Najbolje prakse vakcinacije. Zdravstveni centar
Zašto je jedan od najbogatijih ljudi na planeti stvorio najveću dobrotvornu fondaciju koja podržava razvoj i proizvodnju vakcina? Bill Gates je izdvojio skoro 6 milijardi dolara za vakcinaciju: za borbu protiv dječje paralize, malarije, malih boginja, hepatitisa B, rotavirusa i side. Ovo je dio najvećeg filantropskog projekta u ljudskoj istoriji. U obraćanju biznisu, Bill Gates koristi koncept „kapitalističkog dobročinstva“ – dugoročna ulaganja u društvenu sferu (zdravstvo, obrazovanje), kada država, nauka i biznis sprovode transparentne i sistematske programe. Globalnom zdravstvu, kaže, potreban je privatni sektor, ali ističe da se medicinska efikasnost i prihod ne isključuju međusobno. Stvarajući tehnologije budućnosti u Microsoftu danas, ova osoba razumije da je prevencija vakcinacijom ista tehnologija koja danas postavlja temelje za zdravu budućnost za nekoliko generacija koje dolaze. Prevencija vakcinacijom je prepoznata kao jedan od najefikasnijih izuma svjetske medicine posljednjih stoljeća. Ne znamo za mnoge bolesti koje su odnijele živote miliona ljudi zahvaljujući vakcinaciji (pobijeđene su male boginje, bjesnilo, dječja paraliza i druge). Prosječni životni vijek svjetske populacije se povećao za 20-30 godina.
Liječenje i liječenje je skuplje
Vakcinacija je ekonomski efikasna preventivna mjera. Prema Globalnoj alijansi za vakcine i imunizaciju (GAVI), za svaki dolar uložen u vakcinaciju, povrat ulaganja je 18 dolara. Prema riječima stručnjaka iz Centra za kontrolu zaraznih bolesti (Atlanta, SAD), svaki dolar uložen u vakcinaciju protiv malih boginja donosi povrat od 11,9 dolara. Zarada od imunizacije protiv poliomijelitisa je 10,3 dolara, za vakcinaciju protiv rubeole - 7,7 dolara, protiv zaušnjaka - 6,7 dolara. Imunoprofilaksa velikog kašlja i infekcije izazvane Haemophilus influenzae donosi profit od 2,1-3,1 dolara, odnosno 3,8 dolara.
Na iskorenjivanje malih boginja potrošeno je 313 miliona dolara, šteta koja se godišnje spreči je 1-2 milijarde dolara.Ni jedan drugi sektor nacionalne ekonomije ne daje tako impresivan prinos. Svi troškovi za aktivnosti sprovedene pod okriljem SZO na iskorenjivanju malih boginja nadoknađeni su u roku od mjesec dana nakon proglašenja njenog iskorenjivanja.
Govoreći o Rusiji, godišnji ekonomski gubitak zbog infekcije rotavirusom iznosi više od 6,8 milijardi rubalja, a zbog humanog papiloma virusa (HPV) - više od 20 milijardi rubalja. Ovo su prvi rezultati studije o ekonomskom teretu bolesti i ekonomskom efektu programa vakcinacije, koju su proveli stručnjaci platforme Effective Healthcare i predstavljene na Gaidar Forumu 2018.
U 2017. godini, stručnjaci Effective Healthcare počeli su razvijati model za procjenu efikasnosti vakcinacije. Model se zasniva na algoritmima za izračunavanje direktne ekonomske štete (troškovi medicine), indirektne (gubitak radne sposobnosti), socio-demografske (uzrokovane slučajeve invaliditeta, smrti, gubitka reproduktivne sposobnosti), kvaliteta života (godine kvalitetnog života). , očekivani životni vijek).
Koristeći ovaj pristup, izračunat je ekonomski teret rotavirusa i HPV-a.
Za procjenu direktne štete stručnjaci su koristili tarife obaveznog zdravstvenog osiguranja, stvarni trošak jednog slučaja u zdravstvenim ustanovama, kliničke preporuke, cijene lijekova i medicinskih usluga. Prilikom izračunavanja indirektne štete uzimani su ekonomski pokazatelji, na primjer, BDP, stopa zaposlenosti i trajanje bolovanja.
Stručnjaci kažu da bi se većina troškova mogla izbjeći vakcinacijom i spriječiti više od 5.000 smrtnih slučajeva uzrokovanih karcinomom povezanim s HPV-om. Štaviše, prevencija reproduktivnih bolesti kod mladih žena mogla bi rezultirati rođenjem 1.350 djece godišnje.
Prema istraživanju Globalne alijanse za vakcine i imunizaciju, oko 100 miliona ljudi je u opasnosti od siromaštva zbog troškova zdravstvene zaštite, dok će pravovremena vakcinacija od 2016. do 2020. godine 24 miliona ljudi izdržati izvan siromaštva u 41 zemlji alijanse.
Visoke tehnologije protiv infekcija
Proizvodnja vakcine je složen proces u više koraka koji u prosjeku traje 4 do 36 mjeseci, dok proizvodnja čvrstog doznog oblika (tableta) može trajati oko tri sedmice. Istovremeno, najveći dio ovog vremena (do 70%) zauzima kontrola kvaliteta, koja uključuje nekoliko stotina različitih testova, i to je normalno, jer se zdrava novorođena djeca vakcinišu vakcinama. Stoga su općenito troškovi proizvodnje i puštanja vakcine u promet znatno veći u odnosu na čvrsti oblik doze. Čak i transfer tehnologije na proizvodnu lokaciju u Rusiji može trajati do tri do pet godina. Da ne spominjemo razvoj vakcina od nule koštaju milijarde dolara, 10-15 godina prije ulaska na tržište. Dakle, proizvodnja vakcina je proces sa odloženim poslovnim rezultatom, a imunizacija je ulaganje u prevenciju zaraznih bolesti sa odloženom efektivnošću za zdravstveni sistem.
Razumijevajući veliku potražnju i jasne prednosti korištenja vakcina, industrija nastavlja da se razvija, nudeći zdravstvu tehnološka i naučna rješenja u borbi protiv širenja infekcija opasnih po život za koje ne postoje geografske granice. Svaki lokalni proizvođač drži odbranu u svojoj zemlji, sprečavajući širenje virusa. Svjetski lideri suočavaju se s izazovom na globalnoj razini. Kako god bilo, vakcinacija je bila i bit će jedna od najisplativijih ulaganja u zdravstvo, jer može značajno smanjiti troškove države i samih građana za liječenje zaraznih bolesti, a također rješava problem smanjenja nivo morbiditeta i mortaliteta od infekcija, a samim tim i povećanje očekivanog životnog vijeka stanovništva zemlje.
Posljednjih godina situacija sa zaraznim bolestima naglo se pogoršala u cijeloj Rusiji, posebno u velikim gradovima. Visok rast se bilježi u grupi takozvanih kontroliranih infekcija. To znači da djeca češće obolijevaju od difterije, velikog kašlja, zaušnjaka i drugih zaraznih bolesti. Naučnici to pripisuju promjenama društveno-ekonomskih uslova, drugim riječima, pogoršanju uslova života. Ali ne samo! Povećanje incidencije kontrolisanih infekcija povezano je sa nedovoljnim obuhvatom vakcinacijom kvalifikovanih grupa dece i odraslih, kao i velikom učestalošću neopravdanih odbijanja vakcinacije.
Spasenje tolikog broja života čovečanstvo ne duguje nijednoj medicinskoj nauci kao što je vakcinologija, koja proučava razvoj i upotrebu lekova za prevenciju zaraznih bolesti – vakcinalna prevencija je pokazala impresivne uspehe i, bez sumnje, dokazala da je najefikasnije sredstvo za prevenciju zaraznih bolesti. Jedno od takvih dostignuća je iskorenjivanje velikih boginja u 20. veku. U bliskoj budućnosti postavljeni su ciljevi eliminacije dječje paralize i smanjenja incidencije malih boginja, rubeole, difterije i zaušnjaka. U dječjim ambulantama stvorena je široka mreža prostorija za imunizaciju, a otvorene su i sobe za vakcinaciju za imunizaciju djece na plaćenoj osnovi. Pravni okvir za prevenciju vakcinacije je razvijen i implementiran.
U narednom veku prevencija vakcinacijom će igrati sve važniju ulogu u zaštiti stanovništva od infekcija. Očekuje se da će u 21. veku kalendar preventivnih vakcinacija uključiti imunizaciju protiv 35-40 infekcija. Danas sa potpunim povjerenjem možemo reći da je vakcinacija učinkovita metoda prevencije niza zaraznih bolesti.
Vakcinacija i imunoprofilaksa
Vakcinacija pruža zaštitu i djeci i odraslima od niza teških zaraznih bolesti. Ova serija uključuje infekcije kao što su tuberkuloza, hepatitis, difterija, tetanus, veliki kašalj, dječja paraliza, ospice, rubeola, zaušnjaci, meningokokne infekcije, hemofilne infekcije, gripa i druge. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), 4-5 miliona djece širom svijeta svake godine umre ili postane invalidno od gore navedenih infekcija. Uspješan razvoj medicine omogućio je pronalaženje efikasne metode prevencije i zaštite od ovih bolesti – metoda pravovremene vakcinacije. Pravovremena vakcinacija je imunoprofilaksa u rokovima navedenim u nacionalnom kalendaru vakcinacije (svaka zemlja ima svoj kalendar vakcinacije koji ispunjava međunarodne zahtjeve).
Imunoprofilaksa je metoda individualne ili masovne zaštite stanovništva od zaraznih bolesti stvaranjem ili jačanjem vještačkog imuniteta. Imunitet je sposobnost ljudskog organizma da se odupre nepovoljnim spoljašnjim faktorima, kao što su bakterije, virusi, gljivice, otrovi različitog porekla koji u organizam ulaze hranom i vazduhom. Konvencionalno, imunitet se može podijeliti na opći i specifični. Sprovođenje opšteg imuniteta uključuje centralne organe imuniteta (timusna žlijezda, krajnici itd.), kožu, sluzokože, proteine krvi itd. Sredstva specifičnog imuniteta (antitijela - imunoglobulini G i M) su selektivna i nastaju nakon bolesti ili vakcinacije. Dijete sa visokim nivoom opšteg imuniteta smanjuje ne samo rizik od komplikacija nakon vakcinacije, već i vjerovatnoću zaraze zaraznom bolešću protiv koje je vakcinisano.
- Imunoprofilaksa je:
- specifičan (usmjeren protiv specifičnog patogena)
- nespecifični (aktivacija imunološkog sistema u cjelini)
- aktivno (proizvodnja zaštitnih antitijela od strane samog tijela kao odgovor na vakcinu)
- pasivno (unošenje gotovih antitela u organizam) Uspješan razvoj medicine omogućio je pronalaženje efikasne metode prevencije i zaštite od zaraznih bolesti – metode pravovremene vakcinacije.
Vakcinacija je unošenje u ljudsko tijelo oslabljenog ili ubijenog patogenog agensa (ili umjetno sintetiziranog proteina koji je identičan proteinu uzročnika) kako bi se formirao imunitet stvaranjem antitijela za borbu protiv patogena. Među mikroorganizmima koji se uspješno suzbijaju uz pomoć cijepljenja mogu biti virusi (npr. uzročnici ospica, rubeole, zaušnjaka, dječje paralize, hepatitisa A i B itd.) ili bakterija (uzročnici tuberkuloze, difterija, veliki kašalj, tetanus itd.). Što je više ljudi imuno na određenu bolest, manja je vjerovatnoća da će se ostali (neimuni) razboljeti i manja je vjerovatnoća da će doći do epidemije. Razvoj specifičnog imuniteta do projektivnog (zaštitnog) nivoa može se postići jednom vakcinacijom (morbili, zaušnjaci, tuberkuloza) ili višestrukim vakcinacijama (poliomijelitis, DTP).
Vakcinacija je najefikasnije i najisplativije sredstvo zaštite od zaraznih bolesti poznato modernoj medicini.
Vakcine su biološki preparati dizajnirani za stvaranje imuniteta kod ljudi, životinja i ptica na uzročnike zaraznih bolesti. Dobivaju se iz oslabljenih ili ubijenih mikroorganizama ili njihovih metaboličkih proizvoda. Osnova svake vakcine su zaštitni antigeni, koji predstavljaju samo mali dio bakterijske ćelije ili virusa i osiguravaju razvoj specifičnog imunološkog odgovora.
Kome su potrebne vakcine i zašto?
Događaji masovne vakcinacije su neophodni kako bi se tijelo pripremilo za brz i efikasan susret sa patogenim mikrobom. Vakcine koje sadrže bakterije, viruse ili njihove antigene u sigurnom obliku se primjenjuju tako da imunološki sustav ima vremena da se prvo „upozna” s ovim patogenom i mobilizira njegove zaštitne resurse. Već nakon drugog susreta sa pravim „neprijateljem“, tijelo će biti spremno da vrlo brzo razvije reakciju koja je u stanju da eliminira virus ili bakteriju koja je napadala prije nego što se uspiju smjestiti u njega i početi se razmnožavati.
Vakcine se u organizam unose na različite načine.
Metode primjene vakcina
Oralno (kroz usta). Klasičan primjer oralne vakcine je OPV – živa poliomijelitis vakcina. Obično se na ovaj način primjenjuju žive vakcine koje štite od crijevnih infekcija (poliomijelitis, trbušni tifus). Ova vrsta vakcinacije ne zahteva posebnu edukaciju ili obuku.
Intradermalno i kožno. Klasičan primjer namijenjen intradermalnoj primjeni je BCG. Ostale intradermalne vakcine uključuju živu vakcinu protiv tularemije i vakcinu protiv velikih boginja. Tradicionalno mjesto za kožno ubrizgavanje vakcina je ili rame (iznad deltoidnog mišića) ili podlaktica - na sredini između ručnog zgloba i lakta.
Subkutani način davanja vakcine. Prilično tradicionalan način davanja vakcina i drugih imunobioloških lijekova na području bivšeg SSSR-a, dobro poznata injekcija "ispod lopatice" (tako se daju gangrenozni i stafilokokni toksoidi). Generalno, ovaj put se koristi i za žive i za inaktivirane vakcine. Mjesto vakcinacije može biti ili rame (bočna površina sredine između zglobova ramena i lakta) ili anterolateralna površina srednje trećine bedra.
Intramuskularni način primjene vakcine- najpoželjniji način vakcinacije. Djeci se ne preporučuje vakcinacija u glutealnoj regiji, jer je u ovom uzrastu potkožni masni sloj dobro razvijen, te je vrlo teško ući u glutealni mišić. Osim toga, svaka injekcija u glutealnu regiju praćena je određenim rizikom od oštećenja išijadičnog živca kod ljudi s anatomskim karakteristikama njegovog prolaska kroz mišiće. Stoga je najpoželjnije mjesto za intramuskularno ubrizgavanje vakcina kod djece mlađe od 2 godine anterolateralna površina butine (u njenoj srednjoj trećini). Na ovom mjestu mišićna masa je značajno razvijena, a potkožni masni sloj je tanji nego u glutealnoj regiji.
