U kojim slučajevima lekar ne može da uradi erCP. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija i papilosfinkterotomija: dijagnostika i terapija

Medicinska statistika ukazuje na godišnji porast oboljelih od kroničnog pankreatitisa. Ova bolest je zasnovana na degenerativno-upalnom procesu koji se javlja u tkivima pankreasa. Glavni razlog za njegov razvoj smatra se motoričkim poremećajem - kršenjem odljeva probavnih enzima u duodenum (duodenum).

Glavna karakteristika tijeka kroničnog pankreatitisa je kombinacija:

• s patologijama bilijarnog trakta i tankog crijeva;
• poremećaj metabolizma proteina, ugljikohidrata i vode i soli;
• ulazak dekapeptida iz plazme u cirkulirajuću krv, koji potiču vazodilataciju.

Najkarakterističnijim znakom pankreatitisa smatra se jaka bol koja nastaje kao posljedica prelijevanja Wirsungovog kanala pankreasnim sekretom i zahvaćenosti nervnih završetaka koji se nalaze u žljezdanom tkivu u upalni proces. Jedna od najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje patološkog stanja koje kombinira upalu gušterače, duodenuma i žučne kese je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.

Koristeći ovu metodu, praktičari mogu postaviti kompetentnu dijagnozu i provesti racionalan tijek liječenja i preventivnih mjera, što će omogućiti pacijentu da izbjegne hiruršku intervenciju. U našem članku želimo dati detaljne informacije o principu djelovanja i glavnim prednostima ERCP-a, indikacijama i glavnim kontraindikacijama za korištenje ove dijagnostičke tehnike, kao i o karakteristikama pripreme za nju i mogućim komplikacijama.

Suština endoskopskog pregleda

Metoda kombinovane upotrebe optičke i rendgenske opreme prvi put je primenjena 1968. godine. Od tada je tehnika endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije značajno unaprijeđena i danas se široko koristi za dijagnostiku i kliničko razgraničenje patoloških procesa koji se javljaju u probavnom traktu.

Za izvođenje ERCP, endoskop se ubacuje u dvanaestopalačno crijevo i pričvršćuje se na usta Vaterove papile (spoj kanala žuči i pankreasa), a zatim se kontrastno sredstvo uvodi u radni kanal uređaja kroz posebnu sondu. , popunjavanje kanala, i napravljena je serija rendgenskih fotografija područja koje se proučava.

Za pregled unutrašnjih organa koristi se endoskop sa bočnim postavljanjem optičke opreme. Kanila sonde, koja se ubacuje kroz instrumentalni kanal za punjenje pankreasnih i žučnih vodova, napravljena je od guste plastike i može se rotirati u različitim smjerovima - to osigurava potpuno punjenje kanala rendgenskim snimcima koji se proučavaju. kontrastno sredstvo. Dijagnostička procedura se provodi u bolničkim uslovima.

U kojim slučajevima je ERCP indiciran pacijentu, a u kojim je kontraindiciran?

Ova metoda pregleda se smatra invazivnom i propisuje se pacijentu samo u određenim slučajevima:

• Hronične bolesti hepatopankreatoduodenalnog sistema.
• Detekcija na MRI povećanja veličine i heterogenosti strukture pankreasa.
• Sumnja na prisustvo kamenaca u bilijarnom i pankreasnom traktu.
• Opstruktivna žutica nepoznate etiologije.
• Sumnja na stvaranje tumorske formacije u žučnoj kesi i njenim kanalima.
• Pacijent ima žučne ili pankreasne fistule.
• Periodične egzacerbacije hroničnog holecisto-pankreatitisa.
• Sumnja na maligni tumor ćelija parenhima pankreasa.
• Potreba za provođenjem terapijskih mjera: ugradnja katetera za drenažu viška količine proizvoda aktivnosti hepatocita - žuči, uklanjanje kamenca iz žučnih puteva, stentiranje žučnih puteva.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je kontraindicirana:

• za akutni pankreatitis;
• akutni angioholitis (upala bilijarnog trakta kao rezultat infekcije koja u njih ulazi iz žučne kese, crijeva, krvnih i limfnih žila);
• trudnoća;
• akutni virusni hepatitis;
• stenozirajući duodenalni papilitis (smanjenje prečnika glavne duodenalne papile);
• stenoza jednjaka ili duodenuma;
• teški patološki procesi u kardiovaskularnom sistemu i respiratornim organima;
• insulinska terapija;
• upotreba antitrombotičkih lijekova (supstanci koje sprječavaju stvaranje blokada u krvotoku);
• pacijent ima alergijsku reakciju na rendgensko kontrastno sredstvo.

U nekim slučajevima, endoskopski pregled je prisiljen otkazati zbog pacijentovog kategoričkog odbijanja da se podvrgne dijagnostici.

Pripremne aktivnosti

Nakon propisanog pregleda, pacijent se hospitalizira u bolnici, gdje se rade opći klinički i biohemijski testovi urina i krvi, fluorografija, elektrokardiogram, ultrazvučna ultrazvuk trbušnih organa, test tolerancije anestetika i kontrastnog sredstva. Ako je potrebno, može se izvesti magnetna rezonanca.

Pacijent mora obavijestiti ljekara o mogućim alergijskim reakcijama i svim uzimanim lijekovima. U nekim slučajevima treba prekinuti upotrebu određenih lijekova ili prilagoditi njihovu dozu. Uoči istraživanja, posljednji obrok bi trebao biti najkasnije do 18.30 i sastoji se od lako svarljivih namirnica. Prije spavanja potrebno je napraviti klistir za čišćenje i uzeti sedativ.

Nekoliko dana prije ERCP, pacijent može uzimati blage sedative - to će pomoći smirivanju nervnog sistema i minimizirati značajnu anksioznost tokom dijagnostičke procedure.

Na dan dijagnoze zabranjeno je doručkovati i piti vodu! Pola sata prije zahvata pacijentu se daje premedikacija - lijekovi se daju intramuskularno za smanjenje salivacije, bolova i kontraktilnosti mišića gastrointestinalnog trakta:

• Atropin;
• Metacin;
• Platifillin ili No-shpu;
• Promedol;
• Difenhidramin;
• Benzoheksonijum ili Buscopan.

Procedura za obavljanje pregleda

Kako bi se olakšalo umetanje endoskopa, orofarinks se tretira lokalnim anesteticima - lidokainom ili dikainom. Nakon što se pojavi osjećaj utrnulosti, pacijent se stavlja na leđa, u usnu šupljinu se ubacuje usnik, od pacijenta se traži da duboko udahne i endoskopska sonda se ubacuje u jednjak. Kvalificirani stručnjak postavlja uređaj u duodenum i pažljivo pregledava njegove sluznice.

Zatim se endoskop dovodi do Vaterove papile, pregledava se njena ampula i izvodi se proces kanulacije – uvođenje kontrasta u sistem bilijarnog i pankreasnog trakta kroz poseban kateter. Nakon punjenja kanala supstancom, uzima se niz rendgenskih zraka. Ako se otkriju stenoza, kamenci ili drugi patološki procesi, pacijent se podvrgava odgovarajućim kirurškim zahvatima:

• endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je minimalno invazivna operacija za uklanjanje patologije velike duodenalne papile;
• biopsija izmijenjenih područja tkiva.

Nakon uklanjanja endoskopa, pacijent se transportuje na odjel. Trajanje dijagnoze je oko 1 sat. Uz dodatne studije ili terapijske manipulacije, postupak može trajati oko dva sata - u ovom slučaju pacijentu se više puta daju sedativi i lijekovi protiv bolova.

Radnje nakon dijagnoze

Nakon zahvata pacijent treba biti pod nadzorom medicinskog osoblja odjela za gastroenterologiju kako bi se isključila pojava moguće komplikacije - unutrašnjeg krvarenja ili perforacije (kroz narušavanje integriteta crijevnog zida). Gotovo 5% pacijenata nakon endoskopskog pregleda tkiva pankreasa razvije upalni proces.

Ovu pojavu olakšavaju:

• prisustvo akutnog pankreatitisa u anamnezi pacijenta;
• poteškoće sa kanulacijom velike duodenalne papile;
• potreba za ponovnim davanjem supstance za detekciju rendgenskih zraka u kanale.

Po završetku ERCP-a, dijagnostičar donosi zaključak - detaljno opisuje sve uočene promjene i izvršene manipulacije, konačni podaci se prenose specijalistu koji je pacijenta uputio na pregled

Oko 1% pacijenata može se susresti sa tako nepoželjnom posljedicom dijagnostičke procedure kao što je unutarnje krvarenje - najčešće se javlja nakon kirurških zahvata. Poremećaji zgrušavanja krvi i mala veličina otvora Vaterove papile predisponiraju njenom nastanku. Ako u roku od 3 dana nakon ERCP-a pacijent osjeti bol u trbuhu, kašalj, zimicu, mučninu (uključujući povraćanje), hitno treba pozvati hitnu pomoć; ove manifestacije se smatraju kliničkim znakovima dijagnostičkih komplikacija.

Neko vrijeme, nakon završetka dijagnostičke endoskopije, pacijent može osjetiti bol u grlu, težinu i nadimanje u trbuhu; kada se ukloni tumor nalik formaciji, stolica može imati tamnu nijansu. Ovi simptomi se ne smatraju manifestacijama komplikacija i nestaju sami nakon nekoliko dana. Nelagodnost u larinksu može se ublažiti pastilama za upalu grla.

U zaključku navedenih informacija, želim još jednom naglasiti da pravilno obavljen endoskopski pregled hepatopankreatoduodenalnog sistema nije medicinski zahvat opasan po život pacijenta. Kvalificirani stručnjaci tvrde da se pojava mogućih neželjenih posljedica dijagnostičkog postupka može svesti na najmanju moguću mjeru ako pacijent neupitno poštuje sve preporuke liječnika.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) - koristi se za dijagnostiku različitih patoloških stanja pankreatkobilijarnog sistema, uključujući tumore, holedoholitijazu itd.

Alati:

Endoskop sa bočnom optikom,

Za kaniliranje BDS-a koriste se standardni kateteri,

Rendgenska jedinica, koja omogućava i snimanje R-snimka i izvođenje fluoroskopije

metodologija:

Premedikacija

Adekvatna priprema, premedikacija i anestezija su garancija pregleda. Premedikacija mora uključivati ​​lijekove koji izazivaju opuštanje duodenuma (benzoheksonijum, metacin, narkotički analgetici, antispazmodici).

Pacijent se postavlja na rendgenski sto, na lijevoj strani (kao kod standardne endoskopije). Nakon prolaska pilorusa počinje detaljan pregled duodenuma. Smjernica za traženje BDS-a je uzdužni nabor. BDS se može značajno razlikovati po veličini, obliku i izgledu. Najčešće ima svjetliju boju i grublju površinu od okolne sluznice. Prije kanulacije, kateter mora biti prethodno napunjen fiziološkim rastvorom kako bi se spriječilo ulazak zraka u kontrastne kanale. Podizanje se koristi da se kateter postavi u pravilan položaj. Nakon izvršene kanulacije potrebno je odrediti u kojem se od kanala, žučnom ili pankreasnom, nalazi kateter. Da biste to učinili, ubrizgava se mala količina (3-5 ml) kontrastnog sredstva i izvodi se fluoroskopija. Za kontrast bilijarnog trakta koriste se kontrastna sredstva topiva u vodi u koncentraciji koja ne prelazi 30-50%. Kontrastno sredstvo treba primijeniti pod fluoroskopskim nadzorom. Ako je ERCP pravilno izveden i nema opstrukcija, treba ispuniti zajednički žučni kanal, žučnu kesu, zajedničke jetrene i intrahepatične kanale.

Indikacije:

Potreba da se identifikuje uzrok opstruktivne žutice;

Postholecistektomski sindrom;

Planirana papilosfinkterotomija;

Sumnje na tumor i druge promjene u glavi gušterače;

Intolerancija na radiokontrastna sredstva kada se daju intravenozno.

Kontraindikacije:

Opće kontraindikacije za fibroduodenoskopiju;

Akutni pankreatitis;

Pseudociste pankreasa;

Infektivni hepatitis;

Upalne bolesti žučnih puteva sa septičkim komplikacijama.

Papilosfinkterotomija (EPST) - Ovo je minimalno invazivna operacija koja vam omogućuje uklanjanje patologije velike duodenalne papile i uklanjanje kamenaca iz žučnih kanala u slučaju holedoholitijaze, primarne i PHES.

Alati:

Duodenoskop sa prečnikom instrumentalnog kanala od najmanje 2,8 mm, dijatermički izvor struje, rendgenski aparat, papilotomi različitih dizajna,

sfinkterotomija,

metodologija:

Tokom EPST, pacijent mora biti adekvatno sediran. U tu svrhu, pored lijekova koji suzbijaju peristaltiku (atropin, metacin, benzoheksonijum), pacijentima se propisuje Relanium u kombinaciji sa narkotičkim analgeticima ili propofolom. U profilaktičke svrhe prije manipulacije se mogu propisati sandostatin i antibiotici.

Tehnička izvedba EPST-a i uspješnost zahvata određuju se poznavanjem anatomije piloroduodenalne regije, posebno sfinkternog aparata. Donji, srednji i dio gornjih sfinktera podliježu disekciji. Disekcija BDS-a se izvodi metodom kanulacije i nekanuliranja.

Metoda kaniliranja uključuje umetanje papilotoma u usta ampule papile. Najvažniju ulogu u izvođenju EPST-a ima ispravna orijentacija rezne žice papilotoma. Niz treba da se nalazi u BDS 11-1 sat.Samo mali deo treba da bude u kontaktu sa tkivom u svakom trenutku disekcije. Kada je velika masa tkiva u kontaktu sa strunom, dovedena struja se raspršuje i njena snaga postaje nedovoljna da preseče tkivo. Koristeći lift, po pravilu je moguće postići adekvatan kontakt strune sa tkivom tokom disekcije. Disekcija se izvodi nizom kratkih impulsa u trajanju od 1-2 sa mješovitom strujom (rezanje/koagulacija) sa prevlašću rezanja u omjeru 1/3 ili 2/3. Rez za EPST ne bi trebalo da se proteže dalje od ispupčenog zida duodenuma, koji je projekcija mesta intramuralnog dela zajedničkog žučnog kanala. Uzdužni nabor koji se nalazi na granici spoja zida duodenuma i intramuskularnog

središnji dio zajedničkog žučnog kanala, može poslužiti kao vodič za maksimalnu dužinu reza.

Metoda bez kaniliranja koristi se u slučajevima kada je kaniliranje BDS-a nemoguće ili neuspješno. Ovo se obično dešava sa impaktiranim kamenom i stenozom trbušnog zgloba. Ova tehnika se naziva suprapapilarna holedohoduodenotomija. Svrha izvođenja EPST-a je da se uspostavi adekvatan odliv žuči, a veličina stome treba da bude jednaka prečniku zajedničkog žučnog kanala.

Indikacije:

Holedoholitijaza kod pacijenata sa odstranjenim žučnim mjehurom ili u odsustvu kamenaca u žučnoj kesi;

Holedoholitijaza, praćena opstruktivnom žuticom;

Akutni biliopankreatitis uzrokovan kamenom u distalnom zajedničkom žučnom kanalu (kod impaktiranog kamena hitno se radi EPST);

Benigna papillostenoza;

BDS karcinom s visokim rizikom od palijativnog ili radikalnog kirurškog zahvata na vrhuncu žutice.

