Artériás magas vérnyomás és krónikus vesebetegség. ACE-gátlók alkalmazása a krónikus vesebetegség stádiumában ACE-gátlók krónikus vesebetegségben

Árajánlatért: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENZIN-KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK A KÜLÖNBÖZŐ ETIOLÓGIÁBAN VONATKOZÓ VESELÉZIÓK KEZELÉSÉBEN // Mellrák. 1998. 24. sz. S. 3

Az ACE-gátlók renoprotektív hatást fejtenek ki, amely független vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és leginkább I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél jelentkezik. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angioonephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Az ACE-gátlók renoprotektív hatást fejtenek ki, amely független vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és leginkább I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél jelentkezik. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angioonephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók olyan vesevédő hatást fejtenek ki, amely nem kapcsolódik vérnyomáscsökkentő hatásukhoz, és a legkifejezettebb az 1-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók vesevédő hatásának klinikai értékének felméréséhez krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angionephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

D.V. Preobraženszkij, B.A. Sidorenko - Az Orosz Föderáció elnöki hivatalának egészségügyi központja, Moszkva

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Orvosi Központ, az Orosz Föderáció elnökének ügyek igazgatása, Moszkva

BAN BEN A világ fejlett országaiban a hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszerek széleskörű elterjedésének köszönhetően sikerült jelentősen csökkenteni az artériás magas vérnyomás olyan kardiovaszkuláris szövődményeinek előfordulását, mint az agyi stroke és a szívkoszorúér-betegség (CHD). Így az Egyesült Államokban 1970 és 1994 között a stroke okozta életkorhoz igazított mortalitás körülbelül 60%-kal, a koszorúér-betegség okozta halálozás pedig 53%-kal csökkent. Ugyanakkor az elmúlt években az Egyesült Államokban folyamatosan nőtt a végstádiumú veseelégtelenség eseteinek száma – 1982 és 1995 között csaknem megháromszorozódott.. A magas vérnyomás a végstádiumú veseelégtelenség egyik fő oka (a diabetes mellitus és a diffúz glomerulonephritis mellett) az Egyesült Államokban és a nyugat-európai országokban. Ezért feltételezhető, hogy a legszélesebb körben használt vérnyomáscsökkentők (tiazid-diuretikumok, b-blokkolók, kalcium-antagonisták, metildopa, hidralazin stb.), amelyek képesek megakadályozni az agyi stroke és az akut miokardiális infarktus kialakulását, nem biztos, hogy elegendőek. renoprotektív hatás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknek kezdetben normális vesefunkciója van.
Számos kísérleti tanulmány és klinikai megfigyelés alapján feltételezhető, hogy az angiotenzin I-konvertáló enzim (ACE) gátlók renoprotektív hatása kifejezettebb, mint sok más vérnyomáscsökkentő gyógyszeré.

Kórélettan

Az ACE-gátlók nemcsak hatékony vérnyomáscsökkentő szerek, hanem az intrarenális hemodinamikára is jótékony hatással vannak. Gyengítik az angiotenzin II érösszehúzó hatását a vese glomerulusok efferens (efferens) arterioláira, ami a vese plazmaáramlásának növekedéséhez és a megnövekedett intraglomeruláris nyomás csökkenéséhez vezet.
A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenhet az ACE-gátlókkal végzett kezelés kezdetén, de nem változik, vagy enyhén növekszik azok hosszú távú alkalmazása során.
Az ACE-gátlók csökkentik az albumin vizelettel történő kiválasztását, ami nem csak az intraglomeruláris nyomás csökkenésével magyarázható, hanem a glomeruláris kapillárisfal permeabilitásával is.
Csökkentik a nátrium és a víz reabszorpcióját a proximális vesetubulusokban. Ezenkívül az aldoszteron szekréció csökkentésével az ACE-gátlók közvetve csökkentik a nátrium reabszorpcióját a káliumionokért cserébe a disztális vesetubulusokban.
A vesekárosodásnak a végstádiumú veseelégtelenség stádiumába történő előrehaladásában fontos szerepet vélhetően játszik az intrarenális renin-angiotenzin rendszer aktiválása, amelynek fő effektor peptidje az angiotenzin II.
Az angiotenzin II többek között növekedési faktorként és profibrogén peptidként működik. Az angiotenzin II fokozott képződése a vese parenchyma mezangiális, tubuláris, intersticiális és egyéb sejtjeinek hipertrófiájával vagy proliferációjával, a makrofágok/monociták fokozott migrációjával, valamint a kollagén, a fibronektin és az extracelluláris mátrix egyéb összetevőinek fokozott szintézisével jár együtt.
Az ACE-gátlók az angiotenzin II képződésének csökkentésével nemcsak az intrarenális hemodinamikai hatásait gyengítik, hanem a renin-angiotenzin rendszer ezen effektorpeptidjének proliferatív és profibrogén hatását is.
Hosszú távú alkalmazás esetén az ACE-gátlók a vesepatológia végstádiumú veseelégtelenség stádiumába történő előrehaladásának két fő tényezőjére - az intraglomeruláris hipertóniára és a tubulointenziós fibrózisra - gyakorolnak jótékony hatást. A szisztémás vérnyomás és a proteinuria csökkentésével az ACE-gátlók a vesekárosodás előrehaladásának két másik tényezőjére is hatással vannak.
Így az ACE-gátlók jótékony hatással vannak a vesekárosodás progressziójának számos patogenetikai mechanizmusára.

ACE-gátlók és diabéteszes nephropathia

Az ACE-gátlóknak a nephropathia lefolyására és kimenetelére gyakorolt ​​hatását I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél tanulmányozták a legjobban.
A diabéteszes nephropathia a diabetes mellitus egyik legsúlyosabb késői szövődménye. A diabéteszes nephropathia okozta terminális veseelégtelenség az I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 30-35%-ánál és a II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 5-8%-ánál alakul ki.
1. táblázat: Különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatása a szisztémás vérnyomásra és az albuminuriára/proteinuriára diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél (P. Weidmann et al. metaanalízise)

A diabéteszes nefropátia alatt általában olyan klinikai szindrómát értünk, amely diabetes mellitusban szenvedő betegeknél alakul ki a betegség kezdete után 10-15 évvel, és tartós proteinuria (> 300 mg/nap), emelkedett vérnyomás (pl. 140/90 Hgmm. Art.) és progresszív veseműködési zavar, amely a GFR csökkenésében és a szérum kreatininszint emelkedésében nyilvánul meg.
A preklinikai stádiumban a diabeteses nephropathia megnövekedett GFR-rel (>130-140 ml/perc) és mikroalbuminuriával (30-300 mg/nap vagy 20-200 mcg/perc) nyilvánul meg, míg a vérnyomás emelkedett vagy normál is lehet.
A diabéteszes nephropathia morfológiai alapja az I. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 70%-ánál a noduláris vagy diffúz glomerulosclerosis, amelyet először P. Kimmelstiel és K. Wilson írt le 1936-ban. A II. típusú diabetes mellitusban sokkal ritkábban találnak specifikus veseelváltozásokat. A. Grenfill et al. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 32%-ánál a végstádiumú veseelégtelenség oka nem cukorbetegség-specifikus vesekárosodás, például pyelonephritis, hypertoniás angionephrosclerosis, glomerulosclerosis és papilláris nekrózis.
Így a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél különböző etiológiájú vesepatológiák fordulhatnak elő, nem csak a Kimmelstiel-Wilson típusú diabéteszes glomerulosclerosis.
Anélkül, hogy figyelembe vennénk az I-es és II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vesepatológiájának etiológiájában mutatkozó különbségeket, nehéz megérteni, hogy az ACE-gátlók miért képesek lassítani a diabeteses nephropathia progresszióját I-es típusú diabetes mellitusban, és miért nem hatékonyak típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vesekárosodásának kezelésére.
A 80-as évek elejétől kezdték el tanulmányozni az első ACE-gátlók, a captopril és az enalapril hatását a diabéteszes nephropathia klinikai megnyilvánulásaira I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél.
1985-ben jelentek meg az első jelentések arról, hogy az ACE-gátlók a szisztémás vérnyomás csökkenésével együtt csökkentik a mikroalbuminuriát az I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Ugyanakkor a GFR növekedett vagy nem változott. További vizsgálatok megerősítették azt az elképzelést, hogy az ACE-gátlóknak antiproteinurikus hatása van, amely független a szisztémás vérnyomáscsökkentő hatásától. A diabéteszes nephropathiában kifejtett antiproteinurikus hatás súlyosságát tekintve az ACE-gátlók minden más vérnyomáscsökkentő gyógyszernél jobbak (1. táblázat).
A 80-as évek közepe óta tanulmányokat végeztek az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú kezelés hatásának tanulmányozására a diabéteszes nephropathia előfordulására és progressziójára. A legtöbb vizsgálatot I-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeken végzik, tekintettel arra, hogy a diabéteszes nephropathia lefolyása ebben a cukorbetegségben jobban kiszámítható. Például I-es típusú diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegeknél a GFR lineárisan, körülbelül 1 ml/perc sebességgel csökken 1 hónap alatt.
E. Lewis et al. a captopril hatásait (a placebóval összehasonlítva) 409, I-es típusú diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegen tanulmányozták. A betegek 75%-ának volt artériás magas vérnyomása. A főcsoportba tartozó betegek napi háromszor 25 mg-os kaptoprilt kaptak.
A kontrollcsoportba tartozó betegek placebót kaptak, de a szisztémás vérnyomás szabályozására bármilyen más vérnyomáscsökkentő gyógyszert is használhattak, kivéve az ACE-gátlókat és a kalcium-antagonistákat. A vizsgálat időtartama átlagosan 3 év volt.
A szérum kreatinin koncentrációja a 207 kaptoprillal kezelt beteg közül 25 (12%) esetében megduplázódott, szemben a placebóval kezelt 202 beteg közül 43-mal (21%) (p=0,007). A proteinuria napi 0,3 g-mal csökkent a kaptopril-kezelés első 3 hónapjában, és ezt követően alacsonyabb maradt, mint a kontrollcsoportban.
A kaptoprillal kezelt betegek csoportjában kevesebb volt a halálozás (8 eset, szemben a kontrollcsoport 14-ével), és kevesebb volt a program hemodialízis vagy vesetranszplantáció szükségessége (20 eset a kontrollcsoport 31-gyel szemben). Általában a nemkívánatos kimeneteleket (halál, hemodialízis, vesetranszplantáció) szignifikánsan ritkábban (átlagosan 50%-kal) figyelték meg az ACE-gátló kaptoprilt kapó, nyilvánvaló diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek csoportjában.
És így, Az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú kezelés jelentősen lelassítja a vesekárosodás progresszióját diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegeknél.
Nem olyan meggyőző adatokat kaptunk, amikor az ACE-gátlóknak a látens nephropathia lefolyására gyakorolt ​​hatását vizsgálták I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél.
G. Viberti et al. , I-es típusú diabetes mellitusban és perzisztáló mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél, de artériás hipertónia nélkül, a captopril megakadályozza a makroalbuminuria kialakulását (> 200 mcg/perc). A placebót kapó betegek körében a vizelet albumin kiválasztása évente átlagosan 18,3%-kal nőtt, és a GFR csökkenni kezdett. A kaptopril-kezelés során sem a vizelet albumin-kiválasztása, sem a GFR nem változott szignifikánsan.
2. táblázat: Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók kezdeti dózisai normál és károsodott vesefunkciójú betegeknél

Az EUCLID vizsgálat a lizinopril (a placebóval szemben) hatását vizsgálta a vesekárosodás progressziójára 530, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, mikroalbuminuriával vagy anélkül szenvedő betegen. A főcsoportba tartozó betegek lizinoprilt (10-20 mg/nap) kaptak a diasztolés vérnyomás 75 Hgmm-nél nem magasabb szinten tartására.
A kezdeti mikrocalbuminuriában szenvedő betegek 2 éves kezelését követően a vizelet albumin kiválasztásának aránya nem volt szignifikánsan (átlagosan 50%-kal) alacsonyabb a lizinoprillal kezelt betegek csoportjában, mint a kontrollcsoportban. A normoalbuminuriában szenvedő betegeknél nem volt különbség a csoportok között a vizelettel történő albumin kiválasztásának sebességében a vizsgálat végén.
És így, Az ACE-gátlók alkalmazása hasznos lehet I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, nemcsak nyilvánvaló, hanem rejtett nephropathiában is.
Az ACE-gátlóknak a diabéteszes retinopátia progressziójára gyakorolt ​​hatására vonatkozó EUCLID-vizsgálatból származó adatok fontosak. A diabéteszes retinopátia progresszióját a placebóval kezelt betegek 23%-ánál figyelték meg, de csak a 2 évig lizinoprillal kezelt betegek 13%-ánál (p<0,02).
Az ACE-gátlóknak a II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vesekárosodására kifejtett hatásáról kevés irodalmi adat áll rendelkezésre.
Egy melbourne-i vizsgálatban a perindopril és a nifedipin retard hatását hasonlították össze 27 I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő és 33 II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnél. Minden betegnek volt mikroalbuminuria, de a vérnyomás normális volt. A betegeket három csoportra osztották: egyesek perindoprilt (2-8 mg/nap), mások nifedipin retard-ot (10-40 mg/nap), mások placebót kaptak.
I-es típusú diabetes mellitusban csak a perindopril csökkentette szignifikánsan a diasztolés vérnyomást anélkül, hogy befolyásolta volna a szisztolés vérnyomást. A nifedipin a terápia kezdetén csökkentette a vérnyomást, de a vizsgálat végén (átlagosan 3-4 év) az átlagos vérnyomásszint a nifedipint és a placebót kapó betegek csoportjaiban nem különbözött.
Makroalbuminuria alakult ki 3 (24%) placebóval kezelt betegnél, 4 (44%) nifedipinnel kezelt betegnél, és a perindoprillal kezelt betegek egyikénél sem.
II-es típusú diabetes mellitusban a perindopril és a nifedipin ugyanolyan mértékben csökkentette a vérnyomást. A vizelettel történő albumin kiválasztásának aránya nem változott a perindopril-kezelés során, de a nifedipin (évente 12%) és a placebó (évente 16%) hatására növekedett. A GFR évente átlagosan 3-5 ml/perc értékkel csökkent mindhárom összehasonlított csoportban.
M. Ravid és mtsai. 108, II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő és perzisztáló mikroalbuminuriában szenvedő, de artériás hipertónia nélküli beteget figyeltek meg több évig. Összesen 49 enalaprillel (10 mg/nap) és 45 placebóval kezelt beteg fejezte be a 6 éves vizsgálatot.
A vizsgálatba való bevonásakor a szérum kreatininszint minden betegnél a normál határokon belül volt. A megfigyelés 5. évének végére a placebót kapó betegek körében a szérum kreatinin szintje átlagosan 15 μmol/L-rel emelkedett, és a vizelet albumin kiválasztódása több mint 2,5-szeresére nőtt. Éppen ellenkezőleg, az enalaprillal kezelt betegek csoportjában a szérum kreatininszint és a napi vizeletalbumin-kiválasztás átlagos értéke gyakorlatilag változatlan maradt.
És így, típusú diabetes mellitusban és tartósan fennálló mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél az ACE-gátlók hosszú távú alkalmazása lassíthatja a veseműködési zavar progresszióját.

ACE-gátlók és nem diabéteszes vesekárosodás

A primer parenchymás vesebetegségek között két fő csoportot különböztetünk meg: 1) a vese glomerulusainak túlnyomó károsodásával járó betegségek (posztinfekciós glomerulonephritis, fokális szegmentális glomerulonephritis, szubakut glomerulonephritis félholdokkal, Berger-kór stb.) és 2) a domináns károsodással járó betegségek a tubulusokhoz és az intersticiális szövetekhez (policisztás betegség) a vesékhez, krónikus intersticiális nephritishez stb.).
Úgy tűnik, hogy az elsődleges vesebetegség végső stádiumú vesebetegséggé való progressziójának kockázati tényezői ugyanazok, mint a diabéteszes nephropathia esetében. Ezért érthető az érdeklődés az ACE-gátlók hatásainak tanulmányozása iránt nem cukorbetegségben szenvedő vesekárosodásban szenvedő betegeknél.
Számos rövid távú vizsgálat kimutatta, hogy az ACE-gátlók jobbak a többi vérnyomáscsökkentő gyógyszernél abban, hogy csökkentik a proteinuriát nem cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegeknél. Három hosszú távú tanulmány vizsgálta az ACE-gátlók hatását a nem diabéteszes nephropathia progressziójára.
T. Hannedouche et al. , az enalapril megakadályozza a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását diffúz glomerulonephritis és policisztás vesebetegség által okozott mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, de hatástalan interstitialis nephritis esetén.
J. Maschio et al. beszámoltak arról, hogy a benazepril (10 mg/nap) megakadályozta a veseelégtelenség progresszióját diabéteszes nephropathiában és glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, de nem volt renoprotektív hatása policisztás vesebetegségben, nephrosclerosisban és interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél. A benazepril azoknál a betegeknél volt a leghatékonyabb, akiknél a kezdeti proteinuria több mint 3 g/nap és a GFR 45-60 ml/perc. Következésképpen az ACE-gátlók alkalmazása nem minden esetben indokolt nem diabéteszes nephropathia esetén. Ezen túlmenően J. Maschio és munkatársai tanulmányában 2007-2012. A benazeprillel kezelt betegek halálozási aránya magasabb volt, mint a placebót kapó betegeknél (8 halálozás a kontrollcsoportban 1-gyel szemben).
A REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) vizsgálat kimutatta a ramipril (2,5-5 mg/nap) renoprotektív hatását nem-diabetes etiológiájú krónikus vesebetegségben szenvedő és legalább 3 g/nap proteinuriás betegeknél. A ramiprillal kezelt betegeknél a proteinuria szignifikánsan, a GFR pedig sokkal lassabban csökkent. A hosszú távú ramipril-terápia renoprotektív hatása különösen azoknál a betegeknél volt kifejezett, akiknél a proteinuria 1 hónapos kezelés után nagyobb mértékben csökkent.
Ezért bizonyos mértékig megjósolható az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú terápia hatékonysága a kezdeti proteinuria rövid kezelés utáni csökkenésének mértéke alapján.
A halálozás és a nem halálos kardiovaszkuláris szövődmények előfordulása azonos volt a vizsgálati és a kontrollcsoportban.
10 hosszú távú randomizált vizsgálat összesített adatai szerint az ACE-gátlók alkalmazása körülbelül 30%-kal csökkentheti a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának kockázatát nem diabéteszes vesebetegségben szenvedő betegeknél más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel összehasonlítva.
Így annak eldöntésekor, hogy nem cukorbeteg vesekárosodásban szenvedő betegek esetében célszerű-e az ACE-gátlók hosszú távú alkalmazása, figyelembe kell venni a vesepatológia etiológiáját és a proteinuria súlyosságát. Az ACE-gátlók elsősorban diffúz glomerulonephritisben és súlyos proteinuriában szenvedő betegek számára javasoltak. Úgy tűnik, az ACE-gátlók nem alkalmazhatók policisztás vesebetegségben és intersticiális nephritisben szenvedő betegek kezelésére. Továbbra is kérdéses, hogy az ACE-gátlók milyen előnyökkel járnak enyhe proteinuriában szenvedő betegeknél (3 g/nap alatt). Erre a kérdésre a REIN-tanulmány második szakaszának eredményei adják a választ, amelynek publikálása hamarosan várható.
A nem cukorbetegségben szenvedő vesebetegségben szenvedő betegek vérnyomáscsökkentő gyógyszerének kiválasztásának kérdése vita tárgyát képezi. De az ilyen betegeknél vérnyomáscsökkentő gyógyszerek felírásának szükségessége nem vet fel kétséget. Sőt, minél kifejezettebb a proteinuria, annál alacsonyabbnak kell lennie a vérnyomásnak. Egy multicentrikus vizsgálat szerint a napi 0,25 g-nál kisebb proteinuriában szenvedő betegeknél a szisztémás vérnyomást legfeljebb 130/85 Hgmm-en kell tartani. Művészet. 0,25-1 g/nap proteinuriában szenvedő betegek vérnyomása nem haladhatja meg a 130/80 Hgmm-t. Art., és jelentősebb proteinuriában szenvedő betegeknél - legfeljebb 125/75 Hgmm. Művészet. .

ACE-gátlók és vesekárosodás magas vérnyomásban

Jelenleg nincs kétség afelől, hogy az ACE-gátlók javíthatják az esszenciális hipertóniában szenvedő betegek hosszú távú prognózisát azáltal, hogy csökkentik a fatális és nem fatális kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát. Mindazonáltal még mindig nincs bizonyíték arra, hogy az ACE-gátlók más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél hatékonyabbak lennének a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának megelőzésében magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Az a tény, hogy a magas vérnyomás enyhe és közepes formáiban szenvedő betegeknél a veseműködési zavar meglehetősen lassan halad előre. Ezért annak értékeléséhez, hogy bármely vérnyomáscsökkentő gyógyszer milyen hatást gyakorol a veseműködési zavar progressziójára, nagy betegcsoportokat kell hosszú ideig megfigyelni. Tudomásunk szerint ilyen nagy, randomizált vizsgálatokat nem végeztek.
Számos kisebb tanulmány kimutatta, hogy hipertóniás betegeknél a GFR lassabban csökken ACE-gátlókkal, mint béta-blokkolókkal. Nem volt különbség a GFR csökkenésének ütemében a captopril- és a nifedipin retard-kezelés során.
E vizsgálatok eredményei, valamint a klinikai megfigyelések alapján azt sugallták, hogy az ACE-gátlók és kalcium-antagonisták renoprotektív hatása magas vérnyomásban szenvedő betegeknél ugyanolyan és kifejezettebb, mint a tiazid diuretikumok és a b. - adrenerg blokkolók. Nincs azonban közvetlen bizonyíték egy ilyen feltételezés mellett. Semmi esetre sem szabad megtagadnia a tiazid diuretikumok alkalmazását ésβ-blokkolók az ACE-gátlók és kalcium-antagonisták javára a magas vérnyomás kezelésében olyan betegeknél, akiknél nem szenved egyidejűleg diabetes mellitus. Hiszen az enyhe és közepesen súlyos artériás hipertóniában szenvedő betegek túlnyomó többségének halálának oka nem a végstádiumú veseelégtelenség, hanem a végzetes kardiovaszkuláris szövődmények, mint például az agyi stroke és az akut miokardiális infarktus. Mindeközben minden kétséget kizáróan mind a tiazid-diuretikumok, mind a b -adrenerg blokkolók jelentősen megakadályozhatják a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulását.
A hipertóniás vesebetegség kockázati tényezőit (szemben a diabéteszes nephropathiával) nem vizsgálták alaposan. A szakirodalom két olyan mutatót említ, amelyek a hipertóniás angioonephrosclerosis kialakulásának fokozott kockázatát jelzik: a glomeruláris hiperfiltrációt és a mikroalbuminuria.
A glomeruláris hiperfiltráció prognosztikai értékét magas vérnyomásban csak R. Schmieder és munkatársai említik. . Az utóbbi időben megkérdőjelezték a mikroalbuminuria prognosztikai értékét hipertóniás betegekben. S. Agewall et al. , magas vérnyomásban szenvedő, de cukorbetegség nélküli férfiaknál a makroalbuminuria, de nem a mikroalbuminuria összefüggésbe hozható a szív- és érrendszeri okok miatti megnövekedett mortalitással.
Hipertóniában a kiindulási szérum kreatininszint prognosztikai jelentőséggel bír. N. Shulman és munkatársai megfigyelései szerint. , az 1,7 mg/dl-nél nagyobb szérum kreatinin-koncentrációjú hipertóniás betegek 8 éves halálozási aránya háromszor magasabb volt, mint az alacsonyabb kreatininszintű betegeknél.
A makroalbuminuriában szenvedő hipertóniás betegeknél az ACE-gátlók hatékonyabbnak tűnnek a kalciumcsatorna-blokkolóknál és más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél a vizelet albumin kiválasztásának csökkentésében. Ami a mikroalbuminuriában szenvedő betegeket illeti, a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek az albumin vizelettel történő kiválasztására gyakorolt ​​hatásáról szóló irodalmi adatok meglehetősen ellentmondásosak. A kisméretű vizsgálatok túlnyomó többsége kimutatta, hogy az ACE-gátlók jelentősen csökkentik a vizelet albumin kiválasztásának sebességét a mikroalbuminuriában szenvedő hipertóniás betegekben. Egyes megfigyelések szerint a verapamil, a diltiazem és az indapamid hatékonysága nem volt rosszabb, mint az ACE-gátlók.
B. Agrawal et al. a közelmúltban publikálta annak a tanulmánynak az eredményeit, amely a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel végzett 3 hónapos terápia mikroalbuminuriára gyakorolt ​​hatását vizsgálta több mint 6000, diabetes mellitusban nem szenvedő hipertóniás betegen. ACE-gátlók, kalcium antagonisták, tiazid diuretikumok és b - a blokkolók ugyanolyan hatékonyak voltak a mikroalbuminuria megszüntetésében 65 év alatti betegeknél. 65 éves vagy idősebb betegeknél A β-blokkolók nem voltak hatással a mikroalbuminuriára, de az ACE-gátlók, a kalcium-antagonisták és a tiazid-diuretikumok egyaránt hatásosak voltak.
Így, be Jelenleg nem áll rendelkezésre kellően meggyőző adat, amely arra utalna, hogy az egyidejű diabetes mellitusban nem szenvedő hipertóniás betegekben az ACE-gátlók más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél hatékonyabban akadályozzák meg a vesekárosodás kialakulását vagy lassítják a progresszióját.

Kezelési taktika ACE-gátlókkal vesekárosodás esetén

Az ACE-gátlók vesekárosodásban szenvedő betegeknek történő felírása előtt alapos klinikai és műszeres vizsgálatot kell végezni a vesepatológia etiológiájának tisztázása érdekében. Különösen fontos kizárni a bilaterális veseartéria szűkülete vagy egyetlen működő vese artériájának szűkülete által okozott úgynevezett ischaemiás nephropathiát, amely ellenjavallat az ACE-gátlók alkalmazására. Úgy tűnik, hogy az ACE-gátlók nem használhatók policisztás vesebetegségben és intersticiális nephritisben szenvedő betegeknél.
Az ACE-gátlók felírása előtt meg kell határozni a szérum kreatinin- és káliumszintet. Hiperkreatininaemia észlelésekor fontos a GFR meghatározása, mivel az ACE-gátlók dózisát a GFR figyelembevételével választják ki (2. táblázat). A GFR meghatározására radioizotópos módszereket alkalmaznak. A mindennapi gyakorlatban az endogén kreatinin clearance-en alapuló GFR a Cockcroft-Gault képlet segítségével számítható ki:

Ezt a formulát férfiaknál használják. A nők esetében az eredményt meg kell szorozni 0,85-tel.
Az ACE-gátlók alkalmazása ellenjavallt jelentős (5,5 mmol/l feletti) hyperkalemia esetén, és nagy körültekintést igényel közepesen súlyos hyperkalaemia esetén.
Az ACE-gátlókkal végzett kezelés kezdetén a vérszérum kreatinin- és káliumtartalmát 3-5 naponta, majd 3-6 hónapos időközönként kell meghatározni.
Az ACE-gátlók adagját a kezelés kezdetén felére kell csökkenteni idős betegeknél, egyidejű bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél és olyan betegeknél, akik diuretikumot kapnak (vagy nemrég kaptak). Az ACE-gátlók dózisát a vérnyomás, a vérszérum kreatinin- és káliumszintjének szabályozása mellett emelik. Vesepatológiában szenvedő betegeknél fontos az albumin (vagy fehérje) vizelettel történő kiválasztásának időszakos mérése. Az ACE-gátló első adagját követően fokozott proteinuria eseteit leírták; Folyamatos kezelés mellett az ACE-gátlók általában a proteinuria csökkenését okozzák, ha dózisuk elegendő a szisztémás vérnyomás csökkentésére.
Tehát a fenti irodalmi adatok azt mutatják, hogy az ACE-gátlóknak renoprotektív hatása van, amely nem függ vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és leginkább az I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél jelentkezik. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angioonephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Irodalom:

