U kojim slučajevima liječnik ne može izvesti erCP. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija i papilosfinkterotomija: dijagnostika i terapija

Medicinska statistika pokazuje godišnji porast oboljelih od kroničnog pankreatitisa. Ova bolest se temelji na degenerativno-upalni proces koji se javlja u tkivima gušterače. Glavni razlog za njegov razvoj smatra se motoričkim poremećajem - kršenjem odljeva probavnih enzima u duodenum (duodenum).

Glavna značajka tijeka kroničnog pankreatitisa je kombinacija:

• s patologijama bilijarnog trakta i tankog crijeva;
• poremećaj metabolizma proteina, ugljikohidrata i vodene soli;
• ulazak u cirkulirajuću krv dekapeptida plazme, koji potiču vazodilataciju.

Najkarakterističnijim znakom pankreatitisa smatra se jaka bol koja nastaje kao posljedica preplavljenosti Wirsungovog kanala gušteračkim sekretom i uključenosti u upalni proces živčanih završetaka koji se nalaze u tkivu žlijezde. Jedna od najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje patološkog stanja koje objedinjuje upalu gušterače, dvanaesnika i žučnog mjehura je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.

Koristeći ovu metodu, praktičari mogu napraviti kompetentnu dijagnozu i provesti racionalan tijek liječenja i preventivnih mjera, što će omogućiti pacijentu da izbjegne kiruršku intervenciju. U našem članku želimo pružiti detaljne informacije o principu djelovanja i glavnim prednostima ERCP-a, indikacijama i glavnim kontraindikacijama za korištenje ove dijagnostičke tehnike, kao io značajkama pripreme za nju i mogućim komplikacijama.

Bit endoskopskog pregleda

Metoda kombinirane uporabe optičke i rendgenske opreme prvi put je korištena 1968. godine. Od tada je tehnika endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije značajno unaprijeđena i danas se široko koristi za dijagnostiku i kliničko razgraničenje patoloških procesa koji se javljaju u probavnom traktu.

Za izvođenje ERCP-a, endoskop se umetne u dvanaesnik i pričvrsti na usta Vaterove papile (spoj žučnih i gušteračkih kanala), zatim se kontrastno sredstvo dovodi u radni kanal uređaja kroz posebnu sondu. , ispunjavajući kanale i snima se niz rendgenskih fotografija područja koje se proučava.

Za pregled unutarnjih organa koristi se endoskop s bočnim postavljanjem optičke opreme. Kanila sonde, koja se uvodi kroz instrumentalni kanal za punjenje gušterače i žučnih kanala, izrađena je od guste plastike i može se rotirati u različitim smjerovima - to osigurava potpuno punjenje kanala sustava koji se proučavaju rendgenskim zrakama. kontrastno sredstvo. Dijagnostički postupak se provodi u bolničkim uvjetima.

U kojim slučajevima je pacijentu indiciran ERCP, au kojim je kontraindiciran?

Ova metoda ispitivanja smatra se invazivnom i propisuje se pacijentu samo u određenim slučajevima:

• Kronične bolesti hepatopankreatoduodenalnog sustava.
• Otkrivanje na MRI povećanja veličine i heterogenosti strukture gušterače.
• Sumnja na prisutnost kamenaca u bilijarnom i pankreasnom traktu.
• Opstruktivna žutica nepoznate etiologije.
• Sumnja na stvaranje tumorske formacije u žučnom mjehuru i njegovim kanalima.
• Pacijent ima bilijarne ili gušteračne fistule.
• Periodične egzacerbacije kroničnog kolecistopankreatitisa.
• Sumnja na maligni tumor stanica parenhima gušterače.
• Potreba za provođenjem terapijskih mjera: ugradnja katetera za odvod viška produkta aktivnosti hepatocita - žuči, uklanjanje kamenja iz žučnih kanala, stentiranje žučnih kanala.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je kontraindicirana:

• za akutni pankreatitis;
• akutni angioholitis (upala bilijarnog trakta kao posljedica infekcije koja ulazi u njih iz žučnog mjehura, crijeva, krvnih i limfnih žila);
• trudnoća;
• akutni virusni hepatitis;
• stenozirajući duodenalni papilitis (smanjenje promjera velike duodenalne papile);
• stenoza jednjaka ili duodenuma;
• teški patološki procesi u kardiovaskularnom sustavu i dišnim organima;
• inzulinska terapija;
• primjena antitrombotika (tvari koje sprječavaju stvaranje začepljenja u krvotoku);
• pacijent ima alergijsku reakciju na rentgensko kontrastno sredstvo.

U nekim slučajevima, endoskopski pregled je prisiljen otkazati zbog kategoričkog odbijanja pacijenta da se podvrgne dijagnostici.

Pripremne aktivnosti

Nakon propisanog pregleda, pacijent se hospitalizira u bolnici, gdje se provode opće kliničke i biokemijske pretrage urina i krvi, fluorografija, elektrokardiogram, ultrazvučna sonografija trbušnih organa, test tolerancije na anestetike i kontrastno sredstvo. Ako je potrebno, može se napraviti magnetska rezonancija.

Pacijent mora obavijestiti liječnika o mogućim alergijskim reakcijama i svim lijekovima koje uzima. U nekim slučajevima treba prekinuti primjenu određenih lijekova ili prilagoditi njihovu dozu. Uoči studije, posljednji obrok trebao bi biti najkasnije do 18.30 i sastojati se od lako probavljive hrane. Prije odlaska u krevet, morate napraviti klistir za čišćenje i uzeti sedativ.

Nekoliko dana prije ERCP-a, pacijent može uzeti blage sedative - to će pomoći smirivanju živčanog sustava i minimizirati značajnu tjeskobu tijekom dijagnostičkog postupka.

Na dan dijagnoze zabranjeno je doručkovati i piti vodu! Pola sata prije zahvata pacijentu se daje premedikacija - intramuskularno se daju lijekovi za smanjenje salivacije, boli i kontraktilnosti mišića gastrointestinalnog trakta:

• Atropin;
• Metacin;
• Platifillin ili No-shpu;
• Promedol;
• difenhidramin;
• Benzoheksonij ili Buscopan.

Postupak obavljanja pregleda

Kako bi se olakšalo uvođenje endoskopa, orofarinks se tretira lokalnim anesteticima - lidokainom ili dikainom. Nakon što se pojavi osjećaj obamrlosti, pacijent se položi na leđa, u usnu šupljinu se umetne nastavak za usta, zamoli se da duboko udahne i endoskopska sonda se uvede u jednjak. Kvalificirani stručnjak pomiče uređaj do dvanaesnika i pažljivo pregledava njegovu sluznicu.

Potom se endoskop dovodi do Vaterove papile, ispituje se ampula te se izvodi postupak kanilacije - uvođenje kontrasta u sustav bilijarnog i pankreasnog trakta kroz poseban kateter. Nakon punjenja kanalića supstancom, snima se serija X-zraka. Ako se otkrije stenoza, kamenje ili drugi patološki procesi, pacijent se podvrgava odgovarajućim kirurškim zahvatima:

• endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je minimalno invazivna operacija za uklanjanje patologije velike duodenalne papile;
• biopsija promijenjenih područja tkiva.

Nakon vađenja endoskopa, pacijent se transportira na odjel. Trajanje dijagnostike je oko 1 sat. Uz dodatne studije ili terapijske manipulacije, postupak može trajati oko dva sata - u ovom slučaju pacijentu se više puta daju sedativi i lijekovi protiv bolova.

Radnje nakon dijagnoze

Nakon postupka, pacijent treba biti pod nadzorom medicinskog osoblja gastroenterološkog odjela kako bi se isključila pojava moguće komplikacije - unutarnje krvarenje ili perforacija (kroz poremećaj integriteta crijevne stijenke). Gotovo 5% bolesnika, nakon endoskopskog pregleda tkiva gušterače, razvija upalni proces.

Ovaj fenomen olakšavaju:

• prisutnost akutnog pankreatitisa u povijesti bolesti pacijenta;
• poteškoće koje se javljaju kod kanilacije velike duodenalne papile;
• potreba za ponovnim davanjem tvari za otkrivanje rendgenskih zraka u kanale.

Nakon završetka ERCP-a, dijagnostičar donosi zaključak - detaljno opisuje sve uočene promjene i izvršene manipulacije, konačni podaci se prenose specijalistu koji je pacijenta uputio na pregled.

Oko 1% pacijenata može se susresti s takvom nepoželjnom posljedicom dijagnostičkog postupka kao što je unutarnje krvarenje - najčešće se pojavljuje nakon kirurških zahvata. Poremećaji zgrušavanja krvi i mala veličina otvora Vaterove papile predisponiraju njegovu pojavu. Ako unutar 3 dana nakon ERCP-a pacijent doživi bol u trbuhu, kašalj, zimicu, mučninu (uključujući povraćanje), potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć; te se manifestacije smatraju kliničkim znakovima dijagnostičkih komplikacija.

Neko vrijeme, nakon završetka dijagnostičke endoskopije, pacijent može osjetiti bol u grlu, težinu i nadutost u trbuhu; kada se ukloni tumorska formacija, stolica može imati tamnu nijansu. Ovi se simptomi ne smatraju manifestacijama komplikacija i nestaju sami nakon nekoliko dana. Nelagoda u grkljanu može se ublažiti pastilama za upalu grla.

Na kraju navedenog želim još jednom naglasiti da pravilno izveden endoskopski pregled hepatopankreatoduodenalnog sustava nije medicinski zahvat opasan po život pacijenta. Kvalificirani stručnjaci tvrde da se pojava mogućih neželjenih posljedica dijagnostičkog postupka može svesti na minimum ako pacijent neupitno slijedi sve preporuke liječnika.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) - koristi se za dijagnosticiranje različitih patoloških stanja pankreatikobilijarnog sustava, uključujući tumore, koledokolitijazu itd.

Alati:

Endoskop sa bočnom optikom,

Za kaniliranje BDS-a koriste se standardni kateteri,

Rendgenska jedinica, koja omogućuje snimanje R-slika i obavljanje fluoroskopije

Metodologija:

Premedikacija

Adekvatna priprema, premedikacija i anestezija jamstvo su pregleda. Premedikacija mora nužno uključivati ​​lijekove koji uzrokuju opuštanje duodenuma (benzoheksonij, metacin, narkotički analgetici, antispazmodici).

Pacijent se postavlja na rendgenski stol, na lijevi bok (kao kod standardne endoskopije). Nakon prolaska pilorusa počinje detaljan pregled duodenuma. Smjernica za traženje BDS-a je uzdužni nabor. BDS može značajno varirati u veličini, obliku i izgledu. Najčešće je svjetlije boje i hrapavije površine od okolne sluznice. Prije postavljanja kanile, kateter se mora prethodno napuniti fiziološkom otopinom kako bi se spriječio ulazak zraka u kontrastne kanale. Podizanje se koristi kako bi se kateter postavio u pravilan položaj. Nakon uvođenja kanile potrebno je utvrditi u kojem se kanalu, žučnom ili pankreasnom, nalazi kateter. Da biste to učinili, ubrizgava se mali volumen (3-5 ml) kontrastnog sredstva i izvodi se fluoroskopija. Za kontrastiranje bilijarnog trakta koriste se kontrastna sredstva topljiva u vodi u koncentraciji ne većoj od 30-50%. Kontrastno sredstvo treba primijeniti pod nadzorom fluoroskopa. Ako je ERCP pravilno izveden i nema zapreka, treba ispuniti zajednički žučni vod, žučni mjehur, zajednički jetreni i intrahepatalni kanal.

Indikacije:

Potreba za utvrđivanjem uzroka opstruktivne žutice;

Postkolecistektomijski sindrom;

Planirana papilosfinkterotomija;

Sumnje na tumor i druge promjene u glavi gušterače;

Netolerancija na radiokontrastna sredstva pri intravenskoj primjeni.

Kontraindikacije:

Opće kontraindikacije za fibroduodenoskopiju;

Akutni pankreatitis;

Pseudociste gušterače;

Infektivni hepatitis;

Upalne bolesti žučnih vodova sa septičkim komplikacijama.

Papillosfinkterotomija (EPST) - Ovo je minimalno invazivna operacija koja vam omogućuje uklanjanje patologije velike duodenalne papile i uklanjanje kamenja iz žučnih kanala u slučaju koledokolitijaze, primarne i PHES.

Alati:

Duodenoskop s promjerom instrumentalnog kanala od najmanje 2,8 mm, dijatermički izvor struje, rendgenski aparat, papilotomi različitih izvedbi,

sfinkterotomija,

Metodologija:

Tijekom EPST-a, pacijent mora biti adekvatno sedativan. U tu svrhu, uz lijekove koji suzbijaju peristaltiku (atropin, metacin, benzoheksonij), pacijentima se propisuje Relanium u kombinaciji s narkotičkim analgeticima ili propofolom. U profilaktičke svrhe, sandostatin i antibiotici mogu se propisati prije manipulacije.

Tehnička izvedba EPST-a i uspješnost zahvata određeni su poznavanjem anatomije piloroduodenalne regije, posebice sfinkternog aparata. Donji, srednji i dio gornjeg sfinktera podložni su disekciji. Disekcija BDS-a izvodi se kanilacijskim i nekanilacijskim metodama.

Metoda kanilacije uključuje umetanje papilotoma u usta ampule papile. Najvažniju ulogu u izvođenju EPST-a ima pravilna orijentacija reznog niza papilotoma. Nit treba biti smješten u BDS 11-1 sat.Samo mali dio treba biti u kontaktu s tkivom u svakom trenutku disekcije. Kada postoji velika masa tkiva u kontaktu s uzicom, dovedena struja se rasipa i njezina snaga postaje nedovoljna za rezanje tkiva. Podizačem je u pravilu moguće postići odgovarajući kontakt niti s tkivom tijekom disekcije. Disekcija se provodi nizom kratkih impulsa u trajanju od 1-2 puta uz mješovitu struju (rezanje/koagulacija) s prevladavanjem rezanja u omjeru 1/3 ili 2/3. Rez za EPST ne smije prelaziti izbočenu stijenku duodenuma, koja je projekcija mjesta intramuralnog dijela zajedničkog žučnog voda. Uzdužni nabor koji se nalazi na granici spoja zida dvanaesnika i intramuskularnog

središnji dio zajedničkog žučnog voda, može poslužiti kao smjernica za maksimalnu duljinu reza.

Metoda bez kanilacije koristi se u slučajevima kada je kanilacija BDS nemoguća ili neuspješna. To se obično događa kod impaktiranog kamenca i stenoze trbušnog zgloba. Ova tehnika se naziva suprapapilarna holedohoduodenotomija. Svrha izvođenja EPST-a je uspostaviti adekvatan otjecanje žuči, a veličina stome treba biti jednaka promjeru zajedničkog žučnog voda.

Indikacije:

Koledokolitijaza u bolesnika s uklonjenim žučnim mjehurom ili u odsutnosti kamenja u žučnom mjehuru;

Koledokolitijaza, popraćena opstruktivnom žuticom;

Akutni biliopankreatitis uzrokovan kamencem u distalnom zajedničkom žučnom vodu (kod impaktiranog kamenca hitno se radi EPST);

Benigna papilostenoza;

BDS karcinom s visokim rizikom od palijativne ili radikalne operacije na vrhuncu žutice.

