Duodenalni ulkus. Sistemska sklerodermija Digitalni ulkusi

Sistemska sklerodermija je bolest koja zahvaća različite organe, a temelji se na promjenama vezivnog tkiva s prevladavanjem fibroze i oštećenja krvnih žila poput obliterirajućeg endarteritisa.

Učestalost sistemske sklerodermije je približno 12 slučajeva na 1 milijun stanovnika. Žene obolijevaju sedam puta češće od muškaraca. Bolest je najčešća u dobi od 30-50 godina.

Uzroci sistemske sklerodermije

Bolesti često prethode čimbenici kao što su infekcije, hipotermija, stres, vađenje zuba, vađenje krajnika, hormonalne promjene u tijelu žene (trudnoća, pobačaj, menopauza), kontakt s otrovnim kemikalijama i cijepljenje.

Točan uzrok bolesti nije utvrđen. Trenutno je jedna od glavnih teorija genetske predispozicije. Identificirani su obiteljski slučajevi bolesti. Osim toga, rođaci bolesnika imaju veću incidenciju drugih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) u usporedbi s općom populacijom. Teoriju virusnih učinaka podupire identifikacija promjena u imunitetu povezanih s aktivnošću virusa (osobito retrovirusa i herpes virusa). Ali specifični soj virusa koji uzrokuje sustavnu sklerodermiju još nije pronađen.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolesti je pojačana funkcija fibroblasta. Fibroblasti su glavne stanice vezivnog tkiva koje sintetiziraju kolagen i elastin, zbog čega je vezivno tkivo vrlo čvrsto, a ujedno i elastično. S povećanom funkcijom, fibroblasti počinju proizvoditi kolagen u velikim količinama, a fibroformacija se povećava. Konačno, žarišta skleroze formiraju se u različitim organima i tkivima. Osim toga, fibrozne promjene zahvaćaju i vaskularnu stijenku koja zadeblja. Stvaraju se prepreke protoku krvi, a kao posljedica toga nastaju krvni ugrušci. Takve promjene u krvnim žilama dovode do poremećaja normalne opskrbe tkiva krvlju i razvoja ishemijskih procesa.

Vezivno tkivo je široko zastupljeno u tijelu, pa sistemska sklerodermija zahvaća gotovo sve organe i tkiva. Stoga su simptomi bolesti vrlo raznoliki.
U akutnim, brzo progresivnim varijantama bolesti, sklerotične promjene na koži i fibroza unutarnjih organa razvijaju se unutar jedne do dvije godine od početka bolesti. Kod ove opcije vrlo brzo dolazi do stalno visoke tjelesne temperature i gubitka tjelesne težine. Stopa smrtnosti bolesnika s akutnom brzo napredujućom varijantom je visoka.

Kronični tijek sistemske sklerodermije karakteriziraju početni znakovi bolesti u obliku Raynaudovog sindroma, oštećenja kože ili zglobova. Ove manifestacije mogu biti izolirane tijekom mnogo godina. Naknadno se u kliničkoj slici pojavljuju simptomi oštećenja unutarnjih organa.

Oštećenja kože je najkarakterističniji znak sistemske sklerodermije i javlja se u većine bolesnika. U početku je zahvaćena koža lica i ruku. U tipičnim slučajevima sklerodermijske promjene prolaze kroz faze zadebljanja kože uslijed edema, zatim dolazi do induracije (zadebljanja kože uslijed fibroze) i djelomične atrofije tkiva. Istovremeno, koža na licu postaje gusta i nepomična, zbog njene napetosti stvaraju se bore u obliku torbice oko usta, lice poprima sličnost maski.

Sklerodaktilija je također karakteristična značajka bolesti. U ovom slučaju nastaje zadebljanje kože ruku s razvojem deformacije prstiju (prsti u obliku kobasice).

Uz zadebljanje kože, trofički poremećaji se također otkrivaju u obliku ulceracija, gnojenja, deformacije ploča nokta i pojave područja ćelavosti.

Vaskularni poremećaji su najčešći početni znak bolesti. Najčešće su vazospastične krize (Raynaudov sindrom). U tom slučaju, pod utjecajem hladnoće, uzbuđenja ili u nedostatku vanjskih uzroka, dolazi do suženja malih krvnih žila, obično u rukama. To je popraćeno utrnulošću, bljedilom ili čak plavom bojom vrhova prstiju. Kako bolest napreduje zbog ishemije tkiva, na vrhovima prstiju nastaju dugotrajni ulkusi koji ne zacjeljuju ("ugrizi štakora"). U teškim slučajevima razvija se nekroza zadnjih falangi prstiju.

Oštećenje zglobova očituje se bolovima u njima, jutarnjom ukočenošću, sklonošću deformacijama fleksije zbog zbijanja i atrofije tkiva oko zgloba. Palpacijom zahvaćenih zglobova iznad njih moguće je otkriti šum trenja tetiva. Sistemsku sklerodermiju karakterizira stezanje i atrofija mišića. Bolest kostiju očituje se osteolizom (razaranjem) kostiju prstiju sa skraćivanjem falange.

Osteoliza distalnih falangi prstiju

Najosjetljiviji organi probavnog sustava kod sistemske sklerodemije su jednjaka i crijeva. U jednjaku, zbog zbijanja njegove stijenke, nastaje sklerotična deformacija s poremećajem normalnog prolaska hrane. Bolesnici se žale na osjećaj kvržice iza prsne kosti, mučninu, žgaravicu i povraćanje. Ako je deformacija značajna, može biti potrebna operacija za proširenje lumena jednjaka. Rjeđe su zahvaćena crijeva, ali simptomi bolesti znatno smanjuju kvalitetu života bolesnika. U kliničkoj slici dominiraju bolovi, proljev i gubitak tjelesne težine. Zatvor je karakterističan za oštećenje debelog crijeva.

Oštećenje pluća trenutno dolazi u prvi plan među uzrocima smrti u bolesnika sa sustavnom sklerodermijom. Karakteristična su dva tipa oštećenja pluća: intersticijska bolest - fibrozirajući alveolitis i difuzna pneumoskleroza, te plućna hipertenzija. Vanjske manifestacije oštećenja intersticija su nespecifične i uključuju otežano disanje, suhi kašalj, opću slabost i umor. Plućna hipertenzija očituje se progresivnom kratkoćom daha, stvaranjem stagnacije krvi u plućima i zatajenjem srca. Često tromboza plućnih žila i akutno zatajenje desne klijetke uzrokuju smrt bolesnika.

Sklerodermija je karakterizirana oštećenjem svih slojeva srca. Uz fibrozu miokarda, srce se povećava u veličini, stagnacija krvi u šupljinama s razvojem zatajenja srca. Vrlo često, zbog poremećene inervacije povećanog srca, pacijenti doživljavaju aritmije. Aritmije su glavni uzrok iznenadne smrti u bolesnika sa sklerodermijom. Kod skleroze srčanih zalistaka nastaju defekti stenotičnog tipa. A s fibrozom perikarda razvija se adhezivni perikarditis.

U srži oštećenje bubrega leži skleroza malih krvnih žila s razvojem ishemije i odumiranjem bubrežnih stanica. S progresivnom verzijom sklerodermije često se razvija bubrežna kriza, koju karakterizira nagli početak, brzi razvoj zatajenja bubrega i maligne hipertenzije. Kroničnu varijantu sklerodermije karakteriziraju umjereno izražene promjene u bubrezima, koje dugo ostaju asimptomatske.

Dijagnoza sistemske sklerodermije

Dijagnoza sistemske sklerodermije je pouzdana ako su zadovoljeni jedan "veliki" ili dva "manja" kriterija (American College of Rheumatology).

"Veliki" kriterij:
- proksimalna sklerodermija: simetrično zadebljanje kože u području prstiju, koje se proteže proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene na koži mogu se uočiti na licu, vratu, prsima i trbuhu.
"Mali" kriteriji:
- Sklerodaktilija: gore navedene kožne promjene ograničene su na prste.
- Digitalni ožiljci - područja uvlačenja kože na distalnim falangama prstiju ili gubitak supstance jastučića prstiju.
- bilateralna bazalna pneumofibroza; retikularne ili linearne nodularne sjene, najizraženije u donjim dijelovima pluća tijekom standardnog rendgenskog pregleda; Mogu postojati manifestacije tipa "saćastih pluća".

U Rusiji su predloženi sljedeći znakovi sistemske sklerodermije.

Liječenje sistemske sklerodermije

Pacijentima s sklerodermijom preporuča se pridržavati se određenog režima: izbjegavati psiho-emocionalne šokove, dugotrajno izlaganje hladnoći i vibracijama. Potrebno je nositi toplu odjeću kako bi se smanjila učestalost i jačina napadaja vazospazma. Preporuča se prestati pušiti, izbjegavati pića koja sadrže kofein, kao i lijekove koji izazivaju vazokonstrikciju: simpatomimetici (efedrin), beta-blokatori (metoprolol).

Glavna područja liječenja sklerodermije su:

Vaskularna terapija za liječenje Raynaudovog sindroma sa znakovima ishemije tkiva, plućne hipertenzije i nefrogene hipertenzije. Koriste se inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (enalapril), blokatori kalcijevih kanala (verapamil) i prostaglandin E. Osim toga, koriste se antiagregacijski lijekovi (chirantil) koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka.

Preporučljivo je propisati protuupalne lijekove u ranim fazama bolesti. Preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen), hormonski lijekovi (prednizolon) i citostatici (ciklofosfamid) prema određenoj shemi.

Penicilamin se koristi za suzbijanje prekomjerne fibroformacije.

Kirurško liječenje sistemske sklerodermije sastoji se od uklanjanja kožnih nedostataka plastičnom operacijom, kao i uklanjanja suženja jednjaka i amputacije mrtvih područja prstiju.

Komplikacije sistemske sklerodermije i prognoza

S brzo napredujućim oblikom sklerodermije, prognoza je nepovoljna, bolest završava smrću 1-2 godine nakon manifestacije, čak i uz pravodobno započinjanje liječenja. U kroničnom obliku, uz pravodobno i sveobuhvatno liječenje, petogodišnja stopa preživljavanja je do 70%.

Liječnik opće prakse Sirotkina E.V.

1. Raynaudov sindrom predstavlja epizode prolazne digitalne ishemije zbog vazokonstrikcije digitalnih arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih šantova pod utjecajem niske temperature i emocionalnog stresa.

3. Priroda i opseg terapije ovisi o intenzitetu Raynaudovih napadaja (učestalost, trajanje i prevalencija epizoda vazospazma) i komplikacijama.

4. Liječenje se smatra uspješnim kada se smanji težina vazospazma i nema pojave novih ishemijskih lezija.

5. Za Raynaudov sindrom povezan sa SSc, svi pacijenti trebaju biti podvrgnuti dugotrajnoj terapiji lijekovima.

7. Blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcija) iz skupine dihidropiridina, uglavnom nifedipin, lijek su prve linije za liječenje Raynaudovog sindroma povezanog sa sistemskom sklerodermijom. ( Razina dokaza A).

8. Prostanoidi za intravensku primjenu ( iloprost, alprostadil) propisuju se za liječenje teškog Raynaudovog sindroma kada su antagonisti kalcija neučinkoviti. ( Razina dokaza B).

9. Prostanoidi (i loprost I alprostadil) učinkovit u liječenju ulkusa prstiju i smanjenju broja recidiva. ( Razina dokaza B).

