Les indications: la présence d'un processus pathologique dans les parties médianes du côlon transverse : cancer, polypes malins, etc. (Fig. 18 - limites de résection, schéma).

Riz. 18. Résection du côlon transverse (schéma).

a - limites de résection et application de l'ascendodescendoanastomose de bout en bout pour les métastases aux ganglions lymphatiques régionaux :

b - limites de résection et application de l'extrémité transversotransversoanastomol au cheval en l'absence de métastases :

1 - artère moyenne du côlon ; 2 - artère droite du côlon ; 3 - iléocolique

Riz. 19. Résection Côlon transverse. Étapes de l'opération : a - intersection du grand omentum avec des ciseaux dans la zone avasculaire (en cas de résection étendue, l'omentum est retiré avec l'intestin) ; 6 - intersection du ligament gastrocolique avec ligature des vaisseaux sanguins ; c - dissection du mésentère du côlon transverse avec ligature de l'artère moyenne du côlon. La ligne pointillée marque les limites de l'intersection de l'intestin.

Opération: laparotomie médiane avec révision de la cavité abdominale.

Au moment de décider de la résection du côlon transverse, il est conseillé de commencer l'opération par l'ablation du grand omentum afin de faciliter les manipulations ultérieures. Pour ce faire, le grand épiploon est soulevé et, le long de la zone avasculaire proche de l'intestin, coupé avec des ciseaux du côlon transverse sur toute la longueur, des coudes droit aux coudes gauches (Fig. 19, a). Ensuite, le ligament gastrocolique est coupé en plusieurs parties entre les pinces et attaché avec de la soie (Fig. 19.6).

Pour une meilleure mobilité et une anastomose plus libre des extrémités du côlon transverse après sa résection, le ligament hépato-colique est également sectionné entre les pinces à droite, et le ligament diaphragmatique-colique à gauche, et ainsi les deux courbures du côlon sont mobilisées .

Le mésentère du côlon transverse est traversé par parties entre les pinces, le plus loin possible de la paroi intestinale et bandé de soie. En cas de cancer, il faut s'efforcer d'enlever les ganglions lymphatiques le long des vaisseaux.

L'artère moyenne du côlon est ligaturée séparément avec deux ligatures de soie près du point d'origine de l'artère mésentérique supérieure et croisée (Fig. 19, c). En cas de cancer, il est conseillé de ligaturer l'artère et la veine en début d'intervention, ainsi que de panser l'intestin avec une bande de gaze au dessus et en dessous de la tumeur afin d'éviter les métastases hématogènes et d'implantation lors des manipulations sur l'intestin.

En cas d'apophyses bénignes du côlon transverse, il convient de conserver l'artère moyenne du côlon, et de ne croiser et ligaturer que ses branches allant directement à la partie de l'intestin à prélever.

Pour le cancer du tiers moyen du côlon transverse en l'absence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux (stade I-IIA), la résection de l'intestin avec la tumeur dans les courbures droite et gauche avec leur abandon est considérée comme acceptable. L'artère moyenne du côlon n'est pas ligaturée, mais seules ses branches sont ligaturées [Bronshtein B.L., 1956]. La ligne d'intersection de l'intestin doit être à au moins 5 cm des bords de la tumeur [Demin V. N„ 19641. Avant la résection du côlon transverse, la cavité abdominale est clôturée avec des tampons de gaze. Des pinces intestinales dures sont appliquées sur la partie retirée du côlon transverse des deux côtés de la tumeur (à partir des coudes droit et gauche), et des pinces souples sont appliquées sur les extrémités restantes de l'intestin ; entre elles, l'intestin est traversé avec un électrique couteau ou un scalpel et retiré. Les extrémités de l'intestin sont traitées avec une solution alcoolique à 3% d'iode.

La perméabilité du côlon est restaurée par la réalisation d'une anastomose termino-terminale avec des fils de soie interrompus à double rang selon la technique habituelle (Fig. 20). Lors de la mise en tension des extrémités anastomosées du côlon transverse afin d'appliquer librement l'anastomose, il est recommandé de mobiliser les deux coudes en coupant entre les clamps à droite le ligament hépatique du côlon et à gauche le ligament diaphragmatique du côlon. S'il existe encore une tension dans les extrémités anastomosées de l'intestin, il est alors conseillé de retirer en plus l'angle gauche et le côlon descendant, puis d'appliquer une anastomose sigmoïde transversale.

Après avoir effectué l'anastomose, la fenêtre résultante dans le mésentère est suturée avec des fils de soie interrompus afin que les anses de l'intestin grêle ne pénètrent pas ou ne soient pas pincées.

Riz. 20. Anastomose bout à bout. Étapes de l'opération.

a - application de sutures de soie interrompues séromusculaires sur la paroi postérieure de l'anastomose (rangée externe de sutures) ; b-application de sutures interrompues à travers toutes les couches de la paroi postérieure de l'anastomose (rangée intérieure de sutures) ; c-pose de sutures interrompues vissées sur la paroi antérieure de l'anastomose (rangée de sutures intérieure) ; d-application de sutures de soie interrompues séromusculaires sur la paroi antérieure de l'anastomose (rangée externe de sutures). Couture des bords du mésentère du côlon transverse.

La partie restante du côlon transverse est suturée avec des sutures de soie interrompues aux bords du ligament gastrocolique.

Pour décharger l'anastomose, notamment en cas de préparation intestinale insuffisante, il est recommandé de réaliser une cécostomie selon la méthode décrite ci-dessus. La plaie de laparotomie est suturée en couches.

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Il existe un certain nombre d’options chirurgicales pour le cancer du côlon.

Leur choix est dicté par la localisation de la tumeur, la prévalence du processus tumoral, les caractéristiques de l'évolution clinique et l'état général du patient.

SUIS. Ganichkin (1970) a divisé toutes les principales méthodes d'opération en 5 groupes :

1. Résections simultanées avec restauration primaire de la continuité intestinale par anastomose.

2. Résections simultanées avec restauration primaire de la continuité intestinale par anastomose avec application simultanée d'une fistule d'écoulement.

3. Résections en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal.

4. Résections en deux temps avec dérivation interne préalable du contenu intestinal par anastomose.

5. Opérations en trois étapes avec dérivation externe préalable du contenu intestinal.

Résections simultanées du côlon avec restauration primaire de la continuité intestinale

La résection simultanée du côlon avec restauration primaire de la continuité intestinale est la méthode de choix pour le cancer du côlon non compliqué, et peut également être acceptable en cas de certaines complications : saignements, infiltrat inflammatoire. Selon la localisation de la tumeur, des opérations d'ampleur variable sont réalisées.

Pour le cancer du caecum, côlon ascendant, une hémicolectomie droite est réalisée (Fig. 18.1). Cette chirurgie consiste à retirer toute la moitié droite du côlon, y compris le tiers proximal du côlon transverse.

Riz. 18.1. Schéma de l'hémicolectomie droite

Les branches iléocolique, colique droite et droite des vaisseaux coliques moyens se croisent. La section distale de l'iléon, longue de 25 à 30 cm, doit également être retirée. Avec l'intestin, la couche postérieure du péritoine pariétal avec les vaisseaux, les ganglions lymphatiques et le tissu adipeux rétropéritonéal est retirée en un seul bloc. Une anastomose termino-latérale ou latérale est réalisée entre l'iléon et le côlon transverse.

En cas de cancer de l'angle droit (hépatique) du côlon et du tiers proximal (droit) du côlon transverse, une hémicolectomie droite étendue doit être réalisée (Fig. 18.2).

