Bilijarna diskinezija je funkcionalno stanje u kojem je poremećen protok žuči u dvanaesnik zbog neusklađenog rada bilijarnog trakta. Oni su ili u stalnom grčevitom stanju (hipermotorna diskinezija) ili se uopće ne skupljaju (hipomotorna diskinezija).

Liječnici razlikuju dva glavna oblika diskinezije. U hiperkinetičkom obliku, tonus žučnog mjehura je povećan i njegove kontrakcije se javljaju prebrzo i snažno. Sfinkteri (mišićna "vrata") se ne otvaraju dovoljno. To uzrokuje oštru bol u desnom hipohondriju. Napadaji boli obično su kratkotrajni i rijetko traju više od jednog sata. U pravilu ne nastaju niotkuda, već su izazvani negativnim emocijama, brigama i živčanim preopterećenjem. Kod žena, pogoršanja bolesti povezana su s menstrualnim ciklusom, budući da je tijekom menstruacije tonus žučnog mjehura obično povećan. Hiperkinetički oblik diskinezije češći je u mladoj dobi.

Naprotiv, hipokinetički oblik diskinezije najčešće pogađa starije osobe. Njegov uzrok je nedovoljno intenzivna kontrakcija žučnog mjehura. To se također manifestira kao bol u desnom hipohondriju. Istina, bol obično nije jaka, već je dugotrajna, tupa i često pucajuće naravi. Međutim, ovdje, kao iu medicini općenito, nema ničeg apsolutnog. Sve manifestacije bolesti su vrlo individualne. Čak i iskusnom liječniku nije tako lako postaviti točnu dijagnozu samo na temelju pritužbi pacijenta.

Bilijarna diskinezija sastoji se od niza egzacerbacija i poboljšanja. Nakon nekog vremena može doći do upalnog procesa (kolecistitis, kolangitis) ili stvaranja žučnih kamenaca u žučnom mjehuru i kanalima (kolelitijaza).

Dijagnostika

· Biokemija krvi. Tijekom teške egzacerbacije, krvni test otkriva povećanje razine jetrenih enzima (alkalna fosfataza, itd.).

· Ultrazvuk jetre i žučnog mjehura, koji vam omogućuje procjenu stanja žučnog mjehura i njegovih kanala i identificiranje kamenja.

· Duodenalna intubacija - prikupljanje žuči za analizu pomoću želučane sonde. Postupak se također koristi u medicinske svrhe za ispiranje žučnih kanala tijekom stagnacije žuči. Da biste to učinili, nakon prikupljanja žuči, u sondu se uvodi zagrijana mineralna voda. Postupak se provodi na prazan želudac.

· Ispitivanja posebnim pripravcima. Daje se ljekovita tvar (na primjer, sekretin) koja pospješuje stvaranje žuči. Ako postoji bolest, tada žuč nema vremena da se oslobodi u crijevima, već se nakuplja u žučnom mjehuru i kanalima. Dolazi do širenja kanala i povećanja volumena mjehura, što se bilježi ultrazvukom.

· Rentgenske metode – kolecistografija.

Važno je tijekom pregleda ustanoviti oblik diskinezije - o tome će ovisiti način liječenja. Nužan uvjet za liječenje diskinezije je prehrana.

Dijeta za hiperkinetički oblik sastoji se od čestih podijeljenih obroka (4-5 puta dnevno), ograničavanja hrane koja uzrokuje kontrakcije mokraćnog mjehura (masno, mesni proizvodi, biljno ulje, kolači i drugi proizvodi od masnog tijesta, pivo, gazirana pića). Jela bi trebala biti uglavnom pasirana i kuhana, ne previše masna i začinjena. Više voća i bobica u bilo kojem obliku!

Od lijekova uglavnom se koriste antispazmodici (no-spa, itd.). Koleretski lijekovi (holosas, cholenzym, flamin) i ljekoviti biljni pripravci (kukuruzna svila, šipak, paprena metvica, itd.) Također neće biti suvišni.

Do danas se naširoko koristi drevna metoda liječenja - pijenje mineralnih voda. Za ovaj oblik bolesti preporučuju se vode niske i srednje mineralizacije: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki No4 i No20. Treba piti vruću vodu (40-25 stupnjeva), ½ čaše ili 1 čašu 3-4 puta dnevno, pola sata prije jela.

Ako sve gore navedeno ne pomogne, liječnik može propisati tubažu - pranje žučnih vodova.

Dijeta za hipokinetički oblik mora nužno sadržavati hranu koja ima koleretski učinak: kiselo vrhnje, maslac i biljno ulje, vrhnje, meko kuhana jaja, crni kruh, povrće. Potiču motoričku aktivnost bilijarnog trakta. U istu svrhu koriste se ekstrakt aloe, eleutherococcus i ginseng. Biljne koleretske infuzije dobro pomažu. Obično su to cvjetovi smilja, stolisnik, listovi metvice, plodovi korijandera itd.

Koriste se koleretici - ciklon, 10% otopina ksilitola ili sorbitola, karlsbadska sol i biljke - izvarak peršina, izvarci i infuzije maslačka, stolisnika, calamusa, žutike.

Ovdje se također koriste mineralne vode, ali samo s visokim stupnjem mineralizacije. Na primjer, Batalinskaya, Arzni, Essentuki br. 17. Treba ih piti ohlađene, ½-1 čašu 3-4 puta dnevno 30-60 minuta. prije jela (unutar 3-4 tjedna).

Osim toga, koristi se tubaža s Carlsbad soli, magnezijevim sulfatom ili sorbitolom.

Diskinezija se također liječi fizioterapijom. Posljednjih godina sve se više koriste laser i akupunktura.

Bilijarna diskinezija je kršenje motoričke funkcije žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera zbog njihovih nekoordiniranih, nedovoljnih ili prekomjernih kontrakcija, što se očituje kršenjem drenaže žuči iz jetre i žučnog mjehura u dvanaesnik.

U medicinskoj literaturi opisuje se pod različitim nazivima: bilijarna diskinezija, disfunkcija bilijarnog trakta, disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta. Stoga se pojmovi "disfunkcija" i "diskinezija" koriste naizmjenično.

Postoje dvije vrste disfunkcije bilijarnog trakta:

• disfunkcija žučnog mjehura;
• disfunkcija Oddijevog sfinktera (sfinktera velike duodenalne papile).

Ne može se isključiti mogućnost disfunkcije Lütkensovog (sfinktera u vratu žučnog mjehura) i Mirizzijevog (sfinktera na ušću desnog i lijevog jetrenog kanala) sfinktera, ali se obično ne smatraju neovisnim varijantama disfunkcije.

Postoje dva oblika diskinezije:

• hipertenzivno-hiperkinetički, karakteriziran povećanim tonusom bilijarnog trakta;
• hipotonično-hipokinetički, karakteriziran smanjenjem tonusa i motoričke aktivnosti žučnih kanala.

Diskinezije kao samostalne bolesti čine oko 13% bolesti bilijarnog trakta i češće su u žena u dobi od 20-40 godina.

Etiologija

Prema etiološkom mehanizmu bilijarna diskinezija se dijeli na primarnu i sekundarnu.

Primarna diskinezija može biti ustavne prirode i razvija se kada postoji kršenje neurohumoralne regulacije hepatobilijarnog sustava zbog neuroza, diencefalnog sindroma, raznih hormonalnih poremećaja povezanih s oštećenom proizvodnjom hormona koji utječu na kontraktilnu funkciju bilijarnog trakta (kolecistokinin, sekretina, somatostatina, drugih neuropeptida) i neravnoteže drugih hormona (reproduktivnih, hormona štitnjače, nadbubrežnih žlijezda), kao i za distoniju autonomnog živčanog sustava, slabljenje ili jačanje simpatičkih i vagalnih impulsa. Neuravnotežena prehrana i greške u ishrani pridonose manifestaciji neurohormonske neravnoteže. Čest uzrok diskinezije su alergijska stanja (osobito alergije na hranu), upalne bolesti gastrointestinalnog trakta, koje utječu na neuromuskularni aparat žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Diskinezije se često javljaju nakon akutnog virusnog hepatitisa, što je također povezano s djelovanjem virusa na neuromuskularne strukture.

Sekundarna diskinezija razvija se mehanizmom viscero-visceralnog refleksa u prisutnosti organske patologije koledokalno-duodenalno-pankreasne zone (anomalije u razvoju žučnog mjehura i bilijarnog trakta, duodenitis, duodenalni ulkus, kronični pankreatitis), kao i tijekom trudnoće, sindrom predmenstrualne napetosti, liječenje somatostatinskim lijekovima.

Na temelju prirode kršenja motoričko-tonske funkcije žučnog mjehura i sfinktera, diskinezija se dijeli na hipertonično-hiperkinetičku i hipotonično-hipokinetičku.

• Hipertenzivno-hiperkinetička diskinezija može se pojaviti kao rezultat refleksnog razvoja diskinezije zbog želučanih čira i intestinalnih lezija, upotrebe začinjenih jela s velikom količinom začina i začina.
• Pojavi hipotonično-hiperkinetičke diskinezije doprinosi astenija kod bolesnika nakon teških zaraznih bolesti i virusnog hepatitisa, nedovoljna i nepravilna prehrana i nedostatak vitamina.

