Teljes életet élni COPD-vel: klinikai ajánlások különböző tényezőktől függően. Teljes életet élni COPD-vel: klinikai ajánlások különböző tényezőktől függően Javaslatok COPD-s betegek számára

Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság

krónikus obstruktív légúti betegség

Chuchalin Alekszandr Grigorjevics	A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA igazgatója
	Oroszország, az orosz igazgatótanács elnöke
	Légzőgyógyászati ​​Társaság, főnök
	szabadúszó pulmonológus szakorvos
	Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor,
Aisanov Zaurbek Ramazanovics	Klinikai Élettani Tanszék vezetője
	és a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Kutatóintézet" klinikai tanulmányai
Avdeev Szergej Nyikolajevics	kutatási igazgatóhelyettes,
	A Szövetségi Állami Költségvetési Intézet Klinikai Osztályának vezetője "Kutatóintézet
	pulmonology" oroszországi FMBA, professzor, az orvostudományok doktora.
Belevszkij Andrej	Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény Pulmonológiai Tanszékének tanára
Sztanyiszlavovics	Az N.I.-ről elnevezett RNRMU Pirogova, fej
	A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény rehabilitációs laboratóriuma "Kutatóintézet
	Pulmonológia" FMBA, Oroszország , professzor, az orvostudományok doktora
Lescsenko Igor Viktorovics	A Phthisiology Tanszék professzora és
	pulmonológia GBOU VPO USMU, főnök
	az Egészségügyi Minisztérium szabadúszó pulmonológus szakorvosa
	Sverdlovsk régió és közigazgatás
	jekatyerinburgi egészségügyi ellátás, tudományos
	Orvosi Klinika vezetője
	"Új Kórház" egyesület, professzor,
	az orvostudományok doktora, Oroszország tiszteletbeli doktora,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Docens, Pulmonológiai Tanszék, Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény, Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem
	N.I.-ről nevezték el. Pirogova, vezető kutató
	A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény rehabilitációs laboratóriuma "Kutatóintézet
	Pulmonológia" Orosz FMBA, Ph.D.
Ovcsarenko Szvetlana Ivanovna	számú Kari Terápiás Tanszék professzora.
	1. Orvostudományi Kar Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény Első
	MSMU im. ŐKET. Sechenova professzor, az orvostudományok doktora,
	Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora
Shmelev Jevgenyij Ivanovics	Differenciál Tanszék vezetője
	a tuberkulózis diagnosztikája az Orosz Orvostudományi Akadémia Központi Kutatóintézete, orvos
	édesem. Tudományok, professzor, az orvostudományok doktora, kitüntetéssel
	az Orosz Föderáció tudósa.

	Módszertan
	A COPD meghatározása és epidemiológiája
	A COPD klinikai képe
	Diagnosztikai alapelvek
	Funkcionális tesztek a diagnosztikában és a monitorozásban
	COPD tanfolyam
	A COPD differenciáldiagnózisa
	A COPD modern osztályozása. Átfogó
	súlyosságának értékelése.
	A stabil COPD terápiája
	A COPD súlyosbodása
	A COPD súlyosbodásának kezelése
	COPD és kapcsolódó betegségek
	Rehabilitáció és betegoktatás

1. Módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:

keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

					Leírás
	bizonyíték
			Kiváló minőségű metaanalízisek, szisztematikus áttekintések
			randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) vagy
			RCT nagyon alacsony torzítási kockázattal
			Minőségileg elvégzett metaanalízisek, szisztematikus, ill
			RCT-k alacsony torzítási kockázattal
			Metaanalízisek, szisztematikus vagy magas kockázatú RCT-k
			szisztematikus hibák
			Jó minőség	szisztematikus felülvizsgálatok		kutatás
			ügy-ellenőrzés		kohorsz	kutatás.
			Az eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú áttekintése ill
			kohorsz vizsgálatok nagyon alacsony hatáskockázattal
			zavaró vagy szisztematikus hibák és átlagos valószínűség
			ok-okozati összefüggés
			Jól lefolytatott eset-kontroll vizsgálatok ill
			kohorsz tanulmányok, amelyek a zavaró hatások mérsékelt kockázatával járnak
			vagy szisztematikus hibák és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége
			kapcsolatok
			Eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok
			nagy a keveredési hatások kockázata vagy szisztematikus
			hibák és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége
			Nem analitikus vizsgálatok (pl. esetleírások,
			esetsorozat)
			Szakértői vélemény

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:

Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek leírása:

A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat megvizsgáljuk annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja a kapott ajánlások erősségét.

A módszertani vizsgálat több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati terv azon sajátosságaira fókuszálnak, amelyek jelentősen befolyásolják az eredmények és a következtetések érvényességét. Ezek a kulcskérdések a publikáció értékelési folyamatának szabványosítására használt tanulmányok és kérdőívek típusától függően változhatnak. Az ajánlások az Új-Dél-Wales Egészségügyi Minisztériuma által kidolgozott MERGE kérdőívet használták. Ezt a kérdőívet úgy alakítottuk ki, hogy részletesen kiértékelhető legyen, és az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság (RRS) követelményeinek való megfeleléshez igazodjon a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazhatóság közötti optimális egyensúly fenntartása érdekében.

Az értékelési folyamatot természetesen szubjektív tényező is befolyásolhatja. A lehetséges torzítás minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek, azaz. a munkacsoport legalább két független tagja. Az értékelési különbségeket az egész csoport egésze megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.

Bizonyítéktáblázatok:

A bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

	Leírás
	Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy RCT,
	az eredmények fenntarthatóságának bizonyítása
	Bizonyítékok halmaza, beleértve az értékelt tanulmányok eredményeit
	az eredmények általános fenntarthatósága
	1++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyíték
	Bizonyítékok halmaza, beleértve az értékelt tanulmányok eredményeit
	az eredmények általános fenntarthatósága;
	2++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
	3. vagy 4. szintű bizonyíték;
	extrapolált bizonyítékok a 2+ minősítésű vizsgálatokból

Jó gyakorlati pontok (GPP):

Gazdasági elemzés:

Nem végeztek költségelemzést, és nem vizsgálták át a farmakoökonómiai publikációkat.

Külső szakértői értékelés;

Belső szakértői értékelés.

Ezeket az ajánlástervezeteket független szakértők tekintették át, akiket elsősorban arra kértek fel, hogy nyilatkozzanak, mennyire érthető az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése.

Az alapellátó orvosoktól és a helyi terapeutáktól érkeztek észrevételek az ajánlások egyértelműségére és az ajánlások, mint a napi gyakorlatban alkalmazott munkaeszköz fontosságára vonatkozó értékelésükre.

Az előzetes verziót egy nem orvosi bírálónak is elküldtük, hogy a betegek szemszögéből észrevételeket tegyen.

A szakértőktől kapott észrevételeket a munkacsoport elnöke és tagjai gondosan rendszerezték és megvitatták. Minden pontot megvitattak, és az ajánlások ebből adódó változásait rögzítették. Ha nem történt változtatás, akkor a változtatás megtagadásának okait rögzítettük.

Konzultáció és szakértői értékelés:

Az előzetes változat széles körű megvitatásra került fel az RPO honlapján, hogy a kongresszuson részt nem vevő személyek is részt vegyenek az ajánlások megvitatásában és javításában.

Munkacsoport:

A végső felülvizsgálat és a minőségellenőrzés érdekében az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy minden észrevételt és szakértői észrevételt figyelembe vettek, és minimálisra csökkentették az ajánlások kidolgozása során előforduló szisztematikus hibák kockázatát.

2. A COPD meghatározása és epidemiológia

Meghatározás

A COPD egy megelőzhető és kezelhető betegség, amelyet tartós légáramlás-korlátozás jellemez, amely rendszerint progresszív, és a tüdő jelentős krónikus gyulladásos válaszával társul a patogén részecskékre vagy gázokra. Egyes betegeknél az exacerbációk és társbetegségek befolyásolhatják a COPD általános súlyosságát (GOLD 2014).

Hagyományosan a COPD a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot kombinálja. A krónikus bronchitist klinikailag általában köhögés jelenléteként határozzák meg

köpettermelés legalább 3 hónapig a következő 2 évben.

Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a légutak tartós tágulását a terminális hörgőktől távolabb, az alveoláris falak pusztulásával, és nem jár együtt fibrózissal.

COPD-ben szenvedő betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és egyes esetekben meglehetősen nehéz klinikailag megkülönböztetni őket a betegség korai szakaszában.

A COPD fogalma nem foglalja magában a bronchiális asztmát és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródáshoz kapcsolódó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).

Járványtan

Prevalencia

A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes országaiban a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), máshol alacsonyabb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsító anyagoknak való kitettségben mutatkozó különbségek.

Az egyik Globális Tanulmány (BOLD Project) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának becslésére szabványosított kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőttek populációiban a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt. A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) prevalenciája a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1 ± 4,8% volt; ezen belül a férfiaknál – 11,8±7,9%, a nőknél – 8,5±5,8%. Egy epidemiológiai tanulmány szerint a COPD prevalenciájáról a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája a teljes mintában 14,5% volt (férfiak - 18,7%, nők - 11,2%). Egy másik, az irkutszki régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettieknél a városi lakosság körében 3,1%, a vidéki lakosság körében 6,6%. A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50-69 éves korcsoportban a városban a férfiak 10,1%-a, a vidéki területeken pedig 22,6%-a szenvedett a betegségben. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.

Halálozás

A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben, ami az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD okozta halálozás jelentősen eltér: Görögországban, Svédországban, Izlandon és Norvégiában 0,20/100 000 lakos, 80/100 000

V Ukrajna és Románia.

BAN BEN 1990 és 2000 közötti időszak től származó halandóság szív-és érrendszeri betegségek

V összességében 19,9%-kal, illetve 6,9%-kal csökkent a stroke okozta halálozás, míg a COPD okozta halálozás 25,5%-kal nőtt. A COPD okozta halálozás különösen kifejezett növekedése a nők körében figyelhető meg.

A COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzői olyan tényezők, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömegindex), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt szerint és a légszomj súlyossága, az exacerbációk gyakorisága és súlyossága, a pulmonális hipertónia .

A COPD-s betegek fő halálozási okai a légzési elégtelenség (RF), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek és más lokalizációjú daganatok.

A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége

BAN BEN A fejlett országokban a COPD-vel kapcsolatos összes gazdasági költség a tüdőbetegségek szerkezetében megterheli 2. hely a tüdőrák után és 1. hely

a közvetlen költségeket tekintve 1,9-szeresével haladja meg a bronchiális asztma közvetlen költségeit. A COPD-vel kapcsolatos egy betegre jutó gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint a bronchiális asztmában szenvedő betegek esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt mutatja, hogy a költségek több mint 80%-át fekvőbeteg-ellátásra, kevesebb mint 20%-át járóbeteg-ellátásra fordítják. Kiderült, hogy a költségek 73%-a a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-át terheli. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munka), 24,1 milliárd rubelt tesz ki.

3. A COPD klinikai képe

A kockázati tényezőknek való kitettség (dohányzás, aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyag stb.) körülményei között a COPD általában lassan fejlődik ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).

Az első jelek, amelyekkel a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpet termeléssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban „gyakori megfázás” fordul elő. Ez a betegség kialakulásának klinikai képe, amelyet az orvos a dohányos hörghurut megnyilvánulásának tekint, és a COPD diagnózisa ebben a szakaszban gyakorlatilag nem történik meg.

A krónikus köhögést, amely általában a COPD első tünete, a betegek gyakran alábecsülik, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegek kis mennyiségű viszkózus köpet termelnek. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőzéses exacerbációk idején fordul elő.

