A műtét problémái. A teljes igazság a plasztikai sebészetről: problémák

PROGRAM

Tudományos és gyakorlati konferencia

dedikált90 – évfordulóját a Sebészeti Kari Tanszék

"A MŰTÉT AKTUÁLIS PROBLÉMÁI"

mellkassebészeti tanfolyammal az Orosz Egészségügyi Minisztérium Kubai Állami Orvostudományi Egyetem Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézményében, az 1. számú Klinikai Klinikai Kórház főorvosa. Val vel. V. Ochapovo Krasznodari Terület Egészségügyi Minisztériuma, levelező tag. ramn, professzor

–

– a krasznodari városi klinikai kórház sürgősségi egészségügyi szolgálatának főorvosa

– Az Orosz Egészségügyi Minisztérium Kubgmu Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézményének Pedagógiai és Pedagógiai Oktatási Karának Sebészeti Osztályának 1. számú vezetője, a Knmoch nevű szervezet elnöke. D. Lister, a Krasznodari Terület Egészségügyi Minisztériumának vezető szabadúszó sebészeti szakembere, professzor

– Az Orosz Egészségügyi Minisztérium Kubai Állami Orvostudományi Egyeteme Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézményének aneszteziológiai és újraélesztési tanfolyamának Kari Sebészeti Osztályának vezetője, professzor

Ügyvezető titkára:

– Az orvostudományok kandidátusa, az Orosz Egészségügyi Minisztérium Kubba Állami Orvostudományi Egyeteme Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézményének aneszteziológiai és újraélesztési kurzusával a Kari Sebészeti Tanszék docense. Tel. 8-59.

Elérhetőségek a konferencia előtt:

Krasznodarban: professzor

tel.: +7 (8, mobil +7-44, e - mail: *****@***ru

TUDOMÁNYOS PROGRAM

A KONFERENCIA MEGNYITÁSA

Üdvözlet:

, Az Orosz Egészségügyi Minisztérium Orosz Tudományos Akadémia felsőoktatási rektorhelyettese, professzor

, sürgősségi kórház főorvosa

10.10 – 10.30

, Az Orosz Egészségügyi Minisztérium Kubba Állami Orvostudományi Egyeteme Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézményének Aneszteziológiai és Reanimatológiai Tanszékének Kari Sebészeti Osztályának vezetője, professzor

A SEBÉSZETI KAR TÖRTÉNETE és jelene - 20 perc.

Reggeli foglalkozás

10.30 – 13.00

SZÍV- ÉS ERESZEBÉSZET

FPK és PPS), , - 30 perc.

2. A SURA TÖBBSZÖRÖS ANEURIZMÁJÁNAK MŰTÉTI KEZELÉSE - SUBTENTORIALIS LOKALIZÁCIÓ(osztály

idegbetegségek és idegsebészet FPC és PPS kúrával) , V., A., – 20 perc.

3. Elváltozások SEBÉSZI KEZELÉSE

nyaki artériák(Angiológiai, Járóbeteg- és Érsebészeti Klinika, Fizikai és Oktatási és Képzési Kar) Alukhanyan O. A., Martirosyan H. pl., – 20 perc.

4. AKUT ARTERIÁLIS MESZENTERIÁLIS ISCHEMIÁBAN SZEMBEN SZÁRMAZÓ BETEGEK KEZELÉSE(tanszék

ANdreeva M. B., V., – 20 perc.

5. ULTRAHANGOS SZIKE HAGYOMÁNYBAN

ÉS ENDOSKÓPOS SEBÉSZET(I. sz. Sebészeti Klinika, Oktatási és Képzési Kar) – 20 perc.

6. AZ ALSÓ VÉGTAG KRÓNIKUS ISCHÉMIÁJÁNAK PURULÁRIS-NEKROTIKUS SZÖVŐDÉSÉBEN RENDELKEZŐ BETEGEK NEOANGIOGÉNEZISÉNEK STIMULÁLÁSA (Kaksi Tanszék

műtét aneszteziológiai és újraélesztési tanfolyammal),

, - 20 perc.

A beszámolók megbeszélése (20 perc) Összegzés.

1. szünetóra.

Ismerkedés a gyakorlati készségek központjával és az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium Kubai Állami Orvostudományi Egyetemének Regeneratív Orvostudományi Kutatói és Oktatási Központjával.

Esti foglalkozás

Általános és hasi sebészet

elnökök: prof. Zaaavrazhnov A. A., prof. ,

prof. , prof. , prof. , prof. BAN BEN.

1. HASI SEPSIS. antibakteriális

terápia és a fertőzés monitorozása(GBUZ KKB 1. sz. és 1. sz. Sebészeti Klinika, Képző-oktatói Kar) – 30 perc.

2. EGYOLDALÚ MŰTÉTI LEÁLLÍTÁS

MAGAS KORLÁTOZOTT FORMÁZATLAN

Jejunális fisztulák a posterolateralisból

HOZZÁFÉRÉS(Általános Sebészeti Osztály) , - 15 perc.

3. A fizetésképtelen FEJLŐDÉS KOCKÁZATI TÉNYEZŐI

MŰTÉT UTÁNI MŰTÉT UTÁNI MŰTÉT

A végbélrákról(GBUZ KKB 1. sz., 1. sz. Sebészeti Klinika, Képző-oktatói Kar)

4. A betegkezelés optimalizálása

kiterjedt gennyes hashártyagyulladással

(Általános Sebészeti Osztály), - 15 perc.

5. A kezelés modern megközelítései

obstruktív vékonybél-elzáródásban szenvedő betegek(Sebészeti Kari Tanszék tanfolyammal

aneszteziológia és újraélesztés), BAN BEN., - 15 perc.

A jelentések megbeszélése. Következtetés - 20 perc.

a konferencia hivatalos zárása

prof. , prof. , prof. ,

prof. , prof. , prof.

A sebészet ma az orvostudomány összetett, sokrétű területe, amely fontos szerepet játszik az emberi egészségért, munkaképességért és életért folytatott küzdelemben.

A modern orvostudomány fejlődése elválaszthatatlanul összefügg a tudományos és technológiai forradalommal, amely óriási hatást gyakorolt ​​az orvostudomány fő területeire. A klinikai orvostudomány részeként a modern sebészet egyúttal nagy komplex tudományként is fejlődik, felhasználva a biológia, fiziológia, immunológia, biokémia, matematika, kibernetika, fizika, kémia, elektronika és más tudományágak eredményeit. A műtét során jelenleg ultrahangot, hideget, lézert és hiperbár oxigént használnak; a műtőket új elektronikus és optikai berendezésekkel, számítógépekkel szerelik fel. A modern sebészet előrehaladását elősegíti a sokk, szepszis és anyagcserezavarok elleni küzdelem új módszereinek bevezetése, polimerek, új antibiotikumok, véralvadásgátló és vérzéscsillapító szerek, hormonok és enzimek alkalmazása.

A modern sebészet az orvostudomány különböző ágait egyesíti: gasztroenterológia, kardiológia, pulmonológia, angiológia stb. Az olyan tudományágak, mint az urológia, a traumatológia, a nőgyógyászat és az idegsebészet, már régóta önállóvá váltak. Az elmúlt évtizedekben az aneszteziológia, az újraélesztés, a mikrosebészet és a proktológia a sebészetből jelent meg.

A szovjet sebészet sikerei jól ismertek nálunk és külföldön is. A szovjet orvosok és elsősorban a sebészek óriási mértékben hozzájárultak a fasiszta hordák felett aratott győzelemhez, amely Európa népeinek rabszolgasorba ejtésével fenyegetett. Ezt bizonyítja különösen az 1941–1945-ös Nagy Honvédő Háború idején a katonai sebészek munkájának példátlan eredményei, akiknek erőfeszítései révén a sebesültek több mint 72%-a visszatért a szolgálatba.

A műtét általános kérdései

A szovjet sebészet sajátossága dinamizmusa, az állatkísérletekkel való szerves kapcsolata, amely lehetővé teszi új diagnosztikai és kezelési módszerek átfogó tesztelését. Kísérleti tanulmányok nélkül nehéz elképzelni a modern sebészet összetett kérdéseinek fejlődését. Hazánk lehetőséget biztosított a sebészek számára, hogy klinikákon és kutatóintézeteken a legújabb technológiával felszerelt tudományos laboratóriumokban dolgozzanak.

Az orosz orvoslást az N. I. Pirogov, I. P. Pavlov, I. M. Sechenov munkáiból származó fiziológiai és biológiai általánosításokra való hajlam, valamint az elméleti, kísérleti és sebészeti gondolkodás szoros kapcsolata jellemzi. Természetesen egy ilyen közösség hozzájárult a hazai és a világgyógyászatot gazdagító terápiás módszerek megszületéséhez, köztük a mesterséges vérkeringéshez, amelynek alapjait S. S. Brjuhonenko és N. N. Terebinszkij dolgozta ki, a holttesti vérátömlesztés, amelyet V. N. Shamov gyakorlatába vezetett be. és S. S. Yudin, V. A. Oppel által javasolt mellékvese eltávolítás, V. P. Filatov által kifejlesztett bőrátültetés vándorlebenyvel, a mesterséges nyelőcső létrehozásának művelete, amelyet P. A. Herzen javasolt.

A sebésznek munkája során a humanizmus és a sebészeti deontológia elveihez kell vezetnie, hiszen a sebészet rendelkezik olyan aktív diagnosztikai és kezelési módszerekkel, amelyeket gyakran az élet és a halál küszöbén, valamint a műtét ésszerű alkalmazásán alkalmaznak. amelytől a beteg sorsa múlik. A magas technika, a precíz működés, a maximális szövetkímélés, az aszeptikus szabályok betartása nagyon fontos egy szakorvos számára. A Nagy Honvédő Háború tapasztalatai felbecsülhetetlen szerepet játszottak a sebészeti technológia fejlesztésében.

Jelenleg a sebészet rendkívül gyors fejlődését segítik elő az aneszteziológia, az újraélesztés, a hiperbár oxigenizáció vívmányai, valamint az orvostechnika rohamos fejlődése. Az ultrahangos kutatási módszerek, a komputertomográfia, a mágneses magrezonancia és a digitális vagy számítógépes angiográfia bevezetése a gyakorlati sebészetbe jelentősen biztosíthatja a beteg kivizsgálásának folyamatát, és egyben pontos helyi diagnózist tesz szükségessé az előzetes intézkedési terv elkészítéséhez, ill. a műtéti beavatkozás taktikai feladatainak meghatározása.

Az aneszteziológia optimális feltételeket teremt a modern sebész és a páciens számára a legbonyolultabb műtétek során. A modern érzéstelenítés a fájdalomcsillapítás leghumánusabb módja. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az elmúlt években a sebészek az érzéstelenítés mellett a hosszan tartó, de kevésbé traumás beavatkozásokhoz egyre gyakrabban kezdték alkalmazni az A. V. Vishnevsky által kifejlesztett vezetéses anesztéziát, a helyi infiltrációs érzéstelenítést tű nélküli injektorokkal, paravertebrális ill. epidurális érzéstelenítés, valamint elektronnarkózis.

Az endotracheális érzéstelenítés, az izomrelaxánsok és a mesterséges lélegeztetés klinikai gyakorlatba történő bevezetése ösztönözte a szív- és nagyerek, a tüdő és a mediastinum, a nyelőcső és a hasi szervek műtéti előrehaladását. A modern háztartási érzéstelenítő-lélegeztető készülékek sikeresen versenyeznek a hasonló eszközök világmintáival. A Kholod-2F készülék, amelyet craniocerebrális hipotermia kezelésére terveztek számos klinikai állapot esetén, nemzetközi elismerést szerzett. Új, ígéretes izomrelaxánsokat, gangliolitikumokat és fájdalomcsillapítókat szintetizáltak és alkalmaztak a gyakorlatban. Az aneszteziológia és az újraélesztés jövője kétségtelenül az elektronikus számítástechnika bevezetéséhez, valamint az ellenőrző és diagnosztikai komplexumok létrehozásához kötődik.

A transzfuziológia sikerei fontosak a sebészet fejlődése szempontjából - a vörösvértestek 10 vagy annál hosszabb ideig tartó megőrzése és fagyasztása, a későbbi hatékony felhasználás lehetőségével, immun vérkészítmények létrehozásával. Ez lehetővé tette a teljes vérátömlesztések számának világszerte történő csökkentését, és ezáltal a vírusos hepatitis és a szerzett immunhiányos szindrómát (AIDS) okozó vírus okozta fertőzés kockázatának csökkentését. Ebben a tekintetben elkezdték aktívan fejleszteni, és gyakran alkalmazzák a páciens műtéte előtt néhány nappal vett autotranszfúziót, valamint a retranszfúziót - a páciens saját vérének transzfúzióját, amelyet a műtét során szívtak ki a műtéti sebből. A mesterséges vér (nagy molekulájú oldatok, amelyek képesek oxigént szállítani a véráramban) problémája is fejlesztés alatt áll.

A modern sebészet egyik jellemzője a rekonstrukciós irány aktív fejlesztése. A modern sebészek az elveszett fiziológiai funkciók maximális lehetséges helyreállítására törekszenek. Ehhez nem csak a szervezet saját erejét használják fel, hanem szerveket és szöveteket is átültetnek, és protéziseket is alkalmaznak. A sebészet a szakorvosi ellátás elterjedt típusává vált. A szovjet sebészet jelentős sikereket ért el a szív, az erek, a tüdő, a légcső, a hörgők, a máj, a nyelőcső, a gyomor és más szervek súlyos betegségeinek sebészeti kezelésében. Eredeti plasztikai sebészeti, rekonstrukciós és transzplantációs módszereket alkalmaznak, amelyeket hazánk vezető sebészei által vezetett csapatok dolgoznak ki. A sebészet egyre közelebb kerül a szervezet olyan rendellenességeihez, amelyek megszüntetése egészen a közelmúltig irreálisnak tűnt. Így a mikrosebészet lehetővé teszi a sérülés következtében elvesztett ujjak és teljes végtagok visszaadását, míg az autotranszplantáció lehetővé teszi az elveszett funkciók kompenzálását a páciens saját szöveteinek, sőt szerveinek felhasználásával. Az endovaszkuláris röntgensebészet hatékonyan kiegészíti az érprotéziseket és más típusú plasztikai sebészetet, esetenként alternatív kezelési módszert jelent. A műtétek kockázata csökken, azonnali és hosszú távú eredménye javul.

Plasztikai műtét

Az elmúlt évtizedeket a plasztikai sebészet rohamos fejlődése jellemezte, amely megfelel a lakosság megjelenésének javítására irányuló igényeinek. Jelenleg a hagyományos körkörös faceliftet ritkán alkalmazzák, átadva a helyét az SMAS műveleteknek, amelyek kifejezettebb és tartósabb esztétikai eredményt biztosítanak.

A mammoplasztika területén egyre fejlettebb protéziseket alkalmaznak. Szergej Szviridov plasztikai sebész egy varrat nélküli mellplasztikai technikát fejlesztett ki, amely minimalizálja az implantátum elmozdulásának kockázatát, biztosítja a varrat feltűnőségét, minimális vérveszteséget a műtét során, optimális gyógyulási feltételeket és lerövidíti a rehabilitációs időszakot.

Az 1980-ban Y-G.Illouz és P.Fournier által kifejlesztett hagyományos tumeszcens zsírleszívás ultrahangos, vibrációs-rotációs, vízsugaras és lézeres módszerekkel és ezek kombinációival egészült ki (lásd zsírleszívás).

Sürgősségi műtét

A modern sebészet legfontosabb problémája számos betegség és sérülés sürgősségi sebészeti ellátása. Kétségtelen, hogy ez az egészségügyi alapellátás jobb megszervezésének, valamint a javuló sebészeti technikáknak köszönhető. Számos probléma azonban – így a korai diagnózis, a műtétek időszerűsége, a különböző szövődmények elleni küzdelem – nem tekinthető véglegesen megoldottnak, sok munka van még hátra a jelentős nehézségek, valamint e téren a szervezeti hiányosságok leküzdésén.

Az akut vakbélgyulladás utáni sürgős betegségek szerkezetében a második és harmadik helyet az akut kolecisztitisz és az akut hasnyálmirigy-gyulladás foglalja el. Az elmúlt évek megfigyelései azt mutatják, hogy kétségtelenül megnőtt az e betegségekben szenvedők száma, akiknek jelentős része idős és szenilis ember. Az akut kolecisztitist gyakran obstruktív sárgaság és gennyes cholangitis bonyolítja, ami jelentősen súlyosbítja a betegek állapotát. A károsodott epekiáramlás és az epeúti perzisztens magas vérnyomás hatástalanná teszi a konzervatív intézkedéseket, és az ilyen állapotokban végzett sürgős műtétek nagy kockázattal járnak. Ezért széles körben alkalmazzák az endoszkópos módszereket az ilyen betegek segítésére, amelyek sikeresen ötvözik a diagnosztikai és terápiás képességeket.

A Vater papilla endoszkópos retrográd kanülálása és a retrográd cholangiográfia az esetek 95% -ában lehetővé teszi nemcsak az epeúti elzáródás okának azonosítását, hanem a nasobiliaris drenázs elvégzését is, gyakran kombinálva endoszkópos papillosphincterotomiával és kövek eltávolításával. Szükség esetén az epehólyag laparoszkópos dekompressziója és öblítése antibiotikumokkal és antiszeptikumokkal végezhető. Az ilyen kezelés és a konzervatív intézkedések kombinációja lehetővé teszi az akut cholangitis és az obstruktív sárgaság megszüntetését a betegek 75% -ánál, és felkészíti őket az epeúti késleltetett műtétre. Ez jelentősen javítja a kezelési eredményeket és csökkenti a mortalitást.

