Szívkoszorúér-betegség ICD 10. E betegségek okai

A koszorúér-betegség diagnosztizálását kardiológusok végzik kardiológiai kórházban vagy rendelőben speciális műszeres technikák segítségével. A beteg megkérdezésekor tisztázásra kerülnek a panaszok, a szívkoszorúér-betegségre jellemző tünetek megléte. A vizsgálat során meghatározzák az ödéma, a bőr cianózisának, a szívzörejnek és a ritmuszavarnak a jelenlétét.
A laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatok magukban foglalják az instabil angina és szívroham során megnövekedett enzimek vizsgálatát (kreatin-foszfokináz (az első 4-8 órában), troponin-I (7-10. napon), troponin-T (10-14. napon). ), aminotranszferáz , laktát-dehidrogenáz, mioglobin (az első napon)). Ezek az intracelluláris fehérje enzimek, amikor a szívizomsejtek elpusztulnak, a vérbe kerülnek (reszorpciós-nekrotizáló szindróma). Az összkoleszterin, az alacsony (atherogén) és magas (antiatherogén) sűrűségű lipoproteinek, a trigliceridek, a vércukorszint, az ALT és az AST (a citolízis nem specifikus markerei) szintjének vizsgálatát is elvégzik.
A szívbetegségek, köztük a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálásának legfontosabb módszere az EKG - a szív elektromos aktivitásának rögzítése, amely lehetővé teszi a szívizom normális működésében fellépő zavarok kimutatását. Az EchoCG egy szív ultrahangos módszer, amely lehetővé teszi a szív méretének, az üregek és a billentyűk állapotának megjelenítését, valamint a szívizom kontraktilitásának és akusztikus zajának értékelését. Egyes esetekben koszorúér-betegség esetén stressz echokardiográfiát végeznek - ultrahangos diagnosztikát adagolt fizikai aktivitással, szívizom ischaemiát rögzítve.
A funkcionális stressztesztet széles körben alkalmazzák a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálására. A koszorúér-betegség korai stádiumának azonosítására szolgálnak, amikor a rendellenességek nyugalmi állapotában még nem állapíthatók meg. Séta, lépcsőzés, edzőgépeken (szobakerékpár, futópad) végzett testmozgás, a szívműködési mutatók EKG-rögzítésével kísérve stressztesztként szolgál. A funkcionális tesztek korlátozott alkalmazását bizonyos esetekben az okozza, hogy a betegek nem tudják elvégezni a szükséges terhelést.
A Holter 24 órás EKG-monitorozás magában foglalja a napközben végzett EKG rögzítését és a szívműködésben időszakosan előforduló zavarok észlelését. A vizsgálathoz egy hordozható eszközt (Holter monitor) használnak, amely a páciens vállára vagy övére van rögzítve, és leolvasást végez, valamint egy önmegfigyelő naplót, amelybe a beteg óránként feljegyzi cselekedeteit és közérzetének változásait. A megfigyelés során kapott adatokat számítógépen dolgozzák fel. Az EKG-monitorozás nemcsak a szívkoszorúér-betegség megnyilvánulásainak azonosítását teszi lehetővé, hanem azok előfordulásának okait és körülményeit is, ami különösen fontos az angina pectoris diagnózisában.
A transzoesophagealis elektrokardiográfia (TEE) lehetővé teszi a szívizom elektromos ingerlékenységének és vezetőképességének részletes felmérését. A módszer lényege, hogy szenzort helyezünk a nyelőcsőbe, és rögzítjük a szívműködési mutatókat, megkerülve a bőr, a bőr alatti zsírszövet és a mellkas által keltett interferenciát.
A koszorúér-angiográfia elvégzése a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálásában lehetővé teszi a szívizom ereinek kontrasztját, és meghatározza átjárhatóságuk megsértését, a szűkület vagy az elzáródás mértékét. A szívkoszorúér-angiográfiát használják a szíverek műtétjének eldöntésére. Kontrasztanyag beadásakor allergiás jelenségek lehetségesek, beleértve az anafilaxiát is.

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓS EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM „PATOLÓGIAI ANATÓMIAI” SPECIÁLISSÁGÁNAK PROFIL BIZOTTSÁGA

OROSZ PATHOLÓGUSOK TÁRSASÁGA

FSBI "HUMAN MORFOLÓGIAI KUTATÓINTÉZET"

GBOU DPO "ORROSZ PONTSZÁMÍTÁSI OKTATÁSI AKADÉMIA" OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

GBOU HPE "MOSZKVA ÁLLAMI ORVOS- ÉS FOGORVOSI EGYETEM, NEVE AZ A.I. EVDOKIMOV" OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény "Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem N. I. Pirogovról" OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

GBOU HPE "ELSŐ SZENTPÉTERVÁRI ÁLLAMI ORVOSEGYETEM, AZ AKADÉMIKUS I.P. NEVE. PAVLOVA" OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

Formuláció
kóros diagnózis
szívkoszorúér-betegség esetén
(IX. osztály „a keringési rendszer betegségei” ICD-10)

Moszkva - 2015

Összeállította:

Frank G.A., az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Egészségügyi Minisztérium Posztgraduális Oktatási Orosz Orvosi Akadémia Állami Költségvetési Szakmai Továbbképzési Intézménye Patológiai Anatómiai Osztályának vezetője, főnök Az Orosz Egészségügyi Minisztérium szabadúszó patológusa, az Orosz Patológusok Társaságának első alelnöke;

Zairatyants O.V., az orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézményének Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője. A. I. Evdokimova, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Köztársaság alelnöke és a Moszkvai Patológusok Társaságának elnöke;

Shpector A.V., az orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Testnevelési Kar Kardiológiai Tanszékének vezetője, Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény. A. I. Evdokimova, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium szabadúszó kardiológusa;

Kaktursky L.V., az Orosz Tudományos Akadémia levelező tagja, az orvostudományok doktora, professzor, a Szövetségi Állami Költségvetési Tudományos Intézet Humán Morfológiai Kutatóintézet Központi Klinikai Laboratóriumának vezetője, Roszdravnadzor szabadúszó patológus főorvosa, az Orosz Patológusok Társaságának elnöke;

Mishnev O.D., az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézményének Patológiai Anatómiai és Klinikai Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője. N. I. Pirogova, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Patológusok Társaságának alelnöke;

Rybakova M.G., az orvostudományok doktora, professzor, az első elnevezett Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője. akad. I. P. Pavlova, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, a Szentpétervári Egészségügyi Bizottság szabadúszó patológusa;

Chernyaev A.L., az orvostudományok doktora, professzor, a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény Tüdőgyógyászati ​​Kutatóintézetének Patológiai Osztályának vezetője, Oroszország Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynöksége;

Orekhov O.O., az orvostudományok kandidátusa, a 67. számú Városi Klinikai Kórház Patoanatómiai Osztályának vezetője, a Moszkvai Egészségügyi Osztály szabadúszó patológus főorvosa;

Losev A.V., az orvostudományok kandidátusa, a Tulai Régió Egészségügyi Minisztériuma Regionális Klinikai Kórházának Patoanatómiai Osztályának vezetője, a Tulai Régió Egészségügyi Minisztériumának és Oroszország Egészségügyi Minisztériumának vezető szabadúszó patológusa a központi szövetségi körzetben az Orosz Föderáció.

Rövidítések

• CABG – koszorúér bypass graft
• IHD – szívkoszorúér-betegség
• MI – miokardiális infarktus
• BNO-10 – Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, tizedik felülvizsgálat
• IDN – Betegségek nemzetközi nómenklatúrája
• ACS – akut koronária szindróma
• CVD – szív- és érrendszeri betegségek
• PCI – perkután koszorúér beavatkozás

Módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:

Keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:

• - szakértői konszenzus
• - az ICD-10 fejlesztése
• - az MNS tanulmányozása.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

Szakértői konszenzus

Szaktanácsadás és szakértői értékelés:

Az előzetes változatot az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium „patológiai anatómiai” szakbizottságának ülésén vitatták meg 2015. 02. 19-én, a Moszkvai Patológusok Társaságának 2015. 04. 21-i ülésén, miután amelyet az Orosz Patológusok Társaságának honlapján (www.patolog.ru) széles körű megvitatás céljából közzétettek, így azoknak a szakembereknek, akik nem vettek részt a megfelelő bizottságban és az ajánlások elkészítésében, lehetőségük nyílt megismerkedni velük és megvitatni. őket. Az ajánlások végleges jóváhagyására az Orosz Patológusok Társaságának VIII. plénumán (2015. május 22-23., Petrozsény) került sor.

Munkacsoport:

Az ajánlások végső felülvizsgálatához és minőség-ellenőrzéséhez a munkacsoport tagjai újra elemezték azokat, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők valamennyi észrevételét és észrevételét figyelembe vették, és fennáll a szisztematikus hibák kockázata a munkacsoportban. az ajánlások kidolgozását minimálisra csökkentették.

Módszer képlete:

Megadják a végleges klinikai, patoanatómiai és igazságügyi orvostani diagnózisok megfogalmazásának szabályait, a statisztikai számviteli bizonylat kitöltését - a szívkoszorúér-betegség orvosi halotti bizonyítványát, az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD-10 követelményeinek megfelelően. Megtörtént a diagnosztikai és diagnosztikai terminológia megfogalmazásának hazai szabályainak az ICD-10 követelményeihez és kódjaihoz való igazítása.

Használati javallatok:

Egységes szabályokra van szükség a végső klinikai, patológiai és igazságügyi diagnózis felállítására, valamint a szívkoszorúér-betegség miatti halálozási bizonyítvány kiállítására az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD-10 követelményeinek megfelelően az egész országban a régiók közötti és nemzetközi a lakosság morbiditására és halálozási okaira vonatkozó statisztikai adatok összehasonlíthatósága.

Logisztika:

Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, tizedik felülvizsgálat (ICD-10) az 1996-2015 közötti időszakra vonatkozó módosításokkal.

"" - az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1998.07.08-i 241. számú rendeletével jóváhagyva.

annotáció

A klinikai ajánlások a patológusoknak, igazságügyi szakértőknek, kardiológusoknak és más szakterületek orvosainak, valamint a klinikai osztályok tanárainak, végzős hallgatóknak, az orvosi egyetemek rezidenseinek és felső tagozatos hallgatóinak szólnak.

Az ajánlások a klinikusok, a patológusok és az igazságügyi szakértők közötti konszenzus eredményeként születtek, és célja a szívkoszorúér-betegség (CHD) csoportfogalmában szereplő nozológiai egységek diagnózisának minőségének javítása, valamint statisztikai rögzítése a szívkoszorúér-betegség okai között. halálozás a lakosság körében. Az ajánlások célja az ischaemiás szívbetegség kóros diagnózisának megfogalmazására és az orvosi halotti anyakönyvi kivonatok kiállítására vonatkozó egységes szabályok bevezetése a gyakorlatba, összhangban a 2011. november 21-i 323-FZ szövetségi törvény „A a polgárok egészségének védelme az Orosz Föderációban” és a betegségek és egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása 10. revíziója (ICD-10) követelményei. A szabályok a végleges klinikai és igazságügyi orvosszakértői diagnózisokra vonatkoznak a megfogalmazás alapjául szolgáló általános követelmények és a klinikai szakértői munka végzése során történő összehasonlítás szükségessége kapcsán. Példák a kóros diagnózisok felállítására (megalkotására), valamint az orvosi halotti anyakönyvi kivonatok kiállítására.

A klinikai ajánlásokat az irodalmi adatok szintézise és a szerzők saját tapasztalatai alapján állítják össze. A szerzők tisztában vannak azzal, hogy a diagnózisok felépítése és megfogalmazása a jövőben az új tudományos ismeretek felhalmozódásával változhat. Ezért annak ellenére, hogy egységesíteni kell a kóros diagnózis megfogalmazását, néhány javaslat vita alapjául szolgálhat. Ezzel kapcsolatban a szakemberek minden egyéb véleményét, észrevételét, kívánságát köszönettel fogadják a szerzők.

Bevezetés

A diagnosztika az egészségügy szabványosításának egyik legfontosabb tárgya, az egészségügyi szolgáltatások minőségirányításának alapja, valamint az orvos szakmai képesítésének okirati igazolása. Az egészségügyi hatóságok által a lakosság morbiditási és mortalitási adatainak megbízhatósága a diagnózis felállítására és az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállítására vonatkozó szabályok egységesítésétől és szigorú betartásától függ. Különösen nagy a felelősség a patológusokra és az igazságügyi orvosszakértőkre.

Az ajánlások a klinikusok, a patológusok és az igazságügyi szakértők közötti konszenzus eredményeként születtek, és célja a szívkoszorúér-betegség (CHD) csoportfogalmában szereplő nozológiai egységek diagnózisának minőségének javítása, valamint statisztikai rögzítése a szívkoszorúér-betegség okai között. halálozás a lakosság körében.

Szükségük a következőkre vezethető vissza:

• - statisztikai adatok a szív- és érrendszeri betegségekből (CVD), IHD-ből és szívinfarktusból (MI) származó halálozási ráták többszörös és aránytalan megnövekedésére Oroszországban az EU-országokhoz és az USA-hoz képest, ami a diagnózis és a rögzítés eltérő megközelítésére utalhat. Így Oroszországban az ischaemiás szívbetegségek csoportjába tartozó betegségeket háromszor gyakrabban választják a halálozás kezdeti okának, mint Európában. Az IHD krónikus formáinak túldiagnózisának eredményeként a cardiosclerosis variánsai az összes nosológiai egység túlnyomó többségét (legfeljebb 20%) teszik ki - a kezdeti halálokok között. Részesedésük a halálozások között az IHD-csoportban eléri a 90%-ot, ami sokszorosa az EU-országok és az USA e betegségekből eredő halálozási arányának. A halálozási arányt mesterségesen növelik mind az IHD-ből általában, elérve a 30%-ot, mind a szív- és érrendszeri betegségekből adódó, az összes halálozási ok közül a 60%-ot meghaladó arányt, ami 3-szor magasabb, mint az EU-országokban és az USA-ban.
• - az akut koronária szindróma (ACS) és MI új definícióinak és osztályozásainak bevezetése az elmúlt években a nemzetközi klinikai gyakorlatba.
• - A WHO szakértői több mint 160 változtatást és frissítést vezettek be az ICD-10-ben az elmúlt évtizedekben.
• - az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Szervezeti és Informatizálási Központi Kutatóintézete és az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma új ajánlásokat tett közzé az ICD-10 szerinti IX. keringési rendszer".

Szív ischaemia

IHD (vagy koszorúér-betegség) - csoportos (általános) fogalom, amely magában foglalja az akut vagy krónikus szívizom ischaemia (az oxigénnel dúsított vérellátás szintje és a szívizom szükséglete közötti eltérés) következtében fellépő kóros folyamatokat (nosológiai formákat), amelyeket görcs okoz. , a koszorúerek szűkülete vagy elzáródása az érelmeszesedésük miatt.

Az ICD-10-ben az ICD a IX. osztályba sorolt ​​„A keringési rendszer betegségei”, amely nagyszámú csoportos (általános) fogalmat és nozológiai egységet egyesít, amelyeket mind etiológiájuk és patogenezisük, mind pedig orvosi és szociális szempontok alapján azonosítottak. kritériumok (sok patogenetikailag az ateroszklerózis, az artériás magas vérnyomás, a diabetes mellitus szövődményei). Különösen az ilyen Az IHD egy csoportfogalom. Számos nozológiai formát foglal magában, nevezetesen az angina pectoris, MI, cardiosclerosis stb. típusait. Az ICD-10-ben még az olyan nozológiai egységek is fel vannak osztva, mint az akut és ismételt MI a kóros folyamat lokalizációja és néhány egyéb kritérium szerint. külön nyomtatványok, amit szükséges figyelembe venni a kódolásnál.

A hipertónia és a másodlagos artériás hipertónia az azokat okozó betegségekkel együtt nem azonosítható önálló nozológiai formaként a diagnosztikában, ha a koszorúér-betegség csoportjából (valamint az agyi érbetegségek, a bél-, végtag- és ischaemiás elváltozások, ill. egyéb fő artériák) diagnosztizálják.

A IX. osztály számos kifejezést tartalmaz, például „hipertóniás betegség”, „atheroscleroticus szívbetegség”, „múltbeli szívinfarktus” stb. Ezekre vannak hazai analógok: „hipertóniás betegség” vagy „artériás hipertónia”, „atheroscleroticus kardioszklerózis”. vagy „diffúz kisfokális kardioszklerózis”, „infarktus utáni kardioszklerózis” vagy „nagyfokális kardioszklerózis”. A diagnózis felállításakor megengedett a hazai besorolásokban elfogadott kifejezések használata, és orvosi halotti anyakönyvi kivonat, ezek analógjai az ICD-10-ből a megfelelő kódokkal.

Diagnózisban nem használják, mivel csoportos és/vagy nem részletezett kóros állapotokat képviselnek koszorúér-betegségben (az ICD-10-ben nem a részletes diagnosztikában való felhasználás céljából vannak megadva): akut ischaemiás szívbetegség, nem meghatározott (I24.9), atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegség, a leírás szerint ( I25 .0), krónikus ischaemiás szívbetegség, nem meghatározott (I25.9).

Nem jelenhet meg alapbetegségként kóros folyamatok, amelyek a koszorúér-betegség és néhány egyéb nosológiai formá (szindróma, tünet) szövődményei vagy megnyilvánulásai: akut miokardiális infarktus aktuális szövődményei (I23.0-I23.8), szívelégtelenség (I50), aritmiák változatai (I44- I49), a végzetes asystoliához vezető veleszületett ritmus- és vezetési zavarok mellett a legtöbb kóros folyamat a „szövődmények és rosszul meghatározott szívbetegségek” (I51), akut (de nem krónikus) szívaneurizma, tüdőembólia (tüdőembólia) csoportból. embolia, kivéve a szülészeti gyakorlatot, amelyre az ICD-10-ben a „Terhesség, szülés és a szülés utáni időszak” speciális XV. osztálya és a megfelelő kódok tartoznak, cor pulmonale (akut vagy krónikus), pulmonalis hypertonia (kivéve az elsődleges, idiopátiás, nosológiai forma), phlebothrombosis (de nem thrombophlebitis) stb.

Nem használják őket nosológiai egységként - a halálozás fő betegségeként (a halálozás kezdeti oka). a következő kóros folyamatok, amelyek a IX. BNO-10 osztályba tartozó koszorúér-betegség csoportjában jelen vannak: szívizominfarktushoz nem vezető koszorúér-trombózis (I24.0), keringési rendszeri rendellenességek orvosi beavatkozások után, más vtsz. alá nem sorolt ​​(I97).