Patogeneza

Tijekom probave, žučni mjehur stvara ritmičke toničke kontrakcije. Uz istodobnu relaksaciju Lütkensovog i Oddijevog sfinktera, žuč ulazi u crijevo. Opuštanje mjehura prati zatvaranje Oddijevog sfinktera i prestanak izlučivanja žuči. Vagalni utjecaji uzrokuju kontrakciju žučnog mjehura, a aktivacija simpatičkog živčanog sustava opušta mišiće žučnog mjehura, preko α-adrenergičkih receptora stimulira motoričku funkciju ekstrahepatičnih vodova i pojačava njihov spazam, a putem β-adrenergičkih receptora opušta žučnih vodova.

Distonija autonomnog živčanog sustava dovodi do neravnoteže između parasimpatičkih i simpatičkih utjecaja i javlja se jedan ili drugi oblik bilijarne diskinezije: hiperkinetička s prevlašću spastičnih reakcija ili hipokinetička s prevlašću hipo- i atoničnih stanja. Neuropeptidi igraju jednako važnu ulogu: kolecistokinin-pankreozimin, kao i gastrin, uzrokuju kontrakciju žučnog mjehura, oslobađaju se tijekom obroka. Kolecistokinin opušta Oddijev sfinkter. Sekretin i glukagon također imaju određenu ulogu u poticanju kontrakcije žučnog mjehura. Vazointenzinalni polipeptid, enkefalini, neurotenzin, angiotenzin inhibiraju kontrakcije žučnog mjehura. Neravnoteža u otpuštanju ovih neuropeptida remeti koordinirane kontrakcije žučnog mjehura i istovremeno opuštanje odgovarajućih sfinktera, što utječe na protok žuči, ali i soka gušterače, u dvanaesnik.

Hiperkinetička disfunkcija žučnog mjehura obično se javlja s predominacijom tonusa parasimpatičkog živčanog sustava i prekomjernim lučenjem kolecistokinina, a hipokinetička disfunkcija žučnog mjehura - s predominacijom tonusa simpatičkog živčanog sustava i nedostatkom ili viškom kolecistokinina. vazointestinalnog peptida. Hiperkinetička disfunkcija često se javlja kao diskordinacija funkcije opuštanja i kontrakcije.

Primarne bilijarne diskinezije nisu praćene vidljivim morfološkim promjenama, a kod sekundarnih diskinezija patomorfološka slika odgovara primarnoj organskoj bolesti.

Klasifikacija

Razlikuju se primarne bilijarne diskinezije kao samostalna skupina bolesti, a sekundarne diskinezije u različitim bolestima žučnog mjehura, dvanaesnika i gušterače. Diskinezije mogu biti hiperkinetičke (hipertonične) i hipokinetičke (hipotonične).

Hipertenzivno-hiperkinetičke diskinezije imaju tri varijante:

1. hipertenzivna diskinezija žučnog mjehura;
2. hipertoničnost cističnog kanala i Oddijevog sfinktera;
3. kombinacija ovih opcija.

Hipotonično-hipokinetička diskinezija može se manifestirati:

1. hipotenzija žučnog mjehura;
2. insuficijencija Oddijevog sfinktera;
3. kombinacija ovih opcija.

Moguća je mješovita bilijarna diskinezija, u kojoj se hipertonus nekih struktura kombinira s hipotenzijom drugih dijelova bilijarnog trakta (hipertenzivno-hipokinetička diskinezija).

Simptomi

Klinička slika je posljedica poremećaja motoričke funkcije bilijarnog trakta, što uzrokuje lokalne manifestacije bolesti, te općih simptoma, najčešće neurotične prirode, tipičnih za ovu skupinu bolesnika. Slika pacijenta koji pati od kolecistopatije (ne samo žučne diskinezije, već i kroničnog kolecistitisa i kolelitijaze (GSD), definirane "pentadom F" (female, fat fair, fertile, četrdeset), što se može prevesti kao "potpuna višerotkinja plavuša" zadržava svoj značaj (iznad) 40 godina." Priroda lokalnih simptoma ovisi o prevladavajućoj vrsti motoričkih poremećaja.

Hiperkinetički oblici diskinezije popraćeni su periodičnom akutnom boli u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu lopaticu, rame, a rjeđe u lijevu polovicu prsnog koša. Pojava boli je izazvana greškama u prehrani, psiho-emocionalnim čimbenicima, a može se kombinirati sa želučanom i crijevnom dispepsijom (mučnina, povraćanje, disfunkcija crijeva), vazomotornim sindromom (tahikardija, znojenje, hipotenzija, glavobolja). Bolni napadi su kratkotrajni, mogu se ponavljati nekoliko puta dnevno i nikada nisu popraćeni vrućicom ili drugim simptomima intoksikacije. Palpacijom abdomena utvrđuje se bol u Shoffardovoj zoni, mogu biti pozitivni Ortnerovi simptomi (lupkanje rubom šake po desnom rebrenom luku), Kera (duboka palpacija u predjelu žučnog mjehura).

Hipokinetičke oblike diskinezije karakteriziraju stalna, tupa, bolna bol u desnom hipohondriju bez jasne zračenja, osjećaj težine i punoće u desnom hipohondriju. Bolesnici obično imaju slab apetit, mogu imati gorčinu u ustima, nadutost i sklonost zatvoru. Određuje se bol u području žučnog mjehura pri palpaciji.

U bolesnika s bilijarnom diskinezijom mogu se javiti poremećaji motiliteta probavnog sustava, prvenstveno sindrom iritabilnog crijeva, te vegetativno-vaskularna distonija, diencefalni poremećaji i kardialgije.

Dijagnostika

Sistematski pregled. U oba oblika diskinezije vodeći simptom je paroksizmalna bol u desnom hipohondriju. U hipertenzivno-hiperkinetičkom obliku bol nalikuje hepatičkoj kolici, ali je manje intenzivna, lako se ublažava antispazmodicima i praćena je autonomnim reakcijama (znojenje, blijeda koža, glavobolja, palpitacije itd.). U hipotonično-hipokinetičkom obliku, bol u desnom hipohondriju je tupa, pritiskajuće prirode, malog intenziteta i često dugotrajna. Nakon pregleda, stanje bolesnika je zadovoljavajuće, palpacijom se uočava lagana bol u području žučnog mjehura. Nema povećanja tjelesne temperature niti promjena u krvi nakon bolnog napadaja.

Laboratorijska dijagnostika. Dijagnostički kriteriji za diskineziju nisu jasni. Klinički test krvi i biokemijski pokazatelji funkcije jetre nisu promijenjeni. S disfunkcijom Oddijevog sfinktera moguće je kratkotrajno povećanje krvnih markera i enzima gušterače. Važnu ulogu u dijagnostici diskinezija ima metoda frakcijskog duodenalnog sondiranja, po mogućnosti kromatskog, pri kojoj 14 sati prije početka sondiranja pacijent uzima 0,15 g metilenskog modrila u želatinskoj kapsuli, koja različitim obrocima daje različitu boju. žuči i omogućuje njihovo preciznije odvajanje.

Postoji 5 faza stvaranja žuči:

• Stadij I - "stadij bazalne sekrecije žuči" - traje 18-22 minute, volumen žuči: 26-34 ml, oslobađa se svijetložuta žuč, akumulirana u žučnim kanalima izvan probave. Produljenje ove faze događa se s atonijom Oddijevih sfinktera, kada, nakon što se otvorio pod utjecajem mehaničke iritacije (umetanje sonde), sfinkter nastavlja zjapiti. Nakon prestanka izlučivanja žuči, u crijevo se sondom unosi iritans (40 ml tople 33% otopine magnezijevog sulfata).
• Stadij II je "stadij latentnog razdoblja izlučivanja žuči", žuč se ne izlučuje 5-7 minuta, Oddijev sfinkter je zatvoren. Ako je stadij duži, to znači hipertonus Oddijevog sfinktera.
• Stadij III - "stadij Lutkensovog sfinktera i zajedničkog žučnog kanala" - također se obično odnosi na latentno razdoblje izlučivanja žuči, traje 1-4 minute, 1-5 ml žuči se oslobađa iz zajedničkog žučnog kanala. Ako se cistična žuč ne pojavi dulje od 7 minuta, to ukazuje na hipertonus Lutkensovog sfinktera ili hipotenziju žučnog mjehura. Ove tri faze čine “dio A” klasične duodenalne intubacije.
• Stadij IV - “stadij žučnog mjehura”, traje 30-36 minuta, luči se 50-70 ml modro-zelene žuči žučnog mjehura, u početku je sekrecija vrlo intenzivna, do 4 ml u minuti, zatim slabi protok. , ali treba biti konstantan. Intermitentna sekrecija žuči ukazuje na disinergizam Lutkinsovog i Oddijevog sfinktera. Povećanje količine žuči na 100 ml i više, produljenje vremena izlučivanja na 60 minuta. a tipičnije za hipotoničnu diskineziju žučnog mjehura. Smanjenje količine žuči i ubrzanje faze za manje od 20 minuta. tipično za hiperkinetičku diskineziju žučnog mjehura.
• Stadij V - "stadij vanjskog izlučivanja žuči" - počinje od trenutka kada hepatična žuč postane žućkasta, normalno trajanje faze je 22-26 minuta, volumen žuči je 29-39 ml, a žuč se izlučuje kontinuirano. a monotono, povremeno lučenje žuči ukazuje na disinergizam sfinktera Mirizzija i Oddija.

