Bronhoskopija je moderna dijagnostička studija sluzokože dušnika i bronha pomoću specijalnog optičkog uređaja - bronhoskopa. Ovo je jedina metoda koja vam omogućava da direktno procijenite unutarnju površinu bronha, proučavate njihovu konfiguraciju, reljef sluznice i njen vaskularni uzorak, a ako se otkrije patološki izmijenjeno područje sluznice, izvršite biopsiju. radi naknadne morfološke analize. Bronhoskopija je ujedno i najvažnija i najefikasnija metoda liječenja bolesnika s kroničnim upalnim i gnojnim bolestima pluća.

Laringoskopija je metoda vizuelnog pregleda larinksa. Specijalista pregleda prednje i stražnje dijelove larinksa, nabore predvorja i prave glasne nabore. Pregled najčešće obavlja doktor ORL pomoću laringealnog ogledala (indirektna laringoskopija) ili krutog laringoskopa (direktna laringoskopija). Međutim, kod tumorskih lezija larinksa, pregled pomoću krutih instrumenata može biti otežan zbog ograničenih uvjeta gledanja, opasnosti od oštećenja tumora i krvarenja, kao i boli pacijenta, koji neminovno prati ovaj pregled. U Odeljenju za endoskopiju Nacionalnog medicinskog istraživačkog centra za onkologiju im. N.N. Petrova za obavljanje laringoskopije i bronhoskopije koristi digitalni video sistem Olympus EVIS Exera III sa fleksibilnim video endoskopom, čiji prečnik nije veći od 5 mm. To vam omogućava da sigurno obavite potpuni pregled čak i najnepristupačnijih područja larinksa uz minimalne negativne senzacije za pacijenta, kao i da izvršite ciljanu biopsiju tumora neophodnu za postavljanje dijagnoze.

Indikacije za rutinsku bronhoskopiju:

• Sumnja na tumor traheje i bronhija
• Hemoptiza
• Sumnja na prisustvo stranog tijela u lumenu respiratornog trakta
• Opekotine donjih respiratornih puteva
• Dugotrajna pneumonija, rekurentna upala pluća
• Destruktivna/aspiraciona pneumonija, apsces pluća
• Hronične bolesti bronha i pluća nepoznatog uzroka
• Znaci diseminiranih patoloških procesa na rendgenskom snimku (male lezije, ciste, karijesi)
• Produženi nedostatak daha (sa izuzetkom bronhijalne astme i zatajenja srca)
• Nemotivisani kašalj koji traje duže od 1 mjeseca

Kontraindikacije za studiju:

Trenutno liječnici smanjuju broj kontraindikacija za bronhoskopiju. Ali za neke patologije pregled može učiniti više štete nego koristi.

• Pogoršanje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i bronhijalne astme (provođenje postupka u ovom trenutku može povećati bronhospazam i pogoršati stanje pacijenta).
• Infarkt miokarda i moždani udar prije manje od 4 sedmice (stres i vazospazam i određeni nedostatak kisika tokom procedure mogu uzrokovati ponovnu pojavu problema s cirkulacijom).
• Nekontrolisana aritmija
• Teški poremećaji krvarenja (trombocitopenija manja od 20.000)
• Aneurizma aorte
• Mentalne bolesti kao što su šizofrenija i epilepsija (stres i smanjeni nivoi kiseonika u krvi mogu izazvati napade)

Priprema za studij

• Studija se provodi strogo na prazan želudac, potpuno je isključen unos hrane 8-10 sati, a tekućina 4-6 sati prije početka postupka. Veče prije studija (prije 18:00) - lagana večera. Trebali biste se suzdržati od pušenja na dan ispitivanja.
• Prekinite primjenu oralnih antikoagulansa (razrjeđivača krvi) uoči studije, pauzirajte subkutanu primjenu heparina 4-6 sati prije zahvata.
• Za pregled morate imati ambulantnu karticu, rezultate CT-a grudnog koša ili opis rendgenskog snimka grudnog koša i ručnik (pošto je nakon zahvata moguća kratkotrajna hemoptiza). Ako bolujete od bronhijalne astme, nemojte zaboraviti svoj inhalator.
• Prilikom preliminarnog razgovora recite svom ljekaru o alergijama na lijekove (naročito ako ste alergični na lijekove protiv bolova) i svim hroničnim bolestima koje imate (bronhijalna astma, zatajenje srca).

Kako se istraživanje sprovodi:

Studija se izvodi u sjedećem položaju. U tom slučaju ne treba ispružiti glavu naprijed i savijati grudi kako uređaj ne bi ozlijedio sluznicu respiratornog trakta. U svrhu lokalne anestezije, neposredno prije pregleda, nosna i usna šupljina tretiraju se 10% sprejom Lidocaine. Uzrokuje utrnulost nepca, osjećaj knedle u grlu i blagu začepljenost nosa. Anestezija pomaže u suzbijanju kašlja i refleksa grčenja. Tokom pregleda, sluzokoža larinksa, glasnih žica, dušnika i bronhija se postepeno irigira anestetikom. Suprotno uznemirenim očekivanjima većine pacijenata, oni ne osjećaju bol tokom bronhoskopije.

Bronhoskopska cijev ima vrlo mali promjer, tako da ne ometa pacijentovo disanje. Kako se cijev kreće kroz disajne puteve, možete osjetiti blagi pritisak, ali nećete osjetiti značajnu nelagodu. Da biste smanjili refleks gaga u trenutku uvođenja bronhoskopa, preporučujemo da dišete plitko i što je češće moguće.

Nakon zahvata, osjećaj utrnulosti ostaje pola sata. Ne preporučuje se pušiti ili jesti 2 sata nakon završetka postupka.

Procedura bronhoskopije, koja se izvodi na savremenoj digitalnoj opremi, praćena je snimanjem dobijenog materijala u obliku fotografije ili video zapisa, što omogućava praćenje promjena u stanju sluznice organa tokom vremena.

Endoskopist će vas o rezultatima pregleda obavijestiti odmah nakon pregleda, rezultati citološkog pregleda će biti gotovi za 3-4 dana, morfološki nalaz će biti gotov za 8-12 dana

Dodatne dijagnostičke i terapijske procedure tokom bronhoskopije:

• Biopsija sluznice/neoplazma

Važan dio dijagnostičke bronhoskopije i laringoskopije je biopsija. Izvodi se kako bi se morfološki verificirao proces i odredila njegova distribucija duž bronhijalnog stabla. Uzimanje materijala za citološke i histološke studije izvodi se na nekoliko načina, od kojih svaki ima svoje indikacije. Najčešće se biopsija izvodi pomoću biopsijskih pinceta ili četkice za skarifikaciju (brush biopsy). Materijal se stavlja u jednokratnu etiketiranu posudu, a u slučaju biopsije četkom, na staklo. Postupak je bezbolan za pacijenta.

• Ispiranje sa zidova bronhija

Materijal za bakteriološke i citološke studije (u svrhu otkrivanja atipičnih ćelija kod perifernog karcinoma pluća, patogene flore kod pneumonije i bronhitisa, kao i za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis) dobija se iz zidova i lumena bronha. Ako je sadržaj bronhija oskudan, tada se kroz endoskopski kanal u lumen bronha ubrizgava najprije mala zapremina (20-40 ml) izotonične otopine natrijum hlorida, a zatim se otopina pomiješana sa bronhijalnim sadržajem aspirira u sterilni kontejner za jednokratnu upotrebu.

• Bronhoalveolarno ispiranje

Bronhoalveolarno ispiranje je dodatna studija za utvrđivanje prirode plućne bolesti, u kojoj se u lumen bronha malog kalibra ubrizgava značajna količina izotonične otopine natrijevog klorida (oko 120-240 ml). Štoviše, tekućina za ispiranje dobivena tijekom aspiracije sadrži ćelije ne samo iz lumena najmanjih bronhija, već i iz alveola. Dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje indicirano je za pacijente kod kojih se na rendgenskom snimku grudnog koša otkrivaju nejasne promjene na plućima, kao i difuzne promjene. Difuzne intersticijske bolesti pluća (sarkoidoza, alergijski alveolitis, idiopatska fibroza, histiocitoza X, pneumokonioza, kolagenoza, bronhiolitis obliterans) predstavljaju najveću poteškoću kliničarima, jer je njihova etiologija često nepoznata.

Nejasne promjene mogu biti infektivne, neinfektivne ili maligne etiologije. Čak iu slučajevima kada ispiranje nije dijagnostičko, njegovi rezultati mogu sugerirati dijagnozu, a onda će pažnja liječnika biti usmjerena na potrebne daljnje studije. Na primjer, čak i u normalnoj tekućini za ispiranje postoji velika vjerovatnoća otkrivanja različitih abnormalnosti. U budućnosti se bronhoalveolarna lavaža potencijalno koristi za utvrđivanje stepena aktivnosti bolesti, za određivanje prognoze i neophodne terapije.

• Sanacija traheobronhalnog stabla

Sanacija traheobronhalnog stabla je terapijska mjera koja eliminira nakupljanje sluzi na zahvaćenim bronhima. Glavni ciljevi sanitarne bronhoskopije su utjecaj na prirodu sekrecije sluzokože žlijezda, poboljšanje drenažne funkcije bronha uklanjanjem sekreta i pružanje protuupalne terapije. Pojedinačni kursevi terapijske sanitarne bronhoskopije su efikasni kod upale pluća, gnojne plućne ciste, apscesa pluća, a kod kronične opstruktivne bolesti pluća, kroničnog opstruktivnog bronhitisa, bronhiektazije, cistične fibroze potrebno je višestruko liječenje.

Kakve komplikacije mogu biti?

Obično ovaj test pacijenti dobro podnose, ali ponekad se može javiti gubitak ili promuklost glasa, grlobolja, a u slučaju biopsije može doći do hemoptize. Ove pojave su privremene. Morate biti oprezni na produženu hemoptizu, intenzivan, neprekidan bol u grudima, otok na licu i oko vrata, mučninu i povraćanje, kao i groznicu i zimicu. Ako se ovi simptomi pojave, odmah se obratite ljekaru.

Provođenje bronhoskopije i laringoskopije u našem centru moguće je samo uz prethodnu registraciju u dnevniku registracije (vidi rubriku Kontakti), ukoliko imate rezultate CT-a grudnog koša ili opis rendgenskog snimka grudnog koša.

Bronhoskopija i laringoskopija se rade ISKLJUČIVO u lokalnoj anesteziji.

U ambulantnoj fazi zahvat se izvodi na plaćenoj osnovi. Test možete platiti na recepciji klinike centra na 1. spratu.

Uputnica drugih specijalista nije potrebna za podvrgavanje studiji.

Dosljedan razvoj direktnih metoda za ispitivanje larinksa, traheje i bronhija započeo je Kirsteinovim uvođenjem direktne laringoskopije 1884. godine. Na osnovu dubinskih anatomskih studija, Killian je dokazao da su bronhi manje osjetljivi na endoskopiju od mekih zidova jednjaka. Zajedno sa svojim studentima Brunningsom i Eicken Killianom, izumio je bronhoskopski uređaj, koji je dodatno poboljšan. Osim toga, razvili su tehniku ​​i metodologiju za bronhoskopiju (citira M.Ya. Elova). Killianova prva bronhoskopska intervencija bila je uklanjanje stranog tijela (komadića kosti) 1897. Godine 1904. Jackson je napisao prvu monografiju o traheobronhoskopiji, u kojoj Kilijana naziva ocem bronhoskopije. Termin "bronhoskopija" također je predložio Killian. Na osnovu literarnih podataka i vlastitih zapažanja, autor ističe ulogu bronhoskopije u uklanjanju stranih tijela iz dušnika i bronhija. Godine 1911. V.D. Sokolov je, na osnovu vlastitih zapažanja, iznio podatke o uspješnoj upotrebi bronhoskopije u liječenju apscesa pluća. Godine 1924-1926 M.F. Tsitovich, V.K. Trutnev, A.G. Likhachev i drugi također su objavili radove o upotrebi bronhoskopije u terapeutske svrhe kod različitih bolesti bronha i pluća (cit. M.M. Elova). Tako je bronhoskopija od samog početka svog postojanja postala najvažnija terapijska i hirurška endoskopska metoda, a prioritet uvođenja bronhoskopije u internu medicinu pripada Rusima.

