Arterijska hipertenzija i kronična bubrežna bolest. Primjena ACE inhibitora u fazi kronične bubrežne bolesti ACE inhibitori u kroničnoj bubrežnoj bolesti

Za ponudu: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. INHIBITORI ANGIOTENZIN-KONVERTACIJSKOG ENZIMA U LIJEČENJU BUBREŽNIH LEZIJA RAZLIČITE ETIOLOGIJE // Rak dojke. 1998. br. 24. S. 3

ACE inhibitori imaju renoprotektivni učinak, koji je neovisan o njihovom antihipertenzivnom učinku, a najizraženiji je u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i nefropatijom. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se odredio klinički značaj renoprotektivnih učinaka ACE inhibitora u bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom i hipertenzivnom angioonefrosklerozom.

ACE inhibitori imaju renoprotektivni učinak, koji je neovisan o njihovom antihipertenzivnom učinku, a najizraženiji je u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i nefropatijom. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se odredio klinički značaj renoprotektivnih učinaka ACE inhibitora u bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom i hipertenzivnom angioonefrosklerozom.

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) imaju protektivno djelovanje na bubrege koje nije povezano s njihovim antihipertenzivnim učincima, a najizraženije je u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i nefropatijom. Potrebna su daljnja istraživanja za procjenu kliničke vrijednosti zaštitnih učinaka ACE inhibitora na bubrege u bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom i hipertenzivnom angionefrosklerozom.

D.V. Preobraženski, B.A. Sidorenko - Medicinski centar administracije predsjednika Ruske Federacije, Moskva

D. V. Preobraženski, V. A. Sidorenko - Medicinski centar, Uprava poslova predsjednika Ruske Federacije, Moskva

U U razvijenim zemljama svijeta, zahvaljujući širokoj upotrebi učinkovitih antihipertenzivnih lijekova, bilo je moguće značajno smanjiti prevalenciju takvih kardiovaskularnih komplikacija arterijske hipertenzije kao što su moždani udar i koronarna bolest srca (CHD). Tako se u Sjedinjenim Američkim Državama od 1970. do 1994. dobno prilagođena smrtnost od moždanog udara smanjila za približno 60%, a smrtnost od koronarne arterijske bolesti za 53%. Istodobno, posljednjih godina u Sjedinjenim Američkim Državama bilježi se stalni porast broja slučajeva zatajenja bubrega u završnom stadiju - gotovo se utrostručio od 1982. do 1995. godine.. Hipertenzija je jedan od glavnih uzroka završnog stadija zatajenja bubrega (uz dijabetes melitus i difuzni glomerulonefritis) u SAD-u i zapadnoeuropskim zemljama. Stoga postoji pretpostavka da najčešće korišteni antihipertenzivni lijekovi (tiazidni diuretici, b-blokatori, antagonisti kalcija, metildopa, hidralazin itd.), koji mogu spriječiti razvoj cerebralnog moždanog udara i akutnog infarkta miokarda, možda nemaju dovoljan učinak. renoprotektivni učinak u bolesnika s hipertenzijom s početno normalnom funkcijom bubrega.
Brojne eksperimentalne studije i klinička opažanja dali su razloga vjerovati da je renoprotektivni učinak inhibitora angiotenzin I-konvertirajućeg enzima (ACE) izraženiji od mnogih drugih antihipertenzivnih lijekova.

Patofiziologija

ACE inhibitori nisu samo učinkoviti antihipertenzivi, već imaju i povoljan učinak na intrarenalnu hemodinamiku. Oni slabe vazokonstriktorni učinak angiotenzina II na eferentne (eferentne) arteriole bubrežnih glomerula, što dovodi do povećanja renalnog protoka plazme i smanjenja povećanog intraglomerularnog tlaka.
Brzina glomerularne filtracije (GFR) može se smanjiti na početku terapije ACE inhibitorima, ali se ne mijenja ili blago povećava s njihovom dugotrajnom primjenom.
ACE inhibitori smanjuju izlučivanje albumina urinom, što se objašnjava ne samo smanjenjem intraglomerularnog tlaka, već i propusnosti stijenke glomerularnih kapilara.
Smanjuju reapsorpciju natrija i vode u proksimalnim bubrežnim tubulima. Osim toga, smanjenjem izlučivanja aldosterona, ACE inhibitori neizravno smanjuju reapsorpciju natrija u zamjenu za ione kalija u distalnim bubrežnim tubulima.
Vjeruje se da važnu ulogu u napredovanju oštećenja bubrega do faze završnog stadija zatajenja bubrega ima aktivacija intrarenalnog renin-angiotenzinskog sustava, čiji je glavni efektorski peptid angiotenzin II.
Angiotenzin II, između ostalog, djeluje kao faktor rasta i profibrogeni peptid. Pojačano stvaranje angiotenzina II praćeno je hipertrofijom ili proliferacijom mezangijalnih, tubularnih, intersticijskih i drugih stanica bubrežnog parenhima, pojačanom migracijom makrofaga/monocita i povećanom sintezom kolagena, fibronektina i drugih komponenti izvanstaničnog matriksa.
ACE inhibitori, smanjujući stvaranje angiotenzina II, slabe ne samo njegove intrarenalne hemodinamske učinke, već i proliferativne i profibrogene učinke ovog efektorskog peptida renin-angiotenzinskog sustava.
Dugotrajnom primjenom ACE inhibitori povoljno utječu na dva glavna čimbenika u progresiji bubrežne patologije do stadija završnog stadija zatajenja bubrega - intraglomerularnu hipertenziju i tubulointenzijsku fibrozu. Snižavanjem sistemskog krvnog tlaka i smanjenjem proteinurije, ACE inhibitori djeluju na druga dva čimbenika u progresiji oštećenja bubrega.
Dakle, ACE inhibitori imaju povoljan učinak na niz patogenetskih mehanizama progresije oštećenja bubrega.

ACE inhibitori i dijabetička nefropatija

Učinci ACE inhibitora na tijek i ishode nefropatije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I najbolje su proučeni.
Dijabetička nefropatija jedna je od najtežih kasnih komplikacija dijabetes melitusa. Terminalno zatajenje bubrega uzrokovano dijabetičkom nefropatijom razvija se u 30-35% bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i 5-8% bolesnika sa šećernom bolešću tipa II.
Tablica 1. Učinak različitih antihipertenziva na sustavni krvni tlak i albuminuriju/proteinuriju u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom (Meta-analiza P. Weidmanna i sur.)

Dijabetička nefropatija obično se shvaća kao klinički sindrom koji se razvija u bolesnika sa šećernom bolešću 10-15 godina od početka bolesti, a karakteriziran je dugotrajnom proteinurijom (> 300 mg/dan), povišenim krvnim tlakom (tj. 140/90 mm Hg. čl.) i progresivna bubrežna disfunkcija, koja se očituje smanjenjem GFR i povećanjem kreatinina u serumu.
U pretkliničkom stadiju dijabetička nefropatija očituje se povišenom GFR (>130-140 ml/min) i mikroalbuminurijom (30-300 mg/dan ili 20-200 mcg/min), dok krvni tlak može biti povišen ili normalan.
Morfološka osnova dijabetičke nefropatije u 70% bolesnika s dijabetesom melitusom tipa I je nodularna ili difuzna glomeruloskleroza, koju su prvi opisali P. Kimmelstiel i K. Wilson 1936. Mnogo rjeđe, specifične lezije bubrega nalaze se kod dijabetes melitusa tipa II. Prema A. Grenfillu i sur. , u 32% bolesnika sa šećernom bolešću tipa II, uzrok završnog stadija zatajenja bubrega bilo je oštećenje bubrega nespecifično za dijabetes, kao što su pijelonefritis, hipertenzivna angionefroskleroza, glomeruloskleroza i papilarna nekroza.
Dakle, kod bolesnika sa šećernom bolešću mogu se pojaviti patologije bubrega različite etiologije, a ne samo dijabetička glomeruloskleroza tipa Kimmelstiel-Wilson.
Ne uzimajući u obzir razlike u etiologiji bubrežne patologije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i tipa II, teško je razumjeti zašto ACE inhibitori mogu usporiti napredovanje dijabetičke nefropatije kod dijabetes melitusa tipa I, a prilično su neučinkoviti u liječenje oštećenja bubrega u bolesnika sa šećernom bolešću tipa II.
Istraživanja učinka prvih ACE inhibitora kaptoprila i enalaprila na kliničke manifestacije dijabetičke nefropatije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I počela su se provoditi od ranih 80-ih godina.
Godine 1985. pojavili su se prvi izvještaji da ACE inhibitori, uz smanjenje sistemskog krvnog tlaka, smanjuju mikroalbuminuriju u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I. Istodobno, GFR se povećao ili se nije promijenio. Daljnje studije potvrdile su ideju da ACE inhibitori imaju antiproteinurijski učinak koji je neovisan o njihovom sustavnom antihipertenzivnom učinku. U pogledu izraženosti antiproteinuričkog učinka u dijabetičkoj nefropatiji, ACE inhibitori su superiorniji od svih drugih antihipertenziva (Tablica 1).
Od sredine 80-ih godina prošlog stoljeća provode se studije o utjecaju dugotrajne terapije ACE inhibitorima na pojavu i progresiju dijabetičke nefropatije. Većina istraživanja provodi se na bolesnicima s dijabetesom tipa I, s obzirom da je tijek dijabetičke nefropatije kod ovog oblika dijabetesa mnogo predvidljiviji. Na primjer, u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa I i očitom nefropatijom, GFR pada linearno brzinom od oko 1 ml/min tijekom 1 mjeseca.
E. Lewis i sur. proučavali su učinke kaptoprila (u usporedbi s placebom) u 409 bolesnika s dijabetes melitusom tipa I i izraženom nefropatijom. 75% bolesnika imalo je arterijsku hipertenziju. Pacijenti u glavnoj skupini primali su kaptopril u dozi od 25 mg 3 puta dnevno.
Pacijenti u kontrolnoj skupini primali su placebo, ali za kontrolu sistemske razine krvnog tlaka dopušteno im je koristiti bilo koje druge antihipertenzivne lijekove, s izuzetkom ACE inhibitora i antagonista kalcija. Studij je u prosjeku trajao 3 godine.
Koncentracije kreatinina u serumu udvostručile su se u 25 (12%) od 207 bolesnika liječenih kaptoprilom u usporedbi s 43 (21%) od 202 bolesnika liječenih placebom (p=0,007). Proteinurija se smanjila za 0,3 g/dan tijekom prva 3 mjeseca liječenja kaptoprilom i nakon toga ostala niža nego u kontrolnoj skupini.
U skupini bolesnika liječenih kaptoprilom bilo je manje smrtnih slučajeva (8 slučajeva naspram 14 u kontrolnoj skupini) i manja potreba za programskom hemodijalizom ili transplantacijom bubrega (20 slučajeva naspram 31 u kontrolnoj skupini). Općenito, neželjeni ishodi (smrt, hemodijaliza, transplantacija bubrega) bili su značajno rjeđi (u prosjeku za 50%) u skupini bolesnika s izraženom dijabetičkom nefropatijom koji su primali ACE inhibitor kaptopril.
Tako, Dugotrajna terapija ACE inhibitorima značajno usporava progresiju oštećenja bubrega u bolesnika sa šećernom bolešću i izraženom nefropatijom.
Ne tako uvjerljivi podaci dobiveni su proučavanjem učinka ACE inhibitora na tijek latentne nefropatije u bolesnika s dijabetesom tipa I.
Prema G. Vibertiju i sur. , u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i perzistentnom mikroalbuminurijom, ali bez arterijske hipertenzije, kaptopril sprječava razvoj makroalbuminurije (> 200 mcg/min). Među pacijentima koji su primali placebo, izlučivanje albumina u mokraći povećavalo se u prosjeku za 18,3% godišnje, a GFR je imao tendenciju smanjenja. Tijekom liječenja kaptoprilom, ni izlučivanje albumina u urinu ni GFR nisu se značajno promijenili.
Tablica 2. Početne doze inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima u bolesnika s normalnom i oštećenom funkcijom bubrega