A laparoszkópia az akut pancreatitisben is különösen fontos. Segítségével nemcsak a diagnózis tisztázása lehetséges, hanem a hasüregből a pancreatogen effúzió eltávolítása, peritoneális dialízis, szükség esetén laparoszkópos cholecystostomia, mely nagyban hozzájárul a toxémia megszüntetéséhez. Az akut cholangitisben és hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek komplex kezelésében jelentős szerepe van a hiperbár oxigenizációnak, melynek alkalmazása jelentősen javítja a kezelés eredményeit.

A gyomor-bél traktus sebészete

A proximális szelektív vagotomiát továbbra is alkalmazzák a nyombélfekély komplex kezelésében.

Számos sebész, különösen M. I. Kuzin, A. A. Shalimov ezt a műtétet fiziológiailag indokoltnak és jó eredményeket hozónak tartja, ezért tisztázzák az indikációkat, és technikájának különféle módosításait dolgozzák ki. Mások a szelektív vagotomiát fontolgatják
mint szervmegőrző, de a beidegzést megzavaró, ezért kétségbe vonják tömeges felhasználásra való alkalmasságát. Ez a műtét viszonylag kisebb kockázattal jár, mint a gastrectomia: a szövődmények S. Muller szerint 0,3%-tól, J. R. Brooks és V. M. Sitenko szerint 0,5-1,5%-ig terjednek. Ha azonban a szelektív proximális vagotómia alkalmazásának indikációit kiterjesztik és a technikát megsértik, a szövődmények százalékos aránya P. M. Postolov, A. A. Rusanov, N. Vinz, M. Ihasz szerint 10%-ra nő. Ez azt jelzi, hogy óvatosan kell eljárni ennek a műveletnek a tömeges alkalmazása során, és szigorúan be kell tartani az összes szabályt és technikát a végrehajtás során. A peptikus fekélyek kezelésének modern terápiás módszerei és különösen a gyógyszerek, valamint a terápiás endoszkópia és a hiperbár oxigenizáció fejlesztése javítja a betegség konzervatív kezelésének hatékonyságát.

Ami a gyomor- és nyombélfekély szövődményeinek kezelését illeti, különös tekintettel a vérzésre, tekintettel arra, hogy az akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek körében az idősek és a szenilis emberek vannak túlsúlyban, egyre inkább előnyben részesítik a kímélő módszereket - az ér endoszkópos elektrokoagulációját vagy a lézersugárral történő fotokoagulációt, A klinikai gyakorlatba Yu. M. Pantsyrev, O. K. Skobelkin, P. Friihmorgen, F. E. Silverstein stb. A vérző ér vagy rendszerének endovaszkuláris embolizálása, amelyet L. S. fejlesztett ki, szintén meglehetősen hatékony. Zingerman, I. X. Rabkin, J. Rosch , O. Adler, R. E. Gold. Szükség esetén ezeknél a betegeknél késleltetetten radikális műtétet végeznek.

A hepatopankreobiliaris zóna sebészetének fejlődése a kolelitiasisban és szövődményeiben szenvedő betegek számának növekedésével, valamint e betegségek diagnosztikai módszereinek és műtéti kezelésének javításával jár. A diagnosztikai módszerek közül gyakran alkalmazzák a retrográd és intraoperatív cholangioscopia, cholangiographia és pancreatography, transumbilical portography, splenoportography, choledochoscopia, laparoszkópia stb. A máj, a hasnyálmirigy és az extrahepatikus utak patológiájával foglalkozó sebészek a májvizsgálatot, az ultrahangot alkalmazták. punkciós perkután cholangiográfia, cöliakográfia, a máj és a hasnyálmirigy punkciós biopsziája számítógépes tomográfia és szonográfia segítségével.

Az epehólyag és az epevezeték sebészeti beavatkozásai során különböző átmérőjű, felszívódó és nem felszívódó műszálas atraumatikus tűket, mikrosebészeti eszközöket, valamint nagyító, ultrahang és lézeres berendezéseket használnak.

Jelenleg olyan műtéttípusok alakultak ki és kerültek széles körben a gyakorlatba, mint a biliodigestív anasztomózisok alkalmazása, papillosphincterotomia, papillosphincteroplasztika és ezen beavatkozások kombinációja, mint a közös epevezeték kettős belső vízelvezetése, amelyek kezdeményezői és propagálói hazánkban. V. V. Vinogradov, E. I. Galperin, A. V. Guljajev, B. A. Koroljev, P. N. Napalkov, O. B. Milonov, E. V. Szmirnov, A. A. Shalimov stb. széles körben alkalmazzák az epeutak ellenőrzött külső transzhepatikus keretelvezetését, amelyhez E. I. Galperin és O. B. Milonov speciális technikát és eszközöket fejlesztett ki. A cholelithiasis és szövődményei sebészetében különleges helyet foglal el az endoszkópos kezelési módszer.

Pozitív tapasztalatok állnak rendelkezésre a krónikus hepatitis egyes formáinak sebészi kezelésében. Ezen formák intraoperatív diagnózisa májbiopsziás adatokon alapul. Az ilyen betegeknél a májartéria és ágai arteriolízisét és deszimpatizálását végzik. A beavatkozás hatékonyságának ellenőrzésére áramlásmérőt használnak.

Az elmúlt években megnőtt az akut hasnyálmirigy-gyulladásos esetek száma, ami a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és cholecystopancreatitisben szenvedő betegek igen jelentős kontingensének megjelenéséhez vezetett. Az elmúlt években szovjet és külföldi sebészek által végzett kutatások megállapították, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kiváltó okai a legtöbb esetben táplálkozási tényezők és epehólyag-gyulladás. Az esetek jelentős részében a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását elősegíti a duodenum hipotóniás állapota, a nyombélpangás, a Vater-papillák szűkülete és annak elégtelensége. A pancreatoduodenalis zóna betegségeinek diagnosztizálására szolgáló új módszerek kidolgozása (duodenográfia hipotenziós állapotban, duodenokinezigráfia, pancreatográfia, számítógépes tomográfia és számítógépes ultrahang tomográfia) hozzájárult a betegség fejlettebb műtéti típusainak bevezetéséhez - hasnyálmirigy reszekció, papilloplasztika, pancreatodigestive anasztomózisok létrehozása, melyek alkalmazása kombinálható az epeutak korrekciós patológiáival.

Jó eredményeket ad a Wirsung csatorna szilikon elasztomerrel való tömítése, amelyet D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger és mások vezettek be a gyakorlatba annak érdekében, hogy a hasnyálmirigy kiválasztó funkcióját leállítsa a hasnyálmirigy fájdalmas formáiban, ill. bizonyos típusú hasnyálmirigy-sipolyok jelenléte. A hepatopancreatobiliaris régió sebészetének fejlődése szükségessé teszi a szükséges korszerű berendezésekkel felszerelt speciális sebészeti osztályok létrehozását, valamint az ezen a területen jártas szakképzett sebészeket.

Az elmúlt években olyan kutatók, mint M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger és mások jelentős tapasztalatot halmoztak fel a portális hipertóniás szindróma, köztük a májcirrhosis kezelésében. A műtét fő indikációja ezekben az esetekben a nyelőcső és a gyomor visszértágulatának jelenléte és az azokból történő vérzés, amely elleni küzdelem lényegében a fő irányt jelenti a portális hipertónia szindróma sebészetében. A második ugyanolyan fontos terület a konzervatív terápiával szemben ellenálló krónikus ascites műtéti beavatkozásai.

A nyelőcső és a gyomor szívi részének varikózus vénáiból származó akut vérzésre két pneumatikus ballonnal ellátott speciális obturátor szondát használnak, amely lehetővé teszi a vérzés megállítását a betegek 85% -ánál. A gyomorballon térfogatának növelése lehetővé teszi a gyomor szívizom részének nagy részének egyenletes összenyomását visszérrel, és megakadályozza, hogy a ballon és a szonda a szívzónából a nyelőcsőbe kerüljön. Egyes szubkompenzált és dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegeknél a vérzés obturátor szondával történő átmeneti leállítása után a vérző varikózisok endoszkópos injekciós szklerotizáló terápiájának módszerét alkalmazzák.

Kompenzált májcirrhosis esetén jelenleg a distalis splenorenalis anasztomózist választják, amely a gastrocolic régió dekompresszióját éri el, és fenntartja a mesenterialis vér perfúzióját a májon keresztül. Ha ez a művelet nem kivitelezhető, a sebészeti beavatkozás a nyelőcső és a gyomor szívizom részének varikózus vénák gasztrotómiájára és lekötésére korlátozódik. A hypersplenismus súlyos klinikai megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél a varikózus vénák lekötését lépeltávolítás egészíti ki.

Krónikus, gyógyszeres terápiával szemben rezisztens ascites esetén májcirrhosisban és Chiari-kórban szenvedő betegeknél az Orvostudományi Akadémia Uniós Sebészeti Tudományos Központjában peritoneovenosus shuntot alkalmaztak hazai gyártású billentyűmechanizmussal. A röntgensugaras endovaszkuláris sebészet módszereinek fejlesztése lehetővé tette ezeknek a betegeknek, hogy Seldinger szerint szelektíven elzárják a májartériát a femoralis artérián keresztül.

Extrahepatikus portalis hypertonia esetén bármilyen típusú splenorenalis anasztomózis alkalmazható, azonban ezek a műtétek a lépvéna bypass műtétre való alkalmatlansága miatt a betegek 5-6%-ában kivitelezhetőek. Megfelelő anatómiai körülmények között előnyben részesítjük a mesenterialis-caval H-alakú anasztomózist, belső jugularis vénából történő behelyezéssel. Azokban az esetekben, amikor lehetetlen vaszkuláris anasztomózist végezni korábban nem operált betegeknél, a sebészeti beavatkozás hatóköre a gyomor és a hasi nyelőcső transzperitoneális gastrotómiájára és a varikózus vénák lekötésére korlátozódik. Ezeknél a betegeknél a splenectomiát csak súlyos hypersplenismus esetén végezzük. Más esetekben a splenectomia mint önálló műtét indokolatlannak minősül. Korábban operált extrarenális portális hipertóniában szenvedő betegeknél, amikor a varikózis a nyelőcső középső és felső harmadában lokalizálódik, a választott műtét a transzpleurális oesophagotomia, amely lehetővé teszi a gyomor kardiális részének, az alsó és középső harmad vénák lekötését. a nyelőcső.

A nyelőcsőműtét a modern sebészet egyik legnehezebb problémája. A hazai tudósok jelentős mértékben hozzájárultak ennek a problémának a megoldásához, számos eredeti módszert javasoltak a nyelőcsőpatológia legkülönbözőbb, köztük súlyos típusai, különösen a rák diagnosztizálására és sebészeti kezelésére, ami kibővítette a műtéti indikációkat és jelentősen megnőtt. hatékonyságukat.

A mellkasi nyelőcsőrák műtétét gyakran két szakaszban végzik. Az első szakaszban a nyelőcső kiirtását Dobromyslov-Torek szerint végezzük, a másodikban a nyelőcső plasztikai sebészetét. Ez a taktika a legyengült betegeknél végzett beavatkozás traumás jellege és a daganat kiújulásának és az áttétek megjelenésének előrejelzésére való képtelenség miatt tanácsos. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard és mások egyre gyakrabban kezdtek egylépéses műveleteket alkalmazni, anélkül azonban, hogy teljesen felhagytak volna a kétlépcsős beavatkozásokkal.

Az Orvostudományi Akadémia Uniós Sebészeti Tudományos Központjában a nyelőcső egyidejű reszekciójából és plasztikájából álló műtétet végeznek, graftként a gyomor nagyobb görbületéből kivágott izoperisztaltikus csövet alkalmaznak. A gyomrot úgy mozgatják, hogy a graftot a jobb gasztroepiploikus artéria látja el táplálékkal. Az oltvány kivágásánál eredeti tűzőgépet használnak, amely lehetővé teszi a lézerszike használatát. A módszer lényege, hogy a gyomrot két sor iratkapoccsal összevarrják, amelyek között lézersugárral elvágják. A lézeres-mechanikus varrat gyakorlatilag vértelen, a kapocsgyöngy kicsi, sterilitása elért, ami lehetővé teszi a műtét „tisztább” körülmények között történő elvégzését és a durva varratok elkerülését. A gyomor proximális és disztális reszekciójára, valamint égési szűkületek esetén a nyelőcső és gyomor plasztikai sebészetére is használják a tubuláris szervek preparálására szolgáló készüléket és lézerszikét. A nyelőcső jóindulatú daganatainál a nyelőcső leiomyoma enukleációját fokozatosan varrással és a szerv falán kívülről történő eltávolításával hajtják végre. Kiterjedtebb műtétek - a nyelőcső részleges reszekciója és extirpációja - csak óriási leiomyomák esetén megengedettek.

A nyelőcső égési szűkületeinek kezelésének leghatékonyabb konzervatív módszere a korábbiakhoz hasonlóan továbbra is a bougienage, amelyet egy vezetőszál mentén, röntgen-televíziós vezérléssel hajtanak végre. Ez a technika drámaian csökkentette a nyelőcső perforációjának kockázatát a kezelés során.

A nyelőcső égése után későn kórházba került betegek körülbelül 40%-a sebészeti kezelést igényel. A műtét indikációi: a nyelőcső teljes cicatricialis elzáródása, a szűkület gyors kiújulása ismételt bougienage-kúrák után, a nyelőcső megrövidülése miatti bougienage haszontalansága, szívelégtelenség és reflux oesophagitis előfordulása. A graft kiválasztását és a plasztikai műtét típusát (retrosternális, intrapleurális, szegmentális, lokális stb.) a szűkület helye és mértéke, valamint a tápláló erek felépítése határozza meg. Egyes esetekben a gyomor használható a nyelőcső plasztikai sebészetére, másokban a vastagbél nyelőcsőplasztikáját kell előnyben részesíteni, amelyet S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy és O'Connell, Shields et al. .

P. Banzet, M. Germain és P. Vayre kifejlesztett egy technikát egy szabad graft (a vékony- vagy vastagbél egy darabja) nyakba mozgatására mikrosebészeti technikák segítségével, amely javítja a nyelőcső műtéti eredményeit.

Jelenleg a cardia funkcionális obstrukciójának két, patogenezisében eltérő formája bizonyítottnak tekintendő, a cardiospasmus és a cardia achalasia. A szív funkcionális elzáródásának kezelésében a szovjet és a külföldi szakemberek előnyben részesítik a kardiodilatációt, amelyet rugalmas pyeumocardiodilator segítségével végeznek. Az ismételt tágítási kurzusok lehetővé teszik a szív átjárhatóságának stabil helyreállítását a betegek több mint 80% -ánál. A sebészi kezelés akkor tekinthető indokoltnak, ha három egymást követő kardiodilatációs kúra eredménytelen, ha a dysphagia a tágítást követően rövid időn belül kiújul, és ha nem lehetséges a tágítás. A V. V. Petrovsky által javasolt rekeszizomplasztikát plasztikai műtétként alkalmazzák, és amikor a cardiospasmus vagy a cardia achalasia komplikált nyombélfekélyekkel kombinálódik, antireflux esophagogastrocardioplasztikát végeznek hiányos fundoplikációval és szelektív proximális vagotómiával, amelyet E. N. Vantsyan, U. Belsey fejlesztett ki.

Jelentős előrelépés történt a rekeszizomsebészetben is, tisztázták a plasztikai sebészet indikációit és ellenjavallatait. Eredeti módszereket javasoltak a membrán megerősítésére annak relaxációja során, amikor műanyagot helyeznek a membrán lapjai közé; Új típusú sebészeti beavatkozásokat alkalmaznak a hiatus hernia és szövődményei esetén: a nyelőcső tunnelizálása a rekeszizom lebenyéből mandzsetta létrehozásával, a cardia hasi eltávolításának és a billentyű gastroplikációjának módszerei rövid nyelőcső esetén, a peptikus szűkület reszekciója. a nyelőcső szelepesophagofundoanastomosis alkalmazásával stb.

A tüdő és a mediastinum műtétje

A differenciáldiagnosztikai szolgáltatás nagy helyet foglal el a tüdősebészetben. Az ambuláns, prehospitális vizsgálat legsürgetőbb feladata azoknak az egyéneknek az azonosítása, akiknél a tüdőben a kóros folyamat a klinikai jóllét hátterében jelentkezik. Az új diagnosztikai módszerek közül a számítógépes tomográfia és a tomográfiás kontroll mellett végzett precíziós transthoracalis punkciók kerültek előtérbe. Kétségtelen a röntgenvizsgálat, az elektroradiográfia, a bronchiális arteriográfia, a tüdő lélegeztetésének és perfúziójának vizsgálata radionuklid módszerrel, amely lehetővé teszi a vizuális helyi és mennyiségi információk megszerzését és a működési kockázat mértékének előrejelzését. Bővült a punkciós biopsziás anyag sürgős citológiai vizsgálatának alkalmazása, javult az érzéstelenítő ellátás, gyakoribbá váltak a műtői műtétek, a röntgen sebészeti módszerek, a ragasztós cianoakrilát készítmények és a fibrin ragasztó alkalmazása, melyeket tűvel adnak be. - ingyenes injektor.

A szovjet sebészek V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko és mások a spontán nem specifikus pneumothoraxot tanulmányozták. A mintegy 2000 beteg sikeres kezelésének tapasztalata lehetővé tette a diagnosztikai kérdések, a lefolyás jellemzői, a konzervatív kezelés módszerei, a betegség sebészeti kezelésének indikációi és jellemzői tanulmányozását.

Az akut krónikus gennyedés továbbra is jelentős helyet foglal el a tüdőpatológiában. N. M. Amosov, Yu. V. Biryukov és mások hangsúlyozzák, hogy a gennyedéssel járó tüdőbetegségek kezelésekor figyelembe kell venni a beteg immunrendszerének állapotát, a vírusos és nem klostridális fertőzések szerepét, a mikroflóra változásait és annak fokozott rezisztenciáját. antibiotikumokra, a bronchiectasis „kis formáinak” megjelenése, fokozott hemoptysis és tüdővérzés. Gennyes betegségek (krónikus tályog, bronchiectasia, krónikus tüdőgyulladás stb.) és tuberkulózis esetén L. K. Bogush, A. I. Pirogov, V. I. Struchkov, E. Pouliguen a lobectomiát és a szegmentális gazdaságos reszekciót tekinti a választott műveletnek. A tüdő teljes eltávolítására vonatkozó javallatok jelenleg korlátozottak. Gyerekeknél mély tályogképződés esetén Yu. F. Isakov és V. I. Geraskin javasolta a tüdő érintett területének leválasztását a hörgőrendszerről az érintett lebeny vagy szegmens hörgőjének műtéti elzárásával, a tályog üregének megnyitásával és fertőtlenítésével. .

