Problèmes de chirurgie. Toute la vérité sur la chirurgie plastique : les problèmes
PROGRAMME
Conférence scientifique et pratique
dédié90 – anniversaire du Département de Faculté de Chirurgie
"PROBLÈMES ACTUELS DE CHIRURGIE"
avec un cours de chirurgie thoracique à l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État de l'Université médicale d'État de Kouban du ministère de la Santé de Russie, médecin en chef de l'hôpital clinique clinique n° 1 du nom. Avec. V. Ochapovo Ministère de la Santé du territoire de Krasnodar, membre correspondant. ramn, professeur
–
– médecin-chef du service médical d'urgence de l'hôpital clinique de la ville de Krasnodar
– Chef du Département de chirurgie n°1 de la Faculté d'enseignement pédagogique et d'enseignement pédagogique de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État du Kubgmu du ministère de la Santé de Russie, président du Knmoch du nom. D. Lister, spécialiste indépendant en chef en chirurgie du ministère de la Santé du territoire de Krasnodar, professeur
– Chef du département de chirurgie facultaire avec un cours d'anesthésiologie et de réanimation de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État de l'Université médicale d'État de Kouban du ministère de la Santé de Russie, professeur
Secrétaire Exécutif :
– Candidat en sciences médicales, professeur agrégé du Département de chirurgie facultaire avec un cours d'anesthésiologie et de réanimation de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État de l'Université médicale d'État de Kubba du ministère de la Santé de Russie. Tél. 8-59.
Contacts avant la conférence :
A Krasnodar : professeur
tél.: +7 (8, portable +7- 44, e-mail: *****@***ru
PROGRAMME SCIENTIFIQUE
OUVERTURE DE LA CONFÉRENCE
Salutation:
, Vice-recteur à l'enseignement supérieur de l'Académie russe des sciences du ministère de la Santé de Russie, professeur
, médecin en chef de l'hôpital d'urgence
10.10 – 10.30
, Chef du département de chirurgie facultaire avec un cours d'anesthésiologie et de réanimation, établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État de l'Université médicale d'État de Kubba du ministère de la Santé de Russie, professeur
HISTOIRE et présent DU DÉPARTEMENT DE FACULTÉ DE CHIRURGIE - 20 minutes.
Session matinale
10.30 – 13.00
CHIRURGIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE
FPK et PPS), , - 30 minutes.
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ANÉVRYSMES MULTIPLES DE SURA - LOCALISATION SOUS-TENTORIELLE(département
maladies nerveuses et neurochirurgie avec un cours de FPC et PPS) , V., A., – 20 min.
3. TRAITEMENT CHIRURGICAL des lésions
artères carotides(Département d'Angiologie, Chirurgie Ambulatoire et Vasculaire, Faculté de Physique et d'Enseignement et Formation) Alukhanyan O. UN., Martirosyan H. g., – 20 min.
4. TRAITEMENT DES PATIENTS ATTEINTS D'ISCHÉMIE MÉSENTÉRIELLE ARTÉRIELLE AIGUË(département de la faculté
UNNdreeva M.B., V., – 20 min.
5. SCALPELS À ULTRASONS EN TRADITIONNEL
ET CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE(Département de chirurgie n°1, Faculté d'éducation et de formation) – 20 min.
6. STIMULATION DE LA NÉOANGIOGENÈSE CHEZ LES PATIENTS PRÉSENTANT DES COMPLICATIONS PURULO-NÉCROTIQUES D'ISCHÉMIE CHRONIQUE DU MEMBRE INFÉRIEUR (Département de Faculté
chirurgie avec un cours d'anesthésiologie et de réanimation),
, - 20 minutes.
Discussion des rapports (20 min.) Conclusion.
Pause 1heure.
Connaissance du centre de compétences pratiques et du Centre international de recherche clinique et éducative en médecine régénérative de l'Université médicale d'État de Kouban du ministère de la Santé de Russie.
Séance du soir
Chirurgie générale et abdominale
présidents : prof. Zaaavrazhnov A.A., prof. ,
prof. , prof. , prof. , prof. DANS.
1. SEPSIS ABDOMINAL. antibactérien
thérapie et surveillance de l’infection(GBUZ KKB No. 1 et Département de Chirurgie No. 1, Faculté de Formation et Personnel Enseignant) – 30 min.
2. DÉCONNEXION CHIRURGICALE UNILATÉRALE
ÉLEVÉ LIMITÉ NON FORMÉ
Fistules jéjunales postéro-latérales
ACCÉDER(Département de Chirurgie Générale) , - 15 minutes.
3. FACTEURS DE RISQUE DE DÉVELOPPEMENT INSOLVABLE
ANASTOMOSE COLORECTALE APRÈS CHIRURGIE CHIRURGIE
À PROPOS DU CANCER RECTAL(GBUZ KKB n°1, Département de chirurgie n°1, Faculté de formation et personnel enseignant)
4. Optimisation du traitement des patients
avec péritonite purulente généralisée
(Département de Chirurgie Générale), - 15 minutes.
5. Approches modernes du traitement
patients présentant une occlusion obstructive de l'intestin grêle(Département de chirurgie facultaire avec un cours
anesthésiologie et réanimation), DANS., - 15 minutes.
Discussion des rapports. Conclusion - 20 minutes.
clôture officielle de la conférence
prof. , prof. , prof. ,
prof. , prof. , prof.
La chirurgie est aujourd'hui un domaine médical complexe et multiforme qui joue un rôle important dans la lutte pour la santé humaine, la capacité de travailler et la vie.
Les progrès de la science médicale moderne sont inextricablement liés à la révolution scientifique et technologique, qui a eu un impact considérable sur les principaux domaines de la médecine. Faisant partie de la médecine clinique, la chirurgie moderne se développe en même temps comme une science vaste et complexe, utilisant les acquis de la biologie, de la physiologie, de l'immunologie, de la biochimie, des mathématiques, de la cybernétique, de la physique, de la chimie, de l'électronique et d'autres branches scientifiques. Pendant la chirurgie, les ultrasons, le froid, les lasers et l'oxygène hyperbare sont actuellement utilisés ; les salles d'opération sont équipées de nouveaux équipements électroniques et optiques et d'ordinateurs. Les progrès de la chirurgie moderne sont facilités par l'introduction de nouvelles méthodes de lutte contre les chocs, les sepsis et les troubles métaboliques, l'utilisation de polymères, de nouveaux antibiotiques, anticoagulants et agents hémostatiques, d'hormones et d'enzymes.
La chirurgie moderne regroupe diverses branches de la médecine : gastro-entérologie, cardiologie, pneumologie, angiologie, etc. Des disciplines telles que l'urologie, la traumatologie, la gynécologie et la neurochirurgie sont depuis longtemps devenues indépendantes. Au cours des dernières décennies, l’anesthésiologie, la réanimation, la microchirurgie et la proctologie ont émergé de la chirurgie.
Les succès de la chirurgie soviétique sont bien connus dans notre pays et à l’étranger. Les médecins soviétiques, et principalement les chirurgiens, ont apporté une énorme contribution à la victoire sur les hordes fascistes qui menaçaient d'asservir les peuples d'Europe. En témoignent notamment les résultats sans précédent du travail des chirurgiens militaires pendant la Grande Guerre patriotique de 1941-1945, grâce aux efforts desquels plus de 72 % des blessés ont été remis en service.
Questions générales de chirurgie
Les particularités de la chirurgie soviétique sont son dynamisme, son lien organique avec l'expérimentation animale, qui permet de tester de manière globale de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement. Sans étude expérimentale, il est difficile d’imaginer le développement de problématiques complexes de la chirurgie moderne. Notre pays a offert aux chirurgiens la possibilité de travailler dans des laboratoires scientifiques équipés des dernières technologies, dans des cliniques et des instituts de recherche.
La médecine russe se caractérise par une tendance aux généralisations physiologiques et biologiques, issue des travaux de N. I. Pirogov, I. P. Pavlov, I. M. Sechenov, ainsi qu'un lien étroit entre la pensée théorique, expérimentale et chirurgicale. Naturellement, une telle communauté a contribué à la naissance de méthodes thérapeutiques qui ont enrichi la médecine nationale et mondiale, notamment la circulation sanguine artificielle, dont les fondements ont été développés par S. S. Bryukhonenko et N. N. Terebinsky, la transfusion sanguine cadavérique, introduite dans la pratique de V. N. Shamov. et S.S. Yudin, surrénalectomie proposée par V.A. Oppel, greffe de peau avec lambeau migrateur développé par V.P. Filatov, opération de création d'un œsophage artificiel proposée par P.A. Herzen.
Dans son travail, le chirurgien doit être guidé par les principes de l'humanisme et de la déontologie chirurgicale, car c'est la chirurgie qui dispose de méthodes de diagnostic et de traitement aussi actives, souvent utilisées au bord de la vie ou de la mort, et sur l'utilisation rationnelle des dont dépend le sort du patient. Une technique élevée, une opération précise, une préservation maximale des tissus et le respect des règles d'asepsie sont d'une grande importance pour un chirurgien spécialisé. L'expérience de la Grande Guerre patriotique a joué un rôle inestimable dans l'amélioration de la technologie chirurgicale.
Actuellement, le développement extrêmement rapide de la chirurgie est facilité par les progrès de l'anesthésiologie, de la réanimation, de l'oxygénation hyperbare et le développement rapide de la technologie médicale. L'introduction des méthodes de recherche par ultrasons, de la tomodensitométrie, de la résonance magnétique nucléaire et de l'angiographie numérique ou informatique dans la chirurgie pratique peut sécuriser considérablement le processus d'examen du patient et en même temps établir un diagnostic topique précis nécessaire à l'élaboration d'un plan de mesures préliminaires et déterminer les tâches tactiques de l'intervention chirurgicale.
L'anesthésiologie crée des conditions optimales pour le chirurgien moderne et le patient lors des opérations les plus complexes. L'anesthésie moderne est la méthode la plus humaine de soulagement de la douleur. Il convient cependant de souligner que ces dernières années, en plus de l'anesthésie, pour des interventions à long terme mais moins traumatisantes, les chirurgiens ont commencé à utiliser de plus en plus l'anesthésie par conduction développée par A. V. Vishnevsky, l'anesthésie locale par infiltration utilisant des injecteurs sans aiguille, paravertébrale et anesthésie péridurale, ainsi que anesthésie électronique .
L'introduction dans la pratique clinique de l'anesthésie endotrachéale, des relaxants musculaires et de la ventilation artificielle a stimulé le progrès de la chirurgie du cœur et des gros vaisseaux, des poumons et du médiastin, de l'œsophage et des organes abdominaux. Les appareils d'anesthésie et respiratoires domestiques modernes rivalisent avec succès avec les échantillons mondiaux d'appareils similaires. Le dispositif Kholod-2F, conçu pour l'hypothermie cranio-cérébrale dans une grande variété de conditions cliniques, a acquis une reconnaissance internationale. De nouveaux relaxants musculaires, gangliolytiques et analgésiques prometteurs ont été synthétisés et mis en pratique. L'avenir de l'anesthésiologie et de la réanimation est sans aucun doute lié à l'introduction de la technologie informatique électronique et à la création de complexes de contrôle et de diagnostic.
Les succès de la transfusiologie sont importants pour le développement de la chirurgie - la conservation et la congélation des globules rouges pendant 10 ans ou plus avec la possibilité d'une utilisation efficace ultérieure, la création de produits sanguins immunitaires. Cela a permis de réduire le nombre de transfusions de sang total dans le monde et ainsi de réduire le risque d'infection par l'hépatite virale et le virus responsable du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). À cet égard, ils ont commencé à développer activement et à utiliser souvent l'autotransfusion de sang prélevé sur un patient plusieurs jours avant l'intervention chirurgicale, ainsi que la retransfusion - transfusion du propre sang du patient, aspiré de la plaie chirurgicale pendant l'intervention chirurgicale. Le problème du sang artificiel (solutions de haut poids moléculaire capables de transporter l'oxygène dans le sang) se développe également.
L'une des caractéristiques de la chirurgie moderne est le développement actif de la direction reconstructive. Les chirurgiens modernes s'efforcent de restaurer au maximum la fonction physiologique perdue. Pour ce faire, ils utilisent non seulement la force du corps, mais aussi des greffes d’organes et de tissus et utilisent des prothèses. La chirurgie est devenue une forme de soins médicaux spécialisés très répandue. La chirurgie soviétique a obtenu des succès significatifs dans le traitement chirurgical de maladies graves du cœur, des vaisseaux sanguins, des poumons, de la trachée, des bronches, du foie, de l'œsophage, de l'estomac et d'autres organes. Des méthodes originales de chirurgie plastique, de reconstruction et de transplantation sont utilisées, développées par des équipes dirigées par les principaux chirurgiens de notre pays. La chirurgie se rapproche de plus en plus de tels troubles du corps, dont l'élimination semblait jusqu'à récemment irréaliste. Ainsi, la microchirurgie permet à une personne de restituer des doigts et des membres entiers perdus à la suite d’une blessure, tandis que l’autotransplantation permet de compenser les fonctions perdues en utilisant les propres tissus et même les organes du patient. La chirurgie endovasculaire aux rayons X complète efficacement les prothèses vasculaires et d’autres types de chirurgie plastique, constituant dans certains cas une méthode de traitement alternative. Le risque des opérations est réduit, leurs résultats immédiats et à long terme sont améliorés.
Chirurgie plastique
Les dernières décennies ont été caractérisées par un développement rapide de la chirurgie plastique, correspondant aux besoins de la population d'améliorer son apparence. Actuellement, le lifting circulaire traditionnel est rarement utilisé, laissant la place aux opérations SMAS, qui permettent d'obtenir un résultat esthétique plus prononcé et durable.
Dans le domaine de la mammoplastie, des prothèses de plus en plus perfectionnées sont utilisées. Le chirurgien plasticien Sergei Sviridov a développé une technique de plastique mammaire sans suture qui minimise le risque de déplacement de l'implant, garantit la discrétion de la couture, une perte de sang minimale pendant l'opération, des conditions optimales de cicatrisation et un raccourcissement de la période de rééducation.
La liposuccion tumescente traditionnelle, développée par Y-G.Illouz et P.Fournier en 1980, a été complétée par les méthodes ultrasonore, vibration-rotation, jet d'eau et laser et leurs combinaisons (voir liposuccion).
Chirurgie d'urgence
Le problème le plus important de la chirurgie moderne concerne les soins chirurgicaux d’urgence pour un certain nombre de maladies et de blessures. Il ne fait aucun doute que cela est dû à une meilleure organisation des soins de santé primaires ainsi qu'à de meilleures techniques chirurgicales. Cependant, un certain nombre de questions, telles que le diagnostic précoce, la rapidité de l'intervention chirurgicale et la lutte contre diverses complications, ne peuvent être considérées comme définitivement résolues ; il reste encore beaucoup à faire pour surmonter des difficultés importantes, ainsi que des lacunes organisationnelles dans ce domaine.
Dans la structure des maladies urgentes après une appendicite aiguë, les deuxième et troisième places sont occupées par la cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë. Les observations de ces dernières années indiquent une augmentation incontestable du nombre de patients atteints de ces maladies, dont une partie importante sont des personnes âgées et séniles. La cholécystite aiguë est souvent compliquée par un ictère obstructif et une cholangite purulente, ce qui aggrave considérablement l'état des patients. Un écoulement altéré de la bile et une hypertension persistante dans les voies biliaires rendent les mesures conservatrices inefficaces et les opérations urgentes entreprises dans ces conditions sont associées à un risque élevé. C'est pourquoi les méthodes endoscopiques sont largement utilisées pour assister ces patients, qui combinent avec succès capacités diagnostiques et thérapeutiques.
La méthode de canulation endoscopique rétrograde de la papille de Vater et de cholangiographie rétrograde permet dans 95 % des cas non seulement d'identifier la cause de l'obstruction des voies biliaires, mais également de réaliser un drainage nasobiliaire, en l'associant souvent à une papillosphinctérotomie endoscopique et à l'élimination des calculs. Si nécessaire, une décompression laparoscopique et un lavage de la vésicule biliaire avec des antibiotiques et des antiseptiques peuvent être réalisés. L'association d'un tel traitement avec des mesures conservatrices permet d'éliminer la cholangite aiguë et l'ictère obstructif chez 75 % des patients et de les préparer à une intervention chirurgicale retardée des voies biliaires. Cela améliore considérablement les résultats du traitement et réduit la mortalité.
La laparoscopie revêt également une importance particulière dans la pancréatite aiguë. Avec son aide, il est possible non seulement de clarifier le diagnostic, mais aussi d'éliminer l'épanchement pancréatogène de la cavité abdominale, de réaliser une dialyse péritonéale et, si nécessaire, une cholécystostomie laparoscopique, ce qui contribue grandement à l'élimination de la toxémie. Dans le traitement complexe des patients atteints de cholangite aiguë et de pancréatite, l'oxygénation hyperbare joue un rôle important, dont l'utilisation améliore considérablement les résultats du traitement.
Chirurgie du tractus gastro-intestinal
La vagotomie sélective proximale continue d'être utilisée dans le traitement complexe de l'ulcère duodénal.
