Lignes directrices cliniques pour le traitement du syndrome des antiphospholipides. Syndrome des antiphospholipides : diagnostic et traitement

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de symptômes cliniques et biologiques qui comprend la thrombose veineuse et/ou artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale (principalement fausses couches à répétition), la thrombocytopénie, ainsi que divers autres troubles neurologiques, cutanés, cardiovasculaires et hématologiques. Une caractéristique immunologique caractéristique de l'APS réside dans les anticorps dirigés contre les phospholipides - un groupe hétérogène d'anticorps qui réagissent avec un large éventail de phospholipides et de protéines de liaison aux phospholipides. Le SAPL se développe le plus souvent dans le LED (APS secondaire) ou en l'absence d'une autre maladie majeure (APS primaire).

La véritable prévalence du SAPL dans la population est encore inconnue. La fréquence de détection d'anticorps dirigés contre les phospholipides dans le sérum de personnes en bonne santé varie de 0 à 14 %, en moyenne de 2 à 4 % (à titres élevés en moins de 0,2 %). La maladie se développe souvent à un jeune âge et peut survenir chez les enfants et même les nouveau-nés. Chez les personnes âgées, le développement du SAPL peut être associé à des tumeurs malignes. Dans la population générale, le SAPL est plus souvent détecté chez les femmes. Cependant, parmi les patients atteints de SAPL primaire, on note une augmentation de la proportion d'hommes.

ÉTIOLOGIE

Les causes du SAPL ne sont pas connues. Une augmentation du niveau (généralement transitoire) d'anticorps dirigés contre les phospholipides est observée dans le contexte d'un large éventail d'infections bactériennes et virales. Cependant, les complications thrombotiques chez les patients infectés se développent moins fréquemment que les anticorps dirigés contre les phospholipides ne sont détectés. Il existe des preuves d'une prédisposition immunogénétique à la surproduction d'anticorps dirigés contre les phospholipides. Il y a eu une augmentation de la fréquence de détection d'anticorps dirigés contre les phospholipides dans les familles de patients atteints de SAPL ; Des cas de SAPL (généralement primaire) ont été décrits chez des membres d'une même famille.

PATHOGÉNÈSE

Les abdos aux phospholipides se lient aux phospholipides en présence d'un cofacteur, qui est la β 2 -glycoprotéine I, une protéine qui se lie aux phospholipides et a une activité anticoagulante. Les anticorps antiphospholipides présents dans le sérum des patients atteints d'APS réagissent avec les Ag formés lors de l'interaction des composants phospholipidiques des membranes des cellules endothéliales et autres (plaquettes, neutrophiles) et de la β 2 -glycoprotéine I. À la suite de cette interaction, la synthèse de les anticoagulants (prostacycline, antithrombine III), annexine V, etc.) et la formation accrue de médiateurs procoagulants (thromboxane, facteur tissulaire, facteur d'activation plaquettaire, etc.), l'activation de l'endothélium (expression de molécules d'adhésion) et des plaquettes est induite , et une dégranulation des neutrophiles se produit.

Les anticorps antiphospholipides détectés dans le sérum de patients atteints de maladies infectieuses réagissent généralement avec les phospholipides en l'absence de β 2 -glycoprotéine I et n'ont pas les propriétés décrites ci-dessus.

CLASSIFICATION

On distingue les variantes cliniques et de laboratoire suivantes de l'APS.

APS primaire.

APS secondaire.

. APS « catastrophique ».

Chez certaines patientes, le SAPL se manifeste principalement par une thrombose veineuse, chez d'autres par un accident vasculaire cérébral, chez d'autres encore par une pathologie obstétricale ou une thrombocytopénie. Le développement du SAPL n’est pas corrélé à l’activité de la maladie sous-jacente. Environ la moitié des patients atteints du SAPL souffrent de la forme primaire de la maladie. Cependant, la question de l’indépendance nosologique du SAPL primaire n’est pas tout à fait claire. L'APS primaire peut parfois être une variante de l'apparition du LED. Au contraire, chez certains patients présentant un LED classique au début, des signes de SAPL peuvent apparaître par la suite.

Chez certains patients, le SAPL peut se manifester par une coagulopathie et une vasculopathie aiguës récurrentes, affectant les organes vitaux et ressemblant à une coagulation intravasculaire disséminée ou à un syndrome hémolytique et urémique. Cette condition est appelée SAPL « catastrophique ».

IMAGE CLINIQUE

L'APS étant basée sur des lésions thrombotiques non inflammatoires de vaisseaux de toute taille et de toute localisation, l'éventail des manifestations cliniques est extrêmement diversifié.

La thrombose veineuse est la manifestation la plus courante du SAPL. Les thrombus sont généralement localisés dans les veines profondes des membres inférieurs, mais on les retrouve souvent dans les veines hépatiques, portes, superficielles, etc. Des embolies pulmonaires répétées provenant des veines profondes des membres inférieurs sont typiques, conduisant parfois à une hypertension pulmonaire. Le SAPL (plus souvent primaire que secondaire) est la deuxième cause la plus fréquente du syndrome de Budd-Chiari. Une thrombose de la veine centrale des glandes surrénales peut entraîner une insuffisance surrénalienne.

Thrombose artérielle. La thrombose des artères intracérébrales, conduisant à des accidents vasculaires cérébraux et à des accidents ischémiques transitoires, est la localisation la plus courante de thrombose artérielle dans le SAPL. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques récurrents causés par des lésions de petits vaisseaux surviennent parfois sans troubles neurologiques importants et peuvent se manifester par un syndrome convulsif, une démence multi-infarctus (ressemblant à la maladie d'Alzheimer) et des troubles mentaux.

