ANATOMIE CHIRURGICALE DU FOIE ET TRACÉ DE BALLE

prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaïa

Chapitre V d'un ouvrage majeur compilé sous la direction de l'académicien de l'Académie des sciences médicales de l'URSS A.N. Maksimenkova "Anatomie chirurgicale de l'abdomen", 1972.

Le foie (hepar - grec) est l'un des plus grands organes du corps humain. Il est situé à l'étage supérieur de la cavité abdominale, occupant l'espace sous-phrénique droit, la région épigastrique et partiellement l'hypocondre gauche.

Approximativement, la projection du foie sur la paroi thoracique est déterminée par les caractéristiques suivantes : le point le plus élevé du bord supérieur du foie atteint le niveau du cartilage costal VI le long de la ligne du mamelon - à gauche, le cartilage costal V - à droite, et le bord antéro-inférieur du foie est déterminé en grande partie au niveau du dixième espace intercostal le long de la première ligne axillaire.

Le tissu hépatique est assez dense, mais il est facilement traumatisé, même avec un impact mineur sur cet organe. La couverture péritonéale du foie offre peu de protection contre les influences extérieures ; après avoir été endommagé, les tissus lâches du foie sont facilement détruits dans toutes les directions, ce qui explique les ruptures relativement fréquentes du foie lors d'une lésion abdominale fermée.

La couleur du foie change en fonction de l'âge et des conditions pathologiques de l'organe. Ainsi, chez les enfants, il est rouge vif, chez les personnes âgées, il est cerise avec une teinte brunâtre ; Un foie anémisé a une couleur gris pâle, avec un ictère obstructif il est jaune-brun, avec une cirrhose il est gris avec une teinte rouge.

Le poids du foie est soumis à de grandes fluctuations - de l'ordre de 1 200 à 1 800 g pour un adulte. La taille relative du foie et son poids varient considérablement en fonction de l'âge. A. Fisher (1961) indique que la plage de fluctuations du poids du foie peut atteindre 20 à 60 g par kilogramme de poids corporel et que dans certaines maladies, par exemple la cirrhose hypertrophique, le poids et le volume du foie augmentent 3 -4 fois par rapport à la norme moyenne (1500 g). Au cours des premiers mois de la vie après la naissance, le foie subit les changements les plus importants en termes de taille et de forme de l'organe. Par exemple, le foie des nouveau-nés et des enfants au cours du premier mois de la vie occupe 1/2 ou 1/3 de la cavité abdominale, soit en moyenne 1/18 du poids corporel, tandis que chez les adultes, le poids du foie diminue à 1/36 - 2,3% ( Yu.E. Witkind, 1940).

Contrairement aux adultes, la taille du lobe gauche du foie chez les nouveau-nés est la même que celle du droit, et parfois plus grande (B. G. Kuznetsov, 1957 ; V. S. Shapkin, 1964, etc.). Ce fait s'explique par un meilleur apport sanguin au lobe gauche du foie pendant la période embryonnaire (A.V. Melnikov, 1922 ; Elias a. Petty, 1952). Mais à l'âge de trois ans, le foie acquiert presque la même relation avec les organes abdominaux que chez les adultes, bien que chez les enfants, son bord inférieur dépasse plus bas par rapport à l'arc costal en raison de la poitrine courte de l'enfant.

La fonction hépatique.

Le foie joue un rôle important dans le processus de digestion et dans le métabolisme interstitiel.

Dans le métabolisme des glucides, le rôle du foie se réduit à retenir le sucre provenant du sang provenant des intestins. La majeure partie des glucides apportés au foie par le sang de la veine porte est ici transformée en glycogène, qui peut être stocké longtemps dans le foie et réguler automatiquement le taux de sucre dans le sang périphérique en fonction des besoins de le corps.

Le rôle du foie est important dans la détoxification des produits de désintégration qui apparaissent au cours du processus de métabolisme et d'absorption, en tant qu'organe situé sur le chemin du flux sanguin des intestins vers le système circulatoire général (neutralisation des toxines intestinales, médicaments toxiques, etc.) .

Sur ce chemin, il existe deux filtres pour les produits entrant dans le sang par les intestins : le premier est constitué des capillaires de la paroi intestinale et le second est celui des capillaires du parenchyme hépatique avec une structure complexe de cellules ayant des fonctions spécifiques.

Le foie et les reins sont des organes fonctionnellement connectés les uns aux autres. La fonction antitoxique du foie est complétée par la fonction excrétrice des reins. Le foie détruit les poisons, les reins sécrètent des produits moins toxiques résultant de l'activité neutralisante du foie. Par conséquent, ces deux organes sont souvent touchés simultanément ou séquentiellement dans une maladie particulière. L'insuffisance hépatique et rénale aiguë est parfois la principale cause de décès après une intervention chirurgicale sur le foie et les voies biliaires.

Le rôle du foie dans le métabolisme des protéines n’est pas moins important. Il traite les acides aminés, synthétise l'urée, l'acide hippurique et les protéines plasmatiques. De plus, le foie produit de la prothrombine, qui joue un rôle décisif dans le processus de coagulation du sang.

Le foie participe également au métabolisme des graisses et des lipides (synthèse du cholestérol et de la lécithine), à ​​la production des pigments biliaires et à la circulation de l'urobiline (foie - bile - intestins - sang porte - foie - bile, selon A. L. Myasnikov, 1956 ).

Les cellules hépatiques sont connues pour avoir des propriétés de sécrétion bidirectionnelle. Certaines des substances entrant dans le foie à partir du sang sont libérées dans les capillaires biliaires sous forme de bile, et tout le reste (urée, etc.) est renvoyé dans le sang. En cas de blocage des voies biliaires, la bile qui s'accumule dans les lobules pénètre dans les membranes des vaisseaux sanguins et pénètre dans le sang, provoquant un ictère.

Le rôle du foie dans l’équilibre vitaminique (vitamines A, B, D, K) et dans le métabolisme du sel est important.

Le foie, en plus de ses fonctions métaboliques et protectrices dans l’organisme, joue un rôle important dans la sécrétion lymphatique et la circulation lymphatique. La circulation lymphatique et la circulation biliaire dans le foie sont interconnectées. Ainsi, dans une expérience, après ligature du canal biliaire principal, la teneur en bilirubine libre et liée dans la lymphe augmente, les acides biliaires et la bilirubine peuvent être détectés dans la lymphe hépatique encore plus tôt que dans le sang. Lors du drainage du canal lymphatique thoracique lors d'une expérience de ligature du canal biliaire principal, ainsi que chez les patients présentant un ictère obstructif, le taux de bilirubine dans le sang et la lymphe diminue. V.F. Zabrodskaya (1962), S.I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) ont injecté les vaisseaux lymphatiques du foie d'animaux vivants et de cadavres humains par le canal biliaire principal. Dans ce cas, la masse injectée a coloré non seulement les voies biliaires, mais également les vaisseaux lymphatiques du foie : 3 à 5 minutes après le début de l'injection, les vaisseaux lymphatiques émergeant de la porte hépatique sont devenus visibles. Dans le foie, la masse remplissait les voies biliaires, les voies biliaires interlobulaires et intralobulaires ; a été trouvé en grande quantité dans les cellules de Kupffer qui forment les parois des sinus veineux, ainsi que dans les espaces de Disse (entre les cellules hépatiques et les sinus veineux). Il existait un lien entre les espaces de Disse remplis de masse et les fentes lymphatiques périlobulaires, situées à la frontière entre le parenchyme hépatique et le tissu conjonctif interlobulaire. De l'encre a également été trouvée dans les vaisseaux lymphatiques interlobulaires.

Ainsi, dans des conditions d'ictère obstructif, la bile peut pénétrer dans la circulation sanguine non seulement par le système veineux hépatique et la veine cave inférieure, mais également par les vaisseaux lymphatiques du foie dans les collecteurs lymphatiques de l'espace rétropéritonéal, le canal lymphatique thoracique et par la veine cave supérieure. Cette circonstance doit être prise en compte lors de la réalisation d'opérations sur les voies biliaires extrahépatiques chez les patients présentant un ictère obstructif. Dans de tels cas, les lésions des vaisseaux lymphatiques du ligament hépatoduodénal peuvent s'accompagner non seulement d'une lymphorrhée, mais également d'une fuite de bile dans la cavité abdominale.

Le sang pénètre dans le foie par la veine porte et l'artère hépatique. La veine porte recueille le sang de presque tout l'intestin, l'estomac, la rate et le pancréas. Le sang entrant dans le foie par cette veine est riche en produits chimiques qui constituent la base de la synthèse au cours du processus de digestion. Le volume de sang entrant dans le foie par la veine porte atteint les deux tiers du sang circulant dans l'organe, et seulement un tiers du sang passe par l'artère hépatique.

Cependant, l’importance de l’artère hépatique pour le fonctionnement du foie est grande, puisque le sang apporté par ce vaisseau est riche en oxygène. Cela met en évidence les complications qui surviennent lors de la ligature de l’artère hépatique.

Le tissu hépatique reçoit une énorme quantité de sang (84 mg de sang par minute traversent 100 g de foie) ; Dans le même temps, le flux sanguin dans l'organe est ralenti, ce qui contribue à l'échange le plus complet entre le sang et les cellules hépatiques.

Le ralentissement du flux sanguin dans le foie s'explique par la présence dans l'organe d'un vaste réseau de capillaires, qui a une grande surface transversale, approchant les 400 m2, ainsi que par la présence dans les vaisseaux hépatiques, notamment dans le foie. les veines, les sphincters qui régulent le flux sanguin selon la nature du foie, les substances contenues dans le sang transitant par le foie.

La présence de sphincters dans les veines hépatiques explique ce trouble hémodynamique lors d'un blocage de l'écoulement, ce qui entraîne un dangereux débordement du foie en sang.

L'hémodynamique de l'apport sanguin porte est un système à la fois complexe et simple, permettant une baisse progressive de l'hypertension artérielle dans les artères mésentériques jusqu'aux niveaux les plus bas des veines hépatiques. Sang des artères mésentériques sous une pression de 120-100 mm Hg. Art. pénètre dans le réseau de capillaires des intestins, de l'estomac, du pancréas ; la pression dans les capillaires de ce réseau est en moyenne de 10 à 15 mm Hg. Art. À partir de ce réseau, le sang circule dans les veinules et les veines qui forment la veine porte, où la pression artérielle ne dépasse normalement pas 5 à 10 mm Hg. Art. De la veine porte, le sang est dirigé vers les capillaires interlobulaires, de là le sang pénètre dans le système veineux hépatique et passe dans la veine cave inférieure. La pression dans les veines hépatiques varie de 5 à 0 mm Hg. Art. (Fig. 168).

Riz. 168. Schéma de la structure du lit porte et différence de pression artérielle.

1 - aorte ; 2 - artère hépatique ; 3 - artères mésentériques ; 4 - le premier réseau de capillaires du lit portail ; 5 - veine porte ; 6 - deuxième réseau (intrahépatique) de capillaires du lit porte ; 7 - veines hépatiques ; 8 - veine cave inférieure (selon V.V. Parin et F.Z. Meerson)

« Ainsi, la différence de pression entre le début et la fin du lit porte, qui assure le flux sanguin vers l'avant dans le système porte, est de 90 à 100 mm Hg. Art." (V.V. Parin, F. 3. Meyerson, I960). Au total, en moyenne 1,5 litre de sang par minute traverse le lit porte chez l'homme, ce qui représente près d'un tiers du volume total minute de sang dans le corps humain. Comme l'ont montré des études expérimentales et des observations cliniques, la fonction hépatique est dans certains cas préservée lorsque la veine porte est désactivée ou lorsque l'artère hépatique est ligaturée à un certain niveau. Ce fait peut s'expliquer par la présence d'anastomoses portacavales, porta-artérielles et artérielles, ainsi que par l'existence d'artères accessoires du foie. Selon V.V. Larin et F.Z. Meerson, il faut également prendre en compte le fait qu'après l'arrêt du flux sanguin porte, l'artère hépatique remplace l'apport sanguin au foie.

