Polifarmacija u organizaciji liječenja i prevencije. Polifarmacija i klinički farmakolog

26.06.2020

Pogled- DPP usavršavanja

Naziv programa: POLIPRARMAZIJA U ORGANIZACIJI LIJEČENJA I PREVENCIJE: PROBLEM I RJEŠENJA

Svrha programa: razvoj kompetencija liječnika i zdravstvenih djelatnika u području racionalne uporabe lijekova u uvjetima polifarmacije u bolesnika s popratnom patologijom.

Kontingent učenika: zdravstveni organizatori, klinički farmakolozi, terapeuti, liječnici opće medicine, obiteljski liječnici, kardiolozi, pulmolozi, reumatolozi, nefrolozi, gastroenterolozi, endokrinolozi, neurolozi, pedijatri, kirurzi.

Programski menadžer: upravitelj Zavod za kliničku farmakologiju, doktor medicinskih znanosti, prof. D.A. Sychev

Period treniranja: 36 akademskih. sati

Redovni oblik obrazovanja.

Način lekcije: 6 akademskih. sat dnevno

Izdan dokument: potvrda o usavršavanju

Jedinstvenost programa: Programom jedinstvenog ciklusa obuhvaćeni su uzroci i kliničke posljedice polifarmacije (uključujući farmakokinetičke i farmakodinamičke interakcije lijekova), načela racionalnog kombiniranja lijekova, mjere za sprječavanje nuspojava zbog interakcija lijekova u bolesnika s popratnom patologijom. (uključujući starije i starije osobe). Studenti razvijaju vještinu revizije receptnih listova za identificiranje nerazumno propisanih lijekova, potencijalno opasnih i neracionalnih kombinacija, korištenjem informacijskih tehnologija (uključujući računalne programe, internetske resurse za predviđanje interakcija lijekova) - ovaj pristup je prikazan na primjerima iz stvarne kliničke prakse ( uključujući i same učenike). Serijal detaljno prikazuje suvremene metode suzbijanja polifarmacije, koje su se pokazale učinkovitima u smislu povećanja učinkovitosti i sigurnosti farmakoterapije, smanjenja broja neadekvatno propisanih lijekova i njihovih kombinacija, smanjenja troškova liječenja (Beersovi kriteriji, STOPP-START kriteriji, lijek indeks racionalnosti, kolinergičko opterećenje, upravljanje rizikom problema povezanih s uporabom lijekova u organizaciji liječenja i prevencije i drugi pristupi).

Prijavite se za ciklus online:

Jezik nastave: ruski
Relevantnost programa: Prema različitim autorima, 17-23% kombinacija lijekova (lijekova) koje propisuju liječnici su potencijalno opasni, tj. može povećati rizik od nuspojava (nuspojava). Prema našim podacima, u multidisciplinarnoj bolnici među pacijentima koji su istodobno primali više od 5 lijekova, u 57% slučajeva propisane su potencijalno opasne kombinacije. Istovremeno, najznačajniji čimbenik rizika za razvoj nuspojava je broj uzetih lijekova: što je više lijekova bolesnik uzeo, nuspojave su se češće razvijale. Doista, propisivanje nekoliko lijekova predstavlja potencijalnu opasnost zbog njihove interakcije i povećanja rizika od razvoja ozbiljnih nuspojava svakog od njih. Pri analizi smrti od nuspojava potencijalno opasne kombinacije korištene su u trećini slučajeva. Poznato je da učestalost nuspojava ovisi o broju lijekova koji se koriste zajedno, pa je tako kod primjene 5 ili manje lijekova učestalost nuspojava manja od 5%, a kod primjene 6 i više lijekova naglo raste na 25%. Pritom se najčešće ozbiljne nuspojave i s njima povezani troškovi uočavaju kod bolesnika s komorbiditetom s polifarmacijom, što znači propisivanje neopravdano velikog broja lijekova (polifarmacija) i koja predstavlja ne samo medicinski, već i ekonomski problem. za organizaciju za liječenje i prevenciju (LPO).

Planirani rezultati:
Diplomant koji je završio izobrazbu u obrazovnom programu „Polifarmacija u medicinsko-preventivnoj organizaciji: problem i rješenja“ imat će sljedeće stručne kompetencije:

sposobnost sudjelovanja u prepoznavanju potencijalno opasnih kombinacija lijekova i potencijalno nepreporučenih lijekova u receptnim listovima za pacijente s popratnom patologijom;
sposobnost korištenja informacijske tehnologije za predviđanje razvoja klinički značajnih interakcija između lijekova u bolesnika s komorbiditetima;
sposobnost smanjenja broja neracionalno propisanih lijekova, kombinacija i smanjenja troškova liječenja u uvjetima polifarmacije (Beersovi kriteriji, STOPP-START kriteriji, indeks racionalnosti lijekova, indeks kolinergičkog opterećenja, upravljanje rizikom problema povezanih s primjenom lijekova u medicinskoj organizaciji i tako dalje.).

Diplomant koji završi obrazovni program steći će sljedeće vještine:

provođenje revizije receptnih listića za identificiranje potencijalno nepreporučenih lijekova i potencijalno opasnih kombinacija lijekova u bolesnika s popratnom patologijom;
korištenje, kao i organizirati uvođenje u terapijske i preventivne organizacije suvremenih metoda smanjenja broja neracionalno propisanih lijekova i kombinacija (Beersovi kriteriji, STOPP-START kriteriji, indeks racionalnosti lijekova, indeks kolinergičkog opterećenja i dr.).

