Myélose subleucémique fait référence aux leucémies se manifestant par une myéloprolifération cellulaire polymorphe légèrement augmentée telle que la panmyélose ou la myélose myélomégacaryocytaire, la myélofibrose et l'ostéomyélosclérose progressives, la splénomégalie, l'hépatomégalie avec métaplasie myéloïde à trois lignes dans celles-ci et, beaucoup moins fréquemment, dans d'autres organes et tissus.

Quelles sont les causes de la myélose subleucémique :

La littérature ne contient pas de données sur la structure de l'incidence de la myélose subleucémique.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) pendant la myélose subleucémique :

Certains chercheurs pensent que dans la myélose subleucémique, le processus d'hématopoïèse est principalement perturbé au niveau de la cellule précurseur de la myélopoïèse. Son appartenance aux hémoblastoses et le caractère secondaire de la myélofibrose reposent sur des études des types de G-6-PD dans les cellules sanguines et les fibroblastes de la moelle osseuse et de la peau de femmes mulâtres hétérozygotes pour cette enzyme. Selon un concept, la myélofibrose dans cette forme de leucémie est causée par des mégacaryocytes et des plaquettes qui produisent un facteur de croissance favorisant la prolifération des fibroblastes. La topographie de la myélofibrose correspond à des zones d'accumulation de mégacaryocytes. Les partisans de la myélose subleucémique appartenant à la leucémie soulignent la métaplasie myéloïde de la rate et d'autres organes, l'exacerbation finale du processus comme une crise de pouvoir, la présence d'une forme maligne de la maladie et la sensibilité de ces patients au traitement cytostatique.

Symptômes de la myélose subleucémique :

Dans la variante bénigne de la myélose subleucémique, le tableau clinique complet est précédé d'une longue période asymptomatique. L'espérance de vie à partir du moment du diagnostic varie de 1,5 à 5 ans ; il existe des cas d'évolution plus longue de la maladie (15 à 20 ans ou plus).

Les formes malignes de myélose subleucémique se caractérisent par une évolution aiguë (subaiguë) ou fulminante, l'apparition précoce d'une crise de pouvoir, une thrombocytopénie profonde et un syndrome hémorragique sévère entraînant la mort. Des complications infectieuses, une insuffisance cardiaque et hépatique et une thrombose sont souvent associées. Dans 10 à 17 % des cas, une hypertension portale avec varices de l'œsophage est diagnostiquée.

Formulation approximative du diagnostic :

• Myélose subleucémique ; une variante favorable avec une augmentation lente de la taille de la rate et du foie, une augmentation de l'anémie, du nombre de leucocytes, de plaquettes et le développement de la myélofibrose.
• Myélose subleucémique ; une variante aiguë avec une hypertrophie prononcée de la rate et du foie, le développement précoce d'une crise de pouvoir, une anémie, une thrombocytopénie profonde avec syndrome hémorragique (saignement cérébral, nasal et gingival), une myélofibrose.

La myélose subleucémique est plus fréquente chez les personnes de plus de 40 ans. Parfois, pendant de nombreuses années, les patients ne remarquent aucun signe de la maladie et consultent un médecin pour se plaindre de perte de poids, de fièvre périodique, de douleurs dans les os et dans la rate. Dans le contexte d'un échec de l'hémostase et d'une thrombocytopénie, des hémorragies se produisent au niveau de la peau, des articulations et des saignements des veines de l'œsophage et de l'estomac ne sont pas rares. L'anémie est souvent normochrome, rarement de nature mégaloblastique ou hémolytique. Dans certains cas, une érythrocytose et une augmentation de l'érythropoïèse dans la moelle osseuse sont détectées. Dans l'hémogramme, le nombre de leucocytes est augmenté, parfois diminué, et on note une neutrophilie avec un déplacement vers la gauche. Le nombre de plaquettes est augmenté ou normal, elles sont fonctionnellement inférieures. Le myélogramme montre une mégacaryocytose (formes immatures). Dans la moelle osseuse, il existe un rétrécissement des cavités remplies de tissu fibreux. Dans la rate, le foie et d'autres organes et tissus hypertrophiés, il existe des foyers d'hématopoïèse extra-moelleuse de composition polymorphe.

Diagnostic de la myélose subleucémique :

Le diagnostic de myélose subleucémique est établi sur la base des données cliniques et des résultats d'une étude de l'état de l'hématopoïèse (hémogramme, myélogramme, biopsie médullaire).
La myélose subleucémique se différencie de la leucémie myéloïde chronique, qui survient avec la leucocytose subleucémique. La détection du chromosome Ph" constitue un argument fort en faveur de la leucémie myéloïde.

Un diagnostic différentiel doit également être réalisé entre la myélose subleucémique et la myélofibrose secondaire, qui peuvent se développer avec des néoplasmes malins, des infections à long terme (tuberculose), ainsi qu'avec des effets toxiques (benzène et ses dérivés, etc.).

Traitement de la myélose subleucémique :

Aux premiers stades de la myélose subleucémique avec anémie modérée et splénomégalie ne provoquant pas de gêne abdominale, le traitement cytostatique ne doit pas être utilisé ; Vous pouvez vous limiter à une thérapie réparatrice générale. Les indications d'utilisation de cytostatiques comprennent la splénomégalie avec syndrome de compression et symptômes d'hypersplénisme, la thrombocytémie avec menace de thrombose, la blastémie progressive et la pléthore.

Myélobromol prescrit 250 mg/jour avec un nombre initial de leucocytes d'au moins 15-20*10 9 /l et un nombre de plaquettes normal, dose de cours 4-10 g. Avec un nombre légèrement inférieur, des hormones glucocorticoïdes et anabolisantes sont prescrites à l'avance pendant 7 -14 jours. Le médicament est arrêté lorsque les leucocytes atteignent 6-7*10 9 /l et les plaquettes - 100-150*10 9 /l.

Cyclophosphamide, dont l'effet antitumoral est moins prononcé que le myélobromol, est prescrit - en cas de nombre réduit de leucocytes et de plaquettes - 200 à 400 mg/jour par voie intraveineuse à intervalles de 1 à 3 jours (dose de traitement 10 à 12 g) en association avec hormones glucocorticoïdes. Lors d'une crise blastique, les principes du traitement de la leucémie aiguë sont utilisés.

Principales modifications cliniques, hématologiques et radiologiques de la myélose subleucémique

Radiothérapie sur la zone d'une rate fortement hypertrophiée provoque un effet positif à court terme, soulageant les symptômes d'inconfort abdominal, mais le développement d'une cytopénie profonde est possible.

Splénectomie est indiqué principalement en cas de crises hémolytiques profondes qui ne se prêtent pas à un traitement médicamenteux, avec risque de rupture splénique et d'infarctus récurrents, avec syndrome thrombocytopénique hémorragique sévère. La splénectomie est contre-indiquée au stade terminal, avec thrombocytose et hypercoagulabilité.

Hormones glucocorticoïdes prescrit en cas d'anémie hémolytique, de cytopénies, de fièvre prolongée d'origine non infectieuse, d'arthralgie. Les hormones anabolisantes (Nerobol, Retabolil) sont indiquées pour l'anémie provoquée par une insuffisance de l'érythropoïèse et un traitement à long terme avec des hormones glucocorticoïdes. En cas d'anémie sévère, des transfusions de globules rouges sont utilisées ; Le syndrome hémorragique thrombocytopénique est une indication des transfusions de concentré plaquettaire. En cas d'anémie ferriprive, des suppléments de fer sont prescrits.

La CIM 10 ou la classification internationale de toutes les maladies de la 10e convocation contient presque toutes les désignations courtes des pathologies connues, y compris oncologiques. La leucémie selon la CIM 10 a deux codages exacts :

• S91- Forme lymphoïde.
• S92— Forme myéloïde ou leucémie myéloïde.

Mais il faut aussi tenir compte de la nature de la maladie. Pour la désignation, un sous-groupe est utilisé, qui est écrit après le point.

Leucémie lymphoïde

La leucémie myéloïde

Comprend les granulocytaires et les myéloïdes.

Causes

Rappelons que la raison exacte pour laquelle le cancer du sang se développe n'est pas connue. C’est pourquoi il est si difficile pour les médecins de combattre cette maladie et de la prévenir. Mais un certain nombre de facteurs peuvent augmenter le risque de cancer du liquide rouge.