A koszorúerek érelmeszesedésének megemlítése a klinikai diagnosztikai szakaszokban tanácsos (ha megfelelő érvizsgálatot végeztek, például angiográfiát), patoanatómiai vagy igazságügyi orvosszakértői diagnózisok esetén pedig fel kell tüntetni:

• - az adott artériák maximális szűkületének lokalizációja és mértéke (%)
• - az instabil („könnyen törhető”) atherosclerotikus plakkok lokalizációja és jellemzői (szövődményi lehetőség).

Ezenkívül célszerű az érelmeszesedés stádiumát és mértékét (a károsodás területét) is feltüntetni. Az atherosclerosisnak 4 stádiuma van: I - lipidfoltok, II - lipidfoltok és rostos plakkok, III - lipidfoltok, rostos plakkok és „szövődményes elváltozások” (rostos plakkok vérzései, atheromatosisok, fekélyeik, trombózisos szövődmények), IV - a atherocalcinosis jelenléte a korábbi változásokkal együtt. Az aorta és az artériák ateroszklerózisának 3 súlyossági foka van: közepes, az intim terület 25%-ának károsodása, súlyos, a terület károsodása 25% és 50% közötti, súlyos, a terület károsodása több mint 50% %.

Elfogadhatatlan az „atherosclerosis” kifejezés helyettesítése az artéria „meszesedése” vagy „szklerózisa” kifejezéssel, mivel az ilyen elváltozásokat nemcsak érelmeszesedés, hanem érgyulladás vagy örökletes betegségek is okozhatják.

Az IHD csoportból a nosológiai egységek kizárásra kerülnek, ha a kimutatott szívizom károsodást (angina pectoris szindróma, MI, cardiosclerosis) nem a koszorúerek atherosclerosisa, hanem egyéb okok (koronarogén és nem coronarogén nekrózis és ezek kimenetele) okozzák. Ilyen esetekben a szívizom károsodását a diagnózis „Az alapbetegség szövődményei” címszó alatt jelzi, vagy ha a diagnózis felállításának logikája ezt megkívánja, az alapbetegség megnyilvánulásainak részeként.

A diagnózis felállításakor az IHD-ben szereplő nozológiai formák valamelyikét kell választani. Elfogadhatatlan több ilyen egység egyidejű feltüntetése különböző diagnosztikai rovatokban, például a MI a „Fő betegség” rovatban, és az infarktus utáni kardioszklerózis – „kísérő betegség”, vagy az infarktus utáni és atheroscleroticus kardioszklerózis akár egy rovatban is.

Az IHD modern klinikai osztályozása nem felel meg teljesen a morfológiai és az ICD-10-nek:

1. Az IHD akut formái:

1.1.Akut (hirtelen) koszorúérhalál;

1.2. Akut koronária szindróma:

1.2.1.. Instabil angina;

1.2.2. MI ST-szegmens eleváció nélkül (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus - NSTEMI);

1.2.3. MI ST szegmens elevációval (ST-elevációs szívinfarktus - STEMI).

2. Az IHD krónikus formái:

2.1. Angina (kivéve instabil),

2.2. Ateroszklerotikus (diffúz kis fokális) kardioszklerózis;

2.3. Ischaemiás kardiomiopátia;

2.4. Nagyfokális (infarktus utáni) kardioszklerózis;

2.5. Krónikus szívaneurizma.

2.6. Egyéb ritka formák (fájdalommentes myocardialis ischaemia stb.).

A „fokális szívizom-dystrophia” kifejezést kizárták a használatból, és nem szerepel az osztályozásban és az ICD-10-ben.(„a szívizom akut fokális ischaemiás dystrophiája”), javasolta A.L. Myasnikov (1965). A diagnózisban e kifejezés helyett az MI-t kell feltüntetni (mint annak ischaemiás stádiuma), és nem mindig a koszorúér-betegség részeként.

Az angina pectoris az ICD-10-ben (I20.0-I20.9) szereplő kiemelkedő klinikai nozológiai egységek csoportja. Morfológiai szubsztrátja lehet a szívizom különböző akut és krónikus elváltozásai. Nem használják végső klinikai, kórtani és igazságügyi orvosszakértői diagnózisokhoz.

Ischaemiás kardiomiopátia(I25.5 kód) a hosszan tartó krónikus szívizom-ischaemia extrém megnyilvánulása diffúz károsodásával (súlyos diffúz atheroscleroticus cardiosclerosis, hasonlóan a dilatációs kardiomiopátiához). Az ischaemiás kardiomiopátia diagnózisát akkor állapítják meg, ha a bal kamra üregének súlyos tágulása van, károsodott szisztolés funkcióval (az ejekciós frakció 35% vagy alacsonyabb). Ennek a diagnózisnak az alkalmazása csak speciális kardiológiai egészségügyi intézményekben javasolt.

Diagnózis "krónikus szívaneurizma"(az ICD-10-ben - "szív aneurizma" I25.3 kóddal) nem igényel további jelzést az infarktus utáni cardiosclerosis jelenlétéről, ha az az aneurizma falára korlátozódik. Diagnózis „Posztinfarktus (nagy fokális) kardioszklerózis nem igényel további jelzést az atheroscleroticus (diffúz kis fokális) kardioszklerózis jelenlétéről.

Csendes myocardialis ischaemia(tünetmentes ischaemia, kód I25.6) akkor diagnosztizálják a beteget, amikor az EKG-n szívizom ischaemiás epizódokat észlelnek, de anginás rohamok hiányában. Az anginához hasonlóan a csendes szívizom-ischaemia sem az megjelenhetnek a végső klinikai, patológiai vagy igazságügyi orvosszakértői diagnózisban.

X szindróma klinikai diagnózisban olyan betegnél állapítják meg, akinél anginás rohamok fennállása esetén a szívkoszorúér károsodás nem mutatható ki (angiográfiás stb.), nincs érgörcsre utaló jel, és az angina szindróma egyéb okai, amelyek nem a koszorúér-betegség csoportjába tartoznak, kizárják. „Elkábított” szívizom- a szív bal kamrájának diszfunkciója a szívizom nekrózis nélküli akut ischaemia epizódjai után (beleértve a szívizom revaszkularizációját is). „Hibernált”, „alvó” (hibernált) szívizom- a szívkoszorúér-perfúzió hosszú távú csökkenése a szívizom életképességének megőrzése mellett (de súlyos diszfunkcióval). A diagnózisban az „X-szindróma”, a „kábított” és a „hibernált” szívizom kifejezéseket nem használják, ezekre nincs ICD-10 kód.

A külföldi irodalomban kifejezések helyett „atheroscleroticus kardioszklerózis” és „diffúz kis fokális kardioszklerózis” lényegében hasonló fogalmakat használj: „A szívizomsejtek diffúz vagy kis fokális atrófiája intersticiális szívizomfibrózissal” vagy "atherosclerosisos szívbetegség". Utolsó ciklus tartalmazza ICD-10 (I25.1 kód) .

Kerülni kell az atheroscleroticus (diffúz kisfokális) vagy infarktus utáni (nagyfokális) cardiosclerosis, mint fő vagy versengő, illetve kombinált betegség indokolatlan túldiagnózisát.Így ezt a diagnózist gyakran tévesen állítják fel a nem kellően szakszerű boncolás és a thanatogenezis felületes elemzése miatt, különösen az akut halál megfigyelésekor, amikor a halál valódi kezdeti oka az akut (hirtelen) koszorúér-halál. Szintén fontos különbséget tenni a barna szívizom atrófia (kifejezett perivascularis sclerosis és myofibrosis) között különböző súlyos betegségekben és idős elhunytaknál, valamint a diffúz kisfokális cardiosclerosis, mint a koszorúér-betegség egyik formája. Gyakran előfordul, hogy a krónikus ischaemiás szívbetegségek csoportjába tartozó nozológiai egységeket, amelyek nem játszanak jelentős szerepet a thanatogenezisben, hibásan rögzítik versengő vagy kombinált betegségként. Ezeket az „Egyidejű betegségek” címszó alatt kell feltüntetni (1-5. példa).

• Fő betegség: Kétoldali gócos konfluens tüdőgyulladás a tüdő VI-X szegmenseiben tályog képződéssel (bakteriológiailag - S. pneumoniae, dátum) J13.
• Háttérbetegség: Krónikus alkoholmérgezés több szervi elváltozással: .... (F10.1)
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás pangás. Az agy duzzanata.
• Kísérő betegségek: Diffúz kisfokális kardioszklerózis. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Agyödéma.

b) Pneumococcus okozta kétoldali tüdőgyulladás (J 13)

II. Krónikus alkoholmérgezés (F10.1).

• Fő betegség: Ateroszklerotikus (dyscirculatory) encephalopathia. Az agyi artériák szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt belső nyaki artériák szűkülete 50%-ig) (I67.8).
• Háttérbetegség: Hypertonia: arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Cachexia: barna szívizom atrófia, máj, vázizmok.
• Kísérő betegségek: Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Cachexia

b) Atheroscleroticus (dyscirculatory) encephalopathia (I67.8).

• Fő betegség: Intracerebrális nem traumás haematoma a jobb agyfélteke szubkortikális magjainak régiójában (hematoma volumene). Az agyi artériák atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal középső agyi artéria szűkülete 30%-ig) (I61.0).
• Háttérbetegség: Magas vérnyomás: koncentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 430 g, a bal kamra falvastagsága 1,8 cm, jobb - 0,3 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Az alapbetegség szövődményei: A vér áttörése az agy jobb oldalsó és harmadik kamrájának üregében. Az agy duzzanata törzsének elmozdulásával.
• Kísérő betegségek: Nagy fokális kardioszklerózis a bal kamra hátsó fala. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

b) A vér áttörése az agykamrákba.

c) Intracerebrális hematoma (I61.0).

II. Hipertónia (I10).

• Fő betegség: Ischaemiás agyi infarktus (atherothromboticus) a bal félteke frontális, parietális lebenyeiben és kéreg alatti magjaiban (elhalás mérete). Az agyi artériák szűkületes atherosclerosisa (3. fokozat, III. stádium, döntően a bal agyi artéria elülső és középső szűkülete 30%-ig, 2 cm hosszú vörös obstruktív trombus és a bal középső agyi artéria instabil atherosclerotikus plakkja) (I63.3) .
• Az alapbetegség szövődményei: Az agy duzzanata törzsének elmozdulásával.
• Kísérő betegségek: Diffúz kisfokális kardioszklerózis. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a jobb artéria szűkülete 50%-ig). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Agyödéma törzsének elmozdulásával.

• Fő betegség: Intracerebralis vérzést követő visszamaradó hatások (dátum - a kórelőzmény szerint): barna ciszta a jobb agyfélteke szubkortikális magjainak régiójában. Az agyi artériák szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a jobb hátsó, középső és bazilaris agyi artériák szűkülete 30%-ig) (I69.1).
• Háttérbetegség: Hypertonia: koncentrikus myocardialis hypertrophia (szív tömege 390 g, bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Az alapbetegség szövődményei: Kétoldali teljes fokális konfluens tüdőgyulladás (etiológia).
• Kísérő betegségek: Nagy fokális kardioszklerózis a bal kamra hátsó fala. A szív koszorúereinek stenotizáló atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal cirkumflex artéria szűkülete 50%-ig). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Focal confluens tüdőgyulladás.

b) Intracerebralis vérzés utáni maradványhatások (I69.1).

II. Hipertónia (I10).

Akut koronária szindróma

Az „akut koronária szindróma” (ACS) kifejezést V. Fuster és munkatársai javasolták. (1985), de meghatározása számos változáson ment keresztül az elmúlt években. Jelenleg Az ACS egy csoportos klinikai fogalom a koszorúér-betegségben, amely egyesíti az akut szívizom-ischaemia különféle megnyilvánulásait, amelyeketbonyolítja a szív koszorúérének instabil atherosclerotikus plakkja. Az ACS fogalmának a gyakorlatba való bevezetése az „akut koszorúér-elégtelenség” kifejezés használatából való kizárásához vezetett, amely az ICD-10-ben a „koronáriás-betegség egyéb akut formái” csoportban, az I24.8 általános kóddal továbbra is szerepel. . Az olyan kifejezések, mint az „infarktus előtti állapot” és „akut koszorúér-elégtelenség” nem használatosak a diagnózisban.

Az ACS a következő nozológiai formákat tartalmazza:

Instabil angina;

MI ST-szegmens eleváció nélkül (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus - NSTEMI);

MI ST szegmens elevációval (ST-elevációs szívinfarktus - STEMI).

Akut (hirtelen) koszorúér (szív) halált okozhatnak, ami bizonyos besorolásokban az ACS-ben szerepel. Figyelembe kell azonban venni, hogy az akut koszorúér- és még inkább a szívhalál nem korlátozódik az ACS-re, csakúgy, mint az MI. A korábban alkalmazott klinikai tünet a kóros Q-hullám megjelenése az EKG-n már nem kritériuma az ACS diagnózisának és osztályozásának. Az ACS, mint csoportfogalom, amely az ICD-10-ben hiányzik, nem jelenhet meg a diagnózisban. Ez egy előzetes diagnózis, egy „logisztikai” koncepció, amely bizonyos sürgősségi kezelési és diagnosztikai intézkedések szükségességét jelzi. Halál esetén instabil angina nem jelezhető a diagnózisban. A végső klinikai, kóros vagy törvényszéki diagnózisban az adott helyzettől függően vagy akut (hirtelen) koszorúér-halált (ICD-10 kód - I24.8), vagy MI-t (ICD-10 kódok - I21.-) kell rögzíteni. I22.-). A patoanatómiai és igazságügyi orvosszakértői diagnózisok során az ST szegmens MI alatti változását csak akkor jelezzük, ha a végleges klinikai diagnózisban megfelelő adatok állnak rendelkezésre, „fekvő- vagy járóbeteg-kártya szerint”, „kórelőzmény alapján” hivatkozással.

Az ACS kialakulásának oka a szív koszorúerének akutan kialakult részleges (instabil anginával és nem ST szegmens elevációval járó MI) vagy teljes elzáródása (ST szegmens elevációval járó MI) instabil atheroscleroticus plakk által komplikált trombus által. Az instabil atheroscleroticus plakk szövődményei közé tartozik a plakk vérzése, erózió vagy repedés, borításának feldarabolása, thrombus, thromboembolia vagy atheroembolia ugyanazon artéria disztális részén. Az ACS okainak diagnosztizálására szolgáló klinikai kritériumok a szív koszorúereinek károsodása szempontjából a „komplikált instabil ateroszklerotikus plakk” vagy „atherothrombosis” fogalmaira korlátozódnak, amelyeket gyakran felcserélhetően használnak. Tisztázni kell azonban, hogy a koszorúér-trombózis kialakulásával járó endothel károsodás az instabilitásuk morfológiai kritériumait nem teljesítő atheroscleroticus plakkok esetében is megfigyelhető. Ebben a tekintetben, általános kórtani szempontból, helyesebb „bonyolult ateroszklerotikus plakkról” beszélni.

A szív koszorúérének komplikált (általában instabil) ateroszklerotikus plakkja az ACS-ben szereplő nozológiai formák diagnosztizálásának kötelező morfológiai kritériuma. Fontos megjegyezni, hogy a koszorúerek atheroscleroticus plakkok általi szűkülete a szövődmények kialakulása előtt a betegek 50% -ánál jelentéktelen, és kevesebb, mint 40%. Az autothrombolysis vagy trombolitikus terápia miatt előfordulhat, hogy a szív koszorúereiben az élet során (angiográfiával stb.) diagnosztizált trombusok a boncoláskor már nem mutathatók ki. Trombolitikus terápia nélkül is, 24 óra elteltével a vérrögök csak a betegek 30%-ánál maradnak fenn. Ezért a boncoláskor a szövődményes instabil atheroscleroticus plakk kimutatása koszorúér trombózis nélkül is alapvető fontosságú.

Az ACS és az 1-es típusú MI fogalmának definíciói (lásd alább) megszabják a szív koszorúereinek boncolási vizsgálatának követelményeit: a koszorúereket hosszirányban el kell vágni, csak keresztmetszetekre korlátozva elfogadhatatlan.. Célszerű a szív megnyitásának módszerét használni G.G. Avtandilov szerint. Patológiai és igazságügyi diagnosztikában kötelező feltüntetni az atheroscleroticus plakkok lokalizációját, típusát (stabil, instabil) és a szövődmények jellegét, az adott artériák szűkületének mértékét, valamint az artériás atheroscleroticus stádiumának és mértékének (területének) leírását. elváltozások opcionális.

Így például a következő bejegyzés: "Az akut miokardiális infarktus (lokalizáció, időtartam, méret) elfogadhatatlan." A szív koszorúereinek ateroszklerózisa (2. fokozat, II. stádium, szűkület 30%-ig, a bal koszorúér trombózisa). Példa egy ajánlott bejegyzésre a következő megfogalmazás: „Akut miokardiális infarktus (lokalizáció, időtartam, méret). A szív koszorúereinek stenotizáló ateroszklerózisa (komplikált instabil ateroszklerotikus plakk a gumiabroncs szakadásával, 1 cm hosszú, vörös elzáró trombus a bal szívkoszorúérben, annak szájától 1,5 cm távolságra; ateroszklerotikus plakkok, amelyek szűkítik a lument túlnyomórészt a bal cirkumflex artéria 40%-ig."

A nosológiai formák patoanatómiai diagnosztikájához az ACS részeként a fokális szívizom ischaemia morfológiai igazolása szükséges. Bár a szívizomsejtekben visszafordíthatatlan nekrotikus elváltozások alakulnak ki 20-40 perces ischaemia után, a nekrózis kialakulásának sebességét befolyásolja a kollaterális és a mikrovaszkulatúra állapota, valamint maguk a szívizomsejtek és az egyéni hipoxia érzékenység. Ezenkívül a nekrózis makro- és mikroszkopikus morfológiai jelei, amelyek nem igényelnek speciális diagnosztikai módszereket, legkorábban 4-6 óra elteltével jelennek meg (legfeljebb 12 óra).

Bármilyen eredetű szívizom ischaemia gyanúja esetén makroszkópos vizsgálatra van szükség, például nitro kék tetrazóliummal vagy kálium-tellurittal. A szívizom ischaemia szövettani diagnózisa kevésbé specifikus és munkaigényesebb, az ischaemia gyanús szívizom terület helyes kiválasztásától és a kutatási módszerektől függően. A polarizációs mikroszkópia megbízhatóbb, és bizonyos mértékig helyettesítheti a makroszkopikus mintát.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a makroszkópos vizsgálatok pozitív eredményei vagy a viszonylag specifikus szövettani változások körülbelül 30 perccel az akut szívizom-ischaemia kezdete után jelennek meg. Szintén nem feltétele annak, hogy az ischaemia vagy nekrózis fókuszát a szívizom-károsodás nozológiai formájának minősítsék a koszorúér-betegségek csoportjába.