Riz. 18.2. Schéma d'hémicolectomie droite étendue

Les limites de la résection s'étendent jusqu'au tiers moyen du côlon transverse. Dans ce cas, les vaisseaux coliques moyens sont recoupés. Une anastomose se forme entre l'iléon et le côlon transverse.

Dans les cas où l'apport sanguin aux parties restantes du côlon est insuffisant, l'ablation du côlon jusqu'à la partie proximale du sigmoïde peut s'avérer nécessaire (Fig. 18.3). Une anastomose est réalisée entre l'iléon et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.3. Schéma d'hémicolectomie droite étendue à la partie proximale du côlon sigmoïde

Pour le cancer du tiers moyen du côlon transverse, il est possible de réaliser deux types de chirurgie radicale. Avec une petite propagation locale de la tumeur, sans germination de la membrane séreuse et sans métastases aux ganglions lymphatiques régionaux, ainsi qu'en cas d'état grave des patients âgés, la résection du côlon transverse est autorisée (Fig. 18.4).

Riz. 18.4. Résection transversale du côlon

Le volume de résection doit correspondre à des sections d'intestin de 5 à 6 cm de long des deux côtés du bord de la tumeur. Dans ce cas, les vaisseaux coliques moyens sont recoupés à la base et le mésentère avec les vaisseaux lymphatiques est retiré. La continuité intestinale est rétablie par anastomose termino-terminale ou latéro-latérale.

Lors de l'utilisation de ce dernier, il est nécessaire de mobiliser en plus les flexions hépatiques et spléniques du côlon. Avec une petite longueur du côlon transverse et son mésentère court, des difficultés techniques sont possibles lors de la réalisation d'une telle anastomose et il existe un réel risque d'échec de la suture.

À cet égard, la question peut se poser du recours à une opération en plusieurs étapes ou de l'imposition d'une fistule d'écoulement, ainsi que de l'élargissement de la portée de l'opération, qui utilise le caractère d'une colectomie subtotale (Fig. 18.5).

Riz. 18.5. Colectomie sous-totale

La colectomie subtotale est considérée par beaucoup comme l'intervention optimale pour le cancer du côlon et du point de vue de la radicalité oncologique. On sait que les tumeurs cancéreuses du tiers moyen du côlon transverse peuvent métastaser non seulement dans les ganglions lymphatiques situés le long des vaisseaux coliques moyens, mais également dans les ganglions lymphatiques situés le long des vaisseaux coliques droits et gauches et même dans le groupe lymphatique cléocecal. nœuds.

Avec une colectomie subtotale, les vaisseaux coliques droit, moyen et gauche sont recoupés à la base. L'iléon distal, le caecum, le côlon ascendant, le côlon transverse et le côlon descendant sont retirés.

Dans ce cas, une anastomose est réalisée entre l'iléon et le côlon sigmoïde. Une autre variante de cette opération est acceptable, dans laquelle le caecum est préservé (Fig. 18.6). Les conditions de sa mise en œuvre sont la présence du mésentère du caecum et l'absence de métastases aux ganglions lymphatiques le long de l'a.ileocolica et de ses branches. Dans ce cas, une anastomose est réalisée entre le caecum préservé et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.6. Colproctectomie subtotale avec préservation du caecum

La colectomie subtotale est considérée par certains comme une intervention adéquate pour le cancer du côlon gauche (tiers distal du côlon transverse, courbure splénique (gauche) du côlon et côlon descendant). Cependant, la plupart des chirurgiens pratiquent dans ces cas une hémicolectomie gauche.

Si le cancer est localisé dans le tiers gauche du côlon transverse et au niveau de l'angle splénique, une résection est réalisée allant du tiers moyen du côlon transverse jusqu'à la partie mobile du tiers supérieur du côlon sigmoïde ( Fig. 18.7) avec l'intersection des vaisseaux coliques moyens et de la partie inférieure de l'artère mésentérique.

Riz. 18.7. Hémicolectomie gauche

Le côlon est réséqué en proximal dans la vascularisation de l'artère colique droite et en distal dans le tiers moyen du côlon sigmoïde (Fig. 18.8), cela correspond à une hémicolectomie gauche étendue. Une anastomose est réalisée entre la partie proximale mobilisée du côlon transverse et la partie restante du côlon sigmoïde.

Riz. 18.8. Hémicolectomie gauche étendue

Le cancer du côlon descendant dans le tiers supérieur et moyen permet une hémicolectomie gauche (Fig. 18.9) avec anastomose entre le côlon transverse et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.9. Hémicolectomie gauche

Pour le cancer de la partie inférieure du côlon descendant et de n’importe quelle partie du côlon sigmoïde, le volume de chirurgie radicale requis est l’hémicolectomie gauche. La résection est réalisée au niveau du bord du tiers moyen et gauche du côlon transverse en proximal et au niveau du sigmorectum - en distal.

Les vaisseaux mésentériques inférieurs sont divisés. La restauration de la continuité intestinale est obtenue par anastomose du côlon transverse avec le rectum. Dans ce cas, il faut couper le ligament gastrocolique sur toute sa longueur et mobiliser l'angle hépatique.

Dans de rares cas, en cas de cancer du tiers moyen et inférieur du côlon sigmoïde de petite taille et en l'absence de métastases dans les ganglions lymphatiques situés au niveau de l'artère mésentérique inférieure, une résection du côlon sigmoïde est possible avec l'intersection du sigmoïde et artères rectales supérieures, mais avec préservation de la branche ascendante de l'artère et de la veine mésentériques inférieures.

La continuité intestinale est rétablie par anastomose entre la partie descendante et le rectum. Dans tous les autres cas, une hémicolectomie complète du côté gauche avec ablation obligatoire des ganglions lymphatiques à la racine de l’artère mésentérique inférieure doit être privilégiée.

Pour le cancer du tiers distal du côlon sigmoïde, l'option de sa résection, dans laquelle les artères rectales sigmoïdes sont coupées au point d'origine de l'artère mésentérique inférieure et l'artère rectale supérieure est préservée, ne doit pas être utilisée, car il ne répond pas aux exigences des ablastiques.

Dans ces cas, la résection du côlon sigmoïde doit être réalisée selon la méthode de S.A. Holdina (1977). Dans ce cas, l'artère mésentérique inférieure est coupée à l'endroit où naît l'artère colique gauche. L'ensemble du mésentère du côlon sigmoïde avec les vaisseaux et les ganglions lymphatiques est retiré.

L'intestin est réséqué dans le sens distal à une distance d'au moins 5 cm du bord de la tumeur et dans le sens proximal - à au moins 8 à 10 cm de la tumeur. L'anastomose se forme dans le bassin. Chez les patients âgés et affaiblis, s'il existe des difficultés techniques pour réaliser une anastomose, l'opération doit être complétée par la méthode Hartmann, lorsque le segment proximal de l'intestin est ramené sur la paroi abdominale antérieure sous forme de colostomie, et le le segment distal est étroitement suturé.

Si le tiers inférieur du côlon sigmoïde est atteint sur une zone étendue avec transition vers le rectum, une résection abdomino-anale du sigmoïde et du rectum doit être utilisée avec la réduction de la partie restante du côlon sigmoïde par le sphincter transectal (Fig. 18.10).

