Аномальные маточные кровотечения пубертатного. Причины и лечение маточного кровотечения

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией , несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) - любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.
Дисменорея - болезненная менструация.
Полименорея - частые менструации с интервалами менее 21 дня.
Меноррагия - избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
Метроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними.
Менометроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

Олигоменорея - менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
Гипоменорея - менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
Межменструальное кровотечение - маточное кровотечение между явными менструациями.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
Маточное кровотечение постменопаузального периода - маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение - устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение - традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения , не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению , современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

■ Физикальное обследование.

Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.

Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенностьA .

– Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

– Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

■ Оценка менструального календаря (меноциклограмма). ■ Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования

		■ Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина,
		количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро-
		вотечениями пубертатного периодаB .
		■ Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы,
		креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-
		феррина в крови.
		■ Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром-
		бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного
	пубертатного	времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют
		Т4 для уточнения функции щитовидной железыC ; эстрадиола,
		исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC .
		■ Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина
		у сексуально активных девушек.
		■ Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного
	кровотечения	тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу-
		лина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона,
		тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма
		секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры
		надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер-
		пролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при
	Маточные	28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном
		(индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).
		менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера
		маточного кровотечения.
		■ Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела

Инструментальные исследования

■ Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.

■ УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2– 4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках матки A .

■ Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки матки A .

Дифференциальная диагностика

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать .

■ Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно

обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной)C .

■ Дефекты свертывающей системы крови (таблица). Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при

Маточные кровотечения пубертатного периода

хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагулограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.

Таблица. Диагностические признаки коагулопатий у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периодаA

		Аномальный	Предположительный диагноз
		результат
	Количество	Менее 150·109 /л	Тромбоцитопения
	тромбоцитов
	Протромбиновое	Более 17 с	Дефицит факторов свертывания:
			фибриногена, II, VII, X
	Частичное		Дефицит факторов свертывания:
	тромбопластиновое	Более 34 с	фактора фон Виллебранда, II, V,
			VIII, IX, X, XI, фибриногена
			Сосудистые аномалии,
	Время кровотечения	Более 9 мин	тромбоцитопатии (тромбастения
			Глянцмана–Негели) или болезнь
			фон Виллебранда

		■ Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило,
		ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения уме-
	пубертатного	ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги-
		аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными
		перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения
		10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа-
		гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло-
		гического исследования удаленного образования эндометрияA .
	кровотечения	■ Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне
		мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от-
		тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами
		УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль-
		ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта
		лекарственной терапии)A .
		■ Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма-
	Маточные	точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после
		переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор-
		чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под-
		ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят
		боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические

бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на
фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна-
руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность
тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как
правило, болезненное. Данные бактериологического исследования
(микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого
влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по-
мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего
свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB .
■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.
Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-
вагиноскопииB .
■ Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях
пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду
с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри
на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на
позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального
цикла по типу олигоменореиB .
■ Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече-
ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-
продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников.
Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре-
делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов
в венозной кровиB .
■ Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения
пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини-
ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость,
отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де-
прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и	пубертатного
Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет
структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее
увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи,
пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар-
дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов.
определение содержания ТТГ, свободного T в кровиB .	кровотечения
■ Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как
причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны
осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде-
ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови,
рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и
конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение	Маточные
менструаций в течение 4 месC .
пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ-
ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие
гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера

Маточные кровотечения пубертатного периода

Показания к консультации других специалистов

■ Консультация эндокринолога C показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

■ Консультация гематолога C необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.

■ Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.

■ Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечнососудистой системы (ССС) и др.

Показания к госпитализацииC

■ Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.

■ Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).

■ Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Более подробно см. .

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являютсяA :

■ Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.

■ Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

	Антианемическая терапия.
	Применяют следующие ЛС.
	На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы
	перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая
	кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения
	фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту
	назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном крово-
	течении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное
	введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное вве-
	дение ЛС в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна
	превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития
	синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном приме-
	нении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений.
	Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й
	день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%A .
	Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблю-
	дают при применении НПВС, монофазных КОК и даназолаA .
	Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного
	периода используют очень редко из-за выраженных побочных реак-
	волос, появление угревой сыпи и гирсутизма)A .
	НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.)
	влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию
	простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем
	кровопотери во время менструации на 30–38%A . Ибупро-
	фен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–
	3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы мо-
	жет вызвать нежелательное повышение протромбинового времени
	и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС со-	пубертатного
	ным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых
	поставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК.
	В целях повышения эффективности гемостатической терапии оп-
	равдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапииA
	Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан боль-
	органов и патологией щитовидной железы.	кровотечения
	Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными
	прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг,
	диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и
	ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в со-
	ставе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены -
	стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки	Маточные
	мендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение
	кровотечения назначают только монофазные КОКA .
	– Существует множество схем применения КОК в гемостатических
	целях у больных с маточными кровотечениями. Часто реко-