Les veines hépatiques, ainsi que le système de la veine porte, représentent un énorme dépôt de sang, important en hémodynamique tant dans des conditions normales que pathologiques. Les vaisseaux hépatiques peuvent simultanément accueillir plus de 20 % du volume sanguin total.

L'importance normale de la fonction de dépôt sanguin est qu'elle assure l'approvisionnement en temps opportun d'une quantité suffisante de sang aux organes et tissus fonctionnant le plus intensément. Ainsi, lors d'un travail physique, une grande quantité de sang hépatique est rapidement libérée, augmentant ainsi le flux sanguin vers le cœur et les muscles sollicités. En cas de pertes de sang importantes, dans le contexte d'un flux sanguin réduit vers le foie, il se produit une expulsion active du sang du dépôt vers la circulation sanguine générale. En cas d'apparition de cette réaction à la fois lors d'une activité physique et lors d'une hémorragie massive l'excitation joue un rôle important dans les pertessystème nerveux sympathique et surrénalien nalinémie.

Dans des conditions pathologiques, la capacité du lit porte à déposer du sang atteint des proportions dangereuses. Ceci s'observe notamment dans les formes de choc sévères, lorsque les vaisseaux sanguins de la cavité abdominale débordent. En conséquence, 60 à 70 % du sang total du corps peut s’accumuler dans le lit porte (« saignement dans les vaisseaux de la cavité abdominale ») et une anémie sévère du cœur et du cerveau se produit.

V. A. Betz a donné une interprétation très originale du mécanisme de la circulation intrahépatique dès 1863. Cela se résume au fait que la vitesse de circulation du sang dans l'artère hépatique est deux fois inférieure à celle du système de la veine porte ; en raison d'une diminution de la pression dans la veine porte, le flux sanguin artériel augmente et vice versa.

Dans la cirrhose du foie, la circulation sanguine intrahépatique est complètement restructurée du fait de la présence d'une fibrose, entraînant la mort des sinusoïdes et le développement de fistules artérioveineuses fonctionnelles. Ces derniers, selon la situation spécifique, sont capables de conduire le sang artériel à la fois en direction du réseau extra-hépatique de la veine porte, qui détermine l'apparition d'une circulation hépatofuge vicieuse, et en direction des veines hépatiques.

La circulation hépatofuge se produit dans la direction de ces voies d'écoulement, où la pression est plus faible et la lumière des veines est plus large.

Selon D.G. Mamamtavrishvili (1966), le but des anastomoses artério-veineuses qui se développent dans divers organes de l'épigastre au cours de la cirrhose du foie est d'assurer un mouvement détourné du sang vers le cœur. Par la présence d'anastomoses artérioveineuses, il explique également le phénomène paradoxal selon lequel après l'opération d'un shunt portacave, la haute pression dans le système de la veine porte diminue.

Régénération du tissu hépatique.

Un problème important en chirurgie pratique est la question de l’établissement des limites de l’ablation du foie qui sont compatibles avec la vie du patient et des propriétés potentielles du tissu hépatique pour la régénération après l’ablation d’une partie de l’organe au cours de l’intervention chirurgicale. Selon Mallet-Guy (1956) et d'autres auteurs, le foie possède de riches capacités de régénération et, peu de temps après de vastes résections, son volume peut être complètement restauré (A. M. Dykhno, 1955).

Des expériences ont montré que les chiens tolèrent de manière satisfaisante l’ablation des 3/4 du foie. Après quelques semaines, le foie se régénère et atteint 4/5 de sa taille d'origine. B. P. Solopaev (1962), 3. A. Ryabinina et A. B. Ustina (1963), lors d'expériences sur de jeunes singes (singes rhésus), ont constaté qu'après l'élimination de 1/ 4 du foie, la restauration complète du poids initial du foie se produit en deux semaines.

Le tissu hépatique nouvellement formé ne diffère de la normale que par certaines de ses atypies structurelles. V. S. Surpina (1963) a rapporté un cas d'ablation des 2/3 du foie chez un jeune homme après une blessure. Malgré l'évolution postopératoire sévère, le patient s'est rétabli au 50ème jour et est ensuite devenu en bonne santé.

La bonne capacité de régénération du foie a servi de base à l'émergence d'une méthode chirurgicale de traitement de la cirrhose par résection de zones de cet organe.

Des études de B. P. Solopaev, Yu. P. Butnev et G. G. Kuznetsov (1961, 1963) ont prouvé que la normalisation d'un foie cirrhotique chez les animaux est considérablement accélérée après résection de sa section, la partie retirée du foie est restaurée selon le type d'hypertrophie compensatoire, bien qu'après 10 à 12 mois la zone régénérée ait de nouveau subi une dégénérescence cirrhotique.

Embryogenèse du foie et des voies biliaires

La formation du foie a lieu au cours de la troisième semaine du développement embryonnaire. L'épithélium endodermique de la paroi ventrale de l'intestin moyen forme, près de son début, une saillie en forme de sac, appelée baie hépatique ou diverticule hépatique.

Au cours du processus de différenciation de l'intestin moyen en sections, le diverticule hépatique s'inclut dans la paroi ventrale du duodénum en développement. Dans ce cas, la paroi ventrocrânienne de la baie hépatique commence à se développer sous la forme d'un labyrinthe de cordons cellulaires ramifiés qui s'anastomosent les uns avec les autres. Ainsi, la baie hépatique est divisée en deux parties : ventrocrânienne (ramifiée) et dorsocaudale (à parois lisses). La partie ventrocrânienne de la baie hépatique est l'ébauche des canaux hépatiques et du tissu glandulaire du foie ; la partie dorsocaudale de la baie hépatique forme l'ébauche des voies biliaires et de la vésicule biliaire primaire (Fig. 169). La partie ventrocrânienne de la baie hépatique est située entre les couches du mésentère ventral de l'intestin moyen sous la forme de nombreuses excroissances de cellules glandulaires, à partir desquelles se forment ensuite les faisceaux hépatiques. Il pousse particulièrement vite. Dans le même temps, un labyrinthe de larges capillaires, appelés sinusoïdes, se développe entre les faisceaux hépatiques.

Riz. 169. Développement des ébauches hépatiques et le pancréas.

1 - poche pharyngée ; 2 - trachée; 3 - rein pulmonaire ; 4 — septum transversal ; 5 - faisceaux hépatiques; 6 - les canaux hépatiques ; 7 -vésicule biliaire; 8 - pancréas ventral ; 9 - deux-duodénum; 10 - pancréas dorsal ;11 - l'œsophage.

La partie dorsocaudale de la baie hépatique se différencie beaucoup plus lentement. Sa paroi ventrocrânienne est initialement le site de fusion des canaux hépatiques, tandis que la paroi dorsocaudale, faisant progressivement saillie en sac, représente l'ébauche de la vésicule biliaire primaire.

La croissance de la vésicule biliaire primaire dans le sens ventrocaudal provoque la différenciation de ce rudiment en deux sections : la vésicule biliaire définitive et le canal cystique. La violation du processus d'ébauche et de croissance de la vésicule biliaire primaire peut expliquer les anomalies et les variantes de la structure de la vésicule biliaire définitive et du canal cystique. Ainsi, l'absence ou la formation incomplète de la vésicule biliaire primaire s'accompagne d'agénésie ou de diverses variantes de sous-développement de la vésicule biliaire définitive avec de rares cas en période postnatale de canaux hépatiques se déversant directement dans la paroi crânienne de la vésicule biliaire ou son canal, ainsi comme bifurcation du canal cystique.

Dans environ 0,003 % des cas (Boyden, 1940), on observe la formation non pas d'une, mais de deux vésicules primaires, ce qui conduit au développement de deux vésicules définitives avec deux canaux cystiques, et si deux saillies se développent uniquement dans le fond du vésicule biliaire primaire, puis deux vésicules biliaires définitives avec un canal cystique se forment.

Au cours du processus de développement, il peut y avoir une certaine déviation dans la direction de croissance de la vésicule biliaire primaire, qui à son tour détermine la variété des formes de la structure externe et la position de la vésicule biliaire définitive. Par exemple, la croissance de la vésicule biliaire primaire uniquement dans la direction caudale conduit à sa pénétration dans la cavité du coelome et à la formation du mésentère (vésicule biliaire vague), la croissance dans la direction crânienne conduit à une localisation intrahépatique et, enfin, sur les côtés - à une position transversale -nuyu bulle.

Au fur et à mesure que le tissu hépatique se développe, ce dernier s'incruste entre deux couches de splanchnopleure, formant le mésentère ventral à ce niveau de l'intestin. Au cours du processus de croissance, la couverture péritonéale du foie se développe à partir de la splanchnopleure. Dans le même temps, à partir des cellules mésenchymateuses entourant la veine vitelline, se forme une capsule de tissu conjonctif du foie, à partir de laquelle se développent des processus interlobulaires, divisant le foie en lobes séparés. Les cellules mésenchymateuses constituent également la base structurelle de la formation des muscles lisses des voies biliaires intrahépatiques.

Développement des vaisseaux sanguins du foie. Les veines vitellomésentériques des premiers stades embryonnaires passent du sac vitellin au cœur en passant par la zone où se développe le foie. Des cordons en croissance de cellules hépatiques divisent ces veines en plexus constitués de petits vaisseaux (sinusoïdes) qui se ramifient entre les faisceaux hépatiques. C'est ainsi que se produit la formation du système de veine porte intra-organique.

Après régression du sac vitellin, les veines vitellines-mésentériques appariées, à l'approche du foie, sont reliées entre elles par des cavaliers, de sorte que ces veines sont partiellement vides, ce qui conduit à la formation d'une veine porte non appariée (Fig. .170).

Au cours de la cinquième semaine de développement, des branches latérales naissent des sections des veines ombilicales adjacentes au foie qui, se développant dans le foie, entrent en contact avec les veines vitellines-mésentériques du côté correspondant. Grâce à cela, le sang des veines ombilicales commence à affluer dans le foie et se mélange ici au sang des veines vitellines. Comme ce processus augmente continuellement, les sections crâniennes des deux veines ombilicales, situées entre les canaux de Cuvier et le foie, se vident progressivement et s'atrophient. Ainsi, dès la sixième semaine de développement, tout le sang entrant par les veines ombilicales, avant d'entrer dans le lit vasculaire général de l'embryon, est mélangé au sang des veines vitellines et filtré par le foie.

A la sixième semaine de développement, on observe une asymétrie dans la structure des veines ombilicales ; la veine ombilicale droite est progressivement oblitérée. Le sang placentaire commence de plus en plus à affluer vers le foie par la veine ombilicale gauche. Comme on le sait, chez l'adulte, il n'y a qu'une seule veine ombilicale gauche, qui se jette dans le tronc gauche de la veine porte.

Avec une augmentation du volume du foie, il se forme un gros vaisseau qui traverse le parenchyme de cet organe, ce qu'on appelle le canal veineux (canal veineux - canal d'Arantius), qui se connecte aux veines hépatiques et à la veine cave inférieure. (voir fig. 170). Ceci explique la présence dans de rares cas d'anomalies congénitales sous forme de canal arancius persistant dans la période postnatale, à la suite de quoi la veine porte communique avec la veine cave inférieure.

Une caractéristique fonctionnelle de la circulation sanguine de l'embryon est que les nutriments pénètrent dans le système porte du foie non pas par les intestins, mais par le placenta. Le sang placentaire, riche en nutriments, pénètre dans le foie par la veine ombilicale et se mélange au sang du système porte.