1. A magas vérnyomás megelőzésével, felderítésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó közös nemzeti bizottság hatodik jelentése. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Vérnyomáscsökkentő szerek vese hatásai parenchymalis vesebetegségben és renovascularis hipertóniában. J Cardiovascular Pharmacol, 1992 (6. kiegészítés): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók terápiás előnyei krónikus vesebetegségben. Kidney Int. 1996; 49 (55. kiegészítés): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F és mtsai. ACE-gátlás vesebetegségben: kockázatok és előnyök. Clin Exp. Hypertens, 1993; 15 (suppl. 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotenzin konvertáló enzim gátlók és kalcium antagonisták önmagukban vagy kombinálva: eltér-e a diabéteszes vesebetegség progressziója? J Hypertens 1995; 13 (2. kiegészítés): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V és mtsai. Nem inzulinfüggő cukorbetegség és vesepótló kezelés. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. A diabetes mellitushoz társuló magas vérnyomás patogenezise és kezelése. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. A kaptopril hatása a klinikai proteinuria progressziójára inzulinfüggő diabetes mellitusban és mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél. JAMA 1994;271:275-9.
9. Az ENCLID vizsgálati csoport randomizált, placebo-kontrollos lizinopril-vizsgálatot végzett inzulinfüggő cukorbetegségben és normoalbuminuriában vagy mikroalbuminuriában szenvedő, normotenzív betegeknél. Lancet 1997;349:1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. A perindopril és a nifedipin összehasonlítása mikroalbuminuriában szenvedő hipertóniás és normotenzív cukorbetegeknél. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlásának hosszú távú renoprotektív hatása nem inzulin-függő diabetes mellitusban. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL et al. Mikroalbuminuria szűrése és kezelése diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: Az Országos Vesealapítvány cukorbetegséggel foglalkozó tanácsa ad hoc bizottságának ajánlása az Országos Vesealapítvány tudományos tanácsadó testületének. Amer J. Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B és mtsai. Az enalapril és a béta-blokkolók randomizált, kontrollált vizsgálata nem diabéteszes krónikus veseelégtelenségben. Brit Med. J. 1994; 309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor benazepril hatása a krónikus veseelégtelenség progressziójára. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. A GISEN csoport (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) randomizált, placebo-kontrollos vizsgálata a remiprilnek a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésére és a terminális veseelégtelenség kockázatára gyakorolt ​​hatásáról proteinuriás, nem diabéteszes nephropathiában. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J és munkatársai. Vérnyomásszabályozás, proteinuria és a vesebetegség progressziója. Ann Intern Med. 123:754-62 (1995).
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M és mtsai. A kaptopril és a nifedipin hosszú távú összehasonlítása a veseelégtelenség progressziójában. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P és munkatársai. A kaptopril, metoprolol és hidroklorotiazid terápia placebo-kontrollos összehasonlítása primer hipertóniában szenvedő, nem inzulinfüggő diabéteszes betegeknél. Amer J. Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD et al. A hipertóniás nephropathia előrejelzői: Esszenciális hipertóniában végzett 6 éves követési vizsgálat eredményei. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S és mtsai. A mikroalbuminuria hasznossága a kardiovaszkuláris mortalitás előrejelzésében diabetes mellitusban szenvedő és nem kezelt hipertóniás férfiaknál. Amer J. Cardiol 80:164-1997.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. A szérum kreatinin prognosztikai értéke és a magas vérnyomás kezelésének hatása a vesefunkcióra. Hypertension 1989; 13 (suppl.1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és a nem diabéteszes krónikus vesebetegség progressziója. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Az antihipertenzív kezelés hatása a mikroalbuminuria kvalitatív becslésére. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Az alacsony fehérjetartalmú diéta (LPD) megszünteti az urémiás mérgezés tüneteit, csökkenti az azotémiát, köszvényes tüneteket, hyperkalaemiát, acidózist, hyperphosphataemiát, hyperparathyreosisot, stabilizálja a reziduális veseműködést, gátolja a terminális urémia kialakulását, javítja a közérzetet és a lipidprofilt. Az alacsony fehérjetartalmú étrend hatása kifejezettebb, ha a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában és a krónikus veseelégtelenség kezdetben lassú progressziójával alkalmazzák. Az alacsony fehérjetartalmú étrend, amely korlátozza az állati fehérjék, foszfor és nátrium bevitelét, fenntartja a szérum albuminszintet, fenntartja a tápláltsági állapotot, és fokozza a farmakoterápia (ACE-gátlók) nefro- és szívvédő hatását. Másrészt az anabolikus hatású epoetin gyógyszerekkel történő kezelés elősegíti az alacsony fehérjetartalmú étrend hosszú távú betartását.

Az alacsony fehérjetartalmú étrend kiválasztása a krónikus veseelégtelenség egyik kiemelt kezelési módszereként a nephropathia etiológiájától és a krónikus veseelégtelenség stádiumától függ.

• A krónikus veseelégtelenség korai stádiumában (kreatinin kevesebb, mint 0,25 mmol/l) mérsékelt fehérjemegszorítással (1,0 g/ttkg), legalább 35-40 kcal/kg kalóriatartalmú étrend elfogadható. Ugyanakkor a növényi szójafehérjék (akár 85%), amelyek fitoösztrogénekben, antioxidánsokban gazdagok és kevesebb foszfort tartalmaznak, előnyösebbek, mint a hús, hal és tejfehérje - kazein. Kerülnie kell azonban a géntechnológiával módosított szójababból készült termékeket.
• Krónikus veseelégtelenségben 0,25-0,5 mmol/l kreatininszint mellett a fehérje (0,6-0,7 g/kg), kálium (legfeljebb 2,7 g/nap), foszfor (maximum 700 mg) napi nagyobb korlátozása javasolt. ) azonos kalóriatartalom mellett (35-40 kcal/kg). A fehérjeszegény étrend biztonságos alkalmazása és a tápláltsági állapotzavarok megelőzése érdekében az esszenciális aminosavak keto analógjainak alkalmazása javasolt [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/nap) dózisban].
• Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén (kreatinin több mint 0,5 mmol/l) a fehérje- és energiakvótákat 0,6 g fehérje/1 kg testtömeg, 35-40 kcal/kg szinten tartják, de a kálium legfeljebb 1,6 g/nap, a foszfor pedig 400-500 mg/nap. Ezenkívül esszenciális keto/aminosavak teljes komplexét adják hozzá [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/nap)]. A ketosteril nemcsak csökkenti a hiperfiltrációt és a PTH-termelést, megszünteti a negatív nitrogénegyensúlyt, hanem csökkenti az inzulinrezisztenciát is.
• Krónikus veseelégtelenség esetén köszvényes nephropathiában és 2-es típusú diabetesben (NIDDM) szenvedő betegeknél alacsony fehérjetartalmú, lipidcsökkentő tulajdonságú, szívvédő hatású táplálék-kiegészítőkkel módosított étrend javasolt. PUFA-kkal dúsított étrendet használnak: tenger gyümölcsei (omega-3), növényi olaj (omega-6), szójatermékek, étrendi koleszterin-szorbenseket (korpa, gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök), folsavat (5-10 mg/nap) adnak hozzá. Az urémiás inzulinrezisztencia leküzdésének egyik fontos módja a túlsúly normalizálására szolgáló fizikai gyakorlatok alkalmazása. Ebben az esetben az epoetin-terápia biztosítja a terheléstűrés növelését (lásd alább).
• A foszfor bevitelének csökkentése érdekében az állati fehérjék mellett korlátozza a hüvelyesek, gombák, fehér kenyér, vörös káposzta, tej, diófélék, rizs és kakaó fogyasztását. Ha hiperkalémiára hajlamos, zárja ki az aszalt gyümölcsöket (szárított sárgabarack, datolya), ropogós, sült és sült burgonyát, csokoládét, kávét, szárított gombát, korlátozza a gyümölcsleveket, banánt, narancsot, paradicsomot, karfiolt, hüvelyeseket, dióféléket, sárgabarackot, szilvát , szőlő, fekete kenyér , főtt burgonya, rizs.
• A foszfáttartalmú termékek (beleértve a tejtermékeket) étrendjének éles korlátozása krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alultápláltsághoz vezet. Ezért az alacsony fehérjetartalmú étrend mellett, amely mérsékelten korlátozza a foszfátok bevitelét, olyan gyógyszereket használnak, amelyek megkötik a foszfátokat a gyomor-bél traktusban (kalcium-karbonát vagy kalcium-acetát). További kalciumforrás az esszenciális keto/aminosavak kalciumsók formájában. Ha az ebben az esetben elért vér foszfátszintje nem gátolja teljesen a PTH túltermelését, szükséges a D 3-vitamin aktív metabolitjainak - kalcitriol - hozzáadása a kezeléshez, valamint a metabolikus acidózis korrigálásához. Ha az acidózis teljes korrekciója alacsony fehérjetartalmú étrenddel nem lehetséges, citrátokat vagy nátrium-hidrogén-karbonátot írnak fel szájon át a szint fenntartására. S.B. 20-22 meq/l között.

1g adag 5g fehérjét tartalmaz

Enteroszorbenseket (povidon, hidrolizált lignin, aktív szén, oxidált keményítő, oxicellulóz) vagy intestinalis dialízist alkalmaznak a krónikus veseelégtelenség korai szakaszában, vagy amikor lehetetlen (nem hajlandó) alacsony fehérjetartalmú étrendet követni. A béldialízist a belek speciális oldatával (nátrium, kalcium, kálium-klorid, nátrium-hidrogén-karbonát és mannit) történő perfúzióval végzik. A povidon 1 hónapos szedése 10-15%-kal csökkenti a nitrogéntartalmú hulladékok és foszfátok szintjét. Szájon át történő bevétel esetén 6-7 liter intestinalis dializáló oldat 3-4 óra alatt, legfeljebb 5 g nem fehérje nitrogén távozik. Ennek eredményeként a vér karbamidszintje 15-20%-kal csökken az eljárás során, és csökken az acidózis.

Az artériás magas vérnyomás kezelése

A krónikus veseelégtelenség kezelése magában foglalja az artériás hipertónia korrekcióját. A vérnyomás optimális szintje, amely krónikus veseelégtelenségben fenntartja a megfelelő vese véráramlást, és nem okoz hiperfiltrációt, 130/80-85 Hgmm között változik. súlyos koszorúér vagy agyi érelmeszesedés hiányában. Még alacsonyabb szinten - 125/75 Hgmm. 1 g/nap feletti proteinuriával járó krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vérnyomásának fenntartása szükséges. A krónikus veseelégtelenség bármely szakaszában a ganglionblokkolók ellenjavallt; guanetidin, a nátrium-nitroprusszid és a diazoxid szisztematikus alkalmazása nem megfelelő. A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumának vérnyomáscsökkentő terápiájának feladatait leginkább a saluretikumok, ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók, béta-blokkolók és központilag ható szerek látják el.

Központi hatású gyógyszerek

A központilag ható gyógyszerek csökkentik a vérnyomást azáltal, hogy stimulálják az adrenoreceptorokat és az imidazolin receptorokat a központi idegrendszerben, ami a perifériás szimpatikus beidegzés blokkolásához vezet. A klonidint és a metildopát sok krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg rosszul tolerálja a súlyosbodó depresszió és az ortosztatikus és intradialitikus hipotenzió kiváltása miatt. Ezenkívül a vesék ezen gyógyszerek metabolizmusában való részvétele szükségessé teszi az adagolás módosítását krónikus veseelégtelenség esetén. A klonidint a hipertóniás krízis enyhítésére használják krónikus veseelégtelenségben, és blokkolják a hasmenést a gyomor-bél traktus autonóm urémiás neuropátiája esetén. A klonidintől eltérően a moxonidin kardioprotektív és antiproteinurikus hatással, kisebb központi (depresszív) hatással rendelkezik, és fokozza más csoportok gyógyszereinek vérnyomáscsökkentő hatását anélkül, hogy megzavarná a központi hemodinamika stabilitását. A krónikus veseelégtelenség előrehaladtával a moxonidin adagját csökkenteni kell, mivel a gyógyszer 90%-a a vesén keresztül ürül.

Saluretikumok

A saluretikumok normalizálják a vérnyomást a hipervolémia korrigálásával és a felesleges nátrium eltávolításával. A krónikus veseelégtelenség kezdeti stádiumában alkalmazott spironolakton nefro- és kardioprotektív hatást fejt ki az urémiás hiperaldoszteronizmus ellensúlyozása révén. Ha az EF kisebb, mint 50 ml/perc, a kacs- és tiazidszerű diuretikumok hatékonyabbak és biztonságosabbak. Növelik a kálium kiválasztását és a májban metabolizálódnak, így krónikus veseelégtelenség esetén az adagolásuk nem változik. A krónikus veseelégtelenség kezelésére szolgáló tiazid-szerű diuretikumok közül az indapamid a legígéretesebb. Az indapamid szabályozza a magas vérnyomást mind vizelethajtó hatása révén, mind pedig értágító hatásán keresztül – csökkentve az érrendszeri ellenállást. Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén (EF kevesebb, mint 30 ml/perc) az indapamid és a furoszemid kombinációja hatásos. A tiazid-szerű diuretikumok meghosszabbítják a hurok-diuretikumok natriuretikus hatását. Ezenkívül az indapamid a kacsdiuretikumok által kiváltott hiperkalciuria gátlásával korrigálja a hipokalcémiát, és ezáltal lassítja az urémiás hyperparathyreosis kialakulását. A saluretikumokat azonban nem alkalmazzák krónikus veseelégtelenségben a magas vérnyomás monoterápiájában, mivel hosszú távú használat esetén súlyosbítják a hiperurikémiát, az inzulinrezisztenciát és a hiperlipidémiát. Másrészt a saluretikumok fokozzák a központi vérnyomáscsökkentők, béta-blokkolók, ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását és biztosítják a spironolakton biztonságát a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában - a kálium eltávolítása miatt. Ezért előnyösebb, ha rendszeresen (hetente 1-2 alkalommal) saluretikumokat írnak fel, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek ezen csoportjainak állandó használata mellett. A hyperkalaemia magas kockázata miatt a spironolakton ellenjavallt diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél a krónikus veseelégtelenség korai stádiumában, valamint nem diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél - 50 ml/perc alatti EF esetén. Diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknek kacsdiuretikumok, indapamid és xipamid javasolt. A krónikus veseelégtelenség politikai szakaszában a kacsdiuretikumok alkalmazása a víz- és elektrolit-egyensúly megfelelő szabályozása nélkül gyakran kiszáradáshoz vezet akut krónikus veseelégtelenséggel, hyponatraemiával, hypokalaemiával, hipokalcémiával, szívritmuszavarokkal és tetániával. A kacsdiuretikumok súlyos vesztibuláris rendellenességeket is okoznak. Az ototoxicitás meredeken növekszik, ha a saluretikumokat aminoglikozid antibiotikumokkal vagy cefalosporinokkal kombinálják. A ciklosporin nephropathia részeként fellépő magas vérnyomás esetén a hurok diuretikumok súlyosbodhatnak, a spironolakton pedig csökkentheti a ciklosporin nefrotoxicitását.

ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók

Az ACE-gátlóknak és az angiotenzin II receptor blokkolóknak van a legkifejezettebb nefro- és kardioprotektív hatása. Az angiotenzin II receptor blokkolók, saluretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók és sztatinok fokozzák, az acetilszalicilsav és az NSAID-ok pedig gyengítik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását. Ha az ACE-gátlók rosszul tolerálhatók (fájdalmas köhögés, hasmenés, angioödéma), angiotenzin II receptor blokkolókra (lozartán, valzartán, eprozartán) helyettesítik őket. A lozartán uricosuricus hatással rendelkezik, amely korrigálja a hiperurikémiát. Az eprozartán perifériás értágító tulajdonságokkal rendelkezik. Előnyben részesítik azokat a hosszú hatástartamú gyógyszereket, amelyek a májban metabolizálódnak, ezért krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek enyhén módosított dózisokban írják fel őket: fozinopril, benazepril, spirapril, lozartán, valzartán, eprozartán. Az enalapril, lizinopril, perindopril, cilazapril adagját a CF csökkenés mértékének megfelelően csökkenteni kell; ellenjavallt ischaemiás vesebetegség, súlyos nephroangiosclerosis, hyperkalaemia, végstádiumú krónikus veseelégtelenség (a vér kreatininszintje több mint 6 mg/dl), valamint transzplantáció után - ciklosporin nephrotoxicitás okozta magas vérnyomásban. Az ACE-gátlók felírása súlyos dehidráció esetén (a nagy dózisú saluretikumok hosszú távú alkalmazása hátterében) prerenális akut veseelégtelenséghez vezet. Ezenkívül az ACE-gátlók néha csökkentik az epoetin gyógyszerek vérszegénység elleni hatását.

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók előnyei közé tartozik a szívvédő hatás a koszorúér meszesedés gátlásával, a vérnyomás cirkadián ritmusára gyakorolt ​​normalizáló hatás krónikus veseelégtelenségben, valamint a Na- és a húgysav-visszatartás hiánya. Ugyanakkor a negatív inotróp hatás miatt nem javasolt kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása krónikus szívelégtelenségben. Magas vérnyomás és ciklosporin nefrotoxicitás esetén hasznos, hogy képesek befolyásolni az afferens vazokonstrikciót és gátolni a glomeruláris hipertrófiát. A legtöbb gyógyszert (az izradipin, verapamil, nifedipin kivételével) krónikus veseelégtelenség kezelésére használják normál dózisban, a túlnyomórészt májban zajló metabolizmus miatt. A dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipin, amlodipin, izradipin, felodipin) csökkentik az endotelin-1 termelődését, azonban az ACE-gátlókhoz képest kevésbé hatnak a glomeruláris autoreguláció zavaraira, a proteinuriára és a krónikus veseelégtelenség progressziójának egyéb mechanizmusaira. Ezért a krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában a dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolókat ACE-gátlókkal vagy angiotenzin II-receptor-blokkolókkal együtt kell alkalmazni. Monoterápiára alkalmasabb a verapamil vagy a diltiazem, amelyek egyértelműen nefroprotektív és antianginás hatásúak. Ezek a gyógyszerek, valamint a felodipin a leghatékonyabbak és legbiztonságosabbak a magas vérnyomás kezelésében a ciklosporin és a takrolimusz akut és krónikus nefrotoxicitása esetén. Immunmoduláló, normalizáló fagocitózis hatásuk is van.

A vese hipertónia vérnyomáscsökkentő terápiája a krónikus veseelégtelenség etiológiájától és klinikai jellemzőitől függően

Béta-blokkolók, perifériás értágítók

A béta-blokkolókat és a perifériás értágítókat súlyos renin-dependens vese-hipertónia esetén alkalmazzák, ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók alkalmazása ellenjavallt. A legtöbb béta-blokkolót, valamint a carvedilolt, prazozint, doxazozint, terazolint krónikus veseelégtelenségre írják fel normál dózisban, a propranololt pedig a hipertóniás krízis enyhítésére alkalmazzák még az átlagos terápiás adagoknál lényegesen nagyobb adagokban is. Csökkenteni kell az atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazin adagját, mivel krónikus veseelégtelenség esetén farmakokinetikája károsodik. A béta-blokkolók kifejezett anginás és antiarrhythmiás hatásúak, ezért magas vérnyomás kezelésére alkalmazzák azokat a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket koszorúér-betegség és szupraventrikuláris aritmiák bonyolítanak. Krónikus veseelégtelenségben történő szisztematikus alkalmazáshoz béta-szelektív gyógyszerek (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) javasoltak. Diabéteszes nephropathia esetén a nebivolol és a carvedilol előnyben részesítendő, mivel ezek csekély hatással vannak a szénhidrát-anyagcserére, normalizálják a vérnyomás cirkadián ritmusát és a NO szintézist az endotéliumban. A metoprolol, a bisoprolol és a carvedilol hatékonyan védi a szívizomot a megnövekedett szimpatikus tónus és a katekolaminok hatásától. Súlyos urémiás kardiomiopátiában (30%-nál kisebb ejekciós frakció) 30%-kal csökkentik a szívhalálozást. Az alfa1-blokkolók (doxazozin, alfuzozin, terazozin) felírásakor figyelembe kell venni, hogy a vérnyomáscsökkentő hatással együtt késleltetik a jóindulatú prosztata hiperplázia kialakulását.

Krónikus veseelégtelenségben a béta-blokkolók alkalmazásának ellenjavallata a jól ismerteken (súlyos bradycardia, zavart atrioventricularis vezetés, instabil diabetes mellitus) mellett a hyperkalaemia, a dekompenzált metabolikus acidózis, valamint a súlyos urémiás hyperparathyreosis, amikor a a szív vezetőrendszerének meszesedésének kockázata magas.

Immunszuppresszív terápia

Elsődleges és másodlagos nephritisben szenvedő betegeknél alkalmazzák.

Krónikus veseelégtelenségben a másodlagos glomerulonephritis extrarenális szisztémás jelei gyakran hiányoznak, vagy nem tükrözik a vesefolyamat aktivitását. Ezért a veseelégtelenség gyors növekedésével az elsődleges vagy másodlagos glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, normál vesemérettel, gondolni kell a nephritis súlyosbodására a krónikus veseelégtelenség hátterében. A glomerulonephritis súlyos exacerbációjának jeleinek kimutatása a vesebiopszia során aktív immunszuppresszív terápiát igényel. Krónikus veseelégtelenség esetén a ciklofoszfamid adagját módosítani kell. A túlnyomórészt a májban metabolizálódó glükokortikoszteroidokat és ciklosporint is csökkentett dózisban kell felírni krónikus veseelégtelenség esetén a magas vérnyomás és az intrarenális hemodinamikai zavarok súlyosbodásának veszélye miatt.

Anémia kezelése

Mivel sem az alacsony fehérjetartalmú diéta, sem a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nem javítják a vese anémiát (az ACE-gátlók néha rontják azt), a krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában gyakran szükséges az epoetin alkalmazása. Az epoetin kezelés indikációi. A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában az epoetint hetente egyszer 20-100 egység/ttkg dózisban, szubkután adják be. Törekedni kell a vérszegénység teljes korai korrekciójára (Ht több mint 40%, Hb 125-130 g/l). A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában az epoetin-terápia során kialakuló vashiányt általában vas-fumarát vagy vas-szulfát aszkorbinsavval együtt történő bevételével korrigálják. A vérszegénység megszüntetésével az epoetin kifejezett kardioprotektív hatást fejt ki, lassítja a bal kamrai hipertrófiát és csökkenti a szívizom iszkémiáját koszorúér-betegségben. Az epoetin normalizálja az étvágyat és fokozza az albuminszintézist a májban. Ugyanakkor a gyógyszerek albuminhoz való kötődése fokozódik, ami normalizálja hatásukat krónikus veseelégtelenségben. Táplálkozási zavarok és hipoalbuminémia esetén azonban rezisztencia alakulhat ki az antianémiás és más gyógyszerekkel szemben, ezért javasolt ezeknek a rendellenességeknek a gyors korrekciója esszenciális keto/aminosavakkal. Feltéve, hogy a magas vérnyomást teljesen kontroll alatt tartják, az epoetin nefroprotektív hatást fejt ki a vese ischaemia csökkentésével és a perctérfogat normalizálásával. Ha a vérnyomást nem szabályozzák megfelelően, az epoetin által kiváltott magas vérnyomás felgyorsítja a krónikus veseelégtelenség progresszióját. Az ACE-gátlók vagy az angiotenzin II receptor blokkolók által okozott relatív epoetin rezisztencia kialakulása esetén a kezelési taktikát egyénileg kell kiválasztani. Ha ACE-gátlókat alkalmaznak az artériás hipertónia korrekciójára, azokat kalciumcsatorna-blokkolóval vagy béta-blokkolóval célszerű helyettesíteni. Ha ACE-gátlókat (vagy angiotenzin II-receptor-blokkolókat) alkalmaznak a diabéteszes nephropathia vagy urémiás cardiomyopathia kezelésére, a kezelést az epoetin adagjának emelése mellett folytatják.

Fertőző szövődmények kezelése

Akut tüdőgyulladás és húgyúti fertőzések esetén a II-III generációs félszintetikus penicillinek vagy cefalosporinok előnyösek, amelyek baktericid koncentrációt biztosítanak a vérben és a vizeletben, és mérsékelt toxicitás jellemzi. Lehetséges makrolidok (eritromicin, azitromicin, klaritromicin), rifampicin és szintetikus tetraciklinek (doxiciklin) alkalmazása, amelyek a májban metabolizálódnak, és nem igényelnek jelentős dózismódosítást. Cisztafertőzéssel járó policisztás betegség esetén csak parenterálisan adagolt lipofil gyógyszereket (klóramfenikol, makrolidok, doxiciklin, fluorokinolonok, klindamicin, ko-trimoxazol) alkalmaznak. Az opportunista (általában gram-negatív) flóra által okozott generalizált fertőzések esetén a fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszereket vagy aminoglikozid antibiotikumokat (gentamicin, tobramycin) használnak, amelyeket magas általános és nefrotoxicitás jellemez. Ezen, a vesék által metabolizálódó gyógyszerek adagját a krónikus veseelégtelenség súlyosságától függően csökkenteni kell, és alkalmazásuk időzítését 7-10 napra kell korlátozni. Számos vírusellenes (acyclovir, ganciklovir, ribavirin) és gombaellenes (amfotericin B, flukonazol) gyógyszer esetében szükséges az adagolás módosítása.

A krónikus veseelégtelenség kezelése nagyon összetett folyamat, és számos szakterület orvosának bevonását igényli.

Krónikus veseelégtelenség (CRF) gyakran súlyos formák kialakulásához vezet a betegekben artériás magas vérnyomás speciális kezelést igényel.

A rosszindulatú esszenciális hipertóniától eltérően sokkal kisebb valószínűséggel vezet nephrosclerosishoz és krónikus veseelégtelenséghez, azonban a veseműködés csökkenésével egyre gyakoribbá váló renális hipertónia nemcsak a krónikus veseelégtelenség progresszióját, hanem a krónikus veseelégtelenség progresszióját is meghatározó egyik tényező. a halandóság is. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%-ánál a magas vérnyomás a nátrium- és folyadékkiválasztás késleltetése miatti túlzott folyadékbevitellel jár.

Diuretikumok krónikus veseelégtelenség kezelésére

A felesleges nátrium és folyadék eltávolítását a szervezetből saluretikumok felírásával érik el, amelyek közül a leghatékonyabbak a furoszemid (Lasix), az etakrinsav (Uregit) és a bufenox (a bumetanid hazai analógja). Krónikus veseelégtelenség esetén a furoszemid adagja 160-240 mg/nap, uregitis ≈ 100 mg/nap, bufenox ≈ 4 mg/nap-ra emelhető. A gyógyszerek enyhén növelik az EF-t és jelentősen növelik a kálium kiválasztását.

A diuretikumokat általában tablettákban írják fel, tüdőödéma és egyéb sürgős állapotok esetén - intravénásan. Emlékeztetni kell arra, hogy nagy dózisokban a furoszemid és az etakrinsav csökkentheti a hallást és fokozhatja a ceporin toxikus hatását; a bufenox izomfájdalmat és -merevséget okozhat.

Krónikus veseelégtelenség esetén a spironolaktont (veroshpiront), a triamterént, az amiloridot és más, a kálium-visszatartást elősegítő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni. A minoxidil másodlagos hiperaldoszteronizmust okoz víz- és nátrium-visszatartással, ezért célszerű béta-blokkolóval és vízhajtóval kombinálni.

Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén, a működő nefronokra a szerves savak kompetitív transzportja miatt megnövekedett szűrési terhelés esetén a diuretikumok áramlása a tubulusok luminális terébe megszakad, ahol a megfelelő transzporterekhez kötődve gátolják a nátriumot. reabszorpció.

A gyógyszerek, például a hurok-diuretikumok luminális koncentrációjának növelése a dózis növelésével vagy az utóbbiak folyamatos intravénás beadásával bizonyos mértékig fokozhatja a furoszemid (Lasix), a Bufenox, a Toresemide és más ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek vízhajtó hatását.

A tiazidok, amelyek hatáspontja a kortikális disztális tubulusok, amelyek normál veseműködés mellett mérsékelt nátrium- és vizelethajtó hatással rendelkeznek (a nefronban a hatás helyén a szűrt nátriumnak csak 5%-a szívódik fel újra), 20 ml/perc-nél kisebb EF esetén kevéssé vagy teljesen hatástalanná válnak.

100 ml/perc glomeruláris filtrációs sebesség mellett naponta 144 liter vér halad át a vesén, és 200 mekv Na (1%) választódik ki. A 10 ml/perc glomeruláris filtrációs rátával rendelkező betegeknél 14,4 l/nap vért perfundálnak a vesén keresztül, és 200 mEq Na eliminálásához a kiválasztott frakciónak 10%-nak kell lennie. A Na-kiválasztás megkétszerezéséhez egészséges emberekben 1%-kal, betegekben pedig ≈ 10%-kal kell növekednie. A tiazidok még nagy dózisokban sem képesek ilyen határozottan gátolni a Na-reabszorpciót.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a kezelésre ellenálló súlyos artériás hipertónia esetén a reninaktivitás és az aldoszteronszint a plazmában emelkedik.

ß-adrenerg receptor blokkolók krónikus veseelégtelenség kezelésére

A ß-adrenerg receptor blokkolók - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxiprenolol (Trazicor) stb. - csökkenthetik a renin szekréciót. Mivel a krónikus veseelégtelenség nem befolyásolja a ß-blokkolók farmakokinetikáját, nagy dózisban (360-480 mg/nap) alkalmazhatók. Az α- és ß-adrenerg receptor blokkoló labetolol 600-1000 mg/nap dózisban szintén jelentősen csökkenti a plazma renin aktivitását. Magas vérnyomás és szívelégtelenség esetén a béta-blokkolókat óvatosan kell előírni, szívglikozidokkal kombinálva.

Kalciumcsatorna-blokkolók krónikus veseelégtelenség kezelésére

A kalciumcsatorna-blokkolókat (verapamil, nifedipin, diltiazem) manapság egyre gyakrabban alkalmazzák krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vese magas vérnyomásának kezelésére. Általában nincsenek negatív hatással a vese hemodinamikájára, és bizonyos esetekben képesek enyhén növelni az EF-t a preglomeruláris erek ellenállásának csökkentésével.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a nifedipin (Corinfar) kiválasztódása a kreatinin-clearance csökkenésével arányosan lelassul, a vérnyomáscsökkentő hatás fokozódik. A verapamil farmakokinetikája és vérnyomáscsökkentő hatása különböző fokú veseműködési zavarban szenvedő betegeknél és egészséges egyéneknél gyakorlatilag megegyezik, és nem változik a hemodialízis során.

Az urémiával a mibefradil, amely a kalciumcsatorna-blokkolók új osztálya, farmakokinetikája nem változik. Mivel a tetralol származéka, a gyógyszer biohasznosulása orális adagolás után 80%, eliminációs felezési ideje átlagosan 22 óra, ami lehetővé teszi a napi egyszeri bevételt. A mibefradil elsősorban a májban metabolizálódik, a szérumban 99,5%-ban plazmafehérjékhez (főleg α1-savas glikoproteinhez) kötődik, így a hemodialízis során elhanyagolható a eliminációja.

Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok

A legtöbb ACE-gátló (kaptopril, enalapril, lizinopril, trandolapril) a vesén keresztül ürül ki a szervezetből, amit a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek felírásakor figyelembe kell venni. A fozinopril, ramipril, temocapril stb. változatlan formában és metabolitok formájában nem csak a vizelettel, hanem az epével is kiválasztódnak, krónikus veseelégtelenségben pedig kompenzációsan fokozódik a máj eliminációs útvonala. Az ilyen gyógyszerek esetében még súlyosan károsodott veseműködésű betegeknek történő felírásakor sem szükséges az adag csökkentése, bár a mellékhatások gyakorisága kissé megnőhet. Közülük a legsúlyosabb a hyperkalaemia (hiperreninémiás hipoaldoszteronizmus) és a vesefunkció romlása, amely elsősorban a renovascularis hypertoniában (általában bilaterális veseartéria szűkülettel) szenvedő betegeket és a vesetranszplantált betegeket fenyegeti az átültetett vese artériájának szűkületének kialakulásával.

Z.Wu és H.Wao (1998) azt találták, hogy az ACE-gátló benazepril 10-20 mg/nap dózisban a vérnyomás csökkenésével együtt csökkenti az inzulinrezisztenciát és a glükóz intoleranciát is preterminális urémiában szenvedő betegeknél.

A legtöbb ACE-gátló, miközben csökkenti az AN II koncentrációját a keringésben, nem képes gátolni az AN II képződését szöveti szinten, mivel a szívben az ACE részvétele nélkül az AN II akár 80%-a képződik. szerin proteinázok (kimáz) hatására, és az artéria falában az AN II 70%-a a CAGE kimázszerű enzim (kimozinérzékeny angiotenzin II-t generáló enzim) hatására termelődik.

A renin-angiotenzin rendszer nemkívánatos aktiválódása, beleértve a szöveti szintet is, gyengíthető az AN II hatását közvetítő specifikus receptorok (AT1) blokkolásával.

Az első szintetizált AT1 peptid-blokkoló a saralazin volt, amely tartós vérnyomás-csökkenést okozott egy beszorult veseartériával rendelkező patkányokban és emberekben intravénásan, 0,1-10 mg/kg dózisban.

1982-ben kiderült, hogy az imidazol-származékok képesek blokkolni az AN II egyes hatásait, ami alapjául szolgált a nem peptid AT1 blokkolók későbbi fejlesztéséhez és klinikai alkalmazásához. Az egyik első gyógyszer ebben a csoportban, amelynek szájon át szedve vérnyomáscsökkentő hatása volt, a lozartán volt. Ezt követően ezt és a hasonló gyógyszereket, például az ACE-gátlókat, nemcsak artériás magas vérnyomás, hanem szívelégtelenség esetén is széles körben alkalmazták, hogy megakadályozzák a krónikus veseelégtelenség progresszióját és csökkentsék a proteinuriát. A kísérletben az AT1-blokkolók javították a szívizom működését annak hipertrófiája, vírusos károsodása stb. során.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakorlatilag nincs szükség az AT1-blokkolók adagjának csökkentésére, és ritkán fordulnak elő az ACE-gátlókra jellemző mellékhatások (köhögés, angioödéma stb.).

Jelenleg az artériás magas vérnyomás gyógyszeres terápiája olyan hatékony, hogy a nem gyógyszeres módszerekkel (ultrafiltráció, hemodiafiltráció) kombinálva elhagyható a veseartériák binefrektómiája vagy embolizálása, amelyet nemrégiben alkalmaztak hemodialízis alatt álló betegeknél.

A hipertóniás krízis enyhítése

Súlyos krónikus veseelégtelenségben fellépő hipertóniás krízisek enyhítésére a hagyományos ganglionblokkolók, szimpatolitikumok, stb. mellett a kalcium antagonista verapamil (izoptin) és a perifériás értágítók: diazoxid és nátrium-nitroprusszid is alkalmazható parenterálisan. Ezeknek a gyógyszereknek a vérnyomáscsökkentő hatása a beadást követően perceken belül jelentkezik, de nem tart sokáig. Az Isoptin 5-10 mg-os dózisban intravénásan, bolusban adható be, hatása csepegtető adagolással 30-40 mg összdózisig növelhető. A legerősebb értágítót, a nátrium-nitroprusszidot csak intravénásan írják fel (50 mg 250 ml 5% -os glükózoldatban) 6-9 órán keresztül, a vérnyomás szintjének állandó ellenőrzésével és az adagolás sebességének szabályozásával. A diazoxid (hipersztát, oydemine) 300 mg intravénásan, 15 s alatt, sugárban adva, a vérnyomáscsökkentő hatás 6-12 óráig tart.Az értágítók ismételt alkalmazása a mellékhatások veszélye miatt korlátozott (a nátrium-nitroprusszid már nem adható mint 3-szor a toxikus metabolit ≈ tiocianát felhalmozódása miatt, és a diazoxid csökkentheti, bár reverzibilisen, a vese véráramlását és a CP-t).

Gyakran a hipertóniás krízis gyors enyhülése figyelhető meg 5-10 mg nifedipin vagy 12,5-25 mg kaptopril szublingvális beadásával.

CRF és szívelégtelenség

A hosszan tartó magas vérnyomás urémiás mérgezéssel, túlhidratációval, acidózissal, vérszegénységgel, elektrolit- és egyéb változásokkal kombinálva a szívizom károsodását okozza, ami szívelégtelenséghez vezet, amelyre szívglikozidok javallt. A szívglikozidok felírásakor figyelembe kell venni a szervezetből való kiürülésük útját és sebességét, valamint a plazma káliumtartalmát. A strofantin elsősorban a vesén keresztül választódik ki, ezért súlyos krónikus veseelégtelenség esetén felezési ideje több mint 2-szeresére nő, és az adagot a szokásos 50-75% -ára kell csökkenteni. A digoxin napi adagja krónikus veseelégtelenség esetén nem haladhatja meg a normál 50-60%-át, azaz. legfeljebb 0,5 mg/nap, gyakrabban 0,125 mg/nap. A digitoxin főként a májban metabolizálódik, felezési ideje krónikus veseelégtelenségben szinte nem tér el a normálistól, azonban a szívizom glikozidokkal szembeni érzékenységének megváltozása miatt a szokásos 60-80%-át javasoljuk felírni. adag (0,15 mg/nap).

Közepesen súlyos krónikus veseelégtelenségben azonban ritkán figyelhetők meg a szisztolés szívműködés zavarai. A diasztolés diszfunkciót ACE-gátlók, AT1 receptor blokkolók és nitrátok felírásával korrigálják.

Az anabolikus szteroidok ≈ methandrostenolone (Nerobol) 5 mg naponta 1-2 alkalommal, retabolil, metilandroszténdiol, nem szteroid anabolikus anyagok (kálium-orotát), B-vitaminok stb.

Acidózis krónikus veseelégtelenségben

Az acidózis általában nem okoz jelentős klinikai tüneteket. Korrekciójának fő oka a csontelváltozások kialakulásának megelőzése a hidrogénionok állandó visszatartásával, valamint a hiperkalémia. Mérsékelt acidózis esetén a fehérje korlátozás segít. A súlyos acidózis korrigálására napi 3-9 g nátrium-hidrogén-karbonát, akut esetekben 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat intravénás beadása javasolt (lassan beadva). Mennyisége a pufferbázisok (BBD) hiányától függ.

Figyelembe véve, hogy 1 ml 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat 0,5 mmol hidrogén-karbonátot tartalmaz, ki lehet számítani a DBO-pótláshoz szükséges oldat térfogatát, azonban 150 ml-nél több oldat egyszerre történő beadása a kockázat miatt nem kívánatos. a szívdepresszió és a szívelégtelenség kialakulása. A kalcium-karbonát valamivel kevésbé hatékony (2 g 4-6 alkalommal naponta). Nagy adag kalcium-karbonát bevétele székrekedést okozhat.

Az acidózis sürgős korrekciója szükséges az oliguriával kialakuló fokozott hyperkalaemia vagy kálium-megtakarító diuretikumok (veroshpiron, triamteren) felírása esetén. A szérum káliumszintjének 6 mmol/l-re történő emelkedését általában nem kísérik klinikai tünetek. Súlyos hiperkalémia esetén izombénulás, és ami különösen veszélyes, szívritmuszavarok alakulhatnak ki, egészen a teljes szívmegállásig.

Hiperkalémia krónikus veseelégtelenségben

Az akut, életveszélyes hiperkalémia kezelése a fiziológiás kálium antagonista ≈ kalcium infúziójával kezdődik, amelyet intravénásan adnak be 2 g-os dózisban 10%-os kalcium-glükonát oldat formájában 2-3 óránként. A kálium az extracelluláris folyadékból a sejtekbe intravénás bikarbonát (a szérumbikarbonát koncentrációját 15 mmol/l-re kell emelni) és kristályos cink-inzulin (15-30 egység, 3 óránként 2-5 g-mal) intravénás beadásával érhető el. glükóz egységnyi inzulinra a hipoglikémia megelőzésére). Az inzulin fokozza a nátrium-kálium sejtpumpa aktivitását és a kálium áramlását a sejtekbe.

A szervezetből a kálium eltávolítása 40-80 mg/nap ioncserélő gyanta bevételével érhető el, ami 0,5-1 mmol/l-rel csökkenti a szérum káliumkoncentrációját. Ezt a gyógyszert gyakran szorbittal kombinálják, ami hasmenést okoz. A gyanta használata javasolt a hyperkalaemia és az akut veseelégtelenség megelőzésére. Nem kezelhető hiperkalémia esetén hemodialízist vagy peritoneális dialízist végeznek.

