Hemolitička anemija. Autoimuna hemolitička anemija u odraslih D62 Akutna posthemoragijska anemija

Razred III. Bolesti krvi, hematopoetskih organa i određeni poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam (D50-D89)

Isključeno: autoimuna bolest (sistemska) NOS (M35.9), određena stanja koja nastaju u perinatalnom razdoblju (P00-P96), komplikacije trudnoće, poroda i babinja (O00-O99), kongenitalne anomalije, deformiteti i kromosomski poremećaji (Q00). - Q99), endokrine bolesti, poremećaji prehrane i metabolizma (E00-E90), bolesti uzrokovane virusom humane imunodeficijencije [HIV] (B20-B24), traume, trovanja i neke druge posljedice vanjskih uzroka (S00-T98), neoplazme ( C00-D48), simptomi, znakovi i abnormalnosti utvrđeni kliničkim i laboratorijskim testovima, koji nisu klasificirani drugamo (R00-R99)

Ova klasa sadrži sljedeće blokove:
D50-D53 Anemija povezana s prehranom
D55-D59 Hemolitičke anemije
D60-D64 Aplastična i druge anemije
D65-D69 Poremećaji krvarenja, purpura i druga hemoragijska stanja
D70-D77 Ostale bolesti krvi i hematopoetskih organa
D80-D89 Odabrani poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam

Sljedeće kategorije označene su zvjezdicom:
D77 Ostali poremećaji krvi i hematopoetskih organa kod bolesti svrstanih drugamo

ANEMIJA UVEZANA S PREHRANOM (D50-D53)

D50 Anemija uzrokovana nedostatkom željeza

Uključeno: anemija:
. sideropeničan
. hipokromna
D50.0 Anemija uzrokovana nedostatkom željeza kao posljedica gubitka krvi (kronična). Posthemoragijska (kronična) anemija.
Isključuje: akutnu posthemoragičnu anemiju (D62) kongenitalnu anemiju zbog fetalnog gubitka krvi (P61.3)
D50.1 Sideropenijska disfagija. Kelly-Patersonov sindrom. Plummer-Vinsonov sindrom
D50.8 Druge anemije uzrokovane nedostatkom željeza
D50.9 Anemija uzrokovana nedostatkom željeza, nespecificirana

D51 Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12

Isključuje: nedostatak vitamina B12 (E53.8)

D51.0 Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12 zbog nedostatka intrinzičnog faktora.
Anemija:
. Addison
. Birmera
. opasan (kongenitalan)
Kongenitalni intrinzični nedostatak faktora
D51.1 Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12 zbog selektivne malapsorpcije vitamina B12 s proteinurijom.
Imerslund(-Gresbeckov) sindrom. Megaloblastična nasljedna anemija
D51.2 Nedostatak transkobalamina II
D51.3 Ostale anemije zbog nedostatka vitamina B12 povezane s prehranom. Anemija vegetarijanaca
D51.8 Ostale anemije nedostatka vitamina B12
D51.9 Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12, nespecificirana

D52 Anemija uzrokovana nedostatkom folata

D52.0 Anemija uzrokovana nedostatkom folata povezana s prehranom. Megaloblastična nutritivna anemija
D52.1 Anemija uzrokovana nedostatkom folata uzrokovana je lijekovima. Ako je potrebno, identificirajte lijek
koristite dodatnu šifru vanjskog uzroka (klasa XX)
D52.8 Druge anemije uzrokovane nedostatkom folata
D52.9 Anemija uzrokovana nedostatkom folata, nespecificirana. Anemija zbog nedovoljnog unosa folne kiseline, NOS

D53 Ostale anemije povezane s prehranom

Uključuje: megaloblastičnu anemiju koja ne reagira na vitaminsku terapiju
nom B12 ili folat

D53.0 Anemija zbog nedostatka proteina. Anemija zbog nedostatka aminokiselina.
Orotacidurična anemija
Isključuje: Lesch-Nychenov sindrom (E79.1)
D53.1 Ostale megaloblastične anemije, nesvrstane drugamo. Megaloblastična anemija NOS.
Isključuje: DiGuglielmovu bolest (C94.0)
D53.2 Anemija zbog skorbuta.
Isključuje: skorbut (E54)
D53.8 Ostale specificirane anemije povezane s prehranom.
Anemija povezana s nedostatkom:
. bakar
. molibden
. cinkov
Isključuje: pothranjenost bez spominjanja
anemija, kao što su:
. nedostatak bakra (E61.0)
. nedostatak molibdena (E61.5)
. nedostatak cinka (E60)
D53.9 Anemija povezana s prehranom, nespecificirana. Jednostavna kronična anemija.
Isključuje: anemiju NOS (D64.9)

HEMOLITIČKA ANEMIJA (D55-D59)

D55 Anemija zbog poremećaja enzima

Isključuje: anemiju izazvanu nedostatkom enzima (D59.2)

D55.0 Anemija zbog nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze [G-6-PD]. Favizam. Anemija uzrokovana nedostatkom G-6-PD
D55.1 Anemija zbog drugih poremećaja metabolizma glutationa.
Anemija zbog nedostatka enzima (osim G-6-PD) povezanih s heksoza monofosfatom [HMP]
zaobilaženje metaboličkog puta. Hemolitička nesferocitna anemija (nasljedna) tip 1
D55.2 Anemija zbog poremećaja glikolitičkih enzima.
Anemija:
. hemolitički nesferocitni (nasljedni) tip II
. zbog nedostatka heksokinaze
. zbog nedostatka piruvat kinaze
. zbog nedostatka triosefosfat izomeraze
D55.3 Anemija zbog poremećaja metabolizma nukleotida
D55.8 Druge anemije zbog poremećaja enzima
D55.9 Anemija zbog poremećaja enzima, nespecificirana

D56 Talasemija

D56.0 Alfa talasemija.
Isključuje: hidrops fetalis zbog hemolitičke bolesti (P56.-)
D56.1 Beta talasemija. Cooleyeva anemija. Teška beta talasemija. Beta talasemija srpastih stanica.
talasemija:
. srednji
. velik
D56.2 Delta beta talasemija
D56.3 Nosivost svojstva talasemije
D56.4 Nasljedna postojanost fetalnog hemoglobina [HFH]
D56.8 Druge talasemije
D56.9 Talasemija nespecificirana. Mediteranska anemija (s drugom hemoglobinopatijom)
Mala talasemija (mješovita) (s drugom hemoglobinopatijom)

D57 Poremećaji srpastih stanica

Isključuje: druge hemoglobinopatije (D58. -)
beta talasemija srpastih stanica (D56.1)

D57.0 Anemija srpastih stanica s krizom. Hb-SS bolest s krizom
D57.1 Anemija srpastih stanica bez krize.
srpasta stanica:
. anemija)
. bolest) NOS
. kršenje)
D57.2 Dvostruki heterozigotni poremećaji srpastih stanica
Bolest:
. Hb-SC
. Hb-SD
. Hb-SE
D57.3 Nosilac svojstva srpastih stanica. Nosilac hemoglobina S. Heterozigotni hemoglobin S
D57.8 Ostali poremećaji srpastih stanica

D58 Ostale nasljedne hemolitičke anemije

D58.0 Nasljedna sferocitoza. Aholurična (obiteljska) žutica.
Kongenitalna (sferocitna) hemolitička žutica. Minkowski-Choffardov sindrom
D58.1 Nasljedna eliptocitoza. Elitocitoza (kongenitalna). Ovalocitoza (kongenitalna) (nasljedna)
D58.2 Druge hemoglobinopatije. Abnormalni hemoglobin NOS. Kongenitalna anemija s Heinzovim tijelima.
Bolest:
. Hb-C
. Hb-D
. Hb-E
Hemolitička bolest uzrokovana nestabilnim hemoglobinom. Hemoglobinopatija NOS.
Isključuje: obiteljsku policitemiju (D75.0)
Hb-M bolest (D74.0)
nasljedna postojanost fetalnog hemoglobina (D56.4)
policitemija povezana s nadmorskom visinom (D75.1)
methemoglobinemija (D74. -)
D58.8 Ostale specificirane nasljedne hemolitičke anemije. Stomatocitoza
D58.9 Nasljedna hemolitička anemija, nespecificirana

