Problemi kirurgije. Cijela istina o plastičnoj kirurgiji: problemi

PROGRAM

Znanstveno-praktični skup

posvećen90 – obljetnice Katedre za fakultetsku kirurgiju

"AKTUALNI PROBLEMATI KIRURGIJE"

s tečajem torakalne kirurgije na Državnoj proračunskoj obrazovnoj ustanovi za visoko obrazovanje Kubanskog državnog medicinskog sveučilišta Ministarstva zdravstva Rusije, glavni liječnik Kliničke kliničke bolnice br. 1 nazvan. S. V. Ochapovo Ministarstvo zdravstva Krasnodarskog teritorija, dopisni član. ramn, profesor

–

– glavni liječnik hitne medicinske službe gradske kliničke bolnice Krasnodar

– voditelj Odsjeka za kirurgiju br. 1 Fakulteta pedagoškog obrazovanja i pedagoškog obrazovanja Državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja Kubgmu Ministarstva zdravstva Rusije, predsjednik Knmoch nazvan nakon. D. Lister, glavni slobodni specijalist kirurgije Ministarstva zdravstva Krasnodarskog teritorija, prof.

– voditelj Katedre za fakultetsku kirurgiju s tečajem anesteziologije i reanimatologije Državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja Kubanskog državnog medicinskog sveučilišta Ministarstva zdravstva Rusije, prof.

Izvršni tajnik:

– kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Katedre za fakultetsku kirurgiju s tečajem anesteziologije i reanimacije Državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja Državnog medicinskog sveučilišta Kubba Ministarstva zdravstva Rusije. Tel. 8-59 (prikaz, ostalo).

Kontakti prije konferencije:

U Krasnodaru: profesor

tel.: +7 (8, mob. +7- 44, e-mail: *****@***ru

ZNANSTVENI PROGRAM

OTVARANJE KONFERENCIJE

Pozdrav:

, Prorektor za visoko obrazovanje Ruske akademije znanosti Ministarstva zdravstva Rusije, prof.

, glavni liječnik hitne medicinske pomoći

10.10 – 10.30

, Voditelj Katedre za fakultetsku kirurgiju s kolegijem anesteziologije i reanimatologije, Državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja Državnog medicinskog sveučilišta Kubba Ministarstva zdravstva Rusije, prof.

POVIJEST i SADAŠNJOST KATEDRE ZA FAKULTETSKU KIRURGIJU - 20 minuta.

Jutarnja sesija

10.30 – 13.00

KIRURGIJA SRCA I VASKULA

FPK i PPS), , - 30 min.

2. KIRURŠKO LIJEČENJE MULTIPLE ANEURIZME SURE - SUBTENTORIJALNE LOKALIZACIJE(odjel

živčane bolesti i neurokirurgija s tečajem FPC i PPS) , V., A., – 20 min.

3. KIRURŠKO LIJEČENJE lezija

karotidne arterije(Zavod za angiologiju, ambulantnu i vaskularnu kirurgiju, Fizički fakultet i Nastavu i izobrazbu) Alukhanyan O. A., Martirosyan H. g. – 20 min.

4. LIJEČENJE BOLESNIKA S AKUTNOM ARTERIJSKOM MEZENTERIJALNOM ISHEMIJOM(odsjek fakulteta

ANdreeva M. B., V., – 20 min.

5. ULTRAZVUČNI SKALPELI U TRADICIONALNOM

I ENDOSKOPSKA KIRURGIJA(Katedra za kirurgiju br. 1, Pedagoški fakultet) – 20 min.

6. STIMULACIJA NEOANGIOGENEZE U PACIJENATA S PURULARNO-NEKROTIČNIM KOMPLIKACIJAMA KRONIČNE ISHEME DONJIH EKSTREMATIKA (Zavod za fakultet

kirurgija s tečajem anesteziologije i reanimatologije),

, - 20 minuta.

Rasprava o izvješćima (20 min.) Zaključak.

Pauza 1sat.

Upoznavanje s centrom praktičnih vještina i međunarodnim istraživačkim kliničkim i obrazovnim centrom za regenerativnu medicinu Kubanskog državnog medicinskog sveučilišta Ministarstva zdravstva Rusije.

Večernja sesija

Opća i abdominalna kirurgija

predsjednici: prof. Zaaavražnov A. A., prof. ,

prof. , prof. , prof. , prof. U.

1. TRBUŠNA SEPSA. antibakterijski

terapija i praćenje infekcije(GBUZ KKB br. 1 i Klinika za kirurgiju br. 1 Fakulteta za edukaciju i nastavu) – 30 min.

2. JEDNOSTRANO KIRURŠKO ISKLJUČIVANJE

HIGH LIMITED NEOBLIKOM

Fistule jejunuma sa posterolateralne strane

PRISTUP(Odjel opće kirurgije) , - 15 minuta.

3. ČIMBENICI RIZIKA ZA INSOLVENTNI RAZVOJ

KOLOREKTALNA ANASTOMOZA NAKON OPERACIJE OPERACIJA

O REKTALNOM RAKU(GBUZ KKB br. 1, Klinika za kirurgiju br. 1, Fakultet za edukaciju i nastavu)

4. Optimizacija liječenja bolesnika

s raširenim gnojnim peritonitisom

(Odjel opće kirurgije), - 15 minuta.

5. Suvremeni pristupi liječenju

bolesnika s opstruktivnom opstrukcijom tankog crijeva(Katedra fakultetske kirurgije s kolegijem

anesteziologije i reanimatologije), U., - 15 minuta.

Rasprava o izvješćima. Zaključak - 20 min.

službeno zatvaranje konferencije

prof. , prof. , prof. ,

prof. , prof. , prof.

Kirurgija je danas složeno, višestrano područje medicine koje ima važnu ulogu u borbi za ljudsko zdravlje, radnu sposobnost i život.

Napredak moderne medicinske znanosti neraskidivo je povezan sa znanstvenom i tehnološkom revolucijom koja je imala golem utjecaj na glavna područja medicine. Kao dio kliničke medicine, moderna kirurgija se istovremeno razvija kao velika kompleksna znanost, koristeći se dostignućima biologije, fiziologije, imunologije, biokemije, matematike, kibernetike, fizike, kemije, elektronike i drugih grana znanosti. Tijekom operacije trenutno se koriste ultrazvuk, hladnoća, laseri i hiperbarični kisik; operacijske dvorane opremljene su novom elektroničkom i optičkom opremom te računalima. Napretku suvremene kirurgije pridonosi uvođenje novih metoda suzbijanja šoka, sepse i metaboličkih poremećaja, primjena polimera, novih antibiotika, antikoagulansa i hemostatika, hormona i enzima.

Moderna kirurgija objedinjuje različite grane medicine: gastroenterologiju, kardiologiju, pulmologiju, angiologiju itd. Discipline poput urologije, traumatologije, ginekologije i neurokirurgije odavno su se osamostalile. Proteklih desetljeća iz kirurgije su se razvile anesteziologija, reanimatologija, mikrokirurgija i proktologija.

Uspjesi sovjetske kirurgije dobro su poznati u našoj zemlji i inozemstvu. Sovjetski liječnici, a prvenstveno kirurzi, dali su ogroman doprinos pobjedi nad fašističkim hordama koje su prijetile porobljavanjem europskih naroda. O tome posebno svjedoče neviđeni rezultati rada vojnih kirurga tijekom Velikog Domovinskog rata 1941.-1945., čijim je naporima više od 72% ranjenika vraćeno na dužnost.

Opća pitanja kirurgije

Osobitosti sovjetske kirurgije su njezina dinamičnost, organska povezanost s eksperimentima na životinjama, što omogućuje sveobuhvatno ispitivanje novih metoda dijagnoze i liječenja. Bez eksperimentalnog proučavanja teško je zamisliti razvoj složenih pitanja suvremene kirurgije. Naša je zemlja kirurzima omogućila rad u znanstvenim laboratorijima opremljenim najnovijom tehnologijom na klinikama i istraživačkim institutima.

Rusku medicinu karakterizira težnja prema fiziološkim i biološkim generalizacijama, koja potječu iz djela N. I. Pirogova, I. P. Pavlova, I. M. Sechenova, kao i tijesna povezanost teorijske, eksperimentalne i kirurške misli. Naravno, takva je zajednica pridonijela rađanju terapijskih metoda koje su obogatile domaću i svjetsku medicinu, uključujući umjetnu cirkulaciju krvi, čije su temelje razvili S. S. Bryukhonenko i N. N. Terebinsky, transfuziju kadaverične krvi, koju je u praksu uveo V. N. Shamov. i S.S. Yudin, adrenalektomija koju je predložio V.A. Oppel, transplantacija kože s migrirajućim režnjem koju je razvio V.P. Filatov, operacija stvaranja umjetnog jednjaka koju je predložio P.A. Herzen.

Kirurg se u svom radu mora rukovoditi načelima humanizma i kirurške deontologije, budući da upravo kirurgija ima tako aktivne metode dijagnostike i liječenja, koje se često koriste na rubu života i smrti, te o racionalnoj uporabi o čemu ovisi sudbina bolesnika. Visoka tehnika, precizna operacija, maksimalna pošteda tkiva i pridržavanje aseptičkih pravila od velike su važnosti za kirurga specijalista. Iskustvo Velikog Domovinskog rata odigralo je neprocjenjivu ulogu u poboljšanju kirurške tehnologije.

Trenutačno iznimno brz razvoj kirurgije pospješuju dostignuća anesteziologije, reanimatologije, hiperbarične oksigenacije i brz razvoj medicinske tehnologije. Uvođenje ultrazvučnih istraživačkih metoda, kompjutorizirane tomografije, nuklearne magnetske rezonancije i digitalne ili kompjutorske angiografije u praktičnu kirurgiju može značajno osigurati proces pregleda bolesnika i ujedno postaviti točnu topičku dijagnozu potrebnu za izradu plana preliminarnih mjera i određivanje taktičkih zadataka kirurške intervencije.

Anesteziologija stvara optimalne uvjete za suvremenog kirurga i pacijenta tijekom najsloženijih operacija. Moderna anestezija je najhumanija metoda ublažavanja boli. Valja, međutim, naglasiti da su kirurzi posljednjih godina, osim anestezije, za dugotrajne, ali manje traumatične intervencije, sve više počeli koristiti provodnu anesteziju koju je razvio A. V. Vishnevsky, lokalnu infiltracijsku anesteziju bezigličnim injektorima, paravertebralnu i epiduralnu anesteziju, kao i elektronsku anesteziju.

Uvođenje u kliničku praksu endotrahealne anestezije, relaksansa mišića i umjetne ventilacije bio je poticaj za napredak kirurgije srca i velikih krvnih žila, pluća i medijastinuma, jednjaka i trbušnih organa. Suvremeni domaći anestezijsko-respiratorni uređaji uspješno se natječu sa svjetskim uzorcima sličnih uređaja. Uređaj Kholod-2F, dizajniran za kraniocerebralnu hipotermiju u raznim kliničkim stanjima, stekao je međunarodno priznanje. Sintetizirani su i stavljeni u praksu novi obećavajući mišićni relaksansi, gangliolitici i analgetici. Budućnost anesteziologije i reanimatologije nedvojbeno je povezana s uvođenjem elektroničke računalne tehnologije i stvaranjem kontrolnih i dijagnostičkih kompleksa.

Za razvoj kirurgije važni su uspjesi transfuziologije – čuvanje i zamrzavanje crvenih krvnih zrnaca 10 i više godina s mogućnošću naknadne učinkovite uporabe, stvaranje imunoloških krvnih pripravaka. To je omogućilo smanjenje broja transfuzija pune krvi u cijelom svijetu i time smanjio rizik od infekcije virusnim hepatitisom i virusom koji uzrokuje sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS). U tom su smislu počeli aktivno razvijati i često koristiti autotransfuziju krvi uzete nekoliko dana prije operacije od pacijenta i retransfuziju - transfuziju vlastite krvi pacijenta, isisane iz kirurške rane tijekom operacije. Također se razvija problem umjetne krvi (visokomolekularne otopine koje mogu prenositi kisik u krvotoku).

Jedna od značajki moderne kirurgije je aktivan razvoj rekonstruktivnog smjera. Suvremeni kirurzi teže maksimalnoj mogućoj obnovi izgubljene fiziološke funkcije. Da bi to učinili, ne samo da koriste snagu vlastitog tijela, već i presađuju organe i tkiva te koriste protetiku. Kirurgija je postala raširena vrsta specijalizirane medicinske skrbi. Sovjetska kirurgija postigla je značajne uspjehe u kirurškom liječenju teških bolesti srca, krvnih žila, pluća, dušnika, bronha, jetre, jednjaka, želuca i drugih organa. Koriste se originalne metode plastične kirurgije, rekonstrukcije i transplantacije koje razvijaju timovi predvođeni vodećim kirurzima naše zemlje. Kirurgija je sve bliža takvim poremećajima u organizmu čije se otklanjanje donedavno činilo nerealnim. Tako mikrokirurgija omogućuje vraćanje prstiju i cijelih udova koji su izgubljeni kao posljedica ozljede, dok autotransplantacija omogućuje nadoknadu izgubljenih funkcija korištenjem pacijentovih vlastitih tkiva, pa čak i organa. Endovaskularna rendgenska kirurgija učinkovito nadopunjuje vaskularnu protetiku i druge vrste plastične kirurgije, au nekim je slučajevima alternativna metoda liječenja. Smanjuje se rizik operacija, poboljšavaju se njihovi neposredni i dugoročni rezultati.

Plastična operacija

Posljednja desetljeća obilježena su brzim razvojem plastične kirurgije, koja odgovara potrebama stanovništva za poboljšanjem vlastitog izgleda. Tradicionalni cirkularni facelifting se trenutno rijetko koristi, ustupajući mjesto SMAS operacijama koje daju izraženiji i trajniji estetski rezultat.

U području mamoplastike koriste se sve naprednije proteze. Plastični kirurg Sergej Sviridov razvio je tehniku ​​plastike dojke bez šavova koja minimalizira rizik od pomaka implantata, osigurava neupadljivost šava, minimalan gubitak krvi tijekom operacije, optimalne uvjete za zacjeljivanje i skraćivanje razdoblja rehabilitacije.

Tradicionalna tumescentna liposukcija, koju su razvili Y-G.Illouz i P.Fournier 1980. godine, dopunjena je ultrazvukom, vibracijsko-rotacijskim, vodenim mlazom i laserskim metodama te njihovim kombinacijama (vidi liposukcija).

Hitna operacija

Najvažniji problem suvremene kirurgije je hitno kirurško zbrinjavanje niza bolesti i ozljeda. Nedvojbeno je tome pridonijela bolja organizacija primarne zdravstvene zaštite, kao i poboljšana kirurška tehnika. Međutim, brojna pitanja, poput rane dijagnoze, pravodobnosti kirurških zahvata i borbe protiv raznih komplikacija, ne mogu se smatrati konačno riješenim, ostaje još mnogo posla na prevladavanju značajnih poteškoća, ali i organizacijskih nedostataka u ovom području.

U strukturi hitnih bolesti nakon akutne upale slijepog crijeva, na drugom i trećem mjestu su akutni kolecistitis i akutni pankreatitis. Promatranja posljednjih godina ukazuju na nesumnjivo povećanje broja pacijenata s ovim bolestima, od kojih su značajan dio starije i senilne osobe. Često je akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom i gnojnim kolangitisom, što značajno pogoršava stanje bolesnika. Poremećen odljev žuči i stalna hipertenzija u bilijarnom traktu čine konzervativne mjere neučinkovitima, a hitne operacije poduzete u tim stanjima povezane su s velikim rizikom. Zato se za pružanje pomoći takvim pacijentima naširoko koriste endoskopske metode koje uspješno kombiniraju dijagnostičke i terapijske mogućnosti.

Metoda endoskopske retrogradne kanilacije Vaterove papile i retrogradne kolangiografije omogućuje u 95% slučajeva ne samo utvrđivanje uzroka začepljenja žučnog kanala, već i izvođenje nazobilijarne drenaže, često kombinirajući je s endoskopskom papilosfinkterotomijom i uklanjanjem kamenja. Po potrebi se može učiniti laparoskopska dekompresija i ispiranje žučnog mjehura antibioticima i antisepticima. Kombinacija takvog liječenja s konzervativnim mjerama omogućuje uklanjanje akutnog kolangitisa i opstruktivne žutice u 75% bolesnika i pripremu za odgođenu operaciju bilijarnog trakta. To značajno poboljšava rezultate liječenja i smanjuje smrtnost.

Laparoskopija je također od posebne važnosti kod akutnog pankreatitisa. Uz njegovu pomoć moguće je ne samo razjasniti dijagnozu, već i ukloniti pankreatogeni izljev iz trbušne šupljine, provesti peritonealnu dijalizu i po potrebi laparoskopsku kolecistostomiju, što uvelike doprinosi uklanjanju toksemije. U kompleksnom liječenju bolesnika s akutnim kolangitisom i pankreatitisom značajnu ulogu ima hiperbarična oksigenacija čijom se primjenom značajno poboljšavaju rezultati liječenja.

Kirurgija gastrointestinalnog trakta

Proksimalna selektivna vagotomija i dalje se koristi u kompleksnom liječenju duodenalnog ulkusa.

Brojni kirurzi, posebice M. I. Kuzin, A. A. Shalimov, smatraju ovu operaciju fiziološki opravdanom i daju dobre rezultate, stoga razjašnjavaju indikacije za nju i razvijaju različite modifikacije njezine tehnike. Drugi razmatraju selektivnu vagotomiju
kao sredstvo za očuvanje organa, ali remeti inervaciju, te stoga sumnjaju u njegovu prikladnost za masovnu upotrebu. Ova je operacija povezana s relativno manjim rizikom od gastrektomije: komplikacije s njom kreću se od 0,3%, prema S. Mulleru, do 0,5-1,5%, prema J. R. Brooksu i V. M. Sitenku. Međutim, kada su indikacije za korištenje selektivne proksimalne vagotomije proširene i tehnika je povrijeđena, postotak komplikacija, prema P. M. Postolov, A. A. Rusanov, N. Vinz, M. Ihasz, povećava se na 10%. To ukazuje na potrebu opreza u masovnoj uporabi ove operacije i strogog pridržavanja svih pravila i tehnika tijekom njezine provedbe. Suvremene terapijske metode liječenja peptičkog ulkusa, a posebice lijekovi, te razvoj terapijske endoskopije i hiperbarične oksigenacije povećavaju učinkovitost konzervativnog liječenja ove bolesti.

U liječenju komplikacija želučanog i duodenalnog ulkusa, a posebno krvarenja, s obzirom da među bolesnicima s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem prevladavaju starije i senilne osobe, prednost se sve više daje nježnim metodama - endoskopskoj elektrokoagulaciji žile ili fotokoagulaciji laserskom zrakom, uveli su u kliničku praksu Yu.M.Pantsyrev, O.K.Skobelkin, P.Friihmorgen, F.E.Silverstein itd. Dosta učinkovita je i endovaskularna embolizacija žile koja krvari ili njezinog sustava koju je razvio L.S.Zingerman, I.X.Rabkin, J. Rosch , O. Adler, R. E. Gold. Radikalni kirurški zahvat u ovih se bolesnika radi, ako je potrebno, odgođeno.

Razvoj kirurgije hepatopankreobilijarne zone povezan je s povećanjem broja bolesnika s kolelitijazom i njezinim komplikacijama, kao i s poboljšanjem dijagnostičkih metoda i kirurškog liječenja ovih bolesti. Od dijagnostičkih metoda često se koriste retrogradna i intraoperativna kolangioskopija, kolangiografija i pankreatografija, transumbilikalna portografija, splenoportografija, koledohoskopija, laparoskopija i dr. Kirurzi koji se bave patologijom jetre, gušterače i ekstrahepatičnih puteva usvojili su skeniranje jetre, ultrazvučnu eholokaciju, punkcijska perkutana kolangiografija, celiakografija, punkcijska biopsija jetre i gušterače pomoću kompjutorizirane tomografije i sonografije.

Pri kirurškim zahvatima na žučnom mjehuru i žučnim kanalima koriste se atraumatske igle različitih promjera s upijajućim i neupijajućim sintetičkim nitima, mikrokirurški instrumenti, kao i povećala, ultrazvučna i laserska oprema.

Trenutno su razvijene i široko uvedene u praksu takve vrste operacija kao što su primjena biliodigestivnih anastomoza, papilosfinkterotomija, papilosfinkteroplastika i kombinacija ovih intervencija kao što je dvostruka unutarnja drenaža zajedničkog žučnog kanala, čiji su inicijatori i propagatori u našoj zemlji. su V.V.Vinogradov, E.I.Galperin, A.V.Guljajev, B.A.Koroljev, P.N.Napalkov, O.B.Milonov, E.V.Smirnov, A.A.Šalimov i dr. U kirurškom liječenju visokih ožiljnih striktura žučnih vodova primjena biliodigestivnih anastomoza u kombinaciji s naširoko se koristi kontrolirana vanjska transhepatična okvirna drenaža bilijarnog trakta, za koju su E. I. Galperin i O. B. Milonov razvili posebnu tehniku ​​i alate. Posebno mjesto u kirurgiji kolelitijaze i njenih komplikacija zauzima endoskopska metoda liječenja.

Postoje pozitivna iskustva u kirurškom liječenju nekih oblika kroničnog hepatitisa. Intraoperativna dijagnoza ovih oblika temelji se na podacima biopsije jetre. U takvih bolesnika provodi se arterioliza i desimpatizacija jetrene arterije i njezinih ogranaka. Za praćenje učinkovitosti intervencije koristi se mjerač protoka.

Posljednjih godina bilježi se porast broja slučajeva akutnog pankreatitisa, što je dovelo do pojave vrlo značajnog kontingenta bolesnika koji boluju od raznih vrsta kroničnog pankreatitisa i kolecistopankreatitisa. Istraživanja sovjetskih i stranih kirurga provedena posljednjih godina pokazala su da su uzroci kroničnog pankreatitisa u većini slučajeva čimbenici prehrane i kolelitijaza. U značajnom broju slučajeva razvoju kroničnog pankreatitisa doprinose hipotonija duodenuma, duodenalna staza, striktura Vaterove papile i njezina insuficijencija. Razvoj novih metoda za dijagnosticiranje bolesti pankreatikoduodenalne zone (duodenografija u stanju hipotenzije, duodenokinegrafija, pankreatografija, kompjutorizirana tomografija i kompjutorizirana ultrazvučna tomografija) pridonio je uvođenju naprednijih vrsta operacija za ovu bolest - resekcija gušterače, papiloplastika, stvaranje pankreatikodigestivnih anastomoza, čija se primjena može kombinirati s korekcijom patologija bilijarnog trakta.

Dobre rezultate daje brtvljenje Wirsungovog kanala silikonskim elastomerom, koje su u praksu uveli D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger i drugi, radi isključivanja ekskretorne funkcije gušterače kod bolnih oblika pankreatitisa ili kod prisutnost određenih vrsta fistula gušterače. Razvoj kirurgije u hepatopankreatobilijarnoj regiji povlači za sobom potrebu stvaranja specijaliziranih kirurških odjela opremljenih potrebnom suvremenom opremom i kvalificiranim kirurzima specijalistima za ovo područje.

Posljednjih godina istraživači kao što su M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger i drugi prikupili su značajno iskustvo u operacijama sindroma portalne hipertenzije, uključujući cirozu jetre. Glavna indikacija za operaciju u ovim slučajevima je prisutnost varikoznih vena jednjaka i želuca i krvarenja iz njih, čija borba u biti predstavlja glavni smjer u kirurgiji sindroma portalne hipertenzije. Drugo jednako važno područje su kirurški zahvati kod kroničnog ascitesa rezistentnog na konzervativnu terapiju.

Za akutna krvarenja iz proširenih vena jednjaka i kardijalnog dijela želuca koristi se posebna obturatorska sonda s dva pneumatska balona, ​​koja omogućuje zaustavljanje krvarenja u 85% bolesnika. Povećanje volumena želučanog balona omogućuje ravnomjernu kompresiju velike površine kardijalnog dijela želuca s proširenim venama i sprječava pomicanje balona i sonde iz kardijalne zone u jednjak. U nekih bolesnika sa subkompenziranom i dekompenziranom cirozom jetre, nakon privremenog zaustavljanja krvarenja obturatorskom sondom, koristi se metoda endoskopske injekcijske sklerozirajuće terapije krvarećih proširenih vena.

Za kompenziranu cirozu jetre trenutno je operacija izbora distalna splenorenalna anastomoza, kojom se postiže dekompresija gastrokoličke regije i održava perfuzija mezenterične krvi kroz jetru. Ako ova operacija nije izvediva, kirurški zahvat se ograničava na gastrotomiju i podvezivanje proširenih vena jednjaka i kardijalnog dijela želuca. U bolesnika s teškim kliničkim manifestacijama hipersplenizma, podvezivanje varikoznih vena nadopunjuje se splenektomijom.

Za kronični ascites, otporan na terapiju lijekovima, u bolesnika s cirozom jetre i Chiarijevom bolešću, u Svesaveznom znanstvenom centru za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti korišten je peritoneovenski shunt s ventilskim mehanizmom domaće proizvodnje. Razvoj metoda rendgenske endovaskularne kirurgije omogućio je tim pacijentima selektivnu okluziju jetrene arterije kroz femoralnu arteriju prema Seldingeru.

Za ekstrahepatičnu portalnu hipertenziju može se primijeniti bilo koja vrsta splenorenalne anastomoze, međutim, te su operacije izvedive samo u 5-6% bolesnika, zbog neprikladnosti slezene vene za premosnicu. U odgovarajućim anatomskim uvjetima, prednost se daje mezenterično-kavalnoj anastomozi u obliku slova H s umetkom iz unutarnje jugularne vene. U slučajevima kada je nemoguće izvesti vaskularne anastomoze u prethodno neoperiranih bolesnika, opseg kirurške intervencije se svodi na transperitonealnu gastrotomiju i podvezivanje proširenih vena želuca i abdominalnog jednjaka. Splenektomija se u ovih bolesnika izvodi samo u slučajevima teškog hipersplenizma. U drugim slučajevima, splenektomija kao neovisna operacija smatra se neopravdanom. U prethodno operiranih bolesnika s ekstrarenalnom portalnom hipertenzijom kod kojih su proširene vene lokalizirane u srednjoj i gornjoj trećini jednjaka, operacija izbora je transpleuralna ezofagotomija, koja omogućuje podvezivanje vena kardijalnog dijela želuca, donje i srednje trećine želuca. jednjaka.

Kirurgija jednjaka jedan je od najtežih problema suvremene kirurgije. Domaći znanstvenici dali su značajan doprinos rješavanju ovog problema, predlažući niz originalnih metoda dijagnostike i kirurškog liječenja najrazličitijih, uključujući i teške, vrste patologije jednjaka, osobito raka, što je proširilo indikacije za operacije i značajno povećalo njihovu učinkovitost.

Kirurški zahvat za rak torakalnog jednjaka često se izvodi u dvije faze. U prvoj fazi izvodi se ekstirpacija jednjaka prema Dobromyslov-Toreku, u drugoj - plastična kirurgija jednjaka. Ova taktika je preporučljiva zbog traumatske prirode intervencije kod oslabljenih pacijenata i nemogućnosti predviđanja recidiva tumora i pojave metastaza. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard i drugi počeli su sve više koristiti jednostupanjske operacije, ali nisu potpuno napustili dvostupanjske intervencije.

U Svesaveznom znanstvenom centru za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti izvodi se operacija koja se sastoji od istodobne resekcije i plastike jednjaka, a kao transplantat koristi se izoperistaltička cijev izrezana iz veće zakrivljenosti želuca. Želudac se mobilizira na takav način da graft dobiva hranu preko desne gastroepiploične arterije. Prilikom izrezivanja transplantata koristi se originalna spajalica koja omogućuje korištenje laserskog skalpela. Suština metode je da se želudac zašije s dva reda spajalica, između kojih se reže laserskom zrakom. Lasersko-mehanički šav je praktički beskrvan, zrno spajalice je malo, a postignuta je njegova sterilnost, čime je moguće operaciju izvesti u „čišćim“ uvjetima i izbjeći grube šavove. Aparat za disekciju tubularnih organa i laserski skalpel koriste se i za proksimalne i distalne resekcije želuca te plastične operacije jednjaka i želuca kod opeklinskih striktura. Kod benignih tumora jednjaka, enukleacija leiomioma jednjaka provodi se postupnim šivanjem i uklanjanjem izvan stijenke organa. Opsežnije operacije - djelomična resekcija i ekstirpacija jednjaka - dopuštene su samo kod divovskih leiomioma.

Najučinkovitija konzervativna metoda liječenja opekotinskih striktura jednjaka, kao i prije, ostaje bougienage plastičnim bougie-ima koji se izvode duž žice vodiča pod kontrolom rendgenske televizije. Ova tehnika dramatično je smanjila rizik od perforacije jednjaka tijekom liječenja.

Oko 40% pacijenata kasno primljenih u bolnicu nakon opekline jednjaka zahtijeva kirurško liječenje. Indikacije za operaciju su: potpuna brazdna opstrukcija jednjaka, brzi recidiv strikture nakon ponovljenih ciklusa bougienage, beskorisnost bougienage zbog skraćenja jednjaka, pojava srčane insuficijencije i refluksnog ezofagitisa. Izbor transplantata i vrsta plastične kirurgije (retrosternalna, intrapleuralna, segmentalna, lokalna itd.) određeni su položajem i opsegom strikture te arhitektonikom hranidbenih žila. U nekim slučajevima želudac se može koristiti za plastičnu operaciju jednjaka, u drugima prednost treba dati ezofagoplastici debelog crijeva koju su razvili S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy i O'Connell, Shields et al. .

P. Banzet, M. Germain i P. Vayre razvili su tehniku ​​pomicanja slobodnog grafta (dijela tankog ili debelog crijeva) u vrat mikrokirurškim tehnikama, što će poboljšati rezultate operacije na jednjaku.

Za sada treba smatrati dokazanim postojanje dvaju oblika funkcionalne opstrukcije kardije, različitih po patogenezi, kardiospazma i ahalazije kardije. U liječenju funkcionalne opstrukcije kardije, sovjetski i strani stručnjaci daju prednost kardiodilataciji, koja se provodi pomoću elastičnog pieumokardiodilatatora. Ponovljeni tečajevi dilatacije omogućuju postizanje stabilnog uspostavljanja prohodnosti kardije u više od 80% pacijenata. Kirurško liječenje smatra se opravdanim ako su tri uzastopne kardiodilatacijske kure neučinkovite, ako se disfagija ponovno javi unutar kratkog vremena nakon dilatacije te u slučajevima kada nije moguće provesti dilatator. Kao plastična operacija koristi se dijafragmoplastika koju je predložio V. V. Petrovsky, a kada se kardiospazam ili ahalazija kardije kombiniraju s kompliciranim duodenalnim ulkusima, provodi se antirefluksna ezofagogastrokardioplastika s nepotpunom fundoplikacijom i selektivnom proksimalnom vagotomijom, koju su razvili E. N. Vantsyan, U. Belsey.

Značajan napredak postignut je iu operaciji dijafragme te su razjašnjene indikacije i kontraindikacije za njezinu plastičnu kirurgiju. Predložene su izvorne metode za jačanje dijafragme tijekom njezine opuštenosti, kada se plastični materijal postavlja između listova dijafragme; Koriste nove vrste kirurških intervencija za hijatalnu herniju i njene komplikacije: tunelizaciju jednjaka sa stvaranjem manšete od režnja dijafragme, metode abdominalizacije kardije i gastroplikacije zalistaka za kratki jednjak, resekciju peptičke strikture jednjaka uz primjenu valvul ezofagofundoanastomoze i dr.

Kirurgija pluća i medijastinuma

Diferencijalno dijagnostička služba zauzima veliko mjesto u kirurgiji pluća. Najhitniji zadatak izvanbolničkog, prehospitalnog pregleda je identificirati osobe kod kojih se patološki proces u plućima javlja u pozadini kliničkog blagostanja. Od novih dijagnostičkih metoda sve više dobivaju na značaju kompjutorizirana tomografija i precizne transtorakalne punkcije pod tomografskom kontrolom. Nedvojbena je uloga rendgenskog pregleda, elektroradiografije, bronhijalne arteriografije, proučavanja ventilacije i perfuzije pluća radionuklidnom metodom, koja omogućuje dobivanje vizualnih topikalnih i kvantitativnih informacija i predviđanje stupnja operativnog rizika. Proširena je primjena urgentne citološke pretrage punkcijskog biopsijskog materijala, poboljšana anesteziološka skrb, učestali su operativni zahvati u operacijskoj sali, primjena rendgenskih kirurških metoda, adhezivnih cijanoakrilatnih sastava i fibrinskog ljepila koji se ubrizgavaju iglom. -besplatni injektor.

Sovjetski kirurzi V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko i drugi proučavali su spontani nespecifični pneumotoraks. Iskustvo uspješnog liječenja oko 2000 pacijenata omogućilo je proučavanje dijagnostičkih pitanja, značajki tijeka, metoda konzervativnog liječenja, indikacija i značajki kirurškog liječenja ove bolesti.

Akutna kronična supuracija i dalje zauzima značajno mjesto u plućnoj patologiji. N. M. Amosov, Yu. V. Biryukov i drugi ističu da pri liječenju plućnih bolesti praćenih gnojenjem treba uzeti u obzir stanje imunološkog sustava pacijenta, ulogu virusnih i neklostridijskih infekcija, promjene mikroflore i njezinu povećanu otpornost. na antibiotike, pojava "malih oblika" bronhiektazija, pojačana hemoptiza i plućno krvarenje. Za gnojne bolesti (kronični apsces, bronhiektazije, kronična upala pluća, itd.) i tuberkulozu, L. K. Bogush, AI Pirogov, V. I. Struchkov, E. Pouliguen smatraju lobektomiju i segmentne ekonomične resekcije operacijama izbora. Indikacije za potpuno uklanjanje pluća trenutno su ograničene. U slučaju formiranja dubokog apscesa u djece, Yu. F. Isakov i V. I. Geraskin predložili su odvajanje zahvaćenog područja pluća od bronhijalnog sustava kirurškom okluzijom bronha zahvaćenog režnja ili segmenta, otvaranjem i saniranjem šupljine apscesa. .

