Netraumatski pneumotoraks: taktika liječenja. Dijagnostika i liječenje spontanog pneumotoraksa. Sistemske bolesti vezivnog tkiva

26.06.2020

■ Tijekom VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg uočen u 15% pacijenata.

■ Promjene EKG-a obično se otkrivaju samo kod tenzijskog pneumotoraksa: devijacija električne osi srca udesno ili ulijevo ovisno o mjestu pneumotoraksa, smanjeni voltaž, spljoštenost i inverzija T valova u odvodima. V1–V3.

Rtg organa prsnog koša

Za potvrdu dijagnoze potrebno je napraviti RTG prsnog koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, s pacijentom u uspravnom položaju).

Radiografski znak pneumotoraksa - vizualizacija tanke linije visceralne pleure (manje od 1 mm), odvojene od prsnog koša (slika 1).

Pneumotoraks

Res. 1. Sekundarni spontani pneumotoraks desno u bolesnika s Pneumocystis pneumonijom.

■ Čest nalaz kod pneumotoraksa je pomak medijastinalne sjene na suprotnu stranu. Budući da medijastinum nije fiksna struktura, čak i mali pneumotoraks može dovesti do pomaka srca, dušnika i drugih elemenata medijastinuma, pa kontralateralni pomak medijastinuma nije znak teškog pneumotoraksa niti znak tenzijskog pneumotoraksa.

■ Oko 10–20% pneumotoraksa prati pojava malog pleuralnog izljeva (unutar sinusa), a u odsutnosti širenja pneumotoraksa može se povećati količina tekućine.

■ U nedostatku znakova pneumotoraksa prema radiografiji u anteroposteriornoj projekciji, ali u prisutnosti kliničkih podataka u korist pneumotoraksa, indicirane su radiografije u bočnom položaju ili bočnom položaju na boku ( decubitus lateralis), što omogućuje potvrdu dijagnoze u dodatnih 14% slučajeva.

■ Neke smjernice preporučuju da se u teškim slučajevima radiografija radi ne samo na visini udisaja, već i na kraju izdisaja. Međutim, kako su nedavne studije pokazale, ekspiracijski filmovi nemaju prednosti u odnosu na konvencionalne inspiratorne filmove. Štoviše, snažan izdisaj može značajno pogoršati stanje bolesnika s pneumotoraksom, pa čak i dovesti do asfiksije, osobito kod napetosti i bilateralnog pneumotoraksa. ZatoNe preporučuje se rendgensko snimanje na visini izdisaja za dijagnozu pneumotoraksa.

Radiološki znak pneumotoraksa kod bolesnika u vodoravnom položaju (češće tijekom mehaničke ventilacije) - znak dubokog sulkusa (duboki sulkus uzdah) - produbljivanjekostofreničankuta, što je posebno vidljivo u usporedbi sa suprotnom stranom (sl. 2).

■ Za dijagnosticiranje malih pneumotoraksa CT je pouzdanija metoda u usporedbi s radiografijom. Osjetljivost CT-a u otkrivanju pneumotoraksa nakon transtorakalne biopsije pluća je 1,6 puta veća.

■ Za diferencijalnu dijagnostiku velikih emfizematoznih bula i pneumotoraksa najosjetljivija metoda je CT. SA .

■ CT je indiciran za utvrđivanje uzroka sekundarnog spontanog pneumotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD, itd.) D.

Određivanje veličine pneumotoraksa

Veličina pneumotoraksa jedan je od najvažnijih parametara koji određuju izbor taktike liječenja. Najšira primjena

Pneumotoraks

Res. 2. Pneumotoraks u bolesnika tijekom mehaničke ventilacije: znak dubokog sulkusa uzdah, bijele strelice.

Pneumotoraks

spoznaja je dobivena Light formulom, koja se temelji na stavu da su volumen pluća i volumen hemitoraksa proporcionalni veličini njihovih promjera podignutih na treću potenciju. Veličina pneumotoraksa pomoću Light formule izračunava se na sljedeći način:

Volumen pneumotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

gdje je DL promjer pluća, DH je promjer hemitoraksa na rendgenskoj snimci prsnog koša (slika 3).

U bolesnika s PSP korelacija između izračunatih podataka i volumena zraka dobivenog jednostavnom aspiracijom je r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Određivanje vremena	Res. 4. Primjer izračunavanja volumena pneumotoraksa
mjera pneumotoraksa.	prema formuli Svjetlosti.
Neki ugovorni dokumenti predlažu čak i više
jednostavan pristup određivanju volumena pneumotoraksa; na primjer, u
U priručniku British Thoracic Society pneumotoraksi se dijele na
podijeljen na mali i veliki s razmakom između pluća i prsnog koša
zid< 2 см и >2 cm odnosno.
Ponavljajući pneumotoraks
■ Recidivi, na pr. razvoj ponovljenog pneumotoraksa nakon ponovnog
rekurentni primarni pneumotoraks, jedan su od važnih
narnih aspekata liječenja bolesnika. Relapsi, u pravilu, nisu
pogoršati tijek traumatskog i jatrogenog pneumotoraksa.
Prema analizi literaturnih podataka, stopa relapsa
1–10 godina nakon iskustva, PSP se kreće od 16 do
	Pneumotoraks

52%, u prosjeku 30%. Većina relapsa javlja se u prvih 0,5-2 godine nakon prve epizode pneumotoraksa.

■ Nakon ponovnog pneumotoraksa, vjerojatnost naknadnih recidiva progresivno raste: 62% nakon 2. epizode i 83% nakon 3. pneumotoraksa.

■ U jednoj od najvećih studija, koja je uključivala 229 pacijenata s VSP-om, stopa relapsa bila je 43%.

■ Glavni čimbenici rizika za razvoj relapsa u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom (i s PSP-om i s SSP-om) su prisutnost plućne fibroze, dob iznad 60 godina, visok stas i nizak nutritivni status bolesnika. Prisutnost subpleuralnih bula nije faktor rizika za recidiv.

Diferencijalna dijagnoza

■ Pneumonija ■ Plućna embolija

■ Virusni pleuritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Prijelom rebra

■ Ciljevi liječenja: rješavanje pneumotoraksa i prevencija ponovljenih pneumotoraksa (recidiva).

■ Indikacije za hospitalizaciju. Hospitalizacija je indicirana za sve bolesnike s pneumotoraksom.

■ Taktika liječenja. Trenutno postoje dva konsenzusna dokumenta o dijagnozi i liječenju bolesnika sa spontanim pneumotoraksom - priručnik British Thoracic Society (2003.) i priručnik American College of Chest Physicians (2001.). Unatoč nekim razlikama u pristupima taktici liječenja bolesnika, ove smjernice predlažu slične faze liječenja bolesnika: promatranje i terapija kisikom jednostavna aspiracija ugradnja drenažne cijevi kemijsko pljuvanje

	rhodesis kirurško liječenje.
	Promatranje i terapija kisikom
	■ Ograničite se samo na promatranje (tj. bez provođenja postupka

Pneumotoraks	Mala memorijska propusnost memorije (manje od 15% ili na udaljenosti između
Pneumotoraks	mitoraksa unutar 24 sata. Dakle, za potpunu
	pluća i stijenke prsnog koša manje od 2 cm, u bolesnika bez protruzije
	povezana dispneja), s VSP (na udaljenosti između pluća i
	prsni zid manji od 1 cm ili s izoliranim vrhom
	nom pneumotoraksu, u bolesnika bez teške dispneje)C. Sco-
	brzina razrješenja pneumotoraksa je 1,25% volumena

Za 15% pneumotoraks trebat će otprilike 8-12 dana da se riješi.

■ Svim pacijentima, čak i s normalnim plinskim sastavom arterijske krvi, propisuje se kisik (10 l/min kroz masku, ali pozitivan učinak se uočava i kada se kisik daje kroz kanile), budući da terapija kisikom može ubrzati rješavanje pneumotoraksa u 4-6 putaC. Davanje kisika apsolutno je indicirano za bolesnike s hipoksemijom, koja se može javiti s tenzijskim pneumotoraksom čak i u bolesnika bez plućne patologije. U bolesnika s KOPB-om i drugim kroničnim plućnim bolestima kod propisivanja kisika potrebno je pratiti plinove u krvi jer se hiperkapnija može pojačati.

■ Za sindrom jake boli propisan je analgetici, uključujući narkotike; Ako se bol ne može kontrolirati narkotičkim analgeticima, može se napraviti epiduralna ili interkostalna blokada D.

Jednostavna težnja

■ Jednostavna aspiracija (pleuralna punkcija s aspi-
walkie-talkies) indicirani su za pacijente s PSP-om s volumenom većim od 15%; bol-
nym s VSP (na udaljenosti između pluća i stijenke prsnog koša
manji od 2 cm, bez izražene dispneje, mlađi od 50 godina) B.
■ Jednostavna aspiracija provodi se pomoću igle ili, po mogućnosti,
točnije kateteri koji se uvode u 2. međurebarni prostor po sredini
neklavikularna linija; aspiracija se provodi pomoću velikog
th štrcaljka (50 ml); nakon završene evakuacije zraka iz igle

Nakon završetka aspiracije, ostavite kateter na mjestu 4 sata.
■ Ako prvi pokušaj aspiracije ne uspije (tegobe i dalje postoje
pacijent) i evakuacija manje od 2,5 l ponovljeni pokušaji aspiracije
cije mogu biti uspješne u trećini slučajevaB.
■ Ako nakon aspiracije 4 litre zraka ne dođe do povećanja
otpora u sustavu, onda vjerojatno postoji postojan
tendencija patološke komunikacije, takav je bolesnik indiciran
ugradnja drenažne cijeviC.	Pneumotoraks
nakon 7 dana - 93 i 85%, a broj relapsa tijekom godine -	Pneumotoraks
■ Jednostavna aspiracija dovodi do širenja pluća u 59–83%
s PSP i 33–67% s VSP. Prema jednom od nedavnih
randomiziranih studija koje su uključivale pacijente s
prvi put PSP, trenutni uspjeh s jednostavnom težnjom
cija i drenaža pleuralne šupljine bile su 59 i 64%,

26 i 27%. No, unatoč sličnoj učinkovitosti dviju metoda, jednostavna aspiracija imala je važne prednosti: zahvat je manje bolan i može se izvoditi u nespecijaliziranim odjelima (prijemna soba, odjel terapije itd.).

Drenaža pleuralne šupljine

	■ Drenaža pleuralne šupljine pomoću drenažnih cijevi -
	ki je indiciran: ako jednostavna aspiracija ne uspije u bolesnika s PSP;
	s relapsom PSP-a; s VSP (na udaljenosti između pluća i
	prsni zid više od 2 cm, u bolesnika s dispnejom i starijih
	50 godina) B .
	■ Odabir ispravne veličine drenažne cijevi vrlo je važan.
	vrijednost (promjer cijevi i, u manjoj mjeri, njezina duljina
	odrediti brzinu protoka kroz cijev). Bolesnici s PSP re-
	Preporuča se ugradnja cijevi malog promjera 10–14 FC
	(1 francuski - F = 1/3 mm). Stabilni bolesnici s VSP koji

	cijevi promjera 16–22 F. Bolesnici s pneumotoraksom, u razvoju
	tijekom mehaničke ventilacije, koji imaju vrlo visok rizik od razvoja
	bronhopleuralna fistula ili tenzijska tvorba

	(28-36 F). Bolesnici s traumatskim pneumotoraksom (zbog

	cijevi velikog promjera (28–36 F).
	■ Postavljanje drenažne cijevi je bolniji postupak
	u usporedbi s pleuralnim punkcijamaC i povezan je (vrlo rijetko)
	ko!) s komplikacijama kao što su prodor u pluća, srce,
	želudac, velike žile, infekcije pleuralne šupljine.
	Prilikom postavljanja drenažne cijevi potrebno je izvesti
	intrapleuralna injekcija lokalnih anestetika (1% lidokain
	20–25 ml)B .
	■ Drenaža pleuralne šupljine dovodi do širenja pluća

	■ Nemojte koristiti usisavanje (izvor negativnog tlaka)
	obavezno pri izvođenju drenaže pleuralne trake -
Pneumotoraks	tee. Trenutno je najprihvaćenija tehnika zbrajanja
Pneumotoraks	do – 20 cm vodenog stupca B .
	priključak odvodne cijevi na "vodenu bravu" (podaci na
	Nema prednosti Heimlichovog ventila u odnosu na "vodenu bravu".

	protok curenja traje više od 48 sati nakon postavljanja odvodnje
	nema cijeviB. Optimalna razina tlaka je -10

■ Rana uporaba sukcije nakon postavljanja prsne cijevi (osobito u bolesnika s PSP-om koji se dogodio prije nekoliko dana) može dovesti do razvoja ponovne ekspanzije ( ex vacuo) plućni edem. Klinički se reekspanzijski plućni edem očituje kašljem i pojačanom zaduhom ili pojavom kongestije u prsnom košu nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskoj snimci prsnog koša znakovi edema mogu biti vidljivi ne samo u zahvaćenom pluću, već i na suprotnoj strani. Prevalencija reekspanzijskog plućnog edema pri uporabi sukcije može doseći 14%, a njegov rizik je značajno veći s razvojem pneumotoraksa dulje od 3 dana, potpunim kolapsom pluća i mladim pacijentima (mlađima od 30 godina).