Un certain nombre de chirurgiens, notamment M.I. Kuzin, A.A. Shalimov, considèrent que cette opération est physiologiquement justifiée et donne de bons résultats, ils en clarifient donc les indications et développent diverses modifications de sa technique. D'autres envisagent une vagotomie sélective
comme préservant les organes, mais perturbant l'innervation, et ils doutent donc de son aptitude à une utilisation massive. Cette opération est associée à un risque relativement plus faible que la gastrectomie : les complications varient de 0,3 %, selon S. Muller, à 0,5-1,5 %, selon J. R. Brooks et V. M. Sitenko. Cependant, lorsque les indications d'utilisation de la vagotomie proximale sélective sont élargies et que la technique est violée, le pourcentage de complications, selon P. M. Postolov, A. A. Rusanov, N. Vinz, M. Ihasz, augmente jusqu'à 10 %. Cela indique la nécessité d'être prudent dans l'utilisation massive de cette opération et de respecter strictement toutes les règles et techniques lors de sa mise en œuvre. Les méthodes thérapeutiques modernes de traitement des ulcères gastroduodénaux, et notamment les médicaments, ainsi que le développement de l'endoscopie thérapeutique et de l'oxygénation hyperbare améliorent l'efficacité du traitement conservateur de cette maladie.
Quant au traitement des complications des ulcères gastriques et duodénaux, et notamment des hémorragies, étant donné que les personnes âgées et séniles prédominent parmi les patients présentant des hémorragies gastro-intestinales aiguës, la préférence est de plus en plus donnée aux méthodes douces - électrocoagulation endoscopique d'un vaisseau ou photocoagulation avec un faisceau laser, introduit dans la pratique clinique par Yu. M. Pantsyrev, O. K. Skobelkin, P. Friihmorgen, F. E. Silverstein, etc. L'embolisation endovasculaire d'un vaisseau hémorragique ou de son système, développée par L. S., est également très efficace. Zingerman, I. X. Rabkin, J. Rosch , O. Adler, RE Gold. Si nécessaire, une chirurgie radicale est réalisée chez ces patients de manière différée.
Le développement de la chirurgie de la zone hépatopancréobiliaire est associé à une augmentation du nombre de patients atteints de lithiase biliaire et de ses complications, ainsi qu'à l'amélioration des méthodes de diagnostic et de traitement chirurgical de ces maladies. Parmi les méthodes de diagnostic, on utilise souvent la cholangioscopie rétrograde et peropératoire, la cholangiographie et la pancréatographie, la portographie transombilicale, la splénoportographie, la cholédochoscopie, la laparoscopie, etc.. Les chirurgiens traitant de la pathologie du foie, du pancréas et des voies extrahépatiques ont adopté la scintigraphie du foie, l'écholocation par ultrasons, cholangiographie percutanée par ponction, coeliacographie, biopsie par ponction du foie et du pancréas par tomodensitométrie et échographie.
Lors d'interventions chirurgicales sur la vésicule biliaire et les voies biliaires, des aiguilles atraumatiques de différents diamètres avec des fils synthétiques résorbables et non résorbables, des instruments microchirurgicaux, ainsi que des équipements grossissants, à ultrasons et laser sont utilisés.
Actuellement, des types d'opérations tels que l'application d'anastomoses biliodigestives, la papillosphinctérotomie, la papillosphinctéroplastie et une combinaison de ces interventions telles que le double drainage interne du canal biliaire principal ont été développés et largement introduits dans la pratique, dont les initiateurs et les propagandistes dans notre pays sont V. V. Vinogradov, E. I. Galperin, A. V. Gulyaev, B. A. Korolev, P. N. Napalkov, O. B. Milonov, E. V. Smirnov, A. A. Shalimov, etc. Dans le traitement chirurgical des sténoses cicatricielles élevées des voies biliaires L'application d'anastomoses biliodigestives en combinaison avec Le drainage transhépatique externe contrôlé des voies biliaires est largement utilisé, pour lequel E. I. Galperin et O. B. Milonov ont développé une technique et des outils spéciaux. Une place particulière dans la chirurgie de la lithiase biliaire et de ses complications est occupée par la méthode de traitement endoscopique.
Il existe une expérience positive dans le traitement chirurgical de certaines formes d'hépatite chronique. Le diagnostic peropératoire de ces formes repose sur les données de la biopsie hépatique. Chez ces patients, une artériolyse et une désympatisation de l'artère hépatique et de ses branches sont réalisées. Un débitmètre est utilisé pour surveiller l’efficacité de l’intervention.
Ces dernières années, le nombre de cas de pancréatite aiguë a augmenté, ce qui a conduit à l'émergence d'un contingent très important de patients souffrant de divers types de pancréatite chronique et de cholécystopancréatite. Les recherches menées ces dernières années par des chirurgiens soviétiques et étrangers ont établi que les causes profondes de la pancréatite chronique sont dans la plupart des cas des facteurs nutritionnels et une lithiase biliaire. Dans un nombre important de cas, le développement d'une pancréatite chronique est facilité par des conditions hypotoniques du duodénum, une stase duodénale, un rétrécissement de la papille de Vater et son insuffisance. Le développement de nouvelles méthodes de diagnostic des maladies de la zone pancréaticoduodénale (duodénographie en état d'hypotension, duodénokinésigraphie, pancréatographie, tomodensitométrie et tomodensitométrie par ultrasons) a contribué à l'introduction de types d'opérations plus avancés pour cette maladie - résection pancréatique, papilloplastie, création d'anastomoses pancréato-digestives dont l'application peut être combinée à des pathologies de correction des voies biliaires.
De bons résultats sont fournis par le scellement du canal de Wirsung avec de l'élastomère de silicone, mis en pratique par D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger et d'autres, afin de désactiver la fonction excrétrice du pancréas dans les formes douloureuses de pancréatite ou dans la présence de certains types de fistules pancréatiques. Le développement de la chirurgie dans la région hépatopancréatobiliaire implique la nécessité de créer des services chirurgicaux spécialisés dotés du matériel moderne nécessaire et de chirurgiens qualifiés et spécialistes dans ce domaine.
Ces dernières années, des chercheurs tels que M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger et d'autres ont accumulé une expérience significative dans les opérations du syndrome d'hypertension portale, y compris la cirrhose du foie. La principale indication chirurgicale dans ces cas est la présence de varices de l'œsophage et de l'estomac et leurs saignements, dont la lutte représente essentiellement l'orientation principale de la chirurgie du syndrome d'hypertension portale. Le deuxième domaine tout aussi important concerne les interventions chirurgicales pour les ascites chroniques résistantes au traitement conservateur.
Pour les saignements aigus des varices de l'œsophage et de la partie cardiale de l'estomac, une sonde obturatrice spéciale avec deux ballons pneumatiques est utilisée, ce qui permet d'arrêter le saignement chez 85 % des patients. L'augmentation du volume du ballon gastrique permet une compression uniforme d'une grande partie de la partie cardiaque de l'estomac présentant des varices et empêche le ballon et la sonde de se déplacer de la zone cardiaque vers l'œsophage. Chez certains patients atteints de cirrhose hépatique sous-compensée et décompensée, après un arrêt temporaire du saignement à l'aide d'une sonde obturatrice, la méthode de thérapie sclérosante par injection endoscopique des varices hémorragiques est utilisée.
Pour la cirrhose hépatique compensée, l'opération de choix est actuellement l'anastomose splénorénale distale, qui permet une décompression de la région gastrocolique et maintient la perfusion du sang mésentérique à travers le foie. Si cette opération n'est pas réalisable, l'intervention chirurgicale se limite à la gastrotomie et à la ligature des varices de l'œsophage et de la partie cardiaque de l'estomac. Chez les patients présentant des manifestations cliniques sévères d'hypersplénisme, la ligature des varices est complétée par une splénectomie.
Pour l'ascite chronique résistante au traitement médicamenteux, chez les patients atteints de cirrhose du foie et de maladie de Chiari, un shunt péritonéo-veineux doté d'un mécanisme valvulaire produit dans le pays a été utilisé au Centre scientifique de chirurgie de toute l'Union de l'Académie des sciences médicales. Le développement de méthodes de chirurgie endovasculaire aux rayons X a permis à ces patients de réaliser une occlusion sélective de l'artère hépatique à travers l'artère fémorale selon Seldinger.
Pour l'hypertension portale extrahépatique, tout type d'anastomose spléno-rénale peut être utilisé, cependant, ces opérations ne sont réalisables que chez 5 à 6 % des patients, en raison de l'inaptitude de la veine splénique à un pontage. Dans des conditions anatomiques appropriées, la préférence est donnée à une anastomose mésentérique-cave en forme de H avec insertion à partir de la veine jugulaire interne. Dans les cas où il est impossible de réaliser des anastomoses vasculaires chez des patients non opérés auparavant, le champ de l'intervention chirurgicale est réduit à la gastrotomie transpéritonéale et à la ligature des varices de l'estomac et de l'œsophage abdominal. La splénectomie chez ces patients n'est réalisée qu'en cas d'hypersplénisme sévère. Dans d'autres cas, la splénectomie en tant qu'opération indépendante est considérée comme injustifiée. Chez les patients préalablement opérés présentant une hypertension portale extrarénale lorsque les varices sont localisées dans le tiers moyen et supérieur de l'œsophage, l'opération de choix est l'œsophagotomie transpleurale, qui permet la ligature des veines de la partie cardiale de l'estomac, du tiers inférieur et moyen de l'œsophage.
La chirurgie œsophagienne est l’un des problèmes les plus difficiles de la chirurgie moderne. Les scientifiques nationaux ont apporté une contribution significative à la résolution de ce problème, en proposant un certain nombre de méthodes originales de diagnostic et de traitement chirurgical d'une grande variété de types de pathologies de l'œsophage, y compris graves, en particulier le cancer, ce qui a élargi les indications d'opération et considérablement augmenté leur efficacité.
La chirurgie du cancer de l’œsophage thoracique se déroule souvent en deux étapes. Au premier stade, l'extirpation de l'œsophage est réalisée selon Dobromyslov-Torek, au deuxième stade - la chirurgie plastique de l'œsophage. Cette tactique est conseillée en raison du caractère traumatisant de l'intervention chez les patients affaiblis et de l'impossibilité de prédire la récidive tumorale et l'apparition de métastases. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard et d'autres ont commencé à recourir de plus en plus aux opérations en une étape, sans toutefois abandonner complètement les interventions en deux étapes.
Au Centre scientifique de chirurgie de toute l'Union de l'Académie des sciences médicales, une opération est réalisée qui consiste en une résection et une plastie simultanées de l'œsophage, et un tube isopéristaltique découpé dans la grande courbure de l'estomac est utilisé comme greffon. L'estomac est mobilisé de telle manière que le greffon est alimenté en nutrition par l'artère gastro-épiploïque droite. Lors de la découpe d'un greffon, une agrafeuse originale est utilisée, ce qui permet l'utilisation d'un scalpel laser. L'essence de la méthode est que le ventre est cousu avec deux rangées de trombones, entre lesquelles il est découpé avec un faisceau laser. La suture laser-mécanique est pratiquement exsangue, le cordon d'agrafe est petit et sa stérilité est atteinte, ce qui permet de réaliser l'opération dans des conditions « plus propres » et d'éviter les sutures grossières. Un appareil de dissection des organes tubulaires et un scalpel laser sont également utilisés pour les résections proximales et distales de l'estomac et la chirurgie plastique de l'œsophage et de l'estomac en cas de sténose de brûlure. Pour les tumeurs bénignes de l'œsophage, l'énucléation du léiomyome œsophagien est réalisée en le suturant progressivement et en le retirant hors de la paroi de l'organe. Des opérations plus étendues - résection partielle et extirpation de l'œsophage - ne sont autorisées que pour les léiomyomes géants.
La méthode conservatrice la plus efficace pour traiter les sténoses des brûlures de l'œsophage, comme auparavant, reste le bougienage à l'aide de bougies en plastique effectué le long d'une corde conductrice sous contrôle de télévision à rayons X. Cette technique a considérablement réduit le risque de perforation œsophagienne pendant le traitement.
Environ 40 % des patients admis tardivement à l’hôpital après une brûlure de l’œsophage nécessitent un traitement chirurgical. Les indications chirurgicales sont : l'obstruction cicatricielle complète de l'œsophage, la récidive rapide de la sténose après des cures répétées de bougienage, la futilité du bougienage due au raccourcissement de l'œsophage, la survenue d'une insuffisance cardiaque et d'une œsophagite par reflux. Le choix du greffon et le type de chirurgie plastique (rétrosternale, intrapleurale, segmentaire, locale, etc.) sont déterminés par la localisation et l'étendue de la sténose, ainsi que par l'architecture des vaisseaux nourriciers. Dans certains cas, l'estomac peut être utilisé pour la chirurgie plastique de l'œsophage, dans d'autres, la préférence doit être donnée à l'œsophagoplastie colique, développée par S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy et O'Connell, Shields et al. .
P. Banzet, M. Germain et P. Vayre ont développé une technique de déplacement d'un greffon libre (un morceau d'intestin grêle ou de gros intestin) vers le cou par des techniques microchirurgicales, qui améliorera les résultats de la chirurgie de l'œsophage.
À l'heure actuelle, l'existence de deux formes d'obstruction fonctionnelle du cardia, de pathogenèse différente, doit être considérée comme prouvée, le cardiospasme et l'achalasie du cardia. Dans le traitement de l'obstruction fonctionnelle du cardia, les spécialistes soviétiques et étrangers privilégient la cardiodilatation, réalisée à l'aide d'un pyeumocardiodilatateur élastique. Des cures répétées de dilatation permettent d'obtenir une restauration stable de la perméabilité cardiaque chez plus de 80 % des patients. Le traitement chirurgical est considéré comme justifié si trois cycles consécutifs de cardiodilatation sont inefficaces, si la dysphagie réapparaît peu de temps après la dilatation et dans les cas où il n'est pas possible de réaliser un dilatateur. La diaphragmoplastie proposée par V.V. Petrovsky est utilisée comme opération plastique, et lorsque le cardiospasme ou l'achalasie du cardia est associé à des ulcères duodénaux compliqués, une œsophagogastrocardioplastie antireflux avec fundoplicature incomplète et vagotomie proximale sélective, développée par E.N. Vantsyan, U. Belsey, est réalisée.
Des progrès significatifs ont également été réalisés dans la chirurgie du diaphragme, et les indications et contre-indications de sa chirurgie plastique ont été clarifiées. Des méthodes originales ont été proposées pour renforcer le diaphragme lors de sa relaxation, lorsque de la matière plastique est placée entre les feuilles du diaphragme ; Ils utilisent de nouveaux types d'interventions chirurgicales pour la hernie hiatale et ses complications : tunnelisation de l'œsophage avec création d'une manchette à partir d'un lambeau du diaphragme, méthodes d'abdominalisation du cardia et gastropplication valvulaire pour un œsophage court, résection de sténose peptique de l'œsophage avec application d'une valvule œsophago-fundoanastomose, etc.
Chirurgie des poumons et du médiastin
Le service de diagnostic différentiel occupe une place importante en chirurgie pulmonaire. La tâche la plus urgente de l'examen préhospitalier ambulatoire est d'identifier les individus chez lesquels le processus pathologique dans les poumons se produit dans le contexte du bien-être clinique. Parmi les nouvelles méthodes de diagnostic, la tomodensitométrie et les ponctions transthoraciques de précision sous contrôle tomographique ont gagné en importance. Il n'y a aucun doute sur le rôle de l'examen radiologique, de l'électroradiographie, de l'artériographie bronchique, de l'étude de la ventilation et de la perfusion pulmonaire par la méthode des radionucléides, qui permet d'obtenir des informations visuelles topiques et quantitatives et de prédire le degré de risque opérationnel. L'utilisation de l'examen cytologique urgent du matériel de biopsie par ponction s'est développée, les soins anesthésiques se sont améliorés, les opérations en salle d'opération sont devenues plus fréquentes, l'utilisation de méthodes chirurgicales aux rayons X, de compositions adhésives de cyanoacrylate et de colle de fibrine, qui sont administrées à l'aide d'une aiguille -injecteur gratuit.
Les chirurgiens soviétiques V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko et d'autres ont étudié le pneumothorax spontané non spécifique. L'expérience d'un traitement réussi d'environ 2000 patients a permis d'étudier les problèmes de diagnostic, les caractéristiques de l'évolution, les méthodes de traitement conservateur, les indications et les caractéristiques du traitement chirurgical de cette maladie.
La suppuration chronique aiguë continue d'occuper une place importante en pathologie pulmonaire. N. M. Amosov, Yu. V. Biryukov et d'autres soulignent que lors du traitement de maladies pulmonaires accompagnées de suppuration, il convient de prendre en compte l'état du système immunitaire du patient, le rôle des infections virales et non clostridiennes, les modifications de la microflore et sa résistance accrue. aux antibiotiques, l'apparition de « petites formes » de bronchectasies, une augmentation de l'hémoptysie et des hémorragies pulmonaires. Pour les maladies suppurées (abcès chronique, bronchectasie, pneumonie chronique, etc.) et la tuberculose, L.K. Bogush, A.I. Pirogov, V.I. Struchkov, E. Pouliguen considèrent la lobectomie et les résections économiques segmentaires comme les opérations de choix. Les indications d’ablation complète du poumon sont actuellement limitées. En cas de formation d'abcès profond chez les enfants, Yu. F. Isakov et V. I. Geraskin ont proposé de déconnecter la zone touchée du poumon du système bronchique par occlusion chirurgicale de la bronche du lobe ou du segment affecté, en ouvrant et en désinfectant la cavité de l'abcès. .
