Le corps humain est un mécanisme raisonnable et assez équilibré.

Parmi toutes les maladies infectieuses connues de la science, la mononucléose infectieuse occupe une place particulière...

Le monde connaît depuis longtemps cette maladie que la médecine officielle appelle « angine de poitrine ».

Les oreillons (nom scientifique : oreillons) sont une maladie infectieuse...

La colique hépatique est une manifestation typique de la lithiase biliaire.

L'œdème cérébral est une conséquence d'un stress excessif sur le corps.

Il n'y a personne au monde qui n'a jamais eu d'ARVI (maladies virales respiratoires aiguës)...

Un corps humain en bonne santé est capable d'absorber autant de sels provenant de l'eau et des aliments...

La bursite du genou est une maladie répandue chez les athlètes...

Diagnostic différentiel de cholécystite aiguë

Diagnostic différentiel de la cholécystite

Maladie : cholécystite calculeuse chronique. Phase d'exacerbation.

Douleur : Dans l'hypocondre droit avec irradiation de l'omoplate droite, épaule, intense.

Température corporelle : normale

Symptômes dyspeptiques : caractérisés par des nausées, des vomissements répétés mélangés à de la bile, qui n'apportent aucun soulagement. Symptômes : Ortner-Grekov, Mussi-Georgievsky, Kerr, Obraztsov-Murphy

Autres signes : Quelques ballonnements abdominaux à l'examen, la moitié droite de la paroi abdominale est en retard dans l'acte de respiration, à la palpation il y a une douleur aiguë dans l'hypocondre droit

Signes radiographiques : Présence de défauts de remplissage sur fond de vésicule biliaire contrastée.

Maladie : Ulcère perforé de l'estomac et du duodénum

Douleur : Douleur vive et extrêmement intense dans la région épigastrique, « douleur au poignard ».

Température corporelle : normale

Symptôme d'irritation péritonéale : oui

Symptômes dyspeptiques : Vomissements, pouvant précéder une perforation

Symptômes : Shchetkin-Blumberg, Spizharny, Mendel

Autres signes : tension semblable à une planche dans les muscles de la paroi abdominale, gaz et liquide libres dans la cavité abdominale lors de la percussion.

Signes radiologiques : Mobilité restreinte du diaphragme, gaz libre sous le diaphragme sous la forme d'une bande de dégagement en forme de croissant.

Maladie : occlusion intestinale aiguë

Douleur : crampes douloureuses

Température corporelle : Normale au début, avec complications de péritonite 38-40

Symptôme d'irritation péritonéale : léger

Symptômes dyspeptiques : Vomissements, rétention de selles et de gaz.

Symptômes : Valya (anse intestinale fixe et étirée en forme de ballon), Kivulya (son tympanique avec une teinte métallique), Mondora (rigidité de la paroi abdominale), symptôme de « l'hôpital Obukhov », « Silence de mort ». Symptômes d'irritation péritonéale après 12 heures, avec développement d'une péritonite.

Autres signes : ballonnements abdominaux, asymétrie abdominale (avec obstruction colique), péristaltisme accru à l'auscultation, ensuite symptôme de « silence de mort ». A la palpation, on constate une douleur à l'endroit des anses intestinales ayant subi un étranglement.

Signes radiologiques : des anses intestinales séparées remplies de liquide et de gaz, des cupules de Kloiber, des anses arquées ou verticales de l'intestin grêle gonflées de gaz (symptôme de « tuyaux d'organes ») sont révélées.

Maladie : Pancréatite aiguë

Douleur : Douleur intense dans la région épigastrique, de nature annelante

Température corporelle : normale

Symptôme d'irritation péritonéale : Rare

Symptômes dyspeptiques : Nausées, vomissements douloureux répétés qui n'apportent aucun soulagement.

Symptômes : symptôme de Kerte, Mayo-Robson, Shchetkin-Blumberg rarement, Voskresensky (disparition des pulsations aortiques dans l'épigastre), Mayo-Robson, Razdolsky (douleur à la percussion sur le pancréas), Holspeed (cyanose sur la paroi abdominale antérieure)

Autres signes : Ballonnements abdominaux, tympanite élevée à la percussion, matité à l'apparition d'un épanchement.

Signes radiologiques : calculs de contraste radiologiques dans le canal pancréatique, modifications de l'emplacement de l'estomac et du duodénum dues à des processus occupant de l'espace dans la glande.

Maladie : annexite aiguë

Douleur : bas-ventre, irradiant vers le périnée ou le bas du dos

Température corporelle : augmente à 38

Symptôme d'irritation péritonéale : non

Symptômes dyspeptiques : Il peut y avoir des nausées, une faiblesse générale.

Autres signes : Écoulement pathologique des organes génitaux.

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Cholécystite aiguë et pancréatite aiguë : diagnostic différentiel

De grandes difficultés surviennent pour différencier la cholécystite aiguë de la pancréatite aiguë, probablement parce que ces deux maladies sont interdépendantes : la pancréatite aiguë survient souvent à la suite d'une lithiase biliaire, d'une cholécystite chronique et d'une dyskinésie biliaire. Ceci peut également être facilité par la présence d'un canal commun entre les voies biliaires et le canal pancréatique, pouvant entraîner un reflux de bile dans ce dernier. Ainsi, une maladie d'un organe peut en impliquer un autre dans le processus pathologique - une cholécystopancréatite ou une cholécystite enzymatique se développe en raison du développement d'une pancréatite aiguë.

La cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë débutent par une douleur intense et constante dans la partie supérieure de l'abdomen. Dans la pancréatite aiguë, la douleur est si intense que dans certains cas, elle peut provoquer un choc ; Le plus souvent, la douleur est localisée dans la région épigastrique, où l'on peut également ressentir l'infiltration le long de la glande (symptôme de Coni), dans l'hypocondre gauche, la région lombaire à gauche, ou avoir un caractère ceinturant sans irradiation spécifique. Dans la cholécystite aiguë, la douleur est également localisée dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit (jusqu'à 92,4 % des cas) et irradie vers la moitié droite de la poitrine, l'omoplate droite et l'épaule. Dans les deux cas, la douleur s'accompagne de vomissements répétés, notamment après avoir mangé, avec une fréquence plus prononcée dans les pancréatites aiguës, qui n'apportent pas de soulagement au patient. Comportement agité.

L'apparition d'un ictère est caractéristique d'une cholécystite compliquée, qui survient avec la présence de calculs dans le canal biliaire principal, ainsi que des lésions du pancréas, entraînant une compression des voies biliaires.

La température corporelle dans les deux maladies peut être dans les limites normales ou basse.

Des ballonnements abdominaux peuvent survenir dans les deux maladies, mais dans la pancréatite aiguë, ils sont un peu plus fréquents et sont détectés dans la moitié supérieure de l'abdomen ou dans la région du côlon transverse. L'abdomen dans ces maladies est généralement mou, cependant, dans les formes destructrices, une tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure peut être détectée : dans la cholécystite - dans l'hypocondre droit ou la moitié droite de l'abdomen, dans la pancréatite aiguë - sous la forme de résistance musculaire transverse dans l’épigastre (symptôme de Kerthe). Connaître les symptômes caractéristiques de chaque maladie peut aider au diagnostic différentiel.

La cholécystite aiguë est caractérisée par des symptômes positifs d'Ortner-Grekov, une impulsion de toux, de Zakharin et un espace tendineux lombaire à droite. Pour établir le diagnostic de pancréatite aiguë, il est important de déterminer les symptômes positifs de Desjardins, Preioni, Lyakhovitsky, Martin et de déterminer la douleur dans l'hypocondre gauche en tapotant l'arc costal gauche avec le bord de la paume lors de l'expiration. L'observation suivante démontre les difficultés du diagnostic différentiel.

Le patient A., âgé de 50 ans, a été transporté à la clinique 12 heures après le début de la maladie avec un diagnostic de pancréatite aiguë. Le patient se plaignait de douleurs intenses dans la région épigastrique. L'anamnèse a révélé la répétition répétée de telles attaques. Une irradiation de la douleur à l’omoplate droite a été notée.

A l'admission, la température corporelle était de 38,6°C, le pouls 86 battements/min, rythmé ; Tension artérielle 140/85 mm Hg. Art. Objectivement, il y avait des douleurs à la palpation dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit, symptômes positifs d'Ortner, Murphy, Desjardins.

Test sanguin : leucocytes 13300, éosinophiles 2%, bande 3%, segmenté 62%, lymphocytes 26%, monocytes 7%, VS 8 mm/heure. Diastasis urinaire 512 unités. L'analyse d'urine est sans particularité.

Diagnostic : exacerbation d'une cholécystite chronique, pancréatite.

Un traitement conservateur a été effectué. Au cours de l'observation, le patient a noté une tension musculaire modérée dans l'hypocondre droit, des douleurs à cet endroit ainsi qu'à la pointe de la vésicule biliaire. Des symptômes positifs d'Ortner, impulsion de toux, espace tendineux lombaire à droite, Shchetkin - Blumberg ont été révélés.

Avec un diagnostic de cholécystite aiguë destructrice, le patient a été opéré. L'examen de la cavité abdominale a révélé une cholécystite phlegmono-gangreneuse aiguë. Une cholécystectomie et un drainage de la cavité abdominale ont été réalisés. Dans la période postopératoire, une suppuration de la plaie postopératoire a été notée. Le résultat est la guérison.

Une augmentation de l'amylase dans le sang et l'urine, bien qu'elle ne soit pas un signe pathognomonique d'une pancréatite aiguë, car elle peut également survenir dans d'autres maladies des organes abdominaux - cholécystite aiguë, appendicite aiguë, péritonite, ulcère gastrique perforé dû à des modifications secondaires du pancréas , est encore constant déterminé dans la pancréatite aiguë, à l'exception de la nécrose pancréatique, lorsque leur contenu peut être dans les limites normales voire réduites, ce qui est un signe de mauvais pronostic.

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Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë

La reconnaissance et le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë présentent au stade actuel certaines difficultés. Tout d’abord, et cela a déjà été mentionné ci-dessus, le tableau classique de la maladie a changé sous l’influence de l’utilisation généralisée des antibiotiques.

De plus, un certain nombre de symptômes de cholécystite aiguë s'apparentent à des signes de dysfonctionnement d'autres organes abdominaux en raison de la connexion anatomique, physiologique et innervée du foie avec ce dernier. Enfin, une inflammation aiguë de la vésicule biliaire peut être associée à des maladies d’autres organes, comme le pancréas, l’estomac, etc., qui peuvent également conduire à des erreurs de diagnostic.

Sur les 382 patients atteints de cholécystite aiguë que nous avons observés, 261, soit 68,3 %, ont été hospitalisés avec le bon diagnostic, les autres ont été admis aux urgences avec divers diagnostics : avec appendicite aiguë - 58 (15,2 %), pancréatite aiguë - 17 (4,5%), abdomen aigu - I (2,8%), cholécystopancréatite aiguë - 5 (1,3%), lithiase urinaire - 7 (1,8%), occlusion intestinale aiguë - 2 (0,5%), exacerbation d'un ulcère gastroduodénal - 5 (1,3%), gastrite aiguë - 2 (0,5%), avec d'autres maladies - 14 (3,6%) patients. Comme vous pouvez le constater, les erreurs de diagnostic de cholécystite aiguë sont assez nombreuses, elles sont particulièrement fréquentes dans le milieu de travail des urgentistes et des médecins locaux, mais elles surviennent également en milieu clinique.

La cholécystite aiguë doit être différenciée des autres maladies inflammatoires aiguës de la cavité abdominale, qui présentent de nombreux symptômes communs.

Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë et de l'appendicite aiguë, en particulier en cas de localisation élevée de l'appendice, lorsque l'infiltrat inflammatoire peut être confondu avec une cholécystite, est discuté dans l'article « Diagnostic différentiel : appendicite aiguë et cholécystite aiguë ».

Au stade actuel, le tableau clinique de la cholécystite aiguë a considérablement changé par rapport à la période pré-antibiotique. De nombreux symptômes classiques ont perdu leur importance primordiale dans le diagnostic de la maladie. Tension des muscles de la paroi abdominale, phénomène frénicus, considérés comme pathognomoniques pour les maladies des voies biliaires, les symptômes de Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy et d'autres ont été beaucoup moins fréquents au cours des dernières décennies et ne sont même pas aussi prononcés avec des changements destructeurs dans les voies biliaires se produisant en présence d'une péritonite. Assez souvent, des formes destructrices de cholécystite aiguë surviennent à température corporelle normale et avec une leucocytose normale en l'absence de déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, en particulier lors d'un traitement aux antibiotiques.

