Rane komplikacije. Komplikacije ranog postoperativnog perioda Komplikacije kasnog postoperativnog perioda

Potrebno je poznavati moguće komplikacije tokom operacije, metode njihove prevencije i liječenja.

U ranom postoperativnom periodu komplikacije se mogu pojaviti u različitim periodima. U prva 2 dana nakon operacije javljaju se komplikacije kao što su krvarenje (unutrašnje ili vanjsko), akutna vaskularna insuficijencija (šok), akutna srčana insuficijencija, asfiksija, respiratorna insuficijencija, komplikacije anestezije, neravnoteža vode i elektrolita, smanjeno mokrenje (oligurija, anurija). moguće., pareza želuca, crijeva.

U narednim danima nakon operacije (3-8 dana) moguć je razvoj kardiovaskularne insuficijencije, upale pluća, tromboflebitisa, tromboembolije, akutnog hepatičko-bubrežnog zatajenja i supuracije rana.

Uzroci postoperativnih komplikacija mogu biti povezani sa osnovnom bolešću zbog koje je operacija obavljena, anestezijom i operacijom te egzacerbacijom pratećih bolesti. Sve komplikacije se mogu podijeliti na rane i kasne.
Rane komplikacije mogu nastati već u prvim satima i danima nakon operacije, povezane su s inhibitornim djelovanjem narkotičkih supstanci na disanje i cirkulaciju krvi, te s nekompenziranim poremećajima vode i elektrolita. Lijekovi koji se ne eliminiraju iz tijela i mišićni relaksanti koji se ne uništavaju dovode do respiratorne depresije, čak je i zaustavljanja. To se manifestuje hipoventilacijom (rijetko plitko disanje, udubljeni jezik); može se razviti apneja.

Stoga je opservacija u ranom postoperativnom periodu veoma važna. U slučaju respiratorne insuficijencije potrebno je odmah uspostaviti mehaničku ventilaciju; u slučaju povlačenja jezika koristiti zračne kanale koji obnavljaju prohodnost disajnih puteva; u slučaju respiratorne depresije uzrokovane stalnim djelovanjem narkotičkih supstanci, respiratorne analeptike (nalorfin, bimegrid, kordiamin) mogu se koristiti.

Krvarenje je najteža komplikacija postoperativnog perioda. Može biti vanjsko (iz rane) ili unutrašnje - krvarenje u šupljini (grudni, trbušni), u tkivu.
Ako su konzervativne mjere za zaustavljanje krvarenja neuspješne, indicirana je revizija rane i ponovna operacija - relaparotomija.

Prvih dana nakon operacije može doći do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita zbog osnovne bolesti, kod koje dolazi do gubitka vode i elektrolita (crijevna opstrukcija), ili gubitka krvi.

Nedostatak vode i elektrolita potrebno je odmah ispraviti transfuzijom odgovarajućih rastvora (Ringer-Locke rastvor, kalijum hlorid, disol, hlosol). Transfuzija se mora obaviti pod kontrolom centralnog venskog pritiska, količine oslobođenog urina i nivoa elektrolita u krvi. Poremećaji tečnosti i elektrolita mogu se javiti iu kasnom periodu nakon operacije. U tom slučaju neophodna je stalna korekcija ravnoteže elektrolita i prelazak na parenteralnu ishranu.
U ranom postoperativnom periodu mogu se javiti respiratorni poremećaji povezani sa plućnom atelektazom, pneumonijom i bronhitisom. Za sprječavanje respiratornih komplikacija važna je rana aktivacija i adekvatno ublažavanje boli nakon operacije. Sve ove| aktivnosti pomažu otvaranju kolabiranih alveola i poboljšavaju drenažu! bronhijalna funkcija.

Komplikacije kardiovaskularnog sistema često se javljaju u pozadini nekompenziranog gubitka krvi, poremećene ravnoteže vode i elektrolita i zahtijevaju adekvatnu korekciju.

Liječenje je individualno u svakom konkretnom slučaju (srčani glikozidi, antiaritmici, koronarni dilatatori). Za plućni edem koriste se blokatori ganglija, diuretici i inhalacija kisika s alkoholom.

Prilikom operacija na gastrointestinalnom traktu, jedna od komplikacija može biti pareza crijeva (dinamička opstrukcija crijeva). Obično se razvija u prva 2-3 dana nakon operacije. Njegovi glavni znakovi: nadimanje, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva. Za prevenciju i liječenje pareza koriste se intubacija želuca i crijeva, rana aktivacija, anestezija, epiduralna anestezija, perirenalne blokade, prozerin, pituitrin, dijadinamičke struje i dr.

Poremećaj mokrenja u postoperativnom periodu može biti posljedica promjena u izlučnoj funkciji bubrega ili dodavanja upalnih bolesti - cistitisa, uretritisa, pijelonefritisa. Zadržavanje mokraće može biti i refleksne prirode – uzrokovano bolom, spastičnom kontrakcijom trbušnih mišića, karlice i sfinktera mokraćnog mjehura.
U slučaju retencije mokraće, daju se lijekovi protiv bolova i antispastici; Topli jastučić za grijanje stavlja se na područje mjehura, iznad pubisa. Ako ne uspije, urin se uklanja mekim kateterom, a ako ne uspije, tvrdim (metalnim) kateterom. U krajnjem slučaju, kada su pokušaji kateterizacije mjehura neuspješni, primjenjuje se suprapubična fistula mjehura.

Tromboembolijske komplikacije u postoperativnom periodu su rijetke. Izvor embolije su najčešće vene donjih ekstremiteta i karlice. Usporavanje protoka krvi i promjena reoloških svojstava krvi mogu dovesti do tromboze. Prevencija uključuje aktivaciju, liječenje tromboflebitisa, previjanje donjih ekstremiteta, korekciju sistema zgrušavanja krvi, što uključuje primjenu heparina, primjenu sredstava koja smanjuju agregaciju krvnih stanica (reopoliglucin, analgin), svakodnevne transfuzije tekućine u cilju stvoriti umjerenu hemodiluciju.

Razvoj infekcije rane najčešće se javlja 3-10. dana postoperativnog perioda. Bol u rani, povišena tjelesna temperatura, zbijenost tkiva, upalni infiltrat, hiperemija kože oko rane indikacije su za njenu reviziju, djelomično ili potpuno uklanjanje šavova.
Naknadno liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane.

Bolni sindrom u postoperativnom periodu. Odsustvo boli nakon operacije u velikoj mjeri određuje normalan tok postoperativnog perioda. Osim psiho-emocionalne percepcije, sindrom boli dovodi do respiratorne depresije, smanjuje impuls kašlja, potiče oslobađanje kateholamina u krv, na toj pozadini javlja se tahikardija i krvni tlak se povećava.

Za ublažavanje bolova možete koristiti opojne lijekove koji smanjuju disanje i srčanu aktivnost (fentanyl, Lexir, Dipidolor), narkotičke analgetike (Analgin), transkutanu elektroanalgeziju, dugotrajnu epiduralnu anesteziju, akupunkturu.

Prevencija postoperativnih infektivnih komplikacija

Izvori mikroflore koji izazivaju postoperativne upalne komplikacije mogu biti ili izvan ljudskog tijela (egzogena infekcija) ili u samom tijelu (endogena infekcija). Sa smanjenjem broja bakterija koje ulaze u površinu rane, učestalost komplikacija je značajno smanjena, iako se danas čini da uloga egzogene infekcije u nastanku postoperativnih komplikacija zbog primjene modernih aseptičkih metoda nije toliko značajna.
Endogena infekcija hirurške rane nastaje kontaktnim, hematogenim i limfogenim putevima. Prevencija postoperativnih inflamatornih komplikacija u ovom slučaju sastoji se od saniranja žarišta infekcije, nježne hirurške tehnike, stvaranja adekvatne koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i limfi, kao i utjecaja na upalni proces u kirurškom području kako bi se spriječio prijelaz od aseptične upale do septičke.
Ciljana profilaktička upotreba antibiotika za saniranje žarišta kirurške infekcije u pripremi za operaciju određena je lokalizacijom žarišta moguće infekcije i sumnjivog patogena. Za upalne bolesti respiratornog trakta indikovana je primjena makrolida. Kod hronične infekcije preporučljivo je koristiti fluorokinolone. Za opštu prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija u savremenim uslovima najopravdanije je propisivanje cefalosporina i aminoglikozida. Racionalna antibiotska profilaksa smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija.

Komplikacije u ranom postoperativnom periodu: opstrukcija gornjih disajnih puteva, arterijska hipoksemija, hipoventilacija, arterijska hipotenzija, arterijska hipertenzija, srčane aritmije, oligurija, krvarenje, hipotermija, poremećaji svijesti, mučnina i povraćanje, bol, oštećenje perifernih živaca i nervnih pleksusa.

Opstrukcija gornjih disajnih puteva najčešće nastaje zbog poremećenog tonusa facijalnih i žvačnih mišića i konfuzije (recesije) donje čeljusti, rjeđe zbog laringospazma nakon traumatske intubacije, edema larinksa i epiglotisa. U slučajevima teške opstrukcije disajnih puteva, ponekad se radi reintubacija.

Incidencija arterijske hipoksemije dostiže 50% tokom prva 3 postoperativna sata. Nakon torakalnih operacija i gornje laparotomije pO2 se u pravilu smanjuje za 20 % sa preoperativnog nivoa.

Uzroci arterijske hipoksemije u ranom postoperativnom periodu: smanjen funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, bol, pojačano ranžiranje u plućima i potreba tkiva za kiseonikom (postoperativni tremor).

Hipoksemija se dijagnosticira analizom gasova krvi, pulsnom oksimetrijom i bojom kože. Terapija kiseonikom često koriguje hipoksemiju, međutim, ako je ranžiranje izraženo ili terapija kiseonikom stimuliše hipoventilaciju i hiperkapniju, onda se radi reintubacija i prelazak na mehaničku ventilaciju sa PEEP. U ranom postoperativnom periodu, zasićenost krvi kiseonikom održava se na nivou od najmanje 95%.

Hipoventilacija je češća komplikacija od hipoksemije, jer se ne može ispraviti terapijom kiseonikom.

Razlozi za razvoj hipoventilacije u ranom postoperativnom periodu:
Inhibicija respiratornog centra anesteticima, smanjena respiratorna funkcija
mišiće kao rezultat rezidualne kurarizacije, bol povezan s pretilošću
cija i HOBP. .

Hipoventilacija se dijagnosticira testovima plinova u krvi (pCO, > 45 mm Hg; i kliničkim znakovima (topla, vlažna koža, uznemirenost,

tahikardija, arterijska hipertenzija). Hipoventilacija se liječi produženom mehaničkom ventilacijom dok se tonus respiratornog centra ne stabilizira. Uz rezidualne efekte opioida koristi se nalokson (40-80 mcg intravenski bolus), ali njegova primjena može biti praćena velikim brojem komplikacija - arterijske hipertenzije. plućni edem, teški poremećaji srčanog ritma. Osim toga, djelovanje naloksona ne traje duže od 45 minuta, a djelovanje opioida je znatno duže.U izvjesnoj mjeri ovo važi i za dekurarizaciju antiholinesteraznim lijekovima. Kada se tokom operacije koriste velike doze benzodiazepina, koristi se njihov antagonist, flumazenil (intravenski bolus od 0,2 mg, titriran do 1 mg tokom 5 minuta, maksimalna doza 5 mg). Sedacija se može nastaviti nakon što flumazenil prestane.

Zbog visoke frekvencije razvoja arterijska hipotenzija nakon operacije, sistematsko mjerenje krvnog pritiska je obavezna komponenta praćenja u ranom postoperativnom periodu.

Uzroci arterijske hipotenzije u ranom postoperativnom periodu: apsolutna ili relativna hipovolemija uzrokovana krvarenjem ili smanjenjem perifernog vaskularnog otpora, smanjena kontraktilnost miokarda (ishemija miokarda, depresivno djelovanje nekih anestetika), srčane aritmije, tenzijski pneumotoraks i plućni rijetko).

Ortostatska hipotenzija se često javlja nakon opće anestezije, čak i kod manjih operacija, i glavni je uzrok gubitka ortostatske tolerancije u postoperativnom periodu.