■ Kada se ispuštaju mjehurići zraka, stezanje (stiskanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takav postupak može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa. SA . Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada prestane gubitak zraka. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovljenog plućnog kolapsa, a pristaše govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne može otkriti.

■ Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon prestanka protoka zraka kroz nju, ako je (prema rendgenskom snimku prsnog koša) postignuto širenje pluća.

Kemijska pleurodeza

■ Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija
rotacija ponovljenih pneumotoraksa (recidiva), ali br
flok aspiracija, niti drenaža pleuralne šupljine je
pomoći u smanjenju broja recidiva.
■ Kemijska pleurodeza je zahvat u kojem se
u pleuralnu šupljinu ubrizgavaju se tvari koje dovode do aseptike
kod kojih upala i priraslica visceralnih i parijetalnih listova -
pleura, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
■ Kemijska pleurodeza indicirana je za: bolesnike s prvom i naknadnom
mi VSP i pacijenti s drugom i sljedećim PSP, od	Pneumotoraks
bez intrapleuralne anestezije - najmanje 25 ml 1% otopine	Pneumotoraks
pomaže u sprječavanju ponovne pojave pneumotoraksa.
■ Kemijska pleurodeza obično se izvodi insercijom kroz
doksiciklinska drenažna cijev (500 mg u 50 ml fiziološke otopine)
otopina) ili suspenzija talka (5 g u 50 ml fiziološke
riješenje). Prije zahvata potrebno je provesti odgovarajuće

ra lidokainS. Nakon primjene sklerozirajućeg sredstva, drenažna cijev se zatvori 1 sat.

Broj relapsa nakon uvođenja tetraciklina je 9–25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Komplikacije koje se mogu pojaviti kada se talk primjenjuje u pleuralnu šupljinu - sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), empijem, akutno respiratorno zatajenje - izazivaju određenu zabrinutost. Razvoj ARDS-a može biti povezan s visokom dozom talka (više od 5 g), kao i s veličinom čestica talka (manje čestice podliježu apsorpciji s naknadnim razvojem sustavnog upalnog odgovora); Karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon primjene talka zabilježeni uglavnom u SAD-u, gdje je veličina čestica prirodnog talka mnogo manja nego u Europi.

Kirurško liječenje pneumotoraksa

	Ciljevi kirurškog liječenja pneumotoraksa: resekcija bula
	i subpleuralne vezikule (mjehurići), šivanje plućnih defekata
	tkiva, izvođenje pleurodeze.
	Indikacije za kiruršku intervenciju:
	nedostatak ekspanzije pluća nakon drenaže
	5-7 dana;
	bilateralni spontani pneumotoraks;
	kontralateralni pneumotoraks;
	spontani hemopneumotoraks;
	ponavljanje pneumotoraksa nakon izbacivanja kemikalija

	pneumotoraks kod ljudi određenih profesija (povezanih s
	letenje, ronjenje).
	Sve kirurške intervencije mogu se podijeliti u dvije skupine:
	tip: video-potpomognuta torakoskopija (PDV) i otvorena za-
	Rakotomija. U mnogim centrima PDV je glavni kirurški
	metoda liječenja pneumotoraksa, koja je povezana s prednostima
	metoda (u usporedbi s otvorenom torakotomijom): smanjenje vremena
	vrijeme rada i vrijeme drenaže, smanjenje broja post-
	kirurške komplikacijeB i potreba za analgeticimaB, smanjena
Pneumotoraks	promjena u vremenu hospitalizacije bolesnika, manje izražena
Pneumotoraks	vrijeme drenaže pleuralne šupljine (tablica 2).
	poremećaji izmjene plinova. Broj ponovljenih pneumotoraksa nakon
	PDV je 4%, što je usporedivo s brojem recidiva nakon uobičajenog
	torakotomija - 1,5%. Općenito, učinkovitost pleurodeze
	izvedena tijekom kirurških intervencija, izvrsna
	pokazuje učinkovitost kemijske pleurodeze izvedene u

Tablica 2. Antirelapsna učinkovitost terapije

Hitni događaji

Za tenzijski pneumotoraks je indiciran neposredna trakocenteza(iglom ili kanilom za venepunkciju ne kraćom od 4,5 cm, u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije), čak i ako je nemoguće potvrditi dijagnozu rendgenom.

Edukacija pacijenata

■ Nakon otpusta iz bolnice bolesnik treba neko vrijeme izbjegavati tjelesnu aktivnost. 2–4 tjedna i putovanje zrakoplovom 2–4 tjedna.

■ Bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).

■ Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima

■ Ako postoje poteškoće u tumačenju rendgenskih podataka prsnog koša, indicirana je konzultacija sa stručnjakom za rendgenske metode.

■ Konzultacija pulmologa (ili specijalista intenzivne njege) i torakalnog kirurga je neophodna: kod izvođenja invazivnih zahvata (ugradnja drenažne cijevi), utvrđivanja indikacija za pleurodezu, dodatnih mjera (torakoskopija i dr.).

Daljnje upravljanje

■ Nakon što se pneumotoraks povuče, preporučuje se rendgensko snimanje prsnog koša.

■ Konzultacije s pulmologom putem 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), spontani tenzijski pneumotoraks (J93.0)

Torakalna kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks je patološko stanje karakterizirano nakupljanjem zraka između visceralne i parijetalne pleure, koje nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao rezultat ozljede ili medicinske manipulacije, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

ICD-10 kod:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzijski pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Kratice koje se koriste u protokolu:
BPD - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni emfizem pluća
IHD - koronarna plućna bolest
CT - kompjutorizirana tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija prsnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska kirurgija

Datum razvoja protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odrasli bolesnici s pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni kirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi u bolnicama i ambulantama.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i razine dokaza:

Razina dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti.
1+		Dobro izvedene meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ovi s niskim rizikom od pristranosti.
1?		Meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ova s visokim rizikom od pristranosti.
2++		Visokokvalitetni sustavni pregledi, studije slučaja kontrole ili kohortne studije ili visokokvalitetne studije slučaja kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom pristranosti podataka ili slučajnosti i velikom vjerojatnošću da je povezanost uzročna g.
2+		Dobro izvedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s niskim rizikom pristranosti podatke, ili slučajnost, i prosječnu vjerojatnost da je odnos uzročno posljedičan.
2?		Studije kontrole slučaja ili kohortne studije visokog rizika pristranost, pogreška podataka ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Mišljenje stručnjaka.
Razina preporuke
A	Najmanje 1 meta-analiza, sustavni pregled ili RCT klasificirani kao 1++ i izravno primjenjivi na ciljnu populaciju; ili sustavno pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ izravno primjenjivih na ciljanu skupinu ne populacije i pokazujući ukupnu homogenost rezultata.
B	Skup dokaza, uključujući studije klasificiran kao 2++ izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i demonstrirajući ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolaciju Dokazi iz studija klasificiranih kao 1++ ili 1+.
C	Skup dokaza, uključujući istraživanje studije klasificirane kao 2+ izravno primjenjive na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu homogenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasificiranih kao 2++.
D	Razina dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija klasificiranih kao 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 tisuća ljudi: među muškarcima 7,4:100 tisuća, među ženama 1,2:100 tisuća stanovništva, javlja se najčešće u osoba radne dobi od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 tisuća, kod žena 2,0:100 tisuća populacije, obuhvaća širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (ventilni) pneumotoraks.

S otvorenim pneumotoraksom postoji veza između pleuralne šupljine i lumena bronha i, prema tome, s atmosferskim zrakom. Pri udisaju zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju je napušta kroz defekt visceralne pleure. U tom slučaju dolazi do kolapsa pluća i isključuje se iz disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća kasnije gubi kontakt s atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
S pneumotoraksom ventila, zrak slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracije, ali je njegov izlaz otežan zbog prisutnosti mehanizma ventila.
Prema rasprostranjenosti dijele se na: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirani i komplicirani (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni, temeljni:
1. Uzimanje anamneze
2. Inspekcija, auskultacija i perkusija prsnog koša
3. Opći test krvi
4. Opći test urina
5. Biokemijske pretrage krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi za hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima glista
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterizirana tomografija organa prsnog koša u spiralnom načinu rada
2. Fiberoptička bronhoskopija
3. Konzultacije sa stručnjacima (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi:
- Ako se u prsima pojavi iznenadna (spontana) bol i sumnja na SP, indiciran je RTG prsnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ako je nemoguće provesti radiografiju, potrebno je poslati bolesnika u kiruršku bolnicu.

Dijagnostičke taktike u općoj kirurškoj bolnici.
Glavni cilj dijagnostike u kirurškoj bolnici je uspostaviti točnu dijagnozu i odrediti terapijske i kirurške taktike.
- RTG organa prsnog koša u frontalnim i bočnim projekcijama tijekom izdisaja (izravno promatranje, bočna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT prsnog koša u spiralnom načinu (dodatno, prema indikacijama);
Kompjuteriziranu tomografiju preporuča se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako se sumnja na nepravilno postavljenu drenažu, te u slučajevima kada je interpretacija radiografije prsnog koša otežana zbog prisutnosti potkožnog emfizema (razina C).

Dijagnostičke taktike u torakalnom odjelu.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporuča se napraviti CT pregled torakalnog segmenta i na temelju njegovih rezultata donijeti odluku o planiranom kirurškom liječenju.

Dijagnostički kriteriji
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira ga relapsirajući tijek.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem pluća, najčešće bulozni (71-95%)
2. KOPB
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlosov sindrom
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangiolejomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Tegobe i anamneza:
U klasičnoj verziji zajednički pothvat počinje pojavom:
- iznenadna bol u prsima,
- neproduktivni kašalj,
- otežano disanje.
U 15 - 21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili s nejasnom kliničkom slikom bez karakterističnih tegoba zatajenja disanja. .

Sistematski pregled:
Glavni znakovi pneumotoraksa tijekom objektivnog pregleda pacijenta su:
- prisilni položaj, blijeda koža, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zastoj u disanju zahvaćene polovice prsnog koša, oticanje i pulsiranje vratnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- nakon perkusije, slabljenja ili odsutnosti vokalnog tremora na zahvaćenoj strani, zvuka bubnjića (s nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje područja apikalnog impulsa i granica srčane tuposti na zdravu stranu.
- slabljenje disanja nakon auskultacije
U procesu dijagnoze i odabira taktike liječenja, komplicirani oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzijski pneumotoraks
- hemotoraks, trajno intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijska istraživanja: nije informativno

Instrumentalne studije:
- RTG organa prsnog koša u frontalnim i bočnim projekcijama tijekom izdisaja (izravni pogled, bočna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisutnost slobodnog zraka; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze s ishemijskom bolesti srca);
- CT prsnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, bulozne promjene. :

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
Specijalisti različitog profila - u prisutnosti odgovarajuće popratne patologije ili u slučaju sekundarnog i rekurentnog pneumotoraksa tijekom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: odrediti vrstu anestezije ako je potrebna kirurška intervencija, kao i koordinirati taktiku upravljanja prijeoperacijskim razdobljem.
Resuscitator: odrediti indikacije za liječenje bolesnika u jedinici intenzivne njege, koordinirati taktiku liječenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nozologije	Karakteristični sindromi ili simptomi	Test diferencijacije
IHD	Akutna bol iza prsne kosti, kompresivne prirode, koja zrači u lijevi gornji ud. Možda postoji anamneza angine ili prisutnost čimbenika rizika (pušenje, hipertenzija, dijabetes, pretilost).	EKG - znakovi ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T vala, blok lijeve grane)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj s povišenom tjelesnom temperaturom, auskultacija - bronhijalno disanje, crepitating wheezing, tupost na perkusiju.	Rtg - zamračenje u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova
Dijeta: stol broj 15, odmor u krevetu tijekom hospitalizacije.

Liječenje lijekovima
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenja. Njegova glavna svrha je preventiva i za komplicirane oblike SP-a. Trajanje terapije u postoperativnom razdoblju ovisi o karakteristikama kliničkog tijeka. U kompliciranim slučajevima može se produljiti prema indikacijama. Odsutnost simptoma vrućice unutar 24 sata i normalan broj bijelih krvnih stanica kriteriji su za prekid antibiotske terapije.

Ostali tretmani

Kirurška intervencija

Taktika liječenja u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi
U slučaju tenzijskog pneumotoraksa indicirana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije ili duž bočne površine prsnog koša u III-VII interkostalnom prostoru u svrhu dekompresije pleuralne šupljine.

Taktika liječenja u općoj kirurškoj bolnici
"Mala operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu treba drenirati drenažom promjera najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Umjetnost. ili prema Bulau. (razina B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine pomoću vakuumskih aspiratora (stacionarnih i prijenosnih).

Za odlučivanje o daljnjoj taktici liječenja potreban je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP s intrapleuralnim krvarenjem u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon uklanjanja komplikacija potrebna je pleuralna indukcija. Operacija protiv relapsa ne preporučuje se pacijentima s nekompliciranim tijekom SP u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

Taktika liječenja u torakalnom odjelu
- kod prijema bolesnika na torakalni odjel nakon RTG pretrage, ako je nemoguće učiniti hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti drenažom pleuralne šupljine ili antirelapsnim kirurškim zahvatom.
- ako se bolesnik sa SP premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti primjerenost drenažne funkcije. Ako drenaža dobro funkcionira i dijagnostička torakoskopija je učinjena u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsnog kirurškog zahvata donosi se na temelju utvrđenog uzroka SP.
- ako se protok zraka kroz odvode nastavi 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta minitorakotomija. Opseg operacije ovisi o specifičnom intraoperativnom nalazu.
- u slučaju relapsa SP-a potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, postižući ekspanziju pluća. Kirurško liječenje treba provoditi odgođeno ili planirano.

