Tromboelastogram: važan test za viskoznost krvi. Uloga tromboelastografije u transfuzijskoj terapiji posttraumatske koagulopatije Cijene u različitim regijama

02.07.2020

Tromboelastografija (trombo- + grčki elastos – viskozan + grapho pisati, prikazati) – grafička registracija spontane koagulacije venske krvi tromboelastografom. Metodu je prvi predložio H. Hartert 1948. godine. Princip metode tromboelastografije je procjena viskoelastičnih svojstava krvi tijekom njezine koagulacije. Metoda omogućuje bilježenje koagulacije krvi i promjena u elastičnosti krvnog ugruška tijekom vremena (povlačenje i liza) i na taj način procjenu stvaranja ugruška od početne aktivacije prokoagulansa i stvaranja fibrina do lize ugruška. Za grafičko snimanje procesa koagulacije krvi i fibrinolize koriste se uređaji - tromboelastografi (ARP-01M Mednord (Rusija), TEG-500 (SAD)). Glavni dio tromboelastografa je kiveta u koju se dodaje krv (slika 3).

Riža. 3. Proces tromboelastografije.

U kivetu se uroni šipka s diskom ili pločicom na kraju koja ne dodiruje njezine stijenke. Poseban uređaj kiveti prenosi oscilatorno-rotacijske pokrete koji se prenose na štap i uređaj za snimanje tek kada se fibrinske niti počnu stvarati u kiveti s krvlju. Kako se ugrušak formira i zbija, amplituda vibracija šipke se povećava i doseže maksimum. Grafička registracija amplitude vibracija štapa omogućuje vam dobivanje tromboelastogram (slika 4).

Riža. 4. Tromboelastogram je uredan.

Za procjenu tromboelastograma koristi se 5 glavnih kvantitativnih pokazatelja:

1. Vrijeme reakcije (R) – vrijeme od početka istraživanja do početka zgrušavanja krvi (prvo odstupanje tromboelastograma od ravne linije za 1 mm);

2. Vrijeme koagulacije (K) – vrijeme od početka pomicanja šipke uređaja (1 mm) do trenutka kada amplituda tromboelastograma bude 20 mm.

3. R+K – brzina koagulacije; važan je pokazatelj za prepoznavanje prettrombotičkih stanja;

4. Maksimalna amplituda (MA) tromboelastograma;

5. E – maksimalna elastičnost ugruška, izračunata iz maksimalne amplitude tromboelastograma MA: E = (100 x MA) F: (100 – MA).

Tumačenje:

Vrijeme R karakterizira sljedeće faze koagulacije krvi: 1) stvaranje tromboplastina; 2) stvaranje fibrina.

Vrijednost E odražava funkcionalnu sposobnost trombocita, količinu i kvalitetu fibrinogena.

Normalne vrijednosti se utvrđuju empirijski za svaki uređaj. U prosjeku, kod zdravih ljudi:

Vrijeme reakcije (R) ̴ 9-14 min.

Vrijeme koagulacije (K) ̴5-8 min.

MA ̴ 48-52 mm.

Klinička i dijagnostička vrijednost tromboelastografije. Omogućuje liječniku brzu i potpunu procjenu svih aspekata pacijentovog sustava zgrušavanja krvi. Pomoću ove metode moguće je identificirati rane znakove hiperkoagulacije i hipokoagulacije uzrokovane nedostatkom čimbenika zgrušavanja krvi, dijagnosticirati disfunkciju trombocita, kao i procijeniti učinkovitost antikoagulantne i antiagregacijske terapije, procijeniti fibrinolitičku aktivnost krvne plazme i preporučljivost propisivanja antifibrinolitičke terapije. Tipične promjene u tromboelastogramu tijekom hipo- i hiperkoagulacije prikazane su na slici. 5.

Riža. 5. Tromboelastogram uredan (a), s hiperkoagulacijom (b) i hipokoagulacijom (c). Bolesnike s hiperkoagulacijom karakteriziraju skraćenje R i K, kao i povećanje MA; u prisutnosti hipokoagulacije otkriva se produljenje R, K i smanjenje MA. Na predtrombotičko stanje ukazuje smanjenje konstante (R+K) za manje od 14 minuta i povećanje MA za više od 52 mm.

Glavna prednost tromboelastografije je visoka osjetljivost, brzina dobivanja rezultata (za 1-1,5 sati), mogućnost promjene mehaničkih svojstava, fibrinolitičke strukture ugruška, kao i procjena fibrinolitičkog sustava.

Prilog 1.

KOAGULOGRAM – skup testova koji karakteriziraju funkcionalno stanje sustava zgrušavanja i antikoagulacije krvi. Kompletan set koagulograma uključuje od 7 do 20 testova, čiji izbor ovisi o mnogim uvjetima uz obvezno razmatranje rezultata kliničkog pregleda pacijenta.

§ Testovi za ocjenjivanje razine 1 – u kliničkom laboratoriju primarne zdravstvene zaštite: broj trombocita, vrijeme krvarenja, APTT, PT (INR), količina fibrinogena Claus metodom.