Une variante du SAPL est le syndrome de Sneddon, qui se manifeste par une thrombose récurrente des vaisseaux cérébraux, vécu réticulaire, l'hypertension et se développent chez les personnes jeunes et d'âge moyen. D'autres troubles neurologiques comprennent les migraines, les crises épileptiformes, la chorée et la myélite transverse. Parfois, les troubles neurologiques du SAPL ressemblent à ceux de la sclérose en plaques.

Les lésions des valvules cardiaques sont l’une des manifestations cardiaques courantes du SAPL. Elle varie de troubles minimes détectés uniquement par échocardiographie (légère régurgitation, épaississement des feuillets valvulaires) à des malformations cardiaques sévères (sténose ou insuffisance de la valvule mitrale, moins souvent des valvules aortique et tricuspide). Certains patients développent rapidement des lésions valvulaires graves avec des végétations causées par des superpositions thrombotiques, similaires aux lésions valvulaires dans l'endocardite infectieuse. La détection de végétations sur les valvules, surtout si elles sont associées à des hémorragies du lit de l'ongle et des doigts en forme de « pilons », impose la nécessité d'un diagnostic différentiel avec endocardite infectieuse. Le développement de caillots sanguins dans la cavité cardiaque, simulant un myxome cardiaque, a été décrit. L'une des localisations possibles de la thrombose artérielle associée à la synthèse d'anticorps dirigés contre les phospholipides est les artères coronaires (chez les hommes atteints de LED, c'est la localisation la plus courante).

Les complications fréquentes du SAPL comprennent l'hypertension. Il peut être labile et est souvent associé à vécu réticulaire et des lésions des artères cérébrales dans le cadre du syndrome de Sneddon, ou stables, malignes, se manifestant par des symptômes d'encéphalopathie hypertensive. Le développement de l'hypertension dans le SAPL peut être associé à de nombreuses causes, notamment la thrombose vasculaire rénale, l'infarctus rénal, la thrombose de l'aorte abdominale (pseudocoarctation) et la thrombose intraglomérulaire. Un lien a été noté entre la surproduction d'anticorps dirigés contre les phospholipides et le développement d'une dysplasie fibromusculaire des artères rénales. Une complication rare du SAPL est l'hypertension pulmonaire thrombotique, qui est associée à la fois à une embolie pulmonaire récurrente et locale ( dans situ) thrombose des vaisseaux pulmonaires.

Les lésions rénales dans le SAPL sont associées à une microthrombose intraglomérulaire et sont appelées microangiopathie thrombotique rénale. La microthrombose des glomérules rénaux est considérée comme la cause du développement ultérieur de la glomérulosclérose, conduisant à un dysfonctionnement de l'organe.

La pathologie obstétricale est l'un des signes les plus caractéristiques du SAPL : fausses couches à répétition, avortements spontanés à répétition, mort fœtale intra-utérine, prééclampsie. La perte fœtale peut survenir à n’importe quel stade de la grossesse, mais plus souvent au cours des deuxième et troisième trimestres.

Les lésions cutanées du SAPL sont caractérisées par diverses manifestations cliniques (généralement vécu réticulaire). Les ulcères cutanés et les lésions pseudovasculitiques (purpura, érythème palmaire et plantaire, pustules, gangrène des doigts) sont moins fréquents.

La thrombocytopénie est un signe hématologique typique du SAPL. Le développement de complications hémorragiques est rare et, en règle générale, est associé à un défaut concomitant des facteurs de coagulation sanguine, à une pathologie rénale ou à un surdosage d'anticoagulants. Une anémie hémolytique avec un test de Coombs positif est souvent observée ; le syndrome d'Evans (une combinaison de thrombocytopénie et d'anémie hémolytique) est moins fréquent.

RECHERCHE EN LABORATOIRE

Le diagnostic en laboratoire du SAPL repose sur la détermination de l'anticoagulant lupique à l'aide de tests fonctionnels et des anticorps anti-cardiolipine par ELISA. En général, les anticoagulants lupiques ont une spécificité plus élevée et les anticorps anticardiolipine ont une sensibilité plus élevée pour diagnostiquer le SAPL. L'anticoagulant lupique et les anticorps anti-cardiolipine sont détectés respectivement chez 30 à 40 % et 40 à 50 % des patients atteints de LED. En présence d'anticorps anti-phospholipides, le risque de développer une thrombose est de 40 %, alors qu'en l'absence d'anticorps il ne dépasse pas 15 %. Une méthode a été développée pour déterminer les anticorps qui réagissent avec la β 2 -glycoprotéine I, dont une augmentation du niveau est mieux corrélée au développement d'une thrombose qu'une augmentation du niveau d'anticorps contre les phospholipides. L'évolution du SAPL, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques ne dépendent dans la plupart des cas pas de la concentration d'anticorps dirigés contre les phospholipides.

DIAGNOSTIQUE

Pour le diagnostic, des critères préliminaires de classification du SAPL doivent être utilisés (Tableau 46-1).

Tableau 46-1. Critères de diagnostic du SAPL

Pour poser un diagnostic fiable de SAPL, une combinaison d’au moins un critère clinique et un critère biologique est nécessaire.

