Ažurirane ESCEO preporuke (2016.) za farmakoterapiju osteoartritisa koljena: od znanstvenih dokaza do rezultata u stvarnoj kliničkoj praksi. Preporuke za liječenje bolesnika s osteoartritisom zglobova koljena u stvarnoj kliničkoj praksi

Europsko društvo za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) objavilo je smjernice za liječenje osteoartritisa (OA) koljena 2014. godine, dajući prioritet različitim terapijskim intervencijama. U tu svrhu analizirana je njihova učinkovitost u smislu smanjenja jačine boli, poboljšanja funkcije zglobova, smanjenja rizika od nuspojava, učinaka na modificiranje bolesti i farmakoekonomije. Pojava novih podataka, uključujući i one dobivene u stvarnoj kliničkoj praksi, postala je osnova za ažuriranje preporuka. Objavljeni su na internetu prošlog prosinca iu časopisu Seminars in Arthritis and Rheumatism u veljači ove godine. Pozivamo naše čitatelje da se upoznaju s odredbama ove kliničke smjernice i algoritmom liječenja koji su predložili stručnjaci ESCEO (sl.).

Osteoartritis je progresivna bolest sinovijalnih zglobova koja uzrokuje bol i ograničenu funkciju, invaliditet, lošu kvalitetu života i značajan socioekonomski teret.

Zglob koljena je najčešće mjesto OA. Simptomatska OA koljena česta je kod osoba starijih od 50 godina. Pogađa više od 250 milijuna ljudi diljem svijeta. Zbog starenja stanovništva, očekuje se da će OA postati četvrti vodeći uzrok invaliditeta do 2020. godine.

Ciljevi liječenja osteoartritisa su smanjiti simptome i usporiti progresiju bolesti, što zauzvrat može smanjiti negativan učinak osteoartritisa na mobilnost i kvalitetu života pacijenta, što dovodi do smanjenja potrebe za analgezijom i zamjenom zgloba dugoročno s odgovarajuće smanjenje korištenja resursa zdravstvene zaštite.

Korak 1: Pokretanje
farmakološko liječenje

paracetamol

Paracetamol se često preporučuje kao lijek prve linije za hitnu analgeziju, iako je njegov učinak na težinu simptoma OA mali. Dakle, veličina analgetskog učinka paracetamola u OA zgloba koljena iznosi 0,14 (95% CI 0,05-0,22), a nema nikakvog učinka na ukočenost i disfunkciju.

Široka uporaba paracetamola, posebice u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uvelike je posljedica njegove percipirane sigurnosti i niske cijene. Međutim, nedavno se pojavila zabrinutost oko njegove sigurnosti tijekom rutinske dugotrajne uporabe. Sve je više dokaza o povećanom riziku od nuspojava u gornjem dijelu probavnog sustava (GI) i teških ozljeda jetre s visokim dnevnim dozama ovog lijeka. Utvrđeno je da je liječenje visokim dozama paracetamola (više od 3 g/dan) povezano s većim rizikom od hospitalizacije zbog stvaranja ulkusa, perforacije ili krvarenja iz gastrointestinalnog trakta u usporedbi s nižim dnevnim dozama (OR 1,20; 95). % CI 1,03 -1,40). Također postoje dokazi o bubrežnoj disfunkciji u žena nakon dugotrajne primjene visokih doza paracetamola (više od 3 g/dan) (RR 2,04; 95% CI 1,28-3,24) sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije za više od 30 ml /min , kao i povećan rizik od arterijske hipertenzije u muškaraca (OR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) i žena (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

Prema nalazima ESCEO stručnjaka primarne zdravstvene zaštite, paracetamol se i dalje može koristiti za liječenje boli kod blage do umjerene OA u dozi do 3 g/dan. Ako je neučinkovito ili nedovoljno učinkovito, liječnik treba razmisliti o prekidu takvog liječenja i prepisivanju drugih lijekova ili dodavanju druge vrste terapije.

Simptomatski lijekovi s odgođenim oslobađanjem za liječenje osteoartritisa (SYSADOA)

Kao preferirani pristup liječenju OA koljena u Koraku 1, stručnjaci ESCEO-a preporučuju stalnu terapiju SYSADOA-ima, uz dodatak paracetamola za kratkotrajno ublažavanje boli prema potrebi (Slika).

Među SYSADOA, lijekovi glukozamin sulfat i kondroitin sulfat imaju najveću bazu dokaza. Drugi SYSADOA također su predloženi kao potencijalni tretmani za OA, uključujući diacerein, neosapunjive tvari avokada i soje, fragmente kolagena i biljne ekstrakte. Rezultati pretkliničkih studija pokazuju da diacerein može utjecati na poremećeni metabolizam u zglobnom tkivu kod OA. Kliničke studije pokazuju da diacerein može imati učinak modificiranja strukture kod OA kuka, ali potrebna su daljnja istraživanja da bi se to potvrdilo, osobito kod OA koljena, gdje nedostaju podaci. Dokazi o pretkliničkim ili kliničkim učincima drugih navodnih SYSADOA vrlo su ograničeni.

Glukozamin sulfat. Velik broj studija ispitao je učinkovitost glukozamin sulfata u ublažavanju simptoma OA i njegovih potencijalnih učinaka na modificiranje bolesti posredovanih usporavanjem strukturnih promjena u zglobu. Na farmaceutskom tržištu glukozamin je dostupan u obliku sulfata i hidroklorida, kao i lijekovi na recept, lijekovi bez recepta i dodaci prehrani. Međutim, nakon pažljivog ispitivanja baze dokaza, postaje jasno da se samo Rottapharmov zaštićeni kristalni glukozamin sulfat (pCGS) pokazao učinkovitim u liječenju OA.

Autori Cochrane pregleda randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) zaključili su da su "samo one studije koje su procjenjivale Rottapharmov lijek pokazale da je glukozamin superiorniji od placeba u liječenju boli i funkcionalnog oštećenja." Kada su sve studije s odgovarajućim prikrivanjem (s bilo kojim pripravkom glukozamina) bile uključene u meta-analizu, nisu pokazale korist liječenja u smislu smanjenja boli (standardizirana srednja razlika (SMD) -0,16; 95% CI -0,36 do 0,04) . Sličan rezultat, odnosno nedostatak značajnog učinka na bol, dobiven je kada su u analizu uključeni samo oni RCT-ovi koji su koristili bilo koji pripravak glukozamina osim pCGS (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 do 0,05) . Ali kada su studije u kojima je korišten Rottapharmov patentirani lijek odvojeno analizirane, glukozamin sulfat je bio bolji od placeba ne samo u smislu jačine boli (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 do -0,57), već i u poboljšanju funkcije prema procjeni Lequesnea indeks (SMD = –0,47; 95% CI –0,82 do –0,12), iako s visokom heterogenošću između ispitivanja (I 2 = 92%).

Kako bi se prevladao problem heterogenosti, moguće je razmotriti rezultate samo triju ključnih studija s pCHS-om, za koje je ocijenjeno da imaju najveću kvalitetu (Jadad rezultat = 5) i nizak rizik od pristranosti. Ove studije procjenjivale su učinkovitost pCHS-a na simptome i funkcionalne ishode kod OA s trajanjem praćenja u rasponu od 6 mjeseci do 3 godine. Neovisna meta-analiza ovih studija pokazala je veličinu učinka lijeka na bol od 0,27 (95% CI 0,12–0,43), bez heterogenosti među studijama. Iako je veličina učinka pCGS-a bila umjerena, bila je bolja od one paracetamola (0,14), što je potvrđeno rezultatima usporedne studije, te usporediva s onom nesteroidnih protuupalnih lijekova (0,32; 95% CI 0,24-0,39). Osim toga, demonstriran je značajan pozitivan učinak pCGS-a na funkciju zgloba s veličinom učinka od 0,33 (95% CI 0,17-0,48) za WOMAC indeks i 0,38 (95% CI 0,18-0,57) za Lequesne indeks.

Dugoročne studije pokazale su dugoročne dobrobiti dugotrajne uporabe pCHS-a, posebice značajno usporavanje sužavanja zglobnog prostora u usporedbi s placebom nakon 3 godine liječenja. Radiografsko suženje zglobnog prostora za više od 0,5 mm tijekom 2 do 3 godine smatra se pouzdanim surogat markerom za buduću potpunu zamjenu zgloba. Istodobno, u dvije ključne trogodišnje studije, udio takvih bolesnika značajno je smanjen pri korištenju pCHS-a. Dugoročni učinak pCHS-a na modificiranje bolesti također je potvrđen rezultatima praćenja pacijenata koji su sudjelovali u ovim studijama. Liječenje pCHS-om tijekom najmanje 12 mjeseci značajno je smanjilo potrebu za potpunom artroplastikom (p=0,026); Tijekom 5 godina praćenja, dvostruko više pacijenata u placebo skupini u usporedbi s pCGS skupinom podvrgnuto je operaciji (RR 0,43; 95% CI 0,20–0,92).

Farmakoekonomske prednosti pCHS terapije pokazane su u studijama provedenim u stvarnoj kliničkoj praksi. Pokazali su 36-50% smanjenje potrebe za nesteroidnim protuupalnim lijekovima i smanjenje korištenja zdravstvenih resursa, uključujući kroz smanjenje broja posjeta liječniku i pregleda. Osim toga, farmakoekonomska analiza 6-mjesečne studije koja je koristila inkrementalni omjer cijene i učinkovitosti (ICER) pokazala je da je pCHS troškovno učinkovita terapija u usporedbi s paracetamolom i placebom u bolesnika s primarnim OA koljena.

Stručna skupina ESCEO zagovara razlikovanje pCGS-a od drugih pripravaka glukozamina kao sredstava prve linije za srednjoročnu do dugoročnu kontrolu simptoma OA koljena (slika). Samo jednom dnevno pKGS (1500 mg) prepoznat je kao lijek s visokom bioraspoloživošću i jasnom kliničkom učinkovitošću, dokazanom u kontroliranim ispitivanjima i studijama u stvarnom svijetu kod pacijenata s OA koljena.

Kondroitin sulfat i kombinacije SYSADOA. Studije koje su koristile lijekove kondroitin sulfata pokazale su da oni mogu dati usporedive rezultate u usporavanju strukturnih promjena u zglobovima kod pacijenata s blagim do umjerenim OA. Veličina učinka kondroitin sulfata na bol varira. Novije studije i sustavni pregledi pokazuju da lijekovi s kondroitin sulfatom mogu imati klinički značajne učinke na strukturne promjene zglobova, a njihova učinkovitost na simptome bolesti može se usporediti s glukozamin sulfatom.

