Diagnostic de l'infection anaérobie en chirurgie. Infection anaérobie
L'infection anaérobie est une pathologie causée par des bactéries qui peuvent se développer et se multiplier en l'absence totale d'oxygène ou de basse tension. Leurs toxines sont très pénétrantes et sont considérées comme extrêmement agressives. Ce groupe de maladies infectieuses comprend des formes graves de pathologies, caractérisées par des lésions des organes vitaux et un taux de mortalité élevé. Chez les patients, les manifestations du syndrome d'intoxication prévalent généralement sur les signes cliniques locaux. Cette pathologie se caractérise par des lésions prédominantes du tissu conjonctif et des fibres musculaires.
L'infection anaérobie se caractérise par un taux élevé de développement du processus pathologique, un syndrome d'intoxication grave, un exsudat putride et nauséabond, une formation de gaz dans la plaie, des lésions nécrotiques rapides des tissus et de légers signes inflammatoires. L'infection anaérobie des plaies est une complication des blessures - plaies d'organes creux, brûlures, engelures, blessures par balle, plaies contaminées ou écrasées.
L'infection anaérobie d'origine peut être contractée dans la communauté et ; par étiologie – traumatique, spontanée, iatrogène ; par prévalence - locale, régionale, généralisée ; par localisation - avec lésions du système nerveux central, des tissus mous, de la peau, des os et des articulations, du sang, des organes internes ; le long du flux - éclair, aigu et subaigu. Selon la composition en espèces de l'agent pathogène, il est divisé en monobactérien, polybactérien et mixte.
L'infection anaérobie en chirurgie se développe dans les 30 jours suivant la chirurgie. Cette pathologie est nosocomiale et augmente considérablement la durée d’hospitalisation du patient. L'infection anaérobie attire l'attention des médecins de diverses spécialités en raison du fait qu'elle se caractérise par une évolution sévère, une mortalité élevée et un handicap des patients.
Causes
Les agents responsables de l'infection anaérobie sont des habitants de la microflore normale de diverses biocénoses du corps humain : peau, tractus gastro-intestinal, système génito-urinaire. Ces bactéries sont opportunistes en raison de leurs propriétés virulentes. Sous l'influence de facteurs exogènes et endogènes négatifs, leur reproduction incontrôlée commence, les bactéries deviennent pathogènes et provoquent le développement de maladies.
Facteurs provoquant des perturbations dans la composition de la microflore normale :
- Prématurité, infection intra-utérine,
- Pathologies microbiennes des organes et tissus,
- Antibiotiques, chimiothérapie et hormonothérapie au long cours,
- Radiothérapie, prise d'immunosuppresseurs,
- Séjours hospitaliers de longue durée de profils variés,
- Présence prolongée d'une personne dans un espace confiné.
Les micro-organismes anaérobies vivent dans le milieu extérieur : dans le sol, au fond des réservoirs. Leur principale caractéristique est le manque de tolérance à l’oxygène dû à l’insuffisance des systèmes enzymatiques.
Tous les microbes anaérobies sont divisés en deux grands groupes :
Facteurs de pathogénicité des anaérobies :
- Les enzymes renforcent les propriétés virulentes des anaérobies et détruisent les fibres musculaires et du tissu conjonctif. Ils provoquent de graves troubles de la microcirculation, augmentent la perméabilité vasculaire, détruisent les globules rouges, favorisent la microthrombose et le développement de vascularites avec généralisation du processus. Les enzymes produites par les bactéroïdes ont un effet cytotoxique, ce qui entraîne la destruction des tissus et la propagation de l'infection.
- Les exotoxines et les endotoxines endommagent la paroi vasculaire, provoquent une hémolyse des globules rouges et déclenchent le processus de formation de thrombus. Ils ont des effets néphrotropes, neurotropes, dermatonécrosants, cardiotropes, perturbent l'intégrité des membranes des cellules épithéliales, ce qui entraîne leur mort. Les Clostridia sécrètent une toxine sous l'influence de laquelle un exsudat se forme dans les tissus, les muscles gonflent et meurent, pâlissent et contiennent beaucoup de gaz.
- Les adhésines favorisent l'attachement des bactéries à l'endothélium et ses dommages.
- La capsule anaérobie renforce les propriétés virulentes des microbes.
L'infection anaérobie exogène se présente sous la forme d'une entérite clostridienne, cellulite post-traumatique et myonécrose. Ces pathologies se développent après la pénétration de l'agent pathogène depuis l'environnement extérieur à la suite d'une blessure, de piqûres d'insectes ou d'un avortement criminel. L'infection endogène se développe à la suite de la migration d'anaérobies à l'intérieur du corps : de leurs lieux de résidence permanente vers des lieux étrangers. Ceci est facilité par les opérations, les blessures traumatiques, les procédures thérapeutiques et diagnostiques et les injections.
Conditions et facteurs provoquant le développement d'une infection anaérobie :
- Contamination de la plaie par de la terre, des excréments,
- Création d'une atmosphère anaérobie par les tissus nécrotiques profonds de la plaie,
- Corps étrangers dans la plaie,
- Violation de l'intégrité de la peau et des muqueuses,
- Pénétration de bactéries dans la circulation sanguine,
- Ischémie et nécrose tissulaire,
- Maladies vasculaires occlusives,
- Maladies systémiques
- Endocrinopathies,
- Oncologie,
- Grosse perte de sang
- Cachexie,
- Stress neuropsychique,
- Hormonothérapie et chimiothérapie au long cours,
- Immunodéficience,
- Antibiothérapie irrationnelle.