L'APS doit être suspecté en cas de troubles thrombotiques (notamment multiples, récurrents, de localisation inhabituelle), de thrombocytopénie, de pathologie obstétricale chez les personnes jeunes et d'âge moyen, ainsi qu'en cas de thrombose inexpliquée chez le nouveau-né, en cas de nécrose cutanée lors d'un traitement par voie indirecte. anticoagulants et chez les patients présentant un TCA prolongé au cours d'une étude de dépistage. Avec le SAPL, on observe un grand nombre de pseudo-syndromes, qui peuvent imiter une vascularite, une endocardite infectieuse, des tumeurs cardiaques, une sclérose en plaques, une hépatite, une néphrite, etc.

TRAITEMENT

La prévention et le traitement du SAPL sont une tâche complexe (Tableau 46-2). Cela est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogénétiques sous-jacents au SAPL, au polymorphisme des manifestations cliniques et au manque d'indicateurs cliniques et de laboratoire fiables pour prédire la récidive des troubles thrombotiques. Le risque de thrombose récurrente est particulièrement élevé chez les patients jeunes présentant des taux élevés persistants d'anticorps anti-cardiolipine et anticoagulant lupique et avec détection simultanée d'anticorps anti-cardiolipine et anticoagulant lupique, ainsi qu'en présence d'une thrombose récurrente et/ou d'une pathologie obstétricale dans le anamnèse, en présence d'autres facteurs de risque thrombotiques troubles (hypertension, hyperlipidémie, tabagisme, prise de contraceptifs oraux), avec activité élevée du LED, avec arrêt rapide des anticoagulants indirects, avec association de titres élevés d'anticorps anti-phospholipides avec d'autres troubles de la coagulation .

De plus, le traitement de l'APS présente un certain nombre de fonctionnalités.

Chez les patients présentant des taux élevés d'anticorps anti-phospholipides dans le sérum, mais sans signes cliniques de SAPL (y compris les femmes enceintes sans antécédents de pathologie obstétricale), ils se limitent à prescrire de petites doses d'acide acétylsalicylique (75 mg/jour). Ces personnes nécessitent un suivi attentif, car leur risque de complications thrombotiques est très élevé. La thrombocytopénie modérée ne nécessite généralement pas de traitement ou est contrôlée par de petites doses de GC.

La prise en charge des patients atteints de SAPL certain repose sur la prescription d'antagonistes de la vitamine K (warfarine) et d'agents antiplaquettaires (faibles doses d'acide acétylsalicylique), largement utilisés pour la prévention des thromboses non associées au SAPL. Chez les patients atteints de SAPL secondaire et primaire, le traitement par warfarine, qui maintient l'INR à un niveau de 2-3 (ou plus), entraîne une réduction significative de l'incidence des complications thrombotiques récurrentes. Cependant, l’utilisation de warfarine est associée à un risque élevé de saignement. Il est conseillé de prescrire des médicaments antipaludiques qui, outre un effet anti-inflammatoire, ont une activité antithrombotique (supprime l'agrégation et l'adhésion des plaquettes, réduit la taille d'un caillot sanguin) et hypolipémiante.

L'utilisation de warfarine pendant la grossesse est contre-indiquée, car elle conduit au développement d'une embryopathie à la warfarine, caractérisée par une croissance altérée des épiphyses osseuses et une hypoplasie de la cloison nasale, ainsi que des troubles neurologiques. Le traitement par l'héparine (en particulier les héparines de bas poids moléculaire à doses standard) en association avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique chez les femmes présentant des fausses couches à répétition peut augmenter la fréquence des accouchements réussis d'environ 2 à 3 fois et est significativement plus efficace que la corticothérapie.

Le traitement par GC et médicaments cytotoxiques n’est pas recommandé, sauf en cas de SAPL « catastrophique ».

PRÉVISION

Le développement de l'APS dans le LED réduit la survie des patients. Les facteurs pronostiques défavorables à la thrombose récurrente comprennent la thrombocytopénie, la thrombose artérielle et une augmentation persistante du taux d'anticorps anti-cardiolipine.

Pathologie auto-immune, qui repose sur la formation d'anticorps dirigés contre les phospholipides, qui sont les principaux composants lipidiques des membranes cellulaires. Le syndrome des antiphospholipides peut se manifester par une thrombose veineuse et artérielle, une hypertension artérielle, des malformations cardiaques valvulaires, une pathologie obstétricale (fausses couches à répétition, mort fœtale intra-utérine, prééclampsie), des lésions cutanées, une thrombocytopénie, une anémie hémolytique. Les principaux marqueurs diagnostiques du syndrome des antiphospholipides sont les anticorps dirigés contre la cardiolipine et l'anticoagulant lupique. Le traitement du syndrome des antiphospholipides se résume à la prévention des thromboses, à la prescription d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires.

informations générales

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de troubles provoqués par une réaction auto-immune aux structures phospholipidiques présentes sur les membranes cellulaires. La maladie a été décrite en détail par le rhumatologue anglais Hughes en 1986. Il n'existe aucune donnée sur la véritable prévalence du syndrome des antiphospholipides ; On sait que des niveaux insignifiants d'anticorps contre les phospholipides dans le sérum sanguin se trouvent chez 2 à 4 % des individus pratiquement en bonne santé et des titres élevés - chez 0,2 %. Le syndrome des antiphospholipides est diagnostiqué 5 fois plus souvent chez les jeunes femmes (20-40 ans), bien que les hommes et les enfants (y compris les nouveau-nés) puissent souffrir de la maladie. En tant que problème multidisciplinaire, le syndrome des antiphospholipides (APS) attire l'attention des spécialistes dans le domaine de la rhumatologie, de l'obstétrique et gynécologie et de la cardiologie.

