Hronični sinusitis. Akutni sinusitis - liječenje Hirurško liječenje akutnog sinusitisa

Prednosti punkcijske terapije akutnog sinusitisa: mogućnost brze i ciljane evakuacije gnojnog iscjetka iz šupljine paranazalnog sinusa u skladu sa osnovnim principima gnojne hirurgije. Važan faktor. Mogućnost lokalnog djelovanja antibakterijskih, protuupalnih, antiseptičkih i enzimatskih agenasa direktno na sluznicu paranazalnih sinusa smatra se za određivanje pozitivne vrijednosti tretmana punkcije.

Punkcija ćelija etmoidalnog lavirinta smatra se neprikladnom zbog varijabilnosti njihove anatomske strukture, uprkos postojećim publikacijama koje promiču ovu metodu. Trepanopunkcija frontalnog sinusa se radi znatno rjeđe i samo prema strogim indikacijama.

U posljednjoj četvrtini prošlog stoljeća, mnoga istraživanja posvećena su izboru specijalnih višekomponentnih mješavina za ubrizgavanje u paranazalne sinuse prilikom njihove upale. Nedostaci ove metode su veoma brza spontana evakuacija lekovitih supstanci prirodnom anastomozom, nemogućnost striktnog doziranja ubrizganih supstanci, nedostatak standardizacije procedura u različitim medicinskim ustanovama, teško predvidljiva interakcija komponenti složenih smeša, nedostatak informacija o posljedicama izlaganja ljekovite tvari direktno upaljenoj sluznici paranazalnih sinusa. Dakle, unošenje više od 100.000 jedinica benzilpenicilina u maksilarni sinus dovelo je do narušavanja transportne funkcije ciliranog epitela skvamozne membrane koja oblaže sinus, a upravo se mukocilijarni transport smatra jednim od glavnih mehanizama za evakuaciju. patološkog sadržaja iz sinusa.

Upotreba produženih depo preparata na bazi lanolina, vazelina i maslinovog ulja za davanje u paranazalne sinuse trenutno je od samo istorijskog interesa.

Kako bi se smanjio broj ponovljenih punkcija, predložena je metoda trajne drenaže. Osnova metode je ugradnja trajne drenažne cijevi u sinusnu šupljinu. Cjevčica je neophodna za ponovljeno ispiranje sinusa, bez dodatnih punkcija. Nedostatak standardnog katetera za ove svrhe doveo je do stvaranja desetina varijacija, u rasponu od konvencionalne PVC cijevi do upotrebe subklavijskih katetera.

Ne poričući brojne pozitivne aspekte ove metode, želio bih, međutim, napomenuti da je sama drenaža strano tijelo za paranazalne sinuse. Konstantna višednevna iritacija upaljene sluzokože ovim stranim tijelom može poništiti sve očigledne prednosti metode kateterizacije,

Metodom dijalize paranazalnih sinusa pokušali su da nadoknade nedostatke vrlo brze spontane evakuacije složenih terapijskih smjesa kroz prirodnu anastomozu. Princip metode je bio da se lekovite smeše uvode u sinuse kap po kap koristeći standardne sisteme za intravensku kap po kap davanje lekovitih supstanci spojenih na punkcionu iglu ubačenu u sinus, ili na kateter koji se nalazi u sinusu. Metoda je imala niz prednosti u odnosu na konvencionalno mlazno ubrizgavanje ljekovitih smjesa. Istovremeno, u potpunosti ga karakteriziraju svi gore navedeni nedostaci uvođenja složenih ljekovitih mješavina u paranazalne sinuse.

Metoda aeracije paranazalnih sinusa zasniva se na činjenici da anaerobna flora, koja teško reaguje na konvencionalnu antibiotsku terapiju, umire kada se u sinuse unese čisti kiseonik. Kiseonik se daje pomoću reduktora pritiska direktno kroz iglu za ubijanje ili kroz stalni kateter. Nedostatak ove metode je opasnost od embolije krvnih žila.

Analizirajući sve prednosti i nedostatke metode punkcijske terapije akutnog sinusitisa, možemo izvući određene zaključke. U prisustvu gnojno-gnojnog iscjetka, punkcija paranazalnih sinusa smatra se neophodnom i obaveznom metodom liječenja. Evakuacija mukopurulentnog iscjetka je moćno sredstvo patogenetskog liječenja akutnog sinusitisa.

Liječenje punkcijom treba primjenjivati ​​prema strogim indikacijama samo uz prisutnost mukopurulentnog iscjetka u sinusu, što onemogućuje kompleksnu patogenetsku terapiju. Za kataralni sinusitis, praćen samo oticanjem (čak i značajnim) sluznice paranazalnih sinusa i umjerenim iscjetkom u sinusima, punkcija nije indicirana.

Mogućnosti savremene kompleksne patogenetske farmakoterapije akutnog sinusitisa (opća i lokalna antibiotska terapija, opća i lokalna antiinflamatorna terapija, sekretomotorna i sekretolitička terapija mogu značajno smanjiti broj punkcija po toku tretmana. U zavisnosti od uslova kompleksne farmakoterapije, punkcije, punkcije indicirani su najviše 3-4 puta po toku liječenja i samo u svrhu evakuacije patološkog gnojnog iscjetka.

Mogućnosti moderne farmakoterapije omogućavaju napuštanje prakse uvođenja složenih kompleksnih ljekovitih mješavina direktno u sinuse. Za pranje paranazalnih sinusa dovoljno je koristiti antiseptičke otopine. Antibiotska i mukolitička terapija treba da budu standardizovane na osnovu zvaničnih sistemskih lekova ili lokalnih lekova posebno namenjenih za endonazalnu primenu.

Liječenje akutnog sinusitisa lijekovima

Kao što je već pokazano, ključna karika u patogenezi akutnog sinusitisa je blokada anastomoze paranazalnih sinusa zbog oticanja sluznice. S tim u vezi, jednim od glavnih pravaca simptomatske (i u određenom smislu, patogenetske) terapije akutnog sinusitisa smatra se obnavljanje prohodnosti ovih anastomoza, takozvana terapija rasterećenja. Obnavljanjem normalne aeracije sinusa kompenzirat će se nepovoljni patogenetski učinak hipoksije i osigurati drenažna funkcija paranazalnih sinusa kroz prirodnu anastomozu.

Lijekovi koji mogu naglo smanjiti oticanje sluznice koja ispunjava lumen anastomoze paranazalnih sinusa i time na neko vrijeme vratiti njihovu prohodnost su vazokonstriktori (dekongestivi). U određenoj mjeri, ovaj efekat se može postići primjenom antiinflamatornih lijekova sistemskog (fenspirid) i posebno lokalnog (fusafungin) djelovanja, kao i sekretolitika (sinupret, myrtol).

Vazokonstriktori (dekongestivi) se mogu propisati lokalno, u obliku kapi za nos, aerosola, gela ili masti, ili oralno. U prvu grupu spadaju efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin itd. Pseudoefedrin, fenilpropanolamin i fenilefrin su namenjeni za oralnu primenu, a skoro uvek se propisuju u kombinaciji sa antihistaminicima: loratadinom, cetirizinom, hlorfenaminom. Prema mehanizmu djelovanja, svi dekongenti su agonisti alfa-adrenergičkih receptora i mogu selektivno djelovati na alfa-1 ili alfa-2 receptore ili stimulirati oba.

Primjena dekongensa je apsolutno neophodna kod akutnog sinusitisa, jer ovi lijekovi brzo uklanjaju oticanje nosne sluznice, obnavljaju nosno disanje i prohodnost prirodnih otvora sinusa. Međutim, svi vazokonstriktorni lijekovi imaju svoje nedostatke i nuspojave. Uz dugotrajnu lokalnu primjenu, oksimetazolin, nafazolin i dr. izazivaju “rebound sindrom” i tzv. medikamentozni rinitis, pa je korištenje ovih lijekova potrebno ograničiti na 5-7 dana. U tom pogledu, fenilefrin je povoljno u poređenju sa ostalima. Imajući blagi vazokonstriktorni učinak zbog stimulacije alfa1-adrenergičkih receptora, ne uzrokuje smanjenje protoka krvi u sluznici nosne šupljine i paranazalnih sinusa i stoga u manjoj mjeri remeti njihove funkcije. Oblik oslobađanja lijeka je od velike važnosti. Kapi za nos, u obliku kojih se oslobađa velika većina dekongensa, gotovo je nemoguće dozirati, jer većina ubrizgane otopine odmah teče niz dno nosne šupljine u ždrijelo. U ovom slučaju ne samo da je teško postići traženi terapeutski učinak, već postoji i rizik od predoziranja lijekom. U tom smislu, upotreba doziranih aerosola smatra se mnogo isplativijom.

Dekongestivi za oralnu primjenu ne uzrokuju razvoj rinitisa izazvanog lijekovima, ali u toku liječenja mogu uzrokovati nesanicu, tahikardiju i epizode povišenog krvnog tlaka. Pošto ovi lekovi imaju psihostimulativno dejstvo, smatraju se dopingom za sportiste. Iz istog razloga treba ih koristiti s velikim oprezom kod djece i adolescenata.

Antimikrobni lijekovi za lokalno djelovanje na sluznicu mogu se propisati u kombinaciji sa sistemskim lijekovima, u nekim slučajevima kao alternativna metoda liječenja akutnog sinusitisa.

Aktivno se raspravlja o lokalnoj antibiotskoj terapiji sinusitisa. Svakako treba isključiti praksu unošenja rastvora antibiotika za intramuskularnu ili intravensku primjenu u paranazalne sinuse. Prema njihovoj farmakokinetici, nisu prilagođeni za ove svrhe. Osim toga, režim doziranja je izuzetno težak. Glavnom kontraindikacijom se smatra kršenje mukocilijarnog transporta u paranazalnim sinusima zbog štetnog djelovanja velikih doza antibiotika na cilijarni epitel.

Postoje posebni oblici antibiotika namijenjeni za endonazalnu primjenu u obliku spreja. U slučaju kataralnog sinusitisa, mogu prodrijeti kroz anastomozu paranazalnih sinusa i direktno utjecati na patogena na mjestu upale. Kada su sinusi ispunjeni mukoznim ili mukopurulentnim eksudatom, takav kontakt je nemoguć.

Isofra sprej za nos sadrži aminoglikoidni antibiotik, framicetin, namijenjen za lokalnu primjenu u otorinolaringologiji. Koncentracija framicetina, postignuta pri lokalnoj primjeni, osigurava njegovu baktericidnu aktivnost protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama koji uzrokuju razvoj infektivnih procesa u gornjim dišnim putevima.

Aminoglikozidni antibiotici, kao što je poznato, u svom spektru djelovanja usmjereni su na uništavanje patogenih mikroorganizama respiratornog trakta. S tim u vezi, u pulmologiji se ova grupa antibiotika smatra jednom od vodećih u režimima liječenja. U otorinolaringologiji se aminoglikozidni antibiotici rijetko koriste zbog njihove potencijalne ototoksičnosti. Zaista, kod upalne patologije srednjeg uha dolazi do smanjenja zaštitne barijere, a aminoglikozidni antibiotici se mogu akumulirati u unutrašnjem uhu, uzrokujući oštećenje kokleovestibularnog receptora. U slučaju upotrebe framicetina, postoji jedinstvena prilika da se iskoristi puni antimikrobni potencijal aminoglikozidnog antibiotika usmjerenog protiv patogenih mikroorganizama gornjih dišnih puteva, a da se pritom ne plaši njegovog ototoksičnog djelovanja, jer se lijek primjenjuje. ne sistemski, već isključivo lokalno. Niska sistemska apsorpcija framicina u potpunosti eliminira ototoksični učinak.

Polydex sprej za nos sadrži antibiotike različitih klasa: neomicin i polimiksin, glukokortikoidni lijek deksametazon i vazokonstriktor fenilefrin. Terapeutski učinak spreja za nos je posljedica protuupalnog djelovanja deksametazona na sluznicu nosa, antimikrobnog djelovanja antibiotika dvije različite grupe, koji svojim spektrom djelovanja pokrivaju sve glavne patogene nosne šupljine, nazofarinksa i paranazalnih sinusa. , kao i vazokonstriktorski efekat fenilefrina.

Inhalacijski lijek Bioparox sadrži jedinstveni sastojak - fusafungin, antibiotik gljivičnog porijekla, jedini predstavnik svoje klase. Ima dobro prilagođen antibakterijski spektar od gram-pozitivnih koka do specifičnijih mikroorganizama - gram-negativnih koka, gram-pozitivnih i gram-negativnih bacila, anaerobnih patogena, mikopelema, pa čak i plijesni. Uporni antibakterijski učinak osigurava i aktivacija interleukina-2, koji zauzvrat povećava aktivnost prirodnih stanica ubojica. Uz antibakterijski učinak, fusafungin ima i lokalni protuupalni učinak zbog ograničavanja proizvodnje slobodnih radikala i smanjenja oslobađanja protuupalnih citokina. Zbog snažnog lokalnog protuupalnog djelovanja, fusafungin se može koristiti ne samo u fazi kataralnog sinusitisa, već iu slučaju upalnog bloka anastomoza kao pomoćno protuupalno lokalno sredstvo.

Većina smjernica za liječenje akutnog sinusitisa klasifikuje sistemsku antibiotsku terapiju kao prvu liniju liječenja ove bolesti. Međutim, jaki argumenti protiv rutinske upotrebe empirijski propisanih sistemskih antibiotika za akutni sinusitis su široko rasprostranjena prevalencija rezistentnih sojeva bakterija koji uzrokuju sinusitis i nemogućnost preciznog utvrđivanja etiologije sinusitisa (bakterijskog ili virusnog). prisutnost alergijskih reakcija, stanja sekundarne imunodeficijencije, kao i zosiiofilni gljivični sinusitis.

Glavni cilj sistemske antibiotske terapije za akutni rinosinusitis je uklanjanje infekcije i vraćanje steriliteta paranazalnog sinusa. U većini slučajeva, lijek za akutne procese odabire se empirijski na temelju podataka o prevlasti određenih patogena, njihovoj otpornosti u regiji i uzimajući u obzir ozbiljnost stanja pacijenta.

Osjetljivost glavnih uzročnika akutnog sinusitisa na antibiotike značajno varira u različitim regijama. Prema stranim istraživačima, trenutno postoji trend povećanja otpornosti pneumokoka na benzilpenicilin. makrolidi, a Haemophilus influenzae - na aminopeniciline.

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, izolovani iz akutnog sinusitisa, ostaju vrlo osjetljivi na aminopeniciline i cefaloslorine: 97% sojeva S. pneumoniae osjetljivo je na benzilpenicilin, 100% na kombinaciju ampicilina, klaksilafurina i klaksilafurina, a 100 % sojeva H. influenzae je osjetljiva na kombinaciju amoksicilin + klavulanska kiselina, 88,9% - na ampicilin i cefuroksim. Glavnim problemom se smatra visoka rezistencija pneumokoka i Haemophilus influenzae na kot-trikmoksazol; umjereni i visoki nivoi rezistencije uočeni su kod 40% sojeva S. pneumoniae i kod 22% H, influenzae.

Za utvrđivanje specifičnog patogena i njegove osjetljivosti neophodna je punkcija zahvaćenog paranazalnog sinusa, nakon čega slijedi mikrobiološki pregled dobivenog materijala. Međutim, u praksi pacijenti ne pristaju uvijek na punkciju sinusa, a mikrobiološki pregled nije standardna procedura u svakom slučaju nekomplikovanog akutnog sinusitisa. U tom smislu, lijek se često propisuje empirijski, na osnovu podataka o glavnim patogenima i njihovoj osjetljivosti na antibiotike u regiji.

Osnovni principi za odabir antibiotika za liječenje akutnog sinusitisa su sljedeći:

• aktivnost protiv S. pneumoniae i H. influenzae,
• sposobnost prevladavanja otpornosti patogena na antibiotike;
• dobar prodor u mukoznu membranu paranazalnih sinusa, postizanje koncentracije iznad minimalnog inhibitornog nivoa za dati patogen;
• održavanje koncentracije u serumu iznad minimalne inhibicijske razine 40-50% vremena između doza lijeka.

Uzimajući u obzir tipične patogene i podatke o rezistenciji na antibiotike, smatram da je amoksicilin, polusintetski antibakterijski lijek iz grupe aminopenicilina, lijek izbora za akutni sinusitis. Spektar antimikrobnog djelovanja amoksicilina i ampicilina je sličan, međutim u kliničkoj praksi amoksicilin ima značajne prednosti u odnosu na ampicilin, što je povezano prvenstveno s većim koncentracijama lijeka u krvi i tekućinama srednjeg uha, koje se postižu primjenom istih doza. Ova svojstva amoksicilina su posljedica njegove dobre apsorpcije u crijevima: bioraspoloživost ampicilina je 50% kada se uzima na prazan želudac, amoksicilina u kapsulama je 70%, a bioraspoloživost amoksicilina u obliku disperzibilnih tableta dostiže 93%. što osigurava maksimalnu efikasnost lijeka. Štoviše, zbog minimalne "rezidualne" koncentracije amoksicilina u crijevima (samo 7% uzete doze), rizik od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, uključujući disbiozu, značajno je smanjen. Amoksicilin disperzibilne tablete se mogu uzimati sa ili bez hrane. Tableta se može progutati cijelu, sažvakati ili otopiti u vodi (dobićete suspenziju ugodnog okusa s mirisom kajsije), što čini upotrebu lijeka najprikladnijom za pacijente bilo koje dobi. Preporučena doza za djecu je 40-45 mg/kg dnevno, za odrasle 1,5-2 g dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Ako se sumnja na prisustvo pneumokoka rezistentnih na penicilin, doza lijeka se može povećati na 80-90 mg/kg dnevno za djecu i 3-3,5 g dnevno za odrasle.

U slučaju nedovoljnog kliničkog učinka nakon 3 dana, amoksicilin treba zamijeniti antibiotikom aktivnim protiv sojeva Haemophilus influenzae i moraxella koji proizvode beta-laktamazu - amoksicilin + klavulonska kiselina. Ima širok spektar antibakterijskog djelovanja i aktivan je protiv sojeva osjetljivih na amoksicilin i sojeva koji proizvode beta-laktamazu. Ireverzibilni inhibitor beta-laktamaze uključen u kombinaciju amoksicilin + klavulanska kiselina formira stabilan inaktivirani kompleks s ovim enzimima i štiti omoksicilin od gubitka antibakterijske aktivnosti uzrokovane proizvodnjom beta-laktamaze od strane patogena i oportunističkih mikroorganizama. Upravo ova kombinacija osigurava visoku aktivnost ovog lijeka protiv ključnih patogena akutnog sinusitisa. Takođe je moguće prepisati cefalosporine 2. generacije (cefuroksim oralno). Ako se preferira intramuskularni način primjene, koristite ceftriakson (1 put dnevno tijekom 3 dana) ili ampicilin + sulbaktam (150 mg/kg dnevno za 3-4 primjene, za odrasle 1,5-3 g dnevno).

Za rekurentni akutni sinusitis, bolje je odmah započeti liječenje oralnim amoksicilinom + klavulanska kiselina. Njegova doza treba da bude 40-45 mg/kg dnevno za decu i 1,5-2 g dnevno za odrasle u smislu amoksicilina). Za malu djecu, lijek se propisuje u obliku suspenzije ili disperzibilnih tableta.

Uzimajući u obzir sve gore navedeno, oralni amoksicilin bi trebao biti lijek izbora za liječenje akutnog sinusitisa. Od svih dostupnih oralnih penicilina i cefalosporina, uključujući cefalosporine II-III generacije, amoksicilin se smatra najaktivnijim protiv pneumokoka rezistentnih na penicilin.

Među oralnim cefalosporinskim lijekovima, ceftibuten je prepoznat kao najefikasniji. Klasifikovan je kao moderni cefalosporini treće generacije. Lijek se odlikuje visokom baktericidnom aktivnošću protiv vodećih uzročnika akutnog sinusitisa, što je dokazano in vitro i in vivo studijama. Među oralnim cefalosporinima, ima najveću otpornost na beta-laktamaze i visoku bioraspoloživost (90%). Ceftibuten se može selektivno akumulirati u visokim koncentracijama u patološkom žarištu. Dakle, sadržaj lijeka u nazalnim sekretima iznosi 46% njegove koncentracije u serumu. Nesumnjiva prednost ceftibutena je režim doziranja: 1 put dnevno. Lijek se koristi u dozi od 400 mg 1 put dnevno tijekom 10 dana.

Nedavno su na tržište uvedeni fluorokinoloni sa proširenim spektrom djelovanja, efikasni protiv S. pneumoniae i H. influenzae. Ovi lijekovi nove generacije posebno uključuju moksifloksacin i levofloksacin.

Levofloksacin je vrlo aktivan protiv glavnih patogena akutnog sinusitisa, uključujući sojeve rezistentne na druge klase antibiotika (na primjer, sojeve pneumokoka otporne na penicilin). Lijek se odlikuje optimalnom farmakokinetikom. brzo nakupljanje u sluznici paranazalnih sinusa i koncentracije koje prelaze minimalni inhibicijski nivo za potencijalne patogene.

Prema istraživanjima, kod akutnog sinusitisa kod odraslih, levofloksacin po kliničkoj i bakteriološkoj djelotvornosti nije inferioran u odnosu na amoksicilin + klavulanska kiselina i klaritromicin, ali se odlikuje boljom podnošljivošću, posebno iz gastrointestinalnog trakta. Za razliku od gore navedenih lijekova, levofloksacin se uzima jednom dnevno, ali 500 mg 10 dana. Može se koristiti kod pacijenata koji su alergični na beta-laktamp antibiotike. U slučaju teškog sinusitisa i opasnosti od komplikacija, moguće je primijeniti postupnu terapiju: levofloksacin se prvo primjenjuje parenteralno, a zatim oralno.

Makrolidi se trenutno smatraju antibioticima druge linije i uglavnom se koriste za alergije na beta-laktamske antibiotike. Od makrolida za akutni sinusitis opravdana je primjena azitromicina, klaritromicina i roksitromicina, iako su manje efikasni za eliminaciju pneumokoka i Haemophilus influenzae od amoksicilina. Eritromicin se ne može preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa, jer nema djelovanje protiv Haemophilus influenzae i, osim toga, uzrokuje veliki broj nuspojava iz gastrointestinalnog trakta.

Iz grupe tetraciklina jedino je doksiciklin ostao dovoljno efikasan u liječenju akutnog sinusitisa, ali ga ne treba primjenjivati ​​kod djece mlađe od 8 godina.

Posebno treba spomenuti uobičajene lijekove kao što su kotrimoksazol, linkomicin i gentamicin. U mnogim stranim izvorima, kotrimoksazol se smatra visoko efikasnim lijekom za liječenje akutnog sinusitisa.

Međutim, u Ukrajini je utvrđen visok nivo rezistencije pneumokoka i Haemophilus influenzae na ovaj lijek, pa njegovu upotrebu treba ograničiti. Lincomycin se ne preporučuje za liječenje akutnog sinusitisa, jer nema efekta na Haemophilus influenzae, ali se ovaj lijek može koristiti za pogoršanje kroničnog sinusitisa ako se sumnja na osteomijelitis. Gentamicin nije aktivan protiv S. pneumoniae i H. influenzae, stoga nije indiciran za liječenje sinusitisa.

Stoga, uzimajući u obzir sve navedeno, možemo predložiti sljedeću shemu sistemske antibiotske terapije za akutni sinusitis, na osnovu težine bolesti. Uz blagi tok u prvim danima bolesti, kada je najvjerovatnija virusna etiologija, antibiotici nisu potrebni. Ako unatoč liječenju ne dođe do poboljšanja duže od 10 dana ili težina simptoma napreduje, što indirektno ukazuje na dodatak bakterijske infekcije, preporučljivo je propisati antibakterijsku terapiju.

Treba napomenuti da se Echinacea compositum C može uspješno koristiti kao definitivna alternativa klasičnoj antibiotskoj terapiji za blage slučajeve bolesti.

U umjerenim slučajevima, lijekovi izbora su amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina i levofloksacin.

Alternativni lijekovi uključuju;

• cefalosporini (cefuroksim, cefaklor);
• makrolidi (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin);
• tetraciklini (doksiciklin).

Lijekovi koji se koriste za teški sinusitis:

• inhibitorski zaštitni penicilini (amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
• cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
• ako ste alergični na beta-laktamske antibiotike, koristite ciprofloksacin ili hloramfenikol parenteralno.

Protuupalna terapija prvenstveno je usmjerena na blokiranje kaskade medijatorskih reakcija koje pojačavaju upalni odgovor. To dovodi do ublažavanja takvih glavnih simptoma upale kod akutnog sinusitisa kao što su bol, oteklina, proširenje žila sluznice paranazalnih sinusa i prekomjerna eksudacija. U tom smislu, protuupalna terapija bi trebala biti nezamjenjiva komponenta liječenja akutnog sinusitisa.

Postoje dvije glavne oblasti sistemske antiinflamatorne terapije općenito; Radi se o primjeni glukokortikoida i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Posebno mjesto zauzima fenspirid, novi moćni lijek za liječenje sinusitisa. Fenspiride ima izraženo protuupalno djelovanje, što je posljedica blokade histaminskih H1 receptora i smanjenja proizvodnje proupalnih supstanci (citokini, TNF, metaboliti arahidonske kiseline, slobodni radikali). Na mjestu primjene, fenspirid je dizajniran posebno za sluzokože respiratornog trakta i stoga pri odabiru sredstava sistemske protuupalne terapije za akutni sinusitis ima prednosti u odnosu na druge protuupalne lijekove. Fenspirid smanjuje edem, hipersekreciju viskozne sluzi i poboljšava mukocilijarni klirens. Protuupalni učinak fenspirida omogućuje vam brzo uklanjanje svih simptoma rinosinusitisa.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi inhibiraju biosintezu prostaglandina, inhibiraju aktivnost ciklooksigenaze, inhibiraju peroksidaciju lipida i utiču na kininski sistem. Sve to ih čini moćnim sredstvom u kompleksnom liječenju akutne bakterijske upale paranazalnih sinusa.

Nesteroidni protuupalni lijekovi se prema mehanizmu djelovanja dijele u dvije grupe:

• aktivni inhibitori sinteze prostaglandina (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najaktivniji su kod akutne upale;
• relativno slabi inhibitori sinteze prostaglandina (indometicin, piroksikam, fenilbutazon). Ovi lijekovi imaju malu aktivnost kod akutne upale, ali su vrlo učinkoviti kod kronične upale.

Naravno, u liječenju akutnog sinusitisa prednost se daje lijekovima prve grupe.

Protuupalna terapija omogućava vam da prekinete začarani krug procesa u sinusu sa začepljenim otvorom, počevši od početnih faza (poremećena ventilacija i drenaža). Glukokortikoidi prvenstveno suzbijaju razvoj edema tako što utiču na upalu u lamini propria sluzokože.Vraćaju se funkcije anastomoze. Osim toga, glukokortikoidi aktivno potiskuju oslobađanje tekućine iz vaskularnog kreveta i stvaranje sluzi, što se smatra važnim faktorom u patogenetskom liječenju akutnog sinusitisa.

Trenutno su u Ukrajini registrovani glukokortikoidni lekovi za lokalnu upotrebu kao što su beklometazon, budezonid, flutikazon i mometazon.

Kao pomoćna terapija za egzacerbaciju hroničnog sinusitisa, Mometvzone se preporučuje odraslima i djeci starijoj od 12 godina u dozi od 2 inhalacije (50 mcg) i svaku nozdrvu 2 puta dnevno (ukupna dnevna doza 400 mcg). dnevna doza se može povećati na 800 mcg dnevno u 2 doze (400 mcg 2 puta dnevno). Kada se simptomi bolesti smanje, preporučuje se smanjenje doze lijeka.

Zbog svoje visoke efikasnosti i brzog početka djelovanja, mometazon može biti alternativa ranije korištenim lijekovima za rasterećenje i antiinflamatornu terapiju za pogoršanje kroničnog sinusitisa.

Posebno treba napomenuti mogućnost propisivanja lijeka Traumeel S kao protuupalnog lijeka. Njegovo djelovanje je u velikoj mjeri povezano s povećanjem u krvi jednog od glavnih protuupalnih citokina - TGF-beta.

Među medijatorima upale, histamin zauzima jedno od vodećih mjesta, pa se ne može zanemariti pitanje uloge antihistaminika u liječenju akutnog sinusitisa.A antihistaminici se široko koriste u liječenju akutnog sinusitisa, iako je njihovo propisivanje često neutemeljeno. . U slučaju kada se akutni sinusitis razvije na pozadini alergijskog rinitisa, antihistaminici blokiraju histaminske H1 receptore i sprječavaju djelovanje medijatora koji se oslobađa iz mastocita kao rezultat reakcije posredovane IgE. Kod infektivnih sinusitisa primjena ovih lijekova također ima smisla, ali samo u ranoj „virusnoj“ fazi, kada blokada histaminskih H1 receptora sprječava djelovanje medijatora koji oslobađaju bazofili pod utjecajem različitih virusa (respiratorni sincicijalni, paramiksovirus). Antihiperaminski lijek druge generacije desloratadin također ima izražen antialergijski i protuupalni učinak i može se preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa kod pacijenata s alergijskim rinitisom.

Kompleksni homeopatski preparati Engistol i Luffel smatraju se sigurnim za upotrebu i efikasnim antialergijskim lekovima.

Trenutno se u Ukrajini enzimi ne koriste dovoljno često u liječenju akutnog sinusitisa i uglavnom se primjenjuju tijekom punkcije periposalnog sinusa. U stranoj otorinolaringologiji postoji aktivan razvoj i promocija alternativnih, patogenetskih metoda liječenja sinusitisa, baziranih prvenstveno na primjeni mukolitičkih, sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova.

Mukolitički lijekovi mijenjaju fizičko-hemijsku sekreciju smanjujući njen viskozitet. U tu svrhu koriste se sredstva za smanjenje napetosti ili enzimi koji uzrokuju kidanje disulfidnih veza.

Sekretomotorni lijekovi uključuju lijekove koji različitim mehanizmima, uglavnom pojačavanjem motoričke aktivnosti trepljastog epitela, povećavaju efikasnost mukocilijarnog čišćenja. Tipični predstavnici ove grupe su agonisti beta2-adrenergičkih receptora (bronhodilatatori). Teofilin, benzilamini i eterična ulja također imaju sekretomotorni učinak.

Sekretolitički lijekovi poboljšavaju evakuaciju sluzi mijenjajući prirodu sekrecije. Eterična ulja biljnog porijekla, ekstrakti raznih biljaka, derivati ​​kreozota i sintetički benzilamini, bromheksin i ambroksol imaju sekretolitičko djelovanje kroz pojačano lučenje bronhijalnih žlijezda.

Za liječenje akutnog sinusitisa u Ukrajini, trenutno je prikupljeno dovoljno iskustva u primjeni sljedećih mukolitičkih lijekova: Myrtol, Syncprta, acetilcistein. Ovi lijekovi se uglavnom koriste u liječenju bolesti bronhopulmonalnog sistema i nisu dobro poznati otorinolaringolozima.

Myrtol je lijek na bazi eteričnih ulja. Mirtol kao eterično ulje biljnog porijekla je lipofilan. Nakon oralne primjene, apsorbira se u tankom crijevu i kroz krv ulazi u paranazalne sinuse, gdje se djelimično izlučuje kroz respiratorni epitel.

Sekretolitički učinak mirtola je zbog činjenice da stimulira peharaste stanice i žlijezde serozne sluznice, što dovodi do smanjenja viskoznosti sekreta i smanjenja debljine njegovog sloja na sluznici paranazalnih sinusa.

Sekretomotorni učinak povezan je sa stimulacijom beta-adrenorecentra, aktivira se aktivnost trepetljika trepljastog epitela sluznice paranazalnih sinusa. Kao rezultat, povećava se učestalost udara cilija i povećava se brzina transporta sekreta iz paranazalnih sinusa.

Myrtol, tako, pomaže poboljšanju odliva iz paranazalnih sinusa kada je sekrecija niska, kao i kada stagnira. Poboljšava drenažu paranazalnih sinusa i osigurava oporavak i kod akutnog i kod kroničnog sinusitisa

Sinupret ima refleksno sekretolitičko dejstvo, reguliše lučenje i normalizuje viskoznost sluzi, eliminišući mukostazu. Sinupret djeluje na sluzokožu respiratornog trakta, ublažavajući oticanje i upalu. Lijek obnavlja drenažu i ventilaciju paranazalnih sinusa. Sinupret normalizira zaštitna svojstva epitela respiratornog trakta poboljšavajući reološka svojstva eksudata, a također ima imunostimulirajuću aktivnost. Lijek ima virostatski učinak na viruse gripe, parainfluence i rinosincicijalne infekcije, te pojačava djelovanje antibiotika.

Lijekovi koji smanjuju površinsku napetost imaju i mukolitički učinak, odnosno djeluju na gel fazu iscjetka i razrjeđuju i sputum i nazofaringealni sekret. Ova grupa uključuje karbocistein. Mukolitički i ekspektoransni učinak nastaje zbog aktivacije sijalične transferaze, enzima peharastih stanica bronhijalne sluznice. Lijek normalizira kvantitativni omjer kiselih i neutralnih sijalomucina u bronhijalnom sekretu, pospješuje regeneraciju sluznice, obnavljanje njene strukture, aktivira aktivnost ciliranog epitela, obnavlja lučenje imunološki aktivnog IgA (specifična zaštita) i broj sulfhidrilnih grupa komponenti sluzi (nespecifična zaštita), poboljšavajući mukocilijarni klirens.

Maksimalni nivo u krvnom serumu i sluzokoži respiratornog trakta uočava se 2-3 sata nakon ingestije. Potrebna koncentracija se održava u sluznici 8 sati Karbocistein se izlučuje uglavnom urinom, dijelom nepromijenjen, dijelom u obliku metabolita.

U istu grupu lijekova spada i rinofluimucil - originalni kombinovani sprej, koji osim acetilcisteina uključuje i simpatomimetik - tiaminoheptan, koji djeluje blago vazokonstriktorno bez izazivanja pretjerane suhoće sluznice, dok acetilcistein razrjeđuje sekret. Nakon što se disulfidni mostovi razbiju, sluz i sputum gube svoju sposobnost da budu viskozni i, upijajući vodu, mogu se nježno ukloniti ispuhavanjem nosa, kihanjem ili kašljanjem. Lijek ima protuupalni učinak zbog inhibicije kemotakse leukocita. Glavna prednost rinofluimucila je da djeluje na površini sluznice, razrjeđuje i smanjuje viskoznost sluzi, te potiče produktivan fiziološki čin čišćenja paranazalnih sinusa.

Postoji još jedan kombinirani lijek - tiamfenikol glicinat acetilcisteinat. Lijek ima kombinirano antibakterijsko i mupolitično djelovanje i preporučuje se za liječenje respiratornih bolesti uzrokovanih bakterijskom florom i praćenih stvaranjem gustog viskoznog sekreta. Antimikrobna aktivnost lijeka je posljedica ometanja sinteze bakterijskih proteina. Nedavne studije su pokazale da zbog povezanosti tiamfenikola i acetilcisteitola u jednom spoju lijeka, lijek zadržava svoj nekonjugirani oblik i dolazi do mjesta upale u koncentraciji dovoljnoj da stvori baktericidni učinak. Lijek ispoljava mukolitičku aktivnost protiv bilo koje vrste sekreta: mukoznog, mukopurulentnog, gnojnog. Lijek olakšava odvajanje sputuma i nazalne sluzi. Pored direktnog mukolitičkog dejstva, ima moćna antioksidativna svojstva i u stanju je da zaštiti respiratorni sistem od citotoksičnog dejstva metabolita tokom upale.

Algoritam liječenja akutnog sinusitisa:

• kod kataralnog rinosinusitisa, prednost treba dati lokalnom protuupalno i antibakterijskom liječenju. Istovremeno, veliku pažnju treba posvetiti terapiji rasterećenja koja ima za cilj obnavljanje funkcije drenaže i ventilacije paranazalnih sinusa;
• upotreba sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova je od velike važnosti;
• za akutni gnojni sinusitis treba propisati sistemske antibakterijske lijekove, uzimajući u obzir pravila empirijske terapije antibioticima;
• istovremeno je preporučljivo propisati sistemske protuupalne lijekove;
• Kao dodatne metode liječenja treba koristiti rasterećenje i mukolitičku terapiju;
• kada je sinus ispunjen sluzavo-gnojnim iscjetkom i teško ga je evakuirati uprkos kompleksnoj terapiji, potrebno je izvršiti punkciju paranazalnih sinusa, a po potrebi i više, uzimajući u obzir dinamiku toka bolesti,

Hirurško liječenje akutnog sinusitisa

Kirurško liječenje akutnog sinusitisa koristi se samo u slučaju orbitalnih ili intrakranijalnih komplikacija. U tom slučaju se otvaraju odgovarajući sinusi (sinusi) koji su bili uzrok ove komplikacije.

Kronične upalne lezije paranazalnih sinusa zauzimaju jedno od prvih mjesta među dječjim bolestima i čine do 20% u strukturi ORL patologije. Izolirani kronični sinusitis je rijedak (do 3-5%), prevladava polisinusitis. Najčešća kombinacija je sinusitis (do 70%), rjeđe - frontoetmoiditis (14%). Izuzetno je rijetko da se u djetinjstvu razvije kronični sfenoiditis.

Šta uzrokuje hronični sinusitis:

Među uzročnicima kroničnih oboljenja paranazalnih sinusa značajni su nedovršeni, neliječeni ili neliječeni akutni upalni procesi, posebno kada je poremećena drenažna funkcija sinusa i pod nepovoljnim uslovima za njihovu aeraciju i odliv patološkog sekreta.

Mikroflora koja uzrokuje kroničnu upalu paranazalnih sinusa može biti različita: od visoko patogene do uvjetno patogene i saprofitne.

Za razliku od akutnog sinusitisa s dominantnom monoflorom, kod kroničnih bolesti paranazalnih sinusa uočava se povezanost mikroflore (stafilokoki, razne vrste streptokoka, pneumokoka, diplokoka, enterokoka, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia cococci).

U posljednje vrijeme paranazalni sinusi su često zahvaćeni gljivicama (do 13%) i anaerobima; istovremeno se razvijaju oblici otporni na konzervativno liječenje, sa dugotrajnim recidivnim tokom.

Poremećaji u razvoju sinusa, patološki procesi u nosnim prolazima sa inkompetentnošću ekskretornih kanala mogu imati ulogu: povećanje uncinatnog nastavka i etmoidalnog vezikula (bulla ethmoidalis), hiperplazija sluznice nosnih turbina u hroničnoj hipertrofiji rinitis, zakrivljenost nosnog septuma, strano tijelo koje se dugo nalazi u nosnoj šupljini, neoplazme.

Razvoj kroničnog oblika sinusitisa pospješuju adenoidne izrasline, žarišta infekcije (kronični tonzilitis, karijesni zubi) s osteitisom alveolarnog nastavka gornje čeljusti.

Kada su izlazni otvori u sinusima začepljeni, na pozadini pada tlaka i resorpcije zraka, povećava se transudacija i eksudacija.

U tim uvjetima dolazi do transformacije jednoslojnog cilindričnog trepljastog epitela u višeslojni epitel s oštrim zadebljanjem sluznice na velikoj udaljenosti, uništavanjem i inhibicijom kretanja cilija.

Smanjenje funkcije cilijarnog epitela uvelike je olakšano promjenom pH nazalnih sekreta na kiselu ili alkalnu stranu, koja značajno premašuje normu, uz česte infektivne i upalne bolesti kod djece praćene rinitisom. Sve to stvara povoljne uslove za razvoj anaerobne i oportunističke mikroflore i nastanak sinusitisa.

Pridaju značaj narušavanju barijerne funkcije nosne sluznice u uslovima dugotrajnog poremećaja inervacije i snabdijevanja krvlju sa promjenama svojstava pojedinih klasa fosfolipida i strukturnim restrukturiranjem parametara intracelularnih metaboličkih procesa! membranske formacije.

Treba imati na umu mogućnost da gnoj teče iz jednog sinusa u drugi (pyosinus).

Kronična upala paranazalnih sinusa, u pravilu, prati kronični osteomijelitis njihovih koštanih zidova traumatskog, hematogenog porijekla ili na pozadini infektivnih granuloma.

Trenutno, veliki značaj u patogenezi kroničnog sinusitisa pridaje se promjenama lokalne i opće reaktivnosti organizma, kongenitalnoj imunodeficijencije: hipo- ili disgamaglobulinemije, imunodeficijencije uzrokovanoj općim teškim bolestima ili ranijim infekcijama, posebno sa visokom virulentnošću mikroflora. Smanjenje razine sekrecije i IgA u nazalnim sekretima doprinosi razvoju produženog sinusitisa s prijelazom u kronični oblik.

Ne mali značaj u razvoju bolesti ima alergijska pozadina, posebno kod polipoze, parijetalnih hiperplastičnih i kataralnih oblika, kao i kućni i meteorološki uslovi.

Masivnom antibakterijskom terapijom moguće je formiranje izbrisanog, latentnog kroničnog sinusitisa, kada su pravovremena dijagnoza i liječenje značajno otežani.

Patohistološki, razlikuju se 3 oblika kronične upale sluznice paranazalnih sinusa: edematozni, granulozni i fibrinozni. Preovlađuju mješoviti oblici upale.

Patološke promjene u toku kataralne upale slične su promjenama tokom akutnog procesa, ali sa širenjem na submukozni sloj.

Kod kroničnog gnojnog sinusitisa utvrđuje se zadebljana sluznica kao posljedica edema, izražene pojave stagnacije, deskvamacije integumentarnog epitela, punokrvnih krvnih žila, difuzne upalne infiltracije neutrofila, eozinofila i limfocita; gnojni eksudat ponekad ima primjesu kazeoznih masa.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom hroničnog sinusitisa:

Klasifikacija kroničnog sinusitisa temelji se na histomorfološkim karakteristikama u kombinaciji s kliničkim manifestacijama.

Eksudativni oblik: kataralni, serozni, gnojni. Produktivni oblik: parijetalna hiperplastična, polipozna. Alternativni oblik: atrofični, holesteatom. Mješoviti (polipozno-gnojni) oblik.

Simptomi hroničnog sinusitisa:

Hronični sinusitis se može dijagnosticirati kod djeteta od 2 godine, njegov tok kod djece ima starosne karakteristike.

Kod djece ranog i predškolskog uzrasta opći simptomi bolesti su prilično jasno izraženi i prevladavaju nad lokalnim. Primjećuje se dugotrajna mala temperatura, blijeda koža, gubitak težine, letargija, pojačan umor, loš apetit i san, kašalj, cervikalni limfadenitis i plavetnilo ispod očiju. Djeca postaju razdražljiva i hirovita. Često se razvijaju ponavljajući traheobronhitis, perzistentno ponavljajući konjuktivitis i keratitis. Kombinacija ovih simptoma definira se kao kronična intoksikacija sinusa.

Rinoskopijom se otkriva umjereno oticanje sluznice nosnih otvora, nedosljedan iscjedak u srednjem nosnom prolazu, češće se nalaze u nazofarinksu i na stražnjem zidu ždrijela.

Kod starije djece klinički tok kroničnog sinusitisa se malo razlikuje od onog kod odraslih. Subjektivne manifestacije su manje izražene nego kod akutnog sinusitisa. Bolest traje dugo, s čestim egzacerbacijama, bez izraženih općih pojava i subjektivnih osjeta. Djeca se žale na otežano nazalno disanje, pojačano lučenje nosa, glavobolje raznih vrsta, uglavnom u popodnevnim satima, umor, smanjen njuh, slabu inteligenciju, zaostajanje u školskom radu. Slaba temperatura je rijetka.

Rinoskopska slika je informativnija i zavisi od oblika sinusitisa.

U kataralnom obliku bilježi se oticanje i hiperemija sluznice srednjih i donjih nosnih konha; rendgenski se utvrđuje smanjenje prozirnosti, pokrivanje ili parijetalno zadebljanje sluznice zahvaćenih sinusa.

U gnojnom obliku tegobe su izraženije; djeca se žale na neprijatan miris iz nosa (kakozmija), koji se pojačava kada se glava pomjera u stranu i prema dolje jer se sadržaj sinusa ispušta u nosnu šupljinu, a može se razviti i flebitis vena lica. Rinoskopija otkriva oticanje, cijanotičnu nijansu sluznice nosnih otvora, obilan mukopurulentni ili gnojni iscjedak;

Radiološki se utvrđuje izraženo, ponekad potpuno potamnjenje sinusa.

Polipozni i polipozno-gnojni sinusitisi imaju trajniji i teži tok, obično se opaža kod osoba koje boluju od različitih alergijskih bolesti (bronhijalna astma, alergijski rinitis).

Polipi nastaju kao rezultat prolapsa edematozne sluznice kroz prirodni otvor u nosnu šupljinu, ali mogu nastati i u nosnoj šupljini, u srednjem i gornjem nosnom prolazu.

Makroskopski, polipi nosa imaju sivkastu, ponekad žućkastocrvenu boju, želatinoznu konzistenciju, glatku površinu, nisu srasli sa okolnim tkivima i ne krvare. Veličina, smjer rasta i broj polipa često ukazuju na lokalizaciju procesa.

Postoje dvije vrste polipa: polipi s dominantnom alterativno-eksudativnom reakcijom, tzv. edematozni miksomi i fibrozni polipi, koji se najčešće javljaju dugotrajnim tokom bolesti.

Kada su zahvaćene ćelije etmoidalnog lavirinta, uočavaju se mali multipli polipi sa prednjim smjerom rasta. Kada je maksilarni sinus uključen u proces, češće se uočavaju pojedinačni veliki polipi sa tendencijom rasta prema hoanama.

Ponekad se formiraju veliki hoanalni polipi, u nekim slučajevima potpuno začepljujući lumen nazofarinksa.

Rastući veliki polipi koji se nalaze u nosnoj šupljini dugo vremena vrše značajan pritisak na zidove nosa, uzrokujući njegovu deformaciju s širenjem nosnog mosta i povećanjem udaljenosti između očnih jabučica; u isto vrijeme, nazalne turbinate atrofiraju, nosni septum je savijen, pa čak i uništen.

Uz hirurško liječenje, pacijenti s polipoznim sinusitisom podvrgavaju se specifičnoj i nespecifičnoj hiposenzibilizaciji, au nekim slučajevima i hormonskoj terapiji.

Genetski uslovljene polipozne lezije paranazalnih sinusa prisutne su kod cistične fibroze, Kartagenerovog sindroma, uz ostale znakove bolesti (situs viscerum inversus, bronhiektazije, fibroza pankreasa).

Mora se imati na umu da kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece ne postoji polipozni oblik sinusitisa. Ako se u njihovoj nosnoj šupljini otkriju formacije koje izgledaju kao polip, potrebno je isključiti intranazalnu cerebralnu kilu (odvojenu ili u komunikaciji s prednjom lobanjskom jamom). Ako se pogrešno dijagnosticiraju i uklone polipom, djeca razvijaju likvoreju iz nosa i razvijaju rekurentni meningoencefalitis sa odgovarajućim posljedicama.

Uz opće kliničke manifestacije kroničnog sinusitisa, upalni procesi u pojedinim paranazalnim sinusima imaju svoje karakteristike.

Kod hroničnog sinusitisa odontogenog porekla, nakon relativno dugog latentnog toka, javlja se osećaj težine u glavi, bol u čelu i slepoočnici, začepljenost jedne polovine nosa, gnojni sekret, bol u alveolarnom nastavku i prednjem zidu pojavljuju se maksilarni sinus.

Odontogeni sinusitis je u pravilu jednostran i izoliran. Nakon vađenja zuba često dolazi do perforacije dna maksilarnog sinusa kroz koju tečnost prodire u nosnu šupljinu.

Izolirana lezija maksilarnog sinusa u djece je rjeđa od kombinacije takve lezije s patologijom etmoidalnog lavirinta.

Za razliku od odraslih, djeca češće imaju kataralne ili polipozno-gnojne oblike nego čiste gnojne.

Hronični sinusitis kod djece čini 14 do 40% svih kroničnih sinusitisa. Bol u supercilijarnom području je manje izražen ili ga nema. Do izražaja dolaze simptomi intoksikacije: umor, mala temperatura. Glavobolja je manje intenzivne, ali često konstantna i izraženija ujutro. Bol je uzrokovana kršenjem prohodnosti frontonazalnog kanala, što uzrokuje iritaciju trigeminalnog živca, pojačava se pri pokretima očiju i prati suzenje. Pregledom se u zahvaćenoj polovini nosa uočava gnojni iscjedak, a ponekad i polipoza.

Kod bolesnika s kroničnim sfenoiditisom uočava se sljedeća klinička slika. Preovlađujuće tegobe su dugotrajni zakrivljeni bolovi u potiljku, sljepoočnoj regiji i očnim dupljama, koji se pojačavaju pri tresanju i okretanju glave, te kod prehlade. Dolazi do smanjenja vidne oštrine, diencefalnih poremećaja, kao i simptoma iritacije pterygopalatinskog ganglija. Bolesnici se žale na otežano disanje na nos, drenažu gnojnog iscjetka niz stražnji zid ždrijela, kakosmiju i smanjen njuh. Simptomi opće intoksikacije su izraženiji nego kod drugih oblika sinusitisa - povećan umor, groznica. Većinu pacijenata dugo posmatraju doktori srodnih specijalnosti sa dijagnozama „migrena“, „vegetoneuroza“, „neurocirkulatorna distonija“, kao i otorinolaringolog sa dijagnozama „sinusitis“, „frontitis“, „etmoiditis“. Objektivni simptomi kroničnog sphenoiditisa su vrlo oskudni i izraženi su uglavnom u eksudativnom obliku. To uključuje crvenilo i hipertrofiju stražnjih krajeva gornjih turbinata, suženje olfaktorne pukotine, ponekad i trakicu gnoja u njoj, zadebljanje stražnjeg ruba vomera (vomeritis), nakupljanje gnoja u nazalnom dijelu ždrijela .

S egzacerbacijom kroničnog sinusitisa razvija se klinička slika karakteristična za akutni sinusitis.

Dijagnoza hroničnog sinusitisa:

Dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije anamnestičkih, kliničko-endoskopskih, radioloških podataka, rezultata dodatnih istraživačkih metoda i usmjerena je na identifikaciju oblika i opsega bolesti.

Približan preliminarni zaključak o stanju paranazalnih sinusa može se dati dijafanoskopijom (pregled sinusa u zamračenoj prostoriji pomoću sijalice umetnute u usnu šupljinu) i sinusoskopijom. Jedna od najpouzdanijih i najčešćih dijagnostičkih metoda je radiografija paranazalnih sinusa u nazomentalnoj, frontonazalnoj i bočnoj projekciji. Otkriva se smanjenje pneumatizacije različitog stupnja, od intenzivne u gnojnom obliku do marginalnog, parijetalnog u kataralnom obliku. Obavezna punkcija sinusa razjašnjava ne samo oblik upale, već i topografiju sinusa.

Kontrastna radiografija se radi kod polipoznog sinusitisa, koji nije praćen polipozom nosa. Uči! izvršeno nakon ubrizgavanja jodolipola ili kontrasta rastvorljivog u vodi u sinus tokom punkcije.Otkriven je odontogeni sinusitis! istovremeno sa intraoralnom fotografijom alveolarnog nastavka maksile.

Punkcija nam omogućava da definitivno utvrdimo prirodu patološkog procesa. Istovremeno se pojašnjavaju volumen sinusa i svojstva punktata.

Kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonanca u frontalnim i aksijalnim projekcijama imaju značajno veće mogućnosti rezolucije pri proučavanju patologije paranazalnih sinusa. CT skenogrami omogućavaju prepoznavanje detalja reljefa sluznice koji nisu vidljivi konvencionalnom radiografijom, posebno u području sfenoidnog sinusa i stražnjih ćelija etmoidnog lavirinta, što je osnova za diferencijalnu dijagnozu sa razne neoplazme.

Nove dijagnostičke metode omogućavaju raniju dijagnozu i nježno kirurško liječenje. Upotreba mikroskopa i optičkih vlakana značajno je povećala mogućnost dijagnosticiranja sinusitisa. Dosta široko se kod djece izvodi prednja, srednja i stražnja endoskopija nosne šupljine pomoću krutih endoskopa i fibroendoskopa. Prilikom sondiranja sinusa kroz prirodnu anastomozu ili trefinacijom prednjeg zida, fiberskop se ubacuje u sinus i radi se mikrorinosinusoskopija.

Endoskopski pregled omogućava identifikaciju promjena u stražnjim dijelovima nosne šupljine, koje je teško pregledati tradicionalnim metodama, direktno pregledati sinus i po potrebi koristiti posebne aspiratore i pincete za izvođenje ciljane biopsije, što značajno proširuje dijagnostiku. i terapijske mogućnosti.

Uz tradicionalne metode istraživanja, u kliničkoj praksi sve se više koristi sinusoskopija bazirana na ultrazvučnom radiesteziji. Najčešće korištena jednodimenzionalna ehografija je ultrazvučno sondiranje prednje grupe paranazalnih sinusa s površine kostiju lica ili endonazalno sfenoidnog sinusa, što omogućava lokalizaciju upaljenog područja i određivanje njegove linearne veličine.

Ostale moderne metode uključuju termovizijsku dijagnostiku (kontrolu autonomne homeostaze promjenama površinske temperature kože lica u područjima sinusa koji se proučavaju pomoću termovizira), procjenu funkcionalnog stanja nosa - rinopneumometrija (prednja, srednja i postnazalna), kvalitativna olfaktometrija, određivanje motoričke funkcije ciliranog epitela sluznice, određivanje pH nazalnog iscjetka (smanjenje pH sa 7,8 na 6,6 karakteristično je za gnojni oblik lezije, povećanje do 8-8.4 karakterističan je za serozni oblik).

Objektivne i pouzdane rezultate daje bakteriološki pregled iscjetka iz nosne šupljine i paranazalnih sinusa i patohistološki pregled hirurškog materijala.

Liječenje hroničnog sinusitisa:

Tretman Hronični sinusitis se može liječiti konzervativno i hirurški. Catarrhal I gnojni oblici sinusitis se može uspješno liječiti konzervativno. Liječenje je usmjereno na osiguranje odljeva sekreta iz zahvaćenih sinusa, uklanjanje upale i povećanje otpornosti tijela.

Kompleks konzervativne terapije uključuje lokalno liječenje, sredstva koja povećavaju opći i lokalni imunitet, saniranje žarišta infekcije i mjere usmjerene na eliminaciju patoloških procesa koji narušavaju prohodnost nosnih prolaza i nazofarinksa, pospješuju razvoj upale u sinusima i podržavaju (adenoiditis, devijacija nosnog septuma, hipertrofični rinitis, karijesni zubi). U tu svrhu provode se polipotomija, konhotomija, hiposenzibilizirajuća terapija, restorativno, stimulativno liječenje, vitaminska terapija, fizikalna terapija (za kataralne i gnojne oblike).

Kod eksudativnih oblika kroničnog sinusitisa rade se punkcije ili sondiranje odgovarajućih sinusa.

Punkcija maksilarnog sinusa se radi kroz donji nosni prolaz u lokalnoj anesteziji. Kulikovsky punkcijska igla se uvodi u najvišu tačku bočne stijenke donjeg nosnog otvora na udaljenosti od 1,5 cm duboko od prednje ivice donje čahure prema vanjskom kutu oka na istoj strani. Punkcija je također dijagnostička metoda koja vam omogućava da razjasnite prirodu eksudata i volumen sinusa.

Da bi se odredio eksudat, vrši se lagana aspiracija, a zatim isprati sinus dezinfekcionim rastvorom (furacilin 1:5000, rivanol 1:1000, ektericid, 0,8% rastvor jodinola, streptocid, 0,1% rastvor kalijum permanganata, 0,02% vodeni rastvor hlorheksidina). Prilikom primjene otopine za dezinfekciju, pacijent sjedi s glavom nagnutom naprijed kako bi se izbjeglo ulazak tekućine u respiratorni trakt.

Nakon ispiranja u sinus se unosi antibiotik u skladu sa antibiogramom, kao i (ako je indicirano) dioksidin, hidrokortizon, difenhidramin, suprastin, proteolitički enzimi za ukapljivanje sadržaja (himotripsin, tripsin), imunolijekovi, a za mikoze - antifungalni lijekovi (natrijumova sol levorina ili nistatina, rastvor kinozola 1:1000 ili 1:2000, 1% rastvor klotrimazola, amfotericin B).

Zbog strukturnih karakteristika maksilarnog sinusa kod male djece, za punkciju se koriste posebne atraumatske punkcijske igle E.D. Lisitsyn ili igle za spinalnu punkciju, koje se ubacuju vodoravno u donji zid orbite.

U djece u prvoj polovini života kako bi se izbjegle očne komplikacije za odgovarajuće indikacije punkcija maksilarnog sinusa se izvodi kroz donji zid orbite.

U nekim slučajevima, punkcija maksilarnog sinusa je praćena raznim komplikacijama, često fatalnim. S tim u vezi, indikacije za punkciju moraju biti striktno definirane i potrebno je striktno pridržavanje pravila za punkciju.

Najčešće komplikacije su infiltracija, hematom i emfizem mekog tkiva obraza ili tkiva donjeg kapka i orbite zbog prodiranja kraja punkcione igle kroz prednji ili orbitalni zid i ulaska tečnosti ili vazduha tokom ispiranje. Ako dođe do otoka obraza ili kapka uz osjećaj boli, potrebno je odmah prekinuti manipulaciju i provesti protuupalno liječenje. Obično se emfizem i infiltracija obraza povlače u roku od nekoliko dana bez komplikacija.

Ako u sinusu ima gnoja, punkcija zida lica inficiranom iglom može dovesti do razvoja upale periosta, subperiostalnog apscesa, flegmona mekih tkiva obraza i sepse.

Infekcija tkiva orbite prepuna je razvoja konjuktivitisa, egzoftalmusa, ograničene pokretljivosti očne jabučice, au težim slučajevima - orbitalne flegmone, sljepoće i intrakranijalnih komplikacija (meningitis, tromboza kavernoznog sinusa).

Zrak koji ulazi u krvni sud može biti komplikovan zračnom embolijom.

Rijetke komplikacije uključuju prodiranje tekućine za pranje u nasolakrimalni kanal, u području alveolarnog procesa s razvojem odontogenog periostitisa.

Prilikom punkcije kod djece mlađe od 5 godina mogu se povrijediti pupoljci stalnih zuba.

Relativno često se kod djece javljaju psihogene reakcije na punkciju sinusa: stanja nesvjestice različitog trajanja s hladnim znojem i blijedom kožom, moguće konvulzije, apneja, kardiovaskularno zatajenje, hemipareza, nevoljno mokrenje, amauroza.

Ako dođe do krvarenja tokom punkcije, ponekad je neophodna tamponada nosa, pa čak i transfuzija krvi.

Moguće su anafilaktičke reakcije na anestetike i antibakterijske lijekove koji se daju u sinus.

Uzrok smrti je često zračna embolija, krvarenje, cerebralno krvarenje, meningitis i anafilaktički šok.

Unatoč širokoj upotrebi punkcije maksilarnih sinusa u djetinjstvu, komplikacije su rijetke. Pojava komplikacija zavisi od kvalifikacije lekara, od anatomskih uzrasnih karakteristika maksilarnog sinusa, od reaktivnosti djetetovog organizma, podnošljivosti lekova, kao i od ponašanja deteta koje je ponekad izuzetno nemirno i čak i agresivan.

Za smanjenje broja uboda maksilarnih sinusa i zadržavanja lijekova u njima, koriste se različiti aseptični depo preparati na emulzijskoj osnovi s kimopsinom, kinosolom i antibioticima.

Široko primijenjen trajna sinusna drenaža ako je potrebno, njihove višestruke punkcije. Fluoroplastična drenažna cijev se ubacuje u sinus duž mandrana nakon punkcije Kulikovsky iglom. Izbočeni vanjski kraj tube fiksira se na obraz ljepljivim flasterom i kroz tubu se svakodnevno ispira uz davanje lijekova. Konstantna drenaža omogućava efikasnu upotrebu lokalne normobarične oksigenacije sinusa, koja je neophodna za anaerobnu infekciju.

Moguće ubrizgavanje antibiotika u paranazalne sinuse "pokretna" metoda iz nosne duplje. Nakon temeljite anemije nosnih prolaza rastvorom adrenalina, pri čemu pacijent leži na leđima sa glavom zabačenom što je više moguće i okrenutom na bolnu stranu za 45°, nosna šupljina na zahvaćenoj strani se puni antibiotikom. rastvor pomoću šprica. Električno usisavanje se uvodi u drugu nozdrvu, stvarajući vakuum zraka u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima. U to vrijeme dijete izgovara "kuk-kuk", zbog čega palatin zatvara ulaz u nazofarinks, a otopina antibiotika prodire u paranazalne sinuse nakon što se oslobode patološkog sadržaja. Ova metoda se posebno široko koristi za rehabilitaciju etmoidnih i sfenoidnih sinusa.

Izbor antibiotika određen je osjetljivošću mikroorganizama na njega.

G.I. Markov i B.S. Kozlov (1986) je razvio novu metodu bez punkcije za liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa korištenjem sinusnog katetera. Kateter omogućava stvaranje negativnog pritiska u nosnoj šupljini kao rezultat opstrukcije hoane i ulaza u nos naduvavanjem balona, ​​nakon čega slijedi usis zraka kroz kanal. Upotreba sinusnog katetera je metoda izbora u situacijama kada je punkcija ili sondiranje kontraindicirana (na primjer, pacijenti s hematološkom i teškom neurološkom patologijom).

Ako nakon ponovljenog ispiranja sinusa (do 10) u kombinaciji s drugim metodama liječenja ne dođe do oporavka, odlučuje se o hirurškoj intervenciji.

Tretman hronični sinusitis ima za cilj poboljšanje odljeva sadržaja frontalnog sinusa kroz frontonazalni kanal sondiranjem, punkcijom ili trefinskom punkcijom nakon restauracije nazalnih prolaza (uklanjanje polipa, resekcija prednjeg kraja srednjeg nosa).

Sondiranje frontalnog sinusa kod djece je to najnježnija metoda liječenja i izvodi se pomoću operativnog mikroskopa nakon sanacije srednjeg nosa (budući da je usko uz donju nosnu šupljinu i na bočni zid nosne šupljine).

Za razliku od odraslih, koristi se u liječenju kroničnog frontalnog sinusitisa kod djece "punkcija bez trepanacije" sinusa kroz donji zid u predjelu ​šavova suzne i frontalne kosti, gdje je zid sinusa najtanji. Zatim se postavljaju trajni teflonski dreni za ispiranje sinusa.

Ako sondiranje ili punkcija sinusa ne uspije, proces se ne zaustavlja, već pacijent trepanopunkcija frontalnog sinusa.

Tretman hronični sfenoiditis provodi se direktnim endonazalnim sondiranjem sfenoidnog sinusa kroz prirodnu anastomozu u lokalnoj anesteziji, pod kontrolom mikroskopa ili fiberskopa, uz ispiranje i primjenu ljekovitih supstanci. Drenažna cijev je fiksirana u sinusnoj anastomozi do 2 sedmice tokom perioda liječenja.

Lokalni tretman polipoza I polipozno-gnojni sinusitis uključuje polipotomiju u pozadini hiposenzibilizirajuće (u teškim slučajevima hormonske) terapije.

Endonazalna polipotomija se izvodi pomoću nazalne petlje s ostatkom žice ili fenestriranih pinceta, dok se polip pokušava ukloniti drškom. Kada se ukloni vidljivi dio polipa, u završnoj fazi operacije nastavlja se pažljivo uklanjanje polipoznog tkiva iz dubokih, slabo vidljivih dijelova nosne šupljine pod mikroskopom, nakon čega slijedi krio- ili laserska destrukcija. Rezultati ovakvih operacija su mnogo bolji, jer se postiže temeljitija sanitacija.

Hoanalni polip se uklanja posebnom tupom kukom, kojom se zgrabi stabljika polipa i, povlačeći je prema gore, odlomi. Veliki hoanalni polipi se uklanjaju kroz usta pomoću posebnih zakrivljenih pinceta.

U liječenju kroničnog sinusitisa od posebne je važnosti aktivna kombinirana opća i lokalna imunoterapija specifičnim i nespecifičnim lijekovima. Za razliku od akutnog sinusitisa, kod kroničnog sinusitisa provodi se sljedeće liječenje. Aktivna specifična imunoterapija u periodu rekonvalescencije za obnavljanje obrambenih snaga organizma uključuje primjenu vakcina, toksoida, antifagina, posebno u ranom periodu razvoja sinusitisa i njegovih komplikacija. Nespecifična aktivna imunoterapija provodi se BCG-om, pirogenalom, timazinom, spleninom, levamisolom i supstancom koja stimulira limfocite.

U istu svrhu se prilikom punkcije u maksilarne sinuse ubrizgava kolostrum, koji ima izražen stimulativni učinak i smanjuje broj uboda za polovicu.

Od fizikalni tretmani kronični sinusitis korištenjem energije zračenja, raznih vrsta električne energije (darsonvalizacija, dijatermija, induktotermija, UHF električno polje), elektroforeza i fonoforeza raznih ljekovitih supstanci, terapija blatom (parafin, ozokerit), magnetoterapija (konstantno i naizmjenično magnetno polje).

Osnova terapijskog djelovanja mikrovalne pećnice su njihov utjecaj na trofičku funkciju tkiva, povećanu perifernu cirkulaciju krvi i limfe, pojačane redoks procese, bakteriostatska i baktericidna svojstva.

Izraženo destruktivno djelovanje na patogenu mikrofloru (pseudomonas i Escherichia coli, Proteus, stafilokoke), uključujući i one otporne na antibiotike. ultrazvučne inhalacije biološki aktivni preparati lizozima i prodigiozana, normobarična oksigenacija u kombinaciji sa upotrebom ektericida. Kiseonik blagotvorno deluje na mukoznu membranu, povećava aktivnost trepljastog epitela, smanjuje arterijsku hipoksiju, obnavlja depresivne respiratorne enzimske sisteme na nivou tkiva i jača imunološka svojstva organizma.