Növekszik a tüdőrák miatt műtéten átesett betegek abszolút és relatív száma. Ugyanakkor a műtéti aktivitás jelentősen megnő a 60, sőt 70 év feletti betegek, valamint az egyidejű szívkoszorúér-betegségben, magas vérnyomásban, diabetes mellitusban és más, életkorral összefüggő kórképben szenvedő betegeknél, akiket korábban nem preferáltak. működtet. Javultak a tüdőrákos betegek kezelési eredményei, megváltoztak az operálhatóság kritériumai, ezért számos klinikán a kórházban ápoltak között meghaladja a 60%-ot az operálható betegek száma. A radikális műtétek utáni halálozás az elmúlt években 2-3%-ra csökkent, és nőtt az ötéves túlélési esetek száma. A tüdősebészeti kérdések tudományos és gyakorlati fejlesztése a tüdőrák korai diagnosztizálását célozza, mivel esetenként gazdaságos tüdőreszekciót tesz lehetővé.

A tüdősebészet fejlesztésének fontos iránya a légcső és a nagy hörgők helyreállító és helyreállító műtéteinek fejlesztése, amelyet O. M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmichev, M. I. Perelman, W. Williams, S. Lewis, L. Faber, R. Zenker. Hazánkban a plasztikai sebészet ezen ága szilárd kísérleti alapon kezdett fejlődni, a tüdőbetegségek és -sérülések sebészeti kezelésében szerzett széleskörű tapasztalatokra támaszkodva. A mai napig jelentős tapasztalat gyűlt össze a tracheobronchiális faplasztika területén: a mellkasi légcső kiterjedt reszekciói a bal tüdő leválasztásával, ismételt trachea reszekciók, a légcső és a nagy hörgők bifurkációs területének reszekciójának különféle lehetőségei, légcsőplasztika T-alakú tracheostomiás cső segítségével, a fő hörgők műtétei a pneumonectomia utáni hörgősipolyok eltávolítására transzperikardiális vagy kontralaterális hozzáféréssel. A legújabb beavatkozások rendkívül hatékonyak jó- és rosszindulatú daganatok, poszttraumás és poszttuberculosis szűkületek esetén.

A tüdőműtétek javításában új lehetőségek nyílnak meg a nagyító optika és a különösen precíz sebészeti eszközök alkalmazása, új tűzőgépek, lézer- és ultrahangos készülékek alkalmazása. Új módszereket fejlesztettek ki a tüdő célzott (precíziós) biopsziájára és rezekciójára tűpontos elektrokoagulációval, nagyobb vaszkuláris és hörgőágak izolált lekötésére, tüdő lézeres reszekciójára, különböző tüdőképződmények kriodestrukciójára, ultrahang alkalmazására a tüdőgyulladás megelőzésére. a pleurális üreg fertőzése, a mellhártya empyema és a bronchiális fisztulák kezelése (thorakoszkópon keresztül).

Az utóbbi években az endoszkópos sebészeti technikák nagy jelentőséget kaptak a tüdősebészetben. Ma már széles a lehetőség egyes jóindulatú daganatok eltávolítására rost endoszkóppal, rosszindulatú daganatok palliatív kimetszésével, cicatricialis szűkületek tágításával és hegszövet kimetszésével, endotracheális protézisek bevezetésével, endobronchiális tömésekkel stb.

A tüdőbetegek kezelésének teljes rendszerének fejlesztése lehetővé tette a súlyos posztoperatív szövődmények és a halálozás számának jelentős csökkentését. Így a diagnosztikai módszerek, a preoperatív előkészítés, a műtéti technikák és a krónikus tüdőgyulladásban szenvedő betegek posztoperatív kezelése révén V. I. Struchkov szerint a posztoperatív szövődmények csaknem 4%-ra, a posztoperatív mortalitás pedig 2%-ra csökkenthető. elnevezett Kijevi Tuberkulózis- és Mellkassebészeti Kutatóintézetben. akad. F. G. Yanovsky a gennyes-destruktív tüdőbetegségek miatt operált betegek körében a kórházi mortalitás szövődménymentes betegségben körülbelül 4% volt.

Szív- és érrendszeri műtét

A szívsebészet a modern tudomány legújabb eredményein alapuló, rendkívül specializált klinikai tudományággá vált. Az elmúlt évtizedek során hatékony és sok esetben az egyetlen kezelési módszer hírnevet szerzett magának. Jelenleg minden szívhibával műtétet végeznek. Emellett a szívsebészet a szívkoszorúér-betegség és szövődményei kezelésével is foglalkozik. Az olyan hazai és külföldi sebészek, mint N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Martsinkevichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. nagymértékben hozzájárultak a szívsebészet problémáinak kialakulásához. Scheldon, E. Garrett, D. Tyras és mások A szív- és érrendszeri sebészet jelentőségét, kialakulását és fejlődését a szív- és érrendszeri megbetegedések magas elterjedtsége magyarázza, amelyek nagyszámú beteg rokkantságát és korai halálozását okozzák.

Az első koszorúér-bypass műtétet koszorúér-betegség miatt az USA-ban 1964-ben, Európában pedig 1968-ban hajtották végre. Ennek a műtétnek az USA-ban való széles körű alkalmazása R. Lillum szerint 30%-kal csökkentette a szívkoszorúér-betegség okozta halálozást. . Jelenleg számos sebész rendelkezik jelentős tapasztalattal az ilyen műveletekben. Az alacsony műtéti kockázatú betegek mortalitása kevesebb, mint 1%, a fokozott kockázatú betegeknél pedig több mint 4%.

A szívkoszorúér-betegségben széles körben elterjedtek az olyan műtétek, mint a szívkoszorúér bypass beültetés autovénás grafttal és belső emlőartéria alkalmazásával, az infarktus utáni aneurizmák reszekciója thrombectomiával és az egyidejű szív revaszkularizáció. Rendkívül hatékony beavatkozásoknak bizonyultak, amelyek magas funkcionális eredményeket biztosítanak. Így a több koszorúér bypass graft mortalitása mára csökkent, és a műtét után egy évvel a koszorúér bypass graftok átjárhatósága az esetek 80%-ában vagy még több is megmarad. Gyűltek össze tapasztalatok az infarktus utáni bal kamrai aneurizmák műtéti kezelésében.

A szerzett szívhibák sebészete a mitrális szűkület digitális „zárt” commissurotomiájától két vagy három szívbillentyű protézissel történő cseréjéig fejlődött. Számos új módszert, műszert, protézist fejlesztettek ki és javasoltak a klinikai gyakorlat számára - mechanikus (golyó, tárcsa, szelep), a kémia és mérnöki legújabb vívmányai alapján készült, valamint félbiológiai, amelyet megbízhatóság, tartósság, hiányosság jellemez. a trombusképződés stimulálása és a magas működési paraméterek. A reumás szívelégtelenség műtétei mellett a szovjet sebészek egyre több beavatkozást végeznek például szeptikus eredetű billentyűk, nem reumatogén defektusok, kombinált elváltozások kórtanára. szívkoszorúér-betegség szívhibákkal kombinálva; Egyre elterjedtek a B. A. Konstantinov, A. M. Martsinkevichyus, S. Duran, A. Carpentier stb. által kifejlesztett rekonstrukciós billentyűkímélő műtétek. -7%, zárt beavatkozásoknál - 1%, többszörös szelepcserénél viszont továbbra is magas (15% és afeletti).

A veleszületett szívhibák sebészetében a palliatív műtétek átadták a helyét a radikális beavatkozásoknak. Az újszülöttek és csecsemők veleszületett szívhibáinak kezelésére szolgáló sebészeti módszereket elsajátították és fejlesztették. Az olyan szövődménymentes defektusok halálozási aránya, mint a nyitott ductus arteriosus, az aorta coarctációja, a kamrai és pitvari septum defektusok, nem haladja meg az 1%-ot. A Fallot-tetralógia műtéti korrekciója, a nagy erek transzpozíciója, a teljes atrioventrikuláris blokk stb. kérdései azonban még nem tisztázottak kellőképpen.

A szívritmuszavarok sebészi kezelésére elektromos pacemakereket hoztak létre és alkalmaztak a gyakorlatban, beleértve az atomosokat is, amelyek legújabb modelljei kis méretűek. Elektródákat és monitorrendszereket fejlesztettek ki és gyártanak az iparban, valamint ideiglenes pacemakereket is gyártanak. Egyre gyakoribbak a szívritmus-szabályozó beültetésére szolgáló műtétek tüneti bradycardia esetén, a vezetési utak megsemmisítése pacemaker beültetéssel brady-tachyarrhythmia szindróma esetén, az elektrofiziológiai vizsgálatok programozott frekvenciájú ingerléssel a szíven keresztül történő gerjesztés endokardiális, epikardiális és transzmurális feltérképezésére. Ezek a módszerek lehetővé teszik a supraventricularis tachycardia diagnosztizálását és a kamrai tachycardiáért felelős arrhythmogén gócok felismerését. A tachyarrhythmiák sebészi kezelésének módszereinek gyakorlati megvalósítása azonban még mindig néhány centrumra korlátozódik, a szükséges eszközök fejlesztése pedig elmarad az egészségügyi ellátás igényeitől.

A diagnosztika (echolokáció, komputertomográfia) fejlődésének köszönhetően egyre több hír érkezik a különböző lokalizációjú primer szívdaganatok sikeres műtéteiről. Ezek a műtétek manapság általában jó eredményeket adnak, alacsony a halálozási arányuk, és kedvező a prognózis.

A modern szívsebészet fejlődése elképzelhetetlen lenne mesterséges vérkeringés nélkül. Mint már említettük, magát a mesterséges vérkeringés módszerét és az első kísérleteket a mesterséges vérkeringési készülékkel S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky végezte. Jelenleg ez a módszer vált uralkodóvá a nyitott szívsebészetben, a perfúziós technika és annak biztosítása pedig messze előrébb jutott. Az eldobható rendszereket széles körben alkalmazzák a perfúzióhoz, a biztonság érdekében mikroszűrőket és automatizálást alkalmaznak, valamint új perfúziós közegeket fejlesztenek nagy mennyiségű donorvér helyettesítésére. Elterjedt a hemodilúciós hipotermiás perfúzió, a szívizom farmakokinetikai hidegvédelmének alkalmazása, a perfuzátum ultraszűrése, a hemokoncentráció módszere, valamint az autológ vér műtéti alkalmazása. Ennek köszönhetően a mesterséges vérkeringés viszonylag biztonságossá vált, és lehetővé teszi a szervezet elfogadható fiziológiai paramétereinek fenntartását 3-4 órán keresztül, miközben a szív és a tüdő ki van kapcsolva a vérkeringésből.

A sokk leküzdésére, valamint az akut kardiovaszkuláris és légzési elégtelenség kezelésére egyre gyakrabban alkalmaznak olyan módszereket, mint a szinkronizált intraaorta ballonos ellenpulzálás, az asszisztált perfúziós módszerek, beleértve a membrán oxigenátorral végzett asszisztált perfúziót és a véráramlás fenntartását testen kívüli mesterséges kamrák segítségével. Nagy reményeket fűznek az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek keringését támogató módszerekhez, amelyek közül a leghatékonyabb a bal kamrai bypass. A szív mesterséges balkamrájával kapcsolatos első klinikai vizsgálatot D. Liotta végezte 1963-ban egy decerebrált betegen. 1971-ben M. de Beki arról számolt be, hogy két betegnél sikeresen alkalmazták a mesterséges bal kamrát. A bal szív bypass módszerét az USA-ban, Japánban és Ausztriában fejlesztették tovább. A mesterséges bal kamra egy kis vérpumpa, amelyet arra terveztek, hogy a vért a bal pitvarból vagy kamrából az aortába vagy a nagy artériába irányítsa. Mesterséges kamrát használnak a szív bal kamráinak ideiglenes részleges helyettesítésére. A páciens szívével párhuzamosan működik, segít helyreállítani a koszorúér véráramlását. A megfelelő szívműködés helyreállítása után eltávolítják. Ezt a módszert a világ különböző nagy kardiológiai központjaiban alkalmazzák W. Bermliard, J. Olsen és munkatársai, J. Peters és munkatársai, W. Rae, J. Pennock, Golding (L. Golding) stb.

A kísérleti szívsebészet számos kihívással néz szembe. Ezek közül a legfontosabb a szív teljes cseréje egy külső meghajtóval ellátott mechanikus protézissel, és a jövőben - egy autonóm energiaellátó rendszerrel. Egyes kutatók önálló problémának tekintik ezt a problémát, mások „hídnak” tekintik a szív vagy a szív és a tüdő biológiai transzplantációjához, amelyet külföldön már ma is korlátozottan alkalmaznak.

A mesterséges szív létrehozásának ötletének gyakorlati megvalósítása S. S. Brjuhonenko, majd V. P. Demihov (1928, 1937) kísérletei voltak, akik eltávolították a kutyák szívkamráit, és összekapcsolták a mesterséges szív modelljét. két párosított membrán típusú szivattyúból áll, amelyeket a mellkason kívül elhelyezett villanymotor hajt. Ezzel az eszközzel két és fél órán keresztül lehetett fenntartani a vérkeringést a kutya testében. Külföldön a szív első kísérleti pótlását protézissel 1957-ben T. Akutsu, 1958-ban pedig W. J. Kolff végezte. A probléma kiterjedt kutatása csak az 50-es évek végén kezdődött. (Nagy-Britannia, USA, Csehszlovákia, Németország, Japán). Hazánkban 1966-ban hozták létre az első műszívlaboratóriumot az Orvostudományi Akadémia Összszövetségi Sebészeti Tudományos Központjában. Orvosok, fizikusok és mérnökök már kifejlesztettek olyan mesterséges szívmodelleket, amelyek állatkísérletekben is használhatók. A beültetett műszívű borjú maximális túlélési aránya 101 nap. Az Orvostudományi Akadémia Uniós Sebészeti Tudományos Központjában, valamint a Szerv- és Szövettranszplantációs Intézetben B típusú IM „mesterséges szívek” sorozatát fejlesztették ki és tesztelték kísérletileg. Létrehoztak mesterséges szívszabályozási rendszereket, elsősorban elektropneumatikus és elektromechanikus eszközöket, valamint izotópos energiaforrással működő hajtást fejlesztenek.

Az első emberi mesterséges szív beültetési műtétet Cooley hajtotta végre 1968 áprilisában. Kétlépcsős teljes szívpótló műtétet hajtottak végre egy 47 éves betegen, akinek progresszív koszorúér-elzáródása, teljes atrioventricularis blokkja és kiterjedt szívizomfibrózisa volt. bal kamrai aneurizma. A protézis működési ideje 64 óra volt. Második lépésként a protézist eltávolították, és donor szívvel helyettesítették. A beteg a műtét második szakasza után 32 órával halt meg légzési elégtelenség következtében. B. Clark volt az első olyan beteg, akinek W. S. Devries 1982-ben tartós műszívet ültetett be, hogy meghosszabbítsa az életét. 112 napig élt. A mesterséges szívbeültetés területén elért sikerek ellenére még mindig korai és aligha humánus a teljes mechanikus szívprotézis klinikai gyakorlatba történő bevezetése, valamint az ezt követő szív- vagy szív- és tüdőtranszplantáció anélkül, hogy először sok problémát meg kellene oldani kísérleti körülmények között. Ugyanakkor a jövőben a műszív technikai fejlesztése után életfenntartó módszerként is alkalmazzák, először rövid, majd hosszabb ideig.

Jelenleg a sebészek komplex plasztikai és rekonstrukciós beavatkozásokat végeznek az ereken, és az ezen a területen elért haladás szorosan összefügg az érsebészetben az érpatológia korrekciójának új rekonstrukciós megközelítésének megjelenésével. Jelentős előrelépés történt az aortaív brachiocephalicus ágai okklúziós elváltozásainak műtéti kezelésében. A szív- és érsebészet e nehéz ágának fő elve, amelyet M. D. Knyazev, A. V. Pokrovsky, S. Shin és L. Malone mutatott be, az extrathoracalis beavatkozások alacsony traumás jellege, ami csökkenti a szintetikus protézisekkel végzett műtétek számát, amelyeket még mindig gyakran alkalmaznak. nagy artériák és aorta rekonstrukciójára használják. Mindkét carotis artéria subtotális szűkülete esetén az autovénás brachiocephalicus bypass a választandó műtét; a brachiocephalic törzs és az agyat vérrel ellátó egyéb artériák változatlan elzáródása esetén jó posztoperatív eredménnyel balról jobbra carotis-brachiocephalic bypass történik.

Elsajátították és bevezették a sebészeti gyakorlatba az arteria subclavia carotisba történő reimplantációját álló szindróma esetén. Az aortaív ágainak kiterjedt elváltozásai és legalább egy ép vonal megőrzése esetén szakaszonkénti kapcsolási műveleteket végeznek; például a bal arteria carotis közös proximális részeinek elzáródása esetén kezdetben a brachiocephalicus törzsbe ültetik be, majd a reimplantált carotis artériát a bal kulcscsont alatti artériával anasztomizálják. Előnyös, ha ezeket a műveleteket hiperbár oxigénellátás körülményei között végezzük craniocerebrális hipotermiával és mesterséges artériás magas vérnyomással kombinálva, amelyet A. V. Berezin, V. S. Rabotnikov, Marshall (M. Marschall) javasolt.

