Najbolje prakse cijepljenja. Zdravstveni centar
Zašto je jedan od najbogatijih ljudi na planetu stvorio najveću dobrotvornu zakladu koja podupire razvoj i proizvodnju cjepiva? Bill Gates izdvojio je gotovo 6 milijardi dolara za cijepljenje: za borbu protiv dječje paralize, malarije, ospica, hepatitisa B, rotavirusa i AIDS-a. Ovo je dio najvećeg filantropskog projekta u povijesti čovječanstva. U svojim obraćanjima biznisu Bill Gates koristi koncept “kapitalističkog milosrđa” - dugoročna ulaganja u socijalnu sferu (zdravstvo, obrazovanje), kada država, znanost i biznis provode transparentne i sustavne programe. Globalno zdravstvo, kaže, treba privatni sektor, ali ističe da se medicinska učinkovitost i prihod međusobno ne isključuju. Stvaranjem tehnologija budućnosti u Microsoftu danas, ova osoba razumije da je prevencija cjepivom ista tehnologija koja danas postavlja temelje za zdravu budućnost za nekoliko generacija koje dolaze. Prevencija cjepivom prepoznata je kao jedan od najučinkovitijih izuma svjetske medicine u posljednjim stoljećima. Ne znamo za mnoge bolesti koje su odnijele živote milijuna ljudi zahvaljujući cijepljenju (male boginje, bjesnoća, dječja paraliza i druge su pobijeđene). Prosječni životni vijek svjetske populacije produžio se za 20-30 godina.
Liječenje i liječenje je skuplje
Cijepljenje je ekonomski učinkovita preventivna mjera. Prema Globalnom savezu za cjepiva i imunizaciju (GAVI), za svaki dolar uložen u cijepljenje, povrat ulaganja iznosi 18 dolara. Prema stručnjacima iz Centra za kontrolu zaraznih bolesti (Atlanta, SAD), svaki dolar uložen u cijepljenje protiv ospica donosi povrat od 11,9 dolara. Dobit za imunizaciju protiv dječje paralize je 10,3 dolara, za cijepljenje protiv rubeole - 7,7 dolara, protiv zaušnjaka - 6,7 dolara. Imunoprofilaksa hripavca i infekcije uzrokovane Haemophilus influenzae donosi dobit od 2,1 do 3,1 USD, odnosno 3,8 USD.
Na iskorjenjivanje malih boginja potrošeno je 313 milijuna dolara, iznos spriječene štete godišnje iznosi 1-2 milijarde dolara.Niti jedan drugi sektor nacionalnog gospodarstva ne pruža tako impresivan povrat. Svi troškovi za aktivnosti provedene pod pokroviteljstvom WHO-a na iskorjenjivanju velikih boginja nadoknađeni su u roku od mjesec dana nakon proglašenja iskorijenjenja.
Govoreći o Rusiji, godišnji ekonomski gubitak zbog rotavirusne infekcije iznosi više od 6,8 milijardi rubalja, a zbog humanog papiloma virusa (HPV) više od 20 milijardi rubalja. Ovo su prvi rezultati studije o ekonomskom teretu bolesti i ekonomskom učinku programa cijepljenja koju su proveli stručnjaci platforme Effective Healthcare i koja je predstavljena na Gaidar Forumu 2018.
Stručnjaci Effective Healthcare su 2017. godine počeli razvijati model za procjenu učinkovitosti cijepljenja. Model se temelji na algoritmima za izračun izravne ekonomske štete (medicinski troškovi), neizravne (gubitak radne sposobnosti), socio-demografske (uzrokovani slučajevi invaliditeta, smrti, gubitka reproduktivne sposobnosti), kvalitete života (godine kvalitetnog života). , životni vijek).
Koristeći ovaj pristup, izračunat je ekonomski teret rotavirusa i HPV-a.
Za procjenu izravne štete stručnjaci su koristili tarife obveznog zdravstvenog osiguranja, stvarnu cijenu jednog slučaja u zdravstvenim ustanovama, kliničke preporuke, cijene lijekova i medicinskih usluga. Pri izračunu neizravne štete uzeti su ekonomski pokazatelji, primjerice BDP, stopa zaposlenosti, trajanje bolovanja.
Stručnjaci kažu da bi se većina troškova mogla izbjeći cijepljenjem i da bi se moglo spriječiti više od 5000 smrti uzrokovanih karcinomima povezanim s HPV-om. Štoviše, sprječavanje reproduktivnih bolesti kod mladih žena moglo bi rezultirati rađanjem 1350 djece godišnje.
Prema istraživanju Globalnog saveza za cjepiva i imunizaciju, oko 100 milijuna ljudi je u riziku od siromaštva zbog troškova zdravstvene zaštite, dok će pravodobno cijepljenje od 2016. do 2020. godine 24 milijuna ljudi održati izvan siromaštva u 41 zemlji saveza.
Visoke tehnologije protiv infekcija
Proizvodnja cjepiva složen je proces u više koraka koji u prosjeku traje od 4 do 36 mjeseci, dok proizvodnja krutih oblika lijeka (tableta) može trajati oko tri tjedna. Pritom najveći dio tog vremena (do 70%) zauzima kontrola kvalitete koja uključuje nekoliko stotina različitih testova, što je i normalno jer se cjepivima cijepe zdrava novorođenčad. Stoga su općenito troškovi proizvodnje i puštanja cjepiva u promet značajno viši u odnosu na kruti oblik lijeka. Čak i prijenos tehnologije na mjesto proizvodnje u Rusiji može trajati do tri do pet godina. Da ne spominjemo razvoj cjepiva od nule su milijarde dolara, 10-15 godina prije ulaska na tržište. Tako je proizvodnja cjepiva proces s odgođenim poslovnim rezultatom, a imunizacija je ulaganje u prevenciju zaraznih bolesti s odgođenom učinkovitošću za zdravstveni sustav.
Shvaćajući veliku potražnju i jasne prednosti korištenja cjepiva, industrija se nastavlja razvijati, nudeći zdravstvena tehnološka i znanstvena rješenja u borbi protiv širenja po život opasnih infekcija za koje ne postoje geografske granice. Svaki domaći proizvođač drži obranu u svojoj zemlji, sprječavajući širenje virusa. Svjetski čelnici suočavaju se s izazovom na globalnoj razini. Kako god bilo, cijepljenje je bilo i bit će jedna od najisplativijih vrsta ulaganja u zdravstvo, jer može znatno smanjiti troškove države i samih građana za liječenje zaraznih bolesti, a rješava i problem smanjenja razina morbiditeta i mortaliteta od infekcija, a samim tim i produljenje životnog vijeka stanovništva zemlje.
Posljednjih godina situacija sa zaraznim bolestima naglo se pogoršala u cijeloj Rusiji, osobito u velikim gradovima. Visok rast bilježi se u skupini tzv. kontroliranih infekcija. To znači da djeca češće obolijevaju od difterije, hripavca, zaušnjaka i drugih zaraznih bolesti. Znanstvenici to pripisuju promjenama u društveno-ekonomskim uvjetima, drugim riječima, pogoršanju životnih uvjeta. Ali ne samo! Porast incidencije kontroliranih infekcija povezan je s nedovoljnom procijepljenošću prihvatljivih skupina djece i odraslih te velikom učestalošću neopravdanog odbijanja cijepljenja.
Spas tolikih života čovječanstvo ne duguje nijednoj medicinskoj znanosti kao što je vakcinologija, koja proučava razvoj i upotrebu lijekova za prevenciju zaraznih bolesti – prevencija cjepiva pokazala je impresivne uspjehe i nedvojbeno dokazala da je najučinkovitije sredstvo za prevenciju zaraznih bolesti. Jedno takvo postignuće je iskorjenjivanje malih boginja u 20. stoljeću. U bliskoj budućnosti postavljeni su ciljevi eliminacije dječje paralize i smanjenja incidencije ospica, rubeole, difterije i zaušnjaka. U dječjim klinikama stvorena je široka mreža soba za cijepljenje, a otvorene su sobe za cijepljenje za cijepljenje djece uz plaćanje. Pravni okvir za prevenciju cijepljenjem je razvijen i proveden.
U nadolazećem će stoljeću prevencija cijepljenjem imati sve važniju ulogu u zaštiti stanovništva od infekcija. Očekuje se da će u 21. stoljeću kalendar preventivnih cijepljenja uključivati imunizaciju protiv 35-40 infekcija. Danas s punim povjerenjem možemo reći da je cijepljenje učinkovit način prevencije niza zaraznih bolesti.
Cijepljenje i imunoprofilaksa
Cijepljenje pruža zaštitu i djeci i odraslima od brojnih teških zaraznih bolesti. Ova serija uključuje infekcije kao što su tuberkuloza, hepatitis, difterija, tetanus, veliki kašalj, dječja paraliza, ospice, rubeola, zaušnjaci, meningokokna infekcija, hemofilna infekcija, gripa i druge. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), 4-5 milijuna djece u svijetu svake godine umre ili postane invalid od gore navedenih infekcija. Uspješan razvoj medicine omogućio je pronalazak učinkovite metode prevencije i zaštite od ovih bolesti – metode pravovremenog cijepljenja. Pravovremeno cijepljenje je imunoprofilaksa u rokovima navedenim u nacionalnom kalendaru cijepljenja (svaka država ima svoj kalendar cijepljenja koji udovoljava međunarodnim zahtjevima).
Imunoprofilaksa je metoda individualne ili masovne zaštite stanovništva od zaraznih bolesti stvaranjem ili jačanjem umjetne imunosti. Imunitet je sposobnost ljudskog organizma da se odupre nepovoljnim vanjskim čimbenicima, kao što su bakterije, virusi, gljivice, otrovi različitog podrijetla koji ulaze u tijelo hranom i zrakom. Konvencionalno, imunitet se može podijeliti na opći i specifični. U provedbi općeg imuniteta sudjeluju središnji organi imuniteta (timus, nepčane tonzile i dr.), koža, sluznice, krvne bjelančevine i dr. Specifični uzročnici imuniteta (protutijela – imunoglobulini G i M) su selektivni i nastaju nakon bolesti ili cijepljenja. Dijete s visokom razinom općeg imuniteta smanjuje ne samo rizik od komplikacija nakon cijepljenja, već i vjerojatnost oboljevanja od zarazne bolesti protiv koje je cijepljeno.
- Imunoprofilaksa je:
- specifičan (usmjeren protiv specifičnog patogena)
- nespecifična (aktivacija imunološkog sustava tijela u cjelini)
- aktivan (proizvodnja zaštitnih protutijela u samom tijelu kao odgovor na cjepivo)
- pasivno (unošenje gotovih antitijela u organizam) Uspješan razvoj medicine omogućio je pronalazak učinkovite metode prevencije i zaštite od zaraznih bolesti – metode pravovremenog cijepljenja.
Cijepljenje je unošenje u ljudsko tijelo oslabljenog ili ubijenog uzročnika bolesti (ili umjetno sintetiziranog proteina koji je identičan proteinu uzročnika) kako bi se stvorila imunost stvaranjem protutijela za borbu protiv uzročnika. Među mikroorganizmima koji se uspješno suzbijaju uz pomoć cijepljenja mogu biti virusi (npr. uzročnici ospica, rubeole, zaušnjaka, dječje paralize, hepatitisa A i B itd.) ili bakterije (uzročnici tuberkuloze, difterija, veliki kašalj, tetanus itd.). Što je više ljudi imuno na pojedinu bolest, manja je vjerojatnost da će ostali (neimuni) oboljeti i manja je vjerojatnost pojave epidemije. Razvoj specifične imunosti do projektivne (zaštitne) razine može se postići jednokratnim cijepljenjem (ospice, zaušnjaci, tuberkuloza) ili višestrukim cijepljenjem (dječja paraliza, DTP).
Cijepljenje je najučinkovitije i najisplativije sredstvo zaštite od zaraznih bolesti poznato suvremenoj medicini.
Cjepiva su biološki pripravci namijenjeni stvaranju imuniteta kod ljudi, životinja i ptica na uzročnike zaraznih bolesti. Dobivaju se od oslabljenih ili ubijenih mikroorganizama ili njihovih metaboličkih produkata. Osnova svakog cjepiva su zaštitni antigeni, koji predstavljaju samo mali dio bakterijske stanice ili virusa i osiguravaju razvoj specifičnog imunološkog odgovora.
Kome i zašto trebaju cjepiva?
Neophodna su masovna cijepljenja kako bi se tijelo pripremilo za brz i učinkovit susret s patogenim mikrobom. Primjenjuju se cjepiva koja sadrže bakterije, viruse ili njihove antigene u sigurnom obliku kako bi imunološki sustav imao vremena najprije se „upoznati“ s ovim patogenom i mobilizirati svoje zaštitne resurse. Već pri drugom susretu s pravim “neprijateljem” tijelo će biti spremno vrlo brzo razviti reakciju koja je u stanju eliminirati napadački virus ili bakteriju prije nego što se uspiju nastaniti u njemu i početi se razmnožavati.
Cjepiva se u tijelo unose na različite načine.
Metode primjene cjepiva
Oralno (kroz usta). Klasičan primjer oralnog cjepiva je OPV - živo cjepivo protiv dječje paralize. Obično se na ovaj način primjenjuju živa cjepiva koja štite od crijevnih infekcija (dječija paraliza, trbušni tifus). Za ovu vrstu cijepljenja nije potrebna posebna edukacija ili obuka.
Intradermalno i kutano. Klasičan primjer namijenjen intradermalnoj primjeni je BCG. Ostala intradermalna cjepiva uključuju živo cjepivo protiv tularemije i cjepivo protiv malih boginja. Tradicionalno mjesto za kutano ubrizgavanje cjepiva je ili rame (iznad deltoidnog mišića) ili podlaktica - na sredini između ručnog zgloba i lakta.
Subkutani put primjene cjepiva. Prilično tradicionalan način davanja cjepiva i drugih imunobioloških lijekova na području bivšeg SSSR-a, dobro poznata injekcija "ispod lopatice" (tako se daju gangrenozni i stafilokokni toksoidi). Općenito, ovaj se put koristi i za živa i za inaktivirana cjepiva. Mjesto cijepljenja može biti ili rame (bočna površina sredine između zglobova ramena i lakta) ili anterolateralna površina srednje trećine bedra.
Intramuskularni način primjene cjepiva- najpoželjnija metoda cijepljenja. Djeci se ne preporučuje cijepljenje u glutealnu regiju, budući da je u ovoj dobi potkožni masni sloj dobro razvijen i vrlo je teško ući u glutealni mišić. Osim toga, svaka injekcija u glutealnu regiju popraćena je određenim rizikom od oštećenja išijatičnog živca kod ljudi s anatomskim značajkama njegovog prolaska kroz mišiće. Stoga je najpoželjnije mjesto za intramuskularnu injekciju cjepiva u djece mlađe od 2 godine anterolateralna površina bedra (u njegovoj srednjoj trećini). Na ovom mjestu je mišićna masa značajno razvijena, a potkožni masni sloj je tanji nego u glutealnoj regiji.
U djece starije od 18 mjeseci i odraslih, preferirano mjesto za cjepiva je deltoidni mišić (zadebljanje mišića na vrhu nadlaktice ispod glave nadlaktične kosti). Ovo mjesto uboda ne koristi se za cijepljenje male djece zbog nedovoljnog razvoja mišićne mase i veće bolnosti.
Neka cjepiva (kao što je živa cjepiva protiv gripe) daju se kroz nos pomoću posebnih nebulizatora. Razvija se aerosolna metoda primjene cjepiva na sluznicu usne šupljine i gornjih dišnih putova, kao i u obliku tableta ili pastila za resorpciju u ustima.
Revakcinacija (ponovno davanje cjepiva) ima za cilj održavanje imuniteta stečenog prethodnim cijepljenjima.
- Na razvoj imuniteta nakon cijepljenja utječu sljedeći čimbenici:
- faktori vezani uz samo cjepivo
- faktori ovisni o tijelu:
- stanje individualne imunološke reaktivnosti
- dob
- prisutnost imunodeficijencije
- stanje tijela u cjelini
- genetska predispozicija
- čimbenici vezani uz vanjsko okruženje:
- kvaliteta ljudske ishrane
- radnim i životnim uvjetima
- klima
- fizički i kemijski čimbenici okoliša
Preventivna cijepljenja
Cjepiva koja se koriste za preventivna cijepljenja.
Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja.
| Dob | Naziv cijepljenja |
|---|---|
| U prva 24 sata života | Prvo cijepljenje - protiv hepatitisa B |
| Novorođenčad (3-7 dana) | Cijepljenje protiv tuberkuloze (BCG) |
| 3 mjeseca | Drugo cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B, prvo cijepljenje protiv difterije, hripavca, tetanusa, dječje paralize |
| 4,5 mjeseci | Drugo cijepljenje protiv difterije, hripavca, tetanusa, dječje paralize |
| 6 mjeseci | Treće cijepljenje protiv virusnog hepatitisa, protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa, dječje paralize |
| 12 mjeseci | Četvrto cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B, ospica, zaušnjaka, rubeole |
| 18 mjeseci | Prvo docjepljivanje protiv difterije, hripavca, tetanusa, dječje paralize |
| 20 mjeseci | Drugo docjepljivanje protiv dječje paralize |
| 6 godina | Revakcinacija protiv ospica, zaušnjaka, rubeole |
| 6-7 godina | Drugo docjepljivanje protiv difterije, tetanusa |
| 7 godina | Revakcinacija protiv tuberkuloze (BCG) |
| 14 godina | Treće docjepljivanje protiv difterije, tetanusa, docjepljivanje protiv tuberkuloze, treće docjepljivanje protiv dječje paralize |
| Odrasle osobe starije od 18 godina | Revakcinacija protiv difterije, tetanusa - svakih 10 godina od datuma zadnje revakcinacije |
| Djeca od 1 godine do 17 godina, odrasli od 18 do 55 godina koji prethodno nisu cijepljeni | Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B |
Opće karakteristike cjepiva u kalendaru cijepljenja
- U Rusiji se proizvodi oko 40 vrsta cjepiva. Među njima:
- Živa cjepiva (gripa, ospice, zaušnjaci, dječja paraliza, antraks, tuberkuloza, Q groznica, tularemija, kuga, bruceloza)
- Mrtva (inaktivirana) cjepiva (bjesnoća, trbušni tifus, gripa, krpeljni encefalitis, hripavac, kolera, leptospiroza, tifus, herpes)
- Kemijska cjepiva (meningokokna infekcija, kolera, trbušni tifus)
- Toksoidi (difterija, tetanus, botulizam)
- Rekombinantna cjepiva (hepatitis B)
Živa cjepiva se pripremaju od apatogenih uzročnika, tj. oslabljena u umjetnim ili prirodnim uvjetima. Sojevi cjepiva gube svoja patogena svojstva i gube sposobnost izazivanja zarazne bolesti kod ljudi, ali zadržavaju sposobnost razmnožavanja na mjestu ubrizgavanja, a zatim iu limfnim čvorovima i unutarnjim organima. Infekcija umjetno izazvana uvođenjem cjepiva traje određeno vrijeme, nije popraćena kliničkom slikom bolesti i potiče stvaranje imuniteta na patogene sojeve mikroorganizama. U izoliranim slučajevima mogu se pojaviti bolesti uzrokovane izravno primjenom cjepiva. Nekada je uzrok oslabljen imunitet cijepljene osobe, nekada je zaostala virulencija cijepnog soja. Živa cjepiva stvaraju dugotrajniji i jači imunitet od inaktiviranih i kemijskih cjepiva. Za stvaranje takvog trajnog imuniteta dovoljna je jedna injekcija cjepiva. S obzirom na to da se cjepiva izrađuju od živih mikroorganizama, ispunjeni su brojni zahtjevi za čuvanje cjepiva.
Inaktivirana cjepiva pripremaju se od inaktiviranih (grijanjem, tretiranjem alkoholom, acetonom, formaldehidom) virulentnih sojeva bakterija i virusa koji imaju skup potrebnih antigena. Navedenim metodama obrade struktura antigena se gotovo ne narušava, a istovremeno se postiže potpuna inaktivacija cjepiva.
Da bi se stvorila dugoročna zaštita, potrebna je ponovljena primjena inaktiviranih cjepiva (jer je njihova učinkovitost niža od one živih).
Kemijska cjepiva imaju slabu reaktogenost i mogu se primjenjivati više puta iu velikim dozama. Otporni su na utjecaje iz okoline i mogu se koristiti u različitim asocijacijama, usmjerenim istovremeno protiv više infekcija.
Toksoidi potiču stvaranje antitoksičnog imuniteta, koji je inferioran u odnosu na imunitet koji se javlja prirodno (nakon preboljele bolesti) ili nakon primjene živih cjepiva. Antitoksični imunitet ne jamči da cijepljena osoba neće postati nositelj bakterija. Ako toksoid nije potpuno inaktiviran (to može biti zbog nedovoljne kontrole tijekom proizvodnje), mogu se pojaviti simptomi karakteristični za ovu bolest.
Rekombinantna cjepiva prilično su novi smjer u proizvodnji cjepiva. Riječ je o cjepivima dobivenim genetskim inženjeringom. Dio DNK iz patogenog virusa umetnut je u genetski aparat nepatogenog virusa. U praksi su dokazali svoju učinkovitost, sigurnost i prikladnost za primjenu u kombinaciji s drugim cjepivima. Međutim, do sada je samo rekombinantno cjepivo protiv hepatitisa B zauzelo svoje mjesto u kalendaru cijepljenja i općenito u praksi cijepljenja.
Kombinirana (kompleksna) cjepiva imaju široku primjenu u svjetskoj praksi. Među njima su: DTP, živo kompleksno cjepivo za prevenciju ospica, zaušnjaka i rubeole (proizvodi se samo u inozemstvu), cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubeole u kombinaciji sa živim cjepivima protiv dječje paralize i vodenih kozica, trovalentno cjepivo protiv dječje paralize (živo, inaktivirano), meningokokno cjepivo cjepivo, cjepivo protiv gripe itd.
Kontraindikacije za preventivna cijepljenja.
Nuspojave. Komplikacije.
Stav liječnika prema kontraindikacijama za cijepljenje stalno se mijenja. Sve je manje razloga za “izuzeća”, jer popis bolesti koje su izuzete od cijepljenja postaje sve kraći. Na primjer, mnoge kronične bolesti trenutno nisu kontraindikacija za cijepljenje. Naprotiv, samo pravodobno cijepljenje takvih pacijenata može smanjiti broj komplikacija tijekom sljedeće egzacerbacije. Primjeri uključuju teške ospice u bolesnika s poremećajima prehrane zaraženih tuberkulozom i HIV-om, hripavac u nedonoščadi, rubeolu u bolesnika s dijabetes melitusom, gripu u bolesnika s bronhalnom astmom, pneumokoknu infekciju u bolesnika s krvnim bolestima, virusni hepatitis u bolesnika s jetrenim bolestima , vodene kozice u bolesnika s leukemijom. Smanjenje broja kontraindikacija za cijepljenje povezano je i s poboljšanjem tehnologije proizvodnje cjepiva.
Sve kontraindikacije dijele se na:
Lažno - kontraindikacije koje nisu. Ovaj popis uključuje dijagnoze koje ukazuju na imaginarnu patologiju, na primjer, disbiozu u djece s normalnom stolicom. O pitanju cijepljenja odlučuje liječnik u svakom konkretnom slučaju.
Relativno (temporalno)- trenutno postoji kontraindikacija, ali se s vremenom može ukloniti. Privremena kontraindikacija za rutinsko cijepljenje je akutna bolest ili pogoršanje kroničnog procesa. U takvim slučajevima, cijepljenja se daju najkasnije 1 mjesec nakon oporavka.
Apsolutna (konstanta)- kontraindikacije koje treba pažljivo promatrati. Ove kontraindikacije navedene su u uputama za uporabu cjepiva te je prije svakog cijepljenja potreban pregled liječnika. Ako postoji takva kontraindikacija, ovo cijepljenje se ne provodi ni pod kojim okolnostima, jer se povećava rizik od razvoja komplikacija nakon cijepljenja. Među stalnim kontraindikacijama postoje zajedničke za sva cjepiva. Ovo je pretjerano jaka reakcija ili komplikacija na prethodno cjepivo. Za primjenu živih cjepiva postoje kontraindikacije: zloćudne novotvorine, trudnoća i neke bolesti imunološkog sustava. Osim toga, svako cjepivo može imati svoju kontraindikaciju, primjerice, kod cjepiva protiv hepatitisa B to je alergijska reakcija na pekarski kvasac, kod cjepiva protiv gripe to je alergija na pileće bjelančevine.
| država | Cjepivo |
|---|---|
| Teška reakcija na prethodnu dozu cjepiva | Sva cjepiva |
| Primarna imunodeficijencija, HIV infekcija | BCG, OPV, ZhKV, ZhPV |
| Progresivna neurološka patologija | DTP |
| Konvulzije | DTP |
| Teški oblici alergijskih bolesti (anafilaktički šok, rekurentni angioedem, polimorfni eksudativni ekcem, serumska bolest) | DTP (administrirani DPT) |
| Maligne bolesti krvi, neoplazme | Sva cjepiva |
| Alergijske reakcije na aminoglikozide | Sva cjepiva |
| Anafilaksija na pileći protein | Uvozna cjepiva |
OPV - atenuirano polio cjepivo LCV - živo cjepivo protiv ospica LPV - živo cjepivo protiv zaušnjaka
| Nozološki oblici | Cjepivo | Preporuke za cijepljenje | Akutne febrilne bolesti | Sva cjepiva | Za 2 tjedna |
|---|---|---|
| Kronične bolesti u akutnoj fazi | Sva cjepiva | Nakon postizanja potpune ili djelomične remisije (nakon 24 tjedna) | Nedonoščad (tjelesna težina manja od 2000 g), intrauterine infekcije, hemolitička bolest novorođenčadi i dr. | Sva cjepiva | Uz normalan tjelesni i psihički razvoj, djeca koja nisu cijepljena u neonatalnom razdoblju cijepe se nakon oporavka. |
| Nakon primjene gamaglobulina, preparata krvne plazme i intravenskog imunoglobulina | Živa cjepiva | Cijepljenje se provodi neko vrijeme nakon primjene lijeka (ovisno o dozi) |
Lažne kontraindikacije za cijepljenje
- stabilne organske lezije živčanog sustava različitog podrijetla
- kongenitalne malformacije u fazi kompenzacije
- alergijska stanja i manifestacije u latentnom stanju
- neprogresivna perinatalna encefalopatija
- rahitis
- umjerena anemija
- povećanje timusa
- terapija održavanja kroničnih bolesti
- disbakterioza otkrivena laboratorijskim testovima, bez kliničkih manifestacija
Iznimke od cijepljenja
Često se donose odluke o nemogućnosti cijepljenja djece s lošim zdravstvenim stanjem. No, prema preporukama WHO-a, najprije treba cijepiti oslabljenu djecu, jer su ona najteže oboljela od infekcija. Nedavno je značajno sužen popis bolesti koje se smatraju kontraindikacijama za cijepljenje.
Ako zbog nepovoljne epidemiološke situacije postoji opasnost od obolijevanja od hripavca, difterije ili tetanusa, tada koristi od cijepljenja mogu biti veće od rizika od komplikacija i u tim slučajevima dijete treba cijepiti. Ovi uvjeti uključuju:
- povećanje tjelesne temperature više od 40°C unutar 48 sati nakon cijepljenja (nije uzrokovano drugim razlozima)
- kolaps ili slično stanje (hipotonična epizoda) unutar 48 sati nakon cijepljenja
- kontinuirani, neutješni plač od 3 ili više sati, koji se javlja u prva dva dana nakon cijepljenja
- konvulzije (sa ili bez vrućice) koje se javljaju unutar 3 dana nakon cijepljenja
Poseban izazov predstavlja cijepljenje djece s poznatim ili potencijalnim neurološkim poremećajima. Takva djeca imaju povećan (u usporedbi s drugom djecom) rizik od manifestacije (manifestacije) osnovne bolesti prvi put 1-3 dana nakon cijepljenja. U nekim slučajevima preporuča se odgoditi cijepljenje DPT cjepivom dok se dijagnoza ne razjasni, ne propiše tijek liječenja i ne stabilizira stanje djeteta.
Primjeri takvih stanja su: progresivna encefalopatija, nekontrolirana epilepsija, infantilni spazmi, anamneza napadaja i bilo koje neurološko oštećenje koje se pojavi između doza DTP-a.
Stabilna neurološka stanja i zaostajanje u razvoju nisu kontraindikacije za DTP cijepljenje. Ipak, preporuča se takvoj djeci dati paracetamol prilikom cijepljenja.
Situacije u kojima se cjepivo propisuje s oprezom.
Cijepljenje se odgađa ako dijete ima tešku ili srednje tešku zaraznu bolest.
Naknadne doze DTP cjepiva su kontraindicirane ako je nakon prethodne primjene dijete doživjelo anafilaktički šok ili encefalopatiju (unutar 7 dana i nije uzrokovana drugim razlozima).
Reakcije na cijepljenje i komplikacije nakon cijepljenja
Cjepivo često uzrokuje blage reakcije na cijepljenje: povišenu tjelesnu temperaturu (obično ne višu od 37,5°C), umjerenu bol, crvenilo i oteklinu na mjestu uboda, gubitak apetita. Za smanjenje temperaturne reakcije preporuča se davanje paracetamola. Ako se temperaturna reakcija kod djeteta pojavi 24 sata nakon cijepljenja ili potraje dulje od jednog dana, smatra se da nije povezana s cijepljenjem i da je uzrokovana drugim razlogom. Ovo stanje treba pregledati liječnik kako ne bi propustio ozbiljnije stanje, poput upale srednjeg uha ili meningitisa.
Teške reakcije na cjepivo uzrokovane primjenom DPT su rijetke. Javljaju se u manje od 0,3% cijepljenih osoba. To uključuje tjelesnu temperaturu iznad 40,5°C, kolaps (hipotonična epizoda), konvulzije sa ili bez porasta temperature.
Postoje opće i lokalne reakcije nakon cijepljenja.
Opće reakcije izražene su umjerenim povišenjem tjelesne temperature i blagom nelagodom. Pri supkutanoj primjeni cjepiva javlja se bol, a rjeđe otok na mjestu uboda (lokalna reakcija). I opće i lokalne reakcije nakon cijepljenja lako se podnose i ne traju više od 3 dana.
Teška opća intoksikacija, oteklina i gnojenje na mjestu primjene cjepiva smatraju se komplikacijama nakon cijepljenja.
Uobičajene reakcije nakon cijepljenja su: povišena temperatura, opća slabost, glavobolja, bolovi u zglobovima, bolovi u trbuhu, povraćanje, mučnina, poremećaj sna itd. Temperatura je najobjektivniji pokazatelj opće reakcije. Po stupnju porasta temperature opće reakcije dijele se na slabe (37-37,5 °C), srednje (37,6-38,5 °C) i jake (preko 38,5 °C). Vrijeme početka opće reakcije razlikuje se za različita cjepiva. Dakle, temperaturna reakcija nakon primjene DTP cjepiva javlja se uglavnom u prvom danu nakon cijepljenja i brzo prolazi. Temperaturna reakcija na primjenu cjepiva protiv ospica može se javiti od 6. do 12. dana nakon cijepljenja. Istodobno se opaža hiperemija ždrijela, curenje nosa, blagi kašalj, a ponekad i konjunktivitis. Rjeđe su opća slabost, gubitak apetita, krvarenje iz nosa i osip nalik ospicama.
Od 8. do 16. dana nakon cijepljenja protiv zaušnjaka, povremeno se uočava povećanje temperature, hiperemija ždrijela, rinitis i kratkotrajno (1-3 dana) povećanje parotidne žlijezde slinovnice. Dugotrajne manifestacije kataralnih pojava ili izraženije povećanje žlijezda slinovnica razlog su za savjetovanje s liječnikom.
Lokalne reakcije razvijaju se izravno na mjestu primjene lijeka. Lokalna reakcija na DPT cjepivo izražena je crvenilom i blagim zadebljanjem (promjera oko 2,5 cm) na mjestu ubrizgavanja. Lokalna reakcija na cjepivo protiv ospica, koja se javlja samo povremeno: hiperemija, blagi otok na mjestu primjene cjepiva 1-2 dana. Moguća lokalna reakcija na cjepivo protiv rubeole je hiperemija na mjestu primjene cjepiva, a ponekad i limfadenitis.
Dakle, lokalna reakcija manifestira se kao lokalna bol, otok, hiperemija, infiltracija, upala.
Kod aerosolne metode primjene cjepiva mogu se uočiti lokalne reakcije kao što su konjunktivitis i kataralni fenomeni gornjih dišnih puteva.
Prisutnost općih i lokalnih reakcija, kao i stupanj njihove manifestacije, uvelike ovise o vrsti cjepiva. Kod primjene živih cjepiva mogu se pojaviti simptomi zbog karakterističnih svojstava samih sojeva i pojave infektivnog procesa cjepiva.
Kod uvođenja mrtvih i kemijski adsorbiranih cjepiva, kao i toksoida, lokalne reakcije obično se razvijaju unutar jednog dana i, u pravilu, nestaju nakon 2-7 dana. Vrućica i drugi znakovi opće reakcije traju dan ili dva.
Kod ponovljenog cijepljenja mogu se javiti alergijske reakcije na cjepivo koje se izražavaju pojavom otoka i hiperemije na mjestu primjene cjepiva, kao i komplikacije općih reakcija s povišenom temperaturom, niskim krvnim tlakom, osipom i sl. Alergijske reakcije mogu javljaju se odmah nakon primjene lijeka, ali se mogu pojaviti i kasnije, dan ili dva nakon cijepljenja. Činjenica je da cjepiva sadrže različite alergene tvari, od kojih neke uzrokuju trenutnu alergijsku reakciju, a neke izazivaju povećanu osjetljivost čije se posljedice mogu pojaviti s vremenom. Primjerice, određeni broj djece je alergičan na bjelanjak, goveđi albumin, goveđu sirutku i druge heterologne proteine. Dokazano je da nemaju sva ta djeca alergijske reakcije na cjepivo koje sadrži ovaj protein i da se takva djeca u načelu mogu cijepiti ovim lijekom.
Cijepljenje putnika
Prije putovanja u inozemstvo svako dijete mora biti cijepljeno prema dobi. Zadnje cijepljenje poželjno je primiti najkasnije 2 tjedna prije planiranog putovanja. Posebna izuzeća u vezi s putovanjem su neprihvatljiva, naprotiv, ako je potrebno, cijepljenja se mogu ubrzati, primjerice, započinjanjem u dobi od 2 mjeseca, tako da do 4. mjeseca dijete bude potpuno cijepljeno. Djeca bilo koje dobi koja nisu potpuno cijepljena dobivaju sva cjepiva koja nedostaju istovremeno. Ove se preporuke odnose i na djecu koju su usvojili stranci.
Isto vrijedi i za odrasle osobe koje moraju primiti cijepljenja potrebna za određenu zemlju prebivališta.
Ovisno o regiji u koju putujete, mogu se preporučiti cijepljenja protiv sljedećih bolesti.
Difterija i tetanus. Cijepljenje protiv ovih bolesti treba obaviti prilikom putovanja u bilo koju zemlju.
dječja paraliza. Osobe koje putuju u regije gdje se dječja paraliza još uvijek pojavljuje moraju završiti cijeli ciklus primarnog cijepljenja. Za djecu, ako je potrebno, možete pomaknuti vrijeme i skratiti interval između cijepljenja.
Ospice i zaušnjaci. Sve osobe koje nisu primile barem jednu dozu odgovarajućeg cjepiva i nisu bile bolesne moraju se cijepiti prije polaska, neovisno o zemlji.
Tuberkuloza. Cijepljenje se preporuča svim osobama (osobito liječnicima i učiteljima) koje putuju na dulje vrijeme na rad među stanovništvo zemalja s visokom stopom incidencije ove infekcije. Prije puta i nakon povratka poželjno je napraviti tuberkulinološku probu (Mantoux test), što je posebno važno za osobe koje rade na terenu i djecu koja žive s njima.
Žuta groznica. Za ulazak u neke zemlje Afrike i Južne Amerike potrebno je cijepljenje protiv ove bolesti.
Hepatitis B. Cijepljenje protiv hepatitisa B preporučuje se osobama koje putuju u zemlje jugoistočne Azije, Afrike i Bliskog istoka.
Trbušni tifus. Cijepljenju podliježu osobe koje putuju u zemlje u razvoju (Indija, Sjeverna Afrika, Centralna Azija itd.) na dulje vrijeme (više od 4 tjedna).
Meningokokna infekcija. Cijepljenje je indicirano osobama koje putuju na dulje vrijeme u zemlje s visokim rizikom od infekcije (područje Sahare, Ujedinjeni Arapski Emirati, Saudijska Arabija).
Japanski encefalitis. Cijepljenje je indicirano za osobe koje putuju u endemska područja niza zemalja jugoistočne Azije i Dalekog istoka kako bi radile na terenu dulje od mjesec dana u kasno ljeto ili ranu jesen.
Kolera. Budući da cijepljenje i lijekovi ne pružaju potpunu zaštitu organizma i sprječavaju koleru, WHO od 1973. godine ne zahtijeva potvrdu za ovu bolest pri ulasku u vruće zemlje.
Kuga. Učinkovitost cijepljenja protiv kuge je oko 70%, pa nije obavezno za turiste. Cijepe se samo takozvane rizične skupine, odnosno ljudi koji rade u područjima gdje se kuga može pojaviti.
Bjesnoća. Ova bolest je raširena u zemljama kao što su Vijetnam, Indija, Kina, Tajland i zemlje Južne Amerike. Preporučljivo je provesti cijepljenje mjesec dana prije namjeravanog putovanja.
Krpeljni encefalitis. Vjerojatnost zaraze najvažnija je u sljedećim zemljama i regijama: Austrija, Češka, Karelija, Ural, Krasnojarsk, Habarovski kraj, Novosibirska regija i Volga regija.
Svaka država ima vlastite zahtjeve cijepljenja za one koji dolaze ili odlaze iz nje. Ako idete na put u inozemstvo i ne znate koja cijepljenja morate primiti, možete se obratiti veleposlanstvu te zemlje, gdje će vam dati sve potrebne informacije.
Cijepljenje prema epidemiološkim indikacijama.
Bjesnoća
Bjesnoća je virusna bolest koja prvenstveno zahvaća živčani sustav. Izvor uzročnika su životinje oboljele od bjesnoće (psi, mačke, lisice, vukovi). Diljem svijeta svake godine od bjesnoće umire oko 50 tisuća ljudi.
Čovjek se zarazi ugrizom, kao i ako slina bolesne životinje dospije na oštećenu kožu ili sluznicu, rjeđe preko predmeta kontaminiranih slinom, prilikom rezanja lešine i sl. Virus se može pojaviti u slini životinje ne ranije od 10 dana prije nego što razvije simptome bjesnoće, što određuje razdoblje promatranja nakon ugriza.
Profilaksa cjepiva provodi se za osobe brojnih zanimanja, hitna - za osobe koje su bile u kontaktu s bolesnom životinjom.
Uvod
Trenutno se cijepljenje smatra najučinkovitijom metodom prevencije zaraznih bolesti. Globalna imunizacija stanovništva diljem svijeta omogućila je eliminaciju pojave velikih boginja i smanjenje prevalencije i učestalosti komplikacija zaraznih bolesti poput difterije, tetanusa i dječje paralize.
Prevencija zaraznih bolesti jedan je od gorućih izazova zdravstvene skrbi u cijelom svijetu. Tako je Regionalni ured Svjetske zdravstvene organizacije za Europu objavio “Europski akcijski plan za cjepiva 2015. – 2020.”, koji uključuje šest glavnih ciljeva.
- Zadržavanje statusa regije kao teritorije bez dječje paralize.
- Eliminacija ospica i rubeole.
- Kontrola širenja hepatitisa B.
- Postizanje regionalnih ciljeva cijepljenja na svim administrativnim razinama.
- Donošenje odluka utemeljenih na dokazima o uvođenju novih cjepiva.
- Postizanje financijske održivosti nacionalnih programa imunizacije.
Cijepljenje je metoda aktivne specifične prevencije koja omogućuje cijepljenoj osobi da razvije specifičnu imunost protiv uzročnika zarazne bolesti. Masovnim cijepljenjem tijekom duljeg vremenskog razdoblja stvara se sloj populacije imun na određenu infekciju, čime se smanjuje mogućnost cirkulacije i širenja uzročnika infekcije u populaciji, a posljedično i učestalost bolesti čak i među necijepljenih osoba. Osim toga, uvođenje cjepiva protiv nekih virusa može spriječiti ne samo razvoj zarazne bolesti, već i njezine komplikacije i posljedice (na primjer, rak vrata maternice - s infekcijom ljudskim papiloma virusom).
Temeljni zakonski dokumenti i propisi o cijepljenju. Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja
Glavni zakonodavni dokumenti o prevenciji cijepljenja u Rusiji su Savezni zakon od 17. rujna 1998. br. 157-FZ (s izmjenama i dopunama 31. prosinca 2014., s izmjenama i dopunama 6. travnja 2015.) „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti” i Savezni Zakon od 30. ožujka 1999. br. 52- Savezni zakon (s izmjenama i dopunama 28. studenog 2015.) "O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva."
Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja koji je trenutno na snazi u našoj zemlji (tablica 1) određen je nalogom Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2014. br. 125n „O odobrenju nacionalnog kalendara preventivnih cijepljenja i kalendara preventivnih cijepljenja za epidemijske indikacije.”
Postupak provođenja preventivnih cijepljenja prikazan je u smjernicama br. 3.3.1889-04, odobrenim od strane glavnog državnog sanitarnog liječnika Ruske Federacije 4. ožujka 2004. godine.
Smjernice br. 3.3.1.1095-02 od 9. siječnja 2002. sadrže medicinske kontraindikacije za preventivna cijepljenja, preporuke za cijepljenje u prisutnosti relativnih kontraindikacija.
Ovisno o epidemiološkoj situaciji, mijenja se Nacionalni kalendar cijepljenja. Osim toga, mogu se donijeti propisi kojima se uređuje docijepljenje za epidemiološke indikacije, cijepljenje pojedinih skupina stanovništva i sl.
Tako je 2011. godine cijepljenje protiv Haemophilus influenzae (za djecu u opasnosti) uključeno u nacionalni kalendar cijepljenja u Rusiji, a 2014. godine - cijepljenje protiv pneumokokne infekcije. Osim toga, neke su izmjene unesene u popis indikacija za cijepljenje protiv gripe.
U nekim regijama Rusije u kalendar cijepljenja uvedena su dodatna cjepiva. Tako u Moskvi regionalni kalendar preventivnih cijepljenja, odobren naredbom Moskovskog odjela za zdravstvo od 4. srpnja 2014. br. 614, uključuje cijepljenje djece u dobi od 12 mjeseci. protiv vodenih kozica, djece od 3-6 godina protiv hepatitisa A (prije ulaska u dječje predškolske obrazovne ustanove) i cijepljenje djevojčica od 12-13 godina protiv humanog papiloma virusa.
Cijepljenja koja nisu uključena u nacionalni kalendar cijepljenja i kalendar cijepljenja za epidemiološke indikacije mogu se provesti na zahtjev pacijenata cjepivima registriranim u Rusiji, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije.
stol 1
Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja
(Dodatak br. 1 nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2014. br. 125n)
Naziv preventivnog cijepljenja |
|
Novorođenčad u prva 24 sata života | Prvo cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
Novorođenčad 3.–7. dana života | Cijepljenje protiv tuberkuloze (bilješka 2) |
Djeca, 1 mjesec | Drugo cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
Djeca, 2 mjeseca | Treće cijepljenje protiv hepatitisa B (rizične skupine) (napomena 3) |
Prvo cijepljenje protiv pneumokokne infekcije |
|
Djeca, 3 mjeseca | Prvo cijepljenje protiv difterije, hripavca, tetanusa |
Prvo cijepljenje protiv dječje paralize (bilješka 4) |
|
Prvo cijepljenje protiv Haemophilus influenzae (rizična skupina) (bilješka 5) |
|
Djeca, 4,5 mjeseci | Drugo cijepljenje protiv difterije, hripavca, tetanusa |
Drugo cijepljenje protiv dječje paralize (bilješka 4) |
|
Drugo cijepljenje protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična skupina) (bilješka 5) |
|
Drugo cijepljenje protiv pneumokokne infekcije |
|
Djeca, 6 mjeseci | Treće cijepljenje protiv difterije, hripavca, tetanusa |
Treće cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
|
Treće cijepljenje protiv dječje paralize (bilješka 6) |
|
Treće cijepljenje protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična skupina) (bilješka 5) |
|
Djeca, 12 mjeseci | Cijepljenje protiv ospica, rubeole, zaušnjaka |
Četvrto cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B (rizične skupine) (napomena 1) |
|
Djeca, 15 mjeseci | Revakcinacija protiv pneumokokne infekcije |
Djeca, 18 mjeseci | Prvo docjepljivanje protiv difterije, hripavca, tetanusa |
Prvo docjepljivanje protiv dječje paralize (bilješka 6) |
|
Revakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična skupina) (bilješka 5) |
|
Djeca, 20 mjeseci | Drugo docjepljivanje protiv dječje paralize (bilješka 6) |
Djeca, 6 godina | Revakcinacija protiv ospica, rubeole, zaušnjaka |
Djeca 6-7 godina | Drugo docjepljivanje protiv difterije, tetanusa (bilješka 7) |
Revakcinacija protiv tuberkuloze (bilješka 8) |
|
Djeca, 14 godina | Treće docjepljivanje protiv difterije, tetanusa (bilješka 7) |
Treće docjepljivanje protiv dječje paralize (bilješka 6) |
|
Odrasli, 18 godina | Revakcinacija protiv difterije, tetanusa - svakih 10 godina od datuma zadnje revakcinacije |
Djeca od 1 godine do 18 godina, odrasli od 18 do 55 godina, prethodno necijepljeni | Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B (bilješka 9) |
Djeca od 1 godine do 18 godina, žene od 18 do 25 godina (uključivo), nebolesna, necijepljena, jednom cijepljena protiv rubeole, koja nemaju informacije o cijepljenju protiv rubeole | Cijepljenje protiv rubeole |
Djeca od 1 godine do uključivo 18 godina i odrasli do uključivo 35 godina, koji nisu bolovali, nisu cijepljeni, cijepljeni su jednom i nemaju informacije o cijepljenju protiv ospica. | Cijepljenje protiv ospica (bilješka 10) |
Djeca od 6 mjeseci; učenici od 1. do 11. razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasli koji rade u određenim profesijama i položajima (zaposlenici medicinskih i obrazovnih organizacija, prijevoza, javnih službi); trudna žena; odrasli stariji od 60 godina; obveznici služenja vojnog roka; osobe s kroničnim bolestima, uključujući bolesti pluća, kardiovaskularne bolesti, metaboličke poremećaje i pretilost | Cijepljenje protiv gripe |
Bilješke:
1. Prvo, drugo i treće cijepljenje provodi se prema shemi 0–1–6 (1. doza - na početku cijepljenja, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. cijepljenja, 3. doza - 6 mjeseci nakon početka cijepljenja). ), s izuzetkom djece koja pripadaju rizičnim skupinama, čije se cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B provodi prema shemi 0-1-2-12 (1. doza -
na početku cijepljenja, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. cijepljenja, 3. doza - 2 mjeseca od početka cijepljenja, 4. doza - 12 mjeseci od početka cijepljenja).
2. Cijepljenje se provodi cjepivom za prevenciju tuberkuloze za nježno primarno cijepljenje (BCG-M); u sastavnim jedinicama Ruske Federacije sa stopama incidencije većim od 80 na 100 tisuća stanovnika, kao iu prisutnosti tuberkuloznih pacijenata oko novorođenčeta - cjepivo za prevenciju tuberkuloze (BCG).
3. Cijepljenje se provodi za djecu koja pripadaju rizičnim skupinama (rođena od majki nositeljica HBsAg, oboljelih od virusnog hepatitisa B ili preležanih virusnih hepatitisa u trećem tromjesečju trudnoće, koja nemaju nalaze na markere hepatitisa. B, koji koriste opojne droge ili psihotropne tvari, iz obitelji u kojima postoji nositelj HBsAg ili oboljeli od virusnog hepatitisa B i kroničnog virusnog hepatitisa).
4. Prvo i drugo cijepljenje provodi se cjepivom za sprječavanje dječje paralize (inaktivirano).
5. Cijepljenje se provodi kod djece koja pripadaju rizičnim skupinama (s imunodeficijencijskim stanjima ili anatomskim defektima koji dovode do naglo povećanog rizika od zaraze hemofilusom influenzae; s onkohematološkim bolestima i/ili koji dugotrajno primaju imunosupresivnu terapiju; djeca rođena od majki s HIV infekcija; djeca s HIV infekcijom; djeca u domovima za nezbrinutu djecu).
6. Treće cijepljenje i naknadna revakcinacija protiv dječje paralize daju se djeci živim cjepivom za sprječavanje dječje paralize; djeca rođena od majki zaraženih HIV-om, djeca zaražena HIV-om, djeca u domovima za nezbrinutu djecu - inaktivirano cjepivo za prevenciju dječje paralize.
7. Drugo docjepljivanje provodi se toksoidima sa smanjenim sadržajem antigena.
8. Revakcinacija se provodi cjepivom protiv tuberkuloze (BCG).
9. Cijepljenje se provodi kod djece i odraslih koji prethodno nisu cijepljeni protiv virusnog hepatitisa B, po shemi 0-1-6 (1. doza -
na početku cijepljenja, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. cijepljenja, 3. doza - 6 mjeseci od početka cijepljenja).
10. Razmak između prvog i drugog cijepljenja treba biti najmanje 3 mjeseca.
Svi građani Ruske Federacije imaju pravo na besplatna preventivna cijepljenja koja su uključena u nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja i kalendar preventivnih cijepljenja za epidemijske indikacije u medicinskim organizacijama državnog i općinskog zdravstvenog sustava.
Financiranje cijepljenja koja nisu uključena u Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja provodi se iz regionalnih proračuna, sredstava građana i iz drugih izvora koji nisu zabranjeni zakonodavstvom Ruske Federacije.
Vrste lijekova za profilaksu cjepiva
Cjepiva su pripravci koji se dobivaju iz mikroorganizama ili njihovih produkata metabolizma. Aktivni princip cjepiva su specifični antigeni, koji unošenjem u ljudski organizam izazivaju razvoj imunoloških reakcija (aktivni imunološki odgovor) koje dodatno osiguravaju imunološku otpornost na patogene mikroorganizme.
Stoga se izjave protivnika cijepljenja da cijepljenjem guši vlastiti imunitet mogu nazvati neutemeljenima.
Sva cjepiva obično se procjenjuju prema tri parametra:
- sigurnost, odnosno nepostojanje patogenosti (sposobnosti izazivanja bolesti povezanih s cjepivom) za ljude;
- reaktogenost, ili sposobnost izazivanja neželjenih reakcija nakon cijepljenja;
- imunogenost- sposobnost izazivanja izraženog zaštitnog imunološkog odgovora.
Cjepiva moraju biti sigurna, imati minimalnu reaktogenost, a istovremeno održavati visoku imunogenost.
U skladu s načinom proizvodnje i vrstom specifičnog antigena sva se cjepiva mogu podijeliti u nekoliko vrsta.
Živa cjepiva(primjerice, ospice, rubeola, oralni poliomijelitis) sadrže oslabljene žive mikroorganizme koji su izgubili svoju virulentnost, ali su zadržali svoja imunogena svojstva. Prednosti takvih cjepiva su njihova sposobnost poticanja dugotrajnog i trajnog imuniteta, pa se ova vrsta lijeka može primijeniti jednokratno ili uz rijetka docjepljivanja (jednom u 5-10 godina). Nedostaci živih cjepiva su toplinska labilnost, fotoosjetljivost i nemogućnost strogog doziranja. Osim toga, živa cjepiva mogu uzrokovati bolesti povezane s cjepivom kod imunokompromitiranih osoba.
Inaktivirana (umrtvljena) cjepiva sadrže patogene mikroorganizme inaktivirane (ubijene) visokom temperaturom, ultraljubičastim zračenjem, alkoholom itd. (primjerice, cjelostanično cjepivo protiv hripavca, inaktivirano cjepivo protiv dječje paralize) ili substanične strukture (acelularno cjepivo protiv hripavca, pneumokokno cjepivo). Prednosti inaktiviranih cjepiva su toplinska stabilnost i mogućnost strogog doziranja. Pritom stvaraju samo humoralni imunitet, koji je manje stabilan nego nakon uvođenja živih cjepiva, što zahtijeva ponovnu primjenu. Inaktivirana cjepiva također imaju nedostatke kao što su nestabilnost na smrzavanje i visoka reaktogenost. U isto vrijeme, cjepiva s cijelim stanicama koja sadrže cijele ubijene mikroorganizme su više reaktogena. Mnogo je manja vjerojatnost da će lijekovi koji sadrže podjedinične (substanične) strukture uzrokovati nuspojave.
Anatoksini(difterija, tetanus) - kemijski neutralizirani (inaktivirani) egzotoksini mikroorganizama koji su zadržali svoju antigenu strukturu. Opća svojstva ovih imunopreparata slična su inaktiviranim cjepivima, uključujući njihovu potrebu za ponovljenom primjenom. Toksoidi stvaraju samo antitoksični imunitet u nedostatku antimikrobnog imuniteta. Ako su zaraženi, pacijenti cijepljeni toksoidima razvijaju netoksične oblike zarazne bolesti (na primjer, difterija) ili nositeljstvo, čime se izbjegavaju ozbiljne komplikacije.
Rekombinantna cjepiva dobivena metodama genetskog inženjeringa. Ova vrsta imunoterapije uključuje cjepiva protiv virusa hepatitisa B (sadrži površinski antigen virusa - HBsAg, koji izaziva imunološki odgovor), humanog papiloma virusa i rotavirusa. Prednosti takvih cjepiva su sposobnost stvaranja prilično stabilnog dugotrajnog imuniteta i niske reaktogenosti.
Osnovna cijepljenja nacionalnog kalendara
Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja razvijen je uzimajući u obzir međunarodne preporuke i epidemiološku situaciju u Rusiji.
Stoga je potreba za cijepljenjem protiv tuberkuloze posljedica kontinuirano visoke stope incidencije u Rusiji (prema Rospotrebnadzoru za 2014. - 54,5 na 100 tisuća stanovnika).
Važnost cijepljenja protiv difterije, tetanusa, hripavca i dječje paralize diktira njihov težak tijek i visoka stopa smrtnosti od ovih bolesti.
Unatoč smanjenju incidencije virusnog hepatitisa B, imunizacija stanovništva je i dalje aktualna, posebno u rizičnim skupinama, što je posljedica teškog tijeka hepatitisa B, čestog prijelaza u kronične oblike i visoke razine invaliditeta.
Cijepljenje protiv rubeole nije samo usmjereno na sprječavanje razvoja teških oblika ove bolesti, osobito kod adolescenata i odraslih, već prvenstveno na sprječavanje ove bolesti u trudnica, jer je opasna za razvoj kongenitalnog sindroma rubeole.
Vakcinalna prevencija ospica i zaušnjaka također je usmjerena na sprječavanje razvoja teških oblika i ozbiljnih komplikacija ovih bolesti.
Visok rizik od po život opasnih komplikacija od gripe diktira potrebu za prevencijom ove infekcije cjepivom, posebno u rizičnim skupinama, uključujući djecu i starije osobe.
Cijepljenje protiv Haemophilus influenzae ima za cilj smanjiti učestalost bolesti uzrokovanih ovim uzročnikom. Haemophilus influenzae b čest je uzročnik gnojne upale srednjeg uha, upale pluća, meningitisa i epiglotitisa u djece. Najčešće obolijevaju djeca od 4 mjeseca i starija. do 5 godina. Ova infekcija je povezana s oko 200 tisuća smrtnih slučajeva djece mlađe od 5 godina (uglavnom od meningitisa i upale pluća) godišnje. Nakon meningitisa uzrokovanog infekcijom Haemophilus influenzae, 15-35% bolesnika zadržava trajne poremećaje koji dovode do invaliditeta. Oko 5% djece s meningitisom uzrokovanim infekcijom Haemophilus influenzae umire.
Uvođenje cijepljenja protiv pneumokokne infekcije u nacionalni kalendar cijepljenja povezano je kako s velikom učestalošću pneumokokne upale pluća, otitisa, meningitisa, tako i s porastom otpornosti pneumokoka na antibiotike.
Cijepljenje protiv hepatitisa B
Sukladno nacionalnom kalendaru preventivnih cijepljenja, cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B provodi se kod sve novorođenčadi u prva 24 sata života. Potrebu za ranim uvođenjem cjepiva diktira i dalje visoka incidencija virusnog hepatitisa B i nositeljstva virusa, osobito u dobnoj skupini od 15 do 29 godina, kao i visok rizik od infekcije djeteta tijekom poroda ili tijekom dojenja. Ako dijete iz bilo kojeg razloga nije cijepljeno pri rođenju (relativne kontraindikacije, odbijanje roditelja i sl.), to se može učiniti u bilo kojoj dobi sastavljanjem individualnog rasporeda cijepljenja.
Nacionalnim kalendarom cijepljenja predviđeno je i cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B za necijepljenu djecu od 1. do 18. godine te odrasle osobe od 18. do 55. godine.
Za prevenciju virusnog hepatitisa B koriste se rekombinantna (genetski modificirana) cjepiva.
Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B provodi se prema dvije glavne sheme - 0–1–6 i
0–1–2–12.
Za djecu koja nisu u opasnosti.
Shema cijepljenja 0–1–2–12 (nakon prvog cijepljenja, drugo se provodi nakon 1 mjeseca, treće – 2 mjeseca nakon prvog, a četvrto – 12 mjeseci nakon prvog) primjenjuje se kod djece iz rizične skupine. skupine, koje uključuju djecu rođenu:
1) od majki koje su nositelji HBsAg, bolesne od virusnog hepatitisa B ili koje su imale virusni hepatitis u trećem tromjesečju trudnoće, koje nemaju rezultate testa za markere hepatitisa B;
2) od majki koje koriste opojne droge ili psihotropne supstance;
3) u obiteljima u kojima postoji nositelj HBsAg, bolesnik s akutnim virusnim hepatitisom B i kroničnim virusnim hepatitisom.
Također, režim 0-1-2-12 koristi se kod odraslih osoba s rizikom od infekcije virusom hepatitisa B (primjerice, kod bolesnika na hemodijalizi).
Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B u djece koja nisu rizična i koja nisu cijepljena prije navršene 1 godine, kao i adolescenata i odraslih koji prethodno nisu cijepljeni, provodi se prema shemi 0–1–6. (prva doza je na dan cijepljenja, druga doza - nakon 1 mjeseca, treća doza - nakon 6 mjeseci od početka imunizacije).
Cijepljenje protiv tuberkuloze
Cijepljenje protiv tuberkuloze provodi se kod novorođenčadi u prvih 3-7 dana života. Za prevenciju tuberkuloze koristi se BCG cjepivo (BCG - Bacillus Calmette - Guerin), koje sadrži žive atenuirane mikobakterije vakcinalnog soja (Micobacterium bovis), i BCG-M, u kojem je sadržaj mikobakterija manji nego u BCG. U regijama gdje incidencija tuberkuloze prelazi 80 na 100 tisuća stanovnika, preporuča se koristiti BCG za cijepljenje novorođenčadi. Istim se cjepivom cijepi novorođenčad koja je okružena tuberkuloznim bolesnicima. U drugim slučajevima, djeca se cijepe cjepivom za prevenciju tuberkuloze za nježno primarno cijepljenje s BCG-M.
Revakcinacija se provodi u dobi od 7 godina za nezaraženu djecu koja imaju negativnu Mantouxovu reakciju s BCG cjepivom.
Cijepljenje protiv pneumokokne infekcije
Za sprječavanje pneumokokne infekcije koriste se dvije vrste cjepiva: konjugirano i polisaharidno.
Pneumokokna konjugirana cjepiva (PCV) sadrže pneumokokne polisaharide konjugirane s proteinskim nosačem. Sastav PCV10 (Synflorix) uključuje polisaharide 10 serotipova pneumokoka, konjugirane s D-proteinom kapsularnih toksoida H. influenzae, tetanusa i difterije. PCV13 (Prevenar) sadrži polisaharide iz 13 pneumokoknih serotipova konjugirane na protein nosač CRM197 (toksoid difterije). Konjugirana cjepiva ne sadrže konzervans. Pneumokokna konjugirana cjepiva koriste se kod djece u prvih 5 godina života, a PCV13 također kod osoba starijih od 50 godina.
Pneumokokno polisaharidno cjepivo (PPV) sadrži pročišćene kapsularne polisaharide iz 23 pneumokokna serotipa (Pneumo 23).
PPV se koristi za cijepljenje djece starije od 2 godine i odraslih starijih od 65 godina, kao i iz rizičnih skupina.
Cijepljenje protiv pneumokokne infekcije prema nacionalnom kalendaru cijepljenja uključuje dvije primjene konjugiranog cjepiva u prvoj godini života djeteta (u 2 i 4,5 mjeseca) i revakcinaciju u 15 mjeseci.
Rizične skupine za razvoj teške pneumokokne infekcije uključuju:
- bolesnici s kroničnim bolestima pluća, kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega i dijabetes melitusom;
- osobe s imunodeficijencijskim stanjima (HIV, rak, primanje imunosupresivne terapije);
- osobe s anatomsko/funkcionalnom asplenijom;
- nedonoščad;
- osobe u organiziranim ustanovama (sirotišta, internati, vojni kolektivi);
- pacijenti nakon kohlearne implantacije;
- pacijenti s liquorhea;
- dugotrajna i često bolesna djeca;
- pacijenata zaraženih Mycobacterium tuberculosis.
Cijepljenje protiv difterije i tetanusa
Za prevenciju cjepiva protiv difterije i tetanusa koriste se toksoidi difterije i tetanusa, koji su dio kombiniranih lijekova (DTP, ADS, ADS-M, Infanrix-Hexa, Pentaxim itd.).
Cijepljenje protiv difterije i tetanusa provodi se tri puta počevši od 3 mjeseca s razmakom između davanja od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se provodi sa 18 mjeseci (odnosno 1 godinu nakon zadnjeg cijepljenja), sa 7 godina i sa 14 godina. Za odrasle se revakcinacija provodi svakih 10 godina nakon zadnje primjene cjepiva.
Treba imati na umu da primjena toksoida omogućuje stvaranje samo antitoksične imunosti, pa cijepljeni pacijenti mogu oboljeti od npr. difterije, ali će se bolest javiti u obliku bakterijskog nositeljstva ili u netoksičnom obliku, bez razvoj teških komplikacija (uz pravilnu imunizaciju i odgovarajući imunološki odgovor).
Cijepljenje protiv dječje paralize
Za prevenciju dječje paralize cjepivom se koriste živo oralno cjepivo protiv dječje paralize (OPV) i inaktivirano cjepivo protiv dječje paralize (IPV). U tom slučaju IPV može biti ili samostalan lijek (Imovax-Polio) ili komponenta kombiniranog cjepiva.
Cijepljenje protiv dječje paralize provodi se tri puta (istodobno s uvođenjem DPT-a) počevši od 3 mjeseca s razmakom između primjene cjepiva od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se provodi sa 18 mjeseci
(također s DTP-om) i sa 20 mjeseci. U dobi od 14 godina provodi se zadnje docjepljivanje protiv dječje paralize.
U skladu s kalendarom cijepljenja, prvo i drugo cijepljenje djece (3 i 4,5 mjeseca) provode se IPV-om, a treće cijepljenje i sva naknadna docjepljivanja provode se OPV-om (u nedostatku kontraindikacija). Međutim, moguće je provesti punu seriju cijepljenja i revakcinacije inaktiviranim cjepivom protiv dječje paralize. Djeca koja imaju kontraindikacije za OPV (imunodeficijentna stanja, maligne neoplazme) daju IPV.
Cijepljenje protiv hripavca
Prevencija hripavca najvažnija je kod djece prve godine života, budući da je ova bolest posebno teška u ranoj dobi.
Za imunoprofilaksu hripavca koriste se kombinirana cjepiva koja sadrže ubijene cjelostanične mikrobe pertusisa, toksoide difterije i tetanusa (DTP, Bubo-Kok). Koriste se i acelularna cjepiva (Infanrix-Hexa, Pentaxim) koja ne sadrže cijelu pertusisnu komponentu, što osigurava nisku reaktogenost ovih cjepiva u odnosu na cjelostanična.
Tijek cijepljenja protiv hripavca sastoji se od tri injekcije cjepiva u razmaku od 45 dana s revakcinacijom nakon 1 godine. U skladu s kalendarom cijepljenja, djeca se cijepe u dobi od 3, 4,5 i 6 mjeseci, revakcinacija se provodi u dobi od 18 mjeseci. U slučaju kršenja rasporeda cijepljenja, cijepljenje protiv hripavca mora biti završeno prije nego što dijete navrši 4 godine. Nakon ove dobi ne provodi se cijepljenje protiv hripavca, a za imunoprofilaksu difterije i tetanusa koriste se lijekovi koji ne sadrže pertusisnu komponentu. U mnogim europskim zemljama i Sjedinjenim Državama raspored cijepljenja uključuje dodatno revakcinaciju djece u dobi od 4-6 godina acelularnim (acelularnim) cjepivom protiv hripavca. U Rusiji je takva revakcinacija uključena u regionalni kalendar cijepljenja regije Sverdlovsk.
Cijepljenje protiv Haemophilus influenzae
Cijepljenje protiv hemofilusa influence provodi se za djecu iz rizičnih skupina tri puta u 3, 4,5 i 6 mjeseci, revakcinacija - jednom u 18 mjeseci. (12 mjeseci nakon trećeg cijepljenja). Ako se iz nekog razloga cijepljenje započne nakon 6 mjeseci, dovoljna je dvostruka doza cjepiva u razmaku od 1-2 mjeseca. Rizične skupine uključuju djecu s imunodeficijencijskim stanjima ili anatomskim defektima koji povećavaju rizik od infekcije hemofilusom influenzae, djecu s onkohematološkim bolestima i/ili dugotrajnom imunosupresivnom terapijom, djecu majki s HIV infekcijom, djecu s HIV infekcijom, djecu u domovima za nezbrinutu djecu.
Cijepljenje protiv ospica
Cijepljenje protiv ko R a provodi se živim cjepivom protiv ospica ili kombiniranim divvakcinama (ospice-zaušnjaci) ili trivakcinama (ospice-zaušnjaci-rubeola). Primjena di- i tri-cjepiva je poželjnija od mono-cjepiva, jer smanjuje broj injekcija.
Cijepljenje protiv ospica provodi se jednom u 12 mjeseci, revakcinacija - u 6 godina. Osim toga, podliježu i djeca od 1. do 18. godine te odrasli do 35. godine (uključivo), koji nisu bolovali, nisu cijepljeni, jednokratno cijepljeni i koji nemaju informaciju o preventivnom cijepljenju protiv ospica. imunizacija protiv ospica.
Cijepljenje protiv zaušnjaka
Cijepljenje protiv zaušnjaka provodi se živim cjepivom protiv zaušnjaka, kao i di- ili tri-cjepivima (ospice-zaušnjaci, ospice-zaušnjaci-rubeola) jednom u 12 mjeseci, revakcinacija - u 6 godina.
Cijepljenje protiv rubeole
Cijepljenje protiv rubeole provodi se živim cjepivom protiv rubeole ili trivakcinom (ospice-rubeola-zaušnjaci) jednom u 12 mjeseci, revakcinacija - u 6 godina. Osim toga, kalendarom cijepljenja propisano je cijepljenje djece od 1 do 18 godina, žena od 18 do 25 godina (uključivo), koja nisu bolovala, nisu cijepljena, cijepljena su jednom i nisu informacije o cijepljenju protiv rubeole.
Cijepljenje protiv gripe
Cijepljenje protiv gripe uvršteno je na popis obveznih cijepljenja u nacionalnom kalendaru od 2006. godine. U skladu s kalendarom cijepljenja, cijepljenju podliježu djeca od 6 mjeseci; učenici od 1. do 11. razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasli koji rade u određenim profesijama i položajima (zaposlenici medicinskih i obrazovnih organizacija, prijevoza, javnih službi); trudna žena; odrasli stariji od 60 godina; obveznici služenja vojnog roka; osobe s kroničnim bolestima.
Cjepiva protiv gripe sadrže antigene virusa influence A/H1N1, A/H3N2 i B. Antigenski sastav cjepiva ažurira se godišnje ovisno o predviđenoj epidemijskoj situaciji.
Živo intranazalno cjepivo sadrži atenuirane sojeve virusa influence i primjenjuje se kod djece starije od 3 godine i odraslih.
Subjedinična i split cjepiva koriste se kod djece od 6 mjeseci. i odrasli.
Subjedinična cjepiva (Influvac, Agrippal S1) sadrže 15 μg antigena svakog soja. Podjedinično cjepivo Grippol® plus uključuje imunoadjuvans polioksidonij, koji omogućuje smanjenje sadržaja antigena svakog soja na 5 μg.
Splitska cjepiva (split) - Begrivak, Vaxigrip, Fluarix, Fluvaxin - sadrže 15 μg antigena svakog soja virusa influence.
Navedena podjedinična i split cjepiva proizvode se bez konzervansa.
U Rusiji je registrirano i virosomalno cjepivo Inflexal V koje sadrži virosome visoko pročišćenih površinskih antigena virusa influence A (H1N1 i H3N2) i B (15 μg za svaki soj). Inflexal V ne sadrži konzervanse, formaldehide niti antibiotike.
Unatoč činjenici da moderna inaktivirana cjepiva ne sadrže stabilizatore i antibiotike, mora se imati na umu da se za proizvodnju većine ovih cjepiva koriste pileći embriji. S tim u vezi, dopuštena je prisutnost do 0,05 mcg ovalbumina u jednoj dozi, što može izazvati nepoželjne lokalne ili sustavne reakcije kod osoba s intolerancijom na proteine piletine.
Cijepljenje prema epidemiološkim indikacijama
Kalendar preventivnih cijepljenja za epidemijske indikacije prikazan je u tablici. 2. Cjepiva navedena u njemu primjenjuju se kada postoji povećani rizik obolijevanja od određene zarazne bolesti povezan sa zanimanjem, mjestom stanovanja, mjestom izbijanja bolesti i sl.
Primjerice, cijepljenje protiv bjesnoće i leptospiroze provodi se kod osoba koje se zbog svog zanimanja susreću sa životinjama lutalicama, te stoga imaju visok rizik od infekcije uzročnicima ovih bolesti. Kontakt s oboljelim od difterije indikacija je za cijepljenje kod osoba koje prethodno nisu cijepljene protiv ove bolesti.
Posljednjih godina proširen je i kalendar cijepljenja za epidemiološke indikacije u našoj zemlji. Konkretno, uključivalo je cijepljenje protiv vodenih kozica i rotavirusne infekcije.
tablica 2
Kalendar preventivnih cijepljenja za epidemijske indikacije
(Dodatak br. 2 nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2014. br. 125n)
Naziv cijepljenja | |||
Protiv tularemije | Osobe koje žive na teritorijama enzootičnim za tularemiju, kao i one koje dolaze na te teritorije – poljoprivredne, drenažne, građevinske, druge poslove na iskopu i premještanju zemlje, nabavne, ribolovne, geološke, izvidne, ekspedicijske, deratizacije i dezinsekcije; – za sječu, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije stanovništva. *) Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika tularemije |
||
Protiv kuge | Osobe koje žive u enzootskim područjima kuge. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika kuge |
||
Protiv bruceloze | U žarištima bruceloze tipa koza-ovca osobe koje obavljaju sljedeće poslove: – o nabavi, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobivenih s gospodarstava na kojima su registrirane bolesti stoke od bruceloze; – za klanje stoke oboljele od bruceloze, nabavu i preradu mesa i mesnih proizvoda dobivenih od njega. Uzgajivači stoke, veterinari, stočari specijalisti na farmama enzootičnim za brucelozu. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika bruceloze |
||
Protiv antraksa | Osobe koje obavljaju sljedeće poslove: – stočari i druge osobe koje profesionalno obavljaju poslove održavanja predklaonice, te klanja, guljenja i rasijecanja trupova; – prikupljanje, skladištenje, prijevoz i primarna prerada sirovina životinjskog podrijetla; – poljoprivredna, drenažna, građevinska, iskopavanje i premještanje tla, nabavna, ribolovna, geološka, istražna, ekspedicijska u antraksno-enzootskim područjima. Osobe koje rade s materijalom za koji se sumnja da je zaražen antraksom |
||
Protiv bjesnoće | U preventivne svrhe, osobe s visokim rizikom od zaraze bjesnoćom cijepe se: – osobe koje rade s “uličnim” virusom bjesnoće; – veterinarski djelatnici; lovci, lovci, šumari; osobe koje obavljaju poslove hvatanja i držanja životinja |
||
Protiv leptospiroze | Osobe koje obavljaju sljedeće poslove: – o nabavi, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobivenih s gospodarstava koja se nalaze u enzootskim područjima za leptospirozu; – za klanje stoke oboljele od leptospiroze, nabavu i preradu mesa i mesnih proizvoda dobivenih od životinja oboljelih od leptospiroze; – o hvatanju i držanju životinja lutalica. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika leptospiroze |
||
Protiv virusnog encefalitisa koji prenose krpelji | Osobe koje žive u područjima endemskim za virusni encefalitis koji prenose krpelji, kao i osobe koje dolaze na ta područja obavljajući sljedeće poslove: poljoprivredne, navodnjavačke, građevinske, iskope i premještanje tla, nabavu, ribolov, geološke, geodetske, ekspedicijske, deratizacijske i dezinsekcije ; za sječu, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije stanovništva. Osobe koje rade sa živim kulturama krpeljnog encefalitisa |
||
Protiv Q groznice | Osobe koje obavljaju poslove na nabavi, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobivenih s gospodarstava na kojima su registrirane bolesti Q groznice kod stoke. Osobe koje obavljaju poslove na nabavi, skladištenju i preradi poljoprivrednih proizvoda u enzootskim područjima s Q groznicom. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika Q groznice |
||
Protiv žute groznice | Osobe koje putuju izvan Ruske Federacije u zemlje (regije) enzootske za žutu groznicu. Osobe koje rukuju živim kulturama uzročnika žute groznice |
||
Protiv kolere | Osobe koje putuju u zemlje (regije) sklone koleri. Stanovništvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije u slučaju komplikacija sanitarne i epidemiološke situacije u vezi s kolerom u susjednim zemljama, kao i na teritoriju Ruske Federacije |
||
Protiv trbušnog tifusa | Osobe angažirane na području komunalnog poboljšanja (radnici koji servisiraju kanalizacijske mreže, strukture i opremu, kao i organizacije koje provode sanitarno čišćenje naseljenih područja, prikupljanje, prijevoz i odlaganje kućnog otpada). Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika tifusa. Stanovništvo koje živi u područjima s kroničnom vodenom epidemijom trbušnog tifusa. Osobe koje putuju u hiperendemske zemlje (regije) zbog trbušnog tifusa. Kontakt osobe u područjima trbušnog tifusa prema epidemiološkim indikacijama. Prema epidemiološkim indikacijama cijepljenje se provodi kada prijeti opasnost od epidemije ili izbijanja bolesti (elementarne nepogode, veće havarije na vodoopskrbnoj i kanalizacijskoj mreži), kao iu Irina Evgenievna MoiseevaSjeverozapadno državno medicinsko sveučilište nazvano po I.I. Mečnikov
|
Partnerski programi |
Aptekarskiy per, d. 3, lit. A, ured 1H, 191186 Sankt Peterburg, Rusija |
Vakcinalna prevencija (aktivna imunizacija, specifična imunoprofilaksa) - Ovo je umjetna reprodukcija imunološkog odgovora davanjem cjepiva kako bi se stvorio imunitet na infekciju.
Prevencija cijepljenja provodi se pripravcima cjepiva koji sadrže specifični antigen.
Kao odgovor na unošenje antigena u tijelo, aktivacija imunološkog sustava prirodno se odvija u nizu uzastopnih faza:
- hvatanje antigena od strane makrofaga;
- cijepanje (obrada) i prezentacija (prezentacija) peptidnih fragmenata antigena T stanicama (slika 1);
- proliferacija i diferencijacija T stanica s pojavom regulatornih pomagača i supresora, citotoksičnih T stanica, memorijskih stanica;
- aktivacija B stanica s njihovom transformacijom u plazma stanice koje proizvode antitijela;
- formiranje imunološke memorije;
- proizvodnja specifičnih protutijela;
- smanjenje razine antitijela.
Kao što se može vidjeti na slikama 1-3, antigen ulazi u tijelo i hvata ga antigen prezentirajuća stanica (APC) - makrofag (kao i Langerhansove stanice, dendritične stanice), koji prenosi obrađeni signal dvjema vrstama limfocita - B stanica i T stanica. U isto vrijeme B stanica prima signal od pomoćnog T limfocita. Tek tada se B stanica počinje dijeliti kako bi postala stanica koja proizvodi antitijela ili stanica pamćenja. Interakcija između APC-a i T-stanice temelji se na fenomenu koji se naziva "dvostruko prepoznavanje". Značenje ovog fenomena je da makrofag može prenijeti signal o antigenu ne bilo kojem T-limfocitu, već samo "svom", identičnom u genima histokompatibilnosti. Geni histokompatibilnosti pripadaju glavnom tkivnom histokompatibilnom kompleksu MHC (od engleskog “major histocompatibility complex”), koji vrši genetsku kontrolu imunoloških reakcija. Danas je proučavan MHC raznih vrsta sisavaca, a najpotpunije je proučen MHC dva tipa: mišji - H-2 sustav i ljudski - HLA (Human Leukocyte Antigen) sustav. HLA sustav je najpotpunije proučen genetski sustav ne samo u ljudskom genomu, već iu sisavcima.
Uhvaćeni fagocitozom, antigeni se procesiraju u fragmente peptida i prezentiraju na površini stanice koja predstavlja antigen u kompleksu s HLA molekulama (stanične determinante glavnog histokompatibilnog kompleksa) klase I i II, što dalje dovodi do aktivacije specifičnog pomagača ( CD4+) i citolitičke (CD8+) T stanice -limfociti.
Regulaciju imunološkog odgovora provode T pomoćne stanice putem citokina. Godine 1986. T. Mosmann i sur. opisao je dvije alternativne subpopulacije T pomoćnih (Th) stanica: Th1, koje proizvode IL-2, gama-IFN i limfotoksin (TNF-beta), čija je glavna funkcija kontrolirati stanično posredovan oblik odgovora u obliku preosjetljivost odgođenog tipa (DTH) i citotoksični T-limfociti (CTL), te Th2 – pomagači koji stvaraju antitijela koji proizvode IL-4, IL-5, IL-IL-6, IL-10 i IL-13. Osim navedenih subpopulacija, izolirani su dodatni klonovi: Th0, koji istovremeno proizvodi Th1 i Th2, kao i Th3, koji proizvodi transformirajuće čimbenike rasta (TGF), koji nastaju enteralnom primjenom antigena u mukoznom imunološkom sustavu i reguliraju lokalna sinteza IgA.
Teoretski, i stanični i humoralni čimbenici uključeni su u mehanizam razvoja antiinfektivne obrane, međutim, svaku infekciju karakterizira prevlast jedne ili druge vrste imuniteta. Eksperiment je pokazao da je odgovor tipa Th1 povezan s razvojem zaštitne imunosti kod infekcija uzrokovanih uzročnicima koji imaju intracelularni put razmnožavanja (tuberkuloza, listerioza, salmoneloza, tularemija, bruceloza, toksoplazmoza, rikecioza).
Scott P. (1993.) povezuje djelovanje Mycobacterium tuberculosis s aktivacijom T-stanične imunosti.
Istodobno, razvoj humoralnih mehanizama imunološkog odgovora karakterističan je za mnoge virusne infekcije (rubeola, vodene kozice, krpeljni encefalitis, poliomijelitis, zaušnjaci, ospice) (Vorobiev A.A., Medunitsyn N.V., 1995.). Osnovni mehanizmi imunološkog odgovora djeluju i tijekom imunizacije različitim cjepivima, što očito određuje učinkovitost cjepiva. Primjerice, eksperimentalno je dokazano da živi respiratorni sincicijski virus (RSV) izaziva imunološki odgovor sličan Th1, a inaktivirani – Th2 odgovor, što je povezano s neučinkovitošću cijepljenja djece inaktiviranim podjediničnim RSV cjepivom (Graham B, et al 1993; Welliver R et al, 1994).
Slika 1 i 2
Slika 3
Mnogi su istraživači opisali imunomodulacijski učinak cjepiva povezan s stvaranjem različitih vrsta Th. Poznato je kakav snažan nespecifičan učinak na imunološki sustav ima komponenta DTP cjepiva protiv hripavca.
Medunicin N.V. (2004.) primjećuje da su mnogi infektivni agensi i cjepiva sposobni nespecifično stimulirati stvaranje protutijela, fagocitozu i druge stanične imunološke odgovore, što može dovesti do supresije imunološkog odgovora.
Prema Zheleznikova G.F. (2003.), kod cijepljenja djece s autoimunom patologijom uzrokovanom autoreaktivnim Th1 treba uzeti u obzir imunomodulatorni učinak cjepiva koji može uzrokovati i supresiju i aktivaciju određenih imunoloških funkcija (2000.). Konkretno, autor pretpostavlja da se kod takve djece cjepiva koja induciraju dominantno Th1-sličan imunološki odgovor trebaju koristiti s oprezom. Naprotiv, djecu s alergijskim bolestima, u čijoj se genezi pretpostavlja sudjelovanje Th2 s IgE-ovisnim mehanizmom neposredne alergije, treba s povećanim oprezom cijepiti proteinskim ili inaktiviranim virusnim cjepivima s pretežno Th2-sličnim tipom imunološki odgovor.
Postoje značajne razlike u imunološkom odgovoru na primjenu živih i inaktiviranih cjepiva, na primarnu i ponovljenu primjenu antigena cjepiva. Medunicin N.V. u svojoj monografiji “Vaccinology” (2004) primjećuje da proces formiranja imunološkog odgovora na uvođenje cjepiva, budući da je višefazni, počinje na mjestu primjene antigena. U tom slučaju se antigen cjepiva obrađuje i prezentira uz pomoć lokalnih pomoćnih stanica (Langerhansovih, dendritičnih stanica, intestinalnih M-stanica itd.), a antigen se naknadno fiksira u regionalnim limfnim čvorovima, slezeni, jetri i dr. organa, u kojima se također odvija isti proces obrade i prezentacije antigena.
Bez sumnje, priroda razvoja imuniteta ovisi o vrsti cjepiva (živo ili ubijeno).
Tijekom inicijalne primjene (cijepljenja) živog virusnog cjepiva u neimunom organizmu, cjepni soj uzročnika ulazi u tropski organ, gdje se razmnožava, nakon čega slijedi oslobađanje u slobodnu cirkulaciju i uključivanje lanca imunoloških reakcija. identične onima tijekom prirodne infekcije. Zato se reakcija na primjenu živih cjepiva osobito često javlja nakon isteka inkubacijskog razdoblja, a očituje se oslabljenim kompleksom simptoma prirodne infekcije (povećanje okcipitalnih limfnih čvorova na primjenu cjepiva protiv rubeole, parotidne slinovnice žlijezde na cjepivo protiv zaušnjaka itd.). Imunološki odgovor u ovom slučaju karakterizira pojava antitijela klase IgM u krvi 3-6 dana, nakon čega slijedi prebacivanje na sintezu antitijela klase IgG. Također je očito da se tijekom takve interakcije stvaraju i imunološke memorijske stanice koje su odgovorne za trajanje imuniteta. Ponovljenom primjenom cjepiva dolazi do brzog i intenzivnog stvaranja IgG protutijela.
Formiranje imunološkog pamćenja povezano je s formiranjem populacija T i B memorijskih stanica, čija je značajka brza proliferacija pod utjecajem specifičnog antigena s stvaranjem velike populacije efektorskih stanica i sintezom odgovarajućih veliki broj antitijela i citokina. Imunološko pamćenje može trajati godinama, a ponekad i cijeli život (male boginje, ospice itd.).
R.M. Khaitov, B.V. Pinegin (2000) primjećuje da je imunološko pamćenje ono što je u osnovi imuniteta nakon cijepljenja i predstavlja vrlo učinkovitu obranu organizma od ponovne infekcije, tj. ponovna infekcija istim patogenom. U načelu, imunološki sustav je "sposoban učiti" kada se primijeni bilo koje cjepivo. Međutim, kada se primjenjuju inaktivirana adsorbirana cjepiva (DTP, ADS), imunološki odgovor karakterizira niska i kratkotrajna proizvodnja protutijela, što zahtijeva ponovnu primjenu lijeka.
Živa virusna cjepiva, koja su namijenjena razmnožavanju virusa u tijelu cijepljene osobe, stvaraju trajni imunitet nakon prve primjene. Ponovljeno cijepljenje omogućuje cijepljenje protiv infekcija onih osoba kod kojih prva doza cjepiva iz jednog ili drugog razloga nije dovela do razvoja imuniteta.
Ovdje su moguće sljedeće opcije:
- docjepljivanje se daje djetetu koje je nakon cijepljenja održalo razinu specifičnih protutijela;
- docjepljivanje se daje djetetu s izgubljenim imunitetom, ali još uvijek ima memorijske stanice;
- pokazalo se da je primarna doza cjepiva "loše kvalitete", što se često događa kada se ne poštuje hladni lanac ili iz drugih razloga (smrt soja cjepiva, nedostatak replikacije u tropskom organu itd.).
Mora se pretpostaviti da će kod prve opcije booster doza virusa biti inaktivirana antitijelima koja cirkuliraju u krvi i najvjerojatnije neće doći do povećanja stvaranja specifičnih antitijela ili će imunološki odgovor biti slab zbog moguće stimulacija imunološkim kompleksima. U drugoj opciji (ponovno cijepljenje djeteta s izgubljenim imunitetom, ali s memorijskim stanicama), druga doza cjepiva dovest će do brzog i vrlo učinkovitog imunološkog odgovora.
U potonjem slučaju djetetu nedostaje ne samo imunitet, nego i memorijske stanice, pa će uvođenje docjepljivanja izazvati niz sekvencijalnih imunoloških reakcija karakterističnih za one pri prvom susretu s ovim antigenom. Imunološki sustav djeteta adekvatno reagira na istovremenu primjenu više antigena, a stvaranje protutijela kao odgovor na sve te antigene odvija se na isti način kao i kada se daju zasebno (vidi poglavlje “Kombinirana cjepiva”). Štoviše, neka cjepiva, kada se daju istovremeno, mogu imati adjuvantni učinak, tj. pojačati imunološki odgovor na druge antigene. Imunomodulirajuća svojstva toksina Bordetella pertussis dobro su poznata (Kraskina N.A. et al. (1989), Caspi R. et al. (1996)).
Složena cjepiva u Rusiji uključuju DPT cjepivo, ADS, ADS-M, OPV, cjepivo protiv gripe, meningokokno cjepivo A+C i cjepivo protiv oportunističke flore.
U svijetu je stvoreno oko 20 kombiniranih cjepiva, od kojih su najsloženije kombinacije kombinacija DPT cjepiva s inaktiviranim cjepivom protiv dječje paralize, Haemophilus influenzae tipa b i rekombinantnog cjepiva protiv hepatitisa B.
Godine 1980. otkriveni su mehanizmi genetske kontrole imunološkog odgovora ili geni imunološkog odgovora, tzv. Ir geni, koji određuju hoće li pojedinac razviti visok ili nizak imunološki odgovor na određeni antigen. Osim genetske komponente, na snagu imunološkog odgovora utječu fenotipske karakteristike organizma stečene tijekom života. Važne su različite vrste imunopatologije, uklj. stanja imunodeficijencije. Prema N.V. Medunitsyna (2001), na razinu imunološkog odgovora kod ljudi utječu demografski, prirodni, profesionalni čimbenici, sezonski ritmovi itd.
R.Z. Knyazev, P.M. Luzin (1998.) pokazao je da ljudi s krvnom grupom IV imaju veću vjerojatnost da će doživjeti nedostatak T-sustava, što povećava rizik od infekcija. Niži titri anti-difteričnih i anti-tetanusnih protutijela opaženi su kod osoba s krvnom grupom I i III (Prilutsky A.S., Sokhin A.A., Maylyan E.A., 1994.). U osoba s niskim titrom protutijela protiv hepatitisa B utvrđuje se smanjena koncentracija imunoholobulina klase G, M i A (Platkov E. et al, 1990).
Stoga su se imunolozi suočili sa zadatkom stvaranja metoda za fenotipsku korekciju genske kontrole imuniteta, tj. načine transformacije pojedinaca koji su genetski slabo osjetljivi na određeni antigen u visoko osjetljive. Rezultat dugogodišnjeg rada ruskih znanstvenika na čelu s akademikom R.M. Khaitov u području imunogenetike je stvaranje imunostimulirajućih polimera koji su visoko imunogeni, čija konjugacija (kemijsko vezanje) s antigenom, na primjer, virusom influence, dovodi do stimulacije stvaranja antitijela bez ikakvih dodatnih pomoćnih sredstava. Briljantan primjer u području stvaranja ubrzanih cjepiva je inaktivirano cjepivo protiv gripe Grippol, cjepiva protiv alergija, au budućnosti - cjepiva protiv tuberkuloze, difterije itd.
Postoje prirodne (urođene) i umjetne; aktivni i pasivni imunitet. Prirodna aktivno stečena imunost nastaje nakon bolesti, umjetna aktivna imunost nastaje nakon cijepljenja. IgG protutijela koja se prenose s majke na fetus osiguravaju pasivno stečenu prirodnu imunost u djece prve godine života. Preko majčinog mlijeka dijete dobiva i sekretorne IgM i IgA.
Pasivno stečena umjetna imunost nastaje i kao posljedica unošenja gotovih protutijela u obliku specifičnih imunoglobulina (protiv ospica, protiv gripe, protiv stafilokoka i dr.) ili nakon primjene seruma, plazme i krvi oni koji su ozdravili od bolesti.
Pasivni imunitet se razvija brže od aktivnog, što je od posebne važnosti u postekspozicijskoj prevenciji niza bolesti, poput krpeljnog encefalitisa, kao i za hitnu prevenciju niza infekcija (hepatitis A i B, vodene kozice, itd.), uključujući osobe koje primaju imunosupresivne lijekove.
Razmak između cijepljenja, kako živim tako i mrtvim lijekovima, ne smije biti kraći od 28 dana, inače će protutijela nastala tijekom prve primjene cjepiva inaktivirati novouneseni antigen, zbog čega će se intenzitet imunološkog odgovora smanjiti. smanjenje.
KARAKTERISTIKE CJEPIVA
KLASIFIKACIJA CJEPIVA
Trenutno je usvojena jedinstvena klasifikacija lijekova koji stvaraju aktivni imunitet: živa, mrtva, kemijska cjepiva i toksoidi. Kemijska cjepiva i toksoidi su vrsta inaktiviranih lijekova. Osim toga, postoje rekombinantna cjepiva, pojačana cjepiva, povezana ili kombinirana cjepiva.
Živa cjepiva proizvode se na temelju atenuiranih sojeva s postojano fiksiranom avirulencijom (virulencija je sposobnost patogena da uzrokuje bolest). Budući da im je oduzeta sposobnost izazivanja zarazne bolesti, oni ipak zadržavaju sposobnost razmnožavanja u tijelu cijepljene osobe. Infekcija cjepivom koja se razvija kao posljedica, iako se kod većine cijepljenih javlja bez izraženih kliničkih simptoma, u pravilu dovodi do stvaranja stabilnog imuniteta.
Cjepni sojevi koji se koriste u proizvodnji živih cjepiva dobivaju se na različite načine: izolacijom atenuiranih mutanata iz bolesnika (cjepni soj virusa zaušnjaka Jeryl Lynn) ili iz vanjske sredine; odabir klonova cjepiva (soj STI antraks); dugotrajna pasaža u tijelu pokusnih životinja i pilećih embrija (soj virusa žute groznice 17D).
Za brzu pripremu sigurnih cjepivnih sojeva namijenjenih proizvodnji živih cjepiva protiv gripe, naša se zemlja koristi tehnikom hibridizacije aktualnih epidemijskih sojeva virusa s sojevima adaptiranim na hladnoću, bezopasnim za ljude. Nasljeđivanje od donora adaptivnog na hladnoću barem jednog od gena koji kodiraju ne-glikolizirane virionske proteine dovodi do gubitka virulencije. Kao sojevi cjepiva koriste se rekombinanti koji su naslijedili najmanje 3 fragmenta iz genoma donora.
Imunitet koji se razvije nakon cijepljenja većinom živih cjepiva traje mnogo dulje nego nakon cijepljenja inaktiviranim cjepivima. Dakle, nakon jedne primjene cjepiva protiv ospica, rubeole i zaušnjaka, trajanje imuniteta doseže 20 godina, cjepivo protiv žute groznice - 10 godina, cjepivo protiv tularemije - 5 godina. To određuje značajne intervale između prve i sljedeće primjene ovih lijekova. Istovremeno, za postizanje potpune imunosti protiv dječje paralize, trovalentno, živo cjepivo primjenjuje se tri puta u prvoj godini života, a revakcinacije se provode u drugoj, trećoj i šestoj godini života. Ponovljeno davanje cjepiva je zbog moguće interferencije između tri vrste virusa uključenih u cjepivo, što može rezultirati nedovoljnim imunološkim odgovorom na jedan od njih.
Živa cjepiva, s izuzetkom dječje paralize, proizvode se u liofiliziranom obliku, što im osigurava relativno dugotrajnu stabilnost.
I živa i inaktivirana cjepiva češće se koriste kao pojedinačni pripravci.
Inaktivirana ili ubijena cjepiva dijele se u sljedeće podskupine: Korpuskularna (cijeli virion) cjepiva, koja su bakterije i virusi inaktivirani kemijskim (formalin, alkohol, fenol) ili fizičkim (toplina, ultraljubičasto zračenje) izlaganjem ili kombinacijom oba čimbenika. Za pripremu korpuskularnih cjepiva u pravilu se koriste virulentni sojevi mikroorganizama, budući da imaju najpotpuniji skup antigena. Za proizvodnju pojedinačnih cjepiva (npr. kulture protiv bjesnoće) koriste se atenuirani sojevi. Primjeri korpuskularnih cjepiva su hripavac (komponenta DPT), bjesnoće, leptospiroza, inaktivirana cjepiva protiv gripe s cijelim virionom, cjepiva protiv krpelja i japanskog encefalitisa te brojni drugi lijekovi. Osim cjepiva s cijelim virionom, u praksi se koriste i split ili dezintegrirani pripravci (split cjepiva) kod kojih se deterdžentima odvajaju strukturne komponente viriona. Ova kategorija također može uključivati inaktivirana podjedinična virusna cjepiva koja sadrže pojedinačne strukturne komponente virusa, na primjer, podjedinično cjepivo protiv gripe koje se sastoji od hemaglutinina i neuraminidaze. Podjedinična i split cjepiva bez lipida dobro se podnose i vrlo su imunogena.
Kemijska cjepiva su antigene komponente ekstrahirane iz mikrobne stanice koje određuju imunogenu snagu potonje. Za njihovu pripremu koriste se različite fizikalne i kemijske metode. U ove vrste cjepiva spadaju polisaharidna cjepiva protiv meningokoknih infekcija skupine A i C, hemofilusa influence tipa b, pneumokoknih infekcija, kao i cjepivo protiv tifusa - Vi-antigen tifusne bakterije. Budući da su bakterijski polisaharidi antigeni neovisni o timusu, njihovi konjugati s proteinskim nosačem (toksoidom difterije ili tetanusa u količini koja ne stimulira stvaranje odgovarajućih protutijela ili s proteinom samog mikroba, na primjer, vanjskom ovojnicom pneumokok) koriste se za formiranje imunološke memorije T-stanica.
Važna značajka razlikovanja kemijskih cjepiva je njihova niska reaktogenost. Kemijska cjepiva su vrsta mrtvih cjepiva. Rekombinantna cjepiva. Primjer za to je cjepivo protiv hepatitisa B, koje se proizvodi rekombinantnom tehnologijom. Područje gena S podjedinice virusa hepatitisa B, koji kodira sintezu HBsAg, umetnuto je u DNA stanica kvasca, koje umnožavanjem sintetiziraju ovaj antigen. HBsAg protein se izolira iz stanica kvasca njihovim uništavanjem i pročišćavanjem pomoću fizikalnih i kemijskih metoda. Dobiveni HBsAg pripravak potpuno je bez DNK kvasca i sadrži samo tragove proteina kvasca. Takva se cjepiva također mogu klasificirati kao inaktivirana. Inaktivirana bakterijska i virusna cjepiva dostupna su u suhom (liofiliziranom) i tekućem obliku. Tekuća cjepiva obično sadrže konzervans. Za stvaranje potpunog imuniteta obično su potrebne dvije ili tri doze inaktiviranih cjepiva. Trajanje imuniteta koje se razvije nakon toga relativno je kratkotrajno i potrebno je ponovno cijepljenje kako bi se održalo na visokoj razini.
Toksoidi su bakterijski egzotoksini koji postaju bezopasni produljenim izlaganjem formaldehidu na povišenim temperaturama. Ova tehnologija za proizvodnju toksoida, uz očuvanje antigenskih i imunogenih svojstava toksina, onemogućuje poništavanje njihove toksičnosti. U procesu proizvodnje toksoidi se pročišćavaju od balastnih tvari (hranjivi medij, ostali produkti metabolizma i raspadanja mikrobnih stanica) i koncentriraju. Ovim se postupcima smanjuje njihova reaktogenost i omogućuje korištenje malih količina lijekova za imunizaciju. Za aktivnu prevenciju toksinemičnih infekcija (difterija, tetanus, botulizam, plinska gangrena, stafilokokna infekcija) koriste se pripravci toksoida adsorbirani na različitim mineralnim adsorbentima. Adsorpcija toksoida značajno povećava njihovu antigensku aktivnost i imunogenost. Razlog tome je, s jedne strane, stvaranje “depoa” lijeka na mjestu njegove primjene postupnim ulaskom antigena u cirkulacijski sustav, a s druge strane adjuvantni učinak lijeka. sorbent, koji zbog razvoja lokalne upale uzrokuje povećanje plazmocitne reakcije u regionalnim limfnim čvorovima.
Toksoidi se proizvode u obliku pojedinačnih lijekova (difterija, tetanus, stafilokok, itd.) I povezanih lijekova (difterija-tetanus, botulinum trianatoxin). Posljednjih godina razvijen je pripravak toksoida hripavca, koji je u nizu stranih zemalja postao jedna od komponenti acelularnog cjepiva protiv pertusisa. U Rusiji se koristi normalni ljudski imunoglobulin s visokim sadržajem toksoida hripavca, namijenjen liječenju teških oblika hripavca. Da bi se postigla intenzivna antitoksična imunost, toksoidni pripravci obično zahtijevaju dvostruku primjenu i naknadno revakcinaciju. Štoviše, njihova preventivna učinkovitost doseže 95-100% i traje nekoliko godina. Važna značajka toksoida je također da osiguravaju očuvanje stabilne imunološke memorije u inokuliranom tijelu. Stoga, kada se ponovno uvedu u ljude koji su bili potpuno cijepljeni prije 10 ili više godina, antitijela se brzo stvaraju u visokim titrima. Upravo to svojstvo lijekova čini njihovu primjenu opravdanom u postekspozicijskoj profilaksi difterije u izbijanju, kao i tetanusa u slučaju hitne profilakse. Druga jednako važna značajka toksoida je njihova relativno niska reaktogenost, što omogućuje smanjenje popisa kontraindikacija za uporabu.
Pojačana cjepiva. Ovi lijekovi uključuju cjepiva nove generacije dobivena kemijskim kovalentnim vezanjem (konjugacijom) imunomodulatora s imunizirajućim antigenima uključenim u cjepiva. Neki sintetski neprirodni polielektroliti s kontroliranom strukturom koriste se kao imunomodulatori. Učinak stimulacije antitijeloogeneze polielektrolita povezan je s njihovom sposobnošću da se apsorbiraju na staničnu membranu i izravno aktiviraju diobu i diferencijaciju limfocita ovisnu o antigenu (Petrov R.V., Khaitov R.M., 1998.). Jedan od predstavnika sintetskih polielektrolita je domaći pripravak polioksidonij, stvoren na Institutu za imunologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije pod vodstvom R.V. Petrova.
Primjena imunomodulatornih lijekova u cijepljenju prvenstveno je uvjetovana potrebom smanjenja doze primijenjenog antigena. Primjer toga je konjugirano polimerno-podjedinično cjepivo protiv gripe Grippol, u kojem je prisutnost imunomodulatora polioksidonija omogućila smanjenje doze antigena cijepljenja za 3 puta (Khaitov R.M., Nekrasov A.V., et al., 1999).
Polioskidonij, kao i likopid, mijelopid (MP-3) su lijekovi koji imaju dominantan učinak na stanice makrofagno-monocitnog sustava. Imunomodulatori koji utječu na T-sustav imuniteta uključuju brojne lijekove dobivene iz timusa goveda, njihov predak T-aktivin te najnovije generacije imunomodulatora - mijelopid (njegova frakcija MP-1) i imunofan, koji se koriste kao pojačivači procesa cijepljenja. .
Trenutno su u fazi razvoja i testiranja forsirano cjepivo protiv tifusa na bazi B i O antigena (forcifikator - polioksidonij), cjepivo protiv hepatitisa A i B "GEP-A+B-in-Vac" (forcifikator - polioksidonij), višekomponentni VP. -4 cjepivo protiv oportunističkih mikroba (forsant - multiplet peptidi), acelularno cjepivo protiv pertusisa (fosificirajuće sredstvo - polioksidonij).
Kombinirana uporaba cjepiva i imunotropnih lijekova koji obnavljaju imunološki odgovor, uključujući sposobnost proizvodnje protutijela, također može biti obećavajuća. S ove točke gledišta pozornost imunologa privlači jednostavnost eksperimenta i mogućnost postizanja brzog učinka. Pokušaji našeg odjela za jačanje imunološkog odgovora na cijepljenje protiv hepatitisa B kod djece s malignim tumorima na pozadini polikemoterapije s kombiniranom primjenom rekombinantnog cjepiva i imunomodulatora općenito pokazuju obećanje ovog pristupa. U konačnici, kod djece s imunosupresijom, nakon primjene imunostimulansa, povećava se sposobnost stvaranja specifičnih protutijela na rekombinantno cjepivo. Razina protutijela na primjenu imunofana, polioksidonija i Gepona gotovo uvijek raste (u prosjeku 46-77 puta). U svim serijama pokusa dobivene su značajne razlike pri analizi geometrijske sredine titra protutijela nakon primjene polioksidonija i Gepona.
Danas je od temeljne važnosti da se metoda prisilnog cijepljenja može smatrati relevantnom, otvara izglede za poboljšanje cjepiva u rješavanju važnog pitanja formiranja zaštitnog imuniteta, uključujući i imunodeficijentne osobe.
SASTAV CJEPIVA
Osim atenuiranih mikroorganizama ili antigena koji osiguravaju razvoj specifične imunosti, cjepiva sadrže i druge komponente. Mogu se podijeliti u dvije skupine.
Prvi uključuje tvari koje se dodaju lijeku kako bi se osigurala stabilnost njegovih antigenskih svojstava (stabilizatori), održala sterilnost (konzervansi) i povećala imunogenost (adjuvansi).
Kao stabilizatori koriste se samo tvari za koje postoje farmakopejske monografije: saharoza, laktoza, humani albumin, natrijev glutamat. Njihova prisutnost u lijeku ne utječe na njegovu reaktogenost.
Svrha konzervansa, kemijskih tvari koje imaju baktericidno djelovanje, je osigurati sterilnost inaktiviranih cjepiva koja se puštaju sterilna. Potonji se može poremetiti kao rezultat stvaranja mikropukotina u pojedinačnim ampulama, nepoštivanja pravila za čuvanje lijeka u otvorenoj ampuli (bočici) tijekom postupka cijepljenja.
WHO preporuča korištenje konzervansa prvenstveno za sorbirana cjepiva, kao i lijekove proizvedene u višedoznom pakiranju. Najčešći konzervans u Rusiji i u svim razvijenim zemljama svijeta je mertiolat (tiomersal), organska živina sol koja prirodno ne sadrži slobodnu živu. Sadržaj mertiolata u DPT, toksoidima, cjepivu protiv hepatitisa B i drugim sorbiranim lijekovima (ne više od 50 µkg po dozi), zahtjevi za njegovu kvalitetu i metode kontrole u našoj zemlji ne razlikuju se od onih u SAD-u, Velikoj Britaniji, Francuskoj , Njemačka, Kanada itd. zemlje.
Budući da mertiolat negativno utječe na antigene inaktiviranih poliovirusa, 2-fenoksietanol se koristi kao konzervans u stranim pripravcima koji sadrže inaktivirano cjepivo protiv dječje paralize. Kao mineralni sorbenti s pomoćnim svojstvima koriste se aluminijev hidroksid, aluminijev fosfat, N-oksidirani derivat poli-1,4-etilenpiperazina - polioksidonij, kolera toksin i labilni E.coli toksin koji stimuliraju stvaranje sekretornih IgA protutijela. Druge vrste pomoćnih sredstava trenutno se ispituju. Njihova praktična primjena omogućuje smanjenje antigenskog opterećenja lijeka i time njegovu reaktogenost.
U drugu skupinu spadaju tvari čija je prisutnost u cjepivima određena tehnologijom njihove proizvodnje (heterologni proteini uzgojnog supstrata, antibiotici koji se dodaju staničnoj kulturi tijekom proizvodnje virusnih cjepiva, komponente hranjivog medija, tvari koje se koriste za inaktivaciju). Suvremene metode pročišćavanja cjepiva od ovih balastnih nečistoća omogućuju smanjenje sadržaja potonjih na minimalne vrijednosti propisane regulatornom dokumentacijom za odgovarajući lijek. Dakle, prema zahtjevima SZO, sadržaj heterolognih proteina u parenteralno primijenjenim cjepivima ne smije biti veći od 0,5 µkg po dozi cijepljenja, a sadržaj antibiotika (kanamicin ili monomicin) u cjepivima protiv ospica, zaušnjaka i rubeole ne smije biti veći od 10 jedinica. u dozi cijepljenja. Ovdje je prikladno napomenuti da je u proizvodnji virusnih cjepiva zabranjeno koristiti antibiotike koji imaju izražena senzibilizirajuća ili toksična svojstva (penicilin i njegovi derivati, streptomicin, tetraciklini).
U proizvodnji bakterijskih cjepiva ne koriste se antibiotici. Prisutnost u povijesti cijepljenja naznaka razvoja neposrednih alergijskih reakcija na tvari uključene u određeni lijek (podaci o njima sadržani su u uvodnom dijelu Uputa za uporabu) kontraindikacija je za njegovu uporabu.
PROIZVODNJA CJEPIVA I DRŽAVNI NADZOR NAD NJIHOVOM KVALITETOM
U skladu sa Zakonom Ruske Federacije "O lijekovima", odobrenim 22. lipnja 1998., proizvodnju lijekova, uključujući imunobiološke pripravke, provode poduzeća za proizvodnju lijekova koja imaju dozvolu za njihovu proizvodnju. U Rusiji 16 poduzeća proizvodi 50 vrsta cjepiva protiv 28 zaraznih bolesti (Tablica 2). Gotovo sva cjepiva zadovoljavaju zahtjeve WHO-a u pogledu osnovnih pokazatelja sigurnosti i učinkovitosti, a svako od njih treba dodatno poboljšati u smislu aktivnosti.
tablica 2
Cjepiva proizvedena u Ruskoj Federaciji
| Vrste cjepiva | Infekcije koje se mogu spriječiti koriste se cjepiva |
| Živa cjepiva | Bruceloza, gripa, ospice, Q groznica, žuta groznica, zaušnjaci, dječja paraliza, antraks, tuberkuloza, tifus, tularemija, kuga |
| Ubijena (inaktivirana) i podjedinična cjepiva | Bjesnilo, trbušni tifus, gripa, krpeljni encefalitis, hripavac, kolera, leptospiroza, hepatitis A, tifus, herpes tip I i II |
| Kemijska cjepiva | Meningokokna infekcija, kolera, trbušni tifus |
| Anatoksini | Difterija, tetanus, gangrena, botulizam, kolera, stafilokokne i pseudomonasne infekcije |
| Rekombinantna cjepiva | Hepatitis B |
| Cjepiva s umjetnim adjuvansom | Cjepivo protiv gripe s polioksidonijem, cjepivo protiv hepatitisa A s polioksidonijem |
Suvremena proizvodnja cjepiva, kao i drugih MIBP-ova, mora se temeljiti na usklađenosti sa Sanitarnim pravilima SP 3.3.2.015-94 „Proizvodnja i kontrola medicinskih imunobioloških pripravaka za osiguranje njihove kvalitete“, dokument koji odgovara inozemnoj „Dobroj proizvođačkoj praksi“ (GMP). Ovaj regulatorni dokument uključuje skup zahtjeva za proizvodnju i kontrolu MIBP-a, jamči njihovu aktivnost, sigurnost i stabilnost, a odnosi se na sva poduzeća koja proizvode MIBP, bez obzira na njihovu pripadnost odjelu. Sukladno gore navedenom Zakonu, zabranjena je proizvodnja, prodaja i uporaba lijekova (uključujući one proizvedene u inozemstvu) koji nisu prošli državnu registraciju, tj. nije uvršten u Državni registar lijekova.
Glavni regulatorni dokument koji definira zahtjeve kvalitete za MIBP i metode njegove kontrole je Farmakopejski članak (PM), koji je odobrilo Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije. Ovaj dokument, koji je državna norma, sadrži zahtjeve WHO-a za biološke proizvode, što omogućuje proizvodnju domaćih lijekova na razini svjetskih standarda.
Dokument koji definira tehnologiju proizvodnje MIBP-a je Pravilnik o proizvodnji lijekova (RP) koji je usuglašen s GISC-om nazv. L.A. Tarasevicha ili druge kontrolne organizacije.
Regulatorni dokumenti također uključuju upute za uporabu lijeka. Pridajući veliku važnost kvaliteti MIBP-a, prvenstveno njihovoj sigurnosti i učinkovitosti, Zakon Ruske Federacije „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti“, odobren 17. rujna 1998. (vidi Dodatak br. 2), odredio je obveznu certifikaciju proizvodnje lijek, koji je izdao GISC nazvan. L.A. Tarasevicha, te licencu za proizvodnju i prodaju lijeka koju je izdalo Ministarstvo medicinske industrije. Državnu kontrolu kvalitete medicinskih bioloških proizvoda, uključujući one uvezene, provodi Državni istraživački institut za standardizaciju i kontrolu medicinskih bioloških pripravaka nazvan. L. A. Tarasevich iz Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije (GISC nazvan po L. A. Tarasevichu).
Odlukom Vlade Ruske Federacije broj 1241 od 18. prosinca 1995. u GISC nazvan. L. A. Tarasevichu povjerene su funkcije Nacionalnog tijela za kontrolu medicinskih imunobioloških pripravaka.
Pobjednički hod prevencije cjepiva u borbi protiv infekcija tijekom više od 220 godina definirao je današnju imunizaciju kao strateško ulaganje u zaštitu zdravlja, dobrobiti obitelji i nacije u cjelini. Njegovi su se zadaci značajno proširili u suvremenim uvjetima - to nije samo smanjenje morbiditeta i mortaliteta, već i osiguranje aktivne dugovječnosti. Uzdizanje prevencije cjepiva na rang državne politike omogućuje nam da je smatramo instrumentom za provedbu demografske politike naše zemlje i osiguravanje biološke sigurnosti. Velike se nade polažu u prevenciju cijepljenjem iu borbu protiv rezistencije na antibiotike. Sve se to događa u pozadini intenziviranog pokreta protiv cijepljenja, smanjenja opredijeljenosti stanovništva za cijepljenje i pojave brojnih strateških programa imunizacije Svjetske zdravstvene organizacije.
U tim uvjetima hitno je potrebno utvrditi načine za daljnji razvoj vakcinalne prevencije u našoj zemlji. Za vašu raspravu predstavljamo našu viziju glavnih smjerova razvoja prevencije cijepljenjem. Dopustite mi da se ukratko dotaknem svakog od njih. Državna priroda prevencije cijepljenja omogućuje nam da jačanje državne politike u području prevencije cijepljenja kao alata za osiguranje biološke sigurnosti zemlje smatramo prioritetnim područjima za njezin daljnji uspješan razvoj. Nacionalni kalendar cijepljenja, u okviru kojeg se cijepi stanovništvo, danas predviđa rigidnu strukturu financiranja koja ne osigurava alternativne izvore financiranja, što značajno povećava opterećenje proračuna i striktno utvrđuje popis nozoloških oblika koji podliježu imunizaciji. . To danas ne dopušta da se osigura dostupnost stanovništva svim cjepivima koja su zakonom registrirana u Ruskoj Federaciji. Stajalište države o ovim inovativnim cjepivima nije utvrđeno. Fleksibilnost kalendara cijepljenja nije osigurana zbog promjenjive epidemiološke situacije, potrebno je poboljšati zakonsko reguliranje postupanja zdravstvenih radnika koji propovijedaju skepticizam u pitanjima imunizacije i odgovornosti roditelja koji odbijaju cijepljenje.
Drugo važno područje je rekonstrukcija i proširenje domaće proizvodnje cjepiva, prijelaz domaćih poduzeća za proizvodnju imunoglobulina na GMP standarde; proširenje proizvodnje cjepiva protiv hemofilusa influence tipa B, inaktiviranog cjepiva protiv dječje paralize, kombiniranih cjepiva koja sadrže acelularnu komponentu pertusisa, tricjepiva protiv ospica, zaušnjaka, rubeole; međunarodna suradnja s velikim stranim proizvođačima za lokalizaciju proizvodnje inovativnih cjepiva s tehnologijom punog ciklusa.
Unapređenje Nacionalnog kalendara preventivnih cijepljenja - proširenje popisa skupina koje se cijepe protiv pneumokokne infekcije, Hib infekcije i uvrštavanje u Kalendar cijepljenja protiv meningokokne infekcije, vodenih kozica, hripavca, rotavirusnih i papilomavirusnih infekcija, kod kojih dolazi do intenziviranja epidemijskog procesa. promatra se.
Sljedeći smjer u razvoju prevencije cjepiva je provedba u Ruskoj Federaciji strategije Svjetske zdravstvene organizacije „Doživotna imunizacija“, prema kojoj bi prevencija cijepljenjem trebala postati društvena norma i standard medicinske skrbi ne samo u djetinjstvu, već iu odraslima. . Potrebno je izraditi Nacionalni kalendar za odrasle s diferencijacijom cijepljenja prema dobi, prisutnosti somatskih bolesti, imunokompromitiranih stanja, profesionalnih i bihevioralnih čimbenika rizika. Za povećanje svijesti zdravstvenih radnika o pitanjima cijepljenja potrebno je standarde imunizacije uvrstiti u Federalne obrazovne i stručne standarde liječnika svih specijalnosti.
Razvoj regionalnih temelja prevencije cijepljenja - regionalnih kalendara preventivnih cijepljenja kao uzora za razvoj Nacionalnog kalendara i korporativnih kalendara kao tehnologije za upravljanje zdravljem radnog stanovništva, kombinirajući napore države i gospodarstva - također zaslužuje pažnju. To će zahtijevati poboljšanje njihovog pravnog okvira.
U uvjetima eliminacije i sporadične incidencije, praćenje učinkovitosti masovne cjepivne prevencije u pogledu incidencije nije realno, posebice na regionalnoj razini. Postoji potreba za prijelazom s upravljanja masovnim cijepljenjem na temelju stopa morbiditeta na upravljanje rizicima cijepljenja.
Svjetska zdravstvena organizacija, identificirajući 10 najvećih globalnih prijetnji javnom zdravlju za 2019., navodi nepovjerenje u cjepiva kao broj osam. Međunarodno istraživanje europskog stanovništva o privrženosti cijepljenju koje je provela London School of Hygiene 2016. godine, u kojem je sudjelovalo više od 65.000 ispitanika iz 67 zemalja, pokazalo je da su ispitanici iz Rusije izrazili najveću razinu skepse u pogledu potrebe cijepljenja djece - 17.1. %, sa svjetskim prosjekom od 5,8 %. Ovakvo stanje određuje da je među prioritetnim područjima razvoja cjepivne prevencije osiguranje opredijeljenosti stanovništva, zdravstvenih radnika, zakonodavne i izvršne vlasti te medija temeljeno na razvoju sustava komuniciranja rizika i njegovoj implementaciji u svim sastavnicama Republike Hrvatske. Ruska Federacija. Važno je razvijati znanje o imunizaciji među stanovništvom, temeljeno na principima medicine utemeljene na dokazima, cijepljenje treba postati svjesna potreba za sve, a ne manipulacija nametnuta odozgo.
Važnim smjerom razvoja vakcinalne prevencije treba smatrati znanstvena istraživanja ove problematike utemeljena na interdisciplinarnom pristupu: intenziviranje istraživanja razvoja cjepiva protiv pneumokoknih, meningokoknih, rotavirusnih, papilomavirusnih infekcija i vodenih kozica; ILPs koji sadrže adjuvanse koji stimuliraju imunološki odgovor i režime imunizacije; proučavanje mehanizama imunološkog odgovora u rizičnim skupinama (stariji, pretili, s kroničnim somatskim bolestima); razvoj metodologije za minimiziranje utjecaja okolišnih čimbenika rizika na formiranje populacijske imunosti; razvoj dijagnostičkih testnih sustava za procjenu imuniteta nakon cijepljenja za tuberkulozu, pneumokoke, rotaviruse. HPV infekcije.
Predsjednik Ruske Federacije V. V. Putin, u popisu uputa o proizvodnji i prometu imunobioloških lijekova (odobren 20. srpnja 2019. N Pr-1413), postavio je zadatak izrade strategije za razvoj imunoprofilakse zaraznih bolesti za razdoblje do 2035. Trenutno su članovi Nezavisnog stručnog vijeća za imunizaciju pod vodstvom akademika Ruske akademije znanosti Namazova-Baranova L.S. U tijeku je rad na izradi ovog dokumenta. U njegovom razvoju aktivno sudjeluju Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Rospotrebnadzor i stručne javne organizacije. Jako se nadamo da će se smjernice koje smo predstavili za razvoj prevencije cijepljenjem odraziti na strategiju koja se razvija.
Voditelj Odsjeka za epidemiologiju s kolegijem higijene i epidemiologije, Fakultet za dodatno stručno obrazovanje, Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Permsko državno medicinsko sveučilište nazvano po akademiku E.A. Wagner" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, profesorica Feldblyum Irina Viktorovna
Voditelj Odsjeka za epidemiologiju i medicinu utemeljenu na dokazima Savezne državne autonomne obrazovne ustanove visokog obrazovanja Prvog Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po I.M. Sechenov Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije (Sveučilište Sechenov), glavni slobodni specijalist epidemiolog Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, akademik Ruske akademije znanosti, profesor Nikolaj Ivanovič Briko
Ostale novosti
Holding Nacimbio državne korporacije Rostec na tržište donosi prvo domaće kombinirano cjepivo za prevenciju ospica, rubeole i zaušnjaka u djece. Lijek, koji djeluje na principu "tri injekcije u jednoj", pružit će učinak imunološke zaštite od tri infekcije odjednom. Serijska proizvodnja cjepiva započet će 2020. godine.
Farmaceutski holding državne korporacije Rostec “Nacimbio” pružit će priliku za cijepljenje protiv gripe za goste i sudionike Istočnog ekonomskog foruma. Za imunizaciju će se koristiti najnovije četverovalentno cjepivo najnovije generacije, u skladu s preporukama Svjetske zdravstvene organizacije. EEF 2019. održat će se u Vladivostoku od 4. do 6. rujna.
Zajedničko ulaganje "Nacimbio" državne korporacije Rostec i grupe Marathon - tvornica FORT - počinje proizvodnju četverovalentnog cjepiva protiv gripe "Ultrix Quadri". Inovativni lijek za imunizaciju odraslih uspješno je prošao registraciju u ruskom Ministarstvu zdravstva. Novi proizvod kreće u prodaju u kolovozu.
U Rusiji postoji Nacionalni kalendar preventivnih cijepljenja, u okviru kojeg se cijepljenje provodi u određenoj dobi za djecu i odrasle. Građani Rusije imaju pravo na besplatno cijepljenje uključeno u kalendar. Zašto su potrebna cijepljenja i kada ih treba učiniti?
-
Milano Metropolitan: karta, cijene ulaznica i korisni savjeti Koliko koštaju ulaznice?
-
Naučiti čitati Jeppesenove dijagrame - Vodič Instaliranje dodataka koji će značajno poboljšati grafiku i realističnost simulatora
-
Kada i u kojim slučajevima samostalni poduzetnik treba podnijeti nultu deklaraciju?
-
Što je epitet i kako ga pronaći?