Za kronični sinusitis, energija se uspješno koristi lasersko zračenje, koji se može izvesti unutar paranazalnih sinusa pomoću fleksibilnih kvarcnih svjetlovoda i posebno kreiranog optičkog sistema sa dva sočiva za kompresiju laserskog zraka. Niskoenergetsko defokusirano zračenje helijum-neonskog lasera ima protuupalni, analgetski učinak, normalizira vaskularni tonus, poboljšava metaboličke procese, ubrzava regeneraciju tkiva i smanjuje senzibilizaciju.

Trenutno, kompleksna terapija pomoću nježnih kirurških metoda liječenja omogućava, u nekim slučajevima, izbjegavanje operacija na paranazalnim sinusima.

Ako je konzervativna terapija neefikasna, indikovana je operacija.

Otvaranje maksilarnog sinusa provodi se na različite načine: endonazalno kroz donji nosni prolaz ili vanjski pristup kroz prijelazni nabor desni. Kod djece mlađe od 7 godina, kako bi se izbjegle ozljede zubnih klica, poželjno je endonazalno otvaranje sinusa koristiti burezom ili trokarom, nakon resekcije prednjeg kraja srednjeg okova i preusmjeravanja na nosni septum, pomoću optičke kontrole, patološki supstrat se uklanja, oslobađajući se prema gore. Daju anastomozu ispod.

Radikalna operacija maksilarnog sinusa Rijetko se koristi kod djece.

Kod starije djece operacija kroničnog sinusitisa se izvodi Caldwell-Luc metodom.

Apsolutne indikacije za operaciju su orbitalne i intrakranijalne komplikacije, relativne indikacije su polipozni i polipozno-gnojni oblici sinusitisa, benigne i maligne neoplazme, te neuspjeh konzervativnog liječenja.

Ciljevi operacije su uklanjanje patološkog supstrata iz sinusa, osiguravajući njegovu dobru drenažu i aeraciju.

Rez duž prijelaznog nabora desni od lateralnog sjekutića do prvog kutnjaka otkriva prednji zid sinusa. Raspatorijom se ljušti pokosnica zajedno sa mekim tkivom obraza prema gore i u predjelu očnjake (fossa canina) dlijeto V.I. Voyachekom ili žljebljenim dlijetom i čekićem izrađuje se rupa za trepanaciju koja se širi Gajekovim pincetom. Oštrom kašikom uklanjaju se polipi, granulacije i hiperplastične sluzokože, uz očuvanje nepromijenjene sluznice.

Druga faza operacije je formiranje široke anastomoze sa nosnom šupljinom kroz donji nosni prolaz. Da biste to učinili, prvo uklonite kost površine 1x1 cm, a zatim izrežite mukoznu membranu prema veličini koštanog prozora. U nekim slučajevima iz sluznice se izrezuje režanj u obliku slova U, koji se postavlja na dno maksilarnog sinusa.

Operacija se završava labavom tamponadom, nakon čega slijedi ispiranje sinusa kroz formiranu anastomozu slabim dezinfekcijskim otopinama. Ketgutni šavovi se postavljaju na sluznicu oralnog predvorja.

Kod kombinovanih lezija maksilarnog i etmoidnog sinusa, etmoidne ćelije se mogu otvoriti kroz maksilarni sinus kako bi se uklonili polipi i gnoj. Sfenoidni sinus se također može otvoriti kroz maksilarni sinus. U slučaju kroničnog odontogenog sinusitisa, operacijom se istovremeno eliminira kronični upalni žarište u parodontalnom tkivu, nakon čega slijedi plastično zatvaranje defekta koji vodi do sinusa.

Tradicionalne vanjske metode operacija na frontalnom sinusu kod odraslih i djece neprihvatljive su zbog velike ranjivosti aktivno rastućih kostiju lica frontalno-etmoidno-maksilarne zone s naknadnim defektom u njihovom rastu i razvoju.

Najopravdaniji sa anatomske i fiziološke tačke gledišta kod djece je proširen trefinalna punkcija frontalnog sinusa specijalni trokar, koji služi kao prva faza mikrohirurške intervencije. Zatim se radi mikrosinusoskopija i pod kontrolom mikroskopa se uklanja patološki supstrat bez nepotrebne traume prednjeg zida sinusa.

Ova metoda omogućava i kontrastno rendgensko ispitivanje sinusa nakon uvođenja jodolipola ili trombotrasta u njega, kao i ingrasinus lasersku terapiju sa velikim sanitetskim učinkom kao rezultat obnavljanja funkcija trepljastog epitela.

Nastali mali defekt na prednjem zidu ne utiče na rast kostiju lica.

Radikalna operacija (frontotomija) provodi se kada je gore opisana metoda neučinkovita, i što je najvažnije, kada postoje znakovi intrakranijalnih i orbitalnih komplikacija, mukokele i piokele.

Proizvedeno vanjskim pristupom. Rezom u obliku udarca duž obrve i na unutrašnjem uglu oka do nivoa donjeg ruba orbite, eksponira se donji orbitalni zid sinusa i izvodi se trepanacija u predjelu gornjeg unutrašnji ugao. Na prednjem zidu, koji odgovara supercilijarnom luku, preko otvorenog sinusa ostavlja se koštani most, tako da nema deformacije lica. Nakon pažljivog uklanjanja gnoja, granulacija i karijesnih fragmenata kosti, formira se široka anastomoza frontalnog sinusa sa nosnom šupljinom kroz prednje i srednje ćelije etmoida. Kroz formirani kanal iz nosne šupljine u čeoni sinus se uvodi drenažna polietilenska cijev koja se uklanja nakon 3 tjedna.

Otvaranje etmoidnih sinusa omogućava vam da uništite koštane pregrade između pojedinačnih ćelija i stvorite stabilnu vezu između sinusa i nosne šupljine. Kod djece se izvodi pretežno endonazalno nakon resekcije prednjeg kraja srednjeg nosa ili nakon pomicanja srednjeg nosnog septuma pomoću Killian nazalnog dilatatora. U slučaju teških orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija, vanjsko otvaranje ćelija etmoidalnog lavirinta vrši se rezom mekog tkiva duž supercilijarnog luka i unutrašnjeg kuta orbite.

Nakon odvajanja mekih tkiva, otvara se etmoidni sinus. Koristite koštanu kašiku da zajedno uklonite patološki sadržaj With stanične septa, formirajući prilično slobodnu vezu između sinusa i nosne šupljine.

Hirurško liječenje sa sfenoiditisom provodi se u slučaju neuspjeha prethodno provedenog konzervativnog liječenja, intrakranijalnih ili orbitalnih komplikacija.

Svrha hirurške intervencije je saniranje primarnog izvora infekcije, uklanjanje patološki izmijenjenih tkiva i osiguranje aeracije i drenaže. Zbog razvoja mikrohirurške tehnologije pristup sfenoidnom sinusu postao je blaži. Glavne faze operacije: septoplastika s resekcijom stražnjeg dijela nosnog septuma, polipektomija, resekcija slobodnog dijela srednjeg nosa uz očuvanje područja njegovog pričvršćenja za etmoidalni labirint, etmoidektomija. Kroz prirodnu anastomozu se uvodi koštana kašika, kojom se prednji zid sinusa odstranjuje prema van i prema dole.

U djetinjstvu hirurško liječenje treba biti što je moguće nježnije, ali kod male djece ili u periodima značajnog rasta kostiju lica nepoželjno je i provodi se samo za hitne indikacije.

Prilikom izvođenja operacija na paranazalnim sinusima kod djece, razne komplikacije, zbog posebnosti anatomske i topografske strukture i teškoća operativnog pristupa, posebno kod male djece. Ovo je povreda zidova orbite, kribriformne ploče praćeno likvorejom, krvarenjem, sekundarnim gnojnim komplikacijama sa odgovarajućim posljedicama.

Savremeni pravac je funkcionalni endoskopski makro

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Hronični sinusitis, nespecificiran (J32.9)

Otorinolaringologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za pitanja razvoja zdravstva
br. 18 Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 19.09.2013

Sinusitis je upala sluzokože, submukoznog sloja, a ponekad i periosta i koštanih zidova paranazalnih sinusa.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Sinusitis akutni i kronični
Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
J01 Akutni sinusitis
J01.0 Akutni maksilarni sinusitis
J01.1 Akutni frontalni sinusitis
J01.2 Akutni etmoidalni sinusitis
J01.3 Akutni sfenoidalni sinusitis
Akutni hemisinusitis
J01.4 Akutni pansinusitis
J01.8 Drugi akutni sinusitis
J01.9 Akutni sinusitis, nespecificiran
J32 Hronični sinusitis
J32.0 Hronični maksilarni sinusitis
J32.1 Hronični frontalni sinusitis
J32.2 Hronični etmoidni sinusitis
J32.3 Hronični sfenoidalni sinusitis
J32.4 Hronični pansinusitis
J32.8 Drugi hronični pansinusitis
J32.8 Drugi hronični sinusitis
J32.9 Hronični sinusitis, nespecificiran

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
CT kompjuterizovana tomografija
CBC opšti test krvi
OAM opšta analiza urina
PPN paranazalni sinusi
ESR brzina sedimentacije eritrocita
UHF ultra visokofrekventna terapija

Datum izrade protokola: april 2013
Kategorija pacijenata: djeca i odrasli s dijagnozom “Akutni sinusitis” ili “Hronični sinusitis – egzacerbacija”.
Korisnici protokola: ORL lekari, lekari opšte prakse, maksilofacijalni hirurzi.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Klasifikacija sinusitisa (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

Prema toku i obliku lezije:
1. Akutni (kataralni, gnojni, nekrotični).
2. Hronični (kataralni, gnojni, parijetalni hiperplastični, polipozni, fibrozni, cistični, mješoviti oblici, komplikovani - osteomijelitis, holesteatom, piomukokela, širenje procesa na orbitalno tkivo, šupljinu lubanje).
3. Vazomotorika (alergijska, nealergijska).

Zbog pojave:
1. Rhinogeni
2. Odontogeni
3. Traumatski

Prema prirodi patogena:
1. Virusni
2. Bakterijski aerobik
3. Bakterijski anaerobni
4. Gljivične
5. Miješano

Prema rasprostranjenosti procesa:
1. Etmoiditis (prednji, zadnji, totalni)
2. Sinusitis
3. Frontitis
4. Sphenoiditis
5. Etmoidni sinusitis
6. Hemisinuit (desno, lijevo)
7. Pansinuit

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Minimalni testovi prije planirane hospitalizacije:
1. OAM
2. CBC proširen (trombociti, koagulabilnost, trajanje krvarenja)
3. Izmet za jaja helminta
4. Fluorografija organa grudnog koša
5. Mikroreakcija
6. Zaključak terapeuta, pedijatra, stomatologa.

osnovno:
1. Prikupljanje pritužbi i anamneze
2. Palpacija
3. Rinoskopija
4. Proučavanje nazalne funkcije
5. Obična radiografija paranazalnih sinusa
6. Opšti test krvi
7. Opšti test urina
8. Struganje za jaja crva (SES zahtjev)
9. Bakteriološki pregled iscjetka iz nosa na floru i osjetljivost na antibiotike
10. Ehosinusoskopija za trudnice

Dodatno:
1. Rinocitogram
2. Po potrebi biohemija krvi
3. Kontrastna radiografija
4. Kompjuterska tomografija
5. Endoskopija nosa i paranazalnih sinusa
6. Dijagnostička punkcija sinusa
7. Ispiranje nosne šupljine električnom usisom metodom „pomicanja“ uz obaveznu inspekciju sadržaja u tekućini za ispiranje
8. Upotreba katetera za evakuaciju i uvođenje dijagnostičkih lijekova u sinuse kroz prirodnu sinusnu anastomozu
9. Udisanje praha i prskanje tečnih lekovitih supstanci

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
- kršenje nosnog disanja;
- lokalizovana bol u zavisnosti od oštećenja sinusa u infraorbitalnoj (sinusitis), supercilijarnoj (frontitis), okcipitalnoj (sfenoiditis) regiji i mostu nosa (etmoiditis));
- gnojni iscjedak iz nosne šupljine;
- nazalna kongestija;
- oticanje mekih tkiva u predelu obraza, u korenu nosa;
- glavobolja;
- malaksalost itd.

Pregled
Obratite pažnju na konfiguraciju, integritet i boju kože nosa i susjednih područja (obrazi, kapci, čelo, itd.).
Palpacija projekcije paranazalnih sinusa omogućava procjenu stanja mekih tkiva. Pritiskom palcima obje ruke na tačke prve i druge grane trigeminalnog živca provjerava se njihova bolnost, koja inače ne bi trebala biti prisutna. Laganim pritiskom se palpiraju prednji zidovi maksilarnih sinusa u predjelu očnjaka.
Znakovi uključenosti etmoidalnog lavirinta i frontalnih sinusa u patološki proces mogu uključivati ​​bol pri palpaciji u području unutrašnje površine medijalne i gornje orbite. Dodatni podaci se mogu dobiti laganim tapkanjem (perkusijom) po prednjim zidovima paranazalnih sinusa srednjim prstom savijenim pod pravim uglom.
Neophodna je palpacija regionalnih submandibularnih i dubokih cervikalnih limfnih čvorova. Sljedeća faza studije je određivanje respiratornih, olfaktornih i drugih funkcija nosa.

Instrumentalne studije:
1. Prednja i srednja rinoskopija - hiperemija i otok nosne sluznice, prisustvo gnojnog eksudata u nosnim prolazima.
2. Za detaljniji pregled dubokih dijelova nosne šupljine radi se stražnja rinoskopija.
3. Endoskopija nosa i paranazalnih sinusa omogućava atraumatsku procjenu prirode promjena.
4. Rendgenski pregled paranazalnih sinusa: Nazomentalna projekcija - totalno ili marginalno zatamnjenje sinusa, nivo tečnosti u maksilarnim sinusima. Nazofrontalna projekcija. Ova projekcija se koristi u svrhu detaljnog proučavanja frontalnog sinusa i etmoidalnog lavirinta. Bočna projekcija. Procijeniti dubinu frontalnih sinusa i stanje njihovih prednjih, stražnjih i orbitalnih zidova, razjasniti lokalizaciju patološkog procesa (frontalni sinus ili stražnje ćelije etmoidnog lavirinta) i identificirati sfenoidni sinus, radiografija lubanje u bočnoj projekciji se koristi. Povreda integriteta zidova ukazuje na destruktivne procese karakteristične za maligne neoplazme. Pojava sjenki gustoće kostiju navodi na razmišljanje o prisutnosti osteoma u sinusima.
5. Kontrastna radiografija se radi da bi se razjasnio oblik hroničnog procesa u sinusima.
6. Fluorografija PPN-a - promjene na sluznici, prisustvo eksudata.
7. Punkcija maksilarnog sinusa - prisustvo gnojnog sadržaja.
8. Kompjuterizovana tomografija (CT) daje trodimenzionalnu sliku nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
- ako se sumnja na intraorbitalne komplikacije neophodna je konsultacija sa oftalmologom;
- za intrakranijalne komplikacije - neurolog, neurohirurg;
- u prisustvu oštećenja zuba (sinusitis odontogenog porekla) neophodna je konsultacija stomatologa ili maksilofacijalnog hirurga.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:
1. Kompletna krvna slika - leukocitoza, povećana ESR
2. Proučavanje mikroflore - identifikacija patogena
3. Citološki pregled - neutrofiloza, deskvamirane epitelne ćelije, sluz.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički znakovi kroničnog rinosinusitisa

Potpiši	Sinusitis	Ethmoiditis	Frontit	Sphenoiditis
Lokalizacija bola	U obraz i u zube	U korenu nosa	U supercilijarnoj regiji i pri pritisku na orbitalni zid frontalnog sinusa	Glavobolja koja se širi u potiljak i tjemenu
Podaci rinoskopije	Polipi, iscjedak u srednjem meatusu	Polipi, iscjedak u srednjim i donjim nosnim prolazima	Nakupljanje sekreta ispod srednjeg nosa	Stražnjom rinoskopijom vidljiva je ograničena hipertrofija nosnog septuma i turbinata, sekret otiče u ždrijelo
rendgenski podaci	Zatamnjenje maksilarnog sinusa	Zatamnjenje ćelija etmoidne kosti	Zatamnjenje frontalnog sinusa	Zatamnjenje glavnog sinusa

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Uklanjanje patološkog sadržaja i obnavljanje drenažne funkcije nosa i paranazalnih sinusa.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: dijeta - sto br. 15, isključujući hipotermiju.

Liječenje lijekovima:
1. Vazokonstriktori
2. Sredstva za desenzibilizaciju (antihistaminici)
3. Sistemska antibakterijska terapija. Lijekovi izbora (7-10 dana): antibiotici iz grupe zaštićenih penicilina, cefalosporini, makrolidi. Antifungalni lijekovi (skupina azola i poliena).
4. Lokalni kortikosteroidi (prema indikacijama).
5. Lijekovi sa analgetskim i značajno izraženim protuupalnim djelovanjem (NVSP)
6. Lokalni antiseptički i mukolitički lijekovi (acetilcistein)
7. Vitamini (vitamin “C” (askorbinska kiselina)).

Ostali tretmani:
1. Anemizacija nosne sluznice
2. Punkcija sinusa sa ispiranjem antiseptičkim rastvorom
3. Sinusni bajpas
4. Isperite nosnu šupljinu koristeći Proetz metod “pokret”.
5. Fizioterapija

Hirurška intervencija:
1. Maksilarna sinusotomija, etmoidotomija, frontotomija, sfenoidotomija.
2. Funkcionalna endoskopska operacija rinosinusa.

Preventivne radnje:
1. Pravovremeno i adekvatno liječenje akutnih respiratornih bolesti i akutnog rinitisa (terapija rasterećenja, obnavljanje aeracije i drenaža paranazalnih sinusa).
2. Kod odontogenog maksilarnog sinusitisa prevencija se sastoji u pravovremenoj sanaciji zuba gornje vilice.
3. Otklanjanje anatomskih defekata nosne šupljine (devijacija nosnog septuma, hipertrofija nosnih otvora), ali se pitanje hirurške korekcije ovih defekata postavlja tek sa razvojem hroničnog sinusitisa.

Dalje upravljanje:
- posmatranje kod ORL lekara u mestu stanovanja u postoperativnom periodu.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu: Regresija upalnih promjena u nosnoj šupljini, odsustvo gnoja u nosnoj šupljini, odsustvo komplikacija, obnavljanje nazalne funkcije.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Planirano:
- prisustvo hroničnog sinusitisa;
- promjene na RTG, CT;

- smanjeno čulo mirisa;
- glavobolja.

Hitno:
- intenzivna glavobolja;
- hipertermija;
- rinogene intraokularne i intrakranijalne komplikacije;
- gnojni iscjedak iz nosa;
- otežano nazalno disanje;
- promjene na RTG, CT, ehosinusoskopiji (kod trudnica);
- u općem testu krvi postoji leukocitoza i ubrzana ESR.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Hitna stanja u otorinolaringologiji, Sankt Peterburg, “Dijalog”, 2009, - 180 str. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Pedijatrijska otorinolaringologija. Moskva.- 2007. -576 str. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Sinusitis. Klinika, dijagnoza i lečenje, Biškek, 2011, 175 str. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N., Endoskopska intranazalna dijagnoza i liječenje dakriocistitisa, Biškek, 2008., 168 str. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorinolaringologija. Udžbenik za medicinske univerzitete.- M., Medicina, 2008.-656 str. 6. Otorinolaringologija. Nacionalni vodič / Ch. član urednika cor. RAMS V.T. Palchun. Izdavačka kuća "GEOTAR - Media" 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Guide to Rhinology, LLC ur. "Literra", Vilnius, 2011, 959 str. 8. Plužnikov M.S. i dr. Konzervativne i hirurške metode u rinologiji. Sankt Peterburg, “Dijalog”, 2005, - 440 str. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Dijagnoza, prevencija i liječenje sinusitisa u ambulantnim uvjetima, Sankt Peterburg, 2007, 215 str. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. Kompjuterska tomografija u dijagnostici i liječenju formacija maksilofacijalne regije koje zauzimaju prostor., Biškek, Izdavačka kuća KRSU, 2008, - 237 str. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Praktična otorinolaringologija, Moskva, Agencija za medicinske informacije, 2002, 281 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Programer:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich - doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za otorinolaringologiju Kazahstanskog nacionalnog medicinskog univerziteta po imenu S.D. Asfendiyarov

Recenzent:
Burkutbaeva Tatyana Nuridenovna, doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za otorinolaringologiju sa kursom pedijatrijskih ORL bolesti AGIUV.

Sukob interesa: Izrađivač protokola nema finansijske ili druge interese koji bi mogli uticati na zaključenje, te nisu vezani za prodaju, proizvodnju ili distribuciju lijekova, opreme i sl., navedenih u protokolu.

Određivanje uslova za pregled protokola: nakon 5 godina od dana objavljivanja.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Predavanje 8

ODONTOGENI SINTERITIS: KLASIFIKACIJA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA, KLINIKA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE, KOMPLIKACIJE, PREVENCIJA. ARTRITI, ARTROZA TEMPOROMANDIbularnog zgloba (TMZ): KLASIFIKACIJA, KLINIKA, DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE, KOMPLIKACIJE I PREVENCIJA. SINDROM DISFUNKCIJE BOLA TMJ. HIRURŠKA ARTROSKOPIJA TMZ.

Odontogeni sinusitis - upala zidova maksilarnog sinusa, čija je pojava povezana sa širenjem infektivno-upalnog procesa iz žarišta odontogene infekcije gornje čeljusti ili infekcije sinusa kroz perforacijski otvor koji se pojavljuje nakon vađenja zuba. Zapravo, upala sinusa je jedna od vrsta sinusitisa (frontalni sinusi, maksilarni sinusi, etmoidalni sinusi, sfenoidni sinusi) i prema tome se njihova upala naziva (frontitis, sinusitis, etmoiditis, sphenoiditis). Paranazalni sinusi se nazivaju maksilarni sinusi u čast lekara maksilarnog sinusa, koji je prvi opisao simptome bolesti još u 17. veku.

Statistika EVeliki broj publikacija posvećen je ovom problemu na raskrsnici dvije specijalnosti - otorinolaringologije i stomatologije. Učestalost upale sinusa varira od 3​​ do 24% u zavisnosti od načina i mesta obračuna. Unatoč značajnom napretku u stomatološkoj skrbi za stanovništvo, broj pacijenata sa odontogenim sinusitisom ne samo da se ne smanjuje, već ima tendenciju rasta. Brojni društveni faktori doprinose povećanju učestalosti odontogenog maksilarnog sinusitisa:

Oštar pad solventne populacije dovodi do kašnjenja zahtjeva za stomatološkom njegom (uprkos širokoj mreži javnih i privatnih stomatoloških ordinacija).

Široka upotreba samonosivih stomatoloških i stomatoloških protetičkih ordinacija dovodi do nezdrave konkurencije kada borba za solventnog pacijenta dovodi do toga da se protetika, plombiranje ili ekstenzija „problematičnih“ zuba na insistiranje klijenta izvode bez uzimanja. uzimajući u obzir ili ignorišući medicinske kontraindikacije. U budućnosti to dovodi do razvoja sinusitisa s vidljivim blagostanjem u usnoj šupljini.

Otorinolaringolozi često potcjenjuju vezu između sinusitisa i zubnih bolesti. Stoga se neki od stvarno odontogenih procesa, posebno oni koji se odvijaju prikriveno, smatraju rinogenim s odgovarajućim posljedicama – čestim relapsima upale. Istovremeno, stomatolozi često potcjenjuju simptome bolesti maksilarnih sinusa, mogućnost oštećenja i infekcije tijekom stomatološkog liječenja.

Nedovoljan sanitarni i edukativni rad među stanovništvom o odnosu bolesti zubnog sistema i paranazalnih sinusa.

Prema riječima prof. Shargorodsky (1985) broj pacijenata sa odontogenim sinusitisom je 13,9% svih pacijenata sa gnojnim upalnim procesima koji se liječe na odjelima hirurške stomatologije. Prema riječima prof. AA. Timofeeva (2004) odontogeni sinusitis se javlja u 21,3% slučajeva, a rhinoodontogenic- kod 3,1% svih pacijenata sa upalnim procesima u maksilofacijalnom području. Od svih sinusitisa, odontogeni sinusitis čini 87%, a rinogeni sinusitis - 13%. Bolest se u pravilu javlja kod osoba s dobrom pneumatizacijom maksilarnih sinusa zbog neblagovremene i nekvalitetne sanitacije usne šupljine. (Vrsta maksilarnih sinusa) anatomska pozadina

Etiologija Uzročnik odontogenog sinusitisa su različiti mikroorganizmi koji rastu u žarištima odontogene infekcije i praznim ustima: stafilokoki, streptokoki, enterokoki, diplokoki, gram-pozitivni i gram-negativni bacili u obliku monokulture ili raznih vrsta asocijacija. navedenih mikroorganizama.

Formiranje maksilarnog sinusa: Maksilarni sinus se javlja kao udubljenje srednjeg nosnog prolaza krajem 2. do početka 3. mjeseca intrauterinog razvoja fetusa. Do trenutka rođenja, to je zaobljena šupljina, smještena iznad donje nosne školjke. Sluzokoža šupljine je direktan nastavak nazalne sluznice. U njemu se nalaze mnoge žlijezde: jednostavne cjevaste, vijugave, alveolarne, koje kasnije uzrokuju pojavu cista u maksilarnoj šupljini. Volumen maksilarnog sinusa kreće se od 0,15 cm 3 (kod novorođenčeta) do 1,5 cm 3 (kod 3-godišnjeg djeteta). Do razvoja maksilarnog sinusa dolazi zbog resorpcije myxoid tkiva ugrađenog u njegove koštane zidove. Do dobi od 6 godina, veličina sinusa se približava veličini sinusa odrasle osobe i kreće se od 10 (kod sklerotskog tipa) do 30 (kod pneumatskog tipa) cm3.

Uzroci odontogenog sinusitisa:

1. Parodontitis.

2. Osteomijelitis gornje vilice

3. Gnojne ciste gornje vilice

4. Perforacija maksilarnog sinusa

5. Strana tijela maksilarnog sinusa (korijeni zuba, materijal za punjenje, endodoncija instrument, elementi intraossealnog implantata, strana tijela ili hematomi zbog traume)

6. Impactirani zubi

Patogeneza odontogeni sinusitis povezan je sa senzibilizacijom sluznice maksilarnog sinusa na mikrofloru iz žarišta kronične infekcije i naknadnim prodiranjem nje ili njenih otpadnih produkata, koji imaju antigena svojstva, u sinus. Razvoj žarišta kronične infekcije praćen je destrukcijom koštanog tkiva, što dovodi do stanjivanja sloja kosti koji odvaja vrhove korijena zuba od maksilarnog sinusa. Ova okolnost, uz pojedinačne anatomske karakteristike strukture (blizina ili čak izbočenje vrhova korijena u sinus) je uzrok perforacije dna sinusa prilikom vađenja zuba. Ponekad to uključuje guranje korijena zuba u sinus ili ispod sluznice maksilarnog sinusa. Prisutnost inficiranog stranog tijela u sinusu dovodi do razvoja kroničnog upalnog procesa s izraženom proliferacijom njegove sluznice u obliku formiranja polipa. Isti rezultat može se dogoditi ako materijal za punjenje dospije u sinus.

Jedan od važnih faktora u patogenezi odontogenog sinusitisa je opstrukcija prirodnog otvora i otežano izlivanje sadržaja iz sinusa. Zbog oticanja nosne sluznice i maksilarnog sinusa, smanjuje se prohodnost prirodnog izlaza sinusa, što dovodi do poremećaja ventilacijske i drenažne funkcije sinusa. Kada je otvor potpuno začepljen, stvara se negativan tlak u sinusu zbog apsorpcije kisika sluznicom i dolazi do stagnacije. Ovo povećava oticanje sluzokože. Kao rezultat pada tlaka u sinusu, hipoksije, hiperkapnije i nakupljanja nedovoljno oksidiranih produkata stvaraju se povoljni uvjeti za rast i reprodukciju aerobnih i fakultativnih anaerobnih tvari. Tako nastaje začarani krug koji određuje tok bolesti. Ako se ne pokvari, onda se nakon nekog vremena razvijaju nepovratne promjene na sluznici, zbog čega mjere za saniranje usne šupljine, konzervativno liječenje sinusitisa i obnavljanje prohodnosti prirodnog otvora sinusa postaju neučinkovite.

Klasifikacija.Postoje akutni (do 3 nedelje), subakutni (4-6 nedelja) i hronični - sinusitis duže od 6 nedelja. Prema M. Marchenko (1966), sinusitis se dijeli na zatvorene i otvorene. Prema prirodi patomorfoloških promjena na sluznici, odontogeni sinusitis se dijele na kataralni, gnojni, polipozni, gnojni - polipoza. Lukomsky I.G. dijeli sinusitis u dvije glavne grupe: infektivne i toksične.

Klinika.Prema toku razlikuju ljuto , hronično I pogoršanje hroničnog sinusitisa.

Akutni odontogeni sinusitis. Obično bolest počinje akutnim upalnim pojavama u području alveolarnog nastavka gornje čeljusti (bol u području jednog ili više zuba, pojačava se pritiskom na njih i perkusijom, hiperemija, infiltracija desni). Zatim se iz nosnog prolaza sa odgovarajuće strane pojavljuje sluzno-gnojni iscjedak, osjećaj težine i punoće u gornjoj vilici. Češće se javlja glavobolja paroksizmalan. Temperatura raste na 38-40 0 C. Možda javlja se groznica, praćena opštom slabošću i slabošću. Često se primjećuju fotofobija i suzenje na zahvaćenoj strani.

At objektivno ispitivanje Ponekad možete primijetiti oticanje obraza. Palpacija i perkusija u području maksilarnog sinusa mogu uzrokovati oštru bol. Prilikom prednje rinoskopije uočava se hiperemija i oticanje sluznice odgovarajuće polovice nosne šupljine, otok prednjeg dijela srednje ili donje nosne školjke. U srednjem nosnom prolazu postoji mukopurulentni ili gnojni iscjedak.

IN periferna krv primjećuju se neutrofilna leukocitoza i ubrzana ESR.

At dijafanoskopija I rendgenski snimak Studija otkriva zamračenje sinusa. U nekim slučajevima je moguće pratiti horizontalni nivo eksudata u sinusu na rendgenskom snimku. Prilikom dijagnostičke punkcije sinusa dobija se gnojni ili mukopurulentni sadržaj.

Hronični odontogeni sinusitis Hronični odontogeni sinusitis je rezultat akutnog ili se javlja kao primarni trećeili hronični proces.

Klinička slika kronični odontogeni sinusitis bez prisustva perforacije na dnu sinusa sličan je onom kod kroničnog rinogena nom sinusitis. Tok bolesti je valovit. Egzacerbacija se često javlja nakon hipotermije, akutne respiratorne virusne infekcije ili se poklapa s pogoršanjem kroničnog parodontitisa. Tokom egzacerbacije pacijenti se žale na osjećaj težine, punoće ili bola u gornjoj vilici sa širokim područjem ozračivanja (oko, temporalni, frontalni dio, zubi gornje vilice). Najdosljedniji simptom je gnojni iscjedak iz odgovarajuće polovice nosa. Obično se iscjedak razlikuje po prirodi i količini. Pacijenti se takođe žale na jednostrano ciljevinovobol i dugotrajan osećaj težine u glavi. Postoji oticanje tkiva infraorbitalne regije i donjeg kapka. Palpacija prednjeg zida maksilarnog sinusa je bolna. Osjetljivost kože u području inervacije infraorbitalnog živca može se promijeniti. Nosno disanje na zahvaćenoj strani je oslabljeno, pacijenti se žale na neugodan miris. Prednja rinoskopija otkriva gnoj u srednjem meatusu i otok prednjeg dijela donjih i srednjih okova.

At objektivno ispitivanje usne šupljine i rendgenskim pregledom u predjelu gornje čeljusti na strani zahvaćenog sinusa otkrivaju se zubi sa komplikovanim karijesom (apikalni parodontitis, korijenska cista), duboki parodontitis ili intraosni implantat sa znacima kronične bolesti. upalni proces oko njega. Tjelesna temperatura može porasti

IN periferna krv izražena neutrofilna leukocitoza, povećana ESR.

At dijagnostička punkcija primaju gnojni sadržaj. Rendgenski snimak otkriva zatamnjenje sinusa.

Također se provodi kontrastni rendgenski pregled, uz njegovu pomoć moguće je utvrditi prirodu promjene sluznice šupljine, u rasponu od ravnomjernog zadebljanja do oštre polipozne degeneracije.

Klinička slika kronični odontogeni sinusitis s prisustvom perforacijske rupe u predjelu dna sinusa. Karakteriziraju ga simptomi koji ukazuju na postojanje komunikacije između usne i nosne šupljine (ulazak tekućine tokom jela, pranje zuba i ispiranje usta, prodor zraka u usnu šupljinu uz povećan pritisak u nosu). Stalno prodiranje ostataka hrane i mikroflore iz usne šupljine u sinus, prodiranje u sinus ili ispod sluznice inficiranog korijena zuba doprinosi nastanku kroničnog polipoznog sinusitisa.

Tokom remisija Hronični sinusitis ima blage simptome: periodično se pojavljuje osjećaj težine u području sinusa, a ujutro - serozno-gnojni sadržaj. Može se pojaviti povećan umor i mala temperatura. Rendgenskim pregledom, pored žarišta odontogene infekcije gornje vilice, otkriva se zatamnjenje maksilarnog sinusa, posebno njegovih donjih dijelova. U pozadini dugog tijeka kroničnog sinusitisa, moguć je razvoj raka sluznice sinusa.

Dijagnostika. Treba napomenuti da svaki od navedenih simptoma može biti odsutan ili blag. Objektivno, obraz je otečen, bolan pri palpaciji, koža je sjajna, sluznica nosne šupljine hiperemična i otečena; Ispod srednje školjke nalazi se gnojni eksudat. Perkusija jednog ili tri zuba na zahvaćenoj strani uzrokuje bol (jedan ili više njih je obično gangrenozan ili uništen).

Perkusija jagodične kosti također uzrokuje bol. Dijafanoskopija otkriva zamračenje gornje alkalne sinusi. Rendgen sinusa: utvrđuje se veo ili (s empiemom) oštro zatamnjenje; RTG alveolarnog nastavka pokazuje fenomene kroničnog parodontitisa, cističnog granuloma ili odontogene ciste gnojenja, strukture koštanog septuma između izvora poremećena je upala na vrhu zuba i dnu maksilarnog sinusa. Punkcijom maksilarnog sinusa kroz donji nosni prolaz ili duž prijelaznog nabora sluznice može se dobiti gnojni eksudat. U krvi - leukocitoza, SHOEzbilshena, pomak formule leukocita ulijevo.

Dijagnoza sinusitisa V provodi se na osnovu kliničkih podataka, rezultata radiografije ili kompjuterske tomografije paranazalnih sinusa.

Diferencijalna dijagnoza. Provodi se prvenstveno kod rinogenog sinusitisa, a najvažnije kod karcinoma maksilarnog sinusa.

Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovu kliničkih podataka i dodatnih metoda ispitivanja. Pored općeprihvaćenih dijagnostičkih metoda, kod upale sinusa pažljivo se ispituje stanje usne šupljine i zuba, radi se rendgenski snimci alveolarnog nastavka u području dna maksilarnog sinusa, elektroodontsku dijagnostiku, odontogeni sinusitis treba razlikovati od alergijske upale rinogenog sinusitisa, malignih neoplazmi.

Alergijski sinusitis se razlikuje od odontogenog sinusitisa, prije svega, po tome što nema veze s akutnim ili pogoršanjem kroničnog parodontitisa. Drugo, postoji alergološki anamneza i objektivni podaci: duže trajanje alergijskog sinusitisa, koji se javlja u pozadini čestih egzacerbacija i remisija, širenja upale na sluznicu nosa i druge paranazalne sinuse; masivni tečni ili viskozni iscjedak iz nosa; iznenadno oticanje nosne sluznice, njena cijanoza, prisutnost polipa u nosu; neefikasnost vazokonstriktornih medija. Većina pacijenata s alergijskim sinusitisom ima povećanu eozinofiliju nazalnog sekreta i pozitivnu reakciju na alergene (posebno uz istovremene polipozne lezije etmoiditisa maksilarne šupljine)

Maligne novotvorine karakteriziraju se brojni subjektivni i objektivni simptomi, koji će biti različiti ovisno o tome gdje je – na kojem zidu – tumor lokaliziran. Važan dokaz neoplazme su radiografske promjene: uništavanje zidova sinusa. Osim toga, za potvrdu dijagnoze, radio indikacije studije, endoantralne kopije, endonazalne biopsije ili histološki pregled materijala dobivenog iz maksilarne sinusotomije.

OdontogeniSinusitis, za razliku od rinogenog sinusitisa, ima niz karakteristika:

1) bol u zubu, koji je prethodio bolesti;

2) prisustvo upalnog procesa u predelu gornje čeljusti, koji odgovara dnu sinusa (parodontitis, patološki dentogingival džepovi, suppuration) ciste ili osteomijelitis gornje vilice;

3) prisustvo fistuloznog trakta iz maksilarnog sinusa;

4) asimetrija lica i bol pri palpaciji prednjeg zida sinusa;

5) oštećenje jednog sinusa.

Liječenje akutnog odontogeni sinusitis počinje dreniranjem ili eliminacijom žarišta odontogene infekcije u gornjoj čeljusti i stvaranjem uslova za evakuaciju eksudata iz maksilarnog sinusa. Da biste to učinili, uzročnik se uklanja. U slučaju akutnog gnojnog periostitisa, osteomijelitisa, gnojnog žarišta u na prorezu meka tkiva su izložena kroz intraoralni pristup. Zatim se punktira maksilarni sinus. Ako postoji eksudat, on se isisava pomoću šprice, nakon čega se sinus ispere antibiotskom ili antiseptičkom otopinom. Za drenažu, plastični kateter se može umetnuti u sinus kroz iglu i povremeno oprati. Ako se ne koristi trajni kateter, izvode se ponovljene punkcije. Istovremeno sa hirurškom intervencijom, antibakterijski, hiposenzibilizirajuće terapija, redovno ukapavanje vazokonstriktora u nozdrvu. Nakon evakuacije eksudata iz sinusa, izvodi se fizioterapija.

Liječenje kronične odontogenosti Sinusitis počinje uklanjanjem žarišta odontogene infekcije: vađenje zuba, ciste, prema indikacijama - Cistektomija sa resekcijom vrha korijena zuba, uklanjanjem implantata. Nakon toga se provodi konzervativno liječenje. Ako nema efekta, indikovano je kirurško liječenje - maksilarna sinusotomija sa revizijom sinusa, uklanjanje polipozne sluznice, primjena anastomoze između sinusa i donjeg nosnog prolaza. Ukoliko dođe do perforacije, transakcijom se predviđa revizija sinusa sa uklanjanjem izmijenjene sluzokože, stranih tijela (korijen zuba, materijal za punjenje), nametanje anastomoze između sinusa i donjeg nosnog prolaza, uklanjanje granulacionog tkiva iz stijenke sinusnog prolaza i zatvaranje perforacije sluzokože pomjerene sa bukalne površine alveolarnog nastavka ili tvrdog nepca.

Caldwell-Luc metoda operacije . Operacija je sljedeća: nakon odgovarajuće obrade kirurškog polja i anestezije, radi se horizontalni linearni rez tkiva u području prijelaznog nabora na kost od lateralnog sjekutića do trećeg kutnjaka. Režanj zajedno s periostom se odvaja i povlači prema gore, otkrivajući prednji zid maksilarnog sinusa .Sa zlatom i čekićem ili dletom Vojacek napravite rupu u predjelu očnjake. Klešta ili pinceta se koriste za odgrizanje koštane ploče u predjelu zida lica. Nakon što ste napravili rupu dovoljne veličine, izrežite prozorčić u sluzokoži šupljine i oštrom žlicom pažljivo ostružite patološki izmijenjena tkiva ili cijelu sluznicu. Kiretaža se izvodi pažljivo, posebno u predjelu gornjeg zida, gdje neurovaskularni snop prolazi blizu i gdje je koštani zid koji odvaja šupljinu od orbite vrlo tanak. .Pislya kiretaža šupljine počinje stvarati umjetni otvor prema nosnoj šupljini (široka anastomoza). Ravnim dlijetom i čekićem zarežite medijalni koštani zid sa strane šupljine u nivou donjeg nosnog otvora. Formirana rupa se širi, režući njene rubove sa strane, štedeći nosnu sluznicu. Prilikom stvaranja otvora u nosnoj šupljini treba voditi računa o tome da je on dovoljne veličine i da je donja ivica otvora, ako je moguće, u ravnini sa dnom maksilarnog sinusa. Nakon toga, koštane ivice formirane rupe se zaglađuju. Nakon uklanjanja dijela bočne stijenke kosti, iz sluzokože nosne šupljine izrezuje se režanj pedikule u obliku slova U i ubacuje u šupljinu, postavljajući ga na dno čime se osigurava široka veza između nazalnih i maksilarnih sinusa, potonji se tamponira, kraj tampona se izvlači u nos i na ranu se šije strana usta.

Komplikacije . Oopasne komplikacije, mogu izazvati sinusitis: meningitis - upala moždane ovojnice, flegmona orbite, osteomijelitis gornje čeljusti. Postoji i rizik od razvoja miokarditisa (srčane bolesti), oštećenja bubrega, hipertenzije, nervnih poremećaja i drugih teških bolesti.

U nekim slučajevima moguće je spontano zatvaranje perforacijske rupe u čahuri ekstrahiranog zuba. Ovo se može dogoditi u tri slučaja:

1) u odsustvu stranih tela (korena zuba) i upalnih promena u sinusu;

2) u slučaju akutne upale;

3) sa egzacerbacijom hroničnog sinusitisa, ali bez simptoma polipoze.

U prvom slučaju, dovoljno je napraviti zaštitnu ploču ili protezu od brzostvrdnuće plastike koja bi čvrsto pristajala na otvor za perforaciju kako bi se sinus izolirao od usne šupljine. U drugom i trećem slučaju potrebno je:

1) ispiranje sinusa antisepticima (svakodnevno, 6-10 dana) i unošenje antibiotika u sinus;

2) fizioterapija;

3) uvođenje vazokonstriktornih medija.

Plastično zatvaranje perforacijske rupe lokalnim tkivima bez intervencije u maksilarnom sinusu indicirano je u sljedećim slučajevima:

1) u prisustvu perforacione rupe značajne veličine ili fistuloznog trakta na mestu perforacije sinusa bez simptoma sinusitisa;

2) sa hroničnim nepolipoznim sinusitisom, koji je praćen samo zadebljanjem sluznice sinusa;

3) u odsustvu promjene u funkcionalnoj pokretljivosti hladnih receptora u koži zigomatične regije.

Radikalanmaksilarna sinusotomija (s formiranjem anastomoze s donjim nosnim meatusom) u kombinaciji s plastičnim zatvaranjem perforacijske rupe radi se kod polipoznih promjena na sluznici cijele šupljine ili njenog značajnog dijela.

U svim slučajevima kada uz perforaciju dna maksilarnog sinusa dolazi i do guranja korijena zuba u njega, indikovan je maksilarni sinus.

Prevencija. Sastoji se od pravovremenog liječenja karijesa i njegovih komplikacija.

Prema principima medicine zasnovane na dokazima, liječenje odontogenog sinusitisa provodi se prema sljedećem protokolu:

Dodatak naredbi Ministarstva zdravlja br.566 od 23.11.2004.

Naslov, opis dokumenta: Protokol tretmana

Vrsta njege: ambulantna, bolnička, ciljna grupa: nije navedena

Smjer medicine: Hirurška stomatologija

Kliničko stanje, patologija: Odontogeni sinusitis

PROTOKOL TRETMANA

ICD kod- C J 01.0 - J 32.0 Odontogeni sinusitis

Klinički oblik - odontogeni sinusitis

klasifikacija:odontogeni sinusitis:

Spicy;

Chronic;

Pogoršanje kronične.

klinički:

Bol u infraorbitalnoj regiji;

oticanje;

Bol u zubima;

Ispuštanje gnoja iz donjeg nosnog prolaza;

Glavobolja;

Povećana tjelesna temperatura.

Pomoćni dijagnostički kriterijumi:

rendgenski snimak paranazalnih šupljina;

rendgenski snimak zuba;

EDI.

tretman:

akutni odontogeni sinusitis:

· liječenje ili uklanjanje "uzročnog" zuba;

· protuupalno I antibiotska terapija;

· simptomatska terapija;

· vazokonstriktorni lijekovi u nosnu šupljinu;

· ispiranje maksilarne šupljine kroz:

· rupa izvađenog zuba,

· probušena rupa kroz donji nosni prolaz,

· probušena rupa kroz prednji zid VSP.

· fizičke metode.

hronični odontogeni sinusitis

hirurški:

Maksilarna sinusotomija;

Uklanjanje “uzročnog” zuba.;

Radikalan

Klinički pregled: 1 godina.

Kriterijumi efikasnosti tretmana:

Zadovoljavajuće opšte stanje;

Normalna tjelesna temperatura;

Nestanak ili značajno smanjenje otoka;

Odsustvo eksudata iz odgovarajućih nozdrva;

Nedostatak komunikacije između usne i nosne šupljine kroz utičnicu za vađenje zuba.

Standard tretmana

« Sindrom disfunkcije bolova u temporomandibularnom zglobu »

Kod MKB K 07.6

Vrste laboratorijskih i dijagnostičkih pretraga. Konsultacije. Terapijske mjere	Svrha (%)
Konsultacije sa specijalistima. Dijagnostičke procedure.
1-10.19	Inicijalni pregled pacijenta (uključuje snimanje anamneze, fizikalne preglede, planirani dijagnostički i tretmanski program)
1-12.19	Savjet ako je pacijent samo tražio savjet
1-13.19	Ponovljeni pregled ambulantnog (obuhvata snimanje anamneze, fizikalni pregled, kontrolu propisanog tretmana)
1-16.19	Konsultacija pacijenta (evidentiranje pregleda i savet da podatke, na zahtev lekara koji prisustvuje, od strane drugog lekara radi posebne procene stanja i daljeg lečenja)
1-369.09	Mastikografija
rendgenski radiološki i druge metode dijagnostike i liječenja
3-102	Rendgen temporomandibularnog zgloba
3-931.08	Perkutanaelektroanalgezija
3-938.02	Elektroforeza lijekova
Preventivni postupci
4-521.03	Selektivno brušenje zubnih brda
4-539.08	Uklanjanje loših navika
4-539.11	Uklanjanje iritansa
Postupci liječenja
5-233	Sanacija zuba protetikom
5-246	Overlay ortodontski uređaja
8-540	akupunktura (akupunktura)
Pomoćne procedure
9-453.06	Normalizacija i kontrola funkcije žvakanja
9-471.35	Masaža područja temporomandibularnog zgloba
Farmakoterapija
Dnevna doza, cijena po posjeti, procedura, po 1 zubu	Trajanje termina (dana)	Svrha,%
Novocaine1% rastvor 10 ml br. 10 (d/in.)	5 ml
Trimekain 0,5% rastvor 2 ml br. 10 (d/in.)	5 ml
Lidokain hidrohlorid 2% rastvor 2 ml (d/in)	10 ml

Sadržaj članka

Definicija

Akutni sinusitis je akutna upala sluznice jednog ili više paranazalnih sinusa.

Prevencija akutnog sinusitisa

Ogromna većina akutnog rinosinusitisa uzrokovana je infekcijom sinusa uslijed rinitisa. Stoga je glavni preventivni pravac pravovremeno i adekvatno liječenje akutnih respiratornih bolesti i akutnog rinitisa (terapija rasterećenja, obnavljanje aeracije i drenaža paranazalnih sinusa).
Kod odontogenog maksilarnog sinusitisa prevencija se sastoji u pravovremenoj sanaciji zuba gornje vilice.
Anatomski defekti nosne šupljine (devijacija nosne pregrade, hipertrofija nosnih otvora) takođe mogu dovesti do akutnog sinusitisa, ali se pitanje hirurške korekcije ovih defekata postavlja tek sa razvojem hroničnog sinusitisa.

Klasifikacija akutnog sinusitisa

Prema lokalizaciji procesa razlikuju se:
akutni maksilarni sinusitis;
akutni etmoiditis;
akutni sinusitis;
akutni sfenoiditis.
Ako su u patološki proces uključeni svi paranazalni sinusi, postavlja se dijagnoza pansinusitisa, a ako su sinusi zahvaćeni samo u jednoj polovini, dijagnosticira se hemisinusitis.
Prema etiološkom faktoru razlikuju se virusni i bakterijski sinusitisi, a prema patofiziološkom faktoru razlikuju se kataralni i gnojni sinusitisi. Kataralnom obliku najčešće odgovara virusni sinusitis, a gnojni oblik bakterijski sinusitis.

Etiologija akutnog sinusitisa

Razvoj upale sluznice paranazalnih sinusa pospješuju stanja opće ili lokalne prirode. Opšta stanja obuhvataju stanja individualne reaktivnosti, konstitucijske preduslove, imunološke snage organizma, kao i razne nepovoljne faktore sredine. Među lokalnim faktorima, upalama u sinusima najčešće doprinose oni kod kojih je poremećena drenažna funkcija izlaznih otvora, ventilacija sinusa i funkcionisanje mukocilijarnog transportnog sistema.
Uzroci poremećaja aktivnosti izlaznih otvora paranazalnih sinusa mogu biti sistemski (na primjer, alergije) i lokalni (na primjer, hipertrofija nazalnih otvora). Lokalni se, pak, dijele na anatomske i patofiziološke. Prvi uključuju zakrivljenost, bodlje i grebene nosnog septuma, hipertrofiju nosnih otvora, hiperplaziju sluznice ili polipa i razne tumore. Utvrđeno je da navedeni faktori ne samo da narušavaju drenažnu i ventilacijsku funkciju prirodnih anastomoza, već, ako su prisutni duže vrijeme, posebno u djetinjstvu, doprinose nepravilnom razvoju samih paranazalnih sinusa (oblik, veličina, promjer). anastomoze i njihov tok).
U etiologiji i akutnog i kroničnog sinusitisa, glavni značaj ima infekcija koja prodire u sinuse iz nosne šupljine, zuba zbog traume nosa ili protokom krvi iz udaljenog žarišta. Istovremeno, u sinusima se češće nalazi kokna flora (streptokok, stafilokok, pneumokok), rjeđe gram-negativni i gram-pozitivni bacili, virusi gripe, parainfluence, adenovirusi i gljivična flora. Često se inokuliraju anaerobne bakterije. Akutni sinusitis često karakterizira prisustvo samo jednog patogena, dok je kronični sinusitis karakteriziran polimikrobnom florom.

Patogeneza akutnog sinusitisa

Patofiziološki faktori koji doprinose napredovanju upalnog procesa u paranazalnim sinusima uključuju disfunkciju žlijezda nosne sluznice, što dovodi do prekomjernog nakupljanja ili nedostatka sekreta, promijenjenog smjera struje udahnutog i izdahnutog zraka u nosnoj šupljini, što dovodi do poremećene razmjene plinova u paranazalnim sinusima, depresiju funkcije trepetljastog epitela sluznice.
Otežano ili, obrnuto, slobodnije od normalnog prolaza zraka kroz nosnu šupljinu dovodi do promjene ventilacije u sinusima. Zauzvrat, kršenje ventilacije paranazalnih sinusa i tlaka zraka u njima uzrokuje edematoznu upalnu promjenu na sluznici, što dodatno remeti izmjenu zraka i drenažu sinusa. Takve promjene, naravno, mogu postati povoljna podloga za razvoj različitih oblika sinusitisa.

Klinika za akutni sinusitis

Akutni sinusitis nije samo lokalna lezija, već bolest cijelog tijela s reakcijom mnogih sistema i organa. Manifestacije opće reakcije na upalu paranazalnih sinusa, posebno su grozničavo stanje i tipične promjene u krvi (s akutnim sinusitisom i egzacerbacijama kroničnog sinusitisa), kao i opća slabost, slabost i glavobolja. Budući da ovi simptomi prate i druge žarišne infekcije, lokalne manifestacije upale postaju od najveće važnosti u dijagnozi sinusitisa.
Najčešće tegobe kod upale paranazalnih sinusa su glavobolja, otežano nazalno disanje, patološki iscjedak iz nosa i nazofarinksa, te poremećaj njuha.

Dijagnoza akutnog sinusitisa

Pregled

Sekvencijalna prednja, srednja i stražnja rinoskopija važna je u identifikaciji sinusitisa. Rinoskopski znaci sinusitisa uključuju iscjedak u nosnim prolazima, hiperemiju, otok i hiperplaziju sluznice.
Patološki iscjedak u srednjem nosnom prolazu (prednja rinoskopija), u pravilu, ukazuje na moguće oštećenje frontalnih i maksilarnih sinusa, kao i prednjih i srednjih ćelija etmoidalnog lavirinta, u gornjem nosnom prolazu (posteriorna rinoskopija) - oko moguće oštećenje stražnjih ćelija etmoidalnog lavirinta i sfenoidnih sinusa.
Međutim, odsustvo patološkog iscjetka u nosnoj šupljini ne isključuje bolest sinusa. Posebno, možda neće biti iscjetka (povremeno ili stalno) ako je poremećena prohodnost anastomoze zahvaćenih sinusa sa nosnom šupljinom ili je iscjedak previše viskozan.

Laboratorijsko istraživanje

Kliničkim testom krvi potvrđuje se prisustvo upalnog procesa i posredno karakterizira njegov intenzitet (ESR, broj leukocita, odnos različitih oblika leukocita).
Mikrobiološke studije punktata omogućavaju identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na različite antibiotike. Nažalost, kod akutnog sinusitisa podaci o mikrobiološkom pregledu mogu se dobiti tek 3-4. dana od pojave bolesti i kada se prepiše empirijska terapija, oni gube na značaju.

Instrumentalne studije

Da bi se razjasnila dijagnoza i utvrdila priroda i opseg oštećenja paranazalnih sinusa, koriste se posebne metode istraživanja: radiografija i dijagnostička punkcija sinusa.
Rentgenske metode za proučavanje paranazalnih sinusa su među najčešćim metodama u dijagnozi sinusitisa i omogućavaju da se ocijeni prisutnost ili odsutnost sinusa, njihov oblik, veličina, kao i priroda i lokalizacija patološkog procesa. Radiološkim znakom sinusitisa smatra se smanjenje pneumatizacije paranazalnih sinusa; ponekad se na rendgenskom snimku može vidjeti horizontalni nivo eksudata.
Da bi se razjasnio stupanj i priroda oštećenja paranazalnih sinusa, preporučljivo je provesti studije u nekoliko projekcija. Najčešće su direktne projekcije (frontonazalne, nazomentalne) i bočne.
Prilikom procjene stepena pneumatizacije paranazalnih sinusa, uobičajeno je upoređivati ​​bolesnu i zdravu stranu. Međutim, ova tehnika se ne može koristiti za polisinusitis. S tim u vezi, prilikom čitanja radiografija, vrši se poređenje pneumatizacije sinusa s prilično stabilnom prozirnošću orbite.
Punkcija paranazalnih sinusa u dijagnostičke i terapeutske svrhe našla je široku primjenu u praksi. Trenutno se punkcija maksilarnog sinusa najčešće izvodi kroz donji nosni prolaz.
Među novim pomoćnim alatima koji omogućuju dijagnosticiranje bolesti paranazalnih sinusa, vrijedi istaknuti termografiju, dijagnostiku pomoću pulsnog ultrazvuka, termalnu sliku, CT i MRI.

Diferencijalna dijagnoza akutnog sinusitisa

Diferencijalna dijagnoza akutnog sinusitisa provodi se s trigeminalnom neuralgijom (srednje i gornje grane), parestezijom, patologijom zuba gornje čeljusti, glavoboljama različite etiologije (hipertenzija, vaskularni grčevi itd.).

Liječenje akutnog sinusitisa

Indikacije za hospitalizaciju

Teški klinički tok akutnog sinusitisa, sumnja na razvoj komplikacija.
Akutni sinusitis zbog teške prateće patologije ili imunodeficijencije.
Nemogućnost izvođenja specijalnih invazivnih zahvata na ambulantnoj osnovi.
Društvene indikacije. Tretman bez lijekova
Tretman punkcijom.
Metoda trajne drenaže.
Metoda aeracije paranazalnih sinusa pomoću YAMIK sinusnog katetera.
Analizirajući sve prednosti i nedostatke metode punkcijske terapije akutnog sinusitisa, možemo izvući određene zaključke. U prisustvu mukopurulentnog iscjetka, punkcija paranazalnih sinusa smatra se neophodnom i obaveznom metodom liječenja. Evakuacija mukopurulentnog iscjetka je najjači način patogenetskog liječenja akutnog sinusitisa.
Liječenje punkcijom treba primjenjivati ​​prema strogim indikacijama samo uz prisutnost mukopurulentnog iscjetka u sinusu, što onemogućuje kompleksnu patogenetsku terapiju. Za kataralni sinusitis, praćen samo oticanjem (čak i značajnim) sluznice paranazalnih sinusa i umjerenim iscjetkom u sinusima, punkcija nije indicirana.

Tretman lijekovima

Algoritam za etiopatogenetsko liječenje akutnog sinusitisa.
Kod kataralnog rinosinusitisa, prednost treba dati lokalnom antiinflamatornom i antibakterijskom liječenju. Istovremeno, veliku pažnju treba posvetiti terapiji rasterećenja koja ima za cilj obnavljanje funkcije drenaže i ventilacije anastomoza paranazalnih sinusa.
Primjena sekretomotornih i sekretolitičkih lijekova je od velike važnosti.
Za akutni gnojni sinusitis treba propisati sistemske antibakterijske lijekove, uvijek uzimajući u obzir pravila empirijske terapije antibioticima.
Istovremeno, preporučljivo je propisivanje sistemskih antiinflamatornih lijekova.
Kao dodatne metode liječenja treba koristiti rasterećenje i mukolitičku terapiju.
Kada je sinus ispunjen sluzavo-gnojnim iscjetkom i njegova evakuacija postane otežana, unatoč primijenjenoj kompleksnoj terapiji, potrebno je izvršiti punkciju paranazalnih sinusa, a po potrebi i nekoliko, uzimajući u obzir dinamiku bolesti.
1. Vazokonstriktori (dekongenti).
Lokalno djelovanje (efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin, itd.).
Pseudoefedrin, fenilpropanolamin i fenilefrin su namijenjeni za oralnu primjenu.
2. Antimikrobni lijekovi za lokalno djelovanje na sluzokože mogu se propisivati ​​u kombinaciji sa sistemskim lijekovima, au nekim slučajevima i kao alternativna metoda liječenja akutnog sinusitisa.
Isofra sprej za nos*; Sastav uključuje aminoglikozidni antibiotik, framicetin, namijenjen za lokalnu primjenu u otorinolaringologiji.
Polydex sprej za nos*; sastav uključuje antibiotike različitih klasa: neomicin i polimiksin, glukokortikoidni lijek deksametazon i vazokonstriktor fenilefrin.
Inhalacijski lijek bioparox*; sastav uključuje jedinstveni sastojak - fusafungin, antibiotik gljivičnog porijekla, jedini predstavnik svoje klase. Ima dobro prilagođen antibakterijski spektar od gram-pozitivnih koka do specifičnijih mikroorganizama - gram-negativnih kokija, gram-pozitivnih i gram-negativnih bacila, anaerobnih patogena, mikoplazme, pa čak i plijesni. Uporni antibakterijski učinak osigurava se i aktivacijom interleukina-2, koji zauzvrat povećava aktivnost prirodnih stanica ubojica. Uz antibakterijski učinak, fusafungin ima i lokalni protuupalni učinak zbog ograničenja proizvodnje slobodnih radikala i manjeg oslobađanja proinflamatornih citokina. Zbog snažnog lokalnog protuupalnog djelovanja, fusafungin se može koristiti ne samo u stadiju kataralnog sinusitisa, već iu slučaju upalnog bloka anastomoza kao pomoćno protuupalno lokalno sredstvo.
3. Sistemska antibiotska terapija.
Uzimajući u obzir tipične patogene i ruske podatke o rezistenciji na antibiotike, amoksicilin, polusintetski antibakterijski lijek iz grupe aminopenicilina, smatra se lijekom izbora za akutni sinusitis. Preporučena doza za djecu je 40-45 mg/kg dnevno, za odrasle - 1,5-2 g/dan, podijeljeno u 2-3 doze. Ako se sumnja na prisustvo pneumokoka rezistentnih na penicilin, doza lijeka se može povećati na 80-90 mg/kg dnevno za djecu i na 3-3,5 g/dan za odrasle.
U slučaju nedovoljnog kliničkog učinka nakon 3 dana, amoksicilin treba zamijeniti antibiotikom aktivnim protiv sojeva Haemophilus influenzae i moraxella koji proizvode p-laktamazu - amoksicilin + klavulanska kiselina.
Za rekurentni akutni sinusitis, bolje je odmah započeti liječenje oralnim amoksicilinom + klavulanska kiselina. Njegova doza treba da bude 40-45 mg/kg dnevno za decu i 1,5-2 g/dan za odrasle (u smislu amoksicilina). Za malu djecu, lijek se propisuje u obliku suspenzije ili disperzibilnih tableta.
Mogu se prepisati i cefalosporini druge generacije (oralni cefuroksim). Ako se preferira intramuskularni način primjene, koristi se ceftriakson (jednom dnevno tijekom 3 dana). Među oralnim cefalosporinskim lijekovima, ceftibuten je prepoznat kao najefikasniji. Klasifikovan je kao moderni cefalosporini treće generacije. Lijek se koristi u dozi od 400 mg jednom dnevno tokom 10 dana.
Kao alternativa lijekovima prve linije, uglavnom za alergije na β-laktamske antibiotike, liječenje se može započeti makrolidima. Za akutni sinusitis opravdana je primjena klaritromicina, azitromicina i roksitromicina*.
Kod odraslih pacijenata, u slučaju neefikasnosti ovih režima lečenja ili alergija, koriste se fluorokinoloni III-IV generacije – efikasni protiv S. pneumoniae i H. influenzae. Ovi lijekovi nove generacije posebno uključuju moksifloksacin i levofloksacin.
Levofloksacin (TAVANIK) je visoko aktivan protiv glavnih patogena akutnog sinusitisa, uključujući sojeve otporne na druge klase antibiotika (na primjer, sojeve pneumokoka otporne na penicilin). Lijek se odlikuje optimalnom farmakokinetikom, brzom akumulacijom u sluznici paranazalnih sinusa u koncentracijama koje prelaze minimalnu inhibitornu vrijednost za potencijalne patogene.
Prema istraživanjima, kod akutnog sinusitisa kod odraslih, levofloksacin po kliničkoj i bakteriološkoj djelotvornosti nije inferioran u odnosu na amoksicilin + klavulanska kiselina i klaritromicin. Levofloksacin se uzima jednom dnevno, 500 mg tokom 10 dana. Može se koristiti kod pacijenata alergičnih na B-laktamske antibiotike. U slučaju teškog sinusitisa i opasnosti od komplikacija, moguće je primijeniti postupnu terapiju: levofloksacin se prvo primjenjuje parenteralno, a zatim oralno.
Za umjerene slučajeve, lijekovi izbora su amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina i levofloksacin.
Alternativni lijekovi uključuju:
cefalosporini (cefuroksim);
makrolidi (azitromicin, klaritromicin*, roksitromicin);
tetraciklini (doksiciklin).
U slučaju teškog sinusitisa i opasnosti od komplikacija, lijekovi se propisuju parenteralno:
penicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
ako ste alergični na 3-laktamske antibiotike - ciprofloksacin ili hloramfenikol parenteralno.
4. Anti-inflamatorna terapija.
Fenspirid ima izraženo protuupalno djelovanje, što je posljedica blokade histaminskih Hj receptora, manje proizvodnje proinflamatornih supstanci (citokini, TNF-a, metaboliti arahidonske kiseline, slobodni radikali). Prema mjestu primjene, fenspirid je dizajniran posebno za sluzokože respiratornog trakta i stoga pri odabiru sredstava sistemske protuupalne terapije za akutni sinusitis ima prednosti u odnosu na druge protuupalne lijekove. Fenspirid smanjuje oticanje, hipersekreciju viskozne sluzi i poboljšava mukocilijarni klirens. Protuupalni učinak fenspirida omogućuje vam brzo uklanjanje svih simptoma rinosinusitisa.
Nesteroidni protuupalni lijekovi.
- Aktivni inhibitori sinteze prostaglandina (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najaktivniji su kod akutne upale;
- Relativno slabi inhibitori sinteze prostaglandina (indometacin, piroksikam, fenilbutazon). Ovi lijekovi imaju malu aktivnost kod akutne upale, ali su vrlo učinkoviti kod kronične upale.
Lokalni glukokortikoidni lijekovi kao što su beklometazon, budezonid, flutikazon i mometazon.
Antihistaminici.
5. Mukolitički lijekovi: mirtol, sinupret, acetilcistein.
U istu grupu lijekova spada i rinofluimucil* - originalni kombinovani sprej, koji pored acetilcisteina uključuje i simptomatski tiaminoheptan, koji djeluje blago vazokonstriktorno bez izazivanja pretjerane suhoće sluzokože; Acetilcistein razrjeđuje sekret.
Drugi kombinovani lijek je tiamfenikol glicinat acetilcisteinat. Lijek ima kombinirano antibakterijsko i mukolitičko djelovanje i preporučuje se za liječenje respiratornih bolesti uzrokovanih bakterijskom florom i praćenih stvaranjem gustog, viskoznog sekreta.

Operacija

Kirurško liječenje akutnog sinusitisa koristi se samo u slučaju orbitalnih ili intrakranijalnih komplikacija. U tom slučaju se otvaraju odgovarajući sinusi (sinusi) koji su bili uzrok ove komplikacije.

Dalje upravljanje

Liječenje bolesnika nakon kirurškog otvaranja paranazalnih sinusa s orbitalnim ili intrakranijalnim komplikacijama karakterizira činjenica da se rana ne šije dok se patološki proces potpuno ne normalizira.

Prognoza akutnog sinusitisa

Uz adekvatno liječenje akutnog sinusitisa, prognoza je povoljna. Potpuna eliminacija patološkog procesa događa se u roku od 7-10 dana. Neadekvatnim i neblagovremenim liječenjem proces može ući u kroničnu fazu.