10. Bosentan u dozi od 125 mg/dan prepolovljuje učestalost i trajanje Raynaudovih napadaja te učestalost novih ili rekurentnih ulkusa prstiju, ali ne utječe na cijeljenje postojećih ulkusa. ( Razina dokaza B/A). Bosentan se preporučuje za liječenje višestrukih i rekurentnih ulkusa prstiju u bolesnika s difuznim SSc kada su blokatori kalcijevih kanala i prostanoidi neučinkoviti.

11.Sildenafil- inhibitor fosfodiesteraze (25-100 mg na dan) koristi se u liječenju teškog Raynaudovog sindroma i ulkusa prstiju kada su antagonisti kalcija i prostanoidi neučinkoviti. ( Razina dokaza B).

13. Inficirani ulkusi prstiju zahtijevaju lokalnu i/ili sustavnu primjenu antibiotika širokog spektra.

Protuupalni i citotoksični lijekovi.

Koristi se u ranoj (upalnoj) fazi SSc i brzo napredujućem tijeku bolesti:

NSAIL u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićnih i zglobnih manifestacija SS-a, perzistentne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD).

Glukokortikoidi indiciran za progresivne difuzne lezije kože i očite kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) u malim dozama (ne više od 15-20 mg/dan). Uzimanje viših doza povećava rizik od razvoja normotenzivne sklerodermične renalne krize.

Ciklofosfamid u dozi do 2 mg/kg dnevno tijekom 12 mjeseci. Smanjuje svrbež kože samo kod pacijenata s difuznim oblikom SSc. Pulsna terapija u kombinaciji s visokim dozama glukokortikosteroida za kombinaciju difuznih lezija kože i fibrozirajućeg alveolitisa.

Metotreksat može smanjiti prevalenciju i ozbiljnost zbijanja kože, ali ne utječe na visceralnu patologiju. Indikacija za metotreksat je kombinacija SSc s RA ili polimiozitisom.

CELLSEPT(mikofenolat mofetil) – moderni citostatski imunosupresiv koji pomaže u suzbijanju imunoloških mehanizama koji induciraju razvoj sistemske fibroze u SSc.

Koristi se u početnoj dozi od 2000 mg dnevno; doza održavanja od 1000 mg na dan pod dinamičkim nadzorom liječnika.

Mofetilmikofenolat značajno smanjuje svrbež kože u bolesnika s ranim difuznim SSc nakon indukcije imunosupresije s antitimocitnim imunoglobulinom.

Ciklosporin ima pozitivan učinak na dinamiku kožnih promjena, međutim, nefrotoksičnost i velika vjerojatnost akutne bubrežne krize tijekom liječenja ozbiljno ograničavaju upotrebu lijeka u SSc

Antifibrotička terapija indiciran u ranoj fazi difuznog oblika SSc.

D-penicilamin- glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze. Učinkovita doza lijeka je 250-500 mg/dan. Liječenje penicilaminom dovodi do značajno većeg smanjenja ozbiljnosti i prevalencije zadebljanja kože i povećava 5-godišnje preživljenje u usporedbi s pacijentima koji nisu primili ovaj tretman. Uzimanje visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne dovodi do značajnog povećanja učinkovitosti terapije, ali mnogo češće uzrokuje nuspojave koje zahtijevaju prekid liječenja.

Liječenje visceralnih manifestacija SSc.

Oštećenje jednjaka i želuca. Liječenje je usmjereno na smanjenje simptoma povezanih s gastroezofagealnim refluksom i poremećenom peristaltikom. U tu svrhu, pacijentima se preporuča jesti česte male obroke, ne ležati 3 sata nakon jela, spavati na krevetu s podignutim uzglavljem, odreći se pušenja i alkohola. Treba imati na umu da blokatori kalcijevih kanala mogu pojačati manifestacije refluksnog ezofagitisa. Terapija lijekovima uključuje propisivanje antisekretornih lijekova i prokinetika.

pantoprazol- inhibitor protonske pumpe, najučinkovitiji je antisekretorni lijek za liječenje gastrointestinalnog refluksa. U većini slučajeva jedna doza od 20 mg zaustavlja manifestacije ezofagitisa unutar 24 sata, ako je potrebno, doza lijeka se povećava na 40 mg dnevno.

Metoklopramid- prokinetički; dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je moguć razvoj neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih učinkom na dopaminergičke strukture mozga.

Teška striktura jednjaka indikacija je za endoskopsku dilataciju. Ako je funkcija evakuacije želuca poremećena, preporučuje se uzimanje polutekuće hrane.

Sistemska sklerodermija (SSc) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čije su glavne manifestacije povezane s ishemijom i fibrozom organa i tkiva. Incidencija SSc-a je otprilike 20 ljudi na 1 milijun godišnje. Među oboljelima prevladavaju žene (približan omjer žena i muškaraca je 6:1). Vrhunac incidencije javlja se u 4.-6. desetljeću života.

Etiologija bolesti je nepoznata. Smatra se da se SSc razvija pod utjecajem određenih egzogenih čimbenika kod osoba s određenim genetskim poremećajima. Egzogeni čimbenici koji mogu potaknuti razvoj SSc-a su retrovirusi (prvenstveno citomegalovirusi), kvarcna i ugljena prašina, organska otapala, vinil klorid i neki lijekovi (bleomicin i niz drugih lijekova koji se koriste u kemoterapiji). Patogeneza SSc je kombinacija mnogih čimbenika, među kojima ključnu ulogu imaju imunološka aktivacija, oštećenje vaskularnog endotela i povećana sintetska funkcija fibroblasta. Ozbiljnost svakog od ovih faktora patogeneze razlikuje se kod pojedinih bolesnika.

Kao sistemsku bolest, SSc karakteriziraju istodobna oštećenja kože, krvnih žila, mišićno-koštanog sustava i unutarnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrege i gastrointestinalni trakt. Na početku SSc-a, prije pojave specifičnih znakova bolesti, često se opažaju konstitucionalne manifestacije: gubitak težine, niska temperatura, slabost.

Karakterističan rani znak SSc je Raynaudov sindrom (RS) - prolazne epizode spazma kožnih žila distalnih ekstremiteta i digitalnih arterija pod utjecajem hladnoće ili emocionalnog stresa. Klinički, SR se očituje kao jasno definirana područja diskoloracije prstiju. Na početku napadaja vazospazma, prsti postaju blijedi, koji se u roku od nekoliko minuta mijenjaju u plavkasto-ljubičastu nijansu. Nakon povlačenja spazma i uspostavljanja krvotoka javlja se reaktivna hiperemija i koža postaje intenzivno ružičasta. U nekih pacijenata, napadi vazospazma popraćeni su osjećajem smrzavanja ruku, utrnulosti ili parestezije. Tijekom faze reaktivne hiperemije, pacijenti mogu osjetiti bol u prstima. U ranim stadijima bolesti ovi se znakovi mogu uočiti na distalnoj falangi jednog ili više prstiju. Nakon toga, zahvaćeno područje se širi na sve prste i, moguće, stopala, dok palčevi obično ostaju netaknuti. Žile kože lica i drugih područja također mogu biti podložne vazospazmu. U tim slučajevima uočavaju se karakteristične promjene u boji vrha nosa, usana i ušiju, iznad zglobova koljena. U nekih bolesnika u proces su uključene i žile jezika, što se manifestira kao dizartrija tijekom napadaja vazospazma.

Intenzitet SR varira kako u različitih bolesnika tako i u istih ljudi u različito doba godine (intenzivnije zimi nego ljeti). Trofazna promjena boje kože (izbjeljivanje-modrilo-crvenilo) ne otkriva se u svim slučajevima: kod nekih pacijenata se uočava dvofazna ili jednofazna promjena boje. Ovisno o broju faza promjene boje kože, razlikuju se trofazni, dvofazni i jednofazni SR.

Znakovi SR, kao što su osjećaj smrzavanja ekstremiteta, utrnulost i trnci, mogu se uočiti kod periferne vaskularne bolesti, praćene smanjenim protokom krvi i ishemijom. U SR, za razliku od perifernih vaskularnih bolesti, ti se simptomi opažaju samo tijekom vazospazma i potpuno nestaju nakon obnove izvornog krvotoka.

Najspecifičniji znak SSc su kožne lezije u obliku zadebljanja i zbijenosti, koje se uočavaju u velike većine bolesnika sa SSc. Ozbiljnost i učestalost zadebljanja kože razlikuje se među pojedinim pacijentima, ali zadebljanje kože u SSc uvijek počinje s prstima i kasnije se može proširiti na proksimalne udove i trup. Istodobno s prstima ruku, često se uočava oštećenje kože lica, zbog čega se nazolabijalne i frontalne bore izglađuju, crvena granica usana postaje tanja, oko koje se pojavljuju radijalne bore, a oralni otvor se smanjuje (simptom torbice). Dugotrajnim promatranjem bilježe se stupnjevi oštećenja kože: oteklina, induracija, atrofija. Zadebljanje kože ima tendenciju napredovanja tijekom prvih 3-5 godina bolesti. U kasnijim stadijima bolesti koža postaje manje gusta i zbijenost ostaje samo na prstima.

Često je znak SSc hiperpigmentacija, ograničena ili difuzna, s područjima hipo- ili depigmentacije („sol i papar”). Karakterističan simptom su ishemijski digitalni ulkusi (tako nazvani zbog njihove tipične lokalizacije na distalnim falangama ruku), koji mogu biti oštro bolni, karakterizirani torpidnošću tijekom liječenja i rekurentnim tijekom. Ulcerozne lezije kože također se opažaju na drugim područjima izloženim mehaničkom opterećenju: iznad zglobova lakta i koljena, u gležnjevima i petama. Kao posljedica ishemijskih poremećaja pojavljuju se digitalni ožiljci i točkasta područja atrofije kože ("ugriz štakora"). Ožiljci na prstima također se mogu pojaviti nakon što čirevi na prstima zacijele. Zbog atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlijezda, koža na mjestima zbijanja postaje suha i gruba, te gubi dlake. Teleangiektazija s karakterističnom lokalizacijom na prstima i licu, uključujući i usne, kasni je znak bolesti. Male potkožne kalcifikacije obično se pojavljuju u kasnijim fazama bolesti na područjima koja su često podložna mikrotraumama. Kalcifikacije su obično bezbolne, ali mogu izazvati lokalnu upalu i puknuti s oslobađanjem zgrušane mase.

Artralgija i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SSc-a, osobito u ranim stadijima bolesti, no artritis se otkriva u malog broja bolesnika. Zbog zbijanja kože prstiju razvijaju se fleksione kontrakture malih zglobova šake, a kod raširenog zbijanja kože velikih zglobova. Ponekad poliartritis može nalikovati oštećenju zglobova kod reumatoidnog artritisa (RA), ali za razliku od potonjeg, karakterizira ga dominacija fibroznih periartikularnih promjena. Tenosinovitis može dovesti do sindroma karpalnog tunela i osebujnog simptoma trenja tetiva distalnih podlaktica, određenog palpacijom tijekom aktivnih pokreta ruku. Rezultat ishemije je osteoliza falangi nokta, koja se očituje skraćivanjem i deformacijom prstiju. U nekim slučajevima opaža se osteoliza distalnih dijelova radijusa i ulne te procesa grana donje čeljusti.