Symptômes
Formes morphologiques d'infection clostridienne :
L'infection anaérobie non clostridienne provoque une inflammation purulente des organes internes, du cerveau, souvent accompagnée de la formation d'abcès des tissus mous et du développement d'une septicémie.
L'infection anaérobie commence soudainement. Chez les patients, les symptômes d'intoxication générale prévalent sur l'inflammation locale. Leur état de santé se dégrade fortement jusqu'à l'apparition de symptômes locaux, les blessures deviennent noires.
La période d'incubation dure environ trois jours. Les patients ressentent de la fièvre et des frissons, une faiblesse et une faiblesse sévères, une dyspepsie, une léthargie, une somnolence, une apathie, des chutes de tension artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque et le triangle nasogénien devient bleu. Peu à peu, l’inhibition est remplacée par l’excitation, l’agitation et la confusion. Leur respiration et leur fréquence cardiaque augmentent. L'état du tractus gastro-intestinal change également : la langue des patients est sèche, enduite, ils ont soif et la bouche sèche. La peau du visage pâlit, acquiert une teinte terreuse et les yeux s'enfoncent. Le soi-disant « masque d'Hippocrate » – « fades Hippocratica » – apparaît. Les patients deviennent inhibés ou fortement agités, apathiques et déprimés. Ils cessent de naviguer dans l’espace et dans leurs propres sentiments.
Symptômes locaux de pathologie :
- Douleur intense, insupportable, croissante, de nature éclatante, non soulagée par les analgésiques.
- Le gonflement des tissus du membre progresse rapidement et se manifeste par des sensations de plénitude et de distension du membre.
- Les gaz dans les tissus affectés peuvent être détectés par palpation, percussion et autres techniques de diagnostic. L'emphysème, la crépitation des tissus mous, la tympanite, de légers crépitements, le bruit de la boîte sont des signes de gangrène gazeuse.
- Les parties distales des membres inférieurs deviennent inactives et pratiquement insensibles.
- L'inflammation purulente-nécrotique se développe rapidement et même de manière maligne. S'ils ne sont pas traités, les tissus mous sont rapidement détruits, ce qui rend le pronostic de la pathologie défavorable.
Diagnostique
Mesures de diagnostic en cas d'infection anaérobie :
- Microscopie de frottis de plaies ou l'écoulement de la plaie permet de déterminer les longs bâtonnets polymorphes à Gram positif « rugueux » et l'abondance de la microflore coccique. Les bactéries sont des petits bâtonnets polymorphes à Gram négatif à coloration bipolaire, mobiles et immobiles, ne forment pas de spores, anaérobies stricts.
- Dans le laboratoire de microbiologie, ils effectuent examen bactériologique de l'écoulement de la plaie, morceaux de tissus affectés, sang, urine, liqueur. Le biomatériau est livré au laboratoire, où il est ensemencé sur des milieux nutritifs spéciaux. Les plats contenant les récoltes sont placés dans un anaérostat, puis dans un thermostat et incubés à une température de +37 C. Dans les milieux nutritifs liquides, les microbes se développent avec formation rapide de gaz et acidification de l'environnement. Sur gélose au sang, les colonies sont entourées d'une zone d'hémolyse et à l'air elles acquièrent une couleur verdâtre. Les microbiologistes comptent le nombre de colonies morphologiquement différentes et, après avoir isolé une culture pure, étudient les propriétés biochimiques. Si le frottis contient des coques Gram+, vérifier la présence de catalase. Lorsque des bulles de gaz se dégagent, l’échantillon est considéré comme positif. Sur milieu Wilso-Blair, les clostridies se développent sous forme de colonies noires dans les profondeurs du milieu, de forme sphérique ou lenticulaire. Leur nombre total est compté et leur appartenance aux Clostridia est confirmée. Si des micro-organismes présentant des signes morphologiques caractéristiques sont détectés dans le frottis, une conclusion est tirée. Les bactériodes se développent sur les milieux nutritifs sous la forme de petites colonies plates, opaques, blanc grisâtre, aux bords irréguliers. Leurs colonies primaires ne sont pas réensemencées, car même une exposition à court terme à l'oxygène entraîne leur mort. Lorsque les bactériodes se développent sur un milieu nutritif, une odeur nauséabonde attire l'attention.
- Diagnostic express – étude du matériel pathologique en lumière ultraviolette.
- En cas de suspicion de bactériémie, le sang est ensemencé sur milieux nutritifs (Thioglycolate, Sabouraud) et incubé pendant 10 jours en inoculant périodiquement le biomatériau sur gélose au sang.
- Dosage immunoenzymatique et PCR aider à établir un diagnostic dans un délai relativement court.
Traitement
Le traitement de l'infection anaérobie est complexe, comprenant le traitement chirurgical de la plaie, la thérapie conservatrice et physique.
Au cours du traitement chirurgical, la plaie est largement disséquée, les tissus non viables et écrasés sont excisés, les corps étrangers sont retirés, puis la cavité résultante est traitée et drainée. Les plaies sont légèrement recouvertes de tampons de gaze avec une solution de permanganate de potassium ou de peroxyde d'hydrogène. L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Lors de la décompression des tissus œdémateux profondément localisés, une large fasciotomie est réalisée. Si une infection chirurgicale anaérobie se développe dans le contexte d'une fracture d'un membre, elle est immobilisée avec une attelle en plâtre. Une destruction tissulaire importante peut conduire à l’amputation ou à la désarticulation du membre.