Apsolutni i relativni broj pacijenata operiranih zbog raka pluća raste. Istodobno, kirurška aktivnost značajno raste u odnosu na bolesnike starije od 60, pa čak i 70 godina, kao i na bolesnike s popratnom koronarnom bolešću, hipertenzijom, šećernom bolešću i drugim patologijama vezanim uz dob, za koje se ranije nije preferiralo operirati. Poboljšali su se rezultati liječenja bolesnika s karcinomom pluća, promijenili su se kriteriji operabilnosti, pa je u nizu klinika među hospitaliziranim bolesnicima broj operabilnih bolesnika veći od 60%. Smrtnost nakon radikalnih operacija posljednjih se godina smanjila na 2-3%, a povećao se broj slučajeva petogodišnjeg preživljenja. Znanstveni i praktični razvoj problema plućne kirurgije usmjeren je na ranu dijagnozu raka pluća, jer u nekim slučajevima omogućuje ekonomičnu resekciju pluća.

Važan smjer u razvoju plućne kirurgije je razvoj restorativnih i rekonstruktivnih operacija na dušniku i velikim bronhima, koje su u kliničku praksu uveli O. M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmičev, M. I. Perelman, W. Williams, S. Lewis, L. Faber, R. Zenker. Kod nas se ova grana plastične kirurgije počela razvijati na solidnoj eksperimentalnoj osnovi, oslanjajući se na bogato iskustvo u području kirurškog liječenja bolesti i ozljeda pluća. Do danas je prikupljeno značajno iskustvo u području plastike traheobronhalnog stabla: opsežne resekcije torakalne traheje s odvajanjem lijevog plućnog krila, ponovljene resekcije traheje, različite mogućnosti resekcije područja bifurkacije traheje i velikih bronha, trahealna plastika traheostomskom tubusom u obliku slova T, operacije na glavnim bronhima u svrhu uklanjanja bronhijalnih fistula nakon pneumonektomije transperikardijalnim ili kontralateralnim pristupom. Najnovije intervencije su vrlo učinkovite za benigne i maligne tumore, za posttraumatske i posttuberkulozne stenoze.

Nove mogućnosti unaprjeđenja operacija na plućima otvaraju se primjenom povećalne optike i posebno precizne kirurške opreme, primjenom novih staplera, laserskih i ultrazvučnih uređaja. Razvijene su nove metode ciljane (precizne) biopsije i resekcije pluća pomoću precizne elektrokoagulacije, izoliranog podvezivanja većih vaskularnih i bronhalnih ogranaka, resekcije pluća laserom, kriodestrukcije različitih plućnih tvorbi, primjene ultrazvuka za prevenciju infekcija pleuralne šupljine, liječenje empijema pleure i bronhijalnih fistula (kroz torakoskop).

Posljednjih godina endoskopske kirurške tehnike dobile su veliku važnost u plućnoj kirurgiji. Sada postoji široka mogućnost uklanjanja nekih benignih tumora pomoću fiberendoskopa, palijativne ekscizije malignih tumora, dilatacije cikatricijalnih stenoza i ekscizije ožiljnog tkiva, uvođenja endotrahealnih proteza, endobronhalnih ispuna itd.

Unapređenje cjelokupnog sustava liječenja bolesnika s plućnim bolestima omogućilo je značajno smanjenje broja teških postoperativnih komplikacija i mortaliteta. Dakle, poboljšanje dijagnostičkih metoda, preoperativne pripreme, kirurških tehnika i postoperativnog liječenja bolesnika s kroničnom gnojnicom pluća omogućilo je, prema V. I. Struchkovu, smanjenje postoperativnih komplikacija na gotovo 4%, a postoperativna smrtnost na 2%. Na Kijevskom istraživačkom institutu za tuberkulozu i torakalnu kirurgiju nazvan po. akad. F. G. Yanovsky među pacijentima operiranim zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća, bolnička smrtnost u nekompliciranoj bolesti bila je oko 4%.

Kardiovaskularna kirurgija

Kirurgija srca postala je visokospecijalizirana klinička disciplina koja se temelji na najnovijim dostignućima suvremene znanosti. Tijekom proteklih desetljeća stekla je reputaciju učinkovite iu mnogim slučajevima jedine metode liječenja. Trenutno se rade operacije svih srčanih mana. Osim toga, kardiokirurgija se bavi liječenjem koronarne bolesti srca i njezinih komplikacija. Veliki doprinos razvoju problematike kardiokirurgije dali su domaći i strani kirurzi kao što su N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Martsinkevichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. Scheldon, E. Garrett, D. Tyras i dr. Značaj kardiovaskularne kirurgije, njezin nastanak i razvoj uvjetovani su visokom učestalošću kardiovaskularnih bolesti koje su uzrok invaliditeta i prerane smrti velikog broja bolesnika.

Prva koronarna premosnica kod koronarne bolesti učinjena je u SAD 1964., au Europi 1968. Široka primjena ove operacije u SAD smanjila je smrtnost od koronarne bolesti, prema R. Lillumu, za 30 %. . Trenutno veliki broj kirurga ima značajno iskustvo u takvim operacijama. Smrtnost kod pacijenata s niskim kirurškim rizikom je manja od 1%, a kod pacijenata s povećanim rizikom veća je od 4%.

Za koronarnu bolest srca, operacije poput presađivanja koronarne arterije korištenjem autovenskog grafta i unutarnje mamarne arterije, resekcija postinfarktnih aneurizmi s trombektomijom i istodobna srčana revaskularizacija postale su široko rasprostranjene. Pokazale su se kao vrlo učinkovite intervencije koje daju visoke funkcionalne rezultate. Dakle, smrtnost kod višestrukih koronarnih premosnica sada je smanjena, a prohodnost koronarnih premosnica godinu dana nakon operacije ostaje u 80% slučajeva ili više. Skupljena su iskustva u kirurškom liječenju postinfarktnih aneurizmi lijeve klijetke.

Kirurgija za stečene srčane mane razvila se od digitalne "zatvorene" komisurotomije za mitralnu stenozu do zamjene dvaju ili triju srčanih zalistaka protetskim zaliscima. Razvijene su i predložene za kliničku praksu mnoge nove metode, instrumenti, proteze - mehaničke (kugla, disk, ventil), stvorene na temelju najnovijih dostignuća kemije i tehnike, i polubiološke, koje karakterizira pouzdanost, trajnost, nedostatak stimulacije stvaranja tromba i visokih radnih parametara. Uz operacije reumatskih srčanih mana, sovjetski kirurzi izvode sve više i više intervencija na patologiji valvula septičkog podrijetla, nereumatogenih defekata, kombiniranih lezija, na primjer. koronarna bolest srca u kombinaciji sa srčanim defektima; Široko se šire rekonstruktivne operacije koje štede ventile koje su razvili B. A. Konstantinov, A. M. Martsinkevichyus, S. Duran, A. Carpentier itd. Smrtnost kod izolirane zamjene aortnog zaliska smanjena je na 3-4%, sa zamjenom mitralnog zaliska - do 5. -7%, kod zatvorenih intervencija - do 1%, međutim, kod višestruke zamjene ventila ostaje visoka (15% i više).

U kirurgiji prirođenih srčanih grešaka palijativne operacije ustupile su mjesto radikalnim zahvatima. Ovladane su i razvijene kirurške metode liječenja prirođenih srčanih grešaka u novorođenčadi i dojenčadi. Stopa smrtnosti za takve nekomplicirane defekte kao otvoreni ductus arteriosus, koarktacija aorte, defekti ventrikularnog i atrijalnog septuma ne prelazi 1%. Međutim, još uvijek nisu dovoljno riješena pitanja kirurške korekcije Fallotove tetralogije, transpozicije velikih krvnih žila, potpunog atrioventrikularnog bloka itd.

Za kirurško liječenje srčanih aritmija stvoreni su i stavljeni u praksu električni srčani stimulatori, uključujući i atomske, čiji su najnoviji modeli malih dimenzija. Industrija je razvila i proizvodi elektrode i sustave nadzora, a proizvode se i privremeni srčani stimulatori. Kirurški zahvati ugradnje pacemakera za simptomatsku bradikardiju, destrukcija provodnih putova ugradnjom pacemakera za brady-tahiaritmijski sindrom, elektrofiziološke studije s programiranim frekvencijskim pacingom za endokardijalno, epikardijalno i transmuralno mapiranje prolaska ekscitacije kroz srce postaju sve češće. Ove metode omogućuju dijagnosticiranje supraventrikularne tahikardije i prepoznavanje aritmogenih žarišta odgovornih za ventrikularnu tahikardiju. Međutim, praktična primjena metoda kirurškog liječenja tahiaritmija još uvijek je ograničena na nekoliko centara, a razvoj potrebne opreme zaostaje za potrebama zdravstva.

Zahvaljujući napretku dijagnostike (eholokacija, kompjutorizirana tomografija), sve je više izvještaja o uspješnim operacijama primarnih tumora srca različitih lokalizacija. Ove operacije danas u pravilu daju dobre rezultate, njihova je smrtnost niska, a prognoza povoljna.

Razvoj moderne kardiokirurgije bio bi nezamisliv bez umjetne cirkulacije krvi. Kao što je već navedeno, samu metodu umjetne cirkulacije krvi i prve pokuse s aparatom za umjetnu cirkulaciju krvi izveli su S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky. Trenutno je ova metoda postala dominantna u operacijama na otvorenom srcu, a tehnika perfuzije i njezina provedba su daleko ispred. Jednokratni sustavi naširoko se koriste za perfuziju, mikrofilteri i automatizacija koriste se za sigurnost, a novi mediji za perfuziju se razvijaju kako bi zamijenili velike količine krvi davatelja. Hipotermijska perfuzija s hemodilucijom, primjena farmakohladne zaštite miokarda, ultrafiltracija perfuzata, metoda hemokoncentracije i primjena autologne krvi tijekom operacija postali su široko rasprostranjeni. Zahvaljujući tome, umjetna cirkulacija krvi postala je relativno sigurna i omogućuje vam održavanje prihvatljivih fizioloških parametara tijela 3-4 sata uz isključenje srca i pluća iz cirkulacije.

Za suzbijanje šoka i liječenje akutnog kardiovaskularnog i respiratornog zatajenja sve se više koriste metode kao što su sinkronizirana intraaortalna balonska kontrapulzacija, metode potpomognute perfuzije, uključujući potpomognutu perfuziju s membranskim oksigenatorom i održavanje protoka krvi pomoću izvantjelesnih umjetnih komora. Velike nade polažu se u primjenu metoda potpore cirkulaciji u bolesnika s akutnim zatajenjem srca, među kojima je najučinkovitija premosnica lijeve klijetke. Prvo kliničko ispitivanje umjetne lijeve klijetke srca proveo je D. Liotta 1963. godine na pacijentu u stanju decerebracije. Godine 1971. M. de Beki izvijestio je o uspješnoj uporabi umjetne lijeve klijetke kod dva bolesnika. Metoda premosnice lijevog srca dalje je razvijena u SAD-u, Japanu i Austriji. Umjetna lijeva klijetka mala je krvna pumpa dizajnirana za prevođenje krvi iz lijevog atrija ili klijetke u aortu ili veliku arteriju. Umjetna klijetka se koristi da privremeno djelomično nadomjesti funkciju lijevih komora srca. Djeluje paralelno s pacijentovim srcem, pomažući obnoviti koronarni protok krvi. Nakon uspostave odgovarajuće srčane aktivnosti, uklanja se. Ovu metodu koriste W. Bermliard, J. Olsen i sur., J. Peters i sur., W. Rae, J. Pennock, Golding (L. Golding) itd. u raznim velikim kardiološkim centrima diljem svijeta.

Eksperimentalna kardiokirurgija suočava se s brojnim izazovima. Najvažniji od njih je potpuna zamjena srca mehaničkom protezom s vanjskim pogonom, au budućnosti - s autonomnim sustavom opskrbe energijom. Neki istraživači ovaj problem smatraju samostalnim, drugi ga vide kao “most” do biološke transplantacije srca ili srca i pluća, koja je danas već u inozemstvu dobila ograničenu primjenu.

Praktična provedba ideje o stvaranju umjetnog srca bili su pokusi S. S. Bryukhonenka, a zatim V. P. Demikhova (1928., 1937.), koji je uklonio ventrikule srca iz pasa i spojio model umjetnog srca, koji se sastoji od dvije uparene pumpe membranskog tipa koje pokreće električni motor smješten izvan prsnog koša. Pomoću ovog uređaja bilo je moguće održavati cirkulaciju krvi u tijelu psa dva i pol sata. U inozemstvu je prvu eksperimentalnu zamjenu srca protezom izveo 1957. T. Akutsu, a 1958. W. J. Kolff. Opsežna istraživanja ovog problema započela su tek u kasnim 50-im godinama. (Velika Britanija, SAD, Čehoslovačka, Njemačka, Japan). U našoj zemlji, prvi laboratorij za umjetno srce stvoren je 1966. godine u Svesaveznom znanstvenom centru za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti. Liječnici, fizičari i inženjeri već su razvili modele umjetnog srca koji se mogu koristiti u pokusima na životinjama. Maksimalna stopa preživljavanja teleta s ugrađenim umjetnim srcem je 101 dan. U Svesaveznom znanstvenom centru za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti, kao iu Institutu za transplantaciju organa i tkiva, razvijena je i eksperimentalno testirana serija "umjetnih srca" tipa B IM. Stvoreni su sustavi umjetne kontrole srca, uglavnom elektropneumatski i elektromehanički uređaji, a razvija se i pogon s izotopskim izvorom energije.

Prvu operaciju implantacije ljudskog umjetnog srca izveo je Cooley u travnju 1968. Dvofazna operacija totalne zamjene srca izvedena je kod 47-godišnjeg pacijenta s progresivnom okluzijom koronarne arterije, potpunim atrioventrikularnim blokom i opsežnom fibrozom miokarda s formiranjem aneurizma lijeve klijetke. Vrijeme rada proteze bilo je 64 sata. U drugoj fazi, proteza je uklonjena i zamijenjena srcem donora. Pacijent je preminuo 32 sata nakon druge faze operacije od respiratornog zatajenja. Pacijent B. Clark bio je prvi pacijent kojemu je 1982. godine W. S. Devries ugradio trajno umjetno srce kako bi produžio život. Živio je 112 dana. Unatoč izvjesnim uspjesima u području ugradnje umjetnog srca, još uvijek je preuranjeno i teško humano uvesti potpunu mehaničku srčanu protezu u kliničku praksu, kao i naknadnu transplantaciju srca ili transplantaciju srca i pluća bez prethodnog rješavanja mnogih problema u eksperimentalnim uvjetima. Istodobno, u budućnosti, nakon tehničkog usavršavanja umjetno srce, koristit će se kao metoda održavanja života, prvo kratkotrajno, a potom i dulje.

Trenutno kirurzi izvode složene plastične i rekonstruktivne zahvate na krvnim žilama, a napredak u ovom području usko je povezan s pojavom u angiokirurgiji novog rekonstruktivnog pristupa korekciji vaskularne patologije. Značajan napredak postignut je u kirurškom liječenju okluzivnih lezija brahiocefalnih ogranaka luka aorte. Glavno načelo ove teške grane kardiovaskularne kirurgije, koje su predstavili M. D. Knyazev, A. V. Pokrovsky, S. Shin i L. Malone, je niska traumatičnost ekstratorakalnih intervencija, smanjenje broja operacija korištenjem sintetičkih proteza, koje su još uvijek često koristi se za rekonstrukciju velikih arterija i aorte. U slučaju subtotalne stenoze obiju karotidnih arterija, autovenska brahiocefalna premosnica smatra se operacijom izbora; u slučaju okluzije brahiocefalnog trunkusa i nepromijenjenih ostalih arterija koje opskrbljuju mozak krvlju, izvodi se karotidno-brahiocefalna premosnica s lijeva na desno s dobrim postoperativnim rezultatima.

Ovladana je i uvedena u kiruršku praksu operacija reimplantacije arterije subklavije u zajedničku karotidnu arteriju u slučaju sindroma mirovanja. U slučaju raširenih lezija grana luka aorte i očuvanja barem jedne intaktne linije, provode se operacije prebacivanja faza po faza; na primjer, u slučaju okluzije proksimalnih dijelova lijeve zajedničke karotidne arterije, prvo se reimplantira u brahiocefalni trunkus, a zatim se reimplantirana karotidna arterija anastomozira s lijevom subklavijskom arterijom. Poželjno je provoditi ove operacije u uvjetima hiperbarične oksigenacije pomoću kraniocerebralne hipotermije iu kombinaciji s umjetnom arterijskom hipertenzijom, koju su predložili A.V. Berezin, V.S. Rabotnikov, Marshall (M. Marschall).

Velik broj pacijenata trenutno je podvrgnut operaciji okluzivnih lezija i aneurizme aorte. Rekonstruktivne operacije izvode se za široku paletu patologija - od Lericheovog sindroma do renovaskularne hipertenzije. Za nekomplicirane aneurizme abdominalne aorte vrlo je učinkovita tipična resekcija aneurizme praćena zamjenom aorte i omatanje proteze preostalim stijenkama aneurizmatične vrećice. Za disecirajuće aneurizme uzlazne aorte, često u kombinaciji s Marfanovim sindromom, također je neophodna zamjena aortnog zaliska, koju su razvili A. M. Marcinkevičius, B. A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst.

Rekonstruktivne intervencije za torakoabdominalne aneurizme smatraju se najtežim u angiokirurgiji. U svim slučajevima, u pravilu, obnavlja se prohodnost arterija uključenih u aneurizmatski proces. Češće pribjegavaju reimplantaciji žila u aortnu protezu ili protetici zahvaćenih žila.

Odabir metode kirurškog liječenja renovaskularne hipertenzije povezane s oštećenjem bubrežnih arterija provodi se uzimajući u obzir etiologiju patološkog procesa. Prednost se daje "izravnoj" metodi revaskularizacije bubrega (bez upotrebe plastičnog materijala). Autotransplantacija bubrega nakon rekonstrukcije njegovih žila u izvantjelesnom položaju mikrokirurškim tehnikama i rendgenskom endovaskularnom dilatacijom bubrežnih žila obećava. U slučaju ateroskleroze najčešće se radi transaortalna endarterpektomija iz ušća zahvaćene bubrežne arterije ili reimplantacija bubrežne arterije u nezahvaćeno područje aorte.

Relativno nova grana vaskularne kirurgije su intervencije kod kronične ishemije probavnih organa. Zbog složenosti i raznolikosti ove patologije, raspon rekonstruktivnih operacija je vrlo širok. Optimalni zahvati su: transaortalna endarterektomija sa zahvaćenih visceralnih ogranaka aorte, resekcija s reimplantacijom ovih žila u abdominalnu aortu i njihova autovenozna zamjena. Dilatacija neparnih grana trbušne aorte često se izvodi tijekom operacije i endovaskularnim rendgenskim tehnikama.

Također nema sumnje u napredak u kirurškom liječenju lezija glavnih arterija ekstremiteta. Korištenje novog šavnog materijala i mikrokirurških tehnika značajno je proširilo raspon mogućnosti kirurške korekcije npr. ove vrste patologije. omogućio je rekonstrukciju peronealnih arterija potkoljenice. Za višestruke okluzivne lezije široko se koristi metoda intraoperativne vaskularne dilatacije u kombinaciji s rekonstruktivnim operacijama na aortoilijakalnim i femoralno-poplitealnim područjima.

Nastavlja se potraga za novim, suvremenijim vaskularnim protezama na sintetskoj i biološkoj osnovi. Primjer takvih proteza su proteze izrađene od politetrafluoroetilena (tip Gortex) s poboljšanim tromborezistentnim svojstvima i bioproteze izrađene od karotidnih arterija goveda. Enzimatsko-kemijskom obradom dobivene su bioproteze strukturne stabilnosti, otpornosti na enzime tkiva bolesnika i izražene tromborezistentnosti. Kod rekonstrukcije femoralno-poplitealnog područja najbolja opcija je autovenski graft.

Problemi vaskularne kirurgije uključuju ne samo čisto medicinske, već i velike organizacijske zadaće, posebice stvaranje učinkovite službe hitne vaskularne kirurgije. Njegov razvoj zahtijeva obuku stručnjaka, posebice u području rendgenske kirurgije (angioplastike), endoskopske tehnologije, hiperbarične oksigenacije itd.

Rendgenovaskularna i endokardijalna kirurgija je skup rendgenskih dijagnostičkih studija i terapijskih zahvata koje izvodi radiolog u katatološkom laboratoriju pod rendgenskom kontrolom. Stvaranje ovog novog smjera bio je kvalitativni skok u tradicionalnoj radiologiji. Da bi to učinili, radiolozi su morali savladati neke tehnike kirurške manipulacije, osnove kardiologije, anesteziologije i reanimatologije. Interes za endovaskularne i endokardijalne intervencije pojavio se zbog činjenice da su te metode, u usporedbi s kirurškim zahvatima, nježnije, manje bolne i traumatične te su povezane s manjom opasnošću po život bolesnika. X-ray endovaskularne intervencije razvili I. X. Rabkin, V. S. Vasiliev, Ch. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig itd., omogućuju vam da proširite koronarne, bubrežne i druge sužene arterije, te začepite krvne žile tijekom krvarenja.

Pojavila se nova ideja za rekonstrukciju arterija i vena dilatacijom ili izravnim uklanjanjem područja aterosklerotskih lezija ili krvnih ugrušaka, nakon čega slijedi zamjena endoproteze spiralom od “memory” metala ili posebnom elastičnom i izdržljivom plastikom.

Ako još uzmemo u obzir da je pozitivan klinički učinak uz pomoć rendgenske kirurgije i drugih novih metoda postignut u 70-80% bolesnika, a smanjen im je boravak u bolnici i trajanje invaliditeta, onda postat će jasan značaj ovog smjera u kliničkoj medicini u cjelini. Rad u rendgenskoj operacijskoj sali nemoguć je bez bliske suradnje radiologa, kirurga, kardiologa i kliničkog fiziologa, stoga je rendgensku endovaskularnu kirurgiju potrebno razvijati na temelju kirurških vaskularnih odjela opremljenih suvremenim angiografskim sobama.

Spektar rendgenskih kirurških zahvata brzo se širi. Trenutno postoje četiri odjela rendgenske endovaskularne i rendgenske endokardijalne kirurgije:

1. dilatacija, koja se koristi za uspostavljanje ili poboljšanje protoka krvi kroz stenoziranu ili začepljenu žilu (provodi se dilatacijom žile posebnim balonskim kateterima), rekanalizacija trombozirane žile, te kod brojnih urođenih defekata plavog tipa, radi poboljšanja hemodinamike , vrši se ruptura interatrijalnog septuma;
2. okluzija uzrokovana prekidom ili ograničenjem protoka krvi kroz žilu kroz terapijsku embolizaciju, trombozu, koagulaciju;
3. regionalna infuzija koja se koristi za poboljšanje trofizma tkiva, mikrocirkulaciju u organima, lizu trombotičkih masa;
4. uklanjanje stranih tijela iz srca i krvnih žila pomoću posebnih katetera.

Hiperbarična terapija kisikom u kirurškoj klinici

Obećavajuće područje kliničke medicine, koje se temelji na korištenju kisika pod visokim tlakom u terapijske svrhe, je hiperbarična oksigenacija. Ovu metodu naširoko koriste S. N. Efuni, V. I. Burakovsky i inozemstvo - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. U barooperacijskim salama rade se intervencije na karotidnim arterijama, dušniku, bronhima i dr.

Istodobno se značajno smanjuje rizik od ishemijskog oštećenja mozga, a mogućnosti kirurških tehnika tijekom rekonstruktivnih operacija na dušniku se proširuju, budući da je osigurana produljena apneja (do 10-20 minuta) bez značajnih poremećaja hemodinamike, krvi sastav plina i drugi parametri homeostaze. Provođenjem barooperativnih zahvata kod ponovljenih gastrointestinalnih krvarenja ili produženih operacija kod starijih bolesnika poboljšavaju se njihovi rezultati. Primjena hiperbarične oksigenacije vrlo je učinkovita za kirurški porođaj u trudnica sa srčanim greškama kompliciranim teškom cirkulacijskom dekompenzacijom.

Primjena hiperbarične oksigenacije kao metode prijeoperacijske pripreme bolesnika s reumatskim bolestima i koronarnom bolešću srca omogućuje povećanje postotka operabilnosti i smanjenje postoperativne smrtnosti. Primjena hiperbarične oksigenacije savjetuje se npr. u kompliciranim postoperativnim razdobljima. nakon rekonstruktivnih operacija na jednjaku, kada postoji opasnost od ishemijske nekroze transplantata, s hipoksičnim oštećenjem c. n. S. nakon korekcije srčanih mana, u slučaju postoperativne dekompenzacije cirkulacije.

Transplantacija organa i tkiva

U problemu transplantacije vitalnih organa, najviše je obećavalo transplantaciju bubrega, koju su razvili i uveli u kliničku praksu B.V. Petrovsky, N.A. Lopatkin, N.E. Savchenko, V.I. Shumakov, D.M. Hume , Van-Rod (J. Van Rood), Lee ( N. Lee) i Thomas (F. T. Thomas), J. Dosset i dr. Uglavnom se presađuju bubrezi uzeti s ljudskih leševa. Neke klinike izvode transplantaciju bubrega uzetih od donatora koji su krvni srodnici pacijenta; Ova vrsta transplantacije u odnosu na ukupan broj transplantacija bubrega je oko 10%. Posljednjih godina došlo je do poboljšanja rezultata alogenih transplantacija bubrega, što je povezano s poboljšanjem imunološke selekcije parova davatelj-primatelj, koja strogo uzima u obzir kompatibilnost ne samo s obzirom na grupne faktore ABO i Sustavima Rh faktora, ali i s antigenima histokompatibilnosti leukocita. Pri odabiru primatelja koji se podvrgavaju programskoj hemodijalizi potrebno je uzeti u obzir razinu limfocitotoksičnosti, aktivnost toplih i hladnih antilimfocitnih protutijela i dr. Već je jasno dokazano da bolesnike s titrom limfocitotoksičnih protutijela većim od 50% treba isključiti iz „listu čekanja“ za transplantaciju bubrega. Unapređuju se i metode očuvanja kadaveričnih bubrega.

S tehničkog stajališta, operacija presađivanja bubrega također ima neke osobitosti. Konkretno, povećana razina kirurške tehnologije (s elementima mikrokirurgije) omogućuje uspješnu transplantaciju bubrega s više arterijskih i venskih debla. Štoviše, prije transplantacije, u uvjetima stalne hipotermije organa, izvode se različite rekonstrukcije krvnih žila transplantata bubrega.

Trenutno se u transplantaciji bubrega naširoko koriste različiti sastavi ljepila, posebno cijanoakrilatna ljepila. Pomoću ljepila možete postići idealno brtvljenje ne samo vaskularnih anastomoza, već i jačanje ureterovezikalne anastomoze, koja se obično izvodi metodom Brown-Mebel. Opravdanije je koristiti cijanoakrilatno ljepilo za fiksiranje bubrega u ilijačnoj jami, što pouzdano sprječava njegovo spontano pomicanje, ponekad praćeno pogoršanjem funkcije presađenog organa.

Primjena ciklosporina A kao glavnog imunosupresiva značajno je poboljšala rezultate alogene transplantacije bubrega.Kako je iskustvo u primjeni ovog lijeka pokazalo, njegova primjena značajno smanjuje broj ireverzibilnih kriza odbacivanja kako u ranom postoperativnom razdoblju, tako iu dugom razdoblju. termin. U usporedbi sa standardnom terapijom imuranom i steroidima, primjenom ciklosporina A, broj dugotrajno funkcionalnih transplantata povećava se, prema G. Klintmalmu, P. Mottramu, P. Hodgkinu, za 20-25%, dostižući do kraja prve godine 85-90%.

Postalo je moguće izvoditi rekonstruktivne operacije za različite patologije transplantiranih alogenih bubrega. Osobito su kirurške intervencije učinkovite za stenozu arterije alogenog bubrega, koja se razvila dugoročno nakon intervencije, te za strikture ureterovezikalne anastomoze. Bezuvjetni su uspjesi u funkcionalno-instrumentalnoj dijagnostici kriza odbacivanja, osobito u njihovim subkliničkim oblicima. U ovom slučaju se namjerno koriste ehografija transplantata, termografija, reografija, Doppler studije i metode istraživanja radioizotopa.

Što se tiče transplantacije drugih vitalnih organa (srce, jetra, pluća, gušterača), na tom se području posljednjih godina dosta radi, ali postoji još niz ozbiljnih problema koje treba riješiti.

Prevencija i liječenje kirurških infekcija

Poboljšanja kirurških tehnika, metoda liječenja boli, intenzivnog promatranja i liječenja značajno su smanjili učestalost postoperativnih komplikacija i mortaliteta. Međutim, do danas infekcija još uvijek zauzima vodeću poziciju u strukturi svih komplikacija, što je posljedica mnogih čimbenika. Proširuju se indikacije za operaciju u skupini bolesnika najosjetljivijih na gnojnu infekciju, a to su osobe starije i senilne dobi koje boluju od popratnih kroničnih bolesti (uključujući gnojno-upalne) i koje su podvrgnute imunosupresivnoj terapiji (zračenju ili lijekovima). Brojne, ponekad invazivne, instrumentalne metode koje se provode na kirurškim bolesnicima u dijagnostičke i terapijske svrhe povećavaju rizik od infekcije. Konačno, dugotrajna, najčešće nesustavna, primjena antibakterijskih lijekova kod kirurških bolesnika mijenja ekologiju mikroorganizama, grubo remeti evolucijski uspostavljene mikrobiocenoze, odnos mikroorganizama s makroorganizmom. Potonje je dovelo do toga da se uzročnici kirurških infekcija koji se danas javljaju značajno razlikuju od uzročnika kirurških infekcija u prošlosti. Do sada je uloga stafilokoka u nastanku kirurških infekcija nakon "čistih" operacija i dalje značajna, ali gram-negativne bakterije rezistentne na više lijekova - predstavnici svih vrsta enterobakterija i nefermentirajućih bakterija - postaju sve važnije. Nove metode bakterioloških istraživanja uz uzgoj i identifikaciju mikroorganizama u uvjetima anaerobioze otkrile su sudjelovanje anaeroba koji ne stvaraju spore u razvoju lokalnih i generaliziranih oblika kirurške infekcije. Utvrđeno je da u etiologiji akutnog peritonitisa najznačajniju ulogu imaju nesporotvorni anaerobi, koji se u terminalnom peritonitisu nalaze u 80-100% bolesnika. Većina anaeroba u bolesnika s kirurškom infekcijom su gram-pozitivni koki, bakteroidi i anaerobni gram-pozitivni štapići. Sastavni dio bakterioloških istraživanja je određivanje osjetljivosti mikroorganizama na lijekove, što je neophodno za propisivanje etiotropne terapije. Vodeća uloga multirezistentne i gram-negativne mikroflore u etiologiji kirurške infekcije, prisutnost anaeroba koji ne stvaraju spore u njoj zahtijevaju upotrebu novih visoko aktivnih antibiotika iz skupine aminoglikozida i cefalosporina u suvremenim kirurškim klinikama. kao lijekovi koji selektivno djeluju na anaerobe koji ne stvaraju spore (metronidazol, klindamicin).

Došlo je do napretka u prevenciji gnojenja kirurških rana i gnojnih bolesti. Proučavani su čimbenici povećanog rizika od suppurationa, što omogućuje razlikovanje njihovog razvoja. Primjena preoperativne imunizacije bolesnika, dodatna obrada kirurškog mjesta, parenteralna primjena proteolitičkih enzima, antiseptika i antibiotika u kombinaciji s protočnom dijalizom i aktivnom drenažom rana, široka primjena atraumatskog i biološki aktivnog šavnog materijala, fizikalni čimbenici (UHF, Bernardove struje, "plavi" i "crveni laser, ultrazvuk) omogućuju, prema V.I. Stručkovu i V.K. Gostiščevu, smanjenje broja postoperativnih komplikacija za više od 2 puta i time skraćuju vrijeme liječenja u bolnici, što ima značajan značaj. ekonomski učinak. Stvaranje imobiliziranih antiseptika (antibakterijskih lijekova uključenih u niti za šavove, zavoje, biokompatibilne polimerne apsorbirajuće filmove) u nekim slučajevima omogućuje izbjegavanje gnojnih komplikacija. Proučavane su sintetičke niti (fluorlon, lavsan), pripravci kolagena, polimerni sastav MK-9 itd., koji su uključivali različite antiseptike (linkomicin, tetraciklin, nitrofurani, sulfonamidi itd.). Pokazalo se da je učinak bakterijskog lijeka produljen zbog dugotrajnog, postupnog otpuštanja iz polimerne baze. Antibakterijski agensi koji se postupno oslobađaju iz niti šavova značajno smanjuju stupanj bakterijske kontaminacije tkiva u području kanala nakon punkcije.

Novi smjer kliničke medicine - enzimska terapija nespecifične kirurške infekcije - dobio je daljnji razvoj. Proteolitički enzimi postali su široko korišteni kao nekrolitički i protuupalni agensi. Opsežno iskustvo prikupljeno je u eksperimentalnim i kliničkim studijama različitih vrsta imobiliziranih proteinaza i njihovih inhibitora u liječenju gnojnih rana, akutnog pankreatitisa itd. Imobilizirani enzimi, prema V. I. Struchkovu, smanjuju prvu fazu procesa rane za 3- 4 puta. Stvaranje gnotobioloških instalacija s kontroliranim abakterijskim okruženjem i uvođenje u kliničku praksu imunostimulirajućih lijekova, svladanih u timovima pod vodstvom M. I. Kuzina i Yu. F. Isakova, značajno je proširilo arsenal alata koje moderni kirurg koristi za borbu protiv infekcije.

Pravodobna klinička dijagnoza lokalizacije i prirode infektivnog procesa, ispravna bakteriološka dijagnoza s određivanjem osjetljivosti uzročnika na antimikrobne lijekove, hitna i adekvatna drenaža izvora infekcije, primjena terapijskih doza baktericidnih etiotropnih antibakterijskih lijekova s ​​kontrolom Od njihove farmakokinetike, sesije hiperbarične oksigenacije omogućuju postizanje optimalnog učinka u liječenju kirurških infekcija. Za uklanjanje gnojno-resorptivne groznice i generaliziranih oblika kirurške infekcije vrlo je obećavajuće korištenje hemosorpcije i ultraljubičastog zračenja krvi.

U pitanjima koja se odnose na liječenje i prevenciju kirurške infekcije, kao i bilo koje bolesti zarazne etiologije, važna je redovita sanitarna i bakteriološka kontrola. Iskustvo pokazuje da samo korištenje antibakterijskih lijekova ne može riješiti problem sprječavanja kirurške infekcije, stoga se moraju ispuniti zahtjevi za poštivanje pravila asepse i antisepse u operacijskoj sali i garderobi, te za određivanje indikacija za kiruršku intervenciju u bolesnika s visok rizik od razvoja postoperativnih gnojno-upalnih komplikacija ostaje iznimno visok. U pripremi bolesnika za operaciju trebaju sudjelovati kirurg, reanimator i specijalist za liječenje infekcija; to vam omogućuje da razjasnite indikacije za operaciju, odredite taktiku potrebne preoperativne pripreme uz pažljivu sanaciju pacijenta s gnojno-upalnim žarištima. Danas imunološke metode postaju sve važnije u prevenciji, dijagnostici i liječenju kirurških infekcija. Posebno su važni u transplantaciji organa i tkiva te u intenzivnoj njezi.

Za borbu protiv infekcije u kirurškoj klinici izrađen je opsežan program, uključujući dobru organizaciju klinike, bolnicu s raspodjelom gnojnih odjela, izolaciju gnojnih bolesnika, sanitaciju osoblja itd. U ovom slučaju, stanje pacijenta uvijek se vodi računa o imunitetu i suvremenim zahtjevima za preoperativnu pripremu.

Suvremena kirurgija složena je grana medicinske znanosti koja uključuje teorijski razvoj, eksperimente i praksu. Prognoze za njegov razvoj su obećavajuće: uz moguće otkrivanje pravih uzroka raka, ateroskleroze, kolagenoza i razvoj metoda za njihovo liječenje, kao i pojavu pouzdanih sredstava za prevenciju infekcija, možemo očekivati ​​vrlo važna postignuća. u području transplantacije i replantacije organa, izrade umjetnih organa, novih ugradbenih umjetnih materijala i sl.

→ Mapa stranice → Dostignuća moderne kirurgije

→ Članci o kožnim bolestima → Medicinski članci → Dostignuća suvremene kirurgije

	Pretraživanje stranice "Vaš dermatolog"

Svjetske statistike pokazuju da se broj plastičnih operacija godišnje poveća za oko 15. Tako je na primjeru prethodnih godina otkriveno da se estetskoj kirurgiji godišnje obrati oko 20 milijuna ljudi, odnosno da se dnevno obavi oko 55.000 intervencija. svijet. Danas ljudi ispravljaju razne "defekte": ispravljaju nos, smanjuju i povećavaju uši, laserima ispumpavaju salo i koriste ga kao sredstvo za pomlađivanje. Ubrizgavaju si razne vitaminske koktele za brzo i sigurno pomlađivanje. Plastična kirurgija pomaže ženama vratiti lijepe grudi, učiniti ih bujnijim, nekima ih čak i smanjiti kada imaju brojne zdravstvene probleme zbog težine.

Istina o plastičnim operacijama u inozemstvu

I, za razliku od post-sovjetskog prostora, plastična kirurgija u inozemstvu odavno je postala apsolutno uobičajena pojava. Primjerice, u SAD-u su takvi zahvati pokriveni osiguranjem, pa je ondje gotovo svaka druga osoba do svoje tridesete već barem jednom otišla pod nož. A u Brazilu je općenito “poklon bon” za estetsku korekciju najbolji dar roditelja za kćerino punoljetstvo.

Istina o plastičnim operacijama - općenito nije uobičajeno govoriti o tome naglas

A samo se kod nas još uvijek smatra neuljudnim čak i razgovarati o ovakvim zahvatima, au slučaju bilo kakve sumnje na takve, običaj je to uskratiti. Potvrda: naši pacijenti, za razliku od europskih, pri odabiru putova “prodora” daju prednost onima koji su, iako opasniji i traumatičniji, manje uočljivi. U isto vrijeme, na Zapadu, pacijent će odabrati "jednostavniju" opciju intervencije, čak i ne brinući se o budućim tragovima. Prije estetike mislit će na sigurnost i zdravlje. Tako, primjerice, ako naša pacijentica pri odlučivanju o vrsti pristupa za ugradnju proteze dojke odabere pazuh (gdje će ožiljak biti potpuno nevidljiv), čak i unatoč velikom broju mogućih komplikacija i visokom morbiditetu, onda europski žena će bez razmišljanja preferirati rez ispod areole, jer se takva operacija izvodi puno brže i uključuje manje rizika.

Problemi plastične kirurgije uvelike su preuveličani

Na pozadini takve tajanstvenosti među ljudima su se počeli stvarati bezbrojni stereotipi, mitovi i nagađanja koji uglavnom nemaju nikakve veze sa stvarnošću. A naši su mediji, možda i nesvjesni, cijelo to vrijeme samo dolijevali ulje na vatru, pokrivajući samo neuspješne slučajeve. Zapravo ih nema ništa više nego u klasičnoj kirurgiji - negdje oko 9. A problem je najčešće u neprofesionalnosti plastičnog kirurga, a takvih je kod nas, nažalost, poprilično.

Nekompetentnost specijalista problem je plastične kirurgije

Stoga, ako ste postali čvrsti u svojoj namjeri da se podvrgnete ovakvoj operaciji, onda morate odabrati kliniku i kirurga sa svom odgovornošću koja vam je svojstvena.

Kako bismo vam pomogli da izbjegnete probleme plastične kirurgije povezane s nekompetentnošću kirurga, u nastavku je popis pitanja koja će vam pomoći da procijenite svog sugovornika tijekom prve konzultacije:

• ima li stručnjak odgovarajuću naobrazbu i najvišu kategoriju (zatražiti da predoči potvrde, diplome, diplome itd.);
• provjerite svoje iskustvo u plastičnoj kirurgiji (profesionalni kirurg trebao bi imati više od 10 godina iskustva, ali budite oprezni: malo je vjerojatno da bi tijekom tog razdoblja fizički uspio izvesti 10 - 30 tisuća intervencija);
• zatražite portfelj (možete čak uzeti i brojeve bivših pacijenata);
• informirajte se o svim mogućim rizicima i komplikacijama nakon operacije, dopustite kirurgu da napravi preliminarna predviđanja (on to može učiniti) kako biste mogli shvatiti odgovara li vam njegov pristup;
• Obavezno saznajte, prvo, kako je sastavljen pravni ugovor stranaka, i drugo, tko je odgovoran u slučaju nuspojava.

Ako ni ton, ni ponašanje, ni predstavljeni dokumenti ne izazivaju sumnju u vama, tada je rizik od problema koji proizlaze iz plastičnih operacija osjetno smanjen. Jedini rizici koji ostaju su oni koji su karakteristični za svu kirurgiju, a povezani su prvenstveno s nedovoljnim poznavanjem ljudskog tijela na ovom stupnju razvoja medicine.

Moderna plastična kirurgija: problem sigurnosti riješen je prijelazom na visoku tehnologiju

Općenito, moderna estetska kirurgija već je daleko odmakla od onih prijašnjih konzervativnih tehnika s njihovim dubokim rezovima, dugotrajnom rehabilitacijom, nepredvidivim rezultatima i vidljivim ožiljcima. Danas je plastična kirurgija minimalno invazivna. Da bi izvršio manipulaciju u potkožnom prostoru, kirurg sada čak ni ne gleda prema skalpelu. Ako je profesionalac, imat će u svom arsenalu ultratanke instrumente, fleksibilne i opremljene mikroskopskim kamerama koje prodiru u gornja tkiva ne ostavljajući gotovo nikakve tragove, a osoblju emitiraju superpreciznu sliku na ekranima visoke rezolucije online. Na taj način mogu promatrati ponašanje tkiva tijekom operacije. Osim toga, kao što pokazuje praksa, uvođenjem takvih tehnika zamjetno se smanjio još jedan uobičajeni problem plastične kirurgije - rizik od ozljede tkiva tijekom operacije.

Danas nije potrebna dugotrajna rehabilitacija - nakon većine intervencija pacijent se vraća kući unutar 2 dana, a javno se može vidjeti 5 dana nakon otpusta. I još nešto važno: današnje intervencije ne zahtijevaju čak ni opću anesteziju, ograničene su samo na lokalnu anesteziju, što također smanjuje rizike od nekadašnjih problema plastične kirurgije.

Općenito, upravo su proizvodnost i minimalna invazivnost obilježja suvremene plastične kirurgije, a problemi koji se ovdje susreću tijekom klasičnih zahvata uglavnom su izgubili na važnosti prelaskom na visoku tehnologiju.

Neriješen problem plastične kirurgije je prisutnost brojnih kontraindikacija

Jedino je plastična kirurgija danas, kao i prije, kontraindicirana za:

• šećerna bolest;
• tijekom trudnoće i dojenja;
• tijekom razdoblja pogoršanja kroničnih bolesti;
• u slučaju poremećaja zgrušavanja krvi;
• za zarazne bolesti;
• za bolesti kardiovaskularnog sustava;
• onkološke bolesti.

Svi ovi čimbenici, usput, identificiraju se puno prije same operacije. Na prvom pregledu kirurg treba poslati pacijenta na pregled koji uključuje sljedeće pretrage:

• opća analiza krvi;
• biokemijska analiza;
• krv za koagulogram;
• testovi na HIV i druge infekcije;
• zaključak kardiologa na temelju EKG-a;
• nalaz ginekologa.

I samo na temelju rezultata tih pretraga, kirurg donosi odluku o izvođenju ili odbijanju operacije.

GNOJNA INFEKCIJA – AKTUALNO

Predavanje 9

Kroz povijest kirurgije infekcija je bila jedna od glavnih prepreka njezinom razvoju i širenju spektra kirurških zahvata. Trenutno, unatoč značajnom napretku medicinske znanosti, infekcija u kirurgiji ostaje složen i vrlo hitan problem.

Kao što pokazuju materijali XXIV kongresa Međunarodnog društva kirurga (Moskva, 1971.), svaki treći pacijent koji posjeti kirurga u klinici ima jedan ili drugi oblik gnojne bolesti. Infekcija komplicira od 10-15 do 45-50% (u prosjeku oko 30%) svih kirurških zahvata koji se izvode u bolnicama. U 42,5% slučajeva izravan uzrok smrti su razne zarazne komplikacije. Unatoč širokoj upotrebi antibiotika, broj komplikacija u kirurškoj klinici ostaje visok.

O nacionalnoj važnosti problema unaprjeđenja prevencije i liječenja bolesnika s kirurškim infekcijama govori podatak da se milijuni bolesnika s gnojnim bolestima godišnje liječe u bolnicama i klinikama svake zemlje, a troškovi liječenja i skrbi za njih u bolnicama iznosi milijarde rubalja.

Infekcija u kirurgiji važan je dio svih kirurških specijalnosti: kirurgije, traumatologije, urologije, ginekologije, otorinolaringologije, oftalmologije itd. Liječnik bilo koje specijalnosti koji se bavi kirurškom djelatnošću mora dobro poznavati osnove prevencije i liječenja gnojnih bolesti. .

Prve znanstvene studije o uzročnicima gnojnih infekcija proveo je R. Koch (1878.), koji je postavio temelje učenju o specifičnosti bakterija. Ubrizgavanjem gnojnog materijala u životinje izazvao je klinički jasno definirane infektivne procese te dokazao i dokazao da svaki od njih uzrokuje odgovarajuća vrsta mikroorganizama. Zahvaljujući metodama uzgoja mikroorganizama na čvrstim i prozirnim podlogama koje je predložio 1881. godine, uspio je izolirati različite vrste bakterija i proizvesti njihove čiste kulture. Slijedila je faza otkrivanja različitih uzročnika gnojnih procesa i utvrđivanja njihovih lokaliteta, životnih uvjeta, sposobnosti otpornosti i dr. Postupno je rastao broj uzročnika gnojnih bolesti i gnojnih upalnih procesa rana zahvaljujući otkriću specifičnih i nespecifičnih bakterija: pneumokok (1883-1884), gonokok (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885). ), Pseudomonas aeruginosa, uzročnici anaerobnih infekcija (1892. i kasnije), gljivice i

Na istom XXIV kongresu Međunarodnog društva kirurga zabilježena je prisutnost 29 aerobnih i anaerobnih bakterija, 9 gljivica i 8 virusa. Navedeno je da su od 1956. godine učestali slučajevi infekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama.

Analiza materijala iz domaće i inozemne literature omogućuje nam da zaključimo da su glavni uzročnici kirurške infekcije u sadašnjoj fazi patogeni plazma-koagulirajući stafilokok otporan na više lijekova i različiti gram-negativni mikrobi iz obitelji Enterobacteriaceae i roda Pseudomonos, tj. predstavnici uvjetno patogene mikroflore, s kojom se tijelo normalno nosi zahvaljujući evolucijski razvijenim prirodnim zaštitnim čimbenicima, doživljavaju oštre poremećaje nakon kirurških zahvata.

Uzimajući u obzir važnu ulogu stafilokoka u nastanku kirurških infekcija, potrebno je istaknuti dva vodeća čimbenika koji utječu na porast infektivnih komplikacija u klinici u današnje vrijeme. To je prvenstveno široka rasprostranjenost patogenih stafilokoka i veliki postotak njihovog prijenosa među medicinskim radnicima (tablica) i pacijentima u zdravstvenim ustanovama. Kao i sposobnost patogenih stafilokoka da se brzo prilagode kemoterapijskim lijekovima i, uglavnom, antibioticima, koji se široko koriste u kirurškoj praksi, što pridonosi širokom širenju oblika stafilokoka rezistentnih na više lijekova.

Sada je utvrđeno da je uzročnik akutnih gnojnih procesa u 78,6% bolesnika stafilokok, au 68,7% slučajeva zabilježena je stafilokokna monoinfekcija.

U kliničkoj praksi često imamo posla s mješovitom (kombiniranom) infekcijom, kada u razvoju patološkog procesa sudjeluju mikroorganizmi različitih skupina (na primjer, mikroorganizmi piogene i putridne skupine. Mješovita infekcija (poliinfekcija) može nastaju kada mikrobi ne samo aerobnih skupina, već i simbioza aeroba i anaeroba.U asocijaciji aeroba mogu biti stafilokoki i Escherichia (Escherichia coli), stafilokoki i Pseudomonas aeruginosa.Znajući da upalni proces može biti uzrokovan asocijacijom mikrobnih stanica, kirurg ima priliku jasnije razumjeti kliničku manifestaciju bolesti i njezin tijek, a to mu omogućuje odabir odgovarajućeg liječenja i određivanje prognoze.

Povezanost mikroba s povećanjem otpornosti mikroba na antibiotike postala je uobičajena. Ako je prije raširene uporabe antibiotika streptokok igrao glavnu ulogu među uzročnicima kirurških infekcija, onda je već u kasnim 40-im godinama prošlog stoljeća stafilokok zauzeo prvo mjesto.

Od predstavnika skupine Proteus, Proteus mirabilis se najčešće nalazi u gnojnim ranama. Proteus može pogoršati težinu gnojnog procesa i pogoršati tijek stafilokokne infekcije. Budući da je u simbiotičkom ili antagonističkom odnosu s drugim uzročnicima infekcije, Proteus, poput Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa, može stvoriti uvjete za proliferaciju nekih patogena i suzbiti rast i reprodukciju drugih. U tom smislu, primjena antibakterijskih lijekova za suzbijanje infekcije rane mora nužno uključivati ​​ciljani učinak na cjelokupnu asocijaciju mikroba.

Posljednjih godina identificirana je skupina uzročnika gnojno-upalnih bolesti - neklostridijski anaerobi, skupina dosad neregistriranih oportunističkih uzročnika. Potonji mogu biti neovisni patogeni ili biti povezani s aerobima. U etiologiji gnojne infekcije najveći značaj imaju: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Osim mikrobnog faktora, važni za razvoj gnojnog procesa su načini provedbe mikroba u tijelo i distribucija njih u njemu. Dobro je poznato da za razvoj gnojne bolesti mikrobi moraju prodrijeti kroz oštećenu kožu ili sluznicu u unutarnje okruženje tijela. Netaknuta koža i sluznice pouzdana su barijera kroz koju piogeni mikrobi ne mogu prodrijeti. Oštećenje kože i sluznice može biti posljedica ili mehaničke traume ili posljedica izloženosti kemikalijama, toksinima samih mikroba i drugim agensima. Veličina štete nije kritična. Mikroorganizmi prodiru u unutarnju okolinu tijela kroz velike i vrlo male povrede integriteta integumenta tijela (mikrotraume). Kroz defekt epitela mikroorganizmi prodiru u međustanične prostore, limfne žile te se protokom limfe prenose u dublja tkiva (kožu, potkožno tkivo, limfne čvorove i dr.). Ako postoji žarište gnojnog žarišta, širenje upalnog procesa može se dogoditi kao "nastavak", infiltracija tkiva.

Ulazna vrata za mikroorganizme mogu biti otvori kanala žlijezda lojnica i znojnica, mliječnih žlijezda, kao i mokraćnih i žučnih kanala.

Daljnje širenje i razvoj upalnog procesa ovisi o doza i virulencija mikrobi koji su prodrli u tjelesna tkiva i imunobiološke sile organizam (dijagram). Uz veliki broj virulentnih mikroba i slabost tjelesne obrane, upalni proces ima priliku široko se proširiti i može prijeći iz lokalnog u opći. Ako je broj mikroba i njihova virulencija mali, a imunobiološke snage organizma značajne, upalni proces brzo prestaje.

Imaju veliki utjecaj na razvoj upalnog procesa lokalnim anatomskim i fiziološkim uvjetima. Mikroorganizmi nailaze na značajan otpor u dijelovima tijela koji imaju dobro razvijenu mrežu krvnih žila, a aktivnije se razvijaju u područjima s nedovoljno prokrvljenosti. Na primjer, na glavi i licu, gdje postoji gusta mreža krvnih žila, gnojni procesi se razvijaju mnogo rjeđe nego u drugim dijelovima tijela.

Lokalne imunobiološke karakteristike tkiva također utječu na učestalost i težinu razvoja gnojnih procesa. Vrlo je značajna otpornost tkiva onih dijelova tijela koji su stalno izloženi mikrobima i njihovim toksinima. Dakle, gnojni procesi u perinealnom području su rjeđi nego u drugim područjima, a procesi regeneracije se ovdje razvijaju brže.

Za razvoj mikroba u tjelesnim tkivima, određeni vrijeme, tijekom koje se prilagođavaju novoj biološkoj sredini. Vjeruje se da mikroorganizmi koji ulaze u ranu počinju manifestirati svoju vitalnu aktivnost i razmnožavati se nakon prosječno 6 sati. Na tome se temelji tehnika liječenja akcidentalnih rana u prvim satima nakon ozljede, s ciljem uklanjanja mikroba iz oštećenog tkiva kako bi se spriječio razvoj gnojnog procesa u tkivu.

Momenti koji pogoduju razvoju mikroba u tkivima tijela kada prodru kroz defekt na koži i sluznici su:

a) prisutnost hranjivog medija u području ozljede (krvarenje, mrtvo tkivo);

b) istodobno prodiranje nekoliko skupina mikroba koji imaju sinergistički učinak (poliinfekcija);

c) pričvršćivanje mikroorganizama veće virulentnosti na mikrobe koji su ušli u tkivo.

Obično je upalni proces uzrokovan jednom vrstom mikroba lakši od procesa uzrokovanog više mikroorganizama. Sekundarna infekcija tkiva ne samo da pojačava tijek upalnog procesa, već često povećava biološku aktivnost primarnog patogena. Stoga je pri pregledu i liječenju bolesnika s gnojnim bolestima potrebno posebno strogo poštivati ​​pravila asepse.

Reakcija pacijentovog tijela na uvođenje mikroba popraćena je lokalne i opće manifestacije. Stupanj izraženosti i ozbiljnosti lokalnih kliničkih znakova (simptoma) upalnog procesa variraju kod različitih bolesnika. Ovisi o stanju reaktivnosti pacijentovog tijela. Uobičajeno je govoriti o hiperergični, normergični i hipoergični reakcije.

S hiperergijskom reakcijom, lokalni gnojni proces se brzo razvija, brzo se širi na okolna tkiva, na vaskularne snopove s stvaranjem tromboze u njima. U ovom slučaju, limfne žile i čvorovi su uključeni u patološki proces, što doprinosi razvoju teške opće reakcije tijela na infekciju. To često dovodi do smrti bolesnika, unatoč pravovremenom i racionalnom liječenju. S drugim vrstama reakcije tijela na mikrobni agens, patološki proces se razvija manje brzo i sporije.

Lokalna reakcija makroorganizma na prodiranje mikroorganizama u njega izražava se razvojem lokalne zaštitne barijere. Prije svega, oko izvora upale formira se infiltracijska osovina, koja odvaja ovaj fokus od unutarnjeg okruženja tijela. Iste barijere su limfne žile i čvorovi. Tijekom razvoja lokalne tkivne reakcije i proliferacije vezivnog tkiva oko upalnog žarišta nastaje granulacijska osovina koja još pouzdanije ograničava gnojno žarište. U prisutnosti visoko virulentne infekcije i slabe reakcije pacijentovog tijela, polako se stvaraju zaštitne barijere oko gnojnog žarišta, što dovodi do širenja infekcije kroz limfne žile u krvotok. U takvim slučajevima se razvija Općenito infekcija.

Uzročnici gnojne infekcije široko su rasprostranjeni u ljudskom okruženju i istovremeno su prirodni stanovnici tijela kao simbionti. Posebno su bogata mikroorganizmima kontaminirana područja ingvinalnih nabora, anusa, aksilarnih jama, kao i usne šupljine, nazofarinksa i debelog crijeva. Među saprofitima i nisko virulentnim sojevima postoje i visoko patogeni mikrobi.

Pod određenim uvjetima, koegzistencija mikro- i makroorganizama poprima karakter patoloških odnosa i razvija se autoinfekcija. Može nastati, s jedne strane, kao posljedica promjene nekih bioloških svojstava mikroorganizama - pojavljuju se sojevi s novim antigenskim svojstvima ili se povećava aktivnost primarnih mikroorganizama, ili kao posljedica ulaska mikroorganizama u nove uvjete - uvođenje mikroorganizama u duboka tkiva kroz defekte na koži i sluznicama.

U kirurškoj praksi posebna se važnost pridaje:

1) opća i lokalna anaerobna, aerobna i truležna (neklostridijalna) infekcija, koja uzrokuje različite promjene u površinskim tkivima i unutarnjim organima;

2) infekcije postoperativnih rana;

3) infekcije s otvorenim i zatvorenim ozljedama organa i tkiva.

Danas je dobro poznato da unošenje patogenih mikroorganizama u tijelo ne mora nužno dovesti do razvoja bolesti. Pojava potonjeg povezana je s određenim stanjem tijela i njegovim odnosom prema uzročniku infekcije, što je često odlučujuće za razvoj upalnog procesa. Istodobno, za razvoj upalnog procesa u području gdje se nalaze mikrobi, njihovi virulencija, tj. sposobnost stvaranja toksičnih, antifagocitnih i enzimskih tvari koje destruktivno djeluju na tkivo i uzrokuju iritaciju živčanih receptora, čime se smanjuje lokalna tkivna obrana organizma. Što je virulencija mikroorganizama intenzivnija, to ih je manje potrebno da izazovu patološku reakciju “praga” u tkivima.

Od velike važnosti za razvoj upalnog procesa je selektivnost lokalizacije mikroorganizama u organima i tkivima, koja se izražava evolutivnom prilagodbom mikroba da žive u tim organima i tkivima (tkivni ili organski tropizam). Ova selektivnost posljedica je činjenice da mikroorganizmi samo u određenim organima i tkivima nalaze uvjete potrebne za život. U nedostatku ovih uvjeta, čak i uz značajan broj mikrobnih tijela u tkivima, upalni proces u njima se možda neće razviti.

Budući da se razvoj upalnog procesa temelji na interakciji makroorganizma s mikroorganizmima, čimbenik koji određuje tijek ovog upalnog procesa je reaktivna sposobnost makroorganizma, koja karakterizira njegove zaštitne sposobnosti. Sastoji se od opće (nespecifične reaktivnosti), imunološke reaktivnosti i stanja alergijskog restrukturiranja tijela.

Opća (nespecifična) reaktivnost makroorganizma određuju sljedeći čimbenici (P.F. Zabludovsky, 1969):

1 – individualnost organizma (tkiva), koji, uz neznatnu virulentnost mikrobnog čimbenika i uz predispoziciju ili otpornost jedinke na infekciju, daje izraženu ili slabu reakciju na unošenje mikroba;

2 – nasljedstvo;

3 – zasićenost tkiva hranom,što doprinosi prirodnoj otpornosti tkiva na infekcije i stvaranju specifičnih antitijela;

4 – ravnoteža vitamina, smanjenje koje dovodi do smanjenja otpornosti makroorganizma na infekciju.

Imunološka reaktivnost temelji se na sposobnosti makroorganizma da proizvodi antibakterijske tvari koje igraju ulogu zaštite od invazije bezbrojnih stranih organizama iz okoliša. Ove tvari uključuju lizozim, aleksin (komplement), gama globulin itd.

Filogenetski, najstariji mehanizam imunosti na infekcije je fagocitna reakcija stanica mezenhimskog podrijetla. Uz fagocitozu, ili u kombinaciji s njom, ili neovisno o njoj, važnu ulogu u borbi protiv infekcije ima stvaranje posebnih humoralnih obrambenih čimbenika makroorganizma - protutijela i antitoksina. Preduvjet za stvaranje protutijela je prodiranje antigena u stanice koje proizvode, koji, senzibilizirajući plazma stanice, uzrokuje sintezu specifičnih gama globulina u njihovoj citoplazmi.

Procesi infekcije i imuniteta pod velikim su utjecajem hormonalnih čimbenika koji često određuju njihovu sudbinu. Hormoni hipofizno-adrenokortikalnog sustava od posebne su važnosti u tom pogledu, budući da igraju glavnu ulogu u provedbi zaštitnog mehanizma prilagodbe usmjerenog na održavanje i obnovu homeostaze kada je ona poremećena. Prema Salyjevom konceptu stresa, pod utjecajem općeg ili lokalnog stresa, adenohipofiza se aktivira preko hipotalamusa. Potonji svojim adrenokortikotropnim hormonom (ACTH) stimulira rad nadbubrežnih žlijezda, uzrokujući pojačano oslobađanje protuupalnog hormona - kortizona. Uz to se oslobađa još jedan hormon - somatotropni hormon (hormon rasta), te kora nadbubrežne žlijezde - upalni hormon poput deoksikortikosterona i aldosterona. Ova zaštitno-adaptivna reakcija s dominantnim oslobađanjem kortikoida (kortizona) stereotipna je pod različitim stresovima, uključujući čimbenike fizičke, kemijske, farmakološke, biološke i infektivno-toksične prirode.

U patogenezi mnogih infektivnih procesa značajne su promjene u reaktivnosti organizma na uzročnike infekcije ili njihove produkte metabolizma, osobito one promjene koje se izražavaju povećanom osjetljivošću organizma i nazivaju se alergijama. Prema A.D. Ado, pod alergijama treba razumjeti sve pojave povećane osjetljivosti organizma uzrokovane reakcijama antigena s protutijelima. Temelji se na sposobnosti intenzivnog stvaranja protutijela kao odgovor na alergene različite prirode koji ulaze u tijelo. Alergeni mogu biti i jednostavne tvari u obliku pojedinačnih kemijskih elemenata (jod, brom) i složeni proteini (kristalni protein) ili proteinsko-polisaharidni ili proteinsko-lipoidni kompleksi.

V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural

SUVREMENA PROBLEMATIKA KIRURGIJE OZLJEDA

Yaroslavl State Medical Academy (Yaroslavl) Tomsk Medical University (Tomsk)

Društveno-političke krize zbog pogoršanja društvenih prilika, ekonomske recesije i migracija stanovništva obično su praćene povećanjem broja žrtava. Lokalni ratovi i sukobi koji su u tijeku u raznim regijama bivšeg ZND-a doveli su do nekontroliranih kretanja stanovništva iz političkih, nacionalnih i drugih razloga. Osim toga, prirodne katastrofe velikih razmjera, katastrofe uzrokovane ljudskim djelovanjem, urbanizacija i povećanje broja vozila pogoršavaju ovaj problem. Yaroslavl akutno doživljava sve gore navedene društvene čimbenike, budući da zauzima povoljan geografski položaj. Jaroslavlj, kao investicijski atraktivna regija, veliko turističko i industrijsko središte, čvorište željezničkog, vodenog, cestovnog i zračnog prometa, poput zrcala odražava cijeli niz problema koji su se pojavili posljednjih desetljeća.

Grad Yaroslavl s populacijom od 680 tisuća ljudi ima 470 ortopedskih i traumatoloških kreveta, od kojih je 400 raspoređeno u gradskoj zdravstvenoj ustanovi KB SMP nazvana po.

N.V. Solovjova. Zapravo, radi se o jedinstvenom kliničkom ortopedsko-traumatološkom centru za grad i regiju, koji pruža svu potrebnu pomoć unesrećenima danonoćno i svakodnevno. Stanovništvo drugih gradova i okruga regije (700 tisuća) opslužuje se u 5 međuokružnih traumatoloških i 9 općih kirurških odjela regionalnih bolnica, od kojih dvije imaju po 20 traumatoloških kreveta. U Jaroslavlju, na temelju teorijskih istraživanja i praktičnih razvoja Odjela za traumatologiju, ortopediju i vojnu kirurgiju Jaroslavske državne medicinske akademije (voditelj odjela, doktor medicinskih znanosti, prof. V. V. Klyuchevsky, glavni traumatolog regije) s administrativna potpora glavnog odjela za zdravstvo regije Yaroslavl i Odjela za zdravstvo grada Yaroslavla razvili su i upravljaju sustavom medicinskih putova - pružajući višestupanjsku centraliziranu skrb pacijentima s traumom. Medicinski put pacijenta s traumom je dinamička procjena stanja žrtve i učinkovitosti medicinske skrbi koja mu je pružena u fazama evakuacije s obzirom na medicinske ustanove i službe s popisom dijagnostičkih i terapijskih mjera.

Prilikom karakterizacije sustava zbrinjavanja traumatoloških pacijenata potrebno je uočiti sljedeće faze:

1. Faza samopomoći i uzajamne pomoći. U ovoj fazi medicinska njega se pruža samostalnim

moguće žrtve i/ili snaga drugih na mjestu događaja. Opseg pomoći uključuje osiguranje mirovanja žrtve i/ili ekstremiteta, izvođenje imobilizacije raspoloživim sredstvima; uzimanje analgetika; primjena aseptičnog, tlačnog, potpornog zavoja ili zavoja; pozivanje hitne pomoći. U pravilu nije moguće uzeti u obzir broj žrtava, ali jedan broj žrtava dolazi u centar zbog razvoja kasnih komplikacija nakon “svijetlog intervala”. Obično se ova situacija događa u slučaju početne pozitivne dinamike. Karakteristike oštećenja manifestiraju se nakon nekog vremena kao komplikacije, često upalne prirode. Takve se žrtve šalju u centar za traumu već u fazi rehabilitacije kako bi im se pružila specijalizirana skrb. Rezultati liječenja uzimaju se u obzir i analiziraju vezama kontrolne faze.

Primjer. Pacijent G., 42 godine. I.B. broj 12970.

12. srpnja 2001. godine obratio se u traumatološki centar zbog gnojne rane na prednjoj površini prsnog koša u projekciji šestog rebra u blizini prsne linije lijevo. Po prijemu stanje je bilo zadovoljavajuće. Koža je normalne boje, sluzava, blijeda, ružičasta. Ps - 92 otkucaja/min. Krvni tlak - 140/75 mm Hg. Art., Brzina disanja - 20 po 1 min., T - 37,3 °C. Na prednjoj površini prsnog koša u projekciji VI rebra u blizini linije prsne kosti lijevo nalazi se ubodna rana 2,5 x 0,8 cm sa hiperemijom kože oko nje, fibrinskom oblogom i serozno-fibrinoznim iscjetkom iz rane. sebe. Auskultacija: disanje obostrano simetrično, otežano. Zvukovi srca su prigušeni, ritam je očuvan. Otkucaj vrha nije otkriven. Dolazi do povećanja volumena površnih vena vrata. Izvedena je kompjutorizirana tomografija organa prsnog koša - otkrivena je tekuća krv i ugrušci u perikardijalnoj šupljini. Učinjena je lijevostrana torakotomija i revizija perikarda. Nakon uklanjanja ugrušaka, krvarenje iz rane desne klijetke. Srčana rana je zašivena, a pleuralna šupljina drenirana. Šavovi se nanose u slojevima. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano lijevom upalom pluća i pleuritisom. 22 dana nakon operacije otpušten je na ambulantno liječenje u zadovoljavajućem stanju.

2. Faza prve pomoći. U ovoj fazi (ne dotičući se dijagnostičkih pitanja, koja bi trebala biti što brža i preciznija i usmjerena na prepoznavanje dominantnih ozljeda), žrtvu u pravilu pregledava liječnik ili bolničar linijske ekipe koja je stigla u ambulantu. mjesto incidenta

hitna pomoć ili specijalizirana - reanimacija, rjeđe bolničari FAP-ova ili zdravstvenih centara tvornica, liječnik na klinici ili hitnoj pomoći, au središnjoj okružnoj bolnici - dežurni kirurg ili traumatolog.

U fazi prve pomoći provode se dostupne terapijske mjere - pravilna primjena zavoja, ako je moguće, privremeno zaustavljanje krvarenja; primjena ili premještanje stezaljke (uz navođenje vremena nanošenja stezaljke u popratnoj bilješci); davanje fiziološki povoljnog položaja i izvođenje transportne imobilizacije oštećenog segmenta servisnim udlagama; davanje analgetika, analetika, glukokortikoida, punkcija ili kateterizacija vene i uspostavljanje infuzije krvnih nadomjestaka i transport do faze kvalificirane ili specijalizirane medicinske skrbi.

3. Faza kvalificirane skrbi - provodi u cijeloj regiji 5 međuokružnih traumatoloških i 9 općih kirurških odjela okružnih bolnica. U gradu - dežurna služba MUZ KB SMP nazvana. N.V. Solovyov, koji, ako je potrebno, pruža specijaliziranu pomoć. Pod kvalificiranom pomoći podrazumijevamo cjelokupni opseg reanimacije i mjera protiv šoka. Opseg pomoći u ovoj fazi uključuje konzervativne i kirurške tehnike (konačno zaustavljanje vanjskog i unutarnjeg krvarenja; uklanjanje tamponade srca, hemo- i pneumotoraksa; primjena privremenih vaskularnih šantova za spašavanje uda ako je nemoguće napraviti šav; primarni stabilizacija prijeloma dugih cjevastih kostiju i kostiju zdjelice šipkastim napravama, dekompresivna kirurgija mozga).

Važna značajka razlikovanja u uvjetima grada Jaroslavlja i regije je podrška zaposlenika MUZ KB SMP nazvana po. N.V. Solovyov medicinskog osoblja u fazi prve medicinske pomoći i kvalificirane pomoći u zdravstvenim ustanovama grada i regije. Ta se podrška pruža u obliku konzultacija, telefonskog ili radiotelefonskog razgovora o kliničkom slučaju od strane medicinskog radnika koji pruža pomoć i traumatologa ili reanimatora centra za traumu. Uz konzultacijski razgovor, u teškim slučajevima dodaje se terapijski i savjetodavni posjet. Pravodobnost liječničkih i savjetodavnih posjeta osigurava služba zračne ambulante. Suština ovog događaja je sljedeća: kao rezultat konzultativnog razgovora između liječnika i traumatologa MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovyov, donosi se odluka o potrebi pregleda žrtve na licu mjesta i terapijskih i dijagnostičkih mjera od strane liječnika u traumatološkom centru kako bi se odredio daljnji program djelovanja.

Specijalist centra za traumu (obično traumatolog), koji je na dužnosti kod kuće u sustavu zračne hitne pomoći, odlazi u fazu kvalificirane pomoći u zdravstvenoj ustanovi u kojoj se nalazi žrtva. Nakon pregleda pacijenta i razjašnjavanja dijagnoze, razvijaju se naknadne terapijske i kirurške taktike. Ako postoje hitne indikacije, kirurško liječenje bolesnika izvodi se na licu mjesta. U složenim kliničkim slučajevima (prijelomi trohantera, prijelomi kralježnice, acetabuluma, zglobova, stopala) dogovaraju se mjere liječenja te vrijeme i medicinsko-tehnička podrška za premještanje unesrećenog na jedan od odjela Komunalne zdravstvene ustanove KB SMP naz. nakon. N.V. Solovjova, gdje će dobiti specijaliziranu pomoć. Poboljšanju kvalitete operacija koje izvode kirurzi i traumatolozi u fazi kvalificirane skrbi doprinosi redovito i sustavno usavršavanje specijalista iz svih medicinskih ustanova u regiji koje pružaju hitnu traumatologiju u ciklusima PDO FUV, koje se provodi na Odjelu za traumatologiju, Ortopedija i vojna kirurgija YSMA.

4. Faza specijalizirane pomoći. U uvjetima grada Yaroslavl, pomoć u fazi kvalificirane i specijalizirane skrbi pruža dežurna služba i zaposlenici devet traumatoloških odjela MUZ KB SMP naz. N.V. Solovyov (u daljnjem tekstu trauma centar). Za pružanje specijalističke skrbi zdravstvena ustanova ima sve potrebne funkcionalne jedinice (3 operativne jedinice za urgentne, planirane i mikrokirurške intervencije; RTG odjel; laboratorijski odjel s laboratorijem za brzu dijagnostiku; odjel funkcionalne dijagnostike; ultrazvuk, endoskopija, kompjutorizirana tomografija. sobe), omogućujući brzo određivanje vodeće ozljede, formuliranje dijagnoze, razvoj taktike i pružanje cjelokupnog opsega hitne kirurške skrbi žrtvama, bez obzira na prisutnost i prirodu ozljeda. U traumatološkom centru svakodnevno pruža hitnu pomoć dežurni tim koji se sastoji od voditelja tima, 2 traumatologa, 1 neurokirurga, 1 anesteziologa, 1 reanimatora, 1 terapeuta i 1 kardiologa. Mikrokiruršku pomoć pruža osoblje odjela svakodnevno od 8 do 15 sati. Zatim se od 15.00 do 21.00 sat određuje dežurni koji je smješten na odjelu mikrokirurgije, a od 21.00 do 8.00 sljedeći dan drugi liječnik odjela dežura kod kuće (porođaj vrijeme 20 minuta). Posebnost je da je voditelj traumatološkog tima “polivalentni” kirurg. Imenuje se među najiskusnijim liječnicima u traumatološkom centru. U pravilu je riječ o općem kirurgu koji je specijalizirao traumatologiju i ima dovoljno iskustva u pružanju skrbi žrtvama.

bolesnika s politraumom ili traumatologa sa specijalizacijom i iskustvom općeg kirurga. Osim toga, voditelj traumatološkog tima mora znati izvoditi dekompresivne operacije na mozgu i leđnoj moždini te vladati tehnikom vaskularne suture. U slučaju istodobnog prijema više unesrećenih, u pružanje pomoći uključeni su svi dežurni traumatolozi i kirurzi iz drugih službi pod nadzorom voditelja traumatološkog tima. Osim toga, za jačanje tima, ako je potrebno, ima priliku privući djelatnike iz bolnice, odjela traumatologije, ortopedije i vojne kirurgije YSMA i gradskih bolnica.

5. Faza rehabilitacije. Pacijenti liječeni u MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovyov, kao iu drugim zdravstvenim ustanovama u gradu i regiji, ne ostaju bez podrške traumatologa u fazi rehabilitacije. Rehabilitacijska terapija i rehabilitacijski tečajevi provode se u gradskom rehabilitacijskom centru i sanatoriju "Bolshie Soli". Međutim, većina pacijenata s traumom prolazi kroz rehabilitacijski tretman u društvenim klinikama. Unatoč tome, svaki pacijent može dobiti savjet od traumatologa, jednog od liječnika u traumatološkom centru, koji svakodnevno obavlja ambulantne posjete. Osim toga, svaki pacijent može dobiti savjet od osoblja Odjela za traumatologiju, ortopediju i vojnu kirurgiju YSMA i vodećih stručnjaka centra za traumu bilo koji dan u tjednu, osim nedjelje.

6. Kontrolni stupanj. Kontrola kvalitete liječenja i ispravnosti medicinske dokumentacije provodi se na sljedeći način: prvo se provodi početna interna provjera medicinske dokumentacije nakon završenog tijeka liječenja od strane voditelja odjela. Potom medicinsku dokumentaciju provjerava zamjenik glavnog liječnika za kirurški rad i pregled. Osim toga, na dnevnim jutarnjim medicinskim konferencijama raspravlja se o opsegu i učinkovitosti pomoći pružene žrtvama primljenim u posljednja 24 sata te se raspravlja o pacijentima na intenzivnoj njezi. Tjedno se raspravlja i planiraju kirurški zahvati koje je potrebno izvesti za stacionarne bolesnike kojima je to potrebno. Tjedno se održava razgovor otpuštenih pacijenata uz obaveznu analizu izvedenih operativnih zahvata i u slučaju komplikacija. U slučaju neučinkovitosti liječenja i smrti, traumatolozi koji su pružili pomoć pacijentu dužni su prisustvovati sudsko-medicinskom pregledu leša. Za disekcijskim stolom sudjeluju u procjeni obujma i prirode oštećenja, u post mortem dijagnostici i utvrđivanju uzroka smrti te utvrđivanju učinkovitosti provedenog liječenja.

Pomozite. Kliničko-anatomske konferencije održavaju se na temelju medicinske dokumentacije prethodnih faza i materijala sudsko-medicinskih studija, čija je svrha preispitati činjenice vezane uz slučaj koji se analizira. Provodi se ponovna procjena mehanizma ozljede, kliničke slike, volumena i prirode dijagnostičkih i terapijskih mjera provedenih u svakoj fazi; analiza nastalih poteškoća, mogućih pogrešaka i komplikacija; a nakon otkrivanja razloga nepovoljnog ishoda raspravlja se o prijedlozima za poboljšanje kvalitete skrbi za žrtve. Drugo, stručni odjeli osiguravajućih društava (nakon prelaska naše zemlje na tržišno gospodarstvo) provjeravaju medicinsku dokumentaciju nakon što pacijent završi stacionarno liječenje, daju primjedbe, a ponekad i primjenjuju kazne kada se otkriju nedostaci. Treće, kontrolu provodi služba glavnih stručnjaka grada i regije. Četvrto, služba sudsko-medicinskog vještačenja. Sve preminule žrtve odvezene su u Područni zavod za sudsku medicinu. Na temelju materijala sudsko-medicinskog istraživanja rješavaju se klinička, anatomska i proceduralna pitanja.

Primjer. Pacijent T., 43 godine. I.B. Br. 11162. Primljen u traumatološki centar zbog neuspjele artrodeze lijevog koljenskog zgloba, godinu dana nakon resekcije koljenskog zgloba zbog gnojnog artritisa i artrodeze po Ilizarovu. Pri utvrđivanju uzroka nezarastanja ustanovljeno je da nakon 2 mj. nakon artrodeze, CDA je odstranio liječnik na klinici (rano uklanjanje). O slučaju se raspravljalo na medicinskoj konferenciji.

Korištenje sustava za pružanje višestupanjske centralizirane skrbi pacijentima s traumom omogućuje nam pružanje specijalizirane skrbi svim pacijentima s traumom kojima je potrebna u Jaroslavlju. Iskustvo takve organizacije traumatološke skrbi od 36 godina potvrdilo je njezinu izvedivost i otkrilo nedostatke.

NERIJEŠENI PROBLEMI

Promjene gospodarskih formacija, promjene uvjeta života i rada te raslojavanje društva otkrili su socijalno nezaštićene skupine stanovništva i deklasirane elemente. Niska socijalna adaptacija stanovništva dovela je do nemotivirane okrutnosti i obračuna s ozljedama (često u pijanom stanju). U stanju alkoholiziranosti u MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovyov, Yaroslavl 2001. godine isporučeno je 14.704 ljudi od 19.589, 2002. - 12.862 od 19.772 i 2003. - 13.102 od 19.679 (Tablica 1).

I dalje se bilježi porast hitnih hospitalizacija traumatoloških pacijenata, uz blagi pad broja dolazaka u bolnicu radi hitne pomoći.

Treba istaknuti radnje liječnika i bolničara u fazi prve pomoći, uključujući centar za traumu MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovyov, koji, bez odgovarajuće specijalizirane obuke u traumatologiji ili iskustva, šalju pacijente kojima nije potrebna hospitalizacija u traumatološki centar, što se odražava u tablici 2.

Kao što je vidljivo iz navedenih podataka, velik dio izvanbolničke skrbi ostaje na stupnjevima kvalificirane i specijalizirane skrbi, što je u novim gospodarskim uvjetima nedopustiv luksuz.

Glavni razlog odbijanja bolničkog liječenja, po našem mišljenju, je nemogućnost postavljanja jasne dijagnoze u ranim fazama medicinskih putova zbog nedovoljne obučenosti medicinskog osoblja za ekstremne situacije i tešku alkoholiziranost unesrećenih, zbog čega su prisiljeni ispitati i dinamički pratiti u fazama kvalificirane i specijalizirane pomoći. Drugo, neadekvatnost stanja pacijenata povezana s intoksikacijom dovodi do činjenice da veliki broj žrtava odbija hospitalizaciju i dobiva daljnju pomoć u mjestu stanovanja ili bez dopuštenja.

napustiti i otići u bolnicu samo ako se razviju komplikacije.

Sljedeći problem pri pružanju prve pomoći ozlijeđenima u gradu i regiji je da se dijagnoza blagog šoka često ne postavlja uz normalan ili blago povišen sistolički tlak za prijelome trohanterne zone kod starijih i starijih osoba; za prijelome tibije, politraumu, osobito u kombinaciji s TBI; za ozljede i ozljede prsnog koša, kao i prijelome zdjeličnih kostiju.

Primjer. Pacijent E., 54 godine. I.B. Br. 12480. U traumatološki centar primljena je 26. prosinca 2001., 40 minuta nakon nesreće (udario ju je kamion). Dijagnoza: Politrauma ceste. CCI. Potres mozga. Otvoreni prijelom desne bedrene kosti. Razderotina desne natkoljenice. Ruptura akromioklavikularnog zgloba. Alkoholna intoksikacija (nije postavljena dijagnoza šoka!). Pri prijemu svijest je bila očuvana, opće stanje ocijenjeno je kao srednje do teško. Istovremeno je krvni tlak ostao na razini od 130/80 mm Hg. Art., Ps-88 otkucaja / min. Po prijemu tijekom reanimacije u spinalnoj anesteziji učinjen je PSO rane, a na natkoljenici je aplicirana šipka CDA. Dana 10. siječnja 2002. godine, nakon što je rana zacijelila u zadovoljavajućem stanju, učinjena je vanjska osteosinteza desnog kuka s autoplastikom kosti.

stol 1

Žalba na MUZ KB SMP nazvana nakon. N.V. Solovjev, Jaroslavlj

2001. 2002. 2003. godine

Ukupan broj hospitaliziranih 19205 19772 19744

Hospitalizirani u pijanom stanju (ukupno) 14.704 (76,6%) 12.862 (80,2%) 13.102 (66,4%)

Hospitaliziran iz hitnih razloga zbog ozljede (ukupno) 15729 15609 15499

Hitno hospitaliziran zbog traume 5118 5143 5372

Posjetili traumatološke odjele, ali nisu bili hospitalizirani (ambulantna njega) 10611 10464 10127

tablica 2

Neki rezultati postupanja liječnika i bolničara u fazi prve pomoći

2001. 2002. 2003. godine

Nije hospitaliziran 10611 10464 10127

Od toga poslanih vozilom hitne pomoći 5725 5750 5745

Od njih koje je poslala hitna pomoć 2098 1851 1876

Od toga upućenih iz drugih zdravstvenih ustanova 1703 1679 1698

Bez smjera 1085 1184 878

Tablica 3

Glavni razlozi odbijanja hospitalizacije

2001. 2002. 2003. godine

Izvanbolnička njega 10611 10464 10127

Nema očitanja 6581 6396 6122

Odbio hospitalizaciju ili otišao bez dopuštenja 3754 3690 3764

Upućeni u druge zdravstvene ustanove 276 378 241

Otpušten u zadovoljavajućem stanju na daljnje liječenje 23. siječnja 2002.

Primjer. Pacijent E., 18 godina. I.B. Br. 13944. U traumatološki centar primljena je 18. prosinca 2001. s dijagnozom kombinirane traume (politauma). TBI. Potres mozga. Ozlijeđena rana na glavi. Ubodne rane na prsima s obje strane. Desnostrani pneumotoraks. Urezane rane na oba ramena i bedra. Vatrena opeklina lica, vrata, prsa I-III stupnja, ukupne površine 7%. (Dijagnoza šoka nije postavljena!). Pri prijemu opće stanje ocijenjeno je kao teško. U isto vrijeme, krvni tlak je ostao na razini od 150/100 mm Hg. Art., Ps -98 otkucaja / min. Dana 18. prosinca 2002., na pozadini intenzivne terapije, učinjena je PSO rana glave, prsnog koša, oba kuka, ramena, torakocenteza desno u 2. interkostalnom prostoru i drenaža pleuralne šupljine. Nakon liječenja otpuštena je u zadovoljavajućem stanju 30. prosinca 2002. godine.

Nažalost, transportna imobilizacija kod prijeloma kuka još uvijek se nepravilno provodi, što nedvojbeno pogoršava stanje bolesnika tijekom transporta. Od 675 takvih pacijenata isporučenih u MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovjova u Jaroslavlju u posljednjih 12 godina Diterichsova udlaga korištena je samo u 3,5% slučajeva. Kako u fazama prve medicinske i kvalificirane skrbi, tako iu fazi specijalizirane skrbi, ne pridaje se dužna pažnja dijagnostici i liječenju "blagog šoka" i značajnog gubitka krvi kod politrauma, otvorenih i zatvorenih prijeloma. Blagi šok treba dijagnosticirati kod svih bolesnika s politraumom; s prijelomima bedrene kosti, au starijih i starijih osoba s prijelomima trohantera; za prijelome kostiju nogu, ako nema odgovarajuće transportne imobilizacije; za prijelome zdjelice i kralježnice; uz mogući gubitak krvi veći od 1 litre. Svi ovi bolesnici trebaju biti podvrgnuti ranoj stabilizaciji prijeloma i antišok terapiji u trajanju od 2 do 4 dana. U traumatološkim bolnicama Središnje okružne bolnice primarna terapijska imobilizacija (štapni uređaji) i minimalno invazivna uronjena osteosinteza za prijelome kuka, zdjelice, a posebno za politraumu, još nisu našle odgovarajuću primjenu u razdoblju oporavka od šoka. Smatramo da korištenje tradicionalne skeletne trakcije za ove svrhe nije opravdano, jer ne imobilizira fragmente kostiju, pridonoseći razvoju komplikacija u akutnom razdoblju.

Primjer. Pacijent B., I.B. Br. 13408. Primljen u centar za traumu premještajem iz Centralne okružne bolnice Pereslavl

04.12.2002 u 20 sati s dijagnozom: Politrauma ceste. CCI. Potres mozga. Prijelom srednje trećine desne bedrene kosti. Stanje nakon skeletne trakcije. Iz anamneze: ozljeda na cesti 3. prosinca 2002. oko 8.30 sati, okolnosti se ne sjeća - zaspao je za volanom. Otprilike 2 sata nakon ozljede (noga mu je bila zahvaćena oštećenim automobilom) prebačen je u Pereslavl Central District Hospital. Po prijemu stanje bolesnika je ocijenjeno kao zadovoljavajuće, pri svijesti, adekvatno. Krvni tlak 140/90 mm Hg. art., Ps - 96 otkucaja / min. Po prijemu je učinjena novokainska blokada mjesta prijeloma,

Uspostavljena je prigušna skeletna trakcija, provedena je infuzijska terapija u volumenu od 800 ml. 12 sati nakon prijema pojavio se nedostatak zraka do 30 u minuti, temperatura je porasla na 38,5 ° C, puls se povećao na 130 otkucaja / min, krvni tlak - 100/70 mm Hg. Čl., mokrenje kroz kateter prema volumenu infuzije. Učinjena je laparoskopija krvi, nije nađen crijevni sadržaj. Rtg kostiju lubanje i organa prsnog koša nisu otkrile nikakve traumatske promjene. Na EKG-u nema znakova kontuzije srca. Unatoč započetoj i kontinuiranoj intenzivnoj terapiji stanje bolesnika se i dalje pogoršavalo. Pojavila se zbunjenost i letargija. Nakon telefonske konzultacije, stručnjaci iz traumatološkog centra otišli su na lice mjesta vozilom intenzivne njege. Prilikom procjene situacije nakon pregleda žrtve i zbog nedostatka potrebne materijalne baze za daljnju terapiju, pacijent je prebačen u jaroslavski traumatski centar uz pozadinu intenzivne terapije i odgovarajuće transportne imobilizacije (Diterichsova udlaga). Vrijeme putovanja je 2 sata.

Nakon prijema u MUZ KB SMP nazvan. N.V. Solovyov, 36 sati nakon ozljede, stanje pacijenta je ozbiljno, Ps - 108 otkucaja / min., BP - 110/70 mm Hg. Art., kratkoća daha do 28 po 1 min. DSV je ponovno instaliran. Izvedeno u pozadini reanimacije i respiratorne potpore (u BiPAP modu, Dreigerov aparat) CT mozga (umjereni difuzni cerebralni edem), organa prsnog koša (primjećena je umjerena dilatacija velikih plućnih žila, nisu identificirana područja hipoventilacije). Opći test krvi: Er - 2,49 x 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 x 103; N - 2; P - 14; C - 68; L - 16; ESR - 57; vrijeme zgrušavanja krvi prema Sukharevu - 5"25"; pH

7.352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2Í mmHg; HCO3a

27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/L; PO2 -

29,2 mmHgi; O2SAT- 51,6%; Na - 161,6T mm/L; K

4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.

5. prosinca 2002. godine javlja se psihomotorna agitacija. Nakon savjetovanja pod vodstvom prof. V.V. Klyuchevsky 5. prosinca 2002. godine izvedena je operacija: otvorena retrogradna intraosalna osteosinteza desnog kuka s pravokutnom šipkom. EKG -

05.12.02 EOS normalno. Sinusna tahikardija -109 otkucaja/min. Povećano je opterećenje lijeve klijetke (vjerojatna je njezina hipertrofija). Poremećena prehrana miokarda lijeve klijetke. Sindrom rane repolarizacije. Rotacija srca u smjeru suprotnom od kazaljke na satu oko uzdužne osi. 06.12.02 u usporedbi s

Dana 05.12.2002., znakovi poremećaja prehrane miokarda prednjih dijelova lijeve klijetke bili su nešto izraženiji. Inače, stanje je isto;

Dana 6. prosinca 2002. učinjena je traheostoma. Nakon toga, u pozadini intenzivne terapije, stanje bolesnika se postupno poboljšavalo, a 21. prosinca 2002. potpuno je prebačen na spontano disanje. Dana 30. prosinca 2002. bolesnica je u zadovoljavajućem stanju otpuštena na daljnje ambulantno liječenje.

Ovaj primjer pokazuje neučinkovitost skeletne trakcije kod politraume i

mogućnost rane osteosinteze na pozadini razvijenog sindroma masne embolije. Ali samo u specijaliziranoj bolnici! Smatramo da je rana intraosalna osteosinteza u bolesnika u stanju blagog šoka (uz održavanje visokih i stabilnih hemodinamskih parametara) obećavajući smjer za prevenciju ranih komplikacija.

Primjer. Pacijent M., 32 godine. I.B. Br. 2920. Primljen u traumatološki centar 13. ožujka 2003., 25 minuta kasnije. nakon industrijske ozljede s dijagnozom zatvorenog nekompliciranog prijeloma desne bedrene kosti na granici gornje i srednje trećine. Ogrebotina kože čela desno. Natučena rana desne potkoljenice u srednjoj trećini. Šok. Po prijemu stanje je bilo zadovoljavajuće. Ps - 72 otkucaja / min., BP - 140/90 mm Hg. Umjetnost. Tijekom antišok terapije pacijentu je 2 sata nakon prijema učinjena intraosealna osteosinteza pravokutnom šipkom. U zadovoljavajućem stanju otpušten je 24. ožujka 2003. na ambulantno liječenje.

Primjer. Pacijent E., 19 godina. I.B. Br. 6516. Dostavljen u centar za traumu 12. lipnja 2002. nakon 1 sata i 30 minuta. nakon ozljede u zadovoljavajućem stanju. Na prijemu: Ps - 81 otkucaja / min; Krvni tlak - 120/80 mm Hg. Umjetnost. Postavljena je dijagnoza: Zatvoreni prijelom kostiju zdjelice. Prijelom pubične i ishijalne kosti zdjelice s obje strane. Prijelom bočnih masa križne kosti desno. Ruptura vaginalne sluznice. Šok. Kućna ozljeda. Po prijemu, uz intenzivnu antišok terapiju, apliciran je CDA na kosti zdjelice i kolposkopija. Dana 18. lipnja 2002. godine, nakon stabilizacije stanja bolesnika, učinjen je operativni zahvat: Demontaža CDA. Vanjska osteosinteza stidnih kostiju. Dana 3. srpnja 2002. bolesnica je u zadovoljavajućem stanju otpuštena na daljnje ambulantno liječenje.

Kao što se može vidjeti iz navedenih primjera, rana stabilizacija prijeloma omogućuje izbjegavanje komplikacija akutnog razdoblja traumatske bolesti. Ako je krvni tlak normalan, postavlja se dijagnoza šoka. Smatramo da je razdoblje primarne stabilizacije hemodinamskih parametara nakon ozljede manifestacija šoka u fazi latentne dekompenzacije.

NAČINI RJEŠAVANJA PROBLEMA

Smatramo da je za učinkovito suzbijanje negativnih pojava u hitnoj kirurgiji nužno dublje proučavanje problematike blagog šoka u hitnoj kirurgiji, što nedvojbeno uključuje i traumatologiju. Kako bi se osigurao kontinuitet u liječenju traumatoloških pacijenata, a posebno s politraumom, kirurzi za Središnju okružnu bolnicu moraju se školovati kroz dvogodišnji pripravnički staž, pri čemu će jedna godina biti posvećena izobrazbi u bolničkoj i općoj kirurgiji, a tek onda druga u traumatologiji i neurokirurgiji. . Takav sustav obuke specijalista omogućit će izgradnju logičnog lanca skrbi za akutne traume.

Traumatski šok smatramo stupnjevitim i faznim procesom, karakteriziran disfunkcijom svih organa i sustava tijela kao odgovor na tešku ozljedu. Na temelju ove definicije, kako bismo optimizirali pružanje hitne pomoći žrtvama u multidisciplinarnoj bolnici, tijekom medicinske trijaže koristimo sljedeću klasifikaciju akutnog razdoblja traumatske bolesti - traumatski šok. Prema klasifikaciji, uz određeni stupanj konvencije, razlikujemo 4 stupnja i fazu latentne dekompenzacije torpidne faze traumatskog šoka.

Težina traumatskog šoka:

A) Stadij kompenzacije vitalnih funkcija (ekstremno stanje). Ekstremna stanja su “stanja organizma koja nastaju pod utjecajem jakih (izvanrednih) patogenih utjecaja i karakterizirana su izrazitom napetošću zaštitnih reakcija organizma”.

Blagi šok

a) TS 0 - faza latentne dekompenzacije - (vjerojatno - razdoblje primarne stabilizacije ili latentnog šoka ili predšoka) - kada postoje lokalni primarni poremećaji, nema kliničkih manifestacija, već djelomični razvoj organa izvan područja već je došlo do primarnog žarišta hipocirkulatornog i hipoperfuzijskog sindroma

Krvni tlak je veći od 100 mm Hg. Art., Puls manji od 100 otkucaja / min., Opće stanje je zadovoljavajuće; Uklanjanjem primarnog žarišta (stabilizacija prijeloma) i adekvatnom terapijom ne dolazi do produbljivanja zgloba štitnjače.

b) HS I stupnja - razdoblje kompenziranog reverzibilnog šoka - zapravo blagi šok - kada postoji tendencija supresije središnje hemodinamike, nema izraženih kliničkih manifestacija - sistolički krvni tlak manji ili jednak 100, ali veći od 90 mm Hg. Art., puls je manji od 100, ali razvoj organa, izvan zahvaćenog područja, hipocirkulacijski i hipoperfuzijski sindrom već se dogodio, a razvija se opći hipocirkulacijski i hipoperfuzijski sindrom; Uklanjanjem primarnog žarišta (stabilizacija prijeloma) i adekvatnom infuzijskom terapijom ne dolazi do produbljivanja TBC-a. Propisivanje adekvatne terapije u fazi latentne dekompenzacije i razdoblju kompenziranog reverzibilnog šoka prevencija je razvoja mogućih ranih komplikacija traumatske bolesti. Moguće je izvesti cijeli niz operacija kostiju.

c) Stadij dekompenzacije vitalnih funkcija (kritično stanje) - ekstremni stupanj - kršenje "autoregulacije funkcija i kompenzacijskih mehanizama, što zahtijeva umjetnu zamjenu ili potporu vitalnih funkcija."

Umjereni šok

HS II stupanj - razdoblje dekompenziranog reverzibilnog šoka - kada se pogoršavaju klinički poremećaji središnje hemodinamike (lokalno neriješeni primarni poremećaji i/

ili neučinkovitost liječenja pridonijela je razvoju općeg hipocirkulacijskog i hipoperfuzijskog sindroma, ali nije došlo do razvoja lokalnog acirkulacijskog i aperfuzijskog sindroma s razvojem nekroze tkiva) - krvni tlak manji od 90, ali veći od 70 mm Hg. Art., puls je veći od 100, s uklanjanjem primarnog fokusa i adekvatnom terapijom, produbljivanje TS-a se ne događa. Moguće je izvesti cijeli kompleks stabilizacijskih operacija kostiju uz odgovarajuću terapiju.

Teški šok

TS III stupanj - razdoblje dekompenziranog uvjetno reverzibilnog šoka, postoje izraženiji klinički poremećaji (lokalni neriješeni primarni poremećaji i/ili neučinkovitost liječenja omogućili su razvoj općeg hipocirkulatornog i hipoperfuzijskog sindroma, razvoj acirkulatornog sindroma u jednom organu). s razvojem nekroze-otičnih procesa na pozadini sindroma hipocirkulacije i hipoperfuzije organa i organizma), kada je krvni tlak manji od 70, ali više od 50 mm Hg. Art., Puls više od 120 otkucaja / min., Na pozadini infuzijske terapije, hemodinamika se može stabilizirati unutar 12 sati. Od tog razdoblja razvija se višestruko zatajenje organa. Stabilizacija prijeloma provodi se kao pomoć pri reanimaciji - minimalno invazivnim metodama (stabilizacija kostiju zdjelice, velikih kostiju šipkastim napravama), uz odgovarajuću terapiju.

d) Stadij gubitka vitalnih funkcija (terminalno stanje), koji se definira kao stanje koje zauzima srednji položaj između života i smrti.

Terminalni šok

TS IV stupanj - dekompenzirani ireverzibilni šok. Javljaju se izraženiji klinički poremećaji. Lokalni neriješeni primarni poremećaji i/ili neučinkovitost liječenja (komplikacije u kasnijim stadijima traumatske bolesti) omogućili su razvoj općeg hipocirkulatornog i hipoperfuzijskog sindroma te razvoj lokalnog acirkulatornog i aperfuzijskog sindroma u više organa) kada je krvni tlak manji od 50 , puls veći od 120 na karotidnim arterijama, plitko ili povremeno disanje, odsutna ili nesigurna svijest. Tijekom terapije infuzijom hemodinamika se ne može stabilizirati. Stabilizacija prijeloma provodi se minimalno invazivnim metodama ili unesrećeni ostaje u transportnoj imobilizaciji.

Primjer. Pacijent A., 19 godina. I.B. Br. 3226. Primljen u terminalnom stanju 7. srpnja 2001. s dijagnozom politraume na cesti. TBI. Prijelom baze lubanje kroz prednju lubanjsku jamu. Kontuzija mozga. Prijelom donje čeljusti. Usitnjeni prijelom lijeve bedrene kosti u srednjoj trećini. Šok IV stupnja. Pacijenta ekipa hitne medicinske pomoći na kolicima odvozi u predoperativnu salu. Krvni tlak se ne određuje. Ps - 130 u minuti na karotidnim arterijama.

Disanje je periodično. U pozadini mjera reanimacije i mehaničke ventilacije, stabilizacija prijeloma bedrene kosti šipkastim uređajem (10 minuta od trenutka hospitalizacije), nakon čega je žrtva prebačena na bolničku kolica. Nakon 15 dana

Osteosinteza bedrene kosti pločom, nakon 23 dana - osteosinteza donje čeljusti. 7. rujna 2001. (62 dana nakon ranjavanja) otpušten je u zadovoljavajućem stanju.

V stadij TS - agonija - puls i krvni tlak se ne određuju, agonalno disanje, izražena opća hipocirkulacija, organska cirkulacija ili hipoperfuzija, ali je očuvan stanični metabolizam.

TS VI stupanj - klinička smrt - stanični metabolizam se održava neko vrijeme.

Vjerujemo da će šira primjena gore navedene klasifikacije omogućiti raniju primjenu anti-šok terapije s kompleksom reanimacijskih mjera, što će smanjiti broj komplikacija akutnog razdoblja traumatske bolesti.

Sve navedeno ukazuje na potrebu izrade sustava algoritama za liječenje traumatoloških bolesnika u svim fazama zbrinjavanja uz njihovu ekonomsku opravdanost. Kako bi se učinkovito borili protiv šoka, potrebno je naknadno opremiti kola hitne pomoći vakuumskim odijelima i Dieterichsovim gumama. Šire uvesti integrativne sustave za dijagnosticiranje ekstremnih stanja u kliničku praksu. Potrebno je diferencirati opseg pomoći ovisno o fazi, na temelju osposobljenosti osoblja, te osigurati sredstva ovisno o opsegu pružene pomoći. Za kontrolu rada ovog sustava potrebni su standardi kvalitete pružanja medicinskih usluga na temelju kojih bi kirurg mogao odrediti kojoj fazi liječenja odgovara pojedina žrtva.

KNJIŽEVNOST

1. Klyuchevsky V.V. Traumatski šok. Sindrom dugotrajnog zgnječenja. Masna embolija / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural // U knjizi: Kirurgija ozljeda: Vodič za bolničare, kirurge i traumatologe okružnih bolnica / V.V. Ključevski. - Ed. 2. - Rybinsk: Izdavačka kuća OJSC “Rybinsk Printing House”, 2004. -

2. Klyuchevsky V.V. Moderni problemi ruske traumatologije / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural, Yu.A. Filimendikov // Moderni problemi ruske traumatologije i ortopedije: Sat. znanstveni tr. - Voronjež, 2004. - str. 26-28.

3. Sarkisov D.S. Opća humana patologija / D.S. Sarkisov, M.A. Paltsev, N.K. Khitrov. - M., 1997. - P. 269.

4. Zilber A.P. Intenzivna medicina / A.P. Zilber. - Petrozavodsk: Sveučilišna izdavačka kuća Petrozavodsk, 1995. - Knj. 1. - 358 str.