D59 Stečena hemolitička anemija

D59.0 Autoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima.
Ako je potrebno identificirati lijek, upotrijebite dodatnu šifru za vanjske uzroke (klasa XX).
D59.1 Druge autoimune hemolitičke anemije. Autoimuna hemolitička bolest (hladni tip) (topli tip). Kronična bolest uzrokovana hladnim hemaglutininima.
"Hladni aglutinin":
. bolest
. hemoglobinurija
Hemolitička anemija:
. tip prehlade (sekundarni) (simptomatski)
. toplinski tip (sekundarni) (simptomatski)
Isključuje: Evansov sindrom (D69.3)
hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta (P55. -)
paroksizmalna hladna hemoglobinurija (D59.6)
D59.2 Neautoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima. Anemija uzrokovana nedostatkom enzima izazvana lijekovima.
Ako je potrebno identificirati lijek, upotrijebite dodatnu šifru za vanjske uzroke (klasa XX).
D59.3 Hemolitičko-uremijski sindrom
D59.4 Druge neautoimune hemolitičke anemije.
Hemolitička anemija:
. mehanički
. mikroangiopatski
. otrovan
Ako je potrebno identificirati uzrok, upotrijebite dodatnu šifru vanjskog uzroka (klasa XX).
D59.5 Paroksizmalna noćna hemoglobinurija [Marchiafava-Micheli].
D59.6 Hemoglobinurija zbog hemolize uzrokovane drugim vanjskim uzrocima.
Hemoglobinurija:
. od opterećenja
. marširanje
. paroksizmalna prehlada
Isključuje: hemoglobinuriju NOS (R82.3)
D59.8 Druge stečene hemolitičke anemije
D59.9 Stečena hemolitička anemija, nespecificirana. Kronična idiopatska hemolitička anemija

APLASTIČNA I DRUGE ANEMIJE (D60-D64)

D60 Stečena čista aplazija crvenih krvnih zrnaca (eritroblastopenija)

Uključuje: aplaziju crvenih krvnih zrnaca (stečenu) (odrasli) (s timomom)

D60.0 Kronična stečena čista aplazija crvenih krvnih zrnaca
D60.1 Prolazno stečena čista aplazija crvenih krvnih zrnaca
D60.8 Druge stečene čiste aplazije crvenih krvnih zrnaca
D60.9 Stečena čista aplazija crvenih krvnih zrnaca, nespecificirana

D61 Druge aplastične anemije

Isključeno: agranulocitoza (D70)

D61.0 Ustavna aplastična anemija.
Aplazija (čistih) crvenih krvnih zrnaca:
. prirođena
. dječji
. primarni
Blackfan-Diamondov sindrom. Obiteljska hipoplastična anemija. Fanconijeva anemija. Pancitopenija s razvojnim defektima
D61.1 Aplastična anemija izazvana lijekovima. Ako je potrebno, identificirajte lijek
koristite dodatnu šifru za vanjske uzroke (klasa XX).
D61.2 Aplastična anemija uzrokovana drugim vanjskim čimbenicima.
Ako je potrebno identificirati uzrok, upotrijebite dodatnu šifru vanjskih uzroka (klasa XX).
D61.3 Idiopatska aplastična anemija
D61.8 Ostale specificirane aplastične anemije
D61.9 Aplastična anemija, nespecificirana. Hipoplastična anemija NOS. Hipoplazija koštane srži. Panmijeloftiza

D62 Akutna posthemoragijska anemija

Isključuje: kongenitalnu anemiju zbog fetalnog gubitka krvi (P61.3)

D63 Anemija u kroničnim bolestima klasificiranim drugamo

D63.0 Anemija uzrokovana neoplazmama (C00-D48+)
D63.8 Anemija kod drugih kroničnih bolesti klasificiranih drugamo

D64 Ostale anemije

Isključeno: refraktorna anemija:
. NOS (D46.4)
. s prekomjernim blastovima (D46.2)
. s transformacijom (D46.3)
. sa sideroblastima (D46.1)
. bez sideroblasta (D46.0)

D64.0 Nasljedna sideroblastična anemija. Hipokromna sideroblastična anemija povezana sa spolom
D64.1 Sekundarna sideroblastična anemija zbog drugih bolesti.
Ako je potrebno, koristi se dodatna šifra za identifikaciju bolesti.
D64.2 Sekundarna sideroblastična anemija uzrokovana lijekovima ili toksinima.
Ako je potrebno identificirati uzrok, upotrijebite dodatnu šifru vanjskih uzroka (klasa XX).
D64.3 Druge sideroblastične anemije.
Sideroblastična anemija:
. br
. reaktivan na piridoksin, nesvrstan drugdje
D64.4 Kongenitalna diseritropoetska anemija. Dishematopoetska anemija (kongenitalna).
Isključuje: Blackfan-Diamondov sindrom (D61.0)
DiGuglielmova bolest (C94.0)
D64.8 Ostale specificirane anemije. Dječja pseudoleukemija. Leukoeritroblastična anemija
D64.9 Anemija, nespecificirana

POREMEĆAJI ZGRUŠANJA KRVI, PURPURA I DR

HEMOROGIJSKA STANJA (D65-D69)

D65 Diseminirana intravaskularna koagulacija [sindrom defibracije]

Stečena afibrinogenemija. Konzumna koagulopatija
Difuzna ili diseminirana intravaskularna koagulacija
Stečeno fibrinolitičko krvarenje
Purpura:
. fibrinolitički
. munjevito
Isključeno: sindrom defibracije (komplicirano):
. u novorođenčeta (P60)

D66 Nasljedni nedostatak faktora VIII

Nedostatak faktora VIII (s funkcionalnim oštećenjem)
Hemofilija:
. br
. A
. klasični
Isključuje: nedostatak faktora VIII s vaskularnim poremećajem (D68.0)

D67 Nasljedni nedostatak faktora IX

Božićna bolest
Nedostatak:
. faktor IX (s funkcionalnim oštećenjem)
. tromboplastična komponenta plazme
Hemofilija B

D68 Ostali poremećaji krvarenja

Isključeno: komplicira:
. pobačaj, ektopična ili molarna trudnoća (O00-O07, O08.1)
. trudnoća, porođaj i puerperij (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)

D68.0 Von Willebrandova bolest. Angiohemofilija. Nedostatak faktora VIII s vaskularnim oštećenjem. Vaskularna hemofilija.
Isključuje: nasljednu krhkost kapilara (D69.8)
nedostatak faktora VIII:
. NOS (D66)
. s funkcionalnim oštećenjem (D66)
D68.1 Nasljedni nedostatak faktora XI. Hemofilija C. Deficijencija prekursora tromboplastina u plazmi
D68.2 Nasljedni nedostatak drugih faktora koagulacije. Kongenitalna afibrinogenemija.
Nedostatak:
. AC globulin
. proaccelerin
Nedostatak faktora:
. I [fibrinogen]
. II [protrombin]
. V [labilan]
. VII [štala]
. X [Stuart-Prower]
. XII [Hageman]
. XIII [sredstvo za stabilizaciju fibrina]
Disfibrinogenemija (kongenitalna).Hipoprokonvertinemija. Ovrenova bolest
D68.3 Hemoragijski poremećaji uzrokovani antikoagulansima koji cirkuliraju u krvi. Hiperheparinemija.
Poboljšanje sadržaja:
. antitrombin
. anti-VIIIa
. anti-IXa
. anti-Xa
. anti-XIa
Ako je potrebno, identificirajte korišteni antikoagulans, upotrijebite dodatnu šifru vanjskog uzroka.
(XX. razred).
D68.4 Stečeni nedostatak faktora koagulacije.
Nedostatak faktora koagulacije zbog:
. bolesti jetre
. nedostatak vitamina K
Isključuje: nedostatak vitamina K u novorođenčadi (P53)
D68.8 Drugi specificirani poremećaji krvarenja. Prisutnost inhibitora sistemskog lupusa eritematozusa
D68.9 Poremećaj krvarenja, nespecificiran

D69 Purpura i druga hemoragijska stanja

Isključuje: benignu hipergamaglobulinemijsku purpuru (D89.0)
krioglobulinemijska purpura (D89.1)
idiopatska (hemoragijska) trombocitemija (D47.3)
munjevito ljubičasta (D65)
trombotička trombocitopenična purpura (M31.1)