Oštećenje mišića može dovesti do razvoja kliničkih manifestacija upalne miopatije (slabost proksimalnih mišića, povišena kreatin kinaza, karakteristične promjene na elektromiografiji i mišićnim biopsijama). Češći oblik oštećenja mišića u SSc je neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta (GIT) razvija se u 90% bolesnika sa SSc i klinički je manifestirano u polovice njih. Disfunkcija distalnih dijelova jednjaka, najčešća manifestacija gastrointestinalnih lezija, opaža se u 80-90% bolesnika i često je jedan od prvih simptoma bolesti. Zahvaćenost jednjaka očituje se disfagijom, trajnom žgaravom, koja se pogoršava nakon jela. Disfagija može biti posljedica i hipotenzije i suženja jednjaka. Najosjetljivija metoda za otkrivanje ezofagealne hipotenzije je manometrija. Kod SSD dolazi do smanjenja amplitude peristaltičkih valova i tlaka donjeg ezofagealnog sfinktera. Hipotenzija jednjaka očituje se širenjem lumena i povećanjem vremena prolaska barijeve mase kroz jednjak tijekom rendgenskog pregleda. Kronični ezofagitis često je kompliciran erozivnim lezijama sluznice jednjaka. Endoskopski pregled može otkriti Barrettovu metaplaziju. Usporavanje evakuacije hrane iz želuca također pogoršava simptome refluksa, često uzrokujući mučninu i povraćanje. Oštećenje želuca i dvanaesnika očituje se bolovima u trbuhu i nadimanjem. Oštećenje tankog crijeva često je asimptomatsko, ali uz izražene promjene razvija se malapsorpcijski sindrom s proljevom, nadutošću i gubitkom tjelesne težine, a javljaju se i fenomeni pseudoopstrukcije. Posljedica oštećenja debelog crijeva je zatvor i nesposobnost analnog sfinktera.

Oštećenje pluća razvija se u više od 70% bolesnika sa SSc i očituje se u dvije kliničke i morfološke varijante: intersticijska plućna fibroza i plućna hipertenzija (primarna ili sekundarna). Plućna fibroza razvija se u ranim stadijima SSc u većine pacijenata i obično je ograničena na bazalne regije (bazalna plućna fibroza). U nekih je bolesnika plućna fibroza široko rasprostranjena, što dovodi do značajnog smanjenja plućnih volumena, razvoja teškog respiratornog zatajenja i fibrozirajućeg alveolitisa. I plućna fibroza i plućna hipertenzija očituju se sve većom kratkoćom daha i upornim neproduktivnim kašljem. Visoko osjetljiva metoda za otkrivanje plućne fibroze je kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije. U ranom, eksudativnom stadiju plućne fibroze utvrđuju se promjene tipa tzv. brušenog stakla, a u kasnom fibroznom stadiju promjene retikularnog tipa. RTG pregledom otkrivaju se promjene plućne slike zbog intersticijskih fibroznih promjena u bazalnom i parapleuralnom dijelu pluća. Istraživanje funkcije vanjskog disanja pokazuje izolirano smanjenje prisilnog vitalnog kapaciteta pluća, tj. poremećaj restriktivnog tipa, koji je popraćen smanjenjem difuzijskog kapaciteta pluća zbog zadebljanja interalveolarnih pregrada. Karakterističan auskultatorni fenomen kod plućne fibroze je krepitacija, koja se čuje na visini udisaja i podsjeća na krckanje celofana.

Plućna hipertenzija otkriva se u približno 10% bolesnika i može biti primarna i sekundarna. Primarna plućna hipertenzija razvija se u kasnijim fazama bolesti (nakon 10-15 godina) bez kliničkih i instrumentalnih znakova teške plućne fibroze. Sekundarna plućna hipertenzija povezana je s teškom plućnom fibrozom, javlja se u prvim godinama bolesti i po genezi se razlikuje od primarne hipertenzije. Jedina pritužba pacijenata je kratkoća daha, čija je ozbiljnost u korelaciji sa stupnjem povećanja tlaka u plućnoj arteriji. Međutim, u otprilike 1/3 bolesnika plućna hipertenzija je asimptomatska, osobito u ranim fazama. Probirna metoda za otkrivanje plućne hipertenzije je ehokardiografija. Pouzdan način dijagnosticiranja plućne hipertenzije je kateterizacija desne strane srca i mjerenje tlaka u plućnoj arteriji. Na prisutnost plućne hipertenzije ukazuje smanjenje difuzijske sposobnosti pluća uz nepromijenjeni forsirani vitalni kapacitet pluća, tj. bez restriktivnih poremećaja. EKG otkriva znakove preopterećenja desnog srca. RTG prsnog koša pokazuje dilataciju plućne arterije i slabljenje vaskularne komponente plućnog uzorka. U rijetkim slučajevima razvoja pleuritisa u bolesnika sa SSc, primjećuje se bol pri disanju, a ponekad se čuje i šum pleuralnog trenja. Trenutno je oštećenje pluća glavni uzrok smrti u SSc.

Klinički znakovi oštećenja srca u obliku disfunkcije lijeve klijetke, poremećaja provođenja i ritma, adhezivnog ili eksudativnog perikarditisa otkrivaju se u većine bolesnika tijekom ciljane studije. U otprilike 10% bolesnika EKG otkriva žarišnu fibrozu miokarda, koja nije povezana s koronarnom bolešću, a posljedica je vazospazma malih krvnih žila (tzv. visceralni Raynaudov sindrom). EKG također može otkriti znakove žarišne ishemije, koji su postojani i često se javljaju bez kliničkih simptoma. Srčane lezije očituju se pritužbama na nelagodu ili dugotrajnu tupu bol u prekordijskoj regiji, palpitacijama i aritmijama. Znakovi miokarditisa opažaju se gotovo isključivo u bolesnika sa simptomima polimiozitisa. Zatajenje srca razvija se rijetko, otporno je na terapiju i ima lošu prognozu. Rijetke manifestacije oštećenja srca uključuju endokarditis s nastankom srčanih mana. Uz oštećenje pluća značajno mjesto u strukturi mortaliteta bolesnika sa SSc zauzima i oštećenje srca.

Bolest bubrega u obliku akutne sklerodermije bubrega u europskoj populaciji javlja se u 4-5% bolesnika. Karakteristične manifestacije sklerodermije bubrega su nagli razvoj i brza progresija oligurijskog zatajenja bubrega, maligna hipertenzija s visokim razinama renina, trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija. Ova vrsta lezije obično se razvija u prvih pet godina bolesti. Češća je latentna nefropatija, koja se očituje oštećenom bubrežnom koncentracijskom funkcijom, umjerenom proteinurijom i smanjenom bubrežnom funkcionalnom rezervom. Morfološki pregled otkriva oštećenje bubrega u više od 80% bolesnika, a karakterizirano je prvenstveno promjenama na bubrežnim žilama. U otprilike 10% bolesnika bubrežna kriza se javlja uz normalan krvni tlak. Nedavno su se pojavili slučajevi normotenzivne nefropatije povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima izazvanim D-penicilaminom. Unatoč određenom napretku u liječenju ove bolesti, akutna sklerodermija bubrega ostaje potencijalno fatalna komplikacija SSc-a, koju karakterizira visoka smrtnost (do 50% tijekom prve godine).

Oštećenje živčanog sustava manifestira se u bolesnika sa SSc pretežno kao polineuritički sindrom, koji može biti povezan s Raynaudovim fenomenom ili primarnim oštećenjem perifernih živaca. Senzorna neuropatija trigeminusa opažena je u 10% bolesnika, koja se očituje jednostranom ili obostranom obamrlošću lica, često u kombinaciji s boli ili parestezijom. U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja facijalnog, glosofaringealnog ili slušnog živca. S jakim zadebljanjem kože podlaktica često se razvija sindrom karpalnog tunela.

Druge uobičajene manifestacije SSc uključuju Sjogrenov sindrom (20%) i bolest štitnjače (Hashimotov tireoiditis ili De Quervainov tireoiditis), što dovodi do razvoja hipotireoze.

Osnova za klasifikaciju SSc je prevalencija kožnih lezija, koja je u korelaciji s tijekom bolesti i prirodom visceralne patologije.

Prema ovoj klasifikaciji, postoje dva glavna klinička oblika SSc: ograničeni i difuzni. Ograničeni oblik karakteriziraju sljedeći simptomi: Raynaudov sindrom godinama prethodi pojavi drugih znakova bolesti; kožne lezije ograničene su na lice i distalne ekstremitete; kasni razvoj plućne hipertenzije sa/bez intersticijske plućne fibroze; visoka učestalost otkrivanja anticentromernih protutijela (u 70-80% bolesnika); kapilarna dilatacija bez značajnih avaskularnih područja.

Difuzni oblik ima svoje karakteristike: razvoj kožnih promjena tijekom prve godine nakon pojave Raynaudovog sindroma; zahvaćenost kože svih dijelova udova i trupa; palpacijsko otkrivanje trenja tetiva; rani razvoj intersticijske fibroze pluća, oštećenja gastrointestinalnog trakta, bubrega i miokarda; širenje i smanjenje kapilara; antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

U oba oblika uočava se zadebljanje kože lica. Obično se tijekom prve godine bolesti može odrediti vrsta kožne lezije. Klinička opažanja su pokazala da tijek bolesti, učestalost i ozbiljnost visceralnih lezija u SSc koreliraju s prevalencijom kožnih lezija.

Difuzna oštećenja kože praćena su progresivnim tijekom s ranim i značajnim oštećenjem unutarnjih organa tijekom prvih pet godina bolesti i izraženim konstitucionalnim manifestacijama. Ograničeni oblik SSc, naprotiv, karakterizira sporo napredovanje s kasnim razvojem visceralnih lezija.

U nekim slučajevima, s očitim znakovima visceralnih lezija specifičnih za SSD, nema zadebljanja kože, tj. opaža se takozvana sklerodermija bez sklerodermije. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju: klinički znakovi plućne fibroze, oštećenje bubrega, srca i gastrointestinalnog trakta; nema oštećenja kože; mogućnost Raynaudovog sindroma; moguća detekcija antinuklearnih protutijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

Neki autori izdvajaju presklerodermiju kao poseban klinički oblik, koji se dijagnosticira na temelju kapilaroskopskih promjena, detekcije autoantitijela na topoizomerazu-1, centromerne proteine ​​i RNA polimeraze, u bolesnika s izoliranim Raynaudovim sindromom.

Klinički znakovi SSc mogući su u kombinaciji sa znakovima drugih autoimunih reumatskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Konvencionalni laboratorijski parametri su neinformativni i njihove promjene su nespecifične za SSc. U otprilike polovici slučajeva opaža se povećanje ESR-a za više od 20 mm / h. S istom učestalošću, znakovi upalne aktivnosti otkrivaju se u SSc: povećane razine fibrinogena i seromukoida; Rijetko se opaža povećanje razine C-reaktivnog proteina.

U 10-20% bolesnika otkriva se anemija, čiji uzrok može biti nedostatak željeza i vitamina B12, oštećenje bubrega (mikroangiopatska hemolitička anemija) ili same koštane srži (hipoplastična anemija). Identifikacija SSc-specifičnih autoantitijela je od velike važnosti.

Među mnogim instrumentalnim metodama istraživanja koje se koriste za ranu i diferencijalnu dijagnozu SSc, teško je precijeniti ulogu kapilaroskopije ležišta nokta. Karakteristične strukturne promjene u obliku proširenja i smanjenja kapilara otkrivaju se u početnim fazama bolesti, prije razvoja glavnih kliničkih znakova, što omogućuje jasno razlikovanje SSc od mnogih drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metode proučavanja mikrocirkulacije, kao što su laser Doppler flowmetrija, pletizmografija i druge, od sekundarne su važnosti u dijagnostici SSc zbog značajne varijabilnosti rezultata.