§ Testovi za ocjenjivanje razine 2 – provode se u laboratorijima dijagnostičkih centara i bolnica: agregacija trombocita, TV, D-dimer (ili RFMK), liza euglobulina.

§ Dodatni testovi – izvodi se u specijaliziranim laboratorijima:
- za krvarenje - aktivnost von Willebrandovog faktora faktora koagulacije plazme (VIII, IX, XI, VII, X, V, II, HMWK, PK);

- sa sklonošću ka trombozi - antitrombin, proteini C i S, aPC rezistencija, homocistein, lupus antikoagulans, antifosfolipidna antitijela, genetsko testiranje ( FV Leiden C1691Ab mutacija protrombinskog gena G20210A).

... jedina metoda koja vam omogućuje identificiranje različitih poremećaja hemostaze unutar 10 - 15 minuta.

Tromboelastografija (TEG) je metoda za procjenu stanja hemostatskog sustava proučavanjem viskoelastičnih svojstava ugruška. Glavna bit TEG-a je integralna priroda procjene hemostatskog sustava. Metoda prikazuje rezultat interakcije koagulacijske kaskade, trombocita, antikoagulacijskih mehanizama i sustava fibrinolize.

TEG je kao metodu prvi opisao H. Harlet 1948. Ova metoda je u prošlosti bila dosta široko korištena u laboratoriju, ali je imala niz nedostataka (niska osjetljivost i ponovljivost, nemogućnost otkrivanja manjih poremećaja u krvi) koagulacijski sustav te provesti analitičku procjenu utvrđenih poremećaja). Stoga je metoda bila prikladna samo za privremenu identifikaciju najizraženijih poremećaja hemostaze i djelomično fibrinolize. Od početka 90-ih godina XX. stoljeća. Došlo je do oživljavanja TEG-a zbog pojave, prije svega, potpuno nove klase tromboelastografa. Uz njihovu pomoć moguće je identificirati rane znakove intravaskularne koagulacije i hipokoagulacije uzrokovane nedostatkom čimbenika zgrušavanja krvi, dijagnosticirati poremećaje agregacije trombocita, hiperfibrinolizu te procijeniti učinkovitost antikoagulantne i antiagregacijske terapije.

Metoda TEG danas se naširoko koristi za dijagnosticiranje i odabir taktike za ispravljanje poremećaja hemostatskog sustava u kirurgiji, opstetriciji i ginekologiji, hematologiji, kardiologiji, onkologiji, neurologiji i kardiovaskularnoj kirurgiji.

Princip rada tromboelastografa je da procjenjuje fizikalna svojstva krvnog ugruška pomoću posebne cilindrične čašice (kivete) u koju se stavlja uzorak krvi. Šalica čini rotacijske pokrete u odnosu na svoju os pod kutom od 4°45`. Svaki rotacijski ciklus traje 10 s. Šipka (sa sidrom) uronjena u uzorak krvi obješena je na uvijenu nit. Zakretni moment rotirajuće čašice prenosi se na štapić uronjen u uzorak tek nakon što ugrušak nastao vezama fibrina i trombocita počne povezivati čašicu i štapić. Snaga ovih veza određuje kut rotacije štapića: nekoagulirana krv ne prenosi rotaciju, labavi ugrušak samo djelomično prenosi rotaciju, a organizirani ugrušak uzrokuje sinkrono kretanje štapića s čašicom. Dakle, kut rotacije šipke izravno ovisi o snazi formiranog ugruška. Čim se ugrušak počne skupljati ili kolabirati (liza), veze se prekidaju, interakcija između čašice i štapića slabi, a prijenos gibanja s čašice na štapić se smanjuje.

Rotacijsko kretanje šipke pretvara se iz mehaničkog signala u električni signal koji se snima pomoću računala. Kao rezultat, moguće je izmjeriti vrijeme u kojem se počinju stvarati prve fibrinske niti, kinetiku stvaranja i snagu ugruška, te procijeniti proces njegovog otapanja. Kompjuterizirani tromboelastografski sustav automatski bilježi kinetičke promjene ugruška koje se događaju u uzorku pune krvi, plazme ili plazme bogate trombocitima, kao što je stvaranje ugruška, retrakcija i/ili liza.

Takve slike. Tromboelastograf prati fizikalna svojstva krvnog ugruška koji se sastoji od vlakana fibrina i krvnih stanica. U suštini, tromboelastograf mjeri sposobnost ugruška da izvrši mehanički rad kroz koagulacijsku kaskadu: od pokretanja procesa zgrušavanja krvi do pojave prvih fibrinskih niti i razvoja strukture ugruška, završavajući lizom ugruška.

Osnovni (glavni) parametri TEG:
TEG tehnologija omogućuje korištenje i nativnih i natrijevim citratom stabiliziranih uzoraka krvi. Uz jednaku pouzdanost rezultata, potonja je opcija prikladnija s praktičnog gledišta. Korištenje citrirane krvi omogućuje vrlo značajno izlaganje uzorka (unutar 1 sata) prije izvođenja testa. To vam omogućuje transport krvi ako je potrebno, ponavljanje studije u slučaju pogrešaka ili tehničkih kvarova i stavljanje dodatnih uzoraka kada se dobiju početni rezultati.