Kontraindikacije:

Proširena stenoza zajedničkog žučnog kanala;

Anatomske karakteristike holedohoduodenalne regije (lokacija BDS u divertikulumu, itd.);

Prisustvo strikture proksimalnih dijelova zajedničkog žučnog kanala. Uobičajene uključuju:

Koronarna i plućna srčana insuficijencija;

Moždani udar (akutna faza);

Povrede koagulacijskih svojstava krvi;

Bilijarna ciroza jetre;

Teška duodenostaza;

Destruktivni pankreatitis;

Teška somatska patologija (akutni stadijum infarkta miokarda, dijabetes, hipertenzija III stadijuma itd.).

Ukupna stopa uspješnosti endoskopske retrogradne holangiopankreatografije je 80-95%. Ozbiljne komplikacije se javljaju kod 10% pacijenata. To su krvarenje, akutni pankreatitis, holangitis i retroduodenalna perforacija.

Smrtnost u prvih 30 dana može biti i do 15%, što odražava ozbiljnost osnovne bolesti. Za kamenje manjeg od 15 mm u promjeru, rizik od komplikacija može se smanjiti zamjenom sfinkterotomije papilarnom dilatacijom. Poteškoće u uklanjanju kamenca iz zajedničkog žučnog kanala endoskopskim putem povezane su sa strukturnim anomalijama (na primjer, periampularni divertikulum) ili prethodnim operacijama. Kamenje prečnika većeg od 15 mm, kamenje intrahepatičnog žučnog kanala i kamenje koje se nalazi proksimalno od područja strikture teško je ukloniti. Kao pomoćne metode koriste se mehanička litotripsija, ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima i hemijsko otapanje kamenaca. Litotripsija je efikasna u 80% slučajeva, a glavni nedostatak metode je potreba za ponovljenim procedurama praćenim ERCP za uklanjanje fragmenata kamenca.

„Složeni“ kamenci bilijarnog trakta sa endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom

• Kamenje veće od 15 mm
• Kamenci intrahepatičnog kanala
• Višestruko kamenje
• Udareno kamenje
• Kamen se nalazi proksimalno od duktalne strikture
• Nepravilno kamenje
• Nesklad između veličine kamena i promjera žučnog kanala
• Duodenalni divertikulum
• Stanje nakon resekcije želuca Billroth-II
• Povijest hirurške duodenotomije

Prije ere laparoskopskih tehnika, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija bila je neophodna kao alternativa otvorenim intervencijama na zajedničkom žučnom kanalu. ERCP je indiciran za pacijente s visokim kirurškim rizikom, a otvorena kolecistektomija i revizija zajedničkog žučnog kanala indicirana je za mlađe osobe. Trenutno, izbor metode lečenja zavisi od prisustva ili odsustva laparoskopskih i endoskopskih resursa u određenoj bolnici i od prisustva posebnih znanja hirurga u ovoj oblasti.

Stentiranje tokom ERCP

U 5% slučajeva ili manje, kada je uklanjanje kamena iz zajedničkog žučnog kanala neadekvatno ili nemoguće, koristi se nazobilijarna drenaža ili stentiranje za dekompresiju i sprječavanje opstrukcije distalnog kanala. Ovi postupci poboljšavaju stanje pacijenta prije uklanjanja kamenaca drugom metodom. Privremeno postavljanje bilijarne endoproteze pomaže da se izbjegne slučajno ili namjerno pomicanje nazobilijarne drenaže kod pacijenata koji nisu pri svijesti ili ne sarađuju. Stent se može začepiti nakon nekoliko mjeseci, ali se žuč obično nastavlja oko njega. U ovom slučaju, samo prisustvo stenta služi kao dovoljna mjera da se spriječi udar kamenca u distalni zajednički žučni kanal. Kod kritično bolesnih hirurških pacijenata može biti potrebna promjena stenta ako se žutica ponovi. Ponekad rekurentni holangitis kasnije postaje uzrok sekundarne bilijarne ciroze.

Preoperativni ERCP

Neki stručnjaci smatraju endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju metodom izbora u preoperativnoj dijagnozi holedoholitijaze kod svih pacijenata sa sumnjom na kamenje u zajedničkim žučnim kanalima. Prednosti ovog principa su u tome što uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala prije operacije eliminira pitanje intraoperativnog liječenja holedoholitijaze. Ovaj princip, međutim, određuje određeni broj neopravdano izvedenih endoskopskih intervencija. Otprilike 12% pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj holecistektomiji razviju kamenje u zajedničkim žučnim kanalima. U Velikoj Britaniji to podrazumijeva izvođenje dodatnih ERCP-ova godišnje. S obzirom na to da su sve ove procedure bile isključivo dijagnostičke, svake godine se u dijagnostičkoj fazi javi oko 100 teških komplikacija.

Randomizirana studija nije pokazala značajnu prednost preoperativne sfinkterotomije u odnosu na otvorenu kolecistektomiju ili istraživanje zajedničkog žučnog kanala. Naprotiv, ERCP sa sfinkterotomijom se često koristi u liječenju holedoholitijaze, jer su i pouzdanost metode i nevoljkost kirurga da izvrše laparoskopsku reviziju zajedničkog žučnog kanala značajno porasli.

Holedohostomiju treba uraditi nakon uklanjanja kamenca iz zajedničkog žučnog kanala, osim u slučajevima kada stanje pacijenta ne dozvoljava opštu anesteziju. Istovremeno, kod približno 47% pacijenata dolazi do relapsa kolelitijaze koji zahtijeva kolecistektomiju, ako žučna kesa ostane netaknuta nakon endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije i sfinkterotomije.

Intraoperativni ERCP

U literaturi postoje izvještaji o uspješnosti intraoperativne endoskopske retrogradne holangiopankreatografije, ali samo nekoliko centara smatra njenu primjenu primjerenom.

Postoperativni ERCP

Ako se duktalni kamenci ne otkriju prije operacije, mogu se identificirati tijekom laparoskopske kolecistektomije pomoću intraoperativne holangiografije. Kada se na ovaj način dijagnosticira kamenac zajedničkog žučnog kanala, moguće je postoperativno endoskopsko uklanjanje ako intraoperativna eksploracija kanala nije moguća. Ova taktika pomaže u smanjenju broja rutinski ili namjerno izvođenih preoperativnih ERCP-a i može značajno smanjiti broj pacijenata kojima je potrebna ponovna operacija za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala. Međutim, ako kirurg ima iskustva u izvođenju laparoskopske revizije kanala, ERCP se izvodi samo za one pacijente kod kojih je endoskopsko uklanjanje kamenaca neučinkovito.

Trenutno mjesto ERCP-a u kirurgiji bilijarnog trakta još uvijek nije u potpunosti utvrđeno, ali nova istraživanja i akumulacija praktičnog iskustva omogućavaju nam da se nadamo da će se u bliskoj budućnosti formulirati točne indikacije za korištenje metode. Stvoreni su brojni prikladni algoritmi za laparoskopsku holecistektomiju u slučajevima sumnje na skrivene kamence zajedničkog žučnog kanala.

Postoje oprečna mišljenja o očuvanju malih kamenčića (manjih od 5 mm) pronađenih tokom operacije. U maloj studiji, 29% pacijenata je postalo simptomatsko tokom perioda praćenja od 33 mjeseca, ali su pacijenti uspješno liječeni ERCP-om.

Za uspješno liječenje holedoholitijaze potrebno je odrediti kriterije i metode koje se koriste u konkretnim okolnostima. U bolnicama sa gotovom opremom za ERCP, hirurg možda neće morati poboljšati tehniku ​​laparoskopske revizije zajedničkog žučnog kanala, ali ako nema gotove opreme za endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, javljaju se mnoge poteškoće u laparoskopskom liječenju holedoholitijaza.

Preoperativni ERCP i laparoskopsko uklanjanje kamenca zajedničkog žučnog kanala su ekvivalentni u rezultatima. Štaviše, oni pacijenti kojima su transvezično uklonjeni kamenci provodili su manje vremena u bolnici.

Mala studija je otkrila da su rezultati postoperativnog uklanjanja kamenca korištenjem ERCP-a ekvivalentni onima primjenom laparoskopske tehnike. Broj urađenih holedohotomija bio je mali, a broj neuklonjenih kamenaca visok. Efikasnost postoperativnog ERCP-a i uklanjanja kamenca tokom operacije može se povećati ugradnjom bilijarnih stentova.

S iskustvom, najčešće kamenje u žučnim kanalima može se ukloniti tokom operacije. Ne postoji univerzalna metoda za uklanjanje kamenca. Ako ima malo ili malih kamenaca (manje od 1 cm), lociranih u zajedničkom žučnom kanalu ili distalno od cističnog kanala, transcistična eksploracija je efikasna. Kada su kamenac ili kamenci veliki, brojni ili se nalaze u zajedničkom jetrenom kanalu ili intrahepatičnim žučnim kanalima, poželjna je holedohotomija ili transvezikalna eksploracija pomoću holedohoskopa prečnika većeg od 5 mm. Hirurzi koji koriste laparoskopsku eksploraciju trebaju pažljivo razmotriti svoj pristup. Potrebna je i oprema i odgovarajuća vještina. Ako je laparoskopska revizija zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal neefikasna, kirurgu preostaju tri mogućnosti:

1. preći cistični kanal i kompletnu kolecistektomiju u očekivanju izvođenja ERCP-a nakon operacije;
2. izvršiti laparoskopsku holedohotomiju;
3. izvršiti laparotomiju i otvorenu eksploraciju zajedničkog žučnog kanala.

U situaciji kada je laparoskopska holedohotomija neefikasna, u kanal se može umetnuti drenaža u obliku slova T i naknadno (nakon 6 sedmica) preostali kamenci biti uklonjeni kroz cijev, može se izvesti postoperativna endoskopska retrogradna holangiopankreatografija i sfinkterotomija ili otvoreni može se izvršiti revizija kanala. U svakom pojedinačnom slučaju potrebno je odabrati metodu koja je najprikladnija u datim okolnostima. O opcijama treba razgovarati s pacijentom prije operacije.

Neki istraživači smatraju da je preoperativni ERCP najisplativiji tretman za visokorizične pacijente s holedoholitijazom. Dokazano je da transvezikalno uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala pomaže u smanjenju stope morbiditeta i ubrzavanju oporavka pacijenata. Intraoperativna litotripsija je indicirana kada se otkriju kamenci koji se iz ovih ili onih razloga ne mogu ukloniti tijekom laparoskopske ili otvorene operacije. Sa ekonomske tačke gledišta, laparoskopsku holecistektomiju sa intraoperativnom holangiografijom i uklanjanjem kamena iz zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal treba smatrati opravdanom. Endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju treba uraditi ako se otkriju kamenci propušteni tokom operacije. Opsežan pregled literature pokazuje da je laparoskopsko istraživanje zajedničkog žučnog kanala siguran i efikasan tretman za holedoholitijazu, bolji od ERCP.

Vrste i izvedba holangiopankreatografije

Gušterača je jedan od najvažnijih organa za varenje. Bilo koja njena bolest zahtijeva hitno liječenje. Međutim, uzrok disfunkcije pankreasa i jetre rijetko se može utvrditi simptomima. Samo temeljit pregled omogućava vam da precizno odredite karakteristike bolesti. Dijagnoza se postavlja samo na osnovu rezultata sveobuhvatnog pregleda, uključujući tri glavne metode:

• Klinički. Doktor dobija opštu sliku simptoma na osnovu inicijalnog pregleda i ispitivanja pacijenata. Glavni znak problema sa pankreasom, jetrom i žučnim kanalima je bol. Obično se javljaju u gornjem dijelu abdomena i imaju različite karakteristike: produžene ili iznenadne, paroksizmalne, zrače na desnu ili lijevu stranu tijela. Bolni osjećaji se pojačavaju nakon konzumiranja određene hrane: prženih, masnih, dimljenih, začinjenih ili alkoholnih pića.
• Laboratorija. Laboratorijski pregled će pomoći u određivanju karakteristika i stadija bolesti, prisutnosti upalnih procesa i drugih poremećaja u tijelu. Da biste to učinili, provodi se test krvi i urina, propisuje se hemogram, koprogram i propisuju se testovi za nedostatak fermentacije.
• Instrumental. Ova metoda je neophodna za potvrdu bolesti jetre ili pankreasa. Uz njegovu pomoć možete vizualno procijeniti promjene u organima i prisutnost stranih formacija. Lista instrumentalnih metoda uključuje endoskopski pregled, rendgen abdomena, ultrazvuk, kompjuterizovanu tomografiju, biopsiju i vrste holangiopankreatografije.

Holangiopankreatografija je metoda ispitivanja žuči i izvodnih kanala pankreasa. Izvodi se endoskopom, rendgenom i kontrastnim sredstvom. Indikacije: bolesti probavnog sistema.

Vrste pregleda razlikuju se ovisno o opremi koja se koristi i karakteristikama postupka.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija kombinuje upotrebu rendgenskog aparata i endoskopa. Uz njegovu pomoć moguće je pregledati gornji i srednji gastrointestinalni trakt. Tokom zahvata uzima se tkivo radi utvrđivanja opasnosti od malignih tumora, te uzorak žuči. Moguće je ukloniti formacije i višak žuči iz žučne kese. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija može se propisati samo ako postoje ozbiljni razlozi, jer invazivna procedura može izazvati komplikacije. Kako bi se osigurala potreba za ERCP-om, prati se stanje i simptomi pacijenta.

Indikacije i kontraindikacije

Najčešće se propisuje pregled kako bi se utvrdio uzrok slabosti zbog opstrukcije žučnih puteva. Simptom opstrukcije je bol u abdomenu, što ukazuje na neoplazme u žučnoj kesi i kanalima. Ostale indikacije za dijagnozu su holecistitis, ciroza jetre i maligni tumori pankreasa. ERCP takođe omogućava doktoru da se pripremi za operaciju proučavanjem strukturnih karakteristika kanala. Endoskopski uređaji se mogu koristiti za hiruršku intervenciju tokom ERCP.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je kontraindicirana u trudnoći, suženju lumena jednjaka ili Vaterove papile, akutnim ili egzacerbacijama kroničnih upalnih procesa jetre, žučnih puteva i pankreasa, teških stanja kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Obavijestite svog ljekara o svim lijekovima koje koristite io svim alergijama koje imate.

Postupak nije moguć ako osoba koja se ispituje ne podnosi supstance potrebne za studiju. Kada koristite inzulin i lijekove koji inhibiraju zgrušavanje krvi, prvo smanjite dozu, prekinite primjenu lijeka ili ga zamijenite analozima koji ne ometaju studiju.

Priprema za ERCP

Kako bi se pripremili za postupak, vrši se ispiranje. Studija se provodi na prazan želudac, piti se također ne preporučuje. Pacijenta pregledaju medicinski radnici. Ako je duodenum normalan, nema kontraindikacija, anesteziolog daje lijekove. Endoskopija je složena i bolna procedura, pa je upotreba sedativa obavezna. Trideset minuta prije početka testa koriste se otopine koje smanjuju grčeve mišića kako bi se osiguralo opuštanje duodenuma. Kako bi postupak bio ugodniji, propisuju se lijekovi koji smanjuju proizvodnju pljuvačke i lokalni anestetik. Postupak traje nekoliko minuta. Ako se očekuje da će ERCP trajati duže, moguća je opća anestezija.

Anketa

Endoskop i kontrastno sredstvo se ubacuju pacijentu u ležećem položaju, praćeni rendgenskim snimkom. Endoskop je preko usne šupljine i jednjaka povezan sa ušću velike duodenalne papile. Odatle se kontrastno sredstvo na bazi joda dovodi u zajedničke žučne i pankreasne kanale kroz kateter. Nakon što se sistemi popune, snimaju se slike. Ako se na snimcima otkriju kamenčići ili druge formacije, posebni instrumenti se unose u kanal i formacije se uklanjaju kroz rez. Na kraju postupka, kontrastno sredstvo se uklanja iz tijela.

Nuspojave i komplikacije

Nakon dijagnoze, pacijent provodi nekoliko sati pod nadzorom kako bi se eliminirao rizik od komplikacija. Dijagnostički proces putem ERCP-a nema ozbiljnih nuspojava, moguća je nadutost i težina u trbuhu. Bolni osjećaji u grlu uzrokovani endoskopom mogu vas mučiti nekoliko dana.

Ako je postupak uključivao uklanjanje izraslina ili prikupljanje tkiva za analizu, u stolici može biti mala količina krvi. Ako osjetite bol, drhtavicu, povraćanje ili promjenu boje stolice, obratite se svom ljekaru. Moguća crijevna infekcija, oštećenje crijeva ili jednjaka, krvarenje, pankreatitis.

Magnetska rezonancija holangiopankreatografija

Metoda magnetne rezonancije ne zahtijeva uvođenje uređaja ili kontrastnih sredstava koja sadrže jod. Precizne trodimenzionalne slike organa dobijaju se pomoću magnetnih polja i visokofrekventnih impulsa. Beskontaktni pregled je udoban i ne izaziva komplikacije, a istovremeno pruža potrebne informacije o strukturnim karakteristikama organa probavnog sistema i prisutnosti patologije. MRCP je najdetaljnija metoda pregleda, u kojoj je moguće proučavati karakteristike funkcionisanja sistema i identificirati promjene skrivene koštanim tkivom. Međutim, magnetna rezonanca ne može vidjeti male kamenje niti odrediti koliko je kanal sužen.

Napredak studije

Kolangiopankreatografija magnetnom rezonancom radi se kod žutice, pankreatitisa, radi razjašnjenja uzroka bolova u trbuhu, identifikacije tumora i upalnog procesa prije operacije, ili radi procjene učinkovitosti liječenja.

Nije potrebna posebna priprema, ali morate postiti nekoliko sati od hrane i tečnosti. Recite svom ljekaru ako imate bilo koje zdravstveno stanje ili alergije, ili ako ste na operaciji ili ste trudni. Postupak ne traje duže od petnaest minuta. Ako je potrebno, kontrastno sredstvo bez joda se ubrizgava kroz venu. Ako pacijent pati od klaustrofobije ili anksioznosti, liječnik će propisati sedativ. Preduslov za uspješnu MRI dijagnostiku je potpuna nepokretnost. Pacijent se stavlja na sto i pozicionira kako bi mu pomogao da ostane miran. Pacijent ostaje sam u ordinaciji, ali radiolog prati tok pregleda i na vezi je.

Kontraindikacije i mjere opreza

Ispitivanje se vrši pod uticajem snažnog magneta. Kako se ne bi ometao njen rad, zabranjeno je unositi elektronske uređaje, metalne predmete ili nakit u kancelariju. Također je potrebno osigurati da u tijelu subjekta nema metala. Distorziju podataka uzrokuju pirsingi, proteze sa metalnim dijelovima, plombe, proteze, metalni nosači, stentovi. Poteškoća može biti u prisustvu implantata. Utjecaj magneta na neke umjetne uređaje u tijelu može biti opasan po život. Moguće je zagrijati tetovažu napravljenu bojom koja sadrži željezo. Povišena temperatura u nekim delovima tela je normalna. Međutim, ako stanje izaziva nelagodu, potrebno je obavijestiti medicinske radnike, jer se ne možete sami kretati ili mijenjati položaj. Kada je u radu, magnet bruji i moguće je kucanje. Da biste spriječili da zvukovi ometaju pacijenta, možete zatražiti čepiće za uši.

Ograničenja upotrebe MRCP-a

Proces se odvija bez posljedica za tijelo, u nekim slučajevima dolazi do alergijske reakcije na kontrastno sredstvo. Primjenjuje se kroz kateter, koji može uzrokovati nelagodu prilikom umetanja. Preporučljivo je da se žene suzdrže od dojenja dan nakon zahvata. Ukoliko se pojave neželjeni efekti, obratite se svom lekaru. Nakon upotrebe jakih sedativa ili sedativa, pacijent ostaje pod nadzorom do potpunog oporavka.

Ova vrsta dijagnoze nije moguća ili ima ograničenja u nekim slučajevima. Trudnicama se ne preporučuje podvrgavanje kolangiopankreatografiji magnetnom rezonancom osim ako je to apsolutno neophodno, iako nije utvrđen nikakav učinak na fetus. Ova metoda također nije prikladna za dijagnosticiranje pacijenata sa ozbiljnim ozljedama kod kojih se sredstva za držanje ili medicinski uređaji ne mogu ukloniti iz tijela. Zatvoreni MRI aparat može biti skučen za gojazne pacijente. Neke medicinske ustanove imaju otvorene skenere koji mogu pomoći u rješavanju problema.

Endoskopska retrogradna holangiografija

1. Koja je razlika između dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a? Dijagnostički ERCP uključuje kontrastiranje žučnih kanala i kanala pankreasa kroz veliku duodenalnu papilu (ili ponekad kroz malu duodenalnu papilu). Osim toga, prilikom izvođenja ERCP moguće je uzimanje materijala za biopsiju iz patološki izmijenjene duodenalne papile i stenotičnih područja žučnih puteva, kao i struganje sluznice za citološki pregled. Dijagnostičku holangiopankreatografiju treba obaviti iskusan endoskopist koji zna kako primijeniti premedikaciju i manipulirati endoskopom, budući da uvođenje katetera u duodenalnu papilu ponekad može biti prilično teško.

Terapijski ERCP uključuje sve elemente dijagnostičke ERCP; osim toga, ako je potrebno, izvode se razne terapijske procedure, radikalne i/ili palijativne. Takve terapijske procedure uključuju endoskopsku papilotomiju, uklanjanje kamenca iz žučnih kanala i ugradnju plastičnog ili metalnog stenta.

2. Šta specijalista koji izvodi ERCP treba da zna i umije?

Nedavno se govori o potrebi da svaki specijalista koji radi ERCP ima iskustvo u terapijskoj praksi. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju objavilo je listu glavnih standardnih i posebnih endoskopskih procedura. Dijagnostički ERCP obuhvata 75 manipulacija, a terapeutski ERCP 25. Sve terapijske manipulacije se izvode tokom dijagnostičke ERCP u slučajevima kada je patološka formacija na dohvat ruke. Trenutno su kreirani mnogi programi obuke koji pomažu u sticanju iskustva u izvođenju dijagnostičke ERCP. Što se tiče iskustva u izvođenju terapijske ERCP, ono se stiče u procesu samostalnog rada. U složenim slučajevima, ERCP bi trebali izvoditi samo stručnjaci sa iskustvom u izvođenju terapijskih endoskopskih intervencija. Kako se tehnologija neinvazivnih slikovnih metoda, kao što je kompjuterska tomografija, stalno unapređuje, postepeno nestaje potreba za dijagnostičkom ERCP kod pacijenata koji su sumnjivi na benigne ili maligne tumore. Trenutno se indikacije za terapijsku retrogradnu holangiografiju, naprotiv, stalno šire; najčešće se koristi kao dodatak pri izvođenju laparoskopske kolecistektomije. Dijagnoza holedoholitijaze od strane endoskopista koji nema iskustva u izvođenju papilotomija i uklanjanja kamenaca iz kanala zahtijeva ponavljanje ERCP u terapijske svrhe, što povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i izlaganjem zračenju, te povećava troškove liječenja. Kada se kontrastno sredstvo ubrizga iznad mjesta strikture žučnog kanala, endoskopist ne može osigurati adekvatnu drenažu žučnog kanala, što povećava rizik od razvoja kolangitisa.

3. Postoje li neke specifičnosti upotrebe sedativa i analgetika tokom ERCP?

Da, postoje. Većina standardnih endoskopskih pregleda obavlja se uz učešće jednog asistenta, što je dovoljno da se osigura kontrola stanja pacijenta i da se pregled obavi u adekvatnom obimu. Prilikom izvođenja ERCP-a, prvi asistent, smješten na uzglavlju kreveta na kojem pacijent leži, mora manipulirati kateterima, vodičima i drugim dodatnim instrumentima koji se koriste tokom endoskopije. Stoga je u ovom slučaju potreban drugi asistent, čiji je glavni zadatak praćenje stanja pacijenta.

Dok se dijagnostički endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta obično obavlja brzo, za ERCP je potrebno dosta vremena. Značajno trajanje i složenost ovog zahvata iziskuje primjenu većih kumulativnih doza sedativa i analgetika, što može uzrokovati različite probleme kod starijih pacijenata s holedoholitijazom ili strikturama žučnih kanala, kao i kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom koji svakodnevno uzimaju narkotičke analgetike za smanjenje intenzitet sindroma boli. U većini slučajeva endoskopski pregledi ne predstavljaju prijetnju po život pacijenata, a tijekom njihove provedbe standardne sedative i analgetike daje sam endoskopist. U tom slučaju potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijenta, što u svim slučajevima treba uključivati ​​pulsnu oksimetriju i, ako pacijent ima u anamnezi teške bolesti srca, praćenje srčane aktivnosti. Inhalirani kiseonik tokom ERCP-a ne treba da se propisuje svim pacijentima, ali može biti potreban ako se tokom studije razvije relativna hipoksemija. Ponekad postoji potreba za davanjem antagonista, narkotičkih analgetika i benzodiazepina; Sva potrebna oprema za uspostavljanje disajnih puteva i izvođenje osnovne reanimacije treba biti pri ruci. Lekar treba uvek biti spreman da odmah preduzme hitne mere za održavanje funkcija vitalnih organa pacijenta. U posebnim slučajevima, kod izvođenja ERCP kod starijih pacijenata i pacijenata čije je teško stanje uzrokovano prisustvom teških kardiopulmonalnih bolesti, hroničnom upotrebom droga, gojaznošću uzrokovanom metaboličkim poremećajima, kao i pacijentima koji se ne mogu pregledati u lokalnoj anesteziji, konsultacija sa može biti potreban anesteziolog.

4. Koje su najčešće indikacije za retrogradnu holangiografiju?

Glavne indikacije za retrogradnu holangiografiju su opstruktivna žutica i bol u abdomenu, čiji je mogući uzrok opstrukcija žučnih puteva zbog prisustva kamenaca, tumora ili striktura žučnih puteva. U gotovo svim navedenim slučajevima, kada se dijagnoza potvrdi, postoji potreba za nekom vrstom terapijske intervencije (uklanjanje kamenca, ugradnja stenta i sl.).

Široka upotreba laparoskopske kolecistektomije dovela je do povećanja upotrebe retrogradne kolangiografije. Tokom laparoskopske holecistektomije, kontrastni materijal se obično ubrizgava kroz cistični kanal. Međutim, tehnika laparoskopskog uklanjanja kamenca iz zajedničkog žučnog kanala i tehnika laparoskopskog otvaranja i pregleda zajedničkog žučnog kanala još uvijek nisu dovoljno detaljno razvijene i nemaju široku primjenu. Zbog toga hirurzi često provode retrogradnu holangiografiju kako bi uklonili kamenje u žučnim kanalima prije izvođenja laparoskopske holecistektomije kod pacijenata sa sumnjom na holedoholitijazu ili nakon laparoskopske holecistektomije u slučajevima kada je holedoholitijaza neočekivano otkrivena na kolangiogramu. Laparoskopska kolecistektomija je malo vjerojatnija da će dovesti do komplikacija od tradicionalne otvorene kolecistektomije, posebno ako kirurg ima malo iskustva.

Endoskopska papilotomija, praćena ili ne popraćena ugradnjom stenta, karakterizira minimalna vjerovatnoća zatajenja panjeva cističnog kanala u postoperativnom periodu. Retrogradna holangiografija može otkriti tako rijetku komplikaciju kao što je presjek žučnih kanala. Osim toga, prilikom izvođenja retrogradne holangiografije dijagnosticiraju se postoperativne strikture žučnih puteva. U tom slučaju ih možete proširiti ili umetnuti stent. Retrogradna holangiografija je također indicirana kada se procjenjuju pacijenti s rekurentnim akutnim pankreatitisom, dijagnosticira sklerozirajući kolangitis kod pacijenata sa predisponirajućim faktorima (kao što su upalna bolest crijeva ili AIDS), prikupljanje žuči za ispitivanje žučnih kristala ili druge testove i kada se provode dodatne studije, za na primjer, manometrija žučnih kanala.

5. Koliko često se uspješno radi retrogradna holangiografija? Koje tehnike se mogu koristiti za povećanje broja uspješno završenih studija?

Ako je hirurg dovoljno iskusan, postotak uspješno izvedenih retrogradnih holangiografija je %. U većini slučajeva, adekvatan kontrast i/ili kateterizacija žučnih puteva postiže se standardnim kateterima, ali u teškim situacijama preporučljivo je koristiti posebne katetere i uređaje. Standardni kateteri sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem klize unutar žučnih kanala, što olakšava kateterizaciju. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz ove vodeće katetere je moguće, ali nije uvijek prikladno. Trenutno su razvijeni i uspješno se koriste kateteri sa odvojenim kanalima za provodnik i za uvođenje kontrastnih sredstava, ali nedostaci ovih katetera su njihov veći promjer i krutost. Ovi nedostaci uzrokuju određene poteškoće u radu asistenata koji pokušavaju provući ove katetere kroz instrumentalni kanal endoskopa, koji ima mali promjer. Efikasna tehnika je upotreba katetera sa jednim lumenom sa žicom vodičem za slobodnu kateterizaciju kanala, zatim uklanjanje vodiča i slobodno davanje kontrastnog sredstva. Asistent može koristiti špric za davanje kontrastnog sredstva, koji također usisava zrak iz katetera prije davanja kontrastnog sredstva; ova manipulacija smanjuje rizik od ulaska mjehurića zraka u žučne kanale.

Neki komercijalno dostupni kateteri imaju konusni vrh, mali prečnik i krutost uporedivu sa standardnim kateterima. Ovim modernim kateterima je lako manipulisati i mogu se lako umetnuti u kanale. Mnogi od ovih katetera ne mogu se koristiti zajedno sa standardnim vodičima od 0,035 inča (0,9 mm). Međutim, takvi kateteri imaju i svoje nedostatke. Ranije, ako se nakon kateterizacije žučnih puteva i holangiografije ispostavilo da je pacijentu potrebna endoskopska papilotomija, kateter je morao biti zamijenjen papilotomom sa žicom vodičem prečnika 0,018 inča (0,49 mm), što je tehnički prilično teško . Nedavno su u kliničkoj praksi korištene žice vodilice prečnika 0,021 inča i 0,025 inča (0,53 mm i 0,64 mm), koje imaju dovoljnu krutost za promjenu katetera i umetanje stentova. Ove žice vodilice su kompatibilne s kateterima koji imaju konusne vrhove. Neki endoskopisti u teškim slučajevima koriste papilotome prilikom kateterizacije žučnih kanala. U tom slučaju treba primijeniti različite pritiske na žicu za rezanje kako bi se kateter umetnuo tačno u kanal. Za kateterizaciju kanala možete koristiti najnovije modele papilotoma sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem. Treba napomenuti da je za istovremenu manipulaciju vrhom endoskopa, kateterom, papilotomom i žicom vodičem potreban vrlo iskusan tim koji se sastoji od endoskopista i njegovih asistenata. U slučajevima kada postoje indikacije za holangiografiju, a navedene mjere su neefikasne, radiolog je često primoran da radi perkutanu transhepatičnu holangiografiju. Ako se pacijentu dijagnosticira holedoholitijaza, radiolog može provući žicu vodilicu u duodenum, koju endoskopist može koristiti za papilotomiju i uklanjanje kamenaca. Ukoliko je opstrukcija kanala uzrokovana proliferacijom malignih tumora, moguće je izvršiti rekanalizaciju kanala i postaviti stent pod kontrolom radiografije ili endoskopije, kao i kombinacijom ovih metoda.

6. Šta je "preliminarna" papilotomija? Da li ga je potrebno raditi prilikom dijagnostičke holangiografije?

"Preliminarna" papilotomija uključuje pravljenje reza pomoću posebnog katetera u području Vaterove bradavice. Bez takvog reza nemoguća je slobodna selektivna kateterizacija zajedničkog žučnog kanala. "Preliminarna" papilotomija se može izvesti pomoću posebnog žičanog papilotoma (nož koji izgleda kao igla) ili običnog papilotoma čija rezna omča dopire do vrha katetera. Opisana je tehnika za umetanje ovih katetera u otvor glavne duodenalne papile, a zatim zarezivanje u smjeru žučnog kanala kako bi se odredila njegova lokacija i izvršila kateterizacija. Iako upotreba ove tehnike pomaže u povećanju broja uspješnih retrogradnih holangiografija, incidencija komplikacija pri korištenju ove tehnike, čak i kada ih izvodi iskusni endoskopist, je 2-3 puta veća nego kod izvođenja tradicionalne papilotomije. Ugradnja stenta u kanal gušterače prije izvođenja "preliminarne" papilotomije smanjuje rizik od razvoja postpapilotomskog pankreatitisa. “Preliminarnu” papilotomiju treba da izvodi samo iskusan endoskopist i to samo kod pacijenata kod kojih su holangiografija i/ili endoskopska papilotomija apsolutno indicirane. Relativna indikacija za „preliminarnu“ papilotomiju je fiksacija kamena na nivou Vaterove papile, kada je nemoguće izvršiti konvencionalnu kateterizaciju žučnih puteva. Međutim, čak iu ovom slučaju treba pokušati izvršiti konvencionalnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala, koristeći posebne vodiče i različite tehnike kako bi se izbjegla „preliminarna“ papilotomija.

7. Koje su glavne indikacije za dijagnostičku endoskopsku retrogradnu pankreatografiju?

Glavna indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni priroda patoloških promjena uočenih tokom neinvazivnih rendgenskih pregleda pankreasa. Kada podaci dobijeni ultrazvučnim pregledom ili kompjuterizovanom tomografijom trbušne duplje navedu doktore na sumnju na prisustvo maligne neoplazme, dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom. Uzorci tkiva se mogu uzeti tokom laparotomije. Laparotomija je metoda izbora kada rast tumora dovodi do različitih mehaničkih poremećaja, na primjer, začepljenja želudačnog izlaza tumorom. Rast tumora koji se nalazi u glavi gušterače može dovesti do stvaranja striktura ili začepljenja i kanala pankreasa i distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, što rezultira takozvanim znakom dvostrukog kanala (vidi sliku). ERCP omogućava postavljanje citološke dijagnoze i izvođenje palijativnih intervencija za obnavljanje prohodnosti žučnih puteva. Usavršavanjem radiografske tehnologije postalo je moguće izvođenje aspiracije i biopsije tkiva pod fluoroskopskom kontrolom, zbog čega se javlja potreba za izvođenjem retrogradne pankreatografije isključivo u svrhu prikupljanja uzorka tumorskog tkiva koji se nalazi u tijelu ili repu pankreas postaje sve rjeđi.

Još jedna uobičajena indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni anatomska struktura žlijezde prije operacije poduzete u vezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspješnu hiruršku intervenciju važno je prvo utvrditi prisustvo ili odsustvo proširenih kanala, njihovu blokadu kamencima i/ili strikturu, kao i moguću komunikaciju kanala sa lažnom cistom gušterače. Kod pacijenata sa akutnim i rekurentnim pankreatitisom, retrogradna pankreatografija se često izvodi kako bi se isključile anatomske abnormalnosti kao što je duplikacija pankreasa, da bi se otkrila blokada kanala pankreasa malignim tumorima ili kronični pankreatitis (slično, holangiografija se radi kako bi se isključila holedoholitija). Retrogradna pankreatografija igra vrlo sporednu ulogu u evaluaciji pacijenata sa bolovima u trbuhu nepoznatog porijekla, kada se neinvazivnim slikovnim metodama ne otkriju nikakve promjene na pankreasu.

Striktura glavnog pankreasnog kanala u predjelu glave pankreasa sa dilatacijom proksimalnog dijela kanala u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Obratite pažnju na relativno ujednačeno konično suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Kada rast infiltrativnih formacija lociranih u glavi gušterače (neoplastične ili upalne), dovodi do razvoja striktura ili začepljenja glavnog kanala pankreasa u predjelu glave, kao i sužavanja ili blokade intrapankreasnog dijela zajedničkog žučnog kanala, ovo se opisuje kao "simptom dvostruki kanal"

8. Navedite 5 pravila kojih se endoskopist početnik mora pridržavati kako bi uspješno obavio papilotomiju i izbjegao razvoj komplikacija.

1. Zapamtite da čak i najiskusniji endoskopist ponekad neće uspjeti i možda neće uvijek biti u mogućnosti da izvrši papilotomiju. Endoskopisti početnici obično nastoje pokazati visok nivo profesionalne obuke i steći dobru reputaciju. Međutim, ova želja ne bi trebala dovesti do nastavka neuspješno započete manipulacije dugo vremena (istovremeno se povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i analgetika), do upornog ponavljanja pokušaja punjenja žučnih kanala. sa kontrastnim sredstvom, kao i na ponovljene pokušaje izvođenja „preliminarne » papilotomije. U takvim situacijama treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege, radiologa ili obaviti operaciju.

2. Izvršite papilotomiju tek nakon umetanja katetera u zajednički žučni kanal. Iskusni endoskopist terapijsku endoskopsku intervenciju češće započinje papilotomijom nego umetanjem standardnog dijagnostičkog katetera u zajednički žučni kanal. Manje iskusan praktičar može imati poteškoća u korištenju ove tehnike. Endoskopisti početnici trebaju koristiti standardne katetere ili katetere sa konusnim vrhovima, a zatim ih zamijeniti papilotomima.

3. Koristite jedan model papilotoma, ali znajte sve njegove karakteristike. Iskusni endoskopisti preferiraju da se rezna petlja nalazi na udaljenosti od 1/2 do 1/2 svoje dužine od papile, što omogućava pouzdanu kontrolu smjera i dubine reza. Oni vrše kontrolu na vizuelni i taktilni način. Alternativni metod je memorisanje svih identifikacionih tačaka na papilotomu, posebno onih koje se nalaze na distalnom i proksimalnom kraju rezne petlje, kao i tačke koja se nalazi na sredini između njih. Koristeći ovu metodu, endoskopist može slobodno manevrisati kateterom, siguran da je omča za rezanje u željenom položaju.

4. Koristite žice vodiče koje se mogu ostaviti na mjestu tokom papilotomije. Mnoge žice moraju biti uklonjene prije nego što se izvrši papilotomija. Međutim, nedavno su počeli da se proizvode posebni tzv. zaštićeni provodnici, koji se mogu ostaviti na mestu tokom papilotomije bez straha od razvoja bilo kakvih komplikacija. Upotreba ove tehnike omogućava endoskopistu da se osjeća samopouzdano prilikom zatezanja papilotoma, jer se u tom slučaju endoskopist ne mora bojati da će kateter izaći iz zajedničkog žučnog kanala.

5. Potrebno je pravilno orijentisati reznu omču papilotoma. Papilotomija se izvodi duž granice maksimalne depresije intraduodenalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala. Ovo se opisuje kao rez sa položaja 10 sati na položaj 1. Ponekad je omča za sečenje papilotoma drugačije orijentisana (pogledajte ilustraciju na strani 113). U takvim slučajevima, endoskopist treba ukloniti kateter iz kanala endoskopa i pokušati ga ponovo umetnuti tako da rezna omča papilotoma bude lijevo, jer se kateter savija kada se žica vodilica povuče prema gore. Međutim, ako se rezna omča papilotoma više puta ne može pravilno instalirati, ne biste trebali pokušavati ponovo. Potrebno je uzeti još jedan papilotom. Ako je pokušaj neuspješan pri korištenju drugog papilotoma, posebno ako je rezna omča ovog papilotoma relativno kratka, trebali biste uzeti papilotom s dužom reznom omčom. Ponekad vam to omogućava da postavite papilotom u ispravan položaj.

Kateterizacija zajedničkog žučnog kanala vrši se papilotomom. A. Orijentacija rezne petlje papilotoma nije sasvim ispravna (položaj na 2 sata). B. Petlja za rezanje papilotoma je pomaknuta i sada je otprilike na poziciji 12 sati.

9. Navedite glavne komplikacije koje nastaju nakon izvođenja endoskopske retrogradne holangiopankreatografije.

Najčešće komplikacije dijagnostičke i terapijske ERCP su pankreatitis i kolangitis. Krvarenje i perforacija duodenuma rijetko se javljaju tokom dijagnostičkog ERCP-a, ali su česti tokom terapijskog ERCP-a.

Pankreatitis se razvija kod 1-5% pacijenata koji su podvrgnuti ERCP. Postoji mnogo razloga za razvoj pankreatitisa nakon ERCP. Uvođenje kontrastnog sredstva u glavni kanal pankreasa može biti jedan od provocirajućih faktora. Prilikom izvođenja ERCP obično se koriste jodirana, visokoosmolarna (približno 1500 mOsm/kg) kontrastna sredstva. Istraživanja su pokazala da niskoosmolarni ili nejonizirani kontrastni agensi nemaju jasne prednosti, iako su skuplji.

Kolangitis se obično razvija nakon primjene kontrastnog sredstva proksimalno od opstruiranog dijela žučnog kanala. Najčešće se javlja u slučajevima kada nije moguće odmah obezbijediti adekvatnu drenažu i vratiti prohodnost žučnih puteva. Kolangitis nakon ERCP-a najčešće se razvija kod pacijenata sa strikturama žučnih vodova zbog rasta malignih tumora koji su lokalizirani više proksimalno nego distalno. Pacijenti sa distalnim duktalnim strikturama često zahtijevaju višestruko poboljšanje bilijarnog kontrasta kako bi se postavila dijagnoza ili se podvrgne endoskopskoj drenaži, što povećava rizik od razvoja kolangitisa. Bolesnike sa opstruktivnom žuticom treba liječiti antibioticima širokog spektra prije retrogradne holangiografije, ali terapija lijekovima ne umanjuje važnost osiguravanja adekvatne drenaže. Od izuzetne je važnosti i adekvatna dezinfekcija i njega endoskopa i drugih potrebnih instrumenata. Bilijarna sepsa uzrokovana Pseudomonas, koja se razvila zbog upotrebe nesterilnih otopina. Krvarenje nakon papilotomije javlja se u 1,5-5% slučajeva. Krvarenje se obično otkriva tokom papilotomije, ali se može pojaviti i nekoliko dana nakon neuspješne intervencije. Korištenjem naizmjenične električne struje i polaganim rezom uz pažljivu kontrolu položaja rezne petlje, vjerovatnoća krvarenja je minimalizirana.

Perforacija se javlja kod otprilike 1% pacijenata i obično se otkriva tokom papilotomije. Terapijske taktike u takvim slučajevima trebaju ovisiti o specifičnim okolnostima; hitna kirurška intervencija nije uvijek potrebna kada se otkrije perforacija. Ako se sumnja na perforaciju, u svakom slučaju treba ugraditi nazobilijarnu drenažu. Stručnjaci vjeruju da se perforacija obično javlja u slučajevima kada se radi papilotomija kako bi se ispravila strukturna abnormalnost. Često se endoskopisti ne usuđuju nastaviti s uklanjanjem kamena ili ugradnjom stenta nakon utvrđivanja perforacije. Međutim, adekvatna drenaža žučnih puteva omogućava u takvim slučajevima da se ograniči širenje infekcije u retroperitonealni prostor. Često perforacija zacijeli nakon nazobilijarne drenaže i terapije antibioticima. Drenaža žučnih puteva se mora nastaviti sve dok se pacijent ne pripremi za operaciju, tokom koje će se vratiti prohodnost žučnih puteva.

Predoziranje sedativa je također moguća komplikacija ERCP-a, jer su sve endoskopske intervencije koje se izvode zbog patologije gastrointestinalnog trakta praćene primjenom sedativa i analgetika.

Aspiracija želudačnog sadržaja, iako retka, se javlja. Tokom ERCP-a pacijenti su dugo u ležećem položaju, a pažnja asistenta može biti koncentrisana isključivo na umetanje endoskopa i druge manipulacije. Ako se prilikom inicijalnog umetanja endoskopa otkrije značajna količina želudačnog sadržaja, stepen vjerovatnoće komplikacija treba povezati sa očekivanim pozitivnim efektom kada se postupak nastavi. U slučajevima kada je endoskopski pregled izuzetno važan, želudac se ispira uz evakuaciju njegovog sadržaja, nakon čega asistent mora pomno pratiti stanje pacijenta.

10. Kako možete smanjiti vjerovatnoću komplikacija nakon ERCP-a?

Nakon endoskopske papilotomije postoperativni pankreatitis se češće razvija u bolesnika s nedilatiranim žučnim kanalima nego u bolesnika s proširenim žučnim kanalima. Međutim, u većini slučajeva izuzetno je teško predvidjeti koji će pacijenti razviti pankreatitis nakon ERCP. S obzirom na navedeno, kao i na činjenicu da patofiziološki mehanizmi razvoja postoperativnog pankreatitisa do danas nisu dobro proučeni, nemoguće je dati bilo kakve preporuke koje će pomoći u potpunom rješavanju ovog problema. Međutim, sljedeće preventivne mjere i dalje mogu biti od pomoći:

A. ERCP treba raditi samo kada je indicirano. Nema smisla raditi pankreatografiju kod svih pacijenata koji se podvrgavaju ERCP-u zbog holedoholitijaze. Neophodno je pokušati selektivnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala. Ako se glavni kanal pankreasa neočekivano počne puniti kontrastnim materijalom, odmah prekinite primjenu. Zatim pokušajte ponovo da umetnete kateter u zajednički žučni kanal.

b. Prilikom kontrastiranja glavnog kanala pankreasa radi postavljanja dijagnoze, potrebno je ubrizgati minimalnu količinu kontrastnog sredstva.

V. Koncentrirajući se na glavni kanal pankreasa u predjelu njegovog repa tokom primjene kontrastnog sredstva, također treba pažljivo pregledati glavu pankreasa. Prilikom pokušaja popunjavanja glavnog kanala u području repa, može se uočiti kontrast bočnih kanala, kao i acinusa u području glave žlijezde.

G. Slušajte riječi svog asistenta. Ako ubrizgavanje kontrastnog sredstva zahtijeva silu, trebali biste ponovno postaviti kateter i pokušati ponovo ubrizgati kontrastno sredstvo.

11. Koju vrstu katetera je najpoželjnije koristiti za vađenje kamenca nakon papilotomije – košaru ili balon?

Basket i balon kateteri se međusobno nadopunjuju i mogu se uspješno koristiti. Nakon izvršene papilotomije, balon kateter se postavlja iznad proksimalnog kamena i zatim se puni tekućinom. Postoje baloni različitih promjera, što vam omogućava da odaberete pravi balon kateter ovisno o dužini predviđenog reza, stupnju proširenja kanala, veličini i broju kamenaca. Nakon potpunog punjenja, balon se postepeno povlači u lumen duodenuma; Istovremeno se radi i kontrolna okluzivna holangiografija. Lagano napredovanje endoskopa prema naprijed, praćeno njegovom rotacijom u smjeru kazaljke na satu, u kombinaciji s pomicanjem vrha endoskopa od medijalnog zida crijeva, omogućava vam da prođete balon kroz Vaterovu bradavicu bez puno napora. Nedostaci balon katetera su nemogućnost direktne vizuelne kontrole uklanjanja kamenca iz kanala prilikom njihovog umetanja, kao i krutost ovih katetera. Ova povećana ukočenost može stvoriti poteškoće prilikom prolaska balonskog katetera kroz mali rez i prilikom umetanja u proksimalne žučne kanale (posebno u lijevi jetreni kanal). Upotreba žice za vođenje olakšava prolaz balon katetera u žučne kanale. Basket kateteri se koriste za hvatanje i uklanjanje pojedinačnih kamenaca (vidi sliku). Prednosti ovih katetera uključuju mogućnost direktne taktilne i vizuelne kontrole uklanjanja kamenca iz kanala prilikom njihovog umetanja, kao i njihovu veću fleksibilnost u odnosu na fleksibilnost balon katetera. Asistent endoskopista manipulira košarom, usmjeravajući je na bilo koju tačku u proksimalnom bilijarnom traktu. Nedostatak basket katetera je nemogućnost izvođenja okluzivne holangiografije tokom ili nakon uklanjanja kamenca. Neki endoskopisti primjećuju da je ponekad nemoguće provući košaru s velikim kamenom kroz Vaterovu bradavicu, ali pomoćne metode, poput mehaničke litotripsije, mogu se nositi s ovom rijetkom poteškoćom.

Najefikasnija metoda za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala je: prvo se kamenci uklone korpastim kateterom, zatim se radi okluzivna holangiografija, a preostali ostaci se uklanjaju balon kateterom. Okluzivna kolangiografija vam omogućava da saznate ostaju li kamenci u kanalima.

A. Nakon uspješno obavljene papilotomije, kamen se uklanja u lumen dvanaestopalačnog crijeva pomoću košarastog katetera. B. Drugi kamen je unesen u lumen duodenuma pomoću balon katetera, koji je uveden u zajednički žučni kanal distalno od kamena

12. Treba li hitan ERCP uraditi kod pacijenata sa holelitijazom i akutnim pankreatitisom?

Kod mnogih pacijenata s akutnim pankreatitisom, čiji je uzrok kolelitijaza, poboljšanje se javlja već u ranim fazama hospitalizacije. Hitni ERCP ne treba uvijek raditi kod takvih pacijenata. Međutim, s obzirom da ovi pacijenti boluju od kolelitijaze, a neki od njih imaju i holedoholitijazu, kako bi se spriječilo pogoršanje pankreatitisa u budućnosti, savjetuje se planirano uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala hirurški ili endoskopski. Bolesnicima sa težim oblicima pankreatitisa koji su nastali u pozadini kolelitijaze, kao i onima čije se stanje vremenom ne popravlja, indicirani su za hitnu ili planiranu ERCP u toku napada pankreatitisa. Kod mnogih pacijenata s teškim oblikom pankreatitisa koji nije podložan konzervativnom liječenju, često se otkriva holedoholitijaza. Često se u takvim situacijama nađe kamen fiksiran na nivou Vaterove papile. Pravovremena endoskopska intervencija također smanjuje rizik od razvoja kolangitisa kod pacijenata s holedoholitijazom i pankreatitisom i kao rezultat toga smanjuje ukupnu stopu mortaliteta. Međutim, u složenim slučajevima izuzetno je važno da ERCP uradi iskusan endoskopist. Pacijenti su u ovom slučaju, po pravilu, u veoma teškom stanju. Endoskopsku intervenciju treba izvesti što je brže moguće. Važno je izvršiti selektivnu kateterizaciju žučnih puteva; Kontrastiranje glavnog kanala pankreasa tokom studije može zakomplikovati tok pankreatitisa. Za uklanjanje kamenca fiksiranog na nivou Vaterove bradavice može biti potrebna "preliminarna" papilotomija. U nekim slučajevima može biti potrebno umetanje nazobilijarne cijevi kako bi se osigurala drenaža žučnih kanala. Ponekad je prikladno smjestiti ove pacijente u jedinicu intenzivne nege; ako se prebace u jedinicu za endoskopiju, sva oprema potrebna za praćenje se transportuje iz jedinice intenzivne nege. Prilikom davanja sedativa i analgetika tokom većine hitnih endoskopskih intervencija, preporučljivo je prisustvo anesteziologa.

13. Da li se metalni stentovi uvijek koriste prilikom izvođenja endoskopskih palijativnih intervencija kod pacijenata sa začepljenjem žučnih puteva malignim tumorima?

Palijativno endoskopsko liječenje upotrebom polietilenskih stentova za začepljenje žučnih puteva malignim tumorima je naučno utemeljena, standardna metoda. Polietilenski stentovi pružaju adekvatnu drenažu i u većini slučajeva se prilično lako instaliraju. Međutim, vođenje ovih stentova kroz strikture žučnih kanala smještene na hilumu jetre gdje se spajaju desni i lijevi jetreni kanal može biti izazov čak i za iskusnog endoskopa. Budući da se polietilenski stentovi vremenom začepe, mnogi endoskopisti preporučuju njihovu redovnu zamjenu kako bi se spriječio razvoj kolangitisa. Prije nekoliko godina metalni stentovi proizvedeni u medicinskoj industriji počeli su se koristiti u kliničkoj praksi. I endoskopistu i radiologu je lakše raditi sa takvim stenovima. Manja je vjerovatnoća da će se ovi stentovi blokirati. U početku su metalni stentovi bili skuplji od polietilenskih stentova, ali bi u bliskoj budućnosti trebali postati jeftiniji. Pri korištenju metalnih postolja manja je potreba za ponovljenim endoskopijama, koje se obično izvode za zamjenu polietilenskih stentova, a smanjuje se i ukupno trajanje bolničkog liječenja, što je povezano s izostankom slučajeva začepljenja zidova. Druga razlika između polietilenskih i metalnih stentova je ta što se plastični stentovi lako uklanjaju, dok se metalni stentovi teško uklanjaju. Stoga se prilikom izvođenja palijativne endoskopske intervencije kod pacijenata koji kasnije planiraju radikalnu operaciju najčešće koriste polietilenski stentovi. Ukoliko se izuzmu buduće hirurške intervencije, metalni stentovi se ugrađuju pri prvoj planiranoj zamjeni stenta. Upotreba metalnih stentova nije ekonomski izvodljiva u slučajevima kada se očekuje prilično brz početak smrti.

14. Koja je uloga terapijske endoskopske retrogradne pankreatografije u kliničkoj praksi?

Jedna od indikacija za terapijsku endoskopsku pankreatografiju je egzacerbacija rekurentnog pankreatitisa povezanog s udvostručavanjem pankreasa. Vjeruje se da postoji veza između umnožavanja pankreasa (pankreas divisum), koji se zasniva na nepotpunoj fuziji dorzalnih i ventralnih kanala gušterače i pankreatitisu. Postoji pretpostavka da se adekvatna drenaža pankreasa ne može osigurati kada se kateter ubaci kroz dorzalni kanal i pomoćnu papilu kada pancreas divisumšto dovodi do pogoršanja pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika pomoćne papile pankreasa dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija pankreatitisa, a ponekad čak i do njihove potpune prevencije. Terapeutske manipulacije se mogu izvoditi i endoskopskom tehnologijom. U lumen dodatne papile može se umetnuti poseban kateter tankog zida ili kateter sa konusno suženim vrhom. Endoskopska intervencija omogućava ugradnju stenta malog promjera koji je neophodan kako za kliničke studije tako i za pripremu pacijenata za endoskopsku sfinkterotomiju. Kliničke studije su pokazale da ugradnja stentova u dorzalni kanal pankreasa, kao i ugradnja stentova u kombinaciji sa papilotomijom dodatne papile, poboljšava stanje pacijenata sa egzacerbacijama rekurentnog pankreatitisa. Sve je veća uloga endoskopske sfinkterotomije, ugradnje stenta u kanal gušterače, uklanjanja kamenca i drenaže lažnih cista pankreasa u liječenju komplikacija kroničnog pankreatitisa. Da bi se utvrdili uslovi pod kojima ove intervencije daju najbolji efekat, kao i da bi se uporedila efikasnost ovih intervencija sa efektivnošću standardnih hirurških intervencija, potrebne su posebne dugoročne studije.

15. Da li se holangioskopija koristi za dijagnostiku i liječenje bolesti bilijarnog sistema?

Rijetko. Direktna vizualizacija žučnih kanala i glavnog kanala gušterače provodi se pomoću posebnog endoskopa malog promjera, koji se prolazi kroz duodenoskop sa širokim instrumentalnim kanalom (vidi sliku). Informacije dobivene konvencionalnim ERCP-om obično su dovoljne za dijagnozu i liječenje. U rijetkim slučajevima potrebna je holangioskopija i pankreatoskopija kako bi se dobile potrebne dodatne informacije. Ponekad može biti teško razlikovati neoplazme u žučnim kanalima od žučnih kamenaca koji su fiksirani u njima. Direktna vizualizacija striktura žučnih kanala može pružiti vrijedne informacije koje dopunjuju citološke i neinvazivne studije (rendgenski snimci i ultrazvuk); Neki modeli holangioskopa omogućavaju izvođenje biopsije tkiva za naknadni histološki pregled. U budućnosti će se prilikom holangioskopije sve više koristiti laser i druge moderne metode za uklanjanje tumora i velikih kamenaca u žučnim kanalima.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. B. Holedohofibroskop prošao kroz instrumentalni kanal Olympus TJF M20 duodenofibroskopa. Holedohoskop ima veoma uzak instrumentalni kanal. C. Rendgen slika: holedohoskop umetnut u zajednički žučni kanal

16. Koja je uloga radiologa pri izvođenju ERCP?

Uloga radiologa pri izvođenju ERCP varira među različitim medicinskim ustanovama. U mnogim ustanovama, ERCP se obično radi na odjelu radiologije, a ne na odjelu za endoskopiju. Osoblje rendgenskog odjeljenja po pravilu čine konsultant terapeut, terapeut koji stalno radi na odjelu i rendgen tehničar. Ako u odjelu za endoskopiju postoji konzultant radiolog, tada njegove odgovornosti uključuju tumačenje radiografija, uzimajući u obzir karakteristike pacijentove medicinske povijesti i rezultate drugih istraživačkih metoda (na primjer, ultrazvuk). Ako radiolog konsultant nije dostupan, endoskopist mora biti u stanju ne samo samostalno interpretirati podatke fluoroskopije, već i uzeti rendgenske snimke za detaljnu studiju u budućnosti. Prije izvođenja kontrolne retrogradne holangiografije kako bi se potvrdilo prisustvo kroničnog pankreatitisa kod pacijenata, endoskopist treba pažljivo pregledati podatke iz prethodnih studija. Značajan broj rutinskih pregleda obavljaju endoskopisti pod fluoroskopskom kontrolom. U tom slučaju, rendgenski snimci se uzimaju i pohranjuju u anamnezu pacijenta.

POGLAVLJE 77. ENDOSKOPSKA RETROGRADNA HOLANGIOPANKREATOGRAFIJA (ERCP)

1. Koja je razlika između dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a? Dijagnostički ERCP je kontrast žučnih puteva i kanala pankreasa, koji se provodi kroz veliku duodenalnu (Vater) papilu (ili ponekad kroz malu duodenalnu papilu). Osim toga, prilikom izvođenja ERCP moguće je uzimanje materijala za biopsiju iz patološki izmijenjene duodenalne papile i stenotičnih područja žučnih puteva, kao i struganje sluznice za citološki pregled. Dijagnostičku holangiopankreatografiju treba obaviti iskusan endoskopist koji zna kako primijeniti premedikaciju i manipulirati endoskopom, budući da uvođenje katetera u duodenalnu papilu ponekad može biti prilično teško.
Terapeutski ERCP uključuje sve elemente dijagnostičke ERCP; osim toga, ako je potrebno, izvode se razne terapijske procedure, radikalne i/ili palijativne. Takve terapijske procedure uključuju endoskopsku papilotomiju, uklanjanje kamenca iz žučnih kanala i ugradnju plastičnog ili metalnog stenta.

2. Šta specijalista koji izvodi ERCP treba da zna i umije?

Nedavno se govori o potrebi da svaki specijalista koji radi ERCP ima iskustvo u terapijskoj praksi. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju objavilo je listu glavnih standardnih i posebnih endoskopskih procedura. Dijagnostički ERCP obuhvata 75 manipulacija, a terapeutski ERCP 25. Sve terapijske manipulacije se izvode tokom dijagnostičke ERCP u slučajevima kada je patološka formacija na dohvat ruke. Trenutno su kreirani mnogi programi obuke koji pomažu u sticanju iskustva u izvođenju dijagnostičke ERCP. Što se tiče iskustva u izvođenju terapijske ERCP, ono se stiče u procesu samostalnog rada. U složenim slučajevima, ERCP bi trebali izvoditi samo stručnjaci sa iskustvom u izvođenju terapijskih endoskopskih intervencija. Kako se tehnologija neinvazivnih slikovnih metoda, kao što je kompjuterska tomografija, stalno unapređuje, postepeno nestaje potreba za dijagnostičkom ERCP kod pacijenata koji su sumnjivi na benigne ili maligne tumore. Trenutno se indikacije za terapijsku retrogradnu holangiografiju, naprotiv, stalno šire; najčešće se koristi kao dodatak pri izvođenju laparoskopske kolecistektomije. Dijagnoza holedoholitijaze od strane endoskopista koji nema iskustva u izvođenju papilotomija i uklanjanja kamenaca iz kanala zahtijeva ponavljanje ERCP u terapijske svrhe, što povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i izlaganjem zračenju, te povećava troškove liječenja. Kada se kontrastno sredstvo ubrizga iznad mjesta strikture žučnog kanala, endoskopist ne može osigurati adekvatnu drenažu žučnog kanala, što povećava rizik od razvoja kolangitisa.

