Examen initial du patient

1.1. L'apparence du patient

La première impression du patient est une étape importante du processus de diagnostic, au cours de laquelle se produit l'inclusion de connaissances à la fois sensorielles-figuratives (intuitives) et rationnelles de la maladie. À cet égard, une étude complète et détaillée des caractéristiques de l’apparence du patient avec leur reflet dans les antécédents médicaux est nécessaire. En particulier, les éléments suivants doivent être pris en compte : la propreté - le désordre (en général, dans les vêtements), l'indifférence à l'égard des vêtements - la propreté et la prétention soulignées, la luminosité des vêtements, les caractéristiques de toilettage (visage, cheveux), la dépendance aux bijoux, aux parfums et également - les expressions faciales et les pantomimes (adéquates, expressives, animées, agitées, excitées, confuses, lentes, inhibées, figées), la nature de la démarche - comment il est entré dans le bureau (volontairement - à contrecœur, silencieusement - dans l'excitation verbale, indépendamment , avec l'aide du personnel médical, amené sur une civière ).

Rien que par l’apparence du patient, ses expressions faciales, sa posture et les informations anamnestiques préliminaires, il est souvent possible de deviner en première approximation le syndrome, et parfois la maladie. Cela permet de varier la nature et la forme de la conversation avec le patient (le contenu des questions posées, leur volume, leur brièveté, le besoin de répétition, le degré de complexité).

Une certaine difficulté à créer une hypothèse diagnostique, même provisoire, basée sur certaines caractéristiques de l'apparence peut être due au fait que nombre de ses signes (informations sur le stade, selon Argelander, 1970) sont les moins susceptibles d'être objectivés, car ils dépendent du niveau de culture, goûts, éducation, caractéristiques ethniques et professionnelles.

Pour classer les caractéristiques de l'apparence comme phénomènes psychopathologiques et les distinguer des analogues quotidiens, sociaux et culturels non psychotiques, il est nécessaire de prendre en compte la soudaineté, l'inattendu de leur apparition, la caricature, l'accroche, le manque de motivation psychologique, le manque de but. Il faut prendre en compte dans quelle mesure ces caractéristiques provoquent la surprise, le ridicule, l'indignation des autres, les choquent, contredisent les goûts et les coutumes de l'environnement, le niveau de culture de l'individu, son apparence et son comportement habituels. En règle générale, les signes extérieurs n’apparaissent pas isolément, mais sont associés à un changement dans l’ensemble du mode de vie du patient.

1.2. Caractéristiques du contact avec le patient (communication avec les autres et le médecin)

Il faut non seulement décrire les caractéristiques du contact (facile, sélectif, formel), mais aussi tenter de découvrir les raisons de sa difficulté. Les raisons de la perturbation du contact du patient avec les autres peuvent être l'obscurité, la confusion, le rétrécissement de la conscience, le mutisme, le négativisme, un afflux d'hallucinations et d'illusions, une humeur délirante, l'apathie, l'autisme, une dépression profonde, la peur, l'agitation, la somnolence, l'aphasie, ainsi que l'usage de certains psychotropes, alcool, drogues. Bien entendu, dans un certain nombre de cas, il est difficile d'établir immédiatement la raison de l'absence, de la difficulté ou de la limitation du contact, seules des hypothèses peuvent alors être formulées.

Pour obtenir des informations bénignes lors d'une conversation avec un patient maniaque, il est conseillé d'écouter attentivement et d'enregistrer ses déclarations sans l'interrompre par des questions. Il est presque impossible de s'en souvenir et un patient maniaque n'est pas capable de répéter ses déclarations. En cas de confusion maniaque grave du langage, il est conseillé d'utiliser un enregistrement sur bande. Il est important de prêter attention aux changements d’humeur du patient en fonction du sujet de conversation et à l’intérêt du patient pour certains sujets. Il est nécessaire de savoir si la situation extérieure influence la structure de la production de la parole ou si celle-ci est de nature majoritairement reproductive. Au fur et à mesure que la conversation progresse, des tentatives doivent être faites pour contrôler au moins de manière limitée le comportement et la production de la parole du patient, la direction de son attention, corriger habilement les tentatives du patient maniaque pour supprimer complètement l'activité de l'interlocuteur et prendre l'initiative de la conversation dans son propres mains. En cas de maniaco-confusion sévère et de manie colérique, le contact avec les patients peut être difficile, improductif et parfois même impossible. Il est nécessaire d'endurer patiemment les blagues inappropriées, les ridicules, les bons mots et les remarques de patients maniaques, en distrayant habilement et en basculant la conversation vers d'autres sujets. Le médecin doit s'abstenir de faire des remarques humoristiques et éviter les sujets à caractère sexuel, car il existe un risque d'être inclus dans des idées surévaluées, délirantes et délirantes de contenu érotique.

Lorsqu'on parle avec des patients dans un état maniaque, il n'est pas recommandé de montrer leur désaccord avec eux, de les contredire, de contester leurs opinions, leurs déclarations et de les convaincre d'erreurs, de mensonges, de tromperie, car cela peut provoquer une violente explosion émotionnelle avec agression dirigée contre le «délinquant» pendant une manie de colère. "

Chez tous les patients, y compris les patients en état maniaque, il est nécessaire de décrire les caractéristiques du maintien à distance, uniques selon la structure du syndrome. Le maintien de la distance est déterminé par un sentiment éthique complexe et très différencié, dont la violation revêt une grande importance diagnostique. Les particularités de sa manifestation révèlent l’état de la sphère émotionnelle, l’intelligence, le niveau d’évaluation critique de la situation, l’état de santé (critique partielle, anosognosie) et les caractéristiques de personnalité prémorbides. Les patients maniaques se caractérisent par une attitude ironiquement moqueuse, ironiquement condescendante, moqueuse, familière et familière envers l'interlocuteur, souvent combinée à une ambiguïté sexuelle dans les déclarations, une fanfaronnade pantomime et une obscénité. La dépendance aux blagues plates (banales) inappropriées chez les patients souffrant d'alcoolisme chronique et chez les patients souffrant de troubles de type mori est assez typique. Les patients déprimés se caractérisent par une attitude timide, dépendante, mélancolique et humiliée envers le médecin et les autres membres du personnel médical. Il existe des particularités de contact chez les patients atteints d'épilepsie (viscosité, douceur ou méchanceté, hypocrisie, mentorat), de schizophrénie (passivité indifférente, isolement), de paranoïa (minutie, pression, attente de compréhension, obséquiosité alternant avec arrogance), d'athérosclérose cérébrale (incontinence de effets, tentative de dissimulation des défauts de mémoire), paralysie progressive et syphilis du cerveau (absurdité grossière, impudence, fanfaronnade), chez les patients présentant les conséquences d'un traumatisme crânien (manifestation d'hyperesthésie « frontale », irritabilité, larmoiement) et ainsi de suite.

Dans une conversation avec un patient anxieux, il est nécessaire de sonder verbalement le « point sensible » - la source de l'anxiété, en déterminant quelles questions augmentent l'anxiété. Pour les patients délirants et anxieusement délirants, il s'agit le plus souvent de questions concernant la femme, le mari, les enfants, l'appartement, la pension, le triste sort immédiat des proches et le patient lui-même ; chez les patients souffrant de dépression réactive - problèmes liés à une situation traumatique ; chez les patients souffrant de dépression involutive - problèmes de relations conjugales et de propriété. Dans un aspect doux, il est conseillé de passer d'un sujet alarmant qui inquiète les patients à un sujet indifférent du quotidien, puis de revenir au premier pour clarifier les détails d'intérêt et sa signification émotionnelle.

Dans une conversation avec des patients déprimés, il ne faut pas perdre de vue que leurs plaintes apparaissent souvent non pas de mélancolie, mais de malaise somatique (insomnie, faiblesse générale, léthargie, diminution des performances, manque d'appétit, constipation, etc. ). Le médecin doit commencer à clarifier la question de l'intention de se suicider en dernier lieu et uniquement avec tact, prudence et douceur, en tenant compte de la nature psychotraumatique de la clarification même de ce sujet. La conversation peut augmenter la tristesse et l’anxiété chez ces patients, mais parfois leur réponse verbale réduit la gravité de la dépression et des tendances suicidaires. Il convient de s'adapter à la lenteur de la conversation, aux pauses, aux réponses laconiques à voix basse, aux silences et à l'épuisement des patients. Il faut prêter attention non seulement au contenu des réponses, des plaintes et des descriptions d'expériences, mais aussi au côté expressif de la manifestation des émotions (expressions faciales, gestes, soupirs, posture, gémissements, torsion des mains, modulation particulière de discours).

L'autisme, le négativisme, le mutisme et la stupeur du patient ne devraient pas empêcher le médecin d'essayer de contacter le patient, car il est souvent possible de déterminer la réaction du patient aux paroles du médecin en fonction des caractéristiques de la posture, de ses changements, de l'expression du visage, gestes et réactions végétatives. Dans certains cas, l’utilisation de la désinhibition de la barbamyl-caféine est indiquée. Un trait assez caractéristique du contact autistique est qu'il n'est pas éliminé par la désinhibition de la barbamyl-caféine. Parfois, vous pouvez obtenir les réponses du patient aux questions qui lui sont posées d'une voix calme et succincte. Il est conseillé d'alterner les questions adressées sur des expériences douloureuses avec des questions neutres (indifférentes). Il est important d'étudier attentivement les caractéristiques de la posture du patient (son naturel, sa force, sa durée et sa variabilité au cours de la journée, l'augmentation ou la diminution du tonus musculaire, si le patient résiste aux tentatives du personnel de changer de position, si cette résistance s'exprime par actions passives ou actives, si le patient change la position inconfortable, comment réagit de manière pantomimique aux stimuli externes, à la douleur, à l'offre de nourriture). Vous devez faire attention à l'expression faciale du patient substupeur et stupide, à la présence de troubles végétatifs et somatiques, à savoir si le patient est bien rangé dans ses fonctions naturelles.

