A panretinális lézeres koaguláció szakasza. A retina panretinális lézeres koagulációja, mint a proliferatív diabéteszes retinopátia kezelésének fő módszere

26.06.2020

(PRLK) a leghatékonyabb és legeredményesebb modern módszer a vakság kialakulásának megelőzésére a diabéteszes retinopátia kezelésében. A módszer alkalmazásában szerzett több mint huszonöt éves tapasztalatnak köszönhetően már több ezer embernek sikerült megőriznie látását.

A diabéteszes retinopátia késői stádiumának (proliferatív) szakképzett, időben történő kezelése lehetővé teszi, hogy a beteg a betegség eseteinek csaknem 60%-ában látás maradjon. Ha azonban a kezelést a betegség korai szakaszában (háttérben) kezdik, ez a szám sokkal magasabb is lehet.

A PRLC módszerről

A panretinális lézeres koagulációs módszer lényege, hogy lézersugárral koagulációs mikroégést alkalmazunk a retina különösen érintett területein. Ebben az esetben a retina minden területét lézeres kezelésnek vetik alá, csak a makula központi részét kivéve. Az eljárás bizonyos számú expozíciós alkalom elvégzését foglalja magában, amelyek száma 3 és 5 között változik, a diabéteszes retinopátiás folyamat súlyosságától és a kórosan megváltozott szövet területétől függően. Egy körülbelül egy órán át tartó kezelés során az orvos 500-800 lézerpontot helyez a retinára. A következő eljárás 2-4 hónap elteltével írható elő a betegnek.

A lézeres koagulációt széles pupillán végzik, amelyhez speciális gyógyszert adnak be a betegnek az ülés előtt. A sebész döntése szerint ez lehet szemcsepp vagy injekció. Az eljárás során a páciens egy speciális lencsén keresztül egy bizonyos irányba rögzíti a tekintetét, ami a lézeres kezeléshez szükséges.

Az ülés végén gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkező cseppeket csepegtetünk a szabad szemébe, és antibakteriális hatású gyógyszereket írnak fel a fertőző gyulladás kialakulásának megelőzésére. A páciens ezeket a cseppeket önállóan használja a gyógyulási időszak alatt, legalább 5 napig az eljárást követően.

A PRLC előnyei

A diabéteszes retinopátia proliferatív formáira vonatkozó PRLC elvégzése lehetővé teszi:

Megsemmisíti a retina vaszkuláris területeit, amelyek növekedési faktorok forrásaivá válnak az abnormálisan újonnan képződött erek számára, amelyek vérzést okoznak a szemüregben és a retina duzzadását;
Javítja a vérkeringést, elegendő oxigénnel és tápanyagokkal ellátva a retinát az érhártyából;
Az újonnan képződött edényeket „pecsételjük le”, ami a halálukhoz vezet.

A diabéteszes retinopátia kezelésének előfeltétele a rendszeres szemorvos látogatása rutinvizsgálat céljából. A PRLC eljárást követően az első vizsgálatot általában a lézeres kezelés után egy hónappal végzik el. A szemészeti vizsgálatok további gyakorisága minden esetben egyedileg és a diabéteszes retinopátia súlyosságától függ. Jellemzően a betegeket 1-3 havonta egy vizsgálatra írják elő. Ha további lézeres koagulációs eljárásokra van szükség, akkor erről valamelyik vizsgálaton értesítjük a pácienst.

A PRLC elvégzésének ellenjavallatai

A diabéteszes retinopátia kezelésében a PRLC eljárással vitathatatlan magas eredményeket lehet elérni. A páciens számos klinikai állapotában azonban ez az eljárás nem hajtható végre. Ezek tartalmazzák:

Érett szürkehályog;
Optikai adathordozók elhomályosodása;
Kompenzálatlan zárt szögű glaukóma;
Szaruhártya dystrophia;
az alapbetegség súlyos formája (diabetes mellitus);
A terhesség első trimesztere.

Az eljárás költsége

A PRLC költsége közvetlenül függ a lézeres kezelések számától és az alkalmazott spot koagulációk számától. Az eljáráshoz választott klinika állapotától függően 5000 és 50 000 rubel között változhat.

A retina lézeres koagulációja

A diabéteszes retinopátia a diabetes mellitus sajátos szövődménye, melynek kezelése a modern világgyógyászat egyik prioritása. A retina lézeres koaguláció több mint huszonöt éves tapasztalata azt mutatja, hogy jelenleg ez a módszer a leghatékonyabb a diabéteszes retinopátia kezelésében és a vakság megelőzésében.

Az időben elvégzett és szakképzett kezelés lehetővé teszi a látás megőrzését a diabéteszes retinopátia későbbi szakaszaiban a betegek 60% -ánál 10-12 évig. Ez a szám magasabb lehet, ha a kezelést a korábbi szakaszokban kezdik.

A retina érintett részein endothel vaszkuláris növekedési faktor termelődik, amely serkenti az érszaporodást. A retina lézeres koagulációja az újonnan képződött erek működésének és visszafejlődésének megállítására irányul, amelyek a fő veszélyt jelentik a látásszerv fogyatékos változásainak kialakulására: hemophthalmus, vontatási retinaleválás, az írisz rubeózisa és a másodlagos glaukóma.

Így a lézeres expozíció lényege a következőkben rejlik:

a retina vaszkuláris területeinek elpusztítása, amelyek a növekedési faktorok felszabadulásának forrásai az újonnan kialakult (hibás) erek számára, amelyek a szemüregbe történő vérzések és a retina ödéma forrásai,
növeli a retina közvetlen oxigénellátását az érhártyából,
az újonnan képződött erek termikus koagulációja.

Lézeres fotokoagulációs technikák

A retina fokális lézeres koagulációja (FLC) magában foglalja a koagulátumok alkalmazását azokon a területeken, ahol a fluoreszcein látható a fundus fluoreszcein angiográfia során, olyan területeken, ahol mikroaneurizmák, kisebb vérzések és váladékok találhatók. A retina fokális lézeres fotokoagulációját a központi régiókban fokális vagy diffúz retina ödémával járó diabéteszes makulopátia kezelésére használják.

