Article sur le thème des fractures de l'humérus proximal. Fractures de l'humérus proximal

Épaule(brachium) - segment proximal du membre supérieur. Son bord supérieur est une ligne circulaire tracée au niveau des bords inférieurs du muscle grand pectoral et du muscle grand dorsal, le bord inférieur longe la ligne circulaire à 5-6 cm au-dessus des épicondyles de l'humérus.

La peau sur les surfaces antérieures et internes de la peau est plus fine que sur les surfaces externes et postérieures, est dépourvue de poils et se déplace facilement. Sur les côtés de l'autre muscle de l'épaule, ses deux rainures sont définies - médiale et latérale. Le fascia superficiel recouvre la surface interne du tissu sous-cutané, dans laquelle passent les veines saphènes médiale et latérale du bras, correspondant à ces sillons. Le fascia propre recouvre les muscles du P. Des feuilles fasciales en sont séparées, formant des étuis pour les muscles et les vaisseaux, ainsi que les cloisons intermusculaires du P. - médiale et latérale. Ils séparent la région antérieure du P. de la région postérieure et forment deux lits ostéofasciaux avec leur propre fascia. Dans le lit antérieur se trouvent le muscle biceps brachial, le muscle coracobrachial brachial et le faisceau neurovasculaire - les artères et veines brachiales, les nerfs médian et cubital, le nerf cutané médial de l'avant-bras. nerf musculo-cutané. Ce dernier innerve le groupe antérieur des muscles de l'épaule. Le lit postérieur contient le muscle triceps brachial, le nerf radial, les artères profondes et les veines de l'épaule. Au-dessus et à l'extérieur, dans l'intervalle entre les lits du P., il y a un lit du muscle deltoïde, en dessous il y a un lit des extenseurs de l'avant-bras et de la main ( riz. 1 ).

Le faisceau neurovasculaire longe le bord interne du muscle biceps du P. L'artère brachiale dans le tiers inférieur du P. émerge médialement sous le nerf médian, le nerf cubital longe la tête médiale du muscle triceps brachial, accompagné par l'artère collatérale ulnaire supérieure, et le nerf cutané médial de l'avant-bras accompagne la veine saphène médiale du bras. Dans le lit ostéofascial postérieur se trouve le muscle P. triceps dont les têtes, avec l'humérus et les septa intermusculaires, forment le canal brachiomusculaire. Il contient les artères et veines profondes du P., le nerf radial, les artères collatérales moyennes et radiales.

L'humérus est un long os tubulaire, cylindrique en haut et triangulaire en bas. On distingue la diaphyse (corps), les épiphyses, les surfaces médiales antérieures, latérales, antérieures et postérieures, les bords médiaux et latéraux. Sur la surface latérale se trouve une tubérosité deltoïde, sur la surface postérieure se trouve un sillon du nerf radial. A l'extrémité proximale de l'humérus, on distingue la tête de l'humérus, le col anatomique et les tubercules grands et petits. Ci-dessous se trouvent les crêtes des tubercules majeurs et mineurs. Entre les tubercules et les crêtes se trouve le sillon intertuberculaire. Le léger rétrécissement sous la tête est appelé col chirurgical. Sur les côtés de l'épiphyse distale se trouvent les épicondyles médial et latéral. Le condyle de l'humérus forme les surfaces articulaires ; la trochlée de l'humérus pour l'articulation avec le cubitus et la tête du condyle de l'humérus pour l'articulation avec le radius. Il y a deux fosses devant et derrière : la fosse coronoïde pour le processus coronoïde et la fosse olécrânienne pour le processus olécrânien de l'ulna. Le sillon du nerf cubital s'étend entre l'épicondyle médial et la trochlée de l'humérus.

L'anatomie radiologique de l'humérus est étudiée en fonction des projections dans lesquelles l'examen radiologique a été réalisé. Il existe des emplacements pour l'articulation de l'épaule, la diaphyse humérale et l'articulation du coude. L'humérus proximal est examiné dans deux positions. Projection directe avec la main en position supinée : la tête de l'humérus est bien visible, qui forme un angle obtus avec la diaphyse de l'os ; le long de la surface antérolatérale de la métaphyse de l'humérus se trouve un gros tubercule qui, dans cette projection, forme un bord ; le petit tubercule est de taille insignifiante et est séparé du grand tubercule de l'humérus par le sillon intertuberculaire ; en projection, il se superpose à la métaphyse de l'humérus et se révèle sous la forme d'une ligne en forme de support située parallèlement au contour extérieur du grand tubercule de l'humérus ; le col chirurgical est situé en aval de la tête de l'humérus sous la forme d'une formation conique au bord de la partie supérieure de la diaphyse de l'humérus. Projection directe avec la main en position de pronation, dans laquelle l'humérus tourne vers l'intérieur : cette image est latérale pour l'humérus, donc les faces postérieure et antérieure de l'os deviennent formant des bords, et le petit tubercule est projeté sur le contour interne de la métaphyse de l'os.

La diaphyse de l'humérus présente des contours clairs et réguliers à la fois par rapport aux tissus mous environnants et par rapport au canal médullaire. La couche corticale est plus prononcée dans la partie médiane de la diaphyse et s'amincit en direction des métaphyses. Dans la partie supérieure de la diaphyse, une tubérosité deltoïde est définie le long de la surface externe de l'os. Lors d'un examen radiologique de l'humérus distal, les images sont prises dans deux projections mutuellement perpendiculaires : directe postérieure et latérale.