Le nombre absolu et relatif de patients subissant une intervention chirurgicale pour un cancer du poumon est en augmentation. Dans le même temps, l'activité chirurgicale augmente considérablement par rapport aux patients de plus de 60, voire 70 ans, ainsi qu'aux patients présentant simultanément une maladie coronarienne, une hypertension, un diabète sucré et d'autres pathologies liées à l'âge, qu'il était auparavant préférable de ne pas faire. fonctionner. Les résultats du traitement des patients atteints d'un cancer du poumon se sont améliorés, les critères d'opérabilité ont changé et, par conséquent, dans un certain nombre de cliniques, parmi les patients hospitalisés, le nombre de patients opérables dépasse 60 %. La mortalité après des opérations radicales a diminué ces dernières années à 2 à 3 % et le nombre de cas de survie à cinq ans a augmenté. Le développement scientifique et pratique des questions de chirurgie pulmonaire vise le diagnostic précoce du cancer du poumon, car il permet dans certains cas une résection pulmonaire économique.
Une direction importante dans le développement de la chirurgie pulmonaire est le développement des opérations réparatrices et reconstructives de la trachée et des grosses bronches, introduites dans la pratique clinique par O. M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmichev, MI Perelman, W. Williams, S. Lewis, L. Faber, R. Zenker. Dans notre pays, cette branche de la chirurgie plastique a commencé à se développer sur une base expérimentale solide, en s'appuyant sur une vaste expérience dans le domaine du traitement chirurgical des maladies et des lésions pulmonaires. A ce jour, une expérience considérable a été accumulée dans le domaine de la plastie de l'arbre trachéobronchique : résections étendues de la trachée thoracique avec déconnexion du poumon gauche, résections trachéales répétées, diverses options de résection de la zone de bifurcation de la trachée et des grosses bronches, plastie trachéale à l'aide d'une canule de trachéotomie en forme de T, opérations sur les bronches principales en vue d'éliminer les fistules bronchiques après pneumonectomie par accès transpéricardique ou controlatéral. Les dernières interventions sont très efficaces pour les tumeurs bénignes et malignes, pour les sténoses post-traumatiques et post-tuberculeuses.
De nouvelles opportunités pour améliorer les opérations sur les poumons sont ouvertes par l'utilisation d'optiques grossissantes et d'équipements chirurgicaux particulièrement précis, l'utilisation de nouvelles agrafeuses, d'appareils laser et à ultrasons. De nouvelles méthodes ont été développées pour la biopsie ciblée (de précision) et la résection des poumons par électrocoagulation ponctuelle, la ligature isolée de branches vasculaires et bronchiques plus grosses, la résection des poumons à l'aide de lasers, la cryodestruction de diverses formations pulmonaires, l'utilisation d'ultrasons pour la prévention de infection de la cavité pleurale, traitement de l'empyème pleural et des fistules bronchiques (par thoracoscope).
Ces dernières années, les techniques chirurgicales endoscopiques ont acquis une grande importance en chirurgie pulmonaire. Il existe désormais de nombreuses possibilités d'ablation de certaines tumeurs bénignes à l'aide de fibroendoscopes, d'excision palliative de tumeurs malignes, de dilatation de sténoses cicatricielles et d'excision de tissu cicatriciel, d'introduction de prothèses endotrachéales, d'obturations endobronchiques, etc.
L'amélioration de l'ensemble du système de prise en charge des patients atteints de maladies pulmonaires a permis de réduire considérablement le nombre de complications postopératoires sévères et la mortalité. Ainsi, l'amélioration des méthodes de diagnostic, de la préparation préopératoire, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire des patients atteints de suppuration chronique des poumons a permis, selon V.I. Struchkov, de réduire les complications postopératoires à près de 4 % et la mortalité postopératoire à 2 %. À l'Institut de recherche de Kiev sur la tuberculose et la chirurgie thoracique. acad. F. G. Yanovsky parmi les patients opérés pour des maladies pulmonaires purulentes destructrices, la mortalité hospitalière dans les maladies simples était d'environ 4 %.
Chirurgie cardiovasculaire
La chirurgie cardiaque est devenue une discipline clinique hautement spécialisée basée sur les dernières avancées de la science moderne. Au cours des dernières décennies, elle a acquis la réputation d’être une méthode de traitement efficace et, dans de nombreux cas, la seule. Actuellement, des opérations sont effectuées pour toutes les malformations cardiaques. De plus, la chirurgie cardiaque s’occupe du traitement des maladies coronariennes et de leurs complications. Des chirurgiens nationaux et étrangers tels que N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Martsinkevichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. ont apporté une grande contribution au développement des problèmes en chirurgie cardiaque. Sheldon, E. Garrett, D. Tyras et d'autres L'importance de la chirurgie cardiovasculaire, sa formation et son développement sont dus à la forte prévalence des maladies cardiovasculaires, qui sont à l'origine d'invalidité et de décès prématurés d'un grand nombre de patients.
Le premier pontage aorto-coronarien pour maladie coronarienne a été réalisé aux États-Unis en 1964 et en Europe en 1968. Selon R. Lillum, l'utilisation généralisée de cette opération aux États-Unis a réduit de 30 % la mortalité par maladie coronarienne. . Actuellement, un certain nombre de chirurgiens possèdent une expérience significative dans de telles opérations. La mortalité parmi les patients présentant un faible risque chirurgical est inférieure à 1 % et parmi les patients présentant un risque accru, elle est supérieure à 4 %.
Pour les maladies coronariennes, les opérations telles que le pontage aorto-coronarien par greffe autoveineuse et artère mammaire interne, la résection des anévrismes post-infarctus avec thrombectomie et revascularisation cardiaque simultanée se sont généralisées. Ils se sont révélés être des interventions très efficaces qui fournissent des résultats fonctionnels élevés. Ainsi, la mortalité lors des pontages aorto-coronariens multiples a désormais diminué, et la perméabilité des pontages aorto-coronariens un an après l'intervention reste dans 80 % des cas ou plus. L'expérience a été accumulée dans le traitement chirurgical des anévrismes du ventricule gauche post-infarctus.
La chirurgie des malformations cardiaques acquises a évolué de la commissurotomie numérique « fermée » pour la sténose mitrale au remplacement de deux ou trois valvules cardiaques par des valvules prothétiques. De nombreuses nouvelles méthodes, instruments, prothèses ont été développés et proposés pour la pratique clinique - mécaniques (bille, disque, valve), créés sur la base des dernières avancées de la chimie et de l'ingénierie, et semi-biologiques, caractérisés par la fiabilité, la durabilité, l'absence de stimulation de la formation de thrombus et de paramètres de fonctionnement élevés. Parallèlement aux opérations des malformations cardiaques rhumatismales, les chirurgiens soviétiques réalisent de plus en plus d'interventions pour la pathologie des valves d'origine septique, les anomalies non rhumatogènes, les lésions combinées, par exemple. maladie coronarienne associée à des malformations cardiaques ; Les opérations reconstructives d'épargne valvulaire développées par B. A. Konstantinov, A. M. Martsinkevichyus, S. Duran, A. Carpentier, etc. se généralisent. La mortalité lors du remplacement isolé de la valvule aortique a été réduite à 3-4%, avec le remplacement de la valvule mitrale - jusqu'à 5 -7%, avec des interventions fermées - jusqu'à 1%, cependant, avec le remplacement valvulaire multiple, il reste élevé (15% et plus).
Dans la chirurgie des malformations cardiaques congénitales, les opérations palliatives ont cédé la place à des interventions radicales. Les méthodes chirurgicales pour le traitement des malformations cardiaques congénitales chez les nouveau-nés et les nourrissons sont maîtrisées et développées. Le taux de mortalité pour des anomalies simples telles que la persistance du canal artériel, la coarctation de l'aorte, les communications interventriculaires et auriculaires ne dépasse pas 1 %. Cependant, les questions de correction chirurgicale de la tétralogie de Fallot, de transposition des gros vaisseaux, de bloc auriculo-ventriculaire complet, etc. ne sont pas encore suffisamment résolues.
Pour le traitement chirurgical des arythmies cardiaques, des stimulateurs cardiaques électriques ont été créés et mis en pratique, notamment atomiques, dont les derniers modèles sont de petite taille. Des électrodes et des systèmes de surveillance ont été développés et sont produits par l'industrie, et des stimulateurs cardiaques temporaires sont également produits. Les interventions chirurgicales pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie symptomatique, la destruction des voies de conduction avec l'implantation d'un stimulateur cardiaque pour le syndrome de brady-tachyarythmie, les études électrophysiologiques avec stimulation à fréquence programmée pour la cartographie endocardique, épicardique et transmurale du passage de l'excitation à travers le cœur sont de plus en plus courantes. Ces méthodes permettent de diagnostiquer la tachycardie supraventriculaire et de reconnaître les foyers arythmogènes responsables de la tachycardie ventriculaire. Cependant, la mise en œuvre pratique des méthodes de traitement chirurgical des tachyarythmies est encore limitée à quelques centres et le développement des équipements nécessaires est en retard par rapport aux besoins des soins de santé.
Grâce aux progrès du diagnostic (écholocation, tomodensitométrie), de plus en plus de rapports font état d'opérations réussies pour des tumeurs cardiaques primitives de diverses localisations. Aujourd'hui, ces opérations donnent généralement de bons résultats, leur taux de mortalité est faible et le pronostic est favorable.
Le développement de la chirurgie cardiaque moderne serait impensable sans circulation sanguine artificielle. Comme déjà indiqué, la méthode de circulation sanguine artificielle elle-même et les premières expériences avec l'appareil de circulation sanguine artificielle ont été réalisées par S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky. Actuellement, cette méthode est devenue prédominante en chirurgie à cœur ouvert, et la technique de perfusion et sa mise à disposition ont largement progressé. Les systèmes jetables sont largement utilisés pour la perfusion, les microfiltres et l'automatisation sont utilisés pour des raisons de sécurité, et de nouveaux milieux de perfusion sont en cours de développement pour remplacer de grandes quantités de sang de donneurs. La perfusion hypothermique avec hémodilution, l'utilisation d'une protection pharmacologique du myocarde contre le froid, l'ultrafiltration du perfusat, la méthode d'hémoconcentration et l'utilisation de sang autologue pendant la chirurgie se sont généralisées. Grâce à cela, la circulation sanguine artificielle est devenue relativement sûre et vous permet de maintenir des paramètres physiologiques acceptables du corps pendant 3 à 4 heures avec le cœur et les poumons coupés de la circulation sanguine.
Pour lutter contre le choc et traiter l'insuffisance cardiovasculaire et respiratoire aiguë, des méthodes telles que la contre-pulsion synchronisée par ballonnet intra-aortique, les méthodes de perfusion assistée, y compris la perfusion assistée avec un oxygénateur à membrane et le maintien du flux sanguin à l'aide de ventricules artificiels extracorporels sont de plus en plus utilisées. De grands espoirs sont associés à l'utilisation de méthodes d'assistance circulatoire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë, parmi lesquelles la plus efficace est le pontage ventriculaire gauche. Le premier essai clinique d'un ventricule gauche artificiel du cœur a été réalisé par D. Liotta en 1963 chez un patient en état de décérébré. En 1971, M. de Beki rapportait l'utilisation réussie d'un ventricule gauche artificiel chez deux patients. La méthode de pontage cardiaque gauche a été développée aux États-Unis, au Japon et en Autriche. Un ventricule gauche artificiel est une petite pompe sanguine conçue pour acheminer le sang de l'oreillette ou du ventricule gauche vers l'aorte ou la grosse artère. Un ventricule artificiel est utilisé pour remplacer temporairement partiellement la fonction des cavités gauches du cœur. Il agit en parallèle avec le cœur du patient, contribuant ainsi à rétablir le flux sanguin coronaire. Après restauration d'une activité cardiaque adéquate, il est retiré. Cette méthode est utilisée dans divers grands centres de cardiologie du monde par W. Bermliard, J. Olsen et al., J. Peters et al., W. Rae, J. Pennock, Golding (L. Golding), etc.
La chirurgie cardiaque expérimentale fait face à de nombreux défis. Le plus important d'entre eux est le remplacement complet du cœur par une prothèse mécanique à entraînement externe et, à l'avenir, par un système d'alimentation en énergie autonome. Certains chercheurs considèrent ce problème comme un problème indépendant, d'autres y voient un « pont » vers la transplantation biologique du cœur ou du cœur et des poumons, qui a déjà reçu aujourd'hui une utilisation limitée à l'étranger.
La mise en œuvre pratique de l'idée de créer un cœur artificiel a été les expériences de S. S. Bryukhonenko, puis de V. P. Demikhov (1928, 1937), qui ont retiré les ventricules du cœur des chiens et ont connecté un modèle de cœur artificiel, composé de deux pompes à membrane appariées entraînées par un moteur électrique situé à l'extérieur de la poitrine. Grâce à cet appareil, il a été possible de maintenir la circulation sanguine dans le corps du chien pendant deux heures et demie. À l'étranger, le premier remplacement expérimental du cœur par une prothèse a été réalisé en 1957 par T. Akutsu et en 1958 par W. J. Kolff. Des recherches approfondies sur ce problème n’ont commencé qu’à la fin des années 50. (Grande-Bretagne, USA, Tchécoslovaquie, Allemagne, Japon). Dans notre pays, le premier laboratoire de cœur artificiel a été créé en 1966 au Centre scientifique de chirurgie de l'Union de l'Académie des sciences médicales. Les médecins, physiciens et ingénieurs ont déjà développé des modèles de cœur artificiel pouvant être utilisés dans des expérimentations animales. Le taux de survie maximum d’un veau porteur d’un cœur artificiel implanté est de 101 jours. Au Centre scientifique de chirurgie de l'Union européenne de l'Académie des sciences médicales, ainsi qu'à l'Institut de transplantation d'organes et de tissus, une série de « cœurs artificiels » de type B IM ont été développés et testés expérimentalement. Des systèmes de contrôle cardiaque artificiel ont été créés, principalement des dispositifs électropneumatiques et électromécaniques, et un entraînement avec une source d'énergie isotopique est en cours de développement.
La première opération d'implantation de cœur artificiel humain a été réalisée par Cooley en avril 1968. Une opération de remplacement cardiaque total en deux étapes a été réalisée chez un patient de 47 ans présentant une occlusion progressive de l'artère coronaire, un bloc auriculo-ventriculaire complet et une fibrose myocardique étendue avec formation de un anévrisme ventriculaire gauche. La durée opératoire de la prothèse était de 64 heures. Dans un deuxième temps, la prothèse a été retirée et remplacée par le cœur d'un donneur. Le patient est décédé 32 heures après la deuxième étape de l'opération d'une insuffisance respiratoire. Le patient B. Clark a été le premier patient à qui un cœur artificiel permanent a été implanté en 1982 par W. S. Devries pour prolonger la vie. Il a vécu 112 jours. Malgré quelques succès dans le domaine de l'implantation cardiaque artificielle, il est encore prématuré et peu humain d'introduire une prothèse cardiaque mécanique complète dans la pratique clinique, ainsi que lors d'une transplantation cardiaque ou d'une transplantation cardiaque et pulmonaire ultérieure, sans résoudre au préalable de nombreux problèmes dans des conditions expérimentales. En même temps, à l'avenir, après l'amélioration technique du cœur artificiel, celui-ci sera utilisé comme méthode de maintien de la vie, d'abord pour des périodes courtes, puis pour des périodes plus longues.
Actuellement, les chirurgiens réalisent des interventions plastiques et reconstructives complexes sur les vaisseaux sanguins, et les progrès dans ce domaine sont étroitement liés à l'émergence en angiochirurgie d'une nouvelle approche reconstructive de la correction de la pathologie vasculaire. Des progrès significatifs ont été réalisés dans le traitement chirurgical des lésions occlusives des branches brachiocéphaliques de la crosse aortique. Le principe principal de cette branche difficile de la chirurgie cardiovasculaire, introduit par M. D. Knyazev, A. V. Pokrovsky, S. Shin et L. Malone, est le faible caractère traumatisant des interventions extrathoraciques, réduisant ainsi le nombre d'opérations utilisant des prothèses synthétiques, encore souvent utilisées. utilisé pour la reconstruction des grosses artères et de l'aorte. En cas de sténose subtotale des deux artères carotides, le pontage brachiocéphalique autoveineux est considéré comme l'opération de choix ; en cas d'occlusion du tronc brachiocéphalique et des autres artères inchangées alimentant le cerveau en sang, un pontage carotido-brachiocéphalique de gauche à droite est réalisé avec de bons résultats postopératoires.