N/B! Liječenje protiv relapsa je kirurški zahvat u prsnoj šupljini kako bi se identificirao i eliminirao uzrok pneumotoraksa, kao i inducirala pleura na ovaj ili onaj način kako bi se spriječio ponovni nastanak pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativne ili kirurške, mogući su recidivi.

N/B! Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, bolesnika i njegovu rodbinu treba upozoriti na moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentirana odgovarajućim upisom u zdravstveni karton i povijest bolesti.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način korištenjem video-potpomognute torakoskopske tehnologije ili video-potpomognute tehnologije (VATS). (razina C). Ako se očekuju tehničke poteškoće tijekom torakoskopije, moguća je operacija torakotomijom ili sternotomijom. .
U bolesnika kojima je potrebno antirelapsno liječenje, a imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, moguća je pleuralna indukcija i pleurodeza kemijskim sklerozantima koji se uvode u drenažu ili kroz troakar.

Svrha kirurške intervencije za SP:
1. Inspekcija pluća i pleuralne šupljine uz uklanjanje izvora ulaska zraka:
- resekcija bula
- obloge bula
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- koagulacijske bule
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na postojanje ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Volumen i način kirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisutnošću komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem bolesnika. Kirurške taktike mogu se promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna prevencija SP-a.

Daljnje upravljanje
U postoperativnom razdoblju pleuralna šupljina se drenira jednom ili više drenaža, ovisno o vrsti i volumenu operacije. Odvodi promjera najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom razdoblju indicirana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Umjetnost. (razina D).
Za kontrolu ekspanzije pluća provodi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni kirurg prema indikacijama pojedinačno za svakog bolesnika.
Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsustvo protoka zraka kroz drenažu 24 sata, iscjedak kroz pleuralnu drenažu manji od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja tubusa, pacijentima se savjetuje profilaktička antibiotska terapija.
Otpust u nekompliciranom postoperativnom razdoblju moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obvezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- potpuno proširenje pluća, utvrđeno radiografski;
- prestanak protoka zraka kroz pleuralnu drenažu 24 sata.
Unatoč obveznoj provedbi svih točaka protokola, mora postojati personaliziran i individualan pristup svakom pacijentu temeljen na stvarnoj kliničkoj situaciji.

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija s RTG potvrđenom dijagnozom SP.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španjolskog društva za pulmologiju i torakalnu kirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnostiku i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. Bronkoneumol. 2008.; 44 (8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj kirurgiji. Kijev. “Zdrav, ja” 1986. - 128 str. 3. Akhmed D.Yu. Kirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str. 4. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004-928s.il. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualna pitanja torakalne kirurgije. Nastavno-metodički priručnik. Almaty “Alash” 2006.-147str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Važnost kompjutorizirane tomografije u torakalnoj kirurgiji // Thoracic and kardiovaskularna kirurgija. – 2002. - br.4. – str. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bula, emfizema, kompliciranih spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodnog kongresa o pulmologiji. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Vodič kroz pulmologiju. – L., 1978. – 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973. - 296 str. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss...doct., M., 2000. - 182 str.

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Popis programera:
Takabaev A.K. - kandidat medicinskih znanosti, torakalni kirurg, izvanredni profesor Odjela za kirurške bolesti br. 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, kirurg najviše kvalifikacijske kategorije, voditelj Odjela za kirurške bolesti br. 2 RSE na Državnom medicinskom sveučilištu Karaganda Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, neovisni akreditirani stručnjak Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan.

Otkrivanje nepostojanja sukoba interesa: Nema sukoba interesa.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Protokol je podložan reviziji jednom svake 3 godine ili kada postanu dostupni novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Otvorena rana prsnog koša (S21), Prijelom rebra (RIB), Površinska ozljeda prsnog koša (S20), Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu vrećicu [hemoperikard] (S26.0), Traumatski pneumotoraks (S27.0)

Hitna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 23. lipnja 2016. godine
Protokol br. 5

Ozljeda prsa- izolirano ili složeno oštećenje integriteta kože, koštanog okvira i unutarnjih organa dojke.

Otvorena rana na prsima- oštećenje popraćeno kršenjem integriteta kože i tkivnih struktura stijenke prsnog koša.

Prijelomi prsne kosti - kršenje cjelovitosti kao rezultat izravnog mehanizma ozljede. Mogu se kombinirati s prijelomima srednjih dijelova rebara. Oštećenje prsne kosti može se kombinirati s krvarenjem u prednjem medijastinumu i ozljedom srca.

Prijelomi rebara- povreda integriteta kosti ili hrskavičnog dijela jednog ili više rebara.

Ozljeda srca- zatvorena ili otvorena ozljeda miokarda s akutnim hemodinamskim oštećenjem.

Nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici kao rezultat otvorenog ili zatvorenog oštećenja koronarnih žila i/ili stijenke miokarda.

Pneumotoraks- nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica prodorne ozljede prsnog koša ili ozljede pluća.

Hemotoraks- nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini zbog krvarenja iz plućnih žila, medijastinuma, srca ili stijenke prsnog koša. Svježa krv u pleuralnoj šupljini koagulira, a zatim se, kao rezultat fibrinolize, ponovno ukapljuje. U nekim slučajevima ne dolazi do likvefakcije, dolazi do koaguliranog hemotoraksa, što je opasno u naknadnom razvoju empiema pleure.

ICD-10 kodovi

Datum razvoja/revizije protokola: 2007. godine / 2016

Korisnici protokola: liječnici svih specijalnosti, medicinsko osoblje.

Skala razine dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
U	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija, ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili slučaj-kontrolne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi s niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
S	Kohortna studija ili studija slučaja-kontrole ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim rizikom pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo niskim ili niskim rizikom pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija ozljeda prsnog koša(prema Komarov B.D., 2002):
· jednostrano;
· bilateralni.

Klasifikacija ozljeda prsnog koša:
· zatvorene ozljede prsnog koša.
· otvorene (rane) ozljede prsnog koša.

Traumatske ozljede prsnog koša dijele se na:
· izolirane ozljede prsnog koša i njegovih organa;
· višestruke ozljede prsnog koša i njegovih organa;
· kombinirane ozljede prsnog koša i njegovih organa.

Rane na prsima dijele se na:

Prodorne rane prsnog koša su:
izboden:
· slijepo, kroz;

· pojedinačni, višestruki;

vatreno oružje:
· slijepo, kroz;
· jednostran, dvostran;
· pojedinačni, višestruki;
· s pneumotoraksom, s hemotoraksom, s hemopneumotoraksom.

Pojam zatvorene (tupe) ozljede prsnog koša uključuje:
frakture rebara;
· oštećenje pluća s nastankom tenzijskog pneumotoraksa i hemotoraksa;
kontuzija pluća;
medijastinalni emfizem;
· modrica srca.

Otvorena rana na prsima

Rane na prsima dijele se na:
· prodoran - s oštećenjem parijetalne pleure;
· nepenetrirajući – bez oštećenja parijetalne pleure.

Prodorne rane prsnog koša:
izboden:
slijepo, kroz;
pojedinačni, višestruki;

vatreno oružje:
slijepo, kroz;
jednostrani, dvostrani;
pojedinačni, višestruki;
s pneumotoraksom, s hemotoraksom, s hemopneumotoraksom;

Prijelom prsne kosti:
Zatvoreno:
bez pomaka;

· Otvoren:
bez pomaka;
s pomakom (antero-posteriorni pomak fragmenata u širini i preklapanje u duljini).

Ovisno o mjestu prijeloma postoje vrste "rebrastih ventila":
· prednji obostrani plutajući prijelomi (slomljena su rebra s obje strane prsne kosti i izgubljena je veza prednjeg dijela prsnog koša s kralježnicom);
· anterolateralni plutajući prijelomi (svako rebro je slomljeno na dva ili više mjesta s jedne strane u prednjem i bočnom dijelu);
posterolateralni plutajući prijelomi (dvostruki unilateralni prijelom stražnjih rebara);
· stražnji bilateralni plutajući prijelomi (prijelom stražnjih rebara javlja se s obje strane kralježnice).

Pneumotoraks:
· kod ograničenog pneumotoraksa dolazi do kolabiranja pluća za manje od 1/3;
· s prosječnim pneumotoraksom - od 1/3 do ½ volumena pluća;
· kod totalnog pneumotoraksa pluća zauzimaju manje od polovice normalnog volumena ili su potpuno kolabirana.

Zatvoreni pneumotoraks. Pleuralna šupljina ne komunicira s vanjskim okolišem i količina zraka koja ulazi u nju kao rezultat ozljede ne mijenja se tijekom ekskurzije prsnog koša.

Otvoreni pneumotoraks. Između pleuralne šupljine i vanjske sredine postoji slobodna veza. Tijekom udisaja zrak ulazi u dodatnim količinama u pleuralnu šupljinu, a tijekom izdisaja izlazi u istoj količini. S otvorenim pneumotoraksom nema nakupljanja zraka u pleuralnoj šupljini. Dolazi do efekta paradoksalnog disanja - prilikom udisaja pluće na strani rane kolabira, a kod izdisaja se širi. Dolazi do efekta gibanja zraka poput njihala: tijekom udisaja zrak iz pluća na oštećenoj strani ulazi u zdrava pluća, a tijekom izdisaja zrak struji iz zdravih pluća u oštećena. Promjena intrapleuralnog tlaka dovodi do flotacije medijastinuma.

Valvularni pneumotoraks.

Vanjski: tijekom izdisaja, komunikacija pleuralne šupljine s vanjskim okruženjem smanjuje se ili potpuno zaustavlja zbog pomicanja tkiva stijenke prsnog koša ("zatvaranje ventila"). Sa svakim udisajem, više zraka ulazi u pleuralnu šupljinu nego što se izbacuje tijekom izdisaja. Postoji stalno povećanje volumena zraka u pleuralnoj šupljini. Sa svakim udahom povećava se kolaps pluća i pomak medijastinuma u suprotnom smjeru. Na kraju dolazi do kompresije pluća na zdravoj strani. Povećanje intrapleuralnog tlaka dovodi do izlaska zraka u meka tkiva uz nastanak potkožnog emfizema.

Interijer: ventil se nalazi u plućnom tkivu, pleuralna šupljina komunicira s vanjskim okolišem kroz bronhijalno stablo. Pri svakom udisaju zrak kroz oštećeno plućno tkivo ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju se potpuno ili djelomično zadržava u pleuralnoj šupljini (“zatvaranje zaliska”). Mehanizam nakupljanja zraka i posljedice slični su onima kod pneumotoraksa vanjske valvule. Postupno se intrapleuralni tlak povećava toliko da daleko premašuje atmosferski tlak zraka – nastaje tenzijski pneumotoraks.

Hemotoraks

Mali hemotoraks- količina prolivene krvi ne prelazi 500 ml. Stanje unesrećenih je relativno zadovoljavajuće. Možete osjetiti bljedilo, blagu otežano disanje, bol u prsima i blagi kašalj.

Prosječni hemotoraks- pleuralna šupljina sadrži od 500 do 1000 ml krvi. Stanje unesrećenih je srednje teško. Bljedoća, otežano disanje, bol u prsima i kašalj se pojačavaju. Perkusija iznad pluća otkriva tupost duž Demoiseauove linije (za hemopneumotoraks - horizontalna razina), dopirući do donjeg kuta lopatice. Auskultacija iznad tuposti otkriva slabljenje ili odsutnost disanja. I najmanja tjelesna aktivnost pogoršava probleme s disanjem.

Veliki (totalni) hemotoraks- više od 1000 ml krvi teče u pleuralnu šupljinu. Ozbiljnost stanja određena je ne samo oslabljenim vanjskim disanjem, već i akutnim gubitkom krvi. Stanje je teško ili izuzetno ozbiljno. Primjećuje se jako bljedilo, cijanoza kože, otežano disanje, tahikardija i sniženi krvni tlak. Pacijenti zauzimaju polusjedeći položaj. Zabrinuti zbog nedostatka zraka, bolova u prsima, kašlja. Perkusija i auskultacija otkrivaju nakupljanje tekućine iznad sredine lopatice.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTNA DIJAGNOSTIKA**

Ozljeda prsa. Dijagnostički kriteriji:
· prisutnost kožne rane u projekciji i izvan projekcije prsnog koša;
· bljedilo i/ili cijanoza kože;
· bol, osobito s istodobnim ozljedama rebara i prsne kosti;

· znakovi otvorenog pneumotoraksa;

· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· povećanje simptoma respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja.

Fizički znakovi pneumotoraks i hemotoraks s pomakom medijastinuma na zdravu stranu.

Prijelom rebra(a), prsne kosti.Dijagnostički kriteriji:
· bol na mjestu prijeloma, pogoršana prisilnim pokretima prsnog koša;
· osjećaj gušenja;
· bol u prsima;
· trajna arterijska hipotenzija s popratnom srčanom ozljedom.