TEG ima nekoliko prednosti u odnosu na tradicionalne koagulacijske testove. To uključuje rad s punom krvlju (bez centrifugiranja i odvajanja crvenih krvnih zrnaca), jednostavnost primjene, procjenu hemostaze pri stvarnoj temperaturi pacijenta i mogućnost otkrivanja prekomjerne fibrinolize. Neosporna prednost TEG-a, koja je važna za rad s pacijentima u kritičnim stanjima, je brzina dobivanja rezultata. Kada se koristi test kaolin-tkivnog faktora (repid-TEG), dijagnostička slika može biti dostupna za 3-5 minuta.

Korištenje posebnih tehnika značajno proširuje mogućnosti TEG-a. Od njih se najčešće koristi test heparinaze. Njegova bit leži u paralelnoj proizvodnji dva uzorka: u običnoj kiveti i u kiveti čije su stijenke tretirane heparinazom, enzimom koji uništava heparin. Naknadno prekrivanje i usporedba krivulja pokazuje doprinos heparina hemostazi bolesnika, što je važno za procjenu učinkovitosti antikoagulantne terapije i značaja heparina u genezi krvarenja, ako ga ima. Štoviše, TEG s heparinazom omogućuje procjenu učinka endogenih heparina i njihovih medicinskih analoga - heparinoida (na primjer, sulodeksida). Važno je napomenuti da standardni testovi (na primjer, aPTT) u većoj mjeri karakteriziraju učinak lijeka, a TEG s heparinazom karakterizira odgovor tijela.

Tromboelastografija je jedna od metoda koja vam omogućuje procjenu stanja sustava koagulacije krvi na temelju pregleda ugruška. Posebna pozornost posvećuje se njegovoj viskoznosti i elastičnosti. Glavna bit tromboelastograma je procjena hemostaze kroz integralnu prirodu. Ovom tehnikom mogu se prikazati rezultati koagulacijskog sustava, trombocita, a također se procjenjuje rad sustava fibrinolize i antikoagulacijskih mehanizama. Informacije se dobivaju samo na temelju gustoće ugruška. Liječnici široko koriste ovu metodu procjene poremećaja hemostaze za prilagodbu liječenja. Test je postao raširen u svim kirurškim specijalnostima, odnosno koriste ga opći i vaskularni kirurzi, ginekolozi, onkolozi, kao i neki specijalisti terapeuti - kardiolozi, neurolozi.

Osnovni princip rada uređaja koji se naziva tromboelastograf temelji se na procjeni glavnih fizičkih svojstava krvnog ugruška. Biološki materijal se stavlja u kivetu - cilindričnu posudu. Nagnut je od svoje osi za 4,45 stupnjeva, u tom položaju uređaj počinje rotacijske pokrete. Jedan ciklus rotacije traje točno 10 sekundi.

U biološki materijal postavlja se šipka sa sidrom. Obustavljen je na posebnoj niti za uvijanje. Zakretni moment kivetnog cilindra u početku se ne prenosi na njih. To se događa nakon što je počelo stvaranje ugruška i koagulacija. Da bi se stvorio ugrušak, potrebno je pričekati neko vrijeme nakon uranjanja materijala u kivetu.

Čim se čašica i šipka spoje ugruškom, počinje snimanje indikatora, a šipka ih počinje prenositi. Rezultat je određen snagom spoja jedinica aparata. Važno je uzeti u obzir da nezgrušana krv ni na koji način ne prenosi rotaciju, a što se krvni ugrušak više stvrdne, to je veća amplituda kretanja.

Organizirani ugrušak uzrokuje sinkrono kretanje kivete i šipke. Dakle, ako je nastao gusti ugrušak, šipka se počinje okretati zajedno s čašicom. Ovo je najveća amplituda uređaja.

Ispostavilo se da njegov kut rotacije ovisi o tome koliko je gust ugrušak formiran. Kad započne liza ili neka druga inačica njezina razaranja, odnosno kontrakcija, slabe veze u krvi, pogoršava se zajednički rad čašice i štapića, a sukladno tome smanjuje se i prijenos.

Rotacijsko gibanje šipke preoblikovalo se iz mehaničkih vibracija u električne signale. Snimaju se pomoću računala. Kao rezultat toga, liječnik dobiva informacije o početku stvaranja prvih fibrinskih niti, kako nastaje krvni ugrušak, koliko je gust i kako se odvija njegovo uništavanje. Također, ovom metodom istraživanja liječnik procjenjuje stanje hemostaze i dobiva sve potrebne informacije o sustavu koagulacije.

Korištenje računala za tumačenje analize omogućuje vam snimanje kinetičkih promjena krvnog ugruška, koje se mogu procijeniti ne samo u punoj krvi, već iu plazmi ili plazmi bogatoj trombocitima. Riječ je o stvaranju krvnog ugruška, njegovom razaranju i lizi.

Na temelju toga znanstvenici su došli do zaključka da će pomoću tromboelastografije biti moguće dobiti informacije o fizičkim svojstvima krvnog ugruška koji se sastoji od krvnih stanica i fibrinskih niti. U svojoj srži, uređaj za provođenje ove studije mjeri mehanički rad tromba ili krvnog ugruška tijekom rada koagulacijskog sustava. Počinje bilježiti rezultate od samog početka zgrušavanja, čak i prije pojave prvih fibrinskih niti, procjenjuje razvoj i strukturu krvnog ugruška, kao i njegovu destrukciju i lizu.