Instrumentalna istraživanja. Ultrazvuk se koristi za dijagnosticiranje diskinezije: s hipomotornom diskinezijom žučnog mjehura, veličina mokraćnog mjehura može se povećati, a njegovo odgođeno pražnjenje otkriva se nakon koleretskog doručka. Točniji podaci dobivaju se kolecistografijom, uključujući radionuklid. Detaljan instrumentalni pregled (radiografija trbušne šupljine, oralna kolecistografija, ultrazvuk, radioizotopsko skeniranje) omogućuje isključivanje organskih lezija žučnog mjehura i jetrenih kanala. Dijagnoza i tip diskinezije mogu se potvrditi ERCP-om i manometrijom sfinktera.

Dijagnoza. U slučaju primarne žučne diskinezije, ova dijagnoza je formulirana kao glavna, što ukazuje na varijantu diskinezije.

Primjer dijagnoze: Primarna disfunkcija bilijarnog trakta: disfunkcija Oddijevog sfinktera.

Dijagnoza sekundarne diskinezije trebala bi slijediti dijagnozu primarne bolesti koja uzrokuje diskineziju.

Primjer dijagnoze: Bolest žučnih kamenaca, višestruki rendgenski negativni žučni kamenci. Sekundarna hipokinetička diskinezija bilijarnog trakta: hipotenzija žučnog mjehura.

Diferencijalna dijagnoza bilijarne diskinezije provodi se s kolecistitisom i koledokolitijazom, tumorima bilijarnog sustava, koji imaju značajne razlike u kliničkoj slici i podacima instrumentalnih istraživačkih metoda.

Uzimajući u obzir ozbiljnost neurotskih poremećaja, potrebno je stvoriti povoljne radne i životne uvjete, ako je potrebno, nadzor psihoterapeuta, korištenje sedativa (obično za hiperkinetičke diskinezije) ili stimulanse: pantokrin, eleutero (za hipokinetičke diskinezije). Bolesnicima se preporuča pravilna dnevna rutina (izmjena rada i odmora), umjerena tjelesna aktivnost i blaga prehrana.

Liječenje hipokinetičkog oblika diskinezije. Trebate primijeniti dijetu u okviru tablice br. 5; za hipokinetičke diskinezije hranu treba obogatiti voćem, povrćem, proizvodima koji sadrže biljna vlakna i magnezijeve soli (jestive mekinje, heljdina kaša, svježi sir, kupus, jabuke, mrkva, meso, uvarak od šipka). Biljno ulje, kiselo vrhnje, vrhnje i jaja također doprinose pražnjenju žučnog mjehura. Potrebno je uspostaviti normalan rad crijeva, što refleksno potiče kontrakciju žučnog mjehura.

Važno je koristiti kolekinetike koji potiču oslobađanje žuči iz žučnog mjehura u crijeva: berberin sulfat 5-10 mg 3 puta dnevno prije jela, alkoholna tinktura lišća žutike 25-30 kapi 3 puta dnevno prije jela, izvarak tansy (1:20 ) 1 žlica 3 puta dnevno prije jela, kao i 10% otopina ksilitola ili sorbitola 50-100 ml 2-3 puta dnevno 30 minuta. prije obroka.

Većina koleretika, koji pojačavaju izlučivanje žuči iz jetre, također olakšava protok žuči u crijeva. Mnogi koleretici sadrže žučne kiseline: alohol, kolenzim, hologon, koji se uzimaju 1-2 tablete 3 puta dnevno nakon jela. Koriste se i biljni pripravci: uvarak od smilja (6-12 g na 200 ml vode), uvarak od kukuruzne svile (10:200), infuz od paprene metvice (5:200). Ove biljke se koriste 1/2 šalice 2-3 puta dnevno prije jela.

Mogu se koristiti Flamin tablete (suhi koncentrat cvjetova smilja): 0,05 g 3 puta dnevno 30 minuta prije jela, kao i sintetski lijekovi koji osim koleretskog i kolekinetičkog djeluju i protuupalno (nikodin, oksafenamid, ciklon). ). Propisuju se 1 tableta 3 puta dnevno prije jela. Biljni koleretici mogu se propisati u kombinaciji jedni s drugima u obliku koleretskog čaja, 1/2 šalice 3 puta dnevno prije jela. Za normalizaciju tonusa koriste se prokinetici - cisaprid.

Korisno je koristiti "slijepe" cijevi koje koriste kolekinetike (ksilitol, sorbitol, magnezijev sulfat), jednom svaka 2-3 tjedna uz dobru toleranciju - duodenalna intubacija. Preporučamo visokomineralizirane mineralne vode („Essentuki br. 17“, „Arzni“, „Batalinskaya“) na sobnoj temperaturi 1 sat prije jela, 0,5 litara dnevno, toničnu fizikalnu terapiju i fizioterapeutske metode koje aktiviraju tonus bilijarnog trakta ( dijadinamička terapija, faradizacija, galvanizacija).

Liječenje hiperkinetičkog oblika diskinezije. Hiperkinetički oblici diskinezije zahtijevaju prehrambena ograničenja mehaničkih i kemijskih iritansa hrane i masti. Koristi se tablica br. 5 obogaćena proizvodima koji sadrže magnezijeve soli. Za ublažavanje grčeva glatkih mišića koriste se nitrati, miotropni antispazmodici (no-spa, papaverin, mebeverin, himekromon), antikolinergici (gastrocepin), kao i nifedipin (Corinfar), koji smanjuje tonus Oddijevog sfinktera u dozi od 10 -20 mg 3 puta dnevno, koriste se.

Eglonil ima normalizirajući učinak na motoričku funkciju, osobito u bolesnika s neurotskim poremećajima: kapsule 50 mg 2 puta dnevno. Svi lijekovi se koriste u tečajevima koji traju 3-4 tjedna. Za hiperkinetičke diskinezije koriste se mineralne vode niske mineralizacije (Essentuki br. 4, 20, Narzan, Smirnovskaya, Slavyanskaya) u toplom (vrućem) obliku, bez plina, 5-6 puta dnevno, 100-150 ml.

Koriste se toplinski postupci i fizioterapeutski postupci s sedativnim učinkom (elektroforeza s antispazmodicima, novokain, magnezijev sulfat). Primjena koleretskih lijekova za hiperkinetičke diskinezije je ograničena zbog mogućnosti poticanja spastičnih reakcija, kao i česte duodenalne intubacije: preporuča se oprezno koristiti "slijepe" cijevi tijekom uzimanja antispazmatika. Kod bilo kojeg oblika diskinezije za normalizaciju motiliteta koristi se debridat (100 mg, 1-2 tablete 3 puta dnevno), koji djeluje na encefalinergički sustav crijeva. Za žučnu diskineziju, ovisno o vrsti diskinezije, indicirano je liječenje lječilištem i mineralnim vodama.

Taktika liječenja. Za hipertenzivno-hiperkinetički oblik diskinezije antispazmodici i antikolinergici (halidor, no-spa, papaverin, atropin, belastezin, platifilin i dr.), antagonisti dopaminskih receptora (dromperidon, raglan, cerukal i dr.) i nitrati (nitromak, propisuju se nitrogranulong i dr. nitrong i dr.), termofizikalni postupci. Ako je konzervativno liječenje bolesnika s ovim oblikom diskinezije, koje se provodi 3-4 tjedna, neučinkovito, pacijentima se može indicirati endoskopska sfinkterotomija ili kirurška sfinkteroplastika.

Za hipotonično-hipokinetički oblik diskinezije preporuča se propisivanje koleretskih lijekova (chofitol, hepabil, holagol, žučni pripravci); lijekovi koji povećavaju tonus i pokretljivost gastrointestinalnog trakta (cisaprid, coordinax, peristil); fizioterapeutski tonički postupci (faradizacija, galvanizacija, dijadinamička terapija). Kirurško liječenje je kontraindicirano u bolesnika s ovim oblikom diskinezije.

Tijek i prognoza

Tijek bolesti je dug. Pogoršanje može biti potaknuto emocionalnim stresom, poremećajima prehrane i fizičkim preopterećenjem.

Primarna diskinezija bilijarnog trakta ima povoljnu prognozu, međutim, treba uzeti u obzir da dugotrajna stagnacija žuči u žučnom mjehuru s hipokinetičkom diskinezijom pridonosi razvoju upale, kao i diskriminaciji žuči i stvaranju kamenca. Tijek, razvoj komplikacija i prognoza u bolesnika sa sekundarnim diskinezijama ovise o tijeku osnovne bolesti.

Prevencija primarne bilijarne diskinezije zahtijeva poštivanje načela zdrave prehrane, pravovremenu korekciju psiho-emocionalnih poremećaja; prevencija sekundarne diskinezije - uklanjanje osnovne bolesti.

Bilijarna diskinezija je kršenje motoričkih i evakuacijskih funkcija žučnih kanala i žučnog mjehura u nedostatku organskih promjena u njima.

