Polypharmacie dans un organisme de traitement et de prévention. Polypharmacie et pharmacologue clinique

26.06.2020

Voir- DPP de formation avancée

Le nom du programme: LA POLYPRARMASIE DANS LE TRAITEMENT ET L'ORGANISATION PRÉVENTIVE : PROBLÈME ET SOLUTIONS

Objectif du programme: développement des compétences des médecins et responsables de soins dans le domaine de l'usage rationnel des médicaments en conditions de polypharmacie chez les patients présentant une pathologie concomitante.

Contingent d'étudiants: organisateurs de soins, pharmacologues cliniciens, thérapeutes, médecins généralistes, médecins de famille, cardiologues, pneumologues, rhumatologues, néphrologues, gastro-entérologues, endocrinologues, neurologues, pédiatres, chirurgiens.

Gestionnaire de programme: directeur Département de Pharmacologie Clinique, Docteur en Sciences Médicales, Professeur D.A. Sychev

Période d'entraînement: 36 académiques. heures

Forme d'enseignement à temps plein.

Mode cours: 6 académiques. heure par jour

Document délivré: attestation de formation avancée

Unicité du programme : Le programme du cycle unique couvre les causes et les conséquences cliniques de la polypharmacie (y compris les interactions médicamenteuses pharmacocinétiques et pharmacodynamiques), les principes d'association rationnelle de médicaments, les mesures de prévention des effets indésirables dus aux interactions médicamenteuses chez les patients présentant une pathologie concomitante. (y compris les personnes âgées et la vieillesse). Les étudiants développent la capacité de vérifier les fiches de prescription de médicaments pour identifier les médicaments prescrits de manière déraisonnable, les combinaisons potentiellement dangereuses et irrationnelles, en utilisant les technologies de l'information (y compris les programmes informatiques, les ressources Internet pour prédire les interactions médicamenteuses) - cette approche est décrite à l'aide d'exemples tirés de la pratique clinique réelle ( y compris les étudiants eux-mêmes). La série présente en détail les méthodes modernes de lutte contre la polypharmacie, qui se sont révélées efficaces en termes d'augmentation de l'efficacité et de la sécurité de la pharmacothérapie, de réduction du nombre de médicaments prescrits de manière inappropriée et de leurs combinaisons, de réduction des coûts de traitement (critères de Beers, critères STOPP-START, médicaments indice de rationalité, charge cholinergique, gestion des risques liés aux problèmes liés à l'usage de médicaments dans un organisme de traitement et de prévention et autres approches).

Inscription au cycle en ligne :

Langue d'enseignement: russe
Pertinence du programme: Selon divers auteurs, 17 à 23 % des associations médicamenteuses (médicaments) prescrites par les médecins sont potentiellement dangereuses, c'est-à-dire peut augmenter le risque d’effets indésirables (EIM). Selon nos données, dans un hôpital multidisciplinaire, chez des patients recevant plus de 5 médicaments en même temps, dans 57 % des cas, des associations potentiellement dangereuses ont été prescrites. Dans le même temps, le facteur de risque le plus important pour le développement d'effets indésirables est le nombre de médicaments pris : plus le patient prend de médicaments, plus les effets indésirables se développent souvent. En effet, la prescription de plusieurs médicaments présente un danger potentiel du fait de leur interaction et augmente le risque de développer des effets indésirables graves de chacun d'eux. Lors de l’analyse des décès dus aux effets indésirables, des combinaisons potentiellement dangereuses ont été utilisées dans un tiers des cas. On sait que la fréquence des effets indésirables dépend du nombre de médicaments utilisés ensemble, donc lors de l'utilisation de 5 médicaments ou moins, la fréquence des effets indésirables est inférieure à 5 % ; lors de l'utilisation de 6 médicaments ou plus, elle augmente fortement jusqu'à 25 %. Dans le même temps, les effets indésirables les plus graves et les coûts associés sont observés chez les patients présentant une comorbidité avec la polypharmacie, ce qui signifie la prescription d'un nombre déraisonnablement élevé de médicaments (polypharmacie) et qui constitue non seulement un problème médical, mais aussi économique. pour un organisme de traitement et de prévention (LPO).

Résultats prévus:
Un diplômé ayant suivi une formation dans le programme pédagogique « Polypharmacie dans une organisation médicale et préventive : problème et solutions » aura les compétences professionnelles suivantes :

la capacité de participer à l'identification des associations de médicaments potentiellement dangereuses et des médicaments potentiellement déconseillés dans les fiches de prescription de médicaments pour les patients présentant une pathologie concomitante ;
la capacité d'utiliser les technologies de l'information pour prédire le développement d'interactions médicamenteuses cliniquement significatives chez les patients présentant des comorbidités ;
capacité à réduire le nombre de médicaments prescrits de manière irrationnelle, les associations et à réduire les coûts de traitement dans des conditions de polypharmacie (critères de Beers, critères STOPP-START, indice de rationalité des médicaments, indice de charge cholinergique, gestion des risques de problèmes liés à l'usage de médicaments dans une organisation médicale et etc.).

Un diplômé qui termine le programme éducatif acquerra les compétences suivantes :

réaliser un audit des fiches de prescription de médicaments pour identifier les médicaments potentiellement déconseillés et les associations de médicaments potentiellement dangereuses chez les patients présentant une pathologie concomitante ;
utilisation, ainsi qu'organiser la mise en œuvre dans les organismes de traitement et de prévention de méthodes modernes de réduction du nombre de médicaments et d'associations prescrits de manière irrationnelle (critères de Beers, critères STOPP-START, indice de rationalité des médicaments, indice de charge cholinergique, etc.).