Diplomant koji završi obrazovni program steći će sljedeće vještine:

racionalna primjena lijekova i njihovih kombinacija u bolesnika s komorbiditetom s polifarmacijom;
korištenje informacijskih tehnologija za optimizaciju farmakoterapije bolesnika s komorbiditetom s polifarmacijom;

Prednosti DPP-a:
A) prednosti treninga: u nastavi dominiraju interaktivne metode nastave (kliničke rasprave; seminar-diskusije) koje omogućavaju individualan pristup svakom studentu. Master class u organizaciji vodećih stručnjaka u području metodologije za optimizaciju farmakoterapije u bolesnika s komorbiditetima i polifarmacijom s visokim rizikom razvoja interakcija lijekova.
B) kadrovski sastav:
Sychev D.A. – doktor medicinskih znanosti, profesor, laureat Nagrade ruske vlade u području znanosti i tehnologije, Nagrade nazvane po. Kravkova RAMS, član Izvršnog odbora Europske udruge kliničkih farmakologa i terapeuta, sudionik u kliničkim ispitivanjima u području kardiologije kao glavni istraživač i suistraživač, specijalist u području personalizirane medicine, farmakokinetike, farmakogenetike, lijekova- interakcije lijekova, nuspojave, klinička farmakologija antikoagulansa;
Gilyarevsky S.R. - doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor katedre, član odbora "Društva stručnjaka za zatajenje srca (OSCH)", član radne skupine "Medicina utemeljena na dokazima u prevenciji srca", urednik- voditeljica časopisa “Evidence-Based Cardiology”, specijalistica u području medicine utemeljene na dokazima, metodologije kliničkog istraživanja, kliničke farmakologije u kardiologiji, sudionik kliničkih ispitivanja u području kardiologije kao glavni istraživač i suistraživač.
Sinitsina I.I. - doktor medicinskih znanosti, izvanredni profesor, profesor Katedre, sudionik kliničkih istraživanja u području kardiologije, endokrinologije i drugih područja interne medicine kao glavni istraživač i suistraživač, specijalist u području kliničke farmakologije u kardiologija, gastroenerologija;
Savelyeva M.I. - doktorica medicinskih znanosti, profesorica odjela, specijalistica u području farmakokinetike, farmakogenetike, kliničke farmakologije u pulmologiji, onkologiji, psihijatriji, sudionik kliničkih studija u pulmologiji, onkologiji kao koordinator i suistraživač;
Golshmid M.V. - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, izvanredni profesor odjela, voditelj. urednik časopisa “Evidence-Based Cardiology”, specijalist iz područja kliničke farmakologije u kardiologiji, sudionik kliničkih studija iz područja kardiologije, endokrinologije i drugih područja interne medicine kao suistraživač;
Zakharova G.Yu. - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, izvanredni profesor katedre, specijalist iz područja kliničke farmakologije u pulmologiji, organizacija kliničke farmakološke službe u medicinskoj organizaciji, sudionik kliničkih istraživanja u području kardiologije, endokrinologije i drugih područja interne medicine kao koautor-istraživač.
U) materijalno-tehnička opremljenost:
učionice posebno opremljene multimedijskim demonstracijskim kompleksima, računalima s pristupom internetu i računalnim programima za predviđanje međudjelovanja lijekova.

	Naziv sekcija i tema.
	Odjeljak 1 “Osnove kliničke farmakologije”
	Pravna osnova ruskog zdravstva u području prometa i uporabe lijekova
	Rusko zakonodavstvo o zdravstvenoj zaštiti i njegovim zadaćama, zakonodavni akti koji reguliraju rad kliničkih farmakoloških službi u Ruskoj Federaciji, kao i pitanja prevencije i suzbijanja polifarmacije: Naredba o zdravlju Ruske Federacije od 22. listopada 2003. br. 494 „O poboljšanju aktivnosti kliničkih farmakologa” , Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 2. studenog 2012. N 575n, Moskva „O odobrenju Postupka za pružanje medicinske skrbi u profilu Ministarstva kliničke farmakologije”, Naredba o Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije od 20. prosinca 2012. br. 1175n „O odobrenju redoslijeda imenovanja i propisivanja lijekova, kao i obrazaca obrazaca recepata za lijekove, postupak popunjavanja ovih obrazaca, njihovo evidentiranje i skladištenje.
	Teorijske i praktične osnove kliničke farmakologije
	Uvod u kliničku farmakologiju. Klinička farmakokinetika i farmakodinamika. Medicina utemeljena na dokazima s aspekta uporabe droga: faze kliničkih ispitivanja, randomizirana klinička ispitivanja, meta-analize, sustavni pregledi, razine dokaza. Izvori informacija o lijekovima i njihovoj racionalnoj uporabi: upute za medicinsku uporabu, protokoli postupanja s pacijentima, smjernice medicinskih stručnih društava. Opća načela racionalnog izbora i primjene lijekova.
	Nuspojave: klasifikacija, patogeneza, dijagnoza, korekcija i prevencija. Identifikacija uzročno-posljedične veze - nuspojava - lijek (Narangjo ljestvica). Sustav farmakovigilance u zdravstvenim ustanovama: metode, problemi, značaj za prevenciju nuspojava. Lijekovi koji najčešće uzrokuju nuspojave.
	Odjeljak 2 “Polifarmacija u medicinskoj ustanovi: problem i rješenja”
	Problem polifarmacije u organizaciji za liječenje i prevenciju (TPO)
	Interakcije lijekova kao čimbenik rizika za razvoj nuspojava u liječenju. Klasifikacija i mehanizmi interakcija lijekova. Klasifikacija kombinacija lijekova. rezultati farmakoepidemioloških studija koje procjenjuju interakcije lijekova i kombinacije lijekova
	Definicija pojmova polifarmacije i polifarmacije. Broj istodobno propisanih lijekova kao čimbenik rizika za razvoj nuspojava: rezultati farmakoepidemioloških studija. Multimorbiditet kao uzrok polifarmacije.
	Polifarmacija u starijih i senilnih bolesnika. Značajke farmakokinetike, farmakodinamike, razvoj nuspojava, interakcije lijekova u starijih i senilnih bolesnika. Skala za procjenu rizika od nuspojava u hospitaliziranih bolesnika (GerontoNet). Antikolinergička skala opterećenja (ACB) kao metoda za procjenu rizika od nuspojava u starijih osoba Pojam farmakološke kaskade.
	Metode za procjenu polifarmacije i drugih problema povezanih s neprikladnom uporabom lijekova u zdravstvenim ustanovama: Indeks prikladnosti lijekova (MAI).
	Skala antikolinergičkog opterećenja u starijih bolesnika. Gradacija lijekova prema antikolinergičkom djelovanju. Antikolinergička ljestvica opterećenja i kognitivni poremećaji u starijih bolesnika, utjecaj na mortalitet i kvalitetu života.
	Suvremene metode prepoznavanja problema povezanih s polifarmacijom i metode suzbijanja iste u zdravstvenim ustanovama
	Koncept potencijalno neprikladnih lijekova u bolesnika starijih od 65 godina (Beersovi kriteriji usvojeni od strane American Geriatrics Association 2012.): metodologija razvoja metode, kategorije lijekova u Beersovim kriterijima (potencijalno neprikladni lijekovi koje treba izbjegavati kod svih bolesnika starijih od 65 godina) dobi treba izbjegavati u bolesnika starijih od 65 godina s određenim bolestima i sindromima, treba ga koristiti s oprezom u bolesnika starijih od 65 godina), rezultati farmakoepidemioloških studija koji potvrđuju kliničku važnost Beersovih kriterija, praktična uporaba Beersovih kriterija u medicinskoj skrbi