A retina központi régiójának károsodása bármilyen súlyosságú diabéteszes retinopátia esetén megfigyelhető, gyakrabban proliferatív, és ez a diabéteszes retinopátia sajátos megnyilvánulása. A modern szemészet elmúlt években elért jelentős eredményei ellenére a diabetikus makulaödéma a 20 éves vagy annál idősebb diabetes mellitusban szenvedő betegek körülbelül 25-30%-ánál fordul elő, ami a központi látásromlás fő oka. A látási funkciók állapotát és a látás prognózisát befolyásoló fő jelek a retina központi részeinek ödémája és ischaemia. Szintén nagy jelentősége van a patológiás gócok eltávolításának a makula közepéből.

A klinikai képtől függően a retina fokális lézeres koagulációja diffúz maculopathia esetén „grid”, a makula terület fokális vagy vegyes retina ödémája esetén fokális „mikrogrid” módszerrel történik.

A diabéteszes maculopathia lézeres kezelésének eredménye nagymértékben függ annak klinikai jellemzőitől, a makulaödéma stádiumától és a retina lézeres koagulációjának technikájától. A retina makulaödémája lézeres kezelés után a betegek körülbelül 63,2-86,4%-ánál teljes regressziót ér el. Természetesen a makulaödémával járó retinopátia kezelése akkor a leghatékonyabb, ha a retina lézeres koagulációját korai stádiumban, magas látási funkciókkal és minimális kemény váladéklerakódással végzik, és a látásfunkciók jelentős javulásával, sőt teljes helyreállításával jár. .

A glikémiás kontroll a diabetes mellitus összes megnyilvánulása kezelésének sarokköve, beleértve a diabetikus makulaödémát is. A szénhidrát-, zsír- és fehérjeanyagcsere-zavarok kompenzálása, a vérnyomás normalizálása szükséges a retina ödémás folyamatának hatékony leküzdéséhez. Ebben az esetben a legtöbb betegnél hosszú évekig meg lehet őrizni a magas látásélességet.

A retina panretinális lézeres koagulációja (PRLC). A retina panretinális lézeres koagulációját, mint a diabéteszes retinopátia kezelését, MeyerSchwickerath és Aiello amerikai szemészek fejlesztették ki és javasolták, és a koagulátumok alkalmazásából áll a retina szinte teljes területén, kivéve a makuláris területet.

A panretinális lézeres koaguláció fő célja a retinopátia kezelésében, hogy a lézerrel elpusztítsa a retina összes, károsodott vérellátású területét. A lézeres expozíció ezekre a területekre azt eredményezi, hogy a retina leállítja a neovaszkularizációt serkentő vazoproliferatív anyagok termelődését, ami a meglévő, újonnan képződött erek regresszióját okozza, ezáltal a proliferációs folyamat stabilizálásához vezet. Az újonnan kialakult erek időben történő felismerésével a retina lézeres koagulációja az esetek túlnyomó többségében megakadályozhatja a vakságot.

Ezt a módszert főként a diabéteszes retinopátia proliferatív formájára és preproliferatív diabéteszes retinopátiára alkalmazzák, amelyet a retina ischaemia nagy területeinek jelenléte jellemez, és hajlamos a további progresszióra.

A diabéteszes retinopátia stádiumától és a makulopátia formájától függően a kezelés átlagosan 3-5 szakaszból, 500-800 égési sérülésből állhat kezelésenként, 2-4 hónapos intervallumokkal.

Diabéteszes retinopátia lézeres kezelése I-es típusú diabetes mellitusban a fibrovaszkuláris proliferáció gyorsan progresszív formájával, a látóidegfej újonnan kialakult ereinek jelenlétében, a folyamat gyors progressziója a másik szemben vagy az elülső szegmens neovaszkularizációja esetén A szem aktívabb, „agresszívebb” taktikáját és a retina maximális lézeres koagulációját jelenti. Ilyen esetekben lehetőség van legalább 1000 koaguláció elvégzésére az első alkalomban, majd további 1000 koagulációt a második alkalommal, általában egy héttel később.

A diabetes mellitusban a retinopátia kezelésének szükségszerűen magában kell foglalnia a betegek nyomon követését és szükség esetén további lézeres kezelést. Az elsődleges lézeres kezelés (a retina panretinális lézeres fotokoagulációja) utáni első vizsgálatot általában 1 hónap elteltével kell elvégezni. A jövőben a vizsgálatok gyakoriságát egyénileg határozzuk meg, átlagosan 1-3 havonta 1 vizit, a diabéteszes retinopátia súlyosságától függően.

A retina lézeres koagulációja az esetek 59-86% -ában hatásos, lehetővé téve a proliferációs folyamat stabilizálását és a látás hosszú távú megőrzését a legtöbb cukorbetegségben szenvedő betegnél, a szisztémás tényezők, például a hiperglikémia, a magas vérnyomás megfelelő korrekciója mellett. nephropathia, szívelégtelenség.

A lézeres kezelés célja a látásélesség további csökkenésének megakadályozása! A retina időben történő lézeres koagulációja lehetővé teszi a vakság elkerülését!

A retina lézeres koagulációjának hatékonysága a diabéteszes retinopátiában kétségtelen. Számos klinikai körülmény azonban korlátozza a lézerek használatát, és mindenekelőtt ez az optikai adathordozók elhomályosodása. Ilyen esetekben transzscleralis cryoretinopexia végezhető.

Transzklerális krioretinopexia

A cryoretinopexia terápiás mechanizmusa hasonló a lézeres koagulációhoz. A retina hideg pusztulása (az alkalmazásokat a sclerán keresztül alkalmazzák) az ischaemiás területek sorvadásához, következésképpen az anyagcsere-folyamatok és a retinában a vérkeringés javulásához, valamint az újonnan képződött erek regressziójához vezet.

Az optikai adathordozók állapota miatti jelzések. Kétségtelen, hogy a retina lézeres fotokoagulációjához a média átlátszósága és jó pupillatágulás szükséges. A krioterápia előnye, hogy kevésbé kedvező optikai körülmények között, erős megvilágítást és nagy látómezőt lehetővé tevő binokuláris oftalmoszkópia vezérlése mellett, illetve kronometrikus vezérlés mellett is sikeresen végezhető.