D69.0 Alergijska purpura.
Purpura:
. anafilaktoidni
. Henoch (-Schönlein)
. netrombocitopenijski:
. hemoragični
. idiopatski
. krvožilni
Alergijski vaskulitis
D69.1 Kvalitativni defekti trombocita. Bernard-Soulierov sindrom [divovski trombociti].
Glanzmannova bolest. Sindrom sivih trombocita. Trombastenija (hemoragijska) (nasljedna). Trombocitopatija.
Isključuje: von Willebrandovu bolest (D68.0)
D69.2 Druge netrombocitopenične purpure.
Purpura:
. br
. senilan
. jednostavan
D69.3 Idiopatska trombocitopenijska purpura. Evansov sindrom
D69.4 Druge primarne trombocitopenije.
Isključuje: trombocitopeniju s nedostatkom radijusa (Q87.2)
prolazna neonatalna trombocitopenija (P61.0)
Wiskott-Aldrichov sindrom (D82.0)
D69.5 Sekundarna trombocitopenija. Ako je potrebno identificirati uzrok, upotrijebite dodatnu šifru vanjskog uzroka (klasa XX).
D69.6 Trombocitopenija, nespecificirana
D69.8 Druga specificirana hemoragijska stanja. Krhkost kapilara (nasljedna). Vaskularna pseudohemofilija
D69.9 Hemoragično stanje, nespecificirano

OSTALE BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA (D70-D77)

D70 Agranulocitoza

Agranulocitni tonzilitis. Dječja genetska agranulocitoza. Kostmannova bolest
Neutropenija:
. br
. prirođena
. ciklički
. ljekovito
. periodički
. slezena (primarna)
. otrovan
Neutropenična splenomegalija
Ako je potrebno identificirati lijek koji uzrokuje neutropeniju, upotrijebite dodatnu šifru vanjskog uzroka (klasa XX).
Isključuje: prolaznu neonatalnu neutropeniju (P61.5)

D71 Funkcionalni poremećaji polimorfonuklearnih neutrofila

Defekt receptorskog kompleksa stanične membrane. Kronična (dječja) granulomatoza. Kongenitalna disfagocitoza
Progresivna septička granulomatoza

D72 Ostali poremećaji bijelih krvnih stanica

Isključuje: bazofiliju (D75.8)
imunološki poremećaji (D80-D89)
Neutropenija (D70)
preleukemija (sindrom) (D46.9)

D72.0 Genetske abnormalnosti leukocita.
Anomalija (granulacija) (granulociti) ili sindrom:
. Aldera
. svibnja-Hegglina
. Pelguera-Huet
Nasljedno:
. leukocita
. hipersegmentacija
. hiposegmentacija
. leukomelanopatija
Isključeno: Chediak-Higashi (-Steinbrinkov) sindrom (E70.3)
D72.1 Eozinofilija.
Eozinofilija:
. alergičan
. nasljedni
D72.8 Drugi specificirani poremećaji bijelih krvnih stanica.
Leukemoidna reakcija:
. limfocitni
. monocitni
. mijelocitni
Leukocitoza. Limfocitoza (simptomatska). Limfopenija. Monocitoza (simptomatska). plazmacitoza
D72.9 Poremećaj bijelih krvnih stanica, nespecificiran

D73 Bolesti slezene

D73.0 Hiposplenizam. Postoperativna asplenija. Atrofija slezene.
Isključuje: aspleniju (kongenitalnu) (Q89.0)
D73.1 Hipersplenizam
Isključeno: splenomegalija:
. NOS (R16.1)
.kongenitalno (Q89.0)
D73.2 Kronična kongestivna splenomegalija
D73.3 Apsces slezene
D73.4 Cista slezene
D73.5 Infarkt slezene. Ruptura slezene nije traumatska. Torzija slezene.
Isključuje: traumatsku rupturu slezene (S36.0)
D73.8 Druge bolesti slezene. Fibroza slezene NOS. Perisplenitis. Upala slezene NOS
D73.9 Bolest slezene, neoznačena

D74 Methemoglobinemija

D74.0 Kongenitalna methemoglobinemija. Kongenitalni nedostatak NADH-methemoglobin reduktaze.
Hemoglobinoza M [Hb-M bolest].Nasljedna methemoglobinemija
D74.8 Druge methemoglobinemije. Stečena methemoglobinemija (sa sulfhemoglobinemijom).
Toksična methemoglobinemija. Ako je potrebno identificirati uzrok, upotrijebite dodatnu šifru vanjskog uzroka (klasa XX).
D74.9 Methemoglobinemija, nespecificirana

D75 Ostale bolesti krvi i hematopoetskih organa

Isključuje: natečene limfne čvorove (R59. -)
hipergamaglobulinemija NOS (D89.2)
limfadenitis:
. NOS (I88.9)
. ljuto (L04. -)
. kronični (I88.1)
. mezenterični (akutni) (kronični) (I88.0)

D75.0 Obiteljska eritrocitoza.
policitemija:
. benigni
. obitelj
Isključuje: nasljednu ovalocitozu (D58.1)
D75.1 Sekundarna policitemija.
policitemija:
. stečena
. povezan sa:
. eritropoetini
. smanjen volumen plazme
. visina
. stres
. emotivan
. hipoksemičan
. nefrogeni
. relativna
Isključeno: policitemija:
. novorođenče (P61.1)
. istina (D45)
D75.2 Esencijalna trombocitoza.
Isključuje: esencijalnu (hemoragičnu) trombocitemiju (D47.3)
D75.8 Ostale specificirane bolesti krvi i hematopoetskih organa. Bazofilija
D75.9 Bolest krvi i hematopoetskih organa, neoznačena

D76 Odabrane bolesti koje zahvaćaju limforetikularno tkivo i retikulohistiocitni sustav

Isključuje: Letterer-Sieve bolest (C96.0)
maligna histiocitoza (C96.1)
retikuloendotelioza ili retikuloza:
. histiocitozni medularni (C96.1)
. leukemija (C91.4)
. lipomelanotik (I89.8)
. zloćudni (C85.7)
. nelipidni (C96.0)

D76.0 Histiocitoza Langerhansovih stanica, nesvrstana drugamo. Eozinofilni granulom.
Hand-Schueller-Crisgenova bolest. Histiocitoza X (kronična)
D76.1 Hemofagocitna limfohistiocitoza. Obiteljska hemofagocitna retikuloza.
Histiocitoze iz mononuklearnih fagocita osim Langerhansovih stanica, NOS
D76.2 Hemofagocitni sindrom povezan s infekcijom.
Ako je potrebno identificirati zarazni patogen ili bolest, koristi se dodatna šifra.
D76.3 Ostali sindromi histiocitoze. Retikulohistiocitom (divovska stanica).
Histiocitoza sinusa s masivnom limfadenopatijom. Ksantogranulom

D77 Ostali poremećaji krvi i hematopoetskih organa kod bolesti svrstanih drugamo.

Fibroza slezene kod shistosomijaze [bilharzia] (B65. -)

ODABRANI POREMEĆAJI KOJI UKLJUČUJU IMUNOLOŠKI MEHANIZAM (D80-D89)

Uključuje: defekte u sustavu komplementa, poremećaje imunodeficijencije, isključujući bolesti,
uzrokovana sarkoidozom virusom humane imunodeficijencije [HIV].
Isključuje: autoimune bolesti (sistemske) NOS (M35.9)
funkcionalni poremećaji polimorfonuklearnih neutrofila (D71)
bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV] (B20-B24)

D80 Imunodeficijencije s dominantnim nedostatkom protutijela

D80.0 Nasljedna hipogamaglobulinemija.
Autosomno recesivna agamaglobulinemija (švicarski tip).
X-vezana agamaglobulinemija [Bruton] (s nedostatkom hormona rasta)
D80.1 Neobiteljska hipogamaglobulinemija. Agamaglobulinemija s prisutnošću B-limfocita koji nose imunoglobuline. Opća agamaglobulinemija. Hipogamaglobulinemija NOS
D80.2 Selektivni nedostatak imunoglobulina A
D80.3 Selektivni nedostatak podklase imunoglobulina G
D80.4 Selektivni nedostatak imunoglobulina M
D80.5 Imunodeficijencija s povišenim razinama imunoglobulina M
D80.6 Insuficijencija protutijela s razinama imunoglobulina blizu normalnih ili s hiperimunoglobulinemijom.
Nedostatak protutijela s hiperimunoglobulinemijom
D80.7 Prolazna hipogamaglobulinemija u djece
D80.8 Druge imunodeficijencije s dominantnim defektom protutijela. Nedostatak kapa lakog lanca
D80.9 Imunodeficijencija s dominantnim defektom protutijela, nespecificirana