Glukozamin i kondroitin sulfat često se koriste u kombinaciji kao dodaci prehrani, postavljajući pitanje postoje li dodatne koristi od ove kombinacije. Međutim, trenutno ne postoje studije koje bi procjenjivale lijekove koji uključuju kondroitin sulfat i glukozamin sulfat u usporedbi sa samim tim lijekovima, drugim usporednim lijekovima ili placebom. Iako u studiji GAIT glukozamin hidroklorid i kondroitin sulfat sami ili u kombinaciji nisu značajno smanjili bol u ukupnoj skupini bolesnika s OA koljena, pozitivan trend simptomatskog učinka zabilježen je u podskupini bolesnika s umjerenom do jakom boli u koljenu. Osim toga, postoje dokazi da učinkovitost kombinacije kondroitin sulfata i glukozamin hidroklorida nije bila inferiorna celekoksibu, iako su dobiveni u odsutnosti placebo kontrole. Budući da je glukozamin hidroklorid u OA pokazao simptomatske učinke i učinke na promjenu strukture jednake placebu u brojnim studijama, a kombinacija s kondroitin sulfatom smanjuje bioraspoloživost glukozamina za 50-75%, sve dobrobiti kombinacije kondroitin sulfata i glukozamin hidroklorida trebale bi biti tumačiti s velikim oprezom jer ih uglavnom može uzrokovati kondroitin sulfat.

Dokazi o učinku na modificiranje bolesti kombinacije glukozamin sulfata (1500 mg) i kondroitin sulfata (800 mg) jednom dnevno dobiveni su u nedavnoj studiji u kojoj je takvo liječenje tijekom 2 godine omogućilo značajno smanjenje suženja zglobnog prostora u usporedbi s placebo (srednja razlika 0,1 mm; 95% CI 0,002-0,20 mm; p=0,046). Druga studija u kohorti OAI (kohorta Osteoarthritis Initiative) otkrila je smanjenje gubitka volumena hrskavice kada se uzimao dodatak prehrani koji sadrži glukozamin i kondroitin sulfat tijekom 2 godine. Ovi podaci koreliraju s prethodno dobivenim i uvjerljivijim dokazima o učinku pCHS-a na modificiranje bolesti u monoterapiji ili lijeka kondroitin sulfata u monoterapiji.

Stoga nema pouzdanih dokaza da su kombinacije glukozamina (uključujući glukozamin hidroklorid) i kondroitina superiornije u odnosu na monoterapiju lijekovima ove klase.

S druge strane, pCHS i kondroitin sulfat smatraju se sigurnim lijekovima sa stopama nuspojava usporedivim s placebom, a oba su pokazala dugoročne učinke na modificiranje simptoma, zaštitu zglobne hrskavice i usporavanje progresije bolesti. Stoga se čini prikladnim provesti placebom kontrolirane RCT studije za proučavanje učinkovitosti kombinacije ova dva lijeka.

Lokalni NSAID

Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu se dodati režimu liječenja ako pacijent ostane simptomatičan na odgovarajućoj osnovnoj terapiji sa SYSADOA (dokazano učinkovitim) i paracetamolom kao hitnom analgezijom.

Učinkovitost lokalnih nesteroidnih protuupalnih lijekova za OA koljena proučavana je u brojnim RCT-ovima i meta-analizama. Neposredni usporedni pokusi pokazuju da su topikalni NSAID jednako učinkoviti kao i oralni NSAID, ali s nižim rizikom od gastrointestinalnih nuspojava, iako s blagim povećanjem učestalosti blagih kožnih reakcija. Ukupna veličina učinka za ublažavanje boli s topikalnim NSAID-ima procijenjena je na 0,44 (95% CI 0,27-0,62), iako je postojala značajna heterogenost između lijekova (I 2 =69%). Za lokalni diklofenak, broj pacijenata koje je potrebno liječiti da bi se postiglo smanjenje boli od najmanje 50% tijekom 8 do 12 tjedana (NNT) je 6 za otopinu i 11 za gel. U isto vrijeme, nedavne studije lokalnog ketoprofena nisu pokazale prednosti liječenja u usporedbi s placebom.

Dobro prodiranje kroz kožu i nakupljanje djelatne tvari u ciljnim tkivima važni su čimbenici koji određuju učinkovitost lokalnih nesteroidnih protuupalnih lijekova, dok niske razine u plazmi pomažu minimizirati sistemske nuspojave i poboljšavaju podnošljivost lijeka. Bioraspoloživost različitih oblika topikalnih NSAIL varira. Najveću stopu (21%) pokazuje etofenamat čija je koncentracija u upaljenim ciljnim tkivima 10 puta veća od koncentracije u plazmi. Lokalni pripravci diklofenaka također su pokazali sposobnost nakupljanja u sinovijalnom tkivu.

U studijama u stvarnom svijetu, topikalni NSAID-i pokazali su jednake učinke oralnim NSAID-ima na bol u koljenu tijekom godine dana liječenja, s manje nuspojava. Uz to, primjena topikalnih NSAID-a za upalne reumatske bolesti rezultirala je 40%-tnim smanjenjem potrebe za istodobnim oralnim NSAID-ima s odgovarajućim smanjenjem incidencije gastrointestinalnih nuspojava. Ispitivanje pacijenata pokazalo je da bi 75% njih radije dalo prednost lokalnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima nego oralnim.

Iz sigurnosnih razloga, topikalni NSAIL-i mogu se koristiti radije nego oralni zbog njihove manje sistemske apsorpcije i, kao rezultat toga, bolje podnošljivosti. To se posebno odnosi na pacijente s OA koji imaju 75 godina ili starije, one s osnovnim zdravstvenim problemima ili one s povećanim rizikom od gastrointestinalnih, kardiovaskularnih ili bubrežnih nuspojava.

Korak 2: Napredni farmakološki tretman

Ako intervencije navedene u koraku 1 pokažu nedovoljnu učinkovitost, to jest, pacijent i dalje ima simptome OA, posebice umjerenu ili intenzivnu bol, treba razmotriti napredniji režim liječenja.

Oralni NSAID

Oralni NSAIL tradicionalno imaju vodeću ulogu u farmakološkom liječenju OA. Imaju umjeren učinak na bol, s veličinom učinka od 0,29 (95% CI 0,22–0,35), većom od paracetamola (0,14). Oralni nesteroidni protuupalni lijekovi pokazali su veću učinkovitost u usporedbi s paracetamolom u bolesnika s težim manifestacijama OA, zbog čega većina takvih bolesnika preferira te lijekove. Selektivni inhibitori ciklooksigenaze-2 (COX-2), djelomično selektivni i neselektivni NSAR jednako su učinkoviti u ublažavanju boli. Međutim, posljednjih je godina izvedivost široke primjene NSAID-a u OA dovedena u pitanje zbog podataka o povećanoj incidenciji komplikacija iz gornjeg probavnog trakta i kardiovaskularnog sustava.

Oralni NSAIL povezani su s 3 do 5 puta većim rizikom od komplikacija gornjeg GI-a, uključujući perforaciju peptičkog ulkusa, opstrukciju i krvarenje. Međutim, postoje značajne razlike u incidenciji gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava među pojedinim NSAID-ima. Visoki rizik od komplikacija gornjeg dijela probavnog sustava s indometacinom smanjen je za oko trećinu s upotrebom acemetacina, predlijeka koji je manje aktivan protiv COX-1 u želučanoj sluznici. Celekoksib i ibuprofen povezani su s niskom incidencijom komplikacija gornjeg dijela probavnog sustava u usporedbi s drugim NSAIL-ima, a meloksikam ima rizik koji je 10 puta manji od ostalih lijekova u svojoj klasi. Korištenje gastroprotektivnih sredstava, kao što su inhibitori protonske pumpe (PPI), može smanjiti rizik od razvoja komplikacija gornjeg gastrointestinalnog trakta s nesteroidnim protuupalnim lijekovima za 50-60%. Iako su selektivni inhibitori COX-2 povezani s nižom učestalošću komplikacija gornjeg probavnog sustava u usporedbi s neselektivnim NSAID-ima, njihova je uporaba još uvijek povezana sa značajnim povećanjem rizika u usporedbi s placebom.

Odabir određenog NSAID ovisi o pojedinom bolesniku i povijesti bolesti. Stručnjaci ESCEO-a preporučuju procjenu pacijenata na čimbenike rizika i omjer koristi i rizika prije propisivanja liječenja. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija u gornjem dijelu probavnog sustava uključuju stariju životnu dob, povijest peptičkog ulkusa i istodobno liječenje kortikosteroidima, aspirinom ili antikoagulansima.

U bolesnika s visokim gastrointestinalnim rizikom, uključujući one koji primaju niske doze aspirina, treba izbjegavati neselektivne nesteroidne protuupalne lijekove i dati prednost selektivnim inhibitorima COX-2 u kombinaciji s PPI.

Preferencije pacijenata također su važan kriterij odabira, na primjer u vezi s režimom doziranja (jednom dnevno ili češće).

Nema sumnje da svi oralni NSAID, selektivni i neselektivni, povećavaju rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja i stoga ih treba izbjegavati u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. Ibuprofen se ne smije koristiti istodobno s malim dozama aspirina zbog klinički značajne farmakološke interakcije. Izuzetak je naproksen, koji ima manji rizik od kardiovaskularnih događaja, vjerojatno zbog dugotrajne inhibicije agregacije trombocita. Naproksen može biti lijek izbora u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom kojima su potrebni NSAIL.

U bolesnika s povećanim rizikom od bubrežnih nuspojava, poput kronične bubrežne bolesti i brzine glomerularne filtracije ispod 30 ml/min, ESCEO panel preporučuje izbjegavanje uporabe oralnih NSAID-a.

ESCEO Expert Panel, iz sigurnosnih razloga i nedostatka dugotrajnih studija, preporučuje povremenu upotrebu oralnih NSAID-a ili u ciklusima, ali ne kronično, u minimalnoj učinkovitoj dozi i kroz najkraće moguće vrijeme potrebno za postizanje kontrole simptoma.

U slučaju nedovoljne učinkovitosti, stručnjaci ESCEO-a ne preporučuju primjenu kombinacije NSAID-a jer dodatne dobrobiti takve terapije nisu dokazane, ali se istovremeno povećava rizik od nuspojava i trošak liječenja. . Prebacivanje pacijenta na drugi NSAID može donijeti određenu korist, ali radna skupina ESCEO ne preporučuje više uzastopnih tečajeva različitih NSAID-a prije razmatranja drugih opcija liječenja.

Ako su nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani ili ako simptomi potraju unatoč njihovoj primjeni, treba razmotriti primjenu intraartikularnih sredstava (slika).

