Thromboelastogram: a vér viszkozitásának fontos tesztje. A thromboelasztográfia szerepe a poszttraumás coagulopathia transzfúziós terápiájában Árak a különböző régiókban

02.07.2020

Thromboelasztográfia (thrombo- + görög elastos – viszkózus + grafo írás, ábrázol) – vénás vér spontán alvadásának grafikus regisztrálása thromboelastográf segítségével. A módszert először H. Hartert javasolta 1948-ban. A thromboelasztográfiás módszer elve a vér viszkoelasztikus tulajdonságainak felmérése a véralvadás során. A módszer lehetővé teszi a véralvadás és a vérrög rugalmasságának időbeli változásainak (visszahúzódás és lízis) rögzítését, és ezáltal a vérrögképződés értékelését a kezdeti prokoaguláns aktiválástól és a fibrinképződéstől a vérrög líziséig. A véralvadási és fibrinolízis folyamatainak grafikus rögzítésére eszközöket használnak - thromboelastográfok (ARP-01M Mednord (Oroszország), TEG-500 (USA)). A thromboelastográf fő része a küvetta, amelybe vért adagolnak (3. ábra).

Rizs. 3. Thromboelasztográfiás eljárás.

A küvettába merítünk egy rudat, amelynek végén egy korong vagy lemez van, amely nem érinti a falait. Egy speciális eszköz oszcilláló-forgó mozgásokat kölcsönöz a küvettának, amelyek csak akkor jutnak el a rúdhoz és a rögzítőkészülékhez, amikor a küvettában a vérrel fibrinszálak képződnek. Ahogy a vérrög kialakul és tömörödik, a rúd rezgésének amplitúdója növekszik és eléri a maximumot. A rúd vibrációs amplitúdójának grafikus regisztrálása lehetővé teszi a beszerzést thromboelastogram (4. ábra).

Rizs. 4. A thromboelastogram normális.

A thromboelastogram értékeléséhez 5 fő mennyiségi mutatót használnak:

1. Reakcióidő (R) – a vizsgálat kezdetétől a véralvadás kezdetéig eltelt idő (a thromboelasztogram első eltérése az egyenes vonaltól 1 mm-rel);

2. Koagulációs idő (K) – az eszközrúd mozgásának kezdetétől (1 mm) eltelt idő addig a pillanatig, amikor a tromboelastogram amplitúdója 20 mm.

3. R+K – koagulációs ráta; fontos indikátora a trombózis előtti állapotok felismerésének;

4. A thromboelasztogram maximális amplitúdója (MA);

5. E – a vérrög maximális rugalmassága, a thromboelasztogram maximális amplitúdójából számítva MA: E = (100 x MA) F: (100 – MA).

Értelmezés:

Az R idő a véralvadás következő fázisait jellemzi: 1) tromboplasztin képződése; 2) fibrin képződés.

Az E érték a vérlemezkék funkcionális képességét, a fibrinogén mennyiségét és minőségét tükrözi.

A normál értékeket empirikusan határozzák meg minden egyes eszközre. Átlagosan egészséges embereknél:

Reakcióidő (R) ̴ 9-14 perc.

Alvadási idő (K) ̴5-8 perc.

MA ̴ 48-52 mm.

A thromboelastográfia klinikai és diagnosztikai értéke. Lehetővé teszi az orvos számára, hogy gyorsan és teljes mértékben felmérje a páciens véralvadási rendszerének minden aspektusát. Ezzel a módszerrel lehetőség nyílik a véralvadási faktorok hiánya által okozott hiperkoaguláció és hipokoaguláció korai jeleinek azonosítására, a vérlemezke diszfunkció diagnosztizálására, valamint az antikoaguláns és thrombocyta-aggregáció gátló terápia hatékonyságának értékelésére, a vérplazma fibrinolitikus aktivitásának és célszerűségének értékelésére. antifibrinolitikus terápia felírásáról. A thromboelastogram tipikus változásait a hipo- és hiperkoaguláció során az ábra mutatja. 5.

Rizs. 5. A tromboelastogram normális (a), hiperkoagulációval (b) és hypocoagulációval (c). A hiperkoagulációban szenvedő betegeket az R és K rövidülése, valamint az MA növekedése jellemzi; hypocoagulation jelenlétében R, K megnyúlása és MA csökkenése észlelhető. A pretrombotikus állapotot az állandó (R+K) 14 perc alatti csökkenése és az MA több mint 52 mm-es növekedése jelzi.

A thromboelasztográfia fő előnye a nagy érzékenység, az eredmények megszerzésének gyorsasága (1-1,5 óra alatt), a mechanikai tulajdonságok megváltoztatásának képessége, a vérrög fibrinolitikus szerkezete, valamint a fibrinolitikus rendszer felmérése.

1. számú melléklet.

COAGULOGRAM – a vér alvadási és véralvadásgátló rendszerének funkcionális állapotát jellemző tesztsorozat. A koagulogram teljes készlete 7-20 tesztet tartalmaz, amelyek kiválasztása számos körülménytől függ, és kötelező figyelembe venni a páciens klinikai vizsgálatának eredményeit.

§ 1. szintű értékelési tesztek – az alapellátás klinikai laboratóriumában végzett: thrombocytaszám, vérzési idő, APTT, PT (INR), fibrinogén mennyiség Claus módszerrel.