Kako se radi tromboelastografija?

Tromboelastografija je laboratorijska i instrumentalna metoda za proučavanje stanja hemostaze. Uključuje uzimanje krvi od pacijenta, što ovu tehniku čini laboratorijskom. Biološki materijal se prikuplja ujutro. Važno je da pacijent gladuje jer to omogućuje točnije rezultate. Nakon vađenja krvi pacijent se otpušta, budući da postupak ne zahtijeva njegovo aktivno sudjelovanje.

Parametri tromboelastograma

Razlikuju se sljedeći parametri tromboelastograma: CT, CFT, MCF, Ax, ML. Ostali glavni parametri su R, K, MA, E, T. Postoje i dodatni koji uključuju G, T, t, S. Naziv je nastao od engleske kratice.

CT ili vrijeme zgrušavanja. Ova vrijednost odnosi se na vrijeme tijekom kojeg se krvni ugrušak počeo stvarati od samog početka postupka. Izraženo u sekundama. Ovaj parametar ovisi o mnogim čimbenicima, kao io aktivnosti antikoagulacijskog sustava i inhibitora koagulacije.
CFT ili vrijeme stvaranja ugruška. Također se izražava u sekundama i uključuje vrijeme od početka stvaranja krvnog ugruška do razvoja njegove gustoće, jednake 20 milimetara. Ovaj parametar odražava polimerizaciju fibrina, rad faktora stabilizacije fibrina, fiksaciju krvnog ugruška trombocitima i drugim oblikovanim elementima.
MCF ili maksimalna čvrstoća ugruška. Prikazuje maksimalnu amplitudu kao funkciju gustoće tromba. Mjereno u milimetrima. Ovaj parametar ovisi o prisutnosti fibrinogena i krvnih stanica, odnosno supstrata tromba ili ugruška.
Ah – predstavlja vrijednost amplitude. To je ujedno i gustoća krvnog ugruška. Mjeri se u različitim vremenskim razdobljima istraživanja. Na primjer, liječnici procjenjuju stvaranje krvnog ugruška na najkritičnijim razinama zgrušavanja ili na granicama normale. To vam omogućuje da dobijete više informacija o radu sustava hemostaze.
ML ili maksimalna liza – prikazuje se kada se ugrušak počne otapati. Mjeri se smanjenje njegove gustoće u odnosu na maksimalnu. Parametar se mjeri kao postotak. Ovisi o stupnju aktivnosti i adekvatnosti antikoagulacijskog sustava, fibrinolize, što omogućuje proučavanje ovog sustava.
R predstavlja vrijeme reakcije od početka fiksacije do širenja ishodnih grana za 1 mm. Obično je to vrijeme prve faze hemostaze.
K se odnosi na vrijeme stvaranja tromba. Računa se iz širenja grana tijesta za 1 mm do 20 mm. Trajanje je određeno brzinom stvaranja trombina. Ako potraje dugo, K će također biti visok. Indikator pokazuje brzinu stvaranja fibrinskog ugruška.
MA je najveća amplituda, odnosno najveća divergencija grana uređaja. Označava gustoću tromba.
E – maksimalna elastičnost. Izračunava se na temelju gore opisanih pokazatelja.

Dodatne mogućnosti uključuju:

G – vrijeme potpune koagulacije, odnosno interval od početka snimanja rezultata do maksimalne amplitude uređaja;
T - omogućuje karakterizaciju produktivne faze stvaranja tromba;
t, S – izračunato na temelju K, P i MA. Koristeći ih, možete saznati aktivnost oblikovanih elemenata i kvantitativni sadržaj fibrinogena.

Referentne vrijednosti

Važno je napomenuti da ove vrijednosti mogu neznatno varirati jer svaki laboratorij izvodi postupak na vlastitoj opremi. Norma je:

R – 12 minuta, ako je interval kraći, tada govorimo o hiperkoagulaciji, ako je duži, naprotiv, radi se o hiperkoagulaciji, visokom riziku od krvnih ugrušaka, tromboze;
K – 6 minuta, hiperkoagulacija tijekom skraćivanja;
MA – do 50 milimetara;
E – 100-150.

Interpretacija rezultata

Tromboelastorgafija se dosta često izvodi u suvremenoj kliničkoj praksi. Studija nam omogućuje utvrđivanje povećanog rizika za pojavu tromboze, krvnih ugrušaka ili drugih patologija sustava zgrušavanja krvi. Uzimajući u obzir referentne vrijednosti, kao i složenost procjene rezultata manipulacije, tumačenje provodi isključivo iskusni liječnik kako bi se spriječile pogreške u dešifriranju studije.

Liječnik također procjenjuje druge parametre:

APTT vrijeme;
test protrombinskog vremena;
količina protrombina, fibrinogena.