Slomljena rebra. Dijagnostički kriteriji:
· lokalna bol, pojačana disanjem i prisilnim pokretima prsnog koša (kašalj, kihanje, itd.);
Ograničenje respiratornih ekskurzija na zahvaćenoj strani;
· deformacija kontura prsnog koša;
Paradoksalno disanje "rebrastog ventila";
lokalna bol pri palpaciji;
· pojačana bol u zoni prijeloma s protuopterećenjem intaktnih dijelova prsnog koša (antero-posteriorna ili latero-lateralna kompresija);
· krepitacija kostiju, određena palpacijom i/ili auskultacijom na mjestu prijeloma tijekom disanja;
· perkusijsko određivanje prisutnosti zraka i/ili krvi u pleuralnoj šupljini;
Auskultatorno otkrivanje funkcije pluća na zahvaćenoj strani;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
Tahipneja, plitko disanje;
Tahikardija i smanjen krvni tlak;
· bljedilo i/ili cijanoza kože.

Ozljeda srca

Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu kesu [hemoperikard]. Dijagnostički kriteriji:
· prisutnost rane u projekciji srca ili parakardijalne zone na prednjoj, bočnoj i stražnjoj površini prsnog koša.
· kratkotrajni ili dugotrajni gubitak svijesti (nesvjestica, smetenost) od trenutka ozljede.
· osjećaj straha od smrti i melankolije.
Poteškoće s disanjem različite težine.
· tahipneja (ritam disanja do 30-40 u minuti).
· palpacija* - oslabljeni ili odsutni otkucaji srca.
· perkusija* - širenje granica srca.
· auskultacija* - tupi ili nemjerljivi srčani tonovi.
· patološki šumovi - „šum mlinskog kola“, „žubor“ itd.
· tahikardija.
· niski krvni tlak.
· EKG znakovi: smanjeni napon valova, konkordantni pomak ST intervala gore ili dolje, glatkoća ili inverzija T vala; u slučaju ozljede koronarnih arterija - promjene karakteristične za akutni infarkt miokarda; poremećaji intraventrikularnog provođenja - duboki Q val, nazubljenost i proširenje QRS kompleksa; ako su putovi oštećeni, postoje znakovi blokade.

* prisutnost potkožnog emfizema, prisutnost krvi u perikardu i medijastinumu, pneumotoraks mogu prikriti ove fizičke znakove.

Tamponada perikardijalne šupljine karakterizira:
· Beckov trijas: pad krvnog tlaka, porast središnjeg venskog tlaka, prigušeni srčani tonovi;
· oticanje i napetost vena vrata u kombinaciji s hipotenzijom;
· paradoksalni puls (često je puls mali i aritmičan);
· proširenje granica srčane tuposti u promjeru;
Sistolički krvni tlak obično je manji od 70 mmHg. Umjetnost.;
· smanjenje sistoličkog krvnog tlaka tijekom udisaja za 20 mm Hg ili više. Umjetnost. 4;
· dijastolički tlak je izuzetno nizak ili se ne može odrediti;
· EKG znakovi: sniženi R val, inverzija T vala, znakovi elektromehaničke disocijacije.

Druge ozljede srca.Dijagnostički kriteriji:
· podaci o okolnostima zatvorene ozljede (prometna nesreća, pad s velike visine, kompresija prsnog koša);
· trajna arterijska hipotenzija;
gubitak svijesti zbog cerebralne hipoksije;
· lupanje srca, tahikardija;
kratkoća daha različite težine;
· stalna bol u području srca, koja nije povezana s činom disanja;
· bol iza prsne kosti koja se širi u lijevu ruku;
· sistolički šum na vrhu;
· šum trenja perikarda zbog razvoja hemoperikarda;
· zatajenje lijeve klijetke.

Traume drugih i nespecificiranih organa prsne šupljine.Dijagnostički kriteriji:
· prisutnost kožnog defekta, "sisajuće" ili zjapeće rane na prsima;
· bljedilo ili cijanoza kože;
· lokalna bol, osobito s istodobnim ozljedama rebara i prsne kosti;
kratkoća daha i otežano disanje;
· ograničenje respiratornih pokreta;
· hemoptiza različitog intenziteta i trajanja;
· znakovi otvorenog pneumotoraksa: otežano disanje, cijanoza, tahikardija, tjeskoba i osjećaj straha od smrti;
· fenomeni hipovolemičnog šoka zbog oštećenja intratorakalnih organa i krvnih žila;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· sve veći fenomeni respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja (tahipneja, tahikardija, sniženi krvni tlak);
· fizički znakovi pneumotoraksa, uključujući valvularni, i hemotoraksa s pomakom medijastinuma na zdravu stranu.

Dijagnostički algoritam

Ozljeda prsnog koša:

· palpacija tkiva u području rane tijekom vremena kako bi se utvrdila prisutnost emfizema i brzina njegovog rasta;

Auskultacija za određivanje funkcije pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog tlaka i izračun otkucaja srca.
· izračun NPV.

Prijelom rebra(a), prsne kosti:
· pregled otkriva modrice u području ozljede i iznad jugularnog usjeka (retrosternalni hematom);
· lokalna bol na mjestu prijeloma i stepenasta deformacija pri pomaku fragmenata utvrđuju se palpacijom;
· Kako bi se isključila ozljeda srca, potrebna je EKG studija.

Slomljena rebra:
· pregled prsnog koša radi utvrđivanja deformacije i sudjelovanja prsnog koša u činu disanja;
palpacija rebara za prepoznavanje lokalne boli, deformacije, krepitacije, patološke pokretljivosti i prisutnosti "rebrastog ventila";
· palpacija tkiva u oštećenom području tijekom vremena kako bi se utvrdila prisutnost emfizema i brzina njegovog rasta;
· perkusija prsnog koša za utvrđivanje prisutnosti pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za utvrđivanje funkcije pluća na zahvaćenoj strani;

· izračun NPV;
· određivanje razine svijesti.

Ozljeda srca:
Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu vrećicu [hemoperikard].
· vizualni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;

· mjerenje krvnog tlaka i izračun otkucaja srca;
· izračun NPV;

· određivanje razine svijesti.

Druge ozljede srca:
· pregled prsnog koša radi utvrđivanja znakova zatvorene ozljede prsnog koša;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusija prsnog koša kako bi se utvrdila prisutnost istodobnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog tlaka i izračun otkucaja srca;
· izračun NPV;
· vizualna identifikacija znakova visokog središnjeg venskog tlaka (natečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje razine središnjeg venskog tlaka nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje razine svijesti.

· vizualni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusija prsnog koša kako bi se utvrdila prisutnost istodobnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog tlaka i izračun otkucaja srca;
· izračun NPV;
· vizualna identifikacija znakova visokog središnjeg venskog tlaka (natečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje razine središnjeg venskog tlaka nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje razine svijesti.

Dijagnostika (bolnica)

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini**:

Dijagnostički algoritam: vidi izvanbolničku razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:

Laboratorijska istraživanja:
· UAC;
· DZS;
· biokemijski parametri;
Određivanje plinskog sastava arterijske krvi.

Instrumentalne studije:
· EKG;
· RTG organa prsnog koša.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk organa prsnog koša;
· CT;
· MRI.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTNO LIJEČENJE**

Taktika liječenja**

Ozljeda prsa
· nanošenje aseptičnog zaštitnog zavoja;
· primjena brtvenog zavoja u prisutnosti otvorenog pneumotoraksa;
· prekrivanje rane sterilnim ručnikom u slučaju velikog defekta stijenke prsnog koša, nakon čega slijedi fiksacija cirkularnim zavojem;
· drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili troakara u prisutnosti valvularnog tenzijskog pneumotoraksa; gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi;
· drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije u prisutnosti velikog hemotoraksa;
· intravenska primjena kristaloidnih i koloidnih otopina za nadopunu bcc: ako krvni tlak nije određen, tada brzina infuzije treba biti 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stupnja intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml poliionskih otopina; kod težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietilškroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umjetnost.;
· u slučaju niskih hemodinamskih parametara, unatoč rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lijekova kako bi se dobilo na vremenu i spriječilo srčani zastoj na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml plazma nadomjesne otopine IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V;
· davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije;
· anestezija za suzbijanje reakcije boli i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% otopine fentanila s 1 ml 0,1% otopine atropina;
· u slučaju akutnog respiratornog zatajenja - udisanje kisika;
· s povećanjem medijastinalnog emfizema - drenaža prednjeg medijastinuma;
· za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, na zahvaćenoj strani provodi se vagosimpatička blokada prema Višnevskom;
· intubacija dušnika i mehanička ventilacija kada se akutno zatajenje disanja pogorša;
· u slučaju zaustavljanja učinkovite cirkulacije krvi - mjere oživljavanja;
· transport unesrećenih provodi se u vodoravnom položaju s podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

· 0,25% otopina novokaina, ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine [B].

· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg/min, može se postupno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];

Ne.

Prijelom rebra, prsne kosti

Prijelom prsne kosti:
· injekcija 1% otopine prokaina u mjesto prijeloma;
· bilateralna vagosimpatička blokada prema Višnevskom u akutnom respiratornom zatajenju;
· terapija kisikom;
· kod neublažene boli davanje narkotičkih analgetika;
· u slučaju psihomotorne agitacije davanje sedativa;
· za dugotrajnu hipotenziju uzrokovanu kontuzijom srca, primjena kristaloidnih, koloidnih i vazopresornih lijekova;
· kada prestane učinkovita cirkulacija krvi, provode se mjere oživljavanja;
· transport žrtve u traumatološku bolnicu u vodoravnom položaju s uzdignutom glavom za 30°.

Popis osnovnih lijekova:
· prokain 1% i 0,25% otopina (B) ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine;
· 0,85% otopina natrijevog klorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B]
Dekstran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija tijekom prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tijekom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza u odraslih je 10 do 20 mg, no možda će biti potrebno povećanje doze ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijev hidroksibutirat odraslima se daje brzinom od 70-120 mg/kg tjelesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg tjelesne težine. Ubrizgajte otopinu polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];

· fentanil za smanjenje jake boli - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Popis dodatnih lijekova: Ne.

Slomljena rebra

· Lokalna blokada zone prijeloma i paravertebralna blokada 1% otopinom prokaina.
· U slučaju višestrukih prijeloma rebara, izvodi se dodatna cervikalna vagosimpatička blokada prema Višnevskom na zahvaćenoj strani.
· S prednjim "rebrastim ventilom", stavljajući teret (vrećicu pijeska) na plutajući segment.

· Dodatno, za pneumotoraks vanjskog ventila i nužno za pneumotoraks unutarnjeg ventila - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili troakara; Na slobodni kraj igle ili cijevi pričvršćen je gumeni ventil.

· Anestezija - 2 ml 0,005% otopine fentanila s 1 ml 0,1% otopine atropina.
· Intravenska primjena kristaloidnih i koloidnih otopina za nadoknadu bcc: ako krvni tlak nije određen, tada brzina infuzije treba biti 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stupnja intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml poliionskih otopina; kod težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietilškroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umjetnost.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, unatoč rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lijekova kako bi se dobilo na vremenu i spriječilo srčani zastoj na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml plazma nadomjesne otopine IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V.

· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija za apneju, poremećaje respiratornog ritma, dekompenzirano akutno respiratorno zatajenje (RR manji od 12 ili više od 30), traumatski šok 3. stupnja.

· Transportna imobilizacija (prema indikacijama).
· Prijevoz unesrećenih provodi se u vodoravnom položaju s podignutom glavom za 30°.

Popis osnovnih lijekova:

· 0,85% otopina natrijevog klorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B]
Dekstran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija tijekom prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tijekom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% otopina novokaina, ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza u odraslih je 10 do 20 mg, no možda će biti potrebno povećanje doze ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijev hidroksibutirat odraslima se daje brzinom od 70-120 mg/kg tjelesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg tjelesne težine. Ubrizgajte otopinu polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg/min, može se postupno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jake boli - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Popis dodatnih lijekova: Ne.

Ozljeda srca

Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard]
Ako je žrtva bez svijesti, uspostaviti prohodnost dišnih putova (trostruki Safarov manevar, zračni kanal).
· U slučaju tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tekuće krvi iz perikardijalne šupljine; Dopuštena je drenaža perikardijalne šupljine subklavijskim kateterom.
· Infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina: ako krvni tlak nije određen, tada brzina infuzije treba biti 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stupnja intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml poliionskih otopina; kod težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietilškroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umjetnost.
· Ublažavanje boli.
· Za psihomotornu agitaciju - sedativi.
· Terapija kisikom.
· U slučaju teške hipoksije - intubacija dušnika, mehanička ventilacija.
· Ako se u srcu nalazi predmet za ranjavanje (malo oružje), ono se uklanja*.
· Ako prestane učinkovita cirkulacija krvi, mjere reanimacije**.
· Transportirajte žrtvu u vodoravnom položaju s uzdignutom glavom za 30°.

* Trenutna preporuka o ostavljanju oštrog oružja u srčanoj šupljini tijekom transporta ima ozbiljne i ponekad fatalne nedostatke:
· strano tijelo u srcu ne djeluje kao tampon; opasnost od gubitka krvi pri vađenju oštrog oružja uvelike je pretjerana, jer samo srce tijekom sistole "zatvara" kanal rane, jer tri mišićna sloja miokarda kontrahiraju se u suprotnim smjerovima;
· neuklonjeno oštro oružje nosi stvarni rizik od oštećenja koronarnih žila i provodnih puteva sa svakom kontrakcijom srca;
· u slučaju srčanog zastoja neodstranjeno oštro oružje značajno otežava reanimaciju.

Jedina kontraindikacija za vađenje oštrog oružja iz srca je oblik udarnog kraja (kao što je "udica" ili "harpun"), čija su oštećenja izuzetno rijetka.

** U slučaju tamponade perikarda prije reanimacije neophodna je Larreyeva punkcija perikarda i evakuacija tekuće krvi.

Popis osnovnih lijekova:
· 0,85% otopina natrijevog klorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B]
Dekstran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija tijekom prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tijekom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% otopina novokaina, ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza u odraslih je 10 do 20 mg, no možda će biti potrebno povećanje doze ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijev hidroksibutirat odraslima se daje brzinom od 70-120 mg/kg tjelesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg tjelesne težine. Ubrizgajte otopinu polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg/min, može se postupno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jake boli - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Popis dodatnih lijekova: Ne.

Druge ozljede srca
· ako je unesrećeni bez svijesti - uspostavljanje prohodnosti dišnih putova (trostruki Safarov manevar, zračni kanal);
· infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina;
· u slučaju tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tekuće krvi iz perikardijalne šupljine;
· ublažavanje boli narkotičkim analgeticima;
· za psihomotornu agitaciju - sedativi;
· terapija kisikom;
· u slučaju teške hipoksije - intubacija dušnika, mehanička ventilacija;
obnova hemodinamike;
· kada prestane učinkovita cirkulacija krvi - mjere reanimacije;
· transport unesrećenog u vodoravnom položaju s uzdignutom glavom za 30°.

Popis osnovnih lijekova:
· 0,85% otopina natrijevog klorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B]
Dekstran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija tijekom prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tijekom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% otopina novokaina, ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza u odraslih je 10 do 20 mg, no možda će biti potrebno povećanje doze ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijev hidroksibutirat odraslima se daje brzinom od 70-120 mg/kg tjelesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg tjelesne težine. Ubrizgajte otopinu polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg/min, može se postupno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jake boli - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Popis dodatnih lijekova: Ne.

Traume drugih i nespecificiranih torakalnih organa

Taktika hitne pomoći:
· Prevencija ili otklanjanje asfiksije - čišćenje usta i nosa od krvnih ugrušaka i stranih čestica.
· Stavljanje aseptičnog zaštitnog zavoja u slučaju rane na prsima.
· Primjena zavoja za brtvljenje u prisutnosti otvorenog pneumotoraksa ili pneumotoraksa vanjske valvule.
· Prekrivanje rane sterilnim ručnikom, preko kojeg se stavlja polietilenska folija, kod većeg defekta stijenke prsnog koša, nakon čega slijedi fiksacija cirkularnim zavojem.
· Dodatno, za pneumotoraks vanjske valvule i nužno za pneumotoraks unutarnje valvule - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 igle tipa Dufaux ili troakara; Na slobodni kraj igle ili cijevi pričvršćen je gumeni ventil.
· Drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije u prisutnosti velikog hemotoraksa.
· Intravenska primjena kristaloidnih i koloidnih otopina za nadopunjavanje bcc: ako krvni tlak nije određen, tada brzina infuzije treba biti 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stupnja intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml poliionskih otopina; kod težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietilškroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umjetnost.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, unatoč rehidraciji, davanje vazopresora kako bi se dobilo na vremenu i spriječio srčani zastoj na putu do bolnice.
· Davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije.
· Anestezija za suzbijanje reakcije na bol i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% otopine fentanila s 1 ml 0,1% otopine atropina.
· Ako se razvije akutno respiratorno zatajenje, udišite kisik kroz masku.
· S povećanjem emfizema medijastinuma, drenaža prednjeg medijastinuma.
· Za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, na zahvaćenoj strani provodi se vagosimpatička blokada prema Višnevskom.
· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija kada se akutno respiratorno zatajenje pogorša.
· U slučaju prekida djelotvornog krvotoka - mjere oživljavanja.
· Prijevoz unesrećenih provodi se u vodoravnom položaju s podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

Popis osnovnih lijekova:
· prokain 1% i 0,25% otopina (B) ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine;
· 0,85% otopina natrijevog klorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B]
Dekstran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija tijekom prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tijekom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% otopina novokaina, ne više od 500 ml 0,25% otopine i 150 ml 0,5% otopine [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza u odraslih je 10 do 20 mg, no možda će biti potrebno povećanje doze ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijev hidroksibutirat odraslima se daje brzinom od 70-120 mg/kg tjelesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg tjelesne težine. Ubrizgajte otopinu polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg/min, može se postupno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jake boli - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· atropin pojedinačno - 0,001 g, dnevno - 0,003 g [B].

Obavezno stalno praćenje hemodinamskih parametara!
Popis dodatnih lijekova:
· poliglukin 400,0 ml, 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma [A];
· *Natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev hidroklorid 400,0 ml, Prosječna doza 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana kapajna infuzija pri brzini primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuta) [B];
· *Dekstroza 5% - 400,0 ml, Subkutano (do 500 ml), intravenski drip brzinom 7 ml/min (150 kapi/min), maksimalna dnevna doza 2000 ml. [U]

· konzultacije s kirurgom za određivanje daljnje taktike liječenja (operativno ili konzervativno);
· konzultacije s traumatologom za određivanje daljnje taktike liječenja (operativno ili konzervativno);
· konzultacija s anesteziologom-reanimatlogom radi procjene težine stanja, utvrđivanja anestetičkog rizika i prijeoperacijske pripreme.

Stabilizacija stanja pacijenta.

Liječenje (stacionarno)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI**

Taktika liječenja**: vidi izvanbolničku razinu.

Kirurška intervencija: ako je indicirano prema postojećim kirurškim protokolima.

Ostali tretmani: ne postoji.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima: vidi izvanbolničku razinu.

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege:
Ako su vitalne funkcije oslabljene, bolesnika treba odmah hospitalizirati na JIL-u.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja: vidi izvanbolničku razinu.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nema

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· žrtve s otvorenom, kombiniranom i zatvorenom izoliranom traumom prsnog koša, popraćene poremećajima disanja i cirkulacije, podliježu hitnoj hospitalizaciji u bolnici;
· unesrećene s ozljedama prsnog koša transportirati na nosilima, u polusjedećem položaju;
· Tijekom transporta potrebno je stalno pratiti učestalost i dubinu disanja, stanje pulsa i krvni tlak.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2016.
1. 1) Baksanov Kh.D. Taktika liječenja kombinirane kraniocerebralne i skeletne traume / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev, itd. // Medicina katastrofa, broj 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Višestruke i kombinirane ozljede / V.A.Sokolov // Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Ozljede u cestovnom prometu /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Politrauma/L.N.Anikin//Medicina.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnička smrtnost u politraumi i glavni pravci njezina smanjenja / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin, itd.//Polytrauma, br. 1.-2015. Str.6-15

Informacija

Kratice koje se koriste u protokolu:

ICD	- Međunarodna klasifikacija bolesti
Brzina otkucaja srca	- Brzina otkucaja srca
PAKAO	- Arterijski tlak
SpO2	- Razina zasićenosti krvi kisikom
CPR	- Kardiopulmonalna reanimacija
CT	- CT skeniranje
MRI	- Magnetska rezonancija
mehanička ventilacija	- Umjetna ventilacija
CBS	- Acidobazno stanje
EKG	- Elektrokardiografija
RaCO 2	- Parcijalni tlak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi
RaO 2	- Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi

Popis programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidatkinja medicinskih znanosti na Medicinskom sveučilištu Astana JSC, profesorica Odsjeka za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, članica Međunarodne udruge znanstvenika, nastavnika i stručnjaka, članica Federacije anesteziologa-reanimatologije Republika Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica RSE na Državnom medicinskom sveučilištu Zapadnog Kazahstana nazvana po Maratu Ospanovu, voditeljica odjela za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimaciju s neurokirurgijom, predsjednik ogranka Federacije anesteziologa -Reanimatori Republike Kazahstan u regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidat medicinskih znanosti, RSE na Državnom medicinskom sveučilištu u Karagandi, voditelj odjela hitne pomoći i hitne medicinske pomoći br. 1, izvanredni profesor, član Saveza neovisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", izvanredni profesor Odsjeka za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodne udruge znanstvenika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa- Reanimatologi Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE u Republičkom centru za zračnu hitnu pomoć, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP u RVC "Gradska dječja bolnica br. 1" Odjela za zdravstvo grada Astane, voditelj odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu, član Federacije anesteziologa i reanimacije Republike Kazahstan.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE u Republičkom medicinskom zrakoplovnom centru, liječnik mobilnog tima zračne hitne pomoći.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - kandidat medicinskih znanosti, Astana Medical University JSC, voditelj odjela za opću i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Popis recenzenata: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC Nacionalnog centra za neurokirurgiju, voditelj Odjela za upravljanje kvalitetom i sigurnost pacijenata Odjela za kontrolu kvalitete.

Uvjeti za reviziju protokola: pregled protokola 3 godine nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Pneumotoraks je prodor zraka u pleuralnu šupljinu, koji uzrokuje djelomični (nepotpuni) ili potpuni kolaps pluća, čija je stegnutost narušena. Patologija može biti jednostrana ili dvostrana, traumatske etiologije ili spontana. Uzroci bolesti su različiti.Kod čistog pneumotoraksa nakuplja se samo zrak. Ako se pojavi eksudat krvi, razvija se poseban oblik patološkog stanja, nazvan hemopneumotoraks. U prisustvu gnoja nastaje stanje piopneumotoraksa. Za dijagnozu najinformativnija metoda je rentgen, koji će jasno pokazati promjene. Liječenje je potrebno odmah. Pravovremeno pružanje primarne zdravstvene zaštite smanjuje rizik od smrti.

Uzročni čimbenici bolesti

Ovisno o uzrocima pneumotoraksa, vrsti ozljede i tijeku bolesti, uobičajeno je podijeliti bolest u nekoliko vrsta.

Najčešća klasifikacija:

Zatvoreni pneumotoraks - pleuralna šupljina ne komunicira s vanjskim okolišem, količina prodrlog zraka je stabilna, ne ovisi o respiratornim činovima
Otvoreni pneumotoraks - postoji veza između šupljine i okolnog prostora, zbog čega zrak "hoda" (ulazi/izlazi)
Valvularni pneumotoraks - postoji progresivno povećanje volumena plinova, budući da se u trenutku izdisaja veza visceralne šupljine s vanjskim okruženjem smanjuje zbog pomicanja obližnjih tkiva, formira se vrsta ventila koji zatvara defekt i sprječava evakuaciju zraka prema van
Spontani (iznenadni, spontani) pneumotoraks posljedica je neočekivanog nakupljanja plinova u visceralnoj pleuri, koja nije povezana s traumom ili medicinskom manipulacijom.
Tenzijski pneumotoraks nalikuje zatvorenom, od kojeg se razlikuje po povišenom tlaku plina u pleuralnoj vrećici, izraženom pomicanjem anatomskih struktura medijastinuma.

Postoje dvije glavne vrste valvulnog pneumotoraksa ovisno o položaju valvule. Klasifikacija se odnosi na unutarnji pneumotoraks (zalistak se nalazi u samom pluću, pleura komunicira s vanjskom okolinom preko bronhijalnih ogranaka) i vanjski valvulni pneumotoraks (zalistak se nalazi u rani).

Spontano, ove vrste patologija prestaju djelovati kada, na vrhuncu inspiracije, tlak u pleuralnoj šupljini dosegne tlak okoline. U tom slučaju unutar pleure takav tlak na izlazu može premašiti atmosferski tlak - nastaje tenzijski pneumotoraks koji se smatra posljedicom valvularnog pneumotoraksa.

Sljedeće patologije i uzroci pridonose razvoju spontanog (neočekivanog) pneumotoraksa:

Bulozna lezija plućnog tkiva
Plućna opstrukcija, cistična fibroza, astma
Tuberkuloza, pneumocistična upala dišnih organa (pneumonija)
Tuberozna skleroza
Plućna fibroza
Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza
Reumatoidni artritis, spondilitis
Onkologija prsnog koša
Endometrioza prsnog koša
Sistemska skleroza.

Spontani (iznenadni) pneumotoraks javlja se češće u pozadini pretjeranog naprezanja ili pretjerane tjelesne aktivnosti. Postoji oštar skok intrapulmonalnog tlaka, što stvara povoljne uvjete za razvoj bolesti. Spontani primarni pneumotoraks javlja se u kategoriji pacijenata kod kojih prethodno nisu zabilježene plućne patologije. Visoki, mršavi, mladi ljudi podložniji su bolesti. Patološki proces u plućima ispada da je posljedica aktivnog pušenja i nasljedne predispozicije. Patologija se razvija ili u stanju smirenosti ili tijekom fizičkog preopterećenja. Vjerojatni uzroci ovog problema su letovi na visini, skokovi u vodu.

Spontani sekundarni pneumotoraks se vidi kod pacijenata koji pate od plućnih patologija. Javlja se kod infekcije Pneumocystis jiroveci, defekti plućnog parenhima. Češće se dijagnosticira kod starijih osoba.

Traumatski pneumotoraks je druga vrsta patologije. Prethode mu zatvorene ozljede prsne šupljine (ruptura pluća zbog traume, uništavanje plućnog tkiva fragmentima kostiju rebara), prodorne rane. Takva rana može biti prostrijelna, ubodna ili posjekotina.