Etiologija i patogeneza. Diskinezije se dijele na primarni I sekundarni. Razlog primarni diskinezijama se smatraju funkcionalne promjene u bilijarnom sustavu koje se temelje na poremećajima neurohumoralne regulacije. Sekundarna diskinezije obično prate gastrointestinalne bolesti - kronični gastroduodenitis, kronični

chelic pancreatitis - ili su posljedica prethodnih bolesti (akutni virusni hepatitis, dizenterija, salmoneloza, itd.). Diskinetički poremećaji bilijarnog trakta uvelike su posljedica stanja ANS-a, koji regulira ritmičku aktivnost žučnog mjehura i njegovog sfinktera, te žučnih vodova. S druge strane, utvrđena je bliska veza između ritma bilijarnog trakta i aktivnosti antruma želuca i dvanaesnika. Diskinezije su često u kombinaciji s poremećajem motiliteta gornjeg gastrointestinalnog trakta, što se očituje duodenogastričnim, gastroezofagealnim refluksom i duodenospazmom. Poznatu ulogu u regulaciji motiliteta bilijarnog trakta imaju intestinalni hormoni - gastrin, kolecistokinin, sekretin itd.

Klinička slika. Bilijarna diskinezija manifestira se bolovima u desnom hipohondriju i dispeptičkim poremećajima. Postoje diskinezije hipotoničan I hipertoničar. Hipotonični oblik karakteriziran smanjenjem tonusa mišića žučnog mjehura. Obično je povećan i slabo se skuplja. Oddijev sfinkter je često grčen. Djeca se žale na tupu, bolnu bol u desnom hipohondriju i oko pupka te umor. Ultrazvučnim pregledom moguće je vizualizirati povećani žučni mjehur, a ponekad i njegove funkcionalne pregibe ili deformacije. Nakon unosa iritantne hrane, mjehur se obično steže, ali manje nego što je normalno. Hipotonični oblik mnogo je češći od hipertenzivnog (u otprilike 80% slučajeva). To se objašnjava nedovoljnom razinom kolecistokinina zbog čestih oštećenja duodenuma i proksimalnog tankog crijeva, gdje se proizvodi ovaj crijevni hormon.

Na hipertenzivni oblik diskinezija je karakterizirana ubrzanim pražnjenjem žučnog mjehura. Klinički, ovaj oblik također karakterizira bol u desnom hipohondriju i oko pupka, mučnina. Ultrazvučni pregled otkriva ubrzano pražnjenje žučnog mjehura i smanjenje njegove veličine. Ultrazvuk jetre za diskineziju također može otkriti jedan ili drugi stupanj kolestaze.

Liječenje diskinezija ovisi o njihovom obliku. U oba oblika je indicirana dijeta (tablica br. 5 po Pevzneru). Za hipotoničnu diskineziju preporučuju se proizvodi koji sadrže biljna vlakna; za hipertoničnu diskineziju ograničavanje mehaničkih i kemijskih iritansa hrane, kao i antispazmodici - no-spa, papaverin. Fizioterapeutski postupci imaju dobar učinak: za hipotoničnu diskineziju - toničke procedure (galvanizacija, faradizacija), za hipertoničnu diskineziju - sedativne procedure (elektroforeza s novokainom, papaverinom).

Kronični kolecistitis

Kronični kolecistitis se vrlo često javlja kod djece. Čini oko 15% svih slučajeva gastroenteroloških bolesti.

Etiologija i patogeneza kronični kolecistitis prilično su složeni.

Mikrobni čimbenik igra važnu ulogu, ali je potrebno imati na umu i poremećaj prolaska žuči i mehanizam stvaranja žuči. Potonji ovisi o tri čimbenika: aktivnom izlučivanju žučnih kiselina hepatocitima s njihovim kasnijim transportom u tubule; aktivni transport anorganskih iona; i, konačno, od elektrolita.

Poremećaj svakog od ovih mehanizama dovodi do promjena u sastavu žuči i poremećaja njenog transporta. Na prolaz žuči značajno utječe stanje duodenuma i sfinkternog aparata. Kod duodenostaze intraduodenalni tlak znatno je viši nego u kanalima bilijarnog sustava, što dovodi do refluksa duodenalnog sadržaja u zajednički žučni vod, uzrokujući dilataciju.

upala zajedničkog žučnog voda, i formira aseptični kolecistitis. Uz duodenitis, upalni proces se širi na očevu bradavicu (papilitis), uzrokujući grč Oddijevog sfinktera, što dovodi do povećanja tlaka u bilijarnom sustavu i kolestaze.Tim procesima može se pridružiti infekcija.

Klinička slika. Tijek kroničnog kolecistitisa je valovit. Napadi boli javljaju se nakon pogrešaka u prehrani, tjelesne aktivnosti ili stresnih situacija. Bol je popraćena mučninom i povraćanjem, dispeptičnom stolicom. Tijekom interiktalnog razdoblja pacijenti se osjećaju dobro. Kronični kolecistitis može se pojaviti bez značajnih napada, spor je - pacijenti se žale na stalne bolove u desnom hipohondriju, žgaravicu, mučninu, nadutost i gubitak apetita. Zbog kršenja sekretornih i motoričkih funkcija gastrointestinalnog trakta, u crijevima se javljaju procesi fermentacije, stolica postaje nestabilna - zatvor se zamjenjuje ukapljenim izmetom s trulim mirisom. Djeca razvijaju hipovitaminozu, opću intoksikaciju i asteniju.

Dijagnostika. Dijagnoza kroničnog kolecistitisa postavlja se na temelju kliničke slike, ultrazvučnog pregleda i laparoskopije.

Liječenje u slučaju nekompliciranog tijeka, sastoji se od propisivanja dijete, antibakterijske terapije (ako postoje znakovi infekcije), antispazmatika, sredstava koja osiguravaju normalan prolaz žuči i njegovu proizvodnju (kolekinetici i koleretici). U holekinetike spadaju magnezijev sulfat, ksilitol, sorbitol, a u koleretike alohol, kolenzim, nikodin, oksafenamid. Dobar učinak imaju i pripravci biljnog podrijetla - flamin (pripravak smilja), holagoguma, holagol. S dugotrajnim upornim tijekom kroničnog kolecistitisa s čestim egzacerbacijama koje se javljaju s vrućicom, promjenama u krvi, potrebno je odlučiti o uklanjanju žučnog mjehura.

Bolesti gušterače

Akutni pankreatitis

Pankreatitis je upalna i degenerativna bolest gušterače koja ima akutni ili kronični tijek.

Etiologija i patogeneza. Pokretači za nastanak akutnog pankreatitisa mogu biti akutne virusne infekcije (zaušnjaci, Coxsackie B virus, vodene kozice, virusni hepatitis A i B), trauma abdomena (tipična ozljeda je pad na upravljač bicikla), bolesti žučnih puteva, gastroduodenitis. , čir na želucu i dvanaesniku. Bolesti bilijarnog trakta pridonose ulasku žuči u gušteračni kanal zbog anomalije ili začepljenja kamenaca, sa simptomima duodenostaze i povišenog intraduodenalnog tlaka. Žuč aktivira enzime gušterače, izazivajući autolitičke procese.

Negativni učinci lijekova (steroidni hormoni, salicilni lijekovi) također mogu igrati poznatu ulogu u pojavi akutnog pankreatitisa.

Postoje dva glavna mehanizma za razvoj patološkog procesa u akutnom pankreatitisu: autolitički procesi u tkivu gušterače i povećanje koncentracije enzima u krvi. Pretpostavlja se sljedeći mehanizam autolize: pod utjecajem bilo kojeg od navedenih etioloških čimbenika aktivira se tripsinogen koji se pretvara u tripsin, a količina tripsina premašuje sposobnost gušterače da ga inaktivira pomoću inhibitora. Kršenje ove ravnoteže dovodi do aktivacije drugih proteolitičkih proenzima, što uzrokuje autolizu najprije malih područja tkiva gušterače, a zatim dolazi do generalizacije procesa.

Hiperenzimemija ima značajnu ulogu u nastanku kliničkih manifestacija akutnog pankreatitisa.

Kod zaraznih bolesti, akutni pankreatitis se razvija kada infektivni patogen uđe u gušteraču limfogenim ili hematogenim putem. Mehanizam traumatske ozljede gušterače nije dobro shvaćen. Poznato je da kada je tijelo savijeno, žlijezda je komprimirana prednjim mezenteričnim žilama. U tom položaju udarni val koji prolazi kroz trbušnu šupljinu može dovesti do krvarenja ili oštećenja tkiva: Poznato je stvaranje autoantitijela na tkivo oštećenog organa.

Klinička slika. Glavni klinički simptom akutnog pankreatitisa je bol u trbuhu, češće grčevite prirode, lokalizirana u epigastriju ili u području pupka. Trajanje boli je od nekoliko minuta do nekoliko dana. Bol može biti lokaliziran u lijevom hipohondriju, zračiti u leđa i ramena, a često je u kombinaciji s mučninom i povraćanjem. Djeca postaju nemirna i traže najudobniji položaj. Kod teškog pankreatitisa može se razviti kolaps. Objektivnim pregledom nalazi se blaga nadutost trbuha, moguće zadebljanje trbušne stijenke u epigastričnoj regiji. Palpacija gušterače je gotovo nemoguća. U akutnom pankreatitisu u pravilu se opaža tahikardija, pad krvnog tlaka i prigušeni srčani tonovi. Može se pojaviti abdominalni izljev. Primjećuju se crijevni simptomi - povećana učestalost stolice do 3-4 puta dnevno, njezino ukapljivanje, a pri palpaciji trbuha - zvuk prskanja (simptom Obraztsov-Strazhesko).

Dijagnostika. Akutni pankreatitis dijagnosticira se na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka. Iz laboratorijski testovi uglavnom su usmjereni na određivanje razine enzima gušterače u krvi - amilaze, lipaze, tripsina i njegovog inhibitora. Povećanje razine enzima događa se u prvim danima bolesti, a ponekad iu prvim satima.

Također su zabilježene blaga hiperglikemija i glikozurija. Ultrazvučno skeniranje otkriva povećanje veličine, zbijanje i oticanje organa.

Liječenje. Kod akutnog pankreatitisa vrlo je važan opći odmor i fiziološki odmor gušterače. Bolesnik se prebacuje na parenteralnu prehranu. Tijekom perioda posta smanjuje se

smanjuje se želučana sekrecija, smanjuje se oslobađanje stimulansa funkcije gušterače. Propisati obilno pijenje alkalnih mineralnih voda (degaziranih). Želučani sok se aspirira kroz nazogastričnu sondu. Za prevenciju šoka intravenozno se daje albumin i 5% otopina glukoze. Da bi se spriječila autoliza parenhima gušterače, primjenjuju se antienzimski lijekovi - kontrikal, koji suzbija aktivnost tripsina, kimotripsina, plazmina, kalikreina, tromboplastina. Lijek se primjenjuje intravenozno u 200-300 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Gordox i trascolan imaju isti učinak. Također se koristi aminokaproična kiselina - inhibira fibrinolizu, aktivnost kinina, ima antialergijski učinak (intravenozno, 5% otopina u izotoničnoj otopini, drip), M-antiholinergici (gastrocepin - 1 mg/kg).

Kronični pankreatitis

Etiologija i patogeneza. Kronični pankreatitis može se pojaviti kao posljedica akutnog pankreatitisa, posebno kao jedna od manifestacija zaušnjaka, kao i na pozadini bolesti jetre, bilijarnog trakta, želuca i dvanaesnika. Također su važni kronična preopterećenja hranom, konzumacija jakih juha, kave, čokolade, masne hrane i dimljene hrane. Prema A.V. Mazurinu, 35% djece s kroničnim pankreatitisom ima egzogenu ustavnu pretilost. Poznatu ulogu u razvoju kroničnog pankreatitisa ima intoksikacija, trovanje (kobalt, živa, olovo itd.), Dugotrajna uporaba glukokortikoida.

Mehanizam razvoja patološkog procesa u gušterači tijekom kroničnog pankreatitisa uvelike ovisi o etiološkim razlozima. Kod zaušnjaka, virusna infekcija zahvaća intersticij žlijezde, nakon čega dolazi do degeneracije stanica, stvaranja područja masnog tkiva i posljedične skleroze. Proces razvoja kroničnog pankreatitisa izgleda drugačije u pozadini gastroduodenitisa, bilijarne diskinezije, popraćene duodenostazom i povišenim tlakom u duodenumu, što uzrokuje poteškoće u odljevu i stagnaciji sekreta gušterače (otok Vaterove papile, grč sfinktera od Oddija). Duodenopankreatični refluks može igrati glavnu ulogu u patologiji dvanaesnika, pospješujući prodor enterokinaze u kanale gušterače, koja aktivira tripsinogen i zatvara gore opisani patološki lanac (vidi. Akutni pankreatitis).

Klinička slika. Kronični pankreatitis ima valoviti tok. Tijekom razdoblja pogoršanja djeca se žale na bolove u gornjoj polovici trbuha, češće paroksizmalne prirode, praćene mučninom i povraćanjem. Bol može biti pojas i zračiti u lijevo rame, simptom frenikusa je pozitivan na lijevoj strani. Prilikom palpacije abdomena mogu se identificirati bolna područja: područje prednjeg trbušnog zida na koje se projiciraju gušterača i žučni kanali;

gi (Choffarovo područje), u lijevom hipohondriju - na liniji koja povezuje pupak sa sredinom lijevog rebrenog luka (Mayo-Robsonova točka) itd. Opće stanje djeteta je pogođeno - niska temperatura, gubitak apetit, moguće je pojačano pražnjenje crijeva do 3-4 puta dnevno, nadutost, kruljenje duž tankog crijeva. Količina masnih kiselina u fecesu raste i preko1<леточного крахмала, стул может быть обильным и зловонным. Вследствие нарушения процессов всасывания ребенок прогрессивно те­ряет в весе. При стихании обострения выраженность вышеописанных симптомов уменьшается, но полностью они не купируются.

Dijagnostika. Posebno mjesto u dijagnostici kroničnog pankreatitisa zauzima određivanje aktivnosti pankreasnih enzima u duodenalnom sadržaju, krvi i urinu. Važni testovi su sekretin i pankreozimin, koji su funkcionalni testovi gušterače. Uvođenje sekretina uzrokuje smanjenje sadržaja bikarbonata, povećanje sadržaja amilaze, lipaze i povećava aktivnost tripsina u krvi. Pancreozymin ne povećava sadržaj amilaze i lipaze u krvi, ali povećava proteolitičku aktivnost. Kod nekih pacijenata dolazi do porasta razine inhibitora tripsina u krvi. Ultrazvučno skeniranje žlijezde također se koristi u dijagnostičke svrhe.

Liječenje. Terapija kroničnog pankreatitisa usmjerena je na uklanjanje upale i enzimske autolize tkiva žlijezde, maksimiziranje njegove funkcionalne uštede i vraćanje narušene funkcije. Tijekom egzacerbacije ograničite unos masti; prednost se daje mliječnim proteinima, hrana se kuha na pari. Preporuča se džem, med, šećer. Ako je potrebno, pacijent se prenosi na parenteralnu prehranu nekoliko dana. Koriste se antienzimski lijekovi, kao kod akutnog pankreatitisa - contri-cal, gordox, traskolan. Daju se intravenozno kapanjem u izotoničnoj otopini ili u otopini glukoze. Obračun se vrši po 1 kg tjelesne težine. Dodatno se preporučuje reopoligljukin (10 mg/kg), 5% glukoze. Ako je indicirano, propisuje se prednizolon (2 mg/kg/dan).

Sadržaj

Uvod

Etiologija i patogeneza JVP

Dijagnoza JVP

Književnost

Uvod

Bilijarna diskinezija je poremećaj kontraktilne funkcije bilijarnog sustava, uglavnom žučnog mjehura i ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, što dovodi do poremećaja izlučivanja žuči.

Postoje dvije glavne vrste diskinezije: hipomotorna (hipokinetička, hipotonična) i hipermotorna (hiperkinetička, hipertonična).

Češća je hipomotorna diskinezija bilijarnog trakta, u kojoj dolazi do smanjenja funkcije evakuacije žučnog mjehura, što dovodi do njegovog istezanja i stagnacije žuči. Smanjenje funkcije žučnog mjehura očituje se relativno stalnom umjerenom boli u desnom hipohondriju, koja se ponešto smanjuje nakon jela.

S hipermotornom diskinezijom, bol u desnom hipohondriju je intenzivna i paroksizmalne prirode. Pojava boli obično je povezana s pogreškama u prehrani, unosom alkohola i emocionalnim stresom.

Prilikom dijagnosticiranja važno je utvrditi oblik diskinezije, kao i utvrditi prisutnost ili odsutnost popratnog kolecistitisa. Oblik diskinezije određuje se na temelju karakteristika manifestacije bolesti. Važnu ulogu igraju rezultati ultrazvučnog pregleda. Također se koristi duodenalna intubacija.

Etiologija i patogeneza JVP

Identificirani su sljedeći čimbenici koji dovode do bilijarne diskinezije (BD):

Neurocirkulacijska disfunkcija različitog podrijetla;

prošli akutni virusni hepatitis;

Ustavne karakteristike djeteta s vegetativnom distonijom i sjedilačkim načinom života;

neuroze;

Alergije na hranu, atopijska dijateza;

Bilo koja kronična patologija gastrointestinalnog trakta (osobito upalna);

Nasljedna predispozicija, iako se vjerojatno ipak češće svodi na obiteljske karakteristike načina života, posebice prehrane;

Kronični žarišta infekcije u tijelu (ENT patologija, itd.);

Otrovanja, ekopatologija, dugotrajna prehrambena zlouporaba industrijski konzerviranih proizvoda;

Endokrine bolesti (pretilost, tireotoksikoza, dijabetes melitus).

V. A. Galkin (1996) piše: ideja o diskinezijama žučnog mjehura kao čisto funkcionalnim poremećajima trenutno se revidira. Ne samo kod hipomotornih, već i kod hipermotornih oblika diskinezije, organske promjene se odvijaju na razini hepatocita, što je svojevrsni primarni čimbenik koji pridonosi poremećaju aktivnosti ne samo intra- već i ekstrahepatičnih bilijarnih putova, uključujući žučni mjehur. Ova patologija je određena vrsta kolestaze. Međutim, ne može se isključiti uloga vegetativno-vaskularne (neurocirkulacijske) distonije u razvoju bilijarne diskinezije. Dakle, dva glavna čimbenika dovode do poremećaja motiliteta GB:

1. kršenje funkcionalnog stanja hepatocita i stoga - diskolija (promjena u sastavu žuči);

2. poremećaji neurogene regulacije mišićne stijenke žučnog mjehura, kako središnjeg (neurocirkulacijska disfunkcija, neuroze) tako i perifernog (u patologiji gastrointestinalnog trakta kao što su viscero-visceralni refleksi iz interoceptora) podrijetla.

Istodobno je utvrđeno da diskinezije žučnog mjehura također mogu biti uzrokovane kršenjem lučenja enteralnih hormona (kolecistokinin, motilin, itd.) U kroničnoj patologiji dvanaesnika i tankog crijeva, kao i apudopatiji. Poremećaj ritma dotoka žuči u crijeva smanjuje baktericidna svojstva gornjeg gastrointestinalnog trakta, što dovodi do disbakterioze i crijevne diskinezije. Dugotrajna diskinezija, koja uzrokuje stagnaciju i infekciju žuči, refluks crijevnog sadržaja u žučni mjehur (refluks), dovodi do kolecistitisa. Kada prevladava tonus simpatičkog dijela živčanog sustava, bolesnika karakteriziraju hipotonične diskinezije (80% svih diskinezija), a kod parasimpatikotonije - hipertonične.

Klinička slika JVP ovisno o obliku

Kliničke manifestacije bilijarne diskinezije uzrokovane su poremećajima motoričke funkcije bilijarnog trakta, koji se na temelju pritužbi, anamneze i podataka objektivnog pregleda bolesnika mogu podijeliti na lokalne i opće simptome.

Hipertenzivno-hiperkinetički oblik bilijarne diskineziječešće se opaža u osoba s vagotonijom i karakterizirana je povremenom pojavom akutnih kolika, ponekad vrlo intenzivne boli u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu lopaticu, rame (nalikuje jetrenoj kolici) ili, obrnuto, u lijevu polovicu prsnog koša, predjelu srca (nalikuje napadu angine). Srčane manifestacije u bolestima žučnog mjehura opisao je S.P. Botkina kao vezikalno-srčani refleks (Botkinov simptom). Bol se u pravilu javlja iznenada, ponavlja se nekoliko puta dnevno, kratkotrajna je i nije praćena povećanjem tjelesne temperature, povećanjem ESR-a i leukocitozom. Ponekad su napadi popraćeni mučninom, povraćanjem i poremećajem rada crijeva. U takvih bolesnika mogu se pojaviti vazomotorni i neurovegetativni sindromi: znojenje, tahikardija, hipotenzija, osjećaj slabosti, glavobolja.

Pacijenti povezuju pojavu napadaja boli u desnom hipohondriju ne toliko s pogreškama u prehrani, koliko s psiho-emocionalnim stresom. Sindrom boli u hiperkinetičkom obliku bilijarne diskinezije posljedica je naglog povećanja tlaka u žučnom mjehuru, koji se tijekom akutne hipertenzije Lutkensovog ili Oddijevog sfinktera smanjuje.

Većina pacijenata primjećuje povećanu razdražljivost, umor, promjene raspoloženja, poremećaje spavanja, bolove u području srca i palpitacije.

Prilikom pregleda bolesnika koža nije promijenjena; potkožni masni sloj je izražen normalno, često čak i povećan. Palpacijom se ponekad primjećuje bol (pozitivan Zakharyinov znak) u području projekcije žučnog mjehura - Shoffardovo područje (na sjecištu donjeg ruba jetre s vanjskim rubom desnog rektus mišića trbušni zid). Ponekad mogu biti pozitivni simptomi Vasilenko, Kera, Murphy, Mussi-Georgievsky desno i desni frenikus simptom. U većini slučajeva nema Zakharyin-Ged zona kožne hiperestezije.

Izvan razdoblja egzacerbacije, pri palpaciji trbuha, primjećuje se lagana bol u području projekcije žučnog mjehura i epigastrične regije. Bolne točke karakteristične za kronični kolecistitis su blago izražene ili odsutne. Moguće su funkcionalne promjene u drugim probavnim organima (pilorospazam, hipokinezija želuca, duodenostaza, hipo- i hiperkinezija debelog crijeva), kardiovaskularnom i endokrinom sustavu. Tijekom interiktalnog razdoblja ponekad postoji osjećaj težine u desnom hipohondriju. Bol se obično pojačava nakon psiho-emocionalnog preopterećenja, tijekom menstruacije, nakon fizičkog napora ili jedenja začinjene i hladne hrane.

Hipotonično-hipokinetički oblik bilijarne diskinezije opaža se češće kod osoba s dominantnim tonusom simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava. Karakterizira ga osjećaj punoće i stalna tupa, bolna bol u desnom hipohondriju bez jasne lokalizacije, koja se pojačava nakon prekomjernog psiho-emocionalnog stresa, a ponekad i nakon jela. Sindrom boli tijekom hipokineze uzrokovan je dominantnim rastezanjem infundibularnog dijela žučnog mjehura. Ovo je olakšano oslobađanjem antikolecistokinina, čija višak količine značajno smanjuje stvaranje kolecistokinina u dvanaesniku. Smanjenje sinteze kolecistokinina, koji je kolekinetički agens, dodatno usporava motoričku funkciju žučnog mjehura.

Pacijenti se često žale na slab apetit, podrigivanje, mučninu, gorak okus u ustima, nadutost, zatvor (rjeđe proljev). Palpacija otkriva laganu bol pri dubokoj palpaciji u Shoffarovom području.

Bilijarna diskinezija može se javiti latentno i s manje izraženim lokalnim kliničkim simptomima uz prisutnost općih neuroloških simptoma. Na temelju pritužbi, povijesti bolesti i objektivnog pregleda može se napraviti preliminarna dijagnoza. Za postavljanje konačne dijagnoze potrebno je provesti niz laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Hipotonično-hiperkinetički oblik bilijarne diskinezije

Poznato je da se žučne diskinezije, osobito sekundarne, vrlo često javljaju s proširenim kongestivnim žučnim mjehurom na pozadini spazma Oddijevog sfinktera. To se najčešće događa kod povišenog tonusa parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava i povišenog stvaranja kiseline u želucu. Ovo su pacijenti:

1. konstitucionalna vagotonika;

2. neulkusna dispepsija;

3. gastritis tipa B - kronični primarni gastroduodenitis (predulcerativno stanje);

4. peptički ulkus;

5. kronični rekurentni pankreatitis;

6. traumatska ozljeda mozga.

Kod svih ovih bolesti, a posebno kod peptičkog ulkusa, dolazi do spazma Oddijevog sfinktera, budući da je ulkusna bolest istaknuti predstavnik bolesti sfinktera (sfinktera pilorusa i sfinktera Oddija). Također je poznato da pojačano zakiseljavanje duodenuma doprinosi spazmu Oddijevog sfinktera, a antacidi (antacidi, blokatori H 2 -histamina, inhibitori H + /K + -ATPaze) neizravno pomažu u ublažavanju spazma Oddijevog sfinktera.

U prisutnosti grča Oddijevog sfinktera, dolazi do stagnacije žuči u žučnom mjehuru, a nakon određenog vremena - do njegove dilatacije. Propisivanje i dugotrajna uporaba miogenih antispazmodika (papaverin, no-shpa) i neselektivnih M-kolinolitika (atropin, platifilin, metacin) pogoršavaju hipomotornu diskineziju žučnog mjehura. To posebno vrijedi za peptičke ulkuse, budući da su donedavno bolesnici s peptičkim ulkusima primali tečajeve liječenja koji su se sastojali od miogenih antispazmodika i neselektivnih M-kolinolitika. Proširenje žučnog mjehura i stagnacija žuči u njemu dodatno se pogoršava primjenom H-antiholinergika - blokatora ganglija (benzoheksonij, pirilen, gangleron), koji se trenutno praktički ne koriste. Ovaj čimbenik treba smatrati vrlo pozitivnom točkom u liječenju bolesnika s peptičkim ulkusom.

Bolesnici s kongestivnim žučnim mjehurom sa spazmom Oddijeva sfinktera imaju svoje karakteristike patogeneze, kliničke slike, dijagnoze i liječenja u odnosu na prethodno opisane oblike diskinezije. Obično se žale na težinu i mučnu bol u desnom hipohondriju, suha usta, zatvor (obično ovčju stolicu), nestabilnost raspoloženja, razdražljivost i umor. Potonje tegobe su posebno izražene ako su prisutne i uz osnovnu bolest.

Pri pregledu se otkriva izbočeni jezik (tragovi zuba), što ukazuje na stagnaciju žuči u žučnom mjehuru. Na palpaciju, kao i obično, postoji osjetljivost u Shoffarovom području (pozitivan Zakharyinov znak), ponekad je moguće palpirati povećani žučni mjehur. Sigurno postoji pozitivan Mussi-Georgievsky simptom i frenikus desno. Palpacijom se utvrđuju grčeviti, umjereno bolni dijelovi debelog crijeva i čvrsto ispunjenje sigmoidnog crijeva fecesom.

Bolesnici s hipomotorno-hiperkinetičkim oblikom diskinezije vrlo teško podnose duodenalnu intubaciju jer im se Oddijev sfinkter često ne otvara dobro. Stoga se moraju vrlo pažljivo pripremiti dan prije studije i neposredno prije duodenalne intubacije. Tijekom dana jedan dan prije sondiranja, pacijenti moraju uzeti antispazmodike, po mogućnosti ne miogene antispazmodike (no-spa, halidor), već antispazmodike koji imaju selektivni opuštajući učinak na Oddijev sfinkter i ne utječu na opuštanje mišića žučnog mjehura. Prije spavanja bolesnik treba uzeti dvostruku dozu buscopana (20 mg) ili gastrocepina (100 mg) i 50-100 g meda s čajem, najbolje zelenim.

Ispitujući pacijente naše klinike koji su registrirani s dijagnozom "ADV", primjećujemo sljedeće:

1. U 63 djece od 5 do 15 godina, na temelju prirode tegoba, anamneze, kliničke slike, objektivnog pregleda, laboratorijskih pretraga i ultrazvučne dijagnostike, diskinezija žučnog mjehura (diskinezija žučnog mjehura hipotoničnog tipa s diskolijom, hiperkinetičkog tipa) i sindrom kolestaze) je identificiran.

2. Pri analizi bolnog sindroma utvrđeno je da se difuzna bol u osnovnoškolskoj dobi javlja 2,1 puta češće nego u srednjoškolskoj dobi i 1,5 puta rjeđe nego u predškolskoj dobi. Bolovi u desnom hipohondriju u osnovnoškolskoj dobi javljaju se 1,2 puta rjeđe nego u srednjoškolskoj dobi i 2,2 puta češće nego u predškolskoj dobi.

3. Pri analizi dispeptičkog sindroma otkriveno je da se mučnina javlja kod 48,4% djece predškolske dobi, 57,8% mlađe djece i 56,9% djece starije školske dobi. Povraćanje se u osnovnoškolskoj dobi javlja 1,6 puta češće nego u srednjoškolskoj dobi i 1,3 puta rjeđe nego u predškolskoj dobi.

Dijagnoza JVP

Dijagnostika na temelju analize pritužbi, podataka pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda. Vrijedna dijagnostička metoda za ovu patologiju je ultrazvuk. Ultrazvuk vam omogućuje prepoznavanje prirode motoričkih poremećaja žučnog mjehura, dijagnosticiranje anomalija bilijarnog trakta (kink, torzija, itd.). Vrlo često su upravo te strukturne značajke bilijarnog trakta ili žučnog mjehura izravni uzrok diskinezije.

Za žučne diskinezije propisana je dijetna terapija u okviru prehrambene tablice N5. S obzirom na ulogu refleksnih utjecaja u nastanku JP, važnu ulogu igra organizacija racionalnog režima, dovoljno sna, ograničenje psiho-emocionalnog preopterećenja i stresnih utjecaja.

Načela liječenja diskinezije žučnog mjehura, uzimajući u obzir varijantu diskinezije žučnog mjehura, prikazana su u tablici 1.

Tablica 1. Načela diferenciranog liječenja JP

Hiperkinetička diskinezija	Hipokinetička diskinezija
1. Sedativna terapija: natrijev bromid, persen, tinktura valerijane, seduksen, tazepam i drugi trankvilizatori.	1. Tonik terapija: ekstrakt aloje, tinktura ginsenga, pantokrin, eleuterokok
2. Koleretici: konvaflavin, kolezim, nikodin, oksafenamid, alohol, berberin itd.	2. Kolekinetika: magnezijev sulfat, sorbitol, ksilitol, manitol, sirovi žumanjak, biljna ulja
3. Hidroholeretici: metenamin, salicilni natrij, mineralne vode niskog saliniteta (Smirnovskaja, Slavjanovskaja, Esentuki N4 i N20) 3 ml/kg tjelesne težine dnevno.	3. Hidroholeretici: visoko mineralizirane mineralne vode: Essentuki 17, Naftusya, Arzni, Batalinskaya, hladno gazirane.
4. Fizioterapija: toplinski postupci: aplikacije parafina i ozokerita, dija i induktotermija, elektroforeza papaverina, platifilina, dibazola.	4. Fizioterapija: faradizacija desnog freničnog živca, galvanizacija žučnog mjehura, dijadinamoterapija
4. Ljekovito bilje: žutika, smilje, kukuruzna svila, paprena metvica	Ljekovito bilje s holekinetičkim učinkom: planinski jasen, cvjetovi kamilice, trava stotinjaka i pripravci od njih

Od prvih dana liječenja ispravlja se stanje autonomnog živčanog sustava. Za hipertonični i hiperkinetički tip JVP propisani su sedativi: bromidi, infuzija valerijane, matičnjak. Za hipotonične i hipokinetičke tipove JVP koriste se tonički pripravci: ekstrakt Eleutherococcus, Leuzea, tinktura ginsenga, aralije, limunske trave.

Antibakterijska terapija nije indicirana za ovu patologiju. Pri propisivanju kemoterapije u vezi s drugom popratnom bolešću potrebno je uzeti u obzir mogući negativni učinak tih lijekova na funkciju bilijarnog sustava. Ako se otkrije giardijaza ili druga helmintička invazija, potrebno je provesti antihelmintičku terapiju.

Posebna uloga pripada koleretskim lijekovima. Prema mehanizmu djelovanja dijele se na koleretike (pospješuju stvaranje žuči) i kolekinetike (pospješuju otpuštanje žuči iz mjehura u lumen crijeva).

Koleretici uključuju: alohol, kolenzim, kolecin, liobil i drugi lijekovi sa žučnim kiselinama; nikodin, oksafenamid, ciklon (sintetski lijekovi); smilje, kukuruzna svila, tansy, šipak, holagol, olemetin (biljni pripravci); pripravci valerijane, mineralna voda (pojačano lučenje žuči zbog vodene komponente).

Kolekinetici o uključuju: magnezijev sulfat, sorbitol, ksilitol, berberin bisulfat (povećavaju tonus žučnog mjehura i smanjuju tonus žučnih kanala); antispazmodici, aminofilin (opušta sfinktere bilijarnog sustava).

Izbor lijekova za vraćanje funkcija stvaranja žuči i izlučivanja žuči ovisi o vrsti diskinezije.

Za hipertenzivni tip hipertenzivne dijareje koriste se oksafenamid, nikodin i mineralne vode niske mineralizacije (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan vruće ili grijane 5-6 puta dnevno). Za biljne lijekove koriste se cvjetovi kamilice, paprena metvica, korijen sladića, korijen valerijane, trava matičnjaka i plodovi kopra.

Za hipotonični tip JVP propisani su Flamin, kolecistokinin, magnezijev sulfat, pankreozimin; mineralne vode visoke mineralizacije (Essentuki 17, Arzni itd., na sobnoj temperaturi ili lagano zagrijane 30-60 minuta prije jela, ovisno o lučenju želuca). Biljni lijek: kukuruzna svila, cvjetovi smilja, kamilica, listovi koprive, plodovi šipka, gospina trava, origano.

Za hiperkinetički tip JVP koriste se kratkotrajni antispazmodici, pripravci kalija i magnezija te zagrijane mineralne vode niske mineralizacije 5-6 puta dnevno. Biljni lijekovi: cvjetovi kamilice, paprena metvica, korijen sladića, korijen valerijane, trava matičnjaka, plodovi kopra.

Za hipokinetički tip JVP preporučuju se sorbitol, ksilitol, kolecistokinin, pankreozimin, magnezijev sulfat, visokomineralizirane mineralne vode sobne temperature ili blago zagrijane 30-60 minuta prije jela. Biljni lijek kao i za hipotonični tip. Kod intrahepatične kolestaze provode se tubusi (drenaža bilijarnog sustava bez tube ili "slijepo" sondiranje) 1-2 puta tjedno. Propisani su tonici, koleretici i kolekinetici. Uz povećanu aktivnost jetrenog enzima ALT, koleretici nisu propisani.

Liječenje djece s žučnim kanalima provodi se do potpunog uklanjanja stagnacije žuči i znakova poremećaja odljeva žuči. U slučaju jake boli, preporučljivo je liječiti dijete u bolnici 10-14 dana, a zatim u lokalnom sanatoriju.

Pravovremena dijagnoza disfunkcije bilijarnog trakta i pravilno liječenje djece, ovisno o vrsti otkrivenih poremećaja, može spriječiti nastanak daljnjih upalnih bolesti žučnog mjehura, jetre, gušterače i spriječiti rano stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru i bubrezima.

U liječenju sekundarnog VSD-a ključno je uklanjanje uzročnog čimbenika koji je izazvao bolest. Liječe se giardijaza, gastroduodenalna patologija, autonomne disfunkcije itd.

