Occlusion de l'artère sous-clavière. Troubles circulatoires des membres supérieurs (ischémie des membres supérieurs) Traitement et prévention

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Le but du travail était d'étudier l'efficacité des interventions chirurgicales sur les parties distales du lit artériel dans le traitement de l'ischémie acrale des membres. La principale méthode de traitement de cette pathologie est la désympatisation du lit vasculaire, grâce à laquelle il est possible d'obtenir un effet antispastique. Une analyse comparative des résultats de la sympathectomie thoracique et périartérielle chez des patients atteints de diverses maladies occlusives des artères distales des membres supérieurs a été réalisée. Les résultats obtenus ont montré que plus les fibres nerveuses sympathiques étaient éliminées distalement, plus l'effet revascularisant de la désympatisation était important. La sympathectomie digitale périartérielle donne un effet prononcé à long terme, ce qui permet de la considérer comme la méthode de choix dans le traitement de l'ischémie acrale de la main. Une intervention directe sur la crosse artérielle de la main permet dans certains cas de rétablir le flux sanguin principal, ce qui améliore considérablement les résultats du traitement.

ischémie des membres acraux

sympathectomie

interventions chirurgicales sur les parties distales du lit artériel.

1. Vachev A.N., Novozhilov A.V. Traitement chirurgical des patients atteints d'ischémie critique chronique des membres supérieurs avec formes distales de lésions artérielles // Sixième session annuelle du Centre scientifique de chirurgie cardiovasculaire du nom. UN. Bakoulev avec la Conférence panrusse des jeunes scientifiques. – Moscou, 2002. – P. 67.

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7. De Giacomo. Sympathectomie thoracoscopique pour obstruction artérielle symptomatique des membres supérieurs // De Giacomo // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – R.885-887.

L'ischémie chronique des membres supérieurs représente 4,7 à 5 % du nombre total d'affections ischémiques de tous les membres. Dans 50 % des cas, le syndrome ischémique est causé par une lésion des parties distales du lit artériel. Les causes les plus fréquentes d'ischémie distale chronique des membres supérieurs sont la maladie et/ou le syndrome de Raynaud, la thromboangéite oblitérante, les occlusions athéroscléreuses et postthrombotiques. Considérant que les deux premières maladies touchent principalement la population jeune, valide et économiquement active, l'importance particulière du problème du traitement de cette pathologie apparaît clairement.

Il n'est pas toujours possible d'obtenir un effet clinique durable avec un traitement conservateur. À mesure que l'ischémie progresse, un traitement chirurgical est utilisé. Pour les patients pour lesquels la restauration du flux sanguin principal en cas de lésion des parties distales du lit artériel n'est pas réalisable, des opérations sont réalisées visant à stimuler la circulation collatérale. La méthode de revascularisation indirecte la plus courante est la sympathectomie thoracique.

Malgré la riche expérience pratique dans l'utilisation de la sympathectomie thoracique, ainsi que les nombreuses publications dans la littérature nationale et étrangère consacrées à cette intervention chirurgicale, de nombreuses questions restent encore en suspens. Un certain nombre d'auteurs estiment qu'il est conseillé de réaliser une sympathectomie thoracique uniquement aux stades I et II de l'ischémie, tandis que la déssympatisation en présence d'ischémie critique de la main, dans le contexte d'une microvascularisation paralysée, n'a pas d'effet positif. D'autres auteurs notent que la réalisation d'une sympathectomie thoracique, notamment chez les jeunes, aux stades III-IV de la maladie permet de stopper les phénomènes ischémiques, d'atténuer la douleur, de séparer au maximum les foyers de nécrose et ainsi de réduire le volume de résection des doigts.

Il n'existe toujours pas d'approche différenciée unifiée et scientifiquement étayée pour le choix de l'accès et de la méthode opératoire en fonction de la nosologie qui a provoqué l'ischémie distale chronique des membres supérieurs. La question du niveau et de l'efficacité du volume de destruction du tronc sympathique est controversée.

Le nœud sympathique ne régule pas indépendamment le tonus vasculaire, mais conduit uniquement les impulsions du système nerveux central. Des fibres sympathiques supplémentaires peuvent atteindre le plexus brachial via le nerf vertébral spinal, le plexus carotide, le nerf Kuntz, qui peuvent avoir des connexions avec le tronc sympathique, ce qui provoque le retour des symptômes après des opérations effectuées sur celui-ci. M. Raynaud écrivait il y a environ 50 ans : « Il existe de nombreuses preuves de l'existence d'une très forte influence sympathique sur les membres supérieurs, et aucune opération, préganglionnaire ou postganglionnaire, pratiquée séparément ou ensemble, ne peut être calculée pour avoir le même effet. effet de dénervation complètement complète. Une dénervation complète ne pourrait théoriquement être reconnue qu'avec la coupure des terminaisons motrices importantes pour le fonctionnement musculaire. L'évaluation des résultats de la sympathectomie thoracique reste ambiguë.

E. Wilgis, citant des données anatomiques, a prouvé que plus les fibres sympathiques sont interrompues distalement, plus l'effet revascularisant de l'opération est prononcé. L'examen histologique des structures retirées lors de la sympathectomie numérique périartérielle montre qu'il s'agit de faisceaux nerveux non myélinisés contenant des fibres sympathiques.

Flatt a signalé l'utilisation clinique de la sympathectomie numérique en 1980, mais au cours des années suivantes, la désypathectomie numérique ne s'est pas généralisée. Dans la littérature nationale, les premiers rapports sur l'utilisation de la sympathectomie numérique périartérielle dans le traitement des troubles ischémiques acraux des membres supérieurs ont été publiés dans les travaux d'A.A. Fokina et al. .

À ce jour, ce problème n’a pas été suffisamment étudié et les informations bibliographiques à son sujet sont rares.

Objectif de l'étude : améliorer les résultats du traitement chirurgical de l'ischémie des membres supérieurs distaux en développant des indications pour l'utilisation de diverses méthodes de traitement chirurgical et en analysant les résultats de l'étude de l'efficacité des méthodes de traitement chirurgical de l'ischémie du membre supérieur distal extrémités.

Matériel et méthodes. Entre 2001 et 2013, 64 patients atteints d'ischémie chronique des membres supérieurs distaux ont été opérés à l'institut. Il y avait 44 hommes et 24 femmes, âgés de 26 à 92 ans, avec une moyenne d'âge de 49,09 ans. Les patients sont entrés dans l'étude en raison de la gravité de l'ischémie et de l'absence d'effet positif du traitement conservateur.

Pour examiner cette catégorie de patients, nous avons utilisé les critères proposés par E. Allen et G. Brown. Pour diagnostiquer la thromboangéite oblitérante, nous nous sommes appuyés sur la méthode d'exclusion d'autres nosologies possibles et sur les critères cliniques de Shionoi. Les principaux critères de diagnostic de l'athérosclérose étaient l'âge du patient (plus de 50 ans), l'absence de signes de maladies diffuses du tissu conjonctif et la présence de facteurs de risque athérogènes. Parmi les formes nosologiques, une thromboangéite oblitérante dans notre cohorte de patients a été observée dans 17 cas (26,6 %), une athérosclérose oblitérante - 15 (23,4 %), un syndrome de Raynaud - 32 (50 %). La répartition des patients selon le degré d'ischémie artérielle chronique des membres supérieurs est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1

Répartition des patients en fonction du degré d'ischémie

Forme nosologique	Degré d'insuffisance artérielle chronique
Thromboangéite oblitérante
Athérosclérose oblitérante
syndrome de Raynaud

La durée de la maladie variait de 3 semaines à 5 ans, avec une moyenne de 24 mois. La maladie des deux mains a été observée chez 27 (42,2 %) patients. Outre les lésions des vaisseaux de la main, 10 (15,6 %) patients présentaient des lésions occlusives des artères des membres inférieurs, et donc 8 (12,5 %) avaient déjà subi une sympathectomie lombaire, une reconstruction des artères, des amputations et d'autres interventions chirurgicales.

Tous les patients ont été soumis à un examen clinique et instrumental de laboratoire. Afin de diagnostiquer la gravité de l'ischémie et de suivre les résultats du traitement, une débitmétrie laser Doppler, une étude de la tension d'oxygène dans les tissus, une échographie triplex des artères des membres supérieurs, une rhéovasographie, une oxymétrie de pouls et une angiographie sélective (si nécessaire) ont été effectué.

Répartition des patients selon le type d'intervention chirurgicale

Les patients ont subi les interventions chirurgicales suivantes : sympathectomie thoracoscopique dans 21 cas (32,8 %), sympathectomie thoracique - 12 (18,8 %), sympathectomie périartérielle digitale - 31 (48,4 %) (Figure). Dans 4 cas, la sympathectomie thoracique ouverte a été complétée par une scalénotomie. La sympathectomie périartérielle numérique a été complétée dans 1 cas par un remplacement autoveineux de l'artère radiale et dans 7 cas par une thrombectomie des artères de l'avant-bras, du arc artériel de la main ou des artères digitales.

Résultats de la recherche et discussion. Des résultats positifs immédiats ont été obtenus chez presque tous les patients et se sont manifestés cliniquement par la disparition de la douleur, une augmentation de la température cutanée, une normalisation de la couleur de la peau, une tolérance accrue à l'hypothermie et une cicatrisation des plaies par première intention. Le résultat de l'intervention chirurgicale a été jugé bon avec la disparition de la douleur, une augmentation de la température cutanée des doigts, en présence de modifications trophiques - épithélisation des plaies, cicatrisation rapide des plaies en première intention après nécrectomie ou amputations économiques. L'échographie Dopplerographie a enregistré une augmentation de la vitesse linéaire du flux sanguin de plus de 75 % de la valeur initiale et une diminution des indices de résistance vasculaire périphérique ; augmentation de la tension partielle d'oxygène dans la peau des doigts lors de l'oxymétrie transcutanée de la peau des doigts jusqu'à 55-60 mm Hg. Art. Les résultats étaient considérés comme satisfaisants si le syndrome douloureux diminuait, s'il n'y avait pas de progression des troubles trophiques, la vitesse linéaire du flux sanguin augmentait de 30 à 80 %, les indices de résistance périphérique diminuaient, l'oxymétrie transcutanée montrait des valeurs de 30 à 55 mm Hg. . Art. Les résultats insatisfaisants ont été évalués en l’absence d’effet positif après chirurgie, retour ou progression de l’ischémie de la main (Tableau 2).

Tableau 2

Résultats de la chirurgie

	résultats
			satisfaisant		insatisfaisant
Thromboangéite oblitérante (n = 17)
Athérosclérose oblitérante (n = 15)
Syndrome de Raynaud (n = 36)

Chez tous les patients ayant subi une intervention sur l’arc artériel palmaire, le flux sanguin principal a été rétabli. Les données de l'analyse triplex de l'arc artériel de la main et des artères digitales et de l'oxymétrie transcutanée indiquent une augmentation de la vitesse linéaire du flux sanguin et une diminution des indices de résistance vasculaire périphérique dans tous les cas. La vitesse linéaire du flux sanguin chez les patients atteints de thromboangéite oblitérante après avoir réalisé une sympathectomie périartérielle digitale a augmenté en moyenne de 64 %, chez les patients atteints du syndrome de Raynaud - de 100 %, chez les patients atteints d'athérosclérose oblitérante - de 135 % (Tableau 3). Ainsi, on voit que, selon les paramètres étudiés, la sympathectomie s'est révélée la plus efficace pour le syndrome de Raynaud et l'athérosclérose oblitérante, moins efficace pour la thromboangéite oblitérante. De plus, il convient de noter que la sympathectomie périartérielle digitale présente de nombreux avantages par rapport à la sympathectomie thoracique.

Chez les patients atteints de nécrose, après rétablissement du flux sanguin, une amputation des doigts (phalanges distales des doigts) ou une nécrectomie dans des tissus sains a été réalisée. Chez tous les patients, les plaies après nécrectomie ont guéri de première intention, les sutures ont été retirées 10 à 12 jours après l'intervention chirurgicale. Il n’y a eu aucun décès.

Tableau 3

Résultats objectifs pour différentes formes nosologiques de lésions occlusives

	Nom de l'opération	résultats
		Indicateurs de flux sanguin (après opération)
		Vps (cm/sec)
Thromboangéite oblitérante	Avant la chirurgie
Oblitérant athérosclérose	Avant la chirurgie
syndrome de Raynaud	Avant la chirurgie

Remarque : * - p<0,05; ** - р<0,001; Vps - линейная скорость кровотока; PI - пульсационный индекс; RI - индекс резистентности.

Dans l'angiopathie périphérique des membres supérieurs au stade d'ischémie chronique critique, lorsque les patients sont gênés par des douleurs au repos, une diminution de la tolérance à l'activité physique, des troubles du sommeil, des troubles trophiques sous forme de nécrose et d'ulcères, des fonctions motrices et sensorielles de la main est partiellement ou complètement perdu, le traitement conservateur n'apporte souvent pas d'effet positif. Dans ce cas, la principale méthode de traitement est la désympatisation du lit vasculaire, grâce à laquelle il est possible d'obtenir un effet en améliorant le flux sanguin collatéral. E. Wilgis (1981), citant des données anatomiques, a montré que plus les fibres nerveuses sympathiques sont éliminées distalement, plus l'effet revascularisant de la désympatisation est élevé. Nos résultats soutiennent également ce point de vue.

Conclusions. Les indications pour les opérations sur la crosse artérielle de la main peuvent inclure une thromboembolie distale vérifiée, une thrombose et une occlusion des artères de la main avec un flux sanguin principal préservé dans les artères de l'avant-bras. La sympathectomie digitale périartérielle donne un effet prononcé à long terme, ce qui permet de la considérer comme la méthode de choix dans le traitement de l'ischémie acrale de la main. Une intervention directe sur la crosse artérielle de la main permet dans certains cas de rétablir le flux sanguin principal, ce qui améliore considérablement les résultats du traitement. La sympathectomie périartérielle numérique pour le syndrome de Raynaud et l'athérosclérose oblitérante permet d'obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques que la sympathectomie thoracique.

Lien bibliographique

Mikhailichenko V.Yu., Orlov A.G., Ivanenko A.A. MÉTHODES DE CORRECTION CHIRURGICALE DE L'ISCHÉMIE ACCRAL CHRONIQUE DU MEMBRE SUPÉRIEUR // Problèmes modernes de la science et de l'éducation. – 2016. – N° 4. ;
URL : http://site/ru/article/view?id=25074 (date d'accès : 02/01/2020).

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L'ischémie est une réduction ou un arrêt de l'apport sanguin aux tissus en raison de lésions vasculaires athéroscléreuses, ce qui entraîne un écart entre les besoins des cellules en oxygène et leur apport. Selon le type, une forme aiguë ou chronique de lésions vasculaires se produit, selon la localisation - le cerveau, le cœur et les membres.

La principale condition de son apparition est la restriction du flux sanguin vers le cerveau, ce qui entraîne une hypoxie et la mort cellulaire. Le résultat est un infarctus cérébral ou un accident vasculaire cérébral ischémique. Avec l'hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale, il fait référence aux formes aiguës d'accident vasculaire cérébral.

Il existe deux types d'ischémie cérébrale :

• Focal – dommages à une petite zone du cerveau ;
• Vaste – de vastes zones sont concernées.

La pathologie vasculaire cérébrale est associée à de nombreuses maladies ou troubles, à savoir :

1. Spasme des vaisseaux sanguins. Les spasmes des vaisseaux sanguins, empêchant la circulation sanguine, conduisent à une ischémie cérébrale. Une pathogenèse similaire se produit lorsqu'un vaisseau est comprimé par des tumeurs.
2. Plaques athéroscléreuses dans les vaisseaux sanguins. Les plaques d'athérosclérose, même de taille minime, provoquent un rétrécissement des artères et favorisent la formation de thrombus. Les gros caillots sanguins peuvent bloquer complètement la circulation sanguine.
3. Caillots sanguins (thrombus). Les gros caillots sanguins peuvent bloquer complètement la circulation sanguine.
4. Pression artérielle basse suite à une crise cardiaque.
5. Les malformations cardiaques congénitales empêchent le flux sanguin complet vers le cerveau et créent également des conditions propices à la coagulation du sang dans les cavités du cœur.
6. L'anémie falciforme est une hypertrophie atypique des cellules sanguines qui se collent les unes aux autres et forment des caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins.
7. Tumeurs cérébrales.

Il existe un lien entre l'ischémie cérébrale et la crise cardiaque. Cela est dû à une baisse de la tension artérielle. Extrêmement faible, crée une oxygénation insuffisante des tissus. La perturbation de la circulation sanguine lors d’une crise cardiaque suffit à ralentir le flux sanguin vers le cerveau et à provoquer la formation d’un caillot. Cela peut également être le résultat d’autres événements sans rapport avec la crise cardiaque.

Ischémie cérébrale : symptômes

Il existe six signes principaux d'altération de la circulation vasculaire dans le cerveau, ils sont les suivants :

• Faiblesse soudaine dans un bras, une jambe ou la moitié du corps ;
• Troubles de l'expression ou de la compréhension ;
• Douleur intense dans n'importe quelle zone de la tête ;
• Vertiges, vomissements, instabilité, perte d'équilibre, surtout en association avec d'autres symptômes ;
• Diminution ou perte soudaine de la vision.

Il est typique que tous les symptômes apparaissent soudainement. Une attention particulière est accordée aux antécédents d'angine de poitrine, d'hypertension ou de lésions des valvules cardiaques.

Contexte prédisposant :

• Situation stressante;
• Charges physiques extrêmes ;
• Buvant de l'alcool;
• Bains chauds, saunas.

L'ischémie à court terme peut être réversible. Dans ce cas, tous les symptômes disparaissent, le mouvement et la parole sont restaurés. Les changements persistants (AVC) sont des types suivants :

• Thrombotique (dû à la thrombose d'une artère cérébrale) ;
• Embolique (à la suite de la rupture d'un caillot sanguin de la cavité du cœur ou des vaisseaux des extrémités) ;
• Hypoperfusion – diminution de l’apport sanguin en raison de malformations cardiaques et d’autres maladies cardiaques.

Ischémie cérébrale focale

Ce type se produit lorsqu'une artère est bloquée par un caillot sanguin. En conséquence, le flux sanguin vers une certaine zone du cerveau diminue et entraîne la mort cellulaire dans cette zone. La cause est une thrombose ou une embolie.

Ischémie cérébrale étendue

Il s'agit d'une violation de la circulation cérébrale due à un flux sanguin insuffisant ou à un arrêt complet. Cela se produit souvent en raison d'un arrêt cardiaque, dans le contexte d'une arythmie sévère. Si la circulation complète est rétablie en peu de temps, les symptômes disparaissent rapidement.

Si la circulation est rétablie après une période trop longue, les dommages au cerveau seront irréversibles. Une récupération tardive entraîne un syndrome de reperfusion - des lésions tissulaires résultant du rétablissement de l'apport sanguin au tissu ischémique.

Traitement de l'ischémie

Les neurologues apportent leur aide. Pour traiter un accident vasculaire cérébral ischémique, des médicaments sont prescrits pour briser le caillot sanguin et rétablir la circulation sanguine. L'altéplase est un médicament utilisé dans le traitement de l'ischémie cérébrale aiguë. Il se déroule sur quatre heures et demie. De plus, la thérapie vise à maintenir la pression artérielle, ce qui rétablira l'apport sanguin cérébral. Les anticonvulsivants sont prescrits pour traiter et prévenir les convulsions.

Il s'agit d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus du muscle cardiaque. Parfois, le terme « hypoxie » est utilisé – une diminution des niveaux d'oxygène dans le myocarde ; ce sont des concepts interchangeables. Le cœur en état d’ischémie est incapable de fonctionner normalement. L’insuffisance cardiaque résultant d’un manque d’oxygène est appelée choc cardiogénique.

Un certain nombre de raisons conduisent au développement. L’une des plus courantes est une diminution de l’apport d’oxygène aux cellules du myocarde. L'hypoperfusion est une diminution du volume du flux sanguin et constitue la principale cause de maladie coronarienne. Cela se produit en raison de :

• Pression artérielle faible;
• insuffisance cardiaque;
• perte de sang importante.

L'ischémie myocardique à court terme est appelée angine de poitrine, et l'ischémie cérébrale est appelée accident ischémique transitoire ou « mini-accident vasculaire cérébral ».

Autres raisons:

• faibles niveaux d'oxygène dus à une maladie pulmonaire;
• baisse du taux d'hémoglobine dans le sang (l'oxygène est transporté par l'hémoglobine) ;
• obstruction des vaisseaux sanguins par des caillots sanguins.

Une autre cause du développement de l'ischémie est le vasospasme du muscle cardiaque, lorsque le rétrécissement de l'artère atteint un niveau critique et que le flux sanguin s'arrête. Le volume du flux sanguin ne répond pas aux besoins du myocarde. Le « manque d’oxygène » se produit dans le muscle cardiaque.

L'ischémie cardiaque peut être comparée aux crampes dans les jambes qui surviennent après l'exercice à la fin de la journée de travail et dont la cause est un apport insuffisant d'oxygène et de nutriments. Le myocarde, comme tout muscle, a besoin d’un apport sanguin constant pour maintenir sa fonction. Si l'apport en oxygène est insuffisant pour répondre aux besoins, une ischémie se produit, qui se manifeste par des douleurs thoraciques et d'autres symptômes.

Le plus souvent, les crises surviennent lors d'une activité physique supplémentaire, d'anxiété, de stress, de repas ou d'exposition au froid. Dans ces cas-là, le cœur a besoin d’une portion supplémentaire d’oxygène. Si l’attaque s’arrête dans les 10 minutes suivant le repos ou après la prise de médicaments, la personne a alors une « IHD stable ». La maladie coronarienne peut évoluer au point où une crise survient même au repos. Le type asymptomatique survient chez toutes les personnes atteintes de diabète.

1. Angor instable - survient au repos ou avec un effort physique minimal, un état de transition de l'angor stable à l'infarctus cardiaque. Des symptômes supplémentaires apparaissent, les médicaments habituels n'aident pas, les crises deviennent plus fréquentes et durent plus longtemps. Elle se caractérise par une évolution progressive et un traitement plus intensif est nécessaire pour le soulager.
2. Petit infarctus focal du myocarde - ce type de crise cardiaque ne provoque pas de modifications significatives sur l'ECG. Cependant, les marqueurs sanguins biochimiques indiquent que le myocarde a été endommagé. L’obstruction peut être temporaire ou partielle, l’étendue des dommages est donc relativement minime.
3. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. Ce sont des changements électrocardiographiques à grande focale. Une crise cardiaque est causée par une obstruction prolongée de l’approvisionnement en sang. En conséquence, une grande partie du myocarde est endommagée, des modifications de l'ECG se produisent, ainsi qu'une augmentation du niveau de marqueurs biochimiques clés.

Tous les syndromes coronariens aigus nécessitent un diagnostic et un traitement d’urgence.

Circulation collatérale

Il s'agit du développement de nouveaux vaisseaux par lesquels le sang peut être acheminé autour du site d'obstruction. Lors d'une crise, de telles collatérales peuvent se développer, mais avec une charge ou un stress accru, les nouvelles artères ne sont pas en mesure de fournir au myocarde du sang riche en oxygène dans le volume requis.

L'angine est le symptôme le plus courant de la maladie coronarienne. La maladie est souvent décrite comme une gêne, une lourdeur, une compression ou une brûlure dans la poitrine. Les autres symptômes associés à la maladie coronarienne sont :

• Respiration rapide et inégale (dyspnée) ;
• Palpitations (perte du pouls ou sensation de tremblement derrière le sternum) ;
• Rythme cardiaque rapide (tachycardie) ;
• Vertiges;
• Faiblesse sévère ;
• Transpiration;
• Nausée.

N'importe lequel de ces symptômes est une raison pour consulter un médecin, surtout si ces symptômes apparaissent pour la première fois ou deviennent plus fréquents.

Traitement du syndrome coronarien

1. Si les douleurs cardiaques durent plus de 5 minutes et s’associent à l’un des autres symptômes, vous devez immédiatement consulter un médecin. Traiter rapidement une crise cardiaque réduira l’ampleur des dommages au myocarde.
2. Aspirine : Mâchez lentement un comprimé (325 mg) d'aspirine, sauf en cas de saignement actif. Ne pas prendre si vous présentez des symptômes d'ischémie cérébrale.
3. Consultez si de tels symptômes apparaissent brièvement et disparaissent dans les 5 minutes. Contactez un spécialiste chaque fois que les crises deviennent plus fréquentes et durent plus longtemps.

L'ischémie aiguë des membres supérieurs représente 10 à 15 % de toutes les maladies vasculaires. La cause la plus fréquente est l'embolie (90 %). La deuxième raison est l'athérosclérose, bien que ce type soit plus typique de l'ischémie tissulaire des membres inférieurs. Les thrombus de l'artère sous-clavière ou axillaire aboutissent plus souvent dans l'artère brachiale. L'embolisation du bras droit, due à l'anatomie, se produit plus souvent que celle du bras gauche.

Causes de l'ischémie des membres supérieurs

L'embolie est la cause la plus fréquente d'ischémie aiguë des membres supérieurs. Sources principales:

• embolie cardiaque de 58 à 93 % des cas ;
• fibrillation auriculaire;
• malformations cardiaques;
• rhumatisme;
• IHD, infarctus du myocarde ;
• Endocardite;
• Anévrisme cardiaque ;
• Insuffisance cardiaque.

Autres raisons:

• La thrombose représente 5 à 35 % des cas ;
• Plaque athéroscléreuse ;
• Athéromes de la crosse aortique ;
• Greffe axillaire-fémorale ;
• Artérite ;
• Embolie oncologique ;
• Dystrophie fibromusculaire ;
• Anévrismes de l'artère sous-clavière ou axillaire.

Les causes moins courantes comprennent les maladies du tissu conjonctif (sclérodermie), l'artérite radiologique et les effets de la corticothérapie.

Symptômes d'ischémie des membres supérieurs

Au stade aigu, le diagnostic n'est pas difficile. Les premiers symptômes sont assez atténués, cela s'explique par un réseau bien développé de collatérales autour de l'artère ulnaire. L'ischémie aiguë du membre supérieur se caractérise par 6 signes principaux :

• Symptôme de douleur aiguë ;
• Pâleur de la peau ;
• Sensibilité altérée (paresthésie);
• Troubles du mouvement ;
• Absence de pouls sur l’artère radiale ;
• Hypothermie (froid).

Le symptôme le plus courant est la peau froide de la main, une diminution de la force et de l’activité motrice des doigts. La gangrène et la douleur n'apparaissent que lorsque l'obstruction se situe au-dessus de l'articulation du coude. Les symptômes ischémiques d’un ou deux doigts sont appelés microembolie.

Ischémie aiguë des membres inférieurs

Cette pathologie est associée à un risque élevé d'amputation ou de décès. Si la pathologie des membres supérieurs affecte la partie jeune de la population, l'ischémie des membres inférieurs est le résultat final de maladies graves chez les patients plus âgés.

Les symptômes et les signes cliniques varient considérablement en intensité. Dans les cas graves, le membre est soumis à une amputation urgente. En cas de thrombose d’une artère précédemment rétrécie, les symptômes sont moins dramatiques. Ils se caractérisent uniquement par des douleurs avec claudication intermittente. Pour minimiser le risque d'amputation, il est important de rétablir rapidement l'approvisionnement en sang après l'apparition d'une menace.

Causes de l'ischémie des membres inférieurs

Les sources d’embolie les plus courantes sont les suivantes :

• Arythmies, infarctus du myocarde ;
• Cardiomyopathie idiopathique ;
• Valvules artificielles;
• Maladie rhumatismale de la valvule mitrale ;
• Tumeurs cardiaques intracavitaires (myxomes) ;
• Foramen ovale perméable ;
• Endocardite fongique et bactérienne.

Sources non cardiaques :

• Plaque athéroscléreuse ;
• Dissection de l'aorte;
• Artérite de Takayasu ;
• Syndrome des loges ; syndrome d'hypercoagulabilité.

Signes cliniques d'ischémie des membres inférieurs

Une évaluation minutieuse de tous les signes est effectuée pour évaluer la gravité de l'ischémie. Caractéristiques des principaux symptômes :

1. La douleur est très forte, intense, continue et localisée au niveau des pieds et des orteils. Son intensité n'est pas liée à la gravité de la lésion. Les patients diabétiques ont une sensibilité réduite à la douleur.
2. Pâleur – le membre ischémique est pâle, suivi d'une transition vers une cyanose, provoquée par la libération d'hémoglobine des vaisseaux en combinaison avec une congestion.
3. Pas de pouls. La palpation des pouls systoliques est utilisée pour déterminer le niveau d'obstruction en comparant le pouls au même niveau dans la jambe opposée.
4. La paresthésie est une interruption de la conduction le long des racines nerveuses sensorielles due à des lésions causées par l'ischémie.
5. La paralysie est la perte de la fonction motrice de la jambe, associée à une destruction ischémique des fibres nerveuses motrices.

Traitement de l'ischémie des membres

Si les membres sont viables, les patients sont soumis à une observation et à un traitement conservateur. Les mesures de traitement sont les suivantes :

• Thérapie par perfusion. Infusions de solutions de Ringer, dextrans, qui affectent les propriétés rhéologiques du sang ;
• Soulagement de la douleur – analgésiques, opiacés ;
• Thérapie à l'héparine ;
• Anticoagulants.

Le traitement est effectué sous le contrôle d'une formule sanguine complète, d'un électrocardiogramme et d'un indice de prothrombine. Si les tissus ne sont pas viables, le patient est immédiatement préparé pour la chirurgie. L'absence de cyanose et la préservation de la fonction motrice signifient la préservation de la viabilité des tissus. Dans ce cas, une angiographie est réalisée suivie d'une thrombolyse.

Résumé de la thèseen médecine sur le thème Ischémie chronique des membres supérieurs

IIIIIIIIIIIIIIII ItUlllllllllllim tlltllllllfllllilJIIIIIIIII Illllltlllllltlllftli IIIIIIIIIUI 1)11111

En tant que manuscrit UDC 616-005- 4+617-75 + 616-071+615-089

Ischémie chronique du membre supérieur

(clinique, diagnostic et traitement chirurgical) 14.00.44 - chirurgie cardiovasculaire

INSTITUT DE CHIRURGIE II. A. V. VICHNEVSKI

SULTANOV Javli Davronovitch

Moscou - 1996\

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES TRAVAUX

Pertinence du problème. L'insuffisance artérielle chronique des membres supérieurs est observée relativement rarement et, selon un certain nombre d'auteurs (Helleine R-E- et al, 1981. Gordon R., Garret H.. 1984) représente 0,5% de tous les cas de chiémie des membres. .et 0,9Z d'interventions chirurgicales sur les artères.

L'amélioration des méthodes de diagnostic, des techniques chirurgicales ainsi que l'élargissement du champ d'application de la technologie de précision en angiochirurgie permettent d'effectuer des interventions chirurgicales sur les petites artères elles-mêmes et ouvrent la possibilité d'une correction chirurgicale des occlusions périphériques. Actuellement, de nombreux scientifiques dans le monde travaillent sur le problème des pores distaux des artères des extrémités et de plus en plus de rapports apparaissent dans la littérature consacrée à ce problème (Kuzmichev ft.Ya., 198 ?, Gambarin B.L., 1987, Volodos N.A., 1°80. Drvk N.F., 1989, Kagnaes V.. 198?, Jones N.F. " et al., 1987, 1989, Guzman-Stein G. et al., 1989, -Guimberteau J.C. et al. 1989. Cependant, la majorité des patients avec occlusions distales, les artères en termes de revascularisation sont considérées comme peu prometteuses et la fréquence des amputations de membres reste très élevée - 15-202 (Rapp Z.Y. et al, 1986, Hills 3.L. et al. 1987).

Il convient de noter que le problème de l'ischémie brachiale chronique reste à ce jour en dehors de l'attention particulière des akgiokhkrurgistes. Il n’y a pas assez de discussion dans la littérature. clinique ove-kavashkh d'ischémie des membres supérieurs en fonction du niveau de localisation de la lésion occlusive. La circulation collatérale dans le membre supérieur n’a pas été suffisamment étudiée.

Il existe de nombreuses raisons étiologiques connues pour le développement de l'irémie chronique des membres supérieurs. Cependant, elles ne sont pas systématisées, certains types de maladies sont discutés indépendamment des autres (Pokrovsky A.B., 1979, Tokmachev V.V. et al.. 1980, Nguyen Han Za, 1980. Vor N.A., 1988, Spiridonov A.A..1989, Fokin ft. A. et al., 1995, Lee A. M. et al. 1987, Farina S. et al. 1983, Eduards H. H. et al. 1994). il n’existe pas d’approche globale. Pour les lésions proximales des artères brachiocéphaliques, les travaux existants ont été consacrés à différents aspects de la restauration sanguine.

courant dans les principales artères du cerveau S Grozovsky V.L., 1984. Pokrovsky fi.V. et al., 1988, Gulmuradov T.G., 1988. Schultz R.D. et al, 1389, Synn ft.Y., 1993). cependant, les problèmes d'émie brachiale-Hoft reçoivent une importance secondaire. Le traitement chirurgical des niveaux d'occlusion moyens et distaux n'est pas suffisamment développé, comme en témoignent des rapports isolés basés sur de petites observations de Bergquist D. et al. 1983. Riester I.H.. 1983. Qupta P., 1994). Ces dernières années, des rapports isolés ont été publiés dans la littérature sur les possibilités de reconstruction des arcs artériels palliaires à l'aide d'une technologie de précision (Slavlan S.fi., 1983, Magnaes V., 198 ?, Dones N.F. et al, 1989). Cependant, avec l'oblitération totale des arcs artériels palmaires de la main, les méthodes de revascularisation pratiquement chirurgicales n'ont pas été développées. À ce jour, les questions du traitement chirurgical de la compression extravasale du faisceau neurovasculaire à la sortie du thorax restent controversées.

En conclusion, il convient de noter que l'écrasante majorité des travaux scientifiques reflètent les résultats de la recherche de certains aspects de ce problème. Par conséquent, il devient clair que le développement d'indications pour divers types d'opérations reconstructives, de nouveaux types de méthodes reconstructives et non standard de revascularisation à différents niveaux de lésions des artères des membres supérieurs, l'étude de leur efficacité, l'analyse de les résultats postopératoires à court et à long terme, l'élaboration de recommandations pratiques afin d'améliorer les résultats du traitement sont d'une grande pertinence et d'une grande importance pratique.

BUT ET OBJECTIFS DE L'ÉTUDE. Le but de ce travail était d'étudier les caractéristiques de l'évolution clinique de l'ioémie brachale en fonction de l'étiologie, du niveau d'atteinte et de l'état de la circulation collatérale. .Développer des méthodes efficaces de revascularisation reconstructive et non standard des spores à différents niveaux de lésions des artères des membres supérieurs.

Pour atteindre cet objectif, nous nous sommes fixés l'ensemble des tâches suivantes :

1. Étudier les caractéristiques de l'ischémie brachiale en fonction du niveau de localisation et de la nature des lésions des artères des membres supérieurs.

2. Etudier les voies de circulation collatérale dans le membre supérieur par échographie Doppler et rhéovasographie. Trans-mesure de la tension d'oxygène et angiographie.

3. Développer des méthodes chirurgicales reconstructives et des tactiques chirurgicales : pour les lésions de divers segments de l'artère sous-clavière : occlusions de taille moyenne des artères des membres supérieurs et des artères de l'avant-bras et de la main.

4. Étudier l'efficacité de l'autotransplantation du grand omentum au membre supérieur et de l'artérialisation des sources des veines sous-cocciques de la main à l'aide de techniques microchirurgicales pour les formes distales de lésions des artères des membres supérieurs.

5. Développer les indications de différentes méthodes chirurgicales pour certaines formes de compression extravasale des artères des membres supérieurs.

6. Étudier les résultats immédiats et à long terme du traitement chirurgical.

NOUVEAUTÉ SCIENTIFIQUE DE RIBOTI. Pour la première fois, à l'aide de matériel clinique de patients, les caractéristiques de la manifestation clinique de l'ischémie brachiale dans divers types de lésions des artères des membres supérieurs ont été étudiées, les principaux vaisseaux collatéraux et les facteurs ayant influencé la gravité de l'ischémie brachiale ont été déterminés. .

Pour la première fois, une classification détaillée des ivémémies chroniques des membres supérieurs est donnée, en fonction de l'étiologie et du degré de la maladie.

Pour la première fois, des indications pour différentes méthodes de revascularisation des membres supérieurs en fonction du niveau de localisation de la lésion ont été systématisées et développées.

Pour la première fois, la nécessité de restaurer les artères de l'avant-bras en cas d'occlusion de l'une d'elles a été scientifiquement justifiée.

Un certain nombre de méthodes de revascularisation reconstructives et non standard fondamentalement nouvelles ont été développées à différents niveaux de brûlure et leur grande efficacité a été prouvée.

Pour la première fois, une analyse comparative des régions les plus proches et les plus éloignées

obtenu des résultats de traitement chirurgical chez des patients présentant des blessures de différents segments des artères des membres supérieurs.

IMPORTANCE PRATIQUE DU TRAVAIL. Sur la base d'une étude du tableau clinique et de la circulation collatérale chez des patients présentant des lésions des artères des membres supérieurs, une classification détaillée de l'ischémie chronique des membres supérieurs a été proposée afin d'optimiser le choix de la méthode de traitement.

Une méthode de mesure du flux sanguin dans les artères des doigts et des mains par échographie Doppler a été développée et proposée.

Un certain nombre de nouvelles méthodes chirurgicales reconstructives et non standard ont été développées et mises en pratique.

Pour la première fois, des méthodes non standards de revascularisation, développées et mises en pratique, comme alternative à l'amputation d'un membre, ont permis de sauver le membre supérieur et les patients les plus sévères avec l'oblitération complète du lit artériel distal, la reconstruction de ce qui était considéré comme peu prometteur.

APPROBATION1 Les principales dispositions de la thèse ont été présentées : lors de la Conférence de toute l'Union « Examen médical et traitement chirurgical des patients atteints de maladies oblitérantes » (Moscou Iaroslavl, 1986) ; à la Conférence républicaine des radiologues et radiologues du Tadk.SSR (Lunanbe, 1988) ; à la Conférence républicaine scientifique et pratique des jeunes scientifiques et spécialistes de la RSS tadjike (Douchanbé, 1989) ; au symposium des angiochirurgiens d'Ouzbékistan et des pays de la CEI « Aorto-artérite non spécifique des branches de la crosse aortique et son traitement chirurgical » (Tachkent, 1993) ; à la conférence républicaine « Questions de chirurgie reconstructive » (Tachkent, 1994) ; lors d'une conférence scientifique consacrée à la 3ème formation annuelle de l'ASN du Tadvikistan (Duvanbe, 1994) ; à la Conférence républicaine des chirurgiens du Tadvikistan "Problèmes actuels du diagnostic et du traitement chirurgical des cholécystites compliquées et des blessures par balle" (Tursunzade, 1994) à la 43e conférence scientifique annuelle de l'Université médicale d'État du Tadjikistan « Questions actuelles du diagnostic, du traitement et de la réadaptation » (Duvanbe, 1995) ; au IIe Congrès panslave du Kekdunational sur la stimulation cardiaque et l'électrophysiologie

centre "Cardiostim" (Saint-Pétersbourg, 1995).

PORTÉE ET STRUCTURE DE LA THÈSE. La thèse comprend une introduction, 5 chapitres, une conclusion, des conclusions, des recommandations pratiques et une liste de références. L'ouvrage est présenté sur 285 pages de texte dactylographié et illustré de 91 dessins et 38 tableaux. La liste des références comprend 156 ouvrages en russe et 254 en langues étrangères.

DONNÉES DE BASE SUR LE TRAVAIL PRÉSENTÉ.

Caractéristiques cliniques des patients. Cette étude est basée sur l'analyse des résultats de l'examen et du traitement chirurgical de 163 patients atteints d'ischémie chronique des membres supérieurs, qui ont subi 179" opérations. Tous les patients ont été observés dans les services de chirurgie vasculaire, de chirurgie reconstructive et plastique de la République Républicaine. Centre de Chirurgie Cardiovasculaire et Pulmonaire depuis janvier 1985 jusqu'en décembre 1995,

Sur les 63 patients, 113 étaient muachin (69, ZL. kenation 50 (30,7/C). L'âge de ces patients variait de 8 à 85 ans (en moyenne 44 + 2,6).

Pour des raisons étiologiques, nous avons divisé conditionnellement tous les patients en 2 groupes : lésions organiques (129 patients - 79,12) et compression extravasale du faisceau neurovasculaire (CHU) à la sortie du thorax (34 patients - 20,9/0.

L'étiologie des lésions organiques est présentée dans le tableau 1.

Les causes de compression extravasale du SNP à la sortie de la cellule thoracique étaient : côte cervicale accessoire chez 10 patients C29.4Z), syndrome scalène - chez S (23,5 ;<), косто-клавнкулярный синдрск - у ib (4?,12).

La durée de l'ipéchie chronique des membres supérieurs variait de 2 mois à 5 ans.

Selon les résultats de l'angiographie du NDDH, tous les patients ont été divisés en 4 groupes (Tableau 2). Les groupes Lervkh 3 étaient constitués de patients présentant des lésions organiques, divisées en nature

Tableau 1,

Étiologie des lésions organiques des artères des membres supérieurs.

Maladies

I" quantité ! en X à environ le prix ! b-x! nombre b-x

Athérosclérose

Aortoartérite non spécifique Trocbangiite oblitérante Maladie de Raynaud Occlusion post-inflammatoire Conséquences d'un traumatisme artériel :

a) occlusion post-traumatique

c) anévrisme post-traumatique avec sténose ou occlusion de l'artère

32.5 13.2 5.4 4.6 1.6

Total 129 100

Tableau 2.

La nature et les causes des dommages aux artères des membres supérieurs.

À! Nature des groupes blessés !

Nombre d'objets

Lésions proximales : tronc brachiocéphalique et artère sous-clavière Niveaux d'occlusion moyens : artère sous-myocéale et brachiale

Lésions distales : artères de l'avant-bras et de la main

Compression extravasale du SNP à la sortie du thorax

lena à 3 niveaux anatomiques, quelles que soient les raisons étiologiques. Le quatrième groupe était constitué de patients présentant une compression extravasale du système vasculaire à la sortie du thorax.

Des lésions occlusales d'autres systèmes artériels ont été détectées chez 64 (39,2X) patients, y compris les artères extracrâniennes du cerveau - chez 38, le segment aorto-iliaque - chez 19, les artères des membres inférieurs - chez 7, les artères rénales avec développement de vasorénale hypertension - chez 8 patients, tronc coeliaque et artères supérieures soutien-gorge-écarlate - chez 2 patients. Diverses maladies concomitantes ont été identifiées chez 32 patients.

MÉTHODES DE RECHERCHE.

1. Examen clinique général. 2. Examen angiologique.

"3. Rhéovasographie (RZG). - L'étude a été réalisée à l'aide d'un peorpafa monocanal CHRG-2m (URSS) et d'un rhéographe à deux canaux ROT "Bioset - 6000" (GDR) monté avec un appareil d'enregistrement S - NEK. Lors de l'évaluation des courbes de rhéogramme, nous avons prêté attention à la nature et au moment de la montée de la courbe systolique (anacrotique), à ​​son pic et au temps de la partie descendante de la courbe (ka-tacrotique). L'indice rhéographique (RI) a été calculé par le rapport de l'amplitude RZG au signal d'étalonnage.

4. Rhéopléthysmographie d'impédance (rhéographie tétrapolaire). Pour étudier les patients, nous avons utilisé un resgraph RG - 02 monté avec un appareil B - NEK de Bloedica (Italie). La rhéographie tétrapolaire a été réalisée à partir du doigt principal du membre atteint et sain. Le débit sanguin spécifique des doigts (ESB) a été calculé. Cette méthode était principalement utilisée chez les patients présentant des occlusions périphériques des artères des membres supérieurs. La méthode permet d'évaluer l'état de la circulation sanguine dans les mains et les doigts.

5. Mesure trans-eau du niveau d'oxygène - Tc Po2.

L'étude a été réalisée à l'aide de l'analyseur TSN - 222

société "Radioster" (Hollande) dans une zone avec une température moyenne de l'air de 22 degrés avec une fréquence respiratoire de 22-26 dans le vin. La mesure a été effectuée d'abord au repos, puis après une charge oi-zic. A la position Tc Po2, nous avons reçu des informations sur

lourdeur des tissus de la main et des doigts.

6. Échographie Doppler (USDG). L'étude a été réalisée sur les appareils SD - 100 de la société "Meala" (Suède) et "Varozsan 41" de la société "Sop1ca1cG (Angleterre)" avec des transducteurs de vibrations ultrasonores avec des fréquences de 5 à 10 MHz. La vitesse d'impulsion linéaire du flux sanguin a été mesurée à tous les niveaux symétriques des artères des deux membres supérieurs. L'état de la circulation collatérale a été évalué par ultrasons et ses sources ont été identifiées.

Électroencéphalographie (EGG). Cette méthode a été utilisée uniquement chez les patients chez lesquels une congestion de l'artère carotide avait été supposée en peropératoire ; la tolérance cérébrale à l'iémie a été évaluée en réalisant le test de Natas. À cette fin, un EZG RTB 21 "MesNsog" (Hongrie) à 10 canaux a été utilisé.

8. Angiographie. Des méthodes de recherche de contraste aux rayons X ont été réalisées sur un complexe angiographique TUR - 1500 D. | (RDA), équipé de sériographies AOT. Trois méthodes principales ont été utilisées : panartériographie par cathétérisme transfémoral rétrograde percutané de la crosse aortique selon Seldinger, artériographie par cathétérisme sélectif de l'artère sous-clavière, artériographie ouverte de l'artère brachiale avec visualisation de l'angioarchitecture de la main et des doigts.

Le traitement statistique des données obtenues a été effectué en déterminant le critère de Student pour les valeurs moyennes et relatives indépendantes, et à l'aide d'une analyse de corrélation.

CONTENU PRINCIPAL DE L'ŒUVRE.

1. Clinique et diagnostic de l'émie chronique des membres supérieurs.

Lors de l'étude des manifestations cliniques des affections brachiales, toutes les affections des patients, les données objectives issues de l'examen, de la palpation et de l'auscultation des vaisseaux sanguins ont été prises en compte. De plus, les symptômes cliniques et les résultats de méthodes de recherche supplémentaires ont été étudiés séparément dans chaque groupe, en fonction du niveau de lésion des artères des membres supérieurs.

Les symptômes d'iléus suivants ont été révélés chez les patients observés :

signaux des membres supérieurs : frissons, paresthésies, sensibilité accrue aux températures locales de l'air et de l'eau, froid, engourdissement, maladresse et raideur des mouvements des doigts, douleur et fatigue lors de l'exercice d'une activité physique, tensions musculaires, perte de poids, douleur au repos, pâleur, hyperémie. bleuissement, gonflement de la main et des doigts, présence d'ulcères trophiques, de zones de nécrose de koai et de gangrène. Il convient de noter que la manifestation de certains symptômes dépend de la gravité de l'ivémie.

Sur la base d'une analyse du tableau clinique de l'ischémie brachiale chez 163 patients, d'une étude de la circulation collatérale, des facteurs influençant la gravité de l'ischémie et des résultats de méthodes de recherche non invasives et invasives, nous avons développé une classification de l'ischémie chronique de la partie supérieure. extrémités par étiologie et degré de gravité, afin d'optimiser et de sélectionner les tactiques et le traitement des patients atteints d'iémie brachiale chronique, sur la base de la classification des maladies de l'aorte et des artères par A.V. Pokrovsky (1930).

Selon l'étiologie"

I. Intégré :

Dysplasie fibromusculaire

Tortuosité pathologique

P. Acheté :

1. Genèse non inflammatoire :

Athérosclérose oblitérante

Scclusie post-bolique

maladie de Raynaud

Conséquences des blessures vasculaires

a) occlusion ou sténose post-traumatique

b) maladie d'un vaisseau ligaturé

c) faux anévrisme post-traumatique

Compression extravasale du système vasculaire à la sortie du thorax

a) « sa côte » supplémentaire

b) syndrome scalène

B) syndrome costo-claviculaire

d) syndrome du petit pectoral

2. Genèse inflammatoire :

Trocbangéite oblitérante

Aortoartérite non spécifique

Selon la gravité de l'ischémie :

Je degré: a) asymptomatique. Dans ce cas, les patients ne présentent aucun signe d'ischémie, mais il existe des signes objectifs de lésions des artères, tels que : maman systolique dans la projection de l'artère, affaiblissement du pouls, diminution du flux sanguin, b) manifestations initiales de l'ischémie. . Elle se caractérise par une sensibilité accrue au froid, des paresthésies, une sensation d'engourdissement et des frissons.

Degré II : ischémie à l'exercice et ischémie de position. Caractérisé par de la douleur, un engourdissement, du froid, une faiblesse. fatigue rapide lors d'une activité physique et avec une certaine douleur à la main (lors de la levée et du recul du bras).

Degré III : ischémie au repos. Elle se caractérise par des douleurs au repos, un froid constant, un engourdissement des doigts, une diminution de la force musculaire, une fonte musculaire de la ceinture scapulaire, de l'épaule et de l'avant-bras et une sensation de gêne au niveau des doigts.

Degré 1U : a) ulcères trophiques, pré-gangrène. Elle se caractérise par une douleur intense au repos, un gonflement, une cyanose des doigts et de la main, une diminution de la sensibilité, une limitation des mouvements, la présence d'ulcères trophiques, des fissures douloureuses au bout des doigts. En règle générale, ces troubles sont réversibles, b) gangrène. Caractérisé par la présence de gangrène, nécrose des tissus mous des doigts ou de la main. Ces changements sont irréversibles et nécessitent souvent une nécrectomie et des amputations mineures.

D'après les résultats de l'angiographie et de l'échographie, les types de lésions suivants des segments proximaux des artères des membres supérieurs ont été identifiés (Tableau 3) : 9 patients présentant une occlusion du tronc brachiocéphalique (BCT) et du premier segment de la sous-clavière artère avec une artère vertébrale intacte (24 patients), la clinique de l'ischémie brachiale correspondait au degré I, c'est-à-dire que l'iémie se manifestait pendant l'activité physique. La circulation sanguine dans le membre supérieur était compensée par le vol du flux sanguin cérébral à travers la position intacte

Tableau 3

La nature et la localisation des lésions des segments proximaux des artères des membres supérieurs.

N p/p ! Nature et localisation des lésions, nombre de lésions

Occlusion du tronc brachiocéphalique

Sténose et occlusion du 1er segment de la sous-clavière

a) artère vertébrale intacte avec

b) sténose ou occlusion de l'artère vertébrale sans 555

c) sténose de l'artère sous-clavière d'origine thrombo-embolique

Occlusion du segment P de l'artère sous-clavière (distal de l'artère vertébrale) Occlusion du segment III de l'artère sous-clavière en combinaison avec l'artère axillaire

artères. Par conséquent, le tableau clinique de l’insuffisance cérébrovasculaire prédominait chez les patients. Le coefficient d'asymétrie de l'intensité du flux sanguin selon les résultats de l'échographie était en moyenne de 482. Tc Po2 - 40 mmHg. Ces données indiquent que, même si le tableau clinique de l'ischémie du membre supérieur est subjectivement modéré, la diminution du débit sanguin est néanmoins importante, et celui-ci est nettement insuffisant, notamment lors d'une activité physique,

Chez 7 patients présentant des lésions du 1er segment de l'artère sous-clavière, l'angiographie et l'échographie ont révélé une occlusion ou une sténose hémodynamiquement significative de l'artère vertébrale, alors que le « syndrome de still » était absent. Les symptômes cliniques de l'ischémie du bras étaient clairement prononcés en comparaison avec les fuites chez les patients présentant un syndrome de vol. L'émie brachiale correspondait au grade 11-1II. Le coefficient d'asymétrie du flux sanguin était de 55 ?. La diminution du RI a également été plus prononcée et s'élève à

la plupart des patients 0,2-0,4. Tc Po2 était en moyenne de 34 im.Hg. et considérablement ridé après une activité physique.

Chez 15 patients sur 5 ? une occlusion du segment I de l'artère sous-clavière (distale de l'embouchure de l'artère vertébrale) a été établie. Parmi les patients de ce sous-groupe, les patients présentant une aortoartérite non spécifique prédominaient. L’yémie du membre supérieur chez ces patients était caractérisée par une plus grande sévérité. En raison du blocage du principal vaisseau collatéral, l’artère vertébrale, il n’y a pas eu de « syndrome d’arrêt ». Chez la majorité des patients, l’ischémie survenait au moindre effort physique ou au repos (grade 111). Le coefficient d'asymétrie de la vitesse du flux sanguin de l'échographie était en moyenne de 597.. Tc Po2 - 36.Hg, après une activité physique, il a diminué en moyenne jusqu'à 29.Hg.

De plus, 4 patients ont reçu un diagnostic d'occlusion de la partie distale de l'artère sous-clavière en association avec l'artère axillaire. Dans ce cas, non seulement l'artère vertébrale, mais aussi toutes les branches de la partie distale des artères sous-clavières et axillaires sont exclues de la circulation collatérale. Tous les patients présentaient une quémie au repos (grades III-UI). Selon les données échographiques, le flux sanguin dans les artères était plus réduit que celui du BOX. Tc Po2 était de 25 à 30 im.Hg.

Les 7 patients (12,5/1) sur les 5 présentaient-ils un intérêt significatif ? avec des lésions occlusives des segments proximaux des artères des membres supérieurs, qui présentaient des complications thromboboliques dans le lit artériel inférieur. Parmi eux, une occlusion du premier segment de l'artère sous-clavière a été détectée ; les autres présentaient des sténoses hémodynamiquement insignifiantes. Tous ces patients présentaient un tableau d'iémie critique avec prégangrène ou gangrène des doigts (degré IUa - IUb).

Ainsi, le tableau clinique de la maladie des membres supérieurs dépendait du niveau, de la localisation, de l'étendue du processus occlusal et de ses complications. Lorsque le BCS est atteint, il existe des conditions favorables à une compensation collatérale de la circulation sanguine dans le membre supérieur, même si cela se fait au détriment du flux sanguin cérébral en volant ce dernier à travers les comsys droits et les artères vertébrales.

Avec des lésions de différents segments de l'artère sous-clavchiale (SCA), le tableau clinique de l'iaénie brachiale s'est également manifesté de différentes manières. Ainsi, lorsque le premier segment de la JPC était endommagé, la circulation détournée dépendait de l’état de l’artère vertébrale, principale source de flux sanguin collatéral. Lorsque, en raison d'une occlusion ou d'une sténose sévère de l'artère vertébrale, il n'y avait pas de « syndrome stinal », la gravité de l'iémie augmentait et les symptômes devenaient plus équilibrés. Dans ce cas, la source de circulation collatérale était le tronc cytovasculaire, l'artère ascendante de la veine, l'artère carotide voilée et d'autres branches du segment II de la JPC. Dans ce cas, il y avait un « syndrome de vol médié » du flux sanguin cérébral à travers ces vaisseaux.

La gravité de l'ischémie était significativement influencée par la gravité de l'occlusion. Ainsi, chez les patients présentant une occlusion simultanée de la JPC et de l'artère sous-cutanée, et en raison de l'arrêt du flux sanguin dans les branches de cette dernière, une hypopémie a été constatée au repos.

Chez 32 patients sur un total de 163, il y avait des lésions du segment axillaire-brachial des artères des membres supérieurs (groupe II). Une isémie brachiale sévère indique le rôle important de ce segment dans l’apport sanguin au membre supérieur. Sur le plan étiologique, les patients présentant des conséquences de traumatisme vasculaire prédominaient.

Le tableau clinique de l'ischémie des membres supérieurs chez tous les patients de ce groupe était prononcé et se manifestait sous forme de douleur pendant l'activité physique ou au repos, d'engourdissement, de froid, de paresthésie, de sensibilité aux changements de température extérieure, de faiblesse des bras, amincissement pendant l'activité physique, localisé dans la région de l'épaule, de l'avant-bras et ayant un caractère contagieux, nos-EI. Chez 18 patients (56,32), une vekia a été notée au repos, et 11 d'entre eux présentaient des ulcères trophiques, des symptômes de pré-gangrène et gangrène des doigts.

Selon les données RVG, tous les patients ont présenté une diminution du RI og de 0,1 à 0,5, en fonction de la gravité de l'ivémie. Les résultats de l'échographie Doppler ont montré une forte diminution de l'intensité du flux sanguin dans les artères distales. Pendant l'HT, le coefficient d'asymétrie du flux sanguin variait de 61 à 77X (moyenne 67,22). Les résultats de Tc Po2 dépendaient de ta-

maintenir une ischémie, fluctuant de 8 à 40 mmHg.

Sur la base des résultats de l'angiographie, nous avons identifié 5 types de blessures - occlusion isolée de l'artère axillaire avec une artère brachiale profonde perméable. Ce type de lésion a été identifié chez 5 patients. Le tableau clinique de l'isémie branale s'est manifesté sous * Charge Oisique (Ist). Tc Po2 fluctuait entre 30 et 40 mmHg.

Blessure de type P - dans laquelle la blessure de l'artère sous-arsoïdale était combinée avec l'artère brachiale et l'artère brachiale profonde ne fonctionnait pas. Une destruction de type salle de bain a été observée chez 4 patients. Le tableau clinique de la main était marqué par la gravité - il correspondait aux grades III et 1U. La Tc Po2 dans les tissus de la main chez tous les patients était inférieure au niveau critique - de 8 à 25 mmHg. Cette ischémie chez ce groupe de patients s'explique par un blocage de la bouche de l'artère brachiale profonde. D'autres anastomoses artérielles avec des branches de l'artère sous-clavière (artère transverse, artère sous-scapulaire) et sous-clavière (artère, os circonflexe, artère thoracique latérale à sous-scapulaire) au niveau de la ceinture scapulaire se sont révélées insuffisantes pour compenser la circulation sanguine.

Dommages de type III, dans lesquels le cx a été détecté : le palgus du segment proximal de l'artère brachiale avec une artère profonde non fonctionnelle ;/. épaule, diagnostiquée en 5 Solo, c'est-à-dire un certain bras dans cette catégorie G : Battement d'Oolii menaçant, c'est-à-dire correspondant aux degrés III et 11. La Tc Po2 était de 15 à 20 mm Hg. La gravité de la pyémie chez cette catégorie de patients s'explique par le blocage de l'embouchure de l'artère brachiale profonde et de l'artère collatérale ulnaire supérieure, qui sont vaisseaux collatéraux.

Des dommages de type IV, qui à notre avis sont plus favorables, ont été constatés dans 11 Solo. Une angiographie chez ces patients a révélé une occlusion segmentaire de l'artère brachiale en même temps que l'orifice de l'artère brachiale profonde. Le tableau clinique de l'isémie était moins sévère ; chez 9 d'entre eux, elle s'est manifestée lors d'une activité physique (stade I). Chez 2 patients, des symptômes critiques sous forme de douleur au repos et de pré-gangrène ont été provoqués par une lésion présumée de l'artère.

teria de l'avant-bras. Tc Po2 au niveau de la main était supérieure à 30 mi.Hg,

Blessure de type C - occlusion de la bifurcation de l'artère brachiale avec coupure du flux sanguin dans les deux artères de l'avant-bras et blocage des artères de retour radiale et ulnaire. malade. Il s'agit du groupe de patients le plus grave ayant présenté une ischémie dangereuse des mains - une pré-gangrène. La Tc Po2 chez tous les patients était inférieure à 25 mi.Hg. La circulation collatérale chez ces patients est fortement limitée en raison de l'insuffisance de la fonction des artères récurrentes, qui sont les principaux vaisseaux collatéraux qui relient le système de l'artère profonde de l'épaule à l'artère de l'avant-bras. Les principaux vaisseaux collatéraux des lésions du segment sous-brachial sont l'artère brachiale profonde avec ses branches et les artères récurrentes au niveau du coude.

40 patients ont été observés avec des lésions distales des artères des membres supérieurs (groupe III). Dans ce groupe, 0 patient sur 40 présentait un léger degré d'ischémie, c'est-à-dire Ces patients n'ont pas montré de colère active ; ils ont seulement noté des engourdissements, du froid, des frissons, des paresthésies et une légère maigreur. Ils n’ont ressenti aucune douleur (grade 1 b). Le pouls n’a pas été détecté dans l’une des artères de l’avant-bras.

"Chez 15 patients sur 40, l'ischémie du bras était plus sévère. En plus des symptômes abdominaux, ils avaient des douleurs dans les parties distales du membre lors d'une activité physique (degré II). "

Chez 2 patients, des symptômes de douleurs au bras ont été notés au repos. Le 1 restant ? Parmi les patients que nous avons observés, les patients constituaient les contingents les plus dangereux.. Le degré le plus sévère d'ivemémie de la main et des doigts - III a et 10 6 degrés a été noté chez tous les patients.

Selon les résultats de l'angiographie, des lésions de l'une des artères de l'avant-bras ont été identifiées chez 21 patients, des deux artères de l'avant-bras - chez 12 ; artères de la main et des doigts - chez 6 Solkikhs.

L'une des méthodes de recherche expérimentale de ce groupe était l'échographie Doppler, réalisée chez 30 patients. Chez les patients présentant une ocxose du tiers supérieur et moyen de l'artère ulnaire en

dans le tiers distal, une réduction du flux sanguin a été enregistrée avec LSC de 6 à 10 si/sec, et en cas d'occlusion du tiers inférieur, le flux sanguin n'a pas été enregistré. Chez les patients présentant des occlusions des deux artères de l'avant-bras avec un lit passant et distal dans le tiers inférieur, un faible débit sanguin a été déterminé à une vitesse de 6 à 8 cm/sec. Chez 7 patients présentant une oblitération de l'artère, le flux sanguin n'a pas été enregistré dans les deux artères de l'avant-bras, les arcs artériels palmaires et les artères digitales.

Une méthode plus informative était la mesure transdermique de la tension en oxygène dans les tissus. Chez les patients présentant uniquement des lésions des artères ulnaires, la Tc Po2 sur les doigts au repos variait entre 35 et 55 mi.pT.CT. Tous les patients présentant une occlusion des deux artères de l'avant-bras, de la main et des doigts ont présenté une forte diminution de la Tc Po2 au repos. et l'œil variait de 8 à 25 M.Hg., en moyenne - 16,7 K.Hg.

Chez 18 patients présentant une occlusion de l'artère ulnaire, le flux sanguin dans les cailloux a été mesuré par rhéographie tétrapolaire pour identifier une insuffisance artérielle. Ils ont réalisé une étude comparative du débit sanguin spécifique moyen (PAS) des doigts d’une main saine et malade. Le SCP moyen des doigts d'une main saine était de 5,49 + 0,2 V ou 100 g/min. Cet indicateur sur la main douloureuse était de 2,8? 4 0,41 ml/100, g/ni., en pourcentage, il représente 522 du SCP moyen d'une main saine. Ces données indiquent évidemment les phénomènes d'insuffisance artérielle chronique des doigts, comme une conséquence de l'occlusion post-traumatique de l'artère ulnaire.

Ainsi, chez les patients présentant des lésions distales des artères des membres supérieurs, lorsqu'il y a occlusion d'une des artères de l'avant-bras, la décompensation circulatoire ne se produit pas en raison du développement d'une circulation collatérale. sauf dans les cas où l'occlusion de l'artère de l'avant-bras est associée à une occlusion du arc artériel palmaire ou à une rupture congénitale des arcs artériels de la main. Dans tous les autres cas, avec occlusion des deux artères de l'avant-bras, des arcs artériels palmaires et des artères digitales, les possibilités de compensation circulatoire sont soit fortement limitées, soit totalement absentes et l'ischémie de la main est toujours critique.

Dans le groupe 10, 34 patients ont été traités par compression extravasale du SIP au niveau du défilé thoracique. Lors de l'étude du tableau clinique, nous avons identifié 2 groupes de symptômes : l'insuffisance artérielle et les troubles neurologiques. En règle générale, chez nos patients, ces 2 groupes de symptômes étaient combinés. Chez 23 patients sur 34, quelle que soit la cause de la compression, 6 symptômes fondamentalement identiques ont été observés. Chez ces patients, au repos physiologique, les symptômes neurologiques prédominaient et lors de la levée et de l'abduction du bras, des signes d'insuffisance artérielle sont apparus (je ! degré). Chez 11 patients (32, 32) sur les 34, il y avait des complications artérielles, y compris le syndrome de Raynaud secondaire - dans V. thrombose et embolie dans les artères distales - chez 3 patients.

Pour le diagnostic, nous avons utilisé un test fonctionnel spécial (test d'Edsock). Ce test était positif chez les 34 patients.

La radiographie était une méthode plus informative pour diagnostiquer diverses anomalies osseuses de la ceinture scapulaire, des apophysojaegalia de la vertèbre UP, des côtes cervicales et des anomalies des côtes. De plus, la présence de côtes vasculaires supplémentaires de plus de 5 cm de long a été détectée chez 10 patients. Une côte vasculaire supplémentaire de cette longueur a sans aucun doute joué un rôle majeur dans la compression SS. » Une petite longueur (moins de 5 cm), appelée côte cervicale rudimentaire, a été identifiée chez 5 patients atteints du syndrome costoclaviculaire. Une telle côte ne provoque généralement pas de compression de l'artère sous-clavière, mais provoque une composante neurologique de la maladie.

et 1C patients atteints du syndrome costo-claviculaire, des signes radiologiques d'une position haute de l'arc de la 1ère côte ont été révélés, qui dans la projection latérale du corps de la 1ère vertèbre thoracique était située au niveau B8 de la clavicule ; Une hyperplasie de la première côte et une diminution du rayon de l'arc ont été notées, signes évidents de perte de l'espace costo-claviculaire.

D'autres méthodes de recherche peuvent être effectuées à la fois dans la position normale des mains et. Lors de l'exécution du test Zdson. Ainsi, les indicateurs de RI pendant RVG dans la position habituelle des mains n'ont pas indiqué une diminution du flux sanguin, et pendant le test - une forte diminution de RI à 0,2-0,3 pour tous

Niveau avec vos bras. L'échographie Doppler lors d'une préhension normale de la main n'a révélé aucun écart par rapport à la norme du flux sanguin dans les artères périphériques chez 23 patients présentant des formes simples de compression extravasale de SIP, et pendant le test, le flux sanguin dans les artères n'a pas été enregistré.

Le tableau 4 montre la répartition des patients dans tous les groupes en fonction de la gravité de l'ivémémie.

Tableau 4

Répartition des patients en fonction de la gravité de l'ivemémie.

Nature et niveaux de dégâts

Degré d'Iémie

-------¡quantité

1er siècle ! b-x-a! b;

Proximal

lésions Niveaux moyens

lésions "Dpstal" lésions Compression extravasale du SNP

40 9 1 » 1 1 ! 5 ! .3 5?

4 1 I : 13 ! 1 32

6 15 2 * » 4 1 : P ! 1\4 40

23 8 « ! 3 ! 34

Total 6 92 ¿3 34 8 163

Comme il ressort du tableau 4, le plus grand nombre de patients atteints d'ivémémie sévère ont été observés dans les groupes présentant des lésions du segment axillaire-brachial et du bas de la taille présentant des lésions.

Sur la base de l'étude du tableau clinique de l'ivémie brachiale à différents niveaux et de la nature des lésions des artères des membres supérieurs, de l'étude de l'angioarchitectonique et des résultats de l'angiographie, de l'hémorragie collatérale et du degré d'ihémie par échographie dopplerographie, radiosonographie, Grâce à la rhéographie tétrapolaire et à la mesure transcutanée de la tension d'oxygène, nous avons identifié les zones affectées hémodynamiquement responsables, les vaisseaux collatéraux, facteurs qui ont influencé la gravité de l'ivemémie. Ces zones de lésions p^ et proximales sont les parties distales de l'artère collatérale, dans lesquelles

les principales voies collatérales de cette zone sont bloquées (l'artère vertébrale, les troncs vertébraux et costovasculaires).En cas de lésions du segment axillaire-brachial - le niveau d'origine de l'artère profonde de l'épaule et la bifurcation de l'artère brachiale En cas de lésions distales - arcs artériels palmaires de la main Les principaux vaisseaux collatéraux sont l'artère vertébrale, l'artère brachiale profonde, les artères récurrentes radiale et cubitale et les arcs artériels palmaires. Les facteurs aggravants de l'ischémie sont des lésions des voies hémodynamiquement responsables. zones des artères, la longueur de l'artère occlusale, le nombre d'étages et les complications thrombotiques.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VESH CHRONIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Lésions proximales (groupe I). Les indications de revascularisation des membres supérieurs présentant des lésions proximales, grâce à l'introduction de diverses opérations de perfusion extrathoracique peu traumatisantes et de commutation, se sont récemment élargies. En cas d'occlusion asymptomatique ou de manifestations initiales (degré I) d'ischémie, traitement chirurgical, pensons-nous. indiqué uniquement en présence d'insuffisance cérébrovasculaire. causée par le « syndrome du vol » ou en cas de complications. Dans d'autres cas, en présence de degrés d'ivémie II, III et IV, la chirurgie reconstructive est toujours indiquée, sauf s'il existe des contre-indications générales aux interventions chirurgicales.

Le tableau 5 présente les types d'interventions chirurgicales réalisées chez les patients présentant des lésions proximales des artères des membres supérieurs.

Le type de reconstruction chez les patients présentant des lésions proximales dépendait du niveau et de l'étendue de l'occlusion, ainsi que du nombre de parties affectées de la crosse aortique. Le tableau 3d présente les types d'interventions chirurgicales chez les patients de ce groupe. Des méthodes de reconstruction intratracales ont été réalisées chez seulement 9 patients. Les indications pour eux étaient l'occlusion du BC du tronc et de multiples lésions des artères brachie-céphaliques, lorsqu'il n'y avait aucune condition

Tableau 5

Types d'interventions chirurgicales chez les patients présentant des lésions proximales des artères des membres supérieurs.

N p/p ! » 1 Type d'« interventions opérationnelles * quantité ! opérations ! en g

1 Méthodes intrathoraciques S p - 9) 15,8

Prothèses du tronc BC 5

Aorto-ssna-sous-claviculaire

manœuvre 3.

Aorto-bicarotide-sous-claviculaire

■sortir ensemble 1

2 Méthodes extrathoraciques (l * 36) 63,1

Implantation de l'artère sous-claviculaire

dans le sommeil 21

« Déchaussement » carotidien-subclinique 5

Croix sous-claviculaire-subcde-

chyny "unting 2; !

Carotide brachiale »citation g a>

Citation sous-claviculaire-brachiale - 6 (2)

3 Résection de l'artère sous-clavière avec

prothèses directes 10 17,7

4 Thrombectomie des artères 2 3,5

Seulement 5 ? 100

Remarque : le nombre d'opérations avec IV-fistala dans la zone d'anastomose distale est indiqué entre parenthèses.

pour réaliser des méthodes de revascularisation extrathoracique. Lorsque le tronc BC était atteint, nous avons utilisé une approche sternogomale et la reconstruction a consisté en une résection du tronc innommé avec une prothèse de bifurcation directe ou aorto-carotido-sous-clavière (5 patients). En cas d'occlusions multiples, des types de reconstruction en couches ont été utilisés : « désaccordage » aorto-carotidien-sous-claviculaire, aorto-bicarotido-sous-claviculaire (4 patients). Quand y était-il

Pour les lésions des artères carotides et sous-clavières du côté gauche, nous avons utilisé une approche moins traumatisante - thoracotomie du côté gauche le long des 4 espaces intercostaux.

Pour les lésions isolées de l'artère sous-clavière, nous avons toujours eu recours à des méthodes de reconstruction extrathoraciques par guntrunning ou switch (36 patients). Une condition nécessaire pour réaliser ce type d’opérations était la présence d’une artère « donneuse » intacte. Le type de reconstruction dépendait également du niveau de localisation de la lésion. Ainsi, en cas d'occlusion du 1er segment de l'artère sous-clavière (proximal à la vertébrale), l'implantation de l'artère sous-clavière avec l'artère carotide a été principalement utilisée pour créer le tronc brachiocéphalique gauche (21 patients).

Lorsque l'occlusion était localisée dans les segments II et III de l'artère sous-claviculaire, un suintement carotide-sous-claviculaire-carotide était réalisé. citation infraclaviculaire-brachiale » (13 patients). Dans les cas où l’artère carotide ipsilatérale était endommagée, l’artère sous-clavière opposée était utilisée comme « donneur » (greffe sous-clavière-sous-claviculaire croisée). En cas d'occlusion segmentaire de l'artère sous-claviculaire, nous avons réalisé une résection du segment atteint avec des prothèses directes. Ce type d'opération a été réalisé chez seulement 10 patients. Il convient de noter que chez 3 patients présentant un flux sanguin distal insuffisant, pour réduire les résistances vasculaires périphériques, nous avons utilisé la méthode que nous avons développée (certifiée pour la proposition de rationalisation K 1507, émise par 80-IR TGIU du 6 mai 1994) - en appliquant une Fistule flB dans la zone de l'anastomose distale. - ■ . .

Niveaux moyens d'occlusion groupe SP).

Le « Tableau 6 montre » les types d'interventions chirurgicales réalisées chez des patients présentant des lésions du segment axillaire-plastique des artères des membres supérieurs.

En cas de lésions isolées de l'artère sous-maculaire et en association avec l'artère brachiale, le principal type de reconstruction était le pontage - pontage sous-claviculaire-brachial ou pontage carotido-brachial (8 patients).

Chez 15 patients présentant des lésions isolées de l'argerie brachiale, une résection du segment atteint a été réalisée avant sa bifurcation.

Tableau 6

Type d'interventions chirurgicales chez les patients du groupe P avec occlusion du segment sous-brachial des artères des membres supérieurs

To p/p". Nature des interventions opérationnelles¡quantité

Opérations

1 ! Autoveineuse sous-clavière-brachiale !

! (citation! 7 (1)

2 ! Carotide brachiale autoveineuse « citation ! 1

3 ! Prothèses d'épaule Nutovekoennoe !

Artères ! "15

4 ! Auto-épaule-radiale ou épaule-ulnaire!

Pontage veineux ! 3(3)

5 ! Prothèses autoveineuses en forme de 9 !

Bifurcation de l'artère brachiale ! 6.

Remarque : le nombre d'opérations avec application de fistules AV dans la zone de l'anastomose distale est indiqué entre parenthèses.)

prothèses directes. Chez 9,3 patients, une atteinte de l'artère brachiale était associée à une atteinte de l'une des artères de l'avant-bras. Ils ont effectué des opérations - épaule-radiale. greffe autoveineuse huméro-ulnaire avec imposition d'une perfusion IV dans la zone d'anastomose distale à l'aide d'une technologie de précision. Le groupe le plus difficile était constitué de patients présentant une occlusion de la bifurcation de l'artère brachiale. Dans ce cas, il était nécessaire de restaurer deux artères de l'avant-bras à la fois, ce qui était associé à certaines difficultés techniques en utilisant la méthode habituelle. Donc. d'une part, le nombre d'anastomoses augmente, et d'autre part, le petit diamètre des vaisseaux restaurés. La solution optimale à ce problème était la méthode originale proposée par Navi - prothèses autoveineuses en forme de 8, bifurcation de l'artère brachiale (udoe/.na rac. pred.yu-geii Ch 1506 du 05/06/94, émis par VOIR TGN9 ). Preimu "mange-

La meilleure chose à propos de cette méthode est qu’elle utilise une méthode toute faite. bifurcation physiologique sur greffe autoveineuse, il n’y a pas besoin d’anastomose supplémentaire. La longueur de cette prothèse est toujours suffisante. À cette fin, une veine cubitale était utilisée pour rentrer dans une veine d’un membre malade ou sain. Après résection de la bifurcation de l'artère brachiale au sein des zones saines, la veine autoveineuse prélevée est inversée, le tronc principal est anastomosé avec l'artère brachiale et les branches sont anastomosées avec les artères ulnaire et radiale. Nous avons utilisé ce type d'opération chez 5 de nos patients.

Il est à noter que dans tous les cas dans ce groupe de patients, une veine autoveineuse prélevée au niveau du membre inférieur ou de la région cubitale du membre supérieur a servi de greffon vasculaire.

Lésions distales des artères des membres supérieurs (groupe III). La revascularisation chirurgicale des lésions distales est un problème complexe en angiochirurgie. Cela est dû à cela. qu'en raison de la résistance vasculaire périphérique élevée lors de la reconstruction directe, le risque de formation de thrombus reste élevé, le lit distal est souvent inadéquat et la restauration des artères de petit diamètre nécessite des instruments spéciaux et des compétences techniques. ,

Compte tenu de la localisation de la lésion, les méthodes de revascularisation que nous avons utilisées peuvent être divisées en 2 groupes : I - méthodes standards, np-mie, II - méthodes de revascularisation indirectes non standard. La principale indication des méthodes directes est la présence d'un lit artériel diététique adéquat, et en l'absence de conditions pour réaliser ce type d'opérations, des méthodes de revascularisation non standards sont indiquées,

Le tableau 7 présente les types d'interventions chirurgicales réalisées sur des patients présentant des lésions distales.

Il est important de noter que chez les patients présentant une occlusion post-traumatique, la restauration des artères présentait certaines particularités techniques. 5 à 6 mois après la blessure, lors de la restauration des artères, des difficultés techniques sont apparues en raison de la sténose persistante ou de l'oblitération de l'artère affectée. 3 connexions avec lesquelles, avant de restaurer l'artère, on utilise

Types d'interventions chirurgicales chez les patients III - grippe avec lésions dysgéniques

N p/p ! Types d'amevagelstvo!number! quantité

1 b-x¡opérations

1 arthroplastie autoveineuse du coude

ou artères radiales 20 20

2 Brachio-ulnaire autoveineuse

implantation 3 3

implantation 2ps

4 remplacement prothétique autoveineux en forme de Z

bifurcation de l'artère brachiale 3" 3

5 Autovoyage gratuit du patient

omentum du membre supérieur 6,10

6 Internationalisation des origines du sous-cutané

veines de la main 6. 12

Total 40 50

a réalisé une angiodilatation par ballonnet à l'aide du microcathéter d'Oogarty avec la dernière plastie autoveineuse. Le principal type d'opération d'occlusion d'une des artères de l'avant-bras était la résection avec des prothèses autoveineuses.

Une occlusion des deux artères de l'avant-bras avec préservation de l'avant-bras a été notée chez 5 patients. Dans de tels cas, le chirurgien était confronté à la tâche de rétablir le flux sanguin dans les deux artères ou de se limiter à rétablir l'une d'entre elles. Bien entendu, il est nécessaire d’aborder chaque cas individuellement. En présence d'affections où le risque de thrombose est faible, il est conseillé de restaurer les deux artères de l'avant-bras. Donc. Chez 3 patients sur 5, nous avons pu restaurer les deux artères avec une prothèse autoveineuse en forme de H. Le groupe le plus difficile en termes de revascularisation chirurgicale était constitué de 7 patients qui avaient

lieu d'occlusion des deux artères de l'avant-bras avec oblitération du canal distal, c'est-à-dire arc artériel palmaire non fonctionnel.

Tous ces patients présentaient une thromboangéite oblitérante des vaisseaux des membres supérieurs. Chez ces patients, en raison de l’oblitération du lit artériel distal, il n’existait aucune condition pour une reconstruction directe. Naai a développé une méthode indirecte non standard. revascularisation pour cette catégorie de patients. Chez 3 patients sur 10 membres supérieurs, une transplantation totale libre de segments de l'omentum malade a été réalisée par méthode microchirurgicale. Cette méthode était "le seul moyen de sauver des membres d'une amputation inévitable. La méthode repose sur la capacité du tissu omental à se développer dans le tissu environnant et sur l'organisation de ses vaisseaux, ce qui permet de mieux approvisionner les tissus irrigués en sang".

Au cours des six derniers ulcères, les 40 ont été touchés uniquement par des lésions des artères digitales et des arcades palmaires. Tous les patients souffraient de la maladie de Reio. Ia Seal a réalisé un autre type de ro-vascularisation non standard - l'artérialisation des sources des veines lobées est nette des deux côtés. Il est à noter que toutes les opérations sur les artères de l’avant-bras et de la main ont été réalisées sous grossissement optique.

Zkstravazalyshe compression de SIP à la sortie du groupe thoracique UU). Les indications du traitement chirurgical étaient l'inefficacité du traitement conservateur, des symptômes neurologiques sévères et la présence d'une arthrite chronique des membres supérieurs de grade II ou plus.

Le tableau 8 montre les types d'interventions chirurgicales réalisées sur le groupe freestyle 1U,

Chez les patients atteints du syndrome costo-claviculaire (16 patients), le principal type d'intervention était la résection de la 1ère côte ; deux patients ont eu une scalénotomie, -

Dans les premiers stades de notre travail sur le syndrome costo-claviculaire, l'approche supraclaviculaire était principalement utilisée pour la résection de la première côte, qui a été utilisée chez 6 de nos patients. Après avoir analysé les résultats, nous avons abandonné cette approche et dans les guides récents, nous n'avons utilisé que l'approche transaxillaire. ET

Tableau b

Types d'interventions chirurgicales chez les patients présentant une compression extravasale du système vasculaire à la sortie de la poitrine.

N p/n ! Types de visites opérationnelles - quantité ! quantité

Je fais des opérations

1 ! Résection transaxillaire de la 1ère côte 1 8 : 12 (8)

2 ! Résection de la 1ère côte par abords supraclaviculaires ! 6 je 6

3 ! Résection d'une côte cervicale supplémentaire ! dix ! dix

4 < Скаленотсшия! 10 ! 12

Totale 34"40

Remarque : il est indiqué entre parenthèses que dans 8 cas une sympathectomie vasculaire thoracique sélective a été réalisée.

Nous avons utilisé cette méthode chez 8 patients (12 opérations). L'avantage de cette méthode est : d'une part, cet accès est peu traumatisant, il n'y a aucun risque de lésion des troncs nerveux : d'autre part, la résection des côtes est réalisée de manière adéquate, non seulement l'artère, mais aussi les nerfs et la veine sous-clavière sont libéré autant que possible de la fibrose, si nécessaire, il est techniquement facile de réaliser des reconstructions vasculaires : troisièmement, à partir de cet accès, sans difficultés, on peut réaliser une sympathectomie thoracique, ce qui est très important) pour le syndrome de Raynaud secondaire. De plus, lorsque la 1ère côte est retirée, la récidive de la maladie est exclue. Grâce à cette méthode, 12 résections costales ont été réalisées chez 8 patients. 9 les patients chez qui la compression extravasale était compliquée par un syndrome de Raynaud secondaire. seino-thoracique £ siipatzktovna est très nécessaire. Ainsi, chez 4 patients atteints du syndrome de Raynaud secondaire, des résections de côtes par découpe et des siipatek-toky seino-thoraciques sélectifs des deux côtés ont été réalisés en utilisant la technique pré-love Navi (certificat de prélocation rationnelle K 1594, vu par la Recherche panrusse Institut de radiologie de l'Université d'État de la santé de Tomsk du 29 février 1996).

Comme on le sait, avec l'ablation complète du ganglion sympathique vasculaire étoilé, un syndrome de Horner persistant se développe, ce qui provoque beaucoup d'anxiété chez le patient après l'opération. En revanche

Ilot d'autres méthodes." ablation complète, résection du ganglion inférieur - après sympathectomie par la méthode nasale, ce syndrome n'est pas observé.

L'abord supraclaviculaire pour la résection de la 1ère côte est inefficace chez les patients S. L'inconvénient de cette méthode est : zo-pe ; vnh, cet accès est traumatisant, et la résection axiscale des côtes n'est pas septique ; deuxièmement, il existe un risque de endommageant la stase nerveuse chez l'enfant du plexus brachial. En troisième lieu, à partir de cet accès, il est impossible de réaliser une sympathectomie acéno-sternale. Une côte aceuse supplémentaire d'une longueur de plus de 5 ca a été identifiée chez 10 patients sur 34. Les indications pour la chirurgie étaient, comme dans le cas du syndrome costo-claviculaire, l'inefficacité du traitement conservateur, la présence de symptômes neurologiques sévères, l'insuffisance artérielle et ou des degrés plus graves de nvemin, et leur osloznepiL. Sur la résection propzzodn-les de la côte ajnogo et yaklpcichmim approche. Un patient atteint du syndrome de scalène avait une scaléiotocie. Cependant, ces dernières années, le type s;:alenotomnch et chnstoa a été rejeté, car l'escalier croisé. Cela signifie qu'en cas de syndrome de schalenus, nous préférons effectuer une résection transaxiale du 1er côte.

Les résultats à court terme du traitement chirurgical ont été réalisés séparément dans chaque groupe,

8 périodes postopératoires précoces parmi 5 ? 3 patients présentant des lésions proximales sont décédés (5,2 L. Dans 2 hôpitaux, des méthodes chirurgicales intrathoraciques ont été réalisées. L'un d'eux est décédé 3 heures après l'intervention chirurgicale à la suite d'un saignement de l'anastomose proximale dû à l'éruption des avuls. Le deuxième patient a développé une forme purulente. ia-diastinite dans la période postopératoire, et il est décédé 1,5 mois après l'opération à cause d'un saignement arrosique. Le troisième patient a subi une intervention chirurgicale pour l'implantation de l'artère pédiculaire avec sonnus et le 4ème jour après l'opération, un infarctus aigu du myocarde s'est développé, ce qui a conduit à une issue fatale. Parmi eux 30 patients ayant subi des méthodes chirurgicales extrathoraciques, 2 ont développé une thrombose du PC avec résection du bras, les deux patients ont été réopérés

à nouveau et un flux sanguin adéquat est rétabli.

Il convient de noter qu’aucune thrombose n’a été observée lors de la réalisation d’anastomoses directes. Les deux cas de thromboses ont été constatés à la suite d'opérations intraveineuses ayant nécessité du matériel plastique.

Deux patients de ce groupe admis pour thromboembolie des artères des membres supérieurs méritent une attention particulière. La cause de la thromboembolie était une sténose de l'artère sous-claviculaire. Une sécurité tactique a été ajoutée. Les thrombectomies répétées n'ont pas abouti, chaque fois qu'il y avait une thrombose répétée. Les deux patients ont ensuite subi une amputation du bras haut. Au total, dans ce groupe, des complications sont survenues chez 12,22 patients et de bons résultats ont été obtenus chez 87,82 patients.

Dans le groupe P, il n’y a eu aucun décès chez 32 patients. Au début de la période postopératoire, 2 patients (6,22) ont reçu un diagnostic de thrombose veineuse et de rechute d'ivémie. Les deux patients ont été réopérés à temps et la circulation sanguine a été rétablie. Ainsi, dans le groupe P, dans la période postopératoire immédiate, de bons résultats ont été maintenus chez l'ensemble des 1002 patients.

Dans le troisième groupe de 40 patients, la déhiscence postopératoire précoce a été analysée en fonction du type de chirurgie. Après méthodes directes de reconstruction (38 opérations), une thrombose est survenue dans 3 cas, et chez 1 patient, après intervention chirurgicale, l'iémie est restée au niveau préopératoire. La cause de la thrombose était des sténoses étendues dans les segments proximaux et distaux de l'artère ulnaire, qui n'étaient pas correctement éliminées lors de l'intervention chirurgicale.

Sur 22 opérations utilisant des méthodes de revascularisation non standard dans la période postopératoire immédiate, 1 (4,52) patient présentant une thromboangéite oblitérante des vaisseaux des membres supérieurs a eu un résultat insatisfaisant.

Ainsi, dans le 111ème groupe en période postopératoire précoce, un bon résultat a été noté dans 44 (6B2), satisfaisant - dans 1 (22) et insatisfaisant - dans 5 (102) cas.

Dans le groupe IP de 40 opérations chez 34 patients, les lésions précoces ont disparu dans 5 (12,52) cas. Etg. complications de l'OTCL dues aux conséquences d'erreurs techniques lors de l'intervention chirurgicale. Sakyn, la maladie la plus grave parmi eux était une lésion du système nerveux.

capture du plexus brachial, survenue chez 1 patient atteint d'un syndrome costo-claviculaire après résection de la première côte et ablation de la première côte par voie supraclaviculaire. Chez les 4 patients restants, des complications telles qu'une lésion partielle du dôme de la plèvre et du brachioplexus sont survenues. Chez les patients atteints du syndrome de Raynaud secondaire, le meilleur effet hémodynamique a été obtenu lors de la synpathectomie thoracique sélective. Dans ce groupe, en période postopératoire précoce, un bon résultat a été observé dans 37 (92,5/0), satisfaisant dans 2 (52) et insatisfaisant dans i (2,52) cas.

Il convient de noter que toutes les complications dans la période postopératoire précoce étaient dues à la technique chirurgicale ; donc, à notre avis, la minutie de toutes les opérations chirurgicales, la connaissance précise des caractéristiques anatomiques de cette zone, la longueur du moignon restant de la première côte, il est important d'identifier correctement les nerfs sympathiques, les fibres et les nœuds.

Une analyse comparative des résultats postopératoires immédiats dans les 4 groupes de patients seuls présentant des lésions des artères des membres supérieurs est présentée dans le tableau 9.

Dans tous les groupes des 173 opérations, des complications précoces ont été notées après 19 (10,62) opérations, dont 3 cas mortels 4,7 "/.). Le diagnostic rapide des complications thrombotiques et la réintervention sont importants. Ainsi, dans 8 cas, une intervention chirurgicale répétée a restauré le flux sanguin les vaisseaux thrombosés.

Une analyse complète de sa période postopératoire a montré que les bons résultats s'élèvent à 92,83 !. satisfaisant - 1,7/., insatisfaisant - 4,5K. ..

Les résultats à long terme du traitement chirurgical ont été étudiés différemment dans chaque groupe séparément.

Dans le groupe des patients présentant des lésions proximales, 50 patients ont été suivis pendant des périodes allant de S mois à 5 ans. Le meilleur effet géologique a été observé chez les patients ayant recours à des méthodes de reconstruction intrathoracique et chez les patients présentant des types extrathoraciques - avec implantation de l'artère sous-fermante dans le sonnup. Après

Tableau 9

Analyse comparative des résultats postopératoires immédiats chez les patients des 4 groupes présentant des lésions des artères des membres supérieurs.

Résultats du message le plus proche

Groupes Qté QTÉ

b-x op. bon n X satisfait. et X insatisfaction¡mort p X !p X

I Proximal-\1

sont étonnés. 57 57 52 (91,3) - 2 (3,5 L, "3 (5,2)

Niveaux moyens ( 1

occlusions 32 32 32 (100) -

Distal

bat 40 50 44 (88) 1 (2) 5 (10) ! -

Extravaz.

compression je 1

SNP 34 40 37 (92,5) " 2 (5) 1 (2,5) ! -

165(92,1)! 3 (1.7)! 8 (4,5)!.3(1,7)

Après la chirurgie chez ces patients, le flux sanguin dans le membre revascularisé était normalisé et il n'y avait pas de gradient ID. Sur un total de 5 années d'observation, sur 50 patients suivis, une rechute de l'isémie a été notée chez 3 (b/o patients. Les résultats à long terme ont été influencés par l'évolution de la maladie sous-jacente (athérosclérose, aortoartérite non spécifique, etc.) , aggravant les conditions hémodynamiques en proximal ou en distal par rapport au niveau de reconstruction vasculaire.

La courbe actuarielle des résultats horlogers pendant 1 an des comprimés (Fig. 1) a montré leur conservation chez 382 patients, après 3 ans - 95,85 ;. et au bout de 5 ans, ils sont tombés à 32,8%,

Dans 11 groupes de patients présentant des lésions du segment hypogastrobrachial, les résultats ont été étudiés chez 2 patients. Au total, pendant la période d'observation, une thrombose de l'articulation s'est développée chez 2 (7,77.) patients. Chez 1 d'entre eux, la cause de la thrombose et la rechute de l'ischémie était une athérosclérose progressive et une oblitération du lit distal. Chez le deuxième patient après l'opération, une suppuration de la plaie a été notée. Et la cause de la thrombose était probablement une compression cicatricielle du greffon.

Une analyse cumulative des bons résultats a été réalisée, et au cours de la 1ère année d'observation, de bons résultats sont restés chez l'ensemble des 1002 patients, après 3 ans - U -95,92 et après 5 ans - chez 87,92 patients. Au cours de la période d'observation, la méthode actuarielle (Fig. 2) a révélé une stabilité suffisante des résultats choraux.

Dans le groupe III de patients atteints de maladies distales, les résultats à long terme ont été suivis chez 32 patients. À diverses périodes d'observation, une thrombose pulmonaire et une rechute d'ischémie se sont développées chez 3 (9,42) patients. Parmi ceux-ci, chez 1 patient, après artérialisation des veines saphènes des deux mains due à la maladie de Raynaud, il y a eu après 3 ans une récidive d'iémie sur un bras. Chez le 2ème patient après plastie autoveineuse de l'ulnaire et chez le 3ème patient de l'artère radiale.

Une attention particulière doit être accordée aux opérations non standard réalisées chez six patients atteints de thromboangéite oblitérante des vaisseaux des membres supérieurs, et une autotransplantation gratuite du grand omentum a été réalisée sur les membres supérieurs. Parmi eux, un seul patient a eu un résultat insatisfaisant dans la période postopératoire, qui a ensuite subi une amputation du bras. Chez les 5 patients restants (9 membres revascularisés), de bons résultats ont persisté pendant plus de 5 ans (dont 2 8 et 10 ans). . .

Avec une analyse cumulée des bons résultats "jusqu'à 5 ans, il a été révélé que les bons résultats au cours de la 1ère année, les observations s'élevaient à 1002. Après 3 ans - 96,62. Et après 5 ans, ce chiffre a diminué à 86,32. courbe ectuaire" ( Fig. .3) la stabilité des bons résultats indique une stabilité suffisante, bien que légèrement inférieure à celle des groupes I et II.

Dans le groupe 10 de patients présentant une compression extravasale de SIL en

COURBE ACTUAIRE DE STABILITÉ DES BONS RÉSULTATS CHEZ LES PATIENTS DU GROUPE G

95,8 95,8 92.8 92,8

Années d'observation

2-3 3-4 4-5 ans

COURBE ACTUAIRE DE STABILITÉ DES BONS RÉSULTATS CHEZ LES PATIENTS DU GROUPE P

100. 60 60. 40 20

"---------------87,9

5RTg1-2 2-3. 3-4 4-5 ans

ACTUAIRE "COURBE DE STABILITÉ DES BONS RÉSULTATS CHEZ LES PATIENTS DU GROUPE III"

bm-1g 1-2 2-3

Années d'observation

COURBE ACTUAIRE DE STABILITÉ DES BONS RÉSULTATS DANS LES DIAPOSITIVES GRATUITES DU GROUPE 1U

6,5 86,5 86,5 86,5

&P17 2-3 3-3 ^Vol

Années d'observation

à la sortie de la cellule de crête, les résultats à long terme ont été suivis chez 25 patients avec IE 34. L'effet horovien a été obtenu après résection transaxillaire de la 1ère côte et siapatectomie veino-thoracique sélective. Au total, une rechute d'hémie a été observée chez 3 (122) patients. Comme le montre l'analyse cumulative des bons résultats selon la méthode actuarielle (Fig. 4), il existe une stabilité suffisante des bons résultats à la fin de la période d'observation de 5 ans : chez 86,52 patients, il n'y a pas eu de récidive d'ischémie.

Dans tous les groupes, les résultats à long terme ont été étudiés chez 134 patients sur un total de 163. Comme le montre l'analyse générale cumulative des bons résultats (tableau 10), pendant toute la période d'observation, 11 (6,72) patients ont présenté une rechute d'isémie. B. différentes périodes d'observation, 5 patients sont décédés de diverses maladies concomitantes. " De bons résultats au cours de la première année d'observation sont restés chez 98,52 patients, après 3 ans, ils s'élevaient à 94,32, et au bout de 5 ans, ce chiffre a diminué à 89,42 .

Ainsi, l'étude des manifestations cliniques de l'ischémie brachiale chronique a montré que son étendue dépendait du niveau de localisation, de l'étendue de la lésion et de l'état des principaux vaisseaux collatéraux. Les méthodes de recherche utilisées de manière objective et hautement informative déterminent le degré de circulation sanguine dans le membre supérieur, permettent d'évaluer la gravité de l'ischémie et d'établir localement le niveau d'occlusion. À la suite de l'analyse des résultats à long terme après la chirurgie, la grande efficacité des différentes méthodes reconstructives et non standard de reconstruction des membres supérieurs que nous avons utilisées a été prouvée. Grâce à l'étude de la clinique de la circulation collatérale, aux indications développées pour les méthodes chirurgicales actuelles ou autres, au matériau plastique correctement sélectionné, au développement de nouvelles méthodes chirurgicales, à l'amélioration des techniques chirurgicales et, enfin, à l'utilisation de technologies de précision. dans le cas des artères de petit et moyen diamètre a permis de réduire significativement la mortalité et d'améliorer les résultats du traitement chirurgical des patients atteints d'isémie chronique des membres supérieurs.

Tableau 10

05SH kaayalyatiamya analyse des bons résultats et des patients

LES 4 GROUPES AVEC IZEIA CHRONIQUE DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Période d'observation de X à X + 1

expiration du délai I

Рх =Р1 Р2 РЗ.

6 AOS, - 1 an 25 1 3 23,5 0,052 0,358 0,338

1 an - 2 ans.21, 2 1 ■ 20,5 0,037 0,303 0,865

2 - 3 ans 18 1 3 15 0 1,000 0,865

3 4 oui ? 14 2 13 0 1,000 0,865

4 à 5 ans 12 à 3 ans 10,5 0 1,000 0,855

Désignations gênantes :

1.x - résultats au début de la période d'observation. Oh - le nombre de rechutes d'isémie des membres supérieurs. , 11x - malade, perdu de vue. Leur mission est de briller grâce à l'observation.

Lx est le nombre effectif de patients présentant un risque de rechute. Cx est le nombre relatif de rechutes.

Рх - nombre relatif de bons résultats pendant la période d'observation. - Px - le nombre relatif de patients avec de bons résultats à la fin de la période d'observation.

1. Les manifestations cliniques et la gravité de l'ischémie brachiale dépendent directement du niveau de localisation de la lésion, de l'état des principaux vaisseaux collatéraux et du lit artériel distal. En cas de lésion des zones uniquement responsables des artères des membres supérieurs, l'ischémie brachiale correspond aux degrés III et UI.

2. La sténose et l'occlusion des segments proximaux des artères des membres supérieurs présentent un risque de développement d'une thromboembolie dans le lit artériel distal, ce qui est noté dans les observations 12,5Z.

3. Méthodes de recherche supplémentaires - Échographie Doppler. RVG, Tc Po2 et angiographie permettent d'évaluer l'état de la circulation collatérale, la gravité de l'ischémie brachiale et sont d'une grande importance dans le choix d'une méthode rationnelle de correction chirurgicale.

4. En règle générale, en cas d'occlusion de l'une des artères de l'avant-bras, il existe une insuffisance circulatoire cachée de la main, comme en témoigne une diminution du SCP moyen des doigts de -5,49 + 0,28 ml/100 g/min. à 2,87 + 0,41 ml/100 g/min. "

5. Parmi les patients présentant une compression extravasale du système vasculaire à la sortie du thorax, des complications artérielles sont observées dans 23 cas. dont thrombose et thromboembolie - 8,82 cas,

6. Les indications chirurgicales sont la présence d'ischémie brachiale II. Degrés III, UI et avec degré I - cliniques d'insuffisance vasculaire.

7. Le choix des méthodes de revascularisation des membres supérieurs dépend de la nature et de la localisation de la lésion : pour les lésions proximales, les méthodes de choix sont les méthodes de votation extrathoracique ; pour les niveaux modérés d'occlusion, le pontage autoveineux est la méthode de choix.

8. Si le lit artériel distal est inadéquat, l'application d'une fistule IV dans la zone de l'anastomose distale permet de maintenir un flux sanguin élevé à travers le greffon.

9. Pour les occlusions isolées de la bifurcation de l'artère brachiale, le choix de la reconstruction est une autoveineuse en forme de 9.

de nouvelles prothèses.

10. Les indications des méthodes de revascularisation non standard sont l'oblitération complète des arcs artériels palmaires de la main (autotransplantation libre de l'omentum malade vers le membre supérieur et artérialisation des sources des systèmes veineux de la main).

11. L'utilisation de technologies de précision lors d'interventions chirurgicales sur des artères de petit et moyen diamètre améliore considérablement les résultats du traitement chirurgical.

12. Et chez les patients présentant une compression extravasale du SNS - les meilleurs résultats ont été obtenus après résection transaxillaire de la première côte, et chez les patients atteints du syndrome de Raynaud secondaire - résection transaxillaire de la première côte en association avec une sympathectomie thoracique sélective.

13. Des observations de suivi sur 5 ans ont montré qu'après reconstruction des segments proximaux des artères des membres supérieurs, de bons résultats restaient chez 92,82 patients, des niveaux moyens d'occlusion - chez 87,95 !. lésions distales - chez 86,32, compressions extravasales - chez 86,52 patients.

1. La classification proposée de l'ischémie chronique des membres supérieurs peut être utilisée pour évaluer la gravité de l'ischémie et choisir des tactiques de traitement.

2. En cas de lésions distales des artères des membres supérieurs, pour évaluer l'état de la circulation collatérale et sélectionner une méthode de revascularisation, il est conseillé de mesurer le débit sanguin dans les artères de la main et des doigts par Doppler Doppler Doppler.

3. Lors du choix d'une méthode de correction chirurgicale, il est nécessaire de prendre en compte le niveau de localisation et l'étendue de la lésion, l'état des principaux vaisseaux collatéraux et la présence de complications thrombotiques.

4. Pour les occlusions isolées de la bifurcation de l'artère brachiale, la méthode de choix est le remplacement autoveineux en forme de Y.

5. En cas d'occlusion d'une des artères de l'avant-bras, il est conseillé de la restaurer par angiodilatation par ballonnet.

B. En cas d'oblitération complète des artères de l'avant-bras et des arcs artériels palmaires de la main avec ischémie menaçante de la main, des méthodes de revascularisation non standards sont indiquées : autotransplantation du grand omentum et artérialisation des sources des veines saphènes du main, comme alternative à l’amputation.

7. Lors de la reconstruction des artères – de l’avant-bras et de la main, une technologie de précision doit être utilisée.

8. Avec compression extravasale du système vasculaire. compliquée d'un syndrome de Raynaud secondaire, il est conseillé de réaliser une résection transaxillaire de la 1ère côte avec une chirurgie sympathique cervico-thoracique sélective.

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COMMANDE 872 CIRCULATION 60 VOLUME 2.5 P.L. SIGNÉ À GECHATL I6.Iw.96 PREMIÈRE IMPRIMERIE DE DUSHANBE

Les maladies vasculaires des membres supérieurs conduisant à l'ischémie sont moins fréquentes que les maladies des membres inférieurs [Spiridonov A.A., 1989 ; Sultanov D.D., 1996 ; Bergau J.J., 1972], et cela est principalement dû à des caractéristiques anatomiques : les membres supérieurs, par rapport aux membres inférieurs, se caractérisent par la présence de collatérales bien développées et d'une masse musculaire moindre. Cependant, l'ischémie des membres supérieurs entraîne souvent des conséquences non moins prononcées que l'ischémie des membres inférieurs et se termine souvent par une amputation, notamment dans les lésions distales. Dans le même temps, le pourcentage d'amputations reste assez élevé et atteint, selon J.H.Rapp (1986) et J.L.Mills (1987), 20 %.

L'insuffisance artérielle chronique des membres supérieurs, selon certains auteurs, représente 0,5 % de tous les cas d'ischémie des membres et 0,9 % des interventions chirurgicales sur les artères.

Les premières descriptions d'ischémie des membres supérieurs remontent au début du XIXe siècle, lorsque Maurice Raynaud identifie pour la première fois en 1846 « l'état de

ischémie digitale symétrique due à une réactivité altérée des petits vaisseaux numériques." Cependant, bien avant la première publication de M. Raynaud, il existait déjà des rapports non systématisés dans la littérature sur des changements similaires dans les doigts.

Le premier rapport faisant état de lésions des branches de la crosse aortique chez un patient atteint de syphilis appartient à Davis (1839). Savory (1856) a présenté la description d'une jeune femme chez laquelle les artères des deux membres supérieurs et du côté gauche du cou étaient oblitérées ; selon toute vraisemblance, ces modifications sont caractéristiques d'une aortoartérite non spécifique. En 1875, Broadbent a publié un rapport sur l'absence de pouls dans l'artère radiale.

Presque simultanément, grâce au développement et à l’étude plus active de l’anatomie pathologique, les premiers pas ont été franchis pour découvrir l’origine de l’ischémie de la main.

Le premier rapport de rétrécissement des grosses artères émanant de la crosse aortique appartient au pathologiste Yelloly (1823). En 1843, l’ouvrage fondamental de Tiedemenn « Sur le rétrécissement et la fermeture des artères » fut publié, et en 1852, l’essai de Rokitansky « Sur certaines maladies majeures » fut publié.

artères", dans lequel pour la première fois une description des modifications des parois des artères est donnée et une hypothèse est formulée sur les causes possibles de diverses maladies oblitérantes.

Les maladies des membres supérieurs ont naturellement nécessité la réalisation d’une angiographie de la main. Haschek et Lindenthal ont été les premiers à réaliser une angiographie post-mortem d'un membre supérieur amputé en 1896. Berberich et Kirsch (1923) ont été les premiers à rapporter une angiographie in vivo réussie.

Ischémie chronique Les membres supérieurs sont une conséquence de toute maladie systémique, mais peuvent également être une manifestation de lésions athéroscléreuses ou de syndromes neurovasculaires.

Les maladies systémiques les plus courantes conduisant à une ischémie du bras sont la maladie ou le syndrome de Raynaud, la thrombangéite oblitérante (maladie de Buerger), l'aortoartérite non spécifique, l'athérosclérose et, plus rarement, la sclérodermie, la périartérite noueuse.

L'étiologie de la vascularite primaire est inconnue, mais il existe un certain nombre de théories sur la survenue d'une maladie systémique particulière, et chacune de ces théories a le droit d'exister. En règle générale, les maladies systémiques se développent après des infections, des intoxications, l'administration de vaccins, éventuellement une hypothermie ; une étiologie virale de la maladie ne peut être exclue. Par exemple, dans la périartérite noueuse, un titre élevé d'antigène HBs est souvent détecté dans le sang des patients. La périartérite noueuse se caractérise par des lésions des artères et des veines, dont les parois subissent une nécrose fibrinoïde et des modifications inflammatoires impliquant les trois couches. Ces dernières années, une fixation de l'antigène HBs en combinaison avec des immunoglobulines et du complément a été découverte dans la paroi des vaisseaux affectés.

Pour la sclérodermie systémique

(SSD) ont observé une fibrose progressive des vaisseaux sanguins, de la peau des mains et du haut du corps, ainsi qu'une implication des muscles squelettiques et des organes internes dans la fibrose. Un maillon important dans la pathogenèse de la maladie est une violation de la microcirculation avec prolifération et destruction de l'endothélium, épaississement de la paroi et rétrécissement de la lumière des vaisseaux microvasculaires, vasospasme, agrégation d'éléments formés, stase et déformation du réseau capillaire. Ces changements entraînent une nécrose des tissus mous du bout des doigts.

Dans les syndromes neurovasculaires, une lésion chronique du faisceau neurovasculaire survient de l’extérieur. Dans ce cas, des lésions isolées de l'artère sous-clavière sont possibles.

Chez les patients atteints d'aortoartérite non spécifique, une ischémie du membre supérieur peut se développer lorsque l'artère sous-clavière est impliquée dans le processus inflammatoire. Selon divers auteurs (A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), dans 80 % des cas, le deuxième ou le troisième segment de l'artère est touché, dans 10 à 22 % des cas - des segments plus proximaux de l'artère sous-clavière (B.V. Petrovsky, J. Oberg ).

À un stade précoce, on observe un épaississement de la paroi vasculaire, entraînant des irrégularités, mais sans rétrécir la lumière du vaisseau. Au fur et à mesure que l'artérite progresse, des sténoses segmentaires et des occlusions se forment, dont le développement conduit à une ischémie des membres.

Avec l'athérosclérose, les grosses artères principales sont touchées : en cas d'ischémie du membre supérieur, il s'agit de l'artère sous-clavière et, en règle générale, de son premier segment. Une ischémie des membres supérieurs avec lésions athéroscléreuses proximales des branches de la crosse aortique est observée chez 30 % des patients, et 1/10 d'entre eux sont critiques [Beloyartsev D.F., 1999]. Selon I.A. Belichenko (1966), l'ischémie

du membre supérieur présentant cette forme de lésion est de 42 %. Une plaque d'athérosclérose rétrécit ou obstrue la lumière de l'artère et, dans la plupart des cas, l'apport sanguin au cerveau est interrompu par l'artère vertébrale, ce qui compense parfois l'ischémie du bras.

Selon divers auteurs, la fréquence des modifications inflammatoires des artères des membres supérieurs avec thromboangéite oblitérante varie de 50 à 80 % et dans 75 % des cas, les artères des membres inférieurs et supérieurs sont touchées.

Étiologie et pathogenèse la thromboangéite oblitérante (OT) n’a pas été entièrement élucidée. Il existe de nombreuses théories sur la survenue de la thromboangéite oblitérante, telles que la prédisposition génétique, les théories allergiques et auto-immunes et bien d'autres. Chacune de ces théories a le droit d’exister.

L’une des principales causes de l’OT est à juste titre considérée comme la théorie auto-immune. Dans ce cas, on observe des dommages à la paroi vasculaire par des cellules endothéliales altérées, ce qui conduit à l'activation des lymphocytes T et B, à la formation de complexes immuns circulants et d'amines biologiquement actives.

Certains auteurs considèrent une prédisposition génétique dans l’étiopathogénie de l’OT. Les gènes du système HLA sont principalement associés à la régulation de la réponse immunitaire, mais le développement de la maladie n'est pas toujours possible sans provoquer des facteurs environnementaux. L'allergie aux composants du tabac est considérée comme l'un des principaux facteurs déclenchant cette maladie. Il existe un lien certain avec le fait de fumer ou de chiquer du tabac et, selon de nombreux auteurs, tous les patients atteints d'OT sont

gros fumeurs. On ne sait cependant pas encore clairement si l’effet du tabac est vasoactif ou immunologique. Récemment, des données ont émergé sur les effets du haschisch et de la cocaïne sur le développement des OT impliquant les membres supérieurs. La tendance récente à une augmentation de la prévalence de l'OT chez les femmes est associée à une augmentation du nombre de fumeurs parmi elles, et la manifestation de signes cliniques chez elles est souvent associée à des lésions des mains.

Parmi les causes étiologiques possibles, la participation d'infections fongiques et à rickettsies est discutée - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

La pathogenèse de l'ischémie des membres supérieurs dans les maladies systémiques se résume à des modifications inflammatoires des parois des artères et à la thromboangéite oblitérante - également dans les veines (25 à 40 %).

Les lésions des artères des membres supérieurs causées par la thromboangéite oblitérante sont caractérisées par des modifications inflammatoires des artères de diamètre principalement moyen et petit. La forme distale de la lésion la plus fréquemment observée concerne les artères de l'avant-bras, les arcades palmaires et les artères digitales [Sultanov D.D., 1996 ; Machleder HI, 1988 ; Fronek A., 1990]. Ils révèlent un gonflement mucoïde de l'adventice et de l'intima, ce qui entraîne une altération de l'apport sanguin et l'apparition d'une ischémie. Mais des dommages aux parties proximales des artères des membres supérieurs sont également possibles avec cette maladie. Dans la littérature, il existe des rapports isolés de sténose isolée des artères sous-clavières et axillaires.

La thromboangéite oblitérante est plus fréquente chez les hommes jeunes et d'âge moyen (l'âge moyen ne dépasse pas 30 ans), et on a récemment observé une tendance à augmenter

l'incidence augmente chez les femmes et la maladie se termine souvent par l'amputation du membre affecté.

L'apparition d'une ischémie des membres supérieurs est généralement précédée d'une ischémie des membres inférieurs ou d'une thrombophlébite migratrice, bien que des lésions primaires des bras soient possibles. Les manifestations cliniques de l'ischémie des membres supérieurs en ergothérapie commencent par un engourdissement ou une douleur lors du travail au bout des doigts ou de la main. 44% des patients atteints d'OT souffrent du phénomène de Raynaud.

Les signes cliniques de l'ischémie des membres supérieurs sont variés : de l'engourdissement et des paresthésies aux modifications ulcéreuses-nécrotiques. Il existe plusieurs classifications d'ischémie chronique des membres supérieurs. A.V. Pokrovsky (1978) distingue 4 degrés d'ischémie chronique des membres supérieurs :

Je suis diplômé - engourdissement, paresthésie ;

II degré - douleur en bougeant;

degré - douleur au repos;

degré - troubles trophiques.

Dans la Classification internationale de l'ischémie des membres supérieurs, les deux derniers degrés sont combinés dans le concept d'ischémie critique.

La gravité de l'ischémie des membres dépend du niveau de lésion vasculaire, ainsi que du degré de développement des collatérales. Plus le niveau d'occlusion est élevé, plus l'ischémie est sévère. Une exception à cette règle peut concerner les maladies affectant les parties distales du membre (main, doigts avec OT, sclérodermie systémique, périartérite noueuse).

La thrombophlébite migrante est l'un des signes pathognomoniques de l'OT et, selon divers auteurs, survient chez 25 à 45 % des patients. Dans 1/3 des cas, la thrombophlébite migratrice s'associe à une pathologie

gia des artères des membres supérieurs. Les premiers signes cliniques d’ischémie des membres supérieurs en ergothérapie sont caractérisés par un engourdissement ou une douleur lors du travail des doigts ou de la main. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des modifications trophiques apparaissent généralement, accompagnées d'une nécrose des phalanges distales, en particulier près du lit de l'ongle et sous les ongles, et d'une douleur intense. La douleur survient principalement dans la forme distale de la lésion et est provoquée par l'implication des terminaisons nerveuses dans l'inflammation. Des troubles trophiques apparaissent souvent après des blessures mineures. Autour des ulcères et des nécroses, on note une hyperémie et un gonflement des doigts, et une infection secondaire est souvent associée. Selon J. Nielubowicz (1980), 15 % des patients admis pour la première fois dans les hôpitaux chirurgicaux subissent une amputation des membres supérieurs, mais leur réalisation pendant la période active de la maladie se heurte à une non-cicatrisation prolongée de la plaie, ce qui conduit souvent à réamputation à un niveau supérieur. À cet égard, avant toute manipulation chirurgicale, il est nécessaire d'identifier l'activité de l'inflammation et de prescrire un traitement anti-inflammatoire, notamment un traitement par impulsions avec des cytostatiques et des médicaments hormonaux.

Diagnostic de l'ischémie coronarienne supérieureinexactitudes avec OT. L'évaluation du degré d'ischémie des membres supérieurs est largement déterminée par le tableau clinique. Parfois, l'établissement du bon diagnostic dépend des résultats d'une analyse complète des antécédents médicaux et d'un examen physique (palpation et auscultation des artères).

Un examen physique doit comprendre un examen externe, une palpation et une auscultation des deux membres supérieurs avec mesure de la tension artérielle des deux côtés. Le gradient de pression dans les bras ne doit pas dépasser 15 mmHg. V.K. Bumeister (1955), qui a examiné 500 personnes en bonne santé, a révélé

37 % avaient la même tension artérielle dans les deux bras, soit une différence de 5 mm Hg. - dans 42%, une différence de 10 mm Hg. - en 14% et 15 mmHg. - chez 7% des personnes examinées.

L'ondulation est déterminée en quatre points du membre - dans la fosse axillaire, le coude et dans les parties distales de l'avant-bras, où les artères radiales et ulnaires sont situées les plus proches de la surface. Il est également obligatoire de déterminer le pouls sur l'artère radiale lors d'un examen avec le bras en abduction postérieure. Un test positif est caractéristique des syndromes neurovasculaires.

L'auscultation des zones supraclaviculaires et sous-clavières est obligatoire dans une étude clinique, et il a été prouvé expérimentalement et cliniquement confirmé que le bruit se produit lorsque le vaisseau se rétrécit de 60 % de sa surface transversale. L'absence de bruit n'exclut pas une occlusion artérielle.

Par la palpation des zones sus-claviculaire et sous-clavière, on peut identifier des formations pathologiques pouvant être à l'origine d'une compression de l'artère sous-clavière.

Méthodes de diagnostic instrumentalestics. La similitude des signes cliniques de la maladie des artères des membres supérieurs provoque souvent des erreurs de diagnostic et nécessite l'utilisation d'un complexe de méthodes instrumentales, notamment l'examen duplex, la capillaroscopie, la débitmétrie laser, la pléthysmographie, l'angiographie, ainsi que des méthodes de recherche en laboratoire.

Un rôle important dans l'évaluation du degré d'ischémie des membres est joué par la détermination de la tension transcutanée en oxygène de la main (TcPO 2). Les valeurs normales de TcP0 2 sont supérieures à 50-55 mm Hg, TcP0 2 est comprise entre 40 et 45 mm Hg. est considérée comme compensée et la diminution de la TcP0 2 de la main est inférieure à 25 mm Hg. caractéristique d’une ischémie critique.

Récemment, un rôle toujours croissant dans le diagnostic des lésions

les artères non seulement des membres inférieurs, mais également des membres supérieurs sont affectées au balayage duplex (DS), et des données sont apparues sur l'étude des parties distales des artères des membres, y compris le DS des artères de l'avant-bras, de la main , les doigts et même le lit de l'ongle pendant l'OT [Kuntsevich G.I., 2002], Dans le même temps, le critère diagnostique d'épaississement des parois artérielles pendant l'OT était une augmentation de la valeur du complexe intima-média (IMC) de plus de 0,5 mm, de l'arcade palmaire et des artères digitales de plus de 0,4 et 0,3 mm, respectivement, en combinaison avec une augmentation de l'échogénicité de la paroi vasculaire. Un épaississement prolongé de la paroi vasculaire avec enregistrement d'un type de flux sanguin altéré indique la présence d'une sténose hémodynamiquement significative.

La méthode de capillaroscopie à grand champ joue un rôle important dans le diagnostic de l'OT, en particulier dans l'ischémie critique des membres supérieurs, lorsqu'on observe un renforcement du plexus sous-papillaire et une perturbation du trajet des capillaires [Kalinin A.A., 2002] ainsi qu'une diminution dans leur diamètre et leur nombre.

Si un diagnostic plus précis est nécessaire, une angiographie est réalisée. La préférence est donnée à l'angiographie sélective du membre supérieur selon la technique de Seldinger. Lors d'une artériographie du membre supérieur, il est difficile de visualiser les artères palmaires et digitales en raison d'un possible spasme des artères lors de l'administration d'un produit de contraste. Cette condition doit être différenciée de l’occlusion artérielle des grandes et des petites artères. Ainsi, avant d'introduire un agent de contraste, un antispasmodique (par exemple de la papavérine) est injecté dans le lit artériel.

Les diagnostics de laboratoire donnent une idée de l'activité du processus inflammatoire dans le corps. Les indicateurs de la véritable activité de la RT sont des données sur l'immunité humorale - complexes immuns circulants, immunoglobulines

nous sommes M et G. Chez plus de 60 % des patients, la teneur en protéine C-réactive dans le sang augmente. Son augmentation est également observée pendant la période active de l'inflammation. L'ESR accélérée et la leucocytose ne sont pas toujours possibles. L'activité du processus inflammatoire est une indication directe du traitement anti-inflammatoire.

Diagnostic différentiel. Le diagnostic différentiel de l'ischémie des membres supérieurs au cours de l'OT doit être réalisé avec une vascularite systémique (sclérodermie systémique, périartérite noueuse), la maladie et le syndrome de Raynaud, avec une ischémie des membres supérieurs associée à une occlusion de l'artère sous-clavière dans l'athérosclérose et une aortoartérite non spécifique, comme ainsi qu'avec l'ischémie du bras dans les syndromes de maladies neurovasculaires.

Dans la sclérodermie systémique (SSc), on observe une fibrose progressive des vaisseaux sanguins, de la peau des mains et du haut du corps, ainsi qu'une implication des muscles squelettiques et des organes internes dans la fibrose. Un maillon important dans la pathogenèse de la maladie est une violation de la microcirculation avec prolifération et destruction de l'endothélium, épaississement de la paroi et rétrécissement de la lumière des vaisseaux microvasculaires, vasospasme, agrégation d'éléments formés, stase et déformation du réseau capillaire. . Ces changements entraînent une nécrose des tissus mous du bout des doigts. Dans la sclérodermie, les modifications cutanées des doigts sont souvent similaires à celles d’autres maladies. Le phénomène de Raynaud est observé chez 85 % des patients atteints de ScS diffuse. Le signe le plus important de la sclérodermie est l'atrophie de la peau et des tissus sous-cutanés, en particulier des doigts (appelée sclérodactylie), du visage et de la moitié supérieure du corps et, dans une moindre mesure, des membres inférieurs. La maladie débute généralement entre la 3e et la 4e décennie de la vie. En même temps, bien sûr

Ils deviennent pâles (« morts ») puis cyanosés. La sclérodactylie entraîne une ulcération du bout des doigts et une ostéolyse des phalanges unguéales. Simultanément aux changements externes, la sclérodermie affecte les organes internes (fibrose pulmonaire, atrophie œsophagienne, atonie gastrique, péricardite possible).

Dans la maladie de Raynaud, des spasmes des vaisseaux sanguins des doigts sont observés en réponse au froid ou à des stimuli émotionnels. En règle générale, la localisation des attaques vasculaires est symétrique, avec une possible gangrène sur la peau du bout des doigts. La maladie de Raynaud s'accompagne souvent d'une transpiration accrue dans les parties distales du membre affecté.

Il est extrêmement rare que des spasmes des artères de grand diamètre (artères sous-clavières) puissent survenir lors de la prise de médicaments contenant de l'ergot. Dans la pratique moderne, l'ergot est utilisé pour traiter les migraines ou les saignements utérins.

La périartérite noueuse se caractérise par des lésions des artères et des veines, dont les parois subissent une nécrose fibrinoïde et des modifications inflammatoires impliquant les trois couches. Ces dernières années, une fixation de l'antigène HBs en combinaison avec des immunoglobulines et du complément a été découverte dans la paroi des vaisseaux affectés.

L'ischémie de la main dans les syndromes neurovasculaires se manifeste généralement par le syndrome de Raynaud. Un critère diagnostique important pour la compression du faisceau neurovasculaire est un test avec le bras en abduction postérieure. Dans ce cas, on observe la disparition des pulsations dans l'artère radiale.

Un groupe important de patients souffrent de maladies vasculaires dites professionnelles, qui peuvent conduire à une ischémie des membres supérieurs. Des blessures artérielles et veineuses peuvent survenir aussi bien dans la vie quotidienne qu'en cas de stress physique excessif sur les membres supérieurs. Ainsi, par exemple, longtemps

l'exposition aux vibrations de la main (outils à chocs pneumatiques, scies, etc.) peut entraîner un syndrome des doigts blancs dû à un vasospasme. Si, au cours de la période initiale, les patients présentent une sensibilité altérée et des paresthésies, alors dans les stades ultérieurs, les signes du syndrome de Raynaud prédominent et, en raison de vasospasmes répétés du bout des doigts, ces changements sont similaires à ceux de la sclérodermie. Dans ce cas, on observe une résorption des structures osseuses au niveau des phalanges distales ou leur hypervascularisation secondaire.

L'exposition des tissus à une tension électrique élevée (supérieure à 1 000 V) entraîne des lésions tissulaires étendues, mais une nécrose tissulaire ou une thrombose artérielle peut survenir n'importe où entre le point d'entrée et le point de sortie du courant.

Chez les athlètes, une ischémie de la main peut être observée après une blessure ou à la suite d'une abduction brutale et forte de la main - ce qu'on appelle le coup de papillon (nageurs, joueurs de baseball, etc.).

Traitement. Chez tous les patients, le traitement commence par des mesures conservatrices, prenant en compte les facteurs étiopathogénétiques et la détermination parallèle de l'activité inflammatoire, ainsi que l'arrêt complet du tabagisme.

Il est conseillé de prescrire un traitement médicamenteux en fonction du degré d'ischémie chronique. En cas d'ischémie de premier degré des membres supérieurs, la préférence est donnée aux médicaments qui améliorent la microcirculation (trental, agapurine, prodectine), aux vasodilatateurs (mydocalm, bupa-tol), aux myolytiques (no-shpa, papavérine), aux vitamines B (B 1 , B6, B12). Il est possible d'utiliser des procédures physiothérapeutiques - sulfure d'hydrogène, radon, bains de Narzan, physiothérapie. En cas d'ischémie de degré II des membres supérieurs, un traitement conservateur est également effectué. En plus des mesures thérapeutiques ci-dessus, il est conseillé de

mais ajoutez des perfusions intraveineuses de solution de rhéopolyglucine - 400 ml avec une solution de trental 10 ml par jour pendant 10 à 15 jours. En cas de degré critique d'ischémie des membres supérieurs, en plus du traitement antiplaquettaire standard, l'activité de l'inflammation est toujours déterminée.

Une augmentation de l'immunité humorale (CIC, immunoglobulines M et G), la protéine C-réactive indique l'activité de l'inflammation, qui nécessite l'utilisation d'une thérapie pulsée anti-inflammatoire (cytostatiques et médicaments hormonaux).

Un traitement anticoagulant (aspirine - 10 mg/jour, anticoagulants directs et indirects) est réalisé en fonction de l'évolution des paramètres du coagulogramme.

Le soulagement de l'ischémie critique est possible en prescrivant des perfusions intraveineuses de prostaglandine E1 (vasaprostan) à la dose de 60 mcg/jour pendant 20 à 30 jours en association avec une thérapie par impulsions, en fonction des paramètres de laboratoire. Pour les ulcères trophiques, il est conseillé d'avoir recours à un traitement local en privilégiant une solution aqueuse d'iode (iodopirone). Il existe des rapports sur l'efficacité de la crème Argosulfan.

Les affections vasospastiques sont le plus souvent traitées avec la nifédipine, un inhibiteur calcique, mais cela ne s'applique pas aux fumeurs ou aux personnes sensibles au froid. Les méthodes de traitement conservatrices comprennent l'administration intra-artérielle de réserpine, la perfusion de prostaglandines et la plasmaphérèse.

Si le traitement conservateur est inefficace et qu'il existe un risque de perte du membre supérieur, des interventions chirurgicales sont réalisées. Les indications chirurgicales en cas d'obstruction artérielle chronique comprennent le dysfonctionnement du membre, les douleurs de mouvement et de repos, les troubles trophiques et l'ischémie aiguë.

Les données d'angiographie et de numérisation recto verso sont déterminées

division dans les tactiques de traitement chirurgical.

Avec les lésions proximales des artères sous-clavières, on n'observe souvent pas une ischémie du bras, mais un syndrome de vol, donc toutes les opérations visent principalement à éliminer l'ischémie cérébrale et l'ischémie du bras est de nature secondaire. Ces opérations peuvent être divisées en intra- et extrathoraciques (voir chapitre 5).

En cas d'occlusions non prolongées de l'artère brachiale ou des artères de l'avant-bras, des pontages standards peuvent être réalisés. Une veine autologue est préférable comme shunt si elle ne présente pas de signes d'inflammation. Sinon, des prothèses synthétiques sont utilisées.

Malheureusement, les résultats à long terme de l’utilisation d’opérations de contournement standard pour l’OT laissent beaucoup à désirer. Cela est principalement dû au mauvais état des voies d'éjection et aux rechutes du processus inflammatoire, ce qui conduit à une sténose dans la zone d'anastomose. Le traitement immunosuppresseur préopératoire et, si nécessaire, postopératoire est d'une importance non négligeable pour l'amélioration des résultats du traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical des lésions des artères de l'avant-bras et de la main reste controversé, car l'absence ou le mauvais flux distal limite le recours aux opérations reconstructives classiques.

Si dans les années 50 du siècle dernier, avec des formes distales de lésions des artères des membres supérieurs, des méthodes chirurgicales conservatrices et palliatives sont apparues, alors à l'heure actuelle, avec des formes distales de lésions, afin de sauver le membre, il il est possible d'effectuer des méthodes de traitement non standard - artérialisation du flux sanguin veineux dans la main [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantation du grand omentum, ostéotra-

Panation des os de l'avant-bras. Cette dernière méthode n'est efficace que pour l'ischémie de stade II.

La technique d'artérialisation du flux sanguin veineux de la main se réduit à l'imposition d'une fistule artério-veineuse entre la section artérielle inchangée proximale du site d'occlusion et le système veineux superficiel ou profond de la main.

La sympathectomie thoracique (plus récemment endoscopique) joue un rôle important dans le traitement de l'ischémie des membres supérieurs. Un test d'hyperémie réactive positif est une indication de sympathectomie thoracique, dans laquelle 2 ou 3 ganglions thoraciques supérieurs sont retirés. Selon certaines données, l'efficacité de la sympathectomie pour l'OT est assez élevée : son utilisation réduit la douleur et réduit le taux d'amputation [Betkovsky B.G., 1972 ; Alukhanyan O.A., 1998 ; Ishibashi H., 1995].

Pour les maladies systémiques, la préférence est donnée aux méthodes de traitement conservatrices, bien que dans certains cas, la sympathectomie périartérielle ou cervicale soit efficace. R.Go-mis rapporte l'efficacité de la sympathectomie périartérielle dans l'OT, le syndrome de Raynaud et même la périartérite noueuse.

Les erreurs de diagnostic associées à la sous-estimation des manifestations de la sclérodermie conduisent souvent à des tactiques de traitement incorrectes. Par exemple, en cas de syndrome de Raynaud, signe de sclérodermie, et de présence d'un syndrome de scalène, la scalénotomie est inacceptable en raison de l'aggravation du processus cicatriciel dans la zone opérée, ce qui entraînera inévitablement une augmentation dans la gravité du syndrome de Raynaud lui-même. Ces patients nécessitent un traitement conservateur dans des services de rhumatologie spécialisés.

Une combinaison de méthodes de traitement conservatrices et d'interventions chirurgicales est obligatoire. Par exemple, avec OT, tout d'abord

il est nécessaire d'éliminer l'activité inflammatoire à l'aide de la thérapie par impulsions, puis de procéder à une intervention chirurgicale.

Prévision. Avec la bonne approche pour traiter cette catégorie de patients, le pronostic est favorable. Les principales conditions pour l'efficacité du traitement sont la prévention rapide de l'inflammation et l'arrêt complet du tabagisme.

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L'occlusion est un concept large qui caractérise l'obstruction de certains vaisseaux en raison de la fermeture persistante de leur lumière dans une certaine zone. Il existe différents types de blocages, qui peuvent être regroupés en un seul terme : l'occlusion artérielle.

• Causes
• Symptômes
• Diagnostique

Comme vous le savez, ces vaisseaux circulent dans tout notre corps. Par conséquent, lors du diagnostic, la localisation de la lumière est toujours précisée - l'artère carotide, fémorale superficielle ou autre, gauche ou droite.

La sténose et l'occlusion sont des concepts étroitement liés. Il convient de noter que l'occlusion peut agir comme une intervention chirurgicale, ce qui se reflète dans les noms de certaines opérations. Un exemple est l'occlusion endovasculaire aux rayons X de la communication interauriculaire (TSA), le type d'occlusion endovasculaire et autres. Tout cela nécessite un examen attentif, en commençant par les causes et les types d'obstruction vasculaire.

Causes

La maladie se développe pour certaines raisons, dont la principale est l'embolie. C'est le nom du blocage de la lumière par une formation dense dans la circulation sanguine, qui se produit en raison de facteurs, principalement de nature infectieuse. Il en existe plusieurs types :

1. Embolie gazeuse. Une bulle d'air pénètre dans les vaisseaux à la suite d'une lésion pulmonaire ou d'une mauvaise injection.
2. Embolie artérielle. Un vaisseau, une veine ou une artère est obstrué par des caillots sanguins mobiles qui se forment en raison d'une pathologie de l'appareil valvulaire cardiaque.
3. Embolie graisseuse. À la suite de troubles métaboliques et parfois de blessures, de minuscules particules de graisse s'accumulent dans le sang et se regroupent pour former un gros caillot sanguin.

La thrombose devient une condition favorable au développement d'une embolie. Il s'agit d'un rétrécissement progressif de la lumière artérielle dû à une augmentation constante du nombre et de la taille des caillots sanguins sur les parois internes.

À des degrés divers, la condition préalable à l'obstruction artérielle est également l'athérosclérose vasculaire, qui peut se développer, c'est-à-dire passer d'un degré à un autre.

Les blessures qui endommagent les tissus musculaires ou osseux peuvent entraîner la compression de gros vaisseaux sanguins, ce qui ralentit la circulation sanguine. Là où l'artère est pincée, des processus thrombotiques peuvent commencer.

Il existe plusieurs types d'occultations :

1. Thrombose. Le blocage du flux sanguin par des caillots sanguins est généralement observé dans les veines des membres inférieurs. Il a été noté que seulement un tiers des patients atteints de cette maladie font l'objet d'un diagnostic et d'un traitement, puisque chez d'autres, elle survient sans symptômes évidents ni même sans leur absence.
2. Obstruction de l'artère sous-clavière. Les dommages à l'un des vaisseaux les plus importants entraînent le développement d'une insuffisance cérébrovasculaire et d'une ischémie des membres supérieurs. Selon diverses sources, le blocage du premier segment de l'artère sous-clavière se situe entre 3 et 20 %. Dans ce cas, il existe très souvent des lésions concomitantes de la vertèbre ou du deuxième segment des artères sous-clavières. Dans de tels cas, un traitement immédiat est nécessaire.
3. Occlusion thrombotique et post-thrombotique. Cette dernière est étroitement liée à la maladie postthrombotique, dont la pathogenèse est assez complexe. Les facteurs déterminant le processus de recanalisation du thrombus n'ont pas encore été étudiés.
4. Occlusion aiguë. Ceci est le résultat d’un arrêt soudain du flux sanguin, qui entraîne la formation de caillots sanguins supplémentaires. La situation est grave, mais elle n’est pas irréversible si une aide est apportée dès le début dans un délai de quatre heures. L'ischémie profonde entraîne des complications nécrotiques irréparables.
5. Occlusion de l'artère rétinienne en fonction de l'œil spécifique. Il s'agit d'un trouble circulatoire de la veine centrale de la rétine ou de ses branches. On l'observe vers l'âge de 40-50 ans.
6. Occlusion du BPS, c'est-à-dire du segment fémoro-poplité. Le sang, enrichi en oxygène, ne circule pas vers la partie inférieure de la jambe, ce qui s'accompagne de certains symptômes. La cause est généralement l’athérosclérose oblitérante.

Il existe d’autres types d’occlusion des artères gauche et droite selon la localisation. Dans tous les cas, ils menacent la santé humaine et peuvent entraîner des changements irréversibles dans l’organisme. Si vous présentez des symptômes et effectuez des examens spéciaux, il n'est pas difficile de poser un diagnostic et d'identifier les différents degrés de la maladie.

Les premiers stades de l'obstruction de l'artère sous-clavière sont traités de manière conservatrice ; les complications nécessitent souvent une intervention chirurgicale. Il est important de considérer que le traitement ne commence qu’une fois la cause de la maladie découverte. Supprimer les symptômes ne suffit pas.

Bien entendu, il ne faut pas oublier que l’obstruction artérielle peut être provoquée spécifiquement lorsqu’elle fait partie d’une intervention chirurgicale. Il s’agit d’une occlusion TSA, endovasculaire et partielle lorsque la moitié inférieure du verre de l’œil dominant est éteinte.

Symptômes

Symptômes du BPS, c'est-à-dire de l'artère fémorale :

• pieds froids;
• pâleur de la peau des membres inférieurs;
• claudication intermittente - engourdissement et douleur dans les muscles du mollet.

En cas d'occlusion thrombotique, le tableau clinique repose sur l'identification d'un ou plusieurs des signes suivants :

• paresthésie;
• douleur;
• paralysie;
• pâleur;
• pas de pouls.

L'obstruction de l'artère vertébrale est caractérisée de la même manière. La littérature médicale décrit plusieurs symptômes principaux de blocage de tout vaisseau. Dans la zone du cou et de la tête, ils apparaissent particulièrement rapidement :

1. La douleur est le premier signe. Présent dans la zone touchée, augmente progressivement, peut disparaître si le caillot sanguin se déplace de lui-même, même sans traitement.
2. Pas de pouls. Il est souvent difficile de le déterminer, car il faut vérifier exactement l'endroit précis où exactement dans la veine le flux sanguin est perturbé.
3. Pâleur de la peau, par exemple au niveau du visage, et cyanose ultérieure. Lorsqu'il n'y a pas de nutrition nécessaire pendant très longtemps, des signes tels que sécheresse, desquamation et rides apparaissent.
4. Paresthésie. Il apparaît lorsqu'une personne se plaint de picotements, d'engourdissements, de chair de poule, puis une sensibilité tactile s'ajoute. Si la condition persiste, une paralysie peut se développer.

L'occlusion de l'artère carotide interne (ACI) entraîne le plus souvent un accident ischémique transitoire. Les symptômes les plus typiques : mono- ou hémiparésie, troubles sensoriels du côté opposé, gauche ou droit. Des troubles visuels monoculaires sont observés du côté atteint.

Diagnostique

Toute forme d'obstruction des veines et des artères nécessite un diagnostic minutieux : détection rapide des symptômes et nomination d'études spécifiques.

Ces activités sont réalisées uniquement en milieu hospitalier. L'occlusion de l'ACI, de l'artère sous-clavière, l'obstruction post-thrombotique de la veine gauche ou droite et toute autre pathologie similaire sont détectées à l'aide de diverses méthodes de recherche :

• prise de sang générale;
• analyse du cholestérol;
• coagulogrammes;
• ECG, EEG, REG des vaisseaux de la tête et du cou ;
• IRM, TDM, Dopplerographie du cou.

Le traitement dépend d'un diagnostic précis. Dans les cas aigus, une thrombectomie est réalisée. Si le périprocessus est exprimé, une phlébolyse est réalisée. Le traitement anticoagulant est très important. Les formes secondaires du syndrome résultent de la compression de la veine par les ganglions lymphatiques et les tumeurs.

Le traitement est effectué en fonction de la cause qui a provoqué la perturbation de l'écoulement du sang veineux. Un diagnostic approfondi est nécessaire en cas d'obstruction de l'artère sous-clavière, et cela n'est possible que dans la clinique appropriée.

Lorsque l'artère fémorale est obstruée, le corps est capable de compenser la circulation sanguine du membre en utilisant le flux sanguin passant par les branches latérales du système artériel. Un traitement conservateur peut alors réussir. Si les symptômes ischémiques deviennent de plus en plus évidents et qu'une claudication intermittente apparaît après une centaine de mètres de marche ou moins, une intervention chirurgicale sera nécessaire. Cela peut inclure une endartériectomie, un pontage fémoro-poplité ou fémoro-tibial.

Il a été mentionné que l'occlusion agit comme une opération. Par exemple, il existe une obstruction transvaginale temporaire des artères utérines : le flux sanguin y est bloqué pendant un temps déterminé, pendant lequel le tissu utérin sain trouve sa nutrition, et les ganglions myomateux meurent en raison de l'absence d'un réseau nutritionnel vasculaire ramifié. Aucune incision n'est pratiquée au cours de cette procédure. Sous anesthésie, des clips sont appliqués sur les artères utérines par le vagin pendant six heures. Après leur retrait, le flux sanguin n'est rétabli que dans l'utérus, mais pas dans les ganglions myomateux.

L'occlusion ASD, une méthode de fermeture transcathéter d'un orifice anormal à l'aide d'un système spécial - un obturateur, permet de fermer des trous ne dépassant pas deux centimètres. C’est l’une des méthodes de traitement des TSA ; la maladie ne peut être traitée seule.

L'occlusion directe est l'exclusion de l'œil qui voit mieux de l'acte de vision. C'est une façon très courante de traiter l'amblyopie. Afin de développer la vision binoculaire, une certaine acuité visuelle du pire œil est requise, à savoir au moins 0,2. La procédure dure de deux à six mois. Une fois par semaine, la vision des deux yeux est surveillée, car avec l'œil éteint, elle peut diminuer temporairement. Cette méthode ne donne pas toujours un résultat positif.

En ce qui concerne la vision, on peut dire qu'il existe des concepts tels que l'occlusion constante et intermittente. Lorsque la moitié inférieure du verre de l’œil dominant n’est pas complètement éteinte, il s’agit d’un type d’occlusion partielle.

La prévention de l’obstruction vasculaire passe par le maintien d’un mode de vie sain et ne doit pas être négligée pour éviter une menace directe. Il est nécessaire de suivre toutes les recommandations du médecin et de ne pas avoir peur d’une intervention chirurgicale si nécessaire.

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