Thérapie conservatrice :
Le traitement physiothérapeutique consiste à traiter les plaies par ultrasons et au laser, à réaliser une ozonothérapie, une oxygénation hyperbare et une hémocorrection extracorporelle.
Actuellement, aucune prévention spécifique des infections anaérobies n’a été développée. Le pronostic de la pathologie dépend de la forme du processus infectieux, de l'état du macroorganisme, de l'opportunité et de l'exactitude du diagnostic et du traitement. Le pronostic est prudent, mais le plus souvent favorable. Sans traitement, l’évolution de la maladie est décevante.
Les infections anaérobies causent beaucoup de problèmes au patient, car leurs manifestations sont aiguës et esthétiquement désagréables. Les provocateurs de ce groupe de maladies sont des micro-organismes sporulés ou non sporulés qui se trouvent dans des conditions favorables à la vie.
Les infections causées par des bactéries anaérobies se développent rapidement et peuvent affecter les tissus et organes vitaux. Leur traitement doit donc commencer immédiatement après le diagnostic pour éviter des complications ou la mort.
Ce que c'est?
L'infection anaérobie est une pathologie causée par des bactéries qui peuvent se développer et se multiplier en l'absence totale d'oxygène ou de basse tension. Leurs toxines sont très pénétrantes et sont considérées comme extrêmement agressives.
Ce groupe de maladies infectieuses comprend des formes graves de pathologies, caractérisées par des lésions des organes vitaux et un taux de mortalité élevé. Chez les patients, les manifestations du syndrome d'intoxication prévalent généralement sur les signes cliniques locaux. Cette pathologie se caractérise par des lésions prédominantes du tissu conjonctif et des fibres musculaires.
Causes de l'infection anaérobie
Les bactéries anaérobies sont considérées comme opportunistes et font partie de la microflore normale des muqueuses, des systèmes digestif et génito-urinaire et de la peau. Dans des conditions qui provoquent leur reproduction incontrôlée, une infection anaérobie endogène se développe. Les bactéries anaérobies qui vivent dans la matière organique et le sol en décomposition, lorsqu'elles sont introduites dans des plaies ouvertes, provoquent une infection anaérobie exogène.
Le développement d'une infection anaérobie est facilité par des lésions tissulaires qui permettent à l'agent pathogène de pénétrer dans l'organisme, un état d'immunodéficience, des saignements massifs, des processus nécrotiques, une ischémie et certaines maladies chroniques. Les manipulations invasives (extraction dentaire, biopsie, etc.) et les interventions chirurgicales présentent un danger potentiel. Les infections anaérobies peuvent se développer en raison de la contamination des plaies par la terre ou de l'entrée d'autres corps étrangers dans la plaie, dans le contexte d'un choc traumatique et hypovolémique, d'une antibiothérapie irrationnelle qui supprime le développement de la microflore normale.
En ce qui concerne l'oxygène, les bactéries anaérobies sont divisées en facultatives, microaérophiles et obligatoires. Les bactéries anaérobies facultatives peuvent se développer aussi bien dans des conditions normales qu'en l'absence d'oxygène. Ce groupe comprend les staphylocoques, E. coli, les streptocoques, Shigella et plusieurs autres. Les bactéries microaérophiles constituent un lien intermédiaire entre aérobie et anaérobie ; l'oxygène est nécessaire à leur vie, mais en faible quantité.
Parmi les anaérobies obligatoires, on distingue les micro-organismes clostridiens et non clostridiens. Les infections clostridiennes sont exogènes (externes). Ce sont le botulisme, la gangrène gazeuse, le tétanos, les intoxications alimentaires. Les représentants des anaérobies non clostridiens sont des agents responsables de processus endogènes purulents-inflammatoires, tels que la péritonite, les abcès, la septicémie, le phlegmon, etc.
Symptômes
La période d'incubation dure environ trois jours. L'infection anaérobie commence soudainement. Chez les patients, les symptômes d'intoxication générale prévalent sur l'inflammation locale. Leur état de santé se dégrade fortement jusqu'à l'apparition de symptômes locaux, les plaies deviennent noires.
Les patients ressentent de la fièvre et des frissons, une faiblesse et une faiblesse sévères, une dyspepsie, une léthargie, une somnolence, une apathie, des chutes de tension artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque et le triangle nasogénien devient bleu. Peu à peu, la léthargie cède la place à l’excitation, à l’agitation et à la confusion. Leur respiration et leur fréquence cardiaque augmentent.
L'état du tractus gastro-intestinal change également : la langue des patients est sèche, enduite, ils ont soif et la bouche sèche. La peau du visage pâlit, acquiert une teinte terreuse et les yeux s'enfoncent. Le soi-disant « masque d'Hippocrate » - « fades Hippocratica » - apparaît. Les patients deviennent inhibés ou fortement agités, apathiques et déprimés. Ils cessent de naviguer dans l’espace et dans leurs propres sentiments.
Symptômes locaux de pathologie :
- Le gonflement des tissus du membre progresse rapidement et se manifeste par des sensations de plénitude et de distension du membre.
- Douleur intense, insupportable, croissante, de nature éclatante, non soulagée par les analgésiques.
- Les parties distales des membres inférieurs deviennent inactives et pratiquement insensibles.