Les muscles et tendons de P. ont un aspect uniforme sur les radiographies ; leur longueur et leur largeur sont déterminées par l'âge, le sexe et le développement physique du patient. Les muscles individuels peuvent être différenciés dans les cas où ils sont séparés par de larges couches de graisse. Lorsque le processus pathologique est localisé dans les tissus mous de P., une formation dense est déterminée, capable de séparer les groupes musculaires et de changer la direction des couches de graisse intermusculaires, qui apparaissent sur les radiographies sous la forme de rayures claires. L'examen radiologique des tissus mous peut être sans contraste (radiographie sans écran, radiographie avec écrans intensificateurs, tomographie) et sans contraste (pneumographie, angiographie, lymphographie). L'échographie est également utilisée.

Pathologie

Pour toute localisation de lésion après intervention chirurgicale visant à restaurer l'intégrité du muscle ou de son tendon, l'immobilisation est réalisée à l'aide d'un plâtre appliqué pendant 3 à 4 semaines. A l'avenir, des exercices thérapeutiques seront prescrits,

massage, hydrokinésithérapie et physiothérapie. La capacité de travail des personnes employées au travail manuel est rétablie en 2 mois environ ; Les activités sportives intenses peuvent être commencées au plus tôt 3 mois après la suture du tendon de la tête longue du muscle biceps brachial et 4 à 5 mois après la suture du tendon distal de ce muscle. Avec un exercice précoce, des ruptures musculaires répétées sont possibles.

Ils sont le plus souvent observés au niveau du col chirurgical de l'humérus. Selon le mécanisme de la lésion et le type de déplacement des fragments, ils peuvent être abductifs, adductifs, extensionnels ou atypiques. On note principalement des enlèvements et des adductions. L'enlèvement se produit à la suite d'une chute du bras lorsqu'il est enlevé du corps ; il se caractérise par des fragments debout inclinés, ouverts vers l'extérieur et vers l'arrière, et un déplacement vers l'intérieur du fragment distal. L'adduction (plus fréquente chez les enfants) se produit à la suite d'une chute sur le bras en ramenant le P. au corps ; il y a un déplacement des fragments selon un angle ouvert vers l'intérieur, et un déplacement du fragment distal vers l'extérieur. Souvent, le col chirurgical de l’humérus est touché. Dans ce cas, la réaction douloureuse est moins prononcée qu'avec les fractures non incluses, et les mouvements de l'épaule sont transmis à la tête de l'humérus, ce qui peut être déterminé par palpation. Chez l'enfant, outre l'épiphysiolyse ou l'ostéoépiphysiolyse de l'extrémité proximale de l'humérus avec divers types de déplacement du fragment distal, des lésions sous-périostées sont également observées. Avec les axes inclus et sous-périostés, le crépitement osseux est absent lors des mouvements de P.. Il existe des cas de col chirurgical de l'humérus avec luxation de sa tête séparée - ce qu'on appelle des luxations. Pour clarifier le diagnostic, une radiographie est nécessaire en deux projections - antéropostérieure et axiale.

• Quels médecins devez-vous contacter en cas de fractures de l'extrémité proximale de l'humérus ?

Que sont les fractures proximales de l’humérus ?

Les fractures de l'humérus proximal représentent 4 à 5 % de toutes les fractures des os squelettiques.

La majorité des fractures de l'humérus proximal (80 à 85 %) ne s'accompagnent pas de déplacement des fragments ou présentent un déplacement minime et peuvent être traitées de manière conservatrice avec un bon résultat fonctionnel.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors de fractures de l'extrémité proximale de l'humérus

Il existe des types de fractures de l'extrémité proximale de l'humérus - supratuberculaire ou intra-articulaire :

• • fractures de la tête de l'humérus;
  • fractures anatomiques du cou;
  • subtuberculaire, ou extra-articulaire, transtuberculaire ;
  • fracture chirurgicale du cou;
  • fractures isolées des gros et petits tubercules.

• Fractures supratuberculaires

Les fractures intra-articulaires de l'humérus proximal sont rares. Le mécanisme de la blessure est direct - un coup porté à la surface externe de l'articulation de l'épaule, mais il peut aussi être indirect - lorsque le bras enlevé tombe sur l'articulation du coude. La tête de l'humérus est écrasée, et se divise le plus souvent en plusieurs fragments. Parfois, toute l’épimétaphyse proximale est détruite.

• Fractures subtuberculaires

Fractures chirurgicales du col De telles fractures sont très fréquentes, surtout chez les personnes âgées, et représentent la moitié de toutes les fractures de l'humérus. Ils résultent principalement d'un impact indirect, mais sont également possibles avec un mécanisme de blessure direct.

En fonction du mécanisme de blessure et du déplacement des fragments, il existe adduction Et fractures d'enlèvement.

Fracture d'adduction est le résultat d’une chute sur un bras fléchi et en adduction au niveau de l’articulation du coude. L'articulation du coude supporte la force principale. En raison de la mobilité des côtes inférieures, l'extrémité distale de l'épaule atteint une adduction maximale. Les vraies côtes (en particulier les côtes saillantes V à VII) sont reliées au sternum, ce qui crée un point d'appui à la limite des tiers supérieur et moyen de l'épaule. Un levier apparaît dont la poursuite de la charge sur la longue épaule doit disloquer la tête de l'épaule vers l'extérieur. Le puissant appareil capsulaire empêche cela et, par conséquent, une fracture se produit dans un point faible de l'os - au niveau du col chirurgical. Le fragment central est déplacé vers l'avant et vers l'extérieur, tourné vers l'extérieur en raison du mécanisme de blessure et de traction des muscles sus-épineux, infra-épineux et petit rond. Le fragment périphérique, en raison du mécanisme de blessure, est dévié vers l'extérieur et déplacé vers le haut sous l'action du deltoïde, du biceps et d'autres muscles qui recouvrent l'articulation. Un angle ouvert vers l’extérieur se forme entre les fragments.