Jelenleg nagyszámú beteget operálnak elzáródásos elváltozások és aorta aneurizmák miatt. A rekonstrukciós műtéteket a legkülönfélébb patológiák esetén hajtják végre - a Leriche-szindrómától a renovascularis hipertóniáig. Komplikációmentes hasi aorta aneurizmák esetén nagyon hatékony az aneurizma tipikus reszekciója, majd az aortacsere és a protézis becsomagolása az aneurizmazsák fennmaradó falaival. A felszálló aorta aneurizmáinak preparálásához, gyakran Marfan-szindrómával kombinálva, aortabillentyű cseréje is szükséges, melyet A. M. Marcinkevičius, B. A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst fejlesztett ki.

A thoracoabdominalis aneurizmák rekonstrukciós beavatkozásait tekintik a legnehezebbnek az angiosebészetben. Általában minden esetben helyreáll az aneurizmális folyamatban érintett artériák átjárhatósága. Gyakrabban folyamodnak az erek aortaprotézisbe történő újraimplantációjához vagy az érintett erek protetikázásához.

A veseartériák károsodásával járó renovascularis hipertónia műtéti kezelési módszerének megválasztása a kóros folyamat etiológiájának figyelembevételével történik. Előnyben részesítik a vese revaszkularizáció „közvetlen” módszerét (műanyag használata nélkül). Ígéretes a vese autotranszplantációja ereinek extrakorporális helyzetben történő rekonstrukciója után mikrosebészeti technikákkal és a veseerek röntgensugaras endovaszkuláris dilatációjával. Érelmeszesedés esetén leggyakrabban az érintett veseartéria szájából transzaortikus endarterpectomiát vagy a veseartéria reimplantációját az aorta nem érintett területére hajtják végre.

Az érsebészet viszonylag új ága az emésztőszervek krónikus ischaemiája esetén végzett beavatkozások. E patológia összetettsége és sokfélesége miatt a rekonstrukciós műtétek köre igen széles. Az optimális beavatkozások a következők: transzaortikus endarterectomia az aorta érintett zsigeri ágaiból, reszekció ezen erek hasi aortába történő reimplantációjával és autovénás pótlása. A hasi aorta párosítatlan ágainak tágítását gyakran végzik műtét közben és röntgen endovaszkuláris technikák alkalmazásával is.

Nem fér kétség a végtagok fő artériáinak elváltozásainak sebészi kezelésében elért előrehaladáshoz sem. Az új varróanyagok és mikrosebészeti technikák alkalmazása jelentősen kibővítette például az ilyen típusú patológiák műtéti korrekciójának lehetőségét. lehetővé tette a lábszár peroneális artériáinak rekonstrukcióját. Többszörös okklúziós elváltozások esetén széles körben alkalmazzák az intraoperatív vaszkuláris dilatáció módszerét az aortoiliacalis és a femoralis-poplitealis területeken végzett rekonstrukciós műtétekkel kombinálva.

Folytatódik az új, korszerűbb érprotézisek kutatása szintetikus és biológiai alapon. Ilyen protézisek például a politetrafluoretilénből (Gortex típusú) készült protézisek, amelyek javított trombózisálló tulajdonságokkal rendelkeznek, valamint a szarvasmarhák nyaki artériáiból készült bioprotézisek. Enzimatikus-kémiai feldolgozást alkalmazva olyan bioprotéziseket kaptunk, amelyek szerkezeti stabilitással, a páciens szöveteinek enzimekkel szembeni rezisztenciájával és kifejezett trombózis-rezisztenciával rendelkeztek. A femoralis-poplitealis terület rekonstrukciója során a legjobb megoldás az autovénás graft.

Az érsebészet problémái nemcsak tisztán orvosi problémákat, hanem nagy szervezési feladatokat is magukban foglalnak, különös tekintettel a hatékony sürgősségi érsebészeti szolgáltatás létrehozására. Kidolgozása szakemberképzést igényel, különösen a röntgensebészet (angioplasztika), endoszkópos technológia, hiperbár oxigenizáció stb.

A röntgensugaras endovaszkuláris és endokardiális sebészet olyan röntgendiagnosztikai vizsgálatok és terápiás beavatkozások összessége, amelyeket radiológus végez egy kathlaboratóriumban röntgen vezérlés mellett. Ennek az új iránynak a megteremtése minőségi ugrás volt a hagyományos radiológiában. Ehhez a radiológusoknak el kellett sajátítaniuk a sebészeti manipuláció néhány technikáját, a kardiológia, az aneszteziológia és az újraélesztés alapjait. Az endovaszkuláris és endocardialis beavatkozások iránti érdeklődés azért kelt fel, mert ezek a módszerek a műtéthez képest kíméletesebbek, kevésbé fájdalmasak és traumásabbak, és kevesebb a beteg életveszélyével járnak. I. X. Rabkin, V. S. Vasziljev, Ch. által kifejlesztett röntgensugaras endovaszkuláris beavatkozások. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig stb. lehetővé teszik a koszorúér-, vese- és egyéb beszűkült artériák kiterjesztését, valamint a vérerek eltömődését a vérzés során.

Új ötlet jelent meg az artériák és vénák rekonstrukciója atherosclerotikus elváltozások vagy vérrögök tágításával vagy közvetlen eltávolításával, majd az endoprotézis „memória” fémspirállal vagy speciális rugalmas és tartós műanyaggal történő cseréjével.

Ha azt is figyelembe vesszük, hogy a röntgensebészet és más új módszerek segítségével a betegek 70-80%-ánál sikerült pozitív klinikai hatást elérni, és csökkent a kórházi tartózkodási idő és a rokkantság időtartama, akkor világossá válik ennek az iránynak a jelentősége a klinikai orvoslás egészében. A röntgenműtőben végzett munka nem lehetséges radiológus, sebész, kardiológus és klinikai fiziológus szoros együttműködése nélkül, ezért a röntgen endovaszkuláris sebészetet korszerű angiográfiás helyiségekkel felszerelt sebészeti érosztályok alapján kell fejleszteni.

A röntgensebészeti eljárások köre rohamosan bővül. Jelenleg a röntgen endovaszkuláris és röntgensugaras endokardiális sebészet négy részleggel rendelkezik:

1. tágítás, amelyet szűkületes vagy elzáródott éren keresztüli véráramlás helyreállítására vagy javítására használnak (az ér kitágításával speciális ballonkatéterekkel), trombózisos ér rekanalizációja és számos kék típusú veleszületett rendellenesség esetén a hemodinamika javítása érdekében , az interatrialis septum szakadása történik;
2. elzáródás, amely az éren keresztüli véráramlás megszakítását vagy korlátozását okozza terápiás embolizáció, trombózis vagy koaguláció révén;
3. regionális infúzió, amelyet a szövetek trofizmusának, a szervek mikrocirkulációjának, a trombózisos tömegek lízisének javítására használnak;
4. idegen testek eltávolítása a szívből és az erekből speciális katéterek segítségével.

Hiperbár oxigénterápia sebészeti klinikán

A nagynyomású oxigén terápiás célú felhasználásán alapuló klinikai orvoslás ígéretes területe a hiperbár oxigenizáció. Ezt a módszert széles körben használják hazánkban S. N. Efuni, V. I. Burakovsky és külföldön - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. A barooperatív helyiségekben a beavatkozások a nyaki artériákon, légcsövön, hörgőkön stb.

Ugyanakkor jelentősen csökken az ischaemiás agykárosodás kockázata, és kibővülnek a sebészeti technikák lehetőségei a légcső rekonstrukciós műveletei során, mivel elhúzódó apnoe (akár 10-20 percig) biztosítható a hemodinamika, a vér jelentős zavara nélkül. gázösszetétel és a homeosztázis egyéb paraméterei. Az idős betegek visszatérő gyomor-bélrendszeri vérzése vagy elhúzódó műtétei miatti barooperatív beavatkozások elvégzése javítja az eredményeket. A hiperbár oxigenizáció alkalmazása rendkívül hatékony a súlyos keringési dekompenzációval szövődött szívhibákkal járó nők műtéti szülésénél.

A hiperbár oxigenizáció alkalmazása reumás és szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek preoperatív felkészítéseként lehetővé teszi az operálhatóság százalékos növelését és a posztoperatív mortalitás csökkentését. A hiperbár oxigenizáció alkalmazása javasolt például bonyolult posztoperatív időszakokban. a nyelőcső rekonstrukciós műtétei után, amikor fennáll a graft ischaemiás nekrózisának veszélye, a c. hipoxiás károsodással. n. Val vel. szívhibák korrekciója után, posztoperatív keringési dekompenzáció esetén.

Szerv- és szövetátültetés

A létfontosságú szervek átültetésének problémájában a legígéretesebb a vesetranszplantáció volt, amelyet B. V. Petrovsky, N. A. Lopatkin, N. E. Savchenko, V. I. Shumakov, D. M. Hume, Van-Rod (J. Van Rood), Lee fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai gyakorlatba. N. Lee) és Thomas (F. T. Thomas), J. Dosset stb. Többnyire emberi tetemekből vett veséket ültetnek át. Egyes klinikákon olyan donoroktól vett veseátültetéseket végeznek, akik a páciens vérrokonai; Ez a fajta transzplantáció a veseátültetések teljes számához viszonyítva körülbelül 10%. Az elmúlt években javult az allogén vesetranszplantációk eredményei, ami a donor-recipiens párok immunológiai szelekciójának javulásával jár, ami szigorúan figyelembe veszi a kompatibilitást nem csak az ABO, ill. Rh faktor rendszerekkel, hanem leukocita hisztokompatibilitási antigénekkel is. A program hemodialízisen átesett recipiensek kiválasztásakor figyelembe kell venni a limfocitotoxicitás mértékét, a meleg és hideg antilimfocita antitestek aktivitását stb.. Már egyértelműen bebizonyosodott, hogy az 50%-ot meghaladó limfocitotoxikus antitest titerrel rendelkező betegeket ki kell zárni a „várólista” a veseátültetésekre. A holttestvesék megőrzésének módszereit is fejlesztik.

Technikai szempontból a veseátültetésnek is van néhány sajátossága. Különösen a megnövekedett sebészeti technológia (mikrosebészeti elemekkel) teszi lehetővé több artériás és vénás törzsű vesék sikeres átültetését. Ezenkívül a transzplantáció előtt, a szerv folyamatos hipotermiájának körülményei között, a vesetranszplantációs erek különféle rekonstrukcióját végzik.

Jelenleg a vesetranszplantáció során széles körben alkalmazzák a különféle ragasztókészítményeket, különösen a cianoakrilát ragasztókat. Ragasztó segítségével nemcsak a vaszkuláris anasztomózisok ideális lezárását érheti el, hanem az ureterovesicalis anasztomózis erősítését is, általában Brown-Mebel módszerrel. Indokoltabb cianoakrilát ragasztó alkalmazása a vese csípőüregben történő rögzítésére, amely megbízhatóan megakadályozza annak spontán elmozdulását, amely esetenként az átültetett szerv működésének romlásával jár.

A ciklosporin A fő immunszuppresszánsként történő alkalmazása jelentősen javította az allogén vesetranszplantáció eredményeit, amint a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, alkalmazása jelentősen csökkenti az irreverzibilis kilökődési krízisek számát mind a korai posztoperatív időszakban, mind a hosszú időszakban. kifejezést. A ciklosporin A használatakor a standard imurán- és szteroidterápiával összehasonlítva a hosszú ideig működő graftok száma G. Klintmalm, P. Mottram, P. Hodgkin szerint 20-25%-kal nő, és az első év végére eléri 85-90%.

Lehetővé vált az átültetett allogén vesék különböző patológiáiban rekonstrukciós műtétek elvégzése. A sebészeti beavatkozások különösen az allogén vese artéria szűkülete esetén hatásosak, amely a beavatkozás után hosszú távon alakult ki, valamint az ureterovesicalis anasztomózis szűkületei esetén. Feltétlen sikerek születnek a kilökődési krízisek funkcionális-instrumentális diagnosztikájában, különösen szubklinikai formáiban. Ebben az esetben célirányosan alkalmazzák a transzplantációs echográfiát, termográfiát, reográfiát, Doppler-vizsgálatokat és radioizotópos kutatási módszereket.

Ami a többi létfontosságú szerv (szív, máj, tüdő, hasnyálmirigy) transzplantációját illeti, ezen a területen az elmúlt években sok munka zajlott, de továbbra is számos komoly probléma vár megoldásra.

Sebészeti fertőzések megelőzése és kezelése

A műtéti technikák, a fájdalomcsillapítási módszerek fejlesztése, az intenzív megfigyelés és kezelés jelentősen csökkentette a posztoperatív szövődmények előfordulását és a mortalitást. A mai napig azonban a fertőzés továbbra is vezető szerepet tölt be az összes szövődmény szerkezetében, ami számos tényezőnek köszönhető. Bővülnek a műtéti javallatok a gennyes fertőzésre leginkább kiszolgáltatott betegpopulációban, ide tartoznak az egyidejű krónikus betegségben (ideértve a gennyes-gyulladásos) szenvedő idősek és időskorúak is, akik immunszuppresszív terápián (sugár- vagy gyógyszeres kezelésen) estek át. A sebészeti betegeken diagnosztikai és terápiás céllal végzett számos, esetenként invazív műszeres módszer növeli a fertőzés kockázatát. Végül az antibakteriális szerek hosszú távú, rendszerint rendszertelen alkalmazása sebészeti betegeknél megváltoztatja a mikroorganizmusok ökológiáját, durván megzavarja az evolúciósan kialakult mikrobiocenózisokat, a mikroorganizmusok kapcsolatát a makroorganizmussal. Ez utóbbi vezetett oda, hogy a ma előforduló sebészeti fertőzések kórokozói jelentősen eltérnek a korábbi műtéti fertőzések kórokozóitól. Eddig a staphylococcusok szerepe a „tiszta” műtétek utáni sebészeti fertőzések előfordulásában továbbra is jelentős, de a multirezisztens gram-negatív baktériumok - az enterobaktériumok és a nem fermentáló baktériumok minden típusának képviselői - egyre fontosabbak. A bakteriológiai kutatások új módszerei a mikroorganizmusok tenyésztésével és azonosításával anaerobiózis körülményei között feltárták a nem spóraképző anaerobok részvételét a sebészeti fertőzések lokális és generalizált formáinak kialakulásában. Megállapítást nyert, hogy az akut peritonitis etiológiájában a nem spóraképző anaerobok játszották a legjelentősebb szerepet, a terminális peritonitisben pedig a betegek 80-100%-ában találhatók meg. A sebészeti fertőzésben szenvedő betegek anaerobjainak többsége Gram-pozitív coccusok, bakteroidok és anaerob Gram-pozitív pálcikák. A bakteriológiai kutatások szerves része a mikroorganizmusok gyógyszerérzékenységének meghatározása, amely az etiotróp terápia felírásához szükséges. A multirezisztens és gram-negatív mikroflóra vezető szerepe a műtéti fertőzések etiológiájában, a benne lévő nem spóraképző anaerobok jelenléte szükségessé teszi az aminoglikozidok és cefalosporinok csoportjába tartozó új, nagy aktivitású antibiotikumok, valamint a modern sebészeti klinikák alkalmazását. mint olyan gyógyszerek, amelyek szelektíven hatnak a nem spóraképző anaerobokra (metronidazol, klindamicin).

Előrelépések történtek a műtéti sebek és gennyes betegségek megelőzésében. Vizsgálták a gennyesedés fokozott kockázatának tényezőit, ami lehetővé teszi azok kialakulásának megkülönböztetését. A betegek preoperatív immunizálásának alkalmazása, a műtéti hely kiegészítő kezelése, proteolitikus enzimek, antiszeptikumok és antibiotikumok parenterális alkalmazása áramlási dialízissel és a sebek aktív drenázsával kombinálva, atraumatikus és biológiailag aktív varróanyag széles körű alkalmazása, fizikai tényezők (UHF, A Bernard-áramok, a „kék” és a „vörös lézer, ultrahang”) lehetővé teszik V. I. Struchkov és V. K. Gostishchev szerint a posztoperatív szövődmények számának több mint kétszeres csökkentését, és ezáltal csökkentik a kórházi kezelés idejét, ami jelentős gazdasági hatás. Az immobilizált antiszeptikumok (varrócérnákban, kötszerekben, biokompatibilis polimer felszívódó filmekben található antibakteriális gyógyszerek) létrehozása bizonyos esetekben lehetővé teszi a gennyes szövődmények elkerülését. Szintetikus varrószálakat (fluorlon, lavsan), kollagénkészítményeket, MK-9 polimer összetételt stb. vizsgáltak, amelyek különféle antiszeptikumokat (linkomicin, tetraciklin, nitrofuránok, szulfonamidok stb.) tartalmaztak. Kiderült, hogy a bakteriális gyógyszer hatása elhúzódik a polimer bázisból való hosszú távú, fokozatos felszabadulása miatt. A varratszálakból fokozatosan felszabaduló antibakteriális szerek jelentősen csökkentik a szúrás után a csatorna területén lévő szövetek bakteriális szennyezettségének mértékét.

A klinikai orvoslás új iránya – a nem specifikus sebészeti fertőzések enzimterápiája – továbbfejlesztést kapott. A proteolitikus enzimeket széles körben használják nekrolitikus és gyulladáscsökkentő szerekként. Kiterjedt tapasztalat gyűlt össze a különböző típusú immobilizált proteinázok és inhibitoraik kísérleti és klinikai vizsgálataiban gennyes sebek, akut hasnyálmirigy-gyulladás stb. kezelésében. Az immobilizált enzimek V. I. Struchkov szerint 3-val csökkentik a sebfolyamat első fázisát. 4 alkalommal. Az ellenőrzött abakteriális környezettel rendelkező gnotobiológiai létesítmények létrehozása és az immunstimuláló gyógyszerek klinikai gyakorlatba történő bevezetése, amelyet M. I. Kuzin és Yu. F. Isakov vezette csapatok sajátítottak el, jelentősen bővítette a modern sebész által a fertőzések leküzdésére használt eszközök arzenálját.

A fertőző folyamat lokalizációjának és természetének időben történő klinikai diagnosztizálása, helyes bakteriológiai diagnózis a kórokozó antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával, a fertőzés forrásának azonnali és megfelelő elvezetése, a baktericid etiotróp antibakteriális gyógyszerek terápiás dózisának alkalmazása kontroll mellett. farmakokinetikájukból a hiperbár oxigenizációs alkalmak lehetővé teszik az optimális hatás elérését a sebészeti fertőzések kezelésében. A gennyes-reszorpciós láz és a sebészeti fertőzés általános formáinak kiküszöbölése érdekében nagyon ígéretes a hemoszorpció és a vér ultraibolya besugárzása.

A sebészeti fertőzések, valamint bármely fertőző etiológiájú betegség kezelésével és megelőzésével kapcsolatos kérdésekben fontos a rendszeres egészségügyi és bakteriológiai ellenőrzés. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az antibakteriális szerek alkalmazása önmagában nem tudja megoldani a sebészeti fertőzés megelőzésének problémáját, ezért a műtőben és az öltözőben az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartására, valamint a műtéti beavatkozás indikációinak meghatározására vonatkozó követelményeket kell betartani. továbbra is rendkívül magas a posztoperatív gennyes-gyulladásos szövődmények kialakulásának kockázata. Sebésznek, újraélesztőnek és fertőzéskezelő szakembernek részt kell vennie a beteg műtétre való felkészítésében; ez lehetővé teszi a műtéti indikációk tisztázását, a szükséges preoperatív előkészítés taktikájának meghatározását a gennyes-gyulladásos gócokkal rendelkező beteg gondos higiéniájával. Jelenleg az immunológiai módszerek egyre fontosabbá válnak a sebészeti fertőzések megelőzésében, diagnosztizálásában és kezelésében. Különösen fontosak a szerv- és szövetátültetésben, valamint az intenzív terápiában.

A sebészeti klinikán a fertőzések leküzdésére átfogó programot hoztak létre, amely magában foglalja a klinika, a kórház megfelelő megszervezését gennyes osztályok kiosztásával, a gennyes betegek elkülönítését, a személyzet fertőtlenítését stb. Ebben az esetben a beteg állapota az immunitást és a preoperatív felkészülés korszerű követelményeit mindig figyelembe veszik.

A modern sebészet az orvostudomány összetett ága, amely magában foglalja az elméleti fejlesztéseket, a kísérleteket és a gyakorlatot. Kialakulására vonatkozó előrejelzések biztatóak: a rák, az érelmeszesedés, a kollagenózis valódi okainak feltárása és a kezelésük módszereinek kidolgozása, valamint a fertőzések megelőzésére szolgáló megbízható eszközök megjelenése mellett nagyon fontos eredményekre számíthatunk. a szervátültetés és -replantáció területén, mesterséges szervek létrehozása, és új beültethető mesterséges anyagok stb.

→ Webhelytérkép → A modern sebészet eredményei

→ Cikkek a bőrbetegségekről → Orvosi cikkek → A modern sebészet eredményei

	Webhelykeresés "A bőrgyógyászod"

A világstatisztika szerint évente mintegy 15-tel növekszik az elvégzett plasztikai műtétek száma. Így a korábbi évek példáján keresztül kiderült, hogy évente mintegy 20 millióan fordulnak esztétikai sebészethez, azaz kb. 55 000 beavatkozás történik naponta kb. a világ. Ma az emberek sokféle „hibát” korrigálnak: kiegyenesítik az orrukat, kisebb-nagyobb füleket, lézerrel szivattyúzzák ki a zsírt, és fiatalító anyagként használják. Különféle vitaminkoktélokat fecskendeznek be maguknak a gyors és biztonságos fiatalítás érdekében. A plasztikai műtét segít abban, hogy a nők visszanyerjék a szép melleket, dúsabbak legyenek, egyesek akár csökkentik is azokat, ha súlyuk miatt számos egészségügyi problémájuk van.

Az igazság a plasztikai sebészetről külföldön

És a posztszovjet térrel ellentétben a külföldön végzett plasztikai sebészet már régóta teljesen általános jelenséggé vált. Például az USA-ban az ilyen beavatkozásokat biztosítás fedezi, ezért ott harminc éves korára már szinte minden második ember kés alá ment már legalább egyszer. Brazíliában pedig általában az esztétikai korrekcióra szánt „ajándék utalvány” a legjobb ajándék a szülőktől lányuk nagykorúvá válására.

Az igazság a plasztikai sebészetről - általában nem szokás hangosan beszélni róla

És csak nálunk még mindig rossz modornak számít az efféle beavatkozások megvitatása, és ha ennek gyanúja merül fel, azt tagadni szokás. Megerősítésképpen: pácienseink az európaiakkal ellentétben a „behatolási” útvonalak kiválasztásakor azokat részesítik előnyben, amelyek bár veszélyesebbek és traumatikusabbak, de kevésbé észrevehetők. Ugyanakkor nyugaton a beteg az „egyszerűbb” beavatkozási lehetőséget választja, még csak nem is törődik a jövőbeni nyomokkal. A biztonságra és egészségre az esztétika előtt fog gondolni. Így például, ha páciensünk a mellprotézis beszereléséhez való hozzáférés típusának eldöntésekor a lehetséges szövődmények nagy száma és magas morbiditás ellenére is a hónaljat választja (ahol a heg teljesen láthatatlan lesz), akkor az európai A nő gondolkodás nélkül a bimbóudvar alatti bemetszést részesíti előnyben, mert egy ilyen műtét sokkal gyorsabban és kevesebb kockázattal jár.

A plasztikai sebészet problémái erősen eltúlzottak

Az ilyen titokzatosság hátterében számtalan sztereotípia, mítosz és sejtés kezdett kialakulni az emberekben, amelyeknek többnyire semmi közük a valósághoz. A mi médiánk pedig, talán észre sem véve, mindvégig csak olajat önt a tűzre, csak a sikertelen esetekkel foglalkozott. Valójában nincs több belőlük, mint a hagyományos sebészetben - valahol 9 körül. A probléma pedig legtöbbször a plasztikai sebész szakszerűtlensége, és sajnos itt is elég sok van belőlük.

A plasztikai sebészetben probléma a szakemberek hozzá nem értése

Ezért, ha határozottan szándékozik ilyen jellegű műtéten átesni, akkor klinikát és sebészt kell választania a benne rejlő teljes felelősséggel.

A sebész hozzá nem értéséből adódó plasztikai sebészeti problémák elkerülése érdekében az alábbiakban felsoroljuk azokat a kérdéseket, amelyek segítenek értékelni beszélgetőpartnerét az első konzultáció során:

• megfelelő végzettséggel és legmagasabb kategóriával rendelkezik-e a szakember (bizonyítványok, oklevelek, oklevelek stb. bemutatását kéri);
• ellenőrizze a plasztikai sebészetben szerzett tapasztalatait (egy hivatásos sebésznek több mint 10 éves tapasztalattal kell rendelkeznie, de legyen óvatos: nem valószínű, hogy ezalatt az időszak alatt fizikailag 10-30 ezer beavatkozást tudott volna elvégezni);
• kérjen portfóliót (akár a volt betegek számát is felveheti);
• tájékozódjon az összes lehetséges kockázatról és szövődményről a műtét után, hagyja, hogy a sebész készítsen előzetes jóslatokat (ezeket meg tudja tenni), hogy kitalálja, megfelelő-e az Ön megközelítése;
• Mindenképpen tájékozódjon egyrészt a felek jogi megállapodásának mikéntjéről, másrészt pedig arról, hogy ki a felelős a mellékhatások esetén.

Ha sem a hangnem, sem a viselkedés, sem a bemutatott dokumentumok nem keltenek benned gyanút, akkor érezhetően csökken a plasztikai sebészetből eredő problémák kockázata. Csak azok a kockázatok maradnak fenn, amelyek minden műtétre jellemzőek, és ezek elsősorban az emberi test nem megfelelő ismeretéhez kapcsolódnak az orvosi fejlődés ezen szakaszában.

Modern plasztikai sebészet: a biztonsági probléma a csúcstechnológiára való átállással megoldódott

Általánosságban elmondható, hogy a modern esztétikai sebészet már messze került a korábbi konzervatív technikáktól a mély bemetszések, a hosszú távú rehabilitáció, az eredmények kiszámíthatatlansága és a látható hegek miatt. Ma a plasztikai sebészet minimálisan invazív. A bőr alatti térben végzett manipulációhoz a sebész most már nem is néz a szike felé. Ha profi, akkor ultravékony, rugalmas és mikroszkopikus kamerákkal felszerelt műszerek lesznek a fegyvertárában, amelyek szinte nyom nélkül hatolnak be a felső szövetekbe, és szuperpontos képet sugároznak a személyzetnek az online nagy felbontású képernyőkön. Így megfigyelhetik a szövetek viselkedését a műtét során. Ezenkívül, amint azt a gyakorlat mutatja, az ilyen technikák bevezetésével észrevehetően csökkent a plasztikai sebészet másik gyakori problémája - a műtét során bekövetkező szövetsérülés kockázata.

Ma már nincs szükség hosszú távú rehabilitációra - a legtöbb beavatkozás után a beteg 2 napon belül hazatér, a hazabocsátás után 5 nappal már nyilvánosan megtekinthető. És még egy fontos szempont: a mai beavatkozások nem is igényelnek általános érzéstelenítést, csak a helyi érzéstelenítésre korlátozódnak, ami szintén csökkenti a plasztikai sebészet korábbi problémáinak kockázatát.

Általánosságban elmondható, hogy a modern plasztikai sebészetet a gyárthatóság és a minimálisan invazivitás jellemzi, és a klasszikus beavatkozások során itt felmerülő problémák a csúcstechnológiára való átállással többnyire elvesztették aktualitásukat.

A plasztikai sebészet megoldatlan problémája a számos ellenjavallat jelenléte

Az egyetlen dolog az, hogy ma, mint korábban, a plasztikai sebészet továbbra is ellenjavallt:

• diabetes mellitus;
• terhesség és szoptatás alatt;
• a krónikus betegségek súlyosbodásának időszakában;
• véralvadási zavarok esetén;
• fertőző betegségek esetén;
• szív- és érrendszeri betegségek esetén;
• onkológiai betegségek.

Mindezeket a tényezőket egyébként jóval maga a művelet előtt azonosítják. Az első konzultáció alkalmával a sebésznek vizsgálatra kell küldenie a beteget, amely a következő vizsgálatokat tartalmazza:

• általános vérvizsgálat;
• biokémiai elemzés;
• vér a koagulogramhoz;
• HIV és más fertőzések kimutatása;
• kardiológus következtetése EKG alapján;
• nőgyógyász szakvélemény.

És csak ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei alapján dönt a sebész a műtét elvégzéséről vagy elutasításáról.

GENES FERTŐZÉS – AKTUÁLIS

9. előadás

A sebészet története során a fertőzés volt az egyik fő akadálya a fejlődésnek és a sebészeti beavatkozások körének bővítésének. Jelenleg az orvostudomány jelentős fejlődése ellenére a sebészeti fertőzések továbbra is összetett és nagyon sürgető probléma marad.

Amint azt a Nemzetközi Sebész Társaság XXIV. Kongresszusának (Moszkva, 1971) anyagai mutatják, minden harmadik betegnél, aki egy klinikán sebészhez fordul, van valamilyen gennyes betegsége. A fertőzés a kórházakban végzett összes sebészeti beavatkozás 10-15-45-50%-át (átlagosan körülbelül 30%-át) bonyolítja. Az esetek 42,5%-ában a halál közvetlen oka különféle fertőző szövődmények. Az antibiotikumok széles körben elterjedt alkalmazása ellenére továbbra is magas a szövődmények száma a sebészeti klinikán.

A sebészeti fertőzéses betegek megelőzésének és kezelésének javítása problémakörének országos jelentőségét mutatja, hogy évente több millió gennyes betegségben szenvedő beteget kezelnek a kórházakban és a klinikákon minden országban, illetve a kezelésük és ellátásuk költségei. kórházak összege több milliárd rubel.

A sebészeti fertőzések a sebészeti szakterületek fontos részét képezik: sebészet, traumatológia, urológia, nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, szemészet stb. Bármely sebészeti tevékenységet végző orvosnak jól ismernie kell a gennyes betegségek megelőzésének és kezelésének alapjait. .

Az első tudományos vizsgálatot a gennyes fertőzés kórokozóiról R. Koch (1878) végezte, aki megalapozta a baktériumok sajátosságáról szóló tant. Gennyes anyag befecskendezésével az állatokba klinikailag egyértelműen meghatározott fertőző folyamatokat idézett elő, és bebizonyította és bebizonyította, hogy mindegyiket egy megfelelő típusú mikroorganizmus okozza. A mikroorganizmusok szilárd és átlátszó táptalajon történő tenyésztésének 1881-ben javasolt módszereinek köszönhetően képes volt különböző típusú baktériumokat izolálni és tiszta kultúrákat előállítani. Ezt követte a gennyes folyamatok különféle kórokozóinak feltárása, elhelyezkedésük, életkörülményeik, ellenálló képességük stb. Fokozatosan megnőtt a gennyes betegségek és a sebek gennyes gyulladásos folyamatai kórokozóinak száma a specifikus és nem specifikus baktériumok felfedezésének köszönhetően: pneumococcus (1883-1884), gonococcus (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885). ), Pseudomonas aeruginosa, anaerob fertőzések kórokozói (1892 és később), gombák és

A Nemzetközi Sebész Társaság XXIV. kongresszusán 29 aerob és anaerob baktérium, 9 gomba és 8 vírus jelenlétét állapították meg. Elmondták, hogy 1956 óta egyre gyakoribbá váltak a Gram-negatív baktériumok által okozott fertőzések.

A hazai és külföldi szakirodalomból származó anyagok elemzése arra enged következtetni, hogy a sebészeti fertőzések fő kórokozói jelen stádiumban a patogén plazmakoaguláló, multirezisztens staphylococcusok, valamint az Enterobacteriaceae család és a Pseudomonos nemzetség különböző gram-negatív mikrobái, i.e. a feltételesen patogén mikroflóra képviselői, amelyekkel a szervezet általában megbirkózik az evolúciósan kialakult természetes védőfaktorok miatt, és éles zavarokon mennek keresztül a műtéti beavatkozások után.

Figyelembe véve a staphylococcusok fontos szerepét a sebészeti fertőzések előfordulásában, szükséges kiemelni két olyan vezető tényezőt, amelyek jelenleg befolyásolják a fertőző szövődmények növekedését a klinikán. Ez elsősorban a kórokozó staphylococcusok széles körű elterjedése és szállításuk nagy százaléka az egészségügyi dolgozók (táblázat) és az egészségügyi intézményekben lévő betegek között. Valamint a kórokozó staphylococcusok azon képessége, hogy gyorsan alkalmazkodjanak a kemoterápiás gyógyszerekhez és főleg a sebészeti gyakorlatban széles körben használt antibiotikumokhoz, ami hozzájárul a staphylococcusok multirezisztens formáinak széles körű elterjedéséhez.

Mostanra megállapították, hogy az akut gennyes folyamatok oka a betegek 78,6% -ában a staphylococcus, és az esetek 68,7% -ában staphylococcus monoinfekció.

A klinikai gyakorlatban gyakran kell szembesülnünk vegyes (kombinált) fertőzéssel, amikor a kóros folyamat kialakulásában különböző csoportokba tartozó mikroorganizmusok vesznek részt (például a pyogen és putrid csoportba tartozó mikroorganizmusok. Vegyes fertőzés (polifertőzés) nem csak aerob csoportok mikrobái, hanem aerobok és anaerobok szimbiózisa során is előfordulnak.Aerobok társulásában lehetnek staphylococcusok és Escherichia (Escherichia coli), staphylococcusok és Pseudomonas aeruginosa.Tudva, hogy a gyulladásos folyamatot a mikrobiális sejteket, a sebésznek lehetősége van tisztábban megérteni a betegség klinikai megnyilvánulását és lefolyását, és ez lehetővé teszi számára a megfelelő kezelés kiválasztását és a prognózis meghatározását.

A mikrobiális asszociációk a mikrobiális antibiotikum-rezisztencia növekedésével általánossá váltak. Ha az antibiotikumok széleskörű elterjedése előtt a streptococcus játszotta a főszerepet a sebészeti fertőzések kórokozói között, akkor már a jelenlegi század 40-es éveinek végén a staphylococcus volt az első helyen.

A Proteus csoport képviselői közül a Proteus mirabilis leggyakrabban gennyes sebekben található. A Proteus súlyosbíthatja a gennyes folyamat súlyosságát és súlyosbíthatja a staphylococcus fertőzés lefolyását. Mivel szimbiotikus vagy antagonista kapcsolatban áll más fertőző ágensekkel, a Proteus, mint az Escherichia coli és a Pseudomonas aeruginosa, feltételeket teremthet egyes kórokozók elszaporodásához, míg mások növekedését és szaporodását elnyomhatja. Ebben a tekintetben az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának a sebfertőzés leküzdésére szükségszerűen magában kell foglalnia a mikrobák teljes társulására gyakorolt ​​célzott hatást.

Az elmúlt években a gennyes-gyulladásos betegségek kórokozóinak egy csoportját azonosították – a nem klostridiális anaerobokat, a korábban nem regisztrált opportunista kórokozók csoportját. Ez utóbbiak lehetnek független kórokozók, vagy lehetnek aerobokkal kapcsolatban. A gennyes fertőzés etiológiájában a legnagyobb jelentőséggel bírnak: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B. fragilis.

A mikrobiális faktor mellett fontosak a gennyes folyamat kialakulásához is megvalósítás módjai mikrobák a szervezetbe és elosztásaőket benne. Köztudott, hogy a gennyes betegség kialakulásához a mikrobáknak a sérült bőrön vagy nyálkahártyán keresztül be kell jutniuk a szervezet belső környezetébe. Az ép bőr és nyálkahártyák megbízható gátat jelentenek, amelyen a piogén mikrobák nem tudnak áthatolni. A bőr és a nyálkahártya károsodása lehet mechanikai sérülés, vagy vegyi anyagoknak, maguknak a mikrobáknak a toxinjainak és más szereknek való kitettség eredménye. A sérülés mértéke nem kritikus. A mikroorganizmusok behatolnak a test belső környezetébe a test egészének integritásának nagy és nagyon kis megsértésével (mikrotraumák). A hám hibáján keresztül a mikroorganizmusok behatolnak az intercelluláris terekbe, a nyirokerekbe, és a nyirok áramlásával a mélyebb szövetekbe (bőr, bőr alatti szövet, nyirokcsomók stb.) kerülnek. Ha gennyes fókusz fókuszálódik, a gyulladásos folyamat „folytatásként”, szöveti beszűrődésként terjedhet.

A mikroorganizmusok bejárati kapui lehetnek a faggyú- és verejtékmirigyek, az emlőmirigyek, valamint a húgyutak és az epeutak csatornáinak nyílásai.

A gyulladásos folyamat további terjedése és fejlődése attól függ dózis és virulencia a testszövetekbe behatolt mikrobák és immunbiológiai erők organizmus (diagram). A virulens mikrobák nagy száma és a szervezet védekezőképességének gyengesége miatt a gyulladásos folyamat széles körben terjedhet, és helyiről általánosra terjedhet. Ha a mikrobák száma és virulenciája kicsi, és a szervezet immunbiológiai erői jelentősek, a gyulladásos folyamat gyorsan leáll.

Nagy hatással vannak a gyulladásos folyamatok kialakulására helyi anatómiai és élettani feltételek. A mikroorganizmusok jelentős ellenállásba ütköznek a test azon területein, ahol jól fejlett érhálózat van, és aktívabban fejlődnek az elégtelen vérkeringéssel rendelkező területeken. Például a fejen és az arcon, ahol sűrű az erek hálózata, sokkal ritkábban alakulnak ki gennyes folyamatok, mint a test más területein.

A szövetek lokális immunbiológiai jellemzői is befolyásolják a gennyes folyamatok kialakulásának gyakoriságát és súlyosságát. A test azon területeinek szöveti rezisztenciája, amelyek folyamatosan ki vannak téve a mikrobáknak és azok méreganyagainak, igen jelentős. Így a perineális területen kevésbé gyakoriak a gennyes folyamatok, mint más területeken, és itt gyorsabban fejlődnek a regenerációs folyamatok.

A testszövetekben a mikrobák fejlődéséhez bizonyos idő, amely során alkalmazkodnak egy új biológiai környezethez. Úgy gondolják, hogy a sebbe bejutott mikroorganizmusok átlagosan 6 óra elteltével kezdik megnyilvánulni létfontosságú tevékenységüket, és elszaporodnak. Ez az alapja a baleseti sebek kezelésének technikájának a sérülést követő első órákban, azzal a céllal, hogy eltávolítsák a károsodott szövetekből a mikrobákat, hogy megakadályozzák a gennyes folyamat kialakulását a szövetekben.

Azok a pillanatok, amelyek kedveznek a mikrobák fejlődésének a test szöveteiben, amikor áthatolnak a bőrön és a nyálkahártyákon:

a) tápközeg jelenléte a sérülési területen (vérzés, elhalt szövet);

b) több, szinergikus hatású mikrobacsoport egyidejű behatolása (polifertőzés);

c) nagyobb virulenciájú mikroorganizmusok kötődése a szövetbe került mikrobákhoz.

Jellemzően egyfajta mikroba által okozott gyulladásos folyamat könnyebb, mint egy több mikroorganizmus által okozott folyamat. A szövetek másodlagos fertőzése nemcsak felerősíti a gyulladásos folyamat lefolyását, hanem gyakran növeli az elsődleges kórokozó biológiai aktivitását. Ezért a gennyes betegségekben szenvedő betegek kivizsgálása és kezelése során különösen szigorúan be kell tartani az aszepszis szabályait.

A páciens testének mikrobák bejuttatására adott reakcióját kíséri helyi és általános megnyilvánulások. A gyulladásos folyamat helyi klinikai tüneteinek (tüneteinek) megnyilvánulási foka és súlyossága a különböző betegeknél eltérő. Ez a páciens testének reaktivitási állapotától függ. Szokás arról beszélni hiperergikus, normergikus és hipoergikus reakciók.

Hiperergikus reakcióval a helyi gennyes folyamat gyorsan fejlődik, gyorsan átterjed a környező szövetekre, a vaszkuláris kötegekre, trombózis kialakulásával. Ebben az esetben a nyirokerek és csomópontok részt vesznek a kóros folyamatban, ami hozzájárul a szervezet fertőzésre adott súlyos általános reakciójának kialakulásához. Ez gyakran a beteg halálához vezet, az időben történő és ésszerű kezelés ellenére. A mikrobiális ágensre adott más típusú testreakciók esetén a kóros folyamat kevésbé gyorsan és lassabban fejlődik ki.

A makroorganizmus helyi reakciója a mikroorganizmusok behatolására a fejlődésben fejeződik ki helyi védőkorlátok. Mindenekelőtt a gyulladás forrása körül egy infiltrációs tengely képződik, amely elválasztja ezt a fókuszt a test belső környezetétől. Ugyanezek az akadályok a nyirokerek és a csomópontok. A lokális szöveti reakció kialakulása és a kötőszövet burjánzása során a gyulladásos fókusz körül granulációs tengely képződik, amely még megbízhatóbban határolja be a gennyes gócot. Erősen virulens fertőzés és a beteg testének gyenge reakciója esetén lassan védőgátak képződnek a gennyes fókusz körül, ami a fertőzés terjedéséhez vezet a nyirokereken keresztül a véráramba. Ilyenkor alakul ki Tábornok fertőzés.

A gennyes fertőzés kórokozói széles körben elterjedtek az emberi környezetben, ugyanakkor szimbiontákként a szervezet természetes lakói. A inguinalis redők, a végbélnyílás, az axilláris fossae, valamint a szájüreg, az orrgarat és a vastagbél különösen gazdagon szennyezett mikroorganizmusokkal. A szaprofiták és az alacsony virulens törzsek között is vannak erősen patogén mikrobák.

A mikro- és makroorganizmusok együttélése bizonyos körülmények között kóros kapcsolatok jellegét ölti és kialakul. autofertőzés. Felmerülhet egyrészt a mikroorganizmusok egyes biológiai tulajdonságainak megváltozása következtében - új antigén tulajdonságokkal rendelkező törzsek jelennek meg, vagy a primer mikroorganizmusok aktivitása megnő, vagy a mikroorganizmusok új állapotba kerülése következtében - mikroorganizmusok bejutása a szervezetbe. mély szövetek a bőr és a nyálkahártyák hibái révén.

A sebészeti gyakorlatban különös jelentőséget tulajdonítanak:

1) általános és helyi anaerob, aerob és putrefaktív (nem klostridiális) fertőzés, amely különböző változásokat okoz mind a felületes szövetekben, mind a belső szervekben;

2) posztoperatív sebek fertőzései;

3) a szervek és szövetek nyílt és zárt sérüléseivel járó fertőzések.

Ma már köztudott, hogy a kórokozó mikroorganizmusok bejutása a szervezetbe nem feltétlenül vezet betegségek kialakulásához. Ez utóbbi előfordulása a szervezet bizonyos állapotával és a fertőző ágenshez való viszonyával függ össze, ami gyakran meghatározó a gyulladásos folyamat kialakulásában. Ugyanakkor a gyulladásos folyamat kialakulásához azon a területen, ahol a mikrobák találhatók, azok virulencia, azaz az a képesség, hogy toxikus, antifagocita és enzimatikus anyagokat termeljenek, amelyek romboló hatással vannak a szövetekre, és az idegreceptorok irritációját okozzák, ezáltal csökkentve a szervezet helyi szövetvédelmét. Minél intenzívebb a mikroorganizmusok virulenciája, annál kevesebbre van szükség ahhoz, hogy a szövetekben „küszöb” kóros reakciót váltsanak ki.

A gyulladásos folyamat kialakulásában nagy jelentősége van a mikroorganizmusok szervekben és szövetekben történő lokalizációjának szelektivitásának, amelyet a mikrobák evolúciós alkalmazkodóképessége fejez ki, hogy ezekben a szervekben és szövetekben éljenek (szöveti vagy szervi tropizmus). Ez a szelektivitás annak köszönhető, hogy a mikroorganizmusok csak bizonyos szervekben és szövetekben találják meg az életükhöz szükséges feltételeket. Ezen állapotok hiányában a szövetekben jelentős számú mikrobatest esetén sem alakulhat ki bennük a gyulladásos folyamat.

Mivel a gyulladásos folyamat kialakulása a makroorganizmus és a mikroorganizmusok kölcsönhatásán alapul, e gyulladásos folyamat lefolyását meghatározó tényező a makroorganizmus reaktív képessége, amely a védőképességét jellemzi. Ez az általános (nem specifikus reaktivitás), az immunológiai reaktivitásból és a szervezet allergiás szerkezetátalakításának állapotából áll.

Általános (nem specifikus) reakciókészség A makroorganizmust a következő tényezők határozzák meg (P. F. Zabludovsky, 1969):

1 – a szervezet (szövet) egyénisége, amely a mikrobiális faktor jelentéktelen virulenciájával és az egyén fertőzésre való hajlamával vagy rezisztenciájával kifejezett vagy gyenge reakciót ad a mikroba bejutására;

2 – átöröklés;

3 – a szövetek táplálékkal való telítettsége, amely hozzájárul a szövetek fertőzésekkel szembeni természetes ellenálló képességéhez és specifikus antitestek termeléséhez;

4 – vitamin egyensúly, ennek csökkenése a makroorganizmus fertőzésekkel szembeni rezisztenciájának csökkenéséhez vezet.

Immunológiai reaktivitás egy makroorganizmus azon képességén alapul, hogy antibakteriális anyagokat termelnek, amelyek a környezetből érkező számtalan idegen szervezet inváziója elleni védelem szerepét töltik be. Ezek az anyagok közé tartoznak lizozim, alexin (komplement), gamma-globulin stb.

Filogenetikai szempontból a fertőzésekkel szembeni immunitás legősibb mechanizmusa a mesenchymalis eredetű sejtek fagocita reakciója. A fertőzés elleni küzdelemben a fagocitózissal együtt, vagy azzal kombinálva, vagy attól függetlenül fontos szerepet játszik a makroorganizmus által speciális humorális védekező faktorok - antitestek és antitoxinok - termelése. Az antitestek képződésének előfeltétele az antigén behatolása a termelő sejtekbe, ami a plazmasejteket érzékenyítve specifikus gamma-globulinok szintézisét idézi elő a citoplazmában.

A fertőzés és az immunitás folyamatait nagymértékben befolyásolják a hormonális tényezők, amelyek gyakran meghatározzák sorsukat. Az agyalapi mirigy-mellékvesekéreg rendszer hormonjai különösen fontosak ebben a tekintetben, mivel ezek játsszák a fő szerepet a védő adaptációs mechanizmus megvalósításában, amelynek célja a homeosztázis fenntartása és helyreállítása annak megszakadása esetén. Salye stressz-koncepciója szerint általános vagy lokális stressz hatására a hypothalamuson keresztül aktiválódik az adenohypophysis. Ez utóbbi adrenokortikotrop hormonjával (ACTH) serkenti a mellékvesék működését, ami a gyulladáscsökkentő hormon - kortizon - fokozott felszabadulását idézi elő. Ezzel együtt egy másik hormon is felszabadul - szomatotróp hormon (növekedési hormon), valamint a mellékvesekéreg - egy gyulladásos hormon, például a dezoxikortikoszteron és az aldoszteron. Ez a védő-adaptív reakció a túlnyomórészt kortikoidok (kortizon) felszabadulásával sztereotip különféle stresszhatások esetén, beleértve a fizikai, kémiai, farmakológiai, biológiai és fertőző-toxikus természetű tényezőket.

Számos fertőző folyamat patogenezisében fontossá válnak a szervezet fertőző ágensekkel vagy anyagcseretermékeikkel szembeni reakciókészségének változásai, különösen azok a változások, amelyek a szervezet fokozott érzékenységében fejeződnek ki, és allergiának nevezzük. A.D. Ado szerint allergiák alatt a test fokozott érzékenységének minden olyan jelenségét kell érteni, amelyet az antigének és az antitestek reakciói okoznak. Azon a képességen alapul, hogy intenzíven termelnek antitesteket, válaszul a szervezetbe kerülő különböző természetű allergénekre. Az allergének lehetnek egyszerű anyagok egyedi kémiai elemek (jód, bróm) és összetett fehérjék (kristályos fehérje) vagy fehérje-poliszacharid vagy fehérje-lipoid komplexek formájában.

V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural

A SÉRÜLTSÉGMŰTÉT MODERN PROBLÉMÁI

Jaroszlavl Állami Orvosi Akadémia (Jaroszlavl) Tomszki Orvostudományi Egyetem (Tomsk)

A társadalmi viszonyok romlása, a gazdasági recesszió és a népességvándorlás miatti társadalmi-politikai válságok általában az áldozatok számának növekedésével járnak. A volt FÁK különböző régióiban zajló helyi háborúk és konfliktusok politikai, nemzeti és egyéb okok miatt ellenőrizetlen lakosságmozgásokhoz vezettek. Emellett a nagyszabású természeti katasztrófák, az ember okozta katasztrófák, az urbanizáció és a járművek számának növekedése súlyosbítja ezt a problémát. Jaroszlavl a fenti társadalmi tényezők mindegyikét élesen megtapasztalja, mivel előnyös földrajzi helyen van. Jaroszlavl, mint befektetést vonzó régió, jelentős turisztikai és ipari központ, vasúti, vízi, közúti és légi közlekedési csomópont, mint egy tükör, tükrözi az elmúlt évtizedekben felmerült problémák teljes skáláját.

A 680 ezer lakosú Jaroszlavl városában 470 ortopédiai és traumatológiai ágy található, amelyek közül 400 a KB SMP városi egészségügyi intézményben található.

N.V. Szolovjova. Valójában ez a város és a régió egyetlen klinikai ortopédiai és traumatológiai központja, amely éjjel-nappal minden szükséges segítséget megad az áldozatoknak. A régió többi városának és kerületének lakosságát (700 ezer) a regionális kórházak 5 járásközi traumatológiai és 9 általános sebészeti osztálya látja el, amelyek közül kettőben 20-20 traumatológiai ágy található. Jaroszlavlban a Jaroszlavli Állami Orvosi Akadémia Traumatológiai, Ortopédiai és Katonai Sebészeti Osztályának elméleti kutatásai és gyakorlati fejlesztései alapján (osztályvezető, az orvostudományok doktora, V. V. Klyuchevsky professzor, a régió fő traumatológusa) a jaroszlavli régió fő egészségügyi osztályának adminisztratív támogatása és Jaroszlavl város Egészségügyi Minisztériuma orvosi útvonalrendszert fejlesztett ki és működtet - többlépcsős központosított ellátást biztosítva a traumás betegek számára. A traumás beteg orvosi útja az áldozat állapotának dinamikus felmérése és az evakuálás szakaszaiban a számára nyújtott egészségügyi ellátás hatékonyságának az egészségügyi intézményekre és szolgáltatásokra való hivatkozása a diagnosztikai és terápiás intézkedések listájával.

A traumás betegek ellátási rendszerének jellemzésekor a következő szakaszokat kell figyelembe venni:

1. Az ön- és kölcsönös segítségnyújtás szakasza. Ebben a szakaszban az orvosi ellátást önállóan végzik.

lehetséges áldozat és/vagy mások erői a helyszínen. A segítségnyújtás körébe tartozik az áldozat és/vagy végtag pihenésének biztosítása, az immobilizálás elvégzése a rendelkezésre álló eszközökkel; fájdalomcsillapítók szedése; aszeptikus, nyomástartó, rögzítő kötés vagy érszorító alkalmazása; mentőt hívni. Az áldozatok számát általában nem lehet figyelembe venni, de a „fényes intervallum” utáni késői szövődmények kialakulása miatt számos áldozat kerül a központba. Jellemzően ez a helyzet kezdeti pozitív dinamika esetén fordul elő. A károsodás jellemzői egy idő után szövődményekként jelentkeznek, gyakran gyulladásos jellegűek. Az ilyen áldozatokat már a rehabilitációs szakasztól kezdve a traumatológiai központba küldik, hogy speciális ellátásban részesüljenek. A kezelés eredményeit a kontroll szakasz linkjei figyelembe veszik és elemzik.

Példa. G. beteg, 42 éves. I.B. 12970 sz.

2001. július 12-én a hatodik borda kivetülésében a mellkas elülső felületén gennyes seb miatt ment a traumatológiai központba, a bal oldali mellkasvonal közelében. A felvételkor az állapot kielégítő volt. A bőr normál színű, nyálkás, sápadt, rózsaszín. Ps - 92 ütés/perc. Vérnyomás - 140/75 Hgmm. Art., légzésszám - 20 per 1 perc, T - 37,3 °C. A mellkas elülső felületén a VI borda vetületében, a szegycsont vonal közelében, bal oldalon egy 2,5 x 0,8 cm-es szúrt seb található, körülötte a bőr hiperémiájával, fibrinbevonattal és savós-fibrines váladékkal a sebből. maga. Auszkultáció: a légzés mindkét oldalon szimmetrikus, kemény. A szívhangok tompítottak, a ritmus megmarad. A csúcsütés nem észlelhető. Megnövekszik a nyak felületes vénáinak térfogata. A mellkasi szervek komputertomográfiás vizsgálata megtörtént - a szívburok üregében folyékony vért és vérrögöket mutattak ki. Bal oldali thoracotomia és a szívburok revíziója történt. A vérrögök eltávolítása után vérzés a jobb kamra sebéből. A szívsebet összevarrták, a mellhártya üreget kiszívták. Az öltéseket rétegesen alkalmazzák. A posztoperatív időszakot baloldali tüdőgyulladás és mellhártyagyulladás bonyolította. A műtét után 22 nappal kielégítő állapotban bocsátották járóbeteg-ellátásra.

2. Elsősegélynyújtás szakasza. Ebben a szakaszban (a diagnosztikai kérdések érintése nélkül, aminek a lehető leggyorsabbnak és pontosabbnak kell lennie, és a domináns sérülések azonosítására kell irányulnia) az áldozatot rendszerint a helyszínre érkezett vonalcsapat orvosa vagy mentőse vizsgálja meg. az eset színhelye

mentőautó vagy speciális - újraélesztés, ritkábban az FAP-ok vagy a gyárak egészségügyi központjainak mentősei, egy klinika vagy sürgősségi osztály orvosa, valamint egy központi kerületi kórházban - ügyeletes sebész vagy traumatológus.

Az elsősegélynyújtás szakaszában a rendelkezésre álló terápiás intézkedéseket hajtják végre - a kötés helyes alkalmazása, ha lehetséges, a vérzés ideiglenes leállítása; érszorító felhelyezése vagy áthelyezése (a kísérő megjegyzésben feltüntetve az érszorító alkalmazásának időpontját); élettanilag kedvező helyzet biztosítása és a sérült szegmens szállítási immobilizálása szervizsínekkel; fájdalomcsillapítók, fájdalomcsillapítók, glükokortikoidok beadása, véna szúrása vagy katéterezése, valamint vérpótló infúzió beadása és szakképzett vagy szakorvosi ellátásba szállítása.

3. Szakellátási szakasz - a régió egészében a körzeti kórházak 5 járásközi traumatológiai és 9 általános sebészeti osztálya végzi. A városban - a névadó MUZ KB SMP ügyelete. N.V. Szolovjov, aki szükség esetén szakosított segítséget nyújt. Szakképzett segítség alatt az újraélesztés és a sokk elleni intézkedések teljes körét értjük. Ebben a szakaszban a segítségnyújtás körébe tartoznak a konzervatív és sebészeti technikák (külső és belső vérzés végső leállítása; szívtamponád, hemo- és pneumothorax megszüntetése; ideiglenes vaszkuláris shuntok alkalmazása a végtag megmentésére, ha a varrat nem kivitelezhető; elsődleges hosszú csőcsontok és medencecsontok törésének stabilizálása rúddal, dekompressziós agyműtét).

Jaroszlavl város és a régió körülményei között fontos megkülönböztető vonás a MUZ KB SMP alkalmazottainak támogatása. N.V. Szolovjov egészségügyi személyzet az első orvosi segélynyújtás és a szakképzett segítségnyújtás szakaszában a város és a régió egészségügyi intézményeiben. Ezt a támogatást a segítséget nyújtó egészségügyi dolgozó, valamint a traumatológus vagy újraélesztő szakorvos konzultáció, telefonos vagy rádiótelefonos megbeszélés formájában nyújtja a klinikai esetről. A konzultációs megbeszélés mellett nehéz esetekben terápiás és tanácsadó látogatás is jár. Az orvosi és szaktanácsadó látogatások időszerűségéről a légi mentőszolgálat gondoskodik. A rendezvény lényege a következő: az orvos és a MUZ KB SMP traumatológusa közötti konzultatív megbeszélés eredményeként. N.V. Szolovjov szerint döntés születik arról, hogy szükség van-e az áldozat helyszíni vizsgálatára, valamint a traumatológiai központ orvosának terápiás és diagnosztikai intézkedéseire a további cselekvési program meghatározása érdekében.

A traumatológiai központ szakembere (általában traumatológus), aki otthon szolgálatot teljesít a légi mentőrendszerben, az áldozat tartózkodási helye szerinti egészségügyi intézmény szakképzett segítségnyújtási szakaszába kerül. A beteg vizsgálata és a diagnózis tisztázása után a későbbi terápiás és műtéti taktikát dolgozzák ki. Sürgősségi indikációk esetén a beteg sebészeti kezelését a helyszínen végzik. Összetett klinikai esetekben (trochanterikus törések, gerinctörések, acetabulum, ízületek, lábfej törések) egyeztetik a kezelési intézkedéseket, valamint az áldozat KB SMP nevű Városi Egészségügyi Intézmény valamelyik osztályára történő szállításának időpontját, valamint orvosi és technikai támogatását. után. N.V. Szolovjov, ahol szakosított segítséget kap. A sebészek és traumatológusok által végzett műtétek minőségének javítását a szakképzett ellátás szakaszában elősegíti a régió összes egészségügyi intézményének szakembereinek rendszeres és szisztematikus képzése, amely az OEM FUV ciklusaiban sürgősségi traumatológiai ellátást nyújt, a Traumatológiai Osztályon, Az YSMA ortopédiai és katonai sebészete.

4. Szakosított segítségnyújtás szakasza. Jaroszlavl város körülményei között a szakképzett és speciális ellátás szakaszában a MUZ KB SMP kilenc traumatológiai osztályának ügyeletes szolgálata és alkalmazottai nyújtanak segítséget. N.V. Szolovjov (a továbbiakban: traumaközpont). A szakellátás biztosításához az egészségügyi intézményben minden szükséges funkcionális egység (3 operatív egység sürgős, tervezett és mikrosebészeti beavatkozásokhoz; röntgen részleg; laboratóriumi részleg, ezen belül expressz diagnosztikai laboratórium; funkcionális diagnosztikai részleg; ultrahang, endoszkópia, komputertomográfia) rendelkezik. helyiségek), lehetővé téve a vezető sérülés gyors meghatározását, a diagnózis felállítását, a taktika kidolgozását és a sürgősségi sebészeti ellátás teljes körű ellátását az áldozatok számára, függetlenül a sérülések jelenlététől és természetétől. A traumatológiai központban a sürgősségi ellátást naponta az ügyeletes csapat látja el, melynek tagjai a csoportvezető, 2 fő traumatológus, 1 fő idegsebész, 1 fő aneszteziológus, 1 fő újraélesztő, 1 terapeuta és 1 kardiológus. A mikrosebészeti segítséget naponta 8-tól 15 óráig biztosítják az osztály munkatársai. Majd 15:00-21:00 óra között ügyeletes beosztásra kerül, aki a mikrosebészeti osztályon, másnap 21:00-8:00-ig pedig az osztály másik orvosa van otthon ügyeletben (szállítás idő 20 perc). Különlegessége, hogy a trauma team vezetője „polivalens” sebész. A traumatológiai központ legtapasztaltabb orvosai közül nevezték ki. Általában egy általános sebészről van szó, aki traumatológiára szakosodott, és elegendő tapasztalattal rendelkezik az áldozatok ellátásában.

politraumában szenvedő betegek, vagy általános sebész szakirányú és gyakorlattal rendelkező traumatológus. Ezenkívül a traumatológiai csoport vezetőjének képesnek kell lennie az agy és a gerincvelő dekompressziós műtétei elvégzésére, valamint az érvarrattechnika elsajátítására. Több áldozat egyidejű felvétele esetén a traumatológiai csoport vezetőjének felügyelete mellett minden ügyeletes traumatológus és egyéb szolgálat sebésze részt vesz a segítségnyújtásban. Ezen túlmenően a csapat megerősítése érdekében szükség esetén lehetősége van a kórházból, az YSMA traumatológiai, ortopédiai és katonai sebészeti osztályáról és a városi kórházakról is munkatársakat vonzani.

5. Rehabilitációs szakasz. elnevezett MUZ KB SMP-ben kezelt betegek. N.V. Szolovjov, valamint a város és a régió más egészségügyi intézményei nem maradnak traumatológusok támogatása nélkül a rehabilitációs szakaszban. A rehabilitációs terápiát és a rehabilitációs tanfolyamokat a városi rehabilitációs központ és a „Bolshie Soli” szanatórium alapján végzik. A legtöbb traumás beteg azonban rehabilitációs kezelésen esik át közösségi klinikákon. Ennek ellenére bármely beteg tanácsot kaphat a traumatológustól, a traumatológus egyik orvosától, aki napi ambuláns látogatásokat végez. Ezen túlmenően bármely beteg tanácsot kaphat az YSMA Traumatológiai, Ortopédiai és Hadisebészeti Osztályának munkatársaitól és a traumatológiai központ vezető szakembereitől a hét bármely napján, kivéve vasárnap.

6. Ellenőrző szakasz. A kezelés minőségének és az orvosi dokumentáció helyességének ellenőrzése a következőképpen történik: először is az orvosi dokumentáció kezdeti belső ellenőrzését a kúra befejezése után az osztályvezető végzi. Ezután az orvosi dokumentációt a főorvos-helyettes ellenőrzi a sebészeti munkához és a vizsgálathoz. Emellett a napi délelőtti orvosi konferenciákon megvitatják az elmúlt 24 órában befogadott áldozatoknak nyújtott segítség mennyiségét és hatékonyságát, illetve megbeszélik az intenzív osztályos betegeket. Hetente kerül sor a rászoruló fekvőbetegek műtéti beavatkozásainak megbeszélésére és tervezésére. Hetente kerül sor az elbocsátott betegek megbeszélésére, az elvégzett műtéti beavatkozások és szövődmények kötelező elemzésével. A kezelés eredménytelensége és halála esetén a betegnek segítséget nyújtó traumatológusok kötelesek részt venni a holttest igazságügyi orvosszakértői vizsgálatán. A boncasztalnál részt vesznek a károsodások mértékének és jellegének felmérésében, a kórbonctani diagnosztikában és a halálokok megállapításában, valamint a nyújtott kezelés eredményességének megállapításában.

Segítség. Klinikai és anatómiai konferenciák az előző szakaszok orvosi dokumentációja, valamint az igazságügyi orvosszakértői tanulmányok anyagai alapján kerülnek megrendezésre, amelyek célja az elemzett eset körüli tényállás újraértékelése. Minden szakaszban újraértékelik a sérülés mechanizmusát, a klinikai képet, a diagnosztikai és terápiás intézkedések mennyiségét és jellegét; a felmerült nehézségek, lehetséges hibák és komplikációk elemzése; és a kedvezőtlen kimenetel okainak feltárása után az áldozatok ellátásának színvonalának javítására irányuló javaslatokat vitatják meg. Másodszor, a biztosítótársaságok szakértői osztályai (hazánk piacgazdaságra való átállása után) a beteg fekvőbeteg-kezelése után ellenőrzik az orvosi dokumentációt, észrevételeket tesznek, és esetenként szankciókat alkalmaznak, ha hibákat észlelnek. Harmadszor, az ellenőrzést a város és a régió főszakembereinek szolgálata végzi. Negyedszer, az igazságügyi orvosszakértői szolgálat. Az összes elhunyt áldozatot a regionális igazságügyi orvostani hivatalhoz szállítják. Az igazságügyi orvosszakértői kutatások anyagai alapján klinikai, anatómiai és eljárási kérdéseket oldanak meg.

Példa. T. beteg, 43 éves. I.B. No. 11162. A bal térdízület sikertelen arthrodesise miatt a traumatológiai központba került, egy évvel a térdízület gennyes ízületi gyulladás és arthrodesis miatti reszekciója után, Ilizarov szerint. A nem egyesülés okának meghatározásakor megállapították, hogy 2 hónap elteltével. arthrodesis után a CDA-t egy orvos eltávolította a klinikán (korai eltávolítás). Az esetet egy orvosi konferencián vitatták meg.

A traumás betegek többlépcsős, központosított ellátását biztosító rendszer lehetővé teszi számunkra, hogy Jaroszlavlban minden rászoruló traumás beteg számára speciális ellátást biztosítsunk. Egy ilyen, 36 éve fennálló traumatológiai szervezet tapasztalata megerősítette megvalósíthatóságát és feltárta hiányosságait.

MEGOLDATLAN PROBLÉMÁK

A gazdasági formációk változásai, az élet- és munkakörülmények változásai, a társadalom rétegződése társadalmilag védtelen népcsoportokat és deklasszált elemeket tárt fel. A lakosság alacsony társadalmi alkalmazkodása motiválatlan kegyetlenkedéshez és sérülésekkel járó leszámolásokhoz (gyakran ittas állapotban) vezetett. Erről elnevezett MUZ KB SMP-ben alkoholos ittas állapotban. N.V. Szolovjovban, Jaroszlavlban 2001-ben 19 589-ből 14 704 embert szállítottak ki, 2002-ben 19 772-ből 12 862-t, 2003-ban pedig 19 679-ből 13 102-t (1. táblázat).

Továbbra is növekszik a traumás betegek sürgősségi kórházi ellátása, enyhén csökkent a sürgősségi ellátást igénylő kórházi látogatások száma.

Meg kell jegyezni az orvosok és a mentősök tevékenységét az elsősegélynyújtás szakaszában, beleértve a MUZ KB SMP traumaközpontját is. N.V. Szolovjov, aki megfelelő traumatológiai szakképzettség vagy tapasztalat nélkül olyan betegeket küld a traumatológiai központba, akik nem igényelnek kórházi kezelést, amit a 2. táblázat tükröz.

Amint a fenti adatokból is kitűnik, a járóbeteg-ellátás nagy része a szakképzett és szakellátás szakaszában marad, ami az új gazdasági körülmények között megengedhetetlen luxus.

Véleményünk szerint a kórházi kezelés elutasításának fő oka az, hogy az orvosi utak korai szakaszában képtelenség egyértelmű diagnózist felállítani az egészségügyi személyzet extrém helyzetekre való elégtelen képzése és az áldozatok súlyos alkoholmérgezése miatt, ami arra kényszeríti őket, hogy a szakképzett és szakosított segítségnyújtás szakaszaiban vizsgálni és dinamikusan ellenőrizni kell. Másodszor, a betegek mérgezéssel összefüggő állapotának elégtelensége ahhoz a tényhez vezet, hogy az áldozatok nagy része megtagadja a kórházi kezelést, és további segítséget kap lakóhelyén vagy engedély nélkül.

csak szövődmények esetén hagyja el és menjen kórházba.

A következő probléma a traumás áldozatok elsősegélynyújtása során a városban és a régióban az, hogy az enyhe sokk diagnózisa gyakran nem normál vagy enyhén emelkedett szisztolés nyomás mellett történik a trochanterikus zóna törése esetén időseknél és időseknél; sípcsonttörések, polytrauma esetén, különösen TBI-vel kombinálva; mellkasi sérülésekre és sérülésekre, valamint a medencecsontok törésére.

Példa. E. beteg, 54 éves. I.B. No. 12480. 2001. december 26-án, 40 perccel a baleset után (elütötte egy teherautó) került be a traumatológiai központba. Diagnózis: közúti politrauma. CCI. Agyrázkódás. A jobb combcsont nyílt törése. A jobb comb szakadása. Az acromioclavicularis ízület szakadása. Alkoholmérgezés (A sokk diagnózisa nem történt meg!). A felvételkor az eszméletét megőrizték, az általános állapotot közepestől súlyosig értékelték. Ugyanakkor a vérnyomás 130/80 Hgmm szinten maradt. Art., Ps-88 ütés/perc. A spinális érzéstelenítésben végzett újraélesztés során történt felvételkor a seb PSO-ját elvégezték, és a combra rúd-CDA-t helyeztek. 2002. január 10-én a seb kielégítő állapotú gyógyulása után a jobb csípő külső osteosynthesisét végezték csontautoplasztikával.

Asztal 1

Fellebbezés a MUZ KB SMP-hez. N.V. Szolovjov, Jaroszlavl

2001 2002 2003

A kórházba került betegek száma összesen 19205 19772 19744

Kórházba került ittas állapotban (összesen) 14 704 (76,6%) 12 862 (80,2%) 13 102 (66,4%)

Sürgősségi okokból, sérülés miatt kórházba került (összesen) 15729 15609 15499

Sürgősen kórházba került trauma miatt 5118 5143 5372

Járt traumatológiai osztályokon, de nem került kórházba (ambuláns ellátás) 10611 10464 10127

2. táblázat

Néhány eredmény az orvosok és a mentők tevékenységének elsősegélynyújtás szakaszában

2001 2002 2003

Nem került kórházba 10611 10464 10127

Ebből mentővel 5725 5750 5745 küldött

Ebből az ügyelet 2098 1851 1876 küldött

Ebből az egyéb egészségügyi intézmények által beutalt 1703 1679 1698

Útvonal nélkül 1085 1184 878

3. táblázat

A kórházi kezelés elutasításának fő okai

2001 2002 2003

Járóbeteg-ellátás 10611 10464 10127

Nincs leolvasás 6581 6396 6122

Megtagadta a kórházi kezelést vagy engedély nélkül távozott 3754 3690 3764

Más egészségügyi intézményekre utalva 276 378 241

2002. január 23-án kielégítő állapotban utókezelésre bocsátották.

Példa. E. beteg, 18 éves. I.B. 13944. sz.. Kombinált trauma (politrauma) diagnózisával 2001. december 18-án került a traumatológiai központba. TBI. Agyrázkódás. Zúzódásos fejseb. Szúrt sebek a mellkason mindkét oldalon. Jobb oldali pneumothorax. Bemetszett sebek mindkét vállon és a combon. Az arc, a nyak, a mellkas lángja I-III fokú, összterülete 7%. (A sokk diagnózisa nem készült!). A felvételkor az általános állapotot súlyosnak minősítették. Ugyanakkor a vérnyomás 150/100 Hgmm szinten maradt. Art., Ps -98 ütés/perc. 2002. december 18-án az intenzív terápia hátterében a fej, a mellkas, a két csípő, a váll sebeinek PSO vizsgálata, a 2. bordaközi tér jobb oldali thoracocentesis és a pleura üreg drenálása történt. Kezelés után 2002. december 30-án, kielégítő állapotban hazaengedték.

Sajnos a csípőtáji törések szállítási immobilizálását továbbra is helytelenül végzik, ami kétségtelenül súlyosbítja a betegek állapotát a szállítás során. Az elnevezett MUZ KB SMP-be szállított 675 ilyen beteg közül. N.V. Szolovjov Jaroszlavlban az elmúlt 12 évben a Diterichs sínt csak az esetek 3,5% -ában használták. Mind az első orvosi és szakképzett ellátás szakaszában, sem a szakellátás szakaszában nem fordítanak kellő figyelmet az „enyhe sokk” és a jelentős vérveszteség diagnosztizálására és kezelésére polytraumák, nyílt és zárt törések esetén. Minden politraumában szenvedő betegnél enyhe sokkot kell diagnosztizálni; combcsonttörésekkel, valamint időseknél és időseknél trochanterikus törésekkel; lábcsontok törésére, ha nincs megfelelő szállítási immobilizáció; medence- és gerinctörés esetén; 1 liternél nagyobb vérveszteséggel. Mindezen betegeknél a törések korai stabilizálását és 2-4 napig tartó sokkellenes kezelést kell végezni. A Központi Kerületi Kórház traumatológiai kórházaiban a sokkból való felépülés időszakában még nem találtak megfelelő alkalmazást az elsődleges terápiás immobilizáció (rúdkészülékek) és a minimálisan invazív immerziós osteosynthesis csípő-, medence- és különösen politrauma esetén. Úgy gondoljuk, hogy nem indokolt a hagyományos csontváz trakció alkalmazása ezekre a célokra, mivel nem rögzíti a csontdarabokat, hozzájárulva az akut periódusban előforduló szövődmények kialakulásához.

Példa. B. beteg, I.B. No. 13408. A pereszlavli központi körzeti kórházból transzferrel került a traumatológiai központba

2002.12.04. 20 órakor a diagnózis: Úti politrauma. CCI. Agyrázkódás. A jobb combcsont középső harmadának törése. A csontváz vontatása utáni állapot. Az anamnézisből: közúti sérülés 2002. december 3-án 8 óra 30 perc körül, a körülményekre nem emlékszik - elaludt a volánnál. Körülbelül 2 órával a sérülés után szállították a pereszlavli központi körzeti kórházba (a lábát egy összeroncsolt autóba szorult). Felvételkor a beteg állapotát kielégítőnek, tudatosnak, megfelelőnek értékelték. Vérnyomás 140/90 Hgmm. art., Ps - 96 ütem/perc. A felvételkor a törés helyén novokain blokádot végeztek,

Kialakult a csillapító csontváz, az infúziós terápia 800 ml-es térfogatban történt. 12 órával a felvétel után a légszomj percenként 30-ig jelentkezett, a hőmérséklet 38,5 ° C-ra emelkedett, az impulzus 130 ütés / percre emelkedett, a vérnyomás - 100/70 Hgmm. Art., vizelés a katéteren keresztül az infúzió mennyiségének megfelelően. Vérlaparoszkópiát végeztek, béltartalmat nem észleltek. A koponyacsontok és a mellkasi szervek röntgenfelvételei semmilyen traumás elváltozást nem mutattak ki. Az EKG-n nincs bizonyíték szívzúzódásra. A megkezdett és folyamatos intenzív terápia ellenére a beteg állapota tovább romlott. Zavartság és letargia jelent meg. Telefonos egyeztetés után a traumatológiai központ szakemberei intenzív osztályos járművel mentek a helyszínre. Az áldozat vizsgálata után a helyzet felmérésekor és a további terápiához szükséges anyagi bázis hiánya miatt a beteget intenzív terápia és megfelelő szállítási immobilizáció (Diterichs sín) hátterében a jaroszlavli traumaközpontba szállították. Az utazási idő 2 óra.

elnevezett MUZ KB SMP-be való felvételkor. N.V. Szolovjov, 36 órával a sérülés után a beteg állapota súlyos, Ps - 108 ütés / perc, BP - 110/70 Hgmm. Art., légszomj 28-ig 1 percenként. A DSV újra lett telepítve. Az újraélesztés és a légzéstámogatás hátterében (BiPAP módban, Dreiger készülékben) az agy (mérsékelt diffúz agyi ödéma), a mellkasi szervek CT-vizsgálata (a nagy tüdőerek mérsékelt dilatációját észlelték, hipoventilációs területet nem azonosítottak). Általános vérvizsgálat: Er - 2,49 x 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 x 103; N-2; P - 14; C-68; L - 16; ESR - 57; véralvadási idő Sukharev szerint - 5"25"; pH

7,352; PCO2 - 50 Hgmm; PO2 - 29,2І Hgmm; HCO3a

27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/l; PO2 -

29,2 Hgimm; O2SAT- 51,6%; Na - 161,6 T mm/L; K

4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.

2002. december 5-én pszichomotoros izgatottság jelentkezett. A konzultációt követően prof. V.V. Klyuchevsky 2002. december 5-én műtétet hajtottak végre: a jobb csípő nyitott retrográd intraosseus osteosynthesisét téglalap alakú rúddal. EKG -

05.12.02 EOS normál. Sinus tachycardia -109 ütés/perc. A bal kamra terhelése megnövekszik (hipertrófiája valószínű). A bal kamrai szívizom károsodott táplálkozása. Korai repolarizációs szindróma. A szív forgása az óramutató járásával ellentétes irányban a hossztengely körül. 06.12.02 képest

2002.05.12-én a bal kamra elülső részének szívizom megromlott táplálkozásának jelei valamivel kifejezettebbek voltak. Ellenkező esetben a feltétel ugyanaz;

2002. december 6-án tracheostomiát végeztek. Ezt követően az intenzív terápia hátterében a beteg állapota fokozatosan javult, és 2002. december 21-én teljesen átállt a spontán légzésbe. 2002. december 30-án a beteget kielégítő állapotban hazaengedték ambuláns utókezelésre.

Ez a példa bemutatja a csontváz vontatásának hatástalanságát politrauma és

a korai osteosynthesis lehetősége a kialakult zsírembólia szindróma hátterében. De csak szakkórházban! Úgy gondoljuk, hogy az enyhe sokkos állapotú betegek korai intraosseus osteosynthesise (magas és stabil hemodinamikai paraméterek megőrzése mellett) ígéretes irány a korai szövődmények megelőzésében.

Példa. M. beteg, 32 éves. I.B. 2920. sz. 2003. március 13-án, 25 perccel később került be a traumatológiai központba. ipari sérülés után jobb combcsont zárt szövődménymentes törés diagnózisával a felső és középső harmad határán. A jobb oldalon a homlok bőrének kopása. Zúzódásos seb a jobb lábszáron a középső harmadban. Sokk. A felvételkor az állapot kielégítő volt. Ps - 72 ütés / perc, BP - 140/90 Hgmm. Művészet. Az antishock terápia során a betegen intraosseus osteosynthesis történt négyszögletes rúddal a felvétel után 2 órával. 2003. március 24-én kielégítő állapotban hazaengedték ambuláns kezelésre.

Példa. E. beteg, 19 éves. I.B. 6516. sz.. 1 óra 30 perc után 2002. június 12-én szállították a traumatológiai központba. a sérülést követően kielégítő állapotban. Belépéskor: Ps - 81 ütés/perc; Vérnyomás - 120/80 Hgmm. Művészet. Felállították a diagnózist: A medencecsontok zárt törése. A medence szemérem- és ülőcsontjainak törése mindkét oldalon. A keresztcsont oldaltömegeinek törése a jobb oldalon. A hüvely nyálkahártyájának megrepedése. Sokk. Házi sérülés. Felvételkor, az intenzív anti-sokk terápia hátterében, CDA-t alkalmaztak a medencecsontokra és kolposzkópiára. 2002. június 18-án a beteg állapotának stabilizálása után műtétet hajtottak végre: a CDA szétszerelését. A szeméremcsontok külső osteosynthesise. 2002. július 3-án a beteget kielégítő állapotban hazaengedték ambuláns utókezelésre.

Amint az a példákból látható, a törések korai stabilizálása lehetővé teszi a traumás betegség akut periódusának szövődményeinek elkerülését. Ha a vérnyomás normális, sokkot diagnosztizálnak. Úgy gondoljuk, hogy a hemodinamikai paraméterek elsődleges stabilizálásának időszaka a sérülés után a sokk megnyilvánulása a látens dekompenzáció szakaszában.

A PROBLÉMÁK MEGOLDÁSÁNAK MÓDJAI

Meggyőződésünk, hogy a sürgősségi sebészet negatív jelenségeinek hatékony leküzdéséhez szükség van a sürgősségi sebészet enyhe sokk problémájának alaposabb vizsgálatára, amely kétségtelenül magában foglalja a traumatológiát is. A traumás és különösen a politraumás betegek kezelésének folytonosságának biztosítása érdekében a Központi Kerületi Kórház sebészeit kétéves szakmai gyakorlaton kell képezni, amelyből egy év a kórházi és általános sebészeti képzés, a második pedig a trauma és idegsebészet képzése. . A szakemberek képzésének ilyen rendszere lehetővé teszi az akut traumák ellátásának logikus láncának felépítését.

A traumás sokkot egy szakaszos és szakaszos folyamatnak tekintjük, amelyet a súlyos sérülésekre adott válaszként a test összes szervének és rendszerének diszfunkciója jellemez. E meghatározás alapján a multidiszciplináris kórházban az áldozatok sürgősségi ellátásának optimalizálása érdekében az orvosi osztályozás során a traumás betegség akut periódusának következő osztályozását alkalmazzuk - traumás sokk. A besorolás szerint bizonyos fokú megegyezéssel megkülönböztetjük a traumás sokk viharos fázisának 4 fokát és a látens dekompenzáció fázisát.

A traumás sokk súlyossága:

A) Az életfunkciók kompenzációjának szakasza (extrém állapot). Az extrém állapotok „a test olyan állapotai, amelyek erős (rendkívüli) patogén hatások hatására jönnek létre, és amelyeket a szervezet védekező reakcióinak rendkívüli feszültsége jellemez”.

Enyhe sokk

a) TS 0 - látens dekompenzáció fázisa - (valószínűleg - primer stabilizáció vagy látens sokk vagy pre-sokk időszaka) - lokális primer rendellenességek esetén nincs klinikai megnyilvánulás, hanem egy szerv részleges fejlődése az érintett területen kívül. a hypocirculatory és hypoperfúziós szindróma elsődleges fókusza már kialakult

A vérnyomás több mint 100 Hgmm. Art., pulzusa kevesebb, mint 100 ütés/perc, általános állapota kielégítő; Az elsődleges fókusz megszüntetése (a törés stabilizálása) és megfelelő terápia esetén a pajzsmirigyízület elmélyülése nem következik be.

b) HS I fokozat - kompenzált reverzibilis sokk periódusa - valójában enyhe sokk - amikor hajlamos a központi hemodinamika elnyomására, nincsenek kifejezett klinikai megnyilvánulások - a szisztolés vérnyomás 100 vagy egyenlő, de több mint 90 mm Hg. Art., a pulzus 100-nál kisebb, de az érintett területen kívül már kialakult a szerv, hipocirkulációs és hipoperfúziós szindróma, és általános hipocirkulációs és hipoperfúziós szindróma alakul ki; Az elsődleges fókusz megszüntetése (a törés stabilizálása) és megfelelő infúziós terápia esetén a tbc elmélyülése nem következik be. A látens dekompenzáció és a kompenzált reverzibilis sokk időszakában a megfelelő terápia előírása a traumás betegség esetleges korai szövődményeinek kialakulásának megelőzése. A csontműtétek teljes skálája elvégezhető.

c) A létfontosságú funkciók dekompenzációjának stádiuma (kritikus állapot) - szélsőséges fok - a „funkciók és kompenzációs mechanizmusok autoregulációjának megsértése, amely az életfunkciók mesterséges pótlását vagy támogatását igényli”.

Mérsékelt sokk

HS II fokozat - dekompenzált reverzibilis sokk időszaka - amikor a központi hemodinamika klinikai rendellenességei súlyosbodnak (lokális megoldatlan primer rendellenességek, ill.

vagy a kezelés eredménytelensége hozzájárult az általános hypocirculatory és hypoperfúziós szindróma kialakulásához, de a lokális keringési és aperfúziós szindróma kialakulása szöveti nekrózis kialakulásával nem fordult elő) - a vérnyomás 90 Hgmm alatt van, de több mint 70 Hgmm. Art., a pulzus több mint 100, az elsődleges fókusz megszüntetésével és megfelelő terápiával a TS elmélyülése nem következik be. Megfelelő terápia mellett a stabilizáló csontműtétek teljes komplexuma elvégezhető.

Súlyos sokk

TS III fokozat - dekompenzált, feltételesen reverzibilis sokk időszaka, kifejezettebb klinikai rendellenességek vannak (helyi megoldatlan elsődleges rendellenességek és/vagy a kezelés hatástalansága lehetővé tette az általános hipocirkulációs és hipoperfúziós szindróma kialakulását, a keringési szindróma kialakulását egy szervben a nekrózis - otikus folyamatok kialakulásával a szervi és szervezeti hipocirkulációs és hipoperfúziós szindróma hátterében), amikor a vérnyomás 70 Hgmm-nél kisebb, de több mint 50 Hgmm. Art., az impulzus több mint 120 ütés / perc, az infúziós terápia hátterében a hemodinamika 12 órán belül stabilizálható. Ettől az időszaktól kezdve több szervi elégtelenség alakul ki. A törések stabilizálása újraélesztési segédeszközként történik - minimálisan invazív módszerekkel (kismedencei csontok, nagy csontok stabilizálása rúddal), a megfelelő terápia hátterében.

d) Az életfunkciók elvesztésének szakasza (terminális állapot), amely az élet és a halál között köztes helyzetet elfoglaló állapot.

Terminál sokk

TS IV fokozat - dekompenzált visszafordíthatatlan sokk. Vannak kifejezettebb klinikai rendellenességek. A lokálisan megoldatlan primer rendellenességek és/vagy a kezelés hatástalansága (szövődmények a traumás betegség későbbi szakaszaiban) lehetővé tették az általános hypocirculatory és hypoperfúziós szindróma kialakulását, valamint a lokális keringési és aperfúziós szindróma kialakulását több szervben), amikor a vérnyomás 50 °C alatt van. , 120-nál nagyobb pulzus a nyaki verőerekben, felületes vagy periodikus légzés, tudathiány vagy kétséges. Az infúziós terápia során a hemodinamika nem stabilizálható. A törések stabilizálása minimálisan invazív módszerekkel történik, vagy az áldozat szállítási immobilizációban marad.

Példa. A. beteg, 19 éves. I.B. 3226. sz.: 2001. július 7-én, közúti politrauma diagnózissal, végleges állapotban. TBI. A koponyaalap törése az elülső koponyaüregen keresztül. Agyi zúzódás. Az alsó állkapocs törése. A középső harmadban a bal combcsont aprított törése. IV fokú sokk. A beteget a preoperatív szobába viszik a mentőszolgálat csapata. A vérnyomás nincs meghatározva. Ps - 130 percenként a nyaki artériákon.

A légzés időszakos. Az újraélesztési intézkedések és a gépi lélegeztetés hátterében a combcsonttörés rúddal történő stabilizálása (10 perccel a kórházi ápolás pillanatától számítva), majd az áldozatot kórházba szállították. 15 nap után

A combcsont oszteoszintézise lemezzel, 23 nap múlva - az alsó állkapocs oszteoszintézise. 2001. szeptember 7-én (62 nappal a sérülés után) kielégítő állapotban hazaengedték.

V. stádiumú TS - agónia - pulzus és vérnyomás nincs meghatározva, agonális légzés, súlyos általános hypocirculatio, szervi keringés vagy hipoperfúzió, de a sejtanyagcsere megmarad.

TS VI. fokozat - klinikai halál - a sejtanyagcsere egy ideig fennmarad.

Úgy gondoljuk, hogy a fenti besorolás szélesebb körű alkalmazása lehetővé teszi az anti-sokk terápia korábbi alkalmazását az újraélesztési intézkedések komplexével, ami csökkenti a traumás betegség akut időszakának szövődményeinek számát.

A fentiek mindegyike azt jelzi, hogy gazdaságilag indokolt módon algoritmusrendszert kell létrehozni a traumás betegek kezelésére az ellátás minden szakaszában. A sokkhatás hatékony leküzdése érdekében a mentőket vákuumruhákkal és Dieterichs gumiabroncsokkal kell utólag felszerelni. Szélsőséges állapotok diagnosztizálására szolgáló integráló rendszerek bevezetése a klinikai gyakorlatba szélesebb körben. Szükséges a segítségnyújtás mértékének szakaszonkénti differenciálása, a személyzet képzettsége alapján, a finanszírozás pedig a nyújtott segítség mértékétől függően. A rendszer működésének ellenőrzéséhez az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának minőségi szabványaira van szükség, amelyek alapján a sebész meghatározhatja, hogy egy adott áldozat melyik kezelési szakasznak felel meg.

IRODALOM

1. Klyuchevsky V.V. Traumás sokk. Hosszú távú zúzás szindróma. Zsírembólia / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural // A könyvben: Sérülések sebészete: Útmutató kerületi kórházak mentőseinek, sebészeinek és traumatológusainak / V.V. Kljucsevszkij. - Szerk. 2. - Rybinsk: OJSC „Rybinsk Printing House” Kiadó, 2004.

2. Klyuchevsky V.V. Az orosz traumatológia modern problémái / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural, Yu.A. Filimendikov // Az orosz traumatológia és ortopédia modern problémái: Szo. tudományos tr. - Voronyezs, 2004. - 26-28.

3. Sarkisov D.S. Általános humán patológia / D.S. Sarkisov, M.A. Paltsev, N.K. Khitrov. - M., 1997. - 269. o.

4. Zilber A.P. Critical care medicine / A.P. Zilber. - Petrozavodsk: Petrozavodszki Egyetemi Kiadó, 1995. - Könyv. 1. - 358 p.