D81 Kombinirane imunodeficijencije

Isključuje: autosomno recesivnu agamaglobulinemiju (švicarski tip) (D80.0)

D81.0 Teška kombinirana imunodeficijencija s retikularnom disgenezom
D81.1 Teška kombinirana imunodeficijencija s niskim brojem T- i B-stanica
D81.2 Teška kombinirana imunodeficijencija s niskim ili normalnim brojem B-stanica
D81.3 Nedostatak adenozin deaminaze
D81.4 Nezelofov sindrom
D81.5 Nedostatak purinske nukleozid fosforilaze
D81.6 Nedostatak molekula klase I glavnog histokompatibilnog kompleksa. Sindrom golih limfocita
D81.7 Nedostatak molekula klase II glavnog histokompatibilnog kompleksa
D81.8 Druge kombinirane imunodeficijencije. Biotin-ovisan nedostatak karboksilaze
D81.9 Kombinirana imunodeficijencija, nespecificirana. Teški kombinirani poremećaj imunodeficijencije NOS

D82 Imunodeficijencije povezane s drugim značajnim defektima

Isključuje: ataksičnu telangiektaziju [Louis-Bart] (G11.3)

D82.0 Wiskott-Aldrichov sindrom. Imunodeficijencija s trombocitopenijom i ekcemom
D82.1 DiGeorgeov sindrom. Sindrom faringealnog divertikuluma.
Thymus žlijezda:
. alimfoplazija
. aplazija ili hipoplazija s imunološkom deficijencijom
D82.2 Imunodeficijencija s patuljastim rastom zbog kratkih udova
D82.3 Imunodeficijencija zbog nasljednog defekta uzrokovanog Epstein-Barr virusom.
X-vezana limfoproliferativna bolest
D82.4 Hiperimunoglobulin E sindrom
D82.8 Imunodeficijencija povezana s drugim specificiranim značajnim defektima
D 82.9 Imunodeficijencija povezana sa značajnim defektom, nespecificiran

D83 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija

D83.0 Opća varijabilna imunodeficijencija s dominantnim abnormalnostima u broju i funkcionalnoj aktivnosti B stanica
D83.1 Opća varijabilna imunodeficijencija s predominacijom poremećaja imunoregulacijskih T stanica
D83.2 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija s autoantitijelima na B ili T stanice
D83.8 Druge uobičajene varijabilne imunodeficijencije
D83.9 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija, nespecificirana

D84 Druge imunodeficijencije

D84.0 Limfocitni funkcionalni antigen-1 defekt
D84.1 Defekt u sustavu komplementa. Nedostatak inhibitora C1 esteraze
D84.8 Drugi specificirani poremećaji imunodeficijencije
D84.9 Imunodeficijencija, nespecificirana

D86 Sarkoidoza

D86.0 Sarkoidoza pluća
D86.1 Sarkoidoza limfnih čvorova
D86.2 Sarkoidoza pluća sa sarkoidozom limfnih čvorova
D86.3 Sarkoidoza kože
D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih i kombiniranih lokalizacija. Iridociklitis kod sarkoidoze (H22.1).
Višestruke paralize kranijalnih živaca u sarkoidozi (G53.2)
Sarkoid:
. artropatija (M14.8)
. miokarditis (I41.8)
. miozitis (M63.3)
Uveoparotična groznica [Herfordtova bolest]
D86.9 Sarkoidoza, nespecificirana

D89 Ostali poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam, nesvrstani drugamo

Isključuje: hiperglobulinemiju NOS (R77.1)
monoklonska gamopatija (D47.2)
neusađivanje i odbacivanje presatka (T86. -)

D89.0 Poliklonalna hipergamaglobulinemija. Hipergamaglobulinemijska purpura. Poliklonalna gamopatija NOS
D89.1 Krioglobulinemija.
Krioglobulinemija:
. bitno
. idiopatski
. mješoviti
. primarni
. sekundarni
Krioglobulinemijski(i):
. purpura
. vaskulitis
D89.2 Hipergamaglobulinemija, nespecificirana
D89.8 Ostali specificirani poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam, nesvrstani drugdje
D89.9 Poremećaj koji uključuje imunološki mehanizam, nespecificiran. Imunološka bolest NOS

D50- D53- Anemije povezane s prehranom:

D50 - nedostatak željeza;

D51 - vitamin B 12 – nedostatak;

D52 - nedostatak folata;

D53 - druge anemije povezane s prehranom.

D55- D59- hemolitička anemija:

D55- povezan s enzimskim poremećajima;

D56 - talasemija;

D57 - srpasta stanica;

D58 - druge nasljedne hemolitičke anemije;

D59-akutni stečeni hemolitički.

D60- D64- aplastične i druge anemije:

D60 - stečena aplazija crvenih krvnih zrnaca (eritroblastopenija);

D61-druga aplastična anemija;

D62 - akutna aplastična anemija;

D63-anemija kroničnih bolesti;

D64 - druge anemije.

Patogeneza

Opskrbu tkiva kisikom osiguravaju crvena krvna zrnca - formirani elementi krvi koji ne sadrže jezgru; glavni volumen crvenih krvnih zrnaca zauzima hemoglobin - protein koji veže kisik. Životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 100 dana. Kada je koncentracija hemoglobina ispod 100-120 g/l, smanjuje se doprema kisika do bubrega, što stimulira proizvodnju eritropoetina u intersticijskim stanicama bubrega, što dovodi do proliferacije eritroidnih stanica koštane srži. Za normalnu eritropoezu potrebno je:

zdravu koštanu srž

zdravi bubrezi koji proizvode dovoljno eritropoetina

dovoljan sadržaj supstratnih elemenata potrebnih za hematopoezu (prije svega željeza).

Kršenje jednog od ovih uvjeta dovodi do razvoja anemije.

Slika 1. Shema stvaranja crvenih krvnih stanica. (T.R. Harrison).

Klinička slika

Kliničke manifestacije anemije određene su njezinom težinom, brzinom razvoja i dobi bolesnika. U normalnim uvjetima oksihemoglobin otpušta tkivima samo mali dio kisika koji je povezan s njim; mogućnosti ovog kompenzacijskog mehanizma su velike, a kada se Hb smanji za 20-30 g/l, otpuštanje kisika u tkivo se povećava i možda neće biti kliničkih manifestacija anemije; anemija se često otkriva nasumičnim testom krvi.

Kada je koncentracija Hb ispod 70-80 g/l, javlja se umor, otežano disanje tijekom vježbanja, lupanje srca i pulsirajuća glavobolja.

U starijih bolesnika s kardiovaskularnim bolestima pojačavaju se bolovi u srcu i pojačavaju se znakovi zatajenja srca.

Akutni gubitak krvi dovodi do brzog smanjenja broja crvenih krvnih stanica i volumena krvi. Prije svega potrebno je procijeniti stanje hemodinamike. Preraspodjela krvotoka i venski spazam ne mogu nadoknaditi akutni gubitak krvi veći od 30%. Takvi bolesnici leže i imaju tešku ortostatsku hipotenziju i tahikardiju. Gubitak više od 40% krvi (2000 ml) dovodi do šoka čiji su znakovi tahipneja i tahikardija u mirovanju, stupor, hladan ljepljiv znoj i snižen krvni tlak. Nužna je hitna obnova središnje cirkulacije.

U slučaju kroničnog krvarenja, volumen krvi ima vremena da se sam oporavi, a razvija se kompenzacijsko povećanje volumena krvi i minutnog volumena srca. Posljedica toga je pojačan apikalni impuls, visoki puls, porast pulsnog tlaka, a zbog ubrzanog protoka krvi kroz zalistak, auskultacijom se čuje sistolički šum.

Bljedilo kože i sluznica postaje vidljivo kada se koncentracija Hb smanji na 80-100 g/l. Žutica također može biti znak anemije. Prilikom pregleda bolesnika obraća se pozornost na stanje limfnog sustava, određuje se veličina slezene i jetre, otkriva se osalgija (bol pri lupanju kostiju, osobito prsne kosti), treba obratiti pozornost na petehije, ekhimoze i dr. znakovi poremećaja koagulacije ili krvarenja.

