Stargardtova bolest oka. Karakteristični znakovi i posljedice abiotrofije retine i njezina prevencija

– nasljedna bolest mrežnice, koja se očituje distrofičnim promjenama u njezinoj makularnoj zoni i dovodi do gubitka središnjeg vida. Početak bolesti javlja se u djetinjstvu ili adolescenciji. Bolesnici imaju centralne skotome i poremećaje raspoznavanja boja. Progresija Stargardtove bolesti dovodi do potpune sljepoće. Dijagnoza se provodi oftalmoskopijom, fluoresceinskom angiografijom i EPI retine. Za liječenje se koristi injekcijska terapija (vitamini, antioksidansi, angioprotektori), fizioterapija, provode se revaskularizacijske operacije, a razvija se i metoda autologne terapije tkiva.

Opće informacije

Drugi naziv za Stargardtovu bolest - juvenilna makularna degeneracija - odražava bit bolesti: počinje u mladoj (juvenilnoj) dobi i karakterizirana je oštećenjem makule - receptorskog aparata vizualnog analizatora. Bolest je početkom dvadesetog stoljeća opisao njemački oftalmolog Karl Stargardt kao kongenitalnu leziju makularne regije oka, koja se nasljeđivala u jednoj obitelji. Tipični oftalmoskopski znakovi Stargardtove bolesti su polimorfni: “koroidalna atrofija”, “bikovo oko”, “slomljena (kovana) bronca”. Patogenetski naziv patologije je "abiotrofija retine sa žutim točkama" - odražava promjene u fundusu oka.

Genetičari su 1997. godine otkrili mutaciju u genu ABCR koja uzrokuje poremećaj u proizvodnji proteina koji bi trebao prenositi energiju fotoreceptorskim stanicama. Inferiornost ATP transportera dovodi do smrti retinalnih fotoreceptora. Različite vrste nasljedne makularne degeneracije javljaju se u 50% slučajeva očne patologije. Od toga, Stargardtova bolest čini oko 7%. Nozološki oblik dijagnosticira se učestalošću od 1:10 000 i karakterizira ga progresivni tečaj. Bilateralna patologija oka počinje u mladoj dobi (od 6 do 21 godine) i dovodi do teških posljedica, uključujući potpuni gubitak vida. Bolest ima društveni značaj jer dovodi do invaliditeta u mladosti.

Uzroci Stargardtove bolesti

Nasljeđe ne ovisi o spolu bolesnika i roditelja. Patologija se prenosi pretežno autosomno recesivno, to jest, nasljeđivanje patologije nije povezano sa spolom (autosomno - povezano s nespolnim kromosomima) i ne prenosi se uvijek na buduću generaciju (recesivni način nasljeđivanja). Prema najnovijim podacima genetičara, genska patologija također se može prenijeti na dominantan način. S dominantnim tipom nasljeđivanja nedostataka u genu koji kontrolira sintezu proteina ATP prijenosnika, bolest je blaža i rijetko dovodi do invaliditeta. Većina receptorskih stanica u makuli (apeksu) fundusa makule je funkcionalna. U bolesnika s dominantnim tipom nasljeđivanja, bolest se javlja s minimalnim manifestacijama. Pacijenti ostaju radno sposobni i čak mogu voziti vozila.

Glavni razlog degeneracije stanica makule je taj što pate od nedostatka energije. Defekt gena dovodi do sinteze neispravnog proteina koji prenosi molekule ATP-a kroz membranu stanica makule – središta mrežnice u kojem se fokusira grafička slika i slika u boji. U području makule nema krvnih žila. Stanice čunjića hrane se ATP transportnim proteinima iz obližnje žilnice (žilnice). Proteini prenose molekule ATP-a kroz membranu u stanice čunjića.

U normalnim uvjetima, fotoreceptor rodopsin apsorbira foton svjetlosti, pretvarajući se u trans-retinal i opsin. Zatim se trans-retinal, pod utjecajem ATP energije koju donose proteini nosači, pretvara u retinal, koji se spaja s opsinom. Tako se obnavlja rodopsin. Kada se gen naslijedi, formira se neispravan protein prijenosnik. Kao rezultat toga, obnavljanje rodopsina je poremećeno i trans-retinal se nakuplja. Pretvara se u lipofuscin i ima izravan toksični učinak na stanice čunjića.

Klasifikacija Stargardtove bolesti

Vrste bolesti ovise o opsegu zahvaćenog područja makule. U oftalmologiji se razlikuju sljedeći oblici Stargardtove bolesti: središnji, pericentralni, centroperiferni (mješoviti). U centralnom obliku zahvaćene su stanice u središtu makule. To rezultira gubitkom središnjeg vida. Bolesnik razvija središnji skotom (od gr. “skotos” - tama). Središnja zona ispada iz vida. Pacijent vidi sliku s tamnom točkom na mjestu fiksacije pogleda.

Pericentralni oblik karakterizira pojava skotoma udaljena od točke fiksacije. Osoba može fokusirati pogled, ali primjećuje gubitak na jednoj od strana od središta vidnog polja u obliku polumjeseca. S vremenom skotom poprima izgled tamnog prstena. Centro-periferni oblik počinje od centra i brzo se širi prema periferiji. Tamna mrlja raste i potpuno zaklanja vidno polje.

Simptomi Stargardtove bolesti

Manifestacije bolesti počinju u dobi od 6-7 godina. Svi bolesnici, bez obzira na tip nasljeđa, imaju centralne skotome. S povoljnim tijekom, skotomi su relativni: pacijent vidi svijetle predmete s jasnim konturama i ne razlikuje objekte sa slabim rasponom boja. Mnogi pacijenti imaju poremećaj raspoznavanja boja kao što je crveno-zelena diskromazija, u kojoj osoba vidi svijetlozelenu kao tamnocrvenu. Istodobno, neki pacijenti ne primjećuju promjene u percepciji boja.

U početnoj fazi bolesti granice perifernog vida se ne mijenjaju, kako napreduje, središnji skotomi se šire, što dovodi do potpune sljepoće. Istodobno s pojavom gubitka središnjeg vida, njegova oštrina se smanjuje. U završnoj fazi Stargardtove bolesti vidni živac atrofira. Osoba potpuno gubi vid. Na ostalim organima nema promjena, ni u početnoj ni u terminalnoj fazi bolesti.

