Subleukemijska mijeloza odnosi se na leukemije koje se očituju blago povećanom mijeloproliferacijom polimorfnih stanica kao što je panmijeloza ili mijelomegakariocitna mijeloza, progresivna mijelofibroza i osteomijeloskleroza, splenomegalija, hepatomegalija s mijeloidnom metaplazijom u tri linije u ovim i, mnogo rjeđe, u drugim organima i tkivima.

Što uzrokuje subleukemijsku mijelozu:

U literaturi nema podataka o strukturi incidencije subleukemijske mijeloze.

Patogeneza (što se događa?) tijekom subleukemijske mijeloze:

Neki istraživači vjeruju da je kod subleukemijske mijeloze proces hematopoeze primarno poremećen na razini stanice prekursora mijelopoeze. Njegova pripadnost hemoblastozama i sekundarna priroda mijelofibroze temelje se na ispitivanjima tipova G-6-PD u krvnim stanicama i fibroblastima koštane srži i kože žena mulatkinja heterozigota za ovaj enzim. Prema jednom konceptu, mijelofibrozu u ovom obliku leukemije uzrokuju megakariociti i trombociti koji proizvode faktor rasta koji pospješuje proliferaciju fibroblasta. Topografija mijelofibroze odgovara područjima nakupljanja megakariocita. Zagovornici subleukemijske mijeloze koja pripada leukemiji ukazuju na mijeloičnu metaplaziju u slezeni i drugim organima, konačnu egzacerbaciju procesa kao krizu moći, prisutnost malignog oblika bolesti i osjetljivost takvih bolesnika na terapiju citostaticima.

Simptomi subleukemijske mijeloze:

U benignoj varijanti subleukemijske mijeloze punoj kliničkoj slici prethodi dugo asimptomatsko razdoblje. Očekivano trajanje života od trenutka dijagnoze kreće se od 1,5 do 5 godina, postoje slučajevi duljeg tijeka bolesti (15-20 ili više godina).

Maligne oblike subleukemijske mijeloze karakterizira akutni (subakutni) ili fulminantni tijek, rani početak krize moći, duboka trombocitopenija i teški hemoragijski sindrom koji dovodi do smrti. Često su pridružene infektivne komplikacije, zatajenje srca i jetre te tromboza. U 10-17% slučajeva dijagnosticira se portalna hipertenzija s varikoznim venama jednjaka.

Približna formulacija dijagnoze:

• Subleukemijska mijeloza; povoljna varijanta s polaganim povećanjem veličine slezene i jetre, povećanjem anemije, brojem leukocita, trombocita i razvojem mijelofibroze.
• Subleukemijska mijeloza; akutna varijanta s izraženim povećanjem slezene i jetre, ranim razvojem krize moći, anemijom, dubokom trombocitopenijom s hemoragijskim sindromom (krvarenje iz mozga, nosa i gingive), mijelofibrozom.

Subleukemijska mijeloza se češće nalazi u osoba starijih od 40 godina. Ponekad pacijenti godinama ne primjećuju nikakve znakove bolesti, obraćaju se liječniku s pritužbama na gubitak težine, povremenu groznicu, bolove u kostima i području slezene. U pozadini neuspjeha hemostaze i trombocitopenije, pojavljuju se krvarenja u koži, zglobovima, a krvarenja iz vena jednjaka i želuca nisu neuobičajena. Anemija je često normokromna, rijetko megaloblastična ili hemolitička priroda. U nekim slučajevima otkriva se eritrocitoza i povećanje eritropoeze u koštanoj srži. U hemogramu je broj leukocita povećan, ponekad smanjen, a zabilježena je i neutrofilija s pomakom ulijevo. Broj trombocita je povećan ili normalan, funkcionalno su inferiorni. Mijelogram pokazuje megakariocitozu (nezreli oblici). U koštanoj srži dolazi do suženja šupljina ispunjenih fibroznim tkivom. U povećanoj slezeni, jetri i drugim organima i tkivima nalaze se žarišta ekstramoždane hematopoeze polimorfnog sastava.

Dijagnoza subleukemijske mijeloze:

Dijagnoza subleukemijske mijeloze postavlja se na temelju kliničkih podataka i rezultata ispitivanja stanja hematopoeze (hemogram, mijelogram, biopsija koštane srži).
Subleukemijska mijeloza se razlikuje od kronične mijeloične leukemije, koja se javlja sa subleukemijskom leukocitozom. Otkriće Ph" kromosoma služi kao jak argument u prilog mijeloične leukemije.

Diferencijalnu dijagnozu treba također provesti između subleukemijske mijeloze i sekundarne mijelofibroze, koja se može razviti s malignim novotvorinama, dugotrajnim infekcijama (tuberkuloza), kao i s toksičnim učincima (benzen i njegovi derivati, itd.).

Liječenje subleukemijske mijeloze:

U ranim stadijima subleukemijske mijeloze s umjerenom anemijom i splenomegalijom koja ne uzrokuje nelagodu u trbuhu, ne smije se koristiti citostatsko liječenje; Možete se ograničiti na opću restorativnu terapiju. Indikacije za primjenu citostatika su splenomegalija s kompresijskim sindromom i simptomima hipersplenizma, trombocitemija s prijetnjom tromboze, progresivna blastemija i pletora.

mijelobromol propisano 250 mg/dan s početnim brojem leukocita od najmanje 15-20*10 9 /l i normalnim brojem trombocita, tečajna doza 4-10 g. Uz nešto manji broj, glukokortikoidi i anabolički hormoni propisuju se unaprijed za 7 -14 dana. Lijek se prekida kada leukociti dosegnu 6-7 * 10 9 / l, a trombociti - 100-150 * 10 9 / l.

ciklofosfamid,čiji je antitumorski učinak manje izražen od mijelobromola, propisuje se - u slučajevima smanjenog broja leukocita i trombocita - 200-400 mg / dan intravenozno u razmacima od 1-3 dana (kursna doza 10-12 g) u kombinaciji s glukokortikoidni hormoni. Tijekom blastne krize koriste se principi liječenja akutne leukemije.

Glavne kliničke, hematološke i radiološke promjene u subleukemijskoj mijelozi

Terapija radijacijom na području oštro povećane slezene uzrokuje kratkotrajni pozitivan učinak, ublažava simptome abdominalne nelagode, ali je moguć razvoj duboke citopenije.

Splenektomija indiciran je uglavnom u slučajevima dubokih hemolitičkih kriza koje nisu podložne terapiji lijekovima, s prijetnjom rupture slezene i ponovnim infarktom, s teškim hemoragičnim trombocitopenijskim sindromom. Splenektomija je kontraindicirana u terminalnom stadiju, s trombocitozom i hiperkoagulabilnošću.

Glukokortikoidni hormoni propisano za hemolitičku anemiju, citopenije, dugotrajnu groznicu neinfektivnog podrijetla, artralgiju. Anabolički hormoni (Nerobol, Retabolil) indicirani su kod anemije uzrokovane insuficijencijom eritropoeze i dugotrajnog liječenja glukokortikoidnim hormonima. Za tešku anemiju koriste se transfuzije crvenih krvnih stanica; trombocitopenijski hemoragijski sindrom je indikacija za transfuzije koncentrata trombocita. Za anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza propisuju se dodaci željeza.

ICD 10 ili međunarodna klasifikacija svih bolesti 10. saziva sadrži gotovo sve kratke oznake poznatih patologija, uključujući onkološke. Ukratko, leukemija prema ICD 10 ima dva točna kodiranja:

• S91- Limfni oblik.
• S92— Mijeloidni oblik ili mijeloična leukemija.

Ali također morate uzeti u obzir prirodu bolesti. Za označavanje se koristi podskupina koja se upisuje iza točke.

Limfocitna leukemija

Mijeloična leukemija

Uključuje granulocitne i mijelogene.

Uzroci

Podsjetimo, točan razlog zašto se rak krvi razvija nije poznat. Zbog toga je liječnicima tako teško boriti se protiv ove bolesti i spriječiti je. Ali postoji niz čimbenika koji mogu povećati mogućnost raka crvene tekućine.

• Povećano zračenje
• Ekologija.
• Loša prehrana.
• Pretilost.
• Pretjerana uporaba lijekova.
• Višak kilograma.
• Pušenje, alkohol.
• Štetan rad povezan s pesticidima i kemikalijama koje mogu utjecati na hematopoetsku funkciju.

Simptomi i abnormalnosti

• Anemija nastaje kao posljedica potiskivanja crvenih krvnih stanica, zbog čega kisik ne dolazi u punom obimu do zdravih stanica.
• Jake i česte glavobolje. Počinje u fazi 3, kada dolazi do opijenosti zbog malignog tumora. Također može biti posljedica uznapredovale anemije.
• Stalne prehlade i zarazne i virusne bolesti s dugim razdobljem. To se događa kada se zdrave bijele krvne stanice zamijene atipičnima. Oni ne obavljaju svoju funkciju i tijelo postaje manje zaštićeno.
• Bolovi u zglobovima i umor.
• Slabost, umor, pospanost.
• Sustavna niska temperatura bez razloga.
• Promjena mirisa, okusa.
• Gubitak težine i apetita.
• Dugotrajno krvarenje sa smanjenjem broja trombocita u krvi.
• Bol i upala limfnih čvorova u cijelom tijelu.

Dijagnostika

Točna dijagnoza može se napraviti tek nakon temeljitog pregleda i određenog popisa testova. Najčešće, ljudi su uhvaćeni s abnormalnim očitanjima tijekom biokemijskih i općih testova krvi.

Za točniju dijagnozu izvodi se punkcija koštane srži iz zdjelične kosti. Stanice se kasnije šalju na biopsiju. Onkolog također provodi potpuni pregled tijela: MRI, ultrazvuk, CT, X-ray, kako bi se identificirale metastaze.

Liječenje, terapija i prognoza

Glavna vrsta liječenja je kemoterapija, gdje se kemijski otrovi ubrizgavaju u krv, čiji je cilj uništavanje abnormalnih krvnih stanica. Opasnost i neučinkovitost ove vrste liječenja je u tome što se uništavaju i zdrave krvne stanice, kojih je već malo.

Ako se identificira primarni fokus, liječnik može propisati kemoterapiju kako bi potpuno uništio koštanu srž na ovom području. Nakon postupka, također se može primijeniti zračenje kako bi se uništile sve preostale stanice raka. Proces uključuje presađivanje matičnih stanica od donora.

Frekvencija. Kod muškaraca 13,2 oboljelih na 100.000 stanovnika, a kod žena 7,7 slučajeva na 100.000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA
FAB klasifikacija(francusko-američko-britanski) temelji se na morfologiji leukemijskih stanica (građa jezgre, odnos veličina jezgre i citoplazme). Akutna mijeloblastična (nelimfoblastna) leukemija (AML) .. M0 - bez sazrijevanja stanica, mijelogena diferencijacija se dokazuje samo imunološki.. M1 - bez sazrijevanja stanica.. M2 - AML sa staničnom diferencijacijom, .. M3 - promijelocitična.. M4 - mijelomonocitna.. M5 – monoblastična leukemija M6 – eritroleukemija. Akutna limfoblastna leukemija (ALL): .. L1 - bez stanične diferencijacije (morfološki homogene stanice) .. L2 - s staničnom diferencijacijom (morfološki heterogena stanična populacija) .. L3 - Burkett-slična leukemija. Nediferencirana leukemija - ova kategorija uključuje leukemije čije se stanice ne mogu identificirati kao mijeloblastne ili limfoblastične (bilo kemijskim ili imunološkim metodama). Mijelopoetska displazija. Refraktorna anemija bez blastoze (blasti i promijelociti u koštanoj srži<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

STVARNA klasifikacija(Revised European American classification of Lymphoid neoplasms), revidirana (European American) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza. Pre B-stanični tumori/limfoma. Pre T-stanični tumori/limfomi. Periferni tumori B stanica.. kronična limfocitna leukemija/limfocit malih limfocita.. limfoplazmocitni limfom.. limfom stanica plašta.. limfom stanica rubne zone.. leukemija dlakavih stanica.. plazmacitom/plazmocitni mijelom.. difuzni limfom velikih limfociti .. Burkettov limfom. Tumori perifernih T stanica i NK stanica.. T-stanična kronična limfocitna leukemija.. Leukemija velikih zrnatih limfocita.. Mycosis fungoides i Sézaryjev sindrom T-stanični limfom.. Angioimunoblastični T-stanični limfom.. Angiocentrični limfom (NK i T-stanični limfom). .. Intestinalni T-stanični limfom.. Leukemija/odrasli T-stanični limfom.. Anaplastični limfom velikih stanica.

AML opcije(Klasifikacija SZO, 1999.). AML s t(8;21)(q22;q22) . AML s t(15;17) (q22;q11 12) . Akutna mijelomonoblastična leukemija. AML s patološkom eozinofilijom koštane srži (inv(16)(p13q22) ili t(16;16) (p13;q11). AML s defektima 11q23 (MLL). Akutna eritroidna leukemija. Akutna megakariocitna leukemija. Akutna bazofilna leukemija. Akutna panmijeloza s mijelofibroza. akutna bifenotipska leukemija s multilinearnom displazijom.

Imunohistokemijska studija(određivanje fenotipa stanica) potrebno je razjasniti imunološku varijantu leukemije, što utječe na režim liječenja i kliničku prognozu

. Akutna limfoblastna leukemija(247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, do 90% svih dječjih leukemija Razvija se prilično rijetko u odraslih. Citokemijske reakcije: pozitivan na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Korištenje markera stanične membrane omogućilo je identificiranje podtipova.. B - stanica - 75% svih slučajeva.. Uz odsutnost formiranja rozete.. T - stanica.. Ostale opcije (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podtipova važna je za prognozu, jer Varijante T-stanica teško je liječiti.

. Akutna mijeloblastna leukemija javljaju češće u odraslih, podtip ovisi o razini diferencijacije stanica. U većini slučajeva klon mijeloblasta potječe iz hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje tvore kolonije granulocite, eritrocite, makrofage ili megakariocite, stoga kod većine bolesnika maligni klonovi ne pokazuju znakove limfoidne ili eritroidne loze promatrano najčešće; ima četiri varijante (M0 - M3) .. M0 i M1 - akutna leukemija bez diferencijacije stanica .. M2 - akutna s diferencijacijom stanica .. M3 - promijelocitna leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim učinkom granula, što dovodi u sumnju svrhovitost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je manje povoljna nego za M0-M1 mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizirane su dominacijom ne-eritroidnih stanica kao što su monoblasti. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Čest simptom je stvaranje žarišta hematopoeze izvan moždine u jetri, slezeni, desnima i koži, hiperleukocitoza veća od 50-100109/l. Osjetljivost na terapiju i stopa preživljenja su niži nego kod drugih tipova akutne mijeloblastične leukemije (M6). Varijanta akutne mijeloblastične leukemije, popraćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisutnost abnormalnih crvenih krvnih stanica s blastnom jezgrom. Učinkovitost liječenja eritroleukemije slična je rezultatima liječenja drugih podtipova ili nešto niža. Megakarioblastična leukemija (M7) je rijetka varijanta u kombinaciji s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reagira dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.
Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastaziranjem u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna čimbenika: . oštećenje i premještanje normalne hematopoetske loze slabo diferenciranim leukemijskim stanicama. proizvodnja inhibitora od strane blastnih stanica koji suzbijaju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Faze akutne leukemije. Primarna je aktivna faza. Remisija (uz liječenje) je potpuna, a sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5% u kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma. Recidiv (rani i kasni) .. Izolirana koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je više od 25% .. Ekstrasržna... Neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 stanica, blasti u cerebrospinalnoj tekućini) . .. Testikularni (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisutnost blasta potvrđuje se citološkim i histološkim studijama) .. Mješoviti. Terminalna faza (u nedostatku liječenja i otpornosti na terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određeno stupnjem infiltracije koštane srži blastnim stanicama i inhibicijom hematopoetskih klica. Supresija hematopoeze koštane srži.. Anemični sindrom (mijeloftizična anemija).. Hemoragijski sindrom (zbog trombocitopenije bilježe se kožna krvarenja - petehije, ekhimoze; krvarenja iz sluznice - krvarenja iz nosa, unutarnja krvarenja).. Infekcije (poremećena funkcija leukocita). ). Limfoproliferativni sindrom.. Hepatosplenomegalija.. Povećani limfni čvorovi. Hiperplastični sindrom.. Bolovi u kostima.. Oštećenja kože (leukemidi), moždanih ovojnica (neuroleukemija) i unutarnjih organa. Sindrom intoksikacije.. Gubitak tjelesne težine.. Vrućica.. Hiperhidroza.. Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza Akutnu leukemiju potvrđuje prisutnost blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podtipa leukemije koriste se histokemijske, imunološke i citogenetičke metode istraživanja.

Laboratorijska istraživanja. U perifernoj krvi razina leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisutnost blastnih stanica do totalne blastoze. Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa stanica. Hipofibrinogenemija i povećane razine produkata razgradnje fibrina zbog istodobnog DIC-a. Utjecaj lijekova. GC se ne smije propisivati ​​dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.
Liječenje je složeno; cilj je postići potpunu remisiju. Trenutno se u hematološkim centrima koriste različiti kemoterapijski protokoli temeljeni na principima polikemoterapije i intenzifikacije liječenja.

. Kemoterapija sastoji se od nekoliko faza.. Indukcija remisije... Za ALL - jedan od režima: kombinacije vinkristina IV tjedno, prednizolona oralno dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca kontinuirano... Za AML - kombinacija citarabina IV drip ili supkutana injekcija, intravenski daunorubicin, ponekad u kombinaciji s tiogvaninom. Intenzivnija postindukcijska kemoterapija, koja uništava preostale leukemijske stanice, produljuje trajanje remisije.. Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije u ALL-u (endolumbalna primjena metotreksata u ALL-u u kombinaciji s terapijom zračenjem mozga s zahvaćenost leđne moždine).. Terapija održavanja: periodični tečajevi reindukcije remisije.

AML M3 se liječi retinoičnom kiselinom (tretinoin).
. Transplantacija koštane srži je metoda izbora za akutnu mijeloblastičnu leukemiju i za relaps svih akutnih leukemija. Glavni uvjet za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsutnost apsolutne limfocitoze). Prije operacije, kemoterapija se može primijeniti u ultra-visokim dozama, samostalno ili u kombinaciji s terapijom zračenjem (kako bi se potpuno uništile stanice leukemije, optimalni je davatelj jednojajčani blizanac ili sestra). Češće se koriste donori s 35% Ag HLA podudarnosti. U nedostatku kompatibilnih donora koristi se autotransplantacija koštane srži uzeta tijekom razdoblja remisije. Glavna komplikacija je reakcija transplantata protiv domaćina. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T-limfocita, koji primateljeve Ag prepoznaju kao strane i izazivaju imunološku reakciju protiv njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena - nakon 6-12 mjeseci... Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis). Liječenje je dugotrajno, obično ograničeno propisivanjem kombinacija prednizona, ciklosporina i malih doza azatioprina također je pod utjecajem pripremnih režima liječenja, razvoja intersticijske pneumonije i odbacivanja transplantata.

. Nadomjesna terapija.. Transfuzija crvenih krvnih stanica za održavanje razine Hb ne niže od 100 g/l. Transfuzijski uvjeti: nesrodni darivatelj, korištenje leukocitnih filtera (transfuzija svježih trombocita) (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa sadržajem trombocita manjim od 50109/l.

. Prevencija infekcija- glavni uvjet za preživljavanje bolesnika s neutropenijom koja je posljedica kemoterapije.. Potpuna izolacija pacijenta.. Strogi sanitarni i dezinfekcijski režim - često mokro čišćenje (do 4-5 puta / dan), ventilacija i kvarciranje prostorija; korištenje jednokratnih instrumenata, sterilna odjeća za medicinsko osoblje.. Preventivna primjena antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l indicirana je prevencija Pneumocystis pneumonije)... Ako tijelo povišenja temperature provode se kliničke i bakteriološke pretrage i odmah se započinje s liječenjem kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporina, aminoglikozida i polusintetskih penicilina... Za sekundarna povišenja tjelesne temperature koja se javljaju nakon liječenja antibioticima širokog spektra, empirijski se koriste antifungici (amfotericin B)... Za prevenciju i liječenje neutropenije mogu se propisati agensi za stimulaciju kolonija faktori (npr. molgramitet).

Prognoza. Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više doživi potpunu remisiju. 70-80% pacijenata nema manifestacije bolesti 5 godina, smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Bolesnici u drugoj remisiji su kandidati za transplantaciju koštane srži s 35-65% šanse za dugoročno preživljavanje. Prognoza za bolesnike s akutnom mijeloblastičnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji primaju adekvatno liječenje primjenom suvremenih režima kemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 mjeseci). Postoje izvješća o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivne terapije nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML poboljšava se liječenjem lijekovima retinoične kiseline. Bolesnici mlađi od 30 godina mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži nakon postizanja prve potpune remisije. 50% mladih pacijenata koji su bili podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvije dugotrajnu remisiju. Ohrabrujući rezultati postignuti su i kod autolognih transplantacija koštane srži.

Dobne karakteristike
. djeca.. 80% svih akutnih leukemija su ALL.. Nepovoljni prognostički čimbenici za ALL... Dob djeteta ispod 1 godine i iznad 10 godina... Muški spol... T - stanična varijanta ALL-a... Sadržaj leukocita u vrijeme dijagnoze više 20109/l... Izostanak kliničke i hematološke remisije na pozadini indukcije.. Prognoza i tijek. 80% kliničke i hematološke remisije. Stopa 5-godišnjeg preživljavanja je 40-50%.

. starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna dob za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija može se provesti u bolesnika starijih od 50 godina bez oštećenja organa i općeg somatskog stanja.

Kratice. MDS - mijelodisplastični sindrom. ALL - akutna limfoblastična leukemija. AML - akutna mijeloblastična leukemija.