Hijaluronska kiselina

Viskosuplementarna terapija, koja se sastoji od intraartikularne injekcije hijaluronske kiseline (HA), učinkovit je tretman za OA koljena u smislu smanjenja boli, poboljšanja funkcije zgloba i ukupne procjene učinkovitosti liječenja od strane pacijenata. Nedavna meta-analiza pokazala je snažne dokaze učinkovitosti GC-a s velikom veličinom učinka (0,63) u usporedbi s oralnim placebom. Među svim metodama liječenja OA, intraartikularna injekcija GC je najučinkovitija u smanjenju jačine boli.

Važno je napomenuti da sama intraartikularna tekućina pokazuje značajnu veličinu učinka (0,29) u usporedbi s oralnim placebom, vjerojatno zbog smanjene iritacije nociceptora. Još važnije, aspiracija neke sinovijalne tekućine prije injekcije hijaluronske kiseline može imati svoj skromni protuupalni učinak uklanjanjem upalnih citokina, neuropeptida koji moduliraju bol i drugih medijatora. Ali unatoč svemu tome, intraartikularni GC pokazao je značajnu učinkovitost u smanjenju boli nakon 3 mjeseca u usporedbi s intraartikularnim placebom s veličinom učinka od 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

U studijama koje su izravno uspoređivale intraartikularni GC s kroničnom oralnom NSAID terapijom, veličina učinka GC nije se značajno razlikovala od učinka NSAID-a tijekom 12 tjedana. U isto vrijeme, HA je pokazao veći sigurnosni profil; najčešća nuspojava GC bila je bol na mjestu injiciranja u usporedbi s češćim gastrointestinalnim nuspojavama kod terapije NSAID-om. U tom smislu, intraartikularni GC može biti dobra alternativa NSAID-ima za OA koljena, osobito u starijih pacijenata ili onih s visokim rizikom od nuspojava uzrokovanih NSAID-om.

HA nije brzodjelujući tretman; njegov se učinak obično primjećuje do 4. tjedna, doseže vrhunac do 8. tjedna i traje do 6 mjeseci. Za usporedbu, intraartikularni kortikosteroidi kratkoročno (do 4 tjedna) pružaju veće ublažavanje boli, dok nakon 8 tjedana GC pokazuje izraženiji i dugotrajniji učinak.

Dokazi o dugotrajnoj učinkovitosti intraartikularne HA u stvarnoj kliničkoj praksi dolaze iz studije na više od 300 pacijenata s OA koljena koji su primili 4 ciklusa od 5 tjednih injekcija HA. Nakon 40 mjeseci (12 mjeseci nakon posljednjeg ciklusa liječenja) zabilježena je značajno veća učinkovitost liječenja u GC skupini u usporedbi s placebom u skladu s kriterijima OARSI-2004 (broj pacijenata koji su odgovorili na terapiju bio je 80,5% naspram 65,8). %; p=0,004). Treba napomenuti da je broj pacijenata koji su odgovorili na liječenje GC-om postupno rastao nakon svakog ciklusa terapije, dok je odgovor na placebo ostao gotovo nepromijenjen. U drugim opservacijskim studijama, intravenski GC za OA koljena bio je vrlo učinkovit u smanjenju boli u mirovanju i tijekom hodanja, s kontrolom simptoma koja je trajala do 6 mjeseci, i smanjenjem istodobne upotrebe lijekova protiv bolova za 30-50%. Zabilježena je niska učestalost nuspojava s GC-ima, koje su uglavnom bile ograničene na blage do umjerene lokalne reakcije u obliku prolazne osjetljivosti i otekline. Također se pokazalo da intraartikularna primjena HA odgađa potrebu za potpunom zamjenom koljena za otprilike 2 godine.

Većina izravnih usporednih kliničkih studija do sada nije pronašla razlike u simptomatskoj učinkovitosti između GC lijekova različitih molekularnih težina. U jednoj usporednoj studiji, HA srednje molekularne težine bila je značajno učinkovitija od HA niske molekularne težine u smanjenju boli nakon 6 mjeseci (p=0,021). Visokomolekularni pripravci umrežene HA (hylans) imaju usporedivu učinkovitost s HA ​​srednje molekularne težine, ali su povezani s povećanim rizikom od neseptičkog artritisa nakon injekcije. Gilans ima dvostruko veću vjerojatnost da će izazvati lokalne nuspojave (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 =28%) i upalu (RR=2,04; 95% CI 1,18-3,53; I 2 =0%) u usporedbi s HA ​​srednje ili niske molekulske mase.

Iako je točan mehanizam djelovanja egzogenog GC nepoznat, pretpostavlja se da se njegov učinak ostvaruje u 2 faze – mehaničkoj i farmakološkoj. Injekcija visoko koncentrirane otopine HA vraća viskoznost sinovijalne tekućine i poboljšava klizanje zglobnih površina. Osim toga, može potaknuti biosintezu endogene HA i komponenti izvanstaničnog matriksa, što smanjuje gubitak proteoglikana hrskavice i apoptozu hondrocita. Stupanj stimulacije endogene sinteze HA od strane sinovijalnih fibroblasta ovisi o koncentraciji i molekularnoj masi intraartikularne HA koja se veže na receptore tih stanica. Optimalna stimulacija biosinteze HA uočena je pri korištenju pripravaka HA srednje molekularne težine, budući da se pretpostavlja da je veza HA velike molekularne težine s receptorima otežana prostornim dimenzijama molekula, a HA niske molekularne težine slabo se veže na receptore. Obnavljanje zglobne homeostaze, posredovano indukcijom endogene sinteze GC, nastavlja se dugo nakon nestanka egzogenog GC iz sinovijalne tekućine.

Daljnja istraživanja pomoći će identificirati podskupine bolesnika s OA-om koji bi mogli imati najviše koristi od intraartikularne HA, ali u međuvremenu ESCEO panel preporučuje upotrebu HA u bolesnika s blagim do umjerenim OA-om koljena, kao i u onih s težim. bolesti koje su kontraindicirane, podvrgnute totalnoj zamjeni koljena ili žele odgoditi operaciju.

Pripravci HA za intraartikularnu primjenu smiju se koristiti za OA koljenskog zgloba samo ako nema znakova akutne upale. Ako postoji, prva linija terapije su intraartikularni kortikosteroidi. Ne preporučuje se istodobna intraartikularna primjena GC-a i kortikosteroida zbog mogućih međusobnih interakcija dok se ne dokaže njihova farmaceutska kompatibilnost.

Iako je učinkovitost intraartikularne HA usporediva s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, ti su lijekovi pozicionirani u algoritmu kao sljedeći korak u liječenju (kada su nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani ili nisu dovoljno učinkoviti), budući da intraartikularnu injekciju mora izvesti kvalificirani obučeni stručnjak (reumatolog ili ortoped).

Međutim, intraartikularni HA je učinkovit i siguran dugotrajni tretman za OA koljena i može biti isplativ, što tek treba istražiti u budućim studijama.

Korak 3: Rezervna terapija

Za teške simptome može biti potrebna kratkotrajna primjena slabih opioida. Treba imati na umu da su opijati općenito povezani sa značajnom učestalošću nuspojava. Konvencionalni narkotički analgetici mogu posebno uzrokovati depresiju disanja i ovisnost. U isto vrijeme, slabi opioidi kao što je tramadol pružaju dobro ublažavanje boli s poboljšanim sigurnosnim profilom.

Antidepresivi, uključujući duloksetin, također se koriste za sindrome kronične boli. Imaju središnji mehanizam djelovanja, utječu na neurotransmitere boli (serotonin i norepinefrin). Dokazi o učinkovitosti antidepresiva u OA su ograničeni, a incidencija nuspojava prilično visoka.

Tramadol i duloksetin ne smiju se koristiti u kombinaciji zbog preklapajućih mehanizama djelovanja (na središnje neurotransmitere boli).

Tramadol

Tramadol je sintetski opioidni agonist sa središnjim mehanizmom djelovanja. Svoje djelovanje ne ostvaruje samo kao slabi opioid, već i putem nenarkotičkih mehanizama. Kratkotrajni tijek liječenja tramadolom pokazao je značajno smanjenje boli i ukočenosti, poboljšanje funkcije zgloba, dobrobiti i ukupne procjene liječenja od strane bolesnika u usporedbi s placebom.

Tramadol rijetko uzrokuje depresiju disanja i ovisnost povezanu s konvencionalnim opijatima. Osim toga, primjena tramadola nije povezana s povećanim rizikom od gastrointestinalnih i kardiovaskularnih komplikacija karakterističnih za NSAIL. Najčešće nuspojave povezane s tramadolom su mučnina i glavobolja, koje ponekad mogu zahtijevati prekid liječenja ili uzrokovati nedovoljno ublažavanje boli.
Primjena oblika doziranja tramadola s produljenim otpuštanjem može poboljšati podnošljivost i smanjiti učestalost nuspojava. Osim toga, produljeni oblici pridonose duljem održavanju terapijskih koncentracija lijeka u krvnoj plazmi bez značajnih vrhova karakterističnih za konvencionalne oblike tramadola.
Rizik od nuspojava može se dodatno smanjiti polaganim titriranjem doze tramadola s produljenim oslobađanjem (50 do 100 mg na dan tijekom 7 dana). Ovu taktiku također karakterizira smanjenje učestalosti ranog prekida uzimanja lijeka.

Stoga, prema stručnjacima ESCEO-a, kratkotrajna primjena tramadola može se razmotriti kod pacijenata s OA s vrlo teškim simptomima. Oblici doziranja tramadola s produljenim otpuštanjem i spora titracija doze poboljšavaju podnošljivost i smanjuju rizik od nuspojava.

Pripremljeno Natalija Miščenko

Osteoartritis (OA) je najčešći oblik artritisa i jedan od vodećih uzroka invaliditeta. Najčešća lokalizacija OA su zglobovi koljena, gdje je velika učestalost boli, pa ovaj oblik OA predstavlja dobar model za izradu preporuka za liječenje bolesti. Doista, tijekom proteklih 10 godina predložene su mnoge preporuke, uključujući međunarodne, koje su izradila društva liječnika različitih specijalnosti u različitim zemljama. OA, ili osteoartritis, trenutno se ne smatra jednom bolešću, već sindromom koji kombinira različite fenotipske podtipove bolesti, na primjer, metaboličke, dobne, genetske, traumatske itd. I premda su uzroci takvih stanja su raznoliki, razvoj bolesti u svim je slučajevima posljedica staničnog stresa i degradacije izvanstaničnog matriksa koja se javlja s makro- ili mikrooštećenjem, a istodobno se aktiviraju nenormalni adaptivni odgovori popravka, uključujući proupalne putove imunološkog sustava, pregradnje kostiju i stvaranja osteofita.

