Hypertension artérielle et maladie rénale chronique. Utilisation des inhibiteurs de l'ECA au stade de l'insuffisance rénale chronique Inhibiteurs de l'ECA dans l'insuffisance rénale chronique

Pour devis : Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE DANS LE TRAITEMENT DES LÉSIONS RÉNELLES D'ÉTIOLOGIES DIVERSES // Cancer du sein. 1998. N° 24. Article 3

Les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur, indépendant de leur effet antihypertenseur et plus prononcé chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angio-onéphrosclérose hypertensive.

Les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur, indépendant de leur effet antihypertenseur et plus prononcé chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angio-onéphrosclérose hypertensive.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ont une action protectrice rénale qui n'est pas associée à leurs effets antihypertenseurs et qui est plus prononcée chez les patients atteints de diabète sucré de type 1 et de néphropathie. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la valeur clinique des effets protecteurs rénaux des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angionéphrosclérose hypertensive.

D.V. Préobrajenski, B.A. Sidorenko - Centre médical de l'administration du président de la Fédération de Russie, Moscou

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Centre médical, Administration des affaires du Président de la Fédération de Russie, Moscou

DANS Dans les pays développés du monde, grâce à l'utilisation généralisée de médicaments antihypertenseurs efficaces, il a été possible de réduire considérablement la prévalence de complications cardiovasculaires de l'hypertension artérielle telles que les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes (CHD). Ainsi, aux États-Unis, de 1970 à 1994, la mortalité par accident vasculaire cérébral, ajustée selon l'âge, a diminué d'environ 60 % et la mortalité par maladie coronarienne de 53 %. Dans le même temps, ces dernières années, aux États-Unis, le nombre de cas d’insuffisance rénale terminale a augmenté régulièrement – ​​triplant presque entre 1982 et 1995.. L'hypertension est l'une des principales causes d'insuffisance rénale terminale (avec le diabète sucré et la glomérulonéphrite diffuse) aux États-Unis et dans les pays d'Europe occidentale. Par conséquent, on suppose que les médicaments antihypertenseurs les plus largement utilisés (diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, antagonistes du calcium, méthyldopa, hydralazine, etc.), capables de prévenir le développement d'un accident vasculaire cérébral et d'un infarctus aigu du myocarde, pourraient ne pas avoir un effet suffisant. effet rénoprotecteur chez les patients hypertendus avec une fonction rénale initialement normale.
De nombreuses études expérimentales et observations cliniques ont donné des raisons de croire que l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ECA) est plus prononcé que celui de nombreux autres médicaments antihypertenseurs.

Physiopathologie

Les inhibiteurs de l'ECA sont non seulement des agents antihypertenseurs efficaces, mais ont également un effet bénéfique sur l'hémodynamique intrarénale. Ils affaiblissent l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine II sur les artérioles efférentes (efférentes) des glomérules rénaux, ce qui entraîne une augmentation du débit plasmatique rénal et une diminution de la pression intraglomérulaire accrue.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) peut diminuer au début du traitement par les inhibiteurs de l'ECA, mais ne change pas ou augmente légèrement avec leur administration à long terme.
Les inhibiteurs de l'ECA réduisent l'excrétion d'albumine dans les urines, ce qui s'explique non seulement par une diminution de la pression intraglomérulaire, mais également par la perméabilité de la paroi capillaire glomérulaire.
Ils réduisent la réabsorption du sodium et de l'eau dans les tubules rénaux proximaux. De plus, en réduisant la sécrétion d'aldostérone, les inhibiteurs de l'ECA réduisent indirectement la réabsorption du sodium en échange d'ions potassium dans les tubules rénaux distaux.
On pense qu'un rôle important dans la progression des lésions rénales jusqu'au stade de l'insuffisance rénale terminale est joué par l'activation du système rénine-angiotensine intrarénal, dont le principal peptide effecteur est l'angiotensine II.
L'angiotensine II, entre autres, agit comme facteur de croissance et peptide profibrogène. La formation accrue d'angiotensine II s'accompagne d'une hypertrophie ou d'une prolifération de cellules mésangiales, tubulaires, interstitielles et autres du parenchyme rénal, d'une migration accrue des macrophages/monocytes et d'une synthèse accrue de collagène, de fibronectine et d'autres composants de la matrice extracellulaire.
Les inhibiteurs de l'ECA, en réduisant la formation d'angiotensine II, affaiblissent non seulement ses effets hémodynamiques intrarénaux, mais également les effets prolifératifs et profibrogènes de ce peptide effecteur du système rénine-angiotensine.
Avec une utilisation à long terme, les inhibiteurs de l'ECA ont un effet bénéfique sur deux facteurs principaux de la progression de la pathologie rénale jusqu'au stade de l'insuffisance rénale terminale - l'hypertension intraglomérulaire et la fibrose tubulo-intensionnelle. En abaissant la tension artérielle systémique et en réduisant la protéinurie, les inhibiteurs de l'ECA agissent sur deux autres facteurs dans la progression des lésions rénales.
Ainsi, les inhibiteurs de l'ECA ont un effet bénéfique sur un certain nombre de mécanismes pathogénétiques de progression des lésions rénales.

Inhibiteurs de l'ECA et néphropathie diabétique

Les effets des inhibiteurs de l'ECA sur l'évolution et les conséquences de la néphropathie chez les patients atteints de diabète sucré de type I ont été les plus étudiés.
La néphropathie diabétique est l'une des complications tardives les plus graves du diabète sucré. L'insuffisance rénale terminale causée par une néphropathie diabétique se développe chez 30 à 35 % des patients atteints de diabète sucré de type I et chez 5 à 8 % des patients atteints de diabète sucré de type II.
Tableau 1. Effet de divers médicaments antihypertenseurs sur la pression artérielle systémique et l'albuminurie/protéinurie chez les patients atteints de néphropathie diabétique (Méta-analyse de P. Weidmann et al.)

La néphropathie diabétique est généralement comprise comme un syndrome clinique qui se développe chez les patients atteints de diabète sucré 10 à 15 ans après le début de la maladie et se caractérise par une protéinurie persistante (> 300 mg/jour), une pression artérielle élevée (c'est-à-dire 140/90 mmHg. Art.) et un dysfonctionnement rénal progressif, se manifestant par une diminution du DFG et une augmentation de la créatinine sérique.
Au stade préclinique, la néphropathie diabétique se manifeste par une augmentation du DFG (> 130-140 ml/min) et une microalbuminurie (30-300 mg/jour ou 20-200 mcg/min), tandis que la pression artérielle peut être élevée ou normale.
La base morphologique de la néphropathie diabétique chez 70 % des patients atteints de diabète sucré de type I est la glomérulosclérose nodulaire ou diffuse, décrite pour la première fois par P. Kimmelstiel et K. Wilson en 1936. Beaucoup moins souvent, des lésions rénales spécifiques sont retrouvées dans le diabète sucré de type II. Selon A. Grenfill et al. , chez 32 % des patients atteints de diabète sucré de type II, la cause de l'insuffisance rénale terminale était une atteinte rénale non spécifique au diabète, telle qu'une pyélonéphrite, une angionéphrosclérose hypertensive, une glomérulosclérose et une nécrose papillaire.
Ainsi, chez les patients atteints de diabète sucré, des pathologies rénales d'étiologies diverses peuvent survenir, et pas seulement une glomérulosclérose diabétique de type Kimmelstiel-Wilson.
Sans prendre en compte les différences dans l'étiologie de la pathologie rénale chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de type II, il est difficile de comprendre pourquoi les inhibiteurs de l'ECA sont capables de ralentir la progression de la néphropathie diabétique dans le diabète sucré de type I et sont plutôt inefficaces dans traiter les lésions rénales chez les patients atteints de diabète sucré de type II.
Des études sur l'effet des premiers inhibiteurs de l'ECA, le captopril et l'énalapril, sur les manifestations cliniques de la néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète sucré de type I ont commencé à être menées depuis le début des années 80.
En 1985, les premiers rapports sont apparus selon lesquels les inhibiteurs de l'ECA, associés à une diminution de la pression artérielle systémique, réduisaient la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète sucré de type I. Dans le même temps, le DFG a augmenté ou n’a pas changé. D'autres études ont confirmé l'idée selon laquelle les inhibiteurs de l'ECA ont un effet antiprotéinurique indépendant de leur effet antihypertenseur systémique. En termes de gravité de l'effet antiprotéinurique dans la néphropathie diabétique, les inhibiteurs de l'ECA sont supérieurs à tous les autres médicaments antihypertenseurs (Tableau 1).
Depuis le milieu des années 80, des études ont été menées pour étudier l'effet d'un traitement à long terme par des inhibiteurs de l'ECA sur l'apparition et la progression de la néphropathie diabétique. La plupart des études sont réalisées sur des patients atteints de diabète de type I, étant donné que l'évolution de la néphropathie diabétique dans cette forme de diabète est plus prévisible. Par exemple, chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie manifeste, le DFG diminue linéairement à un rythme d'environ 1 ml/min sur 1 mois.
E. Lewis et coll. ont étudié les effets du captopril (par rapport au placebo) chez 409 patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie manifeste. 75 % des patients souffraient d’hypertension artérielle. Les patients du groupe principal ont reçu du captopril à la dose de 25 mg 3 fois par jour.
Les patients du groupe témoin ont reçu un placebo, mais pour contrôler la pression artérielle systémique, ils ont été autorisés à utiliser tout autre médicament antihypertenseur, à l'exception des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes du calcium. La durée de l'étude était en moyenne de 3 ans.
Les concentrations sériques de créatinine ont doublé chez 25 (12 %) des 207 patients traités par captopril, contre 43 (21 %) des 202 patients traités par placebo (p = 0,007). La protéinurie a diminué de 0,3 g/jour au cours des 3 premiers mois de traitement par captopril et est ensuite restée inférieure à celle du groupe témoin.
Dans le groupe de patients traités par captopril, il y a eu moins de décès (8 cas contre 14 dans le groupe témoin) et moins de besoins en hémodialyse programmée ou en transplantation rénale (20 cas contre 31 dans le groupe témoin). En général, les effets indésirables (décès, hémodialyse, transplantation rénale) ont été significativement moins fréquents (en moyenne de 50 %) dans le groupe de patients atteints de néphropathie diabétique manifeste qui ont reçu le captopril, un inhibiteur de l'ECA.
Ainsi, Un traitement à long terme par des inhibiteurs de l'ECA ralentit considérablement la progression des lésions rénales chez les patients atteints de diabète sucré et de néphropathie manifeste.
Des données moins convaincantes ont été obtenues lors de l'étude de l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur l'évolution de la néphropathie latente chez les patients atteints de diabète sucré de type I.
Selon G. Viberti et al. , chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de microalbuminurie persistante, mais sans hypertension artérielle, le captopril prévient le développement d'une macroalbuminurie (> 200 mcg/min). Parmi les patients recevant un placebo, l'excrétion urinaire d'albumine a augmenté en moyenne de 18,3 % par an et le DFG a eu tendance à diminuer. Au cours du traitement par captopril, ni l'excrétion urinaire d'albumine ni le DFG n'ont changé de manière significative.
Tableau 2. Doses initiales d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine chez les patients présentant une fonction rénale normale ou altérée

L'étude EUCLID a examiné les effets du lisinopril (par rapport au placebo) sur la progression des lésions rénales chez 530 patients atteints de diabète sucré de type 1 avec ou sans microalbuminurie. Les patients du groupe principal ont reçu du lisinopril (10 à 20 mg/jour) afin de maintenir la pression artérielle diastolique à un niveau ne dépassant pas 75 mm Hg.
Après 2 ans de traitement chez les patients présentant une microcalbuminurie initiale, le taux d'excrétion urinaire d'albumine n'était pas significativement (en moyenne 50 %) inférieur dans le groupe de patients traités par lisinopril par rapport au groupe témoin. Parmi les patients atteints de normoalbuminurie, il n’y avait aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le taux d’excrétion urinaire d’albumine à la fin de l’étude.
Ainsi, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA peut être utile chez les patients atteints de diabète sucré de type I, non seulement avec une néphropathie évidente, mais également cachée.
Les données de l’étude EUCLID concernant l’effet des inhibiteurs de l’ECA sur la progression de la rétinopathie diabétique sont importantes. Une progression de la rétinopathie diabétique a été observée chez 23 % des patients recevant le placebo, mais seulement chez 13 % des patients traités par lisinopril pendant 2 ans (p<0,02).
Les données de la littérature sur l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur les lésions rénales chez les patients atteints de diabète sucré de type II sont rares.
Une étude de Melbourne a comparé les effets du périndopril et de la nifédipine sur le retardement de l'excrétion urinaire d'albumine chez 27 patients atteints de diabète sucré de type I et 33 patients atteints de diabète sucré de type II. Tous les patients présentaient une microalbuminurie, mais la pression artérielle était normale. Les patients ont été divisés en trois groupes : certains ont reçu du périndopril (2 à 8 mg/jour), d'autres ont reçu de la nifédipine retard (10 à 40 mg/jour) et d'autres ont reçu un placebo.
Dans le diabète sucré de type I, seul le périndopril a réduit de manière significative la pression artérielle diastolique sans affecter la pression artérielle systolique. La nifédipine a réduit la tension artérielle au début du traitement, mais à la fin de l'étude (en moyenne 3 à 4 ans), les niveaux moyens de pression artérielle dans les groupes de patients recevant la nifédipine et le placebo ne différaient pas.
Une macroalbuminurie s'est développée chez 3 (24 %) patients traités par placebo, 4 (44 %) patients traités par nifédipine et chez aucun des patients traités par périndopril.
Dans le diabète sucré de type II, le périndopril et la nifédipine ont réduit la tension artérielle dans la même mesure. Le taux d'excrétion urinaire d'albumine n'a pas changé avec le traitement par périndopril, mais a eu tendance à augmenter avec la nifédipine (12 % par an) et le placebo (16 % par an). Le DFG a diminué en moyenne de 3 à 5 ml/min par an dans les trois groupes comparés.
M. Ravid et coll. 108 patients atteints de diabète sucré de type II et de microalbuminurie persistante, mais sans hypertension artérielle, ont été observés pendant plusieurs années. Au total, 49 patients traités par énalapril (10 mg/jour) et 45 patients traités par placebo ont terminé l'étude de 6 ans.
À l’inclusion dans l’étude, la créatinine sérique était dans les limites de la normale chez tous les patients. À la fin de la 5ème année d'observation, parmi les patients recevant un placebo, les taux de créatinine sérique ont augmenté en moyenne de 15 μmol/L et l'excrétion urinaire d'albumine a augmenté de plus de 2,5 fois. Au contraire, dans le groupe de patients traités par énalapril, les valeurs moyennes des taux de créatinine sérique et de l'excrétion urinaire quotidienne d'albumine sont restées pratiquement inchangées.
Ainsi, chez les patients atteints de diabète sucré de type II et de microalbuminurie persistante, l'utilisation à long terme d'inhibiteurs de l'ECA peut ralentir la progression de la dysfonction rénale.

Inhibiteurs de l'ECA et lésions rénales non diabétiques

Parmi les maladies rénales parenchymateuses primaires, on distingue deux groupes principaux : 1) les maladies avec atteinte prédominante des glomérules rénaux (glomérulonéphrite post-infectieuse, glomérulonéphrite segmentaire focale, glomérulonéphrite subaiguë avec croissants, maladie de Berger, etc.) et 2) les maladies avec atteinte prédominante aux tubules et au tissu interstitiel (maladie polykystique) reins, néphrite interstitielle chronique, etc.).
Les facteurs de risque de progression d’une insuffisance rénale primaire vers une insuffisance rénale terminale semblent être les mêmes que ceux de la néphropathie diabétique. Par conséquent, l’intérêt d’étudier les effets des inhibiteurs de l’ECA chez les patients présentant des lésions rénales non diabétiques est compréhensible.
De nombreuses études à court terme ont montré que les inhibiteurs de l'ECA sont supérieurs aux autres médicaments antihypertenseurs dans leur capacité à réduire la protéinurie chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique. Trois études à long terme ont examiné l'effet des inhibiteurs de l'ECA sur la progression de la néphropathie non diabétique.
Selon T. Hannedouche et al. , l'énalapril prévient le développement d'une insuffisance rénale terminale chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée causée par une glomérulonéphrite diffuse et une polykystose rénale, mais est inefficace dans la néphrite interstitielle.
J.Maschio et al. ont rapporté que le bénazépril (10 mg/jour) empêchait la progression de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de néphropathie diabétique et de glomérulonéphrite, mais n'avait pas d'effet rénoprotecteur chez les patients atteints de polykystose rénale, de néphrosclérose et de néphrite interstitielle. Le bénazépril s'est révélé plus efficace chez les patients présentant une protéinurie initiale supérieure à 3 g/jour et un DFG compris entre 45 et 60 ml/min. Par conséquent, l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA n’est pas justifiée dans tous les cas de néphropathie non diabétique. Par ailleurs, dans l'étude de J. Maschio et al. Le taux de mortalité a été plus élevé chez les patients traités par bénazépril que chez les patients recevant le placebo (8 décès contre 1 dans le groupe témoin).
L'étude REIN (Ramipril Efficacy In Nephroopathy) a démontré l'effet rénoprotecteur du ramipril (2,5 à 5 mg/jour) chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique d'étiologie non diabétique et d'une protéinurie d'au moins 3 g/jour. Chez les patients traités par ramipril, la protéinurie a diminué de manière significative et le DFG a diminué beaucoup plus lentement. L'effet rénoprotecteur du traitement à long terme par ramipril a été particulièrement prononcé chez les patients chez lesquels la protéinurie a diminué davantage après 1 mois de traitement.
Par conséquent, dans une certaine mesure, il est possible de prédire l'efficacité d'un traitement à long terme par inhibiteurs de l'ECA en fonction du degré de réduction de la protéinurie initiale après un traitement de courte durée.
L'incidence des décès et des complications cardiovasculaires non mortelles était la même dans les groupes d'étude et témoins.
Selon les données regroupées de 10 études randomisées à long terme, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA peut réduire d'environ 30 % le risque de développer une insuffisance rénale terminale chez les patients atteints d'insuffisance rénale non diabétique, par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs.
Ainsi, au moment de décider de l'opportunité de l'administration à long terme d'inhibiteurs de l'ECA à des patients présentant des lésions rénales non diabétiques, il convient de prendre en compte l'étiologie de la pathologie rénale et la gravité de la protéinurie. Les inhibiteurs de l'ECA sont indiqués principalement chez les patients présentant une glomérulonéphrite diffuse et une protéinurie sévère. Apparemment, les inhibiteurs de l'ECA ne devraient pas être utilisés pour traiter les patients atteints de polykystose rénale et de néphrite interstitielle. La question demeure quant à l'intérêt des inhibiteurs de l'ECA chez les patients présentant une protéinurie légère (moins de 3 g/jour). La réponse à cette question sera apportée par les résultats de la deuxième phase de l'étude REIN, dont la publication est attendue prochainement.
La question du choix d’un médicament antihypertenseur pour abaisser la tension artérielle chez les patients atteints d’insuffisance rénale non diabétique est débattue. Mais la nécessité de prescrire des antihypertenseurs à ces patients ne fait aucun doute. De plus, plus la protéinurie est prononcée, plus la tension artérielle doit être basse. Selon une étude multicentrique, chez les patients présentant une protéinurie inférieure à 0,25 g/jour, la pression artérielle systémique doit être maintenue à un niveau ne dépassant pas 130/85 mm Hg. Art. Chez les patients présentant une protéinurie de 0,25 à 1 g/jour, la tension artérielle ne doit pas dépasser 130/80 mmHg. Art., et chez les patients présentant une protéinurie plus importante - pas plus de 125/75 mm Hg. Art. .

Inhibiteurs de l'ECA et lésions rénales dans l'hypertension

Il ne fait actuellement aucun doute que les inhibiteurs de l'ECA peuvent améliorer le pronostic à long terme des patients souffrant d'hypertension essentielle en réduisant le risque de complications cardiovasculaires mortelles et non mortelles. Cependant, il n'existe toujours aucune preuve que les inhibiteurs de l'ECA soient plus efficaces que d'autres médicaments antihypertenseurs pour prévenir le développement de l'insuffisance rénale terminale chez les patients souffrant d'hypertension. Le fait est que chez les patients présentant des formes légères et modérées d'hypertension, la dysfonction rénale progresse assez lentement. Par conséquent, afin d’évaluer l’effet de tout médicament antihypertenseur sur la progression de la dysfonction rénale, il est nécessaire d’observer de grands groupes de patients pendant une longue période. À notre connaissance, aucune étude randomisée d’une telle envergure n’a été menée.
Plusieurs petites études ont montré que chez les patients hypertendus, le DFG diminue plus lentement lorsqu'ils sont traités par des inhibiteurs de l'ECA que lorsqu'ils sont traités par des bêtabloquants. Il n'y avait aucune différence dans le taux de diminution du DFG pendant le traitement par captopril et par nifédipine retard.
Sur la base des résultats de ces études, ainsi que des observations cliniques, il a été suggéré que l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes du calcium chez les patients souffrant d'hypertension est le même et plus prononcé que l'effet des diurétiques thiazidiques et b - les bloqueurs adrénergiques. Cependant, il n’existe aucune preuve directe en faveur d’une telle hypothèse. Dans tous les cas, il ne faut pas refuser d'utiliser des diurétiques thiazidiques et Les β-bloquants en faveur des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes du calcium dans le traitement de l'hypertension chez les patients sans diabète sucré concomitant. Après tout, la cause du décès de la grande majorité des patients souffrant d’hypertension artérielle légère ou modérée n’est pas une insuffisance rénale terminale, mais des complications cardiovasculaires mortelles telles qu’un accident vasculaire cérébral et un infarctus aigu du myocarde. Pendant ce temps, sans aucun doute, les diurétiques thiazidiques et les b -les bloqueurs adrénergiques peuvent prévenir de manière significative le développement de complications cardiovasculaires.
Les facteurs de risque d’insuffisance rénale hypertensive (contrairement à la néphropathie diabétique) n’ont pas été bien étudiés. La littérature mentionne deux indicateurs qui indiquent un risque accru de développer une angio-onéphrosclérose hypertensive : l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie.
La valeur pronostique de l'hyperfiltration glomérulaire dans l'hypertension n'est évoquée que dans les travaux de R. Schmieder et al. . Récemment, la valeur pronostique de la microalbuminurie chez les patients hypertendus a été remise en question. Selon S. Agewall et al. , chez les hommes hypertendus mais non diabétiques, la macroalbuminurie, mais pas la microalbuminurie, est associée à une mortalité accrue d'origine cardiovasculaire.
Dans l’hypertension, les taux de créatinine sérique de base semblent avoir une signification pronostique. D'après les observations de N. Shulman et al. , le taux de mortalité à 8 ans chez les patients hypertendus présentant des concentrations sériques de créatinine supérieures à 1,7 mg/dL était trois fois plus élevé que chez les patients présentant des taux de créatinine inférieurs.
Chez les patients hypertendus atteints de macroalbuminurie, les inhibiteurs de l'ECA semblent être plus efficaces que les inhibiteurs calciques et les autres médicaments antihypertenseurs pour réduire l'excrétion urinaire d'albumine. Quant aux patients atteints de microalbuminurie, les données de la littérature sur l'effet de divers antihypertenseurs sur l'excrétion de l'albumine dans les urines sont assez contradictoires. La grande majorité des petites études ont montré que les inhibiteurs de l'ECA réduisent considérablement le taux d'excrétion urinaire d'albumine chez les patients hypertendus atteints de microalbuminurie. Selon certaines observations, le vérapamil, le diltiazem et l'indapamide n'étaient pas inférieurs en efficacité aux inhibiteurs de l'ECA.
B.Agrawal et al. a récemment publié les résultats d'une étude sur l'effet de 3 mois de traitement avec divers médicaments antihypertenseurs sur la microalbuminurie chez plus de 6 000 patients hypertendus sans diabète sucré. Inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, diurétiques thiazidiques et b -les bloqueurs se sont révélés tout aussi efficaces pour éliminer la microalbuminurie chez les patients de moins de 65 ans. Chez les patients de 65 ans ou plus Les β-bloquants n'ont eu aucun effet sur la microalbuminurie, mais les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes du calcium et les diurétiques thiazidiques ont été tout aussi efficaces.
Ainsi, dans Actuellement, il n'existe pas de données suffisamment convaincantes indiquant que chez les patients hypertendus sans diabète sucré concomitant, les inhibiteurs de l'ECA sont plus efficaces que les autres médicaments antihypertenseurs pour prévenir le développement ou ralentir la progression des lésions rénales.

Tactiques de traitement avec des inhibiteurs de l'ECA pour les lésions rénales

Avant de prescrire des inhibiteurs de l'ECA aux patients présentant des lésions rénales, il est nécessaire de procéder à un examen clinique et instrumental approfondi afin de clarifier l'étiologie de la pathologie rénale. Il est particulièrement important d'exclure la néphropathie dite ischémique provoquée par une sténose bilatérale de l'artère rénale ou une sténose de l'artère d'un seul rein fonctionnel, qui constituent une contre-indication à l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Les inhibiteurs de l'ECA semblent inutiles chez les patients atteints de polykystose rénale et de néphrite interstitielle.
Avant de prescrire des inhibiteurs de l'ECA, les taux sériques de créatinine et de potassium doivent être déterminés. Lorsqu'une hypercréatininémie est détectée, il est important de déterminer le DFG, puisque la dose d'inhibiteurs de l'ECA est choisie en tenant compte du DFG (Tableau 2). Des méthodes radio-isotopiques sont utilisées pour déterminer le GFR. Dans la pratique quotidienne, le DFG basé sur la clairance endogène de la créatinine peut être calculé à l'aide de la formule de Cockcroft-Gault :

Cette formule est utilisée chez les hommes. Pour les femmes, le résultat doit être multiplié par 0,85.
Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués en cas d'hyperkaliémie importante (supérieure à 5,5 mmol/l) et nécessitent une grande prudence en cas d'hyperkaliémie modérée.
Au début du traitement par les inhibiteurs de l'ECA, la teneur en créatinine et en potassium du sérum sanguin doit être déterminée tous les 3 à 5 jours, puis à intervalles de 3 à 6 mois.
Les doses d'inhibiteurs de l'ECA au début du traitement doivent être réduites de moitié chez les patients âgés, les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche concomitant et ceux recevant (ou recevant récemment) des diurétiques. Les doses d'inhibiteurs de l'ECA sont augmentées sous le contrôle de la pression artérielle, des taux de créatinine et de potassium dans le sérum sanguin. Chez les patients présentant une pathologie rénale, il est important de mesurer périodiquement l’excrétion urinaire d’albumine (ou de protéines). Des cas d'augmentation de la protéinurie après la première dose d'un inhibiteur de l'ECA ont été décrits ; En continuant le traitement, les inhibiteurs de l'ECA entraînent généralement une diminution de la protéinurie si leur dose est suffisante pour réduire la pression artérielle systémique.
Ainsi, les données de la littérature ci-dessus indiquent que les inhibiteurs de l'ECA ont un effet rénoprotecteur, qui ne dépend pas de leur effet antihypertenseur et est plus prononcé chez les patients atteints de diabète sucré de type I et de néphropathie. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la signification clinique des effets rénoprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique et d'angio-onéphrosclérose hypertensive.