Diferencijalna dijagnoza arterijske hipotenzije provodi se pravovremeno i odabire se taktika - terapijska ili kirurška. U diferencijalnoj dijagnozi hipovolemije i miokardne insuficijencije bitni su nivoi CVP, PAWP, kao i odgovor na zapreminsko opterećenje - intravenska transfuzija 3-6 ml/kg kristaloidnog izotoničnog rastvora. Povećanje krvnog pritiska i diureza kao odgovor na infuziju najvjerovatnije ukazuje na hipovolemiju, a ne na smanjenje kontraktilnosti miokarda, pri čemu se povećavaju CVP i PAWP (preko 15 mm Hg). Da bi se isključio tenzioni pneumotoraks, radi se rendgenski snimak grudnog koša. Nivo krvnog pritiska se normalizuje što je pre moguće, jer što je duže arterijska hipotenzija, to se u budućnosti može razviti više komplikacija, posebno kod starijih pacijenata sa teškim pratećim bolestima.

Arterijska hipertenzija. Uzroci razvoja u ranom postoperativnom periodu: arterijska hipoksemija, hiperkapnija, aktivacija simpatičkog nervnog sistema kao odgovor na bol, preoperativna hipertenzija, hipervolemija (retko).

Arterijska hipertenzija može značajno povećati opterećenje lijevog ventrikula s razvojem njegovog zatajenja i naknadnog plućnog edema. Ova komplikacija je posebno opasna nakon opsežnih resekcija pluća i kod pacijenata sa inicijalnom insuficijencijom miokarda. Primjena adekvatnih lijekova protiv bolova i antihipertenziva omogućava izbjegavanje razvoja arterijske hipertenzije, pod uvjetom da se isključe hipoksemija i hiperkapnija.

Poremećaji srčanog ritma. Uzroci razvoja u ranom postoperativnom periodu: arterijska hipoksemija, hiperkapnija, hipovolemija, bol, hipotermija, neravnoteža elektrolita (naročito često - hipokalemija). intoksikacija glikozidima.

Liječenje počinje korekcijom etioloških faktora aritmija. Prije svega, otklanjaju se poremećaji izmjene plinova, normaliziraju se ravnoteža vode i elektrolita i CBS indikatori. U slučaju refraktorne aritmije, nakon ovih metoda slijedi konsultacija sa kardiologom i zajedno s njim propisuju se antiaritmici.

Postoperativno krvarenje je jedna od najčešćih i ozbiljnih komplikacija ranog postoperativnog perioda. Zadatak anesteziologa je da isključi i po potrebi korigira poremećaje koagulacije. Najinformativniji dijagnostički kriterij za postoperativno krvarenje je praćenje iscjedka iz rane, njegove volumetrijske brzine i sadržaja hemoglobina u njoj. Iskustvo pokazuje da je rana hirurška hemostaza najefikasnija i najsigurnija strategija od dugotrajnog promatranja s tekućim gubitkom krvi, masivnom zamjenom, uključujući krvne produkte, progresijom koagulopatije i drugim poremećajima homeostaze.

U slučaju klinički značajne koagulopatije sa smanjenjem broja trombocita, kašnjenjem protrombinskog vremena i aPTT, hemostaza se korigira transfuzijom svježe smrznute plazme. U posljednje vrijeme, kada su hirurška hemostaza i konvencionalna hemostatska terapija neefikasne, djelotvorno sredstvo za zaustavljanje krvarenja je upotreba aktiviranog rekombinantnog faktora VII (NovoSeven), terapija kojom je često spasonosna, uprkos visokoj cijeni lijeka.

Sporo buđenje. Uzroci razvoja: rezidualni efekti anestetika, posebno opioida i benzodiazepina, hipotermija, hipoglikemija, neravnoteža elektrolita, teška hipoksija i cerebralna ishemija, intrakranijalna krvarenja tokom operacije, intrakranijalna hipertenzija, edem cerebralnih žila, cerebralni edem.

Preostali učinak lijekova koji se koriste za održavanje opće anestezije tijekom operacije je najčešći i najmanje opasan uzrok odgođenog buđenja nakon operacije. Kontroliranost djelovanja karakteristična je za gotovo sve moderne inhalacijske anestetike. Prilično brzo buđenje dolazi nakon upotrebe propofola, etomidata, midazolama. Značajno duži hipnotički učinak karakterističan je za natrijum hidroksibutirat i benzodiazepine (osim midazolama) (vidjeti dio 5), tako da se ne primjenjuju na kraju operacije ako se očekuje da će pacijent biti ekstubiran. Ako je usporavanje oporavka svijesti u postoperativnom periodu uzrokovano intraoperativnim komplikacijama, najčešće intraoperativnom cerebralnom ishemijom, posebno kod starijih pacijenata, tada se obavlja konsultacija neurologa, neurohirurga i kompjuterska tomografija glave.

Odgođeno buđenje pacijenta nakon operacije ili vraćanja svijesti s kasnijim razvojem kome ponekad je povezano s tekućom hipoksijom i cerebralnom ishemijom zbog poremećene oksigenacije, ventilacije, perfuzije (arterijska hipotenzija, intrakranijalna hipertenzija) ili cerebralnog edema uzrokovanog prekomjernom hidratacijom, hiponatremijom , hipoglikemija. Neophodno je zapamtiti mogućnost ponovnog dubokog sna kod pacijenata sa oštećenom respiratornom funkcijom nakon ekstubacije.

Larijani i suradnici su procijenili učinak jedne doze od 200 mg moda-Finila (sredstva koje potiče brže buđenje iz anestezije) i placeba kod pacijenata pod općom anestezijom i zaključili da primjena

modafinil značajno smanjuje umor i poboljšava emocionalni status nakon operacije. Konačne preporuke za upotrebu modafinil 6u dut date su nakon dodatnih randomiziranih studija. Hipotermija (videti odeljak 9.4.6.3).

Postoperativni tremor je česta komplikacija postoperativnog perioda. Ovo je odgovor organizma na neravnotežu toplotne ravnoteže tokom operacije. Postoperativno drhtanje je modulisano termoregulacionim centrom hipotalamusa i izražava se spontanim asinhronim kontrakcijama skeletnih mišića.Nakon prestanka delovanja mišićnih relaksansa i opštih anestetika, drhtavica termogeneza se stimuliše kao odgovor na povećan gubitak toplote tokom operacije. Tremor nakon anestezije praćen je potrošnjom energije, značajnim povećanjem metabolizma, potražnjom tkiva za kisikom, povećanjem proizvodnje ugljičnog dioksida i neugodnim subjektivnim osjećajima za pacijenta. Kod mladih, fizički razvijenih ljudi, proizvodnja toplote može porasti za 300%; kod pacijenata sa plućnom srčanom insuficijencijom, drhtanje može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Relativna efikasnost sredstava koja se koriste za liječenje postoperativnog drhtanja nije u potpunosti proučavana. Kranke i saradnici su sproveli meta-analizu randomiziranih placebom kontroliranih ispitivanja farmakoloških agenasa protiv drhtanja u postoperativnom periodu. Analizirani su podaci iz 20 studija, od kojih je 944 odrasle osobe primilo aktivnu intervenciju i 413 odraslih osoba u kontrolnoj grupi. Aktivnost protiv drhtanja ovisila je o načinu i trajanju upotrebe lijekova. Efikasnost meperedina (25 mg), klonidina (150 μg), ketanesta (10 mg) i doksaprama (100 mg) proučavana je u tri studije. Svi lijekovi su bili značajno efikasniji u odnosu na placebo. Podaci o djelotvornosti alfentanila, fentanila, morfina, nalbufina, lidokaina, magnezija, metamizola, metilfenidata, nefopama, pentazocina i tramadola nisu bili dovoljno pouzdani.

Prema Piperu i saradnicima, kod pacijenata koji su bili podvrgnuti urološkoj operaciji, preoperativna upotreba klonidina bila je efikasna u prevenciji drhtavice, ali dolasetron nije; primjena nefopama u dozi od 0,2 mg/kg bila je bolja od učinka klonidina u dozi od 1,5 μg/kg za prevenciju postnastetičke drhtavice i nije bila praćena sedativnim ili hemodinamskim nuspojavama. Prema Rohmu et al., nefopam je pouzdan (str< 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть поста­нестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким обра­зом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Različiti anestetici imaju različite učinke na termoregulaciju i, shodno tome, na učestalost postoperativnog drhtanja. U poređenju sa izofluranom, anestezija propofolom u kombinaciji sa infuzijom rastvora aminokiselina ima dobar efekat proizvodnje toplote. Dal D. i saradnici su izvijestili o djelotvornosti profilaktičkog ketamina u dozi od 0,5 mg/kg. Kako bi spriječili postoperativni tremor, autori su predložili korištenje intraoperativnih infuzija proteina i aminokiselina koje stimuliraju proizvodnju topline.

Učestalost pojavljivanja mučnina i povraćanje u ranom postoperativnom periodu dostiže 20%. Iako ove komplikacije obično nisu ozbiljne,

Ove posljedice značajno pogoršavaju dobrobit pacijenta i pogoršavaju njegovu patnju.

Razlozi visokog rizika od postanestezijske mučnine i povraćanja: istorija mučnine i povraćanja nakon anestezije, ženski spol, gojaznost, postoperativni bol, određene vrste operacija (oftalmologija, srednje uho, laparoskopske operacije), određeni anestetici ( opioidi, dušikov oksid), povećan intraabdominalni pritisak.

Stadler i saradnici tvrde da patogeneza mučnine i povraćanja varira u zavisnosti od vrste operacije i da je istorija migrene faktor rizika za mučninu, ali ne i za povraćanje. Najčešći anestetici koji uzrokuju mučninu i povraćanje su dušikov oksid i opioidi.

Prema našem iskustvu, jedna od najboljih metoda za prevenciju i liječenje mučnine i povraćanja nakon anestezije je efikasna dekompresija i ispiranje želuca kroz nazogastričnu sondu. U literaturi je mnogo radova posvećenih ovoj problematici. Predloženi su brojni profilaktički agensi: droperidol (1,25 mg), deksametazon (8 mg), ondasetron (4 mg) u različitim kombinacijama, dimenhidrinat, diksirazin.

Gan T.J. i koautori, na osnovu rezultata randomizirane, dvostruko slijepe studije, predložili su prihvatljivu metodu za prevenciju povraćanja u ranom postoperativnom periodu: davanje 8 mg deksametazona tokom uvodne anestezije, nakon čega slijedi primjena male doze granisetron (0,1 mg) ili ondasetron (4 mg) 15 minuta pre ekstubacije). Ove kombinacije su efikasne kod pacijenata nakon intraabdominalne histerektomije.

Prema rezultatima IMPACT studije, metoklopramid je neefikasan u prevenciji mučnine i povraćanja, iako u literaturi postoje dokazi koji su u suprotnosti sa ovom studijom. Spinalna i epiduralna anestezija morfijumom za carski rez također su često praćene mučninom i povraćanjem nakon anestezije. U svrhu prevencije, autori predlažu intravensku primjenu 50 mg ciklizina, čime se smanjuje učestalost ovih komplikacija u odnosu na deksametazon (8 mg) ili placebo.

Hausel i suradnici su otkrili da pijenje napitka s ugljikohidratima (50 kcal/100 ml, 290 mOsm/kg) 2 sata prije operacije smanjuje rizik od postanestezijske mučnine i povraćanja 12-24 sata nakon laparoskopske holecistektomije u usporedbi s pacijentima koji su gladovali 8 sati prije operacije.

Maharaj i saradnici su izjavili da preoperativna restauracija deficita intravaskularnog volumena tečnosti efikasno smanjuje učestalost mučnine i povraćanja i postoperativnog bola kod pacijenata sa visokim rizikom u ambulantnoj hirurgiji. Autori preporučuju upotrebu infuzije natrijum laktata u dozi od 2 ml/kg/h tokom ambulantnih operacija kod pacijenata sa povećanim rizikom od mučnine i povraćanja nakon operacije.

Apfel i saradnici primjenu totalne intravenske anestezije propofolom smatraju preventivnom mjerom za mučninu i povraćanje, ali kod visokorizičnih pacijenata ova metoda smanjuje pojavu takvih komplikacija za samo 30%. Ovaj rezultat je uporediv sa smanjenjem rizika uz upotrebu antiemetika kao što su antagonisti serotonina, deksametazon i droperidol. Ovi autori smatraju da je za liječenje mučnine i povraćanja potrebno odabrati antiemetik koji nije profilaktički korišten i propisati ga u dozi koja je 4 puta veća od doze profilaktičkog lijeka.

Rutinska prevencija postoperativne mučnine i povraćanja smatra se neisplativom. Identifikacija visokorizičnih pacijenata omogućava individualizirano planiranje prevencije. Nisu potrebne nikakve profilaktičke mjere kod pacijenata s niskim rizikom od mučnine i povraćanja. Za pacijente sa umjerenim rizikom od razvoja, za prevenciju se koristi jedan antiemetik ili kombinacija dva. Dvostruke i trostruke kombinacije preporučuju se visokorizičnim pacijentima.

Oštećenje perifernih nerava i nervnih pleksusa povezana s ishemijom nervnih stabala koja je rezultat produžene kompresije zbog nefiziološkog položaja udova tokom operacije.

Faktori rizika za postoperativno oštećenje perifernih nerava: trajanje operacije duže od 4 sata, mala tjelesna težina, pušenje.

Najčešće ozljede peronealnog živca s razvojem “konjske noge” (komplikacija tipična za položaj litotomije), oštećenje ulnarnog i srednjeg živca te brahijalnog pleksusa. Za uspješno liječenje provodi se pravovremena dijagnoza i opservacija neurologa.

U literaturi se opisuje mogući odnos između različitih vrsta anestezije i izgleda zujanje u ušima. Ova komplikacija ne bi trebala nastati nakon opće anestezije, ali se vrlo rijetko uočava specifičan oblik niskofrekventnog tinitusa u kombinaciji sa niskofrekventnim senzornim gubitkom sluha nakon spinalne anestezije. Reverzibilni tinitus i gubitak sluha nakon lokalne anestezije obično se javljaju u slučajevima toksičnog djelovanja anestetika na centralni nervni sistem.

Najčešće i najopasnije komplikacije u ranom postoperativnom periodu su komplikacije iz rane, kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog i mokraćnog sistema, kao i nastanak dekubitusa.

Rice. 9-7.Komplikacije ranog postoperativnog perioda (po organima i sistemima)

Komplikacije od rane

U ranom postoperativnom periodu moguće su sljedeće komplikacije iz rane:

krvarenje;

Razvoj infekcije;

Šavovi se rastavljaju.

Osim toga, prisutnost rane povezana je s bolom, koji se manifestira u prvim satima i danima nakon operacije.

Krvarenje

Krvarenje je najteža komplikacija, ponekad prijeti životu pacijenta i zahtijeva ponovnu operaciju. Prevencija krvarenja se uglavnom provodi tokom operacije. U postoperativnom periodu, da biste spriječili krvarenje, na ranu stavite oblogu leda ili teret pijeska. Za pravovremenu dijagnozu pratite puls, krvni pritisak i crvenu krvnu sliku. Krvarenje nakon operacije može biti tri vrste:

Vanjski (u hirurškoj rani dolazi do krvarenja, zbog čega se zavoj smoči);

Krvarenje kroz drenažu (krv počinje da teče kroz drenažu ostavljenu u rani ili nekoj vrsti šupljine);

Unutrašnje krvarenje (krv se izliva u unutrašnje šupljine tela bez ulaska u spoljašnju sredinu), dijagnoza unutrašnjeg krvarenja je posebno teška i zasniva se na posebnim simptomima i znacima.

Razvoj infekcije

Na operacionom stolu postavljeni su temelji za prevenciju infekcija rana. Nakon operacije treba pratiti normalno funkcioniranje drenaže, jer nakupljanje neevakuirane tekućine može postati dobro leglo mikroorganizama i uzrokovati gnojni proces. Osim toga, potrebno je spriječiti sekundarnu infekciju. Da bi se to postiglo, pacijente je potrebno previti sljedeći dan nakon operacije kako bi se uklonio zavojni materijal koji je uvijek vlažan sa krvožilnim iscjetkom iz rane, rubove rane tretirati antiseptikom i staviti zaštitni aseptički zavoj. Nakon toga, zavoj se mijenja svaka 3-4 dana ili češće ako je indikovano (zavoj je mokar, otpao, itd.).

Divergencija šavova

Dehiscencija šava je posebno opasna nakon abdominalne operacije. Ovo stanje se zove eventration. Može biti povezano s tehničkim pogreškama pri šivanju rane, kao i sa značajnim povećanjem intraabdominalnog tlaka (s parezom crijeva, peritonitisom, upalom pluća sa teškim sindromom kašlja) ili razvojem infekcije u rani. Kako bi se spriječilo dehiscencija šava tokom ponovljenih operacija i visok rizik od razvoja ove komplikacije, koristi se šivanje rane prednjeg trbušnog zida dugmadima ili cijevima (sl. 9-8).

Rice. 9-8. Šivanje rane prednjeg trbušnog zida na cijevi

Komplikacije kardiovaskularnog sistema

U postoperativnom periodu može doći do infarkta miokarda, aritmije i akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Razvoj ovih komplikacija obično je povezan s popratnim bolestima, pa njihova prevencija u velikoj mjeri ovisi o liječenju prateće patologije.

Važno je pitanje prevencije tromboembolijskih komplikacija, od kojih je najčešća plućna embolija – ozbiljna komplikacija, jedan od čestih uzroka smrti u ranom postoperativnom periodu.

Razvoj tromboze nakon operacije uzrokovan je usporavanjem protoka krvi (posebno u venama donjih ekstremiteta i karlice), povećanim viskozitetom krvi, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, nestabilnom hemodinamikom i aktivacijom koagulacionog sistema zbog intraoperativnog oštećenja tkiva. . Rizik od plućne embolije posebno je visok kod starijih gojaznih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema, prisustvom proširenih vena donjih ekstremiteta i tromboflebitisom u anamnezi.

Principi za prevenciju tromboembolijskih komplikacija:

Rana aktivacija pacijenata;

Utjecaj na mogući izvor (na primjer, liječenje tromboflebitisa);

Osiguravanje stabilne hemodinamike;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita sa tendencijom hemodilucije;

Upotreba dezagreganata i drugih sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi;

Primjena antikoagulansa (na primjer, heparin natrij, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij) kod pacijenata s povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Komplikacije iz respiratornog sistema

Osim razvoja teške komplikacije - akutnog respiratornog zatajenja, povezane prvenstveno s posljedicama anestezije, veliku pažnju treba posvetiti prevenciji postoperativne pneumonije - jednog od najčešćih uzroka smrti pacijenata u postoperativnom periodu.

Principi prevencije:

Rana aktivacija pacijenata;

Antibiotska profilaksa;

Adekvatan položaj u krevetu;

Vježbe disanja, posturalna drenaža;

Razrjeđivanje sputuma i korištenje ekspektoransa;

Sanacija traheobronhijalnog stabla kod teško bolesnih pacijenata (putem endotrahealne cijevi tokom produžene mehaničke ventilacije ili putem posebno primijenjene mikrotraheostome tokom spontanog disanja);

Senf flasteri, staklenke;

Masaža, fizioterapija.

Probavne komplikacije

Nastanak curenja anastomotnog šava i peritonitisa nakon operacije obično je povezan s tehničkim karakteristikama operacije i stanjem želuca ili crijeva zbog osnovne bolesti, što je predmet razmatranja u privatnoj hirurgiji.

Nakon operacija na trbušnim organima, u različitom stepenu, moguć je razvoj paralitičke opstrukcije (intestinalne pareze). Pareza crijeva značajno remeti probavne procese. Povećanje intraabdominalnog pritiska dovodi do visokog stajanja dijafragme, poremećene ventilacije pluća i srčane aktivnosti. Osim toga, dolazi do preraspodjele tekućine u tijelu i apsorpcije toksičnih tvari iz lumena crijeva.

Osnove za prevenciju crijevne pareze postavljaju se tijekom operacije (pažljiv tretman tkiva, minimalna infekcija trbušne šupljine, pažljiva hemostaza, novokainska blokada korijena mezenterika na kraju intervencije).

Principi prevencije i kontrole crijevne pareze nakon operacije:

Rana aktivacija pacijenata;

Racionalna prehrana;

Gastrična drenaža;

Periduralna blokada (ili perinefrična blokada novokainom);

Umetanje cijevi za odvod plina;

Hipertenzivni klistir;

Davanje sredstava za motornu stimulaciju (npr. hipertonični rastvor, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapeutske procedure (dijadinamička terapija).

Komplikacije urinarnog sistema

U postoperativnom periodu moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega, oštećenje bubrežne funkcije zbog neadekvatne sistemske hemodinamike, te pojava upalnih bolesti (pijelonefritis, cistitis, uretritis i dr.). Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti diurezu, ne samo tokom dana, već i diurezu po satu.

Razvoj upalnih i nekih drugih komplikacija olakšava zadržavanje mokraće, koje se često opaža nakon operacije. Otežano mokrenje, koje ponekad dovodi do akutne retencije mokraće, je refleksne prirode i nastaje kao posljedica reakcije na bol u rani, refleksne napetosti trbušnih mišića i djelovanja anestezije.

Ako je mokrenje poremećeno, prvo se poduzimaju jednostavne mjere: pacijentu se dozvoljava da ustane, može se odvesti u toalet kako bi se uspostavio uobičajeni ambijent za mokrenje, daju se analgetici i spazmolitici, stavlja se topli jastučić za grijanje na suprapubično područje. . Ako su ove mjere neefikasne, potrebno je izvršiti kateterizaciju mjehura.

Ukoliko pacijent ne može mokriti potrebno je puštanje urina kateterom najmanje jednom u 12 sati.Prilikom kateterizacije potrebno je pažljivo pridržavati se pravila asepse. U slučajevima kada je stanje pacijenta teško i potrebno je stalno praćenje diureze, kateter se ostavlja u bešici tokom celog ranog postoperativnog perioda. U tom slučaju, mjehur se pere dva puta dnevno antiseptikom (nitrofuralom) kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Prevencija i liječenje dekubitusa

Prolejani su aseptična nekroza kože i dubljih tkiva zbog poremećene mikrocirkulacije usled dugotrajne kompresije.

Nakon operacije, čirevi od proleža obično se formiraju kod ozbiljnih starijih pacijenata koji su dugo bili u prisilnom položaju (ležeći na leđima).

Najčešće se čirevi javljaju na sakrumu, u predjelu lopatica, na potiljku, stražnjem dijelu lakatnog zgloba i petama. Upravo na tim područjima koštano tkivo se nalazi prilično blizu i dolazi do izražene kompresije kože i potkožnog tkiva.

Prevencija

Prevencija čireva od proleža uključuje sljedeće mjere:

Rana aktivacija (ako je moguće, stanite, sjedite pacijente ili se barem okrenite s jedne na drugu stranu);

Čista suha posteljina;

Gumeni krugovi (postavljaju se na područjima najčešćih lokacija dekubitusa kako bi se promijenila priroda pritiska na tkivo);

Antidekubitusni dušek (madrac sa konstantno promenljivim pritiskom u odvojenim delovima);

Tretman kože antisepticima.

Faze razvoja

Postoje tri faze u razvoju čireva od proleća:

Faza ishemije: tkiva postaju blijeda, osjetljivost je poremećena.

Faza površinske nekroze: pojavljuju se otok i hiperemija, a u centru se formiraju područja crne ili smeđe nekroze.

Faza gnojnog topljenja: dolazi do infekcije, napreduju upalne promjene, pojavljuje se gnojni iscjedak, proces se širi dublje, čak i do oštećenja mišića i kostiju.

Tretman

Pri liječenju dekubitusa potrebno je pridržavati se svih mjera prevencije, jer su one, u jednoj ili drugoj mjeri, usmjerene na otklanjanje etiološkog faktora.

Lokalno liječenje dekubitusa ovisi o fazi procesa.

Faza ishemije - koža se tretira alkoholom kamfora koji izaziva vazodilataciju i poboljšava protok krvi u koži.

Stadij površinske nekroze - zahvaćeno područje tretira se 5% otopinom kalijevog permanganata ili 1% alkoholnom otopinom briljantno zelene boje. Ove supstance imaju efekat tamnjenja i stvaraju krastu koja sprečava infekciju.

Faza gnojnog topljenja - Liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Treba napomenuti da je mnogo lakše spriječiti čireve od deka nego ih liječiti.

Dodano: 2014-12-11 | Pregledi: 7658 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |

Postoperativni period I Postoperativni period

Poremećaji centralnih mehanizama respiratorne regulacije, koji najčešće nastaju kao rezultat depresije respiratornog centra pod uticajem anestetika i narkotika koji se koriste tokom operacije, mogu dovesti do akutnih respiratornih poremećaja u neposrednoj blizini. Osnova intenzivne terapije akutnih respiratornih poremećaja centralnog porijekla je umjetna plućna ventilacija (ALV), čije metode i mogućnosti zavise od prirode i težine respiratornih poremećaja.

Poremećaji u perifernim mehanizmima respiratorne regulacije, češće povezani sa zaostalom mišićnom relaksacijom ili rekuarizacijom, mogu dovesti do rijetkih poremećaja izmjene plinova i srčanog zastoja. Osim toga, ovi poremećaji su mogući kod pacijenata sa miastenijom gravis, miopatijama i drugim perifernim respiratornim poremećajima.Sastoji se od održavanja izmjene plinova ventilacijom maskom ili ponovljenom trahealnom intubacijom i prelaskom na mehaničku ventilaciju do potpunog obnavljanja mišićnog tonusa i adekvatnog spontanog disanja.

Teški poremećaji disanja mogu biti uzrokovani plućnom atelektazom, pneumonijom i plućnom embolijom. Kada se pojave klinički znaci atelektaze i dijagnoza se potvrdi rendgenskim snimkom, potrebno je prije svega ukloniti uzrok atelektaze. Kod kompresijske atelektaze to se postiže dreniranjem pleuralne šupljine kako bi se stvorio vakuum. Kod opstruktivne atelektaze izvodi se terapijska bronhoskopija uz sanitaciju traheobronhalnog stabla. Ukoliko je potrebno, pacijent se prebacuje na mehaničku ventilaciju. Kompleks terapijskih mjera uključuje upotrebu aerosolnih oblika bronhodilatatora, perkusije i vibracije grudnog koša, posturalne.

Jedan od ozbiljnih problema u intenzivnoj njezi pacijenata sa respiratornom insuficijencijom je potreba za mehaničkom ventilacijom. Smjernice za rješavanje ovog problema su respiratorna stopa veća od 35 na 1 min, Stange test manji od 15 With, pO 2 ispod 60 mm rt. st. uprkos inhalaciji 50% smjese kisika, hemoglobin kisik manji od 70%, pCO 2 ispod 30 mm rt. st. . vitalni kapacitet pluća je manji od 40-50%. Odlučujući kriterijum za upotrebu mehaničke ventilacije u lečenju respiratorne insuficijencije je povećanje respiratorne insuficijencije i nedovoljna efikasnost terapije.

U ranom P. p. . akutni hemodinamski poremećaji mogu biti uzrokovani volemičnim, vaskularnim ili srčanim zatajenjem. Uzroci postoperativne hipovolemije su različiti, ali glavni su oni koji se ne obnavljaju tokom operacije ili tekući unutrašnji ili vanjski. Najtačnija procjena stanja hemodinamike daje se poređenjem centralnog venskog pritiska (CVP) sa pulsom, a prevencija postoperativne hipovolemije je potpuna nadoknada gubitka krvi i cirkulišućeg volumena krvi (CBV), adekvatno ublažavanje boli tokom operacije, pažljiva hirurška intervencija , osiguravajući adekvatnu izmjenu plinova i korekciju poremećaja metabolizma kako tokom operacije tako i u ranom P. p. Vodeće mjesto u intenzivnoj terapiji hipovolemije zauzima terapija usmjerena na nadopunjavanje volumena cirkulirajuće tekućine.

Vaskularna insuficijencija nastaje kao posljedica toksičnog, neurogenog, toksično-septičkog ili alergijskog šoka. U savremenim uslovima sve su češći slučajevi anafilaktičkog i septičkog šoka kod P. za anafilaktički šok (Anafilaktički šok) sastoji se od intubacije i mehaničke ventilacije, primjene adrenalina, glukokortikoida, suplemenata kalcija i antihistaminika. Otkazivanje Srca posljedica je kardijalnih (angina pektoris, operacija) i ekstrakardijalnih (toksikoseptic miokarda) uzroka. Njegova terapija je usmjerena na eliminaciju patogenetskih faktora i uključuje primjenu kardiotoničnih sredstava, koronarnih litika, antikoagulansa, srčanu stimulaciju električnim pulsom i potpomognutu kardiopulmonalnu premosnicu. U slučaju srčanog zastoja koristi se kardiopulmonalna reanimacija.

Tok P. p. u određenoj mjeri ovisi o prirodi hirurške intervencije, postojećim intraoperativnim komplikacijama, prisutnosti popratnih bolesti i dobi pacijenta. Uz povoljan tok, P. p. u prva 2-3 dana može se povećati na 38°, a razlika između večernje i jutarnje temperature ne prelazi 0,5-0,6°.Bol se postepeno smanjuje do 3. dana. Brzina pulsa u prva 2-3 dana ostaje unutar 80-90 otkucaja po 1 min, CVP i krvni pritisak su na nivou preoperativnih vrednosti, sledećeg dana nakon operacije primećuje se samo blago povećanje sinusnog ritma. Nakon operacija u endotrahealnoj anesteziji, sljedeći dan pacijent iskašljava malu količinu mukoznog sputuma, disanje ostaje vezikularno, a mogu se čuti pojedinačni suhi zvukovi koji nestaju nakon iskašljavanja sputuma. koža i vidljive sluzokože ne prolaze nikakve promjene u odnosu na boju prije operacije. ostaje vlažan i može biti prekriven bjelkastim premazom. odgovara 40-50 ml/h, nema patoloških promjena u urinu. Nakon operacija na trbušnim organima trbušna šupljina ostaje simetrična, crijevni zvuci su tromi 1-3 dana. Umjereno je dozvoljeno 3-4. dana p. p. nakon stimulacije, čišćenja. Prva postoperativna revizija se obavlja sljedeći dan nakon operacije. U ovom slučaju ivice rane nisu hiperemične, nisu otečene, šavovi se ne urezuju u kožu, a rana ostaje umjerena tijekom palpacije. i hematokrit (ako nije bilo krvarenja tokom operacije) ostaju na prvobitnim vrijednostima. 1.-3. dana, umjerena leukocitoza s blagim pomakom formule ulijevo, može se primijetiti relativno povećanje ESR. U prva 1-3 dana uočava se blaga hiperglikemija, ali se šećer u urinu ne otkriva. Moguće je blago smanjenje nivoa omjera albumin-globulin.

Kod starijih i senilnih osoba, rani P. karakterizira odsustvo povećanja tjelesne temperature; izraženije i fluktuacije krvnog pritiska, umjerene (do 20 V 1 min) i velika količina sputuma u prvim postoperativnim danima, usporen trakt. rana sporije zacjeljuje, često se javljaju eventracije i druge komplikacije. Moguće.

Zbog sklonosti ka smanjenju boravka pacijenta u bolnici, ambulantni hirurg mora da posmatra i leči neke grupe pacijenata već od 3-6 dana nakon operacije. Za opšteg hirurga u ambulantnim uslovima najvažnije su glavne komplikacije P. p., koje mogu nastati nakon operacija na trbušnim i torakalnim organima. Mnogo je faktora rizika za nastanak postoperativnih komplikacija: prateće bolesti, dugotrajnost operacije itd. Prilikom ambulantnog pregleda pacijenta iu preoperativnom periodu u bolnici, ovi faktori se moraju uzeti u obzir i sprovesti odgovarajuća korektivna terapija.

Uz svu raznolikost postoperativnih komplikacija, mogu se uočiti sljedeći znakovi koji bi trebali upozoriti ljekara u procjeni toka P. p. Povišena tjelesna temperatura od 3.-4. ili 6-7. dana, kao i visoka temperatura (do 39° i više) od prvog dana nakon operacije ukazuju na nepovoljan tok P. p. hektic od 7-12 dana ukazuje na tešku gnojnu komplikaciju. Znak nevolje je bol u području operacije, koja ne jenjava do 3. dana, već počinje da se pojačava. Jaka bol od prvog dana P. p. takođe treba da upozori lekara. Razlozi za intenziviranje ili ponovnu pojavu boli u kirurškom području su različiti: od površinske supuracije do intraabdominalne katastrofe.

Teška tahikardija od prvih sati P. p. ili njena iznenadna pojava 3-8 dana ukazuje na razvijenu komplikaciju. Nagli pad krvnog pritiska i istovremeno povećanje ili smanjenje centralnog venskog pritiska znaci su teške postoperativne komplikacije. Kod mnogih komplikacija EKG pokazuje karakteristične promjene: znakove preopterećenja lijeve ili desne komore, razne aritmije. Uzroci hemodinamskih poremećaja su različiti: bolesti srca, krvarenje itd.

Pojava kratkoće daha je uvijek alarmantna, posebno 3-6. dana P. p. Uzroci kratkoće daha u P. p. mogu biti pneumonija, septički šok, empiem pleure, edem pluća itd. treba upozoriti iznenadni nemotivisani kratak dah, karakterističan za tromboemboliju plućnih arterija.

Cijanoza, bljedilo, mramorna koža, ljubičaste, plave mrlje su znakovi postoperativnih komplikacija. Pojava žutilosti kože često ukazuje na teške gnojne komplikacije i razvoj zatajenja jetre. Oligoanurija ukazuje na tešku postoperativnu situaciju - zatajenje bubrega.

Smanjenje hemoglobina i hematokrita posljedica je nenadoknađenog hirurškog gubitka krvi ili postoperativnog krvarenja. Sporo smanjenje hemoglobina i broja crvenih krvnih zrnaca ukazuje na inhibiciju eritropoeze toksičnog porijekla. , limfopenija ili ponovna pojava leukocitoze nakon normalizacije krvne slike karakteristična je za komplikacije upalne prirode. Brojni biohemijski parametri krvi mogu ukazivati ​​na kirurške komplikacije. Tako se kod postoperativnog pankreatitisa opaža povećanje razine u krvi i urinu (ali moguće i kod zaušnjaka, kao i visoke opstrukcije crijeva); transaminaze - tijekom egzacerbacije hepatitisa, infarkta miokarda, jetre; bilirubin u krvi - kod hepatitisa, opstruktivne žutice, pileflebitisa; urea i kreatinin u krvi - s razvojem akutnog zatajenja bubrega.

Glavne komplikacije postoperativnog perioda. Nagnojavanje hirurške rane najčešće je uzrokovano aerobnom florom, ali je često uzročnik anaerobni neklostridijalni. Komplikacija se obično javlja 5-8 dana P. p., može se javiti nakon otpusta iz bolnice, ali je moguć i brzi razvoj supuracije već 2-3 dana. Kada se hirurška rana nagnoji, tjelesna temperatura po pravilu ponovo raste i obično je slične prirode. Primjećuje se umjerena leukocitoza, sa anaerobnom neklostridijalnom florom - izražena limfopenija, toksična granularnost neutrofila. Diureza, u pravilu, nije poremećena.

Lokalni znaci supuracije rane su otok u području šavova, kože i jaka bol pri palpaciji. Međutim, ako je gnojenje lokalizirano ispod aponeuroze i nije se proširilo na potkožno tkivo, ovi znakovi, osim bolova pri palpaciji, možda neće postojati. U starijih i senilnih pacijenata, opći i lokalni znakovi suppurationa često se brišu, a prevalencija procesa u isto vrijeme može biti velika.

Liječenje se sastoji od širenja rubova rane, sanitacije i drenaže, te obloga antisepticima. Kada se pojave granulacije, propisuje se mast i postavljaju se sekundarni šavovi. Nakon pažljive ekscizije gnojno-nekrotičnog tkiva moguće je šivanje sa drenažom i dalje protočno ispiranje rane raznim antisepticima uz stalnu aktivnu aspiraciju. Kod opsežnih rana, hirurška nekrektomija (potpuna ili djelomična) dopunjena je laserskim, rendgenskim ili ultrazvučnim tretmanom površine rane, nakon čega slijedi upotreba aseptičkih zavoja i primjena sekundarnih šavova.

