Milyen esetekben nem végezhet erCP-t az orvos. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia és papillosphincterotomia: diagnosztikai és terápiás

Az orvosi statisztikák a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek éves növekedését jelzik. Ez a betegség a hasnyálmirigy szöveteiben fellépő degeneratív-gyulladásos folyamaton alapul. Kialakulásának fő oka motoros rendellenességnek tekinthető - az emésztőenzimek nyombélbe (duodenumba) való kiáramlásának megsértése.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának fő jellemzője a következők kombinációja:

• az epeutak és a vékonybél patológiáival;
• fehérje-, szénhidrát- és víz-só anyagcsere zavara;
• a plazma dekapeptidek bejutása a keringő vérbe, amelyek elősegítik az értágulatot.

A hasnyálmirigy-gyulladás legjellemzőbb tünete az erős fájdalom, amely a hasnyálmirigy-váladékkal túlcsorduló Wirsung-csatorna és a mirigyszövetben található idegvégződések gyulladásos folyamatban való részvétele következtében jelentkezik. A hasnyálmirigy, a nyombél és az epehólyag gyulladását kombináló patológiás állapot diagnosztizálásának egyik legmegbízhatóbb módszere az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia.

Ezzel a módszerrel a szakemberek kompetens diagnózist készíthetnek, és racionális kezelési és megelőző intézkedéseket hajthatnak végre, amelyek lehetővé teszik a beteg számára, hogy elkerülje a sebészeti beavatkozást. Cikkünkben részletes tájékoztatást kívánunk nyújtani az ERCP működési elvéről és fő előnyeiről, e diagnosztikai technika használatának indikációiról és fő ellenjavallatairól, valamint a felkészülés jellemzőiről és a lehetséges szövődményekről.

Az endoszkópos vizsgálat lényege

Az optikai és röntgenberendezések kombinált használatának módszerét először 1968-ban alkalmazták. Azóta az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia technikája jelentősen javult, és mára széles körben alkalmazzák az emésztőrendszerben előforduló kóros folyamatok diagnosztizálására és klinikai körülhatárolására.

Az ERCP végrehajtásához endoszkópot helyeznek a nyombélbe, és a Vater papilla szájához (az epe- és a hasnyálmirigy utak találkozási pontjához) rögzítik, majd egy speciális szondán keresztül kontrasztanyagot vezetnek be a készülék munkacsatornájába. , kitölti a csatornákat, és röntgenfelvételek sorozata készül a vizsgált területről.

A belső szervek vizsgálatához endoszkópot használnak az optikai berendezés oldalsó elhelyezésével. A hasnyálmirigy- és epeutak kitöltésére a műszeres csatornán keresztül behelyezett szonda kanülje sűrű műanyagból készült, és különböző irányba forgatható - ez biztosítja a vizsgált rendszerek csatornáinak teljes kitöltését röntgennel kontrasztanyag. A diagnosztikai eljárást kórházi körülmények között végzik.

Milyen esetekben javasolt az ERCP egy betegnek, és milyen esetekben ellenjavallt?

Ez a vizsgálati módszer invazívnak tekinthető, és csak bizonyos esetekben írják fel a betegnek:

• A hepatopancreatoduodenális rendszer krónikus betegségei.
• MRI-n a hasnyálmirigy szerkezetének növekedése és heterogenitása.
• Kövek jelenlétének gyanúja az epe- és hasnyálmirigyben.
• Ismeretlen etiológiájú obstruktív sárgaság.
• Az epehólyagban és csatornáiban daganatszerű képződmény kialakulásának gyanúja.
• A betegnek epe- vagy hasnyálmirigy-sipolyai vannak.
• A krónikus cholecysto-pancreatitis időszakos exacerbációi.
• A hasnyálmirigy parenchyma sejtjeinek rosszindulatú daganatának gyanúja.
• Terápiás intézkedések végrehajtásának szükségessége: katéter felszerelése a hepatocita aktivitás termékének - epe - felesleges mennyiségének elvezetésére, kövek eltávolítása az epeutakból, az epeutak stentelése.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia ellenjavallt:

• akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén;
• akut angiocholitis (az epeutak gyulladása az epehólyagból, a belekből, a vérből és a nyirokerekből bejutó fertőzés következtében);
• terhesség;
• akut vírusos hepatitis;
• szűkületes duodenális papillitis (a nyombél fő papillája átmérőjének csökkenése);
• a nyelőcső vagy a nyombél szűkülete;
• súlyos patológiás folyamatok a szív- és érrendszerben és a légzőszervekben;
• inzulinterápia;
• antitrombotikus gyógyszerek alkalmazása (olyan anyagok, amelyek megakadályozzák a véráram elzáródásának kialakulását);
• a betegnek allergiás reakciója van a röntgenkontrasztanyagra.

Egyes esetekben az endoszkópos vizsgálatot meg kell szakítani, mivel a páciens kategorikusan megtagadja a diagnosztikát.

Előkészítő tevékenységek

A vizsgálat felírása után a beteg kórházba kerül, ahol általános klinikai és biokémiai vizelet- és vérvizsgálatot, fluorográfiát, elektrokardiogramot, a hasi szervek ultrahang-szonográfiáját, valamint az érzéstelenítő szerek és kontrasztanyag toleranciájának vizsgálatát végzik. Szükség esetén mágneses rezonancia képalkotás is elvégezhető.

A betegnek tájékoztatnia kell az orvost az esetleges allergiás reakciókról és az összes szedett gyógyszerről. Egyes esetekben bizonyos gyógyszerek alkalmazását abba kell hagyni, vagy dózisukat módosítani kell. A vizsgálat előestéjén az utolsó étkezésnek legkésőbb 18.30-kor kell lennie, és könnyen emészthető ételekből kell állnia. Lefekvés előtt tisztító beöntést kell végezni és nyugtatót kell bevenni.

Néhány nappal az ERCP előtt a páciens enyhe nyugtatókat szedhet - ez segít megnyugtatni az idegrendszert és minimalizálja a jelentős szorongást a diagnosztikai eljárás során.

A diagnózis napján reggelizni, vizet inni tilos! Fél órával az eljárás előtt a pácienst premedikációban részesítik - intramuszkulárisan gyógyszereket adnak be a gyomor-bél traktus izmainak nyálfolyásának, fájdalmának és kontraktilitásának csökkentésére:

• atropin;
• metacin;
• Platifillin vagy No-shpu;
• Promedol;
• difenhidramin;
• Benzohexonium vagy Buscopan.

A vizsgálat elvégzésének menete

Az endoszkóp behelyezésének megkönnyítése érdekében az oropharynxet helyi érzéstelenítőkkel kezelik - Lidocain vagy Dicaine. A zsibbadás érzése után a beteget a hátára fektetik, a szájüregbe fúvókát helyeznek, megkérik a pácienst, hogy vegyen egy mély lélegzetet, és endoszkópos szondát helyeznek a nyelőcsőbe. Képzett szakember továbbítja a készüléket a nyombélbe, és gondosan megvizsgálja annak nyálkahártyáját.

Ezután az endoszkópot a Vater papillájához viszik, ampulláját megvizsgálják, és elvégzik a kanülálási folyamatot - a kontraszt bejuttatását az epe- és hasnyálmirigy rendszerbe egy speciális katéteren keresztül. A csatornák anyaggal való feltöltése után egy sorozat röntgenfelvételt készítenek. Ha szűkületet, köveket vagy más kóros folyamatokat észlelnek, a beteg megfelelő sebészeti beavatkozásokon megy keresztül:

• az endoszkópos papillosphincterotomia (EPST) egy minimálisan invazív műtét a fő duodenális papilla patológiájának megszüntetésére;
• a megváltozott szöveti területek biopsziája.

Az endoszkóp eltávolítása után a beteget az osztályra szállítják. A diagnózis időtartama körülbelül 1 óra. További vizsgálatokkal vagy terápiás manipulációkkal az eljárás körülbelül két óráig tarthat - ebben az esetben a beteget ismételten nyugtatók és fájdalomcsillapítók adják be.

Teendők a diagnózis után

Az eljárás után a betegnek a gasztroenterológiai osztály egészségügyi személyzetének felügyelete alatt kell lennie, hogy kizárja az esetleges szövődmények - belső vérzés vagy perforáció (a bélfal integritásának megzavarása miatt) előfordulását. A betegek csaknem 5% -ánál a hasnyálmirigy szöveteinek endoszkópos vizsgálata után gyulladásos folyamat alakul ki.

Ezt a jelenséget elősegíti:

• akut pancreatitis jelenléte a beteg kórtörténetében;
• a nyombél fő papillája kanülálásával kapcsolatos nehézségek;
• annak szükségessége, hogy a csatornákba újra beadják a röntgensugarat detektáló anyagot.

Az ERCP befejezése után a diagnosztikus következtetést von le - részletesen leírja az összes azonosított változást és az elvégzett manipulációkat, a végső adatokat továbbítja a beteget vizsgálatra utaló szakembernek.

A betegek körülbelül 1%-a találkozhat a diagnosztikai eljárás olyan nemkívánatos következményével, mint a belső vérzés – leggyakrabban sebészeti beavatkozások után jelentkezik. Véralvadási zavarok és a Vater papilla nyílásának kis mérete hajlamosít annak előfordulására. Ha az ERCP után 3 napon belül a beteg hasi fájdalmat, köhögést, hidegrázást, hányingert (beleértve a hányást is) tapasztal, sürgősen mentőt kell hívni; ezek a megnyilvánulások a diagnosztikai szövődmények klinikai tüneteinek minősülnek.

A diagnosztikus endoszkópia befejezése után egy ideig a beteg torokfájdalmat, elnehezülést és puffadást tapasztalhat a hasban, daganatszerű képződmény eltávolításakor a széklet sötét árnyalatú lehet. Ezeket a tüneteket nem tekintik a szövődmények megnyilvánulásainak, és néhány nap múlva maguktól elmúlnak. A gége kellemetlen érzéseit torokfájás elleni pasztillákkal lehet enyhíteni.

A fenti információk zárásaként szeretném még egyszer hangsúlyozni, hogy a hepatopancreatoduodenalis rendszer megfelelően elvégzett endoszkópos vizsgálata nem jelent a beteg életveszélyes orvosi beavatkozását. A szakképzett szakemberek azzal érvelnek, hogy a diagnosztikai eljárás lehetséges nemkívánatos következményeinek előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a beteg vitathatatlanul betartja az orvosok összes ajánlását.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) A hasnyálmirigy-eperendszer különféle kóros állapotainak diagnosztizálására használják, beleértve a daganatokat, a choledocholithiasist stb.

Eszközök:

Endoszkóp oldalsó optikával,

A BDS kanülálásához standard katétereket használnak,

Röntgen egység, amely lehetővé teszi mind az R-képek készítését, mind a fluoroszkópiát

Módszertan:

Premedikáció

A megfelelő felkészülés, premedikáció és érzéstelenítés garancia a vizsgálatra. A premedikációnak tartalmaznia kell a duodenum relaxációját okozó gyógyszereket (benzohexónium, metacin, kábító fájdalomcsillapítók, görcsoldók).

A páciens a röntgenasztalra kerül, a bal oldalára (mint a szokásos endoszkópia esetében). A pylorus áthaladása után megkezdődik a duodenum részletes vizsgálata. A BDS keresésének irányadója a hosszanti hajtás. A BDS mérete, forma és megjelenése jelentősen eltérhet. Leggyakrabban világosabb színű és durvább felületű, mint a környező nyálkahártya. A kanülozás előtt a katétert előzetesen fel kell tölteni sóoldattal, hogy megakadályozzuk a levegő bejutását a kontrasztcsatornákba. Emelő segítségével biztosítják a katéter megfelelő helyzetét. A kanülálás után meg kell határozni, hogy az epe- vagy hasnyálmirigy-csatornák közül melyikben található a katéter. Ehhez kis térfogatú (3-5 ml) kontrasztanyagot fecskendeznek be, és fluoroszkópiát végeznek. Az epeutak kontrasztja érdekében vízben oldódó kontrasztanyagokat használnak 30-50%-ot meg nem haladó koncentrációban. A kontrasztanyagot fluoroszkópos felügyelet mellett kell beadni. Ha az ERCP-t helyesen hajtják végre, és nincs akadály, akkor a közös epevezetéket, epehólyagot, közös máj- és intrahepatikus csatornákat fel kell tölteni.

Javallatok:

Az obstruktív sárgaság okának azonosításának szükségessége;

Postcholecystectomiás szindróma;

tervezett papillosphincterotomia;

daganat gyanúja és egyéb elváltozások a hasnyálmirigy fejében;

Intravénás beadás esetén intolerancia a radiokontraszt szerekre.

Ellenjavallatok:

A fibroduodenoszkópia általános ellenjavallatai;

Akut hasnyálmirigy;

Hasnyálmirigy pszeudociszták;

Fertőző hepatitis;

Az epeutak gyulladásos betegségei szeptikus szövődményekkel.

Papillosphincterotomia (EPST) - Ez egy minimálisan invazív műtét, amely lehetővé teszi a fő nyombélpapillák patológiájának megszüntetését és a kövek eltávolítását az epeutakból choledocholithiasis esetén, mind az elsődleges, mind a PHES-ben.

Eszközök:

Legalább 2,8 mm-es műszercsatorna átmérőjű duodenoszkóp, diatermikus áramforrás, röntgenkészülék, különböző kialakítású papillotomok,

sphincterotomia,

Módszertan:

Az EPST során a beteget megfelelően szedálni kell. Ebből a célból a perisztaltikát elnyomó gyógyszerek (atropin, metacin, benzohexónium) mellett a betegek Relaniumot írnak fel kábító fájdalomcsillapítókkal vagy propofollal kombinálva. Profilaktikus célokra a manipuláció előtt Sandostatin és antibiotikumok írhatók fel.

Az EPST technikai teljesítményét és az eljárás sikerét a pyloroduodenalis régió anatómiájának, különös tekintettel a sphincter apparátusnak az ismerete határozza meg. A felső záróizom alsó, középső és egy része boncolásnak van kitéve. A BDS boncolását kanülálásos és nem kanülációs módszerekkel végezzük.

A kanülálási módszer magában foglalja a papillotom behelyezését a papilla ampulla szájába. Az EPST végrehajtásában a legfontosabb szerepet a papillotom vágószálának helyes orientációja játssza. A zsinórt 11-1 órán keresztül a BDS-ben kell elhelyezni, melynek csak egy kis része érintkezhet a szövettel a disszekció minden pillanatában. Ha nagy tömegű szövet érintkezik a húrral, a betáplált áram eloszlik, és annak ereje nem lesz elegendő a szövet elvágásához. Emelő segítségével általában elérhető a húr megfelelő érintkezése a szövettel a boncolás során. A boncolást 1-2 időtartamú rövid impulzusok sorozatával hajtják végre vegyes árammal (vágás/koaguláció), 1/3 vagy 2/3 arányú vágás túlsúlyával. Az EPST bemetszésének nem szabad túlnyúlnia a duodenum kidudorodó falán, amely a közös epevezeték intramurális részének vetülete. A nyombélfal és az intramuszkuláris találkozási pont határán elhelyezkedő hosszanti ránc

a közös epevezeték központi része, útmutatóul szolgálhat a bemetszés maximális hosszához.

A kanül nélküli módszert olyan esetekben alkalmazzák, amikor a BDS kanülálása lehetetlen vagy sikertelen. Ez általában becsapódott kő és a hasi ízület szűkülete esetén fordul elő. Ezt a technikát suprapapilláris choledochoduodenotomiának nevezik. Az EPST végrehajtásának célja az epe megfelelő kiáramlásának helyreállítása, és a sztóma mérete megegyezzen a közös epevezeték átmérőjével.

Javallatok:

Choledocholithiasis eltávolított epehólyaggal rendelkező betegeknél vagy kövek hiányában az epehólyagban;

Choledocholitiasis, obstruktív sárgaság kíséretében;

Akut biliopancreatitis, amelyet a distalis közös epevezetékben lévő kő okoz (ütődött kő esetén sürgősen EPST-t kell végezni);

jóindulatú papillostenosis;

BDS-rák, amely nagy kockázatot jelent a palliatív vagy radikális műtétre a sárgaság csúcsán.