Lors de la description des caractéristiques du contact du patient, il convient d'indiquer la présence d'un intérêt sélectif pour certaines questions et la nature de la réaction à celles-ci, une hyperactivité au contact (prend l'initiative de la conversation), une attitude indifférente, un manque d'intérêt, négatif attitude, colère, épuisement pendant la conversation. Les patients souffrant de léthargie et de négativisme ne doivent pas signaler ou faire des commentaires sous une forme forte, catégorique et impérative - cela n'améliore généralement pas le contact, mais peut le détruire complètement. Le meilleur contact est obtenu si vous communiquez avec eux tranquillement, calmement, sous la forme d'une demande. Dans les conversations avec des patients délirants enclins à la dissimulation, il n'est pas recommandé de poser des questions directement « frontalement » sur les expériences douloureuses qui concernent le patient mais sont cachées par lui. Les patients dont l’intellect et la personnalité fondamentale sont relativement intacts perçoivent souvent avec sensibilité l’attitude du médecin à l’égard de leurs expériences délirantes et préfèrent donc ne pas en parler. Au cours d'une conversation sur des sujets neutres et abstraits, la vigilance et la maîtrise de soi du sujet diminuent et des expériences individuelles et des particularités de jugements liées à un délirant caché ou à un autre complexe psychopathologique peuvent apparaître. Il convient de garder à l'esprit qu'en cachant les produits délirants au médecin, le patient peut en informer le personnel médical intermédiaire et subalterne, les patients, les proches et d'autres personnes. Les produits délirants, avec leur minutie, leurs détails, leurs jugements paralogiques, symboliques et autres troubles de la pensée, peuvent se refléter dans les produits écrits et les dessins du patient. Il est conseillé d'identifier les idées délirantes non pas par une enquête continue (sans échantillonnage) en termes d'essais et d'erreurs, mais après avoir reçu des informations préliminaires sur des complots délirants probables, suspects et possibles, en concentrant principalement leur attention sur eux dans la conversation. Lorsqu'on essaie d'identifier des délires chez un patient dissimulant dans une conversation sur de prétendus « sujets délirants » dans les cas où le patient n'y répond pas verbalement, il faut observer des manifestations expressives (non verbales) (expressions faciales, pantomimes, timbre de voix, éclat de la voix). yeux, et autres). Parfois, les patients dissimulés donnent une réaction de refus particulièrement intense précisément à l'inclusion d'un « sujet délirant » dans la conversation. Ces patients délirants se caractérisent par un contact irrégulier et sélectif : ils parlent beaucoup mieux d'événements qui ne sont pas liés au délire et deviennent secrets, évasifs et formels lorsque la conversation tourne vers des événements liés à des expériences délirantes. Une fois que le patient a été identifié comme n'étant pas critique à l'égard des jugements délirants, il ne faut pas essayer de le dissuader de leur erreur. Il s’agit non seulement d’une perte de temps, mais aussi d’un réel danger d’aggravation du contact avec le patient. La conversation doit être menée de manière à ce que le patient ait la certitude que le médecin reconnaît la véracité de ses explications, messages, préoccupations et craintes. Seul un contrôle minutieux de la possibilité de corriger les constructions délirantes et de leur persistance à des fins de diagnostic différentiel avec des délires, des idées surévaluées et de type délirant est autorisé. Dans ce cas, le médecin doit diriger la pointe de ses arguments vers les maillons logiquement faibles des jugements erronés, obligeant le patient à les justifier à nouveau. Lorsque vous parlez avec des patients, il n'est pas recommandé de se laisser distraire par des conversations avec d'autres personnes, de parler au téléphone, de prendre des notes ou de garder les antécédents médicaux sur la table, car cela peut augmenter la vigilance et la peur chez les patients anxieux et certains patients délirants. Dans certains cas, un régime relationnel psychothérapeutique habile (Constorum I.S.) peut améliorer considérablement le contact avec un patient délirant.

1.3. Plaintes

Les plaintes du patient reflètent souvent une évaluation subjective de l’état de santé modifié, du tonus vital, de la peur de perdre la santé, de la capacité de travailler, du bien-être et même de la vie. En règle générale, ils expriment une tension émotionnelle dont l'élimination est la tâche première et nécessaire du médecin. Les plaintes subjectives sont des signes d'une maladie, des symptômes dans lesquels se révèle un processus pathologique, parfois encore inaccessible aux méthodes de recherche cliniques et paracliniques. Relativement souvent, les manifestations de la maladie et les caractéristiques de la réponse personnelle du patient à celle-ci apparaissent non moins dans des plaintes subjectives que dans des symptômes objectifs. Sous-estimer l'importance des plaintes subjectives est injustifié et, en outre, revient à ignorer les spécificités d'une personne avec son discours articulé, sa capacité de réflexion, d'introspection et de contact interpersonnel. Compte tenu de la nature des plaintes du patient, la manière de les présenter et de les décrire peut aider à choisir la direction heuristique de la conversation lors de l’obtention d’informations anamnestiques et de l’examen de l’état mental du patient.

Une conversation avec un patient commence généralement par l'identification des plaintes. Il s’agit d’une relation familière entre le médecin et le patient, et donc l’identification des plaintes contribue à établir un contact naturel entre eux. Il convient de garder à l'esprit que la présentation verbale des plaintes est souvent plus pauvre que les sensations existantes et que derrière les plaintes, par exemple l'insomnie, les maux de tête, les vertiges, peuvent se cacher toute une gamme de troubles différents. Ainsi, les patients appellent souvent les vertiges une sensation d'instabilité, des étourdissements, un assombrissement des yeux, une faiblesse générale, des nausées, une légère intoxication, une vision double. Mais même lorsque le patient utilise de manière adéquate des termes tels que maux de tête, vertiges, faiblesse et autres, il est nécessaire de s'efforcer de les détailler avec soin, en permettant d'utiliser au maximum les caractéristiques cliniques de chaque symptôme pour le diagnostic topique et nosologique. Par exemple, lors de la clarification des plaintes concernant les maux de tête, il est nécessaire de connaître la nature de la douleur (aiguë, sourde, pressante, douloureuse, etc.), la localisation (diffuse, locale), la persistance, la durée, les conditions d'apparition, les méthodes de élimination ou atténuation, combinaison avec d'autres symptômes. Cela peut aider à résoudre la question de sa nature musculaire, vasculaire, hypertensive, psychogène, mixte ou autre.

Il est conseillé de structurer la conversation de manière à ce que les patients expriment leurs plaintes de manière indépendante et libre, et ce n'est qu'alors qu'il est permis de les clarifier soigneusement et de déterminer la présence de manifestations douloureuses manquées par le patient. Cela évitera ou réduira le risque de suggestion du médecin. D'autre part, il faut également se rappeler qu'une description verbale de certains symptômes et syndromes (par exemple, sénestopathies, troubles psychosensoriels) est difficile, le médecin doit donc soigneusement (en tenant compte des suggestions possibles) et aider habilement le patient à les définir adéquatement.

Apparemment, il est plus raisonnable et plus opportun de passer de l'identification des plaintes du patient à l'historique médical, et non à l'historique de vie, comme c'est généralement le cas dans les dossiers d'antécédents médicaux. Interroger sur la vie du patient après les plaintes et les antécédents médicaux le rendra plus concentré et productif, lui permettra de prêter attention à de nombreux détails et faits nécessaires, car les questions du médecin sur la vie du patient tiendront compte de l'hypothèse diagnostique principale. Il est important cependant que l'hypothèse soit provisoire, une des possibles, et non biaisée, définitive, inébranlable. Cela évitera le danger de suggérer des faits et des symptômes au patient et de l'attirer vers l'hypothèse diagnostique. Dans de nombreux cas, il est utile de jouer plusieurs hypothèses, et la pensée du médecin doit être si flexible que, sous la pression de l'accumulation de faits qui contredisent l'hypothèse diagnostique primaire, il puisse l'abandonner et passer à une autre hypothèse qui aura plus de succès. explique la totalité des faits cliniques obtenus. Une hypothèse diagnostique ne doit pas lier la pensée du médecin ; elle doit être un outil de travail, aider à obtenir des faits, faciliter leur organisation et leur compréhension, et être une étape vers un diagnostic clinique final et fondé. Les hypothèses diagnostiques ne doivent pas être des gants faciles à jeter, tout comme elles ne doivent pas être des chiffons auxquels, pour une raison quelconque, ils s'accrochent malgré leur inutilité.

1.4. Anamnèse

Des tentatives répétées ont été faites pour évaluer l'importance pratique de chacune des méthodes de diagnostic. Ainsi, l'anamnèse, selon Laud (1952), dans 70 % des cas, et selon R. Hegglin (1965), dans 50 % des cas conduit à une hypothèse justifiée sur le diagnostic. Selon Bauer (1950), dans 55 % des cas, les questions diagnostiques peuvent être correctement résolues grâce à l'examen et à l'anamnèse, et ces méthodes contribuent également à l'orientation correcte de la recherche diagnostique.

L'obtention d'informations anamnestiques fiables auprès du patient et de son environnement n'est pas une procédure ponctuelle à court terme. Il s'agit souvent d'un processus long et laborieux consistant à identifier, clarifier et compléter les informations nécessaires, en y revenant à plusieurs reprises pour créer, passer au crible, peaufiner et étayer les hypothèses de diagnostic. En établissant un contact de confiance avec le patient et son entourage, les obstacles liés aux préjugés existants, aux peurs, aux peurs, à la méfiance à l'égard des psychiatres sont éliminés, les idées inadéquates sur les maladies mentales, le rôle fatal de l'hérédité en elles sont corrigés, et souvent seulement après cela, le les proches du patient et d'autres personnes de son entourage fournissent des informations amnésiques plus détaillées et plus fiables.

Dans certains cas, il s'avère opportun d'utiliser des techniques particulières pour raviver les connexions associatives les plus significatives en mémoire, car elles ne sont pas sous une forme chaotique, mais ont un certain ordre (par exemple, l'utilisation d'associations émotionnelles, dont la force ne dépend généralement pas de la répétition, mais de la signification individuelle).

Au début de la conversation, les patients doivent avoir la possibilité de présenter librement leurs informations anamnestiques, tout en évitant les suggestions et les questions suggestives. Le danger de ce dernier augmente considérablement en présence de trous de mémoire, avec certaines caractéristiques individuelles du patient (enfance, phénomènes d'infantilisme psychophysique, personnalité hystérique, suggestibilité accrue). Les questions posées lors de l'examen ne doivent qu'activer et stimuler le patient à présenter ouvertement et franchement ses antécédents médicaux, familiaux et vitaux. Un exemple de ce type de question : « De quels souvenirs d'enfance retenez-vous concernant votre père ? Des mères ? À propos de maladies passées ? D'autres options de questions sont possibles, notamment des questions alternatives (offrant un choix). Exemple : « Étiez-vous le premier ou le dernier élève à l'école ? Afin de vérifier l’hypothèse du médecin sur la présence d’un trouble particulier, des questions suggestives actives sont possibles, dans lesquelles la réponse « oui » ou « non » est déjà prédéterminée. Par exemple : « Avez-vous entendu des voix masculines ou féminines lorsque vous êtes entré dans le département ? Des questions suggestives activement paradoxales sont utilisées (déni apparent d'un fait dont le patient suppose l'existence). Par exemple : « Avez-vous déjà eu des conflits avec vos parents ? Frère? Épouse? Lorsque vous utilisez les deux dernières options, les réponses positives doivent être soigneusement détaillées et revérifiées.

Il faut également, dans la mesure du possible, suivre le déroulement de l'étude, en commençant par une enquête gratuite. L'importance de la première conversation, qui a souvent un caractère unique et inimitable, est particulièrement grande. La deuxième conversation et les suivantes se déroulent généralement différemment, mais les conditions préalables à leur productivité sont déjà posées dans la première conversation.