Kod djece starije od 18 mjeseci i odraslih, preferirano mjesto za vakcinaciju je deltoidni mišić (zadebljanje mišića na vrhu nadlaktice ispod glave humerusa). Ovo mjesto ubrizgavanja se ne koristi za vakcinaciju male djece zbog nedovoljnog razvoja mišićne mase i većeg bola.
Neke vakcine (kao što je živa gripa) se daju kroz nos pomoću posebnih nebulizatora. Razvija se aerosolna metoda primjene vakcine na sluzokože usne šupljine i gornjih disajnih puteva, kao i u obliku tableta ili pastila za resorpciju u ustima.
Revakcinacija (ponovno davanje vakcine) ima za cilj održavanje imuniteta koji je razvijen prethodnim vakcinacijama.
- Na razvoj postvakcinalnog imuniteta utiču sljedeći faktori:
- faktori vezani za samu vakcinu
- faktori koji zavise od organizma:
- stanje individualne imunološke reaktivnosti
- Dob
- prisustvo imunodeficijencije
- stanje organizma u celini
- genetska predispozicija
- faktori koji se odnose na spoljašnje okruženje:
- kvaliteta ljudske ishrane
- uslove rada i života
- klima
- fizički i hemijski faktori životne sredine
Preventivne vakcinacije
Vakcine koje se koriste za preventivne vakcinacije.
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija.
| Dob | Naziv vakcinacije |
|---|---|
| U prva 24 sata života | Prva vakcinacija - protiv hepatitisa B |
| Novorođenčad (3-7 dana) | Vakcinacija protiv tuberkuloze (BCG) |
| 3 mjeseca | Druga vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B, prva vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa, dečije paralize |
| 4,5 mjeseca | Druga vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa, dječje paralize |
| 6 mjeseci | Treća vakcinacija protiv virusnog hepatitisa, protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa, dječje paralize |
| 12 mjeseci | Četvrta vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B, malih boginja, zaušnjaka, rubeole |
| 18 mjeseci | Prva revakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa, dječje paralize |
| 20 mjeseci | Druga revakcinacija protiv dječje paralize |
| 6 godina | Revakcinacija protiv malih boginja, zaušnjaka, rubeole |
| 6-7 godina | Druga revakcinacija protiv difterije, tetanusa |
| 7 godina | Revakcinacija protiv tuberkuloze (BCG) |
| 14 godina | Treća revakcinacija protiv difterije, tetanusa, revakcinacija protiv tuberkuloze, treća revakcinacija protiv dječje paralize |
| Odrasli stariji od 18 godina | Revakcinacija protiv difterije, tetanusa - svakih 10 godina od datuma posljednje revakcinacije |
| Djeca od 1 godine do 17 godina, odrasli od 18 do 55 godina koji nisu prethodno vakcinisani | Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B |
Opće karakteristike vakcina u kalendaru vakcinacije
- U Rusiji se proizvodi oko 40 vrsta vakcina. Među njima:
- Žive vakcine (gripa, ospice, zaušnjaci, dječja paraliza, antraks, tuberkuloza, Q groznica, tularemija, kuga, bruceloza)
- Ubijene (inaktivirane) vakcine (bjesnilo, trbušni tifus, gripa, krpeljni encefalitis, veliki kašalj, kolera, leptospiroza, tifus, herpes)
- Hemijske vakcine (meningokokna infekcija, kolera, trbušni tifus)
- Toksoidi (difterija, tetanus, botulizam)
- Rekombinantne vakcine (hepatitis B)
Žive vakcine se pripremaju od apatogenih patogena, tj. oslabljen u veštačkim ili prirodnim uslovima. Vakcinski sojevi gube svoja patogena svojstva i gube sposobnost izazivanja zarazne bolesti kod ljudi, ali zadržavaju sposobnost razmnožavanja na mjestu ubrizgavanja, a potom i u limfnim čvorovima i unutrašnjim organima. Infekcija koja je umjetno izazvana uvođenjem cjepiva traje određeno vrijeme, nije praćena kliničkom slikom bolesti i potiče stvaranje imuniteta na patogene sojeve mikroorganizama. U izolovanim slučajevima mogu se javiti bolesti uzrokovane direktno primjenom vakcine. Ponekad je uzrok oslabljen imunitet vakcinisane osobe, ponekad rezidualna virulencija soja vakcine. Žive vakcine stvaraju dugotrajniji i jači imunitet od inaktiviranih i hemijskih vakcina. Da bi se stvorio tako trajan imunitet, dovoljna je jedna injekcija vakcine. Zbog činjenice da se vakcine prave od živih mikroorganizama, ispunjen je niz uslova za očuvanje vakcina.
Inaktivirane vakcine se pripremaju od inaktiviranih (zagrijavanjem, tretmanom alkoholom, acetonom, formaldehidom) virulentnih sojeva bakterija i virusa koji imaju skup potrebnih antigena. Navedenim metodama obrade struktura antigena se gotovo ne oštećuje, a istovremeno se postiže potpuna inaktivacija vakcina.
Da bi se stvorila dugoročna zaštita, potrebna je ponovljena primjena inaktiviranih vakcina (jer je njihova efikasnost niža od živih).
Hemijske vakcine imaju slabu reaktogenost i mogu se davati više puta iu velikim dozama. Otporne su na uticaje okoline i mogu se koristiti u raznim udruženjima, istovremeno usmerene protiv više infekcija.
Toksoidi potiču stvaranje antitoksičnog imuniteta, koji je inferiorniji od imuniteta koji se javlja prirodno (nakon bolesti) ili nakon primjene živih vakcina. Antitoksični imunitet ne garantuje da vakcinisana osoba neće postati nosilac bakterije. Ako toksoid nije potpuno inaktiviran (to može biti zbog nedovoljne kontrole tijekom proizvodnje), mogu se pojaviti simptomi karakteristični za ovu bolest.
Rekombinantne vakcine su prilično novi pravac u proizvodnji vakcina. To su vakcine dobijene genetskim inženjeringom. Dio DNK iz patogenog virusa se ubacuje u genetski aparat nepatogenog virusa. U praksi su dokazale svoju efikasnost, sigurnost i pogodnost za upotrebu u kombinaciji sa drugim vakcinama. Međutim, do sada je samo rekombinantna vakcina protiv hepatitisa B zauzela svoje mjesto u kalendaru vakcinacije i općenito u praksi vakcinacije.
Kombinovane (kompleksne) vakcine se široko koriste u svetskoj praksi. Među njima: DTP, živa kompleksna vakcina za prevenciju malih boginja, zaušnjaka i rubeole (proizvedena samo u inostranstvu), vakcina protiv malih boginja, zaušnjaka i rubeole u kombinaciji sa živim vakcinama protiv dečije paralize i vodenih kozica, trovalentna polio vakcina (živa, inaktivirana), meningokokna vakcina, vakcina protiv gripa itd.
Kontraindikacije za preventivne vakcinacije.
Nuspojave. Komplikacije.
Stav ljekara prema kontraindikacijama za vakcinaciju se stalno mijenja. Sve je manje razloga za „izuzeće“, jer lista bolesti izuzetih od vakcinacije postaje kraća. Na primjer, mnoge kronične bolesti trenutno nisu kontraindikacija za vakcinaciju. Naprotiv, samo pravovremena vakcinacija takvih pacijenata može smanjiti broj komplikacija tokom sljedećeg pogoršanja. Primjeri uključuju teške boginje kod pacijenata s nutritivnim poremećajima zaraženih tuberkulozom i HIV-om, veliki kašalj kod nedonoščadi, rubeolu kod pacijenata sa dijabetesom melitusom, gripu kod pacijenata s bronhijalnom astmom, pneumokoknu infekciju kod pacijenata s krvnim oboljenjima, virusni hepatitis kod pacijenata sa oboljenjima jetre , vodene kozice kod pacijenata sa leukemijom. Smanjenje kontraindikacija za vakcinaciju povezano je i sa unapređenjem tehnologije proizvodnje vakcina.
Sve kontraindikacije se dijele na:
Lažno - kontraindikacije koje nisu. Ova lista uključuje dijagnoze koje ukazuju na imaginarnu patologiju, na primjer, disbiozu kod djece s normalnom stolicom. O pitanju vakcinacije odlučuje lekar u svakom konkretnom slučaju.
Relativno (vremensko)- trenutno postoji kontraindikacija, ali se vremenom može ukloniti. Privremena kontraindikacija za rutinsku vakcinaciju je akutna bolest ili pogoršanje hroničnog procesa. U takvim slučajevima, vakcinacije se daju najkasnije 1 mjesec nakon oporavka.
Apsolutno (konstantno)- kontraindikacije koje treba pažljivo pratiti. Ove kontraindikacije su navedene u uputstvu za upotrebu vakcine i potreban je pregled lekara pre svake vakcinacije. Ako postoji takva kontraindikacija, ova vakcinacija se ne provodi ni pod kojim okolnostima, jer se povećava rizik od razvoja komplikacija nakon vakcinacije. Među stalnim kontraindikacijama, postoje zajedničke za sve vakcine. Ovo je pretjerano jaka reakcija ili komplikacija na prethodno cjepivo. Postoje kontraindikacije za davanje živih vakcina: maligne neoplazme, trudnoća, neke bolesti imunog sistema. Osim toga, svaka vakcina može imati svoje kontraindikacije, na primjer, u slučaju vakcine protiv hepatitisa B to je alergijska reakcija na pekarski kvasac, za vakcinu protiv gripe alergija na pileći protein.
| Država | Vakcina |
|---|---|
| Teška reakcija na prethodnu dozu vakcine | Sve vakcine |
| Primarna imunodeficijencija, HIV infekcija | BCG, OPV, ZhKV, ZhPV |
| Progresivna neurološka patologija | DTP |
| Konvulzije | DTP |
| Teški oblici alergijskih bolesti (anafilaktički šok, rekurentni angioedem, polimorfni eksudativni ekcem, serumska bolest) | DTP (administrirani DPT) |
| Maligne bolesti krvi, neoplazme | Sve vakcine |
| Alergijske reakcije na aminoglikozide | Sve vakcine |
| Anafilaksa na pileći protein | Uvezene vakcine |
OPV - atenuirana polio vakcina LCV - živa vakcina protiv malih boginja LPV - živa vakcina protiv zaušnjaka
| Nozološki oblici | Vakcina | Preporuke za vakcinaciju | Akutna febrilna oboljenja | Sve vakcine | Za 2 sedmice |
|---|---|---|
| Hronične bolesti u akutnoj fazi | Sve vakcine | Nakon postizanja potpune ili djelomične remisije (nakon 24 sedmice) | Nedonoščad (tjelesna težina manja od 2000 g), intrauterine infekcije, hemolitička bolest novorođenčeta itd. | Sve vakcine | Uz normalan fizički i mentalni razvoj, djeca koja nisu vakcinisana u neonatalnom periodu primaju vakcinu nakon oporavka |
| Nakon primjene gama globulina, preparata krvne plazme i intravenskog imunoglobulina | Žive vakcine | Vakcinacija se provodi neko vrijeme nakon primjene lijeka (ovisno o dozi) |
Lažne kontraindikacije za vakcinaciju
- stabilne organske lezije nervnog sistema različitog porekla
- kongenitalne malformacije u fazi kompenzacije
- alergijska stanja i manifestacije u latentnom stanju
- neprogresivna perinatalna encefalopatija
- rahitis
- umjerena anemija
- povećanje timusa
- terapija održavanja za hronične bolesti
- disbakterioza otkrivena laboratorijskim testovima, bez kliničkih manifestacija
Izuzeci od vakcinacije
Često se donose odluke o nemogućnosti vakcinacije djece sa slabim zdravstvenim stanjem. Međutim, prema preporukama SZO-a, prvo bi trebalo vakcinisati oslabljenu djecu, koja su najteže oboljela od infekcija. Nedavno je lista bolesti koje se smatraju kontraindikacijama za vakcinaciju značajno sužena.
Ako zbog nepovoljne epidemiološke situacije postoji rizik od dobijanja velikog kašlja, difterije ili tetanusa, onda korist od cijepljenja može biti veća od rizika od komplikacija i u tim slučajevima dijete treba cijepiti. Ovi uslovi uključuju:
- povećanje tjelesne temperature više od 40°C u roku od 48 sati nakon vakcinacije (nije uzrokovano drugim razlozima)
- kolaps ili slično stanje (hipotonična epizoda) unutar 48 sati nakon vakcinacije
- kontinuirani, neutješni plač 3 ili više sati, koji se javlja u prva dva dana nakon vakcinacije
- konvulzije (sa ili bez povišene temperature) koje se javljaju unutar 3 dana nakon vakcinacije
Vakcinacija djece sa poznatim ili potencijalnim neurološkim poremećajima predstavlja poseban izazov. Takva djeca imaju povećan (u odnosu na drugu djecu) rizik od pojave (manifestacije) osnovne bolesti prvi put 1-3 dana nakon vakcinacije. U nekim slučajevima preporučuje se odgoditi vakcinaciju DPT vakcinom dok se ne razjasni dijagnoza, propiše tijek liječenja i stabilizira stanje djeteta.
Primjeri takvih stanja su: progresivna encefalopatija, nekontrolirana epilepsija, infantilni grčevi, anamneza napadaja i bilo koje neurološko oštećenje koje se javlja između doza DPT-a.
Stabilna neurološka stanja i kašnjenje u razvoju nisu kontraindikacije za DTP vakcinaciju. Međutim, preporučuje se da se takvoj djeci u vrijeme vakcinacije daje paracetamol.
Situacije u kojima se vakcina propisuje s oprezom.
Vakcinacija se odgađa ako dijete ima tešku ili umjerenu zaraznu bolest.
Naredne doze DTP vakcine su kontraindicirane ako je nakon prethodne primjene dijete doživjelo anafilaktički šok ili encefalopatiju (u roku od 7 dana i nije uzrokovana drugim razlozima).
Reakcije na vakcinaciju i komplikacije nakon vakcinacije
Vakcina često izaziva blage reakcije na vakcinaciju: povišenu tjelesnu temperaturu (obično ne više od 37,5°C), umjeren bol, crvenilo i otok na mjestu uboda, gubitak apetita. Za smanjenje temperaturne reakcije preporučuje se davanje paracetamola. Ako se temperaturna reakcija javi kod djeteta 24 sata nakon vakcinacije ili traje duže od jednog dana, onda se smatra da nije povezana sa vakcinacijom i da je uzrokovana drugim razlogom. Ovo stanje treba pregledati od strane ljekara kako bi se izbjeglo propuštanje ozbiljnijeg stanja, poput upale srednjeg uha ili meningitisa.
Teške reakcije na vakcinu uzrokovane primjenom DPT-a su rijetke. Javljaju se kod manje od 0,3% vakcinisanih osoba. To uključuje tjelesnu temperaturu iznad 40,5°C, kolaps (hipotonična epizoda), konvulzije sa ili bez povećanja temperature.
Postoje opće i lokalne reakcije nakon vakcinacije.
Opće reakcije su izražene umjerenim porastom tjelesne temperature i blagom slabošću. Pri supkutanoj primjeni cjepiva javlja se bol, a rjeđe i otok na mjestu ubrizgavanja (lokalna reakcija). I opće i lokalne reakcije nakon cijepljenja se lako podnose i ne traju duže od 3 dana.