A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Gyakran ez az oka az orvosi segítség igénybevételének és a fő ok, ami korlátozza a beteg munkatevékenységét. A légszomj egészségre gyakorolt ​​hatását a British Medical Council (MRC) kérdőíve segítségével értékelik. Kezdetben a légszomj viszonylag magas szintű fizikai aktivitás esetén jelentkezik, például sík terepen futva vagy lépcsőn felfelé sétálva. A betegség előrehaladtával a légszomj felerősödik, és még a napi tevékenységet is korlátozhatja, később pedig nyugalomban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés MRC skála segítségével történő értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélésének előrejelzésére.

3. táblázat: Légszomj pontszám a Medical Research Council Skála (MRC) Dyspnea Scale segítségével.

			Leírás
			Csak intenzív fizikai tevékenység közben érzek légszomjat.
			Betöltés
			Kifulladok, ha gyorsan sétálok sík terepen ill
			egy szelíd dombra felsétálva
			A légszomj miatt lassabban járok sík terepen,
			mint az egykorúak, vagy megáll nálam
			légzés, amikor a szokásos módon sík terepen járok
			tempó nekem

A COPD klinikai képének leírásánál figyelembe kell venni az adott betegségre jellemző jellemzőket: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes progresszióját.

A tünetek súlyossága a betegség fázisától (stabil lefolyás vagy súlyosbodás) függően változik. Stabilnak kell tekinteni azt az állapotot, amelyben a tünetek súlyossága hetek, sőt hónapok alatt sem változik jelentősen, és ebben az esetben a betegség progressziója csak a beteg hosszú távú (6-12 hónapos) követésével mutatható ki.

A betegség súlyosbodása jelentős hatással van a klinikai képre - az állapot időszakosan előforduló (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Egy exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció súlyossága és az ún. légcsapdák a csökkent kilégzési áramlással kombinálva, ami fokozott légszomjhoz vezet, ami általában távoli sípoló légzés megjelenésével vagy felerősödésével, mellkasi összehúzódás érzésével és az edzéstűrő képesség csökkenésével jár. Ezenkívül a köhögés intenzitása növekszik, a köpet mennyisége, elválasztásának jellege, színe és viszkozitása megváltozik (növekszik vagy élesen csökken). Ugyanakkor romlanak a külső légzés és a vérgázok működésének mutatói: csökkennek a sebességindikátorok (FEV1 stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat.

A COPD lefolyása a betegség stabil fázisának és súlyosbodásának váltakozása, de személyenként változó. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak.

A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a COPD klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit. Hosszú évek óta a betegek emphysematous és bronchitis fenotípusokra oszthatók.

A bronchitis típusát a hörghurut jeleinek túlsúlya (köhögés, köpettermelés) jellemzi. Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. A tüdőtágulásos típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehet megkülönböztetni a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusát az ún. „tiszta” forma (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt hörghurutról vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni). A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.

4. táblázat A COPD két fő fenotípusának klinikai és laboratóriumi jellemzői.

Sajátosságok	külső	Csökkentett táplálkozás			Fokozott táplálkozás
		Rózsaszín arcszín			Diffúz cianózis
		A végtagok hidegek			A végtagok melegek
Túlnyomó tünet
		Kevés – gyakran nyálkás			Bőséges – gyakran nyálkás-
Hörgő fertőzés
Pulmonalis szív
		terminál szakasz
Radiográfia		Hiperinfláció,			Nyereség	tüdő
mellkas		bullous	változtatások,			növekedés
		"függőleges" szív			szív mérete
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Diffúzió						kicsi
képesség					hanyatlás

Ha lehetetlen megkülönböztetni egyik vagy másik fenotípus túlsúlyát, vegyes fenotípusról kell beszélni. Klinikai körülmények között gyakoribbak a vegyes típusú betegségben szenvedő betegek.

A fentieken kívül jelenleg a betegség más fenotípusait is azonosítják. Ez mindenekelőtt az úgynevezett átfedési fenotípusra (COPD és asztma kombinációja) vonatkozik. Jóllehet gondosan meg kell különböztetni a COPD-s és az asztmás betegeket, valamint a krónikus gyulladások jelentős különbségét ezekben a betegségekben, egyes betegeknél a COPD és az asztma egyidejűleg is jelen lehet. Ez a fenotípus bronchiális asztmában szenvedő dohányzó betegeknél alakulhat ki. Ezzel együtt nagyszabású vizsgálatok eredményeként kimutatták, hogy a COPD-s betegek mintegy 20-30%-ánál fordulhat elő reverzibilis hörgőelzáródás, és gyulladás során eozinofilek jelennek meg a sejtösszetételben. Ezen betegek egy része a „COPD + BA” fenotípusnak is tulajdonítható. Az ilyen betegek jól reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre.

Egy másik fenotípus, amelyről a közelmúltban számoltak be, a gyakori exacerbációban szenvedő betegek esetében (évente 2 vagy több exacerbáció, vagy 1 vagy több exacerbáció, amely kórházi kezeléshez vezet). Ennek a fenotípusnak a jelentőségét az határozza meg, hogy a beteg az exacerbációból a tüdő csökkent funkcionális mutatóival kerül ki, és az exacerbációk gyakorisága közvetlenül befolyásolja a betegek várható élettartamát, és egyéni kezelést igényel. Számos további fenotípus azonosítása további tisztázást igényel. A közelmúltban számos tanulmány hívta fel a figyelmet a COPD klinikai megjelenésében a férfiak és nők közötti különbségekre. Mint kiderült, a nőket a légutak kifejezettebb hiperreaktivitása jellemzi, kifejezettebb légszomjról számolnak be ugyanolyan szintű hörgőelzáródás mellett, mint a férfiaknál stb. Ugyanazon funkcionális mutatókkal az oxigénellátás jobb a nőknél, mint a férfiaknál. A nők azonban nagyobb valószínűséggel alakulnak ki exacerbációkban, kevésbé mutatják be a fizikai edzés hatását a rehabilitációs programokban, és a standard kérdőívek alapján alacsonyabbra értékelik életminőségüket.

Köztudott, hogy a COPD-ben szenvedő betegeknél a betegség számos extrapulmonális megnyilvánulása van a krónikus betegségek szisztémás hatása miatt.

5
1 Az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Szövetségi Állami Költségvetési Oktatási Intézménye névadója. N.I. Pirogov Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
2 Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA Oroszország, Moszkva
3 Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériumának USMU, Jekatyerinburg
4 Szövetségi Állami Autonóm Felsőoktatási Intézmény Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem névadója. I. M. Sechenov Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Sechenov Egyetem), Moszkva
5 Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "CNIIT", Moszkva

Árajánlatért: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és kezelésére // RMZh. 2014. 5. sz. 331. o

1. Módszertan

1. Módszertan
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
. keresés elektronikus adatbázisokban.
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:
. Az ajánlások bizonyítéka a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk. A keresés mélysége 5 év volt.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
. szakértői konszenzus;
. a szignifikancia értékelése a minősítési rendszer szerint (1. táblázat).
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
. publikált metaanalízisek áttekintése;
. szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzéséhez használt módszerek leírása.
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat megvizsgáljuk annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja a kapott ajánlások erősségét.
A módszertani vizsgálat több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati terv azon sajátosságaira fókuszálnak, amelyek jelentősen befolyásolják az eredmények és a következtetések érvényességét. Ezek a kulcskérdések a publikáció értékelési folyamatának szabványosítására használt tanulmányok és kérdőívek típusától függően változhatnak. Az ajánlások az Új-Dél-Wales Egészségügyi Minisztériuma által kidolgozott MERGE kérdőívet használták. Ezt a kérdőívet részletesen ki kell értékelni és hozzá kell igazítani az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság követelményeihez a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazhatóság közötti optimális egyensúly fenntartása érdekében.
Az értékelési folyamatot természetesen szubjektív tényező is befolyásolhatja. A lehetséges torzítás minimalizálása érdekében minden vizsgálatot függetlenül értékeltek, azaz a munkacsoport legalább két független tagja által. Az értékelési különbségeket az egész csoport egésze megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok:
. bizonyítéktáblázatokat töltöttek ki a munkacsoport tagjai.
Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:
. szakértői konszenzus.
Alapvető ajánlások:
Az ajánlások erőssége (A-D), a bizonyítékok szintje (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) és a helyes gyakorlat mutatói (jó gyakorlati pontok) a bemutatáskor szerepelnek. az ajánlások szövegét (1. és 2. táblázat).

2. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) meghatározása és epidemiológiája
Meghatározás:
A COPD egy obstruktív típusú, részben reverzibilis lélegeztetési funkciózavarral jellemezhető betegség, amely rendszerint előrehalad, és a tüdőnek a patogén részecskék vagy gázok hatására megnövekedett krónikus gyulladásos válaszával jár. Egyes betegeknél az exacerbációk és társbetegségek befolyásolhatják a COPD általános súlyosságát.
Hagyományosan a COPD kombinálja a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot.
A krónikus hörghurut klinikailag általában legalább 3 hónapig tartó köhögés jelenlétét jelenti, amely köpet termel. a következő 2 évben. Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a légutak tartós tágulását a terminális hörgőktől távolabb, az alveoláris falak pusztulásával, és nem jár együtt fibrózissal. COPD-s betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és meglehetősen nehéz klinikailag megkülönböztetni őket.
A COPD fogalma nem foglalja magában a bronchiális asztmát (BA) és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródással járó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).

Járványtan
Prevalencia
A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes országaiban a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), máshol alacsonyabb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsító anyagoknak való kitettségben mutatkozó különbségek.
Egy globális tanulmány (a BOLD projekt) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának becslésére szabványosított kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőttek populációiban a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt. A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) prevalenciája a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1±4,8%, ebből a férfiaknál 11,8±7,9%, a nőknél pedig 8,5±5,8%. Egy epidemiológiai tanulmány szerint a COPD prevalenciájáról a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája a teljes mintában 14,5% volt (férfiaknál - 18,7%, nőknél - 11,2%). Egy másik, az Irkutszk régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettieknél a városi lakosság körében 3,1%, a vidéki lakosság körében 6,6%. A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50-69 éves korcsoportban a városban a férfiak 10,1%-a, a vidéki területeken pedig 22,6%-a szenvedett a betegségben. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.

Halálozás
A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben, ami az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD halálozási aránya jelentősen eltér: a görögországi, svédországi, izlandi és norvégiai 0,2/100 ezer lakostól Ukrajnában és Romániában 80/100 ezer.
1990 és 2000 között az általános szív- és érrendszeri betegségek (CVD) és a stroke okozta halálozás 19,9%-kal, illetve 6,9%-kal csökkent, míg a COPD okozta halálozás 25,5%-kal nőtt. A COPD okozta halálozás különösen kifejezett növekedése a nők körében figyelhető meg.
A COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzői olyan tényezőket foglalnak magukban, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömeg-index (BMI)), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt szerint és a légszomj súlyossága, az exacerbációk gyakorisága és súlyossága. és pulmonális hipertónia.
A COPD-ben szenvedő betegek fő halálozási okai a légzési elégtelenség (RF), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint más lokalizációjú daganatok.
A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége
A fejlett országokban a COPD-vel kapcsolatos összes gazdasági költség a tüdőbetegségek szerkezetében a tüdőrák után a 2. helyet, a közvetlen költségekben pedig az 1. helyet foglalja el, 1,9-szeresével haladva meg az asztma közvetlen költségeit. A COPD-vel összefüggő betegenkénti gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint egy asztmás beteg esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt mutatja, hogy a pénzügyi források több mint 80%-át fekvőbeteg-ellátásra, kevesebb mint 20%-át járóbeteg-ellátásra fordítják. Kiderült, hogy a költségek 73%-a a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-át terheli. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munka), 24,1 milliárd rubelt tesz ki.