		4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, за-
		тем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца
		2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции
		менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по
		1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжитель-
		ность гормональной терапии зависит от выраженности исходной
		железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания
		гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с
		рядом серьезных побочных эффектов: повышением АД, тромбоф-
		лебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают
		сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
		монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до
		наступления полного гемостазаC , поскольку максимальная кон-
		центрация ЛС в крови достигается через 3–4 ч после перорального
		приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–
		3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что
		более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой
		схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают -
		по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до
		1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом
		концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность пер-
		вого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го
		дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема
		ЛС возможно временное увеличение толщины эндометрия, который
		регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
		– В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профи-
		лактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по
	пубертатного	стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами
		короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла
		между ними). У всех больных, принимавших ЛС по описанной
		схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от
		начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побоч-
		ных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК
	кровотечения	или в 21-дневном режиме до 3 мес).
		При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни
		кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюги-
		рованные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до
		полной остановки кровотечения, которая происходит в течение
		первых суток. Возможно использование таблетированной формы
	Маточные	конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–
		6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением
		дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или
		эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После
		остановки кровотечения назначают прогестагеныA .

	Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла на-
	значают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут
	или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным
	добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе мо-
	дулированного цикла.
	В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными
	реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к примене-
	нию эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отме-
	чена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне про-
	фузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе
	менструального цикла при меноррагияхA . Пациенткам с обиль-
	ным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медрок-
	сипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогес-
	терон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые
	2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день
	при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекра-
	щения кровотечения. После остановки кровотечения препараты
	назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как
	пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение.
	Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обиль-
	ными кровяными выделениями, что нередко требует применения
	симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального
	цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назна-
	чен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сут-
	ки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сут-
	25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях).
	ки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в
	дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по
	У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогес-	пубертатного
	трогенамиB .
	тагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла
	на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использо-
	вание прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе
	200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эс-
	Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит	кровотечения
	показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния
	эндометрия.
	Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода
	показаны препараты железа для предотвращения развития железо-
	дефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения
	сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг	Маточные
	двухвалентного железа в суткиA . Суточную дозу сульфата железа
	подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критери-
	ем правильного подбора препаратов железа при железодефицитных
	анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в

Маточные кровотечения пубертатного периода

3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов

с сопутствующей патологией ЖКТ.

Хирургическое лечение

Выскабливание тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служатA :

■ острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне лекарственной терапии;

■ наличие клинических и УЗИ-признаков полипов эндометрия и/или

канала шейки матки.

При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

■ Следует обеспечить больной покой, при обильном кровотечении - постельный режим. Нужно разъяснить девочке-подростку необходимость обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении - госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения кровотечения.

■ Целесообразно проводить беседы, в ходе которых разъясняют причины возникновения кровотечения, стремятся купировать чувство страха и неуверенности в исходе заболевания. Девочке с учетом ее возраста необходимо разъяснить суть заболевания и обучить ее правильному выполнению врачебных назначений. большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

У больных с маточным кровотечением пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования СПКЯ в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко наблюдают рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений маточного периода в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрияA .

Наиболее тяжелыми осложнениями маточных кровотечений пубертатного периода служат синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальному исходу у соматически здоровых девочек, и анемический синдром, выраженность которого зависит от его продолжительности и интенсивности маточных кровотечений пубертатного периода. Летальность у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода чаще обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания цельной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Вихляева Е .М . Руководство по эндокринной гинекологии. - 3-е изд. - М. : МИА, 2002.

Гуркин Ю .А . Гинекология подростков. - СПб. : Фолиант, 2000. Коколина В .Ф . Детская гинекология. - М. : МИА, 2001.

Кулаков В .И ., Уварова Е .В . Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М. : Триада-Х, 2004.

Маточные кровотечения пубертатного периода

Проблема маточных кровотечений пубертатного периода является актуальной в связи с высокой частотой (от 10 до 37% случаев) в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста.