Riz. 18.10. Portée de la chirurgie du cancer du côlon sigmoïde distal

Dans le cancer primaire syngéron multiple du côlon, le choix de la méthode et de l’étendue de la chirurgie radicale est une tâche difficile. Selon la localisation de la tumeur, diverses opérations sont réalisées. En cas de tumeurs multiples synchrones dans la moitié droite du côlon, une hémicolectomie droite étendue simultanée doit être réalisée. Pour la localisation du côté gauche de tumeurs multiples, l'hémicolectomie du côté gauche est également réalisée dans un volume plus étendu que pour le cancer solitaire.

Le cancer primitif du côlon multiple localisé dans les moitiés droite et gauche, ainsi que le cancer sur fond de polypose totale, sont des indications d'une colectomie totale avec ablation du rectum et réduction du caecum et d'une partie du côlon ascendant à travers le sphincter anal ou, comme option extrême, colectomie totale avec application d'une iléostomie.

Si le cancer de l'une ou l'autre partie du côlon se propage aux organes et tissus voisins en l'absence de métastases à distance, une opération combinée est alors indiquée. L'ablation complète ou partielle des organes et tissus affectés est réalisée ainsi que la résection de l'une ou l'autre partie du côlon. Une partie de l'intestin grêle, de la rate, une résection du foie, de l'estomac, une excision de la paroi abdominale antérieure, etc. peuvent être retirées. La question de l’ablation des reins doit être abordée avec plus d’attention.

Si le patient est affaibli ou âgé, les opérations combinées doivent être évitées. Vous devez également vous abstenir de toute intervention chirurgicale si la tumeur se développe dans de gros vaisseaux : la veine porte ou cave inférieure, l'aorte, les artères et veines iliaques communes.

Opérations simultanées avec restauration primaire de la continuité intestinale avec imposition d'une fistule intestinale de déchargement

La différence entre ces opérations et le groupe précédent est que simultanément à la résection intestinale, une fistule d'écoulement est appliquée. Ainsi, après une hémicolectomie droite, il est possible d'imposer une fistule sur l'iléon selon Witzel ou de réaliser une iléostomie pendante selon la méthode de S.S. Yudina.

Il a été proposé de placer une fistule le long de la ligne anastomotique ou sur le moignon de l'iléon anastomosé. Actuellement, ces opérations ont perdu de leur importance et ne sont pratiquement pas utilisées pour le cancer de la moitié droite du côlon.

Une anastomose iléotransverse correctement appliquée commence rapidement à remplir une fonction d'évacuation. De plus, selon Wangensteen, il existe une méthode éprouvée de drainage nasogastro-intestinal. La vidange du côlon peut également être considérablement améliorée en réétirant le sphincter anal.

Le plus souvent, les fistules de déchargement sont utilisées après des résections en un temps pour le cancer de la moitié gauche du côlon. S'il existe le moindre doute sur la fiabilité de l'apport sanguin et des sutures anastomotiques, il est recommandé de terminer l'opération par l'imposition d'une fistule de secours. Cette fistule peut être placée sur n'importe quelle partie du côlon transverse proximale à l'anastomose, ainsi que sur le caecum. Actuellement, la plupart des chirurgiens ont rarement recours à l’application de ces fistules. Cela s'applique particulièrement à l'application d'un cécostome qui, selon beaucoup, n'est pas capable de décharger correctement les intestins.

Des résections du côlon en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal ont été proposées pour la prévention de la péritonite postopératoire. Son danger est particulièrement grand si une intervention chirurgicale est pratiquée pour des formes compliquées de cancer du côlon. Pour la première fois, la justification du principe des opérations en deux étapes a été formulée par J. Mikulicz. Par la suite, diverses modifications de ces opérations furent proposées (Grekov I.I., 1928 ; Hartmann N., 1922 ; Rankin F.W., 1930 ; Lahey, 1939, 1946).

Opération I.I. Grekova (1928) combine les principes de dérivation externe et interne du contenu intestinal. Après avoir mobilisé la section de l'intestin touchée par la tumeur et suturé le péritoine et le mésentère, une anastomose latérale est réalisée entre les segments afférents et efférents de l'intestin. En cas d'obstruction intestinale à proximité de la tumeur, l'intestin est ouvert et l'anastomose est déchargée.

En l’absence d’obstruction, la résection de la section de l’intestin contenant la tumeur peut être réalisée après 2 à 4 jours. Après l'avoir coupé, les extrémités de l'intestin sont suturées et, au fur et à mesure que la plaie guérit, elles sont progressivement aspirées dans la paroi abdominale. Cette opération est désormais rarement utilisée pour les tumeurs du côlon sigmoïde, compliquées d'obstruction, de nécrose ou de perforation.

Pour le cancer de la moitié droite du côlon, Lahey (1946) a proposé sa propre modification de l'opération. Le côlon transverse et une partie de l'iléon sont ressortis dans la plaie et suturés avec une suture catgut. La ligne de suture est enveloppée dans l'omentum et suturée dans la paroi abdominale. Un tube de drainage est inséré dans l'iléon pour le vider. Après 4 à 5 jours, une section spécialement gauche de l'iléon est coupée. Le septum entre l'iléon et le côlon est divisé à l'aide d'une entérotribu. Après quelques mois, la fistule est éliminée par excision et suture des bords de l'intestin.

Une autre amélioration du fonctionnement en deux étapes fut proposée en 1942 par F.W. Rankine. Tout d’abord, le segment de l’intestin affecté par la tumeur est retiré de la cavité abdominale et une pince est appliquée sur les segments parallèles proximaux et distaux de l’intestin. La boucle retirée est coupée. La pince est laissée plusieurs jours. L'éperon est ensuite écrasé avec une pince. La deuxième étape consiste à fermer la fistule.

L'opération de N. Hartmann (1922) est plus courante que celles décrites. Il occupe une position intermédiaire entre les interventions en une et deux étapes avec dérivation externe du contenu intestinal. L'opération est proposée pour le traitement du cancer du côlon sigmoïde et de la région rectosigmoïde. Son avantage est que la résection de la zone de l'intestin touchée par la tumeur est réalisée conformément aux principes oncologiques décrits ci-dessus.

L'opération ne se termine pas par une anastomose, mais par une suture serrée de la section distale et la sortie de la section proximale sous forme de colostomie. La restauration de la continuité intestinale peut ne pas être réalisée du tout ou peut être réalisée après un certain temps, lorsque l'état du patient s'améliore et que l'on est sûr de l'absence de rechute ou de métastases de la tumeur.

Le recours à l'opération de Hartmann est justifié chez les patients âgés et séniles affaiblis, présentant des complications telles qu'une occlusion intestinale, une perforation ou une inflammation avec développement d'une péritonite. Dans ce cas, la tumeur est radicalement enlevée, les conditions sont créées pour un drainage externe du contenu intestinal et les dangers associés à l'anastomose sont atténués.

Un sérieux inconvénient de cette opération est la qualité de vie réduite et les complications possibles dues à l’existence d’une colostomie. La restauration de la continuité intestinale nécessite des laparotomies répétées et est souvent associée à certaines difficultés techniques pour mobiliser des sections d'intestin pour l'anastomose et son application.

Cependant, les opérations reconstructives chez les patients ayant subi une colostomie après des opérations en deux temps sont indiquées et efficaces chez la plupart des patients. Ils permettent de restaurer la fonction intestinale, d'améliorer la qualité de vie et de restaurer l'aptitude au travail, et d'assurer une réadaptation physique et sociale.

Il est conseillé de rétablir la continuité intestinale lorsque la longueur de la section assemblée est supérieure à 10 cm par anastomoses colorectales intrapéritonéales. Si la longueur est inférieure à 10 cm et que le sphincter anal est préservé, des anastomoses extrapéritonéales colorectales et coloanales doivent être recommandées avec le côlon descendu le long de la paroi latérale du bassin sans mobiliser la partie restante du rectum.