Ozbiljnost anemije(po razini Hb):

blagi pad Hb 90-120 g/l

prosječni Hb 70-90 g/l

teški Hb<70 г/л

izuzetno težak Hb<40 г/л

Prilikom postavljanja dijagnoze anemije potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

Postoje li znakovi krvarenja ili se već pojavilo?

Postoje li znakovi prekomjerne hemolize?

Postoje li znakovi supresije hematopoeze koštane srži?

Postoje li znakovi poremećaja metabolizma željeza?

Postoje li znakovi nedostatka vitamina B12 ili folne kiseline?

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Ostale autoimune hemolitičke anemije (D59.1), autoimune hemolitičke anemije izazvane lijekovima (D59.0)

Orfan bolesti

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15. rujna 2016. godine
Protokol br. 11

Autoimuna hemolitička anemija (AIHA)- heterogena skupina autoagresivnih bolesti i sindroma uzrokovanih razaranjem crvenih krvnih stanica, koje nastaje nekontroliranim stvaranjem protutijela protiv vlastitih crvenih krvnih stanica.

Korelacija kodova ICD-10 i ICD-9:

Klasifikacija

Klasifikacija:
AIHA se dijeli na idiopatsku (primarnu) i simptomatsku (sekundarnu). U više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran (Tablica 1).
U 10% slučajeva AIHA hemolizu uzrokuju različiti lijekovi. Za popis lijekova koji mogu uzrokovati razvoj autoimune hemolize ili dovesti do otkrivanja antieritrocitnih protutijela, vidi Dodatak 1.

Serološka svojstva autoantitijela bila su osnova za podjelu AIHA u četiri oblika:
· s nepotpunim toplinskim aglutininima (80% svih bolesnika);
· s potpunim hladnim aglutininima (12-15% svih slučajeva);
· s toplinskim hemolizinima;
· s dvofaznim hladnim hemolizinima Donath-Landsteiner (izuzetno rijedak i u pravilu sekundarni oblik kod sifilisa i virusnih infekcija).

Tablica 1 - Učestalost i vrste protutijela u sekundarnoj AIHA

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI (UD - B)

Dijagnostički kriteriji:

Tegobe i anamneza:
Glavni sindromi sa hemolitička anemija su:
· normocitna anemija s brzo rastućom slabošću i lošom prilagodbom čak i na umjereno smanjenje hemoglobina.

Ovisno o razini hemoglobina, razlikuju se 3 stupnja težine anemije:
· I (blagi stupanj) - HB više od 90 g / l;
· II (srednji stupanj) - od 90 do 70 g / l;
· III (teški stupanj) - manje od 70 g / l.

Klinički gledano, ozbiljnost bolesnikova stanja ne odgovara uvijek razini hemoglobina: akutno razvijena anemija popraćena je puno težim simptomima od kronične anemije, kod koje postoji vrijeme za prilagodbu organa i tkiva. Stariji bolesnici podnose anemiju lošije od mlađih, budući da su kompenzatorne mogućnosti njihovog kardiovaskularnog sustava obično smanjene.

U hemolitičkoj krizi, znakovi teške anemije izraženi su u pozadini akutnog početka:
· vrućica;
· bol u trbuhu;
· glavobolja;
· povraćanje;
· oligurija i anurija s naknadnim razvojem šoka.

Sindrom hemolize, koji se može manifestirati kao pritužbe na:
· ikterus kože i vidljivih sluznica (žutica);
· tamnjenje urina.
· s intravaskularnom hemolizom, boja urina može varirati od ružičaste do gotovo crne. Boja ovisi o koncentraciji hemoglobina i stupnju disocijacije hema. Boja urina kod hemoglobinurije mora se razlikovati od hematurije, kada su mikroskopskim pregledom vidljive cijele crvene krvne stanice. Boja urina također može biti crvena zbog uzimanja lijekova (antipirin), hrane (cikla) ​​ili porfirije, mioglobinurije, koja se razvija pod određenim uvjetima (masivno traumatsko oštećenje mišića, strujni udar, arterijska tromboza itd.).
· pojava osjetljivosti na pritisak, osjećaja težine ili boli u lijevom hipohondriju povezana s povećanjem slezene. Češće je stupanj povećanja slezene blagi ili umjeren.

U više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran, pa kliničkom slikom mogu dominirati simptomi osnovne bolesti (Tablica 1).

Sistematski pregled:
Rezultati fizičkog pregleda određuju se brzinom i stupnjem hemolize, prisutnošću ili odsutnošću komorbiditeta, bolestima koje su uzrokovale razvoj AIHA. U fazi kompenzacije stanje je zadovoljavajuće, može postojati blagi subikterus kože, vidljivih sluznica, blaga splenomegalija, znakovi osnovne bolesti, npr. SLE, limfoproliferativna bolest itd. U ovoj situaciji prisutnost blage AIHA se možda neće dijagnosticirati.

Tijekom hemolitičke krize:
· srednje teško ili teško stanje;
· bljedilo kože i sluznice;
· proširenje granica srca, tupost zvukova, tahikardija, sistolički šum na vrhu;
otežano disanje;
· slabost;
· vrtoglavica;
· intoksikacija bilirubinom: ikterus kože i sluznica, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, vrtoglavica, glavobolje, groznica, u nekim slučajevima poremećaji svijesti, konvulzije;
· s intracelularnom hemolizom: hepatosplenomegalija;
· s miješanom i intravaskularnom hemolizom: promjene u mokraći zbog hemoglobinurije.

Laboratorijska istraživanja:
· Potpuna krvna slika, uključujući trombocite i retikulocite: normokromna anemija različite težine; retikulocitoza, leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo tijekom krize; u razmazu periferne krvi, u pravilu, mikrosferociti;
· biokemija krvi:
bilirubin s frakcijama (hiperbilirubinemija, prevladava neizravna, nekonjugirana frakcija),
LDH (povećanje aktivnosti LDH u serumu za 2-8 puta ovisno o intenzitetu hemolize),
· haptoglobin – pokazatelj hemolize;
· ukupni protein, albumin, kreatinin, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza - procjena stanja jetre, bubrega
· glukoza - isključenje dijabetesa;
· direktni Coombsov test je u većini slučajeva pozitivan, ali u slučajevima masivne hemolize, kao i kod prehlade i hemolizinskih oblika AIHA uzrokovanih IgA ili IgM autoantitijelima, može biti negativan.


· hemosiderin u urinu - isključenje intravaskularne hemolize;
· opća analiza urina (potrebna je vizualna procjena boje urina);
· određivanje bakra u dnevnoj mokraći, ceruloplazmina u krvnom serumu - isključenje Wilson-Konovalovljeve bolesti;
· punkcija koštane srži (hiperplazija i morfologija eritroidne klice, broj i morfologija limfocita, kompleksi metastatskih stanica);
· trefinobiopsija (po potrebi) - isključenje sekundarne AIHA;
· imunofenotipizacija limfocita (s limfocitozom periferne krvi i uklonjenom slezenom) - isključenje sekundarne AIHA;
· vitamin B12, folati - isključenje megaloblastične anemije;
· pokazatelji metabolizma željeza (uključujući transferin, serumski i eritrocitni feritin) - isključivanje nedostatka željeza;
· detaljan koagulogram + lupus antikoagulans - procjena hemostaze, isključenje APS;
· reumatološki testovi (antitijela na nativnu DNA, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipinski antigen) - isključenje sekundarne AIHA;

· po potrebi hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri za isključivanje sekundarne AIHA;
· određivanje krvne grupe po sustavu AB0, Rh faktor;
· test krvi na HIV - ako je potrebna transfuzija;
· krvni test za sifilis - standardni pregled na bilo kojoj razini;
· određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA-om – skrining na hepatitis B;
· određivanje ukupnih protutijela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu pomoću ELISA-probira na hepatitis C.

Instrumentalne studije:
· RTG pluća (po potrebi CT);
· FGDS;

· Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, zdjelice, prostate, štitnjače.

Dijagnostički algoritam (shema 1):

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U STADIJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
· prikupljanje pritužbi i anamneze;
· sistematski pregled.

Liječenje lijekovima: Ne.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji: vidi izvanbolničku razinu.