	Korištenje indeksa prikladnosti lijekova (MAI) i ljestvice antikolinergičkog opterećenja za suzbijanje polifarmacije u zdravstvenim ustanovama.
	Edukacija pacijenata kao metoda borbe protiv polifarmacije: podsjetnik za pacijente koji primaju veliki broj lijekova
	Posebna pitanja optimizacije primjene lijekova u bolesnika s polifarmacijom u zdravstvenim ustanovama
	Najčešće klinički značajne interakcije bolesti i lijekova u LPO: mehanizmi, kliničke posljedice, metode prevencije. Klinički značajni primjeri farmakoloških kaskada su najčešći.
	Praćenje sigurnosti lijekova koji najčešće uzrokuju nuspojave
	Okidači nuspojava pri uporabi lijekova u zdravstvenim ustanovama (GGT IHI). 9 laboratorijskih pokazatelja sigurnosti lijekova, SAD (2006).
	Korištenje informacija (TO) tehnologije za suzbijanje polifarmacije u zdravstvenim ustanovama
	Internetski izvori i sustavi za podršku odlučivanju za predviđanje interakcija lijek-lijek

11/03/2014

Danas gotovo 90% pacijenata prima pet ili više lijekova istovremeno. Istodobno, propisivanje dva oblika doziranja povećava rizik od nuspojava za 3-5%, a pet - za 20%

Aspekti problema polifarmacije

Najracionalniji pristup liječenju bilo koje bolesti je etiološka ili patogenetska terapija - djelovanjem na sam uzrok bolesti ili na patofiziološke mehanizme njezina razvoja. Ovakvim pristupom propisivanje samo jednog etiološki ili patogenetski opravdanog lijeka može osloboditi bolesnika od mnogih manifestacija bolesti i time otkloniti potrebu propisivanja velikog broja lijekova.

S druge strane, istodobno propisivanje velikog broja lijekova ili medicinskih postupaka pacijentu, često neopravdano i neracionalno, naziva se polifarmacija. Polifarmacija je u brojnim situacijama uzrokovana željom liječnika da udovolji pacijentu (“loš liječnik jer je malo propisao”), kao i samopropisivanjem velikog broja lijekova – često “žrtve reklama” propisuju liječenje za njih.

“Svaki lijek koji nije indiciran je kontraindiciran”

JESTI. Tareev

Sa stajališta zdravog razuma, polifarmacija je negativna pojava, jer dovodi do neopravdanog unosa stranih tvari u organizam i uzrokuje povećanje troškova liječenja.

Polifarmacija je usko povezana s problemom interakcija lijekova, koje često uzrokuju nuspojave. Međutim, u nekim situacijama interakcije lijekova mogu biti klinički korisne. Propisivanje dva lijeka uzrokuje interakcije kod 6% pacijenata, primjena pet lijekova povećava njihovu učestalost na 50%, dok kod primjene 10 lijekova rizik od interakcija lijekova doseže gotovo 100%.

Polifarmacija onemogućuje kontrolu učinkovitosti terapije, povećava materijalne troškove, smanjujući komplijansu (pridržavanje liječenja).

Ekonomski aspekt problema je u tome što širenje polifarmacije iscrpljuje ionako male resurse domaćeg zdravstva i povećava financijski teret pacijenata.

Moguće je ograničiti nerazumnu upotrebu velikog broja lijekova ako liječnik u svojoj praksi koristi ograničen raspon učinkovitih lijekova, znajući o značajkama njihove farmakokinetike i farmakodinamike, interakcijama lijekova, nijansama uporabe, podnošljivosti itd.

U porodništvu i pedijatriji

Prema rezultatima najveće međunarodne studije koju je provela SZO u kojoj je sudjelovalo 14.778 trudnica iz 22 zemlje, pokazalo se da je 86% žena uzimalo barem jedan lijek. Prosječan broj korištenih lijekova bio je 2,9 (od 1 do 15).

Još alarmantniji podatak dobiven je u ruskoj studiji - 100% (543) trudnica je primalo terapiju lijekovima, a samo 1,5% njih je uzimalo vitamine i mikroelemente. U isto vrijeme, 62% trudnica dobilo je 6-15 lijekova, 15% - 16-20 i 5% - 21-26.

Glavne komplikacije farmakoterapije u trudnica su pobačaj, nedonoščad, postmaturitet, smrt fetusa ili novorođenčeta i intrauterina pothranjenost. Kao rezultat pojave nuspojava lijekova koji se propisuju trudnicama, povećava se rizik od teratogenih, embriotoksičnih i fetotoksičnih učinaka na fetus, koji se manifestiraju redom prije 3-5 tjedna trudnoće, 3-8 tjedna ili kasnije. Embriotoksični učinci oštećuju zigotu i blastocistu, što dovodi do smrti embrija. Teratogeni učinci ometaju sazrijevanje embrija, što dovodi do fetalne smrti ili pojave višestrukih malformacija. Fetotoksični učinci uzrokuju poremećaj razvoja fetusa u kasnoj trudnoći, uzrokujući višestruke lezije njegovih organa.

Osim toga, polifarmacija može izazvati disfunkciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava, kao i razvoj akutnog zatajenja bubrega u trudnica.