Dans le processus de sélection des signes les plus significatifs dans le diagnostic de cholécystite aiguë au stade actuel, nous en avons retenu quatre. Il s'agit de la douleur dans l'hypocondre droit, du symptôme d'Ortner-Grekov, de l'impulsion de toux et du symptôme de l'espace tendineux lombaire à droite que nous avons identifié. La connaissance de l'évolution atypique de la cholécystite aiguë est importante pour un diagnostic rapide et la réalisation de l'intervention chirurgicale nécessaire.

Diagnostic des maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux. A.K. Arsène., 1982.

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Cholécystite aiguë. Classification. Clinique. Diagnostique. Diagnostic différentiel. Traitement.

Classification:

Catarrhale

Flegmoneux

Gangreneux

Percé avec développement

a) abcès périvésiculaire ;

b) péritonite enkystée ;

c) péritonite diffuse.

Image clinique

La cholécystite aiguë se développe principalement chez les personnes de plus de 50 ans ; les patients âgés et séniles représentent plus de 50 % des cas. Le ratio hommes/femmes parmi les patients est de 1:5. La cholécystite aiguë survient brutalement avec l’apparition de douleurs abdominales intenses. Le développement de phénomènes inflammatoires aigus au niveau de la vésicule biliaire est souvent précédé d'une crise de coliques biliaires. La douleur est constante et augmente en intensité à mesure que la maladie progresse. Ils sont localisés dans l'hypocondre droit et la région épigastrique, irradiant vers la région supraclaviculaire droite, l'épaule ou l'omoplate. Parfois, la douleur irradie vers la région cardiaque, ce qui peut être considéré comme une crise d'angine de poitrine (syndrome cholécystocardique de SP. Botkin). Les symptômes constants de la cholécystite aiguë sont des nausées et des vomissements répétés, qui ne soulagent pas le patient. Une augmentation de la température corporelle est constatée dès les premiers jours de la maladie, sa nature dépend de la profondeur des modifications pathomorphologiques de la vésicule biliaire. Les formes destructrices sont caractérisées par des frissons. La peau est de couleur normale. Le jaunissement modéré de la sclère peut être dû à la transition de l'inflammation de la vésicule biliaire au foie et au développement d'une hépatite locale. L'apparition d'un ictère brillant de la peau et de la sclérotique indique le caractère mécanique de la cholestase extrahépatique. La fréquence du pouls varie de 80 à 120 par minute et plus. Un pouls rapide est un symptôme inquiétant, indiquant de graves changements inflammatoires dans la vésicule biliaire et la cavité abdominale.

Symptômes spécifiques de la maladie :

Ortner - douleur en tapotant l'arc costal droit avec le bord de la main ;

Murphy - retenue involontaire de la respiration lors de l'inspiration lors de la palpation de l'hypocondre droit ;

Kera - douleur au plus fort de l'inspiration lors de la palpation de l'hypocondre droit ;

Mussi-Georgievsky (symptôme phrenicus) - douleur en appuyant avec un doigt entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien droit ;

Shchetkin-Blumberg - en cas d'implication du péritoine dans le processus inflammatoire.

La fréquence de détection des symptômes énumérés n'est pas la même, elle dépend de la nature des modifications morphologiques de la vésicule biliaire et de la transition de l'inflammation vers le péritoine. L'état du patient peut être différent selon la forme de la maladie. Cholécystite catarrhale La cholécystite catarrhale est la forme la plus bénigne de la maladie, caractérisée par une douleur modérée et constante dans l'hypocondre droit, des nausées et des vomissements simples ou doubles. L'état général du patient en souffre peu. Le pouls peut augmenter jusqu'à 90 par minute. La langue est humide, recouverte d'un enduit blanc et à la palpation de l'abdomen, une légère douleur apparaît dans l'hypocondre droit. Les signes de la maladie (symptômes d'Ortner, Murphy, Kehr, Mussi-Georgievsky) sont faibles ou absents, le symptôme de Shchetkin-Blumberg n'est pas détecté. La vésicule biliaire n'est pas palpable, mais la zone de sa projection est douloureuse. Une prise de sang révèle une leucocytose modérée (9-11*10^9/l). Le tableau clinique léger de la cholécystite catarrhale peut être considéré à tort comme une crise résolue de colique biliaire provoquée par une cholécystolithiase. Pour un diagnostic correct, vous devez faire attention aux signes d'inflammation (hyperthermie, tachycardie, leucocytose). Lorsque le processus inflammatoire s'atténue, si la flore microbienne meurt mais que l'obstruction du canal cystique persiste, une hydrocèle de la vésicule biliaire se développe. Dans ce cas, l'absorption des composants constitutifs de la bile s'y produit, son contenu devient incolore et de nature muqueuse. Lors de la palpation de l'abdomen, il est possible de déterminer le bas de la vésicule biliaire hypertrophiée, étirée et indolore.

Diagnostic différentiel. Un ulcère perforé couvert de l'estomac ou du duodénum, ​​une pancréatite aiguë, une appendicite aiguë avec localisation sous-hépatique de l'appendice, une péripneumonie du côté droit, des coliques néphrétiques et certaines autres maladies aiguës des organes abdominaux peuvent survenir avec des symptômes cliniques similaires.

Diagnostique. Un diagnostic correct et rapide de la cholécystite aiguë est une condition nécessaire pour améliorer les résultats du traitement. Pour clarifier le diagnostic et adopter des tactiques de traitement adéquates, il est nécessaire d'utiliser l'ensemble optimal d'études de laboratoire et instrumentales dans les 24 heures suivant l'hospitalisation du patient.

Échographie, radiographie simple des organes abdominaux, cholangiographie intraveineuse, CPRE, cholangiopancréaticographie rétrograde endoscopique, PCCG, scintigraphie hépatobiliaire, cholécystocholangiographie par ponction, cholangiographie peropératoire, échographie peropératoire, fistulographie, fibrocholédochoscopie, tomodensitométrie, IRM et MRCP, laparoscopie.

Études obligatoires : analyse clinique de sang et d'urine, détermination de la teneur en bilirubine dans le sang, test d'urine pour diastasis, échographie des organes abdominaux, radiographie pulmonaire, ECG. Les résultats de ces études permettent non seulement d’exclure d’autres maladies aiguës, mais également d’évaluer la gravité de l’état physique du patient, ce qui est très important pour le choix d’une méthode de traitement. L'échographie occupe une place centrale dans le diagnostic de la cholécystite aiguë. L'importance de l'échographie est déterminée par le caractère hautement informatif de la méthode, son caractère non invasif, la possibilité d'un examen répété et l'utilisation de la méthode pour des procédures médicales. Pour éviter les erreurs de diagnostic, une échographie doit être réalisée chez tout patient suspecté de cholécystite aiguë, quelle que soit la gravité des symptômes cliniques de la maladie. Signes échographiques de cholécystite aiguë : augmentation de la taille de la vésicule biliaire, épaississement de ses parois, contours inégaux et présence de petites hyperstructures suspendues sans ombre acoustique dans la cavité vésicale. La détection de liquide dans l'espace sous-hépatique et d'une zone d'échogénicité accrue des tissus environnants indique que l'inflammation s'est propagée au-delà des limites de la vésicule biliaire et d'une infiltration inflammatoire périvésicale des organes et tissus voisins. Une échostructure fixe avec une ombre acoustique au niveau du col de la vessie est le signe d'un calcul inclus et d'une forme obstructive de cholécystite aiguë. Sur la base des résultats de l'échographie, l'état des voies biliaires extrahépatiques est également jugé : un diamètre du canal hépatique commun de 9 mm ou plus indique une hypertension biliaire, qui peut être causée par un calcul ou une sténose des voies biliaires. Une échographie répétée est réalisée pour évaluer l'efficacité du traitement conservateur et identifier les signes de progression du processus inflammatoire dans la paroi de la vésicule biliaire et de la cavité abdominale.

La cholécystite aiguë peut être diagnostiquée par laparoscopie, au cours de laquelle la nature de l'inflammation de la vésicule biliaire et la prévalence de la péritonite sont jugées par des signes visuels. Actuellement, la laparoscopie n'est réalisée que lorsque le diagnostic n'est pas clair et qu'il est impossible de déterminer la cause de « l'abdomen aigu » à l'aide de méthodes de recherche non invasives.

Lorsque la cholécystite aiguë se complique d'un ictère obstructif, une cholangiopancréaticographie rétrograde endoscopique (CPRE) est réalisée. Il permet d'établir la cause de la stase biliaire extrahépatique, la localisation de l'occlusion de la voie biliaire principale et, en présence d'un rétrécissement de la voie biliaire distale, son étendue. Un examen endoscopique aux rayons X doit être réalisé dans tous les cas de cholécystite aiguë compliquée d'une cholestase extrahépatique, si la gravité du processus inflammatoire dans la cavité abdominale ne nécessite pas une intervention chirurgicale urgente. De plus, il est conseillé de la réaliser dans les cas où la phase diagnostique de l'étude peut être complétée par la réalisation d'une papillotomie thérapeutique et d'un drainage nasobilaire pour éliminer la stase biliaire. Si la cause de la violation de l'écoulement de la bile dans l'intestin est éliminée par intervention endoscopique, il est ensuite possible de réduire le volume de l'opération, en la limitant uniquement à la cholécystectomie, ce qui a un effet positif sur les résultats du traitement. Lorsqu'une opération urgente est réalisée chez des patients atteints de cholécystite aiguë et d'ictère obstructif concomitant, la cause de cette dernière est déterminée au cours de l'opération elle-même par cholangiographie ; sur la base de ses résultats, la nature de l'intervention sur les voies biliaires extrahépatiques est déterminée.

Conservateur:

Les patients atteints de cholécystite catarrhale sont soumis à un traitement conservateur ; dans la plupart des cas, des mesures thérapeutiques peuvent arrêter le processus inflammatoire. La chirurgie d'urgence, réalisée dans les 6 heures suivant l'admission à l'hôpital, est indiquée pour toutes les formes de cholécystite destructrice (phlegmoneuse, gangréneuse), compliquée d'une péritonite locale ou étendue. L'indication d'une intervention chirurgicale urgente, entreprise dans les 24 heures suivant l'hospitalisation du patient, est considérée comme une cholécystite phlegmoneuse, non compliquée de péritonite.

Un ensemble de mesures conservatrices basées sur des principes pathogénétiques comprend les mesures thérapeutiques suivantes : jeûne (la consommation alcaline est autorisée), hypothermie locale (bloc de glace sur l'hypocondre droit), pour réduire la douleur et soulager les spasmes du sphincter d'Oddi, analgésiques non narcotiques et des antispasmodiques anticholinergiques (métamizole sodique) sont prescrits, métamizole sodique + pitofénone + bromure de fenpiverine, drotavérine, mébévérine, platyphylline). La désintoxication et la nutrition parentérale sont assurées par une thérapie par perfusion dans un volume de 2,0 à 2,5 litres par jour. Les critères pour un volume adéquat de milieu de perfusion administré à raison de 30 à 50 ml pour 1 kg de poids corporel sont la normalisation de l'hématocrite, de la pression veineuse centrale et de la diurèse. Lorsque la cholécystite aiguë se complique d'un ictère obstructif ou d'une cholangite, hemodez, une solution d'acides aminés, du plasma frais congelé, des vitamines C, B1 et B6 sont en outre prescrits. Un élément important du traitement conservateur de la cholécystite aiguë consiste en médicaments antibactériens à large spectre (cévalosporines + métronidazole, céphalosporines + aminosides), prescrits pour prévenir la généralisation de l'infection abdominale. Pour les patients atteints de cholécystite destructrice non compliquée subissant une intervention chirurgicale d'urgence, des agents antimicrobiens sont administrés par voie intraveineuse en dose unique maximale 30 à 40 minutes avant le début de l'intervention chirurgicale. Pour maintenir la concentration efficace du médicament dans les tissus, lorsque l'opération dure plus de 2 heures, répéter l'administration d'une demi-dose unique de cet agent antibactérien. En période postopératoire, l'utilisation d'antibiotiques doit être poursuivie si les patients présentent des facteurs de risque de développement de complications purulentes-septiques. Il est conseillé aux patients présentant des formes compliquées de cholécystite destructrice d'utiliser des antibiotiques pendant la période préopératoire et après l'intervention chirurgicale pendant 5 à 7 jours. Dans de tels cas, les médicaments de choix à usage prophylactique et thérapeutique sont les céphalosporines et les fluoroquinolones en association avec le métronidazole ou les carbapénèmes. L'utilisation de médicaments à base de tétracycline et de gentamicine doit être limitée, car ils ont des propriétés hépatonéphrotoxiques.