Les résections en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal dans le traitement des patients atteints de formes simples de cancer du côlon sont désormais rarement utilisées. Leur faisabilité et leur efficacité sous des formes complexes seront évaluées dans la section suivante.

Résection du côlon en deux temps avec dérivation interne du contenu intestinal

Les résections du côlon en deux temps avec dérivation interne du contenu intestinal peuvent être utilisées pour toute localisation de cancer compliquée par une occlusion intestinale ou une inflammation de la paracancrose. La première étape de ces opérations consiste à réaliser une anastomose interintestinale, en contournant la zone touchée par la tumeur. La deuxième étape consiste à retirer la tumeur. Cette idée a été mise en œuvre pour la première fois par H. Hochenegg (1895).

La résection en deux temps du cancer de la moitié droite consiste en une anastomose iléotransverse préliminaire avec exclusion unilatérale ou bilatérale (Fig. 18.11).

Riz. 18.11. Opérations en deux temps pour le cancer de la moitié droite du côlon. Stade I : application d'une anastomose iléotransverse préliminaire dans diverses variantes (a) avec arrêt unilatéral (b) ou bilatéral (c)

Après élimination de l'obstruction intestinale, une hémicolectomie droite est réalisée en deux à trois semaines (Fig. 18.12). Les plus courantes sont l'anastomose iléotransverse conventionnelle ou l'arrêt unilatéral. L'arrêt bilatéral n'est presque jamais utilisé en raison de la complexité et de la présence d'une fistule externe.

Riz. 12.18. Options d'hémicolectomie droite

Opérations en trois étapes avec dérivation externe préalable du contenu intestinal

Le type le plus courant de ces interventions est l’opération Zeidler-Schloffer. Il convient de préciser que les auteurs qui ont donné le nom à l'opération ont proposé deux options différentes, bien que similaires dans leur concept.

Schloffer (1903) a proposé qu'en cas de cancer de la moitié gauche du côlon, la première étape consiste à réaliser une laparotomie, au cours de laquelle la possibilité d'une opération radicale à l'avenir est déterminée et une fistule externe est appliquée au sigmoïde ou Côlon transverse.

Dans un deuxième temps, une résection de la zone touchée est réalisée, rétablissant la continuité intestinale par anastomose, et dans un troisième temps, la colostomie est éliminée. G.F. Zeidler (1897) a proposé que la première étape soit l'imposition d'une fistule d'écoulement sur le caecum (cecostome), la deuxième - la résection du côlon et la troisième - la fermeture de la fistule.

Récemment, la plupart des chirurgiens ont contesté la possibilité d'une bonne selle grâce à une cécostomie. De plus, l'inconvénient est la nature en plusieurs étapes de l'opération, mais chez un certain nombre de patients atteints d'un cancer de la moitié gauche du côlon, qui survient avec des complications, cette opération peut être utile.

Pour le cancer de l'angle iléo-cæcal compliqué d'une occlusion intestinale, A.M. Ganichkin a proposé une opération originale en trois étapes. Sa première étape est l'application d'une iléostomie à double canon à une distance de 20 à 25 cm de l'angle iléo-cæcal. La deuxième étape consiste en une hémicolectomie droite et la troisième étape implique la mise en œuvre d'une anastomose cléotransverse.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Les portées de la chirurgie radicale des tumeurs du côlon peuvent être différentes : hémicolectomie, résection segmentaire.

Pour le cancer du caecum et du côlon ascendant, une hémicolectomie droite est indiquée avec ablation, en fonction des caractéristiques des métastases lymphogènes, de 20 à 25 cm de l'iléon, du caecum, de la moitié ascendante et droite du côlon transverse (au niveau de l'artère intestinale moyenne) avec excision en un seul bloc de la couche postérieure du péritoine avec les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les ganglions ainsi que tout le tissu rétro-intestinal.

Pour le cancer de l'angle hépatique et du tiers droit du côlon transverse, une hémicolectomie droite est également indiquée, car ces tumeurs métastasent dans les ganglions lymphatiques situés le long des trois artères du côlon. Le côlon transverse est réséqué à la limite des tiers moyen et gauche. Pour une petite tumeur du tiers moyen du côlon transverse sans signes de métastases régionales, une résection segmentaire est possible, en s'éloignant de 6 à 7 cm du bord de la tumeur dans les deux sens ; L'artère colique moyenne et la veine qui l'accompagne sont traversées et le mésentère contenant les vaisseaux lymphatiques et les ganglions est excisé. Si des métastases régionales sont détectées le long des vaisseaux de la moitié droite du côlon, ce qui n'est pas rare, alors dans ce cas une hémicolectomie droite étendue avec intersection du côlon transverse dans le tiers gauche est indiquée.

Si la tumeur est localisée dans le tiers gauche du côlon transverse, dans l'angle splénique ou dans le côlon descendant, une hémicolectomie gauche avec résection du côlon dans le tiers gauche est indiquée ; en un seul bloc, le côlon mobilisé vers la partie mobile du tiers supérieur du sigmoïde est excisé avec l'artère colique gauche sectionnée, la couche postérieure du péritoine avec les vaisseaux, les ganglions lymphatiques et le tissu rétropéritonéal. Une petite tumeur du côlon sigmoïde proximal sans métastase peut être réséquée segmentairement (dans d'autres cas, une hémicolectomie gauche est indiquée). Pour les cancers primitifs multiples, les opérations de choix sont la colectomie subtotale ou la proctocolectomie totale.

La mobilisation commence à partir du renfoncement latéral droit. L'intestin est rétracté médialement, le péritoine pariétal est disséqué depuis le sommet du caecum jusqu'à l'angle hépatique, en reculant de 1,5 à 2 cm du bord de l'intestin. L'intestin est carrément décollé médialement et sur toute sa longueur, ainsi que le péritoine pariétal et le tissu rétropéritonéal. La dissection doit se faire dans la couche appropriée afin de ne pas endommager les parties descendantes et horizontales du duodénum, ​​l'uretère droit et la veine cave inférieure (les petits vaisseaux sont ligaturés et croisés). L'angle hépatique est libéré en croisant le ligament diaphragmatique-colique droit entre les pinces (il peut être faiblement exprimé voire absent) et en ligaturant les vaisseaux.

Pour mobiliser le côlon transverse, le ligament gastrocolique est croisé avec ligature préalable tout au long de la résection prévue, ainsi que le grand omentum. L'omentum et l'intestin retirés sont sortis dans la plaie vers le haut et sur le côté, ouvrant ainsi l'accès au mésentère. Les vaisseaux mésentériques sont ligaturés au niveau requis et croisés entre les pinces. En cas de cancer, les vaisseaux doivent être divisés le plus centralement possible afin d'éliminer un grand nombre de ganglions lymphatiques. La cavité abdominale est isolée de l'intestin retiré avec des serviettes.

L'iléon et le côlon transverse sont disséqués entre deux pinces et l'échantillon ainsi que la tumeur sont retirés : d'abord, l'iléon est traversé, le moignon distal est enveloppé de gaze et le moignon proximal est suturé en deux couches avec de la soie (si une extrémité -une anastomose latérale est réalisée, le moignon n'est pas suturé, mais recouvert d'une serviette en gaze) ; puis le côlon transversal est croisé entre les pinces et le moignon distal (restant) est suturé avec des fils de soie interrompus en deux couches (la suture et la coupe peuvent être réalisées à l'aide de l'appareil UKL-60, qui permet de réaliser un side-to- anastomose latérale).