По данным Детской городской больницы № 5 Санкт-Петербурга, ежегодно с диагнозом МКПП в экстренном порядке (скорой и неотложной медицинской помощью) госпитализируются до 30% девочек от общего количества госпитализированных с ургентной акушерско-гинекологической патологией, из них в 19% случаев МКПП носят рецидивирующий характер.

Маточные кровотечения пубертатного периода, возникающие после наступления первой менструации (менархе) в течение трех последующих лет жизни, являются функциональными нарушениями репродуктивной системы, которые обусловлены несовершенством и незрелостью центральных механизмов регуляции менструального цикла на фоне высокой чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к различным патологическим воздействиям.

Результаты исследований, проведенных В. Ф. Коколиной и Д. И. Нафталиевой (2010), подтвердили правильность предыдущих высказываний о том, что в развитии МКПП определяющей является незрелость органов-мишеней в виде несовершенства рецепторного аппарата миометрия и яичников, что и приводит к снижению их чувствительности к половым гормонам.

В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению маточных кровотечений пубертатного периода у девушек-подростков (2014), допускается возможность их проявлений и при отсутствии специфических гинекологических заболеваний или аномалий развития половых органов, наличия беременности, перенесенных абортов и родов либо системных заболеваний крови.

Таким образом, можно предположить, что МКПП возможны при функциональной незрелости центральных механизмов регуляции и рецепторного аппарата органов-мишеней без проявлений акушерско-гинекологической патологии.

По данным литературных источников, определен ряд факторов, влияющих на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы и на систему органов-мишеней, которые способствуют развитию МКПП.

МКПП возникают у девушек-подростков с отягощенным анамнезом по течению антенатального и перинатального периодов развития, чаще имеющих при рождении низкую массу тела, и/или при наличии соматической и/или акушерско-гинекологической патологии у матери во время беременности. Это может приводить к нарушению функционального взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз и создавать предпосылки развития нарушений менструального цикла у девушек-подростков.

В доступной литературе имеются данные, указывающие на то, что гормональный вариант МКПП зависит от массы тела при рождении: так, у девушек с низкой массой тела при рождении в будущем формируется преимущественно гипоэстрогенный тип кровотечения, а с большой массой тела (более 4 кг при рождении) - гиперэстрогенный тип МКПП.

Таким образом, масса тела при рождении девочки является одним из факторов, который определяет гормональный фон девушек-подростков в пубертатном периоде.

Не менее важным фактором в патогенезе МКПП является отклонение массы тела в последующие годы развития девочки в сторону как избытка, так и недостатка. Нарушение менструальной функции у девушек-подростков при дефиците или избытке массы тела наблюдается соответственно в 2 и 4 раза чаще, чем у девушек с нормальными возрастными показателями массы тела.

По данным И. В. Калашниковой и соавт. (2011), в связи с физиологической незрелостью регуляторных центров и их неустановившихся связей с яичниками в пубертатном периоде возникает нарушение афферентной обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками.

Дисфункция центральных регулирующих механизмов у пациенток с МКПП подтверждается выявленными клиническими признаками: проявлениями цефалгического синдрома, отклонениями в психоэмоциональной сфере, вегетативными нарушениями и признаками транзиторного субфебрилитета.

Отмечено, что у трети девушек-подростков впервые возникшие МКПП имеют тенденцию к рецидивам в дальнейшем. Научно доказано, что в рецидивирующем характере аномальных МКПП играет роль дисбаланс эндотелиальных факторов роста на фоне активации ангиогенеза в пубертатном периоде.

Международная группа экспертов предложила новую систему номенклатуры патологического маточного кровотечения PALMCOEIN, принятую во многих европейских странах. В разработанной классификации предлагается использовать термин «аномальные маточные кровотечения», подразумевающий кровотечение, продолжительное по времени (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (более 4 эпизодов за 90 дней).

С. А. Левенец (2012) при анализе проведенных исследований, посвященных возрасту наступления менархе, отметила, что у пациенток с МКПП наблюдается раннее менархе (до 11 лет жизни) в 2,5 раза чаще, чем в здоровой популяции.

Однако существуют несколько иные рамки дебюта менархе и возраста манифеста МКПП, что нашло отражение в работе Г. Т. Осиповой. В 57,5% случаев МКПП манифестируют в возрасте 12-14 лет. Отмечено, что у 51,6% девочек МКПП совпали с менархе, что, вероятно, обусловлено пиком гормональной активности и хроническим психоэмоциональным стрессом, которые испытывают подростки в период полового созревания.

Немаловажную роль в генезе маточных кровотечений у девочек играет сопутствующая соматическая патология.