§ 2. szintű értékelési tesztek – diagnosztikai központok és kórházak laboratóriumaiban végzett: thrombocyta aggregáció, TV, D-dimer (vagy RFMK), euglobulin lízis.

§ További vizsgálatok – speciális laboratóriumokban végzett:
- vérzésre - a plazma koagulációs faktorok von Willebrand faktorának aktivitása (VIII, IX, XI, VII, X, V, II, HMWK, PK);

- trombózisra hajlamos, antitrombin, C és S proteinek, aPC rezisztencia, homocisztein, lupus antikoaguláns, antifoszfolipid antitestek, genetikai vizsgálatok ( FV Leiden C1691Ab protrombin génmutáció G20210A).

... az egyetlen módszer, amely lehetővé teszi, hogy 10-15 percen belül azonosítsa a különböző vérzéscsillapító zavarokat.

A thromboelasztográfia (TEG) egy módszer a hemosztatikus rendszer állapotának felmérésére a vérrög viszkoelasztikus tulajdonságainak vizsgálatával. A TEG fő lényege a hemosztatikus rendszer értékelésének integrált jellege. A módszer bemutatja a koagulációs kaszkád, a vérlemezkék, az antikoagulációs mechanizmusok és a fibrinolízis rendszer kölcsönhatásának eredményét.

A TEG-t először H. Harlet írta le módszerként 1948-ban. Korábban ezt a módszert meglehetősen széles körben használták a laboratóriumban, de számos hátránya volt (alacsony érzékenység és reprodukálhatóság, nem volt képes kimutatni a kisebb vérrendellenességeket). véralvadási rendszer, valamint az azonosított rendellenességek analitikus értékelése). Ezért a módszer csak a legkifejezettebb hemosztázis- és részben fibrinolízis-rendellenességek kísérleti azonosítására volt alkalmas. A XX. század 90-es évek eleje óta. A TEG újjáéledése mindenekelőtt a thromboelastográfok egy teljesen új osztályának megjelenése miatt következett be. Segítségükkel lehetővé válik a véralvadási faktorok hiánya által okozott intravaszkuláris koaguláció és hypocoaguláció korai jeleinek azonosítása, thrombocyta aggregációs zavarok, hyperfibrinolízis diagnosztizálása, az antikoaguláns és thrombocyta-aggregáció gátló terápia hatékonyságának értékelése.

A TEG módszert ma már széles körben alkalmazzák a vérzéscsillapító rendszer rendellenességeinek diagnosztizálására és kijavítására szolgáló taktikák kiválasztására a sebészetben, szülészet-nőgyógyászatban, hematológiában, kardiológiában, onkológiában, neurológiában és szív- és érsebészetben.

A thromboelastográf működési elve az, hogy egy speciális hengeres csésze (küvetta) segítségével értékeli a vérrög fizikai tulajdonságait, amelybe vérmintát helyeznek. A csésze a tengelyéhez képest 4°45`-os szögben forgó mozgásokat végez. Minden forgási ciklus 10 másodpercig tart. A vérmintába merített (horgonyzós) rudat egy csavaró szál felfüggeszti. A forgó csésze forgatónyomatéka csak azután jut át a mintába mártott rúdra, miután a fibrin-thrombocyta kötések következtében kialakult alvadék elkezdi összekötni a csészét és a rudat. Ezeknek a kapcsolatoknak az erőssége határozza meg a rúd forgási szögét: az alvadatlan vér nem közvetíti a forgást, a laza vérrög csak részben adja át a forgást, és a szervezett vérrög hatására a rúd a csészével szinkronban mozog. Így a rúd forgási szöge közvetlenül függ a kialakult vérrög erősségétől. Amint a vérrög zsugorodni kezd vagy összeesik (lízis), a kötések megszakadnak, a csésze és a rúd közötti kölcsönhatás gyengül, és csökken a mozgás átadása a csészéről a rúdra.

A rúd forgó mozgását mechanikus jelből elektromos jellé alakítják, amelyet számítógéppel rögzítenek. Ennek eredményeként mérhető az első fibrinszálak kialakulásának kezdeti időpontja, a képződés kinetikája és a vérrög erőssége, valamint értékelhető a feloldódás folyamata. A számítógépes thromboelastográf rendszer automatikusan rögzíti a teljes vérben, plazmában vagy vérlemezkékben gazdag plazmamintában előforduló vérrög-kinetikai változásokat, például a vérrögképződést, a visszahúzódást és/vagy a lízist.

Ilyen képek. A thromboelastográf a fibrinszálakból és vérsejtekből álló vérrög fizikai tulajdonságait figyeli. A thromboelastográf lényegében a vérrög azon képességét méri, hogy mechanikai munkát végezzen az egész alvadási kaszkád során: a véralvadási folyamat megindulásától az első fibrinszálak megjelenéséig és a vérrög szerkezetének kialakulásáig, amely a vérrög lízisével végződik.

Alapvető (fő) TEG paraméterek:
A TEG technológia lehetővé teszi mind a natív, mind a nátrium-citráttal stabilizált vérminták használatát. Az eredmények azonos megbízhatósága mellett az utóbbi lehetőség gyakorlati szempontból kényelmesebb. A citráttartalmú vér használata nagyon jelentős mintaexpozíciót tesz lehetővé (1 órán belül) a vizsgálat elvégzése előtt. Ez lehetővé teszi, hogy szükség esetén vért szállítson, hiba vagy műszaki meghibásodás esetén megismételje a vizsgálatot, és a kezdeti eredmények megszerzésekor további mintákat helyezzen el.

