Živjeti punim životom s KOPB-om: kliničke preporuke ovisno o različitim čimbenicima. Živjeti punim životom s KOPB-om: kliničke preporuke ovisno o različitim čimbenicima Preporuke za bolesnike s KOPB-om

Rusko respiratorno društvo

Kronična opstruktivna plućna bolest

Čučalin Aleksandar Grigorijevič	Ravnatelj Federalne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA
	Rusija, predsjednik uprave ruske
	Respiratorno društvo, poglav
	slobodni specijalist pulmolog
	Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanović	Predstojnik Zavoda za kliničku fiziologiju
	i kliničke studije Federalne državne proračunske ustanove „Istraživački institut
Avdejev Sergej Nikolajevič	Zamjenik ravnatelja za istraživanje,
	Voditelj kliničkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut
	pulmologija" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka.
Belevski Andrej	Profesor Katedre za pulmologiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja
Stanislavoviča	RNRMU nazvan po N.I. Pirogova, glava
	rehabilitacijski laboratorij Federalne državne proračunske ustanove "Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije , profesor, doktor medicinskih znanosti
Leščenko Igor Viktorovič	Profesor Katedre za ftiziologiju i
	pulmologija GBOU VPO USMU, šef
	slobodni specijalist pulmolog Ministarstva zdravstva
	Sverdlovska oblast i administracija
	zdravstvena zaštita Jekaterinburga, znanstveni
	Predstojnik Medicinske ambulante
	udruga "Nova bolnica", prof.
	Doktor medicinskih nauka, počasni doktor Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Izvanredni profesor, Odjel za pulmologiju, Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište
	nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač
	rehabilitacijski laboratorij Federalne državne proračunske ustanove "Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije, dr. sc.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br.
	1. Medicinski fakultet, državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvi
	MSMU im. IH. Sechenova, profesor, doktor medicinskih znanosti,
	Počasni liječnik Ruske Federacije
Šmeljov Evgenij Ivanovič	Predstojnik Katedre za diferenc
	dijagnostika tuberkuloze Središnji istraživački institut Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor
	med. znanosti, profesor, doktor medicinskih znanosti, počasni
	znanstvenik Ruske Federacije.

	Metodologija
	KOPB definicija i epidemiologija
	Klinička slika KOPB-a
	Dijagnostički principi
	Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju
	KOPB tečaj
	Diferencijalna dijagnoza KOPB-a
	Suvremena klasifikacija KOPB-a. Sveobuhvatno
	procjena težine.
	Terapija stabilne KOPB
	Pogoršanje KOPB-a
	Liječenje egzacerbacije KOPB-a
	KOPB i srodne bolesti
	Rehabilitacija i edukacija bolesnika

1. Metodologija

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektroničkim bazama podataka.

Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

					Opis
	dokaz
			Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi
			randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili
			RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti
			Kvalitativno provedene meta-analize, sustavne, odn
			RCT s niskim rizikom od pristranosti
			Meta-analize, sustavni ili visokorizični RCT-ovi
			sustavne greške
			Visoka kvaliteta	sustavni pregledi		istraživanje
			slučaj-kontrola		kohorta	istraživanje.
			Visokokvalitetni pregledi studija kontrole slučaja ili
			kohortne studije s vrlo niskim rizikom od učinaka
			zbunjujuće ili sustavne pogreške i prosječna vjerojatnost
			uzročna veza
			Dobro provedene studije slučaja kontrole ili
			kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih učinaka
			ili sustavne pogreške i prosječna vjerojatnost uzročnosti
			odnosima
			Case-control ili kohortne studije s
			visok rizik od miješanja učinaka ili sustavnog
			pogreške i prosječna vjerojatnost uzročne veze
			Neanalitičke studije (npr. prikazi slučajeva,
			serija slučajeva)
			Mišljenje stručnjaka

Metode korištene za analizu dokaza:

Sustavni pregledi s evidencijskim tablicama.

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza ispituje se metodologija korištena u svakoj studiji kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza dodijeljenu publikaciji, što pak utječe na snagu proizašlih preporuka.

Metodološko ispitivanje temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrsti studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Za preporuke je korišten upitnik MERGE koji je izradilo Ministarstvo zdravstva Novog Južnog Walesa. Ovaj je upitnik osmišljen kako bi se detaljno procijenio i prilagodio zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.

Na proces ocjenjivanja, naravno, može utjecati i subjektivni faktor. Kako bi se potencijalna pristranost smanjila na najmanju moguću mjeru, svaka je studija ocijenjena neovisno, tj. najmanje dva neovisna člana radne skupine. O svim razlikama u procjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako nije bilo moguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.

Tablice s dokazima:

Evidencijske tablice ispunili su članovi radne skupine.

Metode korištene za formuliranje preporuka:

	Opis
	Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT,
	dokazivanje održivosti rezultata
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++
	Dokazi razine 3 ili 4;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Točke dobre prakse (GPP):

Ekonomska analiza:

Nije provedena analiza troškova niti su pregledane farmakoekonomske publikacije.

Vanjska stručna procjena;

Interna stručna procjena.

Ove nacrte preporuka pregledali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da prvenstveno komentiraju u kojoj je mjeri razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke.

Primljeni su komentari liječnika primarne zdravstvene zaštite i lokalnih terapeuta koji se odnose na jasnoću preporuka i njihovu ocjenu važnosti preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Preliminarna verzija također je poslana nemedicinskom recenzentu za komentare iz perspektive pacijenata.

Primjedbe pristigle od stručnjaka pažljivo su sistematizirane i raspravljene od strane predsjednika i članova radne skupine. Raspravljalo se o svakoj točki i zabilježene su nastale izmjene preporuka. Ako izmjene nisu napravljene, evidentirani su razlozi odbijanja izmjena.

Konzultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija postavljena je za široku raspravu na web stranici RPO-a kako bi osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna skupina:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirane od strane članova radne skupine, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sustavnih pogrešaka u izradi preporuka sveden na minimum.

2. Definicija KOPB-a i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti, a karakterizira je trajno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano sa značajnim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i emfizem. Kronični bronhitis obično se klinički definira kao prisutnost kašlja s

stvaranje sputuma najmanje 3 mjeseca tijekom sljedeće 2 godine.

Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajne dilatacije dišnih putova distalno od terminalnih bronhiola, povezana s destrukcijom stijenki alveola, koja nije povezana s fibrozom.

U bolesnika s KOPB-om najčešće su prisutna oba stanja, au nekim ih je slučajevima dosta teško klinički razlikovati u ranoj fazi bolesti.

Pojam KOPB ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhoopstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

KOPB je trenutno globalni problem. U nekim je zemljama diljem svijeta prevalencija KOPB-a vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugima je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u životnim stilovima ljudi, ponašanju i izloženosti različitim štetnim agensima.

Jedna od Globalnih studija (BOLD Project) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a korištenjem standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije u populaciji odraslih osoba starijih od 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i višeg (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%; uključujući za muškarce – 11,8±7,9% i za žene – 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji KOPB-a u regiji Samara (stanovnici od 30 godina i stariji), prevalencija KOPB-a u ukupnom uzorku bila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja provedenog u regiji Irkutsk, prevalencija KOPB-a u osoba starijih od 18 godina među urbanim stanovništvom bila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom 6,6%. Prevalencija KOPB-a raste s dobi: u dobnoj skupini od 50 do 69 godina od te je bolesti bolovalo 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u selu. Gotovo svakom drugom muškarcu starijem od 70 godina koji živi u ruralnim područjima dijagnosticiran je KOPB.

Smrtnost

Prema WHO-u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Svake godine oko 2,75 milijuna ljudi umre od KOPB-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Europi smrtnost od KOPB-a značajno varira: od 0,20 na 100 000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 000

V Ukrajina i Rumunjska.

U razdoblje od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti

V ukupni i od moždanog udara smanjen za 19,9% odnosno 6,9%, dok je smrtnost od KOPB-a porasla za 25,5%. Osobito izražen porast smrtnosti od KOPB-a bilježi se kod žena.

Prediktori mortaliteta u bolesnika s KOPB-om su čimbenici kao što su težina bronhijalne opstrukcije, status uhranjenosti (indeks tjelesne mase), fizička izdržljivost prema testu 6-minutnog hoda i ozbiljnost kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija. .

Glavni uzroci smrti bolesnika s KOPB-om su respiratorno zatajenje (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori drugih lokalizacija.

Socio-ekonomski značaj KOPB-a

U U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB-om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju mjesto 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto

u smislu izravnih troškova premašujući izravne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po bolesniku povezani s KOPB-om tri su puta veći nego za bolesnika s bronhalnom astmom. Nekoliko izvješća o izravnim medicinskim troškovima za KOPB pokazuje da se više od 80% troškova troši na bolničku skrb, a manje od 20% na izvanbolničku skrb. Utvrđeno je da 73% troškova otpada na 10% pacijenata s teškom bolešću. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija KOPB-a. U Rusiji, ekonomski teret KOPB-a, uzimajući u obzir neizravne troškove, uključujući apsentizam (apsentizam) i prezentizam (manje učinkovit rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika KOPB-a

U uvjetima izloženosti rizičnim čimbenicima (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo i dr.), KOPB se obično razvija sporo i postupno napreduje. Osobitost kliničke slike je da bolest dugo vremena prolazi bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znakovi s kojima se pacijenti obraćaju liječniku su kašalj, često s ispljuvkom, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. Tijekom hladnih sezona javljaju se "česte prehlade". To je klinička slika početka bolesti koju liječnik smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza KOPB-a u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Kronični kašalj, obično prvi simptom KOPB-a, pacijenti često podcjenjuju jer ga smatraju očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim čimbenicima okoliša. Tipično, pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačano kašalj i stvaranje sputuma javlja se najčešće u zimskim mjesecima, tijekom infektivnih egzacerbacija.

Dispneja je najvažniji simptom KOPB-a (4; D). Često je razlog traženja liječničke pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost bolesnika. Utjecaj nedostatka zraka na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog medicinskog vijeća (MRC). U početku se otežano disanje javlja kod relativno visoke razine tjelesne aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, zaduha se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja i u mirovanju, zbog čega bolesnik mora ostati kod kuće (tablica 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću MRC ljestvice osjetljiv je alat za predviđanje preživljenja bolesnika s KOPB-om.

Tablica 3. Rezultat dispneje pomoću ljestvice dispneje Vijeća za medicinska istraživanja (MRC).

			Opis
			Nedostatak zraka osjećam samo tijekom intenzivne tjelesne aktivnosti.
			opterećenje
			Ostajem bez daha kad brzo hodam po ravnom terenu ili
			hodajući uz blagi brežuljak
			Nedostatak daha tjera me da hodam sporije na ravnom terenu,
			nego ljudi iste dobi, ili se zaustavlja na meni
			disanje kada hodam po ravnom tlu na uobičajeni način
			tempo za mene

Pri opisivanju kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: subklinički početak, odsutnost specifičnih simptoma i ravnomjerno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi bolesti (stabilan tijek ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tijekom tjedana ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, au tom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) praćenjem bolesnika.

Značajan utjecaj na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - periodično pogoršanje stanja (traje najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tijekom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim ekspiratornim protokom, što dovodi do pojačane kratkoće daha, što je obično praćeno pojavom ili pojačavanjem udaljenog piskanja, osjećajem stezanja u prsima i smanjenjem tolerancije napora. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, mijenja se količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskoznost (povećava se ili oštro smanjuje). Istodobno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: smanjuju se pokazatelji brzine (FEV1, itd.), Može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tijek KOPB-a je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali se razlikuje od osobe do osobe. Međutim, progresija KOPB-a je česta, osobito ako je bolesnik i dalje izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija KOPB-a. Dugi niz godina postoji podjela bolesnika na emfizematozni i bronhitisni fenotip.

Tip bronhitisa karakterizira prevlast znakova bronhitisa (kašalj, stvaranje sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, kratkoća daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće razlučiti emfizematozni ili bronhitisni fenotip KOPB-a u tzv. “čist” oblik (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Značajke fenotipova detaljnije su prikazane u tablici 4.

Tablica 4. Kliničke i laboratorijske značajke dva glavna fenotipa KOPB-a.

Osobitosti	vanjski	Smanjena prehrana			Povećana prehrana
		Ružičasti ten			Difuzna cijanoza
		Ekstremiteti su hladni			Udovi su topli
Prevladavajući simptom
		Oskudna – često sluzava			Obilno – često sluzavo
Bronhijalna infekcija
Plućno srce
		terminalnoj fazi
Radiografija		hiperinflacija,			dobitak	plućni
prsa		bulozan	promjene,			povećati
		"vertikalno" srce			veličina srca
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzija						mali
sposobnost					odbiti

Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitom vrstom bolesti.

Uz gore navedeno, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na tzv. fenotip preklapanja (kombinacija KOPB-a i astme). Iako je potrebno pažljivo razlikovati bolesnike s KOPB-om i astmom te značajnu razliku u kroničnoj upali kod ovih bolesti, u nekih bolesnika KOPB i astma mogu biti prisutni istovremeno. Ovaj se fenotip može razviti kod pacijenata koji puše i boluju od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat velikih studija pokazalo se da oko 20-30% bolesnika s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u staničnom sastavu tijekom upale. Neki od ovih pacijenata također se mogu pripisati fenotipu "KOPB + BA". Takvi bolesnici dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.

Još jedan fenotip koji je nedavno prijavljen jest fenotip pacijenata s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da bolesnik iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na životni vijek bolesnika i zahtijeva individualan pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pozornost na razlike u kliničkoj prezentaciji KOPB-a između muškaraca i žena. Pokazalo se da žene karakteriziraju izraženija hiperreaktivnost dišnog trakta, imaju izraženiju zaduhu pri istim stupnjevima bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca, itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija se javlja bolje kod žena nego kod muškaraca. Međutim, žene imaju veću vjerojatnost za razvoj egzacerbacija, pokazuju manji učinak tjelesnog treninga u rehabilitacijskim programima i lošije ocjenjuju kvalitetu života prema standardnim upitnicima.

Dobro je poznato da bolesnici s KOPB-om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sustavnog učinka kroničnog

5
1 Savezna državna proračunska obrazovna ustanova Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta nazvana po. N.I. Pirogov Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva
2 Savezna državna proračunska ustanova "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, Moskva
3 Savezna državna proračunska obrazovna ustanova za visoko obrazovanje USMU Ministarstva zdravstva Rusije, Ekaterinburg
4 Savezna državna autonomna obrazovna ustanova za visoko obrazovanje Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. I. M. Sechenov Ministarstvo zdravstva Rusije (Sveučilište Sechenov), Moskva
5 Savezna državna proračunska ustanova "CNIIT", Moskva

Za ponudu: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Savezne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti // RMZh. 2014. br. 5. Str. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza:
. pretraživanje u elektroničkim bazama podataka.
Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza:
. Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u baze podataka Cochrane Library, EMBASE i MEDLINE. Dubina pretrage bila je 5 godina.
Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:
. stručni konsenzus;
. procjena značajnosti prema shemi ocjenjivanja (tablica 1).
Metode korištene za analizu dokaza:
. recenzije objavljenih meta-analiza;
. sustavni pregledi s evidencijskim tablicama.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza ispituje se metodologija korištena u svakoj studiji kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza dodijeljenu publikaciji, što pak utječe na snagu proizašlih preporuka.
Metodološko ispitivanje temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrsti studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Za preporuke je korišten upitnik MERGE koji je izradilo Ministarstvo zdravstva Novog Južnog Walesa. Ovaj je upitnik namijenjen detaljnoj procjeni i prilagodbi kako bi zadovoljio zahtjeve Ruskog respiratornog društva kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.
Na proces ocjenjivanja, naravno, može utjecati i subjektivni faktor. Kako bi se potencijalna pristranost svela na najmanju moguću mjeru, svaku su studiju ocijenila neovisno, tj. najmanje dva neovisna člana radne skupine. O svim razlikama u procjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako nije bilo moguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.
Tablice s dokazima:
. evidencione tablice ispunili su članovi radne skupine.
Metode korištene za formuliranje preporuka:
. stručni konsenzus.
Osnovne preporuke:
Snaga preporuka (A-D), razine dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i pokazatelji dobre prakse (bodovi dobre prakse) navedeni su prilikom predstavljanja tekst preporuka (tablica 1 i 2).

2. Definicija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
Definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira poremećaj ventilacijske funkcije opstruktivnog tipa, djelomično reverzibilan, koji obično napreduje i povezan je s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a.
Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i emfizem.
Kronični bronhitis obično se klinički definira kao prisutnost kašlja koji proizvodi sputum tijekom najmanje 3 mjeseca. tijekom sljedeće 2 godine. Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajne dilatacije dišnih putova distalno od terminalnih bronhiola, povezana s destrukcijom stijenki alveola, koja nije povezana s fibrozom. U bolesnika s KOPB-om najčešće su prisutna oba stanja i klinički ih je teško razlikovati.
Pojam KOPB ne uključuje bronhijalnu astmu (BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhoopstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija
Prevalencija
KOPB je trenutno globalni problem. U nekim je zemljama diljem svijeta prevalencija KOPB-a vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugima je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u životnim stilovima ljudi, ponašanju i izloženosti različitim štetnim agensima.
Jedna globalna studija (BOLD projekt) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a korištenjem standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije u populaciji odraslih osoba starijih od 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i višeg (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1±4,8%, uključujući za muškarce - 11,8±7,9% i za žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji KOPB-a u Samarskoj regiji (stanovnici stariji od 30 godina), prevalencija KOPB-a u ukupnom uzorku bila je 14,5% (među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije provedene u regiji Irkutsk, prevalencija KOPB-a kod osoba starijih od 18 godina među urbanim stanovništvom bila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija KOPB-a raste s dobi: u dobnoj skupini od 50 do 69 godina od te je bolesti bolovalo 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u selu. Gotovo svakom drugom muškarcu starijem od 70 godina koji živi u ruralnim područjima dijagnosticiran je KOPB.

Smrtnost
Prema WHO-u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Svake godine oko 2,75 milijuna ljudi umre od KOPB-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Europi smrtnost od KOPB-a značajno varira: od 0,2 na 100 tisuća stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 tisuća u Ukrajini i Rumunjskoj.
Između 1990. i 2000. smrtnost od ukupnih kardiovaskularnih bolesti (KVB) i moždanog udara smanjila se za 19,9% odnosno 6,9%, dok je smrtnost od KOPB-a porasla za 25,5%. Osobito izražen porast smrtnosti od KOPB-a bilježi se kod žena.
Prediktori smrtnosti u bolesnika s KOPB-om uključuju čimbenike kao što su težina bronhijalne opstrukcije, stanje uhranjenosti (indeks tjelesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema testu 6-minutnog hoda i ozbiljnost nedostatka zraka, učestalost i ozbiljnost egzacerbacija. , i plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti bolesnika s KOPB-om su respiratorno zatajenje (RF), rak pluća, KVB i tumori drugih lokalizacija.
Socio-ekonomski značaj KOPB-a
U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB-om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto u izravnim troškovima, nadmašujući izravne troškove astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po bolesniku povezanom s KOPB-om su 3 puta veći nego za bolesnika s astmom. Nekoliko izvješća o izravnim medicinskim troškovima za KOPB pokazuje da se više od 80% financijskih sredstava troši na bolničku skrb, a manje od 20% na izvanbolničku skrb. Utvrđeno je da 73% troškova otpada na 10% pacijenata s teškom bolešću. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija KOPB-a. U Rusiji, ekonomski teret KOPB-a, uzimajući u obzir neizravne troškove, uključujući apsentizam (apsentizam) i prezentizam (manje učinkovit rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika KOPB-a
U uvjetima izloženosti rizičnim čimbenicima (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo i dr.), KOPB se obično razvija sporo i postupno napreduje. Osobitost kliničke slike je da bolest dugo vremena prolazi bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znakovi s kojima se pacijenti obraćaju liječniku su kašalj, često s ispljuvkom, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. Tijekom hladnih sezona javljaju se "česte prehlade". To je klinička slika početka bolesti.
Kronični kašalj, obično prvi simptom KOPB-a, često je podcijenjen od strane pacijenata i liječnika, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim čimbenicima okoliša. Tipično, pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačano kašalj i stvaranje sputuma javlja se najčešće u zimskim mjesecima, tijekom infektivnih egzacerbacija.
Dispneja je najvažniji simptom KOPB-a (4; D). Često je razlog traženja liječničke pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost bolesnika. Utjecaj nedostatka zraka na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika British Medical Research Council (mMRC). U početku se otežano disanje javlja kod relativno visoke razine tjelesne aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, zaduha se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja i u mirovanju, zbog čega bolesnik mora ostati kod kuće (tablica 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću mMRC ljestvice osjetljiv je alat za predviđanje preživljenja bolesnika s KOPB-om.
Pri opisivanju kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: subklinički početak, odsutnost specifičnih simptoma i ravnomjerno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi bolesti (stabilan tijek ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tijekom tjedana ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, au tom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim promatranjem pacijent.
Poseban utjecaj na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - povremeno nastupajuće pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tijekom egzacerbacije dolazi do pojačane izraženosti hiperinflacije i tzv. “zračnih zamki” u kombinaciji sa smanjenim ekspiratornim protokom, što dovodi do pojačane kratkoće daha, što je obično praćeno pojavom ili pojačavanjem distantnog piskanja, osjećaj stezanja u prsima i smanjenje tolerancije na tjelovježbu. Osim toga, intenzitet kašlja se povećava, količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskoznost se mijenjaju (povećavaju se ili oštro smanjuju). Istodobno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja (FER) i plinovi u krvi: smanjuju se pokazatelji brzine (forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) itd.), Može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu započeti postupno, postupno ili se mogu karakterizirati brzim pogoršanjem stanja bolesnika s razvojem akutnog respiratornog zatajenja, a rjeđe zatajenja desne klijetke.
Tijek KOPB-a je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali se razlikuje od osobe do osobe. Međutim, progresija KOPB-a je česta, osobito ako je bolesnik i dalje izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima. Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija KOPB-a. Dugi niz godina postoji podjela bolesnika na emfizematozni i bronhitisni fenotip.
Tip bronhitisa karakterizira prevlast znakova bronhitisa (kašalj, stvaranje sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, kratkoća daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće izolirati emfizematozni ili bronhitisni fenotip KOPB-a u tzv. „čistom” obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Značajke fenotipova detaljnije su prikazane u tablici 4.
Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitom vrstom bolesti.
Uz gore navedeno, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na tzv. fenotip preklapanja (kombinacija KOPB-a i astme). Potrebno je pažljivo razlikovati bolesnike s KOPB-om i astmom. No unatoč značajnim razlikama u kroničnoj upali kod ovih bolesti, u nekih bolesnika KOPB i astma mogu biti prisutni istovremeno. Ovaj se fenotip može razviti kod pacijenata koji puše i boluju od astme. Uz to, kao rezultat velikih studija, pokazalo se da oko 20-30% bolesnika s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u staničnom sastavu tijekom upale. Neki od ovih pacijenata također se mogu pripisati fenotipu "KOPB + BA". Takvi bolesnici dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.
Još jedan fenotip o kojem se nedavno govorilo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da bolesnik izlazi iz egzacerbacije sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na životni vijek bolesnika, potreban je individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pozornost na razlike u kliničkoj prezentaciji KOPB-a između muškaraca i žena. Kao što se pokazalo, žene karakteriziraju izraženija hiperreaktivnost dišnog trakta, bilježe izraženiju kratkoću daha na istim razinama bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca, itd. S istim funkcionalnim pokazateljima, oksigenacija se javlja bolje u žena nego u muškarci. Međutim, žene imaju veću vjerojatnost za razvoj egzacerbacija, one pokazuju manji učinak tjelesnog treninga u rehabilitacijskim programima i niže ocjenjuju kvalitetu života (QoL) prema standardnim upitnicima.
Poznato je da bolesnici s KOPB-om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sustavnog djelovanja kronične upale karakteristične za KOPB. Prije svega se radi o disfunkciji periferne skeletne muskulature, koja značajno doprinosi smanjenoj toleranciji na tjelesno opterećenje. Kronična perzistentna upala ima važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i razvoju ateroskleroze u bolesnika s KOPB-om, što zauzvrat pridonosi porastu kardiovaskularnih bolesti (arterijska hipertenzija (AH), koronarna bolest srca (CHD), akutni infarkt miokarda AMI), zatajenje srca (HF) ) u bolesnika s KOPB-om i povećava rizik od smrtnosti. Promjene u statusu uhranjenosti su jasno vidljive. Zauzvrat, smanjeni status uhranjenosti može poslužiti kao neovisni čimbenik rizika za smrt bolesnika. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Bolesnici koji boluju od KOPB-a imaju jače izražene znakove osteoporoze u odnosu na iste dobne skupine osoba koje nemaju KOPB. U novije vrijeme skreće se pozornost na činjenicu da se uz policitemiju u bolesnika s KOPB-om u 10-20% slučajeva javlja i anemija. Njegov uzrok nije u potpunosti razjašnjen, ali postoji razlog za vjerovanje da je rezultat sustavnog učinka kronične upale u KOPB-u.
Neuropsihijatrijski poremećaji koji se očituju gubitkom pamćenja, depresijom, pojavom “strahova” i poremećajima spavanja imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesti.
Bolesnike s KOPB-om karakterizira čest razvoj popratnih bolesti koje se javljaju u starijih bolesnika bez obzira na prisutnost KOPB-a, ali uz njegovu prisutnost - s većom vjerojatnošću (koronarna arterijska bolest, hipertenzija, ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta, itd.) . Ostali komorbiditeti (dijabetes melitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolest, adenom prostate, artritis) mogu postojati zajedno s KOPB-om jer su dio procesa starenja i također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesnika s KOPB-om.
Tijekom prirodnog razvoja KOPB-a, klinička slika može se promijeniti uzimajući u obzir pojavne komplikacije bolesti: upalu pluća, pneumotoraks, akutni DN (AP), plućnu emboliju (PE), bronhiektazije, plućno krvarenje, razvoj cor pulmonale i njegovu dekompenzaciju. s teškim zatajenjem cirkulacije.
Sumirajući opis kliničke slike, treba naglasiti da težina kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od gore navedenih čimbenika. Sve to, uz intenzitet izloženosti čimbenicima rizika i brzinu progresije bolesti, stvara izgled bolesnika u različitim razdobljima njegova života.

4. Dijagnostički principi
Za ispravnu dijagnozu KOPB-a potrebno je prije svega osloniti se na ključne (osnovne) odredbe koje proizlaze iz definicije bolesti. Dijagnozu KOPB-a treba razmotriti kod svih bolesnika kada su prisutni kašalj, stvaranje sputuma ili otežano disanje i identificirani čimbenici rizika za KOPB. U stvarnom životu, u ranoj fazi bolesti, pušač se ne smatra bolesnim, jer kašalj procjenjuje kao normalno stanje ako njegova radna aktivnost još nije narušena. Čak i pojavu otežanog disanja koja se javlja tijekom tjelesne aktivnosti on smatra posljedicom starosti ili detreniranosti.
Ključni anamnestički čimbenik koji pomaže u postavljanju dijagnoze KOPB-a je utvrđivanje činjenice inhalacijske izloženosti patogenim uzročnicima, prvenstveno duhanskom dimu, na dišni sustav. Kod procjene pušačkog statusa uvijek se navodi indeks osobe koja puši (pako-godine). Prilikom prikupljanja anamneze veliku pozornost treba posvetiti i identificiranju epizoda pasivnog pušenja. To se odnosi na sve dobne skupine, uključujući izloženost duhanskom dimu na fetus u prenatalnom razdoblju kao posljedicu pušenja same trudnice ili njezine okoline. Profesionalna inhalacijska izloženost, zajedno s pušenjem, smatra se čimbenicima koji dovode do nastanka KOPB-a. To se odnosi na različite oblike onečišćenja zraka na radnom mjestu, uključujući plinove i aerosole, kao i izloženost dimu iz fosilnih goriva.
Stoga bi dijagnoza KOPB-a trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- utvrđivanje čimbenika rizika;
- objektivizacija simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Iz toga slijedi da se dijagnoza KOPB-a temelji na analizi niza stadija:
- stvaranje verbalnog portreta bolesnika na temelju informacija dobivenih iz razgovora s njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizikalni) pregled;
- rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja. Dijagnozu KOPB-a treba uvijek potvrditi spirometrijom. Vrijednosti FEV1/forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) nakon bronhodilatacije<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Budući da KOPB nema specifične manifestacije, a kriterij za dijagnozu je spirometrijski pokazatelj, bolest može dugo ostati nedijagnosticirana. Problem nedovoljne dijagnoze je i zbog činjenice da se mnogi ljudi koji boluju od KOPB-a ne osjećaju bolesno zbog izostanka kratkoće daha u određenom stadiju bolesti i ne obraćaju se liječniku. Iz toga slijedi da se u velikoj većini slučajeva dijagnoza KOPB-a provodi u stadijima bolesti koji onesposobljavaju.
Detaljan razgovor sa svakim pušačkim pacijentom pridonijet će ranom otkrivanju bolesti, jer se aktivnim ispitivanjem i odsutnošću tegoba mogu prepoznati znakovi karakteristični za razvoj kronične upale bronhalnog stabla, prvenstveno kašlja.
Tijekom razgovora s bolesnikom možete koristiti upitnik za dijagnosticiranje KOPB-a* (Tablica 5).
U procesu nastanka ireverzibilnih promjena u bronhijalnom stablu i plućnom parenhimu javlja se otežano disanje (u razgovoru s bolesnikom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s tjelesnom aktivnošću itd.).
U ranim stadijima bolesti (ako se iz nekog razloga pacijent još uvijek obrati liječniku u ovom trenutku), pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti karakteristične za KOPB, međutim, odsutnost kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost . S porastom emfizema i ireverzibilnom komponentom bronhopstrukcije, izdisaj se može dogoditi kroz čvrsto stisnute ili sklopljene usne, što ukazuje na izraženi ekspiracijski kolaps malih bronha i usporava protok izdahnutog zraka, što olakšava stanje bolesnika. Drugi znakovi hiperinflacije mogu biti bačvasti prsni koš, vodoravni smjer rebara i smanjena srčana tupost.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja poremećaja respiratorne mehanike i povećanog opterećenja dišnog sustava. Drugi znak može biti paradoksalno pomicanje prednjeg zida trbušne šupljine - njegovo povlačenje tijekom udisaja, što ukazuje na umor dijafragme. Spljoštenost dijafragme dovodi do retrakcije donjih rebara tijekom inspirija (Hooverov znak) i širenja kifosternalnog kuta. Kada se dišni mišići zamore, često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Tijekom fizikalnog pregleda bolesnika moguće je objektivizirati postojanje bronhalne opstrukcije slušanjem suhog piskanja, a tijekom perkusije kutijasti perkutorni zvuk potvrđuje prisutnost hiperinflacije.
Među laboratorijskim dijagnostičkim metodama obvezni testovi uključuju kliničku analizu krvi i citološki pregled sputuma. U slučajevima teškog emfizema i mladog bolesnika potrebno je odrediti α1-antitripsin. Tijekom pogoršanja bolesti najčešća je neutrofilna leukocitoza s pomakom trake i povećanjem ESR-a. Prisutnost leukocitoze služi kao dodatni argument u korist infektivnog čimbenika kao uzroka pogoršanja KOPB-a. Mogu se otkriti i anemija (posljedica općeg upalnog sindroma) i policitemija. Policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih stanica, visoka razina hemoglobina -
>16 g/dl u žena i >18 g/dl u muškaraca, povišeni hematokrit >47% u žena i >52% u muškaraca) mogu ukazivati ​​na postojanje teške i dugotrajne hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i stupnju njegove težine. Otkrivanje atipičnih stanica povećava sumnju na rak i zahtijeva korištenje dodatnih metoda ispitivanja.
Preporučljivo je provesti kulturološki mikrobiološki pregled sputuma u slučaju nekontroliranog napredovanja infektivnog procesa i koristiti ga za odabir racionalne antibiotske terapije. U istu svrhu provodi se bakteriološka studija bronhijalnog sadržaja dobivenog tijekom bronhoskopije.
Radiografiju prsnog koša potrebno je učiniti u svih bolesnika sa sumnjom na KOPB. Ova metoda nije osjetljivo sredstvo za postavljanje dijagnoze, ali omogućuje isključivanje drugih bolesti praćenih sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd.), a tijekom egzacerbacije utvrđivanje upale pluća, pleuralnog izljeva , spontani pneumotoraks itd. Osim toga, mogu se identificirati sljedeći radiološki znakovi bronhijalne opstrukcije: spljoštenost kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme tijekom pokreta disanja, promjene u anteroposteriornoj veličini prsne šupljine, ekspanzija retrosternalnog prostor, vertikalni položaj srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda dijagnosticiranja KOPB-a radi isključivanja drugih bolesti i stanja koja se javljaju sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija se izvode kako bi se isključilo srčano podrijetlo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi bolesnici za koje se sumnja da imaju KOPB trebaju biti podvrgnuti spirometriji.

5. Funkcionalne dijagnostičke pretrage
praćenje tijeka KOPB-a
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentiranje promjena u plućnoj funkciji kod KOPB-a. Klasifikacija KOPB-a prema težini opstruktivnih poremećaja ventilacije temelji se na spirometrijskim pokazateljima. Omogućuje vam isključivanje drugih bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je preferirani početni test za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti opstrukcije dišnih putova.

Metodologija
. Postoje različite preporuke za korištenje spirometrije kao metode za dijagnosticiranje i određivanje težine opstruktivnih plućnih bolesti.
. Proučavanje plućne funkcije pomoću forsirane spirometrije može se smatrati dovršenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva manevra disanja. Istodobno, rezultati moraju biti ponovljivi: maksimalni i sljedeći pokazatelji FVC, kao i maksimalni i naknadni pokazatelji FEV1, ne bi se trebali razlikovati za više od 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, najveća dopuštena razlika u FVC i FEV1 ne bi trebala prelaziti 100 ml.
. Ako se nakon 3 pokušaja ne postignu ponovljivi rezultati, manevri disanja moraju se nastaviti do 8 pokušaja. Više manevara disanja može rezultirati umorom pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenim FEV1 ili FVC.
. Ako pokazatelji padnu za više od 20% od početne vrijednosti kao rezultat ponovljenih prisilnih manevara, daljnje testiranje treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenta, a dinamika pokazatelja treba se odraziti u izvješću. Izvješće mora prikazati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
. Rezultati tehnički prihvatljivih pokušaja koji ne zadovoljavaju kriterij ponovljivosti mogu se koristiti za pisanje zaključka koji pokazuje da nisu ponovljivi.
Spirometrijske manifestacije KOPB-a
Kod izvođenja spirometrije KOPB se očituje ograničenjem ekspiratornog protoka zraka zbog povećanog otpora dišnih putova (slika 1).
Opstruktivni tip poremećaja ventilacije karakterizira smanjenje omjera FEV1 / FVC pokazatelja<0,7.
Postoji udubljenje u ekspiratornom dijelu krivulje protok-volumen, a njezin silazni krak poprima konkavan oblik. Poremećaj u linearnosti donje polovice krivulje protok-volumen karakteristično je obilježje opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1/FVC >0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o težini opstruktivnih poremećaja.
Kako bronhijalna opstrukcija napreduje, dolazi do daljnjeg smanjenja protoka izdisaja, povećanja "zračnih zamki" i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja pokazatelja FVC. Da bi se isključili miješani opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je izmjeriti ukupni kapacitet pluća (TLC) tjelesnom pletizmografijom.
Za procjenu težine emfizema potrebno je ispitati TLC i difuzijski DSL.

Test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test)
Ako se tijekom inicijalne spirometrijske studije zabilježe znakovi bronhijalne opstrukcije, tada je preporučljivo napraviti test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test) kako bi se utvrdio stupanj reverzibilnosti opstrukcije pod utjecajem bronhodilatatora.
Za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na FEV1. Ostali pokazatelji krivulje protok-volumen, koji se uglavnom izvode i izračunavaju iz FVC, ne preporučuju se za korištenje.

Metodologija
. Prilikom provođenja testa preporuča se koristiti kratkodjelujuće bronhodilatatore u maksimalnoj pojedinačnoj dozi:
- za β2-agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antikolinergičke lijekove - ipratropij bromid 160 mcg.
. U nekim slučajevima moguće je koristiti kombinaciju antikolinergika i kratkodjelujućih β2-agonista u navedenim dozama. Inhalatori s doziranim aerosolom moraju se koristiti s odstojnikom.
. Ponovljena spirometrijska studija mora se provesti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonista ili nakon 30-45 min. nakon inhalacije antikolinergičkih lijekova ili njihove kombinacije s
β2-agonisti.

Kriteriji za pozitivan odgovor
Bronhodilatacijski test se smatra pozitivnim ako nakon inhalacije bronhodilatatora koeficijent bronhodilatacije (CBD) dosegne ili premaši 12%, a apsolutno povećanje iznosi 200 ml ili više:
CBD = (FEV1 nakon (ml) - FEV1 sirovi (ml)/FEV1 sirovi (ml)) x 100%

Apsolutni porast (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 van. (ml),
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog pokazatelja prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 poslije - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatacijski test, oba kriterija moraju biti ispunjena.
Pri procjeni bronhodilatacijskog testa važno je uzeti u obzir nuspojave iz kardiovaskularnog sustava: tahikardiju, aritmiju, povišen krvni tlak, kao i pojavu simptoma kao što su agitacija ili tremor.
Tehnička varijabilnost u rezultatima spirometrije može se svesti na najmanju moguću mjeru redovitom kalibracijom opreme, pažljivim uputama za pacijente i naprednom obukom osoblja.

Pravilne vrijednosti
Ispravne vrijednosti ovise o antropometrijskim parametrima, uglavnom visini, spolu, dobi, rasi. Međutim, treba uzeti u obzir i individualne varijacije u normi. Dakle, kod ljudi s početnim pokazateljima iznad prosječne razine, s razvojem plućne patologije, ti će se pokazatelji smanjiti u odnosu na početne, ali i dalje mogu ostati unutar populacijske norme.
Praćenje (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih parametara (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tijekom dugotrajnog promatranja, ali se mora uzeti u obzir vjerojatnost tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
U zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnim ako, uz ponovljene studije unutar 1 dana, razlika prelazi 5%, tijekom nekoliko tjedana - 12%.
Pojačana stopa pada plućne funkcije (više od 40 ml/godišnje) nije obvezni znak KOPB-a. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, budući da dopuštena razina varijabilnosti FEV1 unutar jedne studije značajno premašuje ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF).
PEF se koristi za isključivanje povećane dnevne varijabilnosti koja je više karakteristična za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Najbolji pokazatelj bilježi se nakon 3 pokušaja izvođenja prisilnog manevra s pauzom koja ne prelazi 2 s nakon udisaja. Manevar se izvodi sjedeći ili stojeći. Dodatna mjerenja se provode ako razlika između 2 maksimalne PEF vrijednosti prelazi 40 l/min.
PEF se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka kroz višestruka mjerenja tijekom najmanje 2 tjedna. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima unutar 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju rezultat. Povećanje točnosti mjerenja u ovom se slučaju postiže osobito kod pacijenata sa smanjenom suradljivošću.
Varijabilnost PEF-a najbolje se izračunava kao razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti kao postotak prosječnog ili maksimalnog dnevnog PEF-a.
Gornja granica normalnih vrijednosti za varijabilnost od maksimalne vrijednosti je oko 20% kada se provedu 4 ili više mjerenja unutar 1 dana. Međutim, može biti niži kada se koriste dvostruka mjerenja.
Varijabilnost PEF-a može biti povećana kod bolesti s kojima se najčešće provodi diferencijalna dijagnoza astme. Stoga u kliničkoj praksi postoji niža razina specifičnosti za povećanu varijabilnost PEF-a nego u populacijskim studijama.
PEF vrijednosti treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. PEF studija primjenjiva je samo za praćenje bolesnika s utvrđenom dijagnozom KOPB-a.

6. Diferencijalna dijagnoza KOPB-a
Glavni zadatak diferencijalne dijagnoze KOPB-a je isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. Unatoč vrlo jasnim razlikama između astme i KOPB-a u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove dvije bolesti imaju neke zajedničke značajke. Osim toga, moguća je kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i KOPB-a temelji se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih pretraga. Značajke upale kod KOPB-a i astme prikazane su na slici 2.
Vodeća polazišta za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti navedena su u tablici 6.
U pojedinim stadijima razvoja KOPB-a, osobito pri prvom susretu s bolesnikom, javlja se potreba diferenciranja od niza bolesti sličnih simptoma. Njihove glavne karakteristike razlikovanja date su u tablici 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja KOPB-a ima svoje karakteristike. U blagim slučajevima KOPB-a, glavna stvar je identificirati razlike od drugih bolesti povezanih s faktorima agresije okoliša, koje se javljaju subklinički ili s manjim simptomima. Prije svega, to se odnosi na različite varijante kroničnog bronhitisa. Poteškoće nastaju pri postavljanju diferencijalne dijagnoze u bolesnika s teškim KOPB-om. Određuje se ne samo težinom stanja bolesnika, težinom nepovratnih promjena, već i velikim brojem popratnih bolesti (koronarna bolest srca, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Suvremena klasifikacija KOPB-a.
Sveobuhvatna procjena ozbiljnosti bolesti
Klasifikacija KOPB-a (tablica 8) posljednjih se godina temelji na pokazateljima funkcionalnog stanja pluća, na temelju postbronhodilatacijskih vrijednosti FEV1, te razlikuje 4 stadija bolesti.
Stručno povjerenstvo GOLD 2011 odustalo je od upotrebe pojma stadije jer se ovaj pokazatelj temelji samo na vrijednosti FEV1 i nije bio adekvatan za karakterizaciju težine bolesti. Nedavne studije pokazale su da stadije nisu prisutne u svim slučajevima bolesti. Nema dokaza o stvarnom postojanju stadija KOPB-a (prijelaz iz jednog stadija u drugi uz suvremenu terapiju). U isto vrijeme, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blage - stadija I, odnosno do izrazito teške - stadija IV) ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine bolesnika s KOPB-om.
Revizija dokumenta GOLD iz 2011. predložila je novu klasifikaciju temeljenu na integriranoj procjeni težine pacijenata s KOPB-om. Uzima u obzir ne samo težinu bronhijalne opstrukcije (stupanj oštećenja bronhijalne opstrukcije) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj egzacerbacija KOPB-a godišnje i težinu kliničke simptoma prema rezultatima mMRC (tablica 3) i COPD Assessment Test (CAT) (tablica 9).
Poznato je da su “zlatni standard” za procjenu utjecaja simptoma na kvalitetu života rezultati respiratornog upitnika St. George (SGRQ), njegove ljestvice “simptoma”. CAT test procjene i, u novije vrijeme, Klinički KOPB upitnik (CCQ) postali su sve šira upotreba u kliničkoj praksi.
U GOLD 2013, procjena simptoma je proširena upotrebom CCQ ljestvice, koja omogućuje objektivizaciju simptoma i za 1 dan i za prošli tjedan i daje im ne samo kvalitativne, već i kliničke karakteristike (tablica 10). .
Konačna ocjena izračunava se iz zbroja bodova dobivenih odgovorima na sva pitanja i podijeljena s 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija KOPB-a uzimajući u obzir preporuke GOLD programa prikazana je u tablici 11.
Pri procjeni rizika preporučuje se odabir najvišeg stupnja na temelju GOLD ograničenja protoka zraka ili povijesti egzacerbacija.
Novo izdanje GOLD-a iz 2013. dodalo je odredbu da ako je pacijent imao čak i jednu egzacerbaciju u prethodnoj godini koja je dovela do hospitalizacije (tj. teška egzacerbacija), pacijent mora biti klasificiran kao visokorizična skupina.
Dakle, integralna procjena utjecaja KOPB-a na pojedinog bolesnika kombinira procjenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom i procjenom rizika od egzacerbacija.
Imajući ovo na umu, dijagnoza KOPB-a može izgledati ovako:
“Kronična opstruktivna bolest pluća...” a zatim slijedi ocjena:
- stupanj ozbiljnosti (I-IV) bronhijalne opstrukcije;
- težina kliničkih simptoma: izraženi (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neizraženi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetko (0-1), često (≥2);
- fenotip KOPB (ako je moguće);
- popratne bolesti.
Uloga popratnih bolesti iznimno je važna u procjeni težine KOPB-a, no ni u posljednjoj preporuci GOLD-a iz 2013. nije našla dostojno mjesto u navedenoj klasifikaciji.
8. Terapija stabilne KOPB
Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u tablici 12.
Glavna područja liječenja:
I. Nefarmakološki učinci:
- smanjenje utjecaja čimbenika rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tablici 13.
U bolesnika s teškom bolešću (GOLD 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Liječenje lijekovima
Odabir volumena farmakološke terapije temelji se na težini kliničkih simptoma, vrijednosti postbronhodilatacijskog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti (tablica 14, 15).
U Tablica 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kisikom, respiratornu potporu i operaciju.
Terapija kisikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (O2) (>15 sati/dan) povećava preživljenje bolesnika s kroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NIV) naširoko se koristi u bolesnika s izrazito teškom, stabilnom KOPB.
Kombinacija NIV-a s dugotrajnom terapijom kisikom može biti učinkovita u odabranih bolesnika, osobito u prisutnosti očite dnevne hiperkapnije.
Kirurgija
Operacija smanjenja volumena pluća (LVLR)
VAOL se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo učinkovitije pumpanje dišnih mišića. Njegova uporaba se provodi u bolesnika s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom napora.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne ishode u pažljivo odabranih bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Kriteriji odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Umjetnost. pri udisanju sobnog zraka i plućne hipertenzije (Ppa >40 mm Hg).
9. Pogoršanje KOPB-a
Definicija i značenje egzacerbacija KOPB-a
Razvoj egzacerbacija karakteristična je značajka tijeka KOPB-a. Prema GOLD (2013.) definiciji: "Egzacerbacija KOPB-a je akutni događaj karakteriziran pogoršanjem respiratornih simptoma koji nadilaze normalne dnevne fluktuacije i dovodi do promjene trenutne terapije."
Egzacerbacija KOPB-a jedan je od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže hitnu medicinsku pomoć. Česti razvoj egzacerbacija u bolesnika s KOPB-om dovodi do dugotrajnog pogoršanja (do nekoliko tjedana) respiratorne funkcije i izmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog pada kvalitete života bolesnika i povezan je s značajne ekonomske troškove liječenja. Štoviše, egzacerbacije KOPB-a dovode do dekompenzacije popratnih kroničnih bolesti. Teške egzacerbacije KOPB-a vodeći su uzrok smrti bolesnika. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI povećava se više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija KOPB-a
Jedna od najpoznatijih klasifikacija težine egzacerbacija KOPB-a, koju je predložila radna skupina za definiciju egzacerbacija KOPB-a, prikazana je u tablici 17.
Steer i sur. razvio novu ljestvicu za procjenu prognoze bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a hospitaliziranih u bolnici. Identificirano je 5 najjačih prediktora smrti: 1) ozbiljnost nedostatka zraka prema ljestvici eMRCD; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ovaj je rezultat pokazao izvrsnu diskriminatornu moć za predviđanje smrtnosti tijekom egzacerbacije KOPB-a.
Uzroci egzacerbacija
Najčešći uzroci egzacerbacija KOPB-a su bakterijske i virusne respiratorne infekcije te atmosferski zagađivači, no uzroke približno 20-30% egzacerbacija nije moguće utvrditi.
Među bakterijama tijekom egzacerbacije KOPB-a najznačajniju ulogu imaju netipizirani Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale bolesnike s teškim egzacerbacijama KOPB-a pokazale su da gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa mogu biti češće kod takvih bolesnika (Tablica 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzročnika akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok egzacerbacija KOPB-a. Uočeno je da se egzacerbacije KOPB-a najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja egzacerbacija KOPB-a može biti povezano s povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjeg dišnog trakta na njih tijekom hladne sezone.
Stanja koja mogu nalikovati egzacerbacijama i/ili pogoršati njihov tijek uključuju upalu pluća, plućnu emboliju, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks i pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako su prisutna, treba osigurati odgovarajuće liječenje.
10. Terapija egzacerbacije KOPB-a
Taktike liječenja bolesnika s KOPB-om s različitim stupnjevima ozbiljnosti egzacerbacije prikazane su u tablici 19.
Inhalacijski bronhodilatatori
Propisivanje inhalacijskih bronhodilatatora jedna je od glavnih karika u liječenju egzacerbacije KOPB-a (A, 1++). Tradicionalno se bolesnicima s egzacerbacijom KOPB-a propisuju ili brzodjelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzodjelujući antikolinergički lijekovi (ipratropijev bromid). Učinkovitost β2-agonista i ipratropijevog bromida u egzacerbaciji KOPB-a je približno jednaka (B, 2++), prednost β2-agonista je brži početak djelovanja, a antikolinergici imaju visoku sigurnost i dobru podnošljivost. Danas mnogi stručnjaci smatraju kombiniranu terapiju β2-agonist/ipratropijev bromid optimalnom strategijom za liječenje egzacerbacija KOPB-a (B, 2++), posebice u liječenju bolesnika s KOPB-om s teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o egzacerbacijama KOPB-a koje su zahtijevale hospitalizaciju bolesnika u bolnici, sistemski kortikosteroidi skraćuju vrijeme nastupa remisije, poboljšavaju plućnu funkciju (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a također mogu smanjiti rizik od ranog relapsa i neuspjeh liječenja, smanjiti duljinu boravka u bolnici (A, 1+). Obično se preporučuje tijek oralne terapije prednizolonom u dozi od 30-40 mg/dan tijekom 5-14 dana (B, 2++). Prema novijim podacima, bolesnici s egzacerbacijom KOPB-a i eozinofilijom u krvi >2% imaju najbolji odgovor na sistemske kortikosteroide (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima za egzacerbaciju KOPB-a su inhalacijski, osobito nebulizirani kortikosteroidi (B, 2++).
Antibakterijska terapija (ABT)
Budući da bakterije nisu uzročnici svih egzacerbacija KOPB-a (50%), važno je utvrditi indikacije za propisivanje ABT-a u slučaju egzacerbacija. Trenutačne smjernice preporučuju propisivanje antibiotika bolesnicima s najtežim egzacerbacijama KOPB-a, na primjer, s egzacerbacijama tipa I prema Anthonisen klasifikaciji (tj. uz pojačanu zaduhu, povećan volumen i stupanj gnojnosti sputuma) ili s tipom II egzacerbacije (prisutnost 2 od 3 navedene karakteristike) (B, 2++). U bolesnika sa sličnim scenarijima egzacerbacija KOPB-a antibiotici su najučinkovitiji, budući da je uzrok takvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Antibiotici se također preporučuju bolesnicima s teškim pogoršanjem KOPB-a koji zahtijevaju invazivnu ili NIV (D, 3). Korištenje biomarkera kao što je C-reaktivni protein (CRP) pomaže u poboljšanju pristupa dijagnostici i liječenju bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a (C, 2+). Povećanje razine CRP-a ≥15 mg/L tijekom egzacerbacije KOPB-a osjetljiv je znak bakterijske infekcije.
Izbor najprikladnijeg antibiotika za liječenje egzacerbacija KOPB-a ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su težina KOPB-a, čimbenici rizika za loš ishod liječenja (primjerice, starija dob, niske vrijednosti FEV1, prethodne česte egzacerbacije i komorbiditeti prethodnih antibiotska terapija (D, 3)).
Za blage i umjerene egzacerbacije KOPB-a bez čimbenika rizika preporuča se propisivanje suvremenih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim i dr.) (Tablica 18). Amoksicilin/klavulanat ili respiratorni fluorokinolon (levofloksacin ili moksifloksacin) preporučuje se kao prva linija liječenja za bolesnike s teškim egzacerbacijama KOPB-a i čimbenicima rizika (B, 2++). Ako postoji visok rizik od infekcije P. aeruginosa, koristiti ciprofloksacin i druge lijekove s antipseudomonasnim djelovanjem (B, 2++).

Terapija kisikom
Hipoksemija predstavlja stvarnu prijetnju životu pacijenta, stoga je terapija kisikom prioritet u liječenju ARF-a na pozadini KOPB-a (B, 2++). Cilj terapije kisikom je postići PaO2 u rasponu od 55-65 mm Hg. Umjetnost. i SaO2 88-92%. U slučaju ARF-a u bolesnika s KOPB-om za isporuku O2 najčešće se koriste nosne kanile ili Venturi maska. Kod primjene O2 putem kanila, protok O2 od 1-2 L/min dovoljan je za većinu bolesnika (D, 3). Venturi maska ​​se smatra poželjnijom metodom isporuke O2, budući da omogućuje prilično točne vrijednosti udjela O2 u inhaliranoj smjesi (FiO2), neovisno o minutnoj ventilaciji i inspiratornom protoku pacijenta. U prosjeku, terapija kisikom s FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. Art., I s FiO2 28% - za 20 mm Hg. Umjetnost. Nakon započinjanja ili promjene režima terapije kisikom unutar sljedećih 30-60 minuta. Preporuča se provesti plinsku analizu arterijske krvi za praćenje PaCO2 i pH razine (D, 3).

NVL
NIV - pružanje pomoći pri ventilaciji bez ugradnje umjetnih dišnih putova. Razvoj ovog novog smjera respiratorne potpore omogućuje sigurno i učinkovito postizanje rasterećenja respiratornih mišića, obnavljanje izmjene plinova i smanjenje dispneje u bolesnika s ARF. Tijekom NIV-a odnos bolesnika i respiratora odvija se korištenjem nosne ili maske za lice (rjeđe kacige i nastavka za usta), bolesnik je pri svijesti, a u pravilu nije potrebna primjena sedativa i mišićnih relaksansa. Još jedna važna prednost NIV-a je mogućnost da se brzo zaustavi, kao i da se odmah nastavi ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NIV navedene su u nastavku.
Kriteriji uključivanja za NIV za ARF zbog KOPB-a su:
1. Simptomi i znakovi ARF:
- teška zaduha u mirovanju;
- frekvencija disanja >24, sudjelovanje pomoćne respiratorne muskulature u disanju, abdominalni paradoks.
2. Znakovi poremećaja izmjene plinova:
- PaCO2 >45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kriteriji isključenja za izvođenje NIV-a za ARF su:
1. Zaustavljanje disanja.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolirane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost zaštite dišnog trakta (smetnje kašljanja i gutanja).
4. Pretjerana bronhijalna sekrecija.
5. Znakovi poremećaja svijesti (agitacija ili depresija), nemogućnost pacijentove suradnje s medicinskim osobljem.
Bolesnici s akutnim respiratornim zatajenjem kojima je potrebna hitna trahealna intubacija i invazivna respiratorna potpora smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne potpore (C, 2+). NIV je jedina dokazana metoda terapije koja može smanjiti mortalitet u bolesnika s KOPB-om s ARF-om (A, 1++).
Invazivna respiratorna potpora
Mehanička ventilacija indicirana je za KOPB bolesnike s ARF u kojih medikamentozna ili druga konzervativna terapija (NVL) ne dovodi do daljnjeg poboljšanja (B, 2++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, težinu funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je uzrokovao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju za ARF u pozadini egzacerbacije KOPB-a su:
1) respiratorni zastoj;
2) teški poremećaji svijesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) zamor dišnih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju za ARF u pozadini egzacerbacije KOPB-a su:
1) frekvencija disanja >35/min;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu se pri propisivanju respiratorne potpore provodi sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena stanja bolesnika. Odvikavanje od mehaničke ventilacije treba započeti što je ranije moguće u bolesnika s KOPB-om (B, 2++), budući da svaki dodatni dan invazivne respiratorne potpore značajno povećava rizik od razvoja komplikacija mehaničke ventilacije, posebice kao što je pneumonija povezana s ventilatorom (A , 1+) ​​.
Metode mobilizacije i uklanjanja
bronhijalni sekret
Prekomjerna proizvodnja sekreta i loš klirens iz dišnih putova mogu biti ozbiljan problem za mnoge bolesnike s teškom egzacerbacijom KOPB-a.
Prema novijim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava razrješenje egzacerbacija KOPB-a i dodatno pridonosi smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz pogoršanje KOPB-a, značajno poboljšanje može se postići posebnim metodama za poboljšanje drenažne funkcije dišnog trakta. Na primjer, visokofrekventna perkusiona ventilacija je metoda respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka ("perkusija") isporučuju pacijentu visokom, kontroliranom frekvencijom.
(60-400 ciklusa/min.) i kontroliranom razinom tlaka kroz poseban otvoreni dišni krug (fazitron). "Perkusija" se može primijeniti kroz masku, nastavak za usta, endotrahealni tubus i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne vibracije (oscilacije) stijenke prsnog koša, koje se preko prsnog koša prenose do respiratornog trakta i protoka plina koji kroz njega prolazi. Visokofrekventne vibracije stvaraju se pomoću prsluka na napuhavanje koji čvrsto prianja oko prsa i spojen je na zračni kompresor.

11. KOPB i srodne bolesti
KOPB, uz hipertenziju, koronarnu bolest i šećernu bolest, čini vodeću skupinu kroničnih bolesti – čini više od 30% svih ostalih ljudskih patologija. KOPB se često kombinira s ovim bolestima, što može značajno pogoršati prognozu bolesnika.
Najčešći komorbiditeti KOPB-a prikazani su u tablici 20.
U bolesnika s KOPB-om rizik od smrti raste s povećanjem broja popratnih bolesti i ne ovisi o vrijednosti FEV1 (slika 3).
Svi uzroci smrti bolesnika s KOPB-om prikazani su u tablici 21.
Prema velikim populacijskim studijama, rizik smrti od KVB u bolesnika s KOPB-om povećan je 2-3 puta u usporedbi s bolesnicima iste dobne skupine i bez KOPB-a te čini približno 50% ukupnog broja smrtnih slučajeva.
Kardiovaskularna patologija je glavna patologija koja prati KOPB. Ovo je vjerojatno skupina najčešćih i najtežih bolesti koje postoje uz KOPB. Među njima treba istaknuti koronarnu arterijsku bolest, kronično zatajenje srca, fibrilaciju atrija i hipertenziju koja je, po svemu sudeći, najčešća popratna pojava KOPB-a.
Često liječenje takvih bolesnika postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, β-blokatori) koji se koriste za ishemijsku bolest srca i/ili hipertenziju mogu pogoršati tijek KOPB-a (rizik od kašlja, nedostatka zraka, pojave ili pogoršanja bronhijalna opstrukcija), te lijekovi propisani za KOPB (bronhodilatatori, kortikosteroidi), mogu negativno utjecati na tijek kardiovaskularne patologije (rizik od razvoja srčane aritmije, povišenog krvnog tlaka). Međutim, liječenje KVB-a u bolesnika s KOPB-om treba provoditi u skladu sa standardnim preporukama, budući da nema dokaza da ih treba drugačije liječiti u prisutnosti KOPB-a. Ako je potrebno propisati β-blokatore bolesnicima s KOPB-om s popratnom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija važni su komorbiditeti koji se često nedovoljno dijagnosticiraju. Međutim, oni su povezani s smanjenim zdravstvenim statusom i lošom prognozom. Treba izbjegavati propisivanje ponovljenih tečajeva sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova primjena značajno povećava rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su učestaliji slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i šećerne bolesti u bolesnika s KOPB-om. Dijabetes ima značajan utjecaj na tijek KOPB-a i pogoršava prognozu bolesti. U bolesnika s KOPB-om u kombinaciji s dijabetesom tipa 2, DN je izraženiji, egzacerbacije su češće, primjećuje se teži tijek koronarne bolesti srca, prisutnost kronične srčane insuficijencije i hipertenzije, plućna hipertenzija raste s manjom težinom hiperinflacije.
U bolesnika s blagim KOPB-om najčešći uzrok smrti je rak pluća. U bolesnika s teškim oblikom KOPB-a smanjena plućna funkcija značajno ograničava mogućnost kirurške intervencije karcinoma pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija bolesnika
Jedna od preporučenih dodatnih metoda liječenja bolesnika s KOPB-om, počevši od II stadija bolesti, je pulmološka rehabilitacija. Dokazana je njegova učinkovitost u poboljšanju tolerancije na tjelovježbu (A, 1++), dnevne aktivnosti, smanjenju osjećaja nedostatka zraka (A, 1++), težini anksioznosti i depresije (A, 1+), smanjenju broj i trajanje hospitalizacija (A, 1++), vrijeme oporavka nakon otpusta iz bolnice i, općenito, povećanje kvalitete života (A, 1++) i preživljenja (B, 2++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija koji se temelji na terapiji usmjerenoj na pacijenta i uključuje, osim tjelesnog treninga, obrazovne i psihosocijalne programe namijenjene poboljšanju tjelesne i emocionalne dobrobiti pacijenata i osiguravanju dugoročnog pridržavanja zdravstvenih navika.
Prema preporukama ERS/ATS iz 2013., rehabilitacija bi se trebala nastaviti do
6-12 tjedana (najmanje 12 lekcija, 2 puta tjedno, u trajanju od 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) tjelesni trening;
2) korekcija stanja uhranjenosti;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj se program može provoditi u izvanbolničkim ili bolničkim uvjetima.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizički trening, koji može povećati učinkovitost dugodjelujućih bronhodilatatora (B, 2++). Posebno je važan integrirani pristup njihovoj provedbi, kombinirajući vježbe za snagu i izdržljivost: hodanje, treniranje mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć ekspandera, bučica, step strojeva i vježbi na biciklističkom ergometru. Tijekom ovih treninga u rad su uključene i različite skupine zglobova te se razvija fina motorika šake.
Sve vježbe treba kombinirati s vježbama disanja s ciljem razvijanja pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne prednosti (C, 2+). Osim toga, vježbe disanja trebaju uključivati ​​korištenje posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju inspiratornu i ekspiratornu respiratornu muskulaturu.
Korekcija nutritivnog statusa trebala bi biti usmjerena na održavanje mišićne snage odgovarajućim unosom bjelančevina i vitamina u prehrani.
Osim fizikalne rehabilitacije, veliku pozornost treba posvetiti mjerama usmjerenim na promjenu ponašanja bolesnika, osposobljavanjem vještina samostalnog prepoznavanja promjena u tijeku bolesti i metodama za njihovu korekciju.

* Kronične bolesti dišnih putova, Vodič za liječnike primarne zdravstvene zaštite, 2005.

Klasifikacija KOPB-a (kronične opstruktivne plućne bolesti) široka je i uključuje opis najčešćih stadija bolesti i varijanti u kojima se javlja. I premda ne napreduju svi pacijenti s KOPB-om prema istom scenariju i ne mogu svi identificirati određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

stadiji KOPB-a

Prvu klasifikaciju (spirografska klasifikacija KOPB-a), koja je odredila stadije KOPB-a i njihove kriterije, predložila je još 1997. godine grupa znanstvenika ujedinjenih u odbor pod nazivom “World Initiative for COPD” (na engleskom je naziv “Global”). Inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest” i skraćeno GOLD). Prema njemu, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaka određena primarno FEV - to jest, volumenom forsiranog izdisaja u prvoj sekundi:

• KOPB stadij 1 nema nikakvih posebnih simptoma. Lumen bronha je prilično sužen, a protok zraka također nije previše zamjetno ograničen. Bolesnik nema poteškoća u svakodnevnom životu, otežano disanje se javlja samo tijekom aktivne tjelesne aktivnosti, a mokri kašalj javlja se samo povremeno, najčešće noću. U ovoj fazi samo rijetki odlaze liječniku, obično zbog drugih bolesti.
• KOPB 2. stupnja postaje izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah kada se pokušava baviti tjelesnom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, popraćen primjetnim ispuštanjem sputuma - ponekad gnojnim. Pacijent primjećuje da je postao manje otporan i počinje patiti od ponavljajućih respiratornih bolesti - od jednostavnog ARVI do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog posjeta liječniku nije sumnja na KOPB, tada će ga pacijent prije ili kasnije ipak vidjeti zbog popratnih infekcija.
• KOPB stupanj 3 opisuje se kao teška faza - ako pacijent ima dovoljno snage, može podnijeti zahtjev za invaliditet i pouzdano čekati dok mu se ne izda potvrda. Kratkoća daha javlja se čak i pri manjem tjelesnom naporu - čak i pri penjanju uz stepenice. Pacijent osjeća vrtoglavicu i vid mu postaje mračan. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i praćen je bolovima u prsima. Istodobno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu nabreknu, koža mijenja boju u plavkastu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili smanjuje ili naglo smanjuje.
• Stadij 4 KOPB znači da možete zaboraviti na bilo kakvu radnu sposobnost - protok zraka koji ulazi u pacijentova pluća ne prelazi trideset posto potrebnog volumena. Svaki fizički napor - uključujući presvlačenje ili higijenske postupke - uzrokuje nedostatak daha, piskanje u prsima i vrtoglavicu. Samo disanje je teško i forsirano. Pacijent mora stalno koristiti bocu kisika. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, GOLD je 2011. godine zaključio da su takvi kriteriji previše nejasni, a postavljanje dijagnoze samo na temelju spirometrije (koja se koristi za određivanje ekspiratornog volumena) nije ispravno. Štoviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blagih do težih stadija - u mnogim slučajevima određivanje stadija KOPB-a nije bilo moguće. Razvijen je CAT upitnik koji sam popunjava pacijent i omogućuje potpunije određivanje stanja. U njemu pacijent treba na skali od jedan do pet odrediti koliko su izraženi njegovi simptomi:

• kašalj – jedan odgovara tvrdnji „nema kašlja“, pet „konstantno“;
• sputum - jedan znači "nema sputuma", pet znači "sputum stalno izlazi";
• osjećaj stezanja u prsima - "ne" i "vrlo jak", respektivno;
• kratkoća daha - od "nema nedostatka daha" do "kratkoća daha i pri najmanjem naporu";
• aktivnosti u kućanstvu - od "bez ograničenja" do "strogo ograničeno";
• izlazak iz kuće – od “samouvjereno kad treba” do “čak ni kad je potrebno”;
• spavanje – od “dobrog sna” do “nesanice”;
• energije – od „pun energije“ do „bez energije uopće“.

Rezultat se određuje brojanjem bodova. Ako ih je manje od deset, bolest gotovo da nema utjecaja na život bolesnika. Manje od dvadeset, ali više od deset - ima umjeren učinak. Manje od trideset - ima jak utjecaj. Preko trideset godina ima veliki utjecaj na život.

Također se uzimaju u obzir objektivni pokazatelji stanja pacijenta koji se mogu zabilježiti instrumentima. Glavni su napetost kisika i zasićenje hemoglobina. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, ovisno o težini stanja, brojke variraju:

• s relativno blagim - do osamdeset i devedeset u prisutnosti simptoma;
• tijekom umjerene težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon 2011. godine, prema GOLD-u, KOPB više nema stadija. Postoje samo stupnjevi težine, koji pokazuju koliko zraka ulazi u pluća. A opći zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao da je “u određenom stadiju KOPB-a”, već “je u određenoj rizičnoj skupini za egzacerbacije, štetne posljedice i smrt od KOPB-a”. Ukupno ih je četiri.

• Skupina A – mali rizik, malo simptoma. Pacijent spada u skupinu ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini dana, na CAT-u je postigao manje od deset bodova, a zaduha se javlja samo tijekom tjelesnog napora.
• Skupina B – mali rizik, mnogo simptoma. Pacijent spada u skupinu ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja nedostatak zraka, a CAT skor je veći od deset bodova.
• Skupina C – visok rizik, malo simptoma. Bolesnik spada u skupinu ako je imao više od jedne egzacerbacije u godini dana, javlja se zaduha pri naporu, a CAT skor manji od deset.
• Skupina D – visok rizik, mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje javlja se pri najmanjem tjelesnom naporu, a CAT ima više od deset bodova.

