Sinusite chronique. Sinusite aiguë - traitement Traitement chirurgical de la sinusite aiguë

Avantages du traitement par ponction de la sinusite aiguë : possibilité d'évacuation rapide et ciblée des écoulements purulents de la cavité du sinus paranasal conformément aux principes fondamentaux de la chirurgie purulente. Un facteur important. La possibilité d'une action locale d'agents antibactériens, anti-inflammatoires, antiseptiques et enzymatiques directement sur la membrane muqueuse des sinus paranasaux est prise en compte pour déterminer la valeur positive du traitement par ponction.

La ponction des cellules du labyrinthe ethmoïdal est considérée comme inappropriée en raison de la variabilité de leur structure anatomique, malgré les publications existantes faisant la promotion de cette méthode. La trépanoponction du sinus frontal est pratiquée beaucoup moins fréquemment et uniquement selon des indications strictes.

Au cours du dernier quart du siècle dernier, de nombreuses recherches ont été consacrées à la sélection de mélanges spéciaux à plusieurs composants destinés à être injectés dans les sinus paranasaux lors de leur inflammation. Les inconvénients de cette méthode sont l'évacuation spontanée très rapide des substances médicamenteuses par anastomose naturelle, l'impossibilité d'un dosage strict des substances injectées, le manque de standardisation des procédures dans diverses institutions médicales, l'interaction difficile à prévoir des composants de mélanges complexes, le manque d'informations sur les conséquences de l'exposition de la substance médicinale directement à la membrane muqueuse enflammée des sinus paranasaux. Ainsi, l'introduction de plus de 100 000 unités de benzylpénicilline dans le sinus maxillaire a conduit à une perturbation de la fonction de transport de l'épithélium cilié de la membrane squameuse tapissant le sinus, et c'est le transport mucociliaire qui est considéré comme l'un des principaux mécanismes d'évacuation. du contenu pathologique du sinus.

L'utilisation de préparations à action prolongée à base de lanoline, de vaseline et d'huile d'olive pour l'administration dans les sinus paranasaux n'a actuellement qu'un intérêt historique.

Afin de réduire le nombre de ponctions répétées, une méthode de drainage permanent a été proposée. La méthode repose sur l’installation d’un tube de drainage permanent dans la cavité sinusale. Le tube est nécessaire pour un rinçage répété du sinus, sans piqûres supplémentaires. L'absence de cathéter standard à ces fins a conduit à la création de dizaines de variantes, allant du tube en PVC conventionnel à l'utilisation de cathéters sous-claviers.

Sans nier un certain nombre d'aspects positifs de cette méthode, je tiens toutefois à souligner que le drainage lui-même est un corps étranger pour les sinus paranasaux. Une irritation constante sur plusieurs jours de la membrane muqueuse enflammée par ce corps étranger peut annuler tous les avantages évidents de la méthode de cathétérisme,

En utilisant la méthode de dialyse des sinus paranasaux, ils ont tenté de compenser les inconvénients de l'évacuation spontanée très rapide de mélanges thérapeutiques complexes par anastomose naturelle. Le principe de la méthode était que les mélanges médicamenteux étaient introduits dans les sinus par goutte à goutte à l'aide de systèmes standards d'administration intraveineuse goutte à goutte de substances médicamenteuses reliés à une aiguille de ponction insérée dans le sinus, ou à un cathéter situé dans le sinus. La méthode présentait un certain nombre d’avantages par rapport à l’injection conventionnelle par jet de mélanges médicinaux. Dans le même temps, il se caractérise pleinement par tous les inconvénients mentionnés ci-dessus liés à l'introduction de mélanges médicinaux complexes dans les sinus paranasaux.

La méthode d'aération des sinus paranasaux repose sur le fait que la flore anaérobie, difficile à répondre à l'antibiothérapie conventionnelle, meurt lorsque de l'oxygène pur est introduit dans les sinus. L'oxygène est administré à l'aide d'un réducteur de pression directement via une aiguille de ponction ou via un cathéter à demeure. L'inconvénient de cette méthode est le risque d'embolie vasculaire.

Après avoir analysé tous les avantages et inconvénients de la méthode de thérapie par ponction pour la sinusite aiguë, nous pouvons tirer certaines conclusions. En présence d'écoulement purulent en limaces, la ponction des sinus paranasaux est considérée comme nécessaire et constitue une méthode de traitement obligatoire. L'évacuation des écoulements mucopurulents est un moyen puissant de traitement pathogénétique de la sinusite aiguë.

Le traitement par ponction doit être utilisé selon des indications strictes uniquement en présence d'un écoulement mucopurulent dans le sinus, ce qui empêche un traitement pathogénétique complexe. Pour les sinusites catarrhales, accompagnées uniquement d'un gonflement (même important) de la muqueuse des sinus paranasaux et d'un écoulement modéré dans les sinus, la ponction n'est pas indiquée.

Les possibilités de la pharmacothérapie pathogénétique complexe moderne de la sinusite aiguë (antibiothérapie générale et locale, thérapie anti-inflammatoire générale et locale, thérapie sécrétomotrice et sécrétolytique) peuvent réduire considérablement le nombre de ponctions par traitement. Sous réserve des conditions de pharmacothérapie complexe, les ponctions ne sont pas indiqués plus de 3 à 4 fois par traitement et uniquement dans le but d'évacuer les écoulements purulents pathologiques.

Les possibilités de la pharmacothérapie moderne permettent d'abandonner la pratique consistant à introduire des mélanges médicinaux complexes directement dans les sinus. Pour laver les sinus paranasaux, il suffit d'utiliser des solutions antiseptiques. L'antibiothérapie et la thérapie mucolytique doivent être standardisées sur la base de médicaments systémiques officiels ou de médicaments locaux spécifiquement destinés à l'administration endonasale.

Traitement médicamenteux de la sinusite aiguë

Comme cela a déjà été démontré, le lien clé dans la pathogenèse de la sinusite aiguë est le blocage de l'anastomose des sinus paranasaux dû au gonflement de la membrane muqueuse. À cet égard, l'une des principales orientations du traitement symptomatique (et en un sens pathogénétique) de la sinusite aiguë est considérée comme la restauration de la perméabilité de ces anastomoses, ce qu'on appelle la thérapie de déchargement. Le rétablissement d'une aération normale des sinus compensera l'effet pathogénétique défavorable de l'hypoxie et assurera la fonction de drainage des sinus paranasaux grâce à l'anastomose naturelle.

Les médicaments qui peuvent réduire considérablement le gonflement de la membrane muqueuse qui remplit la lumière de l'anastomose des sinus paranasaux et restaurer ainsi leur perméabilité pendant un certain temps sont des vasoconstricteurs (décongestionnants). Dans une certaine mesure, cet effet peut être obtenu en utilisant des anti-inflammatoires à action systémique (fenspiride) et surtout locale (fusafungine), ainsi que des agents sécrétolytiques (sinupret, myrtol).

Les vasoconstricteurs (décongestionnants) peuvent être prescrits soit par voie topique, sous forme de gouttes nasales, d'aérosol, de gel ou de pommade, soit par voie orale. Le premier groupe comprend l'éphédrine, la naphazoline, l'oxymétazoline, la xylométazoline, etc. La pseudoéphédrine, la phénylpropanolamine et la phényléphrine sont destinées à une administration orale, et elles sont presque toujours prescrites en association avec des antihistaminiques : loratadine, cétirizine, chlorphénamine. Selon le mécanisme d'action, tous les décongents sont des agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques et peuvent agir sélectivement sur les récepteurs alpha-1 ou alpha-2 ou stimuler les deux.

L'administration de décongents est absolument nécessaire en cas de sinusite aiguë, car ces médicaments éliminent rapidement le gonflement de la muqueuse nasale, rétablissent la respiration nasale et la perméabilité des ouvertures naturelles des sinus. Cependant, tous les médicaments vasoconstricteurs ont leurs inconvénients et leurs effets secondaires. En cas d'utilisation locale à long terme, l'oxymétazoline, la naphazoline, etc. provoquent un « syndrome de rebond » et ce qu'on appelle une rhinite d'origine médicamenteuse, de sorte que l'utilisation de ces médicaments doit être limitée à 5 à 7 jours. À cet égard, la phényléphrine se compare avantageusement aux autres. Ayant un léger effet vasoconstricteur dû à la stimulation des récepteurs alpha1-adrénergiques, il ne provoque pas de diminution du flux sanguin dans la membrane muqueuse de la cavité nasale et des sinus paranasaux et, par conséquent, perturbe dans une moindre mesure leurs fonctions. La forme de libération du médicament est d'une grande importance. Les gouttes nasales, sous la forme desquelles sont libérées la grande majorité des décongents, sont quasiment impossibles à doser, puisque la majeure partie de la solution injectée s'écoule immédiatement par le fond de la cavité nasale jusqu'au pharynx. Dans ce cas, il est non seulement difficile d’obtenir l’effet thérapeutique requis, mais il existe également un risque de surdosage médicamenteux. À cet égard, l'utilisation d'aérosols dosés est considérée comme beaucoup plus rentable.

Les décongestionnants administrés par voie orale ne provoquent pas le développement de rhinite d'origine médicamenteuse, mais au cours du traitement, ils peuvent provoquer de l'insomnie, de la tachycardie et des épisodes d'augmentation de la pression artérielle. Ces médicaments ayant un effet psychostimulant, ils sont considérés comme des dopages pour les sportifs. Pour la même raison, ils doivent être utilisés avec une grande prudence chez les enfants et les adolescents.

Des médicaments antimicrobiens à action locale sur les muqueuses peuvent être prescrits en association avec des médicaments systémiques, dans certains cas comme méthode alternative de traitement de la sinusite aiguë.

La question de l'antibiothérapie locale pour la sinusite est activement discutée. La pratique consistant à introduire des solutions antibiotiques destinées à une administration intramusculaire ou intraveineuse dans les sinus paranasaux doit être définitivement exclue. Selon leur pharmacocinétique, ils ne sont pas adaptés à ces fins. De plus, le schéma posologique est extrêmement difficile. La principale contre-indication est considérée comme une violation du transport mucociliaire dans les sinus paranasaux en raison de l'effet néfaste de fortes doses d'antibiotiques sur l'épithélium cilié.

Il existe des formes spéciales d'antibiotiques destinées à une administration endonasale sous forme de spray. Dans le cas de la sinusite catarrhale, ils peuvent pénétrer par l'anastomose des sinus paranasaux et affecter directement l'agent pathogène au site de l'inflammation. Lorsque les sinus sont remplis d'exsudat muqueux ou mucopurulent, un tel contact est impossible.

Le spray nasal Isofra contient un antibiotique aminoglycoïde, la framycétine, destiné à un usage topique en oto-rhino-laryngologie. La concentration de framycétine, obtenue lorsqu'elle est appliquée localement, assure son activité bactéricide contre les micro-organismes à Gram positif et à Gram négatif qui provoquent le développement de processus infectieux dans les voies respiratoires supérieures.

Comme on le sait, les antibiotiques aminosides sont axés, dans leur spectre d'action, sur la destruction des micro-organismes pathogènes des voies respiratoires. À cet égard, en pneumologie, ce groupe d'antibiotiques est considéré comme l'un des principaux schémas thérapeutiques. En oto-rhino-laryngologie, les antibiotiques aminosides sont rarement utilisés en raison de leur potentielle ototoxicité. En effet, avec une pathologie inflammatoire de l'oreille moyenne, une diminution de la barrière protectrice se produit et les antibiotiques aminosides peuvent s'accumuler dans l'oreille interne, provoquant des dommages au récepteur cocléovestibulaire. Dans le cas de l'utilisation de la framycétine, il existe une opportunité unique d'utiliser tout le potentiel antimicrobien d'un antibiotique aminoglycoside dirigé contre les micro-organismes pathogènes des voies respiratoires supérieures, tout en ne craignant pas son effet ototoxique, puisque le médicament est administré pas de manière systémique, mais exclusivement locale. La faible absorption systémique de la framycine élimine complètement l'effet ototoxique.

Le spray nasal Polydex contient des antibiotiques de différentes classes : néomycine et polymyxine, le glucocorticoïde dexaméthasone et le vasoconstricteur phényléphrine. L'effet thérapeutique du spray nasal est dû à l'effet anti-inflammatoire de la dexaméthasone sur la muqueuse nasale, à l'effet antimicrobien des antibiotiques de deux groupes différents, couvrant dans leur spectre d'action tous les principaux agents pathogènes de la cavité nasale, du nasopharynx et des sinus paranasaux. , ainsi que l'effet vasoconstricteur de la phényléphrine.

Le médicament par inhalation Bioparox contient un ingrédient unique - la fusafungine, un antibiotique d'origine fongique, le seul représentant de sa classe. Il possède un spectre antibactérien bien adapté, allant des coques à Gram positif à des micro-organismes plus spécifiques - coques à Gram négatif, bacilles à Gram positif et à Gram négatif, agents pathogènes anaérobies, mycoplaèmes et même moisissures. Un effet antibactérien persistant est également assuré par l'activation de l'interleukine-2, qui, à son tour, augmente l'activité des cellules tueuses naturelles. En plus de l'effet antibactérien, la fusafungine a également un effet anti-inflammatoire local en limitant la production de radicaux libres et en réduisant la libération de cytokines anti-inflammatoires. En raison de sa forte activité anti-inflammatoire locale, la fusafungine peut être utilisée non seulement au stade de la sinusite catarrhale, mais également en cas de bloc inflammatoire des anastomoses comme agent local anti-inflammatoire auxiliaire.

La plupart des lignes directrices pour le traitement de la sinusite aiguë classent l'antibiothérapie systémique comme traitement de première intention de cette maladie. Cependant, de solides arguments contre l’utilisation systématique d’antibiotiques systémiques prescrits de manière empirique pour la sinusite aiguë sont la prévalence généralisée de souches bactériennes résistantes responsables de la sinusite et l’incapacité de déterminer avec précision l’étiologie de la sinusite (bactérienne ou virale). la présence de réactions allergiques, d'états d'immunodéficience secondaire, ainsi que d'une sinusite fongique zosiiophile.

L'objectif principal de l'antibiothérapie systémique pour la rhinosinusite aiguë est d'éliminer l'infection et de restaurer la stérilité du sinus paranasal. Dans la plupart des cas, le médicament pour les processus aigus est choisi de manière empirique sur la base de données sur la prédominance de certains agents pathogènes, leur résistance dans la région et en tenant compte de la gravité de l'état du patient.

La sensibilité des principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë aux antibiotiques varie considérablement selon les régions. Selon des chercheurs étrangers, on observe actuellement une tendance à la résistance croissante des pneumocoques à la benzylpénicilline. les macrolides et Haemophilus influenzae - aux aminopénicillines.

Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, isolés d'une sinusite aiguë, restent très sensibles aux aminopénicillines et aux céphaloslorines : 97 % des souches de S. pneumoniae sont sensibles à la benzylpénicilline, 100 % à l'ampicilline, à l'amoxicilline, à l'association amoxicilline + acide clavulanique, céfuroxime, 1 00% des souches H. influenzae sont sensibles à l'association amoxicilline + acide clavulanique, 88,9% - à l'ampicilline et à la céfuroxime. Le principal problème est considéré comme la haute résistance des pneumocoques et de Haemophilus influenzae au co-tricmoxazole ; des niveaux de résistance modérés et élevés ont été observés chez 40 % des souches de S. pneumoniae et chez 22 % des souches de H. influenzae.

Pour établir un pathogène spécifique et sa sensibilité, une ponction du sinus paranasal affecté est nécessaire, suivie d'un examen microbiologique du matériel obtenu. Cependant, dans la pratique, les patients n'acceptent pas toujours la ponction des sinus et l'examen microbiologique n'est pas une procédure standard dans tous les cas de sinusite aiguë non compliquée. À cet égard, le médicament est souvent prescrit de manière empirique, sur la base de données sur les principaux agents pathogènes et leur sensibilité aux antibiotiques dans la région.

Les principes de base pour choisir un antibiotique pour le traitement de la sinusite aiguë sont les suivants :

• activité contre S. pneumoniae et H. influenzae,
• la capacité de vaincre la résistance des agents pathogènes aux antibiotiques ;
• bonne pénétration dans la membrane muqueuse des sinus paranasaux, atteignant une concentration supérieure au niveau inhibiteur minimum pour un agent pathogène donné ;
• maintenir les concentrations sériques au-dessus du niveau inhibiteur minimum pendant 40 à 50 % du temps entre les doses du médicament.