Kontraindikacije:

Proširena stenoza zajedničkog žučnog kanala;

Anatomske značajke koledohoduodenalne regije (lokacija BDS u divertikulu, itd.);

Prisutnost strikture proksimalnih dijelova zajedničkog žučnog kanala. Uobičajeni uključuju:

Koronarno i plućno zatajenje srca;

Moždani udar (akutna faza);

Povrede koagulacijskih svojstava krvi;

Bilijarna ciroza jetre;

Teška duodenostaza;

Destruktivni pankreatitis;

Teška somatska patologija (akutni stadij infarkta miokarda, dijabetes, hipertenzija III stupnja itd.).

Ukupna stopa uspješnosti endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije je 80-95%. Ozbiljne komplikacije javljaju se u 10% bolesnika. To su krvarenje, akutni pankreatitis, kolangitis i retroduodenalna perforacija.

Smrtnost unutar prvih 30 dana može biti čak 15%, što odražava težinu osnovne bolesti. Za kamence manje od 15 mm u promjeru, rizik od komplikacija može se smanjiti zamjenom sfinkterotomije dilatacijom papila. Poteškoće u endoskopskom uklanjanju kamenaca iz zajedničkog žučnog voda povezane su sa strukturnim anomalijama (na primjer, periampularni divertikul) ili prethodnim operacijama. Kamenje promjera većeg od 15 mm, kamenje intrahepatičnog žučnog voda i kamenje smješteno proksimalno od područja strikture teško je ukloniti. Kao pomoćne metode koriste se mehanička litotripsija, ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom i kemijsko otapanje kamenaca. Litotripsija je učinkovita u 80% slučajeva, glavni nedostatak metode je potreba za ponovljenim postupcima nakon kojih slijedi ERCP za uklanjanje fragmenata kamenca.

“Složeni” kamenci bilijarnog trakta s endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom

• Kamenje veće od 15 mm
• Kamenje u intrahepatičnim kanalima
• Višestruko kamenje
• Udarno kamenje
• Kamenac smješten proksimalno od duktalne strikture
• Nepravilno kamenje
• Neusklađenost između veličine kamenca i promjera žučnog kanala
• Duodenalni divertikulum
• Stanje nakon resekcije želuca Billroth-II
• Povijest kirurške duodenotomije

Prije ere laparoskopskih tehnika, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija bila je nužna kao alternativa otvorenim intervencijama na zajedničkom žučnom vodu. ERCP je indiciran za bolesnike s visokim kirurškim rizikom, a otvorena kolecistektomija i revizija zajedničkog žučnog voda za mlađe osobe. Trenutačno, izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti laparoskopskih i endoskopskih resursa u određenoj bolnici io prisutnosti posebnih znanja kirurga u ovom području.

Stentiranje tijekom ERCP

U 5% slučajeva ili manje, kada je uklanjanje kamenca zajedničkog žučnog voda neadekvatno ili nemoguće, koristi se nazobilijarna drenaža ili stentiranje za dekompresiju i sprječavanje opstrukcije distalnog voda. Ovi postupci poboljšavaju stanje bolesnika prije uklanjanja kamenja drugom metodom. Privremeno postavljanje bilijarne endoproteze pomaže u izbjegavanju slučajnog ili namjernog pomicanja nazobilijarne drenaže kod pacijenata bez svijesti ili onih koji ne surađuju. Stent se može začepiti nakon nekoliko mjeseci, ali protok žuči obično se nastavlja oko njega. U ovom slučaju sama prisutnost stenta služi kao dovoljna mjera za sprječavanje impakcije kamenaca u distalnom zajedničkom žučnom vodu. U kritično bolesnih kirurških pacijenata može biti potrebna promjena stenta ako se žutica ponovno pojavi. Ponekad rekurentni kolangitis naknadno postaje uzrok sekundarne bilijarne ciroze.

Preoperativni ERCP

Neki stručnjaci smatraju endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju metodom izbora u preoperativnoj dijagnostici koledokolitijaze kod svih bolesnika sa sumnjom na kamence u zajedničkom žučnom vodu. Prednosti ovog principa su u tome što se uklanjanjem kamenaca iz zajedničkog žučnog voda prije operacije eliminira pitanje intraoperativnog liječenja koledokolitijaze. Ovo načelo, međutim, uvjetuje određeni broj neopravdano izvedenih endoskopskih zahvata. Otprilike 12% pacijenata koji su podvrgnuti elektivnoj kolecistektomiji razviju kamence u zajedničkom žučnom vodu. U UK-u to podrazumijeva provođenje dodatnih ERCP-ova godišnje. S obzirom na to da su svi ovi postupci bili isključivo dijagnostički, godišnje se tijekom dijagnostičke faze pojavi oko 100 teških komplikacija.

Randomizirano ispitivanje nije pokazalo značajnu prednost preoperativne sfinkterotomije u odnosu na otvorenu kolecistektomiju ili eksploraciju zajedničkog žučnog voda. Naprotiv, ERCP sa sfinkterotomijom često se koristi u liječenju koledokolitijaze, budući da se značajno povećala i pouzdanost metode i nevoljkost kirurga da izvode laparoskopsku reviziju zajedničkog žučnog voda.

Koledohostomiju treba učiniti nakon uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda, osim u slučajevima kada stanje bolesnika ne dopušta opću anesteziju. Istodobno, u približno 47% bolesnika dolazi do recidiva kolelitijaze, koji zahtijeva kolecistektomiju, ako žučni mjehur ostane netaknut nakon endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije i sfinkterotomije.

Intraoperativni ERCP

U literaturi postoje izvještaji o uspješnosti intraoperativne endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije, ali samo nekoliko centara smatra njezinu primjenu primjerenom.

Postoperativni ERCP

Ako se duktalni kamenci ne otkriju prije operacije, mogu se identificirati tijekom laparoskopske kolecistektomije pomoću intraoperativne kolangiografije. Kada se kamenci zajedničkog žučnog voda dijagnosticiraju na ovaj način, moguće je postoperativno endoskopsko uklanjanje ako intraoperativna eksploracija kanala nije moguća. Ova taktika pomaže smanjiti broj rutinski ili namjenski izvedenih prijeoperacijskih ERCP-a i može značajno smanjiti broj pacijenata kojima je potrebna ponovna operacija uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda. Međutim, ako kirurg ima iskustva u izvođenju laparoskopske revizije kanala, ERCP se izvodi samo kod onih pacijenata kod kojih je endoskopsko uklanjanje kamenaca neučinkovito.

Trenutačno mjesto ERCP-a u kirurgiji bilijarnog trakta još nije u potpunosti utvrđeno, ali nova istraživanja i akumulacija praktičnog iskustva omogućuju nam da se nadamo formuliranju točnih indikacija za korištenje metode u bliskoj budućnosti. Izrađen je niz prikladnih algoritama za laparoskopsku kolecistektomiju u slučajevima sumnje na skrivene kamence u zajedničkom žučnom vodu.

Postoje oprečna mišljenja o očuvanju malih kamenaca (manjih od 5 mm) pronađenih tijekom operacije. U maloj studiji, 29% pacijenata je postalo simptomatično tijekom perioda praćenja od 33 mjeseca, ali su pacijenti uspješno liječeni ERCP-om.

Za uspješno liječenje koledokolitijaze potrebno je odrediti kriterije i metode koje se koriste u određenim okolnostima. U bolnicama s gotovom opremom za ERCP, kirurg možda neće morati poboljšati tehniku ​​laparoskopske revizije zajedničkog žučnog voda, ali ako nema gotove opreme za endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju, pojavljuju se mnoge poteškoće u laparoskopskom liječenju koledoholitijaza.

Preoperativno ERCP i laparoskopsko uklanjanje kamenaca iz zajedničkog žučnog voda jednaki su rezultatima. Štoviše, oni pacijenti kojima su kamenci uklonjeni transvezikalno kraće su boravili u bolnici.

Mala studija otkrila je da su rezultati postoperativnog uklanjanja kamenca ERCP-om jednaki onima laparoskopskom tehnikom. Broj učinjenih koledohotomija bio je mali, a broj neizvađenih kamenaca velik. Učinkovitost postoperativnog ERCP-a i uklanjanja kamenaca tijekom operacije može se povećati ugradnjom bilijarnih stentova.

S iskustvom, većina uobičajenih kamenaca u žučnim kanalima može se ukloniti tijekom operacije. Ne postoji univerzalna metoda za uklanjanje kamenca. Ako ima malo ili male kamence (manje od 1 cm), smještene u zajedničkom žučnom vodu ili distalno od cističnog kanala, transcistična eksploracija je učinkovita. Kada su kamenci veliki, brojni ili smješteni u zajedničkom jetrenom kanalu ili intrahepatičnim žučnim kanalima, preferira se koledohotomija ili transvezikalna eksploracija koledohoskopom promjera većeg od 5 mm. Kirurzi koji koriste laparoskopsku eksploraciju trebaju pažljivo razmotriti svoj pristup. Potrebna je i oprema i odgovarajuća vještina. Ako je laparoskopska revizija zajedničkog žučnog voda kroz cistični kanal neučinkovita, kirurgu ostaju tri mogućnosti:

1. prijeći cistični kanal i završiti kolecistektomiju u očekivanju izvođenja ERCP-a nakon operacije;
2. provesti laparoskopsku koledohotomiju;
3. napraviti laparotomiju i otvorenu eksploraciju zajedničkog žučnog voda.

U situaciji kada je laparoskopska koledohotomija neučinkovita, može se uvesti drenaža u obliku slova T u kanal i naknadno (nakon 6 tjedana) preostali kamenci ukloniti kroz tubus, učiniti postoperativna endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija i sfinkterotomija ili otvorena može se izvršiti revizija kanala. U svakom pojedinačnom slučaju potrebno je odabrati metodu koja je najprikladnija u danim okolnostima. O opcijama treba razgovarati s pacijentom prije operacije.

Neki istraživači smatraju da je preoperativni ERCP najisplativiji tretman za visokorizične pacijente s koledokolitijazom. Dokazano je da transvezikalno uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog voda pomaže u smanjenju stope morbiditeta i ubrzava oporavak bolesnika. Intraoperativna litotripsija je indicirana kada se otkriju kamenci koji se iz jednog ili drugog razloga ne mogu ukloniti tijekom laparoskopske ili otvorene operacije. S ekonomskog gledišta opravdanom treba smatrati laparoskopsku kolecistektomiju s intraoperativnom kolangiografijom i uklanjanjem kamenaca zajedničkog žučnog voda kroz cistični kanal. Endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju potrebno je izvesti ako se otkriju kamenci propušteni tijekom operacije. Opsežan pregled literature pokazuje da je laparoskopska eksploracija zajedničkog žučnog voda siguran i učinkovit tretman koledokolitijaze, bolji od ERCP-a.

Vrste i izvedba kolangiopankreatografije

Gušterača je jedan od najvažnijih probavnih organa. Svaka njezina bolest zahtijeva hitno liječenje. Međutim, uzrok poremećaja rada gušterače i jetre rijetko se može odrediti simptomima. Samo temeljit pregled omogućuje vam točno određivanje karakteristika bolesti. Dijagnoza se postavlja samo na temelju rezultata sveobuhvatnog pregleda, uključujući tri glavne metode:

• Klinički. Opću sliku simptoma liječnik dobiva na temelju inicijalnog pregleda i ispitivanja bolesnika. Glavni znak problema s gušteračom, jetrom i žučnim kanalima je bol. Obično se javljaju u gornjem dijelu trbuha i imaju različite karakteristike: dugotrajne ili iznenadne, paroksizmalne, zrače u desnu ili lijevu stranu tijela. Bolni osjećaji se pojačavaju nakon jela određene hrane: pržene, masne, dimljene, začinjene ili alkoholna pića.
• Laboratorija. Laboratorijski pregled pomoći će u određivanju karakteristika i stadija bolesti, prisutnosti upalnih procesa i drugih poremećaja u tijelu. Da biste to učinili, provodi se test krvi i urina, propisuje se hemogram, koprogram i testovi za nedostatak fermentacije.
• instrumental. Ova metoda je neophodna za potvrdu bolesti jetre ili gušterače. Uz njegovu pomoć možete vizualno procijeniti promjene u organima i prisutnost stranih formacija. Popis instrumentalnih metoda uključuje endoskopski pregled, rentgen abdomena, ultrazvuk, kompjutoriziranu tomografiju, biopsiju i vrste kolangiopankreatografije.

Kolangiopankreatografija je metoda pregleda žuči i izvodnih kanala gušterače. Izvodi se endoskopom, rendgenom i kontrastnim sredstvom. Indikacije: bolesti probavnog sustava.

Vrste pregleda razlikuju se ovisno o korištenoj opremi i karakteristikama postupka.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija kombinira upotrebu rendgenskog aparata i endoskopa. Uz njegovu pomoć moguće je pregledati gornji i srednji gastrointestinalni trakt. Tijekom postupka uzima se tkivo za utvrđivanje opasnosti od malignih tumora, te uzorak žuči. Moguće je ukloniti tvorbe i višak žuči iz žučnog mjehura. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija može se propisati samo ako postoje ozbiljni razlozi, jer invazivni postupak može izazvati komplikacije. Kako bi se osigurala potreba za ERCP-om, prati se stanje i simptomi bolesnika.

Indikacije i kontraindikacije

Najčešće se propisuje pregled kako bi se utvrdio uzrok tegoba zbog začepljenja žučnih vodova. Simptom opstrukcije je bol u trbuhu, što ukazuje na neoplazme u žučnom mjehuru i kanalima. Ostale indikacije za dijagnozu su kolecistitis, ciroza jetre i maligni tumori gušterače. ERCP također omogućuje liječniku da se pripremi za operaciju proučavanjem strukturnih značajki kanala. Endoskopski uređaji mogu se koristiti za kirurške intervencije tijekom ERCP-a.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je kontraindicirana u trudnoći, suženju lumena jednjaka ili Vaterove papile, akutnim ili pogoršanim kroničnim upalnim procesima jetre, žučnih vodova i gušterače, teškim stanjima kardiovaskularnog i dišnog sustava. Obavijestite svog liječnika o svim lijekovima koje koristite i svim alergijama koje imate.

Postupak nije moguć ako osoba koja se ispituje ne podnosi tvari potrebne za ispitivanje. Kada koristite inzulin i lijekove koji inhibiraju zgrušavanje krvi, prvo smanjite dozu, ukinite lijek ili ga zamijenite analozima koji ne ometaju studiju.

Priprema za ERCP

Za pripremu za postupak, vrši se ispiranje za čišćenje. Studija se provodi na prazan želudac; piće se također ne preporučuje. Pacijenta pregledavaju medicinski radnici. Ako je duodenum normalan, nema kontraindikacija, anesteziolog daje lijekove. Endoskopija je složen i bolan zahvat pa je primjena sedativa obavezna. Trideset minuta prije početka testa koriste se otopine koje smanjuju grčeve mišića kako bi se osiguralo opuštanje dvanaesnika. Kako bi postupak bio ugodniji, propisuju se lijekovi koji smanjuju stvaranje sline i lokalni anestetik. Procedura traje minuta. Ako se očekuje da će ERCP trajati duže, moguća je opća anestezija.

Pregled

Endoskop i kontrastno sredstvo umetnuti su u pacijenta u ležećem položaju, praćeni rendgenskim zrakama. Endoskop je povezan kroz usnu šupljinu i jednjak s ušćem velike duodenalne papile. Odatle se kontrastno sredstvo na bazi joda kroz kateter dovodi u zajedničku žuč i kanale gušterače. Nakon što se sustavi popune, slijedi slikanje. Ako se na slikama otkriju kamenci ili druge tvorbe, posebni instrumenti se ubacuju u kanal i tvorevine se uklanjaju kroz rez. Na kraju postupka, kontrastno sredstvo se uklanja iz tijela.