Causes

Les causes sous-jacentes du syndrome des antiphospholipides sont inconnues. Parallèlement, des facteurs prédisposant à une augmentation des taux d'anticorps dirigés contre les phospholipides ont été étudiés et identifiés. Ainsi, une augmentation transitoire des anticorps antiphospholipides est observée dans le contexte d'infections virales et bactériennes (hépatite C, VIH, mononucléose infectieuse, paludisme, endocardite infectieuse, etc.). Des titres élevés d'anticorps dirigés contre les phospholipides sont observés chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé, de polyarthrite rhumatoïde, de maladie de Sjögren, de périartérite noueuse et de purpura thrombocytopénique auto-immun.

Une surproduction d'anticorps antiphospholipides peut survenir en cas de tumeurs malignes, de prise de médicaments (psychotropes, contraceptifs hormonaux, etc.) et d'arrêt des anticoagulants. Il existe des informations sur une prédisposition génétique à une synthèse accrue d'anticorps dirigés contre les phospholipides chez les individus porteurs des antigènes HLA DR4, DR7, DRw53 et chez les proches de patients atteints du syndrome des antiphospholipides. En général, les mécanismes immunobiologiques du développement du syndrome des antiphospholipides nécessitent une étude et une clarification plus approfondies.

Selon la structure et l'immunogénicité, on distingue les phospholipides « neutres » (phosphatidylcholine, phosphatidyléthanolamine) et « chargés négativement » (cardiolipine, phosphatidylsérine, phosphatidylinositol). La classe d'anticorps antiphospholipides qui réagissent avec les phospholipides comprend les anticoagulants lupiques, les anticorps anti-cardiolipine, les antiphospholipides dépendants du cofacteur bêta2-glycoprotéine-1, etc. En interagissant avec les phospholipides des membranes des cellules endothéliales vasculaires, les plaquettes, les neutrophiles, les anticorps provoquent des troubles de l'hémostase. , exprimé par la tendance à l'hypercoagulation.

Classification

Compte tenu de l'étiopathogénie et de l'évolution, on distingue les variantes cliniques et biologiques suivantes du syndrome des antiphospholipides :

• primaire– il n’y a aucun lien avec une maladie sous-jacente pouvant induire la formation d’anticorps antiphospholipides ;
• secondaire- le syndrome des antiphospholipides se développe dans le contexte d'une autre pathologie auto-immune ;
• catastrophique– une coagulopathie aiguë, survenant avec de multiples thromboses des organes internes ;
• AFL négatif une variante du syndrome des antiphospholipides, dans laquelle les marqueurs sérologiques de la maladie (Abs à la cardiolipine et à l'anticoagulant lupique) ne sont pas détectés.

Symptômes du syndrome des antiphospholipides

Selon les conceptions modernes, le syndrome des antiphospholipides est une vasculopathie thrombotique auto-immune. Dans le SAPL, les lésions peuvent toucher des vaisseaux de tailles et de localisations diverses (capillaires, gros troncs veineux et artériels), ce qui provoque des manifestations cliniques extrêmement diverses, parmi lesquelles la thrombose veineuse et artérielle, la pathologie obstétricale, les troubles neurologiques, cardiovasculaires, cutanés, la thrombocytopénie.

Le signe le plus fréquent et typique du syndrome des antiphospholipides est la thrombose veineuse récurrente : thrombose des veines superficielles et profondes des membres inférieurs, veines hépatiques, veine porte du foie, veines rétiniennes. Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides peuvent présenter des épisodes récurrents d'embolie pulmonaire, d'hypertension pulmonaire, de syndrome de la veine cave supérieure, de syndrome de Budd-Chiari et d'insuffisance surrénalienne. La thrombose veineuse dans le syndrome des antiphospholipides se développe 2 fois plus souvent que la thrombose artérielle. Parmi ces dernières, la thrombose des artères cérébrales prédomine, conduisant à des accidents ischémiques transitoires et à des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. D'autres troubles neurologiques peuvent inclure la migraine, l'hyperkinésie, le syndrome épileptique, la surdité neurosensorielle, la neuropathie optique ischémique, la myélite transverse, la démence et les troubles mentaux.

Les dommages au système cardiovasculaire dans le syndrome des antiphospholipides s'accompagnent du développement d'un infarctus du myocarde, d'une thrombose intracardiaque, d'une cardiomyopathie ischémique et d'une hypertension artérielle. Assez souvent, des dommages aux valvules cardiaques sont observés - depuis une régurgitation mineure, détectée par échocardiographie, jusqu'à une sténose ou une insuffisance mitrale, aortique, tricuspide. Dans le cadre du diagnostic du syndrome des antiphospholipides avec manifestations cardiaques, un diagnostic différentiel avec endocardite infectieuse et myxome cardiaque est requis.

Les manifestations rénales peuvent inclure à la fois une protéinurie légère et une insuffisance rénale aiguë. Au niveau du tractus gastro-intestinal, le syndrome des antiphospholipides provoque une hépatomégalie, des saignements gastro-intestinaux, une occlusion des vaisseaux mésentériques, une hypertension portale et un infarctus splénique. Les lésions typiques de la peau et des tissus mous sont représentées par un vécu réticulaire, un érythème palmaire et plantaire, des ulcères trophiques, une gangrène des doigts ; système musculo-squelettique - nécrose aseptique des os (tête fémorale). Les signes hématologiques du syndrome des antiphospholipides sont la thrombocytopénie, l'anémie hémolytique et les complications hémorragiques.