Compte tenu des agents pathogènes typiques et des données sur la résistance aux antibiotiques, je considère l'amoxicilline, un médicament antibactérien semi-synthétique du groupe des aminopénicillines, comme le médicament de choix pour la sinusite aiguë. Le spectre d'action antimicrobienne de l'amoxicilline et de l'ampicilline est similaire. Cependant, dans la pratique clinique, l'amoxicilline présente des avantages significatifs par rapport à l'ampicilline, qui sont principalement associés à des concentrations plus élevées du médicament dans le sang et les liquides de l'oreille moyenne, obtenues lors de l'utilisation des mêmes doses. Ces propriétés de l'amoxicilline sont dues à sa bonne absorption au niveau intestinal : la biodisponibilité de l'ampicilline est de 50 % lorsqu'elle est prise à jeun, l'amoxicilline en gélules est de 70 %, et la biodisponibilité de l'amoxicilline sous forme de comprimés dispersibles atteint 93 %, ce qui garantit une efficacité maximale du médicament. De plus, en raison de la concentration « résiduelle » minimale d'amoxicilline dans l'intestin (seulement 7 % de la dose prise), le risque de développer des effets indésirables du tractus gastro-intestinal, y compris une dysbiose, est considérablement réduit. Les comprimés dispersibles d'amoxicilline peuvent être pris avec ou sans nourriture. Le comprimé peut être avalé entier, mâché ou dissous dans de l'eau (vous obtiendrez une suspension au goût agréable avec une odeur d'abricot), ce qui rend l'utilisation du médicament la plus pratique pour les patients de tout âge. La dose recommandée pour les enfants est de 40 à 45 mg/kg par jour, pour les adultes de 1,5 à 2 g par jour, répartie en 2 à 3 prises. Si la présence de pneumocoques résistants à la pénicilline est suspectée, la dose du médicament peut être augmentée à 80 à 90 mg/kg par jour pour les enfants et à 3 à 3,5 g par jour pour les adultes.

En cas d'effet clinique insuffisant après 3 jours, l'amoxicilline doit être remplacée par un antibiotique actif contre les souches productrices de bêta-lactamases d'Haemophilus influenzae et de moraxella - amoxicilline + acide clavulonique. Il possède un large spectre d'action antibactérienne et est actif à la fois contre les souches sensibles à l'amoxicilline et contre les souches productrices de bêta-lactamases. L'inhibiteur irréversible de la bêta-lactamase inclus dans l'association amoxicilline + acide clavulanique forme un complexe inactivé stable avec ces enzymes et protège l'omoxicilline de la perte d'activité antibactérienne causée par la production de bêta-lactamase par des agents pathogènes et des micro-organismes opportunistes. C'est cette combinaison qui garantit la haute activité de ce médicament contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë. Il est également possible de prescrire des céphalosporines de 2e génération (céfuroxime par voie orale). Si la voie d'administration intramusculaire est préférée, utiliser la ceftriaxone (1 fois par jour pendant 3 jours) ou l'ampicilline + sulbactam (150 mg/kg par jour pour 3 à 4 administrations, pour l'adulte 1,5 à 3 g par jour).

En cas de sinusite aiguë récurrente, il est préférable de commencer immédiatement le traitement par amoxicilline orale + acide clavulanique. Sa dose doit être de 40 à 45 mg/kg par jour pour les enfants et de 1,5 à 2 g par jour pour les adultes en termes d'amoxicilline). Pour les jeunes enfants, le médicament est prescrit sous forme de suspension ou de comprimés dispersibles.

Compte tenu de tout ce qui précède, l’amoxicilline orale devrait être le médicament de choix pour le traitement de la sinusite aiguë. Parmi toutes les pénicillines et céphalosporines orales disponibles, y compris les céphalosporines de génération II-III, l'amoxicilline est considérée comme la plus active contre les pneumocoques résistants à la pénicilline.

Parmi les céphalosporines orales, le ceftibuten est reconnu comme le plus efficace. Elle est classée comme céphalosporine moderne de troisième génération. Le médicament se caractérise par une activité bactéricide élevée contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, ce qui a été prouvé dans des études in vitro et in vivo. Parmi les céphalosporines orales, elle présente la plus grande résistance aux bêta-lactamases et une biodisponibilité élevée (90 %). Le ceftibuten est capable de s'accumuler sélectivement à des concentrations élevées dans le foyer pathologique. Ainsi, la teneur du médicament dans les sécrétions nasales représente 46 % de sa concentration dans le sérum. L'avantage incontestable du ceftibuten est le schéma posologique : 1 fois par jour. Le médicament est utilisé à la dose de 400 mg 1 fois par jour pendant 10 jours.

Récemment, des fluoroquinolones à spectre d'activité étendu, efficaces contre S. pneumoniae et H. influenzae, ont été introduites sur le marché. Ces médicaments de nouvelle génération comprennent notamment la moxifloxacine et la lévofloxacine.

La lévofloxacine est très active contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, y compris les souches résistantes à d'autres classes d'antibiotiques (par exemple, les souches pneumococciques résistantes à la pénicilline). Le médicament se caractérise par une pharmacocinétique optimale. accumulation rapide dans la membrane muqueuse des sinus paranasaux et concentrations dépassant le niveau inhibiteur minimum pour les agents pathogènes potentiels.

Selon les recherches, dans la sinusite aiguë chez l'adulte, la lévofloxacine n'est pas inférieure en efficacité clinique et bactériologique à l'amoxicilline + acide clavulanique et à la clarithromycine, mais se caractérise par une meilleure tolérance, notamment au niveau du tractus gastro-intestinal. Contrairement aux médicaments mentionnés ci-dessus, la lévofloxacine est prise une fois par jour, mais à raison de 500 mg pendant 10 jours. Il peut être utilisé chez les patients allergiques aux antibiotiques bêta-lactampes. En cas de sinusite sévère et de risque de complications, il est possible d'utiliser un traitement par étapes : la lévofloxacine est d'abord administrée par voie parentérale, puis par voie orale.

Les macrolides sont actuellement considérés comme des antibiotiques de deuxième intention, et sont principalement utilisés dans les allergies aux antibiotiques bêta-lactamines. Parmi les macrolides pour la sinusite aiguë, l'utilisation de l'azithromycine, de la clarithromycine et de la roxithromycine est justifiée, bien qu'elles soient moins efficaces pour éliminer le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae que l'amoxicilline. L'érythromycine ne peut pas être recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, car elle n'a aucune activité contre Haemophilus influenzae et provoque en outre un grand nombre d'événements indésirables au niveau du tractus gastro-intestinal.

Dans le groupe des tétracyclines, seule la doxycycline reste suffisamment efficace dans le traitement de la sinusite aiguë, mais elle ne doit pas être utilisée chez l'enfant de moins de 8 ans.

Une mention particulière doit être faite aux médicaments courants tels que le cotrimoxazole, la lincomycine et la gentamicine. Dans de nombreuses sources étrangères, le cotrimoxazole est considéré comme un médicament très efficace pour le traitement de la sinusite aiguë.

Cependant, en Ukraine, un niveau élevé de résistance des pneumocoques et de Haemophilus influenzae à ce médicament a été identifié, son utilisation doit donc être limitée. La lincomycine n'est pas recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, car elle n'a aucun effet sur Haemophilus influenzae, mais ce médicament peut être utilisé pour l'exacerbation de la sinusite chronique si une ostéomyélite est suspectée. La gentamicine n'est pas active contre S. pneumoniae et H. influenzae, elle n'est donc pas indiquée pour le traitement de la sinusite.

Ainsi, compte tenu de tout ce qui précède, nous pouvons proposer le schéma suivant d'antibiothérapie systémique pour la sinusite aiguë, en fonction de la gravité de la maladie. Avec une évolution légère dans les premiers jours de la maladie, lorsqu'une étiologie virale est la plus probable, les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Si malgré le traitement, il n'y a pas d'amélioration depuis plus de 10 jours ou si la gravité des symptômes progresse, ce qui indique indirectement l'ajout d'une infection bactérienne, il est alors conseillé de prescrire un traitement antibactérien.

Il convient de noter que l'Echinacea compositum C peut être utilisée avec succès comme une alternative définitive à l'antibiothérapie classique pour les cas bénins de la maladie.

Dans les cas modérés, les médicaments de choix sont l'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique et la lévofloxacine.

Les drogues alternatives comprennent :

• céphalosporines (céfuroxime, céfaclor) ;
• les macrolides (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine) ;
• tétracyclines (doxycycline).

Médicaments utilisés en cas de sinusite sévère :

• pénicillines inhibiteur-protectrices (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam) par voie parentérale ;
• céphalosporines des générations II-III (céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, céfopérazone) par voie parentérale ;
• si vous êtes allergique aux antibiotiques bêta-lactamines, utilisez la ciprofloxacine ou le chloramphénicol par voie parentérale.

Le traitement anti-inflammatoire vise principalement à bloquer la cascade de réactions médiatrices qui renforcent la réponse inflammatoire. Cela conduit au soulagement des principaux symptômes de l'inflammation dans la sinusite aiguë, tels que la douleur, l'enflure, la dilatation des vaisseaux de la membrane muqueuse des sinus paranasaux et une exsudation excessive. À cet égard, le traitement anti-inflammatoire devrait être un élément indispensable du traitement de la sinusite aiguë.

Il existe deux domaines principaux du traitement anti-inflammatoire systémique en général ; Il s'agit de l'utilisation de glucocorticoïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Une place particulière est occupée par le fenspiride, un nouveau médicament puissant pour le traitement de la sinusite. Le fenspiride a un effet anti-inflammatoire prononcé, dû au blocage des récepteurs de l'histamine H1 et à une diminution de la production de substances pro-inflammatoires (cytokines, TNF, métabolites de l'acide arachidonique, radicaux libres). Sur le site de son application, le fenspiride est conçu spécifiquement pour les muqueuses des voies respiratoires et, par conséquent, lors du choix d'un traitement anti-inflammatoire systémique pour la sinusite aiguë, il présente des avantages par rapport aux autres médicaments anti-inflammatoires. Le fenspiride réduit l'œdème, l'hypersécrétion de mucus visqueux et améliore la clairance mucociliaire. L'effet anti-inflammatoire du fenspiride permet d'éliminer rapidement tous les symptômes de la rhinosinusite.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent la biosynthèse des prostaglandines, inhibent l'activité de la cyclooxygénase, inhibent la peroxydation lipidique et affectent le système kinine. Tout cela en fait un outil puissant dans le traitement complexe de l'inflammation bactérienne aiguë des sinus paranasaux.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont divisés en deux groupes selon leur mécanisme d'action :

• inhibiteurs actifs de la synthèse des prostaglandines (ibuprofène, flurbiprofène, diclofénac). Ils sont plus actifs dans les inflammations aiguës ;
• inhibiteurs relativement faibles de la synthèse des prostaglandines (indométacine, piroxicam, phénylbutazone). Ces médicaments ont peu d’activité dans les inflammations aiguës, mais sont très efficaces dans les inflammations chroniques.

Naturellement, dans le traitement de la sinusite aiguë, la préférence est donnée aux médicaments du premier groupe.

La thérapie anti-inflammatoire permet de briser le cercle vicieux du processus dans le sinus avec ouverture obstruée, dès les premiers stades (altération de la ventilation et du drainage). Les glucocorticoïdes suppriment principalement le développement de l'œdème en influençant l'inflammation de la lamina propria de la membrane muqueuse. Les fonctions de l'anastomose sont restaurées. De plus, les glucocorticoïdes suppriment activement la libération de liquide du lit vasculaire et la production de mucus, considéré comme un facteur important dans le traitement pathogénétique de la sinusite aiguë.

Actuellement, les médicaments glucocorticoïdes à usage topique tels que la béclométhasone, le budésonide, la fluticasone et la mométasone sont enregistrés en Ukraine.

Comme traitement adjuvant de l'exacerbation de la sinusite chronique, Mometvzone est recommandé chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans à la dose de 2 inhalations (50 mcg) et dans chaque narine 2 fois par jour (dose quotidienne totale 400 mcg). Si nécessaire, la dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 800 mcg par jour en 2 prises (400 mcg 2 fois par jour). Lorsque les symptômes de la maladie diminuent, il est recommandé de réduire la dose du médicament.

En raison de sa grande efficacité et de son action rapide, la mométasone peut constituer une alternative aux médicaments précédemment utilisés pour le déchargement et le traitement anti-inflammatoire pour l'exacerbation de la sinusite chronique.

Par ailleurs, il convient de noter la possibilité de prescrire comme anti-inflammatoire le médicament Traumeel S. Ses actions sont largement associées à une augmentation dans le sang de l'une des principales cytokines anti-inflammatoires - le TGF-bêta.

Parmi les médiateurs de l'inflammation, l'histamine occupe l'une des premières places, on ne peut donc ignorer la question du rôle des antihistaminiques dans le traitement de la sinusite aiguë. Et les antihistaminiques sont largement utilisés dans le traitement de la sinusite aiguë, bien que leur prescription soit souvent infondée. . Dans le cas où une sinusite aiguë se développe dans le contexte d'une rhinite allergique, les antihistaminiques bloquent les récepteurs de l'histamine H1 et empêchent l'action du médiateur libéré par les mastocytes à la suite d'une réaction médiée par les IgE. Pour la sinusite infectieuse, l'utilisation de ces médicaments a également un certain sens, mais seulement au stade précoce « viral », lorsque le blocage des récepteurs de l'histamine H1 empêche l'action du médiateur libéré par les basophiles sous l'influence de divers virus (respiratoire syncytial, paramyxovirus). La desloratadine, un antihyperamine de deuxième génération, a également un effet antiallergique et anti-inflammatoire prononcé et peut être recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë chez les patients atteints de rhinite allergique.

Les préparations homéopathiques complexes Engistol et Luffel sont considérées comme des remèdes antiallergiques sûrs à utiliser et efficaces.

Actuellement, en Ukraine, les enzymes ne sont pas assez souvent utilisées dans le traitement de la sinusite aiguë et sont principalement administrées lors de la ponction du sinus périposal. En oto-rhino-laryngologie étrangère, il existe un développement et une promotion actifs de méthodes pathogénétiques alternatives de traitement de la sinusite, basées principalement sur l'utilisation de médicaments mucolytiques, sécrétomoteurs et sécrétolytiques.

Les médicaments mucolytiques modifient la sécrétion physico-chimique en réduisant sa viscosité. À cette fin, des agents réducteurs de tension ou des enzymes qui provoquent la rupture des liaisons disulfure sont utilisés.

Les médicaments sécrétomoteurs comprennent des médicaments qui, par divers mécanismes, principalement en améliorant l'activité motrice de l'épithélium cilié, augmentent l'efficacité du nettoyage mucociliaire. Les représentants typiques de ce groupe sont les agonistes des récepteurs bêta2-adrénergiques (bronchodilatateurs). La théophylline, les benzylamines et les huiles essentielles ont également un effet sécrétomoteur.

Les médicaments sécrétolytiques améliorent l'évacuation du mucus en modifiant la nature de la sécrétion. Les huiles essentielles d'origine végétale, les extraits de diverses plantes, les dérivés de créosote et les benzylamines synthétiques, la bromhexine et l'ambroxol ont un effet sécrétolytique par augmentation de la sécrétion des glandes bronchiques.

Pour le traitement de la sinusite aiguë en Ukraine, une expérience suffisante a actuellement été accumulée dans l'utilisation des médicaments mucolytiques suivants : Myrtol, Syncprta, acétylcystéine. Ces médicaments sont principalement utilisés dans le traitement des maladies du système broncho-pulmonaire et sont peu connus des oto-rhino-laryngologistes.

Le Myrtol est un médicament à base d'huiles essentielles. Le myrtol en tant qu'huile essentielle d'origine végétale est lipophile. Après administration orale, il est absorbé dans l'intestin grêle et pénètre dans le sang dans les sinus paranasaux, où il est partiellement excrété par l'épithélium respiratoire.

L'effet sécrétolytique du myrtol est dû au fait qu'il stimule les cellules caliciformes et les glandes séreuses-muqueuses, ce qui entraîne une diminution de la viscosité de la sécrétion et une diminution de l'épaisseur de sa couche sur la membrane muqueuse des sinus paranasaux.

L'effet sécrétomoteur est associé à la stimulation des centres bêta-adrénergiques, l'activité des cils de l'épithélium cilié de la membrane muqueuse des sinus paranasaux est activée. En conséquence, la fréquence des frappes cils augmente et le taux de transport des sécrétions depuis les sinus paranasaux augmente.

Le myrtol contribue ainsi à améliorer l’écoulement des sinus paranasaux lorsque la sécrétion est faible, ainsi que lorsqu’elle stagne. Il améliore le drainage des sinus paranasaux et assure la guérison des sinusites aiguës et chroniques.

Sinupret a un effet sécrétolytique réflexe, régulant la sécrétion et normalisant la viscosité du mucus, éliminant ainsi la mucostase. Sinupret agit sur la membrane muqueuse des voies respiratoires, soulageant l'enflure et l'inflammation. Le médicament rétablit le drainage et la ventilation des sinus paranasaux. Sinupret normalise les propriétés protectrices de l'épithélium des voies respiratoires en améliorant les propriétés rhéologiques de l'exsudat et possède également une activité immunostimulante. Le médicament a un effet virostatique sur les virus de la grippe, les infections parainfluenza et rhinosyncytiales et potentialise les effets des antibiotiques.

Les médicaments qui réduisent la tension superficielle ont également un effet mucolytique, c'est-à-dire qu'ils agissent sur la phase gel de l'écoulement et diluent à la fois les crachats et les sécrétions nasopharyngées. Ce groupe comprend la carbocistéine. L'effet mucolytique et expectorant est dû à l'activation de la sialique transférase, une enzyme des cellules caliciformes de la muqueuse bronchique. Le médicament normalise le rapport quantitatif des sialomucines acides et neutres dans les sécrétions bronchiques, favorise la régénération de la membrane muqueuse, la restauration de sa structure, active l'activité de l'épithélium cilié, restaure la sécrétion d'IgA immunologiquement actives (protection spécifique) et le nombre des groupes sulfhydryle des composants du mucus (protection non spécifique), améliorant la clairance mucociliaire.

Le niveau maximum dans le sérum sanguin et dans la membrane muqueuse des voies respiratoires est observé 2 à 3 heures après l'ingestion. La concentration requise est maintenue dans la membrane muqueuse pendant 8 heures. La carbocystéine est excrétée principalement dans l'urine, en partie sous forme inchangée, en partie sous forme de métabolites.

Le même groupe de médicaments comprend le rinofluimucil - un spray combiné original qui, en plus de l'acétylcystéine, comprend un sympathomimétique - le thiaminoheptane, qui a un léger effet vasoconstricteur sans provoquer de sécheresse excessive de la membrane muqueuse, tandis que l'acétylcystéine dilue la sécrétion. Une fois les ponts disulfure rompus, le mucus et les crachats perdent leur capacité à être visqueux et, en absorbant l'eau, ils peuvent être doucement éliminés en se mouchant, en éternuant ou en toussant. Le médicament a un effet anti-inflammatoire dû à l’inhibition de la chimiotaxie leucocytaire. Le principal avantage du rinofluimucil est qu'il agit à la surface de la membrane muqueuse, en fluidifiant et en réduisant la viscosité du mucus, et en favorisant l'acte physiologique productif de nettoyage des sinus paranasaux.

Il existe un autre médicament combiné - le glycinate acétylcystéinate de thiamphénicol. Le médicament a un effet antibactérien et mupolitique combiné et est recommandé pour le traitement des maladies respiratoires causées par la flore bactérienne et accompagnées de la formation d'une épaisse sécrétion visqueuse. L'activité antimicrobienne du médicament est due à une interférence avec la synthèse des protéines bactériennes. Des études récentes ont montré qu'en raison de l'association du thiamphénicol et de l'acétylcystéitol dans un seul composé médicamenteux, le médicament conserve sa forme non conjuguée et atteint le site de l'inflammation à une concentration suffisante pour créer un effet bactéricide. Le médicament présente une activité mucolytique contre tout type de sécrétion : muqueuse, mucopurulente, purulente. Le médicament facilite la séparation des crachats et du mucus nasal. En plus de l'effet mucolytique direct, il possède de puissantes propriétés antioxydantes et est capable de protéger le système respiratoire de l'effet cytotoxique des métabolites lors de l'inflammation.

Algorithme de traitement de la sinusite aiguë :

• en cas de rhinosinusite catarrhale, il faut privilégier un traitement anti-inflammatoire et antibactérien local. Dans le même temps, une grande attention doit être accordée à la thérapie de décharge visant à restaurer les fonctions de drainage et de ventilation des sinus paranasaux ;
• l'utilisation de médicaments sécrétomoteurs et sécrétolytiques est d'une grande importance ;
• en cas de sinusite purulente aiguë, des médicaments antibactériens systémiques doivent être prescrits, en tenant compte des règles de l'antibiothérapie empirique ;
• parallèlement, il est conseillé de prescrire des anti-inflammatoires systémiques ;
• La décharge et la thérapie mucolytique doivent être utilisées comme méthodes de traitement supplémentaires ;
• lorsque le sinus est rempli d'écoulements mucopurulents et qu'il est difficile de l'évacuer malgré la thérapie complexe utilisée, une ponction des sinus paranasaux doit être réalisée, et si nécessaire plusieurs, en tenant compte de la dynamique de l'évolution de la maladie,

Traitement chirurgical de la sinusite aiguë

Le traitement chirurgical de la sinusite aiguë n'est utilisé qu'en cas de complications orbitaires ou intracrâniennes. Dans ce cas, le ou les sinus correspondants qui sont à l'origine de cette complication sont ouverts.

Les lésions inflammatoires chroniques des sinus paranasaux occupent l'une des premières places parmi les maladies infantiles et représentent jusqu'à 20 % dans la structure de la pathologie ORL. La sinusite chronique isolée est rare (jusqu'à 3 à 5 %), la polysinusite prédomine. L'association la plus courante est la sinusite (jusqu'à 70 %), moins souvent la frontoethmoïdite (14 %). Il est extrêmement rare de développer une sphénoïdite chronique pendant l’enfance.

Quelles sont les causes de la sinusite chronique :

Parmi les causes des maladies chroniques des sinus paranasaux, les processus inflammatoires aigus inachevés, non traités ou non traités sont importants, en particulier lorsque la fonction de drainage des sinus est altérée et dans des conditions défavorables à leur aération et à l'écoulement des sécrétions pathologiques.

La microflore qui provoque une inflammation chronique des sinus paranasaux peut être différente : de hautement pathogène à conditionnellement pathogène et saprophyte.

Contrairement à la sinusite aiguë avec prédominance de monoflore, dans les maladies chroniques des sinus paranasaux, on observe une association de microflore (staphylocoques, divers types de streptocoques, pneumocoques, diplocoques, entérocoques, Proteus, Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli).

Récemment, les sinus paranasaux sont souvent affectés par des champignons (jusqu'à 13 %) et des anaérobies ; parallèlement, se développent des formes résistantes au traitement conservateur, avec une évolution récurrente à long terme.

Des troubles du développement du sinus, des processus pathologiques dans les voies nasales avec incompétence des canaux excréteurs peuvent jouer un rôle : hypertrophie de l'apophyse uncinée et de la vésicule ethmoïdale (bulla ethmoidalis), hyperplasie de la membrane muqueuse des cornets nasaux dans l'hypertrophie chronique rhinite, courbure de la cloison nasale, corps étrangers situés depuis longtemps dans la cavité nasale, néoplasmes.

Le développement de la forme chronique de sinusite est favorisé par des excroissances adénoïdes, des foyers d'infection (amygdalite chronique, dents cariées) avec ostéite du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure.

Lorsque les ouvertures de sortie dans les sinus sont bloquées, dans le contexte d'une diminution de la pression et de la résorption de l'air, la transsudation et l'exsudation augmentent.

Dans ces conditions, une transformation d'un épithélium cilié cylindrique monocouche en un épithélium multicouche se produit avec un fort épaississement de la membrane muqueuse sur une longue distance, une destruction et une inhibition du mouvement des cils.

Une diminution de la fonction de l'épithélium cilié est grandement facilitée par une modification du pH des sécrétions nasales du côté acide ou alcalin, dépassant largement la norme, avec de fréquentes maladies infectieuses et inflammatoires chez les enfants accompagnées de rhinite. Tout cela crée des conditions favorables au développement de la microflore anaérobie et opportuniste et à la survenue de sinusites.

Ils attachent de l'importance à la perturbation de la fonction barrière de la muqueuse nasale dans des conditions de perturbation à long terme de l'innervation et de l'apport sanguin avec des modifications des propriétés des classes individuelles de phospholipides et une restructuration structurelle des paramètres des processus métaboliques intracellulaires ! formations membranaires.

Il faut garder à l’esprit la possibilité que du pus s’écoule d’un sinus à l’autre (pyosinus).

En règle générale, l'inflammation chronique des sinus paranasaux accompagne l'ostéomyélite chronique de leurs parois osseuses d'origine traumatique, hématogène ou dans le contexte de granulomes infectieux.

Actuellement, une grande importance dans la pathogenèse de la sinusite chronique est accordée aux modifications de la réactivité locale et générale de l'organisme, au déficit immunitaire congénital : hypo- ou disgammaglobulinémie, un état d'immunodéficience provoqué par des maladies générales graves ou des infections antérieures, en particulier avec une virulence élevée de la microflore. Une diminution du niveau de sécrétion et d'IgA dans les sécrétions nasales contribue au développement d'une sinusite prolongée avec passage à une forme chronique.

Le contexte allergique, en particulier dans les formes polypose, hyperplasique pariétale et catarrhale, ainsi que les conditions domestiques et météorologiques, revêt une importance non négligeable dans le développement de la maladie.

Avec un traitement antibactérien massif, la formation d'une sinusite chronique latente et effacée est possible, lorsqu'un diagnostic et un traitement rapides sont très difficiles.

Sur le plan pathohistologique, il existe 3 formes d'inflammation chronique de la muqueuse des sinus paranasaux : œdémateuse, granuleuse et fibrineuse. Les formes mixtes d'inflammation prédominent.

Les changements pathologiques au cours de l'inflammation catarrhale sont similaires aux changements au cours du processus aigu, mais avec une propagation à la couche sous-muqueuse.

Dans la sinusite purulente chronique, on détermine un épaississement de la membrane muqueuse à la suite d'un œdème, des phénomènes de stagnation prononcés, une desquamation de l'épithélium tégumentaire, des vaisseaux sanguins complets, une infiltration inflammatoire diffuse des neutrophiles, des éosinophiles et des lymphocytes ; l'exsudat purulent est parfois mêlé de masses caséeuses.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une sinusite chronique :

La classification de la sinusite chronique est basée sur les caractéristiques histomorphologiques associées aux manifestations cliniques.

Forme exsudative : catarrhale, séreuse, purulente. Forme productive : hyperplasique pariétale, polypeuse. Forme alternative : atrophique, cholestéatome. Forme mixte (polypous-purulente).

Symptômes de la sinusite chronique :

La sinusite chronique peut être diagnostiquée chez un enfant à partir de 2 ans, son évolution chez l'enfant présente des caractéristiques liées à l'âge.

Chez les enfants d'âge précoce et préscolaire, les symptômes généraux de la maladie sont assez clairement exprimés et prédominent sur les symptômes locaux. On note une fièvre légère et prolongée, une peau pâle, une perte de poids, une léthargie, une fatigue accrue, un manque d'appétit et de sommeil, une toux, une lymphadénite cervicale et du bleu sous les yeux. Les enfants deviennent irritables et capricieux. Une trachéobronchite récurrente, une conjonctivite récurrente persistante et une kératite se développent souvent. La combinaison de ces symptômes est définie comme une intoxication chronique des sinus.

La rhinoscopie révèle un gonflement modéré de la membrane muqueuse des cornets nasaux, un écoulement incohérent dans le passage nasal moyen, le plus souvent dans le nasopharynx et sur la paroi postérieure du pharynx.

Chez les enfants plus âgés, l’évolution clinique de la sinusite chronique diffère peu de celle des adultes. Les manifestations subjectives sont moins prononcées qu'en cas de sinusite aiguë. La maladie évolue longtemps, avec des exacerbations fréquentes, sans phénomènes généraux prononcés ni sensations subjectives. Les enfants se plaignent de difficultés respiratoires nasales, d'une augmentation des sécrétions nasales, de maux de tête de divers types, principalement l'après-midi, de fatigue, d'une diminution de l'odorat, d'un manque d'intelligence et d'un retard dans le travail scolaire. Une fièvre légère est rare.

L’image rhinoscopique est plus informative et dépend de la forme de la sinusite.

Dans la forme catarrhale, on note un gonflement et une hyperémie de la membrane muqueuse des conques nasales moyennes et inférieures; une diminution de la transparence, un voilement ou un épaississement pariétal de la membrane muqueuse des sinus affectés est déterminé par radiographie.

Sous forme purulente, les plaintes sont plus prononcées ; les enfants se plaignent d'une odeur nauséabonde dans le nez (cacosmie), qui s'intensifie lorsque la tête bouge latéralement et vers le bas à mesure que le contenu des sinus est libéré dans la cavité nasale, et une phlébite des veines faciales peut se développer. La rhinoscopie révèle un gonflement, une teinte cyanotique de la muqueuse des cornets nasaux, un écoulement mucopurulent ou purulent abondant ;

Radiologiquement, un assombrissement prononcé, parfois total, des sinus est déterminé.

La sinusite polypeuse et polypeuse-purulente a une évolution plus persistante et plus sévère, généralement observée chez les personnes souffrant de diverses maladies allergiques (asthme bronchique, rhinite allergique).

Les polypes se forment à la suite du prolapsus de la muqueuse œdémateuse à travers l'ouverture naturelle de la cavité nasale, mais peuvent également se former dans la cavité nasale, dans les voies nasales moyennes et supérieures.

Macroscopiquement, les polypes nasaux ont une couleur grisâtre, parfois rouge jaunâtre, une consistance gélatineuse, une surface lisse, ne sont pas fusionnés avec les tissus environnants et ne saignent pas. La taille, la direction de croissance et le nombre de polypes indiquent souvent la localisation du processus.

Il existe deux types de polypes : les polypes avec une prédominance de réaction altérée-exsudative, appelés myxomes œdémateux, et les polypes fibreux, qui surviennent le plus souvent au cours d'une longue évolution de la maladie.

Lorsque les cellules du labyrinthe ethmoïdal sont touchées, on observe de petits polypes multiples avec une direction de croissance antérieure. Lorsque le sinus maxillaire est impliqué dans le processus, des polypes isolés de grande taille sont plus souvent observés avec une tendance à se développer vers les choanes.

Parfois, de gros polypes choanaux se forment, obstruant dans certains cas complètement la lumière du nasopharynx.

La croissance de gros polypes situés dans la cavité nasale exerce depuis longtemps une pression importante sur les parois du nez, provoquant sa déformation avec expansion de l'arête nasale et augmentation de la distance entre les globes oculaires ; dans le même temps, les cornets nasaux s'atrophient, la cloison nasale est courbée et même détruite.

Parallèlement au traitement chirurgical, les patients atteints de sinusite polypeuse subissent une hyposensibilisation spécifique et non spécifique et, dans certains cas, un traitement hormonal.

Des lésions polypeuses génétiquement déterminées des sinus paranasaux sont présentes dans la mucoviscidose, le syndrome de Kartagener, ainsi que d'autres signes de la maladie (situs viscerum inversus, bronchectasie, fibrose pancréatique).

Il faut garder à l’esprit que chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants, il n’existe pas de forme de polypose de sinusite. Si des formations ressemblant à un polype sont détectées dans leur cavité nasale, il faut exclure une hernie cérébrale intranasale (détachée ou communiquant avec la fosse crânienne antérieure). S'ils sont mal diagnostiqués et retirés avec une anse polype, les enfants développent une liquorrhée nasale et développent une méningo-encéphalite récurrente avec les conséquences correspondantes.

Outre les manifestations cliniques générales de la sinusite chronique, les processus inflammatoires des sinus paranasaux individuels présentent des caractéristiques qui leur sont propres.

Dans la sinusite chronique d'origine odontogène, après une évolution latente relativement longue, une sensation de lourdeur dans la tête, des douleurs au front et à la tempe, une congestion d'une moitié du nez, un écoulement purulent, des douleurs dans le processus alvéolaire et la paroi antérieure de le sinus maxillaire apparaît.

La sinusite odontogène est généralement unilatérale et isolée. Après une extraction dentaire, il se produit souvent une perforation du fond du sinus maxillaire, à travers laquelle le liquide pénètre dans la cavité nasale.

Une lésion isolée du sinus maxillaire chez l'enfant est moins fréquente qu'une association d'une telle lésion avec une pathologie du labyrinthe ethmoïdal.

Contrairement aux adultes, les enfants sont plus susceptibles de présenter des formes catarrhales ou polypose-purulentes que des formes purement purulentes.

La sinusite chronique chez l'enfant représente 14 à 40 % de toutes les sinusites chroniques. La douleur dans la région sourcilière est moins prononcée ou absente. Les symptômes d'intoxication apparaissent : fatigue, fièvre légère. Le mal de tête est moins intense, mais souvent constant et plus prononcé le matin. La douleur est causée par une violation de la perméabilité du canal frontonasal, provoquant une irritation du nerf trijumeau, s'intensifie avec les mouvements oculaires et s'accompagne de larmoiement. A l'examen, on constate un écoulement purulent dans la moitié du nez affectée, et parfois une polypose.

Chez les patients atteints de sphénoïdite chronique, le tableau clinique suivant est observé. Les plaintes prédominantes sont des douleurs arquées prolongées à l'arrière de la tête, dans la région temporale et dans les orbites, qui s'intensifient en secouant et en tournant la tête, ainsi qu'en cas de rhume. Il existe une diminution de l'acuité visuelle, des troubles diencéphaliques, ainsi que des symptômes d'irritation du ganglion ptérygopalatin. Les patients se plaignent de difficultés respiratoires par le nez, d'écoulements purulents le long de la paroi arrière du pharynx, de cacosmie et d'une diminution de l'odorat. Les symptômes d'intoxication générale sont plus prononcés qu'avec d'autres formes de sinusite - fatigue accrue, fièvre. La plupart des patients sont observés pendant une longue période par des médecins de spécialités apparentées avec des diagnostics de « migraine », « végétonévrose », « dystonie neurocirculatoire », ainsi que par un oto-rhino-laryngologiste avec des diagnostics de « sinusite », « frontite », « ethmoïdite ». Les symptômes objectifs de la sphénoïdite chronique sont très rares et s'expriment principalement sous forme exsudative. Il s'agit notamment d'une rougeur et d'une hypertrophie des extrémités postérieures des cornets supérieurs, d'un rétrécissement de la fissure olfactive, parfois d'une bande de pus, d'un épaississement du bord postérieur du vomer (vomérite), d'une accumulation de pus dans la partie nasale du pharynx. .