Klasifikacija, iako je napravljena na način da u najvećoj mogućoj mjeri uzme u obzir stanje pojedinog bolesnika, ipak nije uključila dva važna pokazatelja koji utječu na život bolesnika, a naznačeni su u dijagnozi. To su fenotipovi KOPB-a i pridružene bolesti.

Fenotipovi KOPB-a

U kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

Bronhitični tip:

• Uzrok. Uzrokuje ga kronični bronhitis, čiji se recidivi javljaju tijekom najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Spirometrija pokazuje da je strujanje zraka oslabljeno i samo djelomično ulazi u pluća.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je pedeseta i više godina.
• Značajke izgleda pacijenta. Bolesnik ima izraženu plavičastu boju kože, bačvast prsni koš, tjelesna težina obično raste zbog pojačanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s ispuštanjem obilnog gnojnog ispljuvka.
• Infekcije su česte jer bronhi nisu u stanju filtrirati patogen.
• Česta je deformacija srčanog mišića prema tipu "plućnog srca".

Cor pulmonale je popratni simptom kod kojeg se povećava desna klijetka i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• X-zraka. Vidi se da je srce deformirano i povećano, a plućni uzorak pojačan.
• Kapacitet difuzije pluća je vrijeme potrebno da molekule plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, to nije puno.
• Prognoza. Prema statistikama, tip bronhitisa ima višu stopu smrtnosti.

Tip bronhitisa popularno se naziva “plavi edem” i to je prilično točan opis - bolesnik s ovim tipom KOPB-a je obično plavo-blijed, prekomjerne tjelesne težine, stalno kašlje, ali je budan - kratkoća daha ga ne pogađa toliko koliko bolesnika s drugom vrstom.

Emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je kronični plućni emfizem.
• Promjene na plućima. Fluorografija jasno pokazuje da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrijom se otkriva hiperventilacija – kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je šezdeset i više godina.
• Značajke izgleda pacijenta. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su također bačvasta, vene na vratu nabreknu, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak zraka, koji se može pojaviti čak iu mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose s filtracijom.
• Deformacija tipa “cor pulmonale” je rijetka, nedostatak kisika nije tako izražen.
• X-zraka. Na slici se vide bule i deformacija srca.
• Kapacitet difuzije očito je znatno smanjen.
• Prognoza. Prema statistikama, ova vrsta ima duži životni vijek.

U narodu se emfizematozni tip naziva "ružičasti pufer" i to je također prilično točno: pacijent s ovom vrstom hodla obično je mršav, s neprirodno ružičastom bojom kože, stalno je zadihan i radije više ne izlazi iz kuće .

Ako pacijent ima kombinaciju simptoma oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu KOPB-a - javlja se prilično često u raznim varijacijama. Također, posljednjih godina znanstvenici su identificirali nekoliko podtipova:

• S čestim egzacerbacijama. Dijagnosticira se ako je pacijent poslan u bolnicu s egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u stadijima C i D.
• S bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva - uz sve simptome KOPB-a, pacijent osjeća olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Također doživljava astmatične napade.
• S ranim početkom. Karakterizira ga brz napredak i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladoj dobi. KOPB je bolest starijih osoba, ali može zahvatiti i mlade. U ovom slučaju obično je višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Popratne bolesti

Kod KOPB-a postoji velika vjerojatnost da će oboljeti ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti srca do zatajenja srca. Javljaju se u gotovo polovici slučajeva i objašnjavaju se vrlo jednostavno: s nedostatkom kisika u tijelu, kardiovaskularni sustav doživljava veliki stres: srce se brže kreće, krv teče brže kroz vene, a lumen krvnih žila se sužava. Nakon nekog vremena pacijent počinje primjećivati ​​bolove u prsima, ubrzan puls, glavobolje i pojačanu zaduhu. Od njih umire trećina pacijenata kod kojih je KOPB praćen kardiovaskularnim bolestima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosan, ali vrlo neugodan i također uzrokovan nedostatkom kisika. Njegov glavni simptom su krhke kosti. Kao rezultat toga, pacijentova kralježnica je savijena, njegovo držanje se pogoršava, bole ga leđa i udovi, opažaju se noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjuje se izdržljivost i pokretljivost prstiju. Svaki prijelom treba jako dugo da zacijeli i može biti fatalan. Često postoje problemi s gastrointestinalnim traktom - zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutarnje organe.
• Depresija. Javlja se u gotovo polovice pacijenata. Često njegove opasnosti ostaju podcijenjene, a pacijent u međuvremenu pati od niskog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećane tjeskobe, osjećaja usamljenosti i problema s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje stalno ostaje depresivno. Razlog je i nedostatak kisika i utjecaj koji KOPB ima na cijeli život bolesnika. Depresija nije smrtonosna, ali se teško liječi i značajno umanjuje užitak koji pacijent može imati od života.
• Infekcije. Javljaju se u sedamdeset posto pacijenata i uzrokuju smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena KOPB-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ublažiti upalu u njima. Štoviše, svako povećanje proizvodnje sputuma znači smanjenje protoka zraka i rizik od razvoja respiratornog zatajenja.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje pacijent prestaje disati noću dulje od deset sekundi. Kao rezultat toga, on pati od stalnog gladovanja kisikom i čak može umrijeti od respiratornog zatajenja.
• Rak. Javlja se često i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcije, ranjivošću pluća.

Kod muškaraca je KOPB često praćen impotencijom, a kod starijih uzrokuje kataraktu.

Dijagnoza i invaliditet

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva cijelu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti – kronična bolest pluća;
2. Fenotip KOPB – mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. ozbiljnost bronhijalne opstrukcije - od blage do izrazito teške;
4. ozbiljnost simptoma KOPB-a – određena CAT-om;
5. učestalost egzacerbacija - više od dva česta, manje rijetka;
6. popratne bolesti.

Kao rezultat toga, kada je pregled završen prema planu, pacijent dobiva dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: "kronična opstruktivna plućna bolest tipa bronhitisa, II stupanj bronhijalne opstrukcije s teškim simptomima, čestim egzacerbacijama, pogoršanjem od osteoporoze.”

Na temelju rezultata pregleda izrađuje se plan liječenja i pacijent može zatražiti invaliditet - što je KOPB teži, veća je vjerojatnost da će se dijagnosticirati prva skupina.

I premda za KOPB nema lijeka, bolesnik mora učiniti sve što je u njegovoj moći da svoje zdravlje održi na određenoj razini – a tada će i kvaliteta i duljina njegova života rasti. Glavna stvar je ostati optimističan tijekom procesa i ne zanemariti savjete liječnika.

Nove smjernice kliničke prakse za liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u izvanbolničkih bolesnika preporučuju upotrebu oralnih kortikosteroida i antibiotika za liječenje egzacerbacija. Ažurirane preporuke također se odnose na upotrebu neinvazivne mehaničke ventilacije u hospitaliziranih pacijenata s akutnim hiperkapničkim respiratornim zatajenjem sekundarnim pogoršanjem KOPB-a.

Novi rad objavljen je u ožujskom broju časopisa European Respiratory Journal i temelji se na pregledu postojećih istraživanja stručnjaka iz Europskog respiratornog društva i Američkog torakalnog društva. Ove kliničke smjernice proširuju trenutne GOLD smjernice objavljene ranije ove godine.

Pri izradi ovih preporuka stručno se povjerenstvo usredotočilo na 6 ključnih pitanja vezanih uz liječenje KOPB-a: primjena oralnih kortikosteroida i antibiotika, primjena oralnih ili intravenskih steroida, primjena neinvazivne mehaničke ventilacije, rehabilitacija nakon otpusta iz bolnice i korištenje programa kućne njege bolesnika.

1. Kratki tečaj ( ⩽14 dana) oralni kortikosteroidi indicirani su za izvanbolničke bolesnike s egzacerbacijom KOPB-a.
2. Antibiotici su indicirani za ambulantne bolesnike s egzacerbacijom KOPB-a.
3. U bolesnika hospitaliziranih zbog egzacerbacije KOPB-a, oralni kortikosteroidi imaju prednost pred intravenskim lijekovima, osim ako je prisutna gastrointestinalna disfunkcija.
4. Bolesnike koji su bili na hitnom ili općem odjelu potrebno je upoznati s liječenjem koje moraju provoditi kod kuće.
5. Plućnu rehabilitaciju treba započeti unutar 3 tjedna nakon otpusta iz bolnice u kojoj su bolesnici liječeni zbog egzacerbacije kronične plućne bolesti.
6. ili nakon završetka razdoblja prilagodbe nakon otpusta, ali ne tijekom boravka u bolnici.

Rasprava

• Stručno povjerenstvo napominje da je primjena kortikosteroida tijekom 9 do 14 dana povezana s poboljšanjem plućne funkcije i smanjenom učestalošću hospitalizacije. Međutim, nisu dobiveni podaci o učinku na smrtnost.
• Izbor antibiotika trebao bi se temeljiti na lokalnoj osjetljivosti na lijek. U ovom slučaju, antibiotska terapija je popraćena povećanjem vremena između egzacerbacija KOPB-a, ali istodobno povećanjem učestalosti nuspojava (prvenstveno iz gastrointestinalnog trakta).
• Plućna rehabilitacija, uključujući tjelovježbu, preporučuje se započeti između 3 i 8 tjedana nakon otpusta iz bolnice. Iako rehabilitacija započeta tijekom liječenja poboljšava izvedbu vježbanja, povezana je s povećanom smrtnošću.

Izvor: Eur Respir J. 2017;49:1600791.