Chez la femme, le SAPL est souvent détecté en lien avec une pathologie obstétricale : avortements spontanés répétés à différents moments, retard de croissance intra-utérin, insuffisance placentaire, gestose, hypoxie fœtale chronique, accouchement prématuré. Lors de la gestion de la grossesse chez la femme atteinte du syndrome des antiphospholipides, l'obstétricien-gynécologue doit prendre en compte tous les risques possibles.

Diagnostique

Le syndrome des antiphospholipides est diagnostiqué sur la base de données cliniques (thrombose vasculaire, antécédents obstétricaux compliqués) et de laboratoire. Les principaux critères immunologiques comprennent la détection de titres moyens ou élevés d'anticorps anti-cardiolipine de la classe IgG/IgM et d'anticoagulant lupique dans le plasma sanguin deux fois en six semaines. Le diagnostic est considéré comme fiable lorsqu’au moins un critère clinique et biologique principal est combiné. D'autres signes de laboratoire du syndrome des antiphospholipides sont un RW faussement positif, un test de Coombs positif, une augmentation du titre du facteur antinucléaire, du facteur rhumatoïde, des cryoglobulines et des anticorps anti-ADN. Une étude de la CBC, des plaquettes, un test sanguin biochimique et un coagulogramme sont également indiqués.

Les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides nécessitent une surveillance des paramètres de coagulation sanguine, une échographie dynamique du fœtus et

Traitement du syndrome des antiphospholipides

L’objectif principal du traitement du syndrome des antiphospholipides est de prévenir les complications thromboemboliques. Les moments réguliers incluent une activité physique modérée, l'évitement de longues périodes d'immobilité, la participation à des sports traumatisants et de longs voyages en avion. Les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides ne doivent pas se voir prescrire de contraceptifs oraux et doivent toujours consulter un obstétricien-gynécologue avant de planifier une grossesse. Il est conseillé aux patientes enceintes de prendre de petites doses de glucocorticoïdes et d'agents antiplaquettaires, d'administrer des immunoglobulines et des injections d'héparine sous le contrôle des paramètres de l'hémostasiogramme pendant toute la période de gestation.

Le traitement médicamenteux du syndrome des antiphospholipides peut inclure la prescription d'anticoagulants indirects (warfarine), d'anticoagulants directs (héparine, nadroparine calcique, énoxaparine sodique), d'agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique, dipyridamole, pentoxifylline). Le traitement préventif anticoagulant ou antiplaquettaire chez la plupart des patients atteints du syndrome des antiphospholipides est effectué pendant une longue période, et parfois à vie. Dans la forme catastrophique du syndrome des antiphospholipides, l'administration de fortes doses de glucocorticoïdes et d'anticoagulants, des séances, une transfusion de plasma frais congelé, etc.

Prévision

Un diagnostic opportun et un traitement préventif aident à éviter le développement et la récidive de la thrombose, ainsi qu'à espérer une issue favorable de la grossesse et de l'accouchement. En cas de syndrome secondaire des antiphospholipides, il est important de surveiller l'évolution de la pathologie sous-jacente et de prévenir les infections. Les facteurs pronostiques défavorables sont l'association d'un syndrome des antiphospholipides avec LED, d'une thrombocytopénie, d'une augmentation rapide du titre d'anticorps anti-cardiolipine et d'une hypertension artérielle persistante. Tous les patients diagnostiqués avec un syndrome des antiphospholipides doivent être sous la surveillance d'un rhumatologue avec une surveillance périodique des marqueurs sérologiques de la maladie et des paramètres de l'hémostasiogramme.

Le message d'aujourd'hui est composé uniquement d'abréviations :)))
En plus des questions, je reçois souvent des demandes dans des messages personnels pour écrire des articles sur un sujet particulier. Les demandes sont souvent trop individuelles, alors ne soyez pas offensé si je ne réponds pas à vos demandes.

Après tout, mon site est une plateforme de discussion large, et les sujets trop précis seront tout simplement ignorés par la majorité. Il est donc préférable de résoudre ces problèmes individuellement. Par exemple, une combinaison de médicaments biologiques avec des médicaments antiépileptiques, ou l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde chez un toxicomane. Eh bien, vous comprenez à peu près. Parfois, je dois moi-même rechercher de la littérature sur des sujets aussi « restreints ». Ou voici autre chose : la possibilité de réaliser une fécondation in vitro (FIV) chez des patientes atteintes de et/ou.

Nous n’avons pas eu d’histoires de cas depuis longtemps, et il ne semble pas y avoir d’histoires liées au syndrome des antiphospholipides. Et cela ne veut pas dire que de telles histoires n’existent pas, hélas, elles existent et elles sont nombreuses…

Au fait, plus d'informations sur AFS.

Et cet incident s'est produit lors d'un rendez-vous ambulatoire pendant mon « exil » à la clinique))) L'exil dans le bon sens, c'est juste qu'avant, chaque médecin hospitalier devait prendre rendez-vous à la clinique pendant un certain temps. Après 100 500 mamies arthrosées et toute une délégation des prisons (j'ai généralement eu de la chance avec elles), un jeune homme arrive. Il a l’air, pour le moins, très seul. Il boite et arrive à peine à ma table. Je suppose déjà que maintenant j'entendrai une autre histoire de la série "mes articulations me faisaient mal, j'ai pris des pilules, rien n'y fait". Et en principe, le début est vraiment comme ça : j'ai mal aux jambes, j'ai du mal à marcher, j'ai mal à la tête, il y a des acouphènes... En plus, elle parle comme si « avec du coton » dans la bouche, elle peut Je ne me souviens vraiment de rien, elle reste bloquée sur les mêmes moments. Quel a été le traitement, où et comment - ils ont en fait essayé de le découvrir pendant environ 10 minutes !!! Et ce malgré le fait que le gars n'a que 32 ans !!! Ne fonctionne pas, n'a pas servi dans l'armée, indique que la cause est l'épilepsie !!! C'est le moment !!!