Nuspojave i komplikacije

Nakon dijagnoze, pacijent provodi nekoliko sati pod promatranjem kako bi se uklonio rizik od komplikacija. Dijagnostički proces putem ERCP-a nema ozbiljnih nuspojava, moguća je nadutost i težina u trbuhu. Bolni osjećaji u grlu uzrokovani endoskopom mogu vas mučiti nekoliko dana.

Ako je postupak uključivao uklanjanje izraslina ili uzimanje tkiva za analizu, u stolici može biti male količine krvi. Ako osjetite bol, zimicu, povraćate ili promijenite boju stolice, obratite se svom liječniku. Moguća crijevna infekcija, oštećenje crijeva ili jednjaka, krvarenje, pankreatitis.

Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom

Metoda magnetske rezonancije ne zahtijeva uvođenje uređaja ili kontrastnih sredstava koja sadrže jod. Točne trodimenzionalne slike organa dobivaju se pomoću magnetskih polja i visokofrekventnih impulsa. Beskontaktni pregled je ugodan i ne uzrokuje komplikacije, a istodobno daje potrebne informacije o strukturnim značajkama organa probavnog sustava i prisutnosti patologije. MRCP je najdetaljnija metoda pregleda, u kojoj je moguće proučavati značajke funkcioniranja sustava i identificirati promjene skrivene u koštanom tkivu. Međutim, magnetskom rezonancijom se ne mogu vidjeti kamenčići niti utvrditi koliko je kanal sužen.

Napredak studije

Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom provodi se kod žutice, pankreatitisa, kako bi se razjasnio uzrok bolova u trbuhu, identificirali tumori i upalni proces prije operacije ili procijenila učinkovitost liječenja.

Nije potrebna posebna priprema, ali morate nekoliko sati postiti bez hrane i tekućine. Obavijestite svog liječnika ako imate bilo kakva medicinska stanja ili alergije, ili ako idete na operaciju ili ste trudni. Postupak traje ne više od petnaest minuta. Ako je potrebno, kontrastno sredstvo bez joda ubrizgava se kroz venu. Ako pacijent pati od klaustrofobije ili anksioznosti, liječnik će propisati sedativ. Preduvjet za uspješnu MRI dijagnostiku je potpuna nepokretnost. Pacijent se stavlja na stol i postavlja u položaj koji mu pomaže da ostane miran. Pacijent ostaje sam u ordinaciji, ali radiolog prati tijek pretrage i na vezi je.

Kontraindikacije i mjere opreza

Pregled se provodi pod utjecajem snažnog magneta. Kako se ne bi ometao rad, u ured je zabranjeno unositi elektroničke uređaje, metalne predmete ili nakit. Također je potrebno osigurati da u tijelu subjekta nema metala. Iskrivljenje podataka uzrokuju piercingi, proteze s metalnim dijelovima, ispune, proteze, metalne bravice, stentovi. Poteškoća može biti u prisutnosti implantata. Djelovanje magneta na neke umjetne naprave u tijelu može biti opasno po život. Moguće je zagrijati tetovažu napravljenu bojom koja sadrži željezo. Povećana temperatura u nekim dijelovima tijela je normalna. Međutim, ako stanje uzrokuje nelagodu, potrebno je obavijestiti medicinske stručnjake, jer se ne možete sami kretati ili mijenjati položaj. Dok radi, magnet zuji i moguće je kucanje. Kako biste spriječili da zvukovi ometaju pacijenta, možete zatražiti čepiće za uši.

Ograničenja upotrebe MRCP-a

Proces se odvija bez posljedica za tijelo, u nekim slučajevima dolazi do alergijske reakcije na kontrastno sredstvo. Primjenjuje se kroz kateter koji može uzrokovati nelagodu prilikom umetanja. Ženama se savjetuje da se suzdrže od dojenja jedan dan nakon zahvata. Ako se pojave nuspojave, obratite se svom liječniku. Nakon upotrebe jakih sedativa ili sedativa, pacijent ostaje na promatranju do potpunog oporavka.

Ova vrsta dijagnoze nije moguća ili u nekim slučajevima ima ograničenja. Trudnicama se ne preporuča podvrgavanje kolangiopankreatografiji magnetskom rezonancijom osim ako je to apsolutno neophodno, iako nije utvrđen učinak na fetus. Ova metoda također nije prikladna za dijagnosticiranje pacijenata s teškim ozljedama kod kojih se sredstva za vezivanje ili medicinski uređaji ne mogu ukloniti s tijela. Zatvoreni MRI aparat može biti skučen za pretile pacijente. Neke medicinske ustanove imaju otvorene skenere koji mogu pomoći u rješavanju problema.

Endoskopska retrogradna kolangiografija

1. Koja je razlika između dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a? Dijagnostički ERCP uključuje kontrastiranje žučnih vodova i kanala gušterače kroz veliku duodenalnu papilu (ili ponekad kroz malu duodenalnu papilu). Osim toga, prilikom izvođenja ERCP-a moguće je uzeti materijal za biopsiju iz patološki promijenjene duodenalne papile i iz stenotičnih područja žučnih vodova, kao i sastrugati sluznicu za citološku pretragu. Dijagnostičku kolangiopankreatografiju treba izvoditi iskusan endoskopist koji zna provesti premedikaciju i rukovati endoskopom, budući da uvođenje katetera u duodenalnu papilu ponekad može biti prilično teško.

Terapijski ERCP uključuje sve elemente dijagnostičkog ERCP-a; osim toga, po potrebi se provode različiti terapijski postupci, radikalni i/ili palijativni. Takvi terapijski postupci uključuju endoskopsku papilotomiju, uklanjanje kamenaca iz žučnih vodova te ugradnju plastičnog ili metalnog stenta.

2. Što bi specijalist koji izvodi ERCP trebao znati i moći?

Nedavno se raspravljalo o potrebi da svaki specijalist koji izvodi ERCP ima iskustvo u terapijskoj praksi. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju objavilo je popis glavnih standardnih i posebnih endoskopskih postupaka. Dijagnostički ERCP uključuje 75 manipulacija, a terapijski ERCP - 25. Sve terapijske manipulacije izvode se tijekom dijagnostičkog ERCP-a u slučajevima kada je patološka tvorba nadohvat ruke. Trenutno su stvoreni mnogi programi obuke koji pomažu u stjecanju iskustva u izvođenju dijagnostičkog ERCP-a. Što se tiče iskustva izvođenja terapijskog ERCP-a ono se stječe u procesu samostalnog rada. U složenim slučajevima, ERCP bi trebali izvoditi samo stručnjaci s iskustvom u izvođenju terapijskih endoskopskih intervencija. Kako se tehnologija neinvazivnih slikovnih metoda, kao što je kompjutorizirana tomografija, stalno usavršava, postupno nestaje potreba za dijagnostičkim ERCP-om kod pacijenata kod sumnje na benigne ili maligne tumore. Trenutno se indikacije za terapijsku retrogradnu kolangiografiju, naprotiv, stalno šire; najčešće se koristi kao dodatak kod izvođenja laparoskopske kolecistektomije. Dijagnoza koledokolitijaze od strane endoskopista koji nema iskustva u izvođenju papilotomija i uklanjanju kamenaca iz kanalića zahtijeva ponovni ERCP u terapijske svrhe, što povećava rizik od komplikacija povezanih s primjenom sedativa i izloženosti zračenju te poskupljuje liječenje. Kada se kontrastno sredstvo ubrizgava iznad mjesta suženja žučnog voda, endoskopist ne može osigurati odgovarajuću drenažu žučnog voda, što povećava rizik od razvoja kolangitisa.

3. Postoje li neke specifičnosti primjene sedativa i analgetika tijekom ERCP-a?

Da, postoje. Većina standardnih endoskopskih pretraga izvodi se uz sudjelovanje jednog asistenta, što je dovoljno da se osigura kontrola stanja bolesnika i da se pregled obavi u adekvatnom opsegu. Prilikom izvođenja ERCP-a, prvi asistent, koji se nalazi na uzglavlju kreveta na kojem leži pacijent, mora manipulirati kateterima, žicama vodičima i drugim dodatnim instrumentima koji se koriste tijekom endoskopije. Stoga je u ovom slučaju potreban drugi pomoćnik, čiji je glavni zadatak pratiti stanje pacijenta.

Dok se dijagnostički endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta obično izvodi brzo, ERCP traje prilično dugo. Značajno trajanje i složenost ovog postupka uvjetuje primjenu većih kumulativnih doza sedativa i analgetika, što može uzrokovati različite tegobe u starijih bolesnika s koledokolitijazom ili strikturama žučnih vodova, kao i u bolesnika s kroničnim pankreatitisom koji svakodnevno uzimaju narkotičke analgetike radi smanjenja intenzitet sindroma boli. U većini slučajeva endoskopske pretrage ne predstavljaju prijetnju životu bolesnika, tijekom njihove provedbe standardne sedative i analgetike primjenjuje sam endoskopist. U tom slučaju potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika, što u svim slučajevima treba uključiti pulsnu oksimetriju i, ako bolesnik ima tešku srčanu bolest u anamnezi, praćenje srčane aktivnosti. Inhalirani kisik tijekom ERCP-a ne bi se trebao propisati svim pacijentima, ali može biti potreban ako se tijekom ispitivanja razvije relativna hipoksemija. Ponekad postoji potreba za davanjem antagonista, narkotičkih analgetika i benzodiazepina; Sva potrebna oprema za uspostavljanje dišnog puta i izvođenje osnovne reanimacije treba biti pri ruci. Liječnik uvijek treba biti spreman odmah poduzeti hitne mjere za održavanje funkcija vitalnih organa pacijenta. U posebnim slučajevima, kod izvođenja ERCP-a starijim pacijentima i pacijentima čije je teško stanje uzrokovano prisutnošću ozbiljnih kardiopulmonalnih bolesti, kroničnim korištenjem droga, pretilošću uzrokovanom metaboličkim poremećajima, kao i pacijentima koji se ne mogu pregledati u lokalnoj anesteziji, potrebna je konzultacija s može biti potreban anesteziolog.

4. Koje su najčešće indikacije za retrogradnu kolangiografiju?

Glavne indikacije za retrogradnu kolangiografiju su opstruktivna žutica i bolovi u trbuhu, čiji je mogući uzrok začepljenje žučnih vodova zbog prisutnosti kamenaca, tumora ili striktura žučnih vodova. U gotovo svim navedenim slučajevima, kada se dijagnoza potvrdi, postoji potreba za nekom vrstom terapijske intervencije (vađenje kamenaca, ugradnja stenta i sl.).

Široka uporaba laparoskopske kolecistektomije dovela je do porasta uporabe retrogradne kolangiografije. Tijekom laparoskopske kolecistektomije, kontrastni materijal se obično ubrizgava kroz cistični kanal. Međutim, tehnika laparoskopskog uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda i tehnika laparoskopskog otvaranja i pregleda zajedničkog žučnog voda još nije dovoljno detaljno razrađena i nema široku primjenu. Stoga kirurzi često izvode retrogradnu kolangiografiju kako bi uklonili kamenje iz žučnih kanala prije izvođenja laparoskopske kolecistektomije u bolesnika sa sumnjom na kolecistektomiju ili nakon laparoskopske kolecistektomije u slučajevima kada je kolengolitijaza neočekivano otkrivena na kolangiogramima dobivenim tijekom operacije. Laparoskopska kolecistektomija malo je vjerojatnije dovesti do komplikacija nego tradicionalna otvorena kolecistektomija, osobito ako kirurg ima malo iskustva.

Endoskopska papilotomija, popraćena ili ne popraćena ugradnjom stenta, karakterizira minimalna vjerojatnost zatajenja batrljka cističnog kanala u postoperativnom razdoblju. Retrogradna kolangiografija može otkriti tako rijetku komplikaciju kao raskrižje žučnih kanala. Osim toga, pri izvođenju retrogradne kolangiografije dijagnosticiraju se postoperativne strikture žučnih kanala. U tom slučaju ih možete proširiti ili umetnuti stent. Retrogradna kolangiografija je također indicirana kada se procjenjuju pacijenti s rekurentnim akutnim pankreatitisom, dijagnosticira sklerozirajući kolangitis u pacijenata sa predisponirajućim čimbenicima (kao što su upalna bolest crijeva ili AIDS), prikupljanje žuči za ispitivanje žučnih kristala ili druge pretrage, i kada se provode dodatne studije, za na primjer, manometrija žučnih kanala.

5. Koliko se često uspješno radi retrogradna kolangiografija? Kojim se tehnikama može povećati broj uspješno završenih studija?

Ako je kirurg dovoljno iskusan, postotak uspješno izvedenih retrogradnih kolangiografija je %. U većini slučajeva adekvatno kontrastiranje i/ili kateterizacija žučnih vodova postiže se standardnim kateterima, no u teškim situacijama preporučljivo je koristiti posebne katetere i uređaje. Standardni kateteri sa žičanim vodilicama obloženim posebnom ovojnicom klize unutar žučnih vodova, što olakšava kateterizaciju. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz ove vodeće katetere je moguće, ali nije uvijek prikladno. Trenutno su razvijeni i uspješno se koriste kateteri s odvojenim kanalima za provodnik i za uvođenje kontrastnog sredstva, ali su nedostaci ovih katetera njihov veći promjer i krutost. Ovi nedostaci uzrokuju određene poteškoće u radu pomoćnika koji pokušavaju provući ove katetere kroz instrumentalni kanal endoskopa, koji ima mali promjer. Učinkovita tehnika je korištenje jednolumenskog katetera sa žicom vodilicom za izvođenje slobodne kateterizacije kanala, zatim uklanjanje žice vodilice i slobodno davanje kontrastnog sredstva. Pomoćnik može koristiti štrcaljku za davanje kontrastnog sredstva, koja također usisava zrak iz katetera prije davanja kontrastnog sredstva; ova manipulacija smanjuje rizik od ulaska mjehurića zraka u žučne kanale.

Neki komercijalno dostupni kateteri imaju suženi vrh, mali promjer i krutost usporedivu sa standardnim kateterima. Ovim modernim kateterima lako se rukuje i lako se mogu umetnuti u kanale. Mnogi od ovih katetera ne mogu se koristiti u kombinaciji sa standardnim žicama vodilicama od 0,035 inča (0,9 mm). Međutim, takvi kateteri imaju i svoje nedostatke. Ranije, ako se nakon kateterizacije žučnih vodova i kolangiografije pokazalo da je pacijentu potrebna endoskopska papilotomija, kateter se morao promijeniti u papilotom sa žicom vodilicom promjera 0,018 inča (0,49 mm), što je tehnički prilično teško . Nedavno su se u kliničkoj praksi koristile žice vodilice promjera 0,021 inča i 0,025 inča (0,53 mm i 0,64 mm), koje imaju dovoljnu krutost za promjenu katetera i umetanje stentova. Ove žice vodilice su kompatibilne s kateterima koji imaju konusne vrhove. Neki endoskopisti u teškim slučajevima koriste papilotome kada kateteriziraju žučne kanale. U tom slučaju potrebno je primijeniti različite pritiske na reznu žicu kako bi se kateter točno umetnuo u kanal. Za kateterizaciju kanalića možete koristiti najnovije modele papilotoma sa žičanim vodilicama obloženim posebnom ovojnicom. Treba napomenuti da istovremena manipulacija vrhom endoskopa, kateterom, papilotomom i žicom vodilicom zahtijeva vrlo iskusan tim koji se sastoji od endoskopista i njegovih pomoćnika. U slučajevima kada postoje indikacije za kolangiografiju, a gore navedene mjere su neučinkovite, radiolog je često prisiljen izvesti perkutanu transhepatičnu kolangiografiju. Ako se pacijentu dijagnosticira koledokolitijaza, radiolog može uvesti žicu vodilicu u dvanaesnik, koju potom može koristiti endoskopist za izvođenje papilotomije i uklanjanje kamenaca. Ako je začepljenje kanalića uzrokovano proliferacijom malignih tumora, moguće je učiniti rekanalizaciju kanala i postaviti stent pod kontrolom radiografije ili endoskopije, kao i kombinacijom ovih metoda.