Pedijatri također sve češće zvone na uzbunu jer je opterećenje lijekovima koje djeca dobivaju često pretjerano i neutemeljeno. Tipičan primjer je propisivanje antibakterijskog lijeka i nekoliko imunomodulatora za akutne respiratorne infekcije. Kao što je poznato, antibiotici nisu nimalo sigurni, osobito kod male djece, a učinak imunomodulatora na imunološki status djeteta često je nepoznat i nepredvidiv. Uzimajući to u obzir, svaki medicinski recept mora biti pažljivo odvagan i opravdan.

Začarani krug multimorbiditeta

U pravilu, želja liječnika da pacijentu propiše nekoliko lijekova odjednom je zbog prisutnosti u pacijentu istovremenih znakova oštećenja različitih organa i sustava (kardiovaskularnog, probavnog, živčanog, itd.). Stoga je očito da je polifarmacija u izravnoj vezi s polimorbiditetom (prisutnošću više bolesti kod jedne osobe) i jedan je od gorućih problema suvremene medicine, prvenstveno gerontologije i gerijatrije. Činjenica je da je, zbog dobnih karakteristika farmakokinetike, rizik od razvoja nuspojava u starijih bolesnika 5-7 puta veći nego u mladih bolesnika, a kod primjene tri ili više lijekova 10 puta veći. Liječnici ne uzimaju uvijek u obzir ove nuspojave, jer ih smatraju manifestacijom multimorbiditeta, što podrazumijeva propisivanje još većeg broja lijekova, čime se zatvara “začarani krug”. Treba napomenuti da interakcije lijekova koje se javljaju u takvoj situaciji dovode do smanjenja učinkovitosti farmakoterapije.

S druge strane, prema stručnjacima, istovremeno liječenje nekoliko bolesti zahtijeva detaljnu analizu kompatibilnosti lijekova i pažljivo pridržavanje pravila racionalne farmakoterapije, temeljene na postulatu izvanrednog kliničkog farmakologa B.E. Votchala: “Ako lijek nema nuspojava, treba se zapitati ima li uopće ikakvih učinaka.”

Pripremila Alexandra Demetskaya,
dr.sc. biol. znanosti

Književnost

1. Sveruski internetski kongres specijalista za interne bolesti, 14. i 15. veljače 2012. http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Interakcija lijekova i učinkovitost farmakoterapije / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova i dr. - Kh., 2002.; Sigurnost lijekova. Vodič za farmakovigilanciju / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousova. - K., 2000. (monografija).

3. Polifarmacija u opstetriciji, perinatologiji i pedijatriji // Medicinski glasnik. - 2011.; Vol. broj 557.

4. Strizhenok E.A. Primjena lijekova tijekom trudnoće: rezultati multicentrične farmakoepidemiološke studije / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija. - 2007.; broj 2: 162–175.

Mišljenje stručnjaka:

Inna Lubyanova, dr. sc. med. znanosti, vodeći istraživač na klinici za profesionalne bolesti Državne ustanove "Institut za medicinu rada Nacionalne akademije medicinskih znanosti Ukrajine":

Želja za poboljšanjem kvalitete povećanjem količine propisanih lijekova često dovodi do suprotnog rezultata. Stoga sam kategorički protiv polifarmacije, jer istodobno uzimanje više od šest lijekova (čak i iz različitih terapijskih skupina) može biti štetno za zdravlje. To je zbog činjenice da lijekovi mogu ili neutralizirati učinak jedni drugih ili jedne od aktivnih tvari, ili pojačati terapeutski učinak, ili izazvati razvoj nuspojava.

Ljekarnicima od kojih se traži izdavanje više od pet lijekova savjetujem da prije svega pitaju posjetitelja kome su oni točno namijenjeni. Ako je ovaj recept napravljen jednoj osobi, ljekarnik bi trebao reći ne samo kako uzeti ovaj ili onaj lijek, već i upozoriti na moguće nuspojave. Također je potrebno zapamtiti kompatibilnost lijekova. Ako posjetitelj traži lijekove iz jedne skupine, ljekarnik mu treba savjetovati da kod liječnika provjeri kojim redoslijedom treba uzimati propisane lijekove. I, naravno, sam ljekarnik ne bi trebao ponuditi posjetitelju lijekove s jednostrukim djelovanjem.

Napominjem da je u posljednje vrijeme povećan broj kombiniranih lijekova, tzv. “2 u 1” ili čak “3 u 1” za liječenje određenih bolesti, posebice arterijske hipertenzije, infekcija dišnog sustava itd. Takve kombinacije povećavaju suradljivost i pomažu u postizanju boljeg terapijskog učinka te smanjuju opterećenje organizma lijekovima.

Što se tiče opće prakse, često broj lijekova koje naši sunarodnjaci uzimaju može lako zamijeniti doručak, ručak i večeru. U isto vrijeme, osoba, u pravilu, nema vremena promijeniti svoj način života i, sukladno tome, poboljšati njegovu kvalitetu. Ali često ispravan način života omogućuje vam da se riješite uzimanja "dodatnih" lijekova i zaštitite se od mogućih nuspojava. Osim toga, ne treba zaboraviti na fizioterapeutske metode liječenja, koje mogu zamijeniti niz lijekova.

Stoga moramo težiti smanjenju unosa lijekova i, ako je moguće, koristiti metode liječenja bez lijekova što je više moguće. Stoga se uvijek zalažem za zdrav način života i odricanje od loših navika, savjetujući svojim pacijentima da provode više vremena na svježem zraku i dobivaju pozitivne emocije.

“Farmaceut praktičar” broj 2′ 2014

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Zavod za gerontologiju i gerijatriju, Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište; Organizacijski i metodološki odjel za terapiju Moskovskog odjela za zdravstvo; Središnji istraživački institut za gastroenterologiju

Polifarmacija [od “poly” - mnogo i “pragma” - predmet, stvar; sinonim - politerapija, pretjerano liječenje, polifarmacija, "polifarmacija" (engleski)] - redundantnost medicinskih recepata bila je i ostala vrlo raširen i malo proučavan problem u modernoj kliničkoj medicini.