3. A COPD klinikai képe
A kockázati tényezőknek való kitettség (dohányzás, aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyag stb.) körülményei között a COPD általában lassan fejlődik ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).
Az első jelek, amelyekkel a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpet termeléssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban „gyakori megfázás” fordul elő. Ez a betegség kezdetének klinikai képe.
A krónikus köhögést, amely általában a COPD első tünete, gyakran alábecsülik a betegek és az orvosok, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegek kis mennyiségű viszkózus köpet termelnek. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőzéses exacerbációk idején fordul elő.
A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Gyakran ez az oka az orvosi segítség igénybevételének és a fő ok, ami korlátozza a beteg munkatevékenységét. A légszomj egészségre gyakorolt ​​hatását a British Medical Research Council (mMRC) kérdőív segítségével értékelik. Kezdetben a légszomj viszonylag magas szintű fizikai aktivitás esetén jelentkezik, például sík terepen futva vagy lépcsőn felfelé sétálva. A betegség előrehaladtával a légszomj felerősödik, és még a napi tevékenységet is korlátozhatja, később pedig nyugalomban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés mMRC skála segítségével történő értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélési előrejelzésére.
A COPD klinikai képének ismertetésekor figyelembe kell venni a betegségre jellemző sajátosságokat: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes progresszióját.
A tünetek súlyossága a betegség fázisától (stabil lefolyás vagy súlyosbodás) függően változik. Stabilnak kell tekinteni azt az állapotot, amelyben a tünetek súlyossága nem változik jelentősen hetek, akár hónapok alatt, és ebben az esetben a betegség progressziója csak hosszú távú (6-12 hónapos) dinamikus megfigyeléssel mutatható ki. beteg.
A betegség súlyosbodása különösen befolyásolja a klinikai képet - az állapot időszakosan előforduló (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Az exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció és az úgynevezett „levegőcsapdák” súlyossága a csökkent kilégzési áramlással kombinálva, ami fokozott légszomjhoz vezet, ami általában távoli sípoló légzés megjelenésével vagy felerősödésével jár. a mellkas összehúzódásának érzése és az edzéstűrés csökkenése. Ezenkívül nő a köhögés intenzitása, a köpet mennyisége, elválasztásának jellege, a szín és a viszkozitás megváltozik (növekszik vagy élesen csökken). Ugyanakkor romlanak a külső légzésfunkció (FER) és a vérgázok mutatói: csökkennek a sebességjelzők (1 s alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV1) stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat. Az exacerbációk fokozatosan, fokozatosan kezdődhetnek, vagy a beteg állapotának gyors romlásával jellemezhetők akut légzési elégtelenség, ritkábban jobb kamrai elégtelenség kialakulásával.
A COPD lefolyása a betegség stabil fázisának és súlyosbodásának váltakozása, de személyenként változó. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak. A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a COPD klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit. Hosszú évek óta a betegek emphysematous és bronchitis fenotípusokra oszthatók.
A bronchitis típusát a hörghurut jeleinek túlsúlya (köhögés, köpettermelés) jellemzi. Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. A tüdőtágulásos típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehetséges a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusának elkülönítése úgynevezett „tiszta” formában (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt bronchitises vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni). A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.
Ha lehetetlen megkülönböztetni egyik vagy másik fenotípus túlsúlyát, vegyes fenotípusról kell beszélni. Klinikai körülmények között gyakoribbak a vegyes típusú betegségben szenvedő betegek.
A fentieken kívül jelenleg a betegség más fenotípusait is azonosítják. Ez mindenekelőtt az úgynevezett átfedési fenotípusra (COPD és asztma kombinációja) vonatkozik. Gondosan meg kell különböztetni a COPD-s és az asztmás betegeket. A krónikus gyulladások jelentős különbségei ellenére azonban egyes betegeknél a COPD és az asztma egyidejűleg is jelen lehet. Ez a fenotípus asztmában szenvedő, dohányzó betegekben alakulhat ki. Ezzel együtt nagyszabású vizsgálatok eredményeként bebizonyosodott, hogy a COPD-s betegek mintegy 20-30%-ánál fordulhat elő reverzibilis hörgőelzáródás, gyulladás során eozinofilek jelennek meg a sejtösszetételben. Ezen betegek egy része a „COPD + BA” fenotípusnak is tulajdonítható. Az ilyen betegek jól reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre.
Egy másik fenotípus, amelyről a közelmúltban beszéltek, a gyakori exacerbációban szenvedő betegek (évente 2 vagy több exacerbáció, vagy 1 vagy több exacerbáció, amely kórházi kezeléshez vezet). Ennek a fenotípusnak a jelentőségét az határozza meg, hogy a beteg az exacerbációból a tüdő csökkent funkcionális mutatóival kerül ki, és az exacerbációk gyakorisága közvetlenül befolyásolja a betegek várható élettartamát, a kezelés egyéni megközelítése szükséges. Számos további fenotípus azonosítása további tisztázást igényel. A közelmúltban számos tanulmány hívta fel a figyelmet a COPD klinikai megjelenésében a férfiak és nők közötti különbségekre. Mint kiderült, a nőket a légutak kifejezettebb hiperreaktivitása jellemzi, kifejezettebb légszomjat észlelnek ugyanolyan szintű hörgőelzáródás mellett, mint a férfiaknál stb. Ugyanazon funkcionális mutatók mellett az oxigénellátás jobb a nőknél, mint a férfiaknál. férfiak. A nők azonban nagyobb valószínűséggel alakulnak ki exacerbációkban, kevésbé mutatják be a fizikai edzés hatását a rehabilitációs programokban, és életminőségüket (QoL) alacsonyabbra értékelik a standard kérdőívek alapján.
Köztudott, hogy a COPD-s betegeknél a betegség számos extrapulmonális megnyilvánulása van a krónikus gyulladás COPD-re jellemző szisztémás hatása miatt. Ez elsősorban a perifériás vázizmok működési zavaraira vonatkozik, ami jelentősen hozzájárul a terhelési tolerancia csökkenéséhez. A krónikus, tartós gyulladás fontos szerepet játszik a vaszkuláris endotélium károsodásában és az érelmeszesedés kialakulásában COPD-s betegeknél, ami viszont hozzájárul a szív- és érrendszeri betegségek (arteriális hipertónia (AH), szívkoszorúér-betegség (CHD), akut miokardiális infarktus AMI), szívelégtelenség (HF) ) COPD-s betegeknél, és növeli a halálozás kockázatát. A táplálkozási állapot változása egyértelműen nyilvánvaló. A csökkent tápláltsági állapot viszont a betegek halálának független kockázati tényezőjeként szolgálhat. A szisztémás gyulladás szintén hozzájárul a csontritkulás kialakulásához. A COPD-ben szenvedő betegeknél kifejezettebbek a csontritkulás jelei, mint a nem COPD-s betegek azonos korcsoportjában. Az utóbbi időben felhívták a figyelmet arra, hogy a COPD-s betegeknél a polycythemia mellett az esetek 10-20%-ában vérszegénység is előfordul. Ennek oka nem teljesen ismert, de okkal feltételezhető, hogy a krónikus gyulladás szisztémás hatásának következménye a COPD-ben.
A neuropszichiátriai rendellenességek, amelyek memóriavesztésben, depresszióban, „félelmek” megjelenésében és alvászavarokban nyilvánulnak meg, jelentős hatással vannak a betegség klinikai képére.
A COPD-s betegekre jellemző a kísérő betegségek gyakori kialakulása, amelyek idős betegeknél a COPD jelenlététől függetlenül, de nagyobb valószínűséggel fordulnak elő (koszorúér-betegség, magas vérnyomás, alsó végtagi erek ateroszklerózisa stb.) . Más társbetegségek (diabetes mellitus (DM), gastrooesophagealis reflux betegség, prosztata adenoma, ízületi gyulladás) együtt létezhetnek a COPD-vel, mivel ezek az öregedési folyamat részét képezik, és jelentős hatással vannak a COPD-ben szenvedő beteg klinikai képére.
A COPD természetes kialakulása során a klinikai kép változhat a betegség kialakuló szövődményeinek figyelembevételével: tüdőgyulladás, pneumothorax, akut DN (AP), tüdőembólia (PE), bronchiectasia, tüdővérzés, cor pulmonale kialakulása és dekompenzációja. súlyos keringési elégtelenséggel.
Összefoglalva a klinikai kép leírását, hangsúlyozni kell, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásainak súlyossága a fenti tényezők közül soktól függ. Mindez, a kockázati tényezőknek való kitettség intenzitásával és a betegség progressziójának sebességével együtt a beteg megjelenését kelti életének különböző időszakaiban.