Unatoč velikom broju preporuka za liječenje OA, upravljanje pacijentima i dalje ostaje složeno pitanje, jer preporuke često sadrže proturječne podatke. Moguće objašnjenje za to leži u raznolikosti oblika OA, stoga sve meta-analize i pregledi na temelju kojih se izrađuju preporuke za liječenje OA navode visoku heterogenost populacije bolesnika uključenih u studije, što sama po sebi može utjecati na učinkovitost pojedinih lijekova za liječenje OA (1).

Najnovije preporuke Međunarodnog društva za proučavanje osteoartritisa (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) iz 2014. pokušale su razlikovati pojedine oblike OA, uzimajući u obzir lokalizaciju lezije i prisutnost komorbiditeta (slika 2. ) te je na temelju te podjele predložen diferencirani pristup liječenju (slika 3). Međutim, ove preporuke ostavljaju niz pitanja neriješenim, npr. u slučaju generaliziranog procesa i komorbiditeta preporuča se intraartikularna (i.a.) primjena hormona: u kojim zglobovima nije jasno, budući da je proces generaliziran, ali što ako pacijent ima popratni dijabetes tipa 2? Ili propisivanje selektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za komplikacije kardiovaskularnog sustava i sl. Što se tiče lijekova iz skupine simptoma odgođenog djelovanja, preporuke su još nejasnije. Glukozamin i kondroitin sulfat se ne preporučuju za usporavanje sužavanja zglobnog prostora, iako postoje dvostruko slijepe, placebom kontrolirane, dugoročne studije koje pokazuju mogući učinak na promjenu strukture. Simptomatski učinak ovih lijekova procjenjuje se kao neizvjestan, iako je veličina analgetskog učinka za kondroitin sulfat u rasponu od 0,13 do 0,75, za glukozamin - od 0,17 do 0,45. Za ostale lijekove iz ove skupine preporuke su također nejasne.

U srpnju 2014. predložen je za praksu algoritam za liječenje pacijenata s OA zglobova koljena, koji dosljedno odražava osnovna načela liječenja OA, a koji je stvorio odbor koji se sastoji od kliničara i znanstvenika iz različitih zemalja, Europskog društva za kliničke i Ekonomski aspekti osteoporoze i osteoartritisa (Europsko društvo za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa, ESCEO), a uzimajući u obzir ne samo učinkovitost, već i sigurnost mjera liječenja.

Kao i kod svih postojećih preporuka, naglašava se potreba za kombinacijom nefarmakoloških i farmakoloških tretmana za OA. Nemedikamentozne metode moraju nužno uključivati ​​obrazovne programe koji pacijentu daju znanje o prirodi bolesti i različitim metodama liječenja. Ovi programi trebaju sadržavati informacije o promjenama načina života: smanjenju prekomjerne težine, načinima zaštite ili rasterećenja zglobova. U stvarnosti je izuzetno teško uvjeriti pacijenta da slijedi takve preporuke, ali je potrebno objasniti da takve mjere, barem, neće izazvati pojačanu bol ili pogoršati progresiju bolesti. Poznato je da mali (do 5%) gubitak tjelesne težine u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom u većoj mjeri poboljšava funkciju zgloba, ali ne smanjuje jačinu boli. Na temelju najnovijeg visokokvalitetnog istraživanja, povjerenstvo je zaključilo da je samo smanjenje tjelesne težine od 10% dovelo do značajnog smanjenja simptoma OA i da je takav gubitak težine poboljšao kvalitetu i debljinu medijalne femoralne hrskavice. Edukacijski programi za pacijente trebaju sadržavati informacije o tjelesnoj aktivnosti i fizikalnoj terapiji, budući da te metode (individualne, grupne, kućne vježbe) povoljno utječu na bol i funkciju zglobova koljena. Uvjerljivi podaci dobiveni su fizikalnom terapijom u vodi, vježbama snage za donje ekstremitete, treningom kvadricepsa i aerobnim vježbama poput hodanja. I premda nema jasnih dokaza o učinku ovih metoda na progresiju OA, prema mišljenju stručnjaka, takvi bi programi, po mogućnosti mješoviti, trebali biti obvezni za sve bolesnike.

Međutim, primjena samo nemedikamentoznih metoda nakon postavljanja dijagnoze obično nije dovoljna, prije svega, za ublažavanje boli i poboljšanje funkcionalnog statusa, pa je potrebno dodati i farmakološke metode liječenja OA.

Ako bolesnik osjeća bolove u zglobovima (slika 4), istodobno s nemedikamentoznim metodama propisuju se lijekovi ili u obliku monoterapije ili, u slučaju nedovoljne učinkovitosti, kombinacija lijekova kako bi se brže postigao zadovoljavajući klinički učinak. (korak 1). Preporuke prvi put opravdavaju sudjelovanje fizioterapeuta u procesu liječenja, koji procjenjuje funkcionalni status pacijenta, s posebnim osvrtom na devijacije zglobne osovine, budući da su varus i valgus deformiteti prepoznati čimbenici rizika ne samo za razvoj, već ali i za progresiju OA. Primjenom patela i uložaka poboljšava se biomehanika zgloba, a samim time se smanjuju bolovi u zglobovima, poboljšava njihova funkcija, a dugotrajnom primjenom čak se usporava napredovanje procesa. Sudjelovanje fizioterapeuta u procesu liječenja ne smije se ograničiti samo na prvu fazu, jer se paralelno s medikamentoznom terapijom mogu propisati i druge metode liječenja koje dodatno smanjuju bol.

Jedan od glavnih ciljeva liječenja je smanjenje simptoma bolesti. Gotovo sve preporuke za manje bolove u zglobovima preporučuju paracetamol u dnevnoj dozi ne većoj od 3,0 g zbog pretpostavke da je sigurniji od ostalih analgetika, unatoč tome što uzrokuje blago smanjenje boli. Ali nedavno je sigurnost takvog liječenja dovedena u pitanje, budući da su se nakupili podaci o čestim nuspojavama (nuspojavama) od strane gastrointestinalnog trakta (GIT), povišenim razinama jetrenih enzima; u Sjedinjenim Američkim Državama paracetamol je prepoznat kao najčešći uzrok oštećenja jetre uzrokovanog lijekovima. Sigurnije bi bilo koristiti simptomatske sporodjelujuće lijekove za osteoartritis (SYSADOA) kao osnovnu terapiju, uz kratke doze paracetamola za brzo ublažavanje boli. Najnovija Cochraneova revizija otkrila je da glukozamin (skupina svih procijenjenih lijekova) smanjuje bol kod OA, ali je postojala velika heterogenost među studijama, što je moglo utjecati na rezultate, posebno jer analiza podskupina nije pokazala superiornost glukozamina u odnosu na placebo na bol. Međutim, 3 studije u trajanju od 6 mjeseci do 3 godine u bolesnika s OA s blagom do umjerenom boli bez heterogenosti, provedene u Europi, uz korištenje kristaliziranog glukozamin sulfata, pokazale su njegovu superiornost nad placebom u učinku na bol (veličina učinka - 0,27 (95). % CI: 0,12-0,43) i funkcije zglobova (0,33 (95% CI: 0,17-0,48), drugim riječima, veličina učinka bila je ista kao kod kratkih ciklusa NSAID-a. Osim toga, dugotrajno liječenje glukozamin sulfatom odgađa napredovanje od OA.

Kondroitin sulfat također ima sposobnost usporavanja progresije OA, osim toga, ovaj lijek ima prilično izražen učinak na bol, a iako mišljenja različitih istraživača nisu uvijek jednoglasna, veličina analgetskog učinka, prema nekim podacima , doseže 0,75. Nedavno objavljena studija pokazala je učinkovitost kondroitin sulfata u smanjenju strukturnih promjena u zglobovima uz paralelne simptomatske klinički značajne učinke, što je potvrđeno u drugim radovima. Uz već utvrđenu učinkovitost, ovi lijekovi su visoko sigurni, učestalost nuspojava tijekom liječenja ovim lijekovima nije se razlikovala od placeba, što također jača njihovu ulogu kao osnovne terapije OA. Zbog pretpostavke o aditivnim učincima, glukozamin i kondroitin sulfat se često koriste u kombinaciji. Tako je u studiji provedenoj u Americi zabilježeno da je kombinacija glukozamin hidroklorida i kondroitin sulfata bila superiornija od placeba u svom analgetskom učinku kod pacijenata s umjerenom i jakom boli. Sada se pokazalo da je ova kombinacija jednako učinkovita kao celekoksib nakon 6 mjeseci liječenja pacijenata s OA koljena s umjerenom do jakom boli u zglobovima. Od interesa je nedavno objavljena dvogodišnja studija iz Australije, koja je pokazala strukturno modificirajući učinak ove kombinacije kod OA koljena. Strukturno-modifikacijski učinak kombinacije kondroitin sulfata i glukozamin hidroklorida potvrdili su i znanstvenici iz Kanade, kada je, bez obzira na korištenje analgetika ili nesteroidnih protuupalnih lijekova, nakon 24 mjeseca došlo do manjeg gubitka volumena hrskavice u usporedbi s pacijentima koji nisu uzimali ovu kombinaciju. Učinkovitost i sigurnost primjene kombinirane terapije kondroitin sulfatom i glukozamin hidrokloridom (Teraflex) potvrđena je i rezultatima istraživanja provedenog u Znanstveno-istraživačkom institutu Ruske akademije medicinskih znanosti na 50 ambulantnih bolesnika s OA zglobova koljena. . Štoviše, na temelju jednogodišnjeg promatranja 100 bolesnika s gonartrozom, pokazano je da je intermitentna terapija Theraflexom (liječenje - 3 mjeseca, 3 mjeseca - pauza, 3 mjeseca liječenja) jednako učinkovita uz kontinuiranu primjenu lijeka tijekom 9 mjeseci u smislu njegovog učinka na bol i funkciju zglobova.

U pravilu se studije koje proučavaju takozvane lijekove s odgođenim otpuštanjem (SYSADOA) provode uz konkomitantnu analgetičku terapiju: ili paracetamol ili nesteroidne protuupalne lijekove, čijim se smanjenjem doze neizravno procjenjuje analgetska i protuupalna učinkovitost ispitivanih lijekova. . Lijekovi SYSADOA obično razviju svoj učinak unutar 4-8-12 tjedana od početka liječenja, stoga je analgetska terapija nužna za ublažavanje boli.

Uzimanje analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova kod pojačane boli, zajedno s drugim lijekovima koje bolesnik uzima za liječenje popratnih bolesti, dovodi, kao što se uočava u dugotrajnom liječenju mnogih kroničnih bolesti, do smanjenja adherencije liječenju. Poznato je da se suradljivost može povećati bilo promjenom režima liječenja, na primjer, smanjenjem učestalosti uzimanja lijeka, ili kombiniranjem različitih lijekova u jednoj tableti. Otvorena 3-mjesečna randomizirana komparativna studija učinkovitosti i sigurnosti Teraflex Advancea, koji sadrži glukozamin, kondroitin sulfat i ibuprofen, u usporedbi s Teraflexom i ibuprofenom u 60 bolesnika s OA zglobova koljena pokazala je da je Teraflex Advance, budući da se dobro podnosi, brži nego s Teraflexom, smanjuje bol, ukočenost i poboljšava funkciju zglobova te se može preporučiti za OA u prva tri tjedna liječenja, nakon čega slijedi njegova zamjena Teraflexom.

Dokazi za druge sporodjelujuće lijekove su oskudniji. Međutim, čini se da su lijekovi iz drugih skupina koji tvrde da su agensi koji modificiraju strukturu. Na primjer, stroncijev ranelat, koji djeluje na subhondralnu kost i hrskavicu, čime pozitivno utječe na progresiju OA. Nedavna, visokokvalitetna, 3-godišnja placebom kontrolirana studija otkrila je da stroncijev ranelat usporava radiografsku progresiju OA zajedno sa smanjenjem simptoma bolesti. Lijek se u ovoj studiji dobro podnosio, no Europska agencija za lijekove (EMA) nedavno je ograničila upotrebu ovog lijeka, preporučujući njegovu primjenu samo kod teške osteoporoze zbog mogućeg povećanja kardiovaskularnog rizika, pa otuda i mjesto ovog lijeka u liječenju OA u budućnosti će se morati ponovno procijeniti.

Ako nakon propisanog osnovnog liječenja pacijent i dalje osjeća bol, mogu se dodati lokalni lijekovi istovremeno s metodama bez lijekova. Učinkovitost lokalnih lijekova utvrđena je u mnogim studijama. Randomizirane studije potvrdile su sličnu učinkovitost topikalnih i oralnih NSAIL. Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi imaju veću sigurnost u probavnom sustavu, ali je vjerojatnije da će uzrokovati kožne nuspojave, ali studije o učinkovitosti lokalnih lijekova obično traju samo 12 tjedana i ne postoje dugoročne studije za procjenu dugoročnih učinaka.

Članovi povjerenstva preporučuju da se, ako je simptomatski učinak nezadovoljavajući, prijeđe na sljedeći korak 2. I ovdje glavna uloga tradicionalno pripada nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Poznato je da i selektivni i neselektivni NSAR imaju prednost pred paracetamolom u djelovanju na simptome bolesti, veličina učinka na bol je do 0,29 (0,22-0,35), odnosno 2 puta veća od učinka paracetamola. . Doista, pacijenti preferiraju nesteroidne protuupalne lijekove. Iako usporedba NSAID-a i glukozamin sulfata nije pokazala razliku u njihovoj učinkovitosti na bol i funkciju zglobova, članovi povjerenstva su se složili da bi se NSAID-i trebali preporučiti pacijentima s jakom boli, posebno kada SYSADOA ne daje željeni učinak. S druge strane, kada se koristi kao pozadinska terapija, SYSADOA smanjuje potrebu za nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Nedavni sustavni pregledi nisu pronašli razlike u učinkovitosti neselektivnih naspram selektivnih NSAID-a, tako da izbor NSAID-a ovisi o sigurnosnom profilu lijeka, bolesnikovim komorbiditetima i stanju bolesnika. COX-2 selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi povezani su s nižom učestalošću ulcerogenih učinaka s kratkim ciklusima primjene, no nije jasno kakva je situacija s dugotrajnom primjenom, posebice celekoksiba i etorikoksiba. Doista, postoje noviji dokazi da koksibi značajno povećavaju rizik od nuspojava gornjeg probavnog sustava u usporedbi s placebom, iako je rizik niži nego kod neselektivnih NSAID-a. S jedne strane, kod propisivanja neselektivnih NSAID-a potrebna je istodobna primjena inhibitora protonske pumpe (PPI), as druge strane, uzimajući u obzir navedeno i podatke o isplativosti, članovi povjerenstva smatraju da i kod bolesnika s normalnim rizikom od gastrointestinalnih komplikacija, liječnici bi trebali razmotriti mogućnost propisivanja IPP-a u kombinaciji sa selektivnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima. U bolesnika s visokim rizikom od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta treba izbjegavati neselektivne NSAIL, a selektivne kombinirati s IPP-ima. Kombiniranom primjenom Aspirina sa standardnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima povećava se i rizik od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, pri čemu selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi djelomično poboljšavaju toleranciju gastrointestinalnog trakta, a njihova kombinacija s PPI dodatno smanjuje rizik od takvih komplikacija.

I standardni i selektivni NSAID-i povećavaju rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja; samo je naproksen povezan s nižim rizikom od trombotičkih kardiovaskularnih događaja. Nedavna meta-analiza 638 randomiziranih studija otkrila je da koksibi, diklofenak i ibuprofen (u visokim dozama) povećavaju vaskularne koronarne događaje, ali ne i naproksen, te stoga povjerenstvo preporučuje izbjegavanje koksiba, diklofenaka i visokih doza ibuprofena u bolesnika s povećanim dozama kardiovaskularni rizik. Podaci iz ranije meta-analize pokazali su da među često korištenim NSAIL-ima, naproksen i niske doze ibuprofena imaju najmanju vjerojatnost povećanja rizika od kardiovaskularnih događaja. Osim toga, morate zapamtiti da se ibuprofen ne smije propisivati ​​zajedno s Aspirinom zbog njihove farmakodinamičke interakcije. Mora se uzeti u obzir da nesteroidni protuupalni lijekovi mogu povećati krvni tlak, pogoršati tijek zatajenja srca i uzrokovati disfunkciju bubrega. Nesteroidni protuupalni lijekovi ne smiju se propisivati ​​bolesnicima s kroničnom bubrežnom bolešću sa smanjenim klirensom kreatinina< 30 мл/мин.

Ako su nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani, a bol i dalje postoji, treba razmotriti primjenu intravenskog liječenja. Mišljenja o preparatima hijaluronske kiseline su kontroverzna, ali postoje i dokazi o pozitivnom učinku ovih lijekova na OA zglobova koljena. Najnovija meta-analiza sugerira malu veličinu učinka od 0,34 (0,22-0,46), ali je važno da pozitivan učinak traje tijekom 6 mjeseci. Također treba uzeti u obzir da je intramuskularna injekcija pripravaka hijaluronske kiseline općenito sigurna, iako je zabilježen rijedak razvoj pseudoartritisa, osobito kod primjene visokomolekularnih lijekova. Osim toga, hijaluronat pruža dugotrajno ublažavanje boli u usporedbi sa steroidima i može odgoditi potrebu za zamjenom zgloba. Nedavna studija pokazala je da hijaluronska kiselina ima slične analgetske učinke kao nesteroidni protuupalni lijekovi, pa bi mogla biti dobra alternativa kod starijih pacijenata ili pacijenata s visokim rizikom od komplikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Ako postoji izljev u zglobu, mogu se koristiti steroidi, iako je ova preporuka više teoretska. Steroidi su učinkovitiji od hijaluronata, ali samo tijekom prvog tjedna nakon primjene, a trajanje tog učinka je kratko i kreće se od 1 do 3 tjedna.

Posljednji farmakološki pokušaji (3. korak) rade se kod pacijenata koji su kandidati za artroplastiku. Povjerenstvo preporučuje korištenje tramadola, ali veličina učinka je mala i nuspojave su česte. Kod dugotrajne kronične boli dolazi do centralne senzibilizacije, u kojem slučaju se mogu koristiti antidepresivi. Rezultati 2 randomizirane placebom kontrolirane studije pokazali su dobar učinak duloksetina unutar 13 tjedana primjene, ali su zabilježene česte nuspojave, uključujući mučninu, suha usta i dr. Za propisivanje ovih lijekova potrebno je pregledati pacijenta kako bi se identificirali znakove centralne senzibilizacije, te je u tim slučajevima potrebno propisati duloksetin bolesnicima s neadekvatnim odgovorom na NSAIL.

Ako bolni sindrom ne reagira na terapijske intervencije, ako se kvaliteta života značajno pogoršava, potrebno je kirurško liječenje.

Stoga predloženi algoritam za liječenje bolesnika s OA zglobova koljena sažima sve nemedikamentozne i farmakološke metode koje se koriste u liječenju OA, a temelji se na postojećim dokazima o učinkovitosti različitih metoda. Algoritam ne samo da potkrepljuje multimodalni pristup liječenju pacijenata, već nudi i konzistentnu shemu za uključivanje različitih metoda, što predstavlja preporuke za praktične liječnike različitih specijalnosti koji se bave pacijentima s OA.

Književnost

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartritis: novosti relevantne za kliničku praksu // Lancet. 2011.; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Učinak definicije osteoartritisa na prevalenciju i procjene incidencije: sustavni pregled // Osteoarthritis Cartilage. 2011.; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Brzina smanjenja širine zglobnog prostora u bolesnika s osteoartritisom koljena: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih placebom kontroliranih ispitivanja kondroitin sulfata // Curr Med Res Opin. 2008.; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Preporuka algoritma za liječenje osteoartritisa koljena u Europi i svijetu: Izvješće radne skupine Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) // Seminari o artritisu i reumatizmu. 2014: 2-11.
6. Messier S.P., Mihalko S.L., Legault C., Miller G.D., Nicklas B.J., DeVita P. et al. Učinci intenzivne prehrane i tjelovježbe na opterećenje koljenskog zgloba, upalu i kliničke ishode kod prekomjerne težine i pretilih odraslih osoba s osteoartritisom koljena: randomizirano kliničko ispitivanje IDEA // J Am Med Assoc. 2013.; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Gubitak tjelesne težine u pretilih ljudi ima strukturno modificirajuće učinke na medijalnu, ali ne i na lateralnu zglobnu hrskavicu koljena // Ann Rheum Dis. 2012.; 71: 26-32.
8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M. et al. OARSI smjernice za nekirurško liječenje osteoartritisa koljena // Osteoarthritis Cartilage. 2014.; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR preporuke za nefarmakološko osnovno liječenje osteoartritisa kuka i koljena // Ann Rheum Dis. 2013.; 72: 1125-1135.
10. Segal N.A. Steznici i ortoze: pregled učinkovitosti i mehaničkih učinaka za tibiofemoralni osteoartritis // PM R. 2012; 4 (Dodatak 5): S89-96.
11. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapija glukozaminom za liječenje osteoartritisa // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Registrirajte se J.Y. Učinkovitost glukozamin sulfata u osteoartritisu: financijski i nefinancijski sukob interesa // Arthritis Rheum. 2007.; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Kratkoročna učinkovitost farmakoterapijskih intervencija kod osteoartritične boli u koljenu: meta-analiza randomiziranih placebom kontroliranih ispitivanja // Eur J Pain. 2007.; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Upotreba glukozamin sulfata i odgoda progresije osteoartritisa koljena: trogodišnja, randomizirana, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Kondroitin sulfat smanjuje gubitak volumena hrskavice i lezije koštane srži kod pacijenata s osteoartritisom koljena počevši već 6 mjeseci nakon početka terapije: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano pilot istraživanje korištenjem MRI // Ann Rheum Dis. 2011.; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Dugoročni učinci kondroitina 4 i 6 sulfata na osteoartritis koljena: studija o prevenciji progresije osteoartritisa, dvogodišnje, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Arthritis Rheum. 2009.; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Ekvivalencija pojedinačne doze (1200 mg) u usporedbi s dozom tri puta dnevno (400 mg) kondroitin 4&6 sulfata u pacijenata s osteoartritisom koljena. Rezultati randomizirane dvostruko slijepe placebom kontrolirane studije // Osteoarthritis Cartilage. 2013.; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glukozamin, kondroitin sulfat i njih dvoje u kombinaciji za bolni osteoartritis koljena // N Engl J Med. 2006.; 354: 795-808.
19. Hochbergy M. C. et al. Studija multicentrične interVENcije osteoartritisa sa Sysadoom (MOVES). Upravni odbor MOVES // Osteoarthritis and Cartilage. 2014.; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glukozamin i kondroitin za placebom kontrolirano kliničko ispitivanje koljena koje procjenjuje osteoartritis: dvostruko slijepi randomizirani pojedinačni i kombinirani režimi // Ann Rheum Dis. 2014.; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Podaci iz kohorte inicijative za progresiju osteoartritisa Objavljeno prvi put na internetu 13. prosinca 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Usporedba trajnog i povremenog liječenja bolesnika s osteoartritisom zglobova koljena s kombiniranim lijekom "Teraflex" // Znanstvena i praktična reumatologija. 2008.; broj 3, str. 68-72 (prikaz, ostalo).
23. Šarapova E.P., Aleksejeva L.I. Kombinirani simptomatski sporodjelujući lijekovi u liječenju osteoartritisa // RMZh. 2009. 17, broj 3, str. 160-165 (prikaz, stručni).
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Učinkovitost i sigurnost stroncijeva ranelata u liječenju osteoartritisa koljena: rezultati dvostruko slijepog, randomiziranog placebom kontroliranog ispitivanja // Ann Rheum Dis. 2013.; 72: 179-186.
25. Suradnja Coxiba i tradicionalnih NSAID Trialists’ (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vaskularni i gornji gastrointestinalni učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova: meta-analiza podataka pojedinačnih sudionika iz randomiziranih ispitivanja // Lancet. 2013.; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskularni rizik s nesteroidnim protuupalnim lijekovima: Sustavni pregled populacijskih kontroliranih opservacijskih studija // PLoS Med. 2011.; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapijska putanja nakon intraartikularne injekcije hijaluronske kiseline kod osteoartritisa koljena - meta-analiza // Osteoarthritis Cartilage. 2011.; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relativna učinkovitost hijaluronske kiseline u usporedbi s nesteroidnim protuupalnim lijekovima za osteoartritis koljena: sustavni pregled i meta-analiza // Semin Arthritis Rheum. 2013.; 43: 593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapijska putanja hijaluronske kiseline u odnosu na kortikosteroide u liječenju osteoartritisa koljena: sustavni pregled i meta-analiza // Arthritis Rheum. 2009.; 61: 1704-1711.
30. Risser R.C., Hochberg M.C., Gaynor P.J., D'Souza D.N., Frakes E.P. Responzivnost ljestvice intermitentne i stalne osteoartritisne boli (ICOAP) u ispitivanju duloksetina za liječenje osteoartritisne boli u koljenu // Osteoarthritis Cartilage. 2013.; 21: 691-694.

L. I. Aleksejeva,Doktor medicinskih znanosti, prof

OA je jedna od najčešćih bolesti. Prevalencija joj doseže 20% svjetske populacije, a radiološki znakovi bolesti otkrivaju se u najmanje 50% populacije starije od 65 godina. Učestalost OA raste s dobi; u starijoj dobnoj skupini (75-90 godina) OA se dijagnosticira u približno 85% populacije. Štoviše, OA je jedan od najčešćih uzroka invaliditeta u bolesnika.
OA se dijeli na primarnu, tzv. idiopatsku, i sekundarnu, koja nastaje zbog više razloga (trauma, metaboličke bolesti i dr.).
Bolest se razvija u određenim skupinama zglobova. Najčešća i karakteristična lokalizacija primarne artroze su zglobovi koljena, distalni i proksimalni interfalangealni zglobovi šake, kralježnica, mali zglobovi stopala i zglobovi kuka.
Glavna klinička manifestacija OA je bol, u početku mehaničke prirode, tj. javlja se pri pokretu i nestaje tijekom mirovanja, ali kako bolest napreduje, ritam boli se može promijeniti (npr. kada se pojavi sekundarni sinovitis).
Jutarnja ukočenost obično se javlja kasno. U početku je diskretan i javlja se uglavnom nakon razdoblja nepokretnosti zgloba - "fenomen gela". Ukočenost traje kratko (manje od 30 minuta), za razliku od upalnog artritisa.
Funkcionalno zatajenje zgloba vrlo je različito i ovisi o jačini boli i ukočenosti, prisutnosti ili odsutnosti izljeva.
Crepitus se javlja tijekom aktivnih pokreta u zglobu, oštećenja periartikularnih tkiva (tendinitis, burzitis) i atrofije periartikularnih mišića. Postupno se razvijaju deformiteti ekstremiteta.
OA se dijagnosticira na temelju klasifikacijskih dijagnostičkih kriterija koje su razvili Altman R. i suradnici (Tablica 1).
Rentgenskim pregledom otkrivaju se suženja zglobnih međuprostora, osteoskleroza i rubni osteofiti. Za određivanje radiološke faze gonartroze koristi se klasifikacija I. Kellgrena i I. Lawrensa (1957).
Faza 0. Nema promjena.
Stadij I. Upitni radiološki znakovi.
Stadij II. Minimalne promjene (blago suženje zglobnog prostora, izolirani osteofiti).
Stadij III. Umjerene manifestacije (umjereno suženje zglobnog prostora, višestruki osteofiti).
Faza IV. Izražene promjene (zglobni prostor gotovo nevidljiv, hrapavi osteofiti).
Glavni ciljevi liječenja OA su:
– usporavanje napredovanja bolesti;
– smanjenje boli;
– poboljšanje funkcionalnog stanja zglobova;
– poboljšanje kvalitete života koje se postiže nemedikamentoznim, medikamentoznim i kirurškim metodama.
Trenutno su razvijene europske i američke preporuke za liječenje bolesnika s OA zglobova koljena i kuka, a slične preporuke se stvaraju i za OA zglobova ruku.
Pri izboru terapije za OA treba voditi računa o prisutnosti čimbenika rizika za nastanak bolesti (pretilost, razina tjelesne aktivnosti, displazija i hipermobilnost zglobova, slabost mišića kvadricepsa), mjestu lokalizacije, intenzitetu boli, prisutnosti upale. u zglobovima i stupnju disfunkcije.
Početni korak u liječenju OA je nemedicinsko liječenje (slika 1).
Obuka uključuje obrazovne programe za pacijente, podučavanje njih i njihovih obitelji vještinama svakodnevnog vježbanja. Korištenje takvih programa može poboljšati učinak terapije lijekovima.
Terapija vježbanjem. Tjelesne vježbe za OA pomažu smanjiti bol i održati funkcionalnu aktivnost zglobova. Trebali biste početi s izometrijskim vježbama i postupno prijeći na vježbe otpora. Preporuča se ograničiti statička opterećenja, trčanje i hodanje po stepenicama, a također izbjegavati klečeće položaje i čučnjeve.
Smanjenje tjelesne težine preporuča se pacijentima s indeksom tjelesne mase većim od 25 kg/m2. Za OA koljena, gubitak težine može smanjiti bol i poboljšati funkciju zglobova.
Ortopedska korekcija može smanjiti opterećenje zglobova i intenzitet boli. Korištenje jastučića za koljena i ortopedskih uložaka s bočnim rubom stopala podignutim za 5-10° u području pete smanjuje opterećenje medijalnih dijelova koljenskog zgloba. Za mehaničko rasterećenje zglobova kuka i koljena preporuča se hodanje sa štapom (treba ga držati u ruci nasuprot zahvaćenom zglobu).
Fizioterapija. Za smanjenje boli kod OA moguće je koristiti toplinske postupke ili lokalno zagrijavanje, niskofrekventno izmjenično magnetsko polje i transkutanu električnu neurostimulaciju.
Liječenje lijekovima (slika 2) odabire se pojedinačno za svakog bolesnika s OA. Koriste se simptomatski lijekovi koji mogu smanjiti bol, oteklinu, ukočenost i poboljšati funkciju zgloba (analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAID) te lijekovi koji modificiraju strukturu bolesti.
Paracetamol je indiciran za umjerenu bol u zglobovima bez znakova upale. Primjena ovog lijeka u većoj dozi može biti popraćena razvojem komplikacija iz gastrointestinalnog trakta (GIT).
Brojna istraživanja različitih NSAID-a pokazala su veću učinkovitost u usporedbi s placebom i bolju podnošljivost novijih lijekova. A budući da nema jasnih dokaza o superiornosti jednog NSAID-a nad drugim, razlike u sigurnosti lijekova se realno procjenjuju. Jedan od najučinkovitijih i najsigurnijih NSAID, koji ima izražen analgetski učinak, je aceklofenak (Aertal). Nedavna istraživanja aktivnosti aceklofenaka u odnosu na supresiju ciklooksigenaze (COX) pokazala su da Aertal inhibira oba izoenzima COX - COX-1 i COX-2, ali u većoj mjeri - COX-2, tj. svojstva su mu slična onima selektivnih COX-2 inhibitora. Airtal slabo inhibira želučane prostaglandine, što je popraćeno s manje nuspojava i boljom podnošljivošću u usporedbi s "tradicionalnim" nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Osim toga, Airtal potiskuje aktivnost proupalnih citokina (interleukin-1b), što dodatno osigurava visoku učinkovitost lijeka.
Glavne komplikacije kod primjene NSAID-a su patologija gastrointestinalnog trakta (relativni rizik od njezine pojave ovisi o dozi) i kardiovaskularnog sustava. Neki nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin) negativno utječu na metabolizam zglobne hrskavice. Selektivni COX-2 inhibitori imaju najmanji rizik od razvoja gastrointestinalnog krvarenja. Treba ih propisati u prisutnosti čimbenika rizika za razvoj nuspojava: dob starija od 65 godina, povijest peptičkog ulkusa ili gastrointestinalnog krvarenja, istodobna primjena kortikosteroida ili antikoagulansa, prisutnost teških popratnih bolesti. Ako postoje čimbenici rizika za razvoj komplikacija od strane kardiovaskularnog sustava, dodaju se niske doze acetilsalicilne kiseline.
Opioidi se koriste kratkotrajno za ublažavanje jake boli kada su paracetamol ili nesteroidni protuupalni lijekovi neučinkoviti te je nemoguće propisati optimalne doze tih lijekova.
Korištenje GCS za intraartikularnu primjenu indicirano je samo za sinovitis koljenskog zgloba. Dopušteno je provesti ne više od 2-3 injekcije godišnje.
Kondroitin sulfat i glukozamin sulfat smanjuju bolove u zglobovima i mogu imati učinak modificiranja strukture kod OA. Ovi lijekovi imaju dugo (do nekoliko mjeseci) naknadno djelovanje (slika 3). O trajanju i učestalosti propisivanja ovih lijekova i dalje se raspravlja.
Derivati ​​hijaluronata služe za nadoknadu sinovijalne tekućine, smanjenje boli i poboljšanje funkcije zglobova. Učinak traje do 8 mjeseci. Liječenje se dobro podnosi, vrlo rijetko se pri njihovoj primjeni mogu pojačati bolovi u zglobu, slični napadu pseudogihta.
Zamjena zgloba indicirana je za OA bolesnike s jakim bolovima koji nisu podložni konzervativnom liječenju, uz ozbiljne poremećaje funkcije zgloba, ali prije razvoja značajnih deformiteta, nestabilnosti zgloba, kontraktura i atrofije mišića. Trajanje učinka nakon endoprostetike je oko 10 godina, učestalost infektivnih komplikacija i reoperacija je 0,2-2,0% godišnje. Potreba za ponovnim kirurškim zahvatom raste kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom (slika 4).
Ispiranje zglobova koljena tijekom artroskopije ima analgetski učinak koji u prosjeku traje oko tri mjeseca. Najbolji rezultati dobiveni su u prisutnosti detritusa ili kristala kalcijevog pirofosfata u sinovijalnoj tekućini.
Osteotomija je nova vrsta kirurškog liječenja OA. Njegovo mjesto u liječenju OA nastavlja se pojašnjavati.

Književnost
1. Altman R. i sur. Kriteriji Američkog koledža za reumatologiju za klasifikaciju i prijavu osteoartritisa kuka. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. i sur. EULAR preporuke za liječenje osteoartritisa koljena: izvješće radne skupine Stalnog odbora za ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. i sur. Obrazovne intervencije pacijenata kod osteoartritisa i reumatoidnog artritisa: metaanalitička usporedba s liječenjem nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4. Fransen M. i sur. Terapeutske vježbe za osobe s osteoartritisom kuka ili koljena. Sustavni pregled. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Korištenje lateralne pete i potplata u liječenju medijalnog osteoartritisa koljena. Orthop Rev 1993;22:921–4
6. Manninen P. i sur. Fizičko opterećenje i rizik od ozbiljnog osteoartritisa koljena. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Usporedba naproksena i acetaminofena u dvogodišnjoj studiji liječenja osteoartritisa koljena. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Neaspirinski, nesteroidni protuupalni lijekovi za liječenje osteoartritisa koljena. Knjižnica Cochrane 2002; Je 3. Oxford: Ažuriraj softver. Datum traženja 1996
9. Langman MJ. Nesteroidni protuupalni lijekovi i peptički ulkus. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Učinci protuupalnih lijekova na progresiju osteoartritisa koljena. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol omogućuje smanjenje doze naproksena u bolesnika s osteoartritisnom boli koja reagira na naproksen. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed TE. et al. Terapija glukozaminom za liječenje osteoartritisa. Knjižnica Cochrane 2002; Is 4. Oxford: Ažuriraj softver. Datum pretrage 1999
13. McAlindon TE. et al. Glukozamin i kondroitin za liječenje osteoartritisa: sustavna kvalitativna procjena i meta-analiza. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraartikularna terapija osteoartritisa. Bailliers Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Intraartikularna injekcija hijalurona kao liječenje osteoartritisa koljena: koji su dokazi? Arthritis Rheum 2000;43:1192-1203
16. Soderman P. i sur. Ishod nakon totalne artroplastike kuka. Dio I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Za ponudu: Badokin V.V. Europske preporuke (ESCEO) 2014. za liječenje bolesnika s osteoartritisom // Rak dojke. 2014. broj 30. S. 2149

Osteoartritis (OA) je kronična progresivna bolest sinovijalnih zglobova koja prvenstveno zahvaća hijalinu hrskavicu i subhondralnu kost kao rezultat složenog skupa biomehaničkih, biokemijskih i/ili genetskih čimbenika. OA primarno zahvaća nosive zglobove (koljena i kuka) u orbiti patološkog procesa, što značajno pogoršava kvalitetu života bolesnika i dovodi do invaliditeta. Prema nedavnim epidemiološkim studijama, prevalencija simptomatskog OA (osteoartritisa) zgloba koljena u populaciji je približno 10%, a zgloba kuka 5-7%. U bliskoj budućnosti prevalencija ove bolesti će se stalno povećavati, što je povezano s produljenjem životnog vijeka stanovništva i postotkom pretilih osoba u dobi od 60 godina i više.

OA je ozbiljan socio-ekonomski problem, jedan od vodećih uzroka trajne invalidnosti. Prema EULAR-u (2003.), rizik od invaliditeta zbog OA koljena jednak je riziku povezanom sa srčanim bolestima, OA je na 4. mjestu među glavnim uzrocima invaliditeta u žena i na 8. mjestu u muškaraca. Dugoročnu prognozu ove bolesti u pojedinih bolesnika teško je odrediti s obzirom na težinu pojedinih kliničkih simptoma u dinamici bolesti i progresiju radioloških (strukturnih) promjena uz sve veće narušavanje kvalitete života. Liječenje ove bolesti dovodi do značajnih materijalnih troškova, što je povezano sa samom prirodom bolesti, konstantnom terapijom tijekom više mjeseci i godina, te troškovima hospitalizacije i kirurškog liječenja.
Dijagnoza OA temelji se na kombinaciji kliničkih simptoma i RTG nalaza zglobova. Promjene na rendgenskim snimkama nalaze se kod svake druge osobe bez kliničkih simptoma osteoporoze. Najrašireniji dijagnostički kriteriji za prepoznavanje ove bolesti su oni koje je predložio American College of Rheumatology (ACR).
Individualizirana terapija za OA uvelike je određena njegovim fenotipom ili heterogenošću. Sljedeći fenotipovi ove bolesti mogu se razlikovati prema:
. patogeneza (primarna (idiopatska), sekundarna);
. lokalizacija (gonartroza, koksartroza, OA zglobova ruku, poliosteoartroza);
. priroda progresije;
. glavni uzrok boli;
. prisutnost, ozbiljnost i lokalizacija upale (sinovitis, periarteritis);
. komorbiditet;
. prisutnost i ozbiljnost funkcionalnog nedostatka i njegov glavni uzrok.
Isti farmakološki agensi različito utječu na manifestacije i daljnji tijek OA, ovisno o fenotipu. Dakle, glukozamin sulfat aktivno suzbija simptome gonartroze i usporava brzinu njezine progresije, praktički ne djelujući na isti proces u zglobovima kuka, dok kondroitin sulfat ispoljava svoje terapeutsko djelovanje u odnosu na sve glavne lokalizacije primarne idiopatske OA, tj. OA zglobova koljena i kuka, kao i OA zglobova šake. Jednako tako, važnost heterogenosti može se vidjeti u analizi prirodne povijesti OA. U mnogih bolesnika ista RTG slika ostaje dugi niz godina bez tendencije progresije, dok u drugih postoji jasan negativan trend s razvojem teškog funkcionalnog oštećenja unutar 1 godine.

Utjecaj heterogenosti OA na prirodnu povijest ove bolesti dokumentiran je rezultatima studije CHESK kohorte. Ovo petogodišnje praćenje uključivalo je sveobuhvatnu procjenu minimalne širine zglobnog prostora, kuta varusne deformacije, prisutnosti i veličine osteofita, gustoće kostiju, jačine boli i funkcije mišićno-koštanog sustava. Na temelju studije identificirano je 5 varijanti progresije OA - od izražene progresije do njezine odsutnosti tijekom cijelog 5-godišnjeg razdoblja promatranja. Ovi podaci ukazuju da pri izboru racionalne terapije OA treba uzeti u obzir niz čimbenika te da još ne postoji idealan lijek koji bi imao značajan učinak kod svih bolesnika s ovom bolešću.

Trenutno je predložen veliki broj međunarodnih i nacionalnih preporuka za liječenje OA. Najzanimljivije su preporuke Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO), predložene 2014. godine. Ove preporuke prvo su iskustvo u izradi detaljnog algoritma koji liječnicima različitih specijalnosti omogućuje snalaženje u brojnim metodama liječenja OA i odabir adekvatne terapije u različitim fazama razvoja ove bolesti. Prethodne preporuke nisu uvijek, ponekad i namjerno, uzimale u obzir individualne terapijske mogućnosti. Primjerice, nakon podataka o uputnosti edukativnih programa, mršavljenja i aerobnih vježbi, kao i primjene paracetamola i nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), odmah se prešlo na preporuke za kirurško liječenje OA i nisu razmotriti mogućnost terapije strukturnim analozima hrskavice.

U nekim se preporukama određena opcija ocjenjuje kao "određena" ili uvjetna, što odgovara slabom terapijskom učinku, i "nesigurna", što znači da učinkovitost korištene metode nije dokazana. Ovo posljednje uključuje sve simptomatske lijekove sporog djelovanja. Autori preporuka koje je predstavio ACR priznaju da je do sada većina preporuka ostala kontroverzna. Zanimljivo je da se u mnogim studijama kritički procjenjuje učinkovitost ne samo farmakoloških lijekova, već i onih nefarmakoloških. Tako se ne preporučuju akupunktura, ultrazvučna i laserska terapija, korištenje magnetskih narukvica, masaža i kognitivna bihevioralna terapija. Valja napomenuti da je u stvarnoj kliničkoj praksi liječniku izuzetno teško upravljati takvim preporukama; racionalna terapija u svakom konkretnom slučaju može patiti od toga.

Radna skupina ESCEO-a uključivala je 13 međunarodnih stručnjaka (reumatologa, kliničkih epidemiologa i stručnjaka za klinička istraživanja). U prvoj fazi razvijen je algoritam liječenja OA, koji su kasnije usavršavala još 3 konzultanta. Predloženi algoritam sažima dokaze za sve vrste liječenja ove bolesti, a radna skupina smatra da su brojne studije stvorile snažnu bazu dokaza.

Kao što je poznato, praktične preporuke za ovu bolest, temeljene na bazi dokaza o terapijskim mogućnostima, već su predložene. Ovaj rad predstavlja terapijski algoritam koji će liječniku pomoći u propisivanju adekvatne terapije u svakom konkretnom slučaju, a temelji se na rezultatima brojnih međunarodnih i europskih studija. U preporukama ESCEO koljeni zglob se pojavljuje kao model OA.

Uz opća načela vođenja bolesnika s OA - edukativni programi, mršavljenje u prisutnosti pretilosti, programi aerobnih vježbi - razvijeni algoritam uključuje 4 multimodalna koraka.
Korak 1 opravdava upotrebu paracetamola kao početnog farmakološkog lijeka, naglašavajući mogućnost razvoja niza nuspojava (AE), u rasponu od alergijskih reakcija, ponekad teških, na primjer, poput nekrotizirajuće epidermolize, do toksičnog oštećenja bubrega a jetra s akutnom atrofijom. Ipak, paracetamol se smatra esencijalnim analgetikom koji bi se trebao propisati zajedno s primarnim liječenjem simptomatskim sporodjelujućim lijekovima za OA (SYSADOA), kao što su glukozamin sulfat ili kondroitin sulfat, koji moraju biti farmaceutske kvalitete i izdavati se na liječnički recept. Ove dvije soli: glukozamin sulfat (u Rusiji se uglavnom koristi lijek tvrtke Rottapharm) i hondroitin sulfat (u Rusiji je glavni lijek ove molekule STRUCTUM (Pierre Fabre, Francuska)) dobile su odobrenje medicinskih zajednica mnogih zemalja. . Oni su jedini SYSADOA koje studijski tim preporučuje na temelju jakih kliničkih dokaza, uključujući sigurnost i dokazanu učinkovitost, posebno kod pacijenata s ranom bolešću. Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se koristiti za dodatno ublažavanje boli s obzirom na njihov kratkotrajni simptomatski učinak, sličan onom njihovih oralnih oblika, te dobru lokalnu i sustavnu sigurnost. Osim toga, preporučljivo je propisati terapiju bez lijekova izvan glavnog programa i dodati je tijekom bilo kojeg razdoblja primjene algoritma.

Korak 2 uključuje propisivanje oralnih selektivnih ili neselektivnih NSAID-a koji inhibiraju ciklooksigenazu-2 (COX-2) pacijentima s teškim kliničkim manifestacijama, odnosno bolovima ili simptomima trajne upale u zglobnim tkivima. Izbor NSAID-a temelji se na prisutnosti komorbidnih stanja. Bolesnicima koji su otporni na prethodnu terapiju propisuje se intraartikularna primjena produljenih glukokortikoida i pripravaka hijaluronske kiseline. Treba napomenuti da primjena oralnih NSAID-ova igra središnju ulogu u ovoj fazi. Iako nema jasnih razlika u učinkovitosti oralnih i lokalnih NSAID-a i SYSADOA-a, istraživački tim vjeruje da bi prvi mogao biti bolji kod teže bolesnih pacijenata. S druge strane, oralni nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se koristiti kratkotrajno, povremeno ili dugotrajno, ali je važno pratiti podnošljivost. Takve mjere opreza dovode do različitih načela za odabir neselektivnih ili COX-2 selektivnih NSAID-a ovisno o popratnim gastrointestinalnim, kardiovaskularnim ili bubrežnim bolestima.

Intraartikularna primjena lijekova zahtijeva opravdane indikacije. I hijaluronska kiselina i glukokortikoidi većinom su proučavani kod pacijenata kod kojih je postojeća analgetska ili protuupalna terapija bila neučinkovita. Obje vrste terapije razlikuju se u brzini razvoja učinka, koji je kod intraartikularnih glukokortikoida izraženiji, ali manje dugotrajan u odnosu na hijaluronsku kiselinu, čiji je učinak manje izražen, ali traje do 6 mjeseci. nakon 1-3 tjedna terapije.

Korak 3 je medicinski tretman prije operacije i uključuje upotrebu slabih oralnih opioida ili antidepresiva, koji su djelomično dokazano učinkoviti kod bolesnika otpornih na liječenje. Treba imati na umu da ti lijekovi uzrokuju nuspojave i njihova dugotrajna primjena može dovesti do ozbiljnih komplikacija.
Konačno, korak 4 je kirurško liječenje, uglavnom predstavljeno totalnom artroplastikom, kao i korištenje klasičnih opioida kao jedine alternative za pacijente kod kojih je operacija kontraindicirana.
ESCEO preporuke
. Predloženi algoritam sažima dokaze za sve vrste liječenja, uzimajući u obzir većinu postojećih međunarodnih i nacionalnih preporuka za liječenje.
. Algoritam je prvi pokušaj davanja preporuka za složenu kombiniranu terapiju za OA.
. Predloženi algoritam temelji se na multimodalnom (korak po korak) pristupu terapiji.
KORAK 1
. Prvi lijek bi trebao biti paracetamol. Uzimajući u obzir njegovu ograničenu učinkovitost i moguće nuspojave, paracetamol treba propisati u pozadini glavnog liječenja sa sporodjelujućim simptomatskim lijekovima: glukozamin sulfatom ili kondroitin sulfatom, koji moraju biti farmaceutske kvalitete.
. Glukozamin sulfat i kondroitin sulfat jedini su lijekovi među SYSADOA koji se preporučuju za dugotrajnu terapiju OA. Ovaj zaključak donijeli su stručnjaci ESCEO-a na temelju snažnih kliničkih dokaza o učinkovitosti predloženih lijekova, posebno u ranoj fazi bolesti, njihovoj dobroj podnošljivosti i visokoj razini sigurnosti.
. Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se dodatno propisati za učinkovitiju analgeziju, s obzirom na njihov kratkotrajni simptomatski učinak.
. Nemedikamentozne metode terapije moguće su u bilo kojoj fazi 1. koraka (edukacija, smanjenje tjelesne težine kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom, izrada odgovarajućeg programa vježbanja).
KORAK 2
. Primjena oralnih NSAIL ima središnju ulogu.
. Oralni nesteroidni protuupalni lijekovi ne smiju se koristiti dugoročno, ali se mogu koristiti u ponovljenim ciklusima.
. Pri odabiru NSAIL treba uzeti u obzir komorbiditet (bolesti gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava ili bubrega).
. Moguće je davati kristalne produljene glukokortikoide i pripravke hijaluronske kiseline.
KORAK 3
. Bolesnicima s uznapredovalom OA i jakom boli preporučuje se primjena slabih oralnih opioida ili antidepresiva. Učinkovitost ovih lijekova dokazana je kod osoba otpornih na prethodnu terapiju.
. Potrebno je provoditi stalno praćenje mogućih nuspojava ove skupine lijekova, koje mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, a često je potrebno i prekid uzimanja lijekova.
KORAK 4
. Kirurško liječenje (endoprostetika).
. Primjena klasičnih opioida kao alternativa za pacijente koji su kontraindicirani za operaciju.

Važno je napomenuti da je razvijeni algoritam prvi pokušaj davanja preporuka za složenu kombiniranu terapiju OA. Studijska grupa ESCEO vjeruje da bi se multimodalni program koji je ovdje predstavljen trebao koristiti kod svih pacijenata. Kada pacijent prijeđe na korak 2, a time i na oralnu terapiju NSAID-om, primarno liječenje koje je pruženo u koraku 1 treba nastaviti jer još uvijek utječe na bolest i može smanjiti potrebu za NSAID-ima. Isto tako, odluka o intraartikularnoj primjeni hijaluronske kiseline i glukokortikoida kada simptomi potraju ne bi trebala automatski dovesti do prekida prethodnog liječenja. Stvari postaju kompliciranije kada pacijent prijeđe na korak 3 zbog nedovoljne kontrole postojećih simptoma, dok se glavne mjere koraka 1 i 2 mogu produljiti, jer su moguće odgođene koristi.
Ove ESCEO preporuke razmatraju sve glavne suvremene metode liječenja OA i uključene su u algoritam s odgovarajućim komentarima. Neke skupine lijekova, uključujući bisfosfonate, nisu zastupljene u algoritmu, budući da 3. faza kliničkih ispitivanja risedronatne kiseline za kontrolu simptoma i progresije strukturnih promjena u zglobovima još nije dovršena i još nije moguće nacrtati zaključak o njihovoj terapijskoj aktivnosti, unatoč povoljnim preliminarnim rezultatima. Mišićni relaksanti također nisu bili uključeni u algoritam zbog nedostatka relevantnih studija o OA.
Među znanstvenim zajednicama u području reumatologije, ESCEO je jedina zajednica koja proučava probleme povezane s osteoporozom i osteoartritisom, na temelju mnogih bioloških odnosa između kostiju i zglobova. Istraživačka skupina koja predstavlja ovaj algoritam ima solidno praktično iskustvo u proučavanju problema OA i farmakoekonomije reumatskih bolesti. Predloženi terapijski algoritam temelj je budućih preporuka za liječenje OA.

U svakom konkretnom slučaju izbor racionalne terapije za OA određen je različitim pokazateljima, posebice komparativnom učinkovitošću i sigurnošću intervencija, prediktorima odgovora na terapiju, stopama radiološke progresije, parametrima koji utječu na prognozu, psihološkim čimbenicima, mehanizmima boli, socijalizacijom. , ravnoteža rizika i koristi te dostupnost lijekova.

Književnost
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Preporuke EULAR-a 2003: pristup liječenju osteoartritisa koljena temeljen na dokazima: Izvješće radne skupine Stalnog odbora za međunarodne kliničke studije uključujući terapijska ispitivanja (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologija // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartritis: novosti relevantne za kliničku praksu // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (kohorta kuka i kohorta koljena): sličnosti i razlike s inivacijama osteoartritisa // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Preporuka algoritma za liječenje osteoartritisa koljena u Europi i svijetu: Izvješće radne skupine Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Preporuke Američkog koledža za reumatologiju iz 2012. za upotrebu nefarmakoloških i farmakoloških terapija u osteoartritisu šake, kuka i koljena // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Osteoartritis hrskavice. 2014.; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.