Fracture d'enlèvement se produit en tombant sur un bras enlevé. Il semblerait qu'au même niveau de fracture et sous l'action des mêmes muscles, le déplacement des fragments lors des fractures d'adduction et d'abduction devrait être le même, mais le mécanisme de blessure fait ses propres ajustements. L'action simultanée des forces dans deux directions conduit au fait que le fragment périphérique se déplace vers l'intérieur et, avec son bord extérieur, tourne le fragment central vers l'adduction. En conséquence, le fragment central s’écarte légèrement vers l’avant et vers le bas. Le fragment périphérique, situé vers l'intérieur par rapport au fragment central, forme un angle ouvert vers l'extérieur.

Une fracture en abduction se caractérise par des antécédents de traumatisme, des plaintes de douleur et un dysfonctionnement de l'articulation de l'épaule. La victime soutient son bras cassé sous le coude. Extérieurement, l’articulation de l’épaule n’est pas modifiée. Dans les fractures en abduction avec déplacement de fragments, un évidement se forme au site d'une déformation angulaire, simulant une luxation de l'épaule. La douleur au site de fracture est déterminée par la palpation ; parfois chez les sujets minces, des fragments osseux peuvent être ressentis. Les mouvements actifs dans l'articulation de l'épaule sont extrêmement limités, des mouvements passifs sont possibles, mais extrêmement douloureux. Symptôme positif de charge axiale. Les mouvements de rotation de l'humérus se produisent indépendamment de sa tête.

Symptômes des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus

• Fractures supratuberculaires

En cas de fractures intra-articulaires, la douleur et le dysfonctionnement de l’articulation de l’épaule sont préoccupants. Ce dernier est agrandi en raison de l'œdème et de l'hémarthrose, ses contours sont lissés, les mouvements actifs sont fortement limités, notamment dans le sens de l'abduction, des mouvements passifs sont possibles, mais douloureux. Une pression sur la tête de l'humérus provoque des douleurs. Un symptôme positif de charge axiale - une pression sur l'articulation du coude de bas en haut - provoque des douleurs dans l'articulation de l'épaule. Une particularité des fractures supratuberculaires est l'impossibilité absolue d'abduction de l'épaule (après anesthésie !), puisque l'appui sur la surface articulaire de l'omoplate disparaît.

Diagnostic des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus

• Fractures subtuberculaires

Pour clarifier le diagnostic et déterminer la nature du déplacement des fragments, la radiographie est réalisée en projections directes et axiales.

Traitement des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus

• Fractures supratuberculaires

En ambulatoire, le traitement des patients présentant des fractures incluses du col anatomique et de la tête humérale est acceptable. Pour les blessures plus complexes, des analgésiques sont administrés, une immobilisation du transport est appliquée et le patient est envoyé à l'hôpital.

Le traitement des fractures incluses commence par une ponction de l'articulation de l'épaule et une injection de 20 ml de solution de novocaïne à 1 % dans sa cavité. Le membre est immobilisé avec une attelle en plâtre selon Turner - de la ceinture scapulaire saine jusqu'aux têtes des os métacarpiens. Le bras est plié au niveau de l'articulation du coude, légèrement incliné vers l'avant et en abduction de 40 à 50°. Un oreiller en forme de coin est placé sous l'aisselle. Prescrit par voie orale analgine ou baralgine, UHF sur la zone fracturée à partir du 3ème jour, thérapie par les exercices pour la main.

Du 7 au 10ème jour, le plâtre est transformé en plâtre amovible, des mouvements actifs commencent dans les articulations du poignet et du coude, des mouvements passifs dans l'articulation de l'épaule. Après des procédures de gymnastique et de physiothérapie (électrophorèse de novocaïne, puis de calcium et de phosphore, applications d'ozokérite, etc.), l'attelle est remise en place. Après 3 semaines, le plâtre est définitivement retiré, le bras est suspendu à un foulard et le traitement de rééducation se poursuit. La capacité de travail est restaurée après 7 à 10 semaines.

Pour les fractures non déplacées, même fragmentées, pratiquer une ponction de l'articulation, éliminer l'hémarthrose et injecter 20 ml d'une solution de novocaïne à 1%. Les membres sont placés dans une position avec abduction de l'épaule jusqu'à 45-50°, déviation antérieure de l'axe frontal du corps de 30° et fixés avec un bandage thoracobrachial en plâtre ou une attelle d'abduction CITO.

Pour les fractures déplacées les fragments doivent être repositionnés sous anesthésie locale, de préférence sous anesthésie générale. L'essence de la comparaison est la traction sur la longueur dans une position fonctionnellement avantageuse avec modélisation manuelle de fragments de la tête de l'humérus. Après manipulation, le membre est fixé avec un pansement thoracobraxial en plâtre ou une attelle d'abduction.

Pour fractures comminutives avec léger déplacement de fragments ou si une tentative de réduction manuelle fermée échoue, la méthode de traction olécrânienne squelettique doit être utilisée.

La période d'immobilisation permanente pour les fractures avec déplacement de fragments est de 6 à 8 semaines, l'immobilisation amovible est de 2 à 3 semaines. La capacité de travail est restaurée après 8 à 10 semaines.

Le traitement chirurgical des fractures intra-articulaires de l'extrémité proximale de l'humérus est indiqué en cas d'atteinte du faisceau neurovasculaire, de fractures ouvertes, de luxations fractures comminutives, d'interposition de tissus mous entre fragments (le plus souvent le tendon du chef long du biceps). brachii), les fractures de grande taille avec déplacement de fragments, lorsque la récupération de la forme anatomique des os est possible, et l'échec de la réduction fermée.

L'opération consiste en une réduction ouverte et une fixation des fragments de l'une des manières suivantes : vis longues ou aiguilles à tricoter métalliques tirées en croix. Pour les fractures le long de la ligne du col anatomique de l'humérus, la tête peut être fixée avec des sutures transosseuses ou une poutre de Klimov. Après l'intervention, le membre est fixé avec un plâtre avec un bandage cobra chial pendant 6 semaines. La capacité de travail est restaurée après 8 à 10 semaines.

• Fractures subtuberculaires

Les patients présentant des fractures incluses du col chirurgical de l'humérus sont traités en ambulatoire. Un tel diagnostic ne peut être posé qu'après radiographie en deux projections. Il est difficile de juger du déplacement à partir d'une radiographie par projection directe, car les fragments, se déplaçant les uns après les autres dans le plan frontal, créent l'illusion d'une fracture incluse. En projection latérale, le déplacement des fragments en largeur et en longueur sera clairement visible.

20 à 30 ml d'une solution de novocaïne à 1% sont injectés dans l'hématome du site de fracture. Nous ne devons pas oublier de connaître la tolérance de la novocaïne. Chez les personnes âgées et séniles, la dose de la substance administrée doit être réduite pour éviter les intoxications : euphorie, vertiges, peau pâle, instabilité de la démarche, nausées, vomissements possibles, diminution de la tension artérielle. Si une intoxication se développe, 1 à 2 ml d'une solution à 10 à 20 % de benzoate de caféine et de sodium doivent être injectés par voie sous-cutanée.

Après anesthésie du site de fracture, le membre est immobilisé avec une attelle plâtrée selon Turner (depuis la ceinture scapulaire saine jusqu'aux têtes des os métacarpiens de la main blessée). Un coussin ou un oreiller en forme de coin est placé sous l’aisselle pour donner au membre une certaine abduction. Il est impossible d'immobiliser le membre en position d'adduction en raison du risque de développer une raideur au niveau de l'articulation de l'épaule. L'abduction de l'épaule de 30 à 50° ouvre la poche de Riedel, empêche son adhésion et son oblitération, ce qui sert à prévenir les contractures. En plus de l'abduction, l'épaule est déviée vers l'avant d'environ 30°, l'articulation du coude est pliée à un angle de 90° et l'articulation du poignet est étendue de 150°. L'immobilisation permanente dure 3 à 4 semaines.

Des analgésiques, des fréquences UHF, des exercices thérapeutiques statiques pour un membre immobilisé et des exercices actifs pour la main sont prescrits. Ensuite, l'attelle est transférée sur une attelle amovible et des exercices thérapeutiques pour les articulations de l'épaule et du coude commencent. La phono- ou l'électrophorèse de la novocaïne, du calcium, du phosphore et des vitamines est prescrite dans la région des épaules. La fixation du membre avec une attelle plâtrée amovible dure encore 3 semaines. La durée totale d'immobilisation est de 6 semaines.

Passé ce délai, commence le traitement réparateur : applications de DDT, d'ozokérite ou de paraffine, ultrasons, galvanisation rythmique des muscles de l'épaule et de la ceinture scapulaire, massage des mêmes zones, thérapie au laser, thérapie par l'exercice et mécanothérapie des articulations du membre supérieur, hydrothérapie (bains, thérapie par les exercices dans l'eau), irradiation ultraviolette .

Il ne faut pas supposer que l’ensemble de l’arsenal de facteurs physiques peut être appliqué simultanément. Pour les personnes de plus de 50 ans et atteintes de maladies concomitantes, le traitement est effectué sous contrôle de la tension artérielle, de l'électrocardiographie, de l'état général du patient et des sensations subjectives.

La capacité de travail est restaurée après 6 à 8 semaines.

Traitement des fractures du col chirurgical de l'humérus avec déplacement de fragments réalisée en milieu hospitalier. La méthode conservatrice est la plus souvent utilisée. Il s'agit d'une réduction manuelle fermée, réalisée dans le respect des règles de base de la traumatologie : 1) le fragment périphérique est placé sur le fragment central ; 2) la réduction s'effectue à l'inverse du mécanisme de blessure et de déplacement des fragments.

Anesthésie locale (20-30 ml de solution de novocaïne à 1% au site de fracture) ou générale. Positionnez le patient allongé sur le dos. Un drap plié est passé sous l'aisselle, dont les extrémités sont réunies sur la ceinture scapulaire saine. Ces extrémités sont contre-poussées par l'un des assistants. Le deuxième assistant saisit le tiers inférieur de l'épaule et de l'avant-bras de la victime. Le chirurgien réalise les manipulations directement dans la zone fracturée et coordonne les actions de toute l'équipe impliquée dans la réduction. La première étape est une traction le long de l'axe du membre (sans secousses ni efforts brusques) pendant 5 à 10 minutes jusqu'à ce que les muscles se détendent. Les autres étapes dépendent du type de fracture. Il ne faut pas oublier que les fractures du col chirurgical sont divisées en abduction et adduction, et que le déplacement des fragments dans celles-ci peut être différent, par conséquent les directions de mouvement des fragments réduits seront différentes.