По данным Н. М. Пасман (2006), у девочек-подростков, страдающих МКПП, ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56% случаев), часто в виде проявлений церебрастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

На втором месте по частоте соматической патологии - синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% госпитализированных пациенток, проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительных хорд в полости желудочка сердца, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.

У 50% девушек-подростков диагностирована вегетососудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу, в 16% случаев выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% пациенток - заболевания желудочно-кишечного тракта, в 8% случаев наблюдались заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза - болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты).

Надо отметить высокую частоту встречаемости инфекционной патологии у пациенток с МКПП - очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных, в 72% случаев выявленной воспалительной патологии половых органов обнаружена патологическая микрофлора влагалища (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у 12% - T. vaginalis и Chl. trachomatis).

По данным И. А. Гузей (2015), среди экстрагенитальной патологии девочек, страдающих МКПП, наибольший удельный вес имеют хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД по гипотоническому и смешанному типу).

Приведенные данные разных исследователей позволяют сделать вывод и подтвердить лидирующую позицию проявлений вегетососудистой дистонии среди сопутствующей соматической патологии при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Согласно другим исследованиям, девочки-подростки с аномальными маточными кровотечениями достоверно чаще страдают дефицитом массы тела, искривлением позвоночника, плоскостопием, патологией эндокринной системы. Это позволяет сделать вывод, что дисплазия соединительной ткани также часто сопровождает МКПП.

Однако встречается и противоположное мнение некоторых исследователей, согласно которому уделяется большое влияние наличию избыточной массы тела ребенка на развитие МКПП. Отмечено, что у девочек с нарушением жирового обмена в пубертатном периоде становление репродуктивной системы часто происходит на фоне эндокринной дисфункции. При этом наиболее частой гинекологической патологией являются дисфункциональные маточные кровотечения.

Ряд авторов подтверждают данные о сопутствующей соматической патологии у девочек, страдающих МКПП, которая может быть представлена анемией различной степени тяжести, заболеваниями органов пищеварения (хронический гастродуоденит), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и мочевыделительной системы, вегетососудистой дистонией и клиническими проявлениями гипоталамического синдрома.

Выявлено, что у девочек с МКПП достоверно чаще отмечаются острые респираторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей. Роль инфекционных агентов вирусной этиологии в патогенезе МКПП также подтверждается и другими исследователями.

Так, И. В. Калашникова (2011) показала, что девочки-подростки, страдающие хроническим тонзиллитом, составляют группу высокого риска по возникновению рецидивирующих маточных кровотечений. Эпидемический паротит, краснуха могут вызывать непосредственное поражение фолликулярного аппарата яичников, а при длительном влиянии приводят к истощению резервных возможностей и угнетению их функции. Показано, что вирус гриппа и гемолитический стрептококк приводят к выраженным изменениям не только яичников, но и эндометрия, что вызывает риск МКПП.

Существуют и иные позиции по поводу приоритетных вариантов соматической патологии, играющих определенную роль в развитии МКПП. По данным В. А. Дынник (2015), в структуре соматической патологии пациенток с аномальными МКПП на первом месте представлены заболевания эндокринной системы, чаще диффузный нетоксический зоб. Данная теория подтверждается и результатами В. Ф. Коколиной (2007), согласно которым заболевания щитовидной железы выявляются примерно у 80% девочек-подростков, страдающих нарушениями менструальной функции.

Ряд исследователей показали, что длительное маточное кровотечение приводит к возникновению вторичных дефектов гемостаза за счет усиленного потребления факторов свертывания крови и приводит к продолжению кровотечения.

Массивное маточное кровотечение при отсутствии эффективной терапии в течение нескольких суток осложняется развитием ДВС-синдрома и анемической комой. В свою очередь, длительные и обильные менструации приводят к развитию железодефицитной анемии. Тяжелые анемии вследствие маточного кровотечения часто вызывают необходимость проведения гемотрансфузии.

Летальные исходы при маточных кровотечениях пубертатного периода обусловлены полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Таким образом, разнообразные результаты многочисленных исследований вызывают необходимость уточнения и разработки диагностических критериев риска развития маточных кровотечений у девушек-подростков с различной соматической патологией с целью оценки влияния той или иной нозологической соматической формы на течение, длительность маточных кровотечений и возможную угрозу их рецидивов, определения последствий и прогностического варианта МКПП.

А.В. Емельянова, В.М. Шайтор, Е.А. Ульрих

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП)

Маточное кровотечение может возникнуть у девочки-подростка, начиная с первой менструации. В мире частота данного заболевания варьирует от 8 до 30% среди девушек-подростков разных стран, в России аномальные маточные кровотечения составляют почти 50% среди всех гинекологических заболеваний подростков.