Au début de la conversation, le psychiatre adopte une position quelque peu passive : il écoute attentivement. Cette partie de la conversation peut être indicative, préliminaire et permettre d'établir le contact avec le patient. Dans la seconde moitié de la conversation, le médecin utilise toutes les variantes de questions pour combler les lacunes, les lacunes d'information et clarifier les ambiguïtés. Lors de l’obtention d’informations anamnestiques auprès des proches sur la maladie actuelle, la vie du patient doit reposer principalement sur leur mémorisation involontaire. Auparavant, on pensait qu'il n'était pas toujours complet et précis, mais ce n'est pas tout à fait vrai. La mémorisation involontaire peut être plus précise et plus fiable que la mémorisation volontaire, mais contrairement à cette dernière, elle nécessite un travail actif du médecin avec le répondant. Il est important d’éviter les questions suggestives et suggestives. Cependant, il est nécessaire et permis de recourir à des questions de clarification, de complément, de détail, de rappel et de contrôle. Il faut s'efforcer d'obtenir la confirmation des déclarations faites par le patient et ses proches avec des faits et des exemples précis. Par la suite, lors de l'observation des proches d'un patient lors de visites, d'un congé de maladie ou en rémission, le médecin peut inclure le souvenir délibéré (volontaire) des proches, en leur donnant un certain schéma d'observation. L'obtention d'informations anamnestiques dans une clinique psychiatrique a ses spécificités. Chez un nombre important de patients, lors de leur admission à l'hôpital et pendant leur séjour, il n'est pas du tout possible d'obtenir des informations anamnestiques en raison des particularités de leur état mental (syndromes de stupéfaction, confusion et rétrécissement de la conscience, catatonique et substupeur apathique et stupeur, divers types d'agitation, syndromes dépressifs sévères ). Chez d'autres patients, les informations anamnestiques peuvent être obtenues sous une forme inexacte ou déformée (patients atteints de Korsakoff, psychoorganique, syndrome de démence, oligophrénie, malades mentaux gérontologiques, enfants). Dans de tels cas, le rôle de l'anamnèse objective augmente considérablement, et doit parfois être limité.

Lors de l'obtention d'informations anamnestiques lors d'une conversation avec un patient ou ses proches, le degré de détail de certaines sections de l'anamnèse dépend du diagnostic envisagé (de l'hypothèse diagnostique préliminaire). Ainsi, chez les patients atteints de certaines formes de névroses et de psychopathies, une étude détaillée des caractéristiques de l'éducation familiale et du développement sexuel est nécessaire ; chez les personnes atteintes de maladies endogènes, il est important d'accorder une attention particulière à l'histoire généalogique ; chez les personnes atteintes d'oligophrénie, épilepsie, maladies organiques, données sur la petite enfance (y compris prénatales et prénatales). Chaque forme nosologique a ses propres priorités pour les sections de l'étude anamnestique.

Le poids spécifique et la valeur des informations anamnestiques subjectives et objectives par rapport aux données d'études mentales, neurologiques et autres sur diverses maladies diffèrent considérablement. La valeur d'une anamnèse objective est particulièrement grande chez les patients souffrant d'alcoolisme, de toxicomanie et de toxicomanie, de psychopathie, chez les patients épileptiques avec des crises rares et sans changements de personnalité. Une anamnèse objective fournit des données autrement inaccessibles sur la structure de la personnalité, son adaptation sociale, car lorsqu'ils parlent avec un médecin et à l'hôpital, les patients cachent et dissimulent souvent de nombreuses caractéristiques personnelles et caractéristiques de leur comportement afin de se montrer sous leur meilleur jour. . Il est conseillé d'obtenir une histoire objective auprès de nombreuses personnes (parents, amis, connaissances, employés et autres). Ils caractérisent le patient sous différents angles, sous différents points de vue, à différentes périodes d'âge, dans différentes situations et circonstances. Cela crée la possibilité de vérifier les informations anamnestiques.

1.4.1. Histoire de la maladie actuelle.

Les facteurs pathogènes possibles ayant précédé l'apparition de la maladie ou sa rechute sont identifiés et décrits : maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques, intoxications, pathologie lors de l'accouchement, troubles nutritionnels, conflits externes et internes de la vie quotidienne, familiale, professionnelle, perte de proches, peur, changement d'emploi, lieux de résidence et autres. Il convient de garder à l'esprit que les facteurs aléatoires ayant précédé l'apparition de la psychose ou sa rechute sont souvent confondus avec les causes de la maladie. Et cela conduit à l’arrêt de la recherche de véritables facteurs causals. Par exemple, la formation d'un radical pré-névrotique dès les premières années de la vie d'un enfant est négligée, l'importance de facteurs inconscients tels que l'évolution des conflits personnels intrapsychiques et la possibilité d'une période latente de traitement intrapersonnel d'une situation traumatique ( de quelques jours à plusieurs années) est sous-estimée.

Il est très important de déterminer le moment d’apparition de la maladie. Pour y parvenir, posez les questions suivantes : « Jusqu’à quand vous êtes-vous senti en parfaite santé ? Quand sont apparus les premiers signes de la maladie ? Il est nécessaire de clarifier les signes auxquels le patient pense. Cela doit être suivi d’une identification approfondie et d’une description détaillée des premiers signes de la maladie, de l’ordre de développement et de modification des symptômes, ainsi que d’une clarification de l’attitude du patient face aux symptômes.

En cas de réhospitalisation, les antécédents médicaux doivent refléter brièvement (à l'aide des dossiers médicaux d'archives et d'une carte de patient ambulatoire d'une clinique psychiatrique) le tableau clinique de la maladie à toutes les admissions, la dynamique de la maladie, la nature des intervalles clairs et des rémissions, le formation d'un défaut, données d'études paracliniques (EEG, CT et autres), nombre de rechutes, thérapie hospitalière et ambulatoire fournie. Il est conseillé de prêter attention à l'ensemble de l'arsenal de thérapies biologiques précédemment utilisées et à ses autres types, aux doses de médicaments, aux résultats du traitement, aux effets indésirables et aux complications, à leur nature, leur gravité, leur durée et leur issue. Lors de l'étude des rémissions et des intervalles clairs, il est nécessaire de refléter dans les antécédents médicaux leur qualité, leur profondeur et leurs caractéristiques cliniques, les difficultés d'adaptation professionnelle et familiale, de clarifier leurs causes, ainsi que les caractéristiques des changements caractérologiques qui interfèrent avec l'adaptation familiale et professionnelle. . L’état du domicile du patient est intéressant, en particulier chez les patients atteints de psychoses séniles, vasculaires, de paralysie progressive et d’autres maladies évolutives.

Il est nécessaire de connaître les raisons de l'admission à l'hôpital, les particularités du comportement du patient en cours de route, aux urgences, et de porter une attention particulière aux tendances suicidaires.

Dans les cas où il est impossible d'obtenir des informations anamnestiques détaillées lors de l'admission d'un patient à l'hôpital en raison de troubles mentaux (dépression, amentie, mutisme et autres), l'anamnèse doit être recueillie lors de l'examen à l'hôpital. Malgré l'importance d'une collecte minutieuse des informations anamnestiques, il est nécessaire de veiller à ce que la conversation avec le patient ne soit pas excessivement longue et que le dossier contienne le maximum d'informations nécessaires avec la plus grande brièveté de présentation. Par exemple, si un patient développe une démence à un âge avancé, il n'est pas nécessaire d'obtenir des informations détaillées sur la petite enfance, le développement de la motricité, de la parole, des caractéristiques alimentaires, etc.

1.4.2. Histoire de famille(des données provenant de recherches subjectives et objectives sont utilisées).

Cela commence généralement par une recherche généalogique, qui consiste à clarifier les questions suivantes. Présence parmi les proches du patient (en ligne directe - arrière-grand-père, grand-père, père ; arrière-grand-mère, grand-mère, mère ; frères et sœurs, enfants, petits-enfants ; en ligne latérale - arrière-oncles, grand-mères, oncles, tantes, cousins, nièces, neveux; par lignée maternelle ou paternelle) cas de malformations, gaucherie, retards et défauts du développement intellectuel, développement de la parole, retard mental, capacités exceptionnelles pour tout, épilepsie, psychose, suicide, maladies dégénératives du système nerveux, migraine , narcolepsie, diabète, syphilis, alcoolisme, dipsomanie, toxicomanie et toxicomanie et autres maladies nerveuses ou somatiques graves. La présence et le degré de relation entre les parents sont révélés ; âge des parents à la naissance du patient ; en cas de gémellité - qualification de monozygotie ou de dizygotie, étude des maladies du deuxième jumeau. Il est important d'obtenir des informations détaillées sur les caractéristiques personnelles du père, de la mère et des autres parents proches, sur le statut social, économique, professionnel et éducatif du père et de la mère.

Il est conseillé de dresser des pedigrees familiaux pour évaluer la nature et le type de transmission : autosomique dominante, autosomique récessive, liée au sexe, multifactorielle et autres. Lors de l'élaboration des pedigrees familiaux et de leur interprétation, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité de degrés variables de gravité (expressivité du gène pathologique) et de manifestation (pénétrance du gène pathologique) des signes héréditaires de la maladie, de la diversité (clinique et type d'héritabilité) de la même maladie chez les proches, ainsi que la possibilité de phénocopies de maladies mentales, la possibilité de développer des maladies mentales endogènes à l'âge adulte et à un âge avancé (maladie d'Alzheimer, maladie de Pick, chorée de Huntington, épilepsie et autres). Une prédisposition prononcée à la maladie mentale est généralement héritée à des degrés divers, et la maladie mentale se manifeste sous l'influence de certains facteurs externes (traumatisme mental, infection, alcoolisme et autres) principalement à un certain âge (généralement dans des périodes d'âge critiques : puberté, maturation, involution). La maladie peut être clairement détectée chez un seul membre de la famille (avec une pénétrance incomplète), transmise de génération en génération ou se manifester uniquement chez les individus d'un certain sexe. Lors de l'établissement des pedigrees, il est important d'obtenir des données anamnestiques sur un nombre extrêmement important de personnes liées au patient. Il est souhaitable d’obtenir les résultats des études paracliniques des proches du patient (études biochimiques, cytogénétiques, EEG et autres). Dans certains cas, il est nécessaire d'examiner certains proches pour identifier le syndrome d'anomalies multiples (malformation).

Tableau 1.1

Désignations généalogiques conventionnelles des caractéristiques

Une légende doit être compilée pour le pedigree (explication des abréviations et conclusions sur le type et la nature de l'héritage de la pathologie).

Exemple de pedigree :

Légende : La grand-mère maternelle du proposant souffrait de convulsions, la tante maternelle du proposant souffrait d'épilepsie et la mère du proposant souffrait de migraines. Les données d'une étude clinique et généalogique indiquent un modèle dominant de transmission de l'épilepsie chez le proposant.