Ako se otkrije gnojenje postoperativne rane kada pacijent posjeti kirurga u klinici, tada je s površinskim gnojem u potkožnom tkivu moguće liječenje ambulantno. Ako se sumnja na gnojenje duboko ležećih tkiva neophodna je hospitalizacija u gnojnom odjeljenju, jer u ovim slučajevima je potrebna složenija operacija.

Trenutno, opasnost od klostridijalne i neklostridijalne infekcije (vidi Anaerobna infekcija), koja može pokazati znakove šoka, visoke tjelesne temperature, hemolize i sve većeg potkožnog crepitusa, postaje sve važnija kod P. Pri najmanjoj sumnji na anaerobnu infekciju indicirana je hitna hospitalizacija. U bolnici se odmah širom otvara rana, ekscizira se neživo tkivo, počinje intenzivna antibiotska terapija (penicilin - do 40.000.000 ili više dnevno intravenozno, metronidazol - 1 G dnevno, klindamicin intramuskularno 300-600 mg svakih 6-8 h), provoditi seroterapiju, provoditi hiperbaričnu oksigenaciju (Hyperbarična oksigenacija).

Zbog neadekvatne hemostaze tokom operacije ili drugih razloga mogu nastati hematomi koji se nalaze ispod kože, ispod aponeuroze ili intermuskularno. Mogući su i duboki hematomi u retroperitonealnom tkivu, karlici i drugim područjima. U tom slučaju pacijenta muči bol u području operacije, nakon čega se uočava otok, a nakon 2-3 dana - u koži oko rane. Mali hematomi možda neće biti klinički vidljivi. Kada se pojavi hematom, rana se otvara, njen sadržaj se evakuira, provodi se hemostaza, šupljina rane se tretira antiseptičkim otopinama i rana se šije svim mjerama kako bi se spriječilo moguće naknadno nagnojenje.

Terapija psihoze sastoji se od liječenja osnovne bolesti u kombinaciji s upotrebom antipsihotika (vidi Antipsihotici), antidepresivi (Antidepressants) i sredstva za smirenje (Tranquilizers). gotovo uvijek povoljno, ali se pogoršava u slučajevima kada se stanja zapanjenosti zamjenjuju srednjim sindromima.

Tromboflebitis se najčešće javlja u sistemu površinskih vena koje su korišćene tokom ili nakon operacije za infuzionu terapiju. U pravilu, površinske vene gornjih ekstremiteta nisu opasne i zaustavljaju se nakon lokalnog liječenja, uključujući imobilizaciju ekstremiteta, primjenu obloga, heparinske masti itd. Površinski tromboflebitis donjih ekstremiteta može uzrokovati duboki flebitis uz prijetnju tromboembolija plućnih arterija. Zbog toga je u preoperativnom periodu potrebno uzeti u obzir podatke koagulograma i faktore kao što su anamneza tromboflebitisa, komplikacija, poremećaja metabolizma lipida, vaskularnih bolesti i donjih ekstremiteta. U tim slučajevima se udovi previjaju i preduzimaju mjere za suzbijanje anemije, hipoproteinemije i hipovolemije, te normalizaciju arterijske i venske cirkulacije. Kako bi se spriječilo stvaranje tromba u P. p., uz adekvatnu obnovu homeostaze kod pacijenata sa faktorima rizika, preporučljivo je propisati direktnu i indirektnu akciju.

Jedna od mogućih komplikacija P. p. su plućne arterije. Češća je tromboembolija plućne arterije (plućna embolija), rjeđe masna i zračna embolija. Obim intenzivne njege za plućnu emboliju ovisi o prirodi komplikacija. U fulminantnom obliku neophodne su mjere reanimacije (dušnik, mehanička ventilacija, zatvoreno). U odgovarajućim uslovima moguće je izvršiti hitnu tromboembolektomiju uz obaveznu masažu oba pluća ili kateterizacionu embolektomiju praćenu antikoagulansnom terapijom na pozadini mehaničke ventilacije. Za parcijalnu emboliju grana plućnih arterija sa kliničkom slikom koja se postepeno razvija, indicirana je fibrinolitička i antikoagulantna terapija.

Klinička slika postoperativnog peritonitisa je raznolika: bolovi u trbuhu, tahikardija, problemi gastrointestinalnog trakta koji se ne mogu kontrolisati konzervativnim mjerama, promjene u krvnoj slici. Ishod liječenja u potpunosti ovisi o pravovremenoj dijagnozi. Radi se relaparotomija, eliminiše se izvor peritonitisa, sanira se trbušna šupljina, adekvatno drenira i vrši se nazointestinalna intubacija.

Eventracija je, u pravilu, posljedica drugih komplikacija - pareze gastrointestinalnog trakta, peritonitisa itd.

Postoperativna pneumonija može nastati nakon teških operacija na trbušnim organima, posebno kod starijih i senilnih osoba. Da bi se to spriječilo, propisuju se inhalacije, čaše, vježbe disanja i sl. Postoperativna pleura se može razviti ne samo nakon operacija na plućima i medijastinumu, već i nakon operacija na trbušnim organima. Prsni koš igra vodeću ulogu u dijagnostici.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon neurohirurških operacija. Pacijenti nakon neurohirurških operacija obično zahtijevaju dugotrajno ambulantno promatranje i liječenje u svrhu psihološke, socijalne i radne rehabilitacije. Nakon operacije traumatske ozljede mozga (traumatske ozljede mozga) moguće je potpuno ili djelomično oštećenje cerebralnih funkcija. Međutim, u nekih bolesnika s traumatskim arahnoiditisom i arahnoencefalitisom, hidrocefalusom, epilepsijom, raznim psihoorganskim i vegetativnim sindromima, uočava se razvoj cicatricijalnih priraslica i atrofičnih procesa, poremećaji hemo- i likvorne dinamike, upalne reakcije i imunološki zatajenje.

Nakon uklanjanja intrakranijalnih hematoma, higroma, područja zgnječenja mozga itd. antikonvulzivna terapija se provodi pod kontrolom elektroencefalografije (Electroencephalography). U cilju prevencije epileptičkih napada, koji nastaju nakon teške traumatske ozljede mozga kod otprilike 1/3 pacijenata, propisuju se lijekovi koji sadrže fenobarbital (pagluferal = 1, 2, 3, gluferal itd.) na 1-2 godine. Za epileptičke napade koji se javljaju kao posljedica traumatske ozljede mozga, terapija se odabire pojedinačno, uzimajući u obzir prirodu i učestalost epileptičkih paroksizama, njihovu dinamiku, dob i opće stanje pacijenta. Koriste se različite kombinacije barbiturata, trankvilizatora, nootropika, antikonvulziva i sedativa.

Za kompenzaciju poremećenih funkcija mozga i ubrzanje oporavka koriste se vazoaktivni (Cavinton, Sermion, Stugeron, Teonikol i dr.) i nootropni (piracetam, encefabol, aminalon itd.) lijekovi u naizmjeničnim dvomjesečnim kursevima (u intervalima od 1- 2 mjeseca) na 2-3 godine. Preporučljivo je dopuniti ovu osnovnu terapiju sredstvima koja utiču na metabolizam tkiva: aminokiselinama (cerebrolizin, glutaminska kiselina itd.), biogenim stimulansima (aloja i dr.), enzimima (lidaza, lekozim itd.).

Prema indikacijama, različiti cerebralni sindromi se liječe ambulantno - intrakranijalna hipertenzija (intrakranijalna hipertenzija), intrakranijalna hipotenzija (vidi Intrakranijalni tlak), kefalgična, vestibularna (vidi Vestibularni kompleks simptoma), astenična (vidi Astenički sindrom (vidjeti Astenični sindrom), hipotalamični sindrom (Hipotalamički sindromi)) itd., kao i žarišne - piramidalne (vidi Paraliza), cerebelarne, subkortikalne itd. U slučaju mentalnih poremećaja, nadzor psihijatra je obavezan.

Nakon hirurškog liječenja adenoma hipofize (vidi Adenoma hipofize), bolesnika treba pratiti uz neurohirurga, neurologa i oftalmologa, jer se nakon operacije često razvija (hipotireoza, insipidus itd.), što zahtijeva hormonsku nadomjesnu terapiju.

Nakon transnazosfenoidnog ili transkranijalnog uklanjanja prolaktotropnog adenoma hipofize i povećanja koncentracije prolaktina kod muškaraca, seksualna aktivnost se smanjuje, razvija se hipogonadizam, a kod žena neplodnost i laktoreja. 3-5 mjeseci nakon liječenja Parlodelom, pacijenti se mogu potpuno oporaviti i osjetiti simptome (tokom kojih se Parlodel ne koristi).

Kada se u P. razvije panhipopituitarizam, nadomjesna terapija se provodi kontinuirano dugi niz godina, jer zaustavljanje može dovesti do oštrog pogoršanja stanja pacijenata, pa čak i smrti. Za hipokortizolizam se propisuje ACTH, za hipotireozu se koristi. Za dijabetes insipidus, upotreba adiurekrina je obavezna. Nadomjesna terapija hipogonadizma se ne koristi uvijek; u ovom slučaju je neophodna konsultacija sa neurohirurgom.

Nakon otpusta iz bolnice, pacijentima operiranim od benignih ekstracerebralnih tumora (meningiomi, neuromi) propisuje se terapija koja pomaže ubrzanju normalizacije moždanih funkcija (vazoaktivni, metabolički, vitaminski preparati, tjelovježba). Kako bi se spriječili mogući epileptični napadi, male doze antikonvulzanata se zamjenjuju na duže vrijeme (obično). Za otklanjanje sindroma intrakranijalne hipertenzije koji često ostaje nakon operacije (posebno kod teških kongestivnih optičkih nerava) koriste se lijekovi za dehidraciju (furosemid, diakarb i dr.), koji preporučuju njihovu primjenu 2-3 puta tjedno kroz nekoliko mjeseci. Uz angažman logopeda, psihijatara i drugih specijalista, provodi se ciljano liječenje u cilju otklanjanja deficita i korekcije određenih moždanih funkcija (govora, vida, sluha itd.).

Za intracerebralne tumore, uzimajući u obzir stepen njihove malignosti i obim hirurške intervencije, ambulantno liječenje prema individualnim indikacijama uključuje kurseve zračne terapije, hormonalnih, imunoloških i drugih lijekova u različitim kombinacijama.

U ambulantnom liječenju pacijenata koji su podvrgnuti transkranijalnim i endonazalnim operacijama arterijskih, arteriovenskih aneurizmi i drugih vaskularnih malformacija mozga, posebna se pažnja poklanja prevenciji i liječenju ishemijskih lezija mozga. Propisani lijekovi koji normaliziraju cerebralne žile (aminofilin, no-spa, papaverin itd.), mikrocirkulaciju (trental, complamin, sermion, cavinton), mozak (piracetam, encefabol itd.). Slična terapija je indicirana i kod primjene ekstra-intrakranijalnih anastomoza. U slučajevima teške epileptičke spremnosti, prema kliničkim podacima i rezultatima elektroencefalografije, primjenjuje se preventivna antikonvulzivna terapija.

Pacijentima koji su podvrgnuti stereotaksnoj operaciji zbog parkinsonizma često se dodatno propisuje dugotrajna terapija neurotransmiterima (levodopa, nacom, madopar i dr.), kao i antiholinergički lijekovi (ciklodol i njegovi analozi, tropacin i dr.).

Nakon operacija kičmene moždine provodi se dugotrajno, često višegodišnje liječenje, uzimajući u obzir prirodu, razinu i težinu lezije, radikalnost kirurške intervencije i vodeće kliničke sindrome. Propisuje se za poboljšanje cirkulacije krvi, metabolizma i trofizma kičmene moždine. U slučaju grube destrukcije supstancije kičmene moždine i upornog otoka koriste se inhibitori proteolize (contrical, gordox, itd.) i dehidrirajuća sredstva (). Obratite pažnju na prevenciju i liječenje trofičkih poremećaja, posebno dekubitusa (dekanica). S obzirom na visoku učestalost kronične sepse kod teških ozljeda kičmene moždine, na ambulantnoj osnovi može biti potreban tečaj antibakterijske i antiseptičke terapije.

Mnogi pacijenti koji su bili podvrgnuti operaciji kičmene moždine zahtijevaju korekciju disfunkcije karličnih organa. Kateterizacija mokraćne bešike ili trajna kateterizacija, kao i plimni sistemi često se koriste duže vreme. Potrebno je striktno pridržavati se mjera za sprječavanje izbijanja urinarne infekcije (temeljito toaletiranje genitalija, pranje urinarnog trakta otopinom furatsilina itd.). S razvojem uretritisa, cistitisa, pijelitisa, pijelonefritisa, propisuju se antibiotici i antiseptici (derivati ​​nitrofurana i naftiridina).

Za spastičnu para- i tetraparezu i plegiju koriste se antispastici (baklofen, midokalm i dr.), za mlohavu parezu i paralizu koriste se antiholinesterazni lijekovi, kao i fizikalna terapija i masaža. Nakon operacija ozljeda kičmene moždine široko se koriste opća, segmentna i lokalna fizioterapija i balneoterapija. Uspješno se koristi transkutana električna stimulacija (uključujući upotrebu implantiranih elektroda), koja pomaže ubrzanju reparativnih procesa i vraćanju provodljivosti kičmene moždine.

Nakon operacija kičmenih i kranijalnih nerava i pleksusa (šivanje i sl.) na ambulantnoj osnovi, provodi se višemjesečno ili višegodišnje rehabilitacijsko liječenje, po mogućnosti pod kontrolom termovizije. U različitim kombinacijama koriste se lijekovi koji poboljšavaju (prozerin, galantamin, oxazil, dibazol itd.) i trofizam oštećenih perifernih nerava (grupe B, E, aloe, FiBS, staklasto tijelo, anabolička sredstva itd.). Za teške ožiljne procese koristi se lidaza i dr. Široko se koriste različite opcije za elektrostimulaciju, fizikalnu i balneoterapiju, terapiju vježbanjem, masažu, kao i ranu profesionalnu rehabilitaciju.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon operacije oka treba osigurati kontinuitet liječenja u skladu s preporukama kirurga. Pacijent prvi put dolazi kod oftalmologa u prvoj sedmici nakon otpusta iz bolnice. Terapijska taktika za pacijente koji su podvrgnuti operaciji očnih privjesaka, nakon skidanja šavova s ​​kože očnih kapaka i konjunktive, je praćenje kirurške rane. Nakon abdominalnih operacija očne jabučice, pacijent se aktivno promatra, tj. zakazuje kontrolne preglede i prati pravilno sprovođenje procedura lečenja.

Nakon antiglaukomatoznih operacija sa fistulozirajućim efektom i izraženim filtracijskim jastukom u ranom P. p., u ambulantnim uvjetima može se razviti sindrom plitke prednje očne šupljine sa hipotonijom zbog odvajanja cilihoroida, dijagnosticiranom oftalmološkom rasvjetom ili ultrazvučnom ehografijom, ako postoje značajne promjene u optičkom mediju oka ili vrlo uskom koji se ne može dilatirati. U ovom slučaju, cilihoroidalno odvajanje je praćeno tromim iridociklitisom, što može dovesti do stvaranja stražnjih sinehija, blokade unutrašnje operativne fistule korijenom šarenice ili procesa cilijarnog tijela sa sekundarnim povećanjem intraokularnog tlaka. može dovesti do progresije katarakte ili otoka. U tom smislu, taktika liječenja u ambulantnim uvjetima trebala bi biti usmjerena na smanjenje subkonjunktivalne filtracije primjenom pritisnog zavoja na operiranog pacijenta s stavljanjem debelog pamučnog štapića na gornji kapak i liječenjem iridociklitisa a. Sindrom plitke prednje očne komore može se razviti nakon intrakapsularne ekstrakcije katarakte, praćen porastom intraokularnog tlaka kao rezultat otežanog prijenosa vlage iz stražnje komore u prednju očnu komoru. Taktika ambulantnog oftalmologa treba biti usmjerena, s jedne strane, na smanjenje proizvodnje intraokularne tekućine (dijakarb, 50% otopina glicerola), s druge strane, na otklanjanje iridovitrealnog bloka propisivanjem midrijatika ili laserske periferne iridektomije. Nedostatak pozitivnog efekta u liječenju sindroma male prednje komore s hipotenzijom i hipertenzijom indikacija je za hospitalizaciju.

Taktike vođenja pacijenata sa afakijom nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte i pacijenata sa intrakapsularnom pseudofakijom su identične (za razliku od pupilarne pseudofakije). Kada je indicirano (), moguće je postići maksimalnu midrijazu bez rizika od dislokacije i dislokacije umjetnog sočiva iz kapsularnih džepova. Nakon ekstrakcije katarakte, savjetuje se da se supramidalni šavovi ne uklanjaju 3 mjeseca. Za to vrijeme formira se glatka operativna površina, otok tkiva nestaje, smanjuje se ili potpuno nestaje. Kontinuirani se ne uklanja, već se rješava nekoliko godina. Prekinuti šavovi, ako im se krajevi ne ušuškaju, skidaju se nakon 3 mjeseca. Indikacija za uklanjanje šava je prisustvo astigmatizma 2,5-3,0 dioptrija i više. Nakon uklanjanja šavova, pacijentu se propisuje 20% rastvor natrijum sulfacila koji se ukapava u oko 3 puta dnevno ili drugi lekovi u zavisnosti od tolerancije 2-3 dana. Kontinuirani šav nakon prodorne keratoplastike ne skida se od 3 mjeseca do 1 godine. Nakon penetracijske keratoplastike, dugotrajno liječenje koje propisuje kirurg prati ambulantni oftalmolog.

Među komplikacijama kod dugotrajne P. može se razviti graft ili infektivni proces, najčešće herpes virusna infekcija, koja je praćena edemom transplantata, iridociklitisom i neovaskularizacijom.

Pregledi pacijenata nakon operacija ablacije retine obavljaju se ambulantno nakon 2 tjedna, 3 mjeseca, 6 mjeseci, 1 godine i kada se pojave tegobe na fotopsiju ili oštećenje vida. Ako se ablacija retine ponovi, pacijent se upućuje. Ista taktika vođenja pacijenata primjenjuje se nakon vitreektomije zbog hemoftalmusa. Pacijente koji su podvrgnuti operaciji odvajanja mrežnjače i vitreektomije treba upozoriti da se pridržavaju posebnog režima koji isključuje niske nagibe glave i podizanje teških tereta; Treba izbjegavati prehlade praćene kašljem i akutnim nedostatkom daha, na primjer.

Nakon operacije očne jabučice, svi pacijenti moraju slijediti dijetu koja isključuje začinjenu, prženu, slanu hranu i alkoholna pića.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon abdominalnih operacija. Nakon operacija na trbušnim organima, P. p. može se zakomplikovati stvaranjem fistula gastrointestinalnog trakta. za pacijente sa umjetno formiranim ili prirodno nastalim fistulama je sastavni dio njihovog liječenja. Za fistule želuca i jednjaka karakteristično je oslobađanje prehrambenih masa, pljuvačke i želučanog soka; za fistule tankog crijeva - tekući ili pastozni crijevni himus, ovisno o nivou lokacije fistule (visoki ili niski tanko crijevni). Iscjedak iz fistula debelog crijeva - . Iz rektalnih fistula se oslobađa mucopurulent, iz fistula žučne kese ili žučnih puteva - žuč, iz fistula pankreasa - svijetlo prozirna gušterača. Količina iscjedka iz fistula varira u zavisnosti od prirode hrane, doba dana i drugih razloga, dostižući 1,5 l i više. Kod dugo postojećih vanjskih fistula njihov iscjedak macerira kožu.

Opservacija bolesnika sa fistulama gastrointestinalnog trakta uključuje procjenu njihovog općeg stanja (adekvatnost ponašanja i sl.). Potrebno je pratiti boju kože, pojavu krvarenja na njoj i sluzokoži (u slučaju zatajenja jetre), odrediti veličinu trbuha (kod crijevne opstrukcije), jetre, slezene, te zaštitne reakcija mišića prednjeg trbušnog zida (u slučaju peritonitisa). Prilikom svakog previjanja, koža oko fistule se očisti mekom krpom od gaze, opere toplom vodom i sapunom, temeljito ispere i nježno osuši mekim ručnikom. Zatim se tretira sterilnim vazelinom, Lassar pastom ili sintomicinskom emulzijom.

Za izolaciju kože u području fistule koriste se elastične ljepljive folije na bazi celuloze, mekani jastučići, flasteri i filteri s aktivnim ugljem. Ovi uređaji sprječavaju kožu i nekontrolirano oslobađanje plinova iz fistule. Važan uslov za njegu je iscjedak iz fistule kako bi se izbjegao kontakt iscjetka s kožom, donjim rubljem i posteljinom. U tu svrhu koriste se brojni uređaji za dreniranje fistule sa ispuštanjem sekreta iz nje (žuč, sok pankreasa, urin u bočicu, feces u kolostomičnu vrećicu). Od umjetnih vanjskih bilijarnih fistula, više od 0,5 lžuč, koja se filtrira kroz nekoliko slojeva gaze, razrijedi s bilo kojom tekućinom i daje pacijentu tijekom obroka. U suprotnom su mogući ozbiljni poremećaji homeostaze. Drenaže umetnute u žučne kanale moraju se svakodnevno prati (fiziološkom otopinom ili furatsilinom) kako ne bi bile obložene žučnim solima. Nakon 3-6 mjeseci, ovi odvodi se moraju zamijeniti rendgenskim praćenjem njihove lokacije u kanalima.

Prilikom njege umjetnih crijevnih fistula (ileo- i kolostomija) formiranih u terapeutske svrhe, koriste se samoljepljive vrećice za kolostomu ili vrećice za kolostomu pričvršćene na poseban pojas. Odabir kesa za kolostomu vrši se individualno, uzimajući u obzir niz faktora (lokaciju ileo- ili kolostome, njen promjer, stanje okolnih tkiva).

Enteralna (tuba) primjena je važna kako bi se zadovoljile potrebe tijela pacijenta za plastičnim i energetskim supstancama. Smatra se jednim od vidova dodatne vještačke ishrane (uz parenteralnu), koja se koristi u kombinaciji sa drugim vrstama terapijske ishrane (vidi Ishrana sa cevčicom, Parenteralna ishrana).

Zbog isključenja pojedinih dijelova probavnog trakta iz procesa probave, potrebno je kreirati uravnoteženu ishranu, koja podrazumijeva prosječnu potrošnju od 80-100 za odraslu osobu. G vjeverica, 80-100 G masti, 400-500 G ugljikohidrate i odgovarajuću količinu vitamina, makro i mikroelemenata. Koriste se posebno razvijene enteralne mješavine (enpit), dijeta od konzerviranog mesa i povrća.

Enteralna ishrana se obezbeđuje preko nazogastrične sonde ili sonde umetnute kroz gastrostomu ili jejunostomiju. Za ove svrhe koristite cijevi od meke plastike, gume ili silikona vanjskog promjera do 3-5 mm. Sonde na kraju imaju maslinu, što olakšava njihov prolaz i ugradnju u početni dio jejunuma. Enteralna ishrana se može obezbediti i kroz cevčicu koja se privremeno ubacuje u lumen organa (želudac, tanko crevo) i uklanja nakon hranjenja. Hranjenje iz cijevi može se provesti frakcijskom metodom ili kap po kap. Intenzitet uzimanja mješavine hrane treba odrediti uzimajući u obzir stanje pacijenta i učestalost stolice. Prilikom enteralne ishrane kroz fistulu, kako bi se izbjegla regurgitacija prehrambene mase, sonda se ubacuje u lumen crijeva najmanje 40-50 cm korišćenjem obturatora.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon ortopedskih i traumatoloških operacija treba provoditi uzimajući u obzir postoperativni tretman pacijenata u bolnici i zavisi od prirode bolesti ili mišićno-koštanog sistema zbog kojeg je poduzeta, od načina i karakteristika operacije koja se izvodi na određenom pacijentu. Uspjeh ambulantnog zbrinjavanja pacijenata u potpunosti ovisi o kontinuitetu procesa liječenja započetog u bolničkom okruženju.

Nakon ortopedskih i traumatoloških operacija, pacijenti mogu biti otpušteni iz bolnice bez vanjske imobilizacije, u raznim vrstama gipsa (vidi Gipsana tehnika), distrakciono-kompresioni aparati se mogu staviti na udove (Distraction-compression devices), pacijenti mogu koristiti različite ortopedski proizvodi nakon operacije (naprave za gumene rukave, ulošci, podupirači za luk, itd.). U velikom broju slučajeva, nakon operacija bolesti i ozljeda donjih ekstremiteta ili karlice, pacijenti koriste štake.

Na ambulantnoj osnovi, liječnik treba nastaviti pratiti stanje postoperativnog ožiljka kako ne bi propustio površinsku ili duboku supuraciju. Može biti uzrokovano stvaranjem kasnih hematoma zbog nestabilne fiksacije fragmenata metalnim strukturama (vidi Osteosinteza), labavljenja dijelova endoproteze kada nije čvrsto fiksirana u njoj (vidi Endoprotetika). Uzroci kasnog suppurationa u predjelu postoperativnog ožiljka mogu biti i odbacivanje alografta zbog imunološke nekompatibilnosti (vidi Koštano presađivanje), endogeno s oštećenjem kirurškog područja hematogenim ili limfogenim putem, ligaturne fistule. Kasno nagnojenje može biti praćeno arterijskim ili venskim krvarenjem uzrokovanim gnojnim topljenjem (arozijom) krvnog suda, kao i dekubitusom na zidu krvnog suda pod pritiskom dijela metalne konstrukcije koji strši iz kosti prilikom imerzione osteosinteze ili igla za pletenje kompresijsko-distrakcionog aparata. Uz kasno nagnojenje i krvarenje, pacijentima je potrebna hitna hospitalizacija.

Na ambulantnoj osnovi nastavlja se rehabilitacijski tretman započet u bolnici, koji se sastoji od terapijske fizičke kulture za zglobove bez imobilizacije (vidi Terapijska tjelesna kultura), gipsane i ideomotorne gimnastike. Potonje se sastoji od kontrakcije i opuštanja mišića ekstremiteta, imobiliziranih gipsom, kao i zamišljenih pokreta u zglobovima fiksiranih vanjskom imobilizacijom (ekstenzijom) kako bi se spriječila atrofija mišića, poboljšala cirkulacija krvi i procesi regeneracije koštanog tkiva u oblast hirurgije. Nastavlja se sa fizioterapeutskim tretmanom koji ima za cilj stimulaciju mišića, poboljšanje mikrocirkulacije u hirurškom području, prevenciju neurodistrofičnih sindroma, stimulaciju stvaranja kalusa i prevenciju ukočenosti zglobova. Kompleks rehabilitacionog tretmana u ambulantnim uslovima uključuje i aktivnosti koje imaju za cilj obnavljanje pokreta udova neophodnih za opsluživanje u svakodnevnom životu (penjanje stepenicama, korišćenje javnog prevoza), kao i opšte i profesionalne radne sposobnosti. u P., p. se obično ne koristi, s izuzetkom hidrokineziterapije, koja je posebno efikasna u obnavljanju pokreta nakon operacija na zglobovima.

Nakon operacije kralježnice (bez oštećenja kičmene moždine), pacijenti često koriste polukrute ili krute uklonjive korzete. Stoga je u ambulantnim uvjetima potrebno pratiti njihovu pravilnu upotrebu i integritet korzeta. Tokom spavanja i odmora pacijenti treba da koriste tvrdi krevet. U ambulanti se nastavljaju časovi fizikalne terapije za jačanje leđnih mišića, ručna i podvodna masaža. Pacijenti se moraju striktno pridržavati ortopedskog režima koji je propisan u bolnici, a koji se sastoji od rasterećenja kralježnice.

Nakon operacije na kostima udova i karlice, doktor ambulantno sistematski prati stanje pacijenata i blagovremenost skidanja gipsa, ako je nakon operacije korišćena spoljna, vrši operacije nakon operacije. uklanjanje gipsa, te pravovremeno propisuje razvoj zglobova oslobođenih imobilizacije. Takođe je potrebno pratiti stanje metalnih konstrukcija tokom imerzione osteosinteze, posebno kod intramedularnog ili transoznog umetanja klina ili zavrtnja, kako bi se na vreme uočila moguća migracija, koja se otkriva rendgenskim pregledom. Kada metalne strukture migriraju uz prijetnju perforacije kože, pacijentima je potrebna hospitalizacija.

Ukoliko se primenjuje aparat za eksternu transozualnu osteosintezu, zadatak ambulantnog lekara je da redovno i blagovremeno prati stanje kože u predelu gde su igle ubačene i da prati stabilno pričvršćivanje konstrukcija uređaja. . Ako je potrebno, vrši se dodatno pričvršćivanje, pojedinačne jedinice uređaja se zatežu, a ako upalni proces počinje u području žbica, u meka tkiva se ubrizgavaju otopine antibiotika. Kod dubokog nagnojenja mekih tkiva, pacijente je potrebno poslati u bolnicu kako bi uklonili iglu u području supuracije i umetnuli novu iglu u nezahvaćeno područje i, ako je potrebno, ponovo instalirali uređaj. Kada su fragmenti kostiju potpuno konsolidirani nakon prijeloma ili ortopedske operacije, uređaj se uklanja ambulantno.

Nakon ortopedskih i traumatoloških operacija na zglobovima, ambulantno se provode fizikalna terapija, hidrokineziterapija i fizioterapeutski tretman u cilju vraćanja pokretljivosti. Kada se koristi transartikularna osteosinteza za fiksiranje fragmenata u slučajevima intraartikularnih prijeloma, uklanja se fiksator (ili iglice), čiji se krajevi obično nalaze iznad kože. Ova manipulacija se provodi unutar vremenskog okvira određenog prirodom oštećenja zgloba. Nakon operacija na zglobu koljena, često se opaža sinovitis (vidi Sinovijalne burze), te stoga može biti potrebno zajednički evakuirati sinovijalnu tekućinu i primijeniti lijekove prema indikacijama, uklj. kortikosteroidi. Kada se razviju postoperativne kontrakture zglobova, uz lokalno liječenje, propisuje se opća terapija koja ima za cilj prevenciju ožiljnih procesa, paraartikularnu osifikacije, normalizaciju intraartikularne sredine, regeneraciju hijalinske hrskavice (injekcije staklastog tijela, aloe, FiBS, lidaze, rumalona, oralna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova - indometacin, brufen, voltaren, itd.). Nakon uklanjanja gipsane imobilizacije, često se opaža uporno oticanje operiranog ekstremiteta kao posljedica posttraumatske ili postoperativne limfovenske insuficijencije. U cilju otklanjanja edema preporučuju se ručna masaža ili korištenje pneumatskih masažera različitih izvedbi, kompresija ekstremiteta elastičnim zavojem ili čarapom, te fizioterapeutski tretman usmjeren na poboljšanje venskog odljeva i cirkulacije limfe.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon uroloških operacija određuje se funkcionalnim karakteristikama organa genitourinarnog sistema, prirodom bolesti i vrstom operacije. za mnoge urološke bolesti sastavni je dio kompleksnog liječenja usmjerenog na prevenciju relapsa bolesti i rehabilitaciju. Istovremeno, važan je kontinuitet bolničkog i ambulantnog liječenja.

Kako bi se spriječile egzacerbacije upalnog procesa u genitourinarnom sistemu (pijelonefritis, cistitis, prostatitis, epididimoorhitis, uretritis), indicirana je kontinuirana uzastopna primjena antibakterijskih i protuupalnih lijekova u skladu s osjetljivošću mikroflore na njih. Učinkovitost liječenja se prati redovnim ispitivanjem krvi, urina, sekreta prostate i kulture ejakulata. Ako je infekcija otporna na antibakterijske lijekove, koriste se multivitamini i nespecifični imunostimulansi za povećanje reaktivnosti tijela.

U slučaju urolitijaze uzrokovane poremećenim metabolizmom soli ili kroničnim upalnim procesom, nakon uklanjanja kamenaca i obnavljanja prolaza mokraće, neophodna je korekcija metaboličkih poremećaja.

Nakon rekonstruktivnih operacija na urinarnom traktu (plastika ureteropelvičnog segmenta, uretera, mokraćne bešike i uretre), glavni zadatak neposrednog i dugoročnog postoperativnog perioda je stvaranje povoljnih uslova za formiranje anastomoze. U tu svrhu, osim antibakterijskih i protuupalnih lijekova, koriste se sredstva koja pospješuju omekšavanje i resorpciju ožiljnog tkiva (lidaza) i fizioterapija. Pojava kliničkih znakova poremećenog odljeva urina nakon rekonstruktivne operacije može ukazivati ​​na razvoj strikture u anastomotskom području. Za njegovo pravovremeno otkrivanje neophodni su redovni kontrolni pregledi, uključujući rendgenske radiološke i ultrazvučne metode. Uz blagi stepen suženja mokraćne cijevi može se obaviti uretra i propisati gore navedeni skup terapijskih mjera. Ako pacijent ima kroničnu bubrežnu insuficijenciju (zatajenje bubrega) u kasnoj bubrežnoj insuficijenciji, potrebno je pratiti njen tok i rezultate liječenja redovnim ispitivanjem biohemijskih parametara krvi, medikamentoznom korekcijom hiperazotemije i poremećaja vode i elektrolita.

Nakon palijativnog kirurškog zahvata i osiguranja odljeva mokraće kroz drenaže (nefrostoma, pijelostoma, ureterostoma, cistostoma, uretralni kateter) potrebno je pažljivo pratiti njihovu funkciju. Redovna promjena drenaža i pranje dreniranog organa antiseptičkim rastvorima su važni faktori u prevenciji upalnih komplikacija u genitourinarnom sistemu.

Ambulantno zbrinjavanje pacijenata nakon ginekoloških i akušerskih operacija određuje se prirodom ginekološke patologije, obimom izvršene operacije, karakteristikama toka P. p. i njegovim komplikacijama, te popratnim ekstragenitalnim bolestima. Provodi se niz mjera rehabilitacije čije trajanje ovisi o brzini obnavljanja funkcija (menstrualnih, reproduktivnih), potpunoj stabilizaciji općeg stanja i ginekološkog statusa. Uz opći restorativni tretman (itd.), provodi se fizioterapija koja uzima u obzir prirodu ginekološke bolesti. Nakon operacije jajovodne trudnoće radi se medicinska hidrotubacija (penicilin 300.000 - 500.000 jedinica, hidrokortizon hemisukcinat 0,025 G, lidaza 64 UE u 50 ml 0,25% rastvor novokaina) u kombinaciji sa ultrazvučnom terapijom, vibracionom masažom, cinkom, a potom i odmaralištem. Kako bi se spriječile adhezije nakon operacija upalnih formacija, indicirana je elektroforeza cinka u niskofrekventnom režimu (50 Hz). Da bi se spriječio recidiv endometrioze, provodi se elektroforeza cinka i joda, propisuju se sinusne modulirajuće struje i pulsni ultrazvuk. Procedure se propisuju nakon 1-2 dana. Nakon operacija na privjescima materice upalnih formacija, ektopične trudnoće, benignih formacija jajnika, nakon operacija očuvanja organa na maternici i supravaginalne amputacije materice zbog mioma, pacijenti ostaju invalidi u prosjeku 30-40 dana, nakon histerektomije - 40-60 dana. Zatim provode provjeru njihove radne sposobnosti i daju preporuke, ako je potrebno, za isključivanje kontakta sa profesionalnim opasnostima (vibracije, izloženost hemikalijama i sl.). Pacijenti ostaju na ambulantnoj registraciji 1-2 godine ili više.

Ambulantno liječenje nakon akušerske operacije ovisi o prirodi akušerske patologije koja je uzrokovala kirurški porođaj. Nakon vaginalnih i abdominalnih operacija (operacije plodnosti, manuelni pregled šupljine materice), porodiljama je rok od 70 dana. Pregled u antenatalnoj ambulanti obavlja se odmah nakon otpusta iz bolnice, a ubuduće učestalost pregleda zavisi od konkretnog toka postoperativnog (postporođajnog) perioda. Prije skidanja sa ambulante zbog trudnoće (tj. do 70. dana) vrši se sljedeće. Ako je razlog operativnog porođaja ekstragenitalni, potreban je pregled terapeuta, a po indikacijama i drugih specijalista, te klinički i laboratorijski pregled. Provodi se kompleks mjera rehabilitacije, koji uključuje opće postupke jačanja, fizioterapiju, uzimajući u obzir prirodu somatske, opstetričke patologije i osobitosti toka P. p. Za gnojno-upalne komplikacije propisuje se elektroforeza cinka s dijadinamičke niskofrekventne struje, u impulsnom režimu; za žene nakon porođaja koje su imale popratne patologije bubrega, pulsni ultrazvuk je indiciran za područje bubrega, zonu okovratnika prema Shcherbaku. Budući da je i tokom dojenja to moguće 2-3 mjeseca nakon rođenja, kontracepcija je obavezna. Rane i infekcije rane, ur. M.I. Kuzina i B.M. Kostyuchenok, M., 1981; Vodič za hirurgiju oka, ur. L.M. Krasnova, M., 1976; Vodič za neurotraumatologiju, ur. A.I. Arutjunova, delovi 1-2, M., 1978-1979; Sokov L.P. Kurs traumatologije i ortopedije, str. 18, M., 1985; Strugatski V.M. Fizički faktori u akušerstvu i ginekologiji, str. 190, M., 1981; Tkachenko S.S. , With. 17, L., 1987; Hartig V. Moderna infuzijska terapija, trans. sa engleskog, M., 1982; Šmeleva V.V. , M., 1981; Yumashev G.S. , With. 127, M., 1983.

II Postoperativni period

period lečenja pacijenta od završetka hirurške operacije do potpunog utvrđenog ishoda.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Period liječenja pacijenta od završetka operativnog zahvata do potpuno utvrđenog ishoda... Veliki medicinski rječnik

Javlja se nakon operacije; ovaj termin se primenjuje na stanje pacijenta ili na njegovo lečenje koje se sprovodi tokom ovog perioda.

Nepoštovanje općih pravila za vođenje postoperativnog perioda i odložena korekcija promjena u homeostazi koje se razvijaju u ovom trenutku dovode do razvoja postoperativnih komplikacija, tj. razvoju postoperativnih bolesti.

Istovremeno, lokalizacija patološkog procesa, kao postoperativne komplikacije, može biti različita i utjecati na različite organe i sisteme tijela. Poznavanje ovih komplikacija omogućava njihovo pravovremeno prepoznavanje i liječenje.

Sve komplikacije koje nastaju u postoperativnom periodu mogu se podijeliti u tri velike grupe:

Komplikacije na organima i sistemima na kojima je izvršena operacija (komplikacije glavne tačke operacije);

Komplikacije na organima koji nisu bili direktno zahvaćeni operacijom;

Komplikacije od hirurške rane.

Komplikacije prve grupe nastaju kao rezultat tehničkih i taktičkih grešaka koje je hirurg napravio tokom operacije. Glavni uzrok ovih komplikacija najčešće je neodgovoran odnos hirurga prema svom poslu. Rjeđe, uzrok ovih komplikacija je precjenjivanje sposobnosti pacijentovog tijela da izdrži promjene u organima koje se javljaju nakon operacije. Ali ovi se razlozi mogu pripisati i kirurgu - prije operacije on mora predvidjeti mogućnost razvoja ovih komplikacija.

Komplikacije prve grupe uključuju: sekundarno krvarenje, razvoj gnojnih procesa u području kirurške intervencije i u postoperativnoj rani, disfunkciju organa nakon intervencije na njima (poremećena prohodnost gastrointestinalnog trakta, žučnih puteva).

Tipično, pojava ovih komplikacija zahtijeva ponovljenu operaciju, koja se često izvodi u teškim uvjetima i nerijetko dovodi do smrti.

Stalno usavršavanje hirurške tehnike, temeljna procena fiziološkog stanja pacijentovih organa i sistema pre operacije i odnos prema bilo kojoj fazi operacije kao najvažnije stvari uvek će biti pouzdan garant u prevenciji ovih komplikacija.

Za komplikacije druge grupe odnositi se:

1) o komplikacije na nervnom sistemu pacijent: poremećaj sna, mentalni poremećaji (do razvoja postoperativne psihoze).

2) respiratorne komplikacije: postoperativna pneumonija, bronhitis, plućna atelektaza, pleuritis, praćen razvojem respiratorne insuficijencije.

Najčešći razlog za razvoj ovih komplikacija je loše vođenje anestezije, kao i nesprovođenje osnovnih mjera u ranom postoperativnom periodu, kao što su rana aktivacija pacijenata, rane terapeutske vježbe disanja, čišćenje disajnih puteva od sluzi.

3) Komplikacije kardiovaskularnog sistema može biti primarno, kada se javlja zatajenje srca zbog bolesti samog srca, ili sekundarno, kada se zatajenje srca javlja u pozadini teškog patološkog procesa koji se razvija u postoperativnom periodu u drugim organima (teška gnojna intoksikacija, postoperativni gubitak krvi itd.). Praćenje srčane aktivnosti u postoperativnom periodu, suzbijanje onih patoloških procesa koji mogu dovesti do razvoja zatajenja srca i njihovo pravovremeno liječenje poboljšat će stanje pacijenta i ukloniti ga od ove komplikacije.

Jedna od manifestacija vaskularne insuficijencije u postoperativnom razdoblju je razvoj tromboze, čiji se uzroci smatraju usporavanjem protoka krvi, povećanim zgrušavanjem krvi i oštećenjem zidova krvnih žila, što je često povezano s infekcijom.

Tromboza se češće javlja kod starijih i senilnih pacijenata, kao i kod pacijenata sa onkološkim procesima i oboljenjima venskog sistema (proširene vene, hronični tromboflebitis).

Tipično, tromboza se razvija u venskim žilama donjih ekstremiteta i manifestira se bolom, otokom i cijanozom kože donjih ekstremiteta, te povišenom tjelesnom temperaturom. Međutim, ovi klasični simptomi bolesti javljaju se prilično rijetko. Češće se tromboza vena donjih ekstremiteta manifestuje bolom u mišićima potkoljenice, koji se pojačava pri hodu i pri palpaciji mišića, a ponekad se javlja i oticanje stopala.

Tromboza venskih žila donjih ekstremiteta često je uzrok tako ozbiljne postoperativne komplikacije kao što je embolija malih grana plućne arterije i bubrežnih žila.

Prevenciju vaskularnih komplikacija koje se razvijaju u postoperativnom periodu treba započeti u preoperativnom periodu. Da bi se to postiglo, pregledava se sistem koagulacije krvi, ako je potrebno, provodi se tijek antikoagulantne terapije, a donji ekstremiteti se zavoje prije operacije kod pacijenata s proširenim venama. Mora se nastaviti tokom operacije (pažljiv odnos prema tkivima i krvnim žilama) iu postoperativnom periodu - rana aktivacija pacijenta (rano ustajanje) i unošenje dovoljne količine tekućine u tijelo pacijenta.

Primjena antikoagulansa je od velikog značaja za prevenciju i liječenje nastalih trombotičkih procesa. Kao što je već napomenuto, terapiju antikoagulansima treba započeti u preoperativnom periodu i nastaviti nakon operacije. U tom slučaju uvijek morate imati na umu potrebu za praćenjem sistema koagulacije krvi. U suprotnom se može razviti jednako ozbiljna komplikacija - krvarenje.

4) Komplikacije iz gastrointestinalnog trakta

često su funkcionalne prirode. Ove komplikacije uključuju razvoj dinamičke opstrukcije gastrointestinalnog trakta koja se javlja nakon laparotomije. Njegove kliničke manifestacije su podrigivanje, štucanje, povraćanje, nadimanje (intestinalna pareza). Međutim, treba napomenuti da se mogu javiti dinamički poremećaji funkcije organa gastrointestinalnog trakta uz razvoj patološkog procesa u trbušnoj šupljini - postoperativni peritonitis, koji može biti uzrokovan tehničkom greškom učinjenom tokom operacije (neuspjeh šavova na ranama). organa gastrointestinalnog trakta). Osim toga, opstrukcija gastrointestinalnog trakta može biti povezana i s mehaničkim razlozima (torzija crijevne petlje, nepravilno formirana interintestinalna anastomoza).

Stoga, prije odlučivanja o terapijskim mjerama kada se pojave znaci disfunkcije organa gastrointestinalnog trakta, potrebno je isključiti patološke procese u trbušnoj šupljini, a tek nakon toga započeti liječenje usmjereno na normalizaciju funkcije ovih organa. Ovaj tretman uključuje stimulativnu terapiju, umetanje želučane sonde, umetanje plinske cijevi u rektum, klistir za čišćenje, korištenje posebnih crijevnih stimulansa i aktivno stajanje.

U nekim slučajevima postoperativni period može biti kompliciran pojavom dijareje kod pacijenta, koja ima drugačije porijeklo.

Na osnovu etioloških faktora razlikuju se sljedeće vrste postoperativne dijareje::

a) Ahilova dijareja koja se javlja nakon opsežnih resekcija želuca;

b) dijareja usled skraćivanja dužine tankog creva;

c) neurorefleksna dijareja kod pacijenata sa labilnim nervnim sistemom;

d) dijareja infektivnog porekla (enteritis, pogoršanje hronične crevne bolesti);

e) septička dijareja koja se javlja s razvojem teške intoksikacije tijela pacijenta.

Svaki poremećaj crijevne funkcije u postoperativnom periodu, a posebno dijareja, naglo pogoršava stanje bolesnika, dovodi njegovo tijelo do iscrpljenosti, dehidracije i smanjuje imunobiološku odbranu organizma. Stoga je borba protiv ove komplikacije, koju treba voditi uzimajući u obzir etiološki faktor, od velike važnosti za pacijenta.

5) Komplikacije urinarnih organa ne javljaju se tako često u postoperativnom periodu, zbog aktivnog ponašanja pacijenata nakon operacije. Ove komplikacije uključuju: usporenu proizvodnju mokraće u bubrezima - anurija, retencija mokraće - ischurija, razvoj upalnih procesa u parenhima bubrega i u zidu mjehura.

Postoperativna anurija je najčešće neuro-refleksne prirode. Međutim, može se povezati s razvojem infektivnih postoperativnih komplikacija. Kod anurije mokraćna bešika je prazna, nema potrebe za mokrenjem, a opšte stanje pacijenta je ozbiljno.

Ischurija se obično javlja nakon operacija na karličnim organima (genitalijama, rektumu). Mjehur se preplavljuje urinom, a mokrenje ne dolazi ili se javlja u malim porcijama (paradoksalna ischurija). Liječenje komplikacija koje nastaju na bubrezima i mokraćnim putevima treba provoditi ovisno o faktoru koji ih je izazvao.

Treća grupa postoperativnih komplikacija povezana je sa hirurškom ranom. Oni nastaju kao rezultat kršenja tehničkih tehnika tokom operacije i nepoštovanja aseptičkih pravila. Ove komplikacije uključuju: krvarenje, stvaranje hematoma, upalne infiltrate, suppuration of hirurške rane sa stvaranjem apscesa ili flegmona, odvajanje rubova rane s prolapsom unutarnjih organa (eventration).

Uzroci krvarenja mogu biti:

1) skliznuće ligature sa krvnog suda;

2) krvarenje koje nije potpuno zaustavljeno tokom operacije;

3) razvoj gnojnog procesa u rani - erozivno krvarenje.

Upalni proces u postoperativnoj rani ima infektivnu etiologiju (rana se inficira kao rezultat kršenja pravila asepse).

Dehiscencija rubova hirurške rane s eventralizacijom organa najčešće nastaje kao posljedica razvoja upalnog procesa u rani. Međutim, to može biti olakšano poremećajem procesa regeneracije u tkivima rane uzrokovan osnovnom bolešću (rak, nedostatak vitamina, anemija itd.).

Prevenciju komplikacija treće grupe treba započeti u preoperativnom periodu, nastaviti tokom operacije (održavanje asepse, pažljiv tretman tkiva rane, sprečavanje razvoja upalnog procesa u hirurškom području) iu postoperativnom periodu - primenom antiseptika. .

Posebnu pažnju postoperativnom periodu treba posvetiti starijim i senilnim pacijentima. Ovi pacijenti imaju neku vrstu „spremnosti na komplikacije“. Organizam starih pacijenata, koji je hirurškom traumom uklonjen iz svog normalnog stanja, zahtijeva mnogo više truda i vremena da obnovi disfunkciju nego što je to slučaj kod mladih ljudi.