A TEG számos előnnyel rendelkezik a hagyományos koagulációs tesztekkel szemben. Ezek közé tartozik a teljes vérrel végzett munka (centrifugálás és a vörösvértestek szétválasztása nélkül), az egyszerű végrehajtás, a vérzéscsillapítás értékelése a páciens tényleges hőmérsékletén, valamint a túlzott fibrinolízis kimutatásának képessége. A TEG tagadhatatlan előnye, amely fontos a kritikus állapotú betegekkel való munkavégzés során, az eredmények megszerzésének sebessége. A kaolin-szöveti faktor komplex (repid-TEG) teszt használatával 3-5 perc alatt elérhető a diagnosztikai kép.

A speciális technikák alkalmazása jelentősen kibővíti a TEG képességeit. Ezek közül a heparináz teszt a legszélesebb körben alkalmazott. Lényege két minta párhuzamos előállításában rejlik: egy normál küvettában és egy küvettában, amelynek falait heparinázzal, a heparint lebontó enzimmel kezelik. A görbék későbbi átfedése és összehasonlítása bemutatja a heparin hozzájárulását a páciens vérzéscsillapításához, ami fontos az antikoaguláns terápia hatékonyságának és a heparin jelentőségének a vérzés kialakulásában, ha van ilyen. Ezenkívül a heparinázzal végzett TEG lehetővé teszi az endogén heparinok és gyógyászati analógjaik - heparinoidok (például szulodexid) hatásának értékelését. Fontos megjegyezni, hogy a standard tesztek (például aPTT) nagyobb mértékben jellemzik a gyógyszer hatását, a heparinázzal végzett TEG pedig a szervezet reakcióját.

A thromboelasztográfia az egyik olyan módszer, amely lehetővé teszi a véralvadási rendszer állapotának felmérését a vérrög vizsgálata alapján. Különös figyelmet fordítanak a viszkozitására és rugalmasságára. A thromboelastogram fő lényege a hemosztázis értékelése integrált természeten keresztül. Ez a technika képes kimutatni a véralvadási rendszer, a vérlemezkék eredményeit, valamint értékeli a fibrinolízis rendszer és az antikoagulációs mechanizmusok munkáját. Az információ csak a vérrög sűrűsége alapján nyerhető. Az orvosok széles körben alkalmazzák ezt a módszert a vérzéscsillapítási rendellenességek értékelésére a kezelés beállítására. A teszt széles körben elterjedt minden sebészeti szakterületen, azaz általános és érsebészek, nőgyógyászok, onkológusok, valamint egyes terápiás szakemberek - kardiológusok, neurológusok - használják.

A thromboelastográfnak nevezett készülék működési elve a vérrög fő fizikai tulajdonságainak felmérésén alapul. A biológiai anyagot egy küvettába – egy hengeres tálba – helyezzük. Tengelyétől 4,45 fokkal el van döntve, ebben a helyzetben a készülék forgó mozgásokat kezd. Egy forgási ciklus pontosan 10 másodpercig tart.

A biológiai anyagba horgonyzó rudat helyeznek. Egy speciális csavaró menetre van felfüggesztve. A küvettahenger forgatónyomatékát kezdetben nem adják át nekik. Ez a vérrögképződés és a koaguláció megkezdése után következik be. A vérrög kialakulásához várni kell egy ideig, miután az anyagot a küvettába merítette.

Amint a csészét és a rudat egy alvadék köti össze, megkezdődik az indikátorok rögzítése, és a rúd elkezdi továbbítani azokat. Az eredményt a készülékegységek csatlakozásának erőssége határozza meg. Fontos figyelembe venni, hogy a nem alvadt vér semmilyen módon nem közvetíti a forgást, és minél jobban megkeményedik a vérrög, annál nagyobb a mozgás amplitúdója.

A szervezett vérrög a küvetta és a rúd szinkron mozgását okozza. Így, ha sűrű vérrög keletkezett, a rúd a csészével együtt forogni kezd. Ez a készülék maximális amplitúdója.

Kiderül, hogy forgási szöge attól függ, hogy milyen sűrűségű a vérrög. Amikor a lízis vagy pusztításának más változata megindul, vagy összehúzódik, a vérben lévő kapcsolatok meggyengülnek, a csésze és a rúd együttes munkája romlik, ennek megfelelően az átvitel is csökken.

A rúd forgó mozgását mechanikai rezgésekből elektromos jelekké alakítják át. Számítógéppel rögzítik őket. Ennek eredményeként az orvos információkat kap a legelső fibrinszálak kialakulásának kezdetéről, arról, hogyan képződik a vérrög, milyen sűrűségű, és hogyan megy végbe a pusztulása. Ezen a kutatási módszeren keresztül az orvos felméri a hemosztázis állapotát, és megkapja az összes szükséges információt a koagulációs rendszerről.

Az elemzés értelmezésére szolgáló számítógép segítségével rögzíthető a vérrög kinetikai változása, amely nemcsak teljes vérben, hanem plazmában vagy vérlemezkékben gazdag plazmában is értékelhető. A vérrög képződéséről, pusztulásáról és líziséről beszélünk.