Najpoznatija je medikamentozna ili medikamentozna polifarmacija (polifarmacija, polifarmakoterapija) – istodobno propisivanje više lijekova u starijih bolesnika. „Masovni napad drogom“ (autorov izraz) u pravilu prima najugroženiji kontingent pacijenata, tj. ljudi koji pate od polimorbiditeta - nekoliko bolesti koje se javljaju istovremeno u različitim fazama i fazama. Najčešće su to stariji pacijenti.

Broj bolesti po pacijentu u gerijatrijskoj bolnici prikazan je na slici. 1.

Značajno je da s porastom dobi indeks „broj bolesti/jedan bolesnik” opada. To se događa iz nekoliko razloga. Prvo, ljudi koji boluju od manje kroničnih bolesti dožive starost. Drugo, poznato je da neke kronične bolesti prolaze kroz involuciju ili nestaju s godinama (primjerice, duodenalni ulkus). Treće, pod utjecajem liječenja, mnoge bolesti dobivaju drugačiji klinički oblik ("medicinska" ili "jatrogena polimorfoza"). Primjeri uključuju transformaciju bolnog oblika koronarne bolesti u bezbolni tijekom dugotrajnog liječenja antianginalnim lijekovima ili nestanak napada angine i normalizaciju krvnog tlaka nakon ugradnje srčanog stimulatora.

Upravo je polimorbiditet, koji pacijenta prisiljava da istovremeno promatraju liječnici više specijalnosti, razlog medikamentozne polifarmakoterapije kao ustaljene prakse, budući da je svaki od specijalista koji promatra bolesnika, prema standardima ili ustaljenoj praksi, dužan nositi iz ciljanih recepata.

Na sl. Slika 2 prikazuje profile liječnika koji istovremeno promatraju starijeg ambulantnog pacijenta u jednoj od moskovskih klinika.

Naše dugogodišnje iskustvo u kliničko-stručnoj procjeni kvalitete dijagnostičke i terapijske skrbi pokazuje da je načelo kojim se ordinirajući liječnik vodi pri propisivanju više lijekova jednom pacijentu u najvećem broju slučajeva odraz njegove želje da izliječi sve bolesnikove bolesti. odjednom (po mogućnosti brzo), a ujedno spriječiti sve moguće komplikacije (po mogućnosti pouzdanije).

Vođen tim dobrim namjerama, liječnik propisuje njemu poznate lijekove prema uobičajenim režimima (ponekad "za krvni tlak", "za zatvor", "za slabost" itd.), istovremeno nepromišljeno kombinirajući općenito ispravne preporuke brojnih konzultanata koji smatraju kako je već gore navedeno, obavezno je uvesti dodatni tretman prema vašem profilu.

Kao primjer navodimo istovremeno propisivanje 27 različitih lijekova invalidu iz Velikog Domovinskog rata (govorimo o opskrbi lijekovima po sustavu DLO) u količini većoj od 50 tableta dnevno, a pacijent ne samo inzistirao da ih primi, ali ih je i uzeo sve! Pacijent je bolovao od dvanaest bolesti, a promatralo ga je osam specijalista (terapeut, kardiolog, gastroenterolog, neurolog, endokrinolog, urolog, oftalmolog i otorinolaringolog), od kojih je svaki propisao “svoj” tretman, a da ga nije ni pokušao nekako povezati s preporukama. drugih stručnjaka. Naravno, terapeut je digao uzbunu. Vjerujte mi, bilo je potrebno puno rada da se pacijent uvjeri da prestane uzimati ogromne količine lijekova. Glavni argument za njega bila je potreba da "žali jetru".

Problem polifarmakoterapije nastao je davno.

Kao šef Odsjeka za farmakologiju na Vojnomedicinskoj akademiji 1890.-1896., I. P. Pavlov je jednom napisao: "...Kad vidim recept koji sadrži tri ili više lijekova, pomislim: kakva je tamna moć sadržana u njemu!" Važno je napomenuti da je lijek koji je predložio I. P. Pavlov u istom razdoblju, nazvan po njemu, sadržavao samo dva lijeka (natrijev bromid i kofein), koji djeluju u različitim smjerovima na funkcionalno stanje središnjeg živčanog sustava.

Još jedan nobelovac, njemački liječnik, bakteriolog i biokemičar Paul Ehrlich, sanjao je o stvaranju lijeka koji bi sam, poput “čarobnog metka”, ubio sve bolesti u tijelu, a da mu ne nanese ni najmanju štetu.

Prema I.P.Pavlovu polifarmacijom treba smatrati istovremeno propisivanje tri ili više lijekova bolesniku, a prema P.Erlichu više od jednog.

Nekoliko je razloga za medikamentoznu polifarmakoterapiju, objektivnih i subjektivnih.

Prvi objektivni razlog je, kao što smo već naznačili, senilna polimorbiditet (“redundantnost patologije”). Drugi objektivni razlog u gerijatriji je izostanak, slabljenje ili inverzija očekivanog konačnog učinka lijeka zbog promjena u metabolizmu lijeka u organizmu koji bledi s prirodnim razvojem promjena - slabljenjem metaboličkih procesa u jetri i tkivima (uključujući aktivnost citokrom P450), smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, smanjeni bubrežni klirens itd.

Dobivši nedovoljan ili izopačen učinak od propisanih lijekova, liječnik mijenja liječenje najčešće u smjeru povećanja broja tableta ili zamjene lijeka "jačim". Kao rezultat toga, razvija se jatrogena patologija, prethodno nazvana "medicinska bolest". Sada takav pojam ne postoji: oni govore o "nepoželjnim" ili "nuspojavama" lijekova, skrivajući iza pojmova nemogućnost ili nespremnost da se vidi sustavni učinak aktivne tvari na ljudsko tijelo u cjelini.

Pažljivom analizom postupnog razvoja brojnih bolesti u starijih osoba možemo identificirati sindrome koji karakteriziraju sustavne učinke lijekova u tijelu starije osobe - psihogeni, kardiogeni, pulmogeni, probavni, enterogeni, hepatogeni, otogeni itd.

Ovi sindromi, uzrokovani dugotrajnim djelovanjem lijekova na tijelo, izgledaju klinički i liječnik ih smatra bolešću per se ili kao manifestacijom prirodnog starenja. Smatramo da bi liječnik koji promišlja bit stvari trebao obratiti pozornost na ubrzani tempo razvoja novozabilježenog sindroma i pokušati ga barem kronološki povezati s vremenom početka uzimanja ovog lijeka. Brzina razvoja "bolesti" i ta povezanost mogu liječniku reći pravu genezu sindroma, iako zadatak nije lak.

Ove konačne sistemske učinke, koji se razvijaju dugotrajnom, često višegodišnjom, upotrebom lijekova od strane starijih ljudi, liječnik gotovo uvijek percipira kao manifestaciju starenja tijela ili pojavu nove bolesti i uvijek povlači za sobom dodatne propisivanje lijekova za liječenje “novootkrivene bolesti”.

Tako dugotrajna primjena spazmolitika ili nekih antihipertenziva može dovesti do atonične opstipacije, zatim dugotrajnog i često bezuspješnog samoliječenja laksativima, zatim do intestinalne divertikuloze, divertikulitisa itd. Istovremeno, liječnik ne pretpostavlja da je konstipacija promijenila crijevnu floru, povećao se stupanj hiperendotoksemije, pogoršavajući zatajenje srca. Taktika liječnika je intenzivirati liječenje zatajenja srca. Prognoza je jasna. Može se navesti na desetke takvih primjera.

Istodobna primjena lijekova dovodi do interakcija lijekova u 6% pacijenata, 5 povećava njihovu učestalost na 50%, pri uzimanju 10 lijekova rizik od interakcija lijekova doseže 100%.

U Sjedinjenim Državama godišnje se hospitalizira do 8,8 milijuna pacijenata, od kojih 100-200 tisuća umre zbog razvoja nuspojava lijekova.

Prosječan broj lijekova koje su uzimali stariji pacijenti (i na recept liječnika i na svoju ruku) bio je 10,5, au 96% slučajeva liječnici nisu znali točno što njihovi pacijenti uzimaju.

Na sl. Slika 3 prikazuje prosječnu dnevnu količinu lijekova koju pacijenti uzimaju u gerijatrijskoj bolnici (prema našem zaposleniku O.M. Mikheevu).

Tjelesno aktivniji ljudi uzimali su manje lijekova, a kako su starili, smanjivala se i količina konzumiranih lijekova, što potvrđuje poznatu istinu da manje bolesni ljudi dulje žive.

Od objektivnih razloga za medikamentoznu polifarmakoterapiju slijede subjektivni - jatrogeni, uzrokovani receptima medicinskog radnika, i neposlušni, uzrokovani radnjama bolesnika koji se liječi.

Jatrogeni uzroci temelje se prvenstveno na modelu dijagnostičke i terapijske taktike - liječenje treba biti složeno, patogenetski (s utjecajem na glavne karike patogeneze), a ispitivanje treba biti što potpunije. Ovi fundamentalno ispravni temelji postavljeni su u programima preddiplomskog obrazovanja liječnika, programima i poslijediplomskom obrazovanju.

Obuka o međudjelovanju lijekova ne može se smatrati dostatnom; liječnici imaju izuzetno slabo znanje o odnosu između lijekova, aditiva u hrani i vremena obroka. Često liječnik donosi odluku o prepisivanju lijeka pod sugestivnim utjecajem nedavno primljenih informacija o prekrasnim svojstvima drugog farmaceutskog noviteta, potvrđenih "jedinstvenim" rezultatima drugog multicentričnog istraživanja. No, u reklamne svrhe prešućuje se da su pacijenti u takvu studiju uključeni prema strogim kriterijima, koji su u pravilu isključivali komplicirani tijek osnovne bolesti ili prisutnost drugih “popratnih” bolesti.

Nažalost, u programima preddiplomske i poslijediplomske edukacije vrlo se malo pažnje posvećuje problemu kompatibilnosti lijekova in vivo, a ne obrađuju se pitanja dugotrajne primjene pojedinog lijeka ili lijekova pojedine farmakološke skupine. uopće. Mogućnosti samoobrazovanja liječnika u ovom području su ograničene. Nemaju svi dostupne tablice kompatibilnosti za dva lijeka, a što se tiče tri ili više, čini se da moderna klinička farmakologija još nije počela pronalaziti odgovor na ovo vitalno pitanje.

Istodobno, treba napomenuti da mi sami možemo stvoriti ideju o tome samo na temelju dugogodišnjeg iskustva. Razumni argumenti temeljeni na višegodišnjim promatranjima doveli su do napuštanja preporuka za doživotnu primjenu nadomjesne estrogenske terapije; Budite oprezni s preporukama za doživotno korištenje inhibitora protonske pumpe itd.

Volens nolens, čak i visoko obrazovan, misleći liječnik koji počinje liječiti pacijenta s multimorbiditetom svaki put je prisiljen raditi u kibernetičkom sustavu “crne kutije”, tj. situacije u kojima donositelj odluka zna što unosi u sustav i što bi trebao dobiti kao izlaz, ali nema pojma o internim procesima.

Glavni razlog za polifarmakoterapiju od strane bolesnika je nepridržavanje liječničkih propisa.

Prema našem istraživanju, do 30% pacijenata nije razumjelo objašnjenja liječnika u vezi s nazivima, režimom uzimanja lijekova i ciljevima liječenja, te su se stoga počeli samoliječiti. Oko 30%, nakon što su poslušali liječnika i dogovorili se s njim, samostalno odbijaju propisani tretman iz financijskih ili drugih razloga i mijenjaju ga, radije nadopunjuju preporučeni tretman ili konvencionalnim (u suštini neučinkovitim) lijekovima ili znači da prijatelji, susjedi, rođaci ili su ih drugi savjetovali da koriste druge medicinske radnike (uključujući hitnu pomoć).

Značajnu ulogu u iskrivljavanju liječenja ima i agresivno reklamiranje dodataka prehrani koji se u medijima predstavljaju kao “jedinstven lijek...” (“naručite hitno, zalihe su ograničene...”). Učinak jedinstvenosti pojačan je pozivanjem na tajanstveno drevno istočnjačko, afričko ili "kremaljsko" podrijetlo. “Zajamčeni” učinak ponekad je uključen u naziv proizvoda ili licemjerna preporuka da se obratite liječniku, koji, čak i uz veliku želju, neće pronaći nikakve objektivne informacije o ovom čudotvornom lijeku. Pozivanje na popularnost "drevnog lijeka" u deklariranoj zemlji podrijetla pokazalo se neutemeljenim: pitanja koja se postavljaju u ovoj zemlji o ovom "lijeku" izazivaju zbunjenost lokalnog stanovništva.

U našoj ordinaciji pozivamo se na zdrav razum: savjetujemo pacijentima da ne vjeruju reklamama koje dolaze iz medija o ovim čudotvornim lijekovima, uvjeravamo ih da će proizvođač prije svega informirati stručnu javnost o stvarnoj učinkovitosti lijeka, a ne radiju ili televiziji.

S obzirom na sve navedeno, ne može se ne pozdraviti osnivanje odjela na čelu s dop. RAMS prof. V.K. Lepakhin iz Federalnog centra za praćenje sigurnosti lijekova Roszdravnadzora.

Naše dugogodišnje iskustvo omogućuje nam da predstavimo svoju viziju mogućnosti farmakoterapije multimorbiditeta (slika 4).

Ističemo racionalne i iracionalne mogućnosti farmakoterapije multimorbiditeta. Uvjet za uspješnu primjenu i postizanje cilja uz racionalnu opciju je kompetentnost liječnika i pacijenta. U ovom slučaju učinak je moguće postići pomoću zvučne tehnologije, kada se zbog kliničke potrebe i farmakološke sigurnosti pacijentu propisuje više lijekova ili oblika istovremeno.

U prisutnosti nekoliko bolesti, potrebno je propisati lijekove s dokazanim nedostatkom smetnji. Da bi se postigao veći učinak u liječenju jedne bolesti kako bi se pojačao jedan učinak, jednosmjerni lijekovi se propisuju u obliku više oblika doziranja različitih naziva ili u obliku gotovih oblika doziranja tvorničke proizvodnje (na primjer, angiotenzin- inhibitor konvertirajućeg enzima i diuretik u jednoj tableti - “polypills”, u obliku tableta više lijekova koji se razlikuju po kemijskom sastavu, ali su zapečaćene u jednom blisteru, čak i s naznačenim vremenom uzimanja itd.).

Druga mogućnost racionalne farmakoterapije multimorbiditeta je princip multi-target monoterapije koji razvijamo, tj. istovremeno postizanje terapijskog cilja u prisutnosti sustavnog učinka ovog lijeka.

Tako je indikacije za propisivanje α-adrenergičkog blokatora doksazosina muškarcima koji boluju od arterijske hipertenzije i hiperplazije prostate, uključene u europske i nacionalne preporuke, detaljno razradila naša djelatnica E.A. Klimanova, koja je također pokazala da je pri propisivanju ovog lijeka potrebno moguće korigirati blage oblike inzulinske rezistencije i hiperglikemije. Naš drugi zaposlenik M. I. Kadiskaya prvi je pokazao sistemske neantilipidemijske učinke statina, kasnije nazvane pleiotropnim.

Vjerujemo da će nam upravo multitargetna monofarmakoterapija uvelike omogućiti da izbjegnemo one neracionalne mogućnosti farmakoterapije multimorbiditeta, koje su prikazane u desnim stupcima dijagrama i koje smo gore spomenuli.

Stoga smatramo da polifarmakoterapijom treba smatrati propisivanje više od dva lijeka različitog kemijskog sastava odjednom ili unutar 1 dana.

Opravdana polifarmakoterapija lijekovima u suvremenoj kliničkoj praksi, pod uvjetom da je sigurna i primjerena, ne samo da je moguća i prihvatljiva, nego je u složenim i teškim situacijama i nužna.

Nerazumno, nekompatibilno, istovremeno ili unutar 1 dana propisivanje većeg broja lijekova jednom bolesniku treba smatrati neracionalnom polifarmakoterapijom ili „polifarmakcijom lijekova“.

Prikladno je podsjetiti na mišljenje poznatog terapeuta I. Magyara (1987.), koji je na temelju načela jedinstva dijagnostičkog i liječenog procesa predložio šire tumačenje pojma "polifarmacije". Smatra da terapijskoj polifarmaciji često prethodi dijagnostička polifarmacija (pretjerano djelovanje liječnika usmjereno na dijagnosticiranje bolesti, uključujući korištenje ultramodernih, obično skupih metoda istraživanja), a dijagnostička i terapijska polifarmacija, usko isprepletene i provociraju jedna drugu, dovode do bezbrojne jatrogeneze. Obje vrste polifarmacije generirane su, u pravilu, “nediscipliniranim medicinskim razmišljanjem”.

Čini nam se da ovo vrlo složeno pitanje zahtijeva posebno proučavanje i raspravu.

S jedne strane, ne može se ne priznati da mnogi liječnici, osobito mladi, koji slabo poznaju kliničke dijagnostičke tehnike te nezamjenjivost i komplementarnost različitih dijagnostičkih metoda, radije propisuju “dodatne” pretrage (“instrumentalizam” iz neznanje!), nakon što su dobili zaključak, često se s njime niti ne trude upoznati. Osim toga, rijetkost je u suvremenoj praksi da liječnik prati pacijenta tijekom dijagnostičkih postupaka, ograničava se na gotov zaključak i ne ulazi u strukturu izvornih pokazatelja.

Veliko opterećenje laboratorija i tehničkih dijagnostičkih službi uzrokovano je odobrenim standardima i dijagnostičkim shemama, koje ne uzimaju uvijek u obzir materijalne, tehničke i ekonomske mogućnosti određene zdravstvene ustanove.

Dijagnostička komponenta troška procesa dijagnostike i liječenja u stalnom je porastu, a financijske potrebe suvremenog zdravstva ne mogu podmiriti ni gospodarstva visokorazvijenih zemalja.

S druge strane, svaki liječnik može lako dokazati da je “dodatna” dijagnostička pretraga koju je propisao bila krajnje potrebna kao svrhovita iu načelu će biti u pravu.