Riz. 170. Embryologie des vaisseaux hépatiques (schéma de Netter).

a : 1 - sinus veineux ; 2 - intestin; 3 - veines cardinales communes ; 4 - veines ombilicales ; 5 - foie; 6 - veines vitellines ; 7 - intestin;

b : 1 - sinus veineux ; 2 - veines ombilicales ; 3 - anastomose proximale des veines vitellines ; 4.8 - anastomoses droite et gauche des veines ombilicales avec sinusoïdes hépatiques ; 5 - anastomose moyenne des veines vitellines ; b — anastomose distale des veines vitellines ; 7 - intestins;

c : 1 - veines ombilicales oblitérées ; 2 - canal veineux ; 3 - section non oblitérée de la veine ombilicale gauche, passant dans le canal veineux ;

g : 1 - diaphragme ; 2 - veines hépatiques ; 3 - canal veineux ; 4 - veine ombilicale gauche ; 5 - veine porte ; 6 - veines spléniques et mésentériques ; 7 - partie droite de la veine vitelline oblitérée.

Il convient de noter que ni l'embryon ni l'adulte ne disposent d'un écoulement veineux séparé du sang entrant par l'artère hépatique. Le sang artériel, après avoir traversé les petits vaisseaux du stroma hépatique, pénètre dans les sinusoïdes, d'où le sang sort avec le sang porte, passe dans les veines centrales, puis à travers les veines sublobulaires jusqu'à la veine cave inférieure.

Il faut souligner qu'au cours du développement humain, on observe trois systèmes circulatoires différents : vitellin, placentaire et pulmonaire, se remplaçant successivement. Le système vitellin fonctionne pendant une durée très courte et est remplacé par une circulation sanguine placentaire, qui persiste jusqu'à la fin de la vie utérine.

La relation du foie avec le mésentère ventral (mesogastrium ventrale) change à différentes périodes de la vie embryonnaire du fœtus : ce dernier perd progressivement de sa masse et passe d'une couche épaisse à une fine duplication du péritoine. La position sagittale initiale du mésentère ventral est entièrement conservée dans le secteur compris entre le foie et la paroi antérieure de l'abdomen sous la forme d'un ligament falciforme (lig. falcirarme).

Quant à la section du mésentère ventral entre l'intestin et le foie, en raison de la rotation de l'estomac, elle prend partiellement une position frontale, formant le ligament hépatoduodénal, et conserve partiellement la position sagittale, formant le ligament hépatogastrique. Ceci est confirmé par le fait que le ligament hépatoduodénal est attaché au sillon transversal du foie et que le ligament hépato-gastrique est attaché à la partie postérieure du sillon sagittal gauche.

Une fois que les voies d'approvisionnement en sang vers l'ébauche hépatique sont formées, cette dernière se développe particulièrement activement et remplit presque toute la cavité abdominale. En raison de l'augmentation rapide du volume du foie, les anses du tube intestinal de l'embryon, formées à partir de l'anse ombilicale, dépassent de la cavité abdominale dans le cordon ombilical. En conséquence, au cours du deuxième mois de la vie utérine, une hernie ombilicale physiologique apparaît.

Plus tard, l'intensité de la croissance du foie diminue, tandis que la paroi de la cavité abdominale se développe rapidement. En conséquence, au troisième mois de la vie utérine, l'anse ombilicale de l'intestin revient du cordon ombilical vers la cavité abdominale en tournant autour de son axe.

Dans un embryon de six semaines, le foie a déjà atteint une taille importante, maintenant une connexion avec l'estomac sous la forme d'une lig. hepatogastricum et avec la paroi antérieure du corps à l'aide du ligament falciforme (Fig. 171).

Soutane, 171. Relation du foie d'un embryon de 6 semaines avec les feuillets du mésentère ventral.

1 - mésentère dorsal ; 2 - rate; 3 - tronc cœliaque ; 4 - pancréas ; 5-a. mésentérique supérieur; 6 - anse intestinale; 7 - lig. rond hépatique; 8-lig. hépatoduodénal; 9—foie ; 10 - lig. falciforme; 11—lig. hépatogastrique; 12 - estomac.

Caractéristiques anatomiques du foie

Forme du foie. Le foie a une forme en forme de coin avec des bords lissés. La base du coin appartient à la moitié droite ; son épaisseur diminue progressivement vers le lobe gauche. La forme et la taille du foie ne sont pas constantes. Chez l'adulte, la longueur du foie atteint en moyenne 25 à 30 cm, la largeur à 15 à 20 cm et la hauteur à 9 à 14 cm. La forme du foie dépend de l'âge, du physique de la personne et d'un certain nombre d'autres raisons. . Les conditions pathologiques affectent également la forme de l'organe.

Différences individuelles dans la forme du foie. B. G. Kuznetsov, sur la base des contours de la surface inférieure de l'organe, distingue : la forme ovale, rectangulaire, irrégulière et triangulaire du foie. V.S. Shapkin propose une classification plus objective des formes hépatiques. Il distingue : 1) le foie est large, lorsque sa taille longitudinale est presque égale ou légèrement supérieure à celle transversale ; 2) un foie oblong, lorsque la longueur de l'organe est 1/3 ou plus supérieure à sa taille transversale ; 3) foie de forme triangulaire ; 4) un foie de forme irrégulière, lorsqu'il existe de larges constrictions entre les lobes, une saillie importante ou, à l'inverse, une rétraction de certains lobes ou segments (Fig. 172).

Riz. 172. Différences individuelles dans la forme du foie.

a—un foie large avec un petit lobe gauche et des empreintes de côtes sur le lobe droit ;

b - un foie long en forme de « selle » avec un lobe gauche relativement gros ;

c—foie dont le lobe droit présente un processus en forme de langue ;

d - foie long, sur la surface diaphragmatique du lobe droit duquel se trouvent des sillons.

Souvent, avec diverses formes de foie, des écarts importants par rapport aux tailles habituelles des lobes hépatiques sont notés. Le plus souvent, celui de gauche « classique » est de petit volume.

Une diminution de la taille du lobe peut être la conséquence d'une véritable hypoplasie, ainsi que d'une atrophie provoquée par un processus pathologique. En cas d'hypoplasie véritable, la structure du tissu hépatique n'est pas perturbée; en cas d'hypoplasie pathologique associée à une altération de la circulation sanguine, à une sécrétion biliaire et à une cirrhose du foie, il se produit non seulement une diminution de la proportion, mais également une violation de la structure du tissu hépatique.

Il existe des cas de lobes supplémentaires du foie, qui sont généralement ectopiques et situés à divers endroits : sous le dôme gauche du diaphragme (V.S. Zhdanov, 1957), rétropéritonéalement sous le duodénum, ​​pénétrant parfois dans la cavité thoracique par un défaut des diaphragmes.

Surface du foie.

Le foie a deux surfaces : viscérale (fades visceralis) et diaphragmatique (facies diaphragmatica). La surface diaphragmatique du foie est divisée en parties supérieure, antérieure, droite et postérieure. Le bord antérieur du foie est toujours pointu, tandis que les bords postérieurs et inférieurs sont plus ou moins arrondis. Sur le bord antérieur du foie se trouve une encoche (incisura lig. teretis), à travers laquelle passe le ligament rond. La surface diaphragmatique du foie présente une convexité généralement uniforme, correspondant à la forme du diaphragme (Fig. 173).

Riz. 173. Vue du foie depuis les surfaces diaphragmatiques et viscérales.

a — surface diaphragmatique du foie : 1 — ligament triangulaire droit ; 2 - diaphragme; 3 - ligament coronaire ; 4 - ligament triangulaire gauche ; 5 - lobe gauche ; 6 - ligament falciforme ; 7 - ligament rond ; 8—encoche ombilicale ; 9 — vésicule biliaire; 10—lobe droit ;

b — surface viscérale du foie : 1 — processus fibreux ; 2 - dépression œsophagienne ; 3 - fosse du canal veineux ; 4 - lobe caudé ; 5 - veine cave inférieure ; 6—dépression rénale ; 7—lobe droit ; 8 — dépression du duodénum; 9 - déprimé de l'intestin transverse; 10 - vésicule biliaire ; 11 - fraction carrée ; 12 - rond connecté ; 13 - ligament falciforme ; 14 - sillon de la veine ombilicale; 15 — dépression du côté de l'estomac; 16 - lobe gauche.

Le relief de la surface viscérale du foie (voir Fig. 173) est inégal, il est traversé par des rainures et il y a des empreintes des organes internes adjacents en dessous. Sur cette surface du foie se trouvent deux rainures longitudinales et une transversale, qui dans leur disposition ressemblent à la lettre H. La rainure transversale correspond à la porte du foie (porta hepatis). C’est par là qu’entrent les vaisseaux sanguins et les nerfs, et que les voies biliaires et les vaisseaux lymphatiques quittent le foie. Le sillon longitudinal droit dans sa partie antérieure contient la fosse de la vésicule biliaire et dans la partie postérieure - le sillon de la veine cave. Le sillon longitudinal gauche est un espace étroit et assez profond qui sépare le lobe gauche du foie du droit. Dans la moitié postérieure du sillon sagittal gauche se trouve un reste du canal veineux (canal veineux, s. canal Arantii), qui relie la branche gauche de la veine porte à la veine cave inférieure dans la vie intra-utérine. La partie antérieure de ce sillon contient le ligament rond du foie (lig. teres hepatis), dans lequel se trouve principalement la veine ombilicale. Selon la nomenclature parisienne, le sillon sagittal gauche de la section antérieure est appelé fissura lig. teretis ou sulcus v. ombilical, et dans le dos - fissura lig. venosi ou fosse ducius venosi.

La taille et la forme du sillon sagittal gauche varient individuellement. La rainure peut prendre la forme d'une fente très étroite dont le fond ne dépasse pas 2 à 3 mm ; dans d'autres cas, la largeur de sa base est de 2,0 à 2,5 cm.Au-dessus du sillon et du ligament rond, très souvent (dans 11 % des cas - selon V.S. Shapkin), il existe un pont de parenchyme hépatique ou de duplication péritonéale, reliant entre constitue les lobes quadrate et gauche du foie. Dans certains cas, le lobe carré fusionne presque complètement avec le lobe gauche et la fissure lig. teretis dans ce cas est faiblement exprimé ou totalement absent, et le ligament rond du foie passe dans le canal formé par le tissu hépatique. S'il existe un pont de parenchyme sur le sillon sagittal gauche, la frontière entre les lobes gauche et carré est lissée. Cependant, parfois (13,3 % des cas - selon B.V. Ognev et A.N. Syzganov, 1957) le sillon sagittal gauche traverse une partie importante de son trajet, ce qui entraîne une séparation prononcée l'un de l'autre par les lobes quadrat et gauche.

Lobes du foie.

Le foie est divisé en lobes droit et gauche de taille inégale. La frontière entre eux est le ligament falciforme (lig. falciforme hepatis), situé sagittalement sur la surface diaphragmatique du foie. Sur la surface viscérale, le foie est clairement divisé en lobes droit et gauche par la fissura sagittalis sin.

De plus, il existe des lobes carrés et caudaux, généralement appelés lobe droit. Le lobe carré, entouré par les sections antérieures de deux rainures longitudinales, a une forme quadrangulaire. Entre les sections postérieures des rainures longitudinales se trouve le lobe caudal du foie. Le lobe carré du foie est séparé du sillon transversal caudé, correspondant à la porte du foie.

La division du foie en lobes basée sur des caractéristiques morphologiques externes est actuellement en cours de révision en lien avec les dernières données anatomiques et cliniques concernant l'architectonique des vaisseaux intrahépatiques et des voies biliaires. Semblable à l'étude de la structure segmentaire des poumons, de nouvelles classifications de la structure lobaire et segmentaire du foie sont apparues (Couinaud, 1957 ; Healey, Schroy, 1953). Selon les recherches modernes, les unités anatomiques du foie (segments, secteurs et lobes) sont séparées les unes des autres par des sillons (interstices) peu vasculaires.