APTT - aktivirano parcijalno protrombinsko vrijeme treba uvijek provoditi zajedno s drugim pretragama. Najinformativniji je test protrombinskog vremena. Ali da bi dobio maksimalnu količinu informacija, liječnik mora provesti ne samo laboratorijsku studiju, već i instrumentalnu, koja uključuje tromboelastografiju.

Mehanizam stvaranja fibrina

Stvaranje fibrina počinje transformacijom trombina u fibrinogen. Sljedeći korak je stvaranje fibrinskog monomera pod utjecajem kemijskih reakcija. Iz njega nastaje takozvani topljivi polimer fibrina, koji se pod utjecajem faktora zgrušavanja krvi 13 (koji se naziva fibrin-stabilizirajući faktor-enzim) pretvara u fibrin.

Razlika između tromboelastograma i glavnog koagulograma

Ova tehnika omogućuje procjenu onih komponenti koje su sudjelovale u stvaranju tromba - fibrina, trombina, krvnih stanica, osobito trombocita. Također ne uključuje centrifugiranje biološkog materijala, što smanjuje vrijeme analize. Tromb nastaje gotovo prirodno, što je također prednost.

Osnovni testovi tromboelastograma

Postoji nekoliko testova koji mogu bolje procijeniti hemostatski sustav.

Ekstem – vanjski put zgrušavanja krvi, određivanje 1, 2, 5, 7 i 10 faktora zgrušavanja, sustav fibrinolize, trombociti.
Intem - također vam omogućuje da procijenite fibrinolizu i trombocite, kao i faktore 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. Ako su ti testovi normalni, tada možemo govoriti o normalnoj hemostazi.
Fibtem - procjenjuje rad fibrinogena tijekom stvaranja krvnog ugruška, dok se utjecaj trombocita ne uzima u obzir. Ovaj test se uspoređuje s Extemom.
Aptem - omogućuje određivanje prisutnosti hiperfibrinolize.
Heptem – otkriva heparin u krvi.

Prisutnost trombocitopenije bit će naznačena niskom amplitudom extem u 10. minuti, ili normalnom amplitudom u 10. minuti u fibtem.

Hipofibrinogenemija

Hipofibrinogenemija se bilježi kada se amplituda smanji u 10. minuti rezultata extem i fibtem testa.

Indikacije za primjenu tromboelastograma

Indikacija za elastogram je povećan rizik od tromboze. Takvi pacijenti su:

onima kojima je potrebna hitna kirurška skrb;
kada je potrebna ponovljena operacija u kratkom vremenskom razdoblju;
izvođenje kirurških intervencija na velikim krvnim žilama;
pacijenti koji su bili podvrgnuti korekciji više ventila ili zamjeni ventrikula;
dekompenzirano zatajenje srca;
biti na aparatu srce-pluća duže od tri sata;
pojačano krvarenje nakon operacije.

Ne preporučuje se redovita uporaba tromboelastografije.

Rastuće i padajuće vrijednosti, pozitivni i negativni rezultati

Rezultati se procjenjuju na temelju referentnih vrijednosti.

Normalno vrijeme reakcije je otprilike 12 minuta, što svojom vrijednošću odgovara prvoj fazi hemostaze. Povećanje vrijednosti ukazuje na hipokoagulaciju, smanjenje ukazuje na suprotno.
Ugrušak se formira za 6 minuta. Vrijeme ovisi o mnogim čimbenicima, a sam pokazatelj karakterizira brzinu stvaranja fibrina. Smanjenje ispod normale ukazuje na hiperkoagulaciju.
Normalna maksimalna amplituda ne prelazi 5 cm.Omogućuje vam procjenu gustoće krvnog ugruška. Pokazatelj ovisi o sadržaju oblikovanih elemenata i fibrinogena.
Maksimalna elastičnost je u rasponu od 100-150.

Liječnik mora uzeti u obzir ne samo pokazatelje tromboelastografije za adekvatnu procjenu hemostatskog sustava i njegovu korekciju. Također bi trebao provesti testove koagulacije, koji uključuju mjerenje INR, APTT, protrombinskog indeksa i druge kako bi se dobila maksimalna količina informacija.

A. Yu. Bulanov

Savezna državna proračunska ustanova Centar za hematološka istraživanja Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije, Moskva

Transfuziologija broj 4, 2011

Jedna od najčešćih i najtežih komplikacija traume je koagulopatija. Glavno uporište terapije za ovo stanje je transfuzija svježe smrznute plazme. Prikazani članak sažima podatke o patogenezi posttraumatske koagulopatije i principe korekcije temeljene na tromboelastografskom praćenju hemostaze.

Ključne riječi: trauma, koagulopatija, tromboelastografija, svježe smrznuta plazma.

Najteže komplikacije traume uključuju koagulopatiju, čiji je ekstremni izraz sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Poremećaji hemostaze razvijaju se u 25-35% slučajeva i čest su uzrok smrti u bolesnika s teškom traumom. Patogeneza posttraumatske koagulopatije i DIC sindroma je višestruka. Vodeći patogenetski čimbenici su potrošnja komponenti hemostatskog sustava za zaustavljanje krvarenja i njihov gubitak krvarenjem, aktivacija kaskade koagulacije i fibrinolize uslijed oštećenja tkiva, promjene uzrokovane šokom, acidozom i hipotermijom.

