Planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja zaštitnih lijekova. Mitovi i stvarnost kliničkih ispitivanja lijekova. Metode i principi provođenja kliničkih ispitivanja

1. Klinička ispitivanja lijekova za medicinsku uporabu, uključujući međunarodna multicentrična, multicentrična, post-registracija, provode se u jednoj ili više medicinskih organizacija u skladu s pravilima dobre kliničke prakse koje je odobrilo ovlašteno savezno izvršno tijelo, odnosno za sljedeće svrhe:

1) utvrđivanje sigurnosti lijekova za zdrave dobrovoljce i (ili) njihove podnošljivosti od strane zdravih dobrovoljaca, s izuzetkom takvih studija lijekova proizvedenih izvan Ruske Federacije;

3) utvrđivanje sigurnosti lijeka i njegove učinkovitosti za bolesnike s određenom bolešću, preventivne učinkovitosti imunobioloških lijekova za zdrave dobrovoljce;

4) proučavanje mogućnosti proširenja indikacija za medicinsku primjenu i utvrđivanje dosad nepoznatih nuspojava registriranih lijekova.

2. U odnosu na generičke lijekove za medicinsku uporabu, studije bioekvivalencije i (ili) terapijske ekvivalencije provode se na način koji utvrđuje ovlašteno savezno izvršno tijelo.

3. Organiziranje kliničkog ispitivanja lijeka za medicinsku uporabu ima pravo provoditi:

1) proizvođač lijeka ili osoba koju on ovlasti;

2) obrazovne organizacije visokog obrazovanja, organizacije dodatnog stručnog obrazovanja;

(vidi tekst u prošlom izdanju)

3) istraživačke organizacije.

4. Klinička ispitivanja lijeka za medicinsku uporabu provode se na temelju dozvole za provođenje kliničkog ispitivanja lijeka koju izdaje ovlašteno federalno tijelo izvršne vlasti. Ovlašteno savezno izvršno tijelo vodi registar izdanih dopuštenja za provođenje kliničkih ispitivanja lijeka, koji sadrži naznaku njihove svrhe ili namjena, na način koji utvrđuje ovo tijelo.

(vidi tekst u prošlom izdanju)

(vidi tekst u prošlom izdanju)

6. Pravne osobe bilo kojeg organizacijskog i pravnog oblika mogu biti uključene u organiziranje kliničkih ispitivanja lijeka za medicinsku upotrebu od strane razvijača lijeka, pod uvjetom da su te studije u skladu sa zahtjevima ovog Saveznog zakona.

7. Klinička ispitivanja lijekova za medicinsku uporabu provode se u medicinskim organizacijama koje je akreditiralo ovlašteno savezno izvršno tijelo na način koji je utvrdila Vlada Ruske Federacije.

8. Popis medicinskih organizacija koje imaju pravo provoditi klinička ispitivanja lijekova za medicinsku uporabu i registar izdanih dopuštenja za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova objavljuje i objavljuje ovlašteno savezno izvršno tijelo na način koji utvrđuje. na svojoj službenoj stranici na internetu.

Klinička ispitivanja lijeka nužna su faza u razvoju svakog novog lijeka ili proširenju indikacija za primjenu lijeka koji je već poznat liječnicima. U početnim fazama razvoja lijekova provode se kemijska, fizikalna, biološka, ​​mikrobiološka, ​​farmakološka, ​​toksikološka i druga istraživanja na tkivima (in vitro) ili na laboratorijskim životinjama. To su tzv pretkliničke studije, čija je svrha dobivanje znanstvenih ocjena i dokaza o učinkovitosti i sigurnosti lijekova. Međutim, te studije ne mogu pružiti pouzdane informacije o tome kako će lijekovi koji se proučavaju djelovati na ljude, budući da se organizam laboratorijskih životinja razlikuje od čovjeka i po farmakokinetičkim karakteristikama i po odgovoru organa i sustava na lijekove. Stoga su nužna klinička ispitivanja lijekova na ljudima.

Pa što je kliničko ispitivanje (ispitivanje) lijeka? Ovo je sustavno ispitivanje lijeka kroz njegovu primjenu kod ljudi (pacijenta ili zdravog dobrovoljca) s ciljem procjene njegove sigurnosti i/ili učinkovitosti, kao i utvrđivanja i/ili potvrde njegovih kliničkih, farmakoloških, farmakodinamičkih svojstava, procjene apsorpcije , distribucija, metabolizam, izlučivanje i/ili interakcije s drugim lijekovima. Odluku o pokretanju kliničkog ispitivanja donosi Sponzor/Kupac, koji je odgovoran za organizaciju, nadzor i/ili financiranje studija. Odgovornost za praktičnu provedbu studija snosi Istraživač(osoba ili grupa osoba). Sponzor je u pravilu farmaceutska tvrtka koja razvija lijekove, ali kao sponzor može nastupiti i istraživač ako je istraživanje pokrenuto na njegovu inicijativu i on snosi punu odgovornost za njegovo provođenje.

Klinička ispitivanja moraju se provoditi u skladu s temeljnim etičkim načelima Helsinške deklaracije, GCP pravilnika ( Dobra klinička praksa, Dobra klinička praksa) i primjenjivi regulatorni zahtjevi. Prije početka kliničkog ispitivanja mora se napraviti procjena odnosa između predvidljivog rizika i očekivane koristi za subjekta i društvo. U prvi plan se stavlja načelo prioriteta prava, sigurnosti i zdravlja subjekta nad interesima znanosti i društva. Predmet se može uključiti u studij samo na temelju dobrovoljni informirani pristanak(IS), dobivenih nakon detaljnog pregleda materijala istraživanja.

Kliničko ispitivanje mora biti znanstveno opravdano, detaljno i jasno opisano protokol istraživanja. Procjena ravnoteže rizika i koristi, kao i pregled i odobravanje protokola studije i druge dokumentacije povezane s provođenjem kliničkih ispitivanja odgovornost su Stručno vijeće Organizacije / Nezavisno etičko povjerenstvo(ESO/NEC). Nakon što je primljeno odobrenje od IRB/IEC, kliničko ispitivanje može započeti.

Vrste kliničkih ispitivanja

Pilot studija namijenjen je dobivanju preliminarnih podataka važnih za planiranje daljnjih faza istraživanja (utvrđivanje mogućnosti provođenja istraživanja s većim brojem ispitanika, veličine uzorka u budućem istraživanju, potrebne snage istraživanja i dr.).

Randomizirano kliničko ispitivanje, u kojem su pacijenti nasumično raspoređeni u skupine za liječenje (postupak randomizacije) i imaju jednake mogućnosti primanja ispitivanog lijeka ili kontrolnog lijeka (komparatora ili placeba). U nerandomiziranoj studiji ne postoji postupak randomizacije.

Upravljan(ponekad se koristi kao sinonim "usporedni") kliničko ispitivanje u kojem se ispitivani lijek, čija učinkovitost i sigurnost još nije u potpunosti utvrđena, uspoređuje s lijekom čija je učinkovitost i sigurnost dobro poznata (usporedni lijek). To može biti placebo, standardna terapija ili nikakvo liječenje. U nekontrolirano U (nekomparativnoj) studiji ne koristi se kontrolna/usporedna skupina (skupina ispitanika koji uzimaju lijek za usporedbu). U širem smislu, kontrolirana studija odnosi se na svaku studiju u kojoj su potencijalni izvori sustavne pogreške kontrolirani (minimizirani ili eliminirani ako je moguće) (tj. provodi se u strogom skladu s protokolom, prati itd.).

Prilikom dirigiranja paralelno istraživanje subjekti u različitim skupinama primaju ili samo ispitivani lijek ili samo usporedni/placebo lijek. U studije presjeka svaki pacijent prima oba lijeka koja se uspoređuju, obično nasumičnim redoslijedom.

Studija može biti otvoren kada svi sudionici studije znaju koji lijek pacijent prima, i slijepi (prerušena) kada se jedna (jednostruko slijepa studija) ili više strana koje sudjeluju u studiji (dvostruko slijepa, trostruko slijepa ili potpuno slijepa studija) drže u neznanju o raspodjeli pacijenata u skupine za liječenje.

Prospektivna studija provodi se dijeljenjem sudionika u skupine koje će ili neće primiti ispitivani lijek prije nego što se pojave rezultati. Za razliku od njega, in retrospektiva(povijesna) istraživanja ispituju ishode prethodno provedenih kliničkih ispitivanja, tj. ishodi se pojavljuju prije početka studije.

Ovisno o broju istraživačkih centara u kojima se studija provodi u skladu s jednim protokolom, studije mogu biti jednocentrični I multicentrični. Ako se studija provodi u nekoliko zemalja, naziva se međunarodnom.

U paralelni studij uspoređuju se dvije ili više skupina ispitanika, od kojih jedna ili više njih prima ispitivani lijek, a jedna skupina je kontrolna. Neke paralelne studije uspoređuju različite tretmane bez uključivanja kontrolne skupine. (Ovaj dizajn se naziva dizajn neovisnih grupa.)

Kohortna studija je promatračka studija u kojoj se promatra odabrana skupina ljudi (kohorta) tijekom određenog vremenskog razdoblja. Uspoređuju se ishodi subjekata u različitim podskupinama dane kohorte, onih koji su bili ili nisu bili izloženi (ili su bili izloženi u različitim stupnjevima) ispitivanom lijeku. U prospektivna kohortna studija kohorte se formiraju u sadašnjosti i promatraju u budućnosti. U retrospektiva(ili povijesni) kohortna studija kohorta je odabrana iz arhivskih zapisa i njihovi se rezultati prate od tog vremena do danas.

U case-control studija(sinonim: studija slučaja) uspoređivati ​​osobe s određenom bolešću ili ishodom (“slučaj”) s ljudima iz iste populacije koji nemaju bolest ili koji nisu iskusili ishod (“kontrola”), s ciljem utvrđivanja odnosa između ishoda i prethodno izlaganje određenim rizicima čimbenici. U radnoj sobi serije slučajeva promatra se nekoliko pojedinaca koji obično primaju isti tretman, bez upotrebe kontrolne skupine. U opis slučaja(sinonimi: prikaz slučaja, povijest bolesti, opis pojedinog slučaja) je studija liječenja i ishoda kod jedne osobe.

Trenutačno se prednost daje dizajnu kliničkih ispitivanja lijekova koji pružaju najpouzdanije podatke, na primjer, provođenjem prospektivnih kontroliranih usporednih randomiziranih i, po mogućnosti, dvostruko slijepih studija.

U zadnje vrijeme uloga kliničkih ispitivanja lijekova porasla je zbog uvođenja načela medicine utemeljene na dokazima u praktičnu zdravstvenu skrb. A glavni među njima je donošenje specifičnih kliničkih odluka za liječenje pacijenata na temelju rigoroznih znanstvenih dokaza koji se mogu dobiti kroz dobro osmišljena, kontrolirana klinička ispitivanja.

Klinička ispitivanja lijekova, možda jedno od najmitologiziranijih područja moderne farmakologije. Reklo bi se da tvrtke troše godine rada i basnoslovne novce da prouče djelovanje ove ili one formule lijeka na ljudski organizam i puste ga u prodaju, no mnogi su i dalje uvjereni da je stvar nečista i da farmaceutske tvrtke postavljaju isključivo sebi ciljeve. . Kako bismo razbili najpopularnije mitove i razumjeli situaciju, razgovarao je medicinski portal MED-info Ljudmila Karpenko, voditelj odjela medicinskih istraživanja i informacija jedne od vodećih domaćih farmaceutskih kompanija.

Povijest zakonodavnog okvira za klinička ispitivanja

U svom najužem smislu, medicina utemeljena na dokazima je metoda medicinske kliničke prakse, kada liječnik primjenjuje na pacijenta samo one metode prevencije, dijagnostike i liječenja čija je korisnost i učinkovitost dokazana u studijama provedenim na visokoj razini. metodološkoj razini, te osigurava iznimno nisku vjerojatnost dobivanja „slučajnih“ rezultata."

Sve do sredine 20. stoljeća, naime, nije postojao regulatorni okvir za istraživanja, a nastao je nakon nekoliko velikih skandala u korištenju nedovoljno proučenih lijekova. Jedan od najzvučnijih slučajeva bio je onaj koji je 1937. godine rezultirao smrću 107 djece, kada je tvrtka M. E. Massengill koristila dietilen glikol (otrovno otapalo koje ulazi u sastav antifriza za automobile). Nisu provedena pretklinička ili klinička ispitivanja. Kao rezultat toga, kada je postalo jasno da je droga smrtonosna, povučena je iz prodaje što je brže moguće, ali je do tada odnijela više od stotinu života, što je potaknulo američke vlasti da donesu zakon o obveznom testiranju droge prije nego što dođu u prodaju.

Jedan od glavnih razloga koji je potaknuo svjetsku zajednicu da razvije univerzalna pravila za provođenje kliničkih ispitivanja bila je tragedija s talidomidom koja se dogodila kasnih 50-ih i ranih 60-ih godina. Tijekom ispitivanja na životinjama, posebno miševima, lijek je pokazao iznimne rezultate i nije otkrio nikakve nuspojave, uključujući i potomke. Kada se lijek koristio kod trudnica kao lijek protiv nesanice i toksikoze, doveo je do rođenja više od 10.000 djece diljem svijeta s oštećenjima dugih kostiju i udova. Nakon toga postalo je očito da se moraju provesti potpuna ispitivanja i studije, a iskustvo pojedinih stručnjaka ne može biti dovoljan temelj za registraciju lijeka.

Prvi zakoni koji uspostavljaju državnu kontrolu nad proizvodnjom droga doneseni su u Europi još 1960-ih. Danas se vodimo načelima Helsinške deklaracije Svjetskog liječničkog udruženja, koja je kasnije postala osnova za Međunarodnu usklađenu tripartitnu smjernicu dobre kliničke prakse (ICH Harmonizirana tripartitna smjernica dobre kliničke prakse, skraćeno ICH), koja je postala osnova za lokalne propise od 1996./97. u SAD-u, Japanu i EU, a od 2003. uveden Naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 266 u Rusiji (u daljnjem tekstu GOST R 52379-2005 „Dobar Klinička praksa”).

Najčešći mitovi o provođenju kliničkih ispitivanja:

1. testirati nove u javnosti tajno

Danas se pri provođenju istraživanja strogo držimo slova zakona, odnosno ICH dokumenta, prema kojem se pacijenti ne smiju izlagati neopravdanim rizicima, poštuju se njihova prava i povjerljivost osobnih podataka, znanstveni interes, kao i interesi društva, ne mogu prevladati nad sigurnošću pacijenata sudionika u studiji. Ove studije su znanstveno utemeljene i provjerljive. “Poštivanje ovog standarda osigurava društvu da su prava, sigurnost i dobrobit subjekata istraživanja zaštićeni, da su u skladu s načelima navedenima u Deklaraciji WMA iz Helsinkija i da su podaci kliničkih ispitivanja pouzdani.” Malo je ljudi zaštićeno u ovom procesu kao uključeni pacijent. Osim toga, prije nego što se provede bilo koji postupak predviđen protokolom studije, pacijent dobiva potpune informacije o studiji, mogućim rizicima i neugodnostima, postupcima i pregledima unutar studije, ispitivanim lijekovima, vjerojatnosti uključivanja u određenu terapijsku skupinu , te sazna o dostupnosti alternativnih metoda liječenja svoje bolesti, obaviješten je o bezuvjetnom pravu da u bilo kojem trenutku bez ikakvih posljedica odbije sudjelovanje u istraživanju te u prisutnosti liječnika potpisuje informirani pristanak koji dokumentira želju osobe za sudjelovanje u studiji. Ako pacijentu nešto nije jasno, liječnik je dužan dati dodatna objašnjenja o studiji koja se provodi. Pacijent također ima pravo konzultirati se o svom mogućem sudjelovanju u kliničkom ispitivanju s drugim specijalistom koji nije dio istraživačkog tima ili sa svojom rodbinom i prijateljima.

2. Farmaceutske tvrtke provode klinička ispitivanja samo u zemljama u razvoju, gdje su troškovi niži, a zakonodavstvo nije tako strogo. Za globalnu farmaceutsku industriju zemlje u razvoju su poligon za testiranje

Prvo, što se tiče niske cijene istraživanja u zemljama u razvoju, ovo nije posve točna izjava. Ako uzmemo Rusiju, koju mnogi stručnjaci klasificiraju kao tržište u razvoju, tada se troškovi provođenja kliničkih ispitivanja lijekova u našoj zemlji približavaju, a ponekad i premašuju razinu cijena u Europi i Sjedinjenim Državama, osobito ako se uzme u obzir trenutni tečaj. Osim toga, imamo ogromnu zemlju, što ionako impresivnom iznosu troškova dodaje značajne troškove za logistiku, kao i za plaćanje carina i poreza nametnutih za lijekove i druge istraživačke materijale uvezene u Rusiju.

Drugo, istraživanja u zemljama u razvoju zahtijevaju mnogo više pažnje i kontrole od strane tvrtki, što cijeli proces čini složenijim. Nažalost, u zemljama u razvoju nema uvijek dovoljno kvalificiranog medicinskog osoblja koje može raditi u strogim okvirima ICH-a, što zahtijeva od tvrtki koje organiziraju studij dodatna ulaganja u obuku kliničkog osoblja. S druge strane, u takvim zemljama stanovništvo često nema pristup najnovijim medicinskim dostignućima i ne može dobiti besplatne preglede i liječenje na suvremenoj razini, koja je dostupna pacijentima u razvijenim zemljama. Stoga je ponekad sudjelovanje u kliničkom ispitivanju jedini način da dobijete visokokvalitetan, visokotehnološki pregled i liječenje.

Treće, bez obzira na zakonodavstvo pojedine zemlje, sve studije moraju biti u skladu s načelima i standardima ICH GCP kako bi naknadno imali pravo registracije lijeka u SAD-u, EU i drugim razvijenim zemljama.

3. Klinička ispitivanja nisu sigurna za ljude. A najopasnije studije faze I, kada se lijek prvi put koristi na ljudima, provode farmaceutske tvrtke u zemljama u razvoju

Prvo, shvatimo faze svakog kliničkog ispitivanja. Nakon pretkliničkih studija i testiranja lijeka na biološkim modelima i životinjama, počinje tzv. I. faza - prvo ispitivanje na ljudima, koje je općenito usmjereno na procjenu podnošljivosti lijeka u ljudskom organizmu, a uključuje od nekoliko desetaka do oko 100 ljudi – zdravih dobrovoljaca. Ako je lijek visoko toksičan (na primjer, za liječenje onkologije), tada će u studiji sudjelovati pacijenti s odgovarajućom bolešću. Kao što je već rečeno, s obzirom na istraživanja koja se provode u zemljama u razvoju, za mnoge tamošnje ljude ovo je jedina prilika da dobiju barem neko liječenje. Faza II uključuje sudjelovanje nekoliko stotina pacijenata koji boluju od specifične bolesti za čije liječenje je namijenjen lijek koji se proučava. Glavni zadatak faze II je odabrati najprikladniju terapijsku dozu ispitivanog lijeka. A faza III je predregistracijska studija koja uključuje nekoliko tisuća pacijenata, obično iz različitih zemalja, kako bi se dobili pouzdani statistički podaci koji mogu potvrditi sigurnost i učinkovitost lijeka.

Naravno, studije prve faze jedan su od najopasnijih trenutaka cijelog procesa. Zato se provode u specijaliziranim ustanovama, primjerice odjelima multidisciplinarnih bolnica posebno opremljenih za takve studije, gdje postoji sva potrebna oprema i educirano medicinsko osoblje, tako da ako nešto pođe po zlu uvijek može brzo reagirati . Najčešće se ta istraživanja provode u SAD-u, Kanadi i Nizozemskoj, au nekim su zemljama zbog nepredvidivosti ograničena ili potpuno zabranjena, primjerice u Indiji i Rusiji (imamo zabranu proučavanja stranih lijekova s sudjelovanje zdravih dobrovoljaca), što ih čini nemogućim ili teško provedivim na području ovih zemalja.

4. Pacijenti u kliničkim ispitivanjima su pokusni kunići, nitko ne mari za njih.

Malo je ljudi zaštićeno tijekom kliničkog ispitivanja kao pacijent koji u njemu sudjeluje. Ne treba zaboraviti da glavna načela istraživanja s ljudskim sudionicima do danas ostaju dobrovoljno sudjelovanje i nenanošenje štete. Svi medicinski zahvati provode se samo uz potpunu informiranost osobe i uz njen pristanak. To reguliraju već spomenuta Helsinška deklaracija i ICH GCP. Protokol svakog kliničkog ispitivanja (a to je glavni dokument), bez kojeg je istraživanje nemoguće i koji mora odobriti i odobriti Ministarstvo zdravstva, regulira interakciju liječnika s pacijentom, uključujući nužno naznaku da liječnik u potpunosti pruža sve potrebne informacije i odgovoran je za omjer koristi i rizika za sudionika studije.

Svi pacijenti koji sudjeluju u kliničkom ispitivanju su pod strogim medicinskim nadzorom i redovito se podvrgavaju raznim pregledima, uključujući i one najskuplje, o trošku tvrtke koja provodi ispitivanje; svi medicinski događaji, promjene zdravstvenog stanja se bilježe i proučavaju, a ako se nuspojave razviju, čak i one koje nisu povezane s ispitivanim lijekom, odmah se adekvatno liječe. Pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima, naprotiv, u boljim su uvjetima zdravstvene kontrole u odnosu na druge.

Proces također uključuje promatrače treće strane među zaposlenicima tvrtke kupca ili ugovorne istraživačke organizacije, koji prate njegov napredak, a ako liječnik iznenada prekrši utvrđenu proceduru ili prekorači svoje ovlasti, mogu pokrenuti stroge kazne, uključujući i prekid studije .

5. Pacijenti u kontrolnoj skupini dobivaju placebo - "lažni" lijek, koji dovodi njihovo zdravlje i život u opasnost

Treba imati na umu da je placebo neaktivna tvar koja se samo po vanjskim znakovima (izgled, okus itd.) ne razlikuje od lijeka koji se proučava, tako da zapravo ni na koji način ne može utjecati na ljudsko tijelo. Međutim, iz etičkih razloga, uporaba placeba u kliničkim ispitivanjima ograničena je u skladu s načelima Helsinške deklaracije. Prema njima, dobrobiti, rizici, nedostaci i učinkovitost novog tretmana moraju se procijeniti u usporedbi s najboljim dostupnim tretmanima. Iznimka je kada je uporaba placeba u istraživanju opravdana jer ne postoji učinkovit tretman za bolest ili kada postoje uvjerljivi znanstveno dokazani razlozi za korištenje placeba za procjenu učinkovitosti ili sigurnosti liječenja koje se proučava. U svakom slučaju, pacijenti koji primaju placebo ne bi trebali biti izloženi riziku od ozbiljnog ili nepopravljivog oštećenja zdravlja. Osim toga, pacijent koji sudjeluje u kliničkom ispitivanju je pod pomnim nadzorom visokokvalificiranih stručnjaka i ima pristup najsuvremenijim lijekovima i tehnologijama, što rizike čini minimalnim.

6. Klinička ispitivanja su pretjerana mjera. Za puštanje lijeka u promet dovoljni su podaci dobiveni pretkliničkim ispitivanjem lijeka na biološkim modelima i životinjama.

Da je to istina, farmaceutske tvrtke bi odavno prestale trošiti milijarde dolara na istraživanje ljudi. Ali cijela je stvar u tome da ne postoji drugi način da se shvati kako ovaj ili onaj lijek utječe na osobu osim da se provede eksperiment. Potrebno je shvatiti da je situacija simulirana tijekom pretkliničkih studija na biološkim modelima zapravo idealna i daleko od stvarnog stanja stvari. Ne možemo predvidjeti kako će određena doza lijeka utjecati na ljude različite tjelesne težine ili s različitim osnovnim zdravstvenim stanjima. Ili kako će lijek djelovati na ljudsko tijelo u različitim dozama, kako će se kombinirati s drugim lijekovima. Sve to zahtijeva istraživanje s ljudskim sudionicima.

Komercijalni interesi farmaceutskih tvrtki sukobljavaju se s potrebom pažljivog praćenja napretka kliničkih ispitivanja i dobivanja pouzdanih znanstvenih podataka

Farmaceutske tvrtke troše milijarde dolara na klinička ispitivanja lijekova, od kojih većina možda nikada neće doći na tržište. Osim toga, napredak i rezultate studije pažljivo prate državna zdravstvena tijela, a ako nisu potpuno uvjerena u kvalitetu i pouzdanost dobivenih podataka, lijek neće biti registriran, neće izaći na tržište i neće donijeti profit poduzeću. Stoga je pažljivo praćenje istraživanja prije svega u interesu tvrtke kupca.

7. U Rusiji se mnogi neprovjereni lijekovi prodaju u ljekarnama, samo strane zemlje provode temeljita istraživanja prije uvođenja lijekova na tržište

Svako kliničko ispitivanje (CT) provodi se samo uz dopuštenje ovlaštenog državnog tijela (u Ruskoj Federaciji to je Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije). Postupak odlučivanja uključuje analizu dokumenata koje je tvrtka koja razvija lijek, uključujući i one o provođenju kliničkih ispitivanja, dostavila posebnim stručnim tijelima – s jedne strane kliničkim farmakolozima, a s druge strane posebno osnovanom Etičkom vijeću. pod Ministarstvom zdravstva Ruske Federacije. Temeljna poanta je kolegijalnost odlučivanja i kompetentnost osoba koje samostalno odlučuju. I postupak donošenja odluke na temelju rezultata kliničkih studija, koje pregledavaju stručnjaci Ministarstva zdravstva Ruske Federacije za cjelovitost i kvalitetu provedenih studija, te postizanje glavnog cilja - dobivanje dokaza o učinkovitosti i sigurnost korištenja lijeka za namjeravanu svrhu, također je strogo regulirana. U ovoj fazi se odlučuje jesu li dobiveni rezultati dovoljni za registraciju lijeka ili su potrebna dodatna istraživanja. Rusko zakonodavstvo danas nije inferiorno u pogledu zahtjeva za provođenje i ocjenu rezultata kliničkih ispitivanja propisima vodećih zemalja svijeta.

Studije nakon registracije. Kako i u koje svrhe se provode?

Ovo je iznimno važna faza u životu svakog lijeka, unatoč činjenici da regulator ne zahtijeva studije nakon registracije. Glavni cilj je osigurati prikupljanje dodatnih informacija o sigurnosti i učinkovitosti lijeka na dovoljno velikoj populaciji tijekom dugog vremenskog razdoblja iu “uvjetima stvarnog života”. Činjenica je da se, kako bi se osigurao homogeni uzorak, klinička ispitivanja provode, prvo, na ograničenoj populaciji i, drugo, u skladu sa strogim kriterijima odabira, koji obično ne dopuštaju procjenu prije registracije kako će se lijek ponašati u bolesnika s različitim popratnim bolestima. bolesti, kod starijih pacijenata, kod pacijenata koji uzimaju širok spektar drugih lijekova. Osim toga, s obzirom na ograničeni broj pacijenata uključenih u klinička ispitivanja u fazi predregistracijske studije lijeka, rijetke nuspojave možda neće biti zabilježene samo zato što se nisu pojavile u ovoj skupini pacijenata. Moći ćemo ih vidjeti i identificirati tek kada lijek izađe na tržište i dobije ga dovoljno velik broj pacijenata.

Kada lijek krene u prodaju, moramo pomno pratiti njegovu sudbinu kako bismo procijenili i proučili najvažnije parametre terapije lijekovima, kao što su interakcije s drugim lijekovima, djelovanje na organizam tijekom dugotrajne primjene i prisutnosti bolesti drugi organi i sustavi, na primjer, gastrointestinalni trakt , povijest, analiza učinkovitosti upotrebe kod ljudi različite dobi, identifikacija rijetkih nuspojava, i tako dalje. Svi ti podaci potom se unose u uputu za uporabu lijeka. Također, u postregistracijskom razdoblju mogu se otkriti nova pozitivna svojstva lijeka, koja će u budućnosti zahtijevati dodatna klinička ispitivanja i mogu postati osnova za proširenje indikacija za lijek.

Ako lijek otkrije dosad nepoznate opasne nuspojave, njegova se uporaba može ograničiti, uključujući suspenziju i opoziv registracije.

Planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja lijekova. Zaštita prava subjekata. Informirani pristanak ispitanika. Odobrenje Etičkog povjerenstva. Obavezno osiguranje pacijenata. Izvršio: Student grupe 110 Sannikova A.A.

Planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja lijekova. Klinička ispitivanja lijeka nužna su faza u razvoju svakog novog lijeka, odnosno proširenju indikacija za primjenu lijeka koji je već poznat liječnicima.

U početnim fazama razvoja lijekova provode se kemijska, fizikalna, biološka, ​​mikrobiološka, ​​farmakološka, ​​toksikološka i druga istraživanja na tkivima (in vitro) ili na laboratorijskim životinjama. Riječ je o takozvanim pretkliničkim studijama, čija je svrha dobivanje znanstvenih procjena i dokaza o učinkovitosti i sigurnosti lijekova. Međutim, te studije ne mogu pružiti pouzdane informacije o tome kako će lijekovi koji se proučavaju djelovati na ljude, budući da se organizam laboratorijskih životinja razlikuje od čovjeka i po farmakokinetičkim karakteristikama i po odgovoru organa i sustava na lijekove. Stoga su nužna klinička ispitivanja lijekova na ljudima.

Dakle, što je kliničko ispitivanje lijeka? Ovo je sustavno istraživanje lijeka kroz njegovu primjenu kod ljudi (pacijenta ili zdravog dobrovoljca) kako bi se procijenila njegova sigurnost i učinkovitost, kao i identificirala i potvrdila njegova klinička, farmakološka, ​​farmakodinamička svojstva, procijenila apsorpcija, distribucija, metabolizam, izlučivanje i/ili interakcija s drugim lijekovima.

Sudionici kliničkog ispitivanja Odluku o pokretanju kliničkog ispitivanja donosi Naručitelj/Naručitelj koji je odgovoran za organizaciju, kontrolu i financiranje ispitivanja. Odgovornost za praktičnu provedbu istraživanja snosi Istraživač (osoba ili skupina osoba). Sponzor je u pravilu farmaceutska tvrtka koja razvija lijekove, ali kao sponzor može nastupiti i istraživač ako je istraživanje pokrenuto na njegovu inicijativu i on snosi punu odgovornost za njegovo provođenje.

Klinička ispitivanja moraju se provoditi u skladu s temeljnim etičkim načelima Helsinške deklaracije, Nürnberškog kodeksa, GCP (dobre kliničke prakse) i važećim regulatornim zahtjevima. Prije početka kliničkog ispitivanja mora se napraviti procjena odnosa između predvidljivog rizika i očekivane koristi za subjekta i društvo. Rukovodi se načelom prednosti prava, sigurnosti i zdravlja subjekta nad interesima znanosti i društva. Ispitanik može biti uključen u studiju samo na temelju dobrovoljnog informiranog pristanka dobivenog nakon detaljnog pregleda materijala studije.

Kliničko ispitivanje mora biti znanstveno opravdano te detaljno i jasno opisano u protokolu ispitivanja. Procjena ravnoteže rizika i koristi, kao i pregled i odobravanje protokola studije i druge dokumentacije povezane s provođenjem kliničkih ispitivanja, odgovornost su Institucionalnog odbora za reviziju/Nezavisnog etičkog odbora (IRB/IEC). Nakon što je primljeno odobrenje od IRB/IEC, kliničko ispitivanje može započeti.

Pouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja u potpunosti ovisi o pažljivom dizajnu, provedbi i analizi. Svako kliničko ispitivanje treba se provoditi prema strogo definiranom planu (protokolu istraživanja), identičnom za sve medicinske centre koji u njemu sudjeluju. Protokol studije uključuje opis svrhe i dizajna studije, kriterije za uključivanje (i isključenje) u ispitivanje i procjenu učinkovitosti i sigurnosti liječenja, metode liječenja ispitanika, kao i metode i vremenski raspored procjena, registracija i statistička obrada pokazatelja učinkovitosti i sigurnosti.

Ciljevi testa moraju biti jasno navedeni. Bez obzira na cilj, potrebno je jasno artikulirati koji će se krajnji rezultat kvantificirati. Pravila GCP-a ne dopuštaju korištenje financijskih poticaja za privlačenje pacijenata da sudjeluju u istraživanju (s iznimkom zdravih dobrovoljaca regrutiranih za studije farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispunjavati kriterije za isključenje.

Obično trudnicama, dojiljama i pacijentima s teškim oštećenjem funkcije jetre i bubrega ili poviješću alergija nije dopušteno sudjelovanje u studijama. Nije dopušteno uključiti nesposobne pacijente u studiju bez pristanka njihovih skrbnika, kao ni vojnog osoblja i zatvorenika. Klinička ispitivanja na maloljetnicima provode se samo u slučajevima kada je lijek koji se proučava namijenjen isključivo liječenju dječjih bolesti ili se istraživanje provodi radi dobivanja informacija o optimalnoj dozi lijeka za djecu. Tipično, pacijenti s određenim rizikom od nuspojava, na primjer pacijenti s bronhalnom astmom itd., isključeni su iz studije.

Sigurnost lijekova procjenjuje se tijekom cijelog istraživanja analizom fizikalnih podataka, povijesti bolesti, provođenjem funkcionalnih testova, EKG-a, laboratorijskih pretraga, mjerenjem farmakokinetičkih parametara, bilježenjem prateće terapije, kao i nuspojava. Podaci o svim nuspojavama zabilježenim tijekom ispitivanja trebaju biti uključeni u pojedinačnu registracijsku karticu i karticu nuspojava. Nuspojava je svaka neželjena promjena u stanju pacijenta, različita od stanja prije liječenja, neovisno o tome je li povezana s ispitivanim lijekom ili bilo kojim drugim lijekom koji se koristi u popratnoj terapiji lijekovima.

Zaštita prava subjekata. U svakom kliničkom istraživanju moraju se poštovati prava ispitanika. Prava u Rusiji zajamčena su: Ustavom, Saveznim zakonom br. 323 “O osnovama zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji”, Helsinškom deklaracijom, Nürnberškim zakonikom i međunarodnim pravom,

U Ustavu Ruske Federacije, u čl. Članak 21. kaže: “Nitko ne smije biti podvrgnut mučenju, nasilju ili drugom okrutnom ili ponižavajućem postupanju ili kažnjavanju. Nitko ne može biti podvrgnut medicinskim, znanstvenim ili drugim pokusima bez svojevoljnog pristanka. » Svako istraživanje provodi se uz dobrovoljni informirani pristanak ispitanika. To se odražava u čl. 20 Savezni zakon br. 323 "O osnovama zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji"

Članak 20. Informirani dobrovoljni pristanak na liječničku intervenciju i odbijanje medicinske intervencije Nužan preduvjet za medicinsku intervenciju je davanje informiranog dobrovoljnog pristanka građanina ili njegovog zakonskog zastupnika na liječničku intervenciju na temelju potpunih podataka zdravstvenih radnika u pristupačan obrazac o ciljevima i načinima pružanja medicinske skrbi, s tim povezanim rizikom, mogućim mogućnostima medicinske intervencije, njezinim posljedicama, kao i očekivanim rezultatima medicinske skrbi.

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju daje jedan od roditelja ili drugi zakonski zastupnik ako je osoba poslovno nesposobna. Pravo na smetanje ima građanin, jedan od roditelja ili drugi zakonski zastupnik neke osobe. Ali u slučaju odbijanja, moguće posljedice takvog odbijanja moraju biti objašnjene u pristupačnom obliku, kao i da liječnička organizacija ima pravo obratiti se sudu radi zaštite interesa takve osobe.

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinski zahvat ili odbijanje medicinskog zahvata sastavlja se u pisanom obliku, potpisuje ga građanin, jedan od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika, zdravstveni radnik i nalazi se u medicinskoj dokumentaciji pacijenta. Prisilne medicinske mjere mogu se primijeniti na osobe koje su počinile kaznena djela na osnovama i na način utvrđen saveznim zakonom.

Liječnički zahvat bez pristanka građanina, jednog od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika dopušten je: 1) ako je liječnički zahvat nužan iz hitnih razloga radi otklanjanja opasnosti za život osobe i ako njezino stanje ne dopušta očitovanje svoje volje. . 2) u odnosu na osobe koje boluju od bolesti koje predstavljaju opasnost za druge; 3) prema osobama koje boluju od težih duševnih smetnji; 4) u odnosu na osobe koje su počinile društveno opasne radnje 5) tijekom sudsko-medicinskog pregleda i (ili) forenzičko-psihijatrijskog pregleda.

Odobrenje Etičkog povjerenstva. „Etičko povjerenstvo je neovisno tijelo (na razini određene institucije, regionalnoj, nacionalnoj ili nadnacionalnoj razini), koje se sastoji od osoba sa i bez znanstvenog/medicinskog obrazovanja, čije odgovornosti uključuju osiguravanje zaštite prava, sigurnosti i dobrobiti biti subjekata istraživanja i jamčiti javnosti tu zaštitu kroz pregled i odobrenje protokola kliničkog ispitivanja, podobnosti ispitivača, opreme te metoda i materijala koji će se koristiti za dobivanje i dokumentiranje informiranog pristanka subjekata ispitivanja.

Za provođenje multicentričnog kliničkog ispitivanja (CT) potrebno je dopuštenje ruskog Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja. No prvo je potrebno ishoditi mišljenje stručnog vijeća i odobrenje etičkog povjerenstva istog tijela, a potom i odobrenje kliničkih studija u lokalnim etičkim povjerenstvima (LEC) odabranih baza.

CT-ovi čija se tematika odnosi na uporabu lijekova, dijagnostičke metode i liječenje kod ljudi moraju biti provjereni u skladu s međunarodnim i ruskim zakonodavnim aktima i etičkim načelima biomedicinskih istraživanja kod ljudi. Prilikom planiranja kliničkog ispitivanja koje uključuje čovjeka kao predmet istraživanja, podnositelj zahtjeva za akademski stupanj mora strogo slijediti normativnu i regulatornu dokumentaciju Ministarstva zdravstva Rusije, kao i dobiti pismeni informirani pristanak osoba koje sudjeluju u studiji ili njihovih zakonskih zastupnika i odobrenje za provođenje studije od neovisnog LEC-a. Bez ispunjavanja svih gore navedenih zahtjeva, CT se ne može provesti.

Obvezno osiguranje pacijenata Ugovorom o obveznom životnom i zdravstvenom osiguranju pacijenata koji sudjeluju u kliničkom ispitivanju lijekova štite se imovinski interesi osigurane organizacije i osiguranih osoba. Programom obveznog životnog i zdravstvenog osiguranja pacijenata koji sudjeluju u kliničkom ispitivanju lijeka pruža se zaštita od rizika povezanih sa smrću i pogoršanjem zdravstvenog stanja osiguranika.

Osiguravatelj plaća 2 milijuna rubalja u slučaju smrti osigurane osobe koja je posljedica sudjelovanja u ispitivanju lijekova. Naknada se isplaćuje korisnicima. Osiguravajuće društvo nadoknađuje osiguranoj osobi financijske gubitke povezane s pogoršanjem zdravstvenog stanja koje je dovelo do utvrđivanja invaliditeta. Iznos naknade je 1,5 milijuna rubalja za I. skupinu invaliditeta, 1 milijun rubalja za II. skupinu invaliditeta, 500.000 rubalja za III. Osiguratelj naknađuje bolesniku i gubitke povezane s pogoršanjem zdravstvenog stanja koje nije dovelo do utvrđivanja invaliditeta. U ovom slučaju, iznos naknade je do 300.000 rubalja.

Postupak sastavljanja ugovora o osiguranju kliničkih ispitivanja. Ugovor se sklapa na temelju “Prijave na osiguranje”. U Zahtjevu se navodi maksimalan broj pacijenata (na temelju njega se izračunava premija osiguranja po ugovoru), naziv lijeka, ciljevi kliničkog ispitivanja i naziv protokola kliničkog ispitivanja.

Faze sklapanja ugovora o osiguranju 1. Strane potpisuju Ugovor o povjerljivosti podataka (na zahtjev osiguranika). 2. Osiguravatelj daje "Protokol kliničkog ispitivanja" i "Zahtjev za osiguranje", navodeći najveći broj pacijenata koji sudjeluju u studijama. 3. RESO-Garantiya priprema set dokumenata i šalje osiguraniku elektroničku verziju na odobrenje. 4. Strane potpisuju ugovor o osiguranju i razmjenjuju originalne dokumente. 5. Ugovaratelj osiguranja plaća premiju osiguranja. 6. Osiguratelj daje identifikacijske šifre pacijenata (nakon primitka privole za kliničko ispitivanje). 7. Jamstvo izdaje police za svakog osiguranika, pacijenta i dopise istraživača.

Kod primjene lijekova, učinkovitost mora biti veća od potencijalne opasnosti od nuspojava (nuspojava). “Klinički dojam” o učinkovitosti lijeka može biti lažan, dijelom zbog subjektivnosti liječnika i pacijenta, kao i pristranosti kriterija ocjenjivanja.

Kliničke studije lijekova služe kao osnova za farmakoterapiju utemeljenu na dokazima. Kliničko ispitivanje je svako istraživanje lijeka koje se provodi radi dobivanja dokaza o njegovoj sigurnosti i učinkovitosti uz sudjelovanje ljudi, s ciljem utvrđivanja ili potvrde farmakološkog učinka, nuspojava i proučavanja farmakokinetike. Međutim, prije početka kliničkih ispitivanja, potencijalni lijek prolazi tešku fazu pretkliničkih studija.

Pretkliničke studije

Bez obzira na izvor proizvodnje, istraživanjem biološki aktivne tvari (BAS) utvrđuje se njezina farmakodinamika, farmakokinetika, toksičnost i sigurnost.

Za određivanje aktivnosti i selektivnosti tvari koriste se različiti testovi probira u usporedbi s referentnim lijekom. Izbor i broj testova ovisi o ciljevima studija. Stoga, za proučavanje potencijalnih antihipertenzivnih lijekova koji vjerojatno djeluju kao antagonisti vaskularnih α-adrenergičkih receptora, vezanje na te receptore proučava se in vitro. Zatim se proučava antihipertenzivno djelovanje spoja na životinjskim modelima eksperimentalne arterijske hipertenzije, kao i moguće nuspojave. Kao rezultat ovih studija, može biti potrebno kemijski modificirati molekule tvari kako bi se postigla poželjnija farmakokinetička ili farmakodinamička svojstva.

Zatim se provodi toksikološka studija najaktivnijih spojeva (određivanje akutne, subkronične i kronične toksičnosti) i njihovih karcinogenih svojstava. Određivanje reproduktivne toksičnosti provodi se u tri faze: ispitivanje općeg učinka na plodnost i reproduktivna svojstva organizma; moguća mutagena, teratogena svojstva lijekova i embriotoksičnost, kao i učinci na implantaciju i embriogenezu; dugoročne studije o peri- i postnatalnom razvoju. Mogućnosti određivanja toksičnih svojstava lijekova su ograničene i skupe. Treba imati na umu da se dobivene informacije ne mogu u potpunosti ekstrapolirati na ljude, a rijetke nuspojave obično se otkrivaju tek u fazi kliničkih ispitivanja. Trenutačno se kao alternativa eksperimentalnoj pretkliničkoj procjeni sigurnosti i toksičnosti lijekova kod životinja ponekad koriste stanične kulture (mikrosomi, hepatociti ili uzorci tkiva).

Konačni zadatak pretkliničkog istraživanja je izbor metode za proizvodnju lijeka koji se proučava (na primjer, kemijska sinteza, genetski inženjering). Obvezna komponenta predkliničkog razvoja lijeka je razvoj oblika lijeka i procjena njegove stabilnosti, kao i metode analitičke kontrole.

Klinička istraživanja

Najveći utjecaj kliničke farmakologije na proces stvaranja novih lijekova očituje se tijekom kliničkih ispitivanja. Mnogi rezultati farmakoloških studija na životinjama prethodno su automatski preneseni na ljude. Zatim, kada je potreba za istraživanjem na ljudima bila široko prepoznata, klinička ispitivanja su se rutinski izvodila na pacijentima bez njihova pristanka. Poznati su slučajevi provođenja namjerno opasnih istraživanja na socijalno ugroženim pojedincima (zatvorenici, duševni bolesnici i sl.). Trebalo je dosta vremena da komparativni dizajn istraživanja (imajući grupu „iskusnih“ i grupu za usporedbu) postane općeprihvaćen. Vjerojatno su pogreške u planiranju istraživanja i analizi njihovih rezultata, a ponekad i krivotvorenje potonjeg, uzrokovale niz humanitarnih katastrofa povezanih s ispuštanjem otrovnih lijekova, na primjer, otopine sulfonamida u etilen glikolu (1937.), kao i talidomid (1961.), koji se propisivao kao antiemetik u ranoj fazi trudnoće. U to vrijeme liječnici nisu bili svjesni sposobnosti talidomida da inhibira angiogenezu, što je dovelo do rođenja više od 10.000 djece s fokomelijom (kongenitalna abnormalnost donjih ekstremiteta). Godine 1962. talidomid je zabranjen za medicinsku upotrebu. Godine 1998. talidomid je dobio odobrenje američke FDA za upotrebu u liječenju lepre, a trenutno je podvrgnut kliničkim ispitivanjima za liječenje refraktornog multiplog mijeloma i glioma. Prva vladina organizacija koja je regulirala klinička ispitivanja bila je američka FDA, koja je to predložila 1977. godine. koncept kvalitetne kliničke prakse (Good Clinical Practice, GCP). Najvažniji dokument koji definira prava i odgovornosti sudionika u kliničkim ispitivanjima bila je Helsinška deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja (1968.). Nakon brojnih revizija pojavio se konačni dokument - ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP. Odredbe ICH GCP-a u skladu su sa zahtjevima za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u Ruskoj Federaciji i odražavaju se u Saveznom zakonu „O lijekovima” (br. 86-FZ od 22.06.98. s izmjenama i dopunama 01.02. /2000). Drugi službeni dokument koji regulira provođenje kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji je industrijski standard "Pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji".

Prema tim dokumentima, dobra klinička praksa odnosi se na „standard planiranja, izvođenja, praćenja, revizije i dokumentiranja kliničkih ispitivanja, kao i obrade i izvješćivanja o njihovim rezultatima; standard koji društvu služi kao jamstvo pouzdanosti i točnosti dobivenih podataka i prikazanih rezultata te zaštite prava, zdravlja i anonimnosti subjekata istraživanja.”

Sukladnost s načelima dobre kliničke prakse osigurava poštivanje sljedećih temeljnih uvjeta: sudjelovanje kvalificiranih istraživača, raspodjelu odgovornosti između sudionika studije, znanstveni pristup planiranju studije, bilježenje podataka i analizu prikazanih rezultata.

Provedba kliničkih ispitivanja u svim fazama podliježe multilateralnoj kontroli od strane naručitelja studije, revizije, državnih kontrolnih tijela i neovisnog etičkog povjerenstva, a sve aktivnosti u cjelini provode se u skladu s načelima Helsinške deklaracije .

Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja na ljudima, istraživač rješava tri glavna problema:

1. Utvrditi u kojoj mjeri farmakološki učinci otkriveni u pokusima na životinjama odgovaraju podacima koji se mogu dobiti primjenom lijekova na ljudima;

2. Pokazati da primjena lijekova ima značajan terapijski učinak;

3. Dokažite da je novi lijek dovoljno siguran za primjenu kod ljudi.

Etički i pravni standardi za klinička istraživanja. Jamčenje prava pacijenata i održavanje etičkih standarda složeno je pitanje u kliničkim ispitivanjima. Oni su regulirani navedenim dokumentima, a jamac poštivanja prava pacijenata je Etičko povjerenstvo čije je odobrenje potrebno dobiti prije početka kliničkih ispitivanja. Glavna zadaća Povjerenstva je zaštita prava i zdravlja ispitanika, kao i jamčenje njihove sigurnosti. Etičko povjerenstvo pregledava informacije o lijeku, ocjenjuje strukturu protokola kliničkog ispitivanja, sadržaj informiranog pristanka i biografije ispitivača, nakon čega slijedi procjena potencijalnog rizika za pacijente te poštivanje njihovih jamstava i prava.

Pacijent može sudjelovati u kliničkim ispitivanjima samo uz potpuni i informirani dobrovoljni pristanak. Svaki pacijent treba biti u potpunosti informiran o mogućim posljedicama svog sudjelovanja u određenom kliničkom ispitivanju. On potpisuje informirani pismeni pristanak u kojem se navode ciljevi studije, koristi za pacijenta ako sudjeluje u studiji, neželjene nuspojave povezane s ispitivanim lijekom, pružanje subjektu potrebne medicinske skrbi ako se otkriju tijekom ispitivanja. informacije o ispitivanju i osiguranju. Važan aspekt zaštite prava pacijenata je očuvanje povjerljivosti.

Sudionici kliničkog ispitivanja. Prva karika u kliničkom ispitivanju je razvijač ili sponzor lijeka (najčešće farmaceutska tvrtka), druga je medicinska ustanova u kojoj se ispitivanje provodi, a treća je pacijent. Ugovorne istraživačke organizacije mogu djelovati kao poveznica između korisnika i medicinske ustanove, preuzimajući zadatke i odgovornosti sponzora i prateći studiju.

Provođenje kliničkih ispitivanja. Pouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja u potpunosti ovisi o pažljivom dizajnu, provedbi i analizi. Svako kliničko ispitivanje treba se provoditi prema strogo definiranom planu (protokolu istraživanja), identičnom za sve medicinske centre koji u njemu sudjeluju.

Protokol studije uključuje opis svrhe i dizajna studije, kriterije za uključivanje (i isključenje) u ispitivanje i procjenu učinkovitosti i sigurnosti liječenja, metode liječenja ispitanika, kao i metode i vremenski raspored procjena, registracija i statistička obrada pokazatelja učinkovitosti i sigurnosti.

Ciljevi testa moraju biti jasno navedeni. Kod testiranja lijeka to je obično odgovor na pitanje: “Koliko je ovaj terapijski pristup učinkovit u određenim uvjetima u usporedbi s drugim terapijskim metodama ili bez terapije?”, kao i procjena omjera koristi i rizika ( barem prema učestalosti nuspojava). U nekim slučajevima, cilj je specifičniji, kao što je određivanje optimalnog režima doziranja lijeka. Bez obzira na cilj, potrebno je jasno artikulirati koji će se krajnji rezultat kvantificirati.

Pravila ICH GCP ne dopuštaju korištenje financijskih poticaja za privlačenje pacijenata da sudjeluju u studiji (s iznimkom zdravih dobrovoljaca angažiranih za studije farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispunjavati kriterije za isključenje.

Obično trudnicama, dojiljama i pacijentima s teškim oštećenjem funkcije jetre i bubrega ili poviješću alergija nije dopušteno sudjelovanje u studijama. Neprihvatljivo je uključivanje nesposobnih pacijenata u studiju bez pristanka njihovih skrbnika, kao i vojnog osoblja i zatvorenika.

Klinička ispitivanja na maloljetnicima provode se samo u slučajevima kada je lijek koji se proučava namijenjen isključivo liječenju dječjih bolesti ili se istraživanje provodi radi dobivanja informacija o optimalnoj dozi lijeka za djecu. Potrebne su preliminarne studije ovog lijeka u odraslih ili odraslih sa sličnom bolešću, čiji rezultati služe kao osnova za planiranje studija u djece. Prilikom proučavanja farmakokinetičkih parametara lijekova, treba imati na umu da se kako djeca rastu, funkcionalni parametri djetetovog tijela brzo mijenjaju.

Studija treba uključiti bolesnike s jasno verificiranom dijagnozom i isključiti bolesnike koji ne zadovoljavaju unaprijed definirane kriterije za dijagnozu.

Tipično, pacijenti s određenim rizikom od nuspojava isključeni su iz studije, na primjer, bolesnici s bronhalnom astmom kada se testiraju novi (3-blokatori, peptički ulkus - novi NSAID).

Proučavanje učinka lijekova kod starijih bolesnika povezano je s određenim problemima zbog prisutnosti popratnih bolesti koje zahtijevaju farmakoterapiju. To može rezultirati interakcijama lijekova. Treba imati na umu da se nuspojave u starijih bolesnika mogu javiti ranije i pri primjeni nižih doza nego u bolesnika srednje dobi (npr. tek nakon raširene primjene NSAIL-a benoksaprofena otkriveno je da je toksičan za starije bolesnike u dozama koji su relativno sigurni za mlađe).

Protokol ispitivanja za svaku skupinu ispitanika mora sadržavati podatke o lijekovima, dozama, načinima i načinima primjene, razdobljima liječenja, lijekovima čija je primjena protokolom dopuštena (uključujući hitnu terapiju) ili isključena.

U odjeljku protokola „Procjena učinka” potrebno je navesti kriterije za ocjenu učinkovitosti, metode i vrijeme za bilježenje njegovih pokazatelja. Primjerice, pri ispitivanju novog antihipertenzivnog lijeka u bolesnika s arterijskom hipertenzijom kao kriterij učinkovitosti (uz dinamiku kliničkih simptoma) koristi se 24-satno praćenje krvnog tlaka, mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka u ležećem i sjedećem položaju bolesnika. ), dok se prosječni dijastolički tlak u položaju bolesnika smatra učinkovitim.sjedeći manji od 90 mm Hg. Umjetnost. ili smanjenje ovog pokazatelja za 10 mm Hg. Umjetnost. i više nakon završetka liječenja u odnosu na početne brojke.

Sigurnost lijekova procjenjuje se tijekom cijelog istraživanja analizom fizikalnih podataka, povijesti bolesti, provođenjem funkcionalnih testova, EKG-a, laboratorijskih pretraga, mjerenjem farmakokinetičkih parametara, bilježenjem prateće terapije i nuspojava. Podaci o svim nuspojavama zabilježenim tijekom ispitivanja trebaju biti uključeni u pojedinačnu registracijsku karticu i karticu nuspojava. Nuspojava je svaka neželjena promjena u stanju pacijenta, različita od stanja prije liječenja, neovisno o tome je li povezana s ispitivanim lijekom ili bilo kojim drugim lijekom koji se koristi u popratnoj terapiji lijekovima.

Statistička obrada podataka kliničkih ispitivanja je nužna, budući da se obično ne proučavaju svi objekti populacije od interesa, već se provodi slučajni odabir opcija. Metode kojima se rješava ovaj statistički problem nazivaju se metode randomizacije, odnosno raspodjela ispitanika u eksperimentalnu i kontrolnu skupinu je slučajna. Proces randomizacije, trajanje liječenja, slijed razdoblja liječenja i kriteriji za završetak ispitivanja odražavaju se u dizajnu studije. Usko povezan s problemom randomizacije je problem studijske sljepoće. Svrha slijepe metode je otkloniti mogućnost utjecaja (svjesnog ili slučajnog) liječnika, istraživača ili pacijenta na dobivene rezultate. Idealno ispitivanje je dvostruko slijepo, gdje ni pacijent ni liječnik ne znaju koji tretman pacijent prima. Kako bi se isključio subjektivni čimbenik koji utječe na liječenje, tijekom kliničkih ispitivanja koristi se placebo ("dummy"), koji omogućuje razlikovanje farmakodinamičkih i sugestivnih učinaka lijeka, kako bi se razlikovao učinak lijekova od spontanih remisija tijekom tijeka bolesti i utjecaja vanjskih čimbenika, te kako bi se izbjeglo dobivanje lažno negativnih zaključaka (npr. jednaka učinkovitost ispitivanog lijeka i placeba može biti posljedica korištenja nedovoljno osjetljive metode za procjenu učinka ili niske doze lijeka ).

Pojedinačna registracijska kartica služi kao informacijska veza između ispitivača i korisnika ispitivanja i uključuje sljedeće obvezne odjeljke: probir, kriterije uključivanja/isključivanja, blokove posjeta, propisivanje ispitivanog lijeka, prethodnu i popratnu terapiju, registraciju neželjenog lijeka reakcije i završetak kliničkog ispitivanja.

Faze kliničkog ispitivanja. Klinička ispitivanja lijekova provode se u zdravstvenim ustanovama koje imaju dozvolu za njihovo provođenje. Specijalisti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima moraju proći posebnu obuku o pravilima provođenja kvalitetnih kliničkih ispitivanja. Ispitivanje prati Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme.

Slijed proučavanja lijekova podijeljen je u četiri faze (tablica 9-1).

Tablica 9-1. Faze kliničkog ispitivanja

Faza I je početna faza kliničkih ispitivanja, istraživačka i posebno pažljivo kontrolirana. U ovoj fazi obično sudjeluje 20-50 zdravih dobrovoljaca. Svrha I. faze je utvrditi podnošljivost lijeka, njegovu sigurnost tijekom kratkotrajne primjene, očekivanu učinkovitost, farmakološke učinke i farmakokinetiku te dobiti podatke o maksimalnoj sigurnoj dozi. Ispitivani spoj propisuje se u malim dozama koje se postupno povećavaju dok se ne pojave znakovi toksičnosti. Početna toksična doza određena je pretkliničkim studijama, a kod ljudi je eksperimentalna. Provodi se obvezno praćenje koncentracija lijeka u krvi radi utvrđivanja sigurnog raspona, te identificiraju nepoznati metaboliti. Bilježe se nuspojave, ispituje se funkcionalno stanje organa, biokemijski i hematološki parametri. Prije početka testiranja provodi se temeljit klinički i laboratorijski pregled dobrovoljaca kako bi se isključile akutne i kronične bolesti. Ako je nemoguće testirati lijek na zdravim ljudima (na primjer, citotoksični lijekovi, 1C protiv AIDS-a), studije se provode na pacijentima.

Faza II je ključna jer dobivene informacije određuju izvedivost nastavka istraživanja novog lijeka na većem broju pacijenata. Cilj mu je dokazati kliničku učinkovitost J1C testiranja na određenoj skupini pacijenata, utvrditi optimalan režim doziranja, dodatno ispitati sigurnost lijeka kod velikog broja pacijenata, kao i proučavati interakcije lijekova. Učinkovitost i sigurnost lijeka koji se proučava uspoređuje se s referentnim lijekom i placebom. Obično ova faza traje oko 2 godine.

Faza III - potpuna, proširena multicentrična klinička ispitivanja lijeka u usporedbi s placebom ili referentnim lijekovima. Obično se nekoliko kontroliranih studija provodi u različitim zemljama koristeći jedan protokol kliničkog ispitivanja. Dobivene informacije pojašnjavaju učinkovitost lijeka kod pacijenata, uzimajući u obzir popratne bolesti, dob, spol, interakcije lijekova, kao i indikacije za uporabu i režim doziranja. Po potrebi se proučavaju farmakokinetički parametri u različitim patološkim stanjima (ako nisu proučavani u fazi II). Nakon završetka ove faze farmakološki lijek stječe status lijeka nakon registracije (proces sukcesivnih stručnih i upravno-pravnih radnji) upisom u Državni registar i dodjelom registracijskog broja. Dokumente potrebne za registraciju novog lijeka pregledava Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme i šalje ih na ispitivanje specijaliziranim povjerenstvima Farmakološkog i Farmakopejskog povjerenstva. Povjerenstva mogu preporučiti proizvođaču da provede dodatne kliničke studije, uključujući bioekvivalenciju (za generičke lijekove). Ukoliko je stručna ocjena dostavljene dokumentacije pozitivna, povjerenstva preporučuju Odjelu registraciju lijeka, nakon čega lijek izlazi na farmaceutsko tržište.

Faza IV i postmarketinške studije. Cilj faze IV je razjasniti karakteristike djelovanja lijeka i dodatno procijeniti njegovu učinkovitost i sigurnost kod velikog broja pacijenata. Proširena klinička ispitivanja nakon registracije karakterizira široka uporaba novog lijeka u medicinskoj praksi. Njihova je svrha identificirati dosad nepoznate, osobito rijetke, nuspojave. Dobiveni podaci mogu poslužiti kao osnova za odgovarajuće izmjene uputa za uporabu lijeka.

Medicina utemeljena na dokazima

Predložen ranih 90-ih, koncept medicine utemeljene na dokazima, odnosno medicine utemeljene na dokazima, podrazumijeva savjesno, točno i smisleno korištenje najboljih rezultata kliničkih istraživanja za odabir liječenja za određenog bolesnika. Ovaj pristup može smanjiti broj medicinskih pogrešaka, pojednostaviti proces donošenja odluka za praktičare, bolničke administratore i odvjetnike, a također smanjiti troškove zdravstvene zaštite. Koncept medicine utemeljene na dokazima nudi metode za ispravnu ekstrapolaciju podataka iz randomiziranih kliničkih ispitivanja za rješavanje praktičnih pitanja vezanih uz liječenje određenog bolesnika. Pritom je medicina utemeljena na dokazima koncept ili metoda odlučivanja, ona ne tvrdi da njezini nalazi u potpunosti određuju izbor lijekova i druge aspekte medicinskog rada.

Medicina utemeljena na dokazima osmišljena je za rješavanje sljedećih važnih pitanja:

Može li se vjerovati rezultatima kliničkog ispitivanja?

Kakvi su to rezultati i koliko su važni?

Mogu li se ti rezultati koristiti za donošenje odluka u liječenju određenih pacijenata?

Razine (klase) dokaza. Prikladan mehanizam koji omogućuje stručnjaku da ocijeni kvalitetu bilo kojeg kliničkog ispitivanja i pouzdanost dobivenih podataka je sustav ocjenjivanja kliničkih ispitivanja predložen početkom 90-ih. Tipično, postoji od 3 do 7 razina dokaza, a kako se serijski broj razine povećava, kvaliteta kliničke studije opada, a rezultati se čine manje pouzdanima ili imaju samo indikativnu vrijednost. Preporuke studija na različitim razinama obično se označavaju latiničnim slovima A, B, C, D.

Razina I (A) - dobro osmišljene, velike, randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije. Ista razina dokaza obično uključuje podatke dobivene meta-analizom nekoliko randomiziranih kontroliranih ispitivanja.

Razina II (B) - male randomizirane i kontrolirane studije (ako se ne dobiju statistički točni rezultati zbog malog broja pacijenata uključenih u studiju).

Razina III (C) - studije slučaja kontrole ili kohortne studije (ponekad se nazivaju i razina II).

Razina IV (D) - informacije sadržane u izvješćima stručnih skupina ili stručnih konsenzusa (ponekad se nazivaju i razina III).

Krajnje točke u kliničkim ispitivanjima. Primarne, sekundarne i tercijarne krajnje točke mogu se koristiti za procjenu učinkovitosti novog J1C iz kliničkih ispitivanja. Ovi glavni pokazatelji procjenjuju se u kontroliranim usporednim studijama ishoda liječenja u najmanje dvije skupine: studijskoj skupini (pacijenti koji primaju novi tretman ili novi lijek) i usporednoj skupini (pacijenti koji ne primaju ispitivani lijek ili uzimaju poznati usporedni lijek) . Na primjer, kada se proučava učinkovitost liječenja i prevencije koronarne bolesti srca (CHD), identificiraju se sljedeće "krajnje točke".

Primarni - glavni pokazatelji povezani s mogućnošću povećanja očekivanog životnog vijeka pacijenta. U kliničkim studijama to uključuje smanjenje ukupne smrtnosti, smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, posebice infarkta miokarda i moždanog udara.

Sekundarni pokazatelji odražavaju poboljšanje kvalitete života, bilo zbog smanjenja morbiditeta ili ublažavanja simptoma bolesti (primjerice, smanjenje učestalosti napada angine, povećanje tolerancije na tjelovježbu).

Tercijarni - pokazatelji vezani uz mogućnost prevencije bolesti (npr. kod bolesnika s koronarnom bolešću - stabilizacija krvnog tlaka, normalizacija glukoze u krvi, smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola, LDL-a i dr.).

Meta-analiza je metoda pronalaženja, evaluacije i kombiniranja rezultata višestrukih kontroliranih studija. Meta-analiza može identificirati korisne ili neželjene učinke liječenja koji se nisu mogli otkriti u pojedinačnim kliničkim ispitivanjima. Potrebno je pažljivo randomizirati studije uključene u meta-analizu, objaviti njihove rezultate s detaljnim protokolom studije, navodeći kriterije odabira i evaluacije te odabir krajnjih točaka. Primjerice, dvije meta-analize utvrdile su povoljan učinak lidokaina na aritmije kod bolesnika s infarktom miokarda, a jedna je utvrdila povećanje broja smrtnih slučajeva, što je najvažniji pokazatelj za ocjenu učinka ovog lijeka.

Važnost medicine utemeljene na dokazima u kliničkoj praksi. Trenutno se koncept medicine utemeljene na dokazima široko koristi pri odlučivanju o izboru lijekova u specifičnim kliničkim situacijama. Suvremene smjernice kliničke prakse, kada daju određene preporuke, daju im ocjenu dokaza. Postoji i međunarodna Cochrane inicijativa (Cochrane Library), koja objedinjuje i sistematizira sve informacije prikupljene u ovom području. Pri odabiru lijeka, uz preporuke formulara lijekova, koriste se međunarodne ili nacionalne smjernice kliničke prakse, odnosno sustavno izrađeni dokumenti koji praktičaru, odvjetniku i pacijentu olakšavaju donošenje odluka u određenim kliničkim situacijama. Međutim, istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji pokazalo je da liječnici opće prakse nisu uvijek skloni primjenjivati ​​nacionalne preporuke u svom radu. Osim toga, stvaranje jasnih sustava smjernica izazvalo je kritike stručnjaka koji vjeruju da njihova uporaba ograničava slobodu kliničkog mišljenja. S druge strane, korištenje ovakvih smjernica potaknulo je napuštanje rutinskih i neučinkovitih metoda dijagnostike i liječenja te u konačnici podiglo razinu medicinske skrbi za pacijente.

Zaključno, valja napomenuti da se rezultati suvremenih kliničkih studija ne mogu smatrati konačnima i apsolutno pouzdanima. Očito je da su se dogodili i još će se događati evolucijski skokovi u proučavanju novih lijekova, što dovodi i dovest će do temeljno novih kliničkih i farmakoloških koncepata, a posljedično i novih metodoloških pristupa proučavanju lijekova tijekom kliničkih ispitivanja.

OSNOVE RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA

Farmakoterapija je jedna od glavnih metoda konzervativnog liječenja. Suvremena farmakoterapija je područje kliničke medicine koje se brzo razvija i razvija znanstveni sustav za upotrebu lijekova. Farmakoterapija se temelji uglavnom na kliničkoj dijagnozi i kliničkoj farmakologiji. Znanstvena načela suvremene farmakoterapije formirana su na temelju farmakologije, patološke fiziologije, biokemije, kao i kliničkih disciplina. Dinamika simptoma bolesti tijekom farmakoterapije može biti kriterij kliničke procjene kvalitete i stupnja postignutog farmakološkog učinka.

Osnovni principi farmakoterapije

Farmakoterapija mora biti učinkovita, odnosno osigurati uspješno rješavanje ciljeva liječenja u određenim kliničkim situacijama. Strateški ciljevi farmakoterapije mogu biti različiti: izlječenje (u tradicionalnom smislu), usporavanje razvoja ili zaustavljanje egzacerbacije, sprječavanje razvoja bolesti (i njezinih komplikacija) ili uklanjanje bolnih ili prognostički nepovoljnih simptoma. U kroničnim bolestima medicinska je znanost utvrdila da je glavni cilj liječenja bolesnika kontrola bolesti uz dobru kvalitetu života (odnosno subjektivno dobro stanje bolesnika, fizičku pokretljivost, odsutnost boli i nelagode, sposobnost skrbi o sebi, društvena aktivnost).

Jedno od osnovnih načela suvremene farmakoterapije, koja se provodi visokoaktivnim lijekovima koji djeluju na različite funkcije organizma, je sigurnost liječenja.

Načelo minimiziranja farmakoterapije podrazumijeva primjenu minimalne količine lijekova za postizanje terapijskog učinka, odnosno ograničavanje farmakoterapije samo na količinu i trajanje primjene lijekova bez kojih je liječenje nemoguće (nedovoljno učinkovito) ili zahtijeva primjenu metode “opasnije” od farmakoterapije. Ovo načelo podrazumijeva odbacivanje nerazumne polifarmacije i politerapije. Provedbu ovog načela olakšava pravilna procjena mogućnosti djelomične zamjene farmakoterapije drugim metodama liječenja (na primjer, balneo-, klima-, psiho-, fizioterapija itd.).

Načelo racionalnosti pretpostavlja optimalnu ravnotežu između učinkovitosti i sigurnosti farmakoterapije, koja osigurava najveći mogući terapijski učinak uz najmanji rizik od razvoja nuspojava. Kada postoje indikacije za kombiniranu primjenu više lijekova, načelo racionalnosti zahtijeva medicinsku procjenu komparativne važnosti učinkovitosti i sigurnosti za ograničenje broja propisanih lijekova. Također se procjenjuju moguće kontraindikacije za farmakoterapiju, uključujući nedostatak dijagnoze (npr. bol u trbuhu) i nekompatibilnost liječenja lijekovima i nelijekova (npr. defibrilacija za srčanu aritmiju nakon prethodne uporabe srčanih glikozida). U nekim slučajevima, nejasna dijagnoza, naprotiv, može biti indikacija za farmakoterapiju za dijagnozu exjuvantibusa. Načelo ekonomične farmakoterapije primjenjuje se u slučajevima kada mogućnost etiotropne ili patogenetske terapije eliminira (ili minimizira) potrebu za primjenom simptomatskih lijekova ili lijekova koji djeluju na manje karike u patogenezi.

Kontrola farmakoterapije uključuje kontinuiranu medicinsku analizu i procjenu očekivanih i nepredviđenih rezultata uporabe droga. To omogućuje pravovremenu prilagodbu odabrane taktike liječenja (promjene doze, načina primjene lijeka, zamjena neučinkovitog lijeka i/ili lijeka koji uzrokuje nuspojave drugim, itd.). Poštivanje ovog načela temelji se na korištenju objektivnih kriterija i metoda za procjenu kvalitete i stupnja terapijskog učinka, kao i ranog otkrivanja neželjenih i nuspojava lijekova. Načelo individualizacije farmakoterapije nije uvijek izvedivo, stoga je razvoj znanstvenih preduvjeta za njezino odobrenje jedan od glavnih zadataka kliničke farmakologije. Praktična provedba načela individualizacije farmakoterapije karakterizira najviši stupanj vladanja metodom farmakoterapije. Ovisi o kvalifikacijama stručnjaka, pružajući mu potpune i pouzdane informacije o djelovanju lijeka, kao io dostupnosti suvremenih metoda za praćenje funkcionalnog stanja organa i sustava, kao i djelovanja lijeka.

Vrste farmakoterapije

Razlikuju se sljedeće vrste farmakoterapije:

1. Etiotropno (uklanjanje uzroka bolesti).

2. Patogenetski (utječu na mehanizam razvoja bolesti).

3. Zamjena (nadoknada nedostatka vitalnih tvari u tijelu).

4. Simptomatski (uklanjanje pojedinih sindroma ili simptoma bolesti).

5. Opće jačanje (obnova oštećenih dijelova sustava prilagodbe tijela).

6. Preventivni (sprečavanje razvoja akutnog procesa ili pogoršanja kroničnog).

U akutnoj bolesti liječenje najčešće započinje etiotropnom ili patogenetskom farmakoterapijom. U slučaju egzacerbacije kroničnih bolesti izbor vrste farmakoterapije ovisi o prirodi, težini i lokalizaciji patološkog procesa, dobi i spolu bolesnika, stanju njegovih kompenzacijskih sustava; u većini slučajeva liječenje uključuje sve vrste farmakoterapije.

Uspjesi farmakoterapije posljednjih godina usko su povezani s razvojem principa i tehnologija medicine utemeljene na dokazima (vidi poglavlje “Klinička ispitivanja lijekova. Medicina utemeljena na dokazima”). Rezultati ovih studija (razina dokaza A) pridonose uvođenju u kliničku praksu novih tehnologija usmjerenih na usporavanje napredovanja bolesti i odgađanje teških i smrtonosnih komplikacija (primjerice, uporaba β-blokatora i spironolaktona za kronično srce neuspjeh, inhalacijski glukokortikoidi za bronhalnu astmu, ACE inhibitori za dijabetes melitus itd.). Proširene su i indikacije utemeljene na dokazima za dugotrajnu, pa čak i doživotnu upotrebu droga.

Povezanost kliničke farmakologije i farmakoterapije toliko je bliska da ih je ponekad teško povući. Oba se temelje na zajedničkim načelima i imaju zajedničke ciljeve i ciljeve, a to su: provođenje učinkovite, kompetentne, sigurne, racionalne, individualizirane i ekonomične terapije. Razlika je u tome što farmakoterapija određuje strategiju i cilj liječenja, a klinička farmakologija daje taktiku i tehnologiju za postizanje tog cilja.

Ciljevi i zadaci racionalne farmakoterapije

Racionalna farmakoterapija za konkretnog bolesnika uključuje rješavanje sljedećih problema:

Određivanje indikacija za farmakoterapiju i njezinih ciljeva;

Odabir lijeka ili kombinacije lijekova;

Odabir putova i metoda primjene, kao i oblika otpuštanja lijeka;

Određivanje individualne doze i režima doziranja lijekova;

Korekcija režima doziranja lijekova tijekom liječenja;

Odabir kriterija, metoda, sredstava i vremena farmakoterapijske kontrole;

Opravdanost vremena i trajanja farmakoterapije;

Određivanje indikacija i tehnologije odvikavanja od lijeka.

Gdje treba započeti farmakoterapiju?

Prije početka farmakoterapije treba utvrditi potrebu za njom.

Ako je potrebna intervencija u tijeku bolesti, lijek se može propisati pod uvjetom da je vjerojatnost njegovog terapijskog učinka veća od vjerojatnosti neželjenih posljedica njegove primjene.

Farmakoterapija nije indicirana ako bolest ne mijenja kvalitetu života bolesnika, njezin predviđeni ishod ne ovisi o primjeni lijekova te ako su nemedicinski tretmani učinkoviti i sigurni, poželjniji ili neizbježniji (primjerice, potreba za hitnu operaciju).

Načelo racionalnosti temelji se na izgradnji farmakoterapijske taktike u specifičnoj kliničkoj situaciji, čija nam analiza omogućuje opravdanje izbora najprikladnijih lijekova, njihovih oblika doziranja, doza i načina primjene te (vjerojatno) trajanja uporabe. Potonje ovisi o očekivanom tijeku bolesti, farmakološkom učinku i vjerojatnosti ovisnosti o lijeku.

Ciljevi i zadaci farmakoterapije uvelike ovise o njezinoj vrsti i mogu se razlikovati u etiotropnom i patogenetskom liječenju.

Na primjer, cilj i cilj simptomatske farmakoterapije u akutnoj situaciji obično su isti - slabljenje bolnih simptoma, ublažavanje boli, snižavanje tjelesne temperature itd.

U patogenetskoj terapiji, ovisno o tijeku bolesti (akutni, subakutni ili kronični), ciljevi farmakoterapije mogu značajno varirati i određivati ​​različite tehnologije primjene lijekova. Stoga je cilj farmakoterapije hipertenzivne krize brzo ublažiti simptome i smanjiti vjerojatnost razvoja komplikacija uz kontrolu kliničkih simptoma i snižavanje krvnog tlaka na potrebne razine. Stoga se u tehnologiji "farmakološkog testa" koristi lijek ili kombinacija lijekova (vidi dolje). U slučaju teške i perzistentne arterijske hipertenzije može se provoditi postupno snižavanje krvnog tlaka, a neposredni cilj patogenetske terapije bit će otklanjanje simptoma bolesti, a strateški cilj produljenje života bolesnika, osiguranje kvalitetu života i smanjiti rizik od komplikacija. Tijekom patogenetske terapije koriste se različite tehnologije za individualiziranu farmakoterapiju.

Faze racionalne farmakoterapije

Problemi farmakoterapije rješavaju se u nekoliko faza.

U prvoj fazi odabir lijekova obično se provodi prema osnovnoj bolesti (sindromu). Ova faza uključuje određivanje ciljeva i ciljeva liječenja za određenog bolesnika, uzimajući u obzir prirodu i težinu bolesti, opće principe njezina liječenja i moguće komplikacije prethodne terapije. Uzimaju se u obzir prognoza bolesti i karakteristike njegove manifestacije u određenom pacijentu. Za učinkovitost i sigurnost farmakoterapije vrlo je važno utvrditi stupanj funkcionalnih poremećaja u organizmu i željenu razinu njihovog oporavka.

Primjerice, tijekom hipertenzivne krize kod bolesnika s prethodno normalnim vrijednostima krvnog tlaka željeni učinak je normalizacija krvnog tlaka unutar 30-60 minuta, a kod bolesnika sa stabilnom arterijskom hipertenzijom sniženje krvnog tlaka na razine do kojih prilagođen je. Prilikom uklanjanja bolesnika iz akutnog plućnog edema, zadatak može biti postizanje potrebnog diuretičkog učinka (1 litra urina tijekom 1 sata).

Kod liječenja subakutnih i kroničnih bolesti željeni rezultat može biti različit u različitim fazama terapije.

Odabir kontrolnih parametara je teži kada se provodi terapija "metaboličkog" tipa. U tim se slučajevima učinak lijeka može procijeniti neizravno pomoću medicine utemeljene na dokazima ili meta-analize. Na primjer, da bi se dokazala učinkovitost trimetazidina u liječenju koronarne arterijske bolesti, bilo je potrebno provesti multicentrično prospektivno istraživanje i ocijeniti izvedivost njegove primjene, pokazujući smanjenje incidencije komplikacija koronarne arterijske bolesti u studijskoj skupini u usporedbi s kontrolnom skupinom.

U prvoj fazi, na temelju karakteristika tijeka bolesti (sindroma) i stupnja funkcionalnog oštećenja, utvrđuju se glavne patofiziološke poveznice, pretpostavljene mete i mehanizmi djelovanja lijeka, odnosno spektar potrebnih farmakodinamičkih učinaka. lijeka kod određenog pacijenta. Također se određuju željeni (ili potrebni) farmakokinetički parametri lijeka i traženi oblik doziranja. Tako se dobiva model optimalnog lijeka za pojedinog bolesnika.

Druga faza uključuje odabir farmakološke skupine ili skupina lijekova, uzimajući u obzir njihov mehanizam djelovanja i farmakološka svojstva. Izbor pojedinog lijeka ovisi o njegovom mehanizmu djelovanja, bioraspoloživosti, distribuciji i eliminaciji u tkivima, kao i dostupnosti potrebnih oblika doziranja.

Treća faza je odabir konkretnog lijeka, određivanje njegove doze, učestalosti primjene i načina praćenja njegove učinkovitosti i sigurnosti. Odabrani lijek mora odgovarati "optimalnom" (ili biti blizu njega).

Četvrta faza je korekcija u tijeku farmakoterapije zbog njene neučinkovitosti, pojave novih simptoma ili komplikacija bolesti ili postizanja predviđene stabilizacije kliničkog stanja bolesnika.

Ako je terapija neučinkovita, potrebno je propisati lijekove s drugačijim mehanizmom djelovanja ili kombinaciju lijekova. Potrebno je predvidjeti i identificirati smanjenje učinka nekih lijekova zbog tahifilaksije, indukcije jetrenih enzima, stvaranja AT na lijekove itd. U tim slučajevima moguća su različita rješenja tijekom procesa promatranja, moguće je ukratko prekinuti primjenu lijeka (npr. nitrata za anginu pektoris), povećati njegovu dozu (npr. klonidina), propisati drugi lijek ili kombinaciju lijekova.

Kada se stanje bolesnika stabilizira, lijek treba ili prekinuti ili propisati kao terapiju održavanja. Pri prekidu uzimanja određenih lijekova (na primjer, antidepresivi, antikonvulzivi, klonidin, metildopa, β-blokatori, blokatori sporih kalcijevih kanala, blokatori histaminskih H2 receptora, sistemski glukokortikoidi) dozu treba postupno smanjivati.

Farmakološka povijest

U 2. i 3. fazi farmakoterapije, pažljivo i ciljano prikupljena farmakološka anamneza neophodna je za donošenje odluke. Dobivene informacije omogućuju vam da izbjegnete pogreške (ponekad nepopravljive) u prisutnosti intolerancije na lijekove, da steknete ideju o učinkovitosti ili neučinkovitosti prethodno korištenih lijekova (a ponekad i o razlogu niske učinkovitosti ili nuspojava koje su se pojavile). razvijen). Na primjer, nuspojave karakteristične za predoziranje teofilinom (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, tjeskoba) kada je bolesnik uzeo Teopek u dozi od 300 mg uzrokovane su činjenicom da je bolesnik temeljito žvakao tablete i popio ih vodom , što je promijenilo kinetiku produljenog oblika lijeka i dovelo do stvaranja visoke vršne koncentracije teofilina u krvi.

Farmakološka povijest može imati značajan utjecaj na izbor primarnog lijeka ili njegove početne doze, te promijeniti taktiku terapije lijekovima. Na primjer, nedostatak učinka enalaprila u prošlosti u dozi od 5 mg za arterijsku hipertenziju kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 ukazuje na potrebu propisivanja lijeka u višoj dozi. Spominjanje "izbjegavanja" diuretskog učinka furosemida tijekom dugotrajne primjene u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca određuje preporučljivost dodatne primjene diuretika koji štede kalij ili dodataka kalija. Neučinkovitost inhalacijskih glukokortikoida u bolesnika s bronhijalnom astmom može biti posljedica kršenja tehnike inhalacije.

Odabir lijeka i režim doziranja

Posljednjih godina liječenje često počinje reguliranim lijekovima. Regulirani lijekovi prvog izbora za mnoge česte bolesti dobro su poznati i obično se propisuju. Lijek prvog izbora uključen je u državnu listu vitalnih lijekova, dostupan je u formularu zdravstvene ustanove i nudi se u odobrenim standardnim režimima liječenja za kategoriju pacijenata koji se razmatraju. Primjerice, ako je “optimalni” lijek koji odredi liječnik po farmakodinamičkim i farmakokinetičkim parametrima blizak propisanom, potonji može postati lijek prvog izbora.

Treća faza farmakoterapije je složena, moguće su različite mogućnosti rješavanja problema. Stoga, ako anamneza ukazuje na nepodnošljivost ili značajan nedostatak učinka pri korištenju reguliranog lijeka, odabire se drugi lijek koji odgovara „optimalnom“. Može se pokazati i da je regulirani lijek, ali u specifičnoj kliničkoj situaciji može biti potrebno odabrati nestandardni lijek.

Nakon odabira lijeka potrebno je razjasniti podatke o početku i vremenu razvoja njegovog maksimalnog učinka, svim farmakološkim učincima, te svakako povezati rizik od razvoja nuspojava s popratnim bolestima u određenog bolesnika. Nakon toga, već u ovoj fazi, ponekad je potrebno napustiti korištenje odabranog lijeka. Na primjer, ako postoje sve indikacije za upotrebu nitrata u bolesnika, oni se ne propisuju za istodobni glaukom ili povećan intrakranijalni tlak.

Liječenje obično započinje propisanom prosječnom dozom i preporučenim režimom uzimanja lijeka (uzimajući u obzir način primjene). Pri određivanju pojedinačne doze lijeka polaze od ideje njegove prosječne doze, odnosno doze koja osigurava terapijske koncentracije lijeka u organizmu odabranim načinom primjene kod većine bolesnika. Individualna doza definirana je kao odstupanje od prosjeka potrebnog za određeni slučaj. Potreba za smanjenjem doze javlja se zbog promjena povezanih s dobi, disfunkcije organa koji sudjeluju u eliminaciji lijekova, poremećaja homeostaze, promjena osjetljivosti receptora u ciljnim organima, individualne preosjetljivosti itd.

Lijek u dozama većim od prosjeka propisuje se kada se smanjuje bioraspoloživost lijeka, niska osjetljivost pacijenta na njega, kao i uporaba lijekova koji oslabljuju njegove učinke (antagonisti ili ubrzavaju biotransformaciju ili izlučivanje). Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od one navedene u referentnim knjigama i priručnicima. Tijekom primjene lijeka doza se prilagođava.

Uzimajući u obzir namjeravanu svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se jednokratna, dnevna, a ponekad i tečajna doza. Doze lijekova koje karakterizira materijalna ili funkcionalna kumulacija mogu biti različite na početku liječenja (početna, saturirajuća doza) i tijekom njegova nastavka (doza održavanja). Za takve lijekove (na primjer, srčane glikozide, amiodaron) razvijaju se različiti početni režimi doziranja, koji osiguravaju različite stope početka učinka ovisno o brzini zasićenja. Pri određivanju pojedinačne doze, kriterij njezine primjerenosti je traženi terapijski učinak unutar očekivanog trajanja djelovanja lijeka nakon njegove jednokratne primjene.

Individualni režim doziranja treba razviti u skladu s kronofarmakologijom, što povećava učinkovitost i sigurnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija koja povećava učinkovitost farmakoterapije je preventivna kronoterapija, koja uzima u obzir vrijeme početka maksimalnog odstupanja pojedine funkcije od normalnih vrijednosti i farmakokinetiku odgovarajućih lijekova. Na primjer, propisivanje enalaprila pacijentu s arterijskom hipertenzijom 3-4 sata prije "uobičajenog" maksimalnog porasta krvnog tlaka pomoći će povećati učinkovitost antihipertenzivne terapije. Kronofarmakološki pristup koji uzima u obzir biološke ritmove temelji se na primjeni cjelokupne dnevne doze sistemskih glukokortikoida u prvoj polovici dana kako bi se smanjio rizik od sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Režim doziranja lijeka može biti standardan, u skladu s uputama za uporabu. Korekcija režima doziranja provodi se ovisno o specifičnom tijeku bolesti, kao iu skladu s rezultatima farmakološkog ispitivanja. U nekim slučajevima koristi se titracija doze, tj. polagano, postupno povećavanje individualno podnošljive doze uz strogu objektivnu kontrolu predviđenih nuspojava i farmakodinamičkih učinaka (primjerice, izbor doze p-blokatora za kronično zatajenje srca) .

Pojam farmakološkog testa

Test na lijekove ili farmakološki test je procjena individualnog odgovora pacijenta na prvu upotrebu lijeka. Ovo je važna tehnološka tehnika koja se koristi u farmakoterapiji za individualizaciju liječenja. Provođenje testa omogućuje vam da odredite stupanj i reverzibilnost funkcionalnih poremećaja, podnošljivost odabranog lijeka i, u mnogim slučajevima, predvidite klinički učinak, kao i odredite režim doziranja (osobito ako postoji korelacija između prvog učinak lijeka i njegov naknadni učinak).

U funkcionalnoj dijagnostici koriste se farmakološki testovi, na primjer, stres ehokardiografija s dobutaminom - za provjeru dijagnoze koronarne arterijske bolesti i ispitivanje stanja vitalnog miokarda u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, ehokardiografija s nitroglicerinskim testom - za prepoznavanje reverzibilnosti restriktivnih dijastolička disfunkcija lijeve klijetke; EKG s atropinskim testom - za diferencijalnu dijagnozu bradikardije funkcionalnog ili organskog podrijetla; funkcija vanjskog disanja (ERF) s testom s p 2 -adrenergičkim agonistom - za prepoznavanje reverzibilnosti bronhalne opstrukcije.

Primjena lijekova u akutnoj kliničkoj situaciji također se može smatrati farmakološkim testom (liječnik procjenjuje učinkovitost i sigurnost lijeka). Na primjer, kod intravenske primjene furosemida potrebno je kontrolirati ne samo količinu izlučene mokraće, već i krvni tlak zbog opasnosti od razvoja teške arterijske hipotenzije.

Test uključuje dinamičko praćenje pokazatelja koji odražavaju funkcionalno stanje sustava na koji djeluje odabrani lijek. Studija se prvo provodi u mirovanju prije jela (eventualno tijekom fizičkog ili drugog stresa), a zatim nakon uzimanja lijeka. Trajanje studije određeno je farmakodinamičkim, farmakokinetičkim svojstvima lijeka i stanjem bolesnika.

Farmakološki test se provodi s lijekovima koji su karakterizirani učinkom "prve doze" i/ili odnosom između koncentracije u krvi i potencije. Test je neučinkovit kada se koristi JIC s dugim latentnim razdobljem za razvoj učinka.

Prilikom provođenja farmakološkog ispitivanja potrebno je odabrati objektivne i dostupne metode kontrole koje odgovaraju ciljevima istraživanja.

Praćenje učinkovitosti i sigurnosti farmakoterapije

Za odabir objektivnih i pristupačnih metoda kontrole i određivanje učestalosti njihove primjene tijekom farmakoterapije potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja.

Koji su kriteriji koji karakteriziraju stabilizaciju stanja ovog bolesnika?

Koji su to parametri čija dinamika odražava učinkovitost i sigurnost odabranog lijeka?

Koliko dugo nakon uzimanja lijeka treba očekivati ​​promjene kontroliranih parametara?

Kada možete očekivati ​​maksimalni terapeutski učinak?

Kada se klinički parametri mogu stabilizirati?

Koji su kriteriji za smanjenje doze ili prekid uzimanja lijeka zbog postignutog kliničkog učinka?

Promjene u kojim pokazateljima mogu ukazivati ​​na to da je učinak terapije “bijeg”?

Dinamika kojih parametara odražava mogućnost nuspojava korištenog lijeka?

Nakon kojeg vremena nakon uzimanja lijeka je moguć razvoj predviđenih nuspojava i što pogoršava njihovu manifestaciju?

Odgovore na postavljena pitanja treba sadržavati farmakoterapijski program za svakog bolesnika. Uključuje obvezne i izborne metode istraživanja, određivanje njihove učestalosti i redoslijeda te algoritam primjene.

U nekim slučajevima, kontinuirano praćenje promjena ključnih pokazatelja tijekom terapije lijekovima je apsolutno neophodno, a neuspjeh u tome može

služe kao kontraindikacija za propisivanje lijekova (na primjer, antiaritmički lijek za složene srčane aritmije u nedostatku metoda praćenja EKG-a).

