Živjeti punim životom s HOBP: kliničke preporuke u zavisnosti od različitih faktora. Živeti punim životom sa HOBP: kliničke preporuke u zavisnosti od različitih faktora Preporuke za pacijente sa HOBP

Rusko respiratorno društvo

hronična opstruktivna bolest pluća

Čučalin Aleksandar Grigorijevič	Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA
	Rusija, predsjednik Upravnog odbora ruske
	Respiratorno društvo, šef
	slobodni specijalista pulmolog
	Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Šef Katedre za kliničku fiziologiju
	i kliničke studije Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
Avdejev Sergej Nikolajevič	zamjenik direktora za istraživanje,
	Načelnik Kliničkog odjela Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	pulmologije" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka.
Belevsky Andrey	Profesor Katedre za pulmologiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja
Stanislavovich	RNRMU nazvan po N.I. Pirogova, gl
	rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije , profesor, doktor medicinskih nauka
Leščenko Igor Viktorovič	Profesor Katedre za ftiziologiju i
	pulmologije GBOU VPO USMU, šef
	slobodni specijalista pulmolog Ministarstva zdravlja
	Sverdlovska oblast i administracija
	zdravstvo Jekaterinburga, naučna
	Šef Klinike
	udruženje "Nova bolnica", prof.
	Doktor medicinskih nauka, zaslužni doktor Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Vanredni profesor, Katedra za pulmologiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet
	nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač
	rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije, dr.
Ovčarenko Svetlana Ivanovna	Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br.
	1. Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvi
	MSMU im. NJIH. Sechenova, profesor, doktor medicinskih nauka,
	Zaslužni doktor Ruske Federacije
Šmeljev Evgenij Ivanovič	Šef katedre za diferencijal
	dijagnostika tuberkuloze Centralni istraživački institut Ruske akademije medicinskih nauka, doktor
	med. nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, poč
	naučnik Ruske Federacije.

	Metodologija
	Definicija i epidemiologija HOBP
	Klinička slika HOBP
	Dijagnostički principi
	Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju
	Kurs za HOBP
	Diferencijalna dijagnoza HOBP
	Moderna klasifikacija HOBP. Sveobuhvatan
	procjena težine.
	Terapija za stabilnu HOBP
	Egzacerbacija HOBP
	Liječenje egzacerbacije HOBP
	HOBP i srodne bolesti
	Rehabilitacija i edukacija pacijenata

1. Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

					Opis
	dokazi
			Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi
			randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili
			RCT sa vrlo malim rizikom od pristrasnosti
			Kvalitativno sprovedene meta-analize, sistematske, odn
			RCT s niskim rizikom od pristrasnosti
			Meta-analize, sistematski ili visokorizični RCT
			sistematske greške
			Visoka kvaliteta	sistematski pregledi		istraživanja
			kontrola slučaja		kohorta	istraživanja.
			Visokokvalitetni pregledi studija slučaj-kontrola ili
			kohortne studije sa vrlo malim rizikom od efekata
			zbunjujuće ili sistematske greške i prosječna vjerovatnoća
			uzročno-posledična veza
			Dobro sprovedene studije slučaj-kontrola ili
			kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata
			ili sistematske greške i prosječnu vjerovatnoću uzročnosti
			odnosima
			Slučaj-kontrola ili kohortne studije sa
			visok rizik od efekata mešanja ili sistematskog
			greške i prosječna vjerovatnoća uzročne veze
			Neanalitičke studije (npr. izvještaji o slučajevima,
			serija slučajeva)
			Stručno mišljenje

Metode koje se koriste za analizu dokaza:

Sistematski pregledi sa tabelama dokaza.

Opis metoda koje se koriste za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji je dodijeljen publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu rezultirajućih preporuka.

Metodološko ispitivanje zasniva se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Ovaj upitnik je osmišljen tako da se detaljno procijeni i prilagodi zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.

Na proces ocjenjivanja, naravno, može uticati i subjektivni faktor. Da bi se potencijalna pristranost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u ocjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.

Tabele dokaza:

Dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.

Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:

	Opis
	Najmanje jedna metaanaliza, sistematski pregled ili RCT,
	demonstriranje održivosti rezultata
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2++
	Dokaz nivoa 3 ili 4;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Bodovi dobre prakse (GPP):

ekonomska analiza:

Nije vršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.

Eksterna stručna procjena;

Interna stručna procjena.

Ove nacrte preporuka pregledali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da daju komentare prvenstveno o mjeri u kojoj je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.

Primili su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite i lokalnih terapeuta u vezi sa jasnoćom preporuka i njihovom procjenom značaja preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Preliminarna verzija je također poslana nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenata.

Komentari dobijeni od eksperata pažljivo su sistematizovani i diskutovani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj tački se raspravljalo i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako izmjene nisu izvršene, tada su se evidentirali razlozi odbijanja unošenja izmjena.

Konsultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija je postavljena za široku raspravu na web stranici RPO-a tako da su osobe koje ne učestvuju na kongresu imale priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna grupa:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.

2. Definicija HOBP i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira uporno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano sa značajnim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem.Hronični bronhitis se obično klinički definiše kao prisustvo kašlja sa

proizvodnja sputuma najmanje 3 mjeseca u naredne 2 godine.

Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo uporne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a nije povezano sa fibrozom.

Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja, a u nekim slučajevima ih je prilično teško klinički razlikovati u ranim stadijumima bolesti.

Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama širom svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života, ponašanju i izloženosti raznim štetnim agensima.

Jedna od globalnih studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku da se procijeni prevalencija HOBP koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina iu razvijenim iu zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP stadijuma II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%; uključujući muškarce – 11,8±7,9% i žene – 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici od 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja sprovedenog u Irkutskoj oblasti, prevalencija HOBP kod osoba starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima imao je dijagnozu HOBP.

Mortalitet

Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,20 na 100.000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj, do 80 na 100.000

V Ukrajina i Rumunija.

IN period od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti

V ukupno i od moždanog udara smanjen za 19,9% i 6,9%, respektivno, dok je mortalitet od KOPB-a povećan za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od HOBP-a kod žena.

Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB-om su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija .

Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori drugih lokalizacija.

Socio-ekonomski značaj HOBP

IN U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto

u pogledu direktnih troškova, premašivši direktne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su tri puta veći nego za pacijenta s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da se više od 80% troškova troši na bolničku njegu, a manje od 20% na ambulantnu njegu. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP

U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znaci sa kojima se pacijenti obraćaju lekaru su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih sezona javljaju se “česte prehlade”. Ovo je klinička slika nastanka bolesti, koju doktor smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza HOBP u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Hronični kašalj, obično prvi simptom HOBP, pacijenti često potcjenjuju, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.

Dispneja je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Uticaj nedostatka daha na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog medicinskog savjeta (MRC). U početku, otežano disanje se javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (tabela 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću MRC skale je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.

Tabela 3. Skor za dispneju pomoću skale Vijeća za medicinska istraživanja (MRC) Skala dispneje.

			Opis
			Osećam kratak dah samo tokom intenzivne fizičke aktivnosti.
			opterećenje
			Ostanem bez daha kada brzo hodam po ravnom terenu ili
			hodajući uz blag brdo
			Kratkoća daha tjera me da hodam sporije po ravnom terenu,
			nego ljudi istih godina, ili stane na mene
			disanje kada hodam po ravnom terenu u uobičajenom
			tempo za mene

Prilikom opisivanja kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, a u ovom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) praćenje pacijenta.

Egzacerbacije bolesti imaju značajan uticaj na kliničku sliku - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačanog otežanog disanja, što je obično praćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećajem stezanja u grudima i smanjenjem tolerancije na vježbe. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, mijenja se količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskozitet (povećava se ili naglo smanjuje). Istovremeno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV1, itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tok HOBP je smjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali varira od osobe do osobe. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.

Tip bronhitisa karakterizira dominacija znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. Kod emfizematoznog tipa, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip HOBP u tzv. “čistom” obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.

Tabela 4. Kliničke i laboratorijske karakteristike dva glavna fenotipa HOBP.

Posebnosti	vanjski	Smanjena ishrana			Povećana ishrana
		Pink ten			Difuzna cijanoza
		Ekstremiteti su hladni			Udovi su topli
Preovlađujući simptom
		Oskudno – često sluzavo			Obilno – često sluzavo-
Bronhijalna infekcija
Plućno srce
		terminalni stepen
Radiografija		hiperinflacija,			Dobitak	plućni
prsa		bulozno	promjene,			povećati
		"vertikalnog" srca			veličine srca
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzija						mala
sposobnost					odbiti

Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.

Pored navedenih, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, ovo se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i astme). Iako je potrebno pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i astmom i značajnu razliku u hroničnoj upali kod ovih bolesti, kod nekih pacijenata HOBP i astma mogu biti istovremeno prisutne. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača koji pate od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat velikih studija pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu “COPD + BA”. Takvi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.

Drugi fenotip koji je nedavno prijavljen je onaj pacijenata sa čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utječe na očekivani životni vijek pacijenata i zahtijeva individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razlike u kliničkoj prezentaciji HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost respiratornog trakta, one prijavljuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija se javlja bolje kod žena nego kod muškaraca. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života niže ocjenjuju prema standardnim upitnicima.

Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hroničnog

5
1 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta nazvana po. N.I. Pirogov Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva
2 Federalna državna budžetska ustanova "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, Moskva
3 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja USMU Ministarstva zdravlja Rusije, Ekaterinburg
4 Federalna državna autonomna obrazovna ustanova visokog obrazovanja Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. I. M. Sechenov Ministarstvo zdravlja Rusije (Sečenov univerzitet), Moskva
5 Federalna državna budžetska institucija "CNIIT", Moskva

Za citat: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federalne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti // RMZh. 2014. br. 5. P. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
. pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
. Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, EMBASE i MEDLINE baze podataka. Dubina pretraživanja bila je 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
. konsenzus stručnjaka;
. procjena značaja u skladu sa rejting šemom (Tabela 1).
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
. pregledi objavljenih meta-analiza;
. sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji su dodijeljeni publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu rezultirajućih preporuka.
Metodološko ispitivanje zasniva se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacija. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Namjera je da se ovaj upitnik detaljno procijeni i prilagodi zahtjevima Ruskog respiratornog društva kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.
Na proces ocjenjivanja, naravno, može uticati i subjektivni faktor. Da bi se potencijalna pristrasnost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je ocijenjena nezavisno, odnosno od strane najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u procjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
. dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.
Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:
. stručni konsenzus.
Osnovne preporuke:
Jačina preporuka (A-D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i indikatori dobre prakse (bodovi dobre prakse) daju se prilikom predstavljanja tekst preporuka (Tabela 1 i 2).

2. Definicija hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira poremećena ventilacijska funkcija opstruktivnog tipa, djelomično reverzibilna, koja obično napreduje i povezana je s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP.
Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem.
Hronični bronhitis se obično klinički definira kao prisutnost ispljuvaka koji proizvodi kašalj najmanje 3 mjeseca. u naredne 2 godine. Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo uporne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a nije povezano sa fibrozom. Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja i prilično ih je teško klinički razlikovati.
Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu (BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, obliterans bronhiolitisa).

Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama širom svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života, ponašanju i izloženosti raznim štetnim agensima.
Jedna globalna studija (projekat BOLD) pružila je jedinstvenu priliku da se procijeni prevalencija HOBP koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP II stadijuma i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina iznosila je 10,1±4,8%, uključujući muškarce - 11,8±7,9% i žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije sprovedene u Irkutskoj regiji, prevalencija HOBP kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima imao je dijagnozu HOBP.

Mortalitet
Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,2 na 100 hiljada stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 hiljada u Ukrajini i Rumuniji.
Između 1990. i 2000. godine, smrtnost od ukupne kardiovaskularne bolesti (KVB) i moždanog udara smanjena je za 19,9% odnosno 6,9%, dok se smrtnost od KOPB povećala za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od HOBP-a kod žena.
Prediktori mortaliteta kod pacijenata s KOPB-om uključuju faktore kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks tjelesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija i plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (RF), rak pluća, KVB i tumori drugih lokalizacija.
Socio-ekonomski značaj HOBP
U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon karcinoma pluća i 1. mjesto u direktnim troškovima, nadmašujući direktne troškove astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su 3 puta veći nego za pacijenta s astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da se više od 80% finansijskih sredstava troši na bolničku njegu, a manje od 20% na ambulantno liječenje. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP
U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znaci sa kojima se pacijenti obraćaju lekaru su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih sezona javljaju se “česte prehlade”. Ovo je klinička slika početka bolesti.
Hronični kašalj, obično prvi simptom HOBP, često potcjenjuju pacijenti i liječnici, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.
Dispneja je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Uticaj nedostatka daha na zdravlje se procjenjuje korištenjem upitnika Britanskog savjeta za medicinska istraživanja (mMRC). U početku, otežano disanje se javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (tabela 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću mMRC skale je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja kod pacijenata sa HOBP.
Prilikom opisivanja kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, a u tom slučaju se progresija bolesti može otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) dinamičko promatranje pacijent.
Poseban uticaj na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. U toku egzacerbacije dolazi do povećanja jačine hiperinflacije i tzv. „zračnih zamki“ u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačane otežane disanja, koja je obično praćena pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećaj stezanja u grudima i smanjenje tolerancije vježbanja. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskozitet se mijenjaju (povećavaju ili naglo smanjuju). Istovremeno, pogoršavaju se pokazatelji funkcije vanjskog disanja (FER) i plinova u krvi: indikatori brzine se smanjuju (forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) itd.), Može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu početi postupno, postupno ili se mogu karakterizirati naglim pogoršanjem stanja bolesnika s razvojem akutnog respiratornog zatajenja, a rjeđe i zatajenja desne komore.
Tok HOBP je smjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali varira od osobe do osobe. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima. Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.
Tip bronhitisa karakterizira dominacija znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. Kod emfizematoznog tipa, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće izolovati emfizematozni ili bronhitisni fenotip HOBP u tzv. „čistom“ obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.
Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.
Pored navedenih, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, ovo se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i astme). Potrebno je pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i astmu. No, uprkos značajnim razlikama u kroničnoj upali kod ovih bolesti, kod nekih pacijenata HOBP i astma mogu biti prisutni istovremeno. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača koji pate od astme. Uz to, kao rezultat velikih studija, pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu “COPD + BA”. Takvi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.
Drugi fenotip o kojem se nedavno govori jesu pacijenti sa čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent izlazi iz egzacerbacije sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utječe na očekivani životni vijek pacijenata, potreban je individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razlike u kliničkoj prezentaciji HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost respiratornog trakta, primećuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija se kod žena javlja bolje nego kod muškaraca. muškarci. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života (QoL) niže ocjenjuju prema standardnim upitnicima.
Poznato je da pacijenti sa HOBP imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hronične upale karakteristične za HOBP. To se prvenstveno odnosi na disfunkciju perifernih skeletnih mišića, što značajno doprinosi smanjenju tolerancije na vježbanje. Kronična perzistentna upala igra važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i nastanku ateroskleroze kod pacijenata s KOPB, što zauzvrat doprinosi rastu KVB (arterijska hipertenzija (AH), koronarna bolest srca (CHD), akutni infarkt miokarda ( AMI), zatajenje srca (HF) ) kod pacijenata sa HOBP i povećava rizik od smrtnosti. Jasno su evidentne promjene u nutritivnom statusu. Zauzvrat, smanjeni nutritivni status može poslužiti kao nezavisni faktor rizika za smrt pacijenata. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Pacijenti koji boluju od HOBP imaju izraženije znakove osteoporoze u odnosu na iste starosne grupe ljudi koji nemaju HOBP. U posljednje vrijeme se skreće pažnja da se pored policitemije, anemija javlja u 10-20% slučajeva kod pacijenata sa HOBP. Njegov uzrok nije u potpunosti shvaćen, ali postoji razlog za vjerovanje da je rezultat sistemskog efekta kronične upale u HOBP.
Neuropsihijatrijski poremećaji koji se manifestuju gubitkom pamćenja, depresijom, pojavom „strahova“ i poremećaja sna imaju značajan uticaj na kliničku sliku bolesti.
Bolesnike sa HOBP karakteriše čest razvoj pratećih bolesti koje se javljaju kod starijih pacijenata bez obzira na prisustvo HOBP, ali uz njegovo prisustvo – sa većom verovatnoćom (koronarna arterijska bolest, hipertenzija, ateroskleroza sudova donjih ekstremiteta i dr.) . Ostali komorbiditeti (dijabetes melitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolest, adenom prostate, artritis) mogu koegzistirati s HOBP-om jer su dio procesa starenja i također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesnika koji boluje od HOBP-a.
U toku prirodnog razvoja HOBP, klinička slika se može promeniti uzimajući u obzir nastajuće komplikacije bolesti: pneumonija, pneumotoraks, akutni DN (AP), plućna embolija (PE), bronhiektazije, plućna hemoragija, razvoj plućnog tela i njegova dekompenzacija sa teškim zatajenjem cirkulacije.
Sumirajući opis kliničke slike, treba naglasiti da težina kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od navedenih faktora. Sve to, uz intenzitet izloženosti faktorima rizika i brzinu progresije bolesti, stvara izgled pacijenta u različitim periodima njegovog života.

4. Dijagnostički principi
Za ispravnu dijagnozu HOBP potrebno je prije svega osloniti se na ključne (osnovne) odredbe koje proizilaze iz definicije bolesti. Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svih pacijenata kada je prisutan kašalj, proizvodnja sputuma ili otežano disanje i identificirani faktori rizika za HOBP. U stvarnom životu, u ranoj fazi bolesti, pušač sebe ne smatra bolesnim, jer kašalj ocjenjuje kao normalno stanje ako mu radna aktivnost još nije narušena. Čak i pojavu kratkoće daha koja se javlja tokom fizičke aktivnosti on smatra kao rezultat starosti ili detreniranosti.
Ključni anamnestički faktor koji pomaže u postavljanju dijagnoze HOBP je utvrđivanje činjenice o inhalacionoj izloženosti patogenim agensima, prvenstveno duvanskom dimu, na respiratorni sistem. Prilikom procjene pušačkog statusa uvijek se navodi indeks pušača (pak-godina). Prilikom prikupljanja anamneze veliku pažnju treba posvetiti i identifikaciji epizoda pasivnog pušenja. Ovo se odnosi na sve starosne grupe, uključujući izloženost duvanskom dimu na fetusu u prenatalnom periodu kao rezultat pušenja od strane same trudnice ili onih oko nje. Profesionalna izloženost inhalaciji, zajedno s pušenjem, smatraju se faktorima koji dovode do pojave HOBP. Ovo se odnosi na različite oblike zagađenja vazduha na radnom mestu, uključujući gasove i aerosole, kao i na izloženost dimu iz fosilnih goriva.
Dakle, dijagnoza HOBP bi trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- identifikacija faktora rizika;
- objektivizacija simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Iz toga slijedi da se dijagnoza HOBP-a zasniva na analizi više faza:
- kreiranje verbalnog portreta pacijenta na osnovu informacija dobijenih iz razgovora sa njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizički) pregled;
- rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja. Dijagnozu HOBP uvijek treba potvrditi spirometrijom. Vrijednosti FEV1/forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) nakon bronhodilatacije<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Zbog činjenice da HOBP nema specifične manifestacije, a kriterijum za dijagnozu je spirometrijski indikator, bolest može dugo ostati nedijagnostikovana. Problem nedovoljne dijagnoze nastaje i zbog činjenice da se mnogi ljudi koji boluju od HOBP-a ne osjećaju bolesno zbog izostanka otežanog disanja u određenom stadijumu bolesti i ne dolaze u obzir ljekaru. Iz toga proizlazi da se u velikoj većini slučajeva dijagnoza KOPB-a postavlja u onesposobljavajućim stadijumima bolesti.
Detaljan razgovor sa svakim pušačem doprinijet će ranom otkrivanju bolesti, jer je uz aktivno ispitivanje i odsustvo pritužbi moguće identificirati znakove karakteristične za razvoj kronične upale u bronhijalnom stablu, prvenstveno kašlja.
Tokom razgovora sa pacijentom, možete koristiti upitnik za dijagnozu HOBP* (tabela 5).
U procesu formiranja ireverzibilnih promjena u bronhijalnom stablu i plućnom parenhima pojavljuje se otežano disanje (u razgovoru s pacijentom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s fizičkom aktivnošću itd.).
U ranim stadijumima bolesti (ako pacijent iz nekog razloga još uvijek dođe u kontakt s liječnikom u ovom trenutku), pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti karakteristične za KOPB, međutim, odsustvo kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost. . Sa porastom emfizema i ireverzibilnom komponentom bronhijalne opstrukcije može doći do izdisaja kroz čvrsto zatvorene ili preklopljene usne, što ukazuje na izražen ekspiratorni kolaps malih bronha i usporava protok izdahnutog vazduha, što olakšava stanje bolesnika. Drugi znaci hiperinflacije mogu biti bačvasta prsa, horizontalni smjer rebara i smanjena tupost srca.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja kršenja respiratorne mehanike i povećanog opterećenja na respiratorni aparat. Drugi znak može biti paradoksalno pomicanje prednjeg zida trbušne šupljine - njegovo povlačenje tokom udisanja, što ukazuje na zamor dijafragme. Spljoštenje dijafragme dovodi do povlačenja donjih rebara tokom inspiracije (Hooverov znak) i proširenja kifosternalnog ugla. Kada se respiratorni mišići iscrpe, često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Prilikom fizikalnog pregleda pacijenata moguće je objektivizirati prisustvo bronhijalne opstrukcije slušanjem suvog zviždanja, a tokom perkusije boksasti perkusioni zvuk potvrđuje prisustvo hiperinflacije.
Među laboratorijskim dijagnostičkim metodama, obavezne pretrage uključuju klinički test krvi i citološki pregled sputuma. U slučajevima teškog emfizema i kod mladog pacijenta treba odrediti α1-antitripsin. Tijekom egzacerbacije bolesti najčešće se javlja neutrofilna leukocitoza sa pomakom trake i povećanjem ESR. Prisustvo leukocitoze služi kao dodatni argument u prilog infektivnog faktora kao uzroka pogoršanja HOBP. Mogu se otkriti i anemija (rezultat općeg upalnog sindroma) i policitemija. Policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo hemoglobina -
>16 g/dl kod žena i >18 g/dl kod muškaraca, povećan hematokrit >47% kod žena i >52% kod muškaraca) može ukazivati ​​na postojanje teške i produžene hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i stepenu njegove težine. Otkrivanje atipičnih ćelija povećava sumnju na rak i zahtijeva korištenje dodatnih metoda ispitivanja.
U slučaju nekontrolisanog napredovanja infektivnog procesa poželjno je izvršiti kulturološki mikrobiološki pregled sputuma i njime odabrati racionalnu antibiotsku terapiju. U istu svrhu provodi se bakteriološka studija bronhijalnog sadržaja dobivenog tijekom bronhoskopije.
Radiografiju grudnog koša treba uraditi kod svih pacijenata kod kojih se sumnja na HOBP. Ova metoda nije osjetljiv alat za postavljanje dijagnoze, ali omogućava da se isključe druge bolesti praćene sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivna srčana insuficijencija itd.), te da se tokom egzacerbacije identificiraju upala pluća, pleuralni izljev. , spontani pneumotoraks i dr. Osim toga, mogu se prepoznati i sljedeći radiološki znaci bronhijalne opstrukcije: spljoštenje kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme pri disanju, promjene u anteroposteriornoj veličini torakalne šupljine, proširenje retrosternalne šupljine. prostor, vertikalni položaj srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda za dijagnosticiranje HOBP kako bi se isključile druge bolesti i stanja koja se javljaju sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija se rade kako bi se isključilo srčano porijeklo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi pacijenti za koje se sumnja da imaju HOBP treba da se podvrgnu spirometriji.

5. Funkcionalni dijagnostički testovi
praćenje toka HOBP
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentovanje promjena u plućnoj funkciji kod KOPB-a. Klasifikacija HOBP prema težini opstruktivnih poremećaja ventilacije zasniva se na indikatorima spirometrije. Omogućava vam da isključite druge bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je preferirani početni test za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti opstrukcije disajnih puteva.

Metodologija
. Postoje različite preporuke za upotrebu spirometrije kao metode za dijagnosticiranje i određivanje težine opstruktivnih plućnih bolesti.
. Proučavanje plućne funkcije primjenom prisilne spirometrije može se smatrati završenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva manevra disanja. Istovremeno, rezultati moraju biti ponovljivi: maksimalni i naredni FVC indikatori, kao i maksimalni i naknadni FEV1 indikatori ne bi se trebali razlikovati za najviše 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, maksimalna dozvoljena razlika u FVC i FEV1 ne bi trebala prelaziti 100 ml.
. Ako se nakon 3 pokušaja ne postignu ponovljivi rezultati, manevri disanja se moraju nastaviti do 8 pokušaja. Više manevara disanja može rezultirati umorom pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenim FEV1 ili FVC.
. Ako indikatori padnu za više od 20% u odnosu na početnu vrijednost kao rezultat ponovljenih prisilnih manevara, dalja ispitivanja treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenata, a dinamiku pokazatelja treba odraziti u izvještaju. Izvještaj mora prikazati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
. Rezultati tehnički prihvatljivih pokušaja koji ne ispunjavaju kriterij reproduktivnosti mogu se koristiti za pisanje zaključka koji ukazuje da nisu reproducibilni.
Spirometrijske manifestacije HOBP
Prilikom izvođenja spirometrije KOPB se manifestuje ograničenjem ekspiratornog protoka vazduha zbog povećanog otpora disajnih puteva (slika 1).
Opstruktivni tip poremećaja ventilacije karakterizira smanjenje omjera FEV1/FVC indikatora<0,7.
U ekspiratornom dijelu krivulje protok-volumen postoji depresija, a njen silazni dio poprima konkavni oblik. Poremećaj u linearnosti donje polovine krivulje protok-volumen je karakteristična karakteristika opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1/FVC >0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o težini opstruktivnih poremećaja.
Kako bronhijalna opstrukcija napreduje, dolazi do daljnjeg smanjenja ekspiratornog protoka, povećanja „zračnih zamki“ i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja pokazatelja FVC. Da bi se isključili mješoviti opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je izmjeriti ukupni kapacitet pluća (TLC) pomoću tjelesne pletizmografije.
Da bi se procijenila težina emfizema, potrebno je ispitati TLC i difuzioni DSL.

Test reverzibilnosti (bronhodilatatorni test)
Ako se tokom inicijalne spirometrijske studije registruju znaci bronhijalne opstrukcije, preporučljivo je uraditi test reverzibilnosti (bronhodilatatorni test) kako bi se utvrdio stepen reverzibilnosti opstrukcije pod uticajem bronhodilatatora.
Da bi se proučila reverzibilnost opstrukcije, provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na FEV1. Drugi indikatori krivulje protok-volumen, koji su uglavnom izvedeni i izračunati iz FVC, se ne preporučuju za upotrebu.

Metodologija
. Prilikom provođenja testa preporučuje se korištenje kratkodjelujućih bronhodilatatora u maksimalnoj pojedinačnoj dozi:
- za β2-agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antiholinergike - ipratropijum bromid 160 mcg.
. U nekim slučajevima moguće je koristiti kombinaciju antiholinergika i kratkodjelujućih β2-agonista u naznačenim dozama. Aerosolni inhalatori sa doziranim dozama moraju se koristiti sa odstojnikom.
. Ponovljena spirometrijska studija mora se izvršiti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonisti ili nakon 30-45 min. nakon inhalacije antiholinergičkih lijekova ili njihove kombinacije sa
β2-agonisti.

Kriterijumi za pozitivan odgovor
Bronhodilatacijski test se smatra pozitivnim ako, nakon udisanja bronhodilatatora, koeficijent bronhodilatacije (CBD) dosegne ili premaši 12%, a apsolutno povećanje je 200 ml ili više:
CBD = (FEV1 post (ml) - FEV1 sirovi (ml)/FEV1 sirovi (ml)) x 100%

Apsolutno povećanje (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 izlazi. (ml),
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog indikatora prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 nakon - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatatorni test, moraju se ispuniti oba kriterija.
Prilikom procjene bronhodilatatornog testa važno je uzeti u obzir neželjene reakcije kardiovaskularnog sistema: tahikardiju, aritmiju, povišen krvni tlak, kao i pojavu simptoma poput agitacije ili tremora.
Tehnička varijabilnost u rezultatima spirometrije može se minimizirati redovnom kalibracijom opreme, pažljivim uputama pacijenata i naprednom obukom osoblja.

Ispravne vrijednosti
Odgovarajuće vrijednosti zavise od antropometrijskih parametara, uglavnom visine, spola, starosti, rase. Međutim, treba uzeti u obzir i pojedinačne varijacije u normi. Dakle, kod ljudi s početnim pokazateljima iznad prosječnog nivoa, s razvojem plućne patologije, ovi pokazatelji će se smanjiti u odnosu na početne, ali i dalje mogu ostati unutar populacijske norme.
Monitoring (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih parametara (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tokom dugotrajnog posmatranja, ali se mora uzeti u obzir vjerovatnoća tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
Kod zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnim ako, uz ponovljene studije u roku od 1 dana, razlika prelazi 5%, tokom nekoliko sedmica - 12%.
Povećana stopa pada plućne funkcije (više od 40 ml/godišnje) nije obavezan znak HOBP. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, budući da dozvoljeni nivo varijabilnosti FEV1 unutar jedne studije značajno premašuje ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF).
PEF se koristi za isključivanje povećane dnevne varijabilnosti koja je više karakteristična za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Najbolji pokazatelj se bilježi nakon 3 pokušaja izvođenja prisilnog manevra s pauzom koja ne prelazi 2 s nakon udisaja. Manevar se izvodi dok se sjedi ili stoji. Dodatna mjerenja se obavljaju ako razlika između 2 maksimalne vrijednosti PEF-a prelazi 40 l/min.
PEF se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka u višestrukim mjerenjima tokom najmanje 2 sedmice. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima u roku od 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju rezultat. Povećanje tačnosti mjerenja u ovom slučaju postiže se posebno kod pacijenata sa smanjenom komplijantom.
Varijabilnost PEF-a se najbolje izračunava kao razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti kao postotak prosječnog ili maksimalnog dnevnog PEF-a.
Gornja granica normalnih vrijednosti za varijabilnost u odnosu na maksimalnu vrijednost je oko 20% kada se 4 ili više mjerenja izvrše u roku od 1 dana. Međutim, može biti niža kada se koriste dvostruka mjerenja.
Varijabilnost PEF-a može biti povećana kod bolesti s kojima se najčešće provodi diferencijalna dijagnoza astme. Stoga, u kliničkoj praksi postoji niži nivo specifičnosti za povećanu varijabilnost PEF nego u populacijskim studijama.
PEF vrijednosti treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. PEF studija je primjenjiva samo za praćenje pacijenata s utvrđenom dijagnozom HOBP.

6. Diferencijalna dijagnoza HOBP
Glavni zadatak diferencijalne dijagnoze KOPB je isključiti bolesti sa sličnim simptomima. Uprkos vrlo definitivnim razlikama između astme i HOBP u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove 2 bolesti imaju neke zajedničke karakteristike. Osim toga, moguća je kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i HOBP zasniva se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih pretraga. Karakteristike upale kod HOBP i astme prikazane su na slici 2.
Vodeća polazišta za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti data su u tabeli 6.
U određenim fazama razvoja HOBP, posebno pri prvom susretu sa pacijentom, postoji potreba da se razlikuje od niza bolesti sa sličnim simptomima. Njihove glavne karakteristike date su u tabeli 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja HOBP ima svoje karakteristike. U blagim slučajevima KOPB-a, glavna stvar je identificirati razlike u odnosu na druge bolesti povezane s faktorima agresije okoline, koje se javljaju subklinički ili sa manjim simptomima. Prije svega, to se odnosi na različite varijante kroničnog bronhitisa. Poteškoće nastaju prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze kod pacijenata sa teškom KOPB. Utvrđuje se ne samo težinom stanja pacijenata, težinom ireverzibilnih promjena, već i velikim brojem popratnih bolesti (koronarna bolest srca, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Savremena klasifikacija HOBP.
Sveobuhvatna procjena težine bolesti
Klasifikacija HOBP (tabela 8) poslednjih godina zasniva se na pokazateljima funkcionalnog stanja pluća, na osnovu postbronhodilatatorskih vrednosti FEV1, razlikuje 4 stadijuma bolesti.
Stručni komitet GOLD 2011 odustao je od upotrebe termina „stadijumi“ jer se ovaj indikator zasniva samo na vrednosti FEV1 i nije bio adekvatan da okarakteriše težinu bolesti. Nedavne studije su pokazale da stadijum nije prisutan u svim slučajevima bolesti. Ne postoje dokazi o stvarnom postojanju stadijuma HOBP (prelazak iz jedne faze u drugu uz savremenu terapiju). Istovremeno, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blage - faze I, odnosno do izuzetno teške - faze IV) ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine pacijenata sa HOBP.
Revizija GOLD dokumenta iz 2011. predložila je novu klasifikaciju zasnovanu na integrisanoj proceni težine pacijenata sa HOBP. Uzima u obzir ne samo težinu bronhijalne opstrukcije (stepen oštećenja bronhijalne opstrukcije) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj egzacerbacija KOPB godišnje i težinu kliničkog stanja. simptomi prema rezultatima mMRC (tabela 3) i testa procene COPD (CAT) (tabela 9).
Poznato je da su „zlatni standard“ za procenu uticaja simptoma na kvalitet života rezultati Georgovskog respiratornog upitnika (SGRQ), njegove skale „simptoma“. CAT procjeni test i, u skorije vrijeme, klinički upitnik za COPD (CCQ) postali su sve više korišteni u kliničkoj praksi.
U GOLD 2013, procjena simptoma je više proširena korištenjem CCQ skale, koja omogućava objektivizaciju simptoma kako za 1 dan tako i za posljednju sedmicu i davanje im ne samo kvalitativnih, već i kliničkih karakteristika (Tabela 10) .
Konačan rezultat se izračunava iz zbira bodova dobijenih odgovorima na sva pitanja i dijeli sa 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija HOBP uzimajući u obzir preporuke GOLD programa prikazana je u tabeli 11.
Prilikom procene rizika, preporučuje se odabir najviše ocene na osnovu GOLD ograničenja protoka vazduha ili istorije egzacerbacija.
U novom izdanju GOLD-a iz 2013. dodana je odredba da ako je pacijent imao makar jedno pogoršanje u prethodnoj godini koje je dovelo do hospitalizacije (tj. teška egzacerbacija), pacijent mora biti klasifikovan kao grupa visokog rizika.
Dakle, integralna procena uticaja HOBP na određenog pacijenta kombinuje procenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom sa procenom rizika od egzacerbacija.
Imajući to na umu, dijagnoza KOPB-a može izgledati ovako:
“Hronična opstruktivna plućna bolest...” i onda slijedi procjena:
- stepen težine (I-IV) bronhijalne opstrukcije;
- ozbiljnost kliničkih simptoma: izraženi (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), nisu izraženi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetka (0-1), česta (≥2);
- fenotip HOBP (ako je moguće);
- prateće bolesti.
Uloga pratećih bolesti izuzetno je važna u proceni težine HOBP, međutim, ni u najnovijoj GOLD preporuci iz 2013. godine nije našla dostojno mesto u datoj klasifikaciji.
8. Terapija stabilne HOBP
Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u Tabeli 12.
Glavna područja liječenja:
I. Nefarmakološki efekti:
- smanjenje uticaja faktora rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.
Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Tretman lijekovima
Izbor zapremine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrednosti postbronhodilatacionog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti (tablice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije za pacijente s HOBP, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB (učestalost egzacerbacija bolesti, jačina kliničkih simptoma, stadij HOBP, određen stepenom bronhijalne opstrukcije), date su u Tabela 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kiseonikom, respiratornu podršku i operaciju.
Terapija kiseonikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kiseonika (O2) (>15 sati/dan) povećava preživljavanje kod pacijenata sa hroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NIV) se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom, stabilnom HOBP.
Kombinacija NIV sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne dnevne hiperkapnije.
Operacija
Operacija smanjenja volumena pluća (LVLR)
VAOL se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Njegova primjena se provodi kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičku aktivnost.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne ishode kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Ppa >40 mm Hg).
9. Egzacerbacija HOBP
Definicija i značenje egzacerbacija HOBP
Razvoj egzacerbacija je karakteristična karakteristika toka HOBP. Prema GOLD (2013) definiciji: “Pogoršanje HOBP je akutni događaj koji se karakterizira pogoršanjem respiratornih simptoma koji se proteže izvan normalnih dnevnih fluktuacija i dovodi do promjene u trenutnoj terapiji.”
Pogoršanje HOBP je jedan od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže hitnu medicinsku pomoć. Čest razvoj egzacerbacija kod bolesnika s KOPB-om dovodi do dugotrajnog pogoršanja (do nekoliko sedmica) respiratorne funkcije i izmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog smanjenja kvalitete života pacijenata i povezan je s značajni ekonomski troškovi lečenja. Štaviše, egzacerbacije HOBP dovode do dekompenzacije popratnih hroničnih bolesti. Teške egzacerbacije HOBP su vodeći uzrok smrti pacijenata. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI se povećava za više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija HOBP
Jedna od najpoznatijih klasifikacija težine egzacerbacija HOBP, koju je predložila radna grupa za definiciju egzacerbacija HOBP, prikazana je u tabeli 17.
Steer et al. razvio je novu skalu za procjenu prognoze pacijenata s egzacerbacijom HOBP hospitaliziranih u bolnici. Identifikovano je 5 najjačih prediktora smrti: 1) jačina kratkoće daha prema eMRCD skali; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ovaj rezultat je pokazao odličnu diskriminatornu moć za predviđanje mortaliteta tokom egzacerbacije HOBP.
Uzroci egzacerbacija
Najčešći uzroci egzacerbacija HOBP su bakterijske i virusne respiratorne infekcije i atmosferski zagađivači, ali se uzroci za oko 20-30% egzacerbacija ne mogu utvrditi.
Među bakterijama tokom egzacerbacije HOBP, najznačajniju ulogu imaju netipizirani Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale pacijente sa teškim egzacerbacijama KOPB-a su pokazale da gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa mogu biti češći kod takvih pacijenata (Tabela 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzročnika akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok egzacerbacija KOPB-a. Uočeno je da se egzacerbacije HOBP najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja egzacerbacija KOPB-a može biti povezano s povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjih disajnih puteva na njih u hladnoj sezoni.
Stanja koja mogu ličiti na egzacerbacije i/ili pogoršati njihov tok uključuju upalu pluća, plućnu emboliju, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks i pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako postoje, treba im pružiti odgovarajući tretman.
10. Terapija egzacerbacije HOBP
Taktike vođenja pacijenata sa HOBP sa različitim stepenom ozbiljnosti egzacerbacije prikazane su u tabeli 19.
Inhalirani bronhodilatatori
Prepisivanje inhalacijskih bronhodilatatora jedna je od glavnih karika u liječenju egzacerbacije HOBP (A, 1++). Tradicionalno, pacijentima sa egzacerbacijom KOPB-a se propisuju ili brzodjelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzodjelujući antiholinergički lijekovi (ipratropij bromid). Efikasnost β2-agonista i ipratropijum bromida u egzacerbaciji HOBP je približno ista (B, 2++), prednost β2-agonista je brži početak dejstva, a antiholinergici imaju visoku sigurnost i dobru podnošljivost. Danas mnogi stručnjaci smatraju kombinovanu terapiju β2-agonist/ipratropij bromid optimalnom strategijom za liječenje egzacerbacija HOBP (B, 2++), posebno u liječenju bolesnika s HOBP sa teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o egzacerbacijama KOPB-a koje su zahtijevale hospitalizaciju pacijenata u bolnici, sistemski kortikosteroidi smanjuju vrijeme početka remisije, poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a mogu smanjiti i rizik od ranog recidiva i neuspjeh liječenja, smanjiti dužinu boravka u bolnici (A, 1+). Obično se preporučuje kurs oralne terapije prednizolonom u dozi od 30-40 mg/dan u trajanju od 5-14 dana (B, 2++). Prema novijim podacima, pacijenti sa egzacerbacijom HOBP i eozinofilijom u krvi >2% imaju najbolji odgovor na sistemske kortikosteroide (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima za egzacerbaciju HOBP su inhalacije, posebno nebulizirani kortikosteroidi (B, 2++).
Antibakterijska terapija (ABT)
Kako bakterije nisu uzročnici svih egzacerbacija HOBP (50%), važno je utvrditi indikacije za propisivanje ABT u slučaju egzacerbacija. Trenutne smjernice preporučuju propisivanje antibiotika pacijentima s najtežim egzacerbacijama HOBP, na primjer, sa egzacerbacijama tipa I prema Anthonisen klasifikaciji (tj. u prisustvu pojačanog nedostatka zraka, povećanog volumena i stepena gnojnosti sputuma) ili kod tipa II egzacerbacije (prisustvo 2 od 3 navedene karakteristike) (B, 2++). Kod pacijenata sa sličnim scenarijima egzacerbacija HOBP, antibiotici su najefikasniji, jer je uzrok ovakvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Antibiotici se takođe preporučuju pacijentima sa teškim pogoršanjem HOBP-a koji zahtevaju invazivni ili NIV (D, 3). Upotreba biomarkera kao što je C-reaktivni protein (CRP) pomaže u poboljšanju pristupa dijagnozi i liječenju pacijenata s egzacerbacijom HOBP (C, 2+). Povećanje nivoa CRP ≥15 mg/L tokom egzacerbacije HOBP je osetljiv znak bakterijske infekcije.
Izbor najprikladnijih antibiotika za liječenje egzacerbacija HOBP ovisi o mnogim faktorima, kao što su težina KOPB, faktori rizika za loš ishod liječenja (na primjer, starija životna dob, niske vrijednosti FEV1, prethodne česte egzacerbacije i komorbiditeti prethodnih godina). antibiotska terapija (D, 3)).
Za blage i umerene egzacerbacije HOBP bez faktora rizika preporučuje se prepisivanje savremenih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim i dr.) (tabela 18). Amoksicilin/klavulanat ili respiratorni fluorokinolon (levofloksacin ili moksifloksacin) se preporučuju kao tretman prve linije za pacijente sa teškim egzacerbacijama HOBP i faktorima rizika (B, 2++). Ako postoji visok rizik od infekcije P. aeruginosa, koristite ciprofloksacin i druge lijekove s antipseudomonasnim djelovanjem (B, 2++).

Terapija kiseonikom
Hipoksemija predstavlja stvarnu opasnost za život pacijenta, stoga je terapija kisikom prioritet u liječenju ARF-a na pozadini HOBP (B, 2++). Cilj terapije kiseonikom je postizanje PaO2 u rasponu od 55-65 mm Hg. Art. i SaO2 88-92%. U slučaju ARF-a kod pacijenata sa HOBP najčešće se koriste nazalne kanile ili Venturi maska ​​za isporuku O2. Prilikom davanja O2 preko kanile, za većinu pacijenata je dovoljan protok O2 od 1-2 L/min (D, 3). Venturi maska ​​se smatra poželjnijim načinom isporuke O2, jer omogućava prilično precizne vrijednosti frakcije O2 u inhaliranoj smjesi (FiO2), neovisno o minutnoj ventilaciji i inspiratornom protoku pacijenta. U proseku, terapija kiseonikom sa FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. art., a sa FiO2 28% - za 20 mm Hg. Art. Nakon započinjanja ili promjene režima terapije kiseonikom u narednih 30-60 minuta. Preporučuje se izvođenje gasne analize arterijske krvi za praćenje nivoa PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NIV - pružanje pomoći pri ventilaciji bez ugradnje vještačkih disajnih puteva. Razvoj ovog novog pravca respiratorne podrške omogućava bezbedno i efikasno postizanje rasterećenja respiratornih mišića, obnavljanje razmene gasova i smanjenje dispneje kod pacijenata sa ARF. Za vrijeme NIV-a, odnos između pacijenta i respiratora odvija se korištenjem nazalnih maski ili maski za lice (rjeđe, kaciga i pisača), pacijent je pri svijesti i, u pravilu, nije potrebna upotreba sedativa i mišićnih relaksansa. Još jedna važna prednost NIV-a je mogućnost da se brzo zaustavi, kao i da se odmah nastavi ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NIV su navedene u nastavku.
Kriterijumi za uključivanje NIV za ARF zbog HOBP su:
1. Simptomi i znaci ARF-a:
- teška kratkoća daha u mirovanju;
- frekvencija disanja >24, učešće pomoćnih respiratornih mišića u disanju, abdominalni paradoks.
2. Znakovi poremećaja izmjene plinova:
- PaCO2 >45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kriterijumi za isključenje za izvođenje NIV za ARF su:
1. Zaustavljanje disanja.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolisane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost zaštite respiratornog trakta (poremećaji kašljanja i gutanja).
4. Pretjerana bronhijalna sekrecija.
5. Znakovi poremećene svijesti (agitacija ili depresija), nesposobnost pacijenta da sarađuje sa medicinskim osobljem.
Pacijenti sa akutnom respiratornom insuficijencijom kojima je potrebna hitna trahealna intubacija i invazivna respiratorna podrška smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne podrške (C, 2+). NIV je jedina dokazana metoda terapije koja može smanjiti mortalitet kod pacijenata sa HOBP sa ARF (A, 1++).
Invazivna respiratorna podrška
Mehanička ventilacija je indikovana za HOBP pacijente sa ARF kod kojih medikamentozna ili druga konzervativna terapija (NVL) ne dovodi do daljeg poboljšanja (B, 2++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, težinu funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je izazvao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju za ARF u pozadini egzacerbacije KOPB su:
1) zastoj disanja;
2) teški poremećaji svijesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) umor respiratornih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju za ARF u pozadini egzacerbacije KOPB su:
1) brzina disanja >35/min;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu, prilikom propisivanja respiratorne podrške, provodi se sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena statusa pacijenta. Odvikavanje od mehaničke ventilacije trebalo bi početi što je prije moguće kod pacijenata s KOPB (B, 2++), budući da svaki dodatni dan invazivne respiratorne podrške značajno povećava rizik od razvoja komplikacija mehaničke ventilacije, posebno poput upale pluća povezane s ventilatorom (A , 1+) ​​.
Metode mobilizacije i uklanjanja
bronhijalnog sekreta
Prekomjerna produkcija sekreta i slabo uklanjanje iz disajnih puteva mogu biti ozbiljan problem za mnoge pacijente s teškim pogoršanjem HOBP.
Prema novijim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava rješavanje egzacerbacija HOBP i daje dodatni doprinos smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz egzacerbaciju KOPB-a, značajno poboljšanje može se postići korištenjem posebnih metoda za poboljšanje drenažne funkcije respiratornog trakta. Na primjer, visokofrekventna perkusiona ventilacija je metoda respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka (“perkusije”) isporučuju pacijentu visokom, kontroliranom frekvencijom.
(60-400 ciklusa/min.) i kontrolisan nivo pritiska kroz poseban otvoreni krug za disanje (fazitron). “Perkusija” se može dati kroz masku, usnik, endotrahealnu cijev i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne vibracije (oscilacije) zida grudnog koša, koje se prenose kroz grudni koš u respiratorni trakt i protok gasa koji prolazi kroz njega. Visokofrekventne vibracije se stvaraju pomoću prsluka na naduvavanje koji čvrsto pristaje oko grudi i povezan je sa zračnim kompresorom.

11. HOBP i srodne bolesti
HOBP, uz hipertenziju, koronarne arterijske bolesti i dijabetes, čine vodeću grupu kroničnih bolesti – čine više od 30% svih drugih ljudskih patologija. HOBP se često kombinuje sa ovim oboljenjima, što može značajno pogoršati prognozu pacijenata.
Najčešći komorbiditeti u HOBP-u prikazani su u tabeli 20.
Kod pacijenata sa HOBP rizik od smrti raste sa brojem pratećih bolesti i ne zavisi od vrednosti FEV1 (Sl. 3).
Svi uzroci smrti pacijenata sa HOBP prikazani su u tabeli 21.
Prema velikim populacionim studijama, rizik od smrti od KVB kod pacijenata sa HOBP je povećan za 2-3 puta u poređenju sa pacijentima istih starosnih grupa i bez HOBP i čini oko 50% od ukupnog broja umrlih.
Kardiovaskularna patologija je glavna patologija koja prati HOBP. Ovo je vjerovatno grupa najčešćih i najozbiljnijih bolesti koje koegzistiraju s HOBP. Među njima treba izdvojiti koronarnu arterijsku bolest, hroničnu srčanu insuficijenciju, fibrilaciju atrija i hipertenziju, koja je, po svemu sudeći, najčešći prateći faktor KOPB-a.
Često liječenje takvih pacijenata postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin, β-blokatori) koji se koriste za ishemijsku bolest srca i/ili hipertenziju mogu pogoršati tok KOPB (rizik od kašlja, kratkog daha, pojave ili pogoršanja bronhijalna opstrukcija), te lijekovi koji se prepisuju za KOPB (bronhodilatatori, kortikosteroidi), mogu negativno utjecati na tok kardiovaskularne patologije (rizik od razvoja srčane aritmije, povišenog krvnog tlaka). Međutim, liječenje KVB kod pacijenata sa HOBP treba provoditi u skladu sa standardnim preporukama, budući da nema dokaza da ih treba drugačije liječiti u prisustvu HOBP. Ukoliko je potrebno propisati β-blokatore pacijentima s HOBP-om s pratećom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija su važni komorbiditeti koji se često nedovoljno dijagnosticiraju. Međutim, oni su povezani sa smanjenim zdravstvenim stanjem i lošom prognozom. Treba izbjegavati propisivanje ponovljenih kurseva sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova primjena značajno povećava rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su češći slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i dijabetesa kod bolesnika s KOPB-om. Dijabetes ima značajan uticaj na tok HOBP i pogoršava prognozu bolesti. Kod pacijenata sa KOPB u kombinaciji sa dijabetesom tipa 2, DN je izraženiji, češće su egzacerbacije, bilježi se teži tok koronarne bolesti, prisutnost kronične HF i hipertenzije, plućna hipertenzija raste sa manjom težinom hiperinflacije.
Kod pacijenata sa blagom KOPB, najčešći uzrok smrti je rak pluća. Kod pacijenata sa teškom KOPB, smanjena funkcija pluća značajno ograničava mogućnost hirurške intervencije za karcinom pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija pacijenata
Jedna od preporučenih dodatnih metoda liječenja bolesnika sa KOPB-om, počevši od II stadijuma bolesti, je plućna rehabilitacija. Njegova efikasnost je dokazana u poboljšanju tolerancije na vježbanje (A, 1++), dnevne aktivnosti, smanjenju percepcije kratkoće daha (A, 1++), jačine anksioznosti i depresije (A, 1+), smanjenju broj i trajanje hospitalizacija (A, 1 ++), vrijeme oporavka nakon otpusta iz bolnice i općenito povećanje kvalitete života (A, 1++) i preživljavanja (B, 2++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija koji se temelji na terapiji usmjerenoj na pacijenta i uključuje, pored fizičkog treninga, edukativne i psihosocijalne programe osmišljene da poboljšaju fizičko i emocionalno blagostanje pacijenata i osiguraju dugotrajno pridržavanje zdravstvenih ponašanja.
Prema preporukama ERS/ATS iz 2013. godine, rehabilitacija bi se trebala nastaviti
6-12 sedmica (najmanje 12 lekcija, 2 puta sedmično, u trajanju od 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) fizička obuka;
2) korekcija stanja uhranjenosti;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj program se može izvoditi u ambulantnim ili bolničkim uslovima.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizički trening koji može povećati efikasnost dugodjelujućih bronhodilatatora (B, 2++). Posebno je važan integrirani pristup njihovoj provedbi, kombinirajući vježbe za snagu i izdržljivost: hodanje, vježbanje mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć ekspandera, bučica, step sprava i vježbi na bicikl ergometru. Tokom ovih treninga u rad se uključuju i različite grupe zglobova, a razvija se i fina motorika šake.
Sve vježbe treba kombinovati sa vježbama disanja koje imaju za cilj razvijanje pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne prednosti (C, 2+). Osim toga, vježbe disanja treba da uključuju upotrebu posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju inspiratorne i ekspiratorne respiratorne mišiće.
Korekcija nutritivnog statusa treba da ima za cilj održavanje mišićne snage kroz adekvatne proteine ​​i vitamine u ishrani.
Osim fizičke rehabilitacije, veliku pažnju treba posvetiti mjerama koje imaju za cilj promjenu ponašanja pacijenata, učeći ih vještinama samostalnog prepoznavanja promjena u toku bolesti i metodama za njihovu korekciju.

*Hronične bolesti disajnih puteva, Vodič za ljekare primarne zdravstvene zaštite, 2005.

Klasifikacija HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća) je široka i uključuje opis najčešćih stadijuma bolesti i varijanti u kojima se javlja. I iako svi pacijenti ne napreduju s HOBP prema istom scenariju i ne mogu svi identificirati određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

Stadije HOBP

Prvu klasifikaciju (spirografsku klasifikaciju HOBP), koja je odredila stadijume HOBP i njihove kriterijume, predložila je još 1997. godine grupa naučnika ujedinjenih u komitet pod nazivom „Svetska inicijativa za HOBP“ (na engleskom naziv je „Global Inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća” i skraćeno GOLD). Prema njemu, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaki određen prvenstveno FEV-om - odnosno zapreminom prisilnog izdisaja u prvoj sekundi:

• HOBP stadijum 1 nema nikakve posebne simptome. Lumen bronha je prilično sužen, a protok vazduha takođe nije previše primetno ograničen. Pacijent ne osjeća teškoće u svakodnevnom životu, otežano disanje se javlja samo tokom aktivne fizičke aktivnosti, a vlažni kašalj se javlja samo povremeno, najvjerovatnije noću. U ovoj fazi svega nekoliko ljudi ide kod doktora, najčešće zbog drugih bolesti.
• HOBP stepen 2 postaje izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah pri pokušaju bavljenja fizičkom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, praćen primjetnim ispuštanjem sputuma - ponekad gnojnog. Pacijent primjećuje da je postao manje otporan i počinje patiti od ponavljajućih respiratornih bolesti - od jednostavne ARVI do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog posjete liječniku nije sumnja na HOBP, tada će ga prije ili kasnije pacijent ipak vidjeti zbog popratnih infekcija.
• HOBP 3. stepen opisan je kao teški stadijum – ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invaliditet i samouvereno čekati dok mu se ne izda uverenje. Kratkoća daha pojavljuje se čak i kod manjeg fizičkog napora - čak i penjanja uz stepenice. Pacijent osjeća vrtoglavicu i njegov vid postaje taman. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i praćen je bolom u grudima. Istovremeno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu otiču, koža mijenja boju u plavkastu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili smanjuje ili naglo smanjuje.
• KOPB 4. faze znači da možete zaboraviti na bilo kakvu radnu sposobnost - protok zraka koji ulazi u pluća pacijenta ne prelazi trideset posto potrebne zapremine. Svaki fizički napor - uključujući mijenjanje odjeće ili higijenske procedure - uzrokuje kratak dah, piskanje u grudima i vrtoglavicu. Samo disanje je teško i usiljeno. Pacijent mora stalno koristiti bocu s kisikom. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, 2011. GOLD je zaključio da su takvi kriteriji previše nejasni i da je postavljanje dijagnoze isključivo na osnovu spirometrije (koja se koristi za određivanje volumena izdisaja) netačno. Štaviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blage do teške faze - u mnogim slučajevima je određivanje stadijuma HOBP bilo nemoguće. Razvijen je CAT upitnik, koji ispunjava sam pacijent i koji vam omogućava da potpunije odredite stanje. U njemu pacijent treba na skali od jedan do pet odrediti koliko su mu teški simptomi:

• kašalj – jedan odgovara izjavi „nema kašlja“, pet „stalno“;
• ispljuvak – jedan znači „nema ispljuvaka“, pet znači „sputum stalno izlazi“;
• osećaj stezanja u grudima – „ne” i „veoma jak”;
• otežano disanje - od "uopšte nema kratkog daha" do "kratkoće daha uz najmanji napor";
• aktivnosti u domaćinstvu – od „bez ograničenja” do „strogo ograničenih”;
• napuštanje kuće – od „pouzdano kada je potrebno” do „čak ni kada je potrebno”;
• san – od „dobrog sna“ do „nesanice“;
• energije – od „puna energije“ do „nema energije“.

Rezultat se utvrđuje prebrojavanjem bodova. Ako ih ima manje od deset, bolest gotovo da nema utjecaja na život pacijenta. Manje od dvadeset, ali više od deset – ima umjeren učinak. Manje od trideset – ima snažan uticaj. Preko trideset ima ogroman uticaj na život.

Uzimaju se u obzir i objektivni pokazatelji stanja pacijenta, koji se mogu snimiti instrumentima. Glavni su napetost kiseonika i zasićenost hemoglobinom. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, u zavisnosti od težine stanja, brojke variraju:

• sa relativno blagim – do osamdeset i devedeset u prisustvu simptoma;
• tokom srednje težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon 2011. godine, prema GOLD-u, HOBP više nema stadijuma. Postoje samo stepeni ozbiljnosti, koji pokazuju koliko vazduha ulazi u pluća. A generalni zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao „on je u određenom stadiju HOBP-a“, već kao „da je u određenoj rizičnoj grupi za egzacerbacije, štetne posljedice i smrt zbog KOPB-a“. Ukupno ih je četiri.

• Grupa A – nizak rizik, malo simptoma. Pacijent spada u grupu ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini, postigao je manje od deset poena na CAT-u, a otežano disanje se javlja samo tokom vežbanja.
• Grupa B – nizak rizik, mnogo simptoma. Pacijent pripada grupi ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja kratak dah, a CAT skor je veći od deset bodova.
• Grupa C – visok rizik, malo simptoma. Pacijent spada u grupu ako je imao više od jedne egzacerbacije u godini, otežano disanje se javlja tokom napora, a CAT skor je manji od deset.
• Grupa D – visok rizik, mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje se javlja pri najmanjem fizičkom naporu, a CAT ima više od deset bodova.

Klasifikacija, iako je napravljena na način da se što više uzme u obzir stanje pojedinog pacijenta, ipak nije uključila dva važna pokazatelja koji utiču na život pacijenta i koji su naznačeni u dijagnozi. To su fenotipovi HOBP i pridružene bolesti.

Fenotipovi HOBP

Kod kronične opstruktivne bolesti pluća postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

Bronhični tip:

• Uzrok. Uzrokuje ga kronični bronhitis, čiji se recidivi javljaju tijekom najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Spirometrija pokazuje da je protok zraka oslabljen i samo djelimično ulazi u pluća.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je pedeset i više godina.
• Karakteristike pacijentovog izgleda. Bolesnik ima izraženu plavkastu boju kože, bačvasta prsa, tjelesna težina se obično povećava zbog povećanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s izlučivanjem obilnog gnojnog sputuma.
• Infekcije su česte, jer bronhi nisu u stanju da filtriraju patogena.
• Česta je deformacija srčanog mišića prema tipu "plućnog srca".

Cor pulmonale je prateći simptom u kojem se povećava desna komora i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• rendgenski snimak. Vidi se da je srce deformisano i uvećano, a plućni oblik je pojačan.
• Kapacitet difuzije pluća je vrijeme potrebno da molekuli plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, nije mnogo.
• Prognoza. Prema statistikama, tip bronhitisa ima veću stopu smrtnosti.

Tip bronhitisa se popularno naziva “plavi edem” i to je prilično tačan opis – pacijent sa ovom vrstom HOBP je obično plavo-bled, gojazan, stalno kašlje, ali je oprezan – otežano disanje ga ne pogađa toliko koliko pacijenata sa drugom vrstom.

Emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je hronični plućni emfizem.
• Promjene na plućima. Fluorografija jasno pokazuje da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrija otkriva hiperventilaciju - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je šezdeset i više godina.
• Karakteristike pacijentovog izgleda. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su također bačvastog oblika, vene na vratu otiču, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak daha, koji se može javiti čak i u mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose sa filtracijom.
• Deformacija tipa “cor pulmonale” je rijetka, nedostatak kisika nije toliko izražen.
• rendgenski snimak. Slika prikazuje bule i deformaciju srca.
• Kapacitet difuzije je očigledno znatno smanjen.
• Prognoza. Prema statistikama, ovaj tip ima duži životni vijek.

U narodu se emfizematozni tip naziva „ružičasti puffer“ i to je prilično tačno: pacijent s ovom vrstom hodla je obično mršav, neprirodno ružičaste boje kože, stalno je bez daha i više voli da ne izlazi iz kuće. .

Ako pacijent ima kombinaciju simptoma oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu HOBP - javlja se prilično često u najrazličitijim varijacijama. Takođe poslednjih godina naučnici su identifikovali nekoliko podtipova:

• Sa čestim egzacerbacijama. Dijagnoza se postavlja ako se pacijent šalje u bolnicu s egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u fazama C i D.
• Sa bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva – uz sve simptome KOPB-a, pacijent doživljava olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Takođe doživljava napade astme.
• Sa ranim početkom. Odlikuje se brzim napredovanjem i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladosti. HOBP je bolest starijih ljudi, ali može zahvatiti i mlade. U ovom slučaju obično je višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Popratne bolesti

Kod KOPB-a, pacijent ima velike šanse da pati ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti do srčane insuficijencije. Javljaju se u skoro polovini slučajeva i objašnjavaju se vrlo jednostavno: kod nedostatka kiseonika u organizmu, kardiovaskularni sistem doživljava veliki stres: srce se kreće brže, krv brže teče kroz vene, a lumen krvnih sudova se sužava. Nakon nekog vremena, pacijent počinje primjećivati ​​bol u grudima, ubrzan puls, glavobolje i pojačan nedostatak daha. Od njih umire trećina pacijenata čija je HOBP praćena kardiovaskularnim oboljenjima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosno, ali vrlo neugodno i također uzrokovano nedostatkom kisika. Njegov glavni simptom su krhke kosti. Kao rezultat toga, pacijentova kičma je savijena, njegovo držanje se pogoršava, leđa i udovi bole, javljaju se noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjuje se izdržljivost i pokretljivost prstiju. Svaki prijelom traje jako dugo da zacijeli i može biti fatalan. Često se javljaju problemi sa gastrointestinalnim traktom - zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutrašnje organe.
• Depresija. Javlja se kod skoro polovine pacijenata. Često se njegove opasnosti i dalje podcjenjuju, a pacijent u međuvremenu pati od niskog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećane anksioznosti, osjećaja usamljenosti i problema s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje stalno ostaje potišteno. Razlog je i nedostatak kisika i utjecaj koji HOBP ima na cijeli život pacijenta. Depresija nije smrtonosna, ali se teško liječi i značajno smanjuje užitak koji bi pacijent mogao dobiti od života.
• Infekcije. Javljaju se kod sedamdeset posto pacijenata i uzrokuju smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena HOBP-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ublažiti upalu u njima. Štaviše, svako povećanje proizvodnje sputuma znači smanjenje protoka zraka i rizik od razvoja respiratorne insuficijencije.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje, pacijent prestaje da diše noću duže od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalnog gladovanja kisikom, a može čak i umrijeti od zatajenja disanja.
• Rak. Pojavljuje se često i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcije, ranjivosti pluća.

Kod muškaraca HOBP je često praćen impotencijom, a kod starijih izaziva kataraktu.

Dijagnoza i invalidnost

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva čitavu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti – hronična bolest pluća;
2. Fenotip HOBP – mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. težina bronhijalne opstrukcije – od blage do izuzetno teške;
4. ozbiljnost simptoma HOBP – određena CAT;
5. učestalost egzacerbacija – više od dva česta, manje rijetka;
6. prateće bolesti.

Kao rezultat toga, kada je pregled završen kako je planirano, pacijent dobija dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: „kronična opstruktivna plućna bolest tipa bronhitisa, II stepen bronhijalne opstrukcije sa izraženim simptomima, česte egzacerbacije, pogoršanje osteoporozom.”

Na osnovu rezultata pregleda izrađuje se plan lečenja i pacijent može zahtevati invaliditet - što je HOBP teža, veća je vjerovatnoća da će prva grupa biti dijagnosticirana.

I premda HOBP nema lijeka, pacijent mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenom nivou – i tada će mu se povećati i kvaliteta i dužina života. Glavna stvar je ostati optimista tokom procesa i ne zanemariti savjete liječnika.

Nove smjernice kliničke prakse za liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u ambulantnim pacijentima preporučuju upotrebu oralnih kortikosteroida i antibiotika za liječenje egzacerbacija. Ažurirane preporuke se također odnose na upotrebu neinvazivne mehaničke ventilacije kod hospitaliziranih pacijenata s akutnom hiperkapničnom respiratornom insuficijencijom koja je posljedica egzacerbacije KOPB-a.

Novi rad je objavljen u martovskom izdanju European Respiratory Journal i temelji se na pregledu postojećih istraživanja stručnjaka iz Evropskog respiratornog društva i Američkog društva za torakalnu zaštitu. Ove kliničke smjernice proširuju se na trenutne GOLD smjernice objavljene ranije ove godine.

U kreiranju ovih preporuka, stručni komitet se fokusirao na 6 ključnih pitanja vezanih za liječenje KOPB: primjena oralnih kortikosteroida i antibiotika, primjena oralnih ili intravenskih steroida, primjena neinvazivne mehaničke ventilacije, rehabilitacija nakon otpusta iz bolnice i korištenje programa kućne njege pacijenata.

1. Kratki kurs ( ⩽14 dana) oralni kortikosteroidi su indicirani za ambulantne pacijente s egzacerbacijom HOBP.
2. Antibiotici su indicirani za ambulantne pacijente s pogoršanjem HOBP.
3. Kod pacijenata hospitaliziranih zbog egzacerbacije HOBP, oralni kortikosteroidi su poželjniji u odnosu na intravenske lijekove osim ako nije prisutna gastrointestinalna disfunkcija.
4. Pacijente koji su bili na hitnoj pomoći ili na opštem odjeljenju treba reći o tretmanu koji treba obaviti kod kuće.
5. Plućnu rehabilitaciju treba započeti u roku od 3 sedmice nakon otpusta iz bolnice, gdje su pacijenti liječeni zbog egzacerbacije hronične plućne bolesti.
6. ili nakon završetka perioda adaptacije nakon otpusta, ali ne tokom boravka u bolnici.

Diskusija

• Stručni komitet primjećuje da je primjena kortikosteroida u trajanju od 9 do 14 dana povezana s poboljšanom plućnom funkcijom i smanjenom incidencom hospitalizacije. Međutim, nisu dobijeni podaci o učinku na mortalitet.
• Izbor antibiotika treba da se zasniva na lokalnoj osetljivosti na lek. U ovom slučaju, antibiotska terapija je praćena povećanjem vremena između egzacerbacija HOBP, ali istovremeno i povećanjem učestalosti neželjenih događaja (prvenstveno iz gastrointestinalnog trakta).
• Plućna rehabilitacija, uključujući vježbe, preporučuje se započeti između 3 i 8 sedmica nakon otpusta iz bolnice. Iako rehabilitacija započeta tijekom liječenja poboljšava performanse vježbanja, povezana je s povećanom smrtnošću.

Izvor: Eur Respir J. 2017; 49:1600791.