Kao što je pokazalo naše dugogodišnje iskustvo, terapijsku bronhoskopiju je potrebno provoditi na kursevima. Soulas i Mounier-Kuhn su još 1956. godine podijelili tok terapijske bronhoskopije u 3 faze. Prva faza je probni tretman, druga faza je tretman za konsolidaciju, treća faza je tretman za održavanje.

Furagin kalijeva sol, jedan od najčešćih lijekova serije nitrofurana, prepoznat je kao najbolji antiseptik. Pripremite 0,1% rastvor furagin kalijeve soli.

Dioksidin je antiseptik, derivat kinoksolina, koji ima izraženo antibakterijsko djelovanje. Pripremite 0,1% ili 0,2% rastvor dioksidina u 2% rastvoru natrijum bikarbonata.

Otopina za dezinfekciju priprema se neposredno prije upotrebe. Prije unošenja u bronhijalno stablo, mora se zagrijati na temperaturu od 36-37°. Za jednu sanitaciju koristite od 60 do 140 ml mješavine.

Sanitarna bronhoskopija počinje uklanjanjem sadržaja iz traheobronhalnog stabla sukcijom. Nakon toga, najugroženiji bronhi se isperu antiseptičkim rastvorom. Ne više od 20 ml mješavine za dezinfekciju se ubrizgava odjednom, nakon čega slijedi aspiracija pomoću usisavanja. Terapijska bronhoskopija se završava primjenom mukolitika i/ili.

Sluz koju proizvode bronhijalne stanice sadrži veliki broj sulfhidrilnih grupa koje mogu formirati veze jedna s drugom kako bi formirale trodimenzionalnu mukoidnu strukturu. Ove veze, nazvane "disulfidni mostovi", veoma su jake i mogu se razbiti samo redukcionim agensima.

Trenutno se za bolesti respiratornog sistema, praćene stvaranjem viskoznog sputuma mukopurulentne ili gnojne prirode, koriste bronhosekretolitički lijekovi.

Jedan od efikasnih lijekova u ovoj grupi je N-acetilcistein (fluimucil) - ovo je N-acetil derivat prirodne aminokiseline L-acetilcistein.

Fluimucil je lijek koji ima direktno mukolitičko djelovanje; utiče na stvaranje sluzi razbijanjem disulfidnih mostova mukoproteinskih makromolekula prisutnih u bronhijalnom sekretu. Ovo farmakološko djelovanje povezano je s prisustvom slobodne sulfhidrilne grupe u molekuli fluimucila, što ga čini biološki aktivnim lijekom. Kao rezultat djelovanja fluimucila, formiraju se molekule niže molekularne težine, a sluz se razrjeđuje, jer lijek smanjuje njen viskozitet.

Utjecaj fluimucila na viskoznost i elastičnost sluzi procijenjen je in vitro korištenjem materijala iz traheobronhalnog sekreta životinja, kao i u studijama bolesnika s plućnim bolestima različitim metodama. Ove studije su pokazale da fluimucil efikasno smanjuje viskozitet i elastičnost sluzi, a postoji i veza

između doze lijeka i vremenskog intervala koji prethodi reakciji. Postupno povećanje koncentracije fluimucila dovodi do izraženijeg i bržeg smanjenja viskoznosti. Studije na modelima mucina pokazale su postepeno smanjenje viskoznosti i elastičnosti sluzi uvođenjem sve većih koncentracija fluimucila.

Aktivnost cilija epitela respiratornog trakta zavisi od stepena viskoznosti sekreta koji pokriva epitel. Optimalni viskozitet u kombinaciji sa adekvatnom pokretljivošću cilija doprinosi pravilnoj i efikasnoj eliminaciji sluzi. Studije na životinjama su pokazale da fluimucil povećava mukocilijarnu aktivnost. Ovo blagotvorno dejstvo na mukocilijarni transport objašnjava se poboljšanom aktivnošću cilija i dovodi do efikasnije eliminacije sluzi i nižeg stepena njene adhezije na epitel.

Liječenje fluimucilom dovodi do značajnog smanjenja aktivnosti elastaze – kako u bronhoalveolarnom sekretu tako i u krvnoj plazmi – što ukazuje na sposobnost ovog lijeka da spriječi uništavanje plućnog elastina uzrokovano kroničnim upalnim procesom.

Redox signalizacija dio je osnovnih mehanizama upale, kao što su indukcija citokina, proliferacija, apoptoza i regulacija gena za zaštitu stanica. Oksidanti djeluju kao posrednici prijenosa signala. Pokazalo se da redukcioni agensi koji sadrže tiol, uključujući fluimucil, potiskuju aktivaciju MBkB, koji kontrolira ćelijske gene odgovorne za intracelularne adhezione molekule u intaktnim stanicama. Osim toga, pokazalo se da fluimucil potiskuje ekspresiju molekula adhezije vaskularnih stanica-1 (USAM-1) u ljudskim endotelnim stanicama.

Sve veći broj dokaza pokazuje da oksidativni stres igra važnu ulogu u razvoju različitih ljudskih bolesti. Izvor stresa može biti unutrašnji (npr. aktivirane inflamatorne ćelije, ksenobiotske redoks ćelije) ili spoljašnji (npr. pušenje duvana).

Fluimucil može imati direktno antioksidativno djelovanje zbog činjenice da je nosilac slobodne tiolne grupe koja može stupiti u interakciju sa elektrofilnim grupama slobodnih kisikovih radikala (reaktivne kisikove vrste - ROS).Interakcija sa ROS dovodi do

srednje formiranje tiolnih radikala; glavni ćelijski proizvod je fluimucil disulfid.

Fluimucil ima indirektno antioksidativno djelovanje zbog činjenice da je prekursor glutationa i štiti epitel respiratornog trakta od agresivnog djelovanja toksičnih supstanci, čime sprječava oštećenje plućnog tkiva. . Ovaj tripeptid je glavni zaštitni faktor protiv unutrašnjih toksičnih agenasa (povezanih, na primjer, s aerobnim ćelijskim disanjem i metabolizmom fagocita) i vanjskih agenasa (na primjer, dušikov oksid i druge komponente duhanskog dima). Sulfhidrilna grupa cisteina ima neutralizirajući učinak na ove agense.

Toksični agensi uzrokuju oštećenje bilo kojeg tkiva, ali je epitel bronha i plućnih alveola, zbog svog položaja, anatomije i fiziologije, posebno sklon nastanku oštećenja uzrokovanih toksičnim supstancama. Postoji niz bolesti (sindrom akutnog respiratornog distresa, KOPB, intersticijske bolesti pluća, cistična fibroza, bronhijalna astma) kod kojih je prisutan višak toksičnih agenasa na površini epitela respiratornog trakta, što dovodi do neravnoteže glutationa. i toksičnih agenasa prema smanjenju količine glutationa. U tim slučajevima dolazi do oštećenja epitela respiratornog trakta, nazvanog „oksidativni stres“.

Glutation se sintetizira prvenstveno u jetri (koja djeluje kao depo glutationa) i u plućima, ali se distribuira po cijelom tijelu. Sinteza se odvija u citoplazmi ćelije u dva odvojena enzimska koraka. U prvoj fazi, glutaminska kiselina i cistein se kombinuju pod uticajem gama-glutamilcistein sintetaze, a u drugoj fazi, glicin se dodaje dipeptidu gama-glutamilcistein pod dejstvom glutation sintetaze kako bi se formirao glutation . Fluimucil djeluje kao prekursor glutationa, jer lako prodire u ćelije i lako se deacilira u cistein.

Dostupnost aminokiselina za upotrebu u sintezi glutationa je glavni faktor u regulaciji sinteze glutationa. Cistein se nalazi u stanicama u manjim količinama u odnosu na glutaminsku kiselinu i glicin. Dakle, sinteza glutationa zavisi od prisustva cisteina. Nivo glutationa može se povećati suplementacijom cisteinom. Međutim, mogućnost uvođenja aktivnog oblika cisteina - L-acetilcisteina - izostaje zbog niske razine apsorpcije u crijevima, niske razine topljivosti u vodi i brze konverzije tijekom metabolizma u jetri. Ovi nedostaci se prevazilaze upotrebom fluimucila, u kojem je acetil radikal vezan za amino grupu. Tako postaje moguće primijeniti količinu cisteina potrebnu za održavanje adekvatne razine glutationa u plućima.

Prilikom terapijske bronhoskopije koristi se 2 ml 5% rastvora fluimucila (N-acetilcisteina) koji se daje na kraju sanitacije. Djelovanje lijeka počinje nakon 30 minuta i traje do 2 - 4 sata.U tom slučaju ispljuvak je ukapljen, odvaja se lakše i u većim količinama nego prije saniranja, tako da se čini da dolazi do značajnog povećanja zapreminu sputuma. Zapravo, fluimucil ne stimulira proizvodnju sekreta, već ga samo razrjeđuje. Fluimucil ima slab miris sumporovodika, pa ga treba oprezno koristiti kod pacijenata sa bronhijalnom astmom zbog rizika od razvoja bronhospazma, međutim, tokom više od 5 godina iskustva u upotrebi lijeka, nismo imali takvu komplikaciju .

Kada se ukapa, Fluimucil se ne smije miješati sa antibioticima, jer to dovodi do međusobne inaktivacije lijekova. Stoga je Zambon izdao jedinstveni lijek - fluimucil antibiotik IT, koji se sastoji od antibiotika tiamfenikola i N-acetilcisteina, i dalje je među antibioticima prvog izbora u liječenju respiratornih infekcija. Antibiotik se daje na kraju sanitarne bronhoskopije u količini od 500 mg, prethodno razrijeđen u 5 ml vode za injekcije.

Donedavno su se antibiotici ugrađivali u lumen bronhijalnog stabla na kraju terapijske bronhoskopije, na pozadini jakog kašlja, koji je bio izazvan unošenjem dezinfekcijske supstance, pa je pacijent iskašljavao antibiotike u većim količinama. , a njihova uloga je bila mala. U tom smislu razvili smo i široko uveli u kliničku praksu metodu intrabronhijalne regionalne antibiotske terapije.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Sanacija traheobronhalnog stabla provodi se sljedećim metodama:

1. pastirska drenaža

2. perkusije, vibracije i vakuum masaže

3. povećanje intrapulmonalnog pritiska, pojačavajući kolateralnu ventilaciju

4. stimulacija i simulacija kašlja

5. aspiracija sputuma

Ove metode su najefikasnije kada se istovremeno koriste mjere koje imaju za cilj poboljšanje reoloških svojstava i drenažu sputuma.

