A „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazása polytraumában szenvedő betegek végtagjainak hosszú csontjainak törésének kezelésében. „Kárelhárítás” kritikus politraumában szenvedő betegek törésének kezelésében A betegek kezelésének koncepciója
„© V.A. Sokolov, 2005 „KÁROK ELLENŐRZÉSE” – A KRITIKUS POLITRAUMA ÁLDOZATOK KEZELÉSÉNEK MODERN KONCEPCIÓJA V.A. Szokolov Moszkvai Kutatóintézet...”
© V.A. Szokolov, 2005
„KÁROK ELLENŐRZÉSE” – MODERN
AZ ÁLDOZATOK KEZELÉSÉNEK FOGALMA
KRITIKUS POLITRAUMA
V.A. Szokolov
Moszkvai Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet
őket. N.V. Szklifoszovszkij
A politraumás áldozatok ellátásának javítása az egyik legfontosabb
A modern traumatológia jelenlegi feladatai, mivel a politraumák a fiatalok és a középkorúak halálozásának fő okai, és hozzájárulnak az orosz lakosság elnéptelenedéséhez.
A 20. század második fele a súlyos sérülések kezelésében jelentős előrelépések időszaka volt, elsősorban a fejlett nyugati országokban. A halálos kimenetelű politraumák száma 2-szeresére vagy többre, a maradandó rokkantság eseteire ugyanennyivel, a kezelési idő pedig 4-szeresére csökkent.
A 80-as évek elején javasolták az azonnali teljes ellátás (ETC) koncepcióját, amely magában foglalta az összes – hasi és ortopédiai – sérülés sebészeti kezelését az első 24 órában.
Ezt a koncepciót általánosan alkalmazták az áldozatok minden csoportjában, függetlenül a sérülés súlyosságától és mértékétől. A sikert elősegítette az osteosynthesis új módszereinek kifejlesztése - először az AO-ASIF elvei szerint stabil, majd a hosszú csontok minimálisan invazív, zárt osteosynthesise.
Az osteosynthesis után a betegek mozgékonyabbá váltak, a törési zónából érkező fájdalomimpulzusok megszűntek, a vérzés megszűnt. Ennek gazdasági hatása is volt, hiszen a kezelési idő többszörösére csökkent.
Az 1980-as évek végén azonban világossá vált, hogy az ETC nem univerzális rendszer, és csak azoknál a betegeknél volt hatásos, akik nem voltak súlyosan sérültek (bár ők alkották a többséget). A nolitrauma korai szakaszában elhúzódó sebészeti beavatkozások halálhoz vezettek, különösen jelentős mellkasi, hasi és koponyaagyi sérülésekkel.
Az áldozatok halála a műtétek során bekövetkezett sérülés utáni első órákban és az 5-7. napon is bekövetkezett - súlyos szövődmények következtében: felnőttkori légzési distressz szindróma, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás, szepszis.
A legsúlyosabb politraumák kezelésének eredményének javítása érdekében a Hannoveri Polytrauma Iskola 1990-ben egy úgynevezett „károsodáskontroll” rendszert javasolt, amely szerint a belső szervek és a mozgásszervi sérülések sebészeti kezelése két részre oszlik. szakaszok: első napon minimális életmentő rövid műtéteket végeznek, mint dekompressziós trifiláció vagy mini-craniotomia epi- és szubdurális hematómák esetén, laparotomia Vestnik of Traumatology and Ortopedics névvel. N.N. Priorova. 2005, 1. sz., 81-84. o., kapcsok alkalmazásával a lép lábszárán és a tamponádon májrepedés, punkciós epicystomia stb., valamint nagycsontok, elsősorban csípőtörések esetén külső rögzítő eszközökkel rögzítik. Ezután az áldozatot intenzív terápiában részesítik, amíg a hemodinamikai és egyéb homeosztázis mutatói teljesen stabilizálódnak, majd 1-2 nap elteltével a belső szervek rekonstrukciós műtétei, majd 5-7 nap elteltével és később a hosszú csonttörések minimálisan invazív oszteoszintézise. teljesített. Ez a taktika jelentősen javította a súlyos politraumák kimenetelét, és lehetővé tette a korábban reménytelennek tartott áldozatok életének és egészségének megmentését. A hasi, mellkasi, traumás agyi, gerinc- és ortopédiai sérülésekre külön „károsodás-ellenőrzési” protokollokat azonosítottak, amelyek megfelelő rövidítéseket kaptak – például DCS (károsodáskontroll műtét).
hasi és mellkasi üreg), DCO (károsodás-ellenőrző ortopédia - a mozgásszervi rendszer „károsodáskezelése”).
A „károsodáskontroll” kifejezést a legtöbb hazai traumatológus még kevesen ismeri, és továbbra is javasolják, hogy két-három sebészcsapat operálja meg a politraumában szenvedett áldozatokat, alacsony vérnyomás esetén végezzen amputációt, végezzen nyílt osteosynthesist. combcsont rendkívül súlyos agysérülés esetén stb. Tévhit, hogy a sebészeti beavatkozások sokkellenes intézkedések, az általuk okozott további traumák ellenére. Valójában minden művelet agresszió, és bizonyos fokig rontja a beteg állapotát. Politraumában szenvedő vérző áldozatnál még egy kis műtéti vérveszteség is végzetes lehet.
A legtöbb országban jelenleg elfogadott AIS (rövidített sérülési skála) szerinti sérülések súlyosságának értékelése szerint azok a sérülések minősülnek kritikusnak, amelyek halálozási aránya 25% vagy több. Ide tartoznak például a 80 cm3-nél nagyobb térfogatú intracranialis hematómák, kétoldali nagy hemothorax, többszörös májrepedések 1500 ml-nél nagyobb hemoperitoneummal, többszörös instabil kismedencei törések ízületi repedéssel és hasonló sérülések mindegyikben az emberi test hat anatómiai régiója (szerkezete). Ezek a károk az AIS 5-ös pontszámának felelnek meg. Ugyanez a helyzet akkor is, ha az áldozat egyidejűleg két vagy több sérülést szenved az AIS szerint 4 ponttal, pl. életveszélyes sérülések.
A „kárkontroll” rendszer bevezetésének alapját a XX. század 80-90-es éveiben politraumás betegeken végzett immunológiai vizsgálatok képezték. E vizsgálatok eredményei szerint a károsodás, i.e. a szövetpusztulás helyi gyulladásos választ (MIR) okoz a proinflammatorikus citokinek összkoncentrációjának növekedésével. A citokinszintek korrelálnak a lágyszövetek és a csontok károsodásának mértékével. Az MBO aktiválja a polimorfonukleáris leukocitákat, amelyek a kapilláris endotélsejtekhez tapadnak, és serkentik a szabad oxigéngyökök és proteázok felszabadulását, ami károsítja az érfalat, ami intersticiális ödémához vezet. Mindezek a folyamatok külföldön többszörös szervi diszfunkció szindróma (MODS), nálunk pedig disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) néven ismertek, amelyet az akadémikusok mélyen kidolgoztak. A.P. Vorobjov és iskolája. A gyulladást elősegítő citokinek és a károsodott sejtek termékeinek felszabadulása alkotja a rendszert Traumatológiai és Ortopédiai Közlöny névadó. N.N. Priorova. 2005, No. 1, pp. 81-84 új gyulladásos elváltozások, melyeket az ischaemiás elváltozások jelenléte elősegít. elhalt és fertőzött szövet. Ez magyarázza a fertőző szövődmények (elsősorban tüdőgyulladás) magas gyakoriságát teljes traumás betegeknél és olyan speciális szövődményeket, mint a felnőttkori légzési distressz szindróma, korai többszörös szervi elégtelenség stb.
A kárelhárítás gyakorlati alkalmazásához három tényezőt kell alaposan felmérni:
1) a kezdeti sérülés súlyossága ("az első ütés" - az első ütés);
2) a beteg biológiai felépítése (életkor, testtömeg, kísérő betegségek);
3) a szükséges traumás műtétek száma, várható időtartama és traumás jellege (vérveszteség). Ezek a műveletek „második találatot” jelentenek a súlyos sérültek számára.
A „második csapás” végzetes hatásának hátterében álló mechanizmusok nem teljesen ismertek, de egyértelmű, hogy szisztémás gyulladás és mikrovaszkuláris károsodás, fokozódó intersticiális ödéma, különösen a tüdőben, valamint többszörös szervi elégtelenség jellemzi őket. Ez magyarázhatja azokat az eseteket, amikor a súlyosan sérült, több műtéten átesett betegeknél a vérveszteséget formálisan donorvér transzfúzióval kompenzálják, helyreáll a sav-bázis és elektrolit egyensúly, azonban 1-2 nap múlva súlyos halálos kimenetelű szövődmények alakulnak ki.
A laboratóriumi technológia fejlődésével lehetővé válik a sérülésekre és sebészeti eljárásokra adott gyulladásos válasz számszerűsítése. A gyulladás markerei a citokinek (interleukinek). A legmegbízhatóbb markernek az interleukin-6 bizonyult, amellyel előre jelezhető a DIC szindróma kialakulása.
Az ortopédiai „károsodáskezelés” fogalmát csak a combcsont, az elülső és a hátsó félgyűrű károsodásával járó medence, az alsó végtagok hosszú csontjainak többszörös törése, a combcsont és a sípcsont törései esetén használják. Nagy jelentősége van annak, hogy a mozgásszervi rendszer mely területeit érinti a károsodás. A zárt mellkasi trauma és a traumás agysérülés befolyásolja leginkább a sérülés kimenetelét és a szövődmények kialakulását.
A súlyos zárt mellkasi trauma mindig a tüdő parenchyma károsodásával jár együtt, amely röntgenvizsgálattal nem minden esetben mutatható ki. A combcsont és a sípcsont töréseit a pulmonalis keringés zsírembóliája kíséri, ami súlyosbítja a tüdőbetegségeket. Boss et al. kimutatta, hogy a combcsont intraosseus osteosynthesise a medulláris csatorna dörzsölésével, amelyet a sérülés utáni első napon végeznek, jelentősen megnöveli a zsír embolizációját, ezért az ilyen áldozatoknál gyakrabban alakul ki felnőttkori légzési distressz szindróma és tüdőgyulladás, mint a nem operált betegeknél.
Ha a páciensnek a combcsont és a sípcsont törésével együtt súlyos traumás agysérülése van, akkor a korai osteosynthesis esetén az agyi perfúzió csökken, és a sérült agy további stroke-ja lehetséges. Ez magyarázhatja azokat az eseteket, amikor a csípőcsont osteosynthesis után a beteg nem tud spontán légzésre menni, míg a műtét előtt önállóan lélegzett.