- L'inflammation purulente-nécrotique se développe rapidement et même de manière maligne. S'ils ne sont pas traités, les tissus mous sont rapidement détruits, ce qui rend le pronostic de la pathologie défavorable.
- Les gaz dans les tissus affectés peuvent être détectés par palpation, percussion et autres techniques de diagnostic. L'emphysème, la crépitation des tissus mous, la tympanite, de légers crépitements, le bruit de la boîte sont des signes de gangrène gazeuse.
L'évolution de l'infection anaérobie peut être fulminante (dans un délai d'un jour à compter du moment de l'intervention chirurgicale ou d'une blessure), aiguë (dans les 3 à 4 jours), subaiguë (plus de 4 jours). L'infection anaérobie s'accompagne souvent du développement d'une défaillance multiviscérale (rénale, hépatique, cardiopulmonaire), d'un choc infectieux-toxique, d'une septicémie sévère, entraînant la mort.
Diagnostic d'infection anaérobie
Avant de commencer le traitement, il est important de déterminer exactement si l'infection est provoquée par un micro-organisme anaérobie ou aérobie, et pour cela, seule une évaluation externe des symptômes ne suffit pas. Les méthodes de détermination d'un agent infectieux peuvent être différentes :
- dosage immunoenzymatique du sang (l'efficacité et la rapidité de cette méthode sont élevées, tout comme le prix);
- radiographie (cette méthode est la plus efficace pour diagnostiquer les infections des os et des articulations) ;
- culture bactérienne de liquide pleural, d'exsudat, de sang ou d'écoulement purulent ;
- Coloration de Gram des frottis effectués ;
Traitement de l'infection anaérobie
Pour les infections anaérobies, une approche intégrée du traitement implique un traitement chirurgical radical du foyer purulent, une désintoxication intensive et une thérapie antibactérienne. Le stade chirurgical doit être réalisé le plus tôt possible, la vie du patient en dépend.
En règle générale, elle consiste en une large dissection de la lésion avec élimination des tissus nécrotiques, décompression des tissus environnants, drainage ouvert avec lavage des cavités et des plaies avec des solutions antiseptiques. Les caractéristiques de l'évolution de l'infection anaérobie nécessitent souvent des nécrectomies répétées, l'ouverture de poches purulentes, le traitement des plaies par ultrasons et laser, l'ozonothérapie, etc. En cas de destruction étendue des tissus, l'amputation ou la désarticulation d'un membre peut être indiquée.
Les éléments les plus importants du traitement des infections anaérobies sont la thérapie par perfusion intensive et l'antibiothérapie avec des médicaments à large spectre fortement tropiques pour les anaérobies. Dans le cadre du traitement complexe des infections anaérobies, l'oxygénation hyperbare, l'oxygénothérapie ultraviolette, l'hémocorrection extracorporelle (hémosorption, plasmaphérèse, etc.) sont utilisées. Si nécessaire, le patient reçoit du sérum anti-gangrène antitoxique.
Prévision
L'issue d'une infection anaérobie dépend en grande partie de la forme clinique du processus pathologique, des antécédents prémorbides, du diagnostic opportun et du début du traitement. Le taux de mortalité pour certaines formes d'infection anaérobie dépasse 20 %.
68. Infection chirurgicale anaérobie. Pathogènes, tableau clinique, tactiques chirurgicales.
Infection anaérobie(synonymes : infection gazeuse, gangrène gazeuse, myosite anaérobie ; anciens noms : incendie d'Antonov) - est une réaction complexe et complexe du corps en réponse à des dommages et à une infection par des agents pathogènes spécifiques.
Les agents responsables de l'infection anaérobie (forme clostridienne) sont des agents pathogènes spécifiques - les clostridies du soi-disant « groupe des quatre » : Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Vibrion septicum, Clostridium hystolitium. Tous ces micro-organismes sont des anaérobies obligatoires porteurs de spores qui produisent de fortes exotoxines.
Clinique. La période la plus dangereuse pour le développement d'une infection anaérobie est les 6 premiers jours après la blessure. Parfois, l'évolution d'une infection anaérobie prend un caractère ultra-rapide. Un œdème et une nécrose des tissus se développent sous les yeux. La protéolyse des muscles et des globules rouges entraîne la formation de gaz dans les tissus - hydrogène, sulfure d'hydrogène, ammoniac, dioxyde de carbone, taches hémolytiques sur la peau, etc. La prolifération rapide d'anaérobies dans la plaie et un grand nombre de toxines tissulaires bactériennes provoquent une grave intoxication de l'organisme.