Dijagnostički algoritam: vidi izvanbolničku razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· opći test krvi (brojenje leukemije, trombocita i retikulocita u razmazu);
· biokemijski test krvi (ukupni bilirubin, izravni bilirubin, LDH);
Izravni Coombsov test.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· određivanje razine haptoglobina;
· krvna grupa i Rh faktor;
· biokemijska pretraga krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, izravni bilirubin, kreatinin, urea, ALaT, ACaT, glukoza, LDH, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);
· metabolizam željeza (određivanje razine željeza u serumu, ukupnog kapaciteta vezanja željeza u serumu i razine feritina);
· određivanje koncentracije folne kiseline i vitamina B12;
· imunofenotipizacija limfocita (za limfocitozu, sumnju na limfoproliferativnu bolest, neučinkovitost kortikosteroidne terapije);
· Elektroforeza proteina seruma i urina s imunofiksacijom (za limfocitozu, sumnju na limfoproliferativnu bolest, neučinkovitost kortikosteroidne terapije);
· mijelogram;
· ELISA za markere virusnog hepatitisa;
· ELISA za HIV markere;
· ELISA za markere virusa herpes skupine;
· koagulogram, lupus antikoagulans;
· Reberg-Tareev test (određivanje brzine glomerularne filtracije);
titar hladnog aglutinina;
· neizravni Coombsov test (obavezno za intenzivnu hemolizu i prethodne transfuzije crvenih krvnih stanica);
· određivanje hemosiderina, bakra i hemoglobina u mokraći;
· trepanobiopsija koštane srži s histološkim pregledom;
· vitamin B12, folat;
· pokazatelji metabolizma željeza (uključujući transferin, serumski i eritrocitni feritin);
· koagulogram + lupus antikoagulans;
Reumatološki testovi (protutijela na nativnu DNA, reumatoidni
· faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipinski antigen);
· serumski imunoglobulini (G, A, M) + krioglobulini;
· hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri;
· opća analiza urina;
X-zraka organa prsnog koša;
· ezofagogastroduodenoskopija;
· irigoskopija/sigmoidoskopija/kolonoskopija;
· Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, zdjelice, prostate, štitnjače;
· Doppler ultrazvuk arterija i vena;
· EKG;
· ehokardiografija;
· 24-satno praćenje krvnog tlaka;
· 24-satno praćenje EKG-a.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije:

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

LIJEČENJE NA AMBULANTNOJ RAZINI (UD - B)

Taktika liječenja: samo u nedostatku indikacija za hospitalizaciju: u ambulantnoj fazi često se nastavlja liječenje započeto u bolnici, praćenje kliničkih i laboratorijskih parametara s daljnjom korekcijom terapije.

Liječenje bez lijekova:
Način radaII. Uz dugotrajnu terapiju GCS-om, redovitu tjelesnu vježbu, uklanjanje čimbenika rizika za slučajni gubitak ravnoteže, padove (C) i prestanak pušenja. U slučaju AIHA s antitijelima na prehladu, izbjegavajte hipotermiju.
Dijeta: u svrhu prevencije glukokortikoidne osteoporoze dovoljan unos kalcija i vitamina D, ograničenje konzumacije alkohola (D).

Liječenje lijekovima:

· Prednizolon;

· Rituksimab koncentrat za otopinu za infuziju 100 mg;
· Ciklosporin;
· Amlodipin;
lizinopril;
· atenolol;
torasemid;
· folna kiselina;
· alendronat;
· risedronat;
· zoledronat;
alfakalcidol;
· kalcijev karbonat;
· paracetamol;
· kloropiramin;
· omeprazol;
· enoksaparin;
· nadroparin;
amoksicilin/klavulanska kiselina;
· levofloksacin;
· otopina natrijeva klorida.

Terapija za AIHA trenutačno se ne temelji samo na retrospektivnim i nekoliko prospektivnih studija u nedostatku randomiziranih ispitivanja i nema visoku razinu dokaza. Također ne postoji službeni konsenzus o definiciji potpune ili djelomične remisije. Stoga preporuke za liječenje AIHA opisane u nastavku imaju razinu dokaza D.

Prva linija terapije.
Glukokortikosteroidi.
Prva linija liječenja bolesnika s AIHA s toplim protutijelima su glukokortikosteroidi. Početna doza prednizolona ili metilprednizolona je 1 mg/kg (oralno ili intravenozno). Tipično, unutar 1-3 tjedna od početne terapije (koja se provodi u bolnici), razina hematokrita se povećava za više od 30% ili razina hemoglobina za više od 100 g/l (nema potrebe za normalizacijom razine hemoglobina). Ako se postigne terapijski cilj, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno tijekom nekoliko tjedana. Ako se ovi ciljevi ne postignu do kraja 3. tjedna, tada se započinje terapija druge linije. Smanjenje doze prednizolona nastavlja se u ambulantnoj fazi. Polagano smanjenje doze prednizolona provodi se ako se postigne terapijski učinak. Doza prednizolona počinje se smanjivati ​​za 5-10 mg tijekom 2-3 dana i nastavlja se dok dnevna doza ne dosegne 20-30 mg. Daljnje povlačenje lijeka provodi se mnogo sporije - 2,5 mg svakih 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svaka 2 tjedna kako bi se potpuno ukinuo lijek. Ova taktika uključuje uzimanje prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se razina hemoglobina i retikulocita. Ako remisija traje 3-4 mjeseca tijekom uzimanja prednizolona u dozi od 5 mg dnevno, treba pokušati potpuno prekinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (Cushingoid, steroidni ulkusi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju niske doze kortikosteroida dulje od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i dulje trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji prekinu terapiju prije 6 mjeseci terapije. Popratna terapija steroidima može uključivati ​​bisfosfonate, vitamin D, kalcij i terapiju održavanja folnom kiselinom. Pratite razinu glukoze u krvi i aktivno liječite dijabetes, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt uslijed infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, osobito u bolesnika s AIHA i lupus antikoagulansom ili recidiva AIHA nakon splenektomije 38 .

Prva linija GCS terapije učinkovita je u 70-85% bolesnika; međutim, većini bolesnika potrebna je terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l; u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a otprilike 20-30% bolesnika zahtijeva veće doze prednizolona . Vjeruje se da je monoterapija GCS-om učinkovita u manje od 20% bolesnika. U bolesnika s rezistencijom na prvu liniju terapije treba ponovno procijeniti mogućnost sekundarne AIHA, budući da je AIHA s toplim aglutininima povezanim s malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Druga linija terapije.
Splenektomija.
Nakon splenektomije povećava se rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Bolesnicima se 2-4 tjedna prije splenektomije propisuju polivalentna konjugirana cjepiva protiv pneumokoka, meningokoka, kapsularnog polisaharida (PRP) protiv tetanusnog toksoida (TT) protiv Haemophilus influenzae tipa b. U bolesnika koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, cijepljenje možda neće biti učinkovito. Nakon operacije, tromboprofilaksa s niskim dozama niskomolekularnih heparina; postupno povlačenje GCS-a prema gore opisanoj shemi, pneumokokno cjepivo - svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba upoznati s rizikom od infekcija i potrebom uzimanja antibiotika iz skupine penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin) tijekom svake febrilne epizode; također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Rituksimab.


· odbijanje splenektomije;
· starija dob s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije
Kontraindikacije za splenektomiju, visok rizik od venske tromboembolije.


· aktivni hepatitis B i C;

Standardni način rada - 375 mg/m2 1., 8., 15. i 22. dana. Bolesnici na terapiji GCS prije početka terapije rituksimabom trebaju nastaviti uzimati GCS do prvih znakova odgovora na rituksimab.

Učinkovitost b rituksimab u standardnoj dozi za AIHA s toplim protutijelima: ukupni odgovor 83-87%, potpuni odgovor 54-60, preživljenje bez bolesti u 72% tijekom 1 godine i 56% tijekom 2 godine.
Vrijeme do odgovora varira od 1 mjeseca u 87,5% do 3 mjeseca u 12,5%. Uz ponovljeni tečaj, učinkovitost rituksimaba može biti veća od prvog tečaja. Odgovor na terapiju promatra se sam ili u kombinaciji s GCS, imunosupresivima i interferonom-α i ne ovisi o primarnoj terapiji.

Toksičnost terapije: Lijek ima dobar sigurnosni profil. Vrlo rijetko, obično nakon prve infuzije, javlja se groznica, zimica, osip ili bol u grlu. Ozbiljnije reakcije uključuju serumsku bolest i (vrlo rijetko) bronhospazam, anafilaktički šok, plućnu emboliju, trombozu retinalne arterije, infekcije (infektivne epizode u približno 7%) i razvoj fulminantnog hepatitisa zbog reaktivacije hepatitisa B. U rijetkim slučajevima , progresivna multifokalna leukoencefalopatija.
Niska doza rituksimaba (100 mg/tjedan tijekom 4 tjedna) kao prva ili druga linija terapije daje ukupnu stopu odgovora od 89% (potpuni odgovor 67%) i preživljenje bez bolesti nakon 36 mjeseci kod 68%. Otprilike 70% bolesnika koji su primali kortikosteroide i rituksimab imalo je remisiju nakon 36 mjeseci u usporedbi s 45% pacijenata koji su primali monoterapiju steroidima.

Imunosupresivni lijekovi.
Primarni čimbenik pri odabiru imunosupresivnog lijeka trebala bi biti sigurnost bolesnika, jer je očekivana učinkovitost svih lijekova niska i liječenje može biti opasnije za bolesnika od liječenja bolesti (Tablica 2). Za dugotrajno liječenje, terapija održavanja može se provoditi ambulantno pod nadzorom stručnjaka.

Tablica 2 - Imunosupresivna terapija za AIHA

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:
· ako postoji sumnja na hemolitičku krizu (vrućica, bljedilo, žutilo kože, tamna mokraća, splenomegalija, kardiovaskularno zatajenje, anemični šok, anemična koma) - pozvati ekipu hitne pomoći radi hitnog transporta bolesnika na hematološki odjel ili jedinica intenzivne njege, ovisno o težini stanja;
· praćenje vitalnih funkcija: učestalost i priroda disanja, učestalost i ritam pulsa, sistolički i dijastolički krvni tlak, količina i boja urina;
· ako postoje znakovi poremećaja vitalnih funkcija (akutno zatajenje srca, znakovi šoka, zatajenje bubrega) - hitna pomoć: osiguranje venskog pristupa, infuzija koloidnih lijekova, ako postoji sumnja na intravaskularnu hemolizu - prevencija zatajenja bubrega (furosemid), oksigenacija.

· konzultacije s liječnikom o rendgenskoj endovaskularnoj dijagnostici i liječenju - ugradnja središnjeg venskog katetera s perifernog pristupa (PICC);
· konzultacije s hepatologom - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
· konzultacije s ginekologom - tijekom trudnoće, metroragije, menoragije, konzultacije pri propisivanju kombiniranih oralnih kontraceptiva;
· konzultacije s dermatovenerologom - za kožni sindrom;
· konzultacije s specijalistom za zarazne bolesti - ako postoji sumnja na virusne infekcije;
· konzultacija s kardiologom - kod nekontrolirane hipertenzije, kroničnog zatajenja srca, poremećaja srčanog ritma i provođenja;
· konzultacije s neurologom - u slučaju akutnog cerebrovaskularnog inzulta, meningitisa, encefalitisa, neuroleukemije;
· konzultacije s neurokirurgom - u slučaju akutne cerebrovaskularne nesreće, sindroma dislokacije;
· konzultacije s nefrologom (efferentologist) - u slučaju zatajenja bubrega;
· konzultacija s onkologom - ako se sumnja na solidne tumore;
· konzultacije s otorinolaringologom - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
· konzultacije s oftalmologom - u slučaju oštećenja vida, upalnih bolesti oka i dodataka;
· konzultacije s proktologom - za analnu fisuru, paraproktitis;
· konzultacije s psihijatrom - kod psihoza;
· savjetovanje s psihologom – kod depresije, anoreksije i dr.;
· konzultacija s reanimatologijom - u liječenju teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne plućne ozljede s diferencijacijskim sindromom i terminalnim stanjima, ugradnja središnjih venskih katetera.
· konzultacije s reumatologom - za SLE;
· konzultacije torakalnog kirurga - za eksudativni pleuritis, pneumotoraks, plućnu zigomikoza;
· konzultacije s transfuziologom - za odabir medija za transfuziju u slučaju pozitivnog neizravnog antiglobulinskog testa, neučinkovitih transfuzija, akutne masivne hemolize;
· konzultacije s urologom - za zarazne i upalne bolesti mokraćnog sustava;
· konzultacije s ftizijatrom - ako postoji sumnja na tuberkulozu;
· konzultacije s kirurgom - za kirurške komplikacije (zarazne, hemoragijske);
· konzultacije s maksilofacijalnim kirurgom - za zarazne i upalne bolesti dentofacijalnog sustava.

Preventivne radnje:
· u slučaju sekundarne AIHA adekvatno liječenje osnovne bolesti;
· za AIHA s antitijelima na hladnoću - izbjegavati hipotermiju.

Praćenje pacijenata:
Za praćenje učinkovitosti liječenja u ambulantnoj kartici bilježe se: opće stanje bolesnika, opći pokazatelji krvne slike, uključujući retikulocite i trombocite, biokemijski pokazatelji - razina bilirubina, LDH, određivanje količine imunoglobulina na membrani eritrocita enzimskim imunotestom, direktni Coombsov test.

Individualna kartica za promatranje bolesnika

Liječenje (stacionarno)

STACIONARNO LIJEČENJE

Taktika liječenja (UD-T): Pacijenti su hospitalizirani u hematološkom odjelu, a ako su vitalne funkcije poremećene - u jedinici intenzivne njege.

Liječenje bez lijekova: dijeta uzimajući u obzir komorbiditet, režim - II.

Liječenje lijekovima:

1 linija terapije.

Glukokortikosteroidi.
Prva linija liječenja bolesnika s AIHA s toplim protutijelima su glukokortikosteroidi. Kortikosteroidi, obično prednizolon, propisuju se u početnoj dozi od 1 mg/kg dnevno (50-80 mg/dan) tijekom 1-3 tjedna dok se razina hematokrita ne poveća za više od 30% ili dok razina hemoglobina ne prijeđe 100 g/l. Ako se ovaj cilj ne postigne unutar 3 tjedna, treba započeti drugu liniju terapije, jer se GCS terapija smatra neučinkovitom. Povećanje doze prednizolona na 2 mg/kg/dan (90-160 mg/dan) ne poboljšava rezultate liječenja, što dovodi do brzog razvoja karakterističnih teških komplikacija. Ako se postigne terapijski cilj, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno. Doza prednizolona počinje se smanjivati ​​za 5-10 mg tijekom 2-3 dana i nastavlja se dok dnevna doza ne dosegne 20-30 mg. Daljnje povlačenje lijeka provodi se mnogo sporije - 2,5 mg svakih 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svaka 2 tjedna kako bi se potpuno ukinuo lijek. Ova taktika uključuje uzimanje prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se razina hemoglobina i retikulocita. Ako remisija traje 3-4 mjeseca tijekom uzimanja prednizolona u dozi od 5 mg dnevno, treba pokušati potpuno prekinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (Cushingoid, steroidni ulkusi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju niske doze kortikosteroida dulje od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i dulje trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji prekinu terapiju prije 6 mjeseci terapije.
Alternativa dugotrajnoj primjeni kortokosteroida (do 3-4 mjeseca) su kratki tečajevi (do 3 tjedna) nakon kojih slijedi prijelaz na drugu liniju terapije.

Svi pacijenti na terapiji steroidima trebaju primati bisfosfonate, vitamin D, kalcij i folnu kiselinu za održavanje. Pratite razinu glukoze u krvi i aktivno liječite dijabetes, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt uslijed infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, osobito u bolesnika s AIHA i lupusnim antikoagulansom ili recidiva AIHA nakon splenektomije.
Bolesnici s posebno brzom hemolizom i vrlo teškom anemijom ili složeni slučajevi (Evansov sindrom) liječe se metilprednizolonom u dozi od 100-200 mg/dan tijekom 10-14 dana ili 250-1000 mg/dan tijekom 1-3 dana. Terapija visokim dozama GCS u literaturi je prikazana uglavnom u obliku opisa kliničkih slučajeva. 19.20

Prva linija GCS terapije učinkovita je u 70-85% bolesnika; međutim, većini bolesnika potrebna je terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l; u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a otprilike 20-30% bolesnika zahtijeva veće doze prednizolona . Vjeruje se da je monoterapija GCS-om učinkovita u manje od 20% bolesnika. U bolesnika s rezistencijom na prvu liniju terapije treba ponovno procijeniti mogućnost sekundarne AIHA, budući da je AIHA s toplim aglutininima povezanim s malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Druga linija terapije
Prilikom odabira terapije druge linije postoji nekoliko opcija, a svaki izbor zahtijeva vaganje koristi/rizika u svakom slučaju (slika 2).