Ennek alapján a tudósok arra a következtetésre jutottak, hogy a thromboelasztográfia segítségével információkat lehet szerezni a vérrög fizikai tulajdonságairól, amely vérsejtekből és fibrinszálakból áll. Lényegében a vizsgálat elvégzésére szolgáló eszköz a thrombus vagy a vérrög mechanikai munkáját méri a koagulációs rendszer teljes működése során. Az eredmények rögzítését a véralvadás kezdetétől, még a legelső fibrinszálak megjelenése előtt megkezdi, értékeli a vérrög kialakulását és szerkezetét, valamint pusztulását és lízisét.

Hogyan történik a thromboelasztográfia?

A thromboelastográfia egy laboratóriumi és műszeres módszer a hemosztázis állapotának tanulmányozására. Ez magában foglalja a páciens vérvételét, ami a technikát laboratóriumivá teszi. A biológiai anyagot reggel gyűjtik. Fontos, hogy a beteg koplaljon, mert ez pontosabb eredményeket tesz lehetővé. A vérvétel után a beteget elengedik, mivel az eljárás nem igényel aktív részvételt.

A tromboelastogram paraméterei

A következő thromboelasztogram paramétereket különböztetjük meg: CT, CFT, MCF, Ax, ML. További fő paraméterek: R, K, MA, E, T. Vannak további olyanok is, amelyek tartalmazzák a G, T, t, S betűket. A név egy angol rövidítésből származik.

CT vagy alvadási idő. Ez az érték arra az időre vonatkozik, amely alatt a vérrög kialakulása kezdett az eljárás kezdetétől. Másodpercben kifejezve. Ez a paraméter számos tényezőtől, valamint az antikoagulációs rendszer és a véralvadásgátlók aktivitásától függ.
CFT vagy vérrögképződés ideje. Másodpercben is kifejezve, és magában foglalja a vérrög képződésének kezdetétől a sűrűségének kialakulásáig eltelt időt, amely 20 milliméter. Ez a paraméter tükrözi a fibrin polimerizációját, a fibrinstabilizáló faktor munkáját, a vérrög vérlemezkék és más képződött elemek általi rögzítését.
MCF vagy maximális vérrögszilárdság. A maximális amplitúdót jeleníti meg a trombussűrűség függvényében. Milliméterben mérve. Ez a paraméter a fibrinogén és a vérsejtek, azaz a trombus vagy vérrög szubsztrátjaitól függ.
Ah – az amplitúdóértéket jelenti. Ez egyben a vérrög sűrűsége is. Mérése a vizsgálat különböző időszakaiban történik. Például az orvosok a vérrög képződését a véralvadás legkritikusabb szintjén vagy a normális határokon értékelik. Ez lehetővé teszi, hogy több információt szerezzen a vérzéscsillapító rendszer működéséről.
ML vagy maximum lízis – akkor jelenik meg, amikor a vérrög feloldódni kezd. Mérjük a sűrűség csökkenését a maximumhoz képest. A paramétert százalékban mérjük. Ez az antikoagulációs rendszer, a fibrinolízis aktivitásának mértékétől és megfelelőségétől függ, lehetővé téve ennek a rendszernek a tanulmányozását.
R a reakcióidőt jelenti a rögzítés kezdetétől a kimeneti ágak 1 mm-es kitágulásáig. Ez általában a vérzéscsillapítás első fázisának időpontja.
A K a trombusképződés idejét jelenti. A tésztaágak 1–20 mm-es tágulásából számítják. Az időtartamot a trombinképződés sebessége határozza meg. Ha sokáig tart, akkor a K is magas lesz. A mutató a fibrinrög képződésének sebességét jelzi.
MA a maximális amplitúdó, vagyis az eszköz ágainak maximális eltérése. A trombus sűrűségét jelzi.
E – maximális rugalmasság. Kiszámítása a fent leírt mutatók alapján történik.

További lehetőségek a következők:

G – a teljes koaguláció ideje, azaz az eredmények rögzítésének kezdete és a készülék maximális amplitúdója közötti intervallum;
T – lehetővé teszi a trombusképződés produktív fázisának jellemzését;
t, S – K, P és MA alapján számítva. Használatuk segítségével megtudhatja a képződött elemek aktivitását és a fibrinogén mennyiségi tartalmát.

Referencia értékek

Fontos megjegyezni, hogy ezek az értékek kissé eltérhetnek, mivel minden laboratórium saját berendezésén végzi el az eljárást. A norma a következő:

R – 12 perc, ha az intervallum rövidebb, akkor hiperkoagulációról beszélünk, ha hosszabb, ellenkezőleg, hiperkoagulációról, magas vérrögképződési kockázatról, trombózisról van szó;
K – 6 perc, rövidülés során hiperkoaguláció;
MA – 50 milliméterig;
E – 100-150.

Az eredmények értelmezése

A thromboelastorgaphyt a modern klinikai gyakorlatban meglehetősen gyakran végzik. A vizsgálat lehetővé teszi, hogy megállapítsuk a trombózis, a vérrögképződés vagy a véralvadási rendszer egyéb patológiáinak fokozott kockázatát. Figyelembe véve a referenciaértékeket, valamint a manipuláció eredményeinek értékelésének összetettségét, az értelmezést kizárólag tapasztalt orvos végzi a tanulmány megfejtésének hibáinak megelőzése érdekében.

Az orvos egyéb paramétereket is értékel:

APTT idő;
protrombin idő teszt;
a protrombin, fibrinogén mennyisége.

APTT – az aktivált parciális protrombin időt mindig más tesztekkel együtt kell elvégezni. A leginformatívabb a protrombin idő teszt. De a maximális mennyiségű információ megszerzéséhez az orvosnak nemcsak laboratóriumi vizsgálatot kell végeznie, hanem műszeres vizsgálatot is, amely magában foglalja a tromboelasztográfiát is.

A fibrin képződésének mechanizmusa

A fibrinképződés a trombin fibrinogénné történő átalakulásával kezdődik. A következő lépés a fibrin monomer képződése kémiai reakciók hatására. Ebből látszik az úgynevezett oldható fibrin polimer, amely a 13-as véralvadási faktor (úgynevezett fibrinstabilizáló faktor-enzim) hatására fibrinné alakul.

A thromboelastogram és a fő koagulogram tesztek közötti különbség

Ez a technika lehetővé teszi azon komponensek értékelését, amelyek részt vettek a trombus képződésében - fibrin, trombin, vérsejtek, különösen a vérlemezkék. Nem jár a biológiai anyag centrifugálásával, ami csökkenti az elemzési időt. A trombus szinte természetesen képződik, ami szintén előny.

Alapvető thromboelastogram vizsgálatok

Számos teszt létezik, amelyek jobban értékelhetik a hemosztatikus rendszert.

Extem – extrinsic véralvadási út, 1, 2, 5, 7 és 10 alvadási faktor, fibrinolízis rendszer, vérlemezkék felmérése.
Intem - lehetővé teszi a fibrinolízis és a vérlemezkék, valamint az 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12 faktorok értékelését is. Ha ezek a vizsgálatok normálisak, akkor normális vérzéscsillapításról beszélhetünk.
Fibtem - értékeli a fibrinogén munkáját a vérrög képződése során, míg a vérlemezkék hatását nem veszik figyelembe. Ezt a tesztet az Extemmel hasonlítják össze.
Aptem - lehetővé teszi a hiperfibrinolízis jelenlétének meghatározását.
Heptem – kimutatja a vér heparint.

A thrombocytopenia jelenlétét a 10. percben az extem alacsony amplitúdója, vagy a fibtem 10. percében normál amplitúdó jelzi.

Hypofibrinogenemia

Hipofibrinogenémiát akkor regisztrálunk, ha az amplitúdó az extem és fibtem teszteredmények 10. percében csökken.

A thromboelasztogram használatára vonatkozó javallatok

Az elasztogram indikációja a trombózis fokozott kockázata. Ilyen betegek a következők:

sürgősségi sebészeti ellátásra szorulók;
ha rövid időn belül ismételt műtétre van szükség;
sebészeti beavatkozások elvégzése nagy ereken;
többbillentyűs korrekción vagy kamrapótláson átesett betegek;
dekompenzált szívelégtelenség;
három óránál tovább szív-tüdő gépen való tartózkodás;
fokozott vérzés műtét után.

A thromboelasztográfia rendszeres alkalmazása nem javasolt.

Növekvő és csökkenő értékek, pozitív és negatív eredmények

Az eredményeket referenciaértékek alapján értékelik.

A normál reakcióidő körülbelül 12 perc, ami értékét tekintve megfelel a vérzéscsillapítás első fázisának. Az értékek növekedése hipokoagulációt, a csökkenés az ellenkezőjét jelzi.
A vérrög 6 perc alatt képződik. Az idő sok tényezőtől függ, és maga az indikátor jellemzi a fibrinképződés sebességét. A normál alatti csökkenés hiperkoagulációt jelez.
A normál maximális amplitúdó nem haladja meg az 5 cm-t Lehetővé teszi a vérrög sűrűségének felmérését. A mutató a képződött elemek és a fibrinogén tartalmától függ.
A maximális rugalmasság 100-150 tartományban van.

Az orvosnak nemcsak a thromboelasztográfiás indikátorokat kell figyelembe vennie a hemosztatikus rendszer megfelelő értékeléséhez és korrekciójához. Ezenkívül véralvadási teszteket kell végeznie, amelyek magukban foglalják az INR, APTT, protrombin index és más értékek mérését, hogy a lehető legtöbb információt megkapják.

A. Yu. Bulanov

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva

Transzfuziológia 2011. 4. sz

A trauma egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye a koagulopátia. Ennek az állapotnak a terápiájának alappillére a frissen fagyasztott plazma transzfúziója. A bemutatott cikk összefoglalja a poszttraumás coagulopathia patogenezisével kapcsolatos információkat és a hemosztázis thromboelasztográfiás monitorozásán alapuló korrekciós elveket.

Kulcsszavak: trauma, coagulopathia, thromboelastográfia, frissen fagyasztott plazma.

A trauma legsúlyosabb szövődményei közé tartozik a coagulopathia, amelynek szélsőséges kifejeződése a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma. A vérzéscsillapító zavarok az esetek 25-35%-ában alakulnak ki, és gyakori halálok a súlyos traumán átesett betegeknél. A poszttraumás coagulopathia és a DIC-szindróma patogenezise sokrétű. A vezető patogenetikai tényezők közé tartozik a vérzéscsillapító rendszer komponenseinek fogyasztása a vérzés megállítására és azok vérzés általi elvesztése, a véralvadási kaszkád aktiválása és a szövetkárosodás miatti fibrinolízis, sokk okozta változások, acidózis és hipotermia.