Les données diagnostiques importantes suivantes concernant les parents du patient et les caractéristiques de sa période natale sont clarifiées. À quel âge la mère a-t-elle commencé ses règles et quelle est la nature de son évolution. La présence de pathologies somatiques (maladies rénales, diabète, malformations congénitales et autres maladies cardiaques, hypertension ou hypotension artérielle, maladies endocriniennes, toxoplasmose), abus d'alcool, consommation de drogues, tabagisme, intoxication chimique, utilisation de médicaments hormonaux et psychotropes, antibiotiques et autres médicaments signifie, l'exposition aux rayonnements (y compris l'exposition aux rayons X), les vibrations, l'influence d'un travail physique pénible, etc. La mère a un historique obstétrical chargé (stérilité, bassin étroit, fausses couches à répétition, naissances multiples, mortinatalité, prématurité, décès néonatal). Caractéristiques de la conception de la patiente et déroulement de la grossesse de la mère : conception en état d'ébriété, conception indésirable, conditions de stress pendant la grossesse, maladies infectieuses dans le premier tiers de la grossesse (toxoplasmose, rubéole, cytomégalie, etc.), toxicose sévère dans le premier et seconde moitié de grossesse, pathologie du placenta et de l'hydramnios, incompatibilité Rh, prématurité (moins de 37 semaines) ou postmaturité (plus de 42 semaines) du fœtus. Nature du travail : prolongé, rapide, avec forceps, bandage de Werbow, naissance de jumeaux prématurés, hypoxie intra-utérine, prolapsus du cordon ombilical, décollement placentaire prématuré, césarienne et autres interventions chirurgicales. Pathologie de l'enfant lors de l'accouchement : asphyxie, hémorragie cérébrale, hyperbilirubinémie, nécessité de réanimation. Il est nécessaire de prêter attention aux caractéristiques suivantes de la période néonatale : écart par rapport à la norme de poids corporel à la naissance, couleur de la peau, présence d'ictère, troubles de la succion, diminution du tonus musculaire, « contractions », manifestations convulsives, maladies (en particulier méningite, encéphalite), présence de traumatismes, anomalies congénitales du développement. Un indicateur indirect de dommages au système nerveux chez un nouveau-né peut être une mise au sein tardive de l'enfant (le 3-5ème jour), une sortie de la maternité après 9 jours (non due à la maladie de la mère). L'âge et l'état de santé du père au moment de la conception sont également déterminés : abus d'alcool, présence d'expositions radioactives et aux rayons X, maladies somatiques et nerveuses. Vous devez prêter attention aux instructions concernant les anomalies pathologiques lors de l'examen paraclinique de la mère, du fœtus et du nouveau-né (selon la documentation médicale).

1.4.3. Anamnèse de la vie(biographie du patient).

L'étude des informations anamnestiques est en même temps une étude du profil personnel d'un individu donné avant la maladie, puisque la structure de la personnalité se reflète dans les caractéristiques de la biographie, du parcours professionnel et de l'activité, dans les caractéristiques des relations au sein des groupes microsociaux ( famille, école, production, service militaire), dans les caractéristiques de l'acquisition et des manifestations de mauvaises habitudes, ainsi que dans les caractéristiques de l'adaptation à des circonstances stressantes et traumatisantes. Il convient de garder à l'esprit que des faits insignifiants et apparemment secondaires issus de l'anamnèse peuvent s'avérer significatifs dans une évaluation synthétique holistique du patient. Ils peuvent être nécessaires pour comprendre l'étiologie et la pathogenèse de la maladie chez un patient particulier (évaluation du rôle des maladies passées, influence de certains effets néfastes sur la survenue d'une maladie donnée - « traces de réactions », selon Frumkin Ya. P. et Livshits S. M., 1966 ; « le principe de la seconde frappe », selon A. A. Speransky, 1915). Cela s'applique particulièrement à l'apparition de psychoses réactives, d'épilepsie, de psychoses traumatiques tardives, de psychoses dues à une encéphalite antérieure et à certaines formes de psychoses alcooliques.

Un facteur étiologique important dans le développement d'un certain nombre de maladies mentales peut être psychotraumatique, des complexes de privation formés dans l'enfance en raison des facteurs suivants : une séparation brutale de l'enfant d'avec sa mère et son envoi dans une école maternelle, une hospitalisation sans mère, expériences aiguës de peur (y compris peur de la mort), perte d'êtres chers (soins, mort) et d'animaux bien-aimés, blocage de l'activité motrice, situations conflictuelles entre parents, manque d'amour et d'attention de la part des parents, présence d'un beau-père, belle-mère, défauts psychophysiques, discrimination de la part des pairs, difficultés d'adaptation à une école de masse, en équipe, caractéristiques de l'affirmation de soi des adolescents, etc. Des informations sont nécessaires sur les caractéristiques de la personnalité des parents, leur éducation, leur profession, leurs intérêts. Il convient d'évaluer le caractère de la famille dans laquelle le patient a grandi : famille harmonieuse, inharmonieuse, destructrice, désintégrée, désintégrée, rigide, pseudo-solidaire (d'après Eidemiller E.G., 1976). On note des particularités de l'éducation en famille : selon le type « rejet » (enfant indésirable par sexe, indésirable pour l'un des parents, naissance à un moment défavorable), éducation autoritaire, cruelle, hypersociale et égocentrique. Il faut prendre en compte les particularités de la formation des radicaux pré-névrotiques : « agression et ambition », « pédantisme », « égocentrisme », « syntonie anxieuse », « infantilité et instabilité psychomotrice », « conformisme et dépendance », « méfiance anxieuse » et « isolement », « contraste », avec des tendances à l'auto- et à l'hétéroagressivité, à la « surprotection » (d'après Garbuzev V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Vous devez prêter attention aux caractéristiques du développement d’un enfant au cours des premières années de sa vie : écart par rapport à la norme dans le taux de formation de la statique et de la motricité (assis, debout, marche). Avec le développement tardif de la parole et de ses défauts, il est nécessaire de préciser si les proches ont présenté de telles manifestations, de connaître la dynamique de ces troubles (évolution progressive ou régressive, intensification au cours de la puberté). Il faut également prendre en compte les caractéristiques des pleurs, le développement du réflexe d'orientation, l'attention, l'attitude envers la mère et les autres proches. Il est nécessaire de prêter attention aux particularités de l'intérêt pour les jouets, à leur choix, à la dynamique de l'activité ludique, à la présence d'une activité excessive et sans but ou à son insuffisance, à sa diminution et aux écarts dans le développement des compétences en libre-service. Les indicateurs suivants sont également pris en compte : conformité du développement mental de l'enfant avec 4 étapes - motrice (jusqu'à 1 an), sensorimotrice (de 1 an à 3 ans), affective (4-12 ans), idéationnelle (13-14 années); caractéristiques du sommeil : profondeur, durée, agitation, somnambulisme, somnambulisme, terreurs nocturnes ; la présence de maladies infantiles et leurs complications, les vaccinations et les réactions à celles-ci. Lorsqu'on élève un enfant hors de la famille (crèche, jardin d'enfants, chez des proches), il convient de connaître l'âge auquel il a été séparé de sa mère et la durée de son séjour hors de la famille, les caractéristiques de son comportement dans le groupe d'enfants.

Il est important de prêter attention aux réactions comportementales déviantes des enfants : refus, opposition, imitation, compensation, surcompensation et autres. Sont pris en compte : l'âge d'admission à l'école ; intérêt pour l'école, résultats scolaires, matières préférées, redoublement, combien de cours vous avez suivis ; caractéristiques des relations avec les pairs, comportement à l'école ; manifestations d'accélération ou de retard, y compris l'infantilisme. Il convient de noter les réactions comportementales déviantes des adolescents : émancipation, regroupement avec des pairs, réactions de passe-temps et réactions provoquées par une attirance sexuelle émergente (Lichko A. E., 1973) ; formes de troubles du comportement : déviants et délinquants, fugues (émancipatrices, impunitives, démonstratives, dromomanes), vagabondage, alcoolisme précoce, déviations du comportement sexuel (masturbation, caresses, activité sexuelle précoce, promiscuité adolescente, homosexualité passagère et autres), comportement suicidaire ( démonstratif, affectif, vrai). L'identification des caractéristiques du développement de l'enfant est particulièrement importante lors du diagnostic des névroses, de l'infantilisme mental, des dysfonctionnements cérébraux minimes, des troubles psychosomatiques, du développement pathocaractérologique, des accentuations de la personnalité et de la psychopathie.

Les faits suivants de la biographie du patient sont intéressants : études après l'école ; caractéristiques du service militaire ; les raisons de l'exemption du service militaire ; style de vie (intérêts, passe-temps, activités); activité professionnelle : conformité du poste avec la formation et la profession, promotion, fréquence et raisons des changements d'emploi, attitude de l'équipe, administration, environnement de travail avant la maladie ; caractéristiques des conditions de vie; maladies, infections, intoxications, blessures mentales et physiques antérieures ; quand a commencé à fumer, l'intensité du tabagisme ; consommation d'alcool (en détail) : quand avez-vous commencé à boire, combien et souvent vous avez bu, bu seul ou en compagnie, présence d'un syndrome de la gueule de bois, etc. ; l'usage de drogues.

La nécessité de prendre en compte le facteur allergique dans le traitement de certaines maladies mentales détermine l'importance des antécédents médicamenteux : intolérances aux psychotropes, anticonvulsivants, antibiotiques et autres médicaments, réactions allergiques aux aliments. Dans ce cas, les formes de réactions doivent être indiquées : urticaire, œdème de Quincke, rhinite vasomotrice, autres réactions. Il est conseillé d'obtenir des informations anamnestiques sur ces questions et concernant les proches proches.

1.4.4. Histoire sexuelle.

Les caractéristiques de l'éducation sexuelle dans la famille sont prises en compte, ainsi que les caractéristiques de la puberté du patient : l'âge d'apparition des caractères sexuels secondaires, chez l'homme - l'apparition de rêves humides, de rêves et de fantasmes érotiques ; chez la femme - âge des premières règles, établissement du cycle menstruel, régularité, durée des menstruations, bien-être pendant la période prémenstruelle et pendant la menstruation. Des caractéristiques de la libido, de la puissance, de l'apparition et de la fréquence des actes onanistes, des penchants homosexuels, masochistes, sadiques et autres pervers sont notées.

Les caractéristiques de la vie sexuelle (régularité, irrégularité, etc.), le nombre de grossesses, la nature de leur déroulement, la présence d'avortements médicamenteux et criminels, de mortinaissances, de fausses couches sont précisés ; âge et durée de la ménopause, son impact sur l'état de santé général, les expériences subjectives durant cette période.

Si des anomalies pathologiques sont détectées dans l'un des points ci-dessus, une clarification détaillée de la nature de la pathologie est nécessaire. Dans certains cas, il est conseillé de consulter un gynécologue, un andrologue, un sexologue, un endocrinologue et d'autres spécialistes. Les antécédents sexuels sont particulièrement importants pour le diagnostic de certaines psychopathies, du développement pathologique de la personnalité, des névroses, des accentuations de la personnalité, des endocrinopathies et des psychoses endogènes. Les antécédents sexuels en cas d’identification de signes de paraphilie doivent contenir des informations sur les caractéristiques sexuelles et les anomalies chez les proches du patient.

Les faits suivants sur l’histoire sexuelle sont également intéressants : l’âge du patient au mariage ; caractéristiques des sentiments maternels et paternels ; y a-t-il eu des divorces, leurs raisons ; relations au sein de la famille, qui est le chef de la famille. Il faut se faire une idée du type de famille (« diagnostic familial », selon Howells J., 1968) : famille harmonieuse, famille inharmonieuse (famille en fait inharmonieuse, famille destructrice, famille en désintégration, famille brisée, rigide, pseudo- famille solidaire selon Eidemiller E.G., 1976). Si le patient est seul, la cause de la solitude et l'attitude à son égard sont clarifiées. Il est établi s'il y a des enfants, quelle est la relation avec eux, la réaction à leur croissance et à leur départ de la maison, l'attitude envers les petits-enfants.

Il est nécessaire de savoir si le patient a eu des perturbations dans son adaptation sociale, s'il a perdu des proches et quelle a été sa réaction à leur égard.

Il est conseillé d'obtenir les caractéristiques des patients du lieu d'études ou de travail, qui refléteraient : l'attitude envers les études et les responsabilités professionnelles, l'évolution de carrière, les caractéristiques caractérielles, les relations avec l'équipe, les mauvaises habitudes, les caractéristiques comportementales.

Les informations anamnestiques doivent être collectées dans un volume tel et si soigneusement qu'il devient possible de déterminer les traits de personnalité et le caractère avant l'apparition de la maladie mentale et les changements de personnalité et de caractère au cours de la période de la maladie, jusqu'au moment de l'examen.

Dans certains cas, l'identification de l'apparition de la maladie présente des difficultés importantes en raison du caractère bénin des symptômes manifestes, de l'apparition de la maladie sous la forme de syndromes dépressifs, névrotiques et autres « masqués », ainsi que des difficultés de distinguer les manifestation de la maladie à partir de caractéristiques de personnalité prémorbides, notamment lors des périodes de crises liées à l'âge.

1.4.5. Histoire oubliée et histoire perdue(Reinberg GA, 1951).

L'histoire oubliée fait référence à des événements, des incidents, des facteurs néfastes qui ont eu lieu dans le passé, complètement oubliés par le patient et ses proches, mais dont l'identification est possible grâce aux efforts persistants du médecin. Par exemple, s'il existe des manifestations cliniques caractéristiques des conséquences d'un traumatisme crânien et qu'il n'y a pas d'antécédents d'indications d'un tel traumatisme, il est nécessaire de réanalyser en détail et de manière ciblée les caractéristiques de l'ontogenèse, y compris les manifestations intra-utérines, prénatales, périodes périnatales et postnatales. Dans ce cas, il est important d'adhérer à une technique d'entretien spéciale « stérile » afin de ne pas évoquer de « souvenirs » conditionnés de manière suggestive chez le patient et ses proches. L'anamnèse perdue est constituée d'événements, de faits, de l'impact de facteurs pathogènes dans la vie passée du patient, dont il ne connaît pas lui-même, mais ils peuvent être identifiés par un médecin avec suffisamment de compétence et de persévérance auprès de parents, de connaissances, à partir de documents médicaux et autres, ainsi que des informations qui sont perdues à jamais pour le médecin. La perte d'informations peut compliquer considérablement le travail de diagnostic. Les anamnèses oubliées et perdues revêtent une importance particulière pour le diagnostic des troubles mentaux à long terme après un traumatisme crânien ou une encéphalite. L'anamnèse oubliée et perdue comprend non seulement des facteurs étiologiques externes ordinaires et exclusifs, des événements, des préjudices, mais également des données sur l'hérédité, des formes effacées, latentes et atypiques de pathologie chez les proches, en particulier dans les générations ascendantes et chez les enfants du patient, qui sont souvent manquées dans interrogatoire. Les anamnèses oubliées et perdues sont rarement détectées lors d'une enquête continue, schématique et non ciblée ; elles ne sont généralement révélées que si le médecin dispose d'une hypothèse diagnostique claire, formée lors de l'examen du patient, avec un bon contact avec le patient et son environnement.

Faire une anamnèse n'est pas un simple enregistrement abrégé et irréfléchi d'informations et de faits suivi d'une évaluation diagnostique de ceux-ci, mais un processus de pensée intense, dynamique et constamment créatif. Son contenu est l’émergence, la lutte et le tri d’hypothèses diagnostiques, dans lesquelles les formes rationnelles (conscientes, logiques) et intuitives (inconscientes) de l’activité mentale du médecin participent dans leur unité inextricable. L'aspect intuitif du processus de diagnostic ne doit pas être sous-estimé et il faut constamment se rappeler qu'il est basé sur une expérience antérieure et qu'il doit ensuite subir un raffinement logique maximal et une verbalisation extrêmement précise dans une terminologie psychiatrique spéciale. Mais lorsqu’on passe au crible les hypothèses, il ne faut pas oublier ce qu’on appelle « l’économie des hypothèses », en choisissant les plus simples qui expliquent le plus grand nombre de faits découverts (principe d’Occam).

1.5. Caractéristiques de la structure de la personnalité

Les caractéristiques personnelles (émotions, activité, développement intellectuel et autres) sont identifiées dans les périodes de puberté, d'adolescence, de jeunesse, de maturité, d'involution et sénile. La personnalité est un individu humain avec toutes ses caractéristiques biologiques et sociales inhérentes en tant que sujet de relations sociales et d'activité consciente. La structure de la personnalité comprend des somatotypes déterminés héréditairement qui sont en corrélation avec certaines caractéristiques mentales. En psychiatrie, on utilise habituellement la classification des physiques de E. Kretschmer (1915), qui distingue les somatotypes asthéniques, pycniques et athlétiques.

Le type asthénique se caractérise par : une poitrine étroite avec un angle épigastrique aigu, un mauvais développement des composants musculo-squelettiques et graisseux, des fosses sus-claviculaires et sous-clavières prononcées, des membres longs et minces avec des mains et des pieds étroits, un visage étroit avec un menton incliné, un long cou mince avec cartilage de la glande thyroïde et de la septième vertèbre cervicale saillants, peau fine et pâle, cheveux rêches (« type Don Quichotte »). Ce type de somatoconstitution est en corrélation avec la schizothymie : insociabilité, secret, retenue émotionnelle, introversion, besoin de solitude, approche formelle de l'évaluation des événements, tendance à la pensée abstraite. À cela s'ajoutent la retenue des manières et des mouvements, une voix calme, la peur de faire du bruit, le secret des sentiments, le contrôle des émotions, une tendance à l'intimité et à la solitude dans les moments difficiles, des difficultés à établir des contacts sociaux (Kretschmer E., 1930 ; Sheldon V., 1949).

Le type pique-nique se caractérise par : des dimensions antéropostérieures du corps relativement importantes, une poitrine en forme de tonneau avec un angle épigastrique obtus, un cou court et massif, des membres courts, un fort développement de tissu adipeux (obésité), des cheveux doux avec une tendance à la calvitie. (« type Sancho-Panza »). Le type pique-nique est en corrélation avec la cyclothymie : bon caractère, douceur, esprit pratique, amour du confort, soif d'éloges, extraversion, sociabilité, envie de gens. Sont également typiques des signes tels que la relaxation dans la posture et les mouvements, la socialisation des besoins alimentaires, le plaisir de la digestion, la convivialité avec les autres, la soif d'amour, la tendance au traitement galant, la tolérance envers les défauts des autres, la mollesse, le contentement serein, le besoin de communiquer avec les gens dans les moments difficiles ( Kretschmer E., 1915 ; Sheldon W., 1949).

Le type athlétique se caractérise par : un bon développement du tissu osseux et musculaire avec un développement modéré de la composante adipeuse, une poitrine cylindrique avec un angle épigastrique droit, une ceinture scapulaire large, un bassin relativement étroit, de grandes parties distales des membres, un puissant cou, un visage aux arcades sourcilières prononcées, une peau foncée, des cheveux épais et bouclés (« type Hercule »). Le type athlétique est en corrélation avec des caractéristiques personnelles telles que la confiance dans la posture et les mouvements, le besoin de mouvements et d'actions et le plaisir qu'ils procurent, les manières décisives, la prise de risque, l'énergie, le désir de leadership, la persévérance, l'insensibilité émotionnelle, l'agressivité, l'amour de l'aventure, etc. moment difficile, besoin d'activité, d'activité (Sheldon V., 1949).

Même E. Kretschmer (1915) a révélé la prédominance des individus au physique asthénique parmi les patients atteints de schizophrénie, et parmi les patients présentant une pathologie affective, les personnes au physique pyknique sont plus courantes. Certains éléments indiquent que les individus présentant un somatotype athlétique souffrent souvent d'épilepsie (Kretschmer E., 1948). Parmi les patients atteints de paranoïa, un type de corps athlétique est également relativement courant.

La base biologique de la personnalité est également un facteur héréditaire tel que le tempérament ou le type d'activité nerveuse supérieure (les phénomènes coïncident dans une certaine mesure). Le type d'activité nerveuse supérieure correspond aux caractéristiques innées des processus nerveux de base (leur force, leur équilibre et leur mobilité - un type biologique qui détermine la structure des tempéraments, ainsi que le rapport entre le niveau et le degré de développement du premier et du second. systèmes de signalisation - en particulier le type humain et social). Le type d'activité nerveuse supérieure est un cadre de personnalité génétiquement déterminé. Sur la base de ce cadre, sous l'influence absolument nécessaire de l'environnement social et, dans une moindre mesure, de l'environnement biologique, un phénomène psychophysiologique unique se forme : la personnalité. Le psychodiagnostic de la personnalité est possible sur la base des antécédents familiaux et personnels (biographie), ainsi que d'une étude indicative du type d'activité nerveuse supérieure à l'aide d'un questionnaire de personnalité élaboré par B. Ya. Pervomaisky (1964), dont une version abrégée est présenté ci-dessous.

Tableau 1.2

Une version abrégée d'un questionnaire de personnalité pour déterminer le type d'activité nerveuse supérieure.

1. Force du processus excitateur :

1) performances ;

2) endurance ;

3) courage ;

4) détermination ;

5) indépendance ;

6) initiative ;

7) confiance en soi ;

8) le jeu.

2. Force de freinage :

1) exposition ;

2) patience ;

3) la maîtrise de soi ;

4) secret ;

5) contention ;

6) méfiance ;

7) tolérance ;

8) la possibilité de refuser ce que vous voulez.

3. Mobilité du processus excitateur :

1) à quelle vitesse vous endormez-vous après une excitation ?

2) à quelle vitesse vous calmez-vous ?

3) est-il facile pour vous d'interrompre votre travail sans le terminer ?

4) est-il facile de vous interrompre dans une conversation ?

4. Inertie du processus excitateur :

2) dans quelle mesure parvenez-vous à obtenir ce que vous voulez à tout prix ?

3) à quelle vitesse vous endormez-vous après une excitation ?

4) à quelle vitesse vous calmez-vous ?

5. Mobilité du processus de freinage :

1) évaluation de la vitesse des réactions motrices et vocales ;

2) à quelle vitesse vous mettez-vous en colère ?

3) à quelle vitesse vous réveillez-vous ?

4) le degré d'inclination à bouger, à faire des excursions et à voyager.

6. Inertie du processus de freinage :

1) Dans quelle mesure la lenteur est-elle typique pour vous ?

2) le degré de propension à se conformer aux règles et interdictions après leur abolition ;

3) à quelle vitesse vous réveillez-vous ?

4) le degré d'expression du sentiment d'attente après la réalisation attendue ?

7. État du système de signalisation I :

1) degré de praticité dans la vie quotidienne ;

2) l'expressivité des expressions faciales et de la parole ;

3) un penchant pour l'activité artistique ;

4) Avec quelle vivacité pouvez-vous imaginer quelque chose ?

5) Dans quelle mesure les gens vous considèrent-ils spontanés ?

8. Système de signalisation État II :

1) Dans quelle mesure êtes-vous prudent ?

2) le degré d’inclination à réfléchir attentivement à ses actions,

les relations avec les autres ;

3) dans quelle mesure aimez-vous les conversations et les conférences sur des sujets abstraits ?

4) le degré de propension au travail mental ;

5) Dans quelle mesure êtes-vous autocritique ?

9. Instructions pour la recherche et le traitement de ses résultats :

Une personne évalue ses propres qualités personnelles sur une échelle de cinq points.

Ensuite, la moyenne arithmétique (M) est calculée dans chacune des huit colonnes : M1, M2, M3, etc.

1. Type de force VND : si (M1+M2) : 2 > 3,5 - type fort (Sn) ; si (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Équilibre de type VNI : si la différence entre M1 et M2 est de 0,2 ou moins - type équilibré (Ur), 0,3 ou plus - type déséquilibré (Hp) en raison du processus nerveux qui s'est avéré plus important : Hp(B > T) ou Нр(Т>В).

3. Mobilité du processus excitateur : si M4 > M3 - le processus excitateur est inerte (Vi), si M3 > M4 ou M3 = M4 - le processus excitateur est mobile (Vp).

4. Mobilité du processus de freinage : si M6 > M5 - le processus de freinage est inerte (Ti), si M5 > M6 ou M5 = M6 - le processus de freinage est mobile (Bp).

5. Type de RNB spécialement humain : si la différence entre M7 et M8 est de 0,2 ou moins - type moyen (1=2), 0,3 ou plus avec M7 > M8 - type artistique (1>2), avec M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formule de type VND : exemple - 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Il est conseillé de clarifier les caractéristiques personnelles du patient avec ses proches. Dans ce cas, il est souhaitable que les caractéristiques personnelles du patient soient illustrées par des exemples précis. Il convient de prêter attention aux traits de personnalité qui interfèrent avec l'adaptation à l'environnement social et biologique.

La valeur diagnostique de l'élucidation de la structure de la personnalité est difficile à surestimer, puisque la pathologie psychiatrique est une pathologie de la personnalité (Korsakov S. S., 1901 ; Kraepelin E., 1912 et autres). Les psychoses endogènes sont des maladies de la personnalité en soi. Dans la structure de la personnalité prémorbide avec eux, initialement, comme sous une forme préformée, il existe des « rudiments » de symptômes psychopathologiques typiques, dans lesquels se manifeste une prédisposition à cette psychose (comme pathos - Snezhnevsky A.V., 1969). Dans les psychoses exogènes, la structure de la personnalité détermine en grande partie la forme clinique de la psychose.

1.6. Examen de l'état mental

Les témoignages dits subjectifs sont aussi objectifs que les autres pour qui sait les comprendre et les décrypter.

(A.A. Ukhtomsky)

Quelle que soit l’expérience d’un psychiatre, son examen de l’état mental du patient ne peut pas être de nature chaotique et non systématique. Il convient à chaque médecin d'élaborer un schéma spécifique d'étude des principales sphères mentales. Nous pouvons recommander la séquence de recherche suivante, tout à fait justifiée, sur les sphères mentales : orientation, perception, mémoire, pensée et intellect, sentiments, volonté, attention, conscience de soi. Parallèlement à l'étude et à la description de l'état mental, sa documentation est généralement réalisée sous une forme narrative relativement libre. Un certain inconvénient de cette forme est sa dépendance importante à l'égard des caractéristiques individuelles du médecin lui-même. Cela complique parfois l’évaluation quantitative et qualitative des symptômes, la communication (compréhension mutuelle) entre médecins et le traitement scientifique des antécédents médicaux.

Un examen qualifié n'est possible que s'il existe une connaissance suffisante de la structure phénoménologique des principaux symptômes et syndromes psychopathologiques. Cela permet au médecin de développer un mode de communication à la fois standardisé et individuel avec le patient, en fonction de l'enregistrement des informations reçues et de l'unité nosologique. Il faut également prendre en compte l'âge du patient (enfance, adolescence, adolescence, jeune, mature, âgé, sénile), ses caractéristiques sensorimotrices, émotionnelles, verbales et idéationnelles.

Dans les antécédents médicaux, il est nécessaire de séparer clairement les informations reçues du patient et les informations reçues à son sujet d'autres personnes. Une condition préalable à une conversation productive avec un patient n'est pas seulement la compétence professionnelle, l'érudition, l'expérience et une grande quantité d'informations psychiatriques, mais également un mode de communication avec le patient adapté à son état mental et à la nature de son état. de la conversation avec lui. Il est important de pouvoir « ressentir » les expériences du patient, tout en faisant preuve d’un intérêt et d’une empathie sincères (ceci est particulièrement important pour les patients souffrant de névroses, de maladies psychosomatiques, de psychopathie et de psychoses réactives). Le médecin est confronté à la tâche d'identifier les structures de personnalité saines afin de les utiliser, de les solliciter et de les renforcer. Ceci est important pour le succès du traitement et surtout pour la psychothérapie.

Lors d'une conversation avec un patient et en l'observant, il est nécessaire de comprendre et de se souvenir (et souvent d'enregistrer immédiatement) ce qu'il a dit et comment il l'a dit, de capturer les composantes non verbales (expressives) du message, d'en qualifier la nature et la gravité. des symptômes psychopathologiques et névrotiques, des syndromes et de leur dynamique. L'interrogatoire du patient lors de l'examen de son état mental doit être délicat, « aseptique » (ne pas être de nature psychologiquement traumatisante). Les questions essentielles (cliniquement significatives) doivent être cachées (alternées, intercalées) parmi les questions standards et indifférentes.

Pour augmenter la fiabilité des symptômes identifiés de la maladie, il est recommandé de les vérifier deux fois et trois fois - en utilisant des méthodes identiques et différentes (Obraztsov V.P., 1915 ; Pervomaisky B.Ya., 1963 ; Vasilenko V.Kh., 1985) . L'essence de cette règle en psychiatrie est que le médecin, ainsi que le moindre détail du symptôme, revient deux ou trois fois pour l'identifier et le confirmer, en utilisant différentes formulations de questions. Il faut s'efforcer de confirmer les signes cliniques par une observation objective, des informations anamnestiques objectives (obtenues à partir des paroles d'autres personnes). Dans ce cas, il faut tenir compte de la nature de la correspondance entre l’état mental du patient et les données de ses antécédents médicaux, ainsi que de l’effet déformant sur les symptômes des médicaments psychotropes qu’il prend.

Le tableau clinique de la maladie peut être considérablement déformé par une évaluation incorrecte des soi-disant analogues psychologiques des troubles mentaux. De nombreux phénomènes psychopathologiques correspondent à des phénomènes psychologiques observés chez des personnes saines. Dans le même temps, les signes douloureux - les symptômes psychopathologiques - semblent résulter de phénomènes psychologiques, sans toujours acquérir une différence qualitative immédiatement et clairement perceptible. Vous trouverez ci-dessous quelques-uns des analogues psychologiques les plus courants des troubles mentaux.

Tableau 1.3

Corrélation des phénomènes psychopathologiques et de leurs analogues psychologiques

L'étude de l'état mental est entravée par une connaissance insuffisante des différences différentielles entre des symptômes et des syndromes extérieurement (phénoménologiquement) similaires (dépression et apathie, illusion et hallucinations, étourdissement léger et amentie abortive, et autres). Un danger encore plus grand est posé par la soi-disant psychologisation des phénomènes psychopathologiques, dans laquelle il existe une tendance à « expliquer », à « comprendre » les symptômes psychopathologiques à partir de positions quotidiennes et psychologiques. Par exemple, clarifier le fait de l'adultère lors de délires de jalousie, expliquer le symptôme de haine familiale par les caractéristiques de la période de puberté, etc. Afin d'éviter de telles erreurs, il est nécessaire, d'une part, de se rappeler leur possibilité, et d'autre part, d'étudier attentivement les antécédents médicaux. L'étude des symptômes et des syndromes d'un point de vue évolutif, dans la dynamique de l'âge, est importante à cet égard (ce qui augmente l'importance de l'étude de la psychologie et des fondements de la science synthétique de l'homme actuellement émergente - « l'humanologie »).

Dans une étude psychopathologique, il est nécessaire de donner une description détaillée non seulement des troubles pathologiques, mais aussi des « parties saines » de la personnalité. Il convient de garder à l’esprit que l’enregistrement synchrone constant des informations reçues et des résultats de l’observation du patient peut violer la liberté et le naturel des messages du patient. Par conséquent, au cours d'une conversation, il est conseillé d'enregistrer uniquement des phrases caractéristiques individuelles, des formulations et des expressions brèves du patient, car l'enregistrement « de mémoire » entraîne généralement des inexactitudes, une perte d'informations précieuses, un lissage, un rangement, un appauvrissement. , déspiritualisation de la documentation. Dans certains cas (par exemple, pour enregistrer la confusion de la parole, le raisonnement, la minutie de la pensée), il est optimal d'utiliser un enregistrement sur bande (dictaphone).

Il est extrêmement important de s'efforcer d'obtenir une description précise des symptômes et des syndromes, de refléter les manifestations objectives des signes cliniques, d'enregistrer avec précision les énoncés (néologismes, glissements, raisonnements, etc.), et de ne pas se limiter à la qualification abstraite des symptômes et syndromes - « coller des étiquettes psychiatriques ». Une description approfondie de l'état mental permet souvent, à l'aide de données anamnestiques, de reconstituer une évolution plus ou moins complexe, parfois lente ou subtile, de la maladie.

L'observation en clinique psychiatrique doit être spécialement organisée, réfléchie et ciblée. Il doit implicitement contenir des éléments de réflexion théorique et viser à trouver le sens de ce qui est observé. L’observation n’est pas dénuée de subjectivité, car les faits observés peuvent être vus dans l’esprit des attentes de l’observateur et dépendent de ses attitudes conscientes et inconscientes. Cela nécessite le rejet des conclusions et généralisations hâtives et prématurées, ainsi que le contrôle par d'autres méthodes pour accroître l'objectivité de l'observation.

Une conversation correctement menée entre un médecin et un patient lors de l'identification des plaintes, de la collecte de données anamnestiques et lors d'une étude psychopathologique a un effet psychothérapeutique (tel que cathartique), aide à se débarrasser ou à atténuer un certain nombre de peurs, d'appréhensions, tension interne, donne une réelle orientation et un espoir de guérison. Il en va de même pour les conversations avec les proches du patient.

Remarques:

Les caractéristiques des manifestations expressives du psychisme (expressions faciales, gestes, expression des yeux, posture, modulation de la voix, etc.) dans diverses maladies mentales et leur valeur diagnostique différentielle sont présentées dans la section « Expressions faciales, pantomimes et leur pathologie ».

A – avant d’examiner les voies respiratoires chez les patients traumatisés, il est nécessaire de :

1. immobiliser la colonne cervicale à l'aide d'une attelle cervicale (collier), car jusqu'à preuve du contraire, on pense qu'un patient présentant des blessures importantes peut subir des lésions de la colonne cervicale ;

2. Vérifiez si le patient peut parler. Si oui, alors les voies respiratoires sont praticables ;

3. identifier le blocage (obstruction) des voies respiratoires causé par la langue (obstruction la plus courante), le sang, la perte de dents ou les vomissements ;

4. Dégagez les voies respiratoires en appliquant une pression sur la mâchoire ou en soulevant le menton pour maintenir l'immobilisation cervicale.

Si le blocage est causé par du sang ou des vomissements, le nettoyage doit être effectué à l'aide d'un appareil d'aspiration électrique. Si nécessaire, une voie aérienne nasopharyngée ou oropharyngée doit être insérée. N'oubliez pas que les voies respiratoires oropharyngées ne doivent être utilisées que chez des patients inconscients. Les voies respiratoires oropharyngées provoquent un réflexe nauséeux chez les patients conscients et semi-conscients. Si les voies respiratoires nasopharyngées ou oropharyngées ne fournissent pas suffisamment d’air, le patient peut avoir besoin d’une intubation.

B – si la respiration est spontanée, il faut vérifier sa fréquence, profondeur, uniformité. La saturation en oxygène du sang peut être vérifiée par oxymétrie. Lors de l'examen, vous devez faire attention aux points suivants :

1. Le patient utilise-t-il des muscles supplémentaires pour respirer ?

2. Les voies respiratoires sont-elles audibles bilatéralement ?

3. Une déviation trachéale ou un gonflement des veines jugulaires est-il perceptible ?

4. Le patient a-t-il une plaie thoracique ouverte ?

Tous les patients ayant subi un traumatisme majeur nécessitent une hyperoxygénation.

Si le patient ne respire pas spontanément ou ne respire pas efficacement, un masque de respiration artificielle est utilisé avant l'intubation.

C – lors de l’évaluation de l’état de la circulation sanguine, il est nécessaire :

1. vérifier la présence de pulsations périphériques ;

2. déterminer la tension artérielle du patient ;

3. Faites attention à la couleur de la peau du patient : la peau est-elle pâle, hyperémique ou y a-t-il eu d’autres changements ?

4. Votre peau est-elle chaude, fraîche ou humide ?

5. Le patient transpire-t-il ?

6. Y a-t-il un saignement évident ?

Si le patient présente une hémorragie externe importante, appliquez un garrot au-dessus du site de saignement.

Tous les patients ayant subi un traumatisme majeur ont besoin d'au moins deux perfusions intraveineuses et peuvent donc avoir besoin de grandes quantités de liquides et de sang. Si possible, un réchauffeur de solution doit être utilisé.

Si le patient n'a pas de pouls, effectuez immédiatement la RCR.

D – lors d’un examen neurologique il faut utilisez l'échelle de Glasgow Comatose (W.S. Glasgow, 1845-1907), qui détermine l'état mental de base. Vous pouvez également utiliser le principe TGBO, où T est l'anxiété du patient, G est la réaction à la voix, B est la réaction à la douleur, O est l'absence de réaction aux stimuli externes.

La colonne cervicale doit être immobilisée jusqu'à la prise des radiographies. Si le patient est conscient et que son état mental le permet, il doit alors procéder à un examen secondaire.

E – pour examiner tous les dégâts il faut retirer tous les vêtements du patient. Si la victime a subi une blessure par balle ou par arme blanche, il est important de conserver ses vêtements pour les forces de l'ordre.

L'hypothermie entraîne de nombreuses complications et problèmes. Par conséquent, la victime doit être réchauffée et maintenue au chaud. Pour ce faire, il est nécessaire de couvrir le patient d'une couverture en laine et de réchauffer les solutions pour administration intraveineuse. Rappelons que le premier examen est une évaluation rapide de l’état de la victime, visant à identifier les troubles et à restaurer les fonctions vitales, sans lesquels il est impossible de poursuivre le traitement.

Examen initial des patients traumatisés.

Contrôle secondaire

Après l’examen initial, un examen secondaire plus détaillé est réalisé. Au cours de celle-ci, toutes les blessures subies par la victime sont déterminées, un plan de traitement est élaboré et des tests de diagnostic sont effectués. Tout d’abord, ils vérifient la respiration, le pouls, la tension artérielle et la température. Si une blessure à la poitrine est suspectée, la tension artérielle est mesurée dans les deux bras.

– établir une surveillance de l'activité cardiaque ;

– obtenir des données d'oxymétrie de pouls (si le patient est froid ou en choc hypovolémique, les données peuvent être inexactes) ;

– utiliser une sonde urinaire pour surveiller la quantité de liquide absorbée et libérée (la sonde n'est pas utilisée pour les saignements ou la miction) ;

– utiliser une sonde nasogastrique pour décompresser l’estomac ;

– à l’aide d’analyses de laboratoire, ils déterminent le groupe sanguin, l’hématocrite et le taux d’hémoglobine, effectuent des dépistages toxicologiques et alcooliques, font un test de grossesse si nécessaire, vérifient le taux d’électrolytes dans le sérum. Évaluez le besoin de présence de la famille. Les proches peuvent avoir besoin d’un soutien émotionnel, de l’aide d’un membre du clergé ou d’un psychologue. Si un membre de la famille souhaite être présent pendant les procédures de réanimation, expliquez toutes les procédures effectuées à la victime.

Essayez de calmer le patient. Les craintes de la victime peuvent être ignorées en raison de la précipitation. Cela pourrait aggraver l'état de la victime. Par conséquent, il est nécessaire de parler avec le patient pour lui expliquer quels examens et manipulations sont effectués. Des mots encourageants et des intonations gentilles aideront à calmer le patient. Pour améliorer l'état du patient, ils soulagent également la douleur et utilisent des sédatifs. Écoutez attentivement le patient. Recueillez autant d’informations que possible sur la victime. Examinez ensuite soigneusement la victime de la tête aux pieds, en la retournant pour vérifier s'il y a des blessures au dos.

Une autre version du modèle (formulaire) pour examen par un thérapeute :

Examen par un thérapeute ​

Date d'inspection: ______________________
NOM ET PRÉNOM. patient:_______________________________________________________________
Date de naissance:____________________________
Plaintes pour des douleurs derrière le sternum, dans la région du cœur, un essoufflement, un rythme cardiaque rapide, des interruptions de la fonction cardiaque, un gonflement des membres inférieurs, du visage, des maux de tête, des étourdissements, des bruits dans la tête, dans les oreilles__________________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Histoire de la maladie:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informations sur les maladies, blessures, opérations (VIH, hépatite, syphilis, tuberculose, épilepsie, diabète, etc.) : _________________________________________________________________________________

Antécédents d'allergie : pas chargé, chargé________________________________
_______________________________________________________________________________

L'état général est satisfaisant, relativement satisfaisant, modéré, sévère. Position du corps active, passive, forcée
Type de corps : asthénique, normosthénique, hypersthénique_____________________
Taille__________cm, poids__________kg, IMC____________(poids, kg/taille, m²)
Température corporelle : ________°C

Peau: couleur pâle, rose pâle, marbrée, ictérique, rougeur,
hyperémie, cyanose, acrocyanose, bronze, terreuse, pigmentation_____________________
_______________________________________________________________________________
Peau humide et sèche____________________________________________________________________________
Éruption cutanée, cicatrices, vergetures, égratignures, écorchures, varicosités, hémorragies, gonflement ________________________________________________________________________________

Muqueuse buccale: rose, hyperémie________________________________________________________

Conjonctive: rose pâle, hyperémique, ictérique, blanche-porcelaine, œdémateuse,
la surface est lisse, relâchée_________________________________________________________

Tissu adipeux sous-cutané exprimé avec excès, parcimonie, modération.

Ganglions lymphatiques sous-cutanés: non palpable, non hypertrophié, hypertrophié__________
_______________________________________________________________________________

Le système cardiovasculaire. Les tons sont clairs, forts, étouffés, sourds, rythmés, arythmiques, extrasystoles. Murmures : aucun, systolique (fonctionnel, organique), localisé à l'apex, y compris celui de Botkin, au-dessus du sternum, à droite du sternum ________________
_______________________________________________________________________________
Tension artérielle ________ et ________ mmHg. Fréquence cardiaque ________ par minute.

Système respiratoire. La dyspnée est absente, inspiratoire, expiratoire, survient lorsque _____________________________________________________. Fréquence respiratoire : ________ par minute. Le son de percussion est clair, pulmonaire, sourd, raccourci, tympanique, encadré, métallique ___________________________
____________________________. Bords des poumons : prolapsus unilatéral, bilatéral, déplacement vers le haut des bords inférieurs ______________________________ Dans les poumons, lors de l'auscultation, la respiration est vésiculaire, dure, affaiblie à gauche, à droite, dans les parties supérieures, inférieures, le long des parties antérieure, postérieure, surface latérale___________________________. Pas de respiration sifflante, unique, multiple, petite-moyenne-grosse bouillonnante, sèche, humide, sifflante, crépitante, stagnante à gauche, à droite, à l'avant, à l'arrière, sur la surface latérale, dans les parties supérieures, moyennes et inférieures _____________________
_________________________________. Expectorations_____________________________________.

Système digestif. Odeur de la bouche ____________________________________. La langue est humide, sèche, propre et enduite __________________________________________
L'abdomen ____ est hypertrophié en raison de p/tissus adipeux, d'œdème, de saillies herniaires ___________________________________________________________, doux, indolore, douloureux à la palpation __________________________________________________________________________
Symptômes d'irritation péritonéale oui ou non___________________________________________
Le foie le long du bord de l'arc costal est hypertrophié___________________________________________,
____surface douloureuse, dense, douce et lisse, grumeleuse _____________________
_______________________________________________________________________________
La rate est ____hypertrophiée_______________________________________, ____douloureuse. Péristaltisme ____perturbé _________________________________________________.
Défécation ______ une fois par jour/semaine, indolore, douloureuse, des selles se forment, liquides, brunes, sans mucus ni sang ____________________________
____________________________________________________________________________

système urinaire. Symptôme de tapotements dans le bas du dos : négatif, positif à gauche, à droite, des deux côtés. Mictions 4 à 6 fois par jour, indolores, douloureuses, fréquentes, peu fréquentes, nycturie, oligurie, anurie, urines de couleur paille clair__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Le diagnostic a été établi sur la base des informations obtenues lors de l'interrogatoire du patient, des données des antécédents médicaux et de la maladie, des résultats de l'examen physique, des résultats des tests instrumentaux et de laboratoire.

Plan d'enquête(consultations de spécialistes, ECG, échographie, FG, OAM, UBC, glycémie, prise de sang biochimique) : _____________________________________________
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Plan de traitement:__________________________________________________________________
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Signature_______________________Nom complet

Pour la version complète du document, voir la pièce jointe au message

II Étapes de l'examen d'un patient chirurgical.

I Caractéristiques de l'examen des patients chirurgicaux.

1. La fugacité de la maladie chirurgicale (atrésie de l'œsophage, obstruction aiguë, maladies purulentes-septiques, etc.) est importante.

2. La possibilité de développer des complications graves (péritonite, phlegmon, formation d'abcès, etc.).

3. Présence de changements pathologiques précoces et autres locaux.

4.Étapes de l'examen d'un patient chirurgical.

1. Examen initial du patient(l'examen est réalisé à la lumière du jour ou sous une lumière artificielle vive, le patient est complètement exposé ou la zone dont le patient se plaint).Ils examinent attentivement la peau, les muqueuses, la turgescence des tissus, la fonction des membres, les mouvements, la présence ou absence de réflexes, et en même temps mener une enquête sur le patient, en identifiant ses plaintes.

2. Examen complémentaire du patient. Sur la base du diagnostic préliminaire posé par l'infirmière, un plan d'examen complémentaire est déterminé. Ces méthodes comprennent des méthodes de diagnostic en laboratoire, qui permettent d'obtenir des informations sur l'état du corps dans son ensemble, ainsi que sur le déroulement du processus pathologique.

Depuis l'Antiquité, l'examen d'un patient commençait par un interrogatoire sur les plaintes, qui représentent essentiellement l'un des dysfonctionnements de tout organe ou système.

Distinguer plaintes locales, associé à une zone anatomique spécifique ou à une partie du corps, et plaintes générales , sous l'apparence duquel une telle connexion n'est pas visible. Une plainte locale courante en matière de maladies chirurgicales est douleur. Il peut y avoir de la douleur somatique et viscéral le premier naît dans les troncs nerveux des structures somatiques, le second dans les fibres nerveuses autonomes et atteint les centres sous-corticaux.

La douleur provenant de la surface du corps est généralement transmise le long des fibres myélinisées (rapides) et inhibe la propagation lente des irritations le long des fibres non myélinisées (lentes). La douleur somatique est généralement une coupure ou une brûlure de nature constante avec un point de départ précisément défini. Les douleurs viscérales sont le plus souvent sourdes, se manifestent sous forme de contractions, de coliques et sont généralement de nature diffuse. Une étude méthodologiquement correcte et complète des plaintes déjà à ce stade de l'examen d'un patient atteint d'une maladie chirurgicale permet généralement de former un prototype de diagnostic topique de la maladie.

Lors des études antécédents médicaux, Tout d'abord, vous devriez connaître l'âge général de sa (plainte) - c'est-à-dire déterminer combien de temps le patient se considère malade. Une anamnèse correctement et minutieusement collectée suivie d'une analyse des données anamnestiques permet de se faire une idée du déroulement du processus pathologique. Lors de l'étude de l'anamnèse générale, il convient de souligner

Ses trois sections :

· anamnèse de la vie;

· histoire de famille;

· histoire professionnelle.

Anamnèse de la vie comprend des informations sur le développement physique et mental du patient, ses maladies antérieures, ses réactions allergiques, ses blessures et ses opérations, etc.

Histoire de famille, dans lequel une éventuelle prédisposition à la prétendue maladie, transmise par héritage, est déterminée.

Histoire professionnelle, lors de l'étude de l'attention portée à divers types de charges statiques, d'inactivité physique, de surchauffe, de vibrations, de rayonnements ionisants, etc. L'étape suivante de l'examen est réalisée à l'aide de ce qu'on appelle méthodes de recherche objectives commençant par examen général du patient, puis réalisé évaluation de l'état du site de la maladie(statut praesens localis), on ne peut pas se limiter à examiner uniquement la zone à laquelle se rapporte la plainte, mais il est nécessaire d'examiner toute la partie du corps.

Puis ils examinent tête, visage, cou, puis organes thoraciques et thoraciques, une attention particulière doit être accordée à l'examen glandes mammaires, en particulier chez les femmes de plus de 35 ans Si une maladie chirurgicale est suspectée organes abdominaux et espace rétropéritonéal Par palpation superficielle, tous les étages de la cavité abdominale sont examinés. Ils effectuent ensuite palpation profonde, et par la suite percussion et auscultation de la cavité abdominale.

L'examen préventif est une mesure importante en médecine, nécessaire pour aider les citoyens à préserver et à maintenir leur santé. La réalisation rapide d'un tel examen vous permet de prévenir le développement de nombreuses maladies et d'identifier leurs formes cachées. Elle est réalisée conformément à l'arrêté du Ministère de la Santé n°1011m du 6 décembre 2012. Nous vous expliquerons dans cet article ce que comprend un examen médical préventif et quelle préparation est nécessaire pour le subir.

Objectifs de l'examen médical préventif

La tâche principale de l'examen préventif est de préserver et de maintenir la santé des citoyens, ainsi que de prévenir l'apparition et le développement de maladies. De plus, cet événement médical a d’autres objectifs :

• Détection des maladies chroniques non transmissibles ;
• Créer un groupe de santé ;
• Fournir de brefs conseils préventifs (pour les citoyens malades et en bonne santé) ;
• Mise en œuvre de conseils préventifs approfondis (pour les citoyens présentant un risque total élevé et très élevé de maladies cardiovasculaires) ;
• Mise en place d'un groupe d'observation en dispensaire de citoyens, ainsi que d'individus en bonne santé présentant un risque cardiovasculaire total élevé et très élevé.

L'inspection est effectuée une fois tous les deux ans. Toutefois, elle n’est pas réalisée l’année de la visite médicale. Dans le même temps, les citoyens impliqués dans des travaux préjudiciables et dangereux (industrie) sont tenus de se soumettre à des examens médicaux obligatoires à certaines périodes selon leur propre horaire et, conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 12 avril 2011. N° 302n, ne sont pas soumis à un examen médical préventif.

Que comprend un examen médical préventif ?

Un examen médical préventif comprend des examens et des tests. Ces procédures sont des éléments obligatoires d’un examen médical tant pour les hommes que pour les femmes. Une liste complète des études d'examen médical préventif nécessaires est reflétée dans le tableau 1.

Tableau 1 - Liste des examens inclus dans l'examen médical préventif

Type d'étude	Nom	Note
Enquête	Questionnaire	Réalisé avant le début de l'examen, l'objectif est d'identifier les facteurs influençant la détérioration de la santé (maladies infectieuses, tabagisme, abus d'alcool, mauvaise alimentation, prise de poids, etc.)
La mesure	Anthropométrie	Comprend la mesure de la taille, du poids et de l'indice de masse corporelle du patient, ainsi que du tour de taille ; Les données obtenues nous permettent d'identifier les excès de graisse dans le corps
	La pression artérielle	C'est l'une des principales méthodes de diagnostic de l'hypertension artérielle.
Analyse	Détermination du taux de cholestérol total dans le sang	Vous permet de diagnostiquer un certain nombre de maladies graves
	Détermination de la glycémie
	Test sanguin clinique général	Test sanguin de base effectué pour déterminer la concentration d'hémoglobine dans les globules rouges, le nombre de globules blancs et la VS
Diagnostique	Détermination du risque cardiovasculaire total	Mené pour les citoyens de moins de 65 ans
	Fluorographie des poumons	Des maladies du système respiratoire sont détectées
	Mammographie	Réalisé pour les femmes âgées de 39 ans et plus
Analyse	Examen des selles à la recherche de sang occulte	Mené pour les citoyens de plus de 45 ans
Diagnostique	ECG (électrocardiogramme)	Détermination du rythme cardiaque et de la conductivité
Inspection	Rendez-vous avec un médecin généraliste	Réalisé pour déterminer le groupe d'état de santé et le groupe d'observation du dispensaire, ainsi que pour mener une brève consultation préventive

Les résultats obtenus révèlent les principaux indicateurs de la santé d’une personne et sont obligatoirement inscrits dans son dossier médical. Sur cette base, le médecin déterminera ensuite la nécessité de recherches complémentaires ou d'une consultation préventive approfondie.

Si un citoyen a entre les mains les résultats des examens effectués au cours de l'année précédant le mois de l'examen médical préventif, la décision sur la nécessité d'un nouvel examen est prise individuellement, en tenant compte de tous les résultats disponibles et des état de santé du citoyen en question.

Préparation à l'inspection

L'examen médical préventif nécessite une préparation de la part de chaque citoyen qui le subit. Cependant, il existe certaines recommandations pour les hommes et les femmes. La préparation comprend deux étapes successives, qui sont reflétées dans le tableau 2.

Tableau 2 – Étapes de préparation à un examen médical préventif

Scène	Contenu de la scène	Note
Le jour de l'examen	Collecte d'urines du matin	Règles de collecte : Restrictions : Menstruations chez la femme ;
	Collecte de selles du matin
Préparatoire (avant l'examen)	Pas de repas 8 heures avant l'examen	L'examen préventif est effectué à jeun
	Éviter toute activité physique le jour de l'examen (y compris l'exercice physique du matin)	Cette règle est nécessaire pour une mesure fiable du pouls et du rythme cardiaque du patient.
Le jour de l'examen	Collecte d'urines du matin	Le volume de matériel biologique est de 100 à 150 ml. Règles de collecte : Hygiène minutieuse des organes génitaux externes avant l'intervention ; Le recueil est effectué quelques secondes après le début de la miction Restrictions : Menstruations chez la femme ; Manger des carottes ou des betteraves 24 heures avant le début de la collecte (ces légumes affectent la couleur des urines) ; La période après une heure et demie après le prélèvement d'urine (passé ce délai, le biomatériau n'est plus adapté à la recherche) ; La température de transport est inférieure à zéro (à basse température, les sels contenus dans l'urine précipitent. Cela peut être interprété à tort comme une manifestation d'une pathologie rénale)
	Collecte de selles du matin	Le matériel est transporté dans un conteneur spécial (vendu en pharmacie) ; des mesures d'hygiène doivent être prises avant la procédure de collecte.

Ces étapes de préparation sont obligatoires pour tous les patients, quels que soient leur sexe et leur âge. En suivant ces recommandations, les résultats de la recherche refléteront de manière plus précise et fiable l’état du corps. Parallèlement à cela, il existe une formation spéciale dispensée uniquement par une certaine catégorie de citoyens, en fonction des indicateurs d'âge et du sexe. Les caractéristiques de la préparation de l'étude sont présentées dans le tableau 3.

Tableau 3 - Préparation spéciale à l'examen préventif

Catégorie de citoyens	Préparation à l'étude
Personnes (hommes et femmes) de plus de 45 ans	Trois jours avant l'examen, vous devez vous abstenir de manger : Viande; Aliments contenant du fer (haricots, épinards, pommes, etc.) et médicaments ; Acide ascorbique; Légumes contenant des enzymes telles que la catalase et la peroxydase (présentes dans les concombres, le chou-fleur, etc.). De plus, vous devez arrêter d'utiliser des laxatifs et des lavements. Ces restrictions sont nécessaires pour un examen adéquat des selles à la recherche de sang occulte.
Femmes	Restrictions pour les femmes chez lesquelles la procédure de prélèvement d'un frottis du col de l'utérus n'est pas effectuée : Menstruation; Maladies infectieuses et inflammatoires des organes pelviens ; Rapports sexuels deux jours avant le test De plus, tous les médicaments vaginaux, spermicides, tampons et douches vaginales doivent être arrêtés.
Hommes de plus de 50 ans	7 à 10 jours avant l'examen, vous devez exclure : Examen rectal ; Massage de la prostate; Lavements ; Rapports sexuels ; Traitement avec suppositoires rectaux ; Autres effets sur la prostate de nature mécanique

Le respect des recommandations données ci-dessus augmentera considérablement la probabilité de détecter des maladies existantes, augmentera la précision des résultats des tests et permettra également de fournir des recommandations plus précises au patient.

Conclusion

Le principal soin médical actif visant au diagnostic précoce ou à la détection de toute maladie est un examen préventif. Tous les citoyens doivent le subir au moins une fois tous les deux ans. À la suite de cet examen, les citoyens se voient attribuer un groupe de santé (1, 2 ou 3) et tous les résultats de tests et de diagnostics sont obligatoirement inscrits dans le dossier du patient. Avant l'examen, les citoyens doivent suivre une formation spéciale prescrite par un médecin.