Pour soulager la douleur lors des opérations de cholécystite aiguë et de ses complications, une anesthésie endotrachéale à plusieurs composants est utilisée. L'anesthésie locale est utilisée uniquement lors de la réalisation d'une cholécystostomie.

Traitement chirurgical. La plupart des patients peuvent être traités de manière conservatrice pour minimiser le risque de complications et subir une intervention chirurgicale comme prévu.

Méthodes de fonctionnement :

Stenting biliaire

Drainage nasobilaire

Révision du canal biliaire principal

Cholédochoduodénoanostomose

Cholécystectomie laparoscopique

Cholécystectomie ouverte à partir d'un accès par mini-laparotomie

La cholécystectomie est une opération radicale conduisant au rétablissement complet du patient. Elle est réalisée de manière ouverte en utilisant des approches traditionnelles, à partir d'une approche de mini-lparotomie ou en utilisant la technologie vidéo laparoscopique. La cholécystectomie ouverte est réalisée à partir d'une large incision de laparotomie dans l'hypochondre droit (selon Kocher, Fedorov), d'une incision transrectale ou médiane supérieure. Les incisions optimales se situent dans l'hypocondre droit, offrant un large accès à la vésicule biliaire, aux voies biliaires extrahépatiques et au duodénum. Dans le même temps, ils provoquent un traumatisme important de la paroi abdominale antérieure, une parésie intestinale et une altération de la respiration externe, ce qui complique la rééducation postopératoire et prolonge la période d'invalidité. Il est conseillé d'utiliser une incision médiane supérieure en cas de diagnostic flou ou d'impossibilité d'exclure une nécrose pancréatique ou un ulcère perforé. La vésicule biliaire est retirée du cou ou du fond d'œil. La méthode de cholécystectomie du col présente des avantages : dans un premier temps l'artère kystique et le canal cystique sont isolés, ils sont croisés et ligaturés. La séparation de la vésicule biliaire des voies biliaires empêche la migration éventuelle de calculs dans les conduits, et la ligature préalable de l'artère assure la libération sans effusion de sang de la vésicule biliaire du lit hépatique. On a recours à l'ablation de la vésicule biliaire par le bas en présence d'un infiltrat inflammatoire dense au niveau de son cou et de son ligament hépatoduodénal, car cela rend difficile l'identification d'éléments anatomiques importants de cette zone.

Pour réaliser une cholécystectomie par mini-laparotomie, une incision transrectale de 4 à 5 cm de long est pratiquée sous l'arc costal et 3 à 4 cm à droite de la ligne médiane. L'opération est réalisée à l'aide du complexe instrumental mini-assistant. L'ablation de la vésicule biliaire d'un mini-accès dans la cholécystite aiguë est réalisée dans les cas où un infiltrat inflammatoire dense ne s'est pas encore formé dans l'espace sous-hépatique, généralement avec une durée de maladie ne dépassant pas 72 heures. Si l'infiltrat ne permet pas d'identifier le relations anatomiques des éléments du ligament hépatoduodénal, il est conseillé de passer à une laparotomie large.

L’opération de mini-accès diffère de la cholécystectomie traditionnelle en ce qu’elle est moins traumatisante, présente une faible incidence de complications précoces et tardives, ainsi qu’une récupération rapide de la capacité de travail du patient.

La cholécystectomie vidéolaparoscopique pour cholécystite aiguë est réalisée lorsque la maladie dure 48 à 72 heures. Si la maladie dure plus longtemps, la chirurgie endoscopique est souvent vouée à l'échec. De plus, il existe un risque de développer de graves complications peropératoires dues à une inflammation.

infiltration dans la région sous-hépatique.

Le recours à la chirurgie laparoscopique est contre-indiqué dans les formes compliquées de cholécystite aiguë - péritonite généralisée, ictère obstructif, cholangite obstructive. Si des difficultés techniques surviennent lors de la chirurgie endoscopique et qu'il existe un risque de lésion iatrogène, ils passent à la méthode chirurgicale ouverte. Dans la cholécystite aiguë, cela arrive assez souvent (jusqu'à 20 % des cas).

La cholécystostomie est une opération palliative peu traumatisante qui permet d'obtenir un effet thérapeutique positif et de réduire la mortalité. Il doit être considéré comme la norme de traitement chirurgical pour les patients atteints de cholécystite aiguë, chez lesquels le risque de cholécystectomie est excessivement élevé en raison de maladies somatiques graves. La justification pathogénétique de l'opportunité de la cholécystostomie est l'élimination de l'hypertension intravésicale et le drainage de la bile infectée, qui élimine les perturbations du flux sanguin dans la paroi de la vésicule biliaire, empêchant ainsi l'apparition et la progression de modifications destructrices. La cholécystostomie est réalisée par drainage percutané de la vésicule biliaire sous guidage échographique, par laparoscopie ou par laparotomie ouverte. Dans tous les cas, une anesthésie locale est utilisée avec la participation obligatoire d'un anesthésiste.

La méthode la plus douce est la ponction suivie du drainage de la vésicule biliaire, réalisée par voie percutanée et transhépatique sous contrôle échographique. Un drainage est installé dans la cavité de la vésicule biliaire, ce qui permet d'évacuer la bile purulente et d'effectuer activement son assainissement. Évitez d'utiliser cette méthode en cas de péritonite généralisée, de gangrène de la vésicule biliaire et dans les cas où toute la cavité est remplie de calculs.

La cholécystostomie laparoscopique est réalisée sous contrôle de vidéoendoscopie après une évaluation visuelle de la nature du processus inflammatoire dans la cavité abdominale et à condition que le fond de la vésicule biliaire soit exempt d'adhérences avec les organes voisins. Parmi les nombreuses modifications de cette méthode, la technique de ponction directe de la vésicule biliaire avec un cathéter trocart, laissant dans sa cavité un cathéter à ballonnet, qui assure l'étanchéité de la stomie et crée un accès à la cavité de la vésicule biliaire pour son assainissement actif et l'élimination des calculs, a fait ses preuves. Malgré le caractère peu invasif et l’efficacité de la cholécystostomie laparoscopique, elle est rarement utilisée, ce qui est associé à la nécessité de créer un pneumopéritoine et à une éventuelle détérioration de l’état du patient au cours de l’intervention.

La cholécystostomie ouverte est réalisée sous anesthésie locale à partir d'un accès par laparotomie dans l'hypocondre droit. Une cholécystostomie est réalisée en suturant le bas de la vésicule biliaire au péritoine pariétal, et s'il est impossible de suturer la vésicule biliaire à la paroi abdominale, elle est délimitée avec des tampons. Avec une choléistostomie ouverte, un large canal est formé pour accéder à la cavité de la vésicule biliaire et à son assainissement, ce qui est important pour prévenir les rechutes de la maladie. Cependant, cette méthode de création de choléistostomie est la plus traumatisante en raison de l'incision de la paroi abdominale. Avec le drainage externe de la vésicule biliaire, le soulagement du processus inflammatoire et de ses signes cliniques se produit en 8 à 10 jours. Les autres tactiques de traitement dépendent de la gravité de l’état du patient et du degré de risque chirurgical et anesthésique. S'il est extrêmement élevé, la cholécystostomie devient la méthode de traitement principale et finale. Lorsque l'état général du patient s'améliore et que le risque d'intervention chirurgicale diminue, une cholécystectomie est réalisée à l'aide de technologies mini-invasives. Le traitement en deux étapes de ces patients atteints de cholécystite aiguë contribue à une forte réduction de l'incidence des décès.

Les opérations de la vésicule biliaire et des voies biliaires réalisées en cas de cholécystite aiguë sont complétées par l'installation d'un drain de contrôle dans l'espace sous-hépatique. Le drainage de la cavité abdominale est nécessaire à l'écoulement de la bile et du sang qui s'échappe du lit de la vessie. En cas de fuites sanguines et biliaires intenses, le drainage permet de diagnostiquer rapidement la défaillance des ligatures du moignon de l'artère ou du canal kystique. S'il n'y a pas d'écoulement par le drainage, celui-ci est retiré au 3ème jour postopératoire. Les tampons sont rarement insérés dans la cavité abdominale en cas de cholécystite aiguë. Ce besoin survient lorsque la maladie se complique d'un abcès sous-hépatique ou de l'incapacité d'arrêter le saignement du lit de la vessie dans le foie. En cas d'abcès, les tampons sont resserrés au 5ème jour et retirés le 9, le tampon hémostatique est retiré le 4-5ème jour après l'intervention.

En période postopératoire, le traitement visant à corriger les troubles métaboliques et à prévenir les complications infectieuses et thromboemboliques est poursuivi. Le traitement par perfusion dans un volume de 2,0 à 2,5 litres de liquide par jour doit être effectué pendant au moins 3 jours. L'exécution rapide de l'opération et les soins intensifs rationnels pendant la période postopératoire garantissent un résultat favorable du traitement chirurgical des patients atteints de cholécystite aiguë.

29. Complications de la cholécystite aiguë (empyème, péritonite, cholécystopancréatite) Clin. Diagnostic. Diff. La cholécystite aiguë est l'une des causes les plus fréquentes de péritonite diffuse. Tableau clinique : apparition typique de la maladie, généralement au 3-4ème jour, il y a une augmentation significative de la douleur, de la tension musculaire de toute la paroi abdominale, des douleurs diffuses et des symptômes positifs d'irritation péritonéale dans tout l'abdomen. La situation est quelque peu différente : au moment de la perforation de la vésicule biliaire, il peut y avoir une réduction à court terme de la douleur (bien-être imaginaire), suivie d'une augmentation des symptômes péritonéaux et d'une augmentation de la douleur. L'empyème est une inflammation purulente aiguë de la vésicule biliaire. L'empyème de la vésicule biliaire est provoqué par le blocage du canal cystique avec le développement d'une infection dans la vésicule biliaire tout en maintenant la fonction barrière de la membrane muqueuse. Perforation (15 % des cas) Dans la cavité abdominale libre, évolution aiguë, mortalité 30 %. Local - conduit au développement d'un abcès péri-vésical, l'évolution est subaiguë. Dans l'organe adjacent (duodénum, ​​jéjunum, côlon ou estomac), l'évolution est chronique avec la formation d'une fistule vésico-intestinale. Une enquête x- l'examen radiologique de la cavité abdominale et thoracique révèle une parésie du côlon, une mobilité limitée du dôme droit du diaphragme, il peut y avoir une légère accumulation de liquide dans le sinus. Très rarement, le niveau de liquide dans la cavité de l'abcès est détecté. L'échographie du foie et des voies biliaires aide au diagnostic. Sous l'influence d'un traitement conservateur, la douleur caractéristique de la cholécystite aiguë diminue, mais ne disparaît pas complètement, une sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit, une légère augmentation de la température, et là il peut y avoir de légères leucocytoses dans le sang qui sont inquiétantes. L'abdomen est mou, une vésicule biliaire moyennement douloureuse se fait sentir dans l'hypocondre droit, mobile, aux contours nets. Pendant l'intervention chirurgicale, la ponction de la vessie produit du pus sans aucun mélange de bile sous forme d'œdème ou de nécrose. Ces dernières années, on a observé une augmentation des cas de pancréatite aiguë et une augmentation du nombre de formes destructrices. Une pancréatite aiguë chez les patients atteints de pancréatite aiguë, des calculs et une inflammation sont retrouvés dans les voies biliaires et la vessie, ce qui suggère une cholécystitopancréatite. Elle survient lorsque l'écoulement du canal pancréatique est perturbé en raison de son blocage par un calcul ou en cas de sténose de la papille duodénale majeure. L'inflammation du pancréas débute par une crise de douleur dans la région épigastrique, souvent après une erreur d'alimentation. . La douleur est de nature ceintureuse, irradiant vers le dos, parfois intense, accompagnée d'une image de choc. Simultanément à la douleur, des vomissements indomptables se produisent. Avec une nécrose pancréatique, une tachycardie, une cyanose des muqueuses et une baisse de la tension artérielle sont notées. À l'examen, une tension musculaire dans la région épigastrique, une douleur intense et des symptômes positifs d'irritation péritonéale sont observés. Avec le gonflement du pancréas, tous les symptômes sont moins prononcés et les signes d'intoxication insignifiants. Au cours de l'examen, une sensibilité dans la région épigastrique et l'hypocondre droit est détectée, un signe Mayo-Robson positif (sensibilité dans l'angle costo-vertébral gauche) est détecté. Dans les diagnostics de laboratoire, le test d'urine pour la diastase est important, qui avec la pancréatite augmente de 32-64 à 1024-2048 unités ou plus. La nécrose pancréatique se caractérise par une baisse de l'amylase de niveaux élevés à 2 à 4 unités. Les taux de lipase et de trypsine dans le sang augmentent. On détecte une leucocytose (jusqu'à 30 000 dans 1 µl), un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, particulièrement prononcé en cas de nécrose de la glande. Le diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë doit être réalisé avec un ulcère perforé, un infarctus du myocarde, une occlusion intestinale, cholécystite aiguë Diagnostic : Radiographie d'examen de l'hypocondre droit. Dans 10 à 70 % des cas de cholécystite aiguë, des calculs radio-opaques et l'ombre d'une hypertrophie de la vésicule biliaire sont détectés. La cholécystographie orale est inefficace, la vésicule biliaire n'est généralement pas contrastée en raison du blocage du canal cystique. Cholécystocholangiographie intraveineuse. La cholécystocholangiographie goutte à goutte contribue à un diagnostic plus rapide et plus précis et facilite le choix des tactiques de traitement. Échographie. CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). Laparoscopie La laparoscopie permet de clarifier le diagnostic, d'évaluer le degré de destruction de la vésicule biliaire, la gravité de la péritonite et d'effectuer un certain nombre de mesures thérapeutiques. Diagnostic de laboratoire Analyse générale de sang et d'urine. Protéines totales, bilirubine, transaminase, phosphatase alcaline, test de sublimation, prothrombine. Détermination de l'activité aminotransférase. Glycémie.