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Un régime pauvre en protéines (LPD) élimine les symptômes d'intoxication urémique, réduit l'azotémie, les symptômes de goutte, l'hyperkaliémie, l'acidose, l'hyperphosphatémie, l'hyperparathyroïdie, stabilise la fonction rénale résiduelle, inhibe le développement de l'urémie terminale, améliore le bien-être et le profil lipidique. L'effet d'un régime pauvre en protéines est plus prononcé lorsqu'il est utilisé au stade initial de l'insuffisance rénale chronique et lors de la progression initialement lente de l'insuffisance rénale chronique. Un régime pauvre en protéines qui limite l'apport en protéines animales, en phosphore et en sodium maintient les taux d'albumine sérique, maintient l'état nutritionnel et améliore l'effet néphroprotecteur et cardioprotecteur de la pharmacothérapie (inhibiteurs de l'ECA). D'autre part, le traitement par les médicaments à base d'époétine, ayant un effet anabolisant, favorise l'adhésion à long terme à un régime pauvre en protéines.

Le choix d'un régime pauvre en protéines comme l'une des méthodes de traitement prioritaires de l'insuffisance rénale chronique dépend de l'étiologie de la néphropathie et du stade de l'insuffisance rénale chronique.

• Au stade précoce de l'insuffisance rénale chronique (créatinine inférieure à 0,25 mmol/l), un régime avec une restriction protéique modérée (1,0 g/kg de poids corporel), avec une teneur calorique d'au moins 35 à 40 kcal/kg, est acceptable. Dans le même temps, les protéines végétales de soja (jusqu'à 85 %), enrichies en phytoestrogènes, antioxydants et contenant moins de phosphore, sont préférables à la viande, au poisson et aux protéines du lait - la caséine. Cependant, vous devez éviter les produits à base de soja génétiquement modifié.
• En cas d'insuffisance rénale chronique avec un taux de créatinine de 0,25 à 0,5 mmol/l, une plus grande restriction en protéines (0,6 à 0,7 g/kg), en potassium (jusqu'à 2,7 g/jour), en phosphore (jusqu'à 700 mg) est indiquée/jour. ) avec la même teneur en calories (35-40 kcal/kg). Pour une utilisation sûre d'un régime pauvre en protéines et la prévention des troubles de l'état nutritionnel, il est recommandé d'utiliser des analogues cétoniques des acides aminés essentiels [kétostéril à la dose de 0,1 à 0,2 g/(kg/jour)].
• En cas d'insuffisance rénale chronique sévère (créatinine supérieure à 0,5 mmol/l), les quotas protéiques et énergétiques sont maintenus au niveau de 0,6 g de protéines pour 1 kg de poids corporel du patient, soit 35-40 kcal/kg, mais le potassium est limité à 1,6 g/jour et phosphore jusqu'à 400-500 mg/jour. De plus, un complexe complet d'acides céto/aminés essentiels est ajouté [kétosteril 0,1-0,2 g/(kg/jour)]. ketosteril" réduit non seulement l'hyperfiltration et la production de PTH, élimine le bilan azoté négatif, mais réduit également la résistance à l'insuline.
• En cas d'insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de néphropathie goutteuse et de diabète de type 2 (DNID), un régime pauvre en protéines aux propriétés hypolipidémiantes, modifié par des compléments nutritionnels à effet cardioprotecteur, est recommandé. Ils utilisent des régimes enrichis en AGPI : fruits de mer (oméga-3), huile végétale (oméga-6), produits à base de soja, ajout d'absorbants de cholestérol alimentaire (son, céréales, légumes, fruits), acide folique (5-10 mg/jour). Un moyen important de vaincre la résistance à l'insuline urémique consiste à utiliser une série d'exercices physiques qui normalisent l'excès de poids corporel. Dans ce cas, une augmentation de la tolérance à l'effort est assurée par la thérapie à l'époétine (voir ci-dessous).
• Pour réduire l'apport en phosphore, en plus des protéines animales, limitez la consommation de légumineuses, de champignons, de pain blanc, de chou rouge, de lait, de noix, de riz et de cacao. S'il y a une tendance à l'hyperkaliémie, excluez les fruits secs (abricots secs, dattes), les pommes de terre croustillantes, frites et au four, le chocolat, le café, les champignons séchés, limitez les jus, les bananes, les oranges, les tomates, le chou-fleur, les légumineuses, les noix, les abricots, les prunes. , raisins, pain noir, pommes de terre bouillies, riz.
• Une restriction sévère de l'alimentation en produits contenant du phosphate (y compris les produits laitiers) entraîne une malnutrition chez un patient souffrant d'insuffisance rénale chronique. Par conséquent, en plus d'un régime pauvre en protéines qui limite modérément l'apport en phosphates, des médicaments qui lient les phosphates dans le tractus gastro-intestinal (carbonate de calcium ou acétate de calcium) sont utilisés. Une source supplémentaire de calcium sont les acides céto/aminés essentiels sous forme de sels de calcium. Si le niveau de phosphates sanguins atteint dans ce cas ne supprime pas complètement l'hyperproduction de PTH, il est nécessaire d'ajouter au traitement des métabolites actifs de la vitamine D 3 - le calcitriol, ainsi que de corriger l'acidose métabolique. Si une correction complète de l'acidose avec un régime pauvre en protéines n'est pas possible, des citrates ou du bicarbonate de sodium sont prescrits par voie orale pour maintenir les niveaux. S.B. dans les 20-22 meq/l.

Portion de 1 g contenant 5 g de protéines

Les entérosorbants (povidone, lignine hydrolysée, charbon actif, amidon oxydé, oxycellulose) ou la dialyse intestinale sont utilisés aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique ou lorsqu'il est impossible (ne veut pas) de suivre un régime pauvre en protéines. La dialyse intestinale est réalisée par perfusion des intestins avec une solution spéciale (sodium, calcium, chlorure de potassium ainsi que bicarbonate de sodium et mannitol). La prise de povidone pendant 1 mois réduit le niveau de déchets azotés et de phosphates de 10 à 15 %. Lorsqu'ils sont pris par voie orale, 6 à 7 litres de solution de dialyse intestinale sont éliminés en 3 à 4 heures, jusqu'à 5 g d'azote non protéique sont éliminés. En conséquence, le taux d'urée dans le sang diminue de 15 à 20 % au cours de la procédure et l'acidose diminue.

Traitement de l'hypertension artérielle

Le traitement de l'insuffisance rénale chronique implique la correction de l'hypertension artérielle. Le niveau optimal de pression artérielle, qui maintient un débit sanguin rénal suffisant en cas d'insuffisance rénale chronique et n'induit pas d'hyperfiltration, varie entre 130/80-85 mm Hg. en l'absence d'athérosclérose coronarienne ou cérébrale sévère. À un niveau encore plus bas - 125/75 mmHg. il est nécessaire de maintenir la tension artérielle chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique avec une protéinurie supérieure à 1 g/jour. À tout stade de l'insuffisance rénale chronique, les bloqueurs ganglionnaires sont contre-indiqués ; guanéthidine, l’usage systématique du nitroprussiate de sodium et du diazoxyde est inapproprié. Les tâches du traitement antihypertenseur du stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique sont mieux remplies par les salurétiques, les inhibiteurs de l'ECA, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les bêtabloquants et les médicaments à action centrale.

Médicaments à action centrale

Les médicaments à action centrale réduisent la tension artérielle en stimulant les récepteurs adrénergiques et les récepteurs de l'imidazoline dans le système nerveux central, ce qui conduit au blocage de l'innervation sympathique périphérique. La clonidine et la méthyldopa sont mal tolérées par de nombreux patients souffrant d'insuffisance rénale chronique en raison d'une aggravation de la dépression et de l'induction d'une hypotension orthostatique et intradialytique. De plus, la participation des reins au métabolisme de ces médicaments impose la nécessité d'ajuster la posologie en cas d'insuffisance rénale chronique. La clonidine est utilisée pour soulager la crise hypertensive en cas d'insuffisance rénale chronique et bloque la diarrhée dans les cas de neuropathie urémique autonome du tractus gastro-intestinal. La moxonidine, contrairement à la clonidine, a un effet cardioprotecteur et antiprotéinurique, un effet central (dépressif) moindre et renforce l'effet hypotenseur des médicaments d'autres groupes sans perturber la stabilité de l'hémodynamique centrale. La posologie de moxonidine doit être réduite à mesure que l'insuffisance rénale chronique progresse, puisque 90 % du médicament est excrété par les reins.

Salurétique

Les salurétiques normalisent la tension artérielle en corrigeant l'hypervolémie et en éliminant l'excès de sodium. La spironolactone, utilisée au stade initial de l'insuffisance rénale chronique, a un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur en neutralisant l'hyperaldostéronisme urémique. Lorsque la FE est inférieure à 50 ml/min, les diurétiques de l'anse et les diurétiques de type thiazidique sont plus efficaces et plus sûrs. Ils augmentent l'excrétion du potassium et sont métabolisés par le foie, donc en cas d'insuffisance rénale chronique, leurs dosages ne sont pas modifiés. Parmi les diurétiques de type thiazidique pour l'insuffisance rénale chronique, l'indapamide est le plus prometteur. L'indapamide contrôle l'hypertension à la fois grâce à son effet diurétique et grâce à la vasodilatation, réduisant ainsi la résistance vasculaire. En cas d'insuffisance rénale chronique sévère (FE inférieure à 30 ml/min), l'association de l'indapamide et du furosémide est efficace. Les diurétiques de type thiazidique prolongent l'effet natriurétique des diurétiques de l'anse. De plus, l'indapamide, en inhibant l'hypercalciurie induite par les diurétiques de l'anse, corrige l'hypocalcémie et ralentit ainsi la formation de l'hyperparathyroïdie urémique. Cependant, les salurétiques ne sont pas utilisés en monothérapie pour l'hypertension dans l'insuffisance rénale chronique, car avec une utilisation à long terme, ils aggravent l'hyperuricémie, la résistance à l'insuline et l'hyperlipidémie. D'autre part, les salurétiques renforcent l'effet hypotenseur des antihypertenseurs centraux, des bêtabloquants, des inhibiteurs de l'ECA et assurent la sécurité de la spironolactone au stade initial de l'insuffisance rénale chronique - grâce à l'élimination du potassium. Par conséquent, il est plus avantageux de prescrire périodiquement (1 à 2 fois par semaine) des salurétiques dans le contexte d'une utilisation constante de ces groupes d'antihypertenseurs. En raison du risque élevé d'hyperkaliémie, la spironolactone est contre-indiquée chez les patients atteints de néphropathie diabétique aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique et chez les patients atteints de néphropathies non diabétiques - avec une FE inférieure à 50 ml/min. Pour les patients atteints de néphropathie diabétique, les diurétiques de l'anse, l'indapamide et le xipamide sont recommandés. Au stade politique de l'insuffisance rénale chronique, l'utilisation de diurétiques de l'anse sans contrôle adéquat de l'équilibre hydrique et électrolytique conduit souvent à une déshydratation avec insuffisance rénale chronique aiguë, hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie, arythmies cardiaques et tétanie. Les diurétiques de l'anse provoquent également de graves troubles vestibulaires. L'ototoxicité augmente fortement lorsque les salurétiques sont associés à des antibiotiques aminoglycosides ou à des céphalosporines. En cas d'hypertension dans le cadre d'une néphropathie à la cyclosporine, les diurétiques de l'anse peuvent s'aggraver et la spironolactone peut réduire la néphrotoxicité de la cyclosporine.

Inhibiteurs de l'ECA et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ont l'effet néphro et cardioprotecteur le plus prononcé. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les salurétiques, les inhibiteurs calciques et les statines renforcent, tandis que l'acide acétylsalicylique et les AINS affaiblissent l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA. Si les inhibiteurs de l'ECA sont mal tolérés (toux douloureuse, diarrhée, angio-œdème), ils sont remplacés par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (losartan, valsartan, éprosartan). Le Losartan a un effet uricosurique qui corrige l'hyperuricémie. L'éprosartan possède des propriétés vasodilatatrices périphériques. Sont préférés les médicaments à action prolongée, métabolisés dans le foie et donc prescrits aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique à des doses légèrement modifiées : fosinopril, bénazépril, spirapril, losartan, valsartan, éprosartan. Les doses d'énalapril, lisinopril, périndopril et cilazapril doivent être réduites en fonction du degré de réduction de la FK ; ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ischémique, de néphroangiosclérose sévère, d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale chronique terminale (créatinine sanguine supérieure à 6 mg/dl), ainsi qu'après transplantation - en cas d'hypertension causée par la néphrotoxicité de la cyclosporine. La prescription d'inhibiteurs de l'ECA dans des conditions de déshydratation sévère (dans le contexte d'une utilisation prolongée de fortes doses de salurétiques) conduit à une insuffisance rénale aiguë prérénale. De plus, les inhibiteurs de l'ECA réduisent parfois l'effet antianémique des médicaments à base d'époétine.

Bloqueurs de canaux calciques

Les avantages des inhibiteurs calciques comprennent un effet cardioprotecteur avec inhibition de la calcification des artères coronaires, un effet normalisateur sur le rythme circadien de la pression artérielle en cas d'insuffisance rénale chronique et l'absence de rétention de Na et d'acide urique. Dans le même temps, en raison de l'effet inotrope négatif, il n'est pas recommandé d'utiliser des inhibiteurs calciques en cas d'insuffisance cardiaque chronique. Dans l'hypertension et la néphrotoxicité de la cyclosporine, leur capacité à influencer la vasoconstriction afférente et à inhiber l'hypertrophie glomérulaire est utile. La plupart des médicaments (à l'exception de l'isradipine, du vérapamil, de la nifédipine) sont utilisés dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique à des doses normales en raison d'un métabolisme à prédominance hépatique. Les inhibiteurs calciques dihydropyridines (nifédipine, amlodipine, isradipine, félodipine) réduisent la production d'endothéline-1, cependant, par rapport aux inhibiteurs de l'ECA, ils ont moins d'effet sur les troubles de l'autorégulation glomérulaire, la protéinurie et d'autres mécanismes de progression de l'insuffisance rénale chronique. Par conséquent, au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique, les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine doivent être utilisés en association avec des inhibiteurs de l'ECA ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II. Le vérapamil ou le diltiazem, qui ont un effet néphroprotecteur et anti-angineux évident, sont plus adaptés à la monothérapie. Ces médicaments, ainsi que la félodipine, sont les plus efficaces et les plus sûrs dans le traitement de l'hypertension en cas de néphrotoxicité aiguë et chronique de la cyclosporine et du tacrolimus. Ils ont également un effet de phagocytose immunomodulateur et normalisant.

Traitement antihypertenseur de l'hypertension rénale en fonction de l'étiologie et des caractéristiques cliniques de l'insuffisance rénale chronique

Bêtabloquants, vasodilatateurs périphériques

Les bêtabloquants et les vasodilatateurs périphériques sont utilisés dans le traitement de l'hypertension rénale sévère rénine-dépendante avec des contre-indications à l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II. La plupart des bêta-bloquants, ainsi que le carvédilol, la prazosine, la doxazosine, la térazoline, sont prescrits pour l'insuffisance rénale chronique à des doses normales, et le propranolol est utilisé pour soulager une crise hypertensive même à des doses nettement supérieures aux doses thérapeutiques moyennes. Les doses d'aténolol, d'acébutolol, de nadolol, de bétaxolol et d'hydralazine doivent être réduites, car leur pharmacocinétique est altérée en cas d'insuffisance rénale chronique. Les bêta-bloquants ont un effet anti-angineux et antiarythmique prononcé, ils sont donc utilisés pour traiter l'hypertension chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique compliquée d'une maladie coronarienne et d'arythmies supraventriculaires. Pour une utilisation systématique dans l'insuffisance rénale chronique, des médicaments bêta-sélectifs (aténolol, bétaxolol, métoprolol, bisoprolol) sont indiqués. Pour la néphropathie diabétique, le nébivolol et le carvédilol sont préférés, car ils ont peu d'effet sur le métabolisme des glucides, normalisent le rythme circadien de la pression artérielle et la synthèse du NO dans l'endothélium. Le métoprolol, le bisoprolol et le carvédilol protègent efficacement le myocarde de l'influence de l'augmentation du tonus sympathique et des catécholamines. Dans les cardiomyopathies urémiques sévères (fraction d'éjection inférieure à 30 %), ils réduisent la mortalité cardiaque de 30 %. Lors de la prescription d'alpha1-bloquants (doxazosine, alfuzosine, térazosine), il convient de garder à l'esprit que, outre leur effet hypotenseur, ils retardent le développement de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Les contre-indications à l'utilisation de bêtabloquants, outre celles bien connues (bradycardie sévère, altération de la conduction auriculo-ventriculaire, diabète sucré instable), dans l'insuffisance rénale chronique comprennent l'hyperkaliémie, l'acidose métabolique décompensée, ainsi que l'hyperparathyroïdie urémique sévère, lorsque le le risque de calcification du système de conduction du cœur est élevé.

Thérapie immunosuppressive

Utilisé chez les patients atteints de néphrite primaire et secondaire.

En cas d'insuffisance rénale chronique, les signes systémiques extrarénaux de glomérulonéphrite secondaire sont souvent absents ou ne reflètent pas l'activité du processus rénal. Par conséquent, avec une augmentation rapide de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de glomérulonéphrite primaire ou secondaire avec des reins de taille normale, il convient de penser à une exacerbation de la néphrite dans le contexte d'une insuffisance rénale chronique. La détection des signes d'exacerbation sévère de la glomérulonéphrite lors d'une biopsie rénale nécessite un traitement immunosuppresseur actif. La posologie du cyclophosphamide doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale chronique. Les glucocorticoïdes et la ciclosporine, métabolisés majoritairement par le foie, doivent également être prescrits à doses réduites en cas d'insuffisance rénale chronique en raison du risque d'aggravation de l'hypertension et de troubles hémodynamiques intrarénaux.

Traitement de l'anémie

Comme ni un régime pauvre en protéines ni les antihypertenseurs ne corrigent l'anémie rénale (les inhibiteurs de l'ECA l'aggravent parfois), l'utilisation de l'époétine au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique est souvent nécessaire. Indications du traitement par l'époétine. Au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique, l'époétine est administrée par voie sous-cutanée à une dose de 20 à 100 unités/kg une fois par semaine. Il faut s'efforcer d'obtenir une correction complète et précoce de l'anémie (Ht supérieure à 40 %, Hb 125-130 g/l). La carence en fer qui se développe pendant le traitement par l'époétine au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique est généralement corrigée par l'ingestion de fumarate de fer ou de sulfate de fer avec de l'acide ascorbique. En éliminant l'anémie, l'époétine a un effet cardioprotecteur prononcé, ralentissant l'hypertrophie ventriculaire gauche et réduisant l'ischémie myocardique dans les maladies coronariennes. L'époétine normalise l'appétit et améliore la synthèse de l'albumine dans le foie. Dans le même temps, la liaison des médicaments à l'albumine augmente, ce qui normalise leur effet en cas d'insuffisance rénale chronique. Mais en cas de troubles nutritionnels et d'hypoalbuminémie, une résistance aux médicaments antianémiques et autres peut se développer, c'est pourquoi une correction rapide de ces troubles avec des acides céto/aminés essentiels est recommandée. À condition que l'hypertension soit entièrement contrôlée, l'époétine a un effet néphroprotecteur en réduisant l'ischémie rénale et en normalisant le débit cardiaque. Lorsque la pression artérielle n’est pas bien contrôlée, l’hypertension induite par l’époétine accélère la progression de l’insuffisance rénale chronique. Avec le développement d'une résistance relative à l'époétine provoquée par les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les tactiques de traitement doivent être sélectionnées individuellement. Si des inhibiteurs de l'ECA sont utilisés pour corriger l'hypertension artérielle, il est conseillé de les remplacer par des inhibiteurs calciques ou des bêtabloquants. Si des inhibiteurs de l'ECA (ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) sont utilisés pour traiter la néphropathie diabétique ou la cardiomyopathie urémique, le traitement est poursuivi tout en augmentant la dose d'époétine.

Traitement des complications infectieuses

Dans les pneumonies aiguës et les infections des voies urinaires, les pénicillines semi-synthétiques ou les céphalosporines de génération II-III sont préférées, fournissant des concentrations bactéricides dans le sang et l'urine et caractérisées par une toxicité modérée. Il est possible d'utiliser des macrolides (érythromycine, azithromycine, clarithromycine), de la rifampicine et des tétracyclines synthétiques (doxycycline), qui sont métabolisées par le foie et ne nécessitent pas d'ajustement posologique significatif. Pour la maladie polykystique avec infection par kyste, seuls les médicaments lipophiles (chloramphénicol, macrolides, doxycycline, fluoroquinolones, clindamycine, cotrimoxazole) administrés par voie parentérale sont utilisés. Pour les infections généralisées causées par une flore opportuniste (généralement à Gram négatif), des médicaments du groupe des fluoroquinolones ou des antibiotiques aminosides (gentamicine, tobramycine), caractérisés par une toxicité générale et néphrologique élevée, sont utilisés. Les doses de ces médicaments, métabolisées par les reins, doivent être réduites en fonction de la gravité de l'insuffisance rénale chronique et la durée de leur utilisation doit être limitée à 7 à 10 jours. Un ajustement posologique est nécessaire pour de nombreux médicaments antiviraux (acyclovir, ganciclovir, ribavirine) et antifongiques (amphotéricine B, fluconazole).

Le traitement de l'insuffisance rénale chronique est un processus très complexe et nécessite la participation de médecins de nombreuses spécialités.

L'insuffisance rénale chronique (CRF) conduit souvent au développement de formes sévères chez les patients hypertension artérielle nécessitant un traitement particulier.

Contrairement à l'hypertension essentielle maligne, elle est beaucoup moins susceptible d'entraîner une néphrosclérose et une insuffisance rénale chronique. Cependant, l'hypertension rénale, dont la fréquence augmente à mesure que la fonction rénale diminue, est l'un des facteurs déterminant non seulement la progression de l'insuffisance rénale chronique, mais aussi aussi la mortalité. Chez 90 % des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique, l’hypertension est associée à une surhydratation causée par un retard dans l’excrétion du sodium et des liquides.

Diurétiques pour l'insuffisance rénale chronique

L'élimination de l'excès de sodium et de liquide du corps est obtenue en prescrivant des salurétiques, dont les plus efficaces sont le furosémide (Lasix), l'acide éthacrynique (Uregit) et le bufenox (un analogue domestique du bumétanide). En cas d'insuffisance rénale chronique, la dose de furosémide est augmentée à 160-240 mg/jour, l'urégite ≈ à 100 mg/jour, le bufénox ≈ à 4 mg/jour. Les médicaments augmentent légèrement la FE et augmentent considérablement l'excrétion du potassium.

Les diurétiques sont généralement prescrits sous forme de comprimés, pour l'œdème pulmonaire et d'autres conditions urgentes - par voie intraveineuse. Il convient de rappeler qu'à fortes doses, le furosémide et l'acide éthacrynique peuvent réduire l'audition et renforcer l'effet toxique de la céporine ; le bufénox peut provoquer des douleurs et des raideurs musculaires.

En cas d'insuffisance rénale chronique, la spironolactone (veroshpiron), le triamtérène, l'amiloride et d'autres médicaments favorisant la rétention de potassium sont utilisés avec précaution. Le minoxidil provoque un hyperaldostéronisme secondaire avec rétention d'eau et de sodium, il est donc conseillé de l'associer à des bêtabloquants et des diurétiques.

En cas d'insuffisance rénale chronique sévère, dans des conditions de charge de filtration croissante sur les néphrons fonctionnels en raison du transport compétitif d'acides organiques, le flux de diurétiques dans l'espace luminal des tubules est perturbé, où ils, en se liant aux transporteurs correspondants, inhibent le sodium réabsorption.

L'augmentation de la concentration luminale de médicaments, par exemple les diurétiques de l'anse, en augmentant la dose ou en l'administration intraveineuse continue de ces derniers, peut dans une certaine mesure renforcer l'effet diurétique du furosémide (Lasix), du Bufenox, du Toresémide et d'autres médicaments de cette classe.

Les thiazidiques, dont le site d'action sont les tubules corticaux distaux, qui, avec une fonction rénale normale, ont un effet sodique et diurétique modéré (au site de leur action dans le néphron, seulement 5 % du sodium filtré est réabsorbé), avec un FE inférieur à 20 ml/min ils deviennent peu ou totalement inefficaces.

Avec un débit de filtration glomérulaire de 100 ml/min, 144 litres de sang passent par les reins par jour et 200 mEq de Na (1 %) sont excrétés. Chez les patients ayant un débit de filtration glomérulaire de 10 ml/min, 14,4 l/jour de sang sont perfusés par les reins et, pour éliminer 200 mEq de Na, la fraction excrétée doit être de 10 %. Pour doubler l'excrétion de Na, son excrétion fractionnée chez les personnes en bonne santé devrait augmenter de 1 % et chez les patients d'environ 10 %. Les thiazidiques, même à fortes doses, ne peuvent pas provoquer une inhibition aussi prononcée de la réabsorption du Na.