4. Diagnosztikai alapelvek
A COPD helyes diagnosztizálásához mindenekelőtt a betegség definíciójából fakadó legfontosabb (alap) rendelkezésekre kell támaszkodni. A COPD diagnózisát minden betegnél fontolóra kell venni, ha köhögés, köpettermelés vagy légszomj van, és a COPD kockázati tényezőit azonosítják. A való életben, a betegség korai szakaszában a dohányos nem tartja magát betegnek, mert a köhögést normális állapotnak értékeli, ha munkatevékenysége még nem romlott. Még a fizikai aktivitás során fellépő légszomj megjelenését is az öregség vagy az edzés következtében fellépő következményeknek tekinti.
A COPD diagnózisának felállítását segítő kulcsfontosságú anamnesztikus tényező a kórokozókkal, elsősorban a dohányfüsttel való belélegzés tényének megállapítása a légzőrendszerben. A dohányzási státusz értékelésekor mindig feltüntetjük a dohányzó személy indexét (csomagév). Az anamnézis gyűjtése során nagy figyelmet kell fordítani a passzív dohányzás epizódjainak azonosítására is. Ez minden korcsoportra vonatkozik, beleértve a magzat dohányfüstjének kitettségét a szülés előtti időszakban a terhes nő vagy a körülötte lévők dohányzása következtében. A foglalkozási inhalációs expozíció a dohányzással együtt a COPD kialakulásához vezető tényezőnek tekintendő. Ez vonatkozik a munkahelyi légszennyezés különböző formáira, beleértve a gázokat és aeroszolokat, valamint a fosszilis tüzelőanyagokból származó füstnek való kitettséget.
Ezért a COPD diagnózisának a következő területeket kell magában foglalnia:
- kockázati tényezők azonosítása;
- obstrukciós tünetek tárgyiasítása;
- a tüdő légzésfunkciójának monitorozása.
Ebből következik, hogy a COPD diagnózisa több szakasz elemzésén alapul:
- verbális portré készítése a páciensről a vele folytatott beszélgetésből nyert információk alapján (gondos anamnézis gyűjtése);
- objektív (fizikai) vizsgálat;
- laboratóriumi és műszeres kutatások eredményei. A COPD diagnózisát mindig spirometriával kell megerősíteni. Bronchodilatáció utáni FEV1/forced vital kapacitás (FVC) értékek<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Tekintettel arra, hogy a COPD-nek nincsenek specifikus megnyilvánulásai, és a diagnózis kritériuma a spirometriás indikátor, a betegség hosszú ideig diagnosztizálatlan maradhat. Az aluldiagnosztizáltság problémája abból is adódik, hogy a COPD-ben szenvedők közül sokan nem érzik rosszul magukat a légszomj hiánya miatt a betegség egy bizonyos szakaszában, és nem kerülnek az orvos figyelmébe. Ebből következik, hogy az esetek túlnyomó többségében a COPD diagnózisát a betegség rokkantsági szakaszában végzik.
Az egyes dohányzó betegekkel folytatott részletes beszélgetés hozzájárul a betegség korai felismeréséhez, hiszen aktív kérdezősködéssel és panaszok hiányával azonosíthatók a hörgőfán a krónikus gyulladás kialakulására jellemző jelek, elsősorban a köhögés.
A pácienssel folytatott beszélgetés során kérdőívet használhat a COPD* diagnosztizálására (5. táblázat).
A hörgőfa és a tüdő parenchyma visszafordíthatatlan változásainak kialakulása során légszomj jelentkezik (a pácienssel folytatott beszélgetés során fel kell mérni annak súlyosságát, a fizikai aktivitással való összefüggést stb.).
A betegség korai stádiumában (ha valamilyen oknál fogva a beteg ekkor még az orvos figyelmébe kerül) a vizsgálat nem tár fel COPD-re jellemző eltérést, azonban a klinikai tünetek hiánya nem zárja ki a jelenlétét. . Az emfizéma és a hörgőelzáródás visszafordíthatatlan komponensének növekedésével a kilégzés szorosan zárt vagy összehajtott ajkakon keresztül történhet, ami a kis hörgők kifejezett kilégzési összeomlását jelzi, és lelassítja a kilélegzett levegő áramlási sebességét, ami enyhíti a betegek állapotát. A hiperinfláció egyéb jelei lehetnek a hordó alakú mellkas, a bordák vízszintes iránya és a csökkent szívtompulás.
A Scalenae és a Sternocleidomastoideus izmoknak a légzésbe való bevonása a légzésmechanika megsértésének további súlyosbodását és a légzőkészülék fokozott terhelését jelzi. Egy másik jel lehet a hasüreg elülső falának paradox mozgása - belélegzés közbeni visszahúzódása, ami a rekeszizom fáradtságát jelzi. A membrán ellaposodása az alsó bordák visszahúzódásához vezet a belégzés során (Hoover jel), és a kyphosternalis szög kiszélesedéséhez vezet. Amikor a légzőizmok elfáradnak, gyakran hypercapnia lép fel, ami megfelelő vizsgálatot igényel.
A betegek fizikális vizsgálata során száraz zihálás meghallgatásával lehet tárgyiasítani a hörgőelzáródást, ütőhangszerek során pedig egy dobozos ütőhang igazolja a hiperinfláció jelenlétét.
A laboratóriumi diagnosztikai módszerek közül a kötelező vizsgálatok közé tartozik a klinikai vérvizsgálat és a köpet citológiai vizsgálata. Súlyos emphysema és fiatal beteg esetén α1-antitripszint kell meghatározni. A betegség súlyosbodása során leggyakrabban a sáveltolódással és az ESR növekedésével járó neutrofil leukocitózis fordul elő. A leukocitózis jelenléte további érvként szolgál a fertőző faktor mellett, amely a COPD súlyosbodásának oka. Mind a vérszegénység (egy általános gyulladásos szindróma eredménye), mind a policitémia kimutatható. policitémiás szindróma (megnövekedett vörösvértestszám, magas hemoglobinszint)
>16 g/dl nőknél és >18 g/dl férfiaknál, megnövekedett hematokrit >47% nőknél és >52% férfiaknál) súlyos és elhúzódó hypoxemia fennállását jelezheti.
A köpet citológiai vizsgálata információt nyújt a gyulladásos folyamat természetéről és súlyosságának mértékéről. Az atipikus sejtek kimutatása növeli a rák gyanúját, és további vizsgálati módszerek alkalmazását teszi szükségessé.
A fertőző folyamat ellenőrizetlen előrehaladása esetén célszerű a köpet kultúrmikrobiológiai vizsgálatát elvégezni, és ennek felhasználásával a racionális antibiotikum-terápia kiválasztását. Ugyanebből a célból a bronchoszkópia során nyert hörgőtartalom bakteriológiai vizsgálatát végzik el.
Minden COPD-gyanús betegnél mellkasröntgenvizsgálatot kell végezni. Ez a módszer nem érzékeny eszköz a diagnózis felállítására, de lehetővé teszi a hasonló klinikai tünetekkel járó egyéb betegségek (tumor, tuberkulózis, pangásos szívelégtelenség stb.) kizárását, exacerbáció során tüdőgyulladás, pleurális folyadékgyülem azonosítását. , spontán pneumothorax stb. Ezen túlmenően a bronchiális obstrukció alábbi radiológiai jelei azonosíthatók: a kupola ellaposodása és a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása a légzőmozgások során, a mellüreg anteroposterior méretének megváltozása, a retrosternalis kitágulása tér, a szív függőleges helyzete.
A bronchoszkópos vizsgálat további módszerként szolgál a COPD diagnosztizálására, hogy kizárjon más, hasonló tünetekkel járó betegségeket és állapotokat.
Az elektrokardiográfiát és az echokardiográfiát a légúti tünetek kardiális eredetének kizárására és a jobb szív hipertrófiájának jeleinek azonosítására végezzük.
Minden COPD-gyanús betegnél spirometriát kell végezni.

5. Funkcionális diagnosztikai vizsgálatok
a COPD lefolyásának nyomon követése
A spirometria a fő módszer a tüdőfunkció változásainak diagnosztizálására és dokumentálására COPD-ben. A COPD osztályozása az obstruktív lélegeztetési zavarok súlyossága szerint a spirometriás indikátorokon alapul. Lehetővé teszi más, hasonló tünetekkel járó betegségek kizárását.
A spirometria az előnyben részesített kezdeti vizsgálat a légúti elzáródás jelenlétének és súlyosságának felmérésére.

Módszertan
. Különféle ajánlások léteznek a spirometria alkalmazására az obstruktív tüdőbetegségek diagnosztizálására és súlyosságának meghatározására.
. A tüdőfunkció kényszerspirometriával végzett vizsgálata akkor tekinthető befejezettnek, ha 3 technikailag elfogadható légzési manővert végeznek. Ugyanakkor az eredményeknek reprodukálhatónak kell lenniük: a maximális és az azt követő FVC-mutatók, valamint a maximális és az azt követő FEV1-mutatók legfeljebb 150 ml-rel térhetnek el egymástól. Azokban az esetekben, amikor az FVC érték nem haladja meg az 1000 ml-t, az FVC és a FEV1 maximális megengedett eltérése nem haladhatja meg a 100 ml-t.
. Ha 3 kísérlet után nem érhető el reprodukálható eredmény, a légzési manővereket 8 kísérletig kell folytatni. A több légzési manőver a beteg fáradtságához és ritka esetekben csökkent FEV1-hez vagy FVC-hez vezethet.
. Amennyiben ismételt kényszermanőverek hatására a mutatók a kiindulási értékhez képest több mint 20%-kal csökkennek, a betegbiztonság érdekében a további vizsgálatokat le kell állítani, és a mutatók dinamikáját a jelentésben tükrözni kell. A jelentésnek tartalmaznia kell legalább a 3 legjobb próbálkozás grafikus eredményeit és számértékeit.
. A reprodukálhatósági kritériumot nem teljesítő, műszakilag elfogadható kísérletek eredményei felhasználhatók a nem reprodukálható következtetések megírására.
A COPD spirometrikus megnyilvánulásai
A spirometria elvégzésekor a COPD a megnövekedett légúti ellenállás miatti kilégzési légáramlás korlátozásában nyilvánul meg (1. ábra).
A lélegeztetési zavarok obstruktív típusát a FEV1/FVC indikátorok arányának csökkenése jellemzi.<0,7.
Az áramlás-térfogat görbe kilégzési részén depresszió van, leszálló végtagja homorú alakot ölt. Az áramlás-térfogat görbe alsó felének linearitási zavara az obstruktív lélegeztetési zavarok jellemzője, még akkor is, ha a FEV1/FVC arány >0,7. A változások súlyossága az obstruktív rendellenességek súlyosságától függ.
A bronchiális obstrukció előrehaladtával a kilégzési áramlás tovább csökken, a „levegőcsapdák” növekedése és a tüdő hiperinflációja az FVC-mutatók csökkenéséhez vezet. A vegyes obstruktív-restrikciós rendellenességek kizárása érdekében testpletizmográfiával meg kell mérni a teljes tüdőkapacitást (TLC).
Az emphysema súlyosságának értékeléséhez TLC-t és diffúziós DSL-t kell megvizsgálni.

Reverzibilitási teszt (hörgőtágító teszt)
Ha a kezdeti spirometriás vizsgálat során hörgőelzáródásra utaló jeleket észlelnek, akkor célszerű reverzibilitási tesztet (hörgőtágító tesztet) végezni a hörgőtágítók hatására bekövetkező obstrukció reverzibilitásának mértékének meghatározására.
Az obstrukció reverzibilitásának vizsgálatára inhalációs hörgőtágítókkal végzett vizsgálatokat végeznek, amelyek hatását a FEV1-re értékelik. Az áramlás-térfogat görbe egyéb mutatói, amelyek főként az FVC-ből származnak és számítottak, nem javasoltak.

Módszertan
. A vizsgálat során rövid hatású hörgőtágítók használata javasolt a maximális egyszeri adagban:
- β2-agonisták esetében - szalbutamol 400 mcg;
- antikolinerg gyógyszerekhez - ipratropium-bromid 160 mcg.
. Egyes esetekben lehetőség van antikolinerg gyógyszerek és rövid hatású β2-agonisták kombinációjának alkalmazása a jelzett dózisokban. A kimért dózisú aeroszolos inhalátorokat távtartóval kell használni.
. 15 perc elteltével ismételt spirometriás vizsgálatot kell végezni. belélegzés után
β2-agonisták vagy 30-45 perc után. antikolinerg szerek belélegzése vagy ezek kombinációja után
β2-agonisták.

A pozitív válasz kritériumai
A hörgőtágító teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a hörgőtágító gyógyszer belélegzése után a hörgőtágító koefficiens (CBD) eléri vagy meghaladja a 12%-ot, és az abszolút növekedés 200 ml vagy több:
CBD = (FEV1 post (ml) - FEV1 nyers (ml)/FEV1 nyers (ml)) x 100%

Abszolút növekedés (ml) = FEV1 után (ml) - FEV1 ki. (ml),
ahol FEV1 ref. - a spirometriás indikátor értéke a hörgőtágító belégzése előtt, FEV1 után - az indikátor értéke a hörgőtágító belégzése után.

A pozitív hörgőtágító teszt megállapításához mindkét kritériumot teljesíteni kell.
A hörgőtágító teszt értékelésekor fontos figyelembe venni a szív- és érrendszerből származó nemkívánatos reakciókat: tachycardia, aritmia, vérnyomás-emelkedés, valamint olyan tünetek megjelenése, mint az izgatottság vagy a remegés.
A spirometria eredményeinek technikai változatossága minimálisra csökkenthető a berendezés rendszeres kalibrálásával, a beteg gondos oktatásával és a személyzet továbbképzésével.

Megfelelő értékek
A megfelelő értékek az antropometriai paraméterektől függenek, elsősorban a magasságtól, nemtől, életkortól, rassztól. Ugyanakkor figyelembe kell venni a norma egyéni eltéréseit is. Így az átlagos szint feletti kezdeti mutatókkal rendelkező embereknél a tüdőpatológia kialakulásával ezek a mutatók csökkenni fognak a kezdetiekhez képest, de továbbra is a lakossági normán belül maradhatnak.
Monitoring (soros vizsgálatok)
A spirometriai paraméterek (FEV1 és FVC) monitorozása megbízhatóan tükrözi a tüdőfunkció változásának dinamikáját a hosszú távú megfigyelés során, de figyelembe kell venni az eredmények technikai és biológiai változékonyságának valószínűségét.
Egészséges egyénekben az FVC és a FEV1 változása klinikailag szignifikánsnak tekinthető, ha az 1 napon belüli ismételt vizsgálatok során a különbség több hét alatt meghaladja az 5%-ot - 12%.
A tüdőfunkció fokozott hanyatlása (több mint 40 ml/év) nem kötelező jele a COPD-nek. Ráadásul egyedileg nem igazolható, mivel a FEV1 megengedett variabilitásának mértéke egy vizsgálaton belül jelentősen meghaladja ezt az értéket, és 150 ml.
Kilégzési csúcsáramlás (PEF) monitorozása
A PEF-et az asztmára és a gyógyszeres terápiára adott válaszreakcióra jellemző fokozott napi variabilitás kizárására használják.
A legjobb mutatót a rendszer 3 kényszermanőver végrehajtási kísérlet után rögzíti, a belélegzés után legfeljebb 2 másodperc szünettel. A manővert ülve vagy állva hajtják végre. További méréseket végeznek, ha a 2 maximális PEF érték közötti különbség meghaladja a 40 l/perc értéket.
A PEF-et a légáramlás változékonyságának értékelésére használják több, legalább 2 hét alatt végzett mérés során. A megnövekedett variabilitás 1 napon belül dupla méréssel rögzíthető. A gyakoribb mérések javítják a pontszámot. Ebben az esetben a mérési pontosság növelése különösen a csökkent együttműködési képességű betegeknél érhető el.
A PEF variabilitását legjobban a maximális és minimális értékek különbségeként lehet kiszámítani, az átlagos vagy maximális napi PEF százalékában.
A maximális értéktől való eltérés normálértékeinek felső határa körülbelül 20%, ha 1 napon belül 4 vagy több mérést végeznek. Kettős mérés esetén azonban alacsonyabb is lehet.
A PEF variabilitása megnőhet azokban a betegségekben, amelyeknél az asztma differenciáldiagnózisát leggyakrabban végzik. Ezért a klinikai gyakorlatban alacsonyabb szintű a specifitás a fokozott PEF variabilitás tekintetében, mint a populációs vizsgálatokban.
A PEF értékeket a klinikai helyzet figyelembevételével kell értelmezni. A PEF-vizsgálat csak olyan betegek monitorozására alkalmazható, akiknél megállapították a COPD diagnózisát.