Erről elnevezett Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorova. 2005, 1. sz., 81-84. o. A „kárelhárítás” hatékony alkalmazásához szükséges a megfelelő áldozati kör meghatározása.
A klinikai tapasztalatok azt sugallják, hogy a következő, úgynevezett „határesetekben” célszerű taktikát tartani a károsodás súlyosságának ellenőrzésére:
Polytrauma ISS20-val mellkasi sérülés jelenlétében AIS2-vel. Az ISS (Injury Severity Score – sérülés súlyossági pontszáma) a három legsúlyosabban sérült terület AIS-pontszámainak négyzetes összegzésével kapjuk meg. Például: kombinált mellkasi sérülés - a jobb oldali V-IX bordák törése a tüdőszövet, a pneumothorax és a pneumomediastinum károsodásával (AIS=4);
a jobb combcsont zárt supracondylaris törése (AIS=3); a bal combcsont diaphysisének zárt törése (AIS=3); a bal váll nyakának zárt törése (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 pont.
Polytrauma a hasi vagy kismedencei szervek károsodása (AIS3) és sokk jelenlétében 90 Hgmm vérnyomással. Művészet. Például: az ülőcsontok zárt törései mindkét oldalon, a sacroiliacalis ízület szakadása a bal oldalon, a medence felének felfelé történő elmozdulásával (AIS=4); a jobb váll nyitott törése (AIS=3);
a jobb ulna zárt törése (AIS=2); sokk II fokozat. ISS = 42 + Z2 = 25 pont.
Polytrauma ISS40 mellkasi trauma nélkül. Például: mérsékelt agyi zúzódás, epidurális haematoma 40 cm3 (AIS=4); zárt hasi sérülés, léprepedés (AIS=4); sacroiliacalis ízület szakadása, szeméremcsont törés (AIS=3); a bal combcsont diaphysisének zárt törése (AIS=3);
a bal láb mindkét csontjának nyílt törése (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 pont.
Kétoldali tüdőzúzódás röntgenvizsgálat szerint.
Ezenkívül a következő klinikai lehetőségek segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akiknek az ETC nem a legjobb választás:
Nehézségek az újraélesztésben és az áldozatok állapotának stabilizálásában, ha az instabil hemodinamika időtartama több mint 2 óra;
Coagulopathia thrombocytopeniával 90x109l alatt;
Hipotermia (T32°C);
Traumás agysérülés 8 pont alatti Glasgow-kóma skála pontszámmal vagy intracerebrális hematóma;
A műveletek várható időtartama több mint 6 óra;
A fő artéria károsodása és hemodinamikai instabilitás;
Szisztémás gyulladásos válasz (interleukin-6 több mint 80 pg/mm::).
A traumatológus konkrét intézkedései a „kárelhárítási” taktika alkalmazásakor a következők. Súlyos sérült felvételekor továbbra is elsőbbséget élveznek a has, a medence, a mellkas és az agy belső szerveinek műtétei.
Azonban ezeknek a műveleteknek a végrehajtása is két, kivételes esetekben három szakaszra oszlik. Az első fázisban az áldozat állapotának minimális stabilizálása mellett (vérnyomás 90 Hgmm, pulzus 120 percenként) a mellhártya üregének drenázsát végezzük a pneumo- vagy hemothorax megszüntetése érdekében, majd laparotomiát a vérző erek (pedicles) szorításával. a lép, vese) ideiglenes szorítókkal (klipsszel), a májrepedéseket tamponáljuk, a sérült beleket eltávolítjuk és Traumatológiai és Ortopédiai Értesítőt nevezünk el. N.N. Priorova. 2005, 1. szám, 81-84. oldal a szabad hasüregből izolálva. A sebben csak a bőrt zárják le folyamatos varrással. Ezt követően az újraélesztési intézkedések folytatódnak. Ha a beteg állapota stabilizálható, 24-36 óra elteltével visszaviszik a műtőbe, felnyitják a laparotomiás sebet, és elvégzik a műtéti kezelés második fázisát - lépeltávolítást, májsebek varrását, bélsebek teljes varrását. a laparotomiás seb.
A mozgásszervi rendszer károsodását az első fázisban gipsz sínekkel, a combcsont és a sípcsont töréseit rögzítik - külső rögzítő rudak segítségével.
A rendkívül kritikus állapotú betegek sebeit és nyílt töréseit nem sebészi kezelésnek vetik alá, csak fertőtlenítőszerrel lemossák, a látható idegentesteket eltávolítják, a széleit antibiotikumokkal megszúrják és fertőtlenítőszeres kötéssel fedik le. A végtagok traumás sérülései esetén a fő erekre kapcsokat helyeznek, a sebeket hidrogén-peroxiddal és antiszeptikumokkal kezelik, antibiotikumokat fecskendeznek be, és antiszeptikumokkal ellátott kötszereket alkalmaznak. Ezt követően az intenzív terápia folytatódik.
A nyílt törések és amputációk sebészi kezelését a hasi sérülések második fázisa után 24 órával is elvégzik, e műtétek között 2-3 órás szünetet tartanak, különösen, ha a laparotomia során nyomásesést észleltek. Kizárt, hogy egyidejűleg két vagy három sebészcsoport végezzen műtétet.
Zárt törések esetén a bemerítési oszteoszintézist a 6-8. napon elhalasztják, de a 3. napon megengedett a combcsont és a sípcsont minimálisan invazív intramedulláris oszteoszintézise, hogy megkönnyítsék az áldozat ellátását és nagyobb mobilitást biztosítsanak neki.
Rare et al. egy viszonylag egyszerű sémát javasolt, amely tükrözi a polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelési algoritmusát (lásd alább).
A polytraumában szenvedő betegek „nagy törésének” kezelésének ilyen rugalmas megközelítése lehetővé tette az általános szövődmények előfordulásának jelentős csökkentését. Így a légzési distressz szindróma gyakorisága felnőtteknél 40-ről 15-20%-ra csökkent, a tüdőgyulladás és a szepszis esetében - több mint 2-szer. A halálozási arány ennek megfelelően csökkent.
Azt kell mondani, hogy az „ortopédiai károsodások ellenőrzése” nem alapvetően új helyzet. Az áldozatok kezelésének egyéni megközelítését az elmúlt 15-20 évben szorgalmazták a hazai tudósok. A probléma kialakulásához nagyban hozzájárultak a Szentpétervári Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet szakemberei. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Cibin, Yu.B. Shapot, M. V. Grinev, S. F. Bagnenko) és a Katonai Orvosi Akadémia Katonai Területi Sebészeti Osztálya (I. A. Erjukhin, E. K. Gumanenko), akik különféle kezelési és taktikai terveket készítettek a segítségnyújtáshoz a kombinált traumán átesett áldozatoknak, állapotuk súlyosságától függően. Hasonló fejlesztéseket 1975 óta hajtanak végre a Moszkvai Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben. N.V. Szklifoszovszkij (V. P. Okhotszkij, L. G. Klopov, V. A. Szokolov, E. I. Byalik). A Hannoveri Polytrauma Iskola képviselőinek érdeme, akik 1990-ben előterjesztették a „kárkontroll” koncepcióját, hogy ezt a taktikát nemcsak a klinikai tapasztalatok, hanem az immunrendszer változásainak alapos tanulmányozása alapján is alátámasztották. rendszer, biokémiai változások és morfológiai változások a tüdőben, amelyek lehetővé tették a kezelési taktika kiválasztását a sérülések különböző kombinációitól és a beteg állapotának súlyosságától függően.
Erről elnevezett Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorova. 2005, 1. szám, 81-84
– – –
KÖVETKEZTETÉSEK 1. A „kárkontroll” az életveszélyes és kritikus politraumák kezelésére szolgáló taktika, amely szerint az áldozat állapotának objektív mutatókkal értékelt súlyosságától függően a korai időszakban csak azokat a módszereket alkalmazzák, amelyek nem okoznak a beteg állapotának súlyos romlása.
2. Az „ortopédiai sérülések ellenőrzése” magában foglalja azokat az áldozatokat, akiknek az ISS szerinti teljes sérülési súlyossága meghaladja a 20 pontot a mellkas, a koponya, a hasi szervek és a retroperitoneális tér súlyos sérülése esetén.
3. A váz- és izomrendszer traumatológiájában a „kárkezelés” két szakaszból áll. Az első fázisban a kritikus állapotú áldozatok sérülésétől számított 24 órán belül minimális traumatológiai beavatkozást végeznek (másodlagosan az agyi és a hasi belső szervek műtétei után), a törések gipszkötéssel történő rögzítésével és külső rögzítő eszközök, utána intenzív terápia. Az immerziós oszteoszintézist a sérülés utáni 6-8. napon végezzük, amikor a beteg állapota teljesen stabilizálódott (második fázis).
4. A rendkívül kritikus állapotú betegeknél már korai stádiumban kizárják a két vagy három sebészcsoport által végzett műtéteket; Ha a beteg állapota akár egy minimális műtét során is romlik, a műtétek között szünetet kell tartani az intenzív ellátás folytatásához.
L I T E R A T U R A
1. Gumanenko E.K. A sérülés súlyosságának objektív értékelése. – Szentpétervár, 1999-109 p.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. A test szélsőséges állapotai. – Szentpétervár, 1999. – 109 p.
3. Ohotszkij V.P., Lebegyev V.V., Klopov L.G. A végtagtörések kezelésének taktikája a Traumatológiai és Ortopédiai Vestnikben. N.N. Priorova. 2005, No. 1, pp. 81-84 traumás agysérülésben szenvedő betegek. A könyvben. A Traumatológusok és Ortopédek III. Szövetségi Kongresszusának anyaga. M. 1976 p. 42-45.
4. Sokolov V.A., Byalik E.I. és mások.A végtagok hosszú csontjainak törésének sebészi kezelésének taktikája a kombinált trauma korai szakaszában. Irányelvek. M. 2000. 17 pp.
5. Cibin Yu.N. A traumás sokk súlyosságának többtényezős értékelése. J. Sebészeti Értesítő. 1980, 9. sz. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. stb. Többszörös és kombinált trauma, sokk kíséretében. Chisinau, 1993, p. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. és mások. ARDS, tüdőgyulladás és mellkasi sérülést követő mortalitás és combcsonttörést tramedulláris szegezéssel dörzsárral vagy lemezzel kezelve. J.Bone Joint Surg.Am. 79-A (1997); 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischaemia/reperfúzió által kiváltott leukocita-endothel interferenciák a kapilláris utáni venulákban. Shok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Tüdőelváltozások mellkasi traumában. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. A komputertomográfia hasznosságának értékelése a mellkasi traumával járó kritikus ellátási szabadalom kezdeti értékelésében. Crit Care Med 2000; 28, 1370-1375.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M és munkatársai. Az emberi törések/lágyszöveti hematómák immunmikrokörnyezete és kapcsolata a szisztémás immunitással. J Trauma 1997; 42, 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. A korai gyulladás molekuláris mechanizmusai. Throm Haemost 1997; 77, 302-9 (1999)].
