Kliničke smjernice za opstetriciju. Kliničke smjernice (protokol liječenja)

MIOM MATERNICE: DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE I REHABILITACIJA

DOGOVOREN

Glavni slobodni stručnjak Ministarstva zdravstva Rusije za opstetriciju i ginekologiju, akademik Ruske akademije znanosti L.V. Adamyan

21/09 iz 2015. godine

ODOBRIO SAM

Predsjednik Ruskog društva opstetričara i ginekologa V. N. Serov

21/09 iz 2015. godine


Tim autora:

Adamyan Lejla Vladimirovna	Zamjenik ravnatelja Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V. I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, glavni slobodni specijalist za opstetriciju i ginekologiju Ministarstva zdravstva Rusije, akademik ruskog akademije znanosti, profesor
Andreeva Elena Nikolaevna	Voditelj odjela za endokrinu ginekologiju Savezne državne proračunske ustanove "Endokrinološki istraživački centar" Ministarstva zdravstva Rusije, profesor Odsjeka za reproduktivnu medicinu i kirurgiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovska državna medicinska i Stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.
Artymuk Natalija Vladimirovna	Voditelj odjela za porodništvo i ginekologiju Kemerovske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Belotserkovceva Larisa Dmitrijevna	Voditelj odjela za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Državnog sveučilišta u Surgutu, glavni liječnik Kliničkog perinatalnog centra u Surgutu, doktor medicinskih znanosti, profesor
Beženar Vitalij Fedorovič	Voditelj Odjela za operativnu ginekologiju Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za ginekologiju i porodništvo nazvan D.O. Ott", doktor medicinskih znanosti, prof.
Gevorkyan Marijana Aramovna
Gluhov Evgenij Jurijevič	Izvanredni profesor Odsjeka za porodništvo i ginekologiju, Uralsko državno medicinsko sveučilište, Ministarstvo zdravstva Rusije, zamjenik glavnog liječnika za porodništvo i ginekologiju, Centralna gradska bolnica br. 7, Jekaterinburg, dr. sc.
Gus Aleksandar Josipovič	Voditelj Odjela za funkcionalnu dijagnostiku Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Dobrokhotova Julija Eduardovna	Voditelj Odsjeka za porodništvo i ginekologiju br. 2, Medicinski fakultet, Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište po imenu N.I. Pirogov" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Jordanija Kiril Josipovič	Vodeći istraživač Federalne državne proračunske ustanove "Ruski onkološki istraživački centar nazvan po N.N. Blokhin" Ministarstva zdravstva Rusije, profesor Odsjeka za reproduktivnu medicinu i kirurgiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovska državna medicinska i Stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicine. Sc., prof.
Zayratiants Oleg Vadimovič	Voditelj Odjela za patološku anatomiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, glavni patolog Roszdravnadzora za Središnji federalni okrug Ruske Federacije , potpredsjednik ruskog i predsjednik Moskovskog društva patologa, laureat A. I. Strukova RAMS, doktor medicinskih znanosti, prof.
Kozačenko Andrija Vladimirovič	vodeći istraživač ginekološkog odjela odjela za operativnu ginekologiju i opću kirurgiju Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, izvanredni profesor Odjela za Reproduktivna medicina i kirurgija Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A. .I.Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti
Kiselev Stanislav Ivanovič	Profesor Odsjeka za reproduktivnu medicinu i kirurgiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, dobitnik Nagrade Vlade Ruske Federacije u polje znanosti i tehnologije, doktor medicinskih znanosti.
Kogan Evgenija Altarovna	Voditelj 1. patološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V. I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, profesor Odjela za patanatomiju Nacionalnog istraživačkog centra Državnog proračuna Obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.M. Sechenov", doktor medicine .sc., prof.
Kuznjecova Irina Vsevolodovna	Glavni istraživač Istraživačkog odjela za zdravlje žena Znanstvenog i obrazovnog kliničkog centra Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvog Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po I.M. Sechenovu Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor
Kurashvili Julija Borisovna	Profesor, Odjel za medicinsku fiziku, Nacionalno istraživačko nuklearno sveučilište "MEPhI", doktor medicinskih znanosti
Ljevičari Sergej Aleksandrovič	Voditelj odjela za složene i kombinirane metode liječenja ginekoloških bolesti Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Malyshkina Ana Ivanovna	Ravnatelj Savezne državne proračunske ustanove "Ivanovski istraživački institut za materinstvo i djetinjstvo nazvan po V.N. Gorodkovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.
Malceva Larisa Ivanovna	Voditelj odjela za porodništvo i ginekologiju, HBO DPO "Kazanska državna medicinska akademija", glavni slobodni opstetričar-ginekolog u federalnom okrugu Volga, doktor medicinskih znanosti, prof.
Marčenko Larisa Andreevna	Vodeći istraživač Odjela za ginekološku endokrinologiju Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Murvatov Kamoljon Jamolkhonovič	Načelnik ginekološkog odjela Glavne vojne kliničke bolnice Ministarstva unutarnjih poslova Rusije, pukovnik medicinske službe, izvanredni profesor Odsjeka za reproduktivnu medicinu, Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A. I. Evdokimovu, Ministarstvo zdravstva Rusija, dr. sc.
Pestrikova Tatjana Jurjevna	Pročelnik Odjela za porodništvo i ginekologiju, Dalekoistočno državno medicinsko sveučilište, Ministarstvo zdravstva Rusije (Khabarovsk), glavni slobodni opstetričar-ginekolog u Dalekoistočnom saveznom okrugu, doktor medicinskih znanosti, profesor
Popov Aleksandar Anatoljevič	Voditelj odjela za endoskopiju, Moskovski regionalni istraživački institut za porodništvo i ginekologiju, doktor medicinskih znanosti, prof.
Protopopova Natalija Vladimirovna	Voditelj Odjela za perinatalnu i reproduktivnu medicinu Irkutske državne medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, doktor medicinskih znanosti, prof.
Samojlova Alla Vladimirovna	Zamjenik predsjedavajućeg Kabineta ministara Republike Čuvaške - ministar zdravstva i socijalnog razvoja Republike Čuvaške, voditelj Odjela za porodništvo i ginekologiju Čuvaškog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po I.N. Ulyanov, doktor medicinskih znanosti, profesor
Sonova Marina Musabijevna	Voditelj Odjela za ginekologiju, Odsjek za reproduktivnu medicinu, Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Tihomirov Aleksandar Leonidovič	Profesor Katedre za porodništvo i ginekologiju Medicinskog fakulteta Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.
Tkačenko Ljudmila Vladimirovna	Voditelj odjela za porodništvo i ginekologiju, Federalna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Volgogradsko državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstva Rusije, glavni samostalni opstetričar-ginekolog regije Volgograd, doktor medicinskih znanosti, profesor
Urumova Ljudmila Tatarkanovna	Voditelj ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Klinička bolnica br. 123 Federalne medicinske i biološke agencije" Rusije, dr. sc.
Filippov Oleg Semenovič	Zamjenik ravnatelja Odjela za medicinsku skrb za djecu i opstetričku službu Ministarstva zdravstva Rusije, profesor Odsjeka za porodništvo i ginekologiju IPO GBOU VPO "Moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.M. Sechenov" Ministarstva zdravstva Rusije, Doktor medicinskih znanosti, prof
Khashukoeva Assijat Zulčifovna	Profesor Katedre za porodništvo i ginekologiju Medicinskog fakulteta Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.
Černuha Galina Evgenievna	Voditelj odjela za ginekološku endokrinologiju, Savezna državna proračunska ustanova "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, prof.
Jarmolinskaja Marija Igorevna	Vodeći istraživač Odjela za endokrinologiju reprodukcije Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za porodništvo i ginekologiju nazvan D.O. Ott", profesor Odjela za porodništvo i ginekologiju br. 2 Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja " Sjeverozapadno državno medicinsko sveučilište nazvano po I.I. Mečnikovu" Ministarstva zdravstva Rusije, dr. mr.sc.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna	Voditelj Odjela za međunarodnu suradnju Savezne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

U radu su sudjelovali sljedeći autori:

Baranov B.S. (St. Petersburg), Ivashchenko T.E. (St. Petersburg), Osinovskaya N.S. (St. Petersburg), Obelchak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)

Recenzenti:

Pašman Natalija Mihajlovna	Pročelnik Odjela za porodništvo i ginekologiju, Medicinski fakultet, NSU, voditelj Laboratorija za reproduktivnu imunologiju, Institut za kliničku imunologiju, Sibirski ogranak Ruske akademije medicinskih znanosti (Novosibirsk), doktor medicinskih znanosti, prof.
Shtyrov Sergej Vjačeslavovič	Profesor Katedre za porodništvo i ginekologiju Pedijatrijskog fakulteta Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogovu" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.
Faizullin Ildar Faridovich	Voditelj Odsjeka za porodništvo i ginekologiju Kazanskog državnog medicinskog sveučilišta Ministarstva zdravstva Rusije, predsjednik Društva opstetričara i ginekologa Republike Tatarstan, počasni znanstvenik Republike Tatarstan, doktor medicinskih znanosti, profesor

ANOTACIJA

ANOTACIJA

Miomi maternice - benigni, monoklonalni, dobro ograničeni, inkapsulirani tumor koji potječe iz glatkih mišićnih stanica vrata maternice ili tijela maternice - jedan od najčešćih benignih tumora ženskog spolnog područja koji se javlja u 20-40% žena reproduktivne dobi . Lokalizacija fibroida maternice može biti vrlo raznolika. Najčešće se dijagnosticira subserozno i ​​intermuskularno (intramuralno) mjesto miomatoznih čvorova, čiji broj može doseći 25 ili više, a veličina se može značajno povećati. Submukozno (submukozno) mjesto čvorova promatra se rjeđe, ali je popraćeno živopisnijom kliničkom slikom.

U ovim preporukama prikazani su aktualni podaci o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi, kao i nove mogućnosti kirurškog liječenja te uloga hormonske terapije u kompleksnom liječenju mioma maternice.

1. EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA I ČIMBENICI RIZIKA

Miomi maternice najčešći su benigni tumori kod žena u većini zemalja svijeta. Smatra se da se miomi maternice dijagnosticiraju u 30-35% žena reproduktivne dobi, češće u kasnoj reproduktivnoj dobi, au 1/3 bolesnica postaju simptomatski.

Kao rezultat toga, miomi maternice postaju glavni razlog za histerektomiju u mnogim zemljama, primjerice u SAD-u su osnova za otprilike 1/3 svih histerektomija, što je oko 200 tisuća histerektomija godišnje. U Rusiji, prema različitim podacima, fibroidi maternice uzrok su histerektomije u 50-70% slučajeva s bolestima maternice.

Unatoč visokoj prevalenciji bolesti, do posljednjih je godina relativno malo temeljnih studija bilo usmjereno na utvrđivanje uzroka i patogeneze mioma maternice zbog rijetkosti njegove maligne transformacije. No, unatoč benignom tijeku, miomi maternice uzrokuju značajno smanjenje kvalitete života značajnog dijela ženske populacije. Kliničke manifestacije tumora povezane su s krvarenjem maternice, boli, kompresijom susjednih organa, poremećajem ne samo njihove funkcije, već i plodnosti, uključujući neplodnost i pobačaj.

Uzroci mioma maternice su nepoznati, ali znanstvena literatura sadrži veliki broj informacija vezanih uz epidemiologiju, genetiku, hormonske aspekte i molekularnu biologiju ovog tumora.

Čimbenici potencijalno povezani s nastankom tumora mogu se grubo podijeliti u 4 kategorije:

		Predisponirajući ili čimbenici rizika;
		Inicijatori;
		Promotori;
		Efektori.

Čimbenici rizika za miome maternice (predisponirajući)

Poznavanje faktora predispozicije omogućit će nam razumijevanje etiologije mioma maternice i razvoj preventivnih mjera. Unatoč tome što čimbenike rizika promatramo izolirano, najčešće postoji njihova kombinacija (Tablica 1). Učinci mnogih čimbenika prethodno su se pripisivali njihovom utjecaju na razine ili metabolizam estrogena i progesterona, ali pokazalo se da je ovaj odnos izuzetno složen i vjerojatno postoje drugi mehanizmi uključeni u nastanak tumora. Valja napomenuti da je analiza čimbenika rizika za miome maternice i dalje teška zbog relativno malog broja provedenih epidemioloških studija, a na njihove rezultate može utjecati činjenica da je prevalencija asimptomatskih slučajeva mioma maternice prilično visoka.

Najvažniji aspekt etiologije mioma maternice - inicijator rasta tumora - ostaje nepoznat, iako postoje teorije o inicijaciji njegove tumorigeneze. Jedna od njih potvrđuje da povećanje razine estrogena i progesterona dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što može pridonijeti stvaranju fibroidnih čvorova, povećavajući vjerojatnost somatskih mutacija. Druga hipoteza sugerira prisutnost kongenitalne genetski uvjetovane patologije miometrija u žena s fibroidima maternice, izražene u povećanju broja ER u miometriju. Prisutnost genetske predispozicije za fibroide maternice neizravno ukazuje na etničku i obiteljsku prirodu bolesti.

Osim toga, rizik od mioma maternice veći je kod prvorotkinja, koje može karakterizirati veliki broj anovulatornih ciklusa, kao i pretilost s izraženom aromatizacijom androgena u estron u masnom tkivu. Prema jednoj hipotezi, estrogeni igraju temeljnu ulogu u patogenezi mioma maternice.

Ova hipoteza je potvrđena kliničkim ispitivanjima koja su procjenjivala učinkovitost liječenja mioma maternice agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (Gn-RH), pri čemu je tijekom terapije uočena hipoestrogenemija praćena regresijom miomatoznih čvorova. Međutim, nemoguće je govoriti o temeljnoj važnosti estrogena neovisno o progesteronu, budući da se sadržaj progesterona u krvi, kao i estrogena, ciklički mijenja tijekom reproduktivne dobi, a značajno se povećava tijekom trudnoće i smanjuje nakon menopauze. Stoga kliničke i laboratorijske studije pokazuju da i estrogeni i progesteron mogu biti važni stimulatori rasta mioma.

stol 1

Čimbenici rizika povezani s razvojem mioma

Faktor
Rana menstruacija	Povećava se	Marshalltal. 1988a
Nema povijesti poroda		Parazzinietal. 1996a
Dob (kasno reproduktivno razdoblje)		Marshalltal. 1997. godine
Pretilost		Rossetal. 1986. godine
Afroamerička rasa		Bairdetal. 1998. godine
Uzimanje tamoksifena		Deligdisch, 2000. (monografija).
Visoki paritet	Smanjuje	Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
Pušenje		Parazzinietal, 1996b
Uzimanje COC-a		Marshalletal, 1998a
Hormonska terapija		Schwartztal, 1996. (monografija).
Čimbenici prehrane		Chiaffarinoetal, 1999. (monografija).
Strani estrogeni		Saxenaetal, 1987
Geografski faktor		EzemandOtubu, 1981

3. NAZIVLJE I KLASIFIKACIJA

________________
* Numeracija odgovara izvorniku, dalje u tekstu. - Napomena proizvođača baze podataka.


Terminologija . Već su drevni iscjelitelji imali informacije o miomima maternice. Prilikom ispitivanja ostataka staroegipatskih mumija identificirani su slučajevi kalcificiranih fibroidnih čvorova maternice. Hipokrat ih je nazvao "kamencima maternice".

0. pedunkulirani submukozni čvorovi bez intramuralne komponente.

I. Submukozni čvorovi na širokoj bazi s intramuralnom komponentom manjom od 50%.

II. Miomatozni čvorovi s intramuralnom komponentom od 50% ili više.

Prema preporukama Europskog društva za humanu reprodukciju (ESHRE), miome do 5 cm treba smatrati malim, a miome veće od 5 cm velikima.

Međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija (ICD 10):

D25 Leiomiom maternice,

D25.0 Submukozni leiomiom maternice,

D25.1 Intramuralni leiomiom,

D25.2 Subserozni leiomiom

D25.9 Leiomiom, nespecificiran.

D26 Ostale benigne neoplazme maternice

D26.0 Dobroćudna novotvorina vrata maternice

D26.1 Dobroćudna neoplazma tijela maternice

D26.7 Dobroćudna neoplazma drugih dijelova maternice

D26.9 Dobroćudna novotvorina maternice, nespecificirani dio

O34.1 Tumor tijela maternice (tijekom trudnoće), koji zahtijeva medicinsku skrb za majku.

4. KLINIČKA SLIKA

5. DIJAGNOSTIKA

Ultrazvučna dijagnostika maternice

Glavna metoda probira i primarne dijagnoze u ginekologiji, "zlatni standard" instrumentalne dijagnostike u ovom području, bez sumnje je bio i ostao ultrazvuk. Istovremeno, pouzdanost rezultata ultrazvuka ne ovisi samo o iskustvu i znanju dijagnostičara, već io njegovoj manuelnoj vještini korištenja ultrazvučnog senzora, tj. Ultrazvuk je prilično subjektivna metoda ili metoda "ovisna o operateru". Nemoguće je ne primijetiti objektivna ograničenja metode - potrebu za akustičnim prozorima potrebne veličine u području istraživanja, što nije uvijek moguće.

Međutim, ultrazvučni pregled pomoću transabdominalnih i transvaginalnih senzora metoda je primarne dijagnoze mioma maternice, a također se široko koristi za dinamičko praćenje razvoja tumorskog procesa, selekciju pacijenata i procjenu učinkovitosti različitih vrsta (konzervativnih i /ili kirurške) terapijske intervencije. Na temelju prognostičkih zvučnih znakova, ehografija pruža mogućnost ne samo za topikalnu dijagnozu miomatoznih čvorova, već i njihovu strukturu, hemodinamiku i, sukladno tome, težinu proliferativnih procesa, diferencijaciju od drugih patologija miometrija (adenomioza, sarkom, itd.).

Moderno 3/4D tehnologije omogućuju dobivanje dodatnih informacija u ravnini koronarnog skeniranja o prostornoj lokalizaciji intermuskularnih s centripetalnim rastom i submukoznih čvorova u odnosu na šupljinu maternice.

Ehohisterografija na pozadini instalirane tekućine i dilatacije zidova šupljine maternice, značajno proširuje mogućnosti konturiranja čvora, čime se detaljno opisuje njegova lokalizacija u šupljini maternice. Dakle, s intermuskularno-submukoznim položajem čvora, otkriva se jasna struktura endometrija, a sa svojom submukoznom lokalizacijom, potonji je potpuno smješten u šupljini maternice. Dodatne informacije dobivene ehohisterografijom olakšavaju izbor terapijskih mjera.

Uz ehografsku sliku strukture miomatoznog čvora sa Doppler mapiranje u boji (CDC) procijeniti kvalitativne i kvantitativne parametre njegovog protoka krvi. U velikoj većini slučajeva nemozaični protok krvi bilježi se duž periferije i samo u 1/3 - unutar nje. S takozvanim proliferirajućim čvorovima, vrsta protoka krvi je difuzna ili mješovita. Procjena kvantitativnih parametara protoka krvi tijekom kolorektalne cirkulacije omogućuje predviđanje histotipa tumora. Dakle, brzina protoka krvi () kod jednostavnih i proliferirajućih mioma je niska i kreće se od 0,12 do 0,25 cm/s, a indeks otpora (RI) je 0,58-0,69 odnosno 0,50-0,56. Velika brzina krvotoka arterijskog mozaika (0,40 cm / s) u kombinaciji s niskim vrijednostima indeksa otpora (RI0,40) omogućuje sumnju na sarkom maternice.

RTG pregled, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija u dijagnostici mioma maternice

Trenutno su rendgenske studije koje su se prethodno koristile za vizualizaciju patologije maternice i njezinih dodataka (plinska i bikontrastna rentgenska pelviografija, intrauterina flebografija zdjelice itd.) povijesne prirode i nisu razvijene zbog pojave drugih suvremene metode istraživanja zračenja. Klasični rendgenski pregledi koriste se u ograničenim slučajevima i najčešće samo za dijagnozu tubarne neplodnosti - histerosalpingografija.

Primjena suvremene višeslojne kompjutorizirane tomografije (MSCT ili CT), osobito s umjetnim kontrastom, omogućuje s visokom rezolucijom ne samo određivanje stanja i odnosa zdjeličnih organa, koštanih struktura i zdjeličnih žila, već i dijagnosticiranje prisutnosti krvarenja u akutnom razdoblju, te uvesti u ginekologiju metode intervencijske radiologije. CT zdjeličnih organa često se izvodi u ležećem položaju pacijenta.

Međutim, radijacijske dijagnostičke metode ionizirajućim zračenjem kod ginekologa, a posebice kod pregleda djevojčica, djevojčica i žena reproduktivne dobi, razumljivo su nepoželjne zbog izloženosti zračenju, što znači da se u velikoj većini kliničkih slučajeva smiju koristiti samo pod strogim uvjetima. . kliničke indikacije, nemogućnost njihove zamjene sigurnijim metodama ili pri provođenju niskotraumatskih terapijskih mjera, kao što su npr. selektivna salpingografija i rendgenska kirurška rekanalizacija proksimalnih dijelova jajovoda u slučaju njihove opstrukcije, embolizacija materničnih arterija u liječenju mioma maternice itd.

Spiralna/multispiralna kompjuterizirana tomografija

Uz SCT s intravenskim pojačanjem kontrasta, fibroidi se određuju kao tvorba mekog tkiva koja uzrokuje deformaciju i/ili izbočenje izvan vanjske konture maternice ili deformira šupljinu maternice. Fibroidi maternice imaju jasno izraženu kapsulu i homogenu strukturu s gustoćom mekog tkiva od 40-60 HU.

Višeslojnim spiralnim CT-om mioma uz uvođenje radiokontrastnog sredstva moguće je dobiti podatke o stanju zdjeličnih žila, što je vrlo važno za prepoznavanje glavne hranidbene žile pri planiranju radiokirurškog liječenja mioma embolizacijom maternice. arterija.

Višestruki fibroidi definiraju se kao jedan konglomerat gustoće mekog tkiva s glatkim, jasnim konturama, ovalnog oblika s homogenom unutarnjom strukturom. Kod velikih fibroida može se uočiti kompresija i deformacija mjehura i uretera. S razvojem degenerativno-nekrotičnih promjena, struktura fibroida postaje heterogena, s područjima smanjene gustoće zbog oslabljene opskrbe krvlju. Kod submukoznih fibroida, u središtu maternice identificira se formacija mekog tkiva, ponavljajući konfiguraciju šupljine maternice. Njegove konture su glatke, jasne, okružene hipodenznim rubom endometrija, gurnutim u stranu čvorom. U parenhimskoj fazi kontrastiranja, miomatozni čvor jasno se ističe na pozadini okolnog miometrija. Često se kalcifikacije formiraju u miomatoznim čvorovima u obliku pojedinačnih inkluzija i masivnih područja.

Magnetska rezonancija

Miomatozni čvorovi na MP tomogramima predstavljeni su formacijama s jasnim granicama, s glatkim ili blago neravnim konturama. U pravilu, karakteristična značajka miomatoznih čvorova na MRI u prvoj fazi menstrualnog ciklusa je nizak intenzitet MP signala na T2WI, blizak MP signalu iz skeletnih mišića. Rjeđe se miomatozni čvorovi otkrivaju u obliku formacija s prosječnim intenzitetom MP signala, izointenzivnim prema miometriju, zbog izraženog sadržaja kolagena i karakteristika opskrbe krvlju. Za male čvorove tipičnija je njihova homogena struktura. Minimalni promjer detektiranih čvorova je oko 0,3-0,4 cm.Za manje formacije, slične po svojstvima MP miomatoznim čvorovima, mogu se uzeti žile maternice uhvaćene u presjeku tomografa. Značajke miomatoznih čvorova mogu se promijeniti zbog ne samo oštre promjene protoka krvi tijekom menstruacije, već i degenerativnih procesa u čvoru. Rjeđe se utvrđuje cistična transformacija, kao i krvarenja u miomatozni čvor, koji su tipičniji za velike čvorove, koji u pravilu imaju heterogenu strukturu.

Općenito, MRI zdjeličnih organa, bez obzira na fazu ciklusa, može identificirati 5 vrsta miomatoznih čvorova:

1 - s homogenim hipointenzivnim MP signalom, sličnim skeletnim mišićima;

2 - s heterogenom pretežno hipointenzivnom strukturom, ali s područjima hiperintenzivnih inkluzija zbog degeneracije s stvaranjem edema i hijalinoze;

3 - s izointenzivnim MP signalom sličnim tkivu miometrija, zbog niskog sadržaja kolagena;

4 - s visokim MP signalom zbog cistične degeneracije;

5 - s različitim MP signalom na T2WI i visokim, s različitim stupnjevima intenziteta, na T1WI s degenerativnim promjenama s krvarenjem.

Miomi s degenerativnim promjenama (hijalini, cistični) imaju karakterističan točkast ili homogen izgled s heterogenim intenzitetom signala. Kada je kalcificiran, fibroid izgleda kao tvorba s ravnomjerno visokim intenzitetom signala, jasno omeđena prstenom niskog intenziteta od okolnog miometrija.

6. LIJEČENJE

Liječenje bolesnica s miomima maternice uključuje promatranje i praćenje, medikamentoznu terapiju, različite kirurške metode i primjenu novih minimalno invazivnih pristupa. Za svakog pacijenta razvijaju se individualne taktike liječenja, tj. pristup mora biti strogo personaliziran.

6.1 Kirurško liječenje

Indikacije za kirurško liječenje

Većina bolesnica s miomima maternice zahtijeva kirurško liječenje. Indikacije za operaciju identificiraju se u približno 15% bolesnika. Općeprihvaćene indikacije za kirurško liječenje su: obilno menstrualno krvarenje koje dovodi do anemije; kronična bol u zdjelici, značajno smanjujući kvalitetu života; poremećaj normalnog funkcioniranja unutarnjih organa koji se nalaze uz maternicu (rektum, mjehur, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 tjedana trudne maternice); brzi rast tumora (povećanje za više od 4 tjedna trudnoće unutar 1 godine); rast tumora u postmenopauzi; submukozno mjesto fibroidnog čvora; interligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; reproduktivna disfunkcija; neplodnost u nedostatku drugih razloga.

U pravilu se kirurško liječenje provodi rutinski u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14. dan). Hitan kirurški zahvat potreban je kod spontane ekspulzije ("rađanja") submukoznog miomatoznog čvora, kod degenerativnih promjena tumora zbog poremećaja cirkulacije, praćenih znakovima infekcije i pojavom simptoma "akutnog abdomena", kao i kod neučinkovitost tekuće antibakterijske i protuupalne terapije. Degenerativne promjene u miomatoznim čvorovima, koje se prirodno javljaju tijekom razvoja tumora, često se otkrivaju različitim vizualizacijama dodatnih istraživačkih metoda (ultrazvuk, MPT, CT) i nemaju gore navedene simptome, nisu indikacija za kirurško liječenje. . Višestruki mali fibroidi maternice koji ne uzrokuju simptome također nisu indikacija za operaciju. Neke nacionalne smjernice (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008.) osporavaju potrebu kirurškog liječenja samo na temelju klinički dijagnosticiranog brzog rasta tumora izvan postmenopauzalnog razdoblja (B).

Opseg kirurškog liječenja

Bolesnica s miomom maternice kod koje je indicirana operacija treba imati potpunu informaciju o prednostima i nedostacima radikalnog kirurškog liječenja koje čuva organe. Konačnu odluku o opsegu operacije i pristupu treba donijeti sama pacijentica zajedno s kirurgom (ležećim liječnikom), uz potpis informiranog pristanka na operaciju i svjesnost mogućnosti komplikacija.

Histerektomija. Jedino kirurško liječenje koje dovodi do potpunog izlječenja (radikalno) je totalna histerektomija – histerektomija. (Razina dokaza IA). Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija maternice) nije potpuno radikalna intervencija, ali se može učiniti nakon potvrde stanja vrata maternice (kolposkopija, biopsija po indikaciji) (Razina dokaza IA). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nedostatak jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može biti razlog za drugu operaciju (uklanjanje batrljka vrata maternice i drugih zdjeličnih organa - distalni ureter), jer je to složeniji zahvat zbog razvoja adhezivno-ožiljnih procesa koji zahvaćaju mokraćni mjehur. I premda se relapsi fibroida u cervikalnom panju javljaju rijetko, u 15-20% pacijenata nakon operacije ovog volumena opaža se cikličko krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje tkiva miometrija i endometrija. Totalna histerektomija pruža ne samo radikalno liječenje mioma maternice, već i prevenciju pojave bilo koje bolesti vrata maternice u budućnosti. U zemljama koje nemaju sveobuhvatan citološki probir, totalnu histerektomiju treba smatrati jednom od mjera prevencije raka vrata maternice. Hipoteze o prednostima subtotalne histerektomije u usporedbi s totalnom histerektomijom u smislu negativnih učinaka na funkciju mokraćnog sustava, spolnu funkciju i utjecaj na kvalitetu života općenito nisu potvrđene u brojnim multicentričnim randomiziranim ispitivanjima. Prema Američkom kongresu opstetričara i ginekologa (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007.), subtotalna histerektomija ne bi se trebala preporučiti kao najbolja opcija za uklanjanje maternice za benigne bolesti. Bolesnicu je potrebno informirati o nepostojanju znanstveno dokazanih razlika između totalne i subtotalne histerektomije u njihovom učinku na spolnu funkciju, kao io mogućnosti ponovnog pojavljivanja mioma i pojave drugih benignih i malignih bolesti u batrljku vrata maternice, za liječenje od kojih je u budućnosti neophodno kirurško liječenje.

Operacija pristupa

Podaci suvremene medicine utemeljene na dokazima pokazuju da je najbolji kirurški pristup odstranjenju maternice vaginalni pristup. Vaginalnu histerektomiju karakterizira kraće trajanje, gubitak krvi i učestalost intra- i postoperativnih komplikacija. Međutim, za korištenje ovog pristupa za miome maternice potrebni su brojni uvjeti: dovoljan kapacitet vagine i pokretljivost maternice, mala veličina i težina tumora (manje od 16 tjedana i 700 g), odsutnost izraženih priraslica u zdjelici. šupljine i potrebe za kombiniranim operacijama na dodacima maternice i/ili trbušnim organima. Ako nema uvjeta za vaginalnu histerektomiju, potrebno je učiniti laparoskopsku histerektomiju. Laparotomska histerektomija, koja nema nikakvih prednosti u odnosu na laparoskopske i vaginalne analoge, potrebna je samo u malog broja bolesnica s izrazito velikim tumorima (više od 24 tjedna i 1500 g) ili kada je anestezija kontraindicirana. Laparotomijska histerektomija može se izvesti iu nedostatku tehničkih mogućnosti i uvjeta za izvođenje endoskopske operacije (oprema, kirurški tim). Navedene granice veličine i težine maternice pri uklanjanju vaginalnim ili laparoskopskim pristupom uvjetne su i ovise o iskustvu svakog pojedinog kirurga. Bez obzira na pristup, totalna histerektomija treba koristiti intrafascijalnu tehniku ​​koja omogućuje maksimalno očuvanje integracije između fascije zdjelice i potpornog ligamentarnog aparata maternice.

Miomektomija

Iako je totalna histerektomija radikalna operacija, ne bi se trebala preporučiti mladim ženama ili onima koje žele sačuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju. Ako postoje indikacije za kirurško liječenje, ove kategorije bolesnika podvrgavaju se operacijama za očuvanje organa - miomektomijama. Indikacije za miomektomiju također su neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojeg drugog razloga osim fibroida maternice. Odnos između fibroida maternice i neplodnosti nije jasno definiran. Međutim, rezultati niza studija s visokom razinom dokaza pokazali su da miomatozni čvorovi u kontaktu sa šupljinom maternice mogu uzrokovati neplodnost. Postoje dokazi o poboljšanim rezultatima ART-a nakon miomektomije u žena s nespecificiranom neplodnošću. Do danas niti jedna od postojećih dijagnostičkih metoda ne može identificirati sva patološka žarišta prije ili tijekom operacije. Rizik od recidiva (u većini slučajeva moguća perzistencija) veći je u prisutnosti višestrukih fibroida. S jednim čvorom je 27%, rizik od ponovne operacije povezan s recidivom je 11%, a s više čvorova je 59 odnosno 26%.

Operacija pristupa

Odabir pristupa miomektomiji prilično je složen zadatak, koji ovisi ne samo o objektivnim čimbenicima kao što su veličina tumora, njegov položaj, višestrukost patoloških promjena, već io iskustvu pojedinog kirurga.

Submukozni miomatozni čvorovi (ESGE tip 0-II), ne veći od 5-6 cm u promjeru, uklanjaju se histeroskopski mono- ili bipolarnim resektoskopom ili intrauterinim morcelatorom. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor tipa II, indicirana je dvostupanjska operacija. Tijekom tromjesečne pauze između faza, pacijentu se propisuje terapija GnRH, koja potiče smanjenje maternice i migraciju neuklonjenih ostataka čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji u žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcija maternice miomatozni čvorovi koji se nalaze u blizini šupljine migriraju u nju. U žena u predmenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije savjetuje se kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.

Za pacijente s pojedinačnim miomatoznim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su velike veličine (do 20 cm), preporučljivo je podvrgnuti se laparoskopskoj miomektomiji. Navedeni najveći promjer čvora je uvjetna granica, osobito ako je subserozan. Isti pristup izboru pristupa treba slijediti u prisutnosti više subseroznih mioma. U svim slučajevima ranu na maternici potrebno je slojevito zašiti, kao i kod vaginalne ili laparotomske miomektomije. Treba koristiti tehniku ​​izvantjelesnog vezivanja čvorova, koja osigurava dovoljan stupanj napetosti niti i potpuno poravnanje rubova rane. Laparoskopska miomektomija može se kombinirati s histeroskopskom u bolesnika s udruženim subseroznim i submukoznim čvorovima.

Nedostaci laparoskopskog pristupa su nemogućnost palpatornog traženja intermuskularnih čvorova i njihove enukleacije pomoću dodatnih incizija miometrija u ležištu glavnog čvora. U slučaju multiplih intersticijskih mioma ili asocijacija više čvorova različite lokacije, preporučljivo je učiniti laparotomiju miomektomijom.

U svim slučajevima nascentnih ili rođenih submukoznih tumora miomektomija se izvodi vaginalnim pristupom. U prisustvu pojedinačnih subseroznih i intermuskularnih čvorova smještenih na stražnjoj stijenci maternice ili u njenom fundusu, miomektomija se može izvesti vaginalnim pristupom kroz otvor stražnjeg kolpotoma. Na taj način se tehnikom fragmentacije čvorova mogu ukloniti miomi promjera do 8-12 cm. Vaginalni pristup najprikladniji je za miome koji se djelomično ili u cijelosti nalaze u vaginalnom dijelu vrata maternice.

Pomoćne kirurške tehnologije

Jedan od glavnih problema miomektomije je borba protiv intraoperativnog krvarenja. Da bi se smanjio gubitak krvi, koriste se i vazokonstriktori (vazopresin) i različite metode mehaničke okluzije žila koje opskrbljuju maternicu (turniketi, stezaljke, podvezivanje, koagulacija ili embolizacija arterija maternice). Vazokonstriktori su zabranjeni u nekim zemljama zbog izvješća o smrtonosnim kardiovaskularnim komplikacijama nakon lokalne uporabe ovih lijekova. U svakom slučaju, kod primjene ovih lijekova potrebno je upozoriti anesteziologa, uzimajući u obzir vaskularni učinak na povećanje krvnog tlaka.

Drugi važan problem miomektomije je pojava postoperativnih priraslica. Danas se najuspješnijim metodama sprječavanja priraslica smatraju barijerne metode (mrežice, gelovi, otopine), koje omogućuju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.

Ono što je novo jest dokazana upotreba kondicioniranja abdomena tijekom endoskopske kirurgije s kontroliranom temperaturom, vlagom i dodatnim kisikom.

Postoperativno zbrinjavanje

Nakon totalne histerektomije, jedino ograničenje za pacijenticu je odbijanje seksualne aktivnosti 1,5-2 mjeseca. Bolesnice nakon subtotalne histerektomije trebaju se redovito podvrgavati citološkom pregledu cervikalnog epitela.

Pacijentice nakon miomektomije treba zaštititi od trudnoće 6-12 mjeseci, ovisno o dubini oštećenja stijenke maternice tijekom operacije. Oralne kontraceptive treba smatrati najprikladnijom metodom kontracepcije. Možete zatrudnjeti nakon 1 godine.

Postoperativno liječenje GnRH protiv relapsa nije indicirano jer smanjuje dotok krvi u maternicu i stoga otežava cijeljenje rana.

Pitanje neuspjeha ožiljka maternice nakon endoskopske miomektomije, koje se postavlja u suvremenoj ruskoj literaturi, zahtijeva pažljivu analizu. U stranoj literaturi postoji samo jedan rad u kojem je analizirano 19 slučajeva rupture maternice u razdoblju od 17. do 40. tjedna trudnoće nakon miomektomije od 1992. do 2004. Samo u 3 slučaja (18%) miomi su bili više od 5 cm u promjeru, a u U 12 slučajeva (63%) nisu prelazili 4 cm u promjeru. Hemostaza rane je učinjena bez koagulacije samo u 2 slučaja (10%). U 7 (37%) slučajeva rana nije zašivena. Nijedna žena nije umrla; 3 fetusa (18%) su umrla u 17, 28 i 33 tjednu trudnoće. Postoje samo 2 slučaja rupture maternice tijekom trudnoće nakon histeroskopske miomektomije.

Osim toga, problemi sa sustavom zgrušavanja krvi, kao što je von Willebrandova bolest, mogu uzrokovati postoperativno krvarenje. Mogu se zaustaviti embolizacijom materničnih arterija. Po prvi put, embolizacija materničnih arterija i vaskularnih kolaterala u opstetričkoj i ginekološkoj praksi korištena je u Sveruskom istraživačkom centru za zdravstvo i zdravstvenu skrb Ministarstva zdravstva SSSR-a 1984. (L.V. Adamyan).

Od kasnih 70-ih godina rendgenska endovaskularna embolizacija materničnih arterija koristi se u opstetričkoj i ginekološkoj praksi:

- za zaustavljanje krvarenja u postporođajnom razdoblju;

- s hidatiformnim madežem;

- nakon carskog reza;

- za konzervativnu miomektomiju i histerektomiju;

- za zaustavljanje krvarenja kod neoperabilnih malignih tumora;

- za prijeoperativnu devaskularizaciju vaskularnih tumora i arteriovenskih anomalija radi lakšeg uklanjanja i smanjenja gubitka krvi.

Embolizacija maternične arterije u liječenju mioma maternice

Trenutno je endovaskularna embolizacija materničnih arterija obećavajuća radiokirurška intervencija za liječenje fibroida.

Mnogi pacijenti kategorički odbijaju kirurško ili hormonsko liječenje, što je zbog psiho-emocionalnog statusa pacijenta ili želje za očuvanjem vlastite reproduktivne funkcije.

Tijekom posljednjeg desetljeća embolizacija materničnih arterija kao samostalna metoda liječenja mioma maternice izazvala je poseban interes. Minimalna invazivnost endovaskularnog zahvata koji se izvodi u lokalnoj anesteziji, učinkovitost metode koja dovodi do smanjenja ili nestanka simptoma mioma maternice, očuvanje reproduktivne funkcije žene i kratka hospitalizacija važni su i odlučujući faktori za same pacijentice.

Indikacije za embolizaciju uterine arterije: simptomatski fibroidi maternice.

Embolizacija arterije maternice (UAE) alternativa je kirurškom liječenju (Razina dokaza B).

Kontraindikacije za embolizaciju maternične arterije: trudnoća, upalne bolesti zdjeličnih organa u akutnom stadiju, alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, arteriovenske malformacije, nediferencirana tumorska tvorba u zdjelici, sumnja na leiomiosarkom.

Instrumentalne i laboratorijske studije prije zahvata uključuju sve one koji su prihvaćeni za elektivno kirurško liječenje, uključujući:

bakterioskopski pregled vaginalne mikroflore (ako se utvrde upalne promjene potrebno je provesti antibakterijsku terapiju – eventualno lokalnu primjenu, kako bi se smanjile upalne komplikacije UAE) ( razina dokaza B);

onkocitološki pregled endo- i egzocerviksa;

ultrazvučni pregled zdjeličnih organa i žila s određivanjem brzine protoka krvi kroz arterije maternice, jajnika i njihove grane. Za procjenu parametara protoka krvi kroz žile maternice koristi se triplex ultrazvučno angioscanning (USAS), uključujući skeniranje krvnih žila u B-modu, Doppler sonografiju i kolor Doppler mapiranje protoka krvi;

histeroskopija i separatna dijagnostička kiretaža, a zatim patohistološki pregled - kod disfunkcije jajnika porast medijana m-eha koji ne odgovara danu menstrualnog ciklusa;

konzultacije s ginekologom, interventnim radiologom. UAE trebaju izvoditi iskusni interventni radiolozi upoznati s tehnikom postupka, kao i s osobitostima opskrbe krvlju miomatoznih čvorova ( razina dokaza C);

kada se otkrije tumor jajnika ili jednog od čvorova s ​​višestrukim rastom subseroznog tipa na tankoj podlozi, radi se kirurška laparoskopija - uklanjanje ovarijske mase prije UAE, zatim patohistološki pregled i uklanjanje miomatoznog čvora. - nakon UAE kako bi se smanjio volumen gubitka krvi i rizik od "odvezivanja" čvora u trbušnu šupljinu.

Posebni slučajevi
, obično ne traje više od nekoliko minuta. [e-mail zaštićen], mi ćemo to shvatiti.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Leiomiom maternice, nespecificiran (D25.9)

Porodiništvo i Ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Utvrđeno Zapisnikom sa sjednice Stručnog povjerenstva
o pitanjima razvoja zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Miomi maternice(leiomiom – histološka dijagnoza) – benigni tumor glatkih mišićnih vlakana maternice (1).

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Fibroidi maternice (leiomiom maternice)
Šifra protokola: O

ICD-10 kod(ovi):
D25 Leiomiom maternice
D25.0 Submukozni leiomiom maternice
D25.1 Intramuralni leiomiom maternice
D25.2 Subserozni leiomiom maternice
D25.9 Leiomiom maternice, nespecificiran

Datum razvoja protokola: 20. travnja 2013

Kratice koje se koriste u protokolu:
MRI - magnetska rezonanca,
MC - menstrualni ciklus,
AH - abdominalna histerektomija,
VG - vaginalna histektomija,
LAVH - vaginalna histerektomija uz laparoskopsku asistenciju,
OVIS - sindrom gubitka jajnika.

Korisnici protokola: opstetričar-ginekolog, ginekološki onkolog

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (1,2):

1. Po lokalizaciji i smjeru rasta:
- Subperitonealno (subserozno) - rast miomatoznog čvora ispod serozne membrane maternice prema trbušnoj šupljini (intraabdominalna lokacija, intraligamentarna lokacija).
- Submukozno (submukozno) - rast miomatoznog čvora ispod sluznice maternice prema šupljini organa (u šupljini maternice, porod, porod).
- Intrazidni (intersticijski) - rast čvora u debljini mišićnog sloja maternice (u tijelu maternice, u vratu maternice).

2. Prema kliničkim manifestacijama:
- Asimptomatski fibroidi maternice (70-80% slučajeva).
- Simptomatski fibroidi maternice (20-30% slučajeva) - kliničke manifestacije simptomatskih fibroida maternice (poremećaji menstrualnog ciklusa kao što su menometroragija, dismenoreja; bolni sindrom različite jačine i prirode (povlačenje, grčevi); znakovi kompresije i/ili disfunkcije zdjelični organi; neplodnost; ponovljeni pobačaj; sekundarna anemija).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Prigovori: menoragija (hiperpolimenoreja, metroragija, bol, anemija (III, 3,4).

2. Fizički pregled:
- bimanuelni pregled: maternica je povećana, čvorovi se određuju, maternica i čvorovi su gusti (III, 3,4).

3. Laboratorijska istraživanja: smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsutnosti ekstragenitalne patologije.

4. Instrumentalna istraživanja:
- Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa vaginalnim i abdominalnim senzorima: veličina, količina, položaj, ehogenost, struktura čvorova, prisutnost popratne hiperplazije endometrija, patologija jajnika (III, 5).

U dvojbenim slučajevima, u svrhu diferencijalne dijagnoze s tumorima jajnika, radi se MRI zdjelice (III, 5).

Histeroskopijom se utvrđuju submukozni miomatozni čvorovi i patologija endometrija (III, 6).

Dijagnostička laparoskopija se izvodi ako je potrebna diferencijalna dijagnoza (leiomiom ili tumori jajnika) (III).

Dopplerografija za prepoznavanje sekundarnih promjena u miometriju, značajke vaskularizacije čvorova (5).

Na prehospitalnoj razini provode se sljedeće metode ispitivanja:
- istraživanje pritužbi,
- vaginalni pregled,
- određivanje hemoglobina,
- Ultrazvuk zdjeličnih organa,
- MRI zdjelice,
- Dopplerografija čvorova i organa zdjelice (uterusa).

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe i anamneza
Kod većine žena fibroidi maternice su asimptomatski, ali 20-30% pacijentica ima tegobe koje su kliničke manifestacije komplikacija mioma:
- bol u zdjelici, težina u donjem dijelu trbuha;
- ako se pojave komplikacije kao što su nekroza čvora, infarkt, torzija nožice čvora, može se razviti slika "akutnog abdomena". Može postojati oštra bol u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, znakovi iritacije peritoneuma (povraćanje, disfunkcija mjehura i rektuma), leukocitoza, ubrzani ESR, povišena tjelesna temperatura;
- povećana učestalost mokrenja;
- drugi simptomi kompresije susjednih organa: kompresija okolnih tkiva fibroidnim čvorom koji raste, doprinosi pojavi poremećaja cirkulacije s proširenim venama, trombozom tumorskih žila, edemom, hemoragijskim infarktom, nekrozom tumora, koji se manifestiraju stalno teškim bol, ponekad visoka tjelesna temperatura;
- kod subserozne lokalizacije fibroida, ovisno o njihovom položaju, može doći do disfunkcije susjednih organa (mjehura, uretera, rektuma);
- s povećanjem veličine tumora tijekom 14 tjedana trudnoće, moguć je razvoj mijelopatskog i radikulalnog sindroma: u slučaju mijelopatske varijante, koja je posljedica ishemije kralježnice, pacijenti se žale na slabost i težinu u nogama, paresteziju , koji počinje 10-15 minuta nakon početka hodanja i nestaje nakon kratkog odmora; sa sindromom radikulalgije, koji se razvija kao posljedica kompresije maternice pleksusa zdjelice ili pojedinih živaca, žene osjećaju bol u lumbosakralnoj regiji i donjem dijelu ekstremiteta, te poremećaji osjetljivosti u obliku parestezija.
- krvarenje iz maternice je jedna od najčešćih komplikacija.Kvarenje iz maternice pridonosi razvoju anemije.

Sistematski pregled
Vaginalni pregled:
- maternica je povećana u veličini,
- čvorovi su određeni,
- maternica i čvorovi su gusti (III, 3,4).

Laboratorijska istraživanja:
- smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsutnosti ekstragenitalne patologije.

Instrumentalne studije:
- Ultrazvuk abdominalnim i vaginalnim senzorima.
- Ultrazvuk štitne žlijezde.
- MRI zdjelice, laparoskopija, histeroskopija, Doppler ultrazvuk maternice.

U žena s nesigurnom dijagnozom mioma nakon transvaginalnog ultrazvuka i transvaginalne sonohisterografije, ili koje odbijaju transvaginalni ultrazvuk zbog moguće nelagode, može se preporučiti MRI (C).

Za žene s dijagnozom mioma maternice, preporučljivo je utvrditi stanje štitnjače, budući da se u 74% pacijenata fibroidi maternice razvijaju u pozadini patologije štitnjače (C).

Za leiomiome veće od 12 tjedana poželjno je napraviti transabdominalni ultrazvuk (C).

Metoda transvaginalne ehografije vrlo je informativna za dijagnosticiranje hiperplazije endometrija, međutim ovom metodom istraživanja često nije moguće utvrditi submukozne fibroide maternice i polipe endometrija (A).

Primjena transvaginalne ehografije i transvaginalne sonohisterografije ima veću dijagnostičku vrijednost u određivanju lokalizacije submukoznih čvorova u usporedbi s histeroskopijom (A). Preliminarna transvaginalna sonohisterografija u žena s intrauterinom patologijom omogućuje izbjegavanje histeroskopije u 40% slučajeva (A).

Prilikom izvođenja histeroskopije potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka:
- prikladnije je koristiti fiziološku otopinu (A);
- zahvat se izvodi u anesteziji (A).

Žene s asimptomatskim fibroidima veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških formacija zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje kako bi se identificirale druge patologije koje mogu biti povezane s razvojem mioma maternice, te je u skladu s tim potrebno liječiti to. Trebali bi odlaziti liječniku jednom godišnje ili češće ako se pojave simptomi (C).

Žene s asimptomatskim miomima dulje od 12 tjedana trebale bi se posavjetovati sa specijalistom individualno u dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje, te primiti konzervativnu terapiju (C) ako se operacija odbije ili ako za nju postoje kontraindikacije. Čak i u nedostatku kliničkih manifestacija bolesti, zbog nepovoljne prognoze za miome veće od 12 tjedana, unatoč inhibitornom učinku hormonske terapije na velike miome, konzervativna miomektomija preporučuje se ženama zainteresiranim za očuvanje reproduktivne funkcije (C).

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
- Konzultacije s ginekologom onkologom ako se sumnja na hiperplastične procese endometrija ili sarkom maternice.
- Konzultacije s terapeutom za anemiju radi određivanja konzervativnog liječenja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: provedeno s adenomiozom, tumorima jajnika.
Koriste se instrumentalne metode istraživanja (MRI, histeroskopija, laparoskopija).

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
- otklanjanje simptoma bolesti,
- smanjenje veličine čvorova.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova: ne postoji

Liječenje lijekovima

Indikacije za konzervativno liječenje fibroida maternice:
1. Želja pacijenta za održavanjem reproduktivne funkcije.
2. Klinički asimptomatski tijek bolesti.
3. Fibroidi maternice koji ne prelaze 12 tjedana trudnoće.
4. Intersticijski ili subserozni (široki) položaj čvora.
5. Myoma, popraćena ekstragenitalnim bolestima s visokim anestetičkim i kirurškim rizikom.
6. Konzervativno liječenje kao pripremna faza za operaciju ili kao rehabilitacijska terapija u postoperativnom razdoblju nakon konzervativne miomektomije.

Medikamentozna terapija je metoda izbora u žena koje nisu pogodne za kirurško liječenje ili ga odbijaju. Važno je napomenuti da se miomi vraćaju na svoju prijašnju veličinu unutar 6 mjeseci nakon prestanka terapije (C).

Liječenje lijekovima uključuje nehormonska sredstva i lijekove za hormonsku terapiju.
Nehormonska sredstva - pretežno simptomatska terapija: hemostatici (za krvarenje) i antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi (za bol), kao i mjere usmjerene na liječenje patoloških stanja koja mogu pridonijeti rastu mioma maternice (patologija štitnjače, upalni procesi genitalija) i tvari za normalizaciju metabolizma (antioksidansi, antitrombociti, multivitamini, biljni lijekovi) (C).

Hormonska terapija- osnova medikamentoznog liječenja mioma je korektivna hormonska terapija usmjerena na smanjenje sistemske i lokalne dishormonemije (C).

Oralni kontraceptivi dovode do smanjenja veličine mioma, mogu smanjiti menstrualni gubitak krvi uz značajno povećanje hematokrita i drugih parametara hemograma te se mogu koristiti za hemostazu (B).

Gestageni se koriste u kompleksu medikamentoznog liječenja mioma, koji su popraćeni hiperplastičnim procesima endometrija kako bi se smanjila lokalna hiperestrogenemija. Koriste se lijekovi, doze i režimi koji osiguravaju stromalnu supresiju endometrija (didrogesteron 20-30 mg od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (MC)), noretisteron (10 mg od 5. do 25. dana MC) i linestrol (20. mg od 5 do 25 dana MC) (IN).

Liječenje agonistima GnRH učinkovito smanjuje veličinu čvorova i maternice, ali se ne koristi dulje od 6 mjeseci zbog razvoja menopauzalnog sindroma izazvanog lijekovima kod dugotrajne primjene (A). Za žene s miomima i hiperplastičnim procesima endometrija preporuča se primjena Gn-RH (goserelin) uz propisivanje didrogesterona od 20 mg od 5. do 25. dana (tijekom prvog ciklusa) (C).
Liječenje agonistima GnRH (goserelin) u kombinaciji s HNL-om ("add-back" terapija estrogenima i progestinima) dovodi do smanjenja veličine mioma, ne uzrokuje manifestacije medikamentozne menopauze i alternativna je metoda liječenja kod žene koje imaju kontraindikacije za kirurško liječenje ili su informirane o odbijanju kirurškog zahvata (B).

Ženama s dijagnosticiranim fibroidima koje imaju točkasto krvarenje tijekom HNL-a savjetuje se da smanje dozu estrogena ili povećaju dozu progesterona (C).

Zapažanja o potvrđivanju smanjenja veličine fibroida primjenom IUD-a koji oslobađaju progestagen su nedovoljna, međutim, pozitivna dinamika kliničkih manifestacija omogućuje nam da preporučimo ovu metodu u liječenju fibroida maternice (C).

	Razina pouzdanosti i učinkovitosti	Zaustavljanje simptoma	Smanjenje veličine čvorova	Maksimalno trajanje korištenja	Moguće nuspojave
COC (za krvarenje iz maternice)	U	Pozitivan učinak	Bez efekta	Nije ograničeno u nedostatku kontraindikacija od ekstragenitalnih bolesti	Mučnina, glavobolja, mastalgija
Gn-Rg analozi (triptorelin 3,75 mg jednom svakih 28 dana)	A	Pozitivan učinak	Pozitivan učinak	6 mjeseci	Simptomi menopauze izazvane lijekovima
Levonorgestrel IUD	U	Pozitivan učinak	Utjecaj nije dokazan	5 godina	Nepravilno mrljanje, izbacivanje
Gestageni s izraženim učinkom na endometrij (uz istodobnu hiperplaziju endometrija)	U	Pozitivan učinak	Utjecaj nije dokazan	6 mjeseci	Mučnina, glavobolja, mastalgija
Danazol	A	Malo istraživanje	Pozitivan učinak	6 mjeseci	Androgena nuspojava

Ostale vrste liječenja: ne postoji.

Kirurgija
Odluka o histerektomiji ili miomektomiji donosi se ovisno o: dobi žene, tijeku bolesti, želji za očuvanjem reproduktivnog potencijala, položaju i broju čvorova (C):

Ženama s velikom maternicom (više od 18 tjedana) ili anemijom preporuča se propisivanje agonista GnRH (goserelin, triptorelin) 2 mjeseca prije kirurškog liječenja (B) u odsutnosti ginekološke onkološke anamneze.
- Žene s dijagnozom submukoznih fibroida i značajnim krvarenjem također se podvrgavaju histeroskopskoj miomektomiji, ablaciji endometrija ili resekciji endometrija kao alternativa histerektomiji (B).
- Ženama mlađim od 45 godina sa subseroznim ili intramuralnim simptomatskim miomom, koje su zainteresirane za očuvanje maternice kao alternativu histerektomiji, preporuča se miomektomija (C) uz obaveznu intraoperativnu brzu histološku pretragu uklonjenog čvora.

Laparoskopska miomektomija nije prikladna za žene koje planiraju trudnoću zbog dokaza o povećanom riziku od rupture maternice (C).

Nema dovoljno podataka o učinkovitosti primjene oksitocina, vazopresina tijekom operacije za smanjenje gubitka krvi (B).

Nema dovoljno podataka za procjenu učinkovitosti laserski induktivne intersticijske termoterapije, miolize ili kriomiolize (C).

Embolizacija fibroma može biti učinkovita alternativa miomektomiji ili histerektomiji (C).

Ne preporuča se kirurško liječenje slučajno otkrivenih asimptomatskih mioma u svrhu sprječavanja njihove malignosti (C).

Kombinirana terapija za miome
Sastoji se od primjene kirurškog liječenja u iznosu od konzervativne miomektomije na pozadini terapije lijekovima (upotreba Gn-RH analoga u prije i postoperativnom razdoblju).

Indikacije za kombiniranu terapiju(primjena agonista i leiomiomektomija):
1. Zainteresiranost žene za očuvanje maternice i reproduktivne funkcije.
2. Myoma s velikim brojem čvorova.
3. Miom s čvorom većim od 5 cm.

Faze kombinirane terapije:
Stadij I - 2 injekcije AGN-RG s intervalom od 28 dana.
Stadij II - konzervativna miomektomija.
Stadij III - treća injekcija AGN-RG.

Indikacije za miomektomiju kao stadij II kombiniranog liječenja:
1. Nedostatak dinamike smanjenja veličine miomatoznog čvora nakon 2 injekcije analoga Gn-RH. S obzirom na literaturne podatke o visokom riziku malignosti AGN-RH rezistentnih čvorova, smatra se uputnim učiniti hitnu kiruršku intervenciju.
2. Očuvanje kliničkih simptoma (bol, disfunkcija susjednih organa, itd.) Čak i uz pozitivnu dinamiku u veličini čvora.

Prednosti izvođenja kirurških intervencija na pozadini recepta AGN-RG:
- smanjenje veličine čvorova, vaskularizacije i gubitka krvi;
- smanjenje vremena rada;
- smanjenje vremena za normalizaciju funkcionalne mase i veličine maternice nakon konzervativne miomektomije.

Indikacije za kirurško liječenje mioma:
1. Simptomatski fibroidi (s hemoragičnim i bolnim sindromom, prisutnost anemije, simptomi kompresije susjednih organa).
2. Veličina fibroida je 13-14 tjedana ili više.
3. Prisutnost submukoznog čvora.
4. Sumnja na nestanak struje čvora.
5. Prisutnost subseroznog fibroidnog čvora na peteljci (zbog mogućnosti torzije čvora).
6. Brz rast (4-5 tjedana godišnje ili više) ili rezistencija na terapiju analozima GnRH).
7. Myoma u kombinaciji s prekanceroznom patologijom endometrija ili jajnika.
8. Neplodnost zbog mioma maternice.
9. Prisutnost popratne patologije zdjeličnih organa.

Načela za odabir pristupa histerektomiji:
1. Postoje jasne indikacije i kontraindikacije i za abdominalnu (AH) i za vaginalnu histerektomiju (VH).
2. U nekim je slučajevima indicirana laparoskopski potpomognuta VG (LAVG).
3. Ako se histerektomija može izvesti bilo kojim pristupom, tada se u interesu pacijentice prednost određuje sljedećim redoslijedom: VH> LAVH> AG.

Indikacije i uvjeti za izvođenje VG:
- Odsutnost popratne patologije aplikacija;
- Dovoljna pokretljivost maternice;
- Dovoljan kirurški pristup;
- Veličina maternice do 12 tjedana;
- Iskusan kirurg.

Kontraindikacije za VH:
- Veličina maternice je više od 12 tjedana;
- Ograničena pokretljivost maternice;
- Istodobna patologija jajnika i jajovoda;
- Nedovoljan kirurški pristup;
- Cervikalna hipertrofija;
- Nepristupačnost cerviksa;
- Povijest kirurških zahvata vezikovaginalne fistule;
- Invazivni rak vrata maternice.

Uvjeti u kojima je korištenje AG-a povoljno:
- Postoje kontraindikacije za VH, LAVG je teška ili rizična;
- Obavezna ooforektomija, koja se ne može izvesti na drugi način;
- Adhezivni proces, zbog istodobne endometrioze i upalnih bolesti zdjeličnih organa;
- Brz rast tumora (sumnja na malignitet);
- Sumnja na zloćudnost popratnog tumora jajnika;
- miom širokog ligamenta;
- Sumnje u dobroćudnost endometrija;
- Popratna ekstragenitalna patologija.

Indikacije za subtotalnu histerektomiju (supravaginalna amputacija maternice):
1. U slučajevima kada pacijentica inzistira na očuvanju vrata maternice, u odsutnosti patologije epitela vaginalnog dijela i endocerviksa.
2. Teška ekstragenitalna patologija, koja zahtijeva smanjenje trajanja operacije.
3. Teške priraslice ili endometrioza zdjelice, zbog povećanog rizika od ozljede sigmoidnog kolona ili uretera ili drugih komplikacija.
4. Potreba za hitnom histerektomijom u iznimnim slučajevima (odsutnost faze uklanjanja vrata maternice skraćuje trajanje operacije i neophodna je pri obavljanju hitne operacije).

Opseg operacije u odnosu na dodatke maternice temelji se na načelima:

Sljedeći argumenti idu u prilog profilaktičkoj ooforektomiji:
- Prvo, u 1-5% slučajeva postoji potreba za ponovnim kirurškim zahvatom zbog benignih tumora jajnika.
- Drugo, funkcija jajnika nakon histerektomije donekle se pogoršava i nakon dvije godine većina žena razvije sindrom gubitka jajnika.

Sljedeći argumenti govore protiv profilaktičke ooforektomije:
- Prvo, veliki je rizik od razvoja kirurškog menopauzalnog sindroma nakon odstranjivanja jajnika, povećanja smrtnosti od osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti, koje u većini slučajeva zahtijevaju dugotrajnu primjenu HNL-a.
- Drugi su psihološki aspekti vezani uz uklanjanje jajnika.

Embolizacija je obećavajuća metoda za liječenje simptomatskih mioma maternice - i kao samostalna metoda i kao preoperativna priprema za naknadnu miomektomiju, koja može smanjiti količinu intraoperativnog gubitka krvi.

Prednosti vaskularne embolizacije:
- Manji gubitak krvi;
- Niska učestalost zaraznih komplikacija;
- Niska stopa mortaliteta;
- Smanjenje vremena oporavka;
- Očuvanje plodnosti.

Moguće komplikacije embolizacije:
- Tromboembolijske komplikacije;
- Upalni procesi;
- Nekroza subseroznog čvora;
- Amenoreja.

Indikacije za različite vrste histerektomije ovisno o kliničkoj situaciji

Indikacije/situacijeja	Pristup
	vaginalni	provizorni	LAVG	trbušni
Krvarenje iz maternice	A
Adenomioza	A
Leiomiom: maternica do 12 tjedana	A
Leiomiom: maternica 13-16 tjedana			U 1	A
Leiomiom: maternica 17-24 tjedna			U 1	A
Leiomiom: maternica > 22-24 tjedna				A
Hiperplazija endometrija	A
Rekurentni polip cervikalnog kanala ili endometrija	A
Pridruženi mentalni poremećaji	A			U 1
Cervikalna intraepitelna neoplazija	A
Maligni proces endometrija	U 2		U 1	A
Benigna patologija dodataka maternice s dobrom pokretljivošću			A	U 1
Benigna patologija dodataka maternice s izraženim priraslicama			U 1	A

Napomene: A je metoda prvog izbora, B1 je prva alternativna metoda, B2 je druga alternativna metoda.

Preventivne radnje: Sa Ne postoji specifična prevencija.

Daljnje upravljanje
Nakon histerektomije, ovisno o opsegu operacije:
- Nakon subtotalne histerektomije - s dodacima, preporučuju se monofazni estrogen-gestageni lijekovi; bez dodataka – prevencija SIJ.
- Nakon totalne histerektomije - s privjescima preporučuje se HNL s estrogenom, bez privjesaka - prevencija SIH.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
- indukcija remisije,
- otklanjanje komplikacija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Planirana hospitalizacija za kirurško liječenje.

Hitna hospitalizacija na:
- krvarenje iz maternice,
- klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija nožice čvora),
- jak bolni sindrom (grčevita bol u donjem dijelu trbuha s nastalim fibroidima maternice).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Klinička predavanja o opstetriciji i ginekologiji uredila Kayupova N.A., svezak II 2000. 2. Ginekologija. Nacionalno vodstvo / ur. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljeva. – M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) Kirurške alternative histerektomiji u liječenju leiomioma. Washington (DC): Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG); Svibanj 2000. 10 navečer. (Bilten prakse ACOG; br. 16). 4. Ginekološki tumori EBM smjernice. 12.8.2005. 5. Kliničke preporuke temeljene na medicini utemeljenoj na dokazima: Prijevod. s engleskog /Ed. Yu.L. Ševčenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. izdanje, revidirano - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 str.: ilustr. 6. Medicina utemeljena na dokazima. Godišnji brzi vodič. Izdavačka kuća "MediaSphere", broj 3. - 2004.

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Kriteriji ocjenjivanja za praćenje i reviziju učinkovitosti implementacije protokola.
1. Broj kirurških intervencija mioma maternice
2. Broj komplikacija
3. Vrste kirurških zahvata

Popis programera protokola:
Doshchanova A.M. - MD, profesor, liječnik najviše kategorije, voditelj odjela za porodništvo i ginekologiju za stažiranje u JSC "MUA".

Recenzenti:
liječnik najviše kategorije, doktor medicinskih znanosti, profesor Ryzhkova S.N.

Otkrivanje nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: kada novi dokazani podaci postanu dostupni.

IV. Primjena

1. Dijagnostičke pretrage

№	Osnovni dijagnostički testovi	Učestalost primjene	Vjerojatnost primjene
1	Bimanuelni pregled	1 put	100%
2	Opća analiza krvi	1 put	100%
3	Ultrazvuk s abdominalnim, vaginalnim senzorom	1 put	100%
№	Dodatni dijagnostički testovi	Učestalost primjene	Vjerojatnost primjene
1	Ultrazvuk štitnjače	1 put	33%
2	MRI zdjelice	1 put	33%
3	Laparoskopija	1 put	10%
4	Histeroskopija	1 put	10%
5	Doppler ultrazvuk maternice	1 put	70%

2. Medicinski proizvodi i lijekovi

№	Osnovni, temeljni	Količina po danu	Trajanje korištenja	Vjerojatnost primjene
1	Hormonska terapija: Estrogen-gestenski lijekovi	1 tableta dnevno	6 mjeseci	33%
2	Analozi Gn-Rg (triptorelin)	3,75 mg 1 put 28. dana	6 mjeseci	33%
3	Danazol	400mg dnevno	6 mjeseci	33%
№	Dodatni	Količina po danu	Trajanje korištenja	Vjerojatnost primjene
	IUD sa levonorgestrel	1 put	5 godina	33%
2	Progestini (COC-didrogesteron, noretisteron,	20-30 mg od 5 do 25 dana MC 10 mg od 5 do 25 dana MC	6 mjeseci	33%

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

leiomiom maternice (D25)

Porodiništvo i Ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja
od 9. lipnja 2016. godine

Fibroidi maternice (leiomiom)- monoklonski benigni tumor glatkih mišićnih vlakana maternice.

Korelacija kodova ICD-10 i ICD-9

ICD-10 kodovi

ICD-9 kodovi

D25 Leiomiom maternice D25.0 Submukozni leiomiom maternice D25.1 Intramuralni leiomiom maternice D25.2 Subserozni leiomiom maternice D25.9 Leiomiom maternice, nespecificiran

39.7944 Endovaskularna embolizacija žila zdjeličnih organa, materničnih arterija. 68.4110 Laparoskopska konzervativna miomektomija ili histeorezekcija submukoznih čvorova. 68.51 Laparoskopska vaginalna histerektomija. 68.411 Laparoskopska totalna histerektomija. 67.30 Druge vrste ekscizije ili uništavanja zahvaćenog područja ili tkiva cerviksa. 67.39 Druge metode ekscizije ili uništavanja zahvaćenog područja ili tkiva cerviksa. 68.31 Laparoskopska supravaginalna histerektomija. 68.41 Laparoskopska totalna abdominalna histerektomija. 68.29 Druge vrste ekscizije ili uništavanja zahvaćenog područja maternice. 68.30 Supravaginalna abdominalna amputacija maternice. 68.39 Ostale i nespecificirane abdominalne histerektomije. 68.40 Potpuna abdominalna histerektomija. 68.49 Ostale i nespecificirane totalne abdominalne histerektomije. 68.50 Vaginalna histerektomija. 68.59 Ostale vaginalne histerektomije. 68.81 Ekstirpacija maternice s podvezivanjem unutarnjih ilijačnih arterija. 68.90 Druga i nespecificirana histerektomija. 69.09 Ostale vrste dilatacije i kiretaže maternice.

Datum razvoja protokola: 2013. (revidirano 2016.).

Korisnici protokola: Liječnici opće prakse, opstetričari-ginekolozi, onkolozi.

Skala razine dokaza:
Odnos između snage dokaza i vrste znanstvenog istraživanja.

	Razina dokaza		Klasifikacija preporuka
ja	Dokazi iz najmanje jednog dobro randomiziranog kontroliranog ispitivanja	A	Visoka razina dokaza za korištenje kliničkih preventivnih radnji.
II-1	Dokazi iz dobro osmišljenih kontroliranih ispitivanja bez randomizacije	U	Dobra razina dokaza za korištenje kliničkih preventivnih radnji
II-2	Podaci dobiveni iz dobro osmišljenih kohortnih studija (prospektivnih ili retrospektivnih) ili studija slučaja kontrole, po mogućnosti iz više akademskih medicinskih centara ili studijskih grupa	S	Ovi dokazi su proturječni i ne dopuštaju posebne preporuke za ili protiv uporabe kliničkih preventivnih radnji
II-3	Dokazi dobiveni usporedbom broja ili mjesta lokalizacije sa ili bez intervencije. Očigledni rezultati u nekontroliranim studijama (kao što su rezultati liječenja penicilinom 1940-ih) također mogu biti uključeni u ovu kategoriju	D	Dobra razina dokaza ne preporučuje korištenje kliničkih preventivnih radnji
III	Mišljenja uglednih stručnjaka na temelju kliničkog iskustva, pokaznih studija ili izvješća stručnih povjerenstava	E	Visoka razina dokaza protiv korištenja kliničkih preventivnih radnji
		L	Nedovoljna razina dokaza (u kvaliteti ili kvantiteti) za donošenje preporuke, ali drugi čimbenici mogu utjecati na odluku

Klasifikacija

Prema mjestu i smjeru rasta:
· subperitonealno (subserozno) - rast miomatoznog čvora prema trbušnoj šupljini ispod serozne membrane maternice;
· submukozno (submukozno) - rast miomatoznog čvora prema šupljini organa ispod sluznice maternice;
· intramuralni (intersticijski) - rast čvora u debljini mišićnog sloja maternice.

Prema FIGO(2011.) .

Prema kliničkim manifestacijama:
· asimptomatski fibroidi maternice (50-80% slučajeva) - bez kliničkih manifestacija;
· simptomatski fibroidi maternice (20-50% slučajeva) - s kliničkim manifestacijama.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTNA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriteriji (LE - III)

Pritužbe:
· abnormalno krvarenje iz maternice;
· bol u zdjelici;
· težina u donjem dijelu trbuha;
· povećanje abdomena;
· disfunkcija mokraćnog mjehura (dizurija);
disfunkcija crijeva (dishezija)
· neplodnost.

Anamneza:
Značajne točke u anamnezi su:
· odsutnost trudnoće i poroda;
· rana menstruacija,
Povećana učestalost menstruacije;
Trajanje dismenoreje;
· opterećena nasljednost;
· povećana tjelesna težina;
· arterijska hipertenzija;
· dijabetes;
· dob (vršna incidencija 40-50 godina).

Sistematski pregled:
Bimanuelni vaginalni pregled:
· maternica je povećana u veličini, s neravnim konturama zbog gustih čvorova.

Laboratorijska istraživanja:
· UAC - smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsutnosti ekstragenitalne patologije.

Instrumentalne studije:

· Ultrazvuk (transvaginalna, transabdominalna, transvaginalna sonohisterografija s kontrastom):
− osjetljivost i specifičnost 98-100%. (UD - A);
− mali heterogeni odjeci unutar granica miometrija;
− hipoehogena i heterogena ehostruktura maternice s neravnim konturama;
− znak pothranjenosti miomatoznog čvora je prisutnost cističnih područja unutar mioma.

NB! kada je veličina fibroida maternice veća od 12 tjedana, poželjno je provesti transabdominalni ultrazvuk (UD - C).

NB! transvaginalna sonohisterografija s kontrastom (injekcija fiziološke otopine u šupljinu maternice) ima visoku dijagnostičku vrijednost za submukozne čvorove i omogućuje razlikovanje od polipa endometrija.

NB! submukozni fibroidi maternice imaju manju ehogenost od polipa i okolnog endometrija, a pažljivi pregled omogućuje nam vizualizaciju njegovog "nastavka" u okolnom miometriju.

· MRI - u prisutnosti atipičnih oblika formacija zdjelice i trbušne šupljine. (UD - C).

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U STUPNJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:

Pritužbe:
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bolovi u donjem dijelu trbuha.

Sistematski pregled:
· bljedilo kože i vidljivih sluznica;
· smanjen krvni tlak, tahikardija.

Pregled i palpacija abdomena:
· nježan položaj žena;
Bol pri palpaciji donjeg abdomena;
· pozitivni simptomi peritonealne iritacije s torzijom nožice čvora i nekrozom čvora.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini: vidjeti dijagnostičke kriterije na ambulantnoj razini.

Dijagnostički algoritam:

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk zdjelice transvaginalno i/ili abdominalno,
· histerosonografija male zdjelice;
· histeroskopija;
· MRI zdjelice.

NB! U bolničkim uvjetima moguće je provoditi sve vrste terapijskih i dijagnostičkih mjera uz opravdanost indikacija i uz uvažavanje postojećih osnovnih i popratnih bolesti u okviru postojećih kliničkih protokola.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje diferencijalne dijagnoze	Pregled	Kriteriji za isključivanje dijagnoze
Adenomioza	Ista klinička slika	Ultrazvuk, MRI Histološki pregled	Karakteristično je odsutnost protoka krvi u CDK modu s adenomiozom, zadebljanjem prijelazne zone endometrija;
Rak maternice/sarkom maternice	Nema specifičnih simptoma	Anamneza, ultrazvuk, MRI	Brzi rast tumora, atipična sonografska slika i MRI, kao što su nejasne granice i invazija u susjedne organe
Polip endometrija	Nema specifičnih simptoma	Ultrazvuk, MRI	Dobro definirana polipozna tvorba strukture slične endometriju.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Askorbinska kiselina

Gestoden

Danazol

desogestrel

Dekstroza

Dienogest

Željezov sulfat

Ibuprofen

Kalijev klorid (Kalijev klorid)

Kalcijev klorid

naproksen

Natrijev acetat

Natrijev acetat trihidrat

Natrijev bikarbonat

Natrijev klorid

Traneksamična kiselina

Ulipristal

Etinilestradiol

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTNO LIJEČENJE

Taktika liječenja

Liječenje žena s miomima/leiomiomima treba biti individualizirano na temelju simptoma, veličine i položaja mioma, dobi, želja pacijentice, potrebe za očuvanjem plodnosti ili maternice, dostupnosti terapije i iskustva liječnika (LE-IIIB).

Liječenje bez lijekova: Ne.

Liječenje lijekovima:

Indikacije za terapiju lijekovima za fibroide maternice:
· želja pacijenta za održavanjem reproduktivne funkcije;
· fibroidi maternice koji ne prelaze veličinu 12 tjedana trudnoće;
· fibroidi praćeni ekstragenitalnim bolestima s visokim anestetičkim i kirurškim rizikom;
· terapija lijekovima kao pripremna faza za operaciju ili kao rehabilitacijska terapija u postoperativnom razdoblju nakon konzervativne miomektomije.

Učinkovito liječenje žena s abnormalnim krvarenjem iz maternice uzrokovanim fibroidima uključuje: intrauterine sustave koji sadrže levonorgestrel (UD - I) analoge GnRH, (UD - I) selektivne modulatore progesteronskih receptora, (UD - I) oralne kontraceptive, (UD - II-2) ) progestini, (UD - II-2) i danazol (UD - II2).

NB! Učinkoviti tretmani za simptomatske fibroide maternice su selektivni modulatori progestinskih receptora i analozi hormona koji oslobađa gonadotropin. (UD - I).

NB! Liječenje GnRH a učinkovito smanjuje veličinu čvorova i krvarenja iz maternice, ali se ne koristi dulje od 6 mjeseci zbog razvoja menopauzalnog sindroma izazvanog lijekovima kod dugotrajne primjene (LE - A).

NB! Ulipristalacetat učinkovito zaustavlja krvarenje iz maternice, smanjuje volumen mioma maternice i produljuje vrijeme preoperativne pripreme bolesnika, što je važno u prisutnosti anemije u bolesnika i / ili prisutnosti popratne ekstragenitalne patologije (UD - A).

NB! OC i IUD-LNG učinkoviti su protiv krvarenja iz maternice, ali su neučinkoviti u smanjenju volumena miomatoznih čvorova.

NB! Danazol - smanjuje volumen čvorova za 20-25%, učinkovito smanjuje volumen obilnog menstrualnog krvarenja, ali nema dovoljno podataka o učinkovitosti dugotrajne terapije mioma.

NB! Medikamentozna terapija je metoda izbora u žena koje nisu pogodne za kirurško liječenje ili ga odbijaju. Važno je napomenuti da se veličina mioma vraća na prethodnu veličinu unutar 6 mjeseci nakon prestanka terapije (LE - C).

Popis osnovnih lijekova:
ulipristalacetat - 5 mg;
· A-GnRg - 11,25 mg;
· IUD s levonorgestrelom - 52 mg;
· Danazol;
· etinil estradiol dienogest 2 mg;
· etinil estradiol gestoden 75 mg;
· etinil estradiol desogestrel 150 mcg.

· NSAID;
· dodaci željeza;
· Trenax.

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama na ambulantnoj razini:

Ostali tretmani koji se provode ambulantno: br

Stol 1. Usporedna tablica lijekova:

Ime lijeka	UD	Raskid Simptomi	Smanjenje veličine čvora	Maksimalno trajanje terapije	Moguće nuspojave
Ulipristalacetat	A	+	+	4 tečaja za 3 mjeseca	Glavobolja, mučnina, promjene raspoloženja, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 mjeseci	Simptomi menopauze izazvane lijekovima
IUD s LNG-om	U	+	-	5 godina	Nepravilno mrljanje, izbacivanje
KUHATI	U	+	-	Neograničeno ako nema kontraindikacija iz EGP-a
Danazol	A	Malo istraživanje	+	6 mjeseci	Androgena nuspojava
Gestageni s izraženim učinkom na endometrij	U	+	Utjecaj nije dokazan	6 mjeseci	Mučnina, glavobolja, mastalgija

· konzultacije s ginekološkim onkologom - ako se sumnja na hiperplastične procese endometrija ili sarkom maternice.
· konzultacije s terapeutom - za anemiju, za određivanje konzervativnog liječenja.
· konzultacije srodnih stručnjaka u prisutnosti ekstragenitalnih bolesti.

Preventivne radnje: Ne.

Praćenje stanja bolesnika:
· žene s asimptomatskim miomima veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških tvorbi zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje kako bi se identificirale druge patologije koje mogu biti povezane s razvojem mioma maternice, te je u skladu s tim potrebno liječiti ga;
· trebaju se posavjetovati s liječnikom jednom godišnje ili češće ako se pojave simptomi bolesti (LE - C);
· žene s asimptomatskim miomima dulje od 12 tjedana trebale bi se individualno posavjetovati sa specijalistom u dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje, te primiti konzervativnu terapiju (UD-S) u slučaju odbijanja operacije ili ako za nju postoje kontraindikacije .

· smanjenje veličine fibroida maternice ili nedostatak rasta čvorova;
· prevencija recidiva bolesti.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Liječenje lijekovima u hitnoj fazi:

Infuzijska terapija kristaloidima kod masivnog krvarenja:
· otopina natrijevog klorida;
· natrijev acetat;
· natrijev bikarbonat;
· kalijev klorid;
natrijev acetat trihidrat,
· kalijev klorid;
· Ringer Locke rješenje;
· otopina glukoze.
· ublažavanje boli kod jakog bolnog sindroma:

· ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.
Antifibrinolitička terapija - za smanjenje gubitka krvi:
Trenax tablete 250 mg, 500 mg; Ampula od 5 ml.

Liječenje (stacionarno)

STACIONARNO LIJEČENJE

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova: Ne.

Liječenje lijekovima:
· antibakterijska prevencija postoperativnih zaraznih komplikacija;
· antibiotska terapija u slučaju hitne hospitalizacije zbog nekroze ili torzije nožice čvora;
· adekvatna terapija boli;
· infuzijska terapija kristaloidima i koloidima prema indikacijama;
· korekcija anemije;
· prevencija tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom razdoblju.

Popis osnovnih lijekova

Antifibrinolitički lijekovi:
tablete traneksaminske kiseline 250 mg, 500 mg; Ampula od 5 ml.

Dodaci željeza:
· željezo (II) sulfat suhi + askorbinska kiselina tableta 320 mg/60 mg;
· željezo (II) sulfat heptahidrat + sirup askorbinske kiseline, 100 ml, željezo sulfat kapi, 25 ml, boč.

Koloidne i kristaloidne otopine(u ukupnom volumenu do 1500-2000 ml):
· otopina natrijevog klorida;
· natrijev bikarbonat;
· kalijev klorid;
· natrijev acetat trihidrat;
· kalijev klorid;
· otopina glukoze.

Analgetici:
Naproksen tablete 0,25 mg i 0,5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.

Popis dodatnih lijekova:
· SMPR (ulipristalacetat 5 mg);
· transfuzija krvi (prema indikacijama).

N.B.! Anemiju treba korigirati prije elektivnog kirurškog zahvata (LE - II-2A). Selektivni modulatori progesteronskih receptora i agonisti gonadotropin-otpuštajućeg hormona učinkoviti su u korekciji anemije i trebaju se koristiti prije operacije (EL-I-A).

N.B.! Primjena vazopresina, bupivakaina i epinefrina, misoprostola, pericervikalnog zavoja ili trombinskih matrica smanjuje gubitak krvi tijekom miomektomije i treba je razmotriti (EL-I-A).

Kirurška intervencija

Kirurško planiranje treba se temeljiti na točnom određivanju položaja, veličine i broja mioma [EL-III-A]. U slučajevima kada se morcelacija mora upotrijebiti za uklanjanje fibroma iz abdomena, pacijenticu treba obavijestiti o mogućim rizicima i komplikacijama, uključujući činjenicu da u rijetkim slučajevima fibroidi mogu sadržavati elemente malignosti i da laparoskopska morcelacija može potencijalno proširiti rak pogoršanje njegove prognoze [LE - III-B].

Kiretaža šupljine maternice:
Indikacije:
· kod krvarenja iz maternice/

Histerektomija
Indikacije:
· žene koje su navršile rađanje;
· brzi rast fibroida tijekom menopauze kod žena koje ne koriste hormonsku nadomjesnu terapiju (čak i u odsutnosti simptoma);
· sumnja na leiomiosarkom.

NB! Kod žena s asimptomatskim miomima maternice, s malom sumnjom na maligni proces, histerektomija nije indicirana.
NB! Histerektomija se ne bi trebala preporučiti kao preventivna mjera za mogući budući rast mioma.

Vrste histerektomije:
· vaginalna histerektomija;
· abdominalna histerektomija;
· postoje jasne indikacije i kontraindikacije;
· VG uz laparoskopsku asistenciju.

NB! Odabir vrste histerektomije, neovisno o pristupu (vaginalni, laparoskopski ili laparotomski), treba se temeljiti na iskustvu, preferencijama kirurga i objektivnom statusu bolesnice (veličina i broj miomatoznih čvorova, prethodni kirurški zahvati, ekstragenitalna patologija itd.). Kad god je to moguće, poželjno je koristiti najmanje invazivan pristup liječenju.

Miomektomija
Indikacije: Žene koje pate od spontanog pobačaja ili neplodnosti, s prisutnošću jednog ili više miomatoznih čvorova koji deformiraju šupljinu maternice (najčešće submukoznih mioma), miomektomija može pomoći poboljšanju plodnosti i uspješnom ishodu trudnoće.

NB! Miomektomija, kao metoda kirurškog liječenja, omogućuje vam očuvanje plodnosti, učinkovito eliminirajući simptome povezane s fibroidima maternice. [UD -C].
To je opcija liječenja za žene koje žele sačuvati organ ili plodnost, ali su u opasnosti od daljnje intervencije (LE-II2). Nema dokaza da je laparoskopski pristup miomektomiji učinkovitiji od laparotomskog pristupa [LE -C]. Miomektomija je alternativa histerektomiji za žene koje žele sačuvati organ, bez obzira na planove rađanja. Žene bi trebale biti informirane o riziku potencijalnog proširenja opsega operacije na histerektomiju tijekom elektivne miomektomije. To će ovisiti o intraoperacijskim nalazima i napretku operacije.

Histeroskopska miomektomija
Indikacije: simptomatski intrakavitarni miomi maternice, submukozni miomi (tip 0, I i II), promjera do 4 do 5 cm.
NB! Treba ga provoditi s oprezom u slučajevima kada je debljina između fibroida maternice i serozne membrane manja od 5 mm.

Laparoskopska miomektomija:
Indikacije: miomi na složenim lokacijama (donji segment ili cerviks), više čvorova i/ili veliki čvorovi (> 10 cm).

Laparoskopska miomektomija ima prednosti u odnosu na laparotomsku miomektomiju u smislu manjeg gubitka krvi, postoperativne boli, manje ukupnih komplikacija, bržeg oporavka i značajne kozmetičke koristi [LE - B]
Rupture maternice tijekom trudnoće i poroda nakon laparoskopske miomektomije povezane su s neadekvatnim šivanjem dubokih defekata s intramuralnim miomima ili pretjeranom uporabom elektrokirurške energije [LE - C]. Pridržavanje intervala od 6 mjeseci od miomektomije do trudnoće potiče bolji oporavak miometrija.

Ostale vrste liječenja:

Embolizacija maternične arterije:
Indikacije: simptomatski miomi maternice, po želji, kod pacijentica koje žele sačuvati organ, ali ne planiraju sljedeću trudnoću.

NB!Žene koje odaberu UAE za liječenje mioma trebale bi se savjetovati o mogućim rizicima, smanjenoj plodnosti i ishodima trudnoće [EL-II-3A].

Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta uz pomoć MRI (FUS ablacija)
Indikacije: veličina fibroida maternice manja ili jednaka 10 cm i ukupna veličina maternice manja ili jednaka 24 tjedna .

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege:
Akutno kardiovaskularno i respiratorno zatajenje;
Akutni DIC sindrom;
· poremećaji svijesti, konvulzije;
· rano postoperativno razdoblje.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· smanjenje veličine fibroida maternice (s UAE, FUS ablacijom);
· smanjenje ili nestanak simptoma bolesti;
· uklanjanje maternice i/ili mioma maternice.

Daljnje upravljanje
Ne postoji specifična prevencija. Pacijenticama se savjetuje da se posavjetuju s liječnikom ako se nakon liječenja jave abnormalno krvarenje iz maternice, patološki iscjedak iz spolnih organa i drugi simptomi recidiva mioma maternice.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· simptomatski fibroidi (s hemoragijskim i bolnim sindromom, prisutnošću anemije, simptomima kompresije susjednih organa) kod žena koje su završile svoju reproduktivnu funkciju;
· veličina fibroma 13-14 tjedana ili više;
prisutnost submukoznog čvora;
· sumnja na nestanak struje čvora;
· prisutnost subseroznog fibroidnog čvora na peteljci (zbog mogućnosti torzije čvora);
brz rast (4-5 tjedana godišnje ili više) ili otpornost na terapiju GnRH);
· fibroidi u kombinaciji s hiperplastičnim procesom endometrija i/ili tumorom jajnika;
· neplodnost i/ili pobačaj zbog fibroida maternice, koji deformiraju šupljinu maternice.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz maternice;
· klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija noge čvora);
· jaki bolni sindromi (grčevita bol u donjem dijelu trbuha s nastalim fibroidima maternice).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1. SOGC SMJERNICE ZA KLINIČKU PRAKSU. Liječenje leiomioma maternice. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO klasifikacijski sustav ("PALM-COEIN") za uzroke abnormalnog krvarenja iz maternice u žena koje nisu trudne u reproduktivnim godinama, uključujući smjernice za klinička ispitivanja. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC smjernice o liječenju fibroida maternice u žena s drugim neobjašnjiva neplodnost 2015 5. Fibroidi maternice: tečaj za očuvanje organa. Newsletter / V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev. - M.: Uredništvo časopisa StatusPraesens, 2014.

Informacija

Kratice koje se koriste u protokolu

ESR	-	sedimentacija eritrocita
Ultrazvuk	-	ultrazvuk
MRI	-	Magnetska rezonancija
HRT	-	hormonska nadomjesna terapija
a- GnRH	-	agonisti hormona koji oslobađa gonadotropin
KUHATI	-	kombinirani oralni kontraceptivi
u redu	-	oralna kontracepcija
Mornarica	-	intrauterini sustav
LED	-	sindrom - sindrom intravaskularne koagulacije
V G	-	vaginalna histerektomija
AG	-	abdominalna histerektomija
NSAIL	-	nesteroidni protuupalni lijekovi
EMA	-	embolizacija maternične arterije
PAKAO	-	arterijski tlak
APTT	-	aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
PV	-	protrombinsko vrijeme
ALT	-	alanin aminotransferaza
AST	-	aspartat aminotransferaza
SMRP	-	selektivni modulator progesteronskih receptora
EGP	-	ekstragenitalna patologija
PAEC	-	Promjene endometrija povezane s modulatorom progesteronskih receptora (promjene u endometriju povezane s antagonističkim učinkom na receptore progesterona)

Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, doktorica najviše kategorije, voditeljica odjela za porodništvo i ginekologiju za stažiranje na Medicinskom sveučilištu Astana JSC.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - opstetričar-ginekolog najviše kategorije, podružnica CF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - dr. sc., liječnik prve kategorije, asistent na Odjelu za porodništvo i ginekologiju Astana Medical University JSC.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, Astana Medical University JSC, klinički farmakolog najviše kategorije.

Sukob interesa: Ne.

Popis recenzenata: Kaliyeva Lira Kabbasovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za porodništvo i ginekologiju br. 2, RSE na Kazahstanskom nacionalnom medicinskom sveučilištu nazvanom po S.D. Asfendijarov."

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

3.1 Konzervativno liječenje.
Ne preporučuje se propisivanje lijekova za asimptomatske fibroide, s izuzetkom velikih tumora.
Snaga preporuke: A (razina dokaza: 1a).
Preporuča se propisivanje lijekova ili kirurškog liječenja u prisutnosti abnormalnog krvarenja maternice, anemije, boli u području zdjelice i popratnih hiperplastičnih procesa endometrija.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 4).
Komentari. Treba imati na umu da je jedini cilj liječenja lijekovima ublažiti ili ukloniti simptome povezane s miomima maternice i povlačenjem mioma.
Kod dismenoreje u bolesnica s miomima maternice preporučuje se primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID).
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2a).
Komentari. Za miome maternice ovi lijekovi mogu smanjiti značajan menstrualni gubitak krvi, ali su manje učinkoviti od traneksamske kiseline**, danazola ili levonorgestrelnog intrauterinog sustava (LNG-IUD).
Preporuča se koristiti antifibrinolitike, posebice traneksamičnu kiselinu**, kao nehormonske lijekove prve linije za abnormalno krvarenje iz maternice.

Preporuča se uporaba gestagena za smanjenje abnormalnog krvarenja maternice i povećanje razine hemoglobina, kao i za sprječavanje hiperplastičnih procesa endometrija povezanih s fibroidima maternice.
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2b).
Komentari. Gestageni ne utječu na stabilizaciju ili smanjenje rasta miomatoznih čvorova, ali se koriste kratkotrajno. Izravna intrauterina isporuka gestagena široko je korištena, prikladna metoda koja osigurava visoku suradljivost i izbjegava učinak prvog prolaska steroida kroz jetru. LNG-IUS smanjuje gubitak krvi i vraća razinu hemoglobina u miome maternice bez utjecaja na dinamiku miomatoznih čvorova. Učinkovitost liječenja oralno primijenjenim gestagenima ovisi o načinu primjene. S cikličkim načinom rada (od 14. do 26. dana ciklusa), učinkovitost je 0-20%, s 21-dnevnim načinom (od 5. do 26. dana ciklusa) - 30-50%. Primjena progestagena u niskim dozama KOK-a smanjuje simptome za 40-50%.
Ne preporučuje se primjena progestogenske terapije u prisutnosti submukoznih fibroida maternice.
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2b).
Preporuča se primjena agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (agonista Gn-RH) kao preoperativnog liječenja bolesnica s miomima maternice i anemijom (hemoglobin< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Snaga preporuke: A (razina dokaza: 1a).
Komentari. AGn-RH su jedan od učinkovitih lijekova koji ne samo da mogu smanjiti simptome uzrokovane miomima maternice, već i privremeno utjecati na volumen miomatoznih čvorova, dok je, nažalost, trajanje liječenja ograničeno na 6 mjeseci zbog nuspojava (hipoestrogenizam). , gubitak mineralne gustoće koštanog tkiva) i uglavnom se koriste kao metoda prijeoperacijske pripreme. Add-back terapija (terapija potpore) estrogenima u adekvatnim dozama nema značajan učinak na simptome povezane s miomima i njihov volumen tijekom terapije GnRH.
Ne preporučuje se primjena antagonista progesterona (mifepristona) za konzervativno liječenje mioma maternice.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 4).
Komentari. Mifepriston ima antiproliferativno i proapoptotičko djelovanje protiv leiomioma, a nakon prestanka liječenja ponovni rast miomatoznih čvorova je manje izražen nego nakon terapije GnRH. Za miome maternice registrirana doza mifepristona je 50,0 mg. Međutim, ova doza, koja se prema uputama za uporabu lijeka mora uzimati svakodnevno, kroz dulje vrijeme, često dovodi do hiperplazije endometrija i uzrokuje menometroragiju. Osim toga, smanjenje veličine fibroidnih čvorova maternice je beznačajno, što, zajedno s hiperplastičnim procesom i krvarenjem, trenutno ograničava upotrebu ovog lijeka.
Preporuča se primjena ulipristalacetata (selektivnog modulatora progesteronskih receptora) kao medikamentozne terapije mioma maternice za preoperativno liječenje umjerenih i teških simptoma leiomioma maternice (prvenstveno krvarenja iz maternice) i kao monoterapija tijekom 3 mjeseca. , ako je potrebno, nakon 2 mjeseca. Ponovljeni tečaj unutar 3 mjeseca. U žena reproduktivne dobi iznad 18 godina. Monoterapija ulipristalacetatom može spriječiti potrebu za operacijom.

Komentari. Ulipristalacetat utječe na veličinu miomatoznog čvora (smanjuje ga) bez izazivanja nuspojava hipoestrogenih učinaka. Zaustavljanje krvarenja ima veliku pozitivnu važnost, što je posebno važno kod anemije uzrokovane menometroragijom. Ulipristalacetat izaziva benigne histološke promjene u endometriju, koje nestaju nakon završetka terapije. Uzimajte 1 tabletu od 5 mg dnevno tijekom 12 tjedana. Liječenje ulipristalacetatom dovodi do smanjenja menometroragije unutar prvih 7-10 dana terapije i, često, amenoreje. Nastavak normalnog menstrualnog ciklusa obično se događa unutar 4 tjedna. Nakon završenog tijeka liječenja. Moguće je provesti nekoliko tečajeva s pauzom od 2 mjeseca. 10%%.
3.2 Kirurško liječenje.
Kirurško liječenje mioma maternice preporučuje se kod obilnog menstrualnog krvarenja koje dovodi do anemije; kronična bol u zdjelici, što značajno smanjuje kvalitetu života; poremećaj normalnog funkcioniranja unutarnjih organa koji se nalaze uz maternicu (rektum, mjehur, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 tjedana trudne maternice); brzi rast tumora (povećanje za više od 4 tjedna trudnoće unutar 1 godine); rast tumora u postmenopauzi; submukozno mjesto fibroidnog čvora; interligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; reproduktivna disfunkcija; neplodnost u nedostatku drugih razloga.
Snaga preporuke: A (razina dokaza: 1a).
Komentari. Većina bolesnica s miomima maternice zahtijeva kirurško liječenje. Kirurško liječenje izvodi se prema planu u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14. dan). Ako je hemostaza neophodna, potrebno je koristiti lokalne hemostatike fibrinogen-trombin. Najuspješnijim metodama sprječavanja priraslica smatraju se barijerne metode (mrežice, gelovi, otopine), koje omogućuju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.
Preporuča se hitan operativni zahvat u slučaju spontanog izbacivanja („rađanja“) submukoznog miomatoznog čvora, u slučaju degenerativnih promjena u tumoru zbog poremećaja cirkulacije, praćenih znakovima infekcije i pojavom simptoma „ akutni abdomen”, ako je antibakterijska i protuupalna terapija koja je u tijeku neučinkovita.

Komentari. Višestruki mali fibroidi maternice koji ne uzrokuju simptome nisu indikacija za operaciju.
Za mlade žene, kao i za one koje žele očuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju, preporuča se učiniti operaciju koja štedi organe - miomektomiju. Indikacije za miomektomiju također su neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojeg drugog razloga osim fibroida maternice. .
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2a).
Komentari. Jedina metoda kirurškog liječenja koja dovodi do potpunog (radikalnog) izlječenja je totalna histerektomija – histerektomija. Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija maternice) nije potpuno radikalan zahvat, ali se može učiniti nakon potvrde stanja cerviksa (kolposkopija, biopsija po indikaciji). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nedostatak jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može biti razlog za drugu operaciju (uklanjanje batrljka vrata maternice i drugih zdjeličnih organa - distalni ureter), jer je to složeniji zahvat zbog razvoja adhezivno-ožiljnih procesa koji zahvaćaju mokraćni mjehur. I premda se relapsi fibroida u cervikalnom panju javljaju rijetko, u 15-20% pacijenata nakon operacije ovog volumena opaža se cikličko krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje tkiva miometrija i endometrija.
Preporuča se histeroskopski uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova koji ne prelaze 5-6 cm u promjeru mono- ili bipolarnim resektoskopom ili intrauterinim morcelatorom.
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2b).
Komentari. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor, indicirana je dvostupanjska operacija. Tijekom tromjesečne pauze između faza, pacijentu se propisuje terapija GnRH, koja potiče smanjenje maternice i migraciju neuklonjenih ostataka čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji kod žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcije maternice miomatozni čvorovi koji se nalaze uz šupljinu migriraju u nju. U žena u predmenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije savjetuje se kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.
Preporuča se izvesti laparoskopsku miomektomiju u bolesnika s pojedinačnim miomatoznim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su značajne veličine (do 20 cm).
Snaga preporuke: A (razina dokaza: 1b).
Komentari. Navedeni maksimalni promjer čvora je uvjetna granica, posebno s njegovim subseroznim položajem. Isti pristup izboru pristupa treba slijediti u prisutnosti više subseroznih mioma.
Preporuča se miomektomija vaginalnim pristupom u svim slučajevima nascentnih ili rođenih submukoznih tumora.
Snaga preporuke: B (razina dokaza: 2a).

Čimbenici rizika za miome maternice
(predisponirajući) Poznavanje faktora
predispozicija će vam omogućiti da imate ideju o etiologiji fibroida
maternice i razviti preventivne mjere. Iako mi
Čimbenike rizika promatramo izolirano, najčešće su prisutni
kombinacija (Tablica 1). Prethodno je pripisan utjecaj mnogih čimbenika
njihov utjecaj na razinu ili metabolizam estrogena i progesterona, ali
Dokazano je da je taj odnos izuzetno složen i najvjerojatnije
postoje i drugi mehanizmi uključeni u obrazovni proces
tumori.

Valja napomenuti da analiza čimbenika rizika za nastanak mioma maternice
ostaje težak zadatak zbog relativno male
broj provedenih epidemioloških istraživanja i njihov
Na rezultate može utjecati činjenica da prevalencija
Asimptomatski slučajevi fibroida maternice su prilično visoki.

Najvažniji aspekt
etiologija mioma maternice - inicijator rasta tumora - ostaje
nepoznat, iako postoje teorije o početku njegove tumorigeneze.
Jedan od njih potvrđuje da povećanje razine estrogena i
progesteron dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što
može pospješiti stvaranje fibroidnih čvorova, povećavajući se
vjerojatnost somatskih mutacija.

Druga hipoteza sugerira
prisutnost kongenitalne genetski određene patologije
miometrija kod žena s fibroidima maternice, izraženim u povećanju
broj RE u miometriju. Prisutnost genetske predispozicije
na miome maternice neizravno ukazuje na etničku i obiteljsku
priroda bolesti.

Osim toga, rizik
Učestalost mioma maternice veća je u žena koje ne rađaju, kod kojih je
možda je karakterističan veliki broj anovulatornih ciklusa, i
također i pretilost s izraženom aromatizacijom androgena u estron u
masnog tkiva. Prema jednoj hipotezi, temeljnu ulogu u
Estrogeni igraju ulogu u patogenezi mioma maternice.

Ova hipoteza je potvrđena
klinička ispitivanja koja procjenjuju učinkovitost liječenja mioma
maternica s agonistima hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH), u pozadini
terapijom uočena je hipoestrogenemija praćena regresijom
miomatozni čvorovi. Međutim, govoreći o temeljnim
važnost estrogena bez obzira na progesteron je nemoguće, budući da
sadržaj progesterona u krvi, poput estrogena, je cikličan
promjene tijekom reproduktivne dobi, a također i značajno
povećava se tijekom trudnoće i smanjuje nakon menopauze.

Stol
1

Čimbenici rizika povezani s razvojem mioma

Rana menstruacija	Povećava se	Marshalltal. 1988a
Nedostatak poroda povijest bolesti		Parazzinietal. 1996a
Starost (kasno reproduktivno razdoblje)		Marshalltal. 1997
Pretilost		Rossetal. 1986
Afroamerička rasa		Bairdetal. 1998
Uzimanje tamoksifena		Deligdisch, 2000
Visoki paritet		Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Uzimanje COC-a		Marshalletal, 1998a
Hormonska terapija		Schwartzetal, 1996
Čimbenici prehrane		Chiaffarinoetal, 1999. (monografija).
Strani estrogeni		Saxenaetal, 1987
Geografski faktor		EzemandOtubu, 1981

Klasifikacija (ICD-10)

Oko 00.0	Trbušni (trbušna) trudnoća.
O 00.1	Cijev trudnoća. (1) Trudnoća u jajovodu. (2) Puknuće jajovoda zbog trudnoće. (3) Tubarni pobačaj.
O 00.2	jajnika trudnoća.
Oko 00.8	Ostali oblici izvanmaternična trudnoća. (1) Cervikalni. (2) U rogu maternice. (3) Intraligamentarni. (4) Zid.
Oko 00.9	Ektopična neodređena trudnoća.

O 08.0	Infekcija genitalnog trakta i zdjeličnih organa uzrokovanih pobačajem, ektopičnim i molarna trudnoća.
O 08.1	Dugo ili masivno krvarenje uzrokovano pobačajem, ektopičnim i molarnim trudnoća.
O 08.2	Embolija, uzrokovane pobačajem, ektopičnom i molarnom trudnoćom.
O 08.3	Izazvan šok pobačaj, ektopična i molarna trudnoća.
O 08.4	Bubrežna insuficijencija uzrokovana pobačajem, ektopična i molarna trudnoća.
Oko 08.5	Kršenja metabolizam uzrokovan pobačajem, ektopični i molarni trudnoća.
O 08.6	Šteta zdjelični organi i tkiva uzrokovani pobačajem, ektopični i molarni trudnoća.
Oko 08.7	ostalo venske komplikacije uzrokovane pobačajem, ektopične i molarne trudnoća.
Oko 08.8	ostalo komplikacije uzrokovane pobačajem, ektopičnim i molarnim trudnoća.
Oko 08.9	Komplikacija, uzrokovane pobačajem, izvanmaterničnom i molarnom trudnoćom, neodređeno.