Uzroci jatrogenog pneumotoraksa, koji je posljedica različitih dijagnostičkih i terapijskih zahvata na plućima, su sljedeći:

Punkcija pleuralne šupljine
Ugradnja venskih katetera
Endoskopija, biopsije pleuralnog tkiva izvedene kroz bronhije
Ozljeda zadobivena tijekom plućne ventilacije.

Prethodno je korištena specifična metoda liječenja kavernozne plućne tuberkuloze - "terapijski" pneumotoraks. U ovom slučaju, zrak je namjerno uveden ispod pleure da izazove kolaps pluća.

Simptomatska slika

Dubina težine simptoma izravno ovisi o stupnju plućnog kolapsa, kompresiji anatomskih struktura medijastinuma, težini plućnog kolapsa i kompenzacijskoj sposobnosti tijela. Žrtva može osjetiti blagi nedostatak zraka dok trči ili brzo hoda.

Ako je količina plinova nakupljenih u plućnom prostoru velika, tada se bolest očituje kao jaka bol u prsima, ozbiljno zatajenje disanja i srčana disfunkcija.

U svom standardnom obliku, bolest je klasificirana kao hitno kritično stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku korekciju.
Klasični znakovi pneumotoraksa:

Ako se razvio otvoreni oblik bolesti, dolazi do prolaska zraka i oslobađanja pjenaste tvari kroz površinu rane koja se nalazi na prsima. S malim volumenom slobodnih plinovitih tvari mogu se primijetiti latentni, tromi simptomi, dok sindrom boli nije intenzivan. Traumatski pneumotoraks ima tendenciju da se manifestira širenjem zraka u prostor između mišića i ispod kože, zbog čega nastaju simptomi potkožnog emfizema - "krckanje" određeno palpacijom, povećanje veličine mekih tkiva. Tenzijski pneumotoraks karakterizira oticanje prsnog koša.

Dijagnoza bolesti

Za potvrdu / isključivanje patologije, najinformativnija metoda je radiografija OGK. Slika pomaže otkriti odsutnost plućnog tkiva u prostoru između kolabiranog cijelog organa, njegovog režnja i parijetalne pleure. Postupak se izvodi u trenutku udisaja, po mogućnosti s tijelom pacijenta u okomitom položaju.

Volumetrijski pneumotoraks karakterizira takva promjena na rendgenskoj snimci kao pomicanje organa koji se nalaze u medijastinalnoj regiji, dušniku. Veličina pneumotoraksa mjeri se kao postotak volumena dijela prsnog koša koji je ispunjen zrakom. Ovaj pokazatelj također pomaže u procjeni rendgenske snimke.

Podatke dobivene rendgenskom snimkom potvrđuje torakoskopija.

Kako bi se otkrio sindrom kompresije pluća, provodi se punkcija pleuralne šupljine. S pneumotoraksom, plinovi ulaze pod pritiskom. U situacijama kada je fistula u plućima zapečaćena, zrak se teško evakuira, a pluća se mogu proširiti. Hemopneumotoraks i hemotoraks pokazuju iste simptome kao i kod negnojne upale pleure.

Rendgenski snimak pomaže u razlikovanju ozljeda. Pleuralna punkcija podrazumijeva daljnje ispitivanje dobivenih uzoraka tekućine u laboratoriju.

Prilikom postavljanja primarne dijagnoze uzimaju se u obzir pritužbe pacijenta, kao i sljedeće činjenice:

Pregled (očiti simptomi - cijanoza, blijeđenje dermisa i sluznica, itd.)
Udaraljke ili "lupkanje" (uokvireni zvuk, tiho, glasno)
Auskultacija ili "slušanje" (slabost disanja na strani ozljede; u teškim situacijama uočava se učinak "tihih" pluća).

Laboratorijska istraživanja nemaju informativnu, autonomnu vrijednost za pneumotoraks. Provodi se kako bi se procijenile naknadne komplikacije i opće stanje tijela.

Terapijske mjere

Zapečaćeni zavoj

U slučaju spontanog pneumotoraksa potrebno je hitno premedicinsko liječenje, jer je svako odgađanje prepuno opasnih posljedica, uključujući smrt. Prvu pomoć za pneumotoraks može pružiti čak i osoba bez medicinskog obrazovanja. Potrebno:

Pokušajte smiriti žrtvu
Osigurajte dotok kisika u prostoriju
Odmah nazovite hitnu pomoć
Nanesite zapečaćeni zavoj (koristite čisti polietilen, celofan, vatu, gazu) - ako postoji prostor za otvoreni pneumotoraks.

Pravovremena pomoć spašava život pacijenta.

Torakalni kirurzi su kvalificirani za liječenje pneumotoraksa; indicirana je hitna hospitalizacija.

Prije snimanja rendgenskim zrakama mora se provesti oksigenacija. To će pomoći ubrzati pleuralnu reapsorpciju zraka i ublažiti simptome.

Liječenje ovisi o vrsti bolesti (RTG pomaže u određivanju). Očekivano konzervativno liječenje dopušteno je za minimalan, strogo ograničen pneumotoraks: žrtvi se osigurava apsolutni odmor i ublažavanje boli.

X-zraka pokazuje nakupljanje čistog plina. Pleuralna šupljina se drenira laganom aspiracijom u slučaju značajnih nakupina zraka. Postupak uključuje sljedeći algoritam:

Pružanje anestezije
Stavite pacijenta u sjedeći položaj
Odabir mjesta za drenažu (u pravilu je to 2. međurebarni prostor ispred ili područje ispod kojeg se očekuju najveće nakupine plinova)
Uvođenje posebne igle malog kalibra u odabranu točku s slojevitom impregnacijom tkiva otopinom novokaina 0,5 u količini od 20 ml.
Rez kože
Uvođenje troakara koji se sastoji od šiljaste šipke i cjevčice u pleuralnu šupljinu
Ugradnja sustava odvodnje i spajanje Bobrov apt.

U početku je dopuštena spontana aspiracija; ako je neučinkovita, mora se učiniti aktivna aspiracija. U tu svrhu ugrađeni mehanizam spojen je na vakuumski aspirator.

Traumatski pneumotoraks i njegovi simptomi uklanjaju se neposrednom operacijom pod općom anestezijom. Liječenje uključuje sljedeći algoritam mjera:

Šivanje postojećeg defekta tkiva
Hitno zaustavljanje plućnog krvarenja
Korak po korak šivanje rane
Drenaža pleuralne šupljine.

U slučaju iznenadnog ponavljanja pneumotoraksa potrebno je učiniti torakoskopiju kako bi se identificirao uzročni čimbenik patologije. U prsima se napravi punkcija kroz koju se ispituje šupljina. Prisutnost bula je indikacija za endoskopsku operaciju. Kirurška provedba indicirana je u slučajevima kada se nakon konzervativnog liječenja ne postigne željeni rezultat.

To je važno

U slučajevima bolesti, pravodobno pružanje kvalitetne skrbi igra važnu ulogu - kako u predmedicinskoj fazi tako iu bolnici. O tome će ovisiti ishod bolesti, daljnje liječenje i vjerojatnost razvoja komplikacija koje mogu biti posljedica zatvorenog pneumotoraksa ili njegovih drugih vrsta:

Eksudativni pleuritis
Empijem
Ukočenost pluća
Anemija, itd.

Osobe koje imaju povijest valvularnog pneumotoraksa, njegovih drugih vrsta i kirurške intervencije iz tog razloga, trebale bi izbjegavati skakanje padobranom, ronjenje i putovanje zrakoplovom najmanje dva tjedna kako bi spriječili povratak.

Iako ne postoje posebne metode prevencije pneumotoraksa, pravodobno liječenje različitih plućnih patologija i prestanak pušenja značajno smanjuju vjerojatnost njegovog razvoja. Preporuča se više vremena provoditi na svježem zraku i provoditi respiratorne vježbe.

PROJEKT

Radna skupina za izradu teksta kliničkih preporuka:

prof. , izvanredni profesor (Odjel za torakalnu kirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva).

Društva: Nacionalna torakalna sekcija Ruskog društva kirurga, Udruga torakalnih kirurga Rusije

Sastav stručnog povjerenstva: prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moskva), prof. (Sankt Peterburg)

Strani stručnjaci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španjolska)

Uredio: Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor

Uvod: Možda nijedna od hitnih plućnih bolesti nije izazvala toliko rasprava o kirurškoj taktici kao spontani pneumotoraks - od čisto konzervativnog pristupa do profilaktičkih bilateralnih resekcija apikalnih segmenata pluća.

Treba znati da su nakon bilo kakvog liječenja spontanog pneumotoraksa mogući recidivi. Prema zbirnim podacima svjetske literature, broj recidiva tijekom drenaže je 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); s pleurodezom 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); s resekcijom pluća 4 – 8% (1997.; H. P. Becker, 1997.); s resekcijom pluća u kombinaciji s pleurodezom ili pleurektomijom 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija i patogeneza: Treba napomenuti da je najčešće "spontani" pneumotoraks sekundarni - jednostavno, zbog niza okolnosti, primarna bolest, čija je komplikacija bila pneumotoraks, ostala je nedijagnosticirana. Pneumotoraks je česta komplikacija niza bolesti, od kojih su neke prikazane u tablici 1.

S obzirom na ovaj daleko nepotpuni popis bolesti, moramo priznati da se većina njih nikada ne dijagnosticira u hitnoj kirurškoj pomoći. Stoga, kada se procjenjuje učinkovitost kirurškog liječenja sa stajališta mogućnosti izbjegavanja postoperativnih recidiva, treba jasno shvatiti da gotovo uvijek pneumotoraks nije neovisna bolest, već manifestacija drugih, mnogo složenijih patoloških procesa u plućnog tkiva i prije svega emfizema pluća.

stol 1. Bolesti pluća i sistemske bolesti koje su čest uzrok sekundarnog pneumotoraksa

Bolesti dišnog sustava	Kronična opstruktivna plućna bolest

Cistična fibroza
Intersticijske bolesti pluća	Sarkoidoza
Idiopatska plućna fibroza
Histiocitoza X
Limfangiolejomiomatoza
Zarazne bolesti pluća	Pneumonija Pneumocystis carinii
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Ankilozantni spondilitis
Polimiozitis/dermatomiozitis
Sistemska sklerodermija
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
ostalo	Endometrioza

Trenutno su problemi proučavanja etiologije i metoda liječenja spontanog pneumotoraksa neraskidivo povezani s plućnim bolestima koje uzrokuju bulozni emfizem. Bulozni plućni emfizem uzrok je spontanog pneumotoraksa u 71–95% slučajeva.

Prema definiciji WHO-a, plućni emfizem je "anatomska promjena u plućima, karakterizirana patološkim širenjem zračnih prostora distalno od terminalnih bronhiola i popraćena destruktivnim promjenama u stijenkama alveola". Postoje primarni emfizem koji se razvija u plućima koji nemaju nikakvu drugu patologiju i neovisni su nozološki oblik, kao i sekundarne, komplicirane bolesti koje uzrokuju bronhijalnu opstrukciju, kao što su kronični bronhitis, bronhijalna astma i kronična opstruktivna plućna bolest.

Tijekom proteklih 20 godina pojavio se niz znanstvenih radova o genetski uvjetovanoj prirodi emfizema i spontanog pneumotoraksa, uzrokovanih nasljednim nedostatkom inhibitora elastaze, kao što su alfa-1-antitripsin i alfa-2-makroglobulin. U tom slučaju dolazi do destrukcije elastičnog okvira pluća zbog prekomjernog nakupljanja proteolitičkih enzima, koje proizvode uglavnom neutrofili i alveolarni makrofagi, te dolazi do enzimske dezintegracije interalveolarnih pregrada, fuzije pojedinih alveola u veće bulozne tvorevine.

U sekundarnom emfizemu važnu ulogu imaju kronične upalne bolesti bronha, od kojih je najčešći kronični opstruktivni bronhitis. Uz poremećaje u bronhoopstrukciji, značajan značaj imaju upalne promjene u stijenci malih bronha, koje se protežu do respiratornih bronhiola i alveola. U tom slučaju dolazi do opstrukcije u bronhiolima i najmanjim bronhima s efektom ventila u obliku lokalnog bronhospazma, nakupljanja viskoznog sekreta ili stenoze. Ako je bronhijalna prohodnost na navedenoj razini poremećena, pore Conn'a se šire i spljoštavaju, što dovodi do sporog nakupljanja zraka, stalnog rastezanja alveola, atrofije pregrada između njih i tankostijenih napetih zračnih šupljina. nastati koje mogu doseći divovske veličine. Stvaranje takvih šupljina karakterističan je znak buloznog emfizema; zračne šupljine, čiji je zid visceralna pleura, nazivaju se mjehurićima, au slučajevima kada je zid predstavljen prenapetim plućnim parenhimom - bulama.

Spontani pneumotoraks može biti uzrokovan ne samo puknućem stijenke mjehurića ili bule. H. Suzuki je 1976. dokazao postojanje mikropora promjera 10 mikrona u stijenci bule, koje mogu izazvati spontani pneumotoraks bez rupture bule. Rjeđi uzroci spontanog pneumotoraksa su ruptura plućnog parenhima adhezijama (u 3-5% bolesnika) i perforacija kongenitalnih plućnih cista (u 1-3%).