Liječenje SSD-a

Terapija se uvijek propisuje pojedinačno, ovisno o kliničkom obliku i tijeku bolesti, prirodi i stupnju ishemijskih i visceralnih lezija. Prije početka liječenja bolesnika treba uvjeriti u potrebu dugotrajne terapije, strogog pridržavanja preporuka te upoznati s mogućim nuspojavama primijenjenih lijekova. S obzirom na progresivan tijek bolesti u većini slučajeva, važno je upozoriti bolesnika na potrebu stalnog liječničkog nadzora i redovitih pregleda radi ranog otkrivanja znakova progresije bolesti i eventualne korekcije terapije.

Terapija se provodi u svrhu: prevencije i liječenja vaskularnih komplikacija; suzbijanje progresije fibroze kože i unutarnjih organa; učinci na imunoupalne mehanizme SSc; prevencija i liječenje oštećenja unutarnjih organa.

Bolesnici trebaju smanjiti vrijeme izlaganja suncu, izbjegavati dugotrajno izlaganje hladnoći i lokalno izlaganje vibracijama. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući donje rublje koje zadržava toplinu, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica). U istu svrhu, pacijentu se savjetuje prestanak pušenja i prestanak pijenja kave i pića koja sadrže kofein.

Glavni pravci liječenja lijekovima su vaskularna, antifibrotička i imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija provodi se radi smanjenja učestalosti i intenziteta epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom) i poboljšanja fluidnosti krvi te uključuje primjenu vazodilatatora, kao i lijekova koji utječu na viskoznost krvi i agregaciju trombocita. Najučinkovitiji vazodilatatori su blokatori kalcijevih kanala. Prema kemijskoj strukturi dijele se u četiri glavne skupine: fenilalkilamini (verapamil, gallopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin itd.), benzotiazepini (diltiazem itd.). .) i derivati ​​piperazina (cinarizin, flunarizin).

Među svim skupinama blokatora kalcijevih kanala, derivati ​​dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost za vaskularne glatke mišićne stanice i, sukladno tome, vazodilatacijski učinak. Lijek izbora je nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), čija je efektivna dnevna doza 30-60 mg u tri ili četiri doze. Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, au nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Učinkovitost nifedipina varira kod pojedinih bolesnika i manje je izražena kod sekundarnog Raynaudovog sindroma u usporedbi s bolesnicima s primarnim Raynaudovim sindromom. Otprilike 1/3 bolesnika liječenih nifedipinom razvija nuspojave karakteristične za većinu derivata dihidropiridina, među kojima su najčešće refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i oticanje nogu (pretibijalni miksedem). Razvoj nuspojava povezan je sa sustavnom arterijskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim učinkom lijeka. U posljednje vrijeme sve se više koriste retard oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard) koji stvaraju relativno stalnu koncentraciju lijeka u krvi i time smanjuju kolebanje krvnog tlaka i prateće nuspojave.

Ako se ne podnosi nifedipin, mogu se propisati drugi derivati ​​dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima produljeni učinak i propisuje se jednokratno u dozi od 5-10 mg. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također uklanja promjene u digitalnom protoku krvi povezane s postishemičnom reaktivnom hiperemijom. Najčešća nuspojava amlodipina je oticanje gležnja, koje se javlja u približno 50% bolesnika. Isradipin (Lomir) se propisuje u dnevnoj dozi od 5 mg u dvije doze. Ako je učinak nedovoljan i dobro se podnosi, dnevna se doza može povećati na 10 mg. Najčešće komplikacije liječenja isradipinom su glavobolja i crvenilo lica. Felodipin (auronal, plendil, felodil) u dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i težinu vazospazma do stupnja usporedivog s učinkom nifedipina.

Diltiazem (altiazem RR, diazem, diltazem SR) u terapijskoj dozi od 180 mg/dan manje je učinkovit od nifedipina, ali se bolje podnosi. Diltiazem nema značajan učinak na krvni tlak i puls pri njihovim normalnim početnim vrijednostima te smanjuje tahikardiju. Ako uzmete veću dozu, može doći do oticanja gležnjeva i glavobolje. Verapamil nema vazodilatacijski učinak. Kod dugotrajne primjene blokatora kalcijevih kanala mora se uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornosti.

Ako postoje kontraindikacije ili netolerancija na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih skupina. Patogenetski je opravdano propisivanje blokatora α 2 -adrenergičkih receptora (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati bilježe se pri liječenju standardiziranim ekstraktom ginka bilobe (tanakan - tablete 40 mg 3 puta dnevno). U posebno teškim slučajevima (na primjer, plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena) koristi se sintetski prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg intravenski tijekom 15-20 dana ili analozi prostaciklina (iloprost).

Učinkovitost liječenja vaskularnih manifestacija SSc povećava se uključivanjem u terapiju antiagregacijskih lijekova (acetilsalicilna kiselina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) i po potrebi antikoagulansa (acenokumarol, varfarin, heparinnatrij, dalteparinnatrij, nadroparinkalcij). , enoksaparinnatrij, etil biskumacetat). Kombinacija vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava omogućuje propisivanje minimalne učinkovite doze svakog od ovih lijekova i time smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najviše se koristi pentoksifilin u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. Pentoksifilin poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i eritrocita, a ima i vazodilatacijski učinak blokiranjem fosfodiesteraze. U slučajevima višestrukih ulcerativnih lezija koje su refraktorne na konvencionalno liječenje, indiciran je kratki ciklus (10-15 dana) antikoagulantne terapije, po mogućnosti heparinom male molekulske mase.

Za difuzni oblik SSc propisana je antifibrotička terapija. D-penicilamin, glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze, remeti sintezu kolagena cijepanjem poprečnih veza između novosintetiziranih molekula tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) djeluje na različite dijelove imunološkog sustava (selektivna inhibicija aktivnosti i supresija sinteze interleukina-2 u CD4+T limfocitima), te djeluje antiproliferativno na fibroblaste. Učinkovita doza lijeka je 250-500 mg/dan. Penicilamin se uzima isključivo natašte. Dosadašnja primjena visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne povećava značajno učinkovitost terapije, ali mnogo češće uzrokuje komplikacije, zbog kojih je potrebno prekinuti liječenje. Ako se razviju nuspojave (dispepsija, proteinurija, preosjetljivost, leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije i dr.), potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lijeka. Osnova za prekid uzimanja penicilamina je proteinurija iznad 2 g/dan. Zbog visoke učestalosti nuspojava (do 25%), koje su često ovisne o dozi, tijekom liječenja potrebno je pažljivo pratiti bolesnike, raditi pretrage krvi i urina svaka 2 tjedna u prvih 6 mjeseci liječenja, a zatim jednom mjesečno .

Protuupalna (imunosupresivna) terapija. NSAID (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celoksib) u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićno-zglobnih manifestacija SSc, perzistentne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg/dan) propisuju se za očite kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) i u ranim ( edematozni) stadij SSc., ali ne utječu na progresiju fibroze. Uzimanje viših doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize.

Simptomatska terapija. Ako je zahvaćen jednjak, preporučuju se česti podijeljeni obroci. Za ublažavanje disfagije, prokinetici se propisuju u kratkim tečajevima: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; za refluksni ezofagitis - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg/dan, lansoprazol 30 mg/dan, rabeprozol itd.). Dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je povezana s razvojem neuroloških poremećaja (parkinsonizam) uzrokovanih djelovanjem na dopaminergičke strukture mozga. Ako se razvije hijatalna kila, indicirano je kirurško liječenje.

Kod oštećenja tankog crijeva koriste se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sinerit, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin solutab, hikoncil), metronidazol (metronidazol, trihopol). . Antibiotici se moraju mijenjati svaka 4 tjedna kako bi se izbjegla refrakternost. U ranoj fazi propisuju se prokinetici, a ako se razvije pseudoopstrukcija, preporučuje se sintetski analog somatostatina oktreotid (100-250 mg 3 puta dnevno supkutano).

Za intersticijsku plućnu fibrozu propisane su niske doze prednizolona i ciklofosfamida. Djelotvornost penicilamina kod intersticijske plućne fibroze nije dokazana. Dobar učinak opaža se u većini slučajeva kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g/m2/mjesečno u kombinaciji s prednizolonom u dozi od 10-20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilnog vitalnog kapaciteta pluća, budući da je poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima malo vjerojatno. Pulsna terapija ciklofosfamidom nastavlja se u navedenoj dozi najmanje 6 mjeseci (u nedostatku nuspojava). Ako je dinamika testova plućne funkcije i radioloških promjena pozitivna, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom povećava se na 2 mjeseca, a ako se održava pozitivna dinamika - 3 mjeseca. Pulsna terapija ciklofosfamidom mora se nastaviti najmanje 2 godine. Korištenje ovih lijekova ne samo da usporava progresiju plućne fibroze, već također ima pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.

Liječenje plućne hipertenzije tradicionalno uključuje primjenu vazodilatatora (blokatora kalcijevih kanala) i neizravnih antikoagulansa (acenokumarol, varfarin) u terapijskim dozama. Blokatori kalcijevih kanala (nifedipin) indicirani su samo kada se kateterizacijom desnog srca nakon uzimanja jedne doze lijeka otkrije smanjenje tlaka u plućnoj arteriji. Ciljane studije pokazale su da nifedipin smanjuje tlak u plućnoj arteriji u samo 25% bolesnika sa SSc kompliciranim plućnom hipertenzijom. Veliki uspjeh postignut je u liječenju plućne hipertenzije primjenom epoprostenola (prostaciklina) i neselektivnog blokatora endotelin-1 receptora tipa A i B bosentana.

Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim režimima. Posebnu pozornost treba obratiti na nedopustivost prekomjerne diureze, koja dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.

Za sklerodermijsku bubrežnu krizu lijekovi izbora su ACE inhibitori kaptopril (kapoten, captopril) - u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg/dan, koji treba propisati što je ranije moguće (po mogućnosti unutar prva 3 dana) od trenutka pojave prvih znakova oštećenja bubrega. Blokatori kalcijevih kanala manje su učinkoviti. U slučaju progresije zatajenja bubrega neophodna je hemodijaliza. Treba naglasiti da su plazmafereza, propisivanje glukokortikoida i citotoksičnih lijekova kontraindicirani, jer ne utječu na progresiju bubrežne patologije, već, naprotiv, mogu doprinijeti pogoršanju procesa.

SSD i trudnoća. Većina pacijenata sa SSc ima jednu ili više trudnoća i poroda u anamnezi. Ograničeni oblik i kronični tijek SSc nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tijekom trudnoće može doći do razvoja patologije organa, što zahtijeva redovito ispitivanje njihovog funkcionalnog stanja. Kontraindikacije za trudnoću u SSc su difuzni oblik bolesti, teška disfunkcija unutarnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SSc tijekom trudnoće potrebno je pažljivo praćenje bubrežnih i srčanih funkcija.

Prognoza za SSc ostaje najnepovoljnija među sistemskim bolestima vezivnog tkiva i uvelike ovisi o kliničkom obliku i tijeku bolesti. Prema rezultatima meta-analize 11 studija, stopa 5-godišnjeg preživljenja bolesnika sa SSc kreće se od 34 do 73% i prosječno iznosi 68%. Prediktori nepovoljne prognoze su: difuzni oblik; dob početka bolesti preko 45 godina; muški rod; plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti; anemija, visoki ESR, proteinurija na početku bolesti.