A retina lézeres koagulációjának hatásának hiánya. A krioterápia másik fontos indikációja a PRLC kívánt hatásának hiánya, amikor a megfelelő kezelést követően a progresszió folytatódik, vagy a neovaszkularizáció (különösen a szivárványhártya vagy az elülső kamra szöge) nem regressziója elegendő. A panretinális krioretinopexia egy gyors és hatékony módszer a hipoxiás retina további területeinek elpusztítására.

A retina panretinális lézeres fotokoagulációja vagy cryoretinopexia ellenére súlyos proliferatív diabéteszes retinopátia alakulhat ki, amelyet üvegtestvérzés, trakciós retinoschisis vagy retinaleválás bonyolít.

Ezekben az esetekben sebészeti kezelés javasolt a visszafordíthatatlan látásvesztés megelőzésére.

Diabéteszes retinopátia sebészeti kezelése. Vitrectomia

Sajnos gyakran előfordul, hogy a diabéteszes retinopátia már előrehaladott stádiumában fordulnak hozzánk betegek, amikor a retina lézeres koagulációja nem képes megállítani a folyamatot, vagy már ellenjavallt. A látás éles romlásának okai általában kiterjedt intraokuláris vérzések, kifejezett fibrovaszkuláris proliferáció és retina leválás. Ilyen esetekben a diabéteszes retinopátia csak sebészi kezelése lehetséges. Az elmúlt 25 év során a szemsebészet jelentős előrehaladást ért el e súlyos patológia kezelésében. A folyamat proliferatív szakaszára végzett műtétet vitrectomiának nevezik. Robert Machemer a 20. század 70-es éveinek elején az üvegsebészet megalapítója lett.

A proliferatív retinopátia üvegteste súlyos destruktív és proliferatív változásokon megy keresztül. Az üvegtestbe való szaporodás többféleképpen történhet. Leggyakrabban az újonnan képződött retina erek az üvegtest hátsó felületén terjednek, az üvegtest hátsó hyaloid membránját használva, amely a retina mellett áll, és ez fibrotikus degenerációhoz vezet. Ezek az erek helyüket és szerkezetüket tekintve rendellenesek - az újonnan kialakult erek fala vékony és törékeny. Az ilyen erek kiterjedt vérzések potenciális forrásai még normál vérnyomás mellett is, fizikai aktivitás nélkül, a diabetes mellitus jó kompenzációjával. Mindez nem csak az üvegtest hátsó felszínén és a retina felszínén, hanem azon belül is visszatérő bevérzésekhez vezet az üvegtestbe, és fibrovaszkuláris membránok kialakulásához. A folyamat proliferatív szakaszának következő szakasza a fibrovaszkuláris membránok „érése”, amelyek kifejezett összehúzódási képességgel rendelkeznek. A retinához tapadva, összehúzódásuk során megfeszítik a retinát, és végül a retina leválásához vezetnek. Így alakulnak ki a diabetes mellitusra jellemző retinaleválások - a legsúlyosabbak a műtéti kezelés és a látási funkciók előrejelzése szerint.

A vitreoretinális sebészet modern technológiái szilikonolajjal, perfluorkarbon folyadékokkal, endolézerekkel, új vitreectomiás műszerek és technikák kifejlesztése, mikroinvazív 23Ga, 25Ga formátumú vitrectomia optimalizálják a diabéteszes retinopátia súlyos megnyilvánulásaiban szenvedő betegek kezelésének eredményeit. A vitrectomia a proliferatív diabéteszes retinopátia súlyos szövődményeinek kezelésének fő módszere, és célja a látásélesség megőrzése és növelése diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. A vitrectomiás műtét a proliferatív retinopátia korai stádiumában a legkifejezettebb, műtéti indikációi: intravitrealis vérzések (hemophthalmus), progresszív fibrovaszkuláris proliferáció, proliferatív angioretinopátia vitreoretinális vontatással, húzós retina leválás, trakciós-rhegmatogén retina detachmentáció.

Videónkból többet megtudhat a diabéteszes retinakárosodások vitrectomiájáról

Technikailag a vitrectomia egy magas kategóriájú sebészeti beavatkozás, amely a sebész legmagasabb képzettségét és speciális műtői felszerelést igényel. Ilyen műveleteket csak nagyon kevés szemészeti klinikán végeznek. A vitrectomiás műtét a módosult üvegtest lehető legteljesebb eltávolításából, a fibrovaszkuláris membránok kivágásából és a retina vontatásának megszüntetéséből áll. A műtét során kötelező lépés az üvegtest hátsó hyaloid membránjának eltávolítása, amely a fibrovascularis proliferáció alapja és a diabéteszes retinopátia progressziójának kulcsfontosságú láncszeme. A műtéti és posztoperatív szövődmények megelőzésére széles körben alkalmazzák az endovitrealis diatermiát vagy a fotokoagulációt, illetve a transzscleralis kriokoagulációt. A műtét végén az üvegtest üreget feltöltik a szükséges gyógyszerek egyikével: kiegyensúlyozott sóoldattal, folyékony szilikonnal, perfluor-szénhidrogén vegyülettel (PFOS) folyadék vagy speciális gáz formájában.

Szakembereink a diabéteszes retinopátia specifikus megnyilvánulásaitól, az üvegtest és a retina állapotától függően választanak egyet a sebészi kezelési módok közül. Ezeknek a beavatkozásoknak a kombinációját minden betegnél egyedileg választják ki.

A diabetes mellitusban a retina elváltozásai nagyon súlyosak, de a helyzet nem végzetes. A diabetes mellitusban szenvedő betegek fő feladata a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és a nephropathia megfelelő kontrollja. A lézeres szemsebész rendszeres megfigyelése, évente legalább kétszer, a jó látásélesség ellenére, az időben történő lézeres és sebészeti kezelés segít elkerülni a vakságot.