6. Što je "preliminarna" papilotomija? Da li ju je potrebno izvoditi kod dijagnostičke kolangiografije?

"Preliminarna" papilotomija uključuje pravljenje reza pomoću posebnog katetera u području Vaterove bradavice. Bez takvog reza nemoguća je slobodna selektivna kateterizacija zajedničkog žučnog voda. "Preliminarna" papilotomija može se izvesti pomoću posebnog žičanog papilotoma (nož koji izgleda kao igla) ili običnog papilotoma, čija rezna petlja doseže vrh katetera. Opisana je tehnika za umetanje ovih katetera u otvor velike duodenalne papile i zatim pravljenje reza u smjeru žučnog voda kako bi se odredio njegov položaj i izvršila kateterizacija. Iako korištenje ove tehnike pomaže u povećanju broja uspješnih retrogradnih kolangiografija, učestalost komplikacija pri korištenju ove tehnike, čak i kada je izvodi iskusni endoskopist, je 2-3 puta veća nego kod izvođenja tradicionalne papilotomije. Ugradnja stenta u kanal gušterače prije izvođenja "preliminarne" papilotomije smanjuje rizik od razvoja postpapilotomijskog pankreatitisa. „Preliminarnu” papilotomiju smije izvoditi samo iskusni endoskopist i to samo u bolesnika kod kojih je kolangiografija i/ili endoskopska papilotomija apsolutno indicirana. Relativna indikacija za "preliminarnu" papilotomiju je fiksacija kamenca na razini Vaterove papile, kada je nemoguće izvesti konvencionalnu kateterizaciju žučnih vodova. No, iu tom slučaju treba pokušati napraviti konvencionalnu kateterizaciju zajedničkog žučnog voda, koristeći posebne vodilice i različite tehnike kako bi se izbjegla “preliminarna” papilotomija.

7. Koje su glavne indikacije za dijagnostičku endoskopsku retrogradnu pankreatografiju?

Glavna indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni priroda patoloških promjena utvrđenih tijekom neinvazivnih rendgenskih pregleda gušterače. Kada podaci dobiveni ultrazvučnim pregledom ili kompjutoriziranom tomografijom trbušne šupljine navode liječnike na sumnju na prisutnost maligne neoplazme, dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom. Uzorci tkiva mogu se uzeti tijekom laparotomije. Laparotomija je metoda izbora kada rast tumora dovodi do različitih mehaničkih poremećaja, na primjer, začepljenja želučanog izlaza tumorom. Rast tumora smještenog u glavi gušterače može dovesti do stvaranja striktura ili začepljenja kanala gušterače i distalnog dijela zajedničkog žučnog voda, što rezultira takozvanim znakom dvostrukog kanala (vidi sliku). ERCP omogućuje postavljanje citološke dijagnoze i izvođenje palijativnih intervencija za uspostavljanje prohodnosti žučnih vodova. Kako je radiografska tehnologija napredovala, postalo je moguće izvoditi aspiraciju i biopsiju tkiva pod fluoroskopskom kontrolom, zbog čega je potreba za provođenjem retrogradne pankreatografije isključivo u svrhu uzimanja uzorka tumorskog tkiva koje se nalazi u tijelu ili repu gušterača je sve rjeđa.

Još jedna uobičajena indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni anatomska struktura žlijezde prije operacije koja se poduzima u vezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspješnu kiruršku intervenciju važno je najprije utvrditi prisutnost ili odsutnost proširenih kanalića, njihovu začepljenost kamencima i/ili strikturom, kao i moguću komunikaciju kanala s lažnom cistom gušterače. U bolesnika s akutnim i rekurentnim pankreatitisom često se izvodi retrogradna pankreatografija kako bi se isključile anatomske abnormalnosti kao što je duplikacija gušterače, kako bi se otkrilo začepljenje kanala gušterače malignim tumorima ili kronični pankreatitis (slično tome, kolangiografija se izvodi kako bi se isključila koledokolitijaza). Retrogradna pankreatografija ima vrlo malu ulogu u evaluaciji bolesnika s bolovima u trbuhu nepoznatog podrijetla, kada se neinvazivnim slikovnim metodama ne otkrivaju promjene na gušterači.

Striktura glavnog pankreasnog voda u predjelu glave gušterače s dilatacijom proksimalnog dijela duktusa u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Obratite pažnju na relativno ravnomjerno konusno suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog voda. Kada rast infiltrativnih tvorevina smještenih u glavi gušterače (neoplastičnih ili upalnih) dovodi do razvoja striktura ili začepljenja glavnog pankreasnog kanala u predjelu glave, kao i suženja ili začepljenja intrapankreasnog dijela pankreasa. zajednički žučni kanal, to se opisuje kao "simptom dvostrukog kanala"

8. Navedite 5 pravila kojih se endoskopist početnik mora pridržavati kako bi uspješno izveo papilotomiju i izbjegao razvoj komplikacija.

1. Upamtite da čak i najiskusniji endoskopist ponekad neće uspjeti i možda neće uvijek moći izvesti papilotomiju. Endoskopisti početnici obično nastoje pokazati visoku razinu profesionalne obuke i steći dobar ugled. Međutim, ova želja ne bi trebala dovesti do nastavka neuspješno započete manipulacije dulje vrijeme (istodobno se povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i analgetika), do upornog ponavljanja pokušaja punjenja žučnih kanala. s kontrastnim sredstvom, kao i na opetovane pokušaje izvođenja "preliminarne" papilotomije. U ovakvim situacijama treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege, radiologa ili kirurški.

2. Papilotomiju obaviti tek nakon uvođenja katetera u zajednički žučni kanal. Iskusni endoskopist češće započinje terapijski endoskopski zahvat papilotomijom nego uvođenjem standardnog dijagnostičkog katetera u zajednički žučni vod. Manje iskusan praktikant mogao bi imati poteškoća s korištenjem ove tehnike. Endoskopisti početnici trebaju koristiti standardne katetere ili katetere sa suženim vrhovima, a zatim ih zamijeniti papilotomima.

3. Koristite jedan model papilotoma, ali poznajte sve njegove karakteristike. Iskusni endoskopisti preferiraju da se rezna petlja nalazi na udaljenosti od 1/2 do 1/2 njezine duljine od papile, što omogućuje pouzdanu kontrolu smjera i dubine reza. Oni ostvaruju kontrolu na vizualni i taktilni način. Alternativna metoda je zapamtiti sve identifikacijske točke na papilotomu, posebno one koje se nalaze na distalnom i proksimalnom kraju rezne petlje, kao i točku koja se nalazi na sredini između njih. Koristeći ovu metodu, endoskopist može slobodno manevrirati kateterom, siguran da je rezna petlja u željenom položaju.

4. Koristite žice vodilice koje se mogu ostaviti na mjestu tijekom papilotomije. Mnoge žice moraju biti uklonjene prije izvođenja papilotomije. Međutim, nedavno su se počeli proizvoditi posebni takozvani zaštićeni vodiči, koji se mogu ostaviti na mjestu tijekom papilotomije bez straha od razvoja bilo kakvih komplikacija. Korištenje ove tehnike omogućuje endoskopistu da se osjeća samopouzdano prilikom zatezanja papilotoma, budući da se u tom slučaju endoskopist ne treba bojati da će kateter izaći iz zajedničkog žučnog voda.

5. Potrebno je pravilno orijentirati reznu petlju papilotoma. Papilotomija se izvodi duž granice najveće depresije intraduodenalnog segmenta zajedničkog žučnog voda. To je opisano kao rez od položaja na 10 sati do položaja na 1. Ponekad je rezna petlja papilotoma drugačije usmjerena (vidi sliku na stranici 113). U takvim slučajevima, endoskopist treba ukloniti kateter iz kanala endoskopa i pokušati ga ponovno umetnuti tako da rezna petlja papilotoma bude lijevo, jer se kateter savija kada se žica vodilica povuče prema gore. Međutim, ako se rezna petlja papilotoma opetovano ne može pravilno postaviti, ne biste trebali pokušavati ponovno. Potrebno je uzeti još jedan papilotom. Ako je pokušaj neuspješan pri korištenju drugog papilotoma, osobito ako je rezna petlja ovog papilotoma relativno kratka, trebali biste uzeti papilotom s dužom reznom petljom. Ponekad vam to omogućuje postavljanje papilotoma u pravilan položaj.

Kateterizacija zajedničkog žučnog kanala izvedena pomoću papilotoma. A. Orijentacija rezne petlje papilotoma nije posve točna (položaj na 2 sata). B. Rezna petlja papilotoma je pomaknuta i sada je otprilike na poziciji 12 sati.

9. Navedite glavne komplikacije koje nastaju nakon izvođenja endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije.

Najčešće komplikacije dijagnostičke i terapijske ERCP su pankreatitis i kolangitis. Krvarenje i duodenalna perforacija rijetko se javljaju tijekom dijagnostičkog ERCP-a, ali su česti tijekom terapijskog ERCP-a.

Pankreatitis se razvija u 1-5% pacijenata koji su prošli ERCP. Postoji mnogo razloga za razvoj pankreatitisa nakon ERCP. Uvođenje kontrastnog sredstva u glavni kanal gušterače može biti jedan od čimbenika provokacije. Pri izvođenju ERCP obično se koriste jodirana visokoosmolarna (oko 1500 mOsm/kg) kontrastna sredstva. Studije su pokazale da niska osmolarnost ili neionizirana kontrastna sredstva nemaju jasnu prednost, iako su skuplja.

Kolangitis se obično razvija nakon primjene kontrastnog sredstva proksimalno na začepljeni dio žučnog voda. Najčešće se javlja u slučajevima kada nije moguće odmah osigurati odgovarajuću drenažu i uspostaviti prohodnost žučnih vodova. Kolangitis nakon ERCP najčešće se razvija u bolesnika sa strikturama žučnih vodova zbog rasta malignih tumora koji su lokalizirani više proksimalno nego distalno. Bolesnici s distalnim duktalnim strikturama često zahtijevaju višestruko poboljšanje bilijarnog kontrasta za postavljanje dijagnoze ili podvrgavanje endoskopskoj drenaži, što povećava rizik od razvoja kolangitisa. Bolesnike s opstruktivnom žuticom treba liječiti antibioticima širokog spektra prije retrogradne kolangiografije, no medikamentozna terapija ne umanjuje važnost osiguravanja odgovarajuće drenaže. Adekvatna dezinfekcija i njega endoskopa i ostalih potrebnih instrumenata također je izuzetno važna. Bilijarna sepsa uzrokovana Pseudomonas, koja se razvila zbog uporabe nesterilnih otopina. Krvarenje nakon papilotomije javlja se u 1,5-5% slučajeva. Krvarenje se obično otkrije tijekom papilotomije, ali se može pojaviti i nekoliko dana nakon neuspješne intervencije. Korištenjem izmjenične električne struje i polaganim rezom uz pažljivu kontrolu položaja rezne petlje, vjerojatnost krvarenja je svedena na minimum.

Perforacija se javlja u otprilike 1% bolesnika i obično se otkriva tijekom papilotomije. Terapeutska taktika u takvim slučajevima trebala bi ovisiti o specifičnim okolnostima; nije uvijek potrebna hitna kirurška intervencija kada se otkrije perforacija. Ako se sumnja na perforaciju, u svakom slučaju treba postaviti nazobilijarnu drenažu. Stručnjaci vjeruju da do perforacije obično dolazi u slučajevima kada se radi papilotomija kako bi se ispravila strukturna abnormalnost. Često se endoskopisti nakon utvrđivanja perforacije ne usude nastaviti s vađenjem kamenca ili ugradnjom stenta. Međutim, odgovarajuća drenaža žučnih vodova omogućuje u takvim slučajevima ograničavanje širenja infekcije u retroperitonealni prostor. Često perforacija zacjeljuje nakon nazobilijarne drenaže i tijeka antibiotske terapije. Drenažu žučnih vodova potrebno je nastaviti sve dok se bolesnik ne pripremi za operaciju kojom će se uspostaviti prohodnost žučnih vodova.

Predoziranje sedativima također je moguća komplikacija ERCP-a, budući da su sve endoskopske intervencije koje se izvode zbog patologije probavnog trakta popraćene davanjem sedativa i analgetika.

Dolazi do aspiracije želučanog sadržaja, iako rijetko. Tijekom ERCP pacijenti su dugo u ležećem položaju, a pozornost asistenta može biti koncentrirana isključivo na umetanje endoskopa i druge manipulacije. Ako se tijekom početnog umetanja endoskopa otkrije značajna količina želučanog sadržaja, stupanj vjerojatnosti komplikacija treba korelirati s očekivanim pozitivnim učinkom kada se postupak nastavi. U slučajevima kada je izvođenje endoskopskog pregleda izuzetno važno, vrši se ispiranje želuca uz evakuaciju njegovog sadržaja, nakon čega asistent mora pažljivo pratiti stanje bolesnika.

10. Kako možete smanjiti vjerojatnost komplikacija nakon ERCP-a?

Nakon endoskopske papilotomije postoperativni pankreatitis češće se razvija u bolesnika s neproširenim žučnim kanalima nego u bolesnika s proširenim žučnim kanalima. Međutim, u većini slučajeva iznimno je teško predvidjeti koji će pacijenti razviti pankreatitis nakon ERCP-a. S obzirom na navedeno, kao i činjenicu da patofiziološki mehanizmi nastanka postoperativnog pankreatitisa do danas nisu dobro proučeni, nemoguće je dati bilo kakve preporuke koje bi pomogle u potpunom rješavanju ovog problema. Međutim, sljedeće preventivne mjere ipak mogu biti od pomoći:

A. ERCP treba izvoditi samo kada je indicirano. Nema smisla izvoditi pankreatografiju kod svih pacijenata koji se podvrgavaju ERCP-u zbog koledokolitijaze. Potrebno je pokušati selektivnu kateterizaciju zajedničkog žučnog voda. Ako se glavni kanal gušterače neočekivano počne puniti kontrastnom tvari, odmah prekinite primjenu. Zatim ponovno pokušajte umetnuti kateter u zajednički žučni kanal.

b. Prilikom kontrastiranja glavnog kanala gušterače za postavljanje dijagnoze treba ubrizgati minimalnu količinu kontrastnog sredstva.

V. Koncentrirajući se na glavni kanal gušterače u području njegovog repa tijekom primjene kontrastnog sredstva, trebali biste pažljivo pregledati i glavu gušterače. Pri pokušaju punjenja glavnog kanala u području repa može se uočiti kontrastiranje lateralnih kanala, kao i acinusa u području glave žlijezde.