Splenektomija.
Općenito se slaže da je splenektomija najučinkovitiji i najprikladniji tretman druge linije za AIHA toplim antitijelima.

Indikacije za splenektomiju:
· Refraktornost ili netolerancija na kortikosteroide;
· Potreba za kontinuiranom terapijom održavanja s prednizolonom u dozi većoj od 10 mg/dan;
· Česti recidivi.
Prednosti splenektomije su njezina prilično visoka učinkovitost s postizanjem djelomične ili potpune remisije u 2/3 bolesnika (38-82%, uzimajući u obzir sekundarne oblike AIHA, kod kojih je odgovor manji nego kod idiopatske AIHA); značajan broj pacijenata ostaje u remisiji bez potrebe za intervencijom lijekova 2 godine ili više; vjerojatnost oporavka je otprilike 20%.
Nakon splenektomije, pacijenti s dugotrajnom ili rekurentnom hemolizom često zahtijevaju niže doze kortikosteroida nego prije splenektomije.

Nedostaci splenektomije:
· Nedostatak pouzdanih prediktora ishoda splenektomije;
· Rizik od kirurških komplikacija (PE, intraabdominalno krvarenje, abdominalni apsces, hematom) - 0,5-1,6% s laparoskopskom splenektomijom i 6% s konvencionalnom splenektomijom);
· Rizik od razvoja infekcije je 3,3-5% (najopasnija je pneumokokna septikemija) sa stopom smrtnosti do 50%.
Nakon splenektomije povećava se rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Bolesnicima se 2-4 tjedna prije splenektomije propisuju polivalentna konjugirana cjepiva protiv pneumokoka, meningokoka, kapsularnog polisaharida (PRP) protiv tetanusnog toksoida (TT) protiv Haemophilus influenzae tipa b. U bolesnika koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, cijepljenje možda neće biti učinkovito.

Nakon operacije, tromboprofilaksa s niskim dozama niskomolekularnih heparina; postupno povlačenje GCS-a prema gore opisanoj shemi, pneumokokno cjepivo - svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba upoznati s rizikom od infekcija i potrebom uzimanja antibiotika iz skupine penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin) tijekom svake febrilne epizode; također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Slika 2. Algoritam liječenja za otporne na steroideWAIHA.

Rituksimab.
Indikacije za primjenu rituksimaba:
· rezistentni oblici AIHA sa sve većim brojem raznih komplikacija;
· odbijanje splenektomije;
· starije osobe s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije;
Kontraindikacije za splenektomiju (masivna pretilost, tehnički problemi), visok rizik od venske tromboembolije.

Kontraindikacije za primjenu rituksimaba:
netolerancija na lijekove;
· aktivni hepatitis B i C;
Akutna virusna ili bakterijska infekcija.

Liječenje "Posljednji opcija” (terapija očaja)
Visoke doze ciklofosfamida (50 mg/kg/dan tijekom 4 dana) popraćene faktorom stimulacije debelog crijeva bile su učinkovite u 5 od 8 pacijenata s vrlo refraktornom AIHA s toplim protutijelima.
Alemtuzumab je pokazao učinkovitost u liječenju malih skupina bolesnika s refraktornom AIHA, međutim, zbog visoke toksičnosti, smatra se „posljednjim sredstvom” u liječenju teške idiopatske AIHA, refraktorne na sve prethodne mogućnosti liječenja.
Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica. Informacije o upotrebi HSCT za AIHA s toplim protutijelima ograničene su na izolirane slučajeve ili male skupine, uglavnom u Evansovom sindromu, postižući potpunu remisiju od približno 60% s alogenim i 50% s autolognim BMT-om.

Terapija održavanja.
Bolesnicima s AIHA često će biti potrebne transfuzije crvenih krvnih stanica kako bi se održale klinički prihvatljive razine hemoglobina, barem dok specifična terapija ne bude učinkovita. Odluka o provođenju transfuzije ne ovisi samo o razini hemoglobina, već u većoj mjeri o kliničkom statusu bolesnika i komorbiditetu (osobito koronarne arterijske bolesti, teške plućne bolesti), njihovoj egzacerbaciji, brzini razvoja anemije, prisutnost hemoglobinurije ili hemoglobinemije i drugih manifestacija teške hemolize.1 Bolesnik u kritičnim kliničkim situacijama ne smije se odgoditi transfuzija crvenih krvnih stanica, čak ni u slučajevima kada se utvrdi nedostatak individualne kompatibilnosti, budući da su topla autoantitijela često pan-reaktivna . Komponente koje sadrže crvene krvne stanice prve krvne grupe Rh-kompatibilne mogu se sigurno propisati u hitnim slučajevima ako su aloantitijela (koja se javljaju u 12-40% bolesnika s AIHA) opravdano isključena na temelju prethodne transfuzije i/ili opstetričke povijesti ( žene bez trudnoće i/ili prethodnih transfuzija i muškarci bez povijesti transfuzije). U drugih bolesnika provodi se opsežna fenotipizacija kako bi se odredile Rh podskupine (C,c,E,e), Kell, Kidd i S/s korištenjem monoklonskih IgM protutijela i odabirom kompatibilnih crvenih krvnih stanica za transfuziju. U iznimnim slučajevima za određivanje aloprotutijela koriste se metode toplinske autoadsorpcije ili metode alogene adsorpcije. U svakom slučaju potrebno je provesti biološki test.

Algoritam liječenja AIHA toplim protutijelima prikazan je na slici 3.
Slika 3. Algoritam liječenja AIHA s toplim protutijelima u odraslih




Liječenje sekundarne AIHA.
AIHA s toplim antitijelima u SLE.
Poželjna prva linija terapije su steroidi, redoslijed primjene sličan je primarnoj AIHA (Tablica 3).

Tablica 3 - Liječenje sekundarne AIHA

Hospitalizacija

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje autoimune hemolitičke anemije / ur. V G. Savčenko, 2014.-26 str. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Smjernice za liječenje imunološke i sekundarne autoimune, hemolitičke anemije izazvane lijekovima, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Učestalost i čimbenici rizika od recidiva idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Assoc Thai. 2010;93(Dodatak 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituksimab u autoimunoj hemolitičkoj anemiji i imunološkoj trombocitopenijskoj purpuri: belgijska retrospektivna multicentrična studija. J Intern Med. 2009;266:484-91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Multicentrična retrospektivna studija upotrebe rituksimaba u liječenju relapsa ili rezistentne tople hemolitičke anemije. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimab u liječenju refraktornih autoimunih citopenija u odraslih. Haematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. i sur. Liječenje autoimunih hemolitičkih anemija, Haematologica, listopad 2014. 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituksimab je učinkovita i sigurna terapijska alternativa u odraslih s refraktornom i teškom autoimunom hemolitičkom anemijom. Ann Hematol. 2010;89:1073-80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Uspješno liječenje rituksimabom i mikofenolat mofetilom refraktorne autoimune hemolitičke anemije nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica za kongenitanu diskeratozu zbog mutacije TINF2. Pedijatralna transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Učestalost i čimbenici rizika od recidiva idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Assoc Thai. 2010;93(Dodatak 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Medikamentozna terapija autoimune hemolitičke anemije. Semin Hematol. 1976.; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuna hemolitička anemija. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub LKomparativni odgovor na splenektomiju kod Coombs-pozitivne autoimune hemolitičke anemije sa ili bez pridružene bolesti. Am J Hematol. 1999;61:98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoskopska splenektomija za hematološke bolesti: preliminarna analiza provedena u Talijanskom registru laparoskopske kirurgije slezene (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Rizik od infekcije i smrti među pacijentima nakon splenektomije. J Zaraziti. 2001;43:182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencija i liječenje infekcija u bolesnika bez slezene. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Imunološke anemije u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom liječenih fludarabinom, ciklofosfamidom i rituksimabom – učestalost i prediktori. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Rizik od imunološke trombocitopenijske purpure i autoimune hemolitičke anemije kod 120 908 američkih veterinara s infekcijom virusom hepatitisa C. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.

Informacija

KRATICE KORIŠTENE U PROTOKOLU:

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.