Ellenjavallatok:

A közös epevezeték kiterjesztett szűkülete;

A choledochoduodenalis régió anatómiai jellemzői (a BDS elhelyezkedése a diverticulumban stb.);

A közös epevezeték proximális részeinek szűkületének jelenléte. A gyakoriak a következők:

Koszorúér- és pulmonális szívelégtelenség;

Stroke (akut stádium);

A vér koagulációs tulajdonságainak megsértése;

A máj biliáris cirrhosisa;

Súlyos duodenostasis;

Pusztító hasnyálmirigy-gyulladás;

Súlyos szomatikus patológia (miokardiális infarktus akut stádiuma, cukorbetegség, III. stádiumú magas vérnyomás stb.).

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia általános sikerességi aránya 80-95%. Súlyos szövődmények a betegek 10% -ában fordulnak elő. Ezek a vérzés, az akut pancreatitis, a cholangitis és a retroduodenális perforáció.

Az első 30 napon belüli mortalitás akár 15% is lehet, ami az alapbetegség súlyosságát tükrözi. A 15 mm-nél kisebb átmérőjű kövek esetében a szövődmények kockázata csökkenthető a sphincterotomia papilláris dilatációval történő helyettesítésével. A közönséges epevezeték kövek endoszkópos eltávolításának nehézségei strukturális rendellenességekkel (például periampulláris diverticulum) vagy korábbi műtétekkel járnak. A 15 mm-nél nagyobb átmérőjű kövek, az intrahepatikus epevezeték kövek, valamint a szűkületi terület közelében elhelyezkedő kövek nehezen távolíthatók el. Segédmódszerként a mechanikai litotripsziát, az extrakorporális lökéshullám-litotripsziát és a kövek kémiai oldását alkalmazzák. A litotripszia az esetek 80%-ában hatásos, a módszer fő hátránya, hogy ismételt eljárásokra van szükség, majd ERCP-vel eltávolítják a kődarabokat.

„Összetett” epeúti kövek endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiával

• 15 mm-nél nagyobb kövek
• Intrahepatikus csatorna kövek
• Több kő
• Hatott kövek
• A csatorna szűkületének közelében található kő
• Szabálytalan kövek
• Eltérés a kő mérete és az epevezeték átmérője között
• Duodenális diverticulum
• Gyomorreszekció utáni állapot Billroth-II
• A sebészeti duodenotomia története

A laparoszkópos technikák korszaka előtt az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia szükséges volt a közös epevezetéken végzett nyílt beavatkozások alternatívájaként. Az ERCP a magas műtéti kockázattal rendelkező betegek számára javasolt, fiatalabbaknál pedig a nyitott kolecisztektómia és a közös epevezeték revíziója javasolt. Jelenleg a kezelési módszer megválasztása attól függ, hogy egy adott kórházban vannak-e laparoszkópos és endoszkópos források, illetve hogy a sebész rendelkezik-e speciális ismeretekkel ezen a területen.

Sztentelés az ERCP során

Az esetek 5%-ában vagy kevesebb, amikor a közönséges epevezeték kövek eltávolítása nem megfelelő vagy lehetetlen, nasobiliaris drenázst vagy stentelést alkalmaznak a distalis csatorna dekompressziójára és elzáródásának megelőzésére. Ezek az eljárások javítják a páciens állapotát, mielőtt más módszerrel eltávolítanák a köveket. Az epe endoprotézis ideiglenes elhelyezése segít elkerülni a nasobiliaris drenázs véletlen vagy szándékos elmozdulását eszméletlen vagy nem együttműködő betegeknél. A stent néhány hónap elteltével eltömődhet, de az epe áramlása általában folytatódik körülötte. Ebben az esetben a stent jelenléte elegendő intézkedés a kövek becsapódásának megakadályozására a distalis közös epevezetékben. Súlyos állapotú sebészeti betegeknél a sárgaság kiújulása esetén stentcserére lehet szükség. Néha a visszatérő cholangitis később másodlagos biliaris cirrhosis okozójává válik.

Preoperatív ERCP

Egyes szakértők az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát a choledocholithiasis preoperatív diagnózisában választandó módszernek tekintik minden olyan betegnél, akiknél gyakori epeúti kövesség gyanúja merül fel. Ennek az elvnek az az előnye, hogy a közös epeúti kövek műtét előtti eltávolítása kiküszöböli a choledocholitiasis intraoperatív kezelésének kérdését. Ez az elv azonban meghatározza az indokolatlanul elvégzett endoszkópos beavatkozások egy részét. Az elektív epehólyag-eltávolításon átesett betegek körülbelül 12%-ánál közös epevezeték-kövek alakulnak ki. Az Egyesült Királyságban ez azt jelenti, hogy évente további ERCP-t kell végrehajtani. Abból a tényből kiindulva, hogy mindezen eljárások tisztán diagnosztikus jellegűek voltak, évente mintegy 100 súlyos szövődmény lép fel a diagnosztikai szakaszban.

Egy randomizált vizsgálat nem mutatott ki jelentős előnyt a preoperatív sphincterotomiában a nyitott cholecystectomiával vagy a közös epeutak felderítésével szemben. Éppen ellenkezőleg, a sphincterotomiás ERCP-t gyakran használják choledocholithiasis kezelésében, mivel mind a módszer megbízhatósága, mind a sebészek vonakodása a közös epevezeték laparoszkópos felülvizsgálatától jelentősen megnőtt.

A choledochostomiát a kövek közös epevezetékből történő eltávolítása után kell elvégezni, kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg állapota nem teszi lehetővé az általános érzéstelenítést. Ugyanakkor a betegek hozzávetőleg 47%-ánál epehólyag-kiújulás következik be, amely cholecystectomiát tesz szükségessé, ha az epehólyag sértetlen marad endoszkópos retrográd cholangiopancreatography és sphincterotomia után.

Intraoperatív ERCP

A szakirodalomban az intraoperatív endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia sikerességéről számolnak be, de csak néhány centrum tartja megfelelőnek ennek megvalósítását.

Posztoperatív ERCP

Ha a ductalis köveket a műtét előtt nem észlelik, akkor azokat laparoszkópos cholecystectomia során intraoperatív cholangiographiával lehet azonosítani. A közönséges epevezeték köveinek ilyen diagnosztizálása esetén a műtét utáni endoszkópos eltávolítás lehetséges, ha az utak intraoperatív feltárása nem lehetséges. Ez a taktika segít csökkenteni a rutinszerűen vagy célirányosan végzett preoperatív ERCP-k számát, és jelentősen csökkentheti azoknak a betegeknek a számát, akiknél ismételt műtétre van szükség a közös epeúti kövek eltávolítására. Ha azonban a sebésznek van tapasztalata a csatorna laparoszkópos felülvizsgálatában, az ERCP-t csak azoknál a betegeknél végezzük, akiknél a kövek endoszkópos eltávolítása nem hatékony.

Jelenleg az ERCP helye az epeműtétben még nem teljesen meghatározott, de az újabb kutatások és a gyakorlati tapasztalatok felhalmozódása reményt ad a közeljövőben a módszer alkalmazásának pontos indikációinak megfogalmazásában. Számos megfelelő algoritmust készítettek laparoszkópos cholecystectomiára olyan esetekre, amikor feltételezett rejtett epevezeték köveket.

A műtét során talált kis (5 mm-nél kisebb) kövek megőrzésével kapcsolatban ellentmondásos vélemények vannak. Egy kis vizsgálatban a betegek 29%-a vált tünetekkel a 33 hónapos követési időszak alatt, de a betegeket sikeresen kezelték ERCP-vel.

A choledocholitiasis sikeres kezeléséhez meg kell határozni az adott körülmények között alkalmazott kritériumokat és módszereket. Az ERCP-re kész berendezéssel rendelkező kórházakban előfordulhat, hogy a sebésznek nem kell javítania a közös epeút laparoszkópos revíziójának technikáját, de ha nincs kész berendezés az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiához, akkor sok nehézség adódik az epeúti laparoszkópos kezelés során. choledocholithiasis.

A műtét előtti ERCP és a közönséges epeúti kövek laparoszkópos eltávolítása eredményben egyenértékű. Sőt, azok a betegek, akiknek a köveit transvesicalisan távolították el, kevesebb időt töltöttek a kórházban.

Egy kis tanulmány megállapította, hogy az ERCP-vel végzett posztoperatív kőeltávolítás eredményei egyenértékűek a laparoszkópos technika eredményeivel. Az elvégzett choledochotomiák száma csekély, az el nem távolított kövek száma magas volt. A posztoperatív ERCP és a műtét alatti kövek eltávolításának hatékonysága epestentek beépítésével növelhető.

Tapasztalat alapján a legtöbb epevezeték kövek műtét során eltávolíthatók. Nincs univerzális módszer a kövek eltávolítására. Ha kevés vagy kicsi (1 cm-nél kisebb) kövek találhatók a közös epevezetékben, vagy a cisztás vezetéktől távolabb, a transzcisztás felderítés hatékony. Ha a kő vagy kövek nagyok, sokak vagy a közös májcsatornában vagy intrahepatikus epeutakban helyezkednek el, előnyös a choledochotomia vagy a transzvesikális feltárás 5 mm-nél nagyobb átmérőjű choledocoscop segítségével. A laparoszkópos feltárást használó sebészek gondosan mérlegeljék megközelítésüket. Felszerelés és megfelelő szakértelem is szükséges. Ha a közös epeút cisztás csatornán keresztül történő laparoszkópos revíziója nem hatékony, a sebésznek három lehetősége marad:

1. át kell lépni a cisztás csatornát, és befejezni a kolecisztektómiát a műtét utáni ERCP végrehajtása előtt;
2. laparoszkópos choledochotomia elvégzése;
3. végezzen laparotomiát és a közös epeút nyílt feltárását.

Abban az esetben, ha a laparoszkópos choledochotomia nem hatékony, T-alakú drenázst lehet a csatornába bevezetni, majd (6 hét elteltével) a maradék kövek a csövön keresztül eltávolíthatók, műtét utáni endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia és sphincterotomia végezhető, vagy nyílt műtét. a csatorna felülvizsgálata elvégezhető. Minden egyes esetben ki kell választani az adott körülmények között legmegfelelőbb módszert. A lehetőségeket a műtét előtt meg kell beszélni a pácienssel.

Egyes kutatók a preoperatív ERCP-t tartják a legköltséghatékonyabb kezelésnek a magas kockázatú choledocholithiasisban szenvedő betegek számára. Bebizonyosodott, hogy a közönséges epevezeték kövek transzvesicalis eltávolítása segít csökkenteni a megbetegedési arányt és felgyorsítja a betegek gyógyulását. Az intraoperatív litotripszia akkor javasolt, ha olyan köveket észlelnek, amelyek laparoszkópos vagy nyílt műtét során ilyen vagy olyan okból nem távolíthatók el. Gazdasági szempontból indokoltnak tekinthető a laparoszkópos cholecystectomia intraoperatív cholangiográfiával és a közös epeúti kövek cisztás csatornán keresztül történő eltávolításával. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát kell végezni, ha a műtét során kihagyott köveket észlelnek. Az irodalom kiterjedt áttekintése azt mutatja, hogy a laparoszkópos közös epeutak feltárása biztonságos és hatékony kezelés a choledocholithiasis számára, jobb, mint az ERCP.

A cholangiopancreatográfia típusai és teljesítménye

A hasnyálmirigy az egyik legfontosabb emésztőszerv. Bármely betegsége azonnali kezelést igényel. A hasnyálmirigy- és májműködési zavar okát azonban ritkán lehet tünetek alapján meghatározni. Csak egy alapos vizsgálat teszi lehetővé a betegség jellemzőinek pontos meghatározását. A diagnózis csak egy átfogó vizsgálat eredményei alapján történik, amely három fő módszert tartalmaz:

• Klinikai. Az orvos a betegek kezdeti vizsgálata és kikérdezése alapján általános képet kap a tünetekről. A hasnyálmirigy-, máj- és epeutak problémáinak fő jele a fájdalom. Általában a has felső részén fordulnak elő, és különböző jellemzőkkel rendelkeznek: elhúzódó vagy hirtelen, paroxizmálisak, a test jobb vagy bal oldalára sugároznak. A fájdalmas érzések felerősödnek bizonyos ételek fogyasztása után: sült, zsíros, füstölt, fűszeres vagy alkoholos italok.
• Laboratórium. A laboratóriumi vizsgálat segít meghatározni a betegség jellemzőit és stádiumát, a gyulladásos folyamatok jelenlétét és a szervezet egyéb rendellenességeit. Ehhez vér- és vizeletvizsgálatot végeznek, hemogramot, koprogramot, fermentációs hiányos vizsgálatokat írnak elő.
• Hangszeres. Ez a módszer a máj- vagy hasnyálmirigy-betegség megerősítéséhez szükséges. Segítségével vizuálisan értékelheti a szervek változásait és az idegen formációk jelenlétét. Az instrumentális módszerek listája magában foglalja az endoszkópos vizsgálatot, a hasi röntgent, az ultrahangot, a számítógépes tomográfiát, a biopsziát és a cholangiopancreatográfia típusait.

A cholangiopancreatográfia a hasnyálmirigy epe- és kiválasztócsatornáinak vizsgálatára szolgáló módszer. Endoszkóppal, röntgennel és kontrasztanyaggal végezzük. Javallatok: emésztőrendszeri betegségek.

A vizsgálat típusait az alkalmazott berendezéstől és az eljárás jellemzőitől függően különböztetjük meg.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia kombinálja a röntgenkészülék és az endoszkóp használatát. Segítségével lehetőség nyílik a felső és középső gyomor-bél traktus vizsgálatára. Az eljárás során szövetet vesznek a rosszindulatú daganatok veszélyének meghatározására, és epemintát vesznek. Lehetőség van a formációk és a felesleges epe eltávolítására az epehólyagból. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia csak súlyos okok esetén írható elő, mivel az invazív beavatkozás komplikációkat okozhat. Az ERCP szükségességének biztosítása érdekében a beteg állapotát és tüneteit monitorozzák.

Javallatok és ellenjavallatok

Leggyakrabban vizsgálatot írnak elő az epeutak elzáródása miatti rosszullét okának megállapítására. Az elzáródás egyik tünete a hasi fájdalom, amely az epehólyagban és az epevezetékekben kialakuló daganatokra utal. A diagnózis további indikációi közé tartozik a kolecisztitisz, a májcirrhosis és a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatai. Az ERCP azt is lehetővé teszi, hogy az orvos felkészüljön a műtétre a csatornák szerkezeti jellemzőinek tanulmányozásával. Az ERCP során végzett sebészeti beavatkozásokhoz endoszkópos eszközök használhatók.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia ellenjavallt terhesség, a nyelőcső vagy a Vater papilla lumenének szűkülete, a máj, az epeutak és a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos folyamatainak akut vagy súlyosbodása, valamint a szív- és érrendszeri és a légzőrendszer súlyos állapotai. Tájékoztassa kezelőorvosát az Ön által használt gyógyszerekről és allergiájáról.

Az eljárás nem lehetséges, ha a vizsgált személy intoleráns a vizsgálathoz szükséges anyagokra. Az inzulin és a véralvadást gátló gyógyszerek alkalmazásakor először csökkentse az adagot, hagyja abba a gyógyszert, vagy cserélje ki analógra, amely nem zavarja a vizsgálatot.

Felkészülés az ERCP-re

Az eljárás előkészítéséhez tisztító öblítést végeznek. A vizsgálatot éhgyomorra végzik, az ivás szintén nem ajánlott. A beteget egészségügyi dolgozók vizsgálják. Ha a duodenum normális, nincs ellenjavallat, az aneszteziológus gyógyszereket ad be. Az endoszkópia összetett és fájdalmas eljárás, ezért a nyugtatók használata kötelező. Harminc perccel a vizsgálat megkezdése előtt izomgörcsöket csökkentő oldatokat alkalmaznak a duodenum relaxációjának biztosítására. Az eljárás kényelmesebbé tétele érdekében olyan gyógyszereket írnak elő, amelyek minimálisra csökkentik a nyáltermelést és helyi érzéstelenítőt. Az eljárás percekig tart. Ha az ERCP várhatóan tovább tart, lehetséges az általános érzéstelenítés.