Parfois, dans la description des symptômes de « nos » maladies rhumatismales, vous pouvez trouver ce qui suit - liveo reticularis... Qu'est-ce que c'est et est-ce si dangereux ??? Voyons ça :)

Livedo(lat. livedo - ecchymose) - un état de la peau caractérisé par sa coloration bleuâtre inégale due à un maillage ou un motif arborescent de vaisseaux sanguins translucides. Synonymes : vécu pampiniforme, vécu annulaire, peau marbrée.

Est-ce toujours une pathologie ?

Une couleur de peau marbrée particulière peut également apparaître chez les personnes en bonne santé.

Les patients présentant un SAPL important et une thrombose doivent recevoir un traitement antithrombotique à long terme (parfois à vie) !!! Pour les patients présentant un SAPL certain et une première thrombose veineuse, il est recommandé de prescrire des antagonistes de la vitamine K (par exemple, la warfarine) avec un rapport international normalisé (INR) cible de 2,0 à 3,0.

Les patients présentant un SAPL avéré et une thrombose artérielle doivent recevoir de la warfarine (avec un INR cible > 3,0) ou une association avec de l'aspirine à faible dose (INR 2,0-3,0).

Chez les patients présentant des anticorps antiphospholipides détectés à plusieurs reprises et à des concentrations élevées, mais sans LED et sans thrombose antérieure, l'utilisation à long terme d'aspirine à faible dose est recommandée, notamment en présence d'autres facteurs de risque de thrombose.

Les critères de diagnostic du SAPL ont été développés depuis sa description. Les derniers critères de diagnostic internationaux incluent à la fois les signes cliniques et de laboratoire. Les manifestations cliniques comprennent la thrombose d'un vaisseau de toute taille et de toute localisation (veineuse et/ou artérielle, ou petits vaisseaux) et une pathologie obstétricale.

Critères cliniques

Thrombose vasculaire

• Un ou plusieurs cas de thrombose artérielle, veineuse ou des petits vaisseaux chez
  n'importe quel organe.
• Pathologie de la grossesse :
  a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus normal (sans pathologie) après 10 semaines de grossesse (l'absence de pathologie doit être détectée par échographie ou lors de l'examen direct du fœtus), ou
  b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus normal avant 34 semaines en raison d'une prééclampsie sévère, ou d'une éclampsie, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
  c) trois cas consécutifs ou plus d'avortements spontanés avant la 10e semaine (les défauts anatomiques de l'utérus, les troubles hormonaux et les troubles chromosomiques doivent être exclus).

Pratiquement n’importe quel organe ou système organique peut être affecté par l’APS. Les manifestations les plus courantes et caractéristiques du SAPL sont la thrombose veineuse (dans 59 % des cas), la thrombose artérielle (chez environ 30 %) et chez 13 % des patients, une thrombose artérielle et veineuse est détectée.

Manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides sont présentés ci-dessous :

• Thrombose des gros vaisseaux(par exemple, crosse aortique, tronc aortique).
• Neurologique : accidents vasculaires cérébraux (AVC), accidents vasculaires cérébraux ischémiques, épilepsie, démence, encéphalopathie, migraine, lésions pseudotumorales du système nerveux central, etc.
• Ophtalmique: thrombose de l'artère et/ou de la veine rétinienne, cécité.
• Peau: thrombophlébite des veines superficielles, ulcères de jambe, syndrome de l'orteil violet.
• Cardiologique : infarctus du myocarde, lésions des valvules cardiaques, végétations sur les valvules, caillots sanguins intracardiaques.
• Pulmonaire: embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, thrombose de l'artère pulmonaire.
• Artériel: thrombose du tronc aortique, thrombose des grandes et petites artères principales.
• Rénal: Thrombose artérielle/veineuse rénale, infarctus rénal, insuffisance rénale aiguë, protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique.
• Gastro-intestinal : Syndrome de Budd-Chiari, infarctus du foie, infarctus de la vésicule biliaire, infarctus intestinal, infarctus splénique, pancréatite, ascite, perforation œsophagienne, colite ischémique.
• Endocrine: infarctus surrénalien ou insuffisance surrénalienne, infarctus des testicules, infarctus de la prostate, infarctus de l'hypophyse ou insuffisance hypothalamo-hypophysaire.

Nous ouvrons une nouvelle section de mon site Internet dédiée au diagnostic et au traitement du syndrome des antiphospholipides. Ce sujet est très complexe, mais important et nécessite beaucoup d'expérience et d'attention de la part du médecin envers le patient. Je suppose que le syndrome des antiphospholipides sera plus intéressant pour les femmes qui ont connu plusieurs grossesses manquées, fausses couches, voire mort fœtale intra-utérine. Pour eux, je prévois un article séparé, où il y aura un « pressage » uniquement sur la pathologie de la grossesse.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de symptômes qui comprend une thrombose récurrente (c'est-à-dire répétée) (artérielle et/ou veineuse), une pathologie obstétricale (le plus souvent syndrome de perte fœtale, fausse couche à répétition) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL ) : anticorps anticardiolipine (aCL) et/ou anticoagulant lupique (LA), et/ou anticorps anti-b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et fait référence à la thrombophilie acquise (thrombophilie - tendance à la thrombose).