Glavna komponenta transfuzijske terapije za posttraumatsku koagulopatiju u sadašnjoj fazi je FFP. Potreba za njegovom upotrebom među stručnjacima je nesumnjiva. O definiciji indikacija i vremenskom rasporedu primjene plazme te kriterijima njezine učinkovitosti vode se žestoke rasprave. Pristupi propisivanju FFP trenutno se mogu podijeliti u tri skupine: klinički (na temelju prisutnosti i težine kliničkih manifestacija koagulopatije, prvenstveno hemoragijskog sindroma), situacijski - na temelju težine ozljede, količine gubitka krvi (najčešće propisivanje FFP u ovom slučaju korelira s potrebom za crvenim krvnim stanicama) i laboratorijskim pretragama (na temelju prisutnosti laboratorijskih znakova koagulopatije). Ekstrapolirajući iz suvremene klasifikacije dijagnostičkih metoda, navedeni pristupi mogu se definirati kao kvalitativni, polukvantitativni i kvantitativni.

Najčešće se kod traume i akutnog gubitka krvi kao kriterij za davanje plazme uzima potreba za transfuzijom eritrocita. Predstavnici ruske transfuziološke škole zagovornici su rane i masovne primjene FFP u omjeru 3:1 s crvenim krvnim stanicama. U Europi se 90-ih godina prošlog stoljeća koristio protokol za komponentnu terapiju akutnog gubitka krvi koji je sadržavao gotovo dijametralno suprotna načela: kasnije (kada je volumen gubitka krvi dosegao više od 80% bcc) imenovanje FFP u omjeru 1:4 s crvenim krvnim stanicama. Posljednjih godina pojavilo se više pristalica načela “zlatne sredine”. Najčešće stručnjaci raspravljaju o omjeru glavnih transfuzijskih medija 1:1. Ovo je zaključak do kojeg je došao J.L. Kashuk i sur. na temelju iskustva u radu s kirurškim pacijentima. P.I. Johansson, na temelju analize 15 studija koje su uključivale više od 4500 pacijenata i podataka iz vlastite istraživačke skupine, pokazuje izvedivost ranog volumenskog korištenja plazme.

J.C. Duchesne i sur. pokazalo je smanjenje smrtnosti povezane s transfuzijama FFP-a u omjeru 1:1 s crvenim krvnim stanicama u odnosu na 1:4 za 20-65% u borbenim traumama i za 11,8-21,2% u mirnodopskim traumama. Ali mišljenja znanstvenika su daleko od dvosmislenih. Dakle, T.M. Scalea i sur. nisu vidjeli poboljšane ishode povezane s ranom agresivnom uporabom FFP-a u traumi. R. Davenport i suradnici došli su do zaključka o učinkovitosti transfuzije FFP u posttraumatskoj koagulopatiji u manjem volumenu i, sukladno tome, u manjem omjeru prema eritrocitima.

Općenito, analiza moderne literature pokazuje odsutnost tendencije rješavanja proturječja oko optimalnog omjera glavnih transfuzijskih medija u slučaju ozljede i gubitka krvi. Ovo sugerira nesavršenost razmatranog "polukvantitativnog" pristupa davanju plazme. Očito je sasvim opravdano kao polazište. Ali također zahtijeva obvezno praćenje, po mogućnosti što objektivnije, učinkovitosti obavljene transfuzije.

Također treba uzeti u obzir faktor kao što je nestandardizacija FFP kao lijeka. U svim fazama, od proizvodnih sirovina do odmrzavanja i izravne uporabe, usko je povezan s “ljudskim faktorom”. Slijedeći standardne principe terapije, ne možemo uvijek biti sigurni u standardnost transfuzijskih medija koje koristimo, posebice plazme, što također ukazuje na potrebu objektivnih kriterija za njezino propisivanje.

Suvremena medicina u svom arsenalu ima širok spektar laboratorijskih testova za kontrolu hemostaze, koji su primjenjivi i za praćenje učinkovitosti transfuzijske terapije. Od tradicionalnih koaguloloških testova za procjenu indikacija i učinkovitosti FFP-a najčešće se koriste kronometrijski koagulacijski pokazatelji APTT i INR (oblik protrombinskog vremena) te sadržaj fibrinogena, rjeđe XIIa-ovisna fibrinoliza i aktivnost antitrombina III. Valja napomenuti da navedene pretrage, niti u setu niti, posebice, u izoliranom obliku, ne omogućuju potpunu procjenu prirode promjena hemostaze u najkritičnijim stanjima. Objektivnije su u tom pogledu funkcionalne metode za procjenu hemostaze, od kojih danas u prvi plan dolazi tromboelastografija.