Teška opća intoksikacija, otok i gnojenje na mjestu primjene vakcine smatraju se komplikacijama nakon vakcinacije.
Uobičajene reakcije nakon vakcinacije uključuju: groznicu, opštu slabost, glavobolju, bolove u zglobovima, bolove u trbuhu, povraćanje, mučninu, poremećaj sna itd. Temperatura je najobjektivniji pokazatelj opće reakcije. Po stepenu porasta temperature opšte reakcije se dele na slabe (37-37,5 °C), srednje (37,6-38,5 °C) i jake (preko 38,5 °C). Vrijeme početka opće reakcije varira za različite vakcine. Stoga se temperaturna reakcija nakon primjene DTP vakcine javlja uglavnom prvog dana nakon vakcinacije i brzo prolazi. Temperaturna reakcija na davanje vakcine protiv malih boginja može se javiti od 6. do 12. dana nakon vakcinacije. Istovremeno se opaža hiperemija ždrijela, curenje iz nosa, blagi kašalj, a ponekad i konjuktivitis. Manje uobičajeni su opšta slabost, gubitak apetita, krvarenje iz nosa i osip nalik na boginje.
Od 8. do 16. dana nakon vakcinacije protiv zaušnjaka povremeno se uočava porast temperature, hiperemija ždrijela, rinitis i kratkotrajno (1-3 dana) povećanje parotidnih pljuvačnih žlijezda. Produžene manifestacije kataralnih pojava ili izraženije povećanje pljuvačnih žlijezda razlog su da se obratite liječniku.
Lokalne reakcije se razvijaju direktno na mjestu primjene lijeka. Lokalna reakcija na DPT vakcinu izražava se crvenilom i blagim zadebljanjem (oko 2,5 cm u prečniku) na mestu ubrizgavanja. Lokalna reakcija na vakcinu protiv malih boginja koja se javlja samo povremeno: hiperemija, blago oticanje tkiva na mestu primene vakcine 1-2 dana. Moguća lokalna reakcija na vakcinu protiv rubeole je hiperemija na mestu primene vakcine, a povremeno i limfadenitis.
Dakle, lokalna reakcija se manifestira kao lokalni bol, otok, hiperemija, infiltracija, upala.
Aerosolnom metodom primjene cjepiva mogu se uočiti lokalne reakcije kao što su konjuktivitis i kataralni fenomeni gornjih dišnih puteva.
Prisustvo općih i lokalnih reakcija, kao i stepen njihove manifestacije, u velikoj mjeri zavise od vrste vakcine. Kada se daju žive vakcine, simptomi se mogu pojaviti zbog karakterističnih svojstava samih sojeva i pojave infektivnog procesa vakcine.
Kod uvođenja mrtvih i kemijski adsorbiranih cjepiva, kao i toksoida, lokalne reakcije se obično razvijaju u roku od jednog dana i po pravilu nestaju nakon 2-7 dana. Groznica i drugi znaci opće reakcije traju dan ili dva.
Kod ponovljenog cijepljenja može doći do alergijskih reakcija na vakcinu, koje se izražavaju pojavom otoka i hiperemije na mjestu primjene cjepiva, kao i komplikacija općih reakcija s povišenom temperaturom, niskim krvnim tlakom, osipom i sl. Mogu se javiti alergijske reakcije. nastaju odmah nakon primjene lijeka, ali se mogu pojaviti i kasnije, dan ili dva nakon vakcinacije. Činjenica je da cjepiva sadrže razne alergene tvari, od kojih neke izazivaju trenutnu alergijsku reakciju, a neke izazivaju povećanu osjetljivost, čije se posljedice mogu pojaviti s vremenom. Na primjer, određeni broj djece je alergičan na bjelanjak, goveđi albumin, goveđu surutku i druge heterologne proteine. Dokazano je da nemaju sva ova djeca alergijske reakcije na vakcinu koja sadrži ovaj protein, te da se takva djeca u principu mogu vakcinisati ovim lijekom.
Vakcinacija putnika
Prije putovanja u inostranstvo svako dijete mora biti vakcinisano prema uzrastu. Posljednju vakcinaciju je poželjno obaviti najkasnije 2 sedmice prije planiranog putovanja. Posebna izuzeća u vezi sa putovanjima su neprihvatljiva, naprotiv, ako je potrebno, vakcinacije se mogu ubrzati, na primjer, započinjanjem sa 2 mjeseca, kako bi do 4 mjeseca dijete bilo potpuno vakcinisano. Djeci bilo koje dobi koja nisu potpuno vakcinisana daju se sve vakcine koje nedostaju istovremeno. Ove preporuke se odnose i na djecu koju su usvojili stranci.
Isto se odnosi i na odrasle osobe koje moraju primiti vakcine potrebne za određenu zemlju prebivališta.
Ovisno o regiji u koju putujete, mogu se preporučiti vakcinacije protiv sljedećih bolesti.
Difterija i tetanus. Vakcinaciju protiv ovih bolesti treba obaviti prilikom putovanja u bilo koju zemlju.
Polio. Osobe koje putuju u regione u kojima se još uvijek javlja dječja paraliza moraju završiti cijeli kurs primarne vakcinacije. Za djecu, ako je potrebno, možete pomjeriti vrijeme i skratiti interval između vakcinacija.
Ospice i zauške. Sve osobe koje nisu primile barem jednu dozu odgovarajuće vakcine i nisu bile bolesne moraju se vakcinisati prije polaska, bez obzira na državu.
Tuberkuloza. Vakcinacija se preporučuje svim osobama (posebno ljekarima i nastavnicima) koje putuju na duže periode na posao među stanovništvom zemalja s visokom stopom incidencije ove infekcije. Prije puta i nakon povratka preporučljivo je uraditi tuberkulinski test (Mantoux test), što je posebno važno za ljude koji rade na terenu i djecu koja žive s njima.
Žuta groznica. Vakcinacija protiv ove bolesti neophodna je za ulazak u neke zemlje Afrike i Južne Amerike.
Hepatitis B. Vakcinacija protiv hepatitisa B preporučuje se osobama koje putuju u zemlje jugoistočne Azije, Afrike i Bliskog istoka.
Tifusna groznica. Osobe koje putuju u zemlje u razvoju (Indija, Sjeverna Afrika, Centralna Azija, itd.) na duži vremenski period (više od 4 sedmice) podliježu vakcinaciji.
Meningokokna infekcija. Vakcinacija je indicirana za osobe koje putuju na duži vremenski period u zemlje sa visokim rizikom od infekcije (regija Sahare, Ujedinjeni Arapski Emirati, Saudijska Arabija).
Japanski encefalitis. Vakcinacija je indikovana za osobe koje putuju u endemska područja niza zemalja jugoistočne Azije i Dalekog istoka radi rada na terenu duže od mjesec dana u kasno ljeto ili ranu jesen.
Kolera. S obzirom da vakcinacija i lijekovi ne pružaju potpunu zaštitu organizma i sprječavaju koleru, SZO od 1973. godine ne zahtijeva potvrdu za ovu bolest pri ulasku u vruće zemlje.
Kuga. Efikasnost vakcinacije protiv kuge je oko 70%, tako da nije obavezna za turiste. Vakcinišu se samo takozvane rizične grupe, odnosno ljudi koji rade u područjima gdje se kuga može pojaviti.
Bjesnilo. Ova bolest je rasprostranjena u zemljama poput Vijetnama, Indije, Kine, Tajlanda i zemalja Južne Amerike. Preporučljivo je provesti kurs vakcinacije mjesec dana prije planiranog putovanja.
Krpeljni encefalitis. Vjerovatnoća zaraze je najrelevantnija u sljedećim zemljama i regijama: Austrija, Češka, Karelija, Ural, Krasnojarsk, Habarovska područja, Novosibirska regija i Volga.
Svaka zemlja ima svoje zahtjeve za vakcinacijom za one koji dolaze ili odlaze iz nje. Ako idete na putovanje u inostranstvo i ne znate koje vakcine trebate dobiti, možete se obratiti ambasadi zemlje, gdje će vam dati sve potrebne informacije.
Vakcinacija prema epidemiološkim indikacijama.
Bjesnilo
Bjesnilo je virusna bolest koja prvenstveno pogađa nervni sistem. Izvor infektivnog agensa su životinje oboljele od bjesnila (psi, mačke, lisice, vukovi). Svake godine u svijetu od bjesnila umre oko 50 hiljada ljudi.
Osoba se zarazi ugrizom, kao i ako pljuvačka bolesne životinje dospije na oštećenu kožu ili sluznicu, rjeđe preko predmeta kontaminiranih pljuvačkom, prilikom rezanja leševa i sl. Virus se može pojaviti u pljuvački životinje ne ranije od 10 dana prije nego što se pojave simptomi bjesnila, što određuje period promatranja nakon ugriza.
Vakcinalna profilaksa se sprovodi za osobe više struka, hitna - za osobe koje su bile u kontaktu sa bolesnom životinjom.
Uvod
Trenutno se vakcinacija smatra najefikasnijom metodom prevencije zaraznih bolesti. Globalna imunizacija stanovništva širom svijeta omogućila je eliminaciju incidencije malih boginja i smanjenje prevalencije i učestalosti komplikacija zaraznih bolesti poput difterije, tetanusa i dječje paralize.
Prevencija zaraznih bolesti jedan je od gorućih izazova zdravstvene zaštite u cijelom svijetu. Tako je Regionalna kancelarija za Evropu Svetske zdravstvene organizacije objavila „Evropski akcioni plan vakcine 2015–2020“, koji uključuje šest glavnih ciljeva.
- Održavanje statusa regije kao teritorije bez poliomijelitisa.
- Eliminacija malih boginja i rubeole.
- Kontrola širenja hepatitisa B.
- Postizanje regionalnih ciljeva vakcinacije na svim administrativnim nivoima.
- Donošenje odluka o uvođenju novih vakcina zasnovanih na dokazima.
- Postizanje finansijske održivosti nacionalnih programa imunizacije.
Vakcinacija je metoda aktivne specifične prevencije koja omogućava vakcinisanoj osobi da razvije specifičan imunitet protiv uzročnika zarazne bolesti. Masovnim cijepljenjem u dužem vremenskom periodu formira se sloj populacije koji je imun na određenu infekciju, čime se smanjuje mogućnost cirkulacije i širenja infektivnog agensa u populaciji, a samim tim i učestalost bolesti čak i među nevakcinisanim osobama. Osim toga, uvođenje cjepiva protiv nekih virusa može spriječiti ne samo razvoj zarazne bolesti, već i njene komplikacije i posljedice (na primjer, rak grlića materice - s infekcijom humanim papiloma virusom).
Osnovni zakonski dokumenti i propisi o vakcinaciji. Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija
Glavni zakonodavni dokumenti o prevenciji vakcinacije u Rusiji su Savezni zakon od 17. septembra 1998. br. 157-FZ (sa izmjenama i dopunama od 31. decembra 2014., sa izmjenama i dopunama od 6. aprila 2015.) „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti” i Federalni Zakon od 30. marta 1999. br. 52- Federalni zakon (sa izmjenama i dopunama od 28. novembra 2015.) „O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva“.
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija koji je trenutno na snazi u našoj zemlji (Tabela 1) utvrđen je naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n „O odobravanju nacionalnog kalendara preventivnih vakcinacija i kalendara preventivnih vakcinacije za indikacije epidemije.”
Postupak za provođenje preventivnih vakcinacija predstavljen je u smjernicama br. 3.3.1889-04, koje je odobrio Glavni državni sanitarni doktor Ruske Federacije 4. marta 2004. godine.
Smjernice br. 3.3.1.1095-02 od 9. januara 2002. godine sadrže medicinske kontraindikacije za preventivne vakcinacije, preporuke za vakcinaciju u slučaju relativnih kontraindikacija.
U zavisnosti od epidemiološke situacije, menjaju se nacionalni kalendar vakcinacije. Osim toga, mogu se donijeti propisi kojima se reguliše dodatna imunizacija za epidemiološke indikacije, vakcinacija određenih grupa stanovništva i dr.
Tako je 2011. godine vakcinacija protiv Haemophilus influenzae (za djecu u riziku) uvrštena u nacionalni kalendar vakcinacije u Rusiji, a 2014. godine - vakcinacija protiv pneumokokne infekcije. Osim toga, napravljene su i neke izmjene na listi indikacija za vakcinaciju protiv gripa.
U nekim regionima Rusije, dodatne vakcine su uvedene u kalendar vakcinacije. Tako, u Moskvi, regionalni kalendar preventivnih vakcinacija, odobren naredbom Moskovskog Ministarstva zdravlja od 4. jula 2014. broj 614, uključuje vakcinaciju dece od 12 meseci. protiv vodenih kozica, djece 3-6 godina protiv hepatitisa A (prije ulaska u dječje predškolske obrazovne organizacije) i vakcinacije djevojčica od 12-13 godina protiv humanog papiloma virusa.
Vakcinacije koje nisu uključene u nacionalni kalendar vakcinacije i kalendar vakcinacije za epidemiološke indikacije mogu se obaviti na zahtjev pacijenata sa vakcinama registrovanim u Rusiji, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije.
Tabela 1
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija
(Dodatak br. 1 naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n)
Naziv preventivne vakcinacije |
|
Novorođenčad u prva 24 sata života | Prva vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
Novorođenčad 3-7 dana života | Vakcinacija protiv tuberkuloze (napomena 2) |
Djeca, 1 mjesec | Druga vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
Djeca, 2 mjeseca | Treća vakcinacija protiv hepatitisa B (rizične grupe) (napomena 3) |
Prva vakcinacija protiv pneumokokne infekcije |
|
Djeca, 3 mjeseca | Prva vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa |
Prva vakcinacija protiv dječje paralize (napomena 4) |
|
Prva vakcinacija protiv Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5) |
|
Djeca, 4,5 mjeseca | Druga vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa |
Druga vakcinacija protiv poliomijelitisa (napomena 4) |
|
Druga vakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5) |
|
Druga vakcinacija protiv pneumokokne infekcije |
|
Djeca, 6 mjeseci | Treća vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa |
Treća vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1) |
|
Treća vakcinacija protiv dječje paralize (napomena 6) |
|
Treća vakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5) |
|
Djeca, 12 mjeseci | Vakcinacija protiv malih boginja, rubeole, zaušnjaka |
Četvrta vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (rizične grupe) (napomena 1) |
|
Djeca, 15 mjeseci | Revakcinacija protiv pneumokokne infekcije |
Djeca, 18 mjeseci | Prva revakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa |
Prva revakcinacija protiv dječje paralize (bilješka 6) |
|
Revakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5) |
|
Djeca, 20 mjeseci | Druga revakcinacija protiv dječje paralize (bilješka 6) |
Djeca, 6 godina | Revakcinacija protiv malih boginja, rubeole, zaušnjaka |
Djeca 6-7 godina | Druga revakcinacija protiv difterije, tetanusa (napomena 7) |
Revakcinacija protiv tuberkuloze (bilješka 8) |
|
Djeca, 14 godina | Treća revakcinacija protiv difterije, tetanusa (napomena 7) |
Treća revakcinacija protiv dječje paralize (bilješka 6) |
|
Odrasli, 18 godina | Revakcinacija protiv difterije, tetanusa - svakih 10 godina od datuma posljednje revakcinacije |
Djeca od 1 godine do 18 godina, odrasli od 18 do 55 godina, nisu prethodno vakcinisani | Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 9) |
Djeca od 1 godine do 18 godina, žene od 18 do 25 godina (uključivo), nisu bolesne, nisu vakcinisane, jednom vakcinisane protiv rubeole, koje nemaju informacije o vakcinaciji protiv rubeole | Vakcinacija protiv rubeole |
Djeca od 1 godine do zaključno 18 godina i odrasli do zaključno 35 godina starosti, koji nisu bili bolesni, nisu vakcinisani, vakcinisani jednom, i nemaju informacije o vakcinaciji protiv malih boginja | Vakcinacija protiv malih boginja (napomena 10) |
Djeca od 6 mjeseci; učenici od 1. do 11. razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasla lica koja rade u određenim profesijama i pozicijama (zaposleni u medicinskim i obrazovnim organizacijama, saobraćaju, komunalnim preduzećima); trudnice; odrasli stariji od 60 godina; lica koja podliježu regrutaciji na vojnu službu; osobe s kroničnim bolestima, uključujući bolesti pluća, kardiovaskularne bolesti, metaboličke poremećaje i gojaznost | Vakcinacija protiv gripa |
napomene:
1. Prva, druga i treća vakcinacija se sprovode po shemi 0–1–6 (1. doza - na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. vakcinacije, 3. doza - 6 mjeseci nakon početka vakcinacije ), osim djece koja pripadaju rizičnim grupama, čija se vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B provodi prema shemi 0-1-2-12 (1. doza -
na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. vakcinacije, 3. doza - 2 mjeseca od početka vakcinacije, 4. doza - 12 mjeseci od početka vakcinacije).