Akut (hirtelen) koszorúér-halál

A kifejezés alatt "akut (hirtelen) koszorúér halál"a klinikán a szívkoszorúér-betegségben a szívizom ischaemia első tüneteinek (jeleinek) megjelenésétől számított egy órán belül (más meghatározások szerint - 6-12 órán belül) bekövetkező hirtelen halált jelentenek.. Az ICD-10-ben az „ischaemiás szívbetegség egyéb akut formái” csoportba tartozik (I24.8 kód). Felállítják az akut (hirtelen) koszorúérhalál kóros vagy törvényszéki diagnózisát egyéb halálokok klinikai és morfológiai elemzés alapján történő kizárásával. Ki kell zárni a fokális szívizom ischaemiát. Azokban az esetekben, amikor klinikai és laboratóriumi adatok állnak rendelkezésre ACS-ről vagy MI-ről, és a boncolás során a koszorúerek szövődményes atherosclerotikus plakkja és fokális szívizom ischaemia derül ki, I-es típusú MI-t és annak ischaemiás stádiumát diagnosztizálják. Ha a boncolás során a szívkoszorúér-betegséggel nem összefüggő coronarogén vagy nem coronarogén fokális szívizom iszkémiát tárnak fel, akkor az azt okozó betegségeket diagnosztizálják, amelyek a fő betegséggé válnak.

Koncepció"akut (hirtelen) szívhalál" A definíció szerint a természetben és időpontban váratlan hirtelen szívhalál (elsődleges keringési leállás), még korábban megállapított szívbetegség esetén is, amelynek első megnyilvánulása egy órán belüli eszméletvesztés (más definíciók szerint - 6-12 óra között) az első tünetek megjelenésétől számítva. Gyakrabban halálos aritmiák okozzák (kamrai tachycardia kamrafibrillációba fordulva, primer kamrai fibrilláció, bradyarrhythmiák asystole-val). A klinikán az „akut szívhalál” és „akut koszorúér-halál” kifejezéseket gyakran szinonimákként használják, az akut (hirtelen) szívhalál tágabb fogalomként, a szív bármely elváltozásának klinikai tünetegyüttese. azonban az ICD-10-ben az „akut (hirtelen) szívhalál” kifejezés kizárja az akut koszorúér-halált és az ischaemiás szívbetegség jelenlétét . Az „akut (hirtelen) szívhalál” (ICD-10 kód – I46.1) diagnózisa „kizárási diagnózis”, megengedett a halál erőszakos jellegének, az akut koszorúér-halálozásnak, bármilyen szívbetegségnek és egyéb nozológiai formának a teljes kizárása után, ha a kóros folyamat természete és a szívkárosodás hátterében álló megfelelő morfológiai szubsztrát nem állapítható meg (6., 7. példa).

• Fő betegség: Akut koszorúér-halál(használjuk a „hirtelen koszorúér-halál” kifejezést). A szívizom egyenetlen vérellátásának gócai az interventricularis septumban. A szív koszorúereinek érszűkülete (3. fokozat, II. stádium, a bal és jobb artéria ágainak legfeljebb 50%-ának szűkülete) (I24.8).
• Az alapbetegség szövődményei: Kamrafibrilláció (klinikai adatok szerint). Akut általános vénás pangás. Folyékony vér a szív üregeiben és az aorta lumenében. A tüdő és az agy ödémája. Pontosan meghatározza a vérzéseket az epicardium és a mellhártya alatt.
• Kísérő betegségek: Krónikus kalkulusos epehólyag-gyulladás, a remisszió stádiuma.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Akut koszorúér-halál (használjuk a „hirtelen koszorúér-halál” kifejezést) (I24.8).

• Fő betegség: Hirtelen szívhalál. Kamrafibrilláció (klinikai adatok szerint) (I46.1).
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás pangás. Folyékony vér a szív üregeiben és a nagy erekben. A tüdő és az agy ödémája.
• Kísérő betegségek: Krónikus bronchitis

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Hirtelen szívhalál (I46.1).

Miokardiális infarktus

A szívizominfarktus a szívizom coronarogén (ischaemiás) nekrózisa, amely lehet a szívkoszorúér-betegség részeként nozológiai forma, vagy különböző betegségek vagy sérülések megnyilvánulása vagy szövődménye, amelyet a szívkoszorúér perfúzió károsodása kísér (coronaritis, trombózis és koszorúér thromboembolia). artériák, fejlődési anomáliáik stb.) .

Az MI modern meghatározása, klinikai diagnózisának és osztályozásának kritériumai, ún "A szívinfarktus harmadik egyetemes definíciója" az Európai Kardiológiai Társaság, az American College of Cardiology Foundation, az American Heart Association és a World Heart Federation (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Miokardiális infarktus). Ezek finomított rendelkezéseken alapulnak, amelyeket először a 2. nemzetközi konszenzus anyagai tartalmaztak 2007-ben (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Néhány, az ICD-10-ben szereplő meghatározást megtartottunk.

Az MI akutnak tekinthető 28 napos. és kevesebb.

Ismétlődő MI-t kell hívni ha az ischaemiás roham több mint 3 nappal később kiújul. és kevesebb mint 28 napon belül. az előző után.

Ismételt MI felismerhető, amikor 28 nap után alakul ki. az elsődleges után. Az ICD-10-ben mind az ismétlődő, mind az ismétlődő MI-nek van egy közös kódja (I22), amelynek negyedik karaktere a nekrózis fókusz helyétől függ.

A „harmadik egyetemes definíció” szerint, „az akut MI kifejezést akkor kell használni, ha a szívizom nekrózisának bizonyított jelei vannak, amelyek elhúzódó akut ischaemia következtében alakultak ki.” Az MI osztályozása 5 típust tartalmaz. A diagnózisban tanácsos feltüntetni az MI típusait, bár ezeknek nincs speciális kódja az ICD-10-ben .

Spontán MI (1-es típusú MI) egy instabil ateroszklerotikus plakk szakadása, fekélyesedése vagy disszekciója okozza, intrakoronáris trombózis kialakulásával egy vagy több koszorúérben, ami a szívizom perfúziójának csökkenéséhez és a kardiomiociták nekrózisához vezet. Amint azt az „Akut koronária szindróma” részben említettük, a (spontán vagy indukált) trombolízis miatt előfordulhat, hogy a boncoláskor nem mutatható ki intracoronaria trombus. Másrészt a koszorúér trombózis akkor is kialakulhat, ha egy stabil ateroszklerotikus plakk sérül. Ezenkívül az 1-es típusú MI a szív koszorúereinek atherocalcinosisával is kialakulhat plazmorrhagia és a megkövesedés repedése miatt, ami az artériás szűkület és/vagy trombózis mértékének gyors növekedéséhez vezet.

Az 1-es típusú MI az ACS csoportkoncepciójában szerepel, és az IHD részeként mindig nosológiai forma, ezért a diagnózis vagy versengő, vagy kombinált betegséget jelez a „Fő betegség” részben (8-11. példa).

• Fő betegség: Akut transzmurális szívinfarktus (1-es típus) a bal kamra anterolaterális fala és csúcsa (kb. 4 napos, a nekrózis fókusz mérete). A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (a bal oldali 50%-ig terjedő szűkület és instabil, vérzéssel, a bal leszálló artéria ateroszklerotikus plakkja) (I21.0).
• Háttérbetegség: Vese artériás hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 390 g, falvastagsága a bal kamra 2,0 cm, jobb - 0,3 cm). Krónikus kétoldali pyelonephritis remisszióban, pyelonephritis nephrosclerosis (mindkét vese súlya - ... g) (I15.1).
• A következő lehetőséget is engedélyezzük: 2. Háttérbetegség: Krónikus kétoldali pyelonephritis remisszióban, pyelonephritis nephrosclerosis (mindkét vese tömege - ... g). Vese artériás hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 390 g, falvastagsága a bal kamra 2,0 cm, jobb - 0,3 cm).
• Az alapbetegség szövődményei: Myomalacia és a szív bal kamrájának elülső falának szakadása. Perikardiális hemotamponád (a kiáramló vér térfogata, ml). Akut általános vénás pangás. A tüdő és az agy ödémája.
• Kísérő betegségek: Gyomorfekély, remissziós stádium: a gyomor testének krónikus bőrkeményedéses hámfekélye (a fekélyes defektus átmérője) a kisebb görbületi tartományban. Krónikus induratív pancreatitis remisszióban.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) A szívburok hemotamponádja.

b) A szív bal kamrájának elülső falának szakadása.

c) Akut anterior apikális miokardiális infarktus (I21.0).

II. Vese artériás hipertónia (I15.1).

• Fő betegség: Ismételt makrofokális miokardiális infarktus (1-es típus) a bal kamra posterolateralis fala a jobb kamra hátsó falára való átmenettel (kb. 3 napos, a nekrózis fókusz mérete), a bal kamra oldalfalának nagyfokális cardiosclerosisa (hegméret). Excentrikus szívizom hipertrófia (a szív tömege 360 ​​g, a bal kamra falvastagsága 1,7 cm, a jobb kamra - 0,3 cm). A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (3. fokozat, II. stádium, a bal artéria leszálló ágának instabil atherosclerotikus plakkja vérzéssel, a bal artéria szájának 60%-áig terjedő szűkület) (I21.2).
• Háttérbetegség: 2-es típusú diabetes mellitus, a dekompenzáció szakaszában (vércukorszint - ..., dátum). Diabéteszes makro- és mikroangiopátia: aorta atherosclerosis (3. fokú, III. stádium), agyi artériák (3. fokú, II. stádium, agyalap artériáinak szűkülete 25%-ig), diabéteszes retinopátia (orvosi anamnézis), diabéteszes nephrosclerosis (arteriális hipertónia – klinikailag) (E11.7).
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás pangás. Tüdőödéma.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Tüdőödéma.

b) Ismételt szívinfarktus, posterolaterális jobb kamrába való átmenettel (I21.2).

• Fő betegség: Ismétlődő miokardiális infarktus (1-es típus): friss (körülbelül 3 napos - vagy „… dátumtól”) és szerveződő nekrózis gócok (körülbelül 25 naposak) a bal kamra hátsó falának és hátsó papilláris izomzatának és a kamrai septum területén (méret nekrózis gócok). A szív koszorúereinek stenotizáló atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, instabil atheroscleroticus plakk a bal Circumflex artériában vérzéssel, a bal artéria ágainak szűkülete 60%-ig) (I22.1).
• Háttérbetegség: Renovascularis artériás hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 360 ​​g, bal kamra falvastagsága 1,9 cm, jobb - 0,2 cm). A veseartériák stenotizáló ateroszklerózisa (3. fokozat, III. stádium, a bal oldali szervezett trombus elzáródása és a jobb artériák legfeljebb 25%-ának szűkülete). Elsődleges zsugorodott bal vese (tömeg 25 g), a jobb vese atheroarterioloscleroticus nephrosclerosisa (I15.0).
• A következő lehetőséget is engedélyezzük: 2. Háttérbetegség: A veseartériák szűkületes atherosclerosisa (3. fokozat, III. stádium, a bal oldali okkluzív szervezett trombus és a jobb artériák legfeljebb 25%-ának szűkülete). Elsődleges ráncos bal vese (25 g súly), jobb vese atheroarterioloscleroticus nephrosclerosis. Renovascularis artériás hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 360 ​​g, bal kamra falvastagsága 1,9 cm, jobb - 0,2 cm).
• Az alapbetegség szövődményei: A bal kamra hátsó papilláris izomzatának avulziója. Kardiogén sokk (klinikailag), folyékony sötét vér a szívüregekben és a nagy erek lumenében. Pontosan meghatározza a vérzéseket a mellhártya és az epicardium alatt. Akut általános vénás pangás. Légzési distress szindróma.
• Kísérő betegségek: Ateroszklerotikus demencia (típus, másik jellemző - klinikailag), az agyi artériák szűkülete (2. fokú, II. stádium, túlnyomórészt a bal középső agyi artéria szűkülete 50%-ig), az agyféltekék mérsékelt atrófiája és a belső hydrocephalus. Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Kardiogén sokk.

b) A szív bal kamrájának hátsó papilláris izomzatának leválasztása

c) A hátsó fal és az interventricularis septum recidiváló miokardiális infarktusa (I22.1).

II. Renovascularis artériás hipertónia (I15.0).

• Fő betegség: Ischaemiás agyi infarktus (atherothromboticus) a jobb agyfélteke szubkortikális magjainak régiójában (a nekrózis fókusz mérete). Az agyi artériák szűkületes atherosclerosisa (3. fokozat, III. stádium, túlnyomóan a bal agyi artériák elülső és középső szűkülete 30%-ig, vörös elzáró thrombus és instabil, vérzéssel, a bal középső agyi arteria atheroscleroticus plakkja) (I633. ).
• Versengő betegség:Akut szubendokardiális miokardiális infarktus (1-es típus) a bal kamra hátsó fala (kb. 15 napos, a nekrózis fókusz mérete). A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, 50%-ig terjedő szűkület és instabil, vérzésekkel, a bal koszorúér cirkumflex ágának atherosclerotikus plakkjai) (I21.4).
• Háttérbetegség: Magas vérnyomás: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 430 g, bal kamra falvastagsága 1,8 cm, jobb - 0,3 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Az alapbetegség szövődményei: Kétoldali fokális tüdőgyulladás a jobb tüdő középső és alsó lebenyében (etiológia). Akut általános vénás pangás. A tüdő és az agy ödémája.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Fokális tüdőgyulladás.

b) Ischaemiás agyi infarktus (I63.3).

II. Akut szubendokardiális szívinfarktus (I21.4). Hipertónia (I10).

Ischaemiás egyensúlyhiány miatt másodlagos MI (2-es típusú MI) akkor alakul ki, ha az ischaemiás szívbetegségtől eltérő állapot egyensúlyhiányhoz vezet az oxigénigény és/vagy az oxigénszállítás között (endothel diszfunkció, koszorúér-görcs, embólia, tachycardia/bradyarrhythmiák, vérszegénység, légzési elégtelenség, hipotenzió vagy magas vérnyomás szívizom-hipertrófiával vagy anélkül). A boncoláskor nem voltak komplikált instabil atheroscleroticus plakkok vagy atherothrombosis.

A 2-es típusú MI a legtöbb esetben nem az IHD nozológiai formája, és fel kell tüntetni a diagnózisban az „Alapbetegség szövődményei” címszó alatt. Patogenezisében (és diagnózisában) vezető jelentőségű a komorbiditás: a szívkoszorúér érelmeszesedése és az ischaemiás szívbetegség mellett olyan kísérő betegségek és/vagy szövődményeik jelenléte, amelyek hozzájárulnak a szívizom ischaemiás egyensúlyhiányának kialakulásához. Ilyen kísérő betegségek lehetnek tüdőbetegségek, rák stb. Még a szívkoszorúér-betegség miatti atherosclerotikus vagy infarktus utáni kardioszklerózisban szenvedő elhunytaknál is súlyos krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség szindrómája esetén is számolni kell a szívizom iszkémiás vagy nekrózisos gócaival (infarktus utáni kardioszklerózisban, általában a hegek perifériáján). az alapbetegség szövődményeként, és nem a koszorúér-betegség részeként visszatérő szívizominfarktusként. A visszatérő MI-t az 1-es típusú MI jeleinek észlelésekor diagnosztizálják.

A diagnózis felállítása a klinikai és morfológiai elemzés eredményein alapul. Nincsenek olyan specifikus kritériumok, amelyek lehetővé tennék a koszorúér-betegségben a kisméretű MI morfológiai megkülönböztetését a hipoxiás és vegyes eredetű nagyfokális szívizom nekrózistól, amely például súlyos vérszegénységben és atherosclerosis jelenlétében alakulhat ki (de nem atherothrombosis, mint az 1-es típusú MI). Az ilyen megfigyelésekben a patoanatómiai diagnosztikában az „Alapbetegség szövődményei” címszó alatt célszerűbb a 2-es típusú MI kifejezést használni a „szívizomelhalás” helyett, bár a nem-koronarogén hipoxiás faktor nagy szerepet játszik a betegség kialakulásában. patogenezis (12., 13. példa).

• Fő betegség: COPD: krónikus obstruktív gennyes bronchitis akut stádiumban. Fokális tüdőgyulladás mindkét tüdő III-IX szegmensében (etiológia). Diffúz reticularis pneumoszklerózis, krónikus obstruktív tüdőemphysema. Másodlagos pulmonális hipertónia. Pulmonalis szív (a szív jobb kamrájának falainak vastagsága - 0,5 cm, GI - 0,8) (J44,0).
• Kapcsolódó betegség: a bal kamra hátsó falának nagyfokális cardiosclerosisa. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal circumflex artéria szűkülete 40%-ig) (I25.8).
• Háttérbetegség: Hypertonia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 390 g, bal kamra falvastagsága 1,7 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás pangás. 2-es típusú szívinfarktus a bal kamra hátsó falának és a szívcsúcsnak a régiójában. A tüdő barna megkeményedése, szerecsendió máj, cianotikus vesék, lép. A tüdő és az agy ödémája.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

b) COPD akut stádiumban bronchopneumoniával (J44.0).

II. Nagy fokális kardioszklerózis (I25.8)

Hipertónia (I10).

• Fő betegség: A bal kamra hátsó falának nagy fokális kardioszklerózisa. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal circumflex artéria szűkülete 40%-ig) (I25.8).
• Háttérbetegség:
• Az alapbetegség szövődményei: Krónikus általános vénás pangás: tüdő barna indurációja, szerecsendió máj, cianotikus vesék, lép. Szubendokardiális myocardialis nekrózis gócok (2-es típusú szívinfarktus) a bal kamra hátsó falának régiójában. A tüdő és az agy ödémája.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség

b) Nagy fokális kardioszklerózis (I25.8)

II. Hipertónia (I10).

Ritka esetekben a 2-es típusú MI a szívizom hipoxiás vagy metabolikus károsodását okozó (komorbiditás hiánya) és a jelenléte ateroszklerózis a szív koszorúereiben szűkület lumen több mint 50%. Ilyen például a körkörös szubendokardiális MI, amely a szív 2 vagy 3 koszorúerének ateroszklerotikus elváltozásával alakult ki, komplikált plakk vagy atherothrombosis nélkül (14. példa).

• Fő betegség: Akut miokardiális infarktus (2-es típus) a bal kamra posterolaterális fala a jobb kamra hátsó falára való átmenettel (kb. 2 napos, a nekrózis fókusz nagysága), A szív koszorúereinek szűkülete (3. fokozat, III. stádium, túlnyomórészt a szívkoszorúér szűkülete) bal cirkumflex artéria 70%-ig (I21. 2).
• Háttérbetegség: Hypertonia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 390 g, bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10).
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás torlódás. A tüdő és az agy ödémája.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Akut szív- és érrendszeri elégtelenség

b) Akut myocardialis infarctus, posterolateralis, jobb kamrába való átmenettel (I21.2).