G. Slušajte riječi svog pomoćnika. Ako ubrizgavanje kontrastnog sredstva zahtijeva silu, trebali biste ponovno postaviti kateter i pokušati ponovno ubrizgati kontrastno sredstvo.

11. Koju vrstu katetera je najpoželjnije koristiti za vađenje kamenca nakon papilotomije - košaraste ili balon?

Košarasti i balon kateteri međusobno se nadopunjuju i mogu se uspješno koristiti. Nakon što se izvede papilotomija, balon kateter se postavlja iznad proksimalnog kamenca i zatim puni tekućinom. Postoje baloni različitih promjera, što vam omogućuje odabir pravog balonskog katetera ovisno o duljini predviđenog reza, stupnju dilatacije kanala, veličini i broju kamenaca. Nakon potpunog punjenja, balon se postupno povlači u lumen duodenuma; Istovremeno se radi kontrolna okluzivna kolangiografija. Lagano pomicanje endoskopa prema naprijed, popraćeno njegovom rotacijom u smjeru kazaljke na satu, u kombinaciji s pomicanjem vrha endoskopa s medijalne stijenke crijeva omogućuje vam da provučete balon kroz Vaterovu bradavicu bez puno napora. Nedostaci balon katetera su nemogućnost izravne vizualne kontrole uklanjanja kamenaca iz kanala tijekom njihove insercije, kao i krutost ovih katetera. Ova povećana krutost može stvoriti poteškoće pri prolasku balon katetera kroz mali rez i prilikom umetanja u proksimalne žučne vodove (osobito u lijevi jetreni kanal). Korištenje žice vodiča olakšava prolaz balon katetera u žučne kanale. Košarasti kateteri koriste se za hvatanje i uklanjanje pojedinačnih kamenaca (vidi sliku). Prednosti ovih katetera su mogućnost izravne taktilne i vizualne kontrole uklanjanja kamenaca iz kanalića tijekom njihove insercije, kao i njihova veća fleksibilnost u odnosu na fleksibilnost balon katetera. Asistent endoskopista manipulira košaricom, usmjeravajući je na bilo koju točku u proksimalnom bilijarnom traktu. Nedostatak košarastih katetera je nemogućnost izvođenja okluzivne kolangiografije tijekom ili nakon uklanjanja kamenca. Neki endoskopisti primjećuju da je ponekad nemoguće provući košaru s velikim kamenom kroz Vaterovu bradavicu, ali pomoćne metode, poput mehaničke litotripsije, mogu se nositi s ovom rijetkom poteškoćom.

Najučinkovitija metoda uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda je: najprije se kamenci uklone košarastim kateterom, zatim se napravi okluzivna kolangiografija, a preostali debris odstrani balon kateterom. Okluzivna kolangiografija omogućuje vam da saznate ostaju li kamenci u kanalima.

A. Nakon uspješno obavljene papilotomije, košastim kateterom kamenac se uklanja u lumen duodenuma. B. Drugi kamenac je uveden u lumen duodenuma pomoću balon katetera, koji je uveden u zajednički žučni kanal distalno od kamenca

12. Treba li hitno učiniti ERCP u bolesnika s kolelitijazom i akutnim pankreatitisom?

U mnogih bolesnika s akutnim pankreatitisom, čiji je uzrok kolelitijaza, poboljšanje nastupa već u ranoj fazi hospitalizacije. Hitni ERCP ne treba uvijek izvoditi u takvih bolesnika. Međutim, budući da ovi bolesnici boluju od kolelitijaze, a neki od njih imaju i koledokolitijazu, radi sprječavanja pogoršanja pankreatitisa u budućnosti, savjetuje se planirano uklanjanje kamenaca iz zajedničkog žučnog voda kirurški ili endoskopski. Pacijenti s težim oblicima pankreatitisa koji su se razvili u pozadini kolelitijaze, kao i oni pacijenti čije se stanje ne poboljšava tijekom vremena, indicirani su za hitan ili planirani ERCP tijekom napada pankreatitisa. U mnogih bolesnika s teškim oblikom pankreatitisa koji nije podložan konzervativnom liječenju, često se otkriva koledokolitijaza. Često se u takvim situacijama kamen nađe fiksiran na razini Vaterove papile. Pravovremena endoskopska intervencija također smanjuje rizik od razvoja kolangitisa u bolesnika s koledokolitijazom i pankreatitisom i, posljedično, smanjuje ukupnu stopu smrtnosti. Međutim, u složenim slučajevima iznimno je važno da ERCP izvede iskusan endoskopist. Pacijenti u ovom slučaju, u pravilu, su u vrlo ozbiljnom stanju. Endoskopsku intervenciju treba izvesti što je brže moguće. Važno je provesti selektivnu kateterizaciju žučnih vodova; kontrastiranje glavnog kanala gušterače tijekom studije može komplicirati tijek pankreatitisa. Za uklanjanje kamena fiksiranog na razini Vaterove bradavice može biti potrebna "preliminarna" papilotomija. U nekim slučajevima može biti potrebno umetanje nazobilijarne sonde kako bi se osigurala drenaža žučnih vodova. Ponekad je prikladno ove pacijente smjestiti u jedinicu intenzivne njege; ako se premještaju u jedinicu endoskopije, sva oprema potrebna za praćenje transportira se iz jedinice intenzivne njege. Tijekom primjene sedativa i analgetika kod većine hitnih endoskopskih intervencija poželjno je prisustvo anesteziologa.

13. Koriste li se uvijek metalni stentovi kod endoskopskih palijativnih zahvata kod pacijenata sa začepljenjem žučnih vodova zloćudnim tumorima?

Palijativno endoskopsko liječenje uz primjenu polietilenskih stentova začepljenja žučnih vodova zloćudnim tumorima je znanstveno utemeljena, standardna metoda. Polietilenski stentovi pružaju odgovarajuću drenažu i u većini slučajeva ih je prilično jednostavno postaviti. Međutim, provođenje ovih stentova kroz strikture žučnih vodova smještenih na hilumu jetre gdje se spajaju desni i lijevi jetreni kanali može biti izazov čak i za iskusnog endoskopista. Budući da se polietilenski stentovi s vremenom začepe, mnogi endoskopisti preporučuju njihovu redovitu zamjenu kako bi se spriječio razvoj kolangitisa. Prije nekoliko godina, metalni stentovi proizvedeni u medicinskoj industriji počeli su se koristiti u kliničkoj praksi. S takvim stentovima lakše je raditi i endoskopistu i radiologu. Manje je vjerojatno da će se ovi stentovi začepiti. U početku su metalni stentovi bili skuplji od polietilenskih, ali bi u bliskoj budućnosti trebali pojeftiniti. Pri korištenju metalnih stalka manja je potreba za ponovnim endoskopijama, koje se obično izvode radi zamjene polietilenskih stentova, a smanjuje se i ukupno trajanje bolničkog liječenja, što je povezano s nepostojanjem slučajeva začepljenja zidova. Još jedna razlika između polietilenskih i metalnih stentova je u tome što se plastični stentovi lako uklanjaju, dok se metalni stentovi teško uklanjaju. Stoga se kod izvođenja palijativne endoskopske intervencije kod pacijenata koji kasnije planiraju radikalnu operaciju obično koriste polietilenski stentovi. Ako su budući kirurški zahvati isključeni, metalni stentovi se ugrađuju kod prve planirane zamjene stenta. Korištenje metalnih stentova nije ekonomski isplativo u slučajevima kada se očekuje prilično brz nastup smrti.

14. Koja je uloga terapijske endoskopske retrogradne pankreatografije u kliničkoj praksi?

Jedna od indikacija za terapijsku endoskopsku pankreatografiju je pogoršanje rekurentnog pankreatitisa povezanog s udvostručenjem gušterače. Vjeruje se da postoji veza između duplikacije gušterače (pancreas divisum), koji se temelji na nepotpunom spajanju dorzalnog i ventralnog kanala gušterače te pankreatitis. Postoji pretpostavka da se ne može osigurati odgovarajuća drenaža gušterače kada se kateter umetne kroz dorzalni kanal i pomoćnu papilu kada gušterača divisumšto dovodi do egzacerbacije pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika akcesorne papile gušterače dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija pankreatitisa, a ponekad čak i do njihove potpune prevencije. Terapeutske manipulacije također se mogu izvoditi pomoću endoskopske tehnologije. U lumen akcesorne papile može se uvesti poseban kateter tanke stijenke ili kateter s konusno suženim vrhom. Endoskopska intervencija omogućuje ugradnju stenta malog promjera koji je neophodan kako za kliničke studije tako i za pripremu pacijenata za endoskopsku sfinkterotomiju. Kliničke studije su pokazale da ugradnja stentova u dorzalni duktus gušterače, kao i ugradnja stentova u kombinaciji s papilotomijom akcesorne papile, poboljšava stanje bolesnika s egzacerbacijama rekurentnog pankreatitisa. U liječenju komplikacija kroničnog pankreatitisa sve je veća uloga endoskopske sfinkterotomije, ugradnje stenta u kanal gušterače, uklanjanja kamenaca i drenaže lažnih cista gušterače. Za utvrđivanje uvjeta u kojima ti zahvati daju najbolji učinak, kao i za usporedbu učinkovitosti ovih zahvata s učinkovitošću standardnih kirurških zahvata, potrebna su posebna dugotrajna istraživanja.

15. Koristi li se kolangioskopija za dijagnostiku i liječenje bolesti bilijarnog sustava?

Rijetko. Izravna vizualizacija žučnih kanala i glavnog kanala gušterače provodi se pomoću posebnog endoskopa malog promjera, koji se prolazi kroz duodenoskop sa širokim instrumentalnim kanalom (vidi sliku). Podaci dobiveni konvencionalnim ERCP-om obično su dovoljni za dijagnozu i liječenje. U rijetkim slučajevima potrebna je kolangioskopija i pankreatoskopija kako bi se dobile potrebne dodatne informacije. Ponekad može biti teško razlikovati neoplazme u žučnim kanalima od žučnih kamenaca fiksiranih u njima. Izravna vizualizacija striktura žučnih vodova može pružiti vrijedne informacije koje nadopunjuju citologiju i neinvazivne studije (rendgenske snimke i ultrazvuk); Neki modeli kolangioskopa omogućuju izvođenje biopsija tkiva za naknadni histološki pregled. U budućnosti će se tijekom kolangioskopije sve više koristiti laser i druge suvremene metode uklanjanja tumora i velikih kamenaca u žučnim kanalima.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. B. Koledohofibroskop prošao kroz instrumentalni kanal duodenofibroskopa Olympus TJF M20. Koledohoskop ima vrlo uzak instrumentalni kanal. C. RTG slika: koledohoskop uveden u zajednički žučni vod

16. Koja je uloga radiologa pri izvođenju ERCP-a?

Uloga radiologa pri izvođenju ERCP-a razlikuje se među različitim medicinskim ustanovama. U mnogim ustanovama ERCP se obično izvodi na radiološkom odjelu, a ne na endoskopskom odjelu. Osoblje RTG odjela u pravilu čine terapeut savjetnik, terapeut stalno zaposlen na odjelu i RTG tehničar. Ako u odjelu za endoskopiju postoji konzultant radiolog, tada njegove odgovornosti uključuju tumačenje radiografija, uzimajući u obzir karakteristike pacijentove povijesti bolesti i rezultate drugih istraživačkih metoda (na primjer, ultrazvuk). Ako konzultant radiolog nije dostupan, endoskopist mora biti sposoban ne samo samostalno tumačiti podatke fluoroskopije, već i uzeti rendgenske snimke za detaljnu studiju u budućnosti. Prije izvođenja kontrolne retrogradne kolangiografije kako bi se potvrdila prisutnost kroničnog pankreatitisa u pacijenata, endoskopist treba pažljivo pregledati podatke iz prethodnih studija. Značajan broj rutinskih pregleda obavljaju endoskopisti pod fluoroskopskom kontrolom. U tom se slučaju rade rendgenske snimke koje se pohranjuju u povijest bolesti pacijenta.

POGLAVLJE 77. ENDOSKOPSKA RETROGRADNA KOLANGIOPANKREATOGRAFIJA (ERCP)

1. Koja je razlika između dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a? Dijagnostički ERCP je kontrast žučnih vodova i kanala gušterače, koji se provodi kroz veliku duodenalnu (Vater) papilu (ili ponekad kroz malu duodenalnu papilu). Osim toga, prilikom izvođenja ERCP-a moguće je uzeti materijal za biopsiju iz patološki promijenjene duodenalne papile i iz stenotičnih područja žučnih vodova, kao i sastrugati sluznicu za citološku pretragu. Dijagnostičku kolangiopankreatografiju treba izvoditi iskusan endoskopist koji zna provesti premedikaciju i rukovati endoskopom, budući da uvođenje katetera u duodenalnu papilu ponekad može biti prilično teško.
Terapeutski ERCP uključuje sve elemente dijagnostičkog ERCP-a; osim toga, po potrebi se provode različiti terapijski postupci, radikalni i/ili palijativni. Takvi terapijski postupci uključuju endoskopsku papilotomiju, uklanjanje kamenaca iz žučnih vodova te ugradnju plastičnog ili metalnog stenta.

2. Što bi specijalist koji izvodi ERCP trebao znati i moći?

Nedavno se raspravljalo o potrebi da svaki specijalist koji izvodi ERCP ima iskustvo u terapijskoj praksi. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju objavilo je popis glavnih standardnih i posebnih endoskopskih postupaka. Dijagnostički ERCP uključuje 75 manipulacija, a terapijski ERCP - 25. Sve terapijske manipulacije izvode se tijekom dijagnostičkog ERCP-a u slučajevima kada je patološka tvorba nadohvat ruke. Trenutno su stvoreni mnogi programi obuke koji pomažu u stjecanju iskustva u izvođenju dijagnostičkog ERCP-a. Što se tiče iskustva izvođenja terapijskog ERCP-a ono se stječe u procesu samostalnog rada. U složenim slučajevima, ERCP bi trebali izvoditi samo stručnjaci s iskustvom u izvođenju terapijskih endoskopskih intervencija. Kako se tehnologija neinvazivnih slikovnih metoda, kao što je kompjutorizirana tomografija, stalno usavršava, postupno nestaje potreba za dijagnostičkim ERCP-om kod pacijenata kod sumnje na benigne ili maligne tumore. Trenutno se indikacije za terapijsku retrogradnu kolangiografiju, naprotiv, stalno šire; najčešće se koristi kao dodatak kod izvođenja laparoskopske kolecistektomije. Dijagnoza koledokolitijaze od strane endoskopista koji nema iskustva u izvođenju papilotomija i uklanjanju kamenaca iz kanalića zahtijeva ponovni ERCP u terapijske svrhe, što povećava rizik od komplikacija povezanih s primjenom sedativa i izloženosti zračenju te poskupljuje liječenje. Kada se kontrastno sredstvo ubrizgava iznad mjesta suženja žučnog voda, endoskopist ne može osigurati odgovarajuću drenažu žučnog voda, što povećava rizik od razvoja kolangitisa.