2. Vakcinacija se vrši vakcinom za prevenciju tuberkuloze za blagu primarnu vakcinaciju (BCG-M); u konstitutivnim entitetima Ruske Federacije sa stopama incidence većim od 80 na 100 hiljada stanovnika, kao i u prisustvu pacijenata sa tuberkulozom oko novorođenčeta - vakcina za prevenciju tuberkuloze (BCG).
3. Vakcinacija se sprovodi za djecu koja pripadaju rizičnim grupama (rođene od majki koje su nositeljice HBsAg, pacijentice sa virusnim hepatitisom B ili koje su imale virusni hepatitis u trećem tromjesečju trudnoće, a koje nemaju rezultate testova na markere hepatitisa B, koji koriste opojne droge ili psihotropne supstance, iz porodica u kojima postoji nosilac HBsAg ili pacijent sa virusnim hepatitisom B i hroničnim virusnim hepatitisom).
4. Prva i druga vakcinacija se sprovode vakcinom za prevenciju poliomijelitisa (inaktiviranom).
5. Vakcinacija se provodi za djecu koja pripadaju rizičnim grupama (sa imunodeficijencijalnim stanjima ili anatomskim defektima koji dovode do naglo povećanog rizika od zaraze hemofilusom influenzae; sa onkohematološkim oboljenjima i/ili na dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji; djeca rođena od majki sa HIV infekcija; djeca sa HIV infekcijom; djeca u sirotištu).
6. Treća vakcinacija i naknadne revakcinacije protiv dječje paralize daju se djeci živom vakcinom za prevenciju dječje paralize; djeca rođena od majki sa HIV infekcijom, djeca sa HIV infekcijom, djeca u sirotištu - inaktivirana vakcina za prevenciju dječje paralize.
7. Druga revakcinacija se vrši toksoidima sa smanjenim sadržajem antigena.
8. Revakcinacija se sprovodi vakcinom za prevenciju tuberkuloze (BCG).
9. Vakcinacija se sprovodi za decu i odrasle koji nisu prethodno vakcinisani protiv virusnog hepatitisa B, po šemi 0-1-6 (1. doza -
na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. vakcinacije, 3. doza - 6 mjeseci od početka vakcinacije).
10. Razmak između prve i druge vakcinacije treba da bude najmanje 3 mjeseca.
Svi građani Ruske Federacije imaju pravo na besplatne preventivne vakcinacije uključene u nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija i kalendar preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije u medicinskim organizacijama državnog i opštinskog sistema zdravstvene zaštite.
Finansiranje vakcinacija koje nije uključeno u Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija vrši se iz regionalnih budžeta, sredstava građana i iz drugih izvora koji nisu zabranjeni zakonodavstvom Ruske Federacije.
Vrste lijekova za vakcinalnu profilaksu
Vakcine su preparati koji se dobijaju od mikroorganizama ili njihovih metaboličkih proizvoda. Aktivni princip cjepiva su specifični antigeni, koji unošenjem u ljudski organizam izazivaju razvoj imunoloških reakcija (aktivni imunološki odgovor), koji dodatno osiguravaju otpornost imuniteta na patogene mikroorganizme.
Stoga se izjave protivnika vakcinacije da cijepljenje suzbija vlastiti imunitet mogu nazvati neutemeljenim.
Sve vakcine se obično procenjuju prema tri parametra:
- sigurnost, odnosno odsustvo patogenosti (sposobnosti izazivanja bolesti povezanih s vakcinom) za ljude;
- reaktogenost, ili sposobnost izazivanja neželjenih reakcija nakon vakcinacije;
- imunogenost- sposobnost izazivanja izraženog zaštitnog imunološkog odgovora.
Vakcine moraju biti bezbedne, imati minimalnu reaktogenost i istovremeno održavati visoku imunogenost.
U skladu sa načinom proizvodnje i vrstom specifičnog antigena, sve vakcine se mogu podeliti u nekoliko tipova.
Žive vakcine(na primjer, boginje, rubeola, oralni poliomijelitis) sadrže oslabljene žive mikroorganizme koji su izgubili virulenciju, ali su zadržali svoja imunogena svojstva. Prednosti ovakvih cjepiva uključuju njihovu sposobnost stimulacije dugotrajnog i trajnog imuniteta, te se stoga ova vrsta lijeka može primijeniti jednokratno ili uz rijetke revakcinacije (jednom u 5-10 godina). Nedostaci živih vakcina uključuju toplotnu labilnost, fotosenzitivnost i nemogućnost striktnog doziranja. Osim toga, žive vakcine mogu uzrokovati bolesti povezane s vakcinom kod imunokompromitovanih osoba.
Inaktivirane (ubijene) vakcine sadrže patogene mikroorganizme inaktivirane (ubijene) visokom temperaturom, ultraljubičastim zračenjem, alkoholom itd. (na primjer, cjeloćelijska vakcina protiv hripavca, inaktivirana poliomijelitis vakcina) ili subcelularne strukture (acelularna vakcina protiv hripavca, pneumokokna vakcina). Prednosti inaktiviranih vakcina su toplotna stabilnost i mogućnost striktnog doziranja. Istovremeno stvaraju samo humoralni imunitet, koji je manje stabilan nego nakon uvođenja živih vakcina, što zahtijeva ponovnu primjenu. Inaktivirane vakcine imaju i nedostatke kao što su nestabilnost do smrzavanja i visoka reaktogenost. Istovremeno, vakcine sa celim ćelijama koje sadrže čitave ubijene mikroorganizme su reaktogenije. Lijekovi koji sadrže podjedinične (subcelularne) strukture imaju mnogo manje šanse da izazovu neželjene reakcije.
Anatoxins(difterija, tetanus) - hemijski neutralisani (inaktivirani) egzotoksini mikroorganizama koji su zadržali svoju antigensku strukturu. Opća svojstva ovih imunopreparata su slična inaktiviranim vakcinama, uključujući njihovu potrebu za ponovljenom primjenom. Toksoidi stvaraju samo antitoksični imunitet u nedostatku antimikrobnog imuniteta. Ako su zaraženi, pacijenti cijepljeni toksoidima razvijaju netoksične oblike zarazne bolesti (na primjer, difterija) ili nosivost, čime se izbjegavaju ozbiljne komplikacije.
Rekombinantne vakcine dobijene metodama genetskog inženjeringa. Ova vrsta imunoterapije uključuje vakcine protiv virusa hepatitisa B (sadrži površinski antigen virusa - HBsAg, koji izaziva imuni odgovor), humanog papiloma virusa i rotavirusa. Prednosti takvih vakcina su sposobnost formiranja prilično stabilnog dugotrajnog imuniteta i niska reaktogenost.
Osnovne vakcinacije po nacionalnom kalendaru
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija izrađen je uzimajući u obzir međunarodne preporuke i epidemiološku situaciju u Rusiji.
Dakle, potreba za vakcinacijom protiv tuberkuloze je zbog kontinuirane visoke stope incidencije u Rusiji (prema Rospotrebnadzoru za 2014. - 54,5 na 100 hiljada stanovnika).
Važnost vakcinacije protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja i dječje paralize diktira njihov teški tok i visoka stopa smrtnosti od ovih bolesti.
Uprkos smanjenju incidencije virusnog hepatitisa B, imunizacija stanovništva je i dalje aktuelna, posebno u rizičnim grupama, što je posledica teškog toka hepatitisa B, učestalog prelaska u hronične oblike i visokog stepena invaliditeta.
Vakcinacija protiv rubeole ima za cilj ne samo prevenciju razvoja teških oblika ove bolesti, posebno kod adolescenata i odraslih, već prvenstveno prevenciju ove bolesti kod trudnica, jer je opasna za razvoj sindroma kongenitalne rubeole.
Vakcinalna prevencija malih boginja i zaušnjaka usmjerena je i na sprječavanje razvoja teških oblika i ozbiljnih komplikacija ovih bolesti.
Visok rizik od po život opasnih komplikacija od gripe diktira potrebu vakcinalne prevencije ove infekcije, posebno kod rizičnih grupa, uključujući djecu i starije osobe.
Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae ima za cilj smanjenje incidencije bolesti uzrokovanih ovim patogenom. Haemophilus influenzae b je čest uzrok gnojnog upale srednjeg uha, upale pluća, meningitisa i epiglotitisa kod djece. Najčešće obolijevaju djeca od 4 mjeseca i starija. do 5 godina. Ova infekcija je povezana sa oko 200 hiljada smrti dece mlađe od 5 godina (uglavnom od meningitisa i upale pluća) godišnje. Nakon meningitisa uzrokovanog infekcijom Haemophilus influenzae, 15-35% pacijenata zadržava uporne poremećaje koji dovode do invaliditeta. Oko 5% djece s meningitisom uzrokovanim infekcijom Haemophilus influenzae umre.
Uvođenje cijepljenja protiv pneumokokne infekcije u nacionalni kalendar cijepljenja povezano je kako sa visokom učestalošću pneumokoknih pneumonija, otitisa, meningitisa, tako i sa sve većom rezistencijom pneumokoka na antibiotike.
Vakcinacija protiv hepatitisa B
U skladu sa nacionalnim kalendarom preventivnih vakcinacija, vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B sprovodi se za svu novorođenu decu u prva 24 sata života. Potrebu za ranim uvođenjem vakcine diktiraju i dalje visoki nivoi incidencije virusnog hepatitisa B i prenosa virusa, posebno u starosnoj grupi od 15 do 29 godina, kao i visokim rizikom od infekcije djeteta tokom porođaja ili tokom dojenja. Ako dijete iz bilo kojeg razloga nije vakcinisano pri rođenju (relativne kontraindikacije, odbijanje roditelja i sl.), to se može učiniti u bilo kojoj dobi sastavljanjem individualnog rasporeda vakcinacije.
Nacionalni kalendar vakcinacije takođe predviđa vakcinaciju protiv virusnog hepatitisa B za nevakcinisanu decu od 1 do 18 godina i odrasle od 18 do 55 godina.
Za prevenciju virusnog hepatitisa B koriste se rekombinantne (genetski modifikovane) vakcine.
Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B provodi se prema dvije glavne sheme - 0–1–6 i
0–1–2–12.
Raspored 0–1–6, kada se prva vakcinacija vrši u prva 24 sata života novorođenčeta (0), druga vakcinacija u 1 mjesecu (1), a treća u 6 mjeseci, preporučuje se djeci koja nisu u opasnosti.
Raspored vakcinacije 0–1–2–12 (nakon prve vakcinacije, druga se sprovodi mesec dana kasnije, treća – 2 meseca nakon prve, a četvrta – 12 meseci nakon prve) primenjuje se kod dece iz rizične grupe. grupe, koje uključuju rođenu djecu:
1) od majki koje su nosioci HBsAg, bolesne od virusnog hepatitisa B ili koje su imale virusni hepatitis u trećem trimestru trudnoće, a koje nemaju rezultate testova na markere hepatitisa B;
2) od majki koje koriste opojne droge ili psihotropne supstance;
3) u porodicama u kojima postoji nosilac HBsAg, pacijent sa akutnim virusnim hepatitisom B i hroničnim virusnim hepatitisom.
Također, režim 0-1-2-12 se koristi kod odraslih osoba s rizikom od infekcije virusom hepatitisa B (na primjer, kod pacijenata na hemodijalizi).
Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B kod djece koja nisu u riziku i koja nisu primila vakcinu prije navršene 1 godine, kao i adolescenata i odraslih koji prethodno nisu vakcinisani, provodi se po shemi 0–1–6. (prva doza je na dan vakcinacije, druga doza - nakon 1 mjeseca, treća doza - nakon 6 mjeseci od početka imunizacije).
Vakcinacija protiv tuberkuloze
Vakcinacija protiv tuberkuloze daje se novorođenčadi u prvih 3-7 dana života. Za prevenciju tuberkuloze koristi se BCG vakcina (BCG - Bacillus Calmette - Guerin), koja sadrži žive atenuirane mikobakterije vakcinalnog soja (Micobacterium bovis) i BCG-M, u kojoj je sadržaj mikobakterija manji nego u BCG. U regijama u kojima incidencija tuberkuloze prelazi 80 na 100 hiljada stanovnika, preporučuje se upotreba BCG-a za vakcinaciju novorođenčadi. Ista vakcina se koristi za imunizaciju novorođenčadi koja su okružena bolesnicima od tuberkuloze. U drugim slučajevima, djeca se vakcinišu vakcinom za prevenciju tuberkuloze za nježnu primarnu vakcinaciju BCG-M.
Revakcinacija se provodi sa 7 godina starosti za neinficiranu djecu koja imaju negativnu Mantoux reakciju na BCG vakcinu.
Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije
Za prevenciju pneumokokne infekcije koriste se dvije vrste cjepiva: konjugatna i polisaharidna.
Pneumokokne konjugirane vakcine (PCV) sadrže pneumokokne polisaharide konjugirane s proteinom nosačem. Sastav PCV10 (Synflorix) uključuje polisaharide 10 serotipova pneumokoka, konjugirane sa D-proteinom kapsularnih toksoida H. influenzae, tetanusa i difterije. PCV13 (Prevenar) sadrži polisaharide iz 13 pneumokoknih serotipova konjugovane sa proteinom nosačem CRM197 (toksoid difterije). Konjugirane vakcine ne sadrže konzervans. Pneumokokne konjugirane vakcine koriste se kod djece u prvih 5 godina života, a PCV13 se također koristi kod osoba starijih od 50 godina.
Pneumokokna polisaharidna vakcina (PPV) sadrži pročišćene kapsularne polisaharide iz 23 pneumokokna serotipa (Pneumo 23).