II. Hipertónia (I10).

3-as típusú MI (halálhoz vezető MI, ha nem állnak rendelkezésre szívspecifikus biomarkerek) szívhalál, szívizom ischaemiára utaló tünetekkel és feltehetően új ischaemiás változásokkal az EKG-n vagy új bal oldali köteg blokáddal, ha a halál a vérminták levétele előtt következik be, vagy mielőtt a szívspecifikus biomarkerek várhatóan emelkednének, vagy azokban a ritka esetekben ahol nem tárták fel őket.

A 3-as típusú MI egy klinikai fogalom. A boncolás diagnosztizálhatja az akut koszorúér-halált, 1-es vagy 2-es típusú MI-t, valamint egyéb, különböző patogenezisű coronarogén vagy nem-koronarogén szívizom nekrózist. Ettől függően az ilyen típusú szívizom nekrózis különböző diagnosztikai kategóriákban jelenhet meg.

A 4-es típusú MI a percutan coronaria intervencióval (PCI) társuló MI vagy PCI-vel összefüggő MI.

A 4b típusú MI egy szívkoszorúér-stent-trombózishoz társuló MI..

Az 5-ös típusú MI a koszorúér bypass műtéttel (CABG) vagy a CABG-hez társuló MI-vel társuló MI.

A 4a, 4b és 5 típusú MI a koszorúér-betegség részeként jelentkező nozológiai formák, amelyek különböző típusú perkután koszorúér-beavatkozások vagy a szív koszorúereinek ateroszklerotikus elváltozásai miatt végzett CABG-műtétek szövődményeként alakulnak ki koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. . A diagnosztikában alapbetegségként ezek a MI-típusok szerepelnek, ennek megnyilvánulásaként pedig a szív koszorúereiben bekövetkezett változásokat és a beavatkozás típusát jelzik, ha nincs ok az iatrogén patológiához hasonló diagnózis felállítására.

Így a végső klinikai, kórtani vagy igazságügyi diagnosztikában a MI fő betegségként (vagy versengő vagy kombinált betegségként) csak akkor szerepelhet, ha az IHD csoportjából nosológiai formának minősül. A szívizom nekrózisának minden egyéb típusa (beleértve a 2-es típusú szívinfarktus nagy részét is) különféle betegségek, sérülések vagy kóros állapotok megnyilvánulása vagy szövődménye.

A myocardialis nekrózis a fokális irreverzibilis szívizom károsodások csoportja, amely etiológiájában, patogenezisében és morfogenezisében, valamint a károsodás mértékében, klinikai megnyilvánulásaiban és prognózisában heterogén. Az általános patológia szempontjából a szívizom nekrózist általában koronarogén (ischaemiás, vagy MI [az „MI” kifejezés nem ekvivalens a koszorúér-betegség részeként megjelenő nozológiai formájával)) és nem coronarogén (hipoxiás, metabolikus stb.) .). Klinikai kritériumok szerint, a „Harmadik Nemzetközi Konszenzusnak” megfelelően megkülönböztetik a szívizom károsodását (főleg nem koszorúér) és az MI-t. A vérben található szívspecifikus biomarkerek (különösen a szív troponin I vagy T) szintjének meghatározására szolgáló rendkívül érzékeny tesztek klinikai gyakorlatba történő bevezetése kapcsán figyelembe kell venni, hogy ezek minimális koszorúér- és nem szívkoszorúér-károsodás (1. táblázat).

Asztal 1

A szívizom károsodása, amelyet a szív troponinszintjének növekedése kísér

Primer myocardialis ischaemia okozta károsodás

A szív koszorúér instabil ateroszklerotikus plakkjának szakadása

Intrakoronáris trombózis

A szívizom ischaemiás egyensúlyhiányának másodlagos károsodása

Tachy/bradyarrhythmiák

Boncoló aneurizma, szakadt aorta aneurizma vagy súlyos aortabillentyű-betegség

Hipertrófiás kardiomiopátia

Kardiogén, hipovolémiás vagy szeptikus sokk

Súlyos légzési elégtelenség

Súlyos vérszegénység

Artériás hipertónia szívizom hipertrófiával vagy anélkül

A koszorúerek görcse

A szív koszorúereinek thromboemboliája vagy coronaryitis

Endothel diszfunkció a szív koszorúereinek károsodásával hemodinamikailag jelentős szűkület nélkül

Szívizom ischaemiával nem összefüggő elváltozások

Szívizom zúzódás, szívsebészet, rádiófrekvenciás abláció, ingerlés és defibrilláció

Rhabdomyolysis szívizom érintettséggel

Szívizomgyulladás

Kardiotoxikus gyógyszerek (pl. antraciklinek, Herceptin) hatása

Multifaktoriális vagy ismeretlen szívizom-károsodás

Szív elégtelenség

Stressz kardiomiopátia (takotsubo)

Masszív tüdőembólia vagy súlyos pulmonális hipertónia

Szepszis és a beteg terminális állapota

Veseelégtelenség

Súlyos neurológiai patológia (stroke, subarachnoidális vérzés)

Infiltratív betegségek (pl. amiloidózis, szarkoidózis)

Fizikai túlerőltetés

A myocardialis necrosis patogenezise gyakran vegyes, ezért a coronarogén és a nem coronarogén típusok azonosítása gyakran meglehetősen önkényes. Például a diabetes mellitusban a szívizom nekrózis patogenezise mind ischaemiás, mind mikrokeringési rendellenességekkel, metabolikus, hipoxiás és neurogén tényezőkkel jár.

A szívizom coronarogén (ischaemiás) nekrózisa a szív koszorúereinek károsodásával összefüggő szívizom vérellátási zavara következtében alakulnak ki. Az ischaemiás nekrózis kialakulásának fő okai, amelyek nem tartoznak az ischaemiás szívbetegségek csoportjába, a következők:

• - (trombo)vasculitis (coronaritis) és a koszorúerek szklerózisa (reumás betegségek, szisztémás vasculitis, fertőző és allergiás betegségek stb.);
• - vasculopathia - a szívkoszorúerek intimájának és közegének megvastagodása anyagcserezavarral, intimájuk proliferációjával (homociszteinuria, Hurler-szindróma, Fabry-kór, amiloidózis, juvenilis artériák meszesedése stb.);
• - különböző etiológiájú myocarditis;
• - a koszorúerek thromboemboliája (endokarditisz, a szív bal oldalán kialakuló vérrögök, paradox tromboembólia);
• - a szív és ereinek traumás károsodása;
• - primer szívdaganat vagy egyéb daganatok áttétje a szívizomban (szövetembólia);
• - a szív és a szív koszorúereinek veleszületett rendellenességei, nem ateroszklerotikus aneurizmák trombózissal vagy szakadással;
• - szisztémás betegségek, amelyek a koszorúerek különböző eredetű, de nem atheroscleroticus jellegű szűkületével járnak;
• - aránytalanságok a szívizom oxigénigénye és annak ellátása között (aorta szűkület, aorta elégtelenség, tirotoxikózis stb.);
• - veleszületett és szerzett koagulopátiák hiperkoagulációval (trombózis és thromboembolia: DIC-szindróma, paraneoplasztikus szindróma, antifoszfolipid szindróma, eritremia, trombocitózis, vérvastagodás stb.);
• - a szív szerkezeti geometriájának megsértése a szívkoszorúér véráramlásának helyi kifejezett csökkenésével kardiomiopátiákban, bármilyen eredetű szívizom hipertrófiában,
• - kábítószer-használat (például kokainnal összefüggő MI stb.).

Különösen a szív koszorúérének veleszületett aneurizmája szakadással (Q24.5 kód az ICD-10 szerint) és a szív hemotamponádjának kialakulása nem sorolható be az ischaemiás szívbetegségek csoportjába tartozó betegségek közé. A diagnózis során megengedett mind az „MI” kifejezés használata, amely jobban megfelel az általános kóros lényegüknek, mind a „szívizom nekrózis” (15., 16. példa).

• Fő betegség: Fekélyes részösszeg gyomorrák kiterjedt tumordezintegrációval (biopszia – közepesen differenciált adenocarcinoma, sz., dátum). Rákos áttétek a perigasztrikus nyirokcsomókban, májban, tüdőben (T4N1M1). C16.8
• Az alapbetegség szövődményei: Paraneoplasztikus szindróma (hiperkoagulációs szindróma...). Elzáródásos vörös thrombus... koszorúér. Miokardiális infarktus a bal kamra elülső fala.
• Kísérő betegségek: Krónikus kalkulusos epehólyag-gyulladás, remissziós stádium

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Szívinfarktus

b) Paraneoplasztikus szindróma

c) Subtotális gyomorrák (adenokarcinóma) metasztázisokkal, T4N1M1 (C16.8)

• Fő betegség: Polyarteritis nodosa (periarteritis) a szív koszorúereinek, a mesenterialis artériáknak, ... (M.30.0)
• Az alapbetegség szövődményei: Miokardiális infarktus a bal kamra hátsó és oldalsó falának régiójában, ....

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Szívinfarktus

b) Polyarteritis nodosa (M30.0)

Nem-koronarogén nekrózis fejlődik, miközben fenntartja a koszorúér véráramlását a következők miatt:

• - hipoxia (abszolút vagy relatív, fokozott szívizom oxigénigénnyel), amely számos betegségre és azok szövődményeire jellemző,
• - exogén, beleértve a gyógyszereket (szívglikozidok, triciklusos antidepresszánsok, antibiotikumok, citosztatikumok, glikokortikoidok, kemoterápiás szerek stb.) és endogén, kardiotróp toxikus anyagoknak való kitettség,
• - különféle anyagcsere- és elektrolitzavarok (anyagcsere-patológiákkal, szervi elégtelenséggel stb.),
• - diszhormonális rendellenességek (diabetes mellitus, hypo- és hyperthyreosis, hyperparathyreosis, akromegália),
• - neurogén rendellenességek, például cerebrocardiás szindrómában súlyos agykárosodásban szenvedő betegeknél (ischaemiás infarktusok, traumás és nem traumás hematómák), amelyeket a szívizom károsodott vérellátása is jellemez (koronarogén, ischaemiás komponens),
• - a szívizom és gyakran a szív ereinek fertőző-gyulladásos és immun (autoimmun, immunkomplex) elváltozásai, pl. koronarogén, ischaemiás komponenssel (fertőző betegségek, szepszis, reumás és autoimmun betegségek, szívizomgyulladás).

A relatív hipoxia különféle szívritmuszavarokban, szívizom-hipertrófiában, artériás hipo- és magas vérnyomásban, pulmonalis hipertóniában, szívelégtelenségben, valamint sok más állapotban fordul elő, beleértve a sebészeti beavatkozásokat és sérüléseket. Nem coronarogén myocardialis nekrózis figyelhető meg kardiomiopátiákban, súlyos szív-, vese-, máj-, tüdő- vagy többszörös szervi elégtelenséggel járó betegségekben, súlyos vérszegénységben, bármilyen eredetű szepszisben és sokkban, valamint posztoperatív időszakban, terminális állapotban és újraélesztési betegségben. 17-23. példa).

• Fő betegség: Alkoholos részösszeg vegyes hasnyálmirigy-nekrózis. Laparotomia műtéte, az omentalis bursa és a hasüreg higiénia és vízelvezetése (dátum) (K85).
• Háttérbetegség: Krónikus alkoholmérgezés több szervi megnyilvánulással: alkoholos cardiomyopathia, alkoholos encephalopathia, polyneuropathia, zsíros hepatosis (F10.2).
• Az alapbetegség szövődményei: Pankreatogén (enzimatikus) sokk. Szívizom nekrózis a bal kamra elülső és oldalsó falainak területén. Légzési distress szindróma. Nekrotikus nephrosis. Az agy duzzanata.
• Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális kardioszklerózisa. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal cirkumflex artéria szűkülete 40%-ig).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Pancreatogen sokk

b) Alkoholos hasnyálmirigy nekrózis (K85)

II. Krónikus alkoholmérgezés (F10.2)

Laparatómia műtéte, az omentális bursa és a hasüreg higiénia és vízelvezetése (dátum).

• Fő betegség: A bal tüdő felső lebeny hörgőjének göbös elágazású daganata, masszív tumordezintegrációval (... - szövettanilag). Többszörös rákos áttétek ... nyirokcsomókra, csontokra (...), májra, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Háttérbetegség: COPD akut stádiumban: (c) Krónikus obstruktív gennyes bronchitis. Diffúz retikuláris és peribronchiális pneumoszklerózis. Krónikus obstruktív tüdőemphysema. Fokális tüdőgyulladás mindkét tüdő ... szegmensében (etiológia). A hörgőhám dysplasia és metaplasia gócai (szövettanilag) (J44.0).
• Az alapbetegség szövődményei: Másodlagos pulmonalis hypertonia, cor pulmonale (szívtömeg - ... g, jobb kamra falvastagsága - ... lásd, kamrai index - ...). Akut általános vénás pangás. A mellhártya empyémája a bal oldalon. A szívizom nekrózis gócai a szív csúcsának és a bal kamra hátsó falának területén. Tüdőödéma. Az agy duzzanata.
• Kísérő betegségek:

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Myocardialis necrosis gócai

b) Pleurális empyema

c) A bal felső lebeny bronchusának rákja kiterjedt áttétekkel (T4N1M1) (C34.1).

II. COPD akut stádiumban bronchopneumoniával (J44.0).

• Fő betegség: A bal mell rákja (… – szövettanilag). Metasztázisok... nyirokcsomókba, tüdőbe, májba. Sugár- és kemoterápia (…) (T4N1M1) (C50.8).
• Kombinált betegség: Krónikus kétoldali pyelonephritis akut stádiumban… (N10).
• Háttérbetegség: 2-es típusú diabetes mellitus, dekompenzált (vérbiokémia - ..., dátum). A hasnyálmirigy atrófiája és lipomatózisa. Diabetikus makro- és mikroangiopátia (...).
• Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás pangás. Fokális konfluens tüdőgyulladás a bal tüdő ... szegmenseiben (etiológia). A szívizom nekrózis gócai a szív csúcsának területén. Tüdőödéma.
• Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális kardioszklerózisa. A szív koszorúereinek stenotizáló atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal cirkumflex artéria szűkülete 50%-ig).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Myocardialis necrosis gócai

b) Fokális tüdőgyulladás

c) A bal emlő daganata kiterjedt áttétekkel (T4N1M1) (C50.8).

II. Krónikus kétoldali pyelonephritis akut stádiumban (N10)

• Fő betegség: Hipertónia túlnyomórészt szív- és vesekárosodással. Excentrikus szívizom-hipertrófia (a szív tömege 510 g, a bal kamra falvastagsága 2,2 cm, jobb - 0,4 cm) a szívüregek kifejezett kitágulásával. A szív koszorúereinek nem szűkületes atherosclerosisa (1. fokozat, II. stádium). Arterioloscleroticus nephrosclerosis elsődleges zsugorodott vesékben (mindkét vese tömege 160 g) (I13.1).
• Az alapbetegség szövődményei: CRF, urémia (vérbiokémia -..., dátum): urémiás erozív-fekélyes pangastritis, fibrines enterocolitis, fibrines pericarditis, zsírmáj. Krónikus általános vénás pangás. A szívizom nekrózis gócai a bal kamra elülső és hátsó falában (méretek). A tüdő és az agy ödémája.
• Kísérő betegségek: Az aorta, agyi artériák atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Urémia.

b) Szív- és vesekárosodással járó magas vérnyomás (I13.1).

• Fő betegség: A szájfenék rákja (… - szövettanilag). Rákos áttétek a nyaki és submandibularis nyirokcsomókban mindkét oldalon (T4N1M0) (C04.8).
• Az alapbetegség szövődményei:Áttétek nekrózisa a bal submandibularis nyirokcsomóban az arrózió ... arróziójával. Súlyos arrozív vérzés. Művelet a vérzés megállítására (dátum). Vérzéses sokk (...). Akut poszthemorrhagiás vérszegénység (klinikai vizsgálati adatok). A belső szervek akut általános vérszegénysége. A szívizom nekrózis gócai a bal kamra hátsó falában. Légzési distress szindróma. Nekrotikus nephrosis.
• Kísérő betegségek: Diffúz kisfokális kardioszklerózis. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal artéria ágainak szűkülete 50%-ig). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Vérzéses sokk

b) A nyirokcsomó metasztázisának nekrózisa az arrózió arróziójával és

vérzés.

c) A szájfenék daganata metasztázisokkal (T4N1M0) (C04.8).

• Fő betegség: A comb felső és középső harmadának flegmonája (L03.1).
• Háttérbetegség: 2-es típusú diabetes mellitus, a dekompenzáció stádiuma (vérbiokémia - ..., dátum). A hasnyálmirigy atrófiája, szklerózisa és lipomatosisa. Diabéteszes makro- és mikroangiopátia, retinopátia, polyneuropathia, diabéteszes nephrosclerosis. E11.7
• Az alapbetegség szövődményei: Szepszis (bakteriológiailag - ..., dátum), vérmérgezés, szeptikus sokk: szisztémás gyulladásos válasz szindróma (indikátorok ...). A lép hiperplázia (tömeg...). Többszervi elégtelenség szindróma (indikátorok...). Légzési distress szindróma. Nekrotikus nephrosis. DIC szindróma. Szívizom nekrózis a bal kamra hátsó és oldalsó falai.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Szepszis, szeptikus sokk

b) A comb felső és középső harmadának flegmonája (L03.1)

II. 2-es típusú diabetes mellitus (E11.7)

• Fő betegség: Akut phlegmonous perforated calculous cholecystitis. Laparotomia, cholecystectomia, hasüreg higiénia és vízelvezetés műtéte (dátum) (K80.0).
• Az alapbetegség szövődményei: Máj-veseelégtelenség, elektrolit zavarok (indikátorok - klinikai adatok szerint). A szívizom nekrózis gócai a bal kamra hátsó és oldalfalának régiójában.
• Kísérő betegségek: A bal kamra hátsó falának nagy fokális kardioszklerózisa. A szív koszorúereinek szűkületes atherosclerosisa (2. fokozat, II. stádium, túlnyomórészt a bal cirkumflex artéria szűkülete 40%-ig). Hypertonia: koncentrikus myocardialis hypertrophia (szív tömege 390 g, bal kamra falvastagsága 1,7 cm, jobb 0,2 cm), arterioloscleroticus nephrosclerosis (I10). Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Myocardialis necrosis gócai

b) Máj-veseelégtelenség

c) Akut phlegmonous perforated calculous cholecystitis (K80.0)

II. Laparotomia, cholecystectomia, hasüreg higiénia és vízelvezetése (dátum)

Ha a műtét utáni első 4 hétben szívizom nekrózis alakul ki, és a szív koszorúereiben nincsenek bonyolult instabil atherosclerotikus plakkok (atherothrombosis), akkor azt szövődménynek kell tekinteni, és az „Alapbetegség szövődményei” rovatban jelezni kell. Kivételt képez az 1-es típusú MI morfológiai jeleinek kimutatása.