3. Postoje li neke specifičnosti primjene sedativa i analgetika tijekom ERCP-a?

Da, postoje. Većina standardnih endoskopskih pretraga izvodi se uz sudjelovanje jedan pomoćnik,što je dovoljno da se osigura praćenje stanja bolesnika i izvođenje studije u adekvatnoj mjeri. Prilikom izvođenja ERCP-a, prvi asistent, koji se nalazi na uzglavlju kreveta na kojem leži pacijent, mora manipulirati kateterima, žicama vodičima i drugim dodatnim instrumentima koji se koriste tijekom endoskopije. Stoga je u ovom slučaju potreban drugi pomoćnik, čiji je glavni zadatak pratiti stanje pacijenta.
Dok se dijagnostički endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta obično izvodi brzo, ERCP traje prilično dugo. Značajno trajanje i složenost ovog postupka zahtijevaju primjenu viših kumulativnih doza sedativi i analgetici,što može uzrokovati različite poremećaje u starijih bolesnika s koledokolitijazom ili strikturama žučnih vodova, kao i u bolesnika s kroničnim pankreatitisom koji svakodnevno uzimaju narkotičke analgetike kako bi smanjili intenzitet boli. U većini slučajeva endoskopske pretrage ne predstavljaju prijetnju životu bolesnika, tijekom njihove provedbe standardne sedative i analgetike primjenjuje sam endoskopist. pri čemu potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika,što u svim slučajevima treba uključiti pulsnu oksimetriju i, ako pacijent ima povijest teške bolesti srca, praćenje rada srca. Inhalirani kisik tijekom ERCP-a ne bi se trebao propisati svim pacijentima, ali može biti potreban ako se tijekom ispitivanja razvije relativna hipoksemija. Ponekad postoji potreba za davanjem antagonista, narkotičkih analgetika i benzodiazepina; Sva potrebna oprema za uspostavljanje dišnog puta i izvođenje osnovne reanimacije treba biti pri ruci. Liječnik uvijek treba biti spreman odmah poduzeti hitne mjere za održavanje funkcija vitalnih organa pacijenta. U posebnim slučajevima, kod izvođenja ERCP-a starijim pacijentima i pacijentima čije je teško stanje uzrokovano prisutnošću ozbiljnih kardiopulmonalnih bolesti, kroničnim korištenjem droga, pretilošću uzrokovanom metaboličkim poremećajima, kao i pacijentima koji se ne mogu pregledati u lokalnoj anesteziji, potrebna je konzultacija s može biti potreban anesteziolog.

4. Koje su najčešće indikacije za retrogradnu kolangiografiju?

Glavne indikacije za retrogradnu kolangiografiju su opstruktivna žutica i bolovi u trbuhu, čiji je mogući uzrok začepljenje žučnih vodova zbog prisutnosti kamenaca, tumora ili striktura žučnih vodova. U gotovo svim navedenim slučajevima, kada se dijagnoza potvrdi, postoji potreba za nekom vrstom terapijske intervencije (vađenje kamenaca, ugradnja stenta i sl.).
Široka uporaba laparoskopske kolecistektomije dovela je do porasta uporabe retrogradne kolangiografije. Tijekom laparoskopske kolecistektomije, kontrastni materijal se obično ubrizgava kroz cistični kanal. Međutim, tehnika laparoskopskog uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda i tehnika laparoskopskog otvaranja i pregleda zajedničkog žučnog voda još nije dovoljno detaljno razrađena i nema široku primjenu. Stoga kirurzi često izvode retrogradnu kolangiografiju kako bi uklonili kamenje iz žučnih kanala prije izvođenja laparoskopske kolecistektomije u bolesnika sa sumnjom na kolecistektomiju ili nakon laparoskopske kolecistektomije u slučajevima kada je kolengolitijaza neočekivano otkrivena na kolangiogramima dobivenim tijekom operacije. Laparoskopska kolecistektomija malo je vjerojatnije dovesti do komplikacija nego tradicionalna otvorena kolecistektomija, osobito ako kirurg ima malo iskustva.
Endoskopska papilotomija, popraćena ili ne popraćena ugradnjom stenta, karakterizira minimalna vjerojatnost zatajenja batrljka cističnog kanala u postoperativnom razdoblju. Retrogradna kolangiografija može otkriti tako rijetku komplikaciju kao raskrižje žučnih kanala. Osim toga, pri izvođenju retrogradne kolangiografije dijagnosticiraju se postoperativne strikture žučnih kanala. U tom slučaju ih možete proširiti ili umetnuti stent. Retrogradna kolangiografija je također indicirana kada se procjenjuju pacijenti s rekurentnim akutnim pankreatitisom, dijagnosticira sklerozirajući kolangitis u pacijenata sa predisponirajućim čimbenicima (kao što su upalna bolest crijeva ili AIDS), prikupljanje žuči za ispitivanje žučnih kristala ili druge pretrage, i kada se provode dodatne studije, za na primjer, manometrija žučnih kanala.

5. Koliko se često uspješno radi retrogradna kolangiografija? Kojim se tehnikama može povećati broj uspješno završenih studija?

Ako je kirurg dovoljno iskusan, stopa uspješne retrogradne kolangiografije je 85-90%. U većini slučajeva adekvatno kontrastiranje i/ili kateterizacija žučnih vodova postiže se standardnim kateterima, no u teškim situacijama preporučljivo je koristiti posebne katetere i uređaje. Standardni kateteri sa žičanim vodilicama obloženim posebnom ovojnicom klize unutar žučnih vodova, što olakšava kateterizaciju. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz ove vodeće katetere je moguće, ali nije uvijek prikladno. Trenutno su razvijeni i uspješno se koriste kateteri s odvojenim kanalima za provodnik i za uvođenje kontrastnog sredstva, ali su nedostaci ovih katetera njihov veći promjer i krutost. Ovi nedostaci uzrokuju određene poteškoće u radu pomoćnika koji pokušavaju provući ove katetere kroz instrumentalni kanal endoskopa, koji ima mali promjer. Učinkovita tehnika je korištenje jednolumenskog katetera sa žicom vodilicom za izvođenje slobodne kateterizacije kanala, zatim uklanjanje žice vodilice i slobodno davanje kontrastnog sredstva. Pomoćnik može koristiti štrcaljku za davanje kontrastnog sredstva, koja također usisava zrak iz katetera prije davanja kontrastnog sredstva; ova manipulacija smanjuje rizik od ulaska mjehurića zraka u žučne kanale.
Neki komercijalno dostupni kateteri imaju suženi vrh, mali promjer i krutost usporedivu sa standardnim kateterima. Ovim modernim kateterima lako se rukuje i lako se mogu umetnuti u kanale. Mnogi od ovih katetera ne mogu se koristiti u kombinaciji sa standardnim žicama vodilicama od 0,035 inča (0,9 mm). Međutim, takvi kateteri imaju i svoje nedostatke. Ranije, ako se nakon kateterizacije žučnih vodova i kolangiografije pokazalo da je pacijentu potrebna endoskopska papilotomija, kateter se morao promijeniti u papilotom sa žicom vodilicom promjera 0,018 inča (0,49 mm), što je tehnički prilično teško . Nedavno su se u kliničkoj praksi koristile žice vodilice promjera 0,021 inča i 0,025 inča (0,53 mm i 0,64 mm), koje imaju dovoljnu krutost za promjenu katetera i umetanje stentova. Ove žice vodilice su kompatibilne s kateterima koji imaju konusne vrhove. Neki endoskopisti u teškim slučajevima koriste papilotome kada kateteriziraju žučne kanale. U tom slučaju potrebno je primijeniti različite pritiske na reznu žicu kako bi se kateter točno umetnuo u kanal. Za kateterizaciju kanalića možete koristiti najnovije modele papilotoma sa žičanim vodilicama obloženim posebnom ovojnicom. Treba napomenuti da istovremena manipulacija vrhom endoskopa, kateterom, papilotomom i žicom vodilicom zahtijeva vrlo iskusan tim koji se sastoji od endoskopista i njegovih pomoćnika. U slučajevima kada postoje indikacije za kolangiografiju, a gore navedene mjere su neučinkovite, radiolog je često prisiljen izvesti perkutanu transhepatičnu kolangiografiju. Ako se pacijentu dijagnosticira koledokolitijaza, radiolog može uvesti žicu vodilicu u dvanaesnik, koju potom može koristiti endoskopist za izvođenje papilotomije i uklanjanje kamenaca. Ako je začepljenje kanalića uzrokovano proliferacijom malignih tumora, moguće je učiniti rekanalizaciju kanala i postaviti stent pod kontrolom radiografije ili endoskopije, kao i kombinacijom ovih metoda.

6. Što je "preliminarna" papilotomija? Da li ju je potrebno izvoditi kod dijagnostičke kolangiografije?

"Preliminarna" papilotomija uključuje pravljenje reza pomoću posebnog katetera u području Vaterove bradavice. Bez takvog reza nemoguća je slobodna selektivna kateterizacija zajedničkog žučnog voda. "Preliminarna" papilotomija može se izvesti pomoću posebnog žičanog papilotoma (nož koji izgleda kao igla) ili običnog papilotoma, čija rezna petlja doseže vrh katetera. Opisana je tehnika za umetanje ovih katetera u otvor velike duodenalne papile i zatim pravljenje reza u smjeru žučnog voda kako bi se odredio njegov položaj i izvršila kateterizacija. Iako korištenje ove tehnike pomaže u povećanju broja uspješnih retrogradnih kolangiografija, učestalost komplikacija pri korištenju ove tehnike, čak i kada je izvodi iskusni endoskopist, je 2-3 puta veća nego kod izvođenja tradicionalne papilotomije. Ugradnja stenta u gušteračni kanal prije izvođenja "preliminarne" papilotomije smanjuje rizik od razvoja postpapilotomijskog pankreatitisa. "Preliminarnu" papilotomiju smije izvoditi samo iskusni endoskopist i to samo u bolesnika kod kojih je kolangiografija i/ili endoskopska papilotomija apsolutno indicirana. Relativna indikacija za "preliminarnu" papilotomiju je fiksacija kamenca na razini Vaterove papile, kada je nemoguće izvesti konvencionalnu kateterizaciju žučnih vodova. No, iu tom slučaju treba pokušati napraviti konvencionalnu kateterizaciju zajedničkog žučnog voda, koristeći posebne vodilice i različite tehnike kako bi se izbjegla “preliminarna” papilotomija.

7. Koje su glavne indikacije za dijagnostičku endoskopsku retrogradnu pankreatografiju?

Glavna indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni priroda patoloških promjena utvrđenih tijekom neinvazivnih rendgenskih pregleda gušterače. Kada podaci dobiveni ultrazvučnim pregledom ili kompjutoriziranom tomografijom trbušne šupljine navode liječnike na sumnju na prisutnost maligne neoplazme, dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom. Uzorci tkiva mogu se uzeti tijekom laparotomije. Laparotomija je metoda izbora kada rast tumora dovodi do različitih mehaničkih poremećaja, na primjer, začepljenja želučanog izlaza tumorom. Rast tumora smještenog u glavi gušterače može dovesti do stvaranja striktura ili začepljenja kako kanala gušterače tako i distalnog dijela zajedničkog žučnog voda, što dovodi do pojave simptoma tzv. dvostruki kanal(vidi sliku). ERCP omogućuje postavljanje citološke dijagnoze i izvođenje palijativnih intervencija za uspostavljanje prohodnosti žučnih vodova. Kako je radiografska tehnologija napredovala, postalo je moguće izvoditi aspiraciju i biopsiju tkiva pod fluoroskopskom kontrolom, zbog čega je potreba za provođenjem retrogradne pankreatografije isključivo u svrhu uzimanja uzorka tumorskog tkiva koje se nalazi u tijelu ili repu gušterača je sve rjeđa.
Još jedna uobičajena indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni anatomska struktura žlijezde prije operacije koja se poduzima u vezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspješnu kiruršku intervenciju važno je najprije utvrditi prisutnost ili odsutnost proširenih kanalića, njihovu začepljenost kamencima i/ili strikturom, kao i moguću komunikaciju kanala s lažnom cistom gušterače. U bolesnika s akutnim i rekurentnim pankreatitisom često se izvodi retrogradna pankreatografija kako bi se isključile anatomske abnormalnosti kao što je duplikacija gušterače, kako bi se otkrilo začepljenje kanala gušterače malignim tumorima ili kronični pankreatitis (slično tome, kolangiografija se izvodi kako bi se isključila koledokolitijaza). Retrogradna pankreatografija ima vrlo malu ulogu u evaluaciji bolesnika s bolovima u trbuhu nepoznatog podrijetla, kada se neinvazivnim slikovnim metodama ne otkrivaju promjene na gušterači.

Striktura glavnog pankreasnog voda u predjelu glave gušterače s dilatacijom proksimalnog dijela duktusa u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Obratite pažnju na relativno ravnomjerno konusno suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog voda. Kada rast infiltrativnih tvorevina smještenih u glavi gušterače (neoplastične ili upalne, dovodi do razvoja striktura ili začepljenja glavnog pankreasnog kanala u predjelu glave, kao i suženja ili začepljenja intrapankreasnog dijela pankreasa, zajednički žučni kanal, ovo se opisuje kao "simptom dvostrukog kanala"

8. Navedite 5 pravila kojih se endoskopist početnik mora pridržavati kako bi uspješno izveo papilotomiju i izbjegao razvoj komplikacija.

1. Upamtite da čak i najiskusniji endoskopist ponekad neće uspjeti i možda neće uvijek moći izvesti papilotomiju. Endoskopisti početnici obično nastoje pokazati visoku razinu profesionalne obuke i steći dobar ugled. Međutim, ova želja ne bi trebala dovesti do nastavka neuspješno započete manipulacije dulje vrijeme (istodobno se povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i analgetika), do upornog ponavljanja pokušaja punjenja žučnih kanala. s kontrastnim sredstvom, kao i na ponovljene pokušaje izvođenja "preliminarne" papilotomije. U ovakvim situacijama treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege, radiologa ili kirurški.
2. Papilotomiju obaviti tek nakon uvođenja katetera u zajednički žučni kanal. Iskusni endoskopist češće započinje terapijski endoskopski zahvat papilotomijom nego uvođenjem standardnog dijagnostičkog katetera u zajednički žučni vod. Manje iskusan praktikant mogao bi imati poteškoća s korištenjem ove tehnike. Endoskopisti početnici trebaju koristiti standardne katetere ili katetere sa suženim vrhovima, a zatim ih zamijeniti papilotomima.
3. Koristite jedan model papilotoma, ali poznajte sve njegove karakteristike. Iskusni endoskopisti preferiraju da se rezna petlja nalazi na udaljenosti od 1/2 do 1/2 njezine duljine od papile, što omogućuje pouzdanu kontrolu smjera i dubine reza. Oni ostvaruju kontrolu na vizualni i taktilni način. Alternativna metoda je zapamtiti sve identifikacijske točke na papilotomu, posebno one koje se nalaze na distalnom i proksimalnom kraju rezne petlje, kao i točku koja se nalazi na sredini između njih. Koristeći ovu metodu, endoskopist može slobodno manevrirati kateterom, siguran da je rezna petlja u željenom položaju.
4. Koristite žice vodilice koje se mogu ostaviti na mjestu tijekom papilotomije. Mnoge žice moraju biti uklonjene prije izvođenja papilotomije. Međutim, nedavno su se počeli proizvoditi posebni takozvani zaštićeni vodiči, koji se mogu ostaviti na mjestu tijekom papilotomije bez straha od razvoja bilo kakvih komplikacija. Korištenje ove tehnike omogućuje endoskopistu da se osjeća samopouzdano prilikom zatezanja papilotoma, budući da se u tom slučaju endoskopist ne treba bojati da će kateter izaći iz zajedničkog žučnog voda.
5. Potrebno je pravilno orijentirati reznu petlju papilotoma. Papilotomija se izvodi duž granice najveće depresije intraduodenalnog segmenta zajedničkog žučnog voda. To je opisano kao rez od položaja na 10 sati do položaja na 1. Ponekad je rezna petlja papilotoma drugačije usmjerena (vidi sliku na stranici 113). U takvim slučajevima, endoskopist treba ukloniti kateter iz kanala endoskopa i pokušati ga ponovno umetnuti tako da rezna petlja papilotoma bude lijevo, jer se kateter savija kada se žica vodilica povuče prema gore. Međutim, ako se rezna petlja papilotoma opetovano ne može pravilno postaviti, ne biste trebali pokušavati ponovno. Potrebno je uzeti još jedan papilotom. Ako je pokušaj neuspješan pri korištenju drugog papilotoma, osobito ako je rezna petlja ovog papilotoma relativno kratka, trebali biste uzeti papilotom s dužom reznom petljom. Ponekad vam to omogućuje postavljanje papilotoma u pravilan položaj.