La porte du foie (porta hepatis) est située sur sa surface viscérale au niveau du sillon transversal. Actuellement, le terme « porte » du foie désigne généralement non seulement le sillon transversal, mais également le sillon longitudinal gauche, dans lequel s'étendent les grandes branches de ses vaisseaux et voies biliaires (B.V. Shmelev, 1961 ; V.S. Shapkin, 1964 ; V. F. Zabrodskaya , 1965 ; A. I. Krakovsky, 1966). Le bord antérieur de la porte du foie est formé par le bord postérieur du lobe carré, le droit - par le lobe droit. Le bord postérieur de la porte est formé par le lobe caudé et en partie le lobe droit. A gauche, la porte du foie est limitée par le bord droit du lobe gauche. La taille transversale de la porte varie de 2,7 à 6,5 cm, la taille antéro-postérieure de l'espace transversal varie de 0,6 à 3 cm, la profondeur - de 1,0 à 2,6 cm (M. D. Anikhanova, 1963). La porte hépatique est une zone où les vaisseaux et les conduits sont situés superficiellement, à l'extérieur du parenchyme hépatique et sont relativement facilement accessibles au traitement chirurgical. Les vaisseaux et les voies biliaires de la moitié gauche de la porte hépatique sont plus accessibles au traitement que les autres parties.

Les différences individuelles dans la forme du hile du foie peuvent être réduites à trois types : fermé, ouvert et intermédiaire. Lorsque la porte est ouverte, la large rainure transversale communique librement avec les rainures sagittales et accessoires gauches. (Le coin antérieur droit du hile du foie se prolonge souvent dans le parenchyme du lobe droit sous la forme d'une entaille assez profonde, de quelques millimètres à 2 cm). Cette forme de porte crée des conditions favorables pour l'accès non seulement aux vaisseaux et conduits lobaires, mais également segmentaires. Lorsque la porte est fermée, il n’y a aucun lien avec le sillon sagittal gauche. La taille du hile est réduite du fait de la présence d'un pont parenchymateux reliant le lobe carré au lobe gauche « classique » du foie. Il n’y a pas d’autres rainures hilaires accessoires. Avec une forme fermée de la porte, il est impossible d'isoler des vaisseaux segmentaires et des conduits dans la porte du foie sans disséquer son parenchyme. Des portes hépatiques ouvertes sont observées dans 20 à 50 % des préparations. V. B. Sverdlov (1966), dans une étude de 202 organes isolés, a établi la forme ouverte dans 61,4 % des cas.

L'emplacement de la porte hépatique par rapport à ses bords antérieur et postérieur revêt également une importance pratique en chirurgie. Un foie se distingue par une porte située au milieu, une porte déplacée vers l'arrière et une porte déplacée vers l'avant. Lorsque la porte est déplacée vers l'arrière, des conditions plus difficiles sont créées pour un accès rapide aux vaisseaux et aux conduits du système porte lors de la réalisation de résections hépatiques et d'opérations sur les voies biliaires.

Ligaments du péritoine et du foie.

Le foie est recouvert de péritoine de tous côtés, à l'exception du hile et de la partie dorsale de la surface diaphragmatique. Ainsi, le foie appartient au groupe des organes mésopéritonéaux. L'enveloppe péritonéale, lors du passage du foie au diaphragme, à la paroi abdominale et aux organes adjacents, forme son appareil ligamentaire. Les ligaments hépatiques dans l'ontogenèse proviennent du mésentère ventral (voir Fig. 171, 173).

On distingue les ligaments suivants : ligament falciforme - lig. falciforme hepatis - étiré presque dans le plan sagittal entre le diaphragme et la surface convexe du foie. Sa longueur depuis le ligament coronaire jusqu'au bord antérieur du foie atteint 8 à 15 cm, en moyenne 10 cm, sa largeur - 4 à 7 cm, en moyenne 5 cm. Dans la partie postérieure, il est situé le long de la ligne médiane du corps. ; au niveau du bord antérieur du foie, il s'écarte de 4 à 9 cm à droite de celui-ci.

Le ligament rond du foie, avec lequel se confond l'extrémité antérieure du falciforme, se situe d'abord dans le sillon de la veine ombilicale (sulcus v. umbilicalis) sur la surface inférieure du foie, puis, en avançant et en descendant, se termine par la région ombilicale. La veine ombilicale est située dans le ligament rond du foie. Pendant la période de développement intra-utérin du fœtus, la veine ombilicale relie le placenta (en amène le sang artériel) à la branche gauche de la veine porte. Après la naissance, cette veine n’est pas vide, mais est effondrée. En chirurgie pratique, la veine ombilicale est utilisée pour contraster le système de la veine porte et pour administrer des médicaments contre les maladies du foie (G. E. Ostro-verkhoe, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Ligament coronaire du foie - lig. coronarium hepatis - dirigé de la surface inférieure de la partie postérieure du diaphragme jusqu'à la frontière entre les parties supérieure et postérieure de la surface diaphragmatique du foie. Le ligament coronaire est situé dans le plan frontal. Il s'étend à droite et à gauche du ligament falciforme. Tandis que les feuilles du ligament coronaire se trouvent à gauche de la lig. falciforme hepatis sont proches les unes des autres, les feuilles péritonéales du ligament coronaire, situées à droite du ligament falciforme, divergent à grande distance. À cet égard, la couche supérieure du ligament coronaire, allant du diaphragme au foie, est également appelée ligament hépatophrénique, et la couche inférieure, passant du foie au rein, est le ligament hépato-rénal. Dans la partie médiale du ligament hépato-rénal passe la veine cave inférieure, v. cave inférieure. Entre les ligaments hépatophrénique et hépato-rénal, ou plus précisément entre les couches du ligament coronaire, se trouve une surface du foie non recouverte de péritoine, directement fusionnée avec le diaphragme. Longueur lig. coronarium hepatis varie entre 5 et 20 cm, atteignant en moyenne 15 cm. Les parties les plus terminales du ligament coronaire (aux bords droit et gauche du foie) passent dans les ligaments triangulaires.

Ligament triangulaire gauche - lig. triangulaire sinistrum - étiré entre la surface inférieure du diaphragme et la surface convexe du lobe gauche du foie. Il est clairement visible si le lobe gauche du foie est tiré vers le bas et vers la droite, et que l'arc costal est légèrement surélevé vers le haut. Ce ligament est situé dans la direction frontale, 3 à 4 cm en avant de l'œsophage abdominal (V. M. Omelchenko, 1965) ; à droite, il passe dans le ligament coronaire du foie et à gauche, il se termine par un bord libre dont la longueur est en moyenne de 5 cm.Sur la surface convexe du lobe gauche, le ligament s'étend sur 5 cm.

Ligament triangulaire droit - lig. dextre triangulaire - situé entre le diaphragme et le lobe droit du foie. Il est moins développé que le ligament triangulaire gauche.

Le ligament hépatogastrique (lig. hepatogastricum), le ligament hépatoduodénal (lig. hepatoduodenale), le ligament hépato-rénal (lig. hepatorenale) et dans certains cas lig. hépatocolique.

Lig. hépatoduodénal, lig. hepatogastricum et lig. gastrophrenicum, reliant le duodénum, ​​la partie cardiaque de l'estomac et sa petite courbure au diaphragme et au foie, constitue le petit omentum (omentum moins).

Le petit omentum dans son ensemble est une duplication (approximativement) frontale du péritoine, qui s'étend de la petite courbure de l'estomac et de la partie supérieure du duodénum jusqu'au foie. Les deux couches du péritoine du petit omentum s'éloignent (s'écartent) l'une de l'autre dans la zone de la porte hépatique, où elles continuent dans la couverture péritonéale de cet organe. La plaque antérieure du petit épiploon passe ici au lobe gauche du foie, et la plaque postérieure au lobe caudé.

Le ligament hépatoduodénal est important dans la structure du petit épiploon. À gauche, le ligament hépatoduodénal se prolonge dans le ligament hépato-gastrique, à droite il se termine par le bord libre. La longueur et la largeur du ligament varient en moyenne de 4 à 6 cm. Le ligament est situé à droite de la ligne médiane du corps, à une profondeur de 7 à 12 cm de la paroi abdominale antérieure. En avant, le ligament hépatoduodénal est recouvert par le lobe carré du foie et partiellement par la vésicule biliaire. En arrière se trouve le foramen omental. Le ligament hépatoduodénal devient clairement visible si la partie horizontale supérieure du duodénum est tirée vers le bas et légèrement vers la gauche, et si le foie et la vésicule biliaire sont soulevés vers le haut. Entre les feuilles du ligament hépatoduodénal passent des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des voies biliaires et des nerfs du foie. A gauche il y a un. hepatica, à droite - canal choledochus, entre eux et derrière - v. portes (Fig. 174).

Riz. 174. Ligament hépatoduodénal.

a - le sang et les voies biliaireslig. hépatoduodénale : 1 - vésicule biliaire ; 2— lobe carré du foie ; 3 — lobe caudé; 4 - ligament rond ; 5 - lobe gauche ; 6 - lieux d'attache du ligament hépatogastrique ; 7 - petite courbure de l'estomac ; 8 - pylore; 9 - artère hépatique commune ; 10—vaisseaux mésostriens supérieurs ; 11— artère pancréatique-duodénale ; 12 — tête du pancréas; 13 - duodénum ; 14 - une. hépatique; 15 - canal biliaire principal ; 16 - veine porte ; 17 - canal cystique ; 18 - canal hépatique; 19 — artère kystique; 20 - branche droite de l'artère hépatique propre ; 21 - ligament hépatoduodénal ;

b— artères des voies biliaires (schéma) : 1 — a. propria hépatique; 2-a. gastroduodénal; 3 - une. pancréaticoduodénalis sup.; 4 - une. mésentérique sup.; 5- une. cystique

De plus, dans l'épaisseur du ligament hépatoduodénal se trouvent les canaux hépatique et kystique, qui forment le canal biliaire principal, les branches de l'artère hépatique, les vaisseaux lymphatiques et plusieurs ganglions lymphatiques, dont l'un se trouve presque toujours au confluent du ligament kystique. et les canaux hépatiques, et l'autre se trouve au bord libre du ligament. L'artère hépatique est entourée d'un plexus nerveux - plexus hépatique antérieur, et entre la veine porte et le canal biliaire se trouve le plexus hépatique postérieur. Les vaisseaux gastriques droits (a. et v. gastricae dextrae) et gastroduodénaux (a. et v. gastroduodenalis) traversent également la partie la plus basse du ligament.

En cas de saignement du foie, vous pouvez rapidement presser les vaisseaux sanguins traversant le ligament hépatoduodénal avec deux doigts.

La bourse omentale - bourse omentale (voir Fig. 48), autrement appelée petit sac péritonéal, limite l'espace en forme de fente sous le foie, situé principalement derrière l'estomac et le ligament hépatogastrique. La bourse communique avec le grand sac péritonéal par l'ouverture omentale - foramen epiploicum (Winslowi). Cette ouverture est située près de la porte du foie et est limitée en avant par le ligament hépatoduodénal, en arrière par la veine cave inférieure, recouverte par la couche postérieure du péritoine (lig. hepatorenale), en haut par le lobe caudé du foie, en dessous par la partie initiale du duodénum. L'ouverture omentale a un diamètre moyen de 3 à 4 cm ; lors de processus inflammatoires, le trou peut être fermé par des adhérences.