Klinikánkon a diabetes mellitus szemészeti megnyilvánulásainak kezelésének átfogó és egyéni megközelítése lehetővé teszi a betegségben szenvedő betegek látásának megőrzését.

A közvetlenül a táplálóerek kezelése nélkül alkalmazott technika volt az első (139), de alkalmazása óta nagy a vérzés és a kiújulás valószínűsége. neovaszkularizáció , gyakorlatilag nem használják (192). Irányítási kísérletek koaguláció etetőedények (33, 192) szintén hatástalannak bizonyultak.

1.4.3. A retina panretinális lézeres koagulációja: előfordulástörténet, fő indikációk és ellenjavallatok, szövődmények

Számos jel utal arra, hogy ritkán alakul ki, vagy kevésbé rosszindulatú, ha erős rövidlátással, pigmentdegenerációval, kiterjedt chorioretinális hegesedéssel, sorvadással párosul. vizuális ideg (3, 38, 39, 70, 119). Az ebbe a csoportba tartozó betegek vizsgálatának eredményei lendületet adtak a perifériás használatának a retina lézeres fotokoagulációja nál nél diabéteszes retinopátia kezelése , amelyet először Wessing és Meyer-Schwickerath (185) állított elő xenonlézerrel, valamint Aiello et al. (64) rubinlézerrel. Feltételezték, hogy mikor diabéteszes retinopátia metabolikusan aktív területek retina fókuszponttal retina ischaemia nem kap elegendő oxigént. Ez serkenti a vasoproliferatív faktor termelését. BAN BEN szemek kiterjedt chorioretinális hegek metabolikus aktivitásával retina csökken, ami a vazoproliferatív faktor elégtelen termelését eredményezi (192). Így elpusztítva a hipoxikusan megváltozott retina , akadályozhatja a fejlődést neovaszkularizáció .

Az eredmények minden várakozást felülmúltak. A későbbi tanulmányok meggyőzően igazolták az előnyöket panretinális technikák lézeres koaguláció a . Zweng és Little összehasonlító vizsgálatot végzett a különféle technikák hatékonyságáról lézeres fotokoaguláció a látóidegfej neovaszkuláris proliferációjára . Az LC sikerét csökkenésnek tekintették a látóideg fejének neovaszkularizációja nem kevesebb, mint 50%. A betegeket az alkalmazott technikától függően 4 csoportba osztották lézeres koaguláció argon lézer: 1. Közvetlen az újonnan képződött erek koagulációja ; 2. Alvadás etetőedények; 3. Panretinális koaguláció kombinálva valamivel koaguláció táplálás hajók ; 4. . Ennek eredményeként a leghatékonyabb technika csökkentése szempontjából neovaszkularizáció (az esetek 89%-ában), alatta kevesebb vérzés koaguláció (az esetek 3%-ában), a legkevesebb károsodás (11%) pedig a megfigyelési időszak (12 hónap vagy több) során (192).

Nál nél neovaszkularizáció kívül optikai lemez használt fokális újonnan képződött erek lézeres koagulációja és környező nem perfundált retina argon lézerrel, majd az etetőedényeket kezeltük. Ez a kezelés gyakran megszüntette a meglévőt újonnan képződött erek , körülbelül 19% szem felé haladt a látóideg fejének neovaszkularizációja 1-4 éven belül. A szerzők javasolták a használatát panretinális lézeres koaguláció kiterjedttel (192).

Úgy gondolják, hogy a pozitív hatása diabéteszes retinopátia a következő tényezők eredménye lehet (23, 26, 192):

1. Elutasítás retina oxigénigénye és több oxigén felhasználása ép retina ; 2. Vazoproliferatív faktort termelő hipoxiás szövet elpusztítása; 3. A nem perfundált kapillárisok megszüntetése; 4. Új csatornák megnyitása a metabolikus transzport számára a pigment epitéliumban „lyukak” kialakításával. A tapasztalat azt mutatja, hogy minél kiterjedtebb panretinális lézeres koaguláció , annál kifejezettebb és tartósabb a hatása.

Hatékonysági eredmények panretinális lézeres koaguláció hasonló: teljes regresszió újonnan képződött erek illetve egyes szerzők szerint az esetek 64%-ában (166), mások szerint az esetek 59%-ában (180) figyeltek meg magas kockázatú tényezőket. Az újonnan képződött erek részleges regresszióját az esetek 23% -ában találták, hatás nélkül - az esetek 13% -ában.

A hosszú távú eredmények elemzésekor panretinális lézeres koaguláció (15 év után) a betegek 58%-ánál figyeltek meg látásélesség 0,5 és magasabb, bár ez a munka nem tér ki a technika használatára vonatkozó indikációkra (74).

A korábbi munkákban meglehetősen széles körű vélemények születtek az indikációkkal kapcsolatban lézeres koaguláció és az alkalmazott módszerek lehetőségei. Egyes szerzők azt javasolják, hogy tartózkodjanak ettől lézeres koaguláció amíg magas marad látásélesség (27, 37, 153). Mások azt javasolják lézeres koaguláció az előfordulás előtt vagy a legelején vaszkuláris proliferáció (6, 45, 52, 104, 135, 169). Egyes szerzők tanácsosnak tartják ennek végrehajtását lézeres koaguláció minden szakaszában diabéteszes retinopátia kivéve a nehézeket proliferatív nyomtatványok (54, 128, 157).

Jelenleg panretinális lézeres koaguláció a kezelés vezető módszere proliferatív diabéteszes retinopátia (28, 86). Ennek fő jele a jelenlét újonnan képződött erek a látóideg fején vagy a retinán . A fő hatás az elhagyatottság újonnan képződött erek , vagy számuk csökkenése ezen eljárás után a legtöbb betegnél. A lehetőségek széles választéka miatt azonban neovaszkuláris növekedés: térbeli tájékozódás (síkban való elhelyezkedés retina , vagy a felületéhez képest különböző szögben), helyét (on látóideg fej , venulákon retina kívül optikai lemez , vegyes formák), elfoglalt terület (hossztól függően újonnan képződött erek és a növekedési epicentrumok száma), rostos komponens jelenléte vagy hiánya proliferáció , valamint a kísérő változások retina (makulaödéma, húzós retinaleválás, intraretinális és subhyaloid vérzések ) sok időbe telt az egyértelmű indikációk és ellenjavallatok meghatározása panretinális lézeres koaguláció . Az ilyen irányú kutatások folytatódnak.

Az elmúlt 20 évben az Egyesült Államokban végzett számos tanulmánynak köszönhetően a legbiztonságosabb és leghatékonyabb indikációk panretinális lézeres koaguláció (89, 94, 108).

A kialakulásának fő kockázati tényezői proliferatív diabéteszes retinopátia , Ezek tartalmazzák: intraretinális mikrovaszkuláris változások (IRMA), vérzések és (vagy) mikroaneurizmák, vénák változásai (tisztaság, kanyargósság, hurkok, megkettőződés és (vagy) kifejezett kaliberingadozások). 50%-nál szem ezekkel a jellemzőkkel fejlődik (86, 93, 96).

Az indikációk meghatározásához lézeres koaguláció a következő szakaszokat azonosították diabéteszes retinopátia :

fény nem proliferatív - legalább egy mikroaneurizma és nem esik későbbi szakaszokba;
mérsékelt nem proliferatív - vérzések és mikroaneurizmák és/vagy lágy váladékok, IRMA;
kiejtett nem proliferatív (a fejlődés kockázati tényezőivel proliferatív szakaszok) - lágy váladékok, vénás változások, IRMA;
proliferatív magas kockázatú szakasz - újonnan képződött erek a látóideg fején , amely a lemez átmérőjének 1/3-át vagy 1/4-ét foglalja el, vagy anélkül üvegtesti vérzések , vagy újonnan képződött erek az optikai lemezen kívül , egyenlő vagy nagyobb, mint a tárcsa átmérőjének (93) 1/4-e.

Használat panretinális lézeres koaguláció enyhe és közepes fokú nem proliferatív szakaszai kevéssé járultak hozzá a megőrzéshez látomás . Ezért, feltéve, hogy folyamatos ellenőrzést végeznek, panretinális lézeres koaguláció nem ajánlott enyhe és közepesen súlyos nem proliferatív szakasz. Javallat a panretinális lézeres koaguláció van retinopátia magas fejlődési kockázattal proliferáció (89).

Erre utal az is proliferatív diabéteszes retinopátia kockázati tényezők jelenlétével (69, 94, 96, 105, 108). Ennek az űrlapnak a lefolyásának előrejelzése diabéteszes retinopátia végrehajtása nélkül panretinális lézeres koaguláció kedvezőtlen: a betegek több mint 50%-a válik vak 2-3 éven belül neovaszkularizáció területen optikai lemez és ha rendelkezésre áll, 5-6 éven belül új erek egyéb lokalizáció (96).

A preventív érték kérdése továbbra is vitatható. lézeres fotokoaguláció diabéteszes retinopátia esetén . A hatékonyságot tanulmányozták lézeres koaguláció nál nél cukorbetegek kezdeti szürkehályoggal és egyszerű formával diabéteszes retinopátia vagy megnyilvánulásai nélkül (28). A szerzők a megelőzés megkísérlésének lehetőségét a lefolyás éles súlyosbításával indokolták diabéteszes retinopátia vagy megjelenése a szürkehályog-kivonás hatására. A vizsgálatok kimutatták a védő hatást lézeres koaguláció , amelyet jóval a szürkehályog eltávolítása előtt végeztek (5).

Tanulmányokat végeztek a szürkehályog-kivonás különböző módszereinek a betegség lefolyására gyakorolt hatásáról diabéteszes retinopátia . A szerzők úgy vélik, hogy a felismerés még kezdeti cukorbeteg változtatások retina betegeknél az intraokuláris lencsékkel abszolút indikáció a korai a retina panretinális lézeres fotokoagulációja maximális hangerőn (7).

Komplikációk panretinális lézeres koaguláció és az ellenjavallatok.

Az ellenjavallatok a legvilágosabban az L "Esperance által javasolt „VAHEX" osztályozásban tükröződnek. Ezeket az ellenjavallatokat a legtöbb szakember elfogadja (47, 62, 104, 130).

Ezen a besoroláson belül viszonylag vagy abszolút ellenjavallt lézeres koaguláció a 3. és 4. szakasznak megfelelő állapotok rostos proliferáció (G 3,4) és az azt követő szakaszok vitreoretinális vontatások (T 2-8).

A G1 szakasz a helyi zónának felel meg rostos proliferáció , nem befolyásolja optikai lemez . G2 szakasz - ugyanez a bevonással optikai lemez .

A G3 szakasz megfelel rostos proliferáció a zónában optikai lemez és érrendszeri árkádok. G4 szakasz - ugyanez a kör alakú csík kialakításával rostos proliferáció , áthaladó optikai lemez , vascularis árkádok és orrgyűrűben zárva és temporálisan a makula régióhoz.

Az ellenjavallatok meghatározása annak a ténynek köszönhető, hogy előrehaladott stádiumban proliferatív diabéteszes retinopátia magas a prokoaguláns betegség kockázata (106, 103, 192).

Komplikációk. Fő szövődmények panretinális lézeres koaguláció a látólemez neovaszkularizációjához az idegek: vérzés , visszaesik neovaszkularizáció (110, 137, 138, 193). Csökkent fényérzékenység és éjszakai látás fordulhat elő (192). Periféria szűkítése látómezők , sötét alkalmazkodási zavar (71, 96, 108). Csökkenést is észlelnek látásélesség 0,1-0,2-vel és az alkalmazkodási zavarok. Ritka szövődmények közé tartozik az érhártya-erek vérzése, az elülső szegmens elváltozása szemek és a Bruch-féle membrán repedései a fejlődéssel együtt neovaszkuláris membránok (96, 108). Egyes szövődmények (üvegtestvérzések) súlyossága és gyakorisága nagymértékben függ az alkalmazott technika paramétereitől.

Így a feltétlen hatékonyság ellenére panretinális lézeres koaguláció súlyosnak nem proliferatív és a kezdeti szakaszok proliferatív diabéteszes retinopátia , bizonyos javallatok és ellenjavallatok betartásával célszerű használni.

1.5. Vitrectomia és endolézeres fotokoaguláció a proliferatív diabéteszes retinopátia kezelésében

Alapító üveges műtét a 70-es évek elején Robert Machemer lett (75). A kezelés új szakasza proliferatív diabéteszes retinopátia volt ennek a módszernek a bevezetése a klinikára kezelés (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Klasszikus indikációk vitrectomia proliferatív diabéteszes retinopátia miatt ideértve: hemophthalmus, amely nem múlik el 6 hónapon belül vagy hosszabb ideig, beleértve a makula területét is. Az elmúlt években számos tanulmány (17, 18, 87, 88, 90, 91) lehetővé tette a javallatok áthelyezését vitrectomia ebben a betegcsoportban korábbi stádiumban.

A cselekvés által transzciliáris vitrectomia szabványos technikát alkalmaznak, amely a legteljesebb eltávolításból áll üvegszerű három standard szklerotómián keresztül a ciliáris test pars plana vetületében. Az üregbe üvegszerű hegy be van helyezve vitreotoma , fényvezető és infúziós kanült varrunk. A műszer működését kontaktlencsék segítségével figyeljük meg.

A szakirodalomban a fő nézeteltérések a posterior régiókban végzett manipulációk természetét illetően vannak. üvegszerű alatt vitrectomia , valamint az indikációk, módszerek és mennyiségek meghatározásával kapcsolatban lézeres koaguláció mint a tanfolyamon transzciliáris beavatkozások , és utánuk.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy elegendő egyszerűen eltávolítani üvegszerű , anélkül, hogy megemlítené a vele való munkát hátsó hyaloid membrán (13, 17, 18). Mások éppen ellenkezőleg, azt gondolják hátsó üvegtest leválás meghatározó tényező a taktika megválasztásában proliferatív diabéteszes retinopátia sebészeti kezelése (55).

A modern elképzelések szerint a cél vitrectomia tartalmazza: 1. Eltávolítás üvegszerű ; 2. Minden membrán és szál szétválasztása az alap között üvegtest és optikai lemez vagy más területeken vitreoretinális kapcsolatba lépni; 3. A megemelkedett és az epiretinális membránok elválasztása a retina , eltávolítva ezeket a struktúrákat, amennyire csak lehetséges. A fennmaradó szövet szegmentálása egyedi szigetekre (90). Az epiretinális membránok elválasztásakor retina , gondolják a szerzők proliferatív membránok fibrovaszkuláris stádiumban.

A használat bizonyított előnyei ellenére panretinális technikák A retina lézeres fotokoagulációja a diabéteszes retinopátia proliferatív szakaszában , különféle technikák használatáról vannak művek retina koaguláció mint közben vitrectomia (endokoaguláció) (15, 18), és utána különböző időpontokban (17). Fokozott permeabilitású erek, ischaemiás zónák és a retina neovaszkularizációja , szomszédos területek levált retina .

A következő típusokat hajtották végre lézeres koaguláció : a makula régió duzzasztása, paravasalis lézeres koaguláció , határoló, periférikus, vegyes. Alkalmazások száma koagulál elérte a 600-at.

Nál nél nonproliferatív diabéteszes retinopátia , jellemzi egyetlen mikroaneurizmák és vérzések, a retina központi részeinek ödémája , paravasalt végzett a retina endolézeres fotokoagulációja a makula régió duzzasztójával. Vitrectomia a betegség ezen szakaszában hemophthalmosra végeztek (15).

Korai szakaszban proliferatív diabéteszes retinopátia , a paravasalis mellett perifériás lézeres koaguláció . Területek újonnan képződött erek és mikroaneurizmák . A szerzők munkáikban nem részletezik a paravasalis és a határoló feltételezett hatásmechanizmusát lézeres koaguláció , sem tetteik tervezett eredményeit.

Fejlett stádiumban betegségek , amelyben a jelzett kóros elváltozások mellett retina neves vontatási leválás , a felsorolt típusokhoz adjunk hozzá egy határolót koaguláció . A határoló hatásmechanizmusa lézeres koaguláció nem teljesen világos: ha közben vitrectomia a vontatás alapja teljesen eltávolítódik - fibrovaszkuláris szövet és (vagy korai stádiumban) a hátsó membrán üvegszerű , Azt vontatási retinaleválás nemcsak hogy nem halad előre, hanem éppen ellenkezőleg, szomszédos; ha a fibrovaszkuláris szövetet nem távolítják el teljesen - vontatási retinaleválás kimetszetlen területre korlátozódik proliferatív szövetek ( hátsó hyaloid membrán ); ha az epiretinális membránok elválasztása lehetetlen ( hátsó hyaloid membrán ), lézeres koaguláció ebben a szakaszban serkentheti a fokozott összehúzódást.

Van olyan vélemény, hogy a fejlődés patogenezisében diabetikus makulaödéma a hátsó membrán összehúzódása fontos szerepet játszik üvegszerű . Ezért a szerzők (179) ezt a feltételt jelzésnek tekintették vitrectomia törléssel hátsó hyaloid membrán , pozitív eredményt kap.

Három fő módszer létezik Enodolaser koaguláció , amelyeket jelenleg a túlnyomó többség használ sebészek (79, 133, 159, 163, 172).

Panretinális lézeres koaguláció ;
Fokális retina szakadások kezelése és lyukak;
Fokális iatrogén retinotómiák kezelése .

A célja a panretinalis endodolaser koaguláció volt:

Regresszió retina neovaszkularizáció (98);
Megelőzés és kezelés rubeosis és neovaszkuláris glaukóma (133).

Az alkalmazott módszereket illetően fennálló nézeteltérések proliferatív diabéteszes retinopátia kezelése az univerzális módszer hiányával magyarázható kezelés , garantált eredményt adva. A kiemelkedő eredmények ellenére proliferatív diabéteszes retinopátia kezelése használatának köszönhetően panretinális lézeres koaguláció és sikereket transzciliáris vitrectomia , ez az állapot továbbra is az egyik vezető ok visszafordíthatatlan vakság fejlett országokban. Ezért új módszerek kidolgozása kezelés ez a patológia rendkívül releváns.