Antibiotikumok alkalmazása krónikus veseelégtelenség esetén

Számos gyógyszer potenciális nefrotoxicitása miatt fontos az urémia és a különféle fertőzéses szövődmények megfelelő kezelése. Lokális bakteriális fertőzések, például tüdőgyulladás esetén tanácsos penicillinek és cefalosporinok felíratása, amelyek még jelentős plazmafelhalmozódás esetén is csekély toxicitásúak. Az aminoglikozidok, amelyeknek „szűk biztonsági folyosója” ≈ kis különbség van a terápiás és a toxikus dózis között, a vesefunkció romlását, neuromuszkuláris blokkot és hallóideggyulladást okozhatnak. Használatuk súlyos szeptikus körülmények között indokolt. A gentamicin, a tobramicin és az ebbe a csoportba tartozó egyéb gyógyszerek szérumkoncentrációja szubterápiás szintre csökkenthető, ha karbenicillinnel vagy heparinnal együtt alkalmazzák. A tetraciklinek eliminációja krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél lelassul, ami a szokásos adag megfelelő, körülbelül 1/3-os csökkentését teszi szükségessé. Emlékeztetni kell arra, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek súlyosbíthatják az azotémiát és növelhetik az acidózist.

Hasonlóképpen csökkenteni kell a fluorokinolonok adagját, bár részben a májban metabolizálódnak.

Húgyúti fertőzések esetén előnyben részesítik a penicillint és a cefalosporinokat is, amelyeket a tubulusok választanak ki. Ez biztosítja megfelelő koncentrációjukat a CF csökkenése esetén is. Ez ugyanúgy vonatkozik a szulfonamidokra, beleértve a hosszú hatástartamúakat is. Lehetetlen elérni az aminoglikozidok terápiás koncentrációját a húgyúti rendszerben 10 ml/perc alatti EF mellett.


Árajánlatért: Kutyrina I.M. ARTERIÁLIS HIPERTONIA KEZELÉSE KRÓNIKUS VESEBETEGSÉGEKBEN // Mellrák. 1997. 23. sz. S. 7

Ez a cikk a nefrogén artériás hipertónia (AH) modern problémáival foglalkozik - a hipertónia krónikus vesebetegségekben való terjedésével, kialakulásának és progressziójának mechanizmusaival, valamint kezelésének taktikájával. A hipertónia terápia problémáinak megvitatása során a fő figyelmet az elsőként választandó gyógyszerek - angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és kalciumcsatorna-blokkolók - kapják. Bemutatjuk ezeknek a gyógyszercsoportoknak a fő körét, ismertetjük hatásmechanizmusukat és a nefroprotektív hatás mechanizmusát.

Jelen írás a nefrogén artériás hipertónia (AH) mai problémáival, az AH krónikus vesebetegségekben való előfordulásával, kialakulásának és progressziójának mechanizmusaival, valamint kezelési politikájával foglalkozik. Az AH terápiás problémáinak tárgyalása során nagy figyelmet fordítanak az első vonalbeli gyógyszerekre, az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokra és a kalciumcsatorna-blokkolókra. Bemutatjuk ezen gyógyszercsoportok alapspektrumát, ismertetjük vesevédő hatásuk mechanizmusait.

ŐKET. Kutyrina – az orvostudomány doktora. Tudományok, a Nephrology Tanszék professzora (az Orosz Orvostudományi Akadémia vezető-levelező tagja, Prof. I.E. Tareev) Posztgraduális oktatási kar MMA névadója. ŐKET. Sechenov
I.M.Kutyrina professzor, MD, Nephrology Department (vezető: I.Ye.Tareyeva, levelezőAz Orosz Orvostudományi Akadémia tagja, I. M. Sechenov Moszkvai Orvosi Akadémia Posztgraduális Képzési Kara

NAK NEK Az artériás hipertónia (AH) jelenlegi osztályozása három fő jel szerint történik: vérnyomás (BP), célszervkárosodás mértéke, etiológia.
Az utóbbi években tendencia volt a magas vérnyomás diagnosztikai kritériumainak szigorítására, jelenleg magas vérnyomás alatt azt az állapotot értjük, amelyben a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t. vagy legalább 3-szor meghaladta a 3-6 hónapos vérnyomásmérés során.
BAN BEN asztal Az 1. ábra a magas vérnyomás kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti vegyes bizottság (USA, 1993) szakértői által bemutatott magas vérnyomás modern osztályozását mutatja be. A legfeljebb 120/80 Hgmm vérnyomást tartják optimálisnak. A vérnyomás akkor tekinthető normálisnak, ha a diasztolés nyomás kétszer mérve nem haladja meg a 90 Hgmm-t, és a szisztolés nyomás nem haladja meg a 140 Hgmm-t. A magas vérnyomásnak 4 stádiuma van, amelyek mindegyike a szisztolés vérnyomásban 20 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomásban pedig 10 Hgmm-rel tér el a következőtől.
A hipertóniában szenvedő betegek több mint 95%-ánál nem azonosítható annak oka. Ezt a típusú hipertóniát elsődlegesnek vagy esszenciálisnak minősítik. Az ismert etiológiájú hipertónia - másodlagos magas vérnyomás - között vezető helyet foglalnak el a vesebetegségek.
A magas vérnyomás kimutatásának gyakorisága vesebetegségekben a vesepatológia nozológiai formájától és a vesefunkció állapotától függ. Az esetek csaknem 100%-ában hypertonia szindróma kíséri a vesedaganatokat - reninomát (renin-kiválasztó vesedaganat), hypernephromát és a vese nagyereinek károsodását - renovascularis hypertonia. Diffúz vesebetegségekben a hypertonia szindróma leggyakrabban a vese glomerulusainak betegségeiben - primer és szekunder glomerulopathiákban - észlelhető: primer glomerulonephritis, nephritis szisztémás betegségekben (periarteritis nodosa, szisztémás scleroderma, szisztémás lupus erythematosus), diabéteszes nephropathia. A magas vérnyomás előfordulási gyakorisága ezekben a megőrzött vesefunkciójú betegségekben változó 30-85%-on belül. Krónikus nephritisben a hypertonia gyakoriságát nagymértékben meghatározza a nephritis morfológiai változata. Így a legmagasabb gyakorisággal (85%) a membranoproliferatív nephritisben és a fokális szegmentális glomerulosclerosisban észlelik a magas vérnyomást. a hypertonia gyakorisága 65%, a hypertonia szignifikánsan ritkábban fordul elő membrános (51%), mesangioproliferatív (49%), IgA nephritisben (43%) és minimális változással (34%). A diabéteszes nephropathiában magas vérnyomás előfordulása magas. A nemzetközi statisztikák szerint diabetes mellitusban a hypertonia gyakrabban alakul ki nőknél (az esetek 50-64%-a), míg férfiaknál valamivel ritkábban (30-55%). Sokkal ritkábban a vesetubulusok és az interstitium betegségeiben (vese amyloidosis, interstitialis nephritis, gyógyszeres nephritis, tubulopathiák) észlelik a magas vérnyomást, amelyekben a hypertonia előfordulása ritkán haladja meg a 20%-ot.
A vesefunkció csökkenésével a hypertonia gyakorisága meredeken növekszik, és a veseelégtelenség stádiumában eléri a 85-70%-os szintet, függetlenül a vesefolyamat nozológiájától.
A vese egészsége és a magas vérnyomás közötti kapcsolat összetett, és ördögi kört alkot: a vesék a magas vérnyomás okozói és célszervei is. Tehát egyrészt a vesék és különösen a veseerek károsodása a nátrium-visszatartás és a presszorrendszerek aktiválása révén magas vérnyomás kialakulásához vezet. Másrészt a magas vérnyomás önmagában is okozhat vesekárosodást és nephroangiosclerosis (elsősorban zsugorodott vese) kialakulását, a meglévő vesepatológia hátterében kialakuló magas vérnyomás pedig súlyosbítja a vesekárosodást és felgyorsítja a veseelégtelenség kialakulását. Ez az intrarenális hemodinamika zavarai miatt következik be - a vese kapillárisaiban megnövekedett nyomás (intraglomeruláris hipertónia) és a hiperfiltráció kialakulása miatt. Az utolsó két tényező (intraglomeruláris hipertónia és hiperfiltráció)jelenleg a veseelégtelenség nem-immun hemodinamikai progressziójának vezető tényezőinek tekintik.
1. táblázat A hipertónia osztályozása 18 éves és idősebb embereknél

	Vérnyomás, Hgmm Művészet.
KATEGÓRIA	szisztolés	diasztolés
Optimális vérnyomás
Normál vérnyomás
Megnövekedett normál vérnyomás
AH, színpad:
én
II
III
IV

A vese állapota és a magas vérnyomás közötti összefüggésre vonatkozó bemutatott adatok azt diktálják, hogy minden krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél gondosan ellenőrizni kell a vérnyomást.
Jelenleg nagy figyelmet fordítanak a vérnyomáscsökkentő terápia taktikájára - a vérnyomás csökkentésének sebességére és annak a vérnyomásszintnek a meghatározására, amelyre a kezdetben megemelkedett vérnyomást csökkenteni kell.
Bizonyítottnak tekinthető, hogy:
- a vérnyomás csökkenésének fokozatosnak kell lennie; a magas vérnyomás egyszeri maximális csökkentése nem haladhatja meg a kezdeti szint 25% -át;
- vesepatológiás és hipertóniás szindrómában szenvedő betegeknél a vérnyomáscsökkentő kezelésnek a vérnyomás teljes normalizálására kell irányulnia, még a vese depurációs funkciójának átmeneti csökkenése ellenére is.
Ez a taktika a szisztémás magas vérnyomás kiküszöbölésére szolgál az intrarenális hemodinamika normalizálása és a veseelégtelenség progressziójának lassítása érdekében.
A vesebetegségek vérnyomásának kezelésében továbbra is fontosak maradnak azok az általános rendelkezések, amelyeken általában a magas vérnyomás kezelése alapul. Ez a munka és a pihenés rendszere; fogyás; fokozott fizikai aktivitás; korlátozott só- és koleszterintartalmú ételeket tartalmazó étrend betartása; az alkoholfogyasztás csökkentése; a magas vérnyomást okozó gyógyszerek visszavonása.
A nefrológiai betegek számára különösen fontos a nátriumbevitel szigorú korlátozása. A vese nátrium-visszatartása és a szervezetben annak növekedése a magas vérnyomás patogenezisének egyik fő tényezője. Vesebetegségekben a nefron nátriumtranszportjának károsodása és kiválasztódásának csökkenése miatt ez a mechanizmus válik meghatározóvá. Ennek figyelembevételével a nefrogén hipertónia esetén a teljes napi sóbevitelt (beleértve az élelmiszerekben található sót is) 5-6 g-ra kell korlátozni. Figyelembe véve az élelmiszerek (kenyér, kolbász, sajt stb.) konyhasótartalmát ), a tiszta konyhai só használatát napi 2-3 g-ra kell korlátozni. Kevésbé kell tenni a sókorlátozást policisztás vesebetegségben, „sópazarló” pyelonephritisben, egyes krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, amikor a vesetubulusok károsodása miatt a vesetubulusok károsodása miatt a nátrium reabszorpciója károsodik és a szervezetben a nátrium visszatartása nem figyelik meg. Ezekben a helyzetekben a páciens sórendszerének meghatározásának kritériuma a napi elektrolitkiválasztás és a keringő vér térfogata. Hipovolémia és/vagy fokozott vizelettel történő nátriumkiválasztás esetén a sóbevitelt nem szabad korlátozni.
A krónikus vesebetegségek magas vérnyomásának kezelésének egyik jellemzője a vérnyomáscsökkentő terápia és az alapbetegség patogenetikai terápiájának kombinálása. A vesebetegségek patogenetikai terápiája (glükokortikoszteroidok, heparin, harangjáték, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek - NSAID-ok, sandimmun) önmagukban is eltérő hatást gyakorolhatnak a vérnyomásra, vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel való kombinációjuk pedig az utóbbi vérnyomáscsökkentő hatását érvénytelenítheti vagy fokozhatja.
A nefrogén hipertónia kezelésében szerzett sokéves tapasztalatunk alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy vesebetegeknél a glükokortikoszteroidok fokozhatják a nefrogén hipertónia kialakulását, ha alkalmazásuk nem fejt ki kifejezett vizelethajtó és natriuretikus hatást. Általában a szteroidokra adott reakciót olyan betegeknél figyelték meg, akiknél kezdetben súlyos nátrium-visszatartás és hipervolémia van. Ezért a súlyos magas vérnyomást, különösen a diasztolés magas vérnyomást relatív ellenjavallatnak kell tekinteni a nagy dózisú glükokortikoszteroidok felírásakor.
Az NSAID-ok - indometacin, ibuprofen stb. - a prosztaglandin szintézis gátlói. Vizsgálataink azt mutatják, hogy az NSAID-ok csökkenthetik a diurézist, a natriurézist és növelhetik a vérnyomást, ami korlátozza alkalmazásukat a nefrogén hipertóniában szenvedő betegek kezelésében. Az NSAID-ok vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel történő egyidejű felírása semlegesítheti az utóbbiak hatását, vagy jelentősen csökkentheti hatékonyságukat.
Ezekkel a gyógyszerekkel ellentétben a heparinnak vizelethajtó, nátriuretikus és vérnyomáscsökkentő hatása van. A gyógyszer fokozza más gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatását. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a heparin és a vérnyomáscsökkentő szerek egyidejű alkalmazása körültekintést igényel, mivel ez a vérnyomás erőteljes csökkenéséhez vezethet. Ilyen esetekben célszerű a heparin terápiát kis adaggal (15 000 - 17 500 egység/nap) kezdeni, és fokozatosan emelni a vérnyomás szabályozása mellett. Súlyos veseelégtelenség esetén (a glomeruláris filtrációs sebesség kevesebb, mint 35 ml/perc) a heparint vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva nagy körültekintéssel kell alkalmazni.
A következő követelmények vonatkoznak a nefrogén hipertónia kezelésére használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre:
- a magas vérnyomás kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak befolyásolásának képessége;
- a vesék vérellátásának romlása és a vesefunkciók gátlása;
- az intraglomeruláris hipertónia korrekciójának képessége;
- anyagcserezavarok és minimális mellékhatások hiánya.

2. táblázat: ACE-gátlók napi dózisai

Drog	Dózis, mg/nap	Találkozók száma naponta
Captopril (capoten)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Peridopril (Prestarium)
Lizinopril (sinopril)
Cilazapril (inhibáz)
Trandolapril (Hopten)

Vérnyomáscsökkentő (hipotenzív) gyógyszerek

Jelenleg 5 vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportot alkalmaznak a nefrogén hipertóniában szenvedő betegek kezelésére:
- angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI);
- kalcium antagonisták;
- bétablokkolók;
- diuretikumok;
- alfa-blokkolók.
A központi hatásmechanizmusú gyógyszerek (rauwolfia gyógyszerek, klonidin) segédértékkel bírnak, és jelenleg csak szűk indikációkra használják.
Az elsőként választott gyógyszerek közé tartoznak az ACEI-k és a kalciumcsatorna-blokkolók (kalcium-antagonisták). Ez a két gyógyszercsoport megfelel a nefrogén hipertónia kezelésére szánt vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel szemben támasztott összes követelménynek, és ami a legfontosabb, egyidejűleg nephroprotektív tulajdonságokkal is rendelkezik. Ebben a tekintetben ez a cikk a gyógyszerek e két csoportjára összpontosít.

IACF

Az összes ACE-gátló farmakológiai hatásának alapja az ACE (más néven kinináz II) gátlása.
Az ACP élettani hatása kettős. Egyrészt az angiotenzin I-et angiotenzin II-vé alakítja, amely az egyik legerősebb érösszehúzó. Másrészt, mivel kinináz II, elpusztítja a kinineket - a szöveti értágító hormonokat. Ennek megfelelően ennek az enzimnek a farmakológiai gátlása blokkolja az angiotenzin II szisztémás és szervi szintézisét, és a kininek felhalmozódásához vezet a keringésben és a szövetekben. Klinikailag ez kifejezett vérnyomáscsökkentő hatásban nyilvánul meg, amely a teljes és lokális vese perifériás rezisztenciájának csökkenésén, valamint az intraglomeruláris hemodinamika korrekcióján alapul, amely a kiáramlási traktus kitágulásán alapul. vese arteriola - a helyi renális angiotenzin II fő alkalmazási helye. Az utóbbi években aktívan szóba került az ACE-gátlók renoprotektív szerepe, amely összefüggésbe hozható a vese gyors szklerózisát meghatározó angiotenzin hatásának megszüntetésével, i.e..pl. a mezangiális sejtek proliferációjának blokkolásával, azok kollagéntermelésével és a vesetubulusok epidermális növekedési faktorával.
A szervezetből való kiürülés idejétől függően az első generációs ACEI-ket izolálják (2 óránál rövidebb felezési idővel rendelkező kaptopril és a hemodinamikai hatás időtartama 4-5 óra) és egy második generációs ACEI, a gyógyszer felezési ideje 11-14 óra, a hemodinamikai hatás időtartama pedig több mint 24 óra. vért a nap folyamán, a kaptoprilt 3-4 alkalommal kell bevenni, és egyszeri vagy dupla adagot más IACF-ek mellett.
táblázatban A 2. táblázat a leggyakoribb ACE-gátlókat mutatja be dózisaikkal együtt.
A kaptopril és az enalapril eliminációja csak a vesén keresztül történik, a ramipril - 60% -a a vesén keresztül és 40% -a extrarenális úton. Ezzel kapcsolatban a krónikus veseelégtelenség kialakulásával csökkenteni kell a gyógyszerek adagját, és ha a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) kisebb, mint 30 ml/perc, akkor azt felére kell csökkenteni.
Az IACF vérnyomáscsökkentő hatása gyorsan (24 órán belül) kifejlődik, azonban a teljes terápiás hatás kialakulásához a gyógyszerek több hetes folyamatos alkalmazása szükséges.

Az ACEI hatása a vesére

A kezdetben megőrzött vesefunkciójú hipertóniában szenvedő nephrológiai betegeknél az ACE-gátlók hosszú távú (hónapok, évek) alkalmazása esetén fokozzák a vese véráramlását, nem változtatják meg vagy kismértékben csökkentik a vér kreatininszintjét, növelve a GFR-t. A kezelés első hetében enyhén megemelkedhet a vér kreatinin- és K-szintje, amely a következő napokban magától normalizálódik, anélkül, hogy abba kellene hagynia a gyógyszeres kezelést. A vesefunkció stabil romlásának és a vér K-koncentrációjának emelkedésének kockázati tényezője a betegek idős és szenilis életkora. Ebben a korcsoportban csökkenteni kell az ACE-gátlók adagját.
A veseelégtelenségben szenvedő betegek ACEI-kezelése különös figyelmet igényel. A betegek túlnyomó többségénél a hosszú távú, a veseelégtelenség mértékével korrigált ACEI kezelés jótékony hatással volt a veseműködésre: csökkent a kreatininaemia, emelkedett a GFR, a szérum K-szint stabil maradt, és végstádiumú veseelégtelenség alakult ki. lelassult. Azonban a vér kreatinin- és K-szintjének emelkedése, amely az IACI-terápia kezdetétől számított 10-14 napig fennáll, a gyógyszer abbahagyására utal.
Az ACE-gátlók képesek korrigálni az intrarenális hemodinamikát, csökkentve az intrarenális magas vérnyomást és a hiperfiltrációt. Megfigyeléseink szerint az intrarenális hemodinamika korrekciója ACE-gátlók (Capoten, Renitek, Tritace) hatására a betegek 77%-ánál sikerült.
Az ACEI-k túlnyomó többsége kifejezett antiproteinurikus tulajdonságokkal rendelkezik. A maximális antiproteinurikus hatás az alacsony sótartalmú étrend hátterében alakul ki. A konyhasó fokozott fogyasztása gátolja az IACF proteinurikus hatását.

Az IACF szedése során megfigyelt szövődmények és mellékhatások

Az ACEI-k egy viszonylag biztonságos gyógyszercsoport, amelyek kis számú mellékhatást okoznak.
A leggyakoribb szövődmények a köhögés és a hipotenzió. A köhögés a gyógyszeres kezelés különböző szakaszaiban jelentkezhet - legkorábban és a terápia kezdetétől számított 20-24 hónap elteltével is. A köhögés mechanizmusa a kininek és prosztaglandinok aktiválódásával függ össze. A köhögés megjelenése esetén a gyógyszerek abbahagyásának alapja a beteg életminőségének jelentős romlása. A gyógyszerek abbahagyása után a köhögés néhány napon belül elmúlik.
Az IACF-terápia súlyosabb szövődménye a hipotenzió kialakulása. A hipotenzió kockázata magas a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, különösen idős korban, rosszindulatú, magas reninszintű hipertóniában és renovascularis hipertóniában. Fontos, hogy a klinikus előre jelezze a hipotenzió kialakulását az IACF alkalmazása során. Ebből a célból a gyógyszer első kis adagjának vérnyomáscsökkentő hatását értékelik (12,5-25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). Az erre a dózisra adott kifejezett hipotenzív reakció a hipotenzió kialakulásának előfutára lehet a hosszú távú gyógyszeres kezelés során. Amikor Kifejezett hipotenzív reakció hiányában további kezeléssel jelentősen csökken a hipotenzió kialakulásának kockázata.
Az IACF-kezelés meglehetősen gyakori szövődményei a fejfájás és a szédülés. Ezek a szövődmények általában nem igénylik a gyógyszerek abbahagyását.
Az allergiás reakciókat - angioödéma, csalánkiütés - nem figyelik meg olyan gyakran. Neutropénia és agranulocitózis alakulhat ki, ha nagy dózisú kaptoprilt alkalmaznak szisztémás betegségekben (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma stb.), és a gyógyszer abbahagyását igénylik. A fehérvérsejtszám általában a gyógyszer abbahagyása után egy hónapon belül helyreáll.
A nefrológiai gyakorlatban az IACF alkalmazása ellenjavallt:
- mindkét vese veseartéria szűkületének jelenléte;
- egyetlen vese veseartéria szűkületének jelenléte (beleértve az átültetett vesét is);
- a vesepatológia és a súlyos szívelégtelenség kombinációja;
- krónikus veseelégtelenség (CRF), hosszú távú kezelés diuretikumokkal.
Az ACE-gátló kijelölését ezekben az esetekben bonyolíthatja a vér kreatininszintjének emelkedése, a glomeruláris filtráció csökkenése és még az akut veseelégtelenség kialakulása is.
Az ACE-gátlók terhesség alatt nem javasoltak, mivel a második és harmadik trimeszterben történő alkalmazásuk magzati hipotenzióhoz és alultápláltsághoz vezethet.
Idős és szenilis betegeknél az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni a hipotenzió és a csökkent vesefunkció kockázata miatt. A károsodott májfunkció komplikációkat okoz a gyógyszeres kezelés során a májban az inhibitorok metabolizmusának romlása miatt.

Kalcium antagonisták

A kalcium-antagonisták (CA) hipotenzív hatásának mechanizmusa az arteriolák tágulásával és a megnövekedett perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPR) csökkenésével függ össze a Ca 2+ -ionok sejtbe jutásának gátlása miatt. Az is bebizonyosodott, hogy a gyógyszerek képesek blokkolni az érszűkítő hormont, az endotelint.
Az AK-k modern osztályozása szerint a gyógyszerek három csoportja van: papaverin-származékok - verapamil, tiapamil; dihidropiridin-származékok - nifedipin, nitrendipin, nizoldipin, nimodipin; benzotiazepin származékok - diltiazem. Ezeket prototípus gyógyszereknek vagy első generációs AK-knak nevezik. A vérnyomáscsökkentő aktivitás tekintetében a prototípus gyógyszerek mindhárom csoportja egyenértékű, i.e. a nifedipin hatása 30-60 mg/nap dózisban a 240-480 mg/nap dózisú verapamil és a 240-360 mg/nap dózisú diltiazem hatásához hasonlítható.
A 80-as években megjelent az AK II generáció. Fő előnyük a hosszú hatástartam volt (12 h vagy több), jó tolerálhatóság és szövetspecifitás. A második generációs AK-k közül a legszélesebb körben használtak a lassan felszabaduló verapamil és a nifedipin, amelyek verapamil SR (isoptin SR) és nifedipin GITS néven ismertek; nifedipin származékok - izradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (bayotenzin); diltiazem származékok - klntiazem.
A klinikai gyakorlatban és különösen a nefrológiában a rövid hatású gyógyszerek kevésbé előnyösek, mivel kedvezőtlen farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkeznek. A nifedipin (Corinfar) hatásideje rövid (4-6 óra), felezési ideje 1,5-5 óra. Rövid ideig a nifedipin koncentrációja a vérben széles tartományban változik - 65-100 5-10 ng/ml-re.Gyenge farmakokinetikai profil, a vérben a gyógyszerkoncentráció csúcsnövekedésével, rövid távú vérnyomáscsökkenéssel és számos neurohumorális reakcióval, mint például katekolaminok felszabadulása, a RAS és más stresszhormonok aktiválása határozza meg a jelenlétet. jelentős mellékhatások a gyógyszerek szedése során - tachycardia, aritmiák, "lopás" szindróma az angina pectoris súlyosbodásával, arckipirulás és a hiperkatekolaminémia egyéb tünetei, amelyek a szív és a vese működésére egyaránt kedvezőtlenek.
A hosszan tartó és folyamatos felszabadulású nifedipinek (GITS forma) hosszú időn keresztül biztosítják a gyógyszer állandó koncentrációját a vérben, ami miatt mentesek a fenti nemkívánatos tulajdonságoktól, és nefrogén hipertónia kezelésére ajánlhatók.
A verapamil és diltiazem csoportba tartozó gyógyszerek nem rendelkeznek a rövid hatású dihidropiridinek hátrányaival.
A hipotenzív aktivitás szempontjából az AK-k a rendkívül hatékony gyógyszerek csoportját képviselik. Az előnyök más vérnyomáscsökkentő szerekkel szemben a kifejezett antilipidémiás (a gyógyszerek nem befolyásolják a vér lipoprotein spektrumát) és antiaggregációs tulajdonságaik. Ezek a tulajdonságok teszik őket a választott gyógyszerré az idősek kezelésére.

Az AK hatása a vesére

Az AA jótékony hatással van a veseműködésre: fokozza a vese véráramlását és nátriurézist okoz. A gyógyszerek hatása a GFR-re és az intrarenális hipertóniára kevésbé egyértelmű. Bizonyított, hogy a verapamil és a diltiazem csökkenti az intraglomeruláris hipertóniát, míg a nifedipin vagy nincs rá hatással, vagy növeli az intraglomeruláris nyomást. Ebben a tekintetben a nefrogén hipertónia kezelésére az AK csoportba tartozó gyógyszerek közül előnyben részesítik a verapamil és a diltiazem, valamint származékaikat.
Minden AK-nak van nefroprotektív tulajdonsága, amelyet a gyógyszerek azon képessége határoz meg, hogy csökkenti a vese hipertrófiát, gátolja az anyagcserét és a mezangiális proliferációt, és ezáltal lassítja a veseelégtelenség progresszióját.

Az AK szedése során megfigyelt szövődmények és mellékhatások

A mellékhatások általában a rövid hatású dihidropiridin-csoportba tartozó AK-k szedésével járnak, ide tartozik a tachycardia, a fejfájás, az arc kipirulása, a boka és a láb duzzanata. A lábak és a lábfej duzzanata csökken a gyógyszeradag csökkentésével, a páciens fizikai aktivitásának korlátozásával és diuretikumok felírásával.
Kardiodepresszív hatása miatt a verapamil bradycardiát, atrioventricularis blokkot és ritka esetekben (nagy dózisok alkalmazásakor) okozhat. - atrioventricularis disszociáció. A verapamil szedése során gyakran fordul elő székrekedés.
Bár az AA nem okoz negatív metabolikus hatásokat, a terhesség korai szakaszában történő alkalmazásuk biztonságosságát még nem igazolták.
Az AK szedése ellenjavallt kezdeti hipotenzió, beteg sinus szindróma esetén. A verapamil ellenjavallt atrioventrikuláris vezetési zavarok, sinus-szindróma és súlyos szívelégtelenség esetén.

A magas vérnyomás kezelése a krónikus veseelégtelenség stádiumában

Súlyos krónikus veseelégtelenség kialakulása (GFR 30 ml/perc és ez alatti) korrekciót igényel a magas vérnyomás kezelésében. Krónikus veseelégtelenség esetén általában a magas vérnyomás komplex terápiájára van szükség, amely magában foglalja a só korlátozását az étrendben a folyadékfogyasztás korlátozása nélkül, a felesleges nátrium eltávolítását saluretikumok segítségével, valamint hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és ezek kombinációi alkalmazását.
A diuretikumok közül a leghatékonyabbak a kacsdiuretikumok - a furoszemid és az etakrinsav, amelyek adagja napi 300, illetve 150 mg-ra emelhető. Mindkét gyógyszer kismértékben növeli a GFR-t és jelentősen növeli a K-kiválasztást, általában tabletta formájában, sürgős esetekben (tüdőödéma) intravénásan adják. Nagy dózisok alkalmazásakor ügyeljen az ototoxicitás lehetőségére. Tekintettel arra, hogy krónikus veseelégtelenségben a hyperkalaemia gyakran a nátrium-visszatartással egyidejűleg alakul ki, a kálium-megtakarító diuretikumokat ritkán és nagy körültekintéssel alkalmazzák. Krónikus veseelégtelenségben a tiazid diuretikumok (hipotiazid, ciklometazid, oxodolin stb.) alkalmazása ellenjavallt. Az AK a krónikus veseelégtelenség kezelésére használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyik fő csoportja. A gyógyszerek jótékony hatással vannak a vese véráramlására, nem okoznak nátrium-visszatartást, nem aktiválják a RAS-t, és nem befolyásolják a lipidanyagcserét. Gyakran alkalmazzák a gyógyszerek kombinációját béta-blokkolóval, központilag ható szimpatolitikumokkal (például: Corinfar + anaprilin + dopegit stb.).
Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek súlyos, kezelésre nem reagáló és rosszindulatú hypertonia esetén gátlószert (Capoten, Renitek, Tritace stb.) írnak fel saluretikumokkal és béta-blokkolóval kombinálva, de a gyógyszer adagját csökkent, figyelembe véve a szekréció csökkenését a krónikus veseelégtelenség előrehaladtával. A GFR, a vérszérum azotemia és K szintjének folyamatos monitorozása szükséges, mivel a hipertónia renovaszkuláris mechanizmusának túlsúlyával a glomeruláris filtrációs nyomás és a GFR élesen csökkenhet.
Ha a gyógyszeres terápia hatástalan, a felesleges nátrium extrakorporális eltávolítása javasolt: izolált ultrafiltráció, hemodialízis (HD), hemofiltráció.
A programozott HD-re való átállást követő krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában a volumenfüggő hipertónia kezelése a megfelelő HD és ultrafiltrációs kezelés, valamint a megfelelő víz-só kezelés fenntartásából áll az interdialitikus időszakban az úgynevezett „száraz tömeg” fenntartása érdekében. . Ha további vérnyomáscsökkentő kezelésre van szükség, vérnyomáscsökkentő szereket vagy szimpatolitikumokat kell alkalmazni. Súlyos hiperkinetikus szindróma esetén a vérszegénység kezelése és az arteriovenosus fisztula műtéti korrekciója mellett a béta-blokkolók kis dózisú alkalmazása is hasznos. Ugyanakkor, mivel a béta-blokkolók farmakokinetikája krónikus veseelégtelenségben nem változik, és a nagy dózisok elnyomják a reninszekréciót, ugyanezeket a gyógyszereket a renin-dependens magas vérnyomás kezelésére is használják értágítókkal és szimpatolitikumokkal kombinálva.
A HD-vel nem kontrollált magas vérnyomás esetén gyakran több vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációja is hatékonyabb, pl.: béta-blokkoló + alfa-blokkoló + AC és különösen az ACEI, és figyelembe kell venni, hogy a captopril aktívan eliminálódik a HD eljárás során ( akár 40% 4 órás GD alatt). A vérnyomáscsökkentő terápia hatásának hiányában a páciens vesetranszplantációra való felkészítése során kétoldali nephrectómiához folyamodnak, hogy a renin-dependens kontrollálatlan magas vérnyomást renoprivatív térfogat-nátrium-függő kontrollált formává alakítsák.
A HD-ben és vesetranszplantációt követően (KT) ismét kialakuló magas vérnyomás kezelésében fontos az okok azonosítása és megszüntetése: a magas vérnyomást elősegítő gyógyszerek (eritropoetin, kortikoszteroidok, sandimmun) dózismódosítása, graft műtéti kezelése artéria szűkület, mellékpajzsmirigy reszekció, daganatok stb. Az LT utáni hypertonia farmakoterápiájában elsősorban AA és ACE-gátlókat alkalmaznak, a diuretikumokat pedig óvatosan írják elő, mivel fokozzák a lipidanyagcsere zavarokat, és hozzájárulhatnak az atherosclerosis kialakulásához, amely számos szövődményért felelős az LT után.
Összegzésképpen megállapítható, hogy jelen stádiumban nagy lehetőségek rejlenek a nefrogén hipertónia kezelésére annak minden stádiumában: megőrzött vesefunkció mellett, krónikus és végstádiumú veseelégtelenség stádiumában, programozott HD kezelés alatt ill. LT után. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásának a magas vérnyomás kialakulásának mechanizmusainak világos megértésére és a vezető mechanizmus tisztázására kell alapozni minden egyes konkrét esetben.

Irodalom:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hyperfeszültség a glomeruláris betegségekben. Amer J. Nephrol 1989; 9 (suppl.A): 85-90.
2. Brenner BM. Hemodinamikailag közvetített glomeruláris sérülés és a vesebetegség progresszív természete. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Nefrogén hipertónia kezelése Clinical Medicine, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Az angiotenzin II glomeruláris hatásai. Amer J. Med. 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. A diltiazem hosszú távú renális hatásai esszenciális hipertóniában. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Krónikus hemodialízis. M: Medicine, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. A magas vérnyomás kezelése transzplantáció után. Kidney Int 1993;44: (43. melléklet): S45-S49.





A CKD kezelése a folyamat lelassítására és a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentésére irányul (reno- és kardioprotekció), ami semmilyen módon nem szünteti meg a patogenetikai vagy etiotrop terápia szükségességét (ha indokolt). Ha azonban a patogenetikai terápia főként a CKD I. és II. stádiumában javallt, akkor a renoprotektív kezelés kötelező (legkésőbb a CKD III. stádiumánál). V. stádiumú CKD esetén RRT-t írnak elő.

A nephropathiák progressziójának és a kardiovaszkuláris patológia kialakulásának közös patogenetikai mechanizmusairól szóló modern elképzeléseknek megfelelően a renoprotektív terápia meglehetősen univerzális. Elválaszthatatlan a CKD másodlagos prevenciójától, és a következőket érinti:

artériás magas vérnyomás (a vérnyomás normalizálása);

Proteinuria (minimális szintre csökkentése);

A nefrofibrózis molekuláris mechanizmusai.

Figyelembe kell venni a CKD-ben szenvedő betegek cél vérnyomásértékeit: szisztolés vérnyomás 120-139 Hgmm. Art., diasztolés -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/nap, szisztolés vérnyomás célértéke – 120-129 Hgmm, diasztolés< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Klinikailag nyilvánvaló proteinuria esetén (>0,5 g/nap) azonban a vérnyomás célértéke 125/75 Hgmm-re csökken. Művészet. A fent bemutatott célvérnyomás-szintek azonban nem vonatkoznak azokra a betegekre, akik akut szívinfarktuson, cerebrovascularis baleseten vagy CKD-ben szenvedtek, a 3b stádiumtól kezdve. Az ilyen betegeknél a vérnyomás célértékét egyénre kell szabni, általában 130-140 Hgmm között. Művészet. szisztolés és 80-90 mm-re. rt. Művészet. – diasztolés esetén.

A vérnyomáscsökkentő terápia alapelvei:

korlátozott sótartalmú étrend felírása (napi bevitel legfeljebb 3,0 g);

Különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinációja (a legtöbb betegben);

Hosszú hatású vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása.

A CKD vérnyomáscsökkentő kezelési rendjeként a háromkomponensű farmakológiai terápia hatékonynak bizonyult, beleértve a következő lehetőségeket:

ACE-gátló, vízhajtó, nem dihidropiridin típusú lassú kalciumcsatorna-blokkoló (diltiazem, verapamil);

ACEI, diuretikum, β-blokkoló;

ACEI, diuretikum, β-blokkoló.

Meg kell jegyezni, hogy a tiazid diuretikumok alkalmazása nem hatékony a CKD III-V stádiumában szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben csak kacsdiuretikumokat írnak fel.

A CKD alapvető farmakológiai csoportjaként előnyben részesítik azokat a gyógyszereket, amelyek a lokális intrarenális RAS farmakológiai gátlását biztosítják, pl. ACEIés/vagy angiotenzin II ATI receptor blokkolók (MELLTARTÓ).

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kötelező felírása határozza meg vérnyomáscsökkentő hatásukat és képességüket a nephro- és angiosclerosis folyamatainak gátlására. Számos ellenőrzött multicentrikus vizsgálat (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM stb.) igazolta, hogy az ACEI-k és az ARB-k valóban lassítják a CKD progresszióját és csökkentik a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának valószínűségét.

A RAS farmakológiai gátlásának kötelező funkcionális hemodinamikai hatása, amely elkerülhetetlenül összefügg a reno- és kardioprotektív hatásával, a GFR reverzibilis csökkenése az aktív nefronokban. ACE-gátlók és ARB-k felírásakor a GFR 30%-kal csökkenhet, de egy hónap elteltével, amely alatt hemodinamikai adaptációs folyamatok következnek be, a GFR visszaáll az eredeti szintre. A IV. stádiumú CKD-ben azonban ezen gyógyszerek hatására a GFR olyan alacsony lehet, hogy jelentősen megnő a hyperkalaemia kialakulásának valószínűsége, és szükség van az RRT idő előtti megkezdésére. Éppen ezért az ACE-gátlók és ARB-k alkalmazását a CKD IV. stádiumában korlátozni kell, és csak a vér káliumkoncentrációjának, a GFR dinamikájának vagy a vérplazma kreatininkoncentrációjának gondos monitorozása mellett lehetséges.

A GFR intraglomeruláris csökkenése ACE-gátlók és ARB-k hatására a prerenális akut veseelégtelenség oka lehet (akár anuria kialakulásáig) a fő veseartériák kétoldali szűkületében (vesetranszplantáció esetén egyoldalú) szenvedő betegeknél. Ezért ezek a gyógyszerek ellenjavallt az IBP-ben. Ezenkívül óvatosan írják fel széles körben elterjedt érelmeszesedés, 2-es típusú diabetes mellitus, idős emberek stb.

Az ACE-gátlók és az ARB-k kombinált alkalmazásának tanácsosságának kérdése továbbra is ellentmondásos. „Európai” nézőpont szerint az ACE-gátlók a vese- és kardioprotektív első vonalbeli gyógyszereknek számítanak CKD-ben, míg az ARB-t csak akkor írják fel alternatívaként vagy azokkal kombinálva, ha izolált alkalmazásuk nem elég hatékony. Az „amerikai” megközelítés mindkét gyógyszertípust egyenrangúnak tekinti, és az egyik vagy a másik kiválasztása a kezelőorvosra van bízva. Ugyanakkor egyre nyilvánvalóbb, hogy az ACE-gátlók és az ARB-k együttes alkalmazása hatékonyabb lehet, mint bármelyikük izolált alkalmazása.

Végül az ACEI vagy ARB felírásakor gyakran felmerül a konkrét gyógyszer kiválasztásának kérdése. Meg kell jegyezni, hogy ezek a gyógyszerek hatásmechanizmusukban és hatáserősségükben azonosak. Nincsenek adatok a renoprotektív vagy vérnyomáscsökkentő hatékonyságuk különbségeiről. Számos szerző súlyos veseműködési zavar esetén a túlnyomórészt hepatikus eliminációs útvonalú gyógyszerek alkalmazását részesíti előnyben, ami lehetővé teszi, hogy a gyógyszeradagot ne a GFR-hez igazítsák. Emellett első lépésként a hozzáférhetőbb és olcsóbb ACE-gátló gyógyszerek is alkalmazhatók.

Így az intrarenális RAS farmakológiai gátlásának a CKD kezelésében és másodlagos megelőzésében betöltött jelentőségét illetően a következő következtetések vonhatók le:

Az ACE-gátlók és az ARB-k renoprotektív hatást fejtenek ki a szisztémás vérnyomáscsökkentő hatástól függetlenül, ezért alkalmazása vérnyomástól függetlenül minden nephropathia korai stádiumában (különösen 0,5 g/napot meghaladó napi proteinuria esetén, valamint stádiumban) minden betegnél javasolt. III CKD);

Az ACE-gátlók és az ARB-k első vonalbeli gyógyszerek a krónikus vesebetegséggel egyidejűleg kialakuló artériás magas vérnyomás kezelésében, de megfelelő vérnyomáscsökkenés hiányában (vagyis ha szintje 130/80 Hgmm felett van) vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva. más farmakológiai csoportok szükségesek;

Az ACE-gátlók vagy ARB-k renoprotektív hatásának hatékonyságának előrejelzője a proteinuria szignifikáns csökkenése, néhány héttel vagy hónappal a használat megkezdése után;

Túlsúly esetén (27 kg/m2 feletti testtömegindex) annak csökkentését kell elérni, ami fokozza az ACE-gátlók és az ARB-k antiproteinurikus hatását;

A CKD III. stádiumában ACE-gátlókat vagy ARB-ket kell felírni alacsony nátrium- (legfeljebb napi 3,0 g konyhasó) és fehérjeszegény (0,6-0,7 g/ttkg) diéta mellett, ami fokozza az étrendet. antiproteinurikus hatás;

Ha az ACEI vagy ARB osztályba tartozó gyógyszerek egyikének antiproteinurikus hatása nem kielégítő, akkor ezek egymással vagy nem digiropiridin lassú kalciumcsatorna-blokkolóval kombinálva alkalmazhatók.