Prevalencija. Općenito, učestalost pneumotoraksa kreće se od 7,4 do 18 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje među muškarcima i od 1,2 do 6 slučajeva na 100 tisuća žena godišnje. Prema podacima dobivenim tijekom općeg medicinskog pregleda stanovništva SSSR-a, pneumotoraks je dijagnosticiran u 0,3% svih plućnih bolesnika koji su se prijavili u medicinske ustanove.

Klinička slika pneumotoraks je prilično tipičan: pacijent se žali na bol u luku, koja često zrači u rame, otežano disanje i stalni suhi kašalj. Fizikalnim pregledom uočava se zaostajanje u disanju polovice prsnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, timpanitis, slabljenje disanja, slabljenje drhtaja glasa i pojačano provođenje srčanih zvukova.

Dijagnoza pneumotoraksa, u slučaju tipične kliničke slike, nije teška, međutim treba imati na umu da se skrivena i izbrisana klinička slika javlja u više od 20% slučajeva. Ti bolesnici imaju umjerenu bol radikuloneuritične ili anginozne prirode bez karakterističnih plućnih simptoma, a često se neuspješno “liječe” od ishemijske bolesti, interkostalne neuralgije, osteohondroze i sličnih bolesti. Ovo naglašava obvezan RTG pregled kod SVAKIH pritužbi na bol u prsima.

Dijagnostika: Dijagnoza pneumotoraksa konačno se postavlja radiološki. Obavezna je radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji, au dvojbenim slučajevima dodatna ekspiratorna rendgenska snimka u izravnoj projekciji. Glavni rendgenski simptomi su vizualizacija ocrtanog ruba kolabiranog pluća, pomak medijastinuma, promjena položaja dijafragme, naglašavanje strukture rebara i hrskavice na pozadini zraka u pleuralnoj šupljini. Pri procjeni radiografije potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apeksnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je napraviti inspiratornu i ekspiratornu radiografiju čijom se usporedbom dobivaju potpuni podaci o postojanju ograničenog pneumotoraksa. Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog plućnog krila.

Najbolja od radioloških metoda, koja daje potpunu informaciju o stanju plućnog parenhima, intersticijskim plućnim bolestima, mjestu i volumenu pneumotoraksa, prisutnosti i položaju pleuralnih priraslica, je spiralna kompjuterizirana tomografija.

Osim rendgenskog pregleda, standard pregleda uključuje kliničke pretrage krvi i urina, biokemijski nalaz krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora te određivanje plinskog sastava i acidobaznog stanja krvi. Ispitivanje plućne funkcije kod pneumotoraksa nije preporučljivo; treba ga provesti nakon eliminacije pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza: pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Klasifikacija: Za rješavanje problema kirurške taktike spontanog pneumotoraksa potrebna je njegova klasifikacija koja odražava one aspekte koji su važni za donošenje taktičkih odluka. Kombinirana klasifikacija prikazana je u tablici 2.

tablica 2. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom pluća
Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom pluća
Uzrokovana bolestima dišnog sustava
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća
Uzrokovana sustavnom bolešću
Uzrokovan avulzijom pleuralne komisure
Po učestalosti edukacije:	Primarni
Ponavljajuće
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Ventil
Prema stupnju kolapsa pluća:	Apeksno (do 1/6 volumena)
Mali (do 1/3 volumena)
Srednje (do ½ volumena)
Veliko (preko ½ volumena)
Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
Za komplikacije:	Jednostavan
Napeto
Zatajenje disanja
Emfizem mekih tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Kruto

Opća načela liječenja. Sve bolesnike s pneumotoraksom treba hitno hospitalizirati u kirurškim, a po mogućnosti i u torakalnim kirurškim bolnicama.

U svjetskoj praksi koriste se dva konsenzusna dokumenta o dijagnostici i liječenju bolesnika sa spontanim pneumotoraksom: priručnik British Thoracic Society i priručnik American College of Chest Physicians. Unatoč određenim razlikama u pristupima liječenju pacijenata, ove smjernice koriste opće načelo postupnog povećanja invazivnosti intervencije i predlažu slične faze liječenja, koje uključuju:

Dinamičko promatranje i terapija kisikom

· Pleuralna punkcija

Drenaža pleuralne šupljine

Zatvorena kemijska pleurodeza

· Kirurgija

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije kirurškog zahvata razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu svim mogućim metodama, po mogućnosti spiralnom kompjutoriziranom tomografijom (SCT).

Hitno kirurško zbrinjavanje spontanog pneumotoraksa treba prije svega biti usmjereno na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek potom na izvođenje radikalne operacije.

Načela za odabir kirurške taktike za spontani pneumotoraks

Opća načela za odabir kirurške taktike pri pružanju hitne pomoći za spontani pneumotoraks, ovisno o volumenu i učestalosti formiranja pneumotoraksa, su kako slijedi.

Dinamičko promatranje: o Moguće je ograničiti se samo na promatranje bez evakuacije zraka s izoliranim apikalnim pneumotoraksom u bolesnika bez teške dispneje ili sa spontanim pneumotoraksom malog volumena (manje od 15%). Stopa rezolucije pneumotoraksa je 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata. Stoga će pneumotoraksu od 15% volumena trebati otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi.

Pleuralne punkcije s aspiracijom: indiciran za bolesnike mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa s volumenom od 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stylet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. međurebarni prostor duž srednjeklavikularne linije, no točku uboda treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji nam omogućuje da razjasnimo mjesto priraslica i najvećih nakupina zraka. Aspiracija se provodi štrcaljkom, a nakon završene evakuacije zraka uklanja se igla ili kateter. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neučinkovita, ponovni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva.

Drenaža pleuralne šupljine: indiciran za pneumotoraks volumena više od 30%, za rekurentni pneumotoraks, za neuspjeh punkcije, u bolesnika s dispnejom i u bolesnika starijih od 50 godina. Ključne točke pravilnog postavljanja drenaže su: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže uz njezinu korekciju po potrebi nakon manipulacije. Preporučljivo je izvesti drenažu stylet kateterom koji se uvodi na fluoroskopski označeno mjesto (ako nema priraslica - u 2. međurebrenom prostoru duž srednjeklavikularne linije), aspiracija se provodi pleuroaspiratorom s vakuumom od 5 na 25 cm vode. Umjetnost. Drenaža pleuralne šupljine dovodi do proširenja pluća u 84–97%.

Pitanje svrsishodnosti hitne torakoskopije kod spontanog pneumotoraksa bez prethodne drenaže, ekspanzije pluća i ispitivanja stanja plućnog tkiva je diskutabilno.

Izvođenje jednofazne radikalne operacije “ex tempore” moguće je kod buloznog emfizema lokaliziranog unutar jednog režnja i kod pneumotoraksa uzrokovanog odvajanjem pleuralne komisure. No, primjena takve taktike opasna je jer se tijekom torakoskopskog pregleda može neočekivano otkriti da je uzrok pneumotoraksa rašireni difuzni emfizem, ili cistična hipoplazija, ili neka od intersticijske bolesti pluća, ili, još gore, da je pneumotoraks razvijen kao posljedica rupture plućne šupljine ili apscesa. Očito je da će svaka od ovih situacija zahtijevati potpuno drugačiji kirurški zahvat, za koji kirurg, anesteziolog i, što je najvažnije, pacijent možda nisu spremni.

Kirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnost priraslica, tekućine i pomaka medijastinuma, potrebno je učiniti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.

Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je učiniti SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijske bolesti pluća, preporučiti elektivni kirurški zahvat. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, preporučujući pacijentu da se pridržava režima tjelesne aktivnosti i SCT kontrole jednom godišnje. Izuzetak su profesionalne indikacije - pacijenti koji svoj posao obavljaju u uvjetima promjenjivog vanjskog pritiska; u tim slučajevima preporučljivo je učiniti preventivnu operaciju - torakoskopsku pleurektomiju. Ovaj tretman posebno je indiciran za pilote, padobrance, ronioce i glazbenike koji sviraju puhače.

Ako drenaža ne dovede do širenja pluća i protok zraka kroz odvode se nastavi 72-120 sati, indicirana je hitna torakoskopska operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi U pravilu je indiciran kirurški zahvat, no uvijek je poželjno najprije napraviti drenažu pleuralne šupljine, postići proširenje pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, s posebnom pozornosti na znakove difuzni emfizem, KOPB i procesi razaranja plućnog tkiva; a operaciju treba izvesti hitno odgođeno.

Kirurški zahvati kod spontanog pneumotoraksa.

Drenaža pleuralne šupljine kod spontanog pneumotoraksa. Prvo kirurško liječenje pneumotoraksa je dekompresija pleuralne šupljine pomoću njezine drenaže. Uz ovaj najjednostavniji kirurški zahvat veže se toliko pogrešnih mišljenja da se s pravom nalazi na prvom mjestu među “mitovima hitne torakalne kirurgije”.

Uobičajena točka za drenažu je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije. Ovo vrijedi samo za veliki i totalni pneumotoraks u odsutnosti priraslica u pleuralnoj šupljini. Često, kao rezultat prethodno pretrpljenih bolesti pleure i pluća, manjih ozljeda, u projekciji 2. rebra nastaje najizraženiji ljepljivi proces. Pokušaj "standardne" drenaže prsnog koša rezultirat će ozljedom pluća ili hemotoraksom.

Ispravna taktika je obvezno polipozicijsko rendgensko ispitivanje - fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije i određivanje optimalne točke drenaže.

Sljedeća česta pogreška je mišljenje da se radi izbjegavanja oštećenja pluća drenažu uvodi isključivo “tupo” - stezaljkom i svakako uz gornji rub rebra. Ugradnja stiletnog katetera ili drenaže kroz troakar puno je manje traumatična, a uz pridržavanje tehnike manji je rizik od jatrogenog oštećenja nego kod drenaže stezaljkom. Što se tiče mogućeg oštećenja interkostalne arterije tijekom drenaže, treba imati na umu da je samo na prednjoj površini stijenke prsnog koša skrivena u utoru rebra, a na stražnjoj i posterolateralnoj površini arterija prolazi kroz sredinu interkostalnog prostora. .

Prije drenaže ispravno je napraviti punkciju pleuralne šupljine tankom iglom ili još bolje Veressovom iglom na mjestu namjeravane ugradnje drenaže, aspiracijom kontrolirati napredovanje igle u mekim tkivima. Nakon što igla prodre u pleuralnu šupljinu, bez dubokog guranja, kanilom igle treba opisati krug u zraku. Isti krug opisuje kraj igle u pleuralnoj šupljini, a možete dobiti jasan osjećaj otpora ili "grebanja", što ukazuje na fiksaciju pluća na mjesto namjeravane drenaže. Ako je pleuralna šupljina slobodna, potrebno je aspiracijom zraka uvjeriti se da je igla u pleuralnoj šupljini, fiksirati smjer uboda i označiti na igli do koje dubine treba uvesti troakar. Potrebno je napraviti rez koji odgovara troakaru, nanijeti šav koji zahvaća mišićni sloj kroz sredinu reza (ovo će eliminirati potrebu za šivanjem rane nakon uklanjanja drenaže) i umetnuti stilet kateter ili troakar u pleuralnu šupljinu. šupljinu do zadane dubine.

Kroz troakar se uvodi elastična cijev promjera 5-7 mm. Glavne pogreške koje se javljaju prilikom postavljanja pleuralne drenaže:

1. Drenažna cijev se uvodi duboko u pleuralnu šupljinu. Ispravno ga umetnite do dubine od 2 - 3 cm od posljednje rupe.

2. nepouzdana fiksacija drenaže, u kojem slučaju potpuno izlazi iz pleuralne šupljine ili djelomično ispada. U potonjem slučaju bočni otvori završavaju u potkožnom tkivu i nastaje potkožni emfizem.

Česta je zabluda da je za tenzijski pneumotoraks potrebno ugraditi debelu drenažu, jer “tanke drenaže ne mogu podnijeti ispuštanje zraka”. Zapravo, kvarovi fine drenaže češće su povezani s lošim tehnikama manipulacije.

Nakon drenaže treba uspostaviti aspiraciju zraka. Ovdje nailazimo na potpuno suprotna mišljenja: jedni kirurzi zagovaraju Bülau drenažu, drugi zagovaraju aspiraciju s maksimalnim vakuumom, a treći navode specifične brojke vakuuma. Istina je u sredini: aspiraciju treba provoditi s minimalnim vakuumom pri kojem su pluća potpuno proširena. Metoda odabira optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopa smanjimo vakuum do razine kada pluće počinje kolabirati, nakon čega povećamo vakuum za 3-5 cm vode. Umjetnost. Najprikladniji uređaj za aspiraciju je OH-D Univac (FTO "Cascade"). Kada se postigne potpuno širenje pluća, nema prolaza zraka 24 sata i unos tekućine je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne rašire. Rentgensko praćenje ekspanzije pluća provodi se svakodnevno. Ako unutar 12 sati prestane protok zraka iz pleuralne šupljine, drenaža se zatvara 24 sata, a zatim se radi RTG. Ako pluća ostanu proširena, drenaža se uklanja. U slučaju ponovljenog kolapsa pluća, nastavlja se s aktivnom aspiracijom. Ako se ispuštanje zraka nastavi satima, drenažu treba smatrati neučinkovitom i dati indikacije za torakoskopski kirurški zahvat.

Pleurodeza. Ako je iz nekog razloga nemoguće izvršiti radikalnu operaciju, nakon drenaže se može izvesti pleurodeza za obliteraciju pleuralne šupljine - ubrizgavanje lijeka koji uzrokuje aseptičnu upalu i adhezije. Za kemijsku pleurodezu možete koristiti fini talk u prahu, otopinu tetraciklina ili bleomicina.