6. A COPD differenciáldiagnózisa
A COPD differenciáldiagnózisának fő feladata a hasonló tünetekkel járó betegségek kizárása. Annak ellenére, hogy az asztma és a COPD között nagyon határozott különbségek vannak a fejlődési mechanizmusokban, a klinikai megnyilvánulásokban, valamint a megelőzés és kezelés elveiben, ennek a két betegségnek van néhány közös jellemzője. Ezenkívül lehetséges ezeknek a betegségeknek a kombinációja egy személyben.
A BA és COPD differenciáldiagnózisa alapvető klinikai adatok, funkcionális és laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek integrálásán alapul. A COPD és az asztma gyulladásának jellemzőit a 2. ábra mutatja be.
E betegségek differenciáldiagnózisának vezető kiindulópontjait a 6. táblázat tartalmazza.
A COPD kialakulásának bizonyos szakaszaiban, különösen a beteggel való első találkozáskor, meg kell különböztetni számos hasonló tünetekkel járó betegségtől. Főbb megkülönböztető jegyeiket a 7. táblázat tartalmazza.
A COPD fejlődésének különböző szakaszaiban a differenciáldiagnózis megvannak a maga sajátosságai. A COPD enyhe eseteiben a legfontosabb a környezeti agresszió tényezőivel összefüggő, szubklinikailag vagy kisebb tünetekkel járó betegségektől való eltérések azonosítása. Először is, ez a krónikus hörghurut különféle változataira vonatkozik. Súlyos COPD-ben szenvedő betegek differenciáldiagnózisának felállítása nehézségekbe ütközik. Nemcsak a betegek állapotának súlyossága, a visszafordíthatatlan elváltozások súlyossága határozza meg, hanem a kísérő betegségek nagy halmaza is (szívkoszorúér-betegség, magas vérnyomás, anyagcsere-betegségek stb.).

7. A COPD modern osztályozása.
A betegség súlyosságának átfogó értékelése
A COPD osztályozása (8. táblázat) az elmúlt években a tüdő funkcionális állapotának mutatóira, a hörgőtágító utáni FEV1 értékekre épül, a betegség 4 stádiumát különbözteti meg.
A GOLD 2011 Szakértői Bizottság lemondott a „stádium” kifejezés használatáról, mert ez a mutató csak a FEV1 értéken alapul, és nem volt megfelelő a betegség súlyosságának jellemzésére. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a stádiumbesorolás nem minden esetben van jelen a betegségben. Nincs bizonyíték a COPD-stádiumok valódi létezésére (az egyik szakaszból a másikba való átmenet a modern terápiával). Ugyanakkor a FEV1 értékek továbbra is relevánsak, mivel tükrözik a légáramlás-korlátozás súlyosságának mértékét (az enyhe - I. szakasztól a rendkívül súlyos - IV. szakaszig). Ezeket a COPD-s betegek súlyosságának átfogó felmérésére használják.
A GOLD dokumentum 2011-es felülvizsgálata új osztályozást javasolt, amely a COPD-s betegek súlyosságának integrált értékelésén alapul. Nemcsak a bronchiális obstrukció súlyosságát (a hörgőelzáródás károsodásának mértékét) veszi figyelembe a spirometriás vizsgálat eredményei szerint, hanem a páciensre vonatkozó klinikai adatokat is: a COPD exacerbációinak számát évente és a klinikai tünetek súlyosságát. tünetek az mMRC (3. táblázat) és a COPD Assessment Test (CAT) (9. táblázat) eredményei szerint.
Köztudott, hogy a tünetek QOL-ra gyakorolt ​​hatásának értékelésének „arany standardja” a St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), a „tünetek” skála eredményei. A CAT értékelő tesztet és újabban a Clinical COPD Questionnaire (CCQ) szélesebb körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban.
A GOLD 2013-ban a tünetek értékelése a CCQ skála használatával bővült, amely lehetővé teszi mind az 1 napra, mind az utolsó hétre vonatkozó tünetek tárgyiasítását, és nem csak minőségi, hanem klinikai jellemzők megadását is (10. táblázat). .
A végső pontszámot az összes kérdés megválaszolásával kapott pontok összegéből számítják ki, és osztják 10-zel.<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
A COPD besorolását a GOLD program ajánlásait figyelembe véve a 11. táblázat mutatja be.
A kockázat értékelése során ajánlatos a legmagasabb fokozatot választani a GOLD légáramlás korlátozása vagy az anamnézisben előforduló exacerbációk alapján.
A GOLD új, 2013-as kiadása egy olyan rendelkezéssel egészítette ki, hogy ha a betegnek az előző évben csak egy exacerbációja volt, amely kórházi kezeléshez vezetett (azaz súlyos exacerbáció), akkor a beteget a magas kockázatú csoportba kell sorolni.
Így a COPD egy adott betegre gyakorolt ​​hatásának integrált értékelése a tünetértékelést a spirometriás osztályozással kombinálja az exacerbációk kockázatának felmérésével.
Ezt szem előtt tartva a COPD diagnózisa így nézhet ki:
„Krónikus obstruktív tüdőbetegség...”, majd az értékelés a következő:
- a bronchiális obstrukció súlyossági foka (I-IV);
- a klinikai tünetek súlyossága: kifejezett (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), nem kifejezett (CAT)<10, mMRC <2, CCQ <1);
- exacerbációk gyakorisága: ritka (0-1), gyakori (≥2);
- COPD fenotípus (ha lehetséges);
- kísérő betegségek.
A kísérő betegségek szerepe rendkívül fontos a COPD súlyosságának megítélésében, azonban a legutóbbi, 2013-as GOLD ajánlásban sem kapott méltó helyet az adott osztályozásban.
8. A stabil COPD terápiája
A kezelés fő célja a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célokat a 12. táblázat írja le.
A kezelés fő területei:
I. Nem farmakológiai hatások:
- a kockázati tényezők hatásának csökkentése;
- oktatási programok.
Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.
Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.

II. Gyógyszeres kezelés
A gyógyszeres terápia volumenének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságán, a hörgőtágító FEV1 utáni értékén és a betegség exacerbációinak gyakoriságán alapul (14., 15. táblázat).
A COPD-ben szenvedő betegek gyógyszeres terápiájának sémája, amelyet a COPD súlyosságának átfogó értékelése (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, a bronchiális obstrukció mértéke alapján meghatározott stádiuma) figyelembevételével állítanak össze. 16. táblázat.
Egyéb kezelések közé tartozik az oxigénterápia, a légzéstámogatás és a műtét.
Oxigénterápia
Megállapították, hogy az oxigén (O2) hosszú távú adagolása (>15 óra/nap) növeli a túlélést krónikus DN-ben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél (B, 2++).
Légzéstámogatás
A noninvazív lélegeztetést (NIV) széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos, stabil COPD-ben szenvedő betegeknél.
A NIV és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatékony lehet kiválasztott betegeknél, különösen nyilvánvaló nappali hypercapnia esetén.
Sebészet
Lung Volume Reduction Surgery (LVLR)
A VAOL-t a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Alkalmazását felső lebeny emfizémában és alacsony terheléstűrő betegeknél végzik.
Tüdőtranszplantáció
A tüdőtranszplantáció javíthatja az életminőséget és a funkcionális eredményeket a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegeknél. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 Hgmm Művészet. szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Ppa >40 Hgmm).
9. A COPD súlyosbodása
A COPD exacerbációinak meghatározása és jelentése
Az exacerbációk kialakulása a COPD lefolyásának jellegzetes jellemzője. A GOLD (2013) meghatározása szerint: „A COPD exacerbációja akut esemény, amelyet a légúti tünetek súlyosbodása jellemez, amely túlmutat a normál napi ingadozásokon, és a jelenlegi terápia megváltoztatásához vezet.”
A COPD súlyosbodása az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a betegek sürgősségi orvosi ellátást kérnek. A COPD-s betegek exacerbációinak gyakori kialakulása a légzésfunkció és a gázcsere hosszú távú (akár több hetes) romlásához, a betegség gyorsabb progressziójához, a betegek életminőségének jelentős romlásához vezet, és összefügg a kezelés jelentős gazdasági költségei. Ezenkívül a COPD súlyosbodása az egyidejű krónikus betegségek dekompenzációjához vezet. A COPD súlyos exacerbációi a vezető halálokok a betegeknél. Az exacerbációk kezdetétől számított első 5 napban az AMI kialakulásának kockázata több mint 2-szeresére nő.
A COPD exacerbációinak osztályozása
A COPD exacerbációinak súlyosságának egyik legismertebb osztályozása, amelyet a COPD exacerbációinak meghatározásával foglalkozó munkacsoport javasolt, a 17. táblázat mutatja be.
Steer et al. új skálát dolgozott ki a COPD súlyosbodásával járó, kórházban kórházba került betegek prognózisának felmérésére. A halál 5 legerősebb előrejelzőjét azonosították: 1) a légszomj súlyossága az eMRCD skála szerint; 2) a perifériás vér eozinopeniája (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ez a pontszám kiváló megkülönböztető képességet mutatott a COPD exacerbációja során bekövetkező mortalitás előrejelzésében.
Az exacerbációk okai
A COPD exacerbációjának leggyakoribb okai a bakteriális és vírusos légúti fertőzések, valamint a légköri szennyeződések, de az exacerbációk körülbelül 20-30%-ának okait nem lehet meghatározni.
A COPD exacerbációja során a baktériumok közül a legfontosabb szerepet a nem tipizálható Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Moraxella catarrhalis játssza. A COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a gram-negatív enterobacteriaceae és a Pseudomonas aeruginosa gyakoribb lehet az ilyen betegeknél (18. táblázat).
A rinovírusok az akut légúti vírusfertőzések egyik leggyakoribb okai, és jelentős okai lehetnek a COPD súlyosbodásának. Megállapították, hogy a COPD súlyosbodása leggyakrabban az őszi-téli hónapokban alakul ki. A COPD exacerbációinak számának növekedése összefüggésbe hozható a légúti vírusfertőzések előfordulási gyakoriságának növekedésével a téli hónapokban, és a hideg évszakban a felső légúti hám érzékenységének növekedésével szemben.
Az exacerbációra emlékeztető és/vagy súlyosbító állapotok közé tartozik a tüdőgyulladás, tüdőembólia, pangásos szívelégtelenség, aritmiák, pneumothorax és pleurális folyadékgyülem. Ezeket az állapotokat meg kell különböztetni az exacerbációktól, és ha vannak, megfelelő kezelést kell biztosítani.
10. A COPD exacerbációjának terápiája
A 19. táblázat mutatja be a COPD-s betegek kezelési taktikáját, ha az exacerbáció súlyossága változó.
Inhalációs hörgőtágítók
Az inhalációs hörgőtágítók felírása az egyik fő láncszem a COPD (A, 1++) exacerbációjának kezelésében. Hagyományosan a COPD exacerbációjában szenvedő betegeknek vagy gyorsan ható β2-agonistákat (szalbutamol, fenoterol) vagy gyors hatású antikolinerg gyógyszereket (ipratropium-bromid) írnak fel. A β2-agonisták és az ipratropium-bromid hatékonysága a COPD exacerbációjában megközelítőleg azonos (B, 2++), a β2-agonisták előnye a gyorsabb hatáskezdet, az antikolinerg gyógyszerek nagy biztonsággal és jó tolerálhatósággal rendelkeznek. Napjainkban sok szakértő a β2-agonista/ipratropium-bromid kombinációs terápiát tartja optimális stratégiának a COPD exacerbációinak (B, 2++) kezelésében, különösen a súlyos exacerbációban szenvedő COPD-s betegek kezelésében.
GKS
A COPD súlyosbodásával kapcsolatos klinikai vizsgálatok szerint, amelyek kórházi kezelést igényeltek, a szisztémás kortikoszteroidok csökkentik a remisszió kezdeti idejét, javítják a tüdőfunkciót (FEV1) és csökkentik a hipoxémiát (PaO2), valamint csökkenthetik a korai visszaesés kockázatát és kezelés sikertelensége, csökkentse a kórházi tartózkodás idejét (A, 1+). Általában orális prednizolon terápia javasolt 30-40 mg/nap dózisban 5-14 napig (B, 2++). A legfrissebb adatok szerint a COPD exacerbációja és a véreozinofília >2%-a esetén a legjobb válasz a szisztémás kortikoszteroidokra (C, 2+).
A szisztémás kortikoszteroidok biztonságosabb alternatívája a COPD súlyosbodása esetén az inhaláció, különösen a porlasztott kortikoszteroidok (B, 2++).
Antibakteriális terápia (ABT)
Mivel nem a baktériumok okozzák a COPD minden exacerbációját (50%), fontos meghatározni az ABT felírásának indikációit súlyosbodás esetén. A jelenlegi irányelvek antibiotikum felírását javasolják a COPD legsúlyosabb exacerbációjában, például az Anthonisen-besorolás szerinti I. típusú exacerbációban (azaz fokozott légszomj, fokozott mennyiségű és fokú köpet) vagy típusban. II exacerbáció (a felsorolt ​​3-ból 2 jellemző jelenléte) (B, 2++). Azoknál a betegeknél, akiknél a COPD exacerbációjának hasonló forgatókönyve van, az antibiotikumok a leghatékonyabbak, mivel az ilyen exacerbációk oka bakteriális fertőzés. Invazív vagy NIV-t igénylő COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegeknek antibiotikum adása is javasolt (D, 3). A biomarkerek, például a C-reaktív protein (CRP) használata segít a COPD (C, 2+) súlyosbodásában szenvedő betegek diagnózisának és kezelésének javításában. A COPD exacerbációja során a CRP-szint ≥15 mg/l-es emelkedése a bakteriális fertőzés érzékeny jele.
A COPD exacerbációinak kezelésére legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása számos tényezőtől függ, mint például a COPD súlyosságától, a rossz kezelési eredmény kockázati tényezőitől (például idősebb életkor, alacsony FEV1-értékek, korábbi gyakori exacerbációk és a korábbi betegségek társbetegségei). antibiotikum terápia (D, 3)).
A COPD enyhe és közepes súlyosbodása esetén kockázati tényezők nélkül korszerű makrolidok (azitromicin, klaritromicin), cefalosporinok (cefixim stb.) felírása javasolt (18. táblázat). Az amoxicillin/klavulanát vagy egy légúti fluorokinolon (levofloxacin vagy moxifloxacin) javasolt első vonalbeli kezelésként a COPD súlyos exacerbációjában és kockázati tényezőkkel (B, 2++) szenvedő betegeknél. Ha nagy a P. aeruginosa fertőzés kockázata, használjon ciprofloxacint és más antipseudomonas aktivitású gyógyszereket (B, 2++).