En cas d'hypertension artérielle sévère réfractaire au traitement chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'activité rénine et les taux plasmatiques d'aldostérone augmentent.

Bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques dans l'insuffisance rénale chronique

Les bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques - propranolol (anapriline, obzidan, indéral), oxyprénolol (Trazicor), etc. - peuvent réduire la sécrétion de rénine. Étant donné que l'insuffisance rénale chronique n'affecte pas la pharmacocinétique des ß-bloquants, ceux-ci peuvent être utilisés à des doses élevées (360 à 480 mg/jour). Le labétolol, un bloqueur des récepteurs α et ß-adrénergiques, à une dose de 600 à 1 000 mg/jour, réduit également de manière significative l'activité rénine plasmatique. En cas d'hypertension et d'insuffisance cardiaque, les bêtabloquants doivent être prescrits avec prudence, en les associant à des glycosides cardiaques.

Bloqueurs des canaux calciques en cas d'insuffisance rénale chronique

Les inhibiteurs calciques (vérapamil, nifédipine, diltiazem) sont désormais de plus en plus utilisés pour traiter l'hypertension rénale chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique. En règle générale, ils n'ont pas d'effet négatif sur l'hémodynamique rénale et, dans certains cas, sont capables d'augmenter légèrement la FE en réduisant la résistance des vaisseaux préglomérulaires.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'excrétion de la nifédipine (Corinfar) ralentit proportionnellement à la diminution de la clairance de la créatinine et l'effet hypotenseur augmente. La pharmacocinétique et l'effet hypotenseur du vérapamil chez les patients présentant divers degrés d'insuffisance rénale et chez les individus en bonne santé sont pratiquement les mêmes et ne changent pas pendant l'hémodialyse.

Avec l'urémie, la pharmacocinétique du mibéfradil, qui est une nouvelle classe d'inhibiteurs calciques, ne change pas. Étant un dérivé du tétralol, le médicament a une biodisponibilité de 80 % après administration orale et une demi-vie d'élimination de 22 heures en moyenne, ce qui permet de le prendre une fois par jour. Le mibéfradil est métabolisé principalement dans le foie et, dans le sérum, il est lié à 99,5 % aux protéines plasmatiques (principalement la glycoprotéine acide α1), de sorte que son élimination pendant l'hémodialyse est négligeable.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

La plupart des inhibiteurs de l'ECA (captopril, énalapril, lisinopril, trandolapril) sont éliminés de l'organisme par les reins, ce qui doit être pris en compte lors de leur prescription à des patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Le fosinopril, le ramipril, le témocapril, etc. sont excrétés sous forme inchangée et sous forme de métabolites non seulement dans l'urine, mais également dans la bile, et en cas d'insuffisance rénale chronique, leur voie d'élimination hépatique est renforcée de manière compensatoire. Pour ces médicaments, aucune réduction de dose n'est nécessaire lorsqu'ils sont prescrits à des patients, même présentant une insuffisance rénale sévère, bien que la fréquence des effets indésirables puisse augmenter légèrement. Les plus graves d'entre eux sont l'hyperkaliémie (hypoaldostéronisme hyperréninémique) et la détérioration de la fonction rénale, qui menacent principalement les patients atteints d'hypertension rénovasculaire (généralement avec sténose bilatérale de l'artère rénale) et les receveurs de transplantation rénale avec le développement d'une sténose de l'artère du rein transplanté.

Z.Wu et H.Wao (1998) ont découvert que le bénazépril, un inhibiteur de l'ECA, à une dose de 10 à 20 mg/jour, associé à une diminution de la pression artérielle, réduit également la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose chez les patients souffrant d'urémie préterminale.

La plupart des inhibiteurs de l'ECA, tout en réduisant la concentration d'AN II dans la circulation, ne sont pas capables de bloquer la formation d'AN II au niveau tissulaire, car dans le cœur, sans la participation de l'ACE, jusqu'à 80 % d'AN II se forment sous l'action des sérine protéinases (chymase), et dans la paroi artérielle, 70 % de l'AN II est généré sous l'influence de l'enzyme de type chymase CAGE (enzyme génératrice d'angiotensine II sensible à la chymosine).

L'activation indésirable du système rénine-angiotensine, y compris au niveau tissulaire, peut être affaiblie en bloquant les récepteurs spécifiques (AT1) qui médient l'action de l'AN II.

Le premier bloqueur du peptide AT1 synthétisé était la saralazine, qui a provoqué une diminution persistante de la pression artérielle chez les rats présentant une artère rénale clampée et chez les humains lorsqu'elle était administrée par voie intraveineuse à une dose de 0,1 à 10 mg/kg.

En 1982, la capacité des dérivés de l'imidazole à bloquer certains des effets de l'AN II a été révélée, ce qui a servi de base au développement ultérieur et à l'utilisation clinique de bloqueurs AT1 non peptidiques. L'un des premiers médicaments de ce groupe à avoir un effet antihypertenseur lorsqu'il est pris par voie orale était le losartan. Par la suite, ce médicament et des médicaments similaires, comme les inhibiteurs de l'ECA, ont commencé à être largement utilisés non seulement pour l'hypertension artérielle, mais également pour l'insuffisance cardiaque, afin de prévenir la progression de l'insuffisance rénale chronique et de réduire la protéinurie. Dans l'expérience, les bloqueurs AT1 ont amélioré la fonction myocardique lors de son hypertrophie, de ses dommages viraux, etc.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, il n'est pratiquement pas nécessaire de réduire la dose des bloqueurs AT1 et les effets secondaires (toux, œdème de Quincke, etc.) caractéristiques des inhibiteurs de l'ECA surviennent rarement.

Actuellement, le traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle est si efficace qu'en association avec des méthodes non médicamenteuses (ultrafiltration, hémodiafiltration), il est possible d'abandonner la binéphrectomie ou l'embolisation des artères rénales, récemment pratiquée chez les patients hémodialysés.

Soulagement de la crise hypertensive

Pour soulager les crises hypertensives de l'insuffisance rénale chronique sévère, en plus des bloqueurs ganglionnaires traditionnels, des sympatholytiques, etc., l'antagoniste du calcium vérapamil (isoptine) et les vasodilatateurs périphériques : le diazoxyde et le nitroprussiate de sodium peuvent être utilisés par voie parentérale. L'effet hypotenseur de ces médicaments apparaît quelques minutes après l'administration, mais ne dure pas longtemps. L'isoptine est administrée par voie intraveineuse en bolus à une dose de 5 à 10 mg ; son effet peut être étendu par administration goutte à goutte jusqu'à une dose totale de 30 à 40 mg. Le vasodilatateur le plus puissant, le nitroprussiate de sodium, est prescrit uniquement par voie intraveineuse (50 mg dans 250 ml de solution de glucose à 5 %) pendant 6 à 9 heures avec surveillance constante de la pression artérielle et régulation du débit d'administration. Le diazoxyde (hyperstat, oydemine) 300 mg est administré par voie intraveineuse en jet pendant 15 s, l'effet hypotenseur dure jusqu'à 6 à 12 heures. L'utilisation répétée de vasodilatateurs est limitée en raison du risque d'effets secondaires (le nitroprussiate de sodium ne peut plus être administré plus de 3 fois en raison de l'accumulation d'un métabolite toxique ≈ thiocyanate, et le diazoxyde peut réduire, bien que de manière réversible, le débit sanguin rénal et la CP).

Souvent, un soulagement rapide d'une crise hypertensive est observé avec l'administration sublinguale de 5 à 10 mg de nifédipine ou de 12,5 à 25 mg de captopril.

CRF et insuffisance cardiaque

Une hypertension prolongée associée à une intoxication urémique, une surhydratation, une acidose, une anémie, des électrolytes et d'autres changements provoque des dommages au muscle cardiaque, ce qui conduit à une insuffisance cardiaque, pour laquelle les glycosides cardiaques sont indiqués. Lors de la prescription de glycosides cardiaques, il est nécessaire de prendre en compte la voie et la vitesse de leur élimination de l'organisme ainsi que la teneur en potassium du plasma. La strophanthine est excrétée principalement par les reins. Par conséquent, en cas d'insuffisance rénale chronique sévère, sa demi-vie augmente de plus de 2 fois et la dose doit être réduite à 50 à 75 % de la dose habituelle. La dose quotidienne de digoxine en cas d'insuffisance rénale chronique ne doit pas dépasser 50 à 60 % de la normale, c'est-à-dire pas plus de 0,5 mg/jour, le plus souvent 0,125 mg/jour. La digitoxine est principalement métabolisée dans le foie, sa demi-vie en cas d'insuffisance rénale chronique ne diffère presque pas de la norme, cependant, en raison de modifications de la sensibilité du myocarde aux glycosides, il est recommandé de prescrire 60 à 80 % de la dose habituelle. dose (0,15 mg/jour).

Cependant, des troubles de la fonction cardiaque systolique sont rarement observés en cas d'insuffisance rénale chronique modérée. Le dysfonctionnement diastolique est corrigé par la prescription d'inhibiteurs de l'ECA, d'inhibiteurs des récepteurs AT1 et de nitrates.

Les stéroïdes anabolisants ≈ méthandrosténolone (Nerobol) 5 mg 1 à 2 fois par jour, le rétabolil, le méthylandrostènediol, les substances anabolisantes non stéroïdiennes (orotate de potassium), les vitamines B, etc. peuvent apporter certains bénéfices en termes de correction de la cardiopathie.

Acidose dans l'insuffisance rénale chronique

L'acidose ne provoque généralement pas de symptômes cliniques significatifs. La principale raison de sa correction est la prévention du développement de modifications osseuses avec rétention constante d'ions hydrogène, ainsi que de l'hyperkaliémie. En cas d'acidose modérée, la restriction protéique est utile. Pour corriger une acidose sévère, il est recommandé de prendre 3 à 9 g/jour de bicarbonate de sodium ; dans les situations aiguës, l'administration intraveineuse d'une solution de bicarbonate de sodium à 4,2 % (administrée lentement). Sa quantité dépend du déficit en bases tampons (BBD).

Étant donné que 1 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4,2 % contient 0,5 mmol de bicarbonate, il est possible de calculer le volume de solution nécessaire pour reconstituer le DBO, cependant, administrer plus de 150 ml de solution à la fois n'est pas souhaitable en raison du risque de dépression cardiaque et de développement d'insuffisance cardiaque. Le carbonate de calcium est un peu moins efficace (2 g 4 à 6 fois par jour). Prendre de fortes doses de carbonate de calcium peut provoquer de la constipation.

Une correction urgente de l'acidose est nécessaire en cas d'hyperkaliémie croissante se développant avec une oligurie ou la prescription de diurétiques épargneurs de potassium (véroshpiron, triamtérène). Une augmentation du potassium sérique jusqu'à 6 mmol/l ne s'accompagne généralement pas de symptômes cliniques. En cas d'hyperkaliémie sévère, il est possible de développer une paralysie musculaire et, ce qui est particulièrement dangereux, des arythmies cardiaques, pouvant aller jusqu'à un arrêt cardiaque complet.

Hyperkaliémie dans l'insuffisance rénale chronique

Le traitement de l'hyperkaliémie aiguë, potentiellement mortelle, commence par une perfusion d'un antagoniste physiologique du potassium ≈ calcium, qui est administré par voie intraveineuse à la dose de 2 g sous la forme d'une solution à 10 % de gluconate de calcium toutes les 2-3 heures. le potassium du liquide extracellulaire dans les cellules est obtenu par administration intraveineuse de bicarbonate (il est nécessaire d'augmenter la concentration sérique de bicarbonate jusqu'à 15 mmol/l) et d'insuline de zinc cristalline (15-30 unités, toutes les 3 heures avec 2-5 g de glucose par unité d'insuline pour prévenir l'hypoglycémie). L'insuline augmente l'activité de la pompe cellulaire sodium-potassium et le flux de potassium dans les cellules.

L'élimination du potassium du corps est obtenue en prenant une résine échangeuse d'ions à raison de 40 à 80 mg/jour, ce qui réduit la concentration de potassium dans le sérum de 0,5 à 1 mmol/l. Ce médicament est souvent associé au sorbitol, qui provoque la diarrhée. L'utilisation de résine est recommandée pour la prévention de l'hyperkaliémie et de l'insuffisance rénale aiguë. En cas d'hyperkaliémie intraitable, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale est réalisée.

Utilisation d'antibiotiques pour l'insuffisance rénale chronique

En raison de la néphrotoxicité potentielle de nombreux médicaments, un traitement approprié de l’urémie et de diverses complications infectieuses est important. Pour les infections bactériennes locales, comme la pneumonie, il est conseillé de prescrire des pénicillines et des céphalosporines, qui présentent une faible toxicité même avec une accumulation importante dans le plasma. Les aminosides, qui ont un « couloir de sécurité étroit » ≈ un petit écart entre la dose thérapeutique et la dose toxique, peuvent provoquer une détérioration de la fonction rénale, un bloc neuromusculaire et une névrite auditive. Leur utilisation se justifie dans des conditions septiques sévères. Les concentrations sériques de gentamicine, de tobramycine et d'autres médicaments de ce groupe peuvent être réduites à des niveaux sous-thérapeutiques lorsqu'ils sont utilisés avec de la carbénicilline ou de l'héparine. L'élimination des tétracyclines chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique est ralentie, ce qui nécessite une réduction correspondante de la dose habituelle d'environ 1/3. Il ne faut pas oublier que les médicaments de ce groupe peuvent aggraver l'azotémie et augmenter l'acidose.

De même, il est nécessaire de réduire la dose de fluoroquinolones, bien qu’elles soient partiellement métabolisées au niveau du foie.

Pour les infections des voies urinaires, la préférence est également donnée à la pénicilline et aux céphalosporines, sécrétées par les tubules. Cela garantit leur concentration suffisante même avec une diminution de la FC. Cela s'applique également aux sulfamides, y compris ceux à action prolongée. Il est impossible d'atteindre des concentrations thérapeutiques d'aminosides dans les voies urinaires avec une FE inférieure à 10 ml/min.


Pour devis : Kutyrina I.M. TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES RÉNALES CHRONIQUES // Cancer du sein. 1997. N° 23. Article 7

Cet article est consacré aux problèmes modernes de l'hypertension artérielle néphrogénique (AH) - la propagation de l'hypertension dans les maladies rénales chroniques, les mécanismes de son développement et de sa progression, ainsi que les tactiques de son traitement. Lors de l'examen des problèmes liés au traitement de l'hypertension, l'attention principale est portée aux médicaments de premier choix - les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les inhibiteurs calciques. La gamme principale de ces groupes de médicaments est présentée, les mécanismes de leur action et le mécanisme de l'effet néphroprotecteur sont décrits.

Le présent article traite des problèmes actuels de l'hypertension artérielle néphrogénique (AH), de la prévalence de l'AH dans les maladies rénales chroniques, des mécanismes de son développement et de sa progression, ainsi que de sa politique de traitement. Lors de l'examen des problèmes thérapeutiques dans l'AH, une grande attention est accordée aux médicaments de première intention, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les agents bloquants des canaux calciques. Le spectre principal de ces groupes de médicaments est présenté et les mécanismes de leur action néphroprotectrice sont décrits.

EUX. Kutyrina - Docteur en médecine. Sciences, professeur du département de néphrologie (membre correspondant en chef de l'Académie russe des sciences médicales, professeur I.E. Tareev), Faculté de formation postuniversitaire MMA du nom. EUX. Sechenov
Professeur I.M.Kutyrina, MD, Département de néphrologie (le chef est I.Ye.Tareyeva, correspondantMembre de l'Académie russe des sciences médicales), Faculté de formation postuniversitaire, Académie de médecine I.M. Sechenov de Moscou

À La classification de l'hypertension artérielle (AH) au stade actuel est effectuée selon trois signes principaux : la pression artérielle (TA), le degré d'atteinte des organes cibles, l'étiologie.
Ces dernières années, il y a eu une tendance à resserrer les critères de diagnostic de l'hypertension, et actuellement l'hypertension est comprise comme une condition dans laquelle le niveau de pression artérielle dépasse 140/90 mm Hg. ou l'a dépassé au moins 3 fois lors de la mesure de la tension artérielle sur 3 à 6 mois.
DANS tableau La figure 1 montre la classification moderne de l'hypertension, présentée par des experts du Comité national mixte pour la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle (États-Unis, 1993). Une tension artérielle allant jusqu'à 120/80 mm Hg est considérée comme optimale. La pression artérielle est considérée comme normale si la pression diastolique ne dépasse pas 90 mm Hg lorsqu'elle est mesurée deux fois et si la pression systolique ne dépasse pas 140 mm Hg. Il existe 4 stades dans l'hypertension, chacun différant du suivant en termes de pression artérielle systolique de 20 mm Hg et de pression artérielle diastolique de 10 mm Hg.
Chez plus de 95 % des patients souffrant d’hypertension, sa cause ne peut être identifiée. Ce type d'hypertension est caractérisé comme primaire ou essentiel. Parmi l'hypertension d'étiologie connue - l'hypertension secondaire - les maladies rénales occupent une place prépondérante.
La fréquence de détection de l'hypertension dans les maladies rénales dépend de la forme nosologique de la pathologie rénale et de l'état de la fonction rénale. Dans près de 100 % des cas, le syndrome d'hypertension accompagne les tumeurs rénales - réninome (tumeur rénale sécrétant de la rénine), hypernéphrome et lésions des gros vaisseaux rénaux - hypertension rénovasculaire. Dans les maladies rénales diffuses, le syndrome d'hypertension est le plus souvent détecté dans les maladies des glomérules rénaux - glomérulopathies primaires et secondaires : glomérulonéphrite primaire, néphrite dans les maladies systémiques (périartérite noueuse, sclérodermie systémique, lupus érythémateux systémique), néphropathie diabétique. L'incidence de l'hypertension dans ces maladies à fonction rénale préservée varie dans les 30 à 85 %. Dans la néphrite chronique, la fréquence de l'hypertension est largement déterminée par la variante morphologique de la néphrite. Ainsi, avec la fréquence la plus élevée (85 %), l'hypertension est détectée dans la néphrite membranoproliférative et la glomérulosclérose segmentaire focale. la fréquence de l'hypertension est de 65 % ; l'hypertension est significativement moins fréquente dans les cas membraneux (51 %), mésangioprolifératifs (49 %), la néphrite à IgA (43 %) et la néphrite avec des changements minimes (34 %). L'incidence de l'hypertension dans la néphropathie diabétique est élevée. Selon les statistiques internationales, dans le diabète sucré, l'hypertension se développe plus souvent chez les femmes (50 à 64 % des cas) et un peu moins fréquemment chez les hommes (30 à 55 %). Beaucoup moins fréquemment, l'hypertension est détectée dans les maladies des tubules rénaux et de l'interstitium (amylose rénale, néphrite interstitielle, néphrite médicamenteuse, tubulopathies), dans lesquelles l'incidence de l'hypertension dépasse rarement 20 %.
À mesure que la fonction rénale diminue, la fréquence de l'hypertension augmente fortement, atteignant un niveau de 85 à 70 % au stade de l'insuffisance rénale, quelle que soit la nosologie du processus rénal.
La relation entre la santé rénale et l’hypertension est complexe et forme un cercle vicieux : les reins sont à la fois la cause de l’hypertension et l’organe cible. Ainsi, d'une part, les lésions des reins et notamment des vaisseaux rénaux dues aux mécanismes de rétention de sodium et d'activation des systèmes vasopresseurs conduisent au développement de l'hypertension. D'autre part, l'hypertension elle-même peut provoquer des lésions rénales et le développement d'une néphroangiosclérose (principalement un rein ratatiné), tandis que l'hypertension, qui se développe dans le contexte d'une pathologie rénale existante, aggrave les lésions rénales et accélère le développement de l'insuffisance rénale. Cela se produit en raison de troubles de l'hémodynamique intrarénale - augmentation de la pression à l'intérieur des capillaires rénaux (hypertension intraglomérulaire) et développement d'une hyperfiltration. Les deux derniers facteurs (hypertension intraglomérulaire et hyperfiltration)sont actuellement considérés comme des facteurs majeurs de progression hémodynamique non immunitaire de l'insuffisance rénale.
Tableau 1. Classification de l'hypertension chez les personnes âgées de 18 ans et plus

	Pression artérielle, mmHg Art.
CATÉGORIE	systolique	diastolique
Pression artérielle optimale
Pression artérielle normale
Augmentation de la pression artérielle normale
AH, étape :
je
II
III
IV

Les données présentées sur la relation entre l'état des reins et l'hypertension imposent la nécessité d'une surveillance attentive de la pression artérielle chez tous les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.
Actuellement, une grande attention est accordée aux tactiques du traitement antihypertenseur - le taux de réduction de la pression artérielle et l'établissement du niveau de pression artérielle auquel la pression artérielle initialement élevée doit être réduite.
Il est considéré comme prouvé que :
- la diminution de la tension artérielle doit être progressive ; une réduction maximale ponctuelle de l'hypertension artérielle ne doit pas dépasser 25 % du niveau initial ;
- chez les patients présentant une pathologie rénale et un syndrome d'hypertension, le traitement antihypertenseur doit viser à une normalisation complète de la pression artérielle, même malgré une diminution temporaire de la fonction de dépuration rénale.
Cette tactique vise à éliminer l'hypertension systémique afin de normaliser l'hémodynamique intrarénale et de ralentir la progression de l'insuffisance rénale.
Dans le traitement de la tension artérielle dans les maladies rénales, les dispositions générales sur lesquelles repose le traitement de l'hypertension en général restent importantes. C'est un régime de travail et de repos ; perte de poids; activité physique accrue; suivre un régime avec des aliments limités en sel et en cholestérol ; réduire la consommation d'alcool; retrait des médicaments qui provoquent l'hypertension.
La limitation stricte de l'apport en sodium est particulièrement importante pour les patients en néphrologie. La rétention rénale de sodium et une augmentation de sa teneur dans l'organisme sont considérées comme l'un des principaux facteurs de la pathogenèse de l'hypertension. Dans les maladies rénales, en raison d'une altération du transport du sodium dans le néphron et d'une diminution de son excrétion, ce mécanisme devient déterminant. Compte tenu de cela, l'apport quotidien total en sel (y compris le sel contenu dans les produits alimentaires) pour l'hypertension néphrogénique doit être limité à 5 à 6 g. Compte tenu de la teneur en sel de table des produits alimentaires (pain, saucisses, fromage, etc. ), l'utilisation de sel de table pur doit être limitée à 2-3 g par jour. La restriction en sel devrait être moins stricte chez les patients atteints de polykystose rénale, de pyélonéphrite à « perte de sel », dans certains cas d'insuffisance rénale chronique, lorsque, en raison de lésions des tubules rénaux, la réabsorption du sodium dans ceux-ci est altérée et la rétention de sodium dans l'organisme n’est pas observée. Dans ces situations, les critères de détermination du régime salin du patient sont l’excrétion quotidienne d’électrolytes et le volume de sang circulant. En présence d'hypovolémie et/ou d'augmentation de l'excrétion urinaire de sodium, la consommation de sel ne doit pas être limitée.
Une caractéristique du traitement de l'hypertension dans les maladies rénales chroniques est la nécessité de combiner un traitement antihypertenseur et un traitement pathogénétique de la maladie sous-jacente. Le traitement pathogénétique des maladies rénales (glucocorticostéroïdes, héparine, carillons, anti-inflammatoires non stéroïdiens - AINS, sandimmune) eux-mêmes peuvent avoir différents effets sur la tension artérielle, et leurs combinaisons avec des médicaments antihypertenseurs peuvent annuler ou renforcer l'effet hypotenseur de ces derniers.
Sur la base de nombreuses années d'expérience dans le traitement de l'hypertension néphrogénique, nous sommes arrivés à la conclusion que chez les patients atteints de maladies rénales, les glucocorticostéroïdes peuvent augmenter l'hypertension néphrogénique si leur administration ne développe pas d'effet diurétique et natriurétique prononcé. En règle générale, une telle réaction aux stéroïdes est observée chez les patients présentant initialement une rétention sodée sévère et une hypervolémie. Ainsi, l’hypertension sévère, notamment diastolique, doit être considérée comme une contre-indication relative à la prescription de fortes doses de glucocorticoïdes.
Les AINS - indométacine, ibuprofène, etc. - sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Nos études montrent que les AINS peuvent réduire la diurèse, la natriurèse et augmenter la tension artérielle, ce qui limite leur utilisation dans le traitement des patients souffrant d'hypertension néphrogénique. La prescription simultanée d'AINS et d'antihypertenseurs peut soit neutraliser l'effet de ces derniers, soit réduire significativement leur efficacité.
Contrairement à ces médicaments, l'héparine a des effets diurétiques, natriurétiques et hypotenseurs. Le médicament renforce l'effet hypotenseur d'autres médicaments. Notre expérience suggère que l'administration simultanée d'héparine et d'antihypertenseurs nécessite de la prudence, car elle peut entraîner une forte diminution de la pression artérielle. Dans ces cas, il est conseillé de commencer le traitement par héparine avec une petite dose (15 000 - 17 500 unités/jour) et de l'augmenter progressivement sous le contrôle de la tension artérielle. En cas d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 35 ml/min), l'héparine en association avec des antihypertenseurs doit être utilisée avec une grande prudence.
Les exigences suivantes s'appliquent aux médicaments antihypertenseurs utilisés pour traiter l'hypertension néphrogénique :
- la capacité d'influencer les mécanismes pathogénétiques du développement de l'hypertension ;
- pas de détérioration de l'apport sanguin aux reins et d'inhibition des fonctions rénales ;
- capacité à corriger l'hypertension intraglomérulaire ;
- absence de troubles métaboliques et effets secondaires minimes.

Tableau 2. Doses quotidiennes d'inhibiteurs de l'ECA

Une drogue	Dose, mg/jour	Nombre de rendez-vous par jour
Captopril (capotène)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Péridopril (Prestarium)
Lisinopril (sinopril)
Cilazapril (inhibase)
Trandolapril (Hopten)

Médicaments antihypertenseurs (hypotenseurs)

Actuellement, 5 classes d'antihypertenseurs sont utilisées pour traiter les patients souffrant d'hypertension néphrogénique :
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI) ;
- les antagonistes du calcium ;
- les bêta-bloquants ;
- les diurétiques ;
- les alpha-bloquants.
Les médicaments ayant un mécanisme d'action central (médicaments rauwolfia, clonidine) ont une valeur auxiliaire et ne sont actuellement utilisés que pour des indications étroites.
Les médicaments de premier choix comprennent les IECA et les inhibiteurs calciques (antagonistes du calcium). Ces deux groupes de médicaments répondent à toutes les exigences des médicaments antihypertenseurs destinés au traitement de l'hypertension néphrogénique et, surtout, possèdent simultanément des propriétés néphroprotectrices. À cet égard, cet article se concentrera sur ces deux groupes de médicaments.

IACF

La base de l'action pharmacologique de tous les inhibiteurs de l'ECA est l'inhibition de l'ECA (alias kininase II).
L’effet physiologique de l’ACP est double. D'une part, il convertit l'angiotensine I en angiotensine II, qui est l'un des vasoconstricteurs les plus puissants. D’autre part, étant la kininase II, elle détruit les kinines – hormones vasodilatatrices des tissus. En conséquence, l'inhibition pharmacologique de cette enzyme bloque la synthèse systémique et organique de l'angiotensine II et conduit à l'accumulation de kinines dans la circulation et les tissus. Cliniquement, cela se manifeste par un effet hypotenseur prononcé, basé sur une diminution de la résistance périphérique rénale totale et locale, et une correction de l'hémodynamique intraglomérulaire, basée sur l'expansion des voies d'éjection. artériole rénale - le principal site d'application de l'angiotensine rénale locale II. Ces dernières années, le rôle rénoprotecteur des inhibiteurs de l'ECA a été activement discuté, associé à l'élimination de l'effet de l'angiotensine, qui détermine la sclérose rapide des reins, c'est-à-dire.c'est-à-dire avec blocage de la prolifération des cellules mésangiales, de leur production de collagène et du facteur de croissance épidermique des tubules rénaux.
En fonction du temps d'élimination de l'organisme, des IECA de première génération sont isolés (captopril de demi-vie inférieure à 2 heures et durée de l'effet hémodynamique de 4 à 5 heures) et un IECA de deuxième génération avec une demi-vie du médicament de 11 à 14 heures et une durée de l'effet hémodynamique de plus de 24 heures. Pour maintenir des concentrations optimales de médicament dans le du sang pendant la journée, le captopril est pris 3 à 4 fois et une dose simple ou double en prenant d'autres IACF.
Dans le tableau Le tableau 2 présente les inhibiteurs de l'ECA les plus courants ainsi que leurs dosages.
L'élimination du captopril et de l'énalapril est réalisée uniquement par les reins, le ramipril - 60 % par les reins et 40 % par voie extrarénale. À cet égard, avec le développement d'une insuffisance rénale chronique, la dose de médicaments doit être réduite et si le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 30 ml/min, il doit être réduit de moitié.
L'effet hypotenseur de l'IACF se développe rapidement (dans les 24 heures), mais plusieurs semaines d'utilisation continue des médicaments sont nécessaires pour développer le plein effet thérapeutique.

Effet de l'ACEI sur le rein

Chez les patients néphrologiques souffrant d'hypertension avec une fonction rénale initialement préservée, les inhibiteurs de l'ECA utilisés à long terme (mois, années) augmentent le flux sanguin rénal, ne modifient pas ou réduisent légèrement le taux de créatinine sanguine, augmentant ainsi le DFG. Au cours de la première semaine de traitement, il peut y avoir une légère augmentation du taux de créatinine et de K dans le sang, qui revient à la normale d'elle-même au cours des jours suivants, sans arrêt du traitement. L'âge âgé et sénile des patients est un facteur de risque d'un déclin stable de la fonction rénale et d'une augmentation de la concentration de K dans le sang. La dose d'inhibiteurs de l'ECA doit être réduite dans cette tranche d'âge.
Le traitement par IECA chez les patients souffrant d'insuffisance rénale nécessite une attention particulière. Chez la grande majorité des patients, un traitement au long cours par IECA, corrigé du degré d'insuffisance rénale, a eu un effet bénéfique sur la fonction rénale : diminution de la créatininémie, augmentation du DFG, taux sériques de K restés stables et développement d'une insuffisance rénale terminale. ralenti. Cependant, une augmentation des taux de créatinine et de K dans le sang qui persiste pendant 10 à 14 jours après le début du traitement par IACI est une indication d'arrêt du médicament.
Les inhibiteurs de l'ECA ont la capacité de corriger l'hémodynamique intrarénale, réduisant ainsi l'hypertension intrarénale et l'hyperfiltration. Dans nos observations, la correction de l'hémodynamique intrarénale sous l'influence des inhibiteurs de l'ECA (Capoten, Renitek, Tritace) a été obtenue chez 77 % des patients.
La grande majorité des IECA ont des propriétés antiprotéinuriques prononcées. L'effet antiprotéinurique maximal se développe dans le contexte d'un régime pauvre en sel. Une consommation accrue de sel de table inhibe l'effet protéinurique de l'IACF.

Complications et effets secondaires observés lors de la prise d'IACF

Les IECA constituent un groupe de médicaments relativement sûrs qui provoquent un petit nombre d’effets indésirables.
Les complications les plus courantes sont la toux et l'hypotension. La toux peut survenir à différentes étapes du traitement médicamenteux - au plus tôt et 20 à 24 mois après le début du traitement. Le mécanisme de la toux est associé à l'activation des kinines et des prostaglandines. La base de l’arrêt du traitement en cas d’apparition d’une toux est une détérioration significative de la qualité de vie du patient. Après l’arrêt des médicaments, la toux disparaît en quelques jours.
Une complication plus grave du traitement par IACF est le développement d'une hypotension. Le risque d'hypotension est élevé chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez les personnes âgées, une hypertension maligne à rénine élevée et une hypertension rénovasculaire. Il est important que le clinicien puisse prédire le développement d'une hypotension lors de l'utilisation de l'IACF. À cette fin, l'effet hypotenseur de la première petite dose du médicament est évalué (12,5 à 25 mg de Capoten, 2,5 mg de Renitec, 1,25 mg de Tritace). Une réaction hypotensive prononcée à cette dose peut être un précurseur du développement d'une hypotension au cours d'un traitement médicamenteux à long terme. Quand En l'absence de réaction hypotensive prononcée, le risque de développer une hypotension avec la poursuite du traitement est considérablement réduit.
Les complications assez courantes du traitement par IACF sont les maux de tête et les étourdissements. En règle générale, ces complications ne nécessitent pas l’arrêt du traitement.
Les réactions allergiques - angio-œdème, urticaire - ne sont pas observées si souvent. Une neutropénie et une agranulocytose peuvent se développer lors de l'utilisation de doses élevées de captopril chez des patients atteints de maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique, etc.) et nécessiter l'arrêt du médicament. En règle générale, le nombre de globules blancs se rétablit dans le mois suivant l'arrêt du médicament.
En pratique néphrologique, l'utilisation de l'IACF est contre-indiquée dans :
- la présence d'une sténose de l'artère rénale des deux reins ;
- la présence d'une sténose de l'artère rénale d'un seul rein (y compris transplanté) ;
- association d'une pathologie rénale avec une insuffisance cardiaque sévère ;
- insuffisance rénale chronique (IRC), traitement au long cours par diurétiques.
La nomination d'un inhibiteur de l'ECA dans ces cas peut être compliquée par une augmentation du taux de créatinine dans le sang, une diminution de la filtration glomérulaire, voire le développement d'une insuffisance rénale aiguë.
Les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas indiqués pendant la grossesse, car leur utilisation au cours des deuxième et troisième trimestres peut entraîner une hypotension fœtale et une malnutrition.
Chez les patients âgés et séniles, les inhibiteurs de l'ECA doivent être utilisés avec prudence en raison du risque d'hypotension et d'altération de la fonction rénale. L'insuffisance hépatique crée des complications lors du traitement médicamenteux en raison de la détérioration du métabolisme des inhibiteurs dans le foie.

Antagonistes du calcium

Le mécanisme de l'action hypotensive des antagonistes du calcium (CA) est associé à la dilatation des artérioles et à une diminution de l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale (TPR) due à l'inhibition de l'entrée des ions Ca 2+ dans la cellule. La capacité des médicaments à bloquer l’hormone vasoconstrictrice, l’endothéline, a également été prouvée.
Selon la classification moderne des AK, il existe trois groupes de médicaments : les dérivés de la papavérine - vérapamil, tiapamil ; dérivés de dihydropyridine - nifédipine, nitrendipine, nisoldipine, nimodipine ; dérivés de benzothiazépine - diltiazem. On les appelle médicaments prototypes, ou AK de première génération. En termes d'activité hypotensive, les trois groupes de médicaments prototypes sont équivalents, c'est-à-dire l'effet de la nifédipine à la dose de 30 à 60 mg/jour est comparable à celui du vérapamil à la dose de 240 à 480 mg/jour et du diltiazem à la dose de 240 à 360 mg/jour.
Dans les années 80, la génération AK II apparaît. Leurs principaux avantages étaient leur longue durée d'action (12 h ou plus), bonne tolérance et spécificité tissulaire. Parmi les AK de deuxième génération, les plus utilisées sont le vérapamil et la nifédipine à libération lente, connus sous le nom de vérapamil SR (isoptin SR) et la nifédipine GITS) ; dérivés de la nifédipine - isradipine (Lomir), amlodipine (Norvasc), nitrendipine (bayotensine) ; dérivés du diltiazem - klentiazem.
En pratique clinique et en néphrologie en particulier, les médicaments à action brève sont moins préférables car ils possèdent des propriétés pharmacodynamiques défavorables. La nifédipine (Corinfar) a une courte période d'action (4 à 6 heures), la demi-vie varie de 1,5 à 5 heures. Pendant une courte période, la concentration de nifédipine dans le sang varie dans une large plage - de 65 à 100 à 5 - 10 ng/ml.Un mauvais profil pharmacocinétique avec une augmentation maximale de la concentration du médicament dans le sang, entraînant une diminution à court terme de la pression artérielle et un certain nombre de réactions neurohumorales, telles que la libération de catécholamines, l'activation du RAS et d'autres hormones de stress, détermine la présence des effets indésirables majeurs lors de la prise de médicaments - tachycardie, arythmies, syndrome de « vol » avec exacerbation de l'angine de poitrine, rougeur du visage et autres symptômes d'hypercatécholaminemie, défavorables au fonctionnement du cœur et des reins.
Les nifédipines à action prolongée et à libération continue (forme GITS) fournissent une concentration constante du médicament dans le sang pendant une longue période, grâce à quoi elles sont dépourvues des propriétés indésirables ci-dessus et peuvent être recommandées pour le traitement de l'hypertension néphrogénique.
Les médicaments du groupe vérapamil et diltiazem ne présentent pas les inconvénients des dihydropyridines à courte durée d'action.
En termes d'activité hypotensive, les AK représentent un groupe de médicaments très efficaces. Les avantages par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs sont leurs propriétés antilipidémiques prononcées (les médicaments n'affectent pas le spectre lipoprotéique du sang) et antiagrégantes. Ces qualités en font des médicaments de choix pour traiter les personnes âgées.

Action de l'AK sur les reins

Les AA ont un effet bénéfique sur la fonction rénale : ils augmentent le flux sanguin rénal et provoquent une natriurèse. L’effet des médicaments sur le DFG et l’hypertension intrarénale est moins clair. Il existe des preuves que le vérapamil et le diltiazem réduisent l'hypertension intraglomérulaire, tandis que la nifédipine n'a aucun effet sur celle-ci ou augmente la pression intraglomérulaire. A cet égard, pour le traitement de l'hypertension néphrogénique, parmi les médicaments du groupe AK, la préférence est donnée au vérapamil et au diltiazem et à leurs dérivés.
Toutes les AK ont des propriétés néphroprotectrices, qui sont déterminées par la capacité des médicaments à réduire l'hypertrophie rénale, à inhiber le métabolisme et la prolifération mésangiale, et ainsi à ralentir la progression de l'insuffisance rénale.

Complications et effets indésirables observés lors de la prise d'AK

Les effets secondaires sont généralement associés à la prise d'AK du groupe des dihydropyridines à courte durée d'action et comprennent la tachycardie, les maux de tête, les rougeurs du visage, le gonflement de la cheville et des pieds. Le gonflement des jambes et des pieds diminue avec une diminution de la dose de médicaments, en limitant l’activité physique du patient et en prescrivant des diurétiques.
En raison de son effet cardiodépressif, le vérapamil peut provoquer une bradycardie, un bloc auriculo-ventriculaire et, dans de rares cas (lors de l'utilisation de fortes doses), - dissociation auriculo-ventriculaire. La constipation survient souvent lors de la prise de vérapamil.
Bien que les AA n’entraînent pas d’effets métaboliques négatifs, la sécurité de leur utilisation en début de grossesse n’a pas encore été établie.
La prise d'AK est contre-indiquée en cas d'hypotension initiale, de maladie des sinus. Le vérapamil est contre-indiqué en cas de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, de maladie des sinus et d'insuffisance cardiaque sévère.

Traitement de l'hypertension au stade de l'insuffisance rénale chronique

Le développement d’une insuffisance rénale chronique sévère (DFG 30 ml/min et moins) nécessite des ajustements dans le traitement de l’hypertension. En cas d'insuffisance rénale chronique, un traitement complexe de l'hypertension est généralement nécessaire, comprenant une limitation du sel dans l'alimentation sans limiter les liquides, l'élimination de l'excès de sodium à l'aide de salurétiques et l'utilisation d'antihypertenseurs efficaces et de leurs associations.
Parmi les diurétiques, les plus efficaces sont les diurétiques de l'anse - le furosémide et l'acide éthacrynique, dont la dose peut être augmentée respectivement à 300 et 150 mg par jour. Les deux médicaments augmentent légèrement le DFG et augmentent considérablement l'excrétion de K. Ils sont généralement prescrits sous forme de comprimés et, en cas d'urgence (œdème pulmonaire), ils sont administrés par voie intraveineuse. Lorsque vous utilisez de fortes doses, soyez conscient de la possibilité d'ototoxicité. En raison du fait que l'hyperkaliémie se développe souvent simultanément avec la rétention de sodium dans l'insuffisance rénale chronique, les diurétiques épargneurs de potassium sont rarement utilisés et avec une grande prudence. Les diurétiques thiazidiques (hypothiazide, cyclométazide, oxodoline…) sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique. L'AK est l'un des principaux groupes de médicaments antihypertenseurs utilisés en cas d'insuffisance rénale chronique. Les médicaments ont un effet bénéfique sur le flux sanguin rénal, ne provoquent pas de rétention de sodium, n'activent pas le RAS et n'affectent pas le métabolisme des lipides. Une association de médicaments avec des bêtabloquants, des sympatholytiques à action centrale (par exemple : Corinfar + anapriline + dopegit, etc.) est souvent utilisée.
En cas d'hypertension sévère, réfractaire au traitement et maligne chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, un agent inhibiteur (Capoten, Renitek, Tritace, etc.) est prescrit en association avec des salurétiques et des bêtabloquants, mais la dose du médicament doit être réduite compte tenu de la diminution de sa sécrétion à mesure que l'insuffisance rénale chronique progresse. Une surveillance constante du DFG, du niveau d'azotémie et de K dans le sérum sanguin est nécessaire, car avec la prédominance du mécanisme rénovasculaire de l'hypertension, la pression de filtration glomérulaire et le DFG peuvent fortement diminuer.
Si le traitement médicamenteux est inefficace, une élimination extracorporelle de l'excès de sodium est indiquée : ultrafiltration isolée, hémodialyse (HD), hémofiltration.
Au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique après le passage en HD programmée, le traitement de l'hypertension volumétrique consiste à maintenir un régime adéquat de HD et d'ultrafiltration et un régime eau-sel approprié pendant la période interdialytique pour maintenir ce que l'on appelle la « masse sèche ». . Si un traitement antihypertenseur supplémentaire est nécessaire, des agents antihypertenseurs ou sympatholytiques sont utilisés. En cas de syndrome hyperkinétique sévère, en complément du traitement de l'anémie et de la correction chirurgicale de la fistule artérioveineuse, l'utilisation de bêtabloquants à petites doses est utile. Dans le même temps, étant donné que la pharmacocinétique des bêtabloquants dans l'insuffisance rénale chronique n'est pas affectée et que de fortes doses suppriment la sécrétion de rénine, ces mêmes médicaments sont également utilisés dans le traitement de l'hypertension rénine-dépendante en association avec des vasodilatateurs et des sympatholytiques.
En cas d'hypertension non contrôlée par l'HD, les associations de plusieurs antihypertenseurs sont souvent plus efficaces, par exemple : bêtabloquant + alpha-bloquant + AC et surtout IEC, et il faut tenir compte du fait que le captopril est activement éliminé lors de l'intervention HD ( jusqu'à 40% en GD de 4 heures). En l'absence d'effet du traitement antihypertenseur, lors de la préparation d'un patient à une greffe de rein, ils ont recours à une néphrectomie bilatérale pour convertir l'hypertension incontrôlée rénine-dépendante en une forme contrôlée rénoprivative volume-sodium-dépendante.
Dans le traitement de l'hypertension qui se développe à nouveau chez les patients sous HD et après transplantation rénale (KT), il est important d'identifier et d'éliminer les causes : ajustement posologique des médicaments contribuant à l'hypertension (érythropoïétine, corticostéroïdes, sandimmun), traitement chirurgical du greffon sténose artérielle, résection des glandes parathyroïdes, tumeurs, etc. Dans la pharmacothérapie de l'hypertension après LT, les inhibiteurs de l'AA et de l'ECA sont principalement utilisés, et les diurétiques sont prescrits avec prudence, car ils aggravent les troubles du métabolisme lipidique et peuvent contribuer à la formation de l'athérosclérose, responsable d'un certain nombre de complications après LT.
En conclusion, on peut affirmer qu'au stade actuel, il existe de grandes opportunités pour le traitement de l'hypertension néphrogénique à tous ses stades : avec fonction rénale préservée, au stade de l'insuffisance rénale chronique et terminale, pendant le traitement par HD programmatique et après LT. Le choix des médicaments antihypertenseurs doit être basé sur une compréhension claire des mécanismes de développement de l'hypertension et une clarification du mécanisme principal dans chaque cas spécifique.

Littérature:

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Le traitement de l'IRC vise à ralentir le processus et à réduire le risque de complications cardiovasculaires (réno- et cardioprotection), ce qui n'élimine en aucun cas la nécessité (si indiquée) d'un traitement pathogénétique ou étiotrope. Cependant, si le traitement pathogénétique est indiqué principalement pour les stades I et II de l'IRC, alors un traitement rénoprotecteur est obligatoire (au plus tard pour l'IRC de stade III). Pour l’IRC de stade V, la RRT est prescrite.

Conformément aux idées modernes sur les mécanismes pathogénétiques communs de la progression des néphropathies et du développement de la pathologie cardiovasculaire, la thérapie rénoprotectrice est assez universelle. Elle est indissociable de la prévention secondaire de l’IRC et touche :

Hypertension artérielle (normalisation des niveaux de pression artérielle) ;

Protéinurie (la réduire à un niveau minimum) ;

Mécanismes moléculaires de la néphrofibrose.

Les niveaux cibles de pression artérielle chez les patients atteints d'IRC doivent être pris en compte : pression artérielle systolique 120-139 mmHg. Art., diastolique -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/jour, niveau cible de pression artérielle systolique – 120-129 mm Hg, diastolique< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Cependant, en cas de protéinurie cliniquement évidente (> 0,5 g/jour), le niveau cible de tension artérielle est réduit à 125/75 mm Hg. Art. Cependant, les niveaux cibles de tension artérielle présentés ci-dessus ne s'appliquent pas aux patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou aux patients atteints d'IRC, à partir du stade 3b. Chez ces patients, les niveaux cibles de tension artérielle doivent être individualisés, généralement compris entre 130 et 140 mmHg. Art. pour systolique et 80-90 mm. art. Art. – pour diastolique.

Principes de base du traitement antihypertenseur :

Prescrire un régime pauvre en sel (apport quotidien ne dépassant pas 3,0 g) ;

Combinaison de médicaments ayant des mécanismes d’action différents (chez la plupart des patients) ;

Utilisation d'antihypertenseurs à action prolongée.

En tant que schéma thérapeutique antihypertenseur pour l'IRC, un traitement pharmacologique à trois composants s'est révélé efficace, comprenant les options suivantes :

Inhibiteur de l'ECA, diurétique, inhibiteur lent des canaux calciques non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) ;

ACEI, diurétique, β-bloquant ;

ACEI, diurétique, β-bloquant.

Il convient de noter que l'utilisation de diurétiques thiazidiques n'est pas efficace chez les patients atteints d'IRC de stade III-V. Dans de tels cas, seuls les diurétiques de l’anse sont prescrits.

En tant que groupe pharmacologique de base pour l'IRC, la préférence est donnée aux médicaments qui assurent une inhibition pharmacologique du SRA intrarénal local, c'est-à-dire ACEI et/ou bloqueurs des récepteurs ATI de l'angiotensine II (SOUTIEN-GORGE).

La prescription obligatoire de médicaments de ce groupe détermine leur effet hypotenseur et leur capacité à inhiber les processus de néphro- et d'angiosclérose. De nombreuses études multicentriques contrôlées (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM, etc.) ont prouvé que les IECA et les ARA ralentissent réellement la progression de l'IRC et réduisent le risque de développer des complications cardiovasculaires.

L'effet hémodynamique fonctionnel obligatoire de l'inhibition pharmacologique du RAS, inévitablement associé à son effet réno- et cardioprotecteur, est une diminution réversible du DFG dans les néphrons actifs. Lorsque des inhibiteurs de l'ECA et des ARA sont prescrits, le DFG peut diminuer de 30 %, mais après un mois, au cours duquel se produisent des processus d'adaptation hémodynamiques, le DFG revient à son niveau d'origine. Cependant, au stade IV de l'IRC, le DFG sous l'influence de ces médicaments peut être si faible que le risque de développer une hyperkaliémie augmente considérablement et qu'il est nécessaire de lancer prématurément une RRT. C'est pourquoi l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA dans l'IRC de stade IV doit être limitée et n'est possible qu'avec une surveillance attentive de la concentration de potassium dans le sang, de la dynamique du DFG ou de la concentration de créatinine dans le plasma sanguin.

Une diminution intraglomérulaire du DFG sous l'influence des inhibiteurs de l'ECA et des ARA peut être à l'origine d'une insuffisance rénale aiguë prérénale (pouvant aller jusqu'au développement d'une anurie) chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales principales (unilatérale en cas de transplantation rénale). C'est pourquoi ces médicaments sont contre-indiqués dans l'IBP. De plus, ils sont prescrits avec prudence en cas d'athérosclérose généralisée, de diabète sucré de type 2, de personnes âgées, etc.

La question de l'opportunité de l'utilisation combinée d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA reste controversée. Selon le point de vue « européen », les inhibiteurs de l'ECA sont considérés comme des médicaments de première intention pour la réno- et cardioprotection dans l'IRC, tandis que les ARA ne sont prescrits en alternative ou en association avec eux que si leur utilisation isolée n'est pas suffisamment efficace. L'approche « américaine » considère les deux types de médicaments comme égaux et le choix de l'un ou de l'autre est laissé au médecin traitant. Dans le même temps, il apparaît de plus en plus clairement que l’utilisation combinée d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA pourrait s’avérer plus efficace que l’utilisation isolée de l’un ou l’autre.

Enfin, lors de la prescription d’un IECA ou d’un ARA, la question du choix d’un médicament précis se pose souvent. Il convient de noter que ces médicaments sont identiques dans leur mécanisme d’action et leur force d’effet. Il n'existe aucune donnée sur des différences dans leur efficacité rénoprotectrice ou antihypertensive. De nombreux auteurs, en cas d'insuffisance rénale sévère, privilégient l'utilisation de médicaments à voie d'élimination majoritairement hépatique, ce qui permet de ne pas adapter la dose du médicament au DFG. En outre, des médicaments inhibiteurs de l’ECA plus accessibles et moins chers peuvent être utilisés dans un premier temps.

Ainsi, concernant l’importance de l’inhibition pharmacologique du SRA intrarénal dans le traitement et la prévention secondaire de l’IRC, les conclusions suivantes peuvent être tirées :

Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA ont un effet rénoprotecteur quel que soit l'effet hypotenseur systémique, leur utilisation est donc recommandée quelle que soit la tension artérielle chez tous les patients aux stades précoces de toute néphropathie (en particulier en cas de protéinurie quotidienne supérieure à 0,5 g/jour, ainsi qu'au stade III CKD);

Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont des médicaments de première intention dans le traitement de l'hypertension artérielle concomitante à une maladie rénale chronique, mais en l'absence d'une réduction suffisante de la pression artérielle (c'est-à-dire lorsque son taux est supérieur à 130/80 mmHg), leur association avec des antihypertenseurs de d'autres groupes pharmacologiques sont nécessaires ;

Un facteur prédictif de l'efficacité de l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA est une diminution significative de la protéinurie plusieurs semaines ou mois après le début de leur utilisation ;

En cas d'excès de poids corporel (indice de masse corporelle supérieur à 27 kg/m2), il est nécessaire d'obtenir sa réduction, ce qui renforce l'effet antiprotéinurique des inhibiteurs de l'ECA et des ARA ;

Dans l'IRC de stade III, les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA doivent être prescrits dans le cadre d'un régime pauvre en sodium (jusqu'à 3,0 g de sel de table par jour) et pauvre en protéines (0,6 à 0,7 g/kg de poids corporel), ce qui améliore leur effet antiprotéinurique;

Si l'effet antiprotéinurique de l'un des médicaments de la classe IEC ou ARB est insuffisant, leur association entre eux ou avec des inhibiteurs calciques lents non digyropyridine peut être utilisée.