Pedig itt a fő dolog a mély keringési depresszió állapota. Ennek eredményeként a véráramlás elégtelenné válik a szövetek megfelelő oxigénellátásához, táplálásához és az anyagcseretermékektől való megtisztításához. Ha a sokk kialakulása nem áll meg spontán módon (ami gyakorlatilag nem valószínű), vagy megfelelő terápiás intézkedések nem szakítják meg, akkor halál következik be. Ennek elkerülése érdekében a lehető leghamarabb normalizálni kell a vérkeringést a szervezetben. Jelenleg az okok szerint a sokk három kategóriáját szokás megkülönböztetni: hipovolémiás, normovolémiás, hipervolémiás (kardiogén).

A hipovolémiás sokk akkor következik be, amikor a vérzés, égési sérülések, a szervezet sóvesztesége, a kiszáradás különböző formái stb. miatt csökken a BCC (keringő vértérfogat) stb. Egészséges embereknél a BCC 25%-os csökkenését egy a véráramlás újraelosztása. Az elveszett vér- vagy plazmatérfogat korai pótlása megbízhatóan megakadályozza a sokk kialakulását.

Tünetek A hipovolémiás sokk korai stádiumában a vérveszteséget úgy kompenzálják, hogy jelentős mennyiségű vért szabadítanak fel a bőrből, az izomerekből és a bőr alatti zsírból a szív, agy, vese és máj véráramlásának javára. A bőr sápadt és hideg lesz, a nyaki erek vérellátása csökken. Ha a vérveszteség folytatódik, a vesék, a szív, az agy és a máj vérkeringése is romlani kezd. A sokk ezen szakaszában szomjúságérzet, csökkent diurézis és megnövekedett vizeletsűrűség figyelhető meg. Tachycardia (fokozott szívverés), instabil vérnyomás, gyengeség, izgatottság, zavartság és néha eszméletvesztés is megfigyelhető. A vérnyomás fokozatosan csökken. A pulzus felgyorsul és gyengül. A légzés természete is megváltozik, mélyre és gyorsra válik.

Ha a vérzés nem áll le, és a hipovolémiát nem korrigálják azonnal, szívleállás és halál következhet be.

Hipovolémiás sokk kezelése (fő szakaszok):

1) megfelelő katétert kell behelyezni a vénába, hogy lehetővé tegye a gyógyszer gyors beadását;

2) poliglucint és reopoliglucint adnak be, amelyek fontos helyet foglalnak el a kezelésben. Meglehetősen hosszú ideig a keringési rendszerben maradnak, és képesek megváltoztatni a vér tulajdonságait: csökkentik a vér viszkozitását és jelentősen javítják a perifériás keringést. Ezeknek a gyógyszereknek az egyik legfontosabb tulajdonsága a normál vese véráramlás fenntartása;

3) indítsa el (a körülményektől függően) 500 ml azonos csoportú, Rh-kompatibilis, 37 °C-ra melegített vér sugár- vagy csepegtető transzfúzióját, majd öntsön bele 500 ml plazmát, fehérjét vagy albumint;

4) olyan gyógyszereket adjon be, amelyek normalizálják a szervezet sav-bázis egyensúlyát;

5) nagy mennyiségű (legfeljebb 1 l) izotóniás nátrium-klorid-oldatot vagy Ringer-oldatot adnak be, amelyek kielégítő hatásúak;

6) a vérpótlás kezdetével együtt nagy adag hormont (prednizolon - 1–1,5 g) intravénásan adnak be. A hormonok nemcsak javítják a szívizom összehúzódási funkcióját, hanem enyhítik a perifériás erek görcsét is;

7) oxigénterápiát alkalmaznak, amelynek nagy jelentősége van a sokk kezelésében. A hatalmas vérveszteség jelentősen befolyásolja az oxigénátadást. A vér oxigénhiánya, valamint a kis erek görcsössége a szövetek oxigénéhezésének oka a sokk során.

Fontos, hogy a vizeletürítés normális legyen, az optimális szint legalább 50-60 ml/h. A sokk során fellépő kis mennyiségű vizelet elsősorban a vér hiányát tükrözi, és közvetlenül attól függ; csak a sokk későbbi szakaszában lehetséges a veseszövet károsodása miatt.

Okoz. A perctérfogat csökkenése és az úgynevezett low-output szindróma kialakulása következtében jelentkezik. Akut szívinfarktus során elégtelen vér kilökődik a szívből. A kardiogén sokk okozta halálozás magas, eléri a 90%-ot.

A kardiogén sokk tünetei hasonlítanak a hipovolémiás sokk tüneteire. A pulzus általában gyors és gyenge, a vérnyomás csökken, a bőr nedves és hideg, a légzés gyors, a vizeletürítés csökken.

Okoz. A szeptikus sokk leggyakrabban egy akut fertőzés, nevezetesen a szepszis előfordulása miatt alakul ki, amelyben sok idegen fehérje (baktérium) hatol be a vérbe. A kapillárisok működése, amelyekben a véráramlás lelassul, amíg teljesen leáll, megszakad. Közvetlenül ezt követően a test szöveteiben oxigén éhség lép fel.

Tünetek A szeptikus sokk első fázisában, az úgynevezett „hiperdinamikus sokkban”, a vérkeringés aktiválódása következik be, amelyet a perctérfogat növekedése jellemez. Ebben az időszakban a testhőmérséklet mérsékelten emelkedik. A pulzus gyakori, feszült, normál vérnyomással és a nyaki vénák kielégítő kitöltésével. Gyakran fokozódik a légzés. Mivel a hiperdinamikus fázisban megnövekszik a perifériás véráramlás, a bőr meleg, néha rózsaszínű marad, és a vizeletürítés mennyisége normális.

Ha a sokk folytatódik, akkor az erekből folyadék kerül a sejtekbe, az intravaszkuláris folyadék térfogata csökken, és ennek elkerülhetetlen következményeként a sokk hipodinamikai fázisa alakul ki. Ettől kezdve a szeptikus sokk jobban hasonlít a hipovolémiás sokkhoz. Emiatt a beteg bőre beszürkül, hideg és nyirkos lesz, a nyaki vénák összeesnek, a pulzus gyors, de gyenge, a vérnyomás csökken, a diurézis csökken. Ha a szeptikus sokkot nem kezelik azonnal, kóma alakul ki, és hamarosan halál következik be.

A sokk leírt formájának sikeres kezelése akkor lehetséges, ha pontosan megállapítják előfordulásának okát, meghatározzák a gyulladás helyét és a kórokozó típusát. Nyilvánvaló, hogy a szeptikus sokk okának kiküszöböléséig (tályogok kivezetése, hashártyagyulladás, hasnyálmirigy-elhalás stb. műtéte előtt) a kezelés csak támogató és tüneti lehet.

Okoz. Általában ez a vaszkuláris tónus csökkenésének következménye, ami viszont az érfal beidegzésének megsértése következtében alakul ki. Ez a fajta sokk a központi idegrendszer különböző károsodásai, leggyakrabban gerincvelő-sérülés következtében alakul ki, és magas spinális érzéstelenítésnek kitett betegeknél is megfigyelhető.

Tünetek Egyes esetekben tachycardia és hipotenzió (alacsony vérnyomás) fordulhat elő, de a leggyakoribb tünetek a meglehetősen alacsony pulzus és a nagyon enyhe hipotenzió. A bőr általában száraz és meleg, a tudat megőrzött, a légzésfunkció nem károsodik, a nyaki vénák összeestek. Bizonyos esetekben elegendő mindkét alsó végtagot a páciens teste fölé emelni, amely vízszintes helyzetben van, hogy a neurogén sokk összes tünete enyhüljön. Ez a technika a leghatékonyabb a magas spinális érzéstelenítés okozta sokk esetén. A gerincvelő sérülése által okozott neurogén sokk esetén általában a vér térfogatának növelésére van szükség plazmapótló és az érrendszeri tónust fenntartó gyógyszer intravénás beadásával.

Okoz. Ennek a sokknak a fő oka a fájdalom, a vérveszteség és az azt követő lehűlés. A hosszú távú összetörő szindróma és a kiterjedt lágyrész-károsodás esetén a sokk egyik fő oka a nagy mennyiségű méreganyag behatolása a vérbe. A tipikus traumás sokk keringési zavarai (kivéve égési, kémiai, elektromos és hideg) a vér újraeloszlásával járnak a szervezetben: fokozódik a belső szervek és az izomerek vérrel való feltöltődése. A központi keringés (agy és szív), valamint a perifériás keringés jelentősen megsérül ilyen körülmények között. A vérveszteség és a nagy mennyiségű vér perifériára áramlása miatt a vénás visszatérés és ennek következtében a perctérfogat csökken.

Égési sokk esetén az erős fájdalmak és mérgező vérmérgezések fellépése mellett fontos szempont a vérplazma elvesztése az égési sérülés felszínéről, amelytől a későbbiekben nagymértékben függ a fehérje- és káliumhiány. Az erekben kifejezett vérkoncentráció is van, és emiatt a veseműködés károsodik.

Tünetek A traumás sokk során két fázis van: erekciós és torpid. Az erekciós fázisban a test összes funkciójának gerjesztési folyamatai figyelhetők meg. Ez normális vagy akár magas vérnyomásban (vérnyomás-emelkedés), tachycardiában és fokozott légzésben nyilvánul meg. A beteg általában eszméleténél van, izgatott, aggódik, bármilyen érintésre reagál (fokozott reflex-ingerlékenység), a bőr sápadt, a pupillák kitágultak.

A torpid fázist közömbösség és levertség, külső ingerekre való hiány vagy gyenge reakció jellemzi. A pupillák kitágultak és rosszul reagálnak a fényre. A bőr sápadt, földes árnyalatú, a végtagok hidegek, a bőrt gyakran hideg, ragacsos verejték borítja, a testhőmérséklet csökken. A pulzus gyakori, fonalszerű, néha nem tapintható a végtagokban, és csak nagy erekben észlelhető. A vérnyomás, különösen a szisztolés, jelentősen csökken. A perctérfogat csökken. A vizeletkibocsátás csökken vagy hiányzik.

Kezelés. A traumás sokk kezelésének elfogadott komplex módszerében az alap a gyors és hatékony fájdalomcsillapítás fájdalomcsillapítókkal vagy antipszichotikumokkal, a vérveszteség és a felmelegedés kompenzálása. Ha műtétre javallt, endotracheális érzéstelenítést alkalmaznak gépi lélegeztetés mellett; vezetés, végtag érzéstelenítése; különböző típusú blokádok. Antihisztaminok (difenhidramin, pipolfen), nagy dózisú kortikoszteroidok (akár 10-15 mg/kg hidrokortizon), plazma, plazmapótló oldatok (albumin, fehérje), reopoliglucin, poliglucin, bikarbonát oldatok a sav-bázis egyensúly normalizálására, vízhajtók használható..

A traumás sokk kezelésében a legfontosabb intézkedés a friss donorvér transzfúziója. Mély vérnyomáscsökkenés (irreverzibilis sokk) esetén noradrenalin és adrenalin adása javasolt. A sokkos állapotban lévő mechanikai sérülést szenvedett áldozat segítségnyújtásánál az időtényező döntő jelentőségű: minél hamarabb nyújtanak segítséget, annál kedvezőbb az eredmény. A sokk elleni intézkedések a helyszínen nagy jelentőséggel bírnak, mert a sokk merevedési szakaszában hajtják végre, ami csökkenti a viharos fázis súlyosságát. elnevezett Sürgősségi Orvostudományi Intézet szerint. N. V. Sklifosovsky szerint a viharos fázisban a kezelés hosszabb időt igényel, és a halálozás 10-szer magasabb, mint az áldozatok csoportjában, ahol a sokk kezelését az erekciós fázistól kezdve végezték. Ez a kezelés elsősorban megelőző jellegű: gondos eltávolítás a sérülés helyéről, pihenés megteremtése mind a sérült, mind a sérült szerv számára (törés esetén immobilizáció), fájdalomcsillapítók, szívműködést és értónust támogató gyógyszerek adása. Mélylégzési és szívbetegségek esetén mesterséges lélegeztetést és szívmasszázst kell alkalmazni. Az antisokk terápiát a mentőautóban kell folytatni, ahol lehetőség van a vérzés átmeneti megállítására, novokain blokád végrehajtására, intravénás vér és vérpótlók beadására, oxigénterápia és felületi érzéstelenítés nitrogén-oxiddal, mesterséges lélegeztetéssel.

Neurogén sokk

n.vagus

Neuroanatómia

Kórélettani mechanizmusok

Klinikai kép

S. Popa és munkatársai szerint a gerincvelő sérülése miatt teljes neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA A vagy B) bradycardiában szenvednek, 68%-uk artériás hipotenzióban szenved, melynek korrekciója a betegek 35%-ánál szükséges vazopresszorok, 16%-ban pedig súlyos bradycardia figyelhető meg, amely asysitoliába (szívmegállás) alakul át. Ezzel szemben a gerincvelő-sérülés miatt inkomplett neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA C vagy D) az esetek %-ában bradycardiában szenvednek, és csak néhányuknak van vazopresszor támogatást igénylő artériás hipotenziója, és nagyon ritkán szívmegállás is kialakul.

Megkülönböztető diagnózis

Kezelés

A neurogén sokk az

A neurogén sokkot úgy definiálják, mint a szöveti perfúzió csökkenését a vazomotoros tónus elvesztése következtében a perifériás artériás ágyban. Az érszűkítő impulzusok elvesztése a vaszkuláris kapacitás növekedéséhez vezet, ami csökkenti a vénás visszatérést és a perctérfogatot.

A neurogén sokk általában a nyaki vagy felső mellkasi gerinc törése miatti gerincvelő sérülés következménye, amikor a perifériás értónus szimpatikus szabályozása megszakad.

Néha egy sérülés, például a gerincvelőbe nyúló epidurális hematóma neurogén sokkot okozhat csigolyatörés nélkül. Az áthatoló gerincvelő-sérülések neurogén sokkot is okozhatnak.

A szív felé irányuló szimpatikus jelek, amelyek általában növelik a frekvenciát és a kontraktilitást, valamint a mellékvese velőhöz érkezett jelzések, amelyek növelik a katekolamin felszabadulását, megszakíthatják a magas gerincvelő-sérülést, megakadályozva a tipikus reflex tachycardia kialakulását, amely a megnövekedett hipovolémiával jár. vénás kapacitás.ágy és a vazomotoros tónus elvesztése.

A neurogén sokk diagnózisa

A neurogén sokk klasszikus tünetei közé tartozik a vérnyomás csökkenése, a bradycardia (reflexes tachycardia hiánya a szimpatikus impulzusok megszakadása miatt), a végtagok felmelegedése (a perifériás érszűkület elvesztése), a gerincvelő-sérülésre utaló motoros és szenzoros zavarok, valamint a gerincvelő radiográfiai megjelenése. csigolyatörés.

A neurogén sokk jelenlétének megállapítása azonban nehéz lehet, mert a többszörösen sérült betegeknél, beleértve a gerincvelő-sérülést is, gyakran előfordul traumás agysérülés, ami megnehezítheti a motoros és érzékszervi károsodás okának azonosítását. Ezenkívül a kombinált sérülések hipovolémiát okozhatnak, és bonyolíthatják a klinikai képet.

A behatoló trauma következtében gerincvelő-sérült betegek alcsoportjában a hipotenzióban szenvedő betegek többsége vérzéses (74%), nem pedig neurogén ok, és csak kevesen (7%) rendelkeznek a neurogén sokk összes klasszikus jelével. A neurogén sokk diagnózisa előtt ki kell zárni a hipovolémiát.

Neurogén sokk kezelése

A légutak biztosítása és a megfelelő lélegeztetés, a folyadék újraélesztése és az intravaszkuláris térfogat helyreállítása után neurogén sokkban gyakran javul a szisztémás vérnyomás és a perfúzió. Az érszűkítő szerek bevezetése javíthatja a perifériás vaszkuláris tónust, csökkentheti az érkapacitást és növelheti a vénás visszatérést, de csak a hypovolemia kizárása és a neurogén sokk diagnózisának megállapítása után.

Maga a sokkos állapot specifikus kezelése gyakran rövid távú, és az érszűkítő gyógyszerek szükségessége általában csak órákig tart. A neurogén sokk vazopresszor támogatásának időtartama korrelálhat a neurológiai funkció javulásának általános prognózisával. A vérnyomás és a perfúzió megfelelő gyors helyreállítása javíthatja a gerincvelői vérellátást, megelőzheti a gerincvelői ischaemia progresszióját és minimalizálhatja a másodlagos gerincvelő-sérülést.

A normál hemodinamika helyreállításának meg kell előznie a csigolyatörés stabilizálására irányuló minden műtéti kísérletet.

Neurogén sokk

R 57,8.

A neurogén sokk az emberi szervezetnek a gerincvelő károsodása következtében kialakuló állapota, amely során a szimpatikus idegrendszer impulzusainak vezetése, valamint a vagus ideg korlátlan tónusa (lat. n.vagus) kezd dominálni. A gerincvelő-sérülések neurogén sokkjának vezető klinikai tünetei az artériás hipotenzió és a bradycardia. A gerincvelő sérülések gyakoriságát tekintve a nyaki régió áll az élen, majd a gerinc mellkasi csomópontjának szintje, ritkábban a mellkasi régió és még ritkábban az ágyéki gerinc szintje (a gerinc károsodása). lófarok szerű idegköteg). A neurogén sokkot meg kell különböztetni a gerincvelői sokktól, amely a gerincvelő-sérülés szintje alatti areflexia.

Neuroanatómia

A szív- és érrendszer szabályozásának központja a medulla oblongata azonos nevű magjai. Ezt a központot pedig az agykéregből és a kéreg alatti magokból érkező impulzusok befolyásolják. A medulla oblongata kardiovaszkuláris magjaiból származó paraszimpatikus impulzusok a vagus ideg rostjain (n. vagus) keresztül érik el céljukat. A preganglionális rostok szinapszisokat képeznek a posztganglionális paraszimpatikus neuronokkal a szívizom közelében. A perifériás erek nem rendelkeznek paraszimpatikus beidegződéssel.

A preganglinalis szimpatikus neuronok a gerincvelő Th1-L2 szegmenseinek laterális szarvainak intermediolateralis magjaiban helyezkednek el. Ezen sejtek axonjai a ventrális gyökér részeként lépnek ki a gerincvelői szegmensből, és szinapszist alkotnak a paravertebralis szimpatikus törzsben található posztganglionális neuronnal. A posztganglionális szimpatikus neuronok rostjai a perifériás idegek részeként érik el az ereket és a szívet.

Kórélettani mechanizmusok

A jól ismert motoros és szenzoros deficitek mellett gyakran megfigyelhető az autonóm károsodás a gerincvelő sérülésében. Az autonóm idegrendszer nagyon fontos szerepet játszik a szív- és érrendszer működésének szabályozásában, és szabályozza az olyan paramétereket, mint a vérnyomás és a pulzusszám (HR). Az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus rendszerből áll. Antagonisztikus kölcsönhatásba lépnek egymással a szervezet bizonyos adaptív reakcióitól függően. A paraszimpatikus idegrendszer csökkenti a pulzusszámot. A szimpatikus idegrendszer viszont növeli a szívfrekvenciát, a szívizom kontraktilitását, és az érszűkület révén növeli a teljes perifériás érellenállást és a vérnyomást is.

A vérnyomás szabályozását a (az agyban található) supraspinalis központok aktivitása modulálja, amelyek stimuláló impulzusokat küldenek a gerinc szimpatikus preganglionális neuronjaihoz leszálló utakon keresztül. A gerincvelő sérülése következtében a gerincvelő leszálló pályái megszakadnak, és az itt található szimpatikus idegsejtek elveszítik a szimpatikus idegrendszerből érkező jelek generálásának képességét.

Így a gerincvelő leszálló pályáinak megszakítása a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenéséhez és a paraszimpatikus részre gyakorolt ​​antagonista hatásának megszűnéséhez vezet, melynek impulzusai az ép vagus idegen keresztül érik el céljukat. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenése a vérnyomás csökkenéséhez, a szív- és érrendszer normál alkalmazkodóképességének elvesztéséhez és reflexszabályozásának megzavarásához vezet.

Klinikai kép

Leggyakrabban a neurogén sokkban szenvedő betegek vérnyomása alacsony, a páciens bőre meleg és száraz. Ezek a tünetek a szív- és érrendszer szimpatikus beidegzésének gátlása miatt jelentkeznek, ami a perifériás érrendszerből a vér visszaáramlásának csökkenéséhez, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPVR) csökkenéséhez és a véráramlás centralizációjának megzavarásához vezet. A betegek hipertermiát tapasztalhatnak. Ebben az esetben kifejezett hőveszteség lép fel.

A neurogén sokk klinikai képe és a beteg állapotának súlyossága nagymértékben függ a gerincvelő-károsodás mértékétől. A gerincvelő első mellkasi szegmense (Th1) felett lokalizált károsodás a teljes szimpatikus idegrendszer működését irányító (számos szervrendszer normál működését szabályozza, beleértve a létfontosságúakat is - szív- és érrendszeri, légzőrendszeri) gerincvelői pályák tönkremeneteléhez vezet. és mások).

A gerincvelői szegmensekben az első mellkastól kezdődően lokalizált károsodás csak részben zavarja meg a szimpatikus idegrendszer működését. A neurogén sokk megnyilvánulásainak súlyossága csökken a gerincvelő patológiájának lokalizációjának csökkenésével együtt. Például a felső mellkasi szegmensek károsodása súlyosabb klinikai képpel jár, mint például a gerincvelő kónuszának károsodása (a gerinc mellkasi csomópontjának szintjén).

A neurogén sokk teljes (a károsodás szintje alatti motoros és szenzoros funkciók hiánya) és hiányos (a gerincvelői funkciók károsodási szint alatti részleges károsodása) károsodás miatti neurológiai deficitet egyaránt kísérhet.

Megkülönböztető diagnózis

A neurogén sokk diagnózisát más, hasonló klinikai képpel rendelkező kritikus állapotok kizárása után kell felállítani. A neurogén sokkot meg kell különböztetni más típusú sokktól, különösen a hipovolémiás sokktól. Súlyos traumán átesett betegeknél az alacsony vérnyomást folyamatos vérzés okozhatja. Így taktikailag helyes először kizárni a vérzéses sokkot a betegben. A neurogén sokk fő diagnosztikai kritériumai a hipotenzió, a bradycardia, a neurológiai diszfunkció, valamint a páciens meleg és száraz bőre.

Kezelés

Kezelési taktika a sürgősségi osztályon

Figyelem! Az információ az orvostudomány hallgatóinak és jelenlegi szakembereinek szól, nem cselekvési útmutató, és további oktatás céljából készült.

A feltételezett neurogén sokk kezdeti vizsgálata és kezelési taktikája nem különbözik a sérült betegek ellátása során alkalmazottaktól, és magában foglalja a sürgősségi diagnózist és az életveszélyes rendellenességek korrekcióját.

1. A légzőrendszer paramétereinek és a légutak átjárhatóságának monitorozása.
2. A sérült gerinc immobilizálása (külső rögzítése).
3. Crystalloid oldatok intravénás infúziója az átlagos artériás nyomás 70 Hgmm feletti szinten tartására. rt. Művészet. A túlzott infúziók elkerülése érdekében tüdőartéria katéter helyezhető el a hemodinamikai válasz monitorozására. Ha az intravénás folyadékok hatástalanok, további inotróp szerek, például 2,5-20,0 mcg/kg/perc dopamin és 2,0-20,0 mcg dobutamin adhatók a testszövetek megfelelő perfúziójának fenntartásához. /kg/ min.
4. Szükség esetén a súlyos bradycardia enyhítésére 5 percenként 0,5–1,0 mg atropin intravénásan adható be, legfeljebb 3,0 mg összdózisig.
5. Neurológiai hiány esetén a sérülés pillanatától számított első 8 órában a glükokortikoidokkal végzett hormonális dekongesztáns terápiát a következő séma szerint kell elvégezni: az első 15 percben a metilprednizolont bolusban kell beadni 30 adagban. mg/kg, ezt követően a gyógyszer beadása a következő 23 órán át 5,4 mg/kg/h sebességgel folytatódik.
6. A neurogén sokkban szenvedő betegeket sürgősen konzultálnia kell egy ortopéd traumatológussal és idegsebésszel, hogy azonosítsák a gerincvelő zúzódásával és összenyomódásával szövődött gerincsérüléseket, hogy sürgősségi sebészeti ellátást nyújtsanak.

Írjon véleményt a „Neurogén sokk” című cikkről

Jegyzetek és források

1. Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean és mások. Érrendszeri diszfunkciók gerincvelő-sérülést követően / Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.3, 2010. július-szeptember, pp.
2. Gerincvelősérülés: előrehaladás, ígéret és prioritások / Gerincvelősérülések Bizottsága, Bard of Neuroscience and Behavioral Health C T Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.

A neurogén sokkot jellemző részlet

- Milyen most az egészséged? Nos, mondd – mondta a gróf –, mi lesz a csapatokkal? Visszavonulnak, vagy lesz újabb csata?

– Egy örök isten, apa – mondta Berg –, eldöntheti a haza sorsát. A hadseregben ég a hősiesség lelkülete, és most a vezetők, úgymond, összegyűltek egy találkozóra. Hogy mi fog történni, nem tudni. De általánosságban elmondom, apa, egy ilyen hősi szellem, az orosz csapatok igazán ősi bátorsága, amit ők – javította ki magát –, ebben a 26-i csatában megmutatták vagy megmutatták, erre nincsenek szavak. méltó leírni őket... Megmondom, apa (ugyanúgy mellkason ütötte magát, mint egy előtte beszélgető tábornok, bár kicsit későn, mert meg kellett volna ütnie magát a láda az „orosz hadsereg” szónál) – megmondom őszintén, hogy nekünk, vezetőknek: „Nemhogy nem kellett volna sürgetni a katonákat vagy ilyesmit, hanem erőszakosan vissza is tudtuk tartani ezeket, ezeket... igen, bátor és ősi bravúrok – mondta gyorsan. - Barclay tábornok Tolly előtt mindenhol a hadsereg előtt áldozta az életét, elmondom. A mi hadtestünket a hegy lejtőjére helyezték. El tudod képzelni! - És akkor Berg mindent elmondott, amire emlékezett a különféle történetekből, amelyeket ezalatt hallott. Natasha anélkül, hogy lesütötte volna a tekintetét, ami Berget megzavarta, mintha valamiféle kérdésre keresne megoldást az arcán, ránézett.

– Ilyen hősiességet általában, mint az orosz katonák mutattak, elképzelni sem lehet és méltán dicsérni! - mondta Berg, visszanézett Natasára, és mintha meg akarná nyugtatni, kitartó tekintetére mosolyogva... - Oroszország nem Moszkvában van, hanem a fiai szívében! Igaz, apa? - mondta Berg.

Ekkor a grófnő fáradtnak és elégedetlennek tűnt ki a kanapészobából. Berg sietve felugrott, kezet csókolt a grófnőnek, egészségi állapota felől érdeklődött, és fejcsóválásával együttérzését fejezte ki, megállt mellette.

– Igen, anya, őszintén mondom neked, nehéz és szomorú idők járnak minden orosz számára. De miért aggódsz ennyit? Még van időd indulni...

– Nem értem, mit csinálnak az emberek – mondta a grófnő férjéhez fordulva –, csak azt mondták, hogy még semmi sincs készen. Elvégre valakinek parancsot kell adnia. Megbánod Mitenkát. Ennek soha nem lesz vége?

A gróf mondani akart valamit, de láthatóan tartózkodott. Felállt a székről, és az ajtó felé indult.

Berg ekkor, mintha ki akarta volna fújni az orrát, elővett egy zsebkendőt, és a kötegre nézve elgondolkodott, szomorúan és jelentőségteljesen megrázva a fejét.

– És van egy nagy kérésem, hogy megkérdezzem, apa – mondta.

- Hm. - mondta a gróf megállva.

– Most Jusupov háza mellett haladok el – mondta Berg nevetve. – Tudom, hogy a menedzser kiszaladt, és megkérdezte, vennél-e valamit. Tudod, kíváncsiságból mentem be, és csak egy gardrób és egy wc volt. Tudod, hogy Veruschka hogyan akarta ezt, és hogyan vitatkoztunk erről. (Berg önkéntelenül átváltott a jóléte miatti öröm hangjára, amikor a gardróbról és a WC-ről kezdett beszélni.) És ez az öröm! előáll egy angol titkával, tudod? De Verochka sokáig akarta. Szóval szeretném meglepni őt. Sok ilyen srácot láttam az udvarodban. Adj egyet, kérlek, jól fizetek neki, és…

A gróf a homlokát ráncolta és öklendezett.

- Kérdezd meg a grófnőt, de én nem parancsolok.

„Ha nehéz, ne tedd” – mondta Berg. – Nagyon szeretném Veruskának.

- Ó, menjetek a pokolba, a pokolba, a pokolba, a pokolba, mindannyian. - kiáltott az öreg gróf. - Pörög a fejem. - És kiment a szobából.

- Igen, igen, mami, nagyon nehéz idők járnak! - mondta Berg.

Natasha kiment apjával, és mintha nehezen értett volna valamit, először követte őt, majd lerohant a lépcsőn.

Petya a verandán állt, és felfegyverezte a Moszkvából utazó embereket. Az udvaron még mindig zálogos kocsik álltak. Kettőjüket kioldották, az egyikre egy tiszt egy rendtartó támogatásával felmászott.

- Tudod miért? - kérdezte Petya Natasától (Natasa megértette, hogy Petya megértette, miért veszekedett apja és anyja). Nem válaszolt.

– Mert apu az összes szekeret a sebesülteknek akarta adni – mondta Petya. - mondta nekem Vaszilics. Szerintem…

– Véleményem szerint – üvöltötte hirtelen Natasa, és elkeseredett arcát Petyára fordította –, szerintem ez olyan undorító, olyan utálatos, olyan... nem is tudom! Valami németek vagyunk? – A torka remegett a görcsös zokogástól, és félt, hogy elgyengül, és hiába engedje el haragja töltését, megfordult, és gyorsan felrohant a lépcsőn. Berg a grófné mellé ült, és rokon tisztelettel vigasztalta. A gróf pipával a kezében járkált a szobában, amikor Natasha dühtől eltorzult arccal viharként berontott a szobába, és gyorsan az anyjához lépett.

- Ez undorító! Ez egy förtelem! - Sikított. - Nem lehet, hogy te rendeltél.

Berg és a grófné tanácstalanul és félve néztek rá. A gróf megállt az ablaknál, hallgatózott.

- Mama, ez lehetetlen; nézd meg mi van az udvaron! - Sikított. - Maradnak.

- Mi történt veled? Kik ők? Mit akarsz?

- A sebesült, az ki! Ez lehetetlen, mama; ez nem néz ki semminek... Nem, mama, kedvesem, ez nem ugyanaz, kérlek, bocsáss meg, kedvesem... Mama, mit törődünk azzal, hogy mit viszünk el, csak nézd meg, mi van az udvaron... Mama. Nem lehet.

A gróf az ablaknál állt, és anélkül, hogy elfordította volna az arcát, hallgatta Natasa szavait. Hirtelen megszagolta, és közelebb vitte az arcát az ablakhoz.

A grófnő ránézett a lányára, látta, hogy szégyelli anyját, látta izgatottságát, megértette, miért nem néz most vissza rá a férje, és zavart tekintettel nézett körül.

- Ó, csinálj, ahogy akarsz! Zavarok valakit? – mondta, még nem adta fel hirtelen.

- Mama, kedvesem, bocsáss meg!

De a grófnő ellökte a lányát, és a grófhoz lépett.

– Mon cher, helyesen cselekszel... ezt nem tudom – mondta, és bűntudatosan lesütötte a szemét.

– A tojás... a tojás megtanítja a tyúkot... – mondta a gróf boldog könnyek közt, és megölelte feleségét, aki örömmel rejtette mellkasára szégyenlős arcát.

- Apu, mami! intézkedhetek? Tud. – kérdezte Natasha. „Továbbra is viszünk mindent, amire szükségünk van…” – mondta Natasha.

A gróf igenlően biccentett neki, Natasha pedig ugyanolyan gyors rohanással, mint ahogy az égőkbe szokott, átszaladt a folyosón a folyosóra, majd fel a lépcsőn az udvarra.

Az emberek összegyűltek Natasa körül, és addig nem hitték el a furcsa parancsot, amelyet ő adott, mígnem maga a gróf a felesége nevében megerősítette azt a parancsot, hogy minden szekeret a sebesülteknek kell adni, a ládákat pedig raktárba kell vinni. Az emberek a sorrendet megértve boldogan és lelkesen nekiláttak az új feladatnak. Most nemcsak hogy nem tűnt furcsának a szolgák számára, hanem éppen ellenkezőleg, úgy tűnt, nem is lehet másként, mint ahogy negyed órával azelőtt sem tűnt senkinek furcsának, hogy elhagyják a sebesülteket. és elvettem a dolgokat, de úgy tűnt, nem is lehet másként.

Az egész háztartás, mintha fizetett volna azért, hogy korábban nem vállalta ezt a feladatot, lendületesen nekilátott a sebesültek elhelyezésének új feladatának. A sebesültek kimásztak szobáikból, és örömteli, sápadt arccal vették körül a szekereket. A szomszédos házakban is terjedtek a pletykák, hogy szekerek vannak, és más házakból kezdtek érkezni a sebesültek Rosztovék udvarára. A sebesültek közül sokan kérték, hogy ne vegyék le a dolgaikat, és csak a tetejére tegyék. De amint a dolgok dömpingje elkezdődött, nem tudta abbahagyni. Nem számított, hogy mindent vagy a felét hagyunk. Az udvaron ápolatlan ládák hevertek edényekkel, bronzzal, festményekkel, tükrökkel, amiket tegnap este oly gondosan bepakoltak, és folyamatosan keresték és találták a lehetőséget, hogy ezt-azt elrakhassák, és újabb és újabb kocsikat adhassanak.

- Négyet még elvihetsz - mondta az igazgató -, odaadom a szekeremet, különben hova mennek?

– Add ide az öltözőmet – mondta a grófnő. - Dunyasha beszáll velem a hintóba.

Adtak egy öltözőkocsit is, és elküldték, hogy két házzal odébb vegyék fel a sebesülteket. Az egész háztartás és a szolgák vidáman fellelkesültek. Natasha lelkesen boldog újjászületésben volt, amit sokáig nem tapasztalt.

-Hová kössem őt? - mondták az emberek, a ládát a hintó keskeny hátuljához igazítva - legalább egy szekeret el kell hagynunk.

- Mivel van? – kérdezte Natasha.

- A gróf könyveivel.

- Hagyja. Vaszilics majd kitakarítja. Nem szükséges.

A sezlon tele volt emberekkel; kételkedett afelől, hogy Pjotr ​​Iljics hol fog ülni.

- A kecskén van. Hülye vagy, Petya? – kiáltott Natasha.

Sonya is elfoglalt; de erőfeszítéseinek célja ellentétes volt Natasa céljával. Eltette azokat a dolgokat, amelyeknek meg kellett volna maradniuk; Leírtam őket, a grófnő kérésére, és igyekeztem minél többet magammal vinni.

A második órában a négy rosztovi kocsi megrakva és berakva állt a bejáratnál. Egymás után gördültek ki az udvarról a szekerek a sebesültekkel.

A tornác mellett elhaladó hintó, amelyben Andrei herceget szállították, felkeltette Sonya figyelmét, aki a lánnyal együtt helyet rendezett a grófnőnek a bejáratnál álló hatalmas, magas kocsijában.

- Kié ez a babakocsi? – kérdezte Sonya a hintó ablakán kihajolva.

– Nem tudta, fiatal hölgy? - válaszolta a szobalány. - A herceg megsebesült: nálunk töltötte az éjszakát, és velünk is jön.

- Ki ez? Mi a vezetéknév?

– Egykori vőlegényünk, Bolkonsky herceg! – sóhajtva válaszolta a szobalány. - Azt mondják, haldoklik.

Sonya kiugrott a hintóból, és a grófnőhöz rohant. A grófnő már útra öltözve, kendőben és kalapban, fáradtan körbejárta a nappalit, várta a családját, hogy csukott ajtókkal ülve imádkozzon indulás előtt. Natasha nem volt a szobában.

MED24INfO

Ismeretlen, gyermekgyógyászati ​​fejlett élettámogatás (PALS) szolgáltatójának kézikönyve. Minősített újraélesztési intézkedések a gyermekgyógyászatban, 2006

Neurogén sokk

A neurogén sokk, beleértve a gerincsokkot is, traumás agy- vagy gerincsérüléssel alakul ki, amikor az erek és a szív szimpatikus beidegzése megszakad. A neurogén sokkot általában a nyaki gerinc traumája okozza, de a neurogén sokk kialakulhat traumás agysérülésből vagy a hatodik mellkasi szegmens (T6) szintje feletti gerincvelő sérüléséből is.

A neurogén sokk élettana

Az érfalak simaizomzatának szimpatikus beidegzésének hirtelen elvesztése kontrollálatlan értágulathoz vezet.

A neurogén sokk jelei

A neurogén sokk fő jelei:

• Hipotenzió emelkedett pulzusnyomással
• Normál pulzusszám vagy bradycardia

További jelek közé tartozik a megnövekedett légzési gyakoriság, a rekeszizom légzés (a mellkasfali izmok helyett a rekeszizom használata) és a gerincvelő sérülésének egyéb jelei a nyaki vagy a felső mellkasi szegmensekben.

A neurogén sokkot meg kell különböztetni a hipovolémiás sokktól. A hipovolémiás sokk jellemzően hipotenzióval, a kompenzációs érszűkület miatti pulzusnyomás-csökkenéssel és kompenzációs tachycardiával jár. Neurogén sokk esetén a hipotenziót nem kíséri kompenzációs tachycardia vagy perifériás érszűkület, mert a szív szimpatikus beidegzése is károsodik, ami bradycardiát eredményez.

Neurogén sokk

Neurogén sokk

Meghatározás

A neurogén sokk az emberi testnek a gerincvelő károsodása következtében kialakuló állapota, amely során a szimpatikus idegrendszer impulzusainak vezetése, valamint a vagus ideg korlátlan tónusa (lat. n.vagus) kezd dominálni.

A szív- és érrendszeri betegségek patogenezise

A szív- és érrendszeri rendellenességek kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak világos megértéséhez meg kell időznünk az idegrendszer azon részeinek neuroanatómiáján, amelyek szabályozzák a szív- és érrendszer működését.

Neuroanatómia

A szív- és érrendszer szabályozásának központja a medulla oblongata azonos nevű magjai. Ezt a központot pedig az agykéregből és a kéreg alatti magokból érkező impulzusok befolyásolják. A medulla oblongata kardiovaszkuláris magjaiból származó paraszimpatikus impulzusok a vagus ideg rostjain (n. vagus) keresztül érik el céljukat. A preganglionális rostok szinapszisokat képeznek a posztganglionális paraszimpatikus neuronokkal a szívizom közelében. A perifériás erek nem rendelkeznek paraszimpatikus beidegződéssel.

A preganglinalis szimpatikus neuronok a gerincvelő Th1-L2 szegmenseinek laterális szarvainak intermediolateralis magjaiban helyezkednek el. Ezen sejtek axonjai a ventrális gyökér részeként lépnek ki a gerincvelői szegmensből, és szinapszist alkotnak a paravertebralis szimpatikus törzsben található posztganglionális neuronnal. A posztganglionális szimpatikus neuronok rostjai a perifériás idegek részeként érik el az ereket és a szívet.

Kórélettani mechanizmusok

A jól ismert motoros és szenzoros deficitek mellett gyakran megfigyelhető az autonóm károsodás a gerincvelő sérülésében. Az autonóm idegrendszer nagyon fontos szerepet játszik a szív- és érrendszer működésének szabályozásában, és szabályozza az olyan paramétereket, mint a vérnyomás és a pulzusszám (HR). Az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus rendszerből áll. Antagonisztikus kölcsönhatásba lépnek egymással a szervezet bizonyos adaptív reakcióitól függően. A paraszimpatikus idegrendszer csökkenti a pulzusszámot. A szimpatikus idegrendszer viszont növeli a szívfrekvenciát, a szívizom kontraktilitását, és az érszűkület révén növeli a teljes perifériás érellenállást és a vérnyomást is.

A vérnyomás szabályozását a (az agyban található) supraspinalis központok aktivitása modulálja, amelyek stimuláló impulzusokat küldenek a gerinc szimpatikus preganglionális neuronjaihoz leszálló utakon keresztül. A gerincvelő sérülése következtében a gerincvelő leszálló pályái megszakadnak, és az itt található szimpatikus idegsejtek elveszítik a szimpatikus idegrendszerből érkező jelek generálásának képességét.

Így a gerincvelő leszálló pályáinak megszakítása a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenéséhez és a paraszimpatikus részre gyakorolt ​​antagonista hatásának megszűnéséhez vezet, melynek impulzusai az ép vagus idegen keresztül érik el céljukat. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenése a vérnyomás csökkenéséhez, a szív- és érrendszer normál alkalmazkodóképességének elvesztéséhez és reflexszabályozásának megzavarásához vezet.

Klinikai kép

Leggyakrabban a neurogén sokkban szenvedő betegek vérnyomása alacsony, a páciens bőre meleg és száraz. Ezek a tünetek a szív- és érrendszer szimpatikus beidegzésének gátlása miatt jelentkeznek, ami a perifériás érrendszerből a vér visszaáramlásának csökkenéséhez, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPVR) csökkenéséhez és a véráramlás centralizációjának megzavarásához vezet. A betegek hipertermiát tapasztalhatnak. Ebben az esetben kifejezett hőveszteség lép fel.

A neurogén sokk klinikai képe és a beteg állapotának súlyossága nagymértékben függ a gerincvelő-károsodás mértékétől. A gerincvelő első mellkasi szegmense (Th1) felett lokalizált károsodás a teljes szimpatikus idegrendszer működését irányító (számos szervrendszer normál működését szabályozza, beleértve a létfontosságúakat is - szív- és érrendszeri, légzőrendszeri) gerincvelői pályák tönkremeneteléhez vezet. és mások).

A gerincvelői szegmensekben az első mellkastól kezdődően lokalizált károsodás csak részben zavarja meg a szimpatikus idegrendszer működését. A neurogén sokk megnyilvánulásainak súlyossága csökken a gerincvelő patológiájának lokalizációjának csökkenésével együtt. Például a felső mellkasi szegmensek károsodása súlyosabb klinikai képpel jár, mint például a gerincvelő kónuszának károsodása (a gerinc mellkasi csomópontjának szintjén).

A neurogén sokk teljes (a károsodás szintje alatti motoros és szenzoros funkciók hiánya) és hiányos (a gerincvelői funkciók károsodási szint alatti részleges károsodása) károsodás miatti neurológiai deficitet egyaránt kísérhet.

S. Popa és munkatársai szerint a gerincvelő sérülése miatt teljes neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA A vagy B) bradycardiában szenvednek, 68%-uk artériás hipotenzióban szenved, melynek korrekciója a betegek 35%-ánál szükséges vazopresszorok, 16%-ban pedig súlyos bradycardia figyelhető meg, amely asysitoliába (szívmegállás) alakul át. Ezzel szemben a gerincvelő-sérülés miatt inkomplett neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA C vagy D) az esetek %-ában bradycardiában szenvednek, és csak néhányuknak van vazopresszor támogatást igénylő artériás hipotenziója, és nagyon ritkán szívmegállás is kialakul.

Megkülönböztető diagnózis

A neurogén sokk diagnózisát más, hasonló klinikai képpel rendelkező kritikus állapotok kizárása után kell felállítani. A neurogén sokkot meg kell különböztetni más típusú sokktól, különösen a hipovolémiás sokktól. Súlyos traumán átesett betegeknél az alacsony vérnyomást folyamatos vérzés okozhatja. Így taktikailag helyes először kizárni a vérzéses sokkot a betegben. A neurogén sokk fő diagnosztikai kritériumai a hipotenzió, a bradycardia, a neurológiai diszfunkció, valamint a páciens meleg és száraz bőre.

Kezelés

Kezelési taktika a sürgősségi osztályon

Figyelem! Az információ az orvostudomány hallgatóinak és jelenlegi szakembereinek szól, nem cselekvési útmutató, és további oktatás céljából készült.

A feltételezett neurogén sokk kezdeti vizsgálata és kezelési taktikája nem különbözik a sérült betegek ellátása során alkalmazottaktól, és magában foglalja a sürgősségi diagnózist és az életveszélyes rendellenességek korrekcióját.

1. A légzőrendszer paramétereinek és a légutak átjárhatóságának monitorozása.
2. A sérült gerinc immobilizálása (külső rögzítése).
3. Crystalloid oldatok intravénás infúziója az átlagos artériás nyomás 70 Hgmm feletti szinten tartására. rt. Művészet. A túlzott infúziók elkerülése érdekében tüdőartéria katéter helyezhető el a hemodinamikai válasz monitorozására. Ha az oldatok intravénás beadása nem hatékony, a testszövetek megfelelő perfúziójának fenntartása érdekében további inotróp szerek, például 2,5-20,0 mcg/kg/perc dózisú dopamin és 2,0-20,0 mcg/perc dózisú dobutamin adhatók be. /perc.
4. Szükség esetén a súlyos bradycardia enyhítésére 5 percenként 0,5–1,0 mg atropin intravénásan adható be, legfeljebb 3,0 mg összdózisig.
5. Neurológiai hiány esetén a sérülés pillanatától számított első 8 órában a glükokortikoidokkal végzett hormonális dekongesztáns terápiát a következő séma szerint kell elvégezni: az első 15 percben a metilprednizolont bolusban kell beadni 30 adagban. mg/kg, ezt követően a gyógyszer beadása a következő 23 órán át 5,4 mg/kg/h sebességgel folytatódik.
6. A neurogén sokkban szenvedő betegeket sürgősen konzultálnia kell egy ortopéd traumatológussal és idegsebésszel, hogy azonosítsák a gerincvelő zúzódásával és összenyomódásával szövődött gerincsérüléseket, hogy sürgősségi sebészeti ellátást nyújtsanak.

Neurogén sokk

Neurogén sokk

Meghatározás

Neurogén sokk- az emberi test olyan állapota, amely a gerincvelő károsodása következtében alakul ki, amely során a szimpatikus idegrendszer impulzusainak vezetése megszakad, és a vagus ideg korlátlan tónusa (lat. n.vagus) kezd dominálni. A gerincvelő-sérülések neurogén sokkjának vezető klinikai tünetei az artériás hipotenzió és a bradycardia. A gerincvelő sérülések gyakoriságát tekintve a nyaki régió áll az élen, majd a gerinc mellkasi csomópontjának szintje, ritkábban a mellkasi régió és még ritkábban az ágyéki gerinc szintje (a gerinc károsodása). lófarok szerű idegköteg). A neurogén sokkot meg kell különböztetni a gerincvelői sokktól, amely a gerincvelő-sérülés szintje alatti areflexia.

A szív- és érrendszeri betegségek patogenezise

A szív- és érrendszeri rendellenességek kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak világos megértéséhez meg kell időznünk az idegrendszer azon részeinek neuroanatómiáján, amelyek szabályozzák a szív- és érrendszer működését.

Neuroanatómia

A szív- és érrendszer szabályozásának központja a medulla oblongata azonos nevű magjai. Ezt a központot pedig az agykéregből és a kéreg alatti magokból érkező impulzusok befolyásolják. A medulla oblongata kardiovaszkuláris magjaiból származó paraszimpatikus impulzusok a vagus ideg rostjain (n. vagus) keresztül érik el céljukat. A preganglionális rostok szinapszisokat képeznek a posztganglionális paraszimpatikus neuronokkal a szívizom közelében. A perifériás erek nem rendelkeznek paraszimpatikus beidegződéssel.

A vérnyomás szabályozását a (az agyban található) supraspinalis központok aktivitása modulálja, amelyek stimuláló impulzusokat küldenek a gerinc szimpatikus preganglionális neuronjaihoz leszálló utakon keresztül. A gerincvelő sérülése következtében a gerincvelő leszálló pályái megszakadnak, és az itt található szimpatikus idegsejtek elveszítik a szimpatikus idegrendszerből érkező jelek generálásának képességét.

Így a gerincvelő leszálló pályáinak megszakítása a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenéséhez és a paraszimpatikus részre gyakorolt ​​antagonista hatásának megszűnéséhez vezet, melynek impulzusai az ép vagus idegen keresztül érik el céljukat. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenése a vérnyomás csökkenéséhez, a szív- és érrendszer normál alkalmazkodóképességének elvesztéséhez és reflexszabályozásának megzavarásához vezet.

Klinikai kép

Leggyakrabban a neurogén sokkban szenvedő betegek vérnyomása alacsony, a páciens bőre meleg és száraz. Ezek a tünetek a kardiovaszkuláris rendszer szimpatikus beidegzésének gátlása miatt jelentkeznek, ami a perifériás érrendszerből a vér visszaáramlásának csökkenéséhez, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPVR) csökkenéséhez és a véráramlás centralizációjának megzavarásához vezet. A betegek hipertermiát tapasztalhatnak. Ebben az esetben kifejezett hőveszteség lép fel.

A neurogén sokk klinikai képe és a beteg állapotának súlyossága nagymértékben függ a gerincvelő-károsodás mértékétől. A gerincvelő első mellkasi szegmense (Th1) felett lokalizált károsodás a teljes szimpatikus idegrendszer működését irányító (számos szervrendszer normál működését szabályozza, beleértve a létfontosságúakat is - szív- és érrendszeri, légzőrendszeri) gerincvelői pályák tönkremeneteléhez vezet. és mások).

A gerincvelői szegmensekben az első mellkastól kezdődően lokalizált károsodás csak részben zavarja meg a szimpatikus idegrendszer működését. A neurogén sokk megnyilvánulásainak súlyossága csökken a gerincvelő patológiájának lokalizációjának csökkenésével együtt. Például a felső mellkasi szegmensek károsodása súlyosabb klinikai képpel jár, mint például a gerincvelő kónuszának károsodása (a gerinc mellkasi csomópontjának szintjén).

A neurogén sokk teljes (a károsodás szintje alatti motoros és szenzoros funkciók hiánya) és hiányos (a gerincvelői funkciók károsodási szint alatti részleges károsodása) károsodás miatti neurológiai deficitet egyaránt kísérhet.

S. Popa és munkatársai szerint a gerincvelő sérülése miatt teljes neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA A vagy B) bradycardiában szenvednek, 68%-uk artériás hipotenzióban szenved, melynek korrekciója a betegek 35%-ánál szükséges vazopresszorok, 16%-ban pedig súlyos bradycardia figyelhető meg, amely asysitoliába (szívmegállás) alakul át. Ezzel szemben a gerincvelő-sérülés miatti inkomplett neurológiai deficitben (ASIA C vagy D) szenvedő betegek az esetek 35-71%-ában szenvednek bradycardiát, és csak néhányuknak van vazopresszor támogatást igénylő artériás hipotenziója, és nagyon ritkán alakul ki szívmegállás.

Megkülönböztető diagnózis

A neurogén sokk diagnózisát más, hasonló klinikai képpel rendelkező kritikus állapotok kizárása után kell felállítani. A neurogén sokkot meg kell különböztetni más típusú sokktól, különösen a hipovolémiás sokktól. Súlyos traumán átesett betegeknél az alacsony vérnyomást folyamatos vérzés okozhatja. Így taktikailag helyes először kizárni a vérzéses sokkot a betegben. A neurogén sokk fő diagnosztikai kritériumai a hipotenzió, a bradycardia, a neurológiai diszfunkció, valamint a páciens meleg és száraz bőre.

Kezelés

Kezelési taktika a sürgősségi osztályon

Figyelem! Az információ az orvostudomány hallgatóinak és jelenlegi szakembereinek szól, nem cselekvési útmutató, és további oktatás céljából készült.

Általános információ

A sokk a szervezet válasza a külső agresszív ingerekre, amely a vérkeringés, az anyagcsere, az idegrendszer, a légzés és a szervezet egyéb létfontosságú funkcióinak zavaraival járhat.

A sokk okai a következők:

1. Mechanikai vagy kémiai behatás következtében kapott sérülések: égési sérülések, szakadások, szövetkárosodások, végtagok szétválása, áramhatás (traumás sokk);

2. A sérülést kísérő nagy mennyiségű vérveszteség (vérzéses sokk);

3. Inkompatibilis vér transzfúziója a betegnek nagy mennyiségben;

4. Érzékeny környezetbe jutó allergének (anafilaxiás sokk);

5. A máj, a belek, a vesék, a szív kiterjedt nekrózisa; ischaemia.

Sokkot vagy traumát elszenvedett személynél a sokk diagnosztizálható a következő jelek alapján:

• szorongás;
• ködös tudat tachycardiával;
• csökkent vérnyomás;
• károsodott légzés
• a kiválasztott vizelet mennyiségének csökkenése;
• a bőr hideg és nedves, márványos vagy halvány cianotikus színű

A sokk klinikai képe

A sokk klinikai képe a külső ingereknek való kitettség súlyosságától függően eltérő. A sokkot elszenvedett személy állapotának helyes felméréséhez és a sokkban való segítségnyújtáshoz ennek az állapotnak több szakaszát meg kell különböztetni:

1. Sokk 1. fokozat. A személy megőrzi tudatát és kapcsolatba lép, bár reakciói enyhén gátolva vannak. Pulzusjelzők – 90-100 ütés, szisztolés nyomás – 90 mm;

2. Sokkolás 2 fok. A személy reakciói is gátolva vannak, de tudatos, helyesen válaszol a kérdésekre, és fojtott hangon beszél. Gyors felületes légzés, gyors pulzus (140 ütés percenként), a vérnyomás 90-80 Hgmm-re csökken. Az ilyen sokk prognózisa súlyos, az állapot sürgős sokkellenes eljárást igényel;

3. Sokkolás 3 fok. Az ember reakciói gátolva vannak, nem érez fájdalmat és adinamikus. A beteg lassan és suttogva beszél, és előfordulhat, hogy egyáltalán nem, vagy egyszótagosan válaszol kérdésekre. A tudat teljesen hiányozhat. A bőr sápadt, kifejezett akrocianózissal és verejtékkel borított. Az áldozat pulzusa alig észrevehető, csak a femoralis és a nyaki verőérben tapintható (általában 130-180 ütés/perc). Sekély és gyors légzés is megfigyelhető. A vénás központi nyomás nulla vagy nulla alatt lehet, a szisztolés nyomás pedig 70 Hgmm alatt lehet.

4. A 4. stádiumú sokk a test terminális állapota, amely gyakran visszafordíthatatlan kóros elváltozásokban - szöveti hipoxiában, acidózisban, mérgezésben - fejeződik ki. A sokk ezen formája esetén a beteg állapota rendkívül súlyos, és a prognózis szinte mindig negatív. Az áldozat szíve nem hallható, eszméletlen, felületesen lélegzik, zokogva és görcsölve. A fájdalomra nincs reakció, a pupillák kitágultak. Ebben az esetben a vérnyomás 50 Hgmm, és előfordulhat, hogy egyáltalán nem határozható meg. A pulzus szintén nem feltűnő, és csak a fő artériákban érezhető. Az emberi bőr szürke, jellegzetes márványmintázatú, a holttestéhez hasonló foltokkal, ami a vérellátás általános csökkenésére utal.

A sokk típusai

A sokkos állapotot a sokk okaitól függően osztályozzák. Tehát kiemelhetjük:

Vaszkuláris sokk (szeptikus, neurogén, anafilaxiás sokk);

Hipovolémiás (anhydrémiás és vérzéses sokk);

Kardiogén sokk;

Fájdalmas sokk (égés, traumás sokk).

A vaszkuláris sokk az értónus csökkenése által okozott sokk. Altípusai: szeptikus, neurogén, anafilaxiás sokk különböző patogenezisű állapotok. Szeptikus sokk akkor jelentkezik, ha egy személy bakteriális fertőzéssel (szepszis, hashártyagyulladás, gangrénás folyamat) megfertőződik. A neurogén sokk leggyakrabban a gerincvelő vagy a medulla oblongata sérülése után következik be. Az anafilaxiás sokk súlyos allergiás reakció, amely az első 2-25 percben jelentkezik. miután az allergén bejut a szervezetbe. Anafilaxiás sokkot okozhatnak a plazma- és plazmafehérje-készítmények, röntgenkontrasztanyagok és érzéstelenítők, valamint egyéb gyógyszerek.

A hipovolémiás sokkot a keringő vér akut hiánya, a perctérfogat másodlagos csökkenése és a szívbe történő vénás visszatérés csökkenése okozza. Ez a sokkos állapot kiszáradással, plazmaveszteséggel (anhydremiás sokk) és vérvesztéssel – vérzéses sokk – fordul elő.

A kardiogén sokk a szív és az erek rendkívül súlyos állapota, amelyet magas (50-90%) mortalitás jellemez, és súlyos keringési zavarok következtében alakul ki. Kardiogén sokk esetén az agy a vérellátás hiánya miatt (romlott szívműködés, kitágult erek nem képesek vért tartani) éles oxigénhiányt tapasztal. Ezért a kardiogén sokk állapotában lévő személy elveszti az eszméletét, és leggyakrabban meghal.

A fájdalmas sokk, mint a kardiogén sokk, az anafilaxiás sokk gyakori sokkos állapot, amely sérülésre (traumás sokk) vagy égési sérülésre adott akut reakció során jelentkezik. Ezenkívül fontos megérteni, hogy az égési és traumás sokk a hipovolémiás sokk típusai, mivel ezeket nagy mennyiségű plazma vagy vér elvesztése okozza (hemorrhagiás sokk). Ez magában foglalhatja a belső és külső vérzést, valamint a plazmafolyadék váladékozását a bőr égett területein keresztül égési sérülések során.

Segítség a sokknál

Sokk esetén a segítségnyújtás során fontos megérteni, hogy a késleltetett sokkállapotok oka gyakran az áldozat nem megfelelő szállítása és sokk esetén az elsősegélynyújtás, ezért a mentőcsapat érkezése előtt az alapvető mentési műveletek elvégzése szükséges. nagyon fontos.

A sokk elleni segítség a következőkből áll:

1. Szüntesse meg a sokk okát, például állítsa le a vérzést, szabadítsa fel a beszorult végtagokat, oltsa el az áldozaton égő ruhákat;

2. Ellenőrizze, hogy nincs-e idegen tárgy az áldozat szájában és orrában, és szükség esetén távolítsa el őket;

3. Ellenőrizze a légzést, pulzust, szükség esetén szívmasszázst és mesterséges lélegeztetést végezzen;

4. Ügyeljen arra, hogy az áldozat az oldalára fektesse a fejét, nehogy megfulladjon a saját hányásától, és ne ragadjon be a nyelve;

5. Határozza meg, hogy az áldozat eszméleténél van-e, és adjon neki érzéstelenítőt. Célszerű forró teát adni a betegnek, de előtte zárja ki az esetleges hasi sérüléseket;

6. Lazítsa meg a ruházatot az áldozat övén, mellkasán és nyakán;

7. A beteget az évszaktól függően melegíteni vagy hűteni kell;

8. Az áldozatot nem szabad egyedül hagyni, nem dohányozhat. Ezenkívül ne helyezzen melegítő párnát a sérült területekre - ez a vér kiáramlását okozhatja a létfontosságú szervekből.

Videó a YouTube-ról a cikk témájában:

Neurogén sokk

A neurogén sokk az emberi szervezet olyan állapota, amely károsodás következtében alakul ki. A gerincvelő-sérülések neurogén sokkjának vezető klinikai tünetei az artériás hipotenzió és a bradycardia. A gerincvelő sérülések gyakoriságát tekintve a nyaki régió áll az élen, majd a gerinc mellkasi csomópontjának szintje, ritkábban a mellkasi régió és még ritkábban az ágyéki gerinc szintje (a gerinc károsodása). lófarok szerű idegköteg).

Traumás sokk

A traumás sokk olyan kóros állapot, amely a sérülés során fellépő vérveszteség és fájdalom következtében jelentkezik, és komoly veszélyt jelent a beteg életére. Nagy vérvesztéssel vagy a plazma mennyiségének csökkenésével járó sérülésekkel alakul ki: traumás agysérülés, súlyos nyaki, mellkasi, hasi vagy végtagsebek, többszörös törés, fagyás, égési sérülések stb. , a traumás sokk mindig „azonos forgatókönyv szerint” következik be, vagyis ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezik. A vérzés sürgős leállítása, érzéstelenítés és a beteg azonnali kórházba szállítása szükséges. A traumás sokk kezelését intenzív osztályon végzik, és magában foglal egy sor intézkedést az ebből eredő rendellenességek kompenzálására. A prognózis a sokk súlyosságától és fázisától, valamint az azt okozó sérülés súlyosságától függ.

A gerincvelő-sérülés szintje alatt.

Enciklopédiai YouTube

1 / 2

Dr. E. Kern USA előadása az üres orr szindrómáról (orosz)

Szintetikus szuuretrális UroSling hurok felszerelése férfiaknak

Feliratok

Csak szeretném megmutatni, hogy a probléma valós. A Nemzetközi Rhinológiai Társaság, az American Rhinological Society és a Mayo Clinic említi. A "The Nose 2000 and Beyond" című filmet Washington DC-ben mutatjuk be szeptember 20. és 23. között. A betegek, akiket bemutatni fogok... A betegek, akiket bemutatni fogok, olyan betegek, akiket személyesen láttam. Mind a 220 esetet, amelyet megvizsgálok, személyesen láttam az alatt a 30 év alatt, vagy 29 és fél év alatt, amíg a Mayo Clinic alkalmazottjaként dolgoztam. Ezek a betegek szörnyű problémát jelentenek. Most kinézek a szobába, és tudom, hogy sokan közületek foglalkoznak orrgyógyászattal – látott már olyan beteget ilyen CT-vizsgálaton, akinek tünetei voltak? Láttad? Milyen tüneteik voltak? Nehéz légzés? Az orr tágra nyílt, de nem tudnak lélegezni. Mi más? Kéregképződés, váladékozás, kellemetlen szag, orrdugulás. Fájdalom? Erről fogunk beszélni. Mert ezek nem ártalmatlan dolgok. Ez nagyon fontos számomra, mert láttam ezeket a betegeket, és nem én találom ki ezt. És amikor először hallottam – igen, lehet turbinectomiát csinálni, semmi gond –, addig hittem, amíg meg nem láttam a betegeket. És ahogy Jean Vining mondta, megvizsgálja a betérő betegeket, és 45 percet eltölt a megbeszéléssel, én pedig meghamisítottam, azt mondtam, hogy a betegek így néznek ki... CT-vizsgálatokat és műtéti jelentéseket hoznak, és szomorúan néznek ki. És amikor végignézek a folyosón, tudom, hogy mely pácienseim az enyémek – ezekkel a CT-vizsgálatokkal és műtéti jelentésekkel érkeznek, és ezek a felvételek így néznek ki. Ezt nem én találtam ki, ezek a képek így néznek ki. És szinte mindenkinél ugyanazok a tünetek. Légzési nehézség, kéregképződés, vérzés, nyálkahártya-gennyes zöld-sárga folyás, fájdalom, megváltozott közérzet, és sokan krónikus betegség miatt depressziósak. Soha nem gondoltam, hogy ennek a problémának az érzelmi összetevője „dokumentálva van”, de most már tudom, hogy ez nem így van. Látjuk. Tehát nagyon gyorsan szeretnék bemutatni két olyan esetet, amelyeket személyesen láttam és kezeltem orvosi és érzelmi szinten egyaránt. 54 éves fehér nő. 4 évvel ezelőtti kozmetikai orrplasztika után orrdugulásra panaszkodott. Gyermekkorában orrsérülést szenvedett. Szédülésre is panaszkodott – erről beszéltünk tegnap az asztalnál ebéd közben. Képtelen koncentrálni – tapasztalt már ilyet betegeinél? Az orvosi szakirodalomban használt kifejezés az aprosexia nasalis – az orrbántalmak miatti koncentrációs képtelenség. Valószínűleg 15 éve hallottam erről először, aztán olvastam róla, Európában először valószínűleg a 18. század végén írta le - helyesbítés - a 17. század végén vagy a 18. század elején egy autologger, Gilles de Amsterdam. Ennek a nőnek hat hónappal ezelőtt rekonstrukciós műtétje volt, amitől nem érezte jobban magát, két évig allergiaterápián részesült haszontalanul, és itt láthatja - Sajnálom, sajnálom, nem tehetem. mutasd meg ezt – de ez pszichológiai értékelés. Elküldtem a pácienst pszichiáterhez, és ez a pszichiáter belgyógyász volt, mielőtt pszichiáter lett, és a légzési nehézségeit légszomjnak írta le, nem szorongás miatt – ezt mondta. Ez a beteg öngyilkos lett. Ez az, ami felkeltette a figyelmemet. 1988-ban öngyilkos lett, és figyelmeztetett rá, ezért elküldtem pszichiáterhez. Nos, talán ez csak egy furcsa dolog, ami néha megtörténik. Itt van a következő páciens, aki felkeltette a figyelmemet: egy 45 éves fehér férfi bankár és farmer Iowából. A fő panasz az orrmelléküregekkel kapcsolatos problémák. Gyerekkorában orrsérülést szenvedett, a sérülés után nehézlégzést kapott. Két évvel ezelőtt septumműtéten – polipectomián – esett át. Koncentrációs képtelenség, úgymond szédülés, letargia, ingerlékenység, légzési nehézség alakult ki; antibiotikummal kezelték, és bevittem, hogy értékeljem az állapotát. Csak egy septal gombot tettem bele, mert perforált. Ez volt az én műtétem 1993-ban, sövényperforációja volt, és behelyeztem egy sövénygombot. És amint látja, itt azt írja, hogy elhunyt. 1994-ben öngyilkos lett. Valójában tanúskodnom kellett; Ez egy értesítés, hogy tanúskodnom kell. Mert akkor fel kell tennie magának a kérdést: el kell távolítani a turbinákat? És nehéz válaszolni. Hogyan válaszol erre a kérdésre? Mert a szakirodalom tele van kijelentésekkel: „az alsóbbrendű turbinákat gond nélkül el lehet távolítani”. Tehát szeretnék röviden beszélni az üres orr szindrómáról – mit értek ez alatt, mit értünk alatta, és találkozott-e Önök közül valaki ezzel, és ha igen, hogyan közelítjük meg a gyakorlatban a probléma megoldását. Szeretnék néhány ötletet bemutatni: először is a nyálkahártya az orr szerve, ez az orr szerve, itt történik minden. Az orr négy fő funkciója: szaglás, védelem, légzés és kozmetikai szempont. Véleményem szerint ez az orr négy fő funkciója – az orr négy elsődleges funkciója. És hogy a belélegzett levegőt nedvességgel telíti-e, az a légzésfunkció része. Szekretoros IGA, IGG, mukociliáris transzport, mind a védőfunkció része. És ezért csak azt a gondolatot szeretném bemutatni önöknek, hogy a nyálkahártya valóban az orr szerve, gondoljatok így – javaslom és kérem, hogy fontolja meg ezt a gondolatot, és a nyálkahártyát szervrendszerként fogja fel. Ugyanúgy, ahogy a tüdőt vagy a májat szervrendszerként, vagy a vesét szervrendszerként fogod fel. És szeretném megmutatni, miért. A szerv hány százaléka maradt itt? Itt már nem sok funkcionális nyálkahártya maradt. Csillókat kell tartalmaznia. Szerinted mi van itt? Nagyon sok csilló van itt. Készítettem egy rövid videót a laboratóriumunkban, meg tudom mutatni, hogy néznek ki a csillók, ha még nem láttad őket. És az olyan egyszerű dolgok, mint a neo-sinefrin, megbéníthatják a csillókat. Jean Vining egy tavaly bemutatott tanulmányról beszélt arról, hogy a hipertóniás só hogyan bénítja meg a csillókat. Szerintem a nyálkahártyát az orr szervének kell tekintenünk. Itt normális ciliáris aktivitást látunk. Láthatja, hogy a sörtéjű élek mozognak. Most már vannak módszereink ennek a tevékenységnek a mérésére. Mérhetjük fotometriai módszerekkel, fotoelektromos módszerekkel. Mérhetjük a ciliáris aktivitás gyakoriságát. Úgy gondoljuk, hogy ez most egy nagyon fontos eszköz, mert használhatunk helyi oldatokat, különböző farmakológiai szereket, és megnézhetjük, mi történik a normál ciliáris aktivitási rátáinkkal. És ismét szeretném megmutatni a normál sejtek aktivitását, amely ezt a választ okozza. Könnyen belátható, jól látható, és most már vannak olyan módszerek, amelyekkel mérhetjük a csillók aktivitását. Tehát, amikor eltávolítja ezt a szövetet, akkor eltávolítja a funkcionális ciliáris nyálkahártyát. De itt 0,5 százalékos oldatot használunk. Itt nincs tevékenység. Megbénítottad a csillókat. Csak a neo-sinefrin, a neo-sinefrin fél százaléka képes megbénítani a csillókat. Sok dolog megbéníthatja a csillókat, beleértve a hipertóniás sóoldatot is. Tehát csak azt javaslom, hogy amikor az orrba tesszük a dolgokat, kezdjünk el azon gondolkodni, hogy mit csinálunk a csillókkal, mit csinálunk a mukociliáris transzporttal? Még ha nem is tudjuk ezt objektíven megismételni a saját irodáinkban, fogalmunk kell arról, hogy mi történik. Másodszor pedig, ha eltávolítjuk a funkcionális szöveteket, mi történik? Ez a nyúlmodell, ez Judy Tria és Tom McCarthy munkája a laboratóriumunkban, ez a nyúl előkészítése, indiai tintát csepegtetünk, tegnap kezdtünk el indiai tintával kísérletezni. Ez valós idejű, nézze meg, hogyan jut el az indiai tinta a ciliáris aktivitáson keresztül az orrmelléküreg természetes megnyílásáig a nyúl előkészítése során. Aztán megfertőztük a nyulat, és azt hiszem, a nyúl körülbelül hat hétig volt beteg, hat-nyolc hétig. Krónikus gyulladásos állapotot okoztunk, és megismételtük a kísérletet indiai tintával, becsepegtettük a tintát, és most már megfigyelhetjük, hogy mi történik egy olyan helyzetben, amikor fertőzés van. Ez egy másik oka annak, hogy ha az orrba permetezünk valamit, amikor a beteg már fertőzött, akkor nem számíthatunk arra, hogy jó nyálkahártya-transzport lesz ahhoz, hogy a gyógyszer oda kerüljön, ahová szeretné. Ez az egyik oka annak, hogy úgy gondoljuk, hogy az öntözés, a fecskendő használata és az üreg durva öntözése valószínűleg a legjobb módszer a fertőzött orrüregbe történő gyógyszeres kezelésre. Ez csak néhány ötlet, amit szerintem ezzel kapcsolatban szem előtt kell tartani. És az orrnak négy fontos funkcióját említettem (legalábbis szerintem fontosak): először a szaglást, majd természetesen a védelmet és a légzést, majd a kozmetikai szempontot. Ha a nyálkahártyát roncsoljuk, károsítjuk, eltávolítjuk, ezek a légzési és védekezési funkciók jelentősen sérülhetnek. A légzési funkciók pedig – tudjuk, hogy amikor az orr nyitva van –, amikor az orrból alapvetően szájat csinálunk, akkor tágra nyitjuk, aerodinamikai értelemben hatástalan, és minden páciensünktől és saját magunktól is tudjuk felső légúti fertőzésekkel kapcsolatos tapasztalatok szerint a szájon keresztül történő légzés nem kielégítő. Ez nem kielégítő. Tehát elégedettebb az orron vagy a szájon keresztül lélegezni? Kielégítőbb a normál orron keresztül lélegezni, amely szűk körvonalú a légzésfunkcióhoz. Az ilyen tágra nyílt orrok nem látják el légzési funkciójukat, nem beszélve a funkcionális védőszövet eltávolításáról. Az irodalomban azt látjuk: csak vegyünk ollót, vágjuk és dobjuk ki. És van még valami a szakirodalomban, sok-sok mű, nem tudnám mindet ide sorolni, az alsó turbinák eltávolításáról beszélnek, hogy ezt meg lehet tenni, a turbinák reszekciója, az alsó turbinák teljes eltávolítása, a turbinák lézerrel történő csökkentése, az alsóbbrendű turbinák eltávolítása vagy legalább részleges eltávolítása. Tehát itt a második pont. Az első gondolat az, hogy a nyálkahártya az orr szerve. Második gondolat: maradék orrfunkció. A kérdés az: mennyi szövetet lehet eltávolítani a normál működés fenntartása mellett? Tudjuk, hogy lehetséges a máj valószínűleg 80-90 százalékát eltávolítani, és továbbra is fenntartani a normális májműködést. Itt van egy magas biztonsági tényező. Tudjuk, hogy egy vesét és a második vese felét mindenképpen el lehet távolítani, miközben megőrzik normális működésüket. Az orr hány százalékát tudjuk eltávolítani? Szerintem nem tudjuk. Először is, hány funkcionális orrműködési tesztünk van, amit használunk? Egy kis. Az orr működéséről keveset tudunk, legalábbis légzésvédő funkciójáról, így ez alapvetően csak találgatás. Másodszor, azoknak a betegeknek, akiket láttam – és röviden bemutatom az adatokat – körülbelül hat évbe telt, mire a megmaradt orrnyálkahártya elvesztette funkcionalitását. Körülbelül hat évbe telt, mire ez megtörtént. Ha az orr feszültség alatt van ezen eljárások után, eltart egy ideig, amíg a fennmaradó szövetek elvesztik funkcionalitásukat, és az orr maradék funkciója károsodik. Tehát itt van egy második gondolat. Gondold át, mit hagysz magad mögött. Nem az számít, hogy mit távolítasz el, hanem az, hogy mit hagysz magad mögött, minek kell működnie, annak légző- és védő funkciója a jövőben. Ne légy turbinaromboló! Íme a mai üzenetem: Ne légy turbinaromboló. Ezért a vesék hány százaléka távolítható el, a máj hány százaléka, az orr hány százaléka – ezt a kérdést mindannyiunknak fel kell tennie magunknak. Megcsináltam, eltávolítottam a turbinák részeit, és megbántam. Szóval csak beszámolok arról, amit megfigyeltem. És döntéseit a saját tapasztalataira kell alapoznia, és integrálnia kell mások tapasztalataival. Ahogy mondani szokták... "A jó következtetés a tapasztalatból, a tapasztalat a rossz következtetésből származik." Sokszor rosszul ítéltem meg. Itt van még egy csodálatos eset: műtét előtt, műtét után. És ezt nem én találom ki. Mindenkinek ilyen az esete, és én személyesen is láttam ezeket az eseteket. Itt van még egy. Semmi sem maradt. Ezt nézd meg. Tehát a légzési és védelmi funkció melyik részét fogja ellátni ez az egyetlen héj? Így fog kinézni az orr. Valójában az ellenkező oldal, le van vágva. Ami megmarad, nem úgy néz ki, mint az egészséges nyálkahártya. Egy másik érdekes dolog, hogy biopsziát készítettem ebből a szövetből. A maradék biopsziájában laphám metapláziát látunk. Ez már nem légúti hám, ez bőr! Tehát nincs többé mukociliáris transzport, eltűnt! Laphám metaplasia fordult elő. És ez segít legalább elgondolkodnom azon, hogyan fogjuk kezelni ezeket a betegeket. Hogyan kezeljük ezeket a szegény betegeket, akik kéregképződéssel, vérzéssel, légzési nehézségekkel, koncentrálási képtelenséggel, alvásproblémákkal, depresszióval és néhányuknak aproexiával jelentkeznek? Itt van még egy: műtét előtt, műtét után. Ugyanaz a beteg. A septum simább. Itt van még egy. És ezt szeretném felolvasni neked... ...a turbinákat eltávolították. A turbinaszövet túlzott eltávolítása üres orr szindrómához vezethet. És ennek a betegnek fájdalmai voltak. Majdnem olyan, mint a neurogén fájdalom. És beszéltem aneszteziológusokkal és neurológusokkal ennek a fájdalomnak a mechanizmusáról, hasonlóan az amputációhoz. A fájdalom egyik fajtája, amelyről Dr. Vining beszélt ma reggel, a Caldwell-Luc eljárás után, legalább több tanulmányban, amelyeket olvastam, és néhány olyan betegnél, akiket az évek során kezeltem, ha a közelmúltban Caldwell- Luc eljárás. Luke... - Igen, de hol van a fájdalom? - Fájdalom az arcomban. Ha egyirányú műveletről van szó, akkor sokkal könnyebb igent mondani, de hol? Mutasd meg egy ujjal, hol a fájdalom? - Ő itt van! Aztán általában blokkolom őket, lidokaint szedek, cetakaint fecskendezek az íny bukkális redőjébe, hagyom 5 percig, mint a fogorvosok, és egy 30-as tűvel, kb CC-t fecskendezek be, nem mindig megyek be. infraorbitális foramen, de ezen a területen, és a fájdalom eltűnik. És tudom, hogy ez valószínűleg neurogén fájdalom a Caldwell-Luc eljárás után. És általában fájdalomklinikára küldöm őket, ahol nortriptilinnel kezelik, vagy blokkolókat néznek. Azt hiszem, ez segít meghatározni, hogy valóban történik-e valami az orrmelléküregekben, különösen, ha a CT-vizsgálat ezt követően negatív. Ez egy neurogén típusú fájdalom. Ezeknek a betegeknek az amputáció utáni fájdalomhoz hasonló fajtája van. Dr. Sternquist üres orr szindrómának hívjuk. Ő Dr. Sternquist. Ezek a betegek orrnyomorékok. 1994-ben a laborunkban van, észrevette a CT-vizsgálatokat, és azt mondta: "Kerney, ezek a felvételek üresek! Ezeknek a betegeknek üres a fejük!" És így megszületett Dr. Sternquist üres orr szindróma. Ez a szkennelés, amiről beszélünk. Ezek a betegek kérgesedést, vérzést, kellemetlen szagot éreznek a baktériumok túlszaporodása miatt, valamint szagot a baktériumok anyagcseréje miatt, visszatérő fertőzések, fájdalom és depresszió. Eric Moore, aki a személyzetünk tagja, megnézte ezeket a betegeket. Ezt néhány évvel ezelőtt tette, mielőtt abbahagyta az edzést. Megjelenik az American Journal of Rhinology-ban. Ezekkel a betegekkel találkoztam, és 100%-uk volt kéreg, 50%-uk valamilyen érzelmi depresszióban, 33%-uk orrvérzésben és anozmiában szenvedett. Ezek a jellemzői ezeknek az orrnyomorékoknak, ahogy mi nevezzük őket. És ez később jóindulatú betegség volt; nem az orr oldalirányú disszekciójának vagy a papillóma megfordítása érdekében végzett medialis maxillectomia eredménye. És ezeket a betegeket láttam, régi képeket kértem. A 222-ből, amit megnéztünk, ezt látjuk. Légzési nehézség, kéregképződés, vérzés, visszatérő fertőzések, fájdalom, kellemetlen szag, dysosmia és depresszió. És nem számít, hogyan nézzük, ezeket a tüneteket látjuk, és Eric Moore tanulmányában 6,1 évbe telt, amíg ezek a tünetek megjelentek, és a funkcionális maradék szövet elvesztette funkcionalitását. Legyen konzervatív sebész, mert a szövődmények súlyosak lehetnek. Ez igaz. Ezt látjuk. Ne feledje, ha biopsziát veszünk ebből a szövetből, bőrt látunk. Ezen a példányon vannak csillók, de többnyire laphám metaplázia. Most bőr az orrban. Nincs több légúti hám. Szóval mit kéne tennünk? Ennek az embernek turbinectomiája volt, mit tegyünk? Ez az egyik olyan eset, amikor Wilson helyi oldatát, 80 mg gentamicint használok literenként sóoldatban, hogy legalább megpróbáljam kimosni a szennyeződéseket, mert a bőrön természetesen nincsenek csillók, ezért mechanikusan kell eltávolítani a szennyeződéseket. Másodszor, nem hiszem, hogy a szisztémás antibiotikumok segítenek, mert látni kell, hogyan hatolnak be a stromába, az alaphártyán keresztül, a bőrön keresztül elég nagy koncentrációban ahhoz, hogy hatással legyenek az orrmelléküregekben szaporodó baktériumokra. Tehát ne feledje, ott van a bőr, és ezért tartom a helyi öblítést a kezelés alappillérének a támogatás mellett. Néha használunk muskátli illóolajat, ez egy kellemes illatú készítmény, mert gyakran ezek a betegek panaszkodnak, vagy családtagjaik, vagy mások panaszkodnak a kellemetlen szag miatt. A szagot pedig az orrban lévő szaprofiták okozzák, vagy ez a bakteriális anyagcsere és a kapcsolódó gázok eredménye. Csökkentenünk kell tehát a baktériumok számát. Wilson oldatot, 80 mg gentamicint használunk literenként sóoldatban, 80 mg gentamicint, helyi öntözést használunk a baktériumok eltávolítására. Néha, amikor a betegek azt mondják, hogy nem tudnak lélegezni, gyapotot szúrunk az orrukba, közvetlenül az orrbillentyűjük sarkába, és néha megragadják a mellkasukat. És azt mondom nekik: - Vegyél egy mély levegőt. - Igen, most kapok levegőt. Ezt már sokszor láttam, és éppen az ellenállásokat próbáljuk cserélni. Néhány endonazális mikroplasztikai eljárásom van, más próbálkozások hidroxiapatittal. Az egyik európai kolléga hidroxiapatitot használ, azt hiszem, egy tucat-két tucat eset volt. A nyálkahártya átültetése nem működik, legalábbis az én kezemben, és nem használtam szövettágítót, hogy átmeneti ellenállást keltsek. A fájdalmat nehéz kontrollálni. 4%-os lidokaint használunk a sphenopalatina ganglionban, és megnézzük, elmúlik-e a fájdalom. Látom a betegeket, amikor fájdalmaik vannak, befújom az orrába, 4%-os lidokaint kenek be egy darab vattára a sphenopalatinus ganglionba, és azt mondják: "Igen, igen, a fájdalom csökkent, a fájdalom megszűnt." Aztán fenilt használok, ezt Vernon-Graytől tanultam úgy 25 éve. Én 88% fenilt használok, ki kell szárítani, miután jól elaltatták az orrát, és erről írtunk a szakirodalomban, azt hiszem, 12 eset volt, 12 beteg, és 80% -nál volt legalább fájdalomcsillapítás 6-12 hónapig. Megpróbálja megtörni a reflexívet. Ha nem tudja elzárni az orrot 4%-os lidokainnal, akkor használjon nortriptilint, és utasítom a fájdalomklinika orvosait, hogy kezeljék a nortriptilin szisztémás használatát. Az adatok elemzése még folyamatban van. Következtetés: Legyen konzervatív sebész, mert a szövet eltávolítása után nem fog visszanőni. Azt hiszem, ezen a ponton befejezem az előadásomat. Bármi kérdés? Igen Uram? Köszönöm. A kérdés az, hogy a ciliáris aktivitással foglalkozó új munkákat szem előtt tartva mit gondolok erről, mi a véleményem a különböző gyógyszerekről. Úgy gondolom, hogy ez már régen esedékes, és úgy gondolom, hogy a ciliáris aktivitás gyakoriságának objektív értékelésére kell alapoznunk a döntéseinket arról, hogy milyen helyi oldatokat, koncentrációkat és védőszereket használunk. Egyszerűen logikus. Úgy gondolom, hogy néha kénytelen dönteni, és számomra úgy tűnik, hogy a helyi spray-k nem lesznek olyan hatékonyak, ha nincsenek csillók - ez az első dolog. Másodszor, ha van ott bőr, akkor nyilván nincsenek csillók, mert a bőr kicserélte a bélést, és ezért mosom le. Használhatsz Waterpik-et vagy fecskendős lombikot, mindegy, de a szennyeződések eltávolítása véleményem szerint óriási előnyt jelent a páciensnek. Segít a betegeknek. De úgy gondolom, hogy a jövő természetesen a következő: bármit is teszünk az orrba, tudnunk kell, hogy az hogyan hat a mögöttes fiziológiára. Igen Uram. A kérdés az, hogy véleményem szerint melyik árt jobban - az alsó vagy a középső turbina eltávolítása. Azoknál a betegeknél, akiket láttam, az esettől függ. Szerintem az alsó turbina elsősorban több szövetet tartalmaz. Tehát ha belegondolunk, ez egy szervrendszer. Eltávolítja a szerv nagy részét. És az az érdekes, hogy ha később megnézed, látni fogod, hogy a középső héj próbál kompenzálni. Megpróbálnak hipertrófiával kitölteni a légteret, úgymond fiziológiásabbá válni. Tehát véleményem szerint az inferior turbina nagy részének eltávolítása valószínűleg több kárt okoz. Nekem úgy tűnik, és nem mutattam be ezeket az adatokat, de most, azt hiszem, 12 olyan betegünk van - körülbelül ennyi, nem túl sok -, akiknél nem volt frontális betegség. Amikor eltávolították róluk a középső turbinát, ezt követően frontális betegség alakult ki náluk. Látta ezt valaki? Láttad? Láttad? Láttad? Bírság. És szerinted miért történt ez? A synechia az egyik oka. A másik ok, amiről beszéltünk, az, hogy a belélegzett levegő szárító hatása ciliáris diszfunkciót okoz. A szárazság halál a csillók számára. A szárazság halál a csillók számára. És ha egyszer megjelennek ott a baktériumok, ha nincs nyálkahártya-transzport, amely kisöpörné őket, akkor biztosan elzárhatják azt a területet, és homloküreggyulladást okozhatnak. Igen. Nem vagyok biztos benne. Csak nem tanulmányoztam. De tippelésként egy-két órát mondanék. Erről van valakinek információja? Bárki? Segíts. A kérdés az, hogy ha helyi dekongesztánst vagy érzéstelenítőt, például 0,5%-os lidokaint használnak, és ez ciliáris parézist vált ki, mennyi idő alatt áll helyre a normális ciliáris aktivitás? Teljesen a médiumtól függ. Bírság. Tehát ez egy olyan terület, amely érdekel bennünket, és meg kell próbálnunk többet tanulni, nekem pedig többet kell megtudnunk róla. Igen.

Neurogén sokk

A szív- és érrendszeri betegségek patogenezise

A szív- és érrendszeri rendellenességek kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak világos megértéséhez meg kell időznünk az idegrendszer azon részeinek neuroanatómiáján, amelyek szabályozzák a szív- és érrendszer működését.

Neuroanatómia

A szív- és érrendszer szabályozásának központja a medulla oblongata azonos nevű magjai. Ezt a központot pedig az agykéregből és a kéreg alatti magokból érkező impulzusok befolyásolják. A medulla oblongata kardiovaszkuláris magjaiból származó paraszimpatikus impulzusok a vagus ideg rostjain (n. vagus) keresztül érik el céljukat. A preganglionális rostok szinapszisokat képeznek a posztganglionális paraszimpatikus neuronokkal a szívizom közelében. A perifériás erek nem rendelkeznek paraszimpatikus beidegződéssel.

A vérnyomás szabályozását a (az agyban található) supraspinalis központok aktivitása modulálja, amelyek stimuláló impulzusokat küldenek a gerinc szimpatikus preganglionális neuronjaihoz leszálló utakon keresztül. A gerincvelő sérülése következtében a gerincvelő leszálló pályái megszakadnak, és az itt található szimpatikus idegsejtek elveszítik a szimpatikus idegrendszerből érkező jelek generálásának képességét.

Így a gerincvelő leszálló pályáinak megszakítása a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenéséhez és a paraszimpatikus részre gyakorolt ​​antagonista hatásának megszűnéséhez vezet, melynek impulzusai az ép vagus idegen keresztül érik el céljukat. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenése a vérnyomás csökkenéséhez, a szív- és érrendszer normál alkalmazkodóképességének elvesztéséhez és reflexszabályozásának megzavarásához vezet.

Klinikai kép

Leggyakrabban a neurogén sokkban szenvedő betegek vérnyomása alacsony, a páciens bőre meleg és száraz. Ezek a tünetek a kardiovaszkuláris rendszer szimpatikus beidegzésének gátlása miatt jelentkeznek, ami a perifériás érrendszerből a vér visszaáramlásának csökkenéséhez, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPVR) csökkenéséhez és a véráramlás centralizációjának megzavarásához vezet. A betegek hipertermiát tapasztalhatnak. Ebben az esetben kifejezett hőveszteség lép fel.

A neurogén sokk klinikai képe és a beteg állapotának súlyossága nagymértékben függ a gerincvelő-károsodás mértékétől. A gerincvelő első mellkasi szegmense (Th1) felett lokalizált károsodás a teljes szimpatikus idegrendszer működését irányító (számos szervrendszer normál működését szabályozza, beleértve a létfontosságúakat is - szív- és érrendszeri, légzőrendszeri) gerincvelői pályák tönkremeneteléhez vezet. és mások).

A gerincvelői szegmensekben az első mellkastól kezdődően lokalizált károsodás csak részben zavarja meg a szimpatikus idegrendszer működését. A neurogén sokk megnyilvánulásainak súlyossága csökken a gerincvelő patológiájának lokalizációjának csökkenésével együtt. Például a felső mellkasi szegmensek károsodása súlyosabb klinikai képpel jár, mint például a gerincvelő kónuszának károsodása (a gerinc mellkasi csomópontjának szintjén).

A neurogén sokk teljes (a károsodás szintje alatti motoros és szenzoros funkciók hiánya) és hiányos (a gerincvelői funkciók károsodási szint alatti részleges károsodása) károsodás miatti neurológiai deficitet egyaránt kísérhet.

S. Popa és munkatársai szerint a gerincvelő sérülése miatt teljes neurológiai deficitben szenvedő betegek (ASIA A vagy B) bradycardiában szenvednek, 68%-uk artériás hipotenzióban szenved, melynek korrekciója a betegek 35%-ánál szükséges vazopresszorok, 16%-ban pedig súlyos bradycardia figyelhető meg, amely asysitoliába (szívmegállás) alakul át. Ezzel szemben a gerincvelő-sérülés miatti inkomplett neurológiai deficitben (ASIA C vagy D) szenvedő betegek az esetek 35-71%-ában szenvednek bradycardiát, és csak néhányuknak van vazopresszor támogatást igénylő artériás hipotenziója, és nagyon ritkán alakul ki szívmegállás.

Megkülönböztető diagnózis

A neurogén sokk diagnózisát más, hasonló klinikai képpel rendelkező kritikus állapotok kizárása után kell felállítani. A neurogén sokkot meg kell különböztetni más típusú sokktól, különösen a hipovolémiás sokktól. Súlyos traumán átesett betegeknél az alacsony vérnyomást folyamatos vérzés okozhatja. Így taktikailag helyes először kizárni a vérzéses sokkot a betegben. A neurogén sokk fő diagnosztikai kritériumai a hipotenzió, a bradycardia, a neurológiai diszfunkció, valamint a páciens meleg és száraz bőre.

Kezelés

Kezelési taktika a sürgősségi osztályon

Figyelem! Az információ az orvostudomány hallgatóinak és jelenlegi szakembereinek szól, nem cselekvési útmutató, és további oktatás céljából készült.

A feltételezett neurogén sokk kezdeti vizsgálata és kezelési taktikája nem különbözik a sérült betegek ellátása során alkalmazottaktól, és magában foglalja a sürgősségi diagnózist és az életveszélyes rendellenességek korrekcióját.