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J stb. Nagy szekunder műtétek tompa traumás betegeknél és perioperatív citokin felszabadulás: a biokémiai markerek klinikai jelentőségének meghatározása. J Trauma 2001; 50, 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L stb. Az előre kialakított citokinek mintázata a tompa trauma által gyakran érintett szövetekben. Shock 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal és mások. „Damade contol” egy megközelítés a jobb túlélés érdekében a behatoló hasi sérülések kivérzésénél. J Trauma. 1993; 35, 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle és mások. Kárelhárítási ortopédia: esetleírás J of Trauma 2002: 53, 4. sz., 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID stb. Külső rögzítés, mint híd az intramedullárishoz
szegezés halmozottan sérült betegeknél: károsodáskontroll ortopédia. J Trauma 2000; 48:
Hasonló munkák:
"MADOU" 13. számú kombinált óvoda Shebekinoban, Belgorod régióban" MADOOU "13. számú kombinált óvoda Shebekinoban, Belgorod régióban" TARTALOM I. A program célrésze.. 3 Kötelező óra..." MEGJEGYZÉSEK Szakterületek munkaprogramjai a szerkezetben Alapfokú oktatási program a szakterületen 05.23.03 Mozgatható PRTPORTER PRTPORTER a legújabb kombinációs fürdőkád Teuco A francia név meghatározza a termék lényegét és visszaidézi tervezőjének eredetét. Ez az elegáns kombinált kád egyszerű, elegáns formájú, nagyon praktikus és tökéletes a mindennapi használatra. Kijönni alulról...”
„2. fejezet. Monetáris és költségvetési szféra 2.1. Monetáris és árfolyam-politika A monetáris helyzet 2004-ben lényegesen nagyobb figyelmet kapott, mint az előző 3-4 évben. Ennek fő oka a...”
– Az én felelősségem a telepi életért az ő felelőssége. Ilyen például első tanítványainak átalakulása: Zadorov, Burun, Volohov, Bendyuk, Good és Tarants, akik megtapasztalták a minden fegyelemtől mentes és nem felismerő bűnözői életet...”
2017 www.site - „Ingyenes elektronikus könyvtár – különféle anyagok”
Az oldalon található anyagok csak tájékoztató jellegűek, minden jog a szerzőket illeti.
Ha nem ért egyet azzal, hogy anyaga felkerüljön erre az oldalra, kérjük, írjon nekünk, 1-2 munkanapon belül eltávolítjuk.
Évente legfeljebb 800, többszörös és kombinált végtagcsonttörésben szenvedő, sürgősségi okokból kórházi kezelést igénylő beteg halad át a kazanyi Köztársasági Klinikai Kórház Traumaközpontjának sürgősségi osztályán. Ezek közül a súlyos politraumában szenvedők 12-15%-át teszik ki. Minden súlyos polytraumában szenvedő beteget a Központ sürgősségi osztályára szállítottak traumás sokk tüneteivel, gyakran kómás állapotban. A cikk a Köztársasági Klinikai Kórház Traumacentrumának sürgősségi osztályára szállított, 180 súlyos, többszörös végtagcsonttörésben szenvedő beteg szakellátásának azonnali eredményeit mutatja be. A súlyos polytraumában szenvedő betegek kezelésének és diagnosztikai intézkedéseinek fő irányait és szakaszait a sérülések típusától és súlyosságától, valamint a betegek állapotának súlyosságától függően határozzák meg. A végtagcsontok többszörös törésének sebészi kezelésének legindokoltabb és legkíméletesebb módja a szakellátás első szakaszában a transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. Minden esetben pozitív kezelési eredmények születtek.
külső rögzítő
transzosseus osteosynthesis
a végtagok többszörös törése
politrauma
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problémák és gyakorlati kérdések // Polytrauma. – 2006. - 1. sz. – P. 5-8.
2. Gaiko G.V. Megelőző immobilizáció a kezelési rendszerben politraumában szenvedő betegeknél / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politrauma. – 2009. – 2. sz. – P. 5-12.
3. Gilev Y.K. Intramedulláris osteosynthesis reteszelő csapokkal polytraumában szenvedő betegeknél / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politrauma. – 2009. - 1. sz. – P. 53-57.
4. Gumanenko E.K. Politrauma. Aktuális problémák és új technológiák a kezelésben // Új technológiák a katonai terepsebészetben és a békeidős sérülések sebészetében: a nemzetközi anyagok. konf. – Szentpétervár, 2006. – P. 4–14.
5. Gumanenko E.K. Polytrauma: traumás betegség, az immunrendszer diszfunkciója, modern kezelési stratégia / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Szentpétervár, 2008. – 608 p.
6. Koltovich P.I. A hasüreg kombinált aknarobbanásos sebeinek diagnosztizálása és kezelése az Oroszországi Belügyminisztérium belső csapatainak orvosi evakuálásának szakaszában: a tézis absztraktja. ...dis. Ph.D. édesem. Sci. – M., 2008.
7. Korzh A.A. A nyílt törések szakaszos kezelésének elvei // Ortopédia, traumatológia és protetika. – 2007. – 2. sz. – P. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Az izom-csontrendszeri sérülések kezelésének taktikája polytraumában szenvedő betegeknél // Polytrauma. – 2006. - 1. sz. – P. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Katasztrófavédelem (szervezeti kérdések). - M. : GOU VUNMC Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, 2001. - 560 p.
10. Szokolov V.A. A polytrauma szövődményeinek megelőzése és kezelése az újraélesztés utáni időszakban // Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorova. – 2002. - 1. szám – P. 78-84.
11. Szokolov V.A. „Damage Control” - egy modern koncepció a kritikus politraumában szenvedő áldozatok kezelésére // Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorova. – 2005. - 1. sz. – P. 81-84.
12. Chikin A.U. Módszertan egy kórház készenlétének értékelésére a súlyos kombinált traumát szenvedett áldozatok számára / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Az Orosz Föderáció XI. Sebész Kongresszusának anyagai. – Volgograd, 2011. – 636. o.
Bevezetés. Robbanásokkal, tüzekkel, pusztítással járó, a termomechanikai sérülések nagy kockázatával járó vészhelyzetek okozzák a politraumában szenvedők megjelenését, akiknek több mint fele súlyos állapotban van.
A Tatár Köztársaság általában, és különösen Kazany város olyan területek, ahol magas az ilyen jellegű veszélyhelyzetek kockázati tényezői. Ezek olyan iparágak, amelyek szénhidrogéneket és más erősen gyúlékony és robbanó anyagokat, termékvezetékeket és szállítási útvonalakat használnak.
A közúti közlekedési balesetek (RTA-k) végtelen számú forrást jelentenek a politrauma által érintett emberek számára. Általában a Tatár Köztársaságban számuk eléri a 10-12 ezer embert évente.
Az ipari országokban a sérülések a vezető halálokok a 40 év alattiak körében. Az 1 és 34 év közötti korosztályban a sérülés a fő halálok, a serdülők és fiatal férfiak körében ez az arány 80%. A kombinált mechanikai sérülések az Orosz Föderáció 39-44 év alatti lakosságának halálozási okainak egyik vezető oka. Különleges helyet foglalnak el a közúti közlekedési balesetek, amelyek halálozási aránya eléri a 60%-ot.
A súlyos politraumában szenvedő betegek a váz- és izomrendszer súlyos és összetett sérüléseit szenvedő betegek speciális kategóriáját alkotják. Az ilyen sérülések jellemzői a sokk és az akut masszív vérveszteség, amelyek a végtagcsontok legsúlyosabb többszörös törését és az ezzel járó sérüléseket kísérik, valamint a véralvadási rendszer, a szív- és érrendszeri, légzőrendszeri és egyéb szervek korai súlyos szövődményeinek kialakulása. rendszerek, amelyek gyakran halálhoz vezetnek. A betegek klinikai képét és állapotának súlyosságát jelentősen súlyosbítja a végtagtörések gyakori kombinációja súlyos traumás agysérüléssel, súlyos mellkasi és hasi traumával.
Jelenleg a súlyos politrauma kezelésének problémája a legtöbb ortopéd traumatológus figyelmének középpontjában áll hazánkban és külföldön.
A súlyos polytrauma halálozása eléri a 40% -ot és magasabb. A súlyos politrauma utáni első órákban a halál fő okai a sokk és az akut masszív vérveszteség, később pedig a súlyos agyi rendellenességek és a kapcsolódó szövődmények. A politrauma korai szövődményei között első helyen állnak a véralvadási rendszer szövődményei. Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának előfordulási gyakorisága a szakirodalom szerint 60-80%, tüdőembólia az esetek 2-10%-ában észlelhető. A végtagcsontok többszörös törésének és az ezzel járó sérüléseknek egy másik súlyos szövődménye a zsírembólia szindróma kialakulása, amely gyakorisága nem alacsonyabb, mint a vénás thromboemboliás szövődmények.
A vázcsontok többszörös sérüléseinek késői szövődményei közül, amelyek gyakran maradandó rokkantsághoz és életminőség romlásához vezetnek, meg kell jegyezni a törések késleltetett konszolidációját, a hamis ízületek kialakulását, a perzisztáló kontraktúrák kialakulását és az ízület deformálódását. a végtagok ízületei. A rokkantság aránya eléri a 25-45%-ot.
Egy fontos független funkcionális komponens megjelenése - a sérülések kölcsönös súlyosbodásának szindróma kombinált sérülés esetén - jelentősen megnöveli a sérülések általános súlyosságát, ami a halál elkerülhetetlenségét okozza. A sebészeti beavatkozások időzítésének és mennyiségének megválasztása fontos az egyidejűleg sérült áldozatok kezelésének kedvező kimeneteléhez.
Súlyos politrauma esetén a végtagcsonttörések kezelése a modern traumatológia és ortopédia egyik legégetőbb problémája. A sebészeti kezelés jelenleg a végtagcsontok többszörös törésének, valamint a súlyos traumás agysérüléssel és a belső szervek károsodásával járó törések kombinációjának fő kezelése. Ugyanakkor a legtöbb traumatológus ragaszkodik a törések korai sebészi kezelésének koncepciójához. Az elmúlt évtizedekben egyre inkább aktuálissá vált az a koncepció, hogy a multidiszciplináris klinikák szakkórházai sürgősségi osztályára kerüléskor a kárkontroll elvét figyelembe véve a súlyos polytraumában szenvedő betegek kezelési folyamatának megszervezése és magasan kvalifikált ellátása biztosított.
Anyagok és kutatási módszerek. Évente átlagosan 5700 sürgősségi és sürgős okból kórházi kezelésre szoruló beteg halad át a Kazanyi Köztársasági Klinikai Kórház Traumaközpontjának (I. szintű traumaközpont) sürgősségi osztályán, ebből körülbelül 760-800 beteg többszörös csonttörések és kapcsolódó sérülések. Ebből a számból a súlyos politraumában szenvedők (a végtagok csontjainak súlyos többszörös törése, kombinált sérülések - súlyos traumás agysérüléssel kombinált csonttörések, mellkasi és hasi sérülések) 12-15%-át teszik ki. A legtöbb esetben ezek súlyos kombinált traumás agysérülésben szenvedő betegek (végtagcsonttörések, súlyos vagy közepes agyi zúzódások, koponyán belüli hematómák). A végtagcsontok súlyos monolokális és többszörös törésében szenvedő betegek enyhe traumás agysérüléssel, mellkasi és hasi szervek sérüléseivel együtt a politraumában szenvedő áldozatok teljes számának körülbelül 35-40%-át teszik ki. Ugyanakkor évről évre fokozatosan növekszik a sürgősségi, magasan képzett segítségre szorulók száma.
Minden súlyos politraumában szenvedő áldozatot traumás (általában III-IV. fokozatú) sokk tüneteivel a Központ sürgősségi osztályára szállítottak. Súlyos egyidejű traumás agysérülésben szenvedő betegeknél különböző mértékű mély eszméletvesztés volt. Mindez sürgősségi intézkedések elfogadását tette szükségessé a szakorvosi ellátás biztosításához. Amikor a betegeket súlyos traumás sokk állapotában veszik fel, a sokk elleni intézkedések az első helyen állnak. A terápiás és diagnosztikai intézkedések teljes komplexumát az anti-sokk terápia hátterében végzik. Az áldozatok sürgősségi ellátása a sürgősségi osztály sokkműtőjében történik.
Meghatároztuk a súlyos polytraumában szenvedő betegek kezelésének és diagnosztikai intézkedéseinek fő irányait és szakaszait a traumatológiai központ sürgősségi osztályára történő felvételkor: minden típusú sérülés diagnózisának pontossága és időszerűsége, beleértve a teljes klinikai és röntgenvizsgálatot is. ; a szakirányú, beleértve a magasan kvalifikált ellátás nyújtásának időszerűségét és megfelelőségét, a kezelési módszer megválasztását, a törések repozíciójának és rögzítésének módját; az orvosi manipulációk és sebészeti segédeszközök végrehajtásának időszerűsége és helyessége; folytonosság a betegkezelésben (kárkontroll elve). Itt meg kell jegyezni, hogy az ellátás sorrendjét, a kezelési intézkedések végrehajtását, beleértve a sebészeti beavatkozásokat is, a sérülések típusának és súlyosságának megfelelően kell elvégezni, amelyek meghatározzák a traumás betegség lehetséges kialakulását.
A végtagok csontjainak törése esetén belső szervek sérüléseivel, koponyán belüli hematómákkal, a sürgősségi indikációkhoz szükséges sebészeti beavatkozásokat két vagy több műtőcsoport végzi a sürgősségi osztály sokkműtőjében. A törések sebészi csökkentése és stabilizálása az anti-sokk terápia és a traumás betegségek szövődményeinek megelőzésének alapvető eleme. A segítségnyújtás elengedhetetlen feltétele a műtéti manipulációk pontossága és a műtéti beavatkozás idejének minimalizálása.
Kritikus állapotú betegek súlyos kombinált sérülései esetén a szakirányú sebészeti ellátást minimálisra kell szorítani (kárkontroll elve). A kezelés első szakaszában az anti-sokk terápiával egyidejűleg sebészeti beavatkozásokat végeznek a létfontosságú szerveken (az intrakraniális hematómák eltávolítása, a külső és belső vérzés megállítása). A végtagcsonttörések sebészeti beavatkozásait késleltetetten hajtják végre, miután az áldozatokat eltávolították a súlyos sokkos állapotból, és normalizálták a fő fiziológiai paramétereket. A súlyos politraumában szenvedő, kritikus állapotban lévő betegek végtagtöréseinek műtéti csökkentésére irányuló kísérlet súlyosbodó sokk kialakulásához vezethet, amely akár halált is okozhat. A kezelés ezen szakaszában a sérült végtagok teljes immobilizálására (sínezésére) kell korlátozni magát.
Súlyos monolokális és többszörös végtagcsonttörések esetén a vérzés veszélye nélkül, az áldozatok sokkból való eltávolítása és a vérnyomás stabilizálása után sebészeti beavatkozásokat végeznek. A törések műtéti csökkentése és a csonttöredékek stabilizálása a legfontosabb intézkedés, amelynek célja a sokkogén gócok megszüntetése, valamint a zsírembólia szindróma és a véralvadási rendszer rendellenességeinek esetleges kialakulásának megakadályozása. A legindokoltabb kezelési módszer, amikor a betegeket a felvételi és diagnosztikai osztály szakaszában kórházba helyezik, a transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. Nyílt törések esetén sürgősségi indikációk szerint elsődleges sebészeti kezelés és transzosseus osteosynthesis vizuális ellenőrzés mellett történik. A végtag csontjainak zárt töréseinél sürgős jelzések szerint sebészeti beavatkozásokat végeznek. A műtéti csökkentés ortopéd műtőasztalon történik; zárt transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel történik.
Fenyegető vagy kialakult zsírembólia esetén sürgősségi indikációk szerint sebészeti beavatkozásokat végeznek a csontdarabok stabilizálása érdekében. Zárt transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel történik.
Ha a betegeket végtagcsontok törésével, súlyos politrauma hátterében, a sérülések típusától és súlyosságától, a betegek állapotától függően, sürgősségi (sürgős) indikációk esetén veszik fel, az Ilizarov szerint a csontokon átívelő osteosynthesis a leginkább alkalmazható. kíméletes műtéti kezelési módszer. Eredeti, klinikailag és biomechanikailag alátámasztott konfigurációkat fejlesztettünk ki és sikeresen alkalmaztunk külső rögzítő eszközök G.A. módszere alapján. Ilizarov, valamint a törések sebészeti kezelésének módszerei. Az ortopéd műtőasztalon az egyidejű zárt redukciót a lehető legrövidebb idő alatt (5-10 perc) érik el. Anesztézia - érzéstelenítés vagy központi szegmentális blokád, a károsodás típusától függően.
Általában az eszközt az Ilizarov készlet 2-3 ív- vagy gyűrűs tartójából szerelik fel konzolokkal, amelyek menetes rudak segítségével vannak összekapcsolva. A törés helye feletti és alatti töredékekbe Shants csont csavarrudakat helyeznek be, amelyek zárójelben vannak rögzítve a készülék támaszaira. Az aprított és kettős töréseknél a nagy köztes töredékeket szintén Shants csavarokkal vagy ütközős csapokkal rögzítik. A támasztékok Shants csavarrudak mentén történő mozgatásával a törés újrapozíciója érhető el. A törés újrapozíciójának elérése után a készülék stabil rögzítési módba kapcsol.
A betegek állapotának javításával a korai aktiválódásuk érdekében számos esetben (általában combcsont- és sípcsonttörés esetén) lehetőség nyílik a külső rögzítőkészülék cseréjére különféle modern merülő szerkezetekre - a kárkontroll elve a traumatológiában. Az ismételt sebészeti beavatkozás során a külső rögzítőeszközt szekvenciálisan leszereljük, anélkül, hogy megzavarnánk a korábban elért töréspozíciót. A hosszú csöves csontok törése esetén reteszelő csapokkal végzett oszteoszintézist alkalmaznak. Peri- és intraartikuláris törések esetén általában különféle speciális lemezeket használnak a stabil osteosynthesis biztosítására. A végtagok további külső immobilizálását nem alkalmazzák. Ez hozzájárul a korai aktív mozgások megindulásához az ízületekben, valamint a sérült végtagok terheléséhez, ami megakadályozza a tartós ízületi kontraktúrák esetleges kialakulását, valamint feltétele a sérült végtagok funkcióinak helyreállításának.
ábrán. Az 1. (a, b, c) 1971-es születésű, 14536-os kórelőzményszámú, traumatológiai klinikán 05.15-től kezelt L. beteg traumatológiai osztályának sürgősségi osztályára történő felvételkor készült röntgenfelvételek láthatók. 2010. 06. 14-ig Mentővel 2010. 05. 15-én sürgősen kiszállították A sérülés körülményei ismeretlenek, járókelők találták meg otthona közelében a járdán. A felvételkor az állapotot rendkívül súlyosnak minősítették. A traumatológusokból, idegsebészből, sebészből és újraélesztőből álló ügyeletes csapat vizsgálta meg a sürgősségi osztály sokkos műtőjében. Dz: Súlyos kombinált sérülés. Nyílt craniocerebralis sérülés, közepes agyi zúzódás, halántékcsont-piramis nyílt törése, jobb oldalon fülvérzés. Az alsó állkapocs nyitott törése a jobb oldalon. A jobb váll műtéti nyakának zárt törése a töredékek enyhe elmozdulásával. A proximális bal combcsont zárt törése elmozdult töredékekkel, a bal combcsont distalis epimetaphysisének zárt intraartikuláris törése elmozdult töredékekkel. A bal oldali calcaneus zárt törése a töredékek elmozdulásával. Shock III fokozat.
A felvételkor megkezdték az újraélesztést. Klinikai és radiológiai vizsgálat az újraélesztési terápia hátterében. A sérült végtagok sínre húzódnak. A kezdeti újraélesztés és diagnosztikai intézkedések után a beteget az intenzív osztályra szállították. Az általános állapot és a főbb klinikai és laboratóriumi paraméterek normalizálódása után 2014. május 18-án áthelyezték a traumatológiai szakosztályra. Átfogó kivizsgálás után műtétek történtek: 2014.05.25 - mandibula törés elsődleges késleltetett kezelése, sínfelhelyezés. 2014.06.01. - a bal combcsont proximális részének törésének nyílt csökkentése, oszteoszintézis rögzítőcsappal. Transosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközzel a bal combcsont disztális epimetaphysisének intraartikuláris törésére. Transosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközzel a bal calcaneus törésére. A műtőasztalon újrapozíciókat értek el. 2014. június 14-én javulással leváltották.