3. Postoje li neke specifičnosti upotrebe sedativa i analgetika tokom ERCP?

Da, postoje. Većina standardnih endoskopskih pregleda obavlja se uz učešće jedan asistent,što je dovoljno da se osigura praćenje stanja pacijenta i izvođenje studije u adekvatnoj mjeri. Prilikom izvođenja ERCP-a, prvi asistent, smješten na uzglavlju kreveta na kojem pacijent leži, mora manipulirati kateterima, vodičima i drugim dodatnim instrumentima koji se koriste tokom endoskopije. Stoga je u ovom slučaju potreban drugi asistent, čiji je glavni zadatak praćenje stanja pacijenta.
Dok se dijagnostički endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta obično obavlja brzo, za ERCP je potrebno dosta vremena. Značajno trajanje i složenost ove procedure zahtijevaju primjenu većih kumulativnih doza sedativi i analgetici, koji mogu uzrokovati različite poremećaje kod starijih pacijenata sa holedoholitijazom ili strikturama žučnih vodova, kao i kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom koji svakodnevno uzimaju narkotičke analgetike za smanjenje intenziteta boli. U većini slučajeva endoskopski pregledi ne predstavljaju prijetnju po život pacijenata, a tijekom njihove provedbe standardne sedative i analgetike daje sam endoskopist. Gde potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijenta,što u svim slučajevima treba uključiti pulsnu oksimetriju i, ako pacijent ima istoriju teških srčanih bolesti, praćenje rada srca. Inhalirani kiseonik tokom ERCP-a ne treba da se propisuje svim pacijentima, ali može biti potreban ako se tokom studije razvije relativna hipoksemija. Ponekad postoji potreba za davanjem antagonista, narkotičkih analgetika i benzodiazepina; Sva potrebna oprema za uspostavljanje disajnih puteva i izvođenje osnovne reanimacije treba biti pri ruci. Lekar treba uvek biti spreman da odmah preduzme hitne mere za održavanje funkcija vitalnih organa pacijenta. U posebnim slučajevima, kod izvođenja ERCP kod starijih pacijenata i pacijenata čije je teško stanje uzrokovano prisustvom teških kardiopulmonalnih bolesti, hroničnom upotrebom droga, gojaznošću uzrokovanom metaboličkim poremećajima, kao i pacijentima koji se ne mogu pregledati u lokalnoj anesteziji, konsultacija sa može biti potreban anesteziolog.

4. Koje su najčešće indikacije za retrogradnu holangiografiju?

Glavne indikacije za retrogradnu holangiografiju su opstruktivna žutica i bol u abdomenu, čiji je mogući uzrok opstrukcija žučnih puteva zbog prisustva kamenaca, tumora ili striktura žučnih puteva. U gotovo svim navedenim slučajevima, kada se dijagnoza potvrdi, postoji potreba za nekom vrstom terapijske intervencije (uklanjanje kamenca, ugradnja stenta i sl.).
Široka upotreba laparoskopske kolecistektomije dovela je do povećanja upotrebe retrogradne kolangiografije. Tokom laparoskopske holecistektomije, kontrastni materijal se obično ubrizgava kroz cistični kanal. Međutim, tehnika laparoskopskog uklanjanja kamenca iz zajedničkog žučnog kanala i tehnika laparoskopskog otvaranja i pregleda zajedničkog žučnog kanala još uvijek nisu dovoljno detaljno razvijene i nemaju široku primjenu. Zbog toga hirurzi često provode retrogradnu holangiografiju kako bi uklonili kamenje u žučnim kanalima prije izvođenja laparoskopske holecistektomije kod pacijenata sa sumnjom na holedoholitijazu ili nakon laparoskopske holecistektomije u slučajevima kada je holedoholitijaza neočekivano otkrivena na kolangiogramu. Laparoskopska kolecistektomija je malo vjerojatnija da će dovesti do komplikacija od tradicionalne otvorene kolecistektomije, posebno ako kirurg ima malo iskustva.
Endoskopska papilotomija, praćena ili ne popraćena ugradnjom stenta, karakterizira minimalna vjerovatnoća zatajenja panjeva cističnog kanala u postoperativnom periodu. Retrogradna holangiografija može otkriti tako rijetku komplikaciju kao što je presjek žučnih kanala. Osim toga, prilikom izvođenja retrogradne holangiografije dijagnosticiraju se postoperativne strikture žučnih puteva. U tom slučaju ih možete proširiti ili umetnuti stent. Retrogradna holangiografija je također indicirana kada se procjenjuju pacijenti s rekurentnim akutnim pankreatitisom, dijagnosticira sklerozirajući kolangitis kod pacijenata sa predisponirajućim faktorima (kao što su upalna bolest crijeva ili AIDS), prikupljanje žuči za ispitivanje žučnih kristala ili druge testove i kada se provode dodatne studije, za na primjer, manometrija žučnih kanala.

5. Koliko često se uspješno radi retrogradna holangiografija? Koje tehnike se mogu koristiti za povećanje broja uspješno završenih studija?

Ako je hirurg dovoljno iskusan, stopa uspješne retrogradne holangiografije je 85-90%. U većini slučajeva, adekvatan kontrast i/ili kateterizacija žučnih puteva postiže se standardnim kateterima, ali u teškim situacijama preporučljivo je koristiti posebne katetere i uređaje. Standardni kateteri sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem klize unutar žučnih kanala, što olakšava kateterizaciju. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz ove vodeće katetere je moguće, ali nije uvijek prikladno. Trenutno su razvijeni i uspješno se koriste kateteri sa odvojenim kanalima za provodnik i za uvođenje kontrastnih sredstava, ali nedostaci ovih katetera su njihov veći promjer i krutost. Ovi nedostaci uzrokuju određene poteškoće u radu asistenata koji pokušavaju provući ove katetere kroz instrumentalni kanal endoskopa, koji ima mali promjer. Efikasna tehnika je upotreba katetera sa jednim lumenom sa žicom vodičem za slobodnu kateterizaciju kanala, zatim uklanjanje vodiča i slobodno davanje kontrastnog sredstva. Asistent može koristiti špric za davanje kontrastnog sredstva, koji također usisava zrak iz katetera prije davanja kontrastnog sredstva; ova manipulacija smanjuje rizik od ulaska mjehurića zraka u žučne kanale.
Neki komercijalno dostupni kateteri imaju konusni vrh, mali prečnik i krutost uporedivu sa standardnim kateterima. Ovim modernim kateterima je lako manipulisati i mogu se lako umetnuti u kanale. Mnogi od ovih katetera ne mogu se koristiti zajedno sa standardnim vodičima od 0,035 inča (0,9 mm). Međutim, takvi kateteri imaju i svoje nedostatke. Ranije, ako se nakon kateterizacije žučnih puteva i holangiografije ispostavilo da je pacijentu potrebna endoskopska papilotomija, kateter je morao biti zamijenjen papilotomom sa žicom vodičem prečnika 0,018 inča (0,49 mm), što je tehnički prilično teško . Nedavno su u kliničkoj praksi korištene žice vodilice prečnika 0,021 inča i 0,025 inča (0,53 mm i 0,64 mm), koje imaju dovoljnu krutost za promjenu katetera i umetanje stentova. Ove žice vodilice su kompatibilne s kateterima koji imaju konusne vrhove. Neki endoskopisti u teškim slučajevima koriste papilotome prilikom kateterizacije žučnih kanala. U tom slučaju treba primijeniti različite pritiske na žicu za rezanje kako bi se kateter umetnuo tačno u kanal. Za kateterizaciju kanala možete koristiti najnovije modele papilotoma sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem. Treba napomenuti da je za istovremenu manipulaciju vrhom endoskopa, kateterom, papilotomom i žicom vodičem potreban vrlo iskusan tim koji se sastoji od endoskopista i njegovih asistenata. U slučajevima kada postoje indikacije za holangiografiju, a navedene mjere su neefikasne, radiolog je često primoran da radi perkutanu transhepatičnu holangiografiju. Ako se pacijentu dijagnosticira holedoholitijaza, radiolog može provući žicu vodilicu u duodenum, koju endoskopist može koristiti za papilotomiju i uklanjanje kamenaca. Ukoliko je opstrukcija kanala uzrokovana proliferacijom malignih tumora, moguće je izvršiti rekanalizaciju kanala i postaviti stent pod kontrolom radiografije ili endoskopije, kao i kombinacijom ovih metoda.

6. Šta je "preliminarna" papilotomija? Da li ga je potrebno raditi prilikom dijagnostičke holangiografije?

"Preliminarna" papilotomija uključuje pravljenje reza pomoću posebnog katetera u području Vaterove bradavice. Bez takvog reza nemoguća je slobodna selektivna kateterizacija zajedničkog žučnog kanala. "Preliminarna" papilotomija se može izvesti pomoću posebnog žičanog papilotoma (nož koji izgleda kao igla) ili običnog papilotoma čija rezna omča dopire do vrha katetera. Opisana je tehnika za umetanje ovih katetera u otvor glavne duodenalne papile, a zatim zarezivanje u smjeru žučnog kanala kako bi se odredila njegova lokacija i izvršila kateterizacija. Iako upotreba ove tehnike pomaže u povećanju broja uspješnih retrogradnih holangiografija, incidencija komplikacija pri korištenju ove tehnike, čak i kada ih izvodi iskusni endoskopist, je 2-3 puta veća nego kod izvođenja tradicionalne papilotomije. Ugradnja stenta u kanal gušterače prije izvođenja "preliminarne" papilotomije smanjuje rizik od razvoja postpapilotomskog pankreatitisa. "Preliminarnu" papilotomiju treba da izvodi samo iskusan endoskopist i to samo kod pacijenata kod kojih su holangiografija i/ili endoskopska papilotomija apsolutno indicirane. Relativna indikacija za „preliminarnu“ papilotomiju je fiksacija kamena na nivou Vaterove papile, kada je nemoguće izvršiti konvencionalnu kateterizaciju žučnih puteva. Međutim, čak iu ovom slučaju treba pokušati izvršiti konvencionalnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala, koristeći posebne vodiče i različite tehnike kako bi se izbjegla „preliminarna“ papilotomija.

7. Koje su glavne indikacije za dijagnostičku endoskopsku retrogradnu pankreatografiju?

Glavna indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni priroda patoloških promjena uočenih tokom neinvazivnih rendgenskih pregleda pankreasa. Kada podaci dobijeni ultrazvučnim pregledom ili kompjuterizovanom tomografijom trbušne duplje navedu doktore na sumnju na prisustvo maligne neoplazme, dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom. Uzorci tkiva se mogu uzeti tokom laparotomije. Laparotomija je metoda izbora kada rast tumora dovodi do različitih mehaničkih poremećaja, na primjer, začepljenja želudačnog izlaza tumorom. Rast tumora koji se nalazi u glavi gušterače može dovesti do stvaranja striktura ili začepljenja kako kanala pankreasa tako i distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, što dovodi do pojave simptoma tzv. dupli kanal(vidi sliku). ERCP omogućava postavljanje citološke dijagnoze i izvođenje palijativnih intervencija za obnavljanje prohodnosti žučnih puteva. Usavršavanjem radiografske tehnologije postalo je moguće izvođenje aspiracije i biopsije tkiva pod fluoroskopskom kontrolom, zbog čega se javlja potreba za izvođenjem retrogradne pankreatografije isključivo u svrhu prikupljanja uzorka tumorskog tkiva koji se nalazi u tijelu ili repu pankreas postaje sve rjeđi.
Još jedna uobičajena indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni anatomska struktura žlijezde prije operacije poduzete u vezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspješnu hiruršku intervenciju važno je prvo utvrditi prisustvo ili odsustvo proširenih kanala, njihovu blokadu kamencima i/ili strikturu, kao i moguću komunikaciju kanala sa lažnom cistom gušterače. Kod pacijenata sa akutnim i rekurentnim pankreatitisom, retrogradna pankreatografija se često izvodi kako bi se isključile anatomske abnormalnosti kao što je duplikacija pankreasa, da bi se otkrila blokada kanala pankreasa malignim tumorima ili kronični pankreatitis (slično, holangiografija se radi kako bi se isključila holedoholitija). Retrogradna pankreatografija igra vrlo sporednu ulogu u evaluaciji pacijenata sa bolovima u trbuhu nepoznatog porijekla, kada se neinvazivnim slikovnim metodama ne otkriju nikakve promjene na pankreasu.

Striktura glavnog pankreasnog kanala u predjelu glave pankreasa sa dilatacijom proksimalnog dijela kanala u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Obratite pažnju na relativno ujednačeno konično suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Kada rast infiltrativnih formacija lociranih u glavi gušterače (neoplastične ili upalne) dovede do razvoja striktura ili začepljenja glavnog kanala pankreasa u predjelu glave, kao i do sužavanja ili blokade intrapankreasnog dijela pankreasa. zajednički žučni kanal, ovo se opisuje kao "simptom dvostrukog kanala"

8. Navedite 5 pravila kojih se endoskopist početnik mora pridržavati kako bi uspješno obavio papilotomiju i izbjegao razvoj komplikacija.

1. Zapamtite da čak i najiskusniji endoskopist ponekad neće uspjeti i možda neće uvijek biti u mogućnosti da izvrši papilotomiju. Endoskopisti početnici obično nastoje pokazati visok nivo profesionalne obuke i steći dobru reputaciju. Međutim, ta želja ne bi trebala dovesti do nastavka neuspješno započete manipulacije dugo vremena (istovremeno se povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i analgetika), do upornog ponavljanja pokušaja punjenja žučnih kanala. sa kontrastnim sredstvom, kao i na ponovljene pokušaje izvođenja „preliminarne“ papilotomije. U takvim situacijama treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege, radiologa ili obaviti operaciju.
2. Izvršite papilotomiju tek nakon umetanja katetera u zajednički žučni kanal. Iskusni endoskopist terapijsku endoskopsku intervenciju češće započinje papilotomijom nego umetanjem standardnog dijagnostičkog katetera u zajednički žučni kanal. Manje iskusan praktičar može imati poteškoća u korištenju ove tehnike. Endoskopisti početnici trebaju koristiti standardne katetere ili katetere sa konusnim vrhovima, a zatim ih zamijeniti papilotomima.
3. Koristite jedan model papilotoma, ali znajte sve njegove karakteristike. Iskusni endoskopisti preferiraju da se rezna petlja nalazi na udaljenosti od 1/2 do 1/2 svoje dužine od papile, što omogućava pouzdanu kontrolu smjera i dubine reza. Oni vrše kontrolu na vizuelni i taktilni način. Alternativni metod je memorisanje svih identifikacionih tačaka na papilotomu, posebno onih koje se nalaze na distalnom i proksimalnom kraju rezne petlje, kao i tačke koja se nalazi na sredini između njih. Koristeći ovu metodu, endoskopist može slobodno manevrisati kateterom, siguran da je omča za rezanje u željenom položaju.
4. Koristite žice vodiče koje se mogu ostaviti na mjestu tokom papilotomije. Mnoge žice moraju biti uklonjene prije nego što se izvrši papilotomija. Međutim, nedavno su počeli da se proizvode posebni tzv. zaštićeni provodnici, koji se mogu ostaviti na mestu tokom papilotomije bez straha od razvoja bilo kakvih komplikacija. Upotreba ove tehnike omogućava endoskopistu da se osjeća samopouzdano prilikom zatezanja papilotoma, jer se u tom slučaju endoskopist ne mora bojati da će kateter izaći iz zajedničkog žučnog kanala.
5. Potrebno je pravilno orijentisati reznu omču papilotoma. Papilotomija se izvodi duž granice maksimalne depresije intraduodenalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala. Ovo se opisuje kao rez sa položaja 10 sati na položaj 1. Ponekad je omča za sečenje papilotoma drugačije orijentisana (pogledajte ilustraciju na strani 113). U takvim slučajevima, endoskopist treba ukloniti kateter iz kanala endoskopa i pokušati ga ponovo umetnuti tako da rezna omča papilotoma bude lijevo, jer se kateter savija kada se žica vodilica povuče prema gore. Međutim, ako se rezna omča papilotoma više puta ne može pravilno instalirati, ne biste trebali pokušavati ponovo. Potrebno je uzeti još jedan papilotom. Ako je pokušaj neuspješan pri korištenju drugog papilotoma, posebno ako je rezna omča ovog papilotoma relativno kratka, trebali biste uzeti papilotom s dužom reznom omčom. Ponekad vam to omogućava da postavite papilotom u ispravan položaj.

Kateterizacija zajedničkog žučnog kanala vrši se papilotomom. A. Orijentacija rezne petlje papilotoma nije sasvim ispravna (položaj na 2 sata). B. Petlja za rezanje papilotoma je pomaknuta i sada je otprilike na poziciji 12 sati.

9. Navedite glavne komplikacije koje nastaju nakon izvođenja endoskopske retrogradne holangiopankreatografije.

Najčešće komplikacije dijagnostičke i terapijske ERCP su pankreatitis i kolangitis. Krvarenje i perforacija duodenuma rijetko se javljaju tokom dijagnostičkog ERCP-a, ali su česti tokom terapijskog ERCP-a.
Pankreatitis razvija se kod 1-5% pacijenata koji su podvrgnuti ERCP. Postoji mnogo razloga za razvoj pankreatitisa nakon ERCP. Uvođenje kontrastnog sredstva u glavni kanal pankreasa može biti jedan od provocirajućih faktora. Prilikom izvođenja ERCP obično se koriste jodirana, visokoosmolarna (približno 1500 mOsm/kg) kontrastna sredstva. Istraživanja su pokazala da niskoosmolarni ili nejonizirani kontrastni agensi nemaju jasne prednosti, iako su skuplji.
Cholangitis obično se razvija nakon primjene kontrastnog sredstva proksimalno od opstruiranog dijela žučnog kanala. Najčešće se javlja u slučajevima kada nije moguće odmah obezbijediti adekvatnu drenažu i vratiti prohodnost žučnih puteva. Kolangitis nakon ERCP-a najčešće se razvija kod pacijenata sa strikturama žučnih vodova zbog rasta malignih tumora koji su lokalizirani više proksimalno nego distalno. Pacijenti sa distalnim duktalnim strikturama često zahtijevaju višestruko poboljšanje bilijarnog kontrasta kako bi se postavila dijagnoza ili se podvrgne endoskopskoj drenaži, što povećava rizik od razvoja kolangitisa. Bolesnike sa opstruktivnom žuticom treba liječiti antibioticima širokog spektra prije retrogradne holangiografije, ali terapija lijekovima ne umanjuje važnost osiguravanja adekvatne drenaže. Od izuzetne je važnosti i adekvatna dezinfekcija i njega endoskopa i drugih potrebnih instrumenata. Bilijarna sepsa uzrokovana Pseudomonas, koja se razvila zbog upotrebe nesterilnih otopina. Krvarenje nakon izvršene papilotomije javlja se u 1,5-5% slučajeva. Krvarenje se obično otkriva tokom papilotomije, ali se može pojaviti i nekoliko dana nakon neuspješne intervencije. Korištenjem naizmjenične električne struje i polaganim rezom uz pažljivu kontrolu položaja rezne petlje, vjerovatnoća krvarenja je minimalizirana.
Perforacija javlja se u otprilike 1% pacijenata i obično se otkrije tijekom papilotomije. Terapijske taktike u takvim slučajevima trebaju ovisiti o specifičnim okolnostima; hitna kirurška intervencija nije uvijek potrebna kada se otkrije perforacija. Ako se sumnja na perforaciju, u svakom slučaju potrebno je ući nazobilijarna drenaža. Stručnjaci vjeruju da se perforacija obično javlja u slučajevima kada se radi papilotomija kako bi se ispravila strukturna abnormalnost. Često se endoskopisti ne usuđuju nastaviti s uklanjanjem kamena ili ugradnjom stenta nakon utvrđivanja perforacije. Međutim, adekvatna drenaža žučnih puteva omogućava u takvim slučajevima da se ograniči širenje infekcije u retroperitonealni prostor. Često perforacija zacijeli nakon nazobilijarne drenaže i terapije antibioticima. Drenaža žučnih puteva se mora nastaviti sve dok se pacijent ne pripremi za operaciju, tokom koje će se vratiti prohodnost žučnih puteva.
Predoziranje sedativa je također moguća komplikacija ERCP-a, jer su sve endoskopske intervencije koje se rade zbog patologije gastrointestinalnog trakta praćene primjenom sedativa i analgetika.
Aspiracija gastrični sadržaj, iako retko, ipak se javlja. Tokom ERCP-a pacijenti su dugo u ležećem položaju, a pažnja asistenta može biti koncentrisana isključivo na umetanje endoskopa i druge manipulacije. Ako se prilikom inicijalnog umetanja endoskopa otkrije značajna količina želudačnog sadržaja, stepen vjerovatnoće komplikacija treba povezati sa očekivanim pozitivnim efektom kada se postupak nastavi. U slučajevima kada je endoskopski pregled izuzetno važan, želudac se ispira uz evakuaciju njegovog sadržaja, nakon čega asistent mora pomno pratiti stanje pacijenta.

10. Kako možete smanjiti vjerovatnoću komplikacija nakon ERCP-a?

Nakon endoskopske papilotomije postoperativni pankreatitis se češće razvija u bolesnika s nedilatiranim žučnim kanalima nego u bolesnika s proširenim žučnim kanalima. Međutim, u većini slučajeva izuzetno je teško predvidjeti koji će pacijenti razviti pankreatitis nakon ERCP. S obzirom na navedeno, kao i na činjenicu da patofiziološki mehanizmi razvoja postoperativnog pankreatitisa do danas nisu dobro proučeni, nemoguće je dati bilo kakve preporuke koje će pomoći u potpunom rješavanju ovog problema. Međutim, sljedeće preventivne mjere i dalje mogu biti od pomoći:
A. ERCP treba raditi samo kada je indicirano. Nema smisla raditi pankreatografiju kod svih pacijenata koji se podvrgavaju ERCP-u zbog holedoholitijaze. Neophodno je pokušati selektivnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala. Ako se glavni kanal pankreasa neočekivano počne puniti kontrastnim materijalom, odmah prekinite primjenu. Zatim pokušajte ponovo da umetnete kateter u zajednički žučni kanal.
b. Prilikom kontrastiranja glavnog kanala pankreasa radi postavljanja dijagnoze, potrebno je ubrizgati minimalnu količinu kontrastnog sredstva.
V. Koncentrirajući se na glavni kanal pankreasa u predjelu njegovog repa tokom primjene kontrastnog sredstva, također treba pažljivo pregledati glavu pankreasa. Prilikom pokušaja popunjavanja glavnog kanala u području repa, može se uočiti kontrast bočnih kanala, kao i acinusa u području glave žlijezde.
G. Slušajte riječi svog asistenta. Ako ubrizgavanje kontrastnog sredstva zahtijeva silu, trebali biste ponovno postaviti kateter i pokušati ponovo ubrizgati kontrastno sredstvo.

11. Koju vrstu katetera je najpoželjnije koristiti za vađenje kamenca nakon papilotomije – košaru ili balon?

Basket i balon kateteri se međusobno nadopunjuju i mogu se uspješno koristiti. Nakon izvršene papilotomije balon kateter postavljen iznad proksimalnog kamena, a zatim napunjen tečnošću. Postoje baloni različitih promjera, što vam omogućava da odaberete pravi balon kateter ovisno o dužini predviđenog reza, stupnju proširenja kanala, veličini i broju kamenaca. Nakon potpunog punjenja, balon se postepeno povlači u lumen duodenuma; Istovremeno se radi i kontrolna okluzivna holangiografija. Lagano napredovanje endoskopa prema naprijed, praćeno njegovom rotacijom u smjeru kazaljke na satu, u kombinaciji s pomicanjem vrha endoskopa od medijalnog zida crijeva, omogućava vam da prođete balon kroz Vaterovu bradavicu bez puno napora. Nedostaci balon katetera su nemogućnost direktne vizuelne kontrole uklanjanja kamenca iz kanala prilikom njihovog umetanja, kao i krutost ovih katetera. Ova povećana ukočenost može stvoriti poteškoće prilikom prolaska balonskog katetera kroz mali rez i prilikom umetanja u proksimalne žučne kanale (posebno u lijevi jetreni kanal). Upotreba žice za vođenje olakšava prolaz balon katetera u žučne kanale. Basket catheters koristi se za podizanje i uklanjanje pojedinačnih kamenčića (vidi sliku). Prednosti ovih katetera uključuju mogućnost direktne taktilne i vizuelne kontrole uklanjanja kamenca iz kanala prilikom njihovog umetanja, kao i njihovu veću fleksibilnost u odnosu na fleksibilnost balon katetera. Asistent endoskopista manipulira košarom, usmjeravajući je na bilo koju tačku u proksimalnom bilijarnom traktu. Nedostatak basket katetera je nemogućnost izvođenja okluzivne holangiografije tokom ili nakon uklanjanja kamenca. Neki endoskopisti primjećuju da je ponekad nemoguće provući košaru s velikim kamenom kroz Vaterovu bradavicu, ali pomoćne metode, poput mehaničke litotripsije, mogu se nositi s ovom rijetkom poteškoćom.
Najefikasnija metoda za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala je: prvo se kamenci uklone korpastim kateterom, zatim se radi okluzivna holangiografija, a preostali ostaci se uklanjaju balon kateterom. Okluzivna kolangiografija vam omogućava da saznate ostaju li kamenci u kanalima.

A. Nakon uspješno obavljene papilotomije, kamen se uklanja u lumen dvanaestopalačnog crijeva pomoću košarastog katetera. B. Drugi kamen je unesen u lumen duodenuma pomoću balon katetera, koji je uveden u zajednički žučni kanal distalno od kamena

12. Treba li hitan ERCP uraditi kod pacijenata sa holelitijazom i akutnim pankreatitisom?

Kod mnogih pacijenata s akutnim pankreatitisom, čiji je uzrok kolelitijaza, poboljšanje se javlja već u ranim fazama hospitalizacije. Hitni ERCP ne treba uvijek raditi kod takvih pacijenata. Međutim, s obzirom da ovi pacijenti boluju od kolelitijaze, a neki od njih imaju i holedoholitijazu, kako bi se spriječilo pogoršanje pankreatitisa u budućnosti, savjetuje se planirano uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala hirurški ili endoskopski. Bolesnicima sa težim oblicima pankreatitisa koji su nastali u pozadini kolelitijaze, kao i onima čije se stanje vremenom ne popravlja, indicirani su za hitnu ili planiranu ERCP u toku napada pankreatitisa. Kod mnogih pacijenata s teškim oblikom pankreatitisa koji nije podložan konzervativnom liječenju, često se otkriva holedoholitijaza. Često se u takvim situacijama nađe kamen fiksiran na nivou Vaterove papile. Pravovremena endoskopska intervencija također smanjuje rizik od razvoja kolangitisa kod pacijenata s holedoholitijazom i pankreatitisom i kao rezultat toga smanjuje ukupnu stopu mortaliteta. Međutim, u složenim slučajevima izuzetno je važno da ERCP uradi iskusan endoskopist. Pacijenti su u ovom slučaju, po pravilu, u veoma teškom stanju. Endoskopsku intervenciju treba izvesti što je brže moguće. Važno je izvršiti selektivnu kateterizaciju žučnih puteva; Kontrastiranje glavnog kanala pankreasa tokom studije može zakomplikovati tok pankreatitisa. Za uklanjanje kamenca fiksiranog na nivou Vaterove bradavice može biti potrebna "preliminarna" papilotomija. U nekim slučajevima može biti potrebno umetanje nazobilijarne cijevi kako bi se osigurala drenaža žučnih kanala. Ponekad je prikladno smjestiti ove pacijente u jedinicu intenzivne nege; ako se prebace u jedinicu za endoskopiju, sva oprema potrebna za praćenje se transportuje iz jedinice intenzivne nege. Prilikom davanja sedativa i analgetika tokom većine hitnih endoskopskih intervencija, preporučljivo je prisustvo anesteziologa.

13. Da li se metalni stentovi uvijek koriste prilikom izvođenja endoskopskih palijativnih intervencija kod pacijenata sa začepljenjem žučnih puteva malignim tumorima?

Palijativno endoskopsko liječenje upotrebom polietilenskih stentova za začepljenje žučnih puteva malignim tumorima je naučno utemeljena, standardna metoda. Polietilenski stentovi pružaju adekvatnu drenažu i u većini slučajeva se prilično lako instaliraju. Međutim, vođenje ovih stentova kroz strikture žučnih kanala smještene na hilumu jetre gdje se spajaju desni i lijevi jetreni kanal može biti izazov čak i za iskusnog endoskopa. Budući da se polietilenski stentovi vremenom začepe, mnogi endoskopisti preporučuju njihovu redovnu zamjenu kako bi se spriječio razvoj kolangitisa. Prije nekoliko godina metalni stentovi proizvedeni u medicinskoj industriji počeli su se koristiti u kliničkoj praksi. I endoskopistu i radiologu je lakše raditi sa takvim stenovima. Manja je vjerovatnoća da će se ovi stentovi blokirati. U početku su metalni stentovi bili skuplji od polietilenskih stentova, ali bi u bliskoj budućnosti trebali postati jeftiniji. Pri korištenju metalnih postolja manja je potreba za ponovljenim endoskopijama, koje se obično izvode za zamjenu polietilenskih stentova, a smanjuje se i ukupno trajanje bolničkog liječenja, što je povezano s izostankom slučajeva začepljenja zidova. Druga razlika između polietilenskih i metalnih stentova je ta što se plastični stentovi lako uklanjaju, dok se metalni stentovi teško uklanjaju. Stoga se prilikom izvođenja palijativne endoskopske intervencije kod pacijenata koji kasnije planiraju radikalnu operaciju najčešće koriste polietilenski stentovi. Ukoliko se izuzmu buduće hirurške intervencije, metalni stentovi se ugrađuju pri prvoj planiranoj zamjeni stenta. Upotreba metalnih stentova nije ekonomski izvodljiva u slučajevima kada se očekuje prilično brz početak smrti.

14. Koja je uloga terapijske endoskopske retrogradne pankreatografije u kliničkoj praksi?

Jedna od indikacija za terapijsku endoskopsku pankreatografiju je egzacerbacija rekurentnog pankreatitisa povezanog s udvostručavanjem pankreasa. Vjeruje se da postoji veza između umnožavanja pankreasa (pankreas divisum), koji se zasniva na nepotpunoj fuziji dorzalnih i ventralnih kanala gušterače i pankreatitisu. Postoji pretpostavka da se adekvatna drenaža pankreasa ne može osigurati kada se kateter ubaci kroz dorzalni kanal i pomoćnu papilu kada pancreas divisumšto dovodi do pogoršanja pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika pomoćne papile pankreasa dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija pankreatitisa, a ponekad čak i do njihove potpune prevencije. Terapeutske manipulacije se mogu izvoditi i endoskopskom tehnologijom. U lumen dodatne papile može se umetnuti poseban kateter tankog zida ili kateter sa konusno suženim vrhom. Endoskopska intervencija omogućava ugradnju stenta malog promjera koji je neophodan kako za kliničke studije tako i za pripremu pacijenata za endoskopsku sfinkterotomiju. Kliničke studije su pokazale da ugradnja stentova u dorzalni kanal pankreasa, kao i ugradnja stentova u kombinaciji sa papilotomijom dodatne papile, poboljšava stanje pacijenata sa egzacerbacijama rekurentnog pankreatitisa. Sve je veća uloga endoskopske sfinkterotomije, ugradnje stenta u kanal gušterače, uklanjanja kamenca i drenaže lažnih cista pankreasa u liječenju komplikacija kroničnog pankreatitisa. Da bi se utvrdili uslovi pod kojima ove intervencije daju najbolji efekat, kao i da bi se uporedila efikasnost ovih intervencija sa efektivnošću standardnih hirurških intervencija, potrebne su posebne dugoročne studije.

15. Da li se holangioskopija koristi za dijagnostiku i liječenje bolesti bilijarnog sistema?

Rijetko. Direktna vizualizacija žučnih kanala i glavnog kanala gušterače provodi se pomoću posebnog endoskopa malog promjera, koji se prolazi kroz duodenoskop sa širokim instrumentalnim kanalom (vidi sliku). Informacije dobivene konvencionalnim ERCP-om obično su dovoljne za dijagnozu i liječenje. U rijetkim slučajevima potrebna je holangioskopija i pankreatoskopija kako bi se dobile potrebne dodatne informacije. Ponekad može biti teško razlikovati neoplazme u žučnim kanalima od žučnih kamenaca koji su fiksirani u njima. Direktna vizualizacija striktura žučnih kanala može pružiti vrijedne informacije koje dopunjuju citološke i neinvazivne studije (rendgenski snimci i ultrazvuk); Neki modeli holangioskopa omogućavaju izvođenje biopsije tkiva za naknadni histološki pregled. U budućnosti će se prilikom holangioskopije sve više koristiti laser i druge moderne metode za uklanjanje tumora i velikih kamenaca u žučnim kanalima.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. B. Holedohofibroskop prošao kroz instrumentalni kanal Olympus TJF M20 duodenofibroskopa. Holedohoskop ima veoma uzak instrumentalni kanal. C. Rendgen slika: holedohoskop umetnut u zajednički žučni kanal

16. Koja je uloga radiologa pri izvođenju ERCP?

Uloga radiologa pri izvođenju ERCP varira među različitim medicinskim ustanovama. U mnogim ustanovama, ERCP se obično radi na odjelu radiologije, a ne na odjelu za endoskopiju. Osoblje rendgenskog odjeljenja po pravilu čine konsultant terapeut, terapeut koji stalno radi na odjelu i rendgen tehničar. Ako u odjelu za endoskopiju postoji konzultant radiolog, tada njegove odgovornosti uključuju tumačenje radiografija, uzimajući u obzir karakteristike pacijentove medicinske povijesti i rezultate drugih istraživačkih metoda (na primjer, ultrazvuk). Ako radiolog konsultant nije dostupan, endoskopist mora biti u stanju ne samo samostalno interpretirati podatke fluoroskopije, već i uzeti rendgenske snimke za detaljnu studiju u budućnosti. Prije izvođenja kontrolne retrogradne holangiografije kako bi se potvrdilo prisustvo kroničnog pankreatitisa kod pacijenata, endoskopist treba pažljivo pregledati podatke iz prethodnih studija. Značajan broj rutinskih pregleda obavljaju endoskopisti pod fluoroskopskom kontrolom. U tom slučaju, rendgenski snimci se uzimaju i pohranjuju u anamnezu pacijenta.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je rendgenski pregled pankreasnih kanala i bilijarnog trakta nakon injekcije kontrastnog sredstva kroz Vaterovu bradavicu. Indikacije za ispitivanje su sumnja ili potvrđena oboljenja pankreasa i opstruktivna žutica nepoznate etiologije. Komplikacije uključuju holangitis i pankreatitis.

Target

• Utvrdite uzrok opstruktivne žutice.
• Otkrijte rak Vaterove bradavice, pankreasa ili žučnih kanala.
• Pojasniti lokalizaciju žučnih kamenaca i stenotičnih područja u kanalima pankreasa i žučnih puteva.
• Identificirajte rupture u zidu kanala uzrokovane traumom ili operacijom.

Priprema

• Pacijentu treba objasniti da studija omogućava radiografsku procjenu stanja jetre, žučne kese i pankreasa nakon primjene kontrastnog sredstva.
• Pacijent treba da se suzdrži od jela posle ponoći pre testa.
• Pacijentu treba objasniti suštinu studije i obavijestiti ko će se i gdje raditi.
• Bolesnika treba upozoriti da će se u cilju suzbijanja gag refleksa oralna sluznica irigirati rastvorom lokalnog anestetika, koji je neugodnog okusa, izaziva osjećaj oticanja jezika i larinksa i otežava gutanje.
• Pacijenta treba upozoriti da ne ometa slobodan protok pljuvačke iz usta, koja se može evakuirati usisavanjem. Pacijenta treba uvjeriti da usnik koji se koristi za zaštitu zuba i endoskop neće ometati disanje.
• Kako bi se pacijentu pomoglo da se opusti prije početka studije, daju mu se sedativi, koji, međutim, ne narušavaju svijest.
• Pacijent se upozorava da će se nakon umetanja endoskopa intravenozno primijeniti antiholinergički lijek ili glukagon, što može uzrokovati nuspojave (npr. suha usta, žeđ, tahikardija, zadržavanje mokraće, zamagljen vid nakon primjene antiholinergičkog lijeka, mučnina, povraćanje, urtikarija, crvenilo lica nakon primjene endoskopa) primjena glukagona).
• Pacijent se upozorava na mogućnost prolazne hiperemije lica nakon primjene kontrastnog sredstva, kao i na bol u grlu 3-4 dana nakon studije.
• Potrebno je osigurati da pacijent ili njegovi srodnici daju pismeni pristanak na studiju.
• Potrebno je utvrditi da li pacijent ima preosjetljivost na jod, morske plodove ili radiokontrastna sredstva. Ako ih ima, trebate obavijestiti svog ljekara.
• Prije početka studije određuju se početni fiziološki parametri, od pacijenta se traži da ukloni metalne i druge radionepropusne predmete, kao i dijelove odjeće koji sadrže metalne dijelove. Potrebno je da pacijent isprazni mjehur kako bi se spriječila nelagoda povezana s mogućim zadržavanjem mokraće prilikom primjene antiholinergičkih lijekova.

Procedura i naknadna njega

• Intravenozno se ubrizgava 150 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, a zatim se na sluznicu ždrijela nanosi otopina lokalnog anestetika, čiji učinak obično nastupa u roku od 10 minuta.
• Kada koristite sprej, morate zamoliti pacijenta da zadrži dah dok irigira sluznicu.
• Bolesnik se stavlja na lijevu stranu, približava se posuda za povraćanje i priprema se ručnik. Budući da lokalna anestezija uzrokuje da pacijent djelomično izgubi sposobnost gutanja pljuvačke, što povećava rizik od aspiracije, od njega se traži da ne ometa protok pljuvačke iz usne šupljine.
• Umetnut je usnik.
• Kod bolesnika u lijevom bočnom položaju intravenozno se daje diazepam ili midazolam u dozi od 5~20 mg, a po potrebi i narkotički analgetik.
• Nakon pojave pospanosti ili nejasnog govora, pacijentova glava se naginje naprijed i traži da otvori usta.
• Lekar uvodi endoskop duž kažiprsta do zadnjeg zida ždrela, zatim istim prstom savija endoskop nadole i nastavlja da ga ubacuje. Nakon što endoskop prođe uz stražnji dio ždrijela pored gornjeg ezofagealnog sfinktera, pacijentov vrat se polako ispravlja kako bi se olakšalo napredovanje endoskopa. Pacijentova brada treba da bude u srednjoj liniji. Nakon prolaska gornjeg sfinktera jednjaka, dalje napredovanje endoskopa vrši se pod vizualnom kontrolom. Dok se kreće duž jednjaka, brada se naginje prema površini stola kako bi se osigurao slobodan protok pljuvačke. Zatim se pod vizualnom kontrolom endoskop ubacuje u želudac.
• Po dolasku do piloričnog dijela želuca, mala količina zraka se uvodi kroz endoskop, a zatim se okreće prema gore i prolazi kroz duodenalnu ampulu.
• Za prolaz u silazni dio duodenuma, endoskop se okreće u smjeru kazaljke na satu, nakon čega se pacijent stavlja na trbuh.
• Za potpuno opuštanje zida duodenuma i ampula sfinktera, intravenozno se daje antiholinergički lijek ili glukagon.
• Ubrizgava se mala količina zraka, a zatim se endoskop postavlja tako da optički dio bude nasuprot Vaterovoj bradavici. Kanila sa kontrastnim sredstvom se ubacuje kroz biopsijski kanal endoskopa i prolazi kroz Vaterovu bradavicu u jetreno-pankreasnu ampulu.
• Pod fluoroskopskom kontrolom, kanal pankreasa se vizualizira pomoću kontrastnog sredstva.
• Kanila se zatim usmjerava prema pacijentovoj glavi i ubrizgava se kontrastno sredstvo; Kao rezultat, vizualiziraju se žučni kanali.
• Nakon svake primjene kontrastnog sredstva, snimaju se fotografije.
• Od pacijenta se traži da ostane nagnut dok se sve slike ne naprave i pregledaju. Po potrebi se prave dodatne fotografije.
• Nakon završetka studije, kanila se uklanja. Prije uklanjanja endoskopa mogu se uzeti uzorci tkiva ili tekućine za histološki ili citološki pregled.
• Potrebno je pažljivo pratiti pacijenta zbog mogućnosti razvoja komplikacija - kolangitisa i pankreatitisa. Prvi znaci kolangitisa su hiperbilirubinemija, povišena tjelesna temperatura i zimica, a kasnije se može razviti arterijska hipertenzija na pozadini septikemije uzrokovane gram-negativnom mikroflorom. Pankreatitis se obično manifestuje simptomima kao što su abdominalni bol i osjetljivost u epigastričnoj regiji lijevo, povećani nivoi amilaze u serumu i prolazna hiperbilirubinemija. Ako je potrebno, utvrđuje se aktivnost amilaze i bilirubina u krvnom serumu, ali treba uzeti u obzir da su nakon ERCP-a ti pokazatelji obično povećani.
• Potrebno je osigurati da nema znakova perforacije (bol u trbuhu, groznica) ili krvarenja.
• Pacijenta treba upozoriti na mogućnost osjećaja težine u trbuhu, grčeve boli i nadimanja nekoliko sati nakon studije.
• Trebali biste osigurati da nema depresije disanja, apneje, arterijske hipotenzije, znojenja, bradikardije ili laringospazma. Tokom prvog sata nakon studije osnovne fiziološke pokazatelje treba bilježiti svakih 15 minuta, u naredna 2 sata - svakih 30 minuta, zatim svakih sat vremena 4 sata, a zatim svaka 4 sata tokom 48 sati.
• Pacijent ne bi trebao jesti niti piti sve dok se ne povrati gag refleks. Nakon što se vrati osjetljivost stražnjeg dijela ždrijela (provjereno lopaticom), ukidaju se ograničenja u ishrani.
• Prema indikacijama, terapija infuzijom se nastavlja ili prekida.
• Potrebno je isključiti zadržavanje mokraće, ako pacijent ne može samostalno mokriti u roku od 8 sati, potrebno je obavijestiti ljekara.
• Ako grlobolja potraje, savjetuje se korištenje emolijentnih pastila i ispiranje toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida.
• Ako je tijekom studije izvršena biopsija ili je uklonjen polip, tada tijekom prvog pražnjenja crijeva može biti mala količina krvi u stolici. U slučaju jakog krvarenja, odmah obavestite svog lekara.
• Prilikom provođenja istraživanja na ambulantnoj osnovi, potrebno je osigurati transportabilnost pacijenata. Ako se koriste anestetici ili sedativi, pacijent ne bi trebao voziti automobil najmanje 12 sati.Alkohol ne bi trebao konzumirati 24 sata nakon testa.

Mere predostrožnosti

• ERCP je kontraindiciran u trudnoći, jer je povezan sa visokim rizikom od teratogenog efekta.
• Kontraindikacije za ispitivanje su infektivne bolesti, pseudociste pankreasa, striktura ili opstrukcija jednjaka ili dvanaestopalačnog creva, kao i akutni pankreatitis, holangitis ili bolesti srca i pluća.
• Pacijenti koji primaju antikoagulanse imaju povećan rizik od krvarenja.
• Tokom studije potrebno je pratiti osnovne fiziološke pokazatelje. Lekar se mora uveriti da nema depresije disanja, apneje, arterijske hipotenzije, znojenja, bradikardije ili laringospazma. Neophodno je imati spreman komplet za reanimaciju i antagonističke narkotičke analgetike (na primjer, nalokson).
• Ako postoji pridružena srčana bolest, potrebno je praćenje EKG-a. Kod pacijenata sa poremećenom funkcijom respiratornog sistema savetuje se kontinuirana pulsna oksimetrija.

Normalna slika

Vaterova bradavica podsjeća na crveno (ponekad blijedoružičasto) područje erozije koje strši u lumen duodenuma. Sluzokoža oko otvora bradavice obično je bijele boje. Bradavica se nalazi u donjem dijelu uzdužnog nabora koji ide duž medijalnog zida silaznog crijeva okomito na duboke nabore. Obično se kanal gušterače i zajednički žučni kanal spajaju u ampuli hepatopankreasa i povezani su sa duodenumom preko Vaterove papile, ali se ponekad otvaraju u crijevo kroz zasebne otvore. Kontrastno sredstvo ravnomjerno ispunjava kanal gušterače, žučne kanale i žučnu kesu.

Odstupanje od norme

Različite promjene u kanalu pankreasa ili žučnih puteva praćene su razvojem opstruktivne žutice. Pregledom žučnog kanala može se otkriti kamenje, strikture ili pretjerana zakrivljenost, što ukazuje na cirozu, primarni sklerozirajući holangitis ili rak žučnih kanala. Pregled kanala pankreasa također može otkriti kamenje, strikture i pretjeranu zavojenost uzrokovanu cistama, pseudocistima ili tumorima pankreasa, kroničnim pankreatitisom, fibrozom pankreasa, rakom ili stenozom Vaterove papile. Ovisno o dobivenim podacima, razjašnjavanje dijagnoze može zahtijevati dodatna istraživanja. Osim toga, ponekad postoji potreba za intervencijama kao što su drenaža ili papilotomija s disekcijom ožiljnih striktura radi nesmetanog odljeva žuči i prolaza kamenaca.

Faktori koji utiču na rezultat studije

Ostaci barija nakon rendgenskog kontrastnog pregleda gastrointestinalnog trakta (loš kvalitet slike).

B.H. Titova

"Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija" i dr