Lors d'opérations sur le foie et les voies biliaires, la palpation du canal biliaire principal et de la tête de la glande sous-gastrique est réalisée à travers l'orifice omental. Les parois de la bourse omentale sont : à l'avant - la paroi postérieure de l'estomac, le petit omentum et le lig. gastrocolicum; à l'arrière se trouve une couche de péritoine pariétal, derrière laquelle se trouvent le pancréas, le rein gauche, l'aorte et la veine cave inférieure ; en bas - la partie gauche du mésentère du côlon transverse, à gauche - la rate avec ses ligaments. En haut, la cavité atteint le diaphragme et le lobe caudé du foie ; à droite, elle s'étend jusqu'au duodénum.

Section 3.2.5. Diagnostic échographique en néphrologie.

3.2.5.1.

SUJET: Anatomie échographique des reins et de la vessie . Méthodologie de recherche.

QUESTIONS D'ÉTUDE :

2. Structure anatomique de la vessie et des uretères.

1. Structure anatomique des reins. Les reins sont situés dans la région lombaire des deux côtés de la colonne vertébrale ; ils reposent sur la surface interne de la paroi abdominale postérieure dans le lit rénal, formé par les couches du fascia rénal et rempli de tissu adipeux. Les axes longitudinaux des reins droit et gauche se croisent selon un angle ouvert vers le bas. Le rein droit en haut est en contact avec la glande surrénale et le foie. L'espace entre le rein et le foie s'appelle la poche de Morrison. Au niveau du hile, le rein est recouvert par le duodénum. Au pôle inférieur, le coude droit du côlon et les anses de l'intestin grêle sont adjacents au rein. Le rein gauche est en contact avec la glande surrénale, le pancréas, les anses de l'intestin grêle, l'angle gauche du côlon, ainsi qu'avec la face postérieure de l'estomac et de la rate.

Les reins sont en forme de haricot, le bord latéral du rein est convexe, le bord médial est concave. Dans la partie médiane du bord médial se trouve une porte rénale, où entrent le faisceau neurovasculaire et le bassin, qui passe dans l'uretère. Tous ces éléments forment le pédicule rénal. De plus, les ganglions lymphatiques sont situés dans le tissu adipeux du hile. Le hile rénal passe dans de grandes dépressions qui font saillie dans la substance du rein et sont appelées sinus rénal. Le sinus rénal contient des éléments du système collecteur des reins - les calices, le bassin, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les nerfs et le tissu adipeux. .

L’image échographique de l’anatomie rénale interne est similaire à une coupe d’un échantillon macroscopique du rein. Le parenchyme rénal est constitué du cortex et de la moelle. La frontière entre eux peut être tracée le long de la ligne reliant les bases des pyramides. La moelle est divisée en 8 à 18 pyramides, entre lesquelles se trouvent 10 à 15 colonnes rénales (Columnae renalis, Bertini), qui sont des éperons du cortex au sein de la moelle. Chaque pyramide a une base différente, tournée vers la surface du rein, et un sommet, dirigé vers le sinus rénal. La pyramide, avec le lobule cortical adjacent à sa base, est considérée comme un lobe du rein. L'épaisseur normale du parenchyme au-dessus du calice moyen du rein adulte est généralement de 15 à 16 mm.

Les reins normalement formés ont dans la plupart des cas une forme de haricot et des contours clairs et uniformes. La ligne imaginaire reliant les sommets des pyramides et le contour externe du rein sont toujours parallèles (en radiologie - symptôme de Hodson). Une découverte courante sans signification clinique concerne les restes de lobulation embryonnaire - des sillons étroits et peu profonds à la surface du rein, le divisant en segments. Compression du rein gauche par la rate au cours du développement in utero peut conduire à la formation d’un rein « bossu », qui peut être confondu avec une tumeur rénale. La ligne Hodson est parallèle au contour du rein et l'étude du flux sanguin révèle l'architecture vasculaire habituelle.

Le cortex rénal est normalement hypoéchogène par rapport au parenchyme du foie ou de la rate, et les pyramides rénales sont hypoéchogènes par rapport au cortex. L'échogénicité plus élevée du cortex rénal s'explique par la prédominance des tissus contenant des néphrons, tandis que les pyramides sont représentées exclusivement par des tubules. Le système collecteur, les vaisseaux et le tissu conjonctif sont définis comme le « complexe échogène central », qui est la partie la plus échogène du rein. Objectivement, la valeur de la densité acoustique peut être déterminée à l'aide des programmes intégrés d'un appareil à ultrasons. L'échogénicité du cortex augmente avec les maladies diffuses du parenchyme rénal et diminue légèrement avec une augmentation de la diurèse. L'échogénicité du complexe d'écho central augmente avec une augmentation de la teneur en composants du tissu conjonctif, par exemple avec le vieillissement, et diminue avec le gonflement de son tissu, par exemple avec une pyélonéphrite aiguë.

La tactique chirurgicale dépend souvent du type de structure du système collecteur rénal, et notamment du bassin. Compte tenu de sa relation avec le sinus rénal, il est d'usage de distinguer les types intrarénal, extrarénal et mixte. Si le bassin est situé à l'intérieur du sinus rénal et est fermé par le parenchyme rénal, il est alors considéré comme intrarénal (33 %). Le bassin extrarénal s'étend complètement au-delà du sinus rénal et est mal recouvert de parenchyme (38 %). Le type mixte survient chez 28% des personnes, le bassin est partiellement situé à l'intérieur du sinus, partiellement à l'extérieur. Il existe également un type particulier de structure du système collecteur, dans lequel le bassin en tant que tel est absent et deux cupules se jettent directement dans l'uretère (1%).

La taille des reins est évaluée visuellement ou peut être mesurée par biométrie échographique. La longueur est la plus grande dimension obtenue à partir d’un balayage longitudinal du rein. La largeur est la plus petite dimension transversale, l'épaisseur est la plus petite taille antéro-postérieure du rein lors d'un balayage transversal au niveau du hile.

Tailles normales des reins chez l’adulte :

· longueur 10-12 cm,

· largeur 5-6 cm,

· épaisseur 4-5 cm.

Les tailles normales des reins ne sont pas les mêmes chez les patients de constitutions différentes, il est donc préférable de déterminer la norme individuelle en calculant leur volume. Dans ce cas, ils utilisent généralement la formule du volume d'une ellipse tronquée :

Volume du rein = Longueur x Largeur x Épaisseur (cm) x 0,53

Le volume rénal total corrigé est le même chez les personnes saines et est égal à 256 ± 35 cm3. Le rapport normal entre la longueur, la largeur et l'épaisseur du rein avec la structure normale du système collecteur est de 2:1:0,8. Ce schéma ne se vérifie pas lorsque le bourgeon double, lorsque sa longueur accrue est combinée à des dimensions transversales.

Les modifications des rapports de taille normale sont un signe fréquent et spécifique d’une pathologie rénale diffuse. Le calcul du rapport entre la largeur et l'épaisseur du rein est particulièrement utile, qui dans un certain nombre de néphropathies se rapproche de l'unité (symptôme « 1 »). Normalement, avec la structure normale du système collecteur rénal, le rapport est inférieur ou égal à 0,8. Ce symptôme peut être détecté avec une augmentation minime, toujours insignifiante sur le plan diagnostique, du volume des reins et peut être utilisé comme signe de néphropathie. Le « un » symptôme, selon nos observations, est souvent détecté chez les patients atteints de diabète sucré de type II, parfois même avant les manifestations cliniques de la néphropathie.

2. Structure anatomique de la vessie et des uretères. Vessie est un organe creux situé dans le petit bassin, derrière la symphyse pubienne. La capacité de la vessie est de 200 à 600 ml, dans des conditions pathologiques elle peut atteindre 1 000 à 2 000 ml. Chez une personne en bonne santé, la première envie d'uriner survient lorsque le volume de la vessie est de 100 à 150 ml, et une envie prononcée se produit lorsque la vessie est remplie de 250 à 350 ml. Anatomiquement, la vessie est divisée en sommet, cou, fond d'œil et corps. L'apex - lieu de transition de la vessie vers le ligament vésico-ombilical moyen - ne se distingue que lorsqu'il est plein. Le fond d'œil est la partie inférieure-postérieure la plus large de la vessie, faisant face au rectum chez l'homme, et à l'utérus et à la partie supérieure de la paroi vaginale antérieure chez la femme. Le col est la partie rétrécie de la vessie, bordant l'urètre. La partie médiane, située entre le haut et le bas de la vessie, est appelée le corps. La vessie a une paroi avant, une paroi arrière et deux parois latérales qui se croisent sans limites claires. Le triangle vésical de Lieto est formé par les orifices des uretères et l'ouverture interne de l'urètre ; sa base est le pli interurétéral. Section initiale de l'urètre, sa base est le pli interurétéral. La partie initiale de l’urètre est recouverte par la prostate.

Normalement, la bulle est symétrique par rapport au plan sagittal. L'épaisseur de la paroi antérieure d'une vessie vide chez un adulte est de 6 à 8 mm, et de 3 mm pour une vessie remplie. Parfois, à l'échographie, une structure en couches des parois est visible, en raison de la présence de membranes muqueuses, sous-muqueuses, musculaires et séreuses.

Les couches interne (frontière avec la muqueuse, la muqueuse et la sous-muqueuse) et externe (séreuse) ressemblent à des structures à échogénicité accrue, la couche musculaire (détrusor), située entre elles, est hypoéchogène.

En examinant l'aire du triangle vésical, vous pouvez dans la plupart des cas voir les orifices des uretères, évaluer la symétrie de leur emplacement et mesurer la distance qui les sépare.

Lorsque le capteur à ultrasons est orienté dans le plan de la section gazeuse de l'uretère, il est possible d'étudier en détail l'état de l'anastomose urétérovésicale et de mesurer la longueur de la section intravésicale de l'uretère. Les caractéristiques anatomiques de la topographie triangulaire sont extrêmement importantes pour évaluer la fonction obturatrice de l'anastomose urétérovésicale, car il existe une relation étroite entre sa structure morphologique et sa compétence fonctionnelle.

Les émissions des uretères aident à établir la position des orifices lacrymaux. Ce phénomène peut être observé dans 30 à 40 % des études sur la vessie. En forçant la miction avec des diurétiques, la détectabilité de l'effet atteint 70 à 80 %. En mode Doppler couleur, des pics peuvent être détectés dans presque tous les cas. La visualisation de ce phénomène échographique est associée à l'effet de pseudocontraste du jet turbulent d'urine libéré dans la vessie lors de la contraction du cystoïde de l'uretère inférieur. Le contraste dans la visualisation des émissions est également affecté par la différence de densité de l'urine vésicale et urétérale.

Uretères - un organe apparié qui effectue le passage de l'urine des reins vers la vessie. L'uretère est une structure tubulaire d'une longueur de 30 à 35 cm et d'un diamètre interne allant jusqu'à 5 mm au moment du remplissage, soumise à une diurèse normale. La paroi de l'uretère est constituée de trois membranes : muqueuse, musculaire et adventitielle.

Situés rétropéritonéalement, le long de la surface antérieure du muscle grand psoas, les uretères droit et gauche se rapprochent des apophyses transverses des vertèbres lombaires, formant une courbure dans la direction médiale. L'uretère droit se situe au-dessus de la partie descendante du duodénum. Sur sa face médiale se trouve la veine cave inférieure. L'uretère gauche dans la partie supérieure se situe en arrière de l'angle duodénojéjunal et est séparé de l'aorte par un petit espace. En descendant le long de la colonne vertébrale, les uretères forment une inflexion à travers les vaisseaux iliaques et, en direction de la vessie, bordent les vésicules séminales chez l'homme et les bords libres des ovaires et du vagin chez la femme. Dans la cavité pelvienne, les uretères sont courbés vers le côté latéral ; avant de pénétrer dans la vessie, ils passent à nouveau médialement et, perçant la paroi de la vessie, s'ouvrent sous forme d'orifices.