Donc, avec une fracture en abduction la comparaison des fragments est obtenue par traction du membre le long de l'axe antérieur et adduction ultérieure du segment situé sous la fracture. Le chirurgien pose ses pouces à l'extérieur contre le fragment central, et avec le reste il recouvre la partie supérieure du fragment périphérique et le déplace vers l'extérieur. Un rouleau en forme de haricot est placé sous l'aisselle. Le membre est fixé avec une attelle en plâtre selon Turner.

Avec une fracture d'adduction après traction le long de l'axe, le membre est rétracté vers l'extérieur, vers l'avant et tourné vers l'extérieur. La traction le long de l'axe est affaiblie et une fois les fragments coincés, l'épaule est soigneusement tournée médialement. Le membre est placé en position d'abduction de l'épaule vers l'extérieur et vers l'avant respectivement de 70° et 30°, l'articulation du coude est pliée à un angle de 90-100°, l'avant-bras est en position médiane entre supination et pronation. , l'articulation du poignet est en position d'extension dorsale selon un angle de 150°. La fixation est réalisée avec un pansement thoracobrachial en plâtre ou une attelle d'abduction.

Un résultat positif du repositionnement doit être confirmé par des radiographies.

La période d'immobilisation pour les fractures du col chirurgical de l'humérus après réduction manuelle est de 6 à 8 semaines, dont 5 à 6 semaines permanentes et 1 à 2 semaines amovibles. La capacité de travail est restaurée après 7 à 10 semaines.

Dans les cas où les fragments présentent un trait de fracture oblique et, après comparaison, se déplacent facilement, utiliser la méthode de traction squelettique de l'olécrane sur une attelle CITO. Parfois, il est utilisé comme méthode douce de repositionnement par étapes.

Chez les personnes âgées, en milieu hospitalier, on utilise la méthode fonctionnelle de traitement selon Dreving-Gorinevskaya, conçue pour l'autorégulation des fragments dus à la relaxation musculaire basée sur les actions de la masse du membre et les premiers mouvements.

Traitement chirurgical des fractures du col chirurgical de l'humérus consiste en une réduction ouverte et une fixation des fragments de l'une des nombreuses manières suivantes.

Les modalités d'immobilisation et de restauration de la capacité de travail sont les mêmes que pour les fractures avec déplacement de fragments. Les fixateurs métalliques sont retirés 3 à 4 mois après l'intervention chirurgicale, après s'être assuré que les fragments ont fusionné.

Ostéosynthèse transosseuse selon Ilizarov et les dispositifs de fixation externe d'autres auteurs sont utilisés selon les indications.

Fractures isolées des tubercules huméraux. Dans la plupart des cas, des fractures isolées des tubérosités humérales surviennent en raison d'un mécanisme de blessure indirect. Un type particulier est celui des fractures par avulsion, elles se produisent presque toujours avec déplacement de fragments.

Les patients se plaignent de douleurs au site de fracture et de mouvements limités au niveau de l'articulation de l'épaule. L'humérus proximal est enflé et présente parfois des ecchymoses et d'autres signes d'abus. La palpation révèle une douleur vive au niveau de la projection des tubercules. Les mouvements actifs de l'articulation de l'épaule sont limités : la rotation et l'abduction sont difficiles, les mouvements passifs sont possibles, mais douloureux. Le diagnostic final est posé après radiographie. Cette dernière est obligatoire, car les fractures des tubercules ne sont dans certains cas pas diagnostiquées et sont classées comme des ecchymoses à l'épaule.

Pour les fractures non déplacées, après blocage de la novocaïne (10 ml de solution à 1%), un plâtre Deso avec un oreiller en forme de coin est appliqué sous l'aisselle pendant 3 semaines. Après avoir éliminé l'immobilisation, un traitement réparateur est prescrit.

Pour les fractures déplacées une comparaison est effectuée et une attelle d'abduction ou un bandage thoracobrachial en plâtre est appliqué. L'épaule est en abduction de 90°, décalée en avant de 30°. Les segments restants du bras occupent une position fonctionnellement avantageuse. L'immobilisation dure 6 semaines, puis un traitement de rééducation est réalisé. La capacité de travail est restaurée après 8 à 10 semaines.

Le détachement du grand tubercule avec son déplacement sous l'acromion est une indication de traitement chirurgical. L'ostéosynthèse ouverte est réalisée avec une vis métallique, des fils de Kirschner ou des sutures transosseuses avec catgut chromé. Après l'intervention chirurgicale, une immobilisation est nécessaire. Les autres tactiques et délais sont les mêmes que pour le traitement conservateur.

Une fracture de l'humérus proximal est une blessure grave qui, si elle n'est pas correctement traitée, conduit à une utilisation limitée du membre. Si vous ne contactez pas un spécialiste à temps, la victime perdra sa capacité de travailler et sa capacité de prendre soin d'elle-même.

Dans notre clinique, nous utilisons des équipements modernes et des méthodes de traitement de haute technologie, ce qui nous permet de restaurer la fonction de l'articulation de l'épaule même après des blessures graves.

Riz. 1. Sur les radiographies : une fracture comminutive de l'humérus proximal avec déplacement de fragments.

Mécanisme de blessure

Une fracture survient en cas de chute de la main ou du coude, avec impact mécanique direct sur la zone externe de l'articulation de l'épaule. De tels dommages sont typiques des personnes âgées et peuvent survenir lors d’une chute mineure. Chez les jeunes, les blessures surviennent à la suite d'un accident, d'une chute d'un membre de haut ou d'un fort impact de l'épaule sur une surface dure.

Types de fractures

Il existe des fractures intra-articulaires et extra-articulaires de l'épiphyse proximale de l'humérus.

Dans le premier cas, la zone endommagée de l'os ne s'étend pas au-delà des limites de la capsule articulaire, limitée par le col anatomique de l'épaule. De telles blessures sont appelées supratuberculaires. Ils sont typiques lorsqu'il y a un coup porté à la zone externe de l'articulation.

Les fractures extra-articulaires, ou sous-tuberculaires, sont situées sous la capsule articulaire. De telles blessures sont souvent observées au site de rétrécissement de l'os - le col chirurgical, ou au niveau des tubercules, qui sont le site de fixation des tendons. Les traumatismes sont très fréquents et particulièrement fréquents chez les patients âgés.

Riz. 2 Représentation schématique des différents types de fractures de l'humérus

Les fractures subtuberculeuses, selon le mécanisme de la blessure, sont divisées en abduction et adduction. Chaque type de blessure est caractérisé par un déplacement spécifique de fragments.

Pour qu’une fracture en abduction se produise, il faut qu’une chute se produise sur le membre enlevé. Dans cette situation, le fragment central dévie vers l'avant et le fragment périphérique vers l'intérieur.

Les fractures d'adduction surviennent après un atterrissage sur un bras plié au niveau du coude et ramené au corps. Dans une telle situation, le fragment périphérique est déplacé vers l'extérieur et le fragment central est déplacé vers l'avant et vers l'extérieur.

Riz. 3 Représentation schématique des fractures d'abduction et d'adduction.

Les fractures de l'épaule surviennent avec déplacement, impaction de fragments ou sans ces changements. Le dommage peut s'accompagner d'une luxation.

Clinique

Dans les fractures non déplacées, la configuration du membre n'est pas modifiée. Le patient signale des douleurs et une mobilité articulaire limitée. Un symptôme caractéristique est une douleur accrue avec une charge axiale sur le bras.

Les fractures déplacées se caractérisent par une déformation de la zone articulaire de l'épaule et un gonflement. Les sensations douloureuses sont prononcées, tout mouvement de l'articulation glénohumérale est impossible. Avec une charge axiale, la douleur s'intensifie. En cas de fractures intra-articulaires, une hémarthrose est observée. L'abduction passive de l'épaule est impossible même après soulagement de la douleur. Cela est dû à une violation de la configuration commune.

Diagnostique

Un diagnostic préliminaire peut être posé sur la base des plaintes du patient, des antécédents de chute ou de coup et des données d’examen. Pour clarifier le diagnostic, identifier la nature de la fracture et la position des fragments osseux, un examen radiologique est réalisé. La photo est prise dans plusieurs projections non standard. Dans les situations difficiles, une tomodensitométrie est nécessaire.

Cette étude permet de déterminer avec précision la nature des dommages dans des situations où les fragments sur la radiographie sont superposés et où il est techniquement impossible de réaliser l'étude dans la projection souhaitée en raison de la mobilité limitée du membre.

Traitement

Il existe des traitements conservateurs et chirurgicaux.

Vous pouvez vous passer de chirurgie dans les situations suivantes :

• en l'absence de déplacement de fragments ;
• avec un déplacement inférieur à 10 mm ;
• si la fonction du membre était altérée avant la blessure.

Avec des tactiques conservatrices de prise en charge des patients, le bras est fixé à l’aide d’une attelle en plâtre ou d’autres dispositifs largement utilisés en traumatologie moderne. Le moment de l'immobilisation est déterminé individuellement, en tenant compte des caractéristiques du patient et de la nature de la blessure.

Fig4 a. Les radiographies montrent une fracture de l'humérus, une ostéosynthèse avec une broche et des vis, b. représentation schématique de l'ostéosynthèse avec une plaque et des vis.

Si un traitement chirurgical est nécessaire, une ostéosynthèse ou une endoprothèse est réalisée. En ostéosynthèse, des structures métalliques sont utilisées pour fixer les fragments : plaques, vis, broches. Le spécialiste effectuera un repositionnement précis des fragments et une fixation fiable. Après le traitement, la fonction de la main est complètement restaurée.

Chez les patients âgés, la tête de l'humérus est insuffisamment irriguée en sang et les modifications provoquées par l'ostéoporose ne permettent pas la fixation de fragments par ostéosynthèse pour les fractures comminutives. Dans ce cas, des endoprothèses sont conseillées - remplaçant l'articulation endommagée par une prothèse artificielle. La période de récupération après un tel traitement est minime et les résultats dépassent toutes les attentes.

Riz. 5. une. Sur les radiographies : fracture comminutive de l'humérus ; b. arthroplastie totale de l'épaule avec endoprothèse inversée.

Notre clinique a accumulé une énorme expérience dans le traitement des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus. Nous utilisons des techniques avancées, ce qui nous permet d’obtenir des résultats positifs même dans les cas difficiles.

Nous vous aiderons à restaurer la fonction articulaire en peu de temps et à reprendre votre mode de vie normal.

L'articulation du coude est constituée de trois os. Il existe plusieurs types de fractures du coude, dont l’une est une fracture de l’humérus inférieur, qui forme la surface articulaire supérieure de l’articulation du coude.

Ce type de fracture de l'articulation du coude est assez rare (seulement 2 % de toutes les fractures chez l'adulte).

La structure de l'articulation du coude est complexe. Comme l’humérus, les deux os de l’avant-bras peuvent être brisés.

Les fractures de l'humérus distal entraînent souvent plusieurs fragments ; ces fractures sont appelées fragmenté ou broyé. Les fractures de l'humérus inférieur sont rares et peuvent survenir seules ou en association avec un autre type de blessure à l'articulation du coude.

Traitement

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical des fractures de l'humérus distal implique dans la plupart des cas la comparaison des fragments déplacés. Pour cela, ils utilisent implants métalliques (plaques et vis), fixer les fragments osseux jusqu'à leur fusion complète.

Indications du traitement chirurgical :

• fracture avec déplacement de fragments ;
• fracture ouverte (en cas de fracture ouverte, le risque de complications infectieuses augmente et le médecin prescrit donc au patient des antibiotiques intraveineux et une vaccination contre le tétanos ; l'opération est réalisée en urgence ; pendant l'opération, la plaie et les fragments d'os saillants sont soigneusement nettoyés ; pendant l'opération, ils peuvent également être comparés ou des fragments d'os sont fixés).

Dans les cas plus graves de fractures ouvertes, dans lesquelles les tissus mous sont considérablement endommagés, une fixation externe est possible (à l'aide d'une tige ou d'un dispositif de type Ilizarov).

Pendant l'opération, ils utilisent général ou locale l'anesthésie, qui nécessite l'utilisation d'anesthésiques locaux tels que la novocaïne. De plus, ces types d’anesthésie peuvent être combinés.

Pendant l'opération, le patient peut être dans la position suivante :

• allongé sur le dos;
• allongé sur le côté;
• allongé sur le ventre.

Si le patient est allongé sur le ventre, les lèvres et les paupières peuvent rester enflées pendant plusieurs heures après l'intervention chirurgicale. Il ne faut pas avoir peur d'un tel phénomène, car... c'est tout à fait normal et temporaire.

Dans la plupart des cas, les os cassés sont alignés et fixés dans la position souhaitée. plaques et vis.

Pour atteindre les fragments, le médecin pratique souvent une incision le long de l’arrière de l’articulation du coude.

Il existe plusieurs options pour fixer des fragments d'os :

1. aiguilles/fils à tricoter;
2. des vis;
3. plaques et vis;
4. suturer les os et les tendons;
5. une combinaison des méthodes ci-dessus.

Durant l'opération, certaines complications peuvent survenir. Compte tenu de cela, le médecin ne recommande une intervention chirurgicale au patient que s'il est absolument sûr que cette opération apportera des bénéfices dépassant tous les risques possibles.

Les fractures de l'humérus proximal représentent 5 à 10 % de toutes les fractures. Dans la structure des complications postopératoires après traitement des fractures de la tête proximale de l'humérus, de 10 % à 35 % sont des issues défavorables sous forme de perte de la réduction initialement obtenue, déformation en varus de la tête avec pénétration de cette dernière par des vis. , pseudarthrose ou formation d'une pseudarthrose, aussi bien après un traitement conservateur qu'après un traitement chirurgical .

Avec le développement ces dernières années du traitement chirurgical de telles fractures, les traumatologues sont confrontés à une grande variété de formes de tête de l'humérus, à une variété d'apport sanguin et d'innervation. Dans la plupart des cas, il faut s'appuyer sur l'expérience, l'intuition du médecin et l'utilisation de concepts moyens sur la forme de la tête de l'humérus, qui permettent seulement d'individualiser « aveuglément » la technique chirurgicale et les tactiques de traitement complexe de de tels patients. Mais cela ne nous permet pas d'identifier les caractéristiques typologiques individuelles de la structure de l'humérus proximal et, par conséquent, d'individualiser les approches thérapeutiques et de prédire les résultats du traitement conservateur et chirurgical de ces patients.

On sait depuis longtemps que chaque forme du corps ou de l’organe caractérise la réactivité structurelle individuelle par rapport aux facteurs environnementaux et aux maladies.

Dans la littérature de ces dernières années, des travaux sont apparus indiquant une variabilité typologique individuelle dans la forme et la structure de l'humérus chez des adultes de différents types corporels. Les types de structure de cet os, qui présentent différentes caractéristiques d'apport sanguin, ont été identifiés. La relation de corrélation entre le niveau d'entrée de l'artère diaphysaire dans l'humérus et le type de sa structure (chez les individus dolichomorphes, mésomorphes et brachymorphes) est montrée et la zone de « risque chirurgical » est déterminée.

Cependant, les marqueurs des caractéristiques typologiques individuelles de la forme de la tête de l'humérus proximal, qui déterminent ou influencent les caractéristiques individuelles du déroulement des processus de réparation (consolidation) de l'os, n'ont pas encore été étudiés en détail. Tout cela indique la pertinence et la nécessité de mener des recherches dans cette direction.

Le but de cette étude était de réaliser une analyse exploratoire des données de l'étude (mesure détaillée de la tête humérale proximale) chez 21 patients présentant des fractures de cette partie de l'os. Il est nécessaire de tester l'hypothèse sur la relation entre les caractéristiques individuelles des résultats de consolidation (favorables ou compliquées) et les caractéristiques typologiques individuelles de la structure de l'humérus proximal afin de développer des approches individuelles du traitement des fractures et de prédire les résultats.

L'objectif de l'étude était de comparer, sur la base des résultats du traitement conservateur et chirurgical de patients présentant une fracture de la tête proximale de l'humérus, les résultats de la guérison d'une telle fracture (consolidation ou complication sous forme de formation de fausse articulation, nécrose de la tête), en lien avec les particularités de structure et de forme de l'humérus proximal opposé à la fracture de l'épaule sur les radiographies numériques.

Matériaux et méthodes de recherche

21 patients hommes et femmes âgés de 40 à 80 ans. La base du choix des tactiques de traitement était la classification de Neer, selon laquelle les patients présentant des fractures de l'humérus proximal sans déplacement ou avec un déplacement acceptable (déplacement angulaire jusqu'à 45°, déplacement en largeur jusqu'à 1 cm) étaient soumis à un traitement conservateur.

Les patients présentant un déplacement inacceptable ont été traités rapidement. Le traitement chirurgical a été réalisé le troisième jour après la blessure. Des ostéosynthèses externes avec plaques avec stabilité angulaire des vis et ostéosynthèses de blocage intramédullaire ont été réalisées.

Les patients examinés ont été divisés en deux groupes. Groupe 1 : patients avec guérison d'une fracture dans les 3 mois – 13 personnes. Le deuxième groupe : patients présentant des complications sous forme de pseudarthrose formée et de nécrose de la tête - 8 personnes.

Tous les patients ont subi un examen radiologique de l'articulation de l'épaule blessée, ce qui est habituel pour de telles fractures, ainsi que de l'articulation de l'épaule opposée à celle blessée. Les conditions étaient les mêmes : en projection directe avec un virage vers le côté étudié selon un angle de 30° sur un appareil à rayons X numérique.

Chez tous les sujets, une radiographie numérique de l’articulation opposée à celle endommagée, c’est-à-dire l’articulation de l’épaule saine, a été analysée. Selon la carte d'examen développée, des mesures de la tête de l'humérus proximal ont été prises dans différentes directions, y compris des angles ont été mesurés et des indices ont été calculés qui caractérisent les caractéristiques de forme de la tête proximale de l'humérus, soit un total de 87 paramètres. Les valeurs obtenues ont été soumises à un traitement statistique par les méthodes Mann-Whitney et Kruskal-Wallace (tests de médiane et de rang).

Résultats de la recherche et discussion

Une analyse comparative des caractéristiques de la forme de l'humérus proximal entre les patients présentant une guérison de fracture dans les 3 mois maximum (13 personnes) et les patients présentant des complications sous la forme d'une pseudarthrose formée ou d'une nécrose de la tête (8 personnes) a montré la présence de paramètres significativement significatifs séparant les patients avec des résultats de traitement différents par médiane (tableau).

Il s'agit d'un signe qui mesure l'angle entre le col anatomique et la ligne délimitant la grosse tubérosité au col chirurgical (caractéristique mesurée : angle 47 - p< 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

L'analyse statistique a également montré qu'il existe plusieurs caractéristiques qui ne présentent pas de différences significatives, mais qui se rapprochent de différences significatives en termes de valeur p. Pour ces paramètres, apparemment, on peut aussi parler de la présence d'une tendance à des différences dans les caractéristiques typologiques individuelles de la structure de la tête de l'humérus dans les deux groupes comparés. Ces tendances seront évidemment plus clairement évidentes avec un plus grand nombre de patients examinés avec de telles fractures.

Discussion et conclusions

L'étude pilote ci-dessus a montré des différences statistiquement significatives entre les deux groupes de comparaison. Ainsi, chez les patients présentant des résultats de consolidation défavorables, il y a un certain déplacement de la partie cartilagineuse de la tête proximale de l'humérus vers le côté latéral et vers le bas et un amincissement de la substance compacte de la tête du côté latéral, en plus, il y a un tendance à allonger le cartilage et le reste de la tête, notamment dans sa partie latérale.

Une revue de la littérature sur les caractéristiques typologiques de la structure de l'humérus indique que les différences obtenues peuvent indiquer une approche vers une forme plus ovale de l'humérus proximal chez les patients présentant une évolution défavorable après traitement d'une fracture. Cette forme de la partie proximale de la tête de l'humérus, selon O. A. Fomicheva, est plus typique pour les personnes ayant un type de corps dolichomorphe et une structure de type dolichomorphe de l'humérus. De plus, chez ces individus, l'artère diaphysaire est plus souvent de type dispersé et pénètre dans l'os à une distance plus éloignée de la tête, et cette distance détermine la « zone à risque chirurgical » lors des interventions chirurgicales. On peut supposer qu'une telle caractéristique structurelle ou le type de structure et d'apport sanguin de l'humérus, qui est en corrélation avec le type corporel d'une personne, peut également jouer un rôle déterminant dans la manifestation des caractéristiques individuelles de la régénération de l'humérus lors de fractures. ce qui affecte finalement le résultat du traitement.

Ainsi, dans l'échantillon de patients étudiés et comparés en termes d'issues de fusion (avec fractures au niveau de la tête proximale de l'humérus), il existe des différences significatives dans la médiane d'un certain nombre de signes mesurés caractérisant les caractéristiques typologiques individuelles. de la structure de cette partie de l'humérus. Ce qui précède indique la possibilité de recherches plus approfondies dans cette direction, dans le but de rechercher des marqueurs morphologiques détaillés du bien-être et du risque de différents résultats de consolidation (favorables ou complications). Cela permettra à terme d'approcher un pronostic individuel des résultats de la consolidation de telles fractures et, par conséquent, un choix plus individualisé de méthode de traitement, ce qui améliorera les résultats du traitement des fractures de l'humérus proximal.

De plus, l’analyse exploratoire a montré la nécessité d’introduire quelques mesures correctives et clarifiantes dans la fiche d’examen du patient afin de réaliser une étude complète.

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A. V. Lifanov
L.T. Levchenko 1,
L.B. Reznik,Docteur en Sciences Médicales, Professeur

Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur Université médicale d'État d'Omsk du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Omsk