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Organisation publique panrusse

Association des rhumatologues de Russie

Reshetnyak T.M.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe de symptômes qui comprend une thrombose récurrente (artérielle et/ou veineuse), une pathologie obstétricale (généralement un syndrome de perte fœtale) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL) : anticorps anticardiolipines (aCL) et/ou anticoagulant lupique (LA) et/ou anticorps dirigés contre la β2-glycoprotéine I (anti-β2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et est classée parmi les thrombophilies acquises.

Code CIM 10 - D68.8 (dans la section autres troubles de la coagulation sanguine ; défauts de coagulation associés à la présence d'« anticoagulants lupiques »

O00,0 spontanée lors d'une grossesse pathologique)

Critères diagnostiques

Tableau 1. D critères diagnostiques du SAPL

Note. Un SAPL spécifique est diagnostiqué si un critère clinique et un critère sérologique sont remplis. L'APS est exclu si des aPL sans manifestations cliniques ou des manifestations cliniques sans aPL sont détectées depuis moins de 12 semaines ou plus de 5 ans. La présence de facteurs de risque congénitaux ou acquis de thrombose n’exclut pas le SAPL. Les patients doivent être stratifiés selon a) la présence et b) l'absence de facteurs de risque de thrombose. En fonction de la positivité de l'aPL, il est recommandé de diviser les patients SAPL dans les catégories suivantes : 1. détection de plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison) ; IIa. VA uniquement ; IIe siècle aCL uniquement ; uniquement des anticorps contre la glycoprotéine b2 I.

Un profil aPL particulier peut être identifié comme un risque élevé ou faible de thrombose ultérieure

Tableau 2. Risque élevé et faible de divers APL pour une thrombose ultérieure

a Étudié uniquement pour le lupus érythémateux disséminé (LED)

Les recommandations sont notées selon le système de l'American College of Chest Physicians (ACCP) : la force de la recommandation est basée sur le rapport risque/bénéfice : grade 1 : recommandation « forte » = « nous recommandons » ; grade 2 : recommandation « faible » = « nous conseillons " "La qualité des preuves est notée : preuves scientifiques de haute qualité = A ; qualité modérée = B ; qualité faible ou très faible = C, il existe donc 6 classes de recommandations possibles : 1A ; 1B ; 1C ; 2A ; 2B ; 2C .

Diagnostic différentiel du SAPL dépend des manifestations cliniques existantes. Il existe un certain nombre de maladies génétiquement déterminées et acquises qui entraînent des fausses couches récurrentes, des complications thromboemboliques, ou les deux. (Tableau 3).

Tableau 3.Diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides

Le diagnostic différentiel de la maladie thromboembolique dépend du lit vasculaire concerné (veineux, artériel ou les deux).

Pour les occlusions veineuses, si seule une thrombose veineuse ou une EP est déterminée, le diagnostic différentiel comprend :

thrombophilies acquises et génétiques ;

défauts de fibrinolyse;

maladies néoplasiques et myéloprolifératives ;

le syndrome néphrotique.

Les personnes de moins de 45 ans atteintes de thrombose veineuse ayant des parents au premier degré atteints de thrombose à un jeune âge doivent subir un test de thrombophilie génétique. Il apparaît aujourd'hui évident que des recherches sur l'aPL doivent être menées dans certaines maladies endocriniennes : la maladie d'Addison et l'hypopituitarisme (syndrome de Sheehan). Bien que l’indication d’une thrombose veineuse soit un indicateur du statut thrombophilique, certaines manifestations cliniques associées peuvent en même temps être le signe d’une maladie systémique avec un risque plus élevé de thrombose veineuse. Par exemple, des antécédents d'ulcères douloureux des muqueuses de la bouche et des organes génitaux chez de jeunes patients atteints de thrombose veineuse devraient conduire au diagnostic de la maladie de Behcet qui, comme le SAPL, touche les vaisseaux de toute taille.

Si une thrombose du lit artériel uniquement est détectée, les maladies suivantes sont exclues :

athérosclérose;

embolies (avec fibrillation auriculaire, myxome auriculaire, endocardite, embolies de cholestérol), infarctus du myocarde avec thrombose des ventricules cardiaques ;

états de décompression (maladie de Caesson) ;

TTP/syndrome hémolytique-urémique.

Les jeunes patients victimes d'accidents vasculaires cérébraux nécessitent une attention particulière, chez lesquels l'aPL est détecté dans le sang dans plus de 18 % des cas (Kalachnikova L.A.). Certains patients aPL-positifs peuvent présenter des manifestations cliniques similaires à la sclérose en plaques, conséquence d'infarctus cérébraux multiples confirmés par neuroimagerie (IRM). Un type similaire de lésions du système nerveux central est observé dans la sclérose en plaques et l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie. Ces patients doivent être soigneusement interrogés sur la présence de membres de leur famille ayant subi un accident vasculaire cérébral ou une démence à un jeune âge. Lors de l'examen des autopsies de tels cas, on constate de multiples petits infarctus cérébraux profonds et une leucoencéphalopathie diffuse. Ce défaut génétique est lié au chromosome 19.

