Ministère de la Santé de la Fédération de Russie

Établissement d'enseignement public

Académie médicale d'État de Chita

Département de médecine légale

ÉVALUATION JURIDIQUE ET DÉONTOLOGIQUE DES ERREURS ET ACCIDENTS MÉDICAUX EN MÉDECINE, IMPORTANCE JURIDIQUE ET SCIENTIFIQUE ET PRATIQUE DE LA DOCUMENTATION MÉDICALE.

Edité par le chef du service de médecine légale

Docteur en sciences médicales, professeur Avkhodiev G.I.

Approuvé et approuvé par le Comité central de l'établissement d'enseignement public ChSMA.

OBJECTIF DE LA LEÇON :

Familiariser les étudiants avec les aspects juridiques des erreurs médicales et des délits professionnels. Donner les notions d'« erreur médicale », de « faute professionnelle », d'« accident médical ». Montrez le rôle de la documentation médicale à l’aide d’exemples spécifiques tirés de la pratique dans les procédures pénales.

Expliquer le but des conférences clinico-anatomiques et leurs caractéristiques déontologiques. Couvrir les articles du Code pénal relatifs aux infractions professionnelles du personnel médical.

CARACTÉRISTIQUES MOTIVATIONNELLES DU SUJET.

Les erreurs médicales et les délits médicaux ne sont pas rares de nos jours. Où est la frontière entre une erreur et un crime, y a-t-il place pour un accident ? Ces questions et bien d’autres se posent le plus souvent lors des enquêtes sur ce que l’on appelle les « cas médicaux ». Souvent, pour résoudre ces questions difficiles, la documentation médicale est utilisée - comme preuve objective de la culpabilité ou de l'innocence du médecin. » L'importance de ce problème est due à la pratique quotidienne et aux spécificités de la pratique médicale, car à l'heure actuelle, la santé et la vie elle-même dépendent des connaissances, de la préparation professionnelle et du sérieux du personnel médical.

ÉQUIPEMENT DE CLASSE.

2. Matériel de cours.

3. Histoires de cas pédagogiques

4. Code criminel

Questions de test pour déterminer le niveau initial de connaissances

1. Définir le terme « erreur médicale » ?

2. Classification des erreurs médicales ?

3. L’erreur médicale comme concept déontologique ?

4. Le miel a-t-il le droit de l'employé à l'erreur ?

5. Erreurs de diagnostic et leurs causes ?

6. Erreurs dans le choix des méthodes de traitement. La frontière entre une erreur et un crime ?

7. Erreurs dans l'organisation des soins médicaux, les raisons de cette catégorie d'erreurs ?

8. Erreurs dans la tenue des dossiers médicaux. Erreur, négligence ou intention ?

9. Le rôle et les objectifs des conférences clinico-anatomiques dans l'analyse des erreurs médicales ?

10. Principes déontologiques pour la conduite de conférences cliniques et anatomiques.

11. Les principales tâches des cliniques de conférences o-anatomiques ?

12. Qu’appelle-t-on un « accident » en médecine ?

13. Différences entre une erreur médicale et un accident 7

14. Responsabilité du personnel médical en cas d'erreurs et d'accidents ?

V1. Structure de la leçon pratique.

1. Problèmes d'organisation - 5 min.

2. Quiz - 25 minutes.

3. Travail indépendant -120 min.

4. Résolution de problèmes - 50 min.

5. Contrôle du niveau final de connaissances - 30 min.

6. Résumé. Devoir à la maison - 10 min.

BASE ORIENTATIVE DES ACTIONS DES ÉTUDIANTS DANS LES COURS PRATIQUES.

1. Etude du manuel méthodologique.

2. Analyse de cas spécifiques issus de la pratique

3. Analyse des antécédents médicaux.

ÉVALUATION JURIDIQUE ET DÉONTOLOGIQUE DES ERREURS MÉDICALES ET DES ACCIDENTS EN MÉDECINE. IMPORTANCE JURIDIQUE, SCIENTIFIQUE ET PRATIQUE DE LA DOCUMENTATION MÉDICALE.

Partie 1

Dans une pratique médicale professionnelle très complexe et responsable, des cas d'issues indésirables d'une intervention médicale peuvent survenir. Le plus souvent, elles sont causées par la gravité de la maladie ou de la blessure elle-même, par les caractéristiques individuelles du corps, par un diagnostic tardif, indépendant du médecin et, par conséquent, par le début tardif du traitement. Mais parfois, les résultats défavorables d'une intervention médicale sont le résultat d'une évaluation incorrecte des symptômes cliniques ou d'actions thérapeutiques incorrectes. Dans ces cas, nous parlons d’ERREURS MÉDICALES.

La Grande Encyclopédie Médicale définit l'erreur médicale comme l'erreur d'un médecin dans l'exercice de ses fonctions professionnelles, qui est le résultat d'une erreur honnête et ne contient ni crime ni preuve de mauvaise conduite. / Davydovsky I.V. et al., « Erreurs médicales » BME-ML976. v.4. De 442-444/.

Par conséquent, le contenu principal du concept « d’erreur médicale » est l’erreur de conscience du médecin dans ses jugements et ses actions. Cela signifie que dans un cas particulier, le médecin est convaincu d'avoir raison. En même temps, il fait ce qui est exigé, il le fait de bonne foi. Et pourtant il a tort. Pourquoi? Il existe des causes objectives et subjectives aux erreurs médicales

Les raisons objectives ne dépendent pas du niveau de formation et de qualification du médecin. Si elles existent, une erreur médicale peut survenir lorsque le médecin utilise toutes les possibilités disponibles pour l'éviter. Les raisons OBJECTIVES de l'apparition d'erreurs médicales comprennent : - un développement insuffisant de la médecine elle-même en tant que science / cela signifie une connaissance insuffisante de l'étiologie, de la pathogenèse, de l'évolution clinique d'un certain nombre de maladies /,

Difficultés objectives de diagnostic / évolution inhabituelle d'une maladie ou d'un processus pathologique, présence de plusieurs maladies concurrentes chez un patient, état d'inconscience sévère du patient et manque de temps pour l'examen, manque d'équipement de diagnostic requis /.

Les causes SUBJECTIVES des erreurs médicales, selon la personnalité du médecin et le degré de sa formation professionnelle, comprennent : - une expérience pratique insuffisante et la sous-estimation ou la surestimation associée des données anamnestiques, des résultats de l'observation clinique, des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales, ainsi que la surestimation par le médecin de ses connaissances et de ses opportunités.

La pratique montre que les médecins expérimentés ne commettent des erreurs que dans des cas très complexes, et que les jeunes médecins commettent des erreurs même lorsque le cas doit être considéré comme typique.

L’ERREUR MÉDICALE n’est pas une catégorie légale. Les actions du médecin qui ont conduit à une erreur médicale ne contiennent aucun signe d'un crime ou d'un délit, c'est-à-dire actes socialement dangereux sous la forme d'une action ou d'une inaction qui a causé un préjudice significatif / pour un crime / ou insignifiant / jour de délit / aux droits et intérêts légalement protégés de l'individu, en particulier - la santé et la vie. Un médecin ne peut donc être tenu pénalement responsable ni soumis à une responsabilité disciplinaire pour une erreur. Cela ne s’applique pleinement qu’aux erreurs médicales » fondées sur des raisons OBJECTIVES. Si les raisons sont SUBJECTIVES, c'est-à-dire liés aux qualités personnelles ou professionnelles d'un médecin », alors avant que cent mauvaises actions soient reconnues comme ERREUR MÉDICALE, il est nécessaire d'exclure les éléments d'insouciance et de négligence, ou de telles connaissances insuffisantes qui peuvent être considérées comme une ignorance médicale. Les défauts de la pratique médicale causés par les actions malhonnêtes d'un médecin ou par son incapacité à remplir ses capacités et celles de l'établissement médical ne peuvent pas être qualifiés d'erreur médicale.

Toutes les erreurs médicales peuvent être divisées dans les groupes suivants :

Erreurs de diagnostic ;

Erreurs dans le choix d'une méthode et la réalisation du traitement ;

Erreurs dans l'organisation des soins médicaux,

Erreurs dans la tenue des dossiers médicaux.

Quelques auteurs / N.I. Krakovski et Yu.Ya. Gritsman "Erreurs chirurgicales" M. Médecine" 1976 -P 19/. proposent de mettre en évidence un autre type d'erreurs médicales, qu'ils appellent erreurs de comportement du personnel médical. Les erreurs de ce genre sont entièrement liées à des erreurs de nature déontologique.

Parlant du problème des erreurs médicales en général, I.A. Kassirsky écrit : « Les erreurs médicales constituent un problème grave et toujours urgent en matière de guérison. Il faut admettre que, quelle que soit la manière dont le cas médical est traité, il est impossible d'imaginer un médecin qui a déjà derrière lui une vaste expérience scientifique et pratique, avec une excellente école clinique, qui soit très attentif et sérieux, qui dans son travail pourrait identifier avec précision n'importe quelle maladie et la traiter avec la même précision, effectuer des opérations idéales... Les erreurs sont le coût inévitable et triste de la pratique médicale, les erreurs sont toujours mauvaises et la seule chose optimale qui découle de la tragédie des erreurs médicales est qu'elles enseignent et aider à la dialectique des choses, pour qu'elles n'existent pas. Ils portent dans leur essence la science de ne pas commettre d’erreurs, et ce n’est pas le médecin qui commet une erreur qui est à blâmer, mais celui qui n’est pas exempt de lâcheté pour la défendre. / Kassirsky I.A. "Sur la guérison" - M-Médecine. 1970 C, - 27/.

De ce qui précède, deux points importants peuvent être distingués. Premièrement, la reconnaissance du fait que les erreurs médicales sont inévitables dans la pratique médicale, car elles sont causées non seulement par des raisons subjectives mais aussi par des raisons objectives. Et deuxièmement, chaque erreur médicale doit être analysée et étudiée pour qu’elle devienne elle-même source de prévention d’autres erreurs. Dans notre pays, un système d'analyse des actes médicaux en général et des erreurs médicales en particulier a été développé et utilisé sous forme de conférences cliniques et anatomiques.

La pratique montre que dans un pourcentage important de cas, les réclamations contre les médecins et le personnel infirmier sont causées avant tout par le comportement incorrect du personnel médical envers les patients et par leur violation des normes et règles déontologiques.

Analysons les groupes d'erreurs médicales mentionnés ci-dessus.

ERREURS DE DIAGNOSTIC.

Les erreurs de diagnostic sont les plus courantes. L'établissement d'un diagnostic clinique est une tâche très complexe et multicomposante, dont la solution repose, d'une part, sur la connaissance du médecin de l'étiologie, de la pathogenèse, des manifestations cliniques et pathomorphologiques des maladies et des processus pathologiques, d'autre part, sur en tenant compte des caractéristiques individuelles de leur évolution chez ce patient particulier. La cause la plus fréquente des erreurs de diagnostic sont les difficultés OBJECTIFS, et parfois l'impossibilité d'un diagnostic précoce de la maladie.

De nombreux processus pathologiques ont une évolution longue avec une période de latence importante et une évolution pratiquement asymptomatique. Ceci s'applique aux tumeurs malignes, aux intoxications chroniques, etc.

De grandes difficultés de diagnostic surviennent également en cas de maladie fulminante. Comme indiqué, les causes objectives des erreurs médicales peuvent être une évolution atypique de la maladie ou une combinaison de maladies concurrentes, l'état grave du patient avec un temps insuffisant pour l'examen. L'intoxication alcoolique du patient complique considérablement le diagnostic, ce qui peut masquer ou fausser les symptômes d'une maladie ou d'une blessure.

Les causes des erreurs de diagnostic peuvent être une sous-estimation ou une surestimation des données anamnestiques, des plaintes des patients, des résultats des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales. Toutefois, ces raisons ne peuvent être considérées comme objectives, car elles reposent sur le manque de qualification et d’expérience du médecin.

Voici des exemples de quelques erreurs de diagnostic :

Un garçon de 10 ans a développé des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements répétés et des selles molles et liquides. Le lendemain, un mélange de mucus est apparu dans les selles et la température corporelle a atteint 38 degrés. Les parents et le garçon associaient l’apparition de la maladie au fait de manger à la cantine. Deux jours plus tard, l'enfant a été hospitalisé. Il se plaignait de douleurs abdominales généralisées. Lors de l’examen, il a été constaté que l’abdomen était quelque peu tendu et douloureux dans toutes les parties. Il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. Après les selles, l'abdomen est devenu plus mou, la douleur était localisée le long des sections ascendantes et descendantes de l'intestin. Dans le sang leucocytose / 16 500 / ESR - 155 mm / heure. Un diagnostic a été posé : gastro-entérite aiguë. Un traitement conservateur a été prescrit. Par la suite, l’état du garçon ne s’est pas amélioré. Le troisième jour d'hospitalisation, le garçon a été examiné par un chirurgien. ce qui excluait les maladies chirurgicales aiguës. Cependant, le lendemain, il a proposé de transférer le garçon au service de chirurgie. L'état de l'enfant s'est aggravé et des signes de péritonite sont apparus. Une laparotomie a été réalisée. Du pus liquide a été trouvé dans la cavité abdominale. La source de la péritonite s'est avérée être un appendice gangreneux situé dans la cavité pelvienne. dans l'infiltrat entre le caecum et le côlon sigmoïde. Il n'a pas été possible de sauver le garçon. Selon la conclusion de la commission d'expertise médico-légale, la raison du diagnostic tardif de l'appendicite était son évolution atypique, due à la localisation inhabituelle de l'appendice dans la cavité pelvienne.

Dans un autre cas, chez une femme de 76 ans, une appendicite phlegmoneuse avec infiltration des tissus environnants a été confondue avec une tumeur cancéreuse du caecum. Cela était dû en grande partie à l'évolution atypique et subaiguë de la maladie, aux vomissements répétés, à la perte de poids du patient, à l'absence de symptômes caractéristiques d'irritation péritonéale, à la présence d'une formation tumorale clairement palpable dans la région iliaque droite et dans la région iliaque droite. phénomènes d'occlusion intestinale. La femme a été opérée à deux reprises. La première opération est palliative « formation d’une iliostomie ». Le deuxième radical est la résection du côlon. Le diagnostic correct a été établi après examen du matériel de biopsie et sur la base des données du matériel de coupe, car le patient est décédé des suites d'une septicémie, complication d'une opération hautement traumatisante.

Cet exemple est donné à titre d’illustration d’une erreur de diagnostic. Cependant, avec une approche plus sérieuse, une violation des instructions actuelles peut être constatée ici - en particulier, le patient n'a pas pu être opéré sans données de biopsie des pucerons. L’état de la patiente a permis de ne pas la conduire en urgence sur la table d’opération. Autrement dit, dans ce cas, on pourrait parler d'un crime médical qui a eu lieu. La catégorie de faute ne convient pas car L'erreur de diagnostic a entraîné une conséquence grave : la mort.

ERREURS DANS LE CHOIX D'UNE MÉTHODE ET LA CONDUITE DU TRAITEMENT

Ces erreurs sont plusieurs fois moins courantes que les erreurs de diagnostic. Dans certains cas, elles sont causées par un diagnostic incorrect ou tardif. Mais même avec un diagnostic correct et opportun, des erreurs de traitement peuvent survenir (par exemple, le mauvais choix de méthode de traitement alors qu'il y en a plusieurs possibles, ou le mauvais choix de méthode et de volume d'intervention chirurgicale. A Il peut arriver qu'avec le début opportun du traitement et choix correct de la méthode, des erreurs techniques sont commises . Cela s'applique principalement aux opérations chirurgicales. Regardons un exemple d'erreurs dans la prescription et la mise en œuvre du traitement :

Un homme de 63 ans a été admis dans un hôpital urologique en raison d'une rétention urinaire aiguë de 8 heures et d'une hématurie macroscopique apparue pendant cette période. L'état au moment de l'admission était satisfaisant. Tension artérielle 130 et 80 mmHg. Art. Lors d'une cystoscopie urgente, une tumeur hémorragique mesurant E x 4 cm a été découverte sur la paroi postérieure de la vessie. Une semaine plus tard, un cystogramme a révélé un défaut de remplissage et un néoplasme mesurant 1 x 1 cm. Sur la base de ces données, un diagnostic de un cancer de la paroi postérieure de la vessie, compliqué d'hémorragies, fut constaté. Cependant, lors de l’opération, aucune tumeur n’a été détectée.

La période postopératoire s'est compliquée d'une pyélonéphrite avec généralisation de l'infection, ayant entraîné le décès du patient.

Sur la base des éléments de l'enquête sur les plaintes des proches concernant des traitements inappropriés, un examen médico-légal a été effectué. En conclusion, la commission d'experts a indiqué que le diagnostic erroné de cancer de la vessie était dû à un examen incomplet du patient. Une seule cystoscopie et cystographie, s'il existe des divergences dans les données, ne suffisent pas pour diagnostiquer une maladie telle que le cancer de la vessie. Les caillots sanguins adhérant à la membrane muqueuse de la vessie ont apparemment été confondus avec une tumeur. Un diagnostic incorrect, dans ce cas, a conduit à un mauvais choix de méthode de traitement, en particulier une intervention chirurgicale, dont le patient n'avait pas besoin.

Dans un autre cas, une femme de 24 ans a eu une perforation de la paroi utérine lors d'un avortement médicamenteux, compliquée par un hématome du paramètre suivi d'une suppuration. Dans le cadre de cela, une opération a été réalisée - amputation supravaginale de la utérus, avec ablation du canal de Fallope droit enflammé et drainage de la cavité abdominale. La femme est décédée un mois plus tard des suites d’une septicémie. Lors de l’analyse de ce cas, la commission d’experts a constaté que l’opération de la femme n’avait pas été entièrement réalisée. La présence d'un hématome paramétrique suppurant a nécessité une opération plus radicale : - extirpation de l'utérus avec drainage ultérieur non seulement de la cavité abdominale, mais également du paramètre. Cela faciliterait le drainage du pus du paramètre et, peut-être, empêcherait la généralisation des infections.

ERREURS DANS L'ORGANISATION DES SOINS MÉDICAUX

La désignation même de ces erreurs indique que leur survenue est associée à une organisation incorrecte ou insuffisamment réfléchie des soins médicaux. La raison de ces erreurs est soit le niveau professionnel insuffisamment élevé des responsables des unités de soins de santé individuelles, soit les conditions défavorables créées pour le travail d'un établissement médical particulier. En raison d'erreurs dans l'organisation du traitement et des soins préventifs, tant la prestation des soins médicaux que les patients en souffrent, malgré le fait que les médecins des établissements médicaux, par la faute des dirigeants desquels des erreurs se produisent, peuvent remplir leurs fonctions en toute conscience.

Vous pouvez signaler certaines conditions dans lesquelles des erreurs dans l'organisation des soins médicaux peuvent survenir. Si le théâtre, comme on dit, commence par un porte-manteau, alors le travail d'un établissement médical commence par le service d'accueil. La rapidité des soins médicaux dépend en grande partie de l'état de ce travail. assistance, notamment dans les cas urgents, en cas de maladies, de blessures et d'empoisonnements nécessitant une action urgente. Le travail du service d’accueil doit donc être soigneusement pensé et organisé. Cela nécessite une attention particulière de la part du chef de l’établissement. Dans les activités du personnel du service d'accueil, l'impolitesse et l'indifférence ne sont pas acceptables, car elles ont un effet extrêmement négatif sur le patient, provoquant une attitude négative envers l'établissement médical et son personnel. En fin de compte, cela affecte négativement les résultats du traitement, comme cela s’est produit dans le cas suivant. La citoyenne K., 65 ans, après avoir mangé des champignons et des conserves, a ressenti une douleur dans l'abdomen gauche. Elle a associé la douleur au fait de manger et s'est rendue à l'hôpital du district central. L'ambulancier ne l'a pas examinée et l'a envoyée à la clinique. Il était tard et la clinique n'était plus ouverte. La femme est retournée aux urgences de l'hôpital, mais l'ambulancier ne l'a pas examinée une fois de plus et, lorsqu'on lui a demandé d'appeler le médecin de garde, il a répondu qu'il était occupé avec une patiente gravement malade et lui a conseillé de se rendre à la clinique du matin. Dans la matinée, la femme a été emmenée en ambulance aux mêmes urgences. Après un examen par le médecin de garde, un diagnostic a été posé : une hernie inguinale étranglée. Le patient a été emmené pour une intervention chirurgicale. Au cours de l'opération, il est apparu clairement que le patient avait développé une péritonite. Au bout de 6 jours, le patient est décédé d'une péritonite purulente diffuse.

Dans cet exemple, les erreurs d'organisation du personnel médical sont clairement visibles, ce qui a finalement conduit à un diagnostic retardé et à une mise en route tardive du traitement, ce qui a affecté l'issue de la maladie.

Dans un autre cas, le citoyen S. a été transporté en ambulance avec une blessure par balle à la poitrine 45 minutes après sa blessure. Le médecin urgentiste diagnostique une blessure par balle pénétrant dans la cavité thoracique, compliquée d'un hémothorax. Cependant, le chirurgien de service était occupé avec l'opération et n'a donc pu quitter le blessé qu'au bout de 4 heures. Durant cette période, l’état du patient s’est progressivement dégradé. Et lorsque le blessé a été opéré, des mesures de réanimation ont dû être prises, qui n'ont pas abouti. Lors de l'analyse de ce cas, il a été constaté que l'ambulancier de service, en violation du règlement intérieur, n'a pas informé le médecin-chef qu'il y avait aux urgences un patient gravement malade qui nécessitait une intervention chirurgicale urgente. Et en conséquence – la mort du patient.

Les deux exemples démontrent clairement l’attitude insensible du personnel médical en service aux urgences. Manque du travail pédagogique nécessaire dans ces départements, organisation floue de leur travail.

L'une des sources d'erreurs est le travail mal pensé des services le week-end et les jours fériés, le soir et la nuit. Cela peut affecter à la fois les patients existants et les patients nouvellement admis, en particulier ceux qui ont besoin de soins d’urgence.

Ainsi, une jeune fille de 14 ans a été soignée dans l'un des hôpitaux. Elle a été opérée d'une appendicite. Mais dans les 4 jours suivant l'opération, la jeune fille avait une température de 37,3 à 37,7 degrés C. Le 5ème jour, il y avait un jour de congé. La jeune fille a été examinée par le médecin de garde / l'examen était superficiel / qui, sur l'insistance de la mère, l'a renvoyée chez elle. Dans la matinée, la jeune fille est de nouveau admise à l'hôpital dans un état grave avec une température de 39 degrés. C. Après examen, elle a été emmenée pour une nouvelle intervention chirurgicale. Il a été révélé que la jeune fille avait développé une infiltration postopératoire du moignon intestinal. Dans la période postopératoire, une péritonite purulente s'est développée et la jeune fille est décédée au sixième jour. Lors de l'analyse de ce cas, il a été établi que l'hôpital n'a pas élaboré de règles internes et qu'il n'existe aucune disposition sur les droits et responsabilités du personnel de service. Dans ce cas, le médecin de garde n'avait pas le droit de renvoyer un patient un jour de congé, notamment sans coordonner cette question ni avec le médecin traitant, ni avec le responsable. département.

Des erreurs dans l'organisation des soins médicaux peuvent également être causées par une mauvaise attribution des lits. Ainsi, certains services peuvent être sous-chargés, tandis que d'autres peuvent être surchargés, ce qui entraîne une détérioration significative de la qualité du traitement. Une situation similaire peut se créer si les lits excédentaires sont forcés de disparaître,

Organisation du travail insuffisamment réfléchie pour approvisionner les établissements médicaux en appareils, réactifs, médicaments, pansements, etc. peut également entraîner des défauts de diagnostic et de traitement.

ERREURS DANS LA RÉALISATION DE LA DOCUMENTATION MÉDICALE

Ces erreurs peuvent conduire à des conclusions erronées dans le diagnostic des maladies, à des décisions incorrectes de la part du VTEC et à des mesures de rééducation insuffisamment étayées. Nous discuterons ensuite en détail des exigences relatives au traitement des documents médicaux.

L'analyse de tous types d'erreurs médicales joue un rôle important dans leur prévention et dans l'amélioration des qualifications des médecins. Cette analyse est réalisée principalement lors de conférences cliniques et anatomiques, qui sont devenues une bonne et obligatoire tradition dans nos cliniques. Ils ont été introduits pour la première fois dans la pratique par l'éminent pathologiste I.V. Davydovsky en 1930 et depuis 1935, les styles sont obligatoires pour tous les établissements médicaux.

L'annexe n° 7 à l'arrêté du ministère de la Santé de l'URSS du 4 avril 1983 n° 375 formule les principaux objectifs des conférences cliniques et anatomiques.

Ils sont:

Améliorer les qualifications des médecins des établissements de santé et améliorer la qualité du diagnostic clinique et du traitement des patients grâce à une discussion et une analyse conjointes des données cliniques et sectorielles.

Identification des causes et sources des erreurs de diagnostic et de traitement à toutes les étapes des soins médicaux, rapidité d'hospitalisation. Identification des déficiences dans le travail des services auxiliaires / radiographie, laboratoire, diagnostic fonctionnel, etc./.

I.A. Kassirsky attire à juste titre l'attention sur le respect des normes déontologiques dans le système "médecin-médecin" lors de la tenue de conférences clinico-anatomiques. "Tout d'abord, elles ne doivent pas se transformer en un procès entre pathologiste et clinicien. Il /pathologiste/ ne doit pas agir soit en tant que procureur, soit en tant que super-arbitre. Dans le même temps, les cliniciens doivent reconnaître de manière strictement scientifique, objective et autocritique les erreurs de diagnostic et de traitement qui se sont produites.

En conclusion de l'analyse des erreurs médicales, je voudrais souligner que puisque dans les actions du médecin, dans de tels cas, il n'y a aucune intention ni aucun signe de culpabilité imprudente, ces erreurs ne constituent pas un crime ou un délit. Par conséquent, le médecin n'assume aucune responsabilité pénale pour de tels actes. La conscience professionnelle et humaine du médecin punit le médecin pour les erreurs médicales, si, bien entendu, celles-ci sont inhérentes à la personne en question.

ACCIDENTS EN PRATIQUE MÉDICALE

Dans certains cas, des résultats défavorables d'une intervention médicale peuvent être observés même avec un traitement ou un diagnostic correct, opportun et qualifié. Ce sont ce qu’on appelle les ACCIDENTS.

Les ACCIDENTS dans la pratique médicale sont les résultats infructueux de procédures ou d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques dans lesquelles, sur la base des données modernes de la science médicale, il était objectivement impossible de prévoir les conséquences négatives des actions entreprises et, par conséquent, il était impossible de les prévenir. Les résultats infructueux dans de telles situations ne dépendent pas des erreurs de quelqu'un d'autre. Ils sont associés à des circonstances aléatoires que le médecin ne pouvait pas prévoir.

Les accidents typiques peuvent inclure : l’intolérance du patient à certains médicaments ; décès par embolie graisseuse lors d'opérations d'ostéosynthèse métallique ; arrêt cardiaque réflexe, etc.

Je me souviens bien du cas où un patient de 46 ans atteint d'ostéochondrose s'est vu prescrire des bains de radon du sanatorium de Molokovka. Les données d'examen préliminaires, y compris l'ECG, n'ont révélé aucune contre-indication. Dès la première séance de bain, le patient est décédé d'une insuffisance coronarienne aiguë. L’infirmière de service dans la salle de soins n’a même pas remarqué le décès de la patiente, alors qu’elle était constamment sur son lieu de travail.

Et il existe de nombreux exemples de ce type. Heureusement, elles ne se terminent pas toutes par une triste issue, mais il existe de nombreuses situations imprévues de ce type dans le travail des médecins de tout profil et le médecin doit toujours s'y préparer.

VALEUR MÉDICALE, SCIENTIFIQUE-PRATIQUE ET ÉDUCATIVE DE LA DOCUMENTATION MÉDICALE

La documentation médicale est un système de documents comptables et de reporting. destiné à l'enregistrement et à l'analyse des individus et des groupes de population recevant des soins médicaux, du volume et de la qualité des soins prodigués, ainsi que des activités des établissements médicaux,

La documentation médicale comprend les documents d'enregistrement primaire/carte d'hospitalisation, la carte individuelle d'hospitalisation, le certificat d'incapacité de travail, les antécédents de développement de l'enfant/et les documents de déclaration/carte de vaccination préventive, carte d'échange clinique, notification d'urgence, etc. /.

Les formes des documents médicaux sont uniformes pour tout le pays et sont mises en vigueur par le Ministère de la Santé avec attribution d'un numéro.

Le principal document comptable est la carte d'hospitalisation et d'ambulatoire. Il est conçu pour enregistrer l’état de santé du patient pendant la période de traitement et diagnostiquer sa maladie.

Il s'agit d'un système de dossiers documentant les résultats des études diagnostiques et le diagnostic ; mesures thérapeutiques, évolution et issue de la maladie. Les antécédents médicaux constituent la base d'actions médicales ultérieures, après la sortie de l'hôpital, pour résoudre les problèmes de réadaptation du patient et de son activité professionnelle.

Si la maladie se termine par la mort, les données de l'examen pathologique ou médico-légal du cadavre sont inscrites dans les antécédents médicaux.

Le schéma des antécédents médicaux a été proposé pour la première fois par un clinicien national, un scientifique remarquable M.Ya. Mudrov / 1776 - 1831/, qui développa en détail la doctrine de l'anamnèse, introduisit les méthodes de palpation, de percussion et d'auscultation dans la clinique. L'histoire de la maladie, avant d'acquérir sa forme moderne, a absorbé les recommandations pratiques des plus éminents scientifiques russes, tels que G.A. Zakharyin, A, A, Ostroumov, S.P. Botkin et autres. Ils ont développé un schéma pour la construction scientifiquement fondée de schémas d'examen clinique pour le patient, une justification étiopathogénétique du diagnostic clinique et ont développé une approche intégrée du traitement.

La forme des antécédents médicaux changeait constamment. Il existe désormais un formulaire appelé « carte d'hospitalisation »,

Les antécédents médicaux ont une importance thérapeutique, diagnostique, scientifique, pratique et juridique importante.

LA valeur TRAITEMENT ET DIAGNOSTIQUE des antécédents médicaux se manifeste dans le fait que les mesures diagnostiques et thérapeutiques sont effectuées conformément aux enregistrements qu'ils contiennent.

Actuellement, le diagnostic et le traitement d'un patient sont souvent effectués non pas par un, mais par plusieurs médecins. Dans ces cas, l'enregistrement des antécédents médicaux permet d'intégrer les efforts de nombreux médecins dans le processus de diagnostic et d'assurer la continuité du traitement du patient.

L'importance scientifique et pratique de l'histoire médicale réside dans le fait qu'elle constitue une source indispensable d'informations scientifiques sur les causes et les conditions d'apparition de diverses maladies, leur évolution clinique et leurs conséquences. L'analyse d'un grand nombre d'antécédents médicaux permet d'élaborer des recommandations pour un diagnostic correct, un traitement rationnel et une prévention des maladies. Les formes de formalisation des enregistrements des manifestations cliniques des maladies qui sont actuellement introduites permettent d'utiliser des méthodes modernes de diagnostic informatique, de déterminer le degré et les facteurs de risque, les indications d'utilisation de certaines méthodes de traitement et de prédire les maladies.

Le remplissage correct et complet des antécédents médicaux aide à former la pensée clinique, permet de comprendre les informations reçues du patient et à la suite de l'examen du patient. Une évaluation correcte et significative des symptômes contribue au diagnostic correct, et donc au choix des méthodes de traitement. Ce qui a finalement un effet positif sur l’évolution de la maladie dans son ensemble.

Les histoires de cas remplies dans un établissement médical particulier caractérisent objectivement la « personne » et le niveau de travail de diagnostic et de traitement qui y est effectué. La formation des jeunes spécialistes dépend en grande partie de la manière dont le travail avec la documentation médicale est effectué dans un établissement médical.

Les antécédents médicaux apparaissent souvent comme un document juridique et ont donc une VALEUR JURIDIQUE très importante.

Un antécédent médical est un document médical, et tout document médical est avant tout un document juridique car il peut à tout moment faire l'objet d'une information judiciaire.

Le mot « Document » lui-même est traduit en russe par MÉTHODE DE PREUVE. Art. 69 du Code de procédure pénale dispose : « La preuve dans une affaire pénale est toute donnée factuelle sur la base de laquelle, de la manière prescrite par la loi, les organes d'enquête, l'enquêteur et le tribunal établissent la présence ou l'absence d'un élément social. acte dangereux, la culpabilité de la personne qui a commis cet acte et d'autres circonstances importantes pour la résolution correcte de l'affaire.

Ces données sont établies par les dépositions des témoins, de la victime, du suspect, l'AVIS D'EXPERT, les preuves matérielles, les protocoles d'actions d'enquête et judiciaires et AUTRES DOCUMENTS."

Fournir des soins médicaux aux citoyens de la Fédération de Russie est une obligation LÉGALE des établissements médicaux et de leurs employés : médecins, ambulanciers paramédicaux. personnel qui met en œuvre le droit constitutionnel des patients à recevoir cette assistance.

Les antécédents médicaux et la carte ambulatoire enregistrent toutes les actions du personnel médical pour fournir des soins diagnostiques et thérapeutiques aux patients. C'est par les antécédents médicaux que l'on peut juger de la nécessité, de l'opportunité et, par conséquent, de l'exactitude de toutes les mesures thérapeutiques et diagnostiques. C'est avant tout la signification juridique des antécédents médicaux.

Ainsi, décrire des antécédents médicaux/ou autres médicaux. document / l'état du patient et le traitement qui lui est prescrit, le médecin doit toujours garder à l'esprit la signification juridique du document qu'il établit, car les mentions qui y figurent, notamment en cas de blessure, dans l'interprétation la plus large de ce document concept, peut présenter un intérêt significatif pour l'enquête. En relation avec ce qui précède, ces enregistrements doivent être établis en tenant compte de leurs exigences en tant que sources de preuves.

ET MOI. Moudrov a écrit un jour : "Les antécédents médicaux doivent avoir la dignité d'une représentation fidèle de ce qui s'est passé... Ils doivent être justes. Le médecin doit les écrire avec soin, comme un peintre décrivant les moindres traits et les moindres ombres sur le visage d'une personne."

Il est clair que plus le contenu des antécédents médicaux est complet et objectif, plus il est facile d'en établir l'un ou l'autre fait intéressant l'enquête.

Ainsi, les antécédents médicaux enregistrent l’heure à laquelle le patient a été admis à l’hôpital. A partir de ses propos ou des propos d'un accompagnant, sont indiqués l'heure et le lieu de la blessure ainsi que les circonstances ou conditions dans lesquelles elle a été reçue. Des informations pertinentes importantes pour l'enquête sur un crime peuvent être contenues dans le document d'ambulance qui accompagne l'admission de la victime à l'hôpital.

Les données sur les antécédents médicaux liées à la description des blessures sont peut-être les plus importantes pour les enquêtes sur les crimes contre la vie et la santé. La nature des changements objectifs constatés chez la victime constitue la base sur laquelle le médecin traitant peut établir un diagnostic et sélectionner des méthodes de traitement rationnelles.

Le médecin traitant, examinant les blessures, établit leurs manifestations morphologiques ; écorchures, contusions, plaies, luxations, fractures, etc. En analysant les propriétés du dommage, elle tranche la question de son origine (de l'action d'un objet contondant ou pointu, d'une arme à feu, etc.). /. Toutes les données objectives doivent être enregistrées en non-. torium de la maladie. Dans le même temps, il est impossible de remplacer la description des caractéristiques du dommage par un « diagnostic », c'est-à-dire si le patient a une plaie, alors le médecin est tenu d'en décrire les caractéristiques, par exemple : une plaie de forme linéaire, avec des bords lisses et non doublés, de 1,5 cm de long, une extrémité de la plaie/inférieure/pointue, l'opposé - arrondi. Un canal de plaie s'étend de la plaie et pénètre dans la cavité abdominale. Ne remplacez pas cette description par un diagnostic ; "coup de couteau". Pour chacun des dommages détectés, il est nécessaire de noter sa localisation exacte, sa taille et ses propriétés morphologiques. Et en cas de traumatisme de transport et de blessure par balle, il faut donner la distance entre la surface plantaire des pieds et le dommage. La forme des plaies doit être décrite avant et après la réduction de ses bords ; cette disposition s'applique également à ses caractéristiques dimensionnelles. Un point important est un examen attentif puis une description des extrémités des plaies, de son fond, de la couleur des croûtes sur les écorchures, une description des phénomènes d'inflammation autour des plaies ou de leur absence, de la présence d'ecchymoses et hémorragies au niveau des plaies. L'une des erreurs les plus courantes dans la description des blessures est un examen incomplet du corps, lorsque le médecin examine uniquement la zone où se situe la blessure principale et, au mieux, les zones adjacentes. Par exemple; Le patient est admis avec une fracture de la mâchoire inférieure. Le médecin l'examine, décrit la fracture de la mâchoire inférieure, mais « oublie » qu'il peut y avoir des écorchures, des contusions, des petites blessures sur le corps, et même s'il les voit, il ne les décrit pas dans les antécédents médicaux, car estime que puisque ces dommages ne font pas l'objet d'un traitement spécial, il n'est pas nécessaire de les décrire. De tels cas sont particulièrement souvent observés dans les accidents de transport, lorsque des fractures, des plaies importantes nécessitant un traitement chirurgical sont décrites et que tout le reste n'est pas reflété dans les antécédents médicaux. Mais l’histoire médicale est parfois la seule source à partir de laquelle on peut glaner des informations sur la quantité et les points d’application de la force traumatique », établir le nombre de coups et leur localisation, etc. Certaines plaies sont traitées chirurgicalement, d’autres guérissent par seconde intention, ce qui ne permettra pas un examen complet des cicatrices dans le futur.

Conformément à l'art. 79 Code de procédure pénale. Pour déterminer la nature des lésions corporelles et déterminer la gravité de ces blessures, un examen médico-légal est requis. Mais un expert légiste a rarement l’occasion d’examiner une victime immédiatement après une blessure. Le plus souvent, cela se fait après un certain temps, généralement après quelques jours, lorsque, sous l'influence du traitement et du temps, le type de dommage change. Par conséquent, les conclusions de l’expert sur la nature des blessures, le mécanisme de leur formation, le degré de gravité et la durée de leur apparition reposent souvent uniquement sur les données des antécédents médicaux. Et bien sûr, plus le document est complet et objectif, plus les conclusions de l'expert légiste seront complètes et claires. Une description imprudente et inexacte des blessures dans les antécédents médicaux peut conduire à une situation où l'expert légiste soit être obligé de refuser de répondre aux questions, ce qui en entraînerait les conséquences ou pourrait tirer des conclusions erronées.

À cet égard, la description dans les antécédents médicaux et la conservation pour transfert à l'enquêteur des INCLUSIONS ÉTRANGÈRES trouvées dans les blessures / balles, tampons, particules de peinture, vernis, fragments de lame de couteau ou d'autres armes /, ainsi que comme les bords excisés des plaies, lors d'un examen médico-légal qui permet d'obtenir des informations importantes pour établir les caractéristiques de l'instrument de blessure et le mécanisme de son action.

Une place importante dans l’histoire médicale est accordée au diagnostic. Le diagnostic traduit du grec signifie reconnaissance et constitue un bref avis médical sur la nature de la maladie ou de la blessure, exprimé dans des termes acceptés par la science moderne.

Le diagnostic posé par le médecin traitant dans les antécédents médicaux est le résultat d'études cliniques, instrumentales et de laboratoire du patient. Le diagnostic doit être confirmé par des enregistrements de sa confirmation objective/symptômes, des données d'études supplémentaires, etc. /. Le diagnostic constitue non seulement un maillon important dans le traitement du patient, mais également dans l'avis d'un expert médico-légal sur la gravité des blessures existantes, notamment lors de la détermination d'un état potentiellement mortel.

Ce n'est pas un hasard si le schéma des antécédents médicaux comporte plusieurs colonnes permettant d'établir un diagnostic : diagnostic de l'établissement de référence, diagnostic à l'admission, diagnostic clinique, diagnostic clinique final. Cela est dû au fait que le diagnostic d'une maladie ou d'une blessure peut dans certains cas être difficile en raison du manque d'anamnèse, de l'état inconscient du patient, d'un tableau clinique flou, etc. / Remplir tous les champs liés au diagnostic est OBLIGATOIRE.

Le diagnostic clinique final n'est pas toujours vrai. Lors de l'analyse des antécédents médicaux par les commissions de traitement et de contrôle, les pathologistes ou les experts légistes, il est parfois établi que soit le diagnostic dans son ensemble est erroné, soit qu'une complication de la maladie ou une maladie concomitante n'a pas été identifiée. Dans certains cas, le diagnostic est infondé ou contient des erreurs dans sa préparation et sa formulation / la première place n'est pas la maladie principale, mais sa complication, etc. /.

Il arrive que le diagnostic soit posé uniquement sur la base des plaintes du patient et ne soit pas confirmé par des données objectives de recherche. Le plus souvent, nous constatons cela lors du diagnostic : commotion cérébrale. Cela entraîne certaines difficultés pour déterminer la gravité des dommages. Et ce n'est pas un hasard si les règles de détermination médico-légale de la gravité des lésions corporelles prévoient la suppression d'un tel diagnostic. Mais cela va changer l'évaluation de la gravité de la blessure, ce qui est très important pour l'enquête : ainsi, le citoyen S., 28 ans, en état d'ivresse légère, a été frappé avec des objets contondants dans diverses parties du corps. . Le patient a été transporté à l'hôpital, où il s'est plaint de maux de tête et de nausées. Je n'ai pas perdu connaissance. A l’admission, l’état du patient était satisfaisant ; l’haleine sentait l’alcool. Il n’y avait aucun symptôme méningé ni signe de pathologie des nerfs crâniens. Paramètres hémodynamiques dans les aliments. Il a été hospitalisé pendant 16 jours. D'après les journaux, l'état est satisfaisant. Déchargé pour le travail. Diagnostic clinique - commotion cérébrale. Lors d'un examen médico-légal, le diagnostic de commotion cérébrale a été écarté comme étant infondé et les ecchymoses et écorchures existantes ont été évaluées comme des blessures corporelles n'ayant pas entraîné d'atteinte à la santé. Si le diagnostic de commotion cérébrale avait été raisonnablement posé, les blessures auraient été classées comme atteintes mineures à la santé. À propos, il convient de noter que la description des blessures a été réduite à une seule phrase : « il y a de multiples écorchures et contusions sur le corps à divers endroits ». Il n’y a aucun emplacement, aucune quantité, aucune couleur indiquant depuis combien de temps le dommage s’est produit. En conséquence, d'importantes questions d'enquête concernant le lieu, la date des dégâts et le nombre de coups infligés sont restées sans réponse.

Il est nécessaire d'insister sur l'importance des dossiers dans les antécédents médicaux d'intoxication alcoolique des victimes admises à l'hôpital.

De nombreuses victimes sont admises dans des établissements médicaux en état d'ébriété. Certains d’entre eux proviennent directement du lieu de l’accident où les blessures sont survenues.

Lorsque de telles personnes sont admises dans un hôpital pour des soins médicaux, il arrive souvent que l'on détermine si la victime était en état d'ébriété au moment de la blessure uniquement sur la base des antécédents médicaux. Toutefois, il est inacceptable qu'un médecin décide d'une telle décision. une question uniquement sur la base de l'odeur de l'alcool, de la bouche ou de tests d'alcoolémie préliminaires à l'aide de tubes Mohoya-Shchinkarenko. L'odorat est une perception purement subjective. Et le test Rappoport, basé sur l'étude de l'air expiré à travers les tubes de Mokhov, n'est pas spécifique et donne un résultat positif dans les cas où l'air contient des substances oxydantes.

La conclusion sur la présence et le degré d'intoxication alcoolique doit être basée sur des études objectives et enregistrées. Cette décision a été approuvée le 22 décembre 1954 par arrêté du ministère de la Santé de l'URSS N 523. Cette disposition est toujours en vigueur aujourd'hui. Les patients entrant aux urgences subissent un test d’alcoolémie, actuellement réalisé à l’aide de chromatographes gaz-liquide. Ces appareils déterminent la teneur quantitative en alcool dans le sang et l'urine, sur la base de laquelle on peut tirer une conclusion raisonnable sur l'intoxication alcoolique, son degré et son stade / absorption ou élimination /, et donc, si nécessaire, on peut calculer le temps lorsque de l'alcool a été pris et vérifier les lectures de la victime par rapport à la quantité d'alcool consommée en termes d'éthanol pur. Pour ce faire, un certain nombre de formules proposées par Widmark sont utilisées. S'il est nécessaire d'effectuer de tels calculs, vous pouvez utiliser le manuel « Examen médico-légal des empoisonnements » édité par R.V. Berezhny. avec des co-auteurs. M- Médecine. 1990. p. 210-255.

Une composante importante et une partie très importante de l'histoire médicale est l'épicrise clinique, c'est-à-dire un avis médical sur la nature et l'évolution clinique de la maladie / de la blessure /, sur l'état du patient ou du blessé au moment de sa sortie de l'hôpital, sur le traitement prodigué, sur le pronostic, les recommandations, la rééducation et la poursuite du traitement.

Les antécédents médicaux et les dossiers qu'ils contiennent revêtent une importance particulière lors des enquêtes sur les cas de fautes professionnelles du personnel médical, lors de l'examen des plaintes des patients et des proches concernant un traitement intempestif ou insuffisant dans divers cas, lorsqu'il y a des raisons de penser à des actions répréhensibles, ainsi que négligence d'un médecin. Ceci est généralement observé avec une forte détérioration de la santé du patient, voire son décès.

L'analyse des matériaux lors des conférences cliniques et anatomiques, les inspections départementales lors des enquêtes montrent que dans la plupart de ces cas, les accusations des médecins s'avèrent infondées, car le trouble de santé des patients ou leur décès est dû à la gravité de la maladie ou de la blessure. Mais parfois, il s'avère que blâmer les médecins pour l'issue défavorable du traitement est, à un degré ou à un autre, juste.

Dans tous les cas, les antécédents médicaux, ainsi que la conclusion d'un examen médico-légal, sont essentiels pour déterminer la légalité des actes du personnel médical. Les enregistrements qu'il contient sont utilisés pour juger de l'exactitude du diagnostic et du traitement, de la nécessité, du moment et de la technique d'une intervention chirurgicale et d'autres actions médicales.

L'ensemble des antécédents médicaux est soumis à une analyse approfondie, en particulier les parties qui reflètent l'état initial du patient, la justification du diagnostic et la méthode de traitement choisie, les données sur les manipulations chirurgicales et autres.

Remplissage négligent des antécédents médicaux, phrases générales standard dans le journal, à partir desquelles il est difficile de tirer des conclusions spécifiques sur l'évolution de la maladie ou de la blessure, effacements et corrections, manque d'enregistrement du consentement du patient à une intervention/opération particulière/ , sur la base des résultats des examens effectués par des consultants invités et par eux-mêmes, ils peuvent donner l’impression d’une attitude malhonnête du médecin à l’égard de ses fonctions, d’un manque de responsabilité dans l’exercice de ses fonctions officielles. Dans de tels cas, les références à un emploi officiel, qui laisse peu de temps pour travailler avec les antécédents médicaux, les références à une écriture illisible, etc., que l'on entend chez le médecin interrogé par l'enquêteur, semblent extrêmement peu convaincantes.

Ainsi, lors d’une observation, le spécialiste de l’eau s’est interrogé sur la cause d’une complication post-transfusionnelle mortelle survenue chez un patient. On supposait que du sang incompatible avait été transfusé. Selon les antécédents médicaux, il était impossible de déterminer qui avait déterminé le groupe sanguin, car ils ne contenaient aucune information sur la réalisation et les résultats du test de compatibilité, ni sur la quantité de sang transfusée. Les étiquettes des flacons de sang usagés se sont avérées perdues.

Dans un autre cas, il était nécessaire d'établir l'exactitude des actions d'un dentiste qui avait retiré la 7ème dent droite de la mâchoire supérieure d'un homme de 35 ans. Après extraction dentaire, une périostite purulente s'est développée, puis un phlegmon sous-maxillaire, une médiastinite purulente, une pleurésie bilatérale et une péricardite, qui ont finalement conduit à la mort. Lors de l'examen médico-légal effectué suite à une plainte d'un proche du défunt concernant un traitement inapproprié, il a été nécessaire de déterminer la source d'infection du corps. On a supposé que la dent n'avait pas été complètement retirée, que la partie radiculaire de celle-ci restait et, étant infectée, provoquait d'autres complications. Cette circonstance a nécessité l'exhumation du cadavre, mais les proches n'ont pas donné leur consentement et l'exhumation n'a pas eu lieu. La question restait en suspens,

Il convient de souligner que l'exhumation ne résout pas toujours tous les problèmes.Souvent sa mise en œuvre est compliquée par des raisons purement techniques/hiver/, souvent cette procédure est difficile à supporter moralement pour les proches du défunt. Mais il y a souvent des cas où il est lui-même inefficace. Cela se produit lorsque le cadavre a subi une décomposition. Cependant, en cas de blessures liées à des lésions des os du squelette, l'exhumation, quel que soit le délai de prescription, est toujours utile à un degré ou à un autre pour résoudre les problèmes d'enquête.

Les antécédents médicaux constituent une source de preuve importante dans l'enquête sur les affaires pénales de simulation, d'aggravation, d'automutilation afin de se soustraire aux devoirs prévus par la loi, notamment le service militaire.

Les personnes soupçonnées d'automutilation ou de simulation sont admises dans des établissements médicaux et un historique médical est établi, qui enregistre des données objectives liées à la blessure ou à la maladie. Dans ces cas, l'examen médico-légal sera entièrement basé sur les données des documents médicaux, ses résultats dépendront donc entièrement de l'exactitude et de la qualité des antécédents médicaux.

Nous ne devons pas non plus oublier l’importance de décrire les organes et tissus prélevés dans l’histoire médicale.

Les données sur les antécédents médicaux, comme les autres dossiers médicaux, peuvent être d’une grande importance pour l’identification d’un individu.

Ainsi, un exemple me vient à l'esprit lorsque le cadavre d'un inconnu a été examiné. Lors de l'examen, une tuberculose pulmonaire caverneuse a été révélée. Une radiographie des poumons a été réalisée. La cavité caverneuse ressemblait à un huit. Les données de l'examen radiologique à la morgue ont été transférées aux travailleurs opérationnels. Ils ont vérifié les archives radiologiques des hôpitaux et des dispensaires antituberculeux. Plusieurs images présentant des formes de cavernes similaires ont été sélectionnées. En comparant les photographies post-mortem et intravitales, un citoyen spécifique a été identifié. Ce résultat a été confirmé par la méthode d’alignement des photos portrait.

Tout ce qui précède montre très clairement, à notre avis, le rôle scientifique, pratique, thérapeutique, diagnostique et juridique vraiment important de la documentation médicale.

En conclusion, je voudrais ajouter qu'aujourd'hui, en raison des conditions de travail dans les systèmes d'assurance maladie obligatoire et volontaire, les antécédents médicaux ont une autre fonction : contrôler la qualité et l'exhaustivité de l'examen, du traitement et de la rééducation. Elle est étudiée et évaluée non seulement par la commission de contrôle médical de l'établissement hospitalier, mais également par des experts médicaux indépendants des compagnies d'assurance. Si les dossiers médicaux sont mal remplis, même avec un traitement suffisant, les compagnies d'assurance pourront réclamer à l'établissement médical le volume et la qualité des services médicaux, et donc ne pas payer d'argent supplémentaire, ce qui affectera en fin de compte votre compensation monétaire personnelle. .

VÉRIFIEZ LES QUESTIONS POUR DÉTERMINER LE NIVEAU FINAL DE CONNAISSANCES :

1. Quels documents sont appelés « documentation médicale » ?

2. Le concept de norme nationale en matière de documentation médicale ?

3. Finalité de la documentation médicale, rôle du reporting statistique de l'État ?

4. Quand les « Antécédents médicaux » ont-ils été inclus dans la liste des documents médicaux ? Son auteur ?

5. Quelles sections / par état. standard / inclut les antécédents médicaux ?

6. Quelles sont les exigences pour remplir un historique médical ?

7. Finalité diagnostique et thérapeutique des antécédents médicaux ?

8. Importance scientifique et pratique des antécédents médicaux ?

9. Importance juridique des antécédents médicaux ?

10. Effectuer des examens médico-légaux sur les documents/motifs médicaux, les exigences en matière de services médicaux. Documentation / ?

11. Examen des « Affaires médicales » ?

12. Le rôle de l'examen médico-légal dans la résolution des problèmes liés aux infractions professionnelles des travailleurs médicaux ?

13. Définissez le « crime ». Des infractions pénales possibles contre le personnel médical ?

14. La relation entre les normes juridiques et morales et éthiques en médecine ?

LITTÉRATURE

1. Texte de la loi,

2. Malénine M.N. L'homme et la médecine dans le droit moderne. M., 1995.

3. Matériel de cours.

CODE PÉNAL DE LA FÉDÉRATION DE RUSSIE

/ extraits /

Dans une pratique médicale professionnelle très complexe et responsable, des cas d'issues indésirables d'une intervention médicale peuvent survenir. Le plus souvent, elles sont causées par la gravité de la maladie ou de la blessure elle-même, par les caractéristiques individuelles du corps, par un diagnostic tardif, indépendant du médecin et, par conséquent, par le début tardif du traitement. Mais parfois, les résultats défavorables d'une intervention médicale sont le résultat d'une évaluation incorrecte des symptômes cliniques ou d'actions thérapeutiques incorrectes. Dans ces cas, nous parlons d’ERREURS MÉDICALES.

La Grande Encyclopédie Médicale définit l’erreur médicale comme l’erreur d’un médecin dans l’exercice de ses fonctions professionnelles, qui est le résultat d’une erreur honnête et ne contient ni crime ni signe de mauvaise conduite. (Davydovsky I.V. et al., « Erreurs médicales » BME-ML976. vol. 4. P 442-444).

Par conséquent, le contenu principal du concept « d’erreur médicale » est l’erreur de conscience du médecin dans ses jugements et ses actions. Cela signifie que dans un cas particulier, le médecin est convaincu d'avoir raison. En même temps, il fait ce qui est exigé, il le fait de bonne foi. Et pourtant il a tort. Pourquoi? Il existe des causes objectives et subjectives aux erreurs médicales

Les raisons objectives ne dépendent pas du niveau de formation et de qualification du médecin. Si elles existent, une erreur médicale peut également survenir lorsque le médecin utilise toutes les possibilités disponibles pour l'éviter. Les causes OBJECTIVES des erreurs médicales comprennent :

Ø développement insuffisant de la médecine elle-même en tant que science (c'est-à-dire connaissance insuffisante de l'étiologie, de la pathogenèse et de l'évolution clinique d'un certain nombre de maladies),

Ø difficultés objectives de diagnostic (évolution inhabituelle d'une maladie ou d'un processus pathologique, présence de plusieurs maladies concurrentes chez un patient, état d'inconscience sévère du patient et manque de temps pour l'examen, manque de matériel de diagnostic requis).

Les causes SUBJECTIVES des erreurs médicales, selon la personnalité du médecin et le degré de sa formation professionnelle, comprennent :

Ø expérience pratique insuffisante et sous-estimation ou surestimation associée des données anamnestiques, des résultats d'observation clinique, des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales,

Ø surestimation par le médecin de ses connaissances et capacités.

La pratique montre que les médecins expérimentés ne commettent des erreurs que dans des cas très complexes, et que les jeunes médecins commettent des erreurs même lorsque le cas doit être considéré comme typique.

L’ERREUR MÉDICALE n’est pas une catégorie légale. Les actions du médecin qui ont conduit à une erreur médicale ne contiennent aucun signe d'un crime ou d'un délit, c'est-à-dire actes socialement dangereux sous la forme d'une action ou d'une inaction qui a causé un préjudice significatif (pour un crime) ou insignifiant (pour un délit) aux droits et intérêts légalement protégés de l'individu, en particulier la santé et la vie. Un médecin ne peut donc être tenu pénalement responsable ni soumis à une responsabilité disciplinaire pour une erreur. Cela ne s'applique pleinement qu'aux erreurs médicales fondées sur des raisons OBJECTIVES. Si les raisons sont SUBJECTIVES, c'est-à-dire liés aux qualités personnelles ou professionnelles d'un médecin, alors avant que cent mauvaises actions ne soient reconnues comme ERREUR MÉDICALE, il est nécessaire d'exclure les éléments d'insouciance et de négligence, ou de telles connaissances insuffisantes qui peuvent être considérées comme une ignorance médicale. Les défauts de la pratique médicale causés par les actions malhonnêtes d'un médecin ou par son incapacité à remplir ses capacités et celles de l'établissement médical ne peuvent pas être qualifiés d'erreur médicale.

Toutes les erreurs médicales peuvent être divisées dans les groupes suivants :

Ø erreurs de diagnostic ;

Ø erreurs dans le choix d'une méthode et la réalisation du traitement ;

Ø erreurs dans l'organisation des soins médicaux,

Ø erreurs dans la tenue des dossiers médicaux.

Certains auteurs (N.I. Krakovsky et Yu.Ya. Gritsman « Erreurs chirurgicales » M. Medicine, 1976 - P 19) proposent d'identifier un autre type d'erreurs médicales, qu'ils appellent erreurs de comportement du personnel médical. Les erreurs de ce genre sont entièrement liées à des erreurs de nature déontologique.

Parlant du problème des erreurs médicales en général, I.A. Kassirsky écrit : « Les erreurs médicales constituent un problème grave et toujours urgent en matière de guérison. Il faut admettre que, quelle que soit la manière dont le cas médical est traité, il est impossible d'imaginer un médecin qui a déjà derrière lui une vaste expérience scientifique et pratique, avec une excellente école clinique, qui soit très attentif et sérieux, qui dans son travail pourrait identifier avec précision n'importe quelle maladie et la traiter avec la même précision, effectuer des opérations idéales... Les erreurs sont le coût inévitable et triste de la pratique médicale, les erreurs sont toujours mauvaises et la seule chose optimale qui découle de la tragédie des erreurs médicales est qu'elles enseignent et aider à la dialectique des choses, pour qu'elles n'existent pas. Ils portent dans leur essence la science de ne pas commettre d’erreurs, et ce n’est pas le médecin qui commet une erreur qui est à blâmer, mais celui qui n’est pas exempt de lâcheté pour la défendre. (Kassirsky I.A. « Sur la guérison » - M-Medicine, 1970 C, - 27).

De ce qui précède, deux points importants peuvent être distingués. Premièrement, la reconnaissance du fait que les erreurs médicales sont inévitables dans la pratique médicale, car elles sont causées non seulement par des raisons subjectives, mais aussi par des raisons objectives. Deuxièmement, chaque erreur médicale doit être analysée et étudiée pour qu'elle devienne elle-même une source de prévention d'autres erreurs. Dans notre pays, un système d'analyse des actes médicaux en général et des erreurs médicales en particulier a été développé et utilisé sous forme de conférences cliniques et anatomiques.

La pratique montre que dans un pourcentage important de cas, les réclamations contre les médecins et le personnel infirmier sont causées avant tout par le comportement incorrect du personnel médical envers les patients, par leur violation des normes et règles déontologiques.

Erreurs de diagnostic

Les erreurs de diagnostic sont les plus courantes. L'établissement d'un diagnostic clinique est une tâche très complexe et multicomposante, dont la solution repose, d'une part, sur la connaissance du médecin de l'étiologie, de la pathogenèse, des manifestations cliniques et pathomorphologiques des maladies et des processus pathologiques, d'autre part, sur en tenant compte des caractéristiques individuelles de leur évolution chez ce patient particulier. La cause la plus fréquente des erreurs de diagnostic sont les difficultés OBJECTIFS, et parfois l'impossibilité d'un diagnostic précoce de la maladie.

De nombreux processus pathologiques ont une évolution longue avec une période de latence importante et une évolution pratiquement asymptomatique. Ceci s'applique aux tumeurs malignes, aux intoxications chroniques, etc.

De grandes difficultés de diagnostic surviennent également en cas de maladie fulminante. Comme indiqué, les causes objectives des erreurs médicales peuvent être une évolution atypique de la maladie ou une combinaison de maladies concurrentes, l'état grave du patient avec un temps insuffisant pour l'examen. L'intoxication alcoolique du patient complique considérablement le diagnostic, car elle peut masquer ou fausser les symptômes d'une maladie ou d'une blessure.

Les causes des erreurs de diagnostic peuvent être une sous-estimation ou une surestimation des données anamnestiques, des plaintes des patients, des résultats des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales. Toutefois, ces raisons ne peuvent être considérées comme objectives, car elles reposent sur le manque de qualification et d’expérience du médecin.

Voici des exemples de quelques erreurs de diagnostic :

Un garçon de 10 ans a développé des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements répétés et des selles molles et liquides. Le lendemain, un mélange de mucus est apparu dans les selles et la température corporelle a atteint 38 degrés. Les parents et le garçon associaient l’apparition de la maladie au fait de manger à la cantine. Deux jours plus tard, l'enfant a été hospitalisé. Il se plaignait de douleurs abdominales généralisées. Lors de l’examen, il a été constaté que l’abdomen était quelque peu tendu et douloureux dans toutes les parties. Il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. Après les selles, l'abdomen est devenu plus mou, la douleur était localisée le long des sections ascendantes et descendantes de l'intestin. Dans le sang, il y a une leucocytose (16 500), ESR - 155 mm/heure. Un diagnostic a été posé : gastro-entérite aiguë. Un traitement conservateur a été prescrit. Par la suite, l’état du garçon ne s’est pas amélioré. Le troisième jour d'hospitalisation, le garçon a été examiné par un chirurgien qui a exclu toute maladie chirurgicale aiguë. Cependant, le lendemain, il a proposé de transférer le garçon au service de chirurgie. L'état de l'enfant s'est aggravé et des signes de péritonite sont apparus. Une laparotomie a été réalisée. Du pus liquide a été trouvé dans la cavité abdominale. La source de la péritonite s'est avérée être un appendice gangreneux situé dans la cavité pelvienne, dans l'infiltrat entre le caecum et le côlon sigmoïde. Il n'a pas été possible de sauver le garçon. Selon la conclusion de la commission d'expertise médico-légale, la raison du diagnostic tardif de l'appendicite était son évolution atypique, due à la localisation inhabituelle de l'appendice dans la cavité pelvienne.

Dans un autre cas, chez une femme de 76 ans, une appendicite phlegmoneuse avec infiltration des tissus environnants a été confondue avec une tumeur cancéreuse du caecum. Cela était dû en grande partie à l'évolution atypique et subaiguë de la maladie, aux vomissements répétés, à la perte de poids du patient, à l'absence de symptômes caractéristiques d'irritation péritonéale, à la présence d'une formation tumorale clairement palpable dans la région iliaque droite et dans la région iliaque droite. phénomènes d'occlusion intestinale. La femme a été opérée à deux reprises. La première opération est palliative « formation d’une iliostomie ». Le deuxième radical est la résection du côlon. Le diagnostic correct a été établi après examen du matériel de biopsie et sur la base des données du matériel de coupe, car le patient est décédé des suites d'une septicémie, complication d'une opération hautement traumatisante.

Cet exemple est donné à titre d’illustration d’une erreur de diagnostic. Cependant, avec une approche plus sérieuse, on peut constater ici une violation des instructions actuelles, en particulier, le patient n'a pas pu être opéré sans données de biopsie car L’état de la patiente a permis de ne pas la conduire en urgence sur la table d’opération. Autrement dit, dans ce cas, on pourrait parler d'un crime médical qui a eu lieu. La catégorie de faute ne convient pas, car L'erreur de diagnostic a entraîné une conséquence grave : la mort.

Raisons objectives des erreurs de diagnostic

1. La courte durée du séjour du patient à l’hôpital.

2. La gravité de l'état du patient ne lui permet pas de réaliser des études diagnostiques complexes (basées sur le principe de ne pas nuire), au cours desquelles il pourrait mourir.

3. Autres difficultés objectives de diagnostic (endommagement ou dysfonctionnement de l'équipement de diagnostic au moment de l'examen, manifestation atypique ou effacée des symptômes de la maladie, extrême rareté de la forme nosologique pour une région donnée, par exemple pour Moscou - opisthorchiasis ou maladie de Kawasaki ), etc. En d’autres termes, toutes les capacités de diagnostic de cette institution médicale ont été utilisées, mais le diagnostic correct n’a pas pu être établi.

1. Examen insuffisant du patient.

2. Erreurs dans la collecte de l'anamnèse, sous-estimation ou surestimation des données anamnestiques.

3. Interprétation incorrecte des données cliniques, leur sous-estimation ou surestimation.

4. Sous-estimation ou surestimation des tests de laboratoire, électrocardiographiques, échographiques, radiologiques, endoscopiques et autres tests supplémentaires, incl. et les méthodes de recherche instrumentales.

5. Sous-estimation ou surestimation de la conclusion du consultant (il faut ici rappeler que le médecin traitant est toujours responsable du patient).

6. Construction ou exécution incorrecte du diagnostic clinique final (y compris manque de rubrique, localisation des complications sous la rubrique de la maladie principale, etc.).

En cas de mortalité extra-hospitalière - pour ceux qui sont décédés à domicile et ont été envoyés pour un examen pathologique (à l'exception de la mort violente) afin d'établir la cause du décès, comparaison du rapport clinique final (rédigé au carte de consultation externe après l'épicrise post-mortem) présente un certain nombre de caractéristiques qui lui sont propres. Dans ce cas, ils prennent en compte si le patient s'est rendu à la clinique pour obtenir une aide médicale, s'il a ignoré les recommandations du médecin, etc. Il existe des cas où le patient n'a pas demandé d'aide médicale et il n'est pas possible de formuler un diagnostic clinique final. . Dans de telles situations, la comparaison des diagnostics n'est pas effectuée.

En conclusion, il convient de noter que le pathologiste qui a mené l'étude doit consigner son opinion sur la catégorie et la raison de la divergence des diagnostics, ainsi que sur les complications reconnues et non reconnues et les maladies concomitantes les plus importantes dans l'épicrisie clinique et anatomique. du rapport d'autopsie. Après discussion avec le chef de service, ce jugement est porté par les pathologistes lors d'une réunion de la sous-commission d'étude des issues létales (PILI) ou plus encore - lors d'une réunion de la commission de traitement et de contrôle (LCC) ou de la clinique- conférence anatomique de l'hôpital (CAC), où le pathologiste ou le chef du service de pathologie prouve de manière convaincante le point de vue présenté.

L'avis final d'un expert clinique sur chaque issue fatale spécifique n'est accepté que collégialement, par une commission ou une conférence (PILI, LCC, AS). Si un pathologiste ou un autre spécialiste n'est pas d'accord avec la conclusion, cela est consigné dans le procès-verbal de la réunion de la commission et la question est transférée à un organisme supérieur conformément aux documents réglementaires.

1. Avtandilov G.G., O.V. Zairatyants, L.V. Kaktursky. - Faire un diagnostic. - Moscou. - « Médecine ». - 2004. - 304 p.

2. Zayratiants O.V., Kaktursky L.V., Avtandilov G.G. – Formulation et comparaison des diagnostics cliniques et anatomopathologiques finaux. - Recommandations méthodologiques. - Moscou. - « Max Press ». - 2003. - 44 p.

3. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. - Dixième révision. - volume 2. - Instructions méthodologiques. - Genève. - OMS. - 1995. - 180 p.

4. Arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 27 mai 1997. N° 170. Sur la transition des autorités et institutions de santé de la Fédération de Russie vers la CIM-10.

5. Rykov V.A. – Fondements du droit médical. - Manuel d'information et de référence. - Novokuznetsk. - 2003. - 336 p.

1 .Erreurs de diagnostic- les erreurs de reconnaissance des maladies et de leurs complications (oubli ou diagnostic erroné d'une maladie ou d'une complication) - le groupe d'erreurs le plus nombreux.

2 .Médicinal-erreurs tactiques, en règle générale, sont le résultat d’erreurs de diagnostic. Cependant, il existe des cas où le diagnostic est posé correctement, mais les tactiques de traitement sont mal choisies.

3 .Erreurs techniques- des erreurs dans les manipulations, procédures, techniques, opérations diagnostiques et thérapeutiques.

4 .Erreurs d'organisation- des erreurs dans l'organisation de certains types de soins médicaux, des conditions nécessaires au fonctionnement d'un service particulier, etc.

5 .Erreurs déontologiques- des erreurs dans le comportement du médecin, dans sa communication avec les patients et leurs proches, collègues, infirmières et aides-soignants.

6 .Erreurs dans le remplissage de la documentation médicale sont assez fréquents, surtout chez les chirurgiens. Les enregistrements inintelligibles des opérations, la période postopératoire et les notes de sortie lorsque le patient a été envoyé dans un autre établissement médical rendent extrêmement difficile la compréhension de ce qui est arrivé au patient.

B. Causes des erreurs médicales

1 . Toutes les causes d'erreurs médicales peuvent être divisées en deux groupes :

UN.Objectif- des raisons qui existent indépendamment de l'activité humaine, c'est-à-dire sur lequel nous ne pouvons pas influencer.

b.Subjectif- des raisons directement liées à la personnalité du médecin, aux caractéristiques de ses activités, c'est-à-dire raisons sur lesquelles nous pouvons et devons influencer.

Des raisons objectives créent généralement le contexte et une erreur est réalisée, généralement due à des raisons subjectives, ce qui ouvre de réelles opportunités pour réduire le nombre d'erreurs médicales. L'un des moyens consiste à analyser les erreurs médicales, ce qui nécessite le respect de certaines règles.

Raisons objectives

UN.Relativité,flou des connaissances médicales. La médecine n'est pas une science exacte. Les postulats et les programmes de diagnostic présentés dans les manuels et les monographies concernent les variantes les plus courantes des manifestations cliniques, mais souvent, au chevet du patient, le médecin est confronté à une évolution complètement inattendue du processus pathologique et à des réactions inhabituelles du corps du patient. Donnons un exemple. Une fillette de six ans subissant un examen de routine à la clinique pour une hernie diaphragmatique gauche a développé une douleur compressive substernale la nuit (angine clinique, confirmée par des modifications caractéristiques sur l'ECG). Un chirurgien expérimenté a été appelé et le professeur a posé un diagnostic fantastique d’« appendicite aiguë sur hernie diaphragmatique ». La thoracotomie gauche a révélé une fausse hernie diaphragmatique. Le caecum était situé dans la cavité pleurale. L'appendice vermiforme était flegmoniquement modifié, soudé au péricarde qui, dans la zone adjacente, était infiltré et enflammé. Apparemment, l'inflammation de la zone locale du péricarde a provoqué un spasme de la branche sous-jacente du vaisseau coronaire, ce qui a entraîné une angine clinique et des modifications de l'ECG.

b.Différences entre médecins par l'expérience, les connaissances, le niveau de formation et, excusez-moi, l'intelligence et les capacités. Le grand dramaturge anglais Bernard Shaw l'a bien noté : si nous convenons que les médecins ne sont pas des magiciens, mais des gens ordinaires, alors nous devons admettre qu'à une extrémité de l'échelle il y a un petit pourcentage d'individus très doués, à l'autre il y a un tout aussi un petit pourcentage d'idiots meurtriers et désespérés, et tous les autres se situent entre eux. Il est difficile de contester cette opinion, et aucune amélioration du processus éducatif et de la formation des médecins ne pourra éliminer cette raison.

V.Différences dans l'équipement des établissements médicaux certainement affecter le niveau de diagnostic. Naturellement, grâce aux méthodes de diagnostic modernes (IRM, tomodensitométrie, échographie), il est plus facile d'identifier Par exemple, tumeur des organes internes que sur la base d'examens radiographiques de routine. Ce qui précède s'applique également aux diagnostics d'urgence.

g.Apparition de nouvelles maladies,ou célèbre,mais oublié depuis longtemps. Cette raison n'apparaît pas souvent, mais entraîne un nombre important d'erreurs de diagnostic. L'exemple le plus frappant est celui de l'infection par le VIH, qui a conduit au développement du SIDA, une maladie qui a posé aux médecins le problème de son diagnostic et celui, insoluble, surtout de son traitement. L’émergence de maladies rares et oubliées comme le paludisme et le typhus entraîne inévitablement de graves problèmes de diagnostic.

d.Présence de maladies concomitantes.Extrêmement difficile Par exemple, reconnaissance d'une appendicite aiguë chez un patient atteint de la maladie Schönlein-Gönoch ou hémophilie, détection d'intussusception chez un enfant atteint de dysenterie, etc.

e.Jeune âge. "Plus l'enfant est jeune, plus le diagnostic est difficile."

Raisons subjectives

UN.Examen et examen inadéquats du patient. À quelle fréquence assistons-nous à un examen complet d’un patient nu ? Mais cela devrait être la norme, surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant. Malheureusement, « l’examen » local est devenu normal, avec un réel danger d’erreur de diagnostic. De nombreux chirurgiens estiment qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser un stéthoscope lors d’un examen. Il existe des observations connues de laparotomies inutiles pour une appendicite aiguë avec péripneumonie basale droite, pour une occlusion intestinale aiguë avec parésie causée par un empyème pleural, etc.

b.Négligence d’une méthode de recherche accessible et informative- une cause assez fréquente d'erreurs de diagnostic. L’exemple le plus frappant est la négligence du toucher rectal chez les patients présentant de vagues douleurs abdominales. Vues d'appendicite pelvienne aiguë, de torsion de kyste ? ovaire, grossesse extra-utérine, apoplexie ovarienne - il s'agit d'une liste incomplète d'erreurs typiques associées à la sous-estimation du contenu informatif d'un examen rectal numérique.

V.L'excès de confiance du médecin,refuser les conseils d'un collègue,conseil. Cette raison est typique des deux jeunes chirurgiens (peur de perdre leur autorité, une sorte de syndrome de la jeunesse) et des spécialistes hautement expérimentés ( syndrome d'auto-infaillibilité), et conduit souvent à des erreurs tragiques, et les actions du médecin frisent souvent le crime. Les penseurs du passé et du présent ont mis en garde à plusieurs reprises contre le danger de croire en sa propre infaillibilité : « Moins tu en sais,moins tu doutes! » (Robert Turgot) ; " Seuls les imbéciles et les morts ne changent jamais d'avis» (Lowell); " Médecin intelligent,c'est-à-dire ressentir la petitesse de ses connaissances et de ses expériences,ne méprise jamais les commentaires des infirmières,mais je préfère les utiliser» (MYA Mudrov). Mais combien de fois voit-on un chirurgien âgé et expérimenté couper brusquement la parole à un jeune collègue : « Ça suffit, je le sais moi-même, les œufs n’enseignent pas à une poule !

g.Utilisation de méthodes de diagnostic et de traitement obsolètes- en règle générale, le sort des chirurgiens de l'ancienne génération, lorsqu'une prudence raisonnable se transforme imperceptiblement en un rejet de tout ce qui est nouveau. C'est souvent le résultat d'un médecin mal informé, qui ne lit pas la littérature spécialisée moderne et qui est en retard sur les progrès de la chirurgie moderne. « Dans l'art de la médecine, il n'y a pas de médecins qui ont terminé leurs études scientifiques » (MYA Mudrov). « Apprendre toute sa vie pour le bien de la société, telle est la vocation d'un médecin » (AA Ostroumov).

d.Une foi aveugle dans tout ce qui est nouveau, tentatives irréfléchies d'introduire de nouvelles méthodes dans la pratique sans tenir compte des circonstances, de la nécessité, de la complexité et de leur danger potentiel. À l'aube de la chirurgie cardiaque nationale, des notes sont apparues dans la presse générale sur des chirurgiens ayant réalisé avec succès une commissurotomie mitrale dans un hôpital de district (!). Bien entendu, le risque auquel sont exposés des patients insuffisamment examinés et insuffisamment préparés est absolument injustifié. Parfois, de telles actions d'un jeune collègue sont dictées par l'inexpérience, un désir sincère d'introduire quelque chose de nouveau ; c'est pire quand la raison cachée est le désir de voir votre nom dans le journal : « pour la première fois dans le district de Koldybansky, le chirurgien K. . etc."

e.Une confiance excessive en l'intuition,précipité,examen superficiel du patient entraînent souvent de graves erreurs de diagnostic. L'intuition médicale doit être comprise comme une fusion d'expérience, de connaissances constamment mises à jour, d'observation et de capacité unique du cerveau à prendre une décision ultra-rapide à un niveau subconscient. Les collègues qui abusent de ce don doivent se rappeler les paroles de l'académicien AA Aleksandrov selon lesquelles l'intuition est comme une pyramide, dont la base est un travail énorme et le sommet est la perspicacité. «Je n'ai pas beaucoup de temps pour soigner les malades à la hâte» (PF Borovsky).

et.Intérêt excessif pour les techniques chirurgicales au détriment de l’éducation et de l’amélioration de la pensée clinique. Ce phénomène peut être considéré comme « pathognomonique » pour les jeunes chirurgiens. Apparemment, l'opération elle-même impressionne tellement l'imagination du jeune médecin qu'elle relégue au second plan le travail ardu quotidien consistant à trouver le bon diagnostic, à justifier les indications de l'opération, à choisir le plan optimal et à préparer les soins postopératoires du patient. . Nous voyons souvent à quel point les chirurgiens débutants sont sincèrement heureux lorsqu'il s'avère que le patient va subir une opération et sont bouleversés lorsqu'il devient clair qu'ils peuvent se passer d'intervention. Mais ce devrait être l’inverse ! L’objectif le plus élevé de la chirurgie n’est pas seulement le développement de nouveaux,opérations plus avancées,mais surtout la recherche de méthodes non chirurgicales pour traiter ces maladies,qui aujourd'hui ne peut être guéri qu'avec un couteau de chirurgien. Ce n’est pas un hasard si les méthodes de chirurgie endoscopique peu traumatisantes sont mises en pratique si rapidement. Toute opération est toujours une agression ; le chirurgien ne doit pas l'oublier. Le célèbre chirurgien français Thierry de Martel écrivait qu'un chirurgien se connaît non seulement par les opérations qu'il a pu réaliser, mais aussi par celles qu'il a pu raisonnablement refuser. Chirurgien allemand Kölenkampff« Réaliser une opération est plus ou moins une question de technique, tandis que s’en abstenir est le résultat d’un travail habile d’une pensée raffinée, d’une autocritique rigoureuse et d’une observation précise ».

h.La volonté du médecin de se cacher derrière l’autorité des consultants. Avec la spécialisation croissante de la médecine, cette raison devient de plus en plus courante. Le chirurgien traitant, sans se soucier de l'analyse des manifestations cliniques, invite des consultants, consigne régulièrement leurs avis, parfois très contradictoires, dans l'histoire médicale, et oublie complètement que le protagoniste du processus de diagnostic et de traitement n'est pas le médecin consultant, quel que soit son titre, à savoir, il est médecin traitant. Le fait que les consultants ne doivent pas éclipser la personnalité du médecin traitant ne contredit en rien une collégialité et des consultations raisonnables. Mais une telle « voie » vers le diagnostic est absolument inacceptable lorsque le chirurgien déclare : « Que le thérapeute ôte le diagnostic de péripneumonie basale droite, l'infectiologue exclut une infection intestinale, l'urologue exclut une maladie rénale, alors je' Je vais réfléchir à la question de savoir si le patient a une appendicite aiguë.

Et.Ignorer un symptôme inhabituel provoque très souvent des erreurs. Un symptôme inhabituel est un signe qui n'est pas caractéristique d'une maladie donnée ou d'une période donnée de son évolution. Par exemple, un patient qui avait subi une appendicectomie en urgence il y a quelques heures sous anesthésie générale s'est mis à vomir. Il s'agit très probablement des vomissements post-anesthésiques habituels d'un patient mal préparé à l'intervention chirurgicale. Il en va tout autrement lorsque des vomissements apparaissent au cinquième jour chez le même patient, ce qui peut être le signe d'une péritonite, d'une obstruction adhésive précoce ou d'une autre catastrophe dans la cavité abdominale. Chaque symptôme inhabituel nécessite une identification urgente de sa véritable cause et le développement de tactiques supplémentaires prenant en compte cette cause. Il est préférable dans de telles situations de convoquer une consultation d'urgence.

À.Passion pour une variété de méthodes de recherche spéciales au détriment de la pensée clinique - une raison devenue de plus en plus courante ces dernières années. L’introduction des technologies modernes dans la pratique médicale est en soi progressive ; cela ouvre de nouvelles possibilités de diagnostic, modifiant l’idéologie même des processus de diagnostic et de traitement. Cependant, ce processus présente également de véritables côtés indésirables qui dépendent uniquement du médecin. Premièrement, la prescription déraisonnable au patient de toutes les études possibles dans une clinique donnée. Deuxièmement, lorsqu'il prescrit au patient des méthodes invasives potentiellement mortelles (sondage des cavités cardiaques, angiographie, laparoscopie, etc.), le médecin ne pense pas toujours à la possibilité de les remplacer par des méthodes plus sûres. Finalement, une nouvelle génération de spécialistes a commencé à apparaître - une sorte de « médecins informatisés » qui basaient leurs jugements exclusivement sur les données d'un examen « machine » et négligeaient les méthodes d'anamnèse et d'examen physique. AF Bilibin, s'exprimant lors de la première conférence pan-syndicale sur les problèmes de déontologie médicale (1969), a déclaré : « Le plus triste est que le développement de la technologie ne coïncide pas avec le développement de la culture émotionnelle du médecin. reçoit des applaudissements ; nous n'y sommes pas opposés, mais nous « Nous aimerions que la culture générale du médecin reçoive également des applaudissements. Nous ne parlons donc pas d'une peur de la technologie, mais de la peur que le médecin perde la capacité de contrôler sa pensée clinique en raison de sa passion pour la technologie. Relisez ces mots, collègue, et réfléchissez à leur pertinence aujourd’hui !

Informations connexes.

Aujourd’hui, le problème de l’insuffisance des soins médicaux est plus que pertinent. Partie 1 art. L'article 41 de la Constitution de la Fédération de Russie proclame le droit de toute personne à la protection de sa santé et aux soins médicaux. Conformément à l'art. 10 de la loi sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens, l'un des principes fondamentaux de la protection de la santé en Russie est la disponibilité et la qualité des soins médicaux. Les soins médicaux de haute qualité se caractérisent par la rapidité de leur fourniture, le choix correct des méthodes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation, le degré d'atteinte du résultat prévu (clause 21 de l'article 2 de la loi sur les principes fondamentaux de la protection Santé des citoyens). Cependant, en raison de diverses circonstances, tant objectives que subjectives, les médecins commettent de nombreuses erreurs médicales.

La notion d'« erreur médicale »

Nous sommes profondément conscients que les médecins de toutes générations n’ont pas été et ne seront pas à l’abri de leurs erreurs, plus souvent qualifiées d’« erreurs médicales ». Erreur médicale- l'erreur d'un médecin dans l'exercice de ses fonctions professionnelles, qui était le résultat d'une erreur de conscience, n'aurait pas pu être prévue et évitée par lui, c'est-à-dire qu'elle n'était pas une conséquence de la négligence du médecin dans ses fonctions, de son ignorance ou d'un acte malveillant ; V.o. n’entraîne aucune sanction disciplinaire, administrative ou pénale.

On peut entendre qu'une erreur médicale n'est pas une négligence criminelle, mais une erreur dans les actes professionnels d'un médecin accomplis au profit du patient. Un certain nombre de médecins légistes (M.I. Avdeev, N.V. Popov, V.M. Smolyaninov, etc.) indiquent que sous erreur médicale il faut comprendre erreur de conscience d'un médecin dans ses activités professionnelles, si la négligence, la négligence et les expérimentations non autorisées sur des patients sont exclues. Dans le cas contraire, il n'y aura plus d'erreur médicale, mais un délit pour lequel le médecin assume la responsabilité judiciaire comme le prévoit notre législation.

Les erreurs médicales sont divisées en trois groupes :

1) erreurs de diagnostic - non-identification ou reconnaissance erronée d'une maladie ;

2) erreurs tactiques - détermination incorrecte des indications chirurgicales, choix erroné du moment de l'opération, de son volume, etc.

3) erreurs techniques - utilisation incorrecte du matériel médical, utilisation de médicaments et d'outils de diagnostic inappropriés, etc. Klava B., 1 an 3 mois, est décédée pendant la sieste diurne à la crèche le 29 janvier 1998. Du 5 au 17 janvier, elle a souffert d'une infection respiratoire aiguë, pour laquelle elle n'est pas allée à la crèche. Le pépiniériste a admis l'enfant le 18 janvier avec des séquelles résiduelles après avoir souffert d'un catarrhe des voies respiratoires supérieures (écoulement muqueux abondant du nez, respiration sifflante sèche isolée dans les poumons), et l'enfant a ensuite été examiné par un médecin uniquement le 18 janvier. 26 janvier. Le diagnostic de pneumonie n’a pas été établi, mais il a été constaté que les symptômes de catarrhe des voies respiratoires supérieures persistaient, mais que la température de l’enfant était normale. Le traitement s'est poursuivi en crèche (mélange contre la toux, gouttes nasales contre l'écoulement nasal). L'enfant avait mauvaise mine, était léthargique, somnolent, mangeait sans appétit et toussait.

Le 29 janvier 1998, à 13 heures, Klava B. et d'autres enfants ont été couchés dans la chambre. L'enfant a dormi paisiblement et n'a pas pleuré. Lorsque les enfants se sont levés à 15 heures, Klava B. ne montrait aucun signe de vie, mais avait encore chaud. L'infirmière la plus âgée de la crèche a immédiatement commencé à lui pratiquer la respiration artificielle, lui a administré deux injections de caféine et le corps de l'enfant a été réchauffé avec des coussins chauffants. Le médecin urgentiste arrivé sur place a pratiqué le bouche-à-bouche et des compressions thoraciques. Il n’a toutefois pas été possible de réanimer l’enfant.

Lors de l’examen médico-légal du cadavre de Klava B., les éléments suivants ont été découverts : une bronchite catarrhale, une pneumonie séreuse-catarrhale généralisée, une pneumonie interstitielle, de multiples foyers d’hémorragies dans le tissu pulmonaire, qui ont été à l’origine du décès de l’enfant.

Selon la commission d’experts, l’erreur des médecins dans cette affaire était que l’enfant était sorti à la crèche sans être rétabli, avec des symptômes résiduels d’infection respiratoire. Le pépiniériste devait assurer une surveillance active de l'enfant et réaliser des examens complémentaires (radiographie, prise de sang). Cela permettrait d'évaluer plus correctement l'état d'un enfant malade et de mettre en œuvre plus activement des mesures thérapeutiques. Il serait plus correct de traiter l'enfant non pas dans un groupe d'enfants en bonne santé dans une crèche, mais dans un établissement médical.

Répondant aux questions des autorités chargées de l'enquête, la commission d'experts a indiqué que les défauts dans la prise en charge d'un enfant malade étaient dus en grande partie à la difficulté de diagnostiquer une pneumonie interstitielle, qui survenait lorsque l'état général de l'enfant n'était pas altéré et que la température corporelle était normale. Une pneumonie pourrait se développer dans les derniers jours de la vie de l’enfant. La mort des enfants atteints de pneumonie peut survenir pendant leur sommeil sans aucun signe évident de la maladie.

La pratique montre que la plupart des erreurs médicales sont associées à un niveau de connaissances insuffisant et au manque d'expérience du médecin. Dans le même temps, des erreurs, telles que des erreurs de diagnostic, surviennent non seulement chez les débutants, mais aussi chez les médecins expérimentés.

Moins souvent, les erreurs sont causées par l'imperfection des méthodes de recherche utilisées, le manque d'équipement nécessaire ou des lacunes techniques dans le processus d'utilisation.

Classification des erreurs médicales De nombreux travaux ont été consacrés à la classification des erreurs médicales, ce qui en soi témoigne de l'extrême complexité du problème actuel. Les classifications les plus populaires sont :

Professeur Yu.Ya. Gritzman (1981) a proposé de diviser les erreurs en :

diagnostique

médicinal

thérapeutique-tactique

médical et technique

organisationnel

erreurs associées à une documentation inappropriée et au comportement du personnel médical.

Nous sommes impressionnés par la classification des causes d'erreurs selon l'académicien oncologue N.N. Petrov :

1) en fonction de l'imperfection de nos connaissances au stade actuel – 19 % ;

2) en fonction du non-respect des règles de l'examen clinique – 50 % ;

3) selon l’état du patient – ​​30 % (1956).