Studija EUCLID ispitala je učinke lizinoprila (u usporedbi s placebom) na progresiju oštećenja bubrega u 530 pacijenata sa šećernom bolešću tipa 1 sa ili bez mikroalbuminurije. Bolesnici u glavnoj skupini primali su lizinopril (10-20 mg/dan) kako bi održali dijastolički krvni tlak na razini ne višoj od 75 mm Hg.
Nakon 2 godine liječenja u bolesnika s početnom mikrokalbuminurijom, stopa izlučivanja albumina u urinu nije bila značajno (u prosjeku 50%) manja u skupini bolesnika liječenih lizinoprilom u usporedbi s kontrolnom skupinom. Među bolesnicima s normoalbuminurijom nije bilo razlike između skupina u stopi izlučivanja albumina urinom na kraju studije.
Tako, primjena ACE inhibitora može biti korisna u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I ne samo s očitom već i sa skrivenom nefropatijom.
Važni su podaci iz EUCLID studije o učinku ACE inhibitora na progresiju dijabetičke retinopatije. Progresija dijabetičke retinopatije primijećena je u 23% bolesnika koji su primali placebo, ali samo u 13% bolesnika liječenih lizinoprilom tijekom 2 godine (p<0,02).
Podaci iz literature o učinku ACE inhibitora na oštećenje bubrega u bolesnika sa šećernom bolešću tipa II su oskudni.
Studija iz Melbournea uspoređivala je učinke perindoprila i nifedipina retarda na izlučivanje albumina u urinu kod 27 bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i 33 bolesnika sa šećernom bolešću tipa II. Svi su bolesnici imali mikroalbuminuriju, ali je krvni tlak bio normalan. Bolesnici su podijeljeni u tri skupine: jedni su primali perindopril (2-8 mg/dan), drugi su primali nifedipin retard (10-40 mg/dan), a treći placebo.
Kod dijabetes melitusa tipa I samo je perindopril značajno smanjio dijastolički krvni tlak bez utjecaja na sistolički krvni tlak. Nifedipin je snizio krvni tlak na početku terapije, no na kraju istraživanja (u prosjeku 3-4 godine) srednje razine krvnog tlaka u skupinama bolesnika koji su primali nifedipin i placebo nisu se razlikovale.
Makroalbuminurija se razvila u 3 (24%) bolesnika liječenih placebom, 4 (44%) bolesnika liječenih nifedipinom i niti u jednog bolesnika liječenog perindoprilom.
Kod dijabetes melitusa tipa II perindopril i nifedipin snižavaju krvni tlak u istoj mjeri. Stopa izlučivanja albumina u mokraći nije se mijenjala s liječenjem perindoprilom, ali je imala tendenciju povećanja s nifedipinom (12% godišnje) i placebom (16% godišnje). GFR se smanjio u prosjeku za 3-5 ml/min godišnje u sve tri uspoređivane skupine.
M. Ravid i sur. Nekoliko godina promatrano je 108 bolesnika sa šećernom bolešću tipa II i perzistentnom mikroalbuminurijom, ali bez arterijske hipertenzije. Ukupno 49 pacijenata liječenih enalaprilom (10 mg/dan) i 45 pacijenata liječenih placebom završilo je 6-godišnju studiju.
Prilikom uključivanja u studiju, kreatinin u serumu bio je u granicama normale u svih bolesnika. Do kraja 5. godine promatranja, među pacijentima koji su primali placebo, razina kreatinina u serumu porasla je u prosjeku za 15 μmol/L, a izlučivanje albumina u urinu povećalo se za više od 2,5 puta. Naprotiv, u skupini bolesnika liječenih enalaprilom prosječne vrijednosti serumske razine kreatinina i dnevne ekskrecije albumina u urinu ostale su gotovo nepromijenjene.
Tako, u bolesnika sa šećernom bolešću tipa II i dugotrajnom mikroalbuminurijom, dugotrajna primjena ACE inhibitora može usporiti progresiju bubrežne disfunkcije.

ACE inhibitori i nedijabetičko oštećenje bubrega

Među primarnim parenhimskim bolestima bubrega razlikuju se dvije glavne skupine: 1) bolesti s dominantnim oštećenjem bubrežnih glomerula (postinfektivni glomerulonefritis, žarišni segmentni glomerulonefritis, subakutni glomerulonefritis s polumjesecima, Bergerova bolest itd.) i 2) bolesti s dominantnim oštećenjem na tubule i intersticijalno tkivo (policistična bolest) bubrezi, kronični intersticijski nefritis itd.).
Čimbenici rizika za progresiju primarne bubrežne bolesti u završni stadij bubrežne bolesti izgledaju kao isti kao i oni za dijabetičku nefropatiju. Stoga je razumljiv interes za proučavanje učinaka ACE inhibitora u bolesnika s nedijabetičkim oštećenjem bubrega.
Brojne kratkoročne studije pokazale su da su ACE inhibitori superiorni u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove u svojoj sposobnosti smanjenja proteinurije u bolesnika s nedijabetičnom bubrežnom bolešću. Tri dugoročne studije ispitivale su učinak ACE inhibitora na progresiju nedijabetičke nefropatije.
Prema T. Hannedouche i sur. , enalapril sprječava razvoj završnog stadija zatajenja bubrega u bolesnika s umjerenim zatajenjem bubrega uzrokovanim difuznim glomerulonefritisom i policističnom bolešću bubrega, ali je neučinkovit kod intersticijalnog nefritisa.
J. Maschio i sur. objavili su da je benazepril (10 mg/dan) spriječio progresiju zatajenja bubrega u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i glomerulonefritisom, ali nije imao renoprotektivni učinak u bolesnika s policističnom bolešću bubrega, nefrosklerozom i intersticijskim nefritisom. Benazepril je bio najučinkovitiji u bolesnika s početnom proteinurijom većom od 3 g/dan i GFR od 45 do 60 ml/min. Posljedično, primjena ACE inhibitora nije opravdana u svim slučajevima nedijabetičke nefropatije. Štoviše, u studiji J. Maschio i sur. Postojala je veća stopa smrtnosti među pacijentima liječenim benazeprilom u usporedbi s pacijentima koji su primali placebo (8 smrtnih slučajeva u odnosu na 1 u kontrolnoj skupini).
Studija REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) pokazala je renoprotektivni učinak ramiprila (2,5-5 mg/dan) u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću nedijabetičke etiologije i proteinurijom od najmanje 3 g/dan. U bolesnika liječenih ramiprilom, proteinurija se značajno smanjila, a GFR se smanjivao znatno sporije. Renoprotektivni učinak dugotrajne terapije ramiprilom bio je posebno izražen u onih bolesnika u kojih se proteinurija u većoj mjeri smanjila nakon 1 mjeseca terapije.
Stoga je u određenoj mjeri moguće predvidjeti učinkovitost dugotrajne terapije ACE inhibitorima prema stupnju smanjenja početne proteinurije nakon kratkog tijeka liječenja.
Učestalost smrti i nefatalnih kardiovaskularnih komplikacija bila je ista u ispitivanoj i kontrolnoj skupini.
Prema objedinjenim podacima iz 10 dugoročnih randomiziranih studija, primjena ACE inhibitora može smanjiti rizik od razvoja završnog stadija zatajenja bubrega u bolesnika s nedijabetičnom bubrežnom bolešću za približno 30% u usporedbi s drugim antihipertenzivima.
Stoga, kada se odlučuje o uputnosti dugotrajne primjene ACE inhibitora u bolesnika s nedijabetičkim oštećenjem bubrega, treba uzeti u obzir etiologiju bubrežne patologije i težinu proteinurije. ACE inhibitori su prvenstveno indicirani za bolesnike s difuznim glomerulonefritisom i teškom proteinurijom. Čini se da se ACE inhibitori ne bi trebali koristiti za liječenje bolesnika s policističnom bolešću bubrega i intersticijskim nefritisom. Ostaje otvoreno pitanje koristi ACE inhibitora u bolesnika s blagom proteinurijom (manje od 3 g/dan). Odgovor na to pitanje dat će rezultati druge faze istraživanja REIN, čija se objava očekuje uskoro.
Raspravlja se o izboru antihipertenzivnog lijeka za snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s nedijabetičkim bubrežnim bolestima. Ali potreba propisivanja antihipertenzivnih lijekova u takvih pacijenata ne izaziva nikakve sumnje. Štoviše, što je proteinurija izraženija, to bi krvni tlak trebao biti niži. Prema multicentričnoj studiji, u bolesnika s proteinurijom manjom od 0,25 g/dan, sistemski krvni tlak treba održavati na razini ne višoj od 130/85 mm Hg. Umjetnost. U bolesnika s proteinurijom od 0,25 do 1 g/dan krvni tlak ne smije prijeći 130/80 mmHg. Art., I u bolesnika s značajnijom proteinurijom - ne više od 125/75 mm Hg. Umjetnost. .

ACE inhibitori i oštećenje bubrega u hipertenziji

Trenutačno nema sumnje da ACE inhibitori mogu poboljšati dugoročnu prognozu bolesnika s esencijalnom hipertenzijom smanjujući rizik od fatalnih i nefatalnih kardiovaskularnih komplikacija. Međutim, još uvijek nema dokaza da su ACE inhibitori učinkovitiji od drugih antihipertenziva u sprječavanju razvoja završnog stadija zatajenja bubrega u bolesnika s hipertenzijom. Činjenica je da u bolesnika s blagim i umjerenim oblicima hipertenzije bubrežna disfunkcija napreduje prilično sporo. Stoga, kako bi se procijenio učinak bilo kojeg antihipertenzivnog lijeka na progresiju bubrežne disfunkcije, potrebno je dugo promatrati velike skupine bolesnika. Koliko znamo, takve velike randomizirane studije nisu provedene.
Nekoliko malih studija pokazalo je da se kod pacijenata s hipertenzijom, GFR smanjuje sporije kada su liječeni ACE inhibitorima nego kada su liječeni beta-blokatorima. Nije bilo razlika u stopi pada GFR-a tijekom liječenja kaptoprilom i nifedipinom retard.
Na temelju rezultata ovih studija, kao i kliničkih opažanja, sugerirano je da je renoprotektivni učinak ACE inhibitora i antagonista kalcija u bolesnika s hipertenzijom isti i izraženiji od učinka tiazidskih diuretika i b - adrenergički blokatori. Međutim, nema izravnih dokaza u korist takve pretpostavke. U svakom slučaju, ne biste trebali odbiti korištenje tiazidnih diuretika iβ-blokatori u korist ACE inhibitora i antagonista kalcija u liječenju hipertenzije u bolesnika bez popratne šećerne bolesti. Uostalom, uzrok smrti velike većine bolesnika s blagom i umjerenom arterijskom hipertenzijom nije krajnji stadij zatajenja bubrega, već smrtonosne kardiovaskularne komplikacije poput moždanog udara i akutnog infarkta miokarda. U međuvremenu, bez ikakve sumnje, i tiazidni diuretici i b -adrenergički blokatori mogu značajno spriječiti razvoj kardiovaskularnih komplikacija.
Čimbenici rizika za hipertenzivnu bolest bubrega (za razliku od dijabetičke nefropatije) nisu dobro proučeni. U literaturi se spominju dva pokazatelja koji ukazuju na povećan rizik od razvoja hipertenzivne angioonefroskleroze - glomerularna hiperfiltracija i mikroalbuminurija.
Prognostička vrijednost glomerularne hiperfiltracije u hipertenziji spominje se samo u radu R. Schmieder i sur. . Nedavno je prognostička vrijednost mikroalbuminurije u hipertenzivnih bolesnika dovedena u pitanje. Prema S. Agewallu i sur. , u muškaraca s hipertenzijom, ali bez dijabetesa, makroalbuminurija, ali ne i mikroalbuminurija, povezana je s povećanom smrtnošću od kardiovaskularnih uzroka.
Kod hipertenzije, čini se da početne razine kreatinina u serumu imaju prognostički značaj. Prema zapažanjima N. Shulmana i sur. 8-godišnja stopa smrtnosti kod hipertenzivnih bolesnika s koncentracijom kreatinina u serumu većom od 1,7 mg/dL bila je tri puta veća nego kod pacijenata s nižim razinama kreatinina.
U hipertenzivnih bolesnika s makroalbuminurijom, čini se da su ACE inhibitori učinkovitiji od blokatora kalcijevih kanala i drugih antihipertenzivnih lijekova u smanjenju izlučivanja albumina mokraćom. Što se tiče bolesnika s mikroalbuminurijom, literaturni podaci o učinku različitih antihipertenziva na izlučivanje albumina u urinu prilično su kontradiktorni. Velika većina malih studija pokazala je da ACE inhibitori značajno smanjuju brzinu izlučivanja albumina u mokraći u hipertenzivnih bolesnika s mikroalbuminurijom. Prema nekim zapažanjima, verapamil, diltiazem i indapamid nisu bili inferiorni u odnosu na ACE inhibitore u učinkovitosti.
B. Agrawal i sur. nedavno je objavio rezultate istraživanja učinka tromjesečne terapije različitim antihipertenzivima na mikroalbuminuriju u više od 6000 hipertenzivnih bolesnika bez dijabetes melitusa. ACE inhibitori, antagonisti kalcija, tiazidni diuretici i b -blokatori su bili jednako učinkoviti u uklanjanju mikroalbuminurije u bolesnika mlađih od 65 godina. U bolesnika u dobi od 65 godina ili starijihβ-blokatori nisu utjecali na mikroalbuminuriju, ali su ACE inhibitori, antagonisti kalcija i tiazidni diuretici bili jednako učinkoviti.
Dakle, u Trenutačno nema dovoljno uvjerljivih podataka koji bi ukazivali da su ACE inhibitori učinkovitiji od drugih antihipertenziva u prevenciji razvoja ili usporavanju progresije oštećenja bubrega u hipertenzivnih bolesnika bez popratne šećerne bolesti.