Pastoralna drenaža. Koristi se za evakuaciju sputuma iz različitih plućnih područja kada su poremećeni mehanizmi prirodne drenaže sputuma (pneumonija, bronhiektazije, bronhoreje, plućne hemoragije). Položaji mogu biti različiti, važno je to uzeti u obzir; stavljanje pacijenta u neudoban položaj može dovesti do problema s disanjem i cirkulacijom.

Percussion masaža. Izvodi se dlanovima u obliku čaše, postavljene ravno na prsa. Effleurage se izvodi frekvencijom od 40-60 puta u minuti u trajanju od 1-2 minute. Izvode se 2-3 serije, zatim se od pacijenta traži da pročisti grlo, pauzira 1-2 minute da se odmori. Nakon čega se ciklus ponavlja. U zavisnosti od stanja pacijenta i tolerancije manipulacije, njeno trajanje se kreće od 10 do 20 minuta.

Vibraciona masaža. Izvodi se vibrirajućim ili drhtajućim pokretima ruku ili uz pomoć specijalnih vibracionih masažera koji imaju platformu koja vibrira na visokoj frekvenciji sa podesivom amplitudom podrhtavanja.

VIVL i IVL. Kada se inspiratorni pritisak poveća na 20-30 °C, ventilacija pomaže da se poboljša kolateralna ventilacija i poboljša drenaža respiratornog trakta.

Stimulacija i simulacija kašlja. Primjenjuje se kratkotrajni pritisak na krikoidnu hrskavicu, zatim dubok udah i maksimalan izdisaj, oštar pritisak na donje dijelove prsnog koša s obje strane. Koriste se i aerosoli, perkutana kateterizacija dušnika i iritacija nazalnih prolaza ili nazofarinksa kateterom.

Aspiracija sputuma. Koristi se kao završna faza gore navedenih manipulacija, kao i samostalno.

Za neke vrste ARF-a, ispiranje (ispiranje disajnih puteva) je efikasna metoda.

Perkutana kateterizacija traheje i bronhija. Omogućava uvođenje u traheobronhijalno stablo dugo vremena, kontinuirano i frakciono, lijekova za stimulaciju kašlja, za poboljšanje reoloških svojstava sputuma, za liječenje opstruktivnih upalnih gnojnih procesa, za obnavljanje srčane aktivnosti (umjesto intrakardijalne primjene lijekova), kao i za provođenje injekcione ventilacije.

Za izvođenje perkutane kateterizacije traheje i bronhija potrebno je sljedeće:

§ specijalne ili serijske injekcijske igle prečnika 1,5-3 mm

§ kateteri prečnika 1-1,4 mm

§ rastvor novokaina 0,5 i 0,25%

§ sterilni materijal

1. Pacijent se postavlja na leđa sa podupiračima ispod ramena.

2. Nakon tretmana kože, hirurško polje se izoluje sterilnim materijalom

3. dati anesteziju na mjestu uboda

4. punkcija prednjeg zida dušnika vrši se po srednjoj liniji u nivou između krikoidne hrskavice i prvog trahealnog prstena, odnosno na nivou 1. i 2. dušnika

5. da se spriječi ozljeda stražnjeg zida dušnika i prednjeg zida jednjaka, kažiprst se postavlja na udaljenosti od 0,5-1 cm od kraja igle

6. Napredovanje igle u dušnik se procjenjuje po efektu pada i ulaska zraka u špric

7. Kada se tečnost unese kroz iglu, pojavljuje se kašalj.

Ovi znakovi ukazuju na ispravnu lokaciju igle i katetera u dušniku i bronhima. Mali kateter se može ubaciti kroz iglu.

Transtrahealni kateter omogućava terapiju kiseonikom, injekcijsku mehaničku ventilaciju za hipoventilaciju, bronhijalnu astmu, plućni edem, kao i stvaranje optimalnih uslova za izmenu gasova pri otežanoj intubaciji. Istovremena primjena antibiotika i drugih antimikrobnih lijekova kroz kateter povećava efikasnost liječenja pneumonije i apscesa.

Monitoring.

Monitoring (praćenje stanja pacijenta). Ako je praćenje tokom operacije intraoperativno, pre – preoperativno, postoperativno.

Ciljevi praćenja:

1. vršiti kontrolu nad tjelesnim funkcijama

2. vršiti kontrolu nad terapijskim djelovanjem

3. pratiti okolinu (temperatura vazduha u operacionoj sali, temperatura operacionog stola, sadržaj CO 2 u operacionoj sali, koncentracija gasno-narkotičke mešavine)

Monitoring – budno stalno praćenje pacijenta svakih 5 minuta.

Monitoring se deli na: vizuelni, instrumentalni, laboratorijski i kombinovani. Štaviše, sve vrste mogu biti, osim vizuelnih, invazivne (prodiru u organe, tkiva, sudove) i neinvazivne (koje ne prodiru u organizam) - EKG, pulsni oksimetar, merenje krvnog pritiska. Stanje pacijenta prati se prema sljedećim parametrima:

1. izgled bolesnika: boja, temperatura, vlažnost kože (znojenje, hiperemija ukazuju na hiperkapniju, cijanoza - hipoksija, mramorna i hladna koža javlja se sa grčenjem perifernih sudova)

2. veličina i oblik zenica, njihovo proširenje ukazuje na bol i hipoksiju; anizokorija - NMC.

3. očitavanja manometra, vodene brave (+ upijanje zavoja, drenaže - u jedinici intenzivne njege)

4. stanje kardiovaskularnog sistema: krvni pritisak (sistolni, dijastolni, pulsni i prosečno dinamički), puls, centralni venski pritisak. Sistolni pritisak je stanje miokarda lijeve komore. Dijastolički pritisak karakteriše stepen tonusa arterijskih zidova. Pulsni pritisak – SD – PP. Prosječni dinamički pritisak – DD + 1/3 PD. Krvni pritisak je pritisak krvi na zidove arterija. Venski pritisak (u dijastoli): CVP i periferni VD.

EKG – snimanje biostruja iz srčanog mišića. V 1 -V 6 – ako postoji jedna elektroda, snimanje je unipolarno ili jednokanalno.

I, II, III, IIIvd – standardni provodnici.

avR, avL, avF – poboljšane elektrode udova.

V 1 – V 6 – grudni odvodi.

A(anterio), J(interio), D(dorsalis) – posebne vodilice duž neba.

Određivanje stanja koronarnog krvotoka. Standardne elektrode pokazuju ukupne pokazatelje iz svih dijelova srca (LA, LV, LA, LV, koronarni protok krvi, vrijeme provođenja impulsa, frekvencija, ritam, jačina srčanih kontrakcija). Odvod II se snima na srčanim monitorima.

Ojačani vodiči ponavljaju standardne.

Prsni odvodi pokazuju stanje srčanog mišića:

§ V 1 – desni delovi srca

§ V 2 - pregrada

§ V 3 – vrh (LV)

§ V 4 -V 6 – prednji zid LV

§ II, III, avF – zadnji zid

§ D – specijalna otmica s leđa.

Aktivna elektroda se nanosi na površinu grudnog koša. Unipolarni odvodi:

V 1 – 4. interkostalni prostor po parasternalnoj liniji lijevo

V 2 - 4. interkostalni prostor duž parasternalne linije desno

V 3 – srednji položaj između V 1 i V 2

V 4 – 5. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije

V 5 - 5. interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije

V 6 - 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije

Da biste isključili respiratornu aritmiju, uklonite elektrodu III.

5. stanje respiratornog sistema. Vrste disanja: spontano i instrumentalno. Prilikom spontanog disanja bilježi se učestalost, ujednačenost (preko područja svih pluća: vrh ili donji, stražnji donji dijelovi su slabije ventilirani), dubina i minutna ventilacija pluća. Kod mehaničke ventilacije to je MOD, DO, pritisak na udisaj i izdisaj. Adekvatno disanje se procjenjuje prema kliničkim znakovima i plinovitom sastavu krvi.

6. stanje centralnog nervnog sistema. Na osnovu gore opisanih kliničkih podataka i posebne EEG metode.

7. funkcija bubrega. Diureza po satu. Za 1 minut - 1 ml urina. Oligurija (manje od 40 ml) i anurija (manje od 20 ml na sat) tokom anestezije mogu se razviti kao rezultat neadekvatne anestezije, hipovolemije i razloga vezanih za karakteristike operacije.

8. Tjelesna temperatura. Osim temperature kože pri većim operacijama na grudnom košu, trbušnoj duplji, pri hipotermiji, veštačkoj cirkulaciji, deci se meri temperatura u jednjaku, a češće u rektumu. Smanjenje tjelesne temperature može biti posljedica hlađenja u operacijskoj sali, ako je temperatura ispod 20 0 C, uz veliki gubitak krvi, srčani zastoj ili lošu anesteziju. Količina gubitka krvi može se izračunati iz volumena krvi ili mjerenjem i vaganjem.

9. Laboratorijski podaci, čiji volumen zavisi od težine pacijenta, operacije, karakteristika anestezije i mogućnosti limfnog čvora. Obično se određuju hematokrit (Ht), hemoglobin (Hb), CBS podaci, šećer u krvi i urinu, vrijeme koagulacije, vrijeme krvarenja, plazma i elektroliti u krvi, koagulogram prema indikacijama.

Trenutno se sve više koristi nadzor monitora. Monitor je uređaj koji ima snimače (senzore), analizatore i alarme. Postoje četiri generacije monitora:

1. generacija: zapis: EKG, puls, brzina disanja.

2. generacija: snima: EKG, krvni pritisak, pulsni pritisak, centralni venski pritisak, temperaturu, puls, brzinu disanja i omogućava snimanje parametara.

3. generacija: registruje isto kao i 2. generacija, ali ima alarm.

1. generacija: ne samo da registruju, snimaju, već i uzimaju uzorke krvi za testove i na osnovu dobijenih rezultata menjaju sopstveni tretman. Takav monitor zahtijeva memorijsku jedinicu (računar).

1986. godine, standard za praćenje je objavljen i usvojen od strane Odeljenja za anesteziologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta Harvard u Bostonu. Prema standardu, njegova implementacija treba da smanji komplikacije i mortalitet kod pacijenata sa minimalnim stepenom hirurškog rizika, kao i učestalost i težinu nuspojava tokom anestezije i boravka pacijenata na intenzivnoj njezi. Standardni zahtjevi:

§ Merenje i snimanje svih parametara svakih pet minuta

§ Stalno prisustvo medicinske sestre i doktora.

Tokom anestezije potrebno je praćenje disanja i ventilacije (ekskurzija grudnog koša, punjenje vreće za disanje, boja kože, koncentracija ugljičnog dioksida na kapnometru); pratiti pritisak u sistemu "uređaj-pacijent" i gasove krvi. Obavezno praćenje protoka gasa na dozimetru, posebna pažnja na protok kiseonika.

Prema ovom standardu, mora postojati mjerač koncentracije kisika u udahnutoj smjesi i signal kada se ona smanji.

Praćenje cirkulacije: nakon 5 minuta krvni pritisak, centralni venski pritisak, EKG (kontinuirano), pulsna oksimetrija, merenje pritiska u šupljinama srca pomoću Swans-Hans katetera.

Uprkos visokom savremenom tehničkom nivou monitora, ljudski faktor igra vodeću ulogu u prevenciji komplikacija.

Naš standard je usvojen 1998.

Zahtjevi za medicinske sestre anesteziologe prilikom procjene funkcionalnog stanja:

Pridržavajte se etičkih i deontoloških principa u komunikaciji s pacijentima

Poznavati tehniku ​​određivanja pulsa, krvnog pritiska, centralnog venskog pritiska

Poznavati glavne tipove disanja i biti u stanju prepoznati patološka stanja povezana s poremećajima disanja

Prije manipulacije počnite procjenjivati ​​funkcionalno stanje: obično odredite težinu stanja, a zatim nastavite s manipulacijom

Pratiti stanje pacijenta nakon zahvata i prijaviti promjene u pacijentovom stanju anesteziologu.

Sanitetske metode za plućne bolesti

Vodeći pulmolozi Rostova na Donu

Anufriev Igor Ivanovič pulmolog - vanredni profesor Katedre za ftiziologiju i pulmologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, šef Odsjeka za pulmologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta.

Bokhanova Elena Grigorievna - Šef terapijskog odeljenja, kandidat medicinskih nauka, doktor najviše kategorije, asistent na katedri za propedeutiku unutrašnjih bolesti Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, pulmolog.

Kirtanasova Ljudmila Nikolaevna je pulmolog najviše kvalifikacione kategorije.

Urednik stranice: Sanitetske metode za plućne bolesti: Turbeeva E.A.

***********************

Knjiga "Bolesti respiratornog sistema, tom 1." (Autor N.R. Paleeva).

Metode sanitacije

Bronhološke metode koje se koriste u terapijske svrhe uključuju tzv. sanitarne metode, koje osiguravaju čišćenje bronhijalnog stabla od viška sadržaja i endobronhalnog ljekovitog djelovanja na patološki proces u plućima, kao i razne endoskopske instrumentalne terapijske intervencije u traheji i velikim bronhima. .

Endobronhijalna terapija, nazvana sanitacija bronhijalnog stabla, uključuje različite tehnike, od kojih većina uključuje upotrebu bronhoskopije.

Bronhoskopija u terapijske svrhe može se izvoditi bronhofiberskopom i krutim bronhoskopom u lokalnoj i općoj anesteziji. Za saniranje bronhijalnog stabla kod odraslih češće se koristi bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji. Terapijska bronhofibroskopija se izvodi u bronhoskopskoj ordinaciji, ali se može raditi iu drugim prostorijama, pa tako i u slučaju teškog stanja pacijenta direktno na odjelu.

Prva faza bronhoskopije je pregled traheje i bronhija, utvrđivanje prirode i obima upalnih promjena. Pregled i saniranje bronha obično počinje na strani gdje je patologija navodno manje izražena, a završava se područjem glavne lezije. Toalet bronhijalnog stabla uključuje pažljivo uzastopno usisavanje sadržaja iz lobarnih i segmentnih grana, njihovo ispiranje indiferentnim ili antiseptičkim rastvorom i davanje lekovitih supstanci.

Aspiracija sadržaja bronhija tokom terapijske bronhofibroskopije vrši se kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa.

Zbog malog promjera instrumentalnog kanala, aspiracija viskoznog bronhijalnog sekreta često postaje moguća tek nakon endobronhijalne instilacije izotonične otopine natrijevog klorida ili druge otopine, koja se provodi u porcijama od 5-20 ml. Ukupna količina ukapanog rastvora varira od 20 do 100 ml.

Terapijska bronhoskopija krutim bronhoskopom se često izvodi pod anestezijom. Aspiracija sadržaja bronhija vrši se pomoću posebnih metalnih aspiracijskih cijevi, a minimalna trauma sluznice osigurava se korištenjem cijevi s gumenim vrhovima. Relativno veliki promjer aspiracijskih cijevi omogućava uklanjanje sekreta gotovo bilo koje konzistencije.

Izbor lijekova za endobronhijalnu primjenu na kraju bronhoskopije ovisi o prirodi upalnog procesa.

Terapijska kateterizacija bronha za sanaciju pojedinačnih karijesnih šupljina ili ograničenih žarišta upale u plućima može biti pomoćni zahvat koji se izvodi tijekom bronhoskopije, ili samostalna tehnika liječenja.

Kateterizacija bronha tokom bronhofibroskopije vrši se polietilenskim kateterom koji se prolazi kroz instrumentalni kanal bronhofibroskopa. Ušće segmentnog ili subsegmentarnog bronha za kateterizaciju određuje se na osnovu razjašnjenja lokalizacije patološkog procesa pomoću rendgenskih snimaka grudnog koša, uzimajući u obzir endoskopske podatke (ulazak gnojnog sadržaja iz usta bronha koji drenira šupljinu propadanja ).

Prilikom bronhoskopije rigidnim bronhoskopom vrši se kateterizacija bronha radionepropusnim srčanim kateterima prečnika 2,5-3,5 mm. Kraj katetera se unaprijed savija kako bi se olakšao prolaz u željeni segment. Za upravljanje kateterom i njegovo pomicanje u željenom smjeru koriste se posebne metalne vodilice ili elastični čelični trn umetnut u lumen katetera.

Nezavisna procedura liječenja je bronhijalna kateterizacija, koja nije povezana s terapijskom bronhoskopijom ili se završava ostavljanjem katetera u šupljini karijesa na duži period.

Takve prednosti, posebno, uključuju tehniku ​​umetanja srčanog katetera kroz gumenu cijev prečnika 5-8 mm, umetnutu u traheju. Kateter, modeliran u skladu sa lokacijom drenažnog bronha, se uvodi u kvarnu šupljinu pod rendgenskom kontrolom. Kao i kod bilo koje metode kateterizacije, kroz kateter se ispiru bronhijalne cijevi i karijesne šupljine i daju se lijekovi. Ova tehnika postavljanja katetera može se koristiti i za dugotrajnu kateterizaciju šupljine apscesa.

Druga vrsta dugotrajne kateterizacije šupljine apscesa je metoda povezana s upotrebom bronhofibroskopije [Lukomsky G.I. et al., 1982].

Kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa, tanak radionepropusni kateter za vođenje, čija je dužina dvostruko veća od dužine bronhoskopa, ubacuje se u šupljinu kvarenja pod kontrolom rendgenske televizije. Kao vodič može se koristiti konvencionalni polietilenski kateter sa tankom čeličnom žicom koja je umetnuta za kontrast ili specijalni provodnik za perkutanu kateterizaciju krvnih žila i srca Seldingerovom tehnikom. Potom se uklanja bronhofiberskop, a kroz lijevi kateter vodilice u šupljinu apscesa se propušta radionepropusni kateter sa širim lumenom. Kroz kateter se sadržaj aspirira 2-3 puta dnevno, ispira apscesna šupljina i daju lijekovi. Trajanje boravka katetera u kavitetu je 4-8 dana.

Sanacija bronha mikrotraheocentezom se izvodi kroz tanki kateter koji se perkutano ubacuje u traheobronhijalno stablo.

Kod pacijenta u ležećem položaju sa jastukom ispod ramena i zabačenom glavom unatrag, u aseptičnim uslovima, pod lokalnom infiltracionom anestezijom, iglom prečnika lumena 2 mm u interkartilaginoznom prostoru ispod krikoidne hrskavice probuši se zid traheje. . Kroz iglu se provlači kateter prečnika 1,5-2 mm do bifurkacije dušnika.

Pogodno je obaviti mikrotraheocentezu pod kontrolom bronhofibroskopije. U takvim slučajevima prvo se radi lokalna anestezija gornjih dišnih puteva. Nakon izvršene mikrotraheocenteze, bronhofibroskop se uvodi u traheju i uz vizuelnu kontrolu, uz pomoć bronhofibroskopskih pinceta, kateter se usmjerava na željeni dio traheobronhalnog stabla.

Kateter se pričvršćuje za vrat ljepljivom trakom i stavlja sterilni zavoj. Istilacija ljekovitih tvari kroz kateter se provodi 2-4 puta dnevno.

Endotrahealne infuzije se izvode kroz gumeni kateter ili pomoću laringealne šprice pod lokalnom anestezijom. Kod pacijenata sa smanjenim refleksom kašlja, postupak se može izvesti bez anestezije.

Kateter se ubacuje u traheju kroz nosni prolaz u sjedećem položaju. Smjer u traheju postiže se zabacivanjem glave unazad i povlačenjem jezika naprijed. Kateter se prolazi kroz glasne nabore uz dubok udah.

Endotrahealne infuzije se mogu izvoditi i laringealnim špricem pod kontrolom indirektne laringoskopije. Instilacija lekovitih supstanci se vrši kada je pacijentov torzo nagnut prema zahvaćenom plućima.

Prije zahvata pacijent iskašljava što je moguće više sluzi pomoću posturalne drenaže.

Prilikom sanacije bronhijalnog stabla, ljekovite tvari se ugrađuju endobronhijalno, potiskuju patogenu mikrobnu floru, razrjeđuju bronhijalne sekrecije, djeluju protuupalno i anti-edematozno na sluznicu, pomažu u otklanjanju bronhospazma.

Antibiotici namijenjeni parenteralnoj primjeni često se koriste kao antimikrobni lijekovi. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti mikrobne flore. Za saniranje bronhijalnog stabla u pozadini opće antibakterijske terapije, isti se antibiotici propisuju endobronhijalno i parenteralno. Endobronhijalno davani antibiotici uključuju penicilin i polusintetičke peniciline, streptomicin, cefalosporine (zeporin, kefzol), tetracikline, hloramfenikol itd.

Doza ukapanog antibiotika je slična onoj za intramuskularnu primjenu.

Za saniranje bronhijalnog stabla koriste se i antiseptička sredstva - 0,02% otopina furatsilina i 0,1% otopina furagina, koji imaju antimikrobno bakteriostatsko i baktericidno djelovanje širokog spektra. Antiseptičke otopine koriste se i za pranje bronha prije primjene drugih lijekova i kao glavni aktivni sastojak.

Relativno rijetko se ukapaju otopine sulfonamida u svrhu antibakterijskog djelovanja.

Za smanjenje viskoznosti bronhijalnog sekreta koriste se mukolitički lijekovi. To uključuje, posebno, proteolitičke enzime koji kataliziraju hidrolizu peptidnih veza u proteinima. Za endobronhijalnu primenu koriste se tripsin, himotripsin, RNKaza, DNAza u količini od 25-50 jedinica. Tripsin i kimotripsin imaju jače litički učinak na kisela glikoproteinska vlakna koja određuju viskoznost mukoznog sekreta, a na ribonukleinska vlakna sadržana u gnojnom sekretu, RNaza i DNaza imaju jači litički učinak. Proteolitički enzimi također imaju protuupalna svojstva i povećavaju osjetljivost mikroflore na antibiotike. Prije instilacije, enzimi se rastvore u 3 ml izotonične otopine natrijum hlorida.

Acetilcistein ima izražen mukolitički efekat. Endobronhijalno se primjenjuje 5-10% otopina acetilcisteina u količini od 3-10 ml. Lijek sadrži slobodne sulfhidridne grupe koje mogu uništiti disulfidne veze glikozaminoglikana, uzrokujući depolarizaciju potonjih i smanjenje viskoziteta mukoznih i gnojnih sekreta.

Mukolitički lijekovi koji se koriste endobronhalno također uključuju bromheksin, koji uzrokuje depolarizaciju i razgradnju mukoproteinskih i glikozaminoglikanskih vlakana.

Za endobronhijalnu upotrebu, ampula koja sadrži 2-4 ml lijeka razrijedi se u omjeru 1:1 s destilovanom vodom.