PPV se koristi za vakcinaciju dece preko 2 godine i odraslih starijih od 65 godina, kao i iz rizičnih grupa.
Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije u skladu sa nacionalnim kalendarom vakcinacije uključuje dvije primjene konjugirane vakcine u prvoj godini života djeteta (sa 2 i 4,5 mjeseca) i revakcinaciju sa 15 mjeseci.
Rizične grupe za razvoj teške pneumokokne infekcije uključuju:
- pacijenti sa hroničnim bolestima pluća, kardiovaskularnog sistema, jetre, bubrega i dijabetes melitusom;
- osobe sa stanjima imunodeficijencije (HIV, rak, na imunosupresivnoj terapiji);
- osobe sa anatomskom/funkcionalnom asplenijom;
- prevremeno rođene bebe;
- lica u organizovanim institucijama (sirotišta, internati, vojni kolektivi);
- pacijenti nakon kohlearne implantacije;
- pacijenti s likvorejem;
- dugotrajna i često bolesna djeca;
- pacijenata zaraženih Mycobacterium tuberculosis.
Vakcinacija protiv difterije i tetanusa
Za vakcinalnu prevenciju difterije i tetanusa koriste se toksoidi difterije i tetanusa koji su dio kombinovanih lijekova (DTP, ADS, ADS-M, Infanrix-Hexa, Pentaxim itd.).
Vakcinacija protiv difterije i tetanusa provodi se tri puta počevši od 3 mjeseca sa razmakom između primjena od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se vrši nakon 18 mjeseci (ili godinu dana nakon posljednje vakcinacije), sa 7 godina i sa 14 godina. Za odrasle, revakcinacija se provodi svakih 10 godina nakon posljednje primjene vakcine.
Treba imati na umu da davanje toksoida omogućava stvaranje samo antitoksičnog imuniteta, pa cijepljeni pacijenti mogu oboljeti od npr. difterije, ali će se bolest javiti u obliku bakterijskog prijenosnika ili u netoksičnom obliku, bez razvoj teških komplikacija (uz pravilnu imunizaciju i adekvatan imunološki odgovor).
Vakcinacija protiv dječje paralize
Za vakcinalnu prevenciju poliomijelitisa koriste se živa oralna poliomijelitis vakcina (OPV) i inaktivirana poliomijelitis vakcina (IPV). U ovom slučaju IPV može biti ili samostalan lijek (Imovax-Polio) ili komponenta kombinovane vakcine.
Vakcinacija protiv dječje paralize provodi se tri puta (istovremeno sa uvođenjem DPT) počevši od 3 mjeseca sa intervalom između primjena cjepiva od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se vrši sa 18 mjeseci
(takođe sa DTP) i sa 20 mjeseci. U dobi od 14 godina daje se posljednja dopunska vakcinacija protiv dječje paralize.
U skladu sa kalendarom vakcinacije, prva i druga vakcinacija dece (sa 3 i 4,5 meseca) provode se IPV-om, a treća vakcinacija i sve naredne revakcinacije provode se OPV-om (u nedostatku kontraindikacija). Međutim, moguće je provesti čitav niz vakcinacija i revakcinacija inaktiviranom polio vakcinom. Djeci koja imaju kontraindikacije za OPV (imunodeficijencija, maligne neoplazme) daje se IPV.
Vakcinacija protiv velikog kašlja
Prevencija velikog kašlja najvažnija je kod djece prve godine života, jer je ova bolest posebno teška u ranom uzrastu.
Za imunoprofilaksu velikog kašlja koriste se kombinovane vakcine koje sadrže ubijene celoćelijske mikrobe pertusisa, toksoide difterije i tetanusa (DTP, Bubo-Kok). Koriste se i acelularne vakcine (Infanrix-Hexa, Pentaxim) koje ne sadrže celu komponentu pertusisa, što obezbeđuje nisku reaktogenost ovih vakcina u odnosu na celoćelijske.
Tok vakcinacije protiv velikog kašlja sastoji se od tri injekcije vakcine u razmaku od 45 dana sa revakcinacijom nakon 1 godine. U skladu sa kalendarom vakcinacije, deca se vakcinišu sa 3, 4,5 i 6 meseci, revakcinacija se vrši sa 18 meseci. U slučaju kršenja rasporeda vakcinacije, vakcinacija protiv velikog kašlja mora biti obavljena prije nego što dijete navrši 4 godine. Nakon ovog uzrasta ne provodi se vakcinacija protiv velikog kašlja, a za imunoprofilaksiju difterije i tetanusa koriste se lijekovi koji ne sadrže komponentu hripavca. U mnogim evropskim zemljama i Sjedinjenim Državama, raspored vakcinacije uključuje dodatnu revakcinaciju dece uzrasta 4-6 godina acelularnom (acelularnom) vakcinom protiv hripavca. U Rusiji je takva revakcinacija uključena u regionalni kalendar vakcinacije regije Sverdlovsk.
Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae
Vakcinacija protiv hemofilusa influenzae provodi se za djecu iz rizičnih grupa tri puta na 3, 4,5 i 6 mjeseci, revakcinacija - jednom na 18 mjeseci. (12 mjeseci nakon treće vakcinacije). Ako iz nekog razloga vakcinacija počne nakon 6 mjeseci, dovoljna je dvostruka doza vakcine u razmaku od 1-2 mjeseca. Rizične grupe su deca sa imunodeficijencijalnim stanjima ili anatomskim defektima koji povećavaju rizik od infekcije hemofilusom influenzae, deca sa onkohematološkim oboljenjima i/ili dugotrajnom imunosupresivnom terapijom, deca od majki sa HIV infekcijom, deca sa HIV infekcijom, deca u domovima za nezbrinutu decu.
Vakcinacija protiv malih boginja
Vakcinacija protiv co R a provodi se živom vakcinom protiv malih boginja ili kombinovanim divakcinama (morbili-zaušnjaci) ili trivakcinama (morbili-zaušnjaci-rubeola). Upotreba di- i tri-vakcina je poželjnija od monovakcina, jer smanjuje broj injekcija.
Vakcinacija protiv morbila vrši se jednom na 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina. Osim toga, djeca od 1 do 18 godina i odrasli do 35 godina starosti (uključivo), koja nisu bila bolesna, nisu vakcinisana, vakcinisana jednom, i koja nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv morbila, podliježu imunizacija protiv malih boginja.
Vakcinacija protiv zaušnjaka
Vakcinacija protiv zaušnjaka vrši se živom vakcinom protiv zauški, kao i di- ili tri-vakcinama (boginje-zauške, boginje-zauške-rubeola) jednom na 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina.
Vakcinacija protiv rubeole
Vakcinacija protiv rubeole provodi se živom vakcinom protiv rubeole ili trivakcinom (morbili-rubeola-zaušnjaci) jednom u 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina. Pored toga, kalendarom vakcinacije je regulisano vakcinisanje dece od 1 do 18 godina, žena od 18 do 25 godina starosti (uključivo), koje nisu bile bolesne, nisu vakcinisane, vakcinisane su jednom i nemaju informacije o vakcinaciji protiv rubeole.
Vakcinacija protiv gripa
Vakcinacija protiv gripa je uvrštena na listu obaveznih vakcinacija u nacionalnom kalendaru od 2006. godine. U skladu sa kalendarom vakcinacije, vakcinaciji podliježu djeca od 6 mjeseci; učenici od 1. do 11. razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasla lica koja rade u određenim profesijama i pozicijama (zaposleni u medicinskim i obrazovnim organizacijama, saobraćaju, komunalnim preduzećima); trudnice; odrasli stariji od 60 godina; lica koja podliježu regrutaciji na vojnu službu; osobe sa hroničnim bolestima.
Vakcine protiv gripa sadrže antigene virusa gripa A/H1N1, A/H3N2 i B. Antigeni sastav vakcina se ažurira svake godine u zavisnosti od predviđene epidemijske situacije.
Živa intranazalna vakcina sadrži atenuirane sojeve virusa gripe i koristi se kod djece starije od 3 godine i odraslih.
Subjedinične i split vakcine se koriste kod dece od 6 meseci. i odrasli.
Podjedinične vakcine (Influvac, Agrippal S1) sadrže 15 μg antigena svakog soja. Podjedinična vakcina Grippol® plus uključuje imunoadjuvant polioksidonijum, koji omogućava smanjenje sadržaja antigena svakog soja na 5 μg.
Split vakcine (split) - Begrivak, Vaxigrip, Fluarix, Fluvaxin - sadrže 15 μg antigena svakog soja virusa gripe.
Navedene podjedinice i split vakcine proizvode se bez konzervansa.
U Rusiji je registrovana i virosomalna vakcina Inflexal V, koja sadrži virosome visoko prečišćenih površinskih antigena virusa gripa A (H1N1 i H3N2) i B (15 μg za svaki soj). Inflexal V ne sadrži konzervanse, formaldehid ili antibiotike.
Unatoč činjenici da moderne inaktivirane vakcine ne sadrže stabilizirajuće lijekove i antibiotike, mora se imati na umu da se za proizvodnju većine ovih cjepiva koriste pileći embriji. S tim u vezi, dozvoljeno je prisustvo do 0,05 mcg ovalbumina u jednoj dozi, što može izazvati neželjene lokalne ili sistemske reakcije kod osoba s intolerancijom na pileći protein.
Vakcinacija prema indikacijama epidemije
Kalendar preventivnih vakcinacija za epidemijske indikacije prikazan je u tabeli. 2. U njemu navedene vakcine daju se kada postoji povećan rizik od zaraze određenom zaraznom bolešću povezan sa zanimanjem, mjestom stanovanja, mjestom izbijanja bolesti itd.
Na primjer, vakcinacija protiv bjesnila i leptospiroze provodi se za osobe koje se zbog svog zanimanja susreću sa životinjama lutalicama, pa stoga imaju visok rizik od infekcije uzročnicima ovih bolesti. Kontakt sa oboljelim od difterije indikacija je za vakcinaciju kod osoba koje prethodno nisu bile vakcinisane protiv ove bolesti.
Poslednjih godina proširen je i kalendar vakcinacije za epidemiološke indikacije u našoj zemlji. To je posebno uključivalo vakcinaciju protiv vodenih kozica i rotavirusne infekcije.
tabela 2
Kalendar preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije
(Dodatak br. 2 naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n)
Naziv vakcinacije | |||
Protiv tularemije | Osobe koje žive na teritorijama enzootskim za tularemiju, kao i one koje stižu na te teritorije – poljoprivredni, drenažni, građevinski, drugi poslovi na otkopavanju i premeštanju zemljišta, nabavka, ribolov, geološki, premer, ekspedicija, deratizacija i dezinsekcija; – za sječu, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije stanovništva. *) Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika tularemije |
||
Protiv kuge | Osobe koje žive u područjima enzootskim za kugu. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika kuge |
||
Protiv bruceloze | U žarištima bruceloze tipa koze i ovce, osobe koje obavljaju sljedeće poslove: – o nabavci, skladištenju, preradi sirovina i stočnih proizvoda dobijenih sa farmi na kojima su registrovane bolesti stoke od bruceloze; – za klanje stoke oboljele od bruceloze, nabavku i preradu mesa i mesnih prerađevina dobijenih od nje. Uzgajivači stoke, veterinari, stočari na farmama enzootskim za brucelozu. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika bruceloze |
||
Protiv antraksa | Lica koja obavljaju sljedeće poslove: – stočarski radnici i druga lica koja se profesionalno bave održavanjem stoke prije klanja, kao i klanjem, skidanjem kože i rezanjem leševa; – prikupljanje, skladištenje, transport i primarna prerada sirovina životinjskog porijekla; – poljoprivredna, drenažna, građevinska, otkopavanje i kretanje tla, nabavka, ribolov, geologija, premjer, ekspedicija na antraks-enzootskim teritorijama. Osobe koje rade sa materijalom za koji se sumnja da je zaražen antraksom |
||
Protiv besnila | U preventivne svrhe, osobe sa visokim rizikom od zaraze bjesnilom vakcinišu se: – osobe koje rade sa virusom bjesnila na ulici; – veterinarski radnici; lovci, lovci, šumari; lica koja obavljaju poslove na hvatanju i držanju životinja |
||
Protiv leptospiroze | Lica koja obavljaju sljedeće poslove: – o nabavci, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobijenih sa farmi koje se nalaze u enzootskim područjima za leptospirozu; – za klanje stoke oboljele od leptospiroze, nabavku i preradu mesa i mesnih proizvoda dobijenih od životinja oboljelih od leptospiroze; – o hvatanju i držanju životinja lutalica. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika leptospiroze |
||
Protiv krpeljnog virusnog encefalitisa | Osobe koje žive na područjima endemskim za virusni encefalitis koji se prenose krpeljima, kao i lica koja stižu na ova područja obavljajući sljedeće poslove: poljoprivredne, navodnjavanje, građevinarstvo, iskopavanje i premještanje zemljišta, nabavku, ribolov, geologiju, premjer, ekspediciju, deratizaciju i dezinsekciju ; za sječu, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije stanovništva. Osobe koje rade sa živim kulturama krpeljnog encefalitisa |
||
Protiv Q groznice | Lica koja obavljaju poslove na nabavci, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobijenih sa farmi na kojima su registrovane bolesti goveda Q groznica. Lica koja obavljaju poslove na nabavci, skladištenju i preradi poljoprivrednih proizvoda u enzootskim područjima sa Q groznicom. Osobe koje rade sa živim kulturama patogena Q groznice |
||
Protiv žute groznice | Osobe koje putuju izvan Ruske Federacije u zemlje (regije) enzootične za žutu groznicu. Osobe koje rukuju živim kulturama patogena žute groznice |
||
Protiv kolere | Osobe koje putuju u zemlje (regije) sklone koleri. Stanovništvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije u slučaju komplikacija sanitarne i epidemiološke situacije u vezi s kolerom u susjednim zemljama, kao i na teritoriji Ruske Federacije |
||
Protiv trbušnog tifusa | Lica angažovana na poslovima unapređenja opština (radnici na servisiranju kanalizacionih mreža, objekata i opreme, kao i organizacije koje vrše sanitarno čišćenje naseljenih mesta, prikupljanje, transport i odlaganje kućnog otpada). Osobe koje rade sa živim kulturama patogena tifusa. Stanovništvo koje živi u područjima sa hroničnim vodenim epidemijama trbušnog tifusa. Osobe koje putuju u hiperendemične zemlje (regije) zbog trbušnog tifusa. Kontakt osobe u područjima trbušnog tifusa prema epidemiološkim indikacijama. Prema epidemiološkim indikacijama, vakcinacije se sprovode kada postoji opasnost od epidemije ili izbijanja (elementarne nepogode, velike havarije na vodovodnoj i kanalizacionoj mreži), kao i u pe Irina Evgenievna MoiseevaSjeverozapadni državni medicinski univerzitet nazvan po I.I. Mechnikov
|
Partnerski programi |
Aptekarskiy per, d. 3, lit. A, kancelarija 1H, 191186 Sankt Peterburg, Rusija |
Vakcinalna prevencija (aktivna imunizacija, specifična imunoprofilaksa) - Ovo je umjetna reprodukcija imunološkog odgovora primjenom cjepiva kako bi se stvorio imunitet na infekciju.
Vakcinalna prevencija provodi se sa preparatima vakcine koji sadrže specifični antigen.
Kao odgovor na unošenje antigena u organizam, aktivacija imunog sistema se prirodno dešava u nizu uzastopnih faza:
- hvatanje antigena od strane makrofaga;
- cijepanje (obrada) i prezentacija (prezentacija) peptidnih fragmenata antigena T ćelijama (slika 1);
- proliferacija i diferencijacija T ćelija sa pojavom regulatornih pomagača i supresora, citotoksičnih T ćelija, memorijskih ćelija;
- aktivacija B ćelija sa njihovom transformacijom u ćelije koje proizvode antitijela plazme;
- formiranje imunološke memorije;
- proizvodnja specifičnih antitijela;
- smanjenje nivoa antitela.
Kao što se može vidjeti sa slika 1-3, antigen ulazi u tijelo i hvata ga ćelija koja predstavlja antigen (APC) - makrofag (kao i Langerhansove ćelije, dendritske ćelije), koji prenosi obrađeni signal na dvije vrste limfocita. - B ćelija i T ćelija. Istovremeno, B ćelija prima signal od pomoćnog T limfocita. Tek tada se B ćelija počinje dijeliti kako bi postala stanica koja proizvodi antitijela ili memorijska stanica. Interakcija između APC i T ćelije zasniva se na fenomenu koji se zove "dvostruko prepoznavanje". Značenje ovog fenomena je da makrofag može prenijeti signal o antigenu ne na bilo koji T-limfocit, već samo na „svoje“, identične genima histokompatibilnosti. Geni histokompatibilnosti pripadaju glavnom kompleksu histokompatibilnosti tkiva MHC (od engleskog “major histocompatibility complex”), koji vrši genetsku kontrolu imunoloških reakcija. Danas je proučavan MHC različitih vrsta sisara, a najpotpunije je proučavan MHC dva tipa: miš - sistem H-2 i ljudski - sistem HLA (Human Leukocite Antigen). HLA sistem je najpotpunije proučavan genetski sistem ne samo u ljudskom genomu, već i kod sisara.
Uhvaćeni fagocitozom, antigeni se procesiraju u peptidne fragmente i predstavljaju na površini ćelije koja predstavlja antigen u kompleksu sa HLA molekulima (ćelijske determinante glavnog kompleksa histokompatibilnosti) klase I i II, što dalje dovodi do aktivacije specifičnog pomoćnika ( CD4+) i citolitičke (CD8+) T ćelije -limfociti.
Regulaciju imunološkog odgovora provode T pomoćne stanice putem citokina. Godine 1986, T. Mosmann et al. opisao je dvije alternativne subpopulacije T pomoćnih (Th) stanica: Th1, koje proizvode IL-2, gama-IFN i limfotoksin (TNF-beta), čija je glavna funkcija kontrolirati ćelijski posredovani oblik odgovora u obliku preosjetljivost odgođenog tipa (DTH) i citotoksični T-limfociti (CTL), i Th2 – pomoćnici za stvaranje antitijela koji proizvode IL-4, IL-5, IL-IL-6, IL-10 i IL-13. Pored navedenih subpopulacija, izolovani su i dodatni klonovi: Th0, koji istovremeno proizvodi Th1 i Th2, kao i Th3, koji proizvodi transformirajuće faktore rasta (TGF), koji nastaju enteralnim davanjem antigena u mukozni imunološki sistem i regulišu lokalna sinteza IgA.
Teoretski, i stanični i humoralni faktori su uključeni u mehanizam razvoja antiinfektivne odbrane, međutim, svaku infekciju karakterizira dominacija jednog ili drugog tipa imuniteta. Eksperiment je pokazao da je odgovor Th1 tipa povezan s razvojem zaštitnog imuniteta kod infekcija uzrokovanih patogenima koji imaju intracelularni put reprodukcije (tuberkuloza, listerioza, salmoneloza, tularemija, bruceloza, toksoplazmoza, rikecioza).
Scott P. (1993) povezuje djelovanje Mycobacterium tuberculosis sa aktivacijom imuniteta T-ćelija.
Istovremeno, razvoj humoralnih mehanizama imunološkog odgovora karakterističan je za mnoge virusne infekcije (rubeola, vodene kozice, krpeljni encefalitis, poliomijelitis, zaušnjaci, boginje) (Vorobiev A.A., Medunitsyn N.V., 1995.). Osnovni mehanizmi imunog odgovora deluju i tokom imunizacije različitim vakcinama, što očigledno određuje efikasnost vakcine. Na primjer, eksperimentalno je dokazano da živi respiratorni sincicijski virus (RSV) inducira imuni odgovor sličan Th1, a inaktivirani – Th2 odgovor, što je povezano s neefikasnošću vakcinacije djece inaktiviranom podjediničnom RSV vakcinom (Graham B, et al 1993; Welliver R et al, 1994).
Slika 1 i 2
Slika 3
Mnogi istraživači su opisali imunomodulatorni učinak vakcina povezan s stvaranjem različitih tipova Th. Dobro je poznato kakvo snažno nespecifično dejstvo ima komponenta protiv pertusisa DTP vakcine na imuni sistem.
Medunitsyn N.V. (2004) napominje da su mnogi infektivni agensi i vakcine sposobni nespecifično stimulirati stvaranje antitijela, fagocitozu i druge ćelijske imune odgovore, što može rezultirati supresijom imunološkog odgovora.
Prema Železnikovoj G.F. (2003), treba uzeti u obzir imunomodulatorni učinak vakcina koji može uzrokovati supresiju i aktivaciju određenih imunoloških funkcija pri vakcinaciji djece sa autoimunom patologijom uzrokovanom autoreaktivnim Th1 (2000). Autor posebno pretpostavlja da kod takve djece vakcine koje izazivaju pretežno Th1-sličan imuni odgovor treba koristiti s oprezom. Naprotiv, djecu sa alergijskim oboljenjima, u čijoj se genezi pretpostavlja učešće Th2 sa IgE-ovisnim mehanizmom neposredne alergije, treba s povećanim oprezom vakcinisati proteinskim ili inaktiviranim virusnim vakcinama sa pretežno Th2-sličnim tipom imuni odgovor.
Postoje značajne razlike u imunološkom odgovoru na davanje živih i inaktiviranih vakcina, na primarnu i ponovljeno davanje antigena vakcine. Medunitsyn N.V. u svojoj monografiji “Vakcinologija” (2004) napominje da proces formiranja imunološkog odgovora na uvođenje vakcina, koji je višestepeni, počinje na mjestu primjene antigena. U ovom slučaju, antigen vakcine se obrađuje i prezentira uz pomoć lokalnih pomoćnih ćelija (Langerhansove, dendritske ćelije, crevne M-ćelije itd.), a antigen se naknadno fiksira u regionalne limfne čvorove, slezinu, jetru i dr. organa, u kojima se isto dešava i proces procesiranja i prezentacije antigena.
Bez sumnje, priroda razvoja imuniteta ovisi o vrsti vakcine (živa ili ubijena).
Prilikom inicijalne primjene (vakcinacije) žive virusne vakcine u neimunom organizmu, vakcinalni soj patogena ulazi u tropski organ, gdje se razmnožava, nakon čega slijedi puštanje u slobodan promet i uključivanje lanca imunoloških reakcija identične onima tokom prirodne infekcije. Zato se reakcija na davanje živih vakcina posebno često javlja nakon proteka perioda inkubacije i manifestuje se oslabljenim kompleksom simptoma prirodne infekcije (povećanje okcipitalnih limfnih čvorova na davanje vakcine protiv rubeole, parotidne pljuvačke žlijezde do vakcine protiv zaušnjaka, itd.). Imunološki odgovor u ovom slučaju karakterizira pojava antitijela IgM klase u krvi 3-6 dana, nakon čega slijedi prelazak na sintezu antitijela IgG klase. Očigledno je i da se tokom takve interakcije formiraju i imunološke memorijske ćelije koje su odgovorne za trajanje imuniteta. Ponovljenom primjenom vakcine dolazi do brzog i intenzivnog stvaranja IgG antitijela.
Formiranje imunološkog pamćenja povezano je sa formiranjem populacija T i B memorijskih ćelija, čija je karakteristična karakteristika brza proliferacija pod uticajem specifičnog antigena sa stvaranjem velike populacije efektorskih ćelija i sintezom odgovarajućeg veliki broj antitela i citokina. Imunološko pamćenje može trajati godinama, a ponekad i cijeli život (male boginje, boginje itd.).
R.M. Khaitov, B.V. Pinegin (2000) napominje da je imunološka memorija ta koja je u osnovi postvakcinalnog imuniteta i predstavlja visokoefikasnu odbranu organizma od reinfekcije, tj. ponovna infekcija istim patogenom. U principu, imuni sistem je „sposoban da uči“ kada se daje bilo koja vakcina. Međutim, kada se daju inaktivirane adsorbovane vakcine (DTP, ADS), imuni odgovor karakteriše niska i kratkotrajna proizvodnja antitela, što zahteva ponovljeno davanje leka.
Žive virusne vakcine, koje su dizajnirane da umnože virus u tijelu vakcinisane osobe, stvaraju trajni imunitet nakon prve injekcije. Ponovljeno cijepljenje omogućuje cijepljenje protiv infekcija onih osoba kod kojih prva doza cjepiva iz ovog ili onog razloga nije dovela do razvoja imuniteta.
Ovdje su moguće sljedeće opcije:
- dodatna doza se daje djetetu koje je zadržalo nivo specifičnih antitijela nakon vakcinacije;
- dodatna doza se daje djetetu sa izgubljenim imunitetom, ali koje još uvijek ima memorijske ćelije;
- ispostavilo se da je primarna doza vakcine „lošeg kvaliteta“, što se često dešava kada se ne poštuje hladni lanac ili iz drugih razloga (smrt vakcinalnog soja, nedostatak replikacije u tropskom organu itd.).
Mora se pretpostaviti da će s prvom opcijom dopunska doza virusa biti inaktivirana antitijelima koja cirkuliraju u krvi i, najvjerojatnije, neće doći do povećanja stvaranja specifičnih antitijela ili će imunološki odgovor biti slab zbog mogućeg stimulacija imunološkim kompleksima. U drugoj opciji (revakcinacija djeteta sa izgubljenim imunitetom, ali sa memorijskim ćelijama), druga doza vakcine će dovesti do brzog i vrlo efikasnog imunološkog odgovora.
U potonjem slučaju djetetu nedostaje ne samo imunitet, već i memorijske ćelije, pa će uvođenje buster doze izazvati lanac uzastopnih imunoloških reakcija karakterističnih za one pri prvom susretu s ovim antigenom. Imuni sistem djeteta adekvatno reaguje na istovremenu primjenu više antigena, a proizvodnja antitela kao odgovor na sve ove antigene odvija se na isti način kao i kada se daju odvojeno (vidi poglavlje „Kombinovane vakcine“). Štaviše, neke vakcine, kada se daju istovremeno, mogu imati pomoćno dejstvo, tj. pojačavaju imuni odgovor na druge antigene. Imunomodulatorna svojstva toksina Bordetella pertussis su dobro poznata (Kraskina N.A. et al. (1989), Caspi R. et al. (1996)).
Kompleksne vakcine u Rusiji uključuju DPT vakcinu, ADS, ADS-M, OPV, vakcinu protiv gripa, meningokoknu A+C vakcinu i vakcinu protiv oportunističke flore.
U svijetu je stvoreno oko 20 kombinovanih vakcina, od kojih su najsloženije kombinacije kombinacija DPT vakcine sa inaktiviranom poliomijelitisom, Haemophilus influenzae tip b i rekombinantnim vakcinama protiv hepatitisa B.
1980. godine otkriveni su mehanizmi genetske kontrole imunog odgovora ili gena imunog odgovora, takozvani Ir geni, koji određuju da li pojedinac razvije visok ili nizak imuni odgovor na određeni antigen. Pored genetske komponente, na snagu imunog odgovora utiču i fenotipske karakteristike organizma stečene tokom života. Važne su različite vrste imunopatologije, uklj. stanja imunodeficijencije. Prema N.V. Medunitsyna (2001), na nivo imunološkog odgovora kod ljudi utiču demografski, prirodni, profesionalni faktori, sezonski ritmovi itd.
R.Z. Knjažev, P.M. Luzin (1998) je pokazao da ljudi sa krvnom grupom IV češće doživljavaju nedostatak T-sistema, što povećava rizik od infekcija. Niži titri anti-difterijskih i antitetanusnih antitijela uočeni su kod ljudi s krvnom grupom I i III (Prilutsky A.S., Sokhin A.A., Maylyan E.A., 1994). Kod osoba sa niskim titrom antitijela protiv hepatitisa B utvrđuje se smanjena koncentracija imunoholobulina klase G, M i A (Platkov E. et al, 1990).
Tako su imunolozi bili suočeni sa zadatkom kreiranja metoda za fenotipsku korekciju genske kontrole imuniteta, tj. načine transformacije individua koje genetski slabo reagiraju na određeni antigen u visoko osjetljive. Rezultat dugogodišnjeg rada ruskih naučnika na čelu sa akademikom R.M. Khaitov u području imunogenetike je stvaranje imunostimulirajućih polimera koji su visoko imunogeni, čija konjugacija (hemijsko vezivanje) sa antigenom, na primjer, virusom gripe, dovodi do stimulacije stvaranja antitijela bez ikakvih dodatnih pomoćnih sredstava. Sjajan primjer u oblasti stvaranja ubrzanih vakcina je inaktivirana vakcina protiv gripe Grippol, vakcine protiv alergija, au budućnosti - vakcine protiv tuberkuloze, difterije itd.
Postoje prirodne (urođene) i umjetne; aktivni i pasivni imunitet. Prirodni aktivno stečeni imunitet javlja se nakon bolesti, a umjetni aktivni imunitet nastaje nakon vakcinacije. IgG antitela koja se prenose sa majke na fetus obezbeđuju pasivno stečeni prirodni imunitet kod dece prve godine života. Preko majčinog mleka dete dobija i sekretorne IgM i IgA.
Pasivno stečeni vještački imunitet nastaje i kao rezultat unošenja gotovih antitijela u obliku specifičnih imunoglobulina (protiv malih boginja, protiv gripe, antistafilokoknih itd.) ili nakon primjene seruma, plazme i krvi onih koji su se oporavili od bolesti.
Pasivni imunitet se razvija brže od aktivnog, što je od posebnog značaja u postekspozicijskoj prevenciji niza bolesti, kao što je krpeljni encefalitis, kao i za hitnu prevenciju niza infekcija (hepatitis A i B, vodene kozice, itd.), uključujući i osobe koje primaju imunosupresivne lijekove.
Razmak između vakcinacija, kako živim tako i ubijenim lijekovima, ne smije biti kraći od 28 dana, jer će u suprotnom antitijela koja se formiraju prilikom prve primjene vakcine inaktivirati novouvedeni antigen, uslijed čega će intenzitet imunološkog odgovora smanjiti.
KARAKTERISTIKE VAKCINA
KLASIFIKACIJA VAKCINA
Trenutno je usvojena jedinstvena klasifikacija lijekova koji stvaraju aktivni imunitet: žive, ubijene, hemijske vakcine i toksoidi. Hemijske vakcine i toksoidi su vrsta inaktiviranih lijekova. Osim toga, postoje rekombinantne vakcine, pojačane vakcine, povezane ili kombinovane vakcine.
Žive vakcine se proizvode na bazi atenuiranih sojeva sa trajno fiksiranom avirulencijom (virulencija je sposobnost patogena da izazove bolest). Budući da su lišeni sposobnosti da izazovu zaraznu bolest, oni ipak zadržavaju sposobnost razmnožavanja u tijelu vakcinisane osobe. Infekcija vakcinom koja nastaje kao posljedica, iako se javlja kod većine cijepljenih osoba bez izraženih kliničkih simptoma, po pravilu dovodi do formiranja stabilnog imuniteta.
Vakcinalni sojevi koji se koriste u proizvodnji živih vakcina dobijaju se na različite načine: izolovanjem atenuiranih mutanata od pacijenata (vakcinalni soj virusa zauški Jeryl Lynn) ili iz spoljašnje sredine; selekcija klonova vakcine (soj STI antraks); dugotrajni prolaz u tijelu eksperimentalnih životinja i pilećih embriona (soj virusa žute groznice 17D).
Za brzu pripremu bezbednih sojeva vakcina namenjenih za proizvodnju živih vakcina protiv gripa, naša zemlja koristi tehniku hibridizacije aktuelnih sojeva virusa epidemije sa hladno prilagođenim sojevima koji su neškodljivi za ljude. Nasljeđivanje najmanje jednog od gena koji kodiraju ne-glikolizirane virionske proteine od donatora koji se prilagođava hladnoći dovodi do gubitka virulencije. Rekombinanti koji su naslijedili najmanje 3 fragmenta genoma donora koriste se kao sojevi vakcine.
Imunitet koji se razvije nakon vakcinacije većinom živih vakcina traje mnogo duže nego nakon vakcinacije inaktiviranim vakcinama. Dakle, nakon jednokratne primjene vakcina protiv malih boginja, rubeole i zaušnjaka, trajanje imuniteta dostiže 20 godina, vakcine protiv žute groznice - 10 godina, vakcine protiv tularemije - 5 godina. Ovo određuje značajne intervale između prve i sljedeće primjene ovih lijekova. Istovremeno, za postizanje punog imuniteta protiv poliomijelitisa, trovalentna, živa vakcina se daje tri puta u prvoj godini života, a revakcinacije se sprovode u drugoj, trećoj i šestoj godini života. Ponovljene primjene cjepiva nastaju zbog moguće interferencije između tri tipa virusa uključenih u vakcinu, što može rezultirati nedovoljnim imunološkim odgovorom na jedan od njih.
Žive vakcine, sa izuzetkom dečje paralize, proizvode se u liofilizovanom obliku, što obezbeđuje njihovu stabilnost tokom relativno dugog perioda.
I žive i inaktivirane vakcine češće se koriste kao pojedinačni preparati.
Inaktivirane ili ubijene vakcine dijele se u sljedeće podgrupe: Korpuskularne (cijeli virion) vakcine, koje su bakterije i virusi inaktivirani kemijskim (formalin, alkohol, fenol) ili fizičkim (toplota, ultraljubičasto zračenje) ili kombinacijom oba faktora. Za pripremu korpuskularnih vakcina, u pravilu se koriste virulentni sojevi mikroorganizama, jer imaju najkompletniji set antigena. Za proizvodnju pojedinačnih vakcina (na primjer, kulture bjesnila) koriste se atenuirani sojevi. Primjeri korpuskularnih vakcina su pertusis (komponenta DPT), bjesnilo, leptospiroza, inaktivirane vakcine protiv gripe sa cijelim virionom, vakcine protiv krpelja i japanskog encefalitisa i niz drugih lijekova. Pored vakcina sa celim virionom, u praksi se koriste i rascepljeni ili dezintegrisani preparati (split vakcine), u kojima se deterdžentima odvajaju strukturne komponente viriona. Ova kategorija može uključivati i inaktivirane podjedinične virusne vakcine koje sadrže pojedinačne strukturne komponente virusa, na primjer, podjediničnu vakcinu protiv gripe koja se sastoji od hemaglutinina i neuraminidaze. Podjedinice bez lipida i podijeljene vakcine se dobro podnose i imaju visoku imunogenost.
Hemijske vakcine su antigenske komponente ekstrahovane iz mikrobne ćelije koje određuju imunogenu moć potonje. Za njihovu pripremu koriste se različite fizičke i hemijske metode. Ove vrste vakcina uključuju polisaharidne vakcine protiv meningokoknih infekcija grupa A i C, hemofilusa influenca tipa b, pneumokoknih infekcija, kao i vakcina protiv tifusa - Vi-antigen tifusnih bakterija. Budući da su bakterijski polisaharidi antigeni nezavisni od timusa, njihovi konjugati s proteinskim nosačem (toksoid difterije ili tetanusa u količini koja ne stimulira proizvodnju odgovarajućih antitijela, ili s proteinom samog mikroba, na primjer, vanjskom ljuskom pneumokoka) koriste se za formiranje imunološke memorije T-ćelija.
Važna karakteristika hemijskih vakcina je njihova niska reaktogenost. Hemijske vakcine su vrsta ubijene vakcine. Rekombinantne vakcine. Primjer za to je vakcina protiv hepatitisa B, koja se proizvodi rekombinantnom tehnologijom. Područje S gena podjedinice virusa hepatitisa B, koje kodira sintezu HBsAg, umetnuto je u DNK stanica kvasca, koje, umnožavajući, sintetiziraju ovaj antigen. HBsAg protein se izoluje iz ćelija kvasca tako što ih uništava i pročišćava fizičkim i hemijskim metodama. Dobijeni HBsAg preparat potpuno je bez DNK kvasca i sadrži samo proteine kvasca u tragovima. Takve vakcine se takođe mogu klasifikovati kao inaktivirane. Inaktivirane bakterijske i virusne vakcine dostupne su u suhom (liofiliziranom) i tekućem obliku. Tečne vakcine obično sadrže konzervans. Za stvaranje punog imuniteta obično su potrebne dvije ili tri doze inaktiviranih vakcina. Trajanje imuniteta koje se razvije nakon toga je relativno kratkotrajno i potrebne su revakcinacije da bi se održao na visokom nivou.
Toksoidi su bakterijski egzotoksini koji se čine bezopasnim produženim izlaganjem formaldehidu na povišenim temperaturama. Ova tehnologija za proizvodnju toksoida, uz očuvanje antigenskih i imunogenih svojstava toksina, onemogućava poništavanje njihove toksičnosti. Tokom procesa proizvodnje, toksoidi se prečišćavaju od balastnih supstanci (hranjivi medij, drugi produkti metabolizma i raspadanja mikrobnih ćelija) i koncentrišu. Ovi postupci smanjuju njihovu reaktogenost i omogućavaju upotrebu malih količina lijekova za imunizaciju. Za aktivnu prevenciju toksinemičnih infekcija (difterija, tetanus, botulizam, plinska gangrena, stafilokokna infekcija) koriste se toksoidni pripravci adsorbirani na različitim mineralnim adsorbentima. Adsorpcija toksoida značajno povećava njihovu antigenu aktivnost i imunogenost. To je, s jedne strane, zbog stvaranja „depoa“ lijeka na mjestu njegove primjene uz postepeni ulazak antigena u cirkulacijski sistem, as druge strane, zbog pomoćnog djelovanja lijeka. sorbent, koji zbog razvoja lokalne upale izaziva povećanje plazmacitne reakcije u regionalnim limfnim čvorovima.
Toksoidi se proizvode u obliku pojedinačnih lijekova (difterija, tetanus, stafilokok itd.) i povezanih lijekova (difterija-tetanus, botulinum trianatoksin). Posljednjih godina razvijen je preparat toksoida pertusis, koji je u nizu stranih zemalja postao jedna od komponenti acelularne vakcine protiv hripavca. U Rusiji se koristi normalni humani imunoglobulin sa visokim sadržajem toksoida pertusisa, namenjen za lečenje teških oblika velikog kašlja. Za postizanje intenzivnog antitoksičnog imuniteta, preparati toksoida obično zahtijevaju dvostruku primjenu i naknadnu revakcinaciju. Štaviše, njihova preventivna efikasnost dostiže 95-100% i traje nekoliko godina. Važna karakteristika toksoida je i to što osiguravaju očuvanje stabilne imunološke memorije u inokuliranom tijelu. Stoga, kada se ponovo uvedu ljudima koji su bili potpuno vakcinisani prije 10 ili više godina, antitijela se brzo formiraju u visokim titrima. Upravo ovo svojstvo lijekova čini njihovu primjenu opravdanom u postekspozicijskoj profilaksi difterije u izbijanju, kao i tetanusa u slučaju hitne profilakse. Još jedna jednako važna karakteristika toksoida je njihova relativno niska reaktogenost, što omogućava minimiziranje liste kontraindikacija za upotrebu.
Pojačane vakcine. Ovi lijekovi uključuju vakcine nove generacije dobivene kemijskim kovalentnim vezivanjem (konjugacijom) imunomodulatora sa imunizirajućim antigenima uključenim u vakcine. Neki sintetički neprirodni polielektroli s kontroliranom strukturom koriste se kao imunomodulatori. Efekat stimulacije antitijeloogeneze polielektrolita povezan je s njihovom sposobnošću da se sorbiraju na ćelijskoj membrani i direktno aktiviraju diobu i antigen zavisnu diferencijaciju limfocita (Petrov R.V., Khaitov R.M., 1998). Jedan od predstavnika sintetičkih polielektrolita je domaći preparat polioksidonijum, kreiran u Imunološkom institutu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije pod vodstvom R.V. Petrova.
Primjena imunomodulatornih lijekova u vakcinaciji prvenstveno je diktirana potrebom za smanjenjem doze primijenjenog antigena. Primjer za to je konjugirana polimer-podjedinica vakcina protiv gripe Grippol, u kojoj je prisustvo imunomodulatora polioksidonija omogućilo smanjenje vakcinalne doze antigena za 3 puta (Khaitov R.M., Nekrasov A.V., et al., 1999.).
Polioskidonijum, kao i likopid, mijelopid (MP-3) su lekovi koji imaju dominantno dejstvo na ćelije sistema makrofaga i monocita. Imunomodulatori koji utiču na T-sistem imuniteta uključuju brojne lekove dobijene iz timusa goveda, njihovog pretka T-aktivina i imunomodulatore najnovije generacije - mijelopid (njegova MP-1 frakcija) i imunofan, koji se koriste kao pojačivači procesa vakcinacije. .
Trenutno u fazi razvoja i testiranja su forsirana vakcina protiv tifusa na bazi B i O antigena (forcifikator - polioksidonijum), vakcina protiv hepatitisa A i B "GEP-A+B-in-Vac" (forcifikator - polioksidonijum), multikomponentna VP -4 vakcina protiv oportunističkih mikroba (sredstvo za tjeranje - multipletni peptidi), acelularna vakcina protiv pertusisa (fosifikator - polioksidonijum).
Kombinovana upotreba cjepiva i imunotropnih lijekova koji obnavljaju imunološki odgovor, uključujući sposobnost proizvodnje antitijela, također može biti obećavajuća. Sa ove tačke gledišta, pažnju imunologa privlači jednostavnost eksperimenta i mogućnost postizanja brzog efekta. Pokušaji na našem odjelu da se podstakne imunološki odgovor na vakcinaciju protiv hepatitisa B kod djece sa malignim tumorima na pozadini polikemoterapije uz kombinovanu primjenu rekombinantne vakcine i imunomodulatora općenito pokazuju obećanje ovakvog pristupa. U konačnici, kod djece s imunosupresijom, nakon primjene imunostimulansa, povećava se sposobnost proizvodnje specifičnih antitijela na rekombinantnu vakcinu. Nivo antitijela na primjenu imunofana, polioksidonija i gepona gotovo uvijek se povećavao (u prosjeku 46-77 puta). Značajne razlike su dobijene u svim serijama eksperimenata pri analizi geometrijskih srednjih titara antitijela nakon primjene polioksidonija i Gepona.
Danas je od suštinske važnosti da se metoda prisilne vakcinacije može smatrati relevantnom, što otvara izglede za unapređenje vakcina u rešavanju važnog pitanja formiranja zaštitnog imuniteta, uključujući i imunodeficijentne osobe.
SASTAV VAKCINA
Osim atenuiranih mikroorganizama ili antigena koji osiguravaju razvoj specifičnog imuniteta, vakcine sadrže i druge komponente. Mogu se podijeliti u dvije grupe.
Prvi uključuje tvari koje se dodaju lijeku kako bi se osigurala stabilnost njegovih antigenskih svojstava (stabilizatori), održala sterilnost (konzervansi) i povećala imunogenost (adjuvansi).
Kao stabilizatori koriste se samo supstance za koje postoje farmakopejske monografije: saharoza, laktoza, humani albumin, natrijum glutamat. Njihovo prisustvo u leku ne utiče na njegovu reaktogenost.
Svrha konzervansa, hemijskih supstanci koje imaju baktericidno dejstvo, je da obezbede sterilnost inaktiviranih vakcina koje se oslobađaju sterilno. Potonje se može poremetiti kao rezultat stvaranja mikropukotina u pojedinačnim ampulama, nepoštivanja pravila za čuvanje lijeka u otvorenoj ampuli (bočici) tijekom postupka vakcinacije.
SZO preporučuje upotrebu konzervansa prvenstveno za sorbirane vakcine, kao i lijekove proizvedene u višedoznoj ambalaži. Najčešći konzervans kako u Rusiji tako iu svim razvijenim zemljama svijeta je mertiolat (tiomersal), koji je organska živa sol koja prirodno ne sadrži slobodnu živu. Sadržaj mertiolata u DPT, toksoidima, vakcini protiv hepatitisa B i drugim sorbiranim lijekovima (ne više od 50 µkg po dozi), zahtjevi za njegovu kvalitetu i metode kontrole u našoj zemlji ne razlikuju se od onih u SAD-u, Velikoj Britaniji, Francuskoj , Njemačka, Kanada, itd. zemlje.
Budući da mertiolat štetno djeluje na antigene inaktiviranih poliovirusa, 2-fenoksietanol se koristi kao konzervans u stranim preparatima koji sadrže inaktiviranu polio vakcinu. Kao mineralni sorbenti sa adjuvansnim svojstvima koriste se aluminijum hidroksid, aluminijum fosfat, N-oksidovani derivat poli-1,4-etilenpiperazina - polioksidonijum, toksin kolere i labilni toksin E.coli, koji stimulišu stvaranje sekretornih IgA antitela. Trenutno se testiraju i druge vrste pomoćnih sredstava. Njihova praktična upotreba omogućava smanjenje antigenskog opterećenja lijeka i time smanjenje njegove reaktogenosti.
U drugu grupu spadaju supstance čije prisustvo u vakcinama je određeno tehnologijom njihove proizvodnje (heterološki proteini supstrata za uzgoj, antibiotici koji se dodaju u ćelijsku kulturu tokom proizvodnje virusnih vakcina, komponente hranljivog medijuma, supstance koje se koriste za inaktivaciju). Moderne metode pročišćavanja cjepiva od ovih balastnih nečistoća omogućuju smanjenje sadržaja potonjih na minimalne vrijednosti propisane regulatornom dokumentacijom za odgovarajući lijek. Tako, prema zahtjevima SZO, sadržaj heterolognog proteina u vakcinama koje se daju parenteralno ne bi trebao biti veći od 0,5 µkg po dozi vakcinacije, a sadržaj antibiotika (kanamicin ili monomicin) u vakcinama protiv malih boginja, zaušnjaka i rubeole ne bi trebao biti veći od 10 jedinica. u dozi vakcinacije. Ovdje je prikladno napomenuti da je u proizvodnji virusnih vakcina zabranjena upotreba antibiotika koji imaju izražena senzibilizirajuća ili toksična svojstva (penicilin i njegovi derivati, streptomicin, tetraciklini).
U proizvodnji bakterijskih vakcina ne koriste se antibiotici. Prisutnost u povijesti cijepljenja indikacija za razvoj neposrednih alergijskih reakcija na tvari uključene u određeni lijek (podaci o njima sadržani su u uvodnom dijelu Uputa za uporabu) kontraindikacija je za njegovu upotrebu.
PROIZVODNJA VAKCINA I DRŽAVNI NADZOR NAD NJIHOVIM KVALITETOM
U skladu sa Zakonom Ruske Federacije „O lijekovima“, odobrenim 22. juna 1998. godine, proizvodnju lijekova, koji uključuju imunobiološke preparate, obavljaju preduzeća za proizvodnju lijekova koja imaju dozvolu za njihovu proizvodnju. U Rusiji 16 preduzeća proizvodi 50 vrsta vakcina protiv 28 zaraznih bolesti (tabela 2). Gotovo sve vakcine ispunjavaju zahtjeve SZO u pogledu osnovnih pokazatelja sigurnosti i djelotvornosti, a svaka od njih treba dodatno poboljšati u pogledu aktivnosti.
tabela 2
Vakcine proizvedene u Ruskoj Federaciji
| Vrste vakcina | Infekcije koje se mogu spriječiti koriste se vakcine |
| Žive vakcine | Bruceloza, gripa, boginje, Q groznica, žuta groznica, zaušnjaci, dječja paraliza, antraks, tuberkuloza, tifus, tularemija, kuga |
| Ubijene (inaktivirane) i podjedinične vakcine | Bjesnilo, trbušni tifus, gripa, krpeljni encefalitis, veliki kašalj, kolera, leptospiroza, hepatitis A, tifus, herpes tip I i II |
| Hemijske vakcine | Meningokokna infekcija, kolera, trbušni tifus |
| Anatoxins | Difterija, tetanus, gangrena, botulizam, kolera, stafilokokne i pseudomonas infekcije |
| Rekombinantne vakcine | Hepatitis b |
| Vakcine sa vještačkim adjuvansom | Vakcina protiv gripa sa polioksidonijem, vakcina protiv hepatitisa A sa polioksidonijem |
Savremena proizvodnja vakcina, kao i drugih MIBP, mora se zasnivati na usklađenosti sa Sanitarnim pravilima SP 3.3.2.015-94 „Proizvodnja i kontrola medicinskih imunobioloških preparata radi osiguranja njihovog kvaliteta“, dokument koji odgovara stranoj „Dobroj proizvođačkoj praksi“ (GMP). Ovaj regulatorni dokument uključuje skup zahtjeva za proizvodnju i kontrolu MIBP-a, koji garantovano osiguravaju njihovu aktivnost, sigurnost i stabilnost, a primjenjuje se na sva preduzeća koja proizvode MIBP, bez obzira na njihovu odjelnu pripadnost. U skladu sa navedenim zakonom, zabranjena je proizvodnja, promet i upotreba lijekova (uključujući i one proizvedene u inostranstvu) koji nisu prošli državnu registraciju, tj. nije uvršten u Državni registar lijekova.
Glavni regulatorni dokument koji definira zahtjeve kvaliteta za MIBP i metode za njegovu kontrolu je Farmakopejski članak (PM), odobren od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije. Ovaj dokument, koji je državni standard, sadrži zahtjeve koje postavlja SZO za biološke proizvode, a koji omogućavaju proizvodnju domaćih lijekova na nivou svjetskih standarda.
Dokument koji definira tehnologiju proizvodnje MIBP je Uredba o proizvodnji lijekova (RP), koja je dogovorena sa GISC-om po imenu. L.A. Tarasevich ili druga kontrolna organizacija.
Regulatorni dokumenti također uključuju upute za upotrebu lijeka. Pridajući izuzetan značaj kvalitetu MIBP-a, prvenstveno njihovoj sigurnosti i efikasnosti, Zakon Ruske Federacije „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti“, odobren 17. septembra 1998. godine (vidi Dodatak br. 2), odredio je obavezno sertifikaciju proizvodnje lijek, koji je izdao GISC po imenu. L.A. Tarasevich, i licencu za proizvodnju i prodaju lijeka izdato od strane Ministarstva medicinske industrije. Državnu kontrolu kvaliteta medicinskih bioloških proizvoda, uključujući i one iz uvoza, vrši Državni istraživački institut za standardizaciju i kontrolu medicinskih bioloških preparata po imenu. L. A. Tarasevich iz Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije (GISC po imenu L. A. Tarasevich).
Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 1241 od 18. decembra 1995. godine u GISC-u po imenu. L. A. Tarasevichu povjerene su funkcije Nacionalnog tijela za kontrolu medicinskih imunobioloških preparata.
Trijumfalni marš vakcinalne prevencije u borbi protiv infekcija više od 220 godina definisao je danas imunizaciju kao strateško ulaganje u zaštitu zdravlja, dobrobiti porodice i nacije u cjelini. Njegovi su zadaci značajno prošireni u modernim uvjetima - to nije samo smanjenje morbiditeta i mortaliteta, već i osiguranje aktivne dugovječnosti. Uzdizanje vakcinalne prevencije u rang državne politike omogućava nam da je posmatramo kao instrument za sprovođenje demografske politike naše zemlje i obezbjeđenja biološke sigurnosti. Velike nade polažu se u prevenciju vakcinacije i u borbu protiv rezistencije na antibiotike. Sve se to događa u pozadini pojačanog pokreta protiv vakcinacije, smanjenja opredijeljenosti stanovništva za vakcinaciju i pojave brojnih strateških programa imunizacije SZO.
U ovakvim uslovima postoji hitna potreba za utvrđivanjem načina za dalji razvoj vakcinalne prevencije u našoj zemlji. Predstavljamo vam na raspravu našu viziju glavnih pravaca razvoja vakcinalne prevencije. Dozvolite mi da se ukratko dotaknem svakog od njih. Državna priroda vakcinalne prevencije nam omogućava da jačanje državne politike u oblasti vakcinalne prevencije smatramo kao sredstvo za osiguranje biološke sigurnosti zemlje među prioritetnim oblastima za njen dalji uspješan razvoj. Nacionalni kalendar vakcinacije, u okviru kojeg se vrši imunizacija stanovništva, danas predviđa rigidnu strukturu finansiranja koja ne obezbeđuje alternativne izvore finansiranja, što značajno povećava opterećenje budžeta i striktno utvrđuje listu nozoloških oblika koji podležu imunizaciji. . To danas ne omogućava da se osigura dostupnost stanovništva svim vakcinama koje su zakonom registrovane u Ruskoj Federaciji. Stav države o ovim inovativnim vakcinama nije utvrđen. Fleksibilnost kalendara vakcinacije nije osigurana zbog promjenjive epidemiološke situacije, potrebno je poboljšati zakonsku regulativu postupanja medicinskih radnika koji propovijedaju skepticizam u pitanjima imunizacije i odgovornosti roditelja koji odbijaju vakcinaciju.
Druga važna oblast je rekonstrukcija i proširenje domaće proizvodnje vakcina, prelazak domaćih preduzeća za proizvodnju imunoglobulina na GMP standarde; proširenje proizvodnje vakcina protiv hemofilusa influenzae tipa B, inaktivirane polio vakcine, kombinovanih vakcina koje sadrže acelularnu komponentu protiv hripavca, trivakcina protiv malih boginja, zaušnjaka, rubeole; međunarodna saradnja sa velikim stranim proizvođačima na lokalizaciji proizvodnje inovativnih vakcina sa tehnologijom punog ciklusa.
Unapređenje Nacionalnog kalendara preventivnih cijepljenja - proširenje liste grupa koje podliježu imunizaciji protiv pneumokokne infekcije, Hib infekcije i uvrštavanje u Kalendar imunizacije protiv meningokokne infekcije, vodenih kozica, velikog kašlja, rotavirusnih i papiloma virusnih infekcija, kod kojih dolazi do intenziviranja epidemijskog procesa se posmatra.
Sljedeći pravac u razvoju vakcinalne prevencije je implementacija u Ruskoj Federaciji strategije SZO “imunizacija doživotnog vijeka”, prema kojoj bi prevencija vakcinacijom trebala postati društvena norma i standard medicinske skrbi ne samo u djetinjstvu, već i kod odraslih. . Neophodno je izraditi Nacionalni kalendar za odrasle sa diferencijacijom vakcinacija prema godinama starosti, prisustvu somatskih bolesti, imunokompromitovanim stanjima, profesionalnim i bihevioralnim faktorima rizika. Kako bi se povećala svijest zdravstvenih radnika o pitanjima vakcinacije, potrebno je standarde imunizacije uključiti u Federalne obrazovne i profesionalne standarde ljekara svih specijalnosti.
Razvoj regionalnih osnova vakcinalne prevencije - regionalnih kalendara preventivnih vakcinacija kao modela za razvoj Nacionalnog kalendara i korporativnih kalendara kao tehnologije upravljanja zdravljem radno aktivnog stanovništva, udruživanjem napora države i privrede - takođe zaslužuje pažnju. To će zahtijevati poboljšanje njihovog pravnog okvira.
U uslovima eliminacije i sporadične incidencije, praćenje efikasnosti masovne vakcinalne prevencije u pogledu incidencije nije realno, posebno na regionalnom nivou. Postoji potreba za prelaskom sa upravljanja masovnom vakcinacijom na osnovu stope morbiditeta na upravljanje rizicima vakcinacije.
Svjetska zdravstvena organizacija, identificirajući 10 najvećih globalnih prijetnji javnom zdravlju za 2019., navodi nepovjerenje u vakcine kao broj osam. Međunarodna anketa evropskih populacija o pridržavanju vakcine koju je sprovela Londonska škola higijene 2016. godine, a koja je anketirala više od 65.000 ispitanika iz 67 zemalja, pokazala je da su ispitanici iz Rusije izrazili najveći nivo skepticizma u pogledu potrebe za vakcinacijom djece - 17 .1 %, sa svjetskim prosjekom od 5,8%. Ovakvo stanje određuje da je među prioritetnim oblastima razvoja vakcinalne prevencije osiguranje posvećenosti stanovništva, medicinskih radnika, zakonodavne i izvršne vlasti, te medija na osnovu razvoja sistema komunikacije o riziku i njegove implementacije u svim konstitutivnim subjektima Ruska Federacija. Važno je razvijati znanje o imunizaciji među stanovništvom, na principima medicine zasnovane na dokazima, vakcinacija treba da postane svjesna potreba za svakoga, a ne manipulacija nametnuta odozgo.
Važnim pravcem u razvoju vakcinalne prevencije treba smatrati naučno istraživanje ovog problema zasnovano na interdisciplinarnom pristupu: intenziviranje istraživanja razvoja vakcina protiv pneumokoknih, meningokoknih, rotavirusnih, papilomavirusnih infekcija i varičela; ILP koji sadrže adjuvanse koji stimulišu imunološki odgovor i režime imunizacije; proučavanje mehanizama imunološkog odgovora u rizičnim grupama (stariji, gojazni, s kroničnim somatskim bolestima); razvoj metodologije za minimiziranje uticaja faktora rizika životne sredine na formiranje imuniteta stanovništva; razvoj dijagnostičkih test sistema za procjenu postvakcinalnog imuniteta na tuberkulozu, pneumokok, rotavirus. HPV infekcije.
Predsjednik Ruske Federacije V.V. Putin je na listi uputstava o proizvodnji i prometu imunobioloških lijekova (odobrenoj 20. jula 2019. N Pr-1413) postavio zadatak izrade strategije za razvoj imunoprofilakse zaraznih bolesti za period do 2035. Trenutno su članovi Nezavisnog stručnog saveta za imunizaciju pod rukovodstvom akademika Ruske akademije nauka Namazove-Baranove L.S. U toku je rad na izradi ovog dokumenta. Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Rospotrebnadzor i stručne javne organizacije aktivno učestvuju u njegovom razvoju. Jako se nadamo da će se pravci koje smo predstavili za razvoj vakcinalne prevencije odraziti i na strategiju koja se razvija.
Šef Odsjeka za epidemiologiju sa smjerom Higijena i epidemiologija Fakulteta za dodatno stručno obrazovanje, Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Permski državni medicinski univerzitet po imenu akademika E.A. Wagner" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, profesor Feldblyum Irina Viktorovna
Šef Odsjeka za epidemiologiju i medicinu zasnovanu na dokazima Federalne državne autonomne obrazovne ustanove visokog obrazovanja Prvi moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sečenov Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije (Univerzitet Sečenov), glavni slobodni specijalista epidemiolog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije nauka, profesor Nikolaj Ivanovič Briko
Ostale vijesti
Holding Nacimbio Državne korporacije Rostec donosi na tržište prvu domaću kombinovanu vakcinu za prevenciju malih boginja, rubeole i zaušnjaka kod dece. Lijek, koji djeluje po principu "tri injekcije u jednoj", pružit će učinak imunološke zaštite od tri infekcije odjednom. Serijska proizvodnja vakcine će početi 2020. godine.
Farmaceutski holding Državne korporacije Rostec “Nacimbio” pružiće priliku za vakcinaciju protiv gripa gostima i učesnicima Istočnog ekonomskog foruma. Za imunizaciju će se koristiti najnovija četverovalentna vakcina najnovije generacije, u skladu sa preporukama SZO. EEF 2019 će se održati u Vladivostoku od 4. do 6. septembra.
Zajedničko preduzeće "Nacimbio" Državne korporacije Rostec i Marathon grupe - pogon FORT - počinje proizvodnju četverovalentne vakcine protiv gripa "Ultrix Quadri". Inovativni lijek za imunizaciju odraslih uspješno je prošao registraciju kod ruskog Ministarstva zdravlja. Novi proizvod će se naći u prodaji u avgustu.
U Rusiji postoji Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija, u okviru kojeg se vakcinacije provode u određenom uzrastu za djecu i odrasle. Državljani Rusije imaju pravo na besplatne vakcinacije koje su uključene u kalendar. Zašto su potrebne vakcinacije i kada ih uraditi?
-
Milan Metropolitan: mapa, cijene karata i korisni savjeti Koliko koštaju karte?
-
Učenje čitanja Jeppesen dijagrama - Tutorial Instaliranje dodataka koji će značajno poboljšati grafiku i realizam simulatora
-
Kada i u kojim slučajevima pojedinačni preduzetnik treba da podnese nultu deklaraciju?
-
Šta je epitet i kako ga pronaći?