Felmérés

Fekvő helyzetben endoszkópot és kontrasztanyagot helyeznek be a páciensbe, amelyet röntgensugarakkal figyelnek. Az endoszkóp a szájüregen és a nyelőcsövön keresztül csatlakozik a nyombél nagy papillája szájához. Innen egy katéteren keresztül jódalapú kontrasztanyagot juttatnak a közös epe- és hasnyálmirigy-csatornákba. A rendszerek feltöltése után képek készülnek. Ha a képeken köveket vagy egyéb képződményeket észlelnek, speciális műszereket juttatnak a csatornába, és a képződményeket bemetszéssel távolítják el. Az eljárás végén a kontrasztanyagot eltávolítják a testből.

Mellékhatások és szövődmények

A diagnózis után a beteg több órát tölt megfigyelés alatt, hogy kiküszöbölje a szövődmények kockázatát. Az ERCP-n keresztüli diagnosztikai folyamatnak nincsenek súlyos mellékhatásai, hasi puffadás és elnehezülés lehetséges. Az endoszkóp által okozott fájdalmas érzések a torokban több napig zavarhatják.

Ha az eljárás során kinövéseket távolítottak el, vagy szöveteket gyűjtöttek össze elemzés céljából, előfordulhat, hogy kis mennyiségű vér van a székletben. Ha fájdalmat, hidegrázást, hányást vagy a széklet színének megváltozását tapasztalja, forduljon orvosához. Lehetséges bélfertőzés, bél- vagy nyelőcsőkárosodás, vérzés, hasnyálmirigy-gyulladás.

Mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia

A mágneses rezonancia képalkotáshoz nem szükséges eszközök vagy jódtartalmú kontrasztanyagok bevezetése. Mágneses mezők és nagyfrekvenciás impulzusok segítségével pontos, háromdimenziós képeket kapunk a szervekről. Az érintésmentes vizsgálat kényelmes és nem okoz szövődményeket, ugyanakkor megadja a szükséges információkat az emésztőrendszeri szervek szerkezeti jellemzőiről és a patológia jelenlétéről. Az MRCP a legrészletesebb vizsgálati módszer, amelyben lehetőség nyílik a rendszerek működésének sajátosságainak tanulmányozására és a csontszövet által rejtett elváltozások azonosítására. A mágneses rezonancia képalkotás azonban nem látja a kis köveket, és nem tudja meghatározni, mennyire szűkült a csatorna.

A tanulmány előrehaladása

A mágneses rezonancia cholangiopancreatográfiát sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás esetén végezzük, a hasi fájdalom okának tisztázására, a daganatok és a gyulladásos folyamat műtét előtti azonosítására, vagy a kezelés hatékonyságának értékelésére.

Nincs szükség különösebb előkészületre, de több órán át kell böjtölnie ételtől és folyadéktól. Tájékoztassa kezelőorvosát, ha bármilyen betegsége vagy allergiája van, vagy ha műtéten esik át, vagy ha terhes. Az eljárás legfeljebb tizenöt percig tart. Szükség esetén jód nélküli kontrasztanyagot fecskendeznek be vénán keresztül. Ha a beteg klausztrofóbiában vagy szorongásban szenved, az orvos nyugtatót ír fel. A sikeres MRI diagnosztika előfeltétele a teljes mozdulatlanság. A pácienst egy asztalra helyezik, és úgy helyezik el, hogy segítsen mozdulatlanul maradni. A beteget egyedül hagyják a rendelőben, de a radiológus figyelemmel kíséri a vizsgálat menetét és kapcsolatban áll.

Ellenjavallatok és óvintézkedések

A vizsgálatot erős mágnes hatására végezzük. Működésének megzavarása érdekében az irodába elektronikus eszközöket, fémtárgyakat, ékszereket bevinni tilos. Arra is ügyelni kell, hogy az alany testében ne legyen fém. Adattorzulást okoznak a piercingek, fémrészes protézisek, tömések, merevítők, fémkonzolok, sztentek. A nehézséget az implantátumok jelenléte okozhatja. A mágnes hatása a szervezet egyes mesterséges eszközeire életveszélyes lehet. A vasat tartalmazó festékkel készült tetoválás felmelegíthető. A test bizonyos területein megemelkedett hőmérséklet normális. Ha azonban az állapot kényelmetlenséget okoz, feltétlenül értesíteni kell az egészségügyi szakembereket, mivel egyedül nem tud mozogni, pozíciót változtatni. Működés közben a mágnes zúg, és kopogtathat. Annak érdekében, hogy a hangok ne zavarják a pácienst, kérhet füldugót.

Az MRCP használatának korlátai

A folyamat a szervezetre gyakorolt ​​következmények nélkül megy végbe, egyes esetekben allergiás reakció lép fel a kontrasztanyagra. Katéteren keresztül adják be, ami kellemetlen érzést okozhat a behelyezéskor. A nőknek tanácsos tartózkodni a szoptatástól az eljárás után egy napig. Ha mellékhatások jelentkeznek, forduljon orvosához. Erős nyugtatók vagy nyugtatók alkalmazása után a beteg megfigyelés alatt marad a teljes gyógyulásig.

Ez a fajta diagnózis nem lehetséges, vagy bizonyos esetekben korlátozottak. Terhes nőknek nem javasolt mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia elvégzése, hacsak nem feltétlenül szükséges, bár a magzatra gyakorolt ​​hatást nem azonosították. Ez a módszer nem alkalmas olyan súlyos sérülések diagnosztizálására sem, ahol a rögzítőelemek vagy az orvosi eszközök nem távolíthatók el a testből. A zárt MRI készülék szűkös lehet az elhízott betegek számára. Egyes egészségügyi intézmények nyitott szkennerekkel rendelkeznek, amelyek segíthetnek megoldani a problémát.

Endoszkópos retrográd kolangiográfia

1. Mi a különbség a diagnosztikai és a terápiás ERCP között? A diagnosztikus ERCP magában foglalja az epeutak és a hasnyálmirigy-csatorna kontrasztját a nyombél fő papilláján (vagy néha a nyombél kisebb papilláján) keresztül. Ezen kívül az ERCP elvégzése során lehetőség van biopsziához szükséges anyagot venni a kórosan megváltozott nyombélpapilláról és az epeutak szűkületes területeiről, valamint a nyálkahártyát lekaparni citológiai vizsgálat céljából. A cholangiopancreatográfiát tapasztalt endoszkópos szakembernek kell elvégeznie, aki tudja, hogyan kell beadni a premedikációt és kezelni az endoszkópot, mivel a katéter behelyezése a nyombélpapillába néha meglehetősen nehézkes lehet.

A terápiás ERCP magában foglalja a diagnosztikai ERCP minden elemét; ezen kívül szükség esetén különféle terápiás, radikális és/vagy palliatív eljárásokat is végzünk. Ilyen terápiás eljárások közé tartozik az endoszkópos papillotómia, a kövek eltávolítása az epeutakból, valamint a műanyag vagy fém stent felszerelése.

2. Mit kell tudnia és mit kell tudnia egy ERCP-t végző szakembernek?

A közelmúltban szóba került az a kérdés, hogy minden ERCP-t végző szakembernek terápiás gyakorlattal kell rendelkeznie. Az American Society for Gastrointestinal Endoscopy közzétette a főbb szabványos és speciális endoszkópos eljárások listáját. A diagnosztikai ERCP 75 manipulációt tartalmaz, a terápiás ERCP pedig 25-öt. Minden terápiás manipulációt a diagnosztikus ERCP során hajtanak végre olyan esetekben, amikor a kóros formáció elérhető közelségben van. Jelenleg számos képzési programot hoztak létre a diagnosztikai ERCP végrehajtásában szerzett tapasztalatok megszerzésére. Ami a terápiás ERCP végrehajtásának tapasztalatait illeti, azt önálló munka során szerzik meg. Bonyolult esetekben az ERCP-t csak terápiás endoszkópos beavatkozások végrehajtásában jártas szakemberek végezhetik. Mivel a non-invazív képalkotó módszerek, például a számítógépes tomográfia technológiája folyamatosan fejlődik, fokozatosan megszűnik a diagnosztikus ERCP szükségessége, ha a betegeknél jó- vagy rosszindulatú daganatok gyanúja merül fel. Jelenleg a terápiás retrográd kolangiográfia javallatai éppen ellenkezőleg, folyamatosan bővülnek; leggyakrabban laparoszkópos cholecystectomia elvégzésekor kiegészítőként alkalmazzák. A papillotomiák elvégzésében és a csatornákból történő kövek eltávolításában tapasztalattal nem rendelkező endoszkópos choledocholithiasis diagnosztizálásához terápiás célból ismételt ERCP-t kell végezni, ami növeli a nyugtatók használatával és a sugárterheléssel járó szövődmények kockázatát, és növeli a kezelés költségeit. Ha kontrasztanyagot fecskendeznek be az epevezeték szűkületének helye fölé, az endoszkópos szakember nem tudja biztosítani az epevezeték megfelelő elvezetését, ami növeli a cholangitis kialakulásának kockázatát.

3. Vannak-e sajátosságai a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatának az ERCP során?

Igen, léteznek. A legtöbb szokásos endoszkópos vizsgálat egy asszisztens közreműködésével történik, ami elegendő a beteg állapotának ellenőrzéséhez és a vizsgálat megfelelő mértékű elvégzéséhez. Az ERCP végrehajtásakor az első asszisztensnek, aki az ágy fejének végén helyezkedik el, amelyen a beteg fekszik, kell kezelnie a katétereket, a vezetődrótokat és az endoszkópia során használt egyéb kiegészítő eszközöket. Ezért ebben az esetben egy második asszisztensre van szükség, akinek fő feladata a beteg állapotának figyelemmel kísérése.

Míg a gasztrointesztinális traktus felső részének diagnosztikus endoszkópos vizsgálata általában gyorsan megtörténik, addig az ERCP végrehajtása meglehetősen hosszú időt vesz igénybe. Az eljárás jelentős időtartama és összetettsége szükségessé teszi a nyugtatók és fájdalomcsillapítók nagyobb kumulatív dózisának beadását, ami különféle problémákat okozhat choledocholithiasisban vagy epevezeték szűkületben szenvedő idős betegeknél, valamint krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik napi kábító fájdalomcsillapítót szednek. a fájdalom szindróma intenzitása. Az endoszkópos vizsgálatok a legtöbb esetben nem jelentenek veszélyt a betegek életére, végrehajtásuk során a szokásos nyugtatókat, fájdalomcsillapítókat maga az endoszkópos ad be. Ebben az esetben gondosan figyelemmel kell kísérni a beteg állapotát, amely minden esetben tartalmaznia kell a pulzoximetriát, és ha a betegnek súlyos szívbetegsége van, a szívműködés monitorozása. Az ERCP során belélegzett oxigént nem szabad minden betegnek felírni, de szükség lehet rá, ha a vizsgálat során relatív hipoxémia alakul ki. Néha szükség van antagonisták, kábító fájdalomcsillapítók és benzodiazepinek beadására; A légutak kialakításához és az alapvető újraélesztéshez szükséges minden felszerelésnek kéznél kell lennie. Az orvosnak mindig készen kell állnia arra, hogy azonnali sürgősségi intézkedéseket tegyen a beteg létfontosságú szerveinek funkcióinak fenntartása érdekében. Speciális esetekben idős betegek, valamint súlyos szív- és tüdőbetegségek fennállása, krónikus kábítószer-használat, anyagcserezavarok okozta elhízás miatt súlyos állapotú betegek, valamint helyi érzéstelenítésben nem vizsgálható betegek ERCP-je esetén szakorvosi konzultáció. aneszteziológusra lehet szükség.

4. Melyek a retrográd cholangiográfia leggyakoribb indikációi?

A retrográd cholangiográfia fő indikációi az obstruktív sárgaság és a hasi fájdalom, melynek lehetséges oka az epeutak elzáródása a kövek, daganatok vagy az epeutak szűkülete miatt. A felsorolt ​​esetek szinte mindegyikében a diagnózis megerősítésekor szükség van valamilyen terápiás beavatkozásra (kövek eltávolítása, stent felszerelése stb.).

A laparoszkópos cholecystectomia széles körben elterjedt alkalmazása a retrográd kolangiográfia használatának növekedéséhez vezetett. A laparoszkópos cholecystectomia során a kontrasztanyagot általában a cisztás csatornán keresztül fecskendezik be. A közös epeút laparoszkópos kövek eltávolításának technikája, valamint a közös epeút laparoszkópos felnyitásának és vizsgálatának technikája azonban még nem alakult ki kellő részletességgel, és nem is használják széles körben. Ezért a sebészek gyakran végeznek retrográd cholangiográfiát az epevezeték kövek eltávolítására, mielőtt laparoszkópos cholecystectomiát hajtanának végre olyan betegeknél, akiknél choledocholithiasis gyanúja áll fenn, vagy laparoszkópos cholecystectomia után olyan esetekben, amikor a műtét során kapott cholangiogramokon váratlanul choledocholithiasist észlelnek. A laparoszkópos cholecystectomia valamivel nagyobb valószínűséggel vezet szövődményekhez, mint a hagyományos nyílt kolecisztektómia, különösen, ha a sebésznek kevés tapasztalata van.

Az endoszkópos papillotomiát, amelyet a stent beépítése kísér vagy nem kísér, a cisztás csatorna csonkjának minimális valószínűsége jellemzi a posztoperatív időszakban. A retrográd cholangiográfia olyan ritka szövődményeket képes kimutatni, mint az epeutak kereszteződése. Ezenkívül a retrográd kolangiográfia elvégzésekor az epeutak posztoperatív szűkületeit diagnosztizálják. Ebben az esetben tágíthatja őket, vagy behelyezheti a stentet. A retrográd cholangiográfia akkor is javallott, ha visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket értékelnek, szklerotizáló cholangitist diagnosztizálnak hajlamosító tényezőkkel (például gyulladásos bélbetegség vagy AIDS) szenvedő betegeknél, epegyűjtést végeznek epekristály-vizsgálathoz vagy egyéb vizsgálatokhoz, és ha további vizsgálatokat végeznek például epevezeték manometria.

5. Milyen gyakran végeznek sikeresen retrográd kolangiográfiát? Milyen technikákkal növelhető a sikeresen befejezett tanulmányok száma?

Ha a sebész kellő gyakorlattal rendelkezik, a sikeresen végrehajtott retrográd cholangiographiák százaléka %. A legtöbb esetben az epeutak megfelelő kontrasztját és/vagy katéterezését standard katéterekkel érik el, nehéz helyzetekben azonban célszerű speciális katétereket, eszközöket használni. Szabványos katéterek speciális burkolattal bevont huzalvezetőkkel az epeutak belsejében, megkönnyítve a katéterezést. A kontrasztanyagok befecskendezése ezeken a vezetőkatétereken keresztül lehetséges, de nem mindig kényelmes. Jelenleg a vezetőhöz és a kontrasztanyagok bevezetéséhez külön csatornával rendelkező katétereket fejlesztettek ki és alkalmaznak sikeresen, de ezeknek a katétereknek a hátránya a nagyobb átmérőjük és merevségük. Ezek a hiányosságok bizonyos nehézségeket okoznak az asszisztensek munkájában, akik megpróbálják átvezetni ezeket a katétereket az endoszkóp kis átmérőjű műszercsatornáján. Hatékony technika a vezetődróttal ellátott egylumenes katéter használata a csatorna szabad katéterezése, majd a vezetődrót eltávolítása és a kontrasztanyag szabad beadása. Az asszisztens fecskendőt használhat a kontrasztanyag beadásához, amely a kontrasztanyag beadása előtt levegőt is szív a katéterből; ez a manipuláció csökkenti a légbuborékok bejutásának kockázatát az epeutakba.

Egyes kereskedelemben kapható katéterek kúpos hegyűek, kis átmérőjűek, és merevsége a szabványos katéterekhez hasonló. Ezek a modern katéterek könnyen kezelhetők, és könnyen behelyezhetők a csatornákba. Ezen katéterek közül sok nem használható szabványos 0,035 hüvelykes (0,9 mm) vezetődrótokkal együtt. Az ilyen katétereknek azonban vannak hátrányai is. Korábban, ha az epeutak katéterezése és cholangiográfia után kiderült, hogy a betegnek endoszkópos papillotomiára van szüksége, akkor a katétert 0,49 mm átmérőjű vezetődróttal ellátott papillotomra kellett cserélni, ami technikailag meglehetősen nehéz. . A közelmúltban a klinikai gyakorlatban 0,021 hüvelyk és 0,025 hüvelyk (0,53 mm és 0,64 mm) átmérőjű vezetődrótokat használtak, amelyek kellő merevséggel rendelkeznek a katéterek cseréjéhez és a sztentek behelyezéséhez. Ezek a vezetődrótok kompatibilisek a kúpos hegyű katéterekkel. Egyes endoszkóposok nehéz esetekben papillotomokat használnak az epeutak katéterezésekor. Ebben az esetben különböző nyomásokat kell kifejteni a vágóhuzalra, hogy a katétert pontosan a csatornába helyezzék. A csatornák katéterezéséhez a papillotomok legújabb modelljeit használhatja speciális burkolattal bevont huzalvezetőkkel. Megjegyzendő, hogy az endoszkóp hegyének, a katéternek, a papillotómnak és a vezetődrótnak egyidejű manipulálásához nagyon tapasztalt, endoszkóposból és asszisztenseiből álló csapatra van szükség. Azokban az esetekben, amikor a kolangiográfiára utalnak, és a fenti intézkedések hatástalanok, a radiológus gyakran kénytelen perkután transzhepatikus cholangiográfiát végezni. Ha egy betegnél epehólyag-gyulladást diagnosztizálnak, a radiológus egy vezetődrótot juttathat a nyombélbe, amelyet az endoszkópos papillotomia elvégzésére és a kövek eltávolítására használhat. Ha a csatornák elzáródását rosszindulatú daganatok elszaporodása okozza, lehetőség van a csatorna rekanalizációjára és stent elhelyezésére radiográfia vagy endoszkópia ellenőrzése mellett, valamint ezen módszerek kombinációjával.

6. Mi az „előzetes” papillotomia? Szükséges-e elvégezni a diagnosztikus cholangiográfia elvégzésekor?

Az „előzetes” papillotomia magában foglalja a bemetszést egy speciális katéter segítségével a Vater mellbimbó területén. Ilyen bemetszés nélkül a közös epevezeték szabad szelektív katéterezése lehetetlen. Az „előzetes” papillotómiát speciális drótpapillotómmal (tűnek látszó kés) vagy normál papillotómmal lehet elvégezni, amelynek vágóhurka eléri a katéter tetejét. Leírják azt a technikát, amellyel ezeket a katétereket a nyombél nagyobb nyálkahártyájának nyílásába kell behelyezni, majd az epevezeték irányába bemetszést kell végezni a helyének meghatározásához és a katéterezés végrehajtásához. Bár ennek a technikának a használata hozzájárul a sikeres retrográd cholangiográfiák számának növeléséhez, a szövődmények előfordulása e technika alkalmazásakor, még akkor is, ha tapasztalt endoszkópos végzi, 2-3-szor magasabb, mint a hagyományos papillotomia esetén. A stent beszerelése a hasnyálmirigy-csatornába az „előzetes” papillotomia elvégzése előtt csökkenti a papillotomiás hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázatát. „Előzetes” papillotomiát csak tapasztalt endoszkópos végezhet, és csak olyan betegeknél, akiknél a kolangiográfia és/vagy az endoszkópos papillotomia feltétlenül indokolt. Az „előzetes” papillotomia relatív indikációja a kő rögzítése a Vater papilla szintjén, amikor lehetetlen az epeutak hagyományos katéterezése. Azonban ebben az esetben is meg kell kísérelni a közös epevezeték hagyományos katéterezését, speciális útmutatók és különféle technikák alkalmazásával az „előzetes” papillotomia elkerülése érdekében.

7. Melyek a diagnosztikus endoszkópos retrográd pancreatográfia fő indikációi?

A retrográd pancreatográfia fő indikációja a hasnyálmirigy non-invazív röntgenvizsgálata során azonosított kóros elváltozások természetének tisztázása. Ha a hasüreg ultrahangos vagy komputertomográfiás vizsgálatából nyert adatok alapján az orvosok rosszindulatú daganat jelenlétét gyanítják, a diagnózist szövettani vizsgálattal meg kell erősíteni. A laparotomia során szövetmintákat lehet venni. A laparotomia a választott módszer, ha a daganat növekedése különféle mechanikai rendellenességekhez vezet, például a gyomor kivezető nyílásának elzáródásához a daganat által. A hasnyálmirigy fejében elhelyezkedő daganat növekedése szűkület kialakulásához vagy elzáródáshoz vezethet mind a hasnyálmirigy-vezetékben, mind a közös epevezeték disztális részén, ami az úgynevezett kettős csatorna jelet eredményezi (lásd az ábrát). Az ERCP lehetővé teszi citológiai diagnózis felállítását és palliatív beavatkozások elvégzését az epeutak átjárhatóságának helyreállítására. A radiográfiai technológia fejlődésével lehetővé vált a szövet aspirációja és biopszia fluoroszkópos kontroll mellett történő elvégzése, aminek következtében a retrográd pancreatográfiát kizárólag abból a célból kell elvégezni, hogy a testben vagy a farokban elhelyezkedő daganatszövetből mintát lehessen venni. a hasnyálmirigy egyre ritkább.

A retrográd pancreatográfia másik gyakori indikációja a mirigy anatómiai szerkezetének tisztázása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos műtét előtt. A sikeres műtéti beavatkozáshoz fontos először azonosítani a kitágult csatornák jelenlétét vagy hiányát, kövekkel és/vagy szűkülettel való elzáródásukat, valamint a csatornák esetleges kommunikációját hamis hasnyálmirigy-cisztával. Akut és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran végeznek retrográd pancreatográfiát az anatómiai rendellenességek, például a hasnyálmirigy duplikációjának kizárására, a hasnyálmirigy-csatornák rosszindulatú daganatok általi elzáródásának vagy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kimutatására (hasonlóan cholangiográfiát végeznek a choledocholitiasis kizárására). A retrográd pancreatográfia igen csekély szerepet játszik az ismeretlen eredetű hasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésében, amikor non-invazív képalkotó módszerekkel nem észlelnek elváltozást a hasnyálmirigyben.

A fő hasnyálmirigy-csatorna szűkülete a hasnyálmirigy fejének régiójában a csatorna proximális részének kitágulásával krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél. Figyeljük meg a közös epevezeték disztális részének viszonylag egyenletes kúpos szűkületét. Ha a hasnyálmirigy fejében elhelyezkedő infiltratív képződmények (daganatos vagy gyulladásos) növekedése szűkületek kialakulásához vagy a fő hasnyálmirigy-csatorna elzáródásához vezet a fej régiójában, valamint a hasnyálmirigy intrapancreaticus részének szűkületéhez vagy elzáródásához. a közös epevezeték, ezt „tünet kettős csatornaként” írják le

8. Soroljon fel 5 szabályt, amelyet egy kezdő endoszkóposnak be kell tartania a papillotomia sikeres elvégzése és a szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében!

1. Ne feledje, hogy még a legtapasztaltabb endoszkópos is néha kudarcot vall, és nem mindig tudja elvégezni a papillotomiát. A kezdő endoszkóposok általában arra törekszenek, hogy bizonyítsák a magas szintű szakmai felkészültséget és jó hírnevet szerezzenek. Ez a vágy azonban nem vezethet egy sikertelenül megkezdett manipuláció hosszú ideig történő folytatásához (egyidejűleg nő a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatával járó szövődmények kockázata), az epeutak feltöltésére irányuló kísérletek tartós megismétléséhez. kontrasztanyaggal, valamint az „előzetes” papillotomia ismételt megkísérlésére. Ilyen helyzetekben egy tapasztaltabb kollégától, radiológustól kell segítséget kérni, vagy műtétet kell végezni.

2. Papillotomiát csak a közös epevezetékbe történő katéter behelyezése után végezzen. Egy tapasztalt endoszkópos szakember gyakrabban kezdi a terápiás endoszkópos beavatkozást papillotomiával, mint egy standard diagnosztikai katéter behelyezésével a közös epevezetékbe. Egy kevésbé tapasztalt szakembernek nehézségei lehetnek ennek a technikának a használata. A kezdő endoszkóposoknak szabványos katétereket vagy kúpos hegyű katétereket kell használniuk, majd ezeket papillotomokra kell cserélniük.

3. Használjon egy papillotom modellt, de ismerje annak összes jellemzőjét. A tapasztalt endoszkóposok előnyben részesítik, hogy a vágóhurok hosszának 1/2-1/2 távolságára legyen a papillától, ami lehetővé teszi a bemetszés irányának és mélységének megbízható ellenőrzését. Vizuális és tapintható módon egyaránt irányítanak. Alternatív módszer a papillotomon lévő összes azonosítási pont memorizálása, különösen a vágóhurok disztális és proximális végén, valamint a közöttük lévő ponton. Ezzel a módszerrel az endoszkópos szabadon manőverezheti a katétert, biztos abban, hogy a vágóhurok a kívánt helyzetben van.

4. Használjon olyan vezetődrótokat, amelyeket a papillotomia során a helyükön lehet hagyni. Sok vezetéket el kell távolítani a papillotomia elvégzése előtt. A közelmúltban azonban elkezdték gyártani a speciális, úgynevezett védett vezetékeket, amelyeket a papillotomia során a helyükön lehet hagyni anélkül, hogy félnének bármilyen szövődménytől. Ennek a technikának az alkalmazása lehetővé teszi, hogy az endoszkópos szakember magabiztosan érezze magát a papillotom meghúzásakor, mivel ebben az esetben az endoszkópos szakembernek nem kell attól tartania, hogy a katéter kijön a közös epevezetékből.

5. A papillotom vágóhurkát helyesen kell beállítani. A papillotomiát a közös epevezeték intraduodenális szegmensének maximális depressziójának határa mentén végezzük. Ezt úgy írják le, mint egy vágást a 10 órás pozícióból az 1 órás pozícióba. Néha a papillotom vágóhurka másképp van orientálva (lásd az ábrát a 113. oldalon). Ilyen esetekben az endoszkópos szakembernek ki kell vennie a katétert az endoszkóp csatornájából, és meg kell próbálnia úgy visszahelyezni, hogy a papillotom vágóhurka a bal oldalon legyen, mivel a vezetődrót felhúzásakor a katéter meghajlik. Ha azonban a papillotom vágóhurkát ismételten nem sikerül megfelelően felszerelni, ne próbálkozzon újra. Szükséges egy másik papillotom felvétele. Ha másik papillotom használatakor sikertelen a próbálkozás, különösen, ha ennek a papillotómnak a vágóhurka viszonylag rövid, érdemes hosszabb vágóhurokkal rendelkező papillotomot venni. Néha ez lehetővé teszi a papillotom megfelelő helyzetbe állítását.

A közös epevezeték katéterezése papillotom segítségével. V. A papillotom vágóhurkának tájolása nem teljesen megfelelő (helyzet 2 órakor). B. A papillotom vágóhurkot elmozdították, és körülbelül 12 óra állásban van.

9. Sorolja fel az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia elvégzése után fellépő főbb szövődményeket!

A diagnosztikai és terápiás ERCP leggyakoribb szövődményei a pancreatitis és a cholangitis. Vérzés és nyombélperforáció ritkán fordul elő a diagnosztikus ERCP során, de gyakori a terápiás ERCP során.

A hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP-n átesett betegek 1-5%-ánál alakul ki. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának számos oka van. A kontrasztanyag bevezetése a fő hasnyálmirigy-csatornába az egyik provokáló tényező lehet. Az ERCP elvégzésekor általában jódozott, nagy ozmoláris (kb. 1500 mOsm/kg) kontrasztanyagokat használnak. Tanulmányok kimutatták, hogy az alacsony ozmolaritású vagy nem ionizált kontrasztanyagoknak nincs egyértelmű előnyük, bár drágábbak.

A cholangitis általában kontrasztanyag beadása után alakul ki az epevezeték elzáródott részéhez közel. Leggyakrabban olyan esetekben fordul elő, amikor nem lehet azonnal gondoskodni a megfelelő vízelvezetésről és az epeutak átjárhatóságának helyreállításáról. Az ERCP utáni cholangitis leggyakrabban olyan betegeknél alakul ki, akiknél az epeutak szűkületei vannak a rosszindulatú daganatok növekedése miatt, amelyek inkább proximálisan, mint distalisan lokalizálódnak. A distalis ductalis szűkületben szenvedő betegeknél gyakran többszörös epekontraszt-javításra van szükség a diagnózis felállításához vagy endoszkópos drenázson, ami növeli a cholangitis kialakulásának kockázatát. Az obstruktív sárgaságban szenvedő betegeket széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezelni a retrográd cholangiographia előtt, de a gyógyszeres terápia nem csökkenti a megfelelő elvezetés biztosításának fontosságát. Az endoszkóp és egyéb szükséges műszerek megfelelő fertőtlenítése és gondozása is kiemelten fontos. A biliaris szepszis okozta Pseudomonas, amely a steril oldatok alkalmazása miatt alakult ki. A papillotomia utáni vérzés az esetek 1,5-5% -ában fordul elő. A vérzést általában papillotomia során észlelik, de előfordulhat több nappal a sikertelen beavatkozás után is. Váltakozó elektromos áram használatával és a vágás lassú elvégzésével a vágóhurok helyzetének gondos ellenőrzése mellett a vérzés valószínűsége minimálisra csökken.

Perforáció a betegek körülbelül 1%-ánál fordul elő, és általában papillotomia során észlelik. Ilyen esetekben a terápiás taktikát az adott körülményektől kell meghatározni, perforáció észlelésekor nem mindig van szükség azonnali sebészeti beavatkozásra. Perforáció gyanúja esetén nasobiliaris drenázst minden esetben be kell vezetni. A szakértők úgy vélik, hogy a perforáció általában olyan esetekben fordul elő, amikor papillotomiát végeznek a szerkezeti rendellenesség kijavítására. Az endoszkóposok gyakran nem merik folytatni a kő eltávolítását vagy a stent felszerelését a perforáció azonosítása után. Az epeutak megfelelő elvezetése azonban ilyen esetekben lehetővé teszi a fertőzés retroperitoneális térbe történő terjedésének korlátozását. A perforáció gyakran nasobiliaris drenázs és antibiotikum terápia után gyógyul. Az epeutak vízelvezetését addig kell folytatni, amíg a beteg fel nem készül a műtétre, amely során az epeutak átjárhatósága helyreáll.

A nyugtatók túladagolása is az ERCP lehetséges szövődménye, mivel a gyomor-bél traktus patológiája miatt végzett minden endoszkópos beavatkozást nyugtatók és fájdalomcsillapítók beadása kíséri.

A gyomortartalom aspirációja, bár ritka, előfordul. Az ERCP során a betegek hosszú ideig fekvő helyzetben vannak, és az asszisztens figyelme kizárólag az endoszkóp behelyezésére és egyéb manipulációkra összpontosulhat. Ha az endoszkóp kezdeti behelyezése során jelentős mennyiségű gyomortartalom észlelhető, a szövődmények valószínűségét össze kell vetni a várható pozitív hatással az eljárás folytatásakor. Azokban az esetekben, amikor az endoszkópos vizsgálat elvégzése rendkívül fontos, a gyomrot ki kell öblíteni a tartalmának evakuálásával, majd az asszisztensnek szorosan figyelemmel kell kísérnie a beteg állapotát.

10. Hogyan csökkentheti az ERCP utáni szövődmények valószínűségét?

Endoszkópos papillotomia után a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás gyakrabban alakul ki nem tágult epeúti betegeknél, mint tágult epeutaknál. A legtöbb esetben azonban rendkívül nehéz megjósolni, hogy mely betegeknél alakul ki hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP után. Figyelembe véve a fentieket, valamint azt a tényt, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának patofiziológiai mechanizmusait a mai napig nem vizsgálták alaposan, lehetetlen olyan ajánlásokat adni, amelyek segítik a probléma teljes megoldását. A következő megelőző intézkedések azonban továbbra is hasznosak lehetnek:

A. Az ERCP-t csak akkor szabad végrehajtani, ha erre utal. Nincs értelme pankreatográfiát végezni minden olyan betegnél, akinél epehólyag-gyulladás miatt ERCP-t végeznek. Meg kell kísérelni a közös epevezeték szelektív katéterezését. Ha a fő hasnyálmirigy-csatorna váratlanul kezd megtelni kontrasztanyaggal, azonnal hagyja abba az adagolást. Ezután próbálja meg újra behelyezni a katétert a közös epevezetékbe.

b. A fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztozása során a diagnózis felállításához minimális mennyiségű kontrasztanyagot kell beadni.

V. A kontrasztanyag beadása során a fő hasnyálmirigy-csatornára koncentrálva annak farka területén, gondosan meg kell vizsgálnia a hasnyálmirigy fejét is. Amikor megpróbáljuk feltölteni a fő csatornát a farok területén, az oldalsó csatornák kontrasztja, valamint a mirigy fejének területén acini figyelhető meg.

G. Hallgassa meg asszisztense szavait. Ha a kontrasztanyag befecskendezése erőt igényel, helyezze át a katétert, és próbálja meg újra beadni a kontrasztanyagot.

11. Milyen típusú katétereket célszerű leginkább használni a kövek eltávolítására papillotomiát követően - kosár vagy ballon?

A kosár- és ballonkatéterek kiegészítik egymást, sikeresen használhatók. A papillotomia elvégzése után ballonkatétert helyeznek a proximális kő fölé, majd megtöltik folyadékkal. Léteznek különböző átmérőjű ballonok, amelyek segítségével kiválasztható a megfelelő ballonkatéter a tervezett bemetszés hosszától, a csatorna tágulási fokától, a kövek méretétől és számától függően. A teljes feltöltés után a ballon fokozatosan visszahúzódik a duodenum lumenébe; Ezzel egyidejűleg kontroll okkluzív kolangiográfiát is végeznek. Az endoszkóp enyhe előremozdítása, az óramutató járásával megegyező irányú forgása kíséretében, és az endoszkóp hegyének a bél mediális falától való elmozdulása lehetővé teszi, hogy a ballont különösebb erőfeszítés nélkül átengedje a Vater mellbimbón. A ballonkatéterek hátránya, hogy nem lehet közvetlenül vizuálisan ellenőrizni a kövek eltávolítását a csatornából a behelyezésük során, valamint ezeknek a katétereknek a merevsége. Ez a megnövekedett merevség nehézségeket okozhat, amikor a ballonkatétert egy kis bemetszésen átvezetik, és a proximális epeutakba (különösen a bal májcsatornába) helyezik be. A vezetőhuzal használata megkönnyíti a ballonkatéter átjutását az epeutakba. A kosárkatéterek az egyes kövek rögzítésére és eltávolítására szolgálnak (lásd az ábrát). E katéterek előnyei közé tartozik a kövek eltávolításának közvetlen tapintása és vizuális ellenőrzése a behelyezésük során, valamint a ballonkatéterek rugalmasságához képest nagyobb rugalmasságuk. Az endoszkópos asszisztens manipulálja a kosarat, és a proximális epeúti bármely pontjára irányítja. A kosárkatéterek hátránya, hogy a kőeltávolítás alatt vagy után nem lehet okkluzív kolangiográfiát végezni. Egyes endoszkóposok megjegyzik, hogy néha lehetetlen átengedni egy nagy kővel ellátott kosarat a Vater mellbimbóján, de a kiegészítő módszerek, például a mechanikus litotripszia, megbirkóznak ezzel a ritka nehézséggel.

A közös epevezetékből a kövek eltávolításának leghatékonyabb módja: először kosárkatéterrel távolítják el a köveket, majd okkluzív kolangiográfiát végeznek, és a maradék törmeléket ballonkatéterrel távolítják el. Az okkluzív kolangiográfia lehetővé teszi, hogy megtudja, maradnak-e kövek a csatornákban.

A. A sikeresen végrehajtott papillotomiát követően a követ a duodenum lumenébe távolítják el kosárkatéter segítségével. B. Balonkatéter segítségével egy másik követ vittek be a duodenum lumenébe, amelyet a kőtől distalisan a közös epevezetékbe vezettek.

12. El kell végezni sürgősségi ERCP-t epehólyag- és akut pancreatitisben szenvedő betegeknél?

Sok akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, amelynek oka epehólyag-gyulladás, már a kórházi kezelés korai szakaszában javulás következik be. Az ilyen betegeknél nem mindig kell sürgősségi ERCP-t végezni. Mivel azonban ezek a betegek epehólyagban szenvednek, és egy részük epehólyag-gyulladásban szenved, a hasnyálmirigy-gyulladás jövőbeni súlyosbodásának megelőzése érdekében célszerű tervszerűen sebészileg vagy endoszkópos úton eltávolítani a köveket a közös epevezetékből. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosabb formáiban szenvedő betegek, amelyek a cholelithiasis hátterében alakultak ki, valamint azok a betegek, akiknek állapota az idő múlásával nem javul, sürgősségi vagy tervezett ERCP-t írnak elő hasnyálmirigy-gyulladás során. Sok olyan súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, aki nem alkalmas konzervatív kezelésre, gyakran choledocholithiasist észlelnek. Gyakran ilyen helyzetekben egy követ találnak a Vater papilla szintjén rögzítve. Az időben elvégzett endoszkópos beavatkozás csökkenti a cholangitis kialakulásának kockázatát choledocholitiasisban és hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, és ennek eredményeként csökkenti az általános halálozási arányt. Bonyolult esetekben azonban rendkívül fontos, hogy az ERCP-t tapasztalt endoszkópos végezze. A betegek ebben az esetben általában nagyon súlyos állapotban vannak. Az endoszkópos beavatkozást a lehető leggyorsabban el kell végezni. Fontos az epeutak szelektív katéterezése; a fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja a vizsgálat során megnehezítheti a hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását. A Vater mellbimbó szintjén rögzített kő eltávolításához „előzetes” papillotomiára lehet szükség. Egyes esetekben nasobiliaris szonda behelyezésére lehet szükség az epeutak elvezetésének biztosítására. Néha célszerű ezeket a betegeket az intenzív osztályra helyezni; ha átkerülnek az endoszkópos osztályra, akkor az intenzív osztályról a monitorozáshoz szükséges összes eszközt elszállítják. Nyugtatók és fájdalomcsillapítók beadása során a legtöbb sürgősségi endoszkópos beavatkozás során aneszteziológus jelenléte tanácsos.

13. Mindig alkalmaznak fémstentet az endoszkópos palliatív beavatkozások során olyan betegeknél, akiknél rosszindulatú daganatok okozzák az epeutak elzáródását?

A palliatív endoszkópos kezelés polietilén stentekkel az epeutak rosszindulatú daganatok általi elzárására tudományosan megalapozott, standard módszer. A polietilén sztentek megfelelő vízelvezetést biztosítanak, és a legtöbb esetben meglehetősen könnyen felszerelhetők. Azonban ezeknek a sztenteknek az epevezeték szűkületein való átvezetése, amely a máj felső részén található, ahol a jobb és a bal májcsatorna csatlakozik, még egy tapasztalt endoszkópos szakember számára is kihívást jelenthet. Mivel a polietilén sztentek idővel eltömődnek, sok endoszkópos szakember javasolja azok rendszeres cseréjét, hogy megakadályozzák a cholangitis kialakulását. Néhány évvel ezelőtt az orvosi ipar által gyártott fém stenteket elkezdték használni a klinikai gyakorlatban. Mind az endoszkópos, mind a radiológus számára könnyebb az ilyen stentekkel dolgozni. Ezek a sztentek kisebb valószínűséggel blokkolódnak. Kezdetben a fém sztentek drágábbak voltak, mint a polietilén sztentek, de a közeljövőben olcsóbbá kell válniuk. Fémállványok használata esetén kevésbé van szükség ismételt endoszkópiára, amelyet általában a polietilén stentek cseréjére végeznek, és csökken a kórházi kezelés teljes időtartama, ami a falak eltömődésének hiányával jár. Egy másik különbség a polietilén és a fém stentek között, hogy a műanyag stentek könnyen, míg a fém stentek nehezen távolíthatók el. Ezért a palliatív endoszkópos beavatkozás során olyan betegeknél, akik később radikális műtétet terveznek, általában polietilén stenteket használnak. Ha a jövőbeni sebészeti beavatkozásokat kizárjuk, az első tervezett stentcsere alkalmával fémstenteket szerelnek fel. A fém stentek alkalmazása gazdaságilag nem kivitelezhető olyan esetekben, amikor a halálozás meglehetősen gyors megjelenése várható.

14. Mi a terápiás endoszkópos retrográd pancreatográfia szerepe a klinikai gyakorlatban?

A terápiás endoszkópos pancreatográfia egyik indikációja a hasnyálmirigy megkettőzésével járó visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása. Úgy gondolják, hogy kapcsolat van a hasnyálmirigy megkettőződése között (pancreas divisum), melynek alapja a dorsalis és a ventrális hasnyálmirigy-vezetékek nem teljes fúziója, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás. Feltételezhető, hogy a hasnyálmirigy megfelelő elvezetése nem biztosítható, ha a katétert a dorsalis csatornán és a kiegészítő papillan keresztül vezetik be, amikor pancreas divisum ami a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásához vezet. A hasnyálmirigy járulékos papilla műtéti sphincteroplasztikája a hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációinak gyakoriságának csökkenéséhez, sőt néha teljes megelőzéséhez vezet. A terápiás manipulációk endoszkópos technológiával is elvégezhetők. A kiegészítő papilla lumenébe speciális vékonyfalú vagy kúposan elkeskenyedő hegyű katétert lehet behelyezni. Az endoszkópos beavatkozás lehetővé teszi egy kis átmérőjű stent felszerelését, amely mind a klinikai vizsgálatokhoz, mind a betegek endoszkópos sphincterotomiára való felkészítéséhez szükséges. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a stentek felszerelése a dorsalis hasnyálmirigy-csatornába, valamint a stentek felszerelése a kiegészítő papilla papillotomiájával kombinálva javítja a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával küzdő betegek állapotát. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek kezelésében egyre nagyobb szerepe van az endoszkópos sphincterotomia, a hasnyálmirigy-csatornába stent beépítésének, a kövek eltávolításának és a hasnyálmirigy hamis ciszták drénezésének. Speciális, hosszú távú vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy meghatározzuk azokat a feltételeket, amelyek mellett ezek a beavatkozások a legjobb hatást biztosítják, valamint ezen beavatkozások hatékonyságának összehasonlítása a szokásos sebészeti beavatkozások hatékonyságával.

15. Használják-e a kolangioszkópiát az eperendszeri betegségek diagnosztizálására és kezelésére?

Ritkán. Az epeutak és a fő hasnyálmirigy-csatorna közvetlen vizualizálása speciális kis átmérőjű endoszkóppal történik, amelyet egy széles műszeres csatornával rendelkező duodenoszkópon vezetnek át (lásd az ábrát). A hagyományos ERCP-ből nyert információ általában elegendő a diagnózishoz és a kezeléshez. Ritka esetekben cholangioscopia és pancreatoscopy szükséges a szükséges kiegészítő információk megszerzéséhez. Néha nehéz lehet megkülönböztetni az epeutakban lévő daganatokat a bennük rögzített epekövektől. Az epevezeték szűkületeinek közvetlen vizualizálása értékes információkkal szolgálhat, amelyek kiegészítik a citológiát és a noninvazív vizsgálatokat (röntgen és ultrahang); A kolangioszkópok egyes modelljei lehetővé teszik szövetbiopsziák készítését a későbbi szövettani vizsgálathoz. A jövőben a cholangioszkópia során egyre gyakrabban alkalmazzák a lézeres és más modern módszereket a daganatok és a nagy epeúti kövek eltávolítására.

A. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. B. A choledochofibroscope áthaladt egy Olympus TJF M20 duodenofibroszkóp műszercsatornáján. A choledocoscope nagyon szűk műszercsatornával rendelkezik. C. Röntgenkép: a közös epevezetékbe behelyezett choledocoscope

16. Mi a radiológus szerepe az ERCP elvégzésében?

A radiológus szerepe az ERCP elvégzésében a különböző egészségügyi intézményekben eltérő. Sok intézményben az ERCP-t általában a radiológiai osztályon végzik, nem pedig az endoszkópos osztályon. A röntgen osztály munkatársai főszabály szerint szaktanácsadóból, az osztályon állandóan dolgozó terapeutából és röntgentechnikusból állnak. Ha az endoszkópos osztályon radiológus szaktanácsadó működik, akkor az ő feladatai közé tartozik a röntgenfelvételek értelmezése, figyelembe véve a beteg kórelőzményének sajátosságait és egyéb kutatási módszerek (például ultrahang) eredményeit. Ha nem áll rendelkezésre radiológus szakorvos, az endoszkópos szakembernek képesnek kell lennie nemcsak önállóan értelmezni a fluoroszkópia adatait, hanem röntgenfelvételeket is készítenie a jövőbeni részletes tanulmányozás céljából. A kontroll retrográd kolangiográfia elvégzése előtt a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétének megerősítésére az endoszkópos szakembernek gondosan át kell tekintenie a korábbi vizsgálatok adatait. A rutinvizsgálatok jelentős részét endoszkóposok végzik fluoroszkópos kontroll mellett. Ebben az esetben röntgenfelvételeket készítenek és tárolják a beteg kórtörténetében.

77. FEJEZET. ENDOSKÓPOS RETROGRÁD CHOLANGIOPANKRREATOGRÁFIA (ERCP)

1. Mi a különbség a diagnosztikai és a terápiás ERCP között? Diagnosztikai ERCP az epeutak és a hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja, amely a duodenális fő (Vater) papillán (vagy néha a nyombél kisebb papilláján) keresztül történik. Ezen kívül az ERCP elvégzése során lehetőség van biopsziához szükséges anyagot venni a kórosan megváltozott nyombélpapilláról és az epeutak szűkületes területeiről, valamint a nyálkahártyát lekaparni citológiai vizsgálat céljából. A cholangiopancreatográfiát tapasztalt endoszkópos szakembernek kell elvégeznie, aki tudja, hogyan kell beadni a premedikációt és kezelni az endoszkópot, mivel a katéter behelyezése a nyombélpapillába néha meglehetősen nehézkes lehet.
Terápiás ERCP tartalmazza a diagnosztikai ERCP összes elemét; ezen kívül szükség esetén különféle terápiás, radikális és/vagy palliatív eljárásokat is végzünk. Ilyen terápiás eljárások közé tartozik az endoszkópos papillotómia, a kövek eltávolítása az epeutakból, valamint a műanyag vagy fém stent felszerelése.

2. Mit kell tudnia és mit kell tudnia egy ERCP-t végző szakembernek?

A közelmúltban szóba került az a kérdés, hogy minden ERCP-t végző szakembernek terápiás gyakorlattal kell rendelkeznie. Az American Society for Gastrointestinal Endoscopy közzétette a főbb szabványos és speciális endoszkópos eljárások listáját. A diagnosztikai ERCP 75 manipulációt tartalmaz, a terápiás ERCP pedig 25-öt. Minden terápiás manipulációt a diagnosztikus ERCP során hajtanak végre olyan esetekben, amikor a kóros formáció elérhető közelségben van. Jelenleg számos képzési programot hoztak létre a diagnosztikai ERCP végrehajtásában szerzett tapasztalatok megszerzésére. Ami a terápiás ERCP végrehajtásának tapasztalatait illeti, azt önálló munka során szerzik meg. Bonyolult esetekben az ERCP-t csak terápiás endoszkópos beavatkozások végrehajtásában jártas szakemberek végezhetik. Mivel a non-invazív képalkotó módszerek, például a számítógépes tomográfia technológiája folyamatosan fejlődik, fokozatosan megszűnik a diagnosztikus ERCP szükségessége, ha a betegeknél jó- vagy rosszindulatú daganatok gyanúja merül fel. Jelenleg a terápiás retrográd kolangiográfia javallatai éppen ellenkezőleg, folyamatosan bővülnek; leggyakrabban laparoszkópos cholecystectomia elvégzésekor kiegészítőként alkalmazzák. A papillotomiák elvégzésében és a csatornákból történő kövek eltávolításában tapasztalattal nem rendelkező endoszkópos choledocholithiasis diagnosztizálásához terápiás célból ismételt ERCP-t kell végezni, ami növeli a nyugtatók használatával és a sugárterheléssel járó szövődmények kockázatát, és növeli a kezelés költségeit. Ha kontrasztanyagot fecskendeznek be az epevezeték szűkületének helye fölé, az endoszkópos szakember nem tudja biztosítani az epevezeték megfelelő elvezetését, ami növeli a cholangitis kialakulásának kockázatát.

3. Vannak-e sajátosságai a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatának az ERCP során?

Igen, léteznek. A legtöbb standard endoszkópos vizsgálatot a részvételével végzik egy asszisztens, amely elegendő a páciens állapotának nyomon követéséhez és a vizsgálat megfelelő mértékű elvégzéséhez. Az ERCP végrehajtásakor az első asszisztensnek, aki az ágy fejének végén helyezkedik el, amelyen a beteg fekszik, kell kezelnie a katétereket, a vezetődrótokat és az endoszkópia során használt egyéb kiegészítő eszközöket. Ezért ebben az esetben egy második asszisztensre van szükség, akinek fő feladata a beteg állapotának figyelemmel kísérése.
Míg a gasztrointesztinális traktus felső részének diagnosztikus endoszkópos vizsgálata általában gyorsan megtörténik, addig az ERCP végrehajtása meglehetősen hosszú időt vesz igénybe. Az eljárás jelentős időtartama és összetettsége magasabb kumulatív dózisok alkalmazását teszi szükségessé nyugtatók és fájdalomcsillapítók, amely különböző rendellenességeket okozhat idős epehólyag-gyulladásban vagy epevezeték szűkületben szenvedő betegeknél, valamint krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik naponta szednek kábító fájdalomcsillapítót a fájdalom intenzitásának csökkentésére. Az endoszkópos vizsgálatok a legtöbb esetben nem jelentenek veszélyt a betegek életére, végrehajtásuk során a szokásos nyugtatókat, fájdalomcsillapítókat maga az endoszkópos ad be. Ahol gondosan figyelemmel kell kísérni a beteg állapotát, amelynek minden esetben tartalmaznia kell a pulzoximetriát, és ha a betegnek súlyos szívbetegsége van, a szív monitorozását. Az ERCP során belélegzett oxigént nem szabad minden betegnek felírni, de szükség lehet rá, ha a vizsgálat során relatív hipoxémia alakul ki. Néha szükség van antagonisták, kábító fájdalomcsillapítók és benzodiazepinek beadására; A légutak kialakításához és az alapvető újraélesztéshez szükséges minden felszerelésnek kéznél kell lennie. Az orvosnak mindig készen kell állnia arra, hogy azonnali sürgősségi intézkedéseket tegyen a beteg létfontosságú szerveinek funkcióinak fenntartása érdekében. Speciális esetekben idős betegek, valamint súlyos szív- és tüdőbetegségek fennállása, krónikus kábítószer-használat, anyagcserezavarok okozta elhízás miatt súlyos állapotú betegek, valamint helyi érzéstelenítésben nem vizsgálható betegek ERCP-je esetén szakorvosi konzultáció. aneszteziológusra lehet szükség.

4. Melyek a retrográd cholangiográfia leggyakoribb indikációi?

A retrográd cholangiográfia fő indikációi az obstruktív sárgaság és a hasi fájdalom, melynek lehetséges oka az epeutak elzáródása a kövek, daganatok vagy az epeutak szűkülete miatt. A felsorolt ​​esetek szinte mindegyikében a diagnózis megerősítésekor szükség van valamilyen terápiás beavatkozásra (kövek eltávolítása, stent felszerelése stb.).
A laparoszkópos cholecystectomia széles körben elterjedt alkalmazása a retrográd kolangiográfia használatának növekedéséhez vezetett. A laparoszkópos cholecystectomia során a kontrasztanyagot általában a cisztás csatornán keresztül fecskendezik be. A közös epeút laparoszkópos kövek eltávolításának technikája, valamint a közös epeút laparoszkópos felnyitásának és vizsgálatának technikája azonban még nem alakult ki kellő részletességgel, és nem is használják széles körben. Ezért a sebészek gyakran végeznek retrográd cholangiográfiát az epevezeték kövek eltávolítására, mielőtt laparoszkópos cholecystectomiát hajtanának végre olyan betegeknél, akiknél choledocholithiasis gyanúja áll fenn, vagy laparoszkópos cholecystectomia után olyan esetekben, amikor a műtét során kapott cholangiogramokon váratlanul choledocholithiasist észlelnek. A laparoszkópos cholecystectomia valamivel nagyobb valószínűséggel vezet szövődményekhez, mint a hagyományos nyílt kolecisztektómia, különösen, ha a sebésznek kevés tapasztalata van.
Az endoszkópos papillotomiát, amelyet a stent beépítése kísér vagy nem kísér, a cisztás csatorna csonkjának minimális valószínűsége jellemzi a posztoperatív időszakban. A retrográd cholangiográfia olyan ritka szövődményeket képes kimutatni, mint az epeutak kereszteződése. Ezenkívül a retrográd kolangiográfia elvégzésekor az epeutak posztoperatív szűkületeit diagnosztizálják. Ebben az esetben tágíthatja őket, vagy behelyezheti a stentet. A retrográd cholangiográfia akkor is javallott, ha visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket értékelnek, szklerotizáló cholangitist diagnosztizálnak hajlamosító tényezőkkel (például gyulladásos bélbetegség vagy AIDS) szenvedő betegeknél, epegyűjtést végeznek epekristály-vizsgálathoz vagy egyéb vizsgálatokhoz, és ha további vizsgálatokat végeznek például epevezeték manometria.

5. Milyen gyakran végeznek sikeresen retrográd kolangiográfiát? Milyen technikákkal növelhető a sikeresen befejezett tanulmányok száma?

Ha a sebész kellő tapasztalattal rendelkezik, a sikeres retrográd cholangiográfia aránya 85-90%. A legtöbb esetben az epeutak megfelelő kontrasztját és/vagy katéterezését standard katéterekkel érik el, nehéz helyzetekben azonban célszerű speciális katétereket, eszközöket használni. Szabványos katéterek speciális burkolattal bevont huzalvezetőkkel az epeutak belsejében, megkönnyítve a katéterezést. A kontrasztanyagok befecskendezése ezeken a vezetőkatétereken keresztül lehetséges, de nem mindig kényelmes. Jelenleg a vezetőhöz és a kontrasztanyagok bevezetéséhez külön csatornával rendelkező katétereket fejlesztettek ki és alkalmaznak sikeresen, de ezeknek a katétereknek a hátránya a nagyobb átmérőjük és merevségük. Ezek a hiányosságok bizonyos nehézségeket okoznak az asszisztensek munkájában, akik megpróbálják átvezetni ezeket a katétereket az endoszkóp kis átmérőjű műszercsatornáján. Hatékony technika a vezetődróttal ellátott egylumenes katéter használata a csatorna szabad katéterezése, majd a vezetődrót eltávolítása és a kontrasztanyag szabad beadása. Az asszisztens fecskendőt használhat a kontrasztanyag beadásához, amely a kontrasztanyag beadása előtt levegőt is szív a katéterből; ez a manipuláció csökkenti a légbuborékok bejutásának kockázatát az epeutakba.
Egyes kereskedelemben kapható katéterek kúpos hegyűek, kis átmérőjűek, és merevsége a szabványos katéterekhez hasonló. Ezek a modern katéterek könnyen kezelhetők, és könnyen behelyezhetők a csatornákba. Ezen katéterek közül sok nem használható szabványos 0,035 hüvelykes (0,9 mm) vezetődrótokkal együtt. Az ilyen katétereknek azonban vannak hátrányai is. Korábban, ha az epeutak katéterezése és cholangiográfia után kiderült, hogy a betegnek endoszkópos papillotomiára van szüksége, akkor a katétert 0,49 mm átmérőjű vezetődróttal ellátott papillotomra kellett cserélni, ami technikailag meglehetősen nehéz. . A közelmúltban a klinikai gyakorlatban 0,021 hüvelyk és 0,025 hüvelyk (0,53 mm és 0,64 mm) átmérőjű vezetődrótokat használtak, amelyek kellő merevséggel rendelkeznek a katéterek cseréjéhez és a sztentek behelyezéséhez. Ezek a vezetődrótok kompatibilisek a kúpos hegyű katéterekkel. Egyes endoszkóposok nehéz esetekben papillotomokat használnak az epeutak katéterezésekor. Ebben az esetben különböző nyomásokat kell kifejteni a vágóhuzalra, hogy a katétert pontosan a csatornába helyezzék. A csatornák katéterezéséhez a papillotomok legújabb modelljeit használhatja speciális burkolattal bevont huzalvezetőkkel. Megjegyzendő, hogy az endoszkóp hegyének, a katéternek, a papillotómnak és a vezetődrótnak egyidejű manipulálásához nagyon tapasztalt, endoszkóposból és asszisztenseiből álló csapatra van szükség. Azokban az esetekben, amikor a kolangiográfiára utalnak, és a fenti intézkedések hatástalanok, a radiológus gyakran kénytelen perkután transzhepatikus cholangiográfiát végezni. Ha egy betegnél epehólyag-gyulladást diagnosztizálnak, a radiológus egy vezetődrótot juttathat a nyombélbe, amelyet az endoszkópos papillotomia elvégzésére és a kövek eltávolítására használhat. Ha a csatornák elzáródását rosszindulatú daganatok elszaporodása okozza, lehetőség van a csatorna rekanalizációjára és stent elhelyezésére radiográfia vagy endoszkópia ellenőrzése mellett, valamint ezen módszerek kombinációjával.

6. Mi az „előzetes” papillotomia? Szükséges-e elvégezni a diagnosztikus cholangiográfia elvégzésekor?

Az „előzetes” papillotomia magában foglalja a bemetszést egy speciális katéterrel a Vater mellbimbó területén. Ilyen bemetszés nélkül a közös epevezeték szabad szelektív katéterezése lehetetlen. Az „előzetes” papillotómiát speciális drótpapillotómmal (tűnek látszó kés) vagy normál papillotómmal lehet elvégezni, amelynek vágóhurka eléri a katéter tetejét. Leírják azt a technikát, amellyel ezeket a katétereket a nyombél nagyobb nyálkahártyájának nyílásába kell behelyezni, majd az epevezeték irányába bemetszést kell végezni a helyének meghatározásához és a katéterezés végrehajtásához. Bár ennek a technikának a használata hozzájárul a sikeres retrográd cholangiográfiák számának növeléséhez, a szövődmények előfordulása e technika alkalmazásakor, még akkor is, ha tapasztalt endoszkópos végzi, 2-3-szor magasabb, mint a hagyományos papillotomia esetén. A stent beszerelése a hasnyálmirigy-csatornába az „előzetes” papillotomia elvégzése előtt csökkenti a papillotomiás hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázatát. Az "előzetes" papillotomiát csak tapasztalt endoszkópos végezheti, és csak olyan betegeknél, akiknél a kolangiográfia és/vagy az endoszkópos papillotomia feltétlenül javallt. Az „előzetes” papillotomia relatív indikációja a kő rögzítése a Vater papilla szintjén, amikor lehetetlen az epeutak hagyományos katéterezése. Azonban ebben az esetben is meg kell kísérelni a közös epevezeték hagyományos katéterezését, speciális útmutatók és különféle technikák alkalmazásával az „előzetes” papillotomia elkerülése érdekében.

7. Melyek a diagnosztikus endoszkópos retrográd pancreatográfia fő indikációi?

A retrográd pancreatográfia fő indikációja a hasnyálmirigy non-invazív röntgenvizsgálata során azonosított kóros elváltozások természetének tisztázása. Ha a hasüreg ultrahangos vagy komputertomográfiás vizsgálatából nyert adatok alapján az orvosok rosszindulatú daganat jelenlétét gyanítják, a diagnózist szövettani vizsgálattal meg kell erősíteni. A laparotomia során szövetmintákat lehet venni. A laparotomia a választott módszer, ha a daganat növekedése különféle mechanikai rendellenességekhez vezet, például a gyomor kivezető nyílásának elzáródásához a daganat által. A hasnyálmirigy fejében elhelyezkedő daganat növekedése szűkület kialakulásához vagy elzáródáshoz vezethet mind a hasnyálmirigy-vezetékben, mind a közös epevezeték disztális részén, ami az ún. tünet megjelenéséhez vezet. kettős csatorna(Lásd a képen). Az ERCP lehetővé teszi citológiai diagnózis felállítását és palliatív beavatkozások elvégzését az epeutak átjárhatóságának helyreállítására. A radiográfiai technológia fejlődésével lehetővé vált a szövet aspirációja és biopszia fluoroszkópos kontroll mellett történő elvégzése, aminek következtében a retrográd pancreatográfiát kizárólag abból a célból kell elvégezni, hogy a testben vagy a farokban elhelyezkedő daganatszövetből mintát lehessen venni. a hasnyálmirigy egyre ritkább.
A retrográd pancreatográfia másik gyakori indikációja a mirigy anatómiai szerkezetének tisztázása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos műtét előtt. A sikeres műtéti beavatkozáshoz fontos először azonosítani a kitágult csatornák jelenlétét vagy hiányát, kövekkel és/vagy szűkülettel való elzáródásukat, valamint a csatornák esetleges kommunikációját hamis hasnyálmirigy-cisztával. Akut és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran végeznek retrográd pancreatográfiát az anatómiai rendellenességek, például a hasnyálmirigy duplikációjának kizárására, a hasnyálmirigy-csatornák rosszindulatú daganatok általi elzáródásának vagy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kimutatására (hasonlóan cholangiográfiát végeznek a choledocholitiasis kizárására). A retrográd pancreatográfia igen csekély szerepet játszik az ismeretlen eredetű hasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésében, amikor non-invazív képalkotó módszerekkel nem észlelnek elváltozást a hasnyálmirigyben.

A fő hasnyálmirigy-csatorna szűkülete a hasnyálmirigy fejének régiójában a csatorna proximális részének kitágulásával krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél. Figyeljük meg a közös epevezeték disztális részének viszonylag egyenletes kúpos szűkületét. Ha a hasnyálmirigy fejében található infiltratív képződmények növekedése (neoplasztikus vagy gyulladásos, szűkületek kialakulásához vagy a fő hasnyálmirigy-csatorna elzáródásához vezet a fej régiójában, valamint a hasnyálmirigy intrapancreasalis részének szűkületéhez vagy elzáródásához vezet közös epeút, ezt „tünet kettős epeút”-nak nevezik

8. Soroljon fel 5 szabályt, amelyet egy kezdő endoszkóposnak be kell tartania a papillotomia sikeres elvégzése és a szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében!

1. Ne feledje, hogy még a legtapasztaltabb endoszkópos is néha kudarcot vall, és nem mindig tudja elvégezni a papillotomiát. A kezdő endoszkóposok általában arra törekszenek, hogy bizonyítsák a magas szintű szakmai felkészültséget és jó hírnevet szerezzenek. Ez a vágy azonban nem vezethet egy sikertelenül megkezdett manipuláció hosszú ideig történő folytatásához (egyidejűleg nő a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatával járó szövődmények kockázata), az epeutak feltöltésére irányuló kísérletek tartós megismétléséhez. kontrasztanyaggal, valamint ismételt kísérletek "előzetes" papillotomia elvégzésére. Ilyen helyzetekben egy tapasztaltabb kollégától, radiológustól kell segítséget kérni, vagy műtétet kell végezni.
2. Papillotomiát csak a közös epevezetékbe történő katéter behelyezése után végezzen. Egy tapasztalt endoszkópos szakember gyakrabban kezdi a terápiás endoszkópos beavatkozást papillotomiával, mint egy standard diagnosztikai katéter behelyezésével a közös epevezetékbe. Egy kevésbé tapasztalt szakembernek nehézségei lehetnek ennek a technikának a használata. A kezdő endoszkóposoknak szabványos katétereket vagy kúpos hegyű katétereket kell használniuk, majd ezeket papillotomokra kell cserélniük.
3. Használjon egy papillotom modellt, de ismerje annak összes jellemzőjét. A tapasztalt endoszkóposok előnyben részesítik, hogy a vágóhurok hosszának 1/2-1/2 távolságára legyen a papillától, ami lehetővé teszi a bemetszés irányának és mélységének megbízható ellenőrzését. Vizuális és tapintható módon egyaránt irányítanak. Alternatív módszer a papillotomon lévő összes azonosítási pont memorizálása, különösen a vágóhurok disztális és proximális végén, valamint a közöttük lévő ponton. Ezzel a módszerrel az endoszkópos szabadon manőverezheti a katétert, biztos abban, hogy a vágóhurok a kívánt helyzetben van.
4. Használjon olyan vezetődrótokat, amelyeket a papillotomia során a helyükön lehet hagyni. Sok vezetéket el kell távolítani a papillotomia elvégzése előtt. A közelmúltban azonban elkezdték gyártani a speciális, úgynevezett védett vezetékeket, amelyeket a papillotomia során a helyükön lehet hagyni anélkül, hogy félnének bármilyen szövődménytől. Ennek a technikának az alkalmazása lehetővé teszi, hogy az endoszkópos szakember magabiztosan érezze magát a papillotom meghúzásakor, mivel ebben az esetben az endoszkópos szakembernek nem kell attól tartania, hogy a katéter kijön a közös epevezetékből.
5. A papillotom vágóhurkát helyesen kell beállítani. A papillotomiát a közös epevezeték intraduodenális szegmensének maximális depressziójának határa mentén végezzük. Ezt úgy írják le, mint egy vágást a 10 órás pozícióból az 1 órás pozícióba. Néha a papillotom vágóhurka másképp van orientálva (lásd az ábrát a 113. oldalon). Ilyen esetekben az endoszkópos szakembernek ki kell vennie a katétert az endoszkóp csatornájából, és meg kell próbálnia úgy visszahelyezni, hogy a papillotom vágóhurka a bal oldalon legyen, mivel a vezetődrót felhúzásakor a katéter meghajlik. Ha azonban a papillotom vágóhurkát ismételten nem sikerül megfelelően felszerelni, ne próbálkozzon újra. Szükséges egy másik papillotom felvétele. Ha másik papillotom használatakor sikertelen a próbálkozás, különösen, ha ennek a papillotómnak a vágóhurka viszonylag rövid, érdemes hosszabb vágóhurokkal rendelkező papillotomot venni. Néha ez lehetővé teszi a papillotom megfelelő helyzetbe állítását.

A közös epevezeték katéterezése papillotom segítségével. V. A papillotom vágóhurkának tájolása nem teljesen megfelelő (helyzet 2 órakor). B. A papillotom vágóhurkot elmozdították, és körülbelül 12 óra állásban van.

9. Sorolja fel az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia elvégzése után fellépő főbb szövődményeket!

A diagnosztikai és terápiás ERCP leggyakoribb szövődményei a pancreatitis és a cholangitis. Vérzés és nyombélperforáció ritkán fordul elő a diagnosztikus ERCP során, de gyakori a terápiás ERCP során.
Hasnyálmirigy-gyulladás Az ERCP-n átesett betegek 1-5%-ánál alakul ki. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának számos oka van. A kontrasztanyag bevezetése a fő hasnyálmirigy-csatornába az egyik provokáló tényező lehet. Az ERCP elvégzésekor általában jódozott, nagy ozmoláris (kb. 1500 mOsm/kg) kontrasztanyagokat használnak. Tanulmányok kimutatták, hogy az alacsony ozmolaritású vagy nem ionizált kontrasztanyagoknak nincs egyértelmű előnyük, bár drágábbak.
Cholangitisáltalában kontrasztanyag beadása után alakul ki az epevezeték elzáródott részéhez közel. Leggyakrabban olyan esetekben fordul elő, amikor nem lehet azonnal gondoskodni a megfelelő vízelvezetésről és az epeutak átjárhatóságának helyreállításáról. Az ERCP utáni cholangitis leggyakrabban olyan betegeknél alakul ki, akiknél az epeutak szűkületei vannak a rosszindulatú daganatok növekedése miatt, amelyek inkább proximálisan, mint distalisan lokalizálódnak. A distalis ductalis szűkületben szenvedő betegeknél gyakran többszörös epekontraszt-javításra van szükség a diagnózis felállításához vagy endoszkópos drenázson, ami növeli a cholangitis kialakulásának kockázatát. Az obstruktív sárgaságban szenvedő betegeket széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezelni a retrográd cholangiographia előtt, de a gyógyszeres terápia nem csökkenti a megfelelő elvezetés biztosításának fontosságát. Az endoszkóp és egyéb szükséges műszerek megfelelő fertőtlenítése és gondozása is kiemelten fontos. A biliaris szepszis okozta Pseudomonas, amely a steril oldatok alkalmazása miatt alakult ki. Vérzés papillotomia elvégzése után az esetek 1,5-5%-ában fordul elő. A vérzést általában papillotomia során észlelik, de előfordulhat több nappal a sikertelen beavatkozás után is. Váltakozó elektromos áram használatával és a vágás lassú elvégzésével a vágóhurok helyzetének gondos ellenőrzése mellett a vérzés valószínűsége minimálisra csökken.
Perforáció A betegek körülbelül 1%-ában fordul elő, és általában papillotomia során észlelik. Ilyen esetekben a terápiás taktikát az adott körülményektől kell meghatározni, perforáció észlelésekor nem mindig van szükség azonnali sebészeti beavatkozásra. Perforáció gyanúja esetén mindenképp be kell lépni nasobiliáris elvezetés. A szakértők úgy vélik, hogy a perforáció általában olyan esetekben fordul elő, amikor papillotomiát végeznek a szerkezeti rendellenesség kijavítására. Az endoszkóposok gyakran nem merik folytatni a kő eltávolítását vagy a stent felszerelését a perforáció azonosítása után. Az epeutak megfelelő elvezetése azonban ilyen esetekben lehetővé teszi a fertőzés retroperitoneális térbe történő terjedésének korlátozását. A perforáció gyakran nasobiliaris drenázs és antibiotikum terápia után gyógyul. Az epeutak vízelvezetését addig kell folytatni, amíg a beteg fel nem készül a műtétre, amely során az epeutak átjárhatósága helyreáll.
Nyugtatók túladagolása az ERCP lehetséges szövődménye is, mivel a gyomor-bél traktus patológiája miatt végzett endoszkópos beavatkozásokat nyugtatók és fájdalomcsillapítók adják.
Törekvés gyomortartalom, bár ritka, mégis előfordul. Az ERCP során a betegek hosszú ideig fekvő helyzetben vannak, és az asszisztens figyelme kizárólag az endoszkóp behelyezésére és egyéb manipulációkra összpontosulhat. Ha az endoszkóp kezdeti behelyezése során jelentős mennyiségű gyomortartalom észlelhető, a szövődmények valószínűségét össze kell vetni a várható pozitív hatással az eljárás folytatásakor. Azokban az esetekben, amikor az endoszkópos vizsgálat elvégzése rendkívül fontos, a gyomrot ki kell öblíteni a tartalmának evakuálásával, majd az asszisztensnek szorosan figyelemmel kell kísérnie a beteg állapotát.

10. Hogyan csökkentheti az ERCP utáni szövődmények valószínűségét?

Endoszkópos papillotomia után a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás gyakrabban alakul ki nem tágult epeúti betegeknél, mint tágult epeutaknál. A legtöbb esetben azonban rendkívül nehéz megjósolni, hogy mely betegeknél alakul ki hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP után. Figyelembe véve a fentieket, valamint azt a tényt, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának patofiziológiai mechanizmusait a mai napig nem vizsgálták alaposan, lehetetlen olyan ajánlásokat adni, amelyek segítik a probléma teljes megoldását. A következő megelőző intézkedések azonban továbbra is hasznosak lehetnek:
A. Az ERCP-t csak akkor szabad végrehajtani, ha erre utal. Nincs értelme pankreatográfiát végezni minden olyan betegnél, akinél epehólyag-gyulladás miatt ERCP-t végeznek. Meg kell kísérelni a közös epevezeték szelektív katéterezését. Ha a fő hasnyálmirigy-csatorna váratlanul kezd megtelni kontrasztanyaggal, azonnal hagyja abba az adagolást. Ezután próbálja meg újra behelyezni a katétert a közös epevezetékbe.
b. A fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztozása során a diagnózis felállításához minimális mennyiségű kontrasztanyagot kell beadni.
V. A kontrasztanyag beadása során a fő hasnyálmirigy-csatornára koncentrálva annak farka területén, gondosan meg kell vizsgálnia a hasnyálmirigy fejét is. Amikor megpróbáljuk feltölteni a fő csatornát a farok területén, az oldalsó csatornák kontrasztja, valamint a mirigy fejének területén acini figyelhető meg.
G. Hallgassa meg asszisztense szavait. Ha a kontrasztanyag befecskendezése erőt igényel, helyezze át a katétert, és próbálja meg újra beadni a kontrasztanyagot.

11. Milyen típusú katétereket célszerű leginkább használni a kövek eltávolítására papillotomiát követően - kosár vagy ballon?

A kosár- és ballonkatéterek kiegészítik egymást, sikeresen használhatók. A papillotomia elvégzése után ballonkatéter a proximális kő fölé helyezve, majd folyadékkal feltöltve. Léteznek különböző átmérőjű ballonok, amelyek segítségével kiválasztható a megfelelő ballonkatéter a tervezett bemetszés hosszától, a csatorna tágulási fokától, a kövek méretétől és számától függően. A teljes feltöltés után a ballon fokozatosan visszahúzódik a duodenum lumenébe; Ezzel egyidejűleg kontroll okkluzív kolangiográfiát is végeznek. Az endoszkóp enyhe előremozdítása, az óramutató járásával megegyező irányú forgása kíséretében, és az endoszkóp hegyének a bél mediális falától való elmozdulása lehetővé teszi, hogy a ballont különösebb erőfeszítés nélkül átengedje a Vater mellbimbón. A ballonkatéterek hátránya, hogy nem lehet közvetlenül vizuálisan ellenőrizni a kövek eltávolítását a csatornából a behelyezésük során, valamint ezeknek a katétereknek a merevsége. Ez a megnövekedett merevség nehézségeket okozhat, amikor a ballonkatétert egy kis bemetszésen átvezetik, és a proximális epeutakba (különösen a bal májcsatornába) helyezik be. A vezetőhuzal használata megkönnyíti a ballonkatéter átjutását az epeutakba. Kosárkatéterek egyes kövek felszedésére és eltávolítására szolgál (lásd a képet). E katéterek előnyei közé tartozik a kövek eltávolításának közvetlen tapintása és vizuális ellenőrzése a behelyezésük során, valamint a ballonkatéterek rugalmasságához képest nagyobb rugalmasságuk. Az endoszkópos asszisztens manipulálja a kosarat, és a proximális epeúti bármely pontjára irányítja. A kosárkatéterek hátránya, hogy a kőeltávolítás alatt vagy után nem lehet okkluzív kolangiográfiát végezni. Egyes endoszkóposok megjegyzik, hogy néha lehetetlen átengedni egy nagy kővel ellátott kosarat a Vater mellbimbóján, de a kiegészítő módszerek, például a mechanikus litotripszia, megbirkóznak ezzel a ritka nehézséggel.
A közös epevezetékből a kövek eltávolításának leghatékonyabb módja: először kosárkatéterrel távolítják el a köveket, majd okkluzív kolangiográfiát végeznek, és a maradék törmeléket ballonkatéterrel távolítják el. Az okkluzív kolangiográfia lehetővé teszi, hogy megtudja, maradnak-e kövek a csatornákban.

A. A sikeresen végrehajtott papillotomiát követően a követ a duodenum lumenébe távolítják el kosárkatéter segítségével. B. Balonkatéter segítségével egy másik követ vittek be a duodenum lumenébe, amelyet a kőtől distalisan a közös epevezetékbe vezettek.

12. El kell végezni sürgősségi ERCP-t epehólyag- és akut pancreatitisben szenvedő betegeknél?

Sok akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, amelynek oka epehólyag-gyulladás, már a kórházi kezelés korai szakaszában javulás következik be. Az ilyen betegeknél nem mindig kell sürgősségi ERCP-t végezni. Mivel azonban ezek a betegek epehólyagban szenvednek, és egy részük epehólyag-gyulladásban szenved, a hasnyálmirigy-gyulladás jövőbeni súlyosbodásának megelőzése érdekében célszerű tervszerűen sebészileg vagy endoszkópos úton eltávolítani a köveket a közös epevezetékből. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosabb formáiban szenvedő betegek, amelyek a cholelithiasis hátterében alakultak ki, valamint azok a betegek, akiknek állapota az idő múlásával nem javul, sürgősségi vagy tervezett ERCP-t írnak elő hasnyálmirigy-gyulladás során. Sok olyan súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, aki nem alkalmas konzervatív kezelésre, gyakran choledocholithiasist észlelnek. Gyakran ilyen helyzetekben egy követ találnak a Vater papilla szintjén rögzítve. Az időben elvégzett endoszkópos beavatkozás csökkenti a cholangitis kialakulásának kockázatát choledocholitiasisban és hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, és ennek eredményeként csökkenti az általános halálozási arányt. Bonyolult esetekben azonban rendkívül fontos, hogy az ERCP-t tapasztalt endoszkópos végezze. A betegek ebben az esetben általában nagyon súlyos állapotban vannak. Az endoszkópos beavatkozást a lehető leggyorsabban el kell végezni. Fontos az epeutak szelektív katéterezése; a fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja a vizsgálat során megnehezítheti a hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását. A Vater mellbimbó szintjén rögzített kő eltávolításához „előzetes” papillotomiára lehet szükség. Egyes esetekben nasobiliaris szonda behelyezésére lehet szükség az epeutak elvezetésének biztosítására. Néha célszerű ezeket a betegeket az intenzív osztályra helyezni; ha átkerülnek az endoszkópos osztályra, akkor az intenzív osztályról a monitorozáshoz szükséges összes eszközt elszállítják. Nyugtatók és fájdalomcsillapítók beadása során a legtöbb sürgősségi endoszkópos beavatkozás során aneszteziológus jelenléte tanácsos.

13. Mindig alkalmaznak fémstentet az endoszkópos palliatív beavatkozások során olyan betegeknél, akiknél rosszindulatú daganatok okozzák az epeutak elzáródását?

A palliatív endoszkópos kezelés polietilén stentekkel az epeutak rosszindulatú daganatok általi elzárására tudományosan megalapozott, standard módszer. A polietilén sztentek megfelelő vízelvezetést biztosítanak, és a legtöbb esetben meglehetősen könnyen felszerelhetők. Azonban ezeknek a sztenteknek az epevezeték szűkületein való átvezetése, amely a máj felső részén található, ahol a jobb és a bal májcsatorna csatlakozik, még egy tapasztalt endoszkópos szakember számára is kihívást jelenthet. Mivel a polietilén sztentek idővel eltömődnek, sok endoszkópos szakember javasolja azok rendszeres cseréjét, hogy megakadályozzák a cholangitis kialakulását. Néhány évvel ezelőtt az orvosi ipar által gyártott fém stenteket elkezdték használni a klinikai gyakorlatban. Mind az endoszkópos, mind a radiológus számára könnyebb az ilyen stentekkel dolgozni. Ezek a sztentek kisebb valószínűséggel blokkolódnak. Kezdetben a fém sztentek drágábbak voltak, mint a polietilén sztentek, de a közeljövőben olcsóbbá kell válniuk. Fémállványok használata esetén kevésbé van szükség ismételt endoszkópiára, amelyet általában a polietilén stentek cseréjére végeznek, és csökken a kórházi kezelés teljes időtartama, ami a falak eltömődésének hiányával jár. Egy másik különbség a polietilén és a fém stentek között, hogy a műanyag stentek könnyen, míg a fém stentek nehezen távolíthatók el. Ezért a palliatív endoszkópos beavatkozás során olyan betegeknél, akik később radikális műtétet terveznek, általában polietilén stenteket használnak. Ha a jövőbeni sebészeti beavatkozásokat kizárjuk, az első tervezett stentcsere alkalmával fémstenteket szerelnek fel. A fém stentek alkalmazása gazdaságilag nem kivitelezhető olyan esetekben, amikor a halálozás meglehetősen gyors megjelenése várható.

14. Mi a terápiás endoszkópos retrográd pancreatográfia szerepe a klinikai gyakorlatban?

A terápiás endoszkópos pancreatográfia egyik indikációja a hasnyálmirigy megkettőzésével járó visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása. Úgy gondolják, hogy kapcsolat van a hasnyálmirigy megkettőződése között (pancreas divisum), melynek alapja a dorsalis és a ventrális hasnyálmirigy-vezetékek nem teljes fúziója, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás. Feltételezhető, hogy a hasnyálmirigy megfelelő elvezetése nem biztosítható, ha a katétert a dorsalis csatornán és a kiegészítő papillan keresztül vezetik be, amikor pancreas divisum ami a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásához vezet. A hasnyálmirigy járulékos papilla műtéti sphincteroplasztikája a hasnyálmirigy-gyulladás exacerbációinak gyakoriságának csökkenéséhez, sőt néha teljes megelőzéséhez vezet. A terápiás manipulációk endoszkópos technológiával is elvégezhetők. A kiegészítő papilla lumenébe speciális vékonyfalú vagy kúposan elkeskenyedő hegyű katétert lehet behelyezni. Az endoszkópos beavatkozás lehetővé teszi egy kis átmérőjű stent felszerelését, amely mind a klinikai vizsgálatokhoz, mind a betegek endoszkópos sphincterotomiára való felkészítéséhez szükséges. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a stentek felszerelése a dorsalis hasnyálmirigy-csatornába, valamint a stentek felszerelése a kiegészítő papilla papillotomiájával kombinálva javítja a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával küzdő betegek állapotát. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek kezelésében egyre nagyobb szerepe van az endoszkópos sphincterotomia, a hasnyálmirigy-csatornába stent beépítésének, a kövek eltávolításának és a hasnyálmirigy hamis ciszták drénezésének. Speciális, hosszú távú vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy meghatározzuk azokat a feltételeket, amelyek mellett ezek a beavatkozások a legjobb hatást biztosítják, valamint ezen beavatkozások hatékonyságának összehasonlítása a szokásos sebészeti beavatkozások hatékonyságával.

15. Használják-e a kolangioszkópiát az eperendszeri betegségek diagnosztizálására és kezelésére?

Ritkán. Az epeutak és a fő hasnyálmirigy-csatorna közvetlen vizualizálása speciális kis átmérőjű endoszkóppal történik, amelyet egy széles műszeres csatornával rendelkező duodenoszkópon vezetnek át (lásd az ábrát). A hagyományos ERCP-ből nyert információ általában elegendő a diagnózishoz és a kezeléshez. Ritka esetekben cholangioscopia és pancreatoscopy szükséges a szükséges kiegészítő információk megszerzéséhez. Néha nehéz lehet megkülönböztetni az epeutakban lévő daganatokat a bennük rögzített epekövektől. Az epevezeték szűkületeinek közvetlen vizualizálása értékes információkkal szolgálhat, amelyek kiegészítik a citológiát és a noninvazív vizsgálatokat (röntgen és ultrahang); A kolangioszkópok egyes modelljei lehetővé teszik szövetbiopsziák készítését a későbbi szövettani vizsgálathoz. A jövőben a cholangioszkópia során egyre gyakrabban alkalmazzák a lézeres és más modern módszereket a daganatok és a nagy epeúti kövek eltávolítására.

A. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. B. A choledochofibroscope áthaladt egy Olympus TJF M20 duodenofibroszkóp műszercsatornáján. A choledocoscope nagyon szűk műszercsatornával rendelkezik. C. Röntgenkép: a közös epevezetékbe behelyezett choledocoscope

16. Mi a radiológus szerepe az ERCP elvégzésében?

A radiológus szerepe az ERCP elvégzésében a különböző egészségügyi intézményekben eltérő. Sok intézményben az ERCP-t általában a radiológiai osztályon végzik, nem pedig az endoszkópos osztályon. A röntgen osztály munkatársai főszabály szerint szaktanácsadóból, az osztályon állandóan dolgozó terapeutából és röntgentechnikusból állnak. Ha az endoszkópos osztályon radiológus szaktanácsadó működik, akkor az ő feladatai közé tartozik a röntgenfelvételek értelmezése, figyelembe véve a beteg kórelőzményének sajátosságait és egyéb kutatási módszerek (például ultrahang) eredményeit. Ha nem áll rendelkezésre radiológus szakorvos, az endoszkópos szakembernek képesnek kell lennie nemcsak önállóan értelmezni a fluoroszkópia adatait, hanem röntgenfelvételeket is készítenie a jövőbeni részletes tanulmányozás céljából. A kontroll retrográd kolangiográfia elvégzése előtt a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétének megerősítésére az endoszkópos szakembernek gondosan át kell tekintenie a korábbi vizsgálatok adatait. A rutinvizsgálatok jelentős részét endoszkóposok végzik fluoroszkópos kontroll mellett. Ebben az esetben röntgenfelvételeket készítenek és tárolják a beteg kórtörténetében.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) a hasnyálmirigy utak és az epeutak röntgenvizsgálata kontrasztanyag beadása után a Vater mellbimbón keresztül. A vizsgálat javallatai a hasnyálmirigy gyanús vagy igazolt betegségei és ismeretlen etiológiájú obstruktív sárgaság. A szövődmények közé tartozik a cholangitis és a hasnyálmirigy-gyulladás.

Cél

• Határozza meg az obstruktív sárgaság okát.
• Határozza meg a Vater mellbimbó-, hasnyálmirigy- vagy epeutak rákját.
• Az epekövek és szűkületi területek lokalizációjának tisztázása a hasnyálmirigy- és epeutakban.
• Határozza meg a csatorna falában a trauma vagy műtét által okozott szakadásokat.

Készítmény

• El kell magyarázni a betegnek, hogy a vizsgálat lehetővé teszi a máj, az epehólyag és a hasnyálmirigy állapotának radiográfiás felmérését kontrasztanyag beadása után.
• A betegnek tartózkodnia kell az étkezéstől a vizsgálat előtt éjfél után.
• A vizsgálat lényegét el kell magyarázni a betegnek, és tájékoztatni kell arról, hogy ki és hol végzi el.
• Figyelmeztetni kell a beteget, hogy a gag-reflex elnyomása érdekében a szájnyálkahártyát helyi érzéstelenítő oldattal öblítik, amely kellemetlen ízű, a nyelv és a gége duzzanata érzetét okozza, és megnehezíti a nyelést.
• A beteget figyelmeztetni kell, hogy ne akadályozza a nyál szabad áramlását a szájból, amely szívással eltávolítható. A pácienst meg kell bizonyosodni arról, hogy a fogak és az endoszkóp védelmére használt szájrész nem akadályozza a légzést.
• Annak érdekében, hogy a beteg ellazuljon a vizsgálat megkezdése előtt, nyugtatókat kap, amelyek azonban nem rontják a tudatot.
• Figyelmeztetjük a pácienst, hogy az endoszkóp behelyezése után intravénásan antikolinerg gyógyszert vagy glukagont kell beadni, ami mellékhatásokat okozhat (pl. szájszárazság, szomjúság, tachycardia, vizeletvisszatartás, homályos látás az antikolinerg gyógyszer beadása után, hányinger, hányás, csalánkiütés, arckipirulás az endoszkóp beadása után). glukagon adása).
• A pácienst figyelmeztetik az átmeneti arc hiperémia lehetőségére a kontrasztanyag beadása után, valamint a vizsgálat után 3-4 napig torokfájásra.
• Gondoskodni kell arról, hogy a beteg vagy hozzátartozói írásban hozzájáruljanak a vizsgálathoz.
• Ki kell deríteni, hogy a beteg túlérzékeny-e a jóddal, a tenger gyümölcseivel vagy a radiokontraszt anyagokkal szemben. Ha van ilyen, értesítse orvosát.
• A vizsgálat megkezdése előtt meghatározzák a kezdeti fiziológiai paramétereket, felkérik a pácienst, hogy távolítsa el a fém- és egyéb radiopaque tárgyakat, valamint a fémrészeket tartalmazó ruhadarabokat. A páciensnek ki kell ürítenie a hólyagot, hogy megelőzze az esetleges vizelet-visszatartással járó kellemetlen érzéseket antikolinerg gyógyszerek alkalmazásakor.

Eljárás és utókezelés

• Intravénásan 150 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatot fecskendezünk be, majd helyi érzéstelenítő oldatot alkalmazunk a garat nyálkahártyájára, melynek hatása általában 10 percen belül jelentkezik.
• Spray használatakor meg kell kérni a pácienst, hogy tartsa vissza a lélegzetét, miközben öntözi a nyálkahártyát.
• A beteget a bal oldalára fektetik, a hánytatótálcát közelebb hozzák, és törülközőt készítenek elő. Mivel a helyi érzéstelenítés hatására a beteg részben elveszíti nyálkapacitását, ami növeli az aspiráció kockázatát, megkérjük, hogy ne akadályozza a nyál kiáramlását a szájüregből.
• Egy szájrész van behelyezve.
• A beteg bal oldali helyzetben intravénásan diazepamot vagy midazolámot adunk be 5-20 mg-os dózisban, és szükség esetén kábító fájdalomcsillapítót.
• Álmosság vagy elmosódott beszéd megjelenése után a beteg fejét előre döntik, és megkérik, hogy nyissa ki a száját.
• Az orvos az endoszkópot a mutatóujj mentén a garat hátsó falához helyezi, majd ugyanazzal az ujjal lefelé hajlítja az endoszkópot, és folytatja a behelyezést. Miután az endoszkóp végighaladt a garat hátsó részén a nyelőcső felső záróizmán, a páciens nyakát lassan kiegyenesítik, hogy megkönnyítsék az endoszkóp előrehaladását. A páciens állának a középvonalban kell lennie. A nyelőcső felső záróizom áthaladása után az endoszkóp további előrehaladása vizuális ellenőrzés mellett történik. A nyelőcső mentén történő mozgás közben az áll az asztal felülete felé billen, hogy biztosítsa a nyál szabad áramlását. Ezután vizuális ellenőrzés mellett az endoszkópot a gyomorba helyezik.
• A gyomor pylorus részét elérve az endoszkópon keresztül kis mennyiségű levegőt vezetünk be, majd felfelé fordítva a nyombélampullán keresztül vezetjük.
• A duodenum leszálló részébe való bejutáshoz az endoszkópot az óramutató járásával megegyező irányba forgatják, majd a beteget a gyomrára helyezik.
• A nyombélfal és a sphincter ampullák teljes ellazítása érdekében antikolinerg gyógyszert vagy glukagont adnak be intravénásan.
• Kis mennyiségű levegőt fecskendeznek be, majd az endoszkópot úgy helyezik el, hogy az optikai rész a Vater mellbimbójával szemben legyen. Az endoszkóp biopsziás csatornáján keresztül kontrasztanyagot tartalmazó kanült vezetnek be, és a Vater mellbimbóján keresztül a máj-hasnyálmirigy ampullába vezetik.
• Fluoroszkópos ellenőrzés mellett a hasnyálmirigy-csatornát kontrasztanyag segítségével vizualizálják.
• Ezután a kanült a páciens feje felé irányítják, és kontrasztanyagot fecskendeznek be; Ennek eredményeként az epeutak láthatóvá válnak.
• Minden kontrasztanyag beadása után fényképek készülnek.
• A pácienst arra kérik, hogy maradjon fekvésben mindaddig, amíg az összes képet el nem készítik és felülvizsgálják. Szükség esetén további fényképek készülnek.
• A vizsgálat befejezése után a kanült eltávolítják. Az endoszkóp eltávolítása előtt szövet- vagy folyadékmintákat lehet venni szövettani vagy citológiai vizsgálat céljából.
• Szükséges a beteg gondos megfigyelése a szövődmények - cholangitis és hasnyálmirigy-gyulladás - kialakulásának lehetősége miatt. A cholangitis első jelei a hiperbilirubinémia, a megnövekedett testhőmérséklet és a hidegrázás, később a Gram-negatív mikroflóra okozta vérmérgezés hátterében artériás magas vérnyomás alakulhat ki. A hasnyálmirigy-gyulladás általában olyan tünetekkel nyilvánul meg, mint a hasi fájdalom és érzékenység a bal oldali epigasztrikus régióban, megnövekedett szérum amilázszint és átmeneti hiperbilirubinémia. Szükség esetén meghatározzák az amiláz aktivitást és a bilirubin szintjét a vérszérumban, de figyelembe kell venni, hogy az ERCP után ezek a mutatók általában megemelkednek.
• Biztosítani kell, hogy ne legyen perforáció (hasi fájdalom, láz) vagy vérzés jele.
• A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy a vizsgálat után több órával elnehezülhet a hasában, görcsös fájdalom és puffadás jelentkezhet.
• Győződjön meg arról, hogy nincs légzésdepresszió, apnoe, artériás hipotenzió, izzadás, bradycardia vagy laryngospasmus. A vizsgálatot követő első órában az alapvető fiziológiai mutatókat 15 percenként, a következő 2 órában - 30 percenként, majd óránként 4 órán keresztül, majd 4 óránként 48 órán keresztül - rögzíteni kell.
• A betegnek nem szabad enni vagy inni, amíg a gag-reflex vissza nem áll. Miután a garat hátsó részének érzékenysége visszatér (spatulával ellenőrizve), az étrendi korlátozások megszűnnek.
• A javallatok szerint az infúziós kezelést folytatják vagy leállítják.
• Ki kell zárni a vizeletretenciót, ha a beteg 8 órán belül nem tud önállóan vizelni, értesíteni kell az orvost.
• Ha a torokfájás továbbra is fennáll, tanácsos bőrpuhító pasztillákat használni, és meleg izotóniás nátrium-klorid oldattal történő öblítést javasolni.
• Ha a vizsgálat során biopsziát végeztek vagy polipot távolítottak el, akkor az első székletürítés során kis mennyiségű vér lehet a székletben. Súlyos vérzés esetén azonnal értesítse orvosát.
• Ambuláns kutatások végzésekor biztosítani kell a betegek szállíthatóságát. Érzéstelenítő vagy nyugtató alkalmazása esetén a beteg legalább 12 óráig ne vezessen, alkoholt a vizsgálat után 24 óráig tilos fogyasztani.

Elővigyázatossági intézkedések

• Az ERCP terhesség alatt ellenjavallt, mivel a teratogén hatás magas kockázatával jár.
• A vizsgálat ellenjavallata a fertőző betegségek, a hasnyálmirigy pszeudocisztája, a nyelőcső vagy a nyombél szűkülete vagy elzáródása, valamint akut hasnyálmirigy-gyulladás, cholangitis vagy szív- és tüdőbetegségek.
• Az antikoagulánsokat szedő betegeknél fokozott a vérzés kockázata.
• A vizsgálat során figyelemmel kell kísérni az alapvető élettani mutatókat. Az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy nincs légzésdepresszió, apnoe, artériás hipotenzió, izzadás, bradycardia vagy laryngospasmus. Szükség van egy újraélesztő készletre és az antagonista kábító fájdalomcsillapítókra (például naloxonra).
• Egyidejű szívbetegség esetén EKG-ellenőrzés szükséges. Károsodott légzőrendszeri funkciójú betegeknél folyamatos pulzoximetria javasolt.

Normál kép

A Vater mellbimbója egy vörös (néha halvány rózsaszínű) eróziós területre emlékeztet, amely a duodenum lumenébe nyúlik be. A mellbimbónyílás körüli nyálkahártya általában fehér. A mellbimbó a mélyredőkre merőlegesen, a leszálló bél mediális falán végigfutó hosszanti redő alsó részén található. Általában a hasnyálmirigy és a közös epevezeték a hepatopancreas ampullánál csatlakozik és a Vater papillán keresztül kapcsolódik a duodenumba, de néha külön nyílásokon keresztül nyílnak a bélbe. A kontrasztanyag egyenletesen kitölti a hasnyálmirigy-csatornát, az epeutakat és az epehólyagot.

Eltérés a normától

A hasnyálmirigy vagy az epeutak különböző változásait obstruktív sárgaság kialakulása kíséri. Az epevezeték vizsgálata köveket, szűkületeket vagy túlzott kanyargósságot tárhat fel, ami májzsugorra, primer szklerotizáló cholangitisre vagy epeútrákra utal. A hasnyálmirigy-csatorna vizsgálata során köveket, szűkületeket és ciszták, pszeudociszták vagy hasnyálmirigy-daganatok által okozott túlzott kanyargósságot, krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, hasnyálmirigy-fibrózist, rákot vagy a Vater papilla szűkületét is kimutathatják. A kapott adatoktól függően a diagnózis tisztázása további kutatásokat igényelhet. Ezenkívül néha olyan beavatkozásokra van szükség, mint a vízelvezetés vagy a papillotomia a hegszűkületek boncolásával az epe akadálytalan kiáramlása és a kövek áthaladása érdekében.

A vizsgálat eredményét befolyásoló tényezők

Báriummaradványok a gyomor-bél traktus röntgenkontraszt vizsgálata után (rossz képminőség).

B.H. Titova

"Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia" és mások