Jedan od lijekova koji koristimo za liječenje ADHD-a kod djece je Hofitol. Ovo je biljni lijek koji ima kompleksan učinak na gastrointestinalni trakt, uključujući regulaciju funkcija stvaranja žuči i izlučivanja žuči, a osim toga ima hepatoprotektivni učinak. Ovaj biljni pripravak je ekstrakt soka svježeg lišća artičoke. Hofitol poboljšava antitoksičnu funkciju jetre, pokazuje antioksidativno djelovanje i ima blagi diuretski učinak. Sadrži sljedeće aktivne komponente koje određuju njegov sistemski učinak: kafeoolikvinske kiseline, flavonoide, sekviterpenski lakton, inulin, enzime cinaraze, vitamine A, B, C, makro- i mikroelemente, uključujući Fe, P, Mn. Koleretski učinak Hofitola provodi se zbog normalizacije procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči i tonusa žučnog mjehura i žučnih kanala. Hepatoprotektivna svojstva ovog lijeka proučavali su i potvrdili znanstvenici Gebhardt i Mitarb na eksperimentalnom modelu na izoliranoj koloniji hepatocita obilježenih radioaktivnim C14-acetatom 1995. godine. Hepatoprotektivni učinak povezan je s povećanjem otjecanja žuči, poboljšanjem u antitoksičnoj funkciji jetre i učinku na njezin enzimski sustav. Detoksikacijski učinak Hofitola na jetru ostvaruje se povećanjem vezanja glukuronskih i sulfo skupina, što dovodi do poboljšanja proteinsko-sintetske funkcije jetre i, posljedično, do smanjenja stvaranja krajnjih produkata dušika. metabolizam (urea, kreatinin). Hofitol ima višestruki učinak na metabolizam masti: smanjuje sintezu kolesterola u hepatocitima, normalizira unutarstanični metabolizam fosfolipida i smanjuje aterogene frakcije kolesterola. Mehanizam terapeutskog učinka hofitola na bubrege povezan je s renalnom vazodilatacijom, što dovodi do poboljšane glomerularne filtracije, povećanog izlučivanja krajnjih proizvoda jetrene detoksikacije i daje blagi diuretski učinak. Antioksidativni učinak ostvaruje se kao rezultat normalizacije enzima antioksidativne zaštite stanica, aktivacije respiratornih enzima (oksireduktaza), stabilizacije staničnih membrana i normalizacije unutarstanične sinteze kolesterola i lipida. Zbog svog raznolikog farmakološkog djelovanja, hofitol ima prilično široke indikacije za uporabu u djece:

Akutni i kronični hepatitis (uključujući zarazne);

Masna hepatoza, ciroza jetre;

Bilijarna diskinezija, uključujući sindrom diskolije;

Kronična intoksikacija (hepatotoksične tvari, nitro spojevi, alkaloidi, soli teških metala);

Kronični nefritis;

Poremećaji metabolizma lipida;

Kronično i subakutno zatajenje bubrega i jetre.

Hofitol se može koristiti kod djece od prvih mjeseci života. Postoje oblici u obliku oralne otopine (za malu djecu), tableta i otopine za injekcije.

U našoj klinici koriste se sljedeće doze hofitola kod djece:

Djeca od 0 do 12 mjeseci: 0,3–0,5 ml (5–10 kapi) otopine 3 puta dnevno;

Djeca 1-5 godina: 0,5-1 ml (10-20 kapi) otopine 3 puta dnevno;

Djeca od 6 do 12 godina: 0,5 žličice otopine ili 1 tableta 3 puta dnevno;

Djeca starija od 12 godina: 0,5-1 žličica otopine ili 1-2 tablete 3 puta dnevno.

zaključke

Dakle, zaključno možemo reći sljedeće:

1. Bilijarna diskinezija u djece je najčešća patologija bilijarnog sustava. Izraz "diskinezija" doslovno se prevodi kao "poremećaj kretanja" i odnosi se na abnormalnu, nekoordiniranu funkciju glatkih mišića.

2. U hipertenzivnom obliku VADP, djeca se žale na paroksizmalne, probadajuće bolove u desnom hipohondriju ili na desnoj strani. Mala djeca pokazuju na periumbilikalno područje. Vrlo rijetko, bol se širi u desno rame i lopaticu. Prilično karakterističan simptom za ovo stanje je oštra kolikasta bol u desnoj strani pri brzom trčanju ili hodanju, što se objašnjava dodatnim rastezanjem kapsule već povećane jetre s povećanim protokom venske krvi. Ovaj se simptom posebno jasno očituje tijekom lekcija ili treninga tjelesnog odgoja, tijekom igara na otvorenom i plesnih tečajeva.

3. Hipotonični oblik JVP karakterizira gotovo stalna, bolna, tupa bol u desnoj strani. Emocionalni stres i pogreške u prehrani mogu povećati bol.

4. Također postoje primarni VA i sekundarni VA, koji su prisutni u najrazličitijim patološkim stanjima – bolestima probavnog trakta, bubrega, središnjeg živčanog sustava itd. Tzv. labilni oblik JVP (75%), rjeđe – stabilan (25%). Stabilni oblik GIB-a javlja se češće s organskim bolestima želuca, 12-PC, GIB-om, a labilni oblik - s FGD-om.

5. U razvoju VVP, odlučujući čimbenik je kršenje regulacije funkcije VVP na dijelu živčanog sustava, kako središnjeg živčanog sustava, tako i autonomnog živčanog sustava. To potvrđuju i podaci neurofiziološkog pregleda - s hipertoničnim tipom proljeva uočava se pretežno parasimpatikotonija, a s hipotoničnim tipom proljeva uočava se simpatikotonija s normalnom ili prekomjernom vegetativnom potporom.

6. Glavna pritužba djece s ADHD-om je bol, koja nema jasno i jasno obilježje. Bol je često izazvana stresnim situacijama, nestabilna je, kratkotrajna i neintenzivna. Najčešće su lokalizirani u području desnog hipohondrija.

7. Neizostavan pratilac bolesti je dispepsija. Djeci se smanjuje apetit i često ih muče mučnine. Često mladi pacijenti ne podnose masnu i slatku hranu: nakon što ih pojedu, osjećaju mučninu i povraćanje. Ponekad se starija djeca žale na gorak okus u ustima. Pojavljuje se nestabilna stolica.

8. Tijekom objektivnog pregleda liječnik identificira područja boli tijekom palpacije u desnom hipohondriju, pojačanu bol pri lupkanju ruba obalnog luka rubom dlana. U većine djece jetra se poveća, a njezin se rub može napipati 1-2 cm ispod rebrenog luka.

9. Liječenje djece s žučnim kanalima provodi se do potpunog uklanjanja stagnacije žuči i znakova poremećaja odljeva žuči. U slučaju jake boli, preporučljivo je liječiti dijete u bolnici 10-14 dana, a zatim u lokalnom sanatoriju.

10. Pravovremena dijagnoza disfunkcije bilijarnog trakta i pravilno liječenje djece, ovisno o vrsti otkrivenih poremećaja, može spriječiti daljnji nastanak upalnih bolesti žučnog mjehura, jetre, gušterače i spriječiti rano stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru i bubrezima.

Književnost

1. Dvoryakovsky I.V. Ehografija unutarnjih organa u djece, 1994.

2. Denisov M. Yu. Praktična gastroenterologija za pedijatre: Referentni vodič, 1999.

3. Pedijatrijska gastroenterologija (odabrana poglavlja)/Pod. izd. A. A. Baranova, E. V. Klimanskoy, G. V. Rimarchuk, 2002.

4. Bolesti probavnog sustava u djece/Pod. izd. A. A. Baranova. 1996. godine.

5. Zaitseva O. V., Vovk A. N. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: moderni pogled na problem // Consilium medicum. Pedijatrija. 2003. br. 2. str. 26–29.

6. Kliničke smjernice za ultrazvučnu dijagnostiku u pedijatriji/Pod. izd. M. I. Pykova, K. V. Vatolina, 1998.

7. Korovina N. A., Zakharova I. N. Kolepatije u djece i adolescenata: Vodič za liječnike, 2003.

8. Međunarodna klasifikacija funkcionalnih poremećaja probavnog sustava. Rimski konsenzus o funkcionalnim probavnim poremećajima, 1999.

9. Minushkin O. N. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta: patofiziologija, dijagnoza i terapijski pristupi, 2004.

10. Minushkin O. N. Izvješće o kliničkom ispitivanju lijeka Odeston u bolesnika s kroničnim kolecistitisom, 2002.

11. Nasonova S.V., Tsvetkova L.I. Iskustvo korištenja odestona u liječenju kroničnih bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. 2000. br.3.

12. Pisarev A. G., Vasyukova N. S. Ultrazvučno praćenje koleretske terapije u djece s hipomotornom diskinezijom žučnog mjehura na pozadini virusnog hepatitisa // Det. infekcije. 2005. T. 4. br. 4. str. 68–71.

13. Ursova N.I. Dijagnostički algoritam i racionalna terapija funkcionalnih poremećaja bilijarnog sustava u djece // Rak dojke. Det. gastroenterol. i nutricionizam. 2004. broj 3. str. 152–155.

14. Ursova N. I. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: kriteriji za dijagnozu i korekciju // Consilium medicum. Ekstra izdanje. 14–15 str.

15. Erdes S.I., Sergeev S.N. Bilijarna diskinezija u djece: dijagnoza i moderna terapija http://terramedica.spb.ru/2_2006/erdes.htm

16. Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya. Kronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta: dijagnoza i liječenje, 2000.