Taktika liječenja s ACE inhibitorima za oštećenje bubrega

Prije propisivanja ACE inhibitora bolesnicima s oštećenjem bubrega potrebno je provesti temeljit klinički i instrumentalni pregled kako bi se razjasnila etiologija bubrežne patologije. Osobito je važno isključiti tzv. ishemijsku nefropatiju uzrokovanu bilateralnom stenozom renalne arterije ili stenozom arterije jednog funkcionalnog bubrega, koje su kontraindikacija za primjenu ACE inhibitora. Čini se da ACE inhibitori nisu od koristi u bolesnika s policističnom bolešću bubrega i intersticijskim nefritisom.
Prije propisivanja ACE inhibitora potrebno je odrediti razinu kreatinina i kalija u serumu. Kada se otkrije hiperkreatininemija, važno je odrediti GFR, budući da se doza ACE inhibitora odabire uzimajući u obzir GFR (Tablica 2). Za određivanje GFR koriste se radioizotopske metode. U svakodnevnoj praksi GFR na temelju klirensa endogenog kreatinina može se izračunati pomoću formule Cockcroft-Gault:

Ova formula se koristi kod muškaraca. Za žene, rezultat se mora pomnožiti s 0,85.
ACE inhibitori su kontraindicirani u slučajevima značajne hiperkalemije (više od 5,5 mmol/l) i zahtijevaju veliki oprez u slučajevima umjerene hiperkalemije.
Na početku terapije ACE inhibitorima sadržaj kreatinina i kalija u krvnom serumu potrebno je određivati ​​svakih 3 do 5 dana, zatim u razmacima od 3 do 6 mjeseci.
Doze ACE inhibitora na početku terapije treba prepoloviti u starijih bolesnika, bolesnika s istodobnom disfunkcijom lijeve klijetke i onih koji primaju (ili su nedavno primali) diuretike. Doze ACE inhibitora povećavaju se pod kontrolom krvnog tlaka, kreatinina i razine kalija u krvnom serumu. U bolesnika s bubrežnom patologijom važno je periodično mjerenje izlučivanja albumina (ili proteina) u mokraći. Opisani su slučajevi povećane proteinurije nakon prve doze ACE inhibitora; Uz nastavak terapije, ACE inhibitori obično uzrokuju smanjenje proteinurije ako je njihova doza dovoljna za smanjenje sistemskog krvnog tlaka.
Dakle, prikazani literaturni podaci pokazuju da ACE inhibitori imaju renoprotektivni učinak, koji ne ovisi o njihovom antihipertenzivnom učinku, a najizraženiji je u bolesnika sa šećernom bolešću tipa I i nefropatijom. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se odredio klinički značaj renoprotektivnih učinaka ACE inhibitora u bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom i hipertenzivnom angioonefrosklerozom.

Književnost:

1. Šesto izvješće zajedničkog Nacionalnog odbora za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Bubrežni učinci antihipertenziva u parenhimskoj bubrežnoj bolesti i renovaskularnoj hipertenziji. J Cardiovascular Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Terapijske prednosti inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima u kroničnoj bubrežnoj bolesti. Kidney Int. 1996;49(dodatak 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. ACE inhibicija kod bolesti bubrega: rizici i dobrobiti. Clin Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima i antagonisti kalcija sami ili u kombinaciji: razlikuje li se napredovanje dijabetičke bubrežne bolesti? J Hypertens 1995;13(dodatak 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Šećerna bolest neovisna o inzulinu i nadomjesna bubrežna terapija. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Patogeneza i liječenje hipertenzije povezane s dijabetes melitusom. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Učinak kaptoprila na progresiju do kliničke proteinurije u bolesnika s dijabetesom melitusom ovisnim o inzulinu i mikroalbuminurijom. JAMA 1994;271:275-9.
9. Studijska skupina ENCLID randomizirala je placebom kontrolirano ispitivanje lizinoprila u normotenzivnih pacijenata s dijabetesom ovisnim o inzulinu i normo-albuminurijom ili mikroalbuminurijom. Lancet 1997;349:1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Usporedba između perindoprila i nifedipina u hipertenzivnih i normotenzivnih dijabetičara s mikroalbuminurijom. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Dugoročni renoprotektivni učinak inhibicije angiotenzin-konvertirajućeg enzima kod dijabetes melitusa neovisnog o inzulinu. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Probir i liječenje mikroalbuminurije u bolesnika sa šećernom bolešću: Preporuka znanstvenom savjetodavnom odboru Nacionalne zaklade za bubrege od ad hoc odbora Vijeća za dijabetes melitus Nacionalne zaklade za bubrege. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje enalaprila i beta blokatora u nedijabetičkom kroničnom zatajenju bubrega. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Učinak inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima benazeprila na progresiju kronične bubrežne insuficijencije. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Grupa GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) randomizirala je placebom kontrolirano ispitivanje učinka remiprila na pad brzine glomerularne filtracije i rizik od terminalnog zatajenja bubrega kod proteinurijske, nedijabetičke nefropatije. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Kontrola krvnog tlaka, proteinurija i progresija bubrežne bolesti. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Dugoročna usporedba kaptoprila i nifedipina u progresiji bubrežne insuficijencije. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Placebom kontrolirana usporedba terapije kaptoprilom, metoprololom i hidroklorotiazidom u inzulin neovisnih dijabetičara s primarnom hipertenzijom. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Prediktori za hipertenzivnu nefropatiju: Rezultati 6-godišnje studije praćenja esencijalne hipertenzije. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Korisnost mikroalbuminurije u predviđanju kardiovaskularne smrtnosti u liječenih hipertenzivnih muškaraca sa i bez dijabetes melitusa. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostička vrijednost kreatinina u serumu i učinak liječenja hipertenzije na funkciju bubrega. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima i progresija nedijabetičke kronične bubrežne bolesti. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Učinak antihipertenzivnog liječenja na kvalitativne procjene mikroalbuminurije. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Niskoproteinska dijeta (LPD) uklanja simptome uremičke intoksikacije, smanjuje azotemiju, simptome gihta, hiperkalijemiju, acidozu, hiperfosfatemiju, hiperparatireoidizam, stabilizira rezidualnu funkciju bubrega, inhibira razvoj terminalne uremije, poboljšava dobrobit i lipidni profil. Učinak niskoproteinske dijete izraženiji je kada se primjenjuje u početnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega i kod početno spore progresije kroničnog zatajenja bubrega. Niskoproteinska dijeta koja ograničava unos životinjskih bjelančevina, fosfora i natrija održava razinu albumina u serumu, održava nutritivni status i pojačava nefroprotektivni i kardioprotektivni učinak farmakoterapije (ACE inhibitori). S druge strane, liječenje epoetinskim lijekovima, koji imaju anabolički učinak, potiče dugotrajno pridržavanje niske proteinske dijete.

Odabir niskoproteinske dijete kao jedne od prioritetnih metoda liječenja kroničnog zatajenja bubrega ovisi o etiologiji nefropatije i stadiju kroničnog zatajenja bubrega.

• U ranoj fazi kroničnog zatajenja bubrega (kreatinin manji od 0,25 mmol/l) prihvatljiva je dijeta s umjerenim ograničenjem bjelančevina (1,0 g/kg tjelesne težine), s kalorijskim sadržajem od najmanje 35-40 kcal/kg. Istovremeno, biljni sojini proteini (do 85%), obogaćeni fitoestrogenima, antioksidansima i manje fosfora, poželjniji su od mesa, ribe i mliječnog proteina - kazeina. Ipak, trebali biste izbjegavati proizvode od genetski modificirane soje.
• Kod kroničnog zatajenja bubrega s razinom kreatinina od 0,25-0,5 mmol/l indicirano je veće ograničenje proteina (0,6-0,7 g/kg), kalija (do 2,7 g/dan), fosfora (do 700 mg)/dan. ) uz isti sadržaj kalorija (35-40 kcal/kg). Za sigurnu primjenu niskoproteinske dijete i prevenciju poremećaja nutritivnog statusa preporuča se primjena ketoanaloga esencijalnih aminokiselina [ketosteril u dozi od 0,1-0,2 g/(kg/dan)].
• U slučaju teškog kroničnog zatajenja bubrega (kreatinin veći od 0,5 mmol/l), proteinske i energetske kvote održavaju se na razini od 0,6 g proteina na 1 kg tjelesne težine bolesnika, 35-40 kcal/kg, ali kalij je ograničeno na 1,6 g/dan i fosfor do 400-500 mg/dan. Uz to, dodan je puni kompleks esencijalnih keto/aminokiselina [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/dan)]. ketosteril" ne samo da smanjuje hiperfiltraciju i proizvodnju PTH, eliminira negativnu ravnotežu dušika, već također smanjuje inzulinsku rezistenciju.
• Za kronično zatajenje bubrega u bolesnika s gihtnom nefropatijom i dijabetesom tipa 2 (NIDDM) preporučuje se niskoproteinska dijeta sa svojstvima snižavanja lipida, modificirana dodacima prehrani s kardioprotektivnim učinkom. Koriste obogaćenu prehranu s PUFA: plodovi mora (omega-3), biljno ulje (omega-6), proizvodi od soje, dodaju dijetalne sorbente kolesterola (mekinje, žitarice, povrće, voće), folnu kiselinu (5-10 mg/dan). Važan način prevladavanja uremične inzulinske rezistencije je korištenje niza tjelesnih vježbi koje normaliziraju prekomjernu tjelesnu težinu. U ovom slučaju, povećanje tolerancije tjelesnog napora osigurava se terapijom epoetinom (vidi dolje).
• Za smanjenje unosa fosfora, osim životinjskih bjelančevina, ograničite konzumaciju mahunarki, gljiva, bijelog kruha, crvenog kupusa, mlijeka, orašastih plodova, riže i kakaovca. Ako postoji sklonost hiperkalemiji, isključite sušeno voće (suhe marelice, datulje), hrskavi, prženi i pečeni krumpir, čokoladu, kavu, sušene gljive, ograničite sokove, banane, naranče, rajčice, cvjetaču, mahunarke, orašaste plodove, marelice, šljive , grožđe, crni kruh , kuhani krumpir, riža.
• Oštro ograničenje u prehrani proizvoda koji sadrže fosfate (uključujući mliječne proizvode) dovodi do pothranjenosti u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Stoga se uz niskoproteinsku dijetu koja umjereno ograničava unos fosfata koriste lijekovi koji vežu fosfate u probavnom sustavu (kalcijev karbonat ili kalcijev acetat). Dodatni izvor kalcija su esencijalne keto/aminokiseline u obliku kalcijevih soli. Ako u ovom slučaju postignuta razina fosfata u krvi ne potisne u potpunosti hiperprodukciju PTH, potrebno je liječenju dodati aktivne metabolite vitamina D 3 - kalcitriol, te korigirati metaboličku acidozu. Ako potpuna korekcija acidoze niskoproteinskom dijetom nije moguća, oralno se propisuju citrati ili natrijev bikarbonat za održavanje razine. S.B. unutar 20-22 meq/l.

Porcija od 1 g sadrži 5 g proteina

Enterosorbenti (povidon, hidrolizirani lignin, aktivni ugljen, oksidirani škrob, oksiceluloza) ili intestinalna dijaliza koriste se u ranim stadijima kroničnog zatajenja bubrega ili kada je nemoguće (neželjeno) slijediti niskoproteinsku dijetu. Intestinalna dijaliza provodi se perfuzijom crijeva posebnom otopinom (natrijev, kalcijev, kalijev klorid uz natrijev bikarbonat i manitol). Uzimanje povidona tijekom 1 mjeseca smanjuje razinu dušikovog otpada i fosfata za 10-15%. Kada se uzima oralno, 6-7 litara otopine za crijevnu dijalizu uklanja se tijekom 3-4 sata, uklanja se do 5 g neproteinskog dušika. Kao rezultat toga, razina uree u krvi se smanjuje za 15-20% tijekom postupka i acidoza se smanjuje.

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje kroničnog zatajenja bubrega uključuje korekciju arterijske hipertenzije. Optimalna razina krvnog tlaka, koja održava dovoljan bubrežni protok krvi u kroničnom zatajenju bubrega i ne izaziva hiperfiltraciju, varira između 130/80-85 mm Hg. u odsutnosti teške koronarne ili cerebralne ateroskleroze. Na još nižoj razini - 125/75 mmHg. potrebno je održavati krvni tlak u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega s proteinurijom većom od 1 g/dan. U bilo kojoj fazi kroničnog zatajenja bubrega, blokatori ganglija su kontraindicirani; gvanetidina, sustavna primjena natrijevog nitroprusida i diazoksida je neprikladna. Zadaće antihipertenzivne terapije konzervativnog stadija kroničnog zatajenja bubrega najbolje ispunjavaju saluretici, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, beta-blokatori i lijekovi centralnog djelovanja.

Središnje djelujući lijekovi

Centralno djelujući lijekovi snižavaju krvni tlak stimulirajući adrenoreceptore i imidazolinske receptore u središnjem živčanom sustavu, što dovodi do blokade periferne simpatičke inervacije. Mnogi bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega loše podnose klonidin i metildopu zbog pogoršanja depresije i indukcije ortostatske i intradijalitičke hipotenzije. Osim toga, sudjelovanje bubrega u metabolizmu ovih lijekova diktira potrebu za prilagodbom doze kod kroničnog zatajenja bubrega. Klonidin se koristi za ublažavanje hipertenzivne krize kod kroničnog zatajenja bubrega i blokira proljev kod autonomne uremijske neuropatije gastrointestinalnog trakta. Moksonidin, za razliku od klonidina, ima kardioprotektivno i antiproteinuričko djelovanje, manji centralni (depresivni) učinak i pojačava hipotenzivni učinak lijekova iz drugih skupina ne remeteći stabilnost središnje hemodinamike. Doziranje moksonidina mora se smanjiti kako kronično zatajenje bubrega napreduje, budući da se 90% lijeka izlučuje putem bubrega.