MKB-10. C91.0 Akutna limfoblastna leukemija. C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] .. C93.0 Akutna monocitna leukemija

Informacija: LEUKEMIJA je pojam koji objedinjuje brojne tumore hematopoetskog sustava koji nastaju iz hematopoetskih stanica i zahvaćaju koštanu srž. Podjela leukemija na dvije glavne skupine - akutne i kronične - određena je građom tumorskih stanica: akutna leukemija uključuje leukemiju, čiji stanični supstrat predstavljaju blasti, i kroničnu leukemiju, u kojoj je glavnina tumorskih stanica diferencirana. a sastoji se uglavnom od zrelih elemenata. Trajanje bolesti ne određuje hoće li se određena leukemija klasificirati kao akutna ili kronična. Etiologija, patogeneza. Uzrok akutne leukemije i kronične mijeloične leukemije u ljudi mogu biti poremećaji u sastavu i građi kromosomskog aparata, nasljedno uvjetovani ili stečeni pod utjecajem određenih mutagenih čimbenika. Jedan od njih je ionizirajuće zračenje. Uzrok razvoja leukemije je i djelovanje kemijskih mutagena. Dokazano je povećanje akutne leukemije kod osoba izloženih benzenu, kao i kod pacijenata koji primaju citostatike imunosupresive (imuran, ciklofosfamid, leukaran, sarkolizin, mustargen i dr.); učestalost akutne leukemije među ovom skupinom bolesnika povećava se stotinama puta. Poznate su činjenice o pojavi akutne mijeloblastične leukemije, akutne eritromijeloze na pozadini dugotrajne kemoterapije kronične limfocitne leukemije, Waldenströmove makroglobulinemije, multiplog mijeloma, limfogranulomatoze i drugih tumora. Prikazana je uloga nasljednih defekata mijeloičnog i limfnog tkiva u predispoziciji za leukemiju. Opisana su opažanja dominantnog i recesivnog nasljeđivanja kronične limfocitne leukemije; zabilježena je niska incidencija ove leukemije u nekim etničkim skupinama i povećana incidencija u drugim. Češće se u tim slučajevima ne nasljeđuje sama leukemija, već povećana varijabilnost - nestabilnost kromosoma, koja predisponira matične mijeloične ili limfne stanice leukemijskoj transformaciji. Korištenje kromosomske analize omogućilo je utvrđivanje da se kod svake leukemije klon stanica tumorske leukemije, potomaka jedne inicijalno mutirane stanice, širi po tijelu. Nestabilnost genotipa malignih stanica u leukemiji uzrokuje pojavu novih klonova u inicijalnom tumorskom klonu, među kojima se tijekom života organizma, kao i pod utjecajem terapijskih sredstava, "odabiru" najautonomniji klonovi. Ovaj fenomen objašnjava progresiju leukemije i njezino izmicanje kontroli citostatika. Leukemija je akutna. Prema morfološkim (uglavnom citokemijskim) kriterijima razlikuju se sljedeći glavni oblici akutne leukemije: limfoblastična, mijeloblastična, promijelocitična, mijelomonoblastična, monoblastična, megakarioblastična, eritromijelozna, plazmablastična, nediferencirana, niskopostotna akutna leukemija. Sve akutne leukemije karakterizira sve veća "nerazumna" slabost, malaksalost, ponekad nedostatak zraka, vrtoglavica, uzrokovana anemijom. Povećana tjelesna temperatura i intoksikacija uobičajeni su simptomi nelimfoblastične akutne leukemije. Povećanje limfnih čvorova, jetre i slezene u uznapredovalom stadiju ne javlja se kod svih akutnih leukemija, ali se može razviti neovisno o obliku akutne leukemije u terminalnom stadiju. Hemoragijski sindrom, prvenstveno uzrokovan trombocitopenijom, nije rijedak: krvarenje sluznice, petehijalni osip na koži, osobito na nogama. Leukemijski blastni infiltrati mogu se pojaviti u plućima, miokardu i drugim tkivima i organima. Dijagnoza akutne leukemije temelji se na citološkoj pretrazi krvi i koštane srži, koja otkriva visok postotak blastnih stanica. U ranim stadijima obično ih nema u krvi, ali je citopenija izražena. Stoga je u slučaju citopenije, čak i kod jedne klice, potrebna punkcija koštane srži, koja se može učiniti ambulantno. U koštanoj srži postoji visok (desetak postotaka) sadržaj blasta u svim akutnim leukemijama, s izuzetkom akutne leukemije s niskim postotkom, kod koje više mjeseci postotak blastnih stanica u krvi i koštanoj srži može biti manji. nego 15-20, a u koštanoj srži u ovom obliku U pravilu je postotak blasta manji nego u krvi. Histokemijskim metodama utvrđuje se oblik akutne leukemije. Najčešći oblici akutne leukemije u odraslih su mijeloblastična i mijelomonoblastična leukemija. U početku bolesti kod ovih oblika jetra i slezena obično su normalne veličine, limfni čvorovi nisu povećani, međutim nije rijetka duboka granulocitopenija, anemija i trombocitopenija. Intoksikacija je često teška, a tjelesna temperatura povišena. Energetske stanice imaju strukturne jezgre s osjetljivom mrežom kromatina, često nekoliko malih jezgrica; citoplazma blastnih stanica sadrži azurofilna zrnca ili Auerova tjelešca, koja daju pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. Kod mijelomonoblastične leukemije u citoplazmi se otkrivaju ne samo ove tvari, već i alfa-naftil esteraza, karakteristična za elemente monocitne serije; alfa-naftil esterazu inhibira natrijev fluorid. Akutna limfoblastna leukemija je češća u djece. U pravilu se od samog početka javlja limfadenopatijom, povećanjem slezene i osalgijom. U krvi se isprva može uočiti samo umjerena normokromna anemija i leukopenija, au koštanoj srži totalna blastoza. Blastne stanice imaju zaobljenu jezgru s nježnom mrežom kromatina i 1-2 jezgrice te zrnastu, usku citoplazmu. S CHIC reakcijom otkrivaju se grudice glikogena u citoplazmi, koncentrirane u obliku ogrlice oko jezgre. Akutna promijepocitna leukemija prilično je rijetka; Donedavno se odlikovao brzim protokom. Karakterizira ga teška intoksikacija, krvarenje i hipofibrinogenemija uzrokovana DIC sindromom. Limfni čvorovi, jetra i slezena obično nisu povećani. Hemogram pokazuje anemiju, tešku trombocitopeniju i veliki postotak atipičnih blasta u koštanoj srži. Energetske stanice različitih veličina i oblika imaju citoplazmu koja je u nekim stanicama gusto ispunjena velikim ljubičasto-smeđim granulama, smještenim na jezgri, u drugim malim, obilnim azurofilnim granulama; Česta su Auerova tijela. Zrno sadrži kisele sulfatirane mukopolisaharide. Jezgre ovih leukemijskih stanica u krvi često imaju dvousni oblik; još češće njihov oblik može biti teško razlučiti zbog obilja zrnatosti u citoplazmi. Neposredni uzrok smrti bolesnika najčešće je moždano krvarenje. Akutna monoblastična leukemija je relativno rijetka. Tipični početak ovog oblika malo se razlikuje od mijeloblastičnog oblika, ali su opijenost i povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina izraženiji. Uobičajeni simptom je hiperplazija sluznice desni zbog leukemijske proliferacije u njima. U krvi, u početku, granulocitna loza može biti relativno očuvana, zajedno s blastima, nalaze se mnogi zreli, manje ili više deformirani monociti. Energetske stanice imaju strukturnu jezgru u obliku graha s nekoliko jezgrica i sivkasto-plavu citoplazmu, ponekad sa slabom azurofilnom granularnošću. Citokemijski pokazuje pozitivnu reakciju na alfa-naftil esterazu, potisnutu natrijevim fluoridom, slabo pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. Razina lizozima je visoka u krvnom serumu i urinu ovih pacijenata. Akutnu plazmablastičnu leukemiju karakterizira pojava plazmablasta i plazmocita u koštanoj srži i krvi sa značajkama stanične atipije; osim toga, nalaze se mnogi nediferencirani blasti. Karakteristične citokemijske značajke ovog oblika akutne leukemije su nepoznate; njegova značajka je otkrivanje paraproteina u serumu. Često su izražena ekstramedularna leukemijska žarišta - povećani limfni čvorovi, jetra, slezena, leukemija u koži, testisi. Akutna megakarioblastična leukemija je vrlo rijetka. Karakterizira ga prisutnost u koštanoj srži i krvi megakarioblasta (stanice s blastičnom, ali hiperkromatskom jezgrom, uskom citoplazmom s filamentoznim izraštajima), kao i nediferenciranih blasta. Često se u krvi i koštanoj srži nalaze ružni megakariociti i fragmenti njihovih jezgri. Karakteristična je trombocitoza (više od 1000-10 (do četvrtog stupnja) µl). Akutna eritromijeloza je relativno rijetka. Bolest je karakterizirana hiperplazijom crvenih krvnih zrnaca bez znakova teške hemolize. Klinički simptomi: progresija normo- ili hiperkromne anemije bez retikulocitoze (obično do 2%), blagi ikterus zbog raspada eritrokariocita, rastuća leukopenija i trombocitopenija. U koštanoj srži povećan je sadržaj crvenih krvnih zrnaca uz prisutnost multinuklearnih eritroblasta i nediferenciranih energetskih stanica. Za razliku od drugih oblika akutne leukemije, crvene tumorske stanice često se diferenciraju u stadij oksifilnog normocita ili eritrocita. Akutna eritromijeloza često prelazi u akutnu mijeloblastičnu. Neuroleukemija je jedna od čestih komplikacija akutne leukemije, rjeđe kronične mijeloične leukemije. Neuroleukemija je leukemijska lezija (infiltracija) živčanog sustava. Posebno je česta ova komplikacija kod djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom, a rjeđe kod drugih oblika akutne leukemije. Pojava neuroleukemije uzrokovana je metastazom leukemijskih stanica u membrane mozga i leđne moždine ili u supstancu mozga (prognostički, to je teži tip rasta tumora). Klinička slika neuroleukemije sastoji se od meningealnog i hipertenzijskog sindroma. Primjećuju se stalna glavobolja, opetovano povraćanje, letargija, razdražljivost, edem papile, nistagmus, strabizam i drugi znakovi oštećenja kranijalnih živaca i meningealni znakovi. Postoji visoka blastna citoza u cerebrospinalnoj tekućini. Detekcija visoke citoze i blastnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini raniji je znak neuroleukemije od opisane kliničke slike. S intracerebralnim metastazama postoji slika tumora mozga bez citoze. Liječenje. U slučaju akutne leukemije, indicirana je hitna hospitalizacija. U nekim slučajevima, uz točnu dijagnozu, moguće je ambulantno liječenje citostaticima. Patogenetskim liječenjem postiže se remisija kombiniranom primjenom citostatika kako bi se eliminirala sva očita i suspektna leukemijska žarišta, a moguća je i teška depresija hematopoeze. Remisija kod akutne leukemije je stanje u kojem je razina trombocita u krvi iznad 10-104 u 1 μl, leukocita iznad 3000 μl, u koštanoj srži ima manje od 5% blasta, a manje od 30% limfoidnih stanica. , i nema leukemijskih proliferacija izvan moždine. Kod akutne limfoblastične leukemije djece, obvezni kriterij za potpunu remisiju je normalan sastav cerebrospinalne tekućine. U djece oboljele od akutne limfoblastične leukemije najučinkovitija kombinacija je vinkristin, propisan u dozi od 1,4 mg/m2 (ne više od 2 mg) jednom tjedno intravenozno, i prednizolon peroralno dnevno u dozi od 40 mg/m2. Ovom terapijom remisija se postiže u otprilike 95% djece unutar 4-6 tjedana. Već u razdoblju postizanja remisije počinje prevencija neuroleukemije: prvu spinalnu punkciju treba učiniti sljedeći dan nakon postavljanja dijagnoze akutne limfoblastične leukemije, te intralumbalno primijeniti metotreksat (ametopterin) u dozi od 12,5 mg/m2. . Spinalne punkcije uz primjenu metotreksata u naznačenoj dozi ponavljaju se svaka 2 tjedna do postizanja remisije. Odmah po postizanju remisije provodi se posebna preventivna kura koja uključuje zračenje glave dozom od 2400 rad obostranih polja, pokrivajući 1. i 2. vratni kralježak, ali uz zaštitu očiju, usta i cijelog područja ​​facijalne lubanje, te istovremena 5-struka (tijekom 3 tjedna zračenja) intralumbalna primjena metotreksata u istoj dozi (12,5 mg/m2). Kod utvrđivanja neuroleukemije tijekom lumbalne punkcije ukida se preventivno zračenje glave, neuroleukemija se liječi intralumbalnom primjenom dvaju citostatika: metotreksata u dozi od 10 mg/m2 (maksimalno 10 mg) i citozara (početna doza 5 mg/m2). postupno se povećava do 30 mg/m2). U razdoblju remisije akutne limfoblastične leukemije u djece provodi se kontinuirana citostatska terapija s tri citostatika - 6-merkaptopurin (50 mg/m2 na dan) dnevno, ciklofosfamid (200 mg/m21 jednom tjedno), metotreksat (20 mg). /m21 jednom tjedno); liječenje se nastavlja 3,5-5 godina. Za akutnu limfoblastičnu leukemiju u odraslih i djece s nepovoljnim početnim indikacijama (kasno započeto i prekinuto liječenje prije ulaska na terapiju po programu, dob iznad 10-12 godina, početna razina leukocita više od 20 000 u 1 μl) u prvom tjednu primljene remisije u sklopu programa, uključujući vinkristin, prednizolon i rubomicin, propisana je jedna od kombinacija citostatika: COAP, ili CHOP, ili POMP. Kombinacija COAP sastoji se od ciklofosfamida i citozara, koji se daju od 1. do 4. dana tečaja intravenozno 50 mg/m2 3 puta dnevno pomoću štrcaljke; vinkristin primijenjen u dozi od 1,4 mg/m2 IV 1. dan, a prednizolon primijenjen svakodnevno od 1. do 4. dana u dozi od 100 mg/m2. Kombinacija CHOP sastoji se od ciklofosfamida primijenjenog intravenozno u dozi od 750 mg/m2 prvog dana tečaja, adriamicina - 50 mg/m2 intravenozno prvog dana, vinkristina - 1,4 mg/m2 (maksimalno 2 mg) prvog dana intravenozno i prednizolon, koji se daje dnevno od 1. do 5. dana kure u dozi od 100 mg/m2 dnevno. Kombinacija POMP je dizajnirana za 5-dnevni tečaj, uključujući 6-merkaptopurin (purinetol) 300-500 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 5. dana, vinkristin - 1,4 mg/m2 IV prvog dana, metotreksat - 7,5 mg/m2 intravenozno dnevno od 1. do 5. dana i prednizolon propisan oralno dnevno u dozi od 200 mg/m2 dnevno. Jedan od ovih tečajeva provodi se na početku remisije kako bi se ona konsolidirala. Zatim (nakon izlaska citopenije - razina leukocita raste na 3000 stanica po 1 mm3) započinje terapija za održavanje remisije; kod akutne limfoblastične leukemije provodi se kontinuirano s ista tri lijeka (6-merkaptopurin, metotreksat i ciklofosfamid) kao i kod djece od 2-10 godina, ali svakih mjesec i pol umjesto ove terapije oralno u tabletama ili, poput ciklofosfamida, u prahu, provodite tečaj naizmjenično. COAP, CHOP ili POMP (za cijelo vrijeme trajanja terapije održavanja, tj. 5 ljubimaca, odaberite bilo koja dva od ova tri ciklusa za određenog pacijenta). Bez obzira na dob, kod bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom neurolemija se sprječava s dva citostatika: metotreksatom (10 mg/m2, maksimalno 10 mg) i citozarom (u rastućim dozama od 5 do 30 mg - ukupno 5 intralumbalnih injekcija) ili glavom. zračenje (doza 24 Gy 15 seansi) i metotreksat primijenjen intralumbalno 5 puta istovremeno sa zračenjem u dozi od 12,5 mg/m2. U akutnoj nelimfoblastičnoj leukemiji, glavni lijekovi koji se koriste za postizanje remisije su citozar i rubomicin (ili adriamicin). Mogu se propisivati ​​u kombinaciji “7 + Z”: cytosar se primjenjuje 7 dana neprekidno u dnevnoj dozi od 200 mg/m2 ili 2 puta dnevno svakih 12 sati po 200 mg/m2 tijekom 2 sata intravenski; rubomicin se primjenjuje intravenski štrcaljkom u dozi od 45 mg/m2 (30 mg/m2 za osobe starije od 60 godina) 1., 2. i 3. dana kure. Citosaru i rubomicinu može se dodati 6-merkaptopurin, koji se daje svakih 12 sati u dozi od 50 mg/m2, dok se doza citozara smanjuje na 100 mg/m2, daje se svakih 12 sati. Cytosar se primjenjuje 8 dana, 6-merkaptopurin - od 3. do 9. dana. Kada se postigne remisija, tijek fiksiranja - konsolidacija - može biti isti kao onaj koji je doveo do remisije. Za održavanje remisije koristite ili istu kombinaciju citozara i rubomicina (kura "7 + 3"), propisanu svaki mjesec u razmaku od 2,5 ili 3 tjedna, ili 5-dnevnu primjenu citozara supkutano u dozi od 100 mg/m2 svakih 12 sati kombinacija (prvog dana kure) s jednim od citostatika poput ciklofosfamida (750 mg/m2) ili rubomicina (45 mg/m2) ili vinkristina (1,4 mg/m2 1. dana) i prednizolona (40 mg/m2). m2) m2 od 1. do 5. dana) ili metotreksat (30 mg/m2). Terapija održavanja se nastavlja 5 godina, kao i kod akutne limfoblastične leukemije. Svi pacijenti se liječe profilaksom neuroleukemije. Prva lumbalna punkcija uz primjenu metotreksata u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg) radi se kod svih oblika akutne leukemije u svim dobnim skupinama u prvim danima nakon postavljanja dijagnoze akutne leukemije. U odraslih, glavni tijek prevencije neuroleukemije provodi se nakon postizanja remisije; u djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom, čak iu razdoblju indukcije remisije, metotreksat se ponovno primjenjuje svaka 2 tjedna u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg). U slučaju reakcija, prednizolon se propisuje intravenozno prije primjene u dozi od 120 mg. Leukemija je kronična. Najčešće su limfocitna leukemija, mijeloična leukemija, multipli mijelom, eritremija, rjeđe kronična subleukemijska mijeloza (osteomijeloskleroza, mijelofibroza), kronična monocitna leukemija, Waldenströmova makroglobulinemija. Kod kronične mijeloične leukemije, tumorski proces zahvaća i granulocitne, trombocitne i eritrocitne linije koštane srži. Progenitor tumora je stanica prekursor mijelopoeze. Proces se može proširiti na jetru, slezenu, au terminalnoj fazi može biti zahvaćeno bilo koje tkivo. Klinički tijek kronične mijeloične leukemije dijeli se na uznapredovali i terminalni stadij. U početku uznapredovalog stadija bolesnik nema tegoba, slezena nije povećana ili je blago povećana, a sastav periferne krvi je promijenjen. U ovoj fazi dijagnoza se može postaviti analizom "nemotivirane" prirode neutrofilne leukocitoze s pomakom formule na mijelocite i promijelocite, otkrivajući značajno povećani omjer leukocita / eritrocita u koštanoj srži i "Philadelphia" kromosom u krvi. granulociti i stanice koštane srži. U trefinu koštane srži, već tijekom tog razdoblja, u pravilu se opaža gotovo potpuno istiskivanje masti mijeloidnim tkivom. Uznapredovali stadij može trajati u prosjeku 4 godine. Uz pravilnu terapiju, stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće, ostaju sposobni za rad, vode normalan način života uz ambulantno promatranje i liječenje. U terminalnom stadiju tijek kronične mijeloične leukemije poprima maligne značajke: visoka temperatura, brzo progresivna iscrpljenost, bolovi u kostima, jaka slabost, brzo povećanje slezene, jetre, a ponekad i povećani limfni čvorovi. Ovu fazu karakterizira pojava i brzo povećanje znakova supresije normalne hematopoeze - anemija, trombocitopenija, komplicirana hemoragičnim sindromom, granulocitopenija, komplicirana infekcijom, nekroza sluznice. Najvažniji hematološki znak terminalnog stadija kronične mijeloične leukemije je blastna kriza - povećanje sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži i krvi (isprva, češće mijeloblasti, zatim nediferencirani blasti). Kariološki se u terminalnom stadiju u više od 80% slučajeva utvrđuje pojava aneuploidnih klonova hematopoetskih stanica koje sadrže abnormalan broj kromosoma. Očekivano trajanje života bolesnika u ovoj fazi najčešće ne prelazi 6-12 mjeseci. Liječenje kronične mijeloične leukemije provodi se od trenutka postavljanja dijagnoze. U uznapredovalom stadiju učinkovita je terapija mijelosanom u dozi od 2-4 mg/dan (za razinu leukocita veću od 100 000 po 1 mm3 propisuje se do 6 mg/dan). Liječenje se provodi ambulantno. Ako je mijelosan neučinkovit, propisuje se mijelobromol (u slučaju značajne splenomegalije može se učiniti zračenje slezene). Kada proces uđe u terminalni stadij, koriste se kombinacije citostatika, obično za liječenje akutne leukemije: vinkristin i prednizolon, VAMP, citozar i rubomicin. Na početku terminalne faze mijelobromol je često učinkovit. Kronična limfocitna leukemija je benigni tumor imunološkog sustava; tumor se temelji na morfološki zrelim limfocitima. Početak bolesti često se ne može odrediti: usred potpunog zdravlja i odsutnosti bilo kakvih neugodnih subjektivnih osjeta u pacijenta, u krvi se otkriva mala, ali postupno rastuća limfocitoza. U ranim fazama, broj bijelih krvnih stanica može biti normalan. Karakterističan znak bolesti su povećani limfni čvorovi. Ponekad se njihov porast otkriva istodobno s promjenama u krvi, ponekad kasnije. Povećana slezena je čest simptom; manje je vjerojatno da će se jetra povećati. U krvi, uz povećanje broja limfocita, prisutnost pojedinačnih prolimfocita i ponekad rijetkih limfoblasta, često se mogu primijetiti takozvane Gumprechtove sjene karakteristične za kroničnu limfocitnu leukemiju - jezgre limfocita uništene tijekom pripreme razmaza, u kojoj se među stranama kromatina vide jezgrice. U uznapredovalom stadiju bolesti sadržaj neutrofila, trombocita i crvenih krvnih stanica može godinama ostati na normalnoj razini. Visoki postotak limfocita nalazi se u koštanoj srži kod kronične limfocitne leukemije. Razvoj bolesti često prati smanjenje ukupne razine gama globulina. Supresija humoralne imunosti očituje se čestim infektivnim komplikacijama, osobito upalom pluća. Druga česta komplikacija je citopenija, češće anemija i trombocitopenija. Ova komplikacija može biti povezana s pojavom autoantitijela protiv eritrocita i trombocita ili protiv eritrokariocita i megakariocita. Ali to nije jedini mehanizam citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji; mogući supresivni učinak limfocita (osobito T-limfocita) na stanice prekursore eritropoeze ili trombocitopoeze. Završni stadij kronične limfocitne leukemije, koji se očituje rastom sarkoma ili blastnom krizom, opaža se rijetko, blastna kriza je posebno rijetka. Razvoj limfosarkoma u nekim slučajevima može biti popraćen promjenom od limfocitoze u krvi do neutrofilije. Leukemija vlasastih stanica je poseban oblik kronične limfocitne leukemije, kod koje limfociti imaju homogenu jezgru, koja podsjeća na blastnu jezgru, i vilozne izraštaje citoplazme. Citoplazma ovih stanica sadrži mnogo kisele fosfataze, koja je otporna na djelovanje vinske kiseline. Kliničku sliku karakterizira povećanje slezene, blago povećanje perifernih limfnih čvorova i teška citopenija. U 75% slučajeva leukemije vlasastih stanica, koja se javlja s povećanom slezenom, splenektomija je učinkovita. Ako citopenija nije povezana s povećanjem slezene ili postoje bilo koje druge promjene organa ili limfadenopatija, liječenje izbora je primjena alfa-interferona (3 000 000-9 000 000 jedinica intramuskularno dnevno tijekom više mjeseci, uzimajući u obzir pozitivnu dinamiku krvne slike , promjene u zahvaćenim tkivima). Zaseban oblik je kronična limfocitna leukemija s kožnim lezijama - oblik Sezary često počinje s kožnim lezijama, pojavom lokalnih limfnih infiltrata ispod epiderme, koji zatim mogu postati totalni a postotak neispravnih limfocita u krvi postupno raste. To su obično velike stanice s neravnim konturama jezgre petljaste strukture, ali stanice mogu biti i male s jezgrom u obliku graha. Dokazano je da ti limfociti pripadaju na T-stanice Limfadenopatija može biti mješovite prirode: neki limfni čvorovi se povećavaju reaktivno zbog infekcije u koži, drugi - u vezi s njihovom leukemijskom infiltracijom, slezena se može povećati tijekom bolesti. U liječenju oblika Sezari često je učinkovita dugotrajna primjena malih doza klorobutina (2-4 mg/dan dnevno tijekom nekoliko mjeseci uz kontrolu krvnih pretraga, prvenstveno razine trombocita - jednom svaka 2-3 tjedna), koji ublažava svrbež kože i smanjuje leukemijsku infiltraciju kože. Liječenje kronične limfocitne leukemije, koja se očituje povećanjem leukocitoze i umjerenom limfadenopatijom, započinje primjenom klorbutina. Za velike limfne čvorove koristi se ciklofosfamid. Terapija steroidima propisana je za autoimune komplikacije, hemoragijski sindrom, kao i neučinkovitost određenih citostatika (u potonjem slučaju, klorbutin ili ciklofosfamid se ponekad kombiniraju s prednizolonom). Dugotrajna primjena steroida u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je kontraindicirana. Kada postoji značajna gustoća perifernih limfnih čvorova ili zahvaćenost trbušnih limfnih čvorova u procesu, uspješno se koriste kombinacije lijekova kao što je VAMP ili kombinacija ciklofosfamida, vinkristina ili vinblastina i prednizolona (COP ili CVP). Zrače se slezena, limfni čvorovi i koža. Jedna od metoda liječenja autoimune citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je splenektomija. Posebno je važno liječenje zaraznih komplikacija. Nedavno se leukocitofereza koristi za liječenje limfocitne leukemije s visokom leukocitozom i citopenijom. Bolesnici s kroničnom limfocitnom leukemijom dugi niz godina održavaju dobro zdravlje i radnu sposobnost. Kronična monolitna leukemija je rijedak oblik leukemije, karakteriziran visokom monocitozom u perifernoj krvi (20-40%) s normalnim ili blago povećanim brojem leukocita. Uz zrele monocite u krvi se nalaze pojedinačni promonociti. U koštanoj srži postotak monocita je blago povećan, ali u trepanatu postoji hiperplazija tkiva koštane srži s difuznom proliferacijom monocitnih elemenata. U krvi i urinu postoji visok sadržaj lizozima. U 50% bolesnika slezena je palpabilna. Dugotrajni uspješni tijek kronične monocitne leukemije može se zamijeniti terminalnim stadijem, koji ima iste karakteristike kao i terminalni stadiji kronične mijeloične leukemije. U uznapredovalom stadiju proces ne zahtijeva posebno liječenje, samo u slučaju duboke anemije potrebne su periodične transfuzije eritrocita, koje se mogu provoditi ambulantno.

LEUKEMIJA

Akutna leukemija.

Kronična limfocitna leukemija.

Kronična mijeloična leukemija.

Prava policitemija.

AKUTNA LEUKEMIJA

Definicija.

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne stanice.

ICD10: C91.0 – Akutna limfoblastna leukemija.

C92.0 – Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 – Akutna monocitna leukemija.

Etiologija.

Latentna virusna infekcija, predisponirajuće naslijeđe i izloženost ionizirajućem zračenju mogu uzrokovati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutiranim pluripotentnim stanicama blizu matične stanice može se formirati klon koji je neosjetljiv na imunoregulacijske utjecaje. Iz mutiranog klona nastaje tumor koji se sastoji od blasta istog tipa koji intenzivno proliferira i metastazira izvan koštane srži. Posebnost tumorskih blasta je njihova nesposobnost daljnje diferencijacije u zrele krvne stanice.

Patogeneza.

Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je konkurentna metabolička supresija abnormalnim blastima funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovo istiskivanje iz koštane srži. Posljedica toga je aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija s karakterističnim hemoragijskim sindromom, teške infektivne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim dijelovima imunološkog sustava te duboke degenerativne promjene u tkivima unutarnjih organa.

Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990.) postoje:

Akutna limfoblastna (limfoidna) leukemija.

Akutna ne-limfoblastna (mijeloična) leukemija.

Akutna limfoblastična leukemija se dijeli u 3 tipa:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Antigenski markeri blasta odgovaraju nultim („ni T ni B”) ili linijama limfopoeze ovisnim o timusu (T). Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigenski markeri isti kao u L1 tipu akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B limfocita i morfološki su slični stanicama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima vrlo lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastne (mijeloične) leukemije dijele se u 6 vrsta:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja stanica.

M2 - akutna mijeloblastična leukemija sa znakovima sazrijevanja stanica.

M3 - akutna promijelocita leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastična leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

Klinička slika.

U kliničkom tijeku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početno razdoblje (primarni aktivni stadij).

U većini slučajeva počinje akutno, često u obliku "gripe". Tjelesna temperatura naglo raste, javlja se zimica, grlobolja, artralgija i teška opća slabost. Rjeđe se bolest prvo može manifestirati kao trombocitopenična purpura, ponavljajuće krvarenje iz nosa, maternice i želuca. Ponekad akutna bolest počinje postupnim pogoršanjem stanja bolesnika, pojavom blage artralgije, bolova u kostima i krvarenja. U izoliranim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.

U mnogih bolesnika u početnom razdoblju akutne bolesti otkrivaju se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napadaj).

Karakterizira ga naglo pogoršanje općeg stanja bolesnika. Tipične tegobe su jaka opća slabost, visoka temperatura, bolovi u kostima, u lijevom hipohondriju u području slezene i krvarenje. U ovoj fazi nastaju klinički sindromi tipični za OA:

Hiperplastični (infiltracijski) sindrom.

Povećanje limfnih čvorova i slezene jedna je od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, infarkte i rupture slezene.

Jetra i bubrezi također su povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri i medijastinalnim limfnim čvorovima manifestiraju se kao simptomi upale pluća i eksudativnog pleuritisa.

Leukemijska infiltracija desni s njihovim oticanjem, hiperemijom i ulceracijama česta je pojava za akutnu monocitnu leukemiju.

Lokalizirane tumorske mase (leukemidi) na koži, očnim jabučicama i drugim mjestima javljaju se u nelimfoblastičnim (mijeloidnim) oblicima leukemije u kasnijim fazama bolesti. U nekim mijeloblastičnim leukemijama, leukemidi mogu imati zelenkastu boju ("klorom") zbog prisutnosti mijeloperoksidaze u tumorskim blastnim stanicama.

Anemični sindrom.

Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalne hematopoeze koštane srži dovode do razvoja aplastične anemije. Anemija je obično normokromna. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperkromni megaloblastoidni karakter s umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Uz jaku splenomegaliju može doći do hemolitičke anemije.

Hemoragijski sindrom.

Uzrokovan trombocitopenijom, DIC sindromom. Manifestira se potkožnim krvarenjem (trombocitopenična purpura), krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa i maternice. Moguća su gastrointestinalna i plućna krvarenja, teška hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi hiperkoagulacijski poremećaji uzrokovani sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutne promijelocitične i mijelomonoblastične leukemije.

Sindrom imunodeficijencije.

Stvaranje stanja imunodeficijencije uzrokovano je istiskivanjem normalnih klonova imunokompetentnih stanica iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se očituje vrućicom, često hektičnog tipa. Pojavljuju se žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Tipična je pojava ulceroznog nekrotičnog tonzilitisa, peritonzilarnih apscesa, nekrotizirajućeg gingivitisa, stomatitisa, piodermije, pararektalnih apscesa, upale pluća, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije s razvojem sepse, višestrukih apscesa u jetri, bubrezima, hemolitička žutica, DIC sindrom često je uzrok smrti bolesnika.

Neuroleukemijski sindrom.

Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta proliferacije blasta u moždane ovojnice, moždanu tvar, strukture leđne moždine i živčane debla. Manifestira se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, zamagljen vid, ukočen vrat. Stvaranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu popraćeno je žarišnim simptomima i paralizom kranijalnih živaca.

Remisija postignuta kao rezultat liječenja.

Pod utjecajem liječenja dolazi do izumiranja (nepotpune remisije) ili čak potpunog nestanka (potpune remisije) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Recidiv (drugi i sljedeći napadi).

Kao rezultat stalnih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji je u stanju "izbjeći" učinke citostatika koji se koriste za liječenje održavanja. Dolazi do egzacerbacije bolesti s povratkom svih sindroma tipičnih za stadije uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OA.

Pod utjecajem antirelapsne terapije ponovno se može postići remisija. Optimalna taktika liječenja može dovesti do oporavka. Ako postoji neosjetljivost na liječenje, OA ulazi u terminalni stadij.

Oporavak.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje dulje od 5 godina.

Završna faza.

Karakterizira ga nedostatak ili potpuni izostanak terapijske kontrole nad proliferacijom i metastazom klona leukemijskog tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutarnjih organa leukemijskim blastima, normalni hematopoetski sustav potpuno je potisnut, nestaje infektivna imunost i nastaju duboki poremećaji u hemostatskom sustavu. Smrt nastupa zbog diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja i teške intoksikacije.

Klinička obilježja morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna nediferencirana leukemija (M0). Rijetko se viđa. Vrlo brzo napreduje uz pogoršanje teške aplastične anemije i teškog hemoragičnog sindroma. Remisije se rijetko postižu. Prosječni životni vijek je kraći od 1 godine.

Akutna mijeloblastična leukemija (M1-M2). Najčešći tip akutne ne-limfoblastične leukemije. Odrasli češće obolijevaju. Odlikuje se teškim, ustrajno progresivnim tijekom s izraženim anemičnim, hemoragičnim i imunosupresivnim sindromom. Karakteristične su ulcerozno-nekrotične lezije kože i sluznice. U 60-80% bolesnika moguće je postići remisiju. Prosječni životni vijek je oko 1 godine.

Akutna promijelocita leukemija (M3). Jedna od najmalignijih varijanti. Karakterizira ga teški hemoragijski sindrom, koji najčešće dovodi do smrti bolesnika. Burne hemoragijske manifestacije povezane su s DIC sindromom, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže 10-15 puta više tromboplastina nego normalne stanice. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje remisije u gotovo svakom drugom pacijentu. Prosječni životni vijek doseže 2 godine.

Akutna mijelomonoblastična leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti bliski su akutnoj mijeloblastičnoj leukemiji. Razlike su veća sklonost nekrozi. Češće se javlja DIC sindrom. Svaki deseti bolesnik ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju teške zarazne komplikacije. Prosječni životni vijek i učestalost trajnih remisija dvostruko su manji nego kod akutne mijeloblastične leukemije.

Akutna monoblastična leukemija (M5). Rijedak oblik. Kliničke manifestacije malo se razlikuju od mijelomonoblastične leukemije. Karakterizira ga veća sklonost brzom i ustrajnom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek oboljelih od ovog oblika leukemije još kraći – oko 9 mjeseci.

Akutna eritromijeloza (M6). Rijedak oblik. Posebnost ovog oblika je uporna, duboka anemija. Hiperkromna anemija sa simptomima blage hemolize. Megaloblastoidne abnormalnosti otkrivaju se u leukemijskim eritroblastima. Većina slučajeva akutne eritromijeloze rezistentna je na terapiju. Očekivano trajanje života bolesnika rijetko prelazi 7 mjeseci.

Akutna limfoblastna leukemija (L1,L2,L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivni tijek. Popraćeno povećanjem perifernih limfnih čvorova, slezene i jetre. Rijetki su hemoragijski sindrom i ulcerozno-nekrotične komplikacije. Očekivano trajanje života kod akutne limfoblastične leukemije je od 1,5 do 3 godine.