L'anastomose transversale est réalisée de telle sorte que l'incision du côlon tombe sur la bande musculaire libre. Lors de la formation d'une anastomose iléotransverse termino-latérale, l'extrémité proximale de l'iléon est fixée au côlon transverse à l'aide de sutures de maintien et la première rangée de sutures gris-séreuses (séreuses-musculaires) interrompues (soie fine, aiguille atraumatique) est appliquée , en tenant compte de l'incision le long de la bande musculaire. La zone anastomotique est isolée avec des compresses de gaze et la lumière du côlon est ouverte en reculant de 0,5 cm de la ligne de suture. La pince intestinale est retirée de l'iléon, la muqueuse et la lumière intestinale sont traitées avec une solution alcoolique à 2% d'iode, les lèvres postérieures de l'anastomose sont suturées avec une transition vers les antérieures (suture continue ou interrompue avec du chrome boyau de chat ou soie). Les lingettes de gaze sont retirées, les gants sont changés (les mains sont traitées avec des antiseptiques) et la formation de l'anastomose est complétée par la pose d'une deuxième rangée de sutures gris-séreuses le long de sa face antérieure.

Nous considérons que l’anastomose latérale est plus fiable et optimale pour le traitement matériel. Il faut seulement tenir compte du fait qu'il est inacceptable de laisser de gros moignons aveugles dans lesquels les matières fécales s'accumulent et où une inflammation se développe. Il est pratique d'effectuer des anastomoses à l'aide de l'appareil NICA. Dans la méthode manuelle, les moignons suturés sont rapprochés et le côté anti-mésentérique de l'iléon est fixé avec des sutures de maintien dans la zone du ruban libre dans l'espoir qu'un plan anastomotique de 5 à 6 cm de long passera le long de celui-ci. La première rangée de sutures interrompues séparées est placée entre les sutures de maintien à une distance de 0,7 à 0,8 cm les unes des autres selon la méthode décrite ci-dessus. La lumière de l'iléon est ouverte, les bords sont saisis avec des pinces Alisa, le contenu de l'intestin est séché avec des tuffers et la membrane muqueuse est traitée avec de l'iode. La lumière du côlon est ouverte et traitée de la même manière et la formation de l'anastomose est terminée (les sutures du catgut sont interrompues à travers toutes les couches autour de la circonférence de l'anastomose et les sutures séromusculaires en soie sur la paroi antérieure).

L'opération est complétée par la suture de la lacune du mésentère restant après l'anastomose (prévention de l'étranglement des anses de l'intestin grêle) et du défaut de la couche postérieure du péritoine apparu après l'ablation de l'intestin (suture interrompue ou continue).

La cavité abdominale est étroitement suturée en couches ; microirrigateurs pour l'administration d'antibiotiques.

Riz. 5-265. Hémicolectomie droite. III. Reconstruction du péritoine de la paroi abdominale postérieure

De nombreux vaisseaux alimentent la paroi intestinale, mais les nombreux vaisseaux de petit calibre existants, s'ils ne sont pas ligaturés, peuvent provoquer des saignements graves. En se déplaçant vers la gauche pendant la préparation du coude intestinal, la partie droite du ligament gastrocolique est disséquée entre les ligatures. Or l'intestin n'est fixé que par le mésentère du côlon ascendant et transverse.

La dissection des mésentères doit commencer par l'anse de l'iléon. Vers 10 heures cm au-dessus de la valvule iléo-cæcale, en descendant, ils commencent à disséquer entre les ligatures le mésentère de l'iléon court, puis le mésentère du caecum, le côlon ascendant, l'angle hépatique et le segment initial du côlon transverse. Les vaisseaux et le mésentère du côlon doivent être ligaturés et incisés le plus centralement possible (riz. 5-264), afin que la chaîne de ganglions lymphatiques puisse être retirée le plus longtemps possible.

Le tronc principal de l'artère moyenne du côlon n'est pas disséqué, seules les petites branches s'étendant de celui-ci jusqu'à l'extrémité de la moitié droite du côlon transverse sont coupées. L'exception est lorsque l'opération est prolongée et qu'il existe une tumeur de l'angle hépatique. Dans ce cas, le tronc principal de l'artère moyenne du côlon est divisé, une partie importante du côlon transverse est squelettée et seulement un tiers environ est conservé du côté gauche.

Le côlon transverse est squeletté pour masques d'écrêtage. La ligne de coupure du mésentère depuis les profondeurs est tracée jusqu'à la paroi intestinale. Le long de la même ligne dans le sens de haut en bas entre les ligatures, le grand omentum est coupé du côlon transverse jusqu'au bord libre. Après cela, l'intestin réséqué est libéré de toutes les formations environnantes. La cavité abdominale est isolée avec de grandes compresses de gaze afin que les compresses recouvrent tout sauf la partie de l'intestin à retirer. La dernière anse de l'iléon et le côlon transverse sont sectionnés et le site tumoral est retiré. La continuité du tube digestif est rétablie par zostmie ulsotransversale selon la méthode « bout à bout »).

Une fois l'anastomose terminée, un large espace se forme entre le mésentère de la dernière anse de l'iléon et la partie restante du mésentère du gros intestin, à travers lequel les anses de l'intestin grêle peuvent passer et être pincées. Pour éviter cela, le mésentère du côlon et le mésentère sont suturés ensemble avec 6 à 8 sutures séreuses nouées.

Sur la paroi abdominale postérieure, à la place de la moitié droite du côlon enlevée, reste une longue section dépourvue de péritoine. Les bords du péritoine sont suturés de bas en haut avec une suture gris-séreuse continue (riz. 5-265). À l'extrémité supérieure, au niveau de l'angle intestinal, le péritoine ne peut généralement pas être reconstruit, mais cela n'a pas de conséquences particulières. "

La plupart des chirurgiens placent un tube de drainage dans la zone du côlon réséqué pendant plusieurs jours, mais cela n'est pas nécessaire si les sutures sont sécurisées.

Résection du côlon vertébral et du côlon

Au cours de cette opération, sur la base de principes généraux, la cavité abdominale est ouverte, elle est inspectée et, sur la base des données obtenues, la question de la résection du côlon transverse est résolue.

Étant donné que la tumeur se propage dans la plupart des cas au grand omentum recouvrant le côlon, le grand omentum est également réséqué avec le côlon transverse.

Toute la largeur du ligament gastrocolique est disséquée entre les ligatures afin que l'artère et la veine gastro-épiploïques le long de la grande courbure de l'estomac restent intactes. Le côlon transverse est ligaturé en deux endroits éloignés de la tumeur. Dans le mésentère du côlon transverse, des ligatures temporaires sont placées sur les vaisseaux allant et venant de la tumeur. Du côté droit, le ligament hépato-colique est disséqué entre les ligatures, et du côté gauche, le ligament diaphragmatique-colique-cervical est coupé, rendant ainsi le mobile

Riz. 5-266. Résection du côlon transverse. Transection du ligament gastrocolique et du mésentère du côlon popsocolique

appelés les deux coins du côlon. Le mésentère du côlon transverse est disséqué le plus près possible du côlon. À paroi abdominale postérieure, entre les ligatures, sur toute sa largeur (riz. 5-266).

Après avoir soigneusement isolé la cavité abdominale par le bas et par le haut, le côlon est coupé. La continuité du tractus intestinal est rétablie par anastomose - colo-colmto.ti en utilisant la méthode « bout à bout ». Le trou laissé dans le mésentère du côlon transverse après l'anastomose est suturé avec plusieurs sutures gris-séreuses afin que l'anse de l'intestin grêle ne puisse pas y pénétrer et être pincée. La cavité abdominale est hermétiquement fermée en couches, sans drainage.

Résection de l'angle splénique du côlon

La partie intra-abdominale de l'opération débute par une ligature de l'intestin en deux endroits, ainsi que par une ligature centrale des veines drainantes et des voies lymphatiques. Après cela l'angle splénique est mobilisé côlon. Le ligament diaphragmatique-colique est disséqué entre les ligatures. Des précautions particulières doivent être prises pour ne pas endommager la capsule splénique. Si cela ne peut être évité, une splénectomie doit être réalisée afin d'éviter les saignements. La mobilisation intestinale se poursuit vers le haut en incisant du côté gauche entre les ligatures d'environ un tiers du ligament gastrocolique. La mobilisation vers le bas est un peu plus facile, puisqu'il suffit ici de couper le mince péritoine pariétal postérieur du côté gauche de la partie descendante du côlon de haut en bas. Il n’est pas nécessaire de ligaturer les vaisseaux dans cette zone.

L'angle splénique et la partie descendante du gros intestin, ainsi que les bris associés.

Riz. 5-267. Résection de l'angle splénique. Restauration de la continuité intestinale par sigmoïdostomie transverse

le col est nettement séparé de la paroi abdominale postérieure et rétracté vers la droite et vers le bas. Sur la paroi abdominale postérieure, le muscle grand psoas, les vaisseaux du cordon spermatique, le rein et l'uretère deviennent visibles. La dissection et la mobilisation, partant du milieu du côlon transverse et de son mésentère, se poursuivent approximativement jusqu'à la limite des tiers supérieur et moyen du côlon sigmoïde et de son mésentère. L'intestin et son mésentère sont disséqués de telle sorte que le sommet de la partie en forme de coin du mésentère constitue la base de l'artère gauche du côlon. La continuité du tractus intestinal est rétablie par la réalisation d'une transverso-sigmoïdostomie selon la méthode « bout à bout ».

Après anastomose, le trou du mésentère est suturé avec plusieurs sutures séreuses. En conclusion, l’objectif est d’éliminer ou au moins de réduire le défaut du péritoine pariétal postérieur. (riz. 5-267). La cavité abdominale est hermétiquement fermée, sans drainage.

Résection du côlon sigmoïde

Après ouverture de la cavité abdominale et sa révision, sur la base des données obtenues (cancer, volvulus, diverticulose du côlon sigmoïde), la question de la résection du côlon sigmoïde est tranchée. Pour le cancer du côlon sigmoïde, le côlon est ligaturé à deux endroits le long de la ligne de résection prévue. Sur le côté gauche du mésentère du côlon sigmoïde, le long de la ligne blanche bien visible

Rêve. 5-268. Résection du côlon sigmoïde

libéré avec des ciseaux de son attachement embryonnaire. Les vaisseaux à la base du mésentère sont ligaturés. L'anse mobilisée du côlon sigmoïde est soulevée des profondeurs de la cavité abdominale et la ligne de résection est marquée. Cela doit être fait de manière à ce que le sommet du triangle mésentérique forme la base de 2 à 4 artères du côlon sigmoïde, partant de l'artère mésentérique inférieure. (riz. 5-268).

Le long de la ligne prévue, le mésentère du côlon sigmoïde est coupé entre les ligatures et le côlon est coupé avec un couteau électrique. Une anastomose bout à bout est réalisée entre les deux moignons intestinaux mobiles restants. Fermer le trou formé sur le mésentère du côlon sigmoïde et éliminer le défaut péritonéal sur la paroi abdominale postérieure en appliquant plusieurs sutures séreuses n'est pas difficile. La cavité abdominale est hermétiquement fermée en couches, sans drainage.

Hémicolectomie gauche

Une autopsie et une inspection de la cavité abdominale sont réalisées, après quoi, sur la base des résultats obtenus, la question de la réalisation d'une hémicolectomie gauche est décidée. L'incision de laparotomie, si nécessaire, peut être poursuivie vers le bas et/ou vers le haut.

L'opération prévue, en fait, n'est pas très différente de la résection de la rate décrite ci-dessus.

Riz. 5-269. Hémicolectomie gauche

l'angle nocturne et le côlon sigmoïde, s'ils devaient être produits ensemble. Ainsi, le tiers gauche du ligament gastrocolique et le ligament phrénocolique sont disséqués entre les ligatures. La partie descendante du côlon, comme le côté gauche du mésentère du côlon sigmoïde, est libérée sans ligaturer les vaisseaux le long de la ligne blanche. En poursuivant la préparation dans le sens médial, séparer brutalement le mésentère du côlon ascendant de la paroi abdominale postérieure, jusqu'au bord gauche de l'aorte abdominale. Le côlon mobilisé avec le mésentère est retiré de la cavité abdominale et l'artère mésentérique inférieure est située à la base du mésentère. Cette artère naît sur la paroi antérieure de l'aorte, à 5-6 cm au-dessus de sa bifurcation. L'artère est préparée directement à sa base et coupée entre des ligatures sécurisées. En disséquant soigneusement, les ganglions lymphatiques hypertrophiés qui l'entourent sont retirés. Après cela, une ligne de coupe est tracée sur le côlon et son mésentère. Cette ligne est déterminée de telle sorte que la partie du mésentère à retirer contienne le tronc de l'artère mésentérique inférieure et toutes ses branches, la moitié gauche de l'arc de Riolan et le côlon depuis le milieu du côlon transverse jusqu'au bord inférieur de l'arc de Riolan. sigmoïde (riz.. 5-269).

La ligne de résection distale de l'intestin est marquée de manière à ce que le moignon intestinal restant (extrémité inférieure du sigmoïde ou juste

extrémité supérieure du rectum) était bien approvisionnée en sang. La partie distale de l'intestin n'est alimentée en sang que par les artères rectales moyennes (en partant de l'artère hypogastrique) et inférieures, malgré cela, vous pouvez être sûr que 10 cm Au-dessus de la poche de Douglas, le côlon est bien approvisionné en sang.

Avant de terminer la résection du côlon, l’angle hépatique du côlon est mobilisé (comme décrit dans les sections précédentes). tripes et côlon ascendant. Après résection de la moitié gauche du côlon et de son mésentère selon la méthode "de bout en bout" imposer anastomose entre le moignon mobolisé du côlon transverse et le moignon distal de l'intestin (sigma-vid, rectum).

Après avoir fermé le trou dans le mésentère du côlon et réduit le défaut péritonéal de la paroi abdominale postérieure, la cavité abdominale est étroitement fermée en couches sans drainage.

Proctocolectomie totale

La manière la plus courante de réaliser cette intervention est décrite ci-dessous, suivie d'un bref résumé de certaines de ses variantes.

Le patient est placé sur la table d'opération et le champ opératoire est isolé, comme dans le cas d'une amputation péritonéale-périnéale du rectum, réalisée par deux équipes d'opérateurs (voir page 563) : toute la paroi abdominale antérieure est isolée. Le chirurgien opératoire se tient du côté gauche du patient.

La cavité abdominale est ouverte par une laparotomie paramédiale du côté gauche, l'incision est pratiquée depuis l'arc costal presque jusqu'à l'os pubien. L’opération peut être divisée en quatre phases principales :

1.Hémicolectomie droite. La table d'opération s'incline vers la gauche, les anses de l'intestin grêle sont poussées dans la moitié gauche de la cavité abdominale. La dernière anse de l'iléon, le caecum, le côlon ascendant, l'angle hépatique et la moitié droite du côlon transverse sont mobilisés comme décrit page 505. Le ligament hépatocolique et la moitié droite du ligament gastrocolique sont disséqués entre les ligatures. Ce dernier est croisé près du côlon ; les fils de ligature sur le moignon du côté de l'estomac sont laissés longs et saisis par l'instrument.

La squelettisation de la moitié droite du côlon diffère de celle réalisée lors de l'hémicolectomie droite uniquement en ce que le mésentère du côlon est recoupé à proximité du côlon, les ganglions lymphatiques qui s'y trouvent ne sont pas enlevés et ils s'efforcent de conserver autant de péritonéal que possible. surface intacte autant que possible, puisqu'il ne s'agit pas d'éliminer les tumeurs cancéreuses.

Vers 10 heures cm au-dessus de la valvule iléo-caecale avec une agrafeuse Petz ou UKL, placés les uns à côté des autres avec des agrafes, l'intestin est cousu, puis coupé au couteau électrique entre les rangées d'agrafes. La moitié droite squelettée du côlon, ainsi que le moignon iléal qui y est attaché, sont retirés de la cavité abdominale et enveloppés dans une serviette. La partie postérieure du péritoine pariétal est reconstruite, dans la mesure du possible, par suture du péritoine pariétal latéral restant et des bords du mésentère du côlon ascendant. Au site de l'angle hépatique, la restauration du péritoine pariétal postérieur n'est pas totalement possible (rue 5-270). Après achèvement de la squelettisation de l’intestin du côté droit et reconstruction du péritoine pariétal, on passe à la deuxième phase de l’opération.

2.Hémicolectomie gauche. Le chirurgien se déplace vers la droite, la table d'opération est inclinée vers la droite et les anses de l'intestin grêle sont poussées dans la moitié droite de la cavité abdominale. La moitié gauche du côlon transverse, l'angle splénique, la partie descendante du côlon et le côlon sigmoïde sont mobilisés comme décrit page 508. Près du côlon, la moitié gauche du ligament gastrocolique est croisée entre les ligatures, les ligatures sur les moignons de l'estomac restent longs et sont capturés

Riz. 5-270. Proctocolectomie totale, 1. Mobilisation de la moitié droite du côlon

Riz. 5-271. Proctocolectomie totale, II. Mobilisation de la moitié gauche du côlon

outil. Le ligament diaphragmatique-colique est également sectionné entre les ligatures.

La squelettisation de la moitié gauche du côlon continue là où elle s'était arrêtée lors de la première phase de l'opération. Le mésentère du côlon transverse, du côlon descendant et du côlon sigmoïde est traversé entre les ligatures partout à proximité du côlon. Les ganglions lymphatiques situés dans ces parties du mésentère ne sont pas enlevés et, de ce côté, ils tentent également d'épargner le plus possible la surface péritonéale.

La moitié gauche du côlon libérée est retirée de la cavité abdominale et toute sa zone mobilisée depuis la dernière anse iléale jusqu'au côlon sigmoïde est enveloppée dans une serviette. Péritoine pariétal postérieur reconstruit

Riz. 5-272. Proctocolectomie totale. III. Place de l'iléostomie sur la paroi abdominale

s'écoule de la même manière qu'auparavant, autant que possible - sans tension. Au niveau du côlon transverse, procéder de la manière suivante : le moignon du gastrocolique et des ligaments est repris vers le bas par de longues ligatures et suturé au bord du mésentère du côlon transverse. Il n'est pas possible de reconstruire complètement le péritoine pariétal postérieur au niveau de l'angle splénique, mais en dessous de cet endroit, il devient plus facile de suturer le péritoine pariétal latéral avec le bord latéral du mésentère des côlons descendant et sigmoïde (riz. 5-271). Après avoir terminé la squelettisation de l’intestin du côté gauche et la reconstruction du péritoine pariétal, on passe à la troisième phase de l’opération.

3.Amputation péritonéale-périnéale du rectum. Le chirurgien opératoire se déplace vers le côté gauche du patient. La table d'opération est remise en position horizontale puis déplacée vers le Trendelenbourg, de sorte que les anses de l'intestin grêle se déplacent vers la partie supérieure de l'abdomen. Le rectum est mobilisé sur toute sa longueur. Une incision limitrophe est pratiquée autour de l'anus, libérant le rectum des formations environnantes. Le côlon sur toute sa longueur, de l'iléon à l'anus, est retiré d'un seul bloc de la cavité abdominale. Le péritoine du plancher pelvien est reconstruit à partir de la cavité abdominale. Une aspiration active est réalisée à partir de la vaste cavité de la plaie périnéale (voir page 572). Après avoir réalisé la proctocolectomie totale, on passe à la quatrième phase reconstructive de l'opération.

4.Iléostomie. L'iléostomie doit être réalisée avec un soin particulier afin que même après de nombreuses années, des complications n'apparaissent pas sous forme de sténose cicatricielle ou, à l'inverse, de prolapsus de l'intestin grêle suite à une ouverture élargie, etc., et que le patient puisse facilement garder propre l'ouverture imposée.

Le site de l'iléostomie sur la paroi abdominale antérieure est sélectionné à l'avance sur une zone de peau dépourvue de cicatrices, où même avant l'opération, la poche de colostomie a été placée avec le plus de succès. Cet endroit est marqué. La stomie doit être au centre de la poche de colostomie, elle doit donc être ajustée à la poche de colostomie, et non l'inverse. Habituellement, cet endroit est situé à droite au-dessus de l'ombilic, légèrement en dedans du bord latéral du muscle droit de l'abdomen. (riz. 5-272).

À cet endroit, une zone de peau de forme ronde avec du tissu sous-cutané d'un diamètre d'environ 3 est excisée. cm. Un cercle un peu plus petit est également excisé de la couche musculaire aponévrotique. A quelques centimètres de là, le péritoine pariétal est séparé latéralement de la surface interne de la paroi abdominale antérieure et, comme le montre le cercle de la Fig. 5-272, la cavité abdominale est ouverte latéralement à l’incision cutanée. À travers le tunnel de la paroi abdominale ainsi formé, nous tirons

extrémité de l'iléon, fermée par une série de clips en tantale, en prenant soin que l'intestin et le mésentère ne soient pas tordus. L'intestin est retiré de sorte qu'un morceau d'environ 5 à 6 longueurs dépasse le bord de la surface de la peau. cm, avec un bon apport sanguin et tout à fait viable.

Dans cette position, le tube intestinal est fixé à l'ouverture du péritoine pariétal. A ce moment, le chirurgien opératoire se tient du côté gauche du patient et l'assistant, debout à droite, soulève énergiquement le bord droit de la plaie de laparotomie. Le chirurgien utilise ensuite plusieurs sutures séreuses interrompues dans la cavité abdominale pour suturer l'iléon au péritoine pariétal d'où il sort par l'ouverture. La création d'un tunnel a un double objectif. D'une part, il soutient l'iléon qui s'y trouve, l'empêchant de trop s'étirer, et ensuite, aidant même l'intestin contraint par ce tunnel à commencer à remplir une certaine fonction de type sphincter. D'autre part, l'ouverture cutanée (et l'ouverture intestinale) et l'ouverture du péritoine sont éloignées l'une de l'autre, ce qui réduit encore davantage le risque d'infection du péritoine.

Il convient toutefois de noter qu'un résultat similaire peut être obtenu si le trou dans toutes les couches de la paroi abdominale est pratiqué au même endroit et si l'iléon est tiré directement à travers, sans tunnel.

Entre l'anse de l'iléon étirée à travers la paroi abdominale et la paroi abdominale latérale, un espace étroit apparaît à travers lequel les anses de l'intestin grêle peuvent pénétrer et se pincer. Pour éviter la possibilité d'une telle atteinte, le mésentère de la dernière anse de l'iléon, ainsi que l'intestin, est suturé à la surface latérale du péritoine pariétal avec plusieurs sutures séreuses, fermant ainsi l'espace. (riz. 5-273). Après cela, la plaie de laparotomie est hermétiquement fermée en couches et non drainée.

Après cela, ils procèdent à l'imposition d'une iléostomie permanente. Directement sous une série d'agrafes percées, une incision circulaire est pratiquée dans la couche musculaire grise, des pinces anti-moustiques sont appliquées sur les vaisseaux sous-muqueux, la membrane muqueuse est circoncise et l'apex de l'intestin est retiré avec les agrafes en tantale, après quoi les vaisseaux serrés sont liés. L'extrémité retirée de l'intestin mesure 5 à 6 de long cm cela ressemble à un brassard. L'intestin est fixé circulairement dans cette position : le bord de la peau est suturé, la couche séreuse de l'intestin est également percée au niveau de la peau, après quoi l'extrémité inversée de l'intestin est percée sur toute l'épaisseur (riz. 5-274).

Une adaptation précise de la muqueuse intestinale et de la peau évite les cicatrices et le rétrécissement

Riz. 5-273. Proctoplethymie totale, IV. Tirer l'anse iléale à travers la paroi abdominale

stomie dans une période ultérieure. Toute la surface externe du moignon intestinal, dépassant de 2 à 3 au-dessus du niveau de la paroi abdominale antérieure cm, recouvert de muqueuse.

Une iléostomie ainsi réalisée est très adaptée au port d'une poche de colostomie.

Méthode Turnbull diffère de celui décrit en ce que la couche musculaire grise (manchette) est retirée de l'intestin au-dessus de la paroi abdominale, après quoi la membrane muqueuse est retirée et cousue à la peau.

Malgré tous les troubles qui y sont associés, une iléostomie sur la paroi abdominale est pratique pour le patient, elle peut être facilement nettoyée et, avec un travail explicatif et une préparation psychologique appropriés, elle offre une activité active.

riz. 5-274. Proctocolectomie totale, V, Création d'iléostomie

La résection du côlon transverse est généralement réalisée pour un cancer localisé dans ses parties médianes, plus précisément dans l'ensemble des deuxième et troisième quartiers du côlon. Dans les cas où la tumeur est située dans les parties marginales du côlon transverse, c'est-à-dire à côté de ses flexions hépatiques ou spléniques, des résections plus étendues doivent être réalisées - hémicolectomie droite ou ablation simultanée du côlon descendant. La résection peut également être réalisée en cas de fistules gastrotransverses du côlon ou d'autres lésions non malignes.

Préparer le patient - comme pour toutes les opérations radicales du côlon.

Position du patient- sur le dos avec un oreiller plat sous le bas du dos.

Soulagement de la douleur - anesthésie intratrachéale, mélange éther-oxygène ou azéotropique.

Incision transversale de la paroi abdominale, 1-2 cm au-dessus de la tumeur palpable ou 5 cm au-dessus du nombril avec division transversale des muscles droits de l'abdomen (Fig. 177.1). Après ouverture de la cavité abdominale, l'étendue de la tumeur et la présence ou l'absence de métastases au niveau du foie et des ganglions lymphatiques sont déterminées par palpation. Ligament gastrocolique (tig. gastrocoiicum) coupez soigneusement plus près de l'estomac entre deux pinces de Bilvroth. L'index du chirurgien est inséré dans la cavité du petit omentum puis, sous le contrôle de ce doigt, le ligament gastrocolique est croisé entre les pinces et ligaturé. (Fig. 177.2) de manière à libérer en excès dans les deux sens toute la zone du côlon transverse à retirer (ne pas endommager le mésentère du côlon transverse).

Le grand omentum est soulevé et libéré entièrement du côlon transverse à l'aide de ciseaux dans la zone avasculaire. (Fig. 177.3). Il est ensuite coupé entre les pinces aux coins droit et gauche de la plaie et complètement retiré.

Le côlon transverse ainsi que la tumeur sont tirés vers le haut par l'assistant. Le chirurgien place 2 clamps sur l'intestin des deux côtés de la zone à retirer - un (plus proche de la tumeur) dur et étroit (Ochsner), deuxièmement, le 2 cm dès le début, il est doux - mieux recouvert de caoutchouc.

Ensuite, par transillumination du mésentère colonis transversal Le transilluminateur détermine le trajet de l’artère colique moyenne et la nature de l’artère marginale ou « arcades marginales de l’intestin ». Lors de la coupe de la partie adjacente du mésentère, il est recommandé, si possible, de préserver l'intégrité art. collecter médias et ligaturer uniquement les branches allant vers le centre, ainsi que l'artère marginale du côlon transverse (Fig. 177.4).

Après avoir retiré la section affectée du côlon transverse, les terminaisons molles sont rapprochées les unes des autres et le chirurgien, après avoir lubrifié les muqueuses des deux moignons avec de la teinture d'iode, commence à appliquer une anastomose bout à bout. (voir aussi fig. 171. 5. 6. 7. 8).

Dans un premier temps, nous appliquons des sutures séromusculaires postérieures nouées, en retrait 1 -1,5 cm du bord coupé de l'intestin (riz.

177.5). Ensuite, le chirurgien utilise également une suture interrompue pour placer d’abord la rangée postérieure puis la rangée antérieure de sutures anastomotiques à travers toutes les couches de l’intestin. (riz.177.6). Après cela, les terminaisons souples sont retirées et une deuxième rangée de sutures séromusculaires antérieures est appliquée avec des fils séparés. Enfin, la fenêtre du mésentère est soigneusement suturée colonis transversal(Fig. 177.7). Bord résiduel accroché au ventre Lig. gastrocolicum il est suturé avec 4 à 5 fines sutures au bord supérieur du côlon transverse. Une solution antibiotique est versée dans la cavité abdominale.

Lors de la fermeture de la cavité abdominale, il est nécessaire de coudre soigneusement avec de la soie solide les parois antérieure et postérieure du vagin du muscle droit de l'abdomen (ainsi que le tissu musculaire). Cécostamie (voir page 198, fig. 153) Après cette opération, nous la considérons comme obligatoire.

1. Coupe transversale de la paroi abdominale antérieure pour 5 cm, au-dessus du nombril ou 1-2 cm au-dessus de la tumeur palpable.

2. Le ligament gastrocolique est coupé au niveau du doigt à l'aide de ciseaux entre les pinces Bilvrota.

3. Le grand omentum est séparé du côlon transverse avec des ciseaux le long de la zone avasculaire.

Riz. 177. Résection du côlon transverse :

4. Après avoir divisé son mésentère, 2 paires de pinces sont appliquées sur le côlon transverse : les vaisseaux irriguant le côlon sont visibles.

5. Une rangée postérieure de sutures anastomotiques interrompues bout à bout a été appliquée.

6. Des sutures de soie sont placées sur les parois antérieure et postérieure de l'anastomose.

7. La rangée séromusculaire antérieure de sutures anastomotiques est terminée ; des sutures ont été placées sur la fenêtre du mésentère.