Kateterizacija zajedničkog žučnog kanala izvedena pomoću papilotoma. A. Orijentacija rezne petlje papilotoma nije posve točna (položaj na 2 sata). B. Rezna petlja papilotoma je pomaknuta i sada je otprilike na poziciji 12 sati.

9. Navedite glavne komplikacije koje nastaju nakon izvođenja endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije.

Najčešće komplikacije dijagnostičke i terapijske ERCP su pankreatitis i kolangitis. Krvarenje i duodenalna perforacija rijetko se javljaju tijekom dijagnostičkog ERCP-a, ali su česti tijekom terapijskog ERCP-a.
pankreatitis razvija se u 1-5% bolesnika koji su bili podvrgnuti ERCP-u. Postoji mnogo razloga za razvoj pankreatitisa nakon ERCP. Uvođenje kontrastnog sredstva u glavni kanal gušterače može biti jedan od čimbenika provokacije. Pri izvođenju ERCP obično se koriste jodirana visokoosmolarna (oko 1500 mOsm/kg) kontrastna sredstva. Studije su pokazale da niska osmolarnost ili neionizirana kontrastna sredstva nemaju jasnu prednost, iako su skuplja.
Kolangitis obično se razvija nakon primjene kontrastnog sredstva proksimalno na začepljeni dio žučnog voda. Najčešće se javlja u slučajevima kada nije moguće odmah osigurati odgovarajuću drenažu i uspostaviti prohodnost žučnih vodova. Kolangitis nakon ERCP najčešće se razvija u bolesnika sa strikturama žučnih vodova zbog rasta malignih tumora koji su lokalizirani više proksimalno nego distalno. Bolesnici s distalnim duktalnim strikturama često zahtijevaju višestruko poboljšanje bilijarnog kontrasta za postavljanje dijagnoze ili podvrgavanje endoskopskoj drenaži, što povećava rizik od razvoja kolangitisa. Bolesnike s opstruktivnom žuticom treba liječiti antibioticima širokog spektra prije retrogradne kolangiografije, no medikamentozna terapija ne umanjuje važnost osiguravanja odgovarajuće drenaže. Adekvatna dezinfekcija i njega endoskopa i ostalih potrebnih instrumenata također je izuzetno važna. Bilijarna sepsa uzrokovana Pseudomonas, koja se razvila zbog uporabe nesterilnih otopina. Krvarenje nakon učinjene papilotomije javlja se u 1,5-5% slučajeva. Krvarenje se obično otkrije tijekom papilotomije, ali se može pojaviti i nekoliko dana nakon neuspješne intervencije. Korištenjem izmjenične električne struje i polaganim rezom uz pažljivu kontrolu položaja rezne petlje, vjerojatnost krvarenja je svedena na minimum.
Perforacija javlja se u otprilike 1% bolesnika i obično se otkrije tijekom papilotomije. Terapeutska taktika u takvim slučajevima trebala bi ovisiti o specifičnim okolnostima; nije uvijek potrebna hitna kirurška intervencija kada se otkrije perforacija. Ako postoji sumnja na perforaciju, potrebno je ući u svakom slučaju nazobilijarna drenaža. Stručnjaci vjeruju da do perforacije obično dolazi u slučajevima kada se radi papilotomija kako bi se ispravila strukturna abnormalnost. Često se endoskopisti nakon utvrđivanja perforacije ne usude nastaviti s vađenjem kamenca ili ugradnjom stenta. Međutim, odgovarajuća drenaža žučnih vodova omogućuje u takvim slučajevima ograničavanje širenja infekcije u retroperitonealni prostor. Često perforacija zacjeljuje nakon nazobilijarne drenaže i tijeka antibiotske terapije. Drenažu žučnih vodova potrebno je nastaviti sve dok se bolesnik ne pripremi za operaciju kojom će se uspostaviti prohodnost žučnih vodova.
Predoziranje sedativima također je moguća komplikacija ERCP-a, budući da su sve endoskopske intervencije koje se izvode za patologiju gastrointestinalnog trakta popraćene davanjem sedativa i analgetika.
Aspiracijaželučani sadržaj, iako rijetko, ipak se javlja. Tijekom ERCP pacijenti su dugo u ležećem položaju, a pozornost asistenta može biti koncentrirana isključivo na umetanje endoskopa i druge manipulacije. Ako se tijekom početnog umetanja endoskopa otkrije značajna količina želučanog sadržaja, stupanj vjerojatnosti komplikacija treba korelirati s očekivanim pozitivnim učinkom kada se postupak nastavi. U slučajevima kada je izvođenje endoskopskog pregleda izuzetno važno, vrši se ispiranje želuca uz evakuaciju njegovog sadržaja, nakon čega asistent mora pažljivo pratiti stanje bolesnika.

10. Kako možete smanjiti vjerojatnost komplikacija nakon ERCP-a?

Nakon endoskopske papilotomije postoperativni pankreatitis češće se razvija u bolesnika s neproširenim žučnim kanalima nego u bolesnika s proširenim žučnim kanalima. Međutim, u većini slučajeva iznimno je teško predvidjeti koji će pacijenti razviti pankreatitis nakon ERCP-a. S obzirom na navedeno, kao i činjenicu da patofiziološki mehanizmi nastanka postoperativnog pankreatitisa do danas nisu dobro proučeni, nemoguće je dati bilo kakve preporuke koje bi pomogle u potpunom rješavanju ovog problema. Međutim, sljedeće preventivne mjere ipak mogu biti od pomoći:
A. ERCP treba izvoditi samo kada je indicirano. Nema smisla izvoditi pankreatografiju kod svih pacijenata koji se podvrgavaju ERCP-u zbog koledokolitijaze. Potrebno je pokušati selektivnu kateterizaciju zajedničkog žučnog voda. Ako se glavni kanal gušterače neočekivano počne puniti kontrastnom tvari, odmah prekinite primjenu. Zatim ponovno pokušajte umetnuti kateter u zajednički žučni kanal.
b. Prilikom kontrastiranja glavnog kanala gušterače za postavljanje dijagnoze treba ubrizgati minimalnu količinu kontrastnog sredstva.
V. Koncentrirajući se na glavni kanal gušterače u području njegovog repa tijekom primjene kontrastnog sredstva, trebali biste pažljivo pregledati i glavu gušterače. Pri pokušaju punjenja glavnog kanala u području repa može se uočiti kontrastiranje lateralnih kanala, kao i acinusa u području glave žlijezde.
G. Slušajte riječi svog pomoćnika. Ako ubrizgavanje kontrastnog sredstva zahtijeva silu, trebali biste ponovno postaviti kateter i pokušati ponovno ubrizgati kontrastno sredstvo.

11. Koju vrstu katetera je najpoželjnije koristiti za vađenje kamenca nakon papilotomije - košaraste ili balon?

Košarasti i balon kateteri međusobno se nadopunjuju i mogu se uspješno koristiti. Nakon izvođenja papilotomije balon kateter postavljen iznad proksimalnog kamenca i zatim ispunjen tekućinom. Postoje baloni različitih promjera, što vam omogućuje odabir pravog balonskog katetera ovisno o duljini predviđenog reza, stupnju dilatacije kanala, veličini i broju kamenaca. Nakon potpunog punjenja, balon se postupno povlači u lumen duodenuma; Istovremeno se radi kontrolna okluzivna kolangiografija. Lagano pomicanje endoskopa prema naprijed, popraćeno njegovom rotacijom u smjeru kazaljke na satu, u kombinaciji s pomicanjem vrha endoskopa s medijalne stijenke crijeva omogućuje vam da provučete balon kroz Vaterovu bradavicu bez puno napora. Nedostaci balon katetera su nemogućnost izravne vizualne kontrole uklanjanja kamenaca iz kanala tijekom njihove insercije, kao i krutost ovih katetera. Ova povećana krutost može stvoriti poteškoće pri prolasku balon katetera kroz mali rez i prilikom umetanja u proksimalne žučne vodove (osobito u lijevi jetreni kanal). Korištenje žice vodiča olakšava prolaz balon katetera u žučne kanale. Košarasti kateteri koristi se za podizanje i uklanjanje pojedinačnih kamenčića (vidi sliku). Prednosti ovih katetera su mogućnost izravne taktilne i vizualne kontrole uklanjanja kamenaca iz kanalića tijekom njihove insercije, kao i njihova veća fleksibilnost u odnosu na fleksibilnost balon katetera. Asistent endoskopista manipulira košaricom, usmjeravajući je na bilo koju točku u proksimalnom bilijarnom traktu. Nedostatak košarastih katetera je nemogućnost izvođenja okluzivne kolangiografije tijekom ili nakon uklanjanja kamenca. Neki endoskopisti primjećuju da je ponekad nemoguće provući košaru s velikim kamenom kroz Vaterovu bradavicu, ali pomoćne metode, poput mehaničke litotripsije, mogu se nositi s ovom rijetkom poteškoćom.
Najučinkovitija metoda uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog voda je: najprije se kamenci uklone košarastim kateterom, zatim se napravi okluzivna kolangiografija, a preostali debris odstrani balon kateterom. Okluzivna kolangiografija omogućuje vam da saznate ostaju li kamenci u kanalima.

A. Nakon uspješno obavljene papilotomije, košastim kateterom kamenac se uklanja u lumen duodenuma. B. Drugi kamenac je uveden u lumen duodenuma pomoću balon katetera, koji je uveden u zajednički žučni kanal distalno od kamenca

12. Treba li hitno učiniti ERCP u bolesnika s kolelitijazom i akutnim pankreatitisom?

U mnogih bolesnika s akutnim pankreatitisom, čiji je uzrok kolelitijaza, poboljšanje nastupa već u ranoj fazi hospitalizacije. Hitni ERCP ne treba uvijek izvoditi u takvih bolesnika. Međutim, budući da ovi bolesnici boluju od kolelitijaze, a neki od njih imaju i koledokolitijazu, radi sprječavanja pogoršanja pankreatitisa u budućnosti, savjetuje se planirano uklanjanje kamenaca iz zajedničkog žučnog voda kirurški ili endoskopski. Pacijenti s težim oblicima pankreatitisa koji su se razvili u pozadini kolelitijaze, kao i oni pacijenti čije se stanje ne poboljšava tijekom vremena, indicirani su za hitan ili planirani ERCP tijekom napada pankreatitisa. U mnogih bolesnika s teškim oblikom pankreatitisa koji nije podložan konzervativnom liječenju, često se otkriva koledokolitijaza. Često se u takvim situacijama kamen nađe fiksiran na razini Vaterove papile. Pravovremena endoskopska intervencija također smanjuje rizik od razvoja kolangitisa u bolesnika s koledokolitijazom i pankreatitisom i, posljedično, smanjuje ukupnu stopu smrtnosti. Međutim, u složenim slučajevima iznimno je važno da ERCP izvede iskusan endoskopist. Pacijenti u ovom slučaju, u pravilu, su u vrlo ozbiljnom stanju. Endoskopsku intervenciju treba izvesti što je brže moguće. Važno je provesti selektivnu kateterizaciju žučnih vodova; kontrastiranje glavnog kanala gušterače tijekom studije može komplicirati tijek pankreatitisa. Za uklanjanje kamena fiksiranog na razini Vaterove bradavice može biti potrebna "preliminarna" papilotomija. U nekim slučajevima može biti potrebno umetanje nazobilijarne sonde kako bi se osigurala drenaža žučnih vodova. Ponekad je prikladno ove pacijente smjestiti u jedinicu intenzivne njege; ako se premještaju u jedinicu endoskopije, sva oprema potrebna za praćenje transportira se iz jedinice intenzivne njege. Tijekom primjene sedativa i analgetika kod većine hitnih endoskopskih intervencija poželjno je prisustvo anesteziologa.

13. Koriste li se uvijek metalni stentovi kod endoskopskih palijativnih zahvata kod pacijenata sa začepljenjem žučnih vodova zloćudnim tumorima?

Palijativno endoskopsko liječenje uz primjenu polietilenskih stentova začepljenja žučnih vodova zloćudnim tumorima je znanstveno utemeljena, standardna metoda. Polietilenski stentovi pružaju odgovarajuću drenažu i u većini slučajeva ih je prilično jednostavno postaviti. Međutim, provođenje ovih stentova kroz strikture žučnih vodova smještenih na hilumu jetre gdje se spajaju desni i lijevi jetreni kanali može biti izazov čak i za iskusnog endoskopista. Budući da se polietilenski stentovi s vremenom začepe, mnogi endoskopisti preporučuju njihovu redovitu zamjenu kako bi se spriječio razvoj kolangitisa. Prije nekoliko godina, metalni stentovi proizvedeni u medicinskoj industriji počeli su se koristiti u kliničkoj praksi. S takvim stentovima lakše je raditi i endoskopistu i radiologu. Manje je vjerojatno da će se ovi stentovi začepiti. U početku su metalni stentovi bili skuplji od polietilenskih, ali bi u bliskoj budućnosti trebali pojeftiniti. Pri korištenju metalnih stalka manja je potreba za ponovnim endoskopijama, koje se obično izvode radi zamjene polietilenskih stentova, a smanjuje se i ukupno trajanje bolničkog liječenja, što je povezano s nepostojanjem slučajeva začepljenja zidova. Još jedna razlika između polietilenskih i metalnih stentova je u tome što se plastični stentovi lako uklanjaju, dok se metalni stentovi teško uklanjaju. Stoga se kod izvođenja palijativne endoskopske intervencije kod pacijenata koji kasnije planiraju radikalnu operaciju obično koriste polietilenski stentovi. Ako su budući kirurški zahvati isključeni, metalni stentovi se ugrađuju kod prve planirane zamjene stenta. Korištenje metalnih stentova nije ekonomski isplativo u slučajevima kada se očekuje prilično brz nastup smrti.

14. Koja je uloga terapijske endoskopske retrogradne pankreatografije u kliničkoj praksi?

Jedna od indikacija za terapijsku endoskopsku pankreatografiju je pogoršanje rekurentnog pankreatitisa povezanog s udvostručenjem gušterače. Vjeruje se da postoji veza između duplikacije gušterače (pancreas divisum), koji se temelji na nepotpunom spajanju dorzalnog i ventralnog kanala gušterače te pankreatitis. Postoji pretpostavka da se ne može osigurati odgovarajuća drenaža gušterače kada se kateter umetne kroz dorzalni kanal i pomoćnu papilu kada gušterača divisumšto dovodi do egzacerbacije pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika akcesorne papile gušterače dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija pankreatitisa, a ponekad čak i do njihove potpune prevencije. Terapeutske manipulacije također se mogu izvoditi pomoću endoskopske tehnologije. U lumen akcesorne papile može se uvesti poseban kateter tanke stijenke ili kateter s konusno suženim vrhom. Endoskopska intervencija omogućuje ugradnju stenta malog promjera koji je neophodan kako za kliničke studije tako i za pripremu pacijenata za endoskopsku sfinkterotomiju. Kliničke studije su pokazale da ugradnja stentova u dorzalni duktus gušterače, kao i ugradnja stentova u kombinaciji s papilotomijom akcesorne papile, poboljšava stanje bolesnika s egzacerbacijama rekurentnog pankreatitisa. U liječenju komplikacija kroničnog pankreatitisa sve je veća uloga endoskopske sfinkterotomije, ugradnje stenta u kanal gušterače, uklanjanja kamenaca i drenaže lažnih cista gušterače. Za utvrđivanje uvjeta u kojima ti zahvati daju najbolji učinak, kao i za usporedbu učinkovitosti ovih zahvata s učinkovitošću standardnih kirurških zahvata, potrebna su posebna dugotrajna istraživanja.

15. Koristi li se kolangioskopija za dijagnostiku i liječenje bolesti bilijarnog sustava?

Rijetko. Izravna vizualizacija žučnih kanala i glavnog kanala gušterače provodi se pomoću posebnog endoskopa malog promjera, koji se prolazi kroz duodenoskop sa širokim instrumentalnim kanalom (vidi sliku). Podaci dobiveni konvencionalnim ERCP-om obično su dovoljni za dijagnozu i liječenje. U rijetkim slučajevima potrebna je kolangioskopija i pankreatoskopija kako bi se dobile potrebne dodatne informacije. Ponekad može biti teško razlikovati neoplazme u žučnim kanalima od žučnih kamenaca fiksiranih u njima. Izravna vizualizacija striktura žučnih vodova može pružiti vrijedne informacije koje nadopunjuju citologiju i neinvazivne studije (rendgenske snimke i ultrazvuk); Neki modeli kolangioskopa omogućuju izvođenje biopsija tkiva za naknadni histološki pregled. U budućnosti će se tijekom kolangioskopije sve više koristiti laser i druge suvremene metode uklanjanja tumora i velikih kamenaca u žučnim kanalima.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. B. Koledohofibroskop prošao kroz instrumentalni kanal duodenofibroskopa Olympus TJF M20. Koledohoskop ima vrlo uzak instrumentalni kanal. C. RTG slika: koledohoskop uveden u zajednički žučni vod

16. Koja je uloga radiologa pri izvođenju ERCP-a?

Uloga radiologa pri izvođenju ERCP-a razlikuje se među različitim medicinskim ustanovama. U mnogim ustanovama ERCP se obično izvodi na radiološkom odjelu, a ne na endoskopskom odjelu. Osoblje RTG odjela u pravilu čine terapeut savjetnik, terapeut stalno zaposlen na odjelu i RTG tehničar. Ako u odjelu za endoskopiju postoji konzultant radiolog, tada njegove odgovornosti uključuju tumačenje radiografija, uzimajući u obzir karakteristike pacijentove povijesti bolesti i rezultate drugih istraživačkih metoda (na primjer, ultrazvuk). Ako konzultant radiolog nije dostupan, endoskopist mora biti sposoban ne samo samostalno tumačiti podatke fluoroskopije, već i uzeti rendgenske snimke za detaljnu studiju u budućnosti. Prije izvođenja kontrolne retrogradne kolangiografije kako bi se potvrdila prisutnost kroničnog pankreatitisa u pacijenata, endoskopist treba pažljivo pregledati podatke iz prethodnih studija. Značajan broj rutinskih pregleda obavljaju endoskopisti pod fluoroskopskom kontrolom. U tom se slučaju rade rendgenske snimke koje se pohranjuju u povijest bolesti pacijenta.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je rendgenski pregled kanala gušterače i bilijarnog trakta nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva kroz Vaterovu bradavicu. Indikacije za studiju su sumnja ili potvrđena bolest gušterače i opstruktivna žutica nepoznate etiologije. Komplikacije uključuju kolangitis i pankreatitis.

Cilj

• Odredite uzrok opstruktivne žutice.
• Otkrijte rak Vaterove bradavice, gušterače ili žučnih vodova.
• Razjasniti lokalizaciju žučnih kamenaca i stenotičkih područja u gušteračnim kanalima i žučnim kanalima.
• Identificirajte rupture u stijenci kanala uzrokovane traumom ili operacijom.

Priprema

• Pacijentu treba objasniti da studija omogućuje radiografsku procjenu stanja jetre, žučnog mjehura i gušterače nakon primjene kontrastnog sredstva.
• Pacijent se prije testa treba suzdržati od jela nakon ponoći.
• Pacijentu treba objasniti suštinu studije i obavijestiti tko će je i gdje provesti.
• Bolesnika treba upozoriti da će se za suzbijanje refleksa gagiranja oralna sluznica ispirati otopinom lokalnog anestetika koji je neugodnog okusa, izaziva osjećaj oticanja jezika i grkljana i otežava gutanje.
• Bolesnika treba upozoriti da ne ometa slobodan protok sline iz usta, koja se može evakuirati usisavanjem. Pacijenta treba uvjeriti da nastavak za usta koji se koristi za zaštitu zuba i endoskopa neće ometati disanje.
• Kako bi se pacijent opustio prije početka studije, daju mu sedative, koji, međutim, ne oštećuju svijest.
• Bolesnika se upozorava da će se nakon umetanja endoskopa intravenozno primijeniti antikolinergik ili glukagon koji mogu uzrokovati nuspojave (npr. suha usta, žeđ, tahikardija, retencija urina, zamagljen vid nakon primjene antikolinergika, mučnina, povraćanje, urtikarija, crvenilo lica nakon primjene endoskopa).primjena glukagona).
• Pacijent se upozorava na mogućnost prolazne hiperemije lica nakon primjene kontrastnog sredstva, kao i na bol u grlu 3-4 dana nakon studije.
• Potrebno je osigurati da pacijent ili njegovi rođaci daju pismeni pristanak na studiju.
• Potrebno je utvrditi postoji li pacijent preosjetljivost na jod, plodove mora ili radiokontrastna sredstva. Ako ih ima, trebate obavijestiti svog liječnika.
• Prije početka studije određuju se početni fiziološki parametri, od pacijenta se traži da ukloni metalne i druge rendgenski neprozirne predmete, kao i odjevne predmete koji sadrže metalne dijelove. Potrebno je da bolesnik isprazni mokraćni mjehur kako bi se spriječila nelagoda povezana s mogućom retencijom urina pri primjeni antikolinergičkih lijekova.

Postupak i naknadna njega

• Intravenozno se ubrizga 150 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, zatim se na sluznicu ždrijela aplicira otopina lokalnog anestetika, čiji učinak obično nastupa unutar 10 minuta.
• Kada koristite sprej, morate zamoliti pacijenta da zadrži dah dok navodnjava sluznicu.
• Bolesnika se položi na lijevi bok, primakne posuda za bljuvotinu i pripremi ručnik. Budući da lokalna anestezija uzrokuje da pacijent djelomično gubi sposobnost gutanja sline, što povećava rizik od aspiracije, od njega se traži da ne ometa protok sline iz usne šupljine.
• Umetnut je nastavak za usta.
• Kod bolesnika u lijevom bočnom položaju intravenski se daje diazepam ili midazolam u dozi od 5-20 mg, a po potrebi i narkotički analgetik.
• Nakon što se pojavi pospanost ili nejasan govor, pacijentova se glava naginje prema naprijed i traži se da otvori usta.
• Liječnik uvodi endoskop duž kažiprsta do stražnje stijenke ždrijela, zatim istim prstom savija endoskop prema dolje i nastavlja ga umetati. Nakon što je endoskop prošao duž stražnjeg dijela ždrijela pored gornjeg ezofagealnog sfinktera, pacijentov se vrat polako uspravlja kako bi se olakšalo pomicanje endoskopa. Pacijentova brada treba biti u središnjoj liniji. Nakon prolaska gornjeg ezofagealnog sfinktera, daljnje pomicanje endoskopa provodi se pod vizualnom kontrolom. Dok se kreće duž jednjaka, brada je nagnuta prema površini stola kako bi se osigurao slobodan protok sline. Zatim se pod vizualnom kontrolom endoskop umetne u želudac.
• Po dolasku u pilorični dio želuca kroz endoskop se uvodi mala količina zraka, zatim se okreće prema gore i prolazi kroz ampulu dvanaesnika.
• Za prolaz u silazni dio dvanaesnika, endoskop se okreće u smjeru kazaljke na satu, nakon čega se pacijent postavlja na trbuh.
• Za potpunu relaksaciju duodenalne stijenke i ampula sfinktera intravenozno se primjenjuje antikolinergički lijek ili glukagon.
• Ubrizgava se mala količina zraka, zatim se endoskop postavlja tako da je optički dio nasuprot Vaterovoj bradavici. Kanila s kontrastnim sredstvom umetnuta je kroz biopsijski kanal endoskopa i provučena kroz Vaterovu bradavicu u ampulu jetre-pankreasa.
• Pod fluoroskopskom kontrolom, kanal gušterače se vizualizira pomoću kontrastnog sredstva.
• Kanila se zatim usmjerava prema pacijentovoj glavi i ubrizgava se kontrastno sredstvo; Kao rezultat toga, vizualiziraju se žučni kanali.
• Nakon svake primjene kontrastnog sredstva snimaju se fotografije.
• Od pacijenta se traži da ostane ležeći dok se sve slike ne snime i pregledaju. Po potrebi se dodatno fotografiraju.
• Nakon završetka studije, kanila se uklanja. Prije uklanjanja endoskopa mogu se uzeti uzorci tkiva ili tekućine za histološki ili citološki pregled.
• Potrebno je pažljivo pratiti bolesnika zbog mogućnosti razvoja komplikacija - kolangitisa i pankreatitisa. Prvi znakovi kolangitisa su hiperbilirubinemija, povišena tjelesna temperatura i zimica, kasnije se arterijska hipertenzija može razviti na pozadini septikemije uzrokovane gram-negativnom mikroflorom. Pankreatitis se obično očituje simptomima kao što su abdominalna bol i osjetljivost u epigastričnoj regiji s lijeve strane, povišene razine amilaze u serumu i prolazna hiperbilirubinemija. Ako je potrebno, određuju se aktivnost amilaze i razina bilirubina u krvnom serumu, ali treba uzeti u obzir da su nakon ERCP ti pokazatelji obično povećani.
• Potrebno je osigurati da nema znakova perforacije (bol u trbuhu, groznica) ili krvarenja.
• Pacijenta treba upozoriti na mogućnost osjećaja težine u trbuhu, grčevite boli i nadutosti nekoliko sati nakon studije.
• Morate osigurati da nema respiratorne depresije, apneje, arterijske hipotenzije, znojenja, bradikardije ili laringospazma. Tijekom prvog sata nakon studije, osnovne fiziološke pokazatelje treba bilježiti svakih 15 minuta, tijekom sljedeća 2 sata - svakih 30 minuta, zatim svaki sat tijekom 4 sata, a zatim svaka 4 sata tijekom 48 sati.
• Bolesnik ne smije jesti niti piti dok se ne povrati refleks grčanja. Nakon što se vrati osjetljivost stražnjeg dijela ždrijela (provjerava se spatulom), ukidaju se ograničenja u prehrani.
• Prema indikacijama, infuzijska terapija se nastavlja ili zaustavlja.
• Potrebno je isključiti retenciju urina, ako pacijent ne može samostalno mokriti unutar 8 sati, treba obavijestiti liječnika.
• Ako grlobolja potraje, preporučljivo je koristiti omekšavajuće pastile i preporučiti ispiranje toplom izotoničnom otopinom natrijeva klorida.
• Ako je tijekom studije obavljena biopsija ili je uklonjen polip, tada tijekom prvog pokreta crijeva može biti mala količina krvi u stolici. U slučaju jakog krvarenja, morate odmah obavijestiti svog liječnika.
• Prilikom provođenja istraživanja na ambulantnoj osnovi potrebno je osigurati transport pacijenata. Ako se koriste anestetici ili sedativi, pacijent ne smije voziti automobil najmanje 12 sati, a 24 sata nakon pretrage ne smije konzumirati alkohol.

Mjere opreza

• ERCP je kontraindiciran tijekom trudnoće, jer je povezan s visokim rizikom teratogenog učinka.
• Kontraindikacije za studiju su zarazne bolesti, pseudocista gušterače, striktura ili opstrukcija jednjaka ili duodenuma, kao i akutni pankreatitis, kolangitis ili bolesti srca i pluća.
• Bolesnici koji primaju antikoagulanse imaju povećan rizik od krvarenja.
• Tijekom studije potrebno je pratiti osnovne fiziološke pokazatelje. Liječnik mora provjeriti da nema respiratorne depresije, apneje, arterijske hipotenzije, znojenja, bradikardije ili laringospazma. Potrebno je imati spreman pribor za reanimaciju i antagonističke narkotičke analgetike (npr. nalokson).
• Ako postoji popratna bolest srca, potrebno je praćenje EKG-a. U bolesnika s oštećenom funkcijom dišnog sustava savjetuje se kontinuirana pulsna oksimetrija.

Normalna slika

Vaterova bradavica nalikuje crvenom (ponekad blijedo ružičastom) području erozije koja strši u lumen dvanaesnika. Sluznica oko otvora bradavice obično je bijela. Bradavica se nalazi u donjem dijelu uzdužnog nabora koji ide duž medijalne stijenke silaznog crijeva okomito na duboke nabore. Obično se kanal gušterače i zajednički žučni vod spajaju u ampuli hepatopankreasa i povezani su s dvanaesnikom kroz Vaterovu papilu, ali ponekad se otvaraju u crijevo kroz zasebne otvore. Kontrastno sredstvo ravnomjerno ispunjava gušteračni kanal, žučne vodove i žučni mjehur.

Odstupanje od norme

Razne promjene u kanalu gušterače ili žučnim kanalima popraćene su razvojem opstruktivne žutice. Pregledom žučnog voda mogu se otkriti kamenci, suženja ili pretjerana zakrivljenost, što ukazuje na cirozu, primarni sklerozirajući kolangitis ili rak žučnog voda. Ispitivanje kanala gušterače također može otkriti kamenje, strikture i pretjeranu zakrivljenost uzrokovanu cistama, pseudocistama ili tumorima gušterače, kroničnim pankreatitisom, fibrozom gušterače, rakom ili stenozom Vaterove papile. Ovisno o dobivenim podacima, razjašnjavanje dijagnoze može zahtijevati dodatna istraživanja. Osim toga, ponekad postoji potreba za intervencijama kao što su drenaža ili papilotomija s disekcijom ožiljnih striktura radi nesmetanog otjecanja žuči i prolaska kamenaca.

Čimbenici koji utječu na rezultat studije

Ostaci barija nakon rendgenskog kontrastnog pregleda gastrointestinalnog trakta (loša kvaliteta slike).

B.H. Titova

"Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija" i drugi