Маточное кровотечение может быть чрезмерно обильным по объему теряемой крови, а может проявляться в виде длительных умеренных или судных кровяных выделений из половых путей. Опасность маточного кровотечения заключается в развитии таких грозных осложнений, как шоковое состояние с потерей сознания вследствие потери большого объема крови. Продолжение кровотечения до 2 и более недель вызывает развитие воспаления матки и развитие анемии средней или тяжелой степени, сопровождающейся выраженной слабостью, апатией, отсутствием аппетита и интереса к жизни. Опасна и несвоевременная диагностика тяжелых заболеваний, являющихся причиной возникновения маточного кровотечения.

Причины возникновения

• Полип эндометрия/шейки матки
• Аденомиоз
• Миома матки
• Новообразования влагалища, шейки матки, матки
• Заболевания крови
• Нарушения процесса овуляции: функциональные кисты яичников, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, резкое изменение массы тела, чрезмерные физические/умственные нагрузки, стресс
• Эндометрит
• Мальформации сосудов
• Прием лекарственных препаратов (эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, нейролептиков и т.п.)

Клинические проявления

• обильные кровяные выделения из половых путей (пропитывание средства гигиены впитывающей способности «нормал» менее чем за 2 часа)
• наличие в обильных кровяных выделениях из половых путей сгустков крови размером более 3 см
• длительные кровяные выделения из половых путей (больше 8 дней)
• частые кровяные выделения из половых путей (чаще, чем через 21 день)
• межменструальные кровяные выделения из половых путей длительностью более 2 дней

Диагностика

• оценка меноциклограммы, обильности кровяных выделений
• гинекологический осмотр с вагиноскопией
• группа крови, резус-фактор
• клинический анализ крови с определением СОЭ
• биохимический анализ крови + С-реактивный белок
• определение содержания железа в сыворотке крови + ферритина + трансферрина
• гемостазиограмма
• определение концентрации гормонов крови (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол, Пролактин + гормоны щитовидной железы (по показаниям) + андрогенные фракции гормонов крови (по показаниям))
• УЗИ органов малого таза (при первичном обращении и в динамике на фоне проводимого лечения)
• Микроскопическое исследование содержимого влагалища
• ПЦР-исследование содержимого влагалища
• УЗИ молочных желез (при наличии показаний)
• УЗИ щитовидной железы (при наличии показаний)
• Микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибактериальным средствам (по показаниям)
• Диагностическая жидкостная гистероскопия без наркоза (по показаниям)
• Консультация педиатром (по показаниям)
• Консультация гематологом (по показаниям)
• Консультация эндокринологом (по показаниям)
• Консультация медицинским психологом (по показаниям)

Описание метода инвазивной диагностики

Рецидивирующие (повторяющиеся) маточные кровотечения в большинстве случаев являются следствием воспалительного процесса в матке (эндометрита). Причиной маточного кровотечения может быть аденомиоз - заболевание, при котором клетки, подобные по строению клеткам внутренней оболочки матки, выявляют в нетипичных для их расположения тканях. Иногда причиной длительных кровяных выделений из половых путей является полип тела или шейки матки.

Для того чтобы более точно определить все возможные причины возникновения заболевания, при наличии показаний, в нашем отделении девочкам проводится исследование стенок и содержимого полости матки - жидкостная диагностическая гистероскопия. Это исследование высокоинформативно, проводится в условиях местного обезболивания специальным гелем, и легко переносится подростками. Полученные при таком комплексном обследовании данные позволяют провести лечение пациентки с максимально высокой эффективностью.

Методы лечения

Проводится комплексное лечение с учетом выявленных при обследовании причин возникновения маточного кровотечения. Лечение включает в себя:

• Гемостатическую (кровоостанавливающую) терапию
• Инфузионную терапию
• Антианемическую терапию (железо-содержащими препаратами)
• Противовоспалительную терапию, в том числе физиолечение
• Применение препаратов, содержащих факторы свертывания
• При необходимости индивидуально подбирается гормональная гемостатическая терапия.

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

• его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
• объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
• временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

1. Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
2. Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
3. Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
4. Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
5. Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
6. Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
7. Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
8. Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
9. Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

• антикоагулянты и дезагреганты;
• оральные контрацептивы;
• отдельные виды антибиотиков;
• глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

• солевая инфузионная соногистерография;
• магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
• биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

• общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
• гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
• тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
• онкомаркеры;
• тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.