Michelson fejlődési doktrínája retina .

Retina olyan anyagokat termel, amelyek szabályozzák az erek képződését. 54-ben. ő volt az első, aki előterjesztette ezt az elméletet (monográfiát az emlősökről). Nem végzett semmilyen kísérletet. Észrevette például, hogy a felnőttek ereiben a keringés a belső rétegekben összpontosul retina , külső s. diffúzióval táplálkozik a choriocapillarisból. Az artériák mentén nincsenek kapillárisok, így „szabad. sapka. zónák." A véna és az artéria metszéspontjában a vénák kevés ágat eresztenek ki, ezek a részletek nyilvánvalóan az érnövekedési folyamat során programozódnak.

M. javasolta. Milyen tényező kapcsolódik a C metabolizmusához?

PDR-ben és magas vérnyomásban szenvedő betegek vizsgálata után retinopátia . S irányítja az övét vaszkularizáció angiogén faktor termelése, termelését a helyi anyagcsere-szükségletek és F. Jelen vannak normál körülmények között és neovaszkularizáció (VEGF).

1.2.50-60 szentelt művek retina neovaszkularizáció felnőttek, különösen az OEM és az RN-ek. A legnagyobb eredmény az oxigén szerepének és a növekedési faktorra gyakorolt hatásának bemutatása.

1.2.1. 1980 – angiogén aktivitás vizsgálata. Csirketojás endothelsejtek és choriolantois membránok tenyésztése. Az endot elfordulását észlelték. Cl. a kivonat hatása alatt retina .

1.2.2. '78-ban A termék igazolása megtörtént retina faktor, amely potenciális növekedési hatással van a kristályos hámra. Az újabb munkák nem bizonyították, hogy a fibroblaszt növekedési faktor nem angiogén, két okból: nem hipoxia indukálja, és receptorai nem... vérerek.

1.2.3. Klinikai tapasztalatból származó bizonyítékok.

Első bizonyíték. A több retina elpusztult, annál inkább retina túlélte. Egyesek úgy gondolták, hogy a retina d.r. akkor az LC elpusztítja s. vazprol f. Druige azt mondták, hogy a falu pusztulását. oxigéncsatornát hozott létre. Macskákon és majmokon bebizonyosodott, hogy az LA az oxigénszint növekedéséhez vezetett üveges test .

Betegség a 40-es években jelent meg különböző országokban a hyperoxia használatának szövődményeként. A klinikusok voltak az elsők, akik észrevették a sav szerepét. Az RN kialakításánál dolgozzon az 57-ben. kimutatta, hogy a fejlődő erek elpusztulását okozó hiperoxia (a hiperoxia felfüggesztése után) vaszkuláris állapothoz vezetett. proliferáció nipoxia okozta.

Védelemre benyújtott főbb rendelkezések

Magasság újonnan képződött erek nál nél proliferatív diabéteszes retinopátia felszínén fordul elő hátsó hyaloid membrán . Eltávolítása után növekedésük leáll.
Az oka vontatási retinaleválás nál nél proliferatív diabéteszes retinopátia a fibrovaszkuláris szövet összehúzódása és. A forma az vontatási retinaleválás teljes mértékben a konfiguráció határozza meg a hátsó hyaloid membrán leválása . Ha van teljes hátsó hyaloid leválás , A diabéteszes retinopátia proliferatív formája nem fordul elő.
Anatómiai objektum műtéti beavatkozás nál nél proliferatív diabéteszes retinopátia van hátsó hyaloid membrán . A beavatkozás lényege, hogy elválasztjuk tőle retina rögzítésük területein és a levált hátsó hártya eltávolításában üvegszerű .
A progresszió hiánya miatt neovaszkularizáció teljes eltávolítása után hátsó hyaloid membrán , gazdaság a retina panretinális lézeres fotokoagulációja a növekedés stabilizálása érdekében újonnan képződött erek alatt nem tanácsos vitrectomiás műtétek , sem a posztoperatív időszakban.

Tanulmányi tárgy

Megvizsgáltuk a mintákat proliferatív membránok alatt törölve transzciliáris műtét PDR-ben szenvedő betegeknél. A kapcsolatra összpontosított figyelem proliferatív szövetek és hátsó hyaloid membrán , valamint a BMS szerkezeti változásai.

A preoperatív vizsgálat során és sebészeti beavatkozások megfigyelt növekedési minták újonnan képződött erek , a belső felülethez viszonyított elhelyezkedésükre összpontosítva retina És hátsó hyaloid membrán .

PDR-ben szenvedő betegeknél a preoperatív időszakban és alatt transzciliáris beavatkozások figyelmet fordított a konfiguráció közötti kapcsolatra hátsó hyaloid leválás , növekedési irány újonnan képződött erek (vagy fibrovaszkuláris szövet) és alakja vontatási retinaleválás . Nyomon követtük a húgyhólyag és a húgyhólyag belső felületének fúziójának gyakorisága közötti összefüggést is retina és a TOS előfordulásának időpontja a makula területén.

Hasonlítsa össze az eredményeket transzciliáris vitrectomia különböző konfigurációjú betegeknél hátsó hyaloid leválás .

Megfigyelte az utána fennmaradó evolúció természetét sebészeti beavatkozások epiretinális proliferatív szövet.

A retina lézeres koagulációja a retina repedésére és elvékonyodására végezzük. A retina könnyei néha „villanásként” vagy „villámként” jelentkezhetnek a szem előtt. De gyakrabban vannak úgynevezett „néma” szünetek, amelyeket a beteg egyáltalán nem érez (és szubklinikai retinaleválás kísérheti).

A perifériás retina dystrophia legveszélyesebb formája a retina szakadása. A retina szakadása és elvékonyodása nem csak rövidlátó embereknél fordul elő. Előfordulnak középkorú és idős embereknél, távollátónál, valamint normál látóképességűeknél.

A betegség megelőzésének fő módja a könnyek és a retina elvékonyodása időben történő diagnosztizálása és kezelése. Ehhez a szemfenék alapos vizsgálatára van szükség egy széles pupillán keresztül, speciális berendezéssel.

Az SM klinikán a retina törésének és elvékonyodásának észlelésekor kezelést végeznek - a retina megelőző lézeres koagulációja vagy a retina lézeres koagulációjának korlátozása. Speciális lézerrel a retinát a könny széle mentén érintik, így a könnyezési zóna a szem alatti membránokkal „ragaszt” (hegesedik), ami megakadályozza, hogy a folyadék behatoljon a retina alá, és ott leválik. hely.

A lézeres koagulációt ambulánsan végezzük, és teljesen fájdalommentes. Néhány percet vesz igénybe, és még a gyerekek is jól tolerálják. A modern lézerek nem csak elvékonyodást és szakadást tesznek lehetővé, hanem szubklinikai (azaz kicsi), sőt lapos, korlátozott retinaleválások kezelését is.

A retina lézeres koagulációja diabéteszes retinopátia esetén.

Így a lézeres expozíció lényege a következőkben rejlik:

a retina vaszkuláris területeinek elpusztítása, amelyek a növekedési faktorok felszabadulásának forrásai az újonnan kialakult (hibás) erek számára, amelyek a szemüregbe történő vérzések és a retina ödéma forrásai,
növeli a retina közvetlen oxigénellátását az érhártyából,
az újonnan képződött erek termikus koagulációja.

Lézeres fotokoagulációs technikák

A retina fokális lézeres koagulációja (FLC) koagulátumok felhordásából áll azokon a helyeken, ahol a szemfenék fluoreszcein angiográfiája során fluoreszcein látható, a mikroaneurizmák, kis vérzések és váladékok lokalizációs területein. A retina fokális lézeres fotokoagulációját a központi régiókban fokális vagy diffúz retina ödémával járó diabéteszes makulopátia kezelésére használják.

A retina panretinális lézeres koagulációja (PRLC). A retina panretinális lézeres koagulációját, mint a diabéteszes retinopátia kezelését, MeyerSchwickerath és Aiello amerikai szemészek fejlesztették ki és javasolták, és a koagulátumok alkalmazásából áll a retina szinte teljes területén, kivéve a makuláris területet.

A lézeres kezelés célja a látásélesség további csökkenésének megakadályozása! A retina időben történő lézeres koagulációja lehetővé teszi a vakság elkerülését!

Panretinális lézeres koaguláció– a szemfenéki patológia kezelésének egyik leggyakoribb és leghatékonyabb módja. A retina panretinális lézeres koagulációja nélkülözhetetlen módszer a diabéteszes retinopátia kezelésében, és segít megelőzni a vakságot. Ezt a fajta kezelést körülbelül 25 éve alkalmazzák a gyakorlatban. Ez idő alatt sok ezer ember látását segített megmenteni.

A panretinális lézeres koagulációs módszer lényege a csúcstechnológiás lézerberendezések alkalmazása, melyek segítségével lézersugárral célzott mikroégéseket alkalmaznak. Ezeket a mikroégéseket ún lézer koagulálés a beteg szem retinájának teljes területére alkalmazzák, kivéve a központi szakaszokat. A lézeres koagulum mérete nagyon kicsi, és az alkalmazási területtől függően 100 és 500 mikron között mozog. Az eljárás végrehajtása során általában nagyszámú ilyen mikroégést okoznak, körülbelül 500 vagy több darabot.

A panretinális lézeres koaguláció indikációi

Mint fentebb említettük, a retina lézeres műtéti módszerét a cukorbetegség következtében kialakuló szemerek patológiáinak kezelésére használják, de más szembetegségek kezelésében is elterjedt. A panretinális lézeres koagulációt a következőkre használják:
- Perifériás retina dystrophia;
— Retina leválás;
- Postthromboticus renitopathia.

Ezzel a módszerrel a következőket érheti el:
— A retina sérült területeinek elpusztítása, amelyek a hibás erek növekedésének és fejlődésének tényezői lehetnek, ami vérzésekhez és a retina duzzadásához vezethet;
— A módszer lehetővé teszi az érhártyából közvetlenül a retinába szállított oxigén mennyiségének növelését.

A panretialis lézeres koagulációnak, mint minden más lézeres kezelésnek, számos ellenjavallata van. Bármilyen lézeres eljárást csak tapasztalt szemész írhat fel személyes konzultáció és minden szükséges vizsgálat után. Ennek a kezelési módszernek a fő ellenjavallatai a következők:
- A látószerv krónikus gyulladásos betegségeinek akut vagy súlyosbodása;
- Kompenzálatlan zárt szögű glaukóma;
— Átlátszatlan optikai közeg: érett szürkehályog, szaruhártya-dystrophia;
- a diabetes mellitus súlyos formája;
- A terhesség első trimesztere.
- Görcsös szindróma.

A panretialis lézeres koaguláció folyamata

A beteg előkészítése helyi érzéstelenítésből és a műtött szem pupilla tágításából áll. A pupilla tágítása speciális szemcseppekkel vagy injekciókkal érhető el. Ezután egy speciális lencsét rögzítenek a páciens szeméhez, amelyen keresztül lézeres felvételeket készítenek. A teljes eljárás körülbelül egy óráig tart, és nem okoz jelentős kényelmetlenséget a betegnek. A panretialis lézeres koagulációt követően a betegnek a beavatkozás után öt napig gyulladáscsökkentő kezelést írnak elő.

Az „IRIS” szemsebészeti központunk orvosai nagy tapasztalattal rendelkeznek a szemlézeres műtétek területén, és széles körben alkalmazzák a gyakorlatban a retina panretinális lézeres koagulációjának módszerét. Központunk a legmodernebb és legkorszerűbb lézeres berendezéssel rendelkezik. Ha felveszi velünk a kapcsolatot, biztos lehet benne, hogy mindent megteszünk annak érdekében, hogy látását hosszú éveken át megőrizzük, és minden kezelés a legkényelmesebb környezetben fog megtörténni.

Hasonló cikkek: