Leptospirose. Étiologie

26.06.2020

Leptospirose est une maladie infectieuse zoonotique focale naturelle caractérisée par des lésions du foie, ainsi que des reins et du système nerveux sur fond d'intoxication générale. Souvent accompagné de symptômes hémorragiques et d'un ictère. L'agent causal de la leptospirose peut pénétrer dans l'organisme par les muqueuses ou la peau blessée. De l’infection aux premières manifestations cliniques de la leptospirose, cela peut prendre de plusieurs jours à un mois. Dans le diagnostic précoce de la leptospirose, la détection microscopique des leptospires dans un produit sanguin joue un rôle important ; les résultats de la culture bactérienne ont souvent une signification rétrospective.

informations générales

Caractéristiques de l'agent pathogène

La leptospirose est causée par Leptospira interrogans. Il s'agit d'un bâtonnet Gram négatif, aérobie, mobile, en forme de spirale, ressemblant à un spirochète. Actuellement, plus de 230 sérotypes de leptospira ont été identifiés. Les bactéries sont modérément résistantes dans l'environnement ; les Leptospira pathogènes meurent lorsqu'elles sont exposées au soleil et à des températures élevées. Dans l'eau, différentes souches peuvent exister de plusieurs heures à un mois. Dans un sol sec, la viabilité de Leptospira dure 2 heures, dans un sol gorgé d'eau - jusqu'à 10 mois. Ils peuvent tolérer le gel et survivre à l’hiver dans des sols et des plans d’eau humides. Leptospira survit sur les produits alimentaires pendant 1 à 2 jours. Ils meurent dans les 20 minutes lorsqu’ils sont exposés à une solution à un pour cent d’acide chlorhydrique et à un demi pour cent de phénol.

Les principaux réservoirs de leptospirose dans la nature sont les rongeurs (souris, rats, campagnols gris) et les mammifères insectivores (hérissons, musaraignes). Le réservoir et la source d'infection sont également les animaux d'élevage (porcs, moutons, vaches, chèvres, chevaux), les animaux à fourrure dans les élevages d'animaux à fourrure et les chiens. L'animal est contagieux pendant toute la durée de la maladie. Les rongeurs souffrent de leptospirose chronique, excrétant l'agent pathogène dans leur urine. La transmission de la leptospirose par l’homme est extrêmement improbable.

La leptospirose se propage par voie fécale-orale, principalement par l'eau. De plus, on peut noter la probabilité de transmission par contact et par voie alimentaire (aliments pour animaux). Une personne est infectée par la leptospirose par les muqueuses ou des microtraumatismes cutanés. L'infection peut survenir en nageant dans des étangs contaminés par des bactéries (et en avalant de l'eau) ou en travaillant avec des animaux de ferme.

Les humains ont une forte susceptibilité naturelle à cette infection. Après avoir souffert de leptospirose, l'immunité est stable et durable, mais spécifique à un sérovar donné de bactérie et une réinfection par une leptospire de structure antigénique différente est possible.

Pathogenèse de la leptospirose

Les portes d'infection de Leptospira sont les muqueuses du tube digestif, du nasopharynx et parfois des organes génitaux et des voies urinaires, ainsi que des lésions cutanées. Aucun changement pathologique n'a été noté dans la zone de pénétration de l'agent pathogène. Les leptospires se propagent avec le flux lymphatique, s'installent dans les ganglions lymphatiques, s'y multiplient et se dispersent à travers le système circulatoire vers les organes et les systèmes. Les leptospiras sont tropiques envers les phagocytes macrocytaires et ont tendance à s'accumuler dans les tissus du foie, de la rate et des reins (parfois dans les poumons), provoquant une inflammation locale.

Symptômes de la leptospirose

La période d'incubation de la leptospirose varie de plusieurs jours à un mois, avec une moyenne de 1 à 2 semaines. La maladie débute de manière aiguë, avec une forte élévation de la température jusqu'à des chiffres élevés, avec des frissons stupéfiants et de graves symptômes d'intoxication (maux de tête intenses, myalgie, notamment au niveau des mollets et des muscles abdominaux, faiblesse, insomnie, anorexie). A l'examen, on note une hyperémie et un gonflement du visage, une éruption herpétiforme peut apparaître sur les lèvres et les ailes du nez, le contenu des vésicules est de nature hémorragique. La conjonctive est irritée, la sclérotique est injectée, une hyperémie modérée de la membrane muqueuse du pharynx, de l'oropharynx, des hémorragies dans la couche sous-muqueuse peuvent être observées.

La fièvre accompagnée de leptospirose persiste jusqu'à une semaine, après quoi une baisse critique de la température se produit. Parfois, une deuxième vague de fièvre survient. Vient ensuite une période de convalescence, au cours de laquelle les symptômes disparaissent progressivement et les fonctions des organes sont rétablies. En cas de soins médicaux en temps opportun et de gravité modérée de la maladie, la guérison survient généralement dans les 3 à 4 semaines. Dans 20 à 30 % des cas, des rechutes d'infection peuvent survenir, caractérisées par une fièvre moins sévère et un dysfonctionnement de plusieurs organes ; la durée des crises est généralement de plusieurs jours. En général, une infection récurrente peut durer jusqu’à 2 à 3 mois.

Complications de la leptospirose

La complication la plus courante de la maladie est l’insuffisance rénale. Dans les cas graves, elle peut se développer dès la première semaine, entraînant un taux de mortalité élevé, supérieur à 60 %. D'autres complications peuvent inclure une insuffisance hépatique, des hémorragies dans les tissus pulmonaires, les glandes surrénales, les muscles et une hémorragie interne.

Entre autres choses, des complications du système nerveux sont possibles : méningite, méningo-encéphalite. Complications des organes de la vision : iritis et iridocyclite. La leptospirose peut contribuer à l'ajout d'une surinfection bactérienne : pneumonie secondaire, abcès, escarres.

Diagnostic de la leptospirose

Un test sanguin général pour la leptospirose est caractérisé par une image d'une infection bactérienne - leucocytose avec prédominance de neutrophiles, augmentation de la VS. La hauteur des règles peut diminuer la teneur en globules rouges et la concentration d'éosinophiles et de plaquettes.

Pour analyser l'état des organes et des systèmes, on peut utiliser un test sanguin biochimique (des signes de troubles fonctionnels du foie sont notés) et un test urinaire (une microhématurie et des signes de jaunisse peuvent être détectés). En cas de syndrome hémorragique, un test de coagulation est réalisé - un coagulogramme. Si les reins d'un patient atteint de leptospirose sont endommagés, un néphrologue consulte et une échographie des reins est réalisée. Les symptômes méningés sont une indication de ponction lombaire.

Le diagnostic spécifique consiste en une hémoculture (leptospire peut être détecté dans une goutte de sang au microscope) ; dans certains cas, l'agent pathogène est isolé et cultivé sur milieu nutritif. En raison de la croissance à long terme des cultures de Leptospira, la culture est importante pour la confirmation rétrospective du diagnostic. Le diagnostic sérologique est réalisé à l'aide de RNGA et HCR dans des sérums appariés. Le titre d'anticorps commence à augmenter au plus fort de la maladie, un deuxième test est effectué pendant la période de convalescence. Une méthode très spécifique et sensible pour diagnostiquer la leptospirose est la détection de l’ADN bactérien par PCR. Le diagnostic peut être réalisé dès les premiers jours de la maladie.

Traitement de la leptospirose

Les patients atteints de leptospirose sont soumis à une hospitalisation s'il existe un risque de complications graves et à des fins de surveillance clinique et de laboratoire de l'état du corps au fil du temps. Les patients se voient prescrire un repos au lit pendant toute la période de fièvre et 1 à 2 jours après la normalisation de la température. Si des symptômes d'insuffisance rénale apparaissent, les patients restent également au lit. Des restrictions alimentaires sont prescrites en fonction des troubles fonctionnels existants du foie et des reins.

La thérapie étiotrope implique l'utilisation d'antibiotiques. Pour la leptospirose, la benzylpénicilline, prescrite par voie intramusculaire, a fait ses preuves. Comme alternative, l’ampicilline intraveineuse peut être utilisée. La leptospirose sévère est traitée par la doxycycline. L'ensemble des mesures thérapeutiques comprend l'utilisation d'immunoglobulines hétérologues spécifiques anti-leptospirose.

Les mesures thérapeutiques non spécifiques comprennent la désintoxication, la prise de médicaments symptomatiques, la surveillance de l'état des systèmes respiratoire et cardiovasculaire et des propriétés rhéologiques du sang. En cas d'insuffisance hépatique aiguë, d'insuffisance rénale ou cardiaque, ou d'œdème pulmonaire, on recourt aux mesures habituelles de soins intensifs.

Prévision et prévention de la leptospirose

Généralement, la leptospirose a un pronostic favorable ; les décès sont principalement associés à des soins médicaux insuffisants ou intempestifs et à un état d'affaiblissement du corps. Actuellement, le taux de mortalité dû à la leptospirose ne dépasse pas 1 à 2 %. Une augmentation de cet indicateur à 15-20 % est possible en période d'épidémies de masse.

La prévention de la leptospirose passe avant tout par le contrôle de l'incidence de la maladie chez les animaux d'élevage, ainsi que par la limitation de la reproduction des rongeurs (dératisation des équipements urbains, des exploitations rurales). Les mesures sanitaires et hygiéniques comprennent la surveillance de l'état des sources d'eau (aussi bien les lieux de prise d'eau pour les besoins de la population que les plages publiques), les terres agricoles. Les mesures de vaccination spécifiques impliquent l'administration d'un vaccin tué contre la leptospirose aux personnes travaillant avec des animaux ou aux citoyens situés dans un foyer épidémique lors d'épidémies de leptospirose.

ZVUZ « Faculté de médecine de Zaporozhye » ZOS

Travail indépendant

Sur le thème : « Leptospirose »

Type de travail : Abstrait.

Préparé par:

étudiant en année III-B

Médecine générale

Soukhanova Anna

Enseignant de la catégorie la plus élevée :

Vdovichenko L.I.

2014

Caractéristiques générales de la maladie

Étiologie

Épidémiologie

Pathogenèse et pathomorphologie

Clinique

Complications

Diagnostic

Diagnostic spécifique

Diagnostic différentiel

Traitement

La prévention

Leptospirose(synonymes : maladie de Vasiliev-Weil, fièvre de l'eau) - une maladie infectieuse aiguë du groupe des zoonoses bactériennes ; causée par Leptospirama, transmise par voie nutritionnelle, par contact et par aspiration, caractérisée par de la fièvre, des myalgies, une sclérite, des lésions des reins, du foie et du système nerveux central, dans certains cas - une jaunisse et un syndrome hémorragique.

Étiologie de la leptospirose

Les agents responsables de la leptospirose appartiennent au genre Leptospira, famille des Spirochaetaceae. Les leptospires sont des micro-organismes aérobies en forme de spirale, mobiles, de 34 à 40 microns ou plus de longueur, 0,3 à 0,5 microns d'épaisseur. Dans notre pays, l'existence de 13 groupes sérologiques a été établie, regroupant 26 sérotypes de leptospira. En pathologie humaine, les éléments suivants sont de la plus haute importance : L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis. Le leptospira est bien entendu cultivé dans des milieux nutritifs liquides et semi-liquides (eau-petit-lait) à une température de 28-3O°C. Dans un sol humide, le leptospira reste viable pendant 270 jours, se conserve longtemps (dans des conditions naturelles réservoirs - semaines) dans l'eau, pendant plusieurs jours - dans les produits alimentaires. Les rayons solaires directs et ultraviolets ont un effet néfaste sur eux, ainsi que les acides et les alcalis, même à des concentrations minimes (0,1 à 1,0 %), ainsi que les désinfectants. Parmi les animaux de laboratoire, les cobayes sont les plus sensibles aux Leptospira.

Épidémiologie de la leptospirose

La source d'infection par la leptospirose sont les animaux sauvages, domestiques et commerciaux malades et guéris, qui excrètent Leptospira dans l'urine et infectent l'environnement, formant divers foyers d'infection : naturels, anthropologiques, mixtes. Les foyers naturels sont caractérisés par leur persistance étiologique et la saisonnalité été-automne de la morbidité humaine. L'épidémiologie des foyers naturels de leptospirose est inextricablement liée aux épizooties. Les principaux porteurs de Leptospira sont les rats, les mulots, les musaraignes et les hérissons, chez lesquels la leptospirose apparaît sous forme d'infection latente, mais après laquelle la leptospirurie persiste pendant plusieurs mois. La propagation de la leptospirose parmi les animaux de ferme avec la formation de cellules anthropurgiques a conduit à la formation d'un type de maladie indépendant, qui peut désormais être considéré comme une zoonose agricole sans lien avec des foyers naturels d'infection. Des foyers anthropiques peuvent également apparaître dans les endroits où le réservoir d'infection est constitué de rats, de bovins, de porcs et de chiens. La maladie ne se transmet généralement pas d’une personne à l’autre. Il existe plusieurs mécanismes d'infection par Leptospira : nutritionnel - dû à l'eau et aux aliments infectés par Leptospira ; contact - lors de baignades dans des réservoirs, divers types de travaux agricoles (« bains », flashs « tonte »), en cas de morsure d'animaux malades, de lésions cutanées causées par des objets infectés ; aspiration - lors de la récolte du foin et des produits agricoles. Les maladies professionnelles représentent une part importante de la morbidité parmi les travailleurs agricoles, dans les villes - parmi les plombiers, les travailleurs des abattoirs et des usines de transformation de viande, et parfois parmi les mineurs.

Pathogenèse et pathomorphologie de la leptospirose

Les points d'entrée de l'infection sont la peau et les muqueuses de la bouche, des yeux, du nez et du tube digestif. Grâce à leur motilité active, les leptospiras peuvent rapidement surmonter la protection de la peau (surtout humide) et des muqueuses et pénétrer dans le sang, sans laisser de modifications inflammatoires notables au site de pénétration. Il y a cinq phases principales dans la pathogenèse de la leptospirose (P. M. Baryshev, 1979) : JE. Pénétration des leptospiroses dans l'organisme, leur reproduction, bactériémie primaire asymptomatique, dissémination dans l'organisme. La première phase correspond à la période d'incubation de la maladie. II. Leptospirémie secondaire et dissémination parenchymateuse (période initiale de la maladie). III. Toxémie avec atteinte de divers organes, capillaropathie, hémolyse, etc. (la période du pic de la maladie). Le mécanisme déclencheur de la troisième phase est l’effet cytotoxique et hémolysant des Leptospira. Une coagulation intravasculaire disséminée se produit souvent, ce qui conduit à diverses variantes cliniques du syndrome hémorragique. A ce stade, les lésions toxiques de divers organes et tissus (foie, glandes surrénales, épithélium des lobules rénaux, néphrons proximaux, etc.) jouent un rôle important. IV. Phase d'immunité non stérile, accumulation d'anticorps. Leptospira persiste encore dans certains organes (reins, rate, foie, vaisseaux cardiaques…). Cette phase de pathogenèse correspond à la période d'extinction des manifestations cliniques de la maladie. V. La phase d'immunité stable, pendant laquelle il y a une accumulation intensive d'anticorps spécifiques et un renouvellement des fonctions corporelles (période de récupération). La pathomorphologie de la leptospirose a été étudiée dans les formes sévères de la maladie avec comme principaux syndromes d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique et de syndrome hémorragique. En cas d'insuffisance rénale, les coupes révèlent une hypertrophie des reins, des hémorragies sous la capsule et dans les tissus de l'organe. Histologiquement, des lésions des tubules contournés des néphrons se révèlent avec des signes de dégénérescence et de nécrose de l'épithélium rénal. Si le syndrome hémorragique prédomine en clinique, de multiples hémorragies sont détectées sur la peau, les muqueuses et les organes internes. Histologiquement, des microthrombus plaquettes-fibrine sont observés dans les plus petits vaisseaux. En cas de prédominance du syndrome d'insuffisance hépatique, la jaunisse est caractéristique. Histologiquement, une décongestion des lobules hépatiques, une expansion des espaces nacolosinusoïdaux, une hyperplasie de l'épithélium des voies biliaires, une cholestase, une dégénérescence granuleuse et graisseuse d'hépatocytes individuels sont détectées. Pour la leptospirose, la nécrose totale des hépatocytes n'est pas typique (contrairement à l'hépatite virale).

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2016

Leptospirose (A27)

Brève description

Approuvé
Commission mixte sur la qualité des soins de santé
Ministère de la Santé et du Développement social de la République du Kazakhstan
du 16 août 2016
Protocole n°9

Leptospirose (maladie de Vasiliev-Weil)- une maladie infectieuse focale naturelle zoonotique aiguë causée par des leptospira de diverses variantes sérologiques, transmise principalement par l'eau, caractérisée par une intoxication générale, de la fièvre, des lésions des reins, du foie, du système nerveux central, un syndrome hémorragique et une mortalité élevée.

Corrélation des codes CIM-10 et CIM-9

CIM-10		CIM-9
Code	Nom	Code	Nom
A27	Leptospirose	-	-
A27.0.	Leptospirose ictérique-hémorragique	-	-
A27.8.	Autres formes de leptospirose	-	-
A27.9.	Leptospirose, sans précision	-	-

Date d'élaboration du protocole : 2016

Utilisateurs du protocole: médecins ambulanciers, paramédicaux, médecins généralistes, thérapeutes, infectiologues, gastro-entérologues, néphrologues, ophtalmologistes, neurologues, cardiologues, chirurgiens, dermatovénérologues, allergologues, anesthésistes-réanimateurs, obstétriciens-gynécologues.

Échelle du niveau de preuve:

UN	Une méta-analyse de haute qualité, une revue systématique d'ECR ou d'ECR de grande envergure avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
DANS	Une revue systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins, ou une étude de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) avec un risque de biais très faible, ou un ECR avec un faible (+) risque de biais dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
AVEC	Étude de cohorte ou cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+), dont les résultats peuvent être généralisés à la population concernée ou ECR à risque de biais très faible ou faible (++ ou +), les résultats dont ne peuvent pas être directement distribués à la population concernée.
D	Série de cas ou étude non contrôlée ou avis d’expert.

Classification

Classification
Classification clinique de la leptospirose ( DANS ET. Pokrovski et al., 1979).

Taper:
· ictérique ;
· anictérique.

Selon le syndrome principal :
· rénal;
· hépato-rénal ;
· méningé ;
· hémorragique.

Par gravité :
léger (fièvre, mais sans dommages importants aux organes internes);
· modéré (fièvre sévère et tableau clinique détaillé de la maladie) ;
· sévère (ictère, syndrome thrombohémorragique, méningite, insuffisance rénale aiguë).

Selon la présence de complications :
· sans complications ;
avec complications :
- choc infectieux-toxique ;
-lésion rénale aiguë (AKI);
-insuffisance hépatique-rénale aiguë ;
-syndrome thrombohémorragique, etc.

Selon la nature du flux :
· aucune rechute ;
· récurrent.

Exemples de formulation de diagnostic :
Leptospirose, forme ictérique, sévère. Complication : insuffisance rénale aiguë.
Leptospirose, forme anictérique, sévérité modérée.
Leptospirose, forme ictérique, évolution récurrente, gravité sévère. Complication : syndrome CIVD.

Diagnostic (clinique externe)

DIAGNOSTIC EXTERNE

Critères diagnostiques
Plaintes et anamnèse :

Apparition aiguë de la maladie ;

· fièvre ondulante ;
· des frissons;
· mal de tête;
· douleur dans la région lombaire ;
· faiblesse générale ;
· nausées Vomissements;
· manque d'appétit;
· douleur intense dans les muscles du mollet, ainsi que dans les muscles de la région lombaire, moins intense - dans les muscles du cou, du dos et de l'abdomen ;

· L'évolution de la maladie peut être longue, souvent ondulée.

Histoire épidémiologique:

Examen physique:

· douleurs musculaires aiguës à la palpation, notamment au niveau des muscles du mollet ;

hypertrophie du foie;
· rate hypertrophiée ;
· atteinte rénale (douleur en tapotant la région lombaire), diminution de la diurèse quotidienne ;
· lésions du système nerveux central (méningite séreuse) ;

Recherche en laboratoire : Non.

Non.

Algorithme de diagnostic:

Diagnostic (hôpital)

DIAGNOSTIC AU NIVEAU DES HISTOIRES

Critères diagnostiques au niveau hospitalier
Plaintes et anamnèse :
· la période d'incubation est de 2 à 30 jours, le plus souvent de 7 à 14 jours.
Apparition aiguë de la maladie ;
· augmentation de la température corporelle jusqu'à 39-40°C ;
· fièvre ondulante ;
· des frissons;
· mal de tête;
· douleur dans la région lombaire ;
· faiblesse générale ;
· nausées Vomissements;
· manque d'appétit;
· douleur intense dans les muscles du mollet, ainsi que dans les muscles de la région lombaire, moins intense - dans les muscles du cou, du dos et de l'abdomen ;
· augmentation des douleurs musculaires lors de la palpation et de la marche, rendant difficiles les mouvements indépendants ;
· coloration ictérique de la peau et des muqueuses visibles (sous forme ictérique) ;
· saignements du nez, des gencives, saignements gastro-intestinaux, hémoptysie (avec développement d'un syndrome thrombohémorragique) ;
diminution de la diurèse (avec développement de lésions rénales aiguës);
· L'évolution de la maladie peut être longue et souvent ondulante.

Histoire épidémiologique :
· contact avec l'eau des réservoirs ouverts (pêche, baignade, sports nautiques, tourisme, etc.) ;
· contact avec des animaux sauvages et domestiques, des rongeurs ;
· présence de chiens, rats, souris dans la maison ;
· rester dans les foyers naturels et anthropurgiques de leptospirose ;
· le risque d'infection professionnelle par la leptospirose (travailleurs des élevages, des usines de transformation de viande, des abattoirs, des réseaux d'égouts, des entrepôts, ouvriers agricoles, chasseurs, etc.).

Examen physique :
· hyperémie, gonflement du visage ;
· hyperémie de la peau du cou et du haut de la poitrine ;
· injection de vaisseaux scléraux, hémorragies, sclérites ;
· éruption cutanée (apparaît le 3-6ème jour de la maladie, de nature polymorphe (écarlate, morbilliforme, hémorragique), symétrique ;
· ictère (sous forme ictérique) ;
· douleur musculaire aiguë à la palpation ;
· syndrome hémorragique (éruption hémorragique, hémorragies de la peau et des muqueuses) ;
hypertrophie du foie;
· rate hypertrophiée ;
· signes d'atteinte rénale (douleur en tapotant la région lombaire), diminution de la diurèse quotidienne ;
· dommages au système nerveux central (signes de méningite) ;
· dommages au système cardiovasculaire (tachycardie, hypotension, bruits cardiaques étouffés).

Recherche en laboratoire :
UAC : leucocytose neutrophile, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, anéosinophilie, lymphopénie, augmentation de la VS. Dans les formes sévères de leptospirose : anémie (diminution des taux d'hémoglobine et de globules rouges), thrombocytopénie.
OAM : diminution de la densité de l'urine, protéinurie, leucocyturie, cylindrurie, microhématurie, macrohématurie (sous forme sévère), pigments biliaires (sous forme ictérique).

Chimie sanguine:
· dans la forme ictérique de la leptospirose : diminution des taux de protéines totales, d'albumine, hyperbilirubinémie due principalement à la bilirubine conjuguée, à l'ALT, à l'AST, à la phosphatase alcaline, à l'amylase ;
· avec le développement de l'AKI : augmentation des taux d'urée, de créatinine, hyperkaliémie ;
· en cas de pancréatite : augmentation des taux d'amylase ;
· en cas de méningite à l'analyse clinique du liquide céphalo-rachidien : cytose avec prédominance d'abord des neutrophiles, puis des lymphocytes, augmentation des taux de protéines, en cas de syndrome hémorragique - érythrocytes (le plus souvent altérés).
· coagulogramme : augmentation du temps de coagulation sanguine et de la durée des saignements, diminution du taux de prothrombine, de l'indice de prothrombine, allongement du temps de prothrombine, allongement de l'APTT, augmentation de l'INR, augmentation de la teneur en fibrinogène ;
· selles pour sang occulte (si un saignement gastro-intestinal est suspecté).

Critères d'évaluation de la gravité de la maladie sur la base des résultats des diagnostics de laboratoire.

Signe	Aucune complication	Avec des complications
Niveau de leucocytose	Leucocytose modérée	Leucocytose élevée avec neutrophilie et changement de bande
Niveau de thrombocytopénie	Pas moins de 50×10/l 9	Jusqu'à 50×10/l et moins de 9
Niveau ESR	Augmentation modérée de l'ESR	ESR considérablement augmenté
Niveau d'hémoglobine	Diminution modérée des taux d'hémoglobine	Diminution marquée du taux d'hémoglobine
Niveau de globules rouges dans le sang périphérique	Légère diminution des globules rouges	Diminution marquée des globules rouges
Niveau de protéines dans l'analyse générale de l'urine	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau des cylindres dans l'analyse générale de l'urine	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau de leucocytes dans l'analyse d'urine générale	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau de globules rouges dans un test d'urine général	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau de globules rouges dans le coprogramme	Aucun	Trouvé en grand nombre
Niveau de protéines totales sériques	Dans les limites de la normale	En dessous de la normale
Niveaux d'albumine sérique	Dans les limites de la normale	En dessous de la normale
Niveaux de protéine C-réactive, transférases hépatiques, phosphatase alcaline, bilirubine, amylase dans le sérum sanguin	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau de protéines du liquide céphalo-rachidien	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau de cytose dans le liquide céphalo-rachidien	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale
Niveau d'amylase urinaire	Dans les limites de la normale	Dessus de la normale

Méthodes de recherche spéciales :
-Examen microscopique du sang citraté, des urines, du liquide céphalo-rachidien (pour méningite) en fond sombre (détection de leptospires).
-Méthodes sérologiques :
Réaction de microagglutination de Leptospira (LMA) (de 6 à 12 jours après le début de la maladie) : détermination des anticorps Interrogateurs de Leptospira(titre de diagnostic 1:100, sous réserve de son augmentation future) ;
· RPGA (titre diagnostique - 1:80);
· ELISA (détection d'anticorps IgM spécifiques au 3-4ème jour de maladie, IgG chez les convalescents).
-PCR du sang, du liquide céphalorachidien (pour méningite), des urines : identification de fragments d'ADN spécifiques de Leptospira.

Etudes instrumentales :
· Radiographie des organes thoraciques (selon les indications) : signes de pneumonie (foyers d'infiltration dans les poumons), bronchite ;
· électrocardiographie (selon les indications) pour identifier les signes d'atteinte cardiaque : signes d'atteinte myocardique diffuse, troubles du rythme et de la conduction, dans les cas graves, signes de myocardite infectieuse-toxique ;
· échocardiographie (selon les indications) : pour le diagnostic de myocardite ;
· Examen échographique des organes abdominaux : identification des signes d'hépatite, cholécystite, pancréatite ;
· Échographie des reins : identification des signes d'atteinte rénale ;
· Échographie des glandes surrénales (selon les indications) : identification des signes d'atteinte des glandes surrénales ;
· Fibro-œsophagogastroduodénoscopie (selon les indications) : identification des signes d'hémorragie gastro-intestinale ;
· TDM/IRM du cerveau (selon indications) : en cas d'atteinte du système nerveux central à des fins de diagnostic différentiel, identification des signes d'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Algorithme de diagnostic : niveau ambulatoire.

Critères cliniques pour le diagnostic de la leptospirose.

Signe	Caractéristique	DU*
Début de la maladie	Aigu	DANS
Fièvre	Très rémittent ou persistant avec des vagues de fièvre répétées	DANS
Syndrome d'intoxication		DANS
Syndrome myalgique	Dès les premières heures de la maladie, on note de vives douleurs musculaires spontanées, notamment au niveau des muscles des mollets, la myalgie s'accompagnant d'une hyperesthésie cutanée. La palpation des muscles des jambes, des cuisses et du bas du dos est extrêmement douloureuse et les mouvements sont difficiles.	UN
Syndrome d'exanthème	À la suite d'une atteinte généralisée de l'endothélium capillaire, des signes caractéristiques de vascularite sont notés : hyperémie et aspect pâteux du visage, du cou, du haut de la poitrine, hyperémie du pharynx, éruption maculopapuleuse et pétéchiale sur le tronc et les membres (apparaît au 3- 5ème jour de maladie et dure 1 à 7 jours, s'épaissit sur la surface extenseur des membres). Pour la forme ictérique de la leptospirose, les éléments hémorragiques de l'éruption cutanée sont plus typiques, pour la forme anictérique - les éléments maculopapuleux.	DANS
Syndrome oculaire		DANS
Syndrome du système cardiovasculaire	Tachycardie ou bradycardie relative, arythmies cardiaques, diminution de la tension artérielle, bruits cardiaques étouffés, reflet d'une cardiopathie infectieuse ou du développement d'une myocardite leptospirotique	AVEC
Syndrome du foie	À partir du 3-5ème jour de la maladie, on note une jaunisse, une hypertrophie du foie, un noircissement des urines, une augmentation des taux d'ALT, d'AST, de phosphatase alcaline et une augmentation modérée du taux de bilirubine dans le sérum sanguin (fractions directes et indirectes). , qui sont des manifestations de l’hépatite. La splénomégalie, ainsi que l'insuffisance hépatique aiguë dans les formes légères et modérées de leptospirose, sont observées relativement rarement. Dans les formes sévères de la maladie, les processus de synthèse des facteurs de coagulation sanguine dans le foie sont perturbés, ce qui contribue à la manifestation du syndrome thrombohémorragique.	DANS
Thrombocytopénie et thrombocytopathie	Dans les formes sévères de leptospirose, une thrombocytopénie (jusqu'à 50×109/l ou moins) et une thrombocytopathie peuvent se développer, ainsi qu'une hypocoagulation et des lésions microvasculaires, qui contribuent à l'apparition de divers signes de syndrome thrombohémorragique (pétéchies, purpura, hémorragies à sites d'injection et dans la sclère, saignements de nez, saignements gastro-intestinaux, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie surrénale).	DANS
Syndrome rénal	Il s'agit d'une manifestation typique et la plus courante de la leptospirose : des lésions rénales se manifestent dans les 2 à 7 premiers jours par une oligurie (anurie) suivie d'une polyurie ; protéinurie; cylindrurie; une augmentation de l'azotémie (cette dernière indique le développement d'une insuffisance rénale aiguë). Parfois, on note une hématurie et des douleurs dans la région lombaire. L'apparition d'une pyurie indique l'ajout d'une infection secondaire. Dans la genèse de l'anurie, l'importance d'une diminution prononcée de la pression artérielle ne peut être exclue. La récupération de la fonction rénale après la leptospirose se produit très lentement et une insuffisance rénale chronique peut se développer.	DANS
Syndrome du système nerveux central	Au stade aigu de la maladie, les patients sont gênés par des maux de tête, de l'insomnie et certains patients souffrent d'un syndrome convulsif. Une méningite séreuse à leptospirose avec une pléocytose élevée et une augmentation des protéines peut se développer.	DANS
	Dans les formes sévères de leptospirose, on observe un essoufflement toxique, des hémorragies de la plèvre, une hémoptysie, un œdème pulmonaire hémorragique et un syndrome de détresse respiratoire.	AVEC
Syndrome du tractus gastro-intestinal	Elle se manifeste par des douleurs abdominales, parfois de nature paroxystique, et des troubles dyspeptiques provoqués par le développement d'une pancréatite et d'une cholécystite, souvent observées chez les enfants, contrairement aux adultes.	AVEC
Syndrome d'anémie		DANS

Critères d'évaluation de la gravité de la leptospirose en fonction des signes cliniques.

Liste des mesures de diagnostic de base (obligatoires):
· UAC ;
· OAM ;
· chimie sanguine;
· coagulogramme ;
· statut acido-basique, électrolytes sanguins ;
· examen microscopique du sang citraté (1 semaine de maladie), des urines (à partir de 2 semaines), du liquide céphalo-rachidien (selon indications) en fond sombre (détection de leptospires) ;
Réaction de microagglutination de Leptospira (LMA) ;
· ELISA;
· PCR de sang, liquide céphalo-rachidien (pour méningite) ;
· ponction vertébrale avec analyse du liquide céphalo-rachidien (en présence de symptômes cérébraux généraux et de symptômes méningés) ;
· ECG ;
· Échographie des organes abdominaux ;
· Échographie des reins.

Liste des mesures de diagnostic supplémentaires :
· PCR d'urine (à partir de 2-3 semaines de maladie) ;
Radiographie des organes thoraciques (si une pneumonie est suspectée) ;
Échocardiographie (si une myocardite est suspectée) ;
· fibroesophagogastroduodénoscopie (en cas de suspicion d'hémorragie gastro-intestinale) ;
· Échographie des glandes surrénales (si les glandes surrénales sont endommagées) ;
· Tomodensitométrie du cerveau, IRM du cerveau (pour les lésions du système nerveux central) ;
· selles pour sang occulte (si un saignement gastro-intestinal est suspecté).

Diagnostic différentiel

Diagnostic	Justification du diagnostic différentiel	Enquêtes	Critères d'exclusion du diagnostic
Grippe	La présence de symptômes généraux : apparition aiguë, syndrome d'intoxication, fièvre.	Méthode des anticorps fluorescents, ELISA, PCR	En tête - syndrome catarrhal (laryngotrachéite), localisation des maux de tête dans la région frontale, les signes méningés sont généralement causés par le méningisme, l'absence d'éruption cutanée, la leucopénie, la VS normale.
Paludisme tropical	Apparition aiguë, fièvre, jaunisse, hypertrophie du foie et de la rate.		Une hypertrophie significative du foie et de la rate, des paroxysmes typiques du paludisme, une anémie hémolytique à évolution rapide en l'absence de saignement, une insuffisance rénale aiguë survient généralement dans le contexte d'une fièvre hémoglobinurique ; la possibilité de développer un coma cérébral, une augmentation de la bilirubine due à la fraction indirecte, une leucopénie et un syndrome hémorragique ne sont pas typiques.
Hépatite virale (VH)	Apparition aiguë (subaiguë), ictère, hypertrophie du foie, rate	Détermination des marqueurs spécifiques de la VH (ELISA)	Fièvre uniquement pendant la période pré-ictérique avec CHA, maladie non récurrente, hypertrophie naturelle du foie et de la rate, ictère parenchymateux avec activité élevée d'ALT et d'AST, syndrome hémorragique principalement dans les formes sévères de CHA, pas d'anémie, leucopénie, VS dans les limites normales .
HFRS		RNIF, ELISA, PCR	Douleurs lombaires sévères dès les premiers jours en l'absence de douleur dans les muscles du mollet, hématurie macroscopique ; Les saignements des gencives et les saignements utérins ne sont pas typiques.
Hépatite toxique	Jaunisse, hypertrophie du foie	Etudes toxicologiques	Apparition progressive, antécédents d'association avec des facteurs toxiques. La fièvre, le syndrome hémorragique, l'hypertrophie de la rate, l'anémie et la thrombocytopénie ne sont pas typiques.
Intoxication aux sels de métaux lourds	Apparition brutale, fièvre, syndrome hémorragique.	Détermination des sels de métaux lourds dans le sérum sanguin et l'urine	Apparition aiguë, les premiers symptômes apparaissent 4 heures après l'entrée du poison dans l'organisme. Parfois, la période d'incubation dure deux jours. Les principales plaintes lorsqu'une substance toxique entre en contact avec des aliments : douleurs abdominales, goût métallique dans la bouche, sensation de brûlure, nausées, vomissements, souvent sanglants ou bleus, bave et diarrhée, symptômes généraux d'intoxication : maux de tête, vertiges, faiblesse générale, tachycardie, chute brutale de pression, ictère résultant d'une hémolyse et développement d'une insuffisance hépatique, d'une insuffisance rénale aiguë, de convulsions et d'une insuffisance respiratoire. Si le poison est inhalé, les symptômes énumérés sont accompagnés de signes de « fièvre du cuivre » : irritation des yeux, éternuements, larmoiement, frissons dus à une augmentation de la température jusqu'à 38-39°C, transpiration abondante, faiblesse sévère et douleurs musculaires. , toux sèche et essoufflement, éventuellement , apparition d'une éruption cutanée allergique. Dans le sang périphérique, il existe une anémie, une leucopénie, une thrombocytopénie. Le coagulogramme montre un déficit en facteurs de coagulation sanguine

Diagnostic différentiel des formes anictériques de leptospirose

Indice	Leptospirose	Grippe	Fièvres hémorragiques	Maladies à rickettsies
Saisonnalité*	Été automne	Novembre-Mars	Été automne	Été automne
Durée de la fièvre (jours)	3-15	3-6	3-10	3-18
Phénomènes catarrhales	Faiblement exprimé	La laryngotrachéite est caractéristique	Non	Possible, mais faiblement exprimé
Éruption cutanée	Polymorphe, souvent	Non	Hémorragique, dans les cas tropicaux - morbilliforme	Polymorphe, avec une composante hémorragique
Syndrome hémorragique	Exprimé	Rarement (saignements de nez)	Fortement exprimé	Rarement, faiblement exprimé
Hypertrophie du foie	Caractéristique	Non	Peut être	Caractéristique
Rate hypertrophiée	Souvent	Non	Rarement	Souvent
Dommages aux reins	Caractéristique	Non	Caractéristique	Non
Protéinurie	Haut	Possible, mineur	Massif	Possible, mineur
Hématurie	Microhématurie	Rarement microhématurie	Micro-, macrohématurie	Non
Leucocyturie	Possible	Non	Possible	Non
Cylindrurie	Souvent	Non	Souvent	Possible
Syndrome méningé	Souvent	Rarement	Rarement	Souvent
pléocytose du LCR	Souvent lymphocytaire, mixte	Non	Non	Lymphocytaire possible
Anémie	Possible	Non	Souvent	Non
Noyade thrombotique	Souvent	Non	Souvent	Non
Le nombre de globules blancs	Leucocytose sévère	Leucopénie	Leucopénie	Leucocytose modérée
RSE	Haut	Norme	Légèrement augmenté	Légèrement augmenté
Diagnostic spécifique	Réaction de micro-hémagglutination, microscopie	Méthode des anticorps fluorescents, RSK et autres méthodes sérologiques	RNIF, ELISA, PCR	RNIF, RSK, RNGA

Diagnostic différentiel de la forme ictérique de la leptospirose

Indice	Leptospirose	Hépatite virale	Paludisme	Hépatite toxique
Commencer	Aigu	Aigu, subaigu	Aigu	Graduel
Jaunisse	De 5 à 7 jours, modéré ou intense	De 3 à 20 jours, modéré ou intense	De 5 à 10 jours, faible, modéré	Modéré à intense
Fièvre	Élevé, 3-15 jours	Modéré, jusqu'à 3-4 jours	Crises de frissons intenses et répétées	Non
Peau sur le visage	Hyperémique	Pâle	Hyperémique	Pâle
Éruption cutanée	Polymorphe, souvent	Possible, urticaire	Non	Non
Syndrome dyspeptique	Vomissements, anorexie	Nausées, lourdeur dans l'hypocondre droit, anorexie	Diarrhée	Anorexie
Hypertrophie du foie	En permanence	En permanence	En permanence	En permanence
Rate hypertrophiée	Souvent	Peut être	En permanence	Absent
Syndrome hémorragique	Souvent	Rarement, dans les cas graves	Pas typique	Pas typique
Anémie	Souvent	Pas typique	En permanence	Pas typique
Thrombocytopénie	Souvent	Pas typique	Peut être	Pas typique
Leucocytose	En permanence	Leucopénie	Leucopénie	Normocytose
RSE	Promu	Normal, réduit	Légèrement augmenté	Normale
Bilirubine	Promu, les deux factions	Élevé, plus connecté	Élevé, plus libre	Promu associé
Transferts	Légèrement augmenté	Fortement augmenté	Légèrement augmenté	Bien
KFC	Promu	Bien	Légèrement augmenté	Bien
Protéinurie	Haut	Mineure	Modéré	Possible
Hématurie	Microhématurie	Pas typique	Hémoglobinurie	Possible
Leucocyturie	Souvent	Pas typique	Pas typique	Pas typique
Cylindrurie	Souvent	Possible	Possible	Rarement
Diagnostic spécifique	Réaction de microhémagglutination, microscopie	Marqueurs spécifiques du CH	Microscopie d'un frottis et d'une épaisse goutte de sang	Etude toxicologique

Diagnostic différentiel de la leptospirose et de l'hépatite virale aiguë

Symptômes	Leptospirose	Hépatite virale aiguë
Début de la maladie	Aigu	graduel
Température	élevé pendant 5 à 9 jours, parfois en deux vagues	dans la plupart des cas, fièvre normale ou légère
Des frissons	souvent	c'est pas possible
Mal de tête	souvent	rarement
Douleur dans les muscles du mollet	souvent	c'est pas possible
Herpès	souvent	c'est pas possible
Hyperémie faciale, injection sclérale	souvent	c'est pas possible
Manifestations hémorragiques	souvent	seulement en cas de complication d'une insuffisance hépatique aiguë
Jaunisse	apparaît les jours 3 à 5, grandit rapidement	apparaît plus tard, augmente progressivement
Dommages aux reins	très souvent, grave	rare, mineur
Signes méningés	observé fréquemment	c'est pas possible
Analyse sanguine générale	leucocytose neutrophile souvent avec déplacement vers la gauche, anémie, thrombocytopénie, VS accélérée	normocytose ou leucopénie, lymphocytose, VS dans les limites normales
Activité aminotransférase	légèrement augmenté	fortement augmenté

Traitement à l'étranger

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Traitement

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Albumine humaine
Amoxicilline
Aprotinine
Benzylpénicilline
Héparine sodique
Hydrocortisone
Dexaméthasone
Dextrose
Diclofénac
Doxycycline
Dopamine
Chlorure de potassium (Chlorure de potassium)
Chlorure de calcium
Kétoprofène
Mannitol
Méglumine
Bisulfite de sodium de ménadione
Méropénem
L'acétate de sodium
Hydrocarbonate de sodium
Chlorure de sodium
Oméprazole
Paracétamol
Pentoxifylline
Plasma frais congelé
Prednisolone
Famotidine
Furosémide
Céfépime
Céfotaxime
Céftriaxone
Ciprofloxacine
Épinéphrine
Masse de globules rouges
Étamsylate

Traitement (clinique externe)

TRAITEMENT AMBULATOIRE

Tactiques de traitement: Les patients atteints de leptospirose ne sont pas traités en ambulatoire. Les patients sont envoyés à l'hôpital pour des soins médicaux spécialisés.

· consultation d'un gastro-entérologue : en cas d'atteinte hépatique d'étiologie non infectieuse ;

· consultation avec un néphrologue pour une atteinte rénale et le développement d'une AKI ;

· consultation avec un thérapeute pour le développement de pneumonie et de bronchite ;

Actions préventives:
· mesures sanitaires et vétérinaires dans les élevages, dératisation régulière, protection des plans d'eau contre la pollution par les déjections animales, contrôle des sources d'approvisionnement en eau, des lieux de baignade, des abreuvoirs pour le bétail, etc. ;
· vaccination des groupes à risque (travailleurs d'élevages, de zoos, d'animaleries, de chenils, d'élevages d'animaux à fourrure, d'entreprises de transformation de matières premières d'élevage, employés de laboratoires travaillant avec des cultures de leptospires) à partir de 7 ans avec le vaccin inactivé contre la leptospirose 0,5 ml par voie sous-cutanée, une fois , revaccination après un an.
· vaccination des animaux de ferme et des chiens.

Surveillance des patients:réalisé par des médecins cliniciens spécialistes/généralistes sous forme d'examen médical.

N p/p	Fréquence des examens par les médecins KIZ/GP	Durée d'observation	Indications et fréquence des consultations avec des médecins spécialistes
1	1 fois par mois	6 mois en l'absence de complications	Néphrologue, ophtalmologiste, neurologue, thérapeute sont requis dès le 1er mois après la maladie. Au cours des mois suivants, des spécialistes spécialisés sont impliqués dans le profil des manifestations cliniques.
2	Une fois par mois pendant les 6 premiers mois. après guérison, puis une fois tous les 3-4 mois.	2 ans si des complications surviennent.	ophtalmologiste, neurologue, néphrologue et médecins d'autres spécialités (selon indications)

N p/p	Fréquence des méthodes de laboratoire et de recherche supplémentaires	Critères de désinscription	Procédure d'admission au travail des personnes malades
1	Des analyses de sang et d'urine générales, ainsi que chez les patients ayant eu la forme ictérique de la maladie, des analyses de sang biochimiques sont effectuées tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis une fois tous les 3-4 mois. V dans les 2 années suivantes (en cas de complications) et lors de la désinscription de « D ». Des études complémentaires sont prévues selon les indications.	Récupération clinique, normalisation des paramètres de laboratoire (ALT, AST, créatinine, urée, etc.) et absence de progression des processus pathologiques de divers organes et systèmes (avec une évolution compliquée de la maladie).	Récupération clinique

· normalisation stable de la température corporelle ;

· assainissement du LCR en cas de méningite.

Traitement (ambulance)

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT AU STADE DES SOINS D'URGENCE

Mesures diagnostiques
Recueil des plaintes et anamnèse :
· présence de plaintes de fièvre, d'intoxication (maux de tête, faiblesse, myalgie, douleurs dans les muscles du mollet, nausées, etc.).
· données d'histoire épidémiologique : contact avec les eaux libres (pêche, baignade, sports nautiques, tourisme, etc.) ; présence de chiens, rats, souris dans la maison ; rester dans une épidémie de leptospirose épidémiologiquement confirmée, la présence d'un risque d'infection professionnelle par la leptospirose.

À l'examen physiqueévaluer l'état de conscience, la peau et les muqueuses visibles, la présence/absence d'hyperémie faciale, d'injection vasculaire sclérale, d'éruption cutanée, de symptômes d'atteinte du système cardiovasculaire, du foie, des reins, des poumons, du système nerveux central, des signes de capillarotoxicose généralisée, conditions d’urgence.

Soins d'urgence
Pour la méningite :
Les patients atteints de leptospirose en présence de méningite ou en cas de suspicion de méningite reçoivent une fois :
Prednisolone : 90-120 mg par voie intramusculaire ou intraveineuse (UD-S) ;
furosémide : 2-4 ml par voie intramusculaire ou intraveineuse ; (UD-B)

Pour les ITS (toutes les activités sont réalisées lors du transport du patient à l'hôpital) :
· administration intraveineuse immédiate d'une solution de NaCl à 0,9 % - 800,0 ml (UD-C) ;
Prednisolone 120 mg (UD-S),
· fournir un apport d'oxygène humidifié.

Traitement (hospitalisé)

TRAITEMENT DES PATIENTS HISTOIRES

Tactiques de traitement
Les principales méthodes de traitement sont l'utilisation d'antibiotiques. Le traitement des patients atteints de formes sévères de leptospirose, compliquées par des lésions rénales aiguës, est effectué par thérapie pathogénétique. L'antibiotique le plus efficace est la pénicilline ; en cas d'intolérance, elle peut être remplacée par des antibiotiques du groupe des tétracyclines, des céphalosporines et des fluoroquinolones.

Traitement non médicamenteux :
· alitement pendant toute la période fébrile ;
· régime alimentaire : en cas d'atteinte rénale - tableau n° 7, en cas d'atteinte hépatique - tableau n° 5, en cas de lésions combinées - tableau n° 5 avec restriction en sel ou tableau n° 7 avec restriction en graisses.

Traitement médical(selon la gravité de la maladie) :
Thérapie étiotrope :

Schéma thérapeutique des formes bénignes	Schéma thérapeutique des formes modérées	Schéma thérapeutique standard pour les formes sévères et compliquées	Schéma thérapeutique standard pour la méningite à leptospirose
1,0 million d'unités x 6 fois/jour IM (UD-A), Médicaments de réserve : doxycycline 0,1 g x 2 fois/jour per os (UD-A) (en l'absence d'ictère) ou amoxicilline - 0,5 g x 4 fois par jour, par voie orale (UD-B) ou ciprofloxacine 0,5 g x 2 fois par jour par voie orale (UD-B).	Sel de sodium de benzylpénicilline 1,0 à 1,5 millions d'unités x 6 fois/jour. IM (BP-A). Médicaments de réserve : doxycycline 0,1 g x 2 fois par jour (UD-A) ou ceftriaxone 1,0 - 2,0 g x 2 fois/jour, IM, IV (UD-A), ou céfotaxime 1 à 2 g/jour en 2 à 4 doses IV, IM (UD-V) ou ciprofloxacine 500 mg x 2 fois/jour par voie orale (UD-B). La thérapie étiotrope est effectuée pendant 5 à 7 jours.	Sel de sodium de benzylpénicilline 1,5 à 2,0 millions d'unités x 6 à 8 fois/jour IM, IV (UD-A). Médicaments de réserve : Ceftriaxone 4,0 à 6,0 g/jour, IM, IV (UD-A) ou céfotaxime 2 g x 2 à 3 fois par jour IV, IM (UD-V) ou ciprofloxacine 200 mg x 2 fois/jour. IV (la dose unique peut être augmentée jusqu'à 400 mg) (UD-V) ou céfépime 2,0 g 2 à 3 fois par jour IV, IM (UD-V). La thérapie étiotrope est effectuée pendant 7 à 10 jours.	Sel de sodium de benzylpénicilline 3,0 millions d'unités x 8 fois/jour IM, IV (UD-A) ; si inefficace, ceftriaxone 2,0-3,0 g. 2 fois par jour, administré toutes les 12 heures, IM, IV (UD-A), ou céfotaxime 2,0 g. 2 à 3 fois par jour IV, IM (UD-V) ou ciprofloxacine 200 à 400 mg x 2 fois par jour. IV (UD-V) ou céfépime 2,0 g 2 à 3 fois par jour IV, IM (UD-V). En cas d'intolérance aux antibiotiques β-lactamines : ciprofloxacine 0,2% - 200 mg/100 ml 2 fois par jour par voie intraveineuse (UD-V). Médicaments de réserve en l'absence d'effet : méropénem 40 mg/kg toutes les 8 heures (UD-B). La thérapie étiotrope est effectuée pendant 7 à 10 jours.

Si un deuxième traitement antibiotique est nécessaire, des pénicillines et des céphalosporines semi-synthétiques sont utilisées.
Réserver les médicaments pour le traitement des formes sévères de leptospirose en cas d'inefficacité ou d'intolérance à la pénicilline ou aux céphalosporines - carbapénèmes (imipénème, méropénème), glycopeptides (vancomycine, teicoplanine).

Thérapie étiotropique de la leptospirose chez la femme enceinte ( selon la gravité) : ampicilline 500 mg 4 fois par jour par voie orale pendant 5 à 7 jours ;
ou sel de sodium de benzylpénicilline 1 à 1,5 millions d'unités x 6 fois/jour IM, IV (UD-A).
Médicaments de réserve : ceftriaxone 1,0 - 2,0 g x 2 à 3 fois/jour, IM, IV (UD-A),
ou céfépime 1,0-2,0 g 2 fois par jour IM, IV (UD-V).

Thérapie pathogénétique
Thérapie de désintoxication :
Administration intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % (UD-S), d'une solution de bicarbonate de sodium à 2 % (UD-S), d'une solution de dextrose à 5 % (UD-S), de succinate de méglumine sodique (UD-D). Le rapport et la quantité de ces solutions sont déterminés par les caractéristiques de l'évolution de la maladie et, surtout, par la gravité des troubles électrolytiques et l'état de la fonction rénale.
Le volume de la thérapie par perfusion est calculé sur la base des besoins quotidiens en eau du corps - 30 ml/kg de poids corporel. Le volume moyen de solutions administrées pour une personne pesant 60-80 kg est de 1200-1500 ml/jour + pertes pathologiques + volume de reprise de diurèse.
Il est déconseillé d'utiliser des solutions colloïdales de synthèse (dextranes, amidons hydroxyéthylés, etc.).

Pour la méningite :
La quantité de liquide administrée est limitée.
· Thérapie de déshydratation : mannitol (solution à 15 %) avec furosémide (UD-B) sous contrôle de la teneur en Na+ dans le sang. Lorsque le taux sanguin de Na+ atteint la limite supérieure de la normale ou est supérieur, l'administration de mannitol est contre-indiquée en raison de modifications de l'osmolarité sanguine et du risque de gonflement des cellules cérébrales. Dans ces cas, l'administration d'une solution concentrée de glucose (10 %, 20 % ou 40 %) et d'une solution de NaCl à 0,45 % est indiquée.
· hormonothérapie (pour prévenir les complications neurologiques graves, réduire le risque de perte auditive) : dexaméthasone 0,2-0,5 mg/kg (selon la gravité) 2 à 4 fois par jour pendant 3 jours maximum (en raison d'une diminution de l'inflammation cerveau et diminution de la perméabilité à la BHE) (UD-C).

Traitement des ITS :
. restauration de la perméabilité des voies respiratoires, si nécessaire, intubation trachéale et transfert vers une ventilation mécanique ;
. oxygénation continue en fournissant de l'oxygène humidifié à travers un masque ou un cathéter nasal ;
. fournir un accès veineux (cathétérisme des veines centrales/périphériques) ;
. insertion d'un cathéter dans la vessie jusqu'à ce que le patient se remette du choc pour déterminer la diurèse horaire afin de corriger la thérapie ;
. surveiller l'état du patient - hémodynamique, respiration, niveau de conscience, nature et progression de l'éruption cutanée.

Séquence d'administration du médicament pour ITS :
· volume de solutions injectées (ml) = 30 ml * poids corporel du patient (kg) ;
· Thérapie intensive par perfusion : utiliser des solutions cristalloïdes (solution saline (UD-S), acésol (UD-S), chlosol (UD-S)) et colloïdes (solutions d'hydroxyéthylamidon) dans un rapport de 2:1.

(!) Le plasma frais congelé n'est pas administré comme solution de départ.
Administrer des hormones à la dose suivante :
· pour les ITS de grade 1 - prednisolone 2-5 mg/kg/jour (UD-S) ou hydrocortisone - 12,5 mg/kg/jour (UD-S) ;
· pour l'ITS de grade 2 - prednisolone 10-15 mg/kg/jour (UD-S) ou hydrocortisone - 25 mg/kg/jour (UD-S) ;
· pour les ITS de grade 3 - prednisolone 20 mg/kg/jour (UD-S) ou hydrocortisone - 25-50 mg/kg/jour (UD-S).
Héparinothérapie (toutes les 6 heures) (UD-B) :
· ITS stade 1 - 50-100 UI/kg/jour ;
· ITS grade 2 - 25-50 UI/kg/jour ;
· ITS grade 3 -10-15 unités/kg/jour.

S'il n'y a aucun effet de l'hormonothérapie, commencer à introduire une catécholamine de premier ordre - dopamine à raison de 5 à 10 mcg/kg/min sous contrôle de la pression artérielle (UD-C) ;
Correction de l'acidose métabolique ;
S'il n'y a pas de réponse hémodynamique à la dopamine (à une dose de 20 mcg/kg/min), commencez à administrer de l'épinéphrine/norépinéphrine à une dose de 0,05 à 2 mcg/kg/min (UD-B) ;
Administration répétée d'hormones à la même dose - après 30 minutes - avec ITS compensés ; après 10 minutes - avec ITS décompensé ;
Inhibiteurs de protéase : gordox, contrical, trasylol.
Lors de la stabilisation de la pression artérielle - furosémide 1 % - 40-60 mg (UD-B) ;

En présence d'œdème cérébral concomitant - mannitol 15 % - 400 ml (UD-B), goutte à goutte intraveineuse ; dose maximale pour les adultes 25 ml/jour) ; dexaméthasone selon le schéma : dose initiale 0,2 mg/kg, après 2 heures - 0,1 mg/kg, puis toutes les 6 heures pendant la journée - 0,2 mg/kg ; 0,1 mg/kg/jour supplémentaire si les signes d'œdème cérébral persistent ;
Transfusion de FFP (UD-S), concentré de globules rouges (UD-S). Transfusion de FFP 10-20 ml/kg, globules rouges si indiqué conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan n° 501 du 26 juillet 2012 « portant approbation de la nomenclature, des règles d'approvisionnement, de traitement , la conservation, la vente du sang et de ses composants, ainsi que les règles de conservation et de transfusion du sang, de ses composants et préparations"

Albumine - Solution à 10 %, solution à 20 % pour perfusions si indiqué conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan n° 501 du 26 juillet 2012 « Sur l'approbation de la nomenclature, des règles d'approvisionnement, de traitement, de stockage , vente du sang et de ses composants, ainsi que les Règles de conservation et de transfusion du sang, de ses composants et préparations.
Hémostatique systémique : solution d'étamsylate 12,5%, 2 ml (250 mg) 3 à 4 fois par jour. i.v., i.m. (UD-S)
Prévention des lésions stéroïdiennes et de stress du tractus gastro-intestinal (famotidine (quamatel)) 20 mg IV x 2 fois par jour (UD-V) ; oméprazole 40 mg IV x 1 fois par jour (UD-V).

Pour le syndrome CIVD :
Avec une activité accrue d'agrégation plaquettaire - pentoxifylline 100 mg IV 2 fois par jour (UD-D).
En présence d'un déficit en antithrombine III, perfusion de FFP à la dose de 3 à 3,5 ml/kg/jour.
Dans la variante fibrinolytique de la CIVD, le principal composant du traitement est constitué d'inhibiteurs de protéase (aprotinine, d'abord en bolus IV de 70 à 100 000 unités, puis en perfusion IV continue - jusqu'à 500 000 unités/jour) en association avec l'éthamsylate. 250 mg i.v. 4 à 6 fois par jour (UD-S).
Pour la coagulopathie de consommation - plasmaphérèse avec perfusion de fortes doses de FFP (jusqu'à 30 ml/kg/jour) avec échange plasmatique, inhibiteurs de protéase et héparine non fractionnée.

Traitement de l'AKI(Selon le protocole clinique pour le diagnostic et le traitement de l'AKI (lésion rénale aiguë)).
Thérapie symptomatique :
En cas de fièvre, un des médicaments suivants :
. acétaminophène (paracétamol) - comprimés de 0,2 et 0,5 g, suppositoires rectaux 0,25 ; 0,3 et 0,5 g Dose unique 500 mg, dose unique maximale - 1 g, fréquence d'administration jusqu'à 4 fois par jour. La dose quotidienne maximale est de 4 g, la durée maximale du traitement est de 3 à 5 jours. (UD-A);
. diclofénac - comprimés, dragées 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg ; pommade, gel; solution injectable 75 mg/3 ml, 75 mg/2 ml. Prescrire 25 à 50 mg 2 à 3 fois par jour. Une fois l'effet thérapeutique obtenu, la dose est progressivement réduite et le traitement d'entretien passe à une dose de 50 mg/jour. La dose quotidienne maximale est de 150 mg. S'il est nécessaire d'augmenter la dose quotidienne de diclofénac retard de 100 à 150 mg, vous pouvez en plus prendre 1 comprimé ordinaire (50 mg) (UD-B) ;
. kétoprofène - solution injectable 100 mg/ml, 100 mg/2 ml ; solution pour injection intramusculaire 50 mg/ml ; gélule 50 mg, 150 mg ; comprimés, comprimés pelliculés 100 mg, 150 mg. Pris par voie orale au cours des repas : comprimés et gouttes pour administration orale, 100 mg 3 fois par jour ; comprimés retardateurs - 150 mg/jour pour 2 prises avec un intervalle de 12 heures ; gélules - 50 mg le matin et l'après-midi, 100 mg le soir ; granulés - 80 mg (contenu d'un sachet) 2 à 3 fois par jour.
100 mg sont administrés par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour, 100 à 200 mg sont administrés par voie intraveineuse. Une solution pour perfusion intraveineuse est préparée en dissolvant le médicament dans 100 à 500 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% (UD-V).

Liste des médicaments essentiels :
· Sel de sodium de benzylpénicilline - poudre pour la préparation d'une solution pour administration intraveineuse et intramusculaire en flacon de 1 000 000 d'unités (UD-A) ;
doxycycline - gélules de 100 mg (UD-A) ;
· amoxicycline - gélules 500 mg (UD-B) ;
· ceftriaxone - poudre pour la préparation de solution injectable pour administration intramusculaire et intraveineuse en flacon de 1 g (UD-A) ;
· céfotaxime - poudre pour la préparation de solution injectable pour administration intramusculaire et intraveineuse en flacon de 1 g (UD-V) ;
· céfépime - poudre pour la préparation d'une solution injectable pour administration intramusculaire et intraveineuse en flacon de 500 mg, 1,0 g, 2,0 g (UD-V) ;
· ciprofloxacine - solution pour perfusion 0,2%, 200 mg/100 ml ; Solution à 1% en ampoules de 10 ml (concentré à diluer) ; comprimés pelliculés 250 mg, 500 mg, 750 mg (UD-B) ;
· méropénème - poudre pour la préparation d'une solution pour perfusion de 1000 mg en flacons de 100 ml (UD-V).

Liste des médicaments complémentaires :
· prednisolone - solution injectable en ampoules 30 mg/ml 1 ml (UD-S) ;
· dexaméthasone - solution injectable en ampoules 4 mg/ml 1 ml (UD-S) ;
· hydrocortisone - flacons de poudre lyophilisée pour la préparation d'injections avec un solvant en ampoules de 2 ou 4 ml (UD-S) ;
· dopamine - concentré pour la préparation de solution injectable en ampoules de 25 mg (5 ml), 50 mg (5 ml), 100 mg (5 ml), 200 mg (5 ml) (UD-S) ;
· épinéphrine - solution injectable en ampoules de 1 ml (1 mg) (UD-V) ;
· Solution NaCl 0,9% - 100, 200, 400 ml (UD-S) ;
· dextrose (glucose) 5 %, 10 % 40 % - 100, 200, 400 ml (UD-S) ;
· Solution de bicarbonate de sodium 5 % - 200,0 ml, 400,0 ml (UD-B) ;
· Solution de Ringer pour perfusion, 200 ml et 400 ml (UD-S) ;
Acesol - solution pour perfusion 400,0 ml (UD-S);
· trisol - solution pour perfusion 400,0 ml (UD-S) ;
· Chlosol - solution pour perfusion 400,0 ml (UD-S) ;
· solution de succinate de méglumine pour perfusion 400,0 (UD-D) ;
· albumine - solution pour perfusion - 10 %, 20 % - 100 ml ;
· plasma frais congelé pour perfusion (UD-S) ;
· concentré de globules rouges - solution pour administration intraveineuse (UD-S) ;
· mannitol - solution injectable 15 % 200 ml et 400 ml (UD-V) ;
· furosémide - solution injectable en ampoules 1% 2 ml (UD - B) ;
· acétaminophène (paracétamol) - comprimés de 0,2 et 0,5 g, suppositoires rectaux 0,25 ; 0,3 et 0,5 g (UD-A) ;
Diclofénac - comprimés, dragées 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg ; pommade, gel; solution injectable 75 mg/3 ml, 75 mg/2 ml (UD-B) ;
· kétoprofène - solution injectable 100 mg/ml, 100 mg/2 ml ; solution pour injection intramusculaire 50 mg/ml ; gélule 50 mg, 150 mg ; comprimés, comprimés pelliculés 100 mg, 150 mg (UD-B) ;
· héparine, 1 ml/5000 unités, ampoules de 1,0 ml, 5,0 ml, flacons de 5,0 ml (UD-B) ;
· pentoxifylline - solution à 2 % 100 mg/5 ml, 100 mg dans 20-50 ml de chlorure de sodium à 0,9 %, ampoules (UD-D) ;
· aprotinine - solution injectable en ampoules de 10 ml (100 000 unités) (UD-V) ;
· étamsylate - solution injectable en ampoules à 12,5 %, 2 ml (250 mg) (UD-S) ;
Famotidine - solution injectable en ampoules 20 mg (5 ml) (UD-B) ;
· oméprazole - poudre pour la préparation de solution en flacons de 40 mg (UD-B) ;
· bisulfite de sodium de ménadione - solution injectable en ampoules de 1 ml, 2 ml (UD-V).

Tableau comparatif des médicaments :

Classe	AUBERGE	Avantages	Défauts	DU
Groupe antibiotique pénicillines biosynthétiques	Sel de sodium de benzylpénicilline	Il a un effet bactéricide en inhibant la synthèse de la paroi cellulaire des micro-organismes.	Non résistant aux bêta-lactamases. Faible activité contre la plupart des grammes « - » m/o.	UN
Antibiotique du groupe des tétracyclines	Doxycycline	antibiotique bactériostatique à large spectre. Pénétrant dans la cellule, il agit sur les agents pathogènes localisés au niveau intracellulaire.	Effets secondaires: des systèmes nerveux, digestif, cardiovasculaire, hépatobiliaire, de l'appareil auditif et vestibulaire, de la vision, de l'hématopoïèse, des troubles métaboliques, fonctions rénales et urinaires, réactions allergiques.	UN
Antibiotique, céphalosporine de troisième génération	Céftriaxone	Actif contre gramme « + », gramme « - » m/o. Résistant aux enzymes bêta-lactamases. Pénètre bien dans les tissus et les liquides.	faible activité contre certains agents pathogènes anaérobies.	UN
Antibiotique, Céphalosporine de troisième génération	céfotaxime	Agit bactéricide. Le mécanisme d'action est associé à une violation de la synthèse du mucopeptide dans la paroi cellulaire des micro-organismes. Possède un large spectre d'action antimicrobienne.	résistant à la plupart des bêta-lactamases des micro-organismes Gram (+) et Gram (-). Effets secondaires : du système nerveux central, des systèmes urinaire, digestif, cardiovasculaire, des organes hématopoïétiques, réactions allergiques.	DANS
Fluoroquinolones	ciprofloxacine	Médicament antimicrobien à large spectre qui a un effet bactéricide, inhibe l'ADN gyrase et inhibe la synthèse de l'ADN bactérien. Rapidement absorbé par le tractus gastro-intestinal. La biodisponibilité après administration orale est de 70 %, pénètre dans la BHE	Effets secondaires des systèmes digestif, urinaire, cardiovasculaire, SNC, du système hématopoïétique, réactions allergiques.	DANS
Pénicilline antibiotique semi-synthétique	amoxicycline	La pénicilline semi-synthétique a un large spectre d'action bactéricide. Il perturbe la synthèse du peptidoglycane pendant la période de division et de croissance, provoquant la lyse des bactéries.	Effets secondaires : réactions allergiques, du système digestif, nerveux, du système hématopoïétique, réactions allergiques	DANS
Antibiotique, Céphalosporine IV génération	céfépime	Le médicament a un large spectre d'action, qui comprend des souches de micro-organismes Gram-négatifs et Gram-positifs résistants aux aminosides et aux céphalosporines de 3ème génération.	Effets secondaires : réactions allergiques, du côté nerveux, appareils urinaires, respiratoires, cardiovasculaires, tube digestif, organes hématopoïétiques	DANS
Antibiotique du groupe des carbapénèmes	méropénème	Il a un effet bactéricide contre un large éventail de bactéries aérobies et anaérobies, associé à la grande capacité du méropénème à pénétrer dans la paroi cellulaire des bactéries.	effets secondaires : phlébite, thrombophlébite, réactions allergiques, douleurs abdominales, nausées, anorexie, vomissements, diarrhée, colite pseudomembraneuse, éosinophilie, thrombocytopénie, leucopénie, neutropénie (y compris agranulocytose), hépatite cholestatique.	DANS

Intervention chirurgicale: Non.

Autres types de traitement :
· OHB quelles qu'en soient les causes et les complications ;
· Hémodialyse pour AKI sans choc et syndrome hémorragique ;
· Plasmaphérèse en cas d'insuffisance rénale aiguë sévère.

Indications de consultation avec des spécialistes :
· consultation avec un ophtalmologiste pour des lésions oculaires ;
· consultation d'un gastro-entérologue : pour hépatite, pancréatite, cholécystite ;
· consultation avec un chirurgien pour exclure un abdomen aigu ;
· consultation d'un néphrologue en cas d'atteinte rénale et de développement d'une insuffisance rénale aiguë ;
· consultation d'un neurologue en cas d'atteinte du système nerveux central ;
· consultation d'un cardiologue en cas de lésion cardiaque ;
· consultation avec un thérapeute pour le développement de pneumonie et de bronchite ;
· consultation d'un dermatologue pour des lésions cutanées ;
· consultation d'un anesthésiste-réanimateur : en cas d'urgence ;
· consultation d'un obstétricien-gynécologue : pour la leptospirose de la femme enceinte.

Indications de transfert en réanimation :
· formes sévères de leptospirose avec risque de complications ;
· conditions d'urgence : choc infectieux-toxique, lésion rénale aiguë, lésions du système nerveux central, insuffisance hépatique aiguë, insuffisance cardiovasculaire et respiratoire aiguë, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, défaillance multiviscérale et autres.

Indicateurs d'efficacité du traitement :
· normalisation stable de la température ;
· aucune intoxication ;
· absence ou réduction significative des symptômes de la maladie ;
· assainissement du LCR en cas de méningite.

Gestion complémentaire
Les personnes ayant eu une leptospirose sont soumises à une observation clinique pendant 6 mois avec un examen clinique obligatoire par un néphrologue, un ophtalmologiste, un neurologue et un thérapeute dans le premier mois suivant la maladie. Au cours des mois suivants, des observations cliniques sont effectuées mensuellement par des spécialistes des maladies infectieuses/médecins généralistes avec la participation de spécialistes du profil des manifestations cliniques. Des analyses générales de sang et d'urine sont également effectuées, et pour ceux qui ont souffert de forme ictérique, une analyse sanguine biochimique est également effectuée. Les analyses sont effectuées mensuellement pendant les deux premiers mois, puis par la suite, en fonction des résultats de l'examen.
La désinscription après l'expiration de la période d'observation clinique est effectuée dès récupération clinique complète (normalisation des paramètres biologiques et cliniques). En cas d'effets résiduels persistants, ceux qui ont guéri de la maladie sont transférés sous la surveillance de spécialistes (ophtalmologiste, neurologue, néphrologue, etc.) pendant au moins 2 ans.

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation planifiée : Non.

Indications d'hospitalisation d'urgence : Tous les patients atteints de leptospirose et les cas suspects de cette maladie, quelle que soit leur gravité, sont soumis à une hospitalisation obligatoire dans un hôpital de maladies infectieuses.

Information

Sources et littérature

Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2016
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Information

Abréviations utilisées dans le protocole

ENFER	la pression artérielle
AlAT	alanine aminotransférase
COMME À	aspartate aminotransférase
APTT	temps de céphaline activée
IV	par voie intraveineuse
je suis	par voie intramusculaire
VG	hépatite virale
Médecin généraliste	médecin généraliste
VR	temps de recalcification
HBO	oxygénothérapie hyperbare
HFRS	fièvre hémorragique avec syndrome rénal
GLACE ESB	barrière hémato-encéphalique coagulation intravasculaire disséminée
ventilation mécanique	ventilation artificielle
C'EST	choc infectieux-toxique
ELISA	test immuno-absorbant lié
KIZ	bureau des maladies infectieuses
CT	Tomodensitométrie
KShchR	l'equilibre acide-base
INR	Quotient international normalisé
IRM	Imagerie par résonance magnétique
UAC	analyse de sang générale
OAM	analyse d'urine générale
OARIT	service d'anesthésiologie et de réanimation et de soins intensifs
AKI	lésion rénale aiguë
OPPN	insuffisance hépatique-rénale aiguë
Cci	volume de sang circulant
SSP	soins de santé primaires
RAP	réaction en chaîne par polymérase
RMA	réaction de microagglutination
RNIF	réaction d'immunofluorescence indirecte
RPGA	réaction d'hémagglutination passive
RSK	réaction de fixation du complément
SZP	plasma frais congelé
LCR	liquide cérébro-spinal
RSE	Vitesse de sédimentation
SPON	syndrome de défaillance multiviscérale
Ultrason	échographie
CVP	pression veineuse centrale
ECG	électrocardiographie

Liste des développeurs de protocoles :
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - Docteur en sciences médicales, professeur RSE à l'Université médicale d'État de Karaganda, vice-recteur au travail clinique et au développement professionnel continu, spécialiste indépendante en chef des maladies infectieuses adultes du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan.
2) Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - Docteur en sciences médicales, Astana Medical University JSC, chef du département des maladies infectieuses et d'épidémiologie.
3) Lidiya Alekseevna Mukovozova - Docteur en sciences médicales, RSE à l'Université médicale d'État de Semey, professeur du Département de neurologie, psychiatrie et maladies infectieuses.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - Docteur en sciences médicales, Astana Medical University JSC, professeur du Département de pharmacologie clinique.

Conflit d'intérêt: absent.

Liste des évaluateurs : Duysenova Amangul Kuandykovna - Docteur en sciences médicales, professeur RSE à l'Université médicale nationale du Kazakhstan, nommée d'après S.D. Asfendiyarova », chef du département des maladies infectieuses et tropicales.

Conditions de révision du protocole : revue du protocole 3 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou si de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve sont disponibles.

Fichiers joints

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La leptospirose est une infection zoonotique aiguë caractérisée par des signes de toxicose capillaire, des lésions des reins, du foie, du système nerveux central, des muscles squelettiques, accompagnés d'une intoxication, de fièvre, de myalgies sévères et souvent d'un ictère.

Étiologie. Les agents responsables de la maladie, Leptospira interrogans, sont des micro-organismes en forme de spirale adaptés à la vie dans l'eau.

Il existe actuellement plus de 200 sérotypes de leptospira, regroupés en 23 groupes sérologiques. Parmi eux : Canicola, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi, etc. Les Leptospira sont aérobies et meurent rapidement lorsqu'elles sont bouillies, séchées et exposées à la lumière directe du soleil. Sensibles aux acides, la pénicilline, la tétracycline, la streptomycine et résistantes aux basses températures, restent viables lors de congélations prolongées. Ils persistent longtemps dans le milieu extérieur (eau, sol humide), sur les produits alimentaires - de plusieurs heures à plusieurs jours.

Épidémiologie. La source de l'infection, ce sont les animaux. Dans les foyers naturels - rongeurs et insectivores (campagnols, rats, souris, musaraignes, hérissons), dans lesquels l'infection est asymptomatique et les leptospiras sont excrétés dans l'urine pendant une longue période. Dans les foyers anthropologiques (synanthropiques) - grands et petits bovins, rats, chiens, porcs, qui peuvent également être porteurs de la leptospirose sans aucune manifestation clinique. Ces dernières années, l’importance épidémiologique des chiens et des rats gris dans la transmission d’agents pathogènes à l’homme s’est accrue.

L'infection humaine se produit de diverses manières : percutanée (à travers la peau et les muqueuses) et alimentaire. Dans les foyers naturels, une personne est généralement infectée pendant la période été-automne, lors de travaux agricoles (tonte de prairies humides, récolte de foin, etc.), de chasse, de pêche, de travaux d'irrigation, de randonnées, de baignade, de consommation d'eau de réservoirs stagnants aléatoires, etc. Une incidence sporadique est enregistrée tout au long de l'année. Les travailleurs des fermes d'élevage, des usines de transformation de viande, les éleveurs de chiens, les vétérinaires, les spécialistes de l'élevage et les propriétaires de bétail des fermes individuelles sont souvent infectés.

Une personne malade ne présente pas de danger pour les autres.

Pathogénèse. L'agent pathogène pénètre dans le corps humain par la peau, les muqueuses de la bouche, des yeux, du nez et du tractus gastro-intestinal.

Se propageant par voie lymphatique et hématogène, Leptospira augmente de plus en plus sa présence dans les ganglions lymphatiques, provoquant leur hyperplasie, leurs capillaires, entraînant des lésions de l'endothélium et le développement d'une capillarotoxicose, ainsi que dans les espaces intercellulaires de divers organes et tissus, où leur reproduction active a lieu. Tout cela détermine le polymorphisme des symptômes cliniques, le caractère multiviscérale des lésions et la survenue de nombreuses complications. Les agents pathogènes se fixent sur l'épithélium des tubules contournés des reins, des cellules du foie et d'autres organes, et contaminent les espaces intercellulaires de ces organes. Les dommages à l'épithélium rénal causés par les toxines de Leptospira entraînent une perturbation des processus de miction et le développement d'une insuffisance rénale. Les lésions parenchymateuses du foie associées à l'hémolyse des globules rouges provoquée par les hémolysines de Leptospira conduisent au développement de formes ictériques de la maladie. La pénétration de Leptospira à travers la barrière hémato-encéphalique provoque l'apparition d'une méningite. Des modifications nécrotiques focales caractéristiques de la leptospirose se développent dans les muscles squelettiques.

Le STI peut être la conséquence d'une leptospirémie massive, d'une toxémie, de lésions étendues de l'endothélium vasculaire et d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.

La maladie transférée laisse une immunité à long terme uniquement contre la variante sérologique de Leptospira qui a provoqué l'infection.

La pathogenèse de la leptospirose est la même dans les maladies causées par différents sérotypes de leptospirose.

La leptospirose (maladie de Vasiliev-Weil, ictère infectieux, fièvre japonaise de 7 jours, Nanukayami, fièvre de l'eau, fièvre ictérohémorragique, etc.) est une maladie infectieuse focale naturelle zoonotique aiguë avec une transmission pathogène principalement d'origine hydrique, caractérisée par une intoxication générale, de la fièvre. , lésions rénales , foie, système nerveux central, diathèse hémorragique et mortalité élevée.

Codes selon la CIM -10

A27.0. Leptospirose ictérique-hémorragique.
A27.8. Autres formes de leptospirose.
A27.9. Leptospirose, sans précision.

Étiologie (causes) de la leptospirose

L'agent causal de la leptospirose chez l'homme et l'animal appartient à l'espèce L. interrogans. Le plus grand rôle dans la structure de la morbidité est joué par les sérogroupes L. interrogans icterohaemorragiae, qui affecte les rats gris, L. interrogans pomona, qui affecte les porcs, L. interrogans canicola - chiens, ainsi que L. interrogans grippotyphosa, L. interrogans hebdomadis.

Leptospira- des micro-organismes minces et mobiles en forme de spirale d'une longueur de plusieurs à 40 nm ou plus et d'un diamètre de 0,3 à 0,5 nm. Les deux extrémités des leptospiras sont généralement courbées en forme de crochets, mais on trouve également des formes sans crochets. Les leptospires ont trois éléments structurels principaux : une enveloppe externe, un filament axial et un cylindre cytoplasmique tordu en hélice autour de l'axe longitudinal. Ils se reproduisent par division transversale.

Les leptospiras sont à Gram négatif. Ce sont des aérobies stricts ; ils sont cultivés sur des milieux nutritifs contenant du sérum sanguin. La croissance optimale se situe entre 27 et 30 °C, mais même dans de telles conditions, leur croissance est extrêmement lente. Les facteurs de pathogénicité des Leptospira sont les substances de type exotoxine, l'endotoxine, les enzymes (fibrinolysine, coagulase, lipase, etc.), ainsi que la capacité invasive et adhésive.

Les leptospira sont sensibles aux températures élevées : l’ébullition les tue instantanément, le chauffage à 56-60 °C les tue en 20 minutes. Les Leptospira sont plus résistantes aux basses températures. Ainsi, entre –30 et 70 °C et dans des organes congelés, ils conservent leur viabilité et leur virulence (capacité d’infecter) pendant plusieurs mois. La bile, le suc gastrique et l'urine humaine acide ont un effet néfaste sur les leptospiras et, dans l'urine légèrement alcaline des herbivores, ils restent viables pendant plusieurs jours. Dans l'eau des réservoirs ouverts à réaction légèrement alcaline ou neutre, les leptospires persistent pendant 1 mois et dans les sols humides et gorgés d'eau, ils ne perdent pas leur pouvoir pathogène jusqu'à 9 mois. Leptospira survit sur les produits alimentaires jusqu'à 1 à 2 jours, et lorsqu'il est exposé à la lumière ultraviolette et une fois séché, il meurt dans les heures 2. Leptospira est sensible à la pénicilline, au chloramphénicol, à la tétracycline et est extrêmement sensible à l'action des désinfectants conventionnels, bouillants. , salage et marinage. Dans le même temps, les basses températures n’ont pas d’effet néfaste sur Leptospira. Cela explique leur capacité à hiverner dans des réservoirs ouverts et des sols humides, tout en conservant pleinement leur virulence.

Épidémiologie de la leptospirose

La leptospirose est l’une des maladies infectieuses focales naturelles les plus courantes.

Source de l'agent infectieux- les animaux sauvages, de ferme et domestiques. Le rôle des espèces animales individuelles en tant que source de leptospirose est loin d’être le même en raison de leurs différents degrés de sensibilité à ces micro-organismes et de la nature de leur réponse à l’infection. Les animaux qui développent une leptospirose chronique à la suite d'une infection et, dans certains cas, d'un processus asymptomatique accompagné d'une excrétion prolongée de leptospires dans l'urine, ont la plus grande importance épidémiologique et épizootologique. Ce sont ces animaux qui assurent la préservation des Leptospira en tant qu'espèce biologique. La plus grande importance dans les foyers naturels de leptospirose est attribuée aux représentants de l'ordre des rongeurs, ainsi qu'aux insectivores (hérissons, musaraignes). Le portage de Leptospira a été prouvé chez près de 60 espèces de rongeurs, dont 53 appartiennent à la famille des souris et des hamsters.

La plasticité biologique des Leptospires permet de les adapter aux animaux agricoles et domestiques (bovins, porcs, chevaux, chiens), ainsi qu'aux rongeurs synanthropes (rats gris, souris), qui forment des foyers d'infection anthropurgiques constituant le principal danger. aux humains (Fig. 17-3).

D'un point de vue épidémiologique, l'incidence des maladies chez les gros et petits bovins ainsi que chez les porcs est importante. Les animaux de tout âge sont touchés, mais chez les adultes, la leptospirose survient plus souvent sous une forme latente et chez les jeunes animaux, avec des symptômes plus prononcés.

Riz. 17-3. Aperçu de l'épidémiologie de la leptospirose.

Les humains ne sont pas une source importante d’infection.

Le principal facteur de transmission de l'agent causal de la leptospirose- de l'eau contaminée par des sécrétions (urine) d'animaux infectés. Les causes immédiates d’infection chez l’homme sont la consommation d’eau brute, le fait de se laver dans des plans d’eau ouverts, la baignade dans de petits étangs à faible débit ou le passage à gué.

Les produits alimentaires contaminés par des sécrétions de rongeurs jouent également un rôle dans la transmission de l'infection. La transmission de l’infection se fait le plus souvent par contact, mais la voie alimentaire est également possible. Les facteurs de transmission comprennent le sol humide, l'herbe des pâturages, contaminée par les excrétions d'animaux malades. L'infection peut survenir lors de l'abattage du bétail, du découpage des carcasses, ainsi que lors de la consommation de lait et de viande non chauffée. La leptospirose touche souvent les personnes qui ont des contacts professionnels avec des animaux malades : vétérinaires, spécialistes de la lutte antiparasitaire et ouvriers agricoles. Pour que Leptospira pénètre, la moindre violation de l'intégrité de la peau suffit.

Les épidémies de leptospirose surviennent généralement pendant la période été-automne. Le pic d'incidence se produit en août. Il existe trois principaux types d’épidémies : aquatique, agricole et animale. La leptospirose survient également dans des cas sporadiques, qui peuvent être enregistrés tout au long de l'année.

Les Leptospira sont hydrophiles, c'est pourquoi la leptospirose se caractérise par une prévalence élevée dans les zones où se trouvent de nombreuses basses terres marécageuses et très humides.

Dans la Fédération de Russie, la leptospirose est considérée comme l'une des zoonoses les plus courantes, son incidence étant de 0,9 à 1,5 pour 100 000 habitants. L'incidence est la plus élevée dans les régions du Nord-Ouest, du Centre et surtout du Caucase du Nord. Ces dernières années, une nette tendance à l'urbanisation de la morbidité a été constatée - répartition dans les mégapoles (Moscou, Saint-Pétersbourg).

Réceptivité naturelle personnes à l’infection par la leptospirose est importante. L’immunité post-infectieuse est forte, mais spécifiques au type, des maladies récurrentes causées par d'autres sérotypes de l'agent pathogène sont donc possibles.

Pathogenèse de la leptospirose

L'agent pathogène pénètre dans le corps humain en raison de sa mobilité. Les portes d'entrée sont des microdommages de la peau et des muqueuses de la cavité buccale, de l'œsophage, de la conjonctive des yeux, etc. Il existe des cas connus d'infection en laboratoire par la leptospirose à travers une peau endommagée. Avec une pénétration intradermique lors d'une expérience sur des animaux de laboratoire, le leptospire pénètre dans le sang en 5 à 60 minutes, contournant apparemment les ganglions lymphatiques, qui ne remplissent pas de fonction de barrière dans la leptospirose. Au site d’introduction de l’agent pathogène, aucun effet primaire ne se produit. La propagation de Leptospira se produit par voie hématogène, tandis que les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques régionaux restent également intacts. Avec la circulation sanguine, les leptospira pénètrent dans divers organes et tissus : foie, rate, reins, poumons, système nerveux central, où ils se multiplient et s'accumulent. La première phase de l'infection se développe et dure de 3 à 8 jours, ce qui correspond à la période d'incubation.

La deuxième phase de la pathogenèse de la leptospirose- bactériémie secondaire, lorsque le nombre de leptospires dans le sang atteint un maximum et qu'elles continuent encore à se multiplier dans le foie et la rate, les glandes surrénales, provoquant l'apparition clinique de la maladie. Avec le flux sanguin, les leptospiras se répartissent à nouveau dans tout le corps, brisant même la BHE. Durant cette période, parallèlement à la reproduction des leptospira, leur destruction commence par l'apparition d'anticorps qui s'agglutinent dès le quatrième jour de la maladie et lysent les leptospira. L'accumulation de produits métaboliques et la dégradation des leptospires dans l'organisme s'accompagnent de fièvre et d'intoxication, ce qui augmente la sensibilisation de l'organisme et provoque des réactions hyperergiques.

Cette phase dure 1 semaine, mais peut être raccourcie à plusieurs jours. La concentration maximale de leptospirémie vers la fin de la phase de leptospirémie est observée dans le foie. Leptospira produit de l'hémolysine qui, en influençant la membrane des globules rouges, provoque leur hémolyse et la libération de bilirubine libre. De plus, des changements destructeurs se développent dans le foie avec formation d'inflammation et d'œdème tissulaire. Dans les cas graves de la maladie, le principal facteur du processus pathologique du foie est la lésion des membranes des capillaires sanguins, ce qui explique la présence d'hémorragies et d'œdèmes séreux.

La pathogenèse de la jaunisse dans la leptospirose est double : d'une part, la dégradation des globules rouges due à l'effet toxique sur les membranes de l'hémolysine et de l'antigène hémolytique, ainsi qu'à la suite de l'érythrophagie par les cellules du système réticuloendothélial dans la rate, le foie et d'autres organes, en revanche, en raison du développement d'une inflammation parenchymateuse avec perturbation de la formation de bile et de la fonction excrétrice du foie.

La troisième phase de la pathogenèse de la leptospirose- toxique. Les leptospira meurent en raison de l'effet bactéricide du sang et de l'accumulation d'anticorps, disparaissent du sang et s'accumulent dans les tubules contournés des reins. La toxine accumulée en raison de la mort de Leptospira a un effet toxique sur divers organes et systèmes. Chez certains patients, les Leptospira se multiplient dans des tubules contournés et sont excrétés du corps dans l'urine. Dans ce cas, les lésions rénales sont mises en avant. Les lésions rénales les plus caractéristiques de la leptospirose sont un processus dégénératif de l'épithélium de l'appareil tubulaire, il est donc plus correct de les considérer comme une néphrose tubulaire distale diffuse. Les patients développent des signes d'insuffisance rénale aiguë avec oligoanurie et coma urémique. Les lésions rénales graves sont l’une des causes de décès les plus fréquentes liées à la leptospirose.

Dans la phase de toxémie, les dommages aux organes et aux tissus sont causés non seulement par l'action de la toxine et des déchets de Leptospira, mais également par les auto-anticorps formés à la suite de la dégradation des tissus et des cellules affectés du macro-organisme. Cette période coïncide avec la deuxième semaine de maladie, mais peut être quelque peu retardée. La toxine a un effet néfaste sur l'endothélium des capillaires, ce qui augmente leur perméabilité avec la formation de caillots sanguins et le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.

Le système nerveux central est affecté en raison de la pénétration de la BHE par les leptospiras. Certains patients atteints de leptospirose développent une méningite séreuse ou purulente, plus rarement une méningo-encéphalite. Dans certains cas, une myocardite spécifique à leptospirose survient. Le symptôme pathognomonique de la leptospirose est le développement d'une myosite avec lésions du squelette, en particulier des muscles du mollet. Les poumons (pneumonie à leptospirose), les yeux (iritis, iridocyclite) et, plus rarement, d'autres organes sont souvent touchés.

Tableau clinique (symptômes) de la leptospirose

La période d'incubation dure de 3 à 30 (généralement 7 à 10) jours.

Classification

Il n’existe pas de classification généralement acceptée de la leptospirose.

Selon l'évolution clinique, il existe des formes légères, modérées et sévères de leptospirose. Une forme bénigne peut survenir avec de la fièvre, mais sans dommages importants aux organes internes. La forme modérée est caractérisée par une fièvre sévère et un tableau clinique détaillé de leptospirose, et la forme sévère est caractérisée par le développement d'un ictère, l'apparition de signes de syndrome thrombohémorragique, de méningite et d'insuffisance rénale aiguë. Selon les manifestations cliniques, on distingue les formes ictériques, hémorragiques, rénales, méningées et mixtes. La leptospirose peut être compliquée ou simple.

Les principaux symptômes de la leptospirose et la dynamique de leur développement

La maladie débute de manière aiguë, sans période prodromique, avec des frissons sévères et une augmentation de la température corporelle en 1 à 2 jours jusqu'à des valeurs élevées (39 à 40 °C). La température reste élevée pendant 6 à 10 jours, puis elle diminue soit de manière critique, soit par une lyse raccourcie. Chez les patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques, une deuxième vague fébrile peut être observée. D'autres symptômes d'intoxication apparaissent également, tels que des maux de tête sévères, des douleurs lombaires, une faiblesse, un manque d'appétit, une soif, des nausées et parfois des vomissements. Une conjonctivite peut également se développer pendant cette période.

Un signe caractéristique de la leptospirose est une douleur dans les muscles, principalement dans les muscles du mollet, mais des douleurs dans les muscles de la cuisse et de la région lombaire peuvent survenir. Dans les formes sévères, la douleur est si intense qu’elle rend les mouvements du patient difficiles. À la palpation, on note une douleur musculaire aiguë. L'intensité de la myalgie correspond souvent à la gravité de la maladie. La myolyse conduit au développement d'une myoglobinémie, qui est l'une des causes de l'insuffisance rénale aiguë. Chez certains patients, la myalgie s'accompagne d'une hyperesthésie cutanée. Il convient de noter l'hyperémie de la peau du visage et du cou et l'injection des vaisseaux scléraux. À l'examen, un « symptôme de la capuche » est révélé : gonflement du visage et hyperémie de la peau du visage, du cou et de la moitié supérieure de la poitrine, injection de vaisseaux scléraux.

Dans les cas graves de leptospirose, à partir du 4e ou 5e jour de la maladie, un ictère de la sclère et un ictère de la peau apparaissent. Le déroulement clinique peut être schématiquement divisé en trois périodes :

· initial;
· hauteur;
· récupération.

Chez 30 % des patients, l'exanthème survient au début et parfois au plus fort de la maladie. L'éruption cutanée est constituée d'éléments polymorphes situés sur la peau du tronc et des membres. La nature de l'éruption cutanée peut ressembler à celle de la rougeole, de la rubéole ou, moins souvent, de l'écarlate. Des éléments urticariens peuvent également survenir.

L'éruption maculaire a tendance à fusionner des éléments individuels. Dans ces cas, des champs érythémateux se forment. L'exanthème érythémateux est le plus fréquent ; l'éruption cutanée disparaît après 1 à 2 jours. Après la disparition de l'éruption cutanée, une desquamation de la peau semblable à un pityriasis est possible. Des éruptions herpétiques apparaissent souvent (sur les lèvres, les ailes du nez). Le syndrome thrombohémorragique se manifeste, outre l'éruption pétéchiale, par des hémorragies cutanées au niveau des sites d'injection, des saignements de nez et des hémorragies de la sclère.

Durant cette période, un léger mal de gorge et une toux sont possibles. Un examen objectif révèle souvent une hyperémie modérée des arcades, des amygdales et du palais mou, sur laquelle peuvent être observés des énanthèmes et des hémorragies. Chez certains patients, les ganglions lymphatiques cervicaux sous-maxillaires et postérieurs sont hypertrophiés.

Du côté du système cardiovasculaire, une bradycardie relative et une diminution de la pression artérielle attirent l'attention. Les bruits cardiaques sont étouffés et l'ECG peut détecter des signes de lésions diffuses du myocarde.

Le développement d'une pneumonie ou d'une bronchite à leptospirose spécifique est possible. Lorsque cela se produit, on observe une matité du bruit pulmonaire et des douleurs dans la poitrine.

Le foie est hypertrophié, modérément douloureux à la palpation et chez près de la moitié des patients, la rate est palpable.

Les signes d'atteinte du système nerveux central dans la leptospirose sont le syndrome méningé : étourdissements, délire, insomnie, maux de tête et symptômes méningés positifs (raideur de la nuque ; symptôme de Kernig ; symptômes de Brudzinski supérieur, moyen et inférieur). A l'examen du liquide céphalo-rachidien, on note des signes de méningite séreuse : cytose avec prédominance de neutrophiles.

Au niveau du système urinaire, des signes d'insuffisance rénale aiguë peuvent être observés : diminution de la diurèse jusqu'au développement d'une oligoanurie, apparition de cylindres protéiques, hyalins et granulaires, et d'épithélium rénal dans les urines. La teneur sanguine en potassium, en urée et en créatinine est augmentée.

Lors de l'examen du sang périphérique, une augmentation de l'ESR et une leucocytose neutrophile avec un déplacement de la formule vers la gauche, souvent vers les myélocytes, et une anéosinophilie sont déterminées.

Au plus fort de la maladie, du 5ème au 6ème jour dans les cas graves, l'intoxication augmente, les maux de tête et la faiblesse musculaire s'intensifient, une aversion pour la nourriture apparaît, les vomissements deviennent plus fréquents, bien que la température corporelle diminue. Certains patients présentent un ictère dont l'intensité correspond à la gravité de la maladie et dure de plusieurs jours à plusieurs semaines. Durant cette période, on observe les manifestations les plus graves du syndrome hémorragique : hémorragies de la peau et des muqueuses, saignements des gencives, saignements gastro-intestinaux, hémoptysie, hémorragies des membranes et des substances cérébrales. Le plus souvent, le syndrome hémorragique est observé sous la forme ictérique de la maladie. Des signes cliniques et ECG de lésions du cœur et des méninges apparaissent. Les atteintes rénales méritent une attention particulière : augmentation de l'azotémie, protéinurie.

En raison de l'hémolyse et de l'érythropoïèse altérée, de l'anémie hyporégénérative, de la thrombocytopénie, de la leucocytose, de l'augmentation de la lymphopénie, de la capacité d'agrégation plaquettaire est altérée, la VS atteint 40 à 60 mm/h. Un test sanguin biochimique révèle une hyperbilirubinémie modérée avec une teneur accrue en bilirubine liée et libre avec une légère augmentation de l'activité transférase. Dans le même temps, en raison de lésions musculaires, l'activité de la créatine phosphokinase augmente fortement, la fonction de synthèse des protéines du foie est perturbée et le niveau d'albumine diminue.

L'état commence à s'améliorer à partir de la fin de la deuxième semaine, la période de récupération s'étend du 20 au 25ème jour de maladie. Pendant cette période, une rechute de leptospirose est possible, qui survient généralement plus facilement que la vague principale. Dans d'autres cas, la température corporelle revient progressivement à la normale, mais le syndrome asthénique persiste longtemps et une crise polyurique est possible. Les fonctions du foie et surtout des reins se rétablissent lentement, l'insuffisance de la fonction tubulaire persiste longtemps, qui se manifeste par une isohyposthénurie et une protéinurie ; Des troubles trophiques et une augmentation de l'anémie sont possibles.

Dans différentes régions, l'évolution de la leptospirose peut différer par la fréquence des formes ictériques, les lésions du système nerveux central et le développement d'une insuffisance rénale aiguë. La maladie la plus grave est la leptospirose causée par L. interrogans icterohaemorragiae. Les formes abortives et effacées de la maladie sont courantes, survenant avec une fièvre de courte durée (2-3 jours) sans pathologie organique typique.

Complications de la leptospirose

ITS, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale hépatique aiguë, insuffisance rénale aiguë (SDR), saignement massif, hémorragie, myocardite, pneumonie, aux stades ultérieurs - uvéite, iritis, iridocyclite.

Mortalité et causes de décès

La mortalité varie de 1 à 3%. Les causes de décès sont les complications évoquées ci-dessus, le plus souvent une insuffisance rénale aiguë.

Diagnostic de la leptospirose

Diagnostic clinique

L'anamnèse épidémiologique joue un rôle important dans le diagnostic de la leptospirose. La profession du patient doit être prise en compte (ouvrier agricole, chasseur, vétérinaire, antiparasitaire), ainsi que le contact avec les animaux sauvages et domestiques. Il convient de veiller à ce que le patient ait nagé en eau libre, car la contamination de l'eau par leptospira est extrêmement élevée dans certaines régions.

Le diagnostic de leptospirose est établi sur la base de symptômes cliniques caractéristiques : apparition brutale, hyperthermie, myalgie, rougeur du visage, lésions combinées du foie et des reins, syndrome hémorragique, modifications inflammatoires aiguës du sang.

Diagnostic de laboratoire spécifique et non spécifique de la leptospirose

La confirmation du diagnostic en laboratoire est obtenue par des études bactérioscopiques, bactériologiques, biologiques et sérologiques. Dans les premiers jours de la maladie, les leptospires sont détectés dans le sang par microscopie à fond noir, puis dans les sédiments urinaires ou dans le LCR.

Lors de la culture du sang, de l'urine ou du LCR sur des milieux de culture contenant du sérum sanguin, il est possible d'obtenir des résultats plus fiables, même si cette méthode prend du temps car, comme déjà mentionné, les leptospiras se développent assez lentement. Il est recommandé de conserver les cultures primaires de sang, d'urine et de tissus d'organes suspectés de contenir des leptospires pendant les 5 à 6 premiers jours à une température de 37 °C, puis entre 28 et 30 °C.

La méthode biologique consiste à infecter des animaux : souris, hamsters et cobayes, mais récemment cette méthode a gagné de nombreux opposants qui la considèrent comme inhumaine.

Les plus instructives sont les méthodes sérologiques, notamment le test de microagglutination recommandé par l'OMS. Une augmentation du titre d’anticorps de 1 : 100 ou plus est considérée comme positive. RAL Leptospira dans la modification néerlandaise est également utilisé. Les anticorps apparaissent tardivement, au plus tôt entre le 8e et le 10e jour de la maladie. Il est donc conseillé d'examiner les sérums appariés prélevés à des intervalles de 7 à 10 jours.

Diagnostic différentiel de la leptospirose

Le diagnostic différentiel de la leptospirose est réalisé avec l'hépatite virale et d'autres maladies infectieuses dans lesquelles on observe un ictère (paludisme, yersiniose). Contrairement à l'hépatite virale, la leptospirose débute de manière aiguë, par une forte fièvre, accompagnée d'un ictère. Le patient peut nommer non seulement le jour, mais aussi l'heure de la maladie. Dans les formes ictériques de leptospirose, une anémie croissante est caractéristique. Dans le contexte de la jaunisse, un syndrome hémorragique et une insuffisance rénale se développent. En présence d'un syndrome méningé, il est nécessaire de différencier la méningite à leptospirose des méningites séreuses et purulentes d'autres étiologies, en présence d'un syndrome hémorragique - de l'IC, en cas d'insuffisance rénale - de l'HFRS.

Les formes anictériques de leptospirose nécessitent un diagnostic différentiel avec la grippe et les rickettsioses.

Le diagnostic différentiel des maladies les plus courantes est présenté dans le tableau. 17-40 et 17-41.

Tableau 17-40. Diagnostic différentiel des formes anictériques de leptospirose

Indice	Leptospirose	Grippe	GL	Maladies à rickettsies
Saisonnalité*	Été automne	Novembre-mars	Été automne	Été automne
Durée de la fièvre (jours)	3–15	3–6	3–10**	3–18
Phénomènes catarrhales	Faiblement exprimé	La laryngotrachéite est caractéristique	Non***	Possible, mais faiblement exprimé
Éruption cutanée	Polymorphe, souvent	Non	Hémorragique, en conditions tropicales - morbilliforme	Polymorphe, avec une composante hémorragique
Syndrome hémorragique	Exprimé	Rarement (saignements de nez)	Fortement exprimé	Rarement, faiblement exprimé
Hypertrophie du foie	Caractéristique	Non	Peut être	Caractéristique
Rate hypertrophiée	Souvent	Non	Rarement	Souvent
Dommages aux reins	Caractéristique	Non	Caractéristique	Non
Protéinurie	Haut	Possible, mineur	Massif	Possible, mineur
Hématurie	Microhématurie	Rarement microhématurie	Micro-, macrohématurie	Non
Leucocyturie	Possible	Non	Possible	Non
Cylindrurie	Souvent	Non	Souvent	Possible
Syndrome méningé	Souvent	Rarement	Rarement	Souvent
pléocytose du LCR	Souvent lymphocytaire, mixte	Non	Non	Lymphocytaire possible
Anémie	Possible	Non	Souvent	Non
Noyade thrombotique	Souvent	Non	Souvent	Non
Le nombre de globules blancs	Leucocytose sévère	Leucopénie	Leucopénie	Leucocytose modérée
RSE	Haut	Norme	Légèrement augmenté	Légèrement augmenté
Diagnostic spécifique		Méthode des anticorps fluorescents, RSC et autres méthodes sérologiques	RNIF, ELISA, PCR	RNIF, RSK, RNGA

*Pour les pays à climat tempéré.
** Pour conditions tropicales jusqu'à 3 semaines.
*** Typique des tropiques.

Tableau 17-41. Diagnostic différentiel de la forme ictérique de la leptospirose

Indice	Leptospirose	Hépatite virale	Paludisme	Hépatite toxique
Commencer	Aigu	Aigu, subaigu	Aigu	Graduel
Jaunisse	De 5 à 7 jours, modéré ou intense	De 3 à 20 jours, modéré ou intense	De 5 à 10 jours, faible, modéré	Modéré à intense
Fièvre	Élevé, 3 à 15 jours	Modéré, jusqu'à 3 à 4 jours	Crises de frissons intenses et répétées	Non
Peau sur le visage	Hyperémique	Pâle	Hyperémique	Pâle
Éruption cutanée	Polymorphe, souvent	Possible, urticaire	Non	Non
Syndrome dyspeptique	Vomissements, anorexie	Nausées, lourdeur dans l'hypocondre droit, anorexie	Diarrhée	Anorexie
Hypertrophie du foie	En permanence	En permanence	En permanence	En permanence
Rate hypertrophiée	Souvent	Peut être	En permanence	Absent
Syndrome hémorragique	Souvent	Rarement, dans les cas graves	Pas typique	Pas typique
Anémie	Souvent	Pas typique	En permanence	Pas typique
Noyade thrombotique	Souvent	Pas typique	Peut être	Pas typique
Leucocytose	En permanence	Leucopénie	Leucopénie	Normocytose
RSE	Promu	Normal, réduit	Légèrement augmenté	Normale
Bilirubine	Promu, les deux factions	Élevé, plus connecté	Élevé, plus libre	Promu associé
Transferts	Légèrement augmenté	Fortement augmenté	Légèrement augmenté	Bien
KFC	Promu	Bien	Légèrement augmenté	Bien
Protéinurie	Haut	Mineure	Modéré	Possible
Hématurie	Microhématurie	Pas typique	Hémoglobinurie	Possible
Leucocyturie	Souvent	Pas typique	Pas typique	Pas typique
Cylindrurie	Souvent	Possible	Possible	Rarement
Diagnostic spécifique	Réaction de micro-hémagglutination, Leptospira RAL, microscopie	Marqueurs spécifiques du CH	Microscopie d'un frottis et d'une épaisse goutte de sang	Etude toxicologique

Traitement de la leptospirose

Mode. Régime

Le traitement est effectué en milieu hospitalier. L'hospitalisation est réalisée selon les indications épidémiologiques. Dans la période aiguë, repos au lit. Le régime alimentaire est déterminé par les caractéristiques cliniques de la maladie. Si le syndrome rénal est dominant - tableau n° 7, hépatique - tableau n° 5, avec lésions combinées - tableau n° 5 avec restriction en sel ou tableau n° 7 avec restriction en graisse.

Traitement médicamenteux de la leptospirose

La principale méthode de traitement est la thérapie antibactérienne, qui est souvent réalisée avec de la pénicilline à la dose de 4 à 6 millions d'unités/jour ou de l'ampicilline à la dose de 4 g/jour. En cas d'intolérance à la pénicilline, la doxycycline est prescrite à la dose de 0,1 g deux fois par jour, le chloramphénicol à la dose de 50 mg/kg par jour. Si le système nerveux central est affecté, la dose de pénicilline est augmentée à 12 à 18 millions d'unités/jour, la dose d'ampicilline à 12 g/jour et la dose de chloramphénicol à 80 à 100 mg/kg par jour.

La durée du traitement antibiotique est de 5 à 10 jours.

En cas d'insuffisance rénale aiguë au stade initial, lorsque la quantité quotidienne d'urine diminue, des diurétiques osmotiques sont administrés par voie intraveineuse (300 ml de solution de mannitol à 15 %, 500 ml de solution de glucose à 20 %), 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 % par jour en deux prises. Au stade anurique, de fortes doses de salurétiques (jusqu'à 800 à 1 000 mg/jour de furosémide), de stéroïdes anabolisants (méthandienone 0,005 g 2 à 3 fois par jour), 0,1 g/jour de testostérone sont administrées.

Pour l'ITS, le patient reçoit par voie intraveineuse de la prednisolone à une dose allant jusqu'à 10 mg/kg par jour, de la dopamine selon un régime individuel, puis successivement par voie intraveineuse 2 à 2,5 litres d'une solution telle que Trisol ou Quintasol, 1 à 1,5 litres de un mélange polarisant (solution de glucose à 5 %, 12 à 15 g de chlorure de potassium, 10 à 12 unités d'insuline). Les solutions salines sont d'abord administrées en jet, puis passent en goutte à goutte (lorsque le pouls et la tension artérielle apparaissent). Lorsque la CIVD se développe, du plasma frais congelé, de la pentoxifylline, de l'héparine de sodium et des inhibiteurs de protéase sont utilisés.

Indications de l'hémodialyse pour la leptospirose

Anurie de deux ou trois jours.
Azotémie (urée sanguine 2,5 à 3 g/l et plus) en association avec :
- acidose (pH sanguin inférieur à 7,4) ;
- alcalose (pH sanguin supérieur à 7,4) ;
- hyperkaliémie (au-dessus de 7 à 8 mmol/l) ;
- menace d'œdème pulmonaire et cérébral.

L'oxygénothérapie hyperbare est utilisée. En cas de syndrome hémorragique sévère, 40 à 60 mg/jour de prednisolone par voie orale ou 180 à 240 mg/jour par voie intraveineuse sont prescrits.

Un traitement symptomatique et un complexe de vitamines sont également prescrits.

Durées approximatives d'invalidité pour la leptospirose

La capacité de travail après une maladie est restaurée lentement, mais complètement. La non contagiosité des patients leur permet de sortir 10 jours après
normalisation de la température avec guérison clinique complète, en présence de méningite - après désinfection du LCR.

Le délai approximatif pour le rétablissement de la capacité de travail est de 1 à 3 mois.

Examen clinique

L'examen clinique est réalisé pendant 6 mois avec un examen mensuel par un infectiologue, selon les indications - un néphrologue, un ophtalmologiste, un neurologue, un cardiologue. Si
la pathologie persiste 6 mois, une observation complémentaire est réalisée par des médecins du profil approprié (néphrologue, ophtalmologiste, cardiologue) pendant au moins 2 ans.

Prévention de la leptospirose

Mesures non spécifiques pour la prévention de la leptospirose

La prévention est assurée conjointement par les organismes de Rospotrebnadzor et le service vétérinaire. Ils identifient et traitent les animaux de valeur, désinfectent régulièrement les zones peuplées, protègent les plans d'eau de la contamination par les excréments d'animaux, interdisent la baignade dans les plans d'eau stagnants, désinfectent l'eau des sources d'eau libres et combattent les chiens errants.

Mesures spécifiques pour prévenir la leptospirose

La vaccination des animaux de ferme et des chiens est effectuée, ainsi que la vaccination systématique des personnes dont le travail est associé au risque de contracter la leptospirose : travailleurs des élevages, zoos, animaleries, chenils, élevages d'animaux à fourrure, entreprises de transformation des matières premières de l'élevage. , employés de laboratoire travaillant avec des cultures de leptospira. Le vaccin pour la prévention de la leptospirose est administré dès l'âge de 7 ans à la dose de 0,5 ml par voie sous-cutanée une fois, revaccination au bout d'un an.

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Signe	Caractéristiques des signes
	Légère sévérité	Gravité modérée	Gravité sévère
Début de la maladie	Aigu	Aigu	Très épicé
Fièvre		Fièvre élevée, rémittente ou persistante, avec vagues répétées	Fièvre élevée, rémittente ou persistante, avec vagues répétées
Syndrome d'intoxication	Maux de tête, perte d'appétit, nausées, vomissements	Maux de tête sévères, perte d'appétit, nausées, vomissements	Anxiété sévère, perte soudaine d'appétit, nausées, vomissements
Syndrome myalgique	Les douleurs musculaires spontanées, notamment au niveau des muscles des mollets, s'accompagnent d'une hyperesthésie cutanée. Les muscles des jambes, des cuisses et du bas du dos sont très douloureux et les mouvements sont difficiles.	De vives douleurs musculaires spontanées, en particulier dans les muscles du mollet, s'accompagnent d'une hyperesthésie cutanée. Les muscles des membres inférieurs et du bas du dos sont très douloureux, les mouvements sont difficiles.	Les muscles des membres inférieurs et du bas du dos sont très douloureux, les mouvements sont difficiles.
Syndrome cutané		La jaunisse est souvent constatée. Hyperémie et aspect pâteux du visage, du cou, du haut de la poitrine, hyperémie du pharynx, éruption maculopapuleuse et pétéchiale sur le torse et les membres (apparaît le 3-5ème jour de la maladie et dure 1 à 7 jours, s'épaissit sur la surface extenseur du membres). Les éléments hémorragiques de l'éruption cutanée sont plus typiques, pour les éruptions anictériques - maculopapuleuses.	La jaunisse est souvent constatée. Hyperémie et aspect pâteux du visage, du cou, du haut de la poitrine, hyperémie du pharynx, éruption maculopapuleuse et pétéchiale sur le torse et les membres (apparaît le 3-5ème jour de la maladie et dure 1 à 7 jours, s'épaissit sur la surface extenseur du membres). Les éléments hémorragiques de l'éruption cutanée sont plus typiques, pour les éruptions anictériques - maculopapuleuses.
Syndrome de lésions conjonctivales, épisclérite	Conjonctivite, épisclérite avec photophobie.	Conjonctivite, épisclérite avec photophobie.	Conjonctivite, épisclérite avec photophobie.
Syndrome de cardiopathie infectieuse, myocardite à leptospirose	Tachycardie ou bradycardie relative, arythmies cardiaques, diminution de la tension artérielle, bruits cardiaques étouffés - comme manifestations d'une cardiopathie infectieuse.	Manifestations de cardiopathie infectieuse : tachycardie ou bradycardie relative, arythmies cardiaques, diminution de la tension artérielle, bruits cardiaques étouffés. Parfois, on note le développement d'une myocardite à leptospirose.	Manifestations distinctes de la cardiopathie infectieuse : tachycardie ou bradycardie relative, arythmies cardiaques, diminution de la tension artérielle, bruits cardiaques étouffés. Le développement d'une myocardite à leptospirose est souvent noté.
Syndrome du foie		Hypertrophie du foie, augmentation des taux d'ALT, d'AST, de phosphatase alcaline, augmentation modérée des taux de bilirubine sérique. L'insuffisance hépatique aiguë se développe relativement rarement.	Hypertrophie du foie, urines foncées, augmentation des taux d'ALT, d'AST, de phosphatase alcaline, augmentation des taux de bilirubine dans le sérum sanguin. Une insuffisance hépatique aiguë se développe souvent. Des signes de perturbation des processus de synthèse dans le foie des facteurs de coagulation sanguine sont révélés.
Syndrome thrombohémorragique, thrombocytopénie, thrombocytopathie	La thrombocytopénie et la thrombocytopathie, relativement rarement, s'accompagnent de l'apparition de signes de syndrome thrombohémorragique.	La thrombocytopénie et la thrombocytopathie s'accompagnent souvent de l'apparition de signes de syndrome thrombohémorragique.	Thrombocytopénie (jusqu'à 50,109/l ou moins) et thrombocytopathie, contribuant à l'apparition de divers signes de syndrome thrombohémorragique.
Syndrome rénal et urinaire façons	À partir de 2 à 7 jours de maladie, une oligurie est observée, suivie de polyurie; protéinurie; cylindrurie. Parfois, on note une hématurie et des douleurs dans la région lombaire. La pyurie indique l’ajout d’une infection secondaire.	De 2 à 7 jours de maladie, oligurie, anurie avec polyurie ultérieure; protéinurie; cylindrurie; augmentation de l'azotémie. Parfois, on note une hématurie et des douleurs dans la région lombaire. La pyurie indique l’ajout d’une infection secondaire. La récupération de la fonction rénale se produit très lentement.	Dès 2 à 7 jours de maladie, on observe une oligurie, une anurie suivie d'une polyurie ; protéinurie; cylindrurie; une augmentation de l'azotémie, qui indique le développement d'une insuffisance rénale aiguë. Parfois, on note une hématurie et des douleurs dans la région lombaire. La pyurie reflète l’ajout d’une infection secondaire. La récupération de la fonction rénale se produit très lentement et une insuffisance rénale chronique peut se développer.
Syndrome du système nerveux central			Des maux de tête, des insomnies et des convulsions sont souvent observés. La méningite séreuse à leptospirose se caractérise par une pléocytose élevée et une augmentation des protéines.
Syndrome des voies respiratoires	Les dommages spécifiques au système respiratoire ne sont pas typiques de la leptospirose.	Les dommages spécifiques au système respiratoire ne sont pas typiques de la leptospirose. Une pneumonie peut se développer en raison de l’ajout d’une infection secondaire.	Dommages spécifiques possibles aux poumons (pneumonie). On note un essoufflement toxique, des hémorragies de la plèvre, une hémoptysie, un œdème pulmonaire hémorragique et un syndrome de détresse respiratoire. Il est également possible de développer des lésions pulmonaires dues à l’ajout d’une infection secondaire
Syndrome des organes digestifs	Elle se manifeste par des douleurs abdominales, parfois de nature paroxystique, et des troubles dyspeptiques provoqués par le développement de troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal.	Elle se manifeste par des douleurs abdominales, parfois de nature paroxystique, et des troubles dyspeptiques provoqués par le développement de troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal. Dans certains cas, les symptômes sont causés par le développement d'une pancréatite et d'une cholécystite.	Elle se manifeste par des douleurs abdominales, parfois à caractère paroxystique, et des troubles dyspeptiques provoqués par le développement de troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal, mais aussi par le développement de pancréatites et de cholécystites.
Syndrome d'anémie	Le développement de l'anémie est relativement rare.	Les analyses de sang cliniques montrent souvent une diminution du taux d'hémoglobine, associée à des signes d'inflammation (leucocytose neutrophile, augmentation de la VS).	Un test sanguin clinique montre une diminution du taux d'hémoglobine, associée à des signes d'inflammation (leucocytose neutrophile, augmentation de la VS).
Complications	Iritis, iridocyclite, uvéite. Syndrome asthénique.	Iritis, iridocyclite, uvéite. Saignements de nez. Pneumonie secondaire. Arythmies cardiaques transitoires. L'insuffisance rénale chronique.	Méningite, encéphalite, myélite, polynévrite, myocardite, iritis, iridocyclite, uvéite. Insuffisance rénale aiguë et chronique. Saignement gastro-intestinal. Hémorragies dans les glandes surrénales. Coeffusion sous-arachnoïdienne. Troubles du rythme cardiaque. Pneumonie secondaire. Cholécystite. Pancréatite.