Du point de vue de la description du niveau de pathologie, l'uretère est commodément divisé en tiers supérieur, moyen et inférieur. Il n'y a pas de limite anatomique entre les tiers supérieur et moyen, elle peut être déterminée conditionnellement par la ligne séparant l'uretère du niveau de l'intersection avec les vaisseaux iliaques jusqu'au segment urétéropelvien en deux. Le tiers inférieur de l'uretère est la zone allant de la bouche jusqu'au niveau de l'intersection avec les vaisseaux iliaques. Dans le tiers inférieur, on distingue à son tour les sections prévésicales (juxtavesicales), intravésicales et l'orifice.

L'examen échographique des uretères non dilatés est un processus assez laborieux et se déroule en plusieurs étapes. Il est plus facile d’examiner les parties inférieures de l’uretère. A cet effet, l'étude est réalisée avec la vessie remplie à 200 - 500 ml. Un scanner d'examen permet de détecter les orifices urétéraux soit par leur aspect spécifique, soit par l'écoulement urinaire qui en sort. Ensuite, avec le capteur en position oblique, l'uretère lui-même est examiné, qui est une structure en forme de fente qui augmente sa lumière lorsque la région pelvienne est remplie. Si la vessie est suffisamment remplie, un examen simultané de l'uretère depuis la bouche jusqu'à l'intersection avec les vaisseaux est possible.

Le tiers supérieur de l'uretère et le segment urétéropelvien sont examinés lorsque la partie supérieure de l'uretère est physiologiquement remplie avec le patient en position latérale ou dorsale. Les uretères du tiers moyen sont détectés lors d'un balayage longitudinal lors du remplissage des sections médianes, celui de droite est latéral à la veine cave inférieure, celui de gauche est latéral à l'aorte abdominale.

La présence d'autres structures tubulaires le long des uretères complique la tâche diagnostique, mais elles peuvent être identifiées par l'apparition d'une expansion cystoïde, qui présente une dynamique spécifique. La détection des uretères est facilitée par l'utilisation de l'imagerie Doppler couleur, qui permet d'identifier de manière fiable les vaisseaux sanguins.

Une légère dilatation des voies urinaires supérieures se produit lorsque la vessie est trop remplie et que la diurèse est élevée. L'expansion est symétrique et dynamique. La structure cystoïde de l'uretère est préservée, son diamètre augmente lorsque le cystoïde est rempli d'un bolus d'urine, et lors du passage de l'urine les parois de l'uretère se ferment. Après la miction, l'image est complètement normalisée.

3. Méthodologie de recherche.

Indications de l'échographie des organes urinaires :

· détermination de la position, de la taille (volume) des reins et des caractéristiques de leur structure anatomique,

· recherche d'anomalies congénitales du développement,

· identifier les signes d'urostase, ainsi que ses causes et ses conséquences,

· détection de pathologie focale de la vessie, des uretères, des reins (tumeurs, calculs, kystes, abcès, diverticules...),

· détection de la source de l'hématurie,

· identification de la pathologie rénale diffuse et diagnostic différentiel de l'insuffisance rénale aiguë et chronique,

· détection d'altérations chroniques des reins (cicatrices, rides),

· étudier les caractéristiques de la structure anatomique de la jonction vésico-urétérale,

· évaluation de l'urodynamique des voies urinaires supérieures,

· évaluation de l'état du rein transplanté.

Exigences relatives aux équipements à ultrasons. Pour la pratique clinique, dans la plupart des cas, il suffit de disposer d'un scanner de classe moyenne permettant d'effectuer des études en mode B et équipé de capteurs à partir de 3,5 MHz. Une combinaison pratique est un capteur convexe avec une fréquence de balayage moyenne de 3,5 MHz, utilisé pour l'inspection générale, et un capteur linéaire de 5 à 7,5 MHz - pour une étude détaillée de la zone d'intérêt.

Pour étudier l'urodynamique, un équipement doté d'un mode d'étude Doppler est nécessaire. Il est souhaitable de disposer d'un scanner avec cartographie Doppler couleur. Son utilisation simplifie le processus de reconnaissance des structures turbulaires et accélère considérablement l'étude.

Caractéristiques de l'étude des organes urinaires. En cas d'urgence, l'échographie est mieux réalisée lorsque le patient entre aux urgences, au plus fort des manifestations cliniques. L'absence de dilatation de l'uretère et du système collecteur du rein au plus fort de la douleur exclut presque totalement le diagnostic de colique néphrétique. Pendant la période intercritique, un calcul dans l'uretère ne provoque souvent pas d'urostase, ce qui peut conduire à un diagnostic faussement négatif d'absence de pathologie rénale.

L'examen échographique peut être réalisé à jeun, sans aucune préparation, car en pratique, la pneumatisation de l'intestin gêne rarement l'échographie. Effectuer des lavements nettoyants avant l'étude est inacceptable, car cela entraîne une détérioration des conditions de visualisation.

Il est préférable de réaliser une échographie en deux temps : réaliser d'abord un examen de dépistage « de haut en bas », puis un examen détaillé dans l'ordre inverse.

Un examen détaillé des organes urinaires doit commencer par un examen de la vessie. Une condition indispensable est de bien le remplir. Un remplissage serré de la vessie entraîne une hypertension physiologique des voies urinaires supérieures, ce qui facilite l'examen des uretères. Par conséquent, en cas d'urgence, il est préférable de faire un test d'urine en laboratoire après une échographie. Le volume optimal pour l'examen des organes urinaires est de 200 à 300 ml ; pour l'examen des uretères, il est nécessaire de le remplir jusqu'à 300 à 500 ml. En pratique, cela est réalisé en prenant un comprimé de furosémide (40 mg) et 1 à 2 verres de liquide. Vous pouvez également utiliser des jus de fruits additionnés d’une solution de Lasix. Il ne faut généralement pas plus de 30 à 40 minutes pour remplir la vessie.

Après une échographie de la vessie, les reins sont examinés et si des signes d'urostase urétérale sont détectés.

BIBLIOGRAPHIE

1. Mitkov V.V. "Un guide pratique du diagnostic échographique." Diagnostic échographique général. Moscou, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. "Recherche échographique en urologie et néphrologie." Moscou, 2006

3. Bisset R., Khan A. « Diagnostic différentiel lors de l'échographie abdominale ». Moscou. 2007

4. Bloc B. «Échographie des organes internes». Traduction de l'allemand éditée par pro. Zubareva A.V. Moscou. 2007

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. et al. « Angiographie tridimensionnelle pour obstruction du segment urétéropelvien et des uretères. » Angiodop. 2002

6.Lopatkine N.A. "Guide d'urologie". Moscou. Médecine. 1998

7. Darenkov A.F., Ignashevich N.S., Naumenko A.A. "Diagnostic échographique des maladies urologiques." Maison d'édition de Stavropol. 1991

Lors de l'examen du quadrant supérieur droit, la présence de liquide dans le récessus hépato-rénal et la cavité pleurale droite est déterminée.

Recherche de liquide dans la poche de Morrison. Lors de la recherche de liquide libre dans la cavité abdominale, il est recommandé de commencer par la poche de Morrison, car le sang s'accumule souvent dans la poche hépato-rénale lors d'un traumatisme abdominal fermé.

Le patient est en décubitus dorsal. Le capteur est installé le long de la ligne médiane au niveau de 11-12 côtes (Fig. 5.28).

La poche hépato-rénale (poche de Morrison) est l'espace entre le lobe droit du foie et le rein droit. Normalement, les tissus environnants de ces organes sont étroitement adjacents les uns aux autres.

Lorsque du liquide apparaît dans la cavité abdominale, la poche de Morrison est un site potentiel d'accumulation de liquide. Lorsque cet espace est rempli de liquide, le foie et le rein sont séparés par un espace anéchoïque (Fig. 5.29). Le plus

Riz. 5.28. Positions des capteurs pour pincer K dans le liquide dans la poche de Morrison.

Riz. 5.29.

fluide, plus la séparation de ces organes sera grande. Dans les situations critiques chez les patients présentant une instabilité hémodynamique sévère, le liquide présent dans la poche de Morison est une indication pour une laparotomie immédiate.

Pour examiner l'espace entourant le bord inférieur du foie (à la recherche de liquide dans l'espace sous-hépatique), déplacez la sonde vers le bas depuis la position de la poche de Morrison en utilisant un mouvement de glissement. Cela produira une image du bord inférieur du foie.

Ensuite, le capteur doit être incliné ou déplacé médialement (vers le lobe gauche du foie). Pendant ce temps, l’attention doit être portée sur la recherche du liquide entourant les bords du foie.

Pour l'ascite médicale (cirrhose du foie, insuffisance cardiaque) chez les patients traumatisés, le protocole FAST ne peut pas exclure l'hémopéritoine et est considéré comme positif chez les patients hémodynamiquement instables, c'est pourquoi d'autres tests de diagnostic sont effectués chez les patients stables présentant une ascite médicale.

Recherchez du liquide dans la cavité pleurale droite. Le capteur de la position de la poche de Morrison se déplace légèrement vers le haut avec un mouvement coulissant. Sur une image échographique, le diaphragme apparaît comme un arc hyperéchogène. La cavité pleurale et le poumon sont situés au-dessus du diaphragme, mais normalement sur les images échographiques, une image miroir du foie est visible au-dessus du diaphragme (artefact miroir).

Avec la présence simultanée d'hémopéritoine avec accumulation de liquide sous-diaphragmatique et d'hémothorax, le liquide qui entoure le foie est visualisé comme un espace anéchoïque sous le diaphragme et l'hémothorax comme un espace anéchoïque au-dessus du diaphragme. Le diaphragme apparaîtra comme un arc hyperéchogène séparant ces espaces (Fig. 5.30).

L'échographie permet de détecter la plus petite quantité de liquide pleural, à partir de 5 ml.

Lors de la réalisation du protocole FAST-npo, la quantité de liquide pleural est souvent évaluée visuellement (hémothorax minime, modéré, massif).

Examen du quadrant supérieur gauche. Lors de l'examen du quadrant supérieur gauche, la présence de liquide dans l'espace supcolosplénique et la cavité pleurale gauche est déterminée.

Détermination de la présence de liquide dans l'espace colosplénique. La présence de liquide dans le quadrant supérieur gauche est le plus souvent associée à une rupture splénique.

L'examen de l'espace sucolosplénique est la partie la plus difficile du protocole FAST. Cela est dû à des caractéristiques techniques lors de l'examen de cette zone chez les patients en décubitus dorsal en raison de la fenêtre échographique limitée.

Contrairement à l’étude du quadrant supérieur droit, le quadrant supérieur gauche est examiné le long de la ligne axillaire postérieure et légèrement plus haut. Si le rein gauche est identifié en premier, pour visualiser la rate, le capteur est légèrement dévié, le faisceau étant dirigé crânialement (vers la tête).

Si l'ombre des côtes gêne la visualisation, le capteur peut être légèrement tourné dans le sens des aiguilles d'une montre, en le plaçant directement le long des espaces intercostaux. Il faut se concentrer sur la recherche de liquide dans le récessus spléno-rénal, mais il faut également évaluer l'ensemble de l'espace sous-splénique, en particulier l'espace sous-diaphragmatique gauche (entre la rate et le diaphragme), car c'est là que le liquide s'accumule le plus souvent lors de l'examen du quadrant supérieur gauche. . Avec une plus grande déviation du capteur, la cavité pleurale gauche située au-dessus du diaphragme est également visualisée.