Lijekovi tri glavne grupe imaju bronhodilatatorno djelovanje: adrenomimetički (efedrin, adrenalin, naftizin itd.), antiholinergički (atropin), metilksantini (aminofilin). Endobronhijalno se često ukapava 1 ml 5% rastvora efedrina, 1 ml 0,1% rastvora adrenalina i 5-10 ml 2,4% rastvora aminofilina. Uvođenjem adrenomimetika dolazi do poboljšanja prohodnosti bronha zbog bronhodilatacije i smanjenja otoka bronhijalne sluznice zbog lokalne vazokonstrikcije. Učinkoviti bronhodilatatori koji se primjenjuju inhalacijom za sprječavanje ili suzbijanje bronhospazma uključuju p-adrenomimetičke supstance: isadrin (Berotec), salbutamol, alupent (astmoment).

Za borbu protiv otoka i upale endobronhalno se koriste hormonski lijekovi, posebno suspenzija hidrokortizona u količini od 1-2 ml (25-50 mg).

Indikacije za upotrebu i izbor metoda za sanaciju bronhijalnog stabla za različite plućne bolesti ovise o vrsti patologije i prirodi upalnih promjena u bronhima. Prije propisivanja kursa endobronhijalne terapije, uz procjenu karakteristika kliničkog toka bolesti, rendgenske slike i efikasnosti medikamentoznog liječenja, obično se radi dijagnostička i terapijska bronhoskopija. Bronhoskopski pregled omogućava da se procijeni obim i težina upalnih promjena u bronhijalnom stablu, dobije se predodžbu o području najvećeg oštećenja i dijagnosticiraju funkcionalni poremećaji kao što je traheobronhijalna diskinezija.

Otkrivanje gnojnog upalnog procesa tijekom endoskopije služi kao osnova za endobronhijalnu primjenu tvari koje imaju antimikrobni učinak. U prisustvu viskoznog mukoznog sekreta indicirana je primjena mukolitičkih sredstava.

Trajanje sanitarnog kursa varira od 10 do 20 dana. Samo kod izolovanih pacijenata sa raširenim gnojnim procesom propisano je duže endobronhijalno lečenje. Uobičajena opcija za endobronhijalnu terapiju je kombinacija ponovljene terapijske bronhoskopije s endotrahealnim infuzijama lijekova u vremenskim intervalima između bronhoskopije. Terapijska bronhoskopija krutim bronhoskopom izvodi se 1-2 puta tjedno, ponekad i češće - 3-4 puta tjedno. U toku sanitacije, u pravilu se ne radi više od 8-10 terapijskih bronhoskopija.

Kod nekih pacijenata, posebno kod pacijenata s povećanom reaktivnošću traheobronhalnog stabla, koja se manifestira masivnom hipersekrecijom sluzi ili bronhospastičnom reakcijom na endobronhijalnu primjenu lijekova, saniranje bronhijalnog stabla je teško i ne dopušta postizanje jasnog terapijskog učinka. Upotreba antispazmodika za sprječavanje bronhospazma u pravilu omogućava provođenje punopravne endobronhijalne terapije.

Kontraindikacije za saniranje bronhijalnog stabla su masivna hemoptiza i krvarenje. U liječenju bolesnika s anginom pektoris nije preporučljivo koristiti endobronhijalne metode dok se ne eliminišu simptomi koronarne insuficijencije, kao ni u bolesnika s hipertenzijom s povišenim krvnim tlakom. Učinkovitost endobronhijalne terapije opada s teškom kardiopulmonalnom insuficijencijom. Međutim, s obzirom da je u takvim slučajevima otežavajući i često vodeći faktor opstrukcija bronha viskoznim sekretom, kardiopulmonalna insuficijencija se ne može smatrati apsolutnom kontraindikacijom za saniranje bronhijalnog stabla.

Instilacija relativno male količine tekućine sastavni je dio terapijske bronhoskopije i sanitacije bronhijalnog stabla, osiguravajući uklanjanje sadržaja uglavnom iz bronha velikog i srednjeg kalibra. Bronhijalna lavaža ili terapeutski BAL je samostalna medicinska procedura u kojoj se endobronhijalno ukapa značajan volumen tekućine - od 100 do 1500 ml u bronhe jednog pluća. Na taj način se sadržaj ispire iz svih dijelova respiratornog trakta, uključujući i najmanje bronhijalne grane i alveole.

U kliničkoj praksi koriste se dvije glavne vrste terapijskog BAL-a - ispiranje bronhijalnog stabla kroz bronhoskop i ispiranje pluća kroz endotrahealnu cijev.

Bronhoskopski BAL se obično izvodi krutim bronhoskopom pod općom anestezijom.

Ventilacija pluća se vrši injekcijom, čime se obezbeđuje adekvatna razmena gasova sa otvorenom bronhoskopskom cevi, čime se stvaraju povoljniji uslovi za izvođenje zahvata i skraćuje vreme potrebno za njegovu realizaciju. Izotonični rastvor natrijum hlorida zagrejan na tjelesnu temperaturu ukapava se endobronhijalno kroz kateter prečnika 2,5-3 mm.

Sekvencijalno ispiranje bronhijalnih grana svakog režnja pluća dobro je funkcionisalo [Lukomsky G.I. et al., 1982]. Kateter se ubacuje u željeni lobarni ili segmentni bronh pomoću vodilica i drugih uređaja. U svaki režanj se ukapa 100-200 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Za neke plućne bolesti (cistična fibroza) za ispiranje se koristi otopina acetilcisteina.

Otopina se prikladno primjenjuje pomoću šprica od 150 ml. Odmah nakon instilacije vrši se aspiracija otopine koja dolazi iz lumena bronha i ispranog bronhijalnog sadržaja. Instilacija i aspiracija rastvora mogu se obavljati istovremeno. Da bi se to postiglo, metalna cijev - aspirator - ubacuje se u bronhijalno stablo paralelno s kateterom. Ako tokom aspiracije dođe do značajne primjese bronhijalnog sekreta i sitnih zaljeva bronha, tada se ponavlja bronhijalna lavaža. Količina ukapanog rastvora tokom bronhoskopskog ispiranja bronha obično varira od 500 do 1500 ml. Kod opstruktivnih promjena na bronhijalnom stablu moguće je aspirirati polovinu ili jednu trećinu ubrizgane količine tekućine.

Tekućina ugrađena tijekom ispiranja bronha dopire i do najmanjih grana bronha i do alveola, u interakciji s površinski aktivnim premazom i alveolarnim ćelijskim elementima. Kao rezultat, dolazi do djelomičnog ispiranja surfaktanta, dolazi do promjene ćelija, razvija se intersticijski edem, smanjuje se pokornost pluća i pogoršavaju se uvjeti izmjene plinova. Međutim, rezultirajuća umjerena respiratorna disfunkcija nestaje nakon 24-48 sati.

Terapeutski BAL je pronašao primenu kod pacijenata sa bronhijalnom astmom sa napadima nedostatka vazduha i astmatičnim stanjem koje je teško reagovati na konvencionalno lečenje. Kako se intenzivna terapija za bronhijalnu astmu poboljšava, indikacije za primjenu BAL-a su sve manje uobičajene.

Budući da sa ugrađenim rastvorom u alveole ulazi i bronhijalni sadržaj, masivni BAL treba izbegavati tokom gnojnog upalnog procesa u bronhijalnom stablu. U slučaju gnojnog procesa, koji se često javlja kod bolesti poput cistične fibroze, da bi se spriječila infekcija alveola i osiguralo efikasno uklanjanje bronhijalnog sadržaja, racionalnije je izvršiti BAL s malom količinom otopine uz jednu injekciju ne više od 10-20 ml i ukupni volumen instalirane tekućine ne veći od 200 ml. Ova tehnika se naziva BAL sa malim količinama tečnosti, ili „nježni“ BAL, i našla je primenu kako u bronhoskopiji sa krutim bronhoskopom, tako i u uslovima bronhofibroskopije.

Totalni BAL kroz endotrahealnu cev se izvodi pod anestezijom u pozadini ventilacije jednim plućima (slika 37.1). Upotreba dvolumenske endotrahealne cijevi sa gumenim manžetnama na napuhavanje osigurava zaptivanje oba pluća u svrhu odvojene ventilacije i sprječavanja ukapanja tekućine u bronhijalno stablo suprotne strane. Za praćenje pravilnog položaja endotrahealne cijevi sa dvostrukim lumenom mogu se koristiti podaci auskultacije pluća, rendgenski pregled i bronhofiberskop promjera cijevi od 3 mm, koji se provlači kroz jedan od lumena cijevi.

Prvo se radi mehanička ventilacija oba pluća, a zatim se isprano plućno krilo isključuje iz procesa disanja. Kroz lumen endotrahealne cijevi u glavni ili srednji bronh se uvodi polietilenski kateter promjera 2,5-3 mm, kroz koji se ukapa izotonična otopina natrijevog klorida zagrijana na tjelesnu temperaturu. Metoda uključuje potpuno punjenje pluća tekućinom. To se postiže istovremenim ukapavanjem 1000-1500 ml otopine. Potpuno punjenje je označeno obrnutim protokom tečnosti kroz lumen endotrahealne cijevi. Dolazeća tečnost, zajedno sa ispranim bronhoalveolarnim sadržajem, aspirira se kroz kateter ili lumen endotrahealne cijevi* U nedostatku izraženih opstruktivnih promjena u bronhima, aspirira se 90-95% ubrizgane tekućine. BAL se obično ponavlja nekoliko puta.

Broj ispiranja pluća tokom jedne procedure i ukupna zapremina ukapanog rastvora određuju se na osnovu vizuelne procene tečnosti koja dolazi iz pluća. BAL se završava nakon što primjesa bronhoalveolarnog sadržaja postane beznačajna, a ulazna tekućina postane gotovo prozirna. Volumen ukapanog izotoničnog rastvora natrijum hlorida tokom totalnog ispiranja pluća kod nekih slobodnih pacijenata iznosi 10 litara ili više. Ako se dobro podnosi, sekvencijalni BAL oba pluća može se izvesti u jednoj sesiji. Totalni BAL kroz endotrahealnu cijev osigurava ispiranje sadržaja i bronhija i alveola, te je najefikasniji način liječenja alveolarne proteinoze.

Bronhoskopsko uklanjanje stranih tijela bronhija. Savremeni bronhološki instrumenti osiguravaju uklanjanje velike većine bronhijalnih stranih tijela.

Uklanjanju stranog tijela bronha prethodi endoskopsko pojašnjenje njegove vrste, veličine i lokacije. U skladu sa ovim podacima bira se metoda ekstrakcije i bronhoskopski instrumenti. Bronhoskopija sa krutim bronhoskopom ima veće mogućnosti za uklanjanje stranih tela od bronhofibroskopije. Prednost prve metode je najvećim dijelom zbog obezbjeđenja pouzdanijeg hvatanja stranog tijela pincetom, što je jedan od glavnih elemenata zahvata. Ali bronhofibroskopski instrumenti, unatoč njihovoj relativnoj minijaturnoj veličini, omogućuju dovoljno čvrsto hvatanje i uklanjanje stranih tijela bronha kod većine pacijenata. Ako se sumnja na strano tijelo, preporučuje se bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji kao prvi terapijski i dijagnostički bronhološki pregled kao lakše podnošljiva i jednostavnija metoda. Samo ako je bronhofibroskopsko uklanjanje stranog tijela nemoguće, preporučljivo je koristiti bronhoskopiju krutim bronhoskopom pod anestezijom. Od samog početka ovu metodu treba koristiti kod djece mlađe od 10 godina, sa velikim stranim tijelima kompliciranim respiratornim zatajenjem i masivnom hemoptizom, te sa kontraindikacijama za primjenu lokalne anestezije.

Ponekad je preporučljivo kombinovati oba tipa bronhoskopije sa prolaskom bronhofiberskopa kroz cijev krutog bronhoskopa, posebno kod djece sa stranim tijelom u segmentnim granama bronha kojima je teško pristupiti „krutim“ pincetama.

Za uklanjanje stranih tijela bronha pomoću bronhofibroskopa, poželjno je da se primjenjuje kroz usnu šupljinu. Glavni tip instrumenata koji se koriste za uklanjanje stranih tijela su fleksibilne pincete promjera oko 2 mm sa nazubljenim čeljustima (tip aligatora itd.). Manje se koriste hvataljke tipa hvataljki sa nazubljenim ili žličastim hvataljkama. Za zaobljena strana tijela koriste se hvataljke tipa korpe, koje se koriste i u gastroenterologiji za uklanjanje žučnih kamenaca.

Bronhofiberskop se može primijeniti na strano tijelo koje se nalazi u bilo kojem dijelu bronhijalnog stabla od traheje do subsegmentnih grana.

Nakon hvatanja stranog tijela pincetom, ono se uklanja zajedno sa bronhofiberskopom. Vizuelno praćenje prolaska stranog tijela kroz bronhije i dušnik nastavlja se kontinuirano sve dok se ne prenese kroz glotis i ukloni u usnu šupljinu.

Kod vađenja stranog tijela krutim bronhoskopom najčešće se koriste pincete sa nazubljenim čeljustima koje su pogodne za vađenje čvrstih stranih tijela ravnog ili nepravilnog oblika koja nisu sklona mrvljenju. Da biste uklonili jezgru oraha ili druge predmete koji se mogu lako zgnječiti kada se zgrabe, koristite klešta sa žljebljenim, prozorskim ili relativno tankim spljoštenim čeljustima. Za vađenje okruglih stranih tijela koriste se pincete sa sfernim čeljustima.

Nakon što se cijev bronhoskopa što više približi stranom tijelu, ona se hvata pincetom, povlači do cijevi i, ako je mala, izvlači se kroz njen lumen, a ako je veća od prečnika bronhoskopske cijevi, uklanja se zajedno sa bronhoskopom.

Uklanjanje stranih tijela organskog porijekla koja se dugo nalaze u bronhijalnom stablu otežano je zbog pratećeg gnojnog procesa i bronhijalne stenoze zbog proliferacije granulacionog tkiva i zadebljanja sluzokože. Procedura je lakša ako su ispunjeni određeni uslovi. Treba paziti da pregledate bronhije i aspirirate bronhijalni sadržaj, bez dodirivanja sluznice koja lako krvari optičkim teleskopom i aspiratorom kako bi se izbjeglo čak i blago krvarenje. Prije hvatanja stranog tijela ponekad je potrebno kliještima ukloniti granulacije koje ga prekrivaju. Da bi se smanjilo krvarenje i oticanje, preporučljivo je tretirati sluznicu vazokonstriktorskim lijekovima.

Od pogrešaka i opasnosti povezanih s uklanjanjem stranih tijela bronha, prije svega treba istaknuti mogućnost pomaka, a ponekad i zaglavljivanja stranog tijela u bronhijalnoj grani, nakon čega je bronhoskopsko uklanjanje nemoguće. Uzrok ove komplikacije je pritisak prilikom hvatanja pincetom na strano tijelo koje je slabo fiksirano u lumenu bronha. Kod tijela u obliku igle, pomicanje može biti praćeno prodiranjem u bronhijalni zid. Ako tokom bronhoskopije nije moguće uhvatiti strano tijelo bez njegovog pomjeranja, potrebno je promijeniti način ekstrakcije.

Druga opasnost je mogućnost fragmentacije krhkog stranog tijela i ulazak krhotina u male bronhijalne grane. Ova komplikacija se može izbjeći ako ne primijenite strano tijelo jakom kompresijom u trenutku hvatanja i ne koristite odgovarajuću vrstu pincete.

Rijetke komplikacije uključuju oštećenje bronhijalnog zida i krvarenje. Preventivne mjere uključuju: pravilan izbor smjera uklanjanja stranog tijela, izbjegavanje hvatanja zida bronha čeljustima pinceta, stalno vizualno praćenje napredovanja stranog tijela.

Privremena terapijska okluzija ili bronhijalna tamponada. Koristi se kao metoda liječenja piopneumotoraksa i zaustavljanja masivnog plućnog krvarenja.

Privremena bronhijalna okluzija u liječenju akutnog piopneumotoraksa prvi put je izvedena kod djece sa stafilokoknom destrukcijom pluća, a kasnije je metoda uvedena u liječenje odraslih pacijenata [Putov N.V. et al., 1981.]. Njegovoj upotrebi prethodi drenaža i aktivna aspiracija sadržaja pleuralne šupljine. Indikacije za bronhijalnu okluziju nastaju kada se nastavi masivan protok vazduha kroz drenažu, sprečavajući širenje pluća.

Bronhoskopska bronhijalna okluzija se najčešće izvodi 2-5 dana nakon drenaže pleuralne šupljine. Za to vrijeme provodi se intenzivna antibakterijska, detoksikacijska i restorativna terapija za poboljšanje stanja pacijenta.

Prije izvođenja terapijske bronhijalne okluzije potrebno je odrediti lokaciju bronhopleuralnih fistula. Radiografija prsnog koša, posebno u prisustvu rendgenskih snimaka napravljenih prije razvoja piopneumotoraksa, daje topikalnu dijagnozu fistula na temelju lokalizacije ograničenog destruktivnog procesa u određenom području pluća. Instrumentalne dijagnostičke metode pomoću bronhoskopije zasnivaju se na zaustavljanju protoka zraka u pleuralnu šupljinu prilikom tamponade odgovarajućih bronha, kao i na utvrđivanju bronhopleuralne komunikacije uvođenjem obojene tekućine ili plina endobronhalno ili u pleuralnu šupljinu.

Terapeutska okluzija bronha pjenastim sunđerom izvodi se tijekom bronhoskopije krutim bronhoskopom u anesteziji, najbolje u rendgenskoj bronhološkoj sali.

Bronhoskopska cijev se postavlja iznad ušća bronha koji se začepljuje. Sadržaj bronhija se pažljivo aspirira, a rastvor antibiotika se ukapa u zonu okluzije. Prečnik blokator sunđera treba da bude 2-3 puta veći od prečnika okluziranog bronha kako bi se sprečilo njegovo pomeranje na druge delove bronhijalnog stabla. U svrhu radiološke kontrole položaja sunđera tretira se tekućim ili praškastim kontrastnim sredstvom. Penasti spužva se uvija, hvata pincetom i ubacuje kroz cijev bronhoskopa u lumen bronha, gdje se ispravlja i čvrsto prianja uz zidove bronha.

Uspješnu bronhijalnu okluziju ukazuje prestanak strujanja zraka iz pleuralne šupljine kroz drenažu. Fluoroskopski se može uočiti smanjenje rezidualne pleuralne šupljine i ispravljanje pluća.

Trajanje boravka pjenastog sunđera u lumenu bronha je 7-10 dana. Prilikom ponovljene bronhoskopije uklanja se, aspirira se sekret koji se nakupio distalno od zone okluzije, a bronhijalne grane se ispiru antiseptičkim rastvorom. Ako se tokom bronhoskopije ili u narednim danima dotok zraka u pleuralnu šupljinu nastavi, onda se može ponoviti okluzija bronha svježim pjenastim sunđerom.

Kao rezultat kompleksnog liječenja primjenom privremene okluzije, kod 80% pacijenata postiže se zarastanje bronhopleuralnih fistula i eliminacija pleuropulmonalnog supurativnog procesa. Ponekad ostaje mala "suha" rezidualna pleuralna šupljina. Postizanje terapijskog efekta je teško s velikim obimom destruktivnog procesa i njegovom progresivnom prirodom, sa višestrukim bronhopleuralnim fistulama u različitim režnjevima pluća.

Komplikacije privremene bronhijalne okluzije uočavaju se relativno rijetko. To uključuje povećanje dužine destruktivnog procesa u plućima, napredovanje pjenaste spužve u subsegmentalne grane bronha i nemogućnost njenog uklanjanja, migraciju spužve u proksimalni respiratorni trakt, razvoj upale bronhijalnog zida uz zahvatanje hrskavice u proces i nastanak cicatricijalne bronhijalne stenoze na duži rok, te formiranje bronhiektazija.

Indikacija za terapijsku bronhoskopsku bronhijalnu tamponadu je masivno plućno krvarenje, koje prijeti razvojem asfiksije i ne može se zaustaviti intenzivnom terapijom lijekovima. Bronhijalna tamponada može biti element pripreme za hitnu operaciju (pulmonalna resekcija) ili samostalna metoda liječenja, posebno u prisustvu kontraindikacija za kirurško liječenje.

Tehnika bronhijalne tamponade kod masivnog plućnog krvarenja je u osnovi slična privremenoj endobronhijalnoj okluziji kod piopneumotoraksa. Zahvat se izvodi tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom pod anestezijom u sali za endoskopiju ili operacijskoj sali. Bronhoskopski pregled počinje aspiracijom krvi iz respiratornog trakta i vizualnom dijagnozom. Nakon određivanja lobarne lokalizacije izvora krvarenja, pjenasti spužva se ubacuje u lobarni bronh.

Trajanje bronhijalne tamponade sa masivnim plućnim krvarenjem je 24-48 sati.Spužva se uklanja prilikom ponovljene bronhoskopije. Ponavljanje krvarenja nakon uklanjanja spužve i aspiracije krvnih ugrušaka uočeno je kod trećine pacijenata, što je osnova za ponovljene bronhijalne tamponade.

Privremena bronhijalna okluzija Fogerty sondom, koja se izvodi tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji, je približno jednako efikasna.

Endobronhijalne kirurške intervencije uključuju bronhoskopske instrumentalne terapijske manipulacije usmjerene na uklanjanje patoloških formacija dušnika i bronha. Takve intervencije mogu biti samostalna vrsta radikalnog liječenja određenih respiratornih bolesti ili služiti kao pomoćna procedura koja olakšava pripremu za rekonstruktivne i druge transtorakalne operacije, kao i palijativno liječenje u cilju obnavljanja prohodnosti dišnih puteva kod inoperabilnih tumora.

Uz tradicionalne endobronhijalne hirurške intervencije zasnovane na mehaničkom delovanju pomoću klešta ili drugih specijalnih instrumenata, u kliničkoj praksi se koriste tehnike koje uključuju upotrebu elektrohirurške, kriohirurške, laserske i druge specijalne opreme.

Bronhoskopske hirurške intervencije, koje se konvencionalno nazivaju mehaničkim, izvode se pomoću konvencionalnih endoskopskih instrumenata i nekih uređaja koji olakšavaju izvođenje endobronhalnih medicinskih manipulacija. Glavna svrha hirurških intervencija je uklanjanje tumora i otklanjanje stenoze respiratornog trakta.

Najčešći način uklanjanja patoloških formacija dušnika i bronhija je ugriz biopsijom ili drugim pincetom tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom. Relativno mali volumen tkiva (oko 3 mm), koji se može uhvatiti čeljustima pinceta, omogućava korištenje ove metode za uklanjanje relativno malih benignih tumora i granulacijskih izraslina. Ugrizom je poželjno ukloniti neoplazme koje imaju dobro formiranu dršku [Perelman M.I. et al., 1981].

Mehaničko uklanjanje se izvodi u odsustvu značajnog krvarenja tumorskog tkiva. Ako dođe do umjerenog krvarenja prilikom ugriza jednog od fragmenata tkiva, tada se manipulacija prekida i preduzimaju se mjere za zaustavljanje krvarenja, kako lijekovima tako i bronhijalnom tamponadom.

Kod velikih tumora dušnika i bronha rijetko se izvode tzv. mehaničke hirurške intervencije kao radikalan oblik liječenja. Kod nekih pacijenata, uspješno uklanjanje velikih tumora postiže se posebnim tehnikama (rezanjem tkiva čeličnom polipektomijskom petljom ili pažljivim pilingom tumora sa zida bronha bronhoskopom).

Bougienage se češće koristi za liječenje cicatricijalne stenoze traheje i glavnih bronha. Terapijskoj bronhoskopiji sa bougienageom prethodi dijagnostička bronhofibroskopija, tokom koje se utvrđuje vrsta i stepen stenoze, njen opseg i isključuje se neoplastični proces.

Najpovoljniji uslovi za buživanje stvaraju se tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom pod anestezijom.

Proširenje stenotičnih dišnih puteva provodi se pomoću bronhoskopa ili specijalnih bougia. Najvažniji trenutak je početno napredovanje cijevi bronhoskopa ili dilatatora kroz područje stenoze. Da bi se spriječila ruptura traheobronhijalne stijenke, promjer cijevi bronhoskopa ne bi trebao biti veći od promjera dišnih puteva na mjestu stenoze za više od 2 mm. Preporučljivo je ubaciti bronhoskopsku cev rotacionim i translacionim pokretima, koji imaju blaži efekat na tkivo od direktnog napredovanja instrumenta. Možete primijeniti silu samo ako ste sigurni da se cijev bronhoskopa pomiče tačno kroz lumen suženog bronha i da se ne pomiče od njega. Vizuelna kontrola kroz bronhoskopsku cijev u vrijeme bužiranja osigurava da joj se daje ispravan smjer.

Nakon prolaska kroz područje stenoze, bronhoskop se uklanja i bužiranje se ponavlja bronhoskopskom cijevi većeg promjera. Za rezanje veoma gustog ožiljnog tkiva u stenozama membranoznog tipa koje se ne mogu bužirati, korišćeni su specijalni dugi noževi.

Bougienage kod većine pacijenata omogućuje vam brzo uklanjanje cicatricijalne stenoze dušnika i bronhija i uklanjanje poremećaja ventilacije. Međutim, rijetko se postiže trajna obnova normalne prohodnosti disajnih puteva. U pravilu, nakon 3-6 tjedana ili ranije, uočava se recidiv stenoze, što zahtijeva ponovljene terapijske manipulacije.

Prije uvođenja kriohirurških i laserskih endoskopskih intervencija u kliničku praksu, bougienage je bila jedna od vodećih bronhoskopskih metoda za liječenje trahealne i bronhijalne stenoze. Posljednjih godina sve je manje uobičajeno i služi uglavnom kao pomoćni tretman u pripremi za druge vrste endobronhijalne hirurgije.

Bronhoskopska bugijenaža, koja se izvodi bez strogog pridržavanja metodoloških zahtjeva, može biti komplikovana rupturom ili perforacijom zidova traheobronhija, kao i krvarenjem.

Endoskopske elektrohirurške intervencije izvode se pomoću dvije glavne tehnike: električnom ekscizijom tumora dijatermičnom petljom i elektrokoagulacijom tkiva jednom elektrodom - električnim nožem.

Oprema uključuje elektrohiruršku jedinicu sa izvorom napajanja koji generiše visokofrekventnu dijatermičku struju u kontinuiranom režimu rezanja ili intermitentnom režimu koagulacije, kao iu mešovitom režimu. Na ovaj blok su pričvršćene dvije elektrode: pasivna - metalna ploča s velikom kontaktnom površinom, pričvršćena na bedro ili potkoljenicu pacijenta, i aktivna - jedan od endoskopskih instrumenata (dijatermijska petlja ili električni nož).

U skladu sa omjerom površina kontaktnih površina elektroda, strujna snaga je zanemariva u području pasivne elektrode, a vrlo velika u području aktivne elektrode. Generacija toplote koja se javlja tokom interakcije aktivne elektrode sa tkivom je dovoljna za njegovu disekciju ili uništenje.

Bronhoskopske elektrohirurške intervencije izvode se tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom u anesteziji ili tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji. Dijatermična petlja se ubacuje endobronhijalno unutar fluornog plastičnog katetera kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa. Prilikom bronhoskopije krutim bronhoskopom u tu svrhu se može koristiti i poseban vodič u kombinaciji sa optičkim teleskopom.

Preko neoplazme dušnika ili bronha postavlja se dijatermična petlja, stavlja se ispod njene baze i zateže. Zatim, u pozadini djelovanja dijatermične struje, petlja se polako uvlači u kateter i izvodi se električna ekscizija tumora.

Ako se dijatermijska petlja prebrzo uvuče u kateter, može doći do mehaničkog preseka baze tumora bez elektrokoagulacije, praćenog krvarenjem.

U zavisnosti od veličine tumora, trajanje električne ekscizije varira od 3 do 80 s. Tumor se uklanja sa traheobronhalnog stabla pomoću pincete za uklanjanje stranih tijela bronha. Ako veličina tumora prelazi promjer krute cijevi bronhoskopa, tada se nakon hvatanja pincetom uklanja zajedno s bronhoskopom.

Uklanjanje tumora dušnika i bronha može se postići kao rezultat kako jednokratne tako i ponovljene električne ekscizije tkiva dijatermičnom petljom. Moguće je istovremeno uklanjanje ako se tumor nalazi u traheji ili jednom od bronhijalnih debla. Ako se proširi na dvije ili više bronhijalnih grana, tumor se uklanja u dijelovima. Primjena intervencija pomoću dijatermijske petlje ograničena je uglavnom nemogućnošću postavljanja ispod baze tumora. Ova situacija može nastati kod tumora široke baze i njegovog invazivnog rasta, guste opstrukcije lumena bronha tumorom ili lokacije tumora u teško dostupnim segmentnim granama.

Mogućnosti elektrohirurških hirurških intervencija pomoću električnog noža su manje nego kod dijatermične petlje. Električna destrukcija velikih tumora zahtijeva brojne udare tokom višestruke bronhoskopije. Ova metoda se češće koristi za elektrokoagulaciju granulacionih izraslina, krvarenja bronhijalnih zidova, sluznice bronhijalnih fistula i znatno se rjeđe koristi za obnavljanje prohodnosti dišnih puteva kod neoperabilnih tumora [Ovchinnikov A. A., Filippov M. V., 1984].

Kriohirurške operacije se izvode izlaganjem tkiva ultra niskim temperaturama (-160-180 °C). Krioterapija kroz bronhoskop se izvodi posebnom kriosondom prečnika oko 5 mm i dužine 50-55 cm.Hlađenje do ultraniskih temperatura postiže se tečnim azotom koji cirkuliše unutar kriosonde kroz sistem tankih cevi. Ultra-niska temperatura se stvara samo na krajnjem dijelu kriotoala; preostala površina kriosonde nije podvrgnuta značajnom hlađenju zbog vakuumske toplinske izolacije.

Kriohirurške intervencije se izvode tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom.

Kriosonda se uvodi u traheobronhijalno stablo kroz bronhoskopsku cev. Nakon što vrh dođe u kontakt sa patološkom formacijom dušnika ili bronhija, tečni azot se dovodi u krioinstrument i tkivo se zamrzava na -160 °C. Trajanje jedne krio-ekspozicije je 1-3 minute. Tada prestaje dovod tekućeg dušika i krio-vrh i smrznuto tkivo počinju da se otapaju. Nakon toga, kriosonda se može ukloniti ili premjestiti na drugo područje tkiva.

Volumen zamrznutog tkiva ovisi o trajanju krioterapije. Ako je patološka formacija značajne veličine, krioaplikacija na različitim dijelovima tkiva se ponavlja nekoliko puta tokom jedne procedure.

Smrzavanje tkiva je praćeno njegovom nekrozom, nakon čega slijedi proces odbacivanja i regeneracije. Kao rezultat krioterapije, postiže se smanjenje veličine patoloških formacija, do potpunog obrnutog razvoja.

U kliničkoj praksi koriste se dvije vrste kriohirurških intervencija: kriodestrukcija, koja podrazumijeva samo zamrzavanje tkiva, i krioresekcija, koja uključuje krioterapiju praćenu mehaničkim uklanjanjem nekrotičnog tkiva biopsijskim pincetama ili drugim instrumentima.

Endobronhijalna kriohirurgija se izvodi za djelomično uklanjanje neoperabilnih tumora dušnika i bronhija uz obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, kao i za liječenje cicatricijalne stenoze dušnika, laringotrahealne papilomatoze [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Komplikacije kriodestrukcije uključuju povećan stepen stenoze dušnika i bronha zbog edema tkiva u području krioterapije i krvarenja.

Bronhološka upotreba visokoenergetskih lasera omogućila je razvoj fundamentalno nove vrste endobronhijalne kirurgije - beskontaktnih kirurških intervencija u kojima dolazi do uništavanja patoloških formacija dušnika i bronha pod utjecajem laserskog zračenja.

Uvođenje endobronhijalne laserske kirurgije u kliničku praksu postalo je moguće nakon što su dizajnirani posebni svjetlosni vodiči i sistemi fokusiranja koji osiguravaju prijenos zračenja velike gustine snage do mjesta izlaganja.

U bronhoskopskim hirurškim intervencijama koriste se dvije glavne vrste lasera: CO2 laser i neodimijum itrijum-aluminijum granat (YAG) laser. Za prenošenje CO2 laserskog zračenja koriste se kruti svjetlovodi, pa je njihova upotreba ograničena na bronhoskopiju krutim bronhoskopom. Svestraniji su endoskopski laserski sistemi s neodimijumskim YAG laserom, čiji se snop prenosi kroz fleksibilni svjetlovodni vlakan.

Laserske hirurške intervencije neodimijumskim YAG laserom snage 100-120 W izvode se i tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji i bronhoskopije rigidnim bronhoskopom u anesteziji. Upotreba monofilamentnih kvarcnih svjetlovoda promjera 0,5 mm omogućava stvaranje gustine snage do 100 W/mm2 u tački zračenja prečnika 1 -1,5 mm.

Svjetlovod od vlakana se montira u fluoroplastični kateter promjera oko 2 mm, zadržavajući prostor za dovod komprimovanog zraka.

Zračenje neodimijumskog YAG lasera sa talasnom dužinom od 1060 nm nalazi se u infracrvenom delu spektra i ne opaža se okom. Za usmjeravanje laserskog zračenja, u endoskopsku lasersku jedinicu uključen je niskoenergetski helijum-neonski laser valne dužine 630 nm, koji snopu daje crvenu boju. Helijum-neonski laserski snop se projektuje na traheobronhijalne zidove u obliku crvene mrlje prečnika oko 1 mm.

Bronhofibroskopskom tehnikom u traheobronhijalno stablo se kroz instrumentalni kanal bronhofibroskopa ubacuje kateter sa monofilamentnim svjetlovodom. Svjetlovod od vlakana postavlja se na udaljenosti od oko 0,5 cm od patološke formacije dušnika ili bronha. Na osnovu lokacije crvene mrlje helijum-neonskog laserskog snopa bira se lokacija udara. Laserska fotokoagulacija se provodi pod kontinuiranom vizualnom kontrolom. Zračenje neodimijumskog YAG lasera se dovodi u seriji impulsa (5-6) sa kratkim prekidima između serija.

Ukupno trajanje izlaganja ovisi o veličini patološke formacije. Tokom jedne procedure može biti potrebno 200 ili više impulsa. Promjena smjera laserskog snopa u svrhu fotokoagulacije različitih područja tkiva vrši se savijanjem distalnog kraja bronhofiberskopa. U vrijeme laserske intervencije, distalni kraj svjetlovoda se duva komprimiranim zrakom kako bi se zaštitio od produkata koji nastaju pri interakciji s tkivima.

Pod utjecajem zračenja neodimijskog YAG lasera u tkivu se formiraju tri zone koje se razlikuju po porastu temperature i prirodi oštećenja stanica. U prvoj zoni temperatura raste do 900-1000 °C, što uzrokuje isparavanje i erupciju čestica tkiva, stvaranje amorfne mase koaguliranih ćelija. Drugu zonu karakterizira porast temperature na 300-400 °C, isparavanje dijela tkivne tekućine uz razvoj brojnih šupljina obloženih komprimiranim i deformiranim stanicama. U trećoj zoni tkiva, gde temperatura dostiže 70-200 °C, nastaje koagulaciona nekroza bez vaporizacije. Zbog kratkog trajanja laserskog impulsa, trenutno oslobođena toplina nema vremena da se proširi izvan zone zračenja i, za razliku od drugih termičkih ozljeda, opekotine pod utjecajem laserskih impulsa imaju oštru granicu između zahvaćenog i okolnog intaktnog tkiva [ Gamaleya N. F., 1981]. Očigledno je zbog toga laserske hirurške intervencije praćene blagom reakcijom tkiva koje okružuju zonu fotokoagulacije.

Endoskopski, laserska fotokoagulacija se manifestuje pojavom udubljenja tkiva u obliku kratera sa beličastom ili smeđkastom površinom. Tokom jednog pulsa koagulira se oko 3 mm2 tkiva. Istovremeno, dim se oslobađa prilikom izdisaja iz respiratornog trakta. Kod ponovljenog izlaganja pulsirajućem laseru dolazi do ugljenisanja (karbonizacije) tkiva.

Bronhoskopske laserske hirurške intervencije su se pokazale kao efikasna metoda za lečenje tumora traheje i bronhija. Kod benignih tumora laserska fotokoagulacija omogućava potpuno uklanjanje tumora s endobronhalnim rastom i predstavlja radikalnu vrstu liječenja.

Kod malignih novotvorina endoskopsko izlaganje visokoenergetskom laseru obično se koristi kao palijativna intervencija u slučajevima kontraindikacija za transtorakalno kirurško liječenje za uklanjanje endobronhalnog dijela tumora i vraćanje prohodnosti dišnih puteva. Uz pomoć laserske fotokoagulacije potpuna destrukcija tumora može se postići samo u fazi neinvazivnog rasta bronhogenog karcinoma.

Endobronhijalna laserska ekspozicija omogućava vam da uništite ne samo tumorsko tkivo, već i ožiljno tkivo i eliminišete cicatricijalnu stenozu dušnika i bronhija. Laserske intervencije su najefikasnije kod cicatricijalnih stenoza ne dužih od 1 cm.

Bronhoskopska laserska fotokoagulacija omogućava uklanjanje krvarenja dušnika i bronhija, granulacija i papilomatoznih izraslina, kao i nekih drugih vrsta patologije.

Komplikacije tokom bronhoskopskih laserskih intervencija (perforacija zida dušnika ili bronhija, krvarenje, asfiksija, srčani zastoj) su rijetke. Fatalne komplikacije nastaju uglavnom kod pacijenata sa neoperabilnim malignim neoplazmama koji su u teškom stanju, a javljaju se sa učestalošću i do 0,3%.

Terapijska torakoskopija. Koristi se u svrhu sanitacije pleuralne šupljine i za izvođenje različitih endopleuralnih hirurških intervencija. Uz instrumente koji se koriste za dijagnostičku torakoskopiju, za terapeutske endopleuralne manipulacije koristi se i specijalni operativni torakoskop, u kojem je cijev u kombinaciji s optičkim teleskopom i ima instrumentalni kanal.

Glavne indikacije za torakoskopsku sanaciju pleuralne šupljine su akutni i kronični empiem pleure.

Terapijska torakoskopija se obično izvodi u općoj anesteziji, ali u nedostatku teške respiratorne insuficijencije, može se izvesti i u lokalnoj anesteziji.

Lokacija torakocenteze ovisi o lokaciji šupljine empijema i preliminarno se utvrđuje na osnovu radioloških podataka. Nakon umetanja torakoskopa vrši se vizuelna procjena stanja pleuralne šupljine, identifikuju se intrapleuralne adhezije, naslage fibrina, znaci bronhopleuralnih fistula i procjenjuje se stepen kolapsa pluća. Sanacija šupljine empijema uključuje aspiraciju gnojnog sadržaja, uklanjanje fibrinoznih i gnojno-nekrotičnih naslaga, uništavanje labavih adhezija i ispiranje antiseptičkim rastvorom.

Mogućnosti endopleuralnih terapijskih intervencija proširuju se istovremenim uvođenjem u pleuralnu šupljinu kroz dodatni torakocentezni otvor druge torakoskopske cijevi, namijenjen za endoskopske instrumente ili optičke teleskope. Za uklanjanje gnojnih fibroznih naslaga i odvojenih adhezija koriste se posebne sonde i pincete, a za istu svrhu, kao i za ispiranje šupljine empijema, koristi se ultrazvučna oprema [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985.]. Terapijska torakoskopija se završava umetanjem gumene drenažne cijevi kroz torakoskop.

Razne sanitarne torakoskopije uključuju terapijsku torakoapscesoskopiju. Ova metoda se koristi za velike apscese pluća sa sekvestracijom plućnog tkiva.

Mjesto torakocenteze nalazi se iznad centra kvarne šupljine, au prisustvu tečnog sadržaja - 1-2 cm iznad njenog nivoa. Nakon kontrolne punkcije apscesa na predviđenoj tački, igla se ne uklanja; služi kao vodič za umetanje troakara pored njega. Nakon pregleda apscesne šupljine i aspiracije tečnog sadržaja, pažljivo se uklanjaju sekvestrirano nekrotično plućno tkivo i fibrinski ugrušci. Blago krvarenje koje se pojavi zaustavlja se elektrokoagulacijom. Postupak se završava ispiranjem karijesne šupljine antiseptičkim rastvorom i torakoskopskom drenažom.

Torakoabcesoskopija vam omogućava da eliminišete pojave intoksikacije i ubrzavate zacjeljivanje žarišta razaranja u plućima.

Terapijska torakoskopija se koristi za saniranje pleuralne šupljine u slučaju traumatskog hemotoraksa, uklanjajući nezgrušanu krv i krvni ugrušci [Avilova O. M. et al., 1986].

Prve torakoskopske hirurške intervencije obuhvataju torakoakustiku - spaljivanje pleuralnih adhezija kod pacijenata sa plućnom tuberkulozom, koju je Jacobeus uveo 1913. godine. Posljednjih godina se hirurška torakoskopija najčešće izvodi kod spontanog pneumotoraksa kako bi se uništila upnena bula koja i spriječila nastanak bula i ekspanzija pluća. Kao torakoskopski hirurški instrumenti koriste se dijatermokoagulator i laserska oprema.

Prilikom elektrohirurških intervencija dijatermokoagulator se uvodi kroz instrumentalni kanal operativnog torakoskopa ili dodatnom torakocentezom. Nakon iznošenja dijatermokoagulatora na površinu bule, vrši se električna destrukcija njenog zida uz koagulaciju baze. Na sličan način uništavaju se pojedinačne adhezije između parijetalne i visceralne pleure.

Za laserske kirurške intervencije, kao i kod bronhoskopije, koristi se neodimijski YAG laser sa fleksibilnim monofilamentnim svjetlosnim vodičem. Svjetlovod se ubacuje u pleuralnu šupljinu pomoću posebnog vodiča. U tu svrhu se mogu koristiti i fiber endoskopi. Usmjeravanjem laserskog snopa na buloznu formaciju vrši se fotokoagulacija njenog zida i baze.

Dijatermička i laserska koagulacija se koriste za lako dostupne srednje i male bule, s ciljem njihovog uklanjanja. Prednosti laserske fotokoagulacije su beskontaktno uništavanje bula, mogućnost preciznog doziranja energije i stalno vizuelno praćenje procesa koagulacije.

Za stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini i sprječavanje relapsa bolesti može se koristiti endopleuralni sprej talkom ili drugim kemikalijama.

Ređe torakoskopske hirurške intervencije uključuju parijetalnu pleurektomiju, intrapleuralnu simpatektomiju i vagotomiju, uklanjanje stranih tela itd.

Korištene droge:

Sanacija bronhijalnog stabla je najefikasnija u liječenju. Metode sanitacije se obično dijele na pasivne, koje uključuju posturalnu (pozicijsku) drenažu i ekspektoranse, i aktivne, koje se sastoje od aspiracije sadržaja bronhija, njihovog ispiranja (ispiranje) i naknadnog unošenja ljekovitih tvari u bronhije [Struchkov V.I., Lokhvitsky S.V., 1972].

Pozicionu drenažu bronhijalnog stabla treba smatrati obaveznom, koja se provodi u strogom skladu s lokalizacijom. U slučaju bazalnih bronhiektazija, sekret iz bronhija se uklanja tako što se tijelo objesi preko ruba kreveta ili značajno podiže nožni kraj kreveta; kada je bronhiektazija lokalizovana u segmentima IV i V - ležeći na leđima sa spuštenim uzglavljem kreveta i podmetnutim jastukom ispod bolne strane.

Posturalna drenaža se mora izvoditi kod pacijenata sa bronhiektazijama najmanje 2 puta dnevno (ujutro posle spavanja i uveče pre spavanja). Tokom egzacerbacije bolesti, drenažu treba koristiti više puta, svaki put dok se bronhijalno stablo potpuno ne oslobodi sadržaja.

Efekat posturalne drenaže može se pojačati propisivanjem ekspektoransa: 3% rastvor kalijum jodida, infuzija biljke termopsisa (0,6: 180,0) po 1 kašika svakog rastvora 4 - 6 - 8 puta dnevno; bromheksin ili bisolvon u tabletama 4 - 8 mg 3 puta dnevno ili u obliku inhalacija; mucovist u obliku aerosola od 3 ml 20% rastvora itd. Pokazalo se da posturalna drenaža u kombinaciji sa vibracionom masažom i kašljanjem kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima povećava brzinu forsiranog vitalnog kapaciteta pluća.

Aktivne metode bronhijalne sanitacije. Ističući važnost pasivnih metoda sanitacije bronhijalnog stabla, treba, međutim, napomenuti da izražena inhibicija refleksa samočišćenja bronha kod pacijenata sa KOPB, a posebno bronhiektazija, ne dozvoljava da se računa na efikasno oslobađanje bronhija. bronhijalnog stabla iz njegovog sadržaja koristeći samo ove metode.

Aktivne, vrste invazivne metode drenaže bronhiektazija i zahvaćenih bronha postale su ključne - mikrodrenaža dušnika i bronhija (perkutana mikrotraheostomija), bronhoskopska drenaža, ispiranje bronhijalnog stabla, endobronhijalna dirigovana kateterizacija pod rendgenskom kontrolom sa aspiracijom sadržaja bronhiektazija i naknadna primjena antimikrobnih, protuupalnih, bronhodilatatornih i drugih lijekova.