Metoda nije nova. TEG je prvi predložio H. Harter 1948. Od sredine 90-ih godina prošlog stoljeća dolazi do renesanse metode povezane s korištenjem suvremenih računalnih tehnologija.Bit TEG-a je procjena stanja hemostatika sustav proučavanjem viskoelastičnih svojstava krvnog ugruška. Nakon računalne obrade proces stvaranja tromba i fibrinolize poprima oblik karakteristične krivulje (Sl. 1). Da bi se to opisalo, predloženo je oko 20 pokazatelja, od kojih su glavni intervali r i k, kut α, MA (maksimalna amplituda TEG), 30 LY. Prva tri pokazatelja karakteriziraju uglavnom stanje koagulacijskog sustava. Štoviše, njihova jasna korespondencija s fazama stvaranja tromba opisanih u stanično-baznom modelu zabilježena je koagulacija krvi (slika 2).Interval r odražava početak stvaranja tromba (inicijacija), k - fazu pojačanja, a kut α - fazu propagacije. Maksimalna amplituda ovisi uglavnom o funkciji trombocita (80%) , u manjoj mjeri na fibrinogen. Ako je potrebno, možete istaknuti doprinos svake komponente MA. U tu svrhu postoji poseban TEG test za aktivni fibrinogen (funkcionalni fibrinogen). Doprinos fibrinogena otkriven ovim testom u visokoj je korelaciji s Clausovom koncentracijom fibrinogena, što se može uzeti u obzir ako ovaj test nije dostupan. 30-minutna brzina lize karakterizira aktivnost fibrinolize. Bilo bi pogrešno zanemariti još jedan pokazatelj - indeks koagulacije (CI). Izračunava se na temelju r, k, α i MA i karakterizira smjer promjena u hemostazi i stupanj njihove kompenzacije.

Riža. 1.

Tromboelastogram – grafički prikaz procesa tromboze i fibrinolize

A - Shematski prikaz tromboelastograma

B - primjer normalnog tromboelastograma

Riža. 2.

Stanični model koagulacije krvi

TF - faktor tkiva; II, X - faktori zgrušavanja krvi; Va, Xa, VIIa - aktivirani faktori koagulacije. Standardne strelice označavaju transformacije, strelice u obliku kapi označavaju stimulirajući utjecaj. Prema suvremenim shvaćanjima hemostaze, stanice, prvenstveno trombociti, igraju značajnu ulogu u biokemijskom procesu zgrušavanja krvi, što se očituje u tzv. „stanično-baznom” modelu zgrušavanja krvi. Prema njoj postoje tri faze u procesu zgrušavanja. Kao što je poznato, mala količina aktiviranog koagulacijskog faktora VII stalno cirkulira u krvotoku, ali to nije popraćeno aktivacijom koagulacijske kaskade. Za pokretanje procesa koagulacije potreban je kontakt VIIa s tkivnim faktorom, što se događa kada je vaskularni endotel uništen. Kompleks TF-VIIa aktivira faktor X, koji pak, u kombinaciji s aktivnim faktorom V, potiče pojavu male količine trombina. Ovaj kompleks procesa čini fazu inicijacije. Zadatak trombina u ovoj fazi je aktiviranje trombocita, a samo je to u ovom trenutku dovoljno za njegovu koncentraciju. Rad faktora X na površini aktiviranih trombocita karakterizira znatno veća produktivnost (faza amplifikacije). Rezultat je stvaranje ogromne količine trombina ("eksplozija trombina"), koja je već dovoljna za obavljanje glavne funkcije - stimulaciju glavne faze stvaranja tromba - prijelaz fibrinogena u fibrin (faza produljenja).

Trenutno u svijetu postoje dvije glavne modifikacije tromboelastografije: klasična TEG i tromboelastometrija (ROTEM). Metode imaju određene tehnološke razlike, ali su ujedinjene zajedničkom temeljnom strukturom. Postoji analogija u glavnim pokazateljima TEG i ROTEM (Tablica 1).

stol 1

Glavni pokazatelji TEG i ROTEM

TEG parametri	ROTEM parametri
r (vrijeme reakcije)	CT (vrijeme zgrušavanja)
k (kinetika)	CFT (vrijeme stvaranja ugruška)
α	α
mA (maksimalna amplituda)	MCF (maksimalna čvrstoća ugruška)
LY30 (smanjenje amplitude 30 min nakon mA)	CL30 (smanjenje amplitude 30 min nakon MCF)

Bit tromboelastografije je integralna procjena stanja hemostatskog sustava. Temeljna razlika između TEG-a i standardnih koaguloloških testova je u tome što od poznatih komponenti sustava hemostaze, TEG istovremeno procjenjuje četiri glavne (koagulacijska kaskada, trombociti, antikoagulacijski mehanizmi i sustav fibrinolize), te ih procjenjuje u interakciji. Samo vaskularni zid ostaje izvan naše pažnje. Drugim riječima, TEG omogućuje, ne ulazeći u suptilne detalje, procijeniti stanje hemostaze u cjelini, prisutnost i stupanj kompenzacije poremećaja u ovom sustavu, opću dinamiku u kritičnim stanjima i odgovor na terapijske mjere.

TEG ima niz značajnih prednosti u odnosu na standardne hemostaziološke pretrage. To uključuje: rad s punom krvlju, brzinu izvođenja (radi ubrzanja testa moguće je aktivirati proces koagulacije kaolinom ili kompleksom kaolina i tkivnog faktora), procjenu hemostaze pri stvarnoj temperaturi bolesnika, sposobnost otkrivanja hiperfibrinolize.

Područje kliničke primjene TEG-a može se opisati na sljedeći način:

Probir hemostaze u prijeoperacijskom razdoblju, prije invazivnih zahvata;

Diferencijalna dijagnoza kirurškog i nekirurškog krvarenja;

Dinamička kontrola hemostaze tijekom gubitka krvi i kritičnih stanja;

Dinamička kontrola hemostatske terapije;

Dinamička kontrola antiagregacijske i antikoagulantne terapije.

Većina gore navedenih točaka nedvojbeno je relevantna za pacijente s teškom traumom. Glavna funkcija tromboelastografije u ovoj patologiji je "odrezati" nepotrebne transfuzije i pratiti učinkovitost terapije i potrebu za njezinom korekcijom u slučaju značajne koagulopatije. To se najzornije može ilustrirati na primjeru krvarenja. Tako je u jednoj od ranih studija o tromboelastografiji naša istraživačka skupina pokazala mogućnost sigurnog smanjenja učestalosti intraoperativnih transfuzija FFP-a ovom tehnikom za više od 2 puta. Stručnjaci iz neurokirurške klinike pokazali su da korištenje tromboelastografije za procjenu hemostatskog sustava tijekom operacija sa značajnim gubitkom krvi može smanjiti učestalost korištenja donorske FFP za gotovo 4 puta bez pogoršanja rezultata liječenja. P.I. Johansson i koautori objavili su analizu rezultata 20 kliničkih studija o korištenju TEG-a u kirurškoj klinici. Autori su otkrili smanjenje učestalosti transfuzija FFP-a na temelju TEG podataka zbog preraspodjele "hemostatskih dužnosti". Kao uzrok hemostatskih poremećaja u perioperativnom razdoblju, TEG je često otkrivao prekomjernu fibrinolizu, rezidualnu heparinizaciju, izoliranu hipofibrinogenemiju, za čiju korekciju su korištene specifičnije mjere. Korišteni su inhibitori fibrinolize, neutralizacija heparinom, davanje koncentrata fibrinogena ili krioprecipitata. Rad istog autora, temeljen na reviziji vlastite transfuzijske prakse i njezinih promjena temeljenih na širokoj primjeni TEG-a, pokazao je, naprotiv, povećanje volumena transfuzija FFP-a.Porasla je i učestalost transfuzije koncentrata trombocita. Istodobno su značajno poboljšani ishodi liječenja bolesnika s krvarenjem, o čemu se može suditi po smanjenju mortaliteta s 31,5 na 20,4%. Na temelju rezultata istraživanja formiran je tzv. „standardni transfuzijski paket“ za liječenje krvarenja koji se sastoji od 5 doza crvenih krvnih stanica (kao determinirajuća vrijednost), 5 doza FFP-a i 2 koncentrata trombocita. Niz drugih autora govori o promjenama u transfuzijskoj taktici u vezi s primjenom TEG-a. Iako se često čuje smanjenje transfuzijskog opterećenja kao učinak korištenja ove metode praćenja hemostaze, ispravnije bi bilo ovaj proces nazvati optimizacijom transfuzijske terapije.

Predlaganje kliničkih preporuka temeljenih samo na laboratorijskim metodama teško je i isplativo. Međutim, ne možemo ne spomenuti postojeće algoritme transfuzijske terapije koji se temelje izravno na TEG podacima. Kao ilustraciju donosimo jednu od njih (tablica 2).

Dakle, multifaktorijalna priroda patogeneze posttraumatske koagulopatije i nedostatak standardizacije FFP-a kao glavnog transfuzijskog sredstva za njegovu korekciju zahtijevaju praćenje hemostatskog sustava u ovoj patologiji. Optimalna metoda za takvo praćenje danas je tromboelastografija.

tablica 2

Algoritam liječenja krvarenja u tijeku na temelju TEG podataka

* Pokazatelji su dani za TEG aktiviran kaolinom.

Tromboelastrogram- To je rezultat tromboelastografije, laboratorijske metode za proučavanje sposobnosti zgrušavanja krvi.

Ova studija je neophodna za točniju dijagnozu koagulopatije - bolesti popraćene poremećajima zgrušavanja krvi i očituje se povećanim krvarenjem.

Što je bit studija?

Studija se provodi pomoću posebnog uređaja koji se zove tromboelastograf.

Sastoji se od dva dijela - kivete i osjetljivog cilindra spuštenog u nju, u kojem se bilježe potrebne promjene.

Krv se stavlja u kivetu, koja se pak spušta u cilindar.

Bit studije je da kiveta vibrira, a krv između nje i stijenki cilindra počinje se zgrušavati.

Što je krvni ugrušak gušći, cilindar više vibrira. Njegovi pokreti se bilježe digitalno i grafički na poseban medij.

Pokreti cilindra bilježe se tijekom cijelog života krvnog ugruška, kao i nakon početka procesa fibrinolize, odn.

Kako se radi tromboelastografija?

Tromboelastografija je laboratorijska metoda istraživanja koja zahtijeva krv pacijenta. Uzima se iz vene, najbolje ujutro natašte, kako bi rezultati bili točniji.

Nakon uzimanja krvi, pacijent može ići kući - sav daljnji rad obavlja se bez njegovog sudjelovanja.