Recherchez du liquide dans la cavité pleurale gauche. Pour rechercher un hémothorax gauche, le capteur depuis la position de balayage oblique (le long des espaces intercostaux), dans laquelle la rate a été clairement visualisée, doit être incliné un peu plus vers le haut (vers la tête) ou vers l'arrière (selon l'emplacement de la rate), ou le capteur doit être légèrement déplacé vers le haut depuis le récessus spléno-rénal avec le faisceau dirigé vers l'avant ou vers l'arrière (Fig. 5.31).

Riz. 17h30.

Riz. 5.31. Positions des sondes pour visualiser le liquide dans la cavité pleurale gauche.

La rate est une fenêtre acoustique lors de l'examen de la cavité pleurale gauche. Dans ce cas, la rate, le diaphragme et la cavité pleurale gauche située au-dessus du diaphragme doivent être clairement visualisés.

Normalement, au-dessus du diaphragme, cela ressemble à un arc hyperéchogène ; une image miroir de la rate est visualisée. Avec l'hémothorax, cet artefact miroir disparaît et est remplacé par un espace anéchoïque représenté par du sang dans la cavité pleurale gauche.

Le patient doit être allongé sur le dos pendant que tout l'abdomen est examiné, puis chaque côté est examiné en position inclinée ou en position du côté droit ou gauche. En présence de flatulences sévères, la position genou-coude du patient est utilisée. Lorsque vous recherchez du liquide, scannez les zones les plus basses de l'abdomen dans toutes les projections. Le fluide est visualisé comme une zone anéchoïque.

De petites quantités de liquide s’accumuleront à deux endroits de l’abdomen :

1. Chez la femme, dans l'espace rétro-utérin (dans l'espace de Douglas).
2. Chez l'homme, dans le récessus hépato-rénal (poche de Morrison).

L'échographie est une méthode précise pour déterminer le liquide libre dans la cavité abdominale

S'il y a plus de liquide, les poches latérales (les dépressions entre le péritoine pariétal et le côlon) seront remplies de liquide. À mesure que la quantité de liquide augmente, elle remplira toute la cavité abdominale. Les anses intestinales flotteront dans le liquide, tandis que les gaz présents dans la lumière intestinale s'accumuleront au niveau de la paroi abdominale antérieure et se déplaceront lorsque la position du corps du patient change. Lorsque le mésentère s'épaissit à la suite d'une infiltration tumorale ou d'une inflammation, l'intestin sera moins mobile et du liquide sera détecté entre la paroi de la cavité abdominale et les anses intestinales.

L'échographie ne permet pas de distinguer l'ascite, le sang, la bile, le pus et l'urine. Une aspiration à l'aiguille fine est nécessaire pour déterminer la nature du liquide

Le processus adhésif dans la cavité abdominale peut donner lieu à la formation de cloisons, tandis que le liquide peut être protégé par le gaz présent dans l'intestin ou par le gaz libre. Il peut être nécessaire de mener l'étude dans différentes positions.

Les gros kystes peuvent simuler une ascite. Examinez tout l’abdomen à la recherche de liquide libre, en particulier dans les canaux latéraux et le bassin.

De petites quantités de liquide peuvent être aspirées sous guidage échographique, mais l'aspiration nécessite une certaine habileté.

Formations intestinales

1. Les formations solides dans l'intestin peuvent être tumorales, inflammatoires (par exemple amibiennes) ou dues à l'ascaridiase. Les formations dans les intestins ont généralement la forme d'un rein. L'examen échographique révèle un épaississement des parois, des irrégularités, un gonflement et des contours flous. Une inflammation ou une infiltration tumorale peut provoquer une fixation intestinale et du liquide peut résulter d'une perforation ou d'un saignement. Déterminer l’affiliation à un organe peut être difficile.

Lors de l'identification d'une tumeur intestinale, il est nécessaire d'exclure les métastases dans le foie, ainsi que les ganglions lymphatiques anéchoïques hypertrophiés du mésentère. Les ganglions lymphatiques normaux sont rarement visualisés à l’échographie.

1. Formations solides en dehors de l'intestin. Des lésions multiples, souvent confluentes et hypoéchogènes font suspecter un lymphome ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques. Les enfants vivant sous les tropiques peuvent être suspectés d'être atteints du lymphome de Burkitt, et les reins et les ovaires doivent être examinés à la recherche des mêmes tumeurs. Cependant, la différenciation échographique du lymphome et de la lymphadénite tuberculeuse peut être très difficile.

Le sarcome rétropéritonéal est rare et peut se présenter comme une structure large et solide d'échogénicité variable. Une nécrose peut survenir au centre de la tumeur. Dans ce cas, elle est définie comme une zone hypoéchogène ou échogène mixte résultant de la liquéfaction.

Suspicion d'appendicite

Le diagnostic échographique de l'appendicite aiguë peut être difficile, voire impossible. Une certaine expérience requise.

Si une appendicite aiguë est suspectée, examiner le patient en décubitus dorsal à l'aide d'une sonde de 5 MHz. Placez un oreiller sous vos genoux pour détendre l'abdomen, appliquez un gel aléatoire sur le bas de l'abdomen droit et commencez à scanner longitudinalement en exerçant une légère pression sur le capteur. Pour déplacer les intestins, utilisez une pression plus visible. Si les anses intestinales sont enflammées, elles seront réparées et aucun péristaltisme n'y sera détecté : la douleur permettra de déterminer la localisation de la lésion.

L'appendice enflammé est visualisé en coupe transversale comme une structure fixe avec des couches concentriques (« cible »). La lumière interne peut être hypoéchogène, entourée d'une zone d'œdème hyperéchogène : une paroi intestinale hypoéchogène est visualisée autour de la zone d'œdème. En coupes longitudinales, la même structure présente une forme tubulaire. Lorsque l'appendice est perforé, une zone échogène anéchoïque ou échogène mixte peut être identifiée à proximité de celui-ci, aux contours flous, s'étendant dans le bassin ou ailleurs.

Symptômes de maladies gastro-intestinales chez les enfants

L’échographie est très efficace dans les maladies pédiatriques suivantes.

Sténose hypertrophique du pylore

Le diagnostic peut dans la plupart des cas être posé cliniquement par la palpation d'un épaississement en forme d'olive du pylore. Il peut également être facilement détecté et diagnostiqué avec précision par échographie. À la suite d'un épaississement de la couche musculaire du pylore, dont l'épaisseur ne dépasse normalement pas 4 mm, une zone hypoéchogène sera révélée. Le diamètre interne transversal du canal pylorique ne doit pas dépasser 2 mm. La gastrostase sera détectée avant même de remplir l’estomac de l’enfant avec de l’eau tiède et sucrée, qui doit être donnée à l’enfant avant un examen plus approfondi.

Dans les coupes longitudinales, la longueur du canal pylorique de l’enfant ne doit pas dépasser 2 cm, tout excès de cette taille fait fortement soupçonner la présence d’une sténose hypertrophique du pylore.

Intussusception

Si le clinicien soupçonne une invagination, l'échographie peut dans certains cas révéler une invagination en forme de boudin : sur les coupes transversales, la présence d'anneaux concentriques de l'intestin est également très caractéristique d'une invagination. Un bord périphérique hypoéchogène d'une épaisseur de 8 mm ou plus avec un diamètre total de plus de 3 cm sera déterminé.

Chez les enfants, le diagnostic échographique de l'hypertrophie pylorique et de l'intussusception nécessite une certaine expérience et des corrélations cliniques minutieuses.

Ascaridiase

L'apparition d'une formation dans n'importe quelle partie de l'intestin peut survenir à la suite d'une ascaridiase : dans ce cas, lors d'un balayage transversal, des anneaux concentriques typiques de la paroi intestinale et du corps des helminthes contenus dans la lumière sont visualisés. Les vers ronds peuvent être mobiles et leurs mouvements peuvent être observés lors d’une analyse en temps réel. Une perforation de la cavité abdominale peut survenir.

Infection par le virus de l'immunodéficience humaine

Les patients infectés par le VIH ont souvent de la fièvre, mais la source de l'infection ne peut pas toujours être déterminée cliniquement. Une échographie peut être utile pour identifier les abcès abdominaux ou les ganglions lymphatiques hypertrophiés. En cas d'occlusion intestinale, des anses trop étirées de l'intestin grêle avec une membrane muqueuse pathologiquement altérée peuvent être détectées dès les premiers stades lors de l'examen échographique.

L'examen échographique doit inclure l'ensemble standard de méthodes suivant pour l'examen des organes :

1. Foie.
2. Rates.
3. Les deux espaces sous-phréniques.
4. Rein.
5. Petit bassin.
6. Toute masse sous-cutanée accompagnée d'un gonflement ou d'une sensibilité.
7. Ganglions lymphatiques para-aortiques et pelviens.

Lorsqu'un patient infecté par le VIH commence à avoir de la fièvre, une échographie des organes abdominaux et pelviens est nécessaire.

L'échographie n'aidera pas à faire la distinction entre les infections bactériennes et fongiques. S'il y a du gaz dans l'abcès, il est fort probable que l'infection soit principalement bactérienne, bien qu'il puisse y avoir une combinaison d'infections bactériennes et fongiques.

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La masse hépatique remplit le dôme droit du diaphragme et s'étend vers la gauche de la ligne médiane du corps, sous le cœur (Fig. 1 A). La forme la plus typique de la face antérieure du foie, à savoir son volume décroissant à gauche du ligament falciforme, est très propice à l'accès laparoscopique aux structures biliaires extrahépatiques. L'apex du segment latéral du lobe gauche du foie peut avoir la forme d'un prolongement fibreux, qui est un reste embryonnaire (Fig. 1 B). L'hypertrophie du lobe droit du foie vers le bas est moins courante, ce qui peut entraîner des difficultés supplémentaires (Fig. 1 B). Le bord du foie est dirigé du haut vers la gauche et du bas vers la droite, laissant ouverte une partie de la paroi antérieure de l'estomac et du pylore à gauche et la partie proximale du côlon transverse à droite. La pointe d'une vésicule biliaire inchangée peut dépasser entre le côlon et le bord inférieur du foie.

Lorsqu'on étudie l'anatomie du foie en trois projections, il faut toujours la corréler avec l'anatomie des organes voisins. La relation entre le foie et le diaphragme est déterminée par le point commun de leur origine embryonnaire - la cloison transversale (Fig. 2 A). Les zones du foie non couvertes par le péritoine sont le résultat de la transition du péritoine pariétal de la face inférieure du diaphragme vers le foie. Cette caractéristique de la répartition du péritoine forme une couronne en forme de losange au-dessus du foie, appelée ligament coronaire.

Le bord d'attache des « ligaments » est situé sur la face supérieure du foie bien au-dessus et en arrière, formant une poche sus-hépatique profonde à droite. Au centre de cette zone se trouve la confluence de la veine cave inférieure avec les principales veines hépatiques. En avant, le ligament coronaire passe dans le ligament falciforme, la partie tête du mésentère ventral. Le long des bords gauche et droit, les surfaces antérieure et postérieure du ligament coronaire se rejoignent selon un angle aigu et forment des ligaments triangulaires.

Lorsque le chirurgien sectionne le ligament triangulaire gauche pour mobiliser le segment latéral du lobe gauche du foie, il doit être conscient de la proximité des veines hépatiques et de la veine cave inférieure. L'accès à ces navires, s'ils sont endommagés, sera extrêmement difficile en raison de leur localisation en profondeur. Les petites veines allant de la surface postérieure du foie directement à la veine cave inférieure reflètent la particularité du développement évolutif de la veine cave à partir de la partie dorsale du plexus veineux du foie. Notez l'emplacement de la veine phrénique inférieure gauche, qui longe le demi-cercle antérieur de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. Il s’agit d’une variante anatomique très courante.

Les organes de l’étage supérieur de la cavité abdominale, observés sur une coupe tomodensitométrique, ont la forme d’un rein ou d’un haricot (Figure 2 B). La colonne vertébrale et les gros vaisseaux remplissent la cavité et les organes eux-mêmes sont situés en arrière et sur les côtés, dans les évidements diaphragmatiques. La position la plus postérieure est occupée par les reins.