A) 
b)
V)
Rizs. 1. Röntgenfelvételek az 1971-ben született L. beteg alsó végtagjainak csonttöréseiről, 14536. klinikai eset súlyos politraumával (a - a bal combcsont proximális része, b - a bal distalis epimetaphysis intraartikuláris törése combcsont, c - a bal calcaneus intraartikuláris aprított törése).
ábrán. A 2. (a, b, c) 1953-ban született E. 150. kórelőzményszámú, 01. 16-tól a klinikán kezelt beteg traumatológiai osztályának sürgősségi osztályára történő felvételkor készült röntgenfelvételek láthatók. 2008.10.02-ig mentőhelikopterrel szállították ki a 2008.01.16-án történt baleset helyszínéről, egy autó elütötte. A felvételkor az állapotot rendkívül súlyosnak minősítették. Dz: Súlyos politrauma. A bal láb csontjainak nyílt polifragmentáris törése. A jobb láb csontjainak nyílt kettős törése. A jobb humerus középső harmadának zárt törése. Shock III-IV fokozat. Alkoholos mérgezés.
A felvételkor átfogó anti-sokk intézkedéseket hoztak. Miután az áldozatot eltávolították a sokkból, és normalizálták a fő klinikai és laboratóriumi paramétereket, a műtőbe szállították. A műtétet elvégezték: jobb és bal láb csonttöréseinek elsődleges műtéti kezelése, transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. A jobb felső végtag gipsz sínben van rögzítve. 7 nap elteltével a jobb felkarcsont törés oszteoszintézisét Sternberg tűvel végeztük. 4 hónap elteltével a sípcsonttörések késleltetett konszolidációja és mindkét sípcsont alsó harmadának szintjén kialakuló hamis ízületek miatt a külső rögzítőeszközöket leszerelték, és a bal és jobb sípcsont intramedulláris osteosynthesisét zárócsapokkal. . A beteget kielégítő állapotjavulással hazaengedték.
A) 
b)
V)
Rizs. 2. 1953-ban született E. beteg röntgenfelvételei, 150. sz. kórelőzmény a végtagcsontok súlyos többszörös törésével (a - műtét előtt; b - külső rögzítőeszközökkel végzett kezelés során; c - a humerus belső osteosynthesisének stádiuma)
A kezelés eredményei és megbeszélésük. A 2012-2013 közötti időszakban a Traumatológiai Központ sürgősségi osztályára szállított, 180, súlyos végtagcsont-politraumában szenvedő betegnél értékelték a speciális és magasan képzett kezelés azonnali eredményét. A kórházi kezelést követő közvetlen időszakban (sürgősségi osztályon, aneszteziológián és intenzív osztályon) halálos kimenetelű kimenetelű 22-ben volt megfigyelhető. Ezek az áldozatok rendkívül súlyos, esetenként végstádiumú állapotban kerültek a sürgősségi osztályra, sérülés következtében nagy magasságból való esés vagy közúti baleset - közlekedési balesetek. Minden áldozat speciális és magasan képzett sürgősségi segítséget kapott. A sérülés típusától és a betegek általános állapotának súlyosságától függően sürgősségi vagy sürgős (komplex anti-sokk terápia utáni rendkívül súlyos állapot miatt késleltetett) indikációk miatt műtéti beavatkozáson estek át. A végtagcsontok súlyos többszörös és kombinált törésében szenvedő kezelt betegek mindegyike pozitív kezelési eredményeket mutatott a hazabocsátáskor.
Így az I. szintű traumatológiai központ sürgősségi osztályára felvett súlyos politraumában szenvedő áldozatok speciális, ezen belül magasan képzett ellátásának algoritmusát a sérülések típusának és súlyosságának, valamint a betegek általános állapotának súlyosságának figyelembevételével határozzák meg. és a traumás sokk mértéke.
Minden terápiás és diagnosztikai intézkedést sürgősségi vagy sürgős indikációk szerint hajtottak végre a komplex anti-sokk terápia hátterében.
A végtagok csonttörései esetén intracranialis hematómákkal kombinálva, a mellkas és a has zárt traumája fenyegető belső vérzéssel, a hematóma evakuálása az agy kompressziójának megszüntetésével, a belső vérzés megállítása a legkíméletesebb módszerekkel. előtérbe. Súlyos belső szervek sérülése esetén az intraabdominális vérzés leállítása után lehetőség van a hasi szerveken ismételt helyreállító sebészeti beavatkozások elvégzésére a traumás sokk jelenségének leállítása után (károsodáskontroll elve). Ugyanakkor súlyos traumás sokk esetén, amely az áldozatok életét veszélyezteti, a sérült végtagokon a sürgős jelzések szerint késleltetett sebészeti beavatkozásokat végeznek a sokkból való felépülés és a fő klinikai és laboratóriumi paraméterek normalizálása után. Ezekben az esetekben a sérült végtagok teljes immobilizálását sínnel vagy gipszkötéssel végezzük. A teljes immobilizáció egy megbízható anti-sokk intézkedés, amely segít megelőzni a traumás betegség szövődményeinek lehetséges kialakulását.
Az anti-sokk terápia első szakaszában a végtagok avulziója és zúzódása esetén a külső vérzést átmenetileg megállítják érszorító vagy vérzéscsillapító szorítóval. A sürgősségi indikációkhoz a végtagcsonk kialakításával járó elsődleges sebészeti kezelést azután végezzük, hogy az áldozat teljesen felépült a sokkból.
Súlyos, ideértve a kismedencei csontok és végtagok többszörös törését is, vérzés veszélye nélkül, sürgős indikációk szerint műtéti repozíciót és a törések stabilizálását végezzük, a traumás sokk jelenségeinek leállítása után is, normalizálva a fő klinikai és laboratóriumi paramétereket. sürgősségi osztály sokkos műtőjének körülményei között. Ugyanakkor a csontfragmentumok repozíciója és stabilizálása a legfontosabb intézkedés, amely a sokkoló gócok megszüntetését, valamint a reológiai és véralvadási rendszer károsodásából eredő szövődmények (zsírembólia szindróma, vénás phlebothrombosis) esetleges kialakulásának megelőzését célozza. A sebészi kezelés legindokoltabb és legkíméletesebb módja a betegek kórházba kerülésekor a transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. Ugyanakkor a jövőben nem kizárt, hogy a külső rögzítőeszközt merülő szerkezetekre cserélik a mozgásszervi rendszer sérült szegmenseinek működésének gyors helyreállítása érdekében (sérüléskezelés a traumatológiában és az ortopédiában).
A végtagcsontok súlyos politraumában szenvedő betegek speciális, beleértve a magasan képzett ellátást is, minden esetben pozitív azonnali kezelési eredmények születtek.
Recenzensek:
Mikusev I.E., az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Kazany Állami Orvosi Akadémia Traumatológiai és Ortopédiai Osztályának professzora, Kazan.
Skvortsov A.P., az orvostudományok doktora, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Kazany Állami Orvosi Akadémia Traumatológiai és Ortopédiai Osztályának docense, Kazan.
Bibliográfiai link
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. SÚLYOS VÉGTAGCSONTOK SÚLYOS TÖBBSZÖRÖS TÖRÉSÉVEL RENDELKEZŐ BETEGEK SPECIALIZÁLT ELLÁTÁSÁNAK ELVEI I. SZINTŰ TRAUMAKÖZPONTBAN A JELENLEGI Stádiumban. KÁROK ELLENŐRZÉSE A TRAUMATOLÓGIÁBAN // A tudomány és az oktatás modern problémái. – 2014. – 3. sz.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (Hozzáférés dátuma: 2020.02.01.). Figyelmébe ajánljuk a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokat
- A Madelung-kór (O.W. Madelung, német sebész, 1846-1926; szinonimája: Madelung deformitása, a kéz krónikus subluxatiója) egy lokális fiziális diszplázia, amelyet a singcsont sugarának megrövidülése és az ulna diszlokációja (subluxatio) jellemez, amely külsőleg az ulna a kézfej kiemelkedése...
Hírek a „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazásáról polytraumában szenvedő betegek végtagjainak hosszú csontjainak törésének kezelésében
- Az Ananova ügynökség egy érdekes tanulmányról számol be, amelyet egy dán orvoscsoport végzett. A Bispebjerg Egyetemi Kórház (koppenhága) szakértői csoportja Anne Moller vezetésével azt találta, hogy a lábműtéten átesett betegek között nemdohányzók vagy absztinensek
- Amint arról az izraeli média december 10-én beszámolt, egy összetett, 24 órás (!) műtét során a sebészeknek sikerült megmenteniük annak az izraeli katonának az életét, aki a múlt héten a palesztin terroristákkal folytatott lövöldözés következtében súlyos fejsérülést kapott a zsidó telep közelében. a Kadim. Alapján
Megbeszélés A „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazása polytraumában szenvedő betegek hosszú végtagcsonttöréseinek kezelésében
- Januárban a sípcsont condylusának törése volt, műtét - osteosynthesis 3 csavarral, staphylococcus szövődménye a térdízületben. Áprilisban elkezdtem a rehabilitációt, minden a tervek szerint halad, de estére bedagad a bokám, még nem tért vissza a térdem. Szerinted mikor van a láb
- 2000 áprilisában csontszintézis műtéten estem át a felkarcsont nyakának és a combcsont középső harmadának törése miatt. A mai napig nincs teljes fúzió a combcsontnak. Ez a fúzió késése, ha igen, mik a lehetséges okai? 38 éves vagyok, baleset következtében megsérültem.
5092 0
A politrauma ellátásának javítása a modern traumatológia egyik legsürgetőbb kérdése, mivel ezek a fiatalok és a középkorúak halálozásának fő okai, és hozzájárulnak az orosz lakosság elnéptelenedéséhez.
A 20. század második fele a súlyos sérülések kezelésében jelentős előrelépések időszaka volt, elsősorban a fejlett nyugati országokban.A politraumákban elhunytak száma 2-szeresére csökkentés több a tartósan fogyatékkal élők számának azonos csökkenésével; A kezelési idő négyszeresére csökkent.
A 20. század 80-as éveinek elején javasolták az azonnali teljes ellátás (ETC) koncepcióját, amely magában foglalta az összes hasi és ortopédiai sérülés sebészeti kezelését az első 24 órában. Univerzálisan alkalmazták minden betegnél, függetlenül a betegségtől. a károsodás súlyossága és mértéke. A sikert elősegítette az osteosynthesis új módszereinek kifejlesztése - először az AO-ASIF elvei szerint stabil osteosynthesis, majd a hosszú csontok minimálisan invazív zárt osteosynthesise. Az osteosynthesis után a betegek mozgékonyabbá váltak, a törési zónából érkező fájdalomimpulzusok megszűntek, a vérzés megszűnt. Ennek gazdasági hatása volt, mivel a kezelési idő többszörösére csökkent.
Az 1980-as évek végén azonban világossá vált, hogy az ETC nem univerzális, és csak azoknál a betegeknél volt hatásos, akiknek nem volt súlyos sérülése, bár ők alkották a többséget. A polytrauma korai szakaszában elhúzódó sebészeti beavatkozások halálhoz vezettek, különösen a súlyos mellkasi, hasi és traumás agysérülésben szenvedő betegeknél. A betegek halála mind a sérülést követő első órákban, mind az 5-7. napon a kialakult súlyos szövődményekből - felnőttkori légzési distressz szindróma, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás, szepszis - következett be.
A legsúlyosabb politraumák kimenetelének javítására a Hannoveri Iskola 1990-ben javasolta az ún.kárelhárítás (kárelhárítás), mely szerint mind a belső szervek, mind a mozgásszervi sérülések sebészi kezelése 2 szakaszra oszlott: az 1. napon minimális életmentő rövid műtéteket végeztek, mint a dekompressziós trifináció vagy a koponya mini-trephinálása epi miatt. - és szubdurális hematómák, laparotomia kapcsokkal a lép lábszárára és tamponád májrepedés, punkciós epicystomia stb., valamint nagycsontok, elsősorban csípőtörések immobilizálása külső rögzítő eszközökkel történt. Ezt követően a beteg intenzív terápiát kapott, amíg a hemodinamikai és egyéb homeosztázis mutatói teljesen stabilizálódtak, majd 1-2 nap múlva a belső szervek rekonstrukciós műtétje, majd 5-7 nap elteltével a hosszú csonttörések minimálisan invazív osteosynthesisére került sor. Ez a taktika jelentősen javította a súlyos politraumák kimenetelét, és lehetővé tette a korábban reménytelen, rossz prognózisú áldozatok életének és egészségének megmentését. A hasi, mellkasi, traumás agyi, gerinc- és ortopédiai sérülésekre külön sérülés-ellenőrzési protokollokat határoztak meg, megfelelő rövidítésekkel. Például a DCA a sérüléskezelési has rövidítése, i.e. Hasi károsodások elleni védekezés, DCO - kárelhárítás ortopédia, i.e. ODA károk ellenőrzése.
A „károsodáskontroll” kifejezést a legtöbb hazai traumatológus még kevesen ismeri, és továbbra is javasolják a 2. és 3. csapatok politraumában szenvedők műtétét, alacsony vérnyomás esetén amputációt, combcsont nyílt oszteoszintézisét. rendkívül súlyos agysérülés stb. Tévhit, hogy a sebészeti beavatkozások sokkellenes intézkedések, az általuk okozott további traumák ellenére. Valójában minden művelet agresszió, és bizonyos fokig rontja a beteg állapotát.
Egy politraumában szenvedő vérző áldozatnál már kismértékű műtéti vérveszteség is végzetes lehet.
Az AIS sérülés súlyossági pontszáma szerint, amely jelenleg a legtöbb országban általánosan elfogadott, a kritikus sérülések sérüléseknek minősülnek, amelyeknek több mint 25%-a halálos. Ide tartoznak a 80 cm3 térfogatú intracranialis hematómák, a kétoldali nagy hemothorax, a máj többszörös repedései több mint 1500 ml-es hemoperitoneummal, többszörös instabil kismedencei törések ízületi repedéssel és hasonló sérülések az ember mind a 7 anatómiai régiójában test. Ezek a sérülések az AIS 5-ös pontszámának felelnek meg. Ugyanez a helyzet akkor is, ha a betegnek egyidejűleg 2 vagy több sérülése van az AIS-en 4-es pontszámmal, pl. életveszélyes sérülések.
A „kárkontroll” rendszer bevezetésének alapját a XX. század 80-90-es éveiben, a politraumás áldozatok immunológiai vizsgálatai képezték (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. és munkatársai, 2001; Henry S. és munkatársai, 2002). E vizsgálatok szerint a károsodás, i.e. a szövetpusztulás helyi gyulladásos választ okoz a proinflammatorikus citokinek összkoncentrációjának növekedésével. A citokinszintek korrelálnak a lágyszövetek és a csontok károsodásának mértékével. A lokális gyulladásos válasz aktiválja a polimorfonukleáris leukocitákat, amelyek a kapilláris endotélsejtekhez tapadnak, és serkentik az oxigén szabad gyökök és proteázok felszabadulását, ami az érfal károsodásához vezet, ami intersticiális ödémához vezet. Mindezeket a folyamatokat külföldön többszörös szervi diszfunkció szindrómaként, nálunk pedig DIC-szindrómaként ismerik, átfogóan tanulmányozva az Acad. A.P. Vorobjov és iskolája. A gyulladásos indikátorok és a sérült sejtek termékeinek felszabadulása szisztémás gyulladásos elváltozásokat generál, amelyeket ischaemiás, elhalt és fertőzött szövetek elősegítenek. Ez magyarázza a fertőző szövődmények (elsősorban tüdőgyulladás) magas gyakoriságát az áldozatoknál, valamint a speciális szövődményeket, mint például az ARDS, a korai MODS stb.
A Damage Control gyakorlati megvalósításához 3 tényező alapos értékelése szükséges.
. A kezdeti sérülés súlyossága (első ütés).
A beteg biológiai felépítése (életkor, testtömeg, kísérő betegségek).
A szükséges traumás műtétek száma, várható időtartama és traumás jellege (vérveszteség). Ezek a műveletek a második csapást jelentik a súlyos sérültek számára.
A halálos kimenetelű második sokk mögött meghúzódó mechanizmusok nem teljesen ismertek, de egyértelmű, hogy szisztémás gyulladás jellemzi őket mikrovaszkuláris károsodással, fokozódó intersticiális ödémával, különösen a tüdőben, és többszörös szervi elégtelenséggel. Ez magyarázhatja a több műtéten átesett, súlyosan sérült emberek halálát, a vérveszteséget formálisan donorvér transzfúzióval kompenzálták, a sav-bázis és az elektrolit egyensúly normalizálódott, és mégis súlyos szövődmények alakulnak ki 1-1 hónap után. 2 nap.
A laboratóriumi technológia fejlődésével lehetővé válik a sérülésekre és sebészeti eljárásokra adott gyulladásos válasz számszerűsítése. A gyulladás markerei az interleptinek. A legmegbízhatóbb markernek az interleptin-6 bizonyult, amellyel előre jelezhető a DIC szindróma kialakulása (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Az ortopédiai kárelhárítási rendszert csak a combcsont, az elülső és a hátsó félgyűrű sérülésével járó medence, az alsó végtagok hosszú csontjainak többszörös törései, a combcsont és a sípcsont törései esetén alkalmazzák. Nagy jelentőséggel bír az a károsodás, amely a mozgásszervi sérülésekkel kapcsolatos területeken jár. A zárt mellkasi trauma és a TBI befolyásolja leginkább a sérülés kimenetelét és a szövődmények kialakulását. A súlyos zárt mellkasi sérülést mindig parenchyma károsodás kíséri, amely röntgenvizsgálattal nem mindig mutatható ki (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). A combcsont és a sípcsont töréseit a pulmonalis keringés zsírembóliája kíséri, ami súlyosbítja a tüdőbetegségeket. Krichevsky A.L. (1994) kimutatták, hogy a combcsont intraosseus osteosynthesise a velőcsatorna 1. napon történő dörzsölésével ritkán fokozza a zsírembolizációt, ezért felnőttkori légzési distressz szindróma és tüdőgyulladás gyakrabban alakul ki, mint a nem operált betegeknél.
Ha a páciens a combcsont és a sípcsont törésével együtt súlyos fejsérülést szenved, akkor korai osteosynthesis esetén az agyi perfúzió csökken, és a sérült agy további szélütése is előfordulhat. Ezzel magyarázható, hogy a csípőcsont osteosynthesis után nem lehet a pácienst spontán légzésre átvinni, miközben a műtét előtt önállóan lélegzett.
A kárelhárítási rendszer hatékony megvalósításához szükséges az áldozatok megfelelő csoportjának azonosítása. A klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy a következő, úgynevezett határesetekben taktikát kell követni a károsodás súlyosságának ellenőrzésére.
Polytrauma ISS > 20 mellkasi sérülés jelenlétében A1S > 2 esetén.
Polytrauma a hasi vagy a kismedencei szervek károsodása (az AIS i 3-as skálán) és a vérnyomással járó sokk jelenlétében< 90 мм рт.ст.
Polytrauma ISS > 40 mellkasi sérülés nélkül.
Kétoldali tüdőzúzódás röntgenvizsgálat szerint.
Ezenkívül a következő klinikai lehetőségek segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akik számára az ETC nem a legjobb választás.
Nehézségek az újraélesztésben és az áldozatok állapotának stabilizálásában, ha az instabil hemodinamika időtartama több mint 2 óra.
Coagulopathia thrombocytopeniával< 90 тыс.
Hipotermia (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
A várható működési idő több mint 6 óra.
A fő artéria károsodása és hemodinamikai instabilitás.
Szisztémás gyulladásos válasz (interleptin-6 > 80 pg/mm harmadfokúban).
A traumatológus konkrét intézkedései a sérülések súlyosságának figyelemmel kísérése során a következők. Súlyos sérülés esetén továbbra is a has, a medence, a mellkas és az agy belső szerveit érintő műtétek élveznek elsőbbséget. Azonban ez a művelet is 2, kivételes esetekben 3 fázisra oszlik. Az első fázisban az állapot minimális stabilizálása mellett (BP 90 Hgmm, pulzus 120 percenként) a mellhártya üregének drenázsát végezzük pneumo- vagy hemothorax megszüntetésére, majd laparotomiát a vérző erek (léppedikulák, vesék) ideiglenes bilincsekkel (klipsszel), a májrepedéseket bedugják, a sérült beleket eltávolítják és a szabad hasüregből izolálják. A sebben csak a bőrt zárják le folyamatos varrással. Ezt követően az újraélesztési intézkedések folytatódnak. Ha a beteg állapota stabilizálható, 24-36 óra elteltével visszaviszik a műtőbe, felnyitják a sebet, és elvégezzük a műtéti kezelés második fázisát - lépeltávolítást, máj-, bélsebek varrását teljes varrással. a laparotomiás sebről.
Az első fázisban a mozgásszervi rendszer sérüléseit gipsz sínekkel, a combcsont és a sípcsont töréseit külső rögzítőrudakkal rögzítik. A rendkívül súlyos betegek sebeit, nyílt töréseit nem sebészileg kezelik, csak fertőtlenítőszerrel lemossák, a látható idegentesteket eltávolítják, a széleit antibiotikumokkal megszúrják és fertőtlenítőszeres kötéssel fedik le. A végtagok traumás sérülései esetén a fő erekre kapcsokat helyeznek, a sebeket hidrogén-peroxiddal és antiszeptikumokkal kezelik, antibiotikumokat fecskendeznek be, és antiszeptikumokkal ellátott kötszereket alkalmaznak. Ezt követően az intenzív terápia folytatódik. A nyílt törések és amputációk sebészi kezelését a hasi sérülések második fázisa után 24-36 órával is végezzük, 2-3 órás szünettel a műtétek között, különösen, ha a laparotomia során nyomásesés következett be. Tilos 2 és 3 brigád egyidejű művelete.
Zárt törések esetén a bemerítési oszteoszintézist 6-8 nappal elhalasztják; a combcsont és a sípcsont minimálisan invazív intramedulláris osteosynthesisét a 3-5. napon engedélyezik az áldozat ellátásának megkönnyítése és nagyobb mobilitása érdekében.
Rare et al. (2002) egy viszonylag egyszerű diagramot javasoltak, amely tükrözi a polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelési algoritmusát (3-1. ábra).
Rizs. 3-1. A politraumában szenvedő betegek ellátásának algoritmusa az állapot súlyosságától függően (Rare et al., 2002, módosított szerint).
Az ilyen rugalmas megközelítés alkalmazása a polytraumában szenvedő betegek nagy törésének kezelésében az általános szövődmények jelentős csökkenéséhez vezetett. Így az ARDS esetek 40-ről 15-20%-ra csökkentek, a tüdőgyulladás és a szepszis több mint 2-szeresére. A halálozási arány ennek megfelelően csökkent.
Meg kell jegyezni, hogy az ortopédiai sérülések ellenőrzése alapvetően nem új keletű feladat. Az áldozatok egyéni megközelítését az elmúlt 15-20 évben népszerűsítették a hazai tudósok. Nagy hozzájárulást nyújtottak a Szentpétervári Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet tudósai. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Cibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S. F. Bagnenko) és a Katonai Orvosi Akadémia Katonai Területi Sebészeti Osztálya (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), akik különféle kezelési és taktikai terveket készítettek segítségnyújtás a kombinált traumát szenvedett áldozatoknak, állapotuk súlyosságától függően. Hasonló fejlesztések zajlanak a névadó Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben is. N.V. Sklifosovsky 1975 óta (V. P. Okhotsky, L. G. Klopov, V. A. Szokolov, E. I. Byalik).
A hannoveri politraumaiskola érdeme, amely 1990-ben javasolta a „kárkontroll” koncepcióját, a védekezési taktika megalapozása, amely nemcsak a klinikai tapasztalatokon, hanem az immunológiai, biokémiai, morfológiai változások mélyreható vizsgálatán is alapul. a tüdő, ami lehetővé tette a kezelési taktika megválasztásának objektív igazolását a sérülések különböző kombinációitól és a beteg állapotának súlyosságától függően.
V.A. Szokolov
Többszörös és kombinált sérülések
KÁROK ELLENŐRZÉSE MŰTÉT
"A modern műtét biztonságos a páciens számára. A modern sebésznek biztonságossá kell tennie a pácienst a modern műtéthez." - Lord Moynihan
BEVEZETÉS. Sebészeti taktika
Szokásos sebészeti megközelítés: Újraélesztés - Sebészet - Halál
Kárelhárítás: Újraélesztés - Üzemeltetés - Informatika - Üzemeltetés - IT
A taktika központi elve
Ha már megállapították az anyagcsere-elégtelenséget, akkor rendkívül nehéz megállítani a vérzést és korrigálni a rendellenességeket. A beteg életben maradása érdekében a műtétet úgy kell megtervezni, hogy a beteg átkerüljön az intenzív osztályra, ahol felmelegíthető, a hipotermia és az acidózis korrigálható. Csak ezt a korrekciót követően lehet elvégezni a szükséges definitív műtétet, pl.<этапная операция>.
SZAKASZOS LAPAROTOMIA.
Az első művelet elvei
Sebészet
Három rendellenesség – hipotermia, acidózis és koagulopátia – gyorsan kialakul egy súlyos traumás vérveszteséggel küzdő betegben, és egy ördögi kört hoz létre, amelyet néha lehetetlen megtörni. 1. HIPOTERMIA
A legtöbb súlyos traumán átesett beteg hipotermiás a sürgősségi osztályra kerüléskor a helyszíni időjárási viszonyok miatt. A nem megfelelő védelem, az intravénás folyadékterápia és a folyamatos vérveszteség súlyosbítja a hipotermiát. A hemorrhagiás sokk csökkent sejtperfúzióhoz és oxigénellátáshoz, valamint nem megfelelő hőtermeléshez vezet. A hipotermiának lenyűgöző szisztémás hatásai vannak a szervezet működésére, de a mi kontextusunkban a legfontosabb, hogy fokozza a koagulopátiát és befolyásolja a vérzéscsillapító mechanizmusokat.
A nem korrigált hemorrhagiás sokk nem megfelelő sejtperfúziót, anaerob anyagcserét és tejsavtermelést eredményez. Ez mélyreható metabolikus acidózishoz vezet, amely befolyásolja a véralvadási mechanizmusokat, és fokozza a koagulopátiát és a vérveszteséget. 3. koagulopátia
Hipotermia, acidózis és a tömeges vérátömlesztés következményei koagulopátia kialakulásához vezetnek. Még akkor is, ha a vérzés mechanikus szabályozása megvalósul, a beteg továbbra is vérzik minden bemetszési felületről. Ez fokozott vérzéses sokkhoz, hipotermia és acidózis súlyosbodásához vezet, megerősítve az ördögi kört.
Egyes munkák megpróbálták meghatározni<пороговые
уровни>paraméterek a "kárelhárítás" üzemmódra való átkapcsoláshoz. Olyan kritériumokat említenek, mint a pH<7.2, температура
<ядра>32 C-nál kisebb, a betegnek a bcc-t meghaladó térfogatú transzfúziót kell végezni. Ha azonban ezeket a szinteket elérjük, akkor már túl késő. A traumás sebésznek döntenie kell, hogy taktikára vált
Tehát az elsődleges működés elvei
1. Állítsa le a vérzést
2. Fertőzés megelőzése
3. További károsodás elleni védelem
KÉSZÍTMÉNY. Az ilyen betegek kórházba szállításának és az intenzív osztályon való tartózkodásának minimálisnak kell lennie. Minden olyan szükségtelen és szükségtelen vizsgálatot, amely nem változtatja meg azonnal a beteg kezelési stratégiáját, el kell halasztani. A műtét előtti ciklikus folyadékterápia haszontalan, és csak rontja a hipotermiát és a koagulopátiát. A kolloid oldatok szintén befolyásolják a vérrög minőségét. A beteget gyorsan a műtőbe kell vinni, anélkül, hogy megpróbálnák helyreállítani a véráramlást. Szükséges a vérzés sebészi ellenőrzése, és egyidejűleg erőteljes vér- és véralvadási faktor terápia. Az érzéstelenítést a műtőasztalon végzik, miközben a pácienst felkészítik és felöltöztetik, a sebészek pedig megtisztulnak. A sokkos beteg általában minimális fájdalomcsillapítást igényel, és kíméletes, hemodinamikailag semleges indukciós módszert kell alkalmazni. Értékes az artériás katéter alkalmazása intraoperatív monitorozáshoz, de egy kis furatú vénás centrális katéter kevéssé előnyös. Vérnek, frissen fagyasztott plazmának, krioprecipitátumnak és vérlemezkéknek rendelkezésre kell állnia, de az alvadási faktorokat csak a vérzés megszűnése után kell azonnal beadni. Minden oldatnak melegnek kell lennie, a beteget le kell takarni, és ha lehetséges, intenzíven melegíteni kell. ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK ÉS FILOZÓFIA.
Antiszeptikus bőroldatba áztatott nagy tamponokkal gyorsan letörölgetik a pácienst nyaktól térdig. A bemetszésnek a xiphoid folyamattól a szeméremcsontig kell lennie. Ez a bemetszés a sérüléstől függően akár a mellkas jobb oldalára, akár a középső sternotomiára történő kiterjesztést igényelhet. Az intraabdominalis nyomás csökkenése az izmok bénulásával és a hasüreg kinyitásával súlyos vérzést és hipotenziót okozhat. A vérzés azonnali leállítása szükséges. Kezdetben 4 kvadráns tamponozását végezzük nagy tamponokkal. Ebben a szakaszban szükség lehet az aorta keresztirányú szorítására. Általában az aortahiatus szintjén a legjobban végrehajtani tompa digitális disszekcióval, egy asszisztens ujjával történő nyomással, majd egy bilincs (dc1) alkalmazásával. Súlyos hipovolémia esetén néha nehéz megtalálni az aortát, és a rekeszizom jobb oldali részének felosztása után közvetlen vizualizációra lehet szükség. Egyes sebészek szívesebben végeznek bal oldali anterolaterális thoracotomiát, hogy a leszálló mellkasi aortát a pleurális térbe szorítsák. Ehhez azonban meg kell nyitni egy második testüreget, ami további hőveszteséggel jár, és ritkán van rá szükség. A következő lépés a vérzés fő forrásának megtalálása. Alapos vizsgálatot végzünk a has 4 kvadránsán. Egy pillanatnyi csend segíthet meghallani a vérzést. A sürgősségi vérzéscsillapítás közvetlen tompa nyomással történik a sebész kezével, tamponnal vagy tamponnal. A proximális és disztális szabályozási technikát ritkán alkalmazzák sürgős esetekben. A máj-, lép- vagy vesevérzés általában több nagy tampon nyomásával megállítható. A hasi vizsgálatnak teljesnek kell lennie. Ha szükséges, magában foglalja a retroperitoneális struktúrák mobilizálását a belső szervek egyes rotációs technikáival (dc2 ábra - jobb oldali mediális rotáció, dc3 - bal oldali mediális rotáció a Mattox szerint). Minden intraabdominalis és a legtöbb retroperitonealis hematóma feltárást és evakuálást igényel. Még egy kis parakolikus vagy parapancreatikus hematóma is elfedheti az érrendszeri vagy bélrendszeri sérüléseket. A felülvizsgálatot el kell végezni, függetlenül attól, hogy a hematóma pulzáló, megnagyobbodó vagy sem tompa trauma vagy seb miatt. A nem táguló perirenális és retrohepatikus hematómák, valamint a tompa trauma következtében kialakuló kismedencei hematómák nem módosíthatók, és tamponálhatók. Esetenként egyidejű angiográfiás embolizációra is szükség lehet. A fertőzés megelőzése az üreges szervek sérüléseinek gyors varrásával érhető el. Ez lehet a végleges beavatkozás, ha csak néhány vékonybélseb van, amely elsődleges lezárást igényel. Az összetettebb eljárásokat, például a primer anasztomózissal járó reszekciót el kell halasztani, és a bélvégeket össze kell tűzni, összevarrni vagy le kell kötni (dc4). A második műtét során végkifejletet és anasztomózist végeznek.
A HAS ZÁRÁSA.
A has gyors ideiglenes lezárása történik. Lehetőleg csak a bőrt varrjuk össze gyors folyamatos varrással vagy akár nyírással. Ezeknél a betegeknél gyakori a hasüreg szindróma, és ha bármilyen kétség merül fel, a hasüreget nyitva kell hagyni, mint a laparostómia esetében.
JELLEMZŐK A BELSŐ SZERVEK SÉRÜLÉSE ESETÉN.
MÁJ. Fő
LÉP. Nagy lépsérülések esetén a választandó kezelés a lépeltávolítás, kivéve a kisebb, varrható sérüléseket. A lép megőrzésére tett kísérletek általában hosszú ideig tartanak, és hajlamosak a kudarcra, ezért ajánlott
A HASÜREG EREI.
A hasi aortához való hozzáférés legjobban a Mattox teljes mediális bal oldali splanchnicus technikával érhető el (dc5. ábra). A vastagbél bal felét, a lépet és a vesét mobilizálják és mediálisan elforgatják, szabaddá téve a hasi aorta teljes hosszát. Egy tapasztalt érsebész kezében az aortát gyorsan össze kell varrni vagy PTFE-re kell cserélni. Szélsőséges esetekben, vagy ha ilyen tapasztalat nem áll rendelkezésre, megfontolható az intravascularis bypass. A hasi aortához egy nagy darab mellkasi csövet használnak. A söntök a csípőerek és a felső mesenterialis artéria sérülésére is használhatók. A vena cava inferior sérüléseit a hozzáférhető helyeken varrják, a retrohepatikus tér sérülése esetén pakolást végzünk. A vérzés ideiglenes leállítása legjobban a sérülés helye feletti és alatti tompa párnákkal történő közvetlen nyomással érhető el. Minden egyéb vénás sérülés adott körülmények között
A vérzés megszűntével a figyelem a későbbi fertőzések megelőzésére irányul a béltartalom áramlásának leállításával. A gyomor és a vékonybél apró sebei egysoros folyamatos varrással gyorsan összevarrhatók. Kiterjedt károsodás esetén primer anasztomózissal bélreszekció szükséges. Ez időbe telhet, és az anasztomózis integritását veszélyezteti a generalizált hipoperfúzió. Ezenkívül ilyen körülmények között gyakran nehéz meghatározni a reszekció határait. Ebben az esetben, különösen, ha a vastagbél sérülése vagy a vékonybél többszörös sebesülése van, bölcsebb az életképtelen bél eltávolítása és a végek lezárása, így a hasüregben hagyva az anasztomózist egy második műtét során. Ez magában foglalja egy lineáris tűzőgép vagy egy folyamatos varrat, vagy akár egy köldökkötő használatát. Ileosztómiát és kolosztómiát nem szabad elvégezni, amikor
HASNYÁLMIRIGY.
A RV-sérülés ritkán igényel vagy tesz lehetővé végleges beavatkozást a betegség hátterében
INTENZÍV TERÁPIA.
Az intenzív terápiás szakasz célja az anyagcserezavarok gyors és teljes korrekciója. Művelet
Masszív bélödéma gyakran figyelhető meg a nagy traumák miatti laparotomia után, különösen akkor, ha hosszan tartó sokk volt. Ezt a szöveti ödémát a krisztalloidok használata, a gyulladásos mediátorok aktiválódása miatti kapilláris rendellenességek és a reperfúziós sérülés okozza. Hasi töméssel vagy retroperitoneális hematómával kombinálva nehéz vagy lehetetlen lehet a has zárása. Ha a has zárt, akkor az intraabdominalis nyomás meghaladhatja a 25 cm-es vízoszlopot, ami jelentős szív- és érrendszeri, légzőszervi, vese- és agyi rendellenességekhez vezet.
SZÍV-ÉRSÉGI ZAVAROK
Az IAP növekedése a perctérfogat csökkenéséhez vezet, főként a vena cava inferior kompressziója és a szívbe történő vénás visszatérés csökkenése miatt. A perctérfogat csökken a centrális vénás nyomás, a pulmonalis artéria éknyomás és a szisztémás vaszkuláris ellenállás látszólagos növekedése ellenére. A standard monitorozási paraméterek ilyen torzulása megnehezíti a megfelelő intenzív ellátást.
LÉGZÉSI ZAVAROK.
Az IAP növelése hatékonyan immobilizálja a membránt, ami megnövekedett légúti csúcsnyomáshoz és intrapleurális nyomáshoz vezet, ami szintén csökkenti a szívbe irányuló vénás visszatérést. A megnövekedett légúti nyomás barotraumát is provokálhat, és akut ARDS kialakulásához vezethet.
VESEZAVAROK
Az IAP akut növekedése oliguriához és anuriához vezet, valószínűleg a vese véna és a vese parenchyma összenyomódása miatt. Csökken a vese véráramlása és a glomeruláris filtráció, és nő a vese érrendszeri ellenállása.
AGYI ZAVAROK.
Az IAP és az intrathoracalis nyomás növekedése a központi vénás nyomás növekedéséhez vezet, ami megzavarja a megfelelő vénás kiáramlást az agyból, ami az ICP növekedéséhez és az agyödéma növekedéséhez vezet. DIAGNOSZTIKA
Az ACS-re gyanakodni kell, és minden többszörös traumás betegnél fel kell keresni, aki súlyos sokkot szenvedett el. Klinikailag az ACS-t a diurézis csökkenése és a központi vénás nyomás növekedése jellemzi. A diagnózist az IAP mérése igazolja. Ezt a hólyagban lévő Foley-katéterrel vagy a gyomorban lévő orr-gyomorszondával lehet elvégezni. Az egyszerű vízoszlop manometriát 2-4 órás időközönként alkalmazzák, bár lehetséges nyomásátalakítót csatlakoztatni a katéterhez. A normál IAP 0 vagy atmoszférikus alatti. 25 cm-es vízoszlop feletti nyomás. gyanús, de 30 cm-es vízoszlop felett. határozottan az AKC-ről beszélünk.
AZ ACS KEZELÉSE.
Jobb megelőzni az ACS kialakulását, és alternatív technikát alkalmazni a hasüreg zárására. Ha a has nehezen zárható, alternatív technikát kell alkalmazni. Jó hüvelykujjszabály, hogy ha a hasat vízszintesen nézzük, és a belek a seb szintje felett láthatók, a hasat mindig nyitva kell hagyni, és ideiglenes lezárást kell alkalmazni. A has kinyitásának legegyszerűbb módja a bezárás
ISMÉTELT MŰVELET.
Az újraműtét alapelvei a tamponok és vérrögök eltávolítása, a has teljes feltárása a kimaradt elváltozások azonosítására, a vérzéscsillapítás, a bélfolytonosság helyreállítása és a hasüreg lezárása. A műtét időpontja meghatározó. Általában van egy kényelmes<окно>az anyagcsere-elégtelenség korrekciója és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) és a többszörös szervi elégtelenség (MOF) kialakulása között. Ez az ablak általában az első műtét után 24-48 órán belül megfigyelhető. Választani kell a korai reoperáció között, amikor a beteg állapota kevésbé stabil és a bélfal duzzanata még erős, illetve a késői reoperáció között, amikor a szív- és érrendszeri, légzési és veseelégtelenség kockázatossá teszi a műtétet. Az érsöntöket mielőbb el kell távolítani, és protetikat kell végezni, mert a koagulopátia korrigálásakor elmozdulhatnak vagy trombózisosak lehetnek. Ha a tampon a hasban marad, általában 48-72 órán belül javasolt eltávolítani, bár nincs bizonyíték arra, hogy a hosszabb bent hagyás káros lenne. A tamponokat, különösen a májból és a lépből származókat óvatosan kell eltávolítani, mert megtapadhatnak a parenchymában, és az eltávolítás vérzést okozhat. A tamponok megnedvesítése segíthet ezen. A vérzés azonban ritkán súlyos, és argon diatermiával vagy fibrin ragasztóval szabályozható. Az ismételt csomagolás ritkán szükséges. Minden bélelzáródást, amelyet az első műtét során végeztek, ellenőrizni kell, hogy megállapítsák életképességüket. A tűzött vagy lekötött bélvégeket megvizsgáljuk, szükség esetén reszekciót végzünk, és primer end-to-end anasztomózist végzünk. Hemodinamikailag stabil, hipotermia nélküli betegeknél ritkán van szükség kolosztómiára. A hasüreget alaposan megmossák, a hasüreget standard varrással minden rétegen keresztül lezárják, és a bőrt összevarrják. Ha az aponeurosis nem egyeztethető össze, használja
IRODALOM. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – megközelítés a jobb túlélés érdekében a behatoló hasi sérülések kioltásában J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Tervezett reoperáció súlyos trauma miatt Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Stádiumú laparotomia hipotermia, acidózis és koagulopátia szindróma esetén Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. A máj- és retroperitoneális vérzés összecsomagolása és tervezett újrafeltárása – egy hasznos technika kritikus finomításai J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Késleltetett gyomor-bélrendszeri rekonstrukció masszív hasi traumát követően" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spanyolország DA et al. "Operatív stratégiák a hasi aorta lőtt sebeinek kezelésére" Surgery 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ideiglenes vaszkuláris kontinuitás a károsodás szabályozása során – intraluminális söntelés proximális felső mesenterialis artéria sérüléshez" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Tüdőkímélő műtét behatoló traumát követően traktotómiával, részleges lobectomiával és pneumonorrhafiával" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomia mint rövidített thoracotomia technika" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. A hasi kompartment szindróma – a megnövekedett intraabdominális nyomás fiziológiai és klinikai következményei J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "A színpadi celiotomia traumák miatt – a kicsomagolás és a rekonstrukció kérdései" Ann Surg 1993; 217:576-586
-
Milan Metropolitan: térkép, jegyárak és hasznos tippek Mennyibe kerülnek a jegyek?
-
Jeppesen diagramok olvasásának megtanulása – oktatóanyag Kiegészítők telepítése, amelyek jelentősen javítják a szimulátor grafikáját és valósághűségét
-
Mikor és milyen esetekben kell nulla bevallást benyújtania az egyéni vállalkozónak?
-
Mi az a jelző, és hogyan lehet megtalálni?