Dijagnoza Stargardtove bolesti

Bolest počinje u djetinjstvu - ovo je jedan od glavnih znakova za diferencijalnu dijagnozu. Oftalmoskopija otkriva široki prsten smanjene pigmentacije koji okružuje tamno središte. Oko paliduma nalazi se još jedan prsten hiperpigmentiranih stanica. Slika nalikuje volujskom oku ili kovanoj bronci. Fovealni refleks je negativan. Makularna elevacija nije otkrivena. Pri pregledu makule uočavaju se žućkasto-bijele mrlje različitih veličina i oblika. S vremenom se granice inkluzija zamagljuju, mrlje dobivaju sivu nijansu ili potpuno nestaju.

Tijekom perimetrije u slučaju Shtangardtove bolesti bilježe se pozitivni ili negativni (pacijent ih ne osjeća) središnji skotomi. U središnjem obliku bolesti razvija se crveno-zelena deuteranopija. Periferni oblik nije karakteriziran poremećenom percepcijom boja. Osjetljivost prostornog kontrasta varira u cijelom rasponu: nema je u području visokih frekvencija (u središnjem području do 6-10 stupnjeva) i smanjuje se u području srednjih frekvencija.

U početnoj fazi bolesti dolazi do smanjenja indeksa makularne elektrografije u središnjem obliku distrofije. S daljnjim napredovanjem, električni potencijali se ne bilježe. Kada se distrofija nalazi u srednjoj perifernoj zoni, normalna elektrografija i elektrookulografija se bilježe u početnoj fazi. Tada se vrijednosti konusne i štapićaste komponente elektroretinografije smanjuju na ispod normale. Bolest je asimptomatska - bez oštećenja vidne oštrine i percepcije boja. Granice vidnog polja su u granicama normale. Prilagodba na tamu je malo smanjena.

Uz pomoć fluoresceinske angiografije, na pozadini "bikovog oka", ne otkrivaju se zone hipofluorescencije, vidljive su kapilare, "tiha" ili "tamna" žilnica. U područjima atrofije uočljiva su hiperfluorescentna područja retinalnih pigmentnih epitelnih stanica. Histološkim pregledom u središnjoj zoni fundusa nalazi se povećana količina pigmenta - lipofuscina. Postoji kombinacija hipertrofiranih i atrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Molekularna genetička analiza omogućuje otkrivanje mutacije gena prije početka manifestacija bolesti. Kako bi se otkrile zamjene nukleotida, provodi se PCR u stvarnom vremenu pomoću nekoliko DNA sondi - "molekularnih svjetionika". Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti provodi se sa stečenim medikamentoznim distrofijama, Kandorijevim retinalnim mrljama, obiteljskim druzama, juvenilnom retinoshizom, dominantnom progresivnom fovealnom, konusnom, konusno-štapićastom i štapićasto-konusnom distrofijom.

Liječenje i prognoza Stargardtove bolesti

Nema etiološkog liječenja. Kao opće pomoćno liječenje koriste se parabulbarne injekcije taurina i antioksidansa, primjena vazodilatatora (pentoksifilin, nikotinska kiselina) i steroidni lijekovi. Vitaminoterapija se provodi za jačanje krvnih žila i poboljšanje opskrbe krvlju (vitaminske skupine B, A, C, E). Indicirane su fizioterapeutske metode liječenja: medicinska elektroforeza, ultrazvuk, laserska stimulacija mrežnice. Koristi se tehnika za revaskularizaciju retine presađivanjem snopa mišićnih vlakana u područje makule. U tijeku je razvoj patogenetske regenerativne oftalmološke tehnologije terapije autolognim tkivom pomoću matičnih stanica iz masnog tkiva bolesnika.

Stargardtova bolest počinje u ranoj dobi i brzo dovodi do oštećenja vida. U rijetkim slučajevima, s dominantnim tipom nasljeđa, vid polako opada. Pacijentima se preporučuje promatranje oftalmologa, uzimanje vitaminskih kompleksa i nošenje sunčanih naočala.

DEFINICIJA

Stargardtova bolest je degeneracija makularne regije retine koja počinje u RPE i manifestira se obostranim smanjenjem vidne oštrine u dobi od 10-20 godina.

KOD ICD-10

H35.5 Nasljedne retinalne distrofije.

KLASIFIKACIJA

Postoje četiri oblika Stargardtove bolesti ovisno o lokalizaciji patološkog procesa: u makularnoj regiji, na srednjoj periferiji (fundus flavimaculatus), u paracentralnoj regiji, kao i mješoviti oblik kada je lokaliziran u središtu i na periferiji. .

ETIOLOGIJA

Trenutno, uz pomoć genetskih studija, dokazano je da su Stargardtova bolest i žuto-pjegavi fundus fenotipske manifestacije iste bolesti s autosomno recesivnim, rijetko autosomno dominantnim oblikom nasljeđivanja.

Pozicijskim kloniranjem identificiran je glavni lokus ABCR gena za Stargardtovu bolest, koji se izražava u fotoreceptorima. ABCR je član superporodice ATP-vezujućih kazeta transportera. U autosomno dominantnom tipu nasljeđivanja Stargardtove bolesti utvrđena je lokalizacija mutiranih gena na kromosomima 13q i 6q14; analiza povezanosti mapiranja lokusa za središnje i periferne oblike Stargardtove bolesti.

PATOGENEZA

U RPE dolazi do intenzivnog nakupljanja lipofuscina. Slabi oksidativnu funkciju lizosoma, povećava pH RPE stanica, što dovodi do poremećaja integriteta membrane.

KLINIČKA SLIKA

U središnjem obliku Stargardtove distrofije, kako se proces razvija, oftalmoskopska slika makularnog područja ima drugačiji izgled: od "slomljenog metala" do "bikovog oka", "kovane bronce" i koroidalne atrofije.

Fenomen bikovog oka se oftalmoskopski vidi kao tamno središte okruženo širokim prstenom hipopigmentacije, nakon kojeg obično slijedi drugi prsten hiperpigmentacije. Retinalne žile nisu promijenjene, optički disk je blijed na temporalnoj strani, što je povezano s atrofijom živčanih vlakana u papilomakularnom snopu. Fovealni refleks i makularna eminencija (umbo) su odsutni.

Prisutnost žućkasto-bijelih mrlja na stražnjem polu oka u pigmentnom epitelu retine različitih veličina, oblika i konfiguracije karakterističan je znak žuto-pjegavog fundusa (fundus flavimaculatus). S vremenom se boja, oblik i veličina ovih mrlja mogu promijeniti. U početku žućkaste mrlje s jasno definiranim rubovima, nakon nekoliko godina mogu postati sive s nejasnim granicama ili nestati.

DIJAGNOSTIKA

Anamneza

Vrijeme početka bolesti (u djetinjstvu ili adolescenciji) može igrati važnu ulogu u njezinoj dijagnozi.