La COLIQUE RÉNALE, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise aiguë de douleur dans la région lombaire avec irradiation de l'aine, de la cuisse et des troubles dysuriques. La température reste dans les limites normales et il n'y a pas de leucocytose. Des modifications de la cavité abdominale accompagnées de coliques néphrétiques sont rarement observées. Dans les cas graves de coliques néphrétiques, notamment accompagnées de calculs urétéraux, des ballonnements, des tensions dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des vomissements répétés peuvent survenir. Contrairement à la cholécystite aiguë, un symptôme Pasternatsky positif est observé et il n'y a aucun symptôme d'irritation péritonéale.

Lors de l'examen de l'urine, on trouve des globules rouges, des globules blancs et des sels.

L'APPENDICITE AIGUË avec une localisation élevée de l'appendice peut simuler une cholécystite.

Contrairement à l'appendicite aiguë, la cholécystite aiguë survient avec des vomissements répétés de bile, une irradiation caractéristique de la douleur au niveau de l'omoplate et de l'épaule droites et de la région supraclaviculaire droite.

Le diagnostic est facilité si les antécédents du patient indiquent une cholécystite ou une lithiase biliaire. L'appendicite aiguë se caractérise généralement par une évolution plus sévère avec le développement rapide d'une péritonite purulente diffuse. Symptômes de l'appendicite aiguë. Souvent, le bon diagnostic est posé lors de la chirurgie.

ULCÈRE PERFORATIF DE L'ESTOMAC ET 12 PIÈCES (formes de perforation principalement couvertes). Peut être diagnostiqué à tort comme une cholécystite aiguë. Par conséquent, il est nécessaire d’étudier attentivement l’anamnèse des patients. La cholécystite aiguë, contrairement aux ulcères perforés, se caractérise par l'absence d'antécédents d'ulcères et la présence d'indications de crises antérieures de lithiase biliaire.

La cholécystite aiguë se produit avec des vomissements répétés, une irradiation caractéristique de la douleur, une température élevée et une leucocytose, ce qui n'est pas typique de la perforation d'un ulcère (une triade de symptômes).

Les perforations couvertes surviennent avec un début aigu et une tension prononcée dans les muscles de la paroi abdominale antérieure dans les premières heures suivant le début de la maladie ; Une douleur locale dans la région iliaque droite est souvent observée en raison d'une fuite du contenu de l'estomac et du duodénum, ​​ce qui n'est pas typique d'une cholécystite aiguë. Examen radiologique, endoscopie, laparoscopie.

LA PANCREATITE AIGUË, contrairement à l'inflammation de la vésicule biliaire, se produit avec une augmentation rapide des symptômes d'intoxication, de tachycardie et de parésie intestinale. La douleur caractéristique dans l'épigastre est de nature ceintureuse, accompagnée de vomissements fréquents, parfois incontrôlables.

Le diagnostic est facilité par la présence d'une augmentation des taux de diastase dans les urines et dans le sang et d'une hyperglycémie, caractéristiques de la pancréatite aiguë. Symptômes de pancréatite.

Le diagnostic différentiel est très difficile (théorie du « canal unique »).

La dyskinésie des voies biliaires survient à température normale, l'état des patients est satisfaisant, il n'y a pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et de symptômes d'irritation péritonéale. Les analyses de sang et d'urine sont inchangées.

LA COLIQUE BILIEUX, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise de douleur aiguë, sans fièvre ni leucocytose. Après une crise, les patients ne présentent généralement pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure ni de symptômes d'irritation péritonéale typiques d'une cholécystite aiguë. Il ne faut pas oublier qu'après une crise de colique biliaire, une cholécystite aiguë sévère peut se développer et, par conséquent, un traitement chirurgical sera nécessaire.

Dans ces cas, après une crise de colique biliaire, la douleur dans l’hypocondre droit persiste et l’état du patient s’aggrave. Il y a une augmentation de la température, une leucocytose, une tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure et une douleur à la palpation dans l'hypocondre droit.

PNEUMONIE DU CÔTÉ DROIT.

INFARCTUS DU MYOCARDE. La pathologie cardiaque est de nature réflexive et disparaît après le traitement de la cholécystite. La douleur cardiaque associée à la cholécystite est appelée syndrome cholécystocardique de Botkin.

Le diagnostic différentiel entre l'infarctus du myocarde et la cholécystite s'avère être une tâche difficile lorsque, outre les symptômes de la cholécystite aiguë, il existe des symptômes de lésions du muscle cardiaque et que les données ECG ne permettent pas d'exclure une crise cardiaque. L'échographie et la laparoscopie diagnostique sont d'une grande importance, car elles nécessitent une anesthésie spéciale et un pneumopéritoine strictement contrôlé afin de ne pas compliquer davantage le travail du cœur.

Si un patient présente une cholécystite compliquée d'un ictère, il est nécessaire de réaliser un diagnostic différentiel de l'ictère, caractérisé par une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Il existe trois principaux types de jaunisse.

L'ictère hémolytique (suprahépatique) résulte d'une dégradation intensive des globules rouges et d'une production excessive de bilirubine indirecte. La cause est une anémie hémolytique associée à un hyperfonctionnement de la rate lors d'un hypersplénisme primaire et secondaire. Dans ce cas, le foie n’est pas capable de faire passer une grande quantité de bilirubine à travers les cellules hépatiques (bilirubine indirecte). La peau est jaune citron, il n'y a pas de démangeaisons. Il y a une pâleur associée à une jaunisse. Le foie n'est pas hypertrophié. L'urine est de couleur foncée, les selles sont intensément colorées. Il existe une anémie et une réticulocytose.

Ictère parenchymateux (hépatique) - hépatite virale, cirrhose du foie, intoxication par certains poisons hépatotropes (tétrachloroéthane, arsenic, composés du phosphore). Des dommages aux hépatocytes se produisent et la capacité des cellules hépatiques à se lier à la bilirubine libre et à la convertir en bilirubine directe diminue. La bilirubine directe ne pénètre que partiellement dans les capillaires biliaires ; une partie importante retourne dans le sang.

La maladie a une période prodromique prononcée sous forme de faiblesse, de manque d'appétit et d'une légère fièvre. Il y a une douleur sourde dans l'hypocondre droit. Le foie est hypertrophié et durci. La peau est jaune safran avec une teinte rubis. Le niveau de bilirubine directe et indirecte et d'aminotransférases dans le sang augmente et la concentration de prothrombine diminue. Les selles sont colorées. Mais dans les cas d'hépatite virale sévère au plus fort de la maladie, avec des dommages importants aux cellules hépatiques, la bile peut ne pas pénétrer dans les intestins, les selles seront alors acholiques. En cas d'ictère parenchymateux, les démangeaisons sont légères.

Pour clarifier le diagnostic, échographie, laparoscopie.

L'ictère obstructif (sous-hépatique, obstructif) se développe en raison de l'obstruction des voies biliaires et de la perturbation du passage de la bile dans l'intestin. La raison en est des calculs dans le canal, un cancer de la vésicule biliaire avec transition vers le canal biliaire principal, un cancer de la membrane muqueuse du canal lui-même, un BDS, la tête du pancréas, des métastases d'une tumeur d'une autre localisation dans la porte du foie, ou compression des conduits par une tumeur à l'estomac.

Les causes rares sont les rétrécissements cicatriciels des conduits, les vers ronds dans la lumière des conduits, la lymphadénite péricholédochéale, la ligature des conduits lors d'une intervention chirurgicale.

La peau est vert-jaune, parfois jaune-gris. Démangeaisons cutanées persistantes. L'obstruction des conduits entraîne une hypertension biliaire, qui affecte négativement le parenchyme hépatique. En cas de cholangite, de la fièvre est observée. L'urine du patient est de couleur foncée et les selles sont acholiques. Dans le sang - une augmentation de la teneur en bilirubine directe. Ultrason. CHPH.

Complications de la cholécystite

CHOLÉDOCHOLITHIASE.

STÉNOSE BDS.

CHOLANGITE – inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires. Il s’agit d’une complication grave pouvant entraîner une intoxication grave, un ictère et une septicémie. Désintoxication. Thérapie antibiotique.

Fistule cholécystoduodénale - l'attaque disparaît, mais le reflux du contenu intestinal dans la vésicule biliaire contribue à la poursuite de l'inflammation de la paroi de la vessie. Calculs dans l’intestin – occlusion intestinale obstructive.

11. Traitement de la cholécystite (schéma)

CONSERVATEUR. Hospitalisation au service de chirurgie. Repos au lit. Élimination de la nutrition entérale (eau minérale). Froid au ventre. Lavage gastrique à l'eau froide. Thérapie par perfusion. Antispasmodiques. Analgésiques. Antihistaminiques. Si la douleur persiste, prenez du promedol. L'omnopon et la morphine ne doivent pas être prescrits - ils provoquent des spasmes du sphincter d'Oddi et de Lutkens. Blocage par la novocaïne du ligament rond du foie.

Cholécystite obstructive.

La séquence de développement des changements locaux comprend les éléments suivants :

1) obstruction du canal cystique ;

2) une forte augmentation de la pression dans la vésicule biliaire ;

3) stase dans les vaisseaux de la vésicule biliaire ;

4) bactériocholie ;

5) destruction de la paroi de la vessie ;

6) s'infiltrer ;

7) péritonite locale et diffuse.

Cholécystite aiguë

Compliqué Simple Préservé. traitement,

(hypertension bilieuse) examen (simple)

Obturés. cholécystite Avec hypertension Chirurgie planifiée

conduits (CE, LCE, MCE)

Débloquer l'hydropisie, la sténose destructrice, la cholédo-BDS

vésicule biliaire g. lithiase de cholécystite de la vessie

Chirurgie planifiée Groupe avancé Chirurgie urgente Jaunisse Cholan-

(HE) radio à risque (HE, LHE, MHE) git

Préopératoire Libération des opérations en urgence

préparation de la vessie d'affilée (CE, cholédocholi-

totomie, PSP, drainage en T,

RPGG, EPST, LCE, MCE

Le processus peut évoluer dans trois directions :

1. Débloquer la bulle. Dans ce cas, le traitement est poursuivi jusqu'à disparition complète des symptômes aigus, puis le patient est examiné pour identifier les calculs, l'état de la vésicule biliaire, etc.

2. Hydrocèle de la vésicule biliaire - avec une infection peu virulente ou son absence, avec la capacité préservée de la paroi de la vessie à s'étirer davantage. La douleur et la réaction périfocale disparaissent. Pendant longtemps, une telle bulle peut ne pas vous déranger, mais tôt ou tard, une exacerbation se produit. En raison de ce danger, l'hydrocèle est une indication directe d'une intervention chirurgicale élective.

3. Cholécystite destructrice. Si le traitement conservateur échoue, que le déblocage ne s'est pas produit et qu'un processus infectieux se développe dans la vésicule biliaire handicapée, qui se manifeste par une augmentation de la température corporelle, une leucocytose et l'apparition de symptômes d'irritation péritonéale, cela signifie alors l'apparition de destructeurs cholécystite (phlegmoneuse ou gangreneuse). Dans ce cas, le processus devient incontrôlable et dicte l’adoption des mesures les plus urgentes.

Si la vessie ne se débloque pas dans les 24 à 48 heures malgré la poursuite du traitement conservateur, il est alors nécessaire d'établir que le patient souffre d'une cholécystite destructrice.

Traitement de la cholécystite obstructive (conservateur et chirurgical).

CHIRURGICAL.

Par heure:

Chirurgie d'urgence - réalisée immédiatement après l'admission du patient à l'hôpital ou après une préparation vitale à court terme, qui ne prend pas plus de quelques heures. Indication : péritonite.

Chirurgie précoce (24 à 72 heures) – en cas d'inefficacité du traitement conservateur, ainsi qu'en cas d'angiocholite, d'ictère obstructif sans tendance à les éliminer, en particulier chez les patients âgés et séniles ;

Tardif (prévu) – 10 à 15 jours ou plus après la disparition de la cholécystite aiguë.

1. Préparation préopératoire.

2. Soulagement de la douleur.

3. Accès. Incisions Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, laparotomie médiane.

Classification:

Catarrhale

Flegmoneux

Gangreneux

Percé avec développement

a) abcès périvésiculaire ;

b) péritonite enkystée ;

c) péritonite diffuse.

Image clinique

La cholécystite aiguë se développe principalement chez les personnes de plus de 50 ans ; les patients âgés et séniles représentent plus de 50 % des cas. Le ratio hommes/femmes parmi les patients est de 1:5. La cholécystite aiguë survient brutalement avec l’apparition de douleurs abdominales intenses. Le développement de phénomènes inflammatoires aigus au niveau de la vésicule biliaire est souvent précédé d'une crise de coliques biliaires. La douleur est constante et augmente en intensité à mesure que la maladie progresse. Ils sont localisés dans l'hypocondre droit et la région épigastrique, irradiant vers la région supraclaviculaire droite, l'épaule ou l'omoplate. Parfois, la douleur irradie vers la région cardiaque, ce qui peut être considéré comme une crise d'angine de poitrine (syndrome cholécystocardique de SP. Botkin). Les symptômes constants de la cholécystite aiguë sont des nausées et des vomissements répétés, qui ne soulagent pas le patient. Une augmentation de la température corporelle est constatée dès les premiers jours de la maladie, sa nature dépend de la profondeur des modifications pathomorphologiques de la vésicule biliaire. Les formes destructrices sont caractérisées par des frissons. La peau est de couleur normale. Le jaunissement modéré de la sclère peut être dû à la transition de l'inflammation de la vésicule biliaire au foie et au développement d'une hépatite locale. L'apparition d'un ictère brillant de la peau et de la sclérotique indique le caractère mécanique de la cholestase extrahépatique. La fréquence du pouls varie de 80 à 120 par minute et plus. Un pouls rapide est un symptôme inquiétant, indiquant de graves changements inflammatoires dans la vésicule biliaire et la cavité abdominale.

Symptômes spécifiques de la maladie :

Ortner - douleur en tapotant l'arc costal droit avec le bord de la main ;

Murphy - retenue involontaire de la respiration lors de l'inspiration lors de la palpation de l'hypocondre droit ;

Kera - douleur au plus fort de l'inspiration lors de la palpation de l'hypocondre droit ;

Mussi-Georgievsky (symptôme phrenicus) - douleur en appuyant avec un doigt entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien droit ;

Shchetkin-Blumberg - en cas d'implication du péritoine dans le processus inflammatoire.

La fréquence de détection des symptômes énumérés n'est pas la même, elle dépend de la nature des modifications morphologiques de la vésicule biliaire et de la transition de l'inflammation vers le péritoine. L'état du patient peut être différent selon la forme de la maladie. Cholécystite catarrhale La cholécystite catarrhale est la forme la plus bénigne de la maladie, caractérisée par une douleur modérée et constante dans l'hypocondre droit, des nausées et des vomissements simples ou doubles. L'état général du patient en souffre peu. Le pouls peut augmenter jusqu'à 90 par minute. La langue est humide, recouverte d'un enduit blanc et à la palpation de l'abdomen, une légère douleur apparaît dans l'hypocondre droit. Les signes de la maladie (symptômes d'Ortner, Murphy, Kehr, Mussi-Georgievsky) sont faibles ou absents, le symptôme de Shchetkin-Blumberg n'est pas détecté. La vésicule biliaire n'est pas palpable, mais la zone de sa projection est douloureuse. Une prise de sang révèle une leucocytose modérée (9-11*10^9/l). Le tableau clinique léger de la cholécystite catarrhale peut être considéré à tort comme une crise résolue de colique biliaire provoquée par une cholécystolithiase. Pour un diagnostic correct, vous devez faire attention aux signes d'inflammation (hyperthermie, tachycardie, leucocytose). Lorsque le processus inflammatoire s'atténue, si la flore microbienne meurt mais que l'obstruction du canal cystique persiste, une hydrocèle de la vésicule biliaire se développe. Dans ce cas, l'absorption des composants constitutifs de la bile s'y produit, son contenu devient incolore et de nature muqueuse. Lors de la palpation de l'abdomen, il est possible de déterminer le bas de la vésicule biliaire hypertrophiée, étirée et indolore.

Diagnostic différentiel. Un ulcère perforé couvert de l'estomac ou du duodénum, ​​une pancréatite aiguë, une appendicite aiguë avec localisation sous-hépatique de l'appendice, une péripneumonie du côté droit, des coliques néphrétiques et certaines autres maladies aiguës des organes abdominaux peuvent survenir avec des symptômes cliniques similaires.

Diagnostique. Un diagnostic correct et rapide de la cholécystite aiguë est une condition nécessaire pour améliorer les résultats du traitement. Pour clarifier le diagnostic et adopter des tactiques de traitement adéquates, il est nécessaire d'utiliser l'ensemble optimal d'études de laboratoire et instrumentales dans les 24 heures suivant l'hospitalisation du patient.

Échographie, radiographie simple des organes abdominaux, cholangiographie intraveineuse, CPRE, cholangiopancréaticographie rétrograde endoscopique, PCCG, scintigraphie hépatobiliaire, cholécystocholangiographie par ponction, cholangiographie peropératoire, échographie peropératoire, fistulographie, fibrocholédochoscopie, tomodensitométrie, IRM et MRCP, laparoscopie.

Études obligatoires : analyse clinique de sang et d'urine, détermination de la teneur en bilirubine dans le sang, test d'urine pour diastasis, échographie des organes abdominaux, radiographie pulmonaire, ECG. Les résultats de ces études permettent non seulement d’exclure d’autres maladies aiguës, mais également d’évaluer la gravité de l’état physique du patient, ce qui est très important pour le choix d’une méthode de traitement. L'échographie occupe une place centrale dans le diagnostic de la cholécystite aiguë. L'importance de l'échographie est déterminée par le caractère hautement informatif de la méthode, son caractère non invasif, la possibilité d'un examen répété et l'utilisation de la méthode pour des procédures médicales. Pour éviter les erreurs de diagnostic, une échographie doit être réalisée chez tout patient suspecté de cholécystite aiguë, quelle que soit la gravité des symptômes cliniques de la maladie. Signes échographiques de cholécystite aiguë : augmentation de la taille de la vésicule biliaire, épaississement de ses parois, contours inégaux et présence de petites hyperstructures suspendues sans ombre acoustique dans la cavité vésicale. La détection de liquide dans l'espace sous-hépatique et d'une zone d'échogénicité accrue des tissus environnants indique que l'inflammation s'est propagée au-delà des limites de la vésicule biliaire et d'une infiltration inflammatoire périvésicale des organes et tissus voisins. Une échostructure fixe avec une ombre acoustique au niveau du col de la vessie est le signe d'un calcul inclus et d'une forme obstructive de cholécystite aiguë. Sur la base des résultats de l'échographie, l'état des voies biliaires extrahépatiques est également jugé : un diamètre du canal hépatique commun de 9 mm ou plus indique une hypertension biliaire, qui peut être causée par un calcul ou une sténose des voies biliaires. Une échographie répétée est réalisée pour évaluer l'efficacité du traitement conservateur et identifier les signes de progression du processus inflammatoire dans la paroi de la vésicule biliaire et de la cavité abdominale.

La cholécystite aiguë peut être diagnostiquée par laparoscopie, au cours de laquelle la nature de l'inflammation de la vésicule biliaire et la prévalence de la péritonite sont jugées par des signes visuels. Actuellement, la laparoscopie n'est réalisée que lorsque le diagnostic n'est pas clair et qu'il est impossible de déterminer la cause de « l'abdomen aigu » à l'aide de méthodes de recherche non invasives.

Lorsque la cholécystite aiguë se complique d'un ictère obstructif, une cholangiopancréaticographie rétrograde endoscopique (CPRE) est réalisée. Il permet d'établir la cause de la stase biliaire extrahépatique, la localisation de l'occlusion de la voie biliaire principale et, en présence d'un rétrécissement de la voie biliaire distale, son étendue. Un examen endoscopique aux rayons X doit être réalisé dans tous les cas de cholécystite aiguë compliquée d'une cholestase extrahépatique, si la gravité du processus inflammatoire dans la cavité abdominale ne nécessite pas une intervention chirurgicale urgente. De plus, il est conseillé de la réaliser dans les cas où la phase diagnostique de l'étude peut être complétée par la réalisation d'une papillotomie thérapeutique et d'un drainage nasobilaire pour éliminer la stase biliaire. Si la cause de la violation de l'écoulement de la bile dans l'intestin est éliminée par intervention endoscopique, il est ensuite possible de réduire le volume de l'opération, en la limitant uniquement à la cholécystectomie, ce qui a un effet positif sur les résultats du traitement. Lorsqu'une opération urgente est réalisée chez des patients atteints de cholécystite aiguë et d'ictère obstructif concomitant, la cause de cette dernière est déterminée au cours de l'opération elle-même par cholangiographie ; sur la base de ses résultats, la nature de l'intervention sur les voies biliaires extrahépatiques est déterminée.

Traitement.

Conservateur:

Les patients atteints de cholécystite catarrhale sont soumis à un traitement conservateur ; dans la plupart des cas, des mesures thérapeutiques peuvent arrêter le processus inflammatoire. La chirurgie d'urgence, réalisée dans les 6 heures suivant l'admission à l'hôpital, est indiquée pour toutes les formes de cholécystite destructrice (phlegmoneuse, gangréneuse), compliquée d'une péritonite locale ou étendue. L'indication d'une intervention chirurgicale urgente, entreprise dans les 24 heures suivant l'hospitalisation du patient, est considérée comme une cholécystite phlegmoneuse, non compliquée de péritonite.