Oxigénterápia
A hipoxémia valós veszélyt jelent a beteg életére, ezért a COPD (B, 2++) hátterében az ARF kezelésében prioritást élvez az oxigénterápia. Az oxigénterápia célja az 55-65 Hgmm közötti PaO2 elérése. Művészet. és SaO2 88-92%. COPD-s betegek ARF esetén leggyakrabban orrkanült vagy Venturi maszkot használnak az O2 leadására. Az O2 kanülön keresztül történő beadásakor a legtöbb beteg számára 1-2 l/perc O2 áramlás elegendő (D, 3). A Venturi maszk az előnyösebb O2-kijuttatási módszer, mivel lehetővé teszi a belélegzett keverékben (FiO2) lévő O2-frakció meglehetősen pontos értékét, függetlenül a páciens percnyi szellőztetésétől és belégzési áramlásától. A 24%-os FiO2-val végzett oxigénterápia átlagosan 10 Hgmm-rel növeli a PaO2-t. Art., és FiO2-vel 28% - 20 Hgmm-rel. Művészet. Az oxigénterápia megkezdése vagy megváltoztatása után a következő 30-60 percen belül. Ajánlott az artériás vér gázanalízise a PaCO2 és a pH-szint monitorozása érdekében (D, 3).

NVL
NIV - lélegeztetési segítségnyújtás mesterséges légutak telepítése nélkül. A légzéstámogatás ezen új irányának kifejlesztése lehetővé teszi a légzőizmok biztonságos és hatékony tehermentesítését, a gázcsere helyreállítását és a nehézlégzés csökkentését ARF-ben szenvedő betegeknél. Az NIV során a páciens és a légzőkészülék közötti kapcsolatot orr- vagy arcmaszkok (ritkábban sisakok és szájrészek) használatával végzik, a beteg eszméleténél van, és általában nem szükséges nyugtatók és izomrelaxánsok alkalmazása. A NIV másik fontos előnye, hogy gyorsan leállíthatja, és szükség esetén azonnal folytathatja. Az alábbiakban felsoroljuk az NIV indikációit és ellenjavallatait.
A COPD miatti ARF-re vonatkozó NIV beválasztási kritériumai a következők:
1. Az ARF tünetei és jelei:
- súlyos légszomj nyugalomban;
- légzésszám >24, segédlégzőizmok részvétele a légzésben, hasi paradoxon.
2. Gázcserezavarok jelei:
- PaCO2 >45 Hgmm. Art., pH<7,35;
- PaO2/ FiO2<200 мм рт. ст.
Az ARF-re vonatkozó NIV végrehajtásának kizárási kritériumai a következők:
1. A légzés leállítása.
2. Instabil hemodinamika (hipotenzió, kontrollálatlan aritmiák vagy szívizom ischaemia).
3. A légutak védelmének képtelensége (köhögési és nyelési zavarok).
4. Túlzott hörgőszekréció.
5. A tudatzavar jelei (izgatottság vagy depresszió), a beteg nem képes együttműködni az egészségügyi személyzettel.
Az akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek, akik sürgősségi légcső-intubációt és invazív légzéstámogatást igényelnek, nem tekinthetők alkalmas jelölteknek erre a légzéstámogatási módszerre (C, 2+). A NIV az egyetlen bevált terápiás módszer, amely csökkentheti az ARF-ben szenvedő COPD-ben szenvedő betegek mortalitását (A, 1++).
Invazív légzéstámogatás
A gépi lélegeztetés olyan ARF-ben szenvedő COPD-s betegek számára javasolt, akiknél a gyógyszeres vagy más konzervatív terápia (NVL) nem vezet további javuláshoz (B, 2++). A lélegeztetés indikációinál nemcsak a konzervatív terápia hatásának hiányát, a funkcionális mutatók súlyosságát, hanem fejlődésük sebességét és az ARF-t okozó folyamat lehetséges visszafordíthatóságát is figyelembe kell venni.
Az ARF mechanikus lélegeztetésének abszolút indikációi a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésleállás;
2) súlyos tudatzavarok (kábulat, kóma);
3) instabil hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/perc);
4) a légzőizmok fáradtsága.
Az ARF mechanikus lélegeztetésének relatív indikációi a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésszám >35/perc;
2) az artériás vér pH-ja<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Általános szabály, hogy a légzéstámogatás felírásakor átfogó klinikai és funkcionális értékelést végeznek a beteg állapotáról. COPD-s betegeknél (B, 2++) a gépi lélegeztetésről való leszoktatást a lehető legkorábban el kell kezdeni, mivel minden további invazív légzéstámogatás jelentősen növeli a gépi lélegeztetés szövődményeinek kialakulásának kockázatát, különösen, mint például a lélegeztetőgépes tüdőgyulladás (A). , 1+) ​​.
Mobilizálási és eltávolítási módszerek
hörgőváladék
A váladék túltermelése és a légutakból való rossz kiürülése komoly problémát jelenthet sok súlyos COPD súlyosbodással küzdő beteg számára.
A legújabb tanulmányok szerint a mukoaktív gyógyszerekkel (acetilcisztein, karbocisztein, erdosztein) végzett terápia felgyorsítja a COPD exacerbációinak megszűnését és további hozzájárulást jelent a szisztémás gyulladások súlyosságának csökkentéséhez (C, 2+).
A COPD exacerbációjával jelentős javulás érhető el speciális módszerekkel a légutak elvezető funkciójának fokozására. Például a nagyfrekvenciás ütős lélegeztetés a légzésterápia olyan módszere, amelyben kis mennyiségű levegőt („ütőhangszerek”) juttatnak a páciensbe magas, szabályozott frekvencián.
(60-400 ciklus/perc) és szabályozott nyomásszint egy speciális nyitott légzőkörön (phasitron) keresztül. Az „ütőhangszerek” maszkon, szájcsövön, endotracheális csövön és tracheostomián keresztül szállíthatók. Egy másik módszer a mellkasfal nagyfrekvenciás rezgése (oszcillációja), amely a mellkason keresztül a légutakba és az azon áthaladó gázáramba jut. A magas frekvenciájú rezgéseket egy felfújható mellény hozza létre, amely szorosan illeszkedik a mellkas köré és egy légkompresszorhoz van csatlakoztatva.

11. COPD és kapcsolódó betegségek
A COPD, a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség és a cukorbetegség mellett a krónikus betegségek vezető csoportját alkotják – az összes többi emberi patológia több mint 30%-át teszik ki. A COPD-t gyakran ezekkel a betegségekkel kombinálják, ami jelentősen ronthatja a betegek prognózisát.
A COPD leggyakoribb társbetegségeit a 20. táblázat mutatja be.
COPD-s betegeknél a halálozás kockázata az egyidejű betegségek számával nő, és nem függ a FEV1 értéktől (3. ábra).
A COPD-s betegek összes halálozási okát a 21. táblázat tartalmazza.
Nagy populációs tanulmányok szerint a COPD-ben szenvedő betegek szív- és érrendszeri betegségből eredő halálozási kockázata 2-3-szorosára nő az azonos korcsoportba tartozó és nem COPD-s betegekhez képest, és az összes halálozás körülbelül 50%-át teszi ki.
A szív- és érrendszeri patológia a COPD-t kísérő fő patológia. Valószínűleg ez a COPD-vel együtt élő leggyakoribb és legsúlyosabb betegségek csoportja. Ezek közül ki kell emelni a koszorúér-betegséget, a krónikus szívelégtelenséget, a pitvarfibrillációt és a magas vérnyomást, amely nyilvánvalóan a COPD leggyakoribb velejárója.
Az ilyen betegek kezelése gyakran ellentmondásossá válik: az ischaemiás szívbetegségben és/vagy magas vérnyomásban alkalmazott gyógyszerek (angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók, β-blokkolók) ronthatják a COPD lefolyását (köhögés, légszomj, szívbetegség megjelenése vagy súlyosbodása). hörgőelzáródás), valamint a COPD-re felírt gyógyszerek (hörgőtágítók, kortikoszteroidok), negatívan befolyásolhatják a kardiovaszkuláris patológia lefolyását (szívritmuszavar kialakulásának kockázata, vérnyomásemelkedés). Mindazonáltal a COPD-ben szenvedő betegek szív- és érrendszeri betegségének kezelését az általános ajánlásoknak megfelelően kell végezni, mivel nincs bizonyíték arra, hogy COPD jelenlétében eltérően kellene kezelni őket. Ha β-blokkolókat kell felírni olyan COPD-ben szenvedő betegeknek, akiknek egyidejű cardiovascularis patológiája van, akkor a szelektív β-blokkolókat kell előnyben részesíteni.
A csontritkulás és a depresszió fontos társbetegségek, amelyeket gyakran aluldiagnosztizálnak. Ezek azonban csökkent egészségi állapottal és rossz prognózissal járnak. Kerülni kell a szisztémás kortikoszteroidok ismételt felírását exacerbáció esetén, mivel ezek alkalmazása jelentősen növeli a csontritkulás és a törések kialakulásának kockázatát.
Az utóbbi években egyre gyakoribbá váltak a metabolikus szindróma és a cukorbetegség kombinációjának esetei COPD-s betegeknél. A cukorbetegség jelentős hatással van a COPD lefolyására, és rontja a betegség prognózisát. A 2-es típusú cukorbetegséggel kombinált COPD-ben szenvedő betegeknél a DN kifejezettebb, az exacerbációk gyakoribbak, a szívkoszorúér-betegség súlyosabb lefolyása, a krónikus szívelégtelenség és a magas vérnyomás jelenléte figyelhető meg, a pulmonális hipertónia a hiperinfláció kevésbé súlyosságával nő.
Az enyhe COPD-s betegeknél a leggyakoribb halálok a tüdőrák. Súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a csökkent tüdőfunkció jelentősen korlátozza a tüdőrák sebészeti beavatkozásának lehetőségét.

12. Rehabilitáció és betegoktatás
A COPD-s betegek kezelésének egyik javasolt kiegészítő módszere a betegség II. stádiumától kezdve a tüdőrehabilitáció. Hatékonysága bizonyítottan javítja a terheléstűrést (A, 1++), a napi aktivitást, csökkenti a légszomj észlelését (A, 1++), a szorongás és a depresszió súlyosságát (A, 1+), csökkenti a a kórházi kezelések száma és időtartama (A, 1 ++), a kórházból való elbocsátás utáni felépülési idő és általában az életminőség (A, 1++) és a túlélés (B, 2++) javulása.
A tüdőrehabilitáció egy átfogó, betegközpontú terápián alapuló beavatkozási program, amely a fizikai edzés mellett olyan oktatási és pszichoszociális programokat is tartalmaz, amelyek célja a betegek fizikai és érzelmi jólétének javítása, valamint az egészségmagatartás hosszú távú betartása.
A 2013-as ERS/ATS ajánlások szerint a rehabilitációt tovább kell folytatni
6-12 hét (legalább 12 óra, heti 2 alkalommal, legalább 30 percig tart), és a következő összetevőket tartalmazza:
1) fizikai edzés;
2) a tápláltsági állapot korrekciója;
3) betegoktatás;
4) pszichoszociális támogatás.
Ez a program járó- vagy fekvőbeteg-körülmények között is végrehajtható.
A tüdőrehabilitáció fő összetevője a fizikai edzés, amely növelheti a hosszú hatású hörgőtágítók (B, 2++) hatékonyságát. Különösen fontos a végrehajtásuk integrált megközelítése, amely az erő- és állóképességi gyakorlatokat ötvözi: séta, felső és alsó végtag izomzatának edzése expanderek, súlyzók, léptetőgépek segítségével, kerékpár-ergométeren végzett gyakorlatok. Ezeken az edzéseken az ízületek különböző csoportjait is bevonják a munkába, fejlesztik a kéz finommotorikáját.
Minden gyakorlatot kombinálni kell légzőgyakorlatokkal, amelyek célja a helyes légzési minta kialakítása, ami további előnyökkel jár (C, 2+). Ezenkívül a légzőgyakorlatoknak tartalmazniuk kell speciális szimulátorokat (Threshold PEP, IMT), amelyek eltérően érintik a belégzési és a kilégzési izmokat.
A tápláltsági állapot korrekciójának az izomerő fenntartására kell irányulnia a megfelelő fehérje- és vitaminbevitel révén.
A fizikai rehabilitáció mellett nagy figyelmet kell fordítani a betegek magatartásának megváltoztatását célzó intézkedésekre, megtanítva őket a betegség lefolyásában bekövetkezett változások önálló felismerésének készségeire és korrekciós módszereire.

* Krónikus légúti betegségek, Útmutató az alapellátó orvosoknak, 2005.

A COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) osztályozása széles, és tartalmazza a betegség leggyakoribb stádiumainak és változatainak leírását, amelyekben előfordul. És bár nem minden beteg halad előre a COPD-ben ugyanazon forgatókönyv szerint, és nem mindenki tud azonosítani egy bizonyos típust, a besorolás mindig releváns marad: a legtöbb beteg belefér.

COPD szakaszai

Az első osztályozást (a COPD spirográfiai osztályozását), amely meghatározta a COPD stádiumait és kritériumait, még 1997-ben javasolta egy tudóscsoport, amely a „World Initiative for COPD” nevű bizottságban egyesült (angolul a neve „Global”). Kezdeményezés krónikus obstruktív tüdőbetegségre” és ARANY néven rövidítve). Eszerint négy fő szakasz van, amelyek mindegyikét elsősorban a FEV - vagyis a kényszerített kilégzés mennyisége az első másodpercben - határozza meg:

• A COPD 1. stádiumának nincsenek különleges tünetei. A hörgők lumenje meglehetősen szűkült, és a légáramlás sem túl észrevehetően korlátozott. A beteg nem tapasztal nehézségeket a mindennapi életben, légszomj csak aktív fizikai tevékenység során jelentkezik, nedves köhögés csak alkalmanként, nagy valószínűséggel éjszaka jelentkezik. Ebben a szakaszban csak kevesen fordulnak orvoshoz, általában más betegségek miatt.
• A COPD 2. fokozata kifejezettebbé válik. A légszomj azonnal kezdődik, amikor megpróbál fizikai tevékenységet folytatni, reggel köhögés jelenik meg, amelyet észrevehető köpet - néha gennyes - kísér. A beteg észreveszi, hogy kevésbé ellenálló, és ismétlődő légúti betegségekben kezd szenvedni - az egyszerű ARVI-tól a hörghurutig és a tüdőgyulladásig. Ha az orvoshoz fordulás oka nem a COPD gyanúja, akkor a beteg előbb-utóbb mégis felkeresi az egyidejű fertőzések miatt.
• A COPD 3-as fokozatát súlyos stádiumnak nevezik - ha a betegnek elegendő ereje van, kérheti a rokkantság megállapítását, és magabiztosan megvárhatja, amíg megkapja az igazolást. A légszomj még kisebb fizikai megterhelés esetén is jelentkezik - még lépcsőn felmászva is. A beteg szédül, látása elsötétül. A köhögés gyakrabban, legalább havonta kétszer jelentkezik, rohamossá válik, és mellkasi fájdalom kíséri. Ugyanakkor a megjelenés megváltozik - a mellkas kitágul, a vénák megduzzadnak a nyakon, a bőr színe kékesre vagy rózsaszínesre változik. A testtömeg vagy csökken, vagy hirtelen csökken.
• A COPD 4. stádiuma azt jelenti, hogy megfeledkezhet minden munkaképességről - a beteg tüdejébe belépő légáramlás nem haladja meg a szükséges térfogat harminc százalékát. Bármilyen fizikai erőfeszítés – beleértve az átöltözést vagy a higiéniai eljárásokat – légszomjat, zihálást a mellkasban és szédülést okoz. Maga a légzés nehéz és erőltetett. A páciensnek folyamatosan oxigénpalackot kell használnia. A legrosszabb esetekben kórházi kezelésre van szükség.

2011-ben azonban a GOLD arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen kritériumok túlságosan homályosak, és a diagnózis felállítása kizárólag a spirometria alapján (amelyet a kilégzési térfogat meghatározására használnak) helytelen. Ráadásul nem minden betegnél alakult ki a betegség egymás után, az enyhétől a súlyosig – sok esetben lehetetlen volt meghatározni a COPD stádiumát. Kidolgozásra került a CAT kérdőív, amelyet a páciens maga tölt ki, és lehetővé teszi az állapot pontosabb meghatározását. Ebben a betegnek egytől ötig terjedő skálán kell meghatároznia, hogy milyen súlyosak a tünetei:

• köhögés – egy a „nincs köhögés”, öt „állandóan” kijelentésnek felel meg;
• köpet – az egy azt jelenti, hogy „nincs köpet”, az öt azt jelenti, hogy „folyamatosan jön ki a köpet”;
• szorító érzés a mellkasban – „nem” és „nagyon erős”;
• légszomj - az „egyáltalán nincs légszomj”-tól a „legcsekélyebb terhelésnél jelentkező légszomjig”;
• háztartási tevékenységek – a „korlátozás nélküli”-től a „szigorúan korlátozott”-ig;
• elhagyni a házat – a „ha szükséges magabiztosan”-tól a „szükség esetén sem”-ig;
• alvás – a „jó alvástól” az „álmatlanságig”;
• energia – „tele van energiával” az „egyáltalán nincs energia”.

Az eredményt pontok számlálása határozza meg. Ha tíznél kevesebb van, a betegségnek szinte nincs hatása a beteg életére. Húsznál kevesebb, de tíznél több – mérsékelt hatású. Harmincnál kevesebb – erős befolyással bír. Harminc felett óriási hatással van az életre.

Figyelembe veszik a páciens állapotának objektív mutatóit is, amelyek műszerekkel rögzíthetők. A főbbek az oxigénfeszültség és a hemoglobin telítettség. Egészséges embernél az első érték nem esik nyolcvan alá, a második pedig nem esik kilencven alá. A betegeknél az állapot súlyosságától függően a számok eltérőek:

• viszonylag enyhe - akár nyolcvan-kilencvenig a tünetek jelenlétében;
• mérsékelt súlyosság esetén - hatvan-nyolcvanig;
• súlyos esetekben - kevesebb, mint negyven és körülbelül hetvenöt.

2011 után a GOLD szerint a COPD-nek már nincsenek szakaszai. Csak súlyossági fokok vannak, amelyek azt jelzik, hogy mennyi levegő jut be a tüdőbe. És a beteg állapotára vonatkozó általános következtetés nem úgy tűnik, hogy „a COPD egy bizonyos szakaszában van”, hanem „egy bizonyos kockázati csoportban van a COPD súlyosbodásának, káros következményeinek és halálának szempontjából”. Összesen négy van belőlük.

• A csoport – alacsony kockázat, kevés tünet. A csoportba tartozik az a beteg, aki egy éven belül legfeljebb egy exacerbációt szenvedett el, a CAT-en tíznél kevesebb pontot ért el, légszomj pedig csak edzés közben jelentkezik.
• B csoport – alacsony kockázat, sok tünet. A beteg akkor tartozik abba a csoportba, ha legfeljebb egy exacerbáció volt, de légszomj gyakran előfordul, és a CAT pontszám több mint tíz pont.
• C csoport – magas kockázat, kevés tünet. Abba a csoportba tartozik az a beteg, aki egy éven belül több exacerbációja volt, terhelés közben légszomj lép fel, és a CAT pontszáma tíznél kevesebb.
• D csoport – magas kockázat, sok tünet. Egynél több exacerbáció, légszomj lép fel a legkisebb fizikai megterhelésre, és a CAT több mint tíz pontot ér el.