Laboratorijska istraživanja

Histološki se uočava povećanje količine pigmenta u središnjoj zoni fundusa, atrofija susjednog RPE, te kombinacija atrofije i hipertrofije pigmentnog epitela. Žute mrlje predstavljene su materijalom sličnim lipofuscinu.

Instrumentalne studije

Tijekom perimetrije, relativni ili apsolutni središnji skotomi različitih veličina otkrivaju se u svih bolesnika sa Stargardtovom bolešću, ovisno o vremenu i širenju procesa od ranog djetinjstva ili adolescencije. Kod žuto-pjegavog fundusa ne bilježe se nikakve promjene u području makule; vidno polje se možda neće promijeniti.

Oblik anomalije boje kod većine bolesnika sa središnjom lokalizacijom procesa je tipa deuteranopije, crveno-zelene diskromazije ili izraženije.

Kod žuto-pjegavog fundusa, vid boja možda neće biti oštećen. Osjetljivost prostornog kontrasta kod Stargardtove distrofije značajno je promijenjena u cijelom rasponu prostornih frekvencija sa značajnim smanjenjem u srednjem rasponu i njezinim potpunim izostankom u području visokih prostornih frekvencija - "distrofija konusa uzorka". Kontrastna osjetljivost (uključivanje i isključivanje sustava čunjića) nedostaje u središnjem području mrežnice unutar 6-10 stupnjeva.

ERG i EOG. Makularni ERG se smanjuje već u početnim fazama centralnog oblika Stargardtove distrofije i ne bilježi se u uznapredovalim fazama.

U početnim stadijima fundusa flavimaculatusa ganzfelda ERG i EOG ostaju u granicama normale: u uznapredovalim stadijima dolazi do smanjenja konične i štapićaste komponente ERG-a, koja postaje subnormalna, a mijenjaju se i EOG pokazatelji. Bolesnici s ovim oblikom nemaju simptoma. Oštrina vida, raspoznavanje boja i vidno polje su u granicama normale. Prilagodba na tamu može biti normalna ili blago smanjena.

Na FA, s tipičnim fenomenom "bikovog oka", otkrivaju se zone "odsutnosti" ili ginofluorescencije, s vidljivim koriokapilarisom i "tamnom" ili "tihom" žilnicom na normalnoj pozadini. Nedostatak fluorescencije u području makule objašnjava se nakupljanjem lipofuscina, koji skrinira fluorescein. Područja s hipofluorescencijom mogu postati hiperfluorescentna, što odgovara području atrofije RPE.

Diferencijalna dijagnoza

Sličnost kliničke slike različitih distrofičnih bolesti makularne regije otežava dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti trebala bi uključivati ​​obiteljske druse, fundus albipunctatus, retinalne Kandorijeve mrlje, dominantnu progresivnu fovealnu distrofiju, distrofiju čunjića, štapićastih i štapićastih čunjića, juvenilnu retinoshizu, viteliformnu makularnu degeneraciju, stečene distrofije izazvane lijekovima (npr. klorokin ret). inopatija).

Stargardtovu bolest, koja je klasičan primjer centralne pigmentne degeneracije, opisao je K. Stargardt (1909., 1913.) početkom 20. stoljeća. kao nasljedna bolest makularne regije, koja se manifestira u djetinjstvu i mladosti (7-20 godina). Promjene na očnom dnu, iako polimorfne, karakterizirane su pojavom u oba oka pigmentiranih okruglih točkica, područja depigmentacije i atrofije retinalnog pigmentnog epitela (RPE), u nekim slučajevima tipa “bikovog oka”, često u kombinaciji s bjelkastim -žućkaste mrlje u paramakularnoj zoni. Slična klinička slika progresivne degeneracije makularne regije retine u djece opisana je još u 19. stoljeću.

Promjene u obliku žućkasto-bjelkastih točkica i pruga sa ili bez promjena u makularnom području A. Franceschetti je označio kao “fundus flavimaculatus”. U literaturi se termini “Stargardtova bolest” i “fundus flavimaculatus” često spajaju (Stargardtova bolest/fundus flavimaculatus), čime se naglašava pretpostavljeno jedinstvo nastanka i/ili prijelaza jednog oblika bolesti (Stargardtova bolest) u drugi ( fundus flavimaculatus) kako se razvija .

Ako gubitak vida, uzrokovan tipičnim distrofičnim promjenama u makuli, počinje u prva dva desetljeća života, tada je poželjno koristiti termin "Stargardtova bolest". Ako se promjene u središnjem i perifernom dijelu mrežnice javljaju u kasnijoj dobi i ako bolest napreduje akutnije, tada se preporuča koristiti termin “fundus flavimaculatus”.

Utvrđeno je da se radi o heterogenoj skupini bolesti s nasljednim prijenosom.

Simptomi (redoslijedom pojavljivanja):

• U foveji - bez promjena ili s redistribucijom pigmenta
• Ovalne lezije tipa "puževe staze" ili brončanog refleksa, koje mogu biti okružene bijelo-žutim mrljama.
• "Geografska" atrofija može imati izgled "bikovog oka".

Klasifikacija

Uz klasičnu razliku između dva tipa Stadgardtove bolesti, uključujući distrofiju makularne regije sa i bez fundusa flavimaculatusa, predloženo je nekoliko drugih klasifikacija na temelju varijacija u kliničkoj slici fundusa.

Dakle, K.G. Noble i R.E. Carr (1971) je identificirao četiri vrste bolesti:

• Tip I - makularna degeneracija bez mrlja (mjegavost). Vidna oštrina se rano smanjuje.
• II - s parafovealnim pjegama,
• III - makularna degeneracija s difuznim mrljama,
• Tip IV - difuzna pjegavost bez makularne degeneracije. Vidna oštrina ostaje prilično visoka, budući da oštećenje mrežnice ne utječe na fovealnu regiju.

Genetska istraživanja

Stargardtova distrofija najčešće se nasljeđuje autosomno recesivno, no opisane su mnoge obitelji u kojima se bolest prenosi autosomno dominantno. Postoji mišljenje da je dominantni tip nasljeđivanja karakterističan uglavnom za tipove III i IV Stargardtove bolesti.

Pozicijskim kloniranjem identificiran je lokus gena koji uzrokuje bolest za Stargardtovu bolest izražen u fotoreceptorima, a koji je nazvan ABCR. Pokazalo se da je ABCR po sekvenci identičan ljudskom genu RmP.

RmP protein je integralni membranski glikoprotein molekulske mase 210 kDa, koji je lokaliziran uz rub diskova vanjskih segmenata vidnih stanica. Pokazalo se da RmP pripada ABC superobitelji ATP-vezujućih kazeta transportera, koji stimuliraju hidrolizu ATP-a i utječu na kretanje specifičnih supstrata kroz stanične membrane ovisno o ATP-u.

Utvrđeno je da su geni za nekoliko članova superobitelji ABC transportera uključeni u razvoj niza nasljednih bolesti ljudske mrežnice. Tako je u autosomno dominantnom tipu nasljeđivanja Stargardtove bolesti prikazana lokalizacija mutiranih gena na kromosomima 13q i 6ql4, a mapiran je gen za novi dominantni oblik Stargardtove bolesti retine (vjerojatno povezane s tipom IV). kromosom 4p između markera D4S1582 i D4S2397.

Ljudski gen RmP mapiran je između markera D1S424 i D1S236 na lp kromosomu (Ip21-pl3). Tu su lokalizirani i geni za najčešći autosomno recesivni oblik Stargardtove distrofije i fundus flavimaculatus, a između markera D1S435-D1S236 na lp kromosomu određuje se lokacija gena za autosomno recesivni oblik retinitis pigmentosa RP19. U studiji S.M. Azarian i sur. (1998) ustanovili su potpunu tanku strukturu intron-egzona ABCR gena.

Imunofluorescentna mikroskopija i Western blot analiza pokazale su da je ABCR prisutan u fovealnim i perifovealnim čunjićima, što sugerira da bi gubitak središnjeg vida kod Stargardtove distrofije mogao biti izravna posljedica degeneracije fovealnog čunjića uzrokovane mutacijama u genu ABCR.

Također je otkriveno da su ABCR mutacije prisutne u subpopulaciji bolesnika s neeksudativnom makularnom degeneracijom povezanom sa starenjem (AMD) i distrofijom čunjića, što sugerira prisutnost genetski određenog rizika od razvoja AMD-a u srodnika pacijenata sa Stargardtom. bolest. Međutim, ne podržavaju svi istraživači ovu tvrdnju, iako nema sumnje da su fenotipske i genotipske manifestacije Stargardtove bolesti i AMD-a povezane s mutacijama gena ABCR.

J.M. Rozet i sur. (1999), ispitujući obitelj koja je među svojim članovima uključivala pacijente i s retinitis pigmentosa i sa Stargardtovom bolešću, pokazali su da heterozigotnost ABCR gena dovodi do razvoja Stargardtove distrofije, a homozigotnost dovodi do razvoja retinitis pigmentosa.

Dakle, rezultati genetskih istraživanja posljednjih godina pokazuju da se, unatoč očitim razlikama u kliničkoj slici retinitis pigmentosa, Stargardtova bolest, fundus flavimaculatus i AMD, radi o alelnim poremećajima lokusa ABCR.

Širok raspon fenotipskih manifestacija Stargardtove distrofije i dob otkrivanja kliničkih znakova (od prvog do sedmog desetljeća života), uočenih čak iu jednoj obitelji, otežava diferencijalnu dijagnozu i prognozu promjena vidne oštrine. U postavljanju dijagnoze pomažu angiografski podaci, povijest bolesti, smanjena vidna funkcija, promijenjene komponente čunjića u ERG-u, specifičnosti promjena u lokalnom i multifokalnom ERG-u.

Tako su posljednjih godina rezultati genetskih studija sve važniji za dijagnozu. Dakle, G.A. Fishman i sur. (1999.), ispitujući veliku skupinu bolesnika sa Stargardtovom distrofijom i fundus flavimaculatusom s mutacijama gena ABCR, pokazali su da varijabilnost fenotipskih manifestacija na određeni način ovisi o varijacijama u specifičnoj sekvenci aminokiselina. Na temelju rezultata fluoresceinske angiografije, oftalmoskopije, elektroretinografskih i perimetrijskih studija identificirali su tri fenotipa bolesti

• Jedan od ovih fenotipova karakterizira, uz atrofično oštećenje makule, pojava perifovealnih žućkasto-bijelih mrlja, odsutnost tamne žilnice i normalna amplituda ERG valova. U ovom fenotipu, identificirana je promjena sekvence u eksonu 42 gena ABCR, koja se sastoji od zamjene glicina s glutaminom (Gly]961Glu).
• Drugi fenotip bio je karakteriziran tamnom žilnicom i žućkasto-bijelim mrljama difuznije raspršenim po fundusu, ali nije otkrivena supstitucija Glyl961Glu.
• U fenotipu s izraženim atrofičnim promjenama u RPE i smanjenim ERG-ovima štapića i čunjića, mutacija ABCR nađena je samo u jednog bolesnika od 7.

Zbog činjenice da su ABCR mutacije popraćene različitim fenotipskim manifestacijama, vjeruje se da će napredak u utvrđivanju korelacija između specifičnih genskih mutacija i kliničkih fenotipova olakšati savjetovanje bolesnika u vezi s prognozom vidne oštrine.

Sve ove studije usmjerene su ne samo na otkrivanje suptilnih mehanizama genetskih bolesti mrežnice, već i na pronalaženje mogućih terapija za njih.

Klinička slika

vidno polje

Kod fundusa flavimaculatusa vidno polje ne mora biti promijenjeno, osobito u prva dva desetljeća života; u svih bolesnika sa Stargardtovom bolešću otkrivaju se relativni ili apsolutni središnji skotomi različitih veličina, ovisno o distribuciji procesa u makularnoj regiji. .

Vid u boji

Većina bolesnika s tipom I Stargardtove bolesti ima deuteranopiju; kod Stargardtove bolesti tipa II poremećaji raspoznavanja boja su izraženiji i ne mogu se klasificirati. Čini se da tip abnormalnosti boje ovisi o tome koja je vrsta čunjića pretežno uključena u patološki proces, stoga, s fundus flavimaculatusom, vid boja možda neće biti pogođen ili se može uočiti crveno-zelena dikromazija.

Tamna adaptacija

Prema O. Geliskenu, J.J. De Jaey (1985.), od 43 bolesnika sa Stargardtovom bolešću i fundusom flavimaculatusom, 4 su imala povećani završni prag svjetlosne osjetljivosti, 10 nije imalo konusni segment krivulje adaptacije na tamu.

Osjetljivost prostornog kontrasta

Kod Stargardtove distrofije on je promijenjen u cijelom frekvencijskom rasponu sa značajnim smanjenjem u području srednjih prostornih frekvencija i njegovim potpunim izostankom u području visokih prostornih frekvencija - obrazac konusne distrofije.

Kontrastna osjetljivost , uključena i isključena aktivnost čunjićnog sustava, procijenjena prema vremenu senzomotorne reakcije nakon prezentacije podražaja tamnijeg i svjetlijeg od pozadine, nema u središnjem području mrežnice uz određeno očuvanje isključene osjetljivosti u zona 10° od centra.

Elektroretinografija i elektrookulografija

Od elektrofizioloških metoda elektroretinografija i elektrookulografija su najinformativnije u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi bolesti makularne regije retine.
Prema literaturi, u početnim stadijima Stargardtove distrofije i fundusa flavimaculatusa, opći ili ganzfeldov ERG je normalan. Međutim, korištenje različitih metodoloških tehnika elektroretinografije omogućuje procjenu teme funkcionalnih poremećaja mrežnice na razini njezinih različitih slojeva i dijelova.

Dakle, pri snimanju lokalnog ERG-a (LERG) pomoću LED-a montiranog u sukcionu leću, biopotencijali makularne regije su subnormalni već u početnoj fazi Stargardtove distrofije, za razliku od normalnih ganzfeldovih amplituda ERG-a. Kako proces napreduje, LERH se smanjuje dok potpuno ne nestane. Drugi autori također bilježe povećanje vršne latencije i smanjenje amplituda lokalnih fovealnih odgovora; u 64% bolesnika s fundus flavimaculatusom s vidnom oštrinom 20/20 - 20/30.

Korištenje zonske elektroretinografije omogućilo je otkrivanje inhibicije reakcije vanjskog sloja mrežnice (fotoreceptora) ne samo u zoni makule, već iu paramakularnim i perifernim dijelovima u ranim stadijima Stargardtove bolesti, dok su proksimalni slojevi retine ne samo u zoni makule, nego iu paramakularnim i perifernim dijelovima. mrežnice su očuvani.

Smanjenje amplituda a- i 1a ERG valova u različitim zonama mrežnice (centar, paracentre, periferija) ukazuje na generaliziranu leziju cijelog fotoreceptorskog sloja oba sustava (čunjića i štapića) već u prvoj fazi bolesti. . Razvoj procesa prati širenje patoloških promjena duboko u mrežnicu, što se izražava povećanjem učestalosti otkrivanja i ozbiljnosti promjena u svim ERG komponentama.

Međutim, već u početnim (I-II) stadijima Stargardtove bolesti otkriva se veći stupanj supresije konusnih komponenti ERG-a u usporedbi s komponentama štapića.

Prema P. A. Blacharski (1988), nakon dugotrajne prilagodbe na tamu (45 minuta) u bolesnika s fundus flavimaculatusom, zabilježen je veći (29%) stupanj smanjenja fotopskih ERG komponenti nego u zdravih osoba. Skotopični ERG odgovori lagano se smanjuju, za samo 6-10%. Prema J. B. M. Moloney i sur. (1983.), supresija ERG-a čunjića otkrivena je u 100% ispitanih, a smanjenje ERG-a štapića u 50%.

R. Itabashi i sur. (1993) prikazali su rezultate istraživanja velike skupine pacijenata sa Stargardtovom bolešću, uspoređujući stupanj inhibicije različitih komponenti ERG-a.

Prema klasifikaciji koju je predložio K.G. Noble i R.E. Sugg (1971), identificirano je nekoliko skupina pacijenata prema stadijima bolesti: 1-4. Prosječne amplitude svih komponenti ERG-a bile su ispod normalnih vrijednosti s izraženijim promjenama u sustavu čunjića retine. Fotopski b-val bio je 57,4% normale, skotopski b-val bio je 77,9%, odgovori na "bijeli" trepereći podražaj od 32 Hz bili su 78,9%, a-val je bio 87,7%, b-val je bio 95,8% normalnog. Najveće smanjenje svih komponenti ERG-a zabilježeno je u bolesnika 3. skupine.

Promijenjeni su i vremenski parametri; produljenje vršnog vremena najznačajnije je za a-val, osobito u bolesnika iz skupine 3. Ovaj stadij karakterizira i najčešća detekcija subnormalnog koeficijenta svjetlo-tama EOG (73,5%). Prema autorima, prognoza za bolesnike u skupini 3 je najnepovoljnija.

Promatranje bolesnika tijekom 7-14 godina omogućilo je praćenje dinamike elektrofizioloških parametara u usporedbi s kliničkim procesom. Izraženije oftalmoskopske promjene praćene su smanjenjem i elektroretinografskih i elektrookulografskih parametara. Ovi rezultati su u skladu s mišljenjem drugih istraživača koji, na temelju elektroretinografskih i histoloških podataka, sugeriraju početnu leziju u RPE u fundus flavimaculatus i daljnje oštećenje retinalnih fotoreceptora u Stargardtovoj distrofiji.

U literaturi postoje određena odstupanja u rezultatima elektrookulografije. Najčešće se normalan ili blago smanjen EOG nalazi u većine bolesnika s fundus flavimaculatusom i Stargardtovom distrofijom. Međutim, brojni istraživači bilježe visok postotak subnormalnog EOG na temelju Ardenovog koeficijenta: u 75-80% bolesnika s FF. Treba uzeti u obzir da većina publikacija prikazuje rezultate ispitivanja malih skupina pacijenata: od 3 do 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) je napravio korelaciju između stadija fundusa flavimaculatusa i EOG rezultata. Pokazao je da u stadijima bolesti I-II kod svih pregledanih bolesnika EOG nije promijenjen (28/28), dok je u stadijima III-IV u 90% bolesnika bio subnormalan. Prema G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), EOG će biti abnormalan samo ako je značajno područje mrežnice zahvaćeno patološkim procesom. Drugi istraživači također primjećuju odsutnost EOG promjena u velike većine bolesnika s fundus flavimaculatus. Moguće je da na rezultate istraživanja utječu razlike u metodološkim tehnikama, unatoč pokušajima njihove standardizacije.

Stoga je vjerojatnije da će elektrofiziološke studije otkriti prisutnost i ozbiljnost promjena u čunjiću i štapićastom sustavu retine, kao i procijeniti stanje RPE, umjesto da pomognu u diferencijalnoj dijagnozi Stargardtove bolesti i fundusa flavimaculatusa.

Diferencijalna dijagnoza

Klinička slika nekih nasljednih bolesti može biti slična onoj kod Stargardtove bolesti. Takve bolesti uključuju dominantnu progresivnu fovealnu distrofiju, distrofiju čunjića i štapića (retinitis pigmentosa), juvenilnu retinoshizu. Atrofična makularna degeneracija opisana je u različitim spinocerebralnim i cerebralnim spastičnim poremećajima, uključujući oligopontocerebralnu atrofiju. Slični morfološki nalazi opisani su kod nenasljednih bolesti, na primjer, klorokinske retinopatije ili očnih manifestacija teške toksikoze trudnoće.

Na temelju razlika u slici fundusa, dobi, početku bolesti i podacima funkcionalnih istraživačkih metoda, S. Merin (1993) identificirao je dvije glavne vrste Stargardtove bolesti.

Stargardtova bolest tipa I

Ovaj tip najviše odgovara izvorno opisanoj Stargardtovoj bolesti. Ovo je juvenilna nasljedna makularna degeneracija, čije se kliničke manifestacije opažaju kod djece u dobi od 6 do 12 godina. Dječaci i djevojčice oboljevaju jednako često, nasljedni prijenos se vrši prema autosomno recesivnom tipu.

Bolest se manifestira obostrano i simetrično. U uznapredovalim stadijima, fovealni refleks je odsutan. Promjene na razini retinalnog pigmentnog epitela (RPE) pojavljuju se kao središnja nakupina smećkastog pigmenta, okružena područjima hiper- i depigmentacije. Klinička slika podsjeća na bikovo oko.

Fluoresceinska angiografija potvrđuje tipični fenomen bikovog oka. Tamno, za fluorescein nepropusno središte okruženo je širokim prstenom hipofluorescentnih točkica, nakon kojih obično slijedi još jedan prsten hiperpigmentacije. Ova slika se objašnjava povećanjem količine pigmenta u središnjoj zoni fundusa, atrofijom susjednih RPE stanica te kombinacijom atrofije i hipertrofije pigmentnog epitela. Odsutnost fluoresceina u makularnoj regiji naziva se "tiha žilnica" ili tamna žilnica i objašnjava se nakupljanjem kiselih mukopolisaharida u RPE. Prema D.A. Klein i A.E. Krill (1967.), fenomen bikovog oka otkriven je u gotovo svih bolesnika s tipom I Stargardtove bolesti.

Kako bolest napreduje, vidna oštrina se smanjuje, što rezultira razvojem slabovidnosti. Ako u ranim stadijima bolesti ERG i EOG ostaju normalni, u uznapredovalim stadijima odgovori konusnog sustava prema ERG podacima se smanjuju, a EOG pokazatelji postaju umjereno ispod normale. Zbog oštećenja pretežno čunjićnog sustava, bolesnici imaju i poremećen kolorni vid, često tipa deuteranopije.

Tijekom histološkog pregleda dva oka pacijenta s tipičnom Stargardtovom bolešću tipa I, koji je preminuo uslijed prometne nesreće, R.C. Eagl i sur. (1980.) utvrdili su značajnu varijabilnost u veličini RPE stanica – od 14 do 83 μm. Velike RPE stanice formirale su zrnatu tvar koja je po svojoj ultrastrukturi, autofluorescentnim i histokemijskim svojstvima odgovarala patološkom (abnormalnom) lipofuscinu. Količina melanina je smanjena, a granule melanina su pomaknute prema unutrašnjosti stanice

U kasnijim fazama Stargardtove bolesti otkriven je nestanak većine fotoreceptora i RPE stanica iz makularne regije mrežnice. Istovremeno, neke od RPE stanica bile su u fazi degeneracije s nakupljanjem lipofuscina, hiperplazija RPE stanica uočena je na rubovima područja atrofije.

F. Schutt i sur. (2000.) pokazali su da u retinalnim bolestima povezanim s intenzivnim nakupljanjem lipofuscina, uključujući Stargardtovu bolest, AMD i starenje retine, retinoidna fluorescentna komponenta lipofuscina A2-E (N-retiniliden-N-retinil) igra ulogu u RPE disfunkciji -etanol -amin). Slabi degradacijsku funkciju lizosoma i povećava intralizosomalni pH RPE stanica, što dovodi do gubitka integriteta njihove membrane. Osim lizosomotropnih svojstava, prikazana su fotoreaktivna svojstva A2-E i njegova fototoksičnost.

Stargardtova bolest tip II

Za razliku od tipa I, osim tipičnih promjena u makularnoj regiji retine, postoje višestruke i raširene FF točke u fundusu, koje mogu dosezati do ekvatora. Bolest počinje nešto kasnije, iako to može biti posljedica činjenice da se smanjenje vidne oštrine kod Stargardtove bolesti tipa II javlja sporije i zbog toga se pacijenti kasnije obraćaju oftalmologu. S obzirom na to da kod Stargardtove bolesti tipa II ima više promjena izvan granica makularne regije, elektrofiziološki podaci razlikuju se od onih kod tipa I.

Stoga su u ERG-u odgovori štapnog sustava značajno smanjeni. EOG pokazatelji također se mijenjaju u većoj mjeri. Prisutnost žućkastih mrlja u visokom postotku slučajeva izvan makularnog područja (makule) otežava jasno razlikovanje Stargardtove bolesti od FF.

Fundus flavimaculatus

U pravilu se fundus flavimaculatus ili žuto-pjegavi fundus kombinira sa Stargardtovom bolešću i nije čest kao izolirani oblik bolesti mrežnice. U tipičnim (“čistim”) slučajevima pacijenti praktički nemaju simptome bolesti. Oštrina vida, raspoznavanje boja i vidno polje su u granicama normale. Prilagodba na tamu može biti normalna ili blago smanjena. U očnom dnu makula i periferija mrežnice su nepromijenjeni, jedino su između fovee i ekvatora vidljive višestruke sivkaste ili žućkaste mrlje različitog oblika: okrugle, ovalne, izdužene, u obliku zareza ili ribljeg repa, koji se mogu spojiti ili nalaziti odvojeno jedan od drugog, biti mali - 200-300 mikrona ili 3-5 puta više. Tijekom dinamičkog promatranja, boja, oblik i veličina ovih mrlja mogu se promijeniti. Mrlje, u početku žućkaste i jasno definirane, nakon nekoliko godina mogu postati sive s nejasnim granicama ili nestati.

Paralelno, slika koju otkriva fluoresceinska angiografija postaje drugačija: područja s hiperfluorescencijom postaju hipofluorescentna. U sljedećim fazama razvoja bolesti, RPE atrofija se manifestira kao nestanak pojedinačnih točaka i njihova zamjena nepravilnim područjima hipofluorescencije.
Slične promjene na mrljama s fundus flavimaculatus (FF) karakteristične su za oba tipa Stargardtove bolesti, međutim kod "čistog oblika" FF manje su izražene.

Početak bolesti, a najvjerojatnije i vrijeme otkrivanja, ne ovisi o dobi. Pretpostavlja se autosomno recesivni tip nasljeđivanja FF, ali u nekim slučajevima nije moguće utvrditi nasljednu prirodu ove patologije.

Stargardtova makularna distrofija(Stargardtova makularna distrofija, STGD) najčešća je nasljedna makularna distrofija, incidencija joj je 1 na 10 000; bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Većina slučajeva javlja se sa smanjenim središnjim vidom rano u drugom desetljeću života. Tipično se atrofija makule razvija sa žuto-bijelim flokulentnim naslagama na razini retinalnog pigmentnog epitela (RPE) na stražnjem polu oka.

Oblik naslaga može biti okrugao, ovalan, polumjesečev ili riboliki (riboliki). Ovalno područje makularne atrofije u ranim fazama može imati izgled "kovane bronce". Međutim, u ranoj fazi bolesti, flokulentne naslage mogu izostati, a makularna atrofija može biti jedina abnormalnost; ali u pravilu se naslage javljaju kasnije. Obrazac fundus flavimaculatus (FFM) razvija se s pojavom flokulentnih naslaga u odsutnosti makularne atrofije.

I žuto-pjegavo dno uzrokovane mutacijama istog gena; obje vrste promjena mogu se promatrati u istoj obitelji. Većina pacijenata sa žućkastim fundusom kasnije razvije makularnu atrofiju.

I kada Stargardtova bolest, i na žuto-pjegavo dno Fluoresceinska angiografija klasično pokazuje tamnu ili okultnu žilnicu u ranoj fazi. To se događa zbog prekomjernog nakupljanja lipofuscina u retinalnom pigmentnom epitelu, zbog čega se fluorescencija kapilara koroida skraćuje. Retinalne flokulentne naslage pojavljuju se hipofluorescentno na FA u ranim fazama razvoja, ali kasnije postaju hiperfluorescentne zbog atrofije pigmentnog epitela retine.

Za potvrdu dijagnoze, kao alternativa FA, provodi se autofluorescentna studija koja se temelji na snimanju fluorescencije lipofuscina u pigmentnom epitelu retine. Abnormalno nakupljanje lipofuscina, prisutnost aktivnih i resorptivnih flokulentnih naslaga i atrofija RPE karakteristične su značajke otkrivene studijama autofluorescencije. U djece s pogoršanjem vida zbog makularne disfunkcije i bez promjena na fundusu, FA je još informativan; suptilni fenestrirani defekt u središtu makularne zone ili tamna žilnica pomaže u potvrdi dijagnoze.

Na optička koherentna tomografija(OCT) često otkriva gubitak ili teški poremećaj arhitektonike vanjskih slojeva retine u središnjoj zoni makularne regije, uz relativnu očuvanost strukture periferne zone makule.

Žuto-bijele flokulentne naslage na razini retinalnog pigmentnog epitela stražnjeg pola.
Rana makularna atrofija.

b) Elektrofiziologija. Elektrofiziološke promjene kod Stargardtove bolesti su varijabilne. Često se bilježi abnormalni elektrookulogram (EOG), koji ukazuje na generaliziranu disfunkciju retinalnog pigmentnog epitela. Uzorak elektroretinograma (PERG) i žarišni elektroretinogram obično su izumrli ili im je amplituda značajno smanjena, što ukazuje na makularnu disfunkciju. Ganzfeld-ERG u vrijeme dijagnoze ne mora biti promijenjen (skupina 1) ili ukazivati ​​na veliko oštećenje mrežnice (skupine 2 i 3):
Grupa 1: ozbiljne abnormalnosti ERG-a s normalnim ganzfeldovim ERG-om.
Grupa 2; dodatno generalizirana disfunkcija čunjića.
Skupina 3: generalizirana disfunkcija čunjića i štapića.

Ove skupine ne ovise o dobi početka bolesti ili njezinom trajanju; elektrofiziološke skupine mogu predstavljati različite fenotipske podtipove i stoga mogu biti informativne u prognozi. Bolesnici prve skupine imaju veću vidnu oštrinu, ograničenija područja distribucije flokulentnih naslaga i makularnu atrofiju; u bolesnika treće skupine uočava se izraženiji pad vidne oštrine, veće područje distribucije flokulantnih naslaga i potpuna makularna atrofija.

V) Molekularna genetika i patogeneza. Patogeneza Stargardtove bolesti/mrlje fundusa temelji se na mutacijama u genu ABCA4, koje također uzrokuju razvoj pigmentoze retinitisa i distrofije čunjića. ABCA4 kodira transmembranski rubni protein diskova vanjskih segmenata štapića i čunjića, koji je uključen u transport retinoida od fotoreceptora do retinalnog pigmentnog epitela. Defekt u tom transportu dovodi do nakupljanja fluorofora lipofuscina, A2E (N-retiniliden-N-retniletanolamin) u pigmentnom epitelu retine, što uzrokuje njegovu smrt i dovodi do sekundarne degeneracije fotoreceptora.

Opisano je više od 500 varijanti sekvence ABCA4, pokazujući visoku alelnu heterogenost; Kao rezultat toga, identificiranje patogene sekvence tako ogromnog (50 egzona) polimorfnog gena predstavlja značajne poteškoće. Sigurno je predvidjeti da će besmislene mutacije koje imaju značajan učinak na kodirani protein biti patogene. Analiza missense mutacija predstavlja veliki izazov jer se takve varijante sekvenci često nalaze u kontrolnim uzorcima; Kao rezultat toga, potvrđivanje patogenosti identificirane mutacije može biti vrlo problematično.

Izravna potvrda patogenosti može se dobiti samo funkcionalnom analizom proteina kodiranog mutantnim genom. Kod Stargardtove bolesti najčešće se otkriva mutacija gena ABCA4 Gly-1961Glu; česta je i mutacija Ala1038Val.

Često je moguće uspostaviti korelaciju između tipa i kombinacije ABCA4 mutacija i težine fenotipskih manifestacija. Na primjer, bialelne nulte mutacije obično uzrokuju razvoj fenotipa distrofije čunjića, a ne Stargardtove bolesti. Varijabilnost fenotipskih promjena u retini objašnjava se različitim kombinacijama ABCA4 mutacija koje se javljaju unutar iste obitelji; Vjerojatno je da dodatni geni modifikatori ili okolišni čimbenici također utječu na varijacije unutar obitelji.

Akumulacija metaboličkih produkata lipofuscina, uključujući A2E, opažena je kod Stargardtove bolesti i kod miševa bez ABCA4 (abca4-/-); to dovodi do stvaranja slobodnih radikala, otpuštanja proapoptotskih mitohondrijskih proteina i lizosomalne disfunkcije. Kao rezultat, razvija se disfunkcija i smrt pigmentnih epitelnih stanica retine, što dovodi do smrti fotoreceptora.

Sinteza A2E usporava se kada se abca4-/- miševi stave u potpuni mrak i ubrzava kada se njihovoj prehrani doda vitamin A. Čini se razumnim preporučiti da pacijenti sa Stargardtovom bolešću izbjegavaju dodatni unos vitamina A i koriste tamne sunčane naočale s ultraljubičastim filterima. Također preporučujemo prehranu bogatu antioksidansima, za koje se pokazalo da usporavaju smrt fotoreceptora u životinjskim modelima retinalnih distrofija. Pogođena djeca mogu trebati skrb za slabovidnu osobu i obrazovnu podršku.

Rizik pacijentice da će imati oboljelo dijete je 1% (ta se vjerojatnost povećava ako je pacijentičin partner bliski rođak). Stopa prenosivosti Stargardtove bolesti je 1 u 50; vjerojatnost da je partner asimptomatski nositelj patogeno promijenjene sekvence gena ABCA4 je 1 prema 50.

G) Obećavajuća područja terapije. Novi terapijski pristupi liječenju Stargardtove bolesti uključuju lijekove koji djeluju na transportni mehanizam ovisan o ATP-u, te tako ubrzavaju transport retinoida ovisan o ABCA4, odnosno usporavaju vizualni ciklus, smanjujući proizvodnju A2E. Možda bi bilo učinkovitije izravno inhibirati toksične učinke A2E. Razvijeni su lijekovi koji djeluju u svakom od ova tri područja; vjerojatno je da će se klinička ispitivanja na ljudima provesti u bliskoj budućnosti. Slični lijekovi mogu biti učinkoviti u liječenju drugih makularnih degeneracija praćenih nakupljanjem lipofuscina, kao što je Bestova bolest.

Ostale opcije liječenja uključuju nadopunu gena, staničnu terapiju ili terapiju matičnim stanicama, usmjerene na povećanje faktora rasta ili transplantaciju retinalnih pigmentnih epitelnih stanica/fotoreceptorskih stanica. Stanična terapija/klinička ispitivanja matičnih stanica vjerojatno će se uskoro provesti.

fluoresceinski angiogram; vidljive su “tamne žilnice” i mjesta curenja.
Za usporedbu, gore je prikazana fotografija fundusa.

Karakteristična slika pri pregledu autofluorescencije fundusa pokazuje abnormalno nakupljanje lipofuscina,
aktivne i resorbirajuće flokulentne naslage i atrofiju RPE.
Za usporedbu, prikazana je fotografija fundusa (iznad).
Stargardtova bolest. Optička koherentna tomografija spektralne domene (SD-OCT),
Dolazi do gubitka arhitektonike vanjskih slojeva retine u središnjoj zoni makularne regije, uz relativnu očuvanost strukture retine u perifernim zonama makule.
U području središnje fovee vidljiva je destrukcija vanjskih slojeva mrežnice.

Rezultati genetskih studija posljednjih godina pokazuju da su, unatoč razlikama u kliničkoj prezentaciji, retinitis pigmentosa, Stargardtova bolest, makularna degeneracija fundusa i makularna degeneracija povezana sa starenjem alelni poremećaji ABCR lokusa.

Fenomen bikovog oka se oftalmoskopski pojavljuje kao tamno središte okruženo širokim prstenom hipopigmentacije, obično nakon prstena hiperpigmentacije. Na FA, s tipičnim fenomenom bikovog oka, otkrivaju se zone bez fluorescencije ili hipofluorescencije s vidljivim koriokapilarisom na normalnoj pozadini. Histološki se uočava povećanje količine pigmenta u središnjoj zoni fundusa, atrofija susjednog retinalnog pigmentnog epitela te kombinacija atrofije i hipertrofije retinalnog pigmentnog epitela. Odsutnost fluorescencije u području makule objašnjava se nakupljanjem lipofuscina u pigmentnom epitelu retine, koji je ekran za fluorescein. Lipofus-cin, osim toga, slabi oksidativnu funkciju lizosoma i povećava pH pigmentnih epitelnih stanica retine, što dovodi do gubitka integriteta njihove membrane.

Postoji rijedak oblik žuto-pjegave distrofije bez promjena u području makule. U ovom slučaju, između makule i ekvatora vidljive su višestruke žućkaste mrlje različitih oblika: okrugle, ovalne, izdužene, koje se mogu spajati ili se nalaziti odvojeno jedna od druge. S vremenom se boja, oblik i veličina ovih mrlja mogu promijeniti; Mijenja se i slika na FA: područja s hiperfluorescencijom postaju hipofluorescentna, što odgovara atrofiji retinalnog pigmentnog epitela.

U svih bolesnika sa Stargardtovom bolešću otkrivaju se relativni ili apsolutni središnji skotomi različitih veličina, ovisno o rasprostranjenosti procesa. Kod žuto-pjegave distrofije vidno polje može biti normalno bez promjena u području makule.

Većina pacijenata doživljava promjene u vidu boja kao što su deuteranopija, crveno-zelena diskromazija ili one izraženije. Kod distrofije žute mrlje, vid boja može biti normalan.

Osjetljivost prostornog kontrasta kod Stargardtove distrofije značajno je promijenjena u cijelom frekvencijskom rasponu, sa značajnim smanjenjem u srednjem rasponu i njezinim potpunim izostankom u visokom prostornom frekvencijskom rasponu - "obrazac konusne distrofije". Kontrastna osjetljivost je odsutna u središnjem području retine unutar 6-10 °.

U početnim stadijima Stargardtove distrofije i žuto-pjegave distrofije ERG i EOG ostaju unutar normalnih granica, u uznapredovalim stadijima dolazi do smanjenja konusnih komponenti ERG-a i EOG pokazatelja ispod normale. Lokalni ERG je subnormalan već u ranim fazama bolesti i postaje nezabilježiv kako bolest napreduje.

Diferencijalnu dijagnozu Stargardtove bolesti treba provesti s dominantnom progresivnom fovealnom distrofijom, distrofijom čunjića, štapićastih i štapićastih čunjića, juvenilnom retinoshizom, viteliformnom makularnom distrofijom, stečenim distrofijama izazvanim lijekovima (na primjer, s klorokin retinopatijom), s teškom toksikozom. trudnoće.