Kod provođenja medikamentozne terapije kroničnih bolesti, čak i ako pacijent prima samo preventivnu terapiju i nalazi se u remisiji, pregled treba obaviti najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

Posebna se pozornost posvećuje režimu doziranja pri provođenju dugotrajne terapije lijekovima male terapijske širine. Samo praćenje lijeka može izbjeći teške nuspojave.

Klinički kriteriji učinkovitosti lijeka mogu biti dinamika pacijentovih subjektivnih osjeta (na primjer, bol, svrbež, žeđ, kvaliteta sna, otežano disanje) i objektivni znakovi bolesti. Određivanje objektivnih kriterija poželjno je i pri primjeni lijekova čiji se učinak procjenjuje prvenstveno subjektivno (primjerice, analgetici, antidepresivi). Slabljenje bilo kojeg simptoma bolesti može biti popraćeno povećanjem funkcionalnih sposobnosti bolesnika (primjerice, povećanje opsega pokreta u zahvaćenom zglobu nakon uzimanja analgetika, promjena ponašanja nakon uzimanja antidepresiva), što može otkriti pomoću objektivnih testova.

Pridržavanje pacijenta liječenju

Pridržavanje bolesnika liječenju, odnosno komplijansa (od engleskog compliance – pristanak), pretpostavlja svjesno sudjelovanje bolesnika u izboru i samokontroli farmakoterapije. Glavni čimbenici koji nepovoljno utječu na pridržavanje pacijenta liječenju su sljedeći:

Pacijent ne razumije upute koje daje liječnik;

Niska razina obrazovanja pacijenta;

Starija dob;

Mentalne bolesti;

Složeni režim primjene lijekova;

Propisivanje velikog broja lijekova u isto vrijeme;

Nedostatak povjerenja pacijenata u liječnika;

Neredoviti posjeti liječniku;

Nerazumijevanje pacijenata ozbiljnosti njihovog stanja;

Poremećaj pamćenja;

Poboljšanje dobrobiti pacijenta (može prerano prekinuti liječenje ili promijeniti režim lijeka);

Razvoj nuspojava lijekova;

Iskrivljene informacije o lijekovima primljenim u ljekarni, od rodbine, prijatelja;

Loša financijska situacija pacijenta. Nezadovoljavajuća pacijentova privrženost liječenju (na primjer, neovlašteno ukidanje lijekova) može dovesti do neželjenih reakcija na lijekove, uključujući ozbiljne komplikacije opasne po život. Ništa manje opasno je neovlaštena promjena režima doziranja JIC-a, kao i neovisno uključivanje drugih lijekova u režim liječenja.

Što bi liječnik trebao učiniti kako bi povećao adherenciju pacijenta na liječenje?

Jasno nazovite lijek.

Svrha uzimanja lijeka može se jasno objasniti.

Navedite procijenjeno vrijeme za pojavu očekivanog učinka.

Dajte upute u slučaju da propustite sljedeću dozu.

Obavijestite o trajanju liječenja.

Objasnite koje se nuspojave mogu razviti.

Oprez ako JIC utječe na fizičku i mentalnu izvedbu.

Navesti moguće interakcije lijekova s ​​alkoholom, hranom i pušenjem.

Starijim bolesnicima i onima s oštećenjem pamćenja potrebno je dati pismene upute o cjelokupnom režimu farmakoterapije. Istoj kategoriji pacijenata može se preporučiti da lijek unaprijed stave u spremnike (staklenke, kutije, papirnate ili plastične vrećice i sl.) s određenim vremenom doziranja. Obećavajući smjerovi za povećanje privrženosti pacijenata liječenju su razvoj obrazovnih programa za pacijente s bronhijalnom astmom, šećernom bolešću, peptičkim ulkusom i drugim bolestima. Samokontrola liječenja pomoću individualnih uređaja za praćenje (mjerači vršnog protoka, glukometri, uređaji za praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca i dr.) pridonosi pravovremenoj samokorekciji liječenja i pravovremenom savjetovanju s liječnikom. Analiza dnevnika praćenja liječenja koji se dostavljaju pacijentima pomaže poboljšati kvalitetu individualizirane terapije.

Farmakoterapija hitnih stanja

Posebno teška za liječnika je farmakoterapija hitnih stanja, kada pacijent može razviti paradoksalne reakcije na primijenjene lijekove i povećati rizik od razvoja njihovih nuspojava. U hitnim slučajevima liječnik mora pravovremeno odabrati lijek i primijeniti ga u odgovarajućim dozama, uzimajući u obzir moguće interakcije lijekova.

Izbor lijeka i njegove doze ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji i dinamici glavnih funkcionalnih pokazatelja bolesnika. Stoga je cilj farmakoterapije za akutni plućni edem brzo uklanjanje preopterećenja lijeve klijetke; Ovisno o težini stanja bolesnika, patogenezi edema, središnjoj i perifernoj hemodinamici, mogu se primijeniti lijekovi s različitim farmakodinamskim učinkom: lijekovi s pozitivnim inotropnim učinkom, vazodilatatori koji smanjuju preopterećenje (nitrati, enalapril), antiaritmici, diuretici odn. kombinacija ovih lijekova. Odabrani lijek mora biti topiv u vodi, imati kratki T]/2 i biti dostupan u ampulama.

Dugotrajna farmakoterapija

Kod dugotrajne farmakoterapije promjene u stanju bolesnika mogu biti povezane kako s tijekom bolesti tako i s provedenom farmakoterapijom. Prilikom provođenja ovog postupka mogu se pojaviti sljedeće situacije.

Povećanje koncentracije lijeka u krvi zbog promjena njegovih farmakokinetičkih parametara i/ili nakupljanja aktivnih metabolita. To povećava farmakološki učinak i povećava vjerojatnost nuspojava. U tom slučaju treba smanjiti dozu lijeka ili ga prekinuti.

Obnavljanje disregulacije tjelesnih funkcija, jačanje kompenzacijskih reakcija, što može pojačati farmakološki učinak pri istoj koncentraciji lijekova u krvi. I u ovom slučaju, dozu lijeka treba smanjiti ili prekinuti.

Smanjenje kliničke učinkovitosti lijeka, povezano ili sa smanjenjem njegove koncentracije u krvi, ili, na primjer, sa smanjenjem osjetljivosti i / ili gustoće receptora (na primjer, slabljenje učinaka beta -agonisti kod bronhijalne astme). Moguće je razlikovati uzrok "izbjegavanja" učinka lijeka i odabrati terapijsku taktiku tek nakon određivanja njegove C ss u krvi: ako je smanjena, treba povećati dozu, a ako odgovara terapijskog, potrebno je lijek zamijeniti drugim koji ima drugačiji mehanizam djelovanja.

U nekim slučajevima postoji potreba za dugotrajnom (ponekad i doživotnom) farmakoterapijom održavanja.

Ako lijek služi kao sredstvo zamjenske terapije (na primjer, inzulin za dijabetes melitus tipa I).

Kada se razvije tijek bolesti ovisan o lijeku s prijetnjom smrti kada se lijek prekine (na primjer, glukokortikoidi u hormonski ovisnoj verziji bronhijalne astme).

Kod ispravljanja trajnih funkcionalnih poremećaja koji značajno utječu na kvalitetu života bolesnika i prognozu bolesti (na primjer, primjena ACE inhibitora za kronično zatajenje srca).

Pogreške u procjeni učinka lijekova

Pogreške u procjeni učinka lijeka najčešće su povezane s činjenicom da liječnik ne uzima u obzir da razvojne promjene u stanju bolesnika koje se očekuju od djelovanja lijeka nisu uvijek posljedica njegovog farmakološkog djelovanja. Oni također mogu biti uzrokovani sljedećim čimbenicima:

Psihoterapijski učinak (sličan placebo učinku);

Učinak uzrokovan drugim lijekom (na primjer, nestanak ventrikularnih ekstrasistola kada se koristi antianginalni lijek koji nema antiaritmijsko djelovanje);

Spontana obnova poremećene funkcije ili slabljenje manifestacija patološkog procesa zbog početka oporavka ili prestanka izloženosti patogenim čimbenicima.

Adekvatna procjena veze između znakova poboljšanja stanja bolesnika i učinka lijekova omogućuje pravovremeno povlačenje nepotrebnih lijekova ili njihovu zamjenu učinkovitijima.

Pravodobno ukidanje lijekova posljednja je, vrlo važna faza farmakoterapije. Moguća su sljedeća opravdanja za prekid uzimanja lijekova ili njihove kombinacije.

Postizanje cilja farmakoterapije, odnosno zaustavljanje patološkog procesa ili vraćanje funkcije, čije je kršenje poslužilo kao osnova za propisivanje lijeka.

Slabljenje ili nestanak terapijskog učinka, što može biti posljedica osobitosti farmakološkog djelovanja lijeka ili stvaranja nepovratnih promjena u ciljnim organima.

Prevladavanje kontraindikacija nad indikacijama za uporabu lijekova kao rezultat razvoja patološkog procesa ili povećanja stupnja rizika od opasnih posljedica lijeka. (Poseban slučaj takvog opravdanja je završeni ciklus uzimanja lijekova s ​​propisanom dozom ili trajanjem uzimanja.)

Manifestacija toksičnog ili nuspojava lijeka, isključujući mogućnost njegove zamjene lijekom sličnog djelovanja (na primjer, intoksikacija digitalisom je apsolutna kontraindikacija za uporabu svih srčanih glikozida).

Prekid uzimanja lijeka je kontraindiciran ako on služi kao jedini čimbenik u održavanju vitalnih funkcija organizma ili ako je povučen moguća dekompenzacija funkcija koje osiguravaju prilagodbu bolesnika na okolinu.

Ako postoje indikacije za ukidanje lijeka i nema kontraindikacija, liječnik određuje potrebnu stopu ukidanja lijeka, uzimajući u obzir promjene u tijelu koje su njime uzrokovane. Ova se odredba prvenstveno odnosi na hormonske lijekove i lijekove koji utječu na neurotransmiterske sustave (na primjer, s naglim povlačenjem glukokortikoida, može se razviti insuficijencija nadbubrežne žlijezde, s naglim povlačenjem klonidina - teške hipertenzivne krize).

Moguće su sljedeće opcije za povlačenje lijeka, ovisno o vjerojatnosti razvoja sindroma povlačenja.

Prekid uzimanja droga moguć je za veliku većinu lijekova s ​​kratkotrajnom primjenom.

Postupno smanjenje dnevne doze. Trajanje ove faze ovisi o vremenu potrebnom za obnavljanje funkcionalnih promjena izazvanih lijekovima (na primjer, povećana osjetljivost adrenergičkih receptora pri uzimanju simpatolitika ili depresivna funkcija kore nadbubrežne žlijezde tijekom dugotrajne primjene glukokortikoida).

Otkazivanje lijeka "pod krinkom" drugog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih posljedica povlačenja (na primjer, povlačenje klonidina na pozadini p-blokatora ili drugih antihipertenzivnih lijekova).

Kombinirana uporaba lijekova

Indikacije za kompleksnu farmakoterapiju mogu biti ili prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa u bolesnika, od kojih svaki zahtijeva medikamentozno liječenje, ili bolest za koju je indicirana etiotropna, patogenetska i/ili simptomatska farmakoterapija.

Ciljevi kombinirane primjene lijekova su pojačati terapijski učinak (ako je jedan lijek nedovoljno učinkovit), smanjiti dozu lijeka kako bi se smanjili njegovi toksični ili neželjeni učinci ili neutralizirati neželjeni učinak glavnog lijeka (vidi poglavlje “ Interakcije lijekova”).

Kombinirana primjena lijekova također se provodi u skladu s gore navedenim općim načelima farmakoterapije na temelju rezultata proučavanja mehanizama interakcije lijekova, analize karakteristika patogeneze bolesti i njezinih manifestacija u određenog bolesnika, procjene stupanj funkcionalnog oštećenja, prisutnost popratnih bolesti, priroda tijeka bolesti i drugi čimbenici.

LJEKOVITO LIJEKOVI KOJI POVEĆAVAJU VASKULARNI TONUS

Lijekovi koji povećavaju vaskularni tonus podijeljeni su u sljedeće skupine.

1. Lijek središnjeg djelovanja.

Psihostimulansi.

Analeptici.

Tonički lijekovi.

2. Lijekovi koji stimuliraju periferni živčani sustav.

Stimulansi A- i (3-adrenergičkih receptora: epinefrin, efedrin, defedrin.

Stimulansi uglavnom α-adrenergičkih receptora: norepinefrin, fenilefrin, etafedrin, midodrin.

Stimulansi dopamina, α- i β-adrenergičkih receptora: dopamin.

3. Lijekovi s pretežno miotropnim djelovanjem: angiotenzinamid. Lijekovi sa središnjim djelovanjem nisu razmatrani u ovom odjeljku, jer se povećanje vaskularnog tonusa ne smatra njihovim glavnim farmakološkim učinkom.

Datum dodavanja: 2015-02-06 | Pregleda: 3426 | kršenje autorskih prava

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |