Ažurirane preporuke ESCEO (2016) za farmakoterapiju osteoartritisa koljena: od znanstvenih dokaza do rezultata u stvarnoj kliničkoj praksi. Preporuke za vođenje pacijenata sa osteoartritisom kolenih zglobova u realnoj kliničkoj praksi

Europsko društvo za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) objavilo je smjernice za liječenje osteoartritisa (OA) koljena 2014. godine, dajući prioritet različitim terapijskim intervencijama. U tu svrhu analizirana je njihova efikasnost u smislu smanjenja jačine boli, poboljšanja funkcije zglobova, smanjenja rizika od neželjenih događaja, efekata modifikacije bolesti i farmakoekonomskih karakteristika. Pojava novih podataka, uključujući i one dobijene u stvarnoj kliničkoj praksi, postala je osnova za ažuriranje preporuka. Objavljeni su na internetu prošlog decembra iu časopisu Seminars in Arthritis and Rheumatism u februaru ove godine. Pozivamo naše čitatelje da se upoznaju sa odredbama ove kliničke smjernice i algoritmom liječenja koji su predložili stručnjaci ESCEO (Sl.).

Osteoartritis je progresivna bolest sinovijalnih zglobova koja uzrokuje bol i ograničenu funkciju, invaliditet, lošu kvalitetu života i značajno socioekonomsko opterećenje.

Zglob koljena je najčešća lokacija OA. Simptomatska OA koljena je česta kod ljudi starijih od 50 godina. Pogađa više od 250 miliona ljudi širom svijeta. Očekuje se da će zbog starenja stanovništva OA postati četvrti vodeći uzrok invaliditeta do 2020. godine.

Ciljevi liječenja OA su smanjenje simptoma i usporavanje progresije bolesti, što zauzvrat može smanjiti negativan utjecaj OA na mobilnost i kvalitetu života pacijenta, što dovodi do smanjenja potrebe za analgezijom i dugoročnom zamjenom zgloba. odgovarajuće smanjenje upotrebe resursa zdravstvene zaštite.

Korak 1: Početak
farmakološki tretman

Paracetamol

Paracetamol se često preporučuje kao lijek prve linije za hitnu analgeziju, iako je njegov učinak na težinu simptoma OA mali. Tako je magnituda analgetskog efekta paracetamola kod OA kolenskog zgloba 0,14 (95% CI 0,05-0,22), a nema nikakvog efekta na ukočenost i disfunkciju.

Široko rasprostranjena upotreba paracetamola, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uglavnom je posljedica njegove percipirane sigurnosti i niske cijene. Međutim, nedavno je bilo zabrinutosti oko njegove sigurnosti tokom rutinske dugotrajne upotrebe. Postoje akumulirani dokazi o povećanom riziku od nuspojava gornjeg gastrointestinalnog (GI) i teškog oštećenja jetre s visokim dnevnim dozama ovog lijeka. Utvrđeno je da je liječenje visokim dozama paracetamola (više od 3 g/dan) povezano s većim rizikom od hospitalizacije zbog stvaranja čireva, perforacije ili krvarenja iz gastrointestinalnog trakta u odnosu na niže dnevne doze (OR 1,20; 95). % CI 1,03 -1,40). Postoje i dokazi o disfunkciji bubrega kod žena nakon dugotrajne primjene visokih doza paracetamola (više od 3 g/dan) (RR 2,04; 95% CI 1,28-3,24) sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije za više od 30 ml /min , kao i povećan rizik od arterijske hipertenzije kod muškaraca (OR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) i žena (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

Prema nalazima ESCEO stručnjaka za primarnu zdravstvenu zaštitu, paracetamol se još uvijek može koristiti za liječenje boli kod blagog do umjerenog OA u dozi do 3 g/dan. Ukoliko je neefikasan ili nedovoljno efikasan, lekar treba da razmotri prekid takvog lečenja i prepisivanje drugih lekova ili dodavanje drugih vrsta terapije.

Simptomatski lijekovi sa odloženim oslobađanjem za liječenje osteoartritisa (SYSADOA)

Kao preferirani pristup liječenju OA koljena u koraku 1, ESCEO stručnjaci preporučuju kontinuiranu terapiju SYSADOA, uz dodatak paracetamola za kratkotrajno ublažavanje bolova po potrebi (slika).

Među SYSADOA, lijekovi glukozamin sulfat i hondroitin sulfat imaju najveću bazu dokaza. Drugi SYSADOA su također predloženi kao potencijalni tretmani za OA, uključujući diacerein, avokado i sojine nesaponifibilne tvari, fragmente kolagena i biljne ekstrakte. Rezultati pretkliničkih studija ukazuju da diacerein može uticati na poremećeni metabolizam u zglobnom tkivu kod OA. Kliničke studije pokazuju da diacerein može imati efekat modifikacije strukture kod OA kuka, ali su potrebna daljnja istraživanja kako bi se to potvrdilo, posebno kod OA koljena, gdje nedostaju podaci. Dokazi o pretkliničkom ili kliničkom učinku drugih navodnih SYSADOA su vrlo ograničeni.

Glukozamin sulfat. Veliki broj studija je ispitao efikasnost glukozamin sulfata u ublažavanju simptoma OA i njegove potencijalne efekte modifikacije bolesti posredovane usporavanjem strukturnih promjena u zglobu. Na farmaceutskom tržištu glukozamin je dostupan u obliku sulfata i hidrohlorida, kao i u obliku lijekova koji se izdaju bez recepta i dijetetskih suplemenata. Međutim, nakon pažljivog ispitivanja baze dokaza, postaje jasno da se samo Rottapharmov vlasnički kristalni glukozamin sulfat (pCGS) pokazao efikasnim u liječenju OA.

Autori Cochrane pregleda randomiziranih kontroliranih studija (RCT) zaključili su da su "samo one studije koje procjenjuju Rottapharmov lijek pokazale da je glukozamin superioran u odnosu na placebo u liječenju boli i funkcionalnih oštećenja." Kada su sve studije sa adekvatnim prikrivanjem (sa bilo kojim preparatima glukozamina) uključene u metaanalizu, nisu uspele da pokažu korist od lečenja u smislu smanjenja bola (standardizovana srednja razlika (SMD) -0,16; 95% CI -0,36 do 0,04) . Sličan rezultat, odnosno nedostatak značajnog efekta na bol, dobijen je kada su u analizu uključeni samo oni RCT koji su koristili bilo koji preparat glukozamina osim pCGS (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 do 0,05) . Ali kada su studije koje su koristile Rottapharmov patentirani lijek odvojeno analizirane, glukozamin sulfat je bio superiorniji od placeba ne samo u smislu jačine bola (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 do -0,57), već i u funkciji poboljšanja kako je procijenio Lequesne indeks (SMD = –0,47; 95% CI –0,82 do –0,12), iako sa visokom heterogenošću između studija (I 2 = 92%).

Da bi se prevazišao problem heterogenosti, moguće je razmotriti rezultate samo tri ključne studije sa pCHS-om, za koje je procenjeno da imaju najviši kvalitet (Jadad skor = 5) i nizak rizik od pristrasnosti. Ove studije su procijenile efikasnost pCHS na simptome i funkcionalne ishode kod OA sa trajanjem praćenja u rasponu od 6 mjeseci do 3 godine. Nezavisna meta-analiza ovih studija pokazala je veličinu efekta lijeka na bol od 0,27 (95% CI 0,12–0,43), bez heterogenosti među studijama. Iako je veličina efekta pCGS-a bila umjerena, bila je superiornija u odnosu na paracetamol (0,14), što je potvrđeno rezultatima studije poređenja glave do glave, i uporedivo sa nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima (0,32; 95% CI 0,24-0,39). Pored toga, pokazao se značajan pozitivan efekat pCGS-a na funkciju zgloba sa veličinom efekta od 0,33 (95% CI 0,17-0,48) za WOMAC indeks i 0,38 (95% CI 0,18-0,57) za Lequesne indeks.

Dugoročne studije su pokazale dugoročne prednosti dugotrajne upotrebe pCHS-a, posebno značajno usporavanje sužavanja zglobnog prostora u poređenju s placebom nakon 3 godine liječenja. Radiografsko suženje zglobnog prostora za više od 0,5 mm tokom 2 do 3 godine smatra se pouzdanim surogat markerom za potrebu za budućom potpunom zamjenom zgloba. Istovremeno, u dvije ključne trogodišnje studije, udio takvih pacijenata je značajno smanjen kada se koristi pCHS. Dugoročni efekat pCHS na modifikaciju bolesti potvrđen je i rezultatima praćenja pacijenata koji su učestvovali u ovim studijama. Liječenje pCHS-om u trajanju od najmanje 12 mjeseci značajno je smanjilo potrebu za totalnom artroplastikom (p=0,026); Tokom 5 godina praćenja, dvostruko više pacijenata u placebo grupi u poređenju sa pCGS grupom je podvrgnuto operaciji (RR 0,43; 95% CI 0,20–0,92).

Farmakoekonomske prednosti pCHS terapije su dokazane u studijama provedenim u stvarnoj kliničkoj praksi. Pokazali su smanjenje potrebe za nesteroidnim protuupalnim lijekovima za 36-50% i smanjenje upotrebe resursa zdravstvene zaštite, uključujući i smanjenje broja posjeta ljekaru i pregleda. Osim toga, farmakoekonomska analiza 6-mjesečne studije korištenjem inkrementalnog omjera isplativosti (ICER) pokazala je da je pCHS isplativa terapija u usporedbi s paracetamolom i placebom kod pacijenata s primarnim OA koljena.

ESCEO Expert Group zagovara razlikovanje pCGS-a od drugih preparata glukozamina kao agenasa prve linije za srednjoročnu i dugoročnu kontrolu simptoma OA koljena (slika). Samo jednom dnevno pKGS (1500 mg) je prepoznat kao lijek visoke bioraspoloživosti i jasne kliničke djelotvornosti, što je dokazano u kontroliranim ispitivanjima i studijama iz stvarnog svijeta kod pacijenata sa OA koljena.

Hondroitin sulfat i kombinacije SYSADOA. Studije koje su koristile hondroitin sulfate su pokazale da oni mogu dati uporedive rezultate u usporavanju strukturnih promjena u zglobovima kod pacijenata sa blagim do umjerenim OA. Veličina efekta hondroitin sulfata na bol varira. Novije studije i sistematski pregledi pokazuju da lijekovi hondroitin sulfata mogu imati klinički značajne efekte na strukturne promjene zglobova, a njihova efikasnost na simptome bolesti može biti uporediva sa glukozamin sulfatom.

Glukozamin i hondroitin sulfat se često koriste u kombinaciji kao dodaci prehrani, što postavlja pitanje da li ova kombinacija ima dodatne koristi. Međutim, trenutno ne postoje studije koje procjenjuju lijekove uključujući hondroitin sulfat i glukozamin sulfat u poređenju sa samim ovim lijekovima, drugim komparatorima ili placebom. Iako u GAIT studiji glukozamin hidrohlorid i hondroitin sulfat sami ili u kombinaciji nisu značajno smanjili bol u ukupnoj grupi pacijenata sa OA kolena, pozitivan trend simptomatskog efekta zabeležen je u podgrupi pacijenata sa umerenim do teškim bolom u koljenu. Osim toga, postoje dokazi da učinkovitost kombinacije hondroitin sulfata i glukozamin hidroklorida nije bila inferiorna u odnosu na celekoksib, iako su dobiveni u odsustvu placebo kontrole. Budući da je glukozamin hidrohlorid u OA pokazao simptomatske i strukturne efekte koji su ekvivalentni placebu u brojnim studijama, a kombinacija s hondroitin sulfatom smanjuje bioraspoloživost glukozamina za 50-75%, bilo koja korist od kombinacije hondroitin sulfata i glukozamin hidroklorida bi trebala biti treba tumačiti s velikim oprezom jer ih može uzrokovati uglavnom hondroitin sulfat.

Dokazi o efektu modifikacije bolesti kombinacije glukozamin sulfata (1500 mg) i hondroitin sulfata (800 mg) jednom dnevno dobiveni su u nedavnoj studiji u kojoj je takav tretman tokom 2 godine omogućio značajno smanjenje suženja zglobnog prostora u poređenju sa placebo (srednja razlika 0,1 mm; 95% CI 0,002-0,20 mm; p=0,046). Druga studija u kohorti OAI (kohorta Inicijative za osteoartritis) otkrila je smanjenje gubitka volumena hrskavice kada se davao dodatak prehrani koji sadrži glukozamin i hondroitin sulfat tokom 2 godine. Ovi podaci koreliraju s prethodno dobivenim i uvjerljivijim dokazima o efektu pCHS-a na modifikaciju bolesti u monoterapiji ili lijeku hondroitin sulfat u monoterapiji.

Stoga, nema pouzdanih dokaza da su kombinacije glukozamina (uključujući glukozamin hidrohlorid) i hondroitina superiornije od monoterapije lijekovima ove klase.

S druge strane, pCHS i hondroitin sulfat se smatraju sigurnim lijekovima sa stopama nuspojava uporedivim sa placebom, i oba su pokazala dugoročne efekte modifikacije simptoma, zaštitu zglobne hrskavice i usporavanje progresije bolesti. Stoga se čini prikladnim provesti placebom kontrolirane RCT-e kako bi se proučila učinkovitost kombinacije ova dva lijeka.

Lokalni NSAIDs

Lokalni nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID) mogu se dodati režimu lečenja ako pacijent ostane simptomatičan na adekvatnoj osnovnoj terapiji SYSADOA (dokazano efikasnim) i paracetamolom kao analgetikom za spasavanje.

Efikasnost lokalnih NSAID-a za OA koljena proučavana je u brojnim RCT-ovima i meta-analizama. Neposredna uporedna ispitivanja pokazuju da su lokalni NSAIL jednako efikasni kao i oralni NSAIL, ali sa manjim rizikom od gastrointestinalnih neželjenih događaja, iako uz blagi porast incidencije blagih kožnih reakcija. Ukupna veličina efekta za ublažavanje bolova sa lokalnim NSAIL-ima procijenjena je na 0,44 (95% CI 0,27–0,62), iako je postojala značajna heterogenost između lijekova (I 2 =69%). Za topikalni diklofenak, broj pacijenata koji je potreban za liječenje kako bi se postiglo najmanje 50% smanjenje bola tokom 8 do 12 sedmica (NNT) je 6 za rastvor i 11 za gel. U isto vrijeme, nedavne studije lokalnog ketoprofena nisu uspjele pokazati prednosti liječenja u poređenju s placebom.

Dobra penetracija u kožu i akumulacija aktivne supstance u ciljnim tkivima su važni faktori koji određuju efikasnost lokalnih NSAIL, dok niski nivoi u plazmi pomažu u smanjenju sistemskih neželjenih događaja i poboljšanju podnošljivosti leka. Bioraspoloživost različitih oblika lokalnih NSAIL varira. Najveću stopu (21%) pokazuje etofenamat, čija je koncentracija u upaljenim ciljnim tkivima 10 puta veća od koncentracije u plazmi. Lokalni preparati diklofenaka takođe su pokazali sposobnost akumulacije u sinovijalnom tkivu.

U studijama iz stvarnog svijeta, lokalni NSAIL su pokazali ekvivalentne efekte oralnim NSAIL-ima na bol u koljenu tokom godinu dana liječenja, s manje neželjenih događaja. Osim toga, upotreba lokalnih NSAIL-a za upalne reumatološke bolesti rezultirala je smanjenjem potrebe za istodobnim oralnim NSAIL-om za 40%, uz odgovarajuće smanjenje incidencije gastrointestinalnih nuspojava. Ispitivanje pacijenata pokazalo je da bi 75% njih radije preferiralo lokalne NSAIL nego oralne.

Iz sigurnosnih razloga, lokalni NSAIL se mogu koristiti radije nego oralni zbog njihove niže sistemske apsorpcije i, kao rezultat, bolje podnošljivosti. Ovo posebno važi za pacijente sa OA koji imaju 75 godina ili više, one sa osnovnim zdravstvenim stanjima ili one sa povećanim rizikom od gastrointestinalnih, kardiovaskularnih ili bubrežnih nuspojava.

Korak 2: Napredni farmakološki tretman

Ako intervencije date u koraku 1 pokažu nedovoljnu efikasnost, odnosno pacijent i dalje ima simptome OA, posebno umjerenu ili intenzivnu bol, treba razmotriti napredniji režim liječenja.

Oralni NSAIL

Oralni NSAIL tradicionalno igraju vodeću ulogu u farmakološkom liječenju OA. Imaju umjereni učinak na bol, sa veličinom efekta od 0,29 (95% CI 0,22–0,35), većim od paracetamola (0,14). Oralni NSAIL su pokazali veću efikasnost u odnosu na paracetamol kod pacijenata sa težim manifestacijama OA, zbog čega većina takvih pacijenata preferira ove lekove. Selektivni inhibitori ciklooksigenaze-2 (COX-2), delimično selektivni i neselektivni NSAIL podjednako su efikasni u ublažavanju bola. Međutim, posljednjih godina dovodi se u pitanje izvodljivost široke primjene NSAIL u OA zbog podataka o povećanoj incidenci komplikacija iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i kardiovaskularnog sistema.

Oralni NSAIL su povezani sa 3 do 5 puta povećanim rizikom od komplikacija gornjeg gastrointestinalnog trakta, uključujući perforaciju peptičkog ulkusa, opstrukciju i krvarenje. Međutim, postoje značajne razlike u incidenci gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava među pojedinačnim NSAIL. Visok rizik od gornjih gastrointestinalnih komplikacija kod indometacina smanjen je za oko trećinu upotrebom acemetacina, prolijeka koji je manje aktivan protiv COX-1 u želučanoj sluznici. Celekoksib i ibuprofen su povezani sa niskom incidencom komplikacija na gornjem delu gastrointestinalnog trakta u poređenju sa drugim NSAIL, a meloksikam ima rizik koji je 10 puta manji od drugih lekova u svojoj klasi. Upotreba gastroprotektivnih agenasa, kao što su inhibitori protonske pumpe (PPI), može smanjiti rizik od razvoja komplikacija u gornjem dijelu GI kod NSAIL-a za 50-60%. Iako su selektivni inhibitori COX-2 povezani sa manjom incidencom komplikacija gornjeg gastrointestinalnog trakta u poređenju sa neselektivnim NSAIL, njihova upotreba je i dalje povezana sa značajnim povećanjem rizika u poređenju sa placebom.

Izbor određenog NSAIL zavisi od individualnog pacijenta i medicinske istorije. Stručnjaci ESCEO preporučuju procjenu faktora rizika kod pacijenata i omjera koristi i rizika prije propisivanja liječenja. Faktori koji povećavaju rizik od gornjih gastrointestinalnih komplikacija uključuju stariju životnu dob, povijest peptičkog ulkusa i istovremeno liječenje kortikosteroidima, aspirinom ili antikoagulansima.

Kod pacijenata s visokim gastrointestinalnim rizikom, uključujući one koji primaju male doze aspirina, treba izbjegavati neselektivne NSAIL i dati prednost selektivnim inhibitorima COX-2 u kombinaciji s PPI.

Preferencija pacijenata je također važan kriterij odabira, na primjer u pogledu režima doziranja (jednom dnevno ili češće).

Ostaje malo sumnje da svi oralni NSAIL, selektivni i neselektivni, povećavaju rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja i stoga ih treba izbjegavati kod pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom. Ibuprofen se ne smije koristiti istovremeno s niskim dozama aspirina zbog klinički značajne farmakološke interakcije. Izuzetak je naproksen, koji ima manji rizik od kardiovaskularnih događaja, vjerovatno zbog trajne inhibicije agregacije trombocita. Naproksen može biti lijek izbora kod pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom kojima su potrebni NSAIL.

Kod pacijenata s povećanim rizikom od nuspojava bubrega, kao što su kronična bolest bubrega i brzina glomerularne filtracije ispod 30 ml/min, ESCEO panel preporučuje izbjegavanje upotrebe oralnih NSAIL.

Ekspertski panel ESCEO, iz razloga sigurnosti i nedostatka dugotrajnih studija, preporučuje povremeno ili na kurseve, ali ne kronično, primjenu oralnih NSAIL u minimalnoj efektivnoj dozi iu najkraćem mogućem vremenu potrebnom za postizanje kontrole simptoma.

U slučaju nedovoljne efikasnosti, stručnjaci ESCEO-a ne preporučuju korištenje kombinacije NSAIL-a zbog činjenice da nisu dokazane dodatne prednosti takve terapije, ali se istovremeno povećava rizik od neželjenih događaja i cijena liječenja. . Prebacivanje pacijenta na drugi NSAIL može donijeti određenu korist, ali ESCEO radna grupa ne preporučuje više uzastopnih kurseva različitih NSAIL prije razmatranja drugih opcija liječenja.

Ako su NSAIL kontraindicirani ili ako simptomi potraju uprkos njihovoj primjeni, treba razmotriti primjenu intraartikularnih sredstava (slika).

Hijaluronska kiselina

Viskodopunska terapija, koja se sastoji od intraartikularnog ubrizgavanja hijaluronske kiseline (HA), je efikasan tretman za OA koljena u smislu smanjenja bola, poboljšanja funkcije zgloba i ukupne procjene efikasnosti liječenja od strane pacijenata. Nedavna meta-analiza je pokazala snažne dokaze o efikasnosti GC-a sa velikom veličinom efekta (0,63) u poređenju sa oralnim placebom. Među svim metodama liječenja OA, intraartikularna injekcija GC je najefikasnija u smanjenju jačine bola.

Važno je napomenuti da sama intraartikularna tečnost pokazuje značajnu veličinu efekta (0,29) u poređenju sa oralnim placebom, verovatno zbog smanjene iritacije nociceptora. Što je još važnije, aspiracija neke sinovijalne tekućine prije injekcije hijaluronske kiseline može imati svoj skromni protuupalni učinak uklanjanjem inflamatornih citokina, neuropeptida koji moduliraju bol i drugih medijatora. Ali uprkos svemu ovome, intraartikularni GC je pokazao značajnu efikasnost u smanjenju bola nakon 3 meseca u poređenju sa intraartikularnim placebom sa veličinom efekta od 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

U studijama koje su direktno upoređivale intraartikularni GC sa hroničnom oralnom terapijom NSAIL, veličina efekta GC nije se značajno razlikovala od efekta NSAIL tokom 12 nedelja. U isto vrijeme, HA je pokazao viši sigurnosni profil; najčešća nuspojava GC-a bila je bol na mjestu injekcije u poređenju sa češćim gastrointestinalnim nuspojavama pri terapiji NSAIL. U tom smislu, intraartikularni GC može biti dobra alternativa NSAID-ovima za OA koljena, posebno kod starijih pacijenata ili onih s visokim rizikom od nuspojava izazvanih NSAIL.

HA nije brzodjelujući tretman, njegov učinak se obično primjećuje do 4. sedmice, dostiže vrhunac u 8. sedmici i traje do 6 mjeseci. Poređenja radi, intraartikularni kortikosteroidi daju veće ublažavanje bolova u kratkom roku (do 4 nedelje), dok nakon 8 nedelja GC pokazuje izraženiji i dugotrajniji efekat.

Dokazi o dugoročnoj efikasnosti intraartikularnog HA u stvarnoj kliničkoj praksi dolaze iz studije na više od 300 pacijenata sa OA kolena koji su primili 4 kursa od 5 nedeljnih injekcija HA. Nakon 40 mjeseci (12 mjeseci nakon posljednjeg toka liječenja), zabilježena je značajno veća efikasnost liječenja u GC grupi u odnosu na placebo prema kriterijima OARSI-2004 (broj pacijenata koji su odgovorili na terapiju bio je 80,5% naspram 65,8 %; p=0,004). Treba napomenuti da se broj pacijenata koji su odgovorili na GC tretman postepeno povećavao nakon svake terapije, dok je odgovor na placebo ostao gotovo nepromijenjen. U drugim opservacijskim studijama, intravenski GC za OA koljena bio je vrlo efikasan u smanjenju bola u mirovanju i tokom hodanja, sa kontrolom simptoma koja je trajala do 6 mjeseci, i smanjenjem istovremene upotrebe lijekova protiv bolova za 30-50%. Prijavljena je niska incidencija nuspojava s GC-ima, koji su uglavnom bili ograničeni na blage do umjerene lokalne reakcije u obliku prolazne osjetljivosti i otoka. Pokazalo se da intraartikularna primjena HA odgađa potrebu za potpunom zamjenom koljena za otprilike 2 godine.

Većina direktnih komparativnih kliničkih studija do sada nije pronašla razlike u simptomatskoj djelotvornosti između GC lijekova različite molekularne težine. U jednoj uporednoj studiji, HA srednje molekularne težine bila je značajno efikasnija od HA niske molekulske težine u smanjenju boli nakon 6 mjeseci (p=0,021). Visokomolekularni preparati umreženog HA (hilana) imaju uporedivu efikasnost sa HA srednje molekularne težine, ali su povezani sa povećanim rizikom od neseptičkog post-injekcionog artritisa. Gilani imaju dvostruko veće šanse da izazovu lokalne neželjene reakcije (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 =28%) i upalu (RR=2,04; 95% CI 1,18-3,53; I 2 =0%) u poređenju sa HA srednje ili niske molekularne težine.

Iako je tačan mehanizam djelovanja egzogenog GC nepoznat, pretpostavlja se da se njegovo djelovanje ostvaruje u 2 faze - mehaničkom i farmakološkom. Injekcija visokokoncentrovanog rastvora HA vraća viskozitet sinovijalnoj tečnosti i poboljšava klizanje zglobnih površina. Osim toga, može inducirati biosintezu endogene HA i komponenti ekstracelularnog matriksa, što smanjuje gubitak proteoglikana hrskavice i apoptozu hondrocita. Stepen stimulacije endogene sinteze HA od strane sinovijalnih fibroblasta zavisi od koncentracije i molekularne težine intraartikularnog HA, koji se vezuje za receptore ovih ćelija. Optimalna stimulacija biosinteze HA se uočava kada se koriste preparati HA srednje molekularne težine, budući da se pretpostavlja da je veza HA visoke molekularne mase sa receptorima otežana prostornim dimenzijama molekula, a HA male molekulske mase slabo se veže za receptore. Obnova artikularne homeostaze, posredovana indukcijom endogene sinteze GC, nastavlja se dugo nakon nestanka egzogenog GC iz sinovijalne tekućine.

Daljnja istraživanja će pomoći da se identifikuju podgrupe pacijenata sa OA koji mogu imati najviše koristi od intraartikularnog HA, ali u međuvremenu, ESCEO panel preporučuje upotrebu HA kod pacijenata sa blagim do umerenim OA kolena, kao i kod onih sa težim bolesti koje su kontraindicirane, podvrgnute totalnoj zamjeni koljena ili koje žele odgoditi operaciju.

HA preparate za intraartikularnu primjenu treba koristiti za OA zgloba koljena samo u odsustvu znakova akutne upale. Ako postoje, prva linija terapije su intraartikularni kortikosteroidi. Ne preporučuje se istovremena intraartikularna primjena GC-a i kortikosteroida zbog mogućih interakcija između njih dok se ne dokaže njihova farmaceutska kompatibilnost.

Iako je efikasnost intraartikularnog HA uporediva sa NSAIL-ima, ovi lijekovi su pozicionirani u algoritmu kao sljedeći korak u liječenju (kada su NSAIL kontraindicirani ili nisu dovoljno efikasni), budući da intraartikularnu injekciju mora izvoditi kvalifikovani obučeni specijalista (reumatolog ili ortoped).

Međutim, intraartikularna HA je efikasan i siguran dugotrajni tretman za OA koljena i može biti isplativ, što ostaje da se istraži u budućim studijama.

Korak 3: Rezervna terapija

Za teške simptome može biti neophodna kratkotrajna upotreba slabih opioida. Treba imati na umu da su, općenito, opijati povezani sa značajnom učestalošću neželjenih događaja. Konvencionalni narkotički analgetici posebno mogu uzrokovati respiratornu depresiju i ovisnost. U isto vrijeme, slabi opioidi kao što je tramadol pružaju dobro ublažavanje boli uz poboljšani sigurnosni profil.

Antidepresivi, uključujući duloksetin, se također koriste za sindrome kronične boli. Imaju centralni mehanizam djelovanja, utječu na neurotransmitere bola (serotonin i norepinefrin). Dokazi o efikasnosti antidepresiva kod OA su ograničeni, a incidencija neželjenih događaja je prilično visoka.

Tramadol i duloksetin se ne smiju koristiti u kombinaciji zbog preklapanja mehanizama djelovanja (na centralne neurotransmitere boli).

Tramadol

Tramadol je sintetički opioidni agonist sa centralnim mehanizmom djelovanja. Djeluje ne samo kao slab opioid, već i kroz ne-narkotičke mehanizme. Kratkotrajni tretmani tramadolom pokazali su značajno smanjenje boli i ukočenosti, poboljšanje funkcije zglobova, dobrobit i ukupnu procjenu liječenja pacijenata u usporedbi s placebom.

Tramadol rijetko uzrokuje respiratornu depresiju i ovisnost povezane s konvencionalnim opijatima. Osim toga, upotreba tramadola nije povezana s povećanim rizikom od gastrointestinalnih i kardiovaskularnih komplikacija karakterističnih za NSAIL. Najčešće nuspojave povezane s tramadolom su mučnina i glavobolja, koje ponekad mogu zahtijevati prekid liječenja ili uzrokovati nedovoljno ublažavanje boli.
Upotreba doznih oblika tramadola s produženim oslobađanjem može poboljšati podnošljivost i smanjiti učestalost neželjenih događaja. Osim toga, produženi oblici doprinose dužem održavanju terapijskih koncentracija lijeka u krvnoj plazmi bez značajnih pikova karakterističnih za konvencionalne oblike tramadola.
Rizik od neželjenih događaja može se dodatno smanjiti polaganim titriranjem doze tramadola s produženim oslobađanjem (50 do 100 mg dnevno tijekom 7 dana). Ovu taktiku također karakterizira smanjenje učestalosti ranog prekida uzimanja lijeka.

Stoga, prema ESCEO stručnjacima, kratkotrajna upotreba tramadola može se razmotriti kod pacijenata s OA s vrlo teškim simptomima. Oblici doziranja tramadola s produženim oslobađanjem i spora titracija doze poboljšavaju podnošljivost i smanjuju rizik od neželjenih događaja.

Pripremljeno Natalia Mishchenko

Osteoartritis (OA) je najčešći oblik artritisa i jedan od vodećih uzroka invaliditeta. Najčešća lokalizacija OA su zglobovi koljena, gdje postoji velika učestalost bolova, pa ovaj oblik OA predstavlja dobar model za izradu preporuka za liječenje bolesti. Zaista, u proteklih 10 godina predložene su mnoge preporuke, uključujući i međunarodne, koje su stvorila društva doktora različitih specijalnosti u različitim zemljama. OA, ili osteoartritis, trenutno se ne smatra kao pojedinačna bolest, već kao sindrom koji kombinuje različite fenotipske podtipove bolesti, na primjer, metaboličke, stare, genetske, traumatske, itd. I iako su uzroci takvih stanja su raznoliki, razvoj bolesti u svim slučajevima je uzrokovan staničnim stresom i degradacijom ekstracelularnog matriksa koja nastaje makro- ili mikrooštećenjem, a istovremeno se aktiviraju nenormalni adaptivni reparaturni odgovori, uključujući i proinflamatorne puteve imunološkog sistema, remodeliranje kostiju i formiranje osteofita.

Unatoč velikom broju preporuka za liječenje OA, upravljanje pacijentima i dalje ostaje složeno pitanje, budući da preporuke često sadrže oprečne podatke. Moguće objašnjenje za ovo leži u raznovrsnosti oblika OA, stoga sve meta-analize i pregledi na osnovu kojih se kreiraju preporuke za liječenje OA navode visoku heterogenost populacije pacijenata uključenih u studije, što samo po sebi može uticati na efikasnost određenih lekova za lečenje OA (1).

Najnovije preporuke Međunarodnog društva za proučavanje osteoartritisa (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) iz 2014. godine pokušale su razlikovati određene oblike OA, uzimajući u obzir lokalizaciju lezije i prisustvo komorbiditeta (Sl. 2. ) i, na osnovu ove podjele, predložen je diferencirani pristup liječenju (slika 3). Međutim, ove preporuke ostavljaju niz pitanja neriješenim, na primjer, u slučaju generaliziranog procesa i komorbiditeta preporučuje se intraartikularna (tj.) primjena hormona: u kojim zglobovima nije jasno, budući da je proces generaliziran, ali šta ako pacijent istovremeno ima dijabetes tipa 2? Ili propisivanje selektivnih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAID) za komplikacije kardiovaskularnog sistema itd. Što se tiče lekova iz grupe simptomatskih lekova odloženog dejstva, preporuke su još nejasnije. Glukozamin i hondroitin sulfat se ne preporučuju za usporavanje sužavanja zglobnog prostora, iako postoje dvostruko slijepe, placebom kontrolirane, dugoročne studije koje pokazuju mogući učinak modifikacije strukture. Simptomatski učinak ovih lijekova procjenjuje se kao neizvjestan, iako se veličina analgetskog učinka za hondroitin sulfat kreće od 0,13 do 0,75, za glukozamin - od 0,17 do 0,45. Za ostale lijekove iz ove grupe preporuke su također nejasne.

U julu 2014. godine predložen je za praksu algoritam za vođenje pacijenata sa OA zglobova koljena, koji dosljedno odražava osnovne principe liječenja OA, koji je kreirala komisija koju čine kliničari i naučnici iz različitih zemalja, Evropsko društvo za kliničke i Ekonomski aspekti osteoporoze i osteoartritisa (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), uzimajući u obzir ne samo efikasnost, već i sigurnost mjera liječenja.

Kao i kod svih postojećih preporuka, naglašena je potreba za kombinacijom nefarmakoloških i farmakoloških tretmana za OA. Nemedikamentne metode moraju nužno uključivati ​​obrazovne programe koji pacijentu pružaju znanje o prirodi bolesti i različitim metodama liječenja. Ovi programi bi trebali sadržavati informacije o promjenama u načinu života: smanjenje viška kilograma, načini zaštite ili rasterećenja zglobova. U stvarnosti je izuzetno teško uvjeriti pacijenta da se pridržava takvih preporuka, ali je potrebno objasniti da takve mjere, u najmanju ruku, neće uzrokovati pojačanu bol niti pogoršati napredovanje bolesti. Poznato je da mali gubitak težine (do 5%) kod pretilih pacijenata u većoj mjeri poboljšava funkciju zgloba, ali ne smanjuje jačinu boli. Na osnovu najnovijeg visokokvalitetnog istraživanja, komitet je zaključio da samo 10% smanjenja tjelesne težine dovodi do značajnog smanjenja simptoma OA i da takav gubitak težine poboljšava kvalitetu i debljinu medijalne femoralne hrskavice. Edukativni programi za pacijente treba da sadrže informacije o fizičkoj aktivnosti i fizikalnoj terapiji, jer ove metode (individualne, grupne, kućne vježbe) blagotvorno djeluju na bol i funkciju zglobova koljena. Uvjerljivi podaci dobiveni su iz fizikalne terapije u vodi, vježbi snage za donje ekstremitete, treninga kvadricepsa i aerobnih vježbi poput hodanja. I iako nema jasnih dokaza o učinku ovih metoda na napredovanje OA, prema mišljenju stručnjaka, takvi programi, po mogućnosti mješoviti, trebali bi biti obavezni za sve pacijente.

Međutim, primjena samo nemedikamentoznih metoda nakon postavljanja dijagnoze obično nije dovoljna, prije svega, za ublažavanje boli i poboljšanje funkcionalnog statusa, pa postoji potreba za dodavanjem farmakoloških metoda za liječenje OA.

Ukoliko pacijent osjeti bolove u zglobovima (slika 4), istovremeno sa nemedikamentoznim metodama, propisuju se lijekovi ili u obliku monoterapije ili, u slučaju nedovoljne djelotvornosti, kombinacija lijekova za brže postizanje zadovoljavajućeg kliničkog efekta. (korak 1). Po prvi put preporuke opravdavaju učešće fizioterapeuta u procesu lečenja, koji procenjuje funkcionalno stanje pacijenta, obraćajući posebnu pažnju na devijacije zglobne osovine, jer su varus i valgus deformiteti prepoznati faktori rizika ne samo za razvoj, ali i za progresiju OA. Korištenjem patela i uložaka poboljšava se biomehanika zgloba, te se kao rezultat toga smanjuje bol u zglobovima, poboljšava njihova funkcija, a dugotrajna upotreba čak usporava napredovanje procesa. Učešće fizioterapeuta u procesu liječenja ne smije se ograničiti samo na prvu fazu, jer se paralelno s terapijom lijekovima mogu propisati i druge metode liječenja za daljnje smanjenje boli.

Jedan od glavnih ciljeva liječenja je smanjenje simptoma bolesti. Gotovo sve preporuke za manje bolove u zglobovima preporučuju paracetamol u dnevnoj dozi ne većoj od 3,0 g zbog pretpostavke da je sigurniji od drugih analgetika, unatoč činjenici da uzrokuje blago smanjenje boli. Ali nedavno je sigurnost takvog liječenja dovedena u pitanje, budući da su se akumulirali podaci o čestim nuspojavama lijekova (ADR) iz gastrointestinalnog trakta (GIT), povećanju razine jetrenih enzima; u Sjedinjenim Državama paracetamol je prepoznat kao najčešći uzrok oštećenja jetre uzrokovanih lijekovima. Bilo bi sigurnije koristiti simptomatske lijekove sporog djelovanja za osteoartritis (SYSADOA) kao osnovnu terapiju, uz kratke kurseve paracetamola za brzo ublažavanje bolova. Najnoviji Cochrane pregled otkrio je da glukozamin (skup svih procijenjenih lijekova) smanjuje bol kod OA, ali je postojala velika heterogenost među studijama, što je moglo utjecati na rezultate, pogotovo jer analiza podgrupa nije pokazala superiornost glukozamina u odnosu na placebo na bol. Međutim, 3 studije u trajanju od 6 mjeseci do 3 godine na pacijentima s OA sa blagim do umjerenim bolom bez heterogenosti, sprovedene u Evropi, koristeći kristalizovani glukozamin sulfat, pokazale su njegovu superiornost nad placebom u učinku na bol (veličina efekta - 0,27 (95). %). CI: 0,12-0,43) i funkciju zgloba (0,33 (95% CI: 0,17-0,48), drugim riječima, veličina efekta je bila ista kao kod kratkih kurseva NSAIL. Osim toga, dugotrajno liječenje glukozamin sulfatom odgađa progresiju of OA.

Hondroitin sulfat takođe ima sposobnost usporavanja progresije OA, osim toga, ovaj lijek ima prilično izražen učinak na bol, a iako mišljenja raznih istraživača nisu uvijek jednoglasna, veličina analgetskog efekta, prema nekim podacima , dostiže 0,75. Nedavno objavljena studija pokazala je djelotvornost hondroitin sulfata u smanjenju strukturnih promjena u zglobovima s paralelnim simptomatskim klinički značajnim efektima, što je potvrđeno u drugim radovima. Pored već utvrđene efikasnosti, ovi lekovi su veoma bezbedni, a incidenca neželjenih efekata tokom lečenja ovim lekovima nije se razlikovala od placeba, što takođe jača njihovu ulogu kao osnovne terapije za OA. Zbog pretpostavke o aditivnim efektima, glukozamin i hondroitin sulfat se često koriste u kombinaciji. Tako je u studiji sprovedenoj u Americi uočeno da je kombinacija glukozamin hidrohlorida i hondroitin sulfata superiornija u analgetskom učinku od placeba kod pacijenata sa umerenim i jakim bolovima. Ova kombinacija se sada pokazala jednako efikasnom kao celekoksib nakon 6 mjeseci liječenja kod pacijenata s OA koljena s umjerenim do jakim bolovima u zglobovima. Zanimljiva je nedavno objavljena dvogodišnja studija iz Australije, koja je pokazala učinak ove kombinacije na promjenu strukture kod OA koljena. Strukturno modifikujući efekat kombinacije hondroitin sulfata i glukozamin hidrohlorida potvrdili su i naučnici iz Kanade, kada je, bez obzira na upotrebu analgetika ili NSAIL, nakon 24 meseca došlo do manjeg gubitka volumena hrskavice u odnosu na pacijente koji nisu uzimali ovu kombinaciju. Efikasnost i sigurnost primjene kombinirane terapije s hondroitin sulfatom i glukozamin hidrohloridom (Teraflex) potvrđena je i rezultatima istraživanja sprovedenog na Naučno-istraživačkom institutu Ruske akademije medicinskih nauka na 50 ambulantnih pacijenata sa OA zglobova koljena. . Štaviše, na osnovu jednogodišnjeg posmatranja 100 pacijenata sa gonartrozom, pokazalo se da je intermitentna terapija Theraflexom (liječenje - 3 mjeseca, 3 mjeseca - pauza, 3 mjeseca liječenja) jednako efikasna uz kontinuiranu primjenu lijeka 9 mjeseci u smislu njegovog učinka na bol i funkciju zglobova.

U pravilu, studije koje proučavaju takozvane lijekove sa odloženim oslobađanjem (SYSADOA) provode se uz istovremenu analgetsku terapiju: paracetamol ili NSAIL, smanjenjem doze kojih se posredno procjenjuje analgetska i protuupalna učinkovitost ispitivanih lijekova. . Lijekovi SYSADOA obično razviju svoj učinak u roku od 4-8-12 sedmica od početka liječenja, pa je za ublažavanje bolova neophodna analgetska terapija.

Uzimanje analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova kada se bol pojačava, zajedno s drugim lijekovima koje pacijent uzima za liječenje popratnih bolesti, dovodi, što se uočava u dugotrajnom liječenju mnogih kroničnih bolesti, smanjenju privrženosti liječenju. Poznato je da se usklađenost može povećati ili promjenom režima liječenja, na primjer, smanjenjem učestalosti uzimanja lijeka, ili kombinacijom različitih lijekova u jednoj tableti. Otvorena tromjesečna randomizirana komparativna studija učinkovitosti i sigurnosti Teraflex Advance, koji sadrži glukozamin, hondroitin sulfat i ibuprofen, u poređenju sa Teraflexom i ibuprofenom kod 60 pacijenata sa OA zglobova koljena, pokazala je da se Teraflex Advance, dobro podnošući, brže podnosi. nego kod Teraflexa, smanjuje bol, ukočenost i poboljšava funkciju zglobova i može se preporučiti za OA u prve tri sedmice liječenja, nakon čega slijedi njegova zamjena Teraflexom.

Dokazi za druge lijekove sporog djelovanja su rijetki. Međutim, čini se da lijekovi iz drugih grupa tvrde da su agensi za modifikaciju strukture. Na primjer, stroncij ranelat, koji djeluje na subhondralnu kost i hrskavicu, čime ima pozitivan učinak na progresiju OA. Nedavna, visokokvalitetna, trogodišnja placebo kontrolirana studija pokazala je da stroncij ranelat usporava radiografsku progresiju OA zajedno sa smanjenjem simptoma bolesti. Lijek se dobro podnosio u ovoj studiji, ali je Europska agencija za lijekove (EMA) nedavno ograničila primjenu ovog lijeka, preporučivši njegovu primjenu samo kod teške osteoporoze zbog mogućeg povećanja kardiovaskularnog rizika, pa stoga i mjesto ovog lijeka u liječenju OA u budućnosti će se morati ponovo procijeniti.

Ako nakon propisanog osnovnog liječenja pacijent i dalje osjeća bol, istovremeno se mogu dodati i lokalni agensi s nemedikamentoznim metodama. Efikasnost lokalnih lijekova je utvrđena u mnogim studijama. Randomizirane studije su potvrdile sličnu efikasnost lokalnih i oralnih NSAIL. Lokalni NSAIL imaju bolju sigurnost u gastrointestinalnom traktu, ali je vjerojatnije da će uzrokovati kožne nuspojave, ali studije o djelotvornosti lokalnih lijekova obično traju u prosjeku samo 12 sedmica i ne postoje dugoročne studije za procjenu dugoročnih efekata.

Članovi komiteta preporučuju da se, ako je simptomatski efekat nezadovoljavajući, pređe na sledeći korak 2. I tu glavnu ulogu tradicionalno imaju NSAIL. Poznato je da i selektivni i neselektivni NSAIL imaju prednost u odnosu na paracetamol u djelovanju na simptome bolesti; veličina efekta na bol je do 0,29 (0,22-0,35), odnosno 2 puta veća od učinka paracetamola. . Zaista, pacijenti preferiraju NSAIL. Iako poređenje NSAIL-a i glukozamin sulfata nije pokazalo razliku u njihovoj djelotvornosti na bol i funkciju zglobova, članovi komisije su se složili da bi NSAIL trebalo preporučiti pacijentima s jakim bolom, posebno kada SYSADOA ne daje željeni učinak. S druge strane, kada se koristi kao pozadinska terapija, SYSADOA smanjuje potrebu za NSAIL. Nedavni sistematski pregledi nisu otkrili razlike u efikasnosti neselektivnih i selektivnih NSAIL, tako da izbor NSAIL zavisi od bezbednosnog profila leka, komorbiditeta pacijenta i stanja pacijenta. COX-2 selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi povezani su s manjom incidencom ulcerogenih efekata uz kratke tokove primjene, ali nije jasno kakva je situacija s dugotrajnom primjenom, posebno celekoksibom i etorikoksibom. Zaista, postoje nedavni dokazi da koksibi značajno povećavaju rizik od nuspojava gornjeg gastrointestinalnog trakta u poređenju s placebom, iako je rizik manji nego kod neselektivnih NSAIL. S jedne strane, kod propisivanja neselektivnih NSAIL potrebna je istovremena primjena inhibitora protonske pumpe (PPI), a s druge strane, imajući u vidu navedeno i podatke o isplativosti, članovi komisije smatraju da čak i kod pacijenata uz normalan rizik od gastrointestinalnih komplikacija, liječnici bi trebali razmotriti mogućnost propisivanja PPI u kombinaciji sa selektivnim NSAIL. Kod pacijenata s visokim rizikom od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta treba izbjegavati neselektivne NSAIL, a selektivne treba kombinirati s PPI. Kombiniranom primjenom Aspirina sa standardnim NSAIL povećava se i rizik od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta; u ovom slučaju selektivni NSAIL djelomično poboljšavaju toleranciju gastrointestinalnog trakta, a njihova kombinacija s PPI dodatno smanjuje rizik od takvih komplikacija.

I standardni i selektivni NSAIL povećavaju rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja; samo je naproksen povezan sa manjim rizikom od trombotičnih kardiovaskularnih događaja. Nedavna meta-analiza 638 randomiziranih studija otkrila je da koksibi, diklofenak i ibuprofen (u visokim dozama) povećavaju vaskularne koronarne događaje, ali ne i naproksen, pa Komitet stoga preporučuje izbjegavanje koksiba, diklofenaka i visokih doza ibuprofena kod pacijenata sa povećanom kardiovaskularni rizik. Podaci iz ranije meta-analize pokazali su da među najčešće korištenim NSAIL-ima, naproksen i niske doze ibuprofena najmanje povećavaju rizik od kardiovaskularnih događaja. Osim toga, morate imati na umu da se ibuprofen ne smije propisivati ​​zajedno s aspirinom zbog njihove farmakodinamičke interakcije. Mora se uzeti u obzir da NSAIL mogu povećati krvni tlak, pogoršati tok srčane insuficijencije i uzrokovati disfunkciju bubrega. NSAIL se ne smiju propisivati ​​pacijentima s kroničnom bolešću bubrega sa smanjenim klirensom kreatinina< 30 мл/мин.

Ako su NSAIL kontraindicirani, a bol perzistira, treba razmotriti primjenu intravenske terapije. Mišljenja o preparatima hijaluronske kiseline su kontroverzna, ali postoje i dokazi o pozitivnom djelovanju ovih lijekova na OA zglobova koljena. Najnovija meta-analiza sugerira malu veličinu efekta od 0,34 (0,22-0,46), ali je važno da se pozitivan učinak zadrži tokom 6 mjeseci. Također treba uzeti u obzir da je intramuskularna injekcija preparata hijaluronske kiseline općenito sigurna, iako je zabilježen rijedak razvoj pseudoartritisa, posebno kada se koriste lijekovi visoke molekularne težine. Osim toga, hijaluronat pruža dugotrajno ublažavanje bolova u poređenju sa steroidima i može odgoditi potrebu za zamjenom zgloba. Nedavna studija je pokazala da hijaluronska kiselina ima slične analgetske efekte kao i NSAIL, tako da može biti dobra alternativa kod starijih pacijenata ili kod pacijenata sa visokim rizikom od NSAIL komplikacija.

Ako postoji izljev u zglobovima, mogu se koristiti steroidi, iako je ova preporuka prilično teoretska. Steroidi su efikasniji od hijaluronata, ali samo tokom prve nedelje nakon primene, a trajanje ovog efekta je kratko i kreće se od 1 do 3 nedelje.

Posljednji farmakološki pokušaji (korak 3) rade se kod pacijenata koji su kandidati za artroplastiku. Komitet preporučuje upotrebu Tramadola, ali veličina efekta je mala i neželjeni efekti su česti. Kod dugotrajne kronične boli dolazi do centralne senzibilizacije, u kom slučaju se mogu koristiti antidepresivi. Rezultati 2 randomizirane placebo kontrolirane studije pokazali su dobar učinak duloksetina u roku od 13 sedmica primjene, ali su zabilježene česte nuspojave, uključujući mučninu, suha usta itd. znakove centralne senzibilizacije, te je u tim slučajevima potrebno propisati duloksetin pacijentima sa neadekvatnim odgovorom na NSAIL.

Ako sindrom boli ne reaguje na terapijske intervencije, ako se kvalitet života značajno pogorša, potrebno je kirurško liječenje.

Dakle, predloženi algoritam za liječenje pacijenata sa OA zglobova koljena sažima sve nemedikamentne i farmakološke metode koje se koriste u liječenju OA, a zasniva se na postojećim dokazima o efikasnosti različitih metoda. Algoritam ne samo da potkrepljuje multimodalni pristup liječenju pacijenata, već nudi i konzistentnu shemu za uključivanje različitih metoda, što predstavlja preporuke za praktičare različitih specijalnosti koji se bave pacijentima sa OA.

Književnost

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartritis: ažuriranje od značaja za kliničku praksu // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Učinak definicije osteoartritisa na procjenu prevalencije i incidencije: sistematski pregled // Osteoartritis hrskavice. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Stopa smanjenja širine zglobnog prostora kod pacijenata sa osteoartritisom koljena: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih placebom kontroliranih studija hondroitin sulfata // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Preporuka algoritma za liječenje osteoartritisa koljena u Europi i na međunarodnom nivou: Izvještaj radne grupe Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Učinci intenzivne prehrane i vježbanja na opterećenje zglobova koljena, upalu i kliničke ishode među gojaznim i gojaznim odraslim osobama s osteoartritisom koljena: randomizirano kliničko ispitivanje IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Gubitak težine kod gojaznih ljudi ima efekte modifikacije strukture na medijalnu, ali ne i na bočnu zglobnu hrskavicu koljena // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI smjernice za nehirurško liječenje osteoartritisa koljena // Osteoartritis hrskavice. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR preporuke za nefarmakološko liječenje osteoartritisa kuka i koljena // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. Segal N.A. Proteza i ortoze: pregled učinkovitosti i mehaničkih učinaka za tibiofemoralni osteoartritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapija glukozaminom za liječenje osteoartritisa // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J.Y. Učinkovitost glukozamin sulfata u osteoartritisu: financijski i nefinansijski sukob interesa // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Kratkoročna učinkovitost farmakoterapijskih intervencija u osteoartritičnoj boli koljena: meta-analiza randomiziranih placebom kontroliranih studija // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Upotreba glukozamin sulfata i odgoda progresije osteoartritisa koljena: trogodišnja, randomizirana, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Hondroitin sulfat smanjuje i gubitak volumena hrskavice i lezije koštane srži kod pacijenata sa osteoartritisom koljena počevši već 6 mjeseci nakon početka terapije: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana pilot studija korištenjem MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Dugoročni učinci hondroitina 4 i 6 sulfata na osteoartritis koljena: studija o prevenciji progresije osteoartritisa, dvogodišnje, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Ekvivalencija jedne doze (1200 mg) u poređenju sa dozom hondroitin 4 i 6 sulfata tri puta dnevno (400 mg) kod pacijenata sa osteoartritisom kolena. Rezultati randomizirane dvostruko slijepe placebo kontrolirane studije // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glukozamin, hondroitin sulfat i dva u kombinaciji za bolni osteoartritis koljena // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. Hochbergy M. C. et al. Studija intervencije multicentričnog osteoartritisa sa Sysadoom (MOVES). Upravni odbor MOVES // Osteoartritis i hrskavica. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glukozamin i hondroitin za placebom kontrolirano kliničko ispitivanje koljena koje procjenjuje osteoartritis: dvostruko slijepi randomizirani pojedinačni i kombinirani režimi // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., Chochberg M. et al. Podaci iz grupe za progresiju inicijative za osteoartritis objavljeni na mreži prvog 13. decembra 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Usporedba trajnog i intermitentnog liječenja bolesnika s osteoartritisom zglobova koljena kombiniranim lijekom “Teraflex” // Znanstvena i praktična reumatologija. 2008; br. 3, str. 68-72.
23. Šarapova E. P., Alekseeva L. I. Kombinirani simptomatski sporodjelujući lijekovi u liječenju osteoartritisa // RMZh. 2009. 17, br.3, str. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Učinkovitost i sigurnost stroncij ranelata u liječenju osteoartritisa koljena: rezultati dvostruko slijepog, randomiziranog placebom kontroliranog ispitivanja // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Saradnja Coxib-a i tradicionalnih istraživača NSAID-a (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vaskularni i gornji gastrointestinalni učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova: meta-analize podataka pojedinačnih sudionika iz randomiziranih studija // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskularni rizik s nesteroidnim protuupalnim lijekovima: sistematski pregled kontroliranih opservacijskih studija zasnovanih na populaciji // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapijska putanja nakon intraartikularne injekcije hijaluronske kiseline kod osteoartritisa koljena - meta-analiza // Osteoartritis hrskavice. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relativna efikasnost hijaluronske kiseline u poređenju sa NSAIL-ima za osteoartritis kolena: sistematski pregled i meta-analiza // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapijska putanja hijaluronske kiseline u odnosu na kortikosteroide u liječenju osteoartritisa koljena: sistematski pregled i meta-analiza // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Responzivnost skale intermitentnog i stalnog bola u osteoartritisu (ICOAP) u ispitivanju duloksetina za liječenje osteoartritisa bola u koljenu // Osteoartritis hrskavice. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Doktor medicinskih nauka, prof

OA je jedna od najčešćih bolesti. Njegova prevalencija dostiže 20% svjetske populacije, a radiološki znaci bolesti otkrivaju se kod najmanje 50% populacije starije od 65 godina. Incidencija OA raste s godinama; u starijoj starosnoj grupi (75-90 godina), OA se dijagnosticira u približno 85% populacije. Štaviše, OA je jedan od najčešćih uzroka invaliditeta kod pacijenata.
OA se dijeli na primarnu, tzv. idiopatsku i sekundarnu, koja nastaje iz više razloga (traume, metaboličke bolesti itd.).
Bolest se razvija u određenim grupama zglobova. Najčešća i karakteristična lokalizacija primarne artroze su zglobovi koljena, distalni i proksimalni interfalangealni zglobovi šaka, kralježnica, mali zglobovi stopala i zglobovi kuka.
Glavna klinička manifestacija OA je bol, u početku mehaničke prirode, tj. javlja se pri kretanju i nestaje mirovanjem, ali kako bolest napreduje, ritam boli se može promijeniti (na primjer, kada se pojavi sekundarni sinovitis).
Jutarnja ukočenost se obično javlja kasno. U početku je diskretna i javlja se uglavnom nakon perioda nepokretnosti zglobova – „fenomen gela“. Ukočenost traje kratko (manje od 30 minuta), za razliku od upalnog artritisa.
Funkcionalno zatajenje zgloba je prilično varijabilno i ovisi o jačini boli i ukočenosti, prisutnosti ili odsustvu izljeva.
Krepitus se javlja prilikom aktivnih pokreta u zglobu, oštećenja periartikularnih tkiva (tendinitis, burzitis) i atrofije periartikularnih mišića. Deformiteti ekstremiteta se postepeno razvijaju.
OA se dijagnosticira na osnovu klasifikacijskih dijagnostičkih kriterijuma koje su razvili Altman R. et al (Tabela 1).
Rendgenski pregled otkriva suženje zglobnih prostora, osteosklerozu i marginalne osteofite. Da bi se odredio radiološki stadij gonartroze, koristi se klasifikacija I. Kellgrena i I. Lawrensa (1957).
Faza 0. Nema promjena.
Faza I. Upitni radiološki znaci.
Faza II. Minimalne promjene (blago suženje zglobnog prostora, izolirani osteofiti).
Faza III. Umjerene manifestacije (umjereno suženje zglobnog prostora, višestruki osteofiti).
Faza IV. Izražene promjene (zglobni prostor je gotovo nevidljiv, hrapavi osteofiti).
Glavni ciljevi liječenja OA su:
– usporavanje napredovanja bolesti;
– smanjenje boli;
– poboljšanje funkcionalnog stanja zglobova;
– poboljšanje kvaliteta života koje se postiže nemedikamentoznim, medicinskim i hirurškim metodama.
Trenutno su razvijene europske i američke preporuke za liječenje pacijenata sa OA zglobova koljena i kuka, a slične preporuke kreiraju se i za OA zglobova šaka.
Prilikom odabira terapije za OA treba voditi računa o prisutnosti faktora rizika za nastanak bolesti (gojaznost, nivo fizičke aktivnosti, displazija i hipermobilnost zglobova, slabost mišića kvadricepsa), njenu lokalizaciju, intenzitet bola, prisustvo upale. u zglobovima i stepenu disfunkcije.
Početni korak u liječenju OA je nemedikamentozno liječenje (slika 1).
Obuka uključuje obrazovne programe za pacijente, podučavajući njih i njihove porodice vještinama svakodnevnog vježbanja. Upotreba ovakvih programa može poboljšati učinak terapije lijekovima.
Terapija vježbanjem. Fizičke vježbe za OA pomažu u smanjenju bolova i održavanju funkcionalne aktivnosti zglobova. Trebali biste početi s izometrijskim vježbama i postepeno prelaziti na vježbe otpora. Preporučljivo je ograničiti statička opterećenja, trčanje i hodanje po stepenicama, kao i izbjegavanje klečećih položaja i čučnjeva.
Mršavljenje se preporučuje pacijentima s indeksom tjelesne mase većim od 25 kg/m2. Za OA koljena, gubitak težine može smanjiti bol i poboljšati funkciju zglobova.
Ortopedska korekcija može smanjiti opterećenje zglobova i intenzitet boli. Upotreba jastučića za koljena i ortopedskih uložaka s bočnim rubom stopala podignutom za 5-10° u području pete smanjuje opterećenje medijalnih dijelova kolenskog zgloba. Za mehaničko rasterećenje zglobova kuka i koljena preporučuje se hodanje sa štapom (držati ga u ruci nasuprot zahvaćenom zglobu).
Fizioterapija. Za smanjenje boli kod OA moguće je koristiti termalne procedure ili lokalnu toplinu, niskofrekventno naizmjenično magnetno polje i transkutana električna neurostimulacija.
Lečenje lekovima (slika 2) se bira pojedinačno za svakog pacijenta sa OA. Koriste se simptomatski lijekovi koji mogu smanjiti bol, oticanje, ukočenost i poboljšati funkciju zglobova (analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAID) i lijekovi koji modificiraju strukturu bolesti.
Paracetamol je indiciran za umjerene bolove u zglobovima bez znakova upale. Primjena ovog lijeka u većoj dozi može biti praćena razvojem komplikacija iz gastrointestinalnog trakta (GIT).
Brojne studije različitih NSAIL su prijavile veću efikasnost u odnosu na placebo i bolju podnošljivost novijih lijekova. A budući da nema jasnih dokaza o superiornosti jednog NSAID-a nad drugim, realno se procjenjuju razlike u sigurnosti lijekova. Jedan od najefikasnijih i najsigurnijih NSAIL, koji ima izražen analgetski učinak, je aceklofenak (Aertal). Nedavne studije aktivnosti aceklofenaka u odnosu na supresiju ciklooksigenaze (COX) pokazale su da Aertal inhibira oba izoenzima COX - COX-1 i COX-2, ali u većoj mjeri - COX-2, tj. njegova svojstva su slična onima selektivnih inhibitora COX-2. Airtal slabo inhibira želučane prostaglandine, što je praćeno manjim brojem nuspojava i boljom podnošljivošću u odnosu na „tradicionalne“ NSAIL. Osim toga, Airtal potiskuje aktivnost proinflamatornih citokina (interleukin-1b), što dodatno osigurava visoku efikasnost lijeka.
Glavne komplikacije kod primjene NSAIL su patologija gastrointestinalnog trakta (relativni rizik od nastanka ovisi o dozi) i kardiovaskularnog sistema. Neki NSAIL (indometacin) imaju negativan učinak na metabolizam zglobne hrskavice. Selektivni inhibitori COX-2 imaju najmanji rizik od razvoja gastrointestinalnog krvarenja. Treba ih propisivati ​​u prisustvu faktora rizika za nastanak nuspojava: starost preko 65 godina, anamneza peptičkog ulkusa ili gastrointestinalnog krvarenja, istovremena primjena kortikosteroida ili antikoagulansa, prisutnost teških popratnih bolesti. Ukoliko postoje faktori rizika za razvoj komplikacija na kardiovaskularnom sistemu, dodaju se niske doze acetilsalicilne kiseline.
Opioidni lijekovi se koriste u kratkom vremenskom periodu za ublažavanje jakih bolova kada su paracetamol ili NSAIL nedjelotvorni, te je nemoguće propisati optimalne doze ovih lijekova.
Upotreba GCS-a za intraartikularnu primjenu indikovana je samo za sinovitis kolenskog zgloba. Dozvoljeno je provesti najviše 2-3 injekcije godišnje.
Hondroitin sulfat i glukozamin sulfat smanjuju bol u zglobovima i mogu imati učinak modifikacije strukture kod OA. Ovi lijekovi imaju dugo (do nekoliko mjeseci) poslijedejstvo (slika 3). O trajanju i učestalosti propisivanja ovih lijekova i dalje se vodi debata.
Derivati ​​hijaluronata služe za zamjenu sinovijalne tekućine, smanjenje bolova i poboljšanje funkcije zglobova. Efekat traje do 8 meseci. Liječenje se dobro podnosi; vrlo rijetko, kada se primjenjuju, bol u zglobu može se pojačati, slično napadu pseudogihta.
Zamjena zgloba je indikovana za pacijente s OA sa jakim bolom koji nije podložan konzervativnom liječenju, u prisustvu ozbiljne disfunkcije zgloba, ali prije razvoja značajnih deformiteta, nestabilnosti zgloba, kontraktura i atrofije mišića. Trajanje efekta nakon endoprotetike je oko 10 godina, učestalost infektivnih komplikacija i reoperacija je 0,2-2,0% godišnje. Potreba za ponovljenom hirurškom intervencijom raste kod osoba sa viškom telesne težine (slika 4).
Ispiranje kolenskih zglobova u toku artroskopije ima analgetički efekat koji u proseku traje oko tri meseca. Najbolji rezultati su postignuti u prisustvu detritusa ili kristala kalcijum pirofosfata u sinovijalnoj tečnosti.
Osteotomija je nova vrsta kirurškog liječenja OA. Njegovo mjesto u liječenju OA i dalje se razjašnjava.

Književnost
1. Altman R. et al. Kriteriji Američkog koledža za reumatologiju za klasifikaciju i prijavu osteoartritisa kuka. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. Preporuke EULAR-a za liječenje osteoartritisa koljena: izvještaj radne grupe Stalnog komiteta za ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Intervencije edukacije pacijenata kod osteoartritisa i reumatoidnog artritisa: metaanalitička usporedba s liječenjem nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4. Fransen M. et al. Terapeutska vježba za osobe s osteoartritisom kuka ili koljena. Sistematski pregled. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Upotreba lateralne pete i potplata u liječenju medijalnog osteoartritisa koljena. Orthop Rev 1993; 22:921–4
6. Manninen P. et al. Fizičko opterećenje i rizik od teškog osteoartritisa koljena. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Poređenje naproksena i acetaminofena u dvogodišnjoj studiji liječenja osteoartritisa koljena. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Neaspirinski, nesteroidni protuupalni lijekovi za liječenje osteoartritisa koljena. The Cochrane Library 2002; Is 3. Oxford: ažuriranje softvera. Datum pretrage 1996
9. Langman MJ. Nesteroidni protuupalni lijekovi i peptički ulkus. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Učinci protuupalnih lijekova na progresiju osteoartritisa koljena. J Rheumatol 1995; 22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol omogućava smanjenje doze naproksena kod pacijenata sa osteoartritisom koji reaguje na naproksen. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed TE. et al. Terapija glukozaminom za liječenje osteoartritisa. The Cochrane Library 2002; Is 4. Oxford: ažuriranje softvera. Datum pretrage 1999
13. McAlindon TE. et al. Glukozamin i hondroitin za liječenje osteoartritisa: sistematska kvalitativna procjena i meta-analiza. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraartikularna terapija osteoartritisa. Bailliers Clin Rheumatol 1997; 11:769–94
15. Brandt KD. et al. Intraartikularna injekcija hijalurona kao tretman osteoartritisa koljena: koji su dokazi? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16. Soderman P. et al. Ishod nakon totalne artroplastike kuka. Dio I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Za citat: Badokin V.V. Europske preporuke (ESCEO) 2014 za liječenje pacijenata s osteoartritisom // Rak dojke. 2014. br. 30. S. 2149

Osteoartritis (OA) je kronična progresivna bolest sinovijalnih zglobova koja pogađa prvenstveno hijalinsku hrskavicu i subhondralnu kost kao rezultat složenog skupa biomehaničkih, biohemijskih i/ili genetskih faktora. OA prvenstveno zahvata noseće (kolena i kuk) zglobove u orbiti patološkog procesa i to značajno pogoršava kvalitetu života pacijenata, što dovodi do invaliditeta. Prema najnovijim epidemiološkim studijama, prevalencija simptomatske OA (osteoartritis) zgloba koljena u populaciji je oko 10%, a 5-7% za zglob kuka. U bliskoj budućnosti učestalost ove bolesti će se stalno povećavati, što je povezano s povećanjem životnog vijeka stanovništva i procenta gojaznih osoba u dobi od 60 i više godina.

OA je ozbiljan socio-ekonomski problem i jedan je od vodećih uzroka trajnog invaliditeta. Prema EULAR-u (2003), rizik od invaliditeta zbog OA koljena jednak je riziku povezanom sa srčanim oboljenjima, OA je na 4. mjestu među glavnim uzrocima invaliditeta kod žena i na 8. mjestu kod muškaraca. Dugoročnu prognozu ove bolesti kod konkretnih bolesnika teško je odrediti u odnosu na težinu pojedinačnih kliničkih simptoma u dinamici bolesti i progresiju radioloških (strukturnih) promjena sa sve većim narušavanjem kvalitete života. Liječenje ove bolesti dovodi do značajnih materijalnih troškova, što je povezano sa samom prirodom bolesti, konstantnom terapijom tokom više mjeseci i godina, te troškovima hospitalizacije i hirurškog liječenja.
Dijagnoza OA se zasniva na kombinaciji kliničkih simptoma i rendgenskih nalaza zglobova. Promjene na rendgenskim snimcima otkrivaju se kod svake druge osobe bez kliničkih simptoma osteoporoze. Najšire korišteni dijagnostički kriteriji za prepoznavanje ove bolesti su oni koje je predložio Američki koledž za reumatologiju (ACR).
Individualizirana terapija za OA je u velikoj mjeri određena njegovim fenotipom ili heterogenošću. Sljedeći fenotipovi ove bolesti mogu se razlikovati po:
. patogeneza (primarna (idiopatska), sekundarna);
. lokalizacija (gonartroza, koksartroza, OA zglobova šaka, poliosteoartroza);
. priroda progresije;
. glavni uzrok boli;
. prisutnost, težina i lokalizacija upale (sinovitis, periarteritis);
. komorbiditet;
. prisutnost i ozbiljnost funkcionalnog nedostatka i njegov vodeći uzrok.
Isti farmakološki agensi imaju različite efekte na manifestacije i dalji tok OA, u zavisnosti od njegovog fenotipa. Dakle, glukozamin sulfat aktivno suzbija simptome gonartroze i smanjuje brzinu njenog napredovanja, praktično bez efekta na isti proces u zglobovima kuka, dok hondroitin sulfat ispoljava svoju terapeutsku aktivnost u odnosu na sve glavne lokalizacije primarne idiopatske OA, tj. OA zglobova koljena i kuka, kao i OA zglobova šake. Jednako tako, važnost heterogenosti može se uočiti u analizi prirodne istorije OA. Kod mnogih pacijenata ista rendgenska slika ostaje dugi niz godina bez tendencije napredovanja, dok kod drugih postoji jasan negativan trend s razvojem teškog funkcionalnog oštećenja unutar 1 godine.

Uticaj heterogenosti OA na prirodnu istoriju ove bolesti dokumentovan je rezultatima studije CHESK kohorte. Ovo 5-godišnje praćenje uključivalo je sveobuhvatnu procjenu minimalne širine zglobnog prostora, ugla varusnog deformiteta, prisutnosti i veličine osteofita, gustine kostiju, jačine bola i funkcije mišićno-koštanog sistema. Na osnovu studije identifikovano je 5 varijanti progresije OA – od izražene progresije do njenog odsustva tokom čitavog 5-godišnjeg perioda posmatranja. Ovi podaci ukazuju da pri odabiru racionalne terapije za OA treba uzeti u obzir niz faktora i da još ne postoji idealan lijek koji bi imao značajan učinak kod svih pacijenata sa ovom bolešću.

Trenutno je predložen veliki broj međunarodnih i nacionalnih preporuka za liječenje OA. Od najvećeg interesa su preporuke Evropskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO), predložene 2014. godine. Ove preporuke su prvo iskustvo u kreiranju detaljnog algoritma koji omogućava liječnicima različitih specijalnosti da se snalaze u brojnim metodama liječenja OA i odaberu adekvatnu terapiju u različitim fazama razvoja ove bolesti. Prethodne preporuke nisu uvijek, ponekad namjerno, uzimale u obzir individualne terapijske opcije. Na primjer, nakon podataka o preporučljivosti edukativnih programa, mršavljenja i aerobnog vježbanja, kao i primjene paracetamola i nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL), odmah su prešli na preporuke za kirurško liječenje OA i nisu razmotriti mogućnost terapije strukturnim analozima hrskavice.

U nekim preporukama određena opcija je ocijenjena kao „definitivna“ ili uslovna, što odgovara slabom terapijskom učinku, i „neizvjesna“, što znači da nije dokazana efikasnost primijenjene metode. Ovo posljednje uključuje sve simptomatske lijekove sporog djelovanja. Autori preporuka koje je predstavio ACR priznaju da je do sada većina preporuka ostala kontroverzna. Zanimljivo je da se u mnogim studijama kritički procjenjuje djelotvornost ne samo farmakoloških lijekova, već i nefarmakoloških. Stoga se ne preporučuju akupunktura, ultrazvučna i laserska terapija, upotreba magnetnih narukvica, masaža i kognitivno bihejvioralna terapija. Treba napomenuti da je u stvarnoj kliničkoj praksi liječniku izuzetno teško snaći se u takvim preporukama, zbog čega može patiti racionalna terapija u svakom konkretnom slučaju.

Radna grupa ESCEO uključivala je 13 međunarodnih stručnjaka (reumatologa, kliničkih epidemiologa i specijalista za klinička istraživanja). U prvoj fazi razvijen je algoritam liječenja OA, koji je kasnije dorađen od još 3 konsultanta. Predloženi algoritam sažima dokaze za sve vrste liječenja ove bolesti, a radna grupa vjeruje da su brojne studije stvorile snažnu bazu dokaza.

Kao što je poznato, praktične preporuke za ovu bolest, zasnovane na bazi dokaza o terapijskim opcijama, predložene su ranije. Ovaj rad predstavlja terapijski algoritam koji će pomoći doktoru da se snađe u propisivanju adekvatne terapije u svakom konkretnom slučaju, a zasnovan je na rezultatima brojnih međunarodnih i evropskih studija. U preporukama ESCEO, zglob koljena se pojavljuje kao model OA.

Pored opštih principa vođenja pacijenata sa OA - edukativnih programa, mršavljenja u prisustvu gojaznosti, programa aerobnih vežbi - razvijeni algoritam uključuje 4 multimodalna koraka.
Korak 1 opravdava upotrebu paracetamola kao početnog farmakološkog lijeka, naglašavajući mogućnost razvoja različitih nuspojava (AE), u rasponu od alergijskih reakcija, ponekad teških, na primjer, kao što je nekrotizirajuća epidermoliza, završavajući toksičnim oštećenjem bubrega i jetra sa akutnom atrofijom. Ipak, paracetamol se smatra esencijalnim analgetikom koji bi trebao biti propisan u kombinaciji s primarnim liječenjem simptomatskim sporodjelujućim lijekovima za OA (SYSADOA), kao što su glukozamin sulfat ili hondroitin sulfat, koji moraju biti farmaceutskog kvaliteta i izdati na liječnički recept. Ove dvije soli: glukozamin sulfat (u Rusiji se uglavnom koristi lijek kompanije Rottapharm) i hondroitin sulfat (u Rusiji je glavni lijek ove molekule STRUCTUM (Pierre Fabre, Francuska)) dobile su odobrenje od medicinskih zajednica mnogih zemalja . Oni su jedine SYSADOA koje studijski tim preporučuje na osnovu jakih kliničkih dokaza, uključujući sigurnost i dokazanu efikasnost, posebno kod pacijenata sa ranom bolešću. Lokalni NSAIL se mogu koristiti za dodatno ublažavanje boli s obzirom na njihov kratkoročni simptomatski učinak, sličan onom kod njihovih oralnih oblika, i dobru lokalnu i sistemsku sigurnost. Pored toga, preporučljivo je prepisati nemedikamentnu terapiju izvan glavnog programa i dodati je u bilo kom periodu primene algoritma.

Korak 2 uključuje propisivanje oralnih selektivnih ili neselektivnih NSAIL koji inhibiraju ciklooksigenazu-2 (COX-2) pacijentima s teškim kliničkim manifestacijama, odnosno bolom ili simptomima trajne upale u tkivima zgloba. Izbor NSAIL se zasniva na prisustvu komorbidnih stanja. Pacijentima koji su refraktorni na prethodnu terapiju propisana je intraartikularna primjena produženih glukokortikoida i preparata hijaluronske kiseline. Treba napomenuti da upotreba oralnih NSAIL igra centralnu ulogu u ovoj fazi. Iako ne postoje jasne razlike u djelotvornosti oralnih i lokalnih NSAIL-a i SYSADOA, istraživački tim vjeruje da bi prvi mogli biti poželjniji kod teže bolesnih pacijenata. S druge strane, oralni NSAIL se mogu koristiti kratkotrajno, povremeno ili dugotrajno, ali je važno pratiti podnošljivost. Takve mjere predostrožnosti dovode do različitih principa za odabir neselektivnih ili COX-2 selektivnih NSAIL u zavisnosti od istovremenih gastrointestinalnih, kardiovaskularnih ili bubrežnih bolesti.

Intraartikularna primjena lijekova zahtijeva opravdane indikacije. I hijaluronska kiselina i glukokortikoidi su uglavnom proučavani kod pacijenata kod kojih je postojeća analgetska ili protuupalna terapija bila neučinkovita. Obje vrste terapije razlikuju se po brzini razvoja efekta, koji je izraženiji kod intraartikularnih glukokortikoida, ali manje izdržljiv u odnosu na hijaluronsku kiselinu, čije je djelovanje manje izraženo, ali traje do 6 mjeseci. nakon 1-3 sedmice terapije.

Korak 3 je medicinski tretman prije operacije i uključuje upotrebu slabih oralnih opioida ili antidepresiva, za koje je djelomično dokazano da su učinkoviti kod pacijenata otpornih na liječenje. Treba imati na umu da ovi lijekovi izazivaju neželjene reakcije i njihova dugotrajna primjena može dovesti do ozbiljnih komplikacija.
Konačno, korak 4 je hirurško liječenje, koje uglavnom predstavlja totalna artroplastika, kao i upotreba klasičnih opioida kao jedine alternative za pacijente kod kojih je operacija kontraindicirana.
ESCEO preporuke
. Predloženi algoritam sažima dokaze za sve vrste liječenja, uzimajući u obzir većinu postojećih međunarodnih i nacionalnih preporuka za liječenje.
. Algoritam je prvi pokušaj davanja preporuka za kompleksnu kombinovanu terapiju za OA.
. Predloženi algoritam se zasniva na multimodalnom (korak po korak) pristupu terapiji.
KORAK 1
. Prvi lijek bi trebao biti paracetamol. Uzimajući u obzir njegovu ograničenu učinkovitost i moguće nuspojave, paracetamol treba propisivati ​​u pozadini glavnog liječenja simptomatskim lijekovima sporog djelovanja: glukozamin sulfatom ili hondroitin sulfatom, koji moraju biti farmaceutskog kvaliteta.
. Glukozamin sulfat i hondroitin sulfat jedini su lijekovi među SYSADOA koji se preporučuju za dugotrajnu terapiju OA. Ovaj zaključak su donijeli stručnjaci ESCEO-a na osnovu snažnih kliničkih dokaza o efikasnosti predloženih lijekova, posebno u ranoj fazi bolesti, njihovoj dobroj podnošljivosti i visokom nivou sigurnosti.
. Lokalni NSAIL se mogu dodatno propisati radi efikasnije analgezije, s obzirom na njihov kratkoročni simptomatski efekat.
. Metode nemedikamentne terapije moguće su u bilo kojoj fazi 1. koraka (edukacija, gubitak težine kod pacijenata sa prekomernom težinom, kreiranje odgovarajućeg programa vežbanja).
KORAK 2
. Primjena oralnih NSAIL igra centralnu ulogu.
. Oralne NSAIL ne treba koristiti dugotrajno, ali se mogu koristiti u ponovljenim kursevima.
. Prilikom odabira NSAIL potrebno je uzeti u obzir komorbiditet (bolesti gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sistema ili bubrega).
. Moguća je primjena kristalnih produženih glukokortikoida i preparata hijaluronske kiseline.
KORAK 3
. Za pacijente sa uznapredovalom OA i jakim bolom preporučuje se upotreba slabih oralnih opioida ili antidepresiva. Efikasnost ovih lijekova je dokazana kod osoba otpornih na prethodnu terapiju.
. Potrebno je stalno praćenje mogućih nuspojava ove grupe lijekova, koje mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, a često može biti potrebno i prestanak uzimanja lijekova.
KORAK 4
. Hirurško liječenje (endoprotetika).
. Upotreba klasičnih opioida kao alternative za pacijente koji su kontraindicirani za operaciju.

Važno je napomenuti da je razvijeni algoritam prvi pokušaj davanja preporuka za kompleksnu kombinovanu terapiju za OA. ESCEO studijska grupa vjeruje da multimodalni program predstavljen ovdje treba koristiti kod svih pacijenata. Kada pacijent pređe na korak 2, a samim tim i na oralnu terapiju NSAIL, primarni tretman koji se pruža u koraku 1 treba nastaviti jer još uvijek utječe na bolest i može smanjiti potrebu za NSAIL. Isto tako, odluka o primjeni intraartikularne hijaluronske kiseline i glukokortikoida kada simptomi potraju ne bi trebala automatski dovesti do prekida prethodnog liječenja. Stvari se komplikuju kada pacijent pređe na korak 3 zbog nedovoljne kontrole postojećih simptoma, dok se glavne mjere koraka 1 i 2 mogu produžiti, jer su moguće odgođene koristi.
Ove ESCEO preporuke razmatraju sve glavne savremene metode lečenja OA i uključene su u algoritam sa odgovarajućim komentarima. Neke grupe lijekova, uključujući bisfosfonate, nisu zastupljene u algoritmu, budući da 3. faza kliničkih ispitivanja risedronske kiseline za kontrolu simptoma i progresije strukturnih promjena u zglobovima još nije završena i još nije moguće nacrtati zaključak o njihovoj terapijskoj aktivnosti, uprkos povoljnim preliminarnim rezultatima. Mišićni relaksanti također nisu uključeni u algoritam zbog nedostatka relevantnih studija o OA.
Među naučnim zajednicama u oblasti reumatologije, ESCEO je jedina zajednica koja proučava probleme povezane sa osteoporozom i osteoartritisom, na osnovu mnogih bioloških odnosa između kostiju i zglobova. Istraživačka grupa koja predstavlja ovaj algoritam ima solidno praktično iskustvo u proučavanju problema OA i farmakoekonomije reumatskih bolesti. Predloženi terapijski algoritam je osnova za buduće preporuke za liječenje OA.

U svakom konkretnom slučaju, izbor racionalne terapije za OA određen je različitim pokazateljima, a posebno komparativnom efektivnošću i sigurnošću intervencija, prediktorima odgovora na terapiju, stopom radiološke progresije, parametrima koji utiču na prognozu, psihološkim faktorima, mehanizmima bola, socijalizacijom. , balans rizika i koristi i pristupačnost lijekova.

Književnost
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Preporuke EULAR-a 2003: pristup zasnovan na dokazima u liječenju osteoartritisa koljena: Izvještaj radne grupe Stalnog komiteta za međunarodne kliničke studije uključujući terapijska ispitivanja (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologija // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartritis: ažuriranje od značaja za kliničku praksu // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. PROVJERI (Kohorta kuka i kohorte koljena): sličnosti i razlike s invacijama za osteoartritis // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Preporuka algoritma za liječenje osteoartritisa koljena u Europi i na međunarodnom nivou: Izvještaj radne grupe Evropskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Preporuke American College of Rheumatology 2012 za primjenu nefarmakoloških i farmakoloških terapija u osteoartritisu šake, kuka i koljena // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Osteoartritis hrskavice. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.