A poszttraumás koagulopátia transzfúziós terápiájának fő összetevője a jelenlegi szakaszban az FFP. Használatának szükségessége nem kétséges a szakemberek körében. Heves viták folynak a plazma beadása indikációinak és időzítésének meghatározásáról, valamint hatékonyságának kritériumairól. Az FFP felírásának megközelítései jelenleg három csoportra oszthatók: klinikai (a koagulopátia klinikai megnyilvánulásainak, elsősorban hemorrhagiás szindróma megléte és súlyossága alapján), szituációs - a sérülés súlyossága, a vérveszteség mértéke (leggyakrabban Az FFP felírása ebben az esetben korrelál a vörösvértestek szükségességével) és a laboratóriumi vizsgálatokkal (a koagulopátia laboratóriumi jeleinek megléte alapján). A diagnosztikai módszerek modern osztályozásából extrapolálva a felsorolt megközelítések kvalitatívként, szemikvantitatívként és kvantitatívként definiálhatók.

Leggyakrabban trauma és akut vérveszteség esetén a vörösvérsejt-transzfúzió szükségességét használják a plazma beadásának kritériumaként. Az Orosz Transzfuziológiai Iskola képviselői az FFP korai és nagy volumenű, 3:1 arányú vörösvértestekkel való alkalmazásának hívei. Európában a múlt század 90-es éveiben az akut vérveszteség komponensterápiájának protokollját alkalmazták, amely szinte homlokegyenest ellentétes elveket tartalmazott: később (amikor a vérveszteség mennyisége elérte a bcc több mint 80%-át) az FFP kinevezését egy 1:4 arányban a vörösvértestekkel. Az elmúlt években több híve jelent meg az „arany középút” elvének. Leggyakrabban a szakértők megvitatják a fő transzfúziós közeg 1:1 arányát. Erre a következtetésre jutott J.L. Kashuk et al. sebészeti betegekkel végzett munka során szerzett tapasztalatok alapján. P.I. Johansson 15, több mint 4500 beteg bevonásával készült tanulmány elemzése és saját kutatócsoportja adatai alapján bizonyítja a plazma korai volumenű felhasználásának megvalósíthatóságát.

J.C. Duchesne et al. az FFP-transzfúzióval összefüggő mortalitás 1:1 arányú vörösvértestekkel szembeni 1:4 arányú csökkenését mutatta harci traumák esetén 20-65%-kal, békeidőben pedig 11,8-21,2%-kal. A tudósok véleménye azonban korántsem kétértelmű. Szóval, T.M. Scalea et al. nem tapasztaltak javuló eredményeket az FFP korai agresszív használatával kapcsolatban trauma esetén. R. Davenport és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy az FFP transzfúzió hatékonysága poszttraumás coagulopathiában kisebb térfogatban és ennek megfelelően kisebb arányban az eritrocitákhoz képest.

Általánosságban elmondható, hogy a modern irodalom elemzése azt mutatja, hogy sérülés és vérveszteség esetén hiányzik a fő transzfúziós közeg optimális aránya körüli ellentmondások feloldása. Ez a plazmabeadás tárgyalt „félkvantitatív” megközelítésének tökéletlenségére utal. Nyilvánvalóan indokolt kiindulópontként. De ez megköveteli az elvégzett transzfúzió hatékonyságának kötelező figyelemmel kísérését is, lehetőleg a lehető legobjektívebben.

Figyelembe kell venni egy olyan tényezőt is, mint az FFP mint gyógyszer nem szabványosítása. A gyártási alapanyagoktól a leolvasztásig és a közvetlen felhasználásig minden szakaszban szorosan összefügg az „emberi tényezővel”. A standard terápia alapelveit követve nem lehetünk mindig biztosak az általunk használt transzfúziós közeg, különösen a plazma szabványosságában, ami egyben objektív kritériumok szükségességét is jelzi a felíráshoz.

A modern orvostudomány arzenáljában a vérzéscsillapítás szabályozására szolgáló laboratóriumi vizsgálatok széles skálája található, amelyek a transzfúziós terápia hatékonyságának ellenőrzésére is alkalmazhatók. A hagyományos koagulológiai vizsgálatok közül az FFP indikációinak és hatékonyságának felmérésére leggyakrabban az APTT és INR kronometrikus alvadási indikátorokat (protrombin idő egy formája), valamint a fibrinogén tartalmat, ritkábban a XIIa-függő fibrinolízist és az antitrombin III aktivitást alkalmazzák. Meg kell jegyezni, hogy a felsorolt tesztek sem sorozatban, sem különösen izolált formában nem teszik lehetővé a hemosztázis változásainak teljes körű értékelését a legtöbb kritikus állapotban. E tekintetben objektívebbek a hemosztázis értékelésének funkcionális módszerei, amelyek közül ma a thromboelasztográfia kerül előtérbe.