• Augmentation du rayonnement
• Écologie.
• Mauvaise alimentation.
• Obésité.
• Utilisation excessive de médicaments.
• Surpoids.
• Fumer, alcool.
• Travail nocif associé aux pesticides et aux produits chimiques pouvant affecter la fonction hématopoïétique.

Symptômes et anomalies

• L'anémie résulte de la suppression des globules rouges, à cause de laquelle l'oxygène n'atteint pas entièrement les cellules saines.
• Maux de tête sévères et fréquents. Cela commence au stade 3, lorsque l'intoxication survient en raison d'une tumeur maligne. Cela peut également être le résultat d’une anémie avancée.
• Rhumes constants et maladies infectieuses et virales à long terme. Cela se produit lorsque des globules blancs sains sont remplacés par des globules blancs atypiques. Ils ne remplissent pas leur fonction et le corps devient moins protégé.
• Douleurs articulaires et fatigue.
• Faiblesse, fatigue, somnolence.
• Fièvre légère et systématique sans raison.
• Changement d'odeur, de goût.
• Perte de poids et d'appétit.
• Saignement prolongé avec diminution du nombre de plaquettes dans le sang.
• Douleur et inflammation des ganglions lymphatiques dans tout le corps.

Diagnostique

Un diagnostic précis ne peut être posé qu'après un examen approfondi et une certaine liste de tests. Le plus souvent, les gens sont surpris par des résultats anormaux lors d’analyses biochimiques et sanguines générales.

Pour un diagnostic plus précis, une ponction médullaire est réalisée à partir de l'os pelvien. Les cellules sont ensuite envoyées pour biopsie. L'oncologue procède également à un examen complet du corps : IRM, échographie, tomodensitométrie, radiographie, pour identifier les métastases.

Traitement, thérapie et pronostic

Le principal type de traitement est la chimiothérapie, qui consiste à injecter dans le sang des poisons chimiques visant à détruire les cellules sanguines anormales. Le danger et l’inefficacité de ce type de traitement sont que les cellules sanguines saines, déjà peu nombreuses, sont également détruites.

Si un foyer principal est identifié, le médecin peut prescrire une chimiothérapie pour détruire complètement la moelle osseuse dans cette zone. Après la procédure, une radiothérapie peut également être administrée pour détruire les cellules cancéreuses restantes. Le processus consiste à transplanter des cellules souches d’un donneur.

Fréquence. 13,2 cas pour 100 000 habitants chez les hommes et 7,7 cas pour 100 000 habitants chez les femmes.

CLASSIFICATION
Classement FAB(Franco-Américano-Britannique) s'appuie sur la morphologie des cellules leucémiques (structure du noyau, rapport des tailles du noyau et du cytoplasme). Leucémie myéloblastique aiguë (non lymphoblastique) (LMA) .. M0 - sans maturation cellulaire, la différenciation myéloïde n'est prouvée que par voie immunologique.. M1 - sans maturation cellulaire.. M2 - LMA avec différenciation cellulaire, .. M3 - promyélocytaire.. M4 - myélomonocytaire.. M5 - leucémie monoblastique. M6 - érythroleucémie. M7 - leucémie mégacaryoblastique. Leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) : .. L1 - sans différenciation cellulaire (cellules morphologiquement homogènes) .. L2 - avec différenciation cellulaire (population de cellules morphologiquement hétérogène) .. L3 - Leucémie de type Burkett. Leucémie indifférenciée – cette catégorie comprend les leucémies dont les cellules ne peuvent pas être identifiées comme myéloblastiques ou lymphoblastiques (que ce soit par des méthodes chimiques ou immunologiques). Dysplasie myélopoïétique. Anémie réfractaire sans blastose (blastes et promyélocytes dans la moelle osseuse<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

VRAI classement(Classification européenne américaine révisée des néoplasmes lymphoïdes), classification révisée (européenne américaine) des hémoblastoses lymphoïdes. Tumeurs à cellules pré-B. Leucémie/lymphome lymphoblastique pré-B. Tumeurs à cellules pré-T. Leucémie/lymphome lymphoblastique pré-T. Tumeurs périphériques à cellules B. Leucémie lymphoïde chronique/lymphome à petits lymphocytes.. Lymphome lymphoplasmocytaire.. Lymphome à cellules du manteau.. Lymphome folliculaire.. Lymphome à cellules de la zone marginale.. Leucémie à tricholeucocytes.. Plasmacytome/myélome plasmocytaire.. Lymphome diffus des gros lymphocytes. .. Lymphome de Burkett. Tumeurs des cellules T périphériques et des cellules NK.. Leucémie lymphoïde chronique à cellules T.. Leucémie des lymphocytes T à gros grains.. Mycosis fongoïde et lymphome à cellules T du syndrome de Sézary.. Lymphome angioimmunoblastique à cellules T.. Lymphome angiocentrique (lymphome à cellules T et NK). .. Lymphome intestinal à cellules T.. Leucémie/lymphome à cellules T de l'adulte.. Lymphome anaplasique à grandes cellules.

Options LAB(Classification OMS, 1999). AML avec t(8;21)(q22;q22) . AML avec t(15;17) (q22;q11 12) . Leucémie myélomonoblastique aiguë. LMA avec éosinophilie pathologique de la moelle osseuse (inv(16)(p13q22) ou t(16;16) (p13;q11). LAM avec anomalies 11q23 (MLL). Leucémie érythroïde aiguë. Leucémie mégacaryocytaire aiguë. Leucémie basophile aiguë. Panmyélose aiguë avec myélofibrose. . Leucémie biphénotypique aiguë. LMA avec dysplasie multilignée. LMA secondaire.

Etude immunohistochimique(détermination du phénotype cellulaire) est nécessaire pour clarifier la variante immunologique de la leucémie, qui affecte le schéma thérapeutique et le pronostic clinique

. Leucémie lymphoblastique aiguë(247640, , mutation des cellules somatiques) - 85 % de tous les cas, jusqu'à 90 % de toutes les leucémies infantiles. Se développe assez rarement chez l'adulte. Réactions cytochimiques : positives pour la désoxynucléotidyl transférase terminale ; négatif pour la myéloperoxydose, le glycogène. L'utilisation de marqueurs membranaires cellulaires a permis d'identifier des sous-types.. Cellule B - 75% de tous les cas.. Avec l'absence de formation de rosette.. Cellule T.. Autres options (rares). Le diagnostic différentiel des sous-types est important pour le pronostic, car Les variantes des lymphocytes T sont difficiles à traiter.

. Leucémie myéloblastique aiguë surviennent plus souvent chez les adultes, le sous-type dépend du niveau de différenciation cellulaire. Dans la plupart des cas, le clone myéloblastique provient de cellules souches hématopoïétiques capables de se différencier plusieurs fois en unités formant colonies de granulocytes, d'érythrocytes, de macrophages ou de mégacaryocytes. Par conséquent, chez la plupart des patients, les clones malins ne présentent aucun signe de lignées lymphoïdes ou érythroïdes. observé le plus souvent ; a quatre variantes (M0 - M3).. M0 et M1 - leucémie aiguë sans différenciation cellulaire.. M2 - aiguë avec différenciation cellulaire.. M3 - leucémie promyélocytaire, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants; souvent associé à une CIVD provoquée par l'effet thromboplastique des granules, ce qui jette un doute sur l'opportunité de l'utilisation de l'héparine en thérapie. Le pronostic pour M3 est moins favorable que pour M0-M1. Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (respectivement M4 et M5) sont caractérisées par une prédominance de cellules non érythroïdes telles que les monoblastes. M4 et M5 représentent 5 à 10 % de tous les cas de LBC. Un symptôme courant est la formation de foyers d'hématopoïèse extra-médullaires dans le foie, la rate, les gencives et la peau, une hyperleucocytose dépassant 50-100109/l. La sensibilité au traitement et le taux de survie sont inférieurs à ceux des autres types de leucémie myéloblastique aiguë.Érythroleucémie (M6). Une variante de la leucémie myéloblastique aiguë, accompagnée d'une prolifération accrue de précurseurs érythroïdes ; caractérisé par la présence de globules rouges blastiques anormaux. L'efficacité du traitement de l'érythroleucémie est similaire aux résultats du traitement des autres sous-types ou légèrement inférieure. La leucémie mégacaryoblastique (M7) est une variante rare associée à une fibrose médullaire (myélosclérose aiguë). Ne répond pas bien à la thérapie. Le pronostic est défavorable.
La pathogénie est causée par la prolifération de cellules tumorales dans la moelle osseuse et leurs métastases dans divers organes. L'inhibition de l'hématopoïèse normale est associée à deux facteurs principaux : . dommages et déplacement de la lignée hématopoïétique normale par des cellules leucémiques peu différenciées. production d'inhibiteurs par les cellules blastiques qui suppriment la croissance des cellules hématopoïétiques normales.

Stades de la leucémie aiguë. Primaire est la phase active. La rémission (avec traitement) est complète clinique et hématologique. Le contenu des blastes dans la moelle osseuse est inférieur à 5 % avec une cellularité normale. Il n'y a pas de syndrome prolifératif dans le tableau clinique. Rechute (précoce et tardive) .. Moelle osseuse isolée - la teneur en blastes dans la moelle osseuse est supérieure à 25 % .. Extramoelle... Neuroleucémie (symptômes neurologiques, cytose de plus de 10 cellules, blastes dans le liquide céphalo-rachidien) . .. Testiculaire (augmentation de la taille d'un ou deux testicules, la présence de blastes est confirmée par des études cytologiques et histologiques) .. Mixte. Phase terminale (en l'absence de traitement et en cas de résistance au traitement)

Symptômes (signes)

Tableau clinique de la leucémie aiguë déterminé par le degré d’infiltration de la moelle osseuse par les cellules blastiques et l’inhibition des germes hématopoïétiques. Suppression de l'hématopoïèse médullaire.. Syndrome anémique (anémie myélophthisique)... Syndrome hémorragique (en raison d'une thrombocytopénie, des hémorragies cutanées sont notées - pétéchies, ecchymoses ; saignements des muqueuses - saignements de nez, hémorragies internes)... Infections (dysfonctionnement de leucocytes). Syndrome lymphoprolifératif.. Hépatosplénomégalie.. Ganglions lymphatiques hypertrophiés. Syndrome hyperplasique.. Douleurs osseuses.. Lésions de la peau (leucémides), des méninges (neuroleucémie) et des organes internes. Syndrome d’intoxication.. Perte de poids.. Fièvre.. Hyperhidrose.. Faiblesse sévère.

Diagnostique

Diagnostic La leucémie aiguë est confirmée par la présence de blastes dans la moelle osseuse. Pour identifier le sous-type de leucémie, des méthodes de recherche histochimiques, immunologiques et cytogénétiques sont utilisées.

Recherche en laboratoire. Dans le sang périphérique, le taux de leucocytes peut varier d'une leucopénie sévère (inférieure à 2,0109/l) à une hyperleucocytose ; anémie, thrombocytopénie; la présence de cellules blastiques jusqu'à la blastose totale. Hyperuricémie due à un cycle de vie cellulaire accéléré. Hypofibrinogénémie et teneur accrue en produits de destruction de la fibrine dues à une CIVD concomitante. L'influence des drogues. Les GC ne doivent pas être prescrites tant qu’un diagnostic définitif n’a pas été posé. La sensibilité élevée des cellules blastiques à la prednisolone entraîne leur destruction et leur transformation, ce qui rend le diagnostic difficile.
Le traitement est complexe ; l’objectif est d’obtenir une rémission complète. Actuellement, les centres d'hématologie utilisent différents protocoles de chimiothérapie basés sur les principes de la polychimiothérapie et de l'intensification des traitements.

. Chimiothérapie se compose de plusieurs étapes.. Induction de la rémission... Pour LAL - un des schémas thérapeutiques : combinaisons de vincristine IV chaque semaine, prednisolone par voie orale quotidiennement, daunorubicine et asparaginase pendant 1 à 2 mois en continu... Pour AML - combinaison de cytarabine IV goutte à goutte ou injection sous-cutanée, daunorubicine intraveineuse, parfois en association avec de la thioguanine. Une chimiothérapie post-induction plus intensive, qui détruit les cellules leucémiques restantes, augmente la durée de la rémission. Consolidation de la rémission : poursuite de la chimiothérapie systémique et prévention des neuroleucémies dans la LAL (administration endolumbaire de méthotrexate dans la LAL en association avec une radiothérapie cérébrale avec atteinte de la moelle épinière).. Thérapie d'entretien : cours périodiques de réinduction de rémission.

L'AML M3 est traitée avec de l'acide rétinoïque (trétinoïne).
. La greffe de moelle osseuse est la méthode de choix pour la leucémie myéloblastique aiguë et pour les rechutes de toutes les leucémies aiguës. La condition principale pour la transplantation est une rémission clinique et hématologique complète (la teneur en blastes dans la moelle osseuse est inférieure à 5 %, l'absence de lymphocytose absolue). Avant la chirurgie, la chimiothérapie peut être administrée à des doses ultra-élevées, seule ou en association avec une radiothérapie (pour détruire complètement les cellules leucémiques).Le donneur optimal est un jumeau ou un frère ou une sœur identique ; Le plus souvent, des donneurs présentant une correspondance Ag HLA de 35 % sont utilisés. En l'absence de donneurs compatibles, on a recours à l'autotransplantation de moelle osseuse prélevée pendant la période de rémission, la principale complication étant la maladie du greffon contre l'hôte. Il se développe à la suite de la transplantation de lymphocytes T d'un donneur, qui reconnaissent les Ag du receveur comme étrangers et provoquent une réaction immunitaire contre eux. Une réaction aiguë se développe dans les 20 à 100 jours après la transplantation, une réaction retardée - après 6 à 12 mois... Les principaux organes cibles sont la peau (dermatite), le tractus gastro-intestinal (diarrhée) et le foie (hépatite toxique).. Le traitement est à long terme, généralement limité à la prescription d'associations de prednisone, de cyclosporine et de petites doses d'azathioprine. L'évolution de la période post-transplantation est également influencée par les schémas thérapeutiques préparatoires, le développement d'une pneumonie interstitielle et le rejet du greffon (rarement).

. Thérapie de remplacement.. Transfusion de globules rouges pour maintenir le taux d'Hb au moins à 100 g/l. Conditions transfusionnelles : donneur non apparenté, utilisation de filtres leucocytaires.Transfusion de plaquettes fraîches (réduit le risque hémorragique). Indications : nombre de plaquettes inférieur à 20109/l ; syndrome hémorragique avec teneur en plaquettes inférieure à 50109/l.

. Prévention des infections- la principale condition de survie des patients atteints de neutropénie résultant d'une chimiothérapie.. Isolement complet du patient.. Régime sanitaire et de désinfection strict - nettoyage humide fréquent (jusqu'à 4 à 5 fois/jour), ventilation et quartzage des pièces ; utilisation d'instruments jetables, de vêtements stériles pour le personnel médical.. Utilisation préventive d'antibiotiques, de médicaments antifongiques et antiviraux (si la teneur en neutrophiles segmentés est inférieure à 0,5109/l, la prévention de la pneumonie à Pneumocystis est indiquée)... Si le corps la température augmente, des études cliniques et bactériologiques sont réalisées et commencent immédiatement le traitement avec des associations d'antibiotiques bactéricides à large spectre : céphalosporines, aminosides et pénicillines semi-synthétiques... Pour les augmentations secondaires de la température corporelle qui surviennent après un traitement avec des antibiotiques à large spectre, des agents antifongiques (amphotéricine B) sont utilisés empiriquement... Pour la prévention et le traitement de la neutropénie, des agents stimulant les colonies peuvent être prescrits (par exemple, la molgramité).

Prévision. Le pronostic des enfants atteints de leucémie lymphoïde aiguë est bon : 95 % ou plus connaissent une rémission complète. 70 à 80 % des patients ne présentent aucune manifestation de la maladie depuis 5 ans, ils sont considérés comme guéris. En cas de rechute, dans la plupart des cas, une seconde rémission complète peut être obtenue. Les patients en deuxième rémission sont candidats à une greffe de moelle osseuse avec une chance de survie à long terme de 35 à 65 %. Le pronostic des patients atteints de leucémie myéloblastique aiguë est défavorable. 75 % des patients recevant un traitement adéquat utilisant des schémas de chimiothérapie modernes obtiennent une rémission complète, 25 % des patients décèdent (la durée de la rémission est de 12 à 18 mois). Des cas de guérison ont été rapportés dans 20 % des cas avec la poursuite du traitement intensif après la rémission. Le pronostic de la variante M3 de la LMA s'améliore avec le traitement par des médicaments à base d'acide rétinoïque. Les patients de moins de 30 ans peuvent subir une greffe de moelle osseuse après avoir obtenu une première rémission complète. 50 % des jeunes patients ayant subi une allogreffe développent une rémission à long terme. Des résultats encourageants ont également été obtenus avec des greffes autologues de moelle osseuse.

Caractéristiques d'âge
. Enfants.. 80 % de toutes les leucémies aiguës sont des LAL.. Facteurs pronostiques défavorables pour LAL... Âge de l'enfant de moins de 1 an et de plus de 10 ans... Sexe masculin... Variante à cellules T de LAL... Teneur en leucocytes au moment du diagnostic plus 20109/l... Absence de rémission clinique et hématologique sur fond d'induction.. Pronostic et évolution. 80% de rémission clinique et hématologique. Le taux de survie à 5 ans est de 40 à 50 %.

. Âgé. Tolérance réduite à la moelle osseuse allogénique. L'âge maximum pour la transplantation est de 50 ans. La transplantation autologue peut être réalisée chez des patients de plus de 50 ans en l'absence de lésions organiques et de bien-être somatique général.

Abréviations. SMD - syndrome myélodysplasique. LAL - leucémie lymphoblastique aiguë. AML - leucémie myéloblastique aiguë.

CIM-10. C91.0 Leucémie lymphoblastique aiguë. C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] .. C93.0 Leucémie monocytaire aiguë

Information: LA LEUCÉMIE est un terme qui regroupe de nombreuses tumeurs du système hématopoïétique, issues des cellules hématopoïétiques et affectant la moelle osseuse. La division des leucémies en deux groupes principaux - aiguë et chronique - est déterminée par la structure des cellules tumorales : la leucémie aiguë comprend la leucémie, dont le substrat cellulaire est représenté par des blastes, et la leucémie chronique, dans laquelle la majeure partie des cellules tumorales est différenciée. et se compose principalement d'éléments matures. La durée de la maladie ne détermine pas si une leucémie particulière est classée comme aiguë ou chronique. Étiologie, pathogenèse. La cause de la leucémie aiguë et de la leucémie myéloïde chronique chez l'homme peut être des perturbations de la composition et de la structure de l'appareil chromosomique, déterminées héréditairement ou acquises sous l'influence de certains facteurs mutagènes. L’un d’eux est le rayonnement ionisant. La cause du développement de la leucémie est également l'action de mutagènes chimiques. Une augmentation des leucémies aiguës a été constatée chez les individus exposés au benzène, ainsi que chez les patients recevant des immunosuppresseurs cytostatiques (imuran, cyclophosphamide, leukaran, sarcolysine, mustargen, etc.) ; la fréquence des leucémies aiguës parmi ce groupe de patients augmente des centaines de fois. Il existe des faits connus sur l'apparition d'une leucémie myéloblastique aiguë, d'une érythromyélose aiguë dans le contexte d'une chimiothérapie à long terme pour la leucémie lymphoïde chronique, la macroglobulinémie de Waldenström, le myélome multiple, la lymphogranulomatose et d'autres tumeurs. Le rôle des anomalies héréditaires des tissus myéloïdes et lymphatiques prédisposant à la leucémie a été démontré. Des observations de transmission dominante et récessive de la leucémie lymphoïde chronique sont décrites ; une faible incidence de cette leucémie dans certains groupes ethniques et une incidence accrue dans d'autres sont notées. Le plus souvent, dans ces cas, ce n'est pas la leucémie elle-même qui est héréditaire, mais une variabilité accrue - une instabilité chromosomique, qui prédispose les cellules myéloïdes ou lymphatiques parentales à la transformation leucémique. L'utilisation de l'analyse chromosomique a permis d'établir que dans toute leucémie, un clone de cellules leucémiques tumorales, descendantes d'une cellule initialement mutée, se propage dans tout l'organisme. L'instabilité du génotype des cellules malignes dans la leucémie provoque l'apparition de nouveaux clones dans le clone tumoral initial, parmi lesquels les clones les plus autonomes sont « sélectionnés » au cours de la vie de l'organisme, ainsi que sous l'influence d'agents thérapeutiques. Ce phénomène explique la progression de la leucémie et son évasion du contrôle des cytostatiques. La leucémie est aiguë. Selon des critères morphologiques (principalement cytochimiques), on distingue les principales formes de leucémie aiguë suivantes : lymphoblastique, myéloblastique, promyélocytaire, myélomonoblastique, monoblastique, mégacaryoblastique, érythromyélose, plasmablastique, indifférenciée, leucémie aiguë de bas grade. Toute leucémie aiguë se caractérise par une faiblesse « déraisonnable » croissante, un malaise, parfois un essoufflement, des étourdissements, provoqués par l'anémie. L'augmentation de la température corporelle et l'intoxication sont des symptômes courants de la leucémie aiguë non lymphoblastique. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate à un stade avancé ne se produit pas dans toutes les leucémies aiguës, mais peut se développer quelle que soit la forme de leucémie aiguë au stade terminal. Le syndrome hémorragique, provoqué principalement par une thrombocytopénie, n'est pas rare : saignement des muqueuses, éruption pétéchiale sur la peau, notamment au niveau des jambes. Des infiltrats blastiques leucémiques peuvent apparaître dans les poumons, le myocarde et d’autres tissus et organes. Le diagnostic de la leucémie aiguë repose sur l'examen cytologique du sang et de la moelle osseuse, qui révèle un pourcentage élevé de cellules blastiques. Aux premiers stades, ils sont généralement absents du sang, mais la cytopénie est prononcée. Par conséquent, en cas de cytopénie, même concernant une pousse, une ponction médullaire est nécessaire, qui peut être réalisée en ambulatoire. Dans la moelle osseuse, il existe une teneur élevée (des dizaines de pour cent) de blastes dans toutes les leucémies aiguës, à l'exception de la leucémie aiguë à faible pourcentage, dans laquelle pendant plusieurs mois, le pourcentage de cellules blastiques dans le sang et la moelle osseuse peut être inférieur. que 15-20, et dans la moelle osseuse sous cette forme. En règle générale, le pourcentage de blastes est inférieur à celui du sang. La forme de leucémie aiguë est déterminée à l'aide de méthodes histochimiques. Les formes les plus courantes de leucémie aiguë chez l’adulte sont la leucémie myéloblastique et myélomonoblastique. Au début de la maladie dans ces formes, le foie et la rate sont généralement de taille normale, les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, cependant, une granulocytopénie profonde, une anémie et une thrombocytopénie ne sont pas rares. L'intoxication est souvent grave et la température corporelle est élevée. Les cellules de puissance ont des noyaux structurels avec un réseau délicat de chromatine, souvent plusieurs petits nucléoles ; le cytoplasme des cellules blastiques contient des granules azurophiles ou corps d'Auer, qui donnent une réaction positive à la peroxydase et aux lipides. Dans la leucémie myélomonoblastique, non seulement ces substances sont détectées dans le cytoplasme, mais également l'alpha-naphtyl estérase, caractéristique des éléments de la série monocytaire ; l'alpha-naphtyl estérase est inhibée par le fluorure de sodium. La leucémie lymphoblastique aiguë est plus fréquente chez les enfants. En règle générale, cela se produit dès le début avec une lymphadénopathie, une hypertrophie de la rate et une ossalgie. Dans le sang, au début, seules une anémie normochrome modérée et une leucopénie peuvent être observées, mais dans la moelle osseuse, une blastose totale. Les blastes ont un noyau arrondi avec un délicat réseau de chromatine et 1 à 2 nucléoles, ainsi qu'un cytoplasme granuleux et étroit. Avec la réaction CHIC, des amas de glycogène sont détectés dans le cytoplasme, concentrés sous la forme d'un collier autour du noyau. La leucémie promyépocytaire aiguë est assez rare ; Jusqu'à récemment, il se caractérisait par un écoulement rapide. Elle se caractérise par une intoxication grave, des saignements et une hypofibrinogénémie provoqués par le syndrome CIVD. Les ganglions lymphatiques, le foie et la rate ne sont généralement pas hypertrophiés. L'hémogramme montre une anémie, une thrombocytopénie sévère et un pourcentage élevé de blastes atypiques dans la moelle osseuse. Les cellules de puissance de différentes tailles et formes ont un cytoplasme qui est densément rempli dans certaines cellules de gros granules brun violet, situés sur le noyau, dans d'autres de petits granules azurophiles abondants ; Les corps Auer sont courants. Le grain contient des mucopolysaccharides sulfatés acides. Les noyaux de ces cellules leucémiques dans le sang ont souvent une forme bilobée ; le plus souvent, leur forme peut être difficile à distinguer en raison de l'abondance de granularité dans le cytoplasme. La cause immédiate du décès du patient est le plus souvent une hémorragie cérébrale. La leucémie monoblastique aiguë est relativement rare. L'apparition typique de cette forme diffère peu de la forme myéloblastique, mais l'intoxication et l'augmentation de la température corporelle jusqu'à des niveaux fébriles sont plus prononcées. Un symptôme courant est l’hyperplasie de la muqueuse gingivale due à des proliférations leucémiques. Dans le sang, dans un premier temps, la lignée granulocytaire peut être relativement préservée ; à côté des blastes, on trouve de nombreux monocytes matures, plus ou moins malformés. Les cellules de puissance ont un noyau structurel en forme de haricot avec plusieurs nucléoles et un cytoplasme bleu grisâtre, parfois avec une faible granularité azurophile. Cytochimiquement révèle une réaction positive à l'alpha-naphtyl estérase, supprimée par le fluorure de sodium, une réaction faiblement positive à la peroxydase et aux lipides. Le taux de lysozyme est élevé dans le sérum sanguin et l’urine de ces patients. La leucémie plasmablastique aiguë est caractérisée par l'apparition de plasmablastes et de plasmocytes dans la moelle osseuse et dans le sang, avec des caractéristiques d'atypie cellulaire ; de plus, on trouve de nombreux explosions indifférenciées. Les caractéristiques cytochimiques caractéristiques de cette forme de leucémie aiguë sont inconnues ; sa particularité est la détection de la paraprotéine dans le sérum. Des foyers leucémiques extramédullaires sont souvent exprimés - hypertrophie des ganglions lymphatiques, du foie, de la rate, leucémie cutanée, testicules. La leucémie aiguë mégacaryoblastique est très rare. Elle se caractérise par la présence dans la moelle osseuse et le sang de mégacaryoblastes (cellules à noyau blastique mais hyperchromatique, cytoplasme étroit avec excroissances filamenteuses), ainsi que de blastes indifférenciés. On trouve souvent des mégacaryocytes laids et des fragments de leurs noyaux dans le sang et la moelle osseuse. La thrombocytose est caractéristique (plus de 1000-1O (au quatrième degré) µl). L'érythromyélose aiguë est relativement rare. La maladie se caractérise par une hyperplasie des globules rouges sans signes d'hémolyse sévère. Symptômes cliniques : progression d'une anémie normo- ou hyperchrome sans réticulocytose (généralement jusqu'à 2 %), léger ictère dû à la dégradation des érythrokaryocytes, augmentation de la leucopénie et de la thrombocytopénie. Dans la moelle osseuse, la teneur en globules rouges est augmentée avec la présence d'érythroblastes multinucléés et de cellules de puissance indifférenciées. Contrairement à d’autres formes de leucémie aiguë, les cellules tumorales rouges se différencient souvent au stade normocytaire ou érythrocytaire oxyphile. L'érythromyélose aiguë se transforme souvent en myéloblastique aiguë. La neuroleucémie est l'une des complications courantes de la leucémie aiguë, moins souvent de la leucémie myéloïde chronique. La neuroleucémie est une lésion leucémique (infiltration) du système nerveux. Cette complication est particulièrement fréquente chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë et moins souvent chez les autres formes de leucémie aiguë. L'apparition de la neuroleucémie est causée par des métastases de cellules leucémiques dans les membranes du cerveau et de la moelle épinière ou dans la substance cérébrale (sur le plan pronostique, il s'agit d'un type de croissance tumorale plus grave). Le tableau clinique de la neuroleucémie comprend des syndromes méningés et d'hypertension. Des maux de tête persistants, des vomissements répétés, une léthargie, une irritabilité, un œdème papillaire, un nystagmus, un strabisme et d'autres signes de lésions des nerfs crâniens et des signes méningés sont notés. Il existe une cytose blastique élevée dans le liquide céphalo-rachidien. La détection d'une cytose élevée et de cellules blastiques dans le liquide céphalo-rachidien est un signe de neuroleucémie plus précoce que le tableau clinique décrit. Avec les métastases intracérébrales, il existe une image d'une tumeur cérébrale sans cytose. Traitement. En cas de leucémie aiguë, une hospitalisation urgente est indiquée. Dans certains cas, avec un diagnostic précis, un traitement cytostatique en ambulatoire est possible. Le traitement pathogénétique est utilisé pour obtenir une rémission grâce à l'administration combinée de cytostatiques afin d'éliminer tous les foyers leucémiques évidents et suspectés, tandis qu'une dépression sévère de l'hématopoïèse est possible. La rémission dans la leucémie aiguë est une condition dans laquelle le taux de plaquettes dans le sang est supérieur à 10-104 dans 1 μl, les leucocytes sont supérieurs à 3 000 μl, dans la moelle osseuse il y a moins de 5 % de blastes et moins de 30 % de cellules lymphoïdes. , et il n'y a pas de prolifération leucémique extra-médullaire. Dans la leucémie lymphoblastique aiguë de l'enfant, un critère obligatoire pour une rémission complète est la composition normale du liquide céphalo-rachidien. Chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë, l'association la plus efficace est la vincristine, prescrite à la dose de 1,4 mg/m2 (pas plus de 2 mg) une fois par semaine par voie intraveineuse, et la prednisolone par voie orale quotidiennement à la dose de 40 mg/m2. Avec cette thérapie, une rémission est obtenue chez environ 95 % des enfants en 4 à 6 semaines. Déjà pendant la période de rémission, la prévention de la neuroleucémie commence : la première ponction vertébrale doit être pratiquée le lendemain du diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë et le méthotrexate (améthoptérine) doit être administré par voie intralombaire à la dose de 12,5 mg/m2. . Les ponctions vertébrales avec administration de méthotrexate à la dose indiquée sont répétées toutes les 2 semaines jusqu'à l'obtention d'une rémission. Immédiatement après l'obtention de la rémission, un traitement préventif spécial est effectué, comprenant une irradiation de la tête avec une dose de 2400 rad provenant de champs bilatéraux, couvrant la 1ère et la 2ème vertèbre cervicale, mais avec protection des yeux, de la bouche et de toute la zone de ​​le crâne facial et administration intralombaire simultanée 5 fois (sur 3 semaines d'irradiation) de méthotrexate à la même dose (12,5 mg/m2). Lorsque la neuroleucémie est diagnostiquée lors d'une ponction lombaire, l'irradiation préventive de la tête est annulée, la neuroleucémie est traitée par l'administration intralombaire de deux médicaments cytostatiques : le méthotrexate à la dose de 10 mg/m2 (maximum 10 mg) et le cytosar (dose initiale de 5 mg/m2). m2 est progressivement augmenté jusqu'à 30 mg/m2). Pendant la période de rémission de la leucémie lymphoblastique aiguë chez l'enfant, un traitement cytostatique continu est effectué avec trois cytostatiques - 6-mercaptopurine (50 mg/m2 par jour) par jour, cyclophosphamide (200 mg/m21 une fois par semaine), méthotrexate (20 mg /m21 une fois par semaine) ; le traitement se poursuit pendant 3,5 à 5 ans. Pour la leucémie lymphoblastique aiguë chez l'adulte et l'enfant présentant des indications initiales défavorables (traitement commencé et interrompu tardivement avant l'admission au traitement dans le cadre du programme, âge supérieur à 10-12 ans, taux de leucocytes initial supérieur à 20 000 dans 1 μl) au cours de la première semaine de rémission reçue dans le cadre du programme, comprenant la vincristine, la prednisolone et la rubomycine, une des associations cytostatiques est prescrite : COAP, ou CHOP, ou POMP. L'association COAP est constituée de cyclophosphamide et de cytosar, administrés du 1er au 4ème jour de cure par voie intraveineuse à raison de 50 mg/m2 3 fois par jour à l'aide d'une seringue ; vincristine administrée à la dose de 1,4 mg/m2 IV le jour 1, et prednisolone administrée quotidiennement du jour 1 au 4 à la dose de 100 mg/m2. L'association CHOP est constituée de cyclophosphamide administré par voie intraveineuse à la dose de 750 mg/m2 le jour 1 du traitement, d'adriamycine - 50 mg/m2 par voie intraveineuse le jour 1, de vincristine - 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) le 1er jour par voie intraveineuse. et la prednisolone, administrée quotidiennement du 1er au 5ème jour de cure à la dose de 100 mg/m2 par jour. L'association POMP est conçue pour une cure de 5 jours, comprenant 6-mercaptopurine (purinetol) 300-500 mg/m2 par jour per os du 1er au 5ème jour, vincristine - 1,4 mg/m2 IV le 1er jour, méthotrexate - 7,5 mg/m2 par voie intraveineuse quotidiennement du 1er au 5ème jour et prednisolone prescrite par voie orale quotidiennement à raison de 200 mg/m2 par jour. Un de ces cours est réalisé en début de rémission pour la consolider. Ensuite (après l'apparition de la cytopénie - le niveau de leucocytes s'élève à 3 000 cellules pour 1 mm3), un traitement visant à maintenir la rémission est démarré ; dans la leucémie lymphoblastique aiguë, elle est réalisée en continu avec les trois mêmes médicaments (6-mercaptopurine, méthotrexate et cyclophosphamide) que chez les enfants de 2 à 10 ans, mais tous les mois et demi au lieu de cette thérapie prescrite par voie orale sous forme de comprimés ou, comme le cyclophosphamide, en poudre, effectuer la cure en alternance. COAP, CHOP ou POMP (pour toute la durée du traitement d'entretien, soit 5 animaux, choisir deux de ces trois cures pour un patient donné). Quel que soit leur âge, les patients atteints de leucémie lymphoblastique aiguë sont prévenus de la neuroléémie grâce à deux médicaments cytostatiques : le méthotrexate (10 mg/m2, maximum 10 mg) et le cytosar (à doses croissantes de 5 à 30 mg - un total de 5 injections intralombaires) ou la tête. irradiation (dose de 24 Gy 15 séances) et méthotrexate administrés par voie intralombaire 5 fois simultanément à une irradiation à la dose de 12,5 mg/m2. Dans la leucémie aiguë non lymphoblastique, les principaux médicaments utilisés pour obtenir une rémission sont le cytosar et la rubomycine (ou adriamycine). Ils peuvent être prescrits en association « 7 + Z » : cytosar est administré pendant 7 jours en continu à la dose quotidienne de 200 mg/m2 ou 2 fois par jour toutes les 12 heures à la raison de 200 mg/m2 pendant 2 heures par voie intraveineuse ; La rubomycine est administrée par voie intraveineuse à l'aide d'une seringue à la dose de 45 mg/m2 (30 mg/m2 pour les personnes de plus de 60 ans) les 1er, 2ème et 3ème jours de cure. Au cytosar et à la rubomycine, on peut ajouter de la 6-mercaptopurine, administrée toutes les 12 heures à la dose de 50 mg/m2, tandis que la dose de cytosar est réduite à 100 mg/m2, administrée toutes les 12 heures. Cytosar est administré pendant 8 jours, 6-mercaptopurine - du 3ème au 9ème jour. Lorsque la rémission est obtenue, le processus de fixation – consolidation – peut être le même que celui qui a conduit à la rémission. Pour maintenir la rémission, utiliser soit la même association de cytosar et de rubomycine (cours « 7 + 3 »), prescrite tous les mois à 2,5 ou 3 semaines d'intervalle, soit une administration de 5 jours de cytosar par voie sous-cutanée à raison de 100 mg/m2 tous les 12 jours. heures en association (le premier jour du cours) avec l'un des cytostatiques tels que le cyclophosphamide (750 mg/m2) ou la rubomycine (45 mg/m2) ou la vincristine (1,4 mg/m2 le jour 1) et la prednisolone (40 mg/m2) m2) m2 du 1er au 5ème jour) ou méthotrexate (30 mg/m2). Le traitement d'entretien est poursuivi pendant 5 ans, comme pour la leucémie lymphoblastique aiguë. Tous les patients reçoivent une prophylaxie contre la neuroleucémie. La première ponction lombaire avec administration de méthotrexate à la dose de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) est réalisée pour toutes les formes de leucémie aiguë dans toutes les tranches d'âge dans les premiers jours suivant le diagnostic de leucémie aiguë. Chez l'adulte, le traitement principal de la prévention de la neuroleucémie est effectué après l'obtention d'une rémission ; chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë, même pendant la période d'induction de la rémission, le méthotrexate est réadministré toutes les 2 semaines à la dose de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg). En cas de réactions, la prednisolone est prescrite par voie intraveineuse avant administration à la dose de 120 mg. La leucémie est chronique. Les plus courantes sont la leucémie lymphoïde, la leucémie myéloïde, le myélome multiple, l'érythrémie, moins souvent la myélose subleucémique chronique (ostéomyélosclérose, myélofibrose), la leucémie monocytaire chronique, la macroglobulinémie de Waldenström. Dans la leucémie myéloïde chronique, le processus tumoral affecte à la fois les lignées granulocytaires, plaquettaires et érythrocytaires de la moelle osseuse. Le progéniteur de la tumeur est la cellule précurseur de la myélopoïèse. Le processus peut se propager au foie, à la rate et, au stade terminal, tous les tissus peuvent être affectés. L'évolution clinique de la leucémie myéloïde chronique est divisée en stades avancés et terminaux. Au début du stade avancé, le patient ne se plaint pas, la rate n'est pas hypertrophiée ou légèrement hypertrophiée et la composition du sang périphérique est modifiée. A ce stade, le diagnostic peut être établi en analysant le caractère « non motivé » de la leucocytose neutrophile avec un déplacement de la formule vers les myélocytes et les promyélocytes, détectant une augmentation significative du rapport leucocytes/érythrocytes dans la moelle osseuse et du chromosome « ​​Philadelphie » dans le sang. granulocytes et cellules de la moelle osseuse. Dans la trépanation de la moelle osseuse, déjà pendant cette période, on observe généralement un déplacement presque complet de la graisse par le tissu myéloïde. Le stade avancé peut durer en moyenne 4 ans. Avec une thérapie appropriée, l'état des patients reste satisfaisant, ils restent capables de travailler, de mener une vie normale avec observation et traitement ambulatoires. Au stade terminal, l'évolution de la leucémie myéloïde chronique acquiert des caractéristiques malignes : forte fièvre, épuisement progressant rapidement, douleurs osseuses, faiblesse sévère, hypertrophie rapide de la rate, du foie et parfois hypertrophie des ganglions lymphatiques. Ce stade est caractérisé par l'apparition et l'augmentation rapide des signes de suppression de l'hématopoïèse normale - anémie, thrombocytopénie compliquée d'un syndrome hémorragique, granulocytopénie compliquée d'une infection, nécrose des muqueuses. Le signe hématologique le plus important du stade terminal de la leucémie myéloïde chronique est la crise blastique - une augmentation de la teneur en cellules blastiques dans la moelle osseuse et le sang (d'abord, plus souvent des myéloblastes, puis des blastes indifférenciés). Caryologiquement, au stade terminal, dans plus de 80 % des cas, l'apparition de clones aneuploïdes de cellules hématopoïétiques contenant un nombre anormal de chromosomes est déterminée. L'espérance de vie des patients à ce stade ne dépasse le plus souvent pas 6 à 12 mois. Le traitement de la leucémie myéloïde chronique est effectué dès le diagnostic. Au stade avancé, un traitement par myélosan à la dose de 2 à 4 mg/jour est efficace (jusqu'à 6 mg/jour sont prescrits pour des taux de leucocytes supérieurs à 100 000 pour 1 mm3). Le traitement est effectué en ambulatoire. Si le myélosan est inefficace, le myélobromol est prescrit (en cas de splénomégalie importante, une irradiation de la rate peut être réalisée). Lorsque le processus entre dans la phase terminale, des combinaisons de médicaments cytostatiques sont utilisées, généralement utilisées pour traiter la leucémie aiguë : vincristine et prednisolone, VAMP, cytosar et rubomycine. Au début du stade terminal, le myélobromol est souvent efficace. La leucémie lymphoïde chronique est une tumeur bénigne du système immunitaire ; la tumeur repose sur des lymphocytes morphologiquement matures. L'apparition de la maladie ne peut souvent pas être déterminée : en pleine santé et en l'absence de sensations subjectives désagréables chez le patient, une lymphocytose légère mais augmentant progressivement est détectée dans le sang. Aux premiers stades, le nombre de globules blancs peut être normal. Un signe caractéristique de la maladie est une hypertrophie des ganglions lymphatiques. Parfois, leur augmentation est détectée simultanément avec des modifications du sang, parfois plus tard. Une hypertrophie de la rate est un symptôme courant ; le foie est moins susceptible de grossir. Dans le sang, parallèlement à une augmentation du nombre de lymphocytes, à la présence de prolymphocytes uniques et parfois de lymphoblastes rares, on peut souvent noter ce que l'on appelle les ombres de Gumprecht, caractéristiques de la leucémie lymphoïde chronique - noyaux lymphocytaires détruits lors de la préparation d'un frottis, dans lequel les nucléoles peuvent être vus entre les côtés de la chromatine. Au stade avancé de la maladie, la teneur en neutrophiles, en plaquettes et en globules rouges peut rester à des niveaux normaux pendant de nombreuses années. Un pourcentage élevé de lymphocytes se trouve dans la moelle osseuse dans la leucémie lymphoïde chronique. Le développement de la maladie s'accompagne souvent d'une diminution du taux global de gammaglobulines. La suppression de l'immunité humorale se manifeste par de fréquentes complications infectieuses, notamment la pneumonie. Une autre complication courante est la cytopénie, le plus souvent l'anémie et la thrombocytopénie. Cette complication peut être associée à l'apparition d'auto-anticorps contre les érythrocytes et les plaquettes ou contre les érythrokaryocytes et les mégacaryocytes. Mais ce n’est pas le seul mécanisme de cytopénie dans la leucémie lymphoïde chronique ; effet suppresseur possible des lymphocytes (en particulier des lymphocytes T) sur les cellules précurseurs de l'érythropoïèse ou de la thrombocytopoïèse. Le stade terminal de la leucémie lymphoïde chronique, se manifestant par une croissance de sarcome ou une crise blastique, est rarement observé, la crise blastique étant particulièrement rare. Le développement d'un lymphosarcome peut dans certains cas s'accompagner d'un passage d'une lymphocytose dans le sang à une neutrophilie. La leucémie à tricholeucocytes est une forme particulière de leucémie lymphoïde chronique, dans laquelle les lymphocytes ont un noyau homogène, rappelant un noyau blastique, et des excroissances villeuses du cytoplasme. Le cytoplasme de ces cellules contient beaucoup de phosphatase acide, résistante à l'action de l'acide tartrique. Le tableau clinique est caractérisé par une hypertrophie de la rate, une légère augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une cytopénie sévère. Dans 75 % des cas de leucémie à tricholeucocytes, qui survient avec une hypertrophie de la rate, la splénectomie est efficace. Si la cytopénie n'est pas associée à une hypertrophie de la rate ou à d'autres modifications organiques ou lymphadénopathies, le traitement de choix est l'utilisation de l'interféron alpha (3 000 000 à 9 000 000 d'unités par voie intramusculaire par jour pendant plusieurs mois, en tenant compte de la dynamique positive de la formule sanguine. , modifications des tissus affectés). Une forme distincte est la leucémie lymphoïde chronique avec lésions cutanées - la forme Sézary. Le processus commence souvent par des lésions cutanées, des démangeaisons cutanées, l'apparition d'infiltrats lymphatiques locaux sous l'épiderme, qui peuvent ensuite devenir totaux. et le pourcentage de lymphocytes mal formés dans le sang augmente progressivement. Ce sont généralement de grandes cellules avec des contours irréguliers du noyau d'une structure en boucle, mais les cellules peuvent également être petites avec un noyau en forme de haricot. Il a été prouvé que ces lymphocytes appartiennent à Cellules T. La lymphadénopathie peut être de nature mixte : certains ganglions lymphatiques sont hypertrophiés de manière réactive en raison d'une infection cutanée, d'autres en raison de leur infiltration leucémique.La rate peut grossir au cours de l'évolution de la maladie. Dans le traitement de la forme Sezari, l'utilisation à long terme de petites doses de chlorobutine (2 à 4 mg/jour par jour pendant plusieurs mois sous contrôle d'analyses sanguines, principalement du taux de plaquettes - une fois toutes les 2 à 3 semaines) est souvent efficace. ce qui soulage les démangeaisons cutanées et réduit l’infiltration cutanée leucémique. Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, se manifestant par une augmentation de la leucocytose et une lymphadénopathie modérée, commence par l'utilisation de chlorbutine. Pour les gros ganglions lymphatiques, le cyclophosphamide est utilisé. La corticothérapie est prescrite pour les complications auto-immunes, le syndrome hémorragique, ainsi que l'inefficacité de certains cytostatiques (dans ce dernier cas, la chlorbutine ou le cyclophosphamide sont parfois associés à la prednisolone). L'utilisation à long terme de stéroïdes dans la leucémie lymphoïde chronique est contre-indiquée. Lorsqu'il existe une densité significative de ganglions lymphatiques périphériques ou une implication des ganglions lymphatiques abdominaux dans le processus, des combinaisons de médicaments telles que le VAMP ou une combinaison de cyclophosphamide, de vincristine ou de vinblastine et de prednisolone (COP ou CVP) sont utilisées avec succès. La rate, les ganglions lymphatiques et la peau sont irradiés. L'une des méthodes de traitement de la cytopénie auto-immune dans la leucémie lymphoïde chronique est la splénectomie. Le traitement des complications infectieuses revêt une importance particulière. Récemment, la leucocytophérèse a été utilisée pour traiter la leucémie lymphoïde accompagnée d'une leucocytose et d'une cytopénie élevées. Les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique conservent une bonne santé et une capacité de travail pendant de nombreuses années. La leucémie monolithique chronique est une forme rare de leucémie, caractérisée par une monocytose élevée dans le sang périphérique (20 à 40 %) avec un nombre de leucocytes normal ou légèrement augmenté. Outre les monocytes matures, il existe des promonocytes uniques dans le sang. Dans la moelle osseuse, le pourcentage de monocytes est légèrement augmenté, mais dans le trépanate, il existe une hyperplasie du tissu médullaire avec une prolifération diffuse d'éléments monocytaires. Il existe une teneur élevée en lysozyme dans le sang et l'urine. Chez 50 % des patients, la rate est palpable. Une longue évolution réussie de la leucémie monocytaire chronique peut être remplacée par un stade terminal, qui présente les mêmes caractéristiques que les stades terminaux de la leucémie myéloïde chronique. Au stade avancé, le processus ne nécessite pas de traitement particulier ; uniquement en cas d'anémie profonde, des transfusions périodiques de globules rouges sont nécessaires, qui peuvent être réalisées en ambulatoire.

LEUCÉMIE

Leucémie aiguë.

La leucémie lymphocytaire chronique.

La leucémie myéloïde chronique.

Polyglobulie vraie.

LEUCÉMIE AIGUË

Définition.

La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes dépourvus de la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.

CIM10 : C91.0 – Leucémie lymphoblastique aiguë.

C92.0 – Leucémie myéloïde aiguë.

C93.0 – Leucémie monocytaire aiguë.

Étiologie.

Une infection virale latente, une hérédité prédisposante et une exposition aux rayonnements ionisants peuvent provoquer des mutations somatiques dans le tissu hématopoïétique. Parmi les cellules pluripotentes mutantes proches de la cellule souche, un clone peut se former, insensible aux influences immunorégulatrices. À partir du clone mutant, se forme une tumeur constituée de blastes du même type qui prolifère intensément et métastase au-delà de la moelle osseuse. Une caractéristique distinctive des explosions tumorales est leur incapacité à se différencier davantage en cellules sanguines matures.

Pathogénèse.

Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. Il en résulte une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, de graves complications infectieuses dues à de profonds troubles de toutes les parties du système immunitaire et de profondes modifications dégénératives des tissus des organes internes.

Selon la classification FAB (groupe coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990) il existe :

Leucémie lymphoblastique aiguë (lymphoïde).

Leucémie aiguë non lymphoblastique (myéloïde).

La leucémie lymphoblastique aiguë est divisée en 3 types :

L1 - type microlymphoblastique aigu. Les marqueurs antigéniques des blastes correspondent à des lignées de lymphopoïèse nulles (« ni T ni B ») ou thymus-dépendantes (T). Se produit principalement chez les enfants.

L2 - lymphoblastique aigu. Son substrat est constitué de lymphoblastes typiques dont les marqueurs antigéniques sont les mêmes que dans la leucémie aiguë de type L1. Plus fréquent chez les adultes.

L3 - leucémie aiguë macrolymphocytaire et prolymphocytaire. Les blastes possèdent des marqueurs antigéniques des lymphocytes B et sont morphologiquement similaires aux cellules du lymphome de Burkitt. Ce type est rare. Son pronostic est très mauvais.

Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :

M0 - leucémie aiguë indifférenciée.

M1 - leucémie myéloblastique aiguë sans maturation cellulaire.

M2 - leucémie myéloblastique aiguë avec signes de maturation cellulaire.

M3 - leucémie promyélocytaire aiguë.

M4 - leucémie myélomonoblastique aiguë.

M5 - leucémie monoblastique aiguë.

M6 - érythromyélose aiguë.

Image clinique.

Au cours de l'évolution clinique de la leucémie aiguë, on distingue les étapes suivantes :

Période initiale (stade actif primaire).

Dans la plupart des cas, elle débute de manière aiguë, souvent sous la forme d'une « grippe ». La température corporelle augmente soudainement, des frissons, des maux de gorge, des arthralgies et une faiblesse générale sévère apparaissent. Plus rarement, la maladie peut d'abord se manifester par un purpura thrombocytopénique, des saignements nasaux, utérins et gastriques récurrents. Parfois, une maladie aiguë commence par une détérioration progressive de l’état du patient, l’apparition d’arthralgies légères, de douleurs osseuses et de saignements. Dans des cas isolés, une apparition asymptomatique de la maladie est possible.

Chez de nombreux patients, au cours de la période initiale de maladie aiguë, une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont détectées.

Stade de manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).

Elle se caractérise par une forte détérioration de l'état général des patients. Les plaintes typiques sont une faiblesse générale sévère, une forte fièvre, des douleurs dans les os, dans l'hypocondre gauche au niveau de la rate et des saignements. A ce stade, des syndromes cliniques typiques de l'OL se forment :

Syndrome hyperplasique (infiltrant).

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination d'une tumeur leucémique. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des infarctus et des ruptures spléniques.

Le foie et les reins sont également hypertrophiés en raison d’une infiltration leucémique. Les filtrats leucémiques dans les poumons, la plèvre et les ganglions lymphatiques médiastinaux se manifestent par des symptômes de pneumonie et de pleurésie exsudative.

L'infiltration leucémique des gencives avec gonflement, hyperémie et ulcérations est un phénomène courant dans la leucémie monocytaire aiguë.

Des masses tumorales localisées (leucémides) dans la peau, les globes oculaires et d'autres endroits surviennent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie aux stades ultérieurs de la maladie. Dans certaines leucémies myéloblastiques, les leucémides peuvent avoir une couleur verdâtre (« chlorome ») en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules du blaste tumoral.

Syndrome anémique.

L'infiltration leucémique et l'inhibition métabolique de l'hématopoïèse normale de la moelle osseuse conduisent au développement d'une anémie aplasique. L'anémie est généralement normochrome. Dans l'érythromyélose aiguë, elle peut avoir un caractère mégaloblastoïde hyperchrome avec une composante hémolytique modérément prononcée. En cas de splénomégalie sévère, une anémie hémolytique peut survenir.

Syndrome hémorragique.

Causée par une thrombocytopénie, un syndrome CIVD. Elle se manifeste par des hémorragies sous-cutanées (purpura thrombopénique), des saignements des gencives, des saignements de nez et des saignements utérins. Des hémorragies gastro-intestinales et pulmonaires, une hématurie macroscopique sont possibles. Parallèlement aux hémorragies, des thrombophlébites, des thromboembolies et d'autres troubles de l'hypercoagulation provoqués par un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée surviennent souvent. C'est l'une des manifestations caractéristiques de la leucémie aiguë promyélocytaire et myélomonoblastique.

Syndrome d'immunodéficience.

La formation d'un état d'immunodéficience est provoquée par le déplacement de clones normaux de cellules immunocompétentes de la moelle osseuse par des blastes leucémiques. Se manifeste cliniquement par une fièvre, souvent de type trépidante. Des foyers d'infection chronique de localisation différente apparaissent. La survenue d'amygdalites nécrotiques ulcéreuses, d'abcès péri-amygdaliens, de gingivite nécrosante, de stomatite, de pyodermite, d'abcès pararectaux, de pneumonie, de pyélonéphrite est typique. Généralisation de l'infection avec développement d'un sepsis, abcès multiples du foie, des reins, ictère hémolytique, syndrome DIC sont souvent la cause du décès du patient.

Syndrome de neuroleucémie.

Elle se caractérise par une propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la matière cérébrale, les structures de la moelle épinière et les troncs nerveux. Se manifeste par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, vision floue, raideur de la nuque. La formation de grands infiltrats leucémiques ressemblant à des tumeurs dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux et de paralysies des nerfs crâniens.

Rémission obtenue grâce au traitement.

Sous l'influence du traitement, il se produit une extinction (rémission incomplète) voire une disparition complète (rémission complète) de toutes les manifestations cliniques de la maladie.

Rechute (deuxième crise et suivantes).

À la suite de mutations en cours, un clone d’explosions tumorales apparaît, capable d’« échapper » aux effets des médicaments cytostatiques utilisés pour le traitement d’entretien. Une exacerbation de la maladie survient avec le retour de tous les syndromes typiques de stades de manifestations cliniques et hématologiques avancées de l’arthrose.

Sous l'influence d'un traitement anti-rechute, une rémission peut à nouveau être obtenue. Des tactiques de traitement optimales peuvent conduire à la guérison. En cas d'insensibilité au traitement, l'arthrose entre dans la phase terminale.

Récupération.

Le patient est considéré comme guéri si une rémission clinique et hématologique complète persiste plus de 5 ans.

Stade terminal.

Elle se caractérise par une absence ou une absence totale de contrôle thérapeutique sur la prolifération et les métastases du clone de la tumeur leucémique. En raison de l'infiltration diffuse de la moelle osseuse et des organes internes par des blastes leucémiques, le système hématopoïétique normal est complètement supprimé, l'immunité infectieuse disparaît et de profonds troubles du système hémostatique se produisent. La mort survient à la suite de lésions infectieuses disséminées, d'hémorragies insurmontables et d'une intoxication grave.

Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.

Leucémie aiguë indifférenciée (M0). Rarement vu. Progresse très rapidement avec une aggravation d’une anémie aplasique sévère et d’un syndrome hémorragique sévère. Les rémissions sont rarement obtenues. L'espérance de vie moyenne est inférieure à 1 an.

Leucémie myéloblastique aiguë (M1-M2). Le type le plus courant de leucémie aiguë non lymphoblastique. Les adultes tombent plus souvent malades. Elle se distingue par une évolution sévère et persistante avec des syndromes anémiques, hémorragiques et immunosuppresseurs prononcés. Des lésions ulcéreuses-nécrotiques de la peau et des muqueuses sont caractéristiques. Il est possible d'obtenir une rémission chez 60 à 80 % des patients. L'espérance de vie moyenne est d'environ 1 an.

Leucémie promyélocytaire aiguë (M3). L'une des variantes les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique sévère, entraînant le plus souvent la mort du patient. Des manifestations hémorragiques violentes sont associées au syndrome DIC, dont la cause est une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. Leur surface et leur cytoplasme contiennent 10 à 15 fois plus de thromboplastine que les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.

Leucémie myélomonoblastique aiguë (M4). Les symptômes cliniques de cette forme de la maladie sont proches de la leucémie myéloblastique aiguë. Les différences sont une plus grande tendance à la nécrose. Le syndrome CIVD survient plus souvent. Un patient sur dix souffre de neuroleucémie. La maladie progresse rapidement. De graves complications infectieuses surviennent souvent. L'espérance de vie moyenne et la fréquence des rémissions persistantes sont deux fois inférieures à celles de la leucémie myéloblastique aiguë.

Leucémie monoblastique aiguë (M5). Forme rare. Les manifestations cliniques diffèrent peu de la leucémie myélomonoblastique. Elle se caractérise par une plus grande tendance à une progression rapide et persistante. Par conséquent, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de cette forme de leucémie est encore plus courte - environ 9 mois.

Érythromyélose aiguë (M6). Forme rare. Une caractéristique distinctive de cette forme est une anémie profonde et persistante. Anémie hyperchromique avec symptômes d'hémolyse légère. Des anomalies mégaloblastoïdes sont détectées dans les érythroblastes leucémiques. La plupart des cas d'érythromyélose aiguë résistent au traitement. L'espérance de vie des patients dépasse rarement 7 mois.

Leucémie lymphoblastique aiguë (L1, L2, L3). Cette forme se caractérise par une évolution modérément progressive. Accompagné d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques, de la rate et du foie. Le syndrome hémorragique et les complications ulcéreuses-nécrotiques sont rares. L'espérance de vie en cas de leucémie lymphoblastique aiguë est de 1,5 à 3 ans.