Najsnažnije sklerozirajuće sredstvo je talk. Često se može čuti mišljenje da je talk kancerogen i da se ne smije koristiti za pleurodezu. To je zato što neke vrste talka sadrže azbest, koji je kancerogen. Proveli C. Boutine i sur. , P. Lange i sur. , K. Viskum i sur. i Lyonska međunarodna agencija za istraživanje raka, studija 35-godišnjih rezultata korištenja kemijski čistog talka bez azbesta, nije utvrdila niti jedan slučaj razvoja tumora pleure ili pluća. Tehnika pleurodeze talkom prilično je zahtjevna i zahtijeva raspršivanje 3 - 4,5 grama talka posebnim raspršivačem koji se uvodi kroz troakar prije dreniranja pleuralne šupljine.

Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, koja rezultira fuzijom parenhima plaštne zone pluća s dubokim slojevima stijenke prsnog koša. Prethodno urađena pleurodeza talkom stvara velike poteškoće za svaki kasniji operativni zahvat na organima dojke. Zato bi indikacije za pleurodezu talkom trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (senilna dob, teške popratne bolesti, neoperabilni tumori) kada je vjerojatnost da će pacijent naknadno zahtijevati operaciju u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.

Sljedeći najučinkovitiji lijekovi za pleurodezu su antibiotici skupine tetraciklina i bleomicina. Tetraciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, po potrebi se postupak može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvi dan, a po potrebi pleurodeza bleomicina od 200 mg ponavlja se sljedećih dana. Zbog jačine boli tijekom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom potrebno je te lijekove razrijediti u 2% lidokainu i obavezno premedikirati narkotičkim analgeticima. Metoda pleurodeze ovim antibioticima prilično je jednostavna. Nakon drenaže, lijek se daje kroz dren koji se steže 1-2 sata ili se, uz stalno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulau. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.

Izbor kirurške taktike spontanog pneumotoraksa iz perspektive medicine utemeljene na dokazima.

Smjernice British Society of Thoracic Surgeons, 2010. sažele su rezultate dokaza razine 1 i 2, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1 %). Torakoskopska resekcija i pleurektomija usporedive su u stopi recidiva s otvorenim kirurškim zahvatom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije te obnove funkcije vanjskog dišnog sustava.

Operacije spontanog pneumotoraksa.

Stoga je torakoskopija operacija izbora za spontani pneumotoraks, koja se od torakotomije razlikuje po niskom morbiditetu, blagom postoperativnom razdoblju, brzoj rehabilitaciji bolesnika i dobrim kozmetičkim rezultatima.

Torakoskopski pregled spontanog pneumotoraksa ima 3 glavna cilja: dijagnostiku bolesti koja je uzrokovala pneumotoraks, procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu i traženje izvora ulaska zraka.

Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološku provjeru dijagnoze.

Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu najpoželjnije je koristiti P. C. Antony klasifikaciju:

· tip 1 - jedan subpleuralni mjehur promjera manje od 1 cm;

· tip 2 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog unutar jednog režnja pluća;

· Tip 3 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog u različitim režnjevima pluća.

· tip 1 - jedna šupljina tanke stijenke promjera većeg od jednog cm;

· Tip 2 – jedna ili više bula u kombinaciji s mjehurićem, smještenim unutar jednog režnja;

· Tip 3 – kombinirani (difuzni i bulozni) emfizem, oštećenje nekoliko režnjeva.

Temeljita procjena ozbiljnosti emfizematoznih promjena omogućuje predvidjeti s visokim stupnjem vjerojatnosti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o potrebi izvođenja operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.

Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li izvor dovoda zraka pronađen i uklonjen. Uvriježeno mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelomično točno. Doista, u uvjetima jednoplućne ventilacije, neophodne za torakoskopiju, rupturirana bula kolabira i njezino pronalaženje postaje težak zadatak.

Mnogi istraživači (2000; 2000) napominju da se, bez obzira na metodu pregleda, u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa ne može otkriti izvor ulaska zraka. U pravilu su ovi slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili nastaju kada se otkine tanka pleuralna priraslica. Prema našim podacima, moguće je identificirati izvor ulaska zraka tijekom torakoskopije u 93,7%, a tijekom torakotomije - u 91,2% slučajeva. To je zbog bolje vizualizacije tijekom torakoskopije zbog korištenja video sustava i 8-strukog povećanja slike.

Za otkrivanje izvora ulaska zraka preporučuje se sljedeća tehnika. Ulijte 250-300 ml sterilne otopine u pleuralnu šupljinu. Kirurg pritišće sva sumnjiva mjesta jedno po jedno endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Za to nije preporučljivo koristiti endoskopske stezaljke, jer one, dok fiksiraju pluća, mogu blokirati protok zraka do puknute bule, a osim toga, retraktor stvara potreban volumen za pregled kada se ventilacija pluća okrene. na. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealnog tubusa s Ambu vrećom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, temeljitim sekvencijalnim pregledom pluća moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se dižu s površine pluća, trebate pažljivo rukujući retraktorom okrenuti pluća tako da izvor usisavanja zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i uvjeriti se da je dovod zraka prestao. Nakon toga pleuralna šupljina se drenira i započinje šivanje defekta ili resekcija pluća.

Ako se, unatoč temeljitom pregledu, ne može otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće netaknute bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Pleurodeza tijekom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost obrade cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.

Mehaničku pleurodezu možete izvesti posebnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i učinkovitijoj verziji, komadićima sterilizirane metalne spužve koja se koristi u svakodnevnom životu za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za primjenu.

Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima valja istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju preporučljivije je koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu slanom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najučinkovitije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću argon plazma koagulatora ili ultrazvučnog generatora.

Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećem postupku. Pomoću duge endoskopske igle fiziološka otopina se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Duž kralježnice u razini kostovertebralnih zglobova elektrokirurškom kukom disecira se parijetalna pleura cijelom dužinom. Zatim se disecira pleura duž najnižeg interkostalnog prostora u razini stražnjeg freničnog sinusa. Kut pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, pleuralni režanj se odlijepi od stijenke prsnog koša pomoću izmjerene trakcije. Ovako odvojena pleura odreže se škarama i izvadi kroz torakoport. Hemostaza se provodi kuglastom elektrodom. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Ako postoji očiti izvor unosa zraka, za odabir optimalnog volumena operacije potrebno je ispravno procijeniti promjene u plućnom tkivu utvrđene tijekom revizije. Za procjenu rezultata torakoskopske revizije pleuralne šupljine i odabir vrste operacije najuspješnija je klasifikacija koju je gore opisao P. C. Antony.

Kod bleba tipa 1 i 2 moguće je izvesti elektrokoagulaciju, šivanje plućnog defekta ili resekciju pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo praćenje tehnike, najpouzdanija operacija. Prije koagulacije površine mjehura, potrebno je pažljivo koagulirati njegovu bazu. Ako je mjehurić mali, možete stezaljkom uhvatiti plućno tkivo ispod njega i kroz stezaljku izvršiti koagulaciju. Za veće veličine potrebno je pažljivo koagulirati plućno tkivo duž ruba mjehurića kuglastom elektrodom. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva počinje i sama koagulacija mjehurića, pri čemu treba nastojati da stijenka mjehurića bude “zavarena” za donje plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju pomoću Raederove petlje, koju zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, budući da ligatura može skliznuti tijekom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom puno je pouzdanije. Konac se mora postaviti 0,5 cm ispod baze mjehura i podvezati plućno tkivo s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.

Kod bula tipa 1 i 2 potrebno je izvesti endoskopsko šivanje parenhima ili plućnu resekciju pomoću endostaplera. Ne smije se koristiti koagulacija bula. Ako jedna bula pukne ne više od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti pomoću ručnog šava ili uređaja EndoStitch. U prisutnosti višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su puknute pojedinačne divovske bule, potrebno je izvesti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske spajalice. Češće, za bule, potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je više moguće mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju sekvencijalnim primjenom spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.

Kod cistične hipoplazije plućnog režnja treba učiniti endoskopsku lobektomiju. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo kirurzima s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Kako bi endoskopska lobektomija bila lakša i praktičnija, prije nastavka liječenja elemenata korijenskog režnja, možete otvoriti ciste pomoću endoskopskih škara s koagulacijom. Naravno, prije toga potrebno je osigurati adekvatnost odvojene intubacije. Nakon otvaranja ciste režanj kolabira, stvarajući optimalne uvjete za manipulaciju u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao iu tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvesti u skladu sa “zlatnim pravilom Overholda”, prvo se tretira vidljiva prednja, zatim bočna i tek onda stražnja stijenka krvne žile. Za izolaciju stražnje stijenke žile prikladno je koristiti alat EndoMiniRetract. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kazetom. U ovom slučaju, tehnički ga je lakše unijeti ispod posude "naopačke", tj. ne s kazetom, već s tanjim spojnim dijelom aparata prema dolje. Žile možete ligirati pomoću ligatura uz vezanje ekstrakorporalnog čvora. Bronh treba zašiti i prekrižiti spajalicom s plavom ili zelenom kazetom. Uklanjanje režnja pluća iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom troakara.

Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je složena i zahtijeva veliki broj skupog potrošnog materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema te nedostatke, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od onog kod endoskopske lobektomije. Osim toga, mini-torakotomija omogućuje palpabilnu inspekciju pluća i jednostavno uklanjanje reseciranog režnja.

Tehniku izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i uveo u kliničku praksu T. J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sustav se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i provodi se temeljita vizualna inspekcija pluća. Sljedeći torakoport je instaliran u 8-9 interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od priraslica i plućni ligament je uništen. Zatim se odredi interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, te se duž njega napravi minitorakotomija duljine 4-5 cm kroz koju se provuku standardni kirurški instrumenti - škare, pulmonalna stezaljka i disektori. Presijecanje krvnih žila provodi se pomoću aparata UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg dijela žile. Bronh se pažljivo izolira od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se sašije uređajem UDO-38 i transecira. Proksimalni kraj bronha dodatno se zašije atraumatskim koncem. Razdvajanje interlobarnih fisura provodi se elektrokoagulacijom ili, ako su slabo izražene, UDO staplerom. Obavezno kontrolirati hemostazu i aerostazu te završiti operaciju dreniranjem pleuralne šupljine s dva drena.

Najteže je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa s raširenim kombiniranim (buloznim i difuznim) emfizemom. Emfizematozno plućno tkivo izuzetno se lako ošteti tijekom bilo kojeg kirurškog zahvata. Kad se zahvati atraumatskim stezaljkama i stavi šav, nastaje sve više novih izvora masivnog ispuštanja zraka. Osim toga, pluća koja ne kolabiraju kada su isključena iz ventilacije stvara velike poteškoće pri izvođenju torakoskopije.

Prilikom izvođenja operacija spontanog pneumotoraksa u bolesnika s raširenim kombiniranim emfizemom potrebno je pridržavati se sljedećih operativnih načela.

1. Poželjno je učiniti anatomsku resekciju pluća - lobektomiju. U pravilu, atipična resekcija u ovih bolesnika u postoperativnom razdoblju komplicirana je značajnim i produljenim ispuštanjem zraka i, sukladno tome, povećava se rizik od razvoja empijema pleure.

2. Čak i ako postoji očit izvor ulaska zraka, operaciju za njegovo uklanjanje treba nadopuniti torakoskopskom pleurektomijom. Emfizematozno plućno tkivo ne samo da se lako oštećuje tijekom kirurških manipulacija, već također ima tendenciju spontanog pucanja tijekom kašlja ili aktivne aspiracije.

3. Pokušaji jednostavnog šivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim strojevima za šivanje koji koriste kazete s brtvama - na primjer, Duet TRS ili šavove s brtvama. I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni režnjevi biološkog tkiva, na primjer, pleuralni režanj, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu učvršćivanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Kod postavljanja šavova na emfizematozno plućno tkivo može se primijeniti sljedeća tehnika: rubovi puknuća plućnog tkiva tretiraju se argon plazma koagulatorom i formira se dovoljno jaka koagulacijska krasta kroz koju se postavljaju šavovi. Dobri rezultati postižu se metodom bešavne resekcije emfizematoznog plućnog tkiva pomoću uređaja LigaSure.

Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruk problem. Često iskusni kirurzi nazivaju spontani pneumotoraks "torakalni apendicitis", implicirajući da je to najjednostavnija operacija od svih koja se izvode za plućne bolesti. Ova je definicija dvostruko točna - kao što apendektomija može biti i najjednostavniji i jedan od najsloženijih zahvata u abdominalnoj kirurgiji, tako i banalni pneumotoraks može stvoriti teško savladave probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.

Opisana kirurška taktika, temeljena na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu kirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako kod vrlo jednostavnih, tako i kod vrlo složenih slučajeva pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska kirurgija učini jednostavnom i pouzdanom. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

KNJIŽEVNOST.

1. Ahmed malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str.

2. Perelman problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakalne intervencije // Diss... doc., M., 200 str.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, talk pleurodeze i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- br. 8.- str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 199 str.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, kolovoz - dop. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza nasuprot pleurektomiji u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra s obzirom na stopu njegove kontralateralne pojave // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Br. 3.- Str.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i sur. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parijetalna pleurektomija nasuprot pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, N 5.- P. 316-319.

Slični članci: