Hipotermija je umjetna. Neuroprotekcija korištenjem kontrolirane hipotermije Hipotermija mozga

37. Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N. et al. Variabel "nost" serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional "nogo sostoyaniya i prognoza pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional"naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006.; 2:61-6. (na ruskom)

38. Stepura O.B., Talaeva F.E. et al. Varijabilnost srčanog ritma u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Rossiyskiy nephrologicheskiy žurnal. 2001.; 2: 24-31. (na ruskom)

39. Statsenko M.E., Sporova O.E. et al. Dobne značajke morfoloških i funkcionalnih parametara varijabilnosti srčanog ritma, stanja srca, bubrega i kvalitete života u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Serdečnaja nedostatočnost". 2001; 3: 127-130. (na ruskom)

40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Varijabilnost srčanog ritma u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. (pregled literature). Arkhiv vnu-trenney meditsiny. 2013.; 6: 47-52. (na ruskom)

41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospektivna studija varijabilnosti srčanog ritma i mortaliteta kod kroničnog zatajenja srca. Cirkulacija. 1998.; 98: 1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Analiza prijenosne funkcije vanomske regulacije II. Respiratorna sinusna aritmija. Am. J. Physiol. 1989; 256 (1): 153-61.

Primljeno 09.04.14. Primljeno 09.04.14

TERAPEUTSKA HIPOTERMIJA: MOGUĆNOSTI I PERSPEKTIVE

Grigorijev E.V.1, Šukevič D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tihonov N.S.2

1FGBU "Istraživački institut za složene probleme kardiovaskularnih bolesti" SB RAMS; 2MBUZ "Kemerovski kardiološki dispanzer", 650002 Kemerovo

Hipotermija zauzima jedno od vodećih mjesta u odnosu na zaštitu organa, posebice mozga. Opisani su mehanizmi provedbe zaštitnih učinaka (modulacija metabolizma, prevencija oštećenja krvno-moždane barijere, modulacija lokalnog upalnog odgovora, normalizacija sinteze dušikovog oksida, blokada apoptoze) i tehnologije hipotermije. Najveći napredak postignut je u pogledu učinkovitosti i sigurnosti u glavnim kliničkim područjima.

Ključne riječi: terapijska hipotermija; mehanizmi; klinička provedba.

TERAPEUTSKA HIPOTERMIJA: POTENCIJAL I PERSPEKTIVE Grigor'ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2

"Istraživački institut za složene probleme kardiovaskularnih bolesti, Sibirski odjel Ruske akademije medicinskih znanosti; 2Kemerovski kardiološki dispanzer, Kemerovo, Rusija

Hipotermija je najmoćnije sredstvo za zaštitu raznih organa, a posebno mozga. Prikaz je usmjeren na mehanizme zaštitnog djelovanja (modulacija metabolizma i lokalne upalne reakcije, prevencija poremećaja krvno-moždane barijere, normalizacija sinteze dušikovog oksida) i tehnologiju terapijske hipotermije. Opisane su glavne kliničke situacije u kojima je postignuta najučinkovitija i najsigurnija primjena ove tehnologije.

Ključne riječi: terapijska hipotermija; mehanizmi; klinička provedba.

Tijekom proteklog desetljeća hipotermija, kao najperspektivnija metoda zaštite organa od hipoksije, prešla je prag laboratorija i počela se aktivno uvoditi u kliničku praksu. Povijesno gledano, ovu metodu zaštite među prvima su predložili i strani (A. Labori) i domaći (E.N. Meshalkin, E.E. Litasova, A.I. Arutyunov) autori. Mnogi literaturni izvori naglašavaju učinkovitost ove metode zaštite mozga kod posthipoksične encefalopatije uslijed srčanog zastoja, hipoksične ishemijske encefalopatije novorođenčadi, akutnog cerebrovaskularnog inzulta (ACVA), ozljede mozga i leđne moždine. Točni mehanizmi djelovanja terapijske hipotermije (TH) još su uvijek nejasni. Vjerojatno je da je djelovanje TH povezano s prekidom/modulacijom metaboličkih, molekularnih i staničnih lanaca oštećenja što dovodi do smrti neurona.

Svrha pregleda je sažeti glavne mehanizme zaštitnog učinka TH i odrediti nišu kliničke primjene metode.

Mehanizmi zaštitnog učinka terapijske hipotermije

Smanjuje potrošnju kisika u mozgu, štiti metabolizam i smanjuje nakupljanje mliječne kiseline. Najvažniji mehanizam za neuroprotektivni učinak TH je smanjenje ili odgoda metaboličkih zahtjeva tijekom oštećenja središnjeg živčanog sustava. Tradicionalno se vjeruje da je smanjenje potrošnje kisika u mozgu (CMO2) 5% za svaki stupanj. Godine 2008. objavljeno je da je primjena blage TH kod pacijenata s teškom traumatskom ozljedom mozga (TBI) rezultirala smanjenjem energetskih potreba za 5,9% po stupnju stupnja. Također je zabilježena izravna jaka korelacija između tjelesne temperature i bazalnog metabolizma. TG smanjuje potrebe za energijom, što povoljno utječe na rezerve ATP-a i proces održavanja normalnih transmembranskih gradijenata za ione i neurotransmitere. Ograničavanjem potrošnje kisika i glukoze u mozgu, TG smanjuje rizik od manjka energije,

što daje ne samo terapeutski, već i preventivni učinak.

U normalnim uvjetima, cerebralni protok krvi je 50 ml na 100 g tkiva u minuti. TG ga smanjuje s 48 ml na 100 g tkiva u minuti kod normotermnih životinja na 21 i 11 ml na 100 g tkiva u minuti pri temperaturama od 33 odnosno 39 °C. Ove brojke mogu se potvrditi parametrima pozitronske emisijske tomografije.

Nakon ozljede mozga, anaerobni laktat se povećava zbog raznih razloga neadekvatnog transporta kisika. Čuvajući energetske rezerve, TG sprječava dosljedno nakupljanje laktata s razvojem acidoze. Štoviše, blagi TG smanjuje brzinu nakupljanja laktata u cerebrospinalnoj tekućini i mikrodijalizatu mozga. Iako hipotermija nije u stanju smanjiti nakupljanje laktata i potrošnju ATP-a tijekom produljene ishemije, u prisutnosti kratkotrajne ishemije TG je učinkovitiji u odnosu na brzinu makroenergetske potrošnje fosfata.

Mehanizam utjecaja umjerenog TG na SMN02 još nije jasan. Nedavne studije pokazuju da anestezija u kombinaciji s TG sigurno smanjuje metabolizam, ali mehanizmi tog smanjenja su različiti. Anestetici koji uzrokuju smanjenje elektrofiziološke aktivnosti mozga smanjenjem metaboličkih potreba nisu u stanju prekinuti normalne metaboličke putove; stoga nisu u stanju izazvati potpunu cerebralnu zaštitu tijekom hipoksije. Druga studija ispitivala je učinak umjerene TG na SMN02 i funkciju mozga kod pacijenata s povećanim intrakranijalnim tlakom (ICP) i istovremenim smanjenjem središnjeg pulsnog tlaka. Studija je otkrila da umjereni TG poboljšava ravnotežu kisika smanjujući potrebu mozga za energijom.

Prevencija oštećenja krvno-moždane barijere i korekcija cerebralnog edema. Nastanak cerebralnog edema nakon razdoblja ozljede posljedica je povećane propusnosti i poremećaja funkcionalnog i morfološkog integriteta krvno-moždane barijere (BBB), uključujući proteine ​​uskog spoja, transportne proteine, bazalnu membranu, endotelne stanice, astrocite, pericita i neurona. Modeli cerebralne ishemije, traumatske ozljede mozga (TBI) i intrakranijalnog krvarenja pokazali su da TG umjereno do duboko štiti BBB i sprječava razvoj cerebralnog edema. Ovo može objasniti učinkovitost umjerene TG na povišen ICP u TBI.

TH sprječava aktivaciju proteaza koje su odgovorne za razgradnju izvanstaničnog matriksa, kao što su matrične metaloproteinaze (MMP),

sposoban uzrokovati uništenje BBB zbog sudjelovanja u degradaciji matriksa. Umjereni TG sprječava oštećenje BBB, smanjuje ekspresiju MMP i potiskuje aktivnost MMP. TG također sprječava razvoj cerebralnog edema stabilizacijom ravnoteže vode u mozgu. Akvaporini su obitelj proteina vodenih kanala koji kontroliraju kretanje kroz membranu stanične stijenke. Umjereni TG značajno smanjuje prekomjernu ekspresiju akvaporina 4 i štiti BBB, čime se smanjuje ozbiljnost cerebralnog edema.

Učinci medijatora upale. Upala je sastavni dio obrambenog kompleksa organizma. Autoagresija opažena tijekom upale može biti komponenta oštećenja organa i sustava. Nakon ozljede mozga opaža se aktivacija kaskade pro- i protuupalnih citokina. Najznačajniji proupalni citokini su interleukin 1b, čimbenik tumorske nekroze a (TNFa), interleukin 6. Protuupalni citokini kao protuteža su transformirajući faktor rasta b i interleukin 10, međutim, koreliraju prisutnost pro- i protuupalnih citokina i njihovo štetno djelovanje na mozak je nemoguće, a citokini s višesmjernim tipovima djelovanja mogu imati destruktivna (ili zaštitna) svojstva.

Na primjer, TNF-α izražen u striatumu uzrokuje učinke neurodegeneracije, ali ako se slična ekspresija ostvari u hipokampusu, tada dolazi do zaštitnog učinka. Postoji pretpostavka da u ranoj fazi upale postoji agresivan učinak citokina, au kasnoj fazi upale reparativni učinak. Također je predloženo da je topljivi TNF-α (koji se veže na receptor 2) signalna molekula za neuroprotekciju. Vjeruje se da se zaštitni učinak TNF-α može ostvariti ovisno o aktivnosti neuroglije, vremenu i jačini ekspresije receptora za TNF-α i metaboličkim uvjetima pojedine regije mozga.

U uvjetima TG, pro- i protuupalni medijatori pokazuju različite aktivnosti. Nejasno je je li TG pro- ili protuupalni događaj. In vitro studija ljudskih perifernih mononuklearnih stanica pokazala je da TH uzrokuje pomak u ravnoteži citokina koje proizvode leukociti na proupalnu stranu. To sugerira da će doći do stanja prekomjerne upale, oslabljenog odgovora domaćina i povećane vjerojatnosti zaraznih komplikacija. Rezultati pokusa na životinjama pokazuju da umjereni TG ublažava upalni odgovor i povećava protuupalno djelovanje. Umjereni TG dodatno smanjuje smrtnost kod eksperimentalne endotoksemije, ali kliničke studije nisu dale takve dokaze.

Aktivirane stanice i njihovi produkti mogu značajno utjecati na sekundarna oštećenja

mozga, budući da su neke od molekula upalnog lanca uključene u proces popravka.

Inhibicija ekscitotoksičnih neurotransmitera. Ovaj mehanizam pozitivnog neuroprotektivnog učinka hipotermije dosta je dobro poznat, prvenstveno u odnosu na sekundarna oštećenja mozga. Najveći fokus je na 2 neurotransmitera - ekscitatorne aminokiseline (BAA) i dušikov oksid (NO).

Uzbudljive aminokiseline. Količina BAK-a, uključujući glutamin i aspartat, značajno se povećava nakon ishemije, hipoksije, traume i trovanja. Aktivacija odgovarajućih receptora najvažniji je čimbenik u razvoju sekundarnog oštećenja nakon primarnog moždanog udara. Koncentracija BAK-a korelira sa stupnjem oštećenja neurona.

Sprječavanje nakupljanja ili oslobađanja glutamata pomoću TG može se objasniti učinkom hlađenja na metabolizam, koji održava razine ATP-a na bazalnim razinama. ATP je potreban za održavanje ionskog gradijenta i, ako se poremeti, aktivirat će ulazak kalcijevih iona u stanicu, što dovodi do povećanih koncentracija glutamina izvan stanice. Glutaminergičke receptore (AMPA i NMDA) također može modulirati TG, koji može spriječiti učinke ekscitotoksičnosti ograničavanjem ulaska kalcijevih iona kroz AMPA kanale. Glutamatni receptor 2, kao podjedinica AMPA receptora, vjerojatna je točka primjene hipotermije i sposoban je ograničiti dolazni protok iona kalcija; isključivanje ovog receptora može dovesti do prekomjernog protoka iona kalcija.

Postoji mišljenje da do povećanja razine glutamina tijekom cerebralne ishemije dolazi ne samo zbog njegovog prekomjernog oslobađanja, već i zbog kršenja ponovne pohrane glutamina kroz membranu. TG može povećati intenzitet ponovne pohrane glutamina.

Održavanje ravnoteže između BAK i inhibitornih aminokiselina nakon ozljede mozga je potrebno. Umjerena hipotermija učinkovito smanjuje stupanj oštećenja moždanog tkiva smanjenjem oslobađanja BAK-a i glicerola te povećanjem koncentracije inhibitorne γ-aminomaslačne kiseline. Inhibitorne aminokiseline su antagonisti BAK, a TG uspostavlja ravnotežu.

Studije pokazuju da su penumbra i intaktno tkivo područja u kojima TH ima najveći učinak na VAC. Ne postoje takvi podaci u vezi s jezgrom oštećenog moždanog tkiva. Stoga je kod moždanog udara potrebno trenutno hlađenje kako bi se očuvala maksimalna zona intaktnog mozga i penumbre.

Dušikov oksid. Oksidativni stres oštećuje tjelesne stanice kada se poremeti fiziološka ravnoteža između oksidansa i antioksidansa. Ključni radikal u oštećenju mozga je superoksidni anion koji proizvodi

uz sudjelovanje ksantin oksidaze i NADH oksidaze. L-arginin se transformira u NO uz sudjelovanje tri vrste NO sintaza (NOS): neuronske, endotelne i inducibilne (n, e, i). Razina ovih NOS raste tijekom cerebralne ishemije.

U uvjetima umjerene TG, korekcija razine NO i NOS najvažniji su mehanizmi zaštite neurona. Zaštitni učinci ispitani su na eksperimentalnim modelima cerebralne ishemije, intrakranijalnog krvarenja i TBI. NO se nakuplja u neuronima odmah nakon oštećenja, kada dolazi do povećanja aktivnosti njegovih sintaza. Umjereni TG može smanjiti razine NO, potisnuti aktivnost NOS i time zaštititi neurone. Takva aktivnost je dokazana činjenicom smanjenja razine NO u unutarnjoj jugularnoj veni. Studije učinaka TG na razine NO su kontradiktorne: postoje dokazi da TG ne utječe na proizvodnju NO od strane monocita periferne krvi kada su potonji stimulirani lipopolisaharidom.

Posljednjih godina znanstvenici su počeli aktivno uspoređivati ​​učinke TG na NOS vrste. TG aktivno utječe na razinu iNOS tijekom ishemije, dok nakon ishemije utječe na ekspresiju nNOS. Postoji mišljenje da umjereni TG ne mijenja ekspresiju nNOS, ali značajno smanjuje njegovu aktivnost.

Umjereni TG može inhibirati ekspresiju NOS u kortikalnoj penumbri, smanjujući sadržaj NO i metabolita, što je slično učinku na VAC. Razlika je u tome što TG koji se koristi za oštećenje mozga također može utjecati na srž oštećenja. Vjeruje se da je učinak TH na iNOS ovisan o vremenu; odgođeni TH također daje terapeutski učinak, samo će se točke primjene (nukleus i penumbra) razlikovati.

Odnosi između kompleksa neurotransmitera prilično su složeni. Povišene razine NO mogu biti samo dio kaskade aktivacije medijatora. Povećanje razine glutamata u korteksu može dovesti do povećanja izvanstaničnog NO i njegovih metabolita (nitrita i nitrata), hipotermija može inhibirati taj proces. Inhibicija iNOS-a može biti dio inhibicije nuklearnog faktora kappaB pomoću NF-kB. Uslijed cerebralne ishemije, aktivacija nuklearnog faktora dovodi do ekspresije mnogih upalnih gena uključenih u patogenezu cerebralne upale. Umjerena hipotermija sprječava translokaciju nuklearnog faktora i vezanje DNA inaktivacijom inhibitora NF-κB kinaze (IKK). IKK postoji za fosforilaciju i razgradnju inhibitora nuklearnog faktora; dakle, sprječavanje NF-κB da uđe u jezgru, što može uzrokovati povećanu ekspresiju iNOS i TNF-α gena. Cerebralna ishemija inducira aktivaciju kinaze II ovisne o kalciju-kalmodulinu, koja je uključena u aktivnost nNOS, koja je također meta TH.

Smanjenje priljeva i toksičnog učinka iona kalcija na neurone. Kalcij igra

vodeću ulogu u normalnoj fiziologiji membrana i stanica, kao iu patofiziologiji oštećenja stanica. Prekomjerni unos kalcija u stanicu može pokrenuti proces oštećenja stanice. Istraživanja provedena u pokusima na životinjama i ljudima potvrđuju činjenicu da do preopterećenja stanica kalcijem nakon djelovanja različitih štetnih čimbenika dolazi dosta brzo, što je također posljedica preraspodjele kalcija iz staničnih mitohondrija. Preopterećenje kalcijem je uključeno u patogenezu epilepsije. Umjereni TG može ograničiti preopterećenje kalcijem, isključujući rad kalcijeve ATPaze, i sačuvati energiju u mitohondrijima, čime se stabilizira mitohondrijska funkcija očuvanja kalcija unutar mitohondrija. Posljednjih su godina in vitro pokusi potvrdili te nalaze.

Kalpain (kalcijeva proteaza) je o kalciju ovisna proteaza koju in vitro aktiviraju kalcijevi ioni. Glavne "točke primjene" kalpaina su citoskeletni proteini, protein kinaze i hormonalni receptori. Nakon ozljede mozga, TH može "isključiti" aktivnost kalpaina inhibicijom aktivnosti kalpaina II i time smanjiti aktivnost degradacije citoskeleta.

Učinak na apoptozu stanica. TG može utjecati na procese stanične apoptoze. Slična se aktivnost može uočiti u apoptotskom putu ovisnom o kaspazi i neovisnom o kaspazi.

Umjerena hipotermija može utjecati na intrinzični apoptotski put mijenjajući ekspresiju proteina iz obitelji Bcl-2, smanjujući otpuštanje citokroma C i smanjujući aktivnost kaspaze. U modelu globalne ishemije, TG dovodi do smanjenja proteina pro-apoptotičke Bcl-2 obitelji, kao što je BAX, i "isključuje" aktivnost anti-apoptotičkih procesa.

Ekstrinzični apoptotski put također može biti inaktiviran pomoću TG. U ovom slučaju najčešće su uključene obitelji proteina FAS i FASL. Oba ova proteina su inhibirana smanjenjem njihove ekspresije pod utjecajem TG.

Antiapoptotička aktivnost TH može biti posredovana učinkom na NF-kB. U normalnom stanju, nuklearni faktor nalazi se u citoplazmi, a povezan je s nizom inhibitornih citoplazmatskih proteina. Da bi se aktivirao-

Međutim, IKK mora fosforilirati ove inhibitore kako bi oslobodio nuklearni faktor i omogućio potonjem da uđe u staničnu jezgru i inducira ekspresiju gena. Inhibicija takve aktivacije nuklearnog faktora može inaktivirati proces ekspresije apoptotskih gena. Ovaj proces može zaustaviti TG.

Elektronska mikroskopija omogućila je dokazivanje značajnih morfoloških promjena u neuronima moždane kore nakon ishemije/reperfuzije, kondenzacije kromatina, razgraničenja, promjena u izgledu jezgre, smanjenja veličine stanica, koncentracije citoplazme i druge potvrde morfologije apoptoze. .

Tehnologije terapijske hipotermije. Uređaji za provođenje TH mogu se podijeliti u 3 velike skupine: tradicionalne metode hlađenja (a time i zagrijavanja ili po potrebi održavanja temperaturne ravnoteže), neinvazivni sustavi za hlađenje i invazivni (intravaskularni) sustavi.

Tradicionalna metoda hlađenja. Ova metoda hlađenja je najlakša opcija za postizanje hipotermije korištenjem hladne fiziološke otopine ili leda, što se može učiniti ili intravenskom ili intragastričnom primjenom otopina ili pokrivanjem ljudskog tijela ili određenih dijelova tijela ledom (projekcija velikih krvnih žila , glava). Smatra se da je ova metoda relativno sigurna, ali je njezina uporaba najprimjenjivija u fazi predbolničke skrbi ili u nespecijaliziranoj klinici. Autori napominju da je ova metoda učinkovita u induciranju TG, ali u slučaju održavanja određene razine temperature i zagrijavanja, tradicionalna metoda se kritizira kao nekontrolirana i nepredvidiva, što objašnjava komplementarnu prirodu ove vrste TG. Najveće prednosti su apsolutna dostupnost ove metode hipotermije i niska cijena.

Metode hlađenja površine tijela. Neinvazivni uređaji za hlađenje površine tijela razlikuju se od invazivnih uređaja. Kardinalna razlika između takvih uređaja je brzina kojom se postiže potrebna temperatura i točna "doza"

Tehnička izvedba TG (citirano prema Storm S., 2012.)

Proizvođač Uređaj Mogućnost postizanja hipotermije Brzina postizanja hlađenja, "R/h Povratna informacija Mogućnost ponovne uporabe uređaja (elemenata za hlađenje)

Philips (Nizozemska) InnerCool RTx kateter 4-5 Da Ne

Zoll (SAD) Thermogard XP kateter 2-3 Da Ne

CR Bard (SAD) ArcticSun 5000 Površinski ljepljivi jastučići 1.2-2 Da Ne

CSZ (SAD) Blanketrol III Pokrivači 1.5 Da Da

EMCOOLS (Austrija) FLEX.PAD Površinski ljepljivi jastučići 3.5 Ne Ne

MTRE (SAD) CritiCool deke 1.5 Da Ne

održavanje temperature i zagrijavanje bolesnika. Unatoč učinku prianjanja materijala, nije opisano ozbiljno oštećenje kože. Sustav Arctic Sun ima veći potencijal u usporedbi s drugim uređajima zbog mogućnosti održavanja normotermije.

Endovaskularni uređaji. Takvi uređaji imaju računalnu kontrolu s obveznom povratnom spregom; Promjena temperature provodi se cirkulacijom vode kroz zatvoreni sustav s recirkulacijom. Glavna prednost korištenja takvih uređaja je mogućnost eliminacije vremenskog gradijenta periferija-jezgra, koji se neizbježno stvara tijekom procesa hlađenja/grijanja kada se koriste vanjski uređaji. U takvoj situaciji potrebna je vrlo pažljiva kontrola temperature, što se postiže upotrebom izravnih senzora instaliranih ili u lumenu vaskularnog kreveta ili u mjehuru. Kombinacija ovih značajki omogućuje najoptimalniji proces zagrijavanja i sprječavanje pretjeranog hlađenja. Maksimalno trajanje postupka primjenom ove tehnike nije jasno, ali je jasno da je kraće nego što može biti pri korištenju vanjskih uređaja.

Kliničko testiranje i prikupljanje dokaza

Zastoj srca. I eksperimentalni modeli i kliničke studije dokazale su dobrobiti TH u obnavljanju funkcionalnog integriteta mozga nakon ponovnog uspostavljanja spontane cirkulacije. Do danas je TG uključen u brojne nacionalne i međunarodne smjernice za liječenje bolesnika u komi nakon srčanog zastoja i učinkovite mjere oživljavanja. Ključni dokaz o učinkovitosti TH u sličnim kliničkim situacijama objavljen je 2002. godine, kada su autori hladili svoje pacijente na 32-34oC u razdoblju od 12-24 sata. Studija se usredotočila na pacijente s prehospitalnim srčanim zastojem, primarnom ventrikularnom fibrilacijom i poznatim "srčanim" uzrokom srčanog zastoja; drugi uzroci srčanog zastoja bili su isključeni iz studije. Mali uzorak pacijenata bio je kritičan, no zbog vrlo jasnog dizajna isključeni su mogući pogrešni zaključci i posljedice. Pokušalo se ponoviti slične studije u drugim skupinama pacijenata, ali jasni dokazi nisu dobiveni u drugim skupinama pacijenata. Post-hoc analiza je pokazala da postoji niz prednosti u skupini s normotermijom (u odnosu na hipertermiju), ali metoda hipotermijske zaštite i dalje ima velike prednosti.

Traumatična ozljeda mozga. Najznačajnija značajka svih terapijskih strategija za TBI je činjenica da još uvijek ne postoje metode s dokazanom učinkovitošću. Obično se upotreba TG odgađa zbog potrebe za

mjere primarne reanimacije i potrebni skup dijagnostičkih postupaka.

Provedeno je osam meta-analiza koje su dokazale neučinkovitost TG u kompleksnoj terapiji teške TBI. Pokazalo se da nije bilo ozbiljnih randomiziranih studija, studije su se razlikovale po protokolu liječenja, a priroda randomizacije bila je izvan svake kritike. Cochraneov pregled iz 2009. godine otkrio je da postoji nekoliko koristi od upotrebe hipotermije za teške TBI, sa smanjenom smrtnošću i težinom bolesti, ali je stopa takvih studija bila niska, a multicentrične studije nisu pokazale slične dobrobiti, posebno ne pokazujući razliku u incidenciji smrtonosni ishod. Sve ove studije ujedinila je činjenica rane (u prvih 6 sati) upotrebe TG za pružanje neuroprotekcije. U kliničkoj praksi TG se obično koristi za smanjenje povišenog ICP-a, ali nisu provedena istraživanja utemeljena na ovoj tezi.

Akutni cerebrovaskularni inzult. Trenutno je nedvojbeno dokazano da će tromboliza i antitrombocitna terapija biti učinkoviti kod akutnog moždanog udara. Trenutačno TH može biti sastavni dio kompleksne terapije, ali se ne protivi trombolizi, no korištenje TH kao neuroprotektivne strategije može poboljšati karakteristike lokalne opskrbe mozga kisikom smanjenjem potrošnje i stvaranjem uvjeta za bolji oporavak. . Na eksperimentalnim modelima dokazana je učinkovitost TH smanjenjem volumena zahvaćenog područja mozga do 40%. Ne postoje studije koje bi utvrdile kliničku učinkovitost i povećanje preživljenja.

Postoji niz značajki koje se moraju uzeti u obzir pri korištenju TG za moždani udar. Stoga mnogi pacijenti imaju elemente svijesti i nisu u dubokoj komi; stoga slabo podnose proces indukcije i održavanja TG, za razliku od bolesnika sa srčanim arestom ili teškom TBI u komi. Rezultat je da drhtanje mišića povećava bazalni metabolizam i potrebu za kisikom, što zahtijeva sedaciju i/ili neuromuskularnu blokadu.

Hipoksična ishemijska encefalopatija novorođenčadi. Na temelju činjenice da je hipoksična ozljeda mozga u nedonoščadi vodeći uzrok invaliditeta kod preživjele djece, istraživači su bili prilično aktivni u pokušaju korištenja TH za poboljšanje funkcionalnog ishoda. S. Shankaran i sur. koristio TG metodu cijelog tijela s hlađenjem na 33,5°C u prvih 6 sati od rođenja; period održavanja TG iznosio je 72 sata, a proučavani su rezultati izloženosti i različiti pristupi hlađenju cijelog tijela ili samo glave. Dobivene su značajne brojke za smanjenje težine invaliditeta tijekom dugotrajnog promatranja pacijenata u

skupini koja je koristila opće hlađenje, također je dokazana učinkovitost i sigurnost metode neuroprotekcije.

Nuspojave

Drhtaj. Ovaj fenomen povezan je s povećanjem aktivnosti simpatičkog živčanog sustava i bazalnog metabolizma, što je kritično za bolesnika, kojem je potreban obrnut odnos s bazalnim metabolizmom – supresija primjenom sedativa i neuromuskularnih blokatora.

Upala pluća. Jedini pregled koji se odnosi na tešku TBI nije primijetio značajan porast incidencije upale pluća u bolesnika nakon TH.

Nestabilnost rada srca. TG je povezan s arterijskom hipotenzijom i aritmijama (bra-diarritmije), ali autori napominju da učinak, sličan onom P-blokatora, ima pozitivan učinak na srčanu funkciju u bolesnika sa srčanim arestom i prisutnošću ventrikularne fibrilacije.

Hiperglikemija. Najčešća nuspojava TG je hiperglikemija; postoje dokazi o korelaciji s povećanom smrtnošću.

Poremećaji elektrolita. Najčešći poremećaj je hipokalijemija. Rutinsko testiranje razine kalija i natrija u krvnoj plazmi omogućuje adekvatan odgovor na ove poremećaje.

Rebound sindrom u obliku povećanog ICP-a zbog zagrijavanja. Ova pojava je opisana u mnogim tipovima TG, što zahtijeva dodatne mjere za korekciju porasta ICP-a tijekom zagrijavanja.

1. Danas postoji dovoljna količina znanja o mehanizmima djelovanja terapijske hipotermije.

2. Strategija umjerene terapijske hipotermije je obećavajući način zaštite mozga u kritičnim stanjima, što je dokazano prvenstveno eksperimentalnim razvojem, a manje kliničkim studijama.

3. Daljnji razvoj je potkrijepljen u odnosu na širok raspon studija: selekcija pacijenata, terapijski “prozor” početka terapijske hipotermije, pokazatelji primjerenosti zaštite (neurofiziološki, biokemijski, neuroimaging).

Istraživački institut za složene probleme kardiovaskularnih bolesti Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti

Grigoriev Evgeniy Valerievich - dr. med. znanosti, prof., zamj. Ravnatelj za znanstveni i medicinski rad, vodeći znanstveni suradnici laboratorija. kritična stanja; e-mail: [e-mail zaštićen]

Šukevič Dmitrij Leonidovič - dr. med. znanosti, glavar laboratorija. kritična stanja. Plotnikov Georgij Pavlovič - dr. med. znanosti, Ved. znanstveni suradnici laboratorija. kritična stanja. Klinika za kardiologiju Kemerovo

Tikhonov Nikolay Sergeevich - liječnik jedinice intenzivne njege.

LITERATURA (REFERENCE)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermija kod akutne ozljede mozga - mehanizmi i praktični aspekti. Nature Rev. Neurol. 2012.; 8: 214-22.

2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Dokazi za hipotermiju kao neuroprotektant kod traumatskih ozljeda mozga. Neuroterapeutici. 2010.; 7: 43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Terapeutska hipotermija za neuroprotekciju. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2009.; 27: 137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Izlučivanje FasL-a smanjeno je hipotermijom kod eksperimentalnog moždanog udara. J. Neurochem. 2008.; 106: 541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Liječenje hipotermijom za traumatsku ozljedu mozga: sustavni pregled i meta-analiza. J. Neurotrauma. 2008, 25: 62-71.

6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Korištenje hipotermije nakon srčanog zastoja. Anesth. analg. 1959; 38: 423-8.

7. Grupa za ispitivanje hipotermije nakon srčanog zastoja: blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja. N.Engl. J. Med. 2002; 346: 549-56.

8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomizirano kliničko ispitivanje prehospitalne indukcije blage hipotermije kod izvanbolničkih pacijenata sa srčanim zastojem brzom infuzijom fiziološke otopine od 4 stupnja C. Cirkulacija. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Dugotrajna terapijska hipotermija nakon traumatske ozljede mozga u odraslih: sustavni pregled. J.A.M.A. 2003.; 289:2992-9.

10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja. Savjetodavna izjava radne skupine za napredno održavanje života Međunarodnog odbora za vezu za reanimaciju. Reanimacija. 2003.; 57: 231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Terapijska hipotermija za liječenje intrakranijalne hipertenzije kod teške traumatske ozljede mozga: sustavni pregled. Brain Inj. 2012.; 26: 899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Hipotermija cijelog tijela za novorođenčad

s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Pregled od klupe do kreveta: Hipotermija kod traumatske ozljede mozga. krit. Briga. 2010, 14: 204.

14. Williams G.R., Spencer F.C. Klinička uporaba hipotermije nakon srčanog zastoja. Ann. Surg. 1958; 148: 462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Učinak blage hipotermije i hipoksije na protok krvi i potrošnju kisika u mozgu fetalne ovce. Pediatr. Res. 2003.; 54: 665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Mehanizmi hipotermijske neuroprotekcije. Semin. Fetal Neonat Med. 2010.; 15: 287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Blaga hipotermija potiče proupalnu proizvodnju citokina u monocitima. J. Neurosurg. Anesteziol. 2006.; 18: 189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Terapijski učinak trajanja postishemične hipotermije na cerebralnu ishemijsku ozljedu. Neurol. Res. 2008.; 30: 332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Uvjeti zaštite hipotermijom i učinci na apoptotske putove u štakorskom modelu trajne okluzije srednje cerebralne arterije. J. Neurosurg. 2007.; 107: 636-41.

20. Masaoka H. Cerebralni protok krvi i metabolizam tijekom blage hipotermije u bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga. J. Med. Utiskivati. Sci. 2010.; 57: 133-8.

21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermija u životinjskim modelima akutnog ishemijskog moždanog udara: sustavni pregled i meta-analiza. Mozak. 2007.; 130: 3063-74.

22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. Postishemijska oštećenja mozga: patofiziologija i uloga medijatora upale. FEBS J. 2009.; 276: 13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermija kod akutne ozljede mozga - mehanizmi i praktični aspekti. Nature Rev. Neurol. 2012.; 8: 214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Učinak odgođene blage hipotermije mozga na stvaranje edema nakon intracerebralnog krvarenja u štakora. J. Moždani udar Cerebrovasc. Dis. 2008.; 17: 187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermija u životinjskim modelima akutnog ishemijskog moždanog udara: sustavni pregled i meta-analiza. Mozak. 2007.; 130: 3063-74.

26. Dietrich W.D., Atkins C.M., Bramlett H.M. Zaštita u životinjskim modelima ozljeda mozga i leđne moždine s blagom do umjerenom hipotermijom. J. Neurotrauma. 2009.; 26: 301-12.

27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Dvostruka uloga neuroinflamatornog odgovora nakon ishemijskog moždanog udara: modulacijski učinci hipotermije. J. Neuroinflamacija. 2010.; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Utjecaj hipotermije na ishod nakon intracerebralnog krvarenja u štakora. Moždani udar. 2006.; 37: 1266-70.

29. Seo J.W., Kim J.H., Kim J.H., Seo M., Han H.S., Park J., Suk K. Vremenski ovisni učinci hipotermije na mikroglijalnu aktivaciju i migraciju. J. Neuroinflamacija. 2012.; 9:164.

30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Smanjenje razina matričnih metaloproteinaza i povećana ekspresija tkivnog inhibitora metaloproteinaze-2 kao odgovor na terapiju blagom hipotermijom kod eksperimentalnog moždanog udara. J. Neurosurg. 2005; 103: 289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Minociklin i hipotermija za reperfuzijsku ozljedu nakon fokalne cerebralne ishemije u štakora: učinci na razgradnju BBB i ekspresiju MMP u akutnoj i subakutnoj fazi. Brain Res. 2008.; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Hipotermija za akutni ishemijski moždani udar. Lancet Neurol. 2013.; 12: 275-84.

33. Correale J., Villa A. Neuroprotektivna uloga upale kod ozljeda živčanog sustava. J. Neurol. 2004.; 251: 1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Bertalanffy H. et al. Učinci umjerene hipotermije na interakciju leukocita i endotela u mikrovaskulaturi štakora nakon prolazne okluzije srednje cerebralne arterije. Moždani udar. 1999; 30: 1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Citokini i ozljeda mozga: pozvana recenzija. J. Intensive Care Med. 2008.; 23: 236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Inducirana blaga hipotermija smanjuje smrtnost tijekom akutne upale u štakora. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007.; 51: 1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Kvantitativna procjena koncentracije izvanstaničnog glutamata u postishemičnom ponovnom preuzimanju glutamata, ovisno o temperaturi mozga, u štakora nakon teške globalne moždane bolesti ishemija Brain Res. 2000; 864: 60-8.

38. Friedman L.K., Ginsberg M.D., Belayev L., Busto R., Alonso O.F., Lin B., Globus M.Y. Intraishemijska, ali ne i postihemijska hipotermija sprječava neselektivnu regulaciju ekspresije gena AMPA i NMDA receptora hipokampusa nakon globalne ishemije. Brain Res. Mol. Brain Res. 2001.; 86: 34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Važnost temperature mozga u promjenama krvno-moždane barijere nakon cerebralne ishemije. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1990, 49: 486-97.

40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Smanjenje ekspresije izoforme dušikovog oksida sintaze blagom hipotermijom nakon žarišne cerebralne ishemije: varijacije ovisno o vremenu hlađenja. J. Neurosurg. 2003.; 98: 1271-6.

41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Blaga hipotermija inhibira translokaciju nuklearnog faktora kapaB u eksperimentalnom moždanom udaru. J. Cereb. Protok krvi Metab. 2003.; 23: 589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Protein kinaza C delta posreduje u cerebralnoj reperfuzijskoj ozljedi in vivo. J. Neurosci. 2004.; 24: 6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Odgođena umjerena hipotermija smanjuje aktivnost kalpaina i razgradnju njegovog supstrata u eksperimentalnoj žarišnoj cerebralnoj ishemiji u štakora. Neurosci. Lett. 2004.; 357: 17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Hipotermija pojačava kolokalizaciju kalmodulin kinaze IIalfa s neuronskom sintazom dušikovog oksida u hipokampusu nakon cerebralne ishemije. Neurosci. Lett. 2011.; 505: 228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Izlučivanje FasL-a smanjeno je hipotermijom kod eksperimentalnog moždanog udara. J. Neurochem. 2008.; 106: 541-50.

46. ​​​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektivna, multicentrična pilot studija za procjenu izvedivosti i sigurnosti korištenja CoolGard sustava i Icy katetera nakon srčanog zastoja. Reanimacija. 2004.; 62: 143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. et al. Metaboličke prednosti površinskog protuzagrijavanja tijekom terapijske modulacije temperature. krit. Care Med. 2009.; 37: 1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Skandinavske kliničke smjernice

za terapijsku hipotermiju i njegu nakon oživljavanja nakon srčanog zastoja. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009.; 53: 280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja: retrospektivna usporedba površinskih i endovaskularnih tehnika hlađenja. Reanimacija. 2010.; 81: 1117-22.

50. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje koje uspoređuje Arctic Sun sa standardnim hlađenjem za indukciju hipotermije nakon srčanog zastoja. Reanimacija. 2010.; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. et al. Učinkovitost i sigurnost endovaskularnog hlađenja nakon srčanog zastoja: kohortna studija i Bayesov pristup. Moždani udar. 2006.; 37: 1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Blaga hipotermijska kardiopulmonalna reanimacija poboljšava ishod nakon produljenog srčanog zastoja u pasa. krit. Care Med. 1991.; 19: 379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Usporedba tehnika intravaskularnog i površinskog hlađenja u osoba koje su preživjele komatozni srčani zastoj. krit. Care Med. 2011.; 39: 443-9.

54. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Liječenje komatoznih osoba koje su preživjele izvanbolnički srčani zastoj induciranom hipotermijom. N.Engl. J. Med. 2002; 346: 557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospitalna terapijska hipotermija za osobe koje su preživjele srčani zastoj u komi: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009.; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospitalna indukcija terapijske hipotermije tijekom CPR: pilot studija. Reanimacija. 2008.; 76: 360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. et al. Pilot studija brze infuzije 2 L fiziološke otopine od 4oC za indukciju blage hipotermije u hospitaliziranih, komatoznih osoba koje su preživjele izvanbolnički srčani zastoj. Cirkulacija. 2005; 112: 715-9.

58. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomizirano kliničko ispitivanje prehospitalne indukcije blage hipotermije kod izvanbolničkih pacijenata sa srčanim zastojem brzom infuzijom fiziološke otopine od 4 stupnja C. Cirkulacija. 2007.; 115: 3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Hladne jednostavne intravenske infuzije koje prethode posebnom endovaskularnom hlađenju za bržu indukciju blage hipotermije nakon srčanog zastoja - studiju izvodljivosti. Reanimacija. 2005; 64: 347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Hladna infuzija fiziološke otopine i sami oblozi leda učinkoviti su u izazivanju i održavanju terapeutske hipotermije nakon srčanog zastoja. Reanimacija. 2010.; 81: 15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. et al. Smjernice Europskog vijeća za reanimaciju za reanimaciju 2010. Odjeljak 1. Izvršni sažetak. Reanimacija. 2010.; 81: 1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Terapijska hipotermija i kontrolirana normotermija u jedinici intenzivne njege: praktična razmatranja, nuspojave i metode hlađenja. krit. Care Med. 2009.; 37: 1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektivna, multicentrična pilot studija za procjenu izvedivosti i sigurnosti korištenja CoolGard sustava i Icy katetera nakon srčanog zastoja. Reanimacija. 2004.; 62: 143-50.

64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Korištenje hipotermije nakon srčanog zastoja. Anesth. analg. 1959; 38: 423-8.

65. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Liječenje komatoznih osoba koje su preživjele izvanbolnički srčani zastoj induciranom hipotermijom. N.Engl. J. Med. 2002; 346: 557-63.

66. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje koje uspoređuje Arctic Sun sa standardnim hlađenjem za indukciju hipotermije nakon srčanog zastoja. Reanimacija. 2010.; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. et al. Nuspojave i njihov odnos sa smrtnošću kod izvanbolničkih pacijenata sa srčanim zastojem liječenih terapijskom hipotermijom. krit. Care Med. 2011.; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. Dio 9: Zbrinjavanje nakon zastoja srca: Smjernice Američkog udruženja za srce iz 2010. za kardiopulmonarnu reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu skrb. Cirkulacija. 2010.; 122: S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Inducirana blaga hipotermija smanjuje smrtnost tijekom akutne upale u štakora. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007.; 51: 1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Smrtnost u izvanbolničkih pacijenata sa srčanim zastojem smanjila se u eri terapijske hipotermije. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012.; 56: 110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Hipotermija za traumatsku ozljedu glave. Cochrane Database Syst. vlč. 2009.; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Terapijska hipotermija za traumatsku ozljedu mozga. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012.; 12: 580-91.

73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Štiti li blaga hipotermija od reperfuzijske ozljede? rasprava se nastavlja. Osnovna rez. Cardiol. 2011.; 106: 691-5.

74. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Hipotermija cijelog tijela za novorođenčad s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

Primljeno 24.03.14. Primljeno 24.03.14

DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST BIOMARKERA SUSTAVNE UPALE U KRONIČNOJ OPSTRUKTIVNOJ BOLESTI PLUĆA

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

GBOU VPO "Voronješka državna medicinska akademija nazvana po. N.N. Burdenko", Ministarstvo zdravlja Rusije, 394000 Voronjež

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uzrokuje značajne društvene i ekonomske troškove. Upala dišnih putova glavna je komponenta patogeneze KOPB-a, koja je prisutna u ranim stadijima bolesti i traje godinama nakon prestanka djelovanja čimbenika koji izazivaju bolest. Posljednjih nekoliko godina raste interes za biomarkere upale kod raznih bolesti, uključujući KOPB. Biomarkeri koji su proučavani u bolesnika s KOPB-om povezani su s patofiziologijom bolesti i upalnim procesom u plućima. Međutim, samo su se neki od njih pokazali značajnima. Svrha ovog pregleda je sažeti trenutno dostupne podatke o sistemskim biomarkerima upale u KOPB-u, njihovoj mogućoj ulozi u procjeni aktivnosti bolesti, težine i određivanju fenotipa KOPB-a. Većina sistemskih biomarkera nije specifična za KOPB. Osim toga, prisutnost popratnih bolesti, najčešće kardiovaskularnih, uzrokuje određene poteškoće u procjeni vrijednosti sistemskih biomarkera. Unatoč tome, rezultati istraživanja koja su uključila veliki broj bolesnika s KOPB-om pružili su informacije o ulozi trenutno dostupnih biomarkera u određivanju aktivnosti bolesti, kao i fenotipa KOPB-a sa sustavnom upalom. Uključivanje biomarkera u protokole probira za bolesnike s KOPB-om zahtijeva daljnja istraživanja.

Ključne riječi: kronična opstruktivna plućna bolest; biomarkeri; sustavna upala.

DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST BIOMARKERA SUSTAVNE UPALE U KRONIČNOJ OPSTRUKTIVNOJ BOLESTI PLUĆA

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

N.N. Burdenko Voronješka državna medicinska akademija, Rusija

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uzrok je znatnih društvenih i ekonomskih gubitaka. Upala dišnih putova glavni je čimbenik u ranoj fazi patogeneze KOPB-a i traje godinama nakon prestanka djelovanja provocirajućih čimbenika. Posljednjih godina istraživači su pokazali veliki interes za biomarkere povezane s raznim bolestima uključujući KOPB. Biomarkeri KOPB-a povezani su s patofiziologijom bolesti i upalnim procesima u plućima. Ovaj pregled je osmišljen kako bi sažeo trenutno dostupne podatke o sistemskim biomarkerima KOPB-a, njihovu upotrebu za procjenu aktivnosti bolesti i moguću ulogu u formiranju fenotipa KOPB-a. Većina sistemskih biomarkera nije specifična za KOPB. Štoviše, procjena njihove važnosti nailazi na poteškoće zbog prisutnosti popratnih patologija, prije svega kardiovaskularnih bolesti. Međutim, studije koje su uključivale veliki broj bolesnika s KOPB-om pružile su informacije o ulozi biomarkera u aktivnosti KOPB-a i formiranju njegovog fenotipa sa sustavnom upalom. Uvođenje biomarkera u protokole pregleda bolesnika s KOPB-om treba dodatno obrazložiti.

Ključne riječi: kronična opstruktivna plućna bolest; biomarkeri; sustavna upala

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jedan je od najčešćih uzroka invaliditeta i smrti te uzrokuje značajne društvene i ekonomske gubitke. Posljednjih godina bilježi se porast prevalencije bolesti, a prema predviđanjima štete od KOPB-a će rasti, što je uglavnom posljedica nepovoljne ekološke situacije i kontinuirane izloženosti čimbenicima rizika. Unatoč činjenici da se dijagnoza KOPB-a, izbor terapije i procjena njezine učinkovitosti temelje prvenstveno na

o stupnju ograničenja protoka zraka, sada je poznato da forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) ne odražava u potpunosti složene odnose patoloških procesa prisutnih u KOPB-u na kliničkoj, staničnoj i molekularnoj razini. Upala dišnih putova glavna je komponenta patogeneze KOPB-a, koja je prisutna u ranim stadijima bolesti i traje godinama nakon prestanka djelovanja provocirajućih čimbenika, te perzistentna sistemska upala

Terapijska hipotermija može se provoditi invazivnim i neinvazivnim metodama, a dijeli se na opću i lokalnu.

Invazivne metode uključuju infuziju ohlađene fiziološke otopine u središnju venu. Prednost ove tehnike je mogućnost kontrole hipotermije, što vam omogućuje postizanje temperaturne vrijednosti unutar ~ 1°C od cilja, reguliranje brzine hlađenja i stope zagrijavanja. Glavna negativna strana ove metode je sustavna priroda hipotermije, koja pruža visoku vjerojatnost razvoja gore navedenih nuspojava. Također postoji mogućnost krvarenja, tromboze i infektivnih komplikacija, koje su posebno opasne u uvjetima hipotermije.

Neinvazivne tehnike uključuju hlađenje tijela pacijenta kroz vanjsku ovojnicu. Jedna od opcija je deka za izmjenu topline koja ima nekoliko brzina hlađenja i zagrijavanja, čime se postiže kontrolirana opća hipotermija cijelog tijela. Posebnu skupinu predstavljaju metode lokalnog površinskog hlađenja, od kojih je jedna kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija (CCH) je hlađenje mozga kroz vanjski omotač glave kako bi se povećala njegova otpornost na gladovanje kisikom.

Za to su korištena različita sredstva: gumeni ili plastični mjehurići punjeni ledom, rashladne smjese (snijeg sa solju, led sa solju), gumene kacige s dvostrukim stijenkama, između kojih cirkulira ohlađena tekućina, te trake za hlađenje, zračni hipotermi sa slabom cirkulacijom ohlađeni zrak. Međutim, svi ti uređaji su nesavršeni i ne dovode do željenog rezultata. Godine 1964. u našoj zemlji stvoren je uređaj "Holod-2F" (O.A. Smirnov) i trenutno se masovno proizvodi u industriji, koji se temelji na izvornoj mlaznoj metodi hlađenja glave, a zatim zračnom hlađenju. “Fluido-Craniotherm” . CCG uz pomoć ovih uređaja ima niz prednosti u odnosu na opće hlađenje, jer se prije svega smanjuje temperatura mozga, posebno korteksa, tj. strukture koja je najosjetljivija na gladovanje kisikom.

Kada je temperatura gornjih slojeva mozga uz lubanjski svod 26 - 22 °C, temperatura u jednjaku ili rektumu ostaje na 32 - 30 °C, tj. unutar granica koje ne utječu značajno na rad srca. Uređaji "Holod-2F" i "Fluido-Craniotherm" omogućuju vam da hitno započnete hlađenje tijekom operacije bez prekidanja ili ometanja rada kirurga; koristiti hipotermiju u postoperativnom razdoblju u svrhu reanimacije; automatski održava temperaturu rashladne tekućine i tijela pacijenta tijekom procesa hlađenja; zagrijati pacijenta; kontrolirati tjelesnu temperaturu pacijenta u četiri točke istovremeno i temperaturu rashladne tekućine.

Očito je moguće postići zajamčeno ravnomjerno smanjenje temperature moždanog tkiva samo uz opću hipotermiju. Odvođenje topline s površine glave dovodi do hlađenja površinskih tkiva i kostiju lubanje, a tek nakon toga do sniženja temperature površinskih dijelova mozga. Istodobno, središnji priljevi topline ostaju prilično snažni, što stvara izraženu temperaturnu heterogenost mozga, čija uloga u patologiji nije proučavana. Međutim, zbog navedenih nuspojava, temperaturne i vremenske granice opće hipotermije su strogo ograničene, što smanjuje neuroprotektivni učinak ove tehnike.

CCG se koristi:

• · tijekom operacija praćenih kratkim isključenjem srca iz cirkulacije, kao što je šivanje sekundarnog defekta atrijalnog septuma, valvuloplastika za plućnu stenozu, valvuloplastika za stenozu aorte i, u nekim slučajevima, za Fallot-ov trijas;
• · u slučaju opasnosti od teške hipoksije zbog prirode samog kirurškog zahvata, na primjer, primjena interarterijskih anastomoza u "plavih" bolesnika, kod uklanjanja koarktacije aorte ili rekonstruktivnih operacija na brahiocefalnim granama luka aorte;
• · u hitnoj neurokirurgiji. CCG je posebno učinkovit u bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga, praćenom teškim cerebralnim edemom i poremećajima srčane aktivnosti i disanja. Kada se temperatura u vanjskom zvukovodu smanji na 31 - 30 ° C, a rektalna temperatura ostane u rasponu od 34 do 35 ° C, dolazi do značajnog poboljšanja srčane aktivnosti i disanja, što se objašnjava smanjenjem cerebralnog edema. , hipoksija i sekundarne promjene;
• · tijekom reanimacije bolesnika (terapijska hipotermija). CCG u kliničkoj smrti može biti odlučujući u ishodu oživljavanja, jer sprječava ili smanjuje moždani edem.

Opća anestezija za CCG ne razlikuje se od one za opću hipotermiju. Hlađenje počinje nakon uvoda u anesteziju i intubacije. Pacijentova glava se stavlja u kacigu opremljenu brojnim rupama za strujanje hladne vode ili zraka. Optimalna temperatura rashladnog sredstva (voda, zrak) treba se smatrati 2°C. Niže temperature su opasne zbog ozeblina kože. Bolesniku se mjeri tjelesna temperatura na nekoliko točaka (unutar zvukovoda u razini bubnjića, u nazofarinksu, jednjaku i rektumu). Temperatura unutar ušnog kanala na razini bubnjića odgovara temperaturi moždane kore na dubini od 25 mm od unutarnjeg svoda lubanje; tjelesna temperatura prosuđuje se po temperaturi u rektumu. Brzina hlađenja mozga pomoću uređaja kreće se od 7 do 8,3 °C/min, a tijela - 4,3-4,5 °C/min. Hlađenje se nastavlja sve dok temperatura u rektumu ne bude niža od 33 - 32 °C, u jednjaku 32-31 °C.

CCG uzrokuje postupno smanjenje krvnog tlaka i smanjenje broja otkucaja srca. EKG promjene ovise o prirodi kirurškog zahvata i trajanju isključenosti srca iz cirkulacije. Studije bioelektrične aktivnosti mozga ne otkrivaju nikakve značajne promjene kada se na ovaj način ohladi na temperaturu od 25 °C u vanjskom zvukovodu. Tijekom hlađenja opaža se smanjenje puferskih baza krvi i pCO2, smanjenje količine proteina i njegove frakcije, smanjenje fibrinogena i povećanje fibrinolitičke aktivnosti. Međutim, te su promjene reverzibilne i vraćaju se u normalu kada se pacijent zagrije na početnu temperaturu.

Bolesnik se grije pomoću električnih grijaćih jastučića koji se postavljaju na operacijski stol ispod bolesnikovih leđa. Nakon završetka operacije zagrijavanje se nastavlja pomoću polietilenske pelerine ispod koje se pomoću termostata pumpa topli zrak.

Terapijska hipotermija

Umjerenoterapijska hipotermija – kontrolirano inducibilno smanjenje tjelesna temperatura pacijenta do 32-34°C, kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja moždanog tkiva nakon razdoblja poremećaja cirkulacije.

Dokazano je da hipotermija ima izražen neuroprotektivni učinak. Trenutačno se terapijska hipotermija smatra glavnom fizikalnom metodom neuroprotektivne zaštite mozga, budući da ne postoji jedinstvena metoda farmakološke neuroprotekcije, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.

Terapeutska hipotermija je uključena u standarde liječenja:

• Međunarodni odbor za interakciju u reanimaciji (ILCOR)
• Američko udruženje za srce (AHA)
  

• Udruga neurokirurga Rusije

Primjena umjereneterapijska hipotermija, za smanjuje rizik od nepovratnih promjena u mozgu, preporučuje se na sljedeća patološka stanja:

1. Encefalopatije novorođenčadi

2. Zastoj srca

3. udarci

4. Traumatske lezije mozga ili leđne moždine bez vrućice

5. Ozljeda mozga s neurogenom groznicom

Metodologija terapijske hipotermije

Prije početka liječenja hipotermije potrebno je primijeniti farmakološka sredstva za kontrolu drhtanja.

Tjelesna temperatura bolesnika pada na32-34°Cstupnjeva i održava se na ovoj razini 24 sata.Kliničari bi trebali izbjegavati smanjenje temperature ispod ciljne vrijednosti. Prihvaćeni medicinski standardi nalažu da pacijentova temperatura ne smije pasti ispod praga od 32 °C.

Tjelesna temperatura se zatim postupno podiže na normalne razine tijekom 12 sati, pod kontrolom računala upravljačke jedinice sustava za hlađenje/grijanje.Zagrijavanje bolesnika treba se odvijati brzinom od najmanje 0,2-0,3 °C po satu kako bi se izbjegle komplikacije, naime: aritmija, snižavanje praga koagulacije, povećanje rizika od infekcije i povećanje rizika od neravnoteže elektrolita.

Metode provođenja terapijske hipotermije :

• Invazivna metoda

Hlađenje se provodi kroz kateterumetnut u femoralnu venu. Tekućina koja cirkulira u kateteru uklanja toplinu van bez ulaska u pacijenta. Metoda vam omogućuje kontrolu brzine hlađenja i postavljanje tjelesne temperature unutar 1 °C od ciljane vrijednosti.

Zahvat smije izvoditi samo dobro obučen liječnik koji poznaje tehniku.

Glavni nedostatak tehnike su ozbiljne komplikacije - krvarenje, duboka venska tromboza, infekcije,koagulopatija.

• Neinvazivna metoda

Za neinvazivnu metodu terapijske hipotermije danas se koriste specijalizirani uređaji koji se sastoje od blokasustavi za hlađenje/grijanje na bazi vode i pokrivač za prijenos topline. Voda cirkulira kroz posebnu deku za prijenos topline ili uski prsluk na torzu s aplikatorima na nogama. Kako bi se temperatura smanjila optimalnom brzinom, potrebno je prekriti najmanje 70% površine tijela pacijenta dekama za prijenos topline. Za lokalno smanjenje temperature mozga koristi se posebna kaciga.

Moderni sustavi hlađenja /zagrijavanje uz mikroprocesorsku kontrolu i povratnu informaciju od pacijenta, osiguravaju stvaranje kontrolirane terapijske hipo/hipertermije. Uređaj prati tjelesnu temperaturu pacijenta pomoću unutarnjeg senzora temperature i korigira je, ovisno o zadanim ciljnim vrijednostima, promjenom temperature vode u sustavu.

Načelo povratne informacije pacijenta osigurava visoku preciznost u postizanju i kontroli temperature prvog tijela pacijenta, kako tijekom hlađenja, tako i tijekom naknadnog zagrijavanja. Ovo je važno svesti na minimum nuspojave povezane s hipotermijom.

Sustav za hipohipertermiju pacijenata BLANKETROL (CSZ, SAD)

Protokol za kontroliranu hipotermiju u neonatologiji

Praksa u SAD-u

Praksa u Velikoj Britaniji

Protokol za terapijsku hipotermiju u novorođenčadi hipoksičanishemijskiencefalopatijaI(ŽURITI)

Pokazatelji morbiditeta i mortaliteta novorođenčadi jedan su od najvažnijih kriterija razine zdravstvene zaštite. Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) dijagnosticira se kao najčešće patološko stanje neonatalnog razdoblja. – 47% ili hipoksijsko oštećenje središnjeg živčanog sustava. Prema različitim autorima, može se otkriti u 6-8% novorođenčadi.

Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) u donošene novorođenčadi, koja je posljedica akutne perinatalne asfiksije, važan je uzrok naknadnih poremećaja njihova neuropsihičkog razvoja. Rizik od smrti u dojenčadi s umjerenim HIEP-om je 10%, a u 30% preživjele djece otkrivaju se poremećaji neuropsihološkog razvoja. S teškim GIEP-om umire 60% dojenčadi i gotovo sva preživjela djeca postaju invalidi.

Klinički sindromi povezani s perinatalnom hipoksijom ovise o razdoblju HIE: sindromi akutnog razdoblja uključuju povećanu neurorefleksnu ekscitabilnost, sindrome opće depresije središnjeg živčanog sustava, vegetovisceralne disfunkcije, hidrocefalno-hipertenzivno, konvulzivno, komatozno stanje; Struktura razdoblja oporavka HIE uključuje sindrome usporenog govora, mentalnog, motoričkog razvoja, hipertenzivno-hidrocefalne, vegetovisceralne disfunkcije, hiperkinetičke, epileptičke, cerebroastenične. Neki autori identificiraju sindrome motoričkih poremećaja i povećane neurorefleksne ekscitabilnosti u razdoblju oporavka.

K. Nelson i sur. primijetili su u svojim studijama da djeca s Apgar rezultatom manjim od 3 nakon 10, 15, 20 minuta i oni koji su preživjeli imaju veću vjerojatnost da će imati cerebralnu paralizu, odgođeni psihomotorni razvoj i napadaje od djece s višim rezultatom. Prognostički znakovi ovise o težini kliničkih manifestacija. Stopa smrtnosti novorođenčadi s perinatalnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava hipoksične prirode iznosi 11,5% (među djecom s umjerenim cerebralnim poremećajima - 2,5%, teškim - 50%). U djece s blagom hipoksično-ishemičnom encefalopatijom u neonatalnom razdoblju ne nastaju komplikacije. Prema M.I. Levene, u 80% donošene novorođenčadi teški HIP CNS-a dovodi do smrti ili teškog neurološkog oštećenja.

U Kada štetni faktor (trauma, nedostatak kisika, itd.) Utječe na mozak djeteta, počinje akutno razdoblje encefalopatije, koje traje 3-4 tjedna. Upravo je u akutnom razdoblju neophodna aktivna terapija koja može ozbiljno utjecati na ishod bolesti.

Poznato je da opća hipotermija (GH) u vrijeme reanimacije smanjuje učestalost smrti i umjerenog i teškog poremećaja psihomotornog razvoja u novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom (HIE) uslijed akutne perinatalne asfiksije. To je potvrđeno nizom multicentričnih studija u SAD-u i Europi. Štoviše, selektivno hlađenje glave ubrzo nakon rođenja može se koristiti za liječenje djece s umjerenom do blagom perinatalnom encefalopatijom kako bi se spriječio razvoj teške neurološke patologije. Selektivno hlađenje glave je neučinkovito kod teške encefalopatije.

Hipotermija u liječenju HIE povezana je s manjim oštećenjem sive i bijele tvari mozga. Više djece liječene hipotermijom nema promjena na MRI (Rutherford M., et al.Procjena moždanog tkiva nakon ozljede umjerene hipotermije u novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom: ugniježđena podstudija randomiziranog kontroliranog ispitivanja.Lancet Neurology, 6. studenog 2009.).

"Akumulirani dokazi podupiru dobrobiti neuroprotektivne terapijske hipotermije u novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom" (Susan E. Jacobs) (Neonatalne usluge, Kraljevska bolnica za žene, Victoria, Australija).

Hipotermija cijelog tijela sastoji se od držanja novorođenčeta na ciljanoj temperaturi od 33,5°C tijekom 72 sata.

Utvrđeno je da terapeutska hipotermija smanjuje rizik od smrti ili veće senzorineuralne invalidnosti u dobi od 2 godine

Zabilježeni su samo minimalni negativni učinci hipotermije. Dojenčad s hipotermijom imala je produljeni QT interval u usporedbi s kontrolnom dojenčadi, ali nisu primijećene aritmije koje su zahtijevale liječenje ili prestanak hipotermije.

"Smanjenje od 15 posto u kompozitnom primarnom ishodu smrti ili veće senzorineuralne invalidnosti je i statistički značajno i klinički važno."

Rezultat rada stručnjaka bilo je stvaranje niza kliničkih protokola u SAD-u i Velikoj Britaniji. Trenutno ovu metodu prihvaćaju i neonatolozi u Australiji.

Sukladno nacionalnim multicentričnim studijama u kojima su sudjelovale vodeće američke klinike (500 novorođenčadi, sustav Blanketrol® II, SSZ), Američka pedijatrijska akademija ( AAP) donio rezoluciju 2005. godine o potrebi primjene hipotermije za HIE u neonatalnom razdoblju kako bi se smanjile neurološke komplikacije kasnije u životu.

Godine 2007. liječnici u Dječjoj bolnici u Bostonu razvili su nacionalni protokol koji koristi pokrivajuće uređaje. Blanketrol ® II Hypo - Hyperthermia System , pri čemu je novorođenče ohlađeno na 33,5° C (92,3° F)tijekom 72 sata, nakon čega slijedi postupno povećanje temperature do normalne. U razvoju američkog Nacionalnog protokola sudjelovala je medicinska direktorica i profesorica pedijatrije na medicinskoj školi Harvard Anna Hansen ( Anne Hansen, dr. med., MPH).

Rezultati sličnog rada u europskim klinikama ogledaju se u multicentričnoj studiji TOBY (National Institute for Healthcare Standards, UK), koji je činio osnovu Kliničkog protokola UK. U istraživanju su sudjelovale klinike iz Velike Britanije, Švedske, Izraela i Finske. Više informacija o ovom protokolu možete pronaći na http:/ /www.npeu.ox.ac.uk/toby

Terapeutska hipotermija sada je Nacionalni standard skrbi za odgovarajuće rizične skupine novorođenčadi i odobrena je od strane British Association of Perinatal Medicine.

Knjižnica SZO o reproduktivnom zdravlju (RHL) Odjela za reproduktivno zdravlje i istraživanje u sjedištu SZO u Ženevi, Švicarska, objavila je sljedeću recenziju: “Hlađenje novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom,” u kojoj je navedeno da terapijska hipotermija u novorođenčadi s hipoksičnom ishemijom encefalopatija ishemijska encefalopatija se čini učinkovitom. L.V. Usenko
Član Europskog vijeća za reanimaciju
A.V. Tsarev

GBOU HPE Državna medicinska akademija Kirov

Zavod za dječju kirurgiju

Terapijska hipotermija

Izvedena:

student pedijatrije

fakultet 633 grupe,

Malova E.N.

glava Odjel: doktor medicinskih znanosti,

Izvanredni profesor Razin M.P.

Učitelj, nastavnik, profesor:

Gulin A.V.

Kirov, 2014

1. Povijesna pozadina

hipotermija neuroprotektivni kraniocerebralni medicinski

Prvi spomen primjene hipotermije kao terapeutske metode je Hipokratova preporuka (460.-377. pr. Kr.) da se ranjeni vojnici prekriju ledom i snijegom. Vojni kirurg Dominic Larrey (1766.-1842.) napisao je da je manje vjerojatno da će ranjeni časnici koji su držani blizu vatre preživjeti teške rane nego pješaci koji nisu bili grijani. Učinak hladne vode na ljudsko tijelo prvi je proučavao J. Curry 1798. godine. Kako bi otkrio uzroke smrti mornara koji su doživjeli brodolom zimi, uronio je dobrovoljce u vodu temperature 9-10 °C i proučavao učinci umjetne hipotermije. Pedesetih godina prošlog stoljeća duboka hipotermija s tjelesnom temperaturom od 20-25°C korištena je za stvaranje beskrvnog kirurškog polja za operaciju srca, no takvo je hlađenje izazvalo mnogo nuspojava. Godine 1968. na Institutu za kirurgiju nazvan. A.V. Vishnevsky, grupa znanstvenika predvođena akademikom A.A. Vishnevsky je dokazao da se kod brzog hlađenja nakon smrti toplokrvnih životinja mogućnost povratka u život mjeri satima, dok se bez hlađenja mjeri minutama. U istom razdoblju pojavile su se studije blažih oblika terapijske hipotermije s umjerenim sniženjem tjelesne temperature do raspona od 32-34 °C, što je pokazalo poboljšano preživljavanje bolesnika s cerebralnom ishemijom i traumatskom ozljedom mozga. Dodatne studije na životinjama u 1980-ima pokazale su sposobnost blage hipotermije da ima opću neurozaštitnu ulogu nakon blokade dotoka krvi u mozak.

2. Mehanizam neuroprotektivnog učinka hipotermije

Najmanju rezervu energije ima živčano tkivo. Optimalni cerebralni protok krvi je 0,6 ml/g/min. Kada protok krvi padne ispod 0,5 ml/g/min, prestaje sinteza proteina, ispod 0,35 ml/g/min počinje anaerobni ciklus oksidacije glukoze, ispod 0,15 ml/g/min, nakon 6 minuta nastaju ireverzibilne promjene. Do smrti stanica može doći kroz nekrozu ili apoptozu. Kada se zaustavi protok krvi, razvija se kaskada patobiokemijskih promjena (glutamatna ekscitotoksičnost, intracelularno nakupljanje kalcija, aktivacija intracelularnih enzima, razvoj oksidativnog stresa, ekspresija gena ranog odgovora), dovodeći do stanične smrti kroz mehanizme nekroze i apoptoze s formiranje jezgre infarkta i ishemijske penumbre (penumbre). Transmembranski transport je poremećen, a višak Na+ i vode ulazi u stanicu, što dovodi do edema, čija težina ovisi o veličini ishemijske zone. To je popraćeno izvanstaničnim edemom uzrokovanim smrću stanica s otpuštanjem velikih količina nedovoljno oksidiranih proizvoda. U zoni penumbre nema morfoloških promjena, ali zbog smanjenja protoka krvi dolazi do povećanja funkcionalnih poremećaja koji kasnije dovode do stanične smrti apoptozom.

Dugo se vremena vjerovalo da je pozitivan učinak hipotermije povezan samo s učinkom na stanični metabolizam. Budući da se stanični metabolizam usporava za 5-7% kada tjelesna temperatura padne za 1°C, smanjenje potrebe tkiva za kisikom je neuroprotektivni učinak hipotermije. Međutim, čak i malo smanjenje tjelesne temperature pokazalo se klinički učinkovitim, a smanjenje temperature ispod 30°C nije preporučljivo.

Stanice trebaju kisik za sintetiziranje molekula ATP-a, koje su uključene u aktivni transport iona kroz membranu i održavanje homeostaze. U nedostatku ATP-a dolazi do poremećaja ravnoteže elektrolita u citoplazmi i međustaničnom okruženju, što dovodi do smrti stanice. No, čak i blaga hipotermija okoline smanjuje propusnost stanične membrane, što usporava razvoj poremećaja elektrolita i omogućuje stanici preživljavanje u uvjetima niske proizvodnje energije. Ublažava se edem mozga, snižava intrakranijalni tlak, što sprječava smrt od hernije moždanog debla. Također, kada se temperatura smanji, neurotransmisija glutamata je potisnuta, ekscitotoksičnost je smanjena i ishemijska kaskada se usporava.

Drugi učinak je negativan utjecaj na imunoupalne procese. Kao rezultat ishemijske kaskade, stanični elementi koji čine krvno-moždanu barijeru umiru, što je popraćeno transendotelnom migracijom leukocita u moždano tkivo, što uzrokuje aseptičnu upalu. Spektroskopija magnetske rezonancije pokazala je da zona ishemijske penumbre ima najvišu temperaturu. Smanjenje temperature mozga usporava upalne reakcije u ovom području, pružajući neuroprotektivni učinak.

Još jedan pozitivan učinak hipotermije javlja se u slučaju reperfuzije. Nagli dotok kisika ubrzava oksidativne reakcije u živim stanicama, što dovodi do pojačane acidoze i još većeg nakupljanja slobodnih radikala. Učinak stabilizacije membrane, usporavanje imunoloških reakcija, smanjenje intrakranijskog tlaka - sve to može poslužiti kao mehanizam za borbu protiv razvoja reperfuzijskog sindroma.

Nuspojave hipotermije

Temperaturu ljudskog tijela kontroliraju viši centri u hipotalamusu putem autonomnih odgovora koji utječu na volumen perifernog krvotoka, znojenje i drhtavicu. Kada tjelesna temperatura padne ispod određenog praga (obično 36°C), pacijent osjeća drhtanje. Periferna vazokonstrikcija uzrokuje povećanje predopterećenja srca, koje se kompenzira tahikardijom i hipertenzijom. Sve to može uzrokovati nelagodu kod nesediranih pacijenata. Za ublažavanje ovih simptoma najčešće se koriste petidin i difenhidramin u kombinaciji s otopinom magnezijevog sulfata. Primjena otopine magnezijevog sulfata povezana je i s drugom nuspojavom hipotermije - poremećajima elektrolita. Primjećuje se hipomagnezijemija, što dovodi do povećanja konvulzivne spremnosti. Dugotrajna hipotermija dovodi do hiponatrijemije i hiperkalijemije, vjerojatno zbog smanjene funkcije Na+/K+ -ATPazne pumpe stanične membrane.

Smanjuje se osjetljivost tkiva na inzulin, što dovodi do hiperglikemije. Stoga je pri provođenju hipotermije potrebno pratiti i korigirati razinu glukoze u krvi davanjem dodatnih doza inzulina. Treba napomenuti da je hiperglikemija otporna na inzulin na temperaturama< 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.

Uočeno je da se tijekom hlađenja puferske baze krvi, pCO2, količina proteina i njegovih frakcija smanjuje.

Kada temperatura padne na 35°C dolazi do reverzibilne disfunkcije trombocita. Pri temperaturama ispod 33°C bilježi se smanjenje koagulacije i povećanje APTT i PT, što može izazvati krvarenje. Iz tog razloga, opća hipotermija je kontraindicirana u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja i s hemoragičnim moždanim udarom. Međutim, postoje dokazi da blaga hipotermija s tjelesnom temperaturom od ~ 35°C, započeta 12 sati nakon razvoja simptoma, ne uzrokuje sekundarne hemoragijske komplikacije.

Hipotermija je relativna kontraindikacija za trombolitičku terapiju tkivnim aktivatorom plazminogena. Studije in vitro pokazale su da se litička aktivnost tPA smanjuje za 5% sniženjem temperature od 1°C. Međutim, in vivo studije nisu potvrdile učinak hipotermije niti na učinkovitost trombolitičke terapije niti na smrtnost.

Na tjelesnoj temperaturi<30°С возникает опасность возникновения электрической нестабильности сердца, снижения сердечного выброса, артериального давления. В связи с этим по современным стандартам температура тела пациента не должна быть меньше 32°С.

Metode hipotermije

Terapijska hipotermija može se provoditi invazivnim i neinvazivnim metodama, a dijeli se na opću i lokalnu.

Invazivne metode uključuju infuziju ohlađene fiziološke otopine u središnju venu. Prednost ove tehnike je mogućnost kontrole hipotermije, što vam omogućuje postizanje temperaturne vrijednosti unutar ~ 1°C od cilja, reguliranje brzine hlađenja i stope zagrijavanja. Glavna negativna strana ove metode je sustavna priroda hipotermije, koja pruža visoku vjerojatnost razvoja gore navedenih nuspojava. Također postoji mogućnost krvarenja, tromboze i infektivnih komplikacija, koje su posebno opasne u uvjetima hipotermije.

Neinvazivne tehnike uključuju hlađenje tijela pacijenta kroz vanjsku ovojnicu. Jedna od mogućnosti je deka za izmjenu topline, koja ima višestruke stope hlađenja i zagrijavanja kako bi se postigla kontrolirana opća hipotermija cijelog tijela. Posebnu skupinu predstavljaju metode lokalnog površinskog hlađenja, od kojih je jedna kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija

Kraniocerebralna hipotermija (CCH) je hlađenje mozga kroz vanjski omotač glave kako bi se povećala njegova otpornost na gladovanje kisikom.

Za to su korištena različita sredstva: gumeni ili plastični mjehurići punjeni ledom, rashladne smjese (snijeg sa solju, led sa solju), gumene kacige s dvostrukim stijenkama. kami, između kojih cirkulira ohlađena tekućina, i zavoji-zavoji, zračni hipotermi sa slabom cirkulacijom ohlađenog zraka. Međutim, svi ti uređaji su nesavršeni i ne dovode do željenog rezultata. Godine 1964. u našoj zemlji stvoren je uređaj "Holod-2F" (O.A. Smirnov) i trenutno se masovno proizvodi u industriji, koji se temelji na izvornoj mlaznoj metodi hlađenja glave, a zatim zračnom hlađenju. “Fluido-Craniotherm” . CCG uz pomoć ovih uređaja ima niz prednosti u odnosu na opće hlađenje, jer se prije svega smanjuje temperatura mozga, posebno korteksa, tj. strukture koja je najosjetljivija na gladovanje kisikom.

Kada je temperatura gornjih slojeva mozga uz lubanjski svod 26-22°C, temperatura u jednjaku ili rektumu ostaje 32-30°C, tj. u granicama koje ne utječu značajno na rad srca. Uređaji "Holod-2F" i "Fluido-Craniotherm" omogućuju vam da hitno započnete hlađenje tijekom operacije bez prekidanja ili ometanja rada kirurga; koristiti hipotermiju u postoperativnom razdoblju u svrhu reanimacije; automatski održava temperaturu rashladne tekućine i tijela pacijenta tijekom procesa hlađenja; zagrijati pacijenta; kontrolirati tjelesnu temperaturu pacijenta u četiri točke istovremeno i temperaturu rashladne tekućine.

Očito je moguće postići zajamčeno ravnomjerno smanjenje temperature moždanog tkiva samo uz opću hipotermiju. Uklanjanje topline s površine glave dovodi do hlađenja površinskih tkiva, kostiju lubanje, a tek nakon toga - do smanjenja temperature površinskih područja mozga. Istodobno, središnji priljevi topline ostaju prilično snažni, što stvara izraženu temperaturnu heterogenost mozga, čija uloga u patologiji nije proučavana. Međutim, zbog navedenih nuspojava, temperaturne i vremenske granice opće hipotermije su strogo ograničene, što smanjuje neuroprotektivni učinak ove tehnike.

CCG se koristi:

· tijekom operacija praćenih kratkim isključenjem srca iz cirkulacije, kao što je šivanje sekundarnog defekta atrijalnog septuma, valvuloplastika za stenozu plućne arterije, valvuloplastika za stenozu aorte i, u nekim slučajevima, za Fallot-ov trijas;

· kada postoji opasnost od ozbiljne hipoksije zbog prirode same kirurške intervencije, na primjer, primjena interarterijskih anastomoza u "plavih" pacijenata, kada se uklanja koarktacija aorte ili rekonstruktivne operacije na brahiocefalnim granama luka aorte;

· u hitnoj neurokirurgiji. CCG je posebno učinkovit u bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga, praćenom teškim cerebralnim edemom i poremećajima srčane aktivnosti i disanja. Kada se temperatura u vanjskom zvukovodu smanji na 31-30°C, a rektalna temperatura ostane u rasponu od 34 do 35°C, dolazi do značajnog poboljšanja srčane aktivnosti i disanja, što se objašnjava smanjenjem cerebralnog edema. , hipoksija i sekundarne promjene;

· tijekom reanimacije bolesnika (terapijska hipotermija). CCG u kliničkoj smrti može biti odlučujući u ishodu oživljavanja, jer sprječava ili smanjuje moždani edem.

Opća anestezija za CCG ne razlikuje se od one za opću hipotermiju. Hlađenje počinje nakon uvoda u anesteziju i intubacije. Pacijentova glava se stavlja u kacigu opremljenu brojnim rupama za strujanje hladne vode ili zraka. Optimalna temperatura rashladnog sredstva (voda, zrak) treba se smatrati 2°C. Niže temperature su opasne zbog ozeblina kože. Bolesniku se mjeri tjelesna temperatura na nekoliko točaka (unutar zvukovoda u razini bubnjića, u nazofarinksu, jednjaku i rektumu). Temperatura unutar ušnog kanala na razini bubnjića ki odgovara temperaturi moždane kore na dubini od 25 mm od unutarnjeg svoda lubanje; tjelesna temperatura se procjenjuje temperaturom u rektumu. Brzina hlađenja mozga pomoću uređaja kreće se od 7 do 8,3°C/min, a tijela od 4,3-4,5°C/min. Hlađenje se nastavlja sve dok temperatura u rektumu ne bude niža od 33-32°C, u jednjaku 32-31°C.

CCG uzrokuje postupno smanjenje krvnog tlaka i smanjenje broja otkucaja srca. EKG promjene ovise o prirodi kirurškog zahvata i trajanju isključenosti srca iz cirkulacije. Studije bioelektrične aktivnosti mozga ne otkrivaju nikakve značajne promjene kada se na ovaj način ohladi na temperaturu od 25°C u vanjskom zvukovodu. Tijekom hlađenja opaža se smanjenje puferskih baza krvi i pCO2, smanjenje količine proteina i njegove frakcije, smanjenje fibrinogena i povećanje fibrinolitičke aktivnosti. Međutim, te su promjene reverzibilne i vraćaju se u normalu kada se pacijent zagrije na početnu temperaturu.

Bolesnik se grije pomoću električnih grijaćih jastučića koji se postavljaju na operacijski stol ispod bolesnikovih leđa. Nakon završetka operacije zagrijavanje se nastavlja pomoću polietilenske pelerine ispod koje se pomoću termostata pumpa topli zrak.

Problemi primjene kraniocerebralne hipotermije u prehospitalnoj fazi medicinske skrbi

Uzimajući u obzir patogenezu razvoja ishemijskog oštećenja mozga i rezultate istraživanja, neuroprotektivnu terapiju treba započeti što je ranije moguće od početka akutne ishemijske patologije. Budući da medikamentozne metode neuroprotekcije koje se koriste u prehospitalnom stadiju nisu dokazale svoj učinak na ishod bolesti, potrebno je razmotriti primjenu novih tehnika, od kojih bi jedna mogla biti kraniocerebralna hipotermija. Međutim, kada se procjenjuje mogućnost korištenja CCH u prehospitalnoj fazi medicinske skrbi, pojavljuju se brojni problemi.

Suvremene dijagnostičke metode u prehospitalnoj fazi ne dopuštaju pouzdano isključivanje hemoragijske prirode cerebrovaskularnih nesreća; točna dijagnoza prirode moždanog udara klinički je moguća samo u 70% slučajeva (prema Evzelman M.A., 2003.). Glavno pitanje ostaje utjecaj kraniocerebralne hipotermije na prognozu bolesnika s hemoragičnim moždanim udarom. Iako teorijski modeli lokalizirane površinske hipotermije ne predviđaju razvoj poremećaja krvarenja, skromni nerandomizirani podaci nedostatni su za pružanje smjernica i omjera rizika i koristi za uporabu CCH u bolesnika s hemoragijskom komponentom moždanog udara.

Drugi jednako važan problem je učinak CCH na širinu terapijskog prozora i učinkovitost trombolitičke terapije. Tromboliza u akutnom ishemijskom moždanom udaru ograničena je vremenom preživljavanja živčanih stanica izloženih ukupnoj ishemiji. Ako se ta razdoblja prekorače, rizici od nuspojava premašuju pozitivan učinak na ishod bolesti. S obzirom na mehanizme neuroprotektivnog učinka hipotermije, potrebno je proučavati učinak CCH u ranim stadijima ishemijske ozljede na širinu terapijskog prozora trombolitičke terapije. Studije provedene tijekom opće hipotermije in vivo nisu dovoljne za prosudbu prirode učinka CCH na litičku aktivnost tkivnog aktivatora plazminogena. Pozitivan učinak CCH na ublažavanje reperfuzijskog sindroma također ukazuje na relevantnost uključivanja ove metode u liječenje ishemijskog oštećenja mozga.

Treći značajan problem je razvoj prijenosnih uređaja i smjernica za kraniocerebralnu hipotermiju u prehospitalnom stadiju. Uzimajući u obzir vremenski okvir pružanja medicinske skrbi, potrebno je razviti taktiku za izazivanje kraniocerebralne hipotermije u hitnoj službi s nastavkom u bolničkom okruženju.

Zaključak

Uzimajući u obzir sve dostupne podatke o neuroprotektivnom učinku hipotermije, možemo procijeniti uputnost korištenja kraniocerebralne hipotermije u prehospitalnoj fazi medicinske skrbi za sljedeća stanja:

Akutni ishemijski moždani udar.

Prolazni ishemijski napad.

Ozljede središnjeg sustava, uklj. zatvorena ozljeda glave i leđne moždine.

Posthipoksična encefalopatija.

Hipertermija središnjeg podrijetla.

Koma nepoznatog porijekla.

Književnost

1. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinička fiziologija umjetne hipotermije / ur. E.N. Meshalkina. Novosibirsk

Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Neperfuzijska dubinska hipotermijska zaštita / ur. E.N. Meshalkina. Novosibirsk

Usenko L.V., Tsarev A.V. Umjetna hipotermija u suvremenoj reanimaciji // Opća reanimacija. 2009. godine.

Podučavanje

Trebate pomoć u proučavanju teme?

Naši stručnjaci savjetovat će vam ili pružiti usluge podučavanja o temama koje vas zanimaju.
Pošaljite svoju prijavu naznačite temu upravo sada kako biste saznali o mogućnosti dobivanja konzultacija.

Primjena umjerene hipotermije nakon KPR-a tijekom 12-24 sata značajno poboljšava prognozu života u bolesnika sa srčanim arestom.
Pažnja. Danas se primjena terapijske hipotermije smatra standardom liječenja komatoznih bolesnika nakon srčanog zastoja.

I što se prije postigne optimalna razina temperature (temperatura središta 32-34°C), rezultati su bolji. Stručnjaci procjenjuju da svaki sat odgađanja hipotermije rezultira približno 20% povećanjem smrtnosti. Kontraindikacije su: prisutnost
duboka hipotenzija, potreba za korištenjem visokih doza vazopresora za održavanje hemodinamike, beskorisnost mjera reanimacije, koagulopatija.
Blokiranje centra za regulaciju topline
Drhtavica je prirodna reakcija tijela na hlađenje, ubrzava metabolizam i sprječava ili usporava postizanje zadane temperature. Obično se opaža kada se temperatura promijeni s 37°C na 35°C. Pri nižim temperaturama drhtavica obično prestaje. Sedacija bi trebala spriječiti drhtavicu i blokirati centar za termoregulaciju, ali za to mora biti dovoljno duboka. Također treba napomenuti da hipotermija smanjuje klirens sedativa, analgetika i mišićnih relaksansa.
Pažnja. Zapravo, najčešća opća intravenska anestezija trebala bi se provoditi korištenjem narkotičkih analgetika (fentanila), mišićnih relaksansa, hipnotika (propofol). pri čemu
(1
Napomene, bolesnik će se, iako sporo, pasivno hladiti, čak i ako se ne poduzmu nikakve posebne mjere.
Magnezijev sulfat učinkovito otklanja drhtanje. Uzrokujući perifernu vazodilataciju, povećava brzinu prijenosa topline. 4-5 g magnezijevog sulfata primjenjuje se intravenozno tijekom 10-20 minuta. Zatim IV infuzija brzinom od 1-2 g/sat dok temperatura bolesnika ne padne na 33°C;
Tehnika hipotermije
Pažnja. Svi pacijenti planirani za hipotermiju zahtijevaju mehaničku ventilaciju.
Specifičan problem je kako, u nedostatku posebne opreme za hipotermiju, brzo smanjiti tjelesnu temperaturu na optimalnu razinu.
Preporučuje se sljedeći postupak:
1. Približno 20-35 ml/kg 0,9% otopine natrijevog klorida ohlađene na 2-5°C primjenjuje se intravenozno u najkraćem mogućem vremenu. To će smanjiti tjelesnu temperaturu pacijenta za otprilike 1°C. Bolesnici nakon CPR-a u pravilu imaju određeni stupanj hipovolemije. I većina pacijenata, čak i sa srčanom patologijom, dobro podnosi ovaj volumen infuzije. Ali u bolesnika s teškim zatajenjem srca, u prisutnosti oštećenja bubrega, primjena tako velikih količina tekućine može biti kontraindicirana.
Pažnja. Odjel mora imati stalnu opskrbu fiziološkim otopinama ohlađenim na 2-5°C.

Koristite druge dostupne metode hlađenja:
H
Prekrijte bolesnika cijelom površinom tijela plastičnim vrećicama napunjenim snijegom ili ledom;
Pokušavajući pokriti cijelu površinu tijela, koriste se ručnicima i plahtama namočenim u vodu, a potom zaleđenim; Puhati ohlađeni zrak preko što veće površine tijela (kućni klima uređaj); Jasno je da se koriste standardni površinski ili intravaskularni rashladni uređaji ako su dostupni. Mjeri se središnja temperatura. Senzor za mjerenje temperature, ovisno o namjeni, ugrađuje se u jednjak, nazofarinks ili u vanjski zvukovod ili mokraćni mjehur. Kada tjelesna temperatura padne na 33°C, hlađenje se prekida. Ubuduće pokušavaju svesti temperaturne fluktuacije na minimum - Pažnja. Mjerenje tjelesne temperature u aksili ne smije se koristiti za praćenje hipotermije. Nakon 12-24 sata prekida se hlađenje, sedacija i relaksansi. Bolesnik se pasivno zagrijava. U rijetkim slučajevima potrebno je koristiti aktivno zagrijavanje - vidi stranicu 289. Optimalna opcija se smatra kada brzina porasta temperature ne prelazi 0,25-0,5 °C/sat. Nakon postizanja normalne tjelesne temperature procjenjuje se neurološki status bolesnika. Po potrebi se nastavlja sa sedacijom i mehaničkom ventilacijom.
Hipertermija
Hipertermija povećava metabolizam mozga i negativno utječe na ishode oživljavanja. Posebno je važno spriječiti razvoj hipertermije u sljedeća 72 sata nakon KPR-a. Propisano: metamizol (Analgin) 1,0 tri puta dnevno intravenozno ili paracetamol 1,0 tri puta dnevno na sondu. Koristite metode fizičkog hlađenja.
Konvulzije
Epileptički napadaji i/ili mioklonus razvijaju se u razdoblju nakon reanimacije u 5%-15% bolesnika. Epileptični napadaji značajno ubrzavaju metabolizam mozga. Mioklonus može biti teško liječiti; fenitoin je često neučinkovit. Klonazepam, natrijev valproat i levetiracetam korišteni su s približno jednakim uspjehom za ova stanja. Lijekovi se primjenjuju enteralno. Za napadaje otporne na liječenje koriste se natrijev tiopental i IV diazepam.
Primjena vazopresora
Primjena vazopresora (ili njihove kombinacije) indicirana je kada odgovarajuća reanimacija tekućinom ne uspije uspostaviti normalan krvni tlak i visceralnu perfuziju. Pri propisivanju vazopresora vode se vrijednostima krvnog tlaka navedenim na početku ovog poglavlja.
Norepinefrin (Norepinefrin) je lijek izbora. Fenilefrin (Mezaton) blago smanjuje udarni volumen, ali u najmanjoj mjeri uzrokuje tahikardiju u usporedbi s drugim vazopresorima.
Iako je posljednjih godina bilo dosta publikacija koje pokazuju da dopamin nije optimalan lijek za pacijente s oštećenjem mozga, on se i dalje koristi prilično široko.
Neki stručnjaci preferiraju započeti terapiju davanjem epinefrina (adrenalina). Nakon stabilizacije hemodinamike i poboljšanja općeg stanja bolesnika, brzina primjene vazopresora postupno se smanjuje (tijekom 10-24 sata).
Provođenje antibakterijske terapije
Hipotermija značajno povećava učestalost zaraznih komplikacija. Pogotovo upala pluća. Iako učinkovito

Vrijednost profilaktičkih antibiotika je nepoznata; obično se propisuje beta-laktamski antibiotik širokog spektra. Češće se koriste cefalosporini treće generacije (npr. ceftriakson 1,0 IV dva puta dnevno).
Prevencija venske tromboze i plućne embolije
Hipotermija se ne provodi tijekom postupka. Propisuje se od drugog dana u nedostatku kontraindikacija. Primjena heparina niske molekulske mase, u usporedbi s nefrakcioniranim heparinom, povezana je s manjom incidencijom hemoragijskih komplikacija.
Prevencija stresnih gastrointestinalnih ulkusa
Indiciran za pacijente s čimbenicima rizika (na primjer, mehanička ventilacija, hemoragijske manifestacije, peptički ulkus, uzimanje kortikosteroida itd.). Koriste se inhibitori protonske pumpe (omeprazol i dr.) ili blokatori H2-histaminskih receptora;
Praćenje razine glukoze u krvi
Smanjenje temperature smanjuje izlučivanje i povećava otpornost tkiva na inzulin. U bolesnika koji primaju inzulin, hipoglikemija se može razviti tijekom zagrijavanja. Stoga je razinu glukoze u krvi potrebno pratiti nakon 1-4 sata. Trenutačno se vjeruje da bi inzulin trebao biti propisan za korekciju hiperglikemije ako razina glukoze prelazi 10 mmol/L.