A besorolás, bár úgy készült, hogy a lehető legnagyobb mértékben figyelembe vegye az adott beteg állapotát, mégsem tartalmazott két olyan fontos mutatót, amelyek a beteg életét befolyásolják, és a diagnózisban szerepelnek. Ezek COPD fenotípusok és kapcsolódó betegségek.

A COPD fenotípusai

A krónikus obstruktív tüdőbetegségben két fő fenotípus határozza meg a beteg megjelenését és a betegség előrehaladását.

Bronchitikus típus:

• Ok. Krónikus hörghurut okozza, amelynek visszaesése legalább két éven keresztül következik be.
• Változások a tüdőben. A fluorográfia azt mutatja, hogy a hörgők falai megvastagodtak. A spirometria azt mutatja, hogy a légáramlás gyengül, és csak részben jut be a tüdőbe.
• A betegség felismerésének klasszikus kora ötven és annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A beteg bőrszíne kifejezett kékes, mellkasa hordó alakú, testsúlya általában a fokozott étvágy miatt növekszik, és megközelítheti az elhízás határát.
• A fő tünet paroxizmális köhögés, bőséges gennyes köpet váladékozásával.
• Gyakoriak a fertőzések, mivel a hörgők nem képesek kiszűrni a kórokozót.
• Gyakori a szívizom deformációja a „tüdőszív” típus szerint.

A Cor pulmonale egy olyan kísérő tünet, amelyben a jobb kamra megnagyobbodása és a szívverés felgyorsul – így a szervezet igyekszik kompenzálni a vér oxigénhiányát:

• röntgen. Látható, hogy a szív deformálódik és megnagyobbodik, és a tüdő mintázata fokozódik.
• A tüdő diffúziós kapacitása a gázmolekulák vérbe jutásához szükséges idő. Normális esetben, ha csökken, az nem sok.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint a bronchitis típusának magasabb a halálozási aránya.

A hörghurut típusát közismerten „kék ödémának” nevezik, és ez elég pontos leírás – az ilyen típusú COPD-s beteg általában kékessápadt, túlsúlyos, folyamatosan köhög, de éber – a légszomj nem érinti annyira, mint a másik típusban szenvedő betegek.

Emfizémás típus:

• Ok. Ennek oka a krónikus tüdőtágulat.
• Változások a tüdőben. A fluorográfia egyértelműen mutatja, hogy az alveolusok közötti válaszfalak megsemmisülnek, és levegővel töltött üregek - bullák - keletkeznek. A spirometria hiperventilációt észlel – az oxigén bejut a tüdőbe, de nem szívódik fel a vérbe.
• A betegség felismerésének klasszikus kora hatvan és annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A beteg bőrszíne rózsaszín, mellkasa is hordó alakú, a nyakon vénák duzzadnak, az étvágycsökkenés miatt a testsúly csökken, és megközelítheti a veszélyes értékek határát.
• A fő tünet a légszomj, amely akár nyugalomban is előfordulhat.
• A fertőzések ritkák, mert a tüdő még mindig megbirkózik a szűréssel.
• A „cor pulmonale” típusú deformáció ritka, az oxigénhiány nem annyira kifejezett.
• röntgen. A képen bullák és a szív deformációja látható.
• A diffúziós kapacitás nyilvánvalóan jelentősen csökken.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint ennek a típusnak hosszabb a várható élettartama.

Népszerű a tüdőtágulásos típust „rózsaszín puffának” nevezik, és ez is elég pontos: az ilyen típusú hodl-s beteg általában vékony, természetellenesen rózsaszín bőrszínnel rendelkezik, folyamatosan lélegzik, és inkább ki sem hagyja a házat. .

Ha egy betegnél mindkét típusú tünet kombinációja van, akkor a COPD vegyes fenotípusáról beszélnek – ez meglehetősen gyakran, változatos változatokban fordul elő. Az elmúlt években a tudósok több altípust is azonosítottak:

• Gyakori exacerbációkkal. Akkor diagnosztizálják, ha a beteget évente legalább négyszer súlyosbodásokkal kórházba küldik. A C és D szakaszban fordul elő.
• Bronchiális asztmával. Az esetek harmadában fordul elő - a COPD összes tünetével a beteg megkönnyebbülést tapasztal, ha gyógyszereket használ az asztma leküzdésére. Asztmás rohamokat is tapasztal.
• Korai kezdéssel. Gyors fejlődés jellemzi, és genetikai hajlam magyarázza.
• Fiatal korban. A COPD idős emberek betegsége, de fiatalokat is érinthet. Ilyenkor általában sokszorosan veszélyesebb és magas a halálozási aránya.

Egyidejű betegségek

A COPD-ben a beteg nagy eséllyel szenved nemcsak magától az elzáródástól, hanem az azt kísérő betegségektől is. Közöttük:

• Szív- és érrendszeri betegségek, a szívkoszorúér-betegségtől a szívelégtelenségig. Az esetek csaknem felében fordulnak elő, és nagyon egyszerűen magyarázzák: a szervezet oxigénhiányával a szív- és érrendszert nagy stressz éri: a szív gyorsabban mozog, a vér gyorsabban áramlik át a vénákon, és beszűkül az erek lumenje. Egy idő után a páciens mellkasi fájdalmat, szapora pulzust, fejfájást és fokozott légszomjat észlel. Azon betegek harmada, akiknél a COPD-t szív- és érrendszeri betegségek kísérik, belehal.
• Csontritkulás. Az esetek harmadában fordul elő. Nem végzetes, de nagyon kellemetlen és oxigénhiány okozza. Fő tünete a törékeny csontok. Ennek eredményeként a beteg gerince meggörbül, testtartása romlik, háta és végtagjai fájnak, éjszakai görcsök a lábakban és általános gyengeség figyelhető meg. Csökken az állóképesség és az ujjak mozgékonysága. Bármilyen törés nagyon hosszú ideig gyógyul, és végzetes is lehet. Gyakran vannak problémák a gyomor-bél traktusban - székrekedés és hasmenés, amelyeket az ívelt gerinc nyomása okoz a belső szervekre.
• Depresszió. A betegek közel felében fordul elő. Veszélyeit gyakran alábecsülik, a beteg eközben alacsony tónustól, energia- és motivációhiánytól, öngyilkossági gondolatoktól, fokozott szorongástól, magány érzésétől és tanulási problémáktól szenved. Minden komor fényben látszik, a hangulat folyamatosan nyomott marad. Ennek oka egyrészt az oxigénhiány, másrészt a COPD-nek a beteg egész életére gyakorolt ​​hatása. A depresszió nem végzetes, de nehezen kezelhető, és jelentősen csökkenti a beteg életéből származó élvezetet.
• Fertőzések. A betegek hetven százalékában fordulnak elő, és az esetek harmadában halált okoznak. Ez azzal magyarázható, hogy a COPD által érintett tüdő nagyon érzékeny bármilyen kórokozóval szemben, és nehéz bennük a gyulladást enyhíteni. Ezenkívül a köpettermelés növekedése a légáramlás csökkenését és a légzési elégtelenség kialakulásának kockázatát jelenti.
• Alvási apnoe szindróma. Apnoe esetén a beteg éjszaka több mint tíz másodpercre leáll a légzése. Emiatt állandó oxigén éhezésben szenved, és akár légzési elégtelenségbe is belehalhat.
• Rák. Gyakran előfordul, és ötből egy esetben halált okoz. Ez a fertőzésekhez hasonlóan a tüdő sebezhetőségével magyarázható.

A férfiaknál a COPD-t gyakran impotencia kíséri, időseknél pedig szürkehályogot okoz.

Diagnózis és rokkantság

A COPD diagnózisának megfogalmazása egy egész képletet foglal magában, amelyet az orvosok követnek:

1. a betegség neve – krónikus tüdőbetegség;
2. COPD fenotípus – vegyes, hörghurut, tüdőtágulás;
3. a bronchiális obstrukció súlyossága - enyhétől a rendkívül súlyosig;
4. a COPD tüneteinek súlyossága – CAT határozza meg;
5. az exacerbációk gyakorisága - kettőnél több gyakori, kevésbé ritka;
6. kísérő betegségek.

Ennek eredményeként, ha a vizsgálatot tervszerűen elvégezték, a beteg diagnózist kap, amely például így hangzik: „krónikus obstruktív tüdőbetegség, bronchitis típusú, II. fokú hörgőelzáródás súlyos tünetekkel, gyakori exacerbációkkal , amelyet a csontritkulás súlyosbít.”

A vizsgálat eredménye alapján kezelési tervet készítenek, és a beteg rokkantságot igényelhet - minél súlyosabb a COPD, annál valószínűbb, hogy az első csoportot diagnosztizálják.

És bár a COPD-nek nincs gyógymódja, a betegnek minden tőle telhetőt meg kell tennie annak érdekében, hogy egészségét egy bizonyos szinten megőrizze – és akkor élete minősége és hossza egyaránt nő. A legfontosabb dolog az, hogy optimista maradjon a folyamat során, és ne hagyja figyelmen kívül az orvosok tanácsait.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) járóbetegek kezelésére vonatkozó új klinikai gyakorlati irányelvek orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazását javasolják az exacerbációk kezelésére. A frissített ajánlások a nem invazív gépi lélegeztetés alkalmazására is vonatkoznak a COPD súlyosbodása miatti akut hypercapniás légzési elégtelenségben szenvedő kórházi betegeknél.

Az új tanulmány a European Respiratory Journal márciusi számában jelent meg, és az Európai Légzőgyógyászati ​​Társaság és az American Thoracic Society szakértőinek áttekintésén alapul. Ezek a klinikai irányelvek kibővítik az év elején közzétett jelenlegi GOLD irányelveket.

Ezen ajánlások megalkotásakor a szakértői bizottság a COPD kezelésével kapcsolatos 6 kulcskérdésre összpontosított: orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazása, orális vagy intravénás szteroidok alkalmazása, noninvazív gépi lélegeztetés alkalmazása, kórházi elbocsátás utáni rehabilitáció, valamint otthoni ápolási programok használata a betegek számára.

1. Rövid tanfolyam ( ⩽14 nap) orális kortikoszteroidok a COPD exacerbációjában szenvedő ambuláns betegek számára javasolt.
2. Az antibiotikumok a COPD súlyosbodásával járó járóbetegeknél javallt.
3. A COPD exacerbációja miatt kórházba került betegeknél az orális kortikoszteroidokat részesítik előnyben az intravénás szerekkel szemben, kivéve, ha gyomor-bélrendszeri diszfunkció áll fenn.
4. A sürgősségi osztályon vagy az általános osztályon tartózkodó betegeket tájékoztatni kell az otthoni kezelésről.
5. A tüdőrehabilitációt a kórházból való elbocsátás után 3 héten belül el kell kezdeni, ahol a betegeket krónikus tüdőbetegség súlyosbodása miatt kezelték.
6. vagy a hazabocsátás utáni adaptációs időszak lejárta után, de nem a kórházi tartózkodás alatt.

Vita

• A Szakértői Bizottság megjegyzi, hogy a kortikoszteroidok 9-14 napig tartó alkalmazása a tüdőfunkció javulásával és a kórházi kezelések gyakoriságának csökkenésével jár. A mortalitásra gyakorolt ​​hatásról azonban nem érkezett adat.
• Az antibiotikumot a helyi gyógyszerérzékenység alapján kell megválasztani. Ebben az esetben az antibiotikum-terápia a COPD exacerbációi közötti idő növekedésével jár, ugyanakkor a nemkívánatos események gyakoriságának növekedése (elsősorban a gyomor-bél traktusból).
• A tüdőrehabilitációt, ideértve a testmozgást is, a kórházból való hazabocsátás után 3-8 héttel javasolt elkezdeni. Bár a kezelés alatt megkezdett rehabilitáció javítja az edzésteljesítményt, összefüggésbe hozták a mortalitás növekedésével.

Forrás: Eur Respir J. 2017;49:1600791.