Így az MI, mint a koszorúér-betegség részeként jelentkező nozológiai forma egyetlen specifikus morfológiai diagnosztikai kritériuma a szív koszorúérének bonyolult, túlnyomórészt instabil ateroszklerotikus plakkja. Más esetekben a szívizom nekrózis osztályozása klinikai és morfológiai elemzés eredménye.

A coronarogén és nem coronarogén nekrózis differenciáldiagnózisa során az MI-vel, mint a koszorúér-betegség részeként nozológiai formával, a következő klinikai és morfológiai kritériumokat kell figyelembe venni :

• - anamnesztikus és klinikai laboratóriumi adatok (ha rendelkezésre állnak, és a kórelőzményben szereplő ischaemiás szívbetegség és/vagy a szív troponinszintjének enyhe emelkedése nem lehet kritérium az ischaemiás szívbetegségek csoportjából származó miokardiális infarktus diagnosztizálására);
• - olyan betegségek és szövődményeik jelenléte, amelyek bizonyos típusú szívizom nekrózisok kialakulását okozhatják (a komorbiditás jellemzőbb a 2-es típusú MI-re);
• - elváltozások a szív koszorúereiben és intramurális artériáiban (de a szűkületes atherosclerosis jelenléte szövődményes atheroscleroticus plakk vagy atherothrombosis nélkül nem lehet kritériuma az ischaemiás szívbetegség csoportjából származó MI diagnosztizálásának);
• - a szív és billentyűkészülékének morfológiai (makro- és mikroszkopikus) jellemzői (a szív szerkezeti geometriájának változásai, a billentyűk károsodása stb.);
• - a nekrózis gócainak száma, mérete, lokalizációja és szövettani jellemzői (a nem coronarogén szívizom nekrózis általában többszörös, kis méretű, egyszerre található különböző artériák vérellátó medencéiben, esetenként az alapbetegségre jellemző sajátos elváltozásokkal, vagy nem megfelelő morfológiában a nekrózis időpontjáig);
• - a szívizom morfológiai jellemzői a nekróziszónán kívül (kardiomiociták változásai - zsíros degeneráció stb., stroma - gyulladásos infiltráció stb., erek - vasculitis, vasculopathia stb., amelyek gyakran jellemzőek az alapbetegségre).

Irodalom

1. Oganov R.G. Szív- és érrendszeri betegségek a 21. század elején: orvosi, szociális, demográfiai vonatkozások és a megelőzés módjai. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Samorodskaya I.V. Szív- és érrendszeri betegségek: a statisztikai számvitel alapelvei a különböző országokban. Egészségügy. 2009; 7, 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. et al. Közös ESC/ACCF/AHAIWHF feladat a szívinfarktus újradefiniálására. Eur. Heart J 2007;28:2525-2538 (JACC. 2007;50:2173-2195; Circulation. 2007;116:2634-2653).
4. Thygesen K. és mtsai. Az írócsoport a szívinfarktus egyetemes meghatározásával foglalkozó közös ESC/ACCF/AHA/WHF munkacsoport nevében. Nat. Fordulat. Cardiol. Előzetes online közzététel. 2012. augusztus 25.; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása; 10. revízió: Frissítések 1998–2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
6. Weissman D.Sh. Útmutató a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának felhasználásához az orvosi gyakorlatban: 2 kötetben, 1. kötet. M.: RIO TsNIIOIZ, 2013.
7. Az ICD-10 IX. osztályba tartozó egyes betegségek kódolásának sajátosságairól / Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2011. április 26-i levele, 14-9/10/2-4150.
8. A „Halási anyakönyvi kivonat” kiállításának rendje egyes keringési rendszeri betegségekben bekövetkezett halálesetek esetén / Módszertani ajánlások. – M.: TsNIIOIZ, 2013. – 16 p.
9. Zairatyants O. V., Kaktursky L. V. Klinikai és patológiás diagnózisok megfogalmazása és összehasonlítása: Kézikönyv. 2. kiadás, átdolgozva. és további – M.: MIA, 2011.
10. A patológiai anatómia országos kézikönyve. Szerk. M. A. Paltsev, L. V. Kaktursky, O. V. Zayratians. - M.: GEOTAR-Média, 2011.
11. Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása; 10. átdolgozás: 3 kötetben / WHO. – Genf, 1995.
12. Patológiai szolgáltatások normatív és módszertani dokumentumainak és szabványainak gyűjteménye. Az egészségügyben a kórtani vizsgálatok és kórtani szolgáltatások végzésének folyamatainak önkéntes tanúsítási rendszere. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztését Felügyelő Szövetségi Szolgálat. – M., Roszdravnadzor, 2007.
13. Ipari szabvány „Az egészségügyi szabványosítási rendszer feltételei és meghatározásai”, OST TO 91500.01.0005-2001, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2001. január 22-i, 12. számú rendeletével léptették hatályba.
14. A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1952. március 1-i 4. számú rendelete, 7. függelék.
15. A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1983. április 4-i, 375. sz. rendelete „Az ország patológiai ellátásának további javításáról”.
16. A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának módszertani ajánlásai „A PJSC orvosi dokumentációjának elkészítésének szabályai” (a munka szakasza). D.S.Sarkisov, A.V.Smolyannikov, A.M.Wichert, N.K.Permyakov, V.V.Serov, G.G.Avtandilov et al., 1987
17. Szövetségi Állami Statisztikai Szolgálat (Rosstat). www.gks.ru.
18. WHO/Európa, Európai halálozási adatbázis (MDB), 2014. április. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Shevchenko O.P., Mishnev O.D., Shevchenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Szív ischaemia. – M.: Reafarm, 2005.
20. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zairatyants O.V., Vaisman D.Sh. A halálokok kódolásának eljárása a keringési rendszer egyes betegségeiben - Patológiai archívum. - 2014. - T.76. - No. 4. - P.45-52.
21. Zairatyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Szívinfarktus és akut koronária szindróma: meghatározások, osztályozás és diagnosztikai kritériumok. - Patológia archívuma. - 2014. – T.76. - 6. sz. – P. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Akut koronária szindrómák. JEL; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. 2009. október.
23. Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins alapvető patológia. 9. kiadás. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokió: Elsevier Inc., 2013.
24. Avtandilov G.G. A patológiai gyakorlat alapjai. Kézikönyv: 2. kiadás. M.: RMAPO, 1998.
25. British Heart Foundation. Factfile: A szívizominfarktus nem atherosclerotikus okai (2010). http://bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Szívinfarktus fiatal felnőtteknél. Posztgraduális med. J. 2005; 81(962):741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Szívinfarktus normál koszorúér-artériákkal: több etiológiájú és változó prognózisú rejtély: frissítés. J. gyakornok. Med. 2007; 261(4):330-348.

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2013

Az angina egyéb formái (I20.8)

Kardiológia

Általános információ

Rövid leírás

Jegyzőkönyv jóváhagyta
Egészségfejlesztési Kérdések Szakértői Bizottsága
2013. június 28-án kelt

IHD a szív akut vagy krónikus elváltozása, amelyet a szívizom vérellátásának csökkenése vagy leállása okoz a koszorúerek betegségei miatt (WHO 1959-es definíció).

Angina pectoris olyan klinikai szindróma, amely a mellkasban fellépő, összenyomó, nyomó jellegű diszkomfort vagy fájdalom érzésében nyilvánul meg, amely leggyakrabban a szegycsont mögött lokalizálódik, és kisugározhat a bal karba, a nyakba, az alsó állkapocsba és az epigasztrikus régióba. A fájdalmat a fizikai aktivitás, a hidegbe járás, a sok étel evése és az érzelmi stressz váltja ki; nyugalommal elmúlik, vagy néhány másodpercen vagy percen belül szublingvális nitroglicerin bevételével megszűnik.

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Név: IHD stabil angina pectoris
Protokoll kód:

MKB-10 kódok:
I20.8 - Az angina egyéb formái

A protokollban használt rövidítések:
AH - artériás magas vérnyomás
AA - antianginás (terápia)
BP - vérnyomás
CABG - koszorúér bypass graft
ALT - alanin aminotranszferáz
AO - hasi elhízás
ACT - aszpartát-aminotranszferáz
CCB-k - kalciumcsatorna-blokkolók
Háziorvosok – háziorvosok
VPN - felső határ norma
VPU - Wolff-Parkinson-White szindróma
HCM - hipertrófiás kardiomiopátia
LVH - bal kamrai hipertrófia
DBP - diasztolés vérnyomás
DLP - dyslipidaemia
PVC - kamrai extrasystole
IHD - szívkoszorúér-betegség
BMI - testtömeg-index
ICD - rövid hatású inzulin
CAG - koszorúér angiográfia
CA - koszorúér
CPK - kreatin-foszfokináz
MS - metabolikus szindróma
IGT - károsodott glükóz tolerancia
NVII - folyamatos intravénás inzulinterápia
THC – összkoleszterin
ACS BPST - akut koszorúér-szindróma ST-szegmens eleváció nélkül
ACS SPST - akut koronária szindróma ST-szegmens elevációval
OT - derékbőség
SBP - szisztolés vérnyomás
DM - diabetes mellitus
GFR - glomeruláris filtrációs ráta
ABPM - 24 órás vérnyomás monitorozás
TG - trigliceridek
TIM - az intima-media komplexum vastagsága
TSH - glükóz tolerancia teszt
U3DG - ultrahang Dopplerográfia
PA - fizikai aktivitás
FC - funkcionális osztály
FN - fizikai aktivitás
RF - kockázati tényezők
COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség
CHF - krónikus szívelégtelenség
HDL koleszterin – nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin
LDL koleszterin – alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin
4KB - perkután koszorúér beavatkozás
HR - pulzusszám
EKG - elektrokardiográfia
EX - pacemaker
EchoCG - echokardiográfia
VE - perc légzéstérfogat
VCO2 - az időegység alatt felszabaduló szén-dioxid mennyisége;
RER (légzési hányados) - VCO2/VO2 arány;
BR - légzési tartalék.
BMS - nem gyógyszeres eluáló stent
DES - gyógyszer eluáló stent

A jegyzőkönyv kidolgozásának időpontja: 2013-as év.
Betegkategória: felnőtt betegek, akik fekvőbeteg-kezelés alatt állnak koszorúér-betegség és stabil angina pectoris diagnózisával.
Protokoll felhasználók: háziorvosok, kardiológusok, intervenciós kardiológusok, szívsebészek.

Osztályozás

Klinikai osztályozás

1. táblázat: A stabil angina pectoris súlyosságának osztályozása a Canadian Heart Association osztályozása szerint (Campeau L, 1976)

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Laboratóriumi vizsgálatok:
1. OAC
2. OAM
3. Vércukor
4. Vér kreatinin
5. Összes fehérje
6. ALT
7. A vér elektrolitjai
8. Vér lipid spektruma
9. Koagulogram
10. HIV ELISA (CAG előtt)
11. ELISA a vírusos hepatitis markereire (CAG előtt)
12. Golyó az i/g-n
13. Vér a mikroreakcióhoz.

Műszeres vizsgálatok:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG/radiográfia az OGK-ról
4. EGD (javallatok szerint)
5. EKG stresszel (VEM, futópad teszt)
6. Stressz EchoCG (javallatok szerint)
7. Napi Holter EKG monitorozás (javallatok szerint)
8. Coronaria angiográfia

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis
A stabil angina fő tünete a szorító, nyomó jellegű mellkasi diszkomfort vagy fájdalom, amely leggyakrabban a szegycsont mögött lokalizálódik, és kisugározhat a bal karba, a nyakba, az alsó állkapocsba és az epigasztrikus régióba.
A mellkasi fájdalmat kiváltó fő tényezők a következők: fizikai aktivitás - gyors séta, hegymászás vagy lépcsőzés, nehéz tárgyak szállítása; megnövekedett vérnyomás; hideg; nagy étkezések; érzelmi stressz. Általában a fájdalom 3-5 perc elteltével elmúlik pihenéssel. vagy másodperceken vagy perceken belül a szublingvális nitroglicerin tabletta vagy spray bevétele után.

2. táblázat - Az angina pectoris tünetegyüttese

Az anamnézis gyűjtése során meg kell jegyezni a koszorúér-betegség kockázati tényezőit: férfi nem, időskor, diszlipidémia, magas vérnyomás, dohányzás, diabetes mellitus, szívritmus-emelkedés, alacsony fizikai aktivitás, túlsúly, alkoholfogyasztás.

Elemezzük azokat az állapotokat, amelyek szívizom ischaemiát provokálnak vagy súlyosbítják annak lefolyását:
az oxigénfogyasztás növelése:
- nem kardiális: magas vérnyomás, hyperthermia, hyperthyreosis, szimpatomimetikumok (kokain stb.) mérgezése, izgatottság, arteriovenosus fisztula;
- szív: HCM, aorta szívhibák, tachycardia.
oxigénellátás csökkentése:
- nem kardiális: hipoxia, vérszegénység, hipoxémia, tüdőgyulladás, bronchiális asztma, COPD, pulmonalis hypertonia, alvási apnoe szindróma, hypercoagulation, polycythemia, leukémia, thrombocytosis;
- szív: veleszületett és szerzett szívhibák, a bal kamra szisztolés és/vagy diasztolés diszfunkciója.

Fizikális vizsgálat
A beteg vizsgálatakor:
- szükséges a testtömegindex (BMI) és a derékkörfogat értékelése, pulzusszám, pulzusparaméterek, vérnyomás meghatározása mindkét karban;
- kimutathatja a lipidanyagcsere-zavarok jeleit: xantómák, xanthelasmák, a szem szaruhártya marginális homályosodása („senilis ív”) és a fő artériák szűkületes elváltozásai (carotis, szubklavia perifériás artériák az alsó végtagokban stb.). );
- fizikai aktivitás során, esetenként nyugalomban, auskultáció során a 3. vagy 4. szívhangok, valamint a szívcsúcsban szisztolés zörej hallható, a papilláris izmok ischaemiás diszfunkciója és mitralis regurgitáció jeleként;
- patológiás pulzáció a precordialis régióban a szív aneurizma jelenlétét vagy a szív határainak kitágulását jelzi a szívizom kifejezett hipertrófiája vagy dilatációja miatt.

Instrumentális tanulmányok

Elektrokardiográfia a 12 elvezetésben kötelező módszer a szívizom ischaemia diagnosztizálására stabil anginában. Még a súlyos anginás betegeknél is gyakran hiányoznak az EKG-változások nyugalmi állapotban, ami nem zárja ki a szívizom ischaemia diagnózisát. Az EKG azonban feltárhatja a szívkoszorúér-betegség jeleit, például egy korábbi szívinfarktust vagy repolarizációs rendellenességeket. Az EKG informatívabb lehet, ha fájdalomroham során rögzítik. Ebben az esetben kimutatható a szívizom iszkémia vagy a szívburok károsodásának jelei miatti ST-szegmens elmozdulás. A széklet és a fájdalom idején végzett EKG regisztrálása különösen akkor javasolt, ha érgörcs gyanúja merül fel. Az EKG-n kimutatható egyéb változások közé tartozik a bal kamrai hipertrófia (LVH), a köteg elágazás blokkja, a kamrai pregerinációs szindróma, az aritmiák vagy a vezetési zavarok.

Echokardiográfia: A 2D és nyugalmi Doppler echokardiográfia kizárhat más szívbetegségeket, például billentyűbetegséget vagy hipertrófiás kardiomiopátiát, és megvizsgálhatja a kamrai funkciót.

Javaslatok az echokardiográfia elvégzésére stabil anginában szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. Szívbillentyű-betegség vagy hipertrófiás kardiomiopátia jelenlétére utaló halláselváltozások (B)
2. A szívelégtelenség jelei (B)
3. Korábbi szívinfarktus (B)
4. Bal oldali köteg ágblokk, Q hullámok vagy egyéb jelentős kóros elváltozások az EKG-n (C)

A napi EKG monitorozás javasolt:
- csendes szívizom ischaemia diagnosztizálására;
- az ischaemiás elváltozások súlyosságának és időtartamának meghatározása;
- vasospasticus angina vagy Prinzmetal angina kimutatására.
- ritmuszavarok diagnosztizálására;
- a pulzusszám változékonyságának felmérésére.

A 24 órás EKG-monitorozás (CM) során a myocardialis ischaemia kritériuma az ST-szegmens depresszió > 2 mm, időtartama legalább 1 perc. Fontos az ischaemiás elváltozások időtartama az SM EKG adatok szerint. Ha az ST szegmens depresszió teljes időtartama eléri a 60 percet, akkor ez a súlyos CAD megnyilvánulásának tekinthető, és a szívizom revaszkularizációjának egyik indikációja.

EKG stresszel: A terheléses vizsgálat érzékenyebb és specifikusabb módszer a myocardialis ischaemia diagnosztizálására, mint a nyugalmi EKG.
Javaslatok stabil anginában szenvedő betegek terhelési vizsgálatának elvégzésére
I. osztály:
1. A vizsgálatot angina pectoris tüneteinek és a szívkoszorúér-betegség mérsékelt/nagy valószínűségének jelenlétében kell elvégezni (figyelembe véve az életkort, a nemet és a klinikai megnyilvánulásokat), kivéve, ha a vizsgálat nem végezhető el terhelési intolerancia vagy jelenléte miatt. a nyugalmi EKG (IN) változásairól.
IIb osztály:
1. ST szegmens depresszió jelenléte nyugalomban ≥1 mm vagy digoxin kezelés (B).
2. Alacsony a szívkoszorúér-betegség valószínűsége (kevesebb, mint 10%), figyelembe véve az életkort, a nemet és a klinikai megnyilvánulások jellegét (B).

A terhelési teszt leállításának okai:
1. Tünetek jelentkezése, mint például mellkasi fájdalom, fáradtság, légszomj vagy csuklás.
2. A tünetek (például fájdalom) kombinációja az ST szegmens kifejezett változásaival.
3. Betegbiztonság:
a) súlyos ST szegmens depresszió (>2 mm; ha az ST szegmens depresszió 4 mm vagy több, akkor ez abszolút indikáció a vizsgálat leállítására);
b) ST szegmens eleváció ≥2 mm;
c) fenyegető ritmuszavar megjelenése;
d) a szisztolés vérnyomás tartós csökkenése több mint 10 Hgmm-rel. Művészet.;
e) magas artériás hipertónia (a szisztolés vérnyomás több mint 250 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomás több mint 115 Hgmm).
4. A kimerültség jeleit nem mutató, kiváló terheléstűrő betegeknél a maximális pulzusszám elérése is alapul szolgálhat a vizsgálat leállításához (a döntést az orvos saját belátása szerint hozza meg).
5. A beteg megtagadása a további kutatástól.

5. táblázat - Stabil anginás koszorúér-betegségben szenvedő betegek FC jellemzői az FN-teszt eredményei szerint (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Stressz echokardiográfia prognosztikai értékében felülmúlja a stressz EKG-t, nagyobb szenzitivitással (80-85%) és specificitással (84-86%) rendelkezik a koszorúér-betegség diagnózisában.

Szívizom perfúziós szcintigráfia terheléssel. A módszer a Sapirstein frakcionált elven alapul, amely szerint az első keringés során a radionuklid a szívizomban a perctérfogat koszorúér-frakciójával arányos mennyiségben oszlik el, és tükrözi a perfúzió regionális eloszlását. Az FN teszt egy fiziológiásabb és előnyösebb módszer a szívizom ischaemia reprodukálására, de farmakológiai tesztek is használhatók.

Javaslatok stressz echokardiográfiára és szívizom szcintigráfiára stabil anginában szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. A nyugalmi EKG elváltozásainak jelenléte, bal nyaláb elágazás blokkja, 1 mm-nél nagyobb ST-szegmens depresszió, pacemaker vagy Wolff-Parkinson-White szindróma, amely nem teszi lehetővé a terheléses EKG (B) eredményeinek értelmezését.
2. A terheléses EKG kétértelmű eredményei elfogadható toleranciával olyan betegeknél, akiknél alacsony a szívkoszorúér-betegség valószínűsége, ha a diagnózis kétséges (B)
IIa osztály:
1. A myocardialis ischaemia lokalizációjának meghatározása myocardialis revascularisatio előtt (perkután koszorúér beavatkozás vagy koszorúér bypass graft) (B).
2. A gyakorlati EKG alternatívája, ha megfelelő felszerelés, személyzet és eszközök állnak rendelkezésre (B).
3. A stressz EKG alternatívája, ha alacsony a szívkoszorúér-betegség valószínűsége, például atipikus mellkasi fájdalomban szenvedő nőknél (B).
4. Az angiográfiával azonosított mérsékelt koszorúér-szűkület funkcionális jelentőségének felmérése (C).
5. A myocardialis ischaemia lokalizációjának meghatározása angiográfián átesett betegek revascularisatiós módszerének kiválasztásakor (B).

Javaslatok echokardiográfia vagy szívizom szcintigráfia farmakológiai teszttel történő alkalmazására stabil anginás betegeknél
I., IIa és IIb osztály:
1. A fent felsorolt ​​indikációk, ha a beteg nem tud megfelelő testmozgást végezni.

A szív és a koszorúerek többszeletű számítógépes tomográfiája:
- 45-65 éves férfiak és 55-75 éves korú nők vizsgálatára írják elő, akiknek nincs igazolt szív- és érrendszeri betegsége a koszorúér érelmeszesedés kezdeti tüneteinek korai felismerése céljából;
- kezdeti diagnosztikai tesztként járóbeteg-ellátásban idős betegeknél< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kiegészítő diagnosztikai vizsgálatként idős betegeknél< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- differenciáldiagnózis elvégzése ischaemiás és nem ischaemiás eredetű szívelégtelenség (cardiopathia, myocarditis) között.

A szív és az erek mágneses rezonancia képalkotása
A stressz MRI segítségével kimutatható a dobutamin által kiváltott bal kamrai falasynergia vagy az adenozin által kiváltott perfúziós rendellenességek. A technika új, ezért kevésbé tanulmányozott, mint más non-invazív képalkotó technikák. Az MRI-vel kimutatott LV kontraktilitási rendellenességek szenzitivitása és specificitása 83%, illetve 86%, a perfúziós rendellenességek 91% és 81%. A stressz-perfúziós MRI hasonló nagy érzékenységű, de csökkent specificitású.

Mágneses rezonancia koszorúér angiográfia
Az MRI-t alacsonyabb sikerességi arány és kisebb pontosság jellemzi a koszorúér-betegség diagnosztizálásában, mint az MSCT.

Coronaria angiográfia (CAT)- a fő módszer a koszorúér-ágy állapotának diagnosztizálására. A CAG lehetővé teszi az optimális kezelési mód kiválasztását: gyógyszeres kezelés vagy szívizom revaszkularizáció.
A CAG felírásának indikációi stabil anginában szenvedő betegeknél a PCI vagy CABG elvégzésének eldöntésekor:
- súlyos angina pectoris III-IV FC, optimális antianginás terápia mellett fennmarad;
- súlyos szívizom ischaemia jelei a non-invazív módszerek eredményei szerint;
- a beteg anamnézisében VS epizódok vagy veszélyes kamrai aritmiák szerepelnek;
- a betegség progressziója a non-invazív tesztek dinamikája szerint;
- súlyos angina (FC III) korai kialakulása MI és szívizom revaszkularizáció után (legfeljebb 1 hónapig);
- a non-invazív vizsgálatok megkérdőjelezhető eredményei társadalmilag jelentős szakmával rendelkező személyeknél (tömegközlekedési járművezetők, pilóták stb.).

Jelenleg nincs abszolút ellenjavallat a CAG felírására.
A CAG relatív ellenjavallatai:
- Akut veseelégtelenség
- Krónikus veseelégtelenség (a vér kreatininszintje 160-180 mmol/l)
- Allergiás reakciók kontrasztanyagra és jód intolerancia
- Aktív gyomor-bélrendszeri vérzés, peptikus fekély súlyosbodása
- Súlyos koagulopátiák
- Súlyos vérszegénység
- Akut cerebrovascularis baleset
- A beteg mentális állapotának súlyos zavara
- Súlyos kísérő betegségek, amelyek jelentősen lerövidítik a beteg életét vagy jelentősen növelik a későbbi orvosi beavatkozások kockázatát
- A beteg elutasítása az esetleges további kezeléstől a vizsgálat után (endovaszkuláris beavatkozás, CABG)
- Súlyos perifériás artériás betegség, amely korlátozza az artériás hozzáférést
- Dekompenzált szívelégtelenség vagy akut tüdőödéma
- Rosszindulatú magas vérnyomás, gyógyszerrel nehezen kezelhető
- Szívglikozidokkal való mérgezés
- Az elektrolit anyagcsere súlyos zavara
- Ismeretlen etiológiájú láz és akut fertőző betegségek
- Fertőző endocarditis
- Súlyos nem kardiológiai krónikus betegség súlyosbodása

Javaslatok a mellkas radiográfiájára stabil anginában szenvedő betegeknél
I. osztály:
1. Szívelégtelenség tünetei esetén mellkasröntgen szükséges (C).
2. Tüdőérintettség jelei esetén a mellkas röntgenfelvétele indokolt (B).

Fibrogastroduodenoszkópia (FGDS) (javallatok szerint), Helicobtrecter Pylori vizsgálat (javallatok szerint).

A szakemberekkel való konzultáció indikációi
Endokrinológus- glikémiás állapot zavarainak diagnosztizálása és kezelése, elhízás stb. kezelése, a diétás táplálkozás alapelveinek megtanítása, rövid hatású inzulinnal történő kezelésre való átállás a tervezett műtéti revascularisatio előtt;
Neurológus- agykárosodás tüneteinek jelenléte (akut cerebrovaszkuláris balesetek, átmeneti agyi keringési zavarok, az agy vaszkuláris patológiájának krónikus formái stb.);
Szemorvos- a retinopátia tüneteinek jelenléte (javallatok szerint);
Angiosebész- a perifériás artériák ateroszklerotikus elváltozásainak diagnózisa és kezelési javaslatai.

Laboratóriumi diagnosztika

I. osztály (minden beteg)
1. Éhgyomri lipidszintek, beleértve az összkoleszterint, LDL-t, HDL-t és triglicerideket (B)
2. éhomi glikémia (B)
3. Általános vérvizsgálat, beleértve a hemoglobin és a leukocita képlet meghatározását (B)
4. Kreatinin szint (C), kreatinin clearance számítása
5. A pajzsmirigy működésének mutatói (javallatok szerint) (C)

IIa osztály
Orális glükóz terhelési teszt (B)

IIb osztály
1. Nagy érzékenységű C-reaktív fehérje (B)
2. Lipoprotein (a), ApoA és ApoB (B)
3. Homocisztein (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

4. táblázat - Lipid spektrum indikátorok értékelése

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Alapkutatás
1. Általános vérvizsgálat
2. A glükóz meghatározása
3. Kreatinin meghatározása
4. A kreatinin-clearance meghatározása
5. Az ALT meghatározása
6. A PTI meghatározása
7. Fibrinogén meghatározása
8. MHO meghatározása
9. Az összkoleszterin meghatározása
10. LDL meghatározása
11. HDL meghatározása
12. Trigliceridek meghatározása
13. Kálium/nátrium meghatározása
14. A kalcium meghatározása
15.Általános vizeletvizsgálat
16.EKG
17.3XOK
18. EKG teszt fizikai aktivitással (VEM/futópad)
19. Stressz EchoCG

További kutatások
1. Glikémiás profil
2. Mellkasröntgen
3. EGDS
4. Glikált hemoglobin
5.. Orális glükóz terhelési teszt
6.NT-proBNP
7. A hs-CRP meghatározása
8. Az ABC definíciója
9. APTT meghatározása
10. Magnézium meghatározása
11. Összes bilirubin meghatározása
12. CM BP
13. SM EKG Holter szerint
14. Koszorúér angiográfia
15. Szívizom perfúziós szcintigráfia / SPECT
16. Multislice komputertomográfia
17. Mágneses rezonancia képalkotás
18. PET

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

6. táblázat – A mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisa

A klinikai kép három tünet jelenlétére utal:
- tipikus angina, amely edzés közben jelentkezik (ritkábban angina vagy légszomj nyugalomban);
- az EKG pozitív eredménye fizikai funkcióval vagy más stresszteszttel (ST-szegmens depresszió EKG-n, szívizom perfúziós rendellenességek szcintigramokon);
- normál koszorúerek a CAG-n.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:
1. Javítsa a prognózist, megelőzze a szívinfarktus és a hirtelen halál előfordulását, és ennek megfelelően növelje a várható élettartamot.
2. Csökkentse az anginás rohamok gyakoriságát és intenzitását, és ezáltal javítsa a beteg életminőségét.

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés:
1. Betegtájékoztatás és oktatás.

2. Hagyja abba a dohányzást.

3. Egyéni ajánlások az elfogadható fizikai aktivitásra az angina FC-jétől és az LV funkció állapotától függően. Javasoljuk a testmozgást, mert... az FTN növekedéséhez, a tünetek csökkenéséhez vezetnek, és jótékony hatással vannak a testtömegre, a lipidszintre, a vérnyomásra, a glükóz toleranciára és az inzulinérzékenységre. Mérsékelt testmozgás 30-60 perc ≥ 5 napon át egy héten, az angina FC-től függően (séta, könnyű kocogás, úszás, kerékpározás, síelés).

4. Javasolt étrend: sokféle étel fogyasztása; az élelmiszer-kalóriák szabályozása az elhízás elkerülése érdekében; a gyümölcsök és zöldségek, valamint a teljes kiőrlésű gabonafélék és kenyérfélék, a halak (különösen a zsíros fajták), a sovány húsok és az alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztásának növelése; cserélje ki a telített zsírokat és transzzsírokat egyszeresen és többszörösen telítetlen növényi és tengeri eredetű zsírokkal, és csökkentse az összes zsírt (amelynek kevesebb, mint egyharmadának kell telítettnek lennie) az összes elfogyasztott kalória kevesebb mint 30%-ára, és csökkenti a sóbevitelt. vérnyomás emelkedés. A 25 kg/m2-nél kisebb testtömeg-index (BMI) normálisnak tekinthető, és fogyás javasolt 30 kg/m2 vagy annál nagyobb BMI esetén, valamint 102 cm-nél nagyobb derékbőség esetén férfiaknál, vagy több mint 88 cm nőknél, mivel a fogyás számos elhízással kapcsolatos kockázati tényezőt javíthat.

5. Az alkohollal való visszaélés elfogadhatatlan.

6. Társbetegségek kezelése: magas vérnyomás esetén - a cél vérnyomásszint elérése<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Javaslatok a szexuális tevékenységhez - a szexuális kapcsolat kiválthatja az angina kialakulását, ezért nitroglicerint szedhet előtte. Foszfodiészteráz-gátlók: a szexuális zavarok kezelésére használt szildenafil (Viagra), tadafil és vardenafil nem adható együtt tartós hatású nitrátokkal.

Gyógyszeres kezelés
Az angina pectorisban szenvedő betegek prognózisát javító gyógyszerek:
1. Trombocita ellenes szerek:
- acetilszalicilsav (adag 75-100 mg/nap - hosszú távú).
- aszpirin intoleranciában szenvedő betegeknél napi 75 mg klopidogrél alkalmazása javasolt az aszpirin helyett
- kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelést aszpirinnel és ADP-receptor antagonisták (clopidogrel, ticagrelor) szájon át történő alkalmazását kell alkalmazni 4KB után legfeljebb 12 hónapig, szigorú minimum BMS-ben szenvedő betegeknél - 1 hónap, DES-ben szenvedő betegeknél - 6 hónap.
- Protonpumpa-gátlókkal gyomorvédelmet kell végezni a kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés során olyan betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata.
- azoknál a betegeknél, akiknél egyértelmű az orális antikoagulánsok alkalmazásának javallata (pitvarfibrilláció a CHA2DS2-VASc skálán ≥2 vagy mechanikus billentyűprotézisek jelenléte), ezeket a thrombocyta-aggregáció gátló terápia mellett kell alkalmazni.

2. Lipidcsökkentő gyógyszerek, amelyek csökkentik az LDL-koleszterinszintet:
- Statinok. Az ischaemiás szívbetegségben leginkább vizsgált sztatinok az atorvasztatin 10-40 mg és a rosuvastatin 5-40 mg. Bármely sztatin adagját 2-3 hetes időközönként növelni kell, mivel ebben az időszakban érhető el a gyógyszer optimális hatása. A célszintet az LDL-koleszterin határozza meg - kevesebb, mint 1,8 mmol/l. Monitoring mutatók a sztatinkezelés során:
- kezdetben vérvizsgálatot kell végezni lipidprofilra, AST, ALT, CPK-ra.
- 4-6 hetes kezelés után fel kell mérni a kezelés tolerálhatóságát és biztonságosságát (betegpanaszok, ismételt vérvizsgálat lipidekre, AST, ALT, CPK).
- a dózisok titrálásakor elsősorban a kezelés tolerálhatóságára és biztonságosságára, másodsorban a lipid célértékek elérésére helyezik a hangsúlyt.
- ha a máj transzaminázok aktivitása több mint 3 VPN-vel nő, a vérvizsgálatot ismételten meg kell ismételni. Ki kell zárni a hiperfermentémia egyéb okait: előző napi alkoholfogyasztás, cholelithiasis, krónikus hepatitis vagy más primer és másodlagos májbetegségek súlyosbodása. A megnövekedett CPK-aktivitás oka a vázizomzat károsodása lehet: előző napi intenzív fizikai aktivitás, intramuszkuláris injekciók, polimiozitisz, izomdystrophia, trauma, műtét, szívizom károsodás (MI, myocarditis), hypothyreosis, CHF.
- ha AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, a sztatinok törlődnek.
- A bélrendszeri koleszterin felszívódását gátló szer - ezetimib 5-10 mg naponta 1 alkalommal - gátolja a táplálékkal és az epe útján történő koleszterin felszívódását a vékonybél bolyhos hámjában.

Az ezetimib alkalmazására vonatkozó javallatok:
- monoterápiaként az FH heterozigóta formájában szenvedő betegek kezelésére, akik nem tolerálják a sztatinokat;
- sztatinokkal kombinálva heterozigóta FH-ban szenvedő betegeknél, ha az LDL-C szint magas marad (több mint 2,5 mmol/l) a legmagasabb sztatindózisok (simvasztatin 80 mg/nap, atorvasztatin 80 mg/l) mellett nap) vagy a nagy dózisú sztatinok rossz toleranciája. A rögzített kombináció az Ineji gyógyszer, amely 10 mg ezetimibet és 20 mg szimvasztatint tartalmaz egy tablettában.

3. β-blokkolók
Ennek a gyógyszercsoportnak a pozitív hatásai a szívizom oxigénigényének csökkentésén alapulnak. A BL-szelektív blokkolók közé tartozik: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, nem szelektív - propranolol, nadolol, karvedilol.
A β-blokkolókat előnyben kell részesíteni olyan koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél: 1) szívelégtelenség vagy bal kamrai diszfunkció van; 2) egyidejű artériás magas vérnyomás; 3) szupraventrikuláris vagy kamrai aritmia; 4) korábbi szívinfarktus; 5) egyértelmű kapcsolat van a fizikai aktivitás és az angina pectoris roham kialakulása között
Ezeknek a gyógyszereknek a hatásával stabil anginában csak akkor lehet számolni, ha felíráskor a β-adrenerg receptorok egyértelmű blokkolása érhető el. Ehhez a nyugalmi pulzusszámot 55-60 ütés/perc között kell tartani. Súlyosabb anginás betegeknél a pulzusszám 50 ütés/percre csökkenthető, feltéve, hogy az ilyen bradycardia nem okoz kényelmetlenséget és nem alakul ki AV-blokk.
Metoprolol-szukcinát 12,5 mg naponta kétszer, szükség esetén az adagot napi kétszeri 100-200 mg-ra emelve.
Bisoprolol - 2,5 mg-os adaggal kezdve (a CHF meglévő dekompenzációjával - 1,25 mg-ról), és szükség esetén 10 mg-ra növelve egyszeri adagra.
Carvedilol - kezdő adag 6,25 mg (hipotenzió és CHF tünetei esetén 3,125 mg) reggel és este, fokozatosan emelve kétszer 25 mg-ra.
Nebivolol - 2,5 mg-os adaggal kezdve (a CHF meglévő dekompenzációjával - 1,25 mg-ról), és szükség esetén 10 mg-ra növelve, naponta egyszer.

Abszolút ellenjavallatok béta-blokkolók felírására koszorúér-betegség esetén - súlyos bradycardia (pulzusszám kevesebb, mint 48-50 percenként), 2-3 fokos atrioventricularis blokk, beteg sinus szindróma.

Relatív ellenjavallatok- bronchiális asztma, COPD, akut szívelégtelenség, súlyos depressziós állapotok, perifériás érbetegségek.

4. ACE-gátlók vagy ARA II
Az ACE-gátlókat koszorúér-betegségben szenvedő betegeknek írják fel, ha szívelégtelenség, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus jelei vannak, és nincs abszolút ellenjavallat a használatukra. A hosszú távú prognózisra igazolt hatású gyógyszereket alkalmaznak (ramipril 2,5-10 mg naponta egyszer, perindopril 5-10 mg naponta egyszer, fosinopril 10-20 mg naponta, zofenopril 5-10 mg stb.). Ha az ACEI-ket nem tolerálják, olyan angiotenzin II receptor antagonisták írhatók fel, amelyek bizonyítottan pozitív hatással vannak a koszorúér-betegség hosszú távú prognózisára (80-160 mg valzartán).

5. Kalcium antagonisták (kalciumcsatorna-blokkolók).
Nem ezek jelentik a fő eszközt a koszorúér-betegség kezelésében. Megszünteti az angina pectoris tüneteit. A túlélésre és a szövődmények arányára gyakorolt ​​hatás a béta-blokkolókhoz képest nem bizonyított. Akkor írják fel, ha ellenjavallatok vannak a b-blokkolók alkalmazására, vagy nem elég hatékonyak velük együtt (dihidropiridinekkel, kivéve a rövid hatású nifedipint). Egy másik indikáció a vasospasticus angina.
Jelenleg a tartós hatású CCB-k (amlodipin) elsősorban a stabil angina kezelésére javasoltak; második vonalbeli gyógyszerként alkalmazzák, ha a tüneteket a b-blokkolók és a nitrátok nem szüntetik meg. A CCB-ket előnyben kell részesíteni az alábbi esetekben: 1) obstruktív tüdőbetegségek; 2) sinus bradycardia és súlyos atrioventrikuláris vezetési zavarok; 3) variáns angina (Prinzmetal).

6. Kombinált terápia (fix kombinációk) osztályú stabil angina pectorisban szenvedő betegeket a következő indikációk esetén végezzük: a hatékony monoterápia kiválasztásának lehetetlensége; a monoterápia hatásának fokozásának szükségessége (például a beteg fokozott fizikai aktivitásának időszakában); a kedvezőtlen hemodinamikai változások korrekciója (például a dihidropiridin csoportba tartozó CCB-k vagy nitrátok által okozott tachycardia); ha az anginát magas vérnyomással vagy szívritmuszavarokkal kombinálják, amelyeket monoterápia esetén nem kompenzálnak; monoterápia során standard dózisú AA gyógyszerek intoleranciája esetén (a kívánt AA hatás elérése érdekében kis dózisú gyógyszerek kombinálhatók; a fő AA gyógyszerek mellett néha más gyógyszereket is felírnak (káliumcsatorna aktivátorok). ACE-gátlók, thrombocyta-aggregáció gátló szerek).
Az AA terápia során törekedni kell az anginás fájdalom szinte teljes megszüntetésére és a beteg normál tevékenységhez való visszatérésére. A terápiás taktika azonban nem minden betegnél hozza ki a kívánt hatást. Egyes betegeknél a koszorúér-betegség súlyosbodása során az állapot súlyossága néha súlyosbodik. Ezekben az esetekben szívsebészekkel való konzultáció szükséges annak érdekében, hogy a beteg szívműtétet végezhessen.

Az anginás fájdalom enyhítése és megelőzése:
Az ananginás terápia tüneti problémákat old meg a szívizom oxigénigénye és szállítása közötti egyensúly helyreállításában.

Nitrátok és nitrátszerűek. Ha anginás roham alakul ki, a betegnek abba kell hagynia a fizikai aktivitást. A választott gyógyszer a nitroglicerin (NTG és inhalációs formái) vagy a rövid hatású izoszorbid-dinitrát, szublingválisan bevéve. Az angina megelőzése a nitrátok különféle formáival érhető el, beleértve az orális izoszorbid-di- vagy mononitrát tablettákat vagy (ritkábban) a napi egyszeri nitroglicerin transzdermális tapaszt. A hosszú távú nitrátterápiát korlátozza a velük szembeni tolerancia kialakulása (azaz a gyógyszer hatékonyságának csökkenése hosszan tartó, gyakori használat esetén), amely egyes betegeknél megjelenik, valamint az elvonási szindróma - a gyógyszer szedésének hirtelen abbahagyásával. gyógyszerek (a koszorúér-betegség súlyosbodásának tünetei).
A tolerancia kialakulásának nemkívánatos hatása megelőzhető több órás nitrátmentes időszak biztosításával, általában a beteg alvása közben. Ezt rövid hatású nitrátok vagy a retard mononitrátok speciális formáinak szakaszos adagolásával érik el.

Ha csatornagátlók.
A szinuszcsomó-sejtek If csatornáinak gátlói - Az ivabradin, amelyek szelektíven csökkentik a sinus ritmust, kifejezett anginális hatást fejtenek ki, hasonlóak a b-blokkolók hatásához. Olyan betegek számára ajánlott, akiknél a b-blokkolók alkalmazása ellenjavallt, vagy ha mellékhatások miatt nem lehet b-blokkolót szedni.

Javaslatok a stabil anginában szenvedő betegek prognózisát javító farmakoterápiához
I. osztály:
1. Acetilszalicilsav 75 mg/nap. minden betegnél ellenjavallat hiányában (aktív gyomor-bélrendszeri vérzés, aszpirin-allergia vagy intolerancia) (A).
2. Sztatinok minden koszorúér-betegségben szenvedő betegben (A).
3. ACEI artériás hipertónia, szívelégtelenség, bal kamrai diszfunkció, korábbi szívinfarktus bal kamrai diszfunkcióval vagy diabetes mellitus jelenlétében (A).
4. β-AB szájon át szívizominfarktuson vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (A).
IIa osztály:
1. ACEI minden angina pectorisban szenvedő és szívkoszorúér-betegség igazolt diagnózisa esetén (B).
2. Clopidogrel az aszpirin alternatívájaként olyan stabil anginás betegeknél, akik nem szedhetnek aszpirint, például allergia miatt (B).
3. Magas dózisú sztatinok magas rizikójúak (kardiovaszkuláris mortalitás > 2% évente) jelenlétében igazolt szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (B).
IIb osztály:
1. Fibrátok a nagy sűrűségű lipoproteinek vagy a magas trigliceridek alacsony szintjéhez diabetes mellitusban vagy metabolikus szindrómában (B) szenvedő betegeknél.

Javaslatok az antianginás és/vagy anti-ischaemiás terápiára stabil anginában szenvedő betegeknél.
I. osztály:
1. Rövid hatású nitroglicerin angina enyhítésére és szituációs profilaxisra (a betegeknek megfelelő utasításokat kell kapniuk a nitroglicerin használatára vonatkozóan) (B).
2. Értékelje a β,-AB hatékonyságát, és titrálja adagját a maximális terápiás dózisra; értékelje a hosszú hatású gyógyszer alkalmazásának megvalósíthatóságát (A).
3. A β-AB rossz tolerálhatósága vagy alacsony hatékonysága esetén monoterápiát írjon elő AK-val (A), hosszan tartó hatású nitráttal (C).
4. Ha a β-AB monoterápia nem elég hatékony, adjunk hozzá dihidropiridin AK-t (B).
IIa osztály:
1. Ha a β-AB rosszul tolerálható, írja fel a sinus csomópont I csatornáinak inhibitorát - ivabradint (B).
2. Ha az AA monoterápia vagy az AA és β-AB kombinációs terápia hatástalan, cserélje ki az AA-t hosszú hatású nitrátra. Kerülje a nitráttolerancia kialakulását (C).
IIb osztály:
1. Metabolikus típusú gyógyszerek (trimetazidine MB) a standard gyógyszerek antianginás hatásának fokozására, illetve intolerancia vagy alkalmazási ellenjavallat esetén alternatívájaként írhatók fel (B).

Nélkülözhetetlen gyógyszerek
Nitrátok
- Nitroglicerin táblázat. 0,5 mg
- Isoszorbid mononitrát köpeny. 40 mg
- Isoszorbid mononitrát köpeny. 10-40 mg
Bétablokkolók
- Metoprolol-szukcinát 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
AIF-gátlók
- Ramipril tabletta. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (lehetőleg krónikus veseelégtelenségre írják fel - GFR kevesebb, mint 30 ml/perc)
Thrombocyta-aggregáció gátló szerek
- Acetilszalicilsav tabletta. bevont 75, 100 mg
Lipidcsökkentő gyógyszerek
- Rosuvastatin tabletta. 10 mg

További gyógyszerek
Nitrátok
- Izoszorbid-dinitrát fül. 20 mg
- Isosorbid-dinitrate eros dózis
Bétablokkolók
- Carvedilol 6,25 mg, 25 mg
Kalcium antagonisták
- Amlodipin tabletta. 2,5 mg
- Diltiazem köpeny. 90 mg, 180 mg
- Verapamil tabletta. 40 mg
- Nifedipin fül. 20 mg
AIF-gátlók
- Perindopril tabletta. 5 mg, 10 mg
- Captopril tabletta. 25 mg
Angiotenzin II receptor antagonisták
- Valzartán tabletta. 80 mg, 160 mg
- Candesartan fül. 8 mg, 16 mg
Thrombocyta-aggregáció gátló szerek
- Clopidogrel tabletta. 75 mg
Lipidcsökkentő gyógyszerek
- Atorvasztatin tabletta. 40 mg
- Fenofibrát fül. 145 mg
- Tofisopam fül. 50 mg
- Diazepam tabletta. 5 mg
- Diazepam erősítő 2 ml
- Spironolakton fül. 25 mg, 50 mg
- Ivabradin tabletta. 5 mg
- Trimetazidine tabletta. 35 mg
- Esomeprazol liofilizátum erősítő. 40 mg
- Ezomeprazol fül. 40 mg
- Pantoprazol fül. 40 mg
- Nátrium-klorid 0,9%-os oldat 200 ml, 400 ml
- Dextróz 5%-os oldat 200 ml, 400 ml
- Dobutamin* (stressz tesztek) 250 mg/50 ml
Jegyzet:* A Kazah Köztársaságban nem törzskönyvezett, egyszeri behozatali engedély alapján behozott gyógyszerek (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2012. december 27-i 903. számú rendelete „A kereten belül vásárolt gyógyszerek maximális árának jóváhagyásáról” az ingyenes orvosi ellátás garantált volumenéből 2013-ra”).

Műtéti beavatkozás
A stabil angina invazív kezelése elsősorban a magas szövődményveszélyes betegek számára javasolt, mert revascularisatio és gyógyszeres kezelés nem különbözik a szívinfarktus előfordulási gyakoriságában és mortalitásában. A PCI (stentelés) és az orvosi terápia hatékonyságát több metaanalízisben és egy nagy RCT-ben hasonlították össze. A legtöbb metaanalízis nem talált a mortalitás csökkenésére, a nem végzetes periprocedurális MI fokozott kockázatára és a PCI utáni ismételt revascularisatió szükségességének csökkenésére.
Ballon angioplasztika stent elhelyezéssel kombinálva a restenosis megelőzésére. A citosztatikumokkal (paclitaxel, szirolimusz, everolimusz és mások) bevont stentek csökkentik a restenosis és az ismételt revascularisatio arányát.
Olyan stentek használata javasolt, amelyek megfelelnek a következő előírásoknak:
Gyógyszerrel eluáló koszorúér-stent
1. Everolimus gyógyszerrel eluáló ballonnal bővíthető stent gyorsan cserélhető szállítórendszeren, 143 cm hosszú L-605 kobalt-króm ötvözetből, falvastagság 0,0032". Ballon anyaga - Pebax. Átjáró profil 0,041". Proximális tengely 0,031", disztális - 034". Névleges nyomás 8 atm 2,25-2,75 mm-hez, 10 atm 3,0-4,0 mm-hez. Feltörési nyomás - 18 atm. Hossz: 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Átmérők 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Méretek kérésre.
2. A sztent anyaga L-605 kobalt-króm ötvözet. Henger anyaga - Fulcrum. Zotarolimus gyógyszer és BioLinx polimer keverékével bevonva. Sejtvastagság 0,091 mm (0,0036"). Szállítórendszer 140 cm hosszú. Proximális katéter tengely mérete 0,69 mm, disztális tengely 0,91 mm. Névleges nyomás: 9 atm. Feltörési nyomás 16 atm 2,25-3,5 mm átmérőnél, 15,0 mm 4,0 atm átmérő Méretek: átmérő 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 és stent hossza (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Sztent anyaga - platina-króm ötvözet. A platina aránya az ötvözetben legalább 33%. A nikkel aránya az ötvözetben legfeljebb 9%. A stent falainak vastagsága 0,0032". A stent gyógyszerbevonata két polimerből és egy gyógyszerből áll. A polimer bevonat vastagsága 0,007 mm. A sztent profilja a szállítórendszeren nem több, mint 0,042" ( 3 mm átmérőjű stenthez). A kitágított stentcella maximális átmérője legalább 5,77 mm (3,00 mm átmérőjű stent esetén). Sztentek átmérői - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. A választható stenthosszak: 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Névleges nyomás - legalább 12 atm. Maximális nyomás - legalább 18 atm. A stent bejuttató rendszere ballonjának csúcsának profilja legfeljebb 0,017". A ballonkatéter, amelyre a stent fel van szerelve, munkahossza legalább 144 cm. A ballon hegyének hossza A szállítórendszer 1,75 mm-es 5 leveles ballon elhelyezési technológia Röntgen kontraszt markerek platina - irídium ötvözetből Radiopaque markerek hossza - 0,94 mm.
4. Sztent anyaga: kobalt-króm ötvözet, L-605. Passzív bevonat: amorf szilikon-karbid, aktív bevonat: biológiailag lebomló polilaktid (L-PLA, Poly-L-tejsav, PLLA), beleértve a Sirolimust. A 2,0-3,0 mm névleges átmérőjű stentkeret vastagsága legfeljebb 60 mikron (0,0024"). A stent keresztező profilja - 0,039" (0,994 mm). Sztent hossza: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. A sztentek névleges átmérője: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. Átmérő a disztális végrész (bemeneti profil) - 0,017" (0,4318 mm). A katéter munkahossza 140 cm, névleges nyomása 8 atm. A henger számított felszakadási nyomása 16 atm. A sztent átmérője 2,25 mm 8 atmoszféra nyomáson: 2,0 mm. A stent átmérője 2,25 mm 14 atmoszféra nyomáson: 2,43 mm.

Koszorúér-stent gyógyszerbevonat nélkül
1. Balonnal bővíthető stent 143 cm-es gyorsbejuttató rendszeren A sztent anyaga: nem mágneses kobalt-króm ötvözet L-605. Henger anyaga - Pebax. Falvastagság: 0,0032" (0,0813 mm). Átmérők: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Hossz: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent profil0"0.stent 04" 3,0x18 mm). A ballon munkafelületének hossza a stent szélein túl (ballon túlnyúlás) nem haladhatja meg a 0,69 mm-t. Megfelelőség: névleges nyomás (NP) 9 atm, tervezési felszakadási nyomás (RBP) 16 atm.
2. A sztent anyaga L-605 kobalt-króm ötvözet. Sejtvastagság 0,091 mm (0,0036"). Szállítórendszer 140 cm hosszú. Proximális katéter tengely mérete 0,69 mm, disztális tengely 0,91 mm. Névleges nyomás: 9 atm. Felszakítási nyomás 16 atm 2,25-3,5 mm átmérőnél, 15 atm 4,0 mm-ből Méretek: átmérő: 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 és a sztent hossza (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Sztent anyaga - 316L-es rozsdamentes acél 145 cm hosszú gyorsbejuttató rendszeren M-bevonat jelenléte a disztális tengelyen (kivéve a sztent). A szállítórendszer kialakítása egy háromkaréjos ballonos hajó. A stent falvastagsága: legfeljebb 0,08 mm. A stent kialakítása nyitott cellás. Alacsony, 0,038"-os profil elérhetősége 3,0 mm-es átmérőjű stenthez. 0,056"/1,42 mm belső átmérőjű vezetőkatéter használatának lehetősége. A henger névleges nyomása 9 atm 4 mm átmérőnél és 10 atm 2,0-3,5 mm átmérőnél; feltörési nyomás 14 atm. A proximális tengely átmérője 2,0 Fr, a disztálisé 2,7 Fr, Átmérők: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Hossz 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
A gyógyszeres terápiához képest a koszorúér-tágulás nem csökkenti a mortalitást és a szívinfarktus kockázatát stabil anginás betegeknél, de növeli a terhelési toleranciát és csökkenti az angina és a kórházi kezelés gyakoriságát. A PCI előtt a beteg telítő adag clopidogrelt (600 mg) kap.
A gyógyszert nem eluáló sztentek beültetése után 12 hétig 75 mg/nap aszpirinnel kombinált terápia javasolt. és klopidogrél 75 mg/nap, majd folytassa az aszpirin önmagában történő szedését. Ha gyógyszert eluáló stentet ültetnek be, a kombinált terápia 12-24 hónapig folytatódik. Ha magas a vaszkuláris trombózis kockázata, akkor a terápia két vérlemezke-gátló szerrel több mint egy évig folytatható.
Egyéb kockázati tényezők (60 év feletti életkor, kortikoszteroidok/NSAID-ok szedése, dyspepsia vagy gyomorégés) esetén a trombocita-gátló szerekkel végzett kombinált terápia protonpumpa-gátlók (például rabeprazol, pantoprazol stb.) profilaktikus alkalmazását teszi szükségessé.

A szívizom revaszkularizációjának ellenjavallatai.
- A szívkoszorúér határszűkülete (50-70%), kivéve a bal szívkoszorúér törzsét, és a myocardialis ischaemia jeleinek hiánya non-invazív vizsgálat során.
- jelentéktelen koszorúér-szűkület (< 50%).
- 1 vagy 2 koszorúér-szűkületben szenvedő betegek, az artéria elülső leszálló proximális szűkülete nélkül, akiknél enyhe vagy egyáltalán nem jelentkeznek anginás tünetek, és nem részesültek megfelelő gyógyszeres kezelésben.
- A szövődmények vagy halálozás magas műtéti kockázata (lehetséges mortalitás > 10-15%), kivéve, ha ezt ellensúlyozza a túlélés vagy a QoL várható jelentős javulása.

Koszorúér bypass műtét
A CABG-nek két javallata van: a prognózis javítása és a tünetek csökkentése. A mortalitás és az MI kialakulásának kockázatának csökkenése nem bizonyított meggyőzően.
A sebészi revascularisatió indikációinak kollegiális döntés részeként történő meghatározásához szívsebész konzultáció szükséges (kardiológus + szívsebész + aneszteziológus + intervenciós kardiológus).

7. táblázat – Revascularisatió indikációi stabil anginában vagy okkult ischaemiában szenvedő betegeknél

OMT = optimális orvosi terápia;

FFR = tört áramlási tartalék;
LAD = anterior leszálló artéria;
LCA = bal koszorúér;
PCI = percutan coronaria intervenció.

Javaslatok a szívizom revaszkularizációjára a stabil anginás betegek prognózisának javítása érdekében
I. osztály:
1. Coronaria bypass műtét a bal szívkoszorúér főtörzsének súlyos szűkületével vagy a bal leszálló és cirkumflex koszorúerek proximális szegmensének jelentős szűkületével (A).
2. Koszorúér bypass beültetés a 3 fő koszorúér súlyos proximális szűkülete esetén, különösen olyan betegeknél, akiknél a bal kamra funkciója csökkent, vagy gyorsan előforduló vagy széles körben elterjedt reverzibilis myocardialis ischaemia funkcionális tesztek során (A).
3. Koszorúér bypass beültetés egy vagy két koszorúér szűkületére, a bal elülső leszálló artéria proximális részének kifejezett szűkületével és reverzibilis myocardialis ischaemiával kombinálva non-invazív vizsgálatokban (A).
4. Szívkoszorúér bypass graft a szívkoszorúér súlyos szűkülete esetén, a bal kamra működési zavarával és életképes szívizom jelenlétével kombinálva non-invazív tesztek szerint (B).
II a osztály:
1. Koszorúér bypass beültetés egy vagy két koszorúér szűkületére a bal elülső leszálló artéria jelentős szűkülete nélkül olyan betegeknél, akik hirtelen halált vagy tartós kamrai tachycardiát szenvedtek el (B).
2. Coronaria bypass műtét 3 koszorúér súlyos szűkülete miatt diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, akiknél funkcionális tesztek során reverzibilis myocardialis ischaemia jeleit állapítják meg (C).

Megelőző intézkedések
A kulcsfontosságú életmódbeli beavatkozások közé tartozik a dohányzás abbahagyása és a szigorú vérnyomásszabályozás, az étrenddel és a testsúlykontrollra vonatkozó tanácsok, valamint a fizikai aktivitás ösztönzése. Bár a háziorvosok lesznek felelősek e betegcsoport hosszú távú kezeléséért, ezek a beavatkozások nagyobb eséllyel valósulnak meg, ha a betegek kórházi kezelésében kezdik meg őket. Emellett a betegnek - aki a kulcsszereplő - el kell magyarázni és javasolni kell az életmódváltás előnyeit és fontosságát a hazabocsátás előtt. Az életszokásokon azonban nem könnyű változtatni, és ezeknek a változásoknak a végrehajtása és nyomon követése hosszú távú kihívás. Ebben a tekintetben kritikus fontosságú a kardiológus és a háziorvos, az ápolónők, a rehabilitációs szakemberek, a gyógyszerészek, a táplálkozási szakértők és a gyógytornászok közötti szoros együttműködés.

Leszokni a dohányzásról
Azoknál a betegeknél, akik leszoktak a dohányzásról, alacsonyabb volt a halálozási arány azokhoz képest, akik továbbra is dohányoztak. A dohányzás abbahagyása az összes másodlagos megelőző intézkedés közül a leghatékonyabb, ezért minden erőfeszítést meg kell tenni ennek érdekében. Gyakori azonban, hogy a betegek az elbocsátás után újra dohányoznak, és a rehabilitációs időszakban folyamatos támogatásra és tanácsadásra van szükség. A nikotinpótlók, a buproprion és az antidepresszánsok használata hasznos lehet. Minden kórháznak el kell fogadnia a dohányzás abbahagyására vonatkozó protokollt.

Diéta és súlykontroll
A megelőzési irányelvek jelenleg a következőket javasolják:
1. racionális kiegyensúlyozott táplálkozás;
2. az élelmiszerek kalóriatartalmának ellenőrzése az elhízás elkerülése érdekében;
3. a gyümölcsök és zöldségek, valamint a teljes kiőrlésű gabonafélék, a hal (főleg a zsíros fajták), a sovány hús és az alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztásának növelése;
4. Cserélje ki a telített zsírokat egyszeresen és többszörösen telítetlen növényi és tengeri eredetű zsírokkal, és csökkentse az összes zsírt (amelynek kevesebb, mint egyharmadának kell telítettnek lennie) a teljes kalóriabevitel 30%-a alá;
5. a sóbevitel korlátozása egyidejű artériás magas vérnyomással és szívelégtelenséggel.

Elhízottság egyre nagyobb probléma. A jelenlegi EOC irányelvek a 25 kg/m2-nél kisebb testtömeg-indexet (BMI) határozzák meg optimális szintként, és 30 kg/m2 vagy annál nagyobb BMI-nél, valamint 102 cm-nél nagyobb derékbőségnél fogyást javasolnak férfiaknál, ill. nőknél több mint 88 cm, mivel a fogyás számos elhízással kapcsolatos kockázati tényezőt javíthat. A fogyás önmagában azonban nem csökkenti a halálozási arányt. Testtömegindex = súly (kg): magasság (m2).

A fizikai aktivitás
A rendszeres testmozgás javulást hoz a stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára. A betegeknél csökkentheti az életveszélyes betegségekkel járó szorongást és növelheti az önbizalmat. Javasoljuk, hogy hetente legalább ötször végezzen harminc perc közepes intenzitású aerob gyakorlatot. A csúcsteljesítmény minden egyes növelése 8-14%-kal csökkenti az összes okból bekövetkező halálozási kockázatot.

Vérnyomás szabályozás
A farmakoterápia (béta-blokkolók, ACE-gátlók vagy angiotenzin-receptor-blokkolók) az életmódváltáson túl (sóbevitel csökkentése, fizikai aktivitás növelése és fogyás) általában segít ezeknek a céloknak az elérésében. További gyógyszeres terápiára is szükség lehet.

További ügyintézés:
Stabil angina pectorisban szenvedő betegek rehabilitációja
Az adagolt fizikai aktivitás lehetővé teszi, hogy:
- optimalizálja a beteg kardiovaszkuláris rendszerének funkcionális állapotát kardiális és extracardialis kompenzációs mechanizmusok bevonásával;
- a TFN növelése;
- lassítja a koszorúér-betegség progresszióját, megakadályozza az exacerbációk és szövődmények előfordulását;
- a beteget vissza kell vinni a szakmai munkába, és növelni kell önellátási képességeit;
- csökkentse az antianginás gyógyszerek adagját;
- javítja a beteg jólétét és életminőségét.

Ellenjavallatok az adagolt testedzés előírása szerint:
- instabil angina;
- szívritmuszavarok: állandó vagy gyakran előforduló paroxizmális pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés, parasystole, pacemaker migráció, gyakori polytopikus vagy csoportos extrasystole, II-III fokú AV-blokk;
- kontrollálatlan magas vérnyomás (BP > 180/100 Hgmm);
- a mozgásszervi rendszer patológiája;
- thromboembolia anamnézisében.

Pszichológiai rehabilitáció.
Gyakorlatilag minden stabil anginában szenvedő betegnek pszichológiai rehabilitációra van szüksége. Ambulánsan, ha vannak szakorvosok, a leginkább elérhető foglalkozások a racionális pszichoterápia, a csoportos pszichoterápia (koronária klub) és az autogén tréning. Szükség esetén a betegek pszichotróp gyógyszereket (nyugtatókat, antidepresszánsokat) írhatnak fel.

A rehabilitáció szexuális aspektusa.
Stabil anginás betegek intim intimitása során a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedése miatt anginás roham kialakulásának feltételei adódhatnak. A betegeknek tisztában kell lenniük ezzel, és az anginás rohamok megelőzése érdekében időben antianginás gyógyszereket kell szedniük.
A magas osztályú anginás (III-IV) betegeknek megfelelően fel kell mérniük képességeiket ebben a tekintetben, és figyelembe kell venniük a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatát. A merevedési zavarban szenvedő betegek orvosi konzultációt követően alkalmazhatnak foszfodiészteráz 5-ös típusú gátlókat: szildenafil, vardanafil, tardanafil, de figyelembe kell venni az ellenjavallatokat: hosszan tartó nitrátok szedése, alacsony vérnyomás, mozgásterápia.

Munkaképesség.
A stabil anginás betegek rehabilitációjának fontos állomása a munkaképesség felmérése és a racionális foglalkoztatás. A stabil anginában szenvedő betegek munkaképességét főként az FC-je és a stressztesztek eredményei határozzák meg. Ezenkívül figyelembe kell venni a szívizom kontraktilitásának állapotát, a CHF jeleinek lehetséges jelenlétét, az MI anamnézisét, valamint a CAG-mutatókat, amelyek jelzik a koszorúér károsodásának számát és mértékét.

Ellátó megfigyelés.
Minden stabil anginában szenvedő beteget, életkorától és kísérő betegségek jelenlététől függetlenül regisztrálni kell egy rendelőben. Ezek közül célszerű azonosítani egy magas kockázatú csoportot: szívinfarktus anamnézisében, instabil időszakok a koszorúér-betegség során, gyakori csendes szívizom-ischaemia, súlyos szívritmuszavarok, szívelégtelenség, súlyos kísérő betegségek: cukorbetegség , cerebrovaszkuláris balesetek stb. A diszpanziós megfigyelés magában foglalja a kardiológus (terapeuta) szisztematikus látogatását 6 havonta, kötelező műszeres vizsgálati módszerekkel: EKG, Echo CG, stressztesztek, lipidprofil meghatározása, valamint EKG és ABPM Holter monitorozása. jelzésekre. Lényeges pont a megfelelő gyógyszeres terápia kijelölése és a kockázati tényezők korrekciója.

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:
Az antianginás terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha lehetséges az angina teljes megszüntetése, vagy a beteg magasabb FC-ről alacsonyabb FC-re való áthelyezése, miközben a jó életminőség megmarad.

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi
A stabil angina (FC III-IV) magas funkcionális osztályának fenntartása a teljes gyógyszeres kezelés ellenére.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2013
   1. 1. ESC iránymutatások a stabil angina pectoris kezeléséhez. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabil angina diagnózisa és kezelése. Orosz ajánlások (második revízió). Szív- és érrendszeri. ter. és profilaxis. 2008; 4. melléklet 3. Javaslatok a szívizom revascularisatiójához. Európai Kardiológiai Társaság 2010.

Információ

III. A JEGYZŐKÖNYV VÉGREHAJTÁSÁNAK SZERVEZETI SZEMPONTJAI

Protokollfejlesztők listája:
1. Berkinbaev S.F. - az orvostudományok doktora, egyetemi tanár, a Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Kutatóintézet igazgatója.
2. Dzhunusbekova G.A. - az orvostudományok doktora, a Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Kutatóintézet igazgatóhelyettese.
3. Musagalieva A.T. - az orvostudományok kandidátusa, a Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Kutatóintézet Kardiológiai Osztályának vezetője.
4. Salikhova Z.I. - Fiatal kutató, Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Kutatóintézet Kardiológiai Osztálya.
5. Amantaeva A.N. - Fiatal kutató, Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Kutatóintézet Kardiológiai Osztálya.

Ellenőrzők:
Abseitova SR. - az orvostudományok doktora, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának kardiológus főorvosa.

Összeférhetetlenség közlése: hiányzó.

A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: A protokollt legalább 5 évente felülvizsgálják, vagy a megfelelő betegség, állapot vagy szindróma diagnózisára és kezelésére vonatkozó új adatok beérkezésekor.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

A szívkoszorúér-betegség (rövidítve IHD, betegségkód az ICD-10-I20-I25 szerint) a szívizom vérellátásának teljes vagy részleges zavara. A koszorúerek patológiája miatt fordul elő. Az IHD, valamint az ischaemiás stroke (ICD-10 kód – I60-I69) a szív, a keringési rendszer és az agy összes betegségének körülbelül 90%-át teszik ki.

Az IHD kialakulásának okai

Osztályozás és nómenklatúra

1. Angina pectoris, sokak által „angina pectoris” néven ismert. Dokumentációja – I20.
2. Akut miokardiális infarktus – I21.
3. Ismételt szívinfarktus – I22. Ezt a patológiát akkor diagnosztizálják, ha további 28 naptári nap nem telt el a roham (szívroham) pillanatától.
4. Az akut infarktus különböző szövődményei – I23.
5. Az IHD egyéb formáihoz az I24 kód tartozik. Ebbe a kategóriába korábban tartozott az angina pectoris (külön tételként szerepelt, ICD-10 kódja I20) és az újszülöttkori ischaemia (a perinatális periódus kardiovaszkuláris patológiáira átkerült, kód P29).
6. I25 – az IHD krónikus lefolyása.

Szinte minden ponton tisztázzák a betegség időtartamát a roham kezdetétől a beteg kórházi kezeléséig vagy haláláig. Az orvosoknak ezt az időtartamot kell feltüntetniük a betegség kódmegjelölése mellett. A betegség kezdetének időpontját a beteg vagy hozzátartozói szavai határozzák meg.

Betegségek listája ICD 10 kóddal

Jelenleg a tizedik revíziós ICD kódok a legfrissebbek és az orvosok által legszélesebb körben használtak világszerte. A betegségek kódolására alfanumerikus rendszert használnak, ami a kódolási struktúrát a lehető legkényelmesebbé és érthetőbbé teszi.

Az ICD kódok minden országban ismertek, és nem csak az osztályozáshoz szükségesek, hanem az egészségügyi szolgáltatások morbiditási vagy halálozási statisztikáihoz is.

Angina pectoris

Talán különös figyelmet érdemel az angina pectoris, a köznyelvben „angina pectoris”. Ez a betegség a 65 év felettiek 10-20%-át érinti.

Mint fentebb megjegyeztük, ezt a betegséget korábban a szív ischaemia egyik formájának tekintették, de most külön kóddal rendelkezik. Ezenkívül az I20. bekezdés tartalmazza:

• instabil angina, amely valójában magában foglalja a megerőltetéses anginát, ICD-10 kód – I20.0;
• görcsös angina pectoris, amely okirati bizonyítékokkal rendelkezik - I20.1;
• az angina egyéb formái – I20.8;
• angina pectoris, nem meghatározott – I2.9.

E betegségek okai

A kockázati tényezők szinte minden szív- és érrendszeri betegség esetében azonosak lesznek. A fő tényezők a következők:

• férfi nem;
• idős kor;
• elhízottság;
• átöröklés;
• hormonális fogamzásgátlók szedése;
• dohányzó;
• alkoholizmus;
• fizikai inaktivitás;
• magas vérnyomás hosszú ideig;
• cukorbetegség;
• állandó stressz;
• túlmunka;
• túlzott fizikai aktivitás;
• szegényes táplálkozás;
• vitaminok és mikroelemek hiánya.

Az IHD egyik fontos oka a koleszterin fajtáinak aránya a vérben - magas molekulatömegű, alacsony molekulatömegű és nagyon alacsony molekulatömegű lipoproteinek. A koleszterin egyensúlyának felborulása miatt lép fel az érelmeszesedés, amely ezt követően ischaemiás szívbetegséghez (ICD-10 – I20 – I25) vagy ischaemiás stroke-hoz (ICD-10 – I60 – I69) vezet. Ezeket az állapotokat gyakran szívroham kísérheti – egy szerv egy részének vagy egészének halála a vérellátás hiánya miatt.

Az ICD 10 IHD kód a szívkoszorúér-betegséggel kapcsolatos tünetek osztályozására utal. Az ICD rövidítés a „Betegségek Nemzetközi Osztályozása” rövidítése, és az emberi fejlődés jelenleg elismert betegségeinek és patológiáinak teljes listáját jelenti.

A 10-es szám a lista felülvizsgálatainak számát jelöli – az ICD 10 a tizedik világméretű felülvizsgálat eredménye. A kódok asszisztensek a test szükséges tüneteinek és rendellenességeinek felkutatásában.

Az IHD vagy a „koszorúér-betegség” olyan betegség, amely a szív izomszövetének - a szívizomnak - az elégtelen oxigéndúsításával jár. Az IHD kialakulásának leggyakoribb oka az érelmeszesedés, egy olyan diszfunkció, amelyet plakkok lerakódása jellemez az artériák falán.

A szívkoszorúér-betegségnek számos szövődménye és kísérő szindrómája van. Az ICD-kódban vannak leírva I20-tól I25-ig.

MBK kódok

Az I20 szám angina pectoris. A betegségek osztályozása a következőkre osztja: instabil és más típusú angina. Az instabil angina egy köztes időszak a koszorúér-betegség kialakulásában, a diszfunkció stabil lefolyása és a szövődmények között. Ebben az időszakban különösen magas a szív középső izomrétegének infarktusának valószínűsége.

Az I21-es szám akut szívinfarktus, amelyet instabil angina okozhat. A szívinfarktus az ischaemiás betegség akut formája, és akkor következik be, amikor egy szerv vérellátása leáll.

Ha a normális véráramlás nem áll helyre, a szívnek a vértől megfosztott része elhal anélkül, hogy képes lenne újraindítani funkcióit.

Az I22 kód ismétlődő szívinfarktust jelez. A szívizom elülső és alsó falának infarktusára, más meghatározott lokalizációra és meghatározatlan lokalizációra oszlik. Az ismétlődő szívroham a beteg halálának kockázatával jár.

A második alkalommal a betegség ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezhet, mint az elsőnél - erős fájdalom a szegycsontban, amely a karba, a lapockák közötti térbe, a nyakba és az állkapocsba sugárzik. A szindróma 15 perctől több óráig tarthat. Komplikációk léphetnek fel - tüdőödéma, alkotás elvesztése, fulladás, azonnali nyomásesés.

De lehetséges a szinte észrevétlen szívroham egy változata is, amikor a beteg csak az állapot általános gyengeségét észleli.

Az aritmiás formára jellemzőek a szapora szívverés panaszai, a hasi típust hasi fájdalom, az asztmás típust légszomj kísérheti.

Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely betegeknél lesz második szívroham - ez néha nem kapcsolódik az életmódhoz és a szokásokhoz.

Az I23 szám felsorolja az akut szívinfarktus néhány jelenlegi szövődményét. Ezek közül: hemopericardium, pitvari és interventricularis septum defektus, a szív falának károsodása hemopericardium nélkül, chordae tendineus és papilláris izomzat, a pitvar, a pitvari függelék és a szerv kamra trombózisa, valamint egyéb lehetséges szövődmények.

Az I24 kód az akut szívkoszorúér-betegség egyéb formáira kínál lehetőségeket.

Közülük: szívizominfarktushoz nem vezető koszorúér-trombózis, infarktus utáni szindróma - szívroham autoimmun szövődménye, koszorúér-elégtelenség és inferioritás, nem részletezett akut szívkoszorúér-betegség. A listát a krónikus szívkoszorúér-betegség I25-ös kódjainak listája zárja.

Ide tartozik az atheroscleroticus betegség - olyan szindróma, amelyben az erek eltömődnek ateroszklerotikus lerakódásokkal, elszenvedett és meggyógyult szívinfarktus, amely jelenleg nem mutat tüneteket, a szív és a koszorúér aneurizmája, kardiomiopátia, szívizom ischaemia és egyéb felsorolt ​​formák a betegség, beleértve és nem meghatározott.