A módszer nem új. A TEG-t először H. Harter javasolta 1948-ban.A múlt század 90-es évek közepe óta reneszánszát éli a modern számítógépes technológiák alkalmazásához kapcsolódó módszer, a TEG lényege a hemostaticus állapotának felmérése. rendszert a vérrög viszkoelasztikus tulajdonságainak tanulmányozásával. Számítógépes feldolgozás után a trombusképződés és a fibrinolízis folyamata karakterisztikus görbe formájában jelentkezik (1. ábra), ennek leírására mintegy 20 indikátort javasoltak, amelyek közül a főbbek: az r és k intervallumok, α szög, MA (maximális TEG amplitúdó), 30LY. Az első három mutató főként a véralvadási rendszer állapotát jellemzi, továbbá egyértelmű megfeleltetésük a trombusképződés fázisaival, amelyeket a sejt-bázis modellben leírtak. A véralvadás figyelhető meg (2. ábra).Az r intervallum a trombusképződés kezdetét (kezdeményezést), a k - az amplifikációs fázist, az α szög pedig a terjedési fázist. , kisebb mértékben a fibrinogénre. Ha szükséges, kiemelheti az egyes komponensek hozzájárulását az MA-hoz. Erre a célra egy speciális TEG-teszt létezik az aktív fibrinogén (funkcionális fibrinogén) kimutatására. Az ezzel a teszttel kimutatott fibrinogén hozzájárulás erősen korrelál a Claus fibrinogén koncentrációjával, amelyet figyelembe lehet venni, ha ez a teszt nem áll rendelkezésre. A 30 perces lízis sebessége jellemzi a fibrinolízis aktivitását. Hiba lenne figyelmen kívül hagyni egy másik mutatót - a koagulációs indexet (CI). Kiszámítása r, k, α és MA alapján történik, és jellemzi a vérzéscsillapítás változásának irányát és kompenzációjának mértékét.

Rizs. 1.

Thromboelastogram - a trombózis és a fibrinolízis folyamatának grafikus ábrázolása

A - A thromboelasztogram sematikus diagramja

B - példa normál thromboelasztogramra

Rizs. 2.

A véralvadás sejt-bázis modellje

TF - szöveti faktor; II, X - véralvadási faktorok; Va, Xa, VIIa - aktivált koagulációs faktorok. A standard nyilak az átalakulásokat, a csepp alakú nyilak a stimuláló hatást jelzik. A vérzéscsillapítás modern felfogása szerint a sejtek, elsősorban a vérlemezkék jelentős szerepet játszanak a véralvadás biokémiai folyamatában, amely a véralvadás úgynevezett „sejt-bázis” modelljében tükröződik. Eszerint a koagulációs folyamatnak három fázisa van. Mint ismeretes, kis mennyiségű aktivált VII-es alvadási faktor folyamatosan kering a véráramban, de ez nem jár együtt a véralvadási kaszkád aktiválásával. A véralvadási folyamat elindításához a VIIa szöveti faktorral való érintkezése szükséges, ami akkor következik be, amikor az ér endotélium elpusztul. A TF-VIIa komplex aktiválja az X faktort, amely viszont az aktív V faktorral kombinálva serkenti kis mennyiségű trombin megjelenését. Ez a folyamatkomplexum alkotja a beindítási fázist. A trombin feladata ebben a szakaszban a vérlemezkék aktiválása, és ebben a pillanatban csak ez elegendő a koncentrációjához. Az X faktor aktivált vérlemezkék felületén végzett munkáját lényegesen nagyobb produktivitás jellemzi (amplifikációs fázis). Az eredmény hatalmas mennyiségű trombin képződése („trombin robbanás”), amely már elegendő a fő funkció - a trombusképződés fő szakaszának stimulálása - a fibrinogén fibrinné való átmenetének (meghosszabbítási fázis) elvégzéséhez.

Jelenleg a thromboelasztográfia két fő módosítása létezik a világon: a klasszikus TEG és a thromboelasztometria (ROTEM). A módszerek bizonyos technológiai különbségekkel rendelkeznek, de egy közös alapstruktúra egyesíti őket. A TEG és a ROTEM fő mutatói között van analógia (1. táblázat).

Asztal 1

A TEG és a ROTEM fő mutatói

TEG paraméterek	ROTEM paraméterek
r (reakcióidő)	CT (alvadási idő)
k (kinetika)	CFT (rögképződési idő)
α	α
mA (maximális amplitúdó)	MCF (maximális alvadékszilárdság)
LY30 (amplitúdócsökkentés 30 perccel mA után)	CL30 (amplitúdócsökkentés 30 perccel az MCF után)

A thromboelastográfia lényege a hemosztatikus rendszer állapotának integrált felmérése. Az alapvető különbség a TEG és a standard koagulológiai tesztek között, hogy a hemosztázis rendszer ismert komponensei közül a TEG egyidejűleg négy főt (koagulációs kaszkád, vérlemezkék, antikoagulációs mechanizmusok és fibrinolízis rendszer) értékel, és kölcsönhatásban értékeli. Csak az érfal marad a figyelmünkön kívül. Más szóval, a TEG lehetővé teszi, anélkül, hogy finom részletekbe mennénk, felmérni a vérzéscsillapítás egészének állapotát, a rendszer rendellenességeinek jelenlétét és kompenzációjának mértékét, a kritikus állapotok általános dinamikáját és a terápiás intézkedésekre adott választ.

A TEG számos jelentős előnnyel rendelkezik a szokásos hemosztatikus tesztekkel szemben. Ilyenek: teljes vérrel történő munkavégzés, a végrehajtás gyorsasága (a vizsgálat felgyorsítása érdekében lehetőség van a véralvadási folyamat aktiválására kaolinnal vagy kaolin és szöveti faktor komplexumával), a vérzéscsillapítás felmérése a páciens valós hőmérsékletén, a a hiperfibrinolízis kimutatásának képessége.

A TEG klinikai alkalmazási területe a következőképpen körvonalazható:

A vérzéscsillapítás szűrése a preoperatív időszakban, invazív beavatkozások előtt;

Sebészeti és nem műtéti vérzés differenciáldiagnosztikája;

A hemosztázis dinamikus szabályozása vérveszteség és kritikus állapotok során;

A hemosztatikus terápia dinamikus szabályozása;

A vérlemezke- és véralvadásgátló terápia dinamikus szabályozása.

A fenti pontok többsége kétségtelenül releváns a súlyos traumát szenvedő betegek számára. A thromboelastográfia fő funkciója ebben a patológiában a szükségtelen transzfúziók „lezárása”, valamint a terápia hatékonyságának és korrekciójának ellenőrzése jelentős koagulopátia jelenlétében. Ezt a legvilágosabban a vérzés példájával lehet szemléltetni. Így a thromboelasztográfiával kapcsolatos egyik korai tanulmányban kutatócsoportunk kimutatta annak lehetőségét, hogy ezzel a technikával több mint kétszeresére csökkenthető az intraoperatív FFP transzfúziók gyakorisága. Az idegsebészeti klinika szakértői kimutatták, hogy a thromboelasztográfia alkalmazása a hemosztatikus rendszer felmérésére jelentős vérvesztéssel járó műtétek során közel 4-szeresére csökkentheti a donor FFP használatának gyakoriságát anélkül, hogy rontana a kezelési eredmények. P.I. Johansson és társszerzői 20 klinikai vizsgálat eredményeinek elemzését publikálták a TEG sebészeti klinikán történő alkalmazásával kapcsolatban. A szerzők a TEG adatok alapján az FFP transzfúziók gyakoriságának csökkenését mutatták ki a „hemosztatikus feladatok” újraelosztása miatt. A perioperatív periódus hemosztatikus rendellenességeinek okaként a TEG gyakran túlzott fibrinolízist, reziduális heparinizációt, izolált hipofibrinogenémiát tárt fel, amelyek korrekciójára specifikusabb intézkedéseket alkalmaztak. Fibrinolízis inhibitorokat, heparin neutralizálást, fibrinogén koncentrátum vagy krioprecipitátum adagolását alkalmazták. ugyanezen szerző saját transzfúziós gyakorlatának auditálása és a TEG elterjedt alkalmazása miatti változásain alapuló munkája éppen ellenkezőleg, az FFP transzfúziók mennyiségének növekedését mutatta. Ugyanakkor a vérzéses betegek kezelési eredményei jelentősen javultak, amit a mortalitás 31,5-ről 20,4%-ra való csökkenése mutat. A vizsgálat eredményei alapján a vérzések kezelésére úgynevezett „standard transzfúziós csomagot” alakítottak ki, amely 5 adag vörösvértestből (meghatározó értékként), 5 adag FFP-ből és 2 vérlemezkekoncentrátumból állt. Számos más szerző beszél a transzfúziós taktika változásáról a TEG alkalmazásával kapcsolatban. Bár gyakran hallani a transzfúziós terhelés csökkenését a vérzéscsillapítás e módszerének alkalmazásának hatására, helyesebb lenne ezt a folyamatot a transzfúziós terápia optimalizálásának nevezni.

Csak laboratóriumi módszereken alapuló klinikai ajánlások megfogalmazása nehéz és kifizetődő. Nem hagyhatjuk azonban figyelmen kívül a meglévő, közvetlenül TEG adatokon alapuló transzfúziós terápiás algoritmusokat. Szemléltetésül ezek közül mutatunk be egyet (2. táblázat).

Így a poszttraumás koagulopátia patogenezisének multifaktoriális természete és az FFP, mint a korrekció fő transzfúziós eszközének standardizálásának hiánya szükségessé teszi a hemosztatikus rendszer monitorozását ebben a patológiában. Az ilyen monitorozás optimális módszere ma a thromboelasztográfia.

2. táblázat

Folyamatos vérzés kezelési algoritmusa a TEG adatok alapján

* Az indikátorok a kaolin által aktivált TEG-re vonatkoznak.

Thromboelastrogram- Ez a thromboelasztográfia eredménye, amely egy laboratóriumi módszer a véralvadási képesség vizsgálatára.

Ez a vizsgálat szükséges a koagulopátiák pontosabb diagnosztizálásához - olyan betegségekhez, amelyeket véralvadási zavarok kísérnek, és fokozott vérzésben nyilvánulnak meg.

Mi a tanulmány lényege?

A vizsgálatot egy speciális készülék, az úgynevezett thromboelastográf segítségével végzik.

Két részből áll - egy küvettából és egy ebbe süllyesztett érzékeny hengerből, amelyben rögzítik a szükséges változtatásokat.

A vért egy küvettába helyezik, amelyet viszont hengerbe engednek le.

A vizsgálat lényege, hogy a küvetta rezeg, és a közötte és a henger falai között lévő vér alvadni kezd.

Minél sűrűbb a vérrög, annál jobban rezeg a henger. Mozdulatait digitálisan és grafikusan rögzítik egy speciális adathordozón.

A henger mozgását a vérrög teljes élettartama alatt, valamint a fibrinolízis folyamatok beindulása után rögzítik, ill.

Hogyan történik a thromboelasztográfia?

A thromboelasztográfia olyan laboratóriumi kutatási módszer, amelyhez a beteg vére szükséges. Vénából kell bevenni, lehetőleg reggel éhgyomorra, hogy az eredmények pontosabbak legyenek.

A vérvétel után a beteg hazamehet - minden további munkát az ő részvétele nélkül végeznek.