Saluretici

Saluretici normaliziraju krvni tlak korekcijom hipervolemije i uklanjanjem viška natrija. Spironolakton, koji se koristi u početnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega, ima nefroprotektivni i kardioprotektivni učinak suzbijajući uremički hiperaldosteronizam. Kada je EF manji od 50 ml/min, diuretici petlje i tiazidima slični diuretici su učinkovitiji i sigurniji. Povećavaju izlučivanje kalija i metaboliziraju se u jetri, pa se u slučaju kroničnog zatajenja bubrega doze ne mijenjaju. Od diuretika sličnih tiazidima za kronično zatajenje bubrega, indapamid najviše obećava. Indapamid kontrolira hipertenziju i zbog svog diuretičkog učinka i putem vazodilatacije - smanjujući vaskularni otpor. U slučaju teškog kroničnog zatajenja bubrega (EF manji od 30 ml/min), učinkovita je kombinacija indapamida i furosemida. Diuretici slični tiazidima produljuju natriuretski učinak diuretika Henleove petlje. Osim toga, indapamid, inhibiranjem hiperkalciurije izazvane diureticima Henleove petlje, korigira hipokalcemiju i time usporava nastanak uremičnog hiperparatireoidizma. No, saluretici se ne koriste za monoterapiju hipertenzije kod kroničnog zatajenja bubrega, jer dugotrajnom primjenom pogoršavaju hiperurikemiju, inzulinsku rezistenciju i hiperlipidemiju. S druge strane, saluretici pojačavaju hipotenzivni učinak središnjih antihipertenziva, beta blokatora, ACE inhibitora i osiguravaju sigurnost spironolaktona u početnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega - zbog uklanjanja kalija. Stoga je korisnije povremeno (1-2 puta tjedno) propisati saluretike u pozadini stalne uporabe ovih skupina antihipertenzivnih lijekova. Zbog visokog rizika od hiperkalijemije, spironolakton je kontraindiciran u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom u ranim stadijima kroničnog zatajenja bubrega, te u bolesnika s nedijabetičkim nefropatijama - s EF manjim od 50 ml / min. Bolesnicima s dijabetičkom nefropatijom preporučuju se diuretici petlje, indapamid i ksipamid. U političkom stadiju kroničnog zatajenja bubrega, primjena diuretika Henleove petlje bez odgovarajuće kontrole ravnoteže vode i elektrolita često dovodi do dehidracije s akutnim kroničnim zatajenjem bubrega, hiponatrijemijom, hipokalemijom, hipokalcijemijom, srčanim aritmijama i tetanijom. Diuretici petlje također uzrokuju teške vestibularne poremećaje. Ototoksičnost naglo raste kada se saluretici kombiniraju s aminoglikozidnim antibioticima ili cefalosporinima. U slučaju hipertenzije kao dijela ciklosporinske nefropatije, diuretici petlje mogu pogoršati, a spironolakton može smanjiti nefrotoksičnost ciklosporina.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora imaju najizraženiji nefro- i kardioprotektivni učinak. Blokatori receptora angiotenzina II, saluretici, blokatori kalcijevih kanala i statini pojačavaju, a acetilsalicilna kiselina i NSAIL slabe hipotenzivni učinak ACE inhibitora. Ako se ACE inhibitori loše podnose (bolan kašalj, proljev, angioedem), zamjenjuju se blokatorima angiotenzin II receptora (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan ima urikozurički učinak koji ispravlja hiperurikemiju. Eprosartan ima svojstva perifernog vazodilatatora. Poželjni su dugodjelujući lijekovi koji se metaboliziraju u jetri pa se propisuju bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega u nešto promijenjenim dozama: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doze enalaprila, lizinoprila, perindoprila, cilazaprila treba smanjiti u skladu sa stupnjem smanjenja CF; kontraindicirani su kod ishemijske bolesti bubrega, teške nefroangioskleroze, hiperkalemije, krajnjeg stadija kroničnog zatajenja bubrega (kreatinin u krvi veći od 6 mg/dl), kao i nakon transplantacije - kod hipertenzije uzrokovane nefrotoksičnošću ciklosporina. Propisivanje ACE inhibitora u uvjetima teške dehidracije (na pozadini dugotrajne uporabe velikih doza saluretika) dovodi do prerenalnog akutnog zatajenja bubrega. Osim toga, ACE inhibitori ponekad smanjuju antianemijski učinak epoetinskih lijekova.

Blokatori kalcijevih kanala

Prednosti blokatora kalcijevih kanala uključuju kardioprotektivni učinak s inhibicijom kalcifikacije koronarnih arterija, normalizirajući učinak na cirkadijalni ritam krvnog tlaka u kroničnom zatajenju bubrega te odsutnost retencije Na i mokraćne kiseline. Istodobno, zbog negativnog inotropnog učinka, ne preporučuje se primjena blokatora kalcijevih kanala u kroničnom zatajenju srca. Kod hipertenzije i nefrotoksičnosti ciklosporina korisna je njihova sposobnost da utječu na aferentnu vazokonstrikciju i inhibiraju glomerularnu hipertrofiju. Većina lijekova (s izuzetkom isradipina, verapamila, nifedipina) koristi se za kronično zatajenje bubrega u normalnim dozama zbog pretežno jetrenog tipa metabolizma. Dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) smanjuju proizvodnju endotelina-1, ali u usporedbi s ACE inhibitorima manje utječu na poremećaje glomerularne autoregulacije, proteinuriju i druge mehanizme progresije kroničnog zatajenja bubrega. Stoga se u konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala trebaju koristiti u kombinaciji s ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II. Verapamil ili diltiazem, koji imaju jasan nefroprotektivni i antianginalni učinak, prikladniji su za monoterapiju. Ovi lijekovi, kao i felodipin, najučinkovitiji su i najsigurniji u liječenju hipertenzije kod akutne i kronične nefrotoksičnosti ciklosporina i takrolimusa. Također imaju imunomodulatorni, normalizirajući učinak fagocitoze.

Antihipertenzivna terapija bubrežne hipertenzije ovisno o etiologiji i kliničkim obilježjima kroničnog zatajenja bubrega

Beta blokatori, periferni vazodilatatori

Beta-blokatori i periferni vazodilatatori koriste se za tešku bubrežnu hipertenziju ovisnu o reninu s kontraindikacijama za primjenu ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Većina beta-blokatora, kao i karvedilol, prazosin, doksazosin, terazolin, propisuje se kod kroničnog zatajenja bubrega u normalnim dozama, a propranolol se koristi za ublažavanje hipertenzivne krize iu dozama znatno većim od prosječnih terapijskih. Doze atenolola, acebutolola, nadolola, betaksolola, hidralazina moraju se smanjiti, budući da je njihova farmakokinetika narušena kod kroničnog zatajenja bubrega. Beta-blokatori imaju izražen antianginalni i antiaritmijski učinak, pa se koriste za liječenje hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega kompliciranim koronarnom arterijskom bolešću i supraventrikularnim aritmijama. Za sustavnu primjenu kod kroničnog zatajenja bubrega indicirani su beta-selektivni lijekovi (atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol). Za dijabetičku nefropatiju preferiraju se nebivolol i karvedilol, jer imaju mali učinak na metabolizam ugljikohidrata, normaliziraju cirkadijalni ritam krvnog tlaka i sintezu NO u endotelu. Metoprolol, bisoprolol i karvedilol učinkovito štite miokard od utjecaja povećanog simpatičkog tonusa i kateholamina. U teškoj uremičkoj kardiomiopatiji (ejekcijska frakcija manja od 30%) smanjuju srčani mortalitet za 30%. Pri propisivanju alfa1-blokatora (doksazosin, alfuzosin, terazosin) treba uzeti u obzir da uz hipotenzivni učinak odgađaju razvoj benigne hiperplazije prostate.

Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora, osim dobro poznatih (teška bradikardija, poremećaj atrioventrikularnog provođenja, nestabilni dijabetes melitus), u kroničnom zatajenju bubrega su hiperkalemija, dekompenzirana metabolička acidoza, kao i teški uremički hiperparatireoidizam, kada rizik od kalcifikacije provodnog sustava srca je visok.

Imunosupresivna terapija

Koristi se kod bolesnika s primarnim i sekundarnim nefritisom.

U kroničnom zatajenju bubrega, ekstrarenalni sustavni znakovi sekundarnog glomerulonefritisa često su odsutni ili ne odražavaju aktivnost bubrežnog procesa. Stoga, s brzim povećanjem zatajenja bubrega u bolesnika s primarnim ili sekundarnim glomerulonefritisom s normalnom veličinom bubrega, treba razmišljati o pogoršanju nefritisa na pozadini kroničnog zatajenja bubrega. Otkrivanje znakova teške egzacerbacije glomerulonefritisa tijekom biopsije bubrega zahtijeva aktivnu imunosupresivnu terapiju. Dozu ciklofosfamida potrebno je prilagoditi kod kroničnog zatajenja bubrega. Glukokortikosteroide i ciklosporin, koji se pretežno metaboliziraju u jetri, također treba propisivati ​​u smanjenim dozama za kronično zatajenje bubrega zbog opasnosti od pogoršanja hipertenzije i intrarenalnih hemodinamskih poremećaja.

Liječenje anemije

Budući da ni niskoproteinska dijeta ni antihipertenzivi ne ispravljaju bubrežnu anemiju (ACE inhibitori je ponekad pogoršavaju), primjena epoetina u konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega često je neophodna. Indikacije za liječenje epoetinom. U konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega epoetin se daje supkutano u dozi od 20-100 jedinica/kg jednom tjedno. Treba težiti potpunoj ranoj korekciji anemije (Ht više od 40%, Hb 125-130 g/l). Nedostatak željeza koji se razvije tijekom terapije epoetinom u konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega obično se korigira uzimanjem željezovog fumarata ili željezovog sulfata zajedno s askorbinskom kiselinom. Eliminirajući anemiju, epoetin ima izražen kardioprotektivni učinak, usporavajući hipertrofiju lijeve klijetke i smanjujući ishemiju miokarda u koronarnoj arterijskoj bolesti. Epoetin normalizira apetit i pojačava sintezu albumina u jetri. Istodobno se povećava vezanje lijekova na albumin, što normalizira njihov učinak kod kroničnog zatajenja bubrega. Ali kod poremećaja prehrane i hipoalbuminemije može se razviti rezistencija na antianemičke i druge lijekove, pa se preporučuje brza korekcija ovih poremećaja esencijalnim keto/aminokiselinama. Pod uvjetom da je hipertenzija potpuno kontrolirana, epoetin ima nefroprotektivni učinak smanjenjem bubrežne ishemije i normalizacijom minutnog volumena. Kada krvni tlak nije dobro kontroliran, hipertenzija izazvana epoetinom ubrzava stopu progresije kroničnog zatajenja bubrega. S razvojem relativne rezistencije na epoetin uzrokovane ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II, taktike liječenja treba odabrati pojedinačno. Ako se ACE inhibitori koriste za korekciju arterijske hipertenzije, preporučljivo ih je zamijeniti blokatorima kalcijevih kanala ili beta-blokatorima. Ako se ACE inhibitori (ili blokatori receptora angiotenzina II) koriste za liječenje dijabetičke nefropatije ili uremijske kardiomiopatije, liječenje se nastavlja uz povećanje doze epoetina.

Liječenje zaraznih komplikacija

U akutnoj pneumoniji i infekcijama mokraćnog sustava preferiraju se polusintetski penicilini ili cefalosporini II-III generacije, koji osiguravaju baktericidne koncentracije u krvi i urinu i karakterizirani su umjerenom toksičnošću. Moguće je koristiti makrolide (eritromicin, azitromicin, klaritromicin), rifampicin i sintetske tetracikline (doksiciklin), koji se metaboliziraju u jetri i ne zahtijevaju značajnu prilagodbu doze. Kod policistične bolesti s cističnom infekcijom koriste se samo lipofilni lijekovi (kloramfenikol, makrolidi, doksiciklin, fluorokinoloni, klindamicin, ko-trimoksazol) koji se daju parenteralno. Za generalizirane infekcije uzrokovane oportunističkom (obično gram-negativnom) florom koriste se lijekovi iz skupine fluorokinolona ili aminoglikozidnih antibiotika (gentamicin, tobramicin), karakterizirani visokom općom i nefrotoksičnošću. Doze ovih lijekova koji se metaboliziraju putem bubrega moraju se smanjiti u skladu s težinom kroničnog zatajenja bubrega, a vrijeme njihove primjene treba ograničiti na 7-10 dana. Za mnoge antivirusne (aciklovir, ganciklovir, ribavirin) i antifungalne (amfotericin B, flukonazol) lijekove potrebno je prilagoditi dozu.

Liječenje kroničnog zatajenja bubrega vrlo je složen proces i zahtijeva angažman liječnika raznih specijalnosti.

Kronično zatajenje bubrega (CRF) često dovodi do razvoja teških oblika u bolesnika arterijska hipertenzija zahtijevaju poseban tretman.

Za razliku od maligne esencijalne hipertenzije, mnogo je manje vjerojatno da će dovesti do nefroskleroze i kroničnog zatajenja bubrega, međutim, bubrežna hipertenzija, čija se učestalost povećava kako se bubrežna funkcija smanjuje, jedan je od čimbenika koji određuju ne samo progresiju kroničnog zatajenja bubrega, već također i smrtnost. U 90% bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega hipertenzija je povezana s prekomjernom hidracijom uzrokovanom usporenim izlučivanjem natrija i tekućine.

Diuretici za kronično zatajenje bubrega

Uklanjanje viška natrija i tekućine iz organizma postiže se propisivanjem saluretika, od kojih su najučinkovitiji furosemid (Lasix), etakrinska kiselina (Uregit) i bufenox (domaći analog bumetanida). U slučaju kroničnog zatajenja bubrega, doza furosemida se povećava na 160-240 mg / dan, uregitis ≈ na 100 mg / dan, bufenox ≈ na 4 mg / dan. Lijekovi blago povećavaju EF i značajno povećavaju izlučivanje kalija.

Diuretici se obično propisuju u tabletama, za plućni edem i druga hitna stanja - intravenozno. Treba imati na umu da u velikim dozama furosemid i etakrinska kiselina mogu smanjiti sluh i pojačati toksični učinak ceporina; bufenox može izazvati bol i ukočenost mišića.