Un ensemble de mesures conservatrices basées sur des principes pathogénétiques comprend les mesures thérapeutiques suivantes : jeûne (la consommation alcaline est autorisée), hypothermie locale (bloc de glace sur l'hypocondre droit), pour réduire la douleur et soulager les spasmes du sphincter d'Oddi, analgésiques non narcotiques et des antispasmodiques anticholinergiques (métamizole sodique) sont prescrits, métamizole sodique + pitofénone + bromure de fenpiverine, drotavérine, mébévérine, platyphylline). La désintoxication et la nutrition parentérale sont assurées par une thérapie par perfusion dans un volume de 2,0 à 2,5 litres par jour. Les critères pour un volume adéquat de milieu de perfusion administré à raison de 30 à 50 ml pour 1 kg de poids corporel sont la normalisation de l'hématocrite, de la pression veineuse centrale et de la diurèse. Lorsque la cholécystite aiguë se complique d'un ictère obstructif ou d'une cholangite, hemodez, une solution d'acides aminés, du plasma frais congelé, des vitamines C, B1 et B6 sont en outre prescrits. Un élément important du traitement conservateur de la cholécystite aiguë consiste en médicaments antibactériens à large spectre (cévalosporines + métronidazole, céphalosporines + aminosides), prescrits pour prévenir la généralisation de l'infection abdominale. Pour les patients atteints de cholécystite destructrice non compliquée subissant une intervention chirurgicale d'urgence, des agents antimicrobiens sont administrés par voie intraveineuse en dose unique maximale 30 à 40 minutes avant le début de l'intervention chirurgicale. Pour maintenir la concentration efficace du médicament dans les tissus, lorsque l'opération dure plus de 2 heures, répéter l'administration d'une demi-dose unique de cet agent antibactérien. En période postopératoire, l'utilisation d'antibiotiques doit être poursuivie si les patients présentent des facteurs de risque de développement de complications purulentes-septiques. Il est conseillé aux patients présentant des formes compliquées de cholécystite destructrice d'utiliser des antibiotiques pendant la période préopératoire et après l'intervention chirurgicale pendant 5 à 7 jours. Dans de tels cas, les médicaments de choix à usage prophylactique et thérapeutique sont les céphalosporines et les fluoroquinolones en association avec le métronidazole ou les carbapénèmes. L'utilisation de médicaments à base de tétracycline et de gentamicine doit être limitée, car ils ont des propriétés hépatonéphrotoxiques.

Pour soulager la douleur lors des opérations de cholécystite aiguë et de ses complications, une anesthésie endotrachéale à plusieurs composants est utilisée. L'anesthésie locale est utilisée uniquement lors de la réalisation d'une cholécystostomie.

Traitement chirurgical. La plupart des patients peuvent être traités de manière conservatrice pour minimiser le risque de complications et subir une intervention chirurgicale comme prévu.

Méthodes de fonctionnement :

Stenting biliaire

Drainage nasobilaire

Révision du canal biliaire principal

Cholédochoduodénoanostomose

Cholécystectomie laparoscopique

Cholécystectomie ouverte à partir d'un accès par mini-laparotomie

La cholécystectomie est une opération radicale conduisant au rétablissement complet du patient. Elle est réalisée de manière ouverte en utilisant des approches traditionnelles, à partir d'une approche de mini-lparotomie ou en utilisant la technologie vidéo laparoscopique. La cholécystectomie ouverte est réalisée à partir d'une large incision de laparotomie dans l'hypochondre droit (selon Kocher, Fedorov), d'une incision transrectale ou médiane supérieure. Les incisions optimales se situent dans l'hypocondre droit, offrant un large accès à la vésicule biliaire, aux voies biliaires extrahépatiques et au duodénum. Dans le même temps, ils provoquent un traumatisme important de la paroi abdominale antérieure, une parésie intestinale et une altération de la respiration externe, ce qui complique la rééducation postopératoire et prolonge la période d'invalidité. Il est conseillé d'utiliser une incision médiane supérieure en cas de diagnostic flou ou d'impossibilité d'exclure une nécrose pancréatique ou un ulcère perforé. La vésicule biliaire est retirée du cou ou du fond d'œil. La méthode de cholécystectomie du col présente des avantages : dans un premier temps l'artère kystique et le canal cystique sont isolés, ils sont croisés et ligaturés. La séparation de la vésicule biliaire des voies biliaires empêche la migration éventuelle de calculs dans les conduits, et la ligature préalable de l'artère assure la libération sans effusion de sang de la vésicule biliaire du lit hépatique. On a recours à l'ablation de la vésicule biliaire par le bas en présence d'un infiltrat inflammatoire dense au niveau de son cou et de son ligament hépatoduodénal, car cela rend difficile l'identification d'éléments anatomiques importants de cette zone.

Pour réaliser une cholécystectomie par mini-laparotomie, une incision transrectale de 4 à 5 cm de long est pratiquée sous l'arc costal et 3 à 4 cm à droite de la ligne médiane. L'opération est réalisée à l'aide du complexe instrumental mini-assistant. L'ablation de la vésicule biliaire d'un mini-accès dans la cholécystite aiguë est réalisée dans les cas où un infiltrat inflammatoire dense ne s'est pas encore formé dans l'espace sous-hépatique, généralement avec une durée de maladie ne dépassant pas 72 heures. Si l'infiltrat ne permet pas d'identifier le relations anatomiques des éléments du ligament hépatoduodénal, il est conseillé de passer à une laparotomie large.

L’opération de mini-accès diffère de la cholécystectomie traditionnelle en ce qu’elle est moins traumatisante, présente une faible incidence de complications précoces et tardives, ainsi qu’une récupération rapide de la capacité de travail du patient.

La cholécystectomie vidéolaparoscopique pour cholécystite aiguë est réalisée lorsque la maladie dure 48 à 72 heures. Si la maladie dure plus longtemps, la chirurgie endoscopique est souvent vouée à l'échec. De plus, il existe un risque de développer de graves complications peropératoires dues à une inflammation.

infiltration dans la région sous-hépatique.

Le recours à la chirurgie laparoscopique est contre-indiqué dans les formes compliquées de cholécystite aiguë - péritonite généralisée, ictère obstructif, cholangite obstructive. Si des difficultés techniques surviennent lors de la chirurgie endoscopique et qu'il existe un risque de lésion iatrogène, ils passent à la méthode chirurgicale ouverte. Dans la cholécystite aiguë, cela arrive assez souvent (jusqu'à 20 % des cas).

La cholécystostomie est une opération palliative peu traumatisante qui permet d'obtenir un effet thérapeutique positif et de réduire la mortalité. Il doit être considéré comme la norme de traitement chirurgical pour les patients atteints de cholécystite aiguë, chez lesquels le risque de cholécystectomie est excessivement élevé en raison de maladies somatiques graves. La justification pathogénétique de l'opportunité de la cholécystostomie est l'élimination de l'hypertension intravésicale et le drainage de la bile infectée, qui élimine les perturbations du flux sanguin dans la paroi de la vésicule biliaire, empêchant ainsi l'apparition et la progression de modifications destructrices. La cholécystostomie est réalisée par drainage percutané de la vésicule biliaire sous guidage échographique, par laparoscopie ou par laparotomie ouverte. Dans tous les cas, une anesthésie locale est utilisée avec la participation obligatoire d'un anesthésiste.

La méthode la plus douce est la ponction suivie du drainage de la vésicule biliaire, réalisée par voie percutanée et transhépatique sous contrôle échographique. Un drainage est installé dans la cavité de la vésicule biliaire, ce qui permet d'évacuer la bile purulente et d'effectuer activement son assainissement. Évitez d'utiliser cette méthode en cas de péritonite généralisée, de gangrène de la vésicule biliaire et dans les cas où toute la cavité est remplie de calculs.

La cholécystostomie laparoscopique est réalisée sous contrôle de vidéoendoscopie après une évaluation visuelle de la nature du processus inflammatoire dans la cavité abdominale et à condition que le fond de la vésicule biliaire soit exempt d'adhérences avec les organes voisins. Parmi les nombreuses modifications de cette méthode, la technique de ponction directe de la vésicule biliaire avec un cathéter trocart, laissant dans sa cavité un cathéter à ballonnet, qui assure l'étanchéité de la stomie et crée un accès à la cavité de la vésicule biliaire pour son assainissement actif et l'élimination des calculs, a fait ses preuves. Malgré le caractère peu invasif et l’efficacité de la cholécystostomie laparoscopique, elle est rarement utilisée, ce qui est associé à la nécessité de créer un pneumopéritoine et à une éventuelle détérioration de l’état du patient au cours de l’intervention.

La cholécystostomie ouverte est réalisée sous anesthésie locale à partir d'un accès par laparotomie dans l'hypocondre droit. Une cholécystostomie est réalisée en suturant le bas de la vésicule biliaire au péritoine pariétal, et s'il est impossible de suturer la vésicule biliaire à la paroi abdominale, elle est délimitée avec des tampons. Avec une choléistostomie ouverte, un large canal est formé pour accéder à la cavité de la vésicule biliaire et à son assainissement, ce qui est important pour prévenir les rechutes de la maladie. Cependant, cette méthode de création de choléistostomie est la plus traumatisante en raison de l'incision de la paroi abdominale. Avec le drainage externe de la vésicule biliaire, le soulagement du processus inflammatoire et de ses signes cliniques se produit en 8 à 10 jours. Les autres tactiques de traitement dépendent de la gravité de l’état du patient et du degré de risque chirurgical et anesthésique. S'il est extrêmement élevé, la cholécystostomie devient la méthode de traitement principale et finale. Lorsque l'état général du patient s'améliore et que le risque d'intervention chirurgicale diminue, une cholécystectomie est réalisée à l'aide de technologies mini-invasives. Le traitement en deux étapes de ces patients atteints de cholécystite aiguë contribue à une forte réduction de l'incidence des décès.

Les opérations de la vésicule biliaire et des voies biliaires réalisées en cas de cholécystite aiguë sont complétées par l'installation d'un drain de contrôle dans l'espace sous-hépatique. Le drainage de la cavité abdominale est nécessaire à l'écoulement de la bile et du sang qui s'échappe du lit de la vessie. En cas de fuites sanguines et biliaires intenses, le drainage permet de diagnostiquer rapidement la défaillance des ligatures du moignon de l'artère ou du canal kystique. S'il n'y a pas d'écoulement par le drainage, celui-ci est retiré au 3ème jour postopératoire. Les tampons sont rarement insérés dans la cavité abdominale en cas de cholécystite aiguë. Ce besoin survient lorsque la maladie se complique d'un abcès sous-hépatique ou de l'incapacité d'arrêter le saignement du lit de la vessie dans le foie. En cas d'abcès, les tampons sont resserrés au 5ème jour et retirés le 9, le tampon hémostatique est retiré le 4-5ème jour après l'intervention.

En période postopératoire poursuivre le traitement visant à corriger les troubles métaboliques et à prévenir les complications infectieuses et thromboemboliques. Le traitement par perfusion dans un volume de 2,0 à 2,5 litres de liquide par jour doit être effectué pendant au moins 3 jours. L'exécution rapide de l'opération et les soins intensifs rationnels pendant la période postopératoire garantissent un résultat favorable du traitement chirurgical des patients atteints de cholécystite aiguë.

29. Complications de la cholécystite aiguë (empyème, péritonite, cholécystopancréatite) Diagnostic clinique, Diff. La cholécystite aiguë est l'une des causes les plus fréquentes péritonite diffuse. Tableau clinique : apparition typique de la maladie, généralement au 3-4ème jour, il y a une augmentation significative de la douleur, de la tension musculaire de toute la paroi abdominale, des douleurs diffuses et des symptômes positifs d'irritation péritonéale dans tout l'abdomen. La situation est quelque peu différente : au moment de la perforation de la vésicule biliaire, il peut y avoir une réduction à court terme de la douleur (bien-être imaginaire), suivie d'une augmentation des symptômes péritonéaux et d'une augmentation de la douleur. Empyème- inflammation purulente aiguë de la vésicule biliaire. L'empyème de la vésicule biliaire est provoqué par un blocage du canal cystique avec développement d'une infection dans la vésicule biliaire tout en maintenant la fonction barrière de la membrane muqueuse. Perforation (15 % des cas) Dans la cavité abdominale libre, évolution aiguë, mortalité 30 %. Local - conduit au développement d'un abcès péri-vésical, l'évolution est subaiguë. Dans un organe adjacent (duodénum, ​​jéjunum, côlon ou estomac), l'évolution est chronique avec formation d'une fistule vésico-intestinale. radiographie l'examen des organes abdominaux et thoraciques révèle une parésie du côlon, une mobilité limitée du dôme droit du diaphragme et éventuellement une légère accumulation de liquide dans le sinus. Très rarement, le niveau de liquide dans la cavité de l'abcès est détecté. L'échographie du foie et des voies biliaires aide au diagnostic. Sous l'influence d'un traitement conservateur, la douleur caractéristique de la cholécystite aiguë diminue, mais ne disparaît pas complètement, une sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit, une légère augmentation de la température, et là il peut y avoir de légères leucocytoses dans le sang qui sont inquiétantes. L'abdomen est mou, une vésicule biliaire moyennement douloureuse se fait sentir dans l'hypocondre droit, mobile, aux contours nets. Pendant l'intervention chirurgicale, la ponction de la vessie produit du pus sans aucun mélange de bile sous forme d'œdème ou de nécrose. Ces dernières années, on a constaté une augmentation des cas de pancréatite aiguë et une augmentation du nombre de formes destructrices. Pancréatite aiguë chez les patients atteints de pancréatite aiguë, des calculs et une inflammation se retrouvent dans les voies biliaires et la vessie, ce qui suggère cholécystitopancréatite. Se produit lorsque l'écoulement du canal pancréatique est perturbé en raison de son blocage par un calcul ou d'une sténose de la papille duodénale majeure.. L'inflammation du pancréas débute par une crise de douleur dans la région épigastrique, souvent après une erreur d'alimentation. la douleur est de nature ceintureuse, irradiant vers le dos, parfois sévère, accompagnée d'une image de choc. Simultanément à la douleur, des vomissements indomptables se produisent. Avec une nécrose pancréatique, une tachycardie, une cyanose des muqueuses et une baisse de la tension artérielle sont notées. À l'examen, une tension musculaire dans la région épigastrique, une douleur intense et des symptômes positifs d'irritation péritonéale sont observés. Avec le gonflement du pancréas, tous les symptômes sont moins prononcés et les signes d'intoxication insignifiants. Lors de l'examen, une sensibilité dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit, un signe Mayo-Robson positif (sensibilité dans l'angle costovertébral gauche) sont détectés. diagnostic de laboratoire Il est important d'examiner l'urine à la recherche de diastase, qui, en cas de pancréatite, augmente de 32 à 64 à 1 024 à 2 048 unités ou plus. La nécrose pancréatique se caractérise par une baisse de l'amylase de niveaux élevés à 2 à 4 unités. Les taux de lipase et de trypsine dans le sang augmentent. On détecte une leucocytose (jusqu'à 30 000 dans 1 μl), un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, particulièrement prononcé en cas de nécrose de la glande. Diagnostic différentiel dans la pancréatite aiguë, il est nécessaire d'effectuer un ulcère perforé, un infarctus du myocarde, une occlusion intestinale, une cholécystite aiguë. Diagnostique Radiographie standard de l'hypocondre droit. Dans 10 à 70 % des cas de cholécystite aiguë, des calculs radio-opaques et l'ombre d'une hypertrophie de la vésicule biliaire sont détectés. La cholécystographie orale est inefficace, la vésicule biliaire n'est généralement pas contrastée en raison du blocage du canal cystique. Cholécystocholangiographie intraveineuse. La cholécystocholangiographie goutte à goutte contribue à un diagnostic plus rapide et plus précis et facilite le choix des tactiques de traitement. Échographie. CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). Laparoscopie La laparoscopie permet de clarifier le diagnostic, d'évaluer le degré de destruction de la vésicule biliaire, la gravité de la péritonite et d'effectuer un certain nombre de mesures thérapeutiques. Diagnostic de laboratoire Analyse générale de sang et d'urine. Protéines totales, bilirubine, transaminase, phosphatase alcaline, test de sublimation, prothrombine. Détermination de l'activité aminotransférase. Glycémie.

La cholécystite aiguë doit le plus souvent être différenciée de la dyskinésie biliaire, des ulcères gastriques et duodénaux perforés, des coliques hépatiques, de la pancréatite aiguë, de l'appendicite aiguë, de l'intoxication alimentaire et d'un certain nombre d'autres maladies de la cavité abdominale et de la poitrine.

Dyskinésie biliaire accompagnée de douleurs de courte durée et de faible intensité dans l'hypocondre droit, parfois accompagnées d'irradiation, caractéristiques d'une maladie des voies biliaires (symptôme phrenicus). Il n'y a aucun signe clinique d'intoxication inflammatoire. Selon les analyses sanguines cliniques et biochimiques, il n'y a aucun signe de réaction inflammatoire dans le corps. Les études de contraste par ultrasons et par rayons X des voies biliaires ne révèlent aucun signe de dommage organique.

Lors d'une crise de colique hépatique, comme dans le cas d'une cholécystite aiguë, une douleur intense dans l'hypocondre droit peut être notée. Ils irradient vers l'épaule droite, l'omoplate droite, la ceinture scapulaire droite. Cependant, il n'y a pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure en cas de colique hépatique. Contrairement à la cholécystite aiguë, dans les coliques hépatiques, la température corporelle reste normale et, selon les analyses de sang, il n'y a aucun signe de modifications inflammatoires dans le corps. Une fois la crise douloureuse terminée, l'état général des patients revient rapidement à la normale.

Contrairement aux ulcères perforés de l’estomac et du duodénum Dans la cholécystite aiguë, on observe rarement une apparition soudaine de la maladie, se manifestant par une douleur « poignardée » dans l'abdomen. En plus de cette réaction douloureuse spécifique, la perforation des ulcères s'accompagne d'une tension prononcée dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, de symptômes positifs d'irritation péritonéale et d'un état de choc général des patients.

Manifestations cliniques de pancréatite aiguë se développent aussi rapidement que dans la cholécystite aiguë. L'autodigestion du pancréas se caractérise par une douleur intense dans la partie supérieure de l'abdomen, de type ceinture. La douleur s'accompagne de vomissements répétés, qui n'apportent aucun soulagement. En raison de pertes importantes de liquides et d'électrolytes accompagnées de vomissements dans la pancréatite aiguë, une déshydratation et, souvent, un état d'effondrement des patients se développent rapidement. L'état général sévère est provoqué par un choc enzymatique. Le diagnostic de pancréatite aiguë est souvent confirmé par une augmentation de l'activité enzymatique dans le sang et l'urine. Les modifications du pancréas sont clairement détectées lors de l'examen échographique.

Modifications inflammatoires de l'appendice peut se manifester comme un complexe de symptômes de maladies des voies biliaires dans deux circonstances : avec une ptose du foie et lorsque la région iléo-cæcale est localisée près de la surface viscérale du foie. Le diagnostic différentiel dans ces cas est extrêmement difficile. La ligne directrice pour diagnostiquer les modifications destructrices des voies biliaires reste l'irradiation typique de la douleur dans la moitié droite de la poitrine, l'épaule droite et sous l'omoplate droite. Dans la cholécystite aiguë, la palpation de l'abdomen est le plus souvent douloureuse dans l'hypochondre droit et dans l'appendicite - dans la région iliaque droite. De plus, la vésicule biliaire, palpée dans la cholécystite aiguë, a des contours distincts, tandis que l'infiltrat appendiculaire n'a pas de limites claires.

Colique néphrétique du côté droit se distingue de la cholécystite aiguë par des crises de douleur intense du côté droit avec irradiation de la cuisse droite et des organes génitaux. De plus, on note des mictions fréquentes et des douleurs lors des tapotements dans le bas du dos à droite. Lors de l'examen de l'urine de patients souffrant de coliques néphrétiques, une hématurie est généralement détectée. Le développement d'une pyélite aiguë à droite se manifeste par une légère douleur constante dans le bas du dos, de la fièvre, une leucocyturie ou une pyurie.

Douleur dans l'abdomen avec rein droit errant diminution rapide de la position horizontale des patients. Le rein vague peut souvent être palpé chez les patients en position verticale ou allongés sur le côté gauche.

Intoxication alimentaire généralement accompagné de vomissements excessifs de nourriture et de selles molles fréquentes. Contrairement à la cholécystite aiguë, lors de l'examen de l'abdomen de patients souffrant d'intoxication alimentaire, celui-ci reste mou et indolore. Il n’y a généralement pas de réaction thermique en cas d’intoxication alimentaire.

Processus inflammatoire dans le lobe inférieur du poumon droit se manifeste par des symptômes de maladie pulmonaire - essoufflement, toux et parfois cyanose. Ces phénomènes ne sont pas caractéristiques d'une maladie chirurgicale aiguë des organes abdominaux. En plus des données d'ascultation confirmant la pneumonie, un examen radiologique des organes thoraciques joue un rôle important dans la détermination du foyer pneumonique.

N. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

"Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë" et ​​autres articles de la rubrique

La cholécystite calculeuse est une maladie de la vésicule biliaire caractérisée par de graves processus inflammatoires. Comparée à d’autres maladies abdominales, cette maladie est très courante.

Aujourd’hui, environ 20 % de la population est touchée par cette maladie, et ces chiffres augmentent rapidement. Cela est dû au fait que de nombreuses personnes consomment des aliments riches en matières grasses - beurre, saindoux, viande grasse, œufs, et adhèrent également à un mode de vie sédentaire. De plus, de nombreuses personnes souffrent de perturbations endocriniennes dues au diabète ou à l’obésité. Le plus souvent, les femmes souffrent de cholécystite - cela est dû à l'utilisation d'une contraception orale et à la grossesse.

Raisons principales

La cholécystite calculeuse a une cause principale : les maladies infectieuses. L’intestin humain contient des micro-organismes qui contribuent à améliorer le processus de digestion, mais ils peuvent parfois présenter un danger considérable.

Certains facteurs provoquent une augmentation des micro-organismes, qui provoquent par la suite un dysfonctionnement de l'organe :

La cholécystite calculeuse a une étiologie assez étendue. Le développement de la maladie est également observé dans le contexte de maladies auto-immunes et de réactions allergiques.

De nombreuses personnes souffrent de cholécystite chronique due à un prolapsus d'organes situés dans la cavité abdominale ou à un trouble congénital de la structure de la vésicule biliaire. Très souvent, cette maladie se développe dans le contexte d'une pancréatite, à la suite d'un dysfonctionnement de la production de sécrétions.

Symptômes

Selon l'évolution clinique, la cholécystite calculeuse peut être chronique et aiguë, et dans le premier cas, la rémission est remplacée par une exacerbation. La période d'exacerbation ressemble assez souvent à la manifestation clinique d'une inflammation aiguë de l'organe.

Les principaux symptômes évocateurs d’une cholécystite sont :

• Vomissements et nausées.
• Brûlures d'estomac.
• Il y a une amertume en bouche.
• Sensation de douleur dans l'hypocondre droit.
• Éructations.

La manifestation la plus frappante est la colique hépatique, qui présente les signes cliniques suivants de cholécystite calculeuse chronique :

Un examen objectif peut révéler certains symptômes indiquant la présence de cette maladie. Tous consistent dans le fait que lors de la palpation, une douleur aiguë apparaît.

Au stade de la rémission, la cholécystite calculeuse est dans la plupart des cas asymptomatique. La rémission due à des erreurs de régime est remplacée par une exacerbation.

Diagnostique

Si cette maladie est suspectée, la recherche diagnostique comprend des méthodes de recherche supplémentaires :

• Ultrasonique.
• Radiographie.
• Test sanguin biochimique pour déterminer le niveau total de protéines, ses fractions, ainsi que le cholestérol et les triglycérides.
• Fibrogastroduodénoscopie et autres.

Complications

En cas de diagnostic tardif ou de traitement tardif, la cholécystite calculeuse peut entraîner les complications suivantes :

• Hydropisie.
• Inflammation purulente (empyème).
• Processus inflammatoire aigu dans les voies biliaires, cholangite aiguë.
• Perforation de la paroi biliaire avec développement ultérieur d'une péritonite.
• Malabsorption au niveau intestinal avec toutes les conséquences qui en découlent.
• Processus oncologiques malins.
• Inflammation répétée du pancréas.
• Rétrécissement (sténose) de la papille de Vater (papille duodénale majeure).
• Ictère obstructif, qui se développe lorsque la fonction d'écoulement de la bile est altérée (blocage de la vésicule biliaire, de ses écoulements ou du gros mamelon duodénal).
• Formation de calculs (cholédocholithiase).

Diagnostic différentiel de la cholécystite chronique calculeuse

La cholécystite se distingue des coliques néphrétiques, de l'inflammation du pancréas, de l'appendicite, de l'ulcère perforé du duodénum et de l'estomac.

Par rapport à la cholécystite aiguë, la colique néphrétique provoque des douleurs aiguës dans la région lombaire. La douleur irradie vers la cuisse et la région génitale. Parallèlement à cela, il existe une violation de la miction. En cas de colique néphrétique, la leucocytose n'est pas enregistrée et la température n'augmente pas. Un test d'urine indique la présence de sels et de composants sanguins formés.

Si l'appendice est situé en hauteur, une appendicite aiguë peut provoquer une cholécystite calculeuse aiguë (le régime est décrit ci-dessous). La différence entre l'appendicite aiguë et la cholécystite est que dans ce dernier cas, la douleur irradie vers l'épaule et l'omoplate droite, et il y a également des vomissements avec de la bile. Avec l'appendicite, il n'y a aucun symptôme de Mussi-Georgievsky.

De plus, l'appendicite aiguë est beaucoup plus grave et la péritonite se développe activement. Le diagnostic différentiel de la cholécystite calculeuse chronique dans ce cas est simplifié par la présence dans les antécédents médicaux d'informations selon lesquelles le patient a des calculs dans la vésicule biliaire.

Dans certains cas, un ulcère perforé du duodénum et de l'estomac se déguise en cholécystite aiguë. Cependant, contrairement aux ulcères de la cholécystite aiguë, les antécédents médicaux contiennent généralement des indications sur la présence de calculs dans l'organe.

La cholécystite aiguë se caractérise par des sensations douloureuses irradiant vers d'autres parties du corps, ainsi que par des vomissements contenant de la bile. Initialement, la sensation de douleur est localisée dans l'hypocondre droit, augmentant progressivement et la fièvre commence.

Les ulcères perforés cachés se manifestent de manière aiguë. Dans les premières heures de la maladie, les muscles de la paroi abdominale antérieure sont très tendus. Très souvent, les patients se plaignent de douleurs dans l'ilium droit, dues au fait que le contenu de l'estomac s'infiltre dans la cavité. Avec la cholécystite, une matité hépatique est observée.

Dans la pancréatite aiguë, l'intoxication augmente, on observe une parésie intestinale et un rythme cardiaque rapide - c'est précisément sa principale différence avec la cholécystite. En cas d'inflammation du pancréas, la douleur s'accompagne souvent de vomissements sévères. Il est assez difficile de distinguer la cholécystite gangréneuse calculeuse aiguë de la pancréatite aiguë, le diagnostic est donc effectué en milieu hospitalier.

Régime

La cholécystite est une maladie assez grave. Une bonne nutrition avec un tel diagnostic contribue à un rétablissement rapide. Dans ce cas, la nutrition thérapeutique doit viser à réduire l'acidité et la sécrétion de bile.

Les aliments fumés et frits sont exclus du régime. Il est nécessaire d'inclure des légumes et des fruits frais, de l'huile végétale et des céréales dans le menu.

Que ne faut-il pas manger si une cholécystite calculeuse est diagnostiquée ? Le menu doit être élaboré en tenant compte de certaines exigences :

• Vous devriez éviter les aliments frits et gras.
• Vous devez manger souvent et les portions doivent être petites.
• Réduire la consommation de produits sucrés et à base de farine.
• Évitez les aliments chauds et froids.
• Privilégiez les aliments cuits au four, bouillis et mijotés.
• Minimisez le thé et le café forts.
• Ne mangez pas plus de trois œufs par semaine et il est conseillé d'exclure le jaune.
• Consommez plus d'aliments végétaux et laitiers, car les fibres améliorent la motricité et normalisent les selles, et le lait normalise l'équilibre acido-basique.
• Respectez votre régime alimentaire et mangez à la même heure chaque jour.

Avec une maladie telle que la cholécystite calculeuse, le régime alimentaire après la chirurgie doit être le même que pour la forme chronique de la maladie.

Nutrition

Une bonne nutrition pour cette maladie peut assurer une longue période de rémission. Vous devez supprimer de votre alimentation les aliments qui contribuent à la formation de calculs et alourdissent le foie.

Il est nécessaire d'inclure dans le menu des aliments contenant des fibres, des protéines de lait, de l'huile végétale et de consommer de grandes quantités de liquides. Réduisez la quantité d’aliments riches en graisses et en cholestérol.

Liste des produits approuvés

Pour prévenir une éventuelle crise de cholécystite calculeuse, il convient de prendre connaissance de la liste des produits autorisés :

• Produits laitiers.
• Soupes de légumes et de céréales, légumes verts (sauf rhubarbe, oseille et épinards), légumes, céréales, viandes et poissons bouillis.
• Fromage, foie de morue, hareng trempé.
• Pain de blé et de seigle cuit hier, biscuits non sucrés.
• Tournesol, olive et beurre (petite quantité).

Cholécystite calculeuse : comment traiter ?

Le traitement classique de cette maladie est le soulagement de la douleur et l’hospitalisation. Dans le cas d'une forme chronique, le traitement peut être réalisé en ambulatoire. Le repos au lit, les sulfamides ou les antibiotiques, ainsi que les repas diététiques fractionnés sont prescrits. Lorsque l'inflammation disparaît, les procédures physiothérapeutiques sont autorisées.

Le traitement (exacerbation de la cholécystite calculeuse) s'effectue comme suit :

1. Sur la base des tests prescrits, le médecin détermine le stade et la forme de la maladie.
2. Un diagnostic est posé.
3. Si un processus inflammatoire aigu est détecté, le patient se voit prescrire des médicaments anti-inflammatoires (No-spa, chlorhydrate de papavérine) et des antibiotiques à large spectre d'action.
4. Une fois l'inflammation soulagée et la source de l'infection supprimée, des médicaments cholérétiques sont prescrits pour accélérer la vidange de la vésicule biliaire et affaiblir le processus inflammatoire.

Si des calculs sont détectés dans les conduits de la vésicule biliaire ou dans l'organe lui-même et que le processus inflammatoire est prononcé, une intervention chirurgicale est alors prescrite. Selon l'emplacement des calculs et leur taille, soit les dépôts, soit la vésicule biliaire dans son ensemble sont éliminés. L'échec d'un traitement conservateur ou le diagnostic de cholécystite gangreneuse et calculeuse sont des indicateurs absolus à cet effet.

ethnoscience

Lorsque le processus aigu s'atténue, il est permis d'utiliser un traitement alternatif. Pour restaurer le fonctionnement des organes, on utilise des décoctions et des infusions (de soie de maïs, d'immortelle, etc.), qui ont un effet antimicrobien et astringent.

• Il est utile pour le patient d'inclure des eaux minérales (Essentuki n° 4 et n° 17, Slavyanskaya, Naftusya, Mirgorodskaya) et des thés cholérétiques dans son alimentation. Parmi les médicaments à base de plantes, il est permis d'utiliser « Allohol » et « Holagol ».
• Pour la cholécystite chronique, les tubes tubeless doivent être utilisés 2 à 3 fois par semaine. Boire de l'eau tiède ou une décoction (1 verre) à jeun. Après 30 minutes, vous devez boire Allohol, puis à nouveau une décoction d'herbes. Ensuite, vous devez vous allonger sur le côté gauche, tout en plaçant un coussin chauffant sur votre droite. Il est recommandé de rester dans cette position pendant 1,5 à 2 heures.

Le traitement d'une maladie telle que la cholécystite calculeuse (le traitement et le régime alimentaire ne doivent être effectués que sous la supervision de spécialistes) implique l'utilisation de la médecine traditionnelle. Dans la forme chronique, un tel traitement soulage considérablement la maladie et, surtout, conduit à des résultats positifs.

En général, le traitement par la médecine traditionnelle peut être divisé en deux domaines principaux :

1. Grâce aux herbes cholérétiques.
2. Médicaments homéopathiques qui consistent à influencer les calculs ayant une certaine composition chimique avec une composition similaire. Par exemple, si du phosphate ou de l'acide oxolinique a été détecté dans un test d'urine, les mêmes acides sont alors prescrits pendant le processus de traitement. Pour la cholécystite sans calculs, on utilise des médicaments qui activent le système immunitaire.

Recettes de décoction

1. L'herbe d'origan (une cuillère à café) doit être brassée avec de l'eau bouillante (un verre), puis laissée pendant deux heures. En cas de maladie des voies biliaires, vous devez boire 1/4 tasse 3 fois par jour.
2. Les feuilles de sauge médicinales (2 cuillères à café) sont infusées avec de l'eau bouillante (2 tasses), puis infusées et filtrées pendant une demi-heure. Pour les processus inflammatoires du foie ou de la vésicule biliaire, vous devez boire 1 cuillère à soupe. cuillère toutes les deux heures.
3. Le ruisseau Veronica (une cuillère à café) est infusé avec de l'eau bouillante (un verre), puis infusé pendant une demi-heure. Vous devez boire 3 fois par jour, 1/4 tasse.
4. Les soies de maïs (une cuillère à soupe) sont infusées avec de l'eau bouillante (un verre), puis infusées pendant 60 minutes et filtrées. Vous devriez boire 1 cuillère à soupe toutes les 3 heures. cuillère.
5. L'herbe d'Aigremoine (10 g) est brassée avec de l'eau (3 tasses) et bouillie pendant 10 minutes. Vous devez boire un verre de décoction avant les repas trois fois par jour.
6. Les rhizomes d'agropyre (20 g) sont infusés avec de l'eau bouillante (1,5 tasse) et infusés pendant plusieurs heures, puis filtrés. Pour la cholécystite, prendre un verre 3 fois par jour. Le cours dure 1 mois.
7. L'herbe de millepertuis (une cuillère à soupe) est brassée avec de l'eau bouillante (un verre), bouillie pendant 15 minutes, puis filtrée. Vous devez boire 3 fois par jour, 1/4 tasse. Cette décoction se caractérise par des effets cholérétiques et anti-inflammatoires.
8. Une graine de houblon (2 cuillères à soupe) est brassée avec de l'eau bouillante (1,5 tasse), enveloppée et infusée pendant 3 heures. Pour la cholécystite, buvez la décoction une demi-heure avant les repas, 1/2 tasse 3 à 4 fois par jour.
9. Broyer soigneusement la camomille, l'immortelle, le trèfle, les graines d'aneth et les fleurs de joster prises en quantités égales. Mélangez le tout et versez le mélange obtenu (3 cuillères à café) avec de l'eau bouillante (2 tasses). Ensuite, le contenu du verre est infusé pendant 20 minutes et filtré. Prendre 1/2 ou 1/4 tasse par jour après les repas, matin et soir avant de se coucher.
10. Hachez finement 3 parties de fleurs d'immortelle sableuse, 2 parties chacune de fruits de fenouil, d'herbe d'absinthe, d'herbe d'achillée millefeuille ou de feuille de menthe et d'aneth. Versez le mélange obtenu (2 cuillères à café) avec de l'eau bouillante (2 tasses). Laisser reposer 8 à 12 heures et filtrer. Boire 1/3 tasse avant les repas 3 à 4 fois par jour.
11. Les fleurs de camomille (une cuillère à soupe) sont brassées avec de l'eau bouillante (un verre). Pour la cholécystite, utiliser tiède pour les lavements. Faites des lavements 2 à 3 fois par semaine.
12. Ivy budra (une cuillère à café) est infusé avec de l'eau bouillante (un verre) et infusé pendant environ 60 minutes, puis filtré. Vous devez boire 3 fois par jour, 1/3 tasse (avant les repas).
13. La menthe poivrée (une cuillère à soupe) est brassée avec de l'eau bouillante (un verre) et laissée pendant une demi-heure. Boire par petites gorgées tout au long de la journée (au moins trois fois).

Dans la plupart des cas, les gens souffrent de cholécystite chronique depuis de nombreuses années. Son évolution et la fréquence de ses exacerbations sont directement liées au désir d’une personne de vaincre cette maladie par toutes les méthodes et moyens possibles. Si vous êtes malade, essayez d'adhérer à un mode de vie sain et correct (activité physique, alimentation équilibrée, repos et horaires de travail adéquats). N'oubliez pas non plus le traitement médicamenteux, tandis que pendant les périodes de rémission, il est conseillé d'utiliser en plus la médecine traditionnelle.