En cas de thrombose combinée (artérielle et veineuse), le diagnostic différentiel comprend :

troubles du système de fibrinolyse (dysfibrinogénémie ou déficit en activateur du plasminogène) ;

homocystéinémie;

maladies myéloprolifératives, polyglobulie;

hémoglobinurie nocturne paradoxale ;

hyperviscosité sanguine, par exemple avec macroglobulinémie de Waldström, drépanocytose, etc. ;

vascularite;

embolie paradoxale.

Lorsque des occlusions récurrentes de la microvascularisation sont associées à une thrombocytopénie, le diagnostic différentiel est posé entre microangiopathies thrombotiques (Tableau 4).

Tableau 4. Principaux signes cliniques et biologiques associés à une thrombopénie dans le syndrome des antiphospholipides et les microangiopathies thrombotiques

Remarque : APS - syndrome des antiphospholipides, CAPS - APS catastrophique, TTP - purpura thrombocytopénique thrombotique, DIC - coagulation intravasculaire disséminée, APTT - temps de céphaline activé, FDP - produits de dégradation du fibrinogène, ANF - facteur antinucléaire, aPL - anticorps antiphospholipides.

*test de mélange négatif (lors de la détermination de l'anticoagulant lupique).

# test de mélange positif (lors de la détermination de l'anticoagulant lupique).

≠ TTP peut être associé à SLE.

§ DIC peut être associé à CAPS.

Le diagnostic différentiel entre SAPL et angiopathies thrombotiques est souvent difficile. Il faut tenir compte du fait qu'une thrombocytopénie mineure dans le SAPL peut être associée à l'activation et à la consommation des plaquettes ; de nombreuses manifestations cliniques et biologiques peuvent être communes au LED et au TTP. Le TTP peut se développer chez les patients atteints de LED et, à l'inverse, l'aPL peut survenir dans le TTP, le syndrome hémolytique et urémique et le syndrome HELLP, et la CIVD est observée dans le CAPS. L'étude de l'aPL comme test de dépistage est indiquée chez les patients atteints de thrombocytopénie d'origine inconnue, en particulier les femmes enceintes atteintes de thrombocytopénie, lorsque le risque d'hémorragie due à la thrombocytopénie et le risque de thrombose due à l'aPL aggravent l'évolution à la fois du fœtus et de la mère. .

Des manifestations cutanées, parmi lesquelles le livedo est la plus courante, peuvent survenir dans diverses maladies rhumatismales. De plus, les nécroses cutanées, les ulcères cutanés, les changements de couleur de la peau allant de la pâleur à la rougeur nécessitent l'exclusion d'une vascularite systémique, ainsi que d'une vascularite secondaire due à des infections. Le pyoderma gangrenosum est également une manifestation cutanée courante des maladies rhumatismales systémiques, mais il existe des rapports de cas.

La pathologie des valvules cardiaques nécessite l'exclusion de l'endocardite infectieuse et du rhumatisme articulaire aigu chronique. Les tableaux 5 et 6 présentent les signes retrouvés dans ces pathologies. Comme vous pouvez le constater, il existe un certain nombre de signes similaires. Le rhumatisme articulaire aigu (RF) et le SAPL sont deux maladies ayant un tableau clinique similaire. Le facteur déclenchant des deux pathologies est l’infection. En cas de RL, un agent infectieux a été prouvé - streptocoque hémolytique du groupe B Streptocoque pyogènes. Le mimétisme moléculaire entre le microbe et les molécules du tissu cardiaque explique l'étiologie de la maladie LC ; des mécanismes similaires se produisent également dans le SAPL. Le moment du développement de la maladie après l'infection dans le LC et l'APS est différent. Le RL est induit dans les trois premières semaines après l'infection, il existe un lien clair avec une infection streptococcique antérieure, tandis qu'avec le SAPL, la plupart des cas se développent selon le mécanisme du « hit and run », c'est-à-dire le développement de la maladie est retardé dans le temps. La nature des dommages causés aux valvules cardiaques est également différente. Dans le SAPL, une sténose valvulaire se développe rarement et, contrairement à la sténose rhumatismale, chez ces patients, selon nos données, il n'y avait pas de fusion des commissures ; le rétrécissement de l'orifice était provoqué par de grands chevauchements thromboendocardiques et une déformation des feuillets.

Tableau 5. Diagnostic différentiel des valvulopathies cardiaques dans le syndrome des antiphospholipides, le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite infectieuse

Tableau 6. Manifestations similaires du syndrome des antiphospholipides et du rhumatisme articulaire aigu (IRA)(VideM. et coll., 2005)

La pathologie obstétricale du SAPL nécessite également une confirmation en laboratoire et l'exclusion d'autres causes de fausse couche. Ceux-ci incluent la thrombophilie génétique et la pathologie inflammatoire des organes génitaux. L'APL peut être détecté dans les maladies infectieuses à des niveaux positifs faibles ou modérés, et des études répétées de l'aPL après 12 semaines sont nécessaires pour exclure un lien avec une infection.

En conclusion, il convient de souligner que l'APS est une thrombose induite par des anticorps dont le diagnostic, outre les manifestations cliniques, repose sur la présence obligatoire de marqueurs sérologiques. La pathologie obstétricale du SAPL doit être considérée comme une complication thrombotique. Une seule étude de l’aPL ne permet pas de vérifier ou d’exclure l’APS.

La prise en charge des patients atteints de thrombose artérielle et/ou veineuse et d'aPL qui ne répondent pas aux critères d'APS fiables (marqueurs sérologiques à faibles niveaux) ne diffère pas de la prise en charge des patients aPL négatifs présentant des résultats thrombotiques similaires ( niveau de preuve 1C)