Metode hirurške intervencije na perikardu. Koje su indikacije za punkciju perikarda? Indikacije za punkciju perikarda
Perikardijalna punkcija se može izvesti sa:
a) u terapeutske svrhe u slučaju nakupljanja krvi, serozne tečnosti, gnoja u perikardijalnoj šupljini uz razvoj tamponade srca (eksudativni perikarditis, povrede srca)
b) u dijagnostičke svrhe za određivanje vrste eksudata kod efuznog perikarditisa
Položaj pacijenta: na leđima sa podignutom glavom operacionog stola.
anestezija: lokalna anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina.
Larreyeva tehnika punkcije perikarda:
1. Debelom, dugačkom iglom napravi se punkcija u prednji zid grudnog koša u lijevom uglu između VII rebra i ksifoidnog nastavka grudne kosti i igla se pomakne okomito na anterolateralni zid abdomena do dubine od 1,5 cm.
2. Zatim se igla naginje i pod uglom od 45° u odnosu na površinu tijela, napreduje prema gore paralelno sa zadnjom površinom grudne kosti sve dok ne prodre u prednji-donji sinus perikarda (osjećaj pulsiranja ukazuje na blizina vrha igle do srca).
3. Punkcija se vrši stalnim povlačenjem klipa šprice. Pojava krvi ili tečnosti u špricu ukazuje na ulazak u perikardijalnu šupljinu.
Operacije srčanih rana.
Srčane rane prate tri glavna simptoma:
a) intratorakalno krvarenje
b) perikardijalna tamponada
c) srčana disfunkcija.
Najčešće je oštećena desna komora, koja najvećim dijelom graniči sa prednjim zidom grudnog koša.
U slučaju povreda srca potrebno je:
1. Ubrizgajte agense koji zamjenjuju plazmu ili krv intravenozno kako biste popunili volumen cirkulirajuće krvi
2. Ukloniti hemoperikard i otkloniti tamponadu srca punkcijom perikarda (vađenje čak 10-15 ml krvi iz perikardne šupljine podiže krvni pritisak na 70-80 mm Hg)
3. Uraditi hitnu torakotomiju sa šivanjem srčane rane.
Slika a – šavovi na srčanoj rani; palac pokriva otvor rane i zaustavlja krvarenje. Slika b – šavovi na miokardu bez oštećenja koronarne arterije kada je srce ranjeno blizu nje; Šavovi u obliku slova U prolaze ispod koronarne arterije
Tehnika zašivanja srčanih rana:
1. Lijeva anterolateralna torakotomija u 4-5 interkostalnom prostoru (po potrebi se incizija proširuje ukrštanjem još nekoliko interkostalnih hrskavica)
2. Otvaranje perikarda ispred ili iza freničnog živca, aspiracija krvi i uklanjanje krvnih ugrušaka
3. Ako se otkrije krvarenje srčane rane, ona se šije. Za to se četiri prsta lijeve ruke postavljaju na stražnji zid srca, fiksiraju i blago podignu prema kirurgu, istovremeno palcem pritiskaju ranu i zaustavljaju krvarenje. Desnom rukom se atraumatskim iglama na ranu nanose šavovi, a asistent ih veže.
Za velike razderotine srca nanosi se široki kružni šav ili u obliku slova U, za rane pretkomora - vrećasti šav, ako se rana nalazi u blizini koronarnih arterija - šavovi u obliku slova U ispod koronarne arterije, prilikom presecanja nanesenih šavova - šavovi u obliku slova U na teflonskim jastučićima. Za hemostatske svrhe, fibrinski film i autologno tkivo (mišić, perikard) također se mogu fiksirati na ranu. 4. Nakon zašivanja rane koja krvari, pregledava se srce u potrazi za drugim ranama (posebno na stražnjem zidu).
5. Perikard se šije rijetkim prekinutim šavovima kako bi se osigurao adekvatan odljev preostale krvi iz perikarda.
6. Pregled pleuralne šupljine, drenaža pleuralnih sinusa.
7. Čvrsto šivanje rane grudnog koša u slojevima, ostavljajući drenažu u pleuralnoj šupljini.
Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.
Punkcija perikarda je hirurška operacija tokom koje lekar prodire u šupljinu srčane vrećice kako bi evakuirao patološki sadržaj, prikupio ga za istraživanje i ugradio drenažu. Postupak mora provesti visoko kvalificirani stručnjak koji poznaje ne samo suptilnosti manipulacije, već i kako prevladati moguće prepreke.
Najčešće se punkcija perikarda vrši u bolnici, ali se dešava da je to hitno potrebno za stabilizaciju stanja pacijenta izvan medicinske ustanove, a zatim će se punkcija obaviti u jedinici intenzivne njege, uz sve mjere opreza. Dakle, punkcija pomaže ne samo da se spasu životi, već i da se dobije dragocjeno vrijeme za transport pacijenta u bolnicu.
Punkcija perikardne šupljine neophodna je kod ozljeda s krvarenjem ili krvarenjem u šupljinu srčane membrane. Izvodi se ambulantno kada je srčana hemotamponada nesumnjiva ili nije moguće hitno hospitalizirati pacijenta u bolnici. Planiranu operaciju obično izvodi kardiohirurg u operacionoj sali.
Prilikom izvođenja punkcije perikarda pacijent se postavlja na leđa, a ispod lumbalne regije postavlja se jastuk. Moguće je sjediti u posebnoj stolici zabačene glave. Prije punkcije kože, potonju se tretira antiseptikom (etanol, jod). Doktor koristi dugačku, tanku iglu i špric od 20 ml. Za lokalnu anesteziju igla se puni anestetičkim rastvorom (novokain, lidokain). Postupak se radi na prazan želudac.
Punkcija se izvodi na tački koja se nalazi malo lijevo od baze ksifoidnog nastavka prsne kosti ili strogo ispod nje, a zatim se igla usmjerava prema gore u kosom smjeru duž unutrašnje površine prsne kosti do dubine od 3 cm nakon što igla prodre u perikardijalnu vrećicu, krv ili druga tečnost počinje da teče u tečnost šprica koja se evakuiše. Pokazatelj pozitivnog učinka je poboljšanje stanja pacijenta, normalizacija srčanih tonova i krvnog tlaka, obnavljanje ritma i učestalosti kontrakcija miokarda.
Indikacije i kontraindikacije za punkciju
Ljudsko srce nalazi se u zatvorenom prostoru srčane vrećice, obložene iznutra tankom seroznom membranom - perikardom, koja se proteže do vanjske površine samog srca. Ovaj prostor normalno sadrži malu količinu tečnosti potrebnu za glatko klizanje perikardnih listova tokom kontrakcije i opuštanja srčanog mišića. Međutim, sadržaj perikardne šupljine može značajno varirati, i kvantitativno i kvalitativno, sa širokim spektrom patologija.
Nakupljanje izliva može trajati godinama, u drugim slučajevima gotovo trenutno ispuni srčanu vrećicu. Može sadržavati krv, gnoj, primjesu proteina i mikroba, maligne tumorske ćelije itd. Perikardijalna punkcija pomaže da se otkrije šta se zapravo nakuplja oko srca, kao i da se ukloni višak izljeva.
U šupljini srčane membrane može se akumulirati prilično velika količina tekućine. Kod kronične srčane insuficijencije, nakupljanje izljeva dolazi postepeno, a volumen može premašiti 1-1,5 litara. U slučaju tumora, sadržaj je hemoragične prirode i može se kombinovati sa prisustvom tumorskih izraslina u perikardijalnim slojevima. U teškim slučajevima onkološke patologije, hemoragični eksudat može brzo ispuniti perikardijalnu šupljinu i izazvati srčani zastoj.
Teška akutna srčana patologija i trauma mogu dovesti do iznenadnog izlivanja velike količine krvi u prostor između perikardnih slojeva, što otežava rad srca koje već pati. Ovo je ispunjeno ne samo teškim aritmijama, već i srčanim zastojem. Potreba za evakuacijom tečnosti u velikim količinama uzrokovana je povećanjem srčane insuficijencije zbog kompresije organa izljevom, što ometa normalne kontrakcije i relaksacije miokarda.
Ako ima relativno malo tekućine, ali je njena priroda nepoznata, punkcija će biti dijagnostička. Liječnik će ukloniti malu količinu izljeva i poslati ga na citološki ili bakteriološki pregled kako bi se postavila tačna dijagnoza.
Punkcija i drenaža perikardne šupljine kada se u njoj nakuplja tečnost indicirana je u slučajevima kada postoji veliki volumen sadržaja, dok na ehokardiografiji treba odrediti razmak od najmanje 2 cm između perikardnih slojeva, što ukazuje na potrebu uklanjanja izliv. Postupak može biti i dijagnostičke i terapijske prirode.
Indikacije Perikardijalnom punkcijom se smatra sljedeće:
U slučaju akutne tamponade srca, punkcija i stalna drenaža omogućavaju specijalistima da dobiju na vremenu stabilizacijom srčane aktivnosti, a zatim izvedu neophodan hirurški tretman.
Punkcija perikarda kontraindikovana u:
- Poremećaji zgrušavanja krvi;
- Pacijent uzima lijekove za razrjeđivanje krvi;
- Trombocitopenija ispod 50x10 9 /l;
- Mali volumen perikardnog sadržaja;
- Disecirajuća aneurizma aorte;
- Povrede srca sa hemotamponadom (potrebna je otvorena kardiohirurgija);
- Ruptura srčanog mišića nakon srčanog udara.
Ukoliko postoje kontraindikacije za punkciju, pacijentu je potrebno kirurško liječenje srca koje će obaviti kardiohirurg u specijaliziranoj klinici.
Tehnika punkcije i neophodna oprema
Da biste izvršili perikardijalnu punkciju, morate imati set instrumenata, uključujući:
- Posebna igla ili kateter dužine 15 cm za intravenske injekcije, kao i kateter sa rupama na stranama;
- Provodnik dužine najmanje 80 centimetara;
- Expander;
- Odvodni kontejner i višenamjenski adapter;
- Sterilna posteljina, zavoji, flasteri.
Neposredno prije punkcije, pacijentu je potrebno napraviti rendgenski pregled grudnog koša ili ultrazvuk srca. Punkcija se izvodi u ležećem položaju ili ležeći sa podignutom glavom operacionog stola tako da se tečnost u srčanoj vrećici kreće prema dolje i naprijed.
Postoji nekoliko punkcijskih točaka, od kojih se svaka koristi ovisno o kliničkoj situaciji i preferencija hirurga. Najčešće se koriste tačke Larrey i Marfan, druge se koriste kada je nemoguće probiti naznačene tačke. Važno je da pristup osigura maksimalnu sigurnost manipulacije i spriječi ozljede struktura u blizini srca.
punkcije perikarda
Postupak zahtijeva obavezno EKG praćenje i kateterizaciju periferne vene. Osim toga, pacijentu se određuju krvna grupa i Rh faktor u slučaju da je potrebna transfuzija krvi. Tokom punkcije se prati krvni pritisak, puls i zasićenost krvi kiseonikom.
S obzirom na rizik od uboda i ozbiljno stanje koje obično prati tamponadu srca, sva neophodna oprema, uključujući defibrilator i lijekove za reanimaciju, trebala bi biti dostupna. Stručnjak ih unaprijed provjerava upotrebljivost i dostupnost.
Prije punkcije perikarda, sedativi (midazolam) se ubrizgavaju u venu. Hirurg oblači sterilnu haljinu, masku i rukavice, tretira kožu grudnog koša i dijela trbuha, uključujući i gornju trećinu, antiseptikom, a mjesto uboda prekriva sterilnim platnom.
Kako bi zahvat bio što bezbolniji, koža, potkožni sloj i nadolazeća kateterska staza se infiltriraju lokalnim anestetikom, zatim liječnik pravi mali rez na koži i počinje umetati kateter.
Za evakuaciju sadržaja perikardne šupljine uzmite špric s 10 ili 20 ml otopine anestetika, na koji je spojena igla ili kateter. Igla se ubacuje u pravcu jugularnog zareza sternuma, nagnuta za 30 stepeni da bi prošla ispod obalnog ruba, a anestetik se ubrizgava kako igla prodire.
Kada patološki sadržaj iz perikarda počne teći u špricu, liječnik će ga odspojiti i umetnuti poseban dugi provodnik, čiji položaj se utvrđuje radiografijom ili ultrazvukom. Ako je žica vodič pravilno postavljena, kroz dilatator se ubacuje drugi kateter kroz koji će se evakuirati sadržaj perikardne šupljine.
Dobivena tekućina se potpuno uklanja iz šupljine srčane membrane, dio se šalje na mikroskopiju, bakteriološku i citološku analizu. Preko reza kože postavlja se šav. Za dugotrajnu drenažu perikardijalnog izliva, kateter i drenažni kontejner se sigurno fiksiraju na kožu zavojem.
Perikardijalna punkcija prema Larreyu provodi se kroz tačku koja čini vrh ugla kojeg formiraju obalni luk s lijeve strane i donji dio xiphoidnog nastavka, prema Marfanu - ispod mešičastog nastavka.
Tehnika punkcije prema Larreyu provodi kardiohirurg u sterilnim uslovima i uključuje nekoliko uzastopnih faza:
- Tretiranje kože torakalnog i gornjeg abdominalnog područja antiseptikom, ograničavajući područje uboda čistom posteljinom ili posebnim filmom;
- Određivanje Larreyeve tačke između obalnog luka i procesa sternuma, davanje anestetika (lidokain, novokain);
- Ubrizgajte iglu u odabranu tačku pod uglom od 30 stepeni, dok igla treba da bude u bliskom kontaktu sa površinom rebra;
- Na rubu obalnog luka pažljivo se ubrizgava anestetik u meko tkivo, nakon čega se igla pomiče naprijed pola centimetra, a kirurg neprestano povlači klip šprica prema sebi;
- Put kojim igla prolazi od površine kože do vanjskog sloja sluznice srca kod odraslih je otprilike 7-8 cm; primjena se provodi pod kontrolom kardiograma ili ultrazvuka; nalaz igle u perikardijalnom prostoru daje izgled negativnog ST talasa na EKG-u;
- Evakuacija tečnosti, uklanjanje igle, fiksacija katetera i drenaža.
perikardijalna punkcija prema Larreyu
Ako u perikardijalnoj šupljini ima previše tekućine, njeno uklanjanje može uzrokovati naglo proširenje komore desne komore, pa se manipulacija mora izvoditi polako i u dijelovima, ne više od 1 litre odjednom.
Kada se probuši prema Marfanu
igla dolazi iz druge tačke koja leži ispod xifoidnog nastavka striktno u projekciji njegove sredine. Igla iz ove tačke ulazi u perikardijalnu šupljinu blizu desne komore, zatim se polako pomiče prema unutra i postavlja se pod uglom od 30 do 45 stepeni u odnosu na površinu kože. U blizini miokarda koji se kontrahira, hirurg može osjetiti karakteristične drhtanje, a trenutak perforacije seroznog sloja osjeća se kao neuspjeh, savladavanje neke prepreke.
Kateter se može staviti kroz iglu u šupljinu srčane vrećice kako bi se uklonio sadržaj ili ubrizgali lijekovi - antibiotici, glukokortikosteroidi - u šupljinu. Operacija se izvodi na isti način kao kod Larrey tehnike.
Ako je tehnički nemoguće manipulirati korištenjem opisanih pristupa, koristite punkcija u parasternalnom području. Na primjer, to se događa s deformacijom grudnog koša u obliku lijevka, velikom veličinom jetre i s upalnim procesom u perikardijalnoj šupljini s prisutnošću adhezija koje ograničavaju eksudat.
Mjesto uboda leži na rubu sternuma, lijevo - u 4-6 interkostalnom prostoru, desno - u 4-5 interkostalnom prostoru. Igla se ubrizgava pod pravim uglom, a zatim se okreće prema prsnoj kosti i ubacuje 1-2 centimetra duboko iza nje. Nedostatak ove tehnike je teškoća u potpunom pražnjenju perikardijalne šupljine. Osim toga, metoda je kontraindicirana u slučaju gnojne upale perikarda zbog opasnosti od infekcije prsne šupljine.
Video: tehnika za izvođenje perikardijalne punkcije
Moguće poteškoće i komplikacije punkcije
Perikardijalna punkcija se ne smatra jednostavnom manipulacijom. Izvodi se kod pacijenata sa teškom patologijom srca i krvnih sudova, raznim pratećim bolestima i u stanjima različite težine. Ako se poštuje tehnika njegove primjene i sve mjere opreza, štetne posljedice su izuzetno rijetke, međutim, u slučajevima kada su postojale nepredviđene okolnosti van kontrole kirurga, ili je tehnika manipulacije narušena krivnjom ljekara, mogu se razvijati komplikacije:
- Punkcija bilo koje od srčanih šupljina s razvojem akutne hemotamponade;
- Oštećenje koronarne arterije;
- Poremećaj ritma;
- Ulazak vazduha u grudnu šupljinu, povreda pluća;
- Oštećenje želuca, crijevnog zida;
- Plućni edem;
- Infekcija sa suppuration.
Ove komplikacije mogu biti povezane kako s kršenjem tehnike punkcije, tako i s težinom bolesti s kojom se kirurg morao nositi. Najozbiljnija posljedica je povreda integriteta koronarne arterije ili miokarda. Ako je srčani mišić perforiran, moguć je drugi pokušaj punkcije. Ako je uspješna, tada se kardiohirurgija može izbjeći tako što se pacijentu nakon prethodnog čišćenja i pripreme vrati povratna transfuzija vlastite krvi iz perikardne šupljine.
Čak i ako se poštuje tehnika punkcije, hirurg može i dalje naići na neke poteškoće:
- Nije moguće dobiti sadržaj - možda izliv nije tečan i treba razjasniti dijagnozu; može se koristiti drugi pristup;
- Nemoguće je ubaciti kateter kroz žicu vodilicu - može biti pogrešno postavljen ili umotan u petlju.
Ako specijalista dobije krvlju obojenu tekućinu iz perikardne šupljine, potrebno je utvrditi uzrok ovog stanja:
- Ne može se isključiti maligni tumor;
- Dresslerov sindrom (komplikacija srčanog udara);
- Krvni sud ili desna komora mogu biti oštećeni.
Da bi razlikovao krv od izliva pomešanog sa njom, lekar će sakupiti malu količinu sadržaja u epruvetu, pri čemu će se krv neminovno zgrušati, ali izliv, čak i ako u njemu prevladava krv, neće. Hematokrit pacijentove venske krvi i nastali izliv se mogu uporediti.
Punkcija perikarda je složena i traumatična procedura koja zahtijeva određenu vještinu i preciznost od strane kirurga. Prije zahvata pacijent daje pismeni pristanak, upoznavajući se sa svrhom i mogućim komplikacijama operacije. Tehnički ispravna punkcija gotovo odmah dovodi do poboljšanja stanja pacijenta, normalizacije hemodinamike, pritiska i pulsa, au drugim slučajevima nije samo metoda liječenja, već prilika da se spasi život.
Indikacije: 1) evakuacija tečnosti (eksudata, transudata, krvi) u terapijske i dijagnostičke svrhe; 2) unošenje lekovitih supstanci u perikardijalnu šupljinu.
Oprema: igla ili tanak trokar dužine najmanje 15 cm i prečnika 1,2-1,5 mm; špric kapaciteta 10-20 ml; igle za lokalnu anesteziju; rastvor joda i alkohola.
Tehnika manipulacije svodi se na sljedeće: 20-30 minuta prije punkcije pacijentu se subkutano ubrizgava 1 ml 2 % rastvora promedola i 0,5 ml 0,1 % otopina atropina (potonji se koristi za uklanjanje mogućih nuspojava lijekova).
Perikardijalna punkcija se izvodi na prazan želudac, u lokalnoj anesteziji, u posebnoj prostoriji (manipulaciona, proceduralna, svlačionica, operaciona sala). Pacijent je u položaju, sjedi ili leži na krevetu sa podignutom glavom. Kao i kod svake operacije, sterilitet se održava.
Postoje dva načina pristupa perikardijalnoj šupljini: kroz dijafragmu i kroz zid grudnog koša u blizini grudne kosti. U kliničkoj praksi najčešće se koristi prva metoda.
Tokom punkcije perikarda kroz dijafragmu punkcija se nalazi lijevo u kutu kojeg formiraju hrskavica XII rebra i mešasti nastavak, odnosno na donjem kraju mesnog nastavka sternuma (Sl. 2). Otopina novokaina proizvodi lokalnu anesteziju kože i potkožnog tkiva. Igla za ubijanje se postavlja okomito na površinu tijela i ubacuje na dubinu od 1,5 cm. Zatim se njen kraj usmjerava strmo prema gore paralelno sa stražnjim zidom prsne kosti. Nakon 2-3 cm osjeća se prolaz (punkcija) vanjskog sloja perikarda.
O
Rice. 2. Perikardna punkcija
Ova metoda punkcije perikarda je relativno sigurna i rijetko uzrokuje komplikacije. Ponekad postoji opasnost od oštećenja želuca, te se stoga preporučuje da se punkcija izvodi na prazan želudac.
TO punkcija perikarda kroz zid grudnog koša u blizini grudne kosti pribjegava se samo kada postoje poteškoće u punkciji perikarda kroz dijafragmu uz ljevkastu deformaciju grudnog koša, značajno povećanje jetre, ako je potrebna lokalna punkcija za encisirani perikarditis.
Tačke punkcije nalaze se blizu ruba sternuma, lijevo - u četvrtom-šestom i desno - u četvrtom-petom interkostalnom prostoru, kao i 2 cm medijalno od lijeve granice apsolutne srčane tuposti. U prvom slučaju, nakon prolaska igle kroz međurebarni prostor (1,5-2 cm) okomito na površinu kože, njen vanjski kraj se naginje bočno što je više moguće i igla se provlači iza prsne kosti do dubine od 1 -2 cm, kako bi se izbjegla punkcija pleure. Prilikom punkcije blizu zone apsolutne srčane tuposti, igla se provlači koso prema gore i medijalno prema kralježnici kroz pleuru.
Nedostaci metode perikardijalne punkcije kroz zid grudnog koša u blizini prsne kosti su teškoća potpune evakuacije tekućine, nemogućnost primjene metode za gnojni perikarditis zbog opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i mogućnost uboda igle. napušta perikardijalnu šupljinu dok se tečnost uklanja.
Moguće komplikacije: oštećenje pleure i ruba pluća, što može izazvati razvoj pneumotoraksa, pleuritisa, upale pluća kada se igla duboko uvuče, postoji opasnost od ozljede unutrašnjih torakalnih arterija, oštećenja miokarda i punkcije; komore srca.
INSTALACIJA SENGSTAKEN-BLAKEMORE SONDE
P 
rendering.
Nemogućnost kontrole krvarenja iz varikoziteta jednjaka uprkos vazopresinu i nitratima.
Postavljanje Sengsteken-Blakemore cijevi je rijetko potrebno i treba je umetnuti samo za krvarenje opasno po život. Ako niste iskusni u postavljanju ovih sondi, najbolje je liječiti pacijenta konzervativno zbog rizika od aspiracije, ulceracije sluznice i nepravilnog položaja sonde.
Tamponada balonom je procedura. Planirajte unaprijed varikoznu injekciju ili rez jednjaka.
Specijalna oprema
1
Rice. 3.Instalirana Sengsteken-Blakemore sonda sa četiri lumena za kompresiju krvarenja proširenih venaRproširene vene jednjaka
Ako imate vremena, pohranite sondu u pretinac za zamrzavanje vašeg frižidera kako biste smanjili njenu fleksibilnost radi lakše instalacije.
2. Živin sfigmomanometar (za naduvavanje balona jednjaka).
3. Radiokontrastni medij, na primjer 10 ml gastrografina i 300 ml vode ili 5% dekstroze (za naduvavanje gastričnog balona). Izotonični rastvor natrijum hlorida ne treba koristiti zbog moguće opasnosti od gutanja u uslovima dekompenzacije jetre usled rupture balona.
4. Janet špric za aspiraciju drenaže jednjaka.
Metodologija
a) Priprema
1. Lumeni sonde nisu uvijek označeni; ako nema tragova, odmah označite praznine ljepljivom trakom.
2. Prije umetanja sonde, pacijenta treba intubirati (kako bi se spriječilo pomicanje sonde u traheju ili aspiracija krvi) ako:
Nivo svijesti je značajno smanjen ili
Smanjen ili odsutan refleks gagljenja.
3. Dajte sedaciju. Kako bi se izbjegao rizik od traumatskog postavljanja cijevi, sigurnije je intubirati i ventilirati ove pacijente prije pokušaja postavljanja cijevi.
b) Instalacija sonde
1. Anestezirati grlo aerosolom lignokaina.
2. Podmažite kraj sonde KY želeom i provucite ga kroz prostor između kažiprsta i srednjeg prsta koji se nalaze na stražnjoj strani orofarinksa. Ovo smanjuje mogućnost da se sonda uvrne. Zamolite pacijenta da mirno diše na usta tokom cijelog postupka. Malo je vjerovatno da će vam trebati odstojnik za zube.
3. U bilo kojoj fazi postupka, pacijent može doživjeti trenutno spontano izbacivanje sonde kao rezultat dispneje, koja se nastavlja nakon endotrahealne intubacije.
4. Pomoćnici treba da aspiriraju krv iz usta i iz svih lumena sonde dok je ubacujete.
5. Kontinuirano pomerajte sondu dok se ne ubaci do ručke.
6. Napunite gastrični balon kontrastnom smjesom. Začepite ili stegnite cijev. Ako postoji otpor naduvavanju, ispuhnite balon i provjerite položaj cijevi fluoroskopski.
7. Lagano umetnite sondu nazad dok ne osetite otpor.
8. Čvrsta trakcija na želučanom balonu obično je dovoljna da se zaustavi krvarenje ako potiče od varikoziteta u donjih nekoliko centimetara jednjaka. Ako nije, nadujte balon jednjaka:
Povežite lumen ezofagealnog balona sa tlakomjerom pomoću trosmjerne slavine (slika 4);
Naduvajte balon na 40 mmHg. i stisnite sondu;
Balon jednjaka se lako ispuhuje, tako da pritisak treba kontrolirati otprilike svaka 2 sata.
9. Postavite sunđer (kao što se koristi za podupiranje endotrahealnih cijevi kod pacijenata na ventilaciji) u ugao pacijentovih usta kako biste spriječili trenje sonde.
10. Pričvrstite sondu na obraz ljepljivom trakom. Fiksiranje utezima kroz kraj kreveta je manje efikasno.
11. Označite sondu u odnosu na zube kako bi se lakše utvrdilo kretanje.
P 
naknadna terapija
1. Nema potrebe da ispuhujete balon jednjaka svakih sat vremena, kao što se ponekad preporučuje.
2. Nastavite sa infuzijama vazopresina i nitrata.
3. Uradite rendgenski snimak grudnog koša kako biste provjerili položaj sonde.
4. Ako su injekcije u proširene vene moguće, sondu treba ukloniti neposredno prije injekcije, što se može učiniti čim pacijent ima stabilnu hemodinamiku (obično u roku od 12 sati).
5
Rice. 4.Metoda punjenja želučanog balona i mjerenja njegovog pritiska.
6. Ne ostavljajte epruvetu na mjestu duže od 24 sata zbog opasnosti od ulceracije sluzokože jednjaka.
7. Promjena lokacije sonde na obrazu svaka 2 sata smanjuje rizik od ulceracije kože, ali to se mora učiniti pažljivo zbog rizika od pomjeranja sonde prema van.
Greške koje treba izbjegavati:
1. Loša fiksacija ili pomak kada se pacijent kreće.
2. Ako su izgledi za terapiju nejasni, potražite savjet hirurga (injekcije u proširene vene, disekcija jednjaka, bajpas ili embolizacija).
3. Upotreba zraka umjesto kontrastnog sredstva omogućava lako ispuhavanje balona i naknadno pomicanje sonde.
4. Aspiracija krvi ili endotrahealni položaj sonde. Morate biti stalno spremni za intubaciju i mehaničku ventilaciju.
IZNENADNO ZAUSTAVLJANJE SRCA I METODE OBNAVLJANJA SRCA . 9
iznenadna smrt - Ovo je stanje koje se javlja u pozadini potpunog zdravlja (istinskog ili prividnog), koje može biti kardiogene ili nekardiogene prirode. Iznenadni zastoj srca nije samo potpuni mehanički zastoj srca, već i vrsta srčane aktivnosti u kojoj nije osiguran minimalno potreban nivo cirkulacije krvi u tijelu, što zahtijeva mjere reanimacije. Poslednji koncept se zove elektromehanička disocijacija,(EMD), čija je suština odsustvo srčanih kontrakcija uz održavanje njegove električne aktivnosti.
Kardiogeni srčani zastoj mogu biti posljedica koronarne bolesti srca i njene ekstremne komplikacije: infarkta miokarda, a nastaju i kao posljedica teških poremećaja ritma i provodljivosti - ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, potpuni atrioventrikularni blok, praćen Morgagni-Adams-Stokesom. To bi također trebalo uključivati oštećenje miokarda (kao rezultat modrice ili ozljede) i tamponadu srca.
Nekardijalni uzroci srčanog zastoja uključuju električni šok, tešku alergijsku reakciju (anafilaktički šok), poremećaje centralne regulacije krvotoka (moždani udar, traumatska ozljeda mozga), plućnu emboliju, tenzioni pneumotoraks, hipoksiju, akutno trovanje, predoziranje lijekovima, utapanje, hipotermiju i neke druge uzroke.
Unatoč raznim razlozima koji dovode do prestanka cirkulacije krvi, njegove kliničke manifestacije su iste kod svih pacijenata. Za iznenadni srčani zastoj tipični su sljedeći znakovi:
gubitak svesti,
izostanak pulsa u velikim arterijama (karotidnim i femoralnim), odsustvo srčanih tonova,
prestanak disanja ili iznenadni početak agonalnog disanja,
proširenje zjenica,
promjena boje kože (siva, s cijanotičnom nijansom).
Za određivanje srčanog zastoja dovoljna su prva tri znaka. Vrijeme provedeno u potrazi za pulsom u velikoj arteriji treba biti minimalno. Najpristupačnija metoda je određivanje pulsa na karotidnoj arteriji. Da bi to učinio, liječnik stavlja drugi i treći prst na grkljan pacijenta, a zatim, bez snažnog pritiska, sondira s njima bočnu površinu vrata. Ako nema pulsa, ne možete gubiti vrijeme slušajući srčane tonove, mijenjajući se
mjerenje krvnog pritiska, snimanje EKG-a. Dijagnoza ne bi trebala biti upitna. Proširenje zenica i promene u boji kože ne služe uvek kao apsolutni vodič. Proširenje zenica znak je hipoksije moždane kore i javlja se u relativno kasnom terminu (30 - 60 s nakon prestanka cirkulacije krvi). Neki lijekovi utiču na širinu zjenice: atropin širi, narkotički analgetici sužavaju. Na boju kože utiče sadržaj hemoglobina (u slučaju velikog gubitka krvi - odsustvo cijanoze), kao i delovanje određenih hemikalija (u slučaju trovanja ugljen monoksidom, cijanidom - očuvanje ružičaste boje kože).
Svrsishodnost EKG praćenja je nesumnjiva, međutim, treba ga provoditi samo u pozadini mjera usmjerenih na obnavljanje srčane aktivnosti, ali ni u kojem slučaju ne smije odlagati njihovu provedbu. EKG omogućava da se identifikuju procesi koji su prethodili srčanom zastoju - fibrilacija, bradikardija itd. Međutim, o prirodi razloga koji su doveli do prestanka cirkulacije krvi može se suditi i po nizu kliničkih znakova.
dakle, fibrilacija ventrikule se naglo razvijaju. Prije svega, nestaje pulsacija u karotidnim arterijama, zatim pacijent gubi svijest, moguća je jednokratna kontrakcija skeletnih mišića, zatim prestaje disanje. Mjere reanimacije dovode do obnavljanja cirkulacije krvi, a njihov prestanak (ako nije uspostavljen normalan ritam) dovodi do progresije poremećaja.
At teška blokada simptomi se razvijaju sporije. Prvo se javljaju znaci poremećene svijesti, zatim motorna agitacija, konvulzije i zastoj disanja. Mjere reanimacije daju brz pozitivan učinak.
Elektromehanička disocijacija s masivnom plućnom embolijom, javlja se iznenada, često u pozadini fizičkog stresa. Može se primijetiti sljedeći slijed: prestanak disanja, gubitak svijesti, izostanak pulsa u karotidnim arterijama, oticanje vratnih vena, cijanoza gornje polovice tijela. Mjere reanimacije mogu biti efikasne.
Elektromehanička disocijacija kod rupture miokarda i tamponade srca također se razvija iznenada, često nakon teškog anginoznog napada. Prvo nestaje pulsacija u karotidnim arterijama, zatim gubitak svijesti i disanja. Mjere reanimacije su neefikasne. Hipostatske mrlje se brzo pojavljuju u donjim dijelovima tijela, što ukazuje na početak biološke smrti.
Elektromehanička disocijacija koja proizlazi iz drugih uzroka razvija se u pozadini odgovarajućih simptoma, a učinkovitost mjera reanimacije ovisi o njihovoj pravovremenoj provedbi i stanju pacijentovog tijela.
Treba imati na umu da u većini slučajeva smrti potencijalno zdravih osoba, prosječno trajanje potpunog prestanka cirkulacije krvi je otprilike 5 minuta, nakon čega se javljaju nepovratne promjene u centralnom nervnom sistemu. Ovo vrijeme se naglo smanjuje ako je prestanku cirkulacije krvi prethodio period progresije hipoksije ili ako je pacijent (žrtva) imao bolesti srca, pluća ili drugih organa i sistema. Stoga, mjere u slučaju srčanog zastoja treba započeti odmah, jer je važno ne samo obnoviti cirkulaciju krvi i disanje u žrtvi, već i vratiti ga u život kao punopravnu osobu.
Postoje stroge indikacije za punkciju perikarda. Svaka intervencija u području srca je rizična, pa se ova procedura izvodi u životno opasnim stanjima. Medicina poznaje i terapeutsku i dijagnostičku svrhu punkcije perikardne vrećice.
Ljudsko srce neprestano održava kretanje krvi kroz arterije i vene. Glavnu ulogu u ovoj funkciji ima srčani mišić (miokard) koji vrši ritmičke kontrakcije.
Srce je fibromuskularni šuplji organ koji osigurava protok krvi kroz krvne žile kroz ponovljene ritmičke kontrakcije
Zahvaljujući tim kontrakcijama, krv se transportuje iz pluća da bi se obogatila kiseonikom i do svih tkiva u telu. Osim toga, srce, poput pumpe, kontinuirano izbacuje već iskorištenu krv iz organa i ponovo je šalje u plućne alveole.
Desni i lijevi dio srca se funkcionalno razlikuju – jedan dio je uključen u oksigenaciju krvi, drugi isporučuje krv s kisikom u sve dijelove tijela.
Srce nije samo slobodno locirano među ostalim organima grudnog koša – ono je prekriveno vezivnotkivnom vrećicom, perikardom. Perikard formira šupljinu između svoje seroze i mišićnog sloja srca, u koju proizvodi malu količinu tekućine kako bi spriječio trenje tkiva.
Neke bolesti dovode do upale perikardijalnih slojeva, zbog čega serozne ćelije počinju da luče mnogo više tečnosti. Sličan proces nastaje zbog traume prsnog koša s oštećenjem perikardne vrećice, ali je u ovom slučaju perikardijalna šupljina ispunjena krvlju. Sve to dovodi do poremećene kontraktilnosti srca.
Vitalne indikacije za punkciju perikarda
Vitalne indikacije su određena kritična stanja tijela koja zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Jedina vitalna indikacija za punkciju perikarda je tamponada srca.
Prilikom izvođenja punkcije perikarda potrebno je uzeti u obzir indikacije i kontraindikacije
Tamponada srca je kršenje kontraktilne funkcije srca uzrokovano nakupljanjem viška tekućine u perikardijalnoj vrećici.
Ovo stanje može dovesti do smrti ako se osobi ne pruži blagovremeno medicinska pomoć.
Uz tamponadu srca, izljev, eksudat, gnoj ili akumulacija u perikardu. Doktori nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici nazivaju hemoperikardom. Ako se tečnost stvorila bez upale, onda je to takozvani hidroperikard.
Tamponada srca se javlja u nekoliko slučajeva:
- Prostrelne rane ili ubodne rane na grudima.
- Tupa povreda grudnog koša od saobraćajne nesreće.
- Slučajna perforacija perikarda tokom dijagnostičkih i terapijskih procedura.
- Punkcije napravljene tokom centralne venske kateterizacije.
- Rak koji se proširio na tkiva perikardne vrećice.
- Povreda integriteta aneurizme aorte.
- Perikarditis.
- Sistemski eritematozni lupus je autoimuna bolest.
- Izloženost visokim nivoima zračenja.
- hipotireoza.
- Otkazivanje Srca.
- Otkazivanja bubrega.
- Infekcije koje utiču na srce.
U svim ovim slučajevima perikardijalna punkcija je hitne prirode. Često se postupak mora izvesti u roku od nekoliko minuta nakon tamponade samo da bi se pacijent živ doveo u bolnicu.
Liječenje i dijagnostičke indikacije za perikardijalnu punkciju
U mnogim slučajevima, perikardijalna punkcija ima dvostruku funkciju - uklanja fizičku barijeru srčanoj kontrakciji i dijagnosticira bolest. Česta indikacija u ovom slučaju je perikarditis.
Perikarditis je upala slojeva perikardne vrećice. Patologiju prati prekomjerno oslobađanje tekućine u perikardijalnu šupljinu, što može dovesti do gore opisane tamponade srca.
Tamponada srca je bolest perikarda koju karakterizira nakupljanje izljeva (tečnosti) između vezivnog tkiva šupljine vanjske obloge srca, koja se naziva perikard.
Sama tamponada je terapijska indikacija za perikardijalnu punkciju. Dijagnostička indikacija je povezana s potrebom za laboratorijskim ispitivanjem eksudata (tečnosti). Često je i terapijske i dijagnostičke prirode.
Uzroci perikarditisa:
- Idiopatske bolesti.
- Infekcije virusne i bakterijske prirode.
- Sistemski autoimuni i upalni poremećaji.
- Metabolički poremećaji - zatajenje bubrega, hipotireoza.
- Kardiovaskularni poremećaji - posljedice infarkta, Dresslerovog sindroma i disekcije aorte.
- Ostali uzroci su jatrogeni, onkološki, narkotički.
Dijagnostičke indikacije
Dijagnostičke indikacije svode se na potrebu da se potvrdi prisutnost tekućine ili krvi u perikardu, kao i da se uzme uzorak eksudata za laboratorijsko ispitivanje. U takvim slučajevima perikardijalna punkcija se izvodi Larrey ili Marfan metodom, jer su to najsigurnije i najmanje traumatične metode.
Dakle, punkcija perikarda omogućava ljekarima da istovremeno potvrde bolest i olakšaju stanje osobe.
Iz ovog videa možete saznati više o perikardijalnoj punkciji:
Indikacije:
Evakuacija tečnosti (eksudat, transudat, krv) u terapijske i dijagnostičke svrhe, Unošenje lijekova u perikardijalnu šupljinu.
Oprema:
Igla ili tanak trokar dužine najmanje 15 cm, prečnika 1,2-1,5 mm, šprica kapaciteta 10-20 ml, igle za lokalnu anesteziju, rastvor joda i alkohola.
20-30 minuta prije punkcije, pacijentu se subkutano ubrizgava 1 ml 2% rastvora promedola i 0,5 ml 0,1% rastvora atropina. Potonji se koristi za uklanjanje mogućih nuspojava lijekova.
Perikardijalna punkcija se izvodi na prazan želudac, u lokalnoj anesteziji, u posebnoj prostoriji (manipulaciona, proceduralna, svlačionica, operaciona sala). Pacijent se nalazi u sjedećem ili ležećem položaju na krevetu sa uzdignutom glavom za 300°. Koža atrijalne i epigastrične regije tretira se antiseptičkim rastvorom i ogradi sterilnim materijalom.
Postoje dva načina pristupa perikardijalnoj šupljini: kroz dijafragmu i kroz zid grudnog koša u blizini grudne kosti. Prva metoda se najčešće koristi.
Perikardijalna punkcija kroz dijafragmu (Larreyeva metoda).
1. Tačka punkcije nalazi se na lijevoj strani na vrhu ugla kojeg formiraju hrskavica X rebra (lijevog rebarnog luka) i mesnog nastavka sternuma, odnosno na donjem kraju mesnog nastavka sternuma.
2. Rastvor novokaina daje lokalnu anesteziju za kožu i potkožno tkivo.
3. Igla za ubijanje se postavlja okomito na površinu tijela i ubacuje na dubinu od 1,5 cm. Zatim se njen kraj usmjerava strmo prema gore paralelno sa stražnjim zidom grudne kosti. Nakon 2-3 cm osjeća se prolaz (punkcija) vanjskog sloja perikarda. Odsustvo otpora daljem prolazu igle ukazuje na njenu lokaciju u perikardijalnoj šupljini.
4. Kada se klip povuče prema sebi, sadržaj perikardne šupljine (krv, izliv ili gnoj) počinje da teče u špric. Rezultirajuće ritmično podrhtavanje igle ukazuje na kontakt kraja igle sa srcem. U takvoj situaciji igla se može lagano povući unazad i njen kraj pritisnuti uz sternum, što se postiže snažnijim pritiskom vanjskog kraja igle prema trbuhu. Nakon što se uvjerite da je kraj igle u perikardijalnoj šupljini, uklonite postojeću tekućinu.
Ova metoda punkcije perikarda je relativno sigurna i rijetko uzrokuje komplikacije. Ponekad postoji opasnost od oštećenja želuca, te se stoga preporučuje da se punkcija izvodi na prazan želudac.
Perikardijalna punkcija kroz zid grudnog koša u blizini grudne kosti (Marfanova metoda).
Ova tehnika se koristi kada postoje poteškoće u punkciji perikarda kroz dijafragmu, sa lijevkastom deformacijom grudnog koša, značajnim povećanjem jetre, kao i ako je neophodna lokalna punkcija za encisirani perikarditis.
Tačke punkcije nalaze se blizu ruba sternuma, lijevo u IV–VI ili desno u IV–V interkostalnom prostoru. U tom slučaju, nakon prolaska igle kroz međurebarni prostor (1,5–2 cm) okomito na površinu kože, njen vanjski kraj se naginje bočno što je više moguće i igla se provlači iza grudne kosti do dubine od 1– 2 cm, kako bi se izbjegla punkcija pleure. Druga tačka punkcije nalazi se 2 cm medijalno od lijeve granice apsolutne srčane tuposti. U ovom slučaju, igla se provlači koso prema gore i medijalno prema kralježnici kroz pleuru.
Nedostaci metode perikardijalne punkcije kroz zid grudnog koša u blizini prsne kosti su teškoća potpune evakuacije tekućine, nemogućnost primjene metode za gnojni perikarditis zbog opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i mogućnost uboda igle. napušta perikardijalnu šupljinu dok se tečnost uklanja.
komplikacije:
Oštećenje pleure i ruba pluća, što može izazvati razvoj pneumotoraksa, pleuritisa, upale pluća; kada igla napreduje duboko, postoji opasnost od povrede unutrašnjih mliječnih arterija, oštećenja miokarda i punkcije srčanih komora. Da biste izbjegli komplikacije, ne biste trebali dozvoliti nemirne, iznenadne pokrete; Iglu morate pomaknuti blagom silom, bez trzaja.
-
Milan Metropolitan: mapa, cijene karata i korisni savjeti Koliko koštaju karte?
-
Učenje čitanja Jeppesen dijagrama - Tutorial Instaliranje dodataka koji će značajno poboljšati grafiku i realizam simulatora
-
Kada i u kojim slučajevima pojedinačni preduzetnik treba da podnese nultu deklaraciju?
-
Šta je epitet i kako ga pronaći?