Douleur aiguë, insupportable, résistante à l'analgésie, qui a une certaine dynamique. La douleur initiale associée à la blessure diminue. Une période de repos commence (la période d'incubation de la flore anaérobie). Avec le développement d'une infection anaérobie, la douleur augmente fortement et devient rapidement insupportable. Avec la formation d'une grande masse de nécrose des tissus mous et une intoxication accrue, la douleur diminue ou disparaît à nouveau. L'œdème du membre progresse rapidement, provoquant des plaintes de sensation de plénitude ou de distension du membre. Modifications de la plaie. Sécheresse, écoulements sanglants en grande quantité de la plaie (« sang de laque »). Les muscles sont de couleur grise et ressemblent à de la viande bouillie. En cas de diagnostic tardif d'infection anaérobie, les muscles morts ont une couleur gris foncé. La peau prend une couleur « bronze », « safran », brune ou bleue. Souvent, les plaies présentant une infection anaérobie développée dégagent une odeur putréfactive désagréable, rappelant l'odeur des souris, du « foin pourri », du « chou aigre ». Les gaz dans les tissus mous du segment affecté sont un symptôme fiable du développement d'une infection anaérobie. La présence de gaz est déterminée par percussion : un bruit tympanique est détecté dans la zone de distribution du gaz. La présence de gaz dans le tissu sous-cutané peut être déterminée par palpation - par le « craquement de neige sèche » (symptôme de crépitation de bulles de gaz). La température corporelle augmente entre 38,0° et 38,9°C. La tension artérielle diminue progressivement à mesure que les signes d’infection anaérobie augmentent. État du tractus gastro-intestinal – la langue est sèche, enduite (36 % des blessés ont la langue mouillée) ; sensation de soif inextinguible, nausées, vomissements.
Tactiques chirurgicales. L'intervention chirurgicale en cas d'infection anaérobie est réalisée d'urgence dès les premiers signes d'un processus anaérobie. Cela devrait prendre un minimum de temps et être aussi radical que possible. Selon la localisation, la nature et la propagation de l'infection anaérobie, 3 types d'opérations sont utilisées :
1) larges incisions en « lampe » sur le segment endommagé du membre et fasciotomie ;
2) incisions combinées à l'excision du tissu affecté ;
3) amputation (désarticulation).
L'anesthésie pendant l'intervention chirurgicale est réalisée de préférence sous anesthésie gazeuse contrôlée avec du protoxyde d'azote et de l'oxygène. La plaie est largement disséquée et écartée avec des crochets. Ensuite, dans le sens longitudinal, une incision en forme de Z est utilisée pour ouvrir les gaines aponévrotiques, dans lesquelles, au cours d'un processus anaérobie profond, le tissu musculaire est comprimé en raison de l'accumulation de gaz et de liquide œdémateux. Les muscles nécrotiques sont ensuite largement excisés. Les corps étrangers et les fragments d'os lâches sont éliminés, toutes les poches aveugles et dépressions s'éloignant du canal de la plaie sont ouvertes. La plaie doit être largement béante et en forme de bateau. Les sutures sont contre-indiquées ! La blessure reste grande ouverte. Les tissus autour de la plaie sont infiltrés d'antibiotiques. Des tubes d'irrigation sont insérés dans la plaie pour une administration ultérieure d'antibiotiques et légèrement tamponnés avec une gaze imbibée d'une solution de permanganate de potassium ou d'une solution à 3 % de peroxyde d'hydrogène.
Option 2
Infection anaérobie est une infection toxique grave d’une plaie causée par des micro-organismes anaérobies, affectant principalement les tissus conjonctifs et musculaires. L’infection anaérobie est souvent appelée gangrène anaérobie, gangrène gazeuse ou infection gazeuse. Les agents responsables sont clostridies- Cl. perfringens, cl. œdo-matiens, Cl. fosse septique, Cl. hystolytique. Ces bactéries sont des bâtonnets anaérobies porteurs de spores. Les anaérobies pathogènes sont courants dans la nature, saprophytes dans les intestins des mammifères et pénètrent dans le sol avec les matières fécales. Avec le sol, ils peuvent pénétrer dans la plaie. Les agents pathogènes résistent aux facteurs thermiques et chimiques. Les bactéries anaérobies produisent des toxines puissantes qui provoquent la nécrose du tissu conjonctif et des muscles. Ils provoquent également une hémolyse, une thrombose vasculaire, des lésions du myocarde, du foie et des reins. Pour le développement d'une infection anaérobie, le manque de libre accès à l'oxygène avec une circulation sanguine altérée dans les tissus blessés est d'une grande importance. Les raisons contribuant au développement d'une infection anaérobie dans la plaie sont : des dommages importants aux muscles et aux os ; canal de plaie profondément fermé; la présence d'une cavité de plaie ayant une mauvaise communication avec l'environnement extérieur ; circulation tissulaire altérée en raison de lésions vasculaires. Cliniquement, l'infection anaérobie se divise sous les formes suivantes : classique ; œdémateux-toxique; gazeux purulent; mixte. Image clinique. L'état du patient est grave, l'intoxication progresse, se manifestant par une faiblesse, des nausées, des vomissements, un mauvais sommeil, une léthargie, un délire, la peau est pâle avec une teinte jaunâtre, les traits du visage s'accentuent. Le pouls est considérablement augmenté et ne correspond pas à la température, la pression artérielle diminue et la température corporelle varie de faible à élevée. Un test sanguin révèle une anémie, une leucocytose élevée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. La diurèse est réduite, les leucocytes, les cylindres et les protéines sont détectés dans l'urine. Au niveau de la plaie, le patient constate l'apparition d'une forte douleur cambrée. La peau qui l'entoure est cyanosée, froide au toucher, avec des veines bleuâtres dilatées. Le membre est enflé ; à la première palpation, une crépitation des tissus mous est déterminée (en raison de la présence d'air dans ceux-ci). Lors du pansement ou de l'ouverture d'une plaie, un faible écoulement avec une odeur désagréable et des bulles d'air s'en dégage. Un examen aux rayons X révèle des zones d’accumulation de gaz et de désintégration musculaire. Pour clarifier le diagnostic, il est nécessaire de réaliser une étude bactériologique. Traitement. Le patient est hospitalisé d'urgence dans le service purulent-septique de l'hôpital chirurgical dans un box séparé. Une fois le diagnostic posé, une intervention chirurgicale est réalisée - ouverture large et profonde de la plaie, excision du tissu nécrotique et drainage. Un pansement contenant du peroxyde d'hydrogène est appliqué sur la plaie. Si l'état général s'aggrave et que les symptômes locaux s'accentuent, ils recourent à une intervention chirurgicale radicale - amputation du membre. Le traitement général comprend l'utilisation de mélanges de sérums antigangreneux, une thérapie par perfusion, des transfusions sanguines, du plasma et des substituts sanguins, une thérapie antibactérienne, une nutrition riche en calories et un traitement symptomatique. L'hyperoxybarothérapie (chambre de pression permettant de saturer le corps en oxygène) est très efficace. Pour prévenir les infections anaérobies, un traitement chirurgical primaire précoce et radical des plaies est nécessaire ; drainage des plaies écrasées, contaminées, par balle et purulentes ; bon transport et immobilisation thérapeutique sur un membre dont les tissus sont endommagés ; antibiothérapie précoce pour les grandes plaies.
| " |
est l'une des complications les plus graves des blessures. Les causes les plus courantes de cette infection sont les blessures par balle et les lésions tissulaires importantes. De plus, une infection anaérobie peut survenir après une intervention chirurgicale, des procédures médicales invasives et des injections. Le nombre de cas augmente fortement lors des opérations militaires.
Les agents responsables de l'infection anaérobie sont des microbes dont l'activité vitale se déroule sans accès à l'oxygène. Selon le type d'agent pathogène et les caractéristiques du tableau clinique, on distingue les infections anaérobies clostridiennes et non clostridiennes.
Infection clostridienne anaérobie.
Dans la plupart des cas, les agents responsables de l'infection clostridienne anaérobie sont : Cl. perfringens /jusqu'à 80% des observations/, Cl. œdématiens, Cl. fosse septique, Cl. hystoliticum sont des bâtonnets sporulés largement répandus dans le milieu extérieur. Les micro-organismes répertoriés se trouvent en grand nombre dans les intestins des mammifères. Les spores des agents responsables de cette infection sont très résistantes aux facteurs externes, mais les microbes eux-mêmes ne peuvent pas exister longtemps dans un environnement oxygéné. Les agents responsables de l'infection clostridienne anaérobie produisent des exotoxines qui provoquent la nécrose des tissus adipeux, du tissu conjonctif et des muscles ; hémolyse et thrombose vasculaire. Les exotoxines affectent également le myocarde, le foie, les reins et le tissu nerveux.
Le risque de développer une infection anaérobie augmente considérablement avec des lésions musculaires et osseuses importantes, en particulier lorsque l'accès à l'oxygène jusqu'à la profondeur du canal de la plaie est difficile (plaies par balle). Les facteurs prédisposants sont un traumatisme de la plaie pendant le transport, une altération de l'apport sanguin aux tissus et une diminution de la résistance immunobiologique du corps.
L'infection clostridienne anaérobie se caractérise par la formation de gaz dans la zone du foyer pathologique, un gonflement et une nécrose des tissus. Le gaz est l'un des déchets des bactéries anaérobies. Les principaux composants entrant dans sa composition sont l'hydrogène et le dioxyde de carbone. L'œdème entraîne une augmentation de la pression à l'intérieur des gaines fasciales, ce qui provoque une ischémie musculaire suivie d'une nécrose. Les gaz et le liquide œdémateux, ainsi que les toxines et les microbes, se propagent rapidement dans les tissus intermusculaires et périvasculaires. Après avoir saturé la peau, le liquide œdémateux exfolie l'épiderme avec formation de cloques remplies de contenu séreux-hémorragique. En fonction des caractéristiques de l'évolution de l'infection de la plaie, il existe dans certains cas une lésion prédominante du tissu musculaire (myosite clostridienne), dans d'autres - du tissu adipeux sous-cutané (cellulite clostridienne). Le sang hémolysé, associé aux produits de dégradation musculaire, imprègne le tissu sous-cutané, qui est visuellement déterminé par l'apparition de taches brunes ou bleuâtres sur la peau. L'entrée de toxines et de produits de dégradation des tissus dans la circulation systémique conduit au développement d'une grave intoxication générale du corps et d'une défaillance multiviscérale.
Classification.
Sur la base de la rapidité du processus pathologique, on distingue les formes d'infection fulminantes, à progression rapide et à progression lente ;
par la nature des changements locaux - formes avec une prédominance de formation de gaz (gaz), formes avec une prédominance d'œdème (œdème malin) et formes mixtes ;
selon la profondeur du processus - sous-fascial (profond) et épifascial (superficiel).
Clinique.
La durée de la période d'incubation dépend des formes de la maladie et dure de plusieurs heures (avec les formes fulminantes) à plusieurs jours et, en règle générale, plus la maladie débute tôt, plus elle est grave.
La maladie débute souvent par une douleur intense et cambrée au niveau de la plaie.
Une plainte typique est la plainte du patient concernant une sensation de tiraillement due au bandage précédemment appliqué, qui est associée à une augmentation rapide du gonflement des tissus affectés. L'état général du patient se détériore rapidement. La victime s'inquiète d'une faiblesse générale, d'une perte d'appétit, de troubles du sommeil, de soif et de nausées. Dans certains cas, les patients manifestent de l'anxiété. A l'examen, l'attention est attirée sur la pâleur de la peau, parfois avec une teinte jaunâtre ou terreuse ; augmentation de la température corporelle de niveaux faibles à des niveaux significatifs ; tachycardie; diminution de la pression artérielle; traits du visage aiguisés.
Par palpation et percussion de la zone touchée, des crépitements et des sons tympaniques (emphysème sous-cutané) peuvent être détectés.
S'il y a du gaz dans le canal de la plaie pendant le pansement, de petites bulles dans l'exsudat peuvent être observées.
Diagnostique.
Au cours des études cliniques et de laboratoire, une analyse sanguine générale montre une diminution des globules rouges et de l'hémoglobine, une leucocytose est observée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche (dans les cas particulièrement graves, une leucopénie est observée, ce qui est un critère défavorable) ; Des protéines et des cylindres sont détectés dans l'urine, la diurèse diminue. Une méthode de diagnostic importante est l'examen aux rayons X, qui permet de détecter à un stade précoce la formation de gaz dans les tissus mous (les zones de dégagement irrégulières sont déterminées sur les rayons X).
Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser un examen bactériologique de l’exsudat et des tissus atteints. Un examen bactériologique complet du matériel avec identification de l'agent pathogène prend 5 à 7 jours. Un examen bactérioscopique confirme une infection anaérobie par la présence dans la préparation d'un grand nombre de bâtonnets microbiens parmi les fibres musculaires fragmentées.
Le traitement de l’infection anaérobie ne peut être que complexe.
Sa composante principale est l'intervention chirurgicale, qui est dans la plupart des cas réalisée selon l'une des trois options suivantes :
large dissection des tissus dans la zone du processus pathologique (incisions de lampe);
large dissection combinée à l'excision des tissus non viables ;
amputation et désarticulation des membres.
Infection anaérobie non clostridienne.
Parmi la flore microbienne non clostridienne, les plus importantes pour les cliniciens sont les bactéroïdes (B. fragilis, B. melaninogenicus/, Fusobacterium - bacilles à Gram négatif ; coques à Gram positif - Peptococcus, Peptostreptococcus ; bacilles à Gram positif - Actinomyces, Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Arachnia ; coques à Gram négatif - Veilonella. En règle générale, le développement d'une infection anaérobie non clostridienne est de nature polymicrobienne avec la participation de plusieurs types d'anaérobies et d'aérobies (streptocoques hémolytiques, entérobactéries, staphylocoques, etc.) , agissant en synergie.
Cette infection peut toucher les poumons (abcès), la cavité abdominale (péritonite anaérobie) et les tissus mous.
Il existe 4 types d'infection anaérobie non clostridienne : la cellulite anaérobie non clostridienne, la fasciite anaérobie non clostridienne, la myosite anaérobie non clostridienne et une forme mixte.
La maladie peut se développer progressivement sans s'accompagner dans les premiers stades de troubles prononcés de l'état général du patient. Aux stades ultérieurs de la maladie, des symptômes d'intoxication grave sont caractéristiques, pouvant aller jusqu'au développement d'une défaillance multiviscérale. Les patients se plaignent de faiblesse générale, de manque d'appétit et d'hyperthermie. Les symptômes généraux précèdent les manifestations locales du processus pathologique. Les patients sont gênés par des douleurs au niveau de la plaie. Lors de l'examen de la zone touchée, l'attention est attirée sur le gonflement des tissus et la pâleur de la peau. En règle générale, la dynamique de l'augmentation de l'œdème est moins prononcée que celle de l'infection clostridienne anaérobie. Souvent, les signes classiques d’inflammation ne sont pas détectés. L'activité vitale de certains types de micro-organismes anaérobies non clostridiens peut s'accompagner d'une formation de gaz, mais en général, cela n'est pas typique pour ce type d'infection.
La principale méthode de traitement de l’infection anaérobie non clostridienne des tissus mous est la chirurgie. L'opération consiste en un assainissement chirurgical radical du foyer pathologique, avec excision obligatoire de tous les tissus non viables. L'efficacité du traitement chirurgical peut être augmentée grâce à l'utilisation de la cavitation ultrasonique ; traiter les tissus avec un flux antiseptique à haute pression ; exposition de la surface de la plaie à un flux d'air-plasma contenant de l'oxyde nitrique ; passer l'aspirateur sur la surface de la plaie).
En présence de myosite anaérobie non clostridienne impliquant plusieurs groupes musculaires dans le processus pathologique, des indications d'amputation d'un membre apparaissent.
L’infection anaérobie est l’une des complications les plus graves en temps de guerre. Pendant la Seconde Guerre mondiale, elle a été observée en moyenne chez 1 à 2 % des blessés. Aux membres inférieurs, cela se produisait 5 fois plus souvent qu'aux membres supérieurs, la mortalité atteignait 20 à 55 %. Des amputations ont été pratiquées chez 40 à 60 % des blessés. L'académicien N.N. Burdenko, chirurgien en chef de l'Armée rouge pendant la Seconde Guerre mondiale, a écrit :
« La dernière guerre a soulevé un certain nombre de théories et de problèmes pratiques dans le domaine médical. Je considère qu'il s'agit des éléments suivants : 1) le diagnostic précoce de l'infection anaérobie ; 2) administration d'anatoxine pour une infection anaérobie ; 3) le problème des antiseptiques profonds.
On suppose que dans les conditions des opérations de combat modernes, les complications de l'infection anaérobie sont observées encore plus souvent, en raison de la gravité particulière des blessures lors de l'utilisation d'armes à missiles nucléaires et de nouveaux types d'armes à feu, de l'utilisation d'armes bactériologiques, incl. contenant des agents pathogènes d’infection par les gaz. Les facteurs énumérés peuvent acquérir une importance particulière dans des conditions de pertes sanitaires massives.
Les informations sur les infections par les gaz sont disponibles depuis l’Antiquité. Des descriptions cliniques éclatantes de cette complication grave ont confirmé le tableau unifié que nous observons actuellement. En 1835, Maisonnet identifiait la maladie comme une forme indépendante et la qualifiait à juste titre de « gangrène fulminante ». Le nom a non seulement survécu jusqu'à récemment, mais a également servi de base à la définition moderne - «gangrène gazeuse». Le mérite de N.I. est particulièrement grand. Pirogov. Il associait l’infection anaérobie à la guerre et donnait une analyse exhaustive des raisons contribuant à sa propagation lors des « épidémies traumatiques ».
L'infection anaérobie des plaies compte plus de 70 noms.
Dans le même temps, pour une compréhension plus claire de l'essence du processus et une définition plus complète, le terme « infection anaérobie des plaies » devrait actuellement être préféré. Ce terme présente l'avantage de refléter la présence d'une complication liée à une infection tissulaire et d'indiquer l'étiologie de la maladie (présence d'une infection anaérobie). UN. Berkutov a proposé de qualifier cette maladie d'« infection de plaie particulièrement dangereuse », compte tenu dans ce cas de la nature hautement contagieuse de la complication.
Étiologie, pathogenèse et classification des infections anaérobies
Le rôle principal dans la pathogenèse de l'infection anaérobie appartient à la localisation de la plaie et aux caractéristiques de la porte d'entrée de l'infection, à la nature des agents pathogènes microbiens. Une diminution des défenses immunologiques de l’organisme (épuisement, carence vitaminique, perte de sang, choc traumatique, surmenage…) est importante.
Il a été établi que les blessures par balle sont le plus souvent compliquées par une infection anaérobie. On sait que les blessures par balle ont
3 zones de dégâts : canal de la plaie, zone de nécrose primaire, zone de choc moléculaire. Dans la dernière zone, dans les zones situées plus proches de la zone de nécrose primaire, une nécrose tissulaire secondaire se développe en raison de modifications irréversibles de ceux-ci provoquées par l'action d'une cavité pulsante temporaire. Il est également très important qu'en plus des fragments, des restes de vêtements, de chaussures et des morceaux de terre pénètrent dans la plaie. Le degré de contamination microbienne de telles plaies peut être très important. De plus, le canal de la plaie est le plus souvent géométriquement complexe, avec de multiples poches aveugles dans les muscles. Le contenu du canal de la plaie et les tissus morts dans les zones de nécrose primaire et secondaire constituent un excellent terrain fertile pour les microbes ayant pénétré dans la plaie. En revanche, la résistance des tissus diminue fortement.
Sous l'action des microbes et des toxines, suivent les phases d'œdème, de formation de gaz, puis de nécrose musculaire. L’enflure et les gaz se propagent dans les muscles et les tissus sous-cutanés, entraînant avec eux des microbes qui se déplacent loin dans les tissus sains. Le processus se propage rapidement dans la couche musculaire et traverse difficilement le fascia, qui sert de barrière naturelle à sa propagation. Le transfert de bactéries peut se produire par les voies lymphatiques et les vaisseaux sanguins. En règle générale, il n’y a pas de ligne de démarcation.
Classification des infections anaérobies(d'après A.N. Berkutov, 1955) :
I. Selon le taux de propagation : a) propagation rapide ;
b) se propage lentement.
II. Selon les indicateurs cliniques et morphologiques -
a) les formes gazeuses ;
b) formes gazeuses et œdémateuses ;
c) formes putréfactives-purulentes.
III. Selon les caractéristiques anatomiques -
a) profond (sous-fascial) ;
b) superficiel (épifascial).
Les avantages de cette classification sont qu'en l'utilisant, vous pouvez toujours formuler un diagnostic dynamique qui peut servir de guide d'action.
Actuellement, toutes les clostridies sont divisées en 3 groupes :
Je gr. - cl. perfringens, classe. œdématiens et cl. septicum, qui ont des propriétés toxicogènes et protéolytiques prononcées, provoquant la forme « classique » de gangrène gazeuse.
IIe gr. - cl. sporogénèse, classe. histolyticum, classe. falax. Ils ont un effet protéolytique plus prononcé, mais des propriétés toxicogènes moins.
IIIe gr. - micro-organismes polluants (contaminants) - cl. tertium, classe. butrikum, classe. Forum Sartago, etc.
Une classification à trois degrés des infections anaérobies s'est généralisée :
Processus hypercoulombien simple
2. Cellulite clostridienne.
3. Myonécrose clostridienne ou gangrène gazeuse.
-
Milan Métropolitain : plan, prix des billets et conseils utiles Combien coûtent les billets ?
-
Apprendre à lire les diagrammes de Jeppesen - Tutoriel Installation d'addons qui amélioreront considérablement les graphismes et le réalisme du simulateur
-
Quand et dans quels cas un entrepreneur individuel doit-il présenter une déclaration zéro ?
-
Qu'est-ce qu'une épithète et comment la trouver ?