L'opération de réimplantation de l'artère sous-clavière dans la carotide commune en cas de syndrome de still est maîtrisée et introduite dans la pratique chirurgicale. En cas de lésions généralisées des branches de la crosse aortique et de préservation d'au moins une ligne intacte, des opérations de commutation étape par étape sont réalisées ; par exemple, en cas d'occlusion des parties proximales de l'artère carotide commune gauche, celle-ci est d'abord réimplantée dans le tronc brachiocéphalique, puis l'artère carotide réimplantée est anastomosée avec l'artère sous-clavière gauche. Il est préférable de réaliser ces opérations dans des conditions d'oxygénation hyperbare utilisant l'hypothermie cranio-cérébrale et en association avec une hypertension artérielle artificielle, proposées par A.V. Berezin, V.S. Rabotnikov, Marshall (M. Marschall).
Un grand nombre de patients subissent actuellement une intervention chirurgicale pour des lésions occlusives et des anévrismes de l'aorte. Des opérations reconstructives sont réalisées pour une grande variété de pathologies - du syndrome de Leriche à l'hypertension rénovasculaire. Pour les anévrismes de l'aorte abdominale non compliqués, la résection typique de l'anévrisme suivie d'un remplacement aortique et d'un enroulement de la prothèse avec les parois restantes du sac anévrismal est très efficace. Pour les anévrismes disséquants de l'aorte ascendante, souvent associés au syndrome de Marfan, un remplacement valvulaire aortique est également nécessaire, développé par A. M. Marcinkevičius, B. A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst.
Les interventions reconstructives pour les anévrismes thoraco-abdominaux sont considérées comme les plus difficiles en angiochirurgie. Dans tous les cas, en règle générale, la perméabilité des artères impliquées dans le processus anévrismal est restaurée. Le plus souvent, ils ont recours à la réimplantation de vaisseaux dans une prothèse aortique ou à des prothèses de vaisseaux atteints.
Le choix de la méthode de traitement chirurgical de l'hypertension rénovasculaire associée à des lésions des artères rénales s'effectue en tenant compte de l'étiologie du processus pathologique. La préférence est donnée à la méthode de revascularisation rénale « directe » (sans utilisation de matière plastique). L'autotransplantation du rein après reconstruction de ses vaisseaux en position extracorporelle par des techniques microchirurgicales et la dilatation endovasculaire aux rayons X des vaisseaux rénaux sont prometteuses. En cas d'athérosclérose, une endarterpectomie transaortique depuis l'embouchure de l'artère rénale affectée ou une réimplantation de l'artère rénale dans la zone non affectée de l'aorte est le plus souvent réalisée.
Une branche relativement nouvelle de la chirurgie vasculaire est celle des interventions pour l'ischémie chronique des organes digestifs. En raison de la complexité et de la diversité de cette pathologie, la gamme des opérations reconstructives est très large. Les interventions optimales sont : l'endartériectomie transaortique des branches viscérales affectées de l'aorte, la résection avec réimplantation de ces vaisseaux dans l'aorte abdominale et leur remplacement autoveineux. La dilatation des branches non appariées de l'aorte abdominale est souvent réalisée à la fois pendant la chirurgie et à l'aide de techniques endovasculaires aux rayons X.
Les progrès du traitement chirurgical des lésions des artères principales des extrémités ne font également aucun doute. L'utilisation de nouveaux matériaux de suture et de techniques microchirurgicales a considérablement élargi l'éventail des possibilités de correction chirurgicale de ce type de pathologie, par exemple. a permis de reconstruire les artères péronières du bas de la jambe. Pour les lésions occlusives multiples, la méthode de dilatation vasculaire peropératoire associée à des opérations reconstructives sur les zones aorto-iliaque et fémorale-poplitée est largement utilisée.
La recherche de nouvelles prothèses vasculaires plus modernes, sur une base synthétique et biologique, se poursuit. Un exemple de telles prothèses sont les prothèses en polytétrafluoroéthylène (type Gortex) présentant des propriétés thromborésistantes améliorées et les bioprothèses fabriquées à partir d'artères carotides de bovins. Grâce à un traitement enzymatique-chimique, des bioprothèses ont été obtenues, présentant une stabilité structurelle, une résistance aux enzymes des tissus du patient et une thromborésistance prononcée. Lors de la reconstruction de la zone fémoro-poplitée, la meilleure option est une greffe autoveineuse.
Les problèmes de la chirurgie vasculaire comprennent non seulement des problèmes purement médicaux, mais aussi de vastes tâches d'organisation, en particulier la création d'un service efficace de chirurgie vasculaire d'urgence. Son développement nécessite la formation de spécialistes, notamment dans le domaine de la chirurgie aux rayons X (angioplastie), de la technologie endoscopique, de l'oxygénation hyperbare, etc.
La chirurgie endovasculaire et endocardique aux rayons X est un ensemble d'études diagnostiques aux rayons X et d'interventions thérapeutiques réalisées par un radiologue dans un laboratoire de cathétérisme sous contrôle des rayons X. La création de cette nouvelle direction a constitué un saut qualitatif dans la radiologie traditionnelle. Pour ce faire, les radiologues devaient maîtriser certaines techniques de manipulation chirurgicale, les bases de la cardiologie, de l'anesthésiologie et de la réanimation. L’intérêt pour les interventions endovasculaires et endocardiques est dû au fait que ces méthodes, par rapport à la chirurgie, sont plus douces, moins douloureuses et traumatisantes et sont associées à moins de danger pour la vie du patient. Interventions endovasculaires aux rayons X développées par I. X. Rabkin, V. S. Vasiliev, Ch. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig, etc., vous permettent de dilater les artères coronaires, rénales et autres rétrécies, et d'obstruer les vaisseaux sanguins pendant les saignements.
Une nouvelle idée est apparue pour la reconstruction des artères et des veines par dilatation ou élimination directe d'une zone de lésions athéroscléreuses ou de caillots sanguins, suivie du remplacement d'une endoprothèse par une spirale de métal « à mémoire » ou d'un plastique spécial élastique et durable.
Si l'on tient également compte du fait qu'un effet clinique positif grâce à la chirurgie aux rayons X et à d'autres nouvelles méthodes a été obtenu chez 70 à 80 % des patients, et que leur durée de séjour à l'hôpital et la durée de leur invalidité ont été réduites, alors l'importance de cette orientation pour la médecine clinique dans son ensemble deviendra claire. Le travail en salle d'opération à rayons X est impossible sans la collaboration étroite d'un radiologue, d'un chirurgien, d'un cardiologue et d'un physiologiste clinicien, c'est pourquoi la chirurgie endovasculaire aux rayons X doit être développée sur la base de services de chirurgie vasculaire équipés de salles d'angiographie modernes.
La gamme d’interventions chirurgicales aux rayons X s’élargit rapidement. Actuellement, il existe quatre sections en chirurgie endovasculaire aux rayons X et endocardique aux rayons X :
- dilatation, utilisée pour restaurer ou améliorer le flux sanguin à travers un vaisseau sténosé ou occlus (réalisée en dilatant le vaisseau à l'aide de cathéters à ballonnet spéciaux), recanalisation d'un vaisseau thrombosé et dans un certain nombre d'anomalies congénitales de type bleu, afin d'améliorer l'hémodynamique , une rupture de la cloison inter-auriculaire est réalisée ;
- occlusion provoquée par l'interruption ou la limitation du flux sanguin dans un vaisseau par embolisation thérapeutique, thrombose, coagulation ;
- perfusion régionale utilisée pour améliorer le trophisme tissulaire, la microcirculation dans les organes, la lyse des masses thrombotiques ;
- élimination des corps étrangers du cœur et des vaisseaux sanguins à l'aide de cathéters spéciaux.
Oxygénothérapie hyperbare dans une clinique chirurgicale
L'oxygénation hyperbare est un domaine prometteur de la médecine clinique, basée sur l'utilisation de l'oxygène sous haute pression à des fins thérapeutiques. Cette méthode est largement utilisée dans notre pays par S. N. Efuni, V. I. Burakovsky et à l'étranger - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. Dans les salles baroopératoires, des interventions sont réalisées sur les artères carotides, la trachée, les bronches, etc.
Dans le même temps, le risque de lésions cérébrales ischémiques est considérablement réduit et les capacités des techniques chirurgicales lors des opérations de reconstruction de la trachée sont élargies, car une apnée prolongée est assurée (jusqu'à 10 à 20 minutes) sans perturbations significatives de l'hémodynamique, du sang composition des gaz et autres paramètres de l'homéostasie. La réalisation d'interventions baroopératoires en cas d'hémorragies gastro-intestinales récurrentes ou d'opérations prolongées chez les patients âgés améliore leurs résultats. L'utilisation de l'oxygénation hyperbare est très efficace pour l'accouchement chirurgical chez les femmes en travail présentant des malformations cardiaques compliquées par une décompensation circulatoire sévère.
L'utilisation de l'oxygénation hyperbare comme méthode de préparation préopératoire des patients atteints de maladies rhumatismales et de maladies coronariennes permet d'augmenter le pourcentage d'opérabilité et de réduire la mortalité postopératoire. Le recours à l’oxygénation hyperbare est conseillé pour les périodes postopératoires compliquées par exemple. après des opérations de reconstruction de l'œsophage, lorsqu'il existe une menace de nécrose ischémique du greffon, avec atteinte hypoxique du c. n. Avec. après correction des malformations cardiaques, en cas de décompensation circulatoire postopératoire.
Transplantation d'organes et de tissus
Dans le problème de la transplantation d'organes vitaux, la transplantation rénale la plus prometteuse a été développée et introduite dans la pratique clinique par B.V. Petrovsky, N.A. Lopatkin, N.E. Savchenko, V.I. Shumakov, D.M. Hume, Van-Rod (J. Van Rood), Lee ( N. Lee) et Thomas (F. T. Thomas), J. Dosset et autres. La plupart du temps, des reins prélevés sur des cadavres humains sont transplantés. Certaines cliniques effectuent des greffes de rein provenant de donneurs apparentés au patient par le sang ; Ce type de transplantation par rapport au nombre total de transplantations rénales est d'environ 10 %. Ces dernières années, il y a eu une amélioration des résultats des greffes allogéniques de rein, qui est associée à une amélioration de la sélection immunologique des couples donneur-receveur, qui prend strictement en compte la compatibilité non seulement en ce qui concerne les facteurs de groupe de l'ABO et Systèmes de facteurs Rh, mais aussi avec les antigènes d'histocompatibilité leucocytaires. Lors de la sélection des receveurs soumis à un programme d'hémodialyse, il faut tenir compte du niveau de lymphocytotoxicité, de l'activité des anticorps antilymphocytes chauds et froids, etc.. Il a déjà été clairement prouvé que les patients présentant un titre d'anticorps lymphocytotoxiques supérieur à 50 % doivent être exclus de la « liste d’attente » pour les transplantations rénales. Les méthodes de conservation des reins cadavériques sont également améliorées.
D’un point de vue technique, une opération de transplantation rénale présente également quelques particularités. En particulier, le niveau accru de technologie chirurgicale (avec des éléments de microchirurgie) permet de transplanter avec succès des reins comportant de multiples troncs artériels et veineux. De plus, avant la transplantation, dans des conditions d'hypothermie persistante de l'organe, diverses reconstructions des vaisseaux rénaux du transplant sont réalisées.
Actuellement, diverses compositions adhésives, notamment les adhésifs cyanoacrylates, sont largement utilisées en transplantation rénale. En utilisant de la colle, vous pouvez obtenir une étanchéité idéale non seulement des anastomoses vasculaires, mais également un renforcement de l'anastomose urétérovésicale, généralement réalisée selon la méthode de Brown-Mebel. Il est plus justifié d'utiliser de la colle cyanoacrylate pour fixer le rein dans la fosse iliaque, ce qui empêche de manière fiable son déplacement spontané, parfois accompagné d'une détérioration de la fonction de l'organe transplanté.
L'utilisation de la cyclosporine A comme principal immunosuppresseur a considérablement amélioré les résultats de la transplantation rénale allogénique. Comme l'a montré l'expérience de l'utilisation de ce médicament, son utilisation réduit considérablement le nombre de crises de rejet irréversibles tant au début de la période postopératoire qu'à long terme. terme. Par rapport au traitement standard par imuran et stéroïdes, lors de l'utilisation de la cyclosporine A, le nombre de greffons fonctionnels à long terme augmente, selon G. Klintmalm, P. Mottram, P. Hodgkin, de 20 à 25 %, pour atteindre à la fin de la première année. 85-90%.
Il est devenu possible de réaliser des opérations reconstructives pour diverses pathologies de reins allogéniques transplantés. En particulier, les interventions chirurgicales sont efficaces pour la sténose de l'artère du rein allogénique, qui s'est développée à long terme après l'intervention, et pour les sténoses de l'anastomose urétérovésicale. Il existe des succès inconditionnels dans le diagnostic fonctionnel-instrumental des crises de rejet, notamment dans leurs formes subcliniques. Dans ce cas, l'échographie de transplantation, la thermographie, la rhéographie, les études Doppler et les méthodes de recherche sur les radio-isotopes sont utilisées à dessein.
Quant à la transplantation d'autres organes vitaux (cœur, foie, poumons, pancréas), de nombreux travaux ont été réalisés dans ce domaine ces dernières années, mais il reste encore un certain nombre de problèmes graves à résoudre.
Prévention et traitement des infections chirurgicales
Les améliorations des techniques chirurgicales, des méthodes de gestion de la douleur, de l'observation et du traitement intensifs ont considérablement réduit l'incidence des complications postopératoires et de la mortalité. Cependant, à ce jour, l'infection occupe toujours la première place dans la structure de toutes les complications, en raison de nombreux facteurs. Les indications chirurgicales s'élargissent dans le groupe de patients les plus vulnérables à l'infection purulente, qui comprend les personnes âgées et séniles souffrant de maladies chroniques concomitantes (y compris purulentes-inflammatoires) et ayant suivi un traitement immunosuppresseur (radiothérapie ou médicament). De nombreuses méthodes instrumentales, parfois invasives, pratiquées sur des patients chirurgicaux à des fins diagnostiques et thérapeutiques augmentent le risque d'infection. Enfin, l'utilisation à long terme, généralement non systématique, de médicaments antibactériens chez les patients chirurgicaux modifie l'écologie des micro-organismes, perturbe considérablement les microbiocénoses établies au cours de l'évolution, la relation des micro-organismes avec le macro-organisme. Cette dernière a conduit au fait que les agents responsables des infections chirurgicales qui surviennent aujourd'hui sont très différents des agents responsables des infections chirurgicales du passé. Jusqu'à présent, le rôle des staphylocoques dans la survenue d'infections chirurgicales après des opérations « propres » reste important, mais les bactéries Gram-négatives multirésistantes - représentatives de tous les types d'entérobactéries et de bactéries non fermentantes - deviennent de plus en plus importantes. De nouvelles méthodes de recherche bactériologique avec culture et identification de micro-organismes dans des conditions d'anaérobiose ont révélé la participation d'anaérobies non sporulés au développement de formes locales et généralisées d'infection chirurgicale. Il a été établi que les anaérobies non sporulés jouaient le rôle le plus important dans l'étiologie de la péritonite aiguë et que, dans la péritonite terminale, on les retrouve chez 80 à 100 % des patients. La majorité des bactéries anaérobies chez les patients présentant une infection chirurgicale sont des coques à Gram positif, des bactéroïdes et des bâtonnets anaérobies à Gram positif. La détermination de la sensibilité médicamenteuse des micro-organismes, nécessaire à la prescription d'un traitement étiotrope, fait partie intégrante de la recherche bactériologique. Le rôle principal de la microflore multirésistante et à Gram négatif dans l'étiologie de l'infection chirurgicale, la présence d'anaérobies non sporulés nécessitent l'utilisation dans les cliniques chirurgicales modernes de nouveaux antibiotiques hautement actifs du groupe des aminosides et des céphalosporines, ainsi que comme médicaments agissant sélectivement sur les anaérobies non sporulés (métronidazole, clindamycine).
Des progrès ont été réalisés dans la prévention de la suppuration des plaies chirurgicales et des maladies purulentes. Des facteurs de risque accru de suppuration ont été étudiés, ce qui permet de différencier leur évolution. L'utilisation de l'immunisation préopératoire des patients, un traitement supplémentaire du site chirurgical, l'utilisation parentérale d'enzymes protéolytiques, d'antiseptiques et d'antibiotiques en association avec une dialyse en flux et un drainage actif des plaies, l'utilisation généralisée de matériel de suture atraumatique et biologiquement actif, des facteurs physiques (UHF, Courants de Bernard, « bleu » et « laser rouge, ultrasons) permettent, selon V.I. Struchkov et V.K. Gostishchev, de réduire de plus de 2 fois le nombre de complications postopératoires et ainsi de réduire la durée du traitement à l'hôpital, ce qui a un impact significatif effet économique. La création d'antiseptiques immobilisés (médicaments antibactériens inclus dans les fils de suture, pansements, films résorbables en polymères biocompatibles) permet dans certains cas d'éviter les complications purulentes. Des fils de suture synthétiques (fluorlon, lavsan), des préparations de collagène, une composition polymère MK-9, etc., qui comprenaient divers antiseptiques (lincomycine, tétracycline, nitrofuranes, sulfamides, etc.), ont été étudiés. Il s'est avéré que l'effet du médicament bactérien est prolongé en raison de sa libération progressive à long terme à partir de la base polymère. Les agents antibactériens libérés progressivement par les fils de suture réduisent considérablement le degré de contamination bactérienne des tissus au niveau du canal après la ponction.
Une nouvelle direction de la médecine clinique – la thérapie enzymatique pour les infections chirurgicales non spécifiques – a été développée davantage. Les enzymes protéolytiques sont devenues largement utilisées comme agents nécrolytiques et anti-inflammatoires. Une vaste expérience a été accumulée dans des études expérimentales et cliniques sur divers types de protéinases immobilisées et leurs inhibiteurs dans le traitement des plaies purulentes, de la pancréatite aiguë, etc. Les enzymes immobilisées, selon V.I. Struchkov, réduisent la première phase du processus de plaie de 3- 4 fois. La création d'installations gnotobiologiques avec un environnement abactérien contrôlé et l'introduction dans la pratique clinique de médicaments immunostimulants, maîtrisés par des équipes dirigées par M. I. Kuzin et Yu. F. Isakov, ont considérablement élargi l'arsenal d'outils utilisés par un chirurgien moderne pour lutter contre les infections.
Diagnostic clinique rapide de la localisation et de la nature du processus infectieux, diagnostic bactériologique correct avec détermination de la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments antimicrobiens, drainage immédiat et adéquat de la source d'infection, utilisation de doses thérapeutiques de médicaments antibactériens étiotropes bactéricides avec contrôle De leur pharmacocinétique, des séances d'oxygénation hyperbare permettent d'obtenir un effet optimal dans le traitement des infections chirurgicales. Pour éliminer la fièvre purulente-résorbante et les formes généralisées d'infection chirurgicale, l'utilisation de l'hémosorption et de l'irradiation ultraviolette du sang est très prometteuse.
En matière de traitement et de prévention des infections chirurgicales, ainsi que de toute maladie d'étiologie infectieuse, un contrôle sanitaire et bactériologique régulier est important. L'expérience montre que l'utilisation de médicaments antibactériens ne peut à elle seule résoudre le problème de la prévention des infections chirurgicales. Par conséquent, les exigences relatives au respect des règles d'asepsie et d'antisepsie dans la salle d'opération et dans les vestiaires, et pour déterminer les indications d'une intervention chirurgicale chez les patients atteints de le risque élevé de développer des complications purulentes-inflammatoires postopératoires reste extrêmement élevé. Un chirurgien, un réanimateur et un spécialiste du traitement des infections doivent participer à la préparation du patient à la chirurgie ; cela vous permet de clarifier les indications chirurgicales, de déterminer les tactiques de la préparation préopératoire nécessaire avec un assainissement minutieux du patient présentant des foyers purulents-inflammatoires. Actuellement, les méthodes immunologiques deviennent importantes dans la prévention, le diagnostic et le traitement des infections chirurgicales. Ils sont particulièrement importants en transplantation d’organes et de tissus et en soins intensifs.
Pour lutter contre l'infection dans la clinique chirurgicale, un programme complet a été créé, comprenant une bonne organisation de la clinique, de l'hôpital avec attribution de services purulents, l'isolement des patients purulents, la désinfection du personnel, etc. l'immunité et les exigences modernes en matière de préparation préopératoire sont toujours prises en compte.
La chirurgie moderne est une branche complexe de la science médicale, comprenant des développements théoriques, des expériences et des pratiques. Les prévisions pour son développement sont prometteuses : parallèlement à la découverte possible des véritables causes du cancer, de l'athérosclérose, de la collagénose et au développement de méthodes pour leur traitement, ainsi qu'à l'émergence de moyens fiables de prévention des infections, on peut s'attendre à des réalisations très importantes. dans le domaine de la transplantation et de la replantation d'organes, de la création d'organes artificiels et de nouveaux matériaux artificiels implantables, etc.
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Les statistiques mondiales montrent que le nombre de chirurgies plastiques pratiquées chaque année augmente d'environ 15. Ainsi, en prenant l'exemple des années précédentes, il a été révélé qu'environ 20 millions de personnes se tournent vers la chirurgie esthétique chaque année, soit environ 55 000 interventions sont réalisées chaque jour environ le monde. Aujourd'hui, les gens corrigent une variété de « défauts » : ils redressent leur nez, agrandissent et rétrécissent leurs oreilles, pompent la graisse avec des lasers et l'utilisent comme matériau rajeunissant. Ils s'injectent divers cocktails vitaminés pour un rajeunissement rapide et sûr. La chirurgie plastique aide les femmes à retrouver de beaux seins, à les rendre plus volumineux, certaines même à les réduire lorsqu'elles ont de nombreux problèmes de santé dus à leur poids.
La vérité sur la chirurgie plastique à l'étranger
Et contrairement à l’espace post-soviétique, la chirurgie plastique à l’étranger est depuis longtemps devenue un phénomène absolument banal. Aux États-Unis par exemple, de telles interventions sont couvertes par une assurance, c'est pourquoi presque une personne sur deux a déjà été sous le bistouri au moins une fois à l'âge de trente ans. Et au Brésil, en général, un « chèque-cadeau » pour une correction esthétique est le meilleur cadeau des parents pour la majorité de leur fille.
La vérité sur la chirurgie plastique - il n'est généralement pas habituel d'en parler à voix haute
Et ce n'est que dans notre pays qu'il est encore considéré comme une mauvaise manière de discuter de telles interventions, et en cas de soupçon, il est d'usage de le nier. En confirmation : nos patients, contrairement aux Européens, lors du choix des voies de « pénétration », privilégient celles qui, bien que plus dangereuses et traumatisantes, sont moins perceptibles. Dans le même temps, en Occident, le patient choisira une option d’intervention « plus simple », sans même se soucier des traces futures. Il pensera à la sécurité et à la santé avant l'esthétique. Ainsi, par exemple, si notre patiente, au moment de décider du type d'accès pour l'installation d'une prothèse mammaire, choisit l'aisselle (où la cicatrice sera totalement invisible), même malgré le grand nombre de complications possibles et une morbidité élevée, alors l'Union européenne La femme préférera, sans même y penser, une incision sous l'aréole, car une telle opération est réalisée beaucoup plus rapidement et comporte moins de risques. 
Les problèmes de la chirurgie plastique sont grandement exagérés
Dans le contexte d'un tel mystère, d'innombrables stéréotypes, mythes et conjectures ont commencé à se former parmi la population, qui pour la plupart n'ont rien à voir avec la réalité. Et nos médias, peut-être sans s’en rendre compte, n’ont fait que mettre de l’huile sur le feu pendant tout ce temps, ne couvrant que les cas infructueux. En fait, il n'y en a pas plus qu'en chirurgie conventionnelle - environ 9. Et le problème est le plus souvent le manque de professionnalisme du chirurgien plasticien et, malheureusement, ils sont nombreux ici.
L'incompétence des spécialistes est un problème en chirurgie plastique
Par conséquent, si vous êtes fermement décidé à subir ce type d’opération, vous devez alors choisir une clinique et un chirurgien avec toute la responsabilité qui vous incombe.
Pour vous aider à éviter les problèmes de chirurgie esthétique liés à l'incompétence du chirurgien, voici une liste de questions qui vous aideront à évaluer votre interlocuteur lors de votre première consultation :
- le spécialiste a-t-il la formation appropriée et la catégorie la plus élevée (demander à présenter des certificats, diplômes, diplômes, etc.) ;
- vérifiez votre expérience en chirurgie plastique (un chirurgien professionnel doit avoir plus de 10 ans d'expérience, mais attention : il est peu probable que pendant cette période il ait physiquement réussi à effectuer 10 à 30 000 interventions) ;
- demandez un portfolio (vous pouvez même prendre les numéros d'anciens patients) ;
- renseignez-vous sur tous les risques et complications possibles après l'opération, laissez le chirurgien faire des prédictions préliminaires (il peut les faire) afin que vous puissiez déterminer si son approche vous convient ;
- Assurez-vous de savoir, d'une part, comment est rédigé l'accord juridique des parties, et d'autre part, qui est responsable en cas d'effets secondaires.
Si ni le ton, ni le comportement, ni les documents présentés n'éveillent en vous des soupçons, alors le risque de problèmes liés à la chirurgie plastique est sensiblement réduit. Les seuls risques qui subsistent sont ceux qui sont caractéristiques de toute chirurgie, et ils sont principalement liés à une connaissance insuffisante du corps humain à ce stade du développement médical.
Chirurgie plastique moderne : le problème de sécurité a été résolu avec le passage à la haute technologie
En général, la chirurgie esthétique moderne s'est déjà éloignée des techniques conservatrices précédentes avec leurs incisions profondes, leur rééducation à long terme, l'imprévisibilité des résultats et leurs cicatrices visibles. Aujourd’hui, la chirurgie plastique est peu invasive. Pour effectuer des manipulations dans l'espace sous-cutané, le chirurgien ne regarde même plus vers le scalpel. S'il est professionnel, il aura dans son arsenal des instruments ultra-fins, flexibles et équipés de caméras microscopiques qui pénètrent dans les tissus supérieurs en ne laissant presque aucune trace, et diffusent au personnel une image ultra-précise sur des écrans haute résolution en ligne. Ils peuvent ainsi observer le comportement des tissus pendant l’opération. De plus, comme le montre la pratique, avec l'introduction de telles techniques, un autre problème courant de la chirurgie plastique a sensiblement diminué : le risque de lésion des tissus pendant l'opération.
Aujourd'hui, une rééducation à long terme n'est pas nécessaire : après la plupart des interventions, le patient rentre chez lui dans les 2 jours et peut être vu en public 5 jours après sa sortie. Et encore un point important : les interventions d’aujourd’hui ne nécessitent même pas d’anesthésie générale, se limitant uniquement à l’anesthésie locale, ce qui réduit également les risques des anciens problèmes de chirurgie plastique.
En général, c'est la fabricabilité et le caractère mini-invasif qui sont les caractéristiques de la chirurgie plastique moderne, et les problèmes rencontrés ici lors des interventions classiques ont pour la plupart perdu de leur pertinence avec la transition vers la haute technologie.
Un problème non résolu de la chirurgie plastique est la présence de nombreuses contre-indications
La seule chose est qu'aujourd'hui, comme avant, la chirurgie plastique est toujours contre-indiquée pour :
- diabète sucré;
- pendant la grossesse et l'allaitement ;
- pendant la période d'exacerbation des maladies chroniques;
- en cas de troubles de la coagulation sanguine ;
- pour les maladies infectieuses ;
- pour les maladies du système cardiovasculaire;
- maladies oncologiques.
Tous ces facteurs sont d’ailleurs identifiés bien avant l’opération elle-même. Lors de la première consultation, le chirurgien doit envoyer le patient pour un examen qui comprend les examens suivants :
- analyse de sang générale;
- analyse biochimique;
- sang pour coagulogramme;
- tests de dépistage du VIH et d'autres infections ;
- conclusion du cardiologue basée sur l'ECG ;
- rapport du gynécologue.
Et uniquement sur la base des résultats de ces tests, le chirurgien prend la décision de réaliser ou de refuser l'opération.
INFECTION PURULENTE – ACTUEL
Conférence 9
Tout au long de l’histoire de la chirurgie, l’infection a été l’un des principaux obstacles à son développement et à l’élargissement de la gamme des interventions chirurgicales. Actuellement, malgré les progrès significatifs de la science médicale, les infections en chirurgie restent un problème complexe et très urgent.
Comme le montrent les documents du XXIVe Congrès de la Société internationale des chirurgiens (Moscou, 1971), un patient sur trois qui consulte un chirurgien dans une clinique souffre de l'une ou l'autre forme de maladie purulente. L'infection complique de 10 à 15 à 45 à 50 % (en moyenne environ 30 %) de toutes les interventions chirurgicales pratiquées dans les hôpitaux. Dans 42,5 % des cas, la cause directe du décès est diverses complications infectieuses. Malgré l’utilisation généralisée des antibiotiques, le nombre de complications en clinique chirurgicale reste élevé.
L'importance nationale du problème de l'amélioration de la prévention et du traitement des patients atteints d'infections chirurgicales ressort clairement du fait que des millions de patients atteints de maladies purulentes sont traités chaque année dans les hôpitaux et les cliniques de chaque pays, et que le coût du traitement et des soins pour eux dans les hôpitaux représentent des milliards de roubles.
L'infection en chirurgie est une section importante de toutes les spécialités chirurgicales : chirurgie, traumatologie, urologie, gynécologie, oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, etc. Un médecin de toute spécialité exerçant des activités chirurgicales doit avoir une bonne connaissance des bases de la prévention et du traitement des maladies purulentes. .
La première étude scientifique sur les agents responsables de l'infection purulente a été réalisée par R. Koch (1878), qui a jeté les bases de la doctrine de la spécificité des bactéries. En injectant du matériel purulent à des animaux, il a provoqué des processus infectieux cliniquement clairement définis et a prouvé et prouvé que chacun d'eux est provoqué par un type correspondant de micro-organisme. Grâce aux méthodes de culture de micro-organismes sur supports solides et transparents qu'il proposa en 1881, il put isoler différents types de bactéries et produire leurs cultures pures. Vient ensuite l'étape de découverte de divers agents responsables de processus purulents et de détermination de leurs emplacements, conditions de vie, capacité de résistance, etc. Progressivement, le nombre d'agents pathogènes des maladies purulentes et des processus inflammatoires purulents des plaies a augmenté en raison de la découverte de bactéries à la fois spécifiques et non spécifiques : pneumocoque (1883-1884), gonocoque (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885). ), Pseudomonas aeruginosa, pathogènes d'infections anaérobies (1892 et après), champignons et
Lors du même XXIVe Congrès de la Société internationale des chirurgiens, la présence de 29 bactéries aérobies et anaérobies, 9 champignons et 8 virus a été constatée. Il a été constaté que depuis 1956, les cas d'infections causées par des bactéries à Gram négatif sont devenus plus fréquents.
L'analyse des documents de la littérature nationale et étrangère nous permet de conclure que les principaux agents responsables de l'infection chirurgicale au stade actuel sont les staphylocoques pathogènes multirésistants coagulant le plasma et divers microbes à Gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae et du genre Pseudomonos, c'est-à-dire représentants de la microflore conditionnellement pathogène, à laquelle le corps fait normalement face en raison de facteurs de protection naturels développés au cours de l'évolution, subissant de fortes perturbations après des interventions chirurgicales.
Compte tenu du rôle important des staphylocoques dans la survenue d'infections chirurgicales, il est nécessaire de souligner deux principaux facteurs qui influencent actuellement la croissance des complications infectieuses en clinique. Il s'agit principalement de la large répartition des staphylocoques pathogènes et d'un pourcentage important de leur portage parmi le personnel médical (tableau) et les patients des établissements médicaux. Ainsi que la capacité des staphylocoques pathogènes à s'adapter rapidement aux médicaments de chimiothérapie et, principalement, aux antibiotiques, largement utilisés en pratique chirurgicale, ce qui contribue à la propagation généralisée des formes de staphylocoques multirésistantes.
Il est désormais établi que la cause des processus purulents aigus chez 78,6 % des patients est le staphylocoque et que dans 68,7 % des cas, une monoinfection staphylococcique est notée.
En pratique clinique, nous devons souvent faire face à une infection mixte (combinée), lorsque des micro-organismes de différents groupes participent au développement du processus pathologique (par exemple, des micro-organismes des groupes pyogènes et putrides. Une infection mixte (polyinfection) peut se produisent lorsque des microbes non seulement des groupes aérobies, mais aussi une symbiose d'aérobies et d'anaérobies. Dans l'association des aérobies, il peut y avoir des staphylocoques et des Escherichia (Escherichia coli), des staphylocoques et des Pseudomonas aeruginosa. Sachant que le processus inflammatoire peut être provoqué par l'association de cellules microbiennes, le chirurgien a la possibilité de comprendre plus clairement la manifestation clinique de la maladie et son évolution, ce qui lui permet de choisir le traitement approprié et de déterminer le pronostic.
Les associations microbiennes avec une augmentation de la résistance microbienne aux antibiotiques sont devenues courantes. Si, avant l'utilisation généralisée des antibiotiques, le streptocoque jouait le rôle principal parmi les agents responsables des infections chirurgicales, alors déjà à la fin des années 40 du siècle actuel, le staphylocoque occupait la première place.
Parmi les représentants du groupe Proteus, Proteus mirabilis se trouve le plus souvent dans les plaies purulentes. Proteus peut aggraver la gravité du processus purulent et aggraver l'évolution de l'infection staphylococcique. Étant dans une relation symbiotique ou antagoniste avec d'autres agents infectieux, Proteus, comme Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa, peut créer des conditions propices à la prolifération de certains agents pathogènes et supprimer la croissance et la reproduction d'autres. À cet égard, l'utilisation de médicaments antibactériens pour lutter contre l'infection des plaies doit nécessairement inclure un effet ciblé sur l'ensemble de l'association microbienne.
Ces dernières années, un groupe d'agents pathogènes de maladies purulentes-inflammatoires a été identifié - les anaérobies non clostridiens, un groupe d'agents pathogènes opportunistes non enregistrés auparavant. Ces derniers peuvent être des pathogènes indépendants ou être en association avec des aérobies. Dans l'étiologie de l'infection purulente, les éléments suivants sont de la plus haute importance : Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.
En plus du facteur microbien, importants pour le développement du processus purulent sont moyens de mise en œuvre microbes dans le corps et diffusion eux dedans. Il est bien connu que pour le développement d'une maladie purulente, les microbes doivent pénétrer à travers la peau ou les muqueuses endommagées jusqu'à l'environnement interne du corps. La peau et les muqueuses intactes constituent une barrière fiable à travers laquelle les microbes pyogènes ne peuvent pas pénétrer. Les dommages à la peau et aux muqueuses peuvent être le résultat d'un traumatisme mécanique ou d'une exposition à des produits chimiques, des toxines des microbes eux-mêmes et d'autres agents. L’ampleur des dégâts n’est pas critique. Les micro-organismes pénètrent dans l'environnement interne du corps par des violations importantes et très petites de l'intégrité du tégument du corps (microtraumatismes). Par un défaut de l'épithélium, les micro-organismes pénètrent dans les espaces intercellulaires, les vaisseaux lymphatiques et, avec le flux lymphatique, sont transportés dans les tissus plus profonds (peau, tissu sous-cutané, ganglions lymphatiques, etc.). S'il existe un foyer purulent, la propagation du processus inflammatoire peut se produire sous la forme d'une « continuation », d'une infiltration tissulaire.
Les portes d'entrée des micro-organismes peuvent être les ouvertures des conduits des glandes sébacées et sudoripares, des glandes mammaires, ainsi que des voies urinaires et des voies biliaires.
La propagation et le développement ultérieurs du processus inflammatoire dépendent de dose et virulence microbes qui ont pénétré dans les tissus corporels et forces immunobiologiques organisme (schéma). Avec un grand nombre de microbes virulents et la faiblesse des défenses de l’organisme, le processus inflammatoire a la possibilité de se propager largement et peut passer du local au général. Si le nombre de microbes et leur virulence sont faibles et que les forces immunobiologiques de l'organisme sont importantes, le processus inflammatoire s'arrête rapidement.
Ils ont une grande influence sur le développement du processus inflammatoire conditions anatomiques et physiologiques locales. Les micro-organismes rencontrent une résistance importante dans les zones du corps dotées d'un réseau de vaisseaux sanguins bien développé et se développent plus activement dans les zones à circulation sanguine insuffisante. Par exemple, sur la tête et le visage, où se trouve un réseau dense de vaisseaux sanguins, les processus purulents se développent beaucoup moins fréquemment que dans d'autres zones du corps.
Les caractéristiques immunobiologiques locales des tissus influencent également la fréquence et la gravité du développement de processus purulents. La résistance des tissus des zones du corps constamment exposées aux microbes et à leurs toxines est très importante. Ainsi, les processus purulents dans la zone périnéale sont moins fréquents que dans d'autres zones et les processus de régénération se développent ici plus rapidement.
Pour le développement des microbes dans les tissus corporels, un certain temps, au cours de laquelle ils s'adaptent à un nouvel environnement biologique. On pense que les micro-organismes qui pénètrent dans la plaie commencent à manifester leur activité vitale et à se multiplier au bout de 6 heures en moyenne. C'est la base de la technique de traitement des plaies accidentelles dans les premières heures suivant la blessure, dans le but d'éliminer les microbes des tissus endommagés afin d'empêcher le développement d'un processus purulent dans les tissus.
Les moments qui favorisent le développement des microbes dans les tissus du corps lorsqu'ils pénètrent à travers un défaut de la peau et des muqueuses sont :
a) la présence d'un milieu nutritif dans la zone lésée (hémorragie, tissus morts) ;
b) pénétration simultanée de plusieurs groupes de microbes ayant un effet synergique (polyinfection) ;
c) attachement de micro-organismes plus virulents aux microbes entrés dans les tissus.
En règle générale, un processus inflammatoire provoqué par un type de microbe est plus facile qu’un processus provoqué par plusieurs micro-organismes. L'infection secondaire des tissus intensifie non seulement l'évolution du processus inflammatoire, mais augmente souvent l'activité biologique de l'agent pathogène principal. Par conséquent, lors de l'examen et du traitement de patients atteints de maladies purulentes, il est nécessaire de respecter particulièrement strictement les règles d'asepsie.
La réaction du corps du patient à l’introduction de microbes s’accompagne de manifestations locales et générales. Le degré de manifestation et la gravité des signes cliniques locaux (symptômes) du processus inflammatoire varient selon les patients. Cela dépend de l’état de réactivité du corps du patient. Il est d'usage de parler de hyperergique, normergique et hypoergique réactions.
Avec une réaction hyperergique, le processus purulent local se développe rapidement, se propageant rapidement aux tissus environnants, aux faisceaux vasculaires avec formation de thrombose. Dans ce cas, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions sont impliqués dans le processus pathologique, ce qui contribue au développement d'une réaction générale sévère du corps à l'infection. Cela conduit souvent à la mort du patient, malgré un traitement opportun et rationnel. Avec d'autres types de réactions corporelles à un agent microbien, le processus pathologique se développe moins rapidement et plus lentement.
La réaction locale du macro-organisme à la pénétration de micro-organismes s'exprime par le développement barrières de protection locales. Tout d'abord, un puits d'infiltration se forme autour de la source de l'inflammation, séparant ce foyer de l'environnement interne de l'organisme. Les mêmes barrières sont les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Lors du développement d'une réaction tissulaire locale et de la prolifération du tissu conjonctif, un puits de granulation se forme autour du foyer inflammatoire, qui délimite de manière encore plus fiable le foyer purulent. En présence d'une infection très virulente et d'une faible réaction du corps du patient, des barrières protectrices autour du foyer purulent se forment lentement, ce qui entraîne la propagation de l'infection à travers les vaisseaux lymphatiques dans la circulation sanguine. Dans de tels cas, il se développe général infection.
Les agents pathogènes des infections purulentes sont répandus dans l'environnement humain et sont en même temps des habitants naturels du corps en tant que symbiotes. Les zones des plis inguinaux, de l'anus, des fosses axillaires ainsi que de la cavité buccale, du nasopharynx et du gros intestin sont particulièrement richement contaminées par des micro-organismes. Parmi les saprophytes et les souches peu virulentes, il existe également des microbes hautement pathogènes.
Sous certaines conditions, la coexistence de micro- et macro-organismes prend le caractère de relations pathologiques et se développe auto-infection. Cela peut survenir, d'une part, à la suite de modifications de certaines propriétés biologiques des micro-organismes - des souches dotées de nouvelles propriétés antigéniques apparaissent ou l'activité des micro-organismes primaires augmente, ou à la suite de l'entrée de micro-organismes dans de nouvelles conditions - l'introduction de micro-organismes dans tissus profonds à travers des défauts de la peau et des muqueuses.
Dans la pratique chirurgicale, une importance particulière est accordée à :
1) infection générale et locale anaérobie, aérobie et putréfactive (non clostridienne), provoquant divers changements dans les tissus superficiels et les organes internes ;
2) infections des plaies postopératoires ;
3) infections avec blessures ouvertes et fermées des organes et des tissus.
Il est désormais bien connu que l’introduction de micro-organismes pathogènes dans l’organisme n’entraîne pas nécessairement le développement de maladies. L'apparition de ce dernier est associée à un certain état de l'organisme et à son rapport à l'agent infectieux, souvent déterminant pour le développement du processus inflammatoire. Dans le même temps, pour le développement du processus inflammatoire dans la zone où se trouvent les microbes, leur virulence, c'est à dire. la capacité de produire des substances toxiques, antiphagocytaires et enzymatiques qui ont un effet destructeur sur les tissus et provoquent une irritation des récepteurs nerveux, réduisant ainsi la défense tissulaire locale de l'organisme. Plus la virulence des micro-organismes est intense, moins ils sont nécessaires pour provoquer une réaction pathologique « seuil » dans les tissus.
La sélectivité de la localisation des micro-organismes dans les organes et tissus est d'une grande importance pour le développement du processus inflammatoire, qui s'exprime par l'adaptabilité évolutive des microbes à vivre dans ces organes et tissus (tropisme tissulaire ou organique). Cette sélectivité est due au fait que ce n'est que dans certains organes et tissus que les micro-organismes trouvent les conditions nécessaires à leur vie. En l'absence de ces conditions, même avec un nombre important de corps microbiens dans les tissus, le processus inflammatoire peut ne pas s'y développer.
Étant donné que le développement du processus inflammatoire repose sur l'interaction du macro-organisme avec des micro-organismes, le facteur déterminant le déroulement de ce processus inflammatoire est la capacité réactive du macro-organisme, qui caractérise ses capacités de protection. Il s'agit de la réactivité générale (réactivité non spécifique), immunologique et de l'état de restructuration allergique de l'organisme.
Réactivité générale (non spécifique) le macroorganisme est déterminé par les facteurs suivants (P.F. Zabludovsky, 1969) :
1 – individualité de l'organisme (tissu), qui, avec une virulence insignifiante du facteur microbien et avec la prédisposition ou la résistance de l'individu à l'infection, donne une réaction prononcée ou faible à l'introduction du microbe ;
2 – hérédité;
3 – saturation des tissus par la nourriture, qui contribue à la résistance naturelle des tissus à l’infection et à la production d’anticorps spécifiques ;
4 – équilibre vitaminique, une diminution qui entraîne une diminution de la résistance du macroorganisme à l'infection.
Réactivité immunologique repose sur la capacité d'un macro-organisme à produire des substances antibactériennes qui jouent le rôle de protection contre l'invasion d'innombrables organismes étrangers provenant de l'environnement. Ces substances comprennent lysozyme, alexine (complément), gammaglobuline, etc.
Sur le plan phylogénétique, le mécanisme d'immunité contre l'infection le plus ancien est la réaction phagocytaire des cellules d'origine mésenchymateuse. Parallèlement à la phagocytose, ou en combinaison avec elle, ou indépendamment d'elle, la production de facteurs de défense humoraux particuliers par le macro-organisme - anticorps et antitoxines - joue un rôle important dans la lutte contre l'infection. Une condition préalable à la formation d'anticorps est la pénétration de l'antigène dans les cellules productrices qui, sensibilisant les plasmocytes, provoque la synthèse de gammaglobulines spécifiques dans leur cytoplasme.
Les processus d'infection et d'immunité sont fortement influencés par des facteurs hormonaux, qui déterminent souvent leur sort. Les hormones du système hypophyso-cortico-surrénalien revêtent une importance particulière à cet égard, car elles jouent le rôle principal dans la mise en œuvre d'un mécanisme d'adaptation protecteur visant à maintenir et à restaurer l'homéostasie lorsqu'elle est perturbée. Selon la conception du stress de Salye, sous l'influence d'un stress général ou local, l'adénohypophyse est activée par l'intermédiaire de l'hypothalamus. Cette dernière, avec son hormone adrénocorticotrope (ACTH), stimule la fonction des glandes surrénales, provoquant une libération accrue de l'hormone anti-inflammatoire - la cortisone. Parallèlement, une autre hormone est libérée - l'hormone somatotrope (hormone de croissance) et le cortex surrénalien - une hormone inflammatoire telle que la désoxycorticostérone et l'aldostérone. Cette réaction protectrice-adaptative avec libération prédominante de corticoïdes (cortisone) est stéréotypée sous divers stress, notamment des facteurs de nature physique, chimique, pharmacologique, biologique et infectieuse-toxique.
Dans la pathogenèse de nombreux processus infectieux, les changements dans la réactivité du corps aux agents infectieux ou à leurs produits métaboliques deviennent importants, en particulier les changements qui se traduisent par une sensibilité accrue du corps et sont appelés allergies. Selon A.D. Ado, par allergies, il faut comprendre tous les phénomènes d'augmentation de la sensibilité de l'organisme provoqués par des réactions d'antigènes avec des anticorps. Il repose sur la capacité à produire de manière intensive des anticorps en réponse à des allergènes de diverses natures pénétrant dans l’organisme. Les allergènes peuvent être à la fois des substances simples sous forme d'éléments chimiques individuels (iode, brome) et des protéines complexes (protéine cristalline) ou des complexes protéine-polysaccharide ou protéine-lipoïde.
V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural
PROBLÈMES MODERNES DE CHIRURGIE DES BLESSURES
Académie médicale d'État de Iaroslavl (Iaroslavl) Université médicale de Tomsk (Tomsk)
Les crises sociopolitiques dues à la détérioration des conditions sociales, à la récession économique et aux migrations de population s'accompagnent généralement d'une augmentation du nombre de victimes. Les guerres et conflits locaux en cours dans diverses régions de l'ex-CEI ont conduit à des mouvements de population incontrôlés pour des raisons politiques, nationales et autres. En outre, les catastrophes naturelles à grande échelle, les catastrophes d'origine humaine, l'urbanisation et l'augmentation du nombre de véhicules aggravent ce problème. Iaroslavl subit avec acuité tous les facteurs sociaux ci-dessus, car elle occupe une situation géographique avantageuse. Iaroslavl, étant une région attractive pour les investissements, un centre touristique et industriel majeur, un carrefour des transports ferroviaires, fluviaux, routiers et aériens, comme un miroir, reflète toute la gamme des problèmes apparus au cours des dernières décennies.
La ville de Yaroslavl, avec une population de 680 000 habitants, dispose de 470 lits orthopédiques et traumatologiques, dont 400 sont déployés dans l'établissement de santé municipal KB SMP.
N.V. Solovieva. Il s'agit en fait d'un centre clinique unique d'orthopédie et de traumatologie pour la ville et la région, fournissant toute l'assistance nécessaire aux victimes 24 heures sur 24 et tous les jours. La population des autres villes et districts de la région (700 000) est desservie dans 5 services inter-districts de traumatologie et 9 services de chirurgie générale des hôpitaux régionaux, dont deux disposent chacun de 20 lits de traumatologie. À Yaroslavl, sur la base de recherches théoriques et de développements pratiques du Département de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de l'Académie médicale d'État de Yaroslavl (chef du département, docteur en sciences médicales, professeur V.V. Klyuchevsky, traumatologue en chef de la région) avec le soutien administratif du principal département de santé de la région de Yaroslavl et le Département de la santé de la ville de Yaroslavl ont développé et exploitent un système d'itinéraires médicaux - fournissant des soins centralisés en plusieurs étapes aux patients traumatisés. Le parcours médical d'un patient traumatisé est une évaluation dynamique de l'état de la victime et de l'efficacité des soins médicaux qui lui sont prodigués aux étapes de l'évacuation en référence aux institutions et services médicaux avec une liste de mesures diagnostiques et thérapeutiques.
Lors de la caractérisation du système de prise en charge des patients traumatisés, il est nécessaire de noter les étapes suivantes :
1. Étape d'auto-assistance et d'entraide. A ce stade, les soins médicaux sont assurés par l'auto-assistance.
victime possible et/ou les forces d'autres personnes présentes sur les lieux. L'étendue de l'assistance comprend la garantie du repos de la victime et/ou de son membre, l'immobilisation par les moyens disponibles ; prendre des analgésiques; application d'un bandage ou d'un garrot aseptique, compressif, de retenue ; appeler une ambulance. En règle générale, il n'est pas possible de prendre en compte le nombre de victimes, mais un certain nombre de victimes se rendent au centre en raison du développement de complications tardives après « l'intervalle lumineux ». Typiquement, cette situation se produit dans le cas d'une dynamique initiale positive. Les caractéristiques des lésions se manifestent après un certain temps sous forme de complications, souvent de nature inflammatoire. Ces victimes sont envoyées au centre de traumatologie dès la phase de rééducation pour leur prodiguer des soins spécialisés. Les résultats du traitement sont pris en compte et analysés par les maillons de l'étape de contrôle.
Exemple. Patient G., 42 ans. I.B. N° 12970.
Le 12 juillet 2001, il s'est rendu au centre de traumatologie pour une plaie purulente sur la face antérieure de la poitrine dans la projection de la sixième côte près de la ligne sternale à gauche. A l'admission, l'état était satisfaisant. La peau est de couleur normale, muqueuse, pâle, rose. Ps - 92 battements/min. Pression artérielle - 140/75 mm Hg. Art., fréquence respiratoire - 20 par 1 min., T - 37,3 °C. Sur la face antérieure de la poitrine, dans la projection de la côte VI près de la ligne du sternum à gauche, il y a une blessure par arme blanche de 2,5 x 0,8 cm avec une hyperémie de la peau autour, une couche de fibrine et un écoulement séreux-fibrineux de la plaie. lui-même. Auscultation : la respiration est symétrique des deux côtés, dure. Les bruits cardiaques sont étouffés, le rythme est préservé. Le battement au sommet n’est pas détecté. On constate une augmentation du volume des veines superficielles du cou. Une tomodensitométrie des organes thoraciques a été réalisée - du sang liquide et des caillots ont été détectés dans la cavité péricardique. Une thoracotomie gauche et une révision du péricarde ont été réalisées. Après élimination des caillots, saignement de la plaie du ventricule droit. La plaie cardiaque a été suturée et la cavité pleurale a été drainée. Les points sont appliqués en couches. La période postopératoire a été compliquée par une pneumonie gauche et une pleurésie. 22 jours après l'opération, il est sorti pour un traitement ambulatoire dans un état satisfaisant.
2. Étape de premiers secours. A ce stade (sans aborder les questions de diagnostic, qui doit être le plus rapide et le plus précis possible et visant à identifier les blessures dominantes), la victime est examinée, en règle générale, par un médecin ou un ambulancier de l'équipe de ligne arrivée sur place. scène de l'incident
ambulance ou spécialisée - réanimation, moins souvent par des ambulanciers des FAP ou des centres de santé des usines, un médecin d'une clinique ou d'une salle d'urgence, et dans un hôpital central de district - un chirurgien ou un traumatologue de garde.
Au stade des premiers secours, les mesures thérapeutiques disponibles sont mises en œuvre - application correcte d'un pansement, si possible, arrêt temporaire du saignement ; poser ou repositionner un garrot (en indiquant l'heure de pose du garrot dans la note d'accompagnement) ; donner une position physiologiquement favorable et effectuer une immobilisation de transport du segment endommagé avec des attelles de service ; administration d'analgésiques, d'analeptiques, de glucocorticoïdes, ponction ou cathétérisme d'une veine et mise en place d'une perfusion de substituts sanguins et transport jusqu'au stade des soins médicaux qualifiés ou spécialisés.
3. Étape de soins qualifiés - réalisée dans toute la région par 5 services inter-districts de traumatologie et 9 services de chirurgie générale des hôpitaux de district. Dans la ville - le service de garde du MUZ KB SMP du nom. N.V. Solovyov, qui, si nécessaire, fournit une assistance spécialisée. Par assistance qualifiée, nous entendons l’ensemble des mesures de réanimation et de protection contre les chocs. L'étendue de l'assistance à ce stade comprend des techniques conservatrices et chirurgicales (arrêt définitif des hémorragies externes et internes ; élimination de la tamponnade cardiaque, de l'hémo- et du pneumothorax ; application de shunts vasculaires temporaires pour sauver un membre s'il est impossible de réaliser une suture ; stabilisation des fractures des os tubulaires longs et des os pelviens avec des dispositifs à tiges, chirurgie cérébrale décompressive).
Un trait distinctif important dans les conditions de la ville de Yaroslavl et de la région est le soutien des employés du MUZ KB SMP du nom. N.V. Soloviev du personnel médical au stade des premiers soins médicaux et de l'assistance qualifiée dans les établissements de santé de la ville et de la région. Cet accompagnement est assuré sous forme de consultations, d'échanges téléphoniques ou radiotéléphoniques du cas clinique par le personnel médical assistant et les traumatologues ou réanimateurs du centre de traumatologie. En plus d'une consultation-entretien, dans les cas difficiles, une visite thérapeutique et consultative est ajoutée. La rapidité des visites médicales et consultatives est assurée par le service d’ambulance aérienne. L'essence de cet événement est la suivante : à la suite d'une discussion consultative entre le médecin et le traumatologue du MUZ KB SMP du nom. N.V. Soloviev, une décision est prise sur la nécessité d'un examen sur place de la victime et de mesures thérapeutiques et diagnostiques par un médecin du centre de traumatologie pour déterminer le programme d'action ultérieur.
Un spécialiste du centre de traumatologie (généralement un traumatologue), de garde à domicile dans le système d'ambulance aérienne, se rend à l'étape d'assistance qualifiée dans l'établissement de santé où se trouve la victime. Après avoir examiné le patient et clarifié le diagnostic, des tactiques thérapeutiques et chirurgicales ultérieures sont développées. En cas d'indications d'urgence, le traitement chirurgical du patient est effectué sur place. Dans les cas cliniques complexes (fractures trochantériennes, fractures de la colonne vertébrale, du cotyle, des articulations, du pied), les mesures de traitement sont convenues ainsi que le calendrier et l'accompagnement médical et technique pour le transfert de la victime vers l'un des services de l'établissement municipal de santé KB SMP nommé après. N.V. Soloviev, où il bénéficiera d'une assistance spécialisée. L'amélioration de la qualité des opérations réalisées par les chirurgiens et traumatologues au stade des soins qualifiés est facilitée par la formation régulière et systématique de spécialistes de tous les établissements médicaux de la région dispensant des soins de traumatologie d'urgence dans les cycles de PDO FUV, dispensés au Service de Traumatologie, Orthopédie et Chirurgie Militaire de l'YSMA.
4. Étape d'assistance spécialisée. Dans la ville de Yaroslavl, l'assistance au stade des soins qualifiés et spécialisés est assurée par le service de garde et les employés de neuf services de traumatologie du MUZ KB SMP du nom. N.V. Solovyov (ci-après dénommé le centre de traumatologie). Pour prodiguer des soins spécialisés, l'établissement médical dispose de toutes les unités fonctionnelles nécessaires (3 unités opératoires pour les interventions urgentes, planifiées et microchirurgicales ; service de radiographie ; service de laboratoire, dont un laboratoire de diagnostic express ; service de diagnostic fonctionnel ; échographie, endoscopie, tomodensitométrie salles), permettant de déterminer rapidement la blessure principale, de formuler un diagnostic, d'élaborer des tactiques et de fournir l'ensemble des soins chirurgicaux d'urgence aux victimes, quelle que soit la présence et la nature des blessures. Au centre de traumatologie, les soins d'urgence sont prodigués quotidiennement par l'équipe de garde, composée du chef d'équipe, de 2 traumatologues, 1 neurochirurgien, 1 anesthésiste, 1 réanimateur, 1 thérapeute et 1 cardiologue. L'assistance microchirurgicale est assurée quotidiennement de 8h à 15h par le personnel du service. Puis, de 15h00 à 21h00, un agent de garde est affecté, qui se trouve dans le service de microchirurgie, et de 21h00 à 8h00 le lendemain, un autre médecin du service est de garde à domicile (livraison durée 20 minutes). Une particularité est que le chef de l’équipe de traumatologie est un chirurgien « polyvalent ». Il est nommé parmi les médecins les plus expérimentés du centre de traumatologie. En règle générale, il s’agit d’un chirurgien généraliste spécialisé en traumatologie et possédant une expérience suffisante dans la prise en charge des victimes.
patients polytraumatisés, ou un traumatologue spécialisé et expérimenté en tant que chirurgien général. De plus, le chef de l’équipe de traumatologie doit être capable de réaliser des opérations de décompression du cerveau et de la moelle épinière et maîtriser la technique de suture vasculaire. En cas d'admission simultanée de plusieurs victimes, tous les traumatologues et chirurgiens de garde des autres services participent à l'assistance sous la supervision du chef de l'équipe de traumatologie. De plus, pour renforcer l'équipe, si nécessaire, elle a la possibilité d'attirer des salariés de l'hôpital, du service de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de l'YSMA et des hôpitaux de la ville.
5. Étape de rééducation. Patients traités au MUZ KB SMP du nom. N.V. Soloviev, ainsi que d'autres établissements de santé de la ville et de la région, ne sont pas laissés sans le soutien de traumatologues au stade de la rééducation. Les cours de thérapie et de rééducation sont dispensés au centre de rééducation et au sanatorium de la ville « Bolshie Soli ». Cependant, la plupart des patients traumatisés suivent un traitement de réadaptation dans des cliniques communautaires. Malgré cela, tout patient peut recevoir les conseils d'un traumatologue, l'un des médecins du centre de traumatologie, qui effectue des visites ambulatoires quotidiennes. De plus, tout patient peut recevoir des conseils du personnel du Département de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de l'YSMA et des principaux spécialistes du centre de traumatologie n'importe quel jour de la semaine, sauf le dimanche.
6. Étape de contrôle. Le contrôle de la qualité du traitement et de l'exactitude de la documentation médicale s'effectue comme suit : dans un premier temps, le premier contrôle interne de la documentation médicale après la fin du traitement est effectué par le chef de service. Ensuite, le dossier médical est vérifié par le médecin-chef adjoint pour les travaux chirurgicaux et l'examen. En outre, lors des conférences médicales quotidiennes du matin, on discute du volume et de l'efficacité de l'assistance apportée aux victimes admises au cours des dernières 24 heures, ainsi que des patients en soins intensifs. Il y a des discussions et une planification hebdomadaires sur les interventions chirurgicales qui doivent être effectuées pour les patients hospitalisés dans le besoin. Il y a une discussion hebdomadaire sur les patients sortis avec une analyse obligatoire des interventions chirurgicales réalisées et en cas de complications. En cas d'inefficacité du traitement et de décès, les traumatologues ayant porté assistance au patient sont tenus de procéder à un examen médico-légal du cadavre. A la table de dissection, ils participent à l'évaluation de l'ampleur et de la nature des dégâts, au diagnostic post-mortem et à l'établissement des causes du décès, ainsi qu'à la détermination de l'efficacité du traitement prodigué.
aide. Des conférences cliniques et anatomiques sont organisées sur la base de la documentation médicale des étapes précédentes et des matériaux des études médico-légales dont le but est de réévaluer les faits entourant le cas analysé. Une réévaluation du mécanisme de la lésion, du tableau clinique, du volume et de la nature des mesures diagnostiques et thérapeutiques réalisées à chaque étape est réalisée ; analyse des difficultés rencontrées, des erreurs et complications possibles ; et après avoir révélé les raisons de l'issue défavorable, des propositions visant à améliorer la qualité de la prise en charge des victimes sont discutées. Deuxièmement, les services spécialisés des compagnies d'assurance (après la transition de notre pays vers l'économie de marché) vérifient les documents médicaux une fois que le patient a terminé son traitement hospitalier, formulent des commentaires et parfois appliquent des sanctions lorsque des défauts sont découverts. Troisièmement, le contrôle est effectué par le service des principaux spécialistes de la ville et de la région. Quatrièmement, le service d'examen médico-légal. Toutes les victimes décédées sont emmenées au bureau régional de médecine légale. Sur la base des matériaux de la recherche médico-légale, les problèmes cliniques, anatomiques et procéduraux sont résolus.
Exemple. Patient T., 43 ans. I.B. N° 11162. Admis au centre de traumatologie en raison d'un échec d'arthrodèse de l'articulation du genou gauche, un an après la résection de l'articulation du genou pour arthrite purulente et arthrodèse réalisée selon Ilizarov. Lors de la détermination de la cause de la pseudarthrose, il a été constaté qu'après 2 mois. après arthrodèse, le CDA a été retiré par un médecin de la clinique (retrait précoce). Le cas a été discuté lors d'une conférence médicale.
L'utilisation d'un système de fourniture de soins centralisés en plusieurs étapes aux patients traumatisés nous permet de fournir des soins spécialisés à tous les patients traumatisés qui en ont besoin à Yaroslavl. L'expérience d'une telle organisation de soins de traumatologie qui existe depuis 36 ans a confirmé sa faisabilité et révélé ses lacunes.
PROBLEMES NON RESOLUS
Les changements dans les formations économiques, les changements dans les conditions de vie et de travail et la stratification de la société ont révélé des groupes de population socialement non protégés et des éléments déclassés. La faible adaptation sociale de la population a conduit à des cruautés non motivées et à des affrontements impliquant des blessures (souvent en état d'ébriété). En état d'ébriété alcoolique au MUZ KB SMP du nom. N.V. Solovyov, Yaroslavl en 2001, 14 704 personnes sur 19 589 ont été livrées, en 2002 - 12 862 sur 19 772 et en 2003 - 13 102 sur 19 679 (tableau 1).
Les hospitalisations d’urgence de patients traumatisés continuent d’augmenter, avec une légère diminution du nombre de visites à l’hôpital pour des soins d’urgence.
Il convient de noter les actions des médecins et des ambulanciers au stade des premiers secours, y compris le centre de traumatologie du MUZ KB SMP du nom. N.V. Soloviev, qui, sans formation spécialisée appropriée en traumatologie ni expérience, envoie des patients qui ne nécessitent pas d'hospitalisation au centre de traumatologie, comme le reflète le tableau 2.
Comme le montrent les données ci-dessus, une grande partie des soins ambulatoires restent au stade des soins qualifiés et spécialisés, ce qui, dans les nouvelles conditions économiques, constitue un luxe inacceptable.
La principale raison des refus de traitement hospitalier, à notre avis, est l'incapacité de poser un diagnostic clair dès les premiers stades des parcours médicaux en raison de la formation insuffisante du personnel médical aux situations extrêmes et de la grave intoxication alcoolique des victimes, ce qui les oblige à être examinés et suivis de manière dynamique aux étapes d’assistance qualifiée et spécialisée. Deuxièmement, l'insuffisance de l'état des patients liée à l'intoxication conduit au fait qu'un grand nombre de victimes refusent l'hospitalisation et reçoivent une assistance supplémentaire sur leur lieu de résidence ou sans autorisation.
sortir et aller à l’hôpital seulement si des complications surviennent.
Le problème suivant lors de la fourniture des premiers soins aux victimes de traumatismes en ville et en région est que le diagnostic de choc léger n'est souvent pas posé avec une pression systolique normale ou légèrement élevée pour les fractures de la zone trochantérienne chez les personnes âgées et les personnes âgées ; pour les fractures du tibia, les polytraumatismes, notamment en association avec un traumatisme crânien ; pour les blessures et les blessures à la poitrine, ainsi que les fractures des os pelviens.
Exemple. Patiente E., 54 ans. I.B. N° 12480. Elle a été admise au centre de traumatologie le 26 décembre 2001, 40 minutes après l'accident (elle a été heurtée par un camion). Diagnostic : Polytraumatisme routier. CCI. Commotion cérébrale. Fracture ouverte du fémur droit. Lacération de la cuisse droite. Rupture de l'articulation acromio-claviculaire. Intoxication alcoolique (Le diagnostic de choc n'a pas été posé !). A l'admission, la conscience était préservée, l'état général était évalué comme modéré à sévère. Dans le même temps, la pression artérielle est restée au niveau de 130/80 mm Hg. Art., Ps-88 battements/min. À l’admission lors de la réanimation sous anesthésie rachidienne, une PSO de la plaie a été réalisée et une tige CDA a été appliquée sur la cuisse. Le 10 janvier 2002, après cicatrisation satisfaisante de la plaie, une ostéosynthèse externe de la hanche droite avec autoplastie osseuse est réalisée.
Tableau 1
Appel au MUZ KB SMP nommé d'après. N.V. Soloviev, Iaroslavl
2001 2002 2003
Nombre total de patients hospitalisés 19 205 19 772 19 744
Hospitalisés en état d'ébriété (total) 14 704 (76,6 %) 12 862 (80,2 %) 13 102 (66,4 %)
Hospitalisés en urgence suite à une blessure (total) 15 729 15 609 15 499
Hospitalisé en urgence pour traumatisme 5118 5143 5372
Visité les services de traumatologie, mais n'a pas été hospitalisé (soins ambulatoires) 10611 10464 10127
Tableau 2
Quelques résultats des actions des médecins et paramédicaux au stade des premiers secours
2001 2002 2003
Non hospitalisé 10611 10464 10127
Parmi ceux envoyés par ambulance 5725 5750 5745
Parmi ceux envoyés par les urgences 2098 1851 1876
Parmi ceux-ci, référés par d’autres établissements de santé 1 703 1 679 1 698
Sans direction 1085 1184 878
Tableau 3
Principaux motifs de refus d'hospitalisation
2001 2002 2003
Soins ambulatoires 10611 10464 10127
Aucune lecture 6581 6396 6122
Hospitalisation refusée ou sortie sans autorisation 3754 3690 3764
Référé vers d'autres établissements de santé 276 378 241
Libéré dans un état satisfaisant pour un traitement de suivi le 23 janvier 2002.
Exemple. Patient E., 18 ans. I.B. N° 13944. Elle a été admise au centre de traumatologie le 18 décembre 2001 avec un diagnostic de traumatisme combiné (polytraumatisme). TBI. Commotion cérébrale. Blessure à la tête meurtrie. Coups de couteau à la poitrine des deux côtés. Pneumothorax du côté droit. Plaies incisées aux épaules et aux cuisses. Brûlure par flamme du visage, du cou, de la poitrine de degré I-III, d'une superficie totale de 7%. (Le diagnostic de choc n'a pas été posé !). A l’admission, l’état général a été jugé grave. Dans le même temps, la pression artérielle est restée au niveau de 150/100 mm Hg. Art., Ps -98 battements/min. Le 18 décembre 2002, dans le cadre d'une thérapie intensive, une PSO des plaies de la tête, du thorax, des deux hanches, des épaules, une thoracocentèse à droite dans le 2ème espace intercostal et un drainage de la cavité pleurale ont été réalisés. Après traitement, elle est sortie dans un état satisfaisant le 30 décembre 2002.
Malheureusement, l'immobilisation lors du transport en cas de fracture de la hanche est toujours effectuée de manière incorrecte, ce qui aggrave sans aucun doute l'état des patients pendant le transport. Sur les 675 patients de ce type livrés au MUZ KB SMP nommé d'après. N.V. Solovyov à Yaroslavl au cours des 12 dernières années, l'attelle de Diterichs n'a été utilisée que dans 3,5 % des cas. Tant au stade des premiers soins médicaux et qualifiés qu'au stade des soins spécialisés, l'attention voulue n'est pas accordée au diagnostic et au traitement du « choc léger » et des pertes de sang importantes en cas de polytraumatismes, de fractures ouvertes et fermées. Un choc léger doit être diagnostiqué chez tous les patients présentant un polytraumatisme ; avec des fractures du fémur et chez les personnes âgées et âgées avec des fractures trochantériennes ; pour les fractures des os de la jambe, s'il n'y a pas d'immobilisation adéquate pour le transport ; pour les fractures du bassin et de la colonne vertébrale ; avec perte de sang possible de plus de 1 litre. Tous ces patients doivent bénéficier d'une stabilisation précoce des fractures et d'un traitement antichoc pendant 2 à 4 jours. Dans les hôpitaux de traumatologie de l'hôpital du district central, l'immobilisation thérapeutique primaire (dispositifs à tiges) et l'ostéosynthèse par immersion mini-invasive pour les fractures de la hanche, du bassin et surtout pour les polytraumatismes n'ont pas encore trouvé d'application appropriée pendant la période de récupération après un choc. Nous pensons que l'utilisation de la traction squelettique traditionnelle à ces fins n'est pas justifiée, car elle n'immobilise pas les fragments osseux, contribuant ainsi au développement de complications en période aiguë.
Exemple. Patient B., I.B. N° 13408. Admis au centre de traumatologie par transfert de l'hôpital du district central de Pereslavl
04.12.2002 à 20 heures avec un diagnostic : Polytraumatisme routier. CCI. Commotion cérébrale. Fracture du tiers moyen du fémur droit. Etat après traction squelettique. Extrait de l'anamnèse : accident de la route le 3 décembre 2002 vers 8h30, il ne se souvient pas des circonstances - il s'est endormi au volant. Il a été transporté à l'hôpital central du district de Pereslavl environ deux heures après sa blessure (sa jambe était coincée dans une voiture mutilée). A l’admission, l’état du patient a été jugé satisfaisant, conscient et adéquat. Tension artérielle 140/90 mm Hg. art., Ps - 96 battements/min. À l'admission, un blocage par la novocaïne du site de fracture a été réalisé,
La traction squelettique de l'amortisseur a été établie, la thérapie par perfusion a été réalisée dans un volume de 800 ml. 12 heures après l'admission, un essoufflement est apparu jusqu'à 30 par minute, la température est montée à 38,5°C, le pouls a augmenté jusqu'à 130 battements/min, la pression artérielle - 100/70 mm Hg. Art., miction par cathéter selon le volume de perfusion. Une laparoscopie sanguine a été réalisée, aucun contenu intestinal n'a été détecté. Les radiographies des os du crâne et des organes thoraciques n'ont révélé aucun changement traumatique. Il n’y a aucune preuve de contusion cardiaque sur l’ECG. Malgré le début et la poursuite d'un traitement intensif, l'état du patient a continué à se détériorer. La confusion et la léthargie sont apparues. Après une consultation téléphonique, des spécialistes du centre de traumatologie se sont rendus sur place à bord d'un véhicule de soins intensifs. Lors de l'évaluation de la situation après l'examen de la victime et en raison du manque de base matérielle nécessaire à une thérapie ultérieure, le patient a été transféré au centre de traumatologie de Yaroslavl dans le contexte d'une thérapie intensive et d'une immobilisation de transport adéquate (attelle de Diterichs). Le temps de trajet est de 2 heures.
Lors de l'admission au MUZ KB SMP du nom. N.V. Soloviev, 36 heures après la blessure, l'état du patient est grave, Ps - 108 battements/min., TA - 110/70 mm Hg. Art., essoufflement jusqu'à 28 par 1 min. Le DSV a été réinstallé. Réalisé dans le contexte d'une réanimation et d'une assistance respiratoire (en mode BiPAP, appareil Dreiger) Tomodensitométrie du cerveau (œdème cérébral diffus modéré), des organes thoraciques (une dilatation modérée des gros vaisseaux pulmonaires a été notée, aucune zone d'hypoventilation n'a été identifiée). Prise de sang générale : Er - 2,49 x 106 ; Héb - 64 ; Ht-0,2 ; L-18,0 x 103 ; N-2 ; P-14 ; C-68 ; L-16 ; ESR-57 ; temps de coagulation du sang selon Sukharev - 5"25" ; pH
7,352 ; PCO2 - 50 mmHg ; PO2 - 29,2І mmHg ; HCO3a
27,7 mm/L ; HCO3 - 24,7 mm/L ; tCO2 - 29,2 mm/L ; ÊTRE (vt) - 1,6 mm/L ; ÊTRE (vv) - 0,6 mm/L ; PO2 -
29,2 mmHgi ; O2SAT- 51,6% ; Na - 161,6 T mm/L ; K
4,2 mm/L ; Ca - 1,09 mm/L.
Le 5 décembre 2002, une agitation psychomotrice survient. Après la consultation sous la direction du prof. V.V. Klyuchevsky Le 5 décembre 2002, une opération a été réalisée : ostéosynthèse intra-osseuse rétrograde ouverte de la hanche droite avec une tige rectangulaire. ECG-
05.12.02 EOS normal. Tachycardie sinusale -109 battements/min. La charge sur le ventricule gauche est augmentée (son hypertrophie est probable). Nutrition altérée du myocarde ventriculaire gauche. Syndrome de repolarisation précoce. Rotation du cœur dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour de l'axe longitudinal. 06.12.02 par rapport à
Le 05/12/02, les signes d'altération de la nutrition du myocarde des parties antérieures du ventricule gauche étaient un peu plus prononcés. Sinon, la condition est la même ;
Le 6 décembre 2002, une trachéotomie a été réalisée. Par la suite, dans le cadre d’une thérapie intensive, l’état du patient s’est progressivement amélioré et, le 21 décembre 2002, il a été complètement transféré en respiration spontanée. Le 30 décembre 2002, le patient est sorti dans un état satisfaisant pour un traitement de suivi ambulatoire.
Cet exemple montre l'inefficacité de la traction squelettique dans les polytraumatismes et
la possibilité d'une ostéosynthèse précoce dans le contexte d'un syndrome d'embolie graisseuse développé. Mais uniquement dans un hôpital spécialisé ! Nous pensons que l'ostéosynthèse intra-osseuse précoce chez les patients en état de choc léger (tout en maintenant des paramètres hémodynamiques élevés et stables) est une direction prometteuse pour la prévention des complications précoces.
Exemple. Patient M., 32 ans. I.B. N° 2920. Admis au centre de traumatologie le 13 mars 2003, 25 minutes plus tard. après un accident du travail avec un diagnostic de fracture fermée et simple du fémur droit à la limite du tiers supérieur et moyen. Abrasion de la peau du front à droite. Plaie meurtrie du tibia droit au tiers médian. Choc. A l'admission, l'état était satisfaisant. Ps - 72 battements/min., BP - 140/90 mm Hg. Art. Lors d'un traitement antichoc, le patient a bénéficié d'une ostéosynthèse intra-osseuse avec une tige rectangulaire 2 heures après son admission. Il a été libéré dans un état satisfaisant le 24 mars 2003 pour un traitement ambulatoire.
Exemple. Patient E., 19 ans. I.B. N° 6516. Livré au centre de traumatologie le 12 juin 2002, après 1 heure 30 minutes. après la blessure dans un état satisfaisant. A l'admission : Ps - 81 battements/min ; Pression artérielle - 120/80 mm Hg. Art. Le diagnostic a été posé : Fracture fermée des os du bassin. Fracture des os pubiens et ischiatiques du bassin des deux côtés. Fracture des masses latérales du sacrum à droite. Rupture de la muqueuse vaginale. Choc. Dommage domestique. À l'admission, dans le contexte d'une thérapie antichoc intensive, un CDA a été appliqué sur les os pelviens et une colposcopie. Le 18 juin 2002, après stabilisation de l’état du patient, une opération est réalisée : Démontage du CDA. Ostéosynthèse externe des os pubiens. Le 3 juillet 2002, le patient est sorti dans un état satisfaisant pour un traitement de suivi ambulatoire.
Comme le montrent les exemples donnés, la stabilisation précoce des fractures permet d'éviter les complications de la période aiguë d'une maladie traumatique. Si la tension artérielle est normale, un diagnostic de choc est posé. Nous pensons que la période de stabilisation primaire des paramètres hémodynamiques après une blessure est une manifestation de choc au stade de décompensation latente.
MOYENS DE RÉSOUDRE LES PROBLÈMES
Nous pensons que pour lutter efficacement contre les phénomènes négatifs en chirurgie d'urgence, une étude plus approfondie du problème du choc léger en chirurgie d'urgence, qui inclut sans aucun doute la traumatologie, est nécessaire. Pour assurer la continuité du traitement des patients traumatisés et notamment polytraumatisés, les chirurgiens de l'Hôpital du District Central doivent être formés par un stage de deux ans, dont une année consacrée à la formation en hôpital et chirurgie générale et ensuite seulement la seconde en traumatologie et neurochirurgie. . Un tel système de formation de spécialistes permettra de construire une chaîne logique de soins pour les traumatismes aigus.
Nous considérons le choc traumatique comme un processus par étapes, caractérisé par un dysfonctionnement de tous les organes et systèmes du corps en réponse à une blessure grave. Sur la base de cette définition, pour optimiser la prise en charge d'urgence des victimes dans un hôpital multidisciplinaire, lors du tri médical, nous utilisons la classification suivante de la période aiguë d'une maladie traumatique - choc traumatique. Selon la classification, avec un certain degré de convention, on distingue 4 degrés et une phase de décompensation latente de la phase de torpeur du choc traumatique.
Gravité du choc traumatique :
A) Stade de compensation des fonctions vitales (état extrême). Les états extrêmes sont des « états du corps qui surviennent sous l’influence de fortes influences pathogènes (extraordinaires) et se caractérisent par une tension extrême dans les réactions protectrices du corps ».
Léger choc
a) TS 0 - phase de décompensation latente - (probablement - une période de stabilisation primaire ou de choc ou pré-choc latent) - lorsqu'il existe des troubles primaires locaux, il n'y a pas de manifestations cliniques, mais un développement partiel d'un organe en dehors de la zone de le foyer principal du syndrome d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion s'est déjà produit
La tension artérielle est supérieure à 100 mm Hg. Art., pouls inférieur à 100 battements/min., état général satisfaisant ; Lorsque le foyer principal est éliminé (stabilisation de la fracture) et qu'un traitement adéquat est effectué, l'approfondissement de l'articulation thyroïdienne ne se produit pas.
b) Degré HS I - une période de choc réversible compensé - en fait un choc léger - lorsqu'il y a une tendance à supprimer l'hémodynamique centrale, il n'y a pas de manifestations cliniques prononcées - la pression artérielle systolique est inférieure ou égale à 100, mais supérieure à 90 mm Hg. Art., le pouls est inférieur à 100, mais le développement d'un organe, en dehors de la zone touchée, d'un syndrome d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion s'est déjà produit, et un syndrome général d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion se développe ; Lorsque le foyer principal est éliminé (stabilisation de la fracture) et avec un traitement par perfusion adéquat, l'aggravation de la tuberculose ne se produit pas. Prescrire un traitement adéquat pendant la phase de décompensation latente et la période de choc réversible compensé est la prévention du développement d'éventuelles complications précoces d'une maladie traumatique. Toute la gamme des chirurgies osseuses peut être réalisée.
c) Stade de décompensation des fonctions vitales (état critique) - degré extrême - violation de « l'autorégulation des fonctions et des mécanismes compensatoires, qui nécessitent un remplacement ou un soutien artificiel des fonctions vitales ».
Choc modéré
Degré HS II - une période de choc réversible décompensé - lorsque les troubles cliniques de l'hémodynamique centrale sont aggravés (troubles primaires locaux non résolus, et/
ou l'inefficacité du traitement a contribué au développement d'un syndrome général d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion, mais le développement d'un syndrome acirculatoire et d'aperfusion local avec développement d'une nécrose tissulaire ne s'est pas produit) - la pression artérielle est inférieure à 90, mais supérieure à 70 mm Hg. Art., le pouls est supérieur à 100, avec l'élimination du foyer principal et un traitement adéquat, l'approfondissement du TS ne se produit pas. Il est possible de réaliser l’ensemble des opérations chirurgicales de stabilisation des os dans le cadre d’une thérapie adéquate.
Choc sévère
Degré TS III - une période de choc décompensé conditionnellement réversible, il existe des troubles cliniques plus prononcés (des troubles primaires locaux non résolus et/ou l'inefficacité du traitement ont permis le développement d'un syndrome général d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion, le développement d'un syndrome acirculatoire dans un organe avec le développement de processus de nécrose -otiques dans le contexte du syndrome d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion des organes et organismes), lorsque la pression artérielle est inférieure à 70, mais supérieure à 50 mm Hg. Art., pouls supérieur à 120 battements/min., dans le contexte d'un traitement par perfusion, l'hémodynamique peut être stabilisée en 12 heures. À partir de cette période, une défaillance multiviscérale se développe. La stabilisation des fractures est réalisée comme aide à la réanimation - en utilisant des méthodes mini-invasives (stabilisation des os pelviens, gros os avec des dispositifs à tiges), dans le contexte d'une thérapie adéquate.
d) Le stade de perte des fonctions vitales (état terminal), qui se définit comme un état occupant une position intermédiaire entre la vie et la mort.
Choc terminal
Degré TS IV - choc irréversible décompensé. Il existe des troubles cliniques plus prononcés. Des troubles primaires locaux non résolus et/ou l'inefficacité du traitement (complications aux stades ultérieurs de la maladie traumatique) ont permis le développement d'un syndrome général d'hypocirculatoire et d'hypoperfusion, et le développement d'un syndrome acirculatoire et d'aperfusion local dans plus d'un organe) lorsque la pression artérielle est inférieure à 50 , pouls supérieur à 120 dans les artères carotides, respiration superficielle ou périodique, conscience absente ou douteuse. Pendant le traitement par perfusion, l'hémodynamique ne peut pas être stabilisée. La stabilisation des fractures est réalisée à l'aide de méthodes mini-invasives, ou la victime reste en immobilisation de transport.
Exemple. Patient A., 19 ans. I.B. N° 3226. Admis en état terminal le 7 juillet 2001 avec un diagnostic de polytraumatisme routier. TBI. Fracture de la base du crâne par la fosse crânienne antérieure. Contusion cérébrale. Fracture de la mâchoire inférieure. Fracture comminutive du fémur gauche au tiers moyen. Choc de degré IV. Le patient est emmené en salle préopératoire sur une civière par l'équipe EMS. La tension artérielle n'est pas déterminée. Ps - 130 par minute sur les artères carotides.
La respiration est périodique. Dans le cadre de mesures de réanimation et de ventilation mécanique, stabilisation de la fracture fémorale avec un dispositif à tige (10 minutes à partir du moment de l'hospitalisation), après quoi la victime a été transférée sur une civière d'hôpital. Après 15 jours
Ostéosynthèse du fémur avec une plaque, après 23 jours - ostéosynthèse de la mâchoire inférieure. Le 7 septembre 2001 (62 jours après la blessure), il a été libéré dans un état satisfaisant.
Stade V TS - agonie - le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés, respiration agonale, hypocirculation générale sévère, circulation des organes ou hypoperfusion, mais le métabolisme cellulaire est préservé.
Degré TS VI - mort clinique - le métabolisme cellulaire est maintenu à un moment ou à un autre.
Nous pensons qu'une mise en œuvre plus large de la classification ci-dessus permettra une utilisation plus précoce d'une thérapie antichoc avec un ensemble de mesures de réanimation, ce qui réduira le nombre de complications de la période aiguë d'une maladie traumatique.
Tout ce qui précède indique la nécessité de créer un système d'algorithmes pour le traitement des patients traumatisés à toutes les étapes des soins avec leur justification économique. Pour lutter efficacement contre les chocs, il est nécessaire d'équiper les ambulances de combinaisons à vide et de pneus Dieterichs. Introduire plus largement des systèmes intégratifs pour diagnostiquer les conditions extrêmes dans la pratique clinique. Il faut différencier le volume de l'aide selon les étapes, en fonction des qualifications du personnel, et prévoir un financement en fonction du volume de l'aide apportée. Pour contrôler le fonctionnement de ce système, des normes de qualité pour la fourniture de services médicaux sont nécessaires, sur la base desquelles le chirurgien pourrait déterminer à quelle étape du traitement correspond une victime particulière.
LITTÉRATURE
1. Klyuchevsky V.V. Choc traumatique. Syndrome d'écrasement à long terme. Embolie graisseuse / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural // Dans le livre : Chirurgie des blessures : Un guide pour les ambulanciers, les chirurgiens et les traumatologues des hôpitaux de district / V.V. Klioutchevski. - Éd. 2ème. - Rybinsk : Maison d'édition OJSC « Rybinsk Printing House », 2004. -
2. Klyuchevsky V.V. Problèmes modernes de traumatologie russe / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural, Yu.A. Filimendikov // Problèmes modernes de traumatologie et d'orthopédie russes : Sat. scientifique tr. - Voronej, 2004. - pp. 26-28.
3. Sarkissov D.S. Pathologie humaine générale / D.S. Sarkissov, M.A. Paltsev, N.K. Khitrov. - M., 1997. - P. 269.
4. Zilber A.P. Médecine de soins intensifs / A.P. Zilber. - Petrozavodsk : Maison d'édition de l'Université de Petrozavodsk, 1995. - Livre. 1. - 358 p.
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