Dans une coupe sagittale (Fig. 3), la cavité abdominale a une forme de coin en raison de l'inclinaison de la colonne lombaire et des muscles lombaires adjacents. Le volvulus hépato-rénal (poche de Morrison) est l'espace le plus externe de la cavité abdominale. À droite et en arrière, la face inférieure du foie entoure le rein avec des fibres périnéphriques et devant elle se trouve l'angle hépatique du côlon.

Une coupe sagittale du quadrant supérieur droit de la cavité abdominale (Fig. 4) montre que la veine cave inférieure est située au centre de la cavité abdominale et que, immédiatement devant elle se trouve le ligament hépatoduodénal avec la veine porte. Sur une cholangiographie frontale, le canal biliaire principal longe généralement le bord droit de la vertèbre lombaire. Pour visualiser de petits détails sans chevauchement des images des structures sous-jacentes, le patient doit être légèrement tourné vers la droite (Fig. 5).

Si le foie est élevé, l'omentum hépatogastrique devient visible, un autre dérivé du mésentère ventral, qui s'étend de la petite courbure de l'estomac jusqu'au sillon du ligament veineux et à la porte hépatique (Fig. 6). Le bord libre de l'omentum entoure les voies biliaires et forme le ligament hépatoduodénal. Le lieu de contact entre la face antérieure du fond de l'estomac et la face inférieure du segment latéral du lobe gauche du foie est également visible. La section initiale du duodénum, ​​préalablement fermée par le bord du foie, est visible, ainsi que la position relative de l'intestin et de la surface inférieure du lobe carré, ainsi que de la vésicule biliaire. Et enfin, à droite, la position relative de l'angle hépatique du côlon, du lobe droit du foie et de la vésicule biliaire est ouverte.

Lorsque l'estomac et le duodénum sont rétractés, la racine du mésentère du côlon transverse et les limites de la bourse omentale derrière le petit omentum deviennent visibles (Fig. 7). Dans la partie supérieure de la bourse, est visible le lobe caudé du foie, qui est généralement de taille considérable. Le pli du péritoine entre le foie et le pancréas a l'apparence d'une crête formée par l'artère hépatique, traversant l'espace rétropéritonéal de la bourse omentale et se transformant en ligament hépatoduodénal.

Lorsque la couche postérieure du péritoine pariétal est séparée, les structures anatomiques de la porte hépatique et leurs relations avec le pancréas sont exposées (Fig. 8). Le tronc de l'artère coeliaque est généralement divisé en trois branches, donnant naissance aux artères gastrique gauche, hépatique et splénique.

Et complétons l’examen des organes de la cavité abdominale supérieure par une vue arrière (Fig. 9). Le lobe droit du foie s'étend en arrière sur le pôle supérieur du rein droit, de sorte que la glande surrénale droite est enfermée entre le rein, le foie et la veine cave inférieure. La veine cave inférieure, plus ou moins étendue, est située dans la fosse séparant les lobes droit et gauche du foie. À gauche de la veine cave se trouve le lobe caudé du foie.

L'omentum gastro-hépatique s'étend de la petite courbure de l'estomac jusqu'au hile de la rate et au sillon du ligament veineux. L'œsophage est situé immédiatement à gauche du lobe carré, entre l'aorte thoracique inférieure en arrière (derrière les branches du diaphragme) et le segment latéral du lobe gauche du foie en avant. Le bord en forme de cône du lobe gauche dépasse au-dessus du cardia de l'estomac, atteignant le bord antérieur de la rate. La quatrième section du duodénum s'étend obliquement vers le haut entre le corps du pancréas devant (retiré) et l'aorte (retirée) derrière.

Sur la surface inférieure du foie se trouve un profond sillon transversal central formé par sa porte (Fig. 10). Le canal biliaire principal, l'artère hépatique et la veine porte - les principales structures anatomiques de la porte - sont adjacents au côté droit du sillon et leurs branches vont vers le côté gauche, situées sur une distance considérable en dehors du tissu hépatique. Le plan tracé le long du lit de la vésicule biliaire et de la veine cave inférieure sépare principalement les lobes gauche et droit du foie (le lobe caudé s'étend des deux côtés).

Près de l'extrémité de la rainure porte du côté gauche, le ligament rond du foie (un vestige de la veine ombilicale) traverse une petite dépression. La partie extrahépatique du ligament rond située sous l'échancrure ombilicale se situe le long du bord libre du ligament falciforme. À partir de l'extrémité gauche de la porte, un sillon du ligament veineux s'étend obliquement vers l'arrière, qui s'étend de la branche gauche de la veine porte à la veine cave inférieure près du diaphragme. L'omentum hépatogastrique s'étend à partir du même sillon, continuant jusqu'à la porte hépatique et entourant les principales structures portes sous la forme du ligament hépatoduodénal.

Entre l'omentum et la veine cave inférieure se trouve le lobe caudé du foie. Les lobes caudé et droit sont reliés par un isthme étroit - le processus caudé, situé entre la porte et la veine cave. C'est le toit de l'ouverture omentale reliant la bourse omentale et la cavité abdominale. Le bord antérieur de cette ouverture est le ligament hépatoduodénal et le bord postérieur est la veine cave. L'inversion inférieure du péritoine pariétal sur le foie traverse la veine cave inférieure immédiatement inférieure au foie et suit partiellement la dépression de la glande surrénale droite à la face inférieure du lobe droit.

Il est important que le chirurgien laparoscopiste connaisse la structure segmentaire du foie (représentée dans le plan caudal oblique, Fig. 11). La connaissance de l'anatomie normale des voies biliaires (ce qui se produit dans 70 % des cas) est nécessaire pour reconnaître d'éventuelles anomalies, identifier les branches canalaires qui ne sont pas visualisées sur les cholangiogrammes (en raison d'une lésion ou d'une obstruction) et faire plus attention aux structures anatomiques. adjacent au lit de la vésicule biliaire. Chaque segment biliaire contient le canal biliaire, une branche de la veine porte et une branche de l'artère hépatique. Les veines hépatiques passent entre les segments.

Les lobes droit et gauche du foie sont séparés par un plan passant par le lit de la vésicule biliaire et la fosse de la veine cave inférieure, et chaque lobe est divisé en deux segments. La veine hépatique médiane est située à la jonction des deux lobes. Le lobe droit est divisé par un plan transversal oblique, correspondant à la veine hépatique droite, en segments antérieur et postérieur. La veine hépatique gauche divise le lobe gauche en segments médial et latéral. Chacun de ces grands segments est constitué d'une partie supérieure et inférieure.

Le lobe caudé, situé derrière la partie supérieure du segment médial, est en contact à des degrés divers avec les deux lobes. Les sections terminales de l'artère hépatique et de la veine porte sont anastomosées avec les sections initiales de la veine hépatique au niveau des lobules hépatiques. Les vaisseaux et conduits de portail entrent dans chaque segment du côté de la porte située au centre. Le lit de la vésicule biliaire est formé par les surfaces inférieures des segments antérieur droit et médial gauche, et les conduits et vaisseaux traversant ces segments risquent d'être endommagés lors de la réalisation de cholécystectomies.

La cholangiographie montre la structure normale du système biliaire (Fig. 12 A). Les canaux hépatiques droit et gauche se rejoignent au niveau de la porte hépatique pour former le canal biliaire principal (dans 90 % des cas en dehors du foie lui-même). Le canal hépatique droit est formé par la fusion des canaux segmentaires antérieur et postérieur, qui se produit à proximité (~ 1 cm) de la jonction des canaux hépatiques droit et gauche.

Le canal segmentaire antérieur droit est plus court et situé sous le canal segmentaire postérieur. La cholangiographie frontale montre que le site de bifurcation du canal antérieur est plus médial que le canal postérieur. Chez environ un tiers des individus, il existe un canal sous-vésical qui passe près du lit de la vésicule biliaire et se jette dans le canal antérieur droit. Contrairement aux autres voies biliaires, elle n’est pas accompagnée d’une branche de la veine porte. Il n'est pas relié à la vésicule biliaire, mais peut être endommagé lors d'une cholécystectomie.

Les canaux latéraux supérieur et inférieur gauches se rejoignent généralement au niveau ou légèrement à droite du sillon segmentaire gauche. La bile s'écoule dans le canal supérieur long et fin à partir de l'apex du lobe gauche, qui passe dans le processus fibreux. Chez un petit nombre de personnes (= 5 %), les voies biliaires de cet appendice peuvent persister et être source de fuites biliaires lorsque l'appendice est sectionné pour mobiliser le ligament triangulaire gauche du foie.

Depuis les parties supérieure et inférieure du segment médial du lobe gauche, la bile s'écoule dans quatre petits conduits. Lorsque les canaux segmentaires médial et latéral se rejoignent près de la porte hépatique, le canal hépatique gauche se forme. La bile de la partie caudée du segment médial va dans trois directions. De la section la plus à droite, la bile s'écoule généralement dans le système canalaire droit, de la section la plus à gauche vers la gauche et de la section intermédiaire, avec une fréquence à peu près égale, vers l'un des côtés.

Il existe plusieurs options pour l'emplacement des voies biliaires à l'intérieur du foie. Généralement, les voies biliaires principales gauche et droite se rejoignent au centre de la porte hépatique (dans 10 % des cas, au sein du parenchyme hépatique). Chez environ 22 % des individus, le canal segmentaire postérieur droit peut traverser la fissure interlobaire et se déverser dans le canal hépatique gauche (Fig. 12 B).

Dans 6 % des cas, le canal segmentaire antérieur droit passe du côté gauche (Fig. 12 B). Si les canaux segmentaires droits sont situés séparément, ils peuvent être endommagés lors de la cholécystectomie. Il est plus correct de qualifier ces conduits d'aberrants qu'accessoires, car ils collectent la bile des zones normales du foie et ne sont pas des canaux supplémentaires. Du côté gauche, dans un quart des cas, le canal du segment médial se jette dans la branche inférieure du canal du segment latéral (Fig. 12 D).

Parmi les conduits périphériques, le conduit postéro-supérieur droit a l’emplacement le plus cohérent. Les conduits sous-segmentaires restants disposent dans 22 % des cas d'options de drainage alternatives.

Le tracé des troncs de la veine porte, vu de dessous, correspond à la structure segmentaire du foie (Fig. 13). La veine porte se divise à l'extérieur du foie, près du côté droit de la porte, et le tronc gauche le plus long traverse la rainure porte. Le tronc droit s'étend juste en arrière de la partie infundibulaire de la vésicule biliaire et est le plus souvent endommagé à cet endroit. Le tronc droit de la veine porte se divise généralement en branches antérieure et postérieure, allant respectivement aux deux segments principaux du lobe droit dans une direction antéro-supérieure et postéro-inférieure. Parfois cette division se produit au niveau de la bifurcation principale de la veine porte, qui devient ainsi une trifurcation. Lors d'une cholécystectomie, le tronc droit de la veine porte peut être endommagé près de la porte hépatique.

Le tronc gauche de la veine porte se courbe en avant et pénètre dans le parenchyme hépatique au niveau du sillon du ligament rond. Il se divise ensuite en deux branches allant vers les segments médial et latéral du lobe gauche. Chaque branche segmentaire alimente les sections supérieure et inférieure de son segment. Les branches proximales des troncs principaux droit et gauche de la veine porte s'étendent jusqu'au lobe caudé. Une partie de l'écoulement veineux de la vésicule biliaire va dans le tronc porte droit, mais la majeure partie du sang s'écoule directement dans le lit hépatique de la vésicule biliaire.

Vent G.J.
Anatomie laparoscopique appliquée : cavité abdominale et bassin