Za kronično zatajenje bubrega pažljivo se koriste spironolakton (veroshpiron), triamteren, amilorid i drugi lijekovi koji potiču zadržavanje kalija. Minoksidil uzrokuje sekundarni hiperaldosteronizam s retencijom vode i natrija, pa ga je poželjno kombinirati s beta-blokatorima i diureticima.

Kod teškog kroničnog zatajenja bubrega, u uvjetima povećanog filtracijskog opterećenja funkcionalnih nefrona zbog kompetitivnog transporta organskih kiselina, dolazi do poremećaja protoka diuretika u luminalni prostor tubula, gdje oni, vežući se za odgovarajuće transportere, inhibiraju natrij. reapsorpcija.

Povećanje luminalne koncentracije lijekova, na primjer, diuretika petlje povećanjem doze ili kontinuiranom intravenskom primjenom potonjih, može u određenoj mjeri pojačati diuretski učinak furosemida (Lasix), Bufenoxa, Toresemida i drugih lijekova ove klase.

Tiazidi, čije je mjesto djelovanja kortikalni distalni tubulus, koji uz normalnu funkciju bubrega imaju umjeren natrijev i diuretski učinak (na mjestu djelovanja u nefronu reapsorbira se samo 5% filtriranog natrija), uz EF manji od 20 ml/min postaju malo ili potpuno neučinkoviti.

Uz brzinu glomerularne filtracije od 100 ml/min, kroz bubrege dnevno prođe 144 litre krvi i izluči se 200 mEq Na (1%). U bolesnika s brzinom glomerularne filtracije od 10 ml/min, kroz bubrege se perfundira 14,4 l/dan krvi, a da bi se eliminiralo 200 mEq Na, izlučena frakcija mora biti 10%. Da bi se izlučivanje Na udvostručilo, potrebno je njegovo frakcijsko izlučivanje kod zdravih ljudi povećati za 1%, a kod bolesnika za ≈ 10%. Tiazidi, čak ni u visokim dozama, ne mogu pružiti tako izraženu inhibiciju reapsorpcije Na.

S teškom arterijskom hipertenzijom otpornom na liječenje u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega povećava se aktivnost renina i razina aldosterona u plazmi.

Blokatori ß-adrenergičkih receptora za kronično zatajenje bubrega

Blokatori ß-adrenergičkih receptora - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oksiprenolol (Trazicor) itd. - mogu smanjiti lučenje renina. Budući da kronično zatajenje bubrega ne utječe na farmakokinetiku ß-blokatora, oni se mogu koristiti u visokim dozama (360-480 mg/dan). Blokator α- i ß-adrenergičkih receptora labetolol u dozi od 600-1000 mg/dan također značajno smanjuje aktivnost renina u plazmi. Za hipertenziju i zatajenje srca, beta-blokatore treba propisivati ​​s oprezom, kombinirajući ih sa srčanim glikozidima.

Blokatori kalcijevih kanala za kronično zatajenje bubrega

Blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin, diltiazem) sada se sve više koriste za liječenje bubrežne hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Oni, u pravilu, nemaju negativan učinak na hemodinamiku bubrega, au nekim slučajevima mogu blago povećati EF smanjenjem otpora preglomerularnih žila.

U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega izlučivanje nifedipina (Corinfar) usporava se proporcionalno smanjenju klirensa kreatinina, a hipotenzivni učinak se pojačava. Farmakokinetika i hipotenzivni učinak verapamila u bolesnika s različitim stupnjevima bubrežne disfunkcije i zdravih osoba praktički su isti i ne mijenjaju se tijekom hemodijalize.

Uz uremiju, farmakokinetika mibefradila, koji je nova klasa blokatora kalcijevih kanala, ne mijenja se. Budući da je derivat tetralola, lijek ima 80% bioraspoloživost nakon oralne primjene i poluvrijeme eliminacije od prosječno 22 sata, što mu omogućuje uzimanje jednom dnevno. Mibefradil se primarno metabolizira u jetri, au serumu se 99,5% veže na proteine ​​plazme (uglavnom α1-kiseli glikoprotein), pa je njegova eliminacija tijekom hemodijalize zanemariva.

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima

Većina ACE inhibitora (kaptopril, enalapril, lizinopril, trandolapril) eliminira se iz organizma putem bubrega, što se mora uzeti u obzir pri propisivanju bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Fosinopril, ramipril, temocapril i dr. izlučuju se nepromijenjeni i u obliku metabolita ne samo u urinu, već i u žuči, a kod kroničnog zatajenja bubrega kompenzatorno se ubrzava njihov jetreni put eliminacije. Za takve lijekove nije potrebno smanjivanje doze kada se propisuju bolesnicima, čak ni s teškim oštećenjem funkcije bubrega, iako se učestalost nuspojava može malo povećati. Najozbiljniji od njih su hiperkalijemija (hiperreninemijski hipoaldosteronizam) i pogoršanje bubrežne funkcije, što prvenstveno prijeti bolesnicima s renovaskularnom hipertenzijom (obično s bilateralnom stenozom bubrežne arterije) i primateljima transplantiranog bubrega s razvojem stenoze arterije presađenog bubrega.

Z.Wu i H.Wao (1998.) utvrdili su da ACE inhibitor benazepril u dozi od 10-20 mg/dan, uz sniženje krvnog tlaka, također smanjuje inzulinsku rezistenciju i intoleranciju glukoze u bolesnika s preterminalnom uremijom.

Većina ACE inhibitora, iako smanjuju koncentraciju AN II u cirkulaciji, nisu u stanju blokirati stvaranje AN II na tkivnoj razini, budući da se u srcu, bez sudjelovanja ACE, stvara do 80% AN II. pod djelovanjem serin proteinaza (kimaza), a u arterijskoj stijenci 70% AN II nastaje pod utjecajem kimazi sličnog enzima CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II – generating enzyme).

Neželjena aktivacija renin-angiotenzinskog sustava, uključujući i na razini tkiva, može se oslabiti blokiranjem specifičnih receptora (AT1) koji posreduju u djelovanju AN II.

Prvi sintetizirani blokator peptida AT1 bio je saralazin, koji je izazvao perzistentno sniženje krvnog tlaka kod štakora s jednom stegnutom bubrežnom arterijom i kod ljudi kada je primijenjen intravenozno u dozi od 0,1 do 10 mg/kg.

Godine 1982. otkrivena je sposobnost derivata imidazola da blokiraju neke od učinaka AN II, što je poslužilo kao osnova za kasniji razvoj i kliničku upotrebu nepeptidnih blokatora AT1. Jedan od prvih lijekova iz ove skupine koji je imao antihipertenzivni učinak kada se uzima oralno bio je losartan. Nakon toga, on i slični lijekovi, poput ACE inhibitora, počeli su se široko koristiti ne samo za arterijsku hipertenziju, već i za zatajenje srca, kako bi se spriječilo napredovanje kroničnog zatajenja bubrega i smanjila proteinurija. U eksperimentu su blokatori AT1 poboljšali funkciju miokarda tijekom njegove hipertrofije, virusnog oštećenja itd.

U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega praktički nema potrebe za smanjenjem doze blokatora AT1, a rijetko se javljaju nuspojave (kašalj, angioedem itd.) karakteristične za ACE inhibitore.

Trenutačno je terapija lijekovima za arterijsku hipertenziju toliko učinkovita da je u kombinaciji s metodama bez lijekova (ultrafiltracija, hemodijafiltracija) moguće napustiti binefrektomiju ili embolizaciju bubrežnih arterija, što se nedavno prakticira u bolesnika na hemodijalizi.

Olakšanje hipertenzivne krize

Za ublažavanje hipertenzivne krize kod teškog kroničnog zatajenja bubrega, uz tradicionalne blokatore ganglija, simpatolitike itd., parenteralno se mogu primijeniti antagonist kalcija verapamil (isoptin) i periferni vazodilatatori: diazoksid i natrijev nitroprusid. Hipotenzivni učinak ovih lijekova javlja se unutar nekoliko minuta nakon primjene, ali ne traje dugo. Isoptin se daje intravenozno u obliku bolusa u dozi od 5-10 mg, a učinak se može produžiti primjenom kap po kap do ukupne doze od 30-40 mg. Najjači vazodilatator, natrijev nitroprusid, propisuje se samo intravenozno (50 mg u 250 ml 5% otopine glukoze) tijekom 6-9 sati uz stalno praćenje razine krvnog tlaka i regulaciju brzine davanja. Diazoksid (hiperstat, ojdemin) 300 mg daje se intravenozno u mlazu tijekom 15 s, hipotenzivni učinak traje do 6-12 sati.Ponovna primjena vazodilatatora je ograničena zbog opasnosti od nuspojava (natrijev nitroprusid se više ne smije davati). više od 3 puta zbog nakupljanja toksičnog metabolita ≈ tiocijanata, a diazoksid može smanjiti, iako reverzibilno, bubrežni protok krvi i CP).

Često se brzo ublažavanje hipertenzivne krize opaža sublingvalnom primjenom 5-10 mg nifedipina ili 12,5-25 mg kaptoprila.

CRF i zatajenje srca

Dugotrajna hipertenzija u kombinaciji s uremijskom intoksikacijom, hiperhidracijom, acidozom, anemijom, elektrolitskim i drugim promjenama uzrokuje oštećenje srčanog mišića, što dovodi do zatajenja srca, za što su indicirani srčani glikozidi. Pri propisivanju srčanih glikozida potrebno je voditi računa o putu i brzini njihove eliminacije iz organizma te sadržaju kalija u plazmi. Strofantin se izlučuje prvenstveno putem bubrega, stoga se s teškim kroničnim zatajenjem bubrega njegov poluživot povećava više od 2 puta, a dozu treba smanjiti na 50-75% uobičajene. Dnevna doza digoksina za kronično zatajenje bubrega ne smije prelaziti 50-60% normalne, tj. ne više od 0,5 mg/dan, češće 0,125 mg/dan. Digitoksin se uglavnom metabolizira u jetri, njegov poluživot kod kroničnog zatajenja bubrega gotovo se ne razlikuje od norme, međutim, zbog promjena u osjetljivosti miokarda na glikozide, preporučuje se propisivanje 60-80% uobičajenog doza (0,15 mg/dan).

Međutim, poremećaji sistoličke srčane funkcije rijetko se opažaju kod umjerenog kroničnog zatajenja bubrega. Dijastolička disfunkcija korigira se propisivanjem ACE inhibitora, blokatora AT1 receptora i nitrata.

Anabolički steroidi ≈ methandrostenolone (Nerobol) 5 mg 1-2 puta dnevno, retabolil, metilandrostenediol, nesteroidne anaboličke tvari (kalijev orotat), vitamini B skupine itd. mogu donijeti određenu korist u smislu ispravljanja kardiopatije.

Acidoza u kroničnom zatajenju bubrega

Acidoza obično ne uzrokuje značajne kliničke simptome. Glavni razlog njezine korekcije je sprječavanje razvoja koštanih promjena s konstantnim zadržavanjem vodikovih iona, kao i hiperkalemije. Kod umjerene acidoze pomaže restrikcija proteina. Za korekciju teške acidoze preporučuje se natrijev bikarbonat 3-9 g/dan; u akutnim situacijama intravenska primjena 4,2% otopine natrijevog bikarbonata (primjenjuje se polako). Njegova količina ovisi o nedostatku puferskih baza (BBD).

Uzimajući u obzir da 1 ml 4,2% otopine natrijevog bikarbonata sadrži 0,5 mmol bikarbonata, moguće je izračunati volumen otopine potreban za nadoknadu DBO, međutim, primjena više od 150 ml otopine odjednom nije poželjna zbog rizika od srčane depresije i razvoja zatajenja srca. Nešto manje djelotvoran je kalcijev karbonat (2 g 4-6 puta dnevno). Uzimanje velikih doza kalcijevog karbonata može uzrokovati zatvor.

Neophodna je hitna korekcija acidoze u slučaju povećanja hiperkalemije koja se razvija s oligurijom ili propisivanjem diuretika koji štede kalij (veroshpiron, triamteren). Porast kalija u serumu na 6 mmol/l obično nije popraćen kliničkim simptomima. Kod teške hiperkalijemije moguće je razviti paralizu mišića i, što je posebno opasno, srčane aritmije, sve do potpunog srčanog zastoja.

Hiperkalemija u kroničnom zatajenju bubrega

Liječenje akutne, po život opasne hiperkalemije započinje infuzijom fiziološkog antagonista kalija ≈ kalcija koji se daje intravenski u dozi od 2 g u obliku 10% otopine kalcijevog glukonata svaka 2-3 sata. kalija iz izvanstanične tekućine u stanice postiže se intravenskom primjenom bikarbonata (potrebno je povećati koncentraciju serumskih bikarbonata do 15 mmol/l) i kristalnog cink inzulina (15-30 jedinica, svaka 3 sata s 2-5 g glukoze po jedinici inzulina za sprječavanje hipoglikemije). Inzulin povećava aktivnost natrij-kalijeve stanične pumpe i protok kalija u stanice.

Uklanjanje kalija iz organizma postiže se uzimanjem ionizmjenjivača u dozi od 40-80 mg/dan, čime se smanjuje koncentracija kalija u serumu za 0,5-1 mmol/l. Ovaj lijek se često kombinira sa sorbitolom, koji uzrokuje proljev. Primjena smole preporučuje se za prevenciju hiperkalijemije i akutnog zatajenja bubrega. Za nepopravljivu hiperkalijemiju provodi se hemodijaliza ili peritonealna dijaliza.

Primjena antibiotika za kronično zatajenje bubrega

Zbog potencijalne nefrotoksičnosti mnogih lijekova važno je pravilno liječenje uremije i raznih infektivnih komplikacija. Za lokalne bakterijske infekcije, poput upale pluća, preporučljivo je propisati peniciline i cefalosporine, koji imaju malu toksičnost čak i uz značajno nakupljanje u plazmi. Aminoglikozidi, koji imaju "uzak sigurnosni koridor" ≈ mali jaz između terapijske i toksične doze, mogu uzrokovati pogoršanje funkcije bubrega, neuromuskularni blok i slušni neuritis. Njihova uporaba je opravdana u teškim septičkim stanjima. Serumske koncentracije gentamicina, tobramicina i drugih lijekova iz ove skupine mogu se smanjiti na subterapijske razine kada se koriste zajedno s karbenicilinom ili heparinom. Eliminacija tetraciklina u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega je usporena, što zahtijeva odgovarajuće smanjenje uobičajene doze za otprilike 1/3. Treba imati na umu da lijekovi iz ove skupine mogu pogoršati azotemiju i povećati acidozu.

Isto tako, potrebno je smanjiti dozu fluorokinolona, ​​iako se oni djelomično metaboliziraju u jetri.

Kod infekcija mokraćnog sustava prednost se također daje penicilinu i cefalosporinima koji se izlučuju tubulima. To osigurava njihovu dovoljnu koncentraciju čak i uz smanjenje CF. To se jednako odnosi i na sulfonamide, uključujući one dugog djelovanja. Nemoguće je postići terapijske koncentracije aminoglikozida u urinarnom traktu s EF manjim od 10 ml/min.


Za ponudu: Kutyrina I.M. LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE U KRONIČNIM BUBREŽNIM BOLESTIMA // Rak dojke. 1997. br. 23. S. 7

Ovaj članak posvećen je suvremenim problemima nefrogene arterijske hipertenzije (AH) - širenju hipertenzije u kroničnim bubrežnim bolestima, mehanizmima njezina razvoja i progresije, kao i taktici njezina liječenja. Pri razmatranju problematike terapije hipertenzije glavna se pažnja posvećuje lijekovima prvog izbora - inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima i blokatorima kalcijevih kanala. Prikazan je glavni raspon ovih skupina lijekova, opisani su mehanizmi njihova djelovanja i mehanizam nefroprotektivnog učinka.

U radu se govori o suvremenoj problematici nefrogene arterijske hipertenzije (AH), o učestalosti AH u kroničnim bubrežnim bolestima, o mehanizmima njezina nastanka i progresije, kao io politici njezinog liječenja. U raspravi o terapijskim problemima AH velika se pozornost pridaje lijekovima prve linije inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima i blokatorima kalcijevih kanala. Prikazan je osnovni spektar ovih skupina lijekova, opisani su mehanizmi njihova nefroprotektivnog djelovanja.

IH. Kutyrina - doktor medicine. znanosti, profesor Odsjeka za nefrologiju (glavni dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti prof. I.E. Tareev) Fakultet poslijediplomskog obrazovanja MMA nazvan. IH. Sechenov
Profesor I.M.Kutyrina, dr. med., Odjel za nefrologiju (voditelj je I.Ye.Tareyeva, dopisniČlan Ruske akademije medicinskih znanosti), Fakultet za poslijediplomsko usavršavanje, Moskovska medicinska akademija I.M.Sechenov

DO Klasifikacija arterijske hipertenzije (AH) u sadašnjoj fazi provodi se prema tri vodeća znaka: krvni tlak (BP), stupanj oštećenja ciljnog organa, etiologija.
Posljednjih godina postoji tendencija pooštravanja dijagnostičkih kriterija za hipertenziju, a trenutno se pod hipertenzijom podrazumijeva stanje u kojem razina krvnog tlaka prelazi 140/90 mm Hg. ili ga prekoračio najmanje 3 puta pri mjerenju krvnog tlaka tijekom 3 do 6 mjeseci.
U stol Slika 1 prikazuje suvremenu klasifikaciju hipertenzije koju su predstavili stručnjaci iz Nacionalnog zajedničkog odbora za otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka (SAD, 1993.). Razina krvnog tlaka do 120/80 mm Hg smatra se optimalnom. Krvni tlak se smatra normalnim ako dijastolički tlak ne prelazi 90 mm Hg kada se mjeri dva puta, a sistolički tlak ne prelazi 140 mm Hg. Postoje 4 stupnja hipertenzije, od kojih se svaki od sljedećeg razlikuje u sistoličkom krvnom tlaku za 20 mm Hg, au dijastoličkom krvnom tlaku za 10 mm Hg.
U više od 95% bolesnika s hipertenzijom ne može se utvrditi njezin uzrok. Ova vrsta hipertenzije karakterizira se kao primarna ili esencijalna. Među hipertenzijama poznate etiologije - sekundarne hipertenzije - vodeće mjesto zauzimaju bolesti bubrega.
Učestalost otkrivanja hipertenzije kod bolesti bubrega ovisi o nozološkom obliku bubrežne patologije i stanju bubrežne funkcije. U gotovo 100% slučajeva sindrom hipertenzije prati tumore bubrega - reninom (tumor bubrega koji luči renin), hipernefrom i oštećenje velikih krvnih žila bubrega - renovaskularnu hipertenziju. Kod difuznih bolesti bubrega sindrom hipertenzije najčešće se otkriva u bolestima bubrežnih glomerula - primarne i sekundarne glomerulopatije: primarni glomerulonefritis, nefritis u sistemskim bolestima (periarteritis nodosa, sistemska sklerodermija, sistemski eritematozni lupus), dijabetička nefropatija. Učestalost hipertenzije kod ovih bolesti s očuvanom bubrežnom funkcijom varira unutar 30 - 85%. Kod kroničnog nefritisa, učestalost hipertenzije uvelike je određena morfološkom varijantom nefritisa. Tako se s najvećom učestalošću (85%) hipertenzija otkriva u membranoproliferativnom nefritisu i žarišnoj segmentnoj glomerulosklerozi. učestalost hipertenzije je 65%, hipertenzija je značajno rjeđa kod membranoznog (51%), mezangioproliferativnog (49%), IgA nefritisa (43%) i nefritisa s minimalnim promjenama (34%). Učestalost hipertenzije kod dijabetičke nefropatije je visoka. Prema međunarodnim statistikama, kod šećerne bolesti hipertenzija se češće razvija kod žena (50 - 64% slučajeva), a nešto rjeđe kod muškaraca (30 - 55%). Znatno rjeđe se hipertenzija otkriva u bolestima bubrežnih tubula i intersticija (renalna amiloidoza, intersticijski nefritis, medikamentozni nefritis, tubulopatije), kod kojih incidencija hipertenzije rijetko prelazi 20%.
Kako bubrežna funkcija opada, učestalost hipertenzije naglo raste, dostižući razinu od 85-70% u fazi zatajenja bubrega, bez obzira na nosologiju bubrežnog procesa.
Odnos između zdravlja bubrega i hipertenzije složen je i tvori začarani krug: bubrezi su i uzrok hipertenzije i ciljni organ. Dakle, s jedne strane, oštećenje bubrega, a posebno bubrežnih žila kroz mehanizme zadržavanja natrija i aktivacije presornih sustava dovodi do razvoja hipertenzije. S druge strane, sama hipertenzija može uzrokovati oštećenje bubrega i razvoj nefroangioskleroze (prvenstveno smežuranog bubrega), a hipertenzija, koja se razvija u pozadini postojeće bubrežne patologije, pogoršava oštećenje bubrega i ubrzava razvoj zatajenja bubrega. To se događa zbog poremećaja intrarenalne hemodinamike - povećanog tlaka unutar bubrežnih kapilara (intraglomerularna hipertenzija) i razvoja hiperfiltracije. Zadnja dva faktora (intraglomerularna hipertenzija i hiperfiltracija)trenutno se smatraju vodećim čimbenicima u neimunoj hemodinamskoj progresiji zatajenja bubrega.
Tablica 1. Klasifikacija hipertenzije u osoba u dobi od 18 godina i starijih

	Krvni tlak, mmHg Umjetnost.
KATEGORIJA	sistolički	dijastolički
Optimalan krvni tlak
Normalan krvni tlak
Povećani normalni krvni tlak
AH, faza:
ja
II
III
IV

Izneseni podaci o povezanosti stanja bubrega i hipertenzije nalažu potrebu pažljivog praćenja krvnog tlaka u svih bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.
Trenutačno se velika pažnja posvećuje taktici antihipertenzivne terapije - brzini sniženja krvnog tlaka i utvrđivanju razine krvnog tlaka na koju treba smanjiti inicijalno povišeni krvni tlak.
Smatra se dokazanim da:
- smanjenje krvnog tlaka treba biti postupno; jednokratno maksimalno smanjenje visokog krvnog tlaka ne smije premašiti 25% početne razine;
- u bolesnika s patologijom bubrega i sindromom hipertenzije, antihipertenzivna terapija treba biti usmjerena na potpunu normalizaciju krvnog tlaka, čak i unatoč privremenom smanjenju depuracijske funkcije bubrega.
Ova je taktika osmišljena za uklanjanje sistemske hipertenzije kako bi se normalizirala intrarenalna hemodinamika i usporila brzina progresije zatajenja bubrega.
U liječenju krvnog tlaka kod bolesti bubrega ostaju važne opće odredbe na kojima se temelji liječenje hipertenzije općenito. Ovo je režim rada i odmora; gubitak težine; povećana tjelesna aktivnost; nakon dijete s ograničenom količinom soli i hrane koja sadrži kolesterol; smanjenje konzumacije alkohola; povlačenje lijekova koji uzrokuju hipertenziju.
Za nefrološke bolesnike posebno je važno strogo ograničenje unosa natrija. Zadržavanje natrija u bubrezima i povećanje njegovog sadržaja u tijelu smatraju se jednim od glavnih čimbenika u patogenezi hipertenzije. Kod bolesti bubrega, zbog poremećenog transporta natrija u nefronu i smanjenog njegovog izlučivanja, ovaj mehanizam postaje odlučujući. Uzimajući to u obzir, ukupni dnevni unos soli (uključujući sol sadržanu u prehrambenim proizvodima) za nefrogenu hipertenziju treba ograničiti na 5 - 6 g. Uzimajući u obzir sadržaj kuhinjske soli u prehrambenim proizvodima (kruh, kobasice, sir, itd.) ), upotrebu čiste kuhinjske soli treba ograničiti na 2-3 g dnevno. Restrikcija soli trebala bi biti manja u bolesnika s policističnom bolešću bubrega, pijelonefritisom koji gubi sol, u nekim slučajevima kroničnog zatajenja bubrega, kada je, zbog oštećenja bubrežnih tubula, poremećena reapsorpcija natrija u njima i zadržavanje natrija u tijelu. nije uočeno. U tim situacijama, kriteriji za određivanje režima unosa soli pacijenta su dnevno izlučivanje elektrolita i volumen cirkulirajuće krvi. U prisutnosti hipovolemije i/ili povećanog izlučivanja natrija mokraćom, unos soli ne treba ograničavati.
Značajka liječenja hipertenzije kod kroničnih bolesti bubrega je potreba kombiniranja antihipertenzivne terapije i patogenetske terapije osnovne bolesti. Patogenetska terapija bubrežnih bolesti (glukokortikosteroidi, heparin, kamina, nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAID, sandimmune) sama po sebi može imati različite učinke na krvni tlak, a njihova kombinacija s antihipertenzivima može poništiti ili pojačati hipotenzivni učinak potonjih.
Na temelju dugogodišnjeg vlastitog iskustva u liječenju nefrogene hipertenzije došli smo do zaključka da u bolesnika s bubrežnim bolestima glukokortikosteroidi mogu pojačati nefrogenu hipertenziju ako njihova primjena ne razvije izraženi diuretski i natriuretski učinak. U pravilu se takva reakcija na steroide opaža u bolesnika s početnom teškom retencijom natrija i hipervolemijom. Stoga se teška hipertenzija, osobito dijastolička hipertenzija, treba smatrati relativnom kontraindikacijom za propisivanje visokih doza glukokortikosteroida.
NSAID - indometacin, ibuprofen itd. - inhibitori su sinteze prostaglandina. Naše studije pokazuju da NSAIL mogu smanjiti diurezu, natriurezu i povećati krvni tlak, što ograničava njihovu primjenu u liječenju bolesnika s nefrogenom hipertenzijom. Propisivanje NSAID-a istodobno s antihipertenzivnim lijekovima može ili neutralizirati učinak potonjih ili značajno smanjiti njihovu učinkovitost.
Za razliku od ovih lijekova, heparin ima diuretičko, natrijuretsko i hipotenzivno djelovanje. Lijek pojačava hipotenzivni učinak drugih lijekova. Naše iskustvo pokazuje da istodobna primjena heparina i antihipertenziva zahtijeva oprez jer može dovesti do oštrog pada krvnog tlaka. U tim slučajevima preporučljivo je započeti terapiju heparinom s malom dozom (15 000 - 17 500 jedinica/dan) i postupno je povećavati uz kontrolu krvnog tlaka. U slučaju teškog zatajenja bubrega (brzina glomerularne filtracije manja od 35 ml/min), heparin u kombinaciji s antihipertenzivima treba koristiti s velikim oprezom.
Sljedeći zahtjevi vrijede za antihipertenzivne lijekove koji se koriste za liječenje nefrogene hipertenzije:
- sposobnost utjecaja na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije;
- nema pogoršanja opskrbe krvlju bubrega i inhibicije bubrežnih funkcija;
- sposobnost korekcije intraglomerularne hipertenzije;
- odsutnost metaboličkih poremećaja i minimalne nuspojave.

Tablica 2. Dnevne doze ACE inhibitora

Droga	Doza, mg/dan	Broj termina po danu
kaptopril (kapoten)
enalapril (renitec)
Ramipril (trice)
Peridopril (Prestarium)
lizinopril (sinopril)
Cilazapril (inhibaza)
Trandolapril (Hopten)

Antihipertenzivni (hipotenzivni) lijekovi

Trenutno se u liječenju bolesnika s nefrogenom hipertenzijom koristi 5 klasa antihipertenziva:
- inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI);
- antagonisti kalcija;
- beta blokatori;
- diuretici;
- alfa blokatori.
Lijekovi sa središnjim mehanizmom djelovanja (lijekovi rauvolfije, klonidin) imaju pomoćnu vrijednost i trenutno se koriste samo za uske indikacije.
Lijekovi prvog izbora uključuju ACEI i blokatore kalcijevih kanala (antagoniste kalcija). Ove dvije skupine lijekova udovoljavaju svim zahtjevima za antihipertenzivne lijekove namijenjene liječenju nefrogene hipertenzije, a što je najvažnije, istodobno imaju nefroprotektivna svojstva. U tom smislu, ovaj članak će se fokusirati na ove dvije skupine lijekova.

IACF

Osnova farmakološkog djelovanja svih ACE inhibitora je inhibicija ACE (aka kininaza II).
Fiziološki učinak ACP-a je dvojak. S jedne strane, pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, koji je jedan od najjačih vazokonstriktora. S druge strane, budući da je kininaza II, uništava kinine - tkivne vazodilatatorske hormone. Sukladno tome, farmakološka inhibicija ovog enzima blokira sistemsku i organsku sintezu angiotenzina II i dovodi do nakupljanja kinina u cirkulaciji i tkivima. Klinički se to očituje izraženim hipotenzivnim učinkom koji se temelji na smanjenju ukupnog i lokalno perifernog bubrežnog otpora te korekcijom intraglomerularne hemodinamike koja se temelji na proširenju izlaznog trakta. renalna arteriola – glavno mjesto primjene lokalnog renalnog angiotenzina II. Posljednjih godina aktivno se raspravlja o renoprotektivnoj ulozi ACE inhibitora, što je povezano s eliminacijom učinka angiotenzina, koji određuje brzu sklerozu bubrega, tj..e. s blokadom proliferacije mezangijskih stanica, njihove proizvodnje kolagena i epidermalnog faktora rasta bubrežnih tubula.
Ovisno o vremenu eliminacije iz organizma izdvajaju se ACEI prve generacije (kaptopril s poluvijekom kraćim od 2 sata i trajanje hemodinamskog učinka 4 - 5 sati) i ACEI druge generacije s poluživotom lijeka 11 - 14 sati i trajanjem hemodinamskog učinka više od 24 sata. Za održavanje optimalne koncentracije lijeka u krvi tijekom dana, kaptopril se uzima 3 - 4 puta i jednokratna ili dvostruka doza uzimanja drugih IACF.
U tablici Tablica 2 prikazuje najčešće ACE inhibitore s njihovim dozama.
Eliminacija kaptoprila i enalaprila vrši se samo putem bubrega, ramiprila - 60% putem bubrega i 40% izvanbubrežnim putem. U tom smislu, s razvojem kroničnog zatajenja bubrega, dozu lijekova treba smanjiti, a ako je brzina glomerularne filtracije (GFR) manja od 30 ml / min, treba je prepoloviti.
Hipotenzivni učinak IACF-a razvija se brzo (unutar 24 sata), no za razvoj potpunog terapijskog učinka potrebno je nekoliko tjedana kontinuirane primjene lijekova.

Učinak ACEI na bubrege

U nefroloških bolesnika s hipertenzijom s početno očuvanom bubrežnom funkcijom, ACE inhibitori dugotrajnom primjenom (mjeseci, godine) povećavaju bubrežnu prokrvljenost, ne mijenjaju ili blago smanjuju razinu kreatinina u krvi, povećavajući GFR. U prvom tjednu liječenja može doći do blagog porasta razine kreatinina i K u krvi, koja se sama vraća u normalu tijekom sljedećih nekoliko dana bez prekida uzimanja lijeka. Čimbenik rizika za stabilan pad bubrežne funkcije i porast koncentracije K u krvi je starija i senilna dob bolesnika. Dozu ACE inhibitora u ovoj dobnoj skupini treba smanjiti.
Terapija ACEI u bolesnika sa zatajenjem bubrega zahtijeva posebnu pozornost. U velike većine bolesnika dugotrajna terapija ACEI-ima, korigirana za stupanj zatajenja bubrega, imala je povoljan učinak na bubrežnu funkciju: kreatininemija se smanjila, GFR povećala, razine K u serumu ostale su stabilne, a razvoj završnog stadija zatajenja bubrega usporio. Međutim, povećanje razine kreatinina i K u krvi koje traje 10-14 dana od početka terapije IACI indikacija je za prekid primjene lijeka.
ACE inhibitori imaju sposobnost korigiranja intrarenalne hemodinamike, smanjujući intrarenalnu hipertenziju i hiperfiltraciju. U našim opažanjima, korekcija intrarenalne hemodinamike pod utjecajem ACE inhibitora (Capoten, Renitek, Tritace) postignuta je u 77% bolesnika.
Velika većina ACEI ima izražena antiproteinurička svojstva. Maksimalni antiproteinurski učinak razvija se u pozadini dijete s niskim unosom soli. Povećana konzumacija kuhinjske soli inhibira proteinurički učinak IACF-a.

Komplikacije i nuspojave uočene pri uzimanju IACF-a

ACEI su relativno sigurna skupina lijekova koji uzrokuju mali broj nuspojava.
Najčešće komplikacije su kašalj i hipotenzija. Kašalj se može javiti u različitim fazama liječenja lijekovima – i najranije i nakon 20-24 mjeseca od početka terapije. Mehanizam kašlja povezan je s aktivacijom kinina i prostaglandina. Osnova za prekid uzimanja lijekova kada se pojavi kašalj je značajno pogoršanje kvalitete života bolesnika. Nakon prestanka uzimanja lijekova, kašalj nestaje za nekoliko dana.
Teža komplikacija terapije IACF je razvoj hipotenzije. Rizik od hipotenzije je visok u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, osobito u starijoj dobi, s malignom hipertenzijom visokog renina i s renovaskularnom hipertenzijom. Važno je da kliničar može predvidjeti razvoj hipotenzije tijekom primjene IACF-a. U tu svrhu procjenjuje se hipotenzivni učinak prve male doze lijeka (12,5 - 25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). Izražena hipotenzivna reakcija na ovu dozu može biti prekursor razvoja hipotenzije tijekom dugotrajnog liječenja lijekom. Kada U nedostatku izražene hipotenzivne reakcije, rizik od razvoja hipotenzije s daljnjim liječenjem značajno je smanjen.
Česte komplikacije liječenja IACF-om su glavobolja i vrtoglavica. Ove komplikacije u pravilu ne zahtijevaju prekid uzimanja lijekova.
Alergijske reakcije - angioedem, urtikarija - ne promatraju se tako često. Neutropenija i agranulocitoza mogu se razviti pri primjeni visokih doza kaptoprila u bolesnika sa sistemskim bolestima (sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija itd.) i zahtijevaju prekid lijeka. Obično se broj bijelih krvnih stanica oporavi unutar mjesec dana nakon prekida uzimanja lijeka.
U nefrološkoj praksi primjena IACF-a je kontraindicirana u:
- prisutnost stenoze bubrežne arterije oba bubrega;
- prisutnost stenoze bubrežne arterije jednog bubrega (uključujući transplantirani);
- kombinacija bubrežne patologije s teškim zatajenjem srca;
- kronično zatajenje bubrega (CRF), dugotrajno liječenje diureticima.
Imenovanje ACE inhibitora u tim slučajevima može biti komplicirano povećanjem razine kreatinina u krvi, smanjenjem glomerularne filtracije, pa čak i razvojem akutnog zatajenja bubrega.
ACE inhibitori nisu indicirani tijekom trudnoće, jer njihova primjena u drugom i trećem tromjesečju može dovesti do fetalne hipotenzije i pothranjenosti.
U starijih i senilnih bolesnika ACE inhibitore treba primjenjivati ​​s oprezom zbog rizika od hipotenzije i smanjene funkcije bubrega. Poremećena funkcija jetre stvara komplikacije tijekom liječenja lijekovima zbog pogoršanja metabolizma inhibitora u jetri.

Antagonisti kalcija

Mehanizam hipotenzivnog djelovanja antagonista kalcija (CA) povezan je s dilatacijom arteriola i smanjenjem povećanog ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPR) zbog inhibicije ulaska iona Ca 2+ u stanicu. Također je dokazana sposobnost lijekova da blokiraju vazokonstriktorni hormon, endotelin.
Prema suvremenoj klasifikaciji AK postoje tri skupine lijekova: derivati ​​papaverina - verapamil, tiapamil; derivati ​​dihidropiridina - nifedipin, nitrendipin, nizoldipin, nimodipin; derivati ​​benzotiazepina – diltiazem. Zovu se prototipovi lijekova ili prva generacija AK-ova. U pogledu hipotenzivnog djelovanja, sve tri skupine prototipnih lijekova su ekvivalentne, tj. učinak nifedipina u dozi od 30-60 mg/dan usporediv je s učinkom verapamila u dozi od 240-480 mg/dan i diltiazema u dozi od 240-360 mg/dan.
U 80-ima se pojavila AK II generacija. Njihove glavne prednosti bile su dugotrajnost djelovanja (12 h ili više), dobra podnošljivost i tkivna specifičnost. Među AK druge generacije, najčešće korišteni su verapamil i nifedipin sa sporim otpuštanjem, poznati kao verapamil SR (isoptin SR) i nifedipin GITS); derivati ​​nifedipina - isradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (bajotenzin); derivati ​​diltiazema – klentiazem.
U kliničkoj praksi, a posebno u nefrologiji, lijekovi s kratkim djelovanjem manje su poželjni jer imaju nepovoljna farmakodinamička svojstva. Nifedipin (Corinfar) ima kratko vrijeme djelovanja (4 - 6 sati), poluživot se kreće od 1,5 do 5 sati.Kratkotrajno koncentracija nifedipina u krvi varira u širokom rasponu - od 65 - 100 do 5 - 10 ng/ml.Loš farmakokinetički profil s vršnim povećanjem koncentracije lijeka u krvi, što povlači za sobom kratkotrajno sniženje krvnog tlaka i niz neurohumoralnih reakcija, poput otpuštanja kateholamina, aktivacije RAS-a i drugih hormona stresa, određuje prisutnost glavnih nuspojava pri uzimanju lijekova - tahikardija, aritmije, sindrom "ukradenosti" s pogoršanjem angine pektoris, crvenilo lica i drugi simptomi hiperkateholaminemije, koji su nepovoljni za rad srca i bubrega.
Dugodjelujući nifedipini s kontinuiranim otpuštanjem (GITS oblik) dugotrajno osiguravaju konstantnu koncentraciju lijeka u krvi, zbog čega su lišeni gore navedenih nepoželjnih svojstava i mogu se preporučiti za liječenje nefrogene hipertenzije.
Lijekovi iz skupine verapamila i diltiazema nemaju nedostatke dihidropiridina kratkog djelovanja.
U pogledu hipotenzivnog djelovanja, AK predstavljaju skupinu visoko učinkovitih lijekova. Prednosti u odnosu na druge antihipertenzive su njihova izražena antilipidemijska (lijekovi ne utječu na lipoproteinski spektar krvi) i antiagregacijska svojstva. Ove kvalitete čine ih lijekovima izbora za liječenje starijih osoba.

Djelovanje AK ​​na bubrege

AA povoljno djeluju na bubrežnu funkciju: povećavaju bubrežnu prokrvljenost i izazivaju natriurezu. Učinak lijekova na GFR i intrarenalnu hipertenziju je manje jasan. Postoje dokazi da verapamil i diltiazem smanjuju intraglomerularnu hipertenziju, dok nifedipin ili nema učinka na nju ili povećava intraglomerularni tlak. S tim u vezi, za liječenje nefrogene hipertenzije, među lijekovima iz skupine AK, prednost se daje verapamilu i diltiazemu i njihovim derivatima.
Svi AK imaju nefroprotektivna svojstva, koja su određena sposobnošću lijekova da smanje bubrežnu hipertrofiju, inhibiraju metabolizam i mezangijalnu proliferaciju i time uspore brzinu progresije zatajenja bubrega.

Komplikacije i nuspojave uočene pri uzimanju AK

Nuspojave su obično povezane s uzimanjem kratkodjelujućih AK-a skupine dihidropiridina i uključuju tahikardiju, glavobolju, crvenilo lica, oticanje gležnja i stopala. Oticanje nogu i stopala smanjuje se smanjenjem doze lijekova, ograničavanjem tjelesne aktivnosti bolesnika i propisivanjem diuretika.
Zbog kardiodepresivnog učinka, verapamil može uzrokovati bradikardiju, atrioventrikularni blok iu rijetkim slučajevima (kod primjene velikih doza) - atrioventrikularna disocijacija. Kod uzimanja verapamila često se javlja zatvor.
Iako AA ne uzrokuju negativne metaboličke učinke, sigurnost njihove primjene u ranoj trudnoći još nije utvrđena.
Uzimanje AK ​​je kontraindicirano u slučaju početne hipotenzije, sindroma bolesnog sinusa. Verapamil je kontraindiciran u slučajevima poremećaja atrioventrikularnog provođenja, sindroma bolesnog sinusa i teškog zatajenja srca.

Liječenje hipertenzije u stadiju kroničnog zatajenja bubrega

Razvoj teškog kroničnog zatajenja bubrega (GFR 30 ml/min i niže) zahtijeva prilagodbe u liječenju hipertenzije. U slučaju kroničnog zatajenja bubrega obično je potrebna kompleksna terapija za hipertenziju, uključujući ograničavanje soli u prehrani bez ograničenja tekućine, uklanjanje viška natrija uz pomoć saluretika i primjenu učinkovitih antihipertenzivnih lijekova i njihovih kombinacija.
Od diuretika najučinkovitiji su diuretici petlje - furosemid i etakrinska kiselina, čija se doza može povećati na 300, odnosno 150 mg na dan. Oba lijeka blago povećavaju GFR i značajno povećavaju izlučivanje K. Obično se propisuju u tabletama, au hitnim stanjima (plućni edem) daju se intravenski. Pri uporabi velikih doza treba voditi računa o mogućnosti ototoksičnosti. Zbog činjenice da se hiperkalijemija često razvija istodobno s retencijom natrija u kroničnom zatajenju bubrega, diuretici koji štede kalij koriste se rijetko i s velikim oprezom. Tiazidni diuretici (hipotiazid, ciklometazid, oksodolin i dr.) kontraindicirani su kod kroničnog zatajenja bubrega. AK je jedna od glavnih skupina antihipertenziva koji se koriste za kronično zatajenje bubrega. Lijekovi povoljno djeluju na bubrežnu prokrvljenost, ne uzrokuju retenciju natrija, ne aktiviraju RAS i ne utječu na metabolizam lipida. Često se koristi kombinacija lijekova s ​​beta blokatorima, simpatikoliticima centralnog djelovanja (primjerice: Corinfar + anaprilin + dopegit i dr.).
U slučaju teške, na liječenje refraktorne i maligne hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega propisuje se inhibitor (Capoten, Renitek, Tritace i dr.) u kombinaciji sa salureticima i beta-blokatorima, ali doza lijeka treba biti smanjen uzimajući u obzir smanjenje njegovog izlučivanja kako kronično zatajenje bubrega napreduje. Potrebno je stalno praćenje GFR, razine azotemije i K u krvnom serumu, jer s prevlašću renovaskularnog mehanizma hipertenzije, tlak glomerularne filtracije i GFR mogu naglo pasti.
Ako je terapija lijekovima neučinkovita, indicirano je ekstrakorporalno uklanjanje viška natrija: izolirana ultrafiltracija, hemodijaliza (HD), hemofiltracija.
U terminalnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega nakon prelaska na programiranu HD, liječenje hipertenzije ovisne o volumenu sastoji se od održavanja odgovarajućeg režima HD i ultrafiltracije te odgovarajućeg režima vode i soli u interdijalitičkom razdoblju kako bi se održala takozvana "suha masa" . Ako je potrebno dodatno antihipertenzivno liječenje, koriste se antihipertenzivi ili simpatolitici. U slučajevima teškog hiperkinetičkog sindroma, uz liječenje anemije i kiruršku korekciju arteriovenske fistule, korisna je primjena beta blokatora u malim dozama. Istodobno, budući da farmakokinetika beta blokatora u kroničnom zatajenju bubrega nije narušena, a velike doze potiskuju izlučivanje renina, isti se lijekovi koriste iu liječenju reninski ovisne hipertenzije u kombinaciji s vazodilatatorima i simpatikoliticima.
U slučaju hipertenzije koja nije kontrolirana HD-om, često su učinkovitije kombinacije nekoliko antihipertenziva, npr.: beta blokator + alfa blokator + AC i posebno ACEI, a mora se uzeti u obzir da se kaptopril aktivno eliminira tijekom HD postupka ( do 40% u 4-satnom GD). U nedostatku učinka antihipertenzivne terapije, pri pripremi bolesnika za transplantaciju bubrega, pribjegavaju se bilateralnoj nefrektomiji kako bi se nekontrolirana hipertenzija ovisna o reninu pretvorila u renoprivativni kontrolirani oblik ovisan o volumenu natrija.
U liječenju hipertenzije koja se ponovno razvije u bolesnika na HD i nakon transplantacije bubrega (KT) važno je identificirati i ukloniti uzroke: prilagodba doze lijekova koji pridonose hipertenziji (eritropoetin, kortikosteroidi, sandimmune), kirurško liječenje transplantata. stenoza arterija, resekcija paratireoidnih žlijezda, tumori itd. U farmakoterapiji hipertenzije nakon LT prvenstveno se koriste AA i ACE inhibitori, a diuretici se propisuju s oprezom, jer pospješuju poremećaj metabolizma lipida i mogu pridonijeti nastanku ateroskleroze koja je odgovorna za niz komplikacija nakon LT.
Zaključno se može reći da u sadašnjoj fazi postoje velike mogućnosti liječenja nefrogene hipertenzije u svim njezinim stadijima: s očuvanom bubrežnom funkcijom, u stadiju kroničnog i završnog stadija zatajenja bubrega, tijekom liječenja programskom HD i nakon LT. Izbor antihipertenzivnih lijekova trebao bi se temeljiti na jasnom razumijevanju mehanizama razvoja hipertenzije i razjašnjavanju vodećeg mehanizma u svakom konkretnom slučaju.

Književnost:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Patogeneza hipernapetost kod bolesti glomerula. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. Brenner BM. Hemodinamski posredovana ozljeda glomerula i progresivna priroda bolesti bubrega. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Liječenje nefrogene hipertenzije Klinička medicina, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerularno djelovanje angiotenzina II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Dugoročni učinci diltiazema na bubrege kod esencijalne hipertenzije. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Kronična hemodijaliza. M: Medicina, 1982. str. 53-88 (prikaz, ostalo).
7. Curtis J.J. Liječenje hipertenzije nakon transplantacije. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.





Liječenje CKD-a usmjereno je na usporavanje procesa i smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija (reno- i kardioprotekcija), što nikako ne eliminira potrebu (ako je indicirana) za patogenetskom ili etiotropnom terapijom. Međutim, ako je patogenetska terapija indicirana uglavnom za KBB stadija I i II, tada je renoprotektivno liječenje obavezno (najkasnije od stadija III KBB). Za stadij V CKD propisana je nadomjesna nadomjesna terapija.

U skladu s modernim idejama o zajedničkim patogenetskim mehanizmima progresije nefropatija i razvoja kardiovaskularne patologije, renoprotektivna terapija je prilično univerzalna. Neodvojiva je od sekundarne prevencije KBB-a i utječe na:

Arterijska hipertenzija (normalizacija razine krvnog tlaka);

Proteinurija (smanjenje na minimalnu razinu);

Molekularni mehanizmi nefrofibroze.

Treba uzeti u obzir ciljne razine krvnog tlaka u bolesnika s CKD: sistolički krvni tlak 120-139 mmHg. Art., dijastolički -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/dan, ciljna razina sistoličkog krvnog tlaka – 120-129 mm Hg, dijastolički< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Međutim, s klinički očitom proteinurijom (>0,5 g/dan), ciljna razina krvnog tlaka snižena je na 125/75 mm Hg. Umjetnost. Međutim, gore prikazane ciljne razine krvnog tlaka ne odnose se na bolesnike koji su pretrpjeli akutni infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult ili na bolesnike s KBB-om, počevši od stadija 3b. U takvih bolesnika ciljne razine krvnog tlaka treba individualizirati, obično u rasponu od 130-140 mmHg. Umjetnost. za sistolički i 80-90 mm. rt. Umjetnost. – za dijastolički.

Osnovni principi antihipertenzivne terapije:

Propisivanje prehrane s ograničenjem soli (dnevni unos ne više od 3,0 g);

Kombinacija lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja (u većine bolesnika);

Primjena dugodjelujućih antihipertenziva.

Kao antihipertenzivni režim liječenja KBB-a, trokomponentna farmakološka terapija se pokazala učinkovitom, uključujući sljedeće mogućnosti:

ACE inhibitor, diuretik, nedihidropiridinski blokator sporih kalcijevih kanala (diltiazem, verapamil);

ACEI, diuretik, β-blokator;

ACEI, diuretik, β-blokator.

Treba napomenuti da primjena tiazidskih diuretika nije učinkovita u bolesnika s KBB III-V stadija. U takvim slučajevima propisuju se samo diuretici petlje.

Kao osnovna farmakološka skupina za KBB, prednost se daje lijekovima koji osiguravaju farmakološku inhibiciju lokalnog intrarenalnog RAS-a, tj. ACEI i/ili blokatori angiotenzin II ATI receptora (GRUDNJAK).

Obavezno propisivanje lijekova ove skupine određuje njihov hipotenzivni učinak i sposobnost inhibicije procesa nefro- i angioskleroze. Brojne kontrolirane multicentrične studije (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM itd.) dokazale su da ACEI i ARB zapravo usporavaju stopu progresije CKD i smanjuju vjerojatnost razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

Obvezni funkcionalni hemodinamski učinak farmakološke inhibicije RAS-a, neizbježno povezan s njegovim reno- i kardioprotektivnim učinkom, je reverzibilno smanjenje GFR-a u aktivnim nefronima. Kada se propisuju ACE inhibitori i ARB, GFR se može smanjiti za 30%, ali nakon mjesec dana, tijekom kojih se odvijaju procesi hemodinamske prilagodbe, GFR se vraća na prvobitnu razinu. Međutim, u stadiju IV CKD, GFR pod utjecajem ovih lijekova može biti toliko nizak da se vjerojatnost razvoja hiperkalijemije značajno povećava i postoji potreba za preranim započinjanjem NRT. Zato bi primjena ACE inhibitora i ARB-a u stadiju IV CKD trebala biti ograničena i moguća je samo uz pažljivo praćenje koncentracije kalija u krvi, dinamike GFR ili koncentracije kreatinina u krvnoj plazmi.

Intraglomerularno smanjenje GFR pod utjecajem ACE inhibitora i ARB-a može biti uzrok prerenalnog akutnog zatajenja bubrega (sve do razvoja anurije) u bolesnika s bilateralnom stenozom glavnih bubrežnih arterija (jednostrano u slučaju transplantacije bubrega). Zato su ti lijekovi kontraindicirani kod IBP-a. Osim toga, s oprezom se propisuju za raširenu aterosklerozu, dijabetes melitus tipa 2, starije osobe itd.

Pitanje uputnosti kombinirane uporabe ACE inhibitora i ARB ostaje kontroverzno. Prema “europskom” stajalištu, ACE inhibitori se smatraju lijekovima prve linije za reno- i kardioprotekciju u CKD, dok se ARB propisuju kao alternativa ili u kombinaciji s njima samo ako je njihova izolirana primjena nedovoljno učinkovita. “Američki” pristup obje vrste lijekova smatra jednakima, a izbor jednog ili drugog prepušten je liječniku. U isto vrijeme, sve je jasnije da kombinirana primjena ACE inhibitora i ARB-a može biti učinkovitija od izolirane primjene bilo kojeg od njih.

Konačno, kod propisivanja ACEI ili ARB često se postavlja pitanje odabira određenog lijeka. Treba napomenuti da su ti lijekovi identični u mehanizmu djelovanja i snazi ​​učinka. Nema podataka o razlikama u njihovoj renoprotektivnoj ili antihipertenzivnoj učinkovitosti. Brojni autori, u slučaju teške bubrežne disfunkcije, preferiraju uporabu lijekova s ​​pretežno jetrenim putem eliminacije, što omogućuje da se doza lijeka ne prilagodi GFR-u. Osim toga, pristupačniji i jeftiniji lijekovi ACE inhibitori mogu se koristiti kao prvi korak.

Dakle, glede značaja farmakološke inhibicije intrarenalnog RAS-a u liječenju i sekundarnoj prevenciji CKD-a, mogu se izvući sljedeći zaključci:

ACE inhibitori i ARB imaju renoprotektivni učinak neovisno o sustavnom hipotenzivnom učinku, pa se njihova primjena preporučuje neovisno o krvnom tlaku u svih bolesnika u ranim stadijima bilo koje nefropatije (osobito s dnevnom proteinurijom većom od 0,5 g/dan, kao i sa stadijem III CKD);

ACE inhibitori i ARB lijekovi su prve linije u liječenju arterijske hipertenzije u kombinaciji s KBB-om, ali u nedostatku dovoljnog sniženja krvnog tlaka (tj. kada je njegova razina iznad 130/80 mmHg), njihova kombinacija s antihipertenzivima potrebne su druge farmakološke skupine;

Prediktor učinkovitosti renoprotektivnog učinka ACE inhibitora ili ARB-a je značajno smanjenje proteinurije nekoliko tjedana ili mjeseci nakon početka njihove primjene;

U slučaju prekomjerne tjelesne težine (indeks tjelesne mase veći od 27 kg/m2) potrebno je postići njezino smanjenje, čime se pojačava antiproteinurijski učinak ACE inhibitora i ARB-a;

U stadiju III CKD-a, ACE inhibitore ili ARB-e treba propisati uz dijetu s niskim udjelom natrija (do 3,0 g kuhinjske soli dnevno) i s niskim udjelom bjelančevina (0,6-0,7 g/kg tjelesne težine), što pojačava njihovu antiproteinurijski učinak;

Ako je antiproteinurijski učinak jednog od lijekova iz klase ACEI ili ARB nedovoljan, može se koristiti njihova međusobna kombinacija ili s nedigiropiridinskim sporim blokatorima kalcijevih kanala.