Avec l'exacerbation de la sinusite chronique, un tableau clinique caractéristique de la sinusite aiguë se développe.

Diagnostic de sinusite chronique :

Le diagnostic est effectué sur la base d'une combinaison de données anamnestiques, clinico-endoscopiques et radiologiques, des résultats de méthodes de recherche supplémentaires et vise à identifier la forme et l'étendue de la maladie.

Une conclusion préliminaire approximative sur l'état des sinus paranasaux peut être donnée par diaphanoscopie (examen des sinus dans une pièce sombre à l'aide d'une ampoule insérée dans la cavité buccale) et par sinusoscopie. L'une des méthodes de diagnostic les plus fiables et les plus courantes est la radiographie des sinus paranasaux dans les projections nasomentale, frontonasale et latérale. Une diminution de la pneumatisation à des degrés divers est détectée, d'intense sous forme purulente à marginale, pariétale sous forme catarrhale. La ponction obligatoire des sinus clarifie non seulement la forme de l'inflammation, mais également la topographie du sinus.

Une radiographie de contraste est réalisée en cas de sinusite polypeuse, qui ne s'accompagne pas de polypose nasale. Étude! réalisée après injection d'iodolipol ou de produit de contraste hydrosoluble dans le sinus lors d'une ponction. Une sinusite odontogène est détectée ! simultanément avec une photographie intra-orale du processus alvéolaire du maxillaire.

La ponction permet d'établir définitivement la nature du processus pathologique. Dans le même temps, le volume du sinus et les propriétés du ponctué sont clarifiés.

La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique en projections frontales et axiales ont des capacités de résolution nettement supérieures lors de l'étude de la pathologie des sinus paranasaux. Les scanners tomodensitométriques permettent d'identifier des détails du relief de la muqueuse qui ne sont pas visibles avec la radiographie conventionnelle, notamment au niveau du sinus sphénoïdal et des cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal, qui constitue la base du diagnostic différentiel avec divers néoplasmes.

De nouvelles méthodes de diagnostic permettent un diagnostic plus précoce et un traitement chirurgical doux. L'utilisation d'un microscope et de fibres optiques a considérablement augmenté la capacité de diagnostiquer la sinusite. Assez largement chez l'enfant, l'endoscopie antérieure, moyenne et postérieure de la cavité nasale est réalisée à l'aide d'endoscopes rigides et de fibroendoscopes. Lors du sondage des sinus par anastomose naturelle ou par trépanation de la paroi antérieure, un fibroscope est inséré dans le sinus et une microrhinosinusoscopie est réalisée.

L'examen endoscopique permet d'identifier les modifications des parties postérieures de la cavité nasale, difficiles à examiner avec les méthodes traditionnelles, d'examiner directement le sinus et, si nécessaire, d'utiliser des aspirateurs et des pinces spéciaux pour réaliser une biopsie ciblée, ce qui élargit considérablement le diagnostic. et possibilités thérapeutiques.

Parallèlement aux méthodes de recherche traditionnelles, la sinusoscopie basée sur la radiesthésie ultrasonique est de plus en plus utilisée dans la pratique clinique. L'échographie unidimensionnelle la plus couramment utilisée est le sondage échographique du groupe antérieur des sinus paranasaux à partir de la surface des os du visage ou du sinus sphénoïde par voie endonasale, qui permet de localiser la zone enflammée et de déterminer sa taille linéaire.

D'autres méthodes modernes incluent le diagnostic par imagerie thermique (contrôle de l'homéostasie autonome par des modifications de la température de surface de la peau du visage dans les zones des sinus étudiés à l'aide d'une caméra thermique), l'évaluation de l'état fonctionnel du nez - rhinopneumométrie (antérieure, moyenne et postnasale), olfactométrie qualitative, détermination de la fonction motrice de l'épithélium cilié des muqueuses, détermination du pH de l'écoulement nasal (une diminution du pH de 7,8 à 6,6 est caractéristique de la forme purulente de la lésion, une augmentation à 8-8.4 est caractéristique de la forme séreuse).

Des résultats objectifs et fiables sont fournis par l'examen bactériologique de l'écoulement de la cavité nasale et des sinus paranasaux et par l'examen pathohistologique du matériel chirurgical.

Traitement de la sinusite chronique :

Traitement La sinusite chronique peut être traitée de manière conservatrice et chirurgicale. Catarrhal Et formes purulentes la sinusite peut être traitée avec succès de manière conservatrice. Le traitement vise à assurer l'écoulement des sécrétions des sinus affectés, en éliminant l'inflammation et en augmentant la résistance du corps.

L'ensemble de la thérapie conservatrice comprend un traitement local, des agents qui augmentent l'immunité générale et locale, l'assainissement des foyers d'infection et des mesures visant à éliminer les processus pathologiques qui altèrent la perméabilité des voies nasales et du nasopharynx, favorisant le développement d'une inflammation des sinus et soutenant il (adénoïdite, cloison nasale déviée, rhinite hypertrophique, dents cariées). À cette fin, une polypotomie, une conchotomie sont réalisées, une thérapie hyposensibilisante, un traitement réparateur et stimulant, une thérapie vitaminique et une physiothérapie (pour les formes catarrhales et purulentes).

En cas de formes exsudatives de sinusite chronique, des ponctions ou un sondage des sinus correspondants sont réalisés.

La ponction du sinus maxillaire se fait par le passage nasal inférieur sous anesthésie locale. Une aiguille de ponction Kulikovsky est insérée au point le plus élevé de la paroi latérale du méat nasal inférieur à une distance de 1,5 cm de profondeur du bord antérieur du cornet inférieur vers le coin externe de l'œil du même côté. La ponction est également une méthode de diagnostic qui permet de préciser la nature de l'exsudat et le volume du sinus.

Pour déterminer l'exsudat, une légère aspiration est réalisée, puis laver le sinus avec une solution désinfectante (furaciline 1:5000, rivanol 1:1000, ectericide, solution d'iodinol à 0,8 %, streptocide, solution de permanganate de potassium à 0,1 %, solution aqueuse de chlorhexidine à 0,02 %). Lors de l'administration d'une solution désinfectante, le patient est assis avec la tête inclinée vers l'avant pour éviter que du liquide ne pénètre dans les voies respiratoires.

Après lavage, un antibiotique est administré dans le sinus conformément à l'antibiogramme, ainsi que (si indiqué) de la dioxidine, de l'hydrocortisone, de la diphenhydramine, de la suprastine, des enzymes protéolytiques pour liquéfier le contenu (chymotrypsine, trypsine), des immunomédicaments et pour les mycoses - un antifongique médicaments (sel de sodium de lévorine ou de nystatine, solution de quinozole 1:1000 ou 1:2000, solution de clotrimazole à 1 %, amphotéricine B).

En raison des caractéristiques structurelles du sinus maxillaire chez les jeunes enfants, des aiguilles de ponction atraumatique spéciales E.D. sont utilisées pour la ponction. Lisitsyn ou aiguilles de ponction vertébrale, qui sont insérées horizontalement dans la paroi inférieure de l'orbite.

U les enfants dans la première moitié de la vie pour éviter les complications oculaires pour des indications appropriées la ponction du sinus maxillaire est réalisée à travers la paroi inférieure de l'orbite.

Dans certains cas, la ponction du sinus maxillaire s'accompagne de complications diverses, souvent mortelles. À cet égard, les indications de ponction doivent être strictement définies et le strict respect des règles de ponction est requis.

Les complications les plus fréquentes sont l'infiltration, l'hématome et l'emphysème des tissus mous de la joue ou des tissus de la paupière inférieure et de l'orbite dus à la pénétration de l'extrémité de l'aiguille de ponction à travers la paroi antérieure ou orbitaire et à l'entrée de liquide ou d'air pendant lavage. En cas de gonflement de la joue ou de la paupière accompagné d'une sensation de douleur, il est nécessaire d'arrêter immédiatement la manipulation et d'effectuer un traitement anti-inflammatoire. En règle générale, l’emphysème et l’infiltration des joues disparaissent en quelques jours sans complications.

S'il y a du pus dans le sinus, la perforation de la paroi faciale avec une aiguille infectée peut entraîner le développement d'une inflammation du périoste, d'un abcès sous-périosté, d'un phlegmon des tissus mous de la joue et d'une septicémie.

L'infection du tissu orbitaire entraîne le développement d'une conjonctivite, d'une exophtalmie, d'une mobilité limitée du globe oculaire et, dans les cas plus graves, de phlegmon orbitaire, de cécité et de complications intracrâniennes (méningite, thrombose des sinus caverneux).

L'air pénétrant dans un vaisseau sanguin peut être compliqué par une embolie gazeuse.

Les complications rares incluent la pénétration de liquide de lavage dans le canal lacrymo-nasal, au niveau du processus alvéolaire avec le développement d'une périostite odontogène.

Lors d'une ponction chez les enfants de moins de 5 ans, les bourgeons dentaires permanents peuvent être blessés.

Relativement souvent, les enfants présentent des réactions psychogènes à la ponction des sinus : évanouissements de durée variable avec sueurs froides et peau pâle, convulsions possibles, apnée, insuffisance cardiovasculaire, hémiparésie, miction involontaire, amaurose.

Si un saignement survient lors de la ponction, une tamponnade nasale et même une transfusion sanguine sont parfois nécessaires.

Des réactions anaphylactiques aux anesthésiques et aux médicaments antibactériens administrés dans les sinus sont possibles.

La cause du décès est souvent une embolie gazeuse, un saignement, une hémorragie cérébrale, une méningite et un choc anaphylactique.

Malgré l'utilisation généralisée de la ponction des sinus maxillaires chez l'enfant, les complications sont rares. La survenue de complications dépend des qualifications du médecin, des caractéristiques anatomiques du sinus maxillaire liées à l'âge, de la réactivité du corps de l'enfant, de la tolérance aux médicaments, ainsi que du comportement de l'enfant, parfois extrêmement agité et voire agressif.

Pour réduire le nombre de ponctions des sinus maxillaires et la rétention de médicaments dans ceux-ci, diverses préparations aseptiques à dépôt sont utilisées en émulsion avec de la chymopsine, du quinosol et des antibiotiques.

Largement appliqué drainage permanent des sinus si nécessaire, leurs multiples crevaisons. Un tube de drainage en fluoroplastique est inséré dans le sinus le long du mandrin après ponction avec une aiguille Kulikovsky. L'extrémité extérieure saillante du tube est fixée à la joue avec un pansement adhésif et un rinçage quotidien est effectué à travers le tube avec administration de médicaments. Un drainage constant permet d'utiliser efficacement l'oxygénation normobare locale du sinus, indispensable en cas d'infection anaérobie.

Injection possible d'antibiotiques dans les sinus paranasaux méthode "en mouvement" de la cavité nasale. Après anémisation approfondie des voies nasales avec une solution d'adrénaline, le patient étant allongé sur le dos, la tête renversée au maximum et tournée de 45° vers le côté douloureux, la cavité nasale du côté atteint est remplie d'une solution antibiotique. à l'aide d'une seringue. Une aspiration électrique est insérée dans la deuxième narine, créant un vide d'air dans la cavité nasale et les sinus paranasaux. À ce moment-là, l'enfant prononce « kuk-kuk », à la suite de quoi le palatin ferme l'entrée du nasopharynx et la solution antibiotique pénètre dans les sinus paranasaux après les avoir libérés du contenu pathologique. Cette méthode est particulièrement largement utilisée pour la rééducation des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux.

Le choix de l'antibiotique est déterminé par la sensibilité des micro-organismes.

G.I. Markov et B.S. Kozlov (1986) a développé une nouvelle méthode sans perforation pour traiter les maladies inflammatoires des sinus paranasaux à l'aide d'un cathéter sinusal. Le cathéter permet de créer une pression négative dans la cavité nasale suite à l'obstruction de la choane et de l'entrée du nez en gonflant les ballons, suivi d'une aspiration d'air à travers le canal. L'utilisation d'un cathéter sinusal est la méthode de choix dans les situations où la ponction ou le sondage est contre-indiqué (par exemple, les patients présentant une pathologie hématologique et neurologique sévère).

Si, après des rinçages répétés des sinus (jusqu'à 10) en combinaison avec d'autres méthodes de traitement, la récupération ne se produit pas, la question d'une intervention chirurgicale est tranchée.

Traitement sinusite chronique vise à améliorer l'écoulement du contenu du sinus frontal par le canal frontonasal par sondage, ponction ou ponction au trépan après restauration des voies nasales (ablation des polypes, résection de l'extrémité antérieure du cornet moyen).

Sondage du sinus frontal chez les enfants, il s'agit de la méthode de traitement la plus douce et elle est réalisée à l'aide d'un microscope opératoire après redressement du cornet moyen (car il est étroitement adjacent au cornet inférieur et à la paroi latérale de la cavité nasale).

Contrairement aux adultes, dans le traitement de la sinusite frontale chronique chez les enfants, il est utilisé "ponction sans trépanation" sinus à travers la paroi inférieure au niveau des sutures des os lacrymaux et frontaux, là où la paroi des sinus est la plus fine. Ensuite, des drains permanents en téflon sont insérés pour rincer les sinus.

Si le sondage ou la ponction du sinus échoue, le processus n'est pas arrêté, le patient est trépanoponction du sinus frontal.

Traitement sphénoïdite chronique est réalisée par sondage endonasal direct du sinus sphénoïde par anastomose naturelle sous anesthésie locale, sous le contrôle d'un microscope ou d'un fibroscope, avec lavage et administration de substances médicamenteuses. Le tube de drainage est fixé dans l'anastomose sinusale jusqu'à 2 semaines pendant la période de traitement.

Traitement local polypose Et polypose-sinusite purulente comprend la polypotomie dans le contexte d'un traitement hyposensibilisant (hormonal dans les cas graves).

La polypotomie endonasale est réalisée à l'aide d'une anse nasale avec le reste du fil ou d'une pince fenêtrée, en essayant de retirer le polype avec une tige. Lorsque la partie visible des polypes est retirée, au stade final de l'opération, l'élimination soigneuse du tissu polypeux des parties profondes et peu visibles de la cavité nasale se poursuit au microscope, suivie d'une destruction cryogénique ou laser. Les résultats de telles opérations sont bien meilleurs, car un assainissement plus approfondi est obtenu.

Le polype choanal est retiré à l'aide d'un crochet spécial émoussé, qui est utilisé pour saisir la tige du polype et, en la tirant vers le haut, la brise. Les gros polypes choanaux sont retirés par la bouche à l'aide d'une pince incurvée spéciale.

Dans le traitement de la sinusite chronique, l'immunothérapie active combinée générale et locale avec des médicaments spécifiques et non spécifiques revêt une importance particulière. Contrairement à la sinusite aiguë, le traitement suivant est effectué en cas de sinusite chronique. L'immunothérapie spécifique active pendant la période de convalescence pour restaurer les défenses de l'organisme comprend l'utilisation de vaccins, d'anatoxines, d'antiphagines, en particulier au début de la période de développement de la sinusite et de ses complications. L'immunothérapie active non spécifique est réalisée avec du BCG, du pyrogénal, de la thymazine, de la splénine, du lévamisole et une substance stimulant les lymphocytes.

Dans le même but, du colostrum est injecté dans les sinus maxillaires lors de la ponction, ce qui a un effet stimulant prononcé et réduit de moitié le nombre de ponctions.

Depuis traitements physiques sinusite chronique utilisant l'énergie radiante, divers types d'énergie électrique (darsonvalisation, diathermie, inductothermie, champ électrique UHF), électrophorèse et phonophorèse de diverses substances médicinales, fangothérapie (paraffine, ozokérite), magnétothérapie (champ magnétique constant et alternatif).

La base de l'action thérapeutique micro-ondes sont leur influence sur la fonction trophique des tissus, l'augmentation de la circulation sanguine périphérique et du flux lymphatique, l'augmentation des processus redox, les propriétés bactériostatiques et bactéricides.

Un effet destructeur prononcé sur la microflore pathogène (pseudomonas et Escherichia coli, Proteus, staphylocoques), y compris celles résistantes aux antibiotiques, a inhalations ultrasoniques préparations biologiquement actives de lysozyme et de prodigiosane, oxygénation normobare en combinaison avec l'utilisation d'un ectéricide. L'oxygène a un effet bénéfique sur la membrane muqueuse, augmentant l'activité de l'épithélium cilié, réduisant l'hypoxie artérielle, rétablissant les systèmes enzymatiques respiratoires déprimés au niveau des tissus et renforçant les propriétés immunitaires du corps.

Pour la sinusite chronique, l'énergie est utilisée avec succès rayonnement laser, qui peut être réalisée à l'intérieur des sinus paranasaux à l'aide de guides de lumière en quartz flexibles et d'un système optique à deux lentilles spécialement créé pour comprimer le faisceau laser. Le rayonnement défocalisé de faible énergie d'un laser hélium-néon a un effet anti-inflammatoire et analgésique, normalise le tonus vasculaire, améliore les processus métaboliques, accélère la régénération des tissus et réduit la sensibilisation.

Actuellement, une thérapie complexe utilisant des méthodes de traitement chirurgical doux permet, dans certains cas, d'éviter les opérations sur les sinus paranasaux.

Si le traitement conservateur est inefficace, il est indiqué chirurgie.

Ouverture du sinus maxillaire réalisée de différentes manières : par voie endonasale par le passage nasal inférieur ou par accès externe par le pli transitionnel des gencives. Chez l'enfant de moins de 7 ans, afin d'éviter une lésion des germes dentaires, l'ouverture endonasale du sinus est réalisée de préférence à l'aide d'une fraise ou d'un trocart, après résection de l'extrémité antérieure du cornet moyen et sa déviation vers la cloison nasale, par contrôle optique, le substrat pathologique est retiré et libéré vers le haut. Ils font une anastomose en dessous.

Chirurgie radicale du sinus maxillaire Il est rarement utilisé chez les enfants.

Chez les enfants plus âgés, la chirurgie de la sinusite chronique est réalisée selon la méthode Caldwell-Luc.

Les indications absolues de la chirurgie sont les complications orbitaires et intracrâniennes, les indications relatives sont les formes polypes et polypous-purulentes de sinusite, les néoplasmes bénins et malins et l'échec du traitement conservateur.

Les objectifs de l'opération sont d'éliminer le substrat pathologique du sinus, en assurant son bon drainage et sa bonne aération.

Une incision le long du pli de transition de la gencive, de l'incisive latérale à la première molaire, expose la paroi antérieure du sinus. À l'aide d'une râpe, le périoste est décollé ainsi que les tissus mous de la joue vers le haut et au niveau de la fosse canine (fosse canine) ciseau V.I. À l'aide d'un Voyachek ou d'un ciseau rainuré et d'un marteau, un trou de trépanation est réalisé, qui est élargi avec la pince de Gajek. À l'aide d'une cuillère pointue, les polypes, les granulations et les muqueuses hyperplasiques sont retirés, préservant ainsi la membrane muqueuse inchangée.

La deuxième étape de l'opération est la formation d'une large anastomose avec la cavité nasale à travers le passage nasal inférieur. Pour ce faire, retirez d'abord l'os d'une superficie de 1x1 cm, puis découpez la muqueuse en fonction de la taille de la fenêtre osseuse. Dans certains cas, un lambeau en forme de U est découpé dans la membrane muqueuse et placé au bas du sinus maxillaire.

L'opération est complétée par une tamponnade lâche, suivie d'un lavage du sinus à travers l'anastomose formée avec des solutions désinfectantes faibles. Des sutures de catgut sont placées sur la membrane muqueuse du vestibule buccal.

En cas de lésions combinées des sinus maxillaires et ethmoïdaux, les cellules ethmoïdales peuvent être ouvertes à travers le sinus maxillaire pour éliminer les polypes et le pus. Le sinus sphénoïdal peut également être ouvert par le sinus maxillaire. En cas de sinusite odontogène chronique, l'opération élimine simultanément le foyer inflammatoire chronique du tissu parodontal, suivie d'une fermeture plastique du défaut menant au sinus.

Les méthodes externes traditionnelles d'opérations sur le sinus frontal chez les adultes et les enfants sont inacceptables en raison de la grande vulnérabilité des os du visage en croissance active de la zone frontale-ethmoïdale-maxillaire avec un défaut ultérieur dans leur croissance et leur développement.

Le plus justifié d'un point de vue anatomique et physiologique chez l'enfant est étendu ponction trépanée du sinus frontal un trocart spécial, qui constitue la première étape de l'intervention microchirurgicale. Ensuite, une microsinusoscopie est réalisée et, sous le contrôle d'un microscope, le substrat pathologique est retiré sans traumatisme inutile de la paroi antérieure du sinus.

Cette méthode permet également un examen aux rayons X de contraste du sinus après l'introduction d'iodolipol ou de thrombotrast, ainsi qu'une thérapie au laser ingrasinus avec un grand effet assainissant grâce à la restauration des fonctions de l'épithélium cilié.

Le petit défaut qui en résulte dans la paroi antérieure n’affecte pas la croissance des os du visage.

Chirurgie radicale (frontotomie) est réalisée lorsque la méthode décrite ci-dessus est inefficace, et surtout, lorsqu'il existe des signes de complications intracrâniennes et orbitaires, mucocèle et pyocèle.

Produit par accès externe. À l'aide d'une incision en forme de coup le long du sourcil et au coin interne de l'œil jusqu'au niveau du bord inférieur de l'orbite, la paroi orbitaire inférieure du sinus est exposée et une trépanation est réalisée dans la zone de la partie supérieure. coin intérieur. Un pont osseux est laissé sur la paroi antérieure, correspondant à l'arcade sourcilière, au-dessus du sinus ouvert, afin d'éviter toute déformation du visage. Après élimination soigneuse du pus, des granulations et des fragments d'os carieux, une large anastomose du sinus frontal avec la cavité nasale se forme à travers les cellules ethmoïdes antérieures et moyennes. À travers le canal formé à partir de la cavité nasale, un tube de drainage en polyéthylène est inséré dans le sinus frontal, qui est retiré après 3 semaines.

Ouverture des sinus ethmoïdaux vous permet de détruire les cloisons osseuses entre les cellules individuelles et de créer une connexion stable entre le sinus et la cavité nasale. Chez l'enfant, elle est réalisée majoritairement par voie endonasale après résection de l'extrémité antérieure du cornet moyen ou après déplacement du cornet moyen vers la cloison nasale à l'aide d'un dilatateur nasal Killian. En cas de complications orbitaires et intracrâniennes sévères, une ouverture externe des cellules du labyrinthe ethmoïdal est réalisée en pratiquant une incision des tissus mous le long de l'arcade sourcilière et du coin interne de l'orbite.

Après avoir séparé les tissus mous, le sinus ethmoïdal est ouvert. Utilisez une cuillère en os pour éliminer ensemble le contenu pathologique Avec septa cellulaires, formant une connexion assez libre entre les sinus et la cavité nasale.

Traitement chirurgical avec sphénoïdite réalisée en cas d'échec d'un traitement conservateur préalablement réalisé, de complications intracrâniennes ou orbitaires.

Le but de l'intervention chirurgicale est de désinfecter la principale source d'infection, d'éliminer les tissus pathologiquement modifiés et d'assurer l'aération et le drainage. Grâce au développement de la technologie microchirurgicale, l’accès au sinus sphénoïdal est devenu plus doux. Les principales étapes de l'opération : septoplastie avec résection de la partie postérieure de la cloison nasale, polypectomie, résection de la partie libre du cornet moyen en préservant la zone de son attachement au labyrinthe ethmoïdal, ethmoïdectomie. Une cuillère en os est insérée à travers l'anastomose naturelle, avec laquelle la paroi antérieure du sinus est retirée vers l'extérieur et le bas.

Dans l'enfance, le traitement chirurgical doit être le plus doux possible, mais chez les jeunes enfants ou pendant les périodes de croissance importante des os du visage, il n'est pas souhaitable et n'est réalisé que pour des indications urgentes.

Lors d'opérations sur les sinus paranasaux chez les enfants, divers complications, en raison des particularités de la structure anatomique et topographique et des difficultés d'accès opérationnel, notamment chez les jeunes enfants. Il s'agit d'une lésion des parois de l'orbite, de la plaque criblée suivis de liquorrhée, de saignements, de complications purulentes secondaires avec les conséquences correspondantes.

La direction moderne est macro endoscopique fonctionnelle

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013

Sinusite chronique, sans précision (J32.9)

Oto-rhino-laryngologie

informations générales

Brève description

Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur les questions de développement sanitaire
N° 18 du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan du 19 septembre 2013

Sinusite est une inflammation de la membrane muqueuse, de la couche sous-muqueuse et parfois du périoste et des parois osseuses des sinus paranasaux.

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole : Sinusite aiguë et chronique
Code du protocole :

Code(s) CIM-10 :
J01 Sinusite aiguë
J01.0 Sinusite maxillaire aiguë
J01.1 Sinusite frontale aiguë
J01.2 Sinusite ethmoïdale aiguë
J01.3 Sinusite sphénoïdale aiguë
Hémisinusite aiguë
J01.4 Pansinusite aiguë
J01.8 Autres sinusites aiguës
J01.9 Sinusite aiguë, sans précision
J32 Sinusite chronique
J32.0 Sinusite maxillaire chronique
J32.1 Sinusite frontale chronique
J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique
J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique
J32.4 Pansinusite chronique
J32.8 Autres pansinusites chroniques
J32.8 Autres sinusites chroniques
J32.9 Sinusite chronique, sans précision

Abréviations utilisées dans le protocole :
Tomodensitométrie CT
Test sanguin général CBC
Analyse d'urine générale OAM
Sinus paranasaux PPN
Vitesse de sédimentation des érythrocytes ESR
Thérapie ultra haute fréquence UHF

Date d'élaboration du protocole : avril 2013
Catégorie de patients : enfants et adultes diagnostiqués avec « Sinusite aiguë » ou « Sinusite chronique – exacerbation ».
Utilisateurs du protocole : Médecins ORL, généralistes, chirurgiens maxillo-faciaux.

Classification

Classification clinique

Classification de la sinusite (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

Selon l'évolution et la forme de la lésion :
1. Aigu (catarrhal, purulent, nécrotique).
2. Chronique (catarrhale, purulente, hyperplasique pariétale, polypeuse, fibreuse, kystique, formes mixtes, compliquée - ostéomyélite, cholestéatome, pyomucocèle, propagation du processus au tissu orbitaire, cavité crânienne).
3. Vasomoteur (allergique, non allergique).

En raison de l'événement :
1. Rhinogène
2. Odontogène
3. Traumatique

Selon la nature du pathogène :
1. Viral
2. Aérobie bactérienne
3. Anaérobie bactérienne
4. Fongique
5. Mixte

Selon la prévalence du processus :
1. Ethmoïdite (antérieure, postérieure, totale)
2. Sinusite
3. Frontite
4. Sphénoïdite
5. Sinusite ethmoïdale
6. Hémisinuit (droite, gauche)
7. Pansinuit

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

Tests minimaux avant une hospitalisation programmée :
1. OAM
2. CBC élargi (plaquettes, coagulation, durée du saignement)
3. Fèces pour œufs d'helminthes
4. Fluorographie des organes thoraciques
5. Microréaction
6. Conclusion d'un thérapeute, pédiatre, dentiste.

Basique:
1. Collecte des plaintes et antécédents médicaux
2. Palpation
3. Rhinoscopie
4. Etude de la fonction nasale
5. Radiographie standard des sinus paranasaux
6. Test sanguin général
7. Test d'urine général
8. Grattage des œufs de vers (exigence SES)
9. Examen bactériologique des écoulements nasaux pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques
10. Échosinusoscopie pour les femmes enceintes

Supplémentaire:
1. Rhinocytogramme
2. Si nécessaire, biochimie sanguine
3. Radiographie de contraste
4. Tomodensitométrie
5. Endoscopie du nez et des sinus paranasaux
6. Ponction diagnostique des sinus
7. Rinçage de la cavité nasale par aspiration électrique selon la méthode « en mouvement » avec inspection obligatoire du contenu dans le liquide de rinçage
8. Utilisation d'un cathéter pour l'évacuation et l'introduction de médicaments de diagnostic dans les sinus par l'anastomose naturelle des sinus
9. Insufflation de substances médicinales en poudre et pulvérisation de substances médicinales liquides

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse :
- violation de la respiration nasale ;
- douleurs localisées en fonction de l'atteinte des sinus de la région infra-orbitaire (sinusite), sourcilière (frontite), occipitale (sphénoïdite) et de l'arête du nez (ethmoïdite)) ;
- écoulement purulent de la cavité nasale ;
- congestion nasale;
- gonflement des tissus mous au niveau des joues, à la racine du nez ;
- mal de tête;
- mal-être, etc.

Examen physique
Faites attention à la configuration, à l'intégrité et à la couleur de la peau du nez et des zones adjacentes (joues, paupières, front, etc.).
La palpation de la projection des sinus paranasaux permet de juger de l'état des tissus mous. En appuyant avec les pouces des deux mains sur les pointes des première et deuxième branches du nerf trijumeau, on vérifie leur douleur, qui ne devrait normalement pas être présente. Les parois antérieures des sinus maxillaires au niveau de la fosse canine sont palpées par une légère pression.
Les signes d'implication du labyrinthe ethmoïdal et des sinus frontaux dans le processus pathologique peuvent inclure une douleur à la palpation dans la zone de la surface interne des orbites médiale et supérieure. Des données supplémentaires peuvent être obtenues en tapotant légèrement (percussion) sur les parois antérieures des sinus paranasaux avec le majeur plié à angle droit.
La palpation des ganglions lymphatiques régionaux sous-maxillaires et cervicaux profonds est nécessaire. La prochaine étape de l'étude consiste à déterminer les fonctions respiratoires, olfactives et autres du nez.

Etudes instrumentales :
1. Rhinoscopie antérieure et moyenne - hyperémie et gonflement de la muqueuse nasale, présence d'exsudat purulent dans les voies nasales.
2. Pour un examen plus détaillé des parties profondes de la cavité nasale, une rhinoscopie postérieure est réalisée.
3. L'endoscopie du nez et des sinus paranasaux permet une évaluation atraumatique de la nature des changements.
4. Examen radiologique des sinus paranasaux : Projection nasomentale - assombrissement total ou marginal des sinus, niveau de liquide dans les sinus maxillaires. Projection nasofrontale. Cette projection est utilisée dans le but d’étudier en détail le sinus frontal et le labyrinthe ethmoïdal. Projection latérale. Évaluer la profondeur des sinus frontaux et l'état de leurs parois antérieure, postérieure et orbitaire, clarifier la localisation du processus pathologique (sinus frontal ou cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal) et identifier le sinus sphénoïdal, radiographie du crâne dans une projection latérale est utilisé. La violation de l'intégrité des murs indique des processus destructeurs caractéristiques des tumeurs malignes. L’apparition d’ombres de densité osseuse fait penser à la présence d’ostéomes au niveau des sinus.
5. Une radiographie de contraste est réalisée pour clarifier la forme du processus chronique dans les sinus.
6. Fluorographie de PPN - modifications de la muqueuse, présence d'exsudat.
7. Ponction du sinus maxillaire - présence de contenu purulent.
8. La tomodensitométrie (TDM) fournit une image tridimensionnelle de la cavité nasale et des sinus paranasaux.

Indications de consultation avec des spécialistes :
- si des complications intra-orbitaires sont suspectées, une consultation avec un ophtalmologiste est nécessaire ;
- pour les complications intracrâniennes - un neurologue, neurochirurgien ;
- en présence d'atteinte dentaire (sinusite d'origine odontogène), une consultation chez un dentiste ou un chirurgien maxillo-facial est nécessaire.

Diagnostic de laboratoire

Recherche en laboratoire :
1. Formule sanguine complète - leucocytose, augmentation de la VS
2. Etude de la microflore - identification du pathogène
3. Examen cytologique - neutrophllose, cellules épithéliales desquamées, mucus.

Diagnostic différentiel

Signes diagnostiques différentiels de la rhinosinusite chronique

Signe	Sinusite	Ethmoïdite	Frontite	Sphénoïdite
Localisation de la douleur	Dans la joue et dans les dents	A la racine du nez	Dans la région sourcilière et en appuyant sur la paroi orbitaire du sinus frontal	Maux de tête irradiant vers l’arrière de la tête et la couronne
Données de rhinoscopie	Polypes, écoulement dans le méat moyen	Polypes, écoulement dans les voies nasales moyennes et inférieures	Accumulation de sécrétions sous le cornet moyen	Avec la rhinoscopie postérieure, une hypertrophie limitée de la cloison nasale et des cornets est visible, les sécrétions s'écoulent dans le pharynx
Données radiologiques	Assombrissement du sinus maxillaire	Assombrissement des cellules osseuses ethmoïdales	Assombrissement du sinus frontal	Assombrissement du sinus principal

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement :Élimination du contenu pathologique et restauration de la fonction de drainage du nez et des sinus paranasaux.

Tactiques de traitement

Traitement non médicamenteux: régime - tableau n°15, hors hypothermie.

Traitement médical:
1. Vasoconstricteurs
2. Agents désensibilisants (antihistaminiques)
3. Thérapie antibactérienne systémique. Médicaments de choix (7-10 jours) : antibiotiques du groupe des pénicillines protégées, céphalosporines, macrolides. Médicaments antifongiques (un groupe d'azoles et de polyènes).
4. Corticostéroïdes topiques (selon les indications).
5. Médicaments ayant des effets analgésiques et anti-inflammatoires significativement prononcés (NVSP)
6. Médicaments antiseptiques et mucolytiques locaux (acétylcystéine)
7. Vitamines (vitamine « C » (acide ascorbique)).

Autres traitements:
1. Anémisation de la muqueuse nasale
2. Ponction des sinus avec rinçage avec une solution antiseptique
3. Pontage sinusal
4. Rincer la cavité nasale selon la méthode « mouvement » de Proetz
5. Physiothérapie

Intervention chirurgicale:
1. Sinusotomie maxillaire, ethmoïdotomie, frontotomie, sphénoïdotomie.
2. Chirurgie endoscopique fonctionnelle du rhinosinus.

Actions préventives:
1. Traitement rapide et adéquat des maladies respiratoires aiguës et de la rhinite aiguë (thérapie de déchargement, restauration de l'aération et du drainage des sinus paranasaux).
2. Pour la sinusite maxillaire odontogène, la prévention consiste en un assainissement rapide des dents de la mâchoire supérieure.
3. Élimination des défauts anatomiques de la cavité nasale (septum nasal dévié, hypertrophie des cornets nasaux), mais la question de la correction chirurgicale de ces défauts ne se pose qu'avec le développement d'une sinusite chronique.

Gestion complémentaire:
- observation par un médecin ORL du lieu de résidence en période postopératoire.

Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrits dans le protocole : Régression des modifications inflammatoires de la cavité nasale, absence de pus dans la cavité nasale, absence de complications, restauration de la fonction nasale.

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation :

Prévu:
- présence d'une sinusite chronique ;
- changements à la radiographie, au scanner ;

- diminution de l'odorat ;
- mal de tête.

Urgence:
- maux de tête intenses ;
- hyperthermie ;
- complications rhinogènes intraoculaires et intracrâniennes ;
- écoulement purulent du nez ;
- difficulté à respirer par le nez ;
- modifications à la radiographie, à la tomodensitométrie, à l'échosinusoscopie (chez la femme enceinte) ;
- dans le test sanguin général, il y a une leucocytose et une VS accélérée.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Conditions d'urgence en oto-rhino-laryngologie, Saint-Pétersbourg, « Dialogue », 2009, - 180 p. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Otorhinolaryngologie pédiatrique. Moscou.- 2007. -576 p. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Sinusite. Clinique, diagnostic et traitement, Bichkek, 2011, 175 p. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N., Diagnostic intranasal endoscopique et traitement de la dacryocystite, Bichkek, 2008, 168 p. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorhinolaryngologie. Manuel pour les universités de médecine.- M., Médecine, 2008.-656 p. 6. Otorhinolaryngologie. Guide National / Ch. membre rédacteur cor. RAMS V.T. Palchun. Maison d'édition "GEOTAR - Médias", 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Guide to Rhinology, LLC éd. "Literra", Vilnius, 2011, 959 p. 8. Plujnikov M.S. et autres Méthodes conservatrices et chirurgicales en rhinologie. Saint-Pétersbourg, « Dialogue », 2005, - 440 p. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Diagnostic, prévention et traitement de la sinusite en ambulatoire, Saint-Pétersbourg, 2007, 215 p. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. La tomodensitométrie dans le diagnostic et le traitement des formations occupant l'espace de la région maxillo-faciale., Bichkek, Maison d'édition KRSU, 2008, - 237 p. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Otorhinolaryngologie pratique, Moscou, Agence d'information médicale, 2002, 281 p.

Information

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE

Développeur:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich - Docteur en sciences médicales, professeur du département d'oto-rhino-laryngologie de l'Université médicale nationale kazakhe du nom de S.D. Asfendiyarov

Critique:
Burkutbaeva Tatyana Nuridenovna, docteur en sciences médicales, professeur du département d'oto-rhino-laryngologie avec un cours de maladies ORL pédiatriques de l'AGIUV.

Conflit d'intérêt: Le développeur du protocole n'a aucun intérêt financier ou autre qui pourrait influencer la conclusion et n'est pas lié à la vente, à la production ou à la distribution de médicaments, d'équipements, etc., spécifiés dans le protocole.

Préciser les conditions de révision du protocole: après 5 ans à compter de la date de publication.

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Conférence 8

SINTERITE ODONTOGÈNE : CLASSIFICATION, ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNÈSE, CLINIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL, TRAITEMENT, COMPLICATIONS, PRÉVENTION. ARTHRITES, ARTHROSE DE L'ARTICULATION TEMPOROMANDibulaire (ATM) : CLASSIFICATION, CLINIQUE, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT, COMPLICATIONS ET PRÉVENTION. SYNDROME DE DYSFONCTIONNEMENT DE LA DOULEUR ATM. ARTHROSCOPIE CHIRURGICALE DE L'ATM.

Sinusite odontogène - inflammation des parois du sinus maxillaire, dont l'apparition est associée à la propagation d'un processus infectieux-inflammatoire à partir de foyers d'infection odontogène de la mâchoire supérieure ou d'une infection du sinus par une ouverture de perforation apparaissant après une extraction dentaire. En fait, la sinusite est l'un des types de sinusites (sinus frontaux, sinus maxillaires, sinus ethmoïdaux, sinus sphénoïdaux) et par conséquent leur inflammation est appelée (frontite, sinusite, ethmoïdite, sphénoïdite). Les sinus paranasaux sont appelés sinus maxillaires en l'honneur du médecin des sinus maxillaires, qui a décrit pour la première fois les symptômes de la maladie au XVIIe siècle.

Statistiques EUn grand nombre de publications sont consacrées à cette problématique à l'intersection de deux spécialités : l'oto-rhino-laryngologie et la dentisterie. La fréquence des sinusites varie de 3​​ jusqu'à 24% selon la méthode et le lieu de calcul. Malgré les progrès significatifs en matière de soins dentaires pour la population, le nombre de patients atteints de sinusite odontogène non seulement ne diminue pas, mais tend également à augmenter. Un certain nombre de facteurs sociaux contribuent à l’augmentation de la fréquence des sinusites maxillaires odontogènes :

Une forte baisse de la population solvable entraîne des retards dans les demandes de soins dentaires (malgré un vaste réseau de cabinets dentaires publics et privés).

Le recours généralisé à des cabinets dentaires et de prothèses dentaires autonomes donne lieu à une concurrence malsaine lorsque la lutte pour un patient solvable conduit au fait que les prothèses, les obturations ou les extensions de dents « à problèmes » sur l'insistance du client sont réalisées sans prendre en compte ou en ignorant les contre-indications médicales. À l'avenir, cela conduit au développement d'une sinusite avec un bien-être visible dans la cavité buccale.

Les oto-rhino-laryngologistes sous-estiment souvent le lien entre la sinusite et les maladies dentaires. Par conséquent, certains des processus réellement odontogènes, en particulier ceux qui se produisent de manière secrète, sont considérés comme rhinogènes avec les conséquences correspondantes - de fréquentes rechutes d'inflammation. Dans le même temps, les dentistes sous-estiment souvent les symptômes des maladies des sinus maxillaires, la possibilité de dommages et d'infections lors du traitement dentaire.

Travail sanitaire et éducatif insuffisant auprès de la population sur la relation entre les maladies du système dentaire et les sinus paranasaux.

Selon le Pr. Shargorodsky (1985), le nombre de patients atteints de sinusite odontogène représente 13,9 % de tous les patients présentant des processus inflammatoires purulents traités dans les services de dentisterie chirurgicale. Selon le Pr. Les AA Timofeeva (2004) la sinusite odontogène survient dans 21,3 % des cas, et rhinoodontogène- chez 3,1% de tous les patients présentant des processus inflammatoires dans la région maxillo-faciale. Parmi toutes les sinusites, la sinusite odontogène représente 87 % et la sinusite rhinogène 13 %. La maladie survient généralement chez les personnes présentant une bonne pneumatisation des sinus maxillaires en raison d'un assainissement intempestif et de mauvaise qualité de la cavité buccale. (Type de sinus maxillaires) fond anatomique

Étiologie L'agent causal de la sinusite odontogène est une variété de micro-organismes qui se développent dans des foyers d'infection odontogène et une bouche vide : staphylocoques, streptocoques, entérocoques, diplocoques, bacilles à Gram positif et à Gram négatif sous la forme d'une monoculture ou de divers types d'associations de les micro-organismes répertoriés.

Formation du sinus maxillaire : Le sinus maxillaire apparaît comme une dépression dans les voies nasales moyennes à la fin du 2e et au début du 3e mois de développement intra-utérin du fœtus. Au moment de la naissance, il s’agit d’une cavité arrondie, située au-dessus de la conque nasale inférieure. La membrane muqueuse de la cavité est le prolongement direct de la muqueuse nasale. Il abrite de nombreuses glandes : tubulaires simples, tortueuses, alvéolaires, qui provoquent plus tard l'apparition de kystes dans la cavité maxillaire. Le volume du sinus maxillaire varie de 0,15 cm 3 (chez un nouveau-né) à 1,5 cm 3 (chez un enfant de 3 ans). Le développement du sinus maxillaire est dû à la résorption myxoïde tissu incrusté dans ses parois osseuses. Vers l'âge de 6 ans, la taille du sinus se rapproche de la taille du sinus d'un adulte et varie de 10 (avec le type sclérotique) à 30 (avec le type pneumatique) cm3.

Causes de la sinusite odontogène :

1. Parodontite.

2. Ostéomyélite de la mâchoire supérieure

3. Kystes suppurants de la mâchoire supérieure

4. Perforation du sinus maxillaire

5. Corps étrangers du sinus maxillaire (racines dentaires, matériau d'obturation, endodontique instrument, éléments d'un implant intra-osseux, corps étrangers ou hématomes dus à un traumatisme)

6. Dents incluses

Pathogénèse la sinusite odontogène est associée à une sensibilisation de la membrane muqueuse du sinus maxillaire à la microflore provenant de foyers d'infection chronique et à la pénétration ultérieure de celle-ci ou de ses déchets, qui ont des propriétés antigéniques, dans le sinus. Le développement de foyers d'infection chronique s'accompagne d'une destruction du tissu osseux, conduisant à un amincissement de la couche osseuse séparant les sommets des racines des dents du sinus maxillaire. Cette circonstance, ainsi que les caractéristiques anatomiques individuelles de la structure (proximité ou même saillie des sommets des racines dans le sinus), sont à l'origine de la perforation du fond du sinus lors de l'extraction dentaire. Parfois, cela implique de pousser la racine de la dent dans le sinus ou sous la muqueuse du sinus maxillaire. La présence d'un corps étranger infecté dans le sinus conduit au développement d'un processus inflammatoire chronique avec une prolifération prononcée de sa muqueuse sous forme de formation de polypes. Le même résultat peut se produire si du matériau d’obturation pénètre dans les sinus.

L'un des facteurs importants dans la pathogenèse de la sinusite odontogène est l'obstruction de l'ouverture naturelle et la difficulté d'écoulement du contenu du sinus. En raison du gonflement de la muqueuse nasale et du sinus maxillaire, la perméabilité de l'orifice naturel du sinus diminue, ce qui entraîne une perturbation de la fonction de ventilation et de drainage du sinus. Lorsque l’ouverture est complètement obstruée, une pression négative se crée dans le sinus en raison de l’absorption d’oxygène par la muqueuse, et une stagnation se produit. Cela augmente le gonflement de la membrane muqueuse. En raison d'une chute de pression dans les sinus, d'une hypoxie, d'une hypercapnie et de l'accumulation de produits sous-oxydés, des conditions favorables sont créées pour la croissance et la reproduction des anaérobies aérobies et facultatifs. Ainsi, un cercle vicieux se crée qui détermine l'évolution de la maladie. S'il n'est pas cassé, après un certain temps, des changements irréversibles se développent dans la membrane muqueuse, ce qui rend inefficaces les mesures d'assainissement de la cavité buccale, le traitement conservateur de la sinusite et la restauration de la perméabilité de l'ouverture naturelle du sinus.

Classification.Il existe des sinusites aiguës (jusqu'à 3 semaines), subaiguës (4 à 6 semaines) et chroniques pendant plus de 6 semaines. Selon M. Marchenko (1966), la sinusite est divisée en fermée et ouverte. Selon la nature des modifications pathomorphologiques de la membrane muqueuse, la sinusite odontogène peut être divisée en catarrhale, purulente, polypeuse, purulent - polypose. Loukomski I.G. divise la sinusite en deux groupes principaux : infectieuse et toxique.

Clinique.Selon le flux ils distinguent épicé , chronique Et exacerbation de la sinusite chronique.

Sinusite odontogène aiguë. Habituellement, la maladie débute par des phénomènes inflammatoires aigus au niveau du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure (douleur au niveau d'une ou plusieurs dents, s'intensifie avec la pression sur celles-ci et la percussion, l'hyperémie, l'infiltration des gencives). Ensuite, un écoulement muqueux-purulent apparaît du passage nasal du côté correspondant, une sensation de lourdeur et de plénitude dans la mâchoire supérieure. Il y a un mal de tête, plus souvent paroxystique. Température monte à 38-40 0 C. Peut-être de la fièvre apparaît, accompagnée d'un malaise général et d'une faiblesse. Une photophobie et un larmoiement du côté affecté sont souvent notés.

À examen objectif Parfois, vous pouvez observer un gonflement de la joue. La palpation et la percussion au niveau du sinus maxillaire peuvent provoquer une douleur aiguë. Lors de la rhinoscopie antérieure, on note une hyperémie et un gonflement de la membrane muqueuse de la moitié correspondante de la cavité nasale, un gonflement de la partie antérieure de la conque nasale moyenne ou inférieure. Dans le passage nasal moyen, il y a un écoulement mucopurulent ou purulent.

DANS sang périphérique On note une leucocytose neutrophile et une ESR accélérée.

À diaphanoscopie Et radiographie L'étude révèle un assombrissement du sinus. Dans certains cas, il est possible de retracer le niveau horizontal d'exsudat dans le sinus sur une radiographie. Lors d'une ponction diagnostique des sinus, on obtient un contenu purulent ou mucopurulent.

Sinusite odontogène chronique La sinusite odontogène chronique est le résultat d'une affection aiguë ou se présente comme une affection primaire. troisièmeou processus chronique.

Image clinique la sinusite odontogène chronique sans présence de perforation au fond du sinus est similaire à celle observée avec le rhinogène chronique nom sinusite. L'évolution de la maladie est ondulée. Une exacerbation survient souvent après une hypothermie, une infection virale respiratoire aiguë ou coïncide avec une exacerbation d'une parodontite chronique. Lors d'une exacerbation, les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur, de plénitude ou de douleur au niveau de la mâchoire supérieure avec une large zone d'irradiation (œil, région temporale, frontale, dents de la mâchoire supérieure). Le symptôme le plus constant est un écoulement purulent de la moitié correspondante du nez. Généralement, les rejets varient en nature et en quantité. Les patients se plaignent également unilatéral objectifsnouveaudouleur et sensation prolongée de lourdeur dans la tête. Il existe un gonflement des tissus de la région sous-orbitaire et de la paupière inférieure. La palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire est douloureuse. La sensibilité de la peau dans la zone d'innervation du nerf sous-orbitaire peut changer. La respiration nasale du côté affecté est affaiblie, les patients se plaignent d'une odeur nauséabonde. La rhinoscopie antérieure révèle du pus dans le méat moyen et un gonflement de la partie antérieure des cornets inférieurs et moyens.

À examen objectif de la cavité buccale et un examen radiologique de la zone de la mâchoire supérieure du côté du sinus affecté révèle des dents présentant des caries compliquées (parodontite apicale, kyste radiculaire), une parodontite profonde ou un implant intra-osseux présentant des signes de maladie chronique. processus inflammatoire autour de lui. La température corporelle peut augmenter

DANS sang périphérique leucocytose neutrophile prononcée, augmentation de la VS.

À ponction diagnostique recevoir un contenu purulent. La radiographie révèle un assombrissement du sinus.

Un examen aux rayons X de contraste est également effectué, avec son aide, il est possible de déterminer la nature du changement dans la membrane muqueuse de la cavité, allant de son épaississement uniforme à une forte dégénérescence polypeuse.

Image clinique sinusite odontogène chronique avec présence d'un trou de perforation dans la zone du fond du sinus. Elle se caractérise par des symptômes indiquant la présence d'une communication entre les cavités buccale et nasale (pénétration de liquide lors des repas, du brossage des dents et du rinçage de la bouche, pénétration d'air dans la cavité buccale avec augmentation de la pression dans le nez). La pénétration constante des débris alimentaires et de la microflore de la cavité buccale dans le sinus, la pénétration dans le sinus ou sous la membrane muqueuse d'une racine dentaire infectée contribuent au développement d'une sinusite polypeuse chronique.

Pendant remise La sinusite chronique présente des symptômes bénins : une sensation de lourdeur dans la région des sinus apparaît périodiquement et le matin - un contenu séreux-purulent. Une fatigue accrue et une légère fièvre peuvent apparaître. Un examen radiologique, en plus des foyers d'infection odontogène de la mâchoire supérieure, révèle un assombrissement du sinus maxillaire, en particulier de ses parties inférieures. Dans le contexte d'une longue évolution de sinusite chronique, le développement d'un cancer de la muqueuse sinusale est possible.

Diagnostique. Il convient de noter que chacun des symptômes répertoriés peut être absent ou léger. Objectivement, la joue est gonflée, douloureuse à la palpation, la peau est brillante, la muqueuse de la cavité nasale est hyperémique et gonflée ; Il y a un exsudat purulent sous la conque médiane. La percussion d'une ou trois dents du côté affecté provoque des douleurs (une ou plusieurs d'entre elles sont généralement gangreneuses ou détruites).

Les percussions sur la pommette provoquent également des douleurs. La diaphanoscopie révèle un assombrissement alcalin supérieur sinus. Radiographie du sinus : un voilement ou (avec empyème) un assombrissement prononcé est déterminé ; la radiographie du processus alvéolaire montre les phénomènes de parodontite chronique, de granulome kystique ou de kyste odontogène de suppuration, la structure de la cloison osseuse entre la source de l'inflammation au sommet de la dent et au bas du sinus maxillaire est perturbée. Lors de la perforation du sinus maxillaire par le passage nasal inférieur ou le long du pli transitionnel de la membrane muqueuse, un exsudat purulent peut être obtenu. Dans le sang - leucocytose, SHOEzbilshena, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche.

Diagnostic de sinusite V réalisée sur la base de données cliniques, de résultats de radiographie ou de tomodensitométrie des sinus paranasaux.

Diagnostic différentiel. Elle est réalisée principalement dans les sinusites rhinogènes et surtout dans les cancers du sinus maxillaire.

Le diagnostic de la maladie est posé sur la base de données cliniques et de méthodes d'examen complémentaires. En plus des méthodes de diagnostic généralement acceptées, pour la sinusite, l'état de la cavité buccale et des dents est soigneusement examiné, des radiographies du processus alvéolaire sont réalisées dans la zone du fond du sinus maxillaire, diagnostic électroodontique, la sinusite odontogène doit être différenciée de l'inflammation allergique de la sinusite rhinogène et des néoplasmes malins.

La sinusite allergique diffère de la sinusite odontogène, premièrement, par l'absence de lien avec une parodontite aiguë ou une exacerbation d'une parodontite chronique. Deuxièmement, il y a allergologique anamnèse et données objectives : durée plus longue de la sinusite allergique, qui survient dans un contexte d'exacerbations et de rémissions fréquentes, propagation de l'inflammation à la membrane muqueuse du nez et à d'autres sinus paranasaux ; écoulement liquide ou visqueux massif du nez; gonflement soudain de la muqueuse nasale, sa cyanose, présence de polypes dans le nez ; inefficacité des médias vasoconstricteurs. La plupart des patients atteints de sinusite allergique présentent une éosinophilie accrue des sécrétions nasales et une réaction positive aux allergènes (en particulier avec des lésions polypeuses simultanées de l'ethmoïdite de la cavité maxillaire)

Les tumeurs malignes se caractérisent par un certain nombre de symptômes subjectifs et objectifs, qui seront différents selon l'endroit - sur quelle paroi - la tumeur est localisée. Les changements radiographiques sont une preuve importante d'un néoplasme : destruction des parois du sinus. De plus, pour confirmer le diagnostic, indications radioétudes, copies endoantrales, biopsies endonasales ou examen histologique du matériel obtenu par sinusotomie maxillaire.

OdontogèneLa sinusite, contrairement à la sinusite rhinogène, présente un certain nombre de caractéristiques :

1) douleur dentaire qui a précédé la maladie;

2) la présence dans la zone de la mâchoire supérieure, correspondant au fond du sinus, d'un processus inflammatoire (parodontite, pathologique dento-gingival poches, suppuration) kystes ou ostéomyélite de la mâchoire supérieure ;

3) la présence d'un trajet fistuleux à partir du sinus maxillaire ;

4) asymétrie faciale et douleur à la palpation de la paroi antérieure du sinus ;

5) dommages à un sinus.

Traitement des aigus la sinusite odontogène commence par le drainage ou l'élimination du foyer d'infection odontogène dans la mâchoire supérieure et la création de conditions pour l'évacuation de l'exsudat du sinus maxillaire. Pour ce faire, la dent en cause est retirée. En cas de périostite purulente aiguë, d'ostéomyélite, de foyer purulent dans sur la fente les tissus mous sont exposés par accès intra-oral. Ensuite, le sinus maxillaire est percé. S'il y a un exsudat, il est aspiré à l'aide d'une seringue, après quoi le sinus est lavé avec une solution antibiotique ou antiseptique. Pour le drainage, un cathéter en plastique peut être inséré dans le sinus à l'aide d'une aiguille et lavé périodiquement. Si un cathéter permanent n'est pas utilisé, des ponctions répétées sont effectuées. Simultanément à une intervention chirurgicale, antibactérienne, hyposensibilisant thérapie, instillation régulière de vasoconstricteurs dans la narine. Après évacuation des exsudats du sinus, une physiothérapie est réalisée.

Traitement des maladies odontogènes chroniques La sinusite débute par l'élimination des foyers d'infection odontogène : extraction dentaire, kystes, selon les indications - Cystectomie avec résection de l'apex de la racine dentaire, retrait de l'implant. Après cela, un traitement conservateur est effectué. En l'absence d'effet, un traitement chirurgical est indiqué - sinusotomie maxillaire avec révision du sinus, ablation de la muqueuse polypeuse, application d'une anastomose entre le sinus et la fosse nasale inférieure. En cas de perforation, l'opération prévoit la révision du sinus avec ablation de la muqueuse altérée, des corps étrangers (racine dentaire, matériau d'obturation), l'imposition d'une anastomose entre le sinus et la voie nasale inférieure, l'ablation du tissu de granulation de les parois du passage des sinus et fermant la perforation de la membrane muqueuse déplacée de la surface buccale du processus alvéolaire ou du palais dur.

Méthode chirurgicale Caldwell-Luc . L'opération est la suivante : après un traitement approprié du champ opératoire et une anesthésie, une incision tissulaire linéaire horizontale est pratiquée au niveau du pli de transition vers l'os depuis l'incisive latérale jusqu'à la troisième molaire. Le lambeau ainsi que le périoste sont séparés et tirés vers le haut, exposant la paroi antérieure du sinus maxillaire. .Avec de l'or et utilisez un marteau ou un ciseau Vojacek pour créer un trou dans la zone de la fosse canine. Des pinces ou des pinces sont utilisées pour mordre la plaque osseuse au niveau de la paroi faciale. Après avoir formé un trou de taille suffisante, découpez une fenêtre dans la membrane muqueuse de la cavité et grattez soigneusement les tissus pathologiquement altérés ou toute la membrane muqueuse avec une cuillère pointue. Le curetage est effectué avec soin, en particulier dans la zone de la paroi supérieure, là où le faisceau neurovasculaire passe à proximité et où la paroi osseuse séparant la cavité de l'orbite est très fine. .Pislya le curetage de la cavité commence pour créer une ouverture artificielle vers la cavité nasale (anastomose large). À l’aide d’un ciseau plat et d’un marteau, coupez la paroi osseuse médiale du côté de la cavité au niveau du méat nasal inférieur. Le trou formé est élargi, coupant ses bords sur les côtés, épargnant ainsi la muqueuse nasale. Lors de la création d'une ouverture dans la cavité nasale, il convient de veiller à ce qu'elle soit de taille suffisante et que le bord inférieur de l'ouverture affleure, si possible, le fond du sinus maxillaire. Après cela, les bords osseux du trou formé sont lissés. Après avoir retiré une partie de la paroi osseuse latérale, un lambeau pédiculaire en forme de U est découpé dans la membrane muqueuse de la cavité nasale et inséré dans la cavité, en le plaçant au fond, ce qui assure une large connexion entre les sinus nasaux et maxillaires, cette dernière est tamponnée, l'extrémité du tampon est ramenée dans le nez et sur la plaie le côté de la bouche est suturé.

Complications . Ôdes complications dangereuses peuvent provoquer une sinusite : méningite - inflammation des méninges, phlegmon orbitaire, ostéomyélite de la mâchoire supérieure. Il existe également un risque de développer une myocardite (maladie cardiaque), des lésions rénales, de l'hypertension, des troubles nerveux et d'autres maladies graves.

Dans certains cas, une fermeture spontanée du trou de perforation dans l'alvéole de la dent extraite est possible. Cela peut arriver dans trois cas :

1) en l'absence de corps étrangers (racines dentaires) et de modifications inflammatoires du sinus ;

2) en cas d'inflammation aiguë ;

3) avec exacerbation d'une sinusite chronique, mais sans symptômes de polypose.

Dans le premier cas, il suffit de réaliser une plaque de protection ou une prothèse en plastique à durcissement rapide qui s'ajusterait étroitement au trou de perforation afin d'isoler le sinus de la cavité buccale. Dans les deuxième et troisième cas il faut :

1) rincer les sinus avec des antiseptiques (quotidiennement, 6 à 10 jours) et introduire des antibiotiques dans les sinus ;

2) physiothérapie ;

3) introduction de médias vasoconstricteurs.

La fermeture plastique du trou de perforation avec des tissus locaux sans intervention au niveau du sinus maxillaire est indiquée dans les cas suivants :

1) en présence d'un trou de perforation de taille importante ou d'un trajet fistuleux au site de perforation du sinus sans symptômes de sinusite ;

2) avec sinusite chronique sans polypose, qui s'accompagne uniquement d'un épaississement de la muqueuse sinusale ;

3) en l'absence modifications de la mobilité fonctionnelle des récepteurs du froid dans la peau de la région zygomatique.

Radicalune sinusotomie maxillaire (avec formation d'une anastomose avec le méat nasal inférieur) associée à une fermeture plastique du trou de perforation est réalisée en cas de modifications polypeuses de la membrane muqueuse de toute la cavité ou d'une partie importante de celle-ci.

Dans tous les cas où, en plus de la perforation du fond du sinus maxillaire, la racine de la dent y est également poussée, un sinus maxillaire est indiqué.

La prévention. Il s'agit d'un traitement rapide des caries et de leurs complications.

Selon les principes de la médecine factuelle, le traitement de la sinusite odontogène est réalisé selon le protocole suivant :

Annexe à l'arrêté du Ministère de la Santé n°566 du 23/11/2004

Titre, description du document : Protocole de traitement

Type de soins : ambulatoire, hospitalier, groupe cible : non précisé

Direction de la médecine : Dentisterie chirurgicale

État clinique, pathologie : Sinusite odontogène

PROTOCOLE DE TRAITEMENT

Code CIM- C J 01.0 - J 32.0 Sinusite odontogène

Forme clinique - sinusite odontogène

Classification:odontogène sinusite:

Épicé;

Chronique;

Exacerbation de la chronique.

Clinique:

Douleur dans la région sous-orbitaire ;

Gonflement;

Douleur dans les dents ;

Écoulement de pus du passage nasal inférieur ;

Mal de tête;

Augmentation de la température corporelle.

Critères diagnostiques auxiliaires :

Radiographie des cavités paranasales ;

Radiographie des dents ;

EDI.

Traitement:

sinusite odontogène aiguë :

· traitement ou ablation de la dent « causale » ;

· anti-inflammatoire Et antibiothérapie;

· thérapie symptomatique;

· médicaments vasoconstricteurs dans la cavité nasale;

· rincer la cavité maxillaire en :

· trou de la dent extraite,

· percer un trou dans le passage nasal inférieur,

· percer un trou à travers la paroi antérieure du VSP.

· méthodes physiques.

sinusite odontogène chronique

Chirurgical:

Sinusotomie maxillaire ;

Retrait de la dent « causale ».;

Radical

Examen clinique: 1 an.

Critères d'efficacité du traitement :

État général satisfaisant ;

Température corporelle normale ;

Disparition ou réduction significative du gonflement ;

Absence d'exsudat des narines correspondantes ;

Manque de communication entre la cavité buccale et la cavité nasale à travers l’alvéole d’extraction dentaire.

Norme de traitement

« Syndrome de dysfonctionnement de la douleur de l'articulation temporo-mandibulaire »

Code CIM K 07.6

Types de tests de laboratoire et de diagnostic. Consultations. Mesures thérapeutiques	But (%)
Consultations avec des spécialistes. Procédures de diagnostic.
1-10.19	Examen initial du patient (comprend l'enregistrement des antécédents médicaux, les examens physiques, le programme de diagnostic et de traitement prévu)
1-12.19	Conseil si le patient a seulement demandé conseil
1-13.19	Examen répété d'un patient ambulatoire (comprend l'enregistrement de l'anamnèse, l'examen physique, le contrôle du traitement prescrit)
1-16.19	Consultation du patient (enregistrement de l'examen et avis que les données, à la demande du médecin traitant, par un autre médecin pour une évaluation particulière de l'état et un traitement ultérieur)
1-369.09	Masticationographie
Radiographie aux rayons X et d'autres méthodes de diagnostic et de traitement
3-102	Radiographie de l'articulation temporo-mandibulaire
3-931.08	Percutanéélectroanalgésie
3-938.02	Électrophorèse des médicaments
Procédures préventives
4-521.03	Meulage sélectif des collines de dents
4-539.08	Éliminer les mauvaises habitudes
4-539.11	Éliminer les irritants
Procédures de guérison
5-233	Restauration dentaire avec prothèses
5-246	Recouvrir orthodontique dispositifs
8-540	Acupuncture (acupuncture)
Procédures auxiliaires
9-453.06	Normalisation et contrôle de la fonction de mastication
9-471.35	Massage de la zone de l'articulation temporo-mandibulaire
Pharmacothérapie
Dose quotidienne, coût par visite, procédure, pour 1 dent	Durée du rendez-vous (jours)	But,%
NovocaïneSolution à 1% 10 ml n°10 (d/in.)	5 ml
Trimékain 0,5% solution 2 ml n°10 (d/in.)	5 ml
Lidocaïne solution de chlorhydrate à 2% 2 ml (d/in)	10 ml

Le contenu de l'article

Définition

La sinusite aiguë est une inflammation aiguë de la membrane muqueuse d'un ou plusieurs sinus paranasaux.

Prévention de la sinusite aiguë

L’écrasante majorité des rhinosinusites aiguës sont causées par une infection des sinus due à une rhinite. Par conséquent, la principale direction préventive est le traitement rapide et adéquat des maladies respiratoires aiguës et de la rhinite aiguë (thérapie de décharge, restauration de l'aération et drainage des sinus paranasaux).
Pour la sinusite maxillaire odontogène, la prévention consiste à assainir en temps opportun les dents de la mâchoire supérieure.
Des défauts anatomiques de la cavité nasale (déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets nasaux) peuvent également conduire à une sinusite aiguë, mais la question de la correction chirurgicale de ces défauts ne se pose qu'avec le développement d'une sinusite chronique.

Classification de la sinusite aiguë

Selon la localisation du processus, on les distingue :
sinusite maxillaire aiguë;
ethmoïdite aiguë;
sinusite aiguë;
sphénoïdite aiguë.
Si tous les sinus paranasaux sont impliqués dans le processus pathologique, un diagnostic de pansinusite est posé ; si les sinus ne sont impliqués que dans la moitié, une hémisinusite est diagnostiquée.
Selon le facteur étiologique, on distingue les sinusites virales et bactériennes, et selon le facteur physiopathologique, on distingue les sinusites catarrhales et purulentes. Le plus souvent, la sinusite virale correspond à la forme catarrhale, tandis que la sinusite bactérienne correspond à la forme purulente.

Étiologie de la sinusite aiguë

Le développement de l'inflammation de la membrane muqueuse des sinus paranasaux est favorisé par des affections de nature générale ou locale. Les conditions générales comprennent les états de réactivité individuelle, les conditions constitutionnelles, les forces immunitaires du corps ainsi que divers facteurs environnementaux défavorables. Parmi les facteurs locaux, l'inflammation des sinus est le plus souvent facilitée par ceux dans lesquels la fonction de drainage des ouvertures de sortie, la ventilation des sinus et le fonctionnement du système de transport mucociliaire sont perturbés.
Les causes des perturbations de l'activité des ouvertures de sortie des sinus paranasaux peuvent être systémiques (par exemple, allergies) et locales (par exemple, hypertrophie des cornets nasaux). Les locaux, à leur tour, sont divisés en anatomiques et physiopathologiques. Les premiers comprennent la courbure, les épines et les crêtes de la cloison nasale, l'hypertrophie des cornets nasaux, l'hyperplasie de la membrane muqueuse ou des polypes et diverses tumeurs. Il a été établi que les facteurs énumérés perturbent non seulement la fonction de drainage et de ventilation des anastomoses naturelles, mais aussi, lorsqu'ils sont présents pendant une longue période, notamment dans l'enfance, contribuent au mauvais développement des sinus paranasaux eux-mêmes (forme, taille, diamètre de l'anastomose et de leur déroulement).
Dans l'étiologie de la sinusite aiguë et chronique, la principale importance est l'infection qui pénètre dans les sinus à partir de la cavité nasale, les dents dues à un traumatisme du nez ou à un écoulement sanguin provenant d'un foyer éloigné. Dans le même temps, la flore coccique (streptocoque, staphylocoque, pneumocoque) est plus souvent trouvée dans les sinus, moins souvent les bacilles à Gram négatif et à Gram positif, les virus de la grippe, le parainfluenza, les adénovirus et la flore fongique. Des bactéries anaérobies sont souvent inoculées. La sinusite aiguë est souvent caractérisée par la présence d’un seul agent pathogène, tandis que la sinusite chronique est caractérisée par une flore polymicrobienne.

Pathogenèse de la sinusite aiguë

Les facteurs physiopathologiques contribuant à la progression du processus inflammatoire dans les sinus paranasaux comprennent un dysfonctionnement des glandes de la muqueuse nasale, entraînant une accumulation excessive ou un manque de sécrétions, une direction modifiée du flux d'air inhalé et expiré dans la cavité nasale, ce qui conduit à une altération des échanges gazeux dans les sinus paranasaux, à une dépression des fonctions de l'épithélium cilié de la membrane muqueuse.
Un passage de l'air difficile ou, à l'inverse, plus libre que la normale dans la cavité nasale entraîne une modification de la ventilation dans les sinus. À son tour, une violation de la ventilation des sinus paranasaux et de la pression de l'air dans ceux-ci provoque une modification inflammatoire œdémateuse de la membrane muqueuse, qui perturbe davantage l'échange d'air et le drainage des sinus. De tels changements peuvent naturellement devenir un contexte favorable au développement de diverses formes de sinusite.

Clinique de sinusite aiguë

La sinusite aiguë n'est pas seulement une lésion locale, mais une maladie de tout le corps avec une réaction de nombreux systèmes et organes. Les manifestations de la réaction générale à l'inflammation des sinus paranasaux, en particulier, sont un état fébrile et des modifications typiques du sang (avec sinusite aiguë et exacerbations de sinusite chronique), ainsi qu'un malaise général, une faiblesse et des maux de tête. Étant donné que ces symptômes accompagnent d’autres infections focales, les manifestations locales de l’inflammation revêtent une importance primordiale dans le diagnostic de la sinusite.
Les plaintes les plus courantes liées à l'inflammation des sinus paranasaux sont les maux de tête, les difficultés respiratoires nasales, les écoulements pathologiques du nez et du nasopharynx et les troubles de l'odorat.

Diagnostic de sinusite aiguë

Examen physique

La rhinoscopie séquentielle antérieure, moyenne et postérieure est importante pour identifier la sinusite. Les signes rhinoscopiques de sinusite comprennent un écoulement dans les voies nasales, une hyperémie, un gonflement et une hyperplasie de la membrane muqueuse.
En règle générale, un écoulement pathologique dans le passage nasal moyen (rhinoscopie antérieure) indique des dommages possibles aux sinus frontaux et maxillaires, ainsi qu'aux cellules antérieures et moyennes du labyrinthe ethmoïdal, dans le passage nasal supérieur (rhinoscopie postérieure) - environ dommages possibles aux cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal et des sinus sphénoïdaux.
Cependant, l'absence d'écoulement pathologique dans la cavité nasale n'exclut pas une maladie des sinus. En particulier, il peut ne pas y avoir d'écoulement (périodiquement ou constamment) si la perméabilité de l'anastomose des sinus affectés avec la cavité nasale est altérée ou si l'écoulement est trop visqueux.

Recherche en laboratoire

Une prise de sang clinique confirme la présence d'un processus inflammatoire et caractérise indirectement son intensité (VS, nombre de leucocytes, rapport des différentes formes de leucocytes).
Les études microbiologiques des ponctuées permettent d'identifier l'agent pathogène et de déterminer sa sensibilité à divers antibiotiques. Malheureusement, dans la sinusite aiguë, les données de l'examen microbiologique ne peuvent être obtenues que 3 à 4 jours après le début de la maladie et lorsqu'un traitement empirique est prescrit, elles perdent de leur pertinence.

Etudes instrumentales

Pour clarifier le diagnostic et déterminer la nature et l'étendue des dommages aux sinus paranasaux, des méthodes de recherche spéciales sont utilisées : radiographie et ponction diagnostique des sinus.
Les méthodes radiologiques pour étudier les sinus paranasaux sont parmi les méthodes les plus courantes dans le diagnostic de la sinusite et permettent de juger de la présence ou de l'absence de sinus, de leur forme, de leur taille, ainsi que de la nature et de la localisation du processus pathologique. Un signe radiologique de sinusite est considéré comme une diminution de la pneumatisation des sinus paranasaux ; parfois un niveau horizontal d'exsudat peut être observé sur la radiographie.
Pour clarifier le degré et la nature des dommages causés aux sinus paranasaux, il est conseillé de mener des études en plusieurs projections. Les plus courantes sont les projections directes (frontonasales, nasomentales) et latérales.
Lors de l'évaluation du degré de pneumatisation des sinus paranasaux, il est d'usage de comparer le côté malade et le côté sain. Cependant, cette technique ne peut pas être utilisée en cas de polysinusite. A cet égard, lors de la lecture des radiographies, on compare une pneumatisation des sinus avec une transparence de l'orbite assez stable.
La ponction des sinus paranasaux à des fins diagnostiques et thérapeutiques a trouvé une large application dans la pratique. Actuellement, la ponction du sinus maxillaire est le plus souvent réalisée par le passage nasal inférieur.
Parmi les nouveaux outils auxiliaires permettant de diagnostiquer les maladies des sinus paranasaux, il convient de noter la thermographie, le diagnostic par ultrasons pulsés, l'imagerie thermique, la tomodensitométrie et l'IRM.

Diagnostic différentiel de la sinusite aiguë

Le diagnostic différentiel de la sinusite aiguë est réalisé avec névralgie du trijumeau (branches moyennes et supérieures), paresthésies, pathologie des dents de la mâchoire supérieure, maux de tête d'étiologies diverses (hypertension, spasmes vasculaires, etc.).

Traitement de la sinusite aiguë

Indications d'hospitalisation

Evolution clinique sévère de la sinusite aiguë, suspicion de développement de complications.
Sinusite aiguë due à une pathologie concomitante grave ou à un déficit immunitaire.
Impossibilité d'effectuer des procédures invasives spéciales en ambulatoire.
Indications sociales. Traitement non médicamenteux
Traitement des crevaisons.
Méthode de drainage permanent.
Méthode d'aération des sinus paranasaux à l'aide du cathéter sinusal YAMIK.
Après avoir analysé tous les avantages et inconvénients de la méthode de thérapie par ponction pour la sinusite aiguë, nous pouvons tirer certaines conclusions. En présence d'écoulement mucopurulent, la ponction des sinus paranasaux est considérée comme une méthode de traitement nécessaire et obligatoire. L'évacuation des écoulements mucopurulents est le moyen le plus efficace de traitement pathogénétique de la sinusite aiguë.
Le traitement par ponction doit être utilisé selon des indications strictes uniquement en présence d'un écoulement mucopurulent dans le sinus, ce qui empêche un traitement pathogénétique complexe. Pour les sinusites catarrhales, accompagnées uniquement d'un gonflement (même important) de la muqueuse des sinus paranasaux et d'un écoulement modéré dans les sinus, la ponction n'est pas indiquée.

Traitement médical

Algorithme de traitement étiopathogénétique de la sinusite aiguë.
Pour la rhinosinusite catarrhale, il faut privilégier un traitement local anti-inflammatoire et antibactérien. Dans le même temps, une grande attention doit être accordée à la thérapie de décharge visant à restaurer la fonction de drainage et de ventilation des anastomoses des sinus paranasaux.
L'utilisation de médicaments sécrétomoteurs et sécrétolytiques est d'une grande importance.
En cas de sinusite purulente aiguë, des médicaments antibactériens systémiques doivent être prescrits, en tenant toujours compte des règles de l'antibiothérapie empirique.
Parallèlement, il est conseillé de prescrire des anti-inflammatoires systémiques.
La décharge et la thérapie mucolytique doivent être utilisées comme méthodes de traitement supplémentaires.
Lorsque le sinus est rempli d'écoulements mucopurulents et que son évacuation devient difficile, malgré la thérapie complexe utilisée, une ponction des sinus paranasaux doit être réalisée, et, si nécessaire, plusieurs, en tenant compte de la dynamique de la maladie.
1. Vasoconstricteurs (décongents).
Action locale (éphédrine, naphazoline, oxymétazoline, xylométazoline, etc.).
La pseudoéphédrine, la phénylpropanolamine et la phényléphrine sont destinées à une administration orale.
2. Les médicaments antimicrobiens à action locale sur les muqueuses peuvent être prescrits en association avec des médicaments systémiques et, dans certains cas, comme méthode alternative de traitement de la sinusite aiguë.
Spray nasal Isofra* ; La composition comprend un antibiotique aminoglycoside, la framycétine, destiné à un usage topique en oto-rhino-laryngologie.
Spray nasal Polydex* ; la composition comprend des antibiotiques de différentes classes : néomycine et polymyxine, le glucocorticoïde dexaméthasone et le vasoconstricteur phényléphrine.
Bioparox*, médicament par inhalation ; la composition comprend un ingrédient unique - la fusafungine, un antibiotique d'origine fongique, le seul représentant de sa classe. Il possède un spectre antibactérien bien adapté, allant des coques à Gram positif à des micro-organismes plus spécifiques - coques à Gram négatif, bacilles à Gram positif et à Gram négatif, agents pathogènes anaérobies, mycoplasmes et même moisissures. Un effet antibactérien persistant est également assuré par l'activation de l'interleukine-2, qui, à son tour, augmente l'activité des cellules tueuses naturelles. En plus de son effet antibactérien, la fusafungine a également un effet anti-inflammatoire local en raison de la limitation de la production de radicaux libres et de la moindre libération de cytokines pro-inflammatoires. En raison de sa forte activité anti-inflammatoire locale, la fusafungine peut être utilisée non seulement au stade de la sinusite catarrhale, mais également en cas de bloc inflammatoire des anastomoses en tant qu'agent local anti-inflammatoire auxiliaire.
3. Antibiothérapie systémique.
Compte tenu des agents pathogènes typiques et des données russes sur la résistance aux antibiotiques, l'amoxicilline, un médicament antibactérien semi-synthétique du groupe des aminopénicillines, est considérée comme le médicament de choix pour la sinusite aiguë. La dose recommandée pour les enfants est de 40 à 45 mg/kg par jour, pour les adultes de 1,5 à 2 g/jour, divisée en 2 à 3 doses. Si la présence de pneumocoques résistants à la pénicilline est suspectée, la dose du médicament peut être augmentée à 80-90 mg/kg par jour pour les enfants et à 3-3,5 g/jour pour les adultes.
En cas d'effet clinique insuffisant après 3 jours, l'amoxicilline doit être remplacée par un antibiotique actif contre les souches productrices de p-lactamase d'Haemophilus influenzae et de moraxella - amoxicilline + acide clavulanique.
En cas de sinusite aiguë récurrente, il est préférable de commencer immédiatement le traitement par amoxicilline orale + acide clavulanique. Sa dose doit être de 40 à 45 mg/kg par jour pour les enfants et de 1,5 à 2 g/jour pour les adultes (en termes d'amoxicilline). Pour les jeunes enfants, le médicament est prescrit sous forme de suspension ou de comprimés dispersibles.
Des céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime orale) peuvent également être prescrites. Si la voie d'administration intramusculaire est préférée, la ceftriaxone est utilisée (une fois par jour pendant 3 jours). Parmi les céphalosporines orales, le ceftibuten est reconnu comme le plus efficace. Elle est classée comme céphalosporine moderne de troisième génération. Le médicament est utilisé à la dose de 400 mg une fois par jour pendant 10 jours.
En alternative aux médicaments de première intention, principalement pour les allergies aux antibiotiques β-lactamines, un traitement peut être débuté par des macrolides. En cas de sinusite aiguë, l'utilisation de la clarithromycine, de l'azithromycine et de la roxithromycine est justifiée*.
Chez les patients adultes, en cas d'inefficacité de ces schémas thérapeutiques ou d'allergies, des fluoroquinolones de génération III-IV sont utilisées - efficaces contre S. pneumoniae et H. influenzae. Ces médicaments de nouvelle génération comprennent notamment la moxifloxacine et la lévofloxacine.
La lévofloxacine (TAVANIK) est très active contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, y compris les souches résistantes à d'autres classes d'antibiotiques (par exemple, les souches pneumococciques résistantes à la pénicilline). Le médicament se caractérise par une pharmacocinétique optimale, une accumulation rapide dans la membrane muqueuse des sinus paranasaux à des concentrations dépassant la valeur minimale inhibitrice des agents pathogènes potentiels.
Selon les recherches, dans la sinusite aiguë chez l'adulte, la lévofloxacine n'est pas inférieure en efficacité clinique et bactériologique à l'amoxicilline + acide clavulanique et à la clarithromycine. La lévofloxacine est prise une fois par jour, à raison de 500 mg pendant 10 jours. Il peut être utilisé chez les patients allergiques aux antibiotiques B-lactamines. En cas de sinusite sévère et de risque de complications, il est possible d'utiliser un traitement par étapes : la lévofloxacine est d'abord administrée par voie parentérale, puis par voie orale.
Pour les cas modérés, les médicaments de choix sont l’amoxicilline, l’amoxicilline + acide clavulanique et la lévofloxacine.
Les médicaments alternatifs comprennent :
céphalosporines (céfuroxime);
les macrolides (azithromycine, clarithromycine*, roxithromycine) ;
tétracyclines (doxycycline).
En cas de sinusite sévère et de risque de complications, des médicaments sont prescrits par voie parentérale :
pénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam) par voie parentérale ;
Céphalosporines de génération II-III (céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, céfopérazone) par voie parentérale ;
si vous êtes allergique aux antibiotiques 3-lactamines - ciprofloxacine ou chloramphénicol par voie parentérale.
4. Thérapie anti-inflammatoire.
Le fenspiride a un effet anti-inflammatoire prononcé, dû au blocage des récepteurs de l'histamine Hj et à une moindre production de substances pro-inflammatoires (cytokines, TNF-a, métabolites de l'acide arachidonique, radicaux libres). Selon le lieu d'application, le fenspiride est conçu spécifiquement pour les muqueuses des voies respiratoires et, par conséquent, lors du choix d'un traitement anti-inflammatoire systémique pour la sinusite aiguë, il présente des avantages par rapport aux autres médicaments anti-inflammatoires. Le fenspiride réduit l'enflure, l'hypersécrétion de mucus visqueux et améliore la clairance mucociliaire. L'effet anti-inflammatoire du fenspiride permet d'éliminer rapidement tous les symptômes de la rhinosinusite.
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Inhibiteurs actifs de la synthèse des prostaglandines (ibuprofène, flurbiprofène, diclofénac). Ils sont plus actifs dans les inflammations aiguës ;
- Inhibiteurs relativement faibles de la synthèse des prostaglandines (indométhacine, piroxicam, phénylbutazone). Ces médicaments ont peu d’activité dans les inflammations aiguës, mais sont très efficaces dans les inflammations chroniques.
Médicaments topiques glucocorticoïdes tels que la béclométhasone, le budésonide, la fluticasone et la mométasone.
Antihistaminiques.
5. Médicaments mucolytiques : myrtol, sinupret, acétylcystéine.
Le même groupe de médicaments comprend le rinofluimucil* - un spray combiné original qui, en plus de l'acétylcystéine, comprend le thiaminoheptane symptomatique, qui a un léger effet vasoconstricteur sans provoquer de sécheresse excessive de la membrane muqueuse ; L'acétylcystéine dilue la sécrétion.
Un autre médicament combiné est le glycinate acétylcystéinate de thiamphénicol. Le médicament a un effet antibactérien et mucolytique combiné et est recommandé pour le traitement des maladies respiratoires causées par la flore bactérienne et accompagnées de la formation d'une sécrétion épaisse et visqueuse.

Chirurgie

Le traitement chirurgical de la sinusite aiguë n'est utilisé qu'en cas de complications orbitaires ou intracrâniennes. Dans ce cas, le ou les sinus correspondants qui sont à l'origine de cette complication sont ouverts.

Gestion complémentaire

La prise en charge des patients après ouverture chirurgicale des sinus paranasaux présentant des complications orbitaires ou intracrâniennes se caractérise par le fait que la plaie n'est suturée que lorsque le processus pathologique est complètement normalisé.

Pronostic de la sinusite aiguë

Avec un traitement adéquat de la sinusite aiguë, le pronostic est favorable. L'élimination complète du processus pathologique se produit dans les 7 à 10 jours. Avec un traitement inadéquat et inopportun, le processus peut entrer dans la phase chronique.