Svaki liječnik može navesti više od jednog primjera kada je ozbiljna ili prognostički nepovoljna bolest otkrivena tijekom slučajnog (“za svaki slučaj”) dijagnostičkog postupka. Svatko od nas je pobornik ranog i kontinuiranog probira raka.

Suvremeni dijagnostički sustavi praktički su sigurni za zdravlje, manipulacije koje se koriste u njihovoj provedbi lako se toleriraju, tako da koncept "korist-šteta" postaje uvjetovan.

Očigledno, kada govorimo o suvremenim aspektima „dijagnostičke polifarmacije“, moramo imati na umu opravdanje „cilj-trošak“.

Namjerno koristimo pojam „cilj“ koji je u nekim farmakoekonomskim priručnicima zamijenjen pojmom „svrsishodnost“. Neki politički ekonomisti koji nisu spremni za ključne uloge lako zamjenjuju ekonomsku "svrsishodnost" etičkim konceptom "cilja". Tako je, prema nekima od njih, neprimjereno državno osiguranje procesa dijagnostike i liječenja itd.

Cilj je kroničnu bolest otkriti što ranije. Stoga se sam po sebi nameće zaključak o potrebi obavljanja detaljnih liječničkih pregleda više puta tijekom života čovjeka, tj. liječnički pregled, koji podrazumijeva obvezno dobivanje rezultata pomoću laboratorijskih, endoskopskih i radijacijskih tehnologija.

Na temelju moskovskog iskustva smatramo da je ova opcija razvoja zdravstva moguća.

Nudimo našu klasifikaciju različitih opcija polifarmacije (slika 5).

Smatramo da se, kako bi se spriječila neutemeljena dijagnostička i terapijska polifarmacija kod osoba starije dobne skupine, ordinirajući liječnik mora pridržavati sljedećih temeljnih načela.

Rizik testiranja mora biti manji od rizika od nepoznate bolesti.
Dodatni pregled mora biti propisan prvenstveno radi potvrde, ali ne i odbacivanja preliminarne dijagnoze, koja mora biti opravdana.
Slijedite pravilo koje je formulirao poznati terapeut i klinički farmakolog B.E. Votchal: “Manje lijekova: samo ono što je prijeko potrebno.” Odsutnost izravnih indikacija za propisivanje lijeka je kontraindikacija.
Pridržavajte se "režima niskih doza" za gotovo sve lijekove, s izuzetkom antibakterijskih ("samo doza čini lijek otrovom"; međutim, vrijedi i suprotno: "samo doza čini otrov lijekom").
Pravilno odabrati putove izlučivanja lijekova iz organizma starije osobe, dajući prednost lijekovima s dva ili više putova izlučivanja.
Svaki recept novog lijeka mora biti pažljivo odvagan, uzimajući u obzir karakteristike djelovanja lijeka (farmakokinetiku i farmakodinamiku) i tzv. nuspojave. Imajte na umu da bi sam pacijent trebao biti upoznat s njima. Kada propisujete novi lijek, morate razmisliti o tome vrijedi li poništiti neki "stari" lijek.

Prisutnost višestrukih patologija kod starijeg bolesnika, mozaičnost i zamagljena klinička slika, složeno i bizarno ispreplitanje tegoba, simptoma i sindroma uzrokovanih kliničkim manifestacijama procesa starenja, kroničnih bolesti i ljekovitih učinaka (slika 6.), čine liječenje kreativnim. proces u kojem je najbolje rješenje moguće samo zahvaljujući promišljanju liječnika.

Nažalost, suvremeni stručnjaci, osobito oni specijalizirani, počeli su zaboravljati davno razvijeno jednostavno pravilo koje omogućuje izbjegavanje polifarmacije lijekova: pacijent (naravno, osim u hitnim slučajevima) ne smije primiti više od 4 lijeka u isto vrijeme, a pitanja povećanja obujma liječenja trebaju zajednički rješavati više specijalista (konzilij) . Zajedničkim razgovorom lakše je predvidjeti moguće interakcije lijekova i reakciju cijelog organizma.

U liječenju svakog pojedinog bolesnika treba se ponašati prema starim zapovijedima: “est modus in rebus” (paziti na umjerenost) i “non nocere” (ne škoditi).

Književnost

Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. MEDpress, 1989. (monografija).
Lazebnik L.B. Praktična gerijatrija. M., 2002. (monografija).
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Višenamjenska monoterapija α-adrenergičkim blokatorima u gerijatrijskoj praksi. M., 2006. (monografija).
Lee E.D. Dijagnostika i liječenje tihe ishemije miokarda. dis. ...Dr.med. znanosti, 2005. (monografija).
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Promjene funkcionalnog stanja organizma u bolesnika s koronarnom bolešću nakon ugradnje različitih vrsta elektrostimulatora srca. Cirkulacija. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Ovisnost količine dnevno uzetih lijekova o funkcionalnoj aktivnosti starijih osoba. Klinički gerontol. 1998.; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problemi sudskog postupka u predmetima naknade štete prouzročene zdravlju ili životu građanina tijekom pružanja medicinske skrbi. Med. pravo. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Značajke liječenja kardiovaskularnih bolesti u starijoj dobi. Srce nedovoljna 2004.; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterapija alfa-adrenergičkim blokatorom doksazosinom za arterijsku hipertenziju i benignu hiperplaziju prostate u muškaraca starijih dobnih skupina. dis. ...kand. med. Sci. 2003. godine.
Kadiskaya M.I. Nelipidni učinci statina i fibrata u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca u žena. dis. ...kand. med. Sci. 1999. godine.
Bleuler 1922 (citirano prema: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diferencijalna dijagnoza bolesti unutarnjih organa. ur. Akademija znanosti Mađarske, 1987.; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. i dr. Organizacijske mjere za suzbijanje arterijske hipertenzije. Ross. kardiološki časopis 2005; 5:5-11.
Gledao B.E. Problemi i metode suvremene terapije. Zbornik radova 16. All-Union Congress of Therapists. M.: Medicina, 1972; 215-9 (prikaz, ostalo).