Svi bolesnici s SSc podliježu kliničkom promatranju kako bi se procijenila trenutna aktivnost bolesti, pravodobno otkrivanje organske patologije i kada je indicirano za korekciju terapije. Liječnički pregled se provodi svakih 3-6 mjeseci, ovisno o tijeku bolesti, prisutnosti i težini visceralnih lezija. Istodobno se provode opći i biokemijski testovi krvi i urina. Tijekom ponovljenih posjeta liječniku potrebno je aktivno ispitivati ​​bolesnika kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačane manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija itd. Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na prevalencija i ozbiljnost zadebljanja kože, bazalni crepitus pluća i povišeni krvni tlak, prisutnost ulkusa prstiju i edema. Preporučuju se ispitivanje plućne funkcije i ehokardiografija. U bolesnika koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i međunarodni normalizirani omjer, a pri liječenju ciklofosfamidom treba pregledati opće pretrage krvi i urina jednom svaka 1-3 mjeseca.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih znanosti
Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Sistemska sklerodermija ili progresivna sistemska skleroza pripada skupini autoimunih sistemskih upalnih bolesti vezivnog tkiva. Karakterizira je stupnjevit tijek i veliki polimorfizam kliničkih manifestacija povezanih s karakterističnim oštećenjem kože, nekih unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava.

Te se lezije temelje na raširenoj kaskadi mikrocirkulacijskih poremećaja, upale i generalizirane fibroze. Očekivano trajanje života sa sustavnom sklerodermijom ovisi o prirodi tečaja, stadiju i pretežnom oštećenju organa i tjelesnih sustava.

Morbiditet i preživljenje bolesnika ovisni o dobi

Prema prosječnim statističkim podacima, primarna incidencija godišnje na 1.000.000 stanovnika kreće se od 2,7 do 12 slučajeva, a ukupna prevalencija ove patologije kreće se od 30 do 450 slučajeva godišnje na 1.000.000 stanovnika. Razvoj bolesti moguć je u različitim dobnim skupinama, uključujući mlade (juvenilna sklerodermija).

Međutim, njegov se početak najčešće bilježi između 30. i 50. godine života, iako se nakon detaljnog proučavanja početni znakovi često prepoznaju u ranijoj dobi. Bolest pogađa žene (prema različitim izvorima) 3-7 puta češće nego muškarce. Manja spolna razlika bilježi se u statistikama morbiditeta kod djece i kod odraslih starijih od 45 godina.

Retrospektivni podaci studija o preživljenju bolesnika (koliko dugo žive), ovisno o tijeku bolesti i njenom prirodnom razvoju, pokazuju sljedeće razlike:

• u akutnom, brzo progresivnom tijeku s prevladavanjem fibroze tkiva i početnim simptomima u obliku kožnih lezija, očekivano trajanje života ne prelazi 5 godina, dok je stopa preživljavanja samo 4%;
• u subakutnom, umjereno progresivnom tijeku, prevladava oštećenje imunološkog sustava s početnim simptomima u obliku zglobnog sindroma; očekivani životni vijek može biti do 15 godina, sa stopom preživljavanja u prvih 5 godina - 75%, 10 godina - oko 61%, 15 godina - u prosjeku 50%;
• u kroničnom, polagano progresivnom tijeku, prevladava vaskularna patologija s početnim znakovima u obliku Raynaudovog sindroma; stopa preživljavanja u prvih 5 godina bolesti je u prosjeku 93%, 10 godina - oko 87%, a 15 godina - 85%.

Etiologija i patogeneza bolesti

Razlozi za razvoj sistemske sklerodermije nisu dobro shvaćeni. Trenutno se vjeruje da je multifaktorijalna bolest uzrokovana:

1. Genetska predispozicija, čiji su pojedinačni mehanizmi već dešifrirani. Povezanost bolesti s određenim antigenima histokompatibilnosti, povezanost kliničkih manifestacija sa specifičnim autoantitijelima itd. Ranije se genetska predispozicija argumentirala prisutnošću slučajeva sistemske sklerodermije ili druge patologije bliske njoj ili imunoloških poremećaja u članovima obitelji ili rodbine.

2. Utjecaj virusa, među kojima je glavni utjecaj citomegalovirusa i retrovirusa. Pozornost se također posvećuje proučavanju uloge aktivirane latentne (latentne) virusne infekcije, fenomena molekularne mimikrije, itd. Potonji se očituje u proizvodnji humoralnih protutijela imunološkog sustava, koji uništavaju antigene uz stvaranje imunoloških kompleksa, kao i u reprodukciji stanično toksičnih T-limfocita. Oni uništavaju tjelesne stanice koje sadrže viruse.

3. Utjecaj egzogenih i endogenih čimbenika rizika. Poseban značaj pridaje se:

• hipotermija i česta i dugotrajna izloženost sunčevoj svjetlosti;
• vibracije;
• industrijska silikonska prašina;
• kemijski agensi industrijskog i kućanskog podrijetla - pare od prerade naftnih derivata, vinil klorid, pesticidi, organska otapala;
• neke namirnice koje sadrže repičino ulje i dodatke L-triptofanu;
• implantati i određeni lijekovi, na primjer, bleomicin (antitumorski antibiotik), cjepiva;
• neuroendokrini poremećaji, česti stresni uvjeti, sklonost vaskularnim spastičnim reakcijama.

Shematski prikaz složenog mehanizma razvoja bolesti

Karakteristična značajka sistemske sklerodermije je prekomjerna proizvodnja proteina kolagena fibroblastima. Normalno, to potiče obnovu oštećenog vezivnog tkiva i dovodi do njegove zamjene ožiljkom (sklerozacija, fibroza).

Kod autoimunih bolesti vezivnog tkiva fiziološke promjene u normalnim uvjetima su prekomjerno pojačane, poprimajući patološke oblike. Kao posljedica ovog poremećaja normalno vezivno tkivo zamjenjuje ožiljno tkivo, dolazi do zadebljanja kože i promjena na zglobovima i organima. Opća shema za razvoj ovog procesa je sljedeća.

Virusi i čimbenici rizika na pozadini genetske predispozicije utječu na:

1. Strukture vezivnog tkiva, što dovodi do defekta staničnih membrana i pojačane funkcije fibroblasta. Rezultat toga je prekomjerna proizvodnja kolagena, fibrokinetina (veliki glikoprotein međustaničnog matriksa), proteoglikana i glikozaminoglikana, koji su složeni proteini koji uključuju imunoglobuline (antitijela), većinu proteinskih hormona, interferon itd.
2. Mikrovaskulatura, što rezultira oštećenjem endotela (epitela unutarnje stijenke krvnih žila). To pak dovodi do proliferacije miofibroblasta (stanica sličnih i fibroblastima i glatkim mišićnim stanicama), taloženja trombocita u malim krvnim žilama i njihove adhezije (lijepljenja) za zidove krvnih žila, taloženja fibrinskih niti na unutarnjoj ovojnici malih krvnih žila. krvnih žila, edema i oštećenja propusnosti potonjih.
3. Imunološki sustav organizma, što dovodi do neravnoteže T- i B-limfocita koji sudjeluju u formiranju imunološkog odgovora, uslijed čega dolazi do poremećaja funkcije prvih, a aktiviranja drugih.

Svi ovi čimbenici, pak, uzrokuju daljnji razvoj sljedećih poremećaja:

• Prekomjerno stvaranje kolagenih vlakana s naknadnom progresivnom generaliziranom fibrozom u dermisu, mišićno-koštanom sustavu i unutarnjim organima. Fibroza je prekomjerni rast vezivnog tkiva.
• Prekomjerna proizvodnja proteina kolagena u stijenkama malih žila, zadebljanje bazalne membrane i vaskularna fibroza, povećano zgrušavanje krvi i tromboza u malim žilama, sužavanje njihovog lumena. Sve to dovodi do oštećenja malih krvnih žila s razvojem vaskularnih grčeva poput Raynaudovog sindroma i poremećaja strukture i funkcije unutarnjih organa.
• Pojačano stvaranje citokina (specifičnih peptidnih informacijskih molekula), imunoloških kompleksa i autoantitijela, također dovodi do upale unutarnje ovojnice malih krvnih žila (vaskulitis) i, shodno tome, i do oštećenja unutarnjih organa.

Dakle, glavne karike u patogenetskom lancu su:

• kršenje mehanizama stanične i humoralne imunosti;
• oštećenje malih žila s razaranjem i disfunkcijom endotela vaskularne stijenke, s zadebljanjem njegove unutarnje membrane i mikrotrombozom, sa sužavanjem lumena mikrocirkulacijskog kanala krvi i poremećajem same mikrocirkulacije;
• poremećaj stvaranja kolagenskih proteina s pojačanim stvaranjem glatkih mišićnih vlakana i kolagena, što se očituje fibroznim restrukturiranjem vezivnog tkiva organa i sustava s poremećajem njihove funkcije.

Klasifikacija sistemske sklerodermije i kratke karakteristike pojedinih oblika

Prilikom postavljanja dijagnoze, znakovi sistemske sklerodermije navedeni su u skladu s takvim karakteristikama kao što su klinički oblik bolesti, varijanta njezinog tijeka i stupanj razvoja patologije.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici:

Difuzno

Nastaje naglo i već nakon 3-6 mjeseci manifestira se mnoštvom sindroma. Unutar 1 godine nastaju opsežna, generalizirana oštećenja kože gornjih i donjih ekstremiteta, lica i trupa. U isto vrijeme ili nešto kasnije razvija se Raynaudov sindrom. Rano dolazi do oštećenja tkiva pluća, bubrega, probavnog trakta i srčanog mišića. Videokapilaroskopijom ležišta nokta otkriva se izraženo opustošenje (smanjenje) malih krvnih žila s formiranjem avaskularnih područja (avaskularnih zona) ležišta nokta. Krvni testovi otkrivaju antitijela na enzim (topoizomeraza 1) koji utječe na kontinuitet stanične molekule DNA.

ograničeno

Karakteriziraju je rjeđe indurativne kožne promjene, kasniji i sporiji razvoj patologije, dugotrajno prisustvo samo Raynaudovog sindroma, kasni razvoj hipertenzije u plućnoj arteriji, ograničenje kožnih lezija na područja lica, šaka i stopala. , kasni razvoj kalcifikacije kože, teleangiektazije i oštećenja probavnog trakta . Prilikom izvođenja kapilaroskopije određuju se proširene male žile bez prisutnosti izraženih avaskularnih zona. Pretrage venske krvi otkrivaju specifična anticentromerna (antinuklearna) autoantitijela protiv različitih komponenti stanične jezgre.

Križ

Karakteristika ovog oblika je kombinacija simptoma sistemske sklerodermije sa simptomima jedne ili više drugih sistemskih patologija vezivnog tkiva - reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus, dermatomiozitis ili polimiozitis itd.

Sklerodermija bez sklerodermije

Ili visceralni oblik, koji se javlja bez zadebljanja kože, ali s Raynaudovim sindromom i znakovima oštećenja unutarnjih organa - s plućnom fibrozom, razvojem akutne sklerodermije bubrega, oštećenjem srca i probavnog trakta. U krvi se otkrivaju autoimuna protutijela na Scl-70 (nuklearna topoizomeraza).

Juvenilna sistemska sklerodermija

Razvoj počinje prije 16. godine prema vrsti linearne (obično asimetrične) ili žarišne sklerodermije. S linearnim - područja kože s ožiljnim promjenama (obično na tjemenu, hrptu nosa, čelu i licu, rjeđe na donjim ekstremitetima i prsima) su linearne prirode. Kod ovog oblika postoji sklonost stvaranju kontraktura (ograničenje pokreta u zglobovima) i mogućnost abnormalnog razvoja udova. Patološke promjene u unutarnjim organima prilično su beznačajne i otkrivaju se uglavnom tijekom instrumentalnih studija.

Inducirano

čiji je razvoj jasno vremenski povezan s utjecajem okolišnih čimbenika (kemija, hladnoća itd.). Zadebljanje kože je rašireno, često difuzno, ponekad u kombinaciji s vaskularnim lezijama.

Presklerodermija

Klinički se očituje izoliranim Raynaudovim sindromom, u kombinaciji s kapilaroskopskom slikom i/ili imunološkim promjenama karakterističnim za bolest.

Varijante sistemske sklerodermije, ovisno o prirodi tečaja i stopi progresije

1. Akutna, brzo napredujuća varijanta - tijekom prve 2 godine od početka bolesti razvija se generalizirana difuzna fibroza kože i unutarnjih organa, uglavnom pluća, srca i bubrega. Ranije je u većini slučajeva bolest brzo završila smrću. Primjenom suvremene adekvatne terapije prognoza se donekle poboljšala.
2. Subakutno, umjereno progresivno. Prema kliničkim simptomima i laboratorijskim podacima, karakterizira ga prevladavanje znakova imunološkog upalnog procesa - gusti kožni edem, miozitis, artritis. Križni sindromi su česti slučajevi.
3. Kronična, polako progresivna. Ovu varijantu sistemske sklerodermije razlikuju: prevladavanje vaskularnih lezija - dugotrajno (više godina) postojanje Raynaudovog sindroma u prvim fazama bolesti, što je popraćeno sporim razvojem umjereno izraženih promjena na koži; postupno povećanje poremećaja povezanih s ishemijom (pothranjenost) tkiva; postupni razvoj plućne hipertenzije i oštećenja probavnog trakta.

Faze bolesti

1. Početno - prisutnost 1 do 3 lokalizacije bolesti.
2. Stadij generalizacije, koji odražava sustavnu prirodu lezija s polisindromskom prirodom manifestacija procesa.
3. Terminalni, ili kasni, koji je karakteriziran nedostatkom funkcije jednog ili više organa - respiratornim, srčanim ili bubrežnim zatajenjem.

Korištenje tri navedena parametra pri formuliranju dijagnoze bolesti omogućuje vam navigaciju u vezi sa sastavljanjem programa liječenja za pacijenta.

Glavni simptomi

Na temelju mehanizma razvoja sistemske sklerodermije i prevalencije lezija, razumljiv je veliki broj i raznolikost simptoma ove bolesti. Međutim, uzimajući u obzir stupanj razvoja procesa, postoje određene mogućnosti za dijagnosticiranje patologije u ranim fazama razvoja, predviđanje i utjecaj na životni vijek bolesnika.

Dijagnoza se provodi uzimajući u obzir glavne karakteristične početne i udaljenije znakove:

1. Oštećenje kože u obliku guste otekline.
2. Vaskularni poremećaji i Raynaudov sindrom.
3. Oštećenje mišićno-koštanog sustava.
4. Promjene u unutarnjim organima.

Pritužbe pacijenata u ranim fazama

Pacijenti bilježe opću slabost, umor, slabost, često povišenu temperaturu koja ne prelazi 38 °, smanjeni apetit, tjelesnu težinu itd. Ove se manifestacije javljaju uglavnom u difuznim oblicima sustavne sklerodermije, nisu specifične i ne dopuštaju posumnjati na početak patologije prije pojave karakterističnih simptoma.

Koža i sluznice

Kožne lezije jedan su od glavnih dijagnostičkih simptoma bolesti i razvijaju se u većine bolesnika sa sustavnom sklerodermijom. Proces karakterističnih kožnih promjena, lokaliziranih uglavnom u području lica i šaka, u svom razvoju prolazi kroz sljedeće faze:

• gusta oteklina;
• induktivan;
• atrofičan.

Dovode do osiromašenja izraza lica ("hipomimija"). Lice bolesne osobe poprima karakterističan izgled maske - koža lica je zadebljana, zbijena i rastegnuta, vrh nosa postaje šiljast, oko usta se pojavljuju okomiti nabori i bore skupljene poput vrećice ( simptom “vrećice”), smanjuje se promjer ulaza u usnu šupljinu. Sistemska sklerodermija može se kombinirati sa Sjögrenovim sindromom.

Promjene na šakama izražene su u sklerodaktiliji, koju također karakterizira gusto oticanje, fibroza i induracija kože, što dovodi do osjećaja ukočenosti, osobito ujutro, povećanja ograničenog opsega pokreta i promjene izgleda prstiju, poprimajući oblik "kobasica".

Ovi simptomi omogućuju nepogrešivu dijagnozu čak i prvim površnim vizualnim pregledom pacijenta.

U difuznom obliku bolesti, oteklina, otvrdnuće i atrofija kože sežu izvan lica i šaka. Proširuju se na kožu trupa, donjih i gornjih ekstremiteta. Uz ove znakove često se uočavaju područja kože s ograničenom ili difuzno rasprostranjenom smanjenom pigmentacijom ili potpuno depigmentirana, kao i žarišna ili difuzna hiperpigmentacija.

Ispod kože, kao kasnija manifestacija, nastaju kalcifikacije (nakupljanja kalcijevih soli) koje mogu dovesti do siraste nekroze, razaranja tkiva i stvaranja čira uz oslobađanje mase sirastog (u obliku mrvica) karaktera.

Za postavljanje rane dijagnoze važna je tehnika "brojanja kože" u 4 točke, koja omogućuje procjenu ranih manifestacija kao što su početni stupnjevi zadebljanja kože zbog njenog oticanja. Metoda se temelji na palpaciji kože na 17 područja - na licu, prsima, trbuhu i simetričnim područjima gornjih i donjih ekstremiteta. Rezultati pregleda ocjenjuju se u bodovima:

• odsutnost bilo kakvih promjena - 0 bodova;
• gustoća kože je beznačajna, ako se koža relativno lako, ali teže nego inače, presavija - 1 bod;
• umjerena gustoća, ako je kožu teško preklopiti - 2 boda;
• izražena gustoća, "u obliku ploče" - 3 boda.

Prilikom pregleda biopsije kože utvrđuje se intenzivna fibroza.

Može li sustavna sklerodermija uzrokovati trajno curenje nosa?

Često su istodobno s kožom zahvaćene sluznice. To se očituje subatrofičnim ili atrofičnim rinitisom, praćenim teško otklonivom stalnom suhoćom i začepljenošću nosa, faringitisom, stomatitisom, povećanjem debljine, atrofijom i skraćenjem frenuluma jezika, što je karakterističan znak zahvaćenosti sluznice u procesu.

Vaskularna patologija

Često u kombinaciji s kožnim poremećajima. To je rana i česta manifestacija sistemske sklerodermije, koja odražava generaliziranu (rasprostranjenu) prirodu bolesti. Najkarakterističniji znak vaskularne patologije je Raynaudov sindrom. Predstavlja simetrične vaskularne spastične krize terminalnih arterija i arteriola, uslijed kojih je poremećen dotok krvi u tkiva (ishemija).

Napadi su popraćeni sukcesivnom dvofaznom ili trofaznom promjenom boje (bljedilo - cijanotično - crvenilo) kože prstiju ruku, rjeđe nožnih prstiju, uz istovremenu pojavu boli, parestezije i utrnulosti. Iako su glavna lokalizacija prsti, ovi simptomi imaju tendenciju izravnog širenja na cijelu šaku, stopala, a ponekad i na vrhove nosa, jezik i bradu, uzrokujući dizartriju (poremećaj artikulacije govora).

Zbog činjenice da se grčevi javljaju u posudama s već promijenjenim zidovima, napadi su produljeni. Napadi Raynaudovog sindroma mogu se pojaviti spontano, ali češće se razvijaju pod utjecajem hladnoće ili psihogenih čimbenika.

Njihova ozbiljnost procjenjuje se u stupnjevima ili bodovima:

• I stupanj - prisutnost samo promjena u boji kože bez subjektivnih osjeta i trofičnih promjena.
• II stupanj - osjećaj boli, trnci ili utrnulost u prstima tijekom napada sindroma. Na koži prstiju mogu biti pojedinačni ožiljci.
• III stupanj - jaka bol tijekom napadaja i/ili nezacjeljeni pojedinačni čirevi.
• IV stupanj - višestruki ulkusi ili područja gangrene.

Vaskularni grčevi i promjene na njihovim stijenkama dovode do poremećaja prehrane tkiva i trofičkih poremećaja - razvoja, suhoće i poremećaja teksture kože, deformacije noktiju, bolnih, dugotrajno nezacjeljujućih i rekurentnih ulceracija i gnojenja.

Trofični ulkusi nalaze se uglavnom na završnim falangama prstiju ("digitalni ulkusi"), kao i na mjestima najvećeg mehaničkog utjecaja - u području zglobova lakta i koljena, petnih kostiju i gležnjeva. Na distalnim falangama prstiju često se nalaze oštri ožiljci (simptom "ugriza štakora"), nastali kao rezultat atrofičnih procesa.

Vrhovi prstiju smanjuju se u volumenu i postaju tanji zbog resorpcije kosti falangi nokta (akroosteoliza). Osim toga, može se razviti nekroza kože i gangrena, praćena samoamputacijom u području distalnih, pa čak i srednjih falangi.

U kroničnom tijeku procesa na licu, prednjoj i stražnjoj površini prsnog koša, na ekstremitetima, na sluznici usana, tvrdom nepcu i na jeziku često se mogu naći teleangiektazije koje se javljaju nekoliko mjeseci ili čak godina nakon početka bolesti i, kao i kalcifikacije, kasne su manifestacije sistemske sklerodermije.

Mišićno-koštani sustav

Lezije zglobova i periartikularnih tkiva

Najčešće, a ponekad i prve manifestacije sistemske sklerodermije su oštećenja zglobova, koja se očituju:

• simptom "trenja tetive", koji često prethodi zadebljanju kože; nastaje kao posljedica skleroze tkiva tetivnih ovojnica i samih tetiva i definira se kao "krckanje" pri palpaciji zglobova tijekom aktivnih pokreta u njima;
• poliartralgija, rjeđe poliartritis reumatoidnog tipa, ali bez izraženih destruktivnih promjena u zglobovima; u isto vrijeme, erozivne promjene na zglobnim površinama nalaze se u 20% pacijenata;
• ukočenost zglobova, osobito ruku, uglavnom nakon noćnog sna;
• razvoj fleksionih kontraktura u zglobovima, uzrokovanih uglavnom promjenama u sinovijalnim membranama, periartikularnim ligamentima, tetivama i mišićima;
• osteoliza (resorpcija) kostiju u području distalnih dijelova završnih falangi prstiju, koja se očituje deformacijom i skraćivanjem potonjeg, kao i ponekad osteolizom mandibularnih procesa i distalne trećine radijalnih kostiju.

Početak bolesti s artritisom najkarakterističniji je za presječni oblik sistemske sklerodermije i njegov subakutni tijek.

Uključivanje mišićnog tkiva

Izražava se jednim od oblika miopatije (mišićna distrofija):

• neprogresivna fibrozna miopatija neupalne prirode je najčešći oblik ove bolesti; očituje se umjerenom mišićnom slabošću u proksimalnim mišićnim skupinama i blagim povećanjem razine kreatin fosfokinaze (enzima sadržanog u mišićnom tkivu) u krvi;
• upalni, popraćeni slabošću i bolovima u mišićima, povećanjem kreatin fosfokinaze u krvi 2 puta ili više, kao i upalnim promjenama u rezultatima biopsije mišića i rezultatima elektromiografije.

Osim toga, difuzni oblik bolesti popraćen je razvojem atrofije mišića uzrokovane kontrakturama i oštećenom pokretljivošću zglobova.

Unutarnji organi

Gastrointestinalni trakt (GIT)

Sistemska sklerodermija s gastrointestinalnim zahvaćanjem javlja se u 70% bolesnika. Može biti zahvaćen bilo koji dio probavnog trakta, ali u 70-85 % to su jednjak (sklerodermijski ezofagitis) i crijeva.

Jednjak

Hipotenzija (smanjeni tonus) jednjaka je najčešći oblik oštećenja ne samo potonjeg, već i cijelog gastrointestinalnog trakta. Njegova morfološka osnova je fibroza i raširena atrofija glatkih mišića stijenki jednjaka. Karakteristični simptomi su otežano gutanje, stalna žgaravica, osjećaj nakupine hrane iza prsne kosti, koji se pojačava nakon jela i/ili u vodoravnom položaju.

Prilikom ezofagogastroskopije i rendgenskog pregleda utvrđuju se suženi donji dijelovi jednjaka, što znatno otežava uzimanje čvrste i suhe hrane, te prošireni gornji (2/3) dijelovi, odsutnost valova peristaltike i nedostatak elastičnosti. zidova (rigidnost), ponekad je moguća prisutnost hijatalne kile dijafragme. Zbog niskog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera dolazi do refluksa kiselog želučanog sadržaja u jednjak (gastroezofagealni refluks) i stvaranja erozija, ulkusa i brazdnih suženja u njemu, praćenih bolnom žgaravicom i jakim bolovima u prsima.

Kod dugotrajnog tijeka gastroezofagealne refluksne bolesti, kod nekih bolesnika može doći do zamjene epitela sluznice jednjaka stanicama identičnim epitelu sluznice želuca ili čak tankog crijeva (metaplazija), što predisponira razvoj rak jednjaka.

Želudac i dvanaesnik

Hipotenzija želuca i dvanaesnika uzrok je poremećene evakuacije mase hrane i njenog zadržavanja u želucu. To uzrokuje osjećaj brze sitosti tijekom jela, učestalo podrigivanje, bol i osjećaj težine u epigastričnoj regiji, ponekad želučano krvarenje zbog stvaranja više teleangiektazija, erozija i čireva na sluznici.

Promjene u crijevima

Javljaju se puno rjeđe u odnosu na jednjak, s izuzetkom debelog crijeva, čija je učestalost gotovo jednaka. Međutim, simptomi crijevne patologije u cjelokupnoj kliničkoj slici sistemske sklerodermije često postaju vodeći. Najkarakterističniji su:

• znakovi duodenitisa nalik na peptički ulkus;
• s dominantnim razvojem patologije u tankom crijevu, apsorpcija je poremećena, što se očituje nadutošću, simptomima djelomične paralitičke opstrukcije tankog crijeva (rijetko), sindromom malapsorpcije - čestim proljevom s velikom količinom masti u stolici (steatoreja), naizmjenično s zatvor i što dovodi do značajnog smanjenja tjelesne težine;
• kada je debelo crijevo oštećeno, dolazi do dugotrajnog i učestalog zatvora (manje od 2 neovisna pražnjenja crijeva tjedno), fekalne inkontinencije i djelomične rekurentne crijevne opstrukcije.

Dišni sustav

Oni su zahvaćeni u više od 70% slučajeva i posljednjih su desetljeća postali glavni uzrok smrti među pacijentima sa sistemskom sklerodermijom. Oštećenje pluća prati ponovljena perifokalna upala pluća, stvaranje emfizema, subpleuralnih cista, apscesa, pleuritisa, pojava ponovljenog spontanog pneumotoraksa, karcinom pluća, koji se javlja 3-5 puta češće nego u odgovarajućim dobnim skupinama bez sistemske sklerodermije, postupno (unutar 2-10 godina) razvoj plućnog zatajenja. Promjene u plućima javljaju se u obliku dvije kliničke i morfološke opcije:

1. Prema intersticijalnom tipu lezije (intersticijska bolest pluća), karakterizirana plućnom fibrozom i difuznom pneumosklerozom, najizraženijom u donjim dijelovima pluća. Patološke promjene nastaju unutar prvih pet godina bolesti i najizraženije su kod osoba s difuznim oblikom bolesti. Klinički simptomi sistemske sklerodermije nisu specifični - suhi kašalj, često napadajući, kratkoća daha s otežanim izdisajem, umor i prisutnost crepitantnog piskanja, koji podsjeća na "pucketanje celofana" (tijekom auskultacije) u stražnjim donjim dijelovima pluća. .
   Pregledom se utvrđuje smanjenje vitalnog kapaciteta pluća, pojačana i deformirana plućna slika u donjim dijelovima (na RTG snimci), a kompjutoriziranom tomografijom neravnomjerno zatamnjenje plućnog tkiva (simptom brušenog stakla) i slika "saćastih pluća" (u kasnijim fazama).
2. Izolirana (primarna) plućna hipertenzija, koja je posljedica vaskularnih lezija pluća, ili sekundarna (u 10%), koja se razvija kao rezultat intersticijske patologije u kasnijim fazama sistemske sklerodermije. Plućna hipertenzija oba tipa često se razvija 10 godina nakon početka bolesti u 10-40%. Njegov glavni simptom je kratkoća daha koja brzo napreduje (tijekom nekoliko mjeseci). Glavne komplikacije plućne hipertenzije su cor pulmonale sa zatajenjem desne klijetke, kao i tromboza plućnih arterija, koja je obično fatalna.

Promjene u srcu

Predstavljaju jednu od najnepovoljnijih i najčešćih (16-90%) lokalizacija bolesti i na prvom su mjestu među uzrocima iznenadne smrti u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom. Promjene su:

• poremećaji provođenja i poremećaji srčanog ritma (u 70%), što posebno pogoršava prognozu bolesti;
• razvoj miokarditisa (u ovom slučaju, stopa preživljavanja je najniža), osobito kod ljudi s polimiozitisom;
• oštećenje unutarnje ovojnice srca (endokarda) s razvojem defekata ventila, uglavnom bikuspidalnog ventila;
• razvoj adhezivnog ili (rjeđe) eksudativnog perikarditisa, koji može uzrokovati tamponadu srca;
• zatajenje srca, koje se razvija vrlo rijetko, ali karakterizirano je otpornošću na upotrebu korektivnih lijekova.

Glavni simptomi su kratkoća daha pri manjem tjelesnom naporu ili u mirovanju, osjećaj nelagode i dugotrajna tupa bol u prsnoj kosti i lijevo od nje, lupanje srca i zastoj srca, osjećaj drhtanja u srcu.

Oštećenje bubrega

Zahvaljujući dostupnosti modernih učinkovitih lijekova, relativno je rijetka. Temelje se na promjenama u arteriolama bubrega, koje uzrokuju ograničenu nekrozu bubrežnog tkiva zbog kršenja njegove odgovarajuće opskrbe krvlju.

Češće se te promjene javljaju latentno, uz manje funkcionalne poremećaje utvrđene samo pretragama urina i krvi. Rjeđe se razvija glomerulonefritis ili latentna kronična nefropatija.

Izražene promjene u obliku sklerodermatske bubrežne krize (akutna nefropatija) razvijaju se u 5-10% (uglavnom u difuznom obliku sistemske sklerodermije). Karakterizira je nagli početak i brzo progresivna bubrežna arterijska hipertenzija, povećan sadržaj bjelančevina u mokraći i zatajenje bubrega. Samo 23% bolesnika s akutnom nefropatijom preživi više od 5 godina. Općenito, s oštećenjem bubrega samo 13% preživi dulje od 15 godina, dok bez ove komplikacije - oko 72%.

Najnovije metode dijagnosticiranja sistemske sklerodermije

Relativno nove laboratorijske pretrage uključuju metode određivanja antinuklearnih protutijela (ANA):

• antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70), koja su, u prisutnosti izoliranog Raynaudovog sindroma, preteča razvoja sistemske sklerodermije (obično difuzne);
• imunogenetski markeri HLA-DR3/DRw52; njihova prisutnost u kombinaciji s protutijelima na Scl-70 predstavlja 17-struko povećanje rizika od plućne fibroze;
• anticentromerna protutijela - prisutna u 20% bolesnika, obično s ograničenim oblikom patologije; također se smatra markerom bolesti u prisutnosti izoliranog Raynaudovog sindroma;
• antitijela na RNA polimerazu III - nalaze se u 20-25%, uglavnom u difuznom obliku i oštećenju bubrega; povezani su s lošom prognozom.

Rjeđe se utvrđuje prisutnost drugih autoantitijela čija je učestalost u bolesti znatno manja. To uključuje antitijela na Pm-Scl (3-5%), na U 3 -RNP (7%), na U 1 -RNP (6%) i neka druga.

Kliničke preporuke za sustavnu sklerodermiju, koje je predložila Udruga reumatologa Rusije, uključuju dodatne instrumentalne metode ispitivanja koje omogućuju razjašnjavanje prirode i opsega lezija različitih organa:

• za probavni trakt - ezofagogastroduodenoskopija, radiografija s kontrastom, manometrija tlaka u jednjaku, endoskopska pH-metrija želuca, biopsija metaplastičnog područja jednjaka;
• za dišni sustav - tjelesna pletizmografija, kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije, određivanje vanjskog disanja i plućnog difuzijskog kapaciteta spirometrijom i tehnikom jednog udaha sa zadržavanjem daha;
• za određivanje plućne hipertenzije i oštećenja srca - Doppler ehokardiografija, elektrokardiografija i kateterizacija desnog srca, Holter elektrokardiografski monitoring, radioizotopna scintigrafija;
• za kožu, mišiće, sinovijalnu membranu zglobova i tkiva unutarnjih organa - biopsijske studije;
• videokapilaroskopija širokog polja ležišta nokta, "brojenje kože" (gore opisano).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sistemske sklerodermije provodi se s bolestima i sindromima vezivnog tkiva kao što su sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, reumatoidni artritis, Raynaudova bolest, ograničena sklerodermija, Buschkeov skleredem, pseudosklerodermija, multifokalna fibroza, sklerodermija povezana s tumorom, Wernerov i Rothmund-Thomsonov sindrom. mes .

Dijagnoza sistemske sklerodermije provodi se na temelju kombinacije kliničkih simptoma (daje se prednost), instrumentalnih i laboratorijskih metoda. U ove svrhe, "Udruga reumatologa Rusije" preporučuje korištenje kriterija kao što su osnovni i dodatni znakovi koji omogućuju diferencijalnu dijagnozu. Za postavljanje pouzdane dijagnoze dovoljno je imati 3 dolje navedena glavna znaka ili jedan od glavnih (sklerodermične promjene na koži, karakteristične promjene na probavnim organima, osteoliza falangi nokta) u kombinaciji s tri ili više dodatnih. .

Glavne značajke uključuju:

1. Sklerodermijska priroda kožnih lezija.
2. Raynaudov sindrom i čirevi na prstima i/ili ožiljci.
3. Mišićno-zglobne lezije s razvojem kontraktura.
4. Kalcifikacija kože.
5. Osteoliza.
6. Fibroza bazalnih regija pluća.
7. Lezije gastrointestinalnog trakta sklerodermijske prirode.
8. Razvoj kardioskleroze velikih žarišta s poremećajima provođenja i srčanog ritma.
9. Sklerodermijska akutna nefropatija.
10. Tipični rezultati videokapilaroskopije ležišta nokta.
11. Detekcija specifičnih antinuklearnih antitijela, uglavnom na Scl-70, anticentromernih antitijela i antitijela na RNA polimerazu III.

Dodatni znakovi:

• Gubitak tjelesne težine za više od 10 kg.
• Poremećaji trofizma tkiva.
• Prisutnost poliserozita, obično adhezivnog (ljepljivog) oblika.
• teleangiektazija.
• Kronični tijek nefropatije.
• Poliartralgija.
• Neuralgija trigeminusa (trigimenitis), polineuritis.
• Povećanje ESR vrijednosti više od 20 mm / sat.
• Povećana razina gamaglobulina u krvi, preko 23%.
• Prisutnost antinuklearnog faktora (ANF) ili autoantitijela na DNK.
• Detekcija reumatoidnog faktora.

Liječenje sistemske sklerodermije

Liječenje bolesti je dugotrajno, najčešće doživotno. Treba ga provesti sveobuhvatno, ovisno o obliku patologije, prirodi tečaja i uključivanju određenih organa i sustava u proces.

Učinkovitost terapije značajno je smanjena zbog prisutnosti gore navedenih čimbenika rizika, kao i prisutnosti provocirajućih čimbenika kao što su nezdrava prehrana, pušenje (!), Konzumacija alkohola i energetskih (!) pića, kave i jako kuhanog čaja. , fizički i neuropsihički stres, nedovoljan odmor.

Je li moguće sunčati se sa sustavnom sklerodermijom?

Ultraljubičasto zračenje jedan je od prilično visokih čimbenika rizika koji mogu dovesti do pogoršanja bolesti. Stoga je boravak na mjestima nezaštićenim od sunčeve svjetlosti, osobito u razdobljima povećane sunčeve aktivnosti, nepoželjan. Odmor na morskoj obali nije kontraindiciran, ali samo u jesenskim mjesecima i uz boravak u hladu. Također je potrebno uvijek koristiti kreme s maksimalnim stupnjem zaštite od ultraljubičastih zraka.

Nutritivne značajke

Prehrana za sustavnu sklerodermiju je od posebne važnosti, koja bi trebala biti višestruki obroci s kratkim pauzama između obroka u malim količinama, osobito ako je zahvaćen jednjak. Preporuča se isključiti alergena jela i konzumirati hranu s dovoljnim sadržajem proteina (mlijeko i fermentirani mliječni proizvodi, blagi sirevi, meso i riba), mikro- i makroelemenata, osobito kalcijevih soli.

U slučaju poremećaja bubrežne funkcije (nefropatija, zatajenje bubrega) unos bjelančevina treba biti strogo doziran, a ako su zahvaćeni različiti dijelovi probavnog trakta, potrebno je pridržavati se dijete i obrade hrane koja odgovara poremećajima ovih organa, uzimajući u obzir uzeti u obzir specifičnu prehranu kod sklerodermije.

Također je poželjno ograničiti potrošnju ugljikohidrata, osobito kod uzimanja glukokortikosteroidnih lijekova, te dovoljne količine povrća, bobičastog voća i voća s niskim udjelom šećera.

Načela liječenja i rehabilitacije od ovisnosti

Glavni ciljevi terapije su:

• postizanje faze remisije ili maksimalno moguće suzbijanje aktivnosti procesa;
• stabilizacija funkcionalnog stanja;
• prevencija komplikacija povezanih s promjenama u krvnim žilama i progresijom fibroze;
• prevencija oštećenja unutarnjih organa ili korekcija postojećih disfunkcija.

Terapija treba biti posebno aktivna u prvim godinama nakon otkrivanja bolesti, kada se intenzivno javljaju glavne i najznačajnije promjene u sustavima i organima tijela. Tijekom tog razdoblja još uvijek je moguće smanjiti težinu upalnih procesa i smanjiti posljedice u vidu fibroznih promjena. Štoviše, još uvijek je moguće utjecati na već formirane fibrozne promjene u smislu njihovog djelomičnog reverznog razvoja.

1. Cuprenil (D-penicilamin) u tabletama, koji ima protuupalni učinak, učinak na metaboličke procese u vezivnom tkivu i izraženo antifibrotično djelovanje. Potonji se ostvaruje tek nakon primjene od šest mjeseci do godinu dana. Cuprenil je lijek izbora kod brze progresije patologije, difuznog indurativnog procesa kože i aktivne fibroze. Propisuje se u dozama koje se postupno povećavaju, a zatim smanjuju. Doze održavanja uzimaju se 2 do 5 godina. Zbog mogućih nuspojava (toksično djelovanje na bubrege, poremećaj rada crijeva, dermatitis, djelovanje na krvotvorne organe i dr.) uočenih u približno 30% bolesnika, lijek se uzima pod stalnim liječničkim nadzorom.
2. Imunosupresivi metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid i drugi. Metotreksat učinkovito djeluje protiv kožnog sindroma, kod oštećenja mišića i zglobova, osobito u ranom, upalnom stadiju bolesti. Ciklofosfamid se koristi u slučajevima visoke aktivnosti procesa, intersticijskog oštećenja pluća s nastankom plućne fibroze (apsolutna indikacija za primjenu), prisutnosti izraženih imunoloških promjena te u slučajevima kada nema vidljivog učinka prethodno primijenjenog liječenja.
3. Enzimska sredstva (Lidaza i Ronidaza) - razgrađuju mukopolisaharide i smanjuju viskoznost hijaluronske kiseline. Propisuje se za kronični proces u tečajevima supkutanih ili intramuskularnih injekcija, kao iu obliku iontoforeze i aplikacija u području induracije ili kontraktura tkiva.
4. Glukokortikosteroidi (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcinolon) propisani su za aktivnost procesa II ili III stupnja, kao iu slučajevima akutnog ili subakutnog tijeka. Njihova uporaba provodi se uz stalno praćenje bubrežne funkcije.
5. Vaskularni lijekovi - glavni su blokatori kalcijevih kanala (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (Captopril, Capoten, itd.), Propisani već u početnim fazama bolesti, prostanoidi (Iloprost, Vazaprostan) , antagonisti endotelinskih receptora (Traklir, Bosentan), koji smanjuju otpor u sistemskim i plućnim žilama.
6. Antitrombocitna sredstva (Curantil, Trental) i antikoagulansi (male doze acetilsalicilne kiseline, Fraxiparine).
7. Nesteroidni protuupalni lijekovi (Ibuprofen, Nurofen, Piroksikam, Indometacin) i aminokinolinski lijekovi (Plaquenil).

Nova metoda je korištenje genetski modificiranih bioloških proizvoda za sustavnu sklerodermiju. Trenutno se nastavlja proučavanje njihove učinkovitosti i izgleda za upotrebu u teškim oblicima sistemske sklerodermije. Predstavljaju relativno novi smjer u terapiji drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Ti lijekovi uključuju Etarnecept i Inflixicamb, koji suzbijaju autoimune reakcije, imunosupresiv Rituximab, koji je monoklonsko protutijelo na receptore B-limfocita (u kombinaciji s niskim dozama glukokortikosteroida), protutijela na transformirajući faktor rasta beta-I, antimonocitni imunoglobulin, citostatik Imatinib, koji suzbija prekomjernu sintezu međustaničnog matriksa, zbog čega se smanjuje kožni sindrom i poboljšava funkcija pluća kod difuznog oblika sistemske sklerodermije, gama- i alfa-interferona.

Liječenje tradicionalnom medicinom

Preporučljivo je uključiti tradicionalnu medicinu u kompleks liječenja. Međutim, uvijek je potrebno zapamtiti da liječenje sustavne sklerodermije narodnim lijekovima nikada ne smije biti jedino ili koristiti kao glavno. Može poslužiti samo kao manji dodatak (!) glavnoj terapiji koju propisuju stručnjaci.

U ove svrhe možete koristiti biljna ulja, kao i infuzije ljekovitih biljaka (gospine trave, nevena) u biljnom ulju, koja se moraju nekoliko puta dnevno podmazati na zahvaćena područja kože kako bi ih omekšali, poboljšali prehranu. te smanjiti težinu upalnih procesa. Korisno je za zglobove, kožu i krvne žile napraviti tople kupke s odljevima geranija, valovite rabarbare, borovih pupova ili iglica, lišća breze i zobene slame.

Alkoholne tinkture ili infuzije (za oralnu primjenu) od saponaria officinalis, sahalinske heljde, čaja od korijena harpagophytuma, infuzije preslice, plućnjaka i trava knoteweed imaju protuupalna i imunosupresivna svojstva. Protuupalno i vazodilatacijsko djelovanje ima infuzija mješavine biljaka: smilja, gospine trave, slatke djeteline, livadne pelargonije, livadske djeteline, stolisnika, ptičijeg dvora, listova metvice, trpuca i origana, maline i borovnice, maslačka korijenje. Postoje mnoge druge kombinacije ljekovitih biljaka u obliku biljaka.

Masaže i vježbe, fizioterapija

Sustav kompleksne terapije i rehabilitacije također uključuje (u nedostatku aktivnosti ili neznatnoj aktivnosti procesa): masažu i skup vježbi za sustavnu sklerodermiju, poboljšanje respiratorne i srčane funkcije, reguliranje vaskularnog tonusa, poboljšanje pokretljivosti zglobova itd.; tečajevi fizioterapije - iontoforeza s protuupalnim, vaskularnim i enzimskim lijekovima (Lidaza), toplinski postupci (parafin, ozokerit), aplikacije s dimetil sulfoksidom na najzahvaćenijim zglobovima; toplički tretman (terapija blatom i balneoterapija).

Je li moguća trudnoća i postoji li šansa zanositi dijete?

Trudnoća je popraćena značajnim hormonskim promjenama u tijelu, što je prilično visok rizik za ženu u smislu pogoršanja bolesti, kao i rizik za fetus i nerođeno dijete. Međutim, moguće je. Sistemska sklerodermija nije apsolutna kontraindikacija za trudnoću i porod, čak ni prirodnim putem. Posebno je velika šansa za rađanje djeteta u početnim fazama bolesti sa subakutnim ili kroničnim tijekom u nedostatku aktivnosti procesa i izraženih patoloških promjena u unutarnjim organima, osobito bubrezima i srcu.

Međutim, planiranje trudnoće mora biti usklađeno s liječnikom specijalistom kako bi se riješilo pitanje mogućnosti ukidanja određenih lijekova i općenito korekcije liječenja primjenom hormonalnih, citostatika, vaskularnih, antiagregacijskih lijekova, lijekova koji poboljšavaju metabolizam tkiva itd. U Osim toga, tijekom trudnoće potrebno je promatrati i pregledati barem jednom u tromjesečju ne samo opstetričar-ginekolog, već i reumatolog.

Kako bi se odlučila o mogućnosti produljenja trudnoće, žena bi trebala biti hospitalizirana u bolnici u prvom tromjesečju, au budućnosti - ako postoji sumnja na intenziviranje bolesti ili komplikacije trudnoće.

Provedba pravodobnog adekvatnog liječenja, pravilnog zapošljavanja, pridržavanja pacijenata pravila stalnog dispanzerskog promatranja, uklanjanja ili minimiziranja provocirajućih čimbenika, utjecaja čimbenika rizika može usporiti progresiju bolesti, značajno smanjiti stupanj agresivnosti njezinog tijeka, poboljšati prognozu preživljavanja i poboljšati kvalitetu života.