Un diplômé qui termine le programme éducatif acquerra les compétences suivantes :

utilisation rationnelle des médicaments et de leurs associations chez les patients présentant une comorbidité avec polypharmacie ;
utilisation des technologies de l'information pour optimiser la pharmacothérapie des patients présentant une comorbidité avec polypharmacie ;

Avantages du DPP:
UN) avantages de la formation: les méthodes pédagogiques interactives (discussions cliniques ; séminaire-discussion) dominent dans les cours, ce qui permet une approche individuelle de chaque étudiant. Master class organisée par des experts de renom dans le domaine de la méthodologie d'optimisation de la pharmacothérapie chez les patients présentant des comorbidités et une polypharmacie avec un risque élevé de développer des réactions d'interaction médicamenteuse.
B) composition du personnel:
Sychev D.A. – Docteur en sciences médicales, professeur, lauréat du Prix du gouvernement russe dans le domaine de la science et de la technologie, prix nommé d'après. Kravkova RAMS, membre du comité exécutif de l'Association européenne des pharmacologues et thérapeutes cliniques, participante à des essais cliniques dans le domaine de la cardiologie en tant qu'investigateur principal et co-investigateur, spécialiste dans le domaine de la médecine personnalisée, de la pharmacocinétique, de la pharmacogénétique, des médicaments. interactions médicamenteuses, effets indésirables, pharmacologie clinique des anticoagulants ;
Gilyarevsky S.R. - Docteur en sciences médicales, professeur, professeur du département, membre du conseil d'administration de la « Société des spécialistes de l'insuffisance cardiaque (OSCH) », membre du groupe de travail « Médecine factuelle en prévention cardiaque », éditeur- directeur de la revue « Evidence-Based Cardiology », spécialiste dans le domaine de la médecine factuelle, de la méthodologie de recherche clinique, de la pharmacologie clinique en cardiologie, participant à des essais cliniques dans le domaine de la cardiologie en tant qu'investigateur principal et co-investigateur.
Sinitsina I.I. - Docteur en sciences médicales, professeur agrégé, professeur du département, participant à la recherche clinique dans le domaine de la cardiologie, de l'endocrinologie et d'autres domaines de la médecine interne en tant qu'investigateur principal et co-investigateur, spécialiste dans le domaine de la pharmacologie clinique en cardiologie, gastroenétrologie;
Savelyeva M.I. - Docteur en sciences médicales, professeur du département, spécialiste dans le domaine de la pharmacocinétique, de la pharmacogénétique, de la pharmacologie clinique en pneumologie, oncologie, psychiatrie, participante à des études cliniques en pneumologie, oncologie en tant que coordinatrice et co-investigatrice ;
Golshmid M.V. - candidat en sciences médicales, professeur agrégé, professeur agrégé du département, chef. rédacteur en chef de la revue « Evidence-Based Cardiology », spécialiste dans le domaine de la pharmacologie clinique en cardiologie, participant à des études cliniques dans le domaine de la cardiologie, de l'endocrinologie et d'autres domaines de la médecine interne en tant que co-investigateur ;
Zakharova G. Yu. - candidate en sciences médicales, professeure agrégée, professeure agrégée du département, spécialiste dans le domaine de la pharmacologie clinique en pneumologie, organisation du service de pharmacologie clinique dans une organisation médicale, participante à la recherche clinique dans le domaine de la cardiologie, endocrinologie et d'autres domaines de la médecine interne en tant que co-auteur-chercheur.
DANS) matériel et équipement technique:
des salles de classe spécialement équipées de complexes de démonstration multimédia, d'ordinateurs avec accès à Internet et de programmes informatiques permettant de prédire les interactions médicamenteuses.

	Nom des sections et des sujets.
	Section 1 « Fondements de la pharmacologie clinique »
	Base juridique des soins de santé russes dans le domaine de la circulation et de l'usage des médicaments
	Législation russe sur les soins de santé et leurs tâches, actes législatifs réglementant les activités des services de pharmacologie clinique dans la Fédération de Russie, ainsi que les questions de prévention et de lutte contre la polypharmacie : Arrêté sur la santé de la Fédération de Russie du 22 octobre 2003 n° 494 « Sur l'amélioration de la activités des pharmacologues cliniques", Arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 2 novembre 2012 N 575n, Moscou "Sur l'approbation de la procédure de fourniture de soins médicaux dans le profil du ministère de la Pharmacologie clinique", Arrêté de du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 20 décembre 2012 n° 1175n « Sur l'approbation de l'ordre de nomination et de prescription des médicaments, ainsi que des formulaires de prescription de médicaments, la procédure de remplissage de ces formulaires, leur enregistrement et leur conservation.
	Fondements théoriques et pratiques de la pharmacologie clinique
	Introduction à la pharmacologie clinique. Pharmacocinétique clinique et pharmacodynamique. Médecine factuelle dans l'aspect de l'usage des médicaments : phases d'essais cliniques, essais cliniques randomisés, méta-analyses, revues systématiques, niveaux de preuve. Sources d'information sur les médicaments et leur usage rationnel : instructions d'usage médical, protocoles de prise en charge des patients, directives des sociétés professionnelles médicales. Principes généraux du choix et de l'usage rationnels des médicaments.
	Effets indésirables : classification, pathogenèse, diagnostic, correction et prévention. Identification de la relation de cause à effet - effet indésirable - médicament (échelle de Narangjo). Système de pharmacovigilance dans les établissements de santé : méthodes, problématiques, importance pour la prévention des effets indésirables. Médicaments provoquant le plus souvent des effets secondaires indésirables.
	Section 2 « La polypharmacie en établissement médical : problème et solutions »
	La problématique de la polypharmacie dans un organisme de soins et de prévention (TPO)
	Les interactions intermédicamenteuses comme facteur de risque de développement d'effets secondaires indésirables lors d'un traitement médical. Classification et mécanismes des interactions médicamenteuses. Classification des associations médicamenteuses. résultats d'études pharmacoépidémiologiques évaluant les interactions médicamenteuses et les associations médicamenteuses
	Définition des notions de polypharmacie et de polypharmacie. Le nombre de médicaments prescrits simultanément comme facteur de risque de développement d'effets indésirables : résultats d'études pharmacoépidémiologiques. La multimorbidité comme cause de polypharmacie.
	Polypharmacie chez les patients âgés et séniles. Caractéristiques pharmacocinétiques, pharmacodynamiques, développement d'effets secondaires indésirables, interactions médicamenteuses chez les patients âgés et séniles. Échelle d'évaluation du risque d'effets indésirables chez les patients hospitalisés (GerontoNet). L'échelle de charge anticholinergique (ACB) comme méthode d'évaluation du risque d'effets indésirables chez les personnes âgées. Le concept de cascade pharmacologique.
	Méthodes d’évaluation de la polypharmacie et d’autres problèmes associés à un usage inapproprié des médicaments dans les établissements de santé : le Medication Appropriateness Index (MAI).
	Échelle de charge anticholinergique chez les patients âgés. Gradation des médicaments selon l'action anticholinergique. Échelle de charge anticholinergique et troubles cognitifs chez les patients âgés, impact sur la mortalité et la qualité de vie.
	Méthodes modernes d'identification des problèmes liés à la polypharmacie et méthodes de lutte contre celle-ci dans les établissements de santé
	Notion de médicaments potentiellement inappropriés chez les patients de plus de 65 ans (critères Beers adoptés par l'American Geriatrics Association 2012) : méthodologie de développement de la méthode, catégories de médicaments dans les critères Beers (médicaments potentiellement inappropriés qui doivent être évités chez tous les patients de plus de 65 ans). l'âge doit être évité chez les patients de plus de 65 ans atteints de certaines maladies et syndromes, doit être utilisé avec prudence chez les patients de plus de 65 ans), résultats d'études pharmacoépidémiologiques confirmant la signification clinique des critères de Beers, utilisation pratique des critères de Beers dans les soins médicaux

	Utilisation du Medication Appropriateness Index (MAI) et de l’Anticholinergic Burden Scale pour lutter contre la polypharmacie dans les établissements de santé.
	L'éducation des patients comme méthode de lutte contre la polypharmacie : un rappel pour les patients recevant un grand nombre de médicaments
	Enjeux particuliers de l'optimisation de l'usage des médicaments chez les patients polypharmacies dans les établissements médicaux
	Les interactions maladie-médicament cliniquement significatives les plus courantes dans la LPO : mécanismes, conséquences cliniques, méthodes de prévention. Les exemples cliniquement significatifs de cascades pharmacologiques sont les plus courants.
	Surveillance de la sécurité des médicaments provoquant le plus souvent des effets indésirables
	Déclencheurs d’effets indésirables lors de l’utilisation de médicaments en milieu de soins (GGT IHI). 9 indicateurs de laboratoire de sécurité des médicaments, États-Unis (2006).
	Utilisation des informations (IL) technologies pour lutter contre la polypharmacie dans les établissements de santé
	Ressources Internet et systèmes d'aide à la décision pour prédire les interactions médicamenteuses

11/03/2014

Aujourd’hui, près de 90 % des patients reçoivent cinq médicaments ou plus en même temps. Dans le même temps, la prescription de deux formes posologiques augmente le risque d'effets secondaires de 3 à 5 % et cinq de 20 %.

Aspects du problème de la polypharmacie

L'approche la plus rationnelle du traitement de toute maladie est la thérapie étiologique ou pathogénétique, qui influence la cause même de la maladie ou les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent son développement. Avec cette approche, la prescription d'un seul médicament justifié étiologiquement ou pathogénétiquement peut soulager le patient de nombreuses manifestations de la maladie et ainsi éliminer la nécessité de prescrire un grand nombre de médicaments.

À son tour, la prescription simultanée d’un grand nombre de médicaments ou d’actes médicaux à un patient, souvent injustifiés et irrationnels, est appelée « polypharmacie ». Dans de nombreuses situations, la polypharmacie est provoquée par la volonté du médecin de plaire au patient (« un mauvais médecin parce qu'il a peu prescrit »), ainsi que par l'auto-prescription d'un grand nombre de médicaments - souvent « victimes de la publicité » prescrivant un traitement pour eux-mêmes.

« Tout médicament non indiqué est contre-indiqué »

MANGER. Tarev

Du point de vue du bon sens, la polypharmacie est un phénomène négatif, car elle conduit à l'introduction injustifiée de substances étrangères dans l'organisme et entraîne une augmentation du coût du traitement.

La polypharmacie est étroitement liée au problème des interactions médicamenteuses, qui provoquent souvent des effets secondaires. Cependant, dans certaines situations, les interactions médicamenteuses peuvent être cliniquement bénéfiques. La prescription de deux médicaments provoque des interactions chez 6 % des patients, l'utilisation de cinq médicaments augmente leur fréquence à 50 %, tandis qu'avec 10 médicaments, le risque d'interactions médicamenteuses atteint près de 100 %.

La polypharmacie rend impossible le contrôle de l'efficacité de la thérapie, augmente les coûts matériels, réduisant l'observance (observance du traitement).

L’aspect économique du problème est que la généralisation de la polypharmacie épuise les ressources déjà limitées des soins de santé nationaux et accroît la charge financière des patients.

Il est possible de limiter l'utilisation déraisonnable d'un grand nombre de médicaments si le médecin utilise dans sa pratique une gamme limitée de médicaments efficaces, connaissant les caractéristiques de leur pharmacocinétique et pharmacodynamique, les interactions médicamenteuses, les nuances d'utilisation, la tolérabilité, etc.

En obstétrique et pédiatrie

Selon les résultats de la plus grande étude internationale menée par l'OMS auprès de 14 778 femmes enceintes de 22 pays, il a été constaté que 86 % des femmes prenaient au moins un médicament. Le nombre moyen de drogues consommées était de 2,9 (de 1 à 15).

Des données plus alarmantes ont été obtenues dans une étude russe : 100 % (543) des femmes enceintes ont reçu un traitement médicamenteux et seulement 1,5 % d'entre elles ont pris des vitamines et des micro-éléments. Dans le même temps, 62 % des femmes enceintes se sont vu prescrire 6 à 15 médicaments, 15 % à 16-20 et 5 % à 21-26.

Les principales complications de la pharmacothérapie chez la femme enceinte sont les fausses couches, la prématurité, la postmaturité, la mort du fœtus ou du nouveau-né et la malnutrition intra-utérine. En raison de l'apparition d'effets secondaires des médicaments prescrits aux femmes enceintes, le risque d'effets tératogènes, embryotoxiques et fœtotoxiques sur le fœtus augmente, qui se manifestent respectivement avant la 3-5ème semaine de grossesse, la 3-8ème semaine ou plus tard. Les effets embryotoxiques endommagent le zygote et le blastocyste, entraînant la mort de l'embryon. Les effets tératogènes perturbent la maturation de l'embryon, entraînant la mort fœtale ou la survenue de malformations multiples. Les effets fœtotoxiques provoquent une perturbation du développement du fœtus en fin de grossesse, provoquant de multiples lésions de ses organes.

De plus, la polypharmacie peut provoquer un dysfonctionnement des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, ainsi que le développement d'une insuffisance rénale aiguë chez la femme enceinte.

Les pédiatres tirent également de plus en plus la sonnette d'alarme, car la dose de médicaments que reçoivent les enfants est souvent excessive et infondée. Un exemple typique est la prescription d’un médicament antibactérien et de plusieurs immunomodulateurs pour les infections respiratoires aiguës. Comme on le sait, les antibiotiques ne sont en aucun cas sûrs, en particulier chez les jeunes enfants, et l’effet des immunomodulateurs sur le statut immunitaire de l’enfant est souvent inconnu et imprévisible. Compte tenu de cela, toute prescription médicale doit être soigneusement pesée et justifiée.

Cercle vicieux de multimorbidité

En règle générale, la volonté d'un médecin de prescrire plusieurs médicaments à un patient à la fois est due à la présence chez le patient de signes simultanés de lésions de divers organes et systèmes (cardiovasculaire, digestif, nerveux, etc.). Il est donc évident que la polypharmacie est directement liée à la polymorbidité (la présence de plusieurs maladies chez une personne) et constitue l'un des problèmes urgents de la médecine moderne, principalement de la gérontologie et de la gériatrie. Le fait est qu'en raison des caractéristiques pharmacocinétiques liées à l'âge, le risque de développer des effets indésirables chez les patients âgés est 5 à 7 fois plus élevé que chez les patients jeunes, et lorsqu'ils utilisent trois médicaments ou plus, il est 10 fois plus élevé. Les médecins ne prennent pas toujours en compte ces effets secondaires, car ils les considèrent comme une manifestation de multimorbidité, qui entraîne la prescription d’encore plus de médicaments, fermant ainsi un « cercle vicieux ». Il convient de noter que les interactions médicamenteuses qui se produisent dans une telle situation entraînent une diminution de l'efficacité de la pharmacothérapie.

À son tour, selon les experts, le traitement simultané de plusieurs maladies nécessite une analyse détaillée de la compatibilité des médicaments et le respect scrupuleux des règles de la pharmacothérapie rationnelle, basées sur le postulat de l'éminent pharmacologue clinicien B.E. Votchala : « Si un médicament n’a pas d’effets secondaires, il faut se demander s’il en a du tout. »

Préparé par Alexandra Demetskaya,
doctorat biol. les sciences

Littérature

1. Congrès Internet panrusse des spécialistes des maladies internes, 14 et 15 février 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Interaction des médicaments et efficacité de la pharmacothérapie / L.V. Dérimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova et autres - Kh., 2002 ; Sécurité des médicaments. Guide de pharmacovigilance / Éd. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousova. - K., 2000.

3. Polypharmacie en obstétrique, périnatologie et pédiatrie // Bulletin Médical. - 2011 ; Vol. N° 557.

4. Strizhenok E.A. Utilisation de médicaments pendant la grossesse : résultats d'une étude pharmacoépidémiologique multicentrique / E.A. Strizhenok, I.V. Goudkov, L.S. Strachunsky // Microbiologie clinique et chimiothérapie antimicrobienne. - 2007 ; N° 2 : 162-175.

Opinion d'expert:

Inna Lubyanova, Ph.D. Miel. Sciences, chercheur principal à la clinique des maladies professionnelles de l'Institution d'État « Institut de médecine du travail de l'Académie nationale des sciences médicales d'Ukraine » :

La volonté d’améliorer la qualité en augmentant la quantité de médicaments prescrits conduit souvent au résultat inverse. Par conséquent, je suis catégoriquement contre la polypharmacie, car la prise simultanée de plus de six médicaments (même appartenant à des groupes thérapeutiques différents) peut être nocive pour la santé. Cela est dû au fait que les médicaments peuvent soit neutraliser l'effet de l'autre ou de l'une des substances actives, soit renforcer l'effet thérapeutique, soit provoquer le développement d'effets secondaires.

Je conseille aux pharmaciens à qui l'on demande de délivrer plus de cinq médicaments de demander tout d'abord au visiteur à qui ils sont destinés exactement. Si cette prescription est faite à une seule personne, le pharmacien doit non seulement indiquer comment prendre tel ou tel médicament, mais également mettre en garde contre d'éventuels effets secondaires. Il faut également rappeler la compatibilité des médicaments. Si un visiteur demande des médicaments d'un groupe, le pharmacien doit lui conseiller de vérifier auprès du médecin dans quel ordre les médicaments prescrits doivent être pris. Et bien entendu, le pharmacien lui-même ne doit pas proposer au visiteur des médicaments à simple effet.

Je voudrais noter que récemment, le nombre de médicaments combinés, dits « 2 en 1 » voire « 3 en 1 » pour le traitement de certaines maladies, notamment l'hypertension artérielle, les infections respiratoires, etc., a augmenté. De telles combinaisons augmentent l’observance et aident à obtenir un meilleur effet thérapeutique et à réduire la charge médicamenteuse sur le corps.

Quant à la médecine générale, la quantité de médicaments que prennent nos compatriotes peut souvent facilement remplacer le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner. Dans le même temps, une personne n’a généralement pas le temps de modifier son mode de vie et, par conséquent, d’en améliorer la qualité. Mais souvent, un mode de vie correct permet de s'affranchir de la prise de médicaments « supplémentaires » et de se protéger des éventuels effets secondaires. De plus, il ne faut pas oublier les méthodes de traitement physiothérapeutiques, qui peuvent remplacer un certain nombre de médicaments.

Ainsi, nous devons nous efforcer de minimiser la consommation de médicaments et, si possible, utiliser autant que possible des méthodes de traitement non médicamenteuses. Par conséquent, je prône toujours un mode de vie sain et l'abandon des mauvaises habitudes, conseillant à mes patients de passer plus de temps au grand air et d'éprouver des émotions positives.

« Pharmacien Praticien » n°2′ 2014

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Département de gérontologie et de gériatrie, Université médicale et dentaire d'État de Moscou ; Département organisationnel et méthodologique de thérapie du ministère de la Santé de Moscou ; Institut central de recherche en gastroentérologie

Polypharmacie [de « poly » - plusieurs et « pragma » - objet, chose ; synonyme - polythérapie, traitement excessif, polypharmacie, "polypharmacie" (anglais)] - la redondance des prescriptions médicales a été et reste un problème très répandu et peu étudié dans la médecine clinique moderne.

La plus connue est la polypharmacie médicamenteuse ou médicamenteuse (polypharmacie, polypharmacothérapie) - la prescription simultanée de plusieurs médicaments chez les patients âgés. Les « attaques massives de drogues » (terme de l’auteur) touchent généralement le contingent de patients le plus vulnérable, c’est-à-dire les personnes souffrant de polymorbidité - plusieurs maladies survenant simultanément à différentes phases et stades. Il s’agit le plus souvent de patients âgés.

Le nombre de maladies par patient dans un hôpital gériatrique est présenté dans la Fig. 1.

Il est à noter qu'avec l'âge, l'indice « nombre de maladies/un patient » diminue. Cela se produit pour plusieurs raisons. Premièrement, les personnes qui souffrent de moins de maladies chroniques vivent jusqu’à un âge avancé. Deuxièmement, on sait que certaines maladies chroniques évoluent ou disparaissent avec l’âge (par exemple l’ulcère duodénal). Troisièmement, sous l'influence du traitement, de nombreuses maladies acquièrent une forme clinique différente (« polymorphose médicinale » ou « polymorphose iatrogène »). On peut citer par exemple la transformation d'une forme douloureuse de maladie coronarienne en une forme indolore lors d'un traitement prolongé avec des médicaments anti-angineux ou la disparition des crises d'angine et la normalisation de la pression artérielle après l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

C'est la polymorbidité, qui oblige le patient à être observé simultanément par des médecins de plusieurs spécialités, qui est la raison de la polypharmacothérapie médicamenteuse comme pratique établie, puisque chacun des spécialistes observant le patient, selon les normes ou la pratique établie, est obligé d'effectuer des prescriptions ciblées.

En figue. La figure 2 montre les profils de médecins observant simultanément un patient âgé en ambulatoire dans l'une des cliniques de Moscou.

Nos nombreuses années d'expérience dans l'expertise clinique de la qualité des soins diagnostiques et thérapeutiques montrent que dans la plupart des cas, le principe qui guide le médecin traitant lors de la prescription simultanée de plusieurs médicaments à un patient reflète sa volonté de guérir toutes les maladies du patient. immédiatement (de préférence rapidement) et en même temps prévenir toutes les complications possibles (de préférence plus fiable).

Guidé par ces bonnes intentions, le médecin prescrit des médicaments qui lui sont connus selon les schémas habituels (parfois « pour la tension artérielle », « pour la constipation », « pour la faiblesse », etc.), tout en combinant inconsidérément les recommandations généralement correctes. De nombreux consultants considèrent comme déjà mentionné ci-dessus qu'il est obligatoire d'introduire un traitement complémentaire en fonction de votre profil.

A titre d'exemple, nous donnons à une personne handicapée de la Grande Guerre Patriotique la prescription simultanée de 27 médicaments différents (nous parlons de fourniture de médicaments dans le cadre du système DLO) à raison de plus de 50 comprimés par jour, et le patient non seulement a insisté pour les recevoir, mais les a aussi tous pris ! Le patient souffrait de douze maladies et était observé par huit spécialistes (thérapeute, cardiologue, gastro-entérologue, neurologue, endocrinologue, urologue, ophtalmologiste et oto-rhino-laryngologiste), chacun prescrivant « son propre » traitement, sans même essayer de le corréler d'une manière ou d'une autre avec les recommandations. d'autres spécialistes. Naturellement, le thérapeute a sonné l’alarme. Croyez-moi, il a fallu beaucoup de travail pour convaincre le patient d'arrêter de prendre une énorme quantité de médicaments. Le principal argument pour lui était la nécessité de « désolé le foie ».

Le problème de la polypharmacothérapie s’est posé il y a longtemps.

En tant que chef du département de pharmacologie de l'Académie de médecine militaire en 1890-1896, I.P. Pavlov a écrit un jour : « …Quand je vois une recette contenant trois médicaments ou plus, je pense : quel pouvoir obscur y est-il contenu ! Il est à noter que le médicament proposé par I.P. Pavlov à la même période, qui porte son nom, ne contenait que deux médicaments (le bromure de sodium et la caféine), agissant dans des directions différentes sur l'état fonctionnel du système nerveux central.

Un autre lauréat du prix Nobel, le médecin, bactériologiste et biochimiste allemand Paul Ehrlich, rêvait de créer un médicament qui, à lui seul, comme une « balle magique », tuerait toutes les maladies du corps sans lui causer le moindre dommage.

Selon I.P. Pavlov, la polypharmacie doit être considérée comme la prescription simultanée de trois médicaments ou plus à un patient, et selon P. Erlich, de plusieurs.

Il existe plusieurs raisons de polypharmacothérapie médicamenteuse, à la fois objectives et subjectives.

La première raison objective est, comme nous l’avons déjà indiqué, la polymorbidité sénile (« redondance de pathologie »). La deuxième raison objective en gériatrie est l'absence, l'affaiblissement ou l'inversion de l'effet final attendu du médicament en raison de modifications du métabolisme du médicament dans un organisme en voie de disparition avec des changements naturels - affaiblissement des processus métaboliques dans le foie et les tissus (y compris l'activité de cytochrome P450), une diminution du volume de sang circulant, une diminution de la clairance rénale, etc.

Ayant reçu un effet insuffisant ou pervers des médicaments prescrits, le médecin modifie le plus souvent le traitement dans le sens d'une augmentation du nombre de comprimés ou du remplacement du médicament par un médicament « plus fort ». Il en résulte une pathologie iatrogène, autrefois appelée « maladie médicamenteuse ». Or, un tel terme n'existe pas : ils parlent d'effets « indésirables » ou « secondaires » des médicaments, cachant derrière les termes l'incapacité ou le refus de voir l'effet systémique de la substance active sur le corps humain dans son ensemble.

Une analyse minutieuse du développement progressif de nombreuses maladies chez les personnes âgées nous permet d'identifier des syndromes qui caractérisent les effets systémiques des médicaments sur le corps d'une personne âgée - psychogènes, cardiogéniques, pulmonaires, digestifs, entérogènes, hépatogènes, otogènes, etc.

Ces syndromes, provoqués par les effets à long terme de médicaments sur l'organisme, ont un aspect clinique et sont considérés par le médecin comme une maladie en soi ou comme une manifestation du vieillissement naturel. Nous pensons qu'un médecin qui réfléchit à l'essence des choses devrait prêter attention au rythme accéléré de développement du syndrome nouvellement enregistré et essayer de le relier au moins chronologiquement au moment du début de la prise de ce médicament. C'est la vitesse d'évolution de la « maladie » et cette connexion qui peuvent indiquer au médecin la véritable genèse du syndrome, même si la tâche n'est pas facile.

Ces effets systémiques finaux, qui se développent lors d'une utilisation à long terme, souvent de plusieurs années, de médicaments par des personnes âgées, sont presque toujours perçus par le médecin comme une manifestation du vieillissement de l'organisme ou de l'ajout d'une nouvelle maladie et entraînent toujours des effets supplémentaires. prescription de médicaments destinés à guérir la « maladie nouvellement découverte ».

Ainsi, l'utilisation au long cours d'antispasmodiques ou de certains antihypertenseurs peut conduire à une constipation atonique, suivie d'une automédication prolongée et souvent infructueuse avec des laxatifs, puis à une diverticulose intestinale, une diverticulite, etc. Dans le même temps, le médecin ne suppose pas que la constipation a modifié la flore intestinale, que le degré d'hyperendotoxémie a augmenté, aggravant l'insuffisance cardiaque. La tactique du médecin consiste à intensifier le traitement de l'insuffisance cardiaque. Les prévisions sont claires. Des dizaines de tels exemples peuvent être donnés.

L'utilisation simultanée de médicaments entraîne des interactions médicamenteuses chez 6 % des patients, 5 augmente leur fréquence à 50 %, lors de la prise de 10 médicaments, le risque d'interactions médicamenteuses atteint 100 %.

Aux États-Unis, jusqu'à 8,8 millions de patients sont hospitalisés chaque année, dont 100 à 200 000 meurent en raison du développement d'effets indésirables des médicaments.

Le nombre moyen de médicaments pris par les patients âgés (à la fois prescrits par les médecins et pris indépendamment) était de 10,5 et dans 96 % des cas, les médecins ne savaient pas exactement ce que prenaient leurs patients.

En figue. La figure 3 montre la quantité quotidienne moyenne de médicaments pris par les patients d'un hôpital gériatrique (selon notre employé O.M. Mikheev).

Les personnes physiquement plus actives prenaient moins de médicaments et, à mesure qu’elles vieillissaient, la quantité de médicaments qu’elles consommaient diminuait, confirmant la vérité bien connue selon laquelle les personnes moins malades vivent plus longtemps.

Des raisons objectives de la polypharmacothérapie médicamenteuse découlent des raisons subjectives - iatrogènes, provoquées par les prescriptions d'un professionnel de la santé, et désobéissantes, provoquées par les actions du patient traité.

Les causes iatrogènes reposent principalement sur le modèle de tactiques de diagnostic et de traitement - le traitement doit être complexe, pathogénétique (avec un impact sur les principaux maillons de la pathogenèse) et l'examen doit être aussi complet que possible. Ces bases fondamentalement correctes sont posées dans les programmes de formation préuniversitaire pour les médecins, les programmes et la formation postuniversitaire.

Une formation sur les interactions médicamenteuses ne peut être considérée comme suffisante ; les médecins connaissent très mal les relations entre les médicaments, les additifs alimentaires et les heures de repas. Souvent, un médecin prend la décision de prescrire un médicament, étant sous l'influence suggestive d'informations récemment reçues sur les merveilleuses propriétés d'une autre nouveauté pharmaceutique, confirmées par les résultats « uniques » d'une autre étude multicentrique. Cependant, à des fins publicitaires, il est silencieux que les patients ont été inclus dans une telle étude selon des critères stricts, qui, en règle générale, excluaient l'évolution compliquée de la maladie sous-jacente ou la présence d'autres maladies « concomitantes ».

Il est regrettable de constater que dans les programmes d'enseignement pré et postuniversitaire, très peu d'attention est accordée au problème de la compatibilité des médicaments in vivo et que les questions d'utilisation à long terme d'un ou de plusieurs médicaments donnés d'un groupe pharmacologique donné ne sont pas abordées. du tout. Les possibilités d'auto-formation d'un médecin dans ce domaine sont limitées. Tout le monde n’a pas accès aux tableaux de compatibilité pour deux médicaments, et pour trois médicaments ou plus, il semble que la pharmacologie clinique moderne n’ait pas encore commencé à trouver une réponse à cette question vitale.

Dans le même temps, il convient de noter que nous ne pouvons nous-mêmes nous en faire une idée que sur la base d'une longue expérience. Des arguments raisonnables fondés sur de nombreuses années d’observation ont conduit à l’abandon des recommandations en faveur d’une utilisation à vie de l’œstrogénothérapie substitutive ; Soyez prudent avec les recommandations concernant l'utilisation à vie des inhibiteurs de la pompe à protons, etc.

Volens nolens, même un médecin réfléchi et hautement instruit qui commence à traiter un patient atteint de multimorbidité, est à chaque fois contraint de travailler dans le système cybernétique d'une « boîte noire », c'est-à-dire des situations dans lesquelles le décideur sait ce qu’il entre dans le système et ce qu’il devrait obtenir comme résultat, mais n’a aucune idée des processus internes.

Le principal motif de polypharmacothérapie de la part du patient est le non-respect des prescriptions médicales.

Selon nos recherches, jusqu’à 30 % des patients n’ont pas compris les explications du médecin concernant les noms, le schéma thérapeutique et les objectifs du traitement, et ont donc commencé à s’auto-médicamenter. Environ 30 %, après avoir écouté le médecin et accepté avec lui, refusent de manière indépendante le traitement prescrit pour des raisons financières ou autres et le modifient, préférant compléter le traitement recommandé soit avec des médicaments conventionnels (essentiellement inefficaces), soit avec des amis, des voisins, des proches. ou d'autres leur ont conseillé de faire appel à d'autres travailleurs médicaux (y compris des ambulanciers).

La publicité agressive des compléments nutritionnels, présentés par les médias comme un « remède unique... » (« commandez de toute urgence, les stocks sont limités... »), joue un rôle important dans la distorsion du traitement. L’effet d’unicité est renforcé par la référence à une mystérieuse origine orientale, africaine ou « Kremlin ». L'effet « garanti » est parfois repris dans le nom du produit ou dans une recommandation hypocrite de consulter un médecin qui, même avec une grande envie, ne trouvera aucune information objective sur ce remède miracle. Les références à la popularité du « remède ancien » dans le pays d’origine déclaré s’avèrent infondées : les questions posées dans ce pays à propos de ce « remède » provoquent la perplexité au sein de la population locale.

Dans notre pratique, nous faisons appel au bon sens : nous conseillons à nos patients de ne pas croire les publicités venant des médias sur ces remèdes miracles, nous les convainquons que le fabricant informera dans un premier temps la communauté professionnelle sur la réelle efficacité du médicament, et non à la radio ou à la télévision.

Compte tenu de tout ce qui précède, on ne peut que saluer la création d'un département dirigé par un membre correspondant. Prof. RAMS. V.K. Lepakhin du Centre fédéral de surveillance de la sécurité des médicaments de Roszdravnadzor.

Nos nombreuses années d’expérience nous permettent de présenter notre vision des options pharmacothérapeutiques pour la multimorbidité (Fig. 4).

Nous mettons en évidence les options rationnelles et irrationnelles de pharmacothérapie pour la multimorbidité. La condition pour une application réussie et la réalisation de l'objectif avec une option rationnelle est la compétence du médecin et du patient. Dans ce cas, l'effet peut être obtenu grâce à une technologie solide, lorsque, pour des raisons cliniques et de sécurité pharmacologique, plusieurs médicaments ou formes sont prescrits simultanément au patient.

En présence de plusieurs maladies, il est nécessaire de prescrire des médicaments dont l'absence d'interférence est avérée. Pour obtenir un effet plus important dans le traitement d'une maladie afin de potentialiser un effet, des médicaments unidirectionnels sont prescrits sous la forme de plusieurs formes posologiques de noms différents ou sous la forme de formes posologiques finies de production en usine (par exemple, un angiotensine- inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique dans un comprimé - « polypilles », sous forme de comprimés de plusieurs médicaments de composition chimique différente, mais scellés dans un blister, indiquant même l'heure d'administration, etc.).

Une autre option de pharmacothérapie rationnelle de la multimorbidité est le principe de monothérapie multi-cibles que nous développons, c'est-à-dire réalisation simultanée d'un objectif thérapeutique en présence d'un effet systémique de ce médicament.

Ainsi, les indications de prescription de l'inhibiteur α-adrénergique doxazosine aux hommes souffrant d'hypertension artérielle et d'hyperplasie prostatique, incluses dans les recommandations européennes et nationales, ont été développées en détail par notre collaboratrice E.A. Klimanova, qui a également montré que lors de la prescription de ce médicament, il est possible de corriger les formes légères de résistance à l’insuline et d’hyperglycémie. Notre autre employé, M.I. Kadiskaya, a été le premier à montrer les effets systémiques non antilipidémiques des statines, appelés plus tard pléiotropes.

Nous pensons que c'est la monopharmacothérapie multi-cible qui permettra dans une large mesure d'éviter ces options irrationnelles de pharmacothérapie pour la multimorbidité, qui sont présentées dans les colonnes de droite du diagramme et qui ont été mentionnées ci-dessus.

Ainsi, nous pensons que la polypharmacothérapie doit être considérée comme la prescription de plus de deux médicaments de compositions chimiques différentes en même temps ou dans un délai d'une journée.

La polypharmacothérapie médicamenteuse justifiée dans la pratique clinique moderne, à condition qu'elle soit sûre et appropriée, est non seulement possible et acceptable, mais elle est également nécessaire dans des situations complexes et difficiles.

La prescription déraisonnable, incompatible, simultanée ou dans la journée d’un grand nombre de médicaments à un patient doit être considérée comme une polypharmacothérapie irrationnelle ou une « polypharmacie médicamenteuse ».

Il convient de rappeler l'opinion du célèbre thérapeute I. Magyar (1987), qui, partant du principe de l'unité du processus diagnostique et thérapeutique, a proposé une interprétation plus large du concept de « polypharmacie ». Il estime que la polypharmacie thérapeutique est souvent précédée d'une polypharmacie diagnostique (actions excessives d'un médecin visant à diagnostiquer des maladies, notamment en utilisant des méthodes de recherche ultramodernes, généralement coûteuses), et que la polypharmacie diagnostique et thérapeutique, étroitement liées et se provoquant mutuellement, donne lieu à d'innombrables Iatrogenèse. Les deux types de polypharmacie sont généralement générés par une « pensée médicale indisciplinée ».

Il nous semble que cette question très complexe nécessite une étude et un débat particuliers.

D'une part, on ne peut s'empêcher d'admettre que de nombreux médecins, notamment les plus jeunes, qui connaissent mal les techniques de diagnostic clinique et la non-interchangeabilité et la complémentarité des différentes méthodes de diagnostic, préfèrent prescrire des examens « complémentaires » (« instrumentalisme » de ignorance !), ayant reçu une conclusion, ils ne prennent souvent même pas la peine de s'en familiariser. De plus, il est rare dans la pratique moderne qu'un médecin accompagne un patient lors des démarches de diagnostic, se limite à une conclusion toute faite et n'entre pas dans la structure des indicateurs d'origine.

L'énorme charge de travail des laboratoires et des services techniques de diagnostic est due à des normes et des schémas de diagnostic approuvés, qui ne tiennent pas toujours compte des capacités matérielles, techniques et économiques d'un établissement de santé donné.

La composante diagnostic du coût du processus de diagnostic et de traitement augmente régulièrement ; les besoins financiers des soins de santé modernes ne peuvent pas être satisfaits par les économies, même des pays les plus développés.

D'un autre côté, n'importe quel médecin peut facilement prouver que l'examen diagnostique « complémentaire » qu'il a prescrit était extrêmement nécessaire car ayant un but et, en principe, sera correct.

Chaque médecin peut donner plus d'un exemple lorsqu'une maladie grave ou au pronostic défavorable a été découverte au cours d'une procédure de diagnostic aléatoire (« juste au cas où »). Chacun de nous est partisan du dépistage précoce et continu du cancer.

Les systèmes de diagnostic modernes sont pratiquement sans danger pour la santé, les manipulations utilisées dans leur mise en œuvre sont facilement tolérées, de sorte que la notion de « bénéfice-préjudice » devient conditionnelle.

Apparemment, lorsque nous parlons des aspects modernes de la « polypharmacie diagnostique », nous devons garder à l’esprit la justification « objectif-coût ».

Nous utilisons délibérément la notion de « but », qui est remplacée dans certains manuels de pharmacoéconomie par le terme « opportunité ». Certains économistes politiques qui ne sont pas prêts à assumer des rôles clés substituent facilement « l’opportunité » économique au concept éthique de « but ». Ainsi, selon certains d’entre eux, la fourniture par l’État du processus de diagnostic et de traitement est inappropriée, etc.

L’objectif est de détecter les maladies chroniques le plus tôt possible. Ainsi, la conclusion s’impose naturellement sur la nécessité de procéder à des examens médicaux détaillés à plusieurs reprises au cours de la vie d’une personne, c’est-à-dire examen médical, qui implique l'obtention obligatoire de résultats à l'aide de technologies de laboratoire, endoscopiques et radiologiques.

Sur la base de l’expérience de Moscou, nous pensons que cette option pour le développement des soins de santé est possible.

Nous proposons notre classification des différentes options de polypharmacie (Fig. 5).

Nous pensons que pour éviter une polypharmacie diagnostique et thérapeutique infondée chez les personnes plus âgées, le médecin traitant doit respecter les principes fondamentaux suivants.

Le risque d’un test doit être inférieur au risque d’une maladie inconnue.
Un examen complémentaire doit être prescrit avant tout pour confirmer, mais non pour infirmer le diagnostic préliminaire, qui doit être justifié.
Suivez la règle formulée par le célèbre thérapeute et pharmacologue clinicien B.E. Votchal : « Moins de médicaments : seulement ce qui est absolument nécessaire ». L'absence d'indications directes pour la prescription du médicament constitue une contre-indication.
Adhérez au « régime à faible dose » pour presque tous les médicaments, à l’exception des antibactériens (« seule la dose fait du médicament un poison » ; cependant, l’inverse est également vrai : « seule la dose fait du poison un médicament »).
Choisissez correctement les voies d'élimination des médicaments du corps d'une personne âgée, en privilégiant les médicaments ayant deux voies d'élimination ou plus.
Chaque prescription d’un nouveau médicament doit être soigneusement pesée, en tenant compte des caractéristiques de l’action du médicament (pharmacocinétique et pharmacodynamique) et des effets dits secondaires. Notez que le patient lui-même doit en être familiarisé. Lorsque vous prescrivez un nouveau médicament, vous devez vous demander s'il vaut la peine d'annuler un « ancien ».

La présence de multiples pathologies chez un patient âgé, des manifestations cliniques mosaïques et floues, un entrelacement complexe et bizarre de plaintes, de symptômes et de syndromes provoqués par les manifestations cliniques des processus de vieillissement, des maladies chroniques et des effets médicinaux (Fig. 6), font du traitement un outil créatif. processus dans lequel la meilleure solution n'est possible que grâce à la réflexion du médecin.

Malheureusement, les spécialistes modernes, notamment les plus spécialisés, ont commencé à oublier la règle simple, développée depuis longtemps, qui permet d'éviter la polypharmacie médicamenteuse : le patient (bien sûr, sauf en cas d'urgence) ne doit pas recevoir plus de 4 médicaments en même temps, et les questions d'augmentation du volume de traitement devraient être résolues conjointement par plusieurs spécialistes (consilium) . Avec une discussion commune, il est plus facile de prédire d’éventuelles interactions médicamenteuses et la réaction de l’organisme tout entier.

Lors du traitement de chaque patient, il faut agir selon les anciens commandements : « est modus in rebus » (observer la modération) et « non nocere » (ne pas nuire).

Littérature

Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Gériatrie pratique. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monothérapie polyvalente avec des bloqueurs α-adrénergiques en pratique gériatrique. M., 2006.
Lee E.D. Diagnostic et traitement de l'ischémie myocardique silencieuse. dis. ...Dr méd. Sciences, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Modifications de l'état fonctionnel du corps chez les patients atteints de maladie coronarienne après l'implantation de divers types de stimulateurs cardiaques. Circulation. 1989 ; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dépendance de la quantité de médicaments pris quotidiennement sur l'activité fonctionnelle des personnes âgées. Clinique gérontol. 1998 ; 4 : 38-42.
Mokhov A.A. Problèmes de procédures judiciaires en cas d'indemnisation pour préjudice causé à la santé ou à la vie d'un citoyen lors de la fourniture de soins médicaux. Chéri. droite. 2005 ; 4.
Ostroumova O.D. Caractéristiques du traitement des maladies cardiovasculaires chez la vieillesse. Cœur insuffisant 2004 ; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monothérapie avec la doxazosine, un bloqueur alpha-adrénergique, pour l'hypertension artérielle et l'hyperplasie bénigne de la prostate chez les hommes plus âgés. dis. ...et. Miel. Sci. 2003.
Kadiskaya M.I. Effets non lipidiques des statines et des fibrates dans la prévention secondaire des maladies coronariennes chez la femme. dis. ...et. Miel. Sci. 1999.
Bleuler 1922 (cité de : Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991 ; 189-90).
Magyar I. Diagnostic différentiel des maladies des organes internes. Éd. Académie des sciences de Hongrie, 1987 ; I-II : 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. et autres Mesures organisationnelles pour lutter contre l'hypertension artérielle. Ross. cardiologique revue 2005 ; 5:5-11.
J'ai regardé B.E. Problèmes et méthodes de thérapie moderne. Actes du 